Manual de Imagenologia

Segunda Edicin
La Habana, 2008
Segunda Edicin
Revisin tcnica: Jos Carlos Ugarte Surez y Jorge Banasco Domnguez
Edicin: Lic. Ana Oliva Agero
Diseo e ilustraciones: D.I. Jos Manuel Oubia Gonzlez
Fotografa: Hctor Sanabria Horta
Primera edicin, 2000
Segunda edicin, 2004
Primera reimpresin, 2008
Jos Carlos Ugarte Surez y otros, 2004
Sobre la presente edicin:
Editorial Ciencias Mdicas, 2004
Editorial Ciencias Mdicas. Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle 23 No. 117 entre N y O Edificio Soto, 2do. piso, El Vedado, Ciudad de La Habana, 10 400, Cuba
Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu
Telfonos: 55 3375 y 832 5338
Datos CIP- Editorial Ciencias Mdicas
Ugarte Surez, Jos Carlos
Manual de Imagenologa/ Jos Carlos Ugarte Surez,
Jorge Banasco Domnguez, Dayana Ugarte Moreno...
[y otros] 2da. edicin. La Habana: Editorial Ciencias
Mdicas; 2004.
XVI. 204p. Tablas. Fig.
Incluye bibliografa al final de la obra. Incluye 13 captulos. ndice general
ISBN 978- 959-212-112-5
1.DIAGNOSTICO POR IMAGENES 2.RADIOGRAFIA/historia 3.LIBROS DE TEXTO
I.Banasco Domnguez Jorge II. UgarteMoreno Dayana.
WN180
A nuestro Comandante en Jefe Fidel Castro Ruz,
Por su consagracin total al desarrollo del ms noble
y humano de los oficios: salvar vidas y preservar la salud.
AUTORES
COAUTORES
Dr. Jos Carlos Ugarte Surez
Especialista de II Grado en Radiologa
Profesor Titular e Investigador de Imagenologa
Doctor en Ciencias. Investigador Titular
Consejero Suplente del Colegio Interamericano de Radiologa
Dr. Jorge Banasco Domnguez
Profesor Auxiliar de Imagenologa
Vicepresidente de la Sociedad Cubana de Radiologa
Consejero Titular del Colegio Interamericano de Radiologa
Miembro del Grupo Nacional de Radiologa
Dra. Dayana Ugarte Moreno
Mdico Instructor
Dr. Alfredo Hernndez Martnez
Especialista de II Grado en Reumatologa
Profesor e Investigador Auxiliar
Dr. Jorge Herrera Cantillo
Especialista de I Grado en Radiologa
Presidente de la Sociedad Veracruzana de Radiologa
Dr. Jos Jordn Gonzlez
Profesor Instructor de Imagenologa
Dr. Orlando del Valle Alonso
Dra. Miriam Musa Rodrguez
Profesora Auxiliar de Imagenologa
COLABORADORES
Dr. Rolando Daz Marimn
Profesor Asistente de Imagenologa
Dra. Ivonne Martnez Lpez
Presidente de la Sociedad Uruguaya de Radiologa
Dr. Hanoi Hernndez Rivero
Mdico Instructor
Tc. Elisa Moreno Lpez
Tcnico Especialista en Anatoma Patolgica
Lic. Alicia Jordn Gonzlez
Lic. Pura Gonzlez Ripoll
Sra. Idalmis Llanes
Dr. Miguel ngel Rodrguez Allende
Dr. Boris Luis Torres Cuevas
Dr. Francisco Daz Ramrez
AGRADECIMIENTOS
A mi padre, por mostrame el camino de la medicina y a mi madre, quien
me ense la sistemtica y el rigor del estudio. A mi esposa, por su
ayuda y comprensin al cubrir mi retaguardia. A mi hija, quien, adems
de servir de inspiracin para la realizacin de este libro, lo comparte
como autora.
A mis maestros el Profesor Valls, por afianzar en m, con su ejemplo,
el hbito del estudio y la idea de escribir textos, y al Profesor Hierro,
a quien debo mi formacin de posgrado.
A todos mis colaboradores, alumnos y amigos que de una forma u
otra contribuyeron en mi formacin y en la realizacin de esta obra.
Y a los lectores de este manual, a quienes, ante todo, me excuso por
cualquier omisin o error y les pido que sus crticas se transformen
en sugerencias que permitan enriquecerlo.
A todos, mi mayor gratitud.
PRLOGO A LA PRIMERA EDICIN
Mucha satisfaccin nos proporcion la lectura cuidadosa de este texto. No es
el primero que los doctores Ugarte y Banasco ofrecen al personal de salud; en
este caso, acompaados por la Dra. Dayana Ugarte Moreno.
Aunque los autores lo realizaron pensando en la docencia de los alumnos,
rebasa ampliamente este mbito y lo consideramos de gran utilidad para
todos los galenos, ya que por la informacin que contiene se convierte en un
poderoso auxiliar para los residentes, mdicos generales y especialistas de
otras ramas.
Sealaremos algunas caractersticas del libro que apoyan este acerto:
Est escrito sintticamente y con claridad para facilitar la comprensin de los
temas. Tiene captulos sobre la historia del desarrollo de la Imagenologa y
de la naturaleza y produccin de las radiaciones que introducen al lector en
el tema y facilitan su comprensin. Adems, establece conceptos medulares
para la utilizacin de estas tcnicas como:
- No debern usarse a menos que vayan a producir un beneficio neto para el
enfermo.
- No utilizar de forma rutinaria los exmenes seriados.
- Ir de los exmenes ms simples a los ms complejos.
- Lo imperioso de la adecuada informacin clnica al imagenlogo.
- El necesario y regular intercambio entre el que indica el examen y el
especialista en Imagenologa que informa.
- Tomar las medidas profilcticas necesarias para proteger al paciente de
reacciones desagradables y contar con los mdicos para neutralizarlas.
- Conocer los efectos secundarios negativos de los exmenes.
Tambin explica con claridad las distintas modalidades tcnicas en cada
caso, as como la preparacin anterior al examen indicado para obtener los
mejores resultados. Presenta los cuidados especiales que hay que tener en
determinados enfermos para evitar complicaciones, y trata la proteccin
radiolgica y su importancia.
Esta incompleta lista basta para comprender que es un libro digno de
tenerse a nuestro alcance para atender mejor a los pacientes, motivo central
de todo mdico.
Dr. Eugenio Selman-H. Abdo
La Habana, 2000
PRLOGO A LA SEGUNDA EDICIN
Dos amigos de reconocido prestigio, Ugarte y Banasco, me han pedido que
escriba un prlogo para la nueva edicin de su obra, titulada por ellos, con
su modestia habitual, Manual de Imagenologa. Al leerla considero la
tarea se corresponde con la introduccin de un libro imprescindible.
De manera sucinta, pero integral, nos van conduciendo a refrescar la histo-
ria, las propiedades de los rayos X y cmo protegernos de ellos, las tcnicas
y posiciones para el logro de las mejores imgenes, y presentan las distintas
modalidades y procederes con una descripcin que satisface al nefito y al
especialista. Despus, van desgranando por sistemas, aparatos y rganos el
cmo hacer diagnsticos a partir de la identificacin de los signos anorma-
les, su anatoma y semiologa en las vistas, y cmo arribar a conclusiones
mediante la combinacin de los distintos procederes que conforman el
actual arsenal de diagnstico por imgenes.
El formato, los esquemas y las ilustraciones facilitan la obtencin pronta de
la informacin esencial para la conducta a seguir con el paciente en estudio
y la interpretacin meticulosa de los hallazgos. Asimismo, una bien escogi-
da y actualizada bibliografa cubre las necesidades de los ms interesados.
Este trabajo es la culminacin de un exhaustivo estudio de la literatura y un
cotejo de tcnicas y procederes imagenolgicos de los ltimos 10 aos que,
sumando a sus experiencias, proporciona una fuente de informacin donde
pueden nutrirse los alumnos, razn fundamental que incit su labor, el
Mdico General Integral, as como los residentes de esta especialidad y el
personal afn y de consulta activa al especializado.
Este libro sienta las bases para un progreso adicional por lo que los autores
pueden considerarse ampliamente recompensados en sus inquietudes do-
centes y cientficas.
Dr. Alfredo Ceballo Mesa
Doctor en Ciencias. Acadmico Titular.
La Habana, 2003
PREFACIO
La creacin por nuestro Comandante en Jefe de la Escuela Latinoame-
ricana de Ciencias Mdicas despert en m la idea de escribir un pe-
queo y sencillo libro que sirviera de texto para los mdicos que estu-
diaran en ella, quienes sern los celosos guardianes de la salud en cada
uno de sus pases. Ello fue nuestro principal objetivo, y creo que este
pequeo colectivo de autores lo ha cumplido. Esperamos que sea de
utilidad para quienes lo lean.
Dr. Sc. Jos Carlos Ugarte Surez
NDICE
GENERALIDADES/ 1
Introduccin a la ciencia de las imgenes diagnsticas en medicina/ 1
Historia de los rayos Rentgen o rayos X/ 2
Naturaleza y produccin de los rayos X/ 3
Propiedades de los rayos X/ 4
Obtencin de los exmenes imagenolgicos/ 4
PROTECCIN RADIOLGICA/ 5
Efectos de las radiaciones/ 5
Unidades de medidas de las radiaciones y su conversin/ 5
rganos ms afectados por las radiaciones/ 6
Normas Internacionales de Proteccin Radiolgica/ 6
Medidas que se deben asumir al indicar un examen radiolgico/ 6
Dosis de radiacin empleadas/ 7
CONTRASTES IMAGENOLGICOS/ 9
Concepto de medio o sustancia de contraste/ 9
Requisitos que debe tener una sustancia de contraste ideal/ 9
Causas de las reacciones adversas/ 9
Clasificacin/ 10
Caractersticas/ 10
Factores de riesgo/ 10
Medidas profilcticas/ 10
Tratamiento de las reacciones severas a los contrastes/ 11
Medidad generales/ 11
Tratamiento medicamentoso/ 11
EXMENES IMAGENOLGICOS EN EL DIAGNSTICO CLNICO/ 13
Ciclo radiolgico/ 13
Cuestionamientos imprescindibles ante un caso clnico/ 14
Sistemtica del informe de un examen radiolgico/ 14
MODALIDADES DIAGNSTICAS/ 17
Consideraciones generales/ 17
Radiografa convencional o simple/ 17
Fluoroscopia con intensificador de imagen/ 20
Tomografa lineal y sus variantes/ 21
Ultrasonografa y ecografa general y ultrasonografa compleja/ 21
Mamografa/ 22
Densitometra sea/ 23
Tomografa axial computarizada/ 23
Radiografas complejas/ 25
Aparato digestivo/ 25
Aparato urinario/ 28
Medicina nuclear, convencional, tomografa por emisin de
fotones simples y de positrones/ 29
Angiografas/ 31
Resonancia magntica nuclear/ 33
Procederes intervensionistas/ 34
IDENTIFICACIN DE IMGENES ANORMALES DEL SISTEMA
OSTEOMIOARTICULAR/ 39
Modalidades diagnsticas/ 39
Anatoma radiolgica/ 40
Semiologa radiolgica de las afecciones/ 40
Lesiones seas/ 40
Traumatismo con fracturas y luxaciones/ 42
Infecciones del hueso/ 45
Artropatas/ 45
Tumores seos/ 54
Estudio de sndromes y sntomas ms frecuentes/ 57
Traumatismo de extremidades/ 57
Traumas de pelvis y cadera/57
IDENTIFICACIN DE IMGENES ANORMALES DEL APARATO RESPIRATORIO/ 60
Recomendaciones tcnicas/ 61
Esqueleto seo y partes blandas/ 62
Regiones radiolgicas/ 64
Radiopacidades, hipertransparencias e imgenes mixtas/ 65
Identificacin de imgenes hipertransparentes/ 67
Identificacin de imgenes radiopacas anormales/ 72
Disnea aguda/ 87
Disnea crnica/ 87
Tos crnica/ 88
Dolor agudo en el pecho (no cardiaco)/ 88
Masa o ndulo torcico conocido/ 89
Hemoptisis/ 90
Masas palpables en la mama/ 90
Traumatismo torcico/ 92
CARDIOVASCULAR/ 93
Sndromes valvulares/ 95
Sndrome de insuficiencia cardiaca/ 98
Sndrome pericrdico/ 99
Aneurismas de la aorta/100
Cardiopatas congnitas/ 100
Dolor cardiaco agudo y crnico/ 105
Insuficiencia cardiaca/ 106
Cardiopata congnita/ 106
IDENTIFICACIN DE IMGENES ANORMALES DEL SISTEMA DIGESTIVO
Y DEL ABDOMEN/ 107
Exmenes simples/ 110
Exmenes contrastados/ 111
Exmenes especiales/ 37
Neumomediastino/ 37
Broncografa/ 37
Histerosalpingografa/ 38
Linfografa/ 38
Mielografa/ 38
Neumoencefalografa y yodoventriculografa/ 38
Afecciones del esfago/ 112
Afecciones del estmago y duodeno/ 115
Afecciones del intestino delgado/ 117
Afecciones del colon/ 118
Afecciones del hgado, de la vescula y de las vas biliares/ 119
Estudio de sndromes y signos ms frecuentes/ 123
Dolor abdominal agudo en un paciente adulto/ 123
Dolor abdominal crnico/ 124
Masa abdominal palpable en un paciente adulto/ 125
Masa heptica/ 126
Masa biliar/ 126
Masa gastrointestinal/ 127
Masa pancretica/ 127
Esplenomegalia/ 128
Hemorragia gastrointestinal/ 129
Ascitis/ 130
Ictericia en el adulto/ 131
Traumatismo abdominal/ 132
IDENTIFICACIN DE IMGENES ANORMALES DEL SISTEMA UROGENITAL/ 133
Anomalas congnitas/ 137
Litiasis del tracto urinario/ 141
Uropatas obstructivas: hidronefrosis/ 141
Infecciones de las vas urinarias: pielonefritis/ 143
Neoplasia de las vas urinarias y de la prstata. Procesos expansivos renales/ 145
Masa renal/ 148
Masa retroperitoneal (no renal)/ 149
Clico nefrtico/ 150
Insuficiencia renal aguda/ 150
Insuficiencia renal crnica/ 151
Enfermedad de la prstata/ 151
Masa escrotal/ 152
Traumatismo abdominal/ 152
Masa pelviana/ 153
HEMOLINFOPOYTICO/ 155
Sndrome anmico crnico/ 157
Mieloma mltiple/ 158
Sndrome adnico/ 159
Linfoma/ 160
Leucemias/ 162
Esplenomegalia/ 164
ENDOCRINOMETABLICO/ 165
Hipfisis/ 166
Tiroides/ 167
Suprarrenales/ 167
Diabetes mellitus/ 167
Afeccin tumoral de la hipfisis/ 167
Afeccin tumoral del tiroides/ 168
Afeccin tumoral de las glndulas suprarrenales/170
Masa en el cuello/ 172
IDENTIFICACIN DE IMGENES ANORMALES DEL SISTEMA NERVIOSO/ 175
Sistemtica de estudio del crneo simple/ 179
Alteraciones en el crneo simple/ 180
Calcificaciones intracraneales/ 183
Silla turca normal y patolgica/ 185
Trauma craneoenceflico/ 186
Procesos expansivos intracraneales/ 187
Accidentes vasculares cerebrales o enceflicos/ 188
Cefalalgia aguda/ 192
Cefalalgia crnica/ 192
Dolor u otro sntoma periorbitario (sin traumatismo)/ 193
Estudio de una presunta masa intracraneana/ 193
Hemorragia intracraneana (sin traumatismo)/ 194
Apopleja/ 194
Sncope/ 195
Coma cerebral/ 195
Convulsiones en un adulto/ 196
Parapleja (sin traumatismo)/ 196
Traumatismos del crneo/ 197
Trauma de crneo con lesiones penetrantes/ 198
Traumatismo facial/ 198
Traumatismos de columna vertebral/ 198
Traumatismo torcico y lumbar/ 199
BIBLIOGRAFA/ 201
1
Introduccin a la ciencia de las imgenes
diagnsticas en medicina
La Radiologa ha experimentado enormes avances tecnolgicos y aplicaciones clni-
cas cada vez ms amplias desde que Rentgen descubri los rayos X en 1895.
En los ltimos 10 aos ha habido un crecimiento expansivo en el diagnstico radiolgico
por imgenes con el refinamiento progresivo de las radiografas convencionales, el desarrollo
de nuevas modalidades imagenolgicas y la introduccin de la informtica en este campo, que
complementa el trabajo del mdico clnico.
Ante el advenimiento y desarrollo del ultrasonido diagnstico (USD), de la tomografa axial computarizada
(TAC), la resonancia magntica por imgenes (RMI), la radiologa intervencionista (RI) y otras sofisticadas
tcnicas de diagnstico por imagen, los futuros mdicos necesitan, adems de los conocimientos bsicos de la
enseanza curricular, una adecuada orientacin que les instruya y permita la eleccin del mejor mtodo, entre
el abrumador nmero de posibilidades para la solucin de cada problema clnico. Al mismo tiempo, el mdico se
enfrenta a presiones financieras, que lo obligan a reducir los costos en el diagnstico, y al riesgo de producir
lesiones debido a la radiacin o al uso de contrastes, provocado por exmenes innecesarios.
A pesar de que el especialista que atiende directamente al paciente es quien debe escoger el examen
imagenolgico adecuado, no es menos cierto que una estrecha comunicacin entre este y el imagenlogo es
imperativa, ms aun cuando se precisa someter al paciente a pruebas diagnsticas complejas. No obstante, en mu-
chas ocasiones la premura en la decisin hace imposible que se establezca esta comunicacin.
Tomando en cuenta la experiencia adquirida en la prctica mdica y conscientes de que nuestro objetivo
fundamental es formar un mdico integral, este trabajo va dirigido a llevar a los educandos los conocimientos que el
programa de la especialidad exige, adems de brindarles consejos claros y sencillos sobre secuencias de procedimien-
tos para el diagnstico por imgenes de los problemas clnicos ms comunes. Tambin, se tratarn brevemente las
2
indicaciones, limitaciones o contraindicaciones de los mto-
dos imagenolgicos que existen en la actualidad.
Historia de los rayos Rentgen
o rayos X
El viernes 8 de noviembre de 1895, en un laboratorio de
la Universidad de Wurzburg, Alemania, su Rector Wilheilm
Conrad Rentgen descubre los rayos X. Se encontraba
trabajando con un tubo de Hittorf-Crookes cuando observ,
de manera casual, que al energizarlo se produca fluores-
cencia en una pantalla de platicianuro de bario. Al repetir la
experiencia comprob que interponiendo su mano entre el
tubo energizado y la pantalla poda observar opacamente
sus dedos sobre esta ltima. A estos rayos, por desconocer
sus caractersticas, los llam X.
La primera radiografa la realiz a su esposa y el 28 de
diciembre de ese ao hizo su primera comunicacin ante
la Sociedad Mdica de Fsica de Wurzburg. Por este des-
cubrimiento le fue otorgado el premio Nobel de Fsica el 10
de diciembre de 1901. Fallece en Munich, el 10 de febrero
de 1923, a la edad de 78 aos.
Hubo otros hechos importantes en el campo de la tecno-
loga, del desarrollo clnico, de las nuevas modalidades
diagnsticas y aplicaciones teraputicas que han enriqueci-
do este trascendental descubrimiento de Rentgen, los cua-
les se mencionan de manera breve, en orden cronolgico:
- En 1896 Schleussner desarrolla la primera pel-
cula radiogrfica. Ese mismo ao Williams publica
los primeros trabajos sobre el uso de los rayos X
en el diagnstico cardiolgico y un ao despus
presenta un examen del trax.
- En 1898 Cannon y Moser publican su trabajo
sobre el examen contrastado del esfago, na-
ciendo as la radiologa digestiva, y Freund y
Schiff describen su experiencia sobre los re-
sultados favorables del uso de los rayos X con
fines teraputicos, lo que da lugar al surgimien-
to de la radioterapia.
- En 1903 Wittek realiza la primera cistografa con
aire y dos aos despus Voelcker la hace con
una solucin de plata.
- En 1904 Schule expone sus resultados al realizar
el primer examen de colon por enema usando
subnitrato de bismuto.
- En 1905 Werndorff describe la primera
neumoartrografa.
- En 1910 Uhle y Pfahler hacen la primera
pielografa retrgrada y Franck y Alwens, en Ale-
mania, realizan una angiocardiografa
fluoroscpica.
- En 1910 Francisco Domnguez (Panchn) intro-
duce los rayos X en Cuba.
- En 1912 Schuller publica su texto sobre radiolo-
ga del crneo con el nombre de
Neurorradiologa, por ello se le considera el pa-
dre de esta especialidad.
- En 1913, en Alemania, Salomon hace la primera
mamografa.
- En 1918 Dandy introduce la ventriculografa ce-
rebral.
- En 1919 Jacobeneus da a conocer la mielografa
gaseosa en el humano, que ms tarde, en 1921,
Sicard realiza utilizando lipyodol.
- En 1921 Burckhardt y Mueller opacan la ve-scula
por va percutnea.
- En 1923 Rowntree describe la pielografa
endovenosa y Brooks, una arteriografa de los
miembros inferiores en la que emplea el yodato
de sodio.
- En 1924 Grahan y Cole logran opacar la ve-scula
por va oral.
- En 1927 Egas Moniz muestra una arteriografa
cerebral.
- En 1929 Forssmann introduce un catter ureteral
en la aurcula derecha. En ese mismo ao Dos
Santos introduce la tcnica de arteriografa
translumbar.
- En 1930 Funaoka logra opacar los ganglios
linfticos, pero no fue hasta 1952 que Kinmonth
desarrolla el mtodo conocido en la actualidad
como linfografa.
3
- En 1931 Ziedes des Plantes introduce la
planigrafa o tomografa.
- En 1937 Castellanos y Pereiras, de Cuba, des-
criben la primera angiocardiografa.
- En 1939 Stewart hace la primera cineangiografa.
- En 1941 Farias, de Cuba, hace una arterio-
grafa abdominal por cateterismo.
- En 1946 Bloch y Purcell realizan las primeras
demostraciones exitosas con la resonancia nu-
clear magntica, por lo que se les otorga el pre-
mio Nobel en 1952.
- En 1947 Duesik aplic la ultrasonografa con
fines diagnsticos.
- En 1950 Satomura aplica el efecto Doppler en
cardiologa.
- En 1953 Seldinger revolucion el cateterismo al
mostrar su tcnica de acceso vascular por pun-
cin percutnea.
- En 1962 Sones hace la primera coronariografa
por cateterismo selectivo y Judkins en 1967 usa
catteres preformados para cada coronaria.
- En 1964 Dotter y Judkins hacen la primera
angioplastia transluminal percutnea de los
miembros inferiores con un catter coaxial,
tcnica mejorada luego por Porstmann con
la introduccin de catteres balones, en 1973,
y perfeccionada por Gruntzig ms tarde.
- En 1971 Damadian es el primero en obtener
una imagen en humano por resonancia nuclear
magntica.
- En 1972 Hounsfield crea en Londres la
tomografa axial computarizada, y en 1979
obtiene el premio Nobel por este aporte a la
ciencia de las imgenes.
Naturaleza y produccin
de los rayos X
Los rayos X, al igual que la luz, pertenecen al espec-
tro de radiaciones electromagnticas, pero con una lon-
gitud de onda 10 000 veces menor que esta, por lo que
se mide en Angstrom (diez milsima parte de un milme-
tro). Esta longitud de onda es menor que la distancia
media entre dos tomos, de ah se infiere su poder
de penetrabilidad.
En la produccin de los rayos X intervienen tres
factores:
1. El tubo de rayos X.
2. Un transformador de alta tensin.
3. Un tablero de mando para controlar:
a) Kilovoltaje, que determina la penetracin.
b) Miliamperaje, que determina la calidad de
los rayos.
c) Tiempo de exposicin medido en segundos.
El componente esencial para la produccin de los
rayos X es el tubo; este consiste en una ampolla de
cristal sometida al vaco con dos polos: uno positivo
llamado nodo (disco rotatorio que hace la funcin
de diana) y otro negativo, ctodo (pequeo filamen-
to), ambos constituidos por metales muy resistentes
al calor como el tungsteno, molibdeno y wolframio.
Al calentar el filamento con una corriente de bajo
voltaje se forma una nube de electrones a su alrede-
dor. Cuando se aplica una corriente de alto voltaje a los
polos positivo (nodo) y negativo (ctodo) los electrones
son repelidos bruscamente hacia el nodo, donde son
frenados y desviados, transformndose la mayora de
ellos en energa calrica y solo alrededor del 1 % en
rayos X, los cuales atraviesan un sistema de filtros y
colimadores que los enfocan hacia la regin de inters,
en este caso, el paciente. La figura 1.1 muestra un tubo
de rayos X.
Figura 1.1. Esquema del tubo de
rayos X.
4
Propiedades de los rayos X
1. Poder de penetracin. Es la propiedad funda-
mental, ya que permite penetrar los tejidos y
rganos por tener una longitud de onda me-
nor a la distancia media entre dos tomos.
2. Poder de absorcin. Es el proceso en virtud del
cual la energa absorbida se transforma en otro
tipo de energa, por ejemplo, calor. En la absor-
cin de una cuanta de rayos X absorbida se des-
prende un electrn que puede ocasionar reac-
ciones qumicas, biolgicas o transformar la
energa en calor.
3. Poder ionizante.
4. Capacidad de dispersin. Cuando los rayos X
se ponen en contacto con un medio, parte de
ellos lo atraviesan, otra parte es absorbida y
el resto dispersada. Estos rayos dispersos o
secundarios, ya que cambian su orientacin ini-
cial, van a determinar el mayor o menor contraste
de la imagen radiolgica.
5. Propagacin rectilnea a la velocidad de la luz.
6. Producen fluorescencia. Esta caracterstica es
de gran importancia, pues permite usar panta-
llas fluorescentes que impriman con calidad la
pelcula radiogrfica empleando dosis de ra-
yos ms bajas.
7. Reducen las sales de plata. Dicha propiedad
qumica ofrece la posibilidad de obtener una ima-
gen en una pelcula radiogrfica revestida por sa-
les de plata, al tornarse negra (por reduccin) las
reas de la pelcula que estuvieron en contacto
con los rayos X.
8. Causan efectos biolgicos. Entre estos se pue-
den mencionar los siguientes:
a) Inactiva enzimas y destruye coenzimas.
b) Aumenta la ATPasa.
c) Desorganiza los lisosomas.
d) Causan envejecimiento celular.
e) Altera el ADN.
f) Afecta las clulas en mitosis y poco diferencia-
das. Ello permite usar los rayos X en el trata-
miento del cncer.
9. Provocan efectos morfolgicos en diferentes
tejidos (ver en el captulo 2).
Obtencin de los exmenes
imagenolgicos
El haz de rayos originario del tubo es homog-
neo. Este haz atraviesa el cuerpo humano, que ab-
sorbe una porcin de radiacin proporcional al es-
pesor, a la densidad y al nmero atmico de la zona
atravesada.
Cuando los rayos X chocan contra la pantalla que
tiene los cristales de bromuro de plata se forma una
imagen latente no observable a simple vista, pero
cuando se revela el filme, hacindolo pasar por el
revelador y el fijador, las zonas sensibilizadas por
estos rayos aparecen en negro. Este ennegrecimien-
to depende de la cantidad de rayos X recibida. La
cuanta de la impresin estar en relacin con la tc-
nica usada segn:
1. Cantidad de rayos X (miliamperaje).
2. Duracin de la exposicin (segundos).
3. Penetrabilidad del haz de rayos X (kilovoltios).
El chasis es el aditamento que tienen en su inte-
rior las pantallas reforzadoras, las cuales con su ilu-
minacin son las que imprimen las pelculas
radiogrficas y es el mtodo ms usual de recepcin
de imgenes.
Entre otros mtodos de recepcin de imgenes se
pueden citar las pantallas de fsforo de almacenamiento
(radiografa digital por luminiscencia) u otros dispositi-
vos para interpretacin digital directa. Estos tienen las
ventajas siguientes:
1. Disminuyen la dosis de radiacin.
2. Ofrecen mayor calidad diagnstica.
3. Archivan los exmenes por mtodos automati-
zados.
4. Transmiten las imgenes a distancia.
5. Disminuyen los costos a largo plazo.
La desventaja de estos mtodos radica en que la in-
versin inicial es costosa.
5
Efectos de las radiaciones
Es una disciplina cientfico prctica encargada de elabo-
rar los criterios para evaluar las radiaciones ionizantes como fac-
tor perjudicial al hombre y su medio y, en consecuencia, establecer las
medidas tendientes a asegurar que las exposiciones a estas radiaciones se
mantengan dentro de lmites aceptables.
A pesar de que el hombre est sometido a radiaciones desde la prehistoria, el
descubrimiento de los rayos X en 1895 por Rentgen y de la radioactividad en 1896 por
Becquerel, hace que el hombre tome posesin de las radiaciones naturales y cree otras con el
fin de transformar la vida de la sociedad.
Tambin conoce muy pronto sus efectos positivos y perjudiciales, por ello, en 1928, se crea la Comisin
Internacional de Proteccin Radiolgica. Esta Comisin, con sede en las Naciones Unidas, es la encargada de
implantar las medidas ms generales que rigen las Normas Internacionales de Proteccin.
En Cuba, a pesar de que desde 1974 existen regulaciones referidas a este tema, no es hasta 1981 que se pone
en vigor la Norma Cubana (NC69-01-81).
Unidades de medidas de las radiaciones y su conversin
Dosis Unidad internacional Unidad de uso en RX Equivalencia
De exposicin C/kg Rentgen (r) r = 2,58 10
-4
C/kg
o producida
Absorbida Gray (Gy) rad rad = 0,01 Gy
Gy = J/kg Grey = 100 rad
Equivalente (dosis Siev (Sv) rem rem = 0,01 Sv
absorbida que produce Sv = J/kg Sv = 100 rem
efectos biolgicos)
No se debe sobrepasar la dosis mxima permisible anual de 5 rads.
6
rganos ms afectados
por las radiaciones
Segn el grado de sensibilidad que estos presentan a
las radiaciones se reconocen tres grupos que se resu-
men a continuacin:
Grupo I Grupo II Grupo III
Radiosensibles Radiorreactivos Radiorresistentes
Gnadas, mdula sea, Piel, vasos sanguneos, Cerebro, hipfisis,
tejido linfoide y bazo glndulas salivales, hueso tiroides, hgado, riones
y epitelio de las vas y cartlago, conjuntiva glndulas suprarrenales,
digestivas y crnea msculos y pncreas
Normas Internacionales
de Proteccin Radiolgica
La nica medida eficaz para protegerse de las radia-
ciones es no recibirlas, por lo que las regulaciones de la
OMS sealan: las radiaciones ionizantes no deben ser
utilizadas siempre que el diagnstico de las enfermeda-
des pueda realizarse mediante otros medios diagnsti-
cos; no obstante, en caso de su empleo debemos ser
fieles cumplidores de sus normas.
Las normas establecidas por la Comisin Internacio-
nal de Proteccin Radiolgica se relacionan con diver-
sos factores, estos son:
1. Relacionadas con el equipo:
a) Condiciones tcnicas ptimas.
b) Calibracin adecuada.
2. Relacionadas con el local. Barrera de proteccin
primaria y secundaria con plomo o baritina.
3. Medidas de proteccin para el personal expues-
to a las radiaciones:
a) Medios de proteccin personal.
b) Control dosimtrico.
4. Medidas de proteccin con el paciente.
Medidas que se deben asumir al
indicar un examen radiolgico
1. Tener conocimientos sobre las propiedades de
los rayos X.
2. Reducir razonablemente los exmenes que re-
gistran las dosis equivalentes ms altas, sin sa-
crificar la informacin diagnstica necesaria.
3. Considerar a toda mujer en edad reproductiva
como potencialmente embarazada.
4. No adoptar ninguna prctica radiolgica, a
menos que su aplicacin produzca un benefi-
cio neto positivo o que sea imprescindible para
una definicin del diagnstico clnico.
5. No exponer al paciente a exmenes radiol-
gicos seriados a corto plazo.
6. Limitar la indicacin del examen en nios.
7. Evaluar bien la historia clnica del paciente y
realizar un minucioso examen clnico.
8. Revisar los resultados de los procedimientos
diagnsticos, radiolgicos o no, previos a la
indicacin.
9. Indicar siempre de los exmenes ms simples
a los ms complejos.
7
10. Agotar todos los mtodos diagnsticos no
invasivos, con los cuales se reciban menor
cantidad de radiaciones y no se utilicen con-
trastes.
11. Recordar a su paciente que debe exigir el uso
de medios de proteccin individual.
12. Sustituir una radiografa por una fluoroscopia
solo en caso necesario.
Dosis de radiacin empleadas
Las dosis equivalentes estimadas recibidas por la piel
en algunos de los exmenes radiolgicos ms frecuen-
tes se resumen en el cuadro siguiente:
13. Consultar con el imagenlogo para la indica-
cin de exmenes ms complejos.
14. Llenar adecuadamente la indicacin radiol-
gica para que el imagenlogo tenga la mayor
informacin sobre su paciente.
15. Conocer las indicaciones, limitaciones, contra-
indicaciones y complicaciones del examen que
Ud. va a indicar.
Examen Exposicin (milirems)
Crneo 290 (vista frontal)
Columna cervical 270 (vista frontal)
Trax 046 (vista frontal)
076 (vista lateral)
Columna lumbar 880 (vista frontal)
3 170 (vista lateral)
Esfago, estomago y duodeno 610 (vista frontal)
Colon por enema 760 (vista frontal)
Urograma descendente 560 (vista frontal)
Pelvimetra 1 110 (vista frontal)
Manos 070 (vista frontal)
Pies 100 (vista frontal)
9
Concepto de medio o sustancia de contraste
Es aquella cuyo coeficiente de absorcin de rayos X es diferente al de los
tejidos del organismo y, en consecuencia, aporta una mayor resolucin a la imagen
diagnstica. No obstante, este concepto se ha ampliado en la actualidad con la aparicin
de nuevas tecnologas, de modo que, por ejemplo, en el caso de la resonancia nuclear magn-
tica (RNM) se necesita una sustancia paramagntica para incrementar la intensidad de la seal y
en el ultrasonido diagnstico es preciso una sustancia que permita aumentar el coeficiente de atenua-
cin entre los tejidos.
Requisitos que debe tener una sustancia de contraste ideal
Son aquellos que permiten ofrecer una opacificidad adecuada de las estructuras que se estudian, sin constituir un
peligro para el organismo. Estas requisitos son:
1. Alto contenido de yodo.
2. Alta solubilidad en el agua.
3. Baja viscosidad.
4. Osmolaridad igual o cercana a los fluidos corporales.
5. No poseer carga elctrica.
6. Ser estable al calor.
Causas de las reacciones adversas
Las aplicaciones de sustancias de contraste pueden producir reacciones adversas causadas por:
1. Reaccin alrgica, anafilctica, anafilactoide e idiosincrsica.
2. Accin txica.
3. Hiperosmolaridad.
10
Clasificacin
Las sustancias de contraste pueden ser de dos tipos:
1. Positivas. es el caso del aire, CO
2
y ozono.
2. Negativas. Son contrastes yodados inicos y no
inicos.
Caractersticas
En la tabla 3.1 se presentan las caractersticas de los
productos de contraste de uso ms frecuente.
Tabla 3.1. Sustancias de contraste ms empleadas en tcnicas imagenolgicas.
Nombre Agente Contenido en yodo Viscosidad Osmolaridad
comercial (mPa/s) (mg/mL) (mmol/kg H
2
O)
Inicos
Hexabril Ioglxico Na 320 7,5 600
Urografin 60 y 75 % Diatrizoato Na 60 % = 296 4,1 1 500
75 % = 370 8,4 2 000
Urovideo 60 y 75 % Diatrizoato Na 60 % = 292 4,1 1 500
75 % = 370 8,9 2 000
No inicos
Iopamiro 300 y 370 Iopamidol 300 4,7 610
370 9,4 796
Omnipaque 300 y 370 Iohexol 300 6,1 690
370 10,6 760
Factores de riesgo
Antes de la administracin de un contraste se debe consi-
derar como factores de riesgo los siguientes:
1. Edad del paciente, inferior a 5 aos o superior a 65.
2. Antecedentes de cardiopatas, insuficiencia heptica
o renal, hipertensin arterial, diabetes, mieloma ml-
tiple, asma, anemias y otras.
3. La deshidratacin o desnutricin del paciente.
4. Antecedentes atpicos.
5. Antecedentes de reacciones adversas a la adminis-
tracin de un contraste radiolgico.
6. Antecedentes de hipersensibilidad a otros frmacos.
Medidas profilcticas
En paci ent es de al t o ri esgo deben t enerse en
cuenta las medidas profilcticas relacionadas a con-
tinuacin:
1. Consentimiento informado al paciente y fami-
liares.
2. Utilizar contrastes de baja osmolalidad y no inicos
de ser posible. En la angiografa por sustraccin
digital puede usarse el ozono o el CO
2
.
3. Medicar al paciente antes de la exploracin.
4. Asegurar el monitoreo constante de ECG, TA, pulso
y saturacin de O
2
.
11
5. Disponer de medios de resucitacin y de personal en-
trenado en el rea de realizacin del examen.
Tratamiento de las reacciones severas
a los contrastes
Medidas generales
Se deben tener en cuenta las medidas siguientes:
1. Ladear al paciente para evitar una broncoaspiracin.
2. Aplicar psicoterapia y controlar sistemticamente los
signos vitales.
3. Tener una vena canalizada y mantener venoclisis.
4. Suspender los contrastes y anestsicos.
5. Abrigar al paciente de ser necesario.
6. Mantener las vas areas permeables.
7. Suministrar O
2
si lo requiere el caso.
8. Localizar personal entrenado en reanimacin.
Tratamiento medicamentoso
Los medicamentos y la dosificacin recomendada que se
indican en el tratamiento de reacciones severas a las sustancias
de contraste se resumen en la tabla 3.2.
Tabla 3.2. Tratamiento medicamentoso.
Medicamento Dosis Va de aplicacin
Benadrilina 40 mg e.v.
Hidrocortisona 5 mg/kg/dosis
Adrenalina (1 mp. en 1 000 mL) 0,3 cc s.c.
Atropina (si hay bradicardia) 0,01 mg/kg/dosis
Aminofilina (si hay disnea) 250 mg e.v.
Bicarbonato de Na al 4 % (9,5 Meq) 50 a 75 Meq
Diazepam (en caso de convulsin) 0,5 mg/kg/dosis
Asociados a estos medicamentos simultneamente se indican expansores plasmticos.
12
13
Ciclo radiolgico
Despus de un minucioso examen fsico el mdico pue-
de necesitar el apoyo de pruebas imagenolgicas e indicar ex-
menes radiolgicos al paciente, bien para confirmar un diagnstico
ante un cuadro clnico confuso o como estudio previo a una interven-
cin quirrgica o porque la especificidad del caso lo requiera (gravedad, ur-
gencia, estado inconsciente del paciente que impida una anamnesis, etc.). Para
ello la metodologa a seguir se resume en la figura 4.1.
Figura 4.1. A. Algoritmo del ciclo radiolgico
14
Cuestionamientos imprescindibles
ante un caso clnico
Existen dos preguntas obligadas que el mdico se debe
hacer ante un cuadro clnico:
1. Es el diagnstico por imagen absolutamente ne-
cesario?. Debemos tener en cuenta que solo se re-
currir a estas tcnicas cuando los exmenes ordina-
rios y el diagnstico clnico ofrezcan resultados con-
fusos o se precise alguna informacin especfica de
la afeccin mediante este mtodo. De ser afirmativa
la respuesta, entonces, se pasa a la segunda interro-
gante.
2. Cul de los mtodos diagnsticos por imgenes
pudiera ofrecer menos riesgos para nuestro pacien-
te, menos costo y, adems, emitir un resultado con:
a) Confianza. Procedimiento diagnstico exacto y
cuyo empleo se cree justificable.
b) Efectividad. Beneficio que reporta una tecnolo-
ga a una persona en condiciones comunes de
uso.
c) Eficacia. Posibilidad que tiene una prueba
diagnstica de influir en la decisin mdica.
d) Exactitud. Es el cociente entre los resultados co-
rrectos y el conjunto de los obtenidos.
e) Eficiencia. Es la habilidad con que se emplea
un recurso para lograr un determinado fin.
Sistemtica del informe
de un examen radiolgico
Para obtener la mayor informacin posible de un exa-
men radiolgico es necesario respetar la sistemtica en
su evaluacin. Ello significa que el evaluador debe obte-
ner la mayor cantidad de detalles y signos radiolgicos
que permitan llegar a un diagnstico presuntivo. Por esto
hacemos las recomendaciones generales siguientes:
1. Evaluacin tcnica del examen. Existen una serie
de elementos que se deben considerar para evaluar
correctamente un examen radiolgico desde el
punto de vista tcnico. Estos son:
a) Obtener detalles del objeto radiografiado. Para
ello, la radiografa debe tener el contraste y la
nitidez necesarias. El contraste es mayor en la
medida en que disminuye el kilovoltaje, se eli-
mina la difusin de las radiaciones y se efec-
ta un buen revelado. La nitidez aumenta cuan-
do disminuye la superficie del foco y disminu-
yen los granos de la hoja reforzadora y los mo-
vimientos del paciente.
b) Valorar la perspectiva. Las partes ms lejanas a
la pelcula son ms grandes y las partes ms
prximas al film tienen mayor nitidez. Tam-
bin influye que en una pelcula solo se tienen
dos planos, por lo que puede existir superposi-
cin de imgenes.
c) Identificar correctamente en la lmina, con mar-
cador, los datos al paciente.
d) Usar el tamao correcto de la pelcula segn el
objeto a radiografiar.
2. Preparacin del paciente. Para obtener buenos re-
sultados diagnsticos, el mdico debe lograr la
ptima preparacin del paciente que se someter
a un proceder imagenolgico.
El primer aspecto que se debe tener en cuenta es
el consentimiento del paciente para realizarse el
examen. Esta aprobacin es un derecho de obli-
gado respeto y es aceptado como un concepto le-
gal, por lo cual el mdico tiene la responsabilidad
ineludible de informar al paciente en cuanto a ries-
gos, consecuencias, alternativas y recomendacio-
nes, de manera que este tenga elementos para ha-
cer un razonamiento antes de otorgar su permiso.
Todo este proceso debe mantenerse de manera
confidencial entre ambos. El mdico no tiene de-
recho a indicar un procedimiento sin el acuerdo
del paciente; esto solo ser factible en casos de
extrema emergencia o en pacientes incapacitados
mentales, siempre velando por la tica profesio-
15
nal y, de ser posible, previa consulta con fami-
liares allegados.
En el caso del uso de contrastes radiolgicos o
de procederes de alto riesgo se debe dar el con-
sentimiento por escrito mediante un documento
preparado al efecto. Este es un precepto legal
exigido en muchos pases.
a) Preparaciones habituales:
- Sedacin. En la mayora de los procederes diag-
nsticos no invasivos no es necesario usar se-
dacin previa. Solo en algunos pacientes que
sern sometidos a exmenes invasivos, se re-
comienda una ligera sedacin la noche ante-
rior con una tableta de midazolan o diazepam.
La sedacin o anestesia durante el examen se
deja en manos del mdico anestesista.
- Ayunas. A los pacientes se les exige que estn
en ayunas desde la noche anterior o sin tomar
nada en las ltimas 4 h, en dependencia del
tipo de examen que se va a realizar.
- Uso de preparacin nica por va oral o rectal.
En la va oral se usan polvos laxantes que se
diluyen en 1 L de agua y se indican tomar en
un momento determinado. Por va rectal se
utilizan los microenemas.
- Uso de laxantes por va oral y enemas por va
rectal. Los laxantes ms comunes son el
bisacodilo, dorbantilo u otros, teniendo en cuenta
que siempre es necesaria la aplicacin de enemas
evacuantes en la noche antes y a pocas horas
de la realizacin del examen.
- Uso de tratamiento antisensibilizante. Solo se
indicar en algunos pacientes con hiperergia
no grave al contraste, cuando sea el examen
imprescindible para su diagnstico. En Cuba
por lo general se usa 50 mg de prednisona por
va oral o 100 de hidrocortisona por va
intramuscular cada 6 h, de 12 a 72 h antes
del examen. Adems, se aplica de 25 a 50 mg
de difenhidramina por va intramuscular antes
de comenzar el examen.
- Otros. En ocasiones se recomienda el uso pro-
filctico de antibiticos, solo en procederes de
alto riesgo de infeccin local o sistmica. Por
lo general se administra cefalexina en dosis ni-
ca por va intramuscular o intraovenosa.
3. Tipo de examen y vistas realizadas.
4. Descripcin de la lesin fundamental. En esta debe
referirse el tamao, la forma, los contornos, la parte cen-
tral de la lesin y la localizacin.
5. Descripcin de lesiones acompaantes o secundarias.
6. Impresin diagnstica.
7. Diagnstico diferencial.
8. Conclusiones diagnsticas presuntivas.
Puntualizando, en los distintos exmenes radiogrficos
sugerimos evaluar:
1. Radiografa del trax:
a) Partes blandas (hemidiafragma, mamas, pecto-
rales, etc.).
b) Esqueleto seo (costillas, clavcula, columna, etc.).
c) Mediastino (trquea, bronquios y rea cardiaca).
d) Parnquima pulmonar (trama pulmonar, hilios, vr-
tices, senos, costo y cardiofrnicos y las cisuras).
2. Radiografa del abdomen:
a) Distribucin gaseosa.
b) Contornos de los rganos.
c) Presencia de calcificaciones.
d) Estructura sea.
3. Radiografa del crneo:
a) Densidad sea y espesor del dploe.
b) Estructuras de la calota: surcos vasculares, im-
presiones digitiformes, etc.
c) Calcificaciones intracraneanas.
d) Estructuras de la base del crneo, principalmen-
te la silla turca.
e) Partes blandas.
16
4. Radiografa de la columna vertebral:
a) Posicin.
b) Estructura de la trabcula sea.
c) Cuerpos vertebrales.
d) Espacios intervertebrales.
e) Pedculos vertebrales.
f) Arcos posteriores.
g) Articulaciones.
5. Radiografas seas y del msculo esqueltico:
a) Estructura sea, densidad, trabeculacin y
capa cortical.
b) Superficie y espacio articular.
c) Partes blandas.
6. Radiografas contrastadas del tubo digestivo:
a) Trnsito del medio de contraste.
b) Adherencia del medio de contraste.
c) Pliegues mucosos.
d) Distensibilidad del rgano.
e) Peristalsis.
7. Radiografas contrastadas de las vas urinarias:
a) Localizacin, tamao y contorno renal.
b) Presencia de calcificaciones.
c) Tiempo de eliminacin del medio de con-
traste.
d) Densidad del medio de contraste.
e) Anatoma del sistema pielocalicial, urteres
y vejiga.
f) Peristalsis y distensibilidad de estos rganos.
g) Evaluacin del residuo de contraste vesical
posmiccin.
En el caso de exmenes como la ultrasonografa
(US), tomografa axial computarizada (TAC) y reso-
nancia magntica por imgenes (RMI) se utiliza la
misma sistemtica general, pero usando en la des-
cripcin los trminos siguientes:
US TAC RMI
Hipoeoico Hipodenso Hipointenso
Isoeoico Isodenso Isointenso
Hipereoico Hiperdenso Hiperintenso
17
Consideraciones generales
Todo mdico debe tener presente la gran responsabilidad que sobre l
recae al indicar un examen imagenolgico, en primer lugar, por los riesgos a
los cuales se somete el enfermo y, en segundo, por el costo de dichas investigacio-
nes. Por ello deber conocer las caractersticas ms generales de los procederes
imagenolgicos, as como tambin explicarlos y discutirlos con su paciente para lograr su
aceptacin y la ptima cooperacin de este.
Por esta razn, antes de pasar al tema de las indicaciones radiolgicas, aqu se har referencia
a la preparacin del paciente, y se brinda al mdico de asistencia una breve informacin sobre los
exmenes ms frecuentes que componen el amplio arsenal imagenolgico. Al referirse a estos, se hace
nfasis en su preparacin, indicaciones y contraindicaciones o limitaciones.
Tomando como referencia algunos trabajos publicados por la OMS a los que se suman elementos de nuestra
experiencia diaria, se sugiere a continuacin cmo utilizar las distintas tcnicas imagenolgicas segn los diferentes
signos, sntomas y sndromes observados con mayor frecuencia en la prctica clnica. En la tabla 5.1, aparece una
lista donde se clasifican las modalidades diagnsticas en tres niveles de estudio, y cada una de ellas se corresponde
con una identificacin en siglas que se dan a conocer debido a su uso generalizado en la prctica mdica y comn
aplicacin en numerosos textos.
Radiografa convencional o simple
Se considera el examen radiolgico ms sencillo, en el cual el haz de rayos X incide en el rea afectada
del paciente, la atraviesa e impresiona las sales de plata de la pelcula, que despus del revelado se transfor-
ma en imagen. La realizacin de exmenes simples constituye el 75 % del trabajo en un departamento de
18
Radiologa y este tipo de prueba es la que sirve para obte-
ner la primera orientacin diagnstica en una gran cantidad
de pacientes con diferentes enfermedades. En el estudio
de la afeccin torcica y sea, sigue siendo el examen sim-
ple de mayor valor diagnstico debido a su bajo costo y
gran utilidad, por estas razones se plantea que nunca debe
desecharse.
Es necesario tambin conocer las variedades de pro-
yecciones o vistas que son de importancia a la hora de
hacer una indicacin. A continuacin se relacionan las vis-
tas utilizadas con mayor frecuencia:
1. Anteroposterior (AP). En la figura 5.1 se presenta
un ejemplo.
2. Posteroanterior (PA).
3. Lateral derecha (LD). Como se aprecia en la fi-
gura 5.2.
4. Lateral izquierda (LI).
5. Oblicua anterior derecha (OAD).
6. Oblicua anterior izquierda (OAI).
7. Oblicua posterior derecha (OPD).
8. Oblicua posterior izquierda (OPI).
9. Decbito.
10. Hiperlordtica.
11. Pancoast-decbito lateral izquierda con rayo hori-
zontal.
Tabla 5.1. Niveles de estudio propuestos para la aplicacin de modalidades diagnsticas.
Nivel Modalidad diagnstica Siglas
I Radiografa convencional y sus vistas R
Fluoroscopia con intensificador de imagen o sin l F
Tomografa lineal convencional TL
Ultrasonografa US
Ecocardiografa ECO
II Radiografas complejas RC
Ultrasonografas complejas:
Uso de Doppler y de transductores especiales USC
Mamografa M
Densitometra D
Tomografa axial computarizada TAC
Gammagrafa con radionucleidos G
III Resonancia magntica por imgenes RMI
Exmenes angiogrficos A
Gammagrafas complejas: GC
Tomografa por emisin de fotones simples SPECT
Tomografa por emisin de positrones PET
Inmunogammagrafas
Exmenes especiales especficos EE
Procederes intervencionistas PI
19
Desde la dcada de los 80 comenz a desarrollarse la
digitalizacin de imgenes y con esta la tcnica, la radiogra-
fa digitalizada por luminiscencia (digital luminicence
radiography), que consiste en obtener radiografas en for-
ma digital apropiada para el almacenamiento y procesamiento
por computadora.
Esta tcnica se basa en el uso de una pantalla de fs-
foro fotoestimulable que responde a los rayos X alma-
cenando la carga elctrica en un patrn equivalente a la
intensidad de los rayos X absorbidos.
Este patrn se lee ms tarde con un dispositivo lser de
rastreo que produce el calentamiento circunscrito del fs-
foro y la estimulacin de la carga metaestable atrapada.
Dicha carga se convierte en luz visible que un tubo
fotoestimulador transforma en corriente elctrica, la cual
se digitaliza y almacena como imagen digital en una compu-
tadora.
Preparacin del paciente. En algunos exmenes, ms
que una preparacin del enfermo es importante su co-
operacin y adiestramiento para mantener la posicin
deseada, y para que suspenda la respiracin temporal
en inspiracin o espiracin durante el tiempo requerido.
En investigaciones como las de vas digestivas, el
tracto urinario simple (TUS) y el examen de columna
lumbar el paciente necesita una preparacin de ayuno
y uso de frmulacin por va oral y rectal (ver p. 25).
Indicaciones. El examen de rayos X del trax se uti-
liza como pesquisaje en el diagnstico precoz de la neo-
plasia del pulmn. Asimismo se indica en la evaluacin
inicial de cualquier paciente en el se tenga sospecha o
evidencia de una enfermedad de esta regin y para con-
tinuar su evolucin.
El telecardiograma (con sus cuatro vistas: AP, OAD,
OAI y laterales) se utiliza cuando el cuadro sugiera una
enfermedad cardiaca, al evaluar la silueta cardiaca y para
la evaluacin de su traduccin en los campos
pulmonares.
En las vas digestivas se emplea el examen simple
como parte del estudio de un abdomen agudo, en el
diagnstico y la evolucin de los cuerpos extraos
radiopacos y en el estudio de calcificaciones abdomi-
nales. Tambin puede orientarnos en el diagnstico y la
localizacin de procesos expansivos intraabdominales
y en la ascitis.
El examen de TUS es de gran utilidad en la evalua-
cin de la enfermedad litisica del rin, las anomalas
y los procesos expansivos del tracto urinario en general.
En el sistema osteomioarticular el examen simple del
rea de inters es siempre el primero de los procedi-
mientos que se deben realizar. Mediante este se diag-
nostican anomalas, traumas, infecciones, procesos
Figura 5.1. Radiografa frontal del
trax. Arco artico a la derecha, no
hay alteraciones pleuropulmonares.
Figura 5.2. Radiografa lateral del
trax normal.
20
expansivos, artropatas, determinacin de la edad sea y
otras.
En el crneo esta prueba resulta de gran utilidad para
el estudio de las calcificaciones intracraneanas, la
hipertensin endocraneana, los procesos expansi-vos, las
hemopatas y enfermedades sistmicas, los traumas y
otros.
El estudio de rayos X de columna en toda su
extensin se emplea para el diagnstico de anoma-
las, procesos expansivos intrarraqudeos y extrarra-
qudeos, enfermedades degenerativas, artropatas,
hemopatas y otros.
Limitaciones. La mayor limitacin de una placa
simple se presenta cuando no se tiene una anterior
para establecer un patrn de comparacin o no po-
seemos una informacin clnica previa adecuada. En
el trax, un examen normal no descarta en su totali-
dad afecciones como pequesimas metstasis, tu-
mores primitivos y lesiones seas, as como neumo-
nas y lesiones obstructivas pulmonares en estadios
muy precoces.
En el telecardiograma a veces no se puede detec-
tar con exactitud un aumento de las cavidades
cardiacas y el edema pulmonar aparece despus de
los sntomas clnicos y desaparece mucho despus de
haber resuelto estos (disociacin clinicoradiolgica).
En las vas digestivas un examen normal no des-
carta la existencia de una perforacin, una isquemia
o una hemorragia.
Una gran cantidad de enfermedades no se identi-
fican en el TUS.
Las pequeas lesiones seas, tanto en el crneo
como en columna en general, pueden no ser visibles
en el examen simple.
Contraindicaciones. No existe ninguna contrain-
dicacin absoluta, solo debe evitarse en pacientes
que no deben ser sometidos a altas dosis de radia-
ciones ionizantes, por ejemplo: embarazadas,
inmunodeprimidos y otros.
Fluoroscopia con intensificador
de imagen
La fluoroscopia es un mtodo que utiliza baja in-
tensidad del haz de rayos X para visualizar conti-
nuamente al paciente en una pantalla; o sea, se trata
de una radiografa en tiempo real que permite la ob-
servacin continua de una imagen de rayos X, ello
posibilita la evaluacin dinmica del enfermo.
El fluoroscopio naci en pocas tempranas, en
1899, y fue de gran utilidad hasta 1953, cuando apare-
cieron los primeros equipos comerciales con intensifi-
cador de imagen, de uso en la actualidad (Fig. 5.3).
Preparacin del paciente. Ello depender del exa-
men que se precisa realizar, pues en la fluoroscopia,
como mtodo imagenolgico complementario, por s
sola no es necesaria, solo se requiere la cooperacin
del paciente.
Indicaciones. Su uso fundamental es para el estu-
dio de estructuras en movimiento. Sirve de gua en
todo tipo de cateterismo, procederes endoscpicos,
estudios gastrointestinales y procederes diagnsticos
intervencionistas, como biopsias y biopsia por aspi-
racin con aguja fina (BAAF), y teraputicos, como
Figura 5.3. Fluoroscopia con intensifica-
dor de imagen. Arteriografa de los secto-
res ilacos.
21
angioplastias, embolizaciones y otras. Tambin se utiliza
como cinefluoroscopia.
Limitaciones. Esta tcnica tiene como inconvenien-
te que no ofrece una documentacin de la imagen,
ya que es dinmica.
Contraindicaciones. Debe evitarse su uso indis-
criminado, pues se calcula que los nuevos equipos
irradian a una dosis de 1 a 5 mrad en la piel por mi-
nuto de fluoroscopia.
Tomografa lineal y sus variantes
Es un examen que se realiza con un equipo especfico
llamado tomgrafo. Consiste en hacer una exposicin
de rayos X durante el movimiento en sentido inverso
del tubo de rayos X y del portador del chasis, interpo-
niendo entre estos al paciente, con el objetivo de radio-
grafiar selectivamente un determinado plano del orga-
nismo, as queda difuminada la imagen de los cuerpos
paralelos al plano elegido (Fig.5.4).
Preparacin del paciente. Solo se necesita la co-
operacin del enfermo para mantener la posicin y
obedecer las rdenes que imparte el operador respecto
a los movimientos ventilatorios.
Esta prueba puede combinarse con urograma des-
cendente (nefrotomografa), con neumomediastino
(neumomediastinografa) y otros.
Indicaciones. Se recomienda su aplicacin si se re-
quiere precisar ms detalles en una lesin ya comproba-
da y conocer con mayor seguridad su localizacin y pro-
fundidad.
Para su interpretacin se ha de recordar que el corte
ms bajo es el ms prximo a la mesa del equipo.
Limitaciones. Por ser un mtodo diseado para un
uso especfico, est muy limitado en sus posibilidades
diagnsticas, por eso en este libro no se hace referencia a
este tema.
Contraindicaciones. Solo debe tenerse en cuenta la
alta dosis de radiaciones recibida por el paciente durante
su realizacin.
Ultrasonografa, ecografa general
y ultrasonografa compleja
La ultrasonografa (Fig. 5.5) proporciona una evalua-
cin diagnstica mediante reflexiones de ondas sonoras
de alta frecuencia aplicadas con un equipo de ultrasoni-
do, dirigidas hacia los rganos internos.
En cuanto a sus principios generales se debe cono-
cer que el transductor ultrasonogrfico consta de un
cristal vibratorio accionado elctricamente (con carac-
tersticas piezoelctricas), este emite ondas sonoras de
alta frecuencia (2 a 10 Mhz) que son reflejadas por los
tejidos y captadas de nuevo por el transductor, el cual
las transforma en seales elctricas y estas, a su vez,
son modificadas en imgenes. La utilidad del ultrasoni-
do se deriva de las interacciones variables entre los
diferentes tejidos y la energa acstica, propiedad co-
nocida con el nombre de impedancia acstica.
El efecto Doppler se describe como un tipo especial
de interaccin de la seal acstica con una interfase en
movimiento (reflector mvil). Como se trata un reflec-
tor movible, al acercarse a la fuente de sonido la fre-
cuencia de la seal reflejada se incre-menta y al alejar-
se, disminuye.
Indicaciones. En el trax es de utilidad para eva-
luar lquidos en los espacios pleurales y el pericardio, as
como para diagnosticar masas pulmonares perifricas y
de la pared torcica.
La ecocardiografa es el estudio de eleccin del co-
razn y de los grandes vasos. Sirve para:
1. Evaluar las anomalas congnitas y los tumores.
2. Determinar la fraccin de eyeccin, estudiar el
tracto de salida de las cavidades, los movimien-
tos anormales de las paredes cardiacas y posibi-
lita realizar el diagnstico precoz de aneurismas
en pacientes con enfermedades isqumicas del
miocardio.
3. Evaluar el movimiento valvular y su competen-
cia; adems, permite diagnosticar anomalas
valvulares.
4. Realizar estudios de ecoestrs en pacientes sos-
pechosos de insuficiencia coronaria.
Figura 5.4. Tomografa lineal del trax.
Quiste broncognico.
Figura 5.5. Ultrasonografa con Doppler
a color. Fstula arteriovenosa renal.
22
La ultrasonografa es el examen de eleccin para ini-
ciar la evaluacin de las enfermedades del hgado, ves-
cula, vas biliares y pncreas. Resulta de gran utilidad en
el estudio de los dolores agudos y crnicos del abdomen,
y en la actualidad tambin se considera de cierto valor
para el estudio del abdomen agudo en general, como
parte de los exmenes que se indican a un paciente con
este padecimiento.
En el sistema urinario es el examen de eleccin
para iniciar la evaluacin de la afeccin renal (ma-
sas, hidronefrosis, quistes, clculos y otras) e inclu-
so de pacientes con insuficiencia renal o aquellos
que han sufrido trasplante.
Tambin es de gran utilidad en el estudio de la
enfermedad uretral, vesical, del tero y anejos en la
mujer y de la prstata y testculos en el hombre.
Si bien en un tiempo se plante que el ultrasoni-
do tena numerosas limitaciones para el estudio del
sistema osteomioarticular (SOMA), en la actualidad
constituye un medio fundamental para el diagnsti-
co de las afecciones musculares y de tendones, liga-
mentos y articulaciones.
Otra de sus aplicaciones es en el estudio de las le-
siones intracraneales en nios menores de 9 meses de
edad, a travs de la fontanela, y en adultos, a travs
de agujeros de trpano, el agujero occipital, el cono orbital,
y los temporales. Con los equipos de Doppler a color pue-
den estudiarse los vasos pericraneales; tambin se puede
ver el canal espinal y la mdula en nios y en pacientes
laminectomisados. En la actualidad se le est dando gran
valor diagnstico en casos de muerte cerebral.
Se plantea que es el examen de eleccin para iniciar
los estudios del tiroides y de las mamas y de gran impor-
tancia en las investigaciones vasculares utilizando, pre-
ferentemente, el Doppler a color.
Hoy se abren nuevos campos en el uso del ultrasoni-
do diagnstico con la aparicin de nuevos transductores
como: transoperatorios, transesofgicos (para un mejor
estudio de la afeccin cardiaca), intracavitarios (trans-
vaginales, transrectales, intrauterinos y endoscpicos) e
intravasculares (para el estudio de las paredes de los
vasos). Tambin se dan nuevos pasos con la aplicacin
de los contrastes en ultrasonografa (ecorrealzadores),
y nuevos equipos permiten realizar estudios volum-tricos
y en extensin (sie scape), que facilitan el examen
tridimensional y longitudinal en tiempo real.
Limitaciones. Sus limitantes son ms bien tcnicas,
ya que el sonido se difunde con lentitud donde haya
aire, hueso o calcificaciones.
Contraindicaciones. A pesar de que existan pu-
blicaciones sobre los efectos biolgicos del ultraso-
nido de manera experimental, estos no han sido pro-
bados en la prctica. Se indica que proporciona ries-
gos potenciales mnimos en comparacin con los
beneficios que ofrece en el campo diagnstico y te-
raputico. El xito de su aplicacin depende en gran
medida de la experiencia y pericia del operador.
Mamografa
Esta prueba se realiza con un equipo especfico lla-
mado mamgrafo, el cual utiliza un filme de alta resolu-
cin y una pantalla fluorescente para obtener una gran
resolucin espacial usando un alto miliamperaje y un bajo
kilovoltaje. Para alcanzar esta calidad es necesario ha-
cer compresin de la mama, lo que en ocasiones causa
molestias al paciente y resulta doloroso.
Los equipos modernos tienen un sistema
computarizado para realizar punciones guiadas por
estereotaxia que permiten obtener muestras de peque-
as lesiones y de microcalcificaciones para estudios
citopatolgicos.
Preparacin del paciente. Solo se necesita coope-
racin por parte del enfermo.
Indicaciones. La mamografa se ordena en los ca-
sos siguientes:
1. Pesquisar el cncer de mama en pacientes feme-
ninas mayores de 40 aos de edad y en aquellas
con alto riesgo a este tipo de afeccin.
2. Aclarar los hallazgos clnicos sospechosos de
un cncer y determinar la ubicacin de un tu-
mor primario desconocido cuando se descubran
signos que sugieran la existencia de metstasis
mamaria.
23
3. Complementar y apoyar los resultados de la biop-
sia.
4. Planificar la teraputica y controlarla.
5. Diferenciar procesos ya conocidos, benignos
o malignos (Fig. 5.6).
Limitaciones y contraindicaciones. En realidad no
tiene ninguna de manera absoluta, solo se recomien-
da no utilizar este examen si no est bien justificado
o en pacientes menores de 40 aos, por la gran canti-
dad de radiacin que se recibe.
Densitometra sea
La medicin de la densidad sea por los fotones
se basa en el anlisis computarizado de la atenuacin
de un rayo puntiforme de radiacin gamma produci-
do por una fuente externa (gadolinio o rayos X).
Durante la realizacin del examen, un haz detector
en movimiento, junto a la fuente de radiacin, atra-
viesa el cuerpo del paciente. Un programa calcula la
densidad de cada rea a partir de la cantidad de ener-
ga que ha recibido el detector en cada pico de ener-
ga, de acuerdo con la ecuacin de la transmisin
fotnica. Los resultados se ofrecen en gramos por
centmetro cuadrado y gramos de mineral por rea
estudiada. Estos datos tambin se usan para formar la
imagen.
Indicaciones. Es til en el estudio de la osteopenia
y la osteoporosis (Fig. 5.7), as como para evaluar las
complicaciones que pueden producir algunos medica-
mentos como el metotrexato, que provoca marcada
osteoporosis.
Limitaciones. Ofrece informacin limitada en pa-
cientes con:
1. Aplastamientos vertebrales.
2. Presencia de osteofitos.
3. Calcificaciones de los espacios y ligamentos
intervertebrales.
Tomografa axial computarizada
Este es un mtodo que utiliza los rayos X para
obtener imgenes en cortes axiales. A un lado del
paciente se encuentra el tubo de rayos X y al otro,
una serie de detectores de densidad constituidos por
cristales fotoelctricos o gas. Estos giran simultneos
alrededor del paciente en 360
o
. La informacin reci-
bida por los detectores se transmite a una computa-
dora que matemticamente la transforma en una ima-
gen digitalizada (Fig. 5.8). Por medio de la recons-
truccin digitalizada se pueden obtener vistas
coronales y sagitales. Esta tcnica se ha desarrolla-
do mucho en los ltimos aos y en la actualidad
existen equipos de rotacin continua y con los cor-
tes en espiral, de manera que en unos 20 s puede
estudiar una importante rea del cuerpo, y lograr
imgenes tridimensionales por reconstruccin.
Con frecuencia se usa contraste yodado en la TAC
con dosis que varan de 40 a 140 mL, en dependen-
cia del rea que se desee investigar; esto permite
estudiar las estructuras vasculares con ms detalles.
Tambin pueden emplearse contrastes hidrosolu-
bles y algn tipo de contraste baritado especial por
va oral y rectal para estudiar las vsceras huecas y
las estructuras adyacentes a estas, como el pncreas
y otras.
Recientemente se ha desarrollado la llamada quin-
ta generacin, que es el Cine-CT y los sistemas
multicortes con 2; 4; 6; 10 o 16 filas de detectores, lo
cual permite obtener unas 20 imgenes por segundo.
Figura 5.6. Mamografa. Estudio normal.
Figura 5.7. Densitometra sea que
demuestra osteopenia.
24
Preparacin del paciente. Los estudios no contras-
tados o de emergencia no requieren preparacin, pero s
es necesario explicarle bien al paciente las caractersti-
cas del examen para lograr su mayor cooperacin, so-
bre todo, en el control de la respiracin y en evitar los
movimientos durante el examen.
A los pacientes que sern sometidos a exmenes
contrastados por cualquier va se les recomienda es-
tar en ayunas desde la noche anterior y solo tomar
lquidos durante las ltimas 4 h antes del examen.
El mtodo, la va y el contraste a utilizar deben
ser decididos por el radilogo, segn el padecimien-
to del paciente, por lo general, despus de hacer un
examen tomogrfico simple.
Indicaciones. En el trax la TAC se indica para:
1. Examinar afecciones torcicas en:
a) Mediastino. En este caso es muy til para
estudiar las masas mediastinales, su compo-
sicin, caractersticas y localizacin.
b) Pulmn. Se indica este examen para el an-
lisis de lesiones pulmonares vistas en la ra-
diografa simple del trax o no vistas, pero
sospechadas, o cuando se tengan hallazgos
que no expliquen el estado clnico del pa-
ciente. Es de gran utilidad en el diagnstico
de lesiones intersticiales y en el estudio de
pesquisaje de las bronquiectasias, aunque
sustituye a la broncografa cuando se utiliza
para planificar una intervencin quirrgica.
c) Pleura y pared del trax. La aplicacin de
esta modalidad diagnstica resulta de inte-
rs en el diagnstico de las lesiones prima-
rias o secundarias de estas estructuras.
d) Trquea. Esta tcnica es de gran utilidad
cuando se analizan afecciones en estructu-
ras circundantes que invaden la trquea.
2. Evaluar manifestaciones torcicas de enferme-
dades malignas sospechadas.
3. Visualizar afecciones torcicas sospechadas lo-
cales o sistmicas que no hayan sido detecta-
das por un examen simple o por tomografa lineal
convencional.
4. Guiar trcares o catteres durante procederes
intervencionistas como la BAAF.
En el aparato cardiovascular la TAC tiene utili-
dad en el diagnstico precoz de los aneurismas
articos.
En la actualidad los sistemas de Cine-CT y
multicortes se consideran el mtodo de eleccin para
hacer el diagnstico precoz de lesiones en casos de
insuficiencia coronaria, pero es una tcnica muy li-
mitada en estos momentos por ser muy costosa.
En el aparato digestivo el empleo de la TAC es de
gran beneficio para examinar enfermedades del h-
gado y pncreas. Con el uso de contraste por va
oral pueden estudiarse tambin las vsceras huecas,
en especial las lesiones malignas y su extensin a
estructuras adyacentes. Adems, es de provecho para
el anlisis de todo tipo de procesos expansivos
intraabdominales, tumorales o inflamatorios y para
el estudio del abdomen agudo.
En el tracto urinario es de gran ayuda al examinar
masas renales y pararrenales, as como para diferen-
ciar las lesiones qusticas de las slidas y para el es-
tudio de los traumatismos renales.
En el SOMA tiene poco valor, aunque se usa como
complemento del examen simple de hueso y partes
blandas.
En el sistema nervioso la TAC se considera uno
de los exmenes de eleccin en casos de enferme-
dad intracraneal en general, muy en especial para el
estudio de las hemorragias y en el politraumatizado.
Limitaciones. Las limitaciones de este examen en
el trax estn dadas por los movimientos cardiacos
y respiratorios que producen artefactos. En los cam-
pos pulmonares, a pesar de que pueden estudiarse
lesiones bastante pequeas, su limitacin fundamen-
tal se debe a la similitud entre lesiones benignas y
malignas.
Figura 5.8. Tomografa axial computari-
zada de crneo que muestra hematoma
intraparenquimatoso frontobasal izquierdo.
25
Los equipos convencionales tienen poco uso para el
estudio del corazn y de los grandes vasos, no as los
equipos en espiral que analizan con eficiencia los gran-
des vasos como los supraarticos y la aorta en todo su
trayecto.
En casos de afeccin abdominal la TAC tiene li-
mitaciones cuando se trata de nios y adultos delga-
dos, debido a la poca grasa abdominal.
En el crneo esta modalidad presenta limitaciones
para el diagnstico de algunos tipos de lesiones como
las etapas precoces del infarto, las pequeas hemo-
rragias subaracnoideas y en lesiones del tallo cere-
bral y del ngulo pontocerebeloso. Estas dos ltimas
estructuras anatmicas pueden estudiarse mejor si se
le administra contrastes yodados al paciente.
Tambin existen limitantes tcnicas y fsicas que
producen artefactos en algunas reas del crneo prin-
cipalmente en la fosa posterior.
Contraindicaciones. Se destacan los casos de pa-
cientes que no pueden ser sometidos a altas dosis
de radiaciones, los que sufren hiperergia como re-
accin a los contrastes yodados o aquellos con in-
suficiencias cardiacas, renal y heptica, por el gran
volumen de contraste que se utiliza para la realiza-
cin de estos exmenes.
Radiografas complejas
Dentro de ellas incluimos todo tipo de examen
contrastado por vas oral, rectal y intravenosa de uso
frecuente y rutinario no contemplado dentro del grupo
de exmenes radiolgicos especiales.
Se recomienda la aplicacin de RC para diversos
estudios del sistema digestivo, los cuales se detallan a
continuacin.
Aparato digestivo
Segn el rea que interesa investigar, este examen
tiene sus particularidades que se desarrollarn a conti-
nuacin.
Estudio del tracto digestivo superior
Se emplean con mayor frecuencia cuatro tipos de
estudios:
1. Examen convencional de esfago, estmago y
duodeno (E, E y D). Para la realizacin de esta
prueba se utiliza bario de baja densidad, de tipo
coloidal, en cantidad que oscila entre 200 y
240 mL, en dependencia de las particularida-
des del caso y del control fluoroscpico. La ad-
ministracin del contraste es por va oral y el
paciente se estudia en diferentes posiciones.
En enfermos con trastornos de la conciencia
o que no cooperan se instila el contraste a
travs de una sonda nasogstrica.
En aquellos pasientes en los que se sospecha un
cuadro de abdomen agudo el uso del bario est
proscrito, y de necesitarse un examen contrasta-
do (ejemplo: gastrografa) se emplear cualquier
contraste yodado hidrosoluble en cantidades si-
milares.
2. Examen con doble contraste. Se indica ante la
sospecha de gastritis erosiva, ulceraciones su-
perficiales y en otros tipos de lesiones de la
pared, como los plipos, o cuando exista una
alta sospecha de encontrar un cncer en sus
primeros estadios (early cancer). Adems, se
recomienda para un mejor anlisis de una le-
sin del polo superior gstrico y en pacientes
en fase posoperatoria.
Esta prueba es similar al examen convencio-
nal, con la adicin de una bebida efervescente
antes de la administracin del bario (de tipo
granulado) y se puede inyectar 1 mpula de
buscapina o glucagn por va intramuscular o
intravenosa para producir hipotona en las vas
digestivas.
3. Examen convencional del intestino delgado
(ID). Llamado tambin trnsito intestinal, pue-
de realizarse de forma directa o como conti-
nuacin del estudio del esfago, estmago y
duodeno, pero difiere de este en que por lo
general se utiliza el doble de la cantidad de
26
bario. Otra diferencia es que, por la longitud del
intestino delgado, el estudio debe hacerse dinmi-
co, mediante pelculas radiogrficas seriadas cada
30 min, aproximadamente, hasta que la columna
de contraste llegue al ciego; aqu se da por termi-
nado el examen. El tiempo de trnsito normal se
considera entre 3 y 5 h, pues est normado que
por debajo de 3h el trnsito est acelerado y re-
tardado por encima de 5.
4. Trnsito intestinal con doble contraste o ente-
roclisis. Tambin en lesiones de pared puede indi-
carse este examen, para el cual se sita una son-
da de oliva, bajo control fluoroscpico, en la 4ta.
porcin del duodeno, y a travs de esta se instila
bario y metilcelulosa. Luego, se inyecta aire por
la sonda y se instilan agentes hipotnicos. El exa-
men se contina de igual modo que el descrito en
la prueba anterior.
Preparacin del paciente. En la prctica usual se
le indica ayunas desde la noche anterior y que en las
ltimas 4 h antes del examen no debe tomar lquidos ni
medicamentos. Si el enfermo no coopera para ingerir el
contraste, se debe instilar a travs de una sonda
nasogstrica.
Hay que tener en cuenta si al paciente se le ha reali-
zado un examen de las vas digestivas recientemente o
si ha tomado alguna sustancia por va oral no absorbible
o radiopaca a los rayos X, ya que puede alterar los ex-
menes radiolgicos e incluso la endoscopia.
Indicaciones. La esofagografa convencional se
emplea ante la sospecha de masas intraluminales,
divertculos, espasmos, trastornos de la motilidad, re-
flujo gastroesofgico, cuerpos extraos y otras lesiones
intraluminales.
La tcnica de capa fina se usa para el diagnstico
de vrices esofgicas y la de doble contraste en espe-
cial para el diagnstico del early cancer.
El examen convencional del estmago y duodeno
se emplea para la deteccin de las lceras gstricas y
duodenales, los plipos y las masas de tamao mayor
que 1 cm, las masas submucosas, las obstrucciones del
tracto de salida gastroduodenal y los trastornos de la
motilidad. Tambin est indicado en los sangramientos
crnicos, las epigastralgias crnicas, los sndromes emti-
cos y la prdida de peso de causa desconocida.
El mtodo de doble contraste se utiliza para detectar
pequeas masas que miden alrededor de 0,5 cm y las
ulceraciones y neoplasias superficiales.
Limitaciones. Este examen no es de utilidad para el
diagnstico de los sangramientos activos; adems, obs-
taculiza la realizacin de otros exmenes como
urogramas, TAC, ultrasonidos, angiografas y las
endoscopias.
Contraindicacin. No deben indicarse estudios
baritados en casos de sndrome perforativo.
Estudio del tracto digestivo inferior
El colon puede ser examinado por medio de enemas
baritados y con doble contraste, con contraste yodado
hidrosoluble o usando con el mismo fin solo aire o agua;
estos tres tipos de exmenes se explican a continuacin:
1. Examen de colon por enema convencional. Se
realiza instilando el contraste baritado, coloidal
de preferencia, por va rectal a travs de una
sonda. El trnsito de la columna de contraste se
controla mediante fluorscopia hasta que llegue al
ciego, y se toman vistas con acecho, de ser nece-
sario. Luego se realizan las vistas frontal, las dos
oblicuas y la lateral, y por ltimo, la vista de
vaciamiento.
En nuestra experiencia siempre indicamos que el
examen se aplique a baja presin para evitar
complicaciones.
2. Examen con doble contraste. Se utiliza para el es-
tudio de lesiones pequeas. Para ello, se instila
cierta cantidad de contraste baritado controlado
fluoroscpicamente (nosotros llenamos hasta el
ngulo esplnico del colon) o, despus de la vista
de vaciado, se insufla aire y se inyecta glucagn o
buscapina, por va intravenosa o intramuscular,
para lograr hipotona del colon.
27
3. Tcnica del uso de contraste hidrosoluble, aire
o agua solamente. Se realiza de igual manera que
el examen convencional de colon, pero en indica-
ciones muy precisas que se explicarn ms
adelante.
Indicaciones. El examen de colon por enema con-
vencional se utiliza para el diagnstico de masas de ta-
mao mayor que 1 cm, en las sospechas de oclusio-nes,
invaginaciones, vlvulos, diverticulosis, colitis ulcerativas
de cualquier etiologa y en la enfermedad de Crohn. Ade-
ms, se indica en anemias de causa desconocida y
sangramiento oculto en heces fecales.
El examen de doble contraste se ordena ante la sos-
pecha de pequeas lesiones de pared como en el caso de
la colitis, estadios precoces del cncer y otras.
El examen con contraste yodado hidrosoluble se indi-
ca, con mayor frecuencia, cuando se sospecha una per-
foracin y hay duda diagnstica.
La insuflacin de aire solo se usa cuando hay sospe-
chas de masas densas intraluminales como: adenoma ve-
lloso del recto, amebomas y otras. Y la instilacin del
agua solo se aplica en la reduccin de invaginaciones
intestinales.
Limitaciones. El enema de bario tiene tres limitacio-
nes importantes:
1. No detecta un sangramiento activo ni la causa es-
pecfica de un sangramiento.
2. Interfiere con otras modalidades del diagnstico
por imagen y la endoscopia.
3. Interfiere la realizacin de biopsias inmediatamente
despus de estos estudios. Deben tenerse cuida-
dos especiales en pacientes de la 3ra edad o pa-
cientes con lesiones conocidas (lceras,
divertculos, etc.), para evitar perforaciones durante
este examen.
Contraindicaciones. Su uso est contraindicado en
casos de megacolon txico, perforaciones y peritonitis,
en los que este examen puede ser fatal para el enfermo.
Estudio de la vescula y vas biliares
En la actualidad los dos estudios utilizados para es-
tos fines, la colecistografa oral y la colecistoco-
langiografa por va intravenosa, han sido desplazados
por otras modalidades diagnsticas como la
ultrasonografa, la TAC y los estudios radio-isotpicos.
Colecistografa por va oral
Preparacin del paciente. Para este examen se
utiliza como contraste por va oral un preparado yodado
en forma de tabletas o polvo (Telepaque o Bilipaque)
que se administra de 10 a 14 h antes del examen en
dosis que varan entre 3 y 6 g. El paciente debe estar en
ayunas hasta la realizacin de la prueba, solo puede in-
gerir agua. Se recomiendan enemas evacuantes a las
10 p.m. y 6 a.m.
En el momento del examen se realizan vistas fronta-
les y oblicuas de la regin vesicular y por lo general se
ofrece una comida grasa o la inyeccin por va
intravenosa de colecistokinina para luego realizar vistas
de vaciamiento.
Indicaciones. Se recomienda su uso en los casos si-
guientes:
1. Estudio funcional de la concentracin y del va-
ciamiento vesicular.
2. Estudio de la enfermedad calculosa de vescula y
vas biliares.
3. Presencia de adenomiomatosis y colestero-losis,
colecistitis crnicas y otras enfermedades crni-
cas vesiculares, as como en casos de anomalas
vesiculares y de las vas biliares.
Limitaciones. Cuando la bilirrubina se encuentra por
encima de 5 mg/dL el agente no se reabsorbe, y entre
2 y 5 mg/dL lo hace pobremente.
Contraindicaciones. La colesistografa no debe
usarse en enfermos con afecciones del tiroides o con
insuficiencia renal y est contraindicada en pacientes
con colecistitis aguda.
28
Colecistocolangiografa por va intravenosa
Este examen prcticamente ha sido desechado en la
actualidad. Se utilizaba para el estudio de la vescula y
las vas biliares. Para realizarlo se inyectaba un contras-
te yodado (Bilipaque o Endocistobil) que al eliminarse
por las vas biliares opacaba tambin la vescula. En oca-
siones se complementaba con cortes tomogrficos con-
vencionales o la inyeccin de morfina, porque permite
una mejor visualizacin de las vas biliares.
Preparacin del paciente. Se le ordena ayuno.
Indicaciones. En general las mismas que para la
colecistografa oral, pero con mayor frecuencia se
utilizaba cuando esta no haba sido til o cuando se
quera puntualizar alguna afeccin canalicular como,
por ejemplo, anomalas, quistes del coldoco, clcu-
los en las vas biliares y otras.
Limitaciones y contraindicaciones. No se reco-
mienda en casos de hiperergia a los contrastes
yodados, ya que la frecuencia de reacciones debido
a estas sustancias es mayor que ante otros contrastes
yodados hidrosolubles, y en los de insuficiencia he-
ptica o en la renal.
Colangiografas transoperatorias
y por sonda en T.
Son exmenes que se realizan durante el acto
operatorio o posterior a este para definir si existen
clculos residuales en las vas biliares.
Limitaciones y contraindicaciones. No se descri-
be ninguna para la indicacin de esta modalidad.
Colangiografa percutnea
Se realiza en el ctero obstructivo por puncin
percutnea transheptica del canalculo biliar (Fig. 5.9)
Aparato urinario
Urograma descendente (pielografa intravenosa)
Este es el examen contrastado de mayor uso para el
estudio del tracto urinario. Comienza realizndose una
vista simple del abdomen conocida como tracto urinario
simple (TUS), al cual se hizo referencia en tpicos ante-
riores. Despus de colocar al paciente en la mesa y de
poner una compresin abdominal con baln, se procede
a la inyeccin de un contraste yodado hidrosoluble por
va intravenosa en forma de bolo o por infusin a razn
de unos 30 a 40 mL. Luego se comienza de una manera
dinmica a tomar imgenes en pelculas radiogrficas a
los 5 min y de 5 en 5 hasta llegar a 25 min (Fig. 5.10).
Luego se realiza una vista de vaciamiento del tracto uri-
nario superior despus de retirada la compresin y se
termina con imgenes de la vejiga en replecin y poste-
rior a la miccin (vaciamiento). Este examen es
monitoreado por un radilogo que controla, de una ma-
nera dinmica, la secuencia del estudio.
Existi una variante de esta prueba conocida como
urograma minutado, de uso en pacientes con posible
hipertensin renovascular, que solo difera en que se to-
maban imgenes minutadas los primeros 5 min, para
evaluar con mayor certeza la eliminacin del contraste.
Preparacin del paciente. Para este examen se ne-
cesita una preparacin fsica y psicolgica del enfermo.
Se indica restriccin de la dieta desde la noche anterior
y la no ingestin durante, al menos, las ltimas 4 h antes
del examen. Tambin se recomienda preparacin del
intestino.
Indicaciones. Se utiliza para el estudio de pacientes
con posible anomala congnita del tracto urinario, proce-
sos inflamatorios, enfermedad calculosa, as como trau-
mas y procesos expansivos renales. Asimismo, se usa en
el estudio de hematurias de causa desconocida y permite
una evaluacin de la funcin y el flujo renal.
Limitaciones. No permite la diferenciacin entre le-
siones benignas y malignas ni de los diferentes tipos de
procesos expansivos. Adems, en los procesos
inflamatorios agudos no ofrece datos para el diagnsti-
co, tampoco para determinar complicaciones de proce-
sos inflamatorios crnicos.
Contraindicaciones. Estn relacionadas con la
hiperergia a los contrastes yodados y la insuficiencia
Figura 5.9. Colangiografa percutnea.
Tumor de Klaskin.
Figura 5.10. Urograma descente; fase de
eliminacin. Se observa nefrocalcinosis
del rin izquierdo.
29
renal y heptica. No debe indicarse en casos de trastor-
nos electrolticos, nefropata diabtica, mieloma mltiple
y enfermedades tiroideas.
Pielografa retrgrada o ascendente
Es la opacificacin retrgrada de los urteres y del
sistema pielocalicial despus de realizar cateterismo del
urter guiado por cistoscopia.
Preparacin del paciente. Solo se necesita estar
en ayunas y, si es necesario, cierto grado de sedacin.
Indicaciones. Es til en los casos siguientes:
1. Afeccin intraluminal.
2. Riones afuncionales.
3. Procederes intervencionistas como extraccin
de clculos, dilatacin de estenosis, etc.
Limitaciones. Solo tiene limitaciones de tipo tc-
nico, por no poderse canular el urter.
Contraindicaciones. No tiene contraindicacin
absoluta.
Cistografa y uretrocistografa retrgrada
y miccional
En realidad estos tres exmenes estn muy rela-
cionados ya que todos consisten en tratar de llenar la
vejiga de contraste yodado hidrosoluble mediante
sonda o por inyeccin retrgrada al nivel del meato
urinario del pene.
Preparacin del paciente. Por lo general solo se
necesita buena cooperacin por parte del enfermo.
Indicaciones. Se emplea para el estudio de la en-
fermedad vesical y uretral (inflamatoria, congnita,
neoplasia y otras), del reflujo vesicouretral y de la
hematuria en general y postraumtica; asimismo, en
las afecciones de la prstata y en estudios urodin-
micos.
Limitaciones. Son exmenes que tienen una baja
especificidad en el diagnstico.
Contraindicaciones. No existe una contraindica-
cin absoluta.
Medicina nuclear, convencional,
tomografa por emisin de fotones
simples y de positrones
La medicina nuclear es una especialidad que agru-
pa una serie de modalidades imagenolgicas cuya di-
ferencia principal con las anteriores es que al paciente
se le administra un radiofrmaco emisor de radiacio-
nes. Dicho material radioactivo, cuyas propiedades bio-
lgicas y qumicas permiten su distribucin y acumula-
cin en el organismo, es detectado con posterioridad
por los sistemas establecidos al efecto, que lo trans-
forman en imagen.
La imagen obtenida con los scanners lineales o
gammacmaras es una representacin bidimensional
de una distribucin tridimensional de la radioactivi-
dad en el organismo. Por la actividad, algunos deta-
lles anatmicos pueden ocultarse delante o detrs
del rgano de inters, lo que obliga a tomar mltiples
vistas en distintas posiciones. Estas imgenes son docu-
mentadas en una pelcula radiogrfica, videoprinter o en
video.
Dentro de este acpite se mencionamos, de manera
breve, las gammagrafas isotpicas simples y otras
ms complejas, entre las cuales se incluyen las
inmunogammagrafas y las tomografas por emisin.
El proceso llamado tomografa computarizada por
emisin se usa para obtener imgenes por cortes si-
milares a los obtenidos por TAC, ya que los cortes
visuales logrados son el resultado de la radiacin
detectada desde diferentes ngulos alrededor del
cuerpo y reconstruida en imgenes sagitales,
coronales y transversas.
Hay dos tcnicas de este tipo:
1. Tomografa por emisin por fotones simples
(SPECT). Usa uno o dos cabezales de la
gammacmara o un anillo detector que rota
alrededor del paciente para obtener la infor-
macin. Los radionucleidos que se utilizan en
esta tcnica son los empleados usualmente en
las gammagrafas ms convencionales.
30
2. Tomografa por emisin de positrones (PET).
En este caso, al proceso de deteccin se aade
el de anhilacin. El positrn es similar a una par-
tcula beta o electrn, excepto que tiene carga
positiva. Cuando se emite el positrn, este viaja
unos pocos milmetros y se combina con un elec-
trn; esta unin es conocida como reaccin de
anhilacin, cuyo resultado es la aparicin de dos
fotones de igual energa (511 kev) que viajan en
direcciones opuestas, as, en este caso, que el
scanner puede detectar seales recibidas en los
dos lados opuestos del detector.
Por eso este examen tiene ms seguridad en cuanto
a la evaluacin cuantitativa, y aporta ms informacin.
Es de sealar que los istopos ms usados (carbn 11,
nitrgeno 13, oxgeno 15 y otros) son de una vida muy
limitada, por lo que hay que contar con un ciclotrn para
obtenerlos, de ah que este proceder sea muy costoso en
la actualidad.
Preparacin del paciente. No necesita preparacin,
solo se precisa su cooperacin durante el examen.
Indicaciones. La tomografa por emisin puede ser
aplicada en:
1. Sistema nervioso central. En el crneo, estos ex-
menes gammagrficos convencionales sirven
para evaluar el flujo cerebral, lesiones
enceflicas como tumores, infartos, hemato-mas
y abscesos. El SPECT y el PET permiten, ade-
ms, un estudio del flujo del metabolismo regio-
nal del encfalo, ya que detectan alteraciones,
por lo que tienen importancia en el estudio de los
tumores, las enfermedades degenerativas, las epi-
lepsias, la enfermedad de Huntington y las
demencias.Tambin se realiza la cisternografa
con radionucletidos para el anlisis del flujo del
lquido cefalorra-qudeo en el diagnstico de
hidrocefalias, demencias, ataxias y fstulas de l-
quido cefalo-rraqudeo (rinorrea u otorrea).
Los exmenes isotpicos son los de eleccin, para
investigar afecciones del tiroides.
2. Aparato respiratorio. Se usa en los anlisis de
perfusin ventilatoria en el diagnstico de las
embolias pulmonares y en los pacientes que se-
rn sometidos a una ciruga pulmonar amplia, ya
que constituye una prueba de funcin respirato-
ria.
3. Sistema cardiovascular. Son de importancia los
estudios de perfusin miocrdica con talio en ca-
sos de insuficiencia coronaria. Tambin pueden
evaluarse la funcin global regional del ventrculo
izquierdo y las reas de infarto.
4. Aparato digestivo. Es de utilidad en el estudio de
pacientes con dolor en el cuadrante superior de-
recho, en particular para el diagnstico de una
colecistitis aguda, en casos con ctero para des-
cartar un componente obstructivo y hacer eva-
luaciones posoperatorias de las vas biliares. En
estos casos se usa la tcnica de IDA (tecnecio
99m con cido iminodiactico) o la de DISIDA
(es igual pero con diisopropil iminodiactico).
Tambin se emplea en casos de estudios del hga-
do y bazo en la deteccin de metstasis y para el
diagnstico y seguimiento de las enfermedades
difusas del parnquima heptico.
5. Aparato urinario. Es de gran importancia cuando
se trata de estudios morfolgicos, funcionales y
del flujo sanguneo renal. Por eso debe indicarse
en casos de investigaciones de uropatas
obstructivas, insuficiencia renal, hipertensin
urovascular, transplante renal, masas,
pseudomasas y anomalas renales. En todos es-
tos casos se usa el yodo131, hippuran y el tecnecio
99m dietilenotriamino pentoico (DTPA).
6. Sistema osteomioarticular. Esta tcnica es de gran
utilidad para la bsqueda de lesiones de todo tipo
en este sistema.
Limitaciones. Sus limitaciones en general estn da-
das porque, a pesar de su alta sensibilidad, tiene una
baja especificidad.
31
Contraindicaciones. En general no existen contra-
indicaciones absolutas.
Angiografas
Es la tcnica usada para estudiar las arterias, las ve-
nas y los rganos irrigados por estas, y se realiza me-
diante puncin directa o cateterizacin de un vaso en el
que se inyecta un medio de contraste. La imagen es ob-
tenida por medio de cmaras, videos, serigrafos y otros
medios.
El verdadero desarrollo de las angiografas con-
vencionales comenz realmente en 1953 con la
aparicin de la tcnica de Seldinger, la cual permiti
revolucionar los estudios vasculares, al introducir de
una manera ms segura y efectiva catteres dentro de
los vasos sanguneos y cavidades del organismo.
La realizacin de la angiografa sufre una gran
transformacin en la dcada de los 70 con la aparicin
de la angiografa por sustraccin digital (Fig. 5.11),
que permite el estudio del corazn y los vasos san-
guneos por medio de la supresin o sustraccin
digitalizada de las imgenes superpuestas, una sin
contraste (mscara) y otra contrastada (imagen de lle-
nado), ello posibilita obtener una imagen resultante
donde solo se visualiza el vaso sanguneo deseado.
Entre las ventajas de esta nueva tcnica sobre la
angiografa convencional pueden citarse las si-
guientes:
1. Se obtienen arteriografas administrando el con-
traste por va intravenosa.
2. La va intraarterial permite reducir la cantidad
de contraste a una tercera parte.
3. Posibilita el estudio de pacientes ambulatorios.
4. Disminuye los riesgos y costos del examen.
5. Favorece los cateterismos.
Como todo mtodo, tiene sus desventajas entre las
que se pueden mencionar:
1. Precisa una gran cooperacin por parte del pa-
ciente.
2. Pierde resolucin por va intravenosa.
Preparacin del paciente. Se considerarn las re-
comendaciones siguientes:
1. Tener conocimiento de la historia clnica y del exa-
men fsico del paciente con nfasis en la palpa-
cin de los pulsos perifricos y en el uso de medi-
camentos.
2. Rasurar la regin inguinal o la axilar, en caso de
que el tratamiento vascular sea por estas vas.
3. Indicar al paciente ayuno desde la noche anterior
y suspender la ingestin de lquidos por lo menos
6 h antes del examen.
4. Velar porque el paciente est bien hidratado.
5. Retirar las prtesis bucales aunque no se vaya
a realizar el examen bajo anestesia general.
6. Conocer el estado hemtico del paciente por
medio de hemogramas, coagulograma mni-
mo, glicemia y creatinina.
7. Tener un acceso venoso permeable por si es
necesario alguna sedacin, anestesia o para
tratar una complicacin.
8. Utilizar algn tipo de sedante la noche ante-
rior, si es preciso.
9. Suspender el uso de anticoagulantes 72 h antes
del examen.
Indicaciones. De manera general se ordena para:
1. Estudiar las estenosis y oclusiones vasculares
agudas, subagudas y crnicas.
2. Valorar malformaciones vasculares, como
aneurismas y fstulas arteriovenosas (FAV).
3. Realizar diagnsticos de procesos expansivos.
4. Controlar la angioplastia transluminal percu-
tnea.
5. Llevar el control pre, trans y posquirrgico.
Particularizando las indicaciones, existen dife-
rentes tipos de angiografas en dependencia del
vaso u rgano que se desea estudiar, las cuales se refie-
ren por separado:
1. Arteriografas:
Figura 5.11. Angiogafa por sustraccin
digital. Presencia de tumor cerebral.
32
a) Angiografa pulmonar. Se indica en las situacio-
nes siguientes:
- Sospecha de tromboembolismo pulmonar
(TEP) ligero, moderado o masivo y en el que
exista riesgo de anticoagulacin.
- Hipertensin arterial pulmonar.
- Antes de la colocacin de un filtro de cava.
- Evaluacin de malformaciones congnitas.
b) Angiografa bronquial. Es til en el diagnstico
de hemoptisis, malformaciones y tumores; tam-
bin, antes de realizar embolizacin.
c) Angiografa visceral. Se indica en situaciones
como:
- Diagnstico de hemorragias digestivas o
diagnstico y localizacin de pequeos
tumores vascularizados.
- Antes de realizar una TIPS (shunt proto-
sistmico intraheptico transyugular).
- Para estudios hemodinmicos.
- Antes de procederes intervencionistas de
un rea determinada.
- Diagnstico de enfermedades difusas
sistmicas, obstructivas o estenticas y de
traumatismo.
- Estudio de hipertensin arterial.
d) Angiografas de extremidades. Se utiliza en
las situaciones siguientes:
- Diagnstico de enfermedades vasculares
primarias (estenosis, obstrucciones agudas
o crnicas, aneurismas, fstulas arterio-
venosas y malformaciones).
- Antes de realizar ciruga de revasculari-
zacin y tcnicas intervensionistas.
- Diagnstico de complicaciones vasculares
de enfermedades y de la ciruga.
- Traumatismos de extremidades con com-
promiso vascular.
e) Angiografa cerebral. Se ordena en casos
como:
- Diagnstico de enfermedades vasculares
cerebrales (estenosis, oclusiones agudas o
crnicas, aneurismas, malformaciones y
fstulas arteriovenosas), en el estudio de los
tumores cerebrales y de traumas craneales,
cuando no existen otros medios
imagenolgicos.
- Antes de aplicar tcnicas intervencionistas.
2. Flebografas. Se recomienda indicar esta prueba
segn el caso:
a) Cavografas (superior e inferior). Se indica
ante:
- Sospecha de malformaciones de la vena cava
(VC) y de procesos tumorales o no tumorales
que infiltren la cava.
- Trombosis de la VC.
- Previo a la colocacin de filtros de VC y a
la arteriografa pulmonar.
b) Flebografas propiamente dichas. Se aplica este
mtodo en los casos de:
- Paciente con trombosis venosa profunda
severa, para evaluar el sndrome pos-
flebtico, o ante la sospecha de TEP con
gammagrafa indeterminada y en la que
los medios no invasivos son dudosos.
- Estudio funcional de vrices.
- Estudios hepticos: en el estudio hemodi-
nmico de la hipertensin portal, y en los
tumores y oclusiones suprahepticas.
3. Coronariografas. En este caso las indicacio-
nes ms frecuentes son en pacientes con:
a) Angina tpica con ciruga indicada.
b) Dolor torcico de origen desconocido.
c) Cardiopata congnita o adquirida compro-
bada sin angina.
d) Alteraciones en el electrocardiograma, exa-
men de laboratorio o de otra prueba que haga
sospechar una cardiopata isqumica.
Limitaciones. Estn limitados sus resultados en pa-
cientes que se hayan realizado exmenes baritados
de vas digestivas (solo en arteriografas abdomina-
les) y en aquellos que se muestren poco cooperati-
vos e inestables. Asimismo, cuando en pruebas re-
cientes se hayan usado contrastes yodados.
33
Contraindicaciones. Est contraindicada en aque-
llos casos con manifestaciones de:
1. Ditesis hemorrgicas no controlables.
2. Hiperergias a los contrastes.
3. Insuficiencias hepticas, cardiacas y renales (pue-
de estar solo limitada, segn el grado de insufi-
ciencia).
4. Mieloma mltiple.
Resonancia magntica nuclear
Esta tcnica se basa en la interaccin entre las ondas
de radio y el ncleo atmico en presencia de un fuerte
campo magntico. Su imagen es el reflejo de la densidad
del movimiento del ncleo modificado por los tiempos de
relajacin T1 y T2; como el H
+
es el elemento ms abun-
dante con un patrn simple, es el ncleo que se utiliza
para obtener la imagen en vivo.
Dentro de la RMN se aceptan dos variantes: reso-
nancia magntica por imgenes (RMI), donde se
obtiene imgenes de resonancia para el diagnstico
(Fig. 5.12), y resonancia magntica funcional (RMF),
que brinda informacin sobre la funcin biolgica
de un rgano ms que de sus caractersticas anat-
micas.
La RMF tiene cuatro variantes:
1. Imagen dependiente del transporte de oxgeno
(BOLD). Se emplea para estudios sensitivos y
motores.
2. Estudios de perfusin. Se utilizan para evaluar el
transporte de sangre y determinar el flujo sangu-
neo cerebral.
3. Estudios de difusin. Se indican para valorar el
transporte de agua y, adems, permite el diag-
nstico precoz del infarto cerebral.
4. Espectroscopia. Estudia los metabolitos y posibi-
lita caracterizar los tejidos.
Indicaciones. Es usual ordenar esta tcnica en los
casos que a continuacin se relacionan:
1. Procesos expansivos, enfermedades desmie-
linizantes, procesos degenerativos y lesiones
vasculares cerebrales.
2. Procesos degenerativos, tumorales y desmie-
linizantes de la columna.
3. Procesos expansivos y vasculares del trax.
4. Lesiones expansivas de vsceras macizas ab-
dominales.
5. Colangiopancreatografa, urogramas y mielo-
grafas no invasivas (Fig. 5.13).
Figura 5.12. Resonancia magntica por
imgenes en un paciente con tumor cere-
bral frontoparietal.
Figura 5.13. Mielografa lumbosacra por resonancia mag-
ntica. Se observa hernia discal del 5to espacio.
34
6. Estudios de la afeccin articular.
7. Estudios vasculares por angiorresonancia con con-
traste o sin l (Fig. 5.14).
Limitaciones. A pesar de que esta tcnica se ha di-
fundido mucho en los ltimos aos, la RMN tiene sus
inconvenientes debido a su elevado costo. Asimismo, est
limitada en pacientes que no cooperen y que no puedan
adoptar la posicin adecuada durante el examen.
Contraindicaciones. Est contraindicada de manera
absoluta en pacientes que:
1. Posean marcapasos instalados.
2. Estn operados de aneurismas cerebrales con
clips metlicos.
3. Tengan cuerpos metlicos extraos.
4. Presenten electrodos implantados.
Sus contraindicaciones relativas son para casos que:
1. Posean prtesis del odo medio y quirrgicas.
2. Padezcan claustrofobia.
3. Precisen por su estado crtico del monitoreo.
Procederes intervencionistas
El trmino radiologa intervencionista fue utiliza-
do por primera vez por Margullis, en l967, y agrupa una
serie de procederes o tcnicas en los que el radilogo no
solo participa en el diagnstico del paciente, sino ade-
ms en su tratamiento; por esto tambin se conoce como
radiologa teraputica.
Preparacin del paciente. Este proceso es muy
variable para esta modalidad, segn de las tcnicas que
sern utilizadas, pero de manera general se indica la mis-
ma preparacin que para las angiografas.
Indicaciones. Varan segn el tipo de procedimiento
a seguir al aplicar los diferentes procederes interven-
cionistas, como se explica a continuacin:
I. Procedimientos diagnsticos:
A. No vasculares:
1. Biopsia percutnea. Se indica en:
a) Lesiones tumorales primitivas o metastsicas.
b) Lesiones benignas sin confirmar por histologa o
microbiologa.
c) Procesos degenerativos (ejemplo: cirrosis he-
ptica).
d) Lesiones inflamatorias no infecciosas.
e) Procesos infecciosos no filiados.
Contraindicaciones. En caso de lesin vascular,
quiste hidatdico y alteraciones severas de la coa-
gulacin.
2. Colangiografa percutnea. Se indica en los ca-
sos siguientes:
a) Pacientes con dilatacin de las vas biliares en
los que otros mtodos de imagen o endos-
cpicos no han resuelto el diagnstico, inclu-
yendo los cteros obstructivos.
b) Antes de aplicar procederes intervencionistas
en las vas biliares.
Contraindicacin. En los casos de ascitis seve-
ra, quiste hidatdico, alteraciones severas de la coa-
gulacin y metstasis mltiples, est con-
traindicada.
3. Biopsia transyugular. Se utiliza en casos de:
a) Enfermedad difusa heptica y graves trastor-
nos de la coagulacin.
b) Enfermedad difusa heptica y ascitis.
c) Pacientes en los que existe imposibilidad de to-
mar una biopsia heptica por otra va.
B. Vasculares. Tanto las indicaciones como las contra-
indicaciones son las mismas que las descritas en el
acpite de Angiografas.
II. Procedimientos teraputicos:
A. No vasculares:
1. Drenaje percutneo de colecciones (absceso l-
quido, aire). Recomendamos su indicacin en los
casos siguientes:
a) Abscesos de tipo:
- Primitivos nico o mltiples en cualquier lo-
calizacin.
- Posquirrgicos.
- Secundarios, de cualquier localizacin.
b) Afeccin pleural:
- Paciente en el que ha fallado la toracocen-
tesis convencional.
- Paciente con derrame denso y multiloculado.
- Paciente con hemotrax coagulado.
Figura 5.14. Angiorresonancia. Se obser-
van los vasos del polgono de Willis.
35
c) Neumotrax. Producido como complicacin de
una biopsia del pulmn o pequeos neumotrax
en pacientes jvenes.
2. Nefrostoma percutnea. Se ordena en casos como:
a) Descompresin de obstrucciones benignas y ma-
lignas.
b) Previo a dilatacin ureteral.
c) Pielotoma de obstrucciones benignas de la unin
ureteropilica.
d) Tratamiento de fstulas urinarias.
e) Extraccin de clculos.
f) Biopsia endoluminal.
3. Drenaje biliar percutneo y repermeabilidad biliar.
Es utilizado como paliativo en pacientes con tumor
irresecable de las vas biliares y en casos preo-
peratorios previo a hepatoyeyunostoma (lesin
benigna o maligna). Tambin se recomienda antes
de aplicar procederes intervencionistas (prtesis)
y despus de colangiopancreatografa donde ha ha-
bido complicaciones o manipulacin importante sin
papilotoma.
4. Colecistostoma percutnea. Se recomienda en
pacientes con colecistitis severa en el que existe
contraindicacin quirrgica temporal o perenne
por edad, estado general o tumor comprobado.
5. Shunt portosistmicos (TIPS). Se indica en:
a) Hipertensin portal en pacientes con alto riesgo
quirrgico.
b) Hipertensin portal refractaria a tratamiento m-
dico.
c) Hipertensin portal en pacientes que van a ser
sometidos a trasplantes.
Contraindicaciones. En trastornos graves de la
coagulacin.
6. Gastrostoma percutnea. til en pacientes con:
a) Lesin estentica u oclusiva de las vas digesti-
vas altas.
b) Dificultad perenne o transitoria para la deglu-
cin.
c) Trastornos psiquitricos que no permitan una ali-
mentacin satisfactoria.
Tambin se indica antes de realizar radioterapia
severa sobre el esfago.
7. Prtesis esofgica y de colon:
a) Las prtesis del esfago se indican en pacien-
tes con:
- Carcinomas inoperables sin posibilidad para
usar radio o quimioterapia.
- Tumores recidivantes y estenosantes u
oclusivos con metstasis a distancia o seve-
ra desnutricin.
- Fstulas esofgicas.
b) Las prtesis de colon se ordenan en los ca-
sos de:
- leo obstructivo neoplsico de colon dere-
cho o sigmoides, antes de realizar ciruga.
- Estenosis u oclusin, neoplsica o no, en la
que no exista, temporal o perennemente, po-
sibilidad quirrgica.
B. Vasculares:
1. Cateterismos. Se utiliza en los casos siguientes:
a) Administracin de quimioterpicos y sustancias
vasopresoras.
b) Alimentacin parenteral y en la toma de mues-
tras para anlisis de laboratorio.
c) Fibrinolisis agudas o subagudas en:
- Trombosis segmentaria de poca longitud con
recanalizacin distal en cualquier arteria.
- Trombosis de vena cava con imposicin de
stent o sin este.
- Trombosis de venas profundas.
- Trombosis de largo tiempo de evolucin, que
ser tratada por angioplastia transluminal
percutnea.
Contraindicaciones. Dificultades tcnicas, ope-
raciones recientes y discracias sanguneas.
2. Angioplastia transluminal percutnea. Se reco-
miendan en situaciones como:
a) Lesiones estenticas de cualquier vaso.
b) Estenosis de fstulas arteriovenosas para dilisis
en pacientes sometidos a hemodilisis.
36
c) Lesiones estenticas posfibrinolisis.
d) Estenosis de graft o de anastomosis.
e) Lesiones obstructivas cortas segmentarias con
buena salida distal.
f) Lesiones estenticas de venas de gran calibre.
g) Previo a la colocacin de stent.
Contraindicaciones. Dificultades tcnicas y
discracias sanguneas.
3. Aterectoma. Se indican ante casos como:
a) Lesiones estenticas duras o con calcifica-
ciones.
b) Recanalizacin de reas de difcil trnsito.
c) Flap intimal posangioplastia.
4. Endoprtesis vasculares (stents). Son tiles para:
a) Disminuir el ndice de estenosis residual en
los vasos sometidos a angioplastia translu-
minar percutnea (ATP).
b) Estenosis de los vasos.
c) Tratamiento del flap intimal posterior a la
angioplastia.
d) Estenosis que no ceden con una angioplastia.
e) Tratamiento de estenosis de venas de gran
calibre.
Contraindicaciones. Dificultades tcnicas y
discracias sanguneas.
5. Filtros de vena cava inferior. Se indican en:
a) Pacientes con trombosis venosa profunda y
contraindicacin para anticoagulacin.
b) Complicacin de anticoagulantes.
c) Tromboembolismo pulmonar masivo.
d) Tromboembolismo pulmonar recurrente a
pesar de tratamiento anticoagulante.
Contraindicaciones. En casos de obstruccin
y anomalas de la vena cava.
6. Embolizaciones teraputicas. Hay tres indica-
ciones generales: como tratamiento definitivo,
paliativo y preoperatorio. Tambin la recomen-
damos en los casos siguientes:
a) Control de la hemorragia en las hemoptisis
a repeticin o severas y en las hemorragias
digestivas no controlables y limitadas para el
tratamiento quirrgico (Fig. 5.15: A y B).
b) Embolizacin de tumores primitivos o
metastsicos.
c) Obliteracin de fstulas arteriovenosas a cual-
quier nivel.
d) Embolizacin de riones propios hiperreni-
nmicos en pacientes que han sufrido trasplan-
te.
Contraindicaciones. En casos de discracias
sanguneas.
Figura 5.15. Angiografa heptica en la
hemobilia. A: preembolizacin; B:
posembolizacin.
A
B
37
Exmenes especiales
En este acpite solo se har referencia a aquellos que
pueden tener relacin con esta publicacin, algunos de
los cuales han perdido ya su vigencia ante las nuevas
tecnologas existentes, pero se citan para enriquecer sus
conocimientos y porque en determinada circunstancia
podra ser una solucin al alcance del mdico.
Neumomediastino
Es la tcnica que se utiliza para visualizar el
mediastino anterior o posterior, usando aire como con-
traste negativo.
Las vas de tratamiento son por medio de la puncin e
inyeccin de aire supraesternal, transtraqueal y
precoxgeo.
Preparacin del paciente. Es necesario explicar bien
al paciente este tipo de examen ya que es cruento, mo-
lesto y se necesita una buena cooperacin de su parte.
Adems, se le recomienda estar en ayunas y una ligera
sedacin la noche anterior.
Indicaciones. Se aconseja su aplicacin para estu-
diar los procesos expansivos del mediastino anterior o
posterior, con fines diagnsticos o para evaluar una posi-
ble infiltracin de estructuras anatmicas vecinas.
Contraindicaciones. No se indica en los procesos
inflamatorios agudos y subagudos del mediastino. La va
retroesternal no debe usarse ante la sospecha de estasis
o dilatacin de los vasos supraarticos.
Broncografa
Es la tcnica empleada para opacar el rbol bron-
quial, como se muestra en la figura 5.16, mediante la apli-
cacin de un contraste radiolgico yodado (dionosil).
Las vas de acceso ms usadas son:
1. Transgltica. Puede hacerse meiante dos mtodos:
a) Cateterismo.
b) Intubacin.
2. Transtraqueal.
Preparacin del paciente. Debe estar en ayunas y
no fumar desde el da anterior.
Indicaciones. Su recomendacin fundamental en la
actualidad es para el estudio de pacientes con
bronquiectasias que sern tratados quirrgicamente.
Adems, su uso se aconseja como parte del anlisis de
complicaciones posoperatorias y en casos como: ano-
malas broncopulmonares, hemoptisis de causa indeter-
minada y ante la sospecha de un tumor.
Contraindicaciones. No se indicar en pacientes
que presenten:
1. Procesos inflamatorios pulmonares activos.
2. Insuficiencias respiratorias importantes.
3. Hemoptisis reciente.
4. Alergias al contraste.
5. Estridor y traqueomalacia congnita.
Figura 5.16. Broncografa en proyeccin oblicua normal.
38
Figura 5.17. Linfografa. Obstruccin de
las cadenas linfticas ilacas en un
paciente con filariasis.
Histerosalpingografa
Es el examen que se utiliza para opacar la cavidad
uterina y las trompas de Falopio, instilando un medio de
contraste yodado a travs de la canulizacin del cuello
uterino.
Preparacin del paciente. La paciente no debe te-
ner infecciones vaginales agudas, y algunos autores reco-
miendan la proteccin con antibiticos locales.
Indicaciones. Es til en las malformaciones cong-
nitas y sinequias uterinas, as como tambin en la
hiperplasia endometrial y endometriosis. Adems, se
emplearn para el estudio de los tumores benignos, ma-
lignos y fstulas, pero su indicacin actual ms difundida
es en el estudio de la esterilidad.
Contraindicaciones. Se prohbe su aplicacin ante
la sospecha de embarazo, durante procesos inflama-
torios agudos y subagudos de los rganos genitales
y en pacientes con sangramiento o secrecin abun-
dante.
Linfografa
Consiste en opacar el sistema de vasos y ganglios
linfticos usando un contraste liposoluble (lipiodol
ultrafluido), como se muestra en la figura 5.17, el
cual se inyecta a razn de 10 mL en la regin del
antepi de cada miembro inferior, una vez realizada
la diseccin y canalizacin de los linfticos.
Preparacin del paciente. Debe explicrsele el
examen al enfermo para lograr su cooperacin y se
le indicar sedacin la noche anterior y ayuno.
Indicaciones. En la actualidad este examen solo
tiene vigencia para el estudio de estadios de los
linfomas, aunque puede utilizarse en el anlisis de
metstasis, linfedemas y sarcoidosis.
Limitaciones. Su limitacin est dada por la dificul-
tad en la cateterizacin de los vasos linfticos.
Contraindicaciones. No se indica en adultos de edad
avanzada o con enfermedades agudas y crnicas del
pulmn, tampoco en las tromboflebitis graves ni en pa-
cientes alrgicos al yodo.
Mielografa
Es la opacificacin de las estructuras del canal
raqudeo mediante la inyeccin de contraste yodado
intratecal, por puncin percutnea lumbar.
Preparacin del paciente. Se ordenar al enfermo
sedacin la noche anterior y ayuno.
Indicaciones. Se utiliza para el estudio de las es-
tenosis del canal raqudeo, as como tambin ante la
sospecha de malformaciones vasculares, procesos
expansivos y hernias discales. Adems, como con-
trol posquirrgico y en pacientes traumatizados.
Contraindicaciones. No se emplear en pacien-
tes alrgicos al yodo ni en aquellos que presenten
meningitis o encefalitis agudas.
Neumoencefalografa
y yodoventriculografa
Es la opacificacin del sistema ventricular y del
espacio subaracnoideo, mediante de la inyeccin aire
(neumoencefalografa) por puncin lumbar o
cisternal, o contraste yodado (yodoventriculografa)
por un agujero de trpano o a travs de las fontanelas.
En la actualidad estos exmenes casi no se utili-
zan, pero de no existir otro medio, se pueden aplicar
para en el diagnstico de la hidrocefalia.
39
Modalidades diagnsticas
Para el estudio de las afecciones del sistema osteomioarticular
(SOMA) se emplean diversas tcnicas que se detallan a continuacin.
Radiografa convencional o simple (R). Sirve para obtener la primera
orientacin diagnstica en una gran cantidad de pacientes con diferentes enfer-
medades de este sistema.
Las vistas utilizadas con mayor frecuencia son:
1. Anteroposterior.
2. Posteroanterior.
3. Laterales.
4. Oblicuas.
Siempre es recomendable realizar dos vistas perpendiculares entre s y de ser posible comparativas.
En el SOMA el examen simple del rea de inters es siempre el primero de los procedimientos que se
deben realizar. Ello permite diagnosticar anomalas, traumas, infecciones, procesos expansivos, artropatas,
determinacin de la edad sea y otras.
El examen de rayos X de la columna en toda su extensin es de utilidad para el diagnstico de anomalas,
procesos expansivos intra y extrarraqudeos, enfermedades degenerativas, artropatas, hemopatas, etc.
Fluoroscopia con intensificador de imagen (F). El uso de esta tcnica es fundamental para el estudio de
las articulaciones en movimiento.
Tomografa lineal y sus variantes (TL). Este examen se utiliza para analizar con ms detalles una lesin
ya detectada por otro examen.
Ultrasonografa (US), ecografa general (ECO) y ultrasonografas complejas (USC). Si bien en un tiem-
po se plante que el examen seo era una limitacin para el ultrasonido, en la actualidad se estudian con
buenos resultados diagnsticos, tanto las grandes como las pequeas articulaciones. El uso de Doppler a color es de
40
gran importancia en los anlisis de lesiones seas
vascularizadas. Con programa de imagen extendida
pueden estudiarse los huesos y las articulaciones en
toda su extensin.
Tomografa axial computarizada (TAC). En el SOMA
tiene poco valor y se usa ms bien como complemento
del examen simple de huesos largos y partes blandas,
no as en los estudios de columna y articulaciones, en
los que desempea un importante papel.
Medicina nuclear general (MNG), tomografa por
emisin de fotones simples (SPECT) y de positrones
(PET). Es de gran utilidad para la bsqueda de lesio-
nes de todo tipo, tanto degenerativas, inflamatorias,
como tumorales, primarias o metastsicas.
Exmenes angiogrficos (A). Se usa para evaluar
la vascularizacin de los procesos expansivos seos
y de partes blandas; tambin, para valorar la
vascularizacin en las seudoartrosis.
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Es el
examen de eleccin para los estudios de regiones ar-
ticulares y de la columna vertebral, por su alta sensi-
bilidad y especificidad para evaluar las lesiones. Es
til realizar mielografa con RMI usando la tcnica
de higrografa.
Mielografa (M). Es de utilidad en el estudio de
las estenosis del canal raqudeo y ante la sospecha
de malformaciones vasculares, procesos expansivos
y hernias discales. Se emplea, adems, como control
posquirrgico y en pacientes traumatizados.
Procederes intervencionistas (PI). Entre ellos tie-
nen mayor aplicacin la puncin guiada imagenol-
gicamente para biopsias, los cateterismos superse-
lectivos para instilar citostticos a los tumores y las
embolizaciones teraputicas en los tumores vascula-
rizados como tcnica paliativa o preoperatoria.
Densitometra (D). Es un examen de gran utili-
dad para el diagnstico y seguimiento de pacientes
portadores de osteopenia u osteoporosis.
Anatoma radiolgica
En la anatoma radiolgica de los huesos y arti-
culaciones solose har referencia al comportamiento
de cada estructura ante los rayos X (Fig. 6.1) que se
resume a continuacin en la tabla 6.1.
Semiologa radiolgica
de las afecciones
Lesiones seas
Las lesiones seas fundamentales son cuatro:
1. Osteoporosis. Es una disminucin generaliza-
da de la masa sea global, mientras que el hue-
so restante est mineralizado. Se debe a una
formacin insuficiente o a una mayor resorcin
de la matriz sea, es decir, es una anomala
cuantitativa. Se diferencia de la osteomalacia
porque esta es una mineralizacin deficiente
de volmenes de osteoides normales, o sea,
una anomala cualitativa en el hueso.
Tabla 6.1. Comportamiento de estructuras seas ante los rayos X.
Estructura sea Imagen
Huesos largos
Epfisis Radiopaca
Tisis Radiopaca
Metfisis Radiopaca
Difisis Radiopaca
Corteza Ms radiopaca
Mdula Menos radiopaca
Peristio Radiotransparente
Huesos cortos
Articulacin
Hueso Radiopaca
Cavidad articular Radiotransparente
Membrana sinovial Radiotransparente
Cpsula articular Radiotransparente
Cartlago articular Radiotransparente
41
Entre las causas de osteoporosis se citan las si-
guientes:
a) Congnitas. Entre estas se mencionan la
osteognesis imperfecta, mucopolisacari-dosis,
sicklemias y otras.
b) Endocrinas. Como son: hiperparatiroidismo,
hipogonadismo, hipertiroidismo y otros (Fig. 6.2).
c) Otras. Pueden ser, por ejemplo, neoplasias,
mieloma mltiple, artritis reumatoide y
amiloidosis (Fig.6.3).
2. Osteopetrosis. Es el aumento de la densidad
sea. Sus causas pueden ser variadas, tales
como: enfermedad marmrea, intoxicaciones
por metales pesados, metstasis, entre otras
(Figs. 6.4 y 6.5).
3. Osteonecrosis. Es la necrosis del hueso, que
consiste en un aumento circunscrito de la den-
sidad sea por deposicin de calcio sobre el hue-
so muerto. Puede tener origen ideoptico o como
consecuencia secundaria a traumas, tratamiento
Figura 6.1. Esquema de un hueso largo.
Figura 6.2. Radiografas frontal y lateral de columna lumbo-
sacra. Osteoporosis con aplastamiento del cuerpo vertebral L2.
Figura 6.3. Radiografa frontal de ambas rodillas. Se obser-
va osteoporosis.
42
Figura 6.4. Radiografa. Vistas frontal y lateral del tercio
distal del fmur. Osteopetrosis por un sarcoma parostal.
Figura 6.5. Radiografa lateral de la cara. Osteopetrosis
por displasia fibrosa del maxilar. Cherubismo.
con esteroides, alcoholismo, pancreatitis, ra-
dioterapia, enfermedad de Gaucher y otras
(Fig. 6.6).
4. Osteolisis. Es la destruccin del hueso. Sus cau-
sas pueden ser: hiperparatiroidismo, metstasis,
mieloma mltiple, enfermedades congnitas y
otras (Fig.6.7 y 6.8-A y B).
Traumatismo con fracturas
y luxaciones
La fractura no es ms que la prdida de la conti-
nuidad sea. Entre las caractersticas radiogrficas im-
portantes de este tipo de lesin deben valorarse las
siguientes:
1. Fracturas completas. Cuando atraviesan todo el
espesor del hueso, penetrando ambas corticales.
Figura 6.6. Radiografa frontal de pelvis sea.
Osteonecrosis de la cabeza femoral izquierda. (Enfermedad
de Perthes).
Figura 6.7. Radiografa lateral de colum-
na lumbosacra. Osteolisis en cuerpos
vertebrales con fractura por metstasis de
cncer de mama.
43
Figura 6.8. Osteolisis por tumor de clulas gigantes. A: radiografa lateral y frontal de la mueca; B: arteriografa del mismo caso.
A
B
Segn su base y su orientacin, estas pueden
ser: transversas, oblicuas o espirales (Fig.6.9).
2. Fracturas incompleta (fisuras). Cuando solo
se atraviesa una de las corticales del hueso.
Estas son las fracturas ms frecuentes en el
nio (Fig. 6.10).
3. Fracturas desplazadas. El desplazamiento des-
cribe la localizacin del fragmento proximal
respecto al distal, se mide en milmetros y pue-
de ser: dorsal, ventral, medial o lateral. Un ejem-
plo de este tipo se observa en la figura 6.11.
4. Fracturas anguladas. La angulacin describe
la orientacin del fragmento distal en relacin
con el proximal o la angulacin del vrtice de
la fractura (Fig. 6.12).
5. Fracturas fragmentadas. La conminucin es la
fragmentacin de la fractura (Fig. 6.13).
La luxacin es la desviacin violenta y separacin
permanente de dos o ms extremos seos que constitu-
yen una articulacin, esto provoca una prdida total de
la relacin articular entre los componentes (Fig. 6.14).
44
Figura 6.9. Radiografa frontal del codo. Fractura completa
del tercio distal del hmero.
Figura 6.10. Radiografa frontal y lateral del tobillo. Fractura
incompleta del malolo tibial.
Figura 6.11. Radiografa frontal del hmero.
Zona de osteolisis con fractura completa
desplazada del hmero (fractura patolgica).
Figura 6.12. Radiografa de la pierna. Fractura completa
angulada del tercio medio de la tibia.
Figura 6.13. Radiografa del hmero. Fractura conminuta o
fragmentada.
Figura 6.14. Radiografa del hombro. Se
observa luxacin completa del hmero.
45
Cuando las superficies articulares mantienen cierta re-
lacin o contacto se llaman luxaciones parciales o
subluxaciones.
Infecciones del hueso
Osteitis infecciosa u osteomielitis
Es la infeccin del hueso por microorganismos
pigenos que puede deberse a causas internas (infec-
cin por va hematgena) o a causas externas por he-
ridas, punciones o laceraciones de la piel que afectan
de manera secundaria al hueso.
A continuacin se analizan sus caractersticas
radiolgicas en cada una de la dos fases de esta enfer-
medad:
1. Aguda. No se observan alteraciones radiol-gicas
a pesar de que el paciente tiene sntomas como
dolor, fiebre y otros (disociacin clinicorra-
diolgica).
2. Crnica. Los sntomas clnicos se asocian a sig-
nos radiolgicos que van apareciendo de ma-
nera progresiva, en el orden siguiente:
a) Osteoporosis localizada o difusa, con frecuen-
cia en las metfisis de los huesos largos.
b) Reaccin peristica alrededor del foco pri-
mario.
c) rea de rarefaccin sea.
d) Lesiones osteolticas pequeas mltiples que
van confluyendo hasta que forman un rea
de destruccin sea mayor, y da lugar a la
formacin de abscesos.
e) Se produce una cavidad sea, o varias de ellas,
con un fragmento necrtico en su interior de
mayor densidad conocido como secuestro
(Fig. 6.15). Este puede expulsarse al exterior
y quedar solo la imagen cavitaria.
f) Perifricamente al absceso puede existir una
reaccin peristica o una hiperstosis.
Existen dos variedades crnicas atpicas, que son:
1. Absceso de Brodie. Consiste en una imagen
osteoltica bien definida, de bordes esclerticos,
en la regin metafisaria del hueso.
2. Osteomielitis esclerosante. Se caracteriza
por un rea escl ert i ca endost al y
subperistica (Fig 6.16).
Artropatas
El reumatismo es un conjunto de trastornos caracte-
rizados por presentar dolor en los msculos, huesos, ten-
dones o en las articulaciones, acompaado de impoten-
cia funcional. Dentro de este gran grupo de afecciones
se encuentran las enfermedades difusas del colgeno,
las enfermedades degenerativas, las neuropticas, las
metablicas y otras conocidas como artritis. En este
acpite solo se tratarn las ms frecuentes, llamadas en
su mayora artropatas, las cuales, desde el punto de
vista semiolgico, se dividen en: monoarticulares y
poliarticulares.
Monoarticulares
Se clasifican en cinco tipos que se desarrollarn a
continuacin. Estos son:
1. Postraumtica.
2. Sptica.
3. Gotosa.
4. Neurotrfica.
5. Hemoflica.
Artropata postraumtica
Es una artropata monoarticular, secundaria a un
trauma, la cual provoca un rpido aumento de volumen
de partes blandas con estrechamiento del espacio arti-
cular y anquilosis precoz.
Artropata sptica
Se debe pensar en esta posibilidad diagnstica
ante cualquier artritis de comienzo brusco, monoar-
ticular, acompaada de fiebre y manifestaciones ge-
nerales. Puede estar asociada al cuadro clnico de
una enfermedad diagnosticada o presentarse en ple-
na convalecencia.
Las modalidades diagnsticas indicadas para su
estudio son analizadas a continuacin.
Figura 6.15. Fistulografa de la pierna.
Osteomielitis fistulizada del tercio inferior
de la tibia con secuestro seo.
Figura 6.16. Radiografa frontal del fmur.
Se aprecia osteomielitis esclerosante del
tercio medio del fmur.
46
Radiografa convencional (R). Se recomienda
examen radiolgico de la articulacin afectada, en
dos proyecciones y con foco fino preferentemente,
para evaluar el aumento de volumen de las partes
blandas, el ensanchamiento del espacio articular en
un principio y su posterior estrechamiento provo-
cado por destruccin del cartlago y del hueso
subcondral. Tambin se presentan erosiones seas,
imgenes en sacabocados y anquilosis (Fig. 6.17).
Ultrasonografa (US) y ultrasonografas complejas
(USC). Sirven para evaluar el derrame sinovial. Tam-
bin puede verse lquido con celularidad intraarticular
producido por la sepsis. Con la tcnica de power
Doppler se puede definir el grado de inflamacin de
la lesin por hiperemia.
Tomografa axial computarizada (TAC). Permite
estudiar el hueso periarticular y los tejidos blandos,
en especial cuando se usan las tcnicas en espiral y
de alta resolucin.
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Pro-
porciona la mayor informacin diagnstica de la ar-
ticulacin daada.
Artropata neurotrfica
Es una artropata asociada, de origen no bien defini-
do, secundaria a trastornos neurales y vasculares. A di-
ferencia de otras, se caracteriza por la ausencia de do-
lor y prdida de la armona articular.
Segn algunos autores, su orden de frecuencia se
clasifica como sigue:
1. Tabes. Afecta por lo comn las rodillas, pero
puede daar cualquier otra articulacin de los
miembros inferiores.
2. Neuropata diabtica. Afecta con frecuencia el
pie.
3. Siringomielia. Afecta los miembros superiores.
4. Paraplejas y lesiones nerviosas perifricas.
Las modalidades diagnsticas que aqu se reco-
miendan para su estudio son las siguientes:
Radiografa convencional (R). Permite estudiar
radiolgicamente la articulacin daada que puede
mostrar alteraciones como: destrucciones seas,
subluxaciones, destruccin del cartlago articular y
fracturas (Fig. 6.18).
Fluoroscopia (F). Debido a la prdida de la ar-
mona articular, este examen nos permite ver los mo-
vimientos anormales de la articulacin.
Tomografa lineal (TL). Mediante esta prueba pue-
de conocerse con ms detalles el grado de destruc-
cin articular.
Tomografa axial computarizada (TAC). Sirve para
evaluar el grado de destruccin sea.
Gammagrafa con radionucleidos (G). Permite
evaluar el grado de actividad inflamatoria en la arti-
culacin.
Densitometra (D). Puede indicarse en estudios
evolutivos de la afeccin para conocer el desarrollo
de la osteoporosis y osteoesclerosis en la lesin.
Resonancia magntica por imgenes (RMI). A pe-
sar de ser el examen que ofrece ms detalles diagnsti-
cos, en realidad con exmenes ms sencillos y menos cos-
tosos puede diagnosticarse esta artropata y chequear la
evolucin de la enfermedad.
Artropata hemoflica
Es una coagulopata congnita hereditaria ligada
al sexo masculino.
El traumatismo que la sobrecarga del cuerpo cons-
tituye para la articulacin determina el sangramiento
en los pacientes portadores de esta coagulopata, y
da lugar a una hemartrosis.
Las articulaciones ms susceptibles son las rodi-
llas, los codos y los tobillos.
A continuacin se analizan las modalidades que
se indican para el estudio de esta afeccin:
Radiografa convencional (R). Se realizan proyec-
ciones anteroposteriores y laterales de esa regin. Las
lesiones ms frecuentes encontradas son: ensan-
chamiento intercondleo en la rodilla, quistes subcon-
Figura 6.17. Radiografa frontal de la
rodilla. Se evidencia artritis sptica.
Figura 6.18. Radiografa frontal del pie.
Se aprecia artropata neurotrfica.
47
Figura 6.19. Radiografa lateral y frontal de rodilla. Mues-
tra artropata hemoflica.
bin la bursa olecraneana puede daarse en los pri-
meros estadios de la enfermedad, en tanto otras ar-
ticulaciones pueden afectarse en la fase tarda de su
evolucin.
Para su estudio se recomiendan los exmenes que a
continuacinse explican:
Radiografa convencional (R). Se indicar radio-
grafa de ambos pies. En realidad el examen radiol-
gico comparativo, fundamentalmente con foco fino,
se considera como el de mayor importancia en el
estudio de esta artropata ya que permite el diagnsti-
co de la enfermedad, determinado por la tpica imagen
en sacabocados que aparece en la zona articular o ad-
yacente a esta (Fig. 6.20).
En el perodo ms avanzado pueden verse cam-
bios hipertrficos y destrucciones seas.
Mediante la radiografa del trax y sus variantes es
posible descartar neumonas, derrames pleurales, lesio-
nes pulmonares intersticiales, fibrosis y ndulos
pulmonares.
Tomografa lineal (TL). Su uso solo se justifica para
estudiar con ms detalles una lesin ya comprobada por
exmenes anteriores.
Ultrasonografa (US) y ultrasonocrafas com-
plejas (USC). Sirven para evaluar las partes blan-
das; con la tcnica de power Doppler se visualiza
el grado de inflamacin articular.
Figura 6.20. Radiografa frontal de ambos pies. Artropata
gotosa, se observan lesiones destructivas en varias articula-
ciones.
drales, esclerosis y calcificacin de los hematomas. La
evolucin a la anquilosis es frecuente (Fig. 6.19).
Tomografa lineal (TL). Permite evaluar con mayor
nitidez las lesiones encontradas en el examen simple.
Tomografa axial computarizada (TAC.) Se utiliza
cuando algunos de los exmenes anteriores resulta
positivo y se desea evaluar la magnitud y densidad
evolutiva de los hematomas.
Gammagrafa con radionucleidos (G). Se puede
indicar si despus del resultado negativo de todos los
exmenes anteriores el paciente manifiesta que per-
siste el dolor u otro sntoma por ms de 48 h.
Densitometra (D). Define la densidad del hueso
periarticular, por lo que es de utilidad para seguir la
evolucin del paciente.
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Es de
gran utilidad para definir la evolucin del hematoma,
y permite clasificarlo en agudo, subagudo y crnico.
Artropata gotosa
Es una enfermedad metablica que comienza con
un dolor brusco, que en el 60 % de los casos afecta la
articulacin metatarsofalngica del 1er. dedo. Tam-
48
Gammagrafa con radionucleidos (G). Es el exa-
men de eleccin para diagnosticar la enfermedad en
un estado incipiente y para valorar la evolucin de
una o varias lesiones.
Tomografa axial computarizada (TAC) conven-
cional o en espiral. Permite estudiar los cambios de
densidades del hueso periarticular y de los tejidos
blandos; en algunas ocasiones es posible observar los
tofos de la afeccin y medir su densidad evolutiva.
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Este
es el examen de eleccin para el estudio tanto de
grandes como de pequeas articulaciones. En el
caso de gota permite hacer el diagnstico precoz,
al usar contraste paramagntico en el diagnstico
de las sinovitis y del tofo gotoso, el cual se hace
hiperintenso en T2.
Poliarticulares
Este grupo incluye varios tipos de artropatas:
1. Artritis reumatoidea o artritis reumatoide
(AR).
2. Artritis reumatoidea juvenil (ARJ).
3. Artropata psorisica.
4. Espondilitis anquilopoytica.
5. Artropata lpica (artritis en el curso de un
lupus eritematoso diseminado).
6. Esclerodermia.
7. Sndrome de sobreposicin y la enfermedad
mixta del tejido conjuntivo.
8. Artropata degenerativa.
Artritis reumatoide
Es una enfermedad inflamatoria crnica, de natu-
raleza sistmica y de origen desconocido, que se clasi-
fica dentro de las enfermedades difusas del tejido
conectivo. Afecta al 1 % de la poblacin mundial, pre-
domina en mujeres y su inicio es entre la 4ta. y 5ta.
dcada de la vida.
Su estudio se realiza mediante las modalidades
diagnsticas analizadas a continuacin:
Radiografa convencional (R). Se indica este exa-
men para ambas manos. En realidad el examen
radiolgico comparativo de estas, fundamentalmente con
foco fino, se considera como el espejo de las artropatas.
Permite, adems del diagnstico, evaluar el estadio evo-
lutivo de la enfermedad, que puede ser:
1. Perodo de comienzo. Se caracteriza por: au-
mento de volumen de partes blandas, estrecha-
miento de la interlnea articular y osteo-porosis
precoz. Afecta con preferencia las articulacio-
nes interfalngicas proximales (IFP) y
metacarpofalngicas (MCF).
2. Perodo de estado. Se distingue por: formacin
de quistes subcondrales, telescopamiento de la
articulacin afecta y desviacin cubital de la mano
(mano en rfaga), como se aprecia en la figura
6.21-A.
3. Perodo tardo. Se tipifica por: subluxaciones,
luxaciones, destrucciones y anquilosis seas (Fig.
6.21-B).
Se indicarn radiografas, siempre comparativas,
de las articulaciones que se estimen necesarias, de
ser posible, en dos proyecciones. Las que resultan
ms afectadas son: codos, caderas, rodillas y tobillos,
e incluso las articulaciones atlantooccipital y
temporomaxilar, en ocasiones olvidadas y donde se
pueden producir subluxaciones.
En caso de sospecharse lesiones de la columna cer-
vical, se indicarn radiografas en flexin y extensin de
esta regin.
Tambin deben realizarse estudios de la columna
lumbosacra, ya que se describen quistes en las articu-
laciones interapofisarias.
Con la radiografa del trax y sus variantes pue-
den descartarse neumonas, derrames pleurales, le-
siones pulmonares intersticiales, fibrosis y ndulos
pulmonares. Asimismo, en el trax se observan le-
siones esquelticas en las articulaciones acromio-
claviculares, escpulohumeral, en las costillas y la
escpula.
49
Las radiografas selectivas del esternn pueden ser
tiles. Hay autores que describen lesiones en las arti-
culaciones manubrioesternales hasta en el 70 %.
El telecardiograma permite definir el diagnstico de
una pericarditis o una miocardiopata.
Fluoroscopia (F). La cinefluoroscopia con
intensificador de imagen puede ser de inters para
los estudios funcionales de las articulaciones. Tam-
bin est descrito su uso para la evaluacin de la
motilidad farngea en las AR con toma cervical y
temporomandibular.
Tomografa lineal (TL). Su uso solo se justifica si se
quiere investigar con ms detalles una lesin ya com-
probada. Es de gran valor en el anlisis de las articu-
laciones sacroilacas.
Ultrasonografa (US). Sirve para evaluar las par-
tes blandas de las grandes articulaciones. Adems,
la ecocardiografa permite hacer el diagnstico de
las pericarditis y de una miocardiopata. En el caso
del sndrome de Felty, pueden detectarse adenopatas
y esplenomegalia.
una fase incipiente o para valorar la evolucin de
La gammagrafa pulmonar con ventilacin y per-
fusin se indica ante la sospecha de un proceso de le-
siones intersticiales pulmonares.
cional o en espiral. Permite examinar los cambios
A
B
mano en la artritis reumatoide. A: perodo
de estado con luxaciones
metacarpofalngicas, osteoporosis y
estrechamientos de los espacios articula-
res carpo y metacarpofalngicos (mano
en rfaga); B: perodo tardo, anquilosis
parcial del carpo.
50
de densidades del hueso periarticular y de los teji-
dos blandos; en algunas ocasiones pueden obser-
varse cuerpos libres intraarticulares y sirve para
detectar las calcificaciones periarticulares. La tcni-
ca en espiral ofrece, en estos casos, la posibilidad de
realizar estudios tridimensionales por reconstruccin
y una mayor rapidez y resolucin, lo que posibilita
obtener un examen con mayor nitidez en las necrosis
isqumicas, erosiones y fusiones seas.
La TAC del trax se realiza para determinar una
obstruccin de las vas areas superiores y para el
diagnstico de una enfermedad intersticial crnica,
mientras que la del crneo se aconseja porque se ha
descrito, en algunos pacientes, crecimiento masivo
del pannus intracerebral y seudomeningoceles me-
diante esta tcnica.
Ultrasonografas complejas (USC). Entre estas,
la densitometra sea es de gran utilidad para el diag-
nstico y la evolucin del componente osteoportico
de la enfermedad y respuesta al tratamiento con
corticoides.
El ultrasonido con Doppler a color puede orientar
en cuanto a las caractersticas de la vascularizacin
del rea afecta y por medio del power Doppler, si exis-
ten reas hipermicas que hagan pensar en actividad
inflamatoria, tanto en la regin articular como en
ndulos interseos.
examen de eleccin para el estudio tanto de las articula-
ciones grandes como pequeas. En el caso de la AR
permite hacer el diagnstico precoz de la afeccin. Al
usar contraste paramagntico, en el diagnstico de las
sinovitis y erosiones, se alcanza 100 % de sensibilidad,
73 % de especificidad y 90 % de seguridad. Tambin
por este mtodo se puede diagnosticar una necrosis
isqumica desde las primeras fases de la enfermedad.
Gammagrafas complejas (GC). El tecnecio 99m
marcado con inmunoglobulinas humanas (Anti-CD4 y
Anti-E Selectina para determinar la actividad de
anticuerpos), en los estudios de centelleo, permite
evaluar la evolucin de esta enfermedad. Otro de los
radiofrmacos utilizados es el indio 111 para el mar-
caje de los leucocitos.
Procederes intervencionistas (PI). Existen tra-
bajos que reportan el ultrasonido como mtodo para
guiar las punciones teraputicas y diagnsticas en
la AR.
Artritis reumatoide juvenil
Se presenta antes de la pubertad; su forma de co-
mienzo es variable, desde una aparicin aguda hasta
una toma articular progresiva.
En esta enfermedad es frecuente el cese prematu-
ro del crecimiento de las extremidades por afecta-
cin del cartlago de conjuncin, y provoca el
nanismo reumatoideo. Debe emplearse el trmino en-
fermedad de Still solo cuando existe la trada de
poliartritis, linfadenitis y esplenomegalia.
En general presenta las mismas lesiones que la
AR, pero con mayor destruccin sea.
Artropata psorisica
En la actualidad se considera una verdadera artropata
y no como una variante de la artritis reumatoide, como
antes se pens, por tener lesiones similares, aunque es-
tas son ms distales y mutilantes.
Espondilitis anquilopoytica
Es una anquilosis de la columna vertebral produci-
da por un proceso de artritis de las articulaciones pe-
queas, observada con ms frecuencia en hombres.
Para su estudio son tiles los exmenes siguientes:
Radiografa convencional (R). Se indica radio-
grafa de la columna vertebral en vistas frontal, lateral
y oblicuas para detectar lesiones tpicas consistentes
en calcificacin de los ligamentos intervertebrales an-
teriores, que no afectan el espacio intervertebral, y ori-
ginan anqulosis de la columna vertebral (Fig. 6.22).
Es importante el estudio de las articulaciones
sacroilacas para detectar lesiones precoces, con-
sistentes en reas de osteoporosis o rarefaccin sea
Figura 6.22. Radiografa lateral de co-
lumna cervical. Se aprecia espondilitis
anquilopoytica no calcificada de los
ligamentos intervertrebrales.
51
con pequeas lesiones lticas y estrechamiento del es-
pacio articular.
conocer con mayor detalle una lesin ya sospechada o
comprobada por otras pruebas.
men de eleccin para diagnosticar la enfermedad inci-
piente o para valorar la evolucin de una o varias lesio-
nes, evaluando su componente inflamatorio. Se usa en
forma de survey seo.
Tomografa axial computarizada (TAC) convencio-
nal o en espiral. Permite estudiar los cambios de densi-
dades del hueso periarticular y de los tejidos blandos.
Adems, podemos estudiar el canal raqudeo. Es de gran
utilidad para el anlisis de las lesiones sacroilacas.
Radiografas complejas (RC). La densitometra sea
es til para el diagnstico y evolucin del componente
osteoportico de la enfermedad.
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Es
el examen de eleccin para el estudio de las
espondilitis, porque permite evaluar con gran nitidez
las estructuras seas, intrarticulares, intrarra-qudeas
y pararticulares.
Lupus eritematoso diseminado
Es una enfermedad del tejido conjuntivo que desde el
punto de vista articular provoca un cuadro clnico similar
a la AR, pero sin dejar secuelas. Se caracteriza por lesio-
nes cutneas tpicas, adems de un sndrome febril y ge-
neral, as como tambin por lesiones renales, cerebrales,
vasculares, hematolgicas y otras. Predomina en el sexo
femenino, se presenta a cualquier edad, aunque es ms
comn entre la 2da. y 4ta. dcada, y se describe cierta
prevalencia en poblaciones caucasianas.
A continuacin se mencionan los distintos exmenes
recomendados para su estudio:
Radiografa convencional (R). Se indica radiogra-
fa de ambas manos. El examen radiolgico comparativo
de estas solo muestra aumento de volumen de las
partes blandas, y se observan en particular alteracio-
nes en las articulaciones IFP y MCF.
Se indicarn radiografas de las articulaciones que
se estimen necesarias, siempre comparativas y de ser
posible en dos proyecciones. Las articulaciones ms
afectadas son: codos, caderas, rodillas y tobillos.
pulmonares. Tambin pueden aparecer hemorragias
e hipertensin pulmonar.
La radiografa del abdomen puede mostrar el tama-
o de los riones, en caso de no existir ultrasonido.
Fluoroscopia (F). Es de provecho para evaluar
los movimientos del diafragma, ya que en el 11 %
de los pacientes se encuentra elevado por disfuncin
neuromuscular.
Ultrasonografa (US). Esta modalidad muestra el
tamao de los riones y ofrece informacin
morfolgica fidedigna, sobre todo en casos de
uropata obstructiva u otras causas de insuficiencia
renal. Sirve para evaluar las partes blandas de las
grandes articulaciones. Adems, la ecocardiografa
permite hacer el diagnstico de la pericarditis (30 %)
y miocarditis (8 %). Tambin se describen lesiones
valvulares.
En el abdomen pueden diagnosticarse mediante este
examen afecciones como: ascitis (4 %), hepato-megalia
(39 %), esteatosis heptica (36 %), granulo-matosis he-
ptica (9 %) y cirrosis heptica (en 12 % de los pacien-
tes). Asimismo, en algunos casos se describen signos
de pancreatitis y adenopatas.
En el 8 % de los pacientes hay aumento de la partida
detectable por este medio.
Tomografa lineal (TL). La tomografa lineal con-
vencional contribuye al estudio radiogrfico del tamao
y de la forma de los riones, en caso de no existir ultra-
sonido.
Gammagrafa con radionucleidos (G). Es un exa-
men para diagnosticar lesiones inflamatorias articulares
y seas; tambin sirve para evaluar la funcin renal. La
gammagrafa pulmonar con ventilacin y perfusin
se indica ante la sospecha de un proceso de lesiones
intersticiales pulmonares.
52
dad del hueso periarticular y de los tejidos blandos.
El examen del trax se emplea para determinar una
obstruccin de las vas areas superiores y para el diag-
nstico de una enfermedad intersticial crnica.
La TAC tambin permite demostrar la existencia
de alteraciones en la perfusin renal en los exme-
nes contrastados.
Se recomienda examen del crneo ante un pacien-
te con convulsiones cuando se sospeche un accidente
vascular enceflico (efectiva entre 5 y 10 %).
Ultrasonografas complejas (USC). El ultrasoni-
do con Doppler a color puede orientar en las caracters-
ticas de la vascularizacin del rea afecta y por medio
del power Doppler, si existen reas hipermicas que nos
hagan pensar en actividad inflamatoria, tanto en regio-
nes articulares como en ndulos interseos. Con esta
modalidad tambin se puede estudiar la perfusin renal
y los signos de hipertensin portal en casos de cirrosis
heptica.
Radiografas complejas (RC). La urografa
excretora puede necesitarse si hay sospecha de insu-
ficiencia renal sin demostrarse su causa. No obstan-
te, los medios de contraste administrados por va
intravenosa pueden empeorar la funcin renal de al-
gunos pacientes. De no existir otro mtodo image-
nolgico, este examen se puede usar como gua de
una puncin bipsica (gammagrafas complejas). El
tecnecio 99m marcado con inmunoglobulinas en
estudios de centelleo permite evaluar la evolucin de esta
enfermedad.
poco probable que el diagnstico por este mtodo
ofrezca informacin ms til que la ultrasonografa
o la TAC, excepto en los casos de mielitis transversa.
Este examen es muy sensible y especfico para el
diagnstico de las lesiones cerebrales.
Procederes intervencionistas (PI). La puncin
con biopsia renal guiada por ultrasonido o la TAC
es la que ofrece el diagnstico positivo de una in-
suficiencia renal en caso de descartese la causa
obstructiva.
Esclerodermia
Es una enfermedad difusa del tejido conectivo;
comprende un grupo numeroso de enfermedades cr-
nicas de causa desconocida, caracterizadas por le-
siones en la piel con edema, induracin y cambios
pigmentarios que daan en particular al tronco y a
las extremidades; luego evoluciona hacia la atrofia y
fibrosis de las estructuras subyacentes. Hay mani-
festaciones periartrticas y seas, as como de las vas
digestivas, pulmonares, cardiacas y renales. De este
grupo de enfermedades se destaca por su mayor fre-
cuencia la esclerosis sistmica progresiva (ESP). Esta
afecta con mayor frecuencia al sexo femenino entre
la 4ta. y 5ta. dcada de la vida.
A continuacin se explican los distintos exme-
nes que recomendamos para su estudio:
fa de ambas manos y pies. El examen radiolgico
comparativo de ambas manos o pies muestra: au-
mento de volumen de las partes blandas, lesiones
destructivas distales precoces y calcificaciones de
partes blandas.
Mediante la radiografa del trax y sus variantes
pueden descartarse neumonas, derrames pleurales,
lesiones pulmonares intersticiales, fibrosis y ndulos
pulmonares, mientras que la radiografa del abdo-
men puede mostrar el tamao de los riones, en caso
de no existir ultrasonido.
Ultrasonografa (US). Muestra el tamao de los
riones y ofrece informacin morfolgica fidedig-
na, sobre todo en casos de insuficiencia renal, para
descartar la uropata obstructiva. Sirve para evaluar
las partes blandas de las grandes articulaciones don-
de pueden verse calcificaciones. Adems, la ecocar-
diografa permite hacer el diagnstico de las pericar-
ditis y miocarditis.
men para diagnosticar lesiones inflamatorias articu-
lares y seas; tambin sirve para evaluar la funcin
renal. La gammagrafa pulmonar con ventilacin y
perfusin se indica ante la sospecha de un proceso
de lesiones intersticiales pulmonares.
53
densidades del hueso en la regin periarticular y de
los tejidos blandos. Tambin se utiliza para demos-
trar la existencia de fibrosis retroperitoneal que pro-
duzca una obstruccin ureteral.
La TAC del trax se emplea para determinar una
diagnstico de una enfermedad intersticial crnica.
Ultrasonografas complejas (USC). El ultrasonido
con Doppler a color puede orientarnos en las caracte-
rsticas de la vascularizacin renal, ya que el 20 % de
los casos evolucionan con hipertensin vasculorrenal,
y mediante la tcnica de power Doppler podemos
precisar la existencia de reas hipermicas o
hipoperfundidas del rin.
Radiografas complejas (RC). La urografa excretora
puede necesitarse en caso de sospecharse la presencia
de insuficiencia renal y no demostrarse su causa. No
obstante, los medios de contraste administrados por
va intravenosa pueden empeorar la funcin renal de
algunos pacientes. De no existir otro mtodo
imagenolgico, este examen puede usarse como gua
de una puncin bipsica.
El examen radiolgico del aparato gastrointestinal
superior con un medio de contraste quizs permita
demostrar la existencia de anomalas que hacen sos-
pechar esta enfermedad, tales como dilatacin
esofgica y gstrica, adems de marcados trastornos
de la motilidad. Tambin se describen lceras de
Barret, sndrome de malabsorcin y neumatosis
qusticas.
En el examen de colon por enema pueden detec-
tarse vlvulos del sigmoides o del ciego.
poco probable que el diagnstico por imagen conesta
tcnica ofrezca informacin ms til que la ultraso-
nografa o la TAC.
Procederes intervencionistas (PI). La puncin con
biopsia renal guiada por ultrasonido o TAC es la in-
dicada para comprobar el diagnstico positivo de una
insuficiencia renal, en caso de que se descarte la cau-
sa obstructiva.
Sndromes de superposicin
y enfermedad mixta del tejido conjuntivo
El 25 % de las enfermedades del tejido conjuntivo se
presentan con datos clnicos y de laboratorio que co-
rresponden a ms de una de estas enfermedades; a la
combinacin entre ellas se le conoce como el sndrome
de sobreposicin. En este grupo las ms importantes
sobreposiciones son la combinacin entre la
esclerodermia, el lupus eritematoso diseminado, la artri-
tis reumatiode y la polimiositis, lo cual se conoce como
enfermedad mixta del tejido conjuntivo (EMTC).
El estudio radiolgico depende de los sntomas de la
enfermedad que predominen, y como tal deben estu-
diarse.
Artropata degenerativa
Es una afeccin articular local o generalizada que
puede ser primaria o secundaria a cualquier enferme-
dad que altere la estructura articular. Las articulaciones
ms afectadas son las que resisten peso, tales como
rodillas, columna, caderas, y tambin afecta las manos.
Para su estudio pueden indicarse las modalidades
diagnsticas siguientes:
Radiografa convencional (R). Se realiza radiogra-
fa de ambas manos; su examen radiolgico comparati-
vo muestra lesiones que toman las articulaciones
interfalngicas distales. Tambin se observa una ima-
gen tpica de esta enfermedad, el osteofito marginal,
observado como una excrescencia sea en forma de
pico de ave (Fig. 6.23-A y B).
Se indicarn las radiografas de las articulaciones que
se estimen necesarias, siempre comparativas y, de ser
posible, en dos proyecciones. En todas las articulacio-
nes las lesiones se identifican por la presencia del
osteofito, del estrechamiento del espacio articular y
de las deformidades seas.
Tomografa lineal (TL). Su uso solo se justifica si
se precisa conocer con ms detalle una lesin ya
comprobada por otros estudios.
Figura 6.23. Artropata degenerativa. A:
radiografa frontal de manos que muestra
signos de artropata degenerativa; B: to-
mografa lineal lateral de columna cervi-
cal que muestra artrosis cervical con for-
macin de osteofitos.
A
B
54
men de eleccin para diagnosticar una enfermedad
incipiente o para valorar la evolucin de una o va-
rias lesiones, evaluando su componente inflamato-
rio. Se usa en forma de survey seo y articular.
blandos.
Radiografas complejas (RC). Entre ellas se indi-
car la densitometra sea para el diagnstico y che-
queo de la evolucin del componente osteoportico
de la enfermedad.
es el examen de eleccin para el estudio de las arti-
culaciones grandes o pequeas.
Tumores seos
Dentro de este acpite se agrupan las lesiones
tumorales de los huesos. A pesar de que el diagns-
tico definitivo de las lesiones tumorales pertenece al
campo de la anatoma patolgica, no es menos cier-
to que en esta etapa el radilogo representa un papel
fundamental en su definicin, ya que en ocasiones
el diagnstico anatomopatolgico es difcil.
Estas lesiones pueden ser benignas o malig-
nas; por ello, lo primero que se sugiere al en-
frentar un examen radiolgico donde aparezca
un tumor seo es hacer el diagnstico diferen-
cial que se presenta en la tabla 6.2.
Para el diagnstico radiolgico de un tumor seo
se debe tener en cuenta la edad y sexo del paciente,
as como la localizacin del tumor, adems de eva-
luar la imagen radiolgica que puede ser una lesin
osteoltica, osteoblstica o mixta.
Tumores benignos
Pueden ser de dos tipos: osteolticos (Fig. 6.24-A y
B) u osteoblsticos (Fig. 6.25). De manera breve y sen-
cilla se presentan a continuacin el diagnstico diferen-
cial entre los tumores seos benignos ms frecuentes,
resumidos en la tabla 6.3.
Tumores malignos
En la tabla 6.4 aparece el diagnstico diferen-
cial de los principales tumores seos malignos. Las
figuras 6.26-A y B y 6.27-A y B muestran dos ti-
pos de estos tumores.
Figura 6.24. Tumor osteoltico. A: radio-
grafa frontal de la mueca que muestra
tumor de clulas gigantes; B: arteriografa
de tumor de clulas gigantes. Presencia de
vasos de neoformacin y captacin anor-
mal del contraste.
A
B
Tabla 6.2. Diagnstico de tumores seos.
Lesin Tumor benigno Tumor maligno
Destruccin de la cortical Rara Frecuente
Invasin a partes blandas Rara Frecuente
Reaccin peristica No existe Frecuente
Vascularizacin Poco vascularizada Vascularizados con vasos
de neoformacin
Metstasis No existe sea, pulmn, hgado y locales
55
Figura 6.25. Radiografa lateral de
columna lumbosacra. Tumor seo
benigno. Hemangioma vertebral.
Figura 6.26. Tumor seo maligno. A: radiografa frontal de rodilla mostrando osteosarcoma
del tercio superior de la tibia; B: arteriografa del osteosarcoma.
A
B
Figura 6.27. Condrosarcoma de la escpula. A: radiografa axial de la escpula; B: arteriografa del condrosarcoma.
A
B
56
Tabla 6.4. Comparacin diagnstica de los tumores malignos ms comunes.
Variedad Edad Sexo Localizacin Aspecto radiolgico
Osteosarcoma 20-30 Masculino Huesos largos metafisarios
Condrosarcoma Ms de 30 Masculino Huesos planos Lesiones osteolticas grandes que
Huesos largos metafisarios comprimen estructuras vecinas
Sarcoma de Ewing 10-25 Masculino Huesos largos diafisarios Lesin osteoltica que destruye la cortical
Huesos planos con reaccin peristica
Tabla 6.3. Tumores benignos.
Tipo Edad Sexo Localizacin Aspecto radiolgico
Osteolticos
Encodroma 10-30 Sin predominio Huesos cortos metafisarios Lesin osteoltica nica o mltiple (enfermedad
o diafisarios de Ollier) bien definida y pequea
Fibroma condromixoide 10-30 Sin predominio Huesos largos metafisarios Lesin osteoltica con bordes esclerticos grandes
Condroblastoma benigno 10-20 Hombres Huesos largos epifisarios Lesin osteoltica con bordes esclerticos grandes
Fibroma no osificante 10-20 Sin predominio Huesos largos metafisarios Lesin osteoltica de hasta 5 cm, con bordes
esclerticos
Tumor de clulas 20-55 Sin predominio Huesos largos epifisarios Lesiones osteolticas loculadas y grandes
gigantes Huesos planos
Puede malignizarse
Osteoblsticos
Osteocondroma Menores de 20 Sin predominio Huesos largos metafisarios Masa sea ssil o pediculada
o exostosis y nica o mltiple
Huesos planos
Osteoma osteoide 5-25 Hombres Huesos cortos Lesin medular esclertica en huesos cortos
Vrtebras y osteoltica en huesos largos
Difisis de huesos largos
Osteoma Adultos Sin predominio Crneo y senos Lesiones esclerticas redondeadas bien definidas
Hemangioma Cualquier edad Sin predominio Vrtebra y crneo Lesiones esclerticas en forma de bandas o espculas
57
Estudio de sndromes
y sntomas ms frecuentes
Traumatismo de extremidades
Deben ser sometidos a exmenes imagenolgicos
los pacientes con traumatismos que presenten los sn-
tomas y signos siguientes:
1. Apariencia de fracturas.
2. Hematomas o inflamacin grave.
3. Sensibilidad anormal en un punto.
4. Dolor o impotencia funcional.
5. Sospecha de lesin articular, vaso, tendn o
nervio.
A continuacin se recomiendan las modalidades
diagnsticas que deben indicarse segn el nivel de estu-
dio de la enfermedad.
Nivel I
Radiografa convencional (R). Se debe realizar ra-
diografa simple del rea de inters, en dos proyec-
ciones perpendiculares, siempre que sea posible y
especialmente en nios, en vistas comparativas para
buscar fracturas y luxaciones.
Ultrasonografa (US). Es utilidad para evaluar las
partes blandas.
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Resulta
de cierta utilidad en las lesiones articulares.
Gammagrafa con radionucleidos (G). Puede em-
plearse para en mostrar algunas fracturas o procesos
inflamatorios acompaantes.
Nivel III
Resonancia magntica por imgenes (RMI). No
se recomienda en la fase aguda, pero s despus para
el estudio de las articulaciones.
Exmenes angiogrficos (A). Se indicar si se sos-
pecha una lesin vascular grave.
Traumas de pelvis y cadera
Estas fracturas ocasionan una alta morbilidad y
discapacidad permanente. Con frecuencia se presen-
tan asociadas a lesiones abdominales y de las extre-
midades.
El tratamiento inmediato para salvar la vida debe
preceder cualquier diagnstico por imagen.
En esta afeccin, los niveles de estudio que se reco-
miendan son:
NIVEL I
Radiografa convencional (R). Mediante esta tc-
nica se realiza el estudio simple anteroposterior de
la pelvis en posicin supina, para evaluar fractura o
luxacin; tambin pueden hacerse vistas oblicuas.
Ultrasonografa (US). El ultrasonido es de gran
utilidad para el diagnstico de ruptura vesical.
Tomografa lineal (TL). Se recomienda cuando
hay fractura acetabular.
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Visualiza
las fracturas acetabulares y los fragmentos seos.
detectar fracturas ocultas, pero se usa poco en la fase
aguda.
Radiografas complejas (RC). Se puede usar la
uretrocistografa retrgrada ante la sospecha diagns-
tica de una ruptura de uretra o vejiga.
NIVEL III
Resonancia magntica por imgenes (RMI). No se
recomienda su uso en el estudio de esta enfermedad.
Exmenes angiogrficos (A). La angiografa es
til para estudiar pacientes con hemorragia imposi-
ble de determinar por medios quirrgicos y tambin
puede usarse antes de una embolizacin.
Procederes intervencionistas (PI). Recomenda-
mos indicar embolizaciones arteriales en los sangra-
mientos, en aquellos casos que no puedan ser some-
tidos a ciruga.
58
40
gran importancia en los anlisis de lesiones seas
vascularizadas. Con programa de imagen extendida
pueden estudiarse los huesos y las articulaciones en
toda su extensin.
Tomografa axial computarizada (TAC). En el SOMA
tiene poco valor y se usa ms bien como complemento
del examen simple de huesos largos y partes blandas,
no as en los estudios de columna y articulaciones, en
los que desempea un importante papel.
Medicina nuclear general (MNG), tomografa por
(PET). Es de gran utilidad para la bsqueda de lesio-
nes de todo tipo, tanto degenerativas, inflamatorias,
como tumorales, primarias o metastsicas.
Exmenes angiogrficos (A). Se usa para evaluar
la vascularizacin de los procesos expansivos seos
y de partes blandas; tambin, para valorar la
vascularizacin en las seudoartrosis.
examen de eleccin para los estudios de regiones ar-
ticulares y de la columna vertebral, por su alta sensi-
bilidad y especificidad para evaluar las lesiones. Es
til realizar mielografa con RMI usando la tcnica
de higrografa.
Mielografa (M). Es de utilidad en el estudio de
las estenosis del canal raqudeo y ante la sospecha
de malformaciones vasculares, procesos expansivos
y hernias discales. Se emplea, adems, como control
posquirrgico y en pacientes traumatizados.
Procederes intervencionistas (PI). Entre ellos tie-
nen mayor aplicacin la puncin guiada imagenol-
gicamente para biopsias, los cateterismos superse-
lectivos para instilar citostticos a los tumores y las
embolizaciones teraputicas en los tumores vascula-
rizados como tcnica paliativa o preoperatoria.
Densitometra (D). Es un examen de gran utili-
dad para el diagnstico y seguimiento de pacientes
portadores de osteopenia u osteoporosis.
Anatoma radiolgica
En la anatoma radiolgica de los huesos y arti-
culaciones solose har referencia al comportamiento
de cada estructura ante los rayos X (Fig. 6.1) que se
resume a continuacin en la tabla 6.1.
de las afecciones
Lesiones seas
Las lesiones seas fundamentales son cuatro:
1. Osteoporosis. Es una disminucin generaliza-
da de la masa sea global, mientras que el hue-
so restante est mineralizado. Se debe a una
formacin insuficiente o a una mayor resorcin
de la matriz sea, es decir, es una anomala
cuantitativa. Se diferencia de la osteomalacia
porque esta es una mineralizacin deficiente
de volmenes de osteoides normales, o sea,
una anomala cualitativa en el hueso.
Tabla 6.1. Comportamiento de estructuras seas ante los rayos X.
Estructura sea Imagen
Huesos largos
Epfisis Radiopaca
Tisis Radiopaca
Metfisis Radiopaca
Difisis Radiopaca
Peristio Radiotransparente
Huesos cortos
Articulacin
Hueso Radiopaca
Cavidad articular Radiotransparente
Membrana sinovial Radiotransparente
Cpsula articular Radiotransparente
Cartlago articular Radiotransparente
41
Entre las causas de osteoporosis se citan las si-
guientes:
a) Congnitas. Entre estas se mencionan la
osteognesis imperfecta, mucopolisacari-dosis,
sicklemias y otras.
b) Endocrinas. Como son: hiperparatiroidismo,
hipogonadismo, hipertiroidismo y otros (Fig. 6.2).
c) Otras. Pueden ser, por ejemplo, neoplasias,
mieloma mltiple, artritis reumatoide y
amiloidosis (Fig.6.3).
2. Osteopetrosis. Es el aumento de la densidad
sea. Sus causas pueden ser variadas, tales
como: enfermedad marmrea, intoxicaciones
por metales pesados, metstasis, entre otras
(Figs. 6.4 y 6.5).
3. Osteonecrosis. Es la necrosis del hueso, que
consiste en un aumento circunscrito de la den-
sidad sea por deposicin de calcio sobre el hue-
so muerto. Puede tener origen ideoptico o como
consecuencia secundaria a traumas, tratamiento
Figura 6.1. Esquema de un hueso largo.
Figura 6.2. Radiografas frontal y lateral de columna lumbo-
sacra. Osteoporosis con aplastamiento del cuerpo vertebral L2.
Figura 6.3. Radiografa frontal de ambas rodillas. Se obser-
va osteoporosis.
42
Figura 6.4. Radiografa. Vistas frontal y lateral del tercio
distal del fmur. Osteopetrosis por un sarcoma parostal.
Figura 6.5. Radiografa lateral de la cara. Osteopetrosis
por displasia fibrosa del maxilar. Cherubismo.
con esteroides, alcoholismo, pancreatitis, ra-
dioterapia, enfermedad de Gaucher y otras
(Fig. 6.6).
4. Osteolisis. Es la destruccin del hueso. Sus cau-
sas pueden ser: hiperparatiroidismo, metstasis,
mieloma mltiple, enfermedades congnitas y
otras (Fig.6.7 y 6.8-A y B).
Traumatismo con fracturas
y luxaciones
La fractura no es ms que la prdida de la conti-
nuidad sea. Entre las caractersticas radiogrficas im-
portantes de este tipo de lesin deben valorarse las
siguientes:
1. Fracturas completas. Cuando atraviesan todo el
espesor del hueso, penetrando ambas corticales.
Figura 6.6. Radiografa frontal de pelvis sea.
Osteonecrosis de la cabeza femoral izquierda. (Enfermedad
de Perthes).
Figura 6.7. Radiografa lateral de colum-
na lumbosacra. Osteolisis en cuerpos
vertebrales con fractura por metstasis de
cncer de mama.
43
Figura 6.8. Osteolisis por tumor de clulas gigantes. A: radiografa lateral y frontal de la mueca; B: arteriografa del mismo caso.
A
B
Segn su base y su orientacin, estas pueden
ser: transversas, oblicuas o espirales (Fig.6.9).
2. Fracturas incompleta (fisuras). Cuando solo
se atraviesa una de las corticales del hueso.
Estas son las fracturas ms frecuentes en el
nio (Fig. 6.10).
3. Fracturas desplazadas. El desplazamiento des-
cribe la localizacin del fragmento proximal
respecto al distal, se mide en milmetros y pue-
de ser: dorsal, ventral, medial o lateral. Un ejem-
plo de este tipo se observa en la figura 6.11.
4. Fracturas anguladas. La angulacin describe
la orientacin del fragmento distal en relacin
con el proximal o la angulacin del vrtice de
la fractura (Fig. 6.12).
5. Fracturas fragmentadas. La conminucin es la
fragmentacin de la fractura (Fig. 6.13).
La luxacin es la desviacin violenta y separacin
permanente de dos o ms extremos seos que constitu-
yen una articulacin, esto provoca una prdida total de
la relacin articular entre los componentes (Fig. 6.14).
44
Figura 6.9. Radiografa frontal del codo. Fractura completa
del tercio distal del hmero.
Figura 6.10. Radiografa frontal y lateral del tobillo. Fractura
incompleta del malolo tibial.
Figura 6.11. Radiografa frontal del hmero.
Zona de osteolisis con fractura completa
desplazada del hmero (fractura patolgica).
Figura 6.12. Radiografa de la pierna. Fractura completa
angulada del tercio medio de la tibia.
Figura 6.13. Radiografa del hmero. Fractura conminuta o
fragmentada.
Figura 6.14. Radiografa del hombro. Se
observa luxacin completa del hmero.
45
Cuando las superficies articulares mantienen cierta re-
lacin o contacto se llaman luxaciones parciales o
subluxaciones.
Infecciones del hueso
Osteitis infecciosa u osteomielitis
Es la infeccin del hueso por microorganismos
pigenos que puede deberse a causas internas (infec-
cin por va hematgena) o a causas externas por he-
ridas, punciones o laceraciones de la piel que afectan
de manera secundaria al hueso.
A continuacin se analizan sus caractersticas
radiolgicas en cada una de la dos fases de esta enfer-
medad:
1. Aguda. No se observan alteraciones radiol-gicas
a pesar de que el paciente tiene sntomas como
dolor, fiebre y otros (disociacin clinicorra-
diolgica).
2. Crnica. Los sntomas clnicos se asocian a sig-
nos radiolgicos que van apareciendo de ma-
nera progresiva, en el orden siguiente:
a) Osteoporosis localizada o difusa, con frecuen-
cia en las metfisis de los huesos largos.
b) Reaccin peristica alrededor del foco pri-
mario.
c) rea de rarefaccin sea.
d) Lesiones osteolticas pequeas mltiples que
van confluyendo hasta que forman un rea
de destruccin sea mayor, y da lugar a la
formacin de abscesos.
e) Se produce una cavidad sea, o varias de ellas,
con un fragmento necrtico en su interior de
mayor densidad conocido como secuestro
(Fig. 6.15). Este puede expulsarse al exterior
y quedar solo la imagen cavitaria.
f) Perifricamente al absceso puede existir una
reaccin peristica o una hiperstosis.
Existen dos variedades crnicas atpicas, que son:
1. Absceso de Brodie. Consiste en una imagen
osteoltica bien definida, de bordes esclerticos,
en la regin metafisaria del hueso.
2. Osteomielitis esclerosante. Se caracteriza
por un rea escl ert i ca endost al y
subperistica (Fig 6.16).
Artropatas
El reumatismo es un conjunto de trastornos caracte-
rizados por presentar dolor en los msculos, huesos, ten-
dones o en las articulaciones, acompaado de impoten-
cia funcional. Dentro de este gran grupo de afecciones
se encuentran las enfermedades difusas del colgeno,
las enfermedades degenerativas, las neuropticas, las
metablicas y otras conocidas como artritis. En este
acpite solo se tratarn las ms frecuentes, llamadas en
su mayora artropatas, las cuales, desde el punto de
vista semiolgico, se dividen en: monoarticulares y
poliarticulares.
Monoarticulares
Se clasifican en cinco tipos que se desarrollarn a
continuacin. Estos son:
1. Postraumtica.
2. Sptica.
3. Gotosa.
4. Neurotrfica.
5. Hemoflica.
Artropata postraumtica
Es una artropata monoarticular, secundaria a un
trauma, la cual provoca un rpido aumento de volumen
de partes blandas con estrechamiento del espacio arti-
cular y anquilosis precoz.
Artropata sptica
Se debe pensar en esta posibilidad diagnstica
ante cualquier artritis de comienzo brusco, monoar-
ticular, acompaada de fiebre y manifestaciones ge-
nerales. Puede estar asociada al cuadro clnico de
una enfermedad diagnosticada o presentarse en ple-
na convalecencia.
Las modalidades diagnsticas indicadas para su
estudio son analizadas a continuacin.
Figura 6.15. Fistulografa de la pierna.
Osteomielitis fistulizada del tercio inferior
de la tibia con secuestro seo.
Figura 6.16. Radiografa frontal del fmur.
Se aprecia osteomielitis esclerosante del
tercio medio del fmur.
46
Radiografa convencional (R). Se recomienda
examen radiolgico de la articulacin afectada, en
dos proyecciones y con foco fino preferentemente,
para evaluar el aumento de volumen de las partes
blandas, el ensanchamiento del espacio articular en
un principio y su posterior estrechamiento provo-
cado por destruccin del cartlago y del hueso
subcondral. Tambin se presentan erosiones seas,
imgenes en sacabocados y anquilosis (Fig. 6.17).
Ultrasonografa (US) y ultrasonografas complejas
(USC). Sirven para evaluar el derrame sinovial. Tam-
bin puede verse lquido con celularidad intraarticular
producido por la sepsis. Con la tcnica de power
Doppler se puede definir el grado de inflamacin de
la lesin por hiperemia.
estudiar el hueso periarticular y los tejidos blandos,
en especial cuando se usan las tcnicas en espiral y
de alta resolucin.
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Pro-
porciona la mayor informacin diagnstica de la ar-
ticulacin daada.
Artropata neurotrfica
Es una artropata asociada, de origen no bien defini-
do, secundaria a trastornos neurales y vasculares. A di-
ferencia de otras, se caracteriza por la ausencia de do-
lor y prdida de la armona articular.
Segn algunos autores, su orden de frecuencia se
clasifica como sigue:
1. Tabes. Afecta por lo comn las rodillas, pero
puede daar cualquier otra articulacin de los
miembros inferiores.
2. Neuropata diabtica. Afecta con frecuencia el
pie.
3. Siringomielia. Afecta los miembros superiores.
4. Paraplejas y lesiones nerviosas perifricas.
Las modalidades diagnsticas que aqu se reco-
miendan para su estudio son las siguientes:
Radiografa convencional (R). Permite estudiar
radiolgicamente la articulacin daada que puede
mostrar alteraciones como: destrucciones seas,
subluxaciones, destruccin del cartlago articular y
fracturas (Fig. 6.18).
Fluoroscopia (F). Debido a la prdida de la ar-
mona articular, este examen nos permite ver los mo-
vimientos anormales de la articulacin.
Tomografa lineal (TL). Mediante esta prueba pue-
de conocerse con ms detalles el grado de destruc-
cin articular.
evaluar el grado de destruccin sea.
evaluar el grado de actividad inflamatoria en la arti-
culacin.
Densitometra (D). Puede indicarse en estudios
evolutivos de la afeccin para conocer el desarrollo
de la osteoporosis y osteoesclerosis en la lesin.
Resonancia magntica por imgenes (RMI). A pe-
sar de ser el examen que ofrece ms detalles diagnsti-
cos, en realidad con exmenes ms sencillos y menos cos-
tosos puede diagnosticarse esta artropata y chequear la
evolucin de la enfermedad.
Artropata hemoflica
Es una coagulopata congnita hereditaria ligada
al sexo masculino.
El traumatismo que la sobrecarga del cuerpo cons-
tituye para la articulacin determina el sangramiento
en los pacientes portadores de esta coagulopata, y
da lugar a una hemartrosis.
Las articulaciones ms susceptibles son las rodi-
llas, los codos y los tobillos.
A continuacin se analizan las modalidades que
se indican para el estudio de esta afeccin:
Radiografa convencional (R). Se realizan proyec-
ciones anteroposteriores y laterales de esa regin. Las
lesiones ms frecuentes encontradas son: ensan-
chamiento intercondleo en la rodilla, quistes subcon-
rodilla. Se evidencia artritis sptica.
Figura 6.18. Radiografa frontal del pie.
Se aprecia artropata neurotrfica.
47
Figura 6.19. Radiografa lateral y frontal de rodilla. Mues-
tra artropata hemoflica.
bin la bursa olecraneana puede daarse en los pri-
meros estadios de la enfermedad, en tanto otras ar-
ticulaciones pueden afectarse en la fase tarda de su
evolucin.
Para su estudio se recomiendan los exmenes que a
continuacinse explican:
Radiografa convencional (R). Se indicar radio-
grafa de ambos pies. En realidad el examen radiol-
gico comparativo, fundamentalmente con foco fino,
se considera como el de mayor importancia en el
estudio de esta artropata ya que permite el diagnsti-
co de la enfermedad, determinado por la tpica imagen
en sacabocados que aparece en la zona articular o ad-
yacente a esta (Fig. 6.20).
En el perodo ms avanzado pueden verse cam-
bios hipertrficos y destrucciones seas.
Mediante la radiografa del trax y sus variantes es
posible descartar neumonas, derrames pleurales, lesio-
nes pulmonares intersticiales, fibrosis y ndulos
pulmonares.
estudiar con ms detalles una lesin ya comprobada por
exmenes anteriores.
Ultrasonografa (US) y ultrasonocrafas com-
plejas (USC). Sirven para evaluar las partes blan-
das; con la tcnica de power Doppler se visualiza
el grado de inflamacin articular.
Figura 6.20. Radiografa frontal de ambos pies. Artropata
gotosa, se observan lesiones destructivas en varias articula-
ciones.
drales, esclerosis y calcificacin de los hematomas. La
evolucin a la anquilosis es frecuente (Fig. 6.19).
Tomografa lineal (TL). Permite evaluar con mayor
nitidez las lesiones encontradas en el examen simple.
Tomografa axial computarizada (TAC.) Se utiliza
cuando algunos de los exmenes anteriores resulta
positivo y se desea evaluar la magnitud y densidad
evolutiva de los hematomas.
indicar si despus del resultado negativo de todos los
exmenes anteriores el paciente manifiesta que per-
siste el dolor u otro sntoma por ms de 48 h.
Densitometra (D). Define la densidad del hueso
periarticular, por lo que es de utilidad para seguir la
evolucin del paciente.
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Es de
gran utilidad para definir la evolucin del hematoma,
y permite clasificarlo en agudo, subagudo y crnico.
Artropata gotosa
Es una enfermedad metablica que comienza con
un dolor brusco, que en el 60 % de los casos afecta la
articulacin metatarsofalngica del 1er. dedo. Tam-
48
un estado incipiente y para valorar la evolucin de
blandos; en algunas ocasiones es posible observar los
tofos de la afeccin y medir su densidad evolutiva.
es el examen de eleccin para el estudio tanto de
grandes como de pequeas articulaciones. En el
caso de gota permite hacer el diagnstico precoz,
al usar contraste paramagntico en el diagnstico
de las sinovitis y del tofo gotoso, el cual se hace
hiperintenso en T2.
Poliarticulares
Este grupo incluye varios tipos de artropatas:
1. Artritis reumatoidea o artritis reumatoide
(AR).
2. Artritis reumatoidea juvenil (ARJ).
3. Artropata psorisica.
4. Espondilitis anquilopoytica.
5. Artropata lpica (artritis en el curso de un
lupus eritematoso diseminado).
6. Esclerodermia.
7. Sndrome de sobreposicin y la enfermedad
mixta del tejido conjuntivo.
8. Artropata degenerativa.
Artritis reumatoide
Es una enfermedad inflamatoria crnica, de natu-
raleza sistmica y de origen desconocido, que se clasi-
fica dentro de las enfermedades difusas del tejido
conectivo. Afecta al 1 % de la poblacin mundial, pre-
domina en mujeres y su inicio es entre la 4ta. y 5ta.
dcada de la vida.
Su estudio se realiza mediante las modalidades
diagnsticas analizadas a continuacin:
Radiografa convencional (R). Se indica este exa-
men para ambas manos. En realidad el examen
radiolgico comparativo de estas, fundamentalmente con
foco fino, se considera como el espejo de las artropatas.
Permite, adems del diagnstico, evaluar el estadio evo-
lutivo de la enfermedad, que puede ser:
1. Perodo de comienzo. Se caracteriza por: au-
mento de volumen de partes blandas, estrecha-
miento de la interlnea articular y osteo-porosis
precoz. Afecta con preferencia las articulacio-
nes interfalngicas proximales (IFP) y
metacarpofalngicas (MCF).
2. Perodo de estado. Se distingue por: formacin
de quistes subcondrales, telescopamiento de la
articulacin afecta y desviacin cubital de la mano
(mano en rfaga), como se aprecia en la figura
6.21-A.
3. Perodo tardo. Se tipifica por: subluxaciones,
luxaciones, destrucciones y anquilosis seas (Fig.
6.21-B).
Se indicarn radiografas, siempre comparativas,
de las articulaciones que se estimen necesarias, de
ser posible, en dos proyecciones. Las que resultan
ms afectadas son: codos, caderas, rodillas y tobillos,
e incluso las articulaciones atlantooccipital y
temporomaxilar, en ocasiones olvidadas y donde se
pueden producir subluxaciones.
En caso de sospecharse lesiones de la columna cer-
vical, se indicarn radiografas en flexin y extensin de
esta regin.
Tambin deben realizarse estudios de la columna
lumbosacra, ya que se describen quistes en las articu-
laciones interapofisarias.
pulmonares. Asimismo, en el trax se observan le-
siones esquelticas en las articulaciones acromio-
claviculares, escpulohumeral, en las costillas y la
escpula.
49
Las radiografas selectivas del esternn pueden ser
tiles. Hay autores que describen lesiones en las arti-
culaciones manubrioesternales hasta en el 70 %.
El telecardiograma permite definir el diagnstico de
una pericarditis o una miocardiopata.
Fluoroscopia (F). La cinefluoroscopia con
intensificador de imagen puede ser de inters para
los estudios funcionales de las articulaciones. Tam-
bin est descrito su uso para la evaluacin de la
motilidad farngea en las AR con toma cervical y
temporomandibular.
Tomografa lineal (TL). Su uso solo se justifica si se
quiere investigar con ms detalles una lesin ya com-
probada. Es de gran valor en el anlisis de las articu-
laciones sacroilacas.
Ultrasonografa (US). Sirve para evaluar las par-
tes blandas de las grandes articulaciones. Adems,
la ecocardiografa permite hacer el diagnstico de
las pericarditis y de una miocardiopata. En el caso
del sndrome de Felty, pueden detectarse adenopatas
y esplenomegalia.
una fase incipiente o para valorar la evolucin de
La gammagrafa pulmonar con ventilacin y per-
fusin se indica ante la sospecha de un proceso de le-
siones intersticiales pulmonares.
cional o en espiral. Permite examinar los cambios
A
B
mano en la artritis reumatoide. A: perodo
de estado con luxaciones
metacarpofalngicas, osteoporosis y
estrechamientos de los espacios articula-
res carpo y metacarpofalngicos (mano
en rfaga); B: perodo tardo, anquilosis
parcial del carpo.
50
de densidades del hueso periarticular y de los teji-
dos blandos; en algunas ocasiones pueden obser-
varse cuerpos libres intraarticulares y sirve para
detectar las calcificaciones periarticulares. La tcni-
ca en espiral ofrece, en estos casos, la posibilidad de
realizar estudios tridimensionales por reconstruccin
y una mayor rapidez y resolucin, lo que posibilita
obtener un examen con mayor nitidez en las necrosis
isqumicas, erosiones y fusiones seas.
La TAC del trax se realiza para determinar una
diagnstico de una enfermedad intersticial crnica,
mientras que la del crneo se aconseja porque se ha
descrito, en algunos pacientes, crecimiento masivo
del pannus intracerebral y seudomeningoceles me-
diante esta tcnica.
Ultrasonografas complejas (USC). Entre estas,
la densitometra sea es de gran utilidad para el diag-
nstico y la evolucin del componente osteoportico
de la enfermedad y respuesta al tratamiento con
corticoides.
El ultrasonido con Doppler a color puede orientar
en cuanto a las caractersticas de la vascularizacin
del rea afecta y por medio del power Doppler, si exis-
ten reas hipermicas que hagan pensar en actividad
inflamatoria, tanto en la regin articular como en
ndulos interseos.
examen de eleccin para el estudio tanto de las articula-
ciones grandes como pequeas. En el caso de la AR
permite hacer el diagnstico precoz de la afeccin. Al
usar contraste paramagntico, en el diagnstico de las
sinovitis y erosiones, se alcanza 100 % de sensibilidad,
73 % de especificidad y 90 % de seguridad. Tambin
por este mtodo se puede diagnosticar una necrosis
isqumica desde las primeras fases de la enfermedad.
Gammagrafas complejas (GC). El tecnecio 99m
marcado con inmunoglobulinas humanas (Anti-CD4 y
Anti-E Selectina para determinar la actividad de
anticuerpos), en los estudios de centelleo, permite
evaluar la evolucin de esta enfermedad. Otro de los
radiofrmacos utilizados es el indio 111 para el mar-
caje de los leucocitos.
Procederes intervencionistas (PI). Existen tra-
bajos que reportan el ultrasonido como mtodo para
guiar las punciones teraputicas y diagnsticas en
la AR.
Artritis reumatoide juvenil
Se presenta antes de la pubertad; su forma de co-
mienzo es variable, desde una aparicin aguda hasta
una toma articular progresiva.
En esta enfermedad es frecuente el cese prematu-
ro del crecimiento de las extremidades por afecta-
cin del cartlago de conjuncin, y provoca el
nanismo reumatoideo. Debe emplearse el trmino en-
fermedad de Still solo cuando existe la trada de
poliartritis, linfadenitis y esplenomegalia.
En general presenta las mismas lesiones que la
AR, pero con mayor destruccin sea.
Artropata psorisica
En la actualidad se considera una verdadera artropata
y no como una variante de la artritis reumatoide, como
antes se pens, por tener lesiones similares, aunque es-
tas son ms distales y mutilantes.
Espondilitis anquilopoytica
Es una anquilosis de la columna vertebral produci-
da por un proceso de artritis de las articulaciones pe-
queas, observada con ms frecuencia en hombres.
Para su estudio son tiles los exmenes siguientes:
Radiografa convencional (R). Se indica radio-
grafa de la columna vertebral en vistas frontal, lateral
y oblicuas para detectar lesiones tpicas consistentes
en calcificacin de los ligamentos intervertebrales an-
teriores, que no afectan el espacio intervertebral, y ori-
ginan anqulosis de la columna vertebral (Fig. 6.22).
Es importante el estudio de las articulaciones
sacroilacas para detectar lesiones precoces, con-
sistentes en reas de osteoporosis o rarefaccin sea
Figura 6.22. Radiografa lateral de co-
lumna cervical. Se aprecia espondilitis
anquilopoytica no calcificada de los
ligamentos intervertrebrales.
51
con pequeas lesiones lticas y estrechamiento del es-
pacio articular.
conocer con mayor detalle una lesin ya sospechada o
comprobada por otras pruebas.
men de eleccin para diagnosticar la enfermedad inci-
piente o para valorar la evolucin de una o varias lesio-
nes, evaluando su componente inflamatorio. Se usa en
forma de survey seo.
dades del hueso periarticular y de los tejidos blandos.
Adems, podemos estudiar el canal raqudeo. Es de gran
utilidad para el anlisis de las lesiones sacroilacas.
Radiografas complejas (RC). La densitometra sea
es til para el diagnstico y evolucin del componente
osteoportico de la enfermedad.
el examen de eleccin para el estudio de las
espondilitis, porque permite evaluar con gran nitidez
las estructuras seas, intrarticulares, intrarra-qudeas
y pararticulares.
Lupus eritematoso diseminado
Es una enfermedad del tejido conjuntivo que desde el
punto de vista articular provoca un cuadro clnico similar
a la AR, pero sin dejar secuelas. Se caracteriza por lesio-
nes cutneas tpicas, adems de un sndrome febril y ge-
neral, as como tambin por lesiones renales, cerebrales,
vasculares, hematolgicas y otras. Predomina en el sexo
femenino, se presenta a cualquier edad, aunque es ms
comn entre la 2da. y 4ta. dcada, y se describe cierta
prevalencia en poblaciones caucasianas.
A continuacin se mencionan los distintos exmenes
recomendados para su estudio:
fa de ambas manos. El examen radiolgico comparativo
de estas solo muestra aumento de volumen de las
partes blandas, y se observan en particular alteracio-
nes en las articulaciones IFP y MCF.
Se indicarn radiografas de las articulaciones que
se estimen necesarias, siempre comparativas y de ser
posible en dos proyecciones. Las articulaciones ms
afectadas son: codos, caderas, rodillas y tobillos.
pulmonares. Tambin pueden aparecer hemorragias
e hipertensin pulmonar.
La radiografa del abdomen puede mostrar el tama-
o de los riones, en caso de no existir ultrasonido.
Fluoroscopia (F). Es de provecho para evaluar
los movimientos del diafragma, ya que en el 11 %
de los pacientes se encuentra elevado por disfuncin
neuromuscular.
Ultrasonografa (US). Esta modalidad muestra el
tamao de los riones y ofrece informacin
morfolgica fidedigna, sobre todo en casos de
uropata obstructiva u otras causas de insuficiencia
renal. Sirve para evaluar las partes blandas de las
grandes articulaciones. Adems, la ecocardiografa
permite hacer el diagnstico de la pericarditis (30 %)
y miocarditis (8 %). Tambin se describen lesiones
valvulares.
En el abdomen pueden diagnosticarse mediante este
examen afecciones como: ascitis (4 %), hepato-megalia
(39 %), esteatosis heptica (36 %), granulo-matosis he-
ptica (9 %) y cirrosis heptica (en 12 % de los pacien-
tes). Asimismo, en algunos casos se describen signos
de pancreatitis y adenopatas.
En el 8 % de los pacientes hay aumento de la partida
detectable por este medio.
Tomografa lineal (TL). La tomografa lineal con-
vencional contribuye al estudio radiogrfico del tamao
y de la forma de los riones, en caso de no existir ultra-
sonido.
men para diagnosticar lesiones inflamatorias articulares
y seas; tambin sirve para evaluar la funcin renal. La
gammagrafa pulmonar con ventilacin y perfusin
se indica ante la sospecha de un proceso de lesiones
intersticiales pulmonares.
52
dad del hueso periarticular y de los tejidos blandos.
El examen del trax se emplea para determinar una
obstruccin de las vas areas superiores y para el diag-
nstico de una enfermedad intersticial crnica.
La TAC tambin permite demostrar la existencia
de alteraciones en la perfusin renal en los exme-
nes contrastados.
Se recomienda examen del crneo ante un pacien-
te con convulsiones cuando se sospeche un accidente
vascular enceflico (efectiva entre 5 y 10 %).
Ultrasonografas complejas (USC). El ultrasoni-
ticas de la vascularizacin del rea afecta y por medio
del power Doppler, si existen reas hipermicas que nos
hagan pensar en actividad inflamatoria, tanto en regio-
nes articulares como en ndulos interseos. Con esta
modalidad tambin se puede estudiar la perfusin renal
y los signos de hipertensin portal en casos de cirrosis
heptica.
excretora puede necesitarse si hay sospecha de insu-
ficiencia renal sin demostrarse su causa. No obstan-
te, los medios de contraste administrados por va
intravenosa pueden empeorar la funcin renal de al-
gunos pacientes. De no existir otro mtodo image-
nolgico, este examen se puede usar como gua de
una puncin bipsica (gammagrafas complejas). El
tecnecio 99m marcado con inmunoglobulinas en
estudios de centelleo permite evaluar la evolucin de esta
enfermedad.
poco probable que el diagnstico por este mtodo
ofrezca informacin ms til que la ultrasonografa
o la TAC, excepto en los casos de mielitis transversa.
diagnstico de las lesiones cerebrales.
Procederes intervencionistas (PI). La puncin
con biopsia renal guiada por ultrasonido o la TAC
es la que ofrece el diagnstico positivo de una in-
suficiencia renal en caso de descartese la causa
obstructiva.
Esclerodermia
Es una enfermedad difusa del tejido conectivo;
comprende un grupo numeroso de enfermedades cr-
nicas de causa desconocida, caracterizadas por le-
siones en la piel con edema, induracin y cambios
pigmentarios que daan en particular al tronco y a
las extremidades; luego evoluciona hacia la atrofia y
fibrosis de las estructuras subyacentes. Hay mani-
festaciones periartrticas y seas, as como de las vas
digestivas, pulmonares, cardiacas y renales. De este
grupo de enfermedades se destaca por su mayor fre-
cuencia la esclerosis sistmica progresiva (ESP). Esta
afecta con mayor frecuencia al sexo femenino entre
la 4ta. y 5ta. dcada de la vida.
A continuacin se explican los distintos exme-
nes que recomendamos para su estudio:
fa de ambas manos y pies. El examen radiolgico
comparativo de ambas manos o pies muestra: au-
mento de volumen de las partes blandas, lesiones
destructivas distales precoces y calcificaciones de
partes blandas.
Mediante la radiografa del trax y sus variantes
pueden descartarse neumonas, derrames pleurales,
lesiones pulmonares intersticiales, fibrosis y ndulos
pulmonares, mientras que la radiografa del abdo-
men puede mostrar el tamao de los riones, en caso
de no existir ultrasonido.
Ultrasonografa (US). Muestra el tamao de los
riones y ofrece informacin morfolgica fidedig-
na, sobre todo en casos de insuficiencia renal, para
descartar la uropata obstructiva. Sirve para evaluar
las partes blandas de las grandes articulaciones don-
de pueden verse calcificaciones. Adems, la ecocar-
diografa permite hacer el diagnstico de las pericar-
ditis y miocarditis.
men para diagnosticar lesiones inflamatorias articu-
lares y seas; tambin sirve para evaluar la funcin
renal. La gammagrafa pulmonar con ventilacin y
perfusin se indica ante la sospecha de un proceso
de lesiones intersticiales pulmonares.
53
densidades del hueso en la regin periarticular y de
los tejidos blandos. Tambin se utiliza para demos-
trar la existencia de fibrosis retroperitoneal que pro-
duzca una obstruccin ureteral.
La TAC del trax se emplea para determinar una
diagnstico de una enfermedad intersticial crnica.
con Doppler a color puede orientarnos en las caracte-
rsticas de la vascularizacin renal, ya que el 20 % de
los casos evolucionan con hipertensin vasculorrenal,
y mediante la tcnica de power Doppler podemos
precisar la existencia de reas hipermicas o
hipoperfundidas del rin.
Radiografas complejas (RC). La urografa excretora
puede necesitarse en caso de sospecharse la presencia
de insuficiencia renal y no demostrarse su causa. No
obstante, los medios de contraste administrados por
va intravenosa pueden empeorar la funcin renal de
algunos pacientes. De no existir otro mtodo
imagenolgico, este examen puede usarse como gua
de una puncin bipsica.
El examen radiolgico del aparato gastrointestinal
superior con un medio de contraste quizs permita
demostrar la existencia de anomalas que hacen sos-
pechar esta enfermedad, tales como dilatacin
esofgica y gstrica, adems de marcados trastornos
de la motilidad. Tambin se describen lceras de
Barret, sndrome de malabsorcin y neumatosis
qusticas.
En el examen de colon por enema pueden detec-
tarse vlvulos del sigmoides o del ciego.
poco probable que el diagnstico por imagen conesta
tcnica ofrezca informacin ms til que la ultraso-
nografa o la TAC.
biopsia renal guiada por ultrasonido o TAC es la in-
dicada para comprobar el diagnstico positivo de una
insuficiencia renal, en caso de que se descarte la cau-
sa obstructiva.
Sndromes de superposicin
y enfermedad mixta del tejido conjuntivo
El 25 % de las enfermedades del tejido conjuntivo se
presentan con datos clnicos y de laboratorio que co-
rresponden a ms de una de estas enfermedades; a la
combinacin entre ellas se le conoce como el sndrome
de sobreposicin. En este grupo las ms importantes
sobreposiciones son la combinacin entre la
esclerodermia, el lupus eritematoso diseminado, la artri-
tis reumatiode y la polimiositis, lo cual se conoce como
enfermedad mixta del tejido conjuntivo (EMTC).
El estudio radiolgico depende de los sntomas de la
enfermedad que predominen, y como tal deben estu-
diarse.
Artropata degenerativa
Es una afeccin articular local o generalizada que
puede ser primaria o secundaria a cualquier enferme-
dad que altere la estructura articular. Las articulaciones
ms afectadas son las que resisten peso, tales como
rodillas, columna, caderas, y tambin afecta las manos.
Para su estudio pueden indicarse las modalidades
Radiografa convencional (R). Se realiza radiogra-
fa de ambas manos; su examen radiolgico comparati-
vo muestra lesiones que toman las articulaciones
interfalngicas distales. Tambin se observa una ima-
gen tpica de esta enfermedad, el osteofito marginal,
observado como una excrescencia sea en forma de
pico de ave (Fig. 6.23-A y B).
Se indicarn las radiografas de las articulaciones que
se estimen necesarias, siempre comparativas y, de ser
posible, en dos proyecciones. En todas las articulacio-
nes las lesiones se identifican por la presencia del
osteofito, del estrechamiento del espacio articular y
de las deformidades seas.
Tomografa lineal (TL). Su uso solo se justifica si
se precisa conocer con ms detalle una lesin ya
comprobada por otros estudios.
Figura 6.23. Artropata degenerativa. A:
radiografa frontal de manos que muestra
signos de artropata degenerativa; B: to-
mografa lineal lateral de columna cervi-
cal que muestra artrosis cervical con for-
macin de osteofitos.
A
B
54
men de eleccin para diagnosticar una enfermedad
incipiente o para valorar la evolucin de una o va-
rias lesiones, evaluando su componente inflamato-
rio. Se usa en forma de survey seo y articular.
blandos.
Radiografas complejas (RC). Entre ellas se indi-
car la densitometra sea para el diagnstico y che-
queo de la evolucin del componente osteoportico
de la enfermedad.
es el examen de eleccin para el estudio de las arti-
culaciones grandes o pequeas.
Tumores seos
Dentro de este acpite se agrupan las lesiones
tumorales de los huesos. A pesar de que el diagns-
tico definitivo de las lesiones tumorales pertenece al
campo de la anatoma patolgica, no es menos cier-
to que en esta etapa el radilogo representa un papel
fundamental en su definicin, ya que en ocasiones
el diagnstico anatomopatolgico es difcil.
Estas lesiones pueden ser benignas o malig-
nas; por ello, lo primero que se sugiere al en-
frentar un examen radiolgico donde aparezca
un tumor seo es hacer el diagnstico diferen-
cial que se presenta en la tabla 6.2.
Para el diagnstico radiolgico de un tumor seo
se debe tener en cuenta la edad y sexo del paciente,
as como la localizacin del tumor, adems de eva-
luar la imagen radiolgica que puede ser una lesin
osteoltica, osteoblstica o mixta.
Tumores benignos
Pueden ser de dos tipos: osteolticos (Fig. 6.24-A y
B) u osteoblsticos (Fig. 6.25). De manera breve y sen-
cilla se presentan a continuacin el diagnstico diferen-
cial entre los tumores seos benignos ms frecuentes,
resumidos en la tabla 6.3.
Tumores malignos
En la tabla 6.4 aparece el diagnstico diferen-
cial de los principales tumores seos malignos. Las
figuras 6.26-A y B y 6.27-A y B muestran dos ti-
pos de estos tumores.
Figura 6.24. Tumor osteoltico. A: radio-
grafa frontal de la mueca que muestra
tumor de clulas gigantes; B: arteriografa
de tumor de clulas gigantes. Presencia de
vasos de neoformacin y captacin anor-
mal del contraste.
A
B
Tabla 6.2. Diagnstico de tumores seos.
Lesin Tumor benigno Tumor maligno
Destruccin de la cortical Rara Frecuente
Invasin a partes blandas Rara Frecuente
Reaccin peristica No existe Frecuente
Vascularizacin Poco vascularizada Vascularizados con vasos
de neoformacin
Metstasis No existe sea, pulmn, hgado y locales
55
columna lumbosacra. Tumor seo
benigno. Hemangioma vertebral.
Figura 6.26. Tumor seo maligno. A: radiografa frontal de rodilla mostrando osteosarcoma
del tercio superior de la tibia; B: arteriografa del osteosarcoma.
A
B
Figura 6.27. Condrosarcoma de la escpula. A: radiografa axial de la escpula; B: arteriografa del condrosarcoma.
A
B
56
Tabla 6.4. Comparacin diagnstica de los tumores malignos ms comunes.
Variedad Edad Sexo Localizacin Aspecto radiolgico
Osteosarcoma 20-30 Masculino Huesos largos metafisarios
Condrosarcoma Ms de 30 Masculino Huesos planos Lesiones osteolticas grandes que
Huesos largos metafisarios comprimen estructuras vecinas
Sarcoma de Ewing 10-25 Masculino Huesos largos diafisarios Lesin osteoltica que destruye la cortical
Huesos planos con reaccin peristica
Tabla 6.3. Tumores benignos.
Tipo Edad Sexo Localizacin Aspecto radiolgico
Osteolticos
Encodroma 10-30 Sin predominio Huesos cortos metafisarios Lesin osteoltica nica o mltiple (enfermedad
o diafisarios de Ollier) bien definida y pequea
Fibroma condromixoide 10-30 Sin predominio Huesos largos metafisarios Lesin osteoltica con bordes esclerticos grandes
Condroblastoma benigno 10-20 Hombres Huesos largos epifisarios Lesin osteoltica con bordes esclerticos grandes
Fibroma no osificante 10-20 Sin predominio Huesos largos metafisarios Lesin osteoltica de hasta 5 cm, con bordes
esclerticos
Tumor de clulas 20-55 Sin predominio Huesos largos epifisarios Lesiones osteolticas loculadas y grandes
gigantes Huesos planos
Puede malignizarse
Osteoblsticos
Osteocondroma Menores de 20 Sin predominio Huesos largos metafisarios Masa sea ssil o pediculada
o exostosis y nica o mltiple
Huesos planos
Osteoma osteoide 5-25 Hombres Huesos cortos Lesin medular esclertica en huesos cortos
Vrtebras y osteoltica en huesos largos
Difisis de huesos largos
Osteoma Adultos Sin predominio Crneo y senos Lesiones esclerticas redondeadas bien definidas
Hemangioma Cualquier edad Sin predominio Vrtebra y crneo Lesiones esclerticas en forma de bandas o espculas
57
Estudio de sndromes
Traumatismo de extremidades
Deben ser sometidos a exmenes imagenolgicos
los pacientes con traumatismos que presenten los sn-
tomas y signos siguientes:
1. Apariencia de fracturas.
2. Hematomas o inflamacin grave.
3. Sensibilidad anormal en un punto.
4. Dolor o impotencia funcional.
5. Sospecha de lesin articular, vaso, tendn o
nervio.
A continuacin se recomiendan las modalidades
diagnsticas que deben indicarse segn el nivel de estu-
dio de la enfermedad.
Nivel I
Radiografa convencional (R). Se debe realizar ra-
diografa simple del rea de inters, en dos proyec-
ciones perpendiculares, siempre que sea posible y
especialmente en nios, en vistas comparativas para
buscar fracturas y luxaciones.
Ultrasonografa (US). Es utilidad para evaluar las
partes blandas.
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Resulta
de cierta utilidad en las lesiones articulares.
Gammagrafa con radionucleidos (G). Puede em-
plearse para en mostrar algunas fracturas o procesos
inflamatorios acompaantes.
Nivel III
se recomienda en la fase aguda, pero s despus para
el estudio de las articulaciones.
Exmenes angiogrficos (A). Se indicar si se sos-
pecha una lesin vascular grave.
Traumas de pelvis y cadera
Estas fracturas ocasionan una alta morbilidad y
discapacidad permanente. Con frecuencia se presen-
tan asociadas a lesiones abdominales y de las extre-
midades.
El tratamiento inmediato para salvar la vida debe
preceder cualquier diagnstico por imagen.
En esta afeccin, los niveles de estudio que se reco-
miendan son:
NIVEL I
Radiografa convencional (R). Mediante esta tc-
nica se realiza el estudio simple anteroposterior de
la pelvis en posicin supina, para evaluar fractura o
luxacin; tambin pueden hacerse vistas oblicuas.
Ultrasonografa (US). El ultrasonido es de gran
utilidad para el diagnstico de ruptura vesical.
Tomografa lineal (TL). Se recomienda cuando
hay fractura acetabular.
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Visualiza
las fracturas acetabulares y los fragmentos seos.
detectar fracturas ocultas, pero se usa poco en la fase
aguda.
Radiografas complejas (RC). Se puede usar la
uretrocistografa retrgrada ante la sospecha diagns-
tica de una ruptura de uretra o vejiga.
NIVEL III
Resonancia magntica por imgenes (RMI). No se
recomienda su uso en el estudio de esta enfermedad.
til para estudiar pacientes con hemorragia imposi-
ble de determinar por medios quirrgicos y tambin
puede usarse antes de una embolizacin.
Procederes intervencionistas (PI). Recomenda-
mos indicar embolizaciones arteriales en los sangra-
mientos, en aquellos casos que no puedan ser some-
tidos a ciruga.
59
Para el diagnstico de enfermedades del sistema respiratorio se
recomienda emplear:
Examen simple del trax. En el estudio de afecciones en la regin
torcica sigue siendo el examen simple el de mayor valor diagnstico debido
a su bajo costo y gran utilidad, por lo que se aconseja no desecharlo nunca.
Es importante tambin conocer las variedades de proyecciones o vistas que son de
importancia a la hora de hacer una indicacin. Las ms frecuentes utilizadas son:
1. Anteroposterior. Se realiza en posicin decbito.
2. Posteroanterior. Es la vista ms comn en estos casos.
3. Laterales derecha o izquierda. Siempre debe realizarse para lograr una valoracin tridimensional del
examen, lo que permite una mejor evaluacin anatmica.
4. Decbito. Se recomienda para pacientes en mal estado fsico y en exmenes porttiles.
5. Hiperlordtica. Se usa para evaluar las lesiones intercisurales.
6. Pancoast-decbito lateral izquierda con rayo horizontal. Se indica para evaluar lesiones pleurales y
supuraciones pulmonares.
La radiografa del trax es un examen empleado como pesquisaje en el diagnstico precoz de la neopla-
sia del pulmn y tambin se indica en la evaluacin inicial de cualquier paciente cuando se sospecha o se
tiene evidencia de una enfermedad en esta regin y para continuar su evolucin.
Las mayores limitaciones de una placa simple radican en no contar con una anterior para comparar o no tener
una informacin clnica previa adecuada. Se debe considerar, adems, que un examen normal no descarta enferme-
dades como pequesimas metstasis, tumores primitivos y lesiones seas, as como neumonas y lesiones obstructivas
pulmonares en estadios muy precoces.
Fluoroscopia con intensificador de imagen (F). Solo se aplica en la actualidad para evaluar los movi-
mientos del diafragma y los paradjicos del mediastino en algunas enfermedades, evaluar si una estructura
o lesin tiene movimientos y, tambin, para usarla como gua de punciones.
60
Ultrasonografa (US) y ultrasonografa comple-
ja (USC). Se usan para estudiar si una lesin torcica
perifrica es vascularizada (Doppler) y sirve como gua
para puncionar estas lesiones.
Tomografa axial computarizada (TAC). Se em-
plea para el examen de afecciones localizadas en las
estructuras anatmicas torcicas como:
1. Mediastino. En esta regin es de gran utilidad la
aplicacin de esta modalidad para estudiar masas
mediastinales, su composicin, caractersticas y
localizacin.
2. Pulmones. El empleo de esta tcnica en el apara-
to respiratorio sirve para el estudio de ndulos
pulmonares vistos en la radiografa simple de t-
rax o sospechados por otras evidencias. Tambin,
en el estudio de pesquisaje de las bronquiectasias,
pero no sustituye a la broncografa cuando se uti-
liza para planificar una intervencin quirrgica.
3. Pleura y pared del trax. En este caso, esta prue-
ba resulta de inters para el diagnstico de las
lesiones primarias o secundarias de estas estruc-
turas.
4. Trquea. La TAC de esta regin es de gran utili-
dad para:
a) Estudiar afecciones de estructuras circundan-
tes que invaden la trquea.
b) Detectar enfermedades torcicas sospechadas
locales o sistmicas que no hayan sido detecta-
das por un examen simple o por tomografa li-
neal convencional.
c) Guiar trcares y catteres en procederes
d) Definir el diagnstico ante la existencia de una
radigrafa simple del trax dudosa o con hallaz-
gos que no expliquen el estado clnico del pa-
ciente.
uno de los mtodos imagenolgicos ms actuales, pero
en el campo del trax tiene las mismas posibilidades
diagnsticas que la TAC, aunque no la sustituye debido
a que es ms costosa. Los nuevos equipos con sistemas
de espectroscopia y angiografas contribuirn a la ca-
racterizacin de tejidos y a diagnosticar lesiones
vasculares por mtodos no invasivos.
Exmenes contrastados:
1. Broncografa. Es la tcnica que se utiliza para
opacar el rbol bronquial con un contraste
radiolgico yodado viscoso (Dionosil).
Indicaciones. Las ms frecuentes son en los ca-
sos siguientes:
- Anomalas broncopulmonares.
- Hemoptisis de causa indeterminada.
- Ante la sospecha de un tumor.
- Estudio de complicaciones posoperatorias.
Pero su indicacin fundamental en la actualidad
es en el estudio de los pacientes con bron-
quiectasias que van a ser sometidos a tratamiento
quirrgico y en pacientes con fstulas
broncopleurales.
Contraindicaciones. No se recomienda en pa-
cientes con:
- Procesos inflamatorios pulmonares activos.
- Insuficiencias respiratorias importantes.
- Hemoptisis reciente.
- Alergias al contraste.
- Estridor y traqueomalacia congnita.
2. Angiografas. Pueden ser:
a) Arteriales:
- Arteriografa de la arteria pulmonar.
Indicaciones:
- Sospecha de tromboembolismo pulmonar li-
gero, moderado o masivo o en el que existe
riesgo para anticoagulacin.
- Hipertensin arterial pulmonar.
- Antes de la colocacin de un filtro de cava.
- Evaluacin de malformaciones congnitas.
- Instilacin de medicamentos antitrom-bolticos.
- Angiografa de las arterias bronquiales.
Contraindicaciones:
- Diagnstico de hemoptisis.
61
- Diagnstico de malformaciones y tumores.
- Antes de realizar embolizacin de tumores.
b) Venosas:
- Cavografa superior. Solo se indica ante la
sospecha de procesos tumorales o no que in-
filtren la vena cava.
- Flebografa de la vena mamaria interna. Es
un examen ya en desuso que consista en la
inyeccin de contraste yodado en la mdula
esternal para lograr la opacifica-cin de las
venas mamarias internas. Se indicaba ante la
sospecha de tumores que infiltraran
esas venas.
- Acigografa. Este es un examen, actualemente
en desuso, que consista en la inyeccin de
contraste yodado en la mdula de la 7ma.
costilla derecha, para lograr la opacificacin
de las venas cigos y hemicigos. Su indica-
cin era ante la sospecha de tumores torcicos
posteriores que infiltraran esas venas.
Procederes intervencionistas (PI). Considerados
dentro del campo del intervensionismo, en la regin del
trax se utilizan los procederes siguientes:
1. Procedimientos diagnsticos no vasculares. es re-
comendada la biopsia percutnea con aguja fina,
conocida como BAAF, la cual se usa para el diag-
nstico citolgico rpido de los procesos expansivos
del trax, guiada por fluoroscopia, TAC, ultraso-
nido e incluso con algunos equipos de RMI.
2. Procedimientos teraputicos no vasculares. Se
indica el drenaje percutneo de colecciones, cuyo
proceder es similar al realizado durante las
biopsias, pero se le adiciona un sistema de gua y
catter para el drenaje de las colecciones (absce-
so lquido y aire). Se aplica en casos como:
a) Abscesos. Pueden ser primitivos (nico o ml-
tiples) y secundarios, de cualquier localizacin,
y posquirrgicos.
b) Derrame pleural. En este caso, el procedi-
miento se realiza en pacientes en los que ha
fallado la toracocentesis convencional y en
aquellos con derrame denso y multiloculado
o con hemotrax coagulado.
b) Neumotrax. En casos de pequeos neumo-t-
rax en pacientes jvenes y en los originados
como complicacin de una biopsia del pulmn.
3. Procedimientos teraputicos vasculares:
a) Cateterismo selectivo o superselectivo con ins-
tilacin de cistostticos o interferones.
b) Embolizaciones teraputicas:
- Hemoptisis recurrentes o severas.
- Embolizacin de tumores como proceder
preoperatorio o paliativo.
- Embolizacin de fstulas arteriovenosas a
cualquier nivel.
Anatoma radiolgica
Se analizar la anatoma radiogrfica, tomando
como base la sistemtica de estudio de una radiogra-
fa del trax en vista frontal (Fig.7.1). En esta posi-
cin se observa la radiotransparencia de ambos cam-
pos pulmonares, dividida por una radiopacidad cen-
tral, el mediastino, y recubierta en su parte externa
por radiopacidades de mayor o menor densidad
compuesta por la jaula sea torcica y las partes
blandas donde se incluye el diafragma.
A continuacin se analizar la sistemtica de estu-
dio que se hay que seguir ante una radiografa del trax.
Recomendaciones tcnicas
Se practica con el trax inmvil en inspiracin
profunda para lograr el descenso del diafragma. El
paciente se coloca de manera que el rayo central entre
por la regin dorsal y la pelcula radiogrfica se si-
te en la porcin ventral (examen posteroanterior).
Las manos se sitan en la cintura para eliminar del
campo visual las escpulas u omplatos).
Figura 7.1. Radiografa frontal del trax
normal.
62
La distancia entre el tubo y la pelcula debe ser de
1,5 a 2 m, para evitar la distorsin de la imagen.
El tiempo de exposicin debe ser lo ms breve posi-
ble (una dcima de segundo) y su penetracin (kilovoltios)
depender de la constante del equipo.
Al enfrentarse a la pelcula, las articulaciones
esternoclaviculares deben encontrarse simtricamente
situadas, de manera que una lnea imaginaria que co-
necte varias apfisis espinosas sea perpendicular a otra
trazada entre ambas cabezas claviculares; la columna
vertebral debe observarse en toda su extensin, de ma-
nera que el segmento basal posterior izquierdo y la tra-
ma broncovascular del pulmn puedan observarse por
detrs de la silueta cardiaca y la cpula diafragmtica.
Por ltimo, los hemidiafragmas deben estar descendi-
dos por debajo del rea posterior a la 9na. y 10ma. cos-
tilla.
Esqueleto seo y partes blandas
Esqueleto seo. Est compuesto por la columna dor-
sal, los omplatos, las costillas, las clavculas y el ester-
nn.
La columna dorsal debe verse como se explica an-
tes, y observarse simtricos ambos pedculos vertebra-
les (ojos de las vrtebras) lo que asegura que el exa-
men est en posicin frontal.
Al estar ms penetrado el examen puede verse el
resto de la columna dorsal, lo cual es de utilidad para
visualizar lesiones retrocardiacas, pero se corre el ries-
go de borrar pequeas lesiones. Tambin puede
sospecharse cifosis, escoliosis o ambas en este examen.
Los omplatos o escpulas no deben proyectarse
sobre los campos pulmonares; de apreciarse, ello
puede estar en relacin con una tcnica deficiente,
un examen en posicin en decbito o porque el pa-
ciente presente una alteracin del esqueleto.
Las costillas cubren ambos campos pulmonares
en forma de jaula, y se distinguen su arco posterior
(horizontal) y su arco anterior (oblicuo). El primero
se articula con las apfisis transversas de las vrte-
bras dorsales y el segundo, por medio de los cart-
lagos al esternn.
Siempre se deben contar de atrs hacia delante y
hay que tener presente que pueden dar falsas imge-
nes por: sombra accesoria de la segunda costilla, re-
pliegue pleural, calcificacin u osificacin de los
cartlagos costales, anomalas (apndice costiforme,
costilla en horquilla y otras) y visualizacin de im-
genes subcostales por estructuras anatmicas nor-
males.
Las clavculas cruzan los campos pulmonares en
su parte alta y su extremidad interna se articula con
el mango esternal; es muy comn observar esta articu-
lacin.
El mango esternal habitualmente se ve en algu-
nos exmenes. Entre las variantes anatmicas del es-
ternn que en ocasiones alteran la fisonoma del t-
rax pueden considerarse las siguientes: el pectum
escavatum (excavado) y el pectum gallinatum (en
quilla).
Partes blandas. Estn constituidas por la piel,
los msculos (diafragma, pectoral dorsal ancho y
esternocleido mastoideo) y las mamas.
La piel recubre el trax. Se debe tener en cuenta
que los pliegues y las pequeas lesiones cutneas
simulan una afeccin pulmonar. Esto se descarta casi
siempre con un examen fluoroscpico.
Entre los msculos se encuentran:
1. Diafragma. Es un msculo nico que separa
el trax del abdomen. En la radiografa apare-
ce dividido en dos cpulas o hemidiafragmas
e interviene activamente en la respiracin.
Desde el punto de vista radiolgico deben te-
nerse en cuenta los aspectos siguientes:
a) Cpula derecha casi siempre 1 o 2 cm ms
alta que la izquierda.
b) Insercin externa o costal del diafragma.
Constituye los senos costofrnicos que for-
man ngulos agudos en la fase inspiratoria
y que se abren en la espiratoria.
c) Convexidad de las cpulas que vara con
el aspecto externo del individuo, si este es
atltico son ms planas y en el astnico,
ms oblicuas.
63
d) Hgado situado por debajo de la cpula dere-
cha y, en ocasiones, se superpone un asa
colnica (chilaiditis), mientras que debajo del
izquierdo se observa la cmara gstrica y el
bazo.
e) Contorno superior de la cpula. Es regular,
puede estar festoneado normalmente por
contraccin de sus fibras.
f) Posicin. Depender de su tono, de la fuerza
de retraccin de los pulmones, de la presin
alveolar e intraabdominal y de la forma del
trax.
2. Pectorales. Producen una opacidad en la parte
alta externa de ambos campos pulmonares por
superposicin. Para evitar confusiones esta
opacidad puede seguirse y se ver que sale fuera
del contorno pulmonar.
3. Dorsal ancho. Produce una opacidad por su-
perposicin, pero en localizacin ms alta.
4. Mamas. Dan lugar a sombras ms o menos den-
sas en la parte interior del trax; pueden ser
motivo de error las mamas asimtricas, la
mastectoma (Fig.7.2), la observacin de una
sombra redondeada compatible con los pezones
o con un ndulo mamario. Para evitar dudas
se recomienda hacer una vista lateral del t-
rax o una fluoroscopia.
Mediastino. Es la radioopacidad central que divi-
de ambos campos pulmonares. En su parte alta cen-
tral se observa la trquea radiotransparente que se
extiende desde C6 a D5, donde se ramifica en los
dos bronquiotroncos y forma un ngulo de unos 70
o
al nivel de la carina.
El resto de los rganos mediastinales son opa-
cos; se distinguen dos arcos en el contorno derecho,
tres en el izquierdo y una serie de bandas y espacios
que ofrecen una informacin til, formados por las
pleuras pulmonares, mediastnicas y otras estructu-
ras anatmicas, como se muestra en el esquema de
la figura 7.3-A y B. As se tiene:
1. Tronco braquiceflico arterial y cava superior;
arco superior izquierdo.
2. Aurcula derecha y cava inferior (ocasional);
arco inferior izquierdo.
3. Cayado artico; arco medio izquierdo.
4. Tronco de la arteria pulmonar y orejuela de la
aurcula izquierda; arco inferior derecho.
5. Ventrculo izquierdo.
Figura 7.2. Radiografa frontal del trax
normal. Ausencia de mama derecha.
A B
Figura 7.3. Arcos de la silueta
mediastinal. A: representacin esquem-
tica; B: telecardiograma (vista frontal).
64
Campos pulmonares. Se sitan de manera sim-
trica dentro de los hemitrax derecho e izquierdo.
Su estructura principal est constituida por los pul-
mones radiotransparentes, ya que su contenido es
areo, compuestos por un enrejado muy fino, lla-
mado trama o retculo pulmonar, formado por el in-
tersticio pulmonar y este, a su vez, por el intersticio
interalveolar (neumocitos, clulas endoteliales y fi-
bras colgenas y elsticas) y por el intersticio
peribronquial (arterias, venas y vasos linfticos
intrapulmonares). Ellos estn cubiertos por la pleura
visceral y parietal, la cual, en forma de repliegues
(cisuras), divide el pulmn derecho en tres lbulos
por las cisuras mayor y menor, y el izquierdo en dos
lbulos por una sola cisura; dichos lbulos se divi-
den en segmentos, como se indica en la tabla 7.1.
Normalmente las cisuras no son visibles a los ra-
yos X, por ello en la anatoma radiogrfica es nece-
sario tomar puntos de referencias extrapulmonares
como clavculas, hilios y diafragmas, para localizar
las lesiones dentro del pulmn.
Regiones radiolgicas
Se consideran como tal las siguientes (Fig. 7.4):
1. Vrtice. Se sita por encima de la clavcula.
Es un rea de difcil estudio por superposicin
de estructuras. En esta zona asientan con fre-
cuencia los procesos tuberculosos, las lesio-
nes crnicas y otras.
2. Regiones infraclaviculares y parahiliares. En
esta rea los campos pulmonares son ms
radiotransparentes y se observa perfectamen-
te la trama pulmonar formada por la arboriza-
cin y las divisiones de la arteria pulmonar y
del tejido intersticial.
3. Regiones hiliares. Los hilios pulmonares es-
tn formados por estructuras vasculares
(radiopacas) y los bronquios troncos (radio-
transparentes) en forma de arborizaciones que
disminuyen su calibre hacia la periferia. El hilio
pulmonar se considera normal cuando mide
hasta 5,5 cm a partir de la lnea media del
Figura 7.4. Representacin esquemtica
de las regiones radiolgicas del aparato
respiratorio.
Tabla 7.1 Segmentacin pulmonar.
Lbulo Segmentos
Pulmn derecho Pulmn izquierdo
Superior Apical Apical posterior
Posterior Anterior
Anterior Lingular superior
Lingular inferior
Medio Interno No existe
Externo
Inferior Apical Apical
Paracardiaco Antero-interno
Anterior
Externo Externo
Posterior Posterior
Total 10 segmentos 8 segmentos
65
mediastino, y es patolgico cuando mide ms
de 7 cm. Cuando la suma de ambos hilios sea
ms de 13 cm y la diferencia entre ambos ma-
yor que 1,7 cm, se considera patolgica.
4. Bases pulmonares. Se sitan sobre las cpulas
diafragmticas; no son simtricas ya que en la iz-
quierda se superpone el corazn. Las lesiones de
esta rea son difciles de evaluar en vista frontal,
por lo que se debe tener en cuenta el signo de la
silueta de Felson, este expresa que si una opaci-
dad de esa regin borra el corazn, diafragma o
contorno artico es porque est en ntimo con-
tacto con estas estructuras; de situarse por de-
lante o por detrs no altera los bordes.
Como parte de la anatoma radiogrfica de los cam-
pos pulmonares no hay que olvidar la segmentacin
pulmonar y bronquial, ya analizada. Entre las variantes
normales que en estos pueden aparecer estn los lbu-
los accesorios, que son zonas o segmentos pulmonares,
las cuales se transforman en lbulos al tener cisuras
propias (Fig.7.5). Estos son:
1. Lbulo de la cigo o de Wrisberg. Se proyecta en
la porcin superointerna del lbulo superior dere-
cho delimitado por una cisura en forma de coma
que termina en la vena cigos.
2. Lbulo paracardiaco. Se sita en la superposicin
del lbulo paracardiaco derecho, delimitado por una
cisura que nace en el diafragma y se pierde en el
hilio pulmonar.
3. Lbulo del vrtice de Fowler o posterior de Deve.
Se proyecta en el segmento apicopos-terior del
lbulo superior izquierdo y en general solo se pue-
de definir cuando es patolgico.
de las afecciones
Para una correcta interpretacin de la imagen del t-
rax es necesario el conocimiento preciso de su vista
normal, al igual que los signos clnicos obtenidos
por la exploracin de esta regin (inspeccin, pal-
pacin, percusin y auscultacin). Los signos
radiolgicos se identifican mediante la observacin
de la pelcula radiogrfica donde se pueden definir
radioopacidades o radiotrans-parencias anormales,
las cuales por su forma, tamao, nmero, intensi-
dad, homogeneidad o heterogeneidad, nitidez, con-
tornos y localizacin, pueden guiar para llegar a un
diagnstico presuntivo. Recuerde: la pelcula no se
equivoca, el que se equivoca es usted.
Radioopacidades, hipertransparencias
e imgenes mixtas
Radioopacidades. Las imgenes radiopacas pue-
den ser de dos tipos:
1. Extensa y homognea. Aquella que puede to-
mar parte o todo su hemitrax y campo
pulmonar. Algunos autores las clasifican se-
gn su intensidad en:
a) Velo. Opacidad que permite definir la es-
tructura de la pulmonar y las costillas.
b) Sombra. No se define la trama pulmonar,
pero s las costillas, estas corresponden con
una opacidad alveolar (Fig 7.6-A y B) que
pueder ser: por ocupacin alveolar (gris-
blanca), a travs de la cual se observa el aire
dentro de los bronquios (broncograma a-
reo), o por reabsorcin del aire.
c) Masa. No se definen la trama pulmonar y,
en ocasiones, las costillas.
d) Clcica. Lesiones que tienen la misma den-
sidad que el hueso.
e) Metlica. Con una densidad igual o superior
al hueso.
2. Circunscrita aislada o diseminada:
a) Sombras redondeadas:
- Lesiones miliares (hasta 2 mm) como se
observa en la figura 7.7-A. Cuando se
Figura 7.5. Esquema de los lbulos acceso-
rios pulmonares donde se observa: (1) lbu-
lo de Wrisberg, (2) lbulo paracardiaco y (3)
lbulo del vrtice de Fowler.
66
encuentran inmersos en una malla fina y
son mltiples se llaman reticulono-
dulillares (7.7- B).
- Lesiones micronodulares o ndulos peque-
os y de mediano tamao: acinoso (de 2 a
8 mm) y lobulillar (de 8 a 15 mm).
- Lesin nodular (entre 15 y 20 mm). Un
ejemplo se muestra en la figura 7.8.
- Lesin en masa (ms de 20 mm).
b) Sombras anulares. La radioopacidad anular
es en forma de aro, tiene una parte central
radiotransparente (Fig. 7.9-A, B y C).
c) Sombras semilunares: la radioopacidad anu-
lar presenta un nivel hidroareo en su inte-
rior (Fig. 7.10).
d) Sombras lineales. La radioopacidad es en for-
ma de cordn que casi siempre parte del hilio
pulmonar (Fig. 7.11).
Figura 7.6. Radiografa frontal del trax. A: neumona lobar de la base derecha; B: tcnica penetrada
realizada en el mismo paciente.
A B
A B
Figura 7.7. Radiografa frontal del trax. A: lesiones micronodulares pulmonares; B: microndulos asociados a
tractos radiopacos. Lesiones reticulonodulares.
Figura 7.8. Radiografa frontal del trax.
Imagen nodular del lbulo superior iz-
quierdo.
67
Figura 7.9. Lesiones anulares. A: radiografa frontal del trax que muestra absceso del lbulo superior izquierdo; B: tomografa lineal del mismo caso; C: radiografa
frontal del trax que muestra caverna en el lbulo superior izquierdo.
A B
C
trax. Imagen cavitaria del lbulo supe-
rior izquierdo con nivel hidroareo.
Figura 7.11. Radiografa frontal del trax. Presencia de
opacidades lineales en las bases pulmonares y dextrocardia
(sndrome de Kartagener).
e) Sombras triangulares o cuneiformes. Radio-
opacidad triangular casi siempre de vrtice
hiliar y base perifrica. (Fig. 7.12-A y B).
Hipertransparencias. Como el pulmn es
radiotransparente, la manifestacin patolgica es un
aumento de esa radiotransparencia, o sea, hipertrans-
parencia. Estas se dividen en difusas y circunscritas.
Imgenes mixtas. Se caracterizan por la combi-
nacin de radioopacidades con hipertransparencias.
Identificacin de imgenes
hipertranparentes
Pueden clasificarse en dos grandes grupos que se
estudiarn en este acpite: hiprtransparencia generali-
zada (unilateral o bilateral) e hipertransparencia de
tipo localizada.
68
A B
Figura 7.12. Radiografa lateral del trax. A: imagen de lesin triangular; B: imagen de lesin lineal.
Hipertransparencia generalizada
unilateral o bilateral
Se incluyen en este tipo afecciones como el enfi-
sema pulmonar y el neumotrax. Se analizarn sus
signos caractersticos vistos mediante la tcnica
radiolgica simple del trax.
Enfisema pulmonar
Es el agrandamiento anormal y permanente del
espacio areo distal a los bronquios terminales con
destruccin de las paredes alveolares y del lecho capi-
lar (enfisema obstructivo) o sin ella (hiperinsuflacin
o no obstructivo).
Segn su distribucin anatmica, se clasifica en:
1. Centroacinar o centrolobulillar. Afecta los
bronquios respiratorios, pero no los alveolos
distales. Daa los lbulos superiores.
2. Panacinar o panlobulillar. Dilata los bron-
quiolos respiratorios hasta los alveolos. Afec-
ta los lbulos inferiores y se asocia a la defi-
ciencia de alfa 1 antitripsina.
3. Paraseptal o acinar distal. Solo se afecta el
acino distal y es perifrico.
Figura 7.13. Esquema de los signos
radiolgicos del enfisema pulmonar. Se
observa en los campos pulmonares: (1)
hipertransparencia con trama pulmonar y
(2) rarefraccin del lecho vascular perifri-
co; en el mediastino: (3) corazn en gota;
en el esqueleto seo: (4) costillas
horizontalizadas y (5) aumento del espa-
cio intercostal; en las partes blandas: (6)
hemidiafragmas descendidos y (7) ngu-
los costofrnicos abiertos.
trax. Hidroneumotrax derecho.
Desde el punto de vista anatomoclnico, puede ser:
1. Obstructivo. Cnico o hipertrfico, lobal obs-
tructivo y bulloso o circunscrito.
2. No obstructivo. Compensatorio, senil e inters-
ticiales.
En el enfisemia difuso los signos radiolgicos se
observan segn la regin que se analice, como se
muestra en la figura 7.13.
Adems, en la fluoroscopia se observa la dismi-
nucin de los movimientos diafragmticos.
Neumotrax total
EL neumotrax es la presencia de gas en la cavi-
dad pleural. Cuando adems de gas existe lquido,
se llama hidroneumotrax (Fig. 7.14). La evaluacin
radiolgica de este tipo de enfermedad se da en tan-
to por ciento de colapso pulmonar, que puede ser
total o del 100 %, o parcial (de distintos porcenta-
jes). Por su localizacin, puede clasificarse en unila-
teral o bilateral.
Signos radiolgicos:
1. Hipertransparencia del hemitrax sin trama
pulmonar.
69
2. Colapso pulmonar. El pulmn ser ms denso
mientras mayor sea el colapso.
3. Abombamiento de la pared costal con dismi-
nucin de los movimientos respiratorios del
hemitrax.
4. Aumento del espacio intercostal.
5. Costillas horizontalizadas.
6. Hemidiafragma descendido, poco movibles.
7. Desplazamiento del mediastino hacia el lado
contrario.
8. Hernia mediastnica que puede existir o no.
9. Puede acompaarse de gas en partes blandas
(enfisema subcutneo).
Hipertransparencias localizadas
Son aquellas hipertransparencias que se pueden en-
contrar en el lbulo o segmento pulmonar o parte del
hemitrax, las cuales tienen diferentes formas de pre-
sentacin, como se expone a continuacin.
Enfisema lobal obstructivo
Signos radiolgicos. En la radiografa convencio-
nal se evidencia una distensin marcada de uno o
ms segmentos pulmonares con herniacin del
mediastino y atelectacia del pulmn vecino. Es fre-
cuente en el lbulo superior izquierdo. En su evolu-
cin pasa de radiotransparente a radiopaco borroso,
por acmulo del lquido en los alveolos.
En la broncografa el contraste no opaca el bron-
quio, y la angiografa muestra pobre vascularizacin
del segmento del pulmn afectado.
Pulmn evanescente o distrofia pulmonar
progresiva
Es una enfermedad descrita por Burke en 1936
como vanishing lung. Es frecuente entre los 40 y
60 aos de edad, y aparece silenciosa o bruscamente
(como el neumotrax).
Su forma tpica, la evanescente, es una hiperclaridad
pulmonar localizada, con desaparicin de la trama sin
definir el lmite de la zona hiperclara. Es bilateral en
los campos pulmonares superiores (Fig. 7.15).
Pulmn claro o sndrome de Mc Leod
Es una hiperclaridad unilateral sin distensin, ms
bien con retraccin, desviacin mediastnica y eleva-
cin de diafragma. La vascularizacin es pobre.
Enfisema bulloso o circunscrito
Es un enfisema localizado, constituido por cavi-
dades areas sin recubrimiento epitelial en comuni-
cacin bronquial y cuyas paredes estn formadas por
tejido fibroso, debido a rupturas alveolares que for-
man vesculas areas de crecimiento progresivo.
Signos radiolgicos. Se observa una o varias
imgenes hipertransparentes con trama pulmonar lo-
calizadas y limitadas por una pared fibrosa muy fina,
situadas en pleno parnquima o localizacin
subpleural (Fig. 7.16). Su forma y tamao puede
cambiar en exmenes evolutivos.
trax. Pulmn evanescente.
Enfisema bulloso.
70
Neumotrax parcial
El neumotrax parcial o enquistado puede locali-
zarse en cualquier punto del trax.
Signos radiolgicos. Sus dos signos fundamen-
tales (Fig. 7.17) son:
1. Hipertransparencia del rea afecta sin trama.
2. Colapso pulmonar parcial.
Hidroneumotrax
Segn el tipo de lquido que acompaa al
neumotrax es que se produce el realmente llamado
hidroneumotrax, si el derrame es seroso;
pioneumotrax (ver Fig. 7.14), si es purulento, y
hemoneumotrax, si es hemtico.
Signos radiolgicos:
1. Imagen hidroarea (opacidad lquida inferior:
cmara area por encima y nivel horizontal que
se extiende desde el mediastino hasta la pared
costal).
2. Pulmn colapsado, se ve con frecuencia por
encima del nivel horizontal lquido.
3. Existen variaciones en la altura del nivel lqui-
do durante los movimientos respiratorios.
En la figura 7.14 presentada se puede observar
los signos descritos.
Absceso pulmonar
Fisiopatologa radiolgica. En el absceso pulmonar
se describen tres etapas:
1. Fase neumnica. Es una opacidad densa que
puede afectar un lbulo o segmento, pero me-
nos homogneo y con lmites menos precisos
que la neumona, con aumento de volumen del
lbulo afecto. Los segmentos ms daados son
el apical del lbulo inferior derecho y el pos-
terior del lbulo superior derecho.
2. Fase segunda o de vmica. Aparece una ima-
gen cavitaria con nivel hidroareo. Esta es oval
o redondeada, de mayor eje vertical y con gran
cantidad de pus dentro.
3. Fase de supuracin pulmonar. Se van reducien-
do las lesiones inflamatorias que acompaan
al absceso que se observa de forma limpia.
Estas caractersticas se pueden apreciar en la fi-
gura 7.9-A y B presentada (ver en el tema de Radio-
opacidades, p. 65).
Etiopatogenia. Puede ser por procesos intra y
extrapulmonares y por grmenes aerobios o
anaerbios.
Los procesos intrapulmonares pueden ser: neu-
mona, bronconeumona, quistes, neoplasia, traumas,
obstruccin bronquial. Los extrapulmonares pueden
estar asociados a estados como:
1. Poceso de vecindad (empiemas, abscesos para-
vertebrales, subfrnicos y costales, etc.).
2. Focos osteomiobucofarngeo (sinusitis, farin-
gitis, otitis, afecciones dentarias, etc.).
3. Toracoabdominales (endocarditis, ntrax,
tromboflebitis y osteomielitis).
Signos radiolgicos. Estos dependern de su etio-
loga. A continuacin se exponen algunos de ellos:
1. Absceso anaerbico. Las lesiones son ms di-
fusas y su cavidad ms irregular.
2. Absceso de klebsiella. Es ms difuso y evolu-
ciona muy rpido.
Figura 7.17. Radiografa frontal del trax. Neumotrax
parcial del pulmn derecho.
71
3. Absceso traumtico. Se puede observar el cuer-
po extrao.
4. Neoplasia. Se aprecian las paredes ms gruesas
y aparece el signo del Pen de Ceballos.
5. Quistes y bulla. Son mltiples, de paredes finas
y tiene el antecedente de la enfermedad.
6. Piotrax o empiema enquistado. Esta tiene ms
lquido; predomina el eje horizontal y tiene for-
ma fusiforme.
7. Micosis. Tiene crecimiento intracavitario rela-
cionado con el hongo.
Cavidad pulmonar
La cavidad o caverna pulmonar es consecuencia
de la licuefaccin y expulsin del material intra-
cavitario por va bronquial. El aire penetra donde es-
taba el contenido intracavitario y por esto se observa
esta lesin caracterstica.
La causa ms frecuente de una imagen cavitaria
es la tuberculosis pulmonar.
Signos radiolgicos:
1. Lesin radiotransparente de tendencia redon-
deada delimitada por un rea ms opaca. Su
centro no tiene trama pulmonar, cuando esta
existe es por superposicin del pulmn adya-
cente (ver Fig.7.9-C, p. 67).
2. Anillo o paredes pericavitarias que delimitan
la cavidad, pueden ser de distinto grosor en
dependencia de la causa de esta.
3. Bronquio de drenaje visualizalizado como una
doble lnea paralela con espacio transparente
entre ellas que comunica la caverna con la re-
gin hiliar.
4. Lquido intracavitario que puede existi en oca-
siones, el cual produce un nivel hidroareo.
Bronquiectasias
La bronquiectasia es el sndrome provocado por
la dilatacin bronquial. Puede ser congnita o se-
cundaria a mltiples factores como infecciones bron-
quiales, atelectasias, estenosis, obstrucciones bron-
quiales y procesos fibrosos.
Signos radiolgicos. Se caracteriza por:
1. Examen del trax. Puede ser negativo y, sin
embargo, clnicamente existir bronquiectasia.
2. Reforzamiento de la trama bronquial. Existen
imgenes lineales y tubulares que denotan un
engrosamiento de la trama broncovascular, en
las regiones hilio basal principalmente.
3. Pequeas opacidades difusas basales produ-
cidas casi siempre por lesiones inflamatorias
acompaantes.
4. Imgenes anulares. Cuando las dilataciones
bronquiales son de tipo qusticas y estn lle-
nas de aire.
5. Radioopacidades extensas. Se producen cuan-
do a la lesin broquiectsica se aaden proce-
sos parenquimatosos, fibrosos, supurativos o
atelectsicos.
La radioopacidad observada puede ser de forma
triangular o tomar incluso un pulmn completo.
En la broncografa es posible definir la localiza-
cin, extensin y la forma de las bronquiectasias (Fig.
7.18), que vara en: cilndricas, qusticas, anulares,
sacciformes y moniliformes.
Figura 7.18. Broncografa. Se visualizan
bronquiectacias en el lbulo inferior
izquierdo.
72
Dentro del tema de la bronquiectasia tambin
se puede incluir otras afecciones que a continua-
cin se describen:
Pulmn qustico o poliqustico. De la cara ante-
rior del intestino endodrmico sale el brote tubular y
primero se divide en dos, entre los 25 y 36 das de
vida intrauterina; la detencin aqu produce la age-
nesia. Entre el 3er. y 5to. mes los bronquios
segmentarios no se forman y originan quistes (pul-
mn qustico).
Hay una forma de afectacin qustica congnita
del pulmn que se acepta como tal y tiene las varie-
dades siguientes:
1. Forma letal con fallecimiento.
2. Formas compatibles con la vida:
a) Quistes pequeos casi microscpicos por de-
sarrollo alveolar pobre.
b) Bronquiectasias qusticas congnitas, en las
cuales los quistes son mayores.
c) Quiste nico similar al del adulto.
d) Formas slidas con pocos quistes (pulmn
adenomatoso o hamartomatoso).
e) Linfangiectasia qustica pulmonar.
Signos radiolgicos. Se caracteriza por:
1. Radiografa negativa o reforzamiento de la
trama broncovascular.
2. Opacidades algodonosas pequeas en las re-
giones paracardiacas.
3. Imgenes anulares, cuando existen broquiec-
tasias qusticas.
4. Opacidades extensas, cuando concomitan con
procesos esclerofibrosos, supurativo o atelec-
tsico. Tiene dos formas, estas son:
a) Tringulo mediastino pericrdico.
b) Pulmn opaco por fibrotrax.
Diagnstico diferencial. Se establece con:
neumotrax, abscesos, bullas, pulmn en panal, her-
nias diafragmticas, ausencia del diafragma y
bronquiectasia qustica.
Sndrome de Kartagener. Es la asociacin de
bronquiectasias con dextrocardia o situs inverso y
sinusitis (ver Fig.7.11, p. 67).
Sndrome de Munier-Kuhn. Es la asociacin de
bronquiectasia con ectmoidoantritis.
La bronquiectasia tambin se asocia a: enfermedad
de Roger, anomalas costales, megaesfago, ictericia
congnita, ectopia testicular y mucovisidosis.
Bronquitis. Es un proceso inflamatorio bronquial que
afecta en especial las glndulas productoras de mucus.
Puede ser de dos tipos:
1. Aguda. Prcticamente sin signos radiolgicos, solo
con reforzamiento de los hilios.
2. Crnica. Con ensanchamiento de las paredes
bronquiales e inflamacin peribronquiales. Se ob-
serva un reforzamiento hiliar.
En la broncografa esta afeccin se caracteriza por:
retencin de secreciones, visualizacin de glndulas bron-
quiales, divertculos bronquiales, zonas de estrechamiento
y dilatacin bronquial y gran cantidad de secrecin.
Bronquiolitis. Es un proceso inflamatorio que afecta
las paredes de los bronquiolos terminales. Esta enfer-
medad se caracteriza desde el punto de vista radiolgico
por signos como: enfisema con hiper-secrecin,
diafragma plano y con opacidad difusa de poca densi-
dad que puede llegar hasta un infiltrado de tipo miliar.
Identificacin de imgenes
radiopacas anormales
Opacidades inflamatorias
Los procesos inflamatorios pulmonares se carac-
terizan por la presencia de exudados intraalveolares,
intrabronquiales o intersticiales, que dan lugar a una
opacidad pulmonar producto de que el contenido
areo est sustituido por lquido. Esta opacidad pue-
de tener distintas formas, tamaos, homogeneidad,
lmites y nmeros de focos muy variables, y se de-
nomina con el nombre de neumona (ver Fig.7.6-A
y B, p. 66), cuando es un solo foco; bronconeu-
mona (Fig. 7.19), cuando es multifocal, e infiltra-
73
cin, cuando los caracteres antes sealados no pue-
den definirse.
El aspecto radiolgico de estos procesos inflama-
torios puede variar segn el agente etiolgico e in-
cluso existen algunas afecciones que se agrupan den-
tro de las neumonas, cuyo agente etiolgico no es
de tipo inflamatorio.
Segn el agente causal, pueden clacificarse en dife-
rentes tipos, que se explica a continuacin.
Neumona por neumococos
Signos radiolgicos. Es un proceso inflamatorio
pulmonar casi siempre en forma de condensacin que
puede ser un lbulo o segmento. En muchas ocasio-
nes, y ms frecuente en nios, es de comienzo hiliar,
con adenopatas. Puede tener tambin forma de mo-
teado, pero siempre delimitado por las cisuras.
A veces puede concomitar o semejarse a una
atelectasia, ya que puede tener signos de disminu-
cin de los espacios intercostales y la atraccin de
estructuras como el mediastino.
Su resolucin es progresiva y rara vez deja secue-
las como la fibrosis.
Complicaciones:
1. Retardo en su resolucin o no resolucin.
2. Fibrosis como lesin secundaria.
3. Pleuresa y empiemas.
4. Edema pulmonar.
5. Supuracin pulmonar.
Neumona por estafilococos
Este tipo de afeccin puede resultar muy grave y
causar la muerte.
Signos radiolgicos. El estafilococo produce un
proceso inflamatorio que puede tener las formas de
presentacin siguientes:
1. Neumona. Puede ser lobar, masiva o segmen-
taria. Se caracteriza por una condensacin que
se absceda con facilidad, lo cual provoca un
cuadro clnico muy grave.
2. Absceso. Se caracteriza por sus mltiples ca-
vidades, con numerosos niveles hidroareos.
3. Neumopata ampollosa. Adems de las lesio-
nes inflamatorias, con frecuencia se forman
lesiones radiotransparentes redondeadas u ova-
les, de pared fina, nica o mltiples, que se
localizan hacia los lbulos superiores, cono-
cidas como neumatoceles.
4. Miliar. Puede tener una forma miliar o bron-
coneumnica.
Complicaciones:
1. Pleuresas supuradas serofibrinosas o hemorr-
gicas.
2. Neumotrax.
3. Fstulas broncopleurales.
Neumona por Klebsiella (Friedlander)
Es poco frecuente, con una incidencia del 1 al 5 %
de las neumonas. Es comn en pacientes deteriora-
dos, por ejemplo, alcohlicos.
Signos radiolgicos. Comienza con una o varias
imgenes de condensacin principalmente en el l-
bulo superior. Aparecen zonas de abscedacin con
trax. Se destacan opacidades
heterogneas de los campos pulmonares.
74
formacin de cavidades al 2do. o 3er. da. Su insta-
lacin es brusca y grave, en otras ocasiones es cr-
nica con pequeas cavitaciones. Se describe como
tpica una imagen hidroarea que rodea la opaci-
dad neumnica.
Diagnstico diferencial. Se diferencia de la tu-
berculosis por su evolucin o por el diagnstico bacte-
riolgico.
Neumona por Pateurella tularensis
(tularemia)
Signos radiolgicos. No tiene aspecto tpico. Pre-
senta una inflamacin pulmonar poco delimitada que
puede tener cualquier localizacin, y en ocasiones es bi-
lateral y asimtrica. Con frecuencia hay adenopatas y
reaccin pleural.
Bronconeumonas
La bronconeumona es una forma de presentacin
de un proceso inflamatorio agudo con focos mltiples,
que puede ser producida por los mismos grmenes que
las neumonas (bacterias, hongos o virus) o como con-
secuencia de inhalacin de cuerpos extraos, gases txi-
cos u otros irritantes, trau-matismos, procesos tumorales
y otras causas.
Signos radiolgicos. Se presentan radioopa-cidades
ms o menos pequeas, mltiple y de contornos impreci-
sos (Fig. 7.20). Su tamao vara desde lesiones miliares,
micronodulares, nodulares hasta imgenes infiltrantes
confluentes.
Complicaciones. Las ms frecuentes son: edema y
supuracin pulmonar. Puede ocasionar la muerte sobre
todo en nios y ancianos.
Neumona por estreptococos
Se origina por infeccin producida por especies
del gnero Streptococcus.
Signos radiolgicos. Igual que los descritos para
la bronconeumona, pero con dao pleural frecuente.
Neumona aspirativa
Secundaria a aspiraciones de cualquier tipo, como
las de gases qumicos, y en pacientes semicomatosos,
o producidas por parlisis de los msculos farngeos,
fstulas u otra enfermedad esofgica. Tiene aparicin
aguda o crnica
Signos radiolgicos. Afecta principalmente el l-
bulo superior y medio derecho. Se presentan reas
de densidad variable, irregulares y poco definidas, y
comenienzan semejante a un infiltrado y a veces ter-
minan en una condensacin.
Neumona atpica primaria
Esta enfermedad es producida por el Mycoplasma
pneumoinae.
Signos radiolgicos. Se caracteriza por lesiones
en forma de bandas opacas hilio basales o infil-
traciones segmentarias con imgenes nodulares de
diferentes tamaos y localizaciones, pero es ms fre-
cuente en los lbulos medios e inferiores. Puede ser
tambin hiliar, nodular, con adenopatas hiliares, le-
siones pleurales y pericrdicas. Hay disociacin
clinicoradiolgica.
Sndrome del lbulo medio
Es una neumona recurrente del lbulo medio por
obstruccin activa o residual del bronquio de este, a
lo cual contribuyen ciertas condiciones anatmicas
como el ngulo con que nace y la riqueza de ganglios
vecinos.
Signos radiolgicos. La radiografa muestra el l-
bulo medio disminuido de tamao con componente
atelectsico del vrtice hacia el hilio. Se asocia al
final con imgenes de bronquiectasias.
Con la broncografa puede observarse el bron-
quio permeable, pero estrechado con bronquios
distales dilatados y sin relleno alveolar. A veces se
puede apreciar una obstruccin total del bronquio.
Figura 7.20. Radiografa frontal del t-
rax. Bronconeumona; se observan
opacidades difusas en ambos campos
pulmonares.
75
Tuberculosis pulmonar
La tuberculisis (TB) es causada por el Mycobac-
terium tuberculosis. Es una enfermedad de gran tras-
cendencia social y de difcil diagnstico radiolgico,
si no se tiene el diagnstico afirmativo por otros me-
dios, ya que ofrece mltiples imgenes en dependen-
cia de su estadio y las caractersticas del paciente.
Formas de presentacin
En este tema se analizan los signos radiolgicos
de esta afeccin en cada una de sus formas de pre-
sentacin ms frecuentes (Fig. 7.21).
Tuberculosis de primoinfeccin. En ocasiones no
existe traduccin radiolgica en este estadio; de existir,
se caracteriza por la aparicin del complejo primario
que consta de dos elementos: el foco pulmonar y el
ganglionar. El primero est constituido por el chancro
de inoculacin, que consiste en una pequea imagen
nodular o un pequeo infiltrado radiopaco de baja den-
sidad y nitidez, lo que hace difcil su diagnstico. El
segundo, compuesto por adenopatas traqueobron-
quiales que aparecen en forma de opacidades densas,
homogneas, de tamao variable, de forma redondea-
da, oval o policclica. Tiene contornos ms o menos
ntidos que pueden localizarse en las regiones hiliares
o parahiliares. A veces esta adenopata solo se observa
cuando est calcificada. El chancro primario, por lo
general, evoluciona hacia la curacin y deja como se-
cuela una calcificacin ganglionar, sin envargo, otras
veces se desarrolla con complicaciones que dan lugar
a perforacin gangliobronquial, lo cual se aprecia como
un infiltrado en forma de moteado, casi siempre loca-
lizado en las bases. Otras complicaciones pueden
Figura 7.21. Esquema de las formas de
presentacin de la tuberculosis
pulmonar.
76
ser la aparicin de cavidades, las pleuresas con de-
rrame o su posible evolucin hacia una diseminacin
hematgena miliar.
Tuberculosis miliar. Esta forma aparece lo mismo
en la primoinfeccin que durante la tuberculosis de
reinfeccin. Se caracteriza por la presencia de mltiples
imgenes micronodulares o reticulo-nodulares disemina-
das por ambos campos pul-monares, que puede incluso
presentar ndulos de mayor tamao. Este tipo de lesin
tiene una gran cantidad de diagnsticos diferenciales
como: bronconeumona, carcinomatosis pulmonar,
colagenosis, fibrosis pulmonares y muchas ms.
La TB miliar puede evolucionar hacia la curacin
con desaparicin de los ndulos o con persistencia de
estos, los cuales pueden calcificarse o no, o desarro-
llarse hacia la TB de reinfeccin o incluso, provocar la
muerte.
Tuberculosis de reinfeccin. Se presenta des-
pus que la primoinfeccin ha curado o se ha estabi-
lizado, luego de sufrir un brote de diseminacin
hematgena, o no. Esta se caracteriza por la apari-
cin de un infiltrado homogneo de contornos difusos
y situado en regiones infraclaviculares principalmen-
te (Fig. 7.22), pero en realidad puede ocupar cual-
quier localizacin. Tambin es posible observar un
ndulo o varios en las regiones de los vrtices. En su
desarrollo pueden aparecer lesiones fibrosas, caseosas
y cavernas.
La caverna es la consecuencia de la licuefaccin y
expulsin del caseum por va bronquial. Esta consta de los
elementos siguientes: parte central radiotrans-parente,
anillo pericavitario, nivel lquido (ocasional) y bronquio de
drenaje. Entre los diagnsticos diferenciales de la ca-
verna se citan lois siguientes: imgenes
seudocavitarias, neumotrax enquistados, pleuresas,
hernias diafragmticas, divertculo esofgico, absce-
sos, quistes, bullas, neoplasias abscedadas y otras.
Otras formas de tuberculosis. El tuberculoma es
un granuloma tuberculoso que adquiere forma
nodular, ello obliga a establecer el diagnstico dife-
rencial con el resto de los ndulos pulmonares.
Adems, existen las lesiones fibrosas, que cuan-
do se encuentra en los vrtices dan lugar al signo
de la muleta por atraccin de los hilios, las fibrocal-
cificadas, las bronquiectasias y el fibrotrax.
El diagnstico diferencial del fibrotrax se debe
realizar con las enfermedades siguientes: atelectasia,
derrame pleural, agenesia del pulmn y neu-
mectoma.
Diagnstico radiolgico de microbacteria
no tuberculosa
Hay cuatro grupos de estas bacterias caracteriza-
dos por los hechos siguientes:
1. Cavidad de paredes finas con poca reaccin
inflamatoria.
2. No aparece el signo de la muleta.
3. Poca reaccin pleural.
4. No hay diseminacin broncgena, tampoco
hematgena.
5. No hay tendencia a calcificaciones.
6. No hay respuestas a las medidas anti-TB.
Opacidad tumoral: tumor del pulmn
primitivo o metastsico
Tumor maligno primario epitelial
Este tumor se puede clasificar en los tipos dife-
rentes, que son las siguientes:
1. Escamoso. Corresponde con el 60 % de los
carcinomas. Predomina en el hombre casi siem-
pre mayor de 60 aos, se necrosa y cavita con
frecuencia con una cavidad mayor de 4 cm. In-
vade precozmente las costillas (Fig.7.23-A) y
origina metstasis lejanas tardas.
2. Adenocarcinoma. Corresponde con el 15 % de
los carcinomas. Es ms comn en mujeres y
produce las metstasis lejanas por va hemtica
y linftica. El carcinoma broncoalveolar se in-
cluye en la actualidad en este grupo y corres-
ponde solo del 2 al 5 % de los carcinomas; se
Figura 7.22. Radiografa frontal del t-
rax. Se visualizan lesiones tuberculosas
en el lbulo superior derecho.
77
observa en pacientes de alrededor de 50 aos, en
cualquiera de los sexos. Tiene dos formas:
a) Bronconeumnica. A veces es bilateral y con
poco dao pleural y ganglionar o una infiltracin
pulmonar.
b) Forma nodular perifrica. Es nica o se pre-
senta una zona de atelectasia en ocasiones
(Fig. 7.23-B).
3. Carcinoma neuroendocrino. En este grupo se
incluyen aquellos de clulas grandes o peque-
as y corresponde con el 30 % de los carcino-
mas. Con frecuencia produce un sndrome
mediastinal, puede determinar un tumor con
atelectasia y derrame o una forma parahiliar o
paramediastinal. Se presenta alrededor de los
40 aos, y produce metstasis precoz por vas
linftica y hemtica.
a) Tumor carcinoide. Conocido antes como
adenoma bronquial, se presenta en los jve-
nes, en los cuales produce un sndrome
carcinoide. Se observa con ms frecuencia
en el sexo femenino. Se caracteriza por san-
gra-mientos y ataques de neumonitis,
atelectasia o enfisema obstructivo a repeti-
cin. Crece en el hilio pulmonar.
4. Sarcomas. Originan una masa perifrica gran-
de, de crecimiento endobronquial.
5. Tumores mixtos (carcinosarcoma).
6. Neoplasia del sistema reticuloendotelial que afecta
el pulmn. Entre ellos se encuentra el tumor de
Hodgkin que tiene como aspectos radiolgicos los
siguientes:
a) Masa paraespinal de localizacin dorsal, que
simula un verdadero manguito.
b) Masa retroesternal a veces con erosin del
hueso y extensin hacia la piel.
c) Alteracin en el diafragma o masas tumora-
les diseminadas.
Tumores metastsicos pulmonares
Se originan por dos vas:
1. Hematgena. En los casos de sarcoma seo y
de partes blandas, melanoma y tumores de
mama, rin, ovario y testculo.
2. Linftica. Aquellos localizados en: estmago
y aparato digestivo, mama, pncreas, prsta-
ta, colon y pulmn.
trax. A: imagen en masa en el lbulo
superior derecho, con osteolisis en la 4ta
costilla; B: imagen nodular en el lbulo
superior derecho A B
78
Otros tumores: hamartoma pulmonar
Su aspecto radiolgico se define por una masa de
tejido que contiene todos los elementos del rgano en
que se desarrolla, pero sin organizacin o funcin. Para
algunos es una malformacin congnita; para otros,
hiperplasia de estructuras normales o de elementos
cartilaginosos que tienen histolgicamente elementos
epiteliales, musculares, fibrosos y cartilaginosos. Es ms
comn en el sexo masculino, y su tamao oscila entre
8 y 9 cm.
En una radiografa se observa como una masa re-
dondeada u oval bien circunscrita a veces calcificada
y de crecimiento lento.
Imgenes de alerta y formas radiolgicas
de la neoplasia del pulmn
A continuacin se relacionan sus caractersticas:
1. Enfisema lobar obstructivo. Para su estudio es
imprescindible el uso de la fluoroscopia y placa
simple en inspiracin y espiracin.
2. Atelectasia (Fig. 7.24).
3. Engrosamiento hiliar unilateral. El tamao del
hilio normal, medido desde el centro del me-
diastino, es de 5,5 cm y el patolgico, de 7 cm.
La suma de los dos hilios normalmente es de 11
cm y se considera patolgico si mide 13 cm o si
la diferencia entre ambos es mayor que 1,7 cm
(Fig. 7.25).
4. Ensanchamiento mediastinal. Casi siempre es
provocado por un tumor indiferenciado, que con
frecuencia origina el sndrome mediastinal
(Fig. 7.26).
5. Tumor de Pancoast. Se caracteriza por una
masa en el vrtice del pulmn, con destruc-
cin de costillas o vrtebras (Fig. 7.27), y se
asocia al sndrome de Horner o du pettit. Pue-
de asimismo originar dolor en el brazo. Se
plantea que las metstasis y los tumores
neurognicos provocan tambin este sndro-
me.
6. Neumona de evolucin trpida.
7. Lesin cavitaria. La pared de la cavitacin se
Figura 7.24. Radiografa frontal del trax. Se muestra
atalectasia del lbulo superior derecho.
Figura 7.25. Radiografa frontal del trax. Se observa
engrosamiento del hilio izquierdo.
Figura 7.26. Radiografa frontal el trax.
Se aprecia ensanchamiento del contorno
superior derecho del mediastino.
79
caracteriza por ser gruesa e irregular. Hay ma-
sas que se proyectan fuera y dentro de la cavi-
dad casi siempre solitaria (signo del Pen de
Ceballos). Se produce en cualquier parte por
insuficiencia en la irrigacin sangunea y cam-
bios asociados (Figs. 28-A, B y C).
8. Masa tumoral. Es grande, casi siempre redondea-
da, oval, central o perifrica, a veces se necrosa
(Fig. 7.29).
9. Derrame pleural.
10. Imagen en sol naciente: tumor por encima del
diafragma (Fig. 7.30).
11. Imagen nodular (ver figura 7.23-B, p. 77).
12. Elevacin del diafragma.
13. Imgenes nodulares mltiples; casi siempre me-
tstasis. (Fig. 7.31).
14. Linfangitis carcinomatosa o carcinomatosis
pulmonar.
Procedimiento analtico a seguir
ante un ndulo pulmonar
Qu se debe analizar en el caso de un ndulo
pulmonar? Hay que considerar:
1. Nmero de lesiones. Ante todo hay que de-
finir si se trata de una lesin nica o mlti-
ple: los ndulos solitarios entre 2 y 6 mm
con de bordes delimitados suelen ser benig-
nos y los mltiples, malignos.
2. Forma. Determinar si es redondeado, oval o
irregular. Los ndulos redondos o circulares
pueden ser benignos o malignos. Los ndulos
ovales, elongados y elpticos son benignos.
3. Contornos. Si son bien definidos pueden ser
benignos o malignos. Si se trata de contor-
nos mal definidos casi siempre son ndulos
malignos.
trax. Se observa masa tumoral del lbu-
lo superior derecho.
Figura 7.28. Lesin cavitaria en el lbulo superior derecho. A: radiografa frontal del trax; B: radiografa lateral y C: tomografa lineal del mismo caso.
A B C
80
4. Presencia de cavitacin o umbilicacin. La
presencia de una cavidad con pared gruesa e irre-
gular indica que debe ser maligna. Un ndulo con
ms de 2,5 cm de dimetro y una umbilicacin es
casi siempre maligno (signo de Rigler).
5. Asociacin a otras afecciones. Si se asocia a
atelectasia, neumonitis, toma hiliar mediastinal o
pleura, casi siempre es maligno.
6. Presencia de calcificaciones. Segn sus carac-
tersticas se puede deducir lo siguiente:
a) Si est totalmente calcificado, puede ser
benigno.
b) Si es central la calcificacin, puede ser be-
nigno.
c) Si la calcificacin es perifrica o en flculos,
puede ser una lesin benigna o maligna.
Siempre debe descartarse que la calcifica-
cin evaluada no est superpuesta.
7. Cambio de tamao: signo del doblamiento.
Una tumoracin que duplique su tamao en
menos de 1 semana o ms de 1 ao es benigna,
el resto de los casos son malignos.
8. Signos asociados. Analizar si se acompaan de
signos que hacen sospechar metstasis como:
a) Derrame pleural por metstasis, por conti-
nuidad o a distancia.
b) Va hematgena o linftica, ya sea como
adenopatas hiliares o paratraqueales, le-
siones micronodulares o nodulares y
linfangitis carcinomatosa.
c) Masa pleural con erosin costal o sin ella.
d) Elevacin del diafragma.
Atelectasia pulmonar
Es la ausencia de aire en los alveolos pulmonares,
con exclusin funcional y circulacin sangunea
conservada.
Etiopatogenia. Sus causas pueden ser:
1. Obstruccin bronquial. Producida por tumores,
Figura 7.29. Tomografa lineal del pulmn. Se ob-
serva masa abscedada en el lbulo inferior derecho.
Se aprecia opacidad redondeada en ntimo
contacto con el hemidiafragma izquierdo.
Figura 7.31. Radiografa frontal del trax. Se destacan
mltiples imgenes nodulares en ambos pulmones. Mets-
tasis.
81
cuerpos extraos, enfermedades inflamatorias,
complicaciones extrnsecas, etc.
2. Aumento de la presin extrapulmonar. Neumot-
rax, derrame, elevacin del diafragma y hernias
abdominales, entre otras causas.
3. Parlisis o paresias que inhabilitan el movimiento
pulmonar. Provocadas por poliomielitis y alteracio-
nes neurolgicas y musculares.
4. Restriccin del movimiento de reexpansin
pulmonar. Originado por pleuritis y trauma por
compresin.
5. Proceso inflamatorio del abdomen, sobre todo
en la regin subfrnica.
6. Neoplasia de abdomen.
7. Proceso posoperatorio.
8. Trauma torcico.
Signos radiolgicos. La atelectasia pulmonar es
una opacidad retrctil, densa, homognea y comple-
ta con una densidad que disminuye del centro hacia
la periferia (Fig. 7.32 A, B y C)
La retraccin provoca atraccin entre el hemidia-
fragma y el mediastino y que las costillas estn obli-
cuas y los espacios intercostales estrechos.
En fluoroscopia pueden obsevarse movimien-
tos paradjicos.
Tambin estas opacidades pueden ser parciales,
ocupando lbulos o segmentos (Fig. 7.33). En el caso
de las bandas de atelectasia segmentarias de
Fleinchnel estas pueden ser laminares nicas o mlti-
ples, uni o bilaterales, debido a procesos respiratorios
que producen obstruccin de bronquios
subsegmentarios.
Diagnstico diferencial. Se establece con: embo-
lismos, inflamaciones y derrames enquistados.
Embolismos pulmonares
Esta afeccin consiste en la oclusin de la arteria
pulmonar o sus ramas durante el desarrollo de diver-
sas enfermedades y puede asociarse a infarto o no.
Signos radiolgicos. En general se destacan:
1. Embolismo pulmonar sin infarto donde se ob-
serva:
a) Aumento de la transparencia pulmonar lo-
calizada como consecuencia del rea no irri-
gada (signo de Westermark).
b) Aumento del dimetro de las arterias afectas.
c) Diafragma elevado.
Figura 7.33. Radiografa lateral del t-
rax. Se observa atelectasia del lbulo
medio.
Figura 7.32. Atelectasia del pulmn derecho. A: radiografa frontal del trax; B: vista penetrada del trax; C: broncografa.
A B C
82
d) Descenso de la cisura mayor por
hipoaeracin pulmonar en base.
e) Cpula diafragmtica borrosa.
f) Opacidad lineal.
G) Visualizacin de la amputacin de la arteria.
h) Hipervascularizacin del pulmn sano.
i) Alteraciones secundarias pulmonares como
cor pulmonar e hipertensin pulmonar.
2. Embolismo pulmonar con infarto, carcterizado por:
a) Elevacin del hemidiafragma.
b) Mltiples ndulos pulmonares.
c) Ndulo pulmonar nico.
d) Imagen cavitaria.
e) Imagen con forma de cono truncado con
el vrtice hacia el hilio 15 %.
f) Derrame pleural.
g) Cardiomegalia ligera que puede no presen-
tarse.
Algunos de estos signos se observan en la fi-
gura 7.34.
Colagenosis
La degeneracin fibrinal del tejido colgeno afecta
el insterticio pulmonar y produce fibrosis y bloqueo
capilar, que secundariamente afecta el sistema
vascular, cuya expresin es el estasis y los infiltra-
dos lobulares.
Signos radiolgicos. Los ms generales son la
neumonitis, los derrames y la cardiomegalia
Neumonitis reumtica
Signos radiolgicos. Esta afeccin se caracteriza
por neumonitis, cardiomegalia y ndulos reuma-
toideos (Fig.7.35).
Esclerodermia
Signos radiolgicos. Son tpicos las fibrosis, el
enfisema, las reas qusticas y la cardiomegalia.
Hemosiderosis
Esta afeccin se clasifica en:
1. Primaria o ideoptica.
2. Secundaria a insuficiencia cardiaca izquierda,
estenosis mitral, insuficiencia artica y trans-
fusiones.
Signos radiolgicos. Su manifestacin tpica est
dada por un moteado nodular fino hiliar o basal que
provoca fibrosis, aunque tambin puede presentarse
con infiltrados grandes confluentes y densos uni o
bilaterales (forma atpica).
Micosis pulmonar
Actinomicosis
Su agente es el hongo anaerobio Actinomyces
israeli, que causa la enfermedad al ser inaladas sus
esporas.
Figura 7.34. Radiografa frontal del trax. Se visualizan diferentes signos de tromboembolismo
pulmonar con infartos.
Se aprecian lesiones pulmonares en el
desarrollo de las colagenosis.
83
La radiografa convencional revela caractersticas
que varan segn la forma que se trate:
1. Primitiva. Se aprecian pequeas lesiones
nodulares parenquimatosas bien definidas; a
partir de este foco pueden existir opacidades
externas al parnquima vecino. Tambin se ven
lesiones bronconeumnicas, opacidades
homognicas borrosas, imgenes areolares o
abscedadas y, raras veces, cavernas. Cuando
el foco es perifrico puede ocasionar derrames
pleurales o empiema.
2. Secundaria. Es posible observar ensanchamien-
to mediastinal de contornos mal definidos y
opacidades densas hiliares que se adentran en
el parnquima pulmonar en forma de bandas.
Tambin puede producir ndulos pulmonares
mltiples.
Diagnstico diferencial. Se establece con neopla-
sias, tuberculomas, quistes o caverna con lquido y
bronconeumona.
Nocardiosis
Su agente causal es el actinomiceto Nocardia
asteroides, especie aerbica grampositiva.
Signos radiolgicos. Con la radiografa conven-
cional se evidencian signos como lesiones nodulares
infiltrativas que se ulceran, producen empiema y pue-
den fistulizar la pared como en el caso del gnero
Actinomyces.
Histoplasmosis
Es producida por el Histoplasma capsulatum. Tie-
ne tres formas de presentacin:
1. Diseminada mortal. Evoluciona rpido con
ulceraciones e infiltrados pulmonares y pro-
voca la muerte del paciente en pocas sema-
nas.
2. Aguda o subaguda. Se caracteriza por una
neumona con adenopatas hiliares, y como
secuela puede dejar ndulos calcificados
con un halo alrededor.
3. Crnicas. Presentan lesiones fibrocavitarias,
calcificaciones nodulares diseminadas o un
ndulo nico llamado histoplasmoma.
Aspergiliosis
Es una micosis que afecta con preferencia los pul-
mones, provocada por especies del gnero
Aspergillus.
Signos radiolgicos. Se aprecian imgenes
neumnicas, bronconeumnicas, de una supuracin
pulmonar o de una masa dentro de una cavidad que
es el aspergiloma (Figs. 7.36 y 37).
Fibrosis pulmonar
Se caracteriza por la formacin de tejido fibroso
en el pulmn, y se acompaa de un sndrome clni-
co que estar determinado por la lesin anatmica
en cuestin.
Se clasifica en dos tipos:
1. Fibrosis localizada. No difusa, a pesar de que
pueden ser extensas y bilaterales. Su origen
est dado por tuberculosis, supuraciones, mi-
cosis, neumoconiosis y neumonas.
Se muestra cavitacin en el lbulo
superior izquierdo en la micosis pulmonar.
Se observan cavitaciones en el vrtice
derecho con masa en su interior.
Aspergiloma.
84
2. Difusas o generalizadas. Son extensas, bila-
terales, pero no homogneas y s
sistematizadas (Fig. 7.38). Esta se divide en:
a) Peribroncovasculares. Afecta las paredes de
los vasos y bronquios. Es causada por bron-
quiectasia, enfisema, tuberculosis, bronqui-
tis, linfangitis carcinomatosa, posradiacin.
b) Pleuroseptal. Proviene de la pleura. Por su
origen pueden ser pleurognica o
pospleurtica.
c) Intersticiales o parietoalveolares. Afectan la pa-
red alveolar y causan bloqueo alveolocapilar.
Se dividen en:
- Ideoptica Hamman-Rich, Scadding-
Walford y Kaplan.
- Sarcoidosis.
- Colagenosis: lupus, dermatomiositis, escle-
rodemia.
- Facomatosis: esclerosis tuberosa, neuro-
fibromatosis, Sturge-Weber.
- Histiocitosis: Letterer-Siwe y Hand-Schuller-
-Christian.
- Agentes exgenos: beriliosis, asbestosis, me-
tales pesados y medicamentos.
Signos radiolgicos. En las fibrosis intersticiales di-
fusas se observan dos tipos esenciales de imgenes
radiolgicas: la reticulonodular y la qustica.
La imagen reticulonodular se caracteriza por ser bi-
lateral y difusa; en ocasiones se acompaa de ndulos
de distintos tamaos que pueden confluir. Adems pue-
de asociarse a lesiones pleurales en forma de bandas
fibrosas y retrctiles. Las imgenes qusticas aparecen
junto a la fibrosis como lesiones areolares de tipo qustico,
mltiples, bilaterales y de tamaos variables.
Diagnstico diferencial. Debe hacerse con:
neoplasias, pulmn de estasis, hemosiderosis, sarcoidosis,
silicosis, etc.
Parasitosis
Existen diversas formas de parasitosis pulmonares
que dan lugar a opacidades en la regin del trax.
Quiste hidatdico
Es una formacin qustica parasitaria que se lo-
caliza en el pulmn cuando anida en l la forma
embrio-naria del Echinococcus granulosus.
Signos radiolgicos. Entre ellos se destacan,
como se muestra en la figura 7.39, los siguientes:
1. Radioopacidad homognea, bien delimitada,
de forma redondeada u oval, que se localiza
con mayor frecuencia en la regin basal de-
recha. Su forma y tamao son variables. Pue-
de cambiar de forma con los movimientos res-
piratorios. Puede ser nica o mltiple. Produ-
ce signos de compresin sobre el parnquima
pulmonar, el rbol bronquial, la trquea o el
mediastino.
opacidades homogneas, redondeadas
y bien delimitadas en ambos campos
pulmonares. Quistes hidatdicos.
Figura 7.38. Radiografa frontal del hemitrax derecho. Se
observan opacidades pulmonares relacionadas con fibrosis.
85
2. Imagen qustica con nivel hidroareo en su
interior.
3. Signo del neumoquiste perivesicular. Es una
hipertransparencia pulmonar que desplaza el
quiste.
4. Lmite superior de la cavidad hidroarea con do-
ble arco.
5. Masa flotante en nivel hidroareo que se debe a
la membrana hidatdica desprendida y cada en el
lquido del quiste.
6. Apertura del quiste a la cavidad pleural que da
lugar a un piotrax.
7. Puede tambin existir un neumotrax o un
pioneumotrax.
Amebiasis pulmonar
Es el conjunto de manifestaciones pulmonares, bron-
quiales y pleurales producidas por la Entamoeba
histolytica.
Signos radiolgicos. Se identifica por:
1. Imagen de absceso del pulmn. Casi siempre
se sitan en la base derecha con una opacidad
que se contina con la heptica y se borra la
cpula diafragmtica.
2. Opacidad neumnica con reaccin pleural.
3. Piotrax. Por absceso amebiano abierto a la ca-
vidad pleural.
4. Fstula hepatobroquial. Se produce por la aper-
tura de un absceso heptico directamente al
bronquio que da lugar a una radioopacidad de
la base derecha.
Bilharziosis o esquistosomiasis pulmonar
Es una enfermedad parasitaria causada por un
trematodo del gnero Bilharzia o Schistosoma. La lo-
calizacin predilecta del parsito es el sistema veno-
so y linftico y puede originar manifestaciones
pulmonares.
Signos radiolgicos:
1. Radioopacidad infiltrativa.
2. Ndulos agrupados en focos.
3. Condensaciones globales o segmentarias.
4. Signos de hipertensin arterial pulmonar y cor
pulmonar.
Toxoplasmosis
Es una enfermedad producida por un protozoario
llamado Toxoplasma gondii.
Signos radiolgicos. Pueden observarse engrosa-
miento de los hilio, reforzamiento de la trama en ambos
campos pulmonares y radioopacidades imprecisas en las
bases pulmonares.
Neumona por Pneumocystis carinii
Es una enfermedad producida por un protozoario que
se observa principalmente en pacientes inmunode-
primidos (frecuente en el SIDA).
Signos radiolgicos. Puede presentar:
1. Opacidad homognea que no afecta las bases.
2. Opacidades nodulares diseminadas.
3. Enfisema difuso con bullas de enfisema prxi-
mas a condensaciones.
Opacidades pleurales
Pueden ser producidas por derrames pleurales que
en dependencia de su naturaleza se clasifican en
exudados y trasudados.
Exudados. Segn la composicin del lquido pue-
den ser:
1. Serofibrinosos. Se presentan secundarios a pro-
cesos de diferentes tipos:
a) Infecciosos, como neumona, bronconeu-
mona, abscesos y tuberculosis.
b) Neoplasias de tipo primitivas o metast-
sicas.
c) Colagenosis, lupus eritematoso, enferme-
dades reumticas, etc.
d) Cardiopatas.
e) Traumas.
f) Hemopatas como la leucosis y la enferme-
dad de Hodgkin.
g) Procesos inflamatorios o tumorales infradia-
fragmticos.
h) Ideoptico.
2. Hemticos. Se originan por traumas y enfer-
medades malignas.
86
3. Purulentos. Aparecen como complicacin de
procesos spticos como:
a) Pulmonares, por ejemplo, neumonas, bron-
coneumonas y abscesos.
b) Extra pulmonares, como son las
supuraciones costales y mediastnicas.
c) Fstulas posquirrgicas y traumas.
d) Infecciones generalizadas.
4. Quilotrax. Por ejemplo, las tuberculosis
neoplsicas y secundarias a traumas.
5. Colesternicas.
6. Eosinoflicas, que pueden ser alrgicas,
parasi-tosis y tumores malignos.
Trasudados. Estos derrames estn asociados a
hipertensin venosa e hipoproteinemias.
Signos radiolgicos:
1. Radioopacidad total o parcial de un hemitrax
(Figs. 7.40; 7.41 y 7.42).
2. Ensanchamiento de los espacios intercostales.
3. Horizontalizacin de las costillas.
4. Desplazamiento del mediastino hacia el lado
contrario.
5. Descenso del hemidiafragma.
6. En el caso de derrames parciales se observa:
a) Lnea cncava hacia arriba, ms alta al ni-
vel del reborde costal axilar. Parbola de
Damuaseaux.
b) Seno costofrnico borroso.
c) Elaboracin de la base pulmonar en casos
de coleccin lquida infrapulmonar.
Sndromes radiolgicos respiratorios
Como se puede observar, existe similitud entre
los signos radiolgicos de las distintas enfermeda-
des respiratorias que pueden agruparse en sndromes
radiolgicos respiratorios, los cuales nos permiten
realizar diagnsticos diferenciales:
1. Diagnstico diferencial de un proceso ocupa-
tivo del seno cardiofrnico derecho:
Figura 7.40. Radiografa frontal del trax. Observe opaci-
dad en la mitad inferior del hemitrax derecho que ascien-
de por el plano axilar. Derrame pleural.
Figura 7.41. Vista de Pancoast del trax. Se visualiza opa-
cidad marginal en el hemitrax derecho por desplazamien-
to del lquido pleural.
Se observa opacidad en la regin inferior
de ambos hemitrax que asciende por el
plano axilar. Derrame pleural bilateral.
87
a) Atelectasia, lbulo accesorio atelectsico,
aplasia del lbulo interior y neumonas.
b) Tumores del mediastino y aneurismas de la
aorta.
c) Paquipleuritis y adherencias del pericardio.
d) Hernias hiatales.
e) Tejido adiposo.
2. Diagnstico diferencial de un hilio pulmonar
grande:
a) Tumores del pulmn y mediastino.
b) Lesiones ganglionares como la enfermedad
de Hodgkin y la tuberculosis.
c) Lesiones vasculares como en los aneurismas
y las cardiopatas.
3. Diagnstico diferencial de un ndulo pulmonar:
a) Tumores malignos. Carcinomas y sarcomas.
b) Quistes y tumores benignos. Quiste bron-
cognico y hamartoma.
c) Granulomas inflamatorios. Tuberculosis,
histoplasmosis, neumonas, etc.
4. Diagnstico diferencial de lesiones reticulono-
dulares del pulmn:
a) Infecciones:
- Bacterianas: tuberculosis y neumonas.
- Vricas: varicela y sarampin.
- Micticas: histoplasmosis.
- Parasitarias: esquistosomiasis.
b) Neoplsicas como carcinomatosis pulmonar,
enfermedad de Hodgkin, etc.
c) Neumoconiosi como silicosis y asbestosis.
d) Fibrosis difusas por ejemplo Hamman Rich e
histiositosis.
e) Otras hemosiderosis, mucoviscidosis, etc.
Estudio de sndromes y sntomas
ms frecuentes
Disnea aguda
Es la dificultad repentina para respirar no rela-
cionada con insuficiencia cardiaca.
El examen clnico debe ante todo distinguir el
cuadro del provocado por asma o inhalacin de
sustancia txicas.
Se recomienda el esquema de estudio siguiente:
NIVEL I
fa del trax y sus variantes. Este examen descarta otras
afecciones como neumotrax, atelectasias, cuerpos ex-
traos, neumonas y derrame pleural.
Tomografa lineal (TL). Esta modalidad es til para
diferenciar el caso de una estenosis o de oclusiones de
las vas areas superiores.
NIVEL II
Gammagrafa con radionucleidos (G). Recomen-
damos la gammagrafa pulmonar con ventilacin y
perfusin ante la sospecha de un embolismo pul-
monar.
NIVEL III
Exmenes angiogrficos (A). La arteriografa
pulmonar se indica ante el posible diagnstico de
una embolia pulmonar.
Procederes intervencionistas (PI). Se realiza
trombolisis por cateterismo selectivo de la arteria
pulmonar en los casos de embolia.
Resonancia magntica por imgenes (RMI). En
el caso de esta afeccin, dicha modalidad no tiene
utilidad diagnstica.
Disnea crnica
Es la dificultad para respirar mantenida por un
perodo de ms de 1 mes sin mejora alguna y sin
insuficiencia cardiaca que la cause.
Clnicamente deben descartarse: disnea como cau-
sa secundaria a obesidad, anemias y trastornos
metablicos y neuromusculares.
88
Sus niveles de estudios incluyen las modalidades
siguientes:
NIVEL I
Radiografa convencional (R). La radiografa del
trax es de utilidad para diagnosticar una enfermedad
obstructiva pulmonar crnica, bronquitis crnica o una
enfermedad intersticial.
Tomografa lineal (TL). Se indica para el diagnsti-
co de estenosis y oclusiones de las vas areas superio-
res.
NIVEL II
determinar una obstruccin de las vas areas supe-
riores y para el diagnstico de una enfermedad
intersticial crnica.
Gammagrafa con radionucleidos (G). Se utiliza
la gammagrafa pulmonar con ventilacin y perfu-
sin ante la sospecha de un embolismo pulmonar.
NIVEL III
Gammagrafas complejas (GC). Entre estas se in-
dica la gammagrafa pulmonar con galio para eva-
luar la actividad inflamatoria en casos de enferme-
dad intersticial crnica.
ha demostrado utilidad diagnstica, por lo que no se
recomienda.
Tos crnica
Para su estudio es importante determinar clni-
camente si existe una enfermedad pulmonar crnica
y descartar una insuficiencia cardiaca.
NIVEL I
trax con vistas posteroanterior y laterales se realiza para
el diagnstico de la posible causa.
Fluoroscopia (F). Permite evaluar la movilizacin
diafragmtica en caso de que est elevada.
Tomografa lineal (TL). Se indica cuando se supo-
ne la existencia de: ndulo, masa tumoral o ensancha-
miento mediastinal.
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Es til en
casos donde se observe una masa pulmonar o ensan-
chamiento mediastinal, ndulos, lesiones vascula-res o
bronquiectasias.
NIVEL III
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Se
aplica con gran frecuencia ante la sospecha de una
lesin vascular.
Exmenes especiales especficos (EE). Se Reco-
mienda la broncografa en el caso de bronquiectasias
cuando existen fines quirrgicos.
Dolor agudo en el pecho
(no cardiaco)
Es el dolor repentino localizado en esta regin,
sin que existan antecedentes de cardiopatas ni trau-
matismo.
NIVEL I
Radiografa convencional (R). Es til la radiografa
del trax con vistas posteroanterior y laterales para
89
el diagnstico de la posible causa. Se indicarn las
vistas oblicuas y proyecciones localizadas en caso
de sospecha de ostealgia.
Tomografa lineal (TL). Se sugiere esta modalidad
siempre que el mdico suponga la posibilidad de lesin
sea para definir el diagnstico.
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Resulta de
utilidad para demostrar una lesin sea y una extensin
intratorcica o extratorcica.
Gammagrafa con radionucleidos (G). La
gammagrafa sea con radionucleidos se indica en casos
de lesiones seas; y la gammagrafa pulmonar con venti-
lacin y perfusin, ante la sospecha de embolismo
pulmonar.
Nivel III
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Se re-
comendar fundamentalmente ante signos qu sugie-
ran lesin vascular.
Exmenes angiogrficos (A). Se indica ante el
posible diagnstico de lesiones vasculares.
Procederes intervencionistas (PI). Est indicado
para casos de trombolisis ante embolias, angioplastias
y stent en estenosis.
Masa o ndulo torcico conocido
Ante una afeccin de este tipo, comprobada por
radiografa del trax anterior, se deben tomar en
cuenta los exmenes clnicos endoscpicos y de
laboratorio.
Su estudio por niveles debe ser el siguiente:
NIVEL I
trax con vistas posteroanterior y laterales permite lo-
calizar bien la lesin.
Fluoroscopia (F). Sirve para definir si existen
cambios de la lesin con los movimientos respirato-
rios y para evaluar los movimientos mediastnicos y
diafragmticos.
Tomografa lineal (TL). Es til para estudiar la le-
sin con ms detalle y puntualizar su localizacin.
Ultrasonografa (US). Se indica para el estudio de
masas o ndulos perifricos y para definir si hay con-
tacto con el rea cardiaca.
NIVEL II
Radiografas complejas (RC). Se recomienda la
esofagografa en estudios de lesiones en la regin
del mediastino posterior.
Ultrasonografa compleja (USC). Se indica
ultrasonografa contrastada con Doppler ante la sos-
pecha de lesiones vasculares.
Tomografa axial computarizada (TAC). Propor-
ciona mayor informacin para el diagnstico de esta
afeccin.
Gammagrafa con radionucleidos (G). Es til para
descartar lesiones seas acompaantes y masas
ectpicas del tiroides.
NIVEL III
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Sir-
ve para hacer una distincin entre las masas
vasculares y las de otra clase.
90
Exmenes angiogrficos (A). Solo se indica ante
la sospecha de lesiones vasculares.
Gammagrafas complejas (GC). La gammagrafa
con galio se realiza para clasificar los tumores malignos
por estadios y confirmar la inflamacin.
Procederes intervencionistas (PI). Se recomien-
dan punciones con aguja fina para estudios citolgicos,
guiados por fluoroscopia, TAC o ultrasonido (lesio-
nes perifricas).
Hemoptisis
El estudio de esta afeccin se realiza del modo
siguiente:
NIVEL I
trax con vistas posteroanterior y laterales se ordenan
para determinar el diagnstico de la posible causa.
Tomografa lineal (TL). Se recurre a esta moda-
lidad ante una presunta lesin para definir el diag-
nstico.
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Sirve
para demostrar una lesin y definir su extensin in-
tratorcica o extratorcica.
Gammagrafa con radionucleidos (G). La gam-
magrafa pulmonar con ventilacin y perfusin se
indica ante la sospecha de embolismo pulmonar.
NIVEL III
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Fun-
damentalmente se ordena si se sospecha la presen-
cia de lesin vascular.
Exmenes angiogrficos (A). Su uso resulta til
ante el posible diagnstico de lesiones vasculares.
Procederes intervencionistas (PI). Trombolisis
ante embolias y BAAF guiada por TAC.
Broncografa (B). En caso de sospecharse bron-
quiectasias quirrgicas se indica este examen.
Masas palpables en la mama
Se sugiere realizar un estudio por etapas que incluye
los exmenes siguientes:
NIVEL I
trax solo es necesaria en los casos de tumores ma-
lignos de mama comprobados, a fin de buscar me-
tstasis sea o pulmonar.
Ultrasonografa (US). Sirve para distinguir las
masas qusticas de las slidas en la mama.
NIVEL II
Mamografa (M). Se utiliza para la deteccin pre-
coz del cncer de mama y para el diagnstico positi-
vo de un ndulo mamario.
Ultrasonografas complejas (USC). El Doppler a
color puede ser de importancia para el diagnstico
positivo de un ndulo slido de mama.
Gammagrafa con radionucleidos (G). Resulta de
ayuda para el realizar el diagnstico precoz de las
metstasis seas.
NIVEL III
es de primera necesidad, pero se ha desarrollado
91
mucho en los ltimos tiempos la mamografa con RMI.
Tambin se utiliza el examen contrastado con Gd-DTPA
y con esta tcnica se espera caracterizar las lesiones de
la mama.
Procederes intervencionistas (PI) Se utiliza la pun-
cin de una lesin mamaria para obtener un rpido
diagnstico; tambin esta puncin puede guiarse por
esterotaxia en el curso de una mamografa.
Exmenes especiales especficos (EE). La ter-
mografa es un examen utilizado para el diagns-
tico de la afeccin mamaria, pero en realidad es
poco difundido y muy discutido en la actualidad.
Figura 7.43. Procedimiento a seguir ante una afeccin detectada en el utoexamen mamario.
Algoritmo del diagnstico precoz
del cncer de mama
El autoexamen mamario es el primer recurso con
que cuenta la mujer para detectar afecciones
mamarias desde los primeros estadios de desarro-
llo y acudir a tiempo al mdico, quien indicar el
estudio adecuado. Con el diagnstico precoz de
afecciones como en el cncer de mama pueden evi-
tarse grandes complicaciones e incluso la muerte de
la paciente. La figura 7.43 explica la metodologa que
se debe seguir en este caso.
92
Traumatismo torcico
Este traumatismo es una de las principales causas
de las defunciones por accidentes del trnsito. La
eleccin de los procedimientos diagnsticos por ima-
gen dependern del estado clnico del paciente.
NIVEL I
Radiografa convencional (R). El examen de elec-
cin es el rayos X de trax, si el resultado es normal
no se necesitan tomar otras imgenes. De persistir
sntomas, pueden realizarse vistas selectivas de las
costillas, en caso de sospecha de fracturas.
Las vistas en espiracin ante la sospecha de
neumotrax y otras posiciones, cuando el mdico
presupone derrame pleural (decbito lateral con rayo
horizontal), son las indicadas.
Ultrasonografa (US). Es de utilidad en fracturas
de arcos costales inferiores ante la posible lesin en
el hgado, el bazo, los riones o el diafragma.
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Con
este examen se pueden diagnosticar pequeas lesio-
nes torcicas, mediastinales y de los rganos abdo-
minales, en caso de que el ultrasonido no permita
eldiagnstico.
NIVEL III
se recomienda en estos casos.
Exmenes angiogrficos (A). Solo se indica la
angiografa ante una presunta lesin vascular.
93
En este captulo se analizarn los exmenes que resultan de ms
utilidad para corroborar el diagnstico de afecciones cardiovasculares
segn el cuadro clnico en estudio.
Telecardiograma. Es importante conocer sus variadas proyecciones o
vistas que son de inters a la hora de hacer una indicacin. Las utilizadas con
mayor frecuencia son:
1. Posteroanterior, a una distancia foco-pelcula de 72 pulgadas.
2. Lateral (derecha y/o izquierda).
3. Oblicua anterior derecha. Para identificarla hay que comprobar los elementos siguientes:
a) Sealizacin correcta en el marcador.
b) Esfago contrastado con bario.
c) Punta del corazn dirigida hacia el esternn.
d) Hemidiafragma derecho que corta la columna vertebral.
4. Oblicua anterior izquierda. Para identificarla se debe tener en cuenta:
a) Sealizacin correcta en el marcador.
b) Examen no contrastado.
c) Punta del corazn dirigida hacia la columna vertebral.
d) Hemidiafragma izquierdo que corta la columna vertebral.
Estas vistas se utilizan ante la sospecha de una enfermedad del corazn, al evaluar la silueta cardiaca y
para la evaluacin de los signos radiolgicos en los campos pulmonares.
El telecardiograma tiene algunas limitaciones: no permite detectar con exactitud un aumento de las cavi-
dades cardiacas y en los casos de edema pulmonar, las lesiones aparecen despus de los sntomas clnicos y
desaparecen mucho despus de haber mejorado estos (disociacin clinicorradiolgica).
Fluoroscopia con intensificador de imagen (F). Sirve de gua en todo tipo de cateterismo, tanto en procedi-
mientos diagnsticos como teraputicos (coronariografas, angioplastias, imposicin de stent y otros). Tambin
puede realizarse cinefluoroscopia.
94
Ecografa general y ultrasonografa compleja
(USC). La ecocardiografa es el estudio de eleccin en
afecciones del corazn y de los grandes vasos, y sirve
para:
1. Evaluar anomalas congnitas y tumores
cardiacos.
2. Determinar la fraccin de eyeccin y estudiar
el tracto de salida de las cavidades y los movi-
mientos anormales de las paredes cardiacas.
Se emplea, adems, para el diagnstico de los
aneurismas en pacientes con enfermedades
isqumicas del miocardio.
3. Evaluar el movimiento valvular y su compe-
tencia; sugiere y sirve para diagnosticar ano-
malas valvulares.
4. Realizar estudios de ecoestrs en pacientes en
los que se sospeche insuficiencia coronariana.
En la actualidad puede enriquecerse este proce-
der con contrastes ultrasonogrficos para un mejor
diagnstico.
Medicina nuclear. En el sistema cardiovascular
son de importancia los estudios de perfusin
miocrdica con talio en pacientes con insuficiencia
coronaria. Tambin puede estudiarse la funcin glo-
bal regional del ventrculo izquierdo y las reas de
infarto.
Angiocardiografa. Esta tcnica es muy utilizada
para el diagnstico de las cardiopatas congnitas en
nios, no obstante, se prefieren en la actualidad los
cateterismos selectivos.
Angiografas selectivas. Estos exmenes se reali-
zan mediante cateterismo selectivo de la cavidad
cardiaca o del vaso deseado, e inyectando el con-
traste a ese nivel.
Dentro de este grupo el examen ms usado es la
coronariografa, en este caso, las indicaciones ms
frecuentes son en pacientes con:
1. Angina tpica, propuesto para ciruga.
2. Dolor torcico de origen desconocido.
3. Cardiopata congnita o adquirida comproba-
da, sin angina.
4. Ecocardiograma alterado o signos en exme-
nes de laboratorio u otro resultado que haga
Procederes intervencionistas (PI). Estos exme-
nes son ms utilizados en el desarrollo de enfermedades
de las arterias coronarias; puede realizarse fibrinolisis
de trombos, angioplastias e imposicin de stent.
Anatoma radiolgica
En el telecardiograma debe evaluarse el rea
cardiaca comenzando por el arco derecho y despus
el izquierdo, y se observarn las estructuras anatmi-
cas (tabla 8.1) mostradas en la figura 7.3 del captulo
anterior (ver p. 63).
Cada una de las vistas mencionadas tienen un va-
lor especfico, el cual se describe a continuacin:
1. Vista posteroanterior (PA). Se toma a una dis-
tancia foco-pelcula de 72 pulgadas (1,80 m).
Esta vista permite definir si existe cardiomegalia
o no, lo cual se logra mediante la medicin del
ndice cardiotorcico (Fig. 8.1). Este ndice no
es ms que la suma de la mayor distancia del
centro de la columna al extremo distal de la
aurcula derecha, con la mayor distancia hacia
el ventrculo izquierdo. Esta suma se superpone
de la determinacin del ndice
cardiotorcico.
Tabla 8.1. Estructuras anatmicas del mediastino.
Arco Pulmn
Derecho Izquierdo
Medio superior Tronco braquioceflico arterial Cayado artico
y vena cava superior
Medio Tronco de la arteria pulmonar,
orejuela de la aurcula izquierda
Inferior Aurcula derecha y vena Ventrculo izquierdo
cava inferior
95
al hemidiafragma derecho; si excede a la dis-
tancia del hemitrax, se afirma que existe
cardiomegalia. Adems, es posible evaluar las
estructuras siguientes:
a) Vena cava superior.
b) Aurcula derecha.
c) Arco artico.
d) Arteria pulmonar.
e) Orejuela de la aurcula izquierda.
f) Ventrculo izquierdo.
2. Vista oblicua anterior derecha (OAD). Permite
evaluar: aurcula izquierda, aurcula derecha
y ventrculo derecho.
3. Vista oblicua anterior izquierda (OAI). Esta
toma sirve para evaluar: aurcula izquierda,
ventrculo izquierdo y ventrculo derecho.
4. Vista lateral izquierda. Con ella es posible apreciar
los signos siguientes:
a) Contorno anterior:
- Tronco braquioceflico.
- Aorta ascendente.
- Ventrculo derecho.
- Ventrculo izquierdo.
b) Contorno posterior:
- Cava superior.
- Aurcula izquierda.
- Cava inferior.
de las afecciones
Sndromes valvulares
Los trastornos hemodinmicos que provocan las
cardiopatas valvulares son los que explican los signos
radiolgicos que se pueden observar en los diferentes
exmenes y vistas. En estos sndromes existen dos gran-
des grupos, las estenosis y las insuficiencias. Se descri-
birn a continuacin estas caractersticas radiolgicas
haciendo referencia a cada una de las vistas realizadas.
Estenosis mitral
La estenosis mitral se identifica por un aumen-
to de tamao de la aurcula izquierda y signos de
obstruccin venosa pulmonar por hipertensin
(Figs. 8.2 y 8.3 A y B).
Figura 8.2. Telecardiograma. Vista fron-
tal donde se muestran signos de estenosis
mitral.
Figura 8.3. Telecardiograma donde se
observan signos de estenosis mitral. A:
vista frontal; B: vista oblicua anterior
derecha con bario. A B
96
Signos radiolgicos. Son tpicas las caractersti-
cas siguientes:
1. Vista frontal:
a) Ausencia de cardiomegalia.
b) Mayor opacidad de la aurcula izquierda que
se destaca dentro de la sombra cardiaca.
c) Doble contorno del arco inferior derecho del
corazn por aumento de tamao de la
aurcula izquierda.
d) Prominencia o abombamiento del arco me-
dio izquierdo por aumento de tamao de la
aurcula izquierda y dilatacin de la arteria
pulmonar.
e) Aorta pequea.
f) Calcificacin de la vlvula mitral.
g) Lesiones observadas en los campos
pulmonares como son:
- ngulo arteriovenoso del hilio derecho ge-
neralmente obliterado, por hipertensin
pulmonar.
- Vasos hiliares aumentados y borrosos.
- Vasos del lbulo superior ms destacados,
indican obstruccin del flujo sanguneo
pulmonar.
- Aparicin de lneas B de Kerley, que co-
rres-ponden con pequeas lneas sectales
costofrnicas producidas por dilataciones
linfticas, cuando la presin onctica so-
brepasa los 25 mmHg.
2. Vista oblicua derecha. Es posible observar ca-
ractersticas como las siguientes:
a) Desplazamiento hacia atrs del esfago por
aumento de tamao de la aurcula.
b) Calcificacin valvular, que se observa a la
izquierda de la columna y en el tercio infe-
rior de la silueta cardiaca.
c) Espacio retroesternal libre.
3. Vista oblicua izquierda. Los signos radiolgicos
observados con mayor frecuencia son:
a) Elevacin del bronquio izquierdo por au-
mento de tamao de la aurcula izquierda
(signo de la bailarina).
b) Dilatacin de cavidades derechas producida
en las fases ms avanzadas, y se aprecia:
- Abombamiento del arco inferior derecho del
corazn por aumento de tamao de la aurcula
derecha (vista frontal).
- Desaparicin del espacio retroesternal por
aumento de tamao del ventrculo dere-
cho (OAD).
- Dilatacin del ventrculo derecho combi-
nado con el abombamiento de la aurcula
izquierda que ofrece una imagen convexa en
doble bolsa.
Insuficiencia mitral
Signos radiolgicos. Se produce un reflujo de san-
gre del ventrculo a la aurcula izquierda y como con-
secuencia de esto, un aumento de tamao del
ventrculo izquierdo. Por tanto, los signos radiol-
gicos de la insuficiencia son similares a los de la es-
tenosis mitral, pero se aaden los siguientes:
1. Vista frontal. Se observa cardiomegalia, con
alargamiento y convexidad del arco inferior
izquierdo y punta del corazn descendida, t-
pico del aumento de tamao del ventrculo
izquierdo (Fig. 8.4).
2. Vista oblicua derecha. Se observa aumento de
tamao del ventrculo izquierdo que puede ha-
cer rotar el eje cardiaco y ocupar este ven-
trculo el espacio retroesternal.
3. Vista oblicua izquierda. El ventrculo izquier-
do sobrepasa la columna vertebral.
Enfermedad mitral
Se conoce con este nombre a la asociacin de este-
nosis e insuficiencia.
Signos radiolgicos. Como caracterstica fun-
damental se destaca una cardiomegalia global, co-
existiendo los signos de estenosis mitral con un
ventrculo izquierdo grande (Fig. 8.5).
tal que muestra cardiomegalia con creci-
miento de las cavidades izquierdas. Insu-
ficiencia mitral.
Figura 8.5. Telecardiograma. Vista obli-
cua derecha con bario, donde se observa
compresin del esfago por crecimiento
de ambas aurculas.
97
En casos crnicos de esta enfermedad pueden ob-
servarse lesiones micronodulares, calcificadas o no,
en ambos campos pulmonares, que corresponden con
una hemosiderosis (Fig. 8.6).
Estenosis artica
Esta afeccin se caracteriza por una hipertrofia con
dilatacin del ventrculo izquierdo y por modifica-
ciones en la aorta ascendente (Fig. 8.7).
Signos radiolgicos:
1. Vista frontal. Se identifica por:
a) Cardiomegalia ausente en un principio, por
existir una hipertrofia concntrica del ven-
trculo izquierdo. Luego se observa una car-
diomegalia con predominio en el ventrculo
izquierdo, y se aprecia la punta del corazn
alargada que se adentra en el hemidiafragma.
b) Aorta pequea en ocasiones o puede existir
una dilatacin posestentica que abomba el
arco superior derecho.
c) Calcificacin de la vlvula artica.
d) En los campos pulmonares no se observan
alteraciones; solo cuand o existe insuficien-
cia cardiaca pueden aparecer signos
radiolgicos de esta.
2. Vista oblicua derecha. En esta proyeccin se
evidencian la calcificacin valvular con for-
ma de vrgula o trbol, observada por encima
y por delante de la proyeccin de la vlvula
mitral, y el espacio retroesternal ocupado por
el ventrculo izquierdo.
3. Vista oblicua izquierda. Hay aumento de ta-
mao del ventrculo izquierdo que sobrepasa
la columna vertebral.
Insuficiencia artica
Se produce un reflujo de sangre de la aorta al
ventrculo que ocasiona un aumento de tamao del
ventrculo izquierdo. Por esto, los signos radiolgicos
de esta insuficiencia son similares a los de la esteno-
sis artica, pero se aaden otros que se identifican
en las distintas tomas:
1. Vista frontal. Se observa cardiomegalia con
izquierdo y punta del corazn descendida (t-
pico del aumento de tamao del ventrculo iz-
quierdo), la cual puede clasificarse como una
gran cardiomegalia (cor bovis) (Fig.8.8). Adems,
existe una marcada dilatacin de la aorta forman-
do parte del arco superior derecho y del primer
arco izquierdo.
2. Vista oblicua derecha. El aumento de tamao
del ventrculo izquierdo puede hacer rotar el
eje cardiaco que llega a ocupar el espacio
retroesternal.
La insuficiencia ventricular izquierda puede dar
lugar a una insuficiencia valvular mitral y como sig-
no radiolgico fundamental existe una cardiomegalia
global.
Las afecciones de la vlvula tricspide son me-
nos frecuentes que las anteriores y comnmente
secundarias a enfermedades que producen dilatacin
tal en la enfermedad mitral con
hemosiderosis pulmonar.
tal que muestra signos de estenosis
artica.
Figura 8.8. Telecardiograma. Vista frontal donde se
destaca gran cardiomegalia con dilatacin artica.
Insuficiencia artica.
98
del ventrculo derecho. Los signos radiolgicos estn
dados por aumento del tamao de la aurcula y del
ventrculo derecho, pues casi siempre existe insufi-
ciencia, hilios pulmonares poco prominentes y arco
superior derecho algo dilatado.
Las valvulopatas pulmonares pueden ser cong-
nitas (ms frecuente) o adquiridas, caracterizadas por
la dilatacin del ventrculo derecho y una dilatacin
pulmonar, casi ausente en las estenosis severas o pro-
minente cuando existe dilatacin posestentica.
Sndrome de insuficiencia cardiaca
La insuficiencia cardiaca congestiva se produce
por una deficiencia en la contractibilidad del cora-
zn izquierdo que afecta de manera secundaria al
derecho. Sus causas ms frecuentes son: corona-
riopatas, hipertensin, reumatismo, miocardiopatas
y otras. La insuficiencia primaria del corazn dere-
cho es propia de enfermedades congnitas y del cor
pulmonar crnico.
En la insuficiencia cardiaca izquierda pueden ver-
se signos radiolgicos en el corazn y en los cam-
pos pulmonares (Fig.8.9).
En el corazn es caracterstica la cardiomegalia
moderada o extensa, la cual puede preceder a las
lesiones pulmonares. Pueden observarse signos de
crecimiento del ventrculo izquierdo, de la aurcula
izquierda y de otras cavidades, en dependencia de
su origen.
En los campos pulmonares los signos radiol-
gicos son:
1. Congestin de los vasos pulmonares con pro-
minencia y dilatacin de estos en la regin de
los hilios y lbulos superiores.
2. Edema intersticial por trasudado que se depo-
sita en las paredes y tejido perivascular.
3. Edema parietal, o sea, en el tabique
interlobulillar, que produce las lneas de Kerley:
a) Lneas A. Son finas radiopacidades, rectas,
que se extienden desde el hilio y miden va-
rios centmetros. Estas se deben a edema en
los tabiques interlobulillares.
b) Lneas B. Son rectas, miden 2 cm de largo,
situadas en los ngulos costofrnicos y re-
presentan engrosamiento de los tabiques
perifricos interlobulillares.
c) Lneas C. Son finas, en forma de retculo y
son causadas por edema interlobulillar.
4. Edema perivascular. Los vasos congestiona-
dos se ven borrosos alrededor del hilio.
5. Edema alveolar. Provoca una opacidad difu-
sa por presencia de lquido intraalveolar. Se
caracteriza por la imagen en ala de mariposa
(Fig. 8.10), la cual consiste en una opacidad
bilateral, simtrica, que parte de los hilios y se
distribuye hacia la periferia unos 2 o 3 cm.
6. En la regin pleural puede verse derrame
pleural e intercisural.
Cor pulmonar crnico
Es una cardiopata causada por una enfermedad
de los pulmones o de sus vasos sanguneos como:
valvulopata mitral, cardiopata congnita, enfisema
pulmonar, fibrosis pulmonar y otras.
Signos radiolgicos. Esta afeccin se caracte-
riza por:
1. Ausencia de cardiomegalia.
2. Hipertrofia ventricular derecha de distintos gra-
dos que puede afectar el espacio retroesternal.
3. Engrosamiento hiliar por estasis.
4. Lesiones pulmonares propias de la enferme-
dad de base.
tal que muestra signos de insuficiencia
cardiaca descompensada.
trax. Opacidades heterogneas localiza-
das en hilios y regiones parahiliares.
Edema agudo del pulmn.
99
Sndrome pericrdico
El pericardio normal no es visible en el examen
radiolgico, y cuando se observa casi siempre es pa-
tolgico.
La semiologa radiolgica del pericardio se divide
en dos grandes grupos: derrame pericrdico y peri-
carditis adhesiva.
Tanto los derrames como las adherencias pueden ser
infecciosas, alrgicas, parasitarias, metablicas,
traumticas, neoplsicas e ideopticas.
Derrame pericrdico
Pueden producirse por exudado inflamatorio (sero-
so, serofibrinoso, hemorrgico, purulentos y quilosos)
y trasudados que aparecen en las insuficiencias cardiacas
o en los trastornos metablicos proteicos (Fig. 8.11).
Signos radiolgicos. El derrame pericrdico se ca-
racteriza por:
1. Alteraciones de tamao, forma y motilidad del
rea cardiaca. Estas modificaciones se produ-
cen cuando existen ms de 250 mL de lquido
para que aparezca radiolgicamente un rea
cardiaca agrandada. La caracterstica ms im-
portante del derrame pericrdico est dada por
las variaciones del tamao y la forma con los
cambios de posicin del paciente. En la vista
de Trendelenburg, donde se invierte la posicin
del paciente, se observa cambio de la morfolo-
ga del rea cardiaca (Fig. 8.12).
2. ngulo cardiofrnico derecho que adopta una
forma obtusa.
3. Pedculo vascular acortado en contraposicin
al ensanchamiento del saco pericrdico.
4. Motilidad disminuida o ausente en la fluoroscopia.
5. Campos pulmonares ms radiotransparentes,
porque el derrame comprime la arteria pulmo-
nar y disminuye el flujo sanguneo.
Adherencias pericrdicas
Signos radiolgicos. En un estudio radiolgico,
las adherencia pericrdicas se caracterizan por pre-
sentar irregularidad de los contornos de la sombra
cardiaca y calcificaciones del pericardio (Fig. 8.13).
En el rea pericrdica tambin puede aparecer el
neumopericardio, evidenciado como un rea radio-
transparente alrededor de la sombra cardiaca que la
separa del pericardio. Las causas ms frecuentes de
neumopericardio son los traumas y las neoplasias.
Otra posibilidad es el hidroneumopericardio, ob-
servado con niveles hidroareos contenidos en la bol-
sa que forma el pericardio despegado del corazn.
Los quistes y tumores del pericardio aparecen
como radiopacidades redondeadas, homogneas, lo-
calizadas con mayor frecuencia en el seno cardio-
frnico derecho y que pueden calcificarse.
tal que muestra marcado aumento sim-
trico del rea cardiaca. Derrame
pericrdico.
Figura 8.12. Radiografa del trax; vista
en posicin de Trendelenburg. Derrame
pericrdico.
Figura 8.13. Radiografa oblicua derecha del trax. Se ob-
serva extensa calcificacin pericrdica.
100
Aneurismas de la aorta
Los aneurismas de la aorta se clasifican de acuer-
do con las caractersticas siguientes:
1. Localizacin. Se sitan en: aorta descendente, seno
de valsalva, etc. (Fig. 8.14).
2. Etiologa. Pueden ser congnitos arterioes-
clerticos, micticos, etc.
3. Anatoma. Son de tipo saculares, fusiformes y
disecantes (Fig. 8.15-A, B y C).
Signos radiolgicos. Se observa:
1. Radiopacidad redondeada, oval o fusiforme de
la aorta que puede tener distintas extensiones.
2. Calcificacin de sus paredes.
3. Erosin del esternn o cuerpos vertebrales.
4. Desplazamiento de la trquea y del esfago.
El 2,5 % de los aneurismas corresponden con pro-
cesos infecciosos (bacterias, hongos y otros agentes
patgenos) mal llamados micticos. Afectan con
mayor frecuencia arterias de mediano calibre; no obs-
tante en ocasiones daan la aorta, y adquiere la for-
ma de pequeos bolsones aneurismticos muy loca-
lizados en el cayado artico.
El hematoma disecante de la aorta, denominado
incorrectamente aneurisma, se forma por defectos o
deterioro del tejido muscular liso o elstico de la capa
media de dicha arteria. Se clasifica en tres tipos:
1. Comienza desde la aorta ascendente y llega
hasta la abdominal.
2. Daa la aorta ascendente, pero no excede la
subclavia izquierda.
3. Se origina despus de la subclavia izquierda y
llega a la aorta descendente o ms all.
En el caso de los aneurismas disecantes, adems
de los signos radiolgicos generales, tambin pue-
den verse los siguientes:
1. Prominencia de la aorta ascendente.
2. Agrandamiento y apariencia borrosa del bo-
tn artico.
3. Irregularidades del contorno de la aorta.
4. Engrosamiento de la pared artica con calcifi-
cacin por dentro de sus contornos.
5. Cambios del contorno artico observados en
exmenes evolutivos.
6. Doble luz vascular de la aorta.
Cardiopatas congnitas
Debido a la gran cantidad de tipos descritos y por la
difcil interpretacin de su semiologa radiolgica, este
es un tema complejo, por ello solo se har referencia a
las cardiopatas congnitas ms frecuentes.
Su diagnstico se basa en una estrecha correla-
cin entre los sntomas y signos clnicos y los datos
en el ecocardiograma, el telecardiograma, el
angiocardiograma y los cateterismos selectivos para
medir presiones e inyectar contraste.
Signos radiolgicos. Existe una serie de signos
radiolgicos elementales en el telecardiograma que
nos pueden sugerir el tipo de cardiopata:
1. Campos pulmonares:
a) Aumento de la transparencia pulmonar. Por
estenosis valvular o infundibular de la arte-
ria pulmonar, o por agenesia de esta.
b) Aumento del flujo pulmonar. Por aumento
del flujo de izquierda a derecha, secundario
a la comunicacin de cavidades, o entre los
grandes vasos.
c) Signos de hipertensin pulmonar (descritos
en el acpite: Sndrome de insuficiencia
cardiaca, ver p. 98).
2. Silueta cardiaca:
a) Hipertrofia o dilatacin de las distintas cavi-
dades del corazn por:
- Obstculo al flujo sanguneo.
- Adaptacin, producida cuando existe la
combinacin entre un obstculo al flujo
tal donde se observa dilatacin del calla-
do y de la aorta descendente. Aneurisma
artico.
101
Figura 8.15. Angiografa por sustraccin
digital; se observan distintos tipos de
aneurismas. A: aneurisma sacular; B:
aneurisma fusiforme; C: aneurisma
discendente. A
B C
sanguneo y aumento de este ltimo por
cortocircuito.
- Sobrecarga, se observa cuando existe un
cortocircuito que impone una hiperac-
tividad circulatoria a una cavidad.
b) Prominencia de los arcos vasculares (aorta,
pulmonar o cava):
- Aorta:
. Dilatada en coartaciones articas y
cortocircuitos de derecha a izquierda.
. Arcos articos dobles.
- Pulmonar:
. Pequea en las estenosis infundibulares.
. Grande en las estenosis valvulares.
. Dilatada en los cortocircuitos de izquier-
da a derecha.
3. Esqueleto torcico:
a) Muescas costales o signo de Roesler.
102
b) Anomalas seas. Existen irregularidades
que pueden acompaar a las hipoplasias o
agenesias seas.
4. Partes blandas. Se presentan anomalas de par-
tes blandas.
Clasificacin
Son muchas las clasificaciones dentro de este tema.
En este libro se usar una de las ms generales y, en
nuestra opinin, es de las ms sencillas para su com-
prensin:
1. Cardiopatas congnitas cianticas:
a) Tetraloga de Fallot.
b) Atresia tricuspdea.
c) Sndrome de Eisenmenger.
d) Transposicin de grandes vasos.
2. Cardiopatas congnitas no cianticas con flu-
jo aumentado:
a) Comunicacin interauricular (CIA).
b) Comunicacin interventricular (CIV).
c) Persistencia del ductus arteriovenoso.
jo normal o disminuido.
a) Estenosis pulmonar.
b) Coartacin artica.
Solo se realizar una breve descripcin sobre cada
cardiopata y sus signos radiolgicos en el tele-
cardiograma, muy relacionados con los cambios
hemodinmicos en cada una de ellas.
Cardiopatas congnitas cianticas
Tetraloga de Fallot. Est compuesta por: este-
nosis pulmonar, CIV, dextroposicin de la aorta e
hipertrofia del ventrculo derecho.
Signos radiolgicos:
1. Campos pulmonares. Se puede observar una
hipertransparencia por disminucin del flujo
pulmonar.
2. Silueta cardiaca. Puede apreciarse:
a) Normal o con ligera cardiomegalia.
b) Hipertrofia o dilatacin del ventrculo derecho
que junto con la depresin del arco medio iz-
quierdo da el aspecto de un zapato sueco
(sabot), como se aprecia en la figura 8.16.
c) Arco medio izquierdo deprimido o ausente (cn-
cavo) por estenosis infundibular de la arteria
pulmonar.
Las variantes de esta cardiopata son:
1. Triloga. Estenosis pulmonar, hipertrofia del
ventrculo derecho y CIA.
2. Pentaloga. Tiene, adems, CIV.
3. Fallot extremo. Con agenesia de la arteria
pulmonar.
4. Fallot rosado. Sin estenosis de la arteria
pulmonar.
5. Sndrome de Corvisart. Es una tetraloga con
arco artico a la derecha.
Atresia tricuspdea. Est compuesta por
imperforacin del tabique auriculoventricular dere-
cho y comunicacin interauricular (Fig. 8.17).
Signos radiolgicos:
1. Campos pulmonares. En general se presentan
normales o con hipertransparencia por dismi-
nucin del flujo pulmonar, en caso de acom-
paarse de estenosis de la arteria pulmonar.
2. Silueta cardiaca. Puede observarse:
b) Hipertrofia o dilatacin del ventrculo iz-
quierdo.
c) Arco inferior derecho prominente por dila-
tacin de la aurcula derecha.
d) Hipoplasia del ventrculo derecho, esta hace
que la parte ms baja del arco inferior dere-
cho penetre hacia la columna.
Sndrome de Eisenmenger. Est definido por los
elementos siguientes: defecto del tabique interven-
tal donde se observa tetraloga de Fallot.
tal donde se aprecia atresia tricuspidea.
103
tricular, aorta cabalgando sobre el tabique, hiper-
trofia del ventrculo derecho y dilatacin de la
arteria pulmonar sin estenosis (Fig. 8.18).
Signos radiolgicos:
1. Campos pulmonares. Disminucin de la trans-
parencia por aumento del flujo pulmonar.
a) Moderada o gran cardiomegalia.
b) Hipertrofia o dilatacin del ventrculo derecho.
c) Arco medio izquierdo prominente por dilata-
cin del tronco de la arteria pulmonar.
Transposicin de grandes vasos. Se caracteriza
por: aorta que nace del ventrculo derecho, arteria
pulmonar que nace del ventrculo izquierdo y corto-
circuito obligado (CIA, CIV o ductus) (Fig. 8.19).
Signos radiolgicos:
c) Arco medio izquierdo cncavo por despla-
zamiento del tronco de la arteria pulmonar.
d) Pedculo vascular estrecho.
Cardiopatas congnitas no cianticas
con flujo aumentado
Comunicacin interauricular (CIA). Compues-
ta por defecto del tabique interauricular, hipertrofia del
ventrculo derecho, dilatacin de la arteria pulmonar
sin estenosis y arco artico pequeo (Fig. 8.20).
Signos radiolgicos:
1. Campos pulmonares con disminucin de la
transparencia por aumento del flujo pulmonar.
2. Silueta cardiaca con:
a) Gran cardiomegalia.
c) Arco medio izquierdo prominente por dilatacin
del tronco de la arteria pulmonar.
d) Arco artico pequeo.
Figura 8.18. Telecardiograma. Vista
frontal en el sndrome de Einsenmeyer.
Figura 8.19. Telecardiograma. Vista frontal que muestra
transposicin de grandes vasos.
visualizan signos radiolgicos de una comunicacin
interauricular.
104
Comunicacin interventricular (CIV). Se carac-
teriza por defecto del tabique interventricular, hiper-
trofia del ventrculo derecho y dilatacin de la arte-
ria pulmonar (Fig. 8.21).
Signos radiolgicos:
a) Normal o se aprecia cardiomegalia, en de-
pendencia del tamao del defecto.
b) Hipertrofia o dilatacin de los ventrculos
derecho e izquierdo.
c) Arco medio izquierdo prominente por dila-
tacin del tronco de la arteria pulmonar.
Persistencia del ductus arteriovenoso. Est com-
puesto por comunicacin de la aorta con la arteria
pulmonar, hipertrofia del ventrculo izquierdo y dilatacin
de la arteria pulmonar (Fig. 8.22).
Signos radiolgicos:
1. Campos pulmonares con disminucin de la trans-
a) Normal o con cardiomegalia, en dependencia del
tamao del ductus.
quierdo.
Cuando el ductus es pequeo el examen suele ser
normal.
Cardiopatas congnitas no cianticas con flujo
normal o disminuido
Estenosis pulmonar. Est compuesta por este-
nosis pulmonar valvular o infundibular e hipertro-
fia del ventrculo derecho (Fig. 8.23).
Signos radiolgicos:
1. Campos pulmonares con hipertransparencia
por disminucin del flujo pulmonar.
a) Normal o con ligera a gran cardiomegalia, se-
gn el grado de estenosis.
junto con gran prominencia del arco medio iz-
quierdo.
cavo) en la estenosis infundibular de la arteria
pulmonar, mientras que en la valvular se pre-
senta una marcada dilatacin posestentica y
pronunciada dilatacin de este arco.
Coartacin artica. Caracterizada por estenosis
del istmo de la aorta, hipertrofia del ventrculo izquier-
do, anomalas del botn artico y erosiones costales
(Fig. 8.24-A y B).
Signos radiolgicos:
1. Campos pulmonares. Se observa el flujo pulmonar
normal.
a) Normal o se presenta cardiomegalia, en depen-
dencia del el grado de estenosis.
b) Hipertrofia o dilatacin del ventrculo izquierdo.
c) Arco superior derecho prominente por dilata-
cin de la aorta ascendente.
d) Ausente o con anomalas en la forma del bo-
tn artico. Es frecuente ver el doble botn
artico con una muesca que corresponde con
la estenosis.
a) Muescas costales o signo de Roesler. Consiste
en unas muescas o erosiones inferiores en los
arcos posteriores de las costillas entre la 3ra. y
la 10ma., las cuales se producen por dilatacin
y sinuosidad de las arterias inter-costales por
formar parte estas de la circulacin colateral.
Cuando la coartacin es pequea el examen sue-
le ser normal.
tal que muestra signos radiolgicos de la
presencia del ductus arterioso.
tal en la que se aprecian signos
radiolgicos de una comunicacin
interventricular.
105
frontal donde se observan signos de este-
nosis pulmonar.
Figura 8.24. Signos radiolgicos de coartacin artica. A: vista frontal de telecardiograma. B: aortografa.
A B
ms frecuentes
Dolor cardiaco agudo y crnico
Tambim conocido como angina de pecho, es el dolor
que se produce en esta regin torcica, de presunto origen
cardiovascular, sin sntomas de insuficiencia cardiaca. An-
tes del diagnstico por imagen deben realizarse exmenes
clnicos, de laboratorio y electrocardiograma.
El estudio de esta afeccin se realiza por etapas, en las
que se indican las modalidades que proponemos a conti-
nuacin:
NIVEL I
Radiografa convencional (R). El rayos X del
trax es de utilidad ante una presunta diseccin artica,
no as ante la sospecha de un infarto del miocardio.
Fluoroscopia (F). Es de valor solo en la disec-
cin artica.
Ecocardiograma (ECO). Es provechoso en el
diagnstico de las disecciones articas
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Este
examen es de utilidad con inyeccin de contraste
(Angio TAC) en los casos de diseccin.
NIVEL III
Exmenes angiogrficos (A). La angiografa
coronaria se emplea para el diagnstico de la estenosis
u oclusin arterial coronaria y para el reconocimiento
de la diseccin artica. La angiografa por sustrac-
cin digital (ASD) permite demostrar la diseccin
artica, con menos riesgos para el paciente.
106
con radionucleidos (Talio) es muy confiable para de-
tectar y evaluar la isquemia y el infarto del miocardio,
aun cuando la coronariografa es normal.
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Tie-
ne cierto valor en los casos de diseccin, as como
para la evaluacin del infarto.
Tomografa por emisin de positrones (PET). Se
emplea para estudio de la perfusin cardiaca.
Procederes intervencionistas (PI). Sirven para eje-
cutar trombolisis y angioplastias en el curso de las
coronariografas.
Exmenes especiales especficos (EE). Existe la
llamadas Cine-CT y la tcnica espiral multicortes.
Con ellas se estudian las arterias coronarias en caso
de estenosis y calcificaciones.
Insuficiencia cardiaca
NIVEL I
Radiografa convencional (R). Telecardiograma con
sus cuatro vistas: posteroanterior, oblicuas y lateral.
Exmenes ultrasonogrficos (US). Se indican para
el diagnstico de derrames pericrdicos.
NIVEL II
Ultrasonografa compleja (USC). Se indica el
ecocardiograma con Doppler para evaluar el miocardio,
la cardiopata, subyacente y la fraccin de eyeccin
ventricular.
emplear para el estudio del tamao del corazn, de
contractilidad y fraccin de eyeccin.
NIVEL III
usa para evaluar el estado del msculo cardiaco y
flujo sanguneo del corazn.
Tomografa por emisin de positrones (TEP). Es
til para el estudio del metabolismo del msculo
cardiaco.
Cardiopata congnita
A un paciente en el que se sospeche esta afeccin,
antes del diagnstico por imagen, debe realizrsele un
minucioso examen clnico que orientar la clasificacin
de la cardiopata. Luego, el estudio se indica del modo
siguiente:
NIVEL I
Radiografa convencional (R). El rayos X de
telecardiograma es de utilidad ante la sospecha de
una cardiopata congnita, incluso puede definir el
diagnstico.
Fluoroscopia (F). Es de valor solo en la evalua-
cin de los grandes vasos (danza arterial, movimien-
tos paradjicos y otras anomalas).
Ecocardiograma (ECO). Este examen ofrece el
diagnstico en la mayora de los casos.
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Es de uti-
lidad con inyeccin de contraste (Angio TAC); no
obstante, no se aconseja en nios debido a la gran
cantidad de radiaciones que emite esta tcnica.
NIVEL III
Angiografa (A). La angiografa con cateterismo
es el examen de eleccin para corroborar un diag-
nstico positivo.
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Es un
nuevo mtodo que puede usarse para el diagnstico,
pero debido a sus limitaciones y a su elevado costo
no se recomienda su indicacin en nios pequeos.
94
Ecografa general y ultrasonografa compleja
(USC). La ecocardiografa es el estudio de eleccin en
afecciones del corazn y de los grandes vasos, y sirve
para:
1. Evaluar anomalas congnitas y tumores
cardiacos.
2. Determinar la fraccin de eyeccin y estudiar
el tracto de salida de las cavidades y los movi-
mientos anormales de las paredes cardiacas.
Se emplea, adems, para el diagnstico de los
aneurismas en pacientes con enfermedades
isqumicas del miocardio.
3. Evaluar el movimiento valvular y su compe-
tencia; sugiere y sirve para diagnosticar ano-
malas valvulares.
4. Realizar estudios de ecoestrs en pacientes en
los que se sospeche insuficiencia coronariana.
En la actualidad puede enriquecerse este proce-
der con contrastes ultrasonogrficos para un mejor
diagnstico.
Medicina nuclear. En el sistema cardiovascular
son de importancia los estudios de perfusin
miocrdica con talio en pacientes con insuficiencia
coronaria. Tambin puede estudiarse la funcin glo-
bal regional del ventrculo izquierdo y las reas de
infarto.
Angiocardiografa. Esta tcnica es muy utilizada
para el diagnstico de las cardiopatas congnitas en
nios, no obstante, se prefieren en la actualidad los
cateterismos selectivos.
Angiografas selectivas. Estos exmenes se reali-
zan mediante cateterismo selectivo de la cavidad
cardiaca o del vaso deseado, e inyectando el con-
traste a ese nivel.
Dentro de este grupo el examen ms usado es la
coronariografa, en este caso, las indicaciones ms
frecuentes son en pacientes con:
1. Angina tpica, propuesto para ciruga.
2. Dolor torcico de origen desconocido.
3. Cardiopata congnita o adquirida comproba-
da, sin angina.
4. Ecocardiograma alterado o signos en exme-
nes de laboratorio u otro resultado que haga
Procederes intervencionistas (PI). Estos exme-
nes son ms utilizados en el desarrollo de enfermedades
de las arterias coronarias; puede realizarse fibrinolisis
de trombos, angioplastias e imposicin de stent.
Anatoma radiolgica
En el telecardiograma debe evaluarse el rea
cardiaca comenzando por el arco derecho y despus
el izquierdo, y se observarn las estructuras anatmi-
cas (tabla 8.1) mostradas en la figura 7.3 del captulo
anterior (ver p. 63).
Cada una de las vistas mencionadas tienen un va-
lor especfico, el cual se describe a continuacin:
1. Vista posteroanterior (PA). Se toma a una dis-
tancia foco-pelcula de 72 pulgadas (1,80 m).
Esta vista permite definir si existe cardiomegalia
o no, lo cual se logra mediante la medicin del
ndice cardiotorcico (Fig. 8.1). Este ndice no
es ms que la suma de la mayor distancia del
centro de la columna al extremo distal de la
aurcula derecha, con la mayor distancia hacia
el ventrculo izquierdo. Esta suma se superpone
de la determinacin del ndice
cardiotorcico.
Tabla 8.1. Estructuras anatmicas del mediastino.
Arco Pulmn
Derecho Izquierdo
Medio superior Tronco braquioceflico arterial Cayado artico
y vena cava superior
Medio Tronco de la arteria pulmonar,
orejuela de la aurcula izquierda
Inferior Aurcula derecha y vena Ventrculo izquierdo
cava inferior
95
al hemidiafragma derecho; si excede a la dis-
tancia del hemitrax, se afirma que existe
cardiomegalia. Adems, es posible evaluar las
estructuras siguientes:
a) Vena cava superior.
b) Aurcula derecha.
c) Arco artico.
d) Arteria pulmonar.
e) Orejuela de la aurcula izquierda.
f) Ventrculo izquierdo.
2. Vista oblicua anterior derecha (OAD). Permite
evaluar: aurcula izquierda, aurcula derecha
y ventrculo derecho.
3. Vista oblicua anterior izquierda (OAI). Esta
toma sirve para evaluar: aurcula izquierda,
ventrculo izquierdo y ventrculo derecho.
4. Vista lateral izquierda. Con ella es posible apreciar
los signos siguientes:
a) Contorno anterior:
- Tronco braquioceflico.
- Aorta ascendente.
- Ventrculo derecho.
- Ventrculo izquierdo.
b) Contorno posterior:
- Cava superior.
- Aurcula izquierda.
- Cava inferior.
de las afecciones
Sndromes valvulares
Los trastornos hemodinmicos que provocan las
cardiopatas valvulares son los que explican los signos
radiolgicos que se pueden observar en los diferentes
exmenes y vistas. En estos sndromes existen dos gran-
des grupos, las estenosis y las insuficiencias. Se descri-
birn a continuacin estas caractersticas radiolgicas
haciendo referencia a cada una de las vistas realizadas.
Estenosis mitral
La estenosis mitral se identifica por un aumen-
to de tamao de la aurcula izquierda y signos de
obstruccin venosa pulmonar por hipertensin
(Figs. 8.2 y 8.3 A y B).
tal donde se muestran signos de estenosis
mitral.
Figura 8.3. Telecardiograma donde se
observan signos de estenosis mitral. A:
vista frontal; B: vista oblicua anterior
derecha con bario. A B
96
Signos radiolgicos. Son tpicas las caractersti-
cas siguientes:
1. Vista frontal:
a) Ausencia de cardiomegalia.
b) Mayor opacidad de la aurcula izquierda que
se destaca dentro de la sombra cardiaca.
c) Doble contorno del arco inferior derecho del
corazn por aumento de tamao de la
aurcula izquierda.
d) Prominencia o abombamiento del arco me-
dio izquierdo por aumento de tamao de la
aurcula izquierda y dilatacin de la arteria
pulmonar.
e) Aorta pequea.
f) Calcificacin de la vlvula mitral.
g) Lesiones observadas en los campos
pulmonares como son:
- ngulo arteriovenoso del hilio derecho ge-
neralmente obliterado, por hipertensin
pulmonar.
- Vasos hiliares aumentados y borrosos.
- Vasos del lbulo superior ms destacados,
indican obstruccin del flujo sanguneo
pulmonar.
- Aparicin de lneas B de Kerley, que co-
rres-ponden con pequeas lneas sectales
costofrnicas producidas por dilataciones
linfticas, cuando la presin onctica so-
brepasa los 25 mmHg.
2. Vista oblicua derecha. Es posible observar ca-
ractersticas como las siguientes:
a) Desplazamiento hacia atrs del esfago por
aumento de tamao de la aurcula.
b) Calcificacin valvular, que se observa a la
izquierda de la columna y en el tercio infe-
rior de la silueta cardiaca.
c) Espacio retroesternal libre.
3. Vista oblicua izquierda. Los signos radiolgicos
observados con mayor frecuencia son:
a) Elevacin del bronquio izquierdo por au-
mento de tamao de la aurcula izquierda
(signo de la bailarina).
b) Dilatacin de cavidades derechas producida
en las fases ms avanzadas, y se aprecia:
- Abombamiento del arco inferior derecho del
corazn por aumento de tamao de la aurcula
derecha (vista frontal).
- Desaparicin del espacio retroesternal por
aumento de tamao del ventrculo dere-
cho (OAD).
- Dilatacin del ventrculo derecho combi-
nado con el abombamiento de la aurcula
izquierda que ofrece una imagen convexa en
doble bolsa.
Insuficiencia mitral
Signos radiolgicos. Se produce un reflujo de san-
gre del ventrculo a la aurcula izquierda y como con-
secuencia de esto, un aumento de tamao del
ventrculo izquierdo. Por tanto, los signos radiol-
gicos de la insuficiencia son similares a los de la es-
tenosis mitral, pero se aaden los siguientes:
1. Vista frontal. Se observa cardiomegalia, con
izquierdo y punta del corazn descendida, t-
pico del aumento de tamao del ventrculo
izquierdo (Fig. 8.4).
2. Vista oblicua derecha. Se observa aumento de
tamao del ventrculo izquierdo que puede ha-
cer rotar el eje cardiaco y ocupar este ven-
trculo el espacio retroesternal.
Enfermedad mitral
Se conoce con este nombre a la asociacin de este-
nosis e insuficiencia.
Signos radiolgicos. Como caracterstica fun-
damental se destaca una cardiomegalia global, co-
existiendo los signos de estenosis mitral con un
ventrculo izquierdo grande (Fig. 8.5).
tal que muestra cardiomegalia con creci-
miento de las cavidades izquierdas. Insu-
ficiencia mitral.
Figura 8.5. Telecardiograma. Vista obli-
cua derecha con bario, donde se observa
compresin del esfago por crecimiento
de ambas aurculas.
97
En casos crnicos de esta enfermedad pueden ob-
servarse lesiones micronodulares, calcificadas o no,
en ambos campos pulmonares, que corresponden con
una hemosiderosis (Fig. 8.6).
Estenosis artica
Esta afeccin se caracteriza por una hipertrofia con
dilatacin del ventrculo izquierdo y por modifica-
ciones en la aorta ascendente (Fig. 8.7).
Signos radiolgicos:
1. Vista frontal. Se identifica por:
a) Cardiomegalia ausente en un principio, por
existir una hipertrofia concntrica del ven-
trculo izquierdo. Luego se observa una car-
diomegalia con predominio en el ventrculo
izquierdo, y se aprecia la punta del corazn
alargada que se adentra en el hemidiafragma.
b) Aorta pequea en ocasiones o puede existir
una dilatacin posestentica que abomba el
arco superior derecho.
c) Calcificacin de la vlvula artica.
d) En los campos pulmonares no se observan
alteraciones; solo cuand o existe insuficien-
cia cardiaca pueden aparecer signos
radiolgicos de esta.
2. Vista oblicua derecha. En esta proyeccin se
evidencian la calcificacin valvular con for-
ma de vrgula o trbol, observada por encima
y por delante de la proyeccin de la vlvula
mitral, y el espacio retroesternal ocupado por
el ventrculo izquierdo.
3. Vista oblicua izquierda. Hay aumento de ta-
mao del ventrculo izquierdo que sobrepasa
la columna vertebral.
Insuficiencia artica
Se produce un reflujo de sangre de la aorta al
ventrculo que ocasiona un aumento de tamao del
ventrculo izquierdo. Por esto, los signos radiolgicos
de esta insuficiencia son similares a los de la esteno-
sis artica, pero se aaden otros que se identifican
en las distintas tomas:
1. Vista frontal. Se observa cardiomegalia con
izquierdo y punta del corazn descendida (t-
pico del aumento de tamao del ventrculo iz-
quierdo), la cual puede clasificarse como una
gran cardiomegalia (cor bovis) (Fig.8.8). Adems,
existe una marcada dilatacin de la aorta forman-
do parte del arco superior derecho y del primer
arco izquierdo.
2. Vista oblicua derecha. El aumento de tamao
del ventrculo izquierdo puede hacer rotar el
eje cardiaco que llega a ocupar el espacio
retroesternal.
La insuficiencia ventricular izquierda puede dar
lugar a una insuficiencia valvular mitral y como sig-
no radiolgico fundamental existe una cardiomegalia
global.
Las afecciones de la vlvula tricspide son me-
nos frecuentes que las anteriores y comnmente
secundarias a enfermedades que producen dilatacin
tal en la enfermedad mitral con
hemosiderosis pulmonar.
tal que muestra signos de estenosis
artica.
destaca gran cardiomegalia con dilatacin artica.
Insuficiencia artica.
98
del ventrculo derecho. Los signos radiolgicos estn
dados por aumento del tamao de la aurcula y del
ventrculo derecho, pues casi siempre existe insufi-
ciencia, hilios pulmonares poco prominentes y arco
superior derecho algo dilatado.
Las valvulopatas pulmonares pueden ser cong-
nitas (ms frecuente) o adquiridas, caracterizadas por
la dilatacin del ventrculo derecho y una dilatacin
pulmonar, casi ausente en las estenosis severas o pro-
minente cuando existe dilatacin posestentica.
Sndrome de insuficiencia cardiaca
La insuficiencia cardiaca congestiva se produce
por una deficiencia en la contractibilidad del cora-
zn izquierdo que afecta de manera secundaria al
derecho. Sus causas ms frecuentes son: corona-
riopatas, hipertensin, reumatismo, miocardiopatas
y otras. La insuficiencia primaria del corazn dere-
cho es propia de enfermedades congnitas y del cor
pulmonar crnico.
En la insuficiencia cardiaca izquierda pueden ver-
se signos radiolgicos en el corazn y en los cam-
pos pulmonares (Fig.8.9).
En el corazn es caracterstica la cardiomegalia
moderada o extensa, la cual puede preceder a las
lesiones pulmonares. Pueden observarse signos de
crecimiento del ventrculo izquierdo, de la aurcula
izquierda y de otras cavidades, en dependencia de
su origen.
En los campos pulmonares los signos radiol-
gicos son:
1. Congestin de los vasos pulmonares con pro-
minencia y dilatacin de estos en la regin de
los hilios y lbulos superiores.
2. Edema intersticial por trasudado que se depo-
sita en las paredes y tejido perivascular.
3. Edema parietal, o sea, en el tabique
interlobulillar, que produce las lneas de Kerley:
a) Lneas A. Son finas radiopacidades, rectas,
que se extienden desde el hilio y miden va-
rios centmetros. Estas se deben a edema en
los tabiques interlobulillares.
b) Lneas B. Son rectas, miden 2 cm de largo,
situadas en los ngulos costofrnicos y re-
presentan engrosamiento de los tabiques
perifricos interlobulillares.
c) Lneas C. Son finas, en forma de retculo y
son causadas por edema interlobulillar.
4. Edema perivascular. Los vasos congestiona-
dos se ven borrosos alrededor del hilio.
5. Edema alveolar. Provoca una opacidad difu-
sa por presencia de lquido intraalveolar. Se
caracteriza por la imagen en ala de mariposa
(Fig. 8.10), la cual consiste en una opacidad
bilateral, simtrica, que parte de los hilios y se
distribuye hacia la periferia unos 2 o 3 cm.
6. En la regin pleural puede verse derrame
pleural e intercisural.
Cor pulmonar crnico
Es una cardiopata causada por una enfermedad
de los pulmones o de sus vasos sanguneos como:
valvulopata mitral, cardiopata congnita, enfisema
pulmonar, fibrosis pulmonar y otras.
Signos radiolgicos. Esta afeccin se caracte-
riza por:
1. Ausencia de cardiomegalia.
2. Hipertrofia ventricular derecha de distintos gra-
dos que puede afectar el espacio retroesternal.
3. Engrosamiento hiliar por estasis.
4. Lesiones pulmonares propias de la enferme-
dad de base.
tal que muestra signos de insuficiencia
cardiaca descompensada.
trax. Opacidades heterogneas localiza-
das en hilios y regiones parahiliares.
Edema agudo del pulmn.
99
Sndrome pericrdico
El pericardio normal no es visible en el examen
radiolgico, y cuando se observa casi siempre es pa-
tolgico.
La semiologa radiolgica del pericardio se divide
en dos grandes grupos: derrame pericrdico y peri-
carditis adhesiva.
Tanto los derrames como las adherencias pueden ser
infecciosas, alrgicas, parasitarias, metablicas,
traumticas, neoplsicas e ideopticas.
Derrame pericrdico
Pueden producirse por exudado inflamatorio (sero-
so, serofibrinoso, hemorrgico, purulentos y quilosos)
y trasudados que aparecen en las insuficiencias cardiacas
o en los trastornos metablicos proteicos (Fig. 8.11).
Signos radiolgicos. El derrame pericrdico se ca-
racteriza por:
1. Alteraciones de tamao, forma y motilidad del
rea cardiaca. Estas modificaciones se produ-
cen cuando existen ms de 250 mL de lquido
para que aparezca radiolgicamente un rea
cardiaca agrandada. La caracterstica ms im-
portante del derrame pericrdico est dada por
las variaciones del tamao y la forma con los
cambios de posicin del paciente. En la vista
de Trendelenburg, donde se invierte la posicin
del paciente, se observa cambio de la morfolo-
ga del rea cardiaca (Fig. 8.12).
2. ngulo cardiofrnico derecho que adopta una
forma obtusa.
3. Pedculo vascular acortado en contraposicin
al ensanchamiento del saco pericrdico.
4. Motilidad disminuida o ausente en la fluoroscopia.
5. Campos pulmonares ms radiotransparentes,
porque el derrame comprime la arteria pulmo-
nar y disminuye el flujo sanguneo.
Adherencias pericrdicas
Signos radiolgicos. En un estudio radiolgico,
las adherencia pericrdicas se caracterizan por pre-
sentar irregularidad de los contornos de la sombra
cardiaca y calcificaciones del pericardio (Fig. 8.13).
En el rea pericrdica tambin puede aparecer el
neumopericardio, evidenciado como un rea radio-
transparente alrededor de la sombra cardiaca que la
separa del pericardio. Las causas ms frecuentes de
neumopericardio son los traumas y las neoplasias.
Otra posibilidad es el hidroneumopericardio, ob-
servado con niveles hidroareos contenidos en la bol-
sa que forma el pericardio despegado del corazn.
Los quistes y tumores del pericardio aparecen
como radiopacidades redondeadas, homogneas, lo-
calizadas con mayor frecuencia en el seno cardio-
frnico derecho y que pueden calcificarse.
tal que muestra marcado aumento sim-
trico del rea cardiaca. Derrame
pericrdico.
Figura 8.12. Radiografa del trax; vista
en posicin de Trendelenburg. Derrame
pericrdico.
Figura 8.13. Radiografa oblicua derecha del trax. Se ob-
serva extensa calcificacin pericrdica.
100
Aneurismas de la aorta
Los aneurismas de la aorta se clasifican de acuer-
do con las caractersticas siguientes:
1. Localizacin. Se sitan en: aorta descendente, seno
de valsalva, etc. (Fig. 8.14).
2. Etiologa. Pueden ser congnitos arterioes-
clerticos, micticos, etc.
3. Anatoma. Son de tipo saculares, fusiformes y
disecantes (Fig. 8.15-A, B y C).
Signos radiolgicos. Se observa:
1. Radiopacidad redondeada, oval o fusiforme de
la aorta que puede tener distintas extensiones.
2. Calcificacin de sus paredes.
3. Erosin del esternn o cuerpos vertebrales.
4. Desplazamiento de la trquea y del esfago.
El 2,5 % de los aneurismas corresponden con pro-
cesos infecciosos (bacterias, hongos y otros agentes
patgenos) mal llamados micticos. Afectan con
mayor frecuencia arterias de mediano calibre; no obs-
tante en ocasiones daan la aorta, y adquiere la for-
ma de pequeos bolsones aneurismticos muy loca-
lizados en el cayado artico.
El hematoma disecante de la aorta, denominado
incorrectamente aneurisma, se forma por defectos o
deterioro del tejido muscular liso o elstico de la capa
media de dicha arteria. Se clasifica en tres tipos:
1. Comienza desde la aorta ascendente y llega
hasta la abdominal.
2. Daa la aorta ascendente, pero no excede la
subclavia izquierda.
3. Se origina despus de la subclavia izquierda y
llega a la aorta descendente o ms all.
En el caso de los aneurismas disecantes, adems
de los signos radiolgicos generales, tambin pue-
den verse los siguientes:
1. Prominencia de la aorta ascendente.
2. Agrandamiento y apariencia borrosa del bo-
tn artico.
3. Irregularidades del contorno de la aorta.
4. Engrosamiento de la pared artica con calcifi-
cacin por dentro de sus contornos.
5. Cambios del contorno artico observados en
exmenes evolutivos.
6. Doble luz vascular de la aorta.
Cardiopatas congnitas
Debido a la gran cantidad de tipos descritos y por la
difcil interpretacin de su semiologa radiolgica, este
es un tema complejo, por ello solo se har referencia a
las cardiopatas congnitas ms frecuentes.
Su diagnstico se basa en una estrecha correla-
cin entre los sntomas y signos clnicos y los datos
en el ecocardiograma, el telecardiograma, el
angiocardiograma y los cateterismos selectivos para
medir presiones e inyectar contraste.
Signos radiolgicos. Existe una serie de signos
radiolgicos elementales en el telecardiograma que
nos pueden sugerir el tipo de cardiopata:
1. Campos pulmonares:
a) Aumento de la transparencia pulmonar. Por
estenosis valvular o infundibular de la arte-
ria pulmonar, o por agenesia de esta.
b) Aumento del flujo pulmonar. Por aumento
del flujo de izquierda a derecha, secundario
a la comunicacin de cavidades, o entre los
grandes vasos.
c) Signos de hipertensin pulmonar (descritos
en el acpite: Sndrome de insuficiencia
cardiaca, ver p. 98).
a) Hipertrofia o dilatacin de las distintas cavi-
dades del corazn por:
- Obstculo al flujo sanguneo.
- Adaptacin, producida cuando existe la
combinacin entre un obstculo al flujo
tal donde se observa dilatacin del calla-
do y de la aorta descendente. Aneurisma
artico.
101
digital; se observan distintos tipos de
aneurismas. A: aneurisma sacular; B:
aneurisma fusiforme; C: aneurisma
discendente. A
B C
sanguneo y aumento de este ltimo por
cortocircuito.
- Sobrecarga, se observa cuando existe un
cortocircuito que impone una hiperac-
tividad circulatoria a una cavidad.
b) Prominencia de los arcos vasculares (aorta,
pulmonar o cava):
- Aorta:
. Dilatada en coartaciones articas y
cortocircuitos de derecha a izquierda.
. Arcos articos dobles.
- Pulmonar:
. Pequea en las estenosis infundibulares.
. Grande en las estenosis valvulares.
. Dilatada en los cortocircuitos de izquier-
da a derecha.
a) Muescas costales o signo de Roesler.
102
b) Anomalas seas. Existen irregularidades
que pueden acompaar a las hipoplasias o
agenesias seas.
4. Partes blandas. Se presentan anomalas de par-
tes blandas.
Clasificacin
Son muchas las clasificaciones dentro de este tema.
En este libro se usar una de las ms generales y, en
nuestra opinin, es de las ms sencillas para su com-
prensin:
1. Cardiopatas congnitas cianticas:
a) Tetraloga de Fallot.
b) Atresia tricuspdea.
c) Sndrome de Eisenmenger.
d) Transposicin de grandes vasos.
jo aumentado:
a) Comunicacin interauricular (CIA).
b) Comunicacin interventricular (CIV).
c) Persistencia del ductus arteriovenoso.
jo normal o disminuido.
a) Estenosis pulmonar.
b) Coartacin artica.
Solo se realizar una breve descripcin sobre cada
cardiopata y sus signos radiolgicos en el tele-
cardiograma, muy relacionados con los cambios
hemodinmicos en cada una de ellas.
Cardiopatas congnitas cianticas
Tetraloga de Fallot. Est compuesta por: este-
nosis pulmonar, CIV, dextroposicin de la aorta e
hipertrofia del ventrculo derecho.
Signos radiolgicos:
1. Campos pulmonares. Se puede observar una
hipertransparencia por disminucin del flujo
pulmonar.
2. Silueta cardiaca. Puede apreciarse:
que junto con la depresin del arco medio iz-
quierdo da el aspecto de un zapato sueco
(sabot), como se aprecia en la figura 8.16.
cavo) por estenosis infundibular de la arteria
pulmonar.
Las variantes de esta cardiopata son:
1. Triloga. Estenosis pulmonar, hipertrofia del
ventrculo derecho y CIA.
2. Pentaloga. Tiene, adems, CIV.
3. Fallot extremo. Con agenesia de la arteria
pulmonar.
4. Fallot rosado. Sin estenosis de la arteria
pulmonar.
5. Sndrome de Corvisart. Es una tetraloga con
arco artico a la derecha.
Atresia tricuspdea. Est compuesta por
imperforacin del tabique auriculoventricular dere-
cho y comunicacin interauricular (Fig. 8.17).
Signos radiolgicos:
1. Campos pulmonares. En general se presentan
normales o con hipertransparencia por dismi-
nucin del flujo pulmonar, en caso de acom-
paarse de estenosis de la arteria pulmonar.
2. Silueta cardiaca. Puede observarse:
quierdo.
c) Arco inferior derecho prominente por dila-
tacin de la aurcula derecha.
d) Hipoplasia del ventrculo derecho, esta hace
que la parte ms baja del arco inferior dere-
cho penetre hacia la columna.
Sndrome de Eisenmenger. Est definido por los
elementos siguientes: defecto del tabique interven-
tal donde se observa tetraloga de Fallot.
tal donde se aprecia atresia tricuspidea.
103
tricular, aorta cabalgando sobre el tabique, hiper-
trofia del ventrculo derecho y dilatacin de la
arteria pulmonar sin estenosis (Fig. 8.18).
Signos radiolgicos:
c) Arco medio izquierdo prominente por dilata-
cin del tronco de la arteria pulmonar.
Transposicin de grandes vasos. Se caracteriza
por: aorta que nace del ventrculo derecho, arteria
pulmonar que nace del ventrculo izquierdo y corto-
circuito obligado (CIA, CIV o ductus) (Fig. 8.19).
Signos radiolgicos:
c) Arco medio izquierdo cncavo por despla-
zamiento del tronco de la arteria pulmonar.
d) Pedculo vascular estrecho.
Cardiopatas congnitas no cianticas
con flujo aumentado
Comunicacin interauricular (CIA). Compues-
ta por defecto del tabique interauricular, hipertrofia del
ventrculo derecho, dilatacin de la arteria pulmonar
sin estenosis y arco artico pequeo (Fig. 8.20).
Signos radiolgicos:
2. Silueta cardiaca con:
a) Gran cardiomegalia.
d) Arco artico pequeo.
frontal en el sndrome de Einsenmeyer.
Figura 8.19. Telecardiograma. Vista frontal que muestra
transposicin de grandes vasos.
visualizan signos radiolgicos de una comunicacin
interauricular.
104
Comunicacin interventricular (CIV). Se carac-
teriza por defecto del tabique interventricular, hiper-
trofia del ventrculo derecho y dilatacin de la arte-
ria pulmonar (Fig. 8.21).
Signos radiolgicos:
a) Normal o se aprecia cardiomegalia, en de-
pendencia del tamao del defecto.
b) Hipertrofia o dilatacin de los ventrculos
derecho e izquierdo.
c) Arco medio izquierdo prominente por dila-
tacin del tronco de la arteria pulmonar.
Persistencia del ductus arteriovenoso. Est com-
puesto por comunicacin de la aorta con la arteria
pulmonar, hipertrofia del ventrculo izquierdo y dilatacin
de la arteria pulmonar (Fig. 8.22).
Signos radiolgicos:
1. Campos pulmonares con disminucin de la trans-
a) Normal o con cardiomegalia, en dependencia del
tamao del ductus.
quierdo.
Cuando el ductus es pequeo el examen suele ser
normal.
Cardiopatas congnitas no cianticas con flujo
normal o disminuido
Estenosis pulmonar. Est compuesta por este-
nosis pulmonar valvular o infundibular e hipertro-
fia del ventrculo derecho (Fig. 8.23).
Signos radiolgicos:
1. Campos pulmonares con hipertransparencia
por disminucin del flujo pulmonar.
a) Normal o con ligera a gran cardiomegalia, se-
gn el grado de estenosis.
junto con gran prominencia del arco medio iz-
quierdo.
cavo) en la estenosis infundibular de la arteria
pulmonar, mientras que en la valvular se pre-
senta una marcada dilatacin posestentica y
pronunciada dilatacin de este arco.
Coartacin artica. Caracterizada por estenosis
del istmo de la aorta, hipertrofia del ventrculo izquier-
do, anomalas del botn artico y erosiones costales
(Fig. 8.24-A y B).
Signos radiolgicos:
1. Campos pulmonares. Se observa el flujo pulmonar
normal.
a) Normal o se presenta cardiomegalia, en depen-
dencia del el grado de estenosis.
b) Hipertrofia o dilatacin del ventrculo izquierdo.
c) Arco superior derecho prominente por dilata-
cin de la aorta ascendente.
d) Ausente o con anomalas en la forma del bo-
tn artico. Es frecuente ver el doble botn
artico con una muesca que corresponde con
la estenosis.
a) Muescas costales o signo de Roesler. Consiste
en unas muescas o erosiones inferiores en los
arcos posteriores de las costillas entre la 3ra. y
la 10ma., las cuales se producen por dilatacin
y sinuosidad de las arterias inter-costales por
formar parte estas de la circulacin colateral.
Cuando la coartacin es pequea el examen sue-
le ser normal.
tal que muestra signos radiolgicos de la
presencia del ductus arterioso.
tal en la que se aprecian signos
radiolgicos de una comunicacin
interventricular.
105
frontal donde se observan signos de este-
nosis pulmonar.
Figura 8.24. Signos radiolgicos de coartacin artica. A: vista frontal de telecardiograma. B: aortografa.
A B
ms frecuentes
Dolor cardiaco agudo y crnico
Tambim conocido como angina de pecho, es el dolor
que se produce en esta regin torcica, de presunto origen
cardiovascular, sin sntomas de insuficiencia cardiaca. An-
tes del diagnstico por imagen deben realizarse exmenes
clnicos, de laboratorio y electrocardiograma.
El estudio de esta afeccin se realiza por etapas, en las
que se indican las modalidades que proponemos a conti-
nuacin:
NIVEL I
Radiografa convencional (R). El rayos X del
trax es de utilidad ante una presunta diseccin artica,
no as ante la sospecha de un infarto del miocardio.
Fluoroscopia (F). Es de valor solo en la disec-
cin artica.
Ecocardiograma (ECO). Es provechoso en el
diagnstico de las disecciones articas
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Este
examen es de utilidad con inyeccin de contraste
(Angio TAC) en los casos de diseccin.
NIVEL III
coronaria se emplea para el diagnstico de la estenosis
u oclusin arterial coronaria y para el reconocimiento
de la diseccin artica. La angiografa por sustrac-
cin digital (ASD) permite demostrar la diseccin
artica, con menos riesgos para el paciente.
106
con radionucleidos (Talio) es muy confiable para de-
tectar y evaluar la isquemia y el infarto del miocardio,
aun cuando la coronariografa es normal.
ne cierto valor en los casos de diseccin, as como
para la evaluacin del infarto.
Tomografa por emisin de positrones (PET). Se
emplea para estudio de la perfusin cardiaca.
Procederes intervencionistas (PI). Sirven para eje-
cutar trombolisis y angioplastias en el curso de las
coronariografas.
Exmenes especiales especficos (EE). Existe la
llamadas Cine-CT y la tcnica espiral multicortes.
Con ellas se estudian las arterias coronarias en caso
de estenosis y calcificaciones.
Insuficiencia cardiaca
NIVEL I
Radiografa convencional (R). Telecardiograma con
sus cuatro vistas: posteroanterior, oblicuas y lateral.
Exmenes ultrasonogrficos (US). Se indican para
el diagnstico de derrames pericrdicos.
NIVEL II
Ultrasonografa compleja (USC). Se indica el
ecocardiograma con Doppler para evaluar el miocardio,
la cardiopata, subyacente y la fraccin de eyeccin
ventricular.
emplear para el estudio del tamao del corazn, de
contractilidad y fraccin de eyeccin.
NIVEL III
usa para evaluar el estado del msculo cardiaco y
flujo sanguneo del corazn.
Tomografa por emisin de positrones (TEP). Es
til para el estudio del metabolismo del msculo
cardiaco.
Cardiopata congnita
A un paciente en el que se sospeche esta afeccin,
antes del diagnstico por imagen, debe realizrsele un
minucioso examen clnico que orientar la clasificacin
de la cardiopata. Luego, el estudio se indica del modo
siguiente:
NIVEL I
Radiografa convencional (R). El rayos X de
telecardiograma es de utilidad ante la sospecha de
una cardiopata congnita, incluso puede definir el
diagnstico.
Fluoroscopia (F). Es de valor solo en la evalua-
cin de los grandes vasos (danza arterial, movimien-
tos paradjicos y otras anomalas).
Ecocardiograma (ECO). Este examen ofrece el
diagnstico en la mayora de los casos.
NIVEL II
lidad con inyeccin de contraste (Angio TAC); no
obstante, no se aconseja en nios debido a la gran
cantidad de radiaciones que emite esta tcnica.
NIVEL III
Angiografa (A). La angiografa con cateterismo
es el examen de eleccin para corroborar un diag-
nstico positivo.
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Es un
nuevo mtodo que puede usarse para el diagnstico,
pero debido a sus limitaciones y a su elevado costo
no se recomienda su indicacin en nios pequeos.
107
Para el estudio de afecciones en este sistema se recomienda:
Radiografa convencional o simple (R). Es necesario conocer las
diferentes proyecciones que resultan importantes a la hora de hacer esta indica-
cin. Las vistas ms frecuentes utilizadas son:
1. Anteroposterior.
2. Lateral.
3. Decbito lateral izquierda con rayo horizontal (Pancoast).
El examen simple se utiliza en las vas digestivas como parte del estudio de una crisis de abdomen
agudo, en el diagnstico y evolucin de los cuerpos extraos radiopacos y en el anlisis de calcificaciones
abdominales. Tambin puede auxiliar en el diagnstico y la localizacin de procesos expansivos
intraabdominales, y sirve para diagnosticar la ascitis y definir si la preparacin para un examen contrastado
es adecuada.
En las vas digestivas un examen normal no descarta la existencia de una perforacin, una isquemia o
una hemorragia.
Fluoroscopia con intensificador de imagen (F). Se usa como cinefluoroscopia para los estudios contras-
tados del esfago, estmago y duodeno, intestino delgado y colon; asimismo, para guiar punciones, evaluar
los movimientos diafragmticos y diagnosticar cuerpos extraos y seguir su evolucin.
Tomografa lineal y sus variantes (TL). Se us bsicamente para complementar las colangiografas
intravenosas.
Ultrasonografa (US) y ecografa general (ECO) y ultrasonografa compleja (USC). Es el examen de
eleccin para iniciar la evaluacin de las afecciones del hgado, la vescula, las vas biliares y el pncreas. Tiene gran
utilidad en el estudio de los dolores agudos y crnicos del abdomen. En la actualidad se le da cierto valor en el
estudio del abdomen agudo en general, como parte de los exmenes que se deben indicar a un paciente con esta
enfermedad. Es de gran importancia en la evaluacin de lesiones vasculares en las vsceras macizas utilizando el
Doppler a color y el power Doppler.
108
Hoy se abren nuevos campos en el empleo del ultra-
sonido diagnstico con la aparicin de nuevos transductores
como: transoperatorios, transesofgicos, intracavitarios e
intravasculares. Adems, se dan nuevos pasos con el uso
de los contrastes en ultrasonografa en las vsceras hue-
cas e intravasculares.
Tomografa axial computarizada (TAC). Es fre-
cuente la aparicin de contraste yodado en la TAC
cuando se emplean dosis que varan en 40 a 140 mL
segn el rea que se desee estudiar. Esto permite
evaluar las estructuras vasculares con ms detalle.
Tambin, pueden aplicarse contrastes hidrosolubles
(200 a 400 mL) o algn tipo de contraste baritado
especial por va oral y rectal para estudiar las vsce-
ras huecas y las estructuras adyacentes a estas, como
el pncreas y otras, en el anlisis de lesiones tumorales
y su extensin a estructuras vecinas. En el aparato
digestivo es de gran beneficio para la investigacin
en casos de padecimientos del hgado y el pncreas.
En ocasiones este examen es provechoso para el
estudio de todo tipo de proceso expansivo intraab-
dominal, procesos tumorales o inflamatorios y para el
estudio del abdomen agudo.
Radiografas complejas (RC). Se agrupa en este
acpite las radiografas contrastadas, ya sean por va
oral, rectal o intravenosa.
Por va oral y rectal el contraste ms usado es el
sulfato de bario, el cual aparece en el mercado en
forma de polvos, semilquido y polvos de alta densi-
dad, utilizados en soluciones de mayor o menor con-
centracin en dependencia del rea o enfermedad que
se quiere estudiar. Tambin es comn realizar ex-
menes con doble contraste por va oral mediante el
uso de una bebida efervescente mezclada con el bario,
o por va rectal insuflando aire; estos tipos de exme-
nes se indican cuando se buscan lesiones de la pared
del rgano. Habitualmente las cantidades de contras-
te necesarias son las siguientes:
Estudio del esfago 100 a 150 mL
Estudio gastroduodenal 150 a 250 mL
Trnsito intestinal 300 a 500 mL
Enema opaco 2 000 a 2 500 mL
Asimismo, por estas dos vas se puede emplear con-
traste hidrosoluble en dilucin para indicaciones, sobre
lo cual se comentar ms adelante.
El aire y el CO
2
pueden utilizarse como produc-
tos contrastantes.
El contraste por va intravenosa se usa para el estu-
dio de la vescula y vas biliares, los ms comunes son
el endocistobil y la biligrafina, pero en realidad esta tc-
nica ha sido sustituida por otros medios diagnsticos.
La investigacin mediante tcnicas radiogrficas com-
plejas puede ser de dos tipos, segn el rea donde se
localice la afeccin:
1. Estudio del tracto digestivo superior (esfa-
go, estmago, duodeno e intestino delgado).
Las modalidades ms empleadas en el estu-
dio de enfermedades en esta regin son las
siguientes:
a) Esofagografa convencional. Indicadas ante
la sospecha de masas intraluminales, diver-
tculos, espasmos, trastornos de la motilidad,
reflujo gastroesofgico, cuerpos extraos y
otras lesiones intraluminales.
b) Tcnica de capa fina. Se usa para el diag-
nstico de vrices esofgicas; la tcnica de
doble contraste se aplica en especial para el
diagnstico del early cancer.
c) Examen convencional del estmago y duo-
deno. Es til para la deteccin de las lce-
ras gstricas y duodenales, los plipos y las
masas de ms de 1 cm, las masas submuco-
sas, las obstrucciones del tracto de salida
gastroduodenal y los trastornos de la motili-
dad. Est indicado en los sangramientos cr-
nicos, las epigastralgias crnicas, los sndro-
mes emticos y la prdida de peso de causa
desconocida.
d) Mtodo de doble contraste. Se emplea para
detectar masas pequeas que midan alrede-
dor de 0,5 cm, las ulceraciones y neoplasias
superficiales.
e) Duodenografa hipotnica. Es un mtodo cl-
sico que consiste en la colocacin de una
109
sonda intraduodenal, inyeccin de 2 mL de
lidocaina y despus, la inyeccin, in situ, de bario
diluido al 50 %; luego, por lo general, se insufla
aire para realizar un doble contraste. En oca-
siones se inyecta por va intravenosa 1 mp. de
buscapina o glucagn para lograr mayor hipotona.
Este examen se indica para el estudio de la enfer-
medad duodenal.
f) Trnsito gastrointestinal (TGI). Est indica-
do para el estudio de las afecciones del in-
testino delgado como son: sndrome de
malabsorcin, iletis, tumores, linfomas y
sangramientos altos.
2. Estudio del tracto digestivo inferior. Se recomien-
dan las pruebas siguientes:
a) Examen de colon por enema convencional.
Se utiliza para el diagnstico de masas de
ms de 1 cm cuando se supone la presencia
oclusiones, invaginaciones, vlvulos, diver-
ticulosis, colitis ulcerativas de cualquier etio-
loga y en la enfermedad de Crohn. Adems,
tiene indicacin en anemias de causa des-
conocida y en los sangramientos ocultos en
heces fecales.
b) Examen de doble contraste. Se indica ante
la sospecha de pequeas lesiones de la pa-
red, como en el caso de las colitis, en esta-
dios precoces del cncer y otras.
c) Examen con contraste yodado hidrosoluble.
Se recomienda, en especial, cuando se sos-
pecha la presencia de una perforacin y hay
duda sobre el diagnstico del sitio de una
oclusin.
d) Insuflacin de aire. Solo se usa ante la posi-
bilidad de existir masas densas intraluminales
como, por ejemplo, adenoma velloso del rec-
to, amebomas y otras.
e) Instilacin de agua. Solo se aplica en la re-
duccin de invaginaciones intestinales.
3. Estudio de la vescula y vas biliares.
a) Colecistografa por va oral. Esta modalidad
nos permite:
- Evaluar el funcionamiento de la concentracin
y vaciamiento vesicular.
- Estudiar la calculosis de vescula y vas biliares,
adenomiomatosis o colesterolosis.
- Evaluar colecistitis crnicas y otras enfer-
medades crnicas vesiculares.
- Analizar anomalas vesiculares y de las
vas biliares.
b) Colecistocolangiografa por va intravenosa. En
general facilita una evaluacin similar a la
colecistografa por va oral, pero se utilizaba
casi siempre cuando la colecistografa no ha-
ba sido til o cuando se quera puntualizar al-
guna afeccin canalicular, como por ejemplo:
anomalas, quistes del coldoco, clculos en las
vas biliares y otras.
c) Colangiografas transoperatorias. Se usa du-
rante la intervencin quirrgica para diagnosti-
car clculos residuales en las vas biliares y para
evaluar el paso sin dificultad del contraste al
duodeno.
d) Colangiografa en el curso de una duodenos-
copia. Se realiza junto al endoscopista para
la evaluacin de las vas biliares y del con-
ducto pancretico.
e) Colangiografa por sonda en T. Se aplica
para el estudio posoperatorio del hepatoco-
ldoco y las vas biliares intrahepticas.
f) Colangiografa percutnea. Se usa en el diag-
nstico del ctero obstructivo.
Medicina nuclear, convencional, tomografa por
(PET). En el aparato digestivo se utiliza para el estu-
dio de pacientes con dolor en el cuadrante superior
derecho, en especfico para diagnosticar una colecis-
titis aguda, y en pacientes con ctero, para descartar
un componente obstructivo y para las evaluaciones
posoperatorias de las vas biliares. En estos casos se
usa la tcnica de IDA (tecnecio 99m con cido
aminodiactico) o la de DISIDA (igual, pero con
diisopropil iminodiactico).
110
Igual se emplea para los estudios del hgado y bazo
en la deteccin de metstasis, as como en el diagnsti-
co y seguimiento de las enfermedades difusas del
parnquima heptico.
Angiografias (A). Son de utilidad para:
1. Diagnosticar:
a) Hemorragias digestivas.
b) Pequeos tumores vascularizados, y loca-
lizarlos.
c) Enfermedades difusas sistmicas y obstruc-
tivas o estenticas.
d) Traumatismos.
2. Evaluar el caso, antes de realizar una TIPS u
otro PI.
3. Realizar estudios hemodinmicos y de hiper-
tensin portal.
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Al
igual que la TAC, contribuye al estudio de las afec-
ciones de las vsceras macizas, con indicaciones si-
milares.
Procederes intervencionistas (PI). El procedimien-
to para este caso es el mismo que el descrito en el
captulo 5: Modalidades diagnsticas (ver p. 34).
Anatoma radiolgica
Al igual que en los sistemas anteriores el anlisis se
basar en la sistemtica de estudio.
Exmenes simples
Las caractersticas se observan en la figura 9.1. y
son descritas a continuacin:
Patrn gaseoso. El patrn gaseoso normal, ob-
servado en un examen simple no contrastado, est
dado por el conjunto de vsceras huecas que van
desde la faringe hasta el recto; estas varan segn la
edad del paciente, y para identificarlas es preciso
valerse de estructuras anatmicas extremas que sirvan
de referencia como son:
1. Faringe. Se extiende desde la base del crneo hasta
la altura del cartlago cricoides y C6, tiene una
longitud alrededor de 13 cm.
2. Esfago. Se extiende desde el cartlago
cricoides, atraviesa el diafragma al nivel de D10
y termina en el estmago a la altura de D11.
Su extensin es de unos 25 cm.
3. Estmago. Ocupa el cuadrante izquierdo y supe-
rior del abdomen. Se extiende desde el cardias al
nivel de D11 hasta el ploro, que en bipedes-
tacin se encuentra a la altura de L2 o L3.
4. Duodeno. Consta de cuatro partes y tiene una
longitud de 25 cm. La primera, en forma de tr-
bol, es conocida como bulbo o mitra duodenal.
La segunda, en forma de C, desciende a lo
largo del lado derecho de la columna y en ella
desemboca el coldoco y el conducto
pancretico. La tercera cruza la columna a la
altura de L3 o L4 y asciende posteriormente. Ya
en su cuarta parte hasta la unin duodenoyeyunal
se sita al lado izquierdo de la columna verte-
bral. El duodeno es retroperitoneal, excepto en
sus primeros 2,5 cm.
5. Intestino delgado. Tiene una longitud de 6 m;
comienza a la altura de L3 y termina en la vl-
vula leocecal, al nivel de la fosa ilaca dere-
cha. Est compuesto por dos partes: el yeyuno
y el leon.
6. Intestino grueso. Tiene alrededor de 1,5 m. Su
primera porcin, el ciego, comienza en la fosa
ilaca derecha y se contina con el ascenden-
te, de unos 15 cm, que llega hasta la zona de
l a fl exura hept i ca; aqu comi enza el
transverso, de unos 50 cm, hasta el ngulo
esplnico, a partir del cual se inicia el des-
cendente, que mide cerca de 25 cm, hasta la
altura del sacro, donde comienza el sigmoides
hasta S3; luego se continan con el recto, de
13 cm de longitud, y termina en el ano a la
altura del cccix.
Figura 9.1. Radiografa frontal de abdo-
men simple normal con dispositivo in-
trauterino.
111
Contornos de los rganos. Una gran cantidad
de grasa se encuentra en el interior del abdomen,
fundamentalmente en la regin de los epiplones ma-
yor y menor, alrededor del intestino delgado, del co-
lon y del bazo y, adems, en las reas peritoneal,
retroperitoneal e intraplvica. Esta ofrece una den-
sidad propia que permite delimitar los rganos
intraperitoneales, retro-peritoneales y pelvianos como
el hgado, situado en la porcin alta y derecha del
abdomen en ntimo contacto con el diafragma, el
pncreas en lnea media a la altura de L2 o L3, la
vejiga, el tero y otros rganos.
Calcificaciones. Pueden estar relacionadas con
clculos vesiculares, calcificaciones pancreticas, hep-
ticas u otras.
Estructura sea y de partes blandas. Compuesta
por los huesos, msculos y el resto de las partes blan-
das que se sitan en esa regin anatmica.
Exmenes contrastados
Tambin existen patrones que se observan en los ex-
menes contrastados (Fig. 9.2), estos son:
Defecto de lleno o de replecin. Es la falta de
lleno de una vscera hueca por un proceso de creci-
miento intraluminal (Fig. 9.3). Las enfermedades que
evolucionan con esta imagen son en general los tumo-
res, variantes anatmicas de estructuras normales,
cuerpos extraos radiotransparentes, restos de alimen-
tos, procesos inflamatorios y otros.
Imgenes de adicin. Son imgenes formada por
el atrapamiento de contraste al nivel de la pared. En-
tre las enfermedades ms frecuentes que evolucio-
nan con esta imagen tenemos las lceras y los
divertculos (Fig. 9.4).
Estenosis y oclusiones. Es la disminucin del ca-
libre y de la capacidad de distensin de un rea
determinada por infiltraciones de la pared, que pro-
Figura 9.2. Esquema de patrones de ex-
menes contrastados.
Figura 9.3. Examen de estmago y duodeno donde se ob-
serva defecto de lleno duodenal.
Figura 9.4. Imagen de adicin duodenal en examen de
estmago y duodeno. Divertculo paravateriano.
112
duce el paso del contraste por esa zona con dificultad o
una interrupcin total de este (Fig 9.5). Como ejemplo
se citan los tumores del esfago y estmago y el sndro-
me pilrico.
Compresiones extrnsecas. Provocadas por estruc-
turas normales como es la compresin extrnseca del
estmago por el bazo y de estructuras patolgicas como
son las compresiones tumorales (Fig. 9.6).
de las afecciones
Se estudiarn las enfermedades del esfogo, es-
tmago y duodeno.
Afecciones del esfago
Entre estas son comunes las lesiones inflamatorias,
los tumores benignos y malignos, las vrices esofgicas,
los divertculos, las acalasia, la hernia hiatal y las ano-
malas congnitas, que analizarn con detalle a conti-
nuacin.
Lesiones inflamatorias
Se destacan las esofagitis aguda y crnica y las
lceras.
Dentro de las lesiones inflamatorias se incluyen
los procesos infecciosos, custicos, irritativos o
congestivos del esfago.
Signos radiolgicos. Los ms generales son:
1. Cambios en la mucosa:
a) Engrosada y desorganizada.
b) Pliegues dentados con finas estras transversas.
2. Estrechamiento del calibre.
3. Alteraciones en el tono y motilidad, dado por rigi-
dez segmentaria y disminucin de la peristalsis.
Estos signos se aprecian en la figura 9.7. Adems,
pueden existir pequeas ulceraciones en la pared o im-
genes de adicin tpicas de lceras de diferentes
etiologas.
Tumores benignos y malignos
Los tumores benignos se dividen en: epiteliales o
intraluminales (papilomas, adenomas y fibroadenomas)
y no epiteliales o intramurales (leiomiomas, lipomas,
angiomas y neurofibromas).
Signos radiolgicos. Los ms generales son:
1. Defecto de lleno central, redondo, oval o fusifor-
me, regular y bien definido, a veces es marginal
(Fig. 9.8).
2. Peristalsis estable, durante la cual, en ocasiones,
los tumores se mueven.
3. Dilatacin discreta por encima de la lesin.
Los tumores malignos tienen cinco formas de pre-
sentacin (Fig. 9.9):
1. Papilar, fungosa o polipoide. Esta lesin es un de-
fecto de lleno irregular de pared, con alteracio-
nes del patrn mucoso y transicin brusca con el
segmento adyacente.
2. Ulcerosa. Imagen de adicin rodeada por una
masa que origina un defecto de lleno. Se observa
destruccin de los pliegues y transicin brusca
con el segmento adyacente.
3. Infiltrante. Puede ser circuscrita, en forma de un
anillo contrictivo, y difusa, con un estrechamiento
irregular rgido, prdida del patrn mucoso y dila-
tacin esofgica por encima de la lesin.
4. Anular constrictivo.
5. En placa (early cancer).
Vrices esofgicas
En su mayora son originadas por hipertensin
portal, y la causa ms frecuente es la cirrosis hepti-
ca. Tambin se observan en lesiones compresivas de
la vena cava superior o cigos por procesos expan-
sivos mediastinales. Se deben estudiar con tcnica
de capa fina (bario coloidal espeso en poca canti-
dad) y maniobra de valsalva.
Signos radiolgicos. Se aprecian defectos de
lleno mltiples e irregulares que crecen hacia la
luz del rgano, acintados y de bordes festoneados,
Figura 9.5. Examen contrastado del es-
fago que muestra estenosis esofgica.
Figura 9.6. Examen de colon por enema
donde se observa compresin extrnseca
del colon.
113
que no producen disminucin del calibre, incluso
en ocasiones dilatan algo el esfago (Fig. 9.10).
Divertculos
Los divertculos esofgicos son formaciones sacu-
lares que se comunican con la luz esofgica por un
orificio ms o menos estrecho (Fig. 9.11). Sus pare-
des pueden contener todas las capas del esfago con
una musculatura atrfica o solo la mucosa o submu-
cosa herniadas a travs de la musculatura.
Signos radiolgicos. Desde el punto de vista de su
imagen radiogrfica pueden clasificarse en dos tipos:
1. Divertculos por pulsin. Se caracterizan por
una imagen de adicin en forma sacular bien
delimitada, redonda, oval o piriforme, y de con-
tornos regulares y uniformes. Su forma o ta-
mao puede variar con la elasticidad de sus
paredes y su cuello es estrecho. Sus localiza-
ciones ms frecuentes son en la pared poste-
rior faringoesofgica (divertculos de Zenker),
interaortico-bronquiales y divertculos epifr-
Figura 9.7. Examen contrastado del
esfago donde se visualiza esofagitis.
Figura 9.8. Examen contrastado del esfago que muestra
leiomioma esofgico.
Figura 9.9. Examen contrastado del esfago
donde se aprecia tumor en forma estenosante.
esfago. Se observan vrices esofgicas.
Figura 9.11. Examen contrastado del esfago. Se observa
divertculo esofgico en su tercio medio.
114
Figura 9.12. Examen contrastado del esfago donde se
visualiza divertculo de Zenker.
esfago que muestra acalasia de esfago.
nicos por su proximidad al hiato diafragmtico
del esfago (Fig. 9.12).
2. Divertculos por traccin. Se caracterizan por
una imagen de adicin en forma triangular de
base hacia la pared esofgica, cambia de for-
ma y tamao con la peristalsis, se sitan en el
tercio medio del esfago y se relacionan con
una afeccin torcica.
Acalasia
Es un defecto en la abertura del segmento terminal
del esfago por alteraciones en su inervacin intrnseca.
Signos radiolgicos. Se muestran en la figura 9.13,
y son los siguientes:
1. Marcada dilatacin del esfago.
2. Prdida de la peristalsis.
3. Estenosis gradual en los segmentos hiatal y abdo-
minal (punta de lpiz).
4. Prdida del aire en la cmara gstrica.
5. Retencin de alimentos y secreciones.
Hernias hiatales
La hernia hiatal se aprecia cuando la unin mu-
cosa esofagogstrica est por encima del hiato. Para
hacer el diagnstico de este tipo de hernia el examen
de estmago debe realizarse en la posicin decbito
prono y con maniobra de valsalva.
Es importante conocer la estructura anatmica del
esfago distal para hacer el diagnstico certero de
esta entidad y tener en cuenta el mpula frnica, el es-
fnter esfagico inferior, el vestbulo y el cardias.
Signos radiolgicos. Desde el punto de vista
radiolgico, las hernias hiatales se dividen en:
1. Por deslizamiento (Fig. 9.14). Es la ms fre-
cuente y se produce por un hiato ensanchado.
2. Parahiatal. Existe una bolsa supradiafragmtica
paralela al esfago, casi siempre se origina por
debilidad de la crura diafragmtica.
3. Por esfago corto y estmago intratorcico. En
estas se encuentra parte del estmago por en-
cima del diafragma.
Figura 9.14. Examen de esfago, est-
mago y duodeno donde se visualiza her-
nia hiatal por deslizamiento.
115
Complicaciones. Asociadas a esta afeccin se pre-
sentan entidades como: esofagitis pptica, lceras mar-
ginales y estenosis.
Anomalas congnitas
Entre estas se describen la duplicidad esofgica, las
membranas o anillos que producen oclusin y las ms
frecuentes, las atresias con fstulas traqueoesofgicas o
sin ellas.
La clasificacin de las atresias con fstulas traqueo-
esofgicas (Fig. 9.15) es la siguiente:
Sin aire en el abdomen:
Tipo I: atresia total o segmentaria sin fstula.
Tipo IV: atresia con fstula al cabo proximal.
Con aire en el abdomen:
Tipo II: atresia con fstula distal al rbol traqueobron-
quial.
Tipo III: estenosis esofgica.
Tipo V: atresia con fstula doble.
Tipo VI: fstula sin atresia.
Figura 9.15. Esquema representativo de
fstulas esofgicas.
Afecciones del estmago y duodeno
Entre estas se analizarn las neoplasias y el ulcus,
los divertculos y el agrandamiento de la cabeza del
pncreas.
Neoplasias y ulcus
Se afirma que la incidencia por cncer gstrico
ha disminuido en general, pero no por eso debe
restrsele importancia a su diagnstico precoz. Por
ello, desde el ao 1962 la Sociedad Japonesa para
las Investigaciones del Cncer Gstrico defini al
carcinoma gstrico precoz (early cancer) como una
lesin con invasin limitada a la mucosa y submu-
cosa. Entonces, se public una clasificacin de las
lesiones macroscpicas obtenidas por endoscopia
que se aplic a la radiologa mediante el estudio de
doble contraste (bario y aire) con hipotona gstrica,
lo cual permita identificar la lesin, con forma de
pequea excavacin superficial (imagen de adicin)
o lesin protuberante (defecto de lleno), en un esta-
dio precoz. En el cncer ms avanzado se describen
las formas de presentacin siguientes:
Lesiones polipoideas. Estas imgenes se obser-
van como defectos de lleno en forma de una
protrusin marginal endoluminal que puede ser li-
gera o prominente y de base ancha o pediculada.
Cncer infiltrante. Como su nombre lo expresa
se produce una infiltracin localizada (Figs. 9.16 y
9.17) o generalizada (escirro) del estmago. Los
signos observados son los siguientes:
1. Lesiones infiltrativas que causan estenosis irre-
gular parcial o total (linitis plstica) de la pa-
red gstrica, con rigidez (Fig 9.18).
2. Pliegues mucosos gruesos, irregulares y abi-
garrados, si el crecimiento tumoral incluye la
propia mucosa.
Forma ulcerosa. Para una mejor compresin en la
tabla 9.1 se presenta el diagnstico diferencial entre la
lcera o lcus maligno del benigno (Figs.9.19 y 9.20).
Figura 9.16. Examen de esfago, est-
mago y duodeno que muestra tumor gs-
trico del antro.
116
Figura 9.19. Examen de estmago y
duodeno donde se observa lcera
gstrica en curvatura menor.
Tabla 9.1. Diagnstico diferencial de las lceras benignas y malignas.
Lesin Benigna Maligna
Nicho ulceroso
Dimetro Menos de 1 cm Ms de 1 cm
Profundidad Ms de 6 mm Menos de 6 mm
Contornos Regulares Irregulares
Lnea de Hampton Presente Ausente
Rodete ulceroso Presente Ausente
Meseta ulcerosa Presente Ausente
Convergencia de pliegues Presente Ausente
Signo del dedo (Espasmos) Presente Ausente
Signo del menisco de Carman Ausente Presente
lcera dentro del perfil gstrico Ausente Presente
Localizacin Cualquiera Fundos encima del cardias
Nmero de lceras nica o mltiples nica
Nivel hidroareo en su interior Puede existir Ausente
Sndrome pilrico Ms dilatado Menos
Figura 9.18. Examen de esfago, estmago y
duodeno que visualiza una linitis plstica (neo-
plasia gstrica infiltrante).
Figura 9.17. Examen de estmago y duodeno donde se
observa tumor del duodeno.
duodeno donde se observa lcera
duodenal.
117
Divertculos
Es una evaginacin sacular de la mucosa acom-
paada por tres capas musculares. Casi siempre es
de origen congnito.
Signos radiolgicos. Se visualiza en imgenes
radiolgicas como un saco de base ancha y cuello
estrecho de localizacin ms comn en la parte alta
de la curvatura menor, en el rea pilrica y en el duo-
deno (Fig.9.21).
Agrandamiento de la cabeza
del pncreas
En las afecciones de la cabeza del pncreas es
posible observar, mediante el examen de estmago y
duodeno, cambios secundarios como: distorsin, com-
presin o el signo del 3 invertido (Fig. 9.22).
Afecciones del intestino delgado
Sndrome de malabsorcin
Dentro de esta definicin se incluye un grupo de
enfermedades del intestino delgado que producen un
sndrome diarreico crnico, entre ellas citamos la en-
fermedad celaca y el sprue tropical y no tropical, las
cuales desde el punto de vista radiolgico presentan
iguales signos (Fig. 9.23), como son:
1. Dilatacin de la luz del intestino delgado.
2. Trnsito intestinal acelerado (menos de 3 h) o
retardado (ms de 5 h).
3. Signos de hipersecrecin por excesiva canti-
dad de lquido.
4. Segmentacin del contraste consistente en ma-
sas de bario de poco volumen separadas de otras
adyacentes.
5. Signo del moulage o modelaje por flacidez de
la pared intestinal.
Existen otras enfermedades que evolucionan con
sndrome de malabsorcin e hipertrofia de los plie-
gues como la enfermedad de Whipple y el linfosarcoma;
duodeno donde se observa ensancha-
miento del marco duodenal.
Figura 9.23. Examen de trnsito intestinal que muestra
sndrome de malabsorcin.
este ltimo asociado, adems, con asas infiltradas y
desplazados por adenopatas.
Enteritis regional
Es una enfermedad crnica, no especfica,
granulomatosa e inflamatoria del intestino delgado,
de causa desconocida, la cual se caracteriza
clnicamente por diarreas, espasmos abdominales,
fiebre, anemia, anorexia, prdida de peso, tumoracin
abdominal y fstulas.
Signos radiolgicos. Se observan los siguientes:
en un comienzo ocurre aplanamiento, engrosamien-
to y distorsin o rigidez de las vlvulas conniventes.
Los pliegues pueden estar desorganizados, rgidos y
son perpendiculares al eje longitudinal del intestino,
luego, estos aumentan de grosor, se hacen irregulares
y comienzan a aparecer ulceraciones longitudinales
y transversales. En la fase tarda o estentica se ob-
serva una marcada estenosis por engrosamiento y con-
traccin de la pared del intestino, acompaada de ri-
gidez, adems de los signos ya descritos. Algunos de
estos signos se aprecian en la figura 9.24.
Tambin se distinguen defectos de replecin y plipos
inflamatorios con fstulas principalmente en el leon ter-
minal. Las zonas afectadas con ms frecuencia son:
leon, yeyuno, duodeno y estmago; no obstante
puede observarse en todo el tracto digestivo.
duodeno que muestra divertculos
duodenales.
118
Afecciones del colon
Neoplasias
Las neoplasias del colon, desde el punto de vista
radiolgico, pueden ser polipoideas, infiltrativas, ul-
ceradas u obstructiva. Los aspectos varan, as es posi-
ble encontrar: pequeas, grandes, irregulares, lisas, lo-
calizadas, infiltrantes o mltiples. Otras veces son anu-
lares y estenosantes (Fig. 9.25).
Las lesiones polipoideas se comportan como un
defecto de lleno, que pueden tener distintos tama-
os, formas y localizaciones. Son ms frecuentes
en el ciego y recto-sigmoides. En ocasiones estas
lesiones pueden invaginarse y dar lugar a obstruc-
ciones.
Los cnceres ulcerados tiene un componente anu-
lar, o sea, se comportan como un defecto de lleno
anular con imagen de adicin. Aparecen con ms
frecuencia en el colon transverso, descendente y
sigmoides.
Los carcinomas escirros o infiltrantes se caracte-
rizan por producir una estenosis irregular de exten-
sin variable.
Figura 9.26. Examen de colon por ene-
ma donde se observan divertculos del
colon.
Figura 9.25. Examen de colon por ene-
ma que muestra tumor de colon.
Divertculos
Los divertculos se observan con frecuecia, entre el
5 y 10 % de las autopsias estudiadas en algunos medios.
Estos se producen por una debilidad de la pared muscu-
lar. Su localizacin ms comn es en la regin del
sigmoides, pero puede ser generalizada.
El diagnstico se realiza ante una o mltiples im-
genes de adicin en forma sacular con cuello estre-
cho al nivel del colon (Fig. 9.26).
Complicaciones. Las ms comunes son:
1. Perforacin. Da lugar a un sndrome perfora-
tivo con dolor abdominal intenso de aparicin
brusca, irritacin peritoneal y visualizacin de
un pequeo neumoperitoneo. A veces se pre-
senta un absceso periclico que provoca signos
de compresin.
2. Diverticulitis. Proceso inflamatorio del diver-
tculo que radiolgicamente se observa como
un pequeo defecto de lleno en su base, por
edema o por desaparicin del propio diver-
tculo, al ocluirse su cuello por el proceso in-
flamatorio.
3. Sangramiento. Se produce por lesin de vasos
nutricios ubicados en la base del divertculo.
Figura 9.24. Examen de trnsito intestinal donde se aprecia
enfermedad de Crohn.
119
4. Fstulas. Por perforacin en una estructura ve-
cina pueden originarse fistulas con el intestino
delgado, la vescula, la vagina y la vejiga.
Colitis
Dentro de las colitis se pueden citar la ulcerativa, la
granulomatosa y la amebiana como las ms tpicas. Entre
estas se describe la ulcerativa ideoptica como tipo.
Cuadro clnico. Los hallazgos clnicos de la coli-
tis ulcerativa son fiebre, diarrea, en ocasiones con san-
gre, y calambres abdominales. Se caracteriza por una
inflamacin exudativa que afecta la mucosa y submucosa.
Las ulceraciones son poco profundas y se unen de modo
que dejan reas de mucosa irregulares llamadas
seudoplipos.
Tiene tres formas clnicas: una aguda, que presenta
edema, ulceraciones y alteraciones en la motilidad
intestinal, dentro de la cual se describe una forma ful-
minante sobreaguda, que es el megacolon txico; otra
es la subaguda con fibrosis inicial y regeneracin de
la mucosa que presenta un aspecto nodular, y la ter-
cera se caracteriza por fibrosis, regeneracin epitelial
y seudoplipos.
Signos radiolgicos. Se ilustran en la figura 9.27.
Se mencionan comparativamente en la tabla 9.2.
Tabla 9.2. Signos radiolgicos de las colitis.
Signos Ideoptica Granulomatosa Amebiana
Localizacin Generalizada Alternante Ciego y recto sigmoides
Prdida de haustras +++ ++++ +
Estenosis de la luz Generalizada Ms localizada, Discreta
y moderada pero marcada
Ulceraciones Espiculadas Longitudinales Espiculadas
y superficiales y profundas salteadas
Seudoplipos Frecuentes Menos frecuentes Ausentes
Seudodivertculos Ausentes Frecuentes Ausentes
Fstulas Ausentes Frecuentes Ausentes
Magacolon Fase sobreaguda Ausente Ausente
Fibrosis con retraccin Frecuente fase crnica
y rgidez
Regresin de lesiones En ocasiones No regresan Regresin total
Figura 9.27. Examen de colon por enema
que muestra colitis ulcerativa idioptica.
Afecciones del hgado, de la vescula y
de las vas biliares
Hgado
Las enfermedades ms corrientes del hgado son la
cirrosis heptica, los procesos inflamatorios y los proce-
sos expansivos.
Los tumores hepticos (Fig. 9.28) pueden ser be-
nignos o malignos. Los primeros se presentan en los
neonatos y nios pequeos y los segundos, en ni-
os mayores y adultos (Fig. 9.29).
Signos radiolgicos. Para una mejor comprensin,
se relacionan los tumores benignos y malignos ms co-
munes y su aspecto radiolgico en los exmenes de
ultrasonografa y arteriografa, que son los que ofrecen
patrones diferenciales (tabla 9.3).
Vescula y vas biliares
La enfermedad ms frecuente de la vescula y las
vas biliares es la litisica. Existen una serie de pruebas
que permiten su estudio, desde el examen simple del
hipocondrio derecho hasta la resonancia magntica por
imgenes, pasando por el ultrasonido, que se considera
el estudio de eleccin.
120
Figura 9.29. Angiografa por sustraccin digital donde se
observan metstasis hepticas. Pre y posembolizacin.
Tabla 9.3 Aspecto radiolgico de los tumores hepticos.
Tipo de tumor Edad Ultrasonido Arteriografa
Hemangioendotelioma Menos de 6 meses Ecognico Vascularizado
(raros) homogneo patrn irregular
Hamartomas Menos de 6 meses Ecognico con avascular
(raros) espacios qusticos
Hemangiomas Adultos Hiperecognico Vascularizado
(frecuente) tardamente
Adenomas Adultos Ecognico con Hipervascular
(raros) rodete hipoecoico
Quistes Nios y adultos Ecolcido Avascular
(frecuentes)
Hepatoma Adultos Hiperecoica Vascularizado
(frecuente) hipoecoico
Hepatoblastoma Infancia Ecognico Muy vascularizado
(frecuente)
Metstasis Adulto y nios Hiper, hipo, Vascularizada y
(frecuente) isoecoica lesiones mltiples
Figura 9.28. Angiografa por sustraccin digital en la que
se visualiza un tumor heptico.
121
Figura 9.31. Colecistopancreatografa retrgrada endoscpica. A: litiasis del coldoco; B: litiasis vesicular; C: tumor del pncreas.
A
B C
Figura 9.30. Colecistografa oral que
muestra mltiples clculos.
Estudio simple del hipocondrio derecho o abdo-
men simple. Esta modalidad sirve para visualizar la litia-
sis o clculos cuando estos son radiopacos o de densidad
mixta, no as los radiotransparentes.
Colecistografa por va oral. Permite realizar el es-
tudio funcional de la concentracin y vaciamiento vesicular,
as como tambin el estudio de la enfermedad calculosa
de vescula y vas biliares (Fig. 9.30).
Colecistocolangiografa por va intravenosa. En
general posibilita una evaluacin similar a la colecisto-
grafa por va oral, pero se utilizaba fundamentalmente
cuando la col ecistografa no resultaba til o cuando
se quera puntualizar clculos en las vas biliares y
otras.
Colangiografas transoperatorias. Se usan durante
la intervencin quirrgica para diagnosticar clculos
residuales en las vas biliares y para evaluar el paso
del contraste sin dificultad al duodeno.
Colangiografa en el curso de una duodenosco-
pia. Se realiza junto al endoscopista para diagnosticar
clculos en las vas biliares o el conducto pancretico
(Fig. 9.31-A, B y C).
Colangiografa por sonda en T. Se utiliza para el
estudio posoperatorio del hepatocoldoco y las vas
biliares intrahepticas, en busca de clculos resi-
duales.
Colangiografa percutnea. Se emplea para el es-
tudio del ctero obstructivo (Fig. 9.32).
Ultrasonido diagnstico. Es el examen de elec-
cin para iniciar la evaluacin de afecciones del h-
gado, de la vescula, de las vas biliares y del pncreas;
asimismo, es de gran utilidad al estudiar la litiasis
vesicular y coledociana.
Tomografa axial computarizada (TAC). En el
aparato digestivo es de gran beneficio para el an-
lisis de enfermedades del hgado y del pncreas.
En la litiasis a veces permite determinar los compo-
nentes del clculo por medio del estudio de las den-
sidades o sirve para definir si existe dilatacin de
122
Figura 9.32. Colangiografa percutnea que muestra tumor
de las vas biliares.
Figura 9.33. Examen de abdomen simple,
con el paciente en posicin de pie, que
muestra neumoperitoneo.
vas biliares. Tambin es de utilidad para la investi-
gacin de las colecistitis agudas.
Medicina nuclear. En la enfermedad litisica se
utiliza para evaluar pacientes con una posible colecis-
titis aguda y descartar un componente obstructivo
en pacientes con ctero.
emplea para visualizar los clculos con las tcnicas
de colangiografa por este mtodo y determinar la di-
latacin de las vas biliares o pancreticas.
Abdomen agudo
Entre los sndromes que componen el abdomen agu-
do se distinguen: el peritoneal, el perforativo y el oclusivo.
Sndrome perforativo
Tiene como principal signo radiolgico la visualiza-
cin de un neumoperitoneo. Este aire libre en la cavi-
dad peritoneal es fcilmente visible cuando el paciente
se encuentra de pie o en decbito lateral y examinado
con rayos horizontales. Con el paciente de pie el aire se
sita debajo de las cpulas diafragmticas, pero siempre
debe tenerse la precaucin de no confundirlo con el aire
del fondo gstrico (Fig. 9.33).
Otro de los signos que pueden verse es la limitacin
de los contornos internos y externos del intestino, signo
de Rigler.
En dependencia del tamao del neumoperitoneo se
puede sospechar el sitio de perforacin; si este es gran-
de debe existir una perforacin del estmago o del cie-
go, y si es pequeo, del intestino delgado.
En caso de que se suponga este sndrome y no obser-
varse neumoperitoneo, se puede administrar contraste
hidrosoluble para determinar el sitio de perforacin.
Sndrome oclusivo
Las oclusiones mecnicas del conducto intesti-
nal son unas de las causas ms frecuentes del sn-
drome de abdomen agudo. Para una mejor compren-
sin de este tipo de oclusin, en la tabla 9.4 se
presenta el diagnstico diferencial entre una oclu-
sin alta (Fig. 9.34) y otra baja (Fig. 9.35).
Adems, existen otros signos como son:
1. Movimientos peristlticos aumentados en las
asas proximales a la estenosis (ms tardamente
se produce paresia).
2. Presencia de lquido que puede aparecer en
la cavidad peritoneal por signos de peritonitis
acompaante.
Tabla 9.4. Diagnstico diferencial del sndrome oclusivo.
Oclusin
Signos Alta Baja
Dilatacin de asas Central Perifrica
Niveles hidroareos Central Perifrica
Visualizacin de vlvulas conniventes Presente Ausente
Visualizacin de las haustras Ausente Presente
Detencin de contraste hidrosoluble Central Perifrico
Visualizacin de una calcificacin Posible Ausente
Niveles en U invertida Presente Ausente
123
Figura 9.36. Examen simple de abdo-
men en posicin acostado donde se ob-
serva lio paraltico.
Figura 9.35. Examen de abdomen simple en posiciones de pie y acostado (se-
cuencia) donde se muestra sndrome oclusivo bajo.
Figura 9.34. Examen de abdomen simple en posiciones de pie y acostado (secuen-
cia) donde se observa sndrome oclusivo alto.
3. Acumulacin de gas y lquido en las asas
proximales y dentro del asa estrangulada, cuan-
do la causa de la obstruccin es por estrangu-
lacin, que da una imagen conocida con el
nombre de signo del grano de caf.
4. Imagen seudotumoral, visible en ocasiones por
estar estrangulada un asa llena de lquido.
Debe diferenciarse con el sndrome leo paralti-
co. En este la dilatacin de las asas mediastinales es
genealizada y los niveles hidroareos ubicados a la
misma altura (Fig. 9.36).
Sndrome peritoneal
Entre los signos radiolgicos de este sndrome se
encuentran los siguientes:
1. Disminucin de la peristalsis peritoneal.
2. Retencin de gases y lquido generalizada.
3. Mala definicin de la mucosa con edema in-
testinal.
4. Desaparicin de la lnea grasa abdominal o
retroperitoneal.
5. Aspecto reticulado de la grasa subcutnea.
6. Movimientos diafragmticos disminuidos.
7. Derrames pleurales y atelectasias pulmonares
basales.
Estudio de sndromes
y signos ms frecuentes
Dolor abdominal agudo
en un paciente adulto
El dolor abdominal puede ser agudo o crnico y
su causa depende de la edad y el sexo. La eleccin
del diagnstico por imagen se basar en los resulta-
dos de los exmenes clnico y de laboratorio.
El dolor abdominal agudo se acompaa, con fre-
cuencia, de sntomas gastrointestinales o de otra n-
dole, que obligan a tomar imgenes de un rea u
rgano especfico para obtener un diagnstico deter-
minado.
124
En el caso de la gastroenteritis aguda sin compli-
caciones no es necesaria una indicacin de un exa-
men imagenolgico.
A continuacin se describen las modalidades
diagnsticas ms recomendadas en cada uno de los ni-
veles de estudio para esta afeccin.
NIVEL I
Radiografa convencional (R). Se indica un exa-
men radiogrfico simple del abdomen, con el paciente
de pie y acostado, y un examen posteroanterior del
trax. Si el paciente se encuentra en mal estado, se
indica la vista en decbito lateral izquierdo con el
rayo lateral (vista de Pancoast). Estas tomas son de
utilidad para el diagnstico de los sndromes perito-
neales (apendicitis, diverticulitis, lesiones inflama-
torias ginecolgicas y otras), del sndrome oclusivo
(alto o bajo) y perforativo (vscera hueca), de la
pancreatitis y de los clicos nefrticos y biliares.
Fluoroscopia (F). Resulta til para evaluar los
movimientos diafragmticos.
Ultrasonido (US). De gran aplicacin para el diag-
nstico de apendicitis, plastrones o abscesos infla-
matorios intrabdominales, lesiones pancreticas y
para el diagnstico de clculos en vescula y vas
biliares, y en el tracto urinario; tambin, en la pre-
sunta diseccin de las aneurismas de la aorta abdo-
minal. Adems, sirve para evaluar aspectos gineco-
lgicos.
NIVEL II
Radiografas complejas (RC). Durante un dolor
abdominal agudo no se recomienda el uso de nin-
gn examen contrastado de las vsceras huecas, ve-
scula, vas biliares ni del tracto urinario, con indepen-
dencia de su importancia diagnstica, excepto los con-
trastes yodados hidrosolubles, aplicados por ingestin,
en sndromes perforativos y oclusivos cuando existen
dudas en el diagnstico.
Ultrasonografas complejas (USC). Son de bene-
ficio los estudios con Doppler a color en todo tipo de
afeccin vascular abdominal. Hoy, en la nosologa de la
regin abdominal se le ha dado valor en procesos
inflamatorios como la apendicitis y colecistitis.
lidad para el estudio de las vsceras macizas como el
pncreas, el hgado, los riones y los rganos
genitales. Tambin para el diagnstico de abscesos
abdominales y las aneurismas de la aorta y sus ra-
mas. En estos ltimos, auxiliados con el uso del con-
traste y si es posible por la tcnica en espiral.
Gammagrafa con radionucleidos (G). La gamma-
grafa hepatobiliar excretora con radionucleidos es
aplicada tambin en las lesiones hepatobiliares.
NIVEL III
emplea para el estudio de vsceras macizas, absce-
sos intraabdominales y lesiones vasculares.
Exmenes angiogrficos (A). Las angiografas
solo se limitan al estudio de lesiones vasculares, en
especial cuando se tienen intenciones de utilizar pro-
cederes intervencionistas.
Gammagrafa complejas (GG). Las gammagrafas
marcadas con galio se utilizan para el diagnstico de
procesos inflamatorios localizados.
Procederes intervensionistas (PI). Su aplicacin
ms generalizada es en la evacuacin de abscesos
abdominales y para dilatacin (baln), imposicin
de endoprtesis (stent) o embolizacin de lesiones
vasculares abdominales. Tambin, la embolizacin
tiene indicacin en tumores vascularizados.
Dolor abdominal crnico
Suele ser ligero y de localizacin imprecisa, en
estos casos la indicacin de exmenes por imagen
en poco frecuente. Solo cuando existen sntomas y sig-
nos de localizacin se justifica el uso de la image-
125
nologa, de igual manera que la descrita para el dolor
agudo, pero se aade la variante siguiente:
NIVEL II
Radiografas complejas (RC). Se utilizan exme-
nes contrastados como el urograma descendente, la
uretrocistografa antergrado-retrgrada y otros, para
el estudio del tracto urinario.
Para la vescula y las vas biliares se usa la colecis-
tografa oral, colecistografa por va intravenosa y otros.
En las vas digestivas huecas lo que se reco-
mienda son los exmenes baritados por inges-
tin, sondaje o enema.
Masa abdominal palpable
en un paciente adulto
Hay muchas causas de masa abdominal con una
gran variedad de caractersticas clnicas.
Algunas son palpables, pero de origen desconoci-
do, y otras se encuentran en un rgano determinado.
Las imgenes se emplean para descubrir el punto de
origen y determinar la naturaleza de la masa.
Masa abdominal palpable
de origen desconocido
Su estudio por niveles incluye las modalidades
NIVEL I
Ultrasonografa (US). Es el examen de eleccin
ante una masa palpable de causa desconocida, ya que
casi siempre mostrar el rgano o el punto de origen
de la masa, su extensin y caractersticas.
En un alto porcentaje de pacientes no es necesario
indicar otro examen.
Radiografa convencional (R). Debe comenzar con
el estudio simple de abdomen en lugares donde no
exista ultrasonido, ya que puede ofrecer una orien-
tacin sobre la localizacin de la masa y sus carac-
tersticas. En estos pacientes siempre debe indicarse
un examen simple del trax.
NIVEL II
Radiografas complejas (RC). Los exmenes con-
trastados solo deben practicarse despus de otros es-
tudios de diagnstico por imagen, que permitan la
localizacin de la lesin para definir tipo y va de
contraste que se ha de utilizar. Debe recordarse que los
residuos de medios de contrastes pueden obstaculizar
otras investigaciones.
Ultrasonografas complejos (USC). El ultrasoni-
ticas de la masa, si es vascularizada o no.
Tomografa axial computarizada (TAC). Solo se
realiza cuando el ultrasonido no haya dado respuesta
o para puntualizar algunas caractersticas de la masa.
Gammagrafa con radionucleidos (G). Resulta
de poca utilidad en estos casos, no as cuando se
delimita el sitio de origen de la lesin.
NIVEL III
Resonancia magntica por imgnes (RMI). Este
examen no tiene ninguna ventaja sobre la TAC ni el
ultrasonido, excepto si se pudiera realizar espectros-
copia que permitiera caracterizar el tejido.
Exmenes angiogrficos (A). Despus de orien-
tada la localizacin de la lesin pueden indicarse,
en algunos casos, con fines diagnsticos e interven-
cionistas.
Procederes intevencionistas (PI). Los ms usa-
dos en estas lesiones son la embolizacin teraputi-
ca en masas muy vascularizadas y punciones con
aguja fina para estudios citolgicos (BAAF) guia-
dos por ultrasonido o TAC. Tambin, en el caso de
una masa abscedada puede puncionarse para proce-
der a la evacuacin de su contenido.
126
Masa heptica
Para su estudio se pueden indicar las modalidades
NIVEL I
Ultrasonografa (US). Este debe ser el primer exa-
men y por lo general aporta suficiente informacin, so-
bre la que se pueden basar las decisiones que se han
tomar relativas al tratamiento.
Radiografa convencional (R). El examen
radiogrfico del trax en posiciones frontal y lateral
es de importancia como preoperatorio y para ver la
relacin de la lesin con el diafragma.
Si no hay ultrasonido, el examen de abdomen sim-
ple puede definir si la lesin est calcificada o si existe
un absceso heptico. Una vista de abdomen con el pa-
ciente en posicin de pie puede orientar en el diagnsti-
co certero.
Fluoroscopia (F). Puede ser de beneficio para el
estudio de la movilidad diafragmtica.
NIVEL II
Ultrasonografa complejos (USC). El ultrasonido
con Doppler puede orientar sobre la vascularizacin de
la lesin.
Tomografa axial computarizada (TAC). Se utili-
za principalmente contrastada para puntualizar las
caractersticas de la masa.
orientar el diagnstico en abscesos, tumores o me-
tstasis, pero tiene poca especificidad.
NIVEL III
Resonancia magntica por imgenes (RMI).
Tiene ms o menos el mismo potencial diagnsti-
co que la TAC, excepto en que puede estudiarse la
masa heptica mediante espectroscopia, para tratar
los tejidos.
Exmenes angiogrficos (A). En las masas hep-
ticas la angiografa es de importancia para el diagnsti-
co, tratamiento y planificacin preoperatoria.
Pruebas intervencionistas (PI). Se utilizan para el
diagnstico, las embolizaciones y quemoembolizaciones,
como parte del tratamiento.
Masa biliar
El estudio por niveles de esta enfermedad requiere de
los exmenes que a continuacin se recomiendan:
NIVEL I
Ultrasonografa (US). El ultrasonido permite de-
mostrar la dilatacin de vescula y vas biliares, as
como diagnosticar un tumor o un quiste del coldoco.
Radiografa convencional (R). El examen radiogr-
fico del trax se indica con fines preoperatorios.
NIVEL II
trastados de vescula y vas biliares se usan poco en la
actualidad. De no existir ultrasonido se puede apicar
la colecistocolangiografa por va intravenosa con cortes
tomogrficos o sin ellos. Los contrastes por va oral no se
utilizan en estos casos (colecistografa oral).
Ultrasonografa compleja (USC). El ultrasonido con
Doppler a color en ocasiones nos orienta ante una posi-
ble colecistitis aguda.
Tomografa axial computarizada (TAC). Aporta
poca informacin y solo puede complementar el estudio
de la vescula por ultrasonido.
gammagrafa con HIDA sirve para evaluar las vas
biliares.
NIVEL III
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Ofre-
ce informacin si se realiza una colangiopancrea-
tografa por RMI.
127
Exmenes especiales especficos (EE). Existen
pruebas con fines diagnsticos y teraputicos entre
las que pueden citarse la colangiopancreatografa y
la colangiografa percutnea.
Procederes intervencionistas (PI). Por medio de
los dos exmenes especiales anteriores pueden ex-
traerse clculos, imponer endoprtesis (stent) y otros
procederes.
Masa gastrointestinal
Esta afeccin requiere para su estudio las modalida-
des diagnsticas siguientes:
NIVEL I
Radiografa convencional (R). Se indican exme-
nes radiogrficos del trax ante una intervencin qui-
rrgica o para descartar lesiones pulmonares secun-
daria o su enfermedad de base.
Ultrasonografa (US). Puede ser de utilidad para
orientarse en lo concerniente al rea de la lesin y
para descartar lesiones secundarias en vsceras maci-
zas y ganglios abdominales.
NIVEL II
Radiografas complejas (RC). Resultan de gran
ayuda diagnstica los exmenes contrastados
baritados de las vas digestivas como: esfago, est-
mago y duodeno; igualmente, son tiles el trnsito intesti-
nal y el examen de colon por enema, acompaados de
hipotona y doble contraste o no.
corroborar los diagnsticos ultrasonogrficos.
Gammagrafa con radionucleidos (G). Este exa-
men sirve para demostrar las metstasis hepticas.
NIVEL III
Resonancia magntica por imgenes (RMI). En este
nivel de estudio apoya el diagnstico de los exme-
nes anteriores.
Gammagrafas complejas (GC). La inmuno-
gammagrafa con mononucleidos permite localizar tu-
mores de las vas digestivas.
Procederes intervencionistas (PI). Entre estos
exmenes se recomiendan la toma de BAAF y biopsias
guiadas por ultrasonido, TAC o mtodos endoscpicos.
Masa pancretica
El procedimiento para el estudio de este tipo de le-
siones es el mismo que el del resto de las enfermedades
pancreticas, y son de gran valor los sntomas clnicos
acompaantes y los exmenes de laboratorio. Su estu-
dio se realiza del modo siguiente:
NIVEL I
Ultrasonografa (US). El ultrasonido no siempre
es satisfactorio, debido a la presencia de gas en el
intestino que se superpone al pncreas y lo oculta.
Este medio puede emplearse para el diagnstico de
quistes pancreticos o pseudoquistes (sin posibili-
dades de distinguirlos siempre), clculos biliares que
pueden estar relacionados con pancreatitis, y dilata-
cin de los conductos biliares.
Raras veces es posible distinguir la pancreatitis
del carcinoma del pncreas. Si los resultados
ultrasonogrficos no son concluyentes, se necesita
tomar otras imgenes.
Radiografa convencional (R). La radiografa or-
dinaria de abdomen puede mostrar calcificaciones
pancreticas en casos de pancreatitis o litiasis crni-
ca; sin embargo, no permite distinguir una de otra.
Se pueden ver clculos en el sistema biliar.
Una pequea asa persistente del intestino delga-
do lleno de gas en la parte superior del abdomen,
situada encima del pncreas, puede sugerir pancrea-
titis. Este es un indicador til, pero no fiable para el
diagnstico.
Una radiografa normal no sirve para descartar la
posibilidad de enfermedad del pncreas.
La radiografa del trax mostrar un derrame
pleural al lado izquierdo en 30 % de los pacientes con
128
pancreatitis aguda. Una radiografa normal de esta
regin no permite descartar la posibilidad de que
exista pancreatitis.
NIVEL II
Radiografas complejas (RC). El examen
radiogrfico del aparato gastrointestinal superior con
un medio de contraste quizs permita demostrar la
existencia de anomalas que indican pancreato-
megalia, pero los resultados carecen de especificidad.
Ultrasonografas complejas (USC). El uso del
Doppler permite mostrar la permeabilidad de los
vasos peripancreticos y la vascularizacin de la
masa.
Tomografa axial computarizada (TAC). Es de
gran utilidad para el diagnstico de las lesiones
pancreticas, incluso aventaja a la ultrasonografa
al definir la relacin con estructuras vecinas o la
invasin a estas.
Gammagrafa con radionucleidos (G). No tiene
ningn valor en el estudio de esta afeccin por lo
que no la recomendamos.
NIVEL III
menos sensible que la TAC para el diagnstico de
las lesiones del pncreas, pero de utilidad si se reali-
za colangiopancreatografa por RMI.
Procederes intervencionistas (PI). Se utiliza la
BAAF con fines diagnsticos.
Exmenes especiales especficos (EE). La
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica se
emplea para estudiar el conducto pancretico, sobre
todo si se sospecha que existe alguna anomala con-
gnita. Tambin se aplican en casos de pancreatitis
crnica dolorosa y en algunos de malignidad en que
otros procedimientos de diagnstico por imagen han
dado resultados no concluyentes.
Se debe practicar una colangiografa transheptica
percutnea solo si hay manifestaciones de obstruc-
cin biliar.
Exmenes angiogrficos (A). La arteriografa es
especfica para diagnosticar los tumores en las clulas
de los islotes. Se emplea con menos frecuencia para el
diagnstico de otras enfermedades del pncreas cuando
existen instalaciones apropiadas para practicar una
tomografa computarizada, pero puede ser til antes de
realizar la intervencin quirrgica. No permite distinguir
la pancreatitis del carcinoma. Cuando hay un tumor en-
docrino, la toma de muestras de las arterias y de la vena
porta transheptica reviste gran importancia.
Asimismo, puede practicarse esplenoportografa por
puncin directa del bazo o por va retrgrada en cuadros
clinicos que que hagan pensar en invasin de la vena
esplnica.
Esplenomegalia
Para su estudio por niveles se sugiere la indicacin
de las modalidades diagnsticas que se desarrollan a a
continuacin:
NIVEL I
Ultrasonografa (US). Muestra con facilidad y
exactitud el tamao del bazo y el infarto esplnico, y
puede proporcionar alguna informacin sobre infil-
tracin maligna. Permite reconocer las lesiones
qusticas y detectar un absceso esplnico.
Radiografa convencional (R). Una radiografa
abdominal con el paciente en posicin erguida pue-
de mostrar acumulacin de lquido por un absceso
en el bazo.
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Permite re-
conocer casos de esplenomegalia, infeccin e infarto.
NIVEL III
Resonancia magntica por imgenes (RMI). El diag-
nstico por este medio es menos sensible que la TAC.
129
Hemorragia gastrointestinal
Su causa vara con la edad del paciente y el sitio de la
hemorragia, ya sea de las vas superiores (esfago a
yeyuno) o inferiores (leon a recto). Generalmente es
posible descubrir el sitio por medio de exmenes clnicos
(por ejemplo: hematemesis en comparacin con melena)
y emitir el diagnstico con una endoscopia, sin tener que
recurrir a la toma de imgenes. La gravedad y agudeza
de la hemorragia, hasta cierto punto, determinar la se-
cuencia de la toma de imgenes. El paciente debe estar
consciente durante este procedimiento.
Hemorragia gastrointestinal masiva grave
En el estado agudo, la terapia se basa en la gravedad
de la hemorragia y el diagnstico se confirma, por lo ge-
neral, con una endoscopia.
Su estudio se realiza segn el esquema siguiente:
NIVEL I
trax y abdomen, la ultrasonografa y los estudios con
un medio de contraste no revisten gran importancia para
el estudio del paciente y, de hecho, pueden comprome-
ter la afeccin clnica y demorar la terapia que el enfermo
requiere.
NIVEL III
Exmenes angiogrficos (A). La arteriografa ab-
dominal debe practicarse cuando el paciente presenta
hemorragia grave que lo pone en peligro de muerte, con
el fin de determinar el lugar de origen, si fuera imposible
de precisar con una endoscopia; adems, permite practi-
car una embolizacin teraputica. No se recomienda una
angiografa cuando haya cesado la hemorragia, tampoco
para el estudio de vrices esofgicas con gran
sangramiento.
con eritrocitos o coloides marcados con sustancias
radiactivas permite localizar la hemorragia intestinal y
orientar al endoscopista, cirujano o angigrafo. Asi-
mismo, cuando se realiza con radionucleidos en se-
cuencias mltiples durante un perodo de 24 h, es
til para los pacientes con hemorragia intermitente.
Procederes intervencionistas (PI). Adems de
embolizar la arteria sangrante mediante estas tcnicas,
se ha descrito tambin la embolizacin de las venas
esofgicas.
Puede realizarse la tcnica de TIPS para tratar
paleativamente una hipertensin portal.
Hemorragia subaguda
Las modalidades diagnsticas que se recomiendan
para el estudio de esta afeccin se indican segn se
explica a continuacin:
NIVEL I
Radiografa convencional (R). La radiografa de
abdomen no ofrece informacin til para el diagnstico,
por lo que no la recomendamos.
Ultrasonografa (US). La ultrasonografa se pue-
de emplear para evaluar el sistema venoso esplenoportal
de los pacientes con vrices esofgicas.
NIVEL II
Gammagrafa convencional (G). Se puede hacer
una angiografa gammagrfica para determinar el sitio
de la hemorragia. La gammagrafa con tecnecio es el
mtodo de toma de imgenes ms sensible para el diag-
nstico del divertculo de Meckel, aun sin hemorragia.
Radiografas complejas (RC). Los estudios con-
trastados con bario al nivel del tracto digestivo superior
e inferior complementan la endoscopia.
Exmenes angiogrficos (A). La arteriografa debe
realizarse si persiste la hemorragia y si los resultados de
la endoscopia y de otros estudios por imagen son nor-
males.
Se debe hacer un estudio de las venas cava y porta
antes de someter al paciente a una derivacin quirrgi-
ca, ante casos de hemorragia de las vrices esofgicas.
130
Procederes intervencionistas (PI). En caso de
hipertensin portal, en pacientes de alto riesgo, puede
realizarse una TIPS.
Hemorragia crnica
Antes de tomar cualquier imagen, es preciso efec-
tuar algunos anlisis de laboratorio para determinar si
hay hemorragia oculta. La endoscopia puede practicarse
antes de la toma de imgenes en esos casos o despus
de ella.
Para el estudio de esta afeccin son recomendables
las modalidades diagnsticas siguientes:
NIVEL I
Radiografa convencional (R). La radiologa del
abdomen puede ser til para definir el diagnstico en
pacientes en los que el mdico sospeche la presencia
de un tumor de vscera hueca. Incluso, mediante este
examen, se pueden detectar signos de oclusin,
suboclusin o invaginacin en el caso de los tumores.
Ultrasonografa (US). Es de importancia en el es-
tudio de las tumoraciones de las vsceras huecas, don-
de se describe el signo del seudorrin.
NIVEL II
Radiografa complejas (RC). El examen
radiolgico del aparato gastrointestinal por va oral
y por enema puede ayudar, a veces, a descubrir el
origen de la hemorragia.
Tomografa axial computarizada (TAC). Es de va-
lor solamente ante la sospecha de una afeccin tumoral.
NIVEL III
ofrece ninguna informacin til para el diagnstico,
excepto en pacientes de lesiones tumorales o
vasculares.
Exmenes angiogrficos (A). Pueden ser tiles si
se presenta una hemorragia activa.
Ascitis
Se define como lquido libre dentro de la cavi-
dad intraperitoneal, incluso lquido seroso, quilo,
orina, pus o bilis.
En la mayora de los casos, basta un examen cl-
nico y de laboratorio del enfermo para el diagnstico de
ascitis y sus causas. Sin embargo, en algunos pacientes,
aun cuando el origen de esta afeccin parezca ser cla-
ro, es importante buscar otra enfermedad que podra ser
la causa principal; por ejemplo, un enfermo con ascitis
provocada por cirrosis del hgado puede tener un
hepatoma oculto.
El esquema de estudio que se propone para esta afec-
cin se explica a continuacin:
NIVEL I
Ultrasonografa (US). Con la ultrasonografa ab-
dominal se pueden detectar volmenes mnimos
hasta de 100 mL de lquido asctico (sensibilidad
de 80 a 95 %). Si no se descubre ascitis, no es pre-
ciso tomar otras imgenes. En caso positivo, se debe
hacer una ultrasonografa para buscar un derrame
pleural concomitante.
Radiografa convencional (R). Si no hay insta-
laciones apropiadas para hacer una ultrasonografa,
la radiografa ordinaria del abdomen puede ser til,
pero en adultos solo permite detectar volmenes de
800 mL de lquido o ms.
Se indica un examen del trax cuando se sospe-
cha un derrame pleural.
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Cuando
la ultrasonografa no permite demostrar la causa de
la ascitis o cuando esta es masiva, se puede obtener
mediante una TAC. Esta es particularmente confiable
para reconocer las causas retroperitoneales.
Ultrasonografas complejas (USC). Si se piensa
en la hipertensin portal como causa posible, se puede
hacer una ultrasonografa con Doppler a color.
131
NIVEL III
nstico mediante esta tcnica no tiene en la actualidad
ninguna ventaja con respecto a la TAC en el estudio de
esta enfermedad.
Ictericia en el adulto
Se debe hacer una distincin clnica entre ictericia
hemoltica, obstructiva y hepatocelular. No es preci-
so tomar imgenes en casos de ictericia hepatocelular.
Raras veces sern necesarias las del abdomen en cua-
dros de ictericia hemoltica, excepto para demostrar la
presencia de presuntos clculos. Tambin se pueden to-
mar radiografas y gammagrafas con radionucleidos para
demostrar las alteraciones seas en el caso de existir
anemia.
Ictericia colestsica
Es importante distinguir las causas mdicas de las
quirrgicas, porque la ciruga no reporta ningn be-
neficio para los pacientes con hepatitis y acarrea una
elevada tasa de mortalidad, en tanto que la
descompresin es indispensable en casos de ictericia
obstructiva.
Se recomiendan para su estudio las modalidades
NIVEL I
Ultrasonografa (US). Se debe obtener una
ultrasonografa del hgado y del conducto biliar. La
dilatacin excesiva de este ltimo indica obstruccin
con un alto grado de certeza. La ausencia de conduc-
tos dilatados no permite descartar por completo la po-
sibilidad de obstruccin (especificidad de 90 %).
La ultrasonografa es menos segura para determi-
nar el origen de obstruccin biliar, pero si se demues-
tran el nivel y la causa de ella, no se necesitan tomar
otras imgenes.
Si la ultrasonografa es normal, se pueden tomar
ms ecografas, si no se reducen las concentracio-
nes sanguneas de bilirrubina.
abdomen raras veces ofrece informacin de importan-
cia para el diagnstico, y no es fiable para el de clculos
biliares, por lo que casi siempre se descarta su uso.
NIVEL II
Radiografas complejas (RC). Los estudios de la
vescula biliar con un medio de contraste administrado
por va oral e intravenosa estn contraindicados para
pacientes con ictericia.
demostrar la presencia de tumores pancreticos y he-
pticos, parsitos biliares y algunos clculos del con-
ducto inferior invisibles con la exploracin
ultrasonogrfica.
gammagrafa excretora hepatobiliar con radionu-cleidos
puede mostrar obstruccin de las vas biliares, pero no
es especfica.
NIVEL III
Resonancia magntica por imgenes (RMI). La
toma de imgenes mediante esta tcnica no ofrece ma-
yores ventajas que la ultrasonografa o la TAC para la
emisin del diagnstico probable. No obstante, es de uti-
lidad si se realiza una colangiopan-creatografa por RMI.
Exmenes especiales especficos (EE). La colan-
giografa transheptica percutnea guiada con ecografa
es muy fiable para demostrar la causa de obstruccin
cuando no se puede obtener con el ultrasonido ni con la
TAC. Tambin en estos casos puede realizarse una
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica para
determinar el sitio de oclusin.
Procederes intervencionistas (PI). Se puede reali-
zar un drenaje biliar percutneo, acompaado de estos
132
procederes o sin ellos, para lograr la repermeabilidad
biliar, ya sea la implantacin de endoprtesis por va
percutnea o endoscpica.
Traumatismo abdominal
Es la causa del 10 % de las defunciones de los pa-
cientes con todo tipo de traumatismos.
La seleccin de los mtodos de diagnstico por ima-
gen depende del estado clnico del paciente y de la grave-
dad del traumatismo. Por ello se propone realizar su es-
tudio mediante los exmenes siguientes:
NIVEL I
Radiografa convencional (R). Los exmenes
radiogrficos simples del trax y abdomen son impres-
cindibles para guiar el diagnstico.
Ultrasonografa (US). Este es el examen de elec-
cin en cualquier tipo de trauma abdominal para descar-
tar lesiones del diafragma, vceras macisas o huecas, de-
terminar la presencia de lquido libre en cavidad, etc.
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Se utiliza
esta tcnica si los resultados del ultrasonido no son sa-
tisfactorios. Es muy efectivo para comprobar cualquier
tipo de hemorragias, detectar el rgano lesionado y para
estimar la cantidad de sangre dispersa.
Gammagrafa con radionucleidos (G). Puede
usarse en el diagnstico de laceraciones de rganos
que no hayan sido diagnosticadas por los mtodos
anteriores.
se recomienda para estos casos el empleo de dicha mo-
dalidad diagnstica.
Exmenes angiogrficos (A). Solo se indicarn
cuando se tengan dudas de lesiones vasculares no diag-
nosticadas y antes de aplicar procederes inter-
vencionistas.
Procederes intervencionistas (PI). Como caso ex-
cepcional se puede usar embolizaciones teraputicas ante
hemorragias incontrolables, en los pacientes en etapa
posquirrgica.
133
Para el diagnstico e identificacin de afecciones en este siste-
ma se recomiendan los exmenes siguientes:
Radiografa convencional o simple (R). El TUS es de gran utilidad
en la evaluacin de la afeccin litisica del rin (Fig.10.1), las anomalas
y los procesos expansivos del tracto urinario en general.
Las vistas ms frecuentes uti-
lizadas son:
1. Anteroposterior.
2. Posteroanterior.
3. Laterales.
4. Oblicua anterior derecha e izquierda.
5. Oblicua posterior derecha e izquierda.
Fluoroscopia con intensificador de imagen (F).
Sirve de gua en todo tipo de cateterismo, mtodos
endoscpicos, estudios y procederes intervencionistas
diagnsticos (biopsias y BAAF) y teraputicos
(angioplastias, embolizaciones y otras).
Tomografa lineal y sus variantes (TL). Esta prue-
ba puede combinarse con urograma descendente
(nefrotomografa) para los estudios de enfermedades
en el sistema urogenital.
Ultrasonografa (US) y Ecografa general (ECO)
y Ultrasonografa compleja (USC). En el sistema
Figura 10.1. Examen de tractos urinario simple que mues-
tra una litiasis coraliforme en el rin derecho.
134
urinario es el examen de eleccin para iniciar la evalua-
cin de la enfermedad renal (masas, hidronefrosis, quis-
tes, clculos y otras), as como de pacientes con insufi-
ciencia renal y en casos de trasplante. Tambin es de
gran utilidad para el estudio de la afeccin ureteral,
vesical, del tero y anejos en la mujer, y de la prstata y
testculos en el hombre.
De gran importancia es el empleo de mtodos de
ultrasonografa compleja en los estudios vasculares, de
preferencia con la tcnica del Doppler.
En la actualidad se abren nuevos campos en el
uso del ultrasonido diagnstico con la aparicin de
nuevos transductores como: transoperatorios, intra-
cavitarios (transvaginales, transrectales, intrau-
terinos y endoscpicos, entre otros) e intravasculares
(para el estudio de las paredes de los vasos). Tambin
se dan nuevos pasos con el uso de los contrastes en
ultrasonografa.
Nuevos equipos permiten el estudio volumtrico, lo
que facilita el examen tridimensional, de gran uso en
obstetricia.
tracto urinario esta tcnica es de gran ayuda para el
anlisis de las masas renales y pararrenales, as como
para diferenciar las lesiones qusticas de las slidas. Tam-
bin es de utilidad para el anlisis de los traumatismos
renales.
Es uno de los exmenes de eleccin para el estudio
de la afeccin suprarrenal.
Radiografas complejas (RC). Se emplean en el
estudio del tracto urinario, donde son tiles las tcnicas
radiogrficas complejas siguientes:
1. Urograma descendente (pielografa intrave-
nosa). Se utiliza para el estudio de pacientes
en los que se sospecha de anomalas congni-
tas del tracto urinario, procesos inflamatorios,
enfermedad calculosa y traumas y procesos
expansivos renales. Asimismo, se utiliza en el
anlisis de hematurias de causa desconocida y
permite una evaluacin de la funcin y el flujo
renal (Fig.10.2-A, B, C y D).
2. Urograma por venoclisis. Se emplea para el estu-
dio de las afecciones anteriores en aquellos en-
fermos en los que la concentracin y eliminacin
del contraste es deficiente. Adems, se usa en el
caso de politraumatizados con hematuria.
3. Pielografa por nefrostoma. Se hace en pacien-
tes que tengan realizada una nefrostoma por obs-
truccin de las vas eliminatorias (Fig. 10.3).
4. Pielografa percutnea. Se punciona e inyecta el
contraste directamente en las cavidades dilata-
das de aquellos pacientes en los que no es posible
utilizar ninguna otra prueba para opacificar las vas
excretoras.
5. Pielografa retrgrada o ascendente. Se utiliza
para el estudio de:
a) Afeccin intraluminal, de la pared del urter o
del sistema pielocalicial.
b) Riones afuncionantes.
c) Procederes intervencionistas como extraccin
de clculos, dilatacin de estenosis, etc.
6. Cistografa y uretrocistografa retrgrada y
miccional. Se emplea para el estudio de:
a) Afeccin vesical y uretral (inflamatoria, cong-
nita, neoplasia y otras).
b) Reflujo vesicouretral.
c) Hematuria en general y postraumtica.
d) Enfermedades de la prstata.
Asimismo, se aconseja su empleo en los estudios
urodinmicos.
(PET). En el aparato urinario el empleo de estas prue-
bas es de gran importancia para los estudios mor-
folgicos, funcionales y del flujo sanguneo renal. Por
eso debe indicarse en el anlisis de las uropatas
obstructivas, la insuficiencia renal, la hipertensin
urovascular, en el transplante renal, en las masas,
pseudomasas y en las anomalas renales. En todos estos
casos se usa el yodo
131
Hippuran y el tecnecio 99m
dietilenotriamino pentoico (DTPA).
Exmenes angiogrficos (A). Se indican con ma-
yor frecuencia en casos de:
1. Estenosis y oclusiones vasculares agudas,
subagudas y crnicas.
135
A B C
D
Figura 10.2. Urograma descendente
normal. A: placa simple; B: vista a los 5 min;
C: vista a los 15 min; D: vista de la vejiga.
Figura 10.3. Pielografa por nefrostoma.
136
2. Malformaciones vasculares (aneurismas y FAV).
3. Diagnsticos de procesos expansivos.
4. Control de la angioplastia transluminal
percutnea.
Adems, se utilizan como control pre, trans y
posquirrgico, diagnstico de traumatismos y estu-
dio de hipertensin arterial.
de utilidad para realizar pielografas sin inyeccin
de contraste; de igual manera puede realizarse las
angiografas con las secuencias rpidas.
Procederes intervencionistas (PI). Se utilizan
en los procedimientos diagnsticos y teraputicos
tanto vasculares (Fig.10.4) como no vasculares,
igual que los descritos en el captulo 5: Modalida-
des diagnsticas.
Exmenes especi al es espec f i cos (EE). Se
suegiere el uso de:
1. Histerosalpingografa. Es el examen que se
emplea para opacar la cavidad uterina y las
trompas de Falopio, instilando un medio de con-
traste yodado a travs de la canulizacin del
cuello uterino (Fig. 10.5-A). Se utiliza en:
a) Malformaciones congnitas y sinequias
uterinas (Fig. 10.5-B y C).
b) Hiperplasia endometrial y endometriosis.
c) Estudio de los tumores benignos y malignos
(Fig. 10.5-D), y de fstulas.
Pero su indicacin actual ms difundida es
en el estudio de la esterilidad.
2. Linfografia. Este examen puede emplearse en
el estudio de las metstasis ganglionares de
los tumores de las vas urinarias, en ocasio-
nes se instilaba junto con el contraste un colo-
rante para identificar mejor las metstasis
durante el acto quirrgico.
Anatoma radiolgica
El tracto urogenital est formado por los riones,
los urteres, la vejiga y las estructuras genitales fe-
meninas y masculinas.
Como se ha explicado en captulos anteriores, la
gran cantidad de grasa que se encuentra en el inte-
rior del abdomen ofrece una densidad propia que
permite delimitar los rganos intraperitoneales,
retroperitoneales y pelvianos (riones, tero y otros
rganos).
La anatoma radiolgica no difiere en nada de la
descriptiva y topogrfica, lo cual se puede revisar en
cualquier libro de texto de anatoma.
En el examen simple debe evaluarse la estructura
sea y de partes blandas, asimismo, la existencia de
calcificaciones, que pueden estar relacionadas con
clculos renales, ureterales y vesicales.
Tambin hay patrones que se observan en los ex-
menes contrastados (Fig. 10.6), estos son los que re-
lacionan a continuacin:
1. Defecto de lleno o de replecin (DR). Es ms
la falta de llene de una vscera hueca por un
proceso de crecimiento intraluminal. Las en-
fermedades que durante su evolucin presen-
tan esta imagen son fundamentalmente tumo-
res, variantes anatmicas de estructuras nor-
males, cuerpos extraos radiotransparentes,
cogulos, procesos inflamatorios y otros.
2. Imgenes de adicin (A). Es una imagen for-
mada por el retensin de contraste en la regin
de la pared. Entre las afecciones ms frecuen-
tes que en su desarrollo presentan esta imagen
estn las ulceraciones, las cavidades y los
divertculos.
3. Estenosis y oclusiones (E). Es la disminucin
del calibre y de la distensibilidad de un rea
determinada por infiltraciones de la pared, que
ofrece dificultad al paso del contraste, e in-
cluso provocan una interrupcin total. Como
ejemplo se pueden citar los tumores.
4. Compresiones extrnsecas (CE). Se originan
por estructuras normales como es la compre-
sin extrnseca por el bazo y de estructuras
pat ol gi cas como son l as compresi ones
tumorales.
Figura 10.4. Embolizacin con baln en
fstula arteriovenosa renal.
137
Figura 10.5. Histerosalpingografa.
A: tero normal; B: tero bicorne; C:
salctosalpix; D: mioma submucoso.
A B
C D
Figura 10.6. Esquema de patrones de
exmenes contrastados del rin.
de las afecciones
Anomalas congnitas
Para su estudio las clasifican en cuatro grupos:
1. Anomalas en nmero:
a) Agenesia renal unilateral o rin nico.
b) Aplasia o disgenesia renal.
c) Rin supernumerario.
2. Anomalas de tamao:
a) Hipoplasia renal.
b) Riones poliqusticos.
3. Anomalas de posicin y fusin:
a) Malrotacin renal.
b) Ectopia renal.
c) Rin en herradura.
4. Malformaciones pielocaliciales:
a) Pelvis y urter doble o bfido.
b) Ureterocele.
A continuacin se procede a analizar el aspecto
radiolgico de cada una de estas irregularidades de
origen congnito.
138
Anomalas en nmero
Agenesia renal unilateral
Es la ausencia congnita de un rin. Es una particu-
laridad orgnica poco frecuente.
Los exmenes que en este manual se analizan son
los ms recomendados para el diagnstico de esta afec-
cin.
Tracto urinario simple (TUS). Se observa la au-
sencia de la sombra renal del lado afecto y el aumen-
to del tamao de la sombra renal del lado opuesto.
Urograma descendente (UD). En este examen no
se observa eliminacin renal por el lado afecto y se con-
firma el aumento de tamao del rin con buena elimi-
nacin.
Exmenes angiogrficos (A). En la angiografa no
se visualiza la arteria renal del lado afecto. Se aprecia
adems hipertrofia del rin y de la arteria renal del lado
opuesto.
Ultrasonografas complejas (USC). Mediante es-
tas pruebas se observa un rin nico aumentado de
tamao de aspecto compensador.
Tomografa axial computarizada (TAC). Este exa-
men evidencia la ausencia de un rin y la compensa-
cin del otro.
Aplasia o disgenesia renal
El rin aplsico es pequeo, malrotado, con elimina-
cin nula o pobre de contraste en el urograma
descendente.
En la arteriografa solo se visualiza un pequeo botn
de arteria renal; en el ultrasonido y la TAC se observa
un rin pequeo rudimentario.
Rin supranumerario
Es una malformacin rara. Se caracteriza por la
presencia de un tercer rin pequeo y rudimentario
y de menor tamao que el del lado opuesto, que tie-
ne vascularizacin independiente a la del rin del
mismo lado.
Si es funcional, puede existir eliminacin ya que a
veces se complica con litiasis e hidronefrosis.
Anomalas de tamao
Hipoplasia renal
No es ms que la alteracin del tamao del rga-
no, afeccin en la cual el rin se encuentra dismi-
nuido, sin perder sus caractersticas anatmicas y
funcionales.
Las tcnicas que a continuacin se recomiendan re-
velan caractersticas diagnsticas que la identifican.
Tracto urinario simple (TUS). Muestra una som-
bra renal del lado afecto disminuida de tamao.
Urograma descendente (UD). Este examen de-
muestra que existe eliminacin con una pelvis renal
pequea, pocos clices y superficie lisa. El rin del
lado opuesto es hiperplsico (Fig.10.7).
Las ultrasonografas complejas y la TAC corro-
boran los signos antes descritos.
Exmenes angiogrficos (A). La arteria renal es
pequea, pero guarda proporcin con el tamao del
rin, el cual se localiza prximo a la lnea media.
Figura 10.7. Vista de urograma descendente que muestra
hipoplasia renal derecha.
139
Riones poliqusticos
Es una enfermedad congnita y hereditaria que afec-
ta ambos riones donde se presentan mltiples quistes de
variados tamaos.
Se emplean diferentes tcnicas para su estudio y
diagnstico
Tracto urinario simple (TUS). Ambas sombras re-
nales aparecen aumentadas de tamao con superficie
lobulada.
Urograma descendente (UD). En este examen se
observan numerosos defectos del sistema pielocalicial
con deformidad de la pelvis. Los clices se encuen-
tran aplanados, separados, pero sin irregularidades.
Los urteres pueden estar tambin desplazados.
Exmenes angiogrficos (A). Las arterias
intrarrenales se encuentran desplazadas, estiradas y
disminuidas de calibre.
Ultrasonografas complejas (USC). Muestra am-
bos riones aumentados de tamao con presencia de
mltiples imgenes qusticas (ecolcidas) de varia-
das dimensiones con parnquima normal, disminui-
do o ausente de acuerdo con el tiempo de evolucin
o progresin de la enfermedad. A veces tambin pue-
den observarse imgenes de litiasis.
Tomografa axial computarizada (TAC). En este exa-
men se observan los riones aumentados de tamao con
presencia de varias imgenes hipodensas de contornos
regulares que se corresponden con los quistes.
Anomalas de posicin y fusin
Malrotacin renal
Esta afeccin se debe a una rotacin incompleta o
excesiva del rin sobre su eje longitudinal.
En cuanto a las pruebas radiolgicas utilizadas para
su estudio planteamos las siguientes:
Tracto urinario simple (TUS). En este examen no
se aprecian alteraciones, por lo que no recomenda-
mos su uso.
Urograma descendente (UD). Los signos
radiolgicos dependen del grado de malrotacin. Los c-
lices pueden disponerse en posicin completamente in-
versa y a veces superpuestos a la pelvis. El cliz supe-
rior aparece alargado e incurvado y el inferior se dirige
hacia adentro. Cuando la malrotacin es muy excesiva
la pelvis se hace externa.
muestra una vascularizacin anormal con arterias su-
plementarias que se originan en la posicin baja de
la aorta.
Mediante la ultrasonografa contrastada y la TAC
se corroboran los mismos signos.
Ectopia renal
El rin ectpico es aquel que se encuentra congni-
tamente fuera de su posicin normal. Esta anomala se
aprecia en la figura 10.8.
Existen diferentes variedades:
1. Abdominal (a la altura de la 2da. y 3ra. vrtebra
lumbar).
2. Ilaca (en la fosa ilaca).
3. Plvica (el rin se localiza en la pelvis sea).
4. Torcica (rin ubicado en el trax con urter
largo).
5. Cruzada (ectopia medial).
Urograma descendente (UD). Permite confirmar
el diagnstico y muestra la posicin anormal del
rin con alteraciones pielocaliciales y pelvis
extrarrenal.
Tanto la ultrasonografa contrastada como la TAC
confirman los signos observados en el UD.
Exmenes angiogrficos (A). Muestran una
vascularizacin anmala, con varios vasos arteriales
que parten de la posicin baja de la aorta, de la ilaca
y de la sacra media.
Rin en herradura
Es la anomala ms comn de la fusin renal. En
esta afeccin los polos renales (ms frecuentes los
Figura 10.8. Vista de urograma descen-
dente que muestra ectopia renal cruzada
y fusionada.
140
inferiores) se unen por una banda de tejido parenqui-
matoso o fibroso por delante de la columna vertebral
(Fig. 10.9).
Para su estudio se emplean las modalidades si-
guientes:
Tracto urinario simple (TUS). En este examen se
observan ambas sombras renales muy prximas a la
columna vertebral (lnea media).
Urograma urinario simple (UD). En l es carac-
terstica la situacin paramedia y baja del sistema
pielocalicial. El sistema excretor se encuentra
malrotado. Los urteres presentan un trayecto an-
malo dirigidos hacia abajo y adelante.
Exmenes angiogrficos (A). La vascularizacin
puede depender de muchas arterias. Adems, este
examen permite determinar si la unin de ambos ri-
ones es fibrosa o parenquimatosa por la vascularizacin.
Ultrasonografa complejas (USC). Ambos ri-
ones se observan malrotados y muy prximos a la
lnea media. Estos mismos signos se evidencian me-
diante la TAC.
Malformaciones pielocaliciales
Pelvis y urter doble
En esta entidad los riones tienen dos pelvis separa-
das y drenadas por sus respectivos urteres, aunque a
veces estos se unen antes de su entrada en la vejiga y es
el llamado urter bfido (Fig. 10.10).
Las tcnicas recomendadas a continuacin defi-
nen sus caractersticas radiolgicas:
Tracto urinario simple (TUS). Se observan som-
bras renales normales.
Urograma descendente (UD). Evidencia la elimi-
nacin renal normal, y visualiza los dos sistemas
excretores ya sean urter doble o bfido.
Ultrasonografa complejos (USC). Con ellos pue-
den definirse los dos sistemas.
Ureterocele
Consiste en una dilatacin intravesical de la por-
cin terminal del urter asociada a doble sistema ex-
cretor que causa daos del urter, lo cual provoca
hidronefrosis y litiasis (Fig. 10.11).
A travs de los exmenes radiolgicos que se reco-
miendan para su estudio se se pueden apreciar las ca-
ractersticas siguientes:
Ultrasonografa (US). Se observa una imagen
ecolcida de aspecto qustica por detrs de la vejiga
urinaria y, en ocasiones, ureterohidronefrosis. Se define
un doble sistema excretor (si est presente) al igual que
la ureterohidronefrosis.
A la altura de hipogastrio se observa una imagen
ecolcida, de forma ovoidea (con litiasis o sin ella) en el
interior por detrs o proyectndose en la cara posterior
de la vejiga.
Tracto urinario simple (TUS). Este examen nos
ofrece una imagen de densidad clcica en la excava-
cin plvica de forma ovoidea, aunque a veces pue-
de no presentar alteraciones.
Urograma descendente (UD). Se asocia con fre-
cuencia a doble sistema excretor. En esta prueba pue-
den revelarse signos de hidronefrosis o ureterohi-
dronefrosis y visualizarse la litiasis dentro del ureterocele.
Figura 10.9. Vista de urograma descendente donde se ob-
servan riones en herradura.
dente. Se muestra doble sistema
pielocalicial.
Figura 10.11. Vista de vejiga donde se
observa ureterocele bilateral con clculos.
141
Cuando el ureterocele se observa tiene una forma muy
caracterstica de esta afeccin: la dilatacin en forma de
huso, semejante a la cabeza de una cobra, rodeada de
una zona clara que lo separa de la vejiga opaca.
Cistografa miccional. En ella se visualiza un defec-
to de lleno ovoideo o redondeado de contornos regulares
prximo al cuello vesical.
Litiasis del tracto urinario
La litiasis del tracto urinario es una enfermedad muy
frecuente que se presenta no solo como una entidad
primaria, sino como complicacin de otras enferme-
dades. Tanto es as que constituye la causa de la ter-
cera parte de todas las nefrectomas que se realizan.
El TUS es de gran valor en el estudio de la litiasis
del tracto urinario, pero tambin son necesarios estu-
dios imagenolgicos ms especializados para esta-
blecer el tratamiento adecuado, sea este conservador
o una nefrectoma.
La visualizacin de un clculo en una radiografa
simple depende en gran parte de la constitucin qu-
mica, o sea, de su contenido en calcio, ya que este
elemento es radiopaco (Fig. 10.12). Por lo anterior,
los clculos pueden ser radiopacos, mixtos o
radiotransparentes.
La litiasis renoureteral se puede asociar a ciertas
enfermedades como son:
1. lcera gastroduodenal por la ingestin excesi-
va de anticidos y leche.
2. Sarcoidosis.
3. Tuberculosis.
4. Hiperparatiroidismo primario.
5. Tumores que causan descalcificacin (mieloma
mltiple).
Tambin se presenta en pacientes encamados.
Las modalidades diagnsticas que se desarrollan a con-
tinuacin revelan las caractersticas que permiten su diag-
nstico.
Tracto urinario simple (TUS). Como la mayora
de los clculos son radiopacos, en este examen se va a
observar una radiopacidad de tamao y forma variable,
situada en el trayecto del tracto urinario, la cual puede
llegar a ocupar todo el sistema excretor, llamada enton-
ces clculo coraliforme. Tambin tiene gran valor para
seguir la evolucin de los clculos, as como en el con-
trol pre y posoperatorio.
Urograma descendente (UD). Es de gran utili-
dad para localizar con exactitud la litiasis observada
en el TUS y determinar si esta se sita en el sistema
excretor o si se trata de una calcificacin paren-
quimatosa. Adems, sirve para medir la capacidad
funcional del rin y es muy eficaz en los clculos
radiotransparentes, los que se manifiestan como un
defecto de lleno. En casos de obstruccin por litia-
sis permite determinar el grado de inhibicin renal
y sitio de la obstruccin, ya que existe demora en
la eliminacin del contraste y opacificacin del
urter hasta la altura donde est situada dicha
afeccin.
Ultrasonografas complejas (USC). Se pueden
emplear independientemente de la funcin renal.
Esta tcnica es til en el diagnstico de los clcu-
los radiotransparentes y en pacientes alrgicos al
yodo. Una de las grandes posibilidades de esta prue-
ba es que permite diagnosticar la dilatacin del sis-
tema excretor y seguir su evolucin. A veces, cuan-
do el clculo es muy pequeo y se sita en el urter,
se visualiza con este examen un ligero aumento de
tamao del rin y signos de edema intersticial, y
llega a dilatar el sistema excretor.
de poco valor en esta afeccin, excepto cuando se
plantea practicar una nefrectoma parcial para valo-
rar la vascularizacin del rin.
Uropatas obstructivas:
hidronefrosis
Por hidronefrosis se entiende una dilatacin de
la pelvis, los clices y a veces del urter provoca-
da por una obstruccin crnica del tracto urinario
Figura 10.12. Examen de tracto urinario
simple. Se observan clculos en proyeccin
del sistema pielocalicial y del urter derecho.
142
(Fig. 10.13), la cual produce una destruccin progresi-
va del parnquima renal.
El obstculo que origina la hidronefrosis puede ser
uni o bilateral y depende del sitio de asiento.
Las lesiones unilaterales son causadas por pro-
cesos a la altura de la unin ureterovesical o por
encima, y la obstruccin bilateral es provocada por
una lesin ms distal.
Clasificacin. La hidronefrosis se clasifica en:
1. Congnita. Esta puede ser producida por una
gran variedad de lesiones como estrechamientos
congnitos, bandas, vasos aberrantes, etc.
2. Adquirida. Puede originarse secundaria a tu-
mores, clculos, estrechamientos, procederes
quirrgicos, aumento de tamao de la prsta-
ta, reflujo vesicoureteral, etc.
Los exmenes que se indican para su estudio se
explican a continuacin.
Tracto urinario simple (TUS). Si la dilatacin es
ligera, se observan alteraciones de la sombra renal;
si es moderada o severa, se observa aumento de la
sombra renal. En este examen pueden identificarse
sombras de clculos.
Urograma descendente (UD). Permite ver el gra-
do de eliminacin renal y de dilatacin de las vas
excretoras. En la mayora de los casos se puede deter-
minar la causa de la hidronefrosis (Figs. 10.14 y 10.15).
Pielografa retrgrada. Se utiliza cuando no he-
mos podido definir el diagnstico con los exme-
nes anteriores.
Pielografa percutnea. Se indica cuando, por
particularidades del paciente, no se puede realizar
la pielografa retrgrada y por el UD no se ha podi-
do llegar al diagnstico (Fig.10.16).
Uretrocistografa miccional. Es de gran valor en
los casos en que se sospeche que la obstruccin es
del tracto urinario bajo.
Exmenes angiogrficos (A). A veces permite pre-
cisar el origen de la obstruccin, como en el caso de
los vasos anmalos, el estado de suplencia vascu-
lar del rin afecto y del opuesto. Sirve tambin
dente que muestra acalacia del urter.
hidronefrosis. Litiasis ureteral.
ureterohidronefrosis por tumor de prstata.
Figura 10.16. Pielografa percutnea en
compromiso ureteral con gran
hidronefrosis.
143
para calcular la cantidad de parnquima funcional
(Fig. 10.17).
Ultrasonografas complejas (USC). Permiten va-
lorar el grado de hidronefrosis, medir el parnquima re-
nal, precisar alteraciones asociadas a las infecciones y
visualizar los diferentes tipos de litiasis; muchas veces
determina la causa de la obstruccin.
Tomografa axial computarizada (TAC). Este exa-
men tambin permite visualizar el grado de dilata-
cin y a veces su origen.
Infecciones de las vas urinarias:
Pielonefritis
La pielonefritis puede definirse como una nefritis
intersticial producida por infeccin.
Existen dos formas clinicopatolgicas de esta
afeccin: aguda y crnica.
Pielonefritis aguda
El germen etiolgico ms comn es la Escherichia
coli. La va de entrada ms usual es la canalicular
ascendente, desde la vejiga y a travs de la orina in-
fectada. Es ms frecuente en la mujer de 14 a 40 aos
de edad.
Esta enfermedad presenta pocos signos radiol-
gicos, los cuales se aprecian en las distintas modali-
dades diagnsticas que se citan a continuacin:
Tracto urinario simple (TUS). La sombra renal
puede estar aumentada o ser normal.
Urograma descendente (UD). El nefrograma pue-
de ser normal o estar disminuido en densidad. Se
puede observar un nefrograma persistente. Es posi-
ble precisar tambin pielocalectasia sin obstruccin.
Existe una variante rara de pielonefritis aguda que
se ve en pacientes diabticos y es causada por grme-
nes gramnegativos que originan una pielouretritis
qustica.
En el perodo de crisis no se recomienda la reali-
zacin del urograma descendente.
Figura 10.17. Angiografa por sustrac-
cin digital donde se observa atrofia del
rin izquierdo.
Pielonefritis crnica
Se trata de un proceso no supurativo producido en
general por bacterias gramnegativas.
El 80 % de los casos estn asociados a reflujo
vesicoureteral moderado o severo.
Los exmenes que se analizan a continuacin son
los que ms tiles para definir su diagnstico.
Urograma descendente (UD). Es muy importante
para valorar tamao, funcin renal y contornos renales
(para ver cicatrices) y lesiones (Fig. 10.18).
Ureterocistografa retrgrada miccional. Sirve
para valorar la existencia de reflujo y clasificarlo por
grados (Fig. 10.19).
Figura 10.18. Representacin esquem-
tica de los signos de pielonefritis.
Figura 10.19. Ureterocistografa miccional que muestra
reflujo vesicoureteral bilateral severo.
144
Pielonefritis tuberculosa
El tracto genitourinario es el lugar ms comn de
enfermedad tuberculosa extrapulmonar. La va de en-
trada es hematgena y el foco primario suele ser de ori-
gen pulmonar.
Como modalidades diagnsticas para el estudio
de esta afeccin se sugieren las siguientes:
Tracto urinario simple (TUS). Se observan altera-
ciones en el tamao y forma del rin por mltiples
cicatrices, lo que da lugar al llamado rin tubercu-
loso o contrado. Por el contrario, puede aparecer un
rin aumentado de tamao, ya sea por hidronefrosis
o formaciones pseudoqusticas, o estar abombada la
sombra renal por colecciones. Adems, se observan
calcificaciones parenquimatosas que pueden daar
todo este rgano con el aspecto clsico del rin
mastic. Otras veces se observan calcificaciones en
las paredes de las cavidades tuberculosas, as como
tambin se ven calcificaciones en proyeccin de ve-
jiga, uretra, prstata y vesculas seminales. Por lti-
mo, es posible ver lesiones ureterales, por espondilitis
tuberculosa, y paravertebrales, adems de indefini-
cin de la sombra del psoas.
Urograma descendente (UD). El hallazgo ms pre-
coz apreciable en este examen es la irregularidad en
el extremo papilar y del cliz subyacente, a la vez
que aparece una pequea cavidad rellena de contras-
te en conexin con un extremo del cliz (Fig. 10.20).
En fases ms avanzadas varios granulomas pueden
confluir originando un absceso tuberculoso.
Cuando aparece la fibrosis, los infundbulos
caliciales se estrechan y forman caliectasias que cau-
san hidronefrosis localizada. Si la fibrosis es mayor
a la altura de la pelvis, esta se estenosa y provoca la
dilatacin de todo el sistema pielocalicilial.
Cuando la obstruccin es total se produce una atro-
fia renal y se observa un rin pequeo, irregular con
anulacin funcional y con mltiples calcificaciones.
Ultrasonografas complejas (USC). Este es un
buen mtodo utilizado principalmente en el diagnstico
diferencial de la uropata obstructiva, con las imgenes
producidas por las cavidades de los abscesos
tuberculosos.
La existencia de abscesos del psoas y afecciones
de la columna vertebral sugieren o confirman la etio-
loga tuberculosa.
Tomografa axial computarizada (TAC). Puede ser
til para definir mejor las cavidades parenquimatosas
sospechadas en el UD y en el rayos X del trax. Es
muy importante la realizacin de este examen, pues
puede evidenciar las lesiones tuberculosas activas o
curadas aunque solo se observe en el 50 % de los
casos.
Pielonefritis xantogranulomatosa
Es una forma poco frecuente de infeccin renal
crnica.
Su estudio debe realizarse mediante la aplicacin
de las modalidades diagnsticas descritas a conti-
nuacin.
Tracto urinario simple (TUS). Mediante l se ob-
serva nefrolitiasis del tipo coraliforme o con clcu-
los que obstruyen el sistema excretor.
dente que muestra signos de tuberculosis
renal.
145
Urograma descendente (UD). En este examen se
aprecia el rin casi siempre aumentado de tamao, con
funcin disminuida o nula.
Ultrasonografas complejas (USC). Nos revela un
aumento de tamao del rin con mltiples imge-
nes ecolcidas corticales en relacin con los absce-
sos, y se visualizan los clculos.
Tomografa axial computarizada (TAC). Hace visi-
ble mltiples reas redondeadas hipodensas, la cuales
remplazan casi la totalidad del parnquima renal que
se corresponden con clices dilatados y/o abscesos.
Infeccin por hongos
Esta puede ocurrir por diseminacin hematgena o
por infeccin ascendente.
Sus caractersticas radiolgicas se describen a con-
tinuacin en cada una de las modalidades diagnsticas
que se recomiendan.
Tracto urinario simple (TUS). Se puede ver, en pro-
yeccin de la vejiga, una masa distendida por aire de
forma circular.
Urograma descendente (UD). Al nivel renal se ven
los signos de pielonefritis crnica con hidronefrosis
o sin ella.
Cistografa. En ella se aprecia defecto de lleno
en la regin de la vejiga por las llamadas pelotas de
hongos.
Infeccin parasitaria
La infeccin parasitaria ms frecuente es la causa-
da por el Schistosoma haematobium.
A partir del sistema portal, la hembra fecundada
deposita sus huevos en los capilares venosos de los
rganos de la pelvis, especialmente en la vejiga. Las
lesiones vesicales evolucionan por mltiples etapas:
cistitis, congestin y ulceracin y granuloma parasi-
tario. Los huevos perforan la mucosa y penetran en
la orina. Cuando estn en las capas profundas los
parsitos mueren y se calcifican. Las calcificaciones
se sitan en las capas profundas de la mucosa, pero no
en el msculo. Las lesiones del urter predominan en el
segmento plvico, son similares a las de la vejiga y afec-
tan la mucosa y la capa muscular, ello origina como con-
secuencia estasis urinario y nefritis ascendente.
Para el estudio de esta afeccin se pueden indicar
las modalidades diagnsticas siguientes:
Tracto urinario simple (TUS). Permite ver las cal-
cificaciones en proyeccin de urter y vejiga.
Urograma descendente (UD). Con este examen
se detectan las modificaciones de urteres pelvianos,
que aparecen dilatados con zonas de estenosis y pr-
dida del tono muscular. Pueden existir defectos de
lleno en los urteres que se deben a verdaderos
pseudotumores parasitarios.
Cistografa retrgrada o miccional. Este examen
manifiesta la presencia de reflujo vesicoureteral. Pue-
de apreciarse una vejiga pequea esclertica, as
como la presencia de pliegues mucosos engrosados
con mltiples defectos de lleno polipoideos.
Neoplasia de las vas urinarias y de la
prstata. Procesos expansivos renales
Los procesos expansivos renales se pueden clasifi-
car en los tipos siguientes:
1. Quistes:
a) Quiste renal nico o simple.
b) Enfermedad poliqustica:
- Unilateral.
- Bilateral.
2. Tumores:
a) Benignos:
- Adenomas, lipomas, leiomiomas, fibromas
y angiomas.
- Tumores mixtos (hamartoma).
b) Malignos:
- Epiteliales: hipernefroma o adenocar-
cinoma.
- Mesenquimatosos: sarcomas.
- Embrionarios: tumor de Wilms o embrioma.
146
A continuacin se analiza el aspecto radiolgico de
cada uno de ellos.
Quistes
No se har referencia a los riones poliqusticos, ya
que esta afeccin fue descrita antes en este captulo,
cuando se analizaron las anomalas congnitas de tama-
o, pero s deben ser consideradas en casos de neoplasias
del sistema urinario y de la prstata.
Quistes simples
Suelen ser asintomticos, aunque en ocasiones
sangran y aumentan de tamao.
Se describen sus caractersticas radiolgicas vistas a
travs de los exmenes que aqu se recomiendan para
su estudio:
Tracto urinario simple (TUS). Se aprecia el agran-
damiento de la sombra renal en el sitio donde est
ubicado y a veces aparece calcificacin en anillo.
Urograma descendente (UD). En l se presenta
como un defecto de lleno en forma de media luna
con estrechamiento de los clices y compresin del sis-
tema excretor.
Exmenes angiogrficos (A). La angiografa mues-
tra las arterias desplazadas que dejan ver una zona
avascular con ramas finas que la rodean.
Ultrasonografas complejas (USC). Revela lesio-
nes ecolcidas, de paredes regulares con reforza-
miento posterior del sonido que a veces desplazan al
sistema excretor. En ocasiones existen calcificacio-
nes y con frecuencia se punciona para extraer el l-
quido (Fig. 10.21-A y B).
Tomografa axial computarizada (TAC). Deja ver
una imagen hipodensa de contornos bien definidos
y avascular.
Tumores
Pueden ser de dos tipos:
1. Benignos. Estos son de poco inters clnico ya
que por lo general son muy pequeos e
infrecuentes.
2. Malignos. El ms frecuente de los tumores ma-
lignos es el carcinoma de clulas claras o
hipernefroma.
Figura 10.21. Quistografa renal. A y B.
A B
147
macin y fstulas arteriovenosas. Se detecta aumento del
calibre de la arteria renal del lado afecto.
Ultrasonografa complejas (USC). Se aprecia una
masa tumoral slida o compleja (si presenta reas
de necrosis) de contornos irregulares que amputa,
comprime o desplaza el sistema excretor. Se pueden
observar tambin calcificaciones tumorales.
Por otra parte este examen permite determinar los
estudios de evolucin de la enfermedad.
Tomografa axial computarizada (TAC). La masa
tumoral se identifica fcilmente, al igual que el gro-
sor de las paredes y los lmites con el tejido renal
vecino. Tambin facilita la identificacin de lesio-
nes metastsicas.
Procederes intervensionistas (PI). Se utilizan con
fines paliativos o previo a una intervencin quirr-
gica (Figs. 10.25 y 10.26).
El aspecto radiolgico de los tumores se describe a
continuacin a travs de las modalidades diagnsticas
recomendadas.
Tracto urinario simple (TUS). El aspecto de la som-
bra renal difiere segn el tamao del tumor; puede
variar desde normal, hasta presentarse como una gran
sombra tumoral (Fig. 10.22).
Urograma descendente (UD). Si el tumor es muy
pequeo puede no alterar las vas excretoras, pero si
este es de mayor puede desplazar, comprimir, ampu-
tar o infiltrar las vas excretoras e incluso el urter
(Fig. 10.23-A y B).
Pielografa percutnea. Se indica como drenaje
en los procesos obstructivos del urter como se ob-
serva en la figura 10.24.
Exmenes angiogrficos (A). Se observa una
hipervascularizacin con mltiples vasos de neofor-
Figura 10.22. Estudio simple selectivo de
excavacin pelviana donde se observan
calcificaciones en un teratoma de ovario.
Figura 10.23. Vistas de urograma descendente. A: neoplasia de vejiga; B: tumor del rin derecho.
Figura 10.24. Pielografa percutnea que muestra neopla-
sia de urter.
A B
148
ms frecuentes
Masa renal
Las masas renales pueden tener su origen en causas
congnitas, neoplsicas o inflamatorias. Su estudio se
realiza por niveles en los que se indican distintas moda-
lidades diagnsticas.
NIVEL I
Tracto urinario simple (TUS). Permite evaluar las
sombras renales, calcificaciones y lesiones seas con-
comitantes.
Ultrasonografa (US). Permite diferenciar las le-
siones qusticas de las slidas y lesiones mixtas, as
como reas de calcificaciones.
Tomografa axial convencional (TL). Se utiliz
durante un tiempo para evaluar las masas renales
(nefrotomografa).
NIVEL II
Radiografas complejas (RC). El urograma des-
cendente, el ascendente y la uretrocistografa son
tiles en ocasiones para evaluar la causa de la afec-
cin y especficamente el primero de los menciona-
dos permite valorar la funcin renal contralateral an-
tes de una intervencin quirrgica.
con Doppler a color permite diferenciar las lesiones
benignas de las malignas.
Tomografa axial computarizada (TAC). Comple-
menta la ecografa al dar una imagen clara de las
lesiones qusticas, slidas y las calcificaciones. Asi-
mismo, sirve para determinar los estadios de los tu-
mores malignos y verificar la funcin del rin
contralateral.
Gammagrafa (G.) Se emplea para evaluar la fun-
cin renal, en la hidronefrosis, pseudotumores y abs-
cesos renales.
Figura 10.26. Angiografa por sustraccin digital.
Embolizacin de fstula arteriovenosa traumtica en el
polo inferior del rin derecho.
Figura 10.25. Angiografa por sustraccin digital.
Embolizacin de hipernefroma del rin derecho.
149
NIVEL III
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Es til
para detectar el compromiso vascular de la masa
tumoral.
Angiografas simples (A). La arteriografa renal
puede proporcionar una informacin valiosa de no
existir el ultrasonido y la TAC. Puede utilizarse una
angiografa por sustraccin digital (ASD) con los
mismos resultados y menos invasiva.
Procederes intervencionistas (PI). La BAAF se
utiliza fundamentalmente con fines diagnsticos y la
embolizacin teraputica, con fines teraputicos pa-
liativos o prequirrgicos.
Masa retroperitoneal (no renal)
Las masas retroperitoneales que no se originan en los
riones pueden ser masas suprarrenales, ganglios linfticos
aumentados de tamao, tumores mesenqui-matosos y
abscesos.
Las modalidades diagnsticas se indicarn por ni-
veles de estudio.
NIVEL I
Ultrasonografa (US). Permite demostrar la hiper-
trofia ganglionar, masas suprarrenales y otras masas
retroperitoneales.
Radiografa convencional (R). Las radiografas ab-
dominales pueden ser normales cuando hay tumores
suprarrenales o masas nodulares de gran tamao. Una
mnima parte de los quistes y carcinomas suprarre-
nales se calcifican, lo cual se puede demostrar con
una radiografa.
Tomografa lineal (TL). Este examen puede propor-
cionar ms informacin sobre una masa conocida.
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Debe indi-
carse cuando la ecografa no permite dar un diagnstico
definitivo de una masa suprarrenal o de hipertrofia
de los ganglios linfticos (la sensibilidad y especi-
ficidad de la primera tcnica son mucho mayores).
Una tomografa computarizada normal sirve para
descartar la posibilidad de tumores retroperito-
neales primarios de ms de 1 cm de dimetro; es
posible detectar la mayora de los tumores supra-
rrenales que causan el sndrome de Cushing. El
hecho de que se pueda demostrar la normalidad de
los ganglios linfticos por medio de este examen
no descarta la posibilidad de que exista un tumor
maligno.
localizar tumores suprarrenales activos. La sensi-
bilidad del metayodobencilguanidina para detectar
feocromocitomas es de 78 a 92 % y su especifici-
dad es tambin elevada. El estudio con este com-
puesto en todo el cuerpo es til para detectar los
feocromocitomas fuera de las glndulas suprarre-
nales. El yodocolesterol se puede emplear para lo-
calizar pequeos tumores corticales causantes de
aldosteronismo primario. Por lo general, en el es-
tudio del sndrome de Cushing, la gammagrafa con
radionucleidos permite distinguir el adenoma de la
hiperplasia.
NIVEL III
ne iguales posibilidades que la TAC excepto en ca-
sos de feocromocitomas, donde esta puede evaluar
ms su vascularizacin.
Exmenes angiogrficos (A). Se pueden realizar
con fines diagnsticos arteriografas y flebografas,
as como la toma de muestras por cateterismo ve-
noso.
Procederes intervencionistas (PI). El ms im-
portante es la BAAF con fines diagnsticos guia-
da por TAC, en primer lugar, o en su defecto por
ultrasonido.
150
Clico nefrtico
Los clculos urinarios se pueden encontrar en los ri-
ones, los urteres o la vejiga. Los pacientes pueden ser
asintomticos, tener relativamente poco dolor durante la
expulsin de los clculos o mostrar sntomas graves re-
lacionados con obstruccin ureteral, irritacin localizada
o infeccin. Casi siempre hay hematuria macro o mi-
croscpica.
La finalidad de la toma de imgenes es detectar y
localizar el clculo (pueden ser varios), definir su
estructura y determinar si existen al mismo tiempo
otras afecciones causantes de su formacin.
Su estudio imagenolgico se explica a conti-
nuacin:
NIVEL I
Radiografa convencional (R). La radiografa de TUS
permitir confirmar el diagnstico en muchos casos.
Tomografa lineal (TL). La tomografa convencio-
nal proporciona mayor informacin. Una vez des-
cubiertos, muchos clculos se pueden observar con
ms nitidez que en una radiografa ordinaria. Si hay
sospecha de obstruccin urinaria, se debe indicar una
ultrasonografa.
Ultrasonografa (US). Es un mtodo muy sensi-
ble para la deteccin de clculos renales. Su sensibi-
lidad es mayor que la de la radiografa ordinaria. La
posibilidad de detectar clculos renales con ecografa
depende del tamao de estos; el ms pequeo que se
puede reconocer es de unos 5 mm. Este examen es
menos sensible para la deteccin de clculos
ureterales.
NIVEL II
Radiografas complejas (RC). Hay que hacer una
urografa excretora, despus del TUS y el ultrasoni-
do, para localizar los clculos cuando sea necesario,
estudiar la funcin renal y comprobar el diagnstico
de una uropata obstructiva. En ocasiones, si el rin no
elimina el contraste, puede indicarse una pielografa
ascendente.
La uretrocistografa se indica para el diagnstico
de alguna enfermedad de las vas urinarias inferiores
que expliquen la formacin de clculos (ejemplo:
esquisotomiasis), tambin, para evaluar la existencia
de reflejo vesicouretral. El urograma descendente no
debe realizarse durante las crisis agudas.
emplear para estudiar la funcin renal cuando hay insu-
ficiencia renal relacionada con nefropata obstructiva.
NIVEL III
Resonancia magntica (RNM). El diagnstico por
imagen con esta tcnica no tiene ninguna aplicacin prc-
tica. No obstante, contribuye al diagnstico para evaluar
el tracto urinario en general.
Procederes intervencionistas (PI). Puede realizar-
se una nefrostoma percutnea cuando se requiere una
descompresin pielocalicial. Tambin por esta va pue-
den extraerse los clculos.
Insuficiencia renal aguda
La finalidad del diagnstico por imagen es distinguir
la causa de la insuficiencia renal y servir de gua para la
biopsia practicada con aguja fina (BAAF).
Al igual que las afecciones anteriores su estudio se
realiza mediante las modalidades diagnsticas que se in-
dican a continuacin:
NIVEL I
abdomen puede mostrar el tamao de los riones, en
caso de no tener ultrasonido.
Tomografa lineal convencional (TL). Mejora el
estudio radiogrfico del tamao y de la forma de los ri-
ones en caso de no existir ultrasonido.
151
Ultrasonografa (US). Muestra el tamao de los ri-
ones y ofrece informacin morfolgica fidedigna, sobre
todo en casos de uropata obstructiva u otras causas de
insuficiencia renal.
NIVEL II
excretora puede necesitarse si se sospecha una obs-
truccin y no se demuestra la causa. No obstante, debe
considerarse que los medios de contraste administrados
por va intravenosa pueden empeorar la funcin renal de
algunos pacientes. De no existir otro mtodo image-
nolgico, este examen puede usarse como gua de una
puncin bipsica.
Gammagrafa con radionucleidos (G). Se prefie-
re una gammagrafa renal con radionucleidos a una
urografa excretora para evaluar la funcin renal y
evaluar una posible uropata obstructiva.
Tomografa axial computarizada (TAC). Puede ser
til como complemento de los exmenes anteriores.
Tambin permite demostrar la existencia de un tumor
retroperitoneal o una fibrosis que produzca una obs-
truccin ureteral.
NIVEL III
Resonancia magntica (RNM). Es poco probable
que el diagnstico por imagen con resonancia mag-
ntica ofrezca informacin ms til que la ultrasonografa
o la tomografa computarizada.
biopsia renal guiada por ultrasonido o TAC es el PI
que ofrece el diagnstico positivo de una insuficien-
cia renal en caso que se descarte la causa obstructiva.
Insuficiencia renal crnica
Los procedimientos diagnsticos son los mis-
mos que se utilizan en la insuficiencia renal aguda.
(Ver pg. 150).
Enfermedad de la prstata
La enfermedad de la prstata en un adulto se carac-
teriza por dificultad para la miccin o hipertrofia de ese
rgano, detectada en el examen clnico.
Ningn mtodo de diagnstico por imagen per-
mite discriminar con exactitud la enfermedad benigna
de la maligna y, por tanto, hay que practicar una biopsia.
Las tcnicas de imgenes son necesarias sobre todo
para el estudio del tamao de la prstata y sus caracte-
rsticas. Tambin para evaluar una obstruccin urinaria
y para estudiar un carcinoma de la prstata conocido
por pruebas anteriores.
Los exmenes que se sugieren para el estudio de
esta enfermedad se explican a continuacin:
NIVEL I
Ultrasonografa (US). Se realiza ultrasonido de
vejiga, prstata y riones como examen de eleccin.
Radiografa convencional (R). Se indica para el
diagnstico de metstasis seas en un examen de
TUS.
NIVEL II
Radiografas complejas (RC). El urograma des-
cendente puede contribuir a terminar el estudio de
un carcinoma conocido, para evaluar la funcin re-
nal y el grado de obstruccin.
Tomografa axial computarizada (TAC). La
tomografa computarizada del abdomen y de la pel-
vis se debe obtener solo para determinar el estadio
de una malignidad comprobada. En casos de mets-
tasis ganglionar, su sensibilidad es de 85 % y su es-
pecificidad de alrededor de 65 %.
Gammagrafa con radionucleidos (G). Debe rea-
lizarse para determinar los diversos estadios de cual-
quier malignidad sea comprobada.
Ultrasonografas complejas (USC). La ultraso-
nografa i ntracavitaria con transductor por va
152
intrarrectal puede aportar una informacin diagns-
tica til y tambin ayuda en el establecimiento de
una lesin maligna.
NIVEL III
Resonancia magntica (RNM). El diagnstico por
este mtodo es ms sensible que la TAC para deter-
minar los diversos estadios del carcinoma prosttico.
Exmenes especiales especficos (EE). Entre estos,
la linfangiografa tiene un valor limitado para fines
diagnsticos en la determinacin de los estadios de
una lesin maligna antes de practicar la ciruga radical.
Procederes intervencionistas (PI). La ultraso-
nografa intracavitaria se puede emplear para la prc-
tica de una biopsia guiada.
Masa escrotal
Puede ser qustica o slida y se detecta a la palpa-
cin o transluminacin.
Las pruebas que se recomiendan a continuacin son
tiles en el estudio de esta afeccin:
NIVEL I
Ultrasonografa (US). Permite definir si la lesin
es qustica o slida. Tambin por medio de este exa-
men se estudia el tracto urinario y los ganglios
intrabdominales, con el fin de definir un diagnstico.
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Es sen-
sible para determinar la existencia de linfadenopatas,
pero tiene poca especificidad, al no permitir descar-
tar la malignidad.
NIVEL III
examen es ms sensible que la TAC para detectar
linfadenopatas, pero tambin con baja especificidad.
Exmenes angiogrficos (A). El cateterismo veno-
so es de utilidad para el diagnstico del varicocele.
Procederes intervencionistas (PI). Se utilizan con
el fin de embolizar varicoceles por cateterismo.
Exmenes especiales especficos (EE). La linfogra-
fa permite demostrar la propagacin de metstasis a
los ganglios linfticos.
Traumatismo abdominal
Es causa del 10 % de las defunciones de los pacien-
tes, con todo tipo de traumatismos.
La seleccin de los mtodos de diagnstico por
imagen depende del estado clnico del paciente y de
la gravedad de esta afeccin.
NIVEL I
Radiografa convencional (R). Los exmenes
radiogrficos simples del trax y abdomen son im-
prescindibles para guiar el diagnstico.
Ultrasonografa (US). Este es el examen de elec-
cin en cualquier tipo de trauma abdominal para des-
cartar un tipo de lesin del diafragma o de las estruc-
turas abdominales.
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Se apli-
ca si los resultados del ultrasonido no son satisfacto-
rios. Es de gran utilidad para comprobar cualquier
tipo de hemorragias, detectar el rgano lesionado y
para estimar la cantidad de sangre dispersa.
Gammagrafa con radionucleidos (G). Puede
usarse en el diagnstico de laceraciones de rganos
que no hayan sido diagnosticados por los mtodos
anteriores.
se recomienda en estos casos.
Exmenes angiogrficos (A). Solo se indican
cuando existen dudas de lesiones vasculares no diag-
nosticadas y previo a procederes intervencionistas.
153
Procederes intervencionistas (PI). Se puede usar
embolizaciones teraputicas ante hemorragias incontro-
lables, en los pacientes posquirrgicos, como caso ex-
cepcional.
Masa pelviana
Las masas pelvianas pueden surgir del intestino, del
aparato urinario o de la estructura sea de la pelvis,
pero la ms comn es una masa ginecolgica. Las per-
sonas con neoplasias urinarias o colorrectales suelen
tener sntomas de obstruccin o sangrado con mayor
frecuencia que las afectadas por masas palpables que
se originan en la pelvis.
El embarazo debe considerarse siempre como una
explicacin de la masa pelviana en una mujer.
Su estudio debe realizarse por etapas mediante los
exmenes que recomendamos seguidamente:
NIVEL I
Ultrasonografa (US). Puede permitir la deteccin
del 90 % de las masas pelvianas; es menos sensible
para determinar su sitio de origen. Se pueden identifi-
car abscesos pelvianos u otras lesiones qusticas, pero
es difcil distinguir un carcinoma ovrico de un simple
quiste ovrico. La correlacin entre los resultados de
los exmenes clnicos es muy importante, ya que los de
la sonografa carecen a menudo de especificidad. La
ultrasonografa se puede emplear para determinar los
casos de linfadenopata y diagnosticar los tumores sur-
gidos de la estructura sea de la pelvis.
Radiografa convencional (R). Si se sospecha la
presencia de un tumor seo, se debe tomar una radio-
grafa de los huesos antes que una ultrasonografa. Si
no hay instalaciones apropiadas para realizar una
ultrasonografa, una radiografa del paciente en po-
sicin supina puede proporcionar alguna informacin,
pero es poco probable que influya en la definicin del
tratamiento. Se debe tomar, adems, una radiografa
anteroposterior con el paciente en posicin erguida. Si
se sospecha que hay una masa rectal o colnica, hay
que administrar un enema con un medio de contraste,
precedido de endoscopia.
NIVEL II
evaluar las masas cuando el resultado del ultrasonido es
insuficiente. Adems, permite definir los tumores y sus
estadios evolutivos.
Ultrasonografas complejas (USC). La ultrasono-
grafa contrastada con Doppler sirve para descartar
masas tumorales malignas vascularizadas.
Gammagrafa con radionucleidos (G). Es de utili-
dad para la bsqueda de metstasis seas en caso de
tumores malignos.
NIVEL III
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Per-
mite definir lesiones uterinas, tumores primarios
extrauterinos y metstasis ganglionares.
Exmenes especiales especficos (EE). La linfogra-
fa puede indicarse para una orientacin diagnstica res-
pecto al estadio de la afeccin tumoral intrapelviana.
155
Entre los exmenes que se aconsejan estn los siguientes:
Radiografa convencional o simple (R). En este examen las vis-
tas utilizadas con ms frecuencia son:
1. Anteroposterior.
2. Laterales (LD y LI). Para el estudio del trax y de huesos especficos.
Tambin se usa el llamado survey seo principalmente en el estudio de las anemias
hemolticas y el mieloma mltiple.
Fluoroscopia con intensificador de imagen (F). Sirve de gua en todo tipo de cateterismo,
procederes endoscpicos, estudios y procederes intervencionistas diagnsticos (biopsias y BAAF) y
teraputicos (embolizaciones y otros) y para diferenciar ensanchamientos mediastinales.
Tomografa lineal y sus variantes (TL). Esta prueba diagnstica se emplea para evaluar mejor las lesiones
seas conocidas.
Ultrasonografa (US), ecografa general (ECO) y ultrasonografas complejas (USC). En el sistema
hemolinfopoytico es el examen de eleccin para iniciar la evaluacin de la enfermedad del hgado y del
bazo, as como para la bsqueda de adenopatas. El power Doppler es un examen que puede ayudar al
estudio de las caractersticas de las adenopatas.
Tomografa axial computarizada (TAC). En el sistema hemolinfopoytico esta tcnica es de gran ayuda
para el estudio de las masas abdominales, retroperitoneales, pararrenales y para precisar permeabilidad de
las vas areas y localizacin no habitual de ganglios en el trax.
Radiografas complejas (RC). Son indicados para el estudio del aparato digestivo, con sus particularida-
des segn la seccin de este que se investigue:
1. Estudio del tracto digestivo superior (esfago, estmago, duodeno e intestino delgado). La
esofagografa convencional se utiliza ante la sospecha de masas intraluminales. La tcnica de capa
fina se usa para el diagnstico de las gastritis atrfica que acompaan la anemia perniciosa. El examen
convencional del estmago y duodeno sirve para masas de ms de 1 cm y las masas submucosas.
156
Tambin est indicado en los cuadros clinicos de
sangramientos crnicos, las epigastralgias crni-
cas, los sndromes emticos y la prdida de peso
por causa desconocida.
El mtodo de doble contraste se utiliza para de-
tectar pequeas masas (alrededor de 0,5 cm)
y las ulceraciones y neoplasias superficiales.
El TGI es til para ver las alteraciones del in-
testino delgado en el linfoma.
2. Estudio del tracto digestivo inferior. El colon
por enema solo se usa en el diagnstico de las
neoplasias del colon derecho.
(PET). La indicacin de estos exmenes resulta de
gran valor en el estudio de las lesiones en las
hemopatas.
emplea para evaluar las lesiones hepticas, esplnicas
y las adenopatas intra y retroperitoneales.
Procederes intervencionistas (PI). Entre estos:
1. Procedimientos diagnsticos no vasculares. Se
aplica biopsia percutnea en casos de lesiones
tumorales primitivas o metastsicas.
2. Procedimientos teraputicos vasculares.
Cateterismos:
a) Administracin de quimioterpicos en reas
determinadas por tiempo prolongado.
b) Embolizaciones teraputicas en el hiperes-
plenismo.
Exmenes especiales especficos (EE). Se indica
linfografa, para el estudio de linfomas, metstasis,
linfedemas y sarcoidosis. No obstante, en la actuali-
dad solo tiene vigencia para la determinacin de es-
tadios de desarrollo del linfoma.
Anatoma radiolgica
Los ganglios linfticos estn distribuidos por todo
el cuerpo, y el tejido linfoide es el componente prin-
cipal del bazo, las amgdalas, el timo y las placas de
Peyer en el intestino y existe, adems, en la mdula
sea, los pulmones y en la mucosa del estmago y
del apndice.
Los ganglios linfticos son estructuras aisladas, ova-
ladas, cuya longitud vara de unos milmetros a 1 o 2
cm. Son de consistencia blanda y se hallan dentro de
las estructuras corporales ms lbiles. Relativamen-
te voluminosas en el nio al nacer sufren atrofia pro-
gresiva durante la vida. Responden a los estmulos,
actan como barrera defensiva e intervienen de modo
secundario en casi todas las enfermedades genera-
les, as como en muchos trastornos neoplsicos del
cuerpo.
Los vasos linfticos que traen la linfa de los ganglios
regionales se unen en troncos linfticos y forman dos
grandes conductos: torcico y linftico derecho. El pri-
mero recoge linfa de los miembros inferiores, rganos
y paredes de la cavidad abdominal, pulmn izquierdo,
mitad izquierda del corazn, paredes de la mitad iz-
quierda del trax, miembro superior, cuello y cabeza
por su lado izquierdo. El segundo conducto recoge la
linfa del miembro superior derecho, mitad derecha de
la cabeza, cuello y trax.
En todos los miembros el sistema linftico posee
una rama superficial y una profunda ubicadas en la
axila, pectorales, regiones inguinales, poplteas, etc. En
la cavidad abdominal y pelvis, este se encuentra cerca
o rodeando las estructuras vasculares, como son las
venas y las arterias cava, aorta e ilacas, y los rganos,
como por ejemplo, prstata y vesculas seminales, ve-
jiga, pncreas, hilio heptico y esplnico.
En el trax se ubica en el diafragma, paraes-
ternales, pericava, periarticos, cercano a las venas
braquioceflicas, y en el mediastino posterior
prevertebral. Tambin paratraquiales, traqueobron-
quiales y broncopulmonares.
de las afecciones
Se estudiarn las caractersticas radiolgicas obser-
vadas en el sndrome anmico crnico (anemias
157
hemolticas) mieloma mltiple, sndrome adnico
(linfoma) y leucemias.
Sndrome anmico crnico
Dentro de los sndromes anmicos crnicos se agru-
pan gran cantidad de enfermedades con manifestacio-
nes muy variadas y propias, de ellas solo se referirn en
este libro las ms importantes, las anemias hemolticas
congnitas: talasemia y sicklemia.
Talasemia
Se le conoce como anemia de Cooley (1927),
tambin, como anemia mediterrnea, debido a su
frecuencia en pases de esta regin, aunque puede
estar en cualquier lugar del mundo.
Es una enfermedad congnita, hereditaria, debi-
da a anomalas en la molcula de Hb. Afecta grave-
mente a los descendientes homocigticos que han
heredado esta caracterstica de ambos progenitores
y se denomina talasemia mayor, en cambio, cuando
se trata de heterocigticos que la heredan de uno de
sus progenitores se nombra talasemia menor.
Las formas graves se presentan en nios menores
de 2 aos, quienes mueren antes de la pubertad.
Cuadro clnico. Son caractersticas de esta enfer-
medad las manifestaciones siguientes:
1. Anemia.
2. Enanismo.
3. Retraso en el desarrollo de los caracteres sexua-
les secundarios.
4. Facies mongoloide o de roedor debida al creci-
miento excesivo de los huesos faciales por
hiperplasia medular.
Radiografas convencionales (R). Se utilizan
solo las modalidades diagnsticas que aqu reco-
mendamos; el resto, por lo general, no son necesa-
rias para el estudio radiolgico de esta afeccin.
A pesar de existir numerosas tcnicas modernas
para el diagnstico de esta enfermedad, desde el
punto de vista imagenolgico el estudio de los huesos
constituye un mtodo de gran valor, por lo que la realiza-
cin de un survey seo es de vital importancia para de-
mostrar lesiones radiolgicas como:
1. Ensanchamiento medular.
2. Tosquedad trabecular.
3. Adelgazamiento de la cortical.
4. Pequeos defectos corticales erosivos.
En los huesos cortos tubulares de las manos y los
pies la hiperplasia medular presenta una tendencia al as-
pecto biconvexo del contorno de sus difisis en lugar del
aspecto bicncavo normal.
En los huesos largos se ven anomalas del mode-
lado como fmures en forma de matraz.
Los infartos seos son raros.
En el crneo y la cara se aprecia un marcado cre-
cimiento seo del suelo de la fosa anterior; el diploe
y la tabla interna con frecuencia estn engrosados
en la zona frontal y parietal. En fases avanzadas apa-
rece el engrosamiento de los molares y maxilares
superiores con ocupacin de estos ltimos, maloclu-
sin dentaria y como consecuencia clnica, la facies
de roedor.
En la columna vertebral puede presentarse aplas-
tamiento de cuerpos vertebrales, aunque raro, y au-
mento del tejido blando paravertebral por hematopo-
yesis extramedular.
Tomografa lineal (TL). Permite estudiar con mayor
detalle las lesiones seas.
Ultrasonografa (US). Es de gran utilidad para el
estudio de complicaciones fundamentalmente en los
rganos abdominales.
Tomografa axial computarizada (TAC). Ayuda en
la evaluacin de las lesiones esquelticas.
Anemia por hemates falciformes (sicklemia)
Se conoce como enfermedad de clulas falcifor-
mes, hemoglobina S o drepanocitosis.
Es una anemia crnica, congnita, hereditaria, que
consiste en una anomala de los eritrocitos que al
158
estar privados de oxgeno adquieren una forma fina y
alargada (en forma de platanito).
Cuadro clnico. Esta enfermedad se caracteriza por
la presencia de:
1. Anemia.
2. Palidez.
3. Debilidad.
4. Crisis abdominales y dolores seos agudos
debido a episodios de infartos vasculares por
acumulacin de estos hemates, entre otros fac-
tores, en el esqueleto, riones, pulmn, cere-
bro y en las zonas irrigadas por arterias abdo-
minales.
El estudio de esta afeccin se realiza mediante
los exmenes desarrollados a continuacin, que acom-
paan con la descripcin radiolgica de sus signos en
cada caso.
Radiografa convencional (R). Permite el estudio
de trax, pulmones, corazn y abdomen; tambin es
til para el anlisis de la estructura sea en general y
de huesos especficos. As, durante la lactancia se
observa una imagen porosa generalizada que compro-
mete las estructuras hematopoyticas del esqueleto: cos-
tillas, columna vertebral, pelvis y huesos largos.
En los huesos largos del nio, la cortical es ancha
y la mdula estrecha.
Puede verse el signo de crneo en cepillo, identi-
ficado por un ensanchamiento del diploe con promi-
nencia del trabeculado. (Fig.11.1-A y B).
Los senos perinasales aparecen obliterados.
Otras caractersticas son: litiasis vesicular (alta fre-
cuencia: 90 %), tibia en sable y cardiomegalia.
En lactantes y nios pequeos hay infartos seos
de huesos tubulares de manos y pies, que se mani-
fiestan por un aumento de las partes blandas, reac-
ciones peristicas con destruccin de la difasis, del
extremo de una falange o del metacarpiano. Un error
frecuente es considerar estos infartos seos como una
osteomielitis por grmenes (salmonella), esta infec-
cin es ms agresiva y destructora.
Con frecuencia se observa la necrosis asptica
de la cabeza del fmur.
En general, existen infartos seos en huesos lar-
gos a la altura de la difisis y cabezas epifisarias. La
cavidad medular puede verse estrechada por la opo-
sicin del nuevo hueso endosteal, que oblitera por
completo la esponjosa, se separa en ocasiones del
nuevo hueso endstico de la cortical y deja una zona
translcida entre estos, lo que da la impresin de un
hueso dentro de otro.
En la columna vertebral hay depresiones centra-
les y cuerpos en formas de copa.
Tomografa lineal (TL). Es de gran ayuda en el
estudio de las lesiones seas.
Ultrasonografa (US). El ultrasonido diagnsti-
co posibilita la deteccin precoz de alteraciones ab-
dominales como litiasis, infartos vasculares y
adenome-galias. La incorporacin del power Doppler
ayuda y permite un diagnstico ms certero. Es funda-
mental para la deteccin temprana de la necrosis sp-
tica de la cabeza femoral.
Tomografa axial computarizada (TAC). Se re-
comienda para el estudio de los rganos abdominales,
como hgado, bazo, riones y rganos retroperitonea-
les, y para el estudio de la columna vertebral y de los
huesos.
Medicina nuclear. Facilita el diagnstico y la de-
teccin de la necrosis sptica, lesiones seas a dis-
tancia, estudios de funcin, etc.
Mieloma mltiple
Es una enfermedad neoplsica maligna que por lo
general permanece limitada al esqueleto.
Cuadro clnico. Su forma clnica se caracteriza
por la presencia de fuertes dolores seos y anemia.
Signos radiolgicos. Se observan fracturas ver-
tebrales con lesiones osteolticas mltiples. En las
pruebas de laboratorio se detecta por la presencia
de una sustancia patolgica en la orina, conocida
como protena de Bence-Jones, y por la determina-
cin de picos monoclonales en la electroforesis de
protenas.
Figura 11.1. Radiografa lateral de crneo.
A: se aprecian lesiones seas de la
sicklemia; B: detalle de crneo en cepillo.
A
B
159
Los sitios del esqueleto afectados con mayor frecuen-
cia son los huesos involucrados en la funcin
hematopoytica. Estos son:
1. Columna vertebral.
2. Pelvis.
3. Difisis femoral y humeral.
4. Crneo.
5. Costillas.
Los signos radiolgicos se aprecian mediante las
modalidades diagnsticas que a continuacin propo-
nemos.
Radiografa convencional (R). Es importante des-
tacar que el resultado del estudio del esqueleto en
esta afeccin puede ser normal o detectarse una
osteoporosis generalizada o lesiones osteolticas di-
seminadas.
Se observan lesiones en el crneo, donde se des-
tacan las osteolticas con aspecto en sacabocados
(Fig. 11.2); la pelvis, con imgenes osteolticas mlti-
ples de distintos tamaos (Fig. 11.3), y la columna ver-
tebral, en la que puede existir aplastamiento vertebral.
Es caracterstica la aparicin de un manguito
paravertebral con destruccin del disco o sin ella.
Los pedculos vertebrales se afectan tardamente,
mientras que en las afecciones metastsicas esto ocu-
rre al inicio.
Las costillas ofrecen una imagen radiogrfica en for-
ma de pompa de jabn, suelen expandirse y aparecen
masas extrapleurales.
Puede haber destruccin sea infiltrante, motea-
do que recuerda el aspecto infiltrativo de otras afec-
ciones malignas de clulas redondas como: tumor
de Ewing, metstasis del carcinoma anaplsico, la
leucemia y el sarcoma de clulas reticulares (tipo de
linfoma).
trax se realiza para descartar masas, ensanchamien-
tos mediastinales y lesiones pleuropulmonares.
Ultrasonografa (US). Se observan las lesiones
infiltrativas de los rganos abdominales como son:
hgado, bazo, masas metastsicas pericavas y
periarticas. Tambin se detectan daos estructura-
les renales, etc.
trax y el abdomen se observan adenopatas
mediastinales, perivasculares, masas tumorales y le-
siones metastsicas de los rganos (pulmones, hga-
do, bazo, riones y ganglios), de las costillas y los
cuerpos vertebrales, y de las partes blandas. Tam-
bin favorece la realizacin de BAAF, que en mu-
chos casos ha permitido detectar la enfermedad.
Radiografas complejas (RC). Facilita la identi-
ficacin de alteraciones en el tracto digestivo supe-
rior e inferior, as se pueden observar compresiones
extrnsecas de las asas, procesos infiltrativos, hiper-
trofia mucosa y ulceraciones.
Medicina nuclear. La gammagrafa sea es de
gran valor, ya que detecta las lesiones esquelticas
antes de que aparezcan en los estudios simples.
Sndrome adnico
El aumento de volumen de los ganglios linfticos
produce un grupo de sntomas y signos caractersti-
cos del sndrome adnico.
Se denomina adenopata a la enfermedad del gan-
glio linftico y adenomegalia, al aumento de tama-
o; ambas pueden ser localizadas o generalizadas.
Figura 11.2. Radiografa lateral de crneo.
Mieloma mltiple: lesiones en cabocado.
Figura 11.3. Radiografa frontal de pelvis
sea. Lesiones osteolticas por mieloma
mltiple.
160
Las causas de este sndrome pueden ser entre otras:
1. Infecciosas.
2. Agudas localizadas. Originadas por bacterias
pigenas como: Treponema pallidum, virus del
linfogranuloma venreo, etc.
3. Agudas generalizadas. Causadas por mononu-
cleosis infecciosa y enfermedades exantem-
ticas entre otras.
4. Crnicas. Son producidas por tuberculosis, sfilis,
micosis y otras.
5. Alrgicas. Enfermedad del suero.
6. Linfomas.
7. Leucemias.
8. Metstasis de neoplasias malignas.
Linfoma
Es un grupo de enfermedades malignas caracteri-
zadas por la proliferacin neoplsica de la porcin
linforreticular del sistema reticuloendotelial, la cual
afecta fundamentalmente a las clulas de la serie
linfocitaria e histiocitaria.
Se clasifican en tres tipos:
1. Linfomas no Hodgkin. Se observa en pacien-
tes de 14 a 20 aos de edad.
2. Linfosarcoma. Se presenta entre los 20 y 60 aos
de edad.
3. Sarcoma de clulas reticulares tipo linfoma.
Puede verse en pacientes entre 20 y 60 aos
de edad.
Su causa se desconoce, aunque su origen viral
gana cada da mayor inters ya que los virus son
productores de linfomas en roedores y aves, por ejem-
plo, el virus de Epstein-Barr y el linfoma de Burkitt
africano.
Cuadro clnico. Los linfomas son ms frecuentes
en hombres. La enfermedad de Hodgkin se presenta
entre los 15 y 35 aos de edad, el 90 % de los casos
localizados en los ganglios linfticos y el 10 % fuera
de ellos; mientras que los no Hodgkin, expresin ms
maligna de la enfermedad, son ms frecuentes en
pacientes con ms de 45 aos, en quienes el 60 %
tiene origen ganglionar y el 40 % extraganglionar.
Se produce un aumento indoloro de los gan-
glios, que pueden ser superficiales (cervicales, axi-
lares o inguinales) o profundos (mediastinales e
intrabdominales).
Las adenopatas mediastinales se manifiestan por
sntomas y signos que dependen de la compresin y
obstruccin causantes de disfona, cianosis y edema
en esclavina. Al nivel abdominal pueden producir ic-
tericia (por adenopatas en el hilio heptico), sndro-
me de malabsorcin (por toma de ganglios mesent-
ricos) y obstruccin de la vena cava inferior.
La esplenomegalia que se presenta asociada a esta
afeccin es de grado variable, de consistencia firme,
mientras que la hepatomegalia es poco frecuente.
Las manifestaciones generales son: astenia, pr-
dida de peso y sudacin.
En el aparato respiratorio se observa atelectasia,
derrame pleural uni o bilateral y lesiones de forma
nodular o reticular que recuerdan la linfangitis
carcinomatosa, todos por infiltracin tumoral.
En el aparato digestivo se afecta, en orden de fre-
cuencia, el estmago, yeyuno, leon, ciego y recto.
En el sistema nervioso pueden aparecer trastor-
nos motores o invasin y compresin de los nervios
perifricos, dolores intensos y, adems, compresin
medular y paraplejas.
En el sistema seo se producen fracturas y
aplastamientos vertebrales, lesiones del esqueleto en
columna vertebral, pelvis, costillas, crneo, difisis
femoral y humeral.
Signos radiolgicos. Se revelan lesiones lticas,
blsticas (ms frecuentes) y mixtas en la pelvis y co-
lumna vertebral. Se aprecia un moteado que recuer-
da la forma maligna de clulas redondas en cual-
quier hueso plano y difisis humeral y femoral, as
como reaccin peristica en una lesin ltica mal de-
limitada a veces con tabiques extensos y bordes bisela-
dos, especialmente en pelvis. Pueden verse, adems,
masas paraespinales (dorsal y lumbar), a veces con des-
truccin de los discos intervertebrales como en el
mieloma mltiple, conservacin de los pedculos o no y
fracturas patolgicas.
Se aprecian defectos en formas de estras en la parte
anterior de los cuerpos vertebrales por presin de los
161
Figura 11.4. Linfoma. A: radiografa
frontal del trax. Se aprecia ensancha-
miento del mediastino superior e infiltra-
cin pulmonar; B: tomografa lineal del
trax, se observa ensanchamiento
mediastinal.
A B
ganglios linfticos retroperitoneales aumentados de tamao
y acentuado por las pulsaciones articas. La base del cr-
neo se ve afectada, el suelo de la fosa media y los vrtices
petrosos pueden estar destruidos. Hay ensanchamiento del
mediastino de aspecto policclico, uni o bilateral, por
adenopatas y reas irregulares paramediastinales o
pulmonares por infiltracin.
Radiografas convencionales (R). Estas permiten
realizar un diagnstico presuntivo ya sea mediante
un examen de rayos X del trax (Fig.11.4-A), en el que
se pueden apreciar los ensanchamientos policclicos del
mediastino por ambos lados, producido por el aumento
de tamao de las ganglios linfticos, as como masas
tumorales infiltrativas pulmonares. Constituyen junto con
la tomografa axial, antes del diagnstico, durante y des-
pus de este un mtodo de control evolutivo y de esta-
dios de esta enfermedad.
Fluoroscopia (F). Resulta de utilidad para diferen-
ciar masas mediastinales de estructuras vasculares.
Tomografia lineal (TL). Ayuda a visualizar el gra-
do de afectacin de las vas areas y las caractersti-
cas de las lesiones seas (Fig.11.4-B).
Ultrasonografa (US). Tambin constituye un m-
todo para definir los diferentes estadios la afeccin, su
seguimiento y determinar la presencia de adenopatas
periarticas y pericavas, masas tumorales primitivas o
metastsicas y lesiones infiltrativas de los rganos
intraabdominales.
Tomografa axial computarizada (TAC). Visualiza,
mediante determinados cortes axiales y coronales, las
adenopatas profundas al nivel retroesternal, paraver-
tebral y retroperitoneal (Fig.11.5).
trastados de las vas digestivas facilitan la deteccin
de masas intraluminales nicas o mltiples con de-
fectos de lleno submucosos por infiltracin linftica.
Medicina nuclear. Aunque no es fundamental en
el estudio de los linfomas, la hipercaptacin de
radiofrmacos permite la deteccin de grupos
ganglionares patolgicos. Tambin posibilita la va-
loracin funcional de rganos como los riones.
Resonancia magntica por imagen (RMI). Ayu-
da en la evaluacin de rganos slidos y de adeno-
megalias intra y extraperitoneales.
162
Exmenes especiales (EE). Entre ellos se acon-
seja la linfografa, por ser el examen imagenolgico
que permite estudiar los vasos y ganglios linfticos
mediante la inyeccin de contraste. Fue muy utiliza-
da en el estudio de diferentes enfermedades que afec-
tan los vasos y ganglios linfticos, pero en la actuali-
dad su empleo ha quedado reducido casi a la evalua-
cin de estadios en los pacientes con linfomas. El pro-
cedimiento es el siguiente: terminada la inyeccin del
contraste, este estar localizado en los vasos linfticos
y se denominar fase linftica, en la cual se realizan
radiografas de ambas piernas, muslos y pelvis sea,
adems, vistas anteroposterior y lateral del abdomen
y trax. Pasadas entre 24 y 48 h el contraste ha sido
absorbido por los ganglios y se denomina fase
adnica, momento en que se realizarn vistas
anteroposterior y lateral de pelvis y abdomen; even-
tualmente son necesarias otras vistas.
Este contraste puede permanecer retenido en los
ganglios por perodos que oscilan entre 6 y 24 meses.
Los grupos de vasos y ganglios linfticos, conoci-
dos como cadenas, reciben el nombre de las regiones
donde se localizan y as se citan las cadenas inguinales,
ilacas y paraarticas.
De acuerdo con el tipo de lesin que afecte al sis-
tema linftico, los ganglios tendrn diferentes carac-
t er st i cas, l as cual es se agrupan en pat rones
linfogrficos (Fig. 11.6-A y B), y en el caso de los
linfomas son:
1. Aumento del nmero de ganglios.
2. Aumento del tamao de los ganglios.
3. Ganglios en cristal nevado.
4. Ganglios de aspecto algodonoso.
5. Patrn mixto.
Adems, es posible encontrar dilatacin de los va-
sos linfticos o la presencia de circulacin colateral.
En estadios avanzados el tejido normal del ganglio
puede ser sustituido en su totalidad por tejido tumoral
y solo visualizarse la cpsula, entonces se denomina
ganglio fantasma.
No obstante ser la linfografa la nica investiga-
cin imagenolgica que se considera con especifici-
dad, en el momento actual su empleo ha quedado re-
Figura 11.5. Tomograrfa axial
computarizada donde se observa linfoma
de mediastino.
ducido para determinar los estadios en el desarrollo
de los linfomas.
Diagnstico diferencial. Se establece con las afec-
ciones siguientes:
1. Mieloma mltiple.
2. Tumor de Ewing.
3. Carcinoma metastsico.
5. Histiocitosis.
6. Diagnstico diferencial por linfografa (tabla 11.1).
Leucemias
Es una enfermedad neoplsica maligna que se ori-
gina en la mdula sea.
Pueden ser de dos tipos:
1. Mielgena.
2. Linftica.
Cuadro clnico. Se manifiesta en la infancia de for-
ma linfoblstica y se caracteriza por dolor, aumento
163
A B
Figura 11.6. Linfografa en un linfoma.
A: fase linftica; B: fase adnica.
Tabla 11.1 Diagnstico diferencial del linfoma en una linfografa.
Fase Linfoma Sarcoidosis Uretstasis
Linftica Circulacin colateral Normal Circulacin colateral
Adnica
Tamao del ganglio Aumentado Aumentado Aumentado
Homogeneidad Defectos de lleno Defectos de lleno Defectos de lleno
Cortical Conservada Conservada Destruida
Densidad Normal Aumentada Normal
164
de volumen y sensibilidad. Afecta las metfisis de los
huesos largos y el dolor es uno de los principales snto-
mas del cuadro clnico, junto con bazo, hgado y ganglios
linfticos aumentados de tamao.
El diagnstico se realiza por medulograma.
Signos radiolgicos. Se describen en las modalida-
des diagnsticas, apropiadas para su estudio, que se ana-
lizan a continuacin.
Radiografas convencionales (R). Al igual que
las dems enfermedades hematolgicas, requiere un
estudio detallado del sistema seo, que incluye tam-
bin articulaciones y huesos largos y cuerpos ver-
tebrales por las osteolisis puntiforme que la carac-
terizan y los fenmenos peristicos asociados.
En los huesos se observa desmineralizacin difusa
por osteoporosis e infiltracin leucmica, que se pro-
duce fundamentalmente en la columna vertebral (vr-
tebras bicncavas). Adems, pueden apreciarse otros
signos como:
1. Lneas de detencin del crecimiento.
2. Bandas radiotransparentes en metfisis de los
huesos largos, en rodillas y crestas ilacas
(Fig.11.7).
3. Osteolisis mltiples en punta de alfiler.
4. Reaccin peristica.
5. Infiltracin leucmica de la capa cortical, prin-
cipalmente en el hmero.
6. Lesiones destructivas en cualquier hueso.
Las manifestaciones radiolgicas pueden prece-
der a las hematolgicas como formas aleucmicas
de la enfermedad.
En los adultos se presenta con mayor frecuencia
la forma mielgena aguda, aunque se pueden ver
las dos.
En general la muerte llega antes de que aparez-
can las manifestaciones radiolgicas; de no produ-
cirse, los signos ms frecuentes son:
1. Reaccin peristica.
2. Osteoporosis generalizada.
3. Pequeas lesiones lticas y osteoesclerticas.
Ultrasonografa (US). Con el ultrasonido se puede
determinar un aumento de volumen del bazo, hgado y
ganglios linfticos.
El resto de los exmenes son a eleccin, en de-
pendencia de los sntomas y manifestaciones del pa-
ciente y del criterio mdico.
Estudio de sndromes
Esplenomegalia
Para el estudio de esta entidad se recomienda se-
guir el esquema que se describe a continuacin:
NIVEL I
Ultrasonografa (US). Muestra con facilidad y
exactitud el tamao del bazo y el infarto esplnico y
puede proporcionar alguna informacin sobre infil-
tracin maligna. Permite reconocer las lesiones
qusticas y detectar un absceso esplnico.
Radiografa convencional (R). Una radiografa ab-
dominal con el paciente en posicin erguida puede mos-
trar acumulacin de lquido por un absceso en el bazo.
NIVEL II
Tomografa computarizada (TAC). Este examen
permite reconocer casos de esplenomegalia, infec-
cin e infarto.
NIVEL III
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Esta
tcnica de diagnstico es menos sensible que la
tomografa computarizada.
Figura 11.7. Radiografa frontal de
miembros inferiores donde se aprecian
lesiones seas de la leucemia.
165
Para el estudio de las afecciones endocrinometablicas se
recomiendan los exmenes siguientes:
Radiografa convencional o simple (R). Las vistas ms utilizadas son:
1. Anteroposterior.
2. Posteroanterior.
3. Laterales (LD y LI).
La radiografa del trax se indica en la evaluacin inicial de cualquier paciente cuando
se sospecha que padece una enfermedad del tiroides o existe evidencia de ello y para continuar
su evolucin o ante una metstasis.
La prueba de tracto urinario simple es de gran utilidad en la evaluacin de los procesos expansivos de
las glndulas suprarrenales y del tracto urinario en general.
En el sistema osteomioarticular el examen simple puede proporcionar lesiones tpicas de endocrinopatas o de
metstasis.
El examen del crneo es de gran utilidad para el estudio de las calcificaciones intracraneanas, la hipertensin
endocraneana, los procesos expansivos y las enfermedades sistmicas.
Las vistas de rayos X de la columna en toda su extensin son de utilidad para el diagnstico de endocrinopatas
o de metstasis.
Fluoroscopia con intensificador de imagen (F). Solo es de utilidad en la evaluacin de los movi-
mientos de la deglucin en la afeccin del tiroides y paratiroides.
Tomografa lineal y sus variantes (TL). Esta puede combinarse con urograma descendente (nefrotomo-
grafa) para la evaluacin de las glndulas suprarrenales y con neumomediastino (neumomediastinografa)
en pacientes en los que se sospeche la presencia de timomas (Fig. 12.1).
Ultrasonografa (US), ecografa general (ECO) y ultrasonografa compleja (USC). En el sistema
endocrinometablico este es el examen de eleccin para iniciar la evaluacin de la afeccin endocrinolgica del
tero y anejos en la mujer y de testculos en el hombre. Es de gran importancia en los estudios para ver la
vascularizacin de lesiones utilizando el Doppler a color.
166
Tomografa axial computarizada (TAC). Esta prue-
ba se indica para el estudio de determinadas regio-
nes y rganos:
1. Mediastino. En esta regin es de gran utilidad
la aplicacin de esta modalidad para estudiar
las masas mediastinales, su composicin, ca-
ractersticas y localizacin.
2. Pulmones. La utilizacin de esta tcnica sirve
para el estudio de ndulos pulmonares vistos
en examen de rayos X simple del trax o no
vistos, pero existen sospechas de su presencia.
3. Pleura y pared del trax. Esta prueba resulta
de inters para el diagnstico de las lesiones
primarias o secundarias de estas estructuras.
4. Trquea. La TAC es de gran utilidad para el
estudio de enfermedades de estructuras circun-
dantes que invaden esta estructura.
5. Tracto urinario. Se indica para el anlisis de
las masas renales y suprarrenales, as como para
diferenciar las lesiones qusticas de las slidas.
6. Sistema osteomioarticular. Se usa la TAC fun-
damentalmente como complemento del exa-
men simple de hueso y partes blandas.
7. Sistema neurolgico. Se considera uno de los
exmenes de eleccin para estudiar casos de
la enfermedad de la silla turca.
Tambin se aplica como gua para procederes
Radiografas complejas (RC). Dentro de este gru-
po se incluye todo tipo de examen contrastado por va
oral, rectal y intravenosa, de uso frecuente y rutinario,
que no se incluyen dentro del grupo de exmenes
radiolgicos especiales. Entre las radiografas comple-
jas se pueden citar:
1. Esofagografa convencional. En el estudio del
tracto digestivo superior (esfago), se utiliza
ante la sospecha de masas intraluminales y
extrnsecas.
2. Urograma descendente (pielografa por va
intravenosa). En el estudio del tracto urinario se
usa para investigar afecciones de las glndulas
suprarrenales.
(PET). Es el examen de eleccin para la bsqueda
de metstasis.
Exmenes angiogrficos (A). Se indican las prue-
bas siguientes:
1. Arteriografa en los procesos expansivos de las
glndulas suprarrenales.
2. Cavografas (superior e inferior), si se sos-
pechan procesos tumorales que infiltren la
cava.
el examen de eleccin para el estudio de las lesiones
de silla turca, tiroides, pncreas y glndulas suprarre-
nales.
Procederes intervencionistas (PI):
1. Procedimientos diagnsticos:
a) No vasculares. Se recomienda la biopsia
percutnea en los casos de lesiones tumorales
primitivas o metastsicas.
b) Vasculares. Toma de muestra de venas rena-
les para estudio de renina en pacientes
hipertensos o con tumores suprarrenales.
2. Procedimientos teraputicos:
a) No vasculares. Se indican puncin y eva-
cuacin de lesiones qusticas.
b) Vasculares. Se ordena la administracin de
quimioterapia en reas determinadas por
tiempo prolongado y la embolizacin de tu-
mores, como tratamiento preoperatorio o
paliativo.
Anatoma radiolgica
Hipfisis
Se localiza en el interior de la silla turca. Tiene
una relacin muy estrecha con el suelo del tercer
ventrculo, hipotlamo y quiasma ptico, por lo que
las relaciones primarias de esta glndula pueden pro-
ducir sntomas desde el punto de vista mecnico y
hormonal.
neumomediastino en un paciente con un
timoma.
167
Tiroides
El tiroides es uno de los rganos endocrinos de
mayor tamao y pesa alrededor de 20 g en el adulto.
Los lbulos tienen dimensiones entre 2 y 2,5 cm,
tanto de altura como grosor, y una longitud de 4 cm.
El istmo, ms delgado, mide cerca de 0,5 cm de
grosor. Su localizacin superficial en la regin ante-
rior del cuello hace que puedan estudiarse adecua-
damente por medios diagnsticos no invasivos y tam-
bin por otros conocidos.
Suprarrenales
La glndula suprarrenal humana se divide en dos
partes bien definidas, la corteza y la mdula, y su
peso en el adulto puede tener un promedio entre 4 y
6,5 g. Su localizacin retroperitoneal por encima del
polo superior de ambos riones las hace bien
identificables con las actuales tcnicas de imagen,
ms cuando sufren agrandamientos.
de las afecciones
Diabetes mellitus
Las alteraciones que ocurre en el organismo humano
debidas al trastorno endocrino de la glndula pancretica
(los islotes) son mltiples, frecuentes y, en mayor o me-
nor grado, dependen de los aos de supervivencia y con-
trol adecuado de la enfermedad, ya sea en pacientes
jvenes o adultos.
Las afectaciones del sistema cardiovascular expli-
can alrededor del 75 al 80 % de la mortalidad global
por diabetes.
La arteriosclerosis y la calcificacin de la capa
media son procesos independientes, pero muy rela-
cionados, que originan cambios progresivos, los cua-
les, al final, dan lugar a trombosis y oclusin arterial
(Fig. 12.2). Es comn la angiopata y neuropata con-
comitantes de las extremidades inferiores.
El sistema renal presenta afectaciones relacio-
nadas con los trastornos vasculares y las frecuentes
infecciones, que pueden llegar a originar hasta una
insuficiencia renal crnica.
Las pancreatitis y las neoplasias (en menor gra-
do) se asocian con hiperglicemia, por lo cual siem-
pre debe estudiarse la glndula ante la aparicin de
un aumento de la glucosa en sangre.
Los trastornos del aparato gastrointestinal y biliar
que pueden aparecer, se deben estudiar con los ex-
menes especficos. Las dems afecciones (dermatol-
gicas, oftalmolgicas, etc.) se estudian por las corres-
pondientes especialidades.
Afeccin tumoral de la hipfisis
Las neoplasias benignas son muchos ms frecuentes
que las malignas y, adems, por estar situadas dentro de
la silla turca, destruyen la hipfisis adyacente al expan-
dirse o bien originan endocrinopatas por su actividad
funcional hormonal.
Estos tumores pueden clasificarse del modo si-
guiente:
1. Benignos. Entre ellos se citan los siguientes:
a) Adenomas hipofisarios. Pueden ser eosin-
filos, basfilos y cromfobos.
b) Craneofaringioma. Se presentan tanto en ni-
os como en adultos jvenes, a veces se
malignizan.
c) Otros. Se mencionan, por ejemplo, fibromas, he-
mangiomas, teratomas, colesteatomas, que
en general son raros.
2. Malignos primarios. Resulta muy difcil dife-
renciar mediante las tcnicas de imagen los
adenomas de los carcinomas de hipfisis, ya
que los primeros tienden a romper la cpsula
y extenderse hacia el tejido adyacente del sis-
tema nervioso central y senos esferoidales, as
pues, estas lesiones benignas parecen invaso-
ras, por lo que el nico signo verdadero de
malignidad es la demostracin de metstasis
independientes.
Figura 12.2. Arteriografa femoral. Se
observan lesiones estenticas en un pa-
ciente diabtico.
168
3. Malignos secundarios. Las metstasis en la
hipfisis son bastante raras y ocurren con ma-
yor frecuencia en el carcinoma de glndula
mamaria, pulmn y tiroides en el orden men-
cionado.
Existen varios sndromes y entidades que convienen
recordar y que son originados por causas tumorales (pri-
marias o secundarias) o de origen vascular o cambios
inflamatorios, estos son:
1. Acromegalia.
2. Gigantismo.
3. Enanismo hipofisario.
4. Distrofia adiposogenital (sndrome de Froehlich).
5. Caquexia hipofisaria o enfermedad de Simmonds.
6. Enfermedad de Sheehan o necrosis posparto.
Para el estudio radiolgico de las afecciones
tumorales de la hipfisis recomendamos los exmes si-
guientes:
Radiografa convencional o simple (R). Las vis-
tas ms frecuentes utilizadas son:
1. Anteroposterior.
2. Posteroanterior.
El examen del crneo es de gran utilidad para el
estudio de las calcificaciones intracraneanas, la
hipertensin endocraneana y los procesos expansi-
vos intraselares, que aumentan el volumen de la silla
turca (Fig. 12.3 y 12.4).
El examen de rayos X de la columna en toda su
extensin es de utilidad para el diagnstico de endo-
crinopatas o metstasis.
Solo es de utilidad en la evaluacin con mayor niti-
dez de los contornos de la silla turca.
Tomografa axial computarizada (TAC). En el sis-
tema neurolgico esta se considera una de las prue-
bas de eleccin para el estudio de la enfermedad de
silla turca (Fig. 12.5).
Medicina nuclear, convencional, tomografa
por emisin de fotones simples (SPECT) y
positrones (PET). Es el examen de eleccin para la
bsqueda de metstasis.
es modalidad de preferencia para el estudio de las
lesiones de la silla turca, ms efectiva cuando se uti-
liza como contraste el gadolinio.
Afeccin tumoral del tiroides
En dependencia de la enfermedad se pueden encon-
trar agrandamientos difusos, como el bocio difuso de la
enfermedad de Graves-Basedow y el multinodular
txico, y las diferentes variantes de tiroiditis.
Los agrandamientos localizados, ya sea de un l-
bulo o de ambos, los originan con frecuencia las neo-
plasias tiroideas que pueden ser:
1. Benignas. Los adenomas y cistoadenomas.
2. Malignas. Diferentes tipos de carcinomas.
Gran valor inicial presenta el estudio ecogrfico
que logra diferenciar entre ndulos slidos, qusticos
y mixtos. Los procesos qusticos son rara vez ma-
lignos.
Radiografa convencional o simple (R). Las vis-
tas de mayor utilidad son:
1. Anteroposterior.
2. Posteroanterior.
Figura 12.3. Radiografa selectiva de
silla turca. Se observa aumento de tama-
o de la silla turca por adenoma
cromfobo hipofisario.
169
El examen radiolgico del trax se indica en la
evaluacin inicial de cualquier paciente cuando se
sospecha o se tiene evidencia de una enfermedad del
tiroides y para continuar su evolucin o comprobar
la aparicin de metstasis. En estos casos se obser-
va un aumento de volumen en el cuello y parte su-
perior del trax con desplazamiento de la trquea
(Fig. 12.6).
En el sistema osteomioarticular el examen simple
puede revelar lesiones tpicas de endocrinopatas o
de metstasis.
En el crneo esta prueba es de gran utilidad para
el estudio de metstasis.
extensin se aplica para diagnosticar endocrinopatas
o metstasis.
Solo es de utilidad en la evaluacin de los movimien-
tos de la deglucin en la enfermedad del tiroides y
paratiroides.
Ultrasonografa (US) ecografa (ECO) y ultraso-
nografa compleja (USC). En este sistema es el exa-
men de eleccin para iniciar la evaluacin de la afec-
cin endocrinolgica del tiroides, y tiene gran importan-
cia en los estudios para ver la vascularizacin de lesio-
nes mediante empleo de Doppler a color. Como ejemplo
de ultrasonografa compleja se muestra la figura 12.7.
Tomografa axial computarizada (TAC). Se indica
para el estudio de afecciones en diferentes estructuras
y rganos como:
1. Mediastino. Es de gran utilidad al estudiar masas
mediastinales, su composicin, caractersticas y
localizacin (Fig. 12.8).
2. Pulmones. Se indica para el estudio de ndulos
pulmonares vistos en el examen simple de rayos
X del trax o sospechados por evidencias clni-
cas.
3. Trquea. Es muy til para estudiar afecciones de
estructuras circundantes que invaden la trquea.
Figura 12.4. Radiografa lateral del crneo donde se obser-
va aumento de tamao de la silla turca por adenoma
eosinfilo hipofisario.
Figura 12.5. Tomografa axial computarizada que visualiza
un adenoma hipofisario.
Se observa desplazamiento de la trquea
por tumor del tiroides.
170
Adems, se emplea como gua para procederes
En el sistema osteomioarticular bsicamente se usa
esta modalidad como complemento del examen simple
de hueso y partes blandas en la bsqueda de metstasis.
En el sistema neurolgico la TAC se considera uno
de los exmenes de eleccin para el estudio de las me-
tstasis cerebrales.
Radiografas complejas (RC). En el estudio del
tracto digestivo superior (esfago), la esofagografa con-
vencional se utiliza ante la sospecha de masas
intraluminales y extrnsecas.
(PET). Es la prueba de eleccin para el diagnstico de
los diferentes tipos de lesiones del tiroides y la bsqueda
de metstasis.
Exmenes angiogrficos (A). Se realizan cavogra-
fas (superior) si existe sospecha de procesos tumora-
les que infiltren la cava.
examen de eleccin para el estudio de las lesiones del
tiroides.
Afeccin tumoral de las glndulas
suprarrenales
En estos casos pueden presentarse afecciones de dos
tipos, que son:
1. Enfermedades tumorales de la corteza. En este
grupo se puede citar:
a) Sndrome suprarrenogenital.
b) Sndrome de Cushing (guarda relacin con
hiperplasia o neoplasias suprarrenales).
c) Sndrome de Conn.
d) Tumores primarios diversos (mielolipoma).
e) Tumores no funcionales (adenomas lipoideas).
f) Metstasis.
Otras causas de esta afeccin pueden ser la he-
morragia suprarrenal (del recin nacido y adul-
to) y las infecciones.
2. Enfermedades tumorales de la mdula. Se
destacan:
a) Feocromocitomas.
b) Neuroblastoma y ganglioneuroma (frecuentes
en nios y jvenes adolescentes).
Para el estudio de la afeccin tumoral de las glndu-
las suprarrenales se recomiendan las modalidades
Radiografa convencional o simple (R). El TUS
es de gran utilidad en la evaluacin los procesos
Figura 12.7. Ecografa tridimensional
que muestra ndulo de la glndula
tiroides.
Figura 12.8. Tomografa axial computari-
zada en la que se visualiza una tumoracin
del tiroides.
171
Solo es de utilidad para guiar punciones diagnsticas
(BAAF).
Tomografa lineal y sus variantes (TL). Esta pue-
de combinarse con urograma descendente (nefroto-
mografa) para la evaluacin de las glndulas supra-
rrenales (Fig. 12.9).
Ultrasonografa (US), ecografa general (ECO)
y ultrasonografa compleja (USC). En este sistema
es el examen de eleccin para iniciar la evaluacin
de la enfermedad endocrinolgica de las glndulas
suprarrenales, y el Doppler a color permite evaluar la
vascularizacin de los tumores.
Tomografa axial computarizada (TAC). En el pul-
mn es de utilidad para el estudio de ndulos pul-
monares metastsicos sospechados o vistos en el
examen de rayos X simple del trax. Tambin se
emplea como gua para procederes intervencionistas
como la BAAF. Es de gran ayuda para el estudio de
masas renales y suprarrenales (Fig.12.10).
Radiografas complejas (RC). Se indica urograma
descendente (pielografa por va intravenosa) en el es-
tudio del tracto urinario para el anlisis de las glndu-
las suprarrenales, donde puede verse la imagen tumoral,
de estar calcificada, y los signos de compresin sobre
el rin.
(PET). constituye el examen de eleccin para la bs-
queda de la lesin primitiva o metstasis.
Exmenes angiogrficos (A). Se indica:
1. Arteriografa en los procesos expansivos de
suprarrenales.
2. Cavografas (superior e inferior). Ante la sos-
pecha de procesos tumorales o no que infil-
tren o no la vena cava.
la prueba de eleccin para el estudio de las lesiones
tumorales suprarrenales (Fig.12.11).
Procederes intervencionistas (PI):
1. Procedimientos diagnsticos:
a) No vasculares. Se usa la biopsia percutnea en
las lesiones tumorales primitivas o metastsicas.
expansivos de las glndulas suprarrenales y del tracto
urinario en general.
En el sistema osteomioarticular el examen simple nos
puede proporcionar lesiones tpicas de endo-crinopatas
o de metstasis.
El examen del crneo es de gran utilidad para el estu-
dio de metstasis.
extensin es de utilidad para el diagnstico de endo-
crinopatas o de metstasis.
dente donde se observa tumor calcificado
de la glndula suprarrenal derecha.
Figura 12.10. Tomografa axial compu-
tarizada en la que se observa tumoracin de
la glndula suprarrenal derecha.
172
b) Vasculares. Se realiza toma de muestra de ve-
nas renales para estudio de renina en pacien-
tes hipertensos o con tumores suprarrenales.
2. Procedimientos teraputicos:
a) No vasculares. Se practica la puncin y eva-
cuacin de lesiones qusticas.
b) Vasculares. Se indican:
- Cateterismos con administracin de qui-
mioterapia en reas determinadas, por
tiempo prolongado.
- Embolizaciones teraputicas:
. Embolizacin de tumores como tratamiento
. Embolizacin de fstulas arteriovenosas
a cualquier nivel.
ms frecuentes
Masa en el cuello
En el estudio del cuello debe comenzarse con una
distincin del origen de la masa, o sea, si es tiroideo
o de otra ndole, para luego definir el procedimiento
de estudio y tratamiento.
Masa tiroidea
Una masa de este tipo puede ir acompaada de
una funcin normal o alterada de la glndula tiroides.
Su estudio se realiza segn el esquema que se ofrece a
continuacin:
NIVEL I
Ultrasonografa (US). Permite identificar ndulos
y hacer una distincin entre el bocio multinodular y
difuso y las lesiones qusticas; sin embargo, no sirve
para emitir un diagnstico definitivo.
dinaria del trax se usa para mostrar una calcifica-
cin o definir la extensin intratorcica del bocio y
la desviacin o compresin de la trquea.
NIVEL II
Gammagrafa con radionucleidos (G). Es el ni-
co mtodo de diagnstico por imagen apropiado para
el estudio de la funcin tiroidea e indispensable para
planear el tratamiento y reconocer los sitios en que
existan masas tiroideas ectpicas.
Tomografa axial computarizada (TAC). Es til
solo para seguir la trayectoria del desarrollo de un
carcinoma metastsico regional del tiroides.
Masa no tiroidea
Estas pueden ser de diferentes tipos:
1. Lesiones congnitas. Por ejemplo, quistes del
conducto tirogloso, quistes bronquiales, higro-
mas qusticos y masas tiroideas ectpicas.
2. Masas inflamatorias.
3. Procesos neoplsicos.
4. Lesiones vasculares.
5. Lesiones de las glndulas salivales.
Para el estudio de una masa no tiroidea se reco-
mienda la metodologa siguiente:
Figura 12.11. Tumor de la glndula
suprarrenal izquierda visualizado en re-
sonancia magntica por imgenes.
173
NIVEL I
Ultrasonografa (US). Es de suma utilidad para es-
tudiar el tamao y el sitio de una lesin, definir su rela-
cin con los grandes vasos y distinguir las lesiones sli-
das de las qusticas y las aisladas de las mltiples. Sin
embargo, la textura en la imagen ultrasonogrfica no es
patognomnica.
dinaria del cuello permite demostrar el compromiso
seo, las calcificaciones de los tejidos blandos y el
desplazamiento de la trquea.
La radiografa del trax es de importancia si exis-
te parlisis de las cuerdas vocales y como tratamien-
to preoperatorio.
NIVEL II
Radiografas complejas (RC). Se usa esofago-
grafa si hay una supuesta lesin esofgica.
Tomografa axial computarizada (TAC). Propor-
ciona informacin complementaria sobre la relacin
de un tumor con las estructuras adyacentes, incluso
sobre una infiltracin maligna.
gammagrafa (del tiroides) con radionucleidos se pue-
de emplear para distinguir un quiste aislado del con-
ducto tirogloso de una masa tiroidea ectpica.
NIVEL III
Angiografas (A). La arteriografa de las cartidas
permitir descubrir malformaciones y alteraciones
vasculares, por ejemplo, tumores del cuerpo
carotdeo.
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Per-
mite definir con precisin los tejidos blandos, y ofre-
ce la posibilidad de determinar el grado de propaga-
cin de una enfermedad maligna.
Procederes intervencionistas (PI). Se utiliza la
BAAF.
175
En caso de afecciones en este sistema se recomiendan:
Radiografa convencional o simple (R). Las vistas utilizadas
con mayor frecuencia son:
1. Frontal (Fig. 13.1-A).
2. Laterales derecha o izquierda (Fig. 13.1-B).
3. Towne (Fig. 13.1-C).
4. Base de crneo (Fig. 13.1-D).
En el crneo, esta modalidad diagnstica es de gran utilidad para el estudio de las calcifi-
caciones intracraneanas, la hipertensin endocraneana, los procesos expansivos, las hemopatas,
las enfermedades sistmicas, los traumas y otras afecciones.
La radiografa de columna en toda su extensin resulta efectiva para el diagnstico de anomalas, proce-
sos expansivos intrarraqudeos y extrarraqudeos, enfermedades degenerativas, artropatas, hemopatas y otros.
Tomografa lineal y sus variantes (TL). Se emplea para analizar con ms detalles una lesin ya detectada
en otros exmenes.
Ultrasonografa (US), ecografa general (ECO) y ultrasonografa compleja (USC). Las diferentes moda-
lidades del ultrasonido son de utilidad para el estudio de afecciones vasculares intra y extracraneales, hidro-
cefalia, anomalas congnitas y tumores. En los ltimos aos se ha desarrollado el Doppler transcraneal, de
gran utilidad para el diagnstico de la enfermedad vascular y la muerte enceflica.
Tomografa axial computarizada (TAC). En el sistema nervioso esta se considera una de las pruebas de
eleccin para el estudio de la enfermedad intracraneal en general, y su mayor ventaja es en el estudio de las
hemorragias y en el paciente politraumatizado. Esta tcnica permite la realizacin de cortes axiales de todo
el crneo desde la base hasta el vrtex y cuando sea necesario se pueden realizar cortes coronales.
Los cortes axiales del crneo permiten definir con bastante nitidez las estructuras enceflicas, y desde la
base del crneo hasta la parte ms alta del encfalo pueden identificarse las siguientes: hemisferios cerebelosos,
vermis, cuarto ventrculo, protuberancia, peascos, silla turca, ncleos grises de la base, tercer ventrculo,
176
ventrculos laterales y hemisferios cerebrales con sus
diferentes lbulos, delimitndose la diferencia entre
sustancia gris y blanca.
La TAC, adems de tener una buena visualiza-
cin de las diferentes regiones anatmicas, permite
la medicin de densidades de diferentes estructuras,
lo cual contribuye a una mejor precisin diagnstica.
As es de gran utilidad para el estudio de anomalas
congnitas, traumas, accidentes vasculares
enceflicos (AVE) y tumores.
Exmenes especiales especficos (EE). estos son
los siguientes:
1. Neumoencefalografa. El hallazgo casual de
aire en los ventrculos laterales despus de
un traumatismo de crneo, motiv que un
neurocirujano (Dandy 1918) introdujera aire
intraventricular por puncin directa; luego
comenz a inyectar este medio de contraste
negativo (no radiopaco) dentro del espacio
subaracnoideo a travs de una puncin lum-
bar, y extrajo los mismos volmenes del
lquido cefaloraqudeo, que los de aire inyec-
tado.
Con esta tcnica se logra visualizar las cavidades
ventriculares as como el espacio subaracnoideo
de la convexidad (Fig. 13.2).
Este proceder, que permita diagnosticar las
masas expansivas intracraneales y las hidroce-
falias, de gran difusin en las dcadas de los
40 al 60, en la actualidad est en desuso debi-
do al advenimiento de la tomografa axial
computarizada (TAC) y de la resonancia mag-
ntica por imgenes (RMI), tcnicas estas no
invasivas.
2. Yodoventriculografa. Consistente en la intro-
duccin de sustancia yodada al nivel de las
cavidades ventriculares casi siempre por pun-
cin directa, permite el diagnstico de proce-
sos expansivos y estenosis acueductales. Este
proceder, al igual que la neumoencefalografa
gaseosa, ha sido reemplazado por las moder-
nas tecnologas de imagen antes referidas.
3. Mielografa. Este estudio consiste en la intro-
duccin de 10 a 15 mL de contraste yodado
en el espacio subdural mediante puncin lum-
bar o cisternal, con el objetivo de estudiar el
A B
D
C
Figura 13.1. Radiografas del crneo.
Estudio normal. A: vista frontal; B: vista
lateral; C: vista de Towne; D: vista de
base de crneo.
177
Exmenes angiogrficos (A). Mltiples han sido
las aplicaciones de la angiografa cerebral, pero exis-
ten cuatro grandes grupos de indicaciones:
1. Diagnstico de enfermedades vasculares ce-
rebrales (estenosis, oclusiones agudas o cr-
nicas, aneurismas, malformaciones y fstulas
arteriovenosas).
2. Estudio de los tumores cerebrales.
3. Previo a tcnicas intervencionistas.
4. Estudio de traumas craneales cuando no exis-
ten otros medios.
Resonancia nuclear magntica por imgenes
(RMI). Es el examen de eleccin para el estudio del
crneo y la columna vertebral. Los nuevos equipos
ofrecen la ventaja de hacer estudios por espectros-
copia y funcionales.
Su alta capacidad para detectar lesiones anterior-
mente ocultas para la TAC como enfermedades
desmielinizantes, anomalas del desarrollo o lesio-
nes de la fosa posterior, hace que sea considerada la
regla de oro en el diagnstico por imgenes de las
afecciones del sistema nervioso central, aunque es
de sealar que tiene menor capacidad de deteccin
de la sangre fresca, que la TAC.
La RMI es capaz de detectar el rea de isquemia
con menos de 12 h (examen por difusin y perfu-
sin), y permite realizar una evaluacin de los vasos ce-
rebrales sin la administracin de contraste, tcnica
conocida como angiorresonancia, la cual es tambin
de gran valor en el diagnstico de las malformaciones
vasculares cerebrales.
Procederes intervencionistas (PI). Se indican pro-
cedimientos teraputicos vasculares como:
1. Cateterismos selectivos y superselectivos:
a) Administracin de quimioterapia en reas de-
terminadas por tiempo prolongado.
b) Uso de cateterismos prolongados para insti-
lacin de sustancias vasopresoras.
c) Cateterismo para fibrinolisis agudas o
subagudas.
2. Angioplastia transluminal percutnea y ateroto-
ma. En lesiones estenticas de las cartidas.
canal raqudeo y su contenido. Las vistas que
se realizan son: frontal, lateral y oblicuas,
permiten detectar hernias discales (Fig. 13.3),
anomalas congnitas y procesos expansivos.
Con el desarrollo de las tcnicas no invasivas, en
especial la TAC y la RMI, la mielografa ha dejado
de tener la importancia de aos atrs.
(PET). En el crneo estos exmenes gammagrficos
convencionales sirven para evaluar el flujo cerebral
y las lesiones enceflicas como tumores, infartos,
hematomas y abscesos.
El SPECT y el PET permiten un estudio, adems,
del flujo del metabolismo regional del encfalo, me-
diante el cual se detectan alteraciones en estas dos
vertientes; por ello es de importancia en el anlisis
de tumores, enfermedades degenerativas, epilepsias,
enfermedad de Huntington y demencias.
Tambin se realiza la cisternografa con radionu-
cletidos para el estudio del flujo del lquido cefalora-
qudeo en el diagnstico de hidrocefalias, demencias,
atxias y fstulas de lquido cefaloraqudeo (rinorrea
u otorrea).
Figura 13.2. Vista lateral de neumo-
encefalografa normal.
Figura 13.3. Vista lateral de una mielografa
donde se observan hernias discales.
178
3. Endoprtesis vasculares:
a) Para disminuir el ndice de estenosis en los va-
sos sometidos a angioplastia transluminal
percutnea.
b) Reestenosis de los vasos.
c) En el tratamiento de la diseccin intimal
posangioplastia.
d) En estenosis que no ceden con angioplastia
transluminal percutnea
4. Embolizaciones teraputicas:
a) Embolizacin de tumores como proceso
b) Embolizacin de fstulas arteriovenosa y
aneurismas a cualquier nivel cerebral.
Anatoma radiolgica
El examen radiogrfico del crneo fue, desde el
descubrimiento de los rayos X, uno de los mtodos
empleados para las exploraciones principales del
paciente con trastornos neurolgicos. A pesar del ver-
tiginoso desarrollo tecnolgico que ha sufrido la es-
pecialidad en el ltimo cuarto de siglo, la radiografa
de crneo sigue aportando datos muy valiosos sobre
los trastornos de desarrollo de la bveda y base del
crneo, anomalas craneoespinales, as como en la
afeccin traumtica.
La bveda del crneo, que al igual que otros hue-
sos se encuentra en un continuo estado de desarrollo
fisiolgico, est sujeta a un proceso activo de rege-
neracin y destruccin, por lo tanto, puede aumen-
tar o disminuir su densidad, lo que origina esclerosis
u osteoporosis, reas de prdida de hueso (osteolisis)
o presentar incrementos en el espesor de las tablas
seas.
Las tablas seas estn compuestas por: tabla in-
terna, tabla externa y diploe (tejido esponjoso que
las separa). Ambas son estructuras de hueso com-
pacto; la de mayor grosor es la tabla externa que
puede alcanzar hasta 1,5 mm de espesor y la inter-
na, hasta 0,5 mm. El diploe es un hueso esponjoso
rico en tejido hematopoytico.
La base del crneo est conformada por los hue-
sos: frontales, etmoides, esfenoides, temporales y
occipital. Estos huesos tienen una gran cantidad de
surcos, hendiduras, orificios y otras estructuras ana-
tmicas de gran importancia en el campo de la ra-
diologa.
En la evaluacin de la bveda y la base del cr-
neo se utilizan cuatro vistas esenciales en la prctica
radiolgica y cada una de ellas permite visualizar dife-
rentes detalles. As se puede definir en estas estructuras
las caractersticas anatmicas siguientes:
1. Vista frontal posteroanterior. Con ella se eva-
la la configuracin general del crneo y de
su arquitectura sea: los surcos vasculares y
las suturas coronal, sagital, lamboidea y
metpica (si est presente); tambin, las rbi-
tas, las hendiduras esfenoidales, la apfisis
crista galli y las calcificaciones fisiolgicas
como la pineal, los plexos coroideos, la hoz
del cerebro, la tienda del cerebelo y otras.
2. Vistas laterales. Pueden ser de ambos lados del
paciente si as se requiere. En ella se evala la
configuracin general del crneo, su arquitec-
tura sea y la relacin crneo-facial, la sutura
coronal y lamboidea; los huesos frontal,
parietales, temporales y una pequea porcin
del occipital, y tambin, las fosas: anterior (te-
chos de las rbitas y estructuras de lnea me-
dia por delante del tubrculo de la silla turca),
media (fosa temporal y silla turca hasta el
clivus) y posterior (las fosas occipitales y las
estructuras de lnea media desde el clivus has-
ta la protuberancia occipital interna).
En cuanto a la silla turca, debe detallarse su
configuracin, las caractersticas de las clinoi-
des anteriores y posteriores, el tubrculo y el
piso selar.
3. Vista de Towne. Es indicada para el estudio
del peasco; se define con nitidez la escama
del occipital y su agujero magno.
4. Vista de base de crneo o de Hirzt. Con ella
se visualizan mltiples orificios seos no ob-
servables en las tcnicas habituales como son
los formenes oval, espinoso y redondo, los
canales carotdeos y auditivos, y los senos
petrosos inferiores.
179
Otras vistas de gran uso cotidiano son las que sirven
para la evaluacin de los senos perinasales, mastoides y
otras.
Estas proyecciones radiolgicas pueden tener al-
gunas variantes tcnicas con el objetivo de visualizar
una regin anatmica con mayor detalle, al cambiar
el ngulo del tubo de rayos X y la posicin del pa-
ciente, por lo que en la prctica habitual existe una
gran riqueza de proyecciones que no es objetivo de
estudio en este texto.
Sistemtica de estudio
del crneo simple
En la inspeccin radiolgica del crneo se debe
seguir una metodologa, al igual que en otras regiones
anatmicas, la cual debe comenzar con el tamao, la
forma del crneo y su relacin con la cara. En la bve-
da sern de inters el espesor y la densidad de los hue-
sos, la visualizacin de las suturas y las impresiones
vasculares y digitiformes, mientras que en la base se
deben estudiar todas sus estructuras, haciendo nfasis
en las caractersticas y morfologa de la silla turca.
En el adulto, los bordes de las suturas ya cerradas
se tornan esclerticos y de contornos finamente
dentellados.
Existen una serie de puntos y marcas de orienta-
cin e ndices en la superficie craneal que deben
tenerse en cuenta en la evaluacin sistemtica del
crneo.
Entre los puntos y marcas estn:
1. Nasin. Es el punto de articulacin entre los
huesos nasales con los frontales.
2. Bregma. Es el punto de articulacin de los dos
parietales y el frontal en la lnea media.
3. Glabela. Es la parte superior de la nariz entre
las dos eminencias superciliares.
4. Lambda. Es el punto de unin entre la parte
posterior de la sutura sagital en su unin con la
sutura lamboidea.
5. Basin. Es el punto medio en el margen ante-
rior del foramen magno.
Entre los ndices se relacionan los dos siguientes:
1. ndice ceflico (IC). Se define como el porcen-
taje de relacin del dimetro transverso (DT) del
crneo medido desde los poros auditivos exter-
nos y el dimetro anteroporerior (DAP) o sea, la
longitud del crneo medida desde la glabela
hacia la protuberancia occipital externa.
IC = DT / DAP 100
Crneo dolicocfalo IC < 75 %
Crneo braquicfalo IC > 80 %
Crneo normal 75-80 %
Atendiendo a este ndice, el crneo puede adop-
tar una forma ancha y corta en sentido antero-
posterior, crneo braquicfalo; ms alargada
en el sentido anteropostreior, dolicocfalo, y
el trmino medio es el crneo normal. Esto se
establece siguiendo el ndice ceflico.
En general, variaciones de tamao y forma
no tienen gran significacin patolgica, a no
ser que exista un cierre precoz de las suturas
o hidrocefalia.
2. ngulo basal del crneo. Determina la rela-
cin que debe existir en cuanto a la altura en-
tre la fosa anterior y la posterior y se establece
siguiendo el ngulo de Welcker, que oscila de
123 a 143. El ngulo se establece trazando
dos lneas que se interceptan, una que va des-
de el nasin hasta el tubrculo selar y otra,
desde el tubrculo selar al margen anterior del
foramen magno.
El ngulo normal es de 134. Cuando el ngulo
es menor que 123 se habla de un crneo ciftico y
cuando es mayor que 143, de platibasia.
de las afecciones
Se estudiarn las alteraciones en el crneo simple,
las calcificaciones fisiolgicas y patolgicas del cr-
180
neo, la silla turca normal y morbosa, el trauma crneo
enceflico y los accidentes vasculares cerebrales.
Alteraciones en el crneo simple
El crneo presenta imgenes radiotransparentes
en su estructura, y al evaluarlas es necesario tener
en cuenta que la bveda no tiene un espesor unifor-
me. Se presentan reas de afinamiento normal de
las tablas como se ve en las regiones orbitaria fron-
tal, temporal y occipital.
Para la evaluacin de las imgenes radiotrans-
parentes del crneo a veces es necesario, adems
de las vistas tradicionales mencionadas, realizar
vistas tangenciales a la lesin osteoltica, lo cual
permite una ntida evaluacin de ella en relacin
con las capas seas circundantes.
Imgenes radiotransparentes fisiolgicas del
crneo. Se presentan:
1. Impresiones digitiformes.
2. Granulaciones de Pacchioni.
3. Surcos vasculares como los senos venosos y
surcos arteriales.
4. Formenes parietales persistentes.
Impresiones digitiformes. Son ondulaciones de
la tabla interna causadas por las pulsaciones del ce-
rebro subyacente. Se hacen ms prominentes en las
etapas de su mayor crecimiento, alrededor de los
6 a 7 aos, y tienden a desaparecer entre los 12 y
13 aos.
Granulaciones de Pacchioni. Son protrusiones
aracnoideas que producen depresiones sobre las ta-
blas internas, situadas a ambos lados del seno
longitudinal superior, las cuales pueden calcificarse
(calcificacin fisiolgica). Estas estructuras produ-
cen ondulaciones sobre la tabla interna. Cuando se
observan alejadas de la lnea media, pueden con-
fundirse con erosiones seas patolgicas.
Surcos vascul ares. Pueden ser venosos o
arteriales. Los surcos venosos son diploicos, a ve-
ces con contornos mal definidos, muchos miden ms
de 2 mm de grosor, son de trayecto variable y pue-
den terminar en pequeas imgenes radiotransparen-
tes redondeadas conocidas como lagos venosos. En
ocasiones estos pueden ser muy prominentes al
nivel del rea parietal, y conforman una imagen
de aspecto estrellado que puede ser confundida
con procesos morbosos.
En regin occipital, se producen pequeas ero-
siones seas venosas en relacin con las llamadas
venas emisarias, con notable frecuencia son si-
mtricas y tambin pueden ser confundidas con
elementos no fisiolgicos.
El ms constante de los surcos venosos es el
esfenoparietal, situado por detrs de la sutura
coronal. Tambin los senos venosos son de fcil iden-
tificacin en las radiografas de crneo, principal-
mente los senos transversos.
Los surcos arteriales son erosiones de las ta-
blas que se producen por el paso de las arterias
menngea media y accesoria y, con menor frecuen-
cia, por la arteria occipital y farngea ascendente.
Formenes parietales persistentes. Son imge-
nes radiotransparentes a ambos lados de la lnea me-
dia debidas a un canal embrionario accesorio per-
sistente que puede ser de dimetro variable y no
tiene significacin patolgica.
El afinamiento de los parietales es una entidad
familiar en la cual se presentan afinados simtrica-
mente a expensas de la tabla externa.
Anomalas congnitas
Platibasia. Es un estado morboso en el cual la
base del crneo queda en una posicin ms alta que
la habitual, y da lugar a un ngulo de Welcker mayor
que 143.
Impresin basilar. Es una situacin anmala don-
de existe una elevacin de la fosa posterior del cr-
neo. Su diagnstico se realiza mediante las mediciones
de Chamberlain, Mc Gregor y Fishgold (Fig. 13.4).
Estas entidades por lo general se pueden asociar
con asimilaciones parciales o totales del atlas y con
deformidad del agujero occipital.
Algunas enfermedades que provocan reblan-
decimiento de los huesos de la base como la
osteomalacia, el Paget y el hiperparatiroidismo
pueden presentar impresin basilar.
181
Craneoestenosis. El cierre de la sutura coronal
o lamboidea se produce en el adulto joven entre los
20 y 22 aos, y cuando ocurre su cierre prematuro
ocasiona un cambio en el desarrollo del crneo y,
por tanto, en su morfologa (Fig. 13.5).
El cierre de la sutura coronal o lamboidea impide
un desarrollo adecuado del crneo en sentido antero-
posterior y se produce un crecimiento vertical que
se conoce como turricefalia (Fig. 13.6). El cierre
de la sutura sagital impide el desarrollo del cr-
neo en sentido vertical que entonces crece en sen-
tido anteroposterior conocido como dolicocefalia
(Fig. 13.7).
Figura 13.4. Tomografa lineal frontal de regin
craneoespinal. Impresin basilar.
Figura 13.5. Radiografa lateral del crneo donde se apre-
cia microcrneo (microcefalia vera).
Figura 13.6. Radiografa lateral del crneo donde se aprecia
turricefalia.
Figura 13. 7. Radiografa lateral del crneo donde se ob-
serva escafocefalia.
182
Estas anomalas pueden estar incluidas en com-
plejos sndromes como la acrocefalosindactilia y la en-
fermedad de Crouzon.
Craneolacuna. Se produce un afinamiento de la
bveda con reas de ausencia de hueso, manifiesta en
el neonato, lo cual produce una imagen muy caracters-
tica en la que se alternan en formas lacunares reas de
defecto y afinamiento seo.
Lesiones seas patolgicas
Alteraciones de la densidad de la bveda. El
aumento o disminucin de la densidad de esta es-
tructura vara en cuanto a su patogenia; as se plan-
tean las siguientes:
1. Causas de densidad disminuida de la bveda:
a) Osteoporosis senil, posmenopausica y este-
roidea.
b) Hiperparatiroidismo.
c) Enfermedad de Paget.
2. Causas de densidad aumentada de la bveda:
a) Enfermedad de Albers Schonberg.
b) Enfermedad de Engelman.
c) Enfermedad de Paget.
d) Displasia fibrosa.
Aumento de espesor de la bveda. Su origen
puede ser:
1. Anemias hemolticas (por hemates falciformes y
telasemias).
2. Acromegalia.
3. Displasia fibrosa.
4. Enfermedad de Paget.
Meningocele. Conocido tambin como meningo-
encefalocele, se visualiza como defectos seos de la
bveda, principalmente occipital y con menor frecuen-
cia frontal y parietal, asociado a opacidad de densidad
de partes blandas.
El diagnstico radiogrfico resulta concluyente en
esta entidad.
Tumor epidermoide. Es una lesin diploica que ex-
pande las tablas y se observa como una lesin
radiotransparente oval, similar a los quistes seos en otras
localizaciones perifricas.
Granuloma eosinfilo. Es la forma ms benigna
de histiocitosis X. Puede ser una lesin ltica diploica
en su forma inicial que afecta las dos tablas. Tiene
contornos ntidos, pero sin bordes esclerticos. En
ocasiones puede presentar una imagen de secuestro
seo en su interior.
Hemangioma cavernoso. Es una lesin oval o re-
dondeada, de contorno espiculado interno, que adop-
ta una forma caracterstica de pompa de jabn; sus
contornos son bien definidos y algo esclertica, afi-
nando la tabla externa.
Meningioma. En general este tipo de tumores pro-
ducen lesiones esclerticas de las tablas, pero en oca-
siones causan lesiones lticas, casi siempre cerca del
vrtex, que pueden asociarse a pequeas
espiculaciones peristicas. A veces es difcil de dife-
renciar de otros procesos lticos, a no ser que tengan
otros estigmas que aporten a favor del meningioma,
como calcificaciones intracraneales adyacentes (Fig.
13.8) incremento de los surcos vasculares o signos
de hipertensin endocraneana.
Displasia fibrosa. Esta lesin puede presentar una
forma esclertica, comnmente en la base del cr-
neo y en la cara (leontiasis) o una forma ltica, en la
cual se observa rodeada de un halo esclertico con
zonas de mayor densidad en su interior.
Quistes leptomenngeos. Esta entidad se caracte-
riza por una erosin sea asociada a fractura de la
bveda con herniacin de la aracnoides a travs de
la dura y de la lnea de fractura. Las pulsaciones del
lquido cefaloraqudeo pueden aumentar la erosin
sea de manera progresiva a travs del sitio de frac-
tura y originan una formacin qustica en ese nivel.
Enfermedad de Paget. Puede alternar en el cr-
neo como una lesin ltica o esclertica. Con fre-
cuencia en sus estadios iniciales se presenta como
un rea de osteoporosis circunscrita, donde existe un
gran defecto seo frontal u occipital y no afecta el
vrtex. En estadios posteriores, el crneo puede au-
mentar su densidad y producir una gran esclerosis
de la bveda con insuflamiento seo, que es la for-
ma tpica de esta entidad.
183
Neurofibromatosis. Es una afeccin que en oca-
siones provoca reas de esclerosis de los huesos de
la bveda, pero casi siempre se manifiesta por defec-
tos seos que se producen por crecimiento tumoral a
travs de diferentes formenes neurales, por lo gene-
ral, en la regin occipital o esfenoidal.
Enfermedades infecciosas. La osteomielitis aguda
o crnica es capaz de producir reas de destruccin
sea, observada como lesiones lticas de contornos mal
definidos, que pueden llegar a ser ms extensas por
confluencia de las lesiones en los procesos crnicos.
Lesiones mielomatosas. El mieloma mltiple se
presenta con mltiples lesiones lticas en forma de
apolillados diploicos de contornos poco precisos,
asociado a un rea de osteoporosis. El mieloma soli-
tario es una lesin ltica de mayor tamao sin halo
esclertico circundante.
Hiperparatiroidismo. Predomina en la bveda una
intensa descalcificacin en la cual pueden verse pe-
queas lesiones lticas asociadas. Las alteraciones
seas sistmicas ayudan a corroborar el diagnstico.
Metstasis. Es la lesin radiotransparente ms
comn en el crneo. Con frecuencia son lesiones
lticas que toman cualquiera de las capas seas, y
sus contornos son imprecisos (Fig. 13.9). Los tumo-
res con mayor tendencia a la metstasis son los de
mama, pulmn, prstata, rin y tiroides.
De forma excepcional, la mama y la prstata pue-
den asociarse a lesiones esclerticas.
Calcificaciones intracraneales
Las calcificaciones producidas dentro del crneo
pueden ser de dos tipos:
1. Fisiolgicas:
a) Pineal.
b) Plexos coroideos.
c) Hoz del cerebro.
d) Tienda del cerebelo.
e) Comisuras habenulares.
f) Calcificaciones de los ligamentos petro e
interclinoideos.
g) Granulaciones de Pacchioni.
2. Patolgicas:
a) Infecciosas:
- Absceso pigeno.
- Granuloma tuberculoso.
- Virales: enfermedad de inclusin cito-
meglica, herpes simple, etc.
- Parasitarias:
Toxoplasmosis.
Cisticercosis.
Triquinosis.
b) Tumorales:
Gliomas.
Figura 13.8. Radiografa lateral del crneo
que muestra calcificacin en un
meningioma.
Figura 13.9. Radiografa lateral del crneo
que muestra mltiples metstasis en la
bveda.
184
Oligodendroglioma.
Astrocitomas de bajo grado.
- Meningiomas.
- Otros:
Craneofaringioma.
Adenoma hipofisario.
Teratomas.
c) Vasculares:
- Hematoma subdural crnico.
- Malformaciones arteriovenosas.
- Aneurismas gigantes.
d) Facomatosis:
- Sturge-Weber.
- Esclerosis tuberosa.
Es importante reconocer la situacin de una cal-
cificacin y definirla en la radiografa de crneo como
fisiolgica o patolgica.
Calcificaciones fisiolgicas
Las calcificaciones fisiolgicas permiten en mu-
chas ocasiones, cuando estas se observan desplaza-
das, hacen sospechar la presencia de un proceso ex-
pansivo intracraneal.
Pineal. Es la ms frecuente de las calcificaciones,
con una incidencia alrededor del 50 % de los pa-
cientes y su localizacin en la lnea media la hace
ideal como marcador para detectar en exmenes sim-
ples del crneo, lesiones ocupativas.
El desplazamiento de ms de 2 mm en la vista
frontal puede hacer sospechar la presencia de un pro-
ceso tumoral. En ocasiones los procesos tumorales
pueden tener su origen en esta glndula y muchas
veces estar asociado a calcificaciones y alcanzar di-
metros mayores que 1,5 cm.
Plexos coroides. Se calcifican en alrededor del
10 % de los pacientes, casi siempre son simtricas
y bilaterales (Fig. 13.10), tambin pueden ser tiles
como marcadores para la deteccin de procesos
tumorales.
Hoz del cerebro. La hoz del cerebro se calcifica
en alrededor del 7 al 10 % de los pacientes, y su
grosor puede ser variable sin constituir elementos pa-
tolgicos. Es una calcificacin vertical central en la
lnea media del crneo (Fig.13.11).
Tienda del cerebelo. Esta es una calcificacin hori-
zontal que se observa hacia la regin basal del crneo.
Ligamentos interclinoideos. Esta calcificacin se
observa en forma de cordn calcificado por encima
de la silla turca.
Ncleos basales. La calcificacin de los ncleos
basales generalmente es fisiolgica, pero en ocasio-
nes, en enfermedades dependientes de la paratiroides
o en la enfermedad de Fahr, pueden verse gruesas
calcificaciones a este nivel.
Calcificaciones patolgicas
Se diferencian en tumorales y no tumorales y, a
su vez, las no tumorales en infecciosas, vasculares,
facomatosis y otras, que se detallan a continuacin:
Infecciosas. Pueden ser: absceso pigeno,
granuloma tuberculoso o sifiltico; enfermedades
virales como la rubola, el herpes simple y la enfer-
medad de inclusin citomeglica, y las parasitarias
como la toxoplasmosis, la cisticercosis y la triquino-
sis. Las que ms se calcifican son las parasitarias,
entre ellas la toxoplasmosis es una causa frecuente
de calcificacin intracraneal en el neonato, y se defi-
ne como pequeas calcificaciones periventriculares.
Vasculares. Pueden ser calcificaciones ateroescle-
rticas al nivel del sifn o tronco basilar, aneurismas
y malformaciones arteriovenosas. Estas calcificacio-
nes vasculares ateroesclerticas casi siempre se pre-
sentan en el territorio carotdeo, ocupan el sifn y se
definen como calcificaciones lineales intraselares; en
este nivel los aneurismas cavernosos pueden
calcificarse y visualizarse como lesiones anulares.
Las malformaciones arteriovenosas (MAV) pueden
tambin ser detectadas radiologicamente como cal-
cificaciones mltiples en cerca del 10 % de los ca-
Figura 13.10. Radiografa del crneo;
vista de Towne. Se aprecia calcificacin
de los plexos coroideos.
crneo que muestra calcificacin de la
hoz del cerebro.
185
sos. Es posible detectar los hematomas subdurales de
larga evolucin como calcificaciones lineales parale-
las a la tabla interna.
Facomatosis. Aquellas como el Sturge-Weber
(Fig. 13.12), la esclerosis tuberosa, el Von
Recklinghausen y el Von Hippel-Lindau pueden pre-
sentar calcificaciones como expresin de lesiones con
lento crecimiento.
Las facomatosis muestran en ocasiones calcifica-
ciones mltiples de pequeo tamao. De estas lesio-
nes las ms tpicas son las que se visualizan en el
sndrome de Sturge-Weber, en el que se detectan cal-
cificaciones curvilneas que dibujan las circunvolu-
ciones cerebrales.
Tumorales. Aquellas como gliomas, meningio-
mas, craneofaringiomas (Fig. 13.13-A y B) y
adenomas, pueden presentar calcificaciones cuya pre-
valencia es variable en cada una de estas entidades
tumorales; de ellas son los craneofaringiomas el tipo
de lesin tumoral que ms se calcifica, con una inci-
dencia de hasta 70 %. Los gliomas de bajo grado, y
entre ellos el oligodendroglioma, se calcifican alre-
dedor del 10 %, y se observan como lesiones pun-
teadas de pequeo y mediano grosor. Los
meningiomas tambin pueden calcificarse en un por-
centaje similar, los cuales casi siempre se observan
como lesiones punteadas de tamao variable o reas
de esclerosis en placa y en ocasiones con
hiperostosis circunscrita asociada.
Silla turca normal y patolgica
La silla turca es una excavacin sea al nivel
del esfenoides en el cual se pueden definir el
dorso sellar o la apfisis clinoides posteriores,
el piso, el tubrculo y las apfisis clinoides an-
teriores.
Es una estructura ms ancha que profunda y
sus medidas pueden ser variables; las normales
son: ant eropost eri or 16 mm y profundi dad
12 mm.
La vista lateral estricta expone con nitidez los
contornos de la silla, y en la vista de Towne se lo-
gra definir el dorso a travs del agujero magno. La
silla turca puede deformarse por lesiones
ocupativas intra o yuxtaselar, o por cambios se-
cundarios a un aumento de la presin intracraneal.
Las lesiones ms frecuentes observadas son las pro-
ducidas por los adenomas hipofisarios, los
craneofaringiomas y la hipertensin endocraneana.
Signos radiolgicos. En las lesiones intraselares
se destacan:
1. Estadios precoces caracterizados por:
a) Doble contorno del piso.
b) Afinamiento y elongacin del dorso con
inclinacin posterior.
2. Estadios avanzados (ver Fig. 13.13-A) don-
de se observan:
a) Destruccin del dorso.
b) Silla muy profunda con destruccin del
piso y ocupacin del seno esfenoidal.
c) Cambios radiogrficos secundarios al au-
mento de la presin intracraneal.
d) Piso selar fino, pero no aumenta su pro-
fundidad.
crneo. Se observa calcificacin en el
Sturger-Weber.
Figura 13.13. Radiografa lateral del crneo. A: destruccin del dorso sellar; B: craneofaringioma.
A
B
186
e) Dorso fino y corto.
f) Clinoides anteriores acortadas.
Trauma craneoenceflico
Fracturas del crneo en el examen simple
Se pueden clasificar en cuatro tipos, estos son:
1. Lineal (Fig. 13.14).
2. Deprimida.
3. Conminuta.
4. Diastasada.
Se deben realizar siempre rayos X en vistas fron-
tal, laterales izquierda y derecha y la vista de Towne,
y si existe otorragia, vistas selectivas del peasco y
la base de crneo.
Las fracturas lineales se observan como defectos
seos rectos o ligeramente angulados que pueden bi o
trifurcarse.
Se debe realizar diagnstico diferencial con los
surcos vasculares teniendo en cuenta los parmetros
siguientes: localizacin, radiotransparencia (es ma-
yor en las fracturas) y contorno de sus bordes (ms
esclerticos en los surcos vasculares).
En las fracturas deprimidas se produce un hundi-
miento de las tablas que por lo general provoca un
conflicto de espacio con el cerebro subyacente y re-
quiere tratamiento quirrgico. Se aprecia con mayor
nitidez en las vistas tangenciales. Si la lnea de frac-
tura cruza un surco vascular se considera complica-
da, por la posibilidad de ruptura de vasos; si la frac-
tura se produce adyacente a una sutura puede
diastasarla.
Las fracturas pueden considerarse complicadas
cuando afectan estructuras neumatizadas como las
mastoides o los senos perinasales, o estructuras
vasculares como la arteria menngea media o senos
venosos.
En las fracturas que interesen estructuras neumati-
zadas puede observarse aire en el sistema ventricular
y esto se conoce como neumoencefalograma
traumtico.
En la afeccin traumtica, la TAC permite identifi-
car con nitidez los focos de contusin hemorrgica, la
presencia de hematomas subdurales, epidurales y las
fracturas deprimidas. Esta tcnica tiene una alta sensi-
bilidad para la deteccin de la sangre, lo cual hace posi-
ble identificar, por la densidad, si el foco hemorrgico es
reciente o no.
En los focos contusionales hemorrgicos se puede,
adems de identificar su localizacin y extensin, definir
el rea de edema perilesional.
Los hematomas subdurales (Fig. 13.15) se ob-
servan como colecciones extraaxiales que compri-
men el encfalo vecino que se muestran cncavos
hacia este; su densidad puede ser variable cercana
a 0 UH (Unidades Hounsfield) en los higromas o
hasta 60 o 70 UH en el caso de sangre fresca.
Los hematoma epidurales se muestran convexos
hacia el parnquima, con una densidad elevada.
Figura 13.14. Radiografa lateral del crneo donde se ob-
serva fractura lineal.
cin digital que muestra hematoma
subdural.
187
Procesos expansivos intracraneales
Estos procesos pueden ser:
1. Tumorales (benignos o malignos).
2. No tumorales (abscesos, hematomas, quistes y
otros).
Cuando existen procesos ocupativos intracraneanos
pueden ocurrir cambios en la morfologa de la bveda
que sugieren la presencia de una lesin tumoral, esto
solo ocurre en cerca del 10 % de los casos.
Signos radiolgicos. El aspecto radiolgico de
estos procesos se describe a continuacin en las mo-
dalidades diagnsticas que se recomiendan.
Radiografa convencional o simple (R). Todos es-
tos procesos evolucionan con signos de hipertensin
endocraneana (HEC) por el conflicto de espacio
intracraneal que producen, entre ellos se citan:
1. Incremento de las impresiones digitiformes
(Fig. 13.16-A).
2. Diastasis de las suturas (Fig. 13.16-B).
3. Alteraciones de la estructura selar (Fig. 13.16-C).
Figura 13.16. Radiografas de crneo en la hipertensin endocraneana. A: aumento de las impresiones digitiformes; B: diastasis de las suturas; C: porosis del
dorso sellar.
A B C
4. Osteoporosis difusa o circunscrita del crneo.
5. Desplazamiento de estructuras calcificadas.
Tomografa axial computarizada (TAC). La
TAC simple o asociada a la administracin de con-
traste yodado por va intravenosa detecta, en un ele-
vado porcentaje, los procesos tumorales y define las
caractersticas del ncleo tumoral (Fig. 13.17) como
tamao, reas de calcificacin o necrosis, capta-
cin de contraste o no y su localizacin; adems se
puede identificar el edema vasognico asociado a
la lesin; con todo esto es posible tener un diagns-
tico presuntivo del grado de malignidad y de su pro-
bable estirpe histolgica.
Resonancia magntica nuclear (RMI). Este exa-
men permite, adems de lo expresado, evaluar las
relaciones vasculares de la lesin mediante la tc-
ni ca de angi orresonanci a y por medi o de l a
espectroscopia, la composicin de los metabolitos
del tumor (Fig. 13.18).
Exmenes angiogrficos (A). Los procesos
tumorales en dependencia de su volumen pueden
producir desplazamiento vasculares como el punto
188
silviano o la pericallosa (Fig.13.19). Estas lesio-
nes pueden impregnarse en contraste y delimitar-
se parcial o totalmente sus contornos (Fig.13.20-
A y B).
Accidentes vasculares cerebrales
o enceflicos
El ictus (stroke) representa la tercera causa de
muerte en muchos pases. Con el nombre de ictus
se descri ben t odos aquel l os epi sodi os de
disfuncin neurolgica aguda de origen vascular,
con aparicin de sntomas y signos correspondien-
tes a las reas focales enceflicas.
Las causas ms frecuentes de esta afeccin son
los accidentes vasculocerebrales hemorrgicos y los
isqumicos.
Figura 13.17. Tomografa axial computarizada donde se
observa tumor cerebral intraxial.
Figura 13.18. Tumor cerebral visto en
resonancia magntica por imgenes.
digital que muestra un tumor cerebral.
189
Las hemorragias subaracnoideas (HSA) se iden-
tifican como sangre fresca al nivel del sistema
ventricular, de las cisternas de la base o del espacio
subaracnoideo de la convexidad. Es comn su aso-
ciacin con ruptura de una malformacin vascular
(aneurisma o MAV).
Para definir estas lesiones se puede administrar
una alta dosis de contraste a travs de una vena
perifrica y se realizan cortes seriados al nivel del
polgono o de la posible rea lesionada en el caso de
MAV.
La sensibilidad de la TAC para la deteccin de
aneurisma es baja, no as en el caso de las MAV
(Fig. 13.21) en la cual se logran definir las caracte-
rsticas del nido malformativo y su aferencia y
eferencia vascular.
Exmenes angiogrfcos (A). En estos momen-
tos la HSA es la causa principal de indicacin de
un estudio angiogrfico que es el de mayor sensi-
bilidad para la deteccin de lesiones malformativas
vasculares. Figura 13.20. Arteriografa convencional que muestra tumor cerebral. A: vista frontal; B: vista lateral.
Figura 13.21. Tomografa axial computarizada que mues-
tra malformacin arteriovenosa.
A B
Se analizan a continuacin las caractersticas ob-
servadas en los exmenes que se recomiendan para su
estudio.
Tomografa axial computarizada (TAC). Los acci-
dentes vasculares o enceflicos (AVE) pueden ser
isqumicos o hemorrgicos. En los accidentes isqumicos
durante los estadios iniciales de las primeras 24 h, la
tomografa no aporta datos. Luego aparece un rea de
menor densidad que representa la zona de infarto cere-
bral en evolucin con edema asociado, y por ltimo se
instaura un rea de muy baja densidad en el infarto no
reciente.
En los accidentes hemorrgicos se detecta con fa-
cilidad el foco hemorrgico, que puede ser intraparen-
quimatoso o subaracnoideo.
Los hematomas intraparenquimatosos de localiza-
cin profunda por lo regular tienen un origen
hipertensivo, aunque pueden ser por otras causas
(amiloidea, etc.).
190
Hematomas intraparenquimatosos
Signos radiolgicos. Se manifiestan como lesio-
nes avasculares que pueden producir arqueamiento
o desplazamiento de vasos intracerebrales.
Lesiones extraxiales (hematomas epidurales
o subdurales)
Signos radiolgicos. Se comportan como lesiones
avasculares las cuales pueden provocar desplazamiento
de los vasos cerebrales de la tabla interna de forma con-
vexa hacia el parnquima cerebral, en el hematoma
epidural, o cncava, en el hematoma subdural. En estas
lesiones extraaxiales se produce tambin desplazamiento
de estructuras vasculares como la pericallosa y el punto
silviano.
Las anomalas vasculares cerebrales pueden ser
aneurismas o malformaciones arteriovenosas.
examen tiene gran utilidad para el diagnstico de los
AVE isqumicos, en las primeras horas, usando las
tcnicas de difusin. En este sentido supera a la TAC;
adems, permite continuar la evolucin del rea de
infarto. La tcnica de angiorresonancia hace posible
el diagnstico de las ramas arteriales ocluidas cau-
santes de la isquemia.
En el AVE hemorrgico este medio carece de va-
lor en los estadios sobreagudo y agudo, pues no
permite definir el rea de sangramiento. Ya en los
perodos subagudo y crnico s da la posibilidad de se-
guir la evolucin del hematoma.
La tcnica de angioresonancia nos posibilita diag-
nosticar la etiologa aneurismtica o de una MAV,
como causa de la hemorragia.
Aneurismas
Son lesiones saculares congnitas o de origen
arterioesclerticos, situadas con frecuencia alrede-
dor del polgono de Willis; son de mediano o gran
tamao y en muchas ocasiones con calcificaciones
en su pared.
Las localizaciones ms frecuentes de los aneuris-
mas son las siguientes:
1. Congnitos:
a) Comunicante posterior.
b) Comunicante anterior.
c) Paraneoplsico.
d) Trifurcacin cerebral.
2. Arteriosclerticos:
a) Cavernoso.
b) Bifurcacin caracterstica.
c) Tronco basilar.
d) Media.
Al evaluar un aneurisma se deben tener en cuen-
ta cuatro parmetros (Fig. 13.22):
1. Tamao. Se considera gigante el que mide ms
de 2 cm de dimetro.
2. Grosor del cuello. Puede ser ancho o estrecho.
3. Localizacin de la lesin.
4. Caracterstica de la lesin. Si es nica o mltiple.
5. Presencia de trombos en su interior.
Malformaciones arteriovenosas
En general pueden presentar un nido de vasos
malformativos, una aferencia arterial y una eferencia
venosa que puede ser nica o mltiple. En ocasio-
digital donde se observa aneurisma de la
arteria comunicante posterior.
191
nes no existe nido y la comunicacin entre arteria y
vena es directa (Fig. 13.23).
Lesiones oclusivas o estenticas
cerebrales
Se deben, fundamentalmente, a lesiones ateroma-to-
sas localizadas que se asientan con frecuencia en las
bifurcaciones arteriales. Tambin estas oclusiones pue-
den ser secundarias a procesos inflamatorios de las ar-
terias (vasculitis).
En la TAC se observa como un rea hipodensa
(Fig. 13.24), en la RMI como rea hipointensa en T1
e hiperintensa en T2, pero la tcnica imagenolgica
que ofrece el diagnstico certero es la angiografa, la cual
permite observar el vaso arterial estentico u ocluido, as
como la circulacin colateral (Fig. 13.25).
A pesar del desarrollo de las tcnicas de imge-
nes como la angiotomografa y la angiorresonancia,
la angiografa por sustraccin digital sigue siendo la
tcnica ideal para el diagnstico de las malforma-
ciones vasculares cerebrales.
cin digital donde se aprecia fstula
carotidocavernosa.
Figura 13.24. Tomografa axial computarizada. Revela
infarto de la arteria cerebral media.
Figura 13.25. Angiografa por sustraccin digital. No se
observa la arteria cerebral media.
192
Estudio de sndromes
Cefalalgia aguda
Es un dolor de cabeza que persiste por 2 o 3 das y no
responde a la medicacin ordinaria.
El diagnstico por imagen depender de los resultados
del examen clnico, segn sean normales o no. Por esto,
se pueden dividir los casos en dos grupos.
Con resultados normales en el examen clnico
NIVEL I
Radiografa convencional (R). El estudio del cr-
neo simple puede orientar ante la aparicin de una calci-
ficacin endocraneana, una lesin osteoltica o de otro
tipo de lesin observable en este examen.
NIVEL II
descartar la posibilidad de las lesiones expansivas
cerebrales de cualquier origen.
Gammagrafa con radionucleidos (G). De gran
utilidad para el diagnstico de lesiones seas y de
ayuda en las lesiones enceflicas de no existir TAC,
ya que su sensibilidad es ms baja.
NIVEL III
una tcnica muy sensible para detectar cualquier tipo
de afeccin intracraneana.
Con resultados anormales del examen clnico
El estudio de casos depende de la afeccin:
1. Sinusitis paranasal.
2. Migraa. Las imgenes no ofrecen ninguna in-
formacin til. Si hay duda sobre el diagnsti-
co, esta afeccin debe estudiarse de la misma
forma que una masa intracraneal.
3. Mastoiditis, meningitis, glaucoma, arteritis tem-
poral y otras. Las imgenes no tienen utilidad
en la fase aguda de estas enfermedades.
Para el primer caso caso, sinusitis paranasal, se
recomienda:
NIVEL I
Radiografa convencional (R). Se indica el estu-
dio radiogrfico de los senos paranasales en vista fron-
tal y si es necesario, debe auxiliarse de las vistas late-
rales y de la base del crneo. Este examen no debe ser
indicado a nios menores de 3 aos, por el poco desa-
rrollo de estas estructuras anatmicas en pacientes de
esta edad.
nal debe emplearse cuando se sospecha que la infec-
cin se ha propagado fuera del seno y para ayudar a
distinguir una infeccin de un tumor.
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Se pre-
fiere esta tcnica a la radiografa ordinaria para los
adultos, ya que es ms confiable para la interpreta-
cin al mostrar con mayor certeza la propagacin de
una infeccin o tumor. Sin embargo, para los nios
es preferible la radiografa convencional como exa-
men inicial.
NIVEL III
nstico por este mtodo no es una tcnica que supere
en sensibilidad a la tomografa computarizada y su
costo es mucho mayor. Solo es ms til en el diagns-
tico de tumores invasivos a estructuras vecinas.
Cefalalgia crnica
Una cefalalgia crnica es un dolor de cabeza con-
tinuo o intermitente por un perodo de 3 meses, sin
una localizacin clnica precisa, el cual no avanza
ni va acompaado de fiebre.
Para su estudio tambin se precisa clasificar los
casos segn el resultado del examen clnico. As se
puede tenerresultados de tipo:
193
1. Normales. No se deben tomar imgenes.
2. Anormales. La necesidad de tomar imgenes
y la secuencia de estas estn determinadas por
los resultados del examen clnico y los signos
de localizacin:
a) Sinusitis paranasal. Se estudia de igual forma
que el descrito en cefalalgia aguda.
b) Infeccin crnica del odo medio o mastoiditis:
NIVEL I
Radiografa convencional (R). Puede ser muy
til (precisin y especificidad de 70 %). Se necesitan
proyecciones anguladas de la apfisis mastoides en
ambos lados y una proyeccin de Towne.
Tomograf a l i neal (TL). La t omograf a
hipocicloidal es de utilidad en el estudio de las lesio-
nes al nivel de las celdas mastoideas, odo medio y
poro acstico, fundamentalmente cuando existe ero-
sin sea.
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Es muy
confiable para detectar la infeccin crnica y debe
ser el examen inicial por imgenes, cuando se pueda
realizar, sobre todo si se trata de nios.
Dolor u otro sntoma periorbitario
(sin traumatismo)
La proptosis bilateral no exige toma de imge-
nes. La proptosis unilateral, la paresia repentina o
el dolor se pueden deber a infeccin o a un tumor.
Como esquema de estudio se recomiendan:
NIVEL I
Radiografa convencional (R). Una radiografa
de los senos (proyecciones occipitomentoniana,
occipitofrontal y lateral) permite demostrar la des-
truccin sea o la opacidad del seno maxilar o
ambas cosas, pero raras veces podr distinguir una
infeccin de una lesin maligna.
Tomografa lineal (TL). La tomografa conven-
cional puede proporcionar mayor informacin, pero
con poca frecuencia permite emitir un diagnstico
especfico.
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Es el
mtodo imagenolgico preferido y que puede guiar
hacia el diagnstico correcto.
Ultrasonografa compleja (USC). Es til para
diagnosticar tumores intraoculares.
NIVEL III
Resonancia magntica por imgenes (RMI). El
diagnstico por imagen con resonancia magntica es
un mtodo muy sensible y especfico para estudiar
las rbitas.
Estudio de una presunta masa
intracraneana
A menudo las masas intracraneanas estn aso-
ciadas con cefalalgia persistente y progresiva, sig-
nos de aumento de la presin intracraneana, resulta-
dos anormales en el examen clnico del sistema ner-
vioso central y defectos visuales.
NIVEL I
Radiografa convencional (R). Se indica ra-
diografa de crneo. Si es posible, se debe tomar
una radiografa posteroanterior; de lo contrario,
las proyecciones anteroposteriores, laterales y
fronto-occipitales (de Towne) pueden proporcio-
nar a veces informacin til, pero inespecfica.
Tambin en algunos casos se utilizan las tcni-
cas de base de crneo.
194
Las radiografas normales no permiten descar-
tar la posibilidad de una masa intracraneana.
Tomografa lineal (TL). La tomografa conven-
cional no ofrece mayor informacin, a menos que se
sospeche la presencia de un tumor de la hipfisis.
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Tiene
gran sensibilidad (90 %), pero poca especificidad (al-
rededor de 60 %). La fosa posterior es la regin don-
de esta tcnica tiene mayores limitaciones diag-
nsticas.
NIVEL III
Exmenes angiogrficos (A). La arteriografa ce-
rebral tienen una sensibilidad de 60 % y una especifi-
cidad de 30 % en el diagnstico general de masas
intracraneanas; sin embargo, es mucho ms exacta y
especfica para las lesiones vasculares. Las tcnicas
de ampliacin y sustraccin son tiles.
La arteriografa cerebral debe preceder a la ciru-
ga si se sospecha que hay una lesin vascular.
La angiografa por sustraccin digital cerebral ofre-
ce ms posibilidades diagnsticas con menos riesgos
que la angiografa convencional.
el diagnstico por imagen esta tcnica tiene una alta
sensibilidad y especificidad para el caso de una masa
intracraneana.
Tomografa por emisin de fotones simples
(SPECT) y de positrones (PET). Se puede realizar una
tomografa computarizada de uno u otro tipo para el
estudio del comportamiento funcional de los tumores.
Hemorragia intracraneana
(sin traumatismo)
Las observaciones clnicas comprenden dolor
de cabeza, prdida del conocimiento, anomalas
observadas en el examen del sistema nervioso
central y defectos visuales, a menudo en pacien-
tes jvenes o de mediana edad.
NIVEL I
crneo no ofrece informacin til para el diagnstico
de esta afeccin. En ocasiones puede observarse un
aumento de los surcos vasculares en caso de malfor-
maciones.
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Es sen-
sible (90 %) y especfica (80 %) y constituye el
examen inicial de eleccin para el diagnstico por
imgenes. Es posible que no permita reconocer un
aneurisma cerebral pequeo.
NIVEL III
Exmenes angiogrficos (A). Puede realizar una
arteriografa cerebral en un principio cuando no hay
instalaciones apropiadas para una TAC, y debe pre-
ceder a cualquier intervencin cuando la tomografa
sugiere que existe una lesin vascular.
el diagnstico por imagen esta modalidad es de poco
valor para reconocer la hemorragia aguda, no as en
el caso de las subagudas y crnicas, para las que tie-
ne una alta sensibilidad y especificidad.
Apopleja
Es la prdida repentina del conocimiento o cual-
quier otro indicio clnico de accidente cerebrovascular
y se presenta sobre todo en pacientes ancianos.
Si los resultados de la toma de imgenes cerebra-
les son normales, se debe considerar la posibilidad
de una vasculopata extracerebral.
195
NIVEL I
crneo no es til en ninguna edad.
Ultrasonografa (US). Se debe obtener una
ultrasonografa solo cuando se trate de un recin na-
cido con presunta hemorragia intracraneana.
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Se em-
plea principalmente para descartar la posibilidad de
una hemorragia.
NIVEL III
Resonancia magntica por imgenes (RMI). El
diagnstico por este mtodo ofrece informacin equi-
valente a la suministrada por la TAC.
Exmenes angiogrficos (A). Solo se indica si no
hay posibilidades de realizar una TAC.
Sncope
Es una breve prdida repentina del conocimien-
to, sin explicacin clnica. Para su diagnstico es
importante definir si existe algn sntoma o signo
que haga sospechar una enfermedad del sistema ner-
vioso central.
Ante resultados anormales del examen clnico del
sistema nervioso central, se estudia como una pre-
sunta masa intracraneana.
NIVEL I
Radiografa convencional (R). No es de gran uti-
lidad practicar una radiografa de crneo, su indica-
cin depende de las tcnicas con las que se cuente.
NIVEL II
Ultrasonografas complejas (USC). Se recomien-
da la ultrasonografa con Doppler a color de las arte-
rias cartidas, si los episodios son recurrentes o si el
examen clnico hace sospechar ataques isqumicos
pasajeros.
Tomografa axial computarizada (TAC). Es de pro-
vecho siempre en toda prdida del conocimiento, sobre
todo si ocurre en repetidas ocasiones.
NIVEL III
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Con
este examen, adems del estudio del sistema nervioso
central se pueden estudiar las arterias cartidas, en sus
segmentos extracraneales con los equipos de ltima ge-
neracin.
Gammagrafa complejas (GC). Se pueden realizar
estudios de SPECT cerebral para evaluar la perfusin.
Exmenes angiogrficos (A). Es de utilidad para el
estudio vascular, con fines quirrgicos; incluso puede
realizarse por angiografa por sustraccin digital.
Coma cerebral
El coma es una prdida prolongada del conoci-
miento sin antecedentes de traumatismo.
El examen clnico y de laboratorio permite des-
cartar la posibilidad de diabetes, malaria, envenena-
miento, uso de drogas y causas metablicas, infec-
ciosas o endocrinas. Se deben tomar imgenes solo si
no se ha determinado una causa clara por medio de
exmenes clnicos.
NIVEL I
Radiografa convencional (R). No es de gran uti-
lidad tomar una radiografa de crneo.
Ultrasonografa (US). La ultrasonografa
craneana es acertada solo en casos de lactantes. Sin
embargo, un resultado normal no permite descartar
la posibilidad de una enfermedad intracraneana.
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Es de
gran sensibilidad y especificidad, por lo que se consi-
196
dera el examen de eleccin para el diagnstico de
masas o hemorragias intracraneanas, no as en lesio-
nes isqumicas.
Gammagrafas con radionucleidos (G). Solo se
recomienda si no hay instalaciones apropiadas para
practicar una TAC o una angiografa.
NIVEL III
modalidad diacnstica es sensible para la deteccin de
masas intracraneanas y lesiones isqumicas, pero no tan-
to como la TAC cuando se trata de determinar una hemo-
rragia intracraneana aguda. Los pacientes comatosos ne-
cesitan estricta vigilancia clnica durante la toma de im-
genes con resonancia magntica, la cual puede resultar
tcnicamente difcil.
Exmenes angiogrficos (A). Se puede hacer una
arteriografa cerebral, si no se cuenta instalaciones
apropiadas para realizar una TAC. Este examen per-
mitir obtener un diagnstico sensible y especfico
de las lesiones vasculares, pero es menos especfico
para descartar la posibilidad de lesiones tumorales.
Convulsiones en un adulto
Es preciso determinar la posibilidad de una epi-
lepsia primaria de comienzo tardo por medio de una
electroencefalografa.
Cuando la reaccin a la terapia anticonvulsiva sea
insatisfactoria se debe estudiar el caso como una pre-
sunta masa intracraneana.
NIVEL I
crneo debe incluir proyecciones frontal, lateral,
submentoniana y de Towne, para mostrar el meato
auditivo y las estructuras auditivas del hueso tempo-
ral. Quiz se necesiten otros exmenes especficos
del hueso temporal.
Tomografa lineal convencional (TL). Dar me-
jor informacin y aumentar la precisin del diag-
nstico.
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Mos-
trar las estructuras auditivas con mucha precisin.
En casos de presunto neurinoma del acstico, una
TAC cont rast ada o una ci st ernograf a con
tomografa computarizada ser aun ms fiable para
el diagnstico.
Ninguno de estos procedimiento permite descar-
tar por completo la posibilidad de un tumor.
NIVEL III
diagnstico de las lesiones del poro acstico, funda-
mentalmente en los exmenes contrastados con
gadolinio. Tambin permite descartar la posibilidad de
un absceso cerebral o de propagacin de una infec-
cin al odo medio o a la apfisis mastoidea.
Parapleja (sin traumatismo)
La parapleja no traumtica es una prdida agu-
da o progresiva de la funcin de las extremidades
inferiores acompaada de lesiones neurolgicas
de la columna vertebral, en un paciente sin mani-
festaciones de anomalas cerebrales y sin antece-
dentes de traumatismo.
El diagnstico por imagen debe realizarse poste-
rior a la localizacin clnica de la regin afectada de
la mdula espinal. La principal finalidad de la toma
de imgenes es distinguir las afecciones que exi-
gen una intervencin quirrgica de aquellas que
necesitan un tratamiento mdico.
NIVEL I
Radiografas convencional (R).Se recomienda la
radiografa de la columna vertebral. Se necesitan pro-
yecciones anteroposteriores y laterales de la regin
197
de inters; se pueden agregar proyecciones oblicuas si
las radiografas iniciales son anormales. Si se sospe-
cha una infeccin, debe agregarse un estudio comple-
to de la columna vertebral, ya que las infecciones, sobre
todo la tuberculosis, suelen tener varios focos.
nal proporcionar mayor informacin cuando se haya
detectado una anomala.
NIVEL II
gammagrafa sea de este tipo debe ser el procedi-
miento inicial, si se sospechan metstasis; ello per-
mitir localizar con exactitud la lesin de la colum-
na vertebral. Puesto que es muy poco especfica, se
recomienda indicar luego radiografas localizadas de
la regin apropiada de la columna.
Tomografa axial computarizada (TAC). Es de alta
sensibilidad y especificidad para detectar las lesiones
vertebrales. Cuando se piensa en la posibilidad de
una intervencin quirrgica se debe hacer la TAC con
contraste intratecal.
Radiografas complejas (RC). La mielografa con-
vencional es muy til si no hay instalaciones para
llevar a cabo una tomografa computarizada. Una in-
feccin como la tuberculosis o la esquistosomiasis
no constituye contraindicacin.
Cuando los resultados de la TAC sean negativos,
se debe practicar una mielografa antes de la ciruga.
NIVEL III
modalidad diagnstica es muy sensible y especfica
para detectar enfermedades extraseas de la colum-
na, de los discos intervertebrales y del canal
raqudeo. Si el resultado de las imgenes tomadas
con resonancia magntica es normal, no se necesi-
tan otras tcnicas; si es anormal, puede ser necesa-
rio tomar radiografas convencionales antes de la ci-
ruga, aunque algunos cirujanos prefieren una ex-
ploracin mediante TAC.
Traumatismos del crneo
En el caso de una lesin no penetrante, sin prdi-
da de la conciencia y con resultados normales del
examen clnico del sistema nervioso central, debe
mantenerse una observacin clnica y no es conve-
niente indicar exmenes radiolgicos.
Cuando el trauma cursa con prdida del conocimiento
o resultados anormales del examen clnico del sistema
nervioso central debe estudiarse como a continuacin
se plantea:
NIVEL I
Radiografa convencional (R). El rayos X de cr-
neo es importante sobre todo si se sospecha compli-
cacin (hundimiento). En el 98 % de los casos la
radiografa del crneo, sea positiva o no, no modifi-
ca la conducta teraputica.
Se recomienda tomar una radiografa de la regin
cervical de la columna, si el paciente est incons-
ciente o si hay manifestaciones clnicas de lesiones
en esa regin. Si es posible, se aconseja indicar siem-
pre un examen de rayos X del trax pensando en la
necesidad de utilizar procederes quirrgicos.
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Es el pri-
mer examen de eleccin si se cuenta con instalacio-
nes de este tipo, ya que tiene una alta sensibilidad y
especificidad en el diagnstico de hematomas.
NIVEL III
Exmenes angiogrficos (A). En caso de no exis-
tir TAC la arteriografa cerebral puede contribuir al
diagnstico de un hematoma intracraneano.
198
se recomienda en pacientes con traumas agudos ya
que es menos sensible que la TAC en detectar
hematomas y, adems, por su dificultad para brindar
un monitoreo al paciente durante el examen.
Trauma de crneo con lesiones
penetrantes
En estos casos es necesario investigar la posibilidad
de fracturas o la presencia de cuerpos extraos. Para
ello se hacen las recomendaciones siguientes:
NIVEL I
Radiografa convencional (R). El examen de ra-
yos X del crneo es til para el diagnstico de frac-
turas o deteccin de cuerpos extraos.
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Es fiable
para el diagnstico de lesiones intra y extracraneanas
as como para cuerpos extraos.
El resto de los exmenes no seran necesarios; si
estos son positivos se sigue el mismo esquema del
tpico anterior.
Traumatismo facial
Las imgenes de la cara exigen un cuidadoso an-
lisis por lo complejo de los huesos faciales. Para el
estudio de esta afeccin se recomiendan las tcnicas
imagenolgicas siguientes:
NIVEL I
Radiografa convencional (R). Se pueden indicar
radiografas de la cara, con proyecciones comple-
mentarias de ser necesario. Ya fuera de la fase agu-
da, se puede estudiar al paciente con ms
detenimiento e indicarse una ortopantomografa.
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Es el m-
todo preferido para el estudio preoperatorio de fracturas
complicadas, desplazadas y los cuerpos extraos.
NIVEL III
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Solo
se utiliza para delinear con precisin los cambios de
los tejidos blandos en pacientes en estudio.
Traumatismos de columna vertebral
Las lesiones de la mdula se presentan con una
frecuencia entre el 10 y 14 % de los pacientes con
fracturas o dislocacin de la columna vertebral y en
el 85 % de los casos se producen inmediatamente.
Trauma cervical
No se recomienda un examen radiogrfico
cuando el paciente est alerta y calmado, coopera
y no tiene dolor ni sensibilidad anormal en el cue-
llo y tiene motilidad en los cuatro miembros. Se
priorizan otros daos que tenga el paciente y se
espera para realizar los estudios fuera de la fase
aguda del trauma.
De no ser as, se procede a realizar los exmenes
siguiente:
NIVEL I
Radiografa convencional (R). Si el paciente puede
ponerse de pie o sentarse, se hacen vistas frontal, late-
199
ral y con boca abierta; de no ser posible, las vistas se
hacen en la mesa de rayos X en posicin supina. Siem-
pre en estos casos es importante poder evaluar la apfi-
sis odontoides (C2) y la sptima vrtebra cervical.
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Los resul-
tados positivos de los exmenes simples determinan la
necesidad de practicar este examen, que adems de ayu-
darnos en el diagnstico de fracturas y luxaciones, nos
permite hacer una evaluacin de signos de compresin
sobre el canal medular.
NIVEL III
Resonancia magntica por (RMI). Se realiza cuan-
do el estado clnico del paciente lo permita, sobre todo
en pacientes que tengan deficiencias neurolgicas
corregibles con ciruga.
Examenes especiales especficos (EE). La mielogra-
fa se puede recomendar en casos con deficiencias
neurolgicas, cuando no se cuente con TAC ni RMI
o si existen dudas diagnsticas despus de realizar
esos exmenes.
Traumatismo torcico y lumbar
Debe procederse para el estudio de esta afeccin
segn el esquema siguiente.
NIVEL I
Radiografa convencional (R). Se realizan pro-
yecciones anteroposteriores y laterales de esa regin.
Tomografa lineal (TL). En ocasiones se pudiera
indicar cuando hay dudas de fractura en los exme-
nes simples.
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Se uti-
liza cuando algunos de los exmenes anteriores fue-
ron positivos, para valorar fundamentalmente el ca-
nal medular.
Gammagrafa con radionucleidos (G). Se pue-
de indicar cuando todos los exmenes anteriores son
negativos y el paciente persiste con dolor u otro sn-
toma por ms de 48 h.
NIVEL III
Es indicado solo en pacientes con alteraciones
neurolgicas cuyos exmenes anteriores han sido
normales.
Exmenes especi al esespec f i cos (EE). La
mielografa solo se recomienda en pacientes con de-
ficiencias neurolgicas y cuando los exmenes ante-
riores no pudieran realizarse o fueran negativos.
201
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