Curso de actualizacin en el

tratamiento de la anorexia y la
bulimia
Curso de actualizacin en el
tratamiento de la anorexia y la
bulimia
Acto de inauguracin del curso. De izquierda a derecha: Prof. Santiago Grisola, Secretario de la FVEA; Ilmo. Sr. D. Alfonso
Bataller, Subsecretario de Sanidad y D. Silvino Navarro, Patrono y Tesorero de la FVEA.
Terapia motivacional en el tratamiento de pacientes con un TCA
DR. D. LUIS BEATO FERNNDEZ
Psiquiatra. Jefe Seccin Psiquiatra Infanto-Juvenil y de los TCA
Hospital General de Ciudad Real
Trastornos de conducta alimentaria: trabajo con familias
DRA. DA. GLORIA CAVA LZARO
Psicloga Adjunta. UTCA
Hospital Universitario La F de Valencia
Voy a estructurar esta conferencia del modo que sigue:
1. Primero har un sumario del marco terico en el que se desarrolla habitualmente mi trabajo
teraputico con familias de pacientes de trastornos de conducta alimentaria;
2. Luego analizar en dicho marco terico un caso de familia afectada por un trastorno de
conducta alimentaria;
3. Finalmente extraer de todo ello algunas conclusiones para la prctica clnica.
1. Presupuestos tericos
Unas palabras introductorias
Permtanme que inicie la exposicin con una declaracin rotunda y no exenta de riesgo, pues en el
mundo de la psicoterapia lo que domina es la adscripcin a una escuela determinada, desde la cual
suelen excluirse como vlidas las posiciones de las dems. Se han producido as, con frecuencia,
menudo a callejones sin salida acerca de cul es la teora correcta de la terapia.
Pienso, sin embargo, que, desde un punto de vista psicoteraputico, hay que ser posibilista y
oportunista: el paciente manda y, para tratar de ayudarle, considero que hay que hacer uso de
Lo dice Bill OHanlon con gran claridad: muchas teoras diferentes y muchas tcnicas y enfoques
distintos parecen producir cambios y resultados positivos; quiz, por eso mismo, el terapeuta, ms
que adherirse a una forma particular de terapia con exclusin de las dems, convendra que estuviera
vinieran de dnde vinieran. Al actuar as, el terapeuta no manejara sus hiptesis como si fuesen las
nicas y verdaderas. Ensayara, por el contrario, cuantas hiptesis considerase pertinentes, como
meros instrumentos recambiables.
Su problemtica es enorme. Hay terapeutas que parten de la hiptesis de que las causas del trastorno
tipo individual. Hay terapeutas que suponen, por el contrario, que hay que indagar en los sistemas
de los que forma parte el individuo y, muy en particular, en el sistema familiar. Se trata de aquellos
terapeutas que consideran que el trastorno se origina y mantiene en interacciones viciadas entre el
paciente y algunos de los elementos que forman parte de dicho sistema. Segn estos terapeutas,
la solucin del problema no se encontrar, pues, aplicando terapias individuales, sino terapias que
incidan sobre las interacciones sistmicas disfuncionales. Se trata, por eso mismo, de las llamadas
terapias sistmicas.
Sin embargo, la opinin ms extendida hoy en da es la de que los trastornos de conducta alimentaria
son desrdenes multifactoriales. Tras ellos hay factores biolgicos, psicolgicos y sociales. Algunos
se hallan en el propio individuo y otros en el entorno con el que se relaciona. Por consiguiente,
convendra acercarse al paciente con mentalidad abierta y no renunciar a la aplicacin de terapias
individuales en nombre de terapias sistmicas, o al revs. Unas y otras tienen su campo de accin.
Es por eso mismo por lo que, sin negar la importancia de aproximarse a los trastornos de conducta
alimentaria desde una perspectiva individual, convendra no perder de vista que el individuo forma
parte de un sistema y que quiz alguna de las interacciones propias del mismo es, si no el origen,
s un factor mantenedor de dichos desrdenes.
Obviamente, lo que acabo de decir constituye una gran hereja desde el punto de vista terico. Lo
admito. La palabra hereje tiene ciertamente algunas connotaciones negativas. No debera ser as,
porque, como dicen Nardone y Watzlawick (1991), hereje es quien tiene la capacidad de elegir y
el enfoque teraputico que intento defender aqu hace uso pleno de esa capacidad, al no dejarse
del Hospital Universitario La Fe en Valencia, tratando de adaptar la terapia al paciente y no al revs,
y eligiendo en cada caso la que estimo ms conveniente de entre un amplio nmero de terapias.
Permtanme detenerme ahora, aunque sea brevemente, en el anlisis de algunos de los conceptos
aludidos y, en particular, en aquellos aspectos de la terapia sistmica en general que creo que estn
Terapia familiar sistmica
En este sentido, se denomina terapia familiar sistmica la terapia desarrollada bajo los supuestos
de que ni las personas ni sus problemas existen en el vaco, sino que estn ligados a sistemas ms
amplios, de los cuales la familia es el principal. La familia misma es, por tanto, un sistema que, a su
vez, forma parte de sistemas cada vez ms amplios.
causalidad circular y teleologa.
Por totalidad se entiende la propiedad de un sistema consistente en el hecho de que el todo
es ms que las partes. En ese sentido, la conducta del sistema familiar no es slo la suma de las
conductas de sus miembros. Es eso ms el conjunto de relaciones que existe entre ellos.
Por causalidad circular se entiende lo contrario de linealidad. Para el pensamiento lineal, A es
A. Por ejemplo, la respuesta de un miembro A del sistema a la conducta de otro miembro B es un
estmulo para que, a su vez, B d una respuesta que puede servir de estmulo a A.
Finalmente la propiedad de teleologa de un sistema familiar consiste en su capacidad de 3s
diferentes exigencias que van planteando los diversos estadios de desarrollo por los que aqul
Esta ltima propiedad enlaza directamente con un concepto fundamental de la terapia familiar
sistmica, a saber: . Por tal se entiende la secuencia de etapas a travs de las cuales la familia
evoluciona. Se trata de fases bastante universales, en las que destacan algunos hechos nodales
como el nacimiento y crianza de los hijos, la partida de stos del hogar y la muerte de algn
miembro.
Genogramas
La estructura de una familia, la informacin ms importante sobre ella y sus relaciones en el
transcurso del tiempo puede ser representadas adecuadamente mediante un genograma. En l
se suelen contemplar, al menos, tres generaciones. Como dice Ochoa de Alda (1995), los datos
familiar, considerando quines estn ms implicados en el problema, evaluando la presin que las
lmites intra y extra familiares y observando el grado de adaptacin a la etapa del ciclo vital que
problema y de su contexto.
Terapia breve
Ciertamente, el ciclo vital ha sido el hilo conductor de la orientacin familiar sistmica que ha
dejado su huella en uno u otro momento del desarrollo de cada enfoque de esta terapia. Uno
esos enfoques, la denominada Terapia Breve, ocupa un lugar de importancia en la aproximacin
posibilista a los trastornos de conducta alimentaria que estoy defendiendo en esta conferencia.
del pasado siglo. A lo largo de esa dcada tuvieron lugar en Nueva York una serie de conferencias
analizaron la posibilidad de alcanzar una ciencia del control. Entre los participantes estaban Gregory
Bateson, Margared Mead, Milton H. Erickson, Norbert Wiener, Kurt Lewin, Heinz von Foerster, entre
otros. Estas conferencias fueron algo as como el caldo de cultivo de nuevas ideas que, con el correr
especialmente la psicoterapia.
Milton Erickson
Erickson fue un psiquiatra (tambin se haba licenciado en psicologa) que desarroll muchos
mtodos innovadores para tratar la resistencia a la terapia, aplicar la hipnosis a la psicoterapia y,
quiz lo ms importante, emplear las aptitudes y las capacidades que las personas ya poseen para
lograr resultados teraputicos. No tena ninguna teora psicopatolgica. Especulaba muy poco sobre
el origen de los problemas. Consideraba a Freud un genio por desvelar las complejidades de la
mente humana y la psicopatologa, pero intil a la hora de ayudar a las personas a cambiar. l era
todo lo contrario. Era un genio ayudando a las personas a cambiar, pero tena poca pericia o poco
inters en entender sus psicopatologas. De hecho, las cosas que otros terapeutas consideraban
psicopatologas, Erickson las consideraba habilidades, mecanismos mentales que podran usarse
tanto para curar como para producir problemas.
La obra de Erickson ha sido caracterizada (por l mismo) como naturalista, directiva e indirecta.
Naturalista, porque Erickson consideraba que las personas tienen una capacidad natural para
mantenerse sanas. La tarea del terapeuta, entonces, consiste en conseguir que las personas empleen
sus propias capacidades para realizar los cambios precisos en el presente. Se trata, pues, de una
terapia directiva, en la que el terapeuta no tiene que determinar cmo el cliente ha de vivir su vida,
superar los dilemas a que se enfrenta. Para lograr este objetivo (que el cliente cambie), Erickson
directamente. As por ejemplo, empleaba a menudo el mtodo de metforas (en particular, el de
relatos), la hipnosis y el mtodo de utilizacin. Este ltimo mtodo consiste en utilizar todo lo que
el cliente traiga consigo a la terapia. Al igual que para un jardinero ecolgico todo sirve como abono
orgnico para cultivar las plantas y poder recoger el fruto de la propia labor, Erickson aceptaba,
resistencia o falta de cooperacin. Non interpretaba la resistencia: la fomentaba y luego haca que
y alteraba la realidad y la conducta de sus clientes, y a veces era capaz incluso de lograrlo en un
perodo muy breve.
Terapia Breve
En convergencia con estas ideas de Milton Erickson, el Mental Research Institute de Palo Alto,
fundado por Don Jackson en 1959, ha desarrollado la denominada Terapia Breve.
Esta terapia es un modelo de tratamiento que me resulta especialmente atractivo. Se trata, como
ustedes saben, de una terapia que busca solucionar Aqu y Ahora el problema que el paciente
de un reducido nmero de sesiones, lo que choca frontalmente con muchas de las formas de la
Aplicar formas de terapia breve, por lo dems, parece casi necesario cuando se trabaja en el sector
pblico, cuyos recursos son siempre muy limitados en relacin al amplio nmero de pacientes que
deben ser atendidos. Y lo bien cierto es que algunas formas de terapia breve han resultado ser
particular, a las denominadas terapia estratgica y terapia centrada en soluciones.
Terapia estratgica
La terapia estatgica, como ustedes saben, es obra principal de Paul Watzlawick y Giorgio Nardone.
Watzlawick ha sido investigador asociado del MRI de Palo Alto, y ha estado adscrito al departamento
de Psiquiatra y Ciencias de la Conducta del Centro Mdico de la Universidad de Stanford. Nardone,
uno de los exponentes asimismo ms destacados de la llamada Escuela de Palo Alto, es profesor de
Tcnica de Psicoterapia Breve en la Universidad de Siena y director del Centro de Terapia Estratgica
de Arezzo.
De la terapia estratgica me resulta especialmente atractivo el hecho de que es, ante todo, un
arte de resolver problemas complicados mediante soluciones sencillas y que no pretende recurrir a
ella.
Los terapeutas estratgicos consideran que tales problemas, ms que reales, son el producto de la
perspectiva desde la que el individuo en cuestin construye la realidad. Esa construccin le lleva a
ensayar soluciones que son, precisamente ellas, las que mantienen operantes o vivos los problemas.
Para resolver el problema, entonces, hay que ayudar al paciente mediante estrategias focales para
que pueda romper el sistema circular de retroacciones que lo mantienen operante. Se trata de
estrategias que centran su atencin en aspectos parciales del problema que trata de resolverse.
Esos aspectos tienen que ver con las relaciones que el sujeto en cuestin tiene con los dems y
consigo mismo. Las estrategias focales tratan de hacer que el sujeto cambie. Y el cometido del
intentadas disfuncionales mediante la aplicacin de estrategias focales.
Problema: Unir los puntos del dibujo siguiente sin levantar el lpiz del papel
Se tiene la tendencia a unir estos puntos del modo que sigue:
Esa tendencia nace del hecho de que quienes intentan resolver el problema construyen una
realidad (la de un cuadrado) a partir de lo que realmente existe (nueve puntos). Que est ante un
cuadrado y no ante nueve puntos aislados es algo que el individuo se autoimpone. Es lo que los
terapeutas estratgicos denominan una condicin autoimpuesta. Sin embargo, slo cuando esta
condicin desaparece, slo cuando el individuo o la familia en cuestin se salen del cuadrado que
ellos mismos construyen, es posible encontrar la solucin, como muestra el dibujo siguiente:

Para resolver el problema ha sido necesario romper con el sistema de retroacciones que lo mantenan
operante: ha sido preciso abandonar la condicin autoimpuesta que determinaba rgidamente la
perspectiva desde la cual se observaban los nueve puntos como si fuesen un cuadrado. Desde esa
perspectiva el sujeto haba construido la realidad: no perciba nueve puntos, sino un cuadrado. Y
es ante esa realidad ante la que l reaccionaba disfuncionalmente de un modo rgido tratando de
unir los puntos del cuadrado mediante una lnea. En trminos generales podramos decir, entonces,
que la perspectiva (el punto de observacin) desde la cual el sujeto estaba construyendo la realidad
era la causa de que no pudiera solucionar el problema. Generalizando, slo si se adoptan otras
perspectivas el sujeto podr construir otras realidades y hallar, en consecuencia, soluciones.
Llevando lo dicho al terreno de la terapia, el terapeuta es quien, precisamente, debe ayudar a
que el sujeto abandone la perspectiva que mantiene el problema y cambie su respuesta rgida y
disfuncional por un amplio abanico de estrategias resolutivas. Por ejemplo, lo comn es que los
padres de una paciente de trastornos de conducta alimentaria, como una anorexia nerviosa, se
sientan muy preocupados por el problema de su hija e intenten metdica y sistemticamente que
coma. Hacer que los padres abandonen su cuadrado puede consistir, aqu, en que los padres adopten
una perspectiva diferente ante el problema de su hija, aplicando estrategias como, por ejemplo, no
ponerle el plato en la mesa, ya que se supone que no va a comer.
Para conseguir que se cambie la perspectiva desde la cual la persona est construyendo su
realidad, el terapeuta estratgico aplica la estrategia que le parece ms idnea y la cambia por otra,
si no funciona, hasta llegar a la solucin. Acta de acuerdo con un principio bsico de este tipo de
terapia, a saber: nunca hay una sola estrategia adecuada para resolver un problema, porque nunca
hay una sola teora, verdadera y por tanto irrefutable, que suministre la explicacin del problema.
a los fracasos. La tarea del terapeuta no debe centrarse, entonces, en el anlisis de lo profundo
y la bsqueda de causas del problema desde una teora considerada como la verdadera, sino en
cmo funciona y cmo se puede cambiar la situacin de malestar del sujeto, de una pareja o de una
familia. Lo primero es imposible desde un punto de vista metodolgico, pues las teoras no pasan de
ser meras hiptesis contrastables para las que la verdad es un lmite inalcanzable. En consecuencia,
dedicarnos a discutir sobre qu teora es la verdadera no slo es un disparate metodolgico, sino
que margina al paciente y la solucin de su problema. La pregunta fundamental que, sin embargo,
un terapeuta debera tratar de responder es la de cmo puede ayudar a que el paciente resuelva
su problema y adquiera por medio de esta experiencia la capacidad de hacer frente de un modo
adecuado a nuevos problemas que puedan salirle al paso ms tarde.
Terapia centrada en soluciones
Finalmente, hay una idea de la llamada terapia centrada en soluciones que me parece un
complemento idneo de los mtodos de la terapia estratgica. Ya saben ustedes que la terapia
centrada en soluciones es obra principal de Bill OHanlon. Y lo que me parece ms atractivo de
esta terapia y que trato de aplicar es que, frente a la terapia tradicional, se centra en los recursos
y en sus posibilidades ms que en sus limitaciones. Es una forma ms humana y menos dolorosa
estratgica
1
.
Al actuar as, al centrarse en los recursos y en las posibilidades de las personas, la terapia centrada
en soluciones contribuye a crear profecas autocumplidoras positivas frente a aquellas otras negativas
promovidas por la terapia tradicional. En este ltimo sentido, si creemos que existe un problema
fomentando la aparicin de dicho problema en el transcurso de la terapia.
Pues bien, aunque en la terapia centrada en soluciones al igual que en la estratgica no se asume
la necesidad de basarse en una explicacin verdadera para resolver un problema de fondo (cosa
imposible, por otra parte), s se acepta en cambio que los clientes pueden tener puntos de vista
ms o menos tiles acerca de su problema. Los puntos de vista tiles ofrecen una salida a las
redes psicolgicas que dichas personas han tejido. Los puntos de vista intiles son aquellos que,
simplemente, las mantienen bloquedas. Personalmente, creo que esto es otra forma de referirse a
la necesidad, planteada por la terapia estratgica, de dejar a un lado condiciones autoimpuestas,
asumiendo puntos de construccin de la realidad alternativos de aquel que ha imposibilitado
los nueve puntos).
de los recursos y posibilidades del cliente. No hay que pensar, por lo dems, en grandes cambios
emplear la metfora de un agujero en el dique de una presa: no hace falta un agujero muy grande
para terminar produciendo un cambio en la estructura de todo el dique. En este sentido, el terapeuta
orientado a soluciones centra su atencin en los aspectos cambiantes y mudables de la experiencia
susceptibles de cambio, sabiendo que iniciar cambios positivos y ayudar a la persona a conseguir
2. El enfoque teraputico resultante
algunas caractersticas singulares, que me es especialmente atractiva y que intento aplicar en mis
tratamientos de pacientes de TCA.
Es, en primer lugar, una terapia familiar sistmica que hace uso de genogramas y que se centra
ms en los recursos de las personas que en sus carencias, ms en sus fortalezas que en sus
el nfasis en los aspectos positivos.
En ese sentido, el objetivo de mi trabajo teraputico es conseguir que las personas que acuden a
terapia sientan que son competentes para resolver los problemas que tienen, o las consecuencias
de distintas situaciones difciles o de desgaste. A este respecto me resulta muy prctica la idea del
1
Erickson no tena ninguna teora psicopatolgica. Especulaba muy poco sobre el origen de los problemas. Consideraba a Freud
un genio por desvelar las complejidades de la mente humana y la psicopatologa, pero intil a la hora de ayudar a las personas a
cambiar. l era todo lo contrario. Era un genio ayudando a las personas a cambiar, pero tena poca pericia o poco inters en entender
sus psicopatologas. De hecho, las cosas que otros terapeutas consideraban psicopatologas, Erickson las consideraba habilidades,
mecanismos mentales que podran usarse tanto para curar como para producir problemas.
modelo fsico de que la familia, a travs de la terapia, lo que ha de desarrollar es un sentido de
un camino a recorrer en el que yo, como terapeuta, soy el gua; pero, el trabajo lo realiza el sujeto
en cuestin: l es la que anda el camino que la llevar a una situacin mejor.
A este respecto, recurdese cmo Erickson deca que los pacientes tienen en s los recursos
necesarios para realizar los cambios que se precisa hacer. Y Haley, por su parte, aseveraba que a la
gente hay que tratarla siempre como si fuera normal, pues as es como tienden a actuar de forma
normal. Es sta una idea que me gusta, con los debidos reparos.
En segundo lugar, se trata de una terapia que, en consonancia con lo dicho, se centra ms en la
solucin de los problemas que en la bsqueda de una hiptesis verdadera que gue la aplicacin de
las tcnicas pertinentes.
de la ciencia es obtener hiptesis irrefutables, es decir absolutamente verdaderas. La verdad y el
contenido informativo estn en relacin inversa. Conforme ms informa una hiptesis, mayor es la
probabilidad que tiene de ser refutada. Conforme menos informacin proporciona una hiptesis,
mayor es la probabilidad que tiene de ser verdadera. Pero la ciencia, si algo busca, son hiptesis
que informen. Dicho de modo ms rotundo, las hiptesis verdaderas suelen consistir en vaciedades
importa tanto la verdad como la informacin.
Por eso mismo, me parecen muy convincentes la terapia estratgica y la terapia centrada en
soluciones cuando sustentan que no hay que esperar a disponer de hiptesis verdaderas para
aplicar tcnicas. Lo habitual en la ciencia es que se apliquen las tcnicas incluso con gran xito,
tomando como referencia hiptesis que, con el tiempo, llegan a ser falsadas. Las hiptesis deben
considerarse, pues, como meros instrumentos recambiables.
Quien habla de hiptesis, puede hablar en el mismo sentido de modos de ver o de puntos de vista.
ser igualmente vlidos y ajustarse igual de bien a los hechos (Efecto Rashomon). Por consiguiente,
en lugar de puntos de vista correctos o incorrectos, deberamos hablar de puntos de vista ms o
menos tiles. Los puntos de vista tiles le ofrecen al sujeto una salida a su problema; los intiles,
simplemente, lo mantienen bloqueado.
En tercer lugar, se trata de una terapia que cae bajo un supuesto bsico, a saber: no es cierto
que los problemas complejos requieran soluciones asimismo complejas. Como establece la terapia
estratgica, las soluciones de problemas, por grande que sea su complejidad, suelen venir de la
mano de estrategias focales. Se trata de estrategias, como hemos visto, que centran su atencin
en aspectos parciales del problema que trata de resolverse. Esos aspectos tienen que ver con las
relaciones que el sujeto en cuestin tiene con los dems y consigo mismo. Esas estrategias tratan
que cambiar y en contribuir a que se cambie.
Bibliografa
Trabajo con familias. Tcnicas de internalizacinn y dramatizacin. Valencia,
El arte de la terapia estratgica, Barcelona, Piados
Terapia Familiar.
Trabajo con la pareja
de Formacin Bsica en Terapia Familiar Fsica.
Trabajo con la pareja
de Formacin Bsica en Terapia Familiar Fsica.
Trabajo con la pareja: intimidad sexual II.
Manual de terapia de pareja. Bilbao, Descle de Brouwer.
Minuchin, Salvador y Fishman, H. Charles (1983): Tcnicas de terapia familiar. Barcelona, Paids.
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El arte de la estratagema. Barcelona, RBA libros.
Nardone, Giorgio y Watzlawick, Paul (1992): El arte del cambio. Trastornos fbicos y obsesivos.
Barcelona: Herder.
Nardone, Giorgio y Watzlawick, Paul (1999): Terapia breve: losofa y arte. Barcelona: Herder.
Modelos de familia. Barcelona.,
Herder.
El dilogo estratgico. Barcelona, RBA Integral.
Navarro Gngora, Jos (1992): Tcnicas y programas en terapia familiar. Barcelona, Paids.
Desarrollar posibilidades. Barcelona, Paids.
En busca de soluciones. Un nuevo enfoque de psicoterapia.
Barcelona, Paids.
Ochoa de Alda, Inmaculada (1995): Enfoques en terapia familiar sistmica. Barcelona, Herder.
Mejora de la autoestima: tcnicas para
nios y adolescentes. Barcelona, Martnez Roa.
Conocimiento objetivo. Madrid, Tecnos.
Watzlawick, Paul (1995): Cambio: formacin y solucin de los problemas humanos. Barcelona,
Herder.
Watzlawick, Paul (1995): El sinsentido del sentido o el sentido del sinsentido. Barcelona, Herder.
El arte de amargarse la vida. Barcelona, Herder.
Es real la realidad? Confusin, desinformacin, comunicacin. Barcelona,
Herder.
Abordaje ambulatorio en el tratamiento de los Trastornos de la Conducta
Alimentaria
DRA. DA. MARISA SERRANO RAYA
Psiquiatra. Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria
Hospital Universitario La F de Valencia
Tratamiento en Hospital de Da de los TCA
DRA. DA. GEMMA PIERA MARTNEZ
Unidad de los Trastornos de la Conducta Alimentaria
Hospital Universitario La F de Valencia
Participantes en el curso
Trastornos de Alimentacin pre-puberales: diagnstico y orientacin
teraputica
DRA. DA. MONTSERRAT GRAELL BERNA
Psiquiatra Infanto-Juvenil. Coordinadora de la Unidad de Hospitalizacin de Trastornos de Alimentacin. Seccin de
Psiquiatra y Psicologa Infantil y Juvenil
Hospital Infantil Universitario Nio Jess de Madrid
Repercusiones orgnicas de los trastornos de la conducta alimentaria
DRA. DA. M TERESA LARTIGAU FBREGAS
Psiquiatra. Especialista en Psiquiatra Legal
Valencia
Tratamiento farmacolgico en los TCA
DA. MARINA DAZ MARS
Madrid
Acto de clausura. De izquierda a derecha: Prof. Luis M. Rojo Moreno, Director del curso, Prof. Santiago Grisola y Prof. Federico
Pallard Calatayud, Codirector del curso.