Eficiena demersului

psihoterapeutic
Curs 8
Un scurt istoric al cercetarii in
psihoterapie
Articolul clasic al lui Rosenzweig aparut in 1936
in American Journal of Orthopsychiatry si
intitulat Some implicit common factors in
diverse methods of psychotherapy, desi are
doar patru pagini, a avut un urias impact asupra
cercetarii din domeniul psihoterapiei deoarece a
fost primul care a sugerat ca diferitele tipuri de
psihoterapii este posibil sa nu-si atinga scopurile
pe baza principiilor pe care le sustin, ci pe baza
factorilor comuni ce apar in toate psihoterapiile.

El a identificat patru factori comuni: relatia
terapeutica, existenta unei ideologii
sistematizate si rationale care sa ajute la
explicarea conditiei pacientului si a modalitatilor
de imbunatatire (mitul terapeutic despre care
vorbeste Jerome Frank), integrarea sistemelor si
subsistemelor personalitatii si personalitatea
terapeutului.
Daca ultimele doua au fost neglijate de
cercetarile ulterioare, primele doua reprezinta
factori comuni demonstrati de un numar
impresionant de studii si cercetari (Weinberger,
2002, Journal of Psychotherapy Integration -
ISI).
Replica lui Eysenck
In 1952 H. Eysenck lanseaza un atac la
adresa tuturor formelor de psihoterapie
prin publicarea unui studiu asupra
eficientei psihoterapiei care ajungea la
concluzia ca efectul psihoterapiei nu
depaseste rata remisiei spontane.
Studiul se incheia cu propunerea de a se
abandona formarea psihoterapeutilor in
toate tipurile de scoli.

In 1978 Bergin si Lambert au reanalizat datele
lui Eysenck si au observat ca o serie din
concluziile acestuia au fost obtinute pe baza
unor codari diferite a datelor originale. Astfel,
Eysenck obtinuse urmatoarele date: 67% dintre
persoanele cu tulburari emotionale care nu au
urmat un tratament psihoterapeutic si-au
imbunatatit starea dupa doi ani in urma unei
remisii spontane a bolii; in schimb, 67% dintre
persoanele care au urmat un tratament
psihoterapeutic si-au imbunatatit starea dupa
doua luni.
Datele arata in mod evident eficienta
psihoterapiei. Paradoxala este doar concluzia lui
Eysenck cum ca efectul psihoterapiei nu
depaseste rata remisiei spontane (vezi Strupp si
Howard, 1992).
The dodo bird study
In 1977 Mary Lee Smith si Gene Glass au publicat
celebra metaanaliza finalizata cu verdictul dodo bird.
Autorii au luat in calcul 375 de studii privind cercetari in
psihoterapie identificate in bazele de date Psychological
Abstracts si Dissertation Abstracts. Au fost selectionate
studiile care au avut cel putin un grup de tratament
comparat cu un grup de control sau cu un grup de
tratament de alt tip.
Rezultatele cercetarii celor doi autori au scos in evidenta
eficienta consilierii si psihoterapiei in general.
Insa, in ciuda diferentelor semnificative teoretice dintre
diversele scoli de psihoterapie, metaanaliza a demonstrat
diferente neglijabile intre efectele produse de diversele
tipuri de psihoterapie (vezi Smith, Glass, 1977).
Studiul a fost indelung criticat in urmatorii ani.
Eysenck: An Exercice of Mega-
Sillines
Cea mai vehementa replica a venit din partea lui
Eysenck in articolul An Exercice of Mega-
Sillines publicat in anul urmator (1978) in
aceeasi revista (American Psychologist).
Principalul argument al lui Eysenck este ca
autorii metaanalizei au acceptat fara a chestiona
raporturi subiective ale terapeutilor ca sursa de
informare asupra rezultatelor terapiei si ca
acestea pot fi extrem de subiective chiar daca
sunt facute de experti neutri. Astfel, cand un
terapeut masoara progresul propriului pacient
apar distorsiuni esentiale.

Un alt argument este modalitatea de selectie a
celor 375 de studii, mai exact spune Eysenck,
inexistenta unui criteriu de selectie. Au fost luate
in calcul si studii bune si studii proaste, au fost
introduse intr-un program computerizat si au
fost extrase rezultatele unei analize statistice.
Garbage in garbage out spune Eysenck si
numeste studiul lui Smith si Glass pasajul catre
era intunecata a psihologiei stiintifice, el
desfiintand practic metoda de cercetare utilizata
de acestia (vezi Eysenck, 1978).
In ciuda criticilor, metaanaliza lui Smith si Glass
a schimbat esential traiectoria cercetarii in
psihoterapie si natura dezbaterii privind eficienta
psihoterapiei. A fost pentru prima data cand
intrebarea privind rezultatele psihoterapiei a
primit raspuns pe baza unei metode cantitative
de cercetare, cu calcule statistice riguroase.
In 1980 Smith si Glass, in colaborare cu Miller,
au prezentat o noua metaanaliza care a ajuns de
asemenea la concluzia ca psihoterapia este
eficienta. Ei au raportat o marime a efectului
pentru psihoterapie de .85 (p .87).
The National Institute for Menthal
Health
Un rol esential in dezvoltarea si evolutia
cercetarii in psihoterapie l-a jucat Institutul
National pentru Sanatate Mintala (The National
Institute for Menthal Health, NIMH) al Statelor
Unite.
Intre 1949 si 1977 guvernul federal a finantat,
prin acest institut, aproximativ 530 de granturi
de cercetare in psihoterapie, suma alocata
depasind 55 milioane de dolari (vezi Rosner,
1992).
Influenta institutului asupra cercetarii in psihoterapie s-a
manifestat de-a lungul anilor pe trei planuri: laborator,
comunitatea stiintifica si realizarea politicii sistemului de
asigurari medicale din SUA.
Astfel, acest institut guvernamental a avut un rol esential
in inclinarea balantei dinspre studiile de caz specifice
psihanalizei spre incercarile randomizate controlate
specifice psihoterapiei cognitiv-comportamentale.
Implicit, NIMH a jucat rolul hotarator in descendenta
psihoterapiilor psihanalitice si ascendenta psihoterapiilor
cognitiv-comportamentale in SUA.
De asemenea, datele furnizate de NIMH au stat la baza
transformarii politicilor federale americane, care au
trecut de la suportul acordat cercetarii de baza la
suportul pentru cercetarea aplicata si valorizarea
rezultatelor cantitative.
Aceast turnur spectaculoas a Diviziei
12 a Asociaiei Psihologilor Americani
(APA) ctre terapiile validate empiric are o
motivaie ascuns: companiile de asigurri
medicale pltesc pentru terapiile clare i
eficiente.
De aici a decurs un ntreg demers logic (dup
Adam Horvath, prelegere prezentat la
European Summer School in Clinical Psychology
and Psychotherapy Research, Roma, 19-23 iulie
2006):
pentru ca o terapie s fie clar i eficient ea trebuie
s fie evaluat dup criterii clare;
pentru a impune criterii trebuie s tii n ce const
terapia, trebuie s ai un manual clar; acest lucru este
ns problematic deoarece o serie de studii arat c
tratamentele cu manual precis nu sunt foarte eficiente
(!!!);
de asemenea, pentru a putea impune criterii trebuie s
consideri bolile psihice ca pe cele medicale i s le tratezi
prin prisma modelului medical, prin ncercri
randomizate; de asemenea, s-au fcut studii care au
demonstrat c acest model nu este valabil pentru
tulburrile psihice (!!!);
mai mult, ideea de a stabili anumite tipuri de terapii
pentru anumite tulburri nu este logic (!!!); pe baza
acestui raionament pasul urmtor este s avem o
anumit terapie pentru o anumit tulburare a unui
anumit subiect, iar mai departe o anumit terapie pentru
o anumit tulburare a unui anumit subiect tratat de un
anumit terapeut etc.
Dac spunem c anumite teorii sunt mai bune
dect altele pornim pe un drum greit, deoarece
terapia nu se limiteaz la teorie i sunt
numeroase studii care arat c, cu ct
terapeutul este mai experimentat, cu att el
lucreaz mai eclectic, adaptndu-i tehnica la
structura de personalitate a clientului.
A fost o perioad n istoria psihologiei cnd
aceast idee a stat la baza a uriae controverse.
Acum se ncearc impunerea ideii c unele
terapii sunt mai bune dect altele. Premiza este
din nou una greit, deoarece decurge din
prima.
Dar s vedem cum s-a ajuns aici, lund ca surs
principal o lucrare impresionant de 996 de
pagini, relativ recent, publicat de Asociaia
Psihologilor Americani n 1992: History of
psychotherapy: A century of change (vezi
Freedheim i colab., 1992).
A fost un proces n trei pai, sau trei episoade
cum le numesc autorii tratatului:
Episodul 1:
S-a centrat n jurul unui singur proiect de
cercetare, de orientare psihanalitic, proiect care
a primit o atenie exagerat din partea NIMH n
primii ani de funcionare a institutului: studiul
psihanalitic filmat al lui David Shakow.
Acesta a fost directorul unui laborator din cadrul
institutului (Intramural Psychology Laboratory)
ntre anii 1954-1966.
Proiectul, finanat intens de NIMH n aceast
perioad, pleca de la ideea c edinele de
psihanaliz filmate pot furniza un limbaj comun
psihanalitilor care caut date obiective.
Episodul 2:
Lrgete cadrul de referin de la studiile din
laboratoarele proprii ale NIMH la studiile din
comunitate.
Astfel, spre mijlocul anilor 1950 s-a constatat o
cretere a numrului cererilor de finanare
pentru granturi care aveau ca scop examinarea
percepiei comunitii asupra eficienei
psihoterapiilor.
Pe acest fond au venit publicaiile lui Eysenck
privind subiectivitatea utilizrii rapoartelor
terapeuilor n cercetarea eficienei rezultatelor
psihoterapiei.
Era o poziie vehement mpotriva studiilor
de caz naturale i pentru producerea de
rezultate cantitative care s arate c
psihoterapia este mai eficient dect
remisia spontan a simptomelor.
Astfel, au fost stabilii termenii dezbaterii
epistemologice: predicie clinic versus
predicie statistic i naturalism versus
experimentalism.

Episodul 3:
ncepe din 1976 i pleac de la climatul politic care a dat
natere primului protocol de tratament manualizat.
Congresul American, n eforturile sale de a stabili criterii
de rambursare a cheltuielilor pentru tratamente medicale
prin sistemul de asigurri medicale, a pus accentul pe
nereuita cercettorilor n psihoterapie de a produce
date experimentale care s documenteze eficiena
tehnicilor terapeutice specifice.
n acest context a fost propus i ncurajat utilizarea
studiilor clinice randomizate pentru cercetarea n
psihoterapie.
Aceasta dezbatere actuala dintre diverse modele
teoretice si diverse scoli practice de psihoterapie
a conturat doua arii mari de cercetare in acest
domeniu:
Cercetarea rezultatelor (compararea eficientei
diverselor orientari psihoterapeutice). Studile
desfasurate dupa acest model raspund la intrebarea:
Ce schimbari au avut loc in urma tratamentului?
Aceste studii utilizeaza teste psihologice sau scale de
observatie inainte si dupa tratament, cu scopul de a
demonstra imbunatatirile in starea pacientului. Sunt
studii de tip cantitativ.
Cercetarea procesului (identificarea fazelor si a
dinamicii schimbarii in cadrul procesului terapeutic).
Studiile desfasurate dupa acest model raspund la
intrebarea: Cum s-au produs schimbarile? Aceste
studii utilizeaza metode de analiza de finete a
desfasurarii sedintelor terapeutice. Sunt studii de tip
calitativ.
MODELUL TERAPIILOR
VALIDATE EMPIRIC
n medicin
Pentru a evalua eficiena unui medicament
sau a unei proceduri n tratamentul sau
prevenia unei boli comparm noul
medicament cu unul existent deja n uz
sau, dac un astfel de medicament nu
exist, cu unul placebo (substan inert).
Grupuri

1. Grupul tratament (experimental)
primete medicamentul nou
2. Grupul de comparaie (de control)
primete medicamentul care exist n uz
curent sau placebo
Experimentul clinic
Toi pacienii participani n experiment sunt
repartizai aleatoriu n grupul experimental sau
n grupul de control.
Ei sunt urmrii de-a lungul unei perioade de
timp pentru a se determina dac exist diferene
ntre rezultatele obinute de grupul experimental
i grupul de control.
Diferena major fa de studiile observaionale:
cercettorul are control direct asupra repartizrii
pacienilor n cele dou grupuri de studiu.
Nu este o idee nou:
Ambroise Par la btlia de la
Villaine(1537)
I raised myself very early
to visit them, when
beyond my hope I found
those to whom I had
applied the digestive
medicament, feeling but
little pain, their wounds
neither swollen not
inflamed, and having
slept through the night...

...The others to
whom I had applied
the boiling oil were
feverish with much
pain and swelling
about their wounds.
Then I determined
never again to burn
thus so cruelly the
poor wounded by
arquebuses.

Randomizarea

Repartizarea randomizat a pacienilor n
grupurile experimental i de control
De ce randomizare?

Se dorete ca grupurile experimental i de control s fie
comparabile sub toate aspectele, mai puin cel studiat.
Controlul erorilor
Diferenele de la nivelul rezultatelor terapiei se vor
datora doar diferenei dintre metodele terapeutice
testate

!!! Pacientul clinic este unic i problema sa e unic!
ex: doi pacieni cu depresie nu au acelai tablou clinic!
Procedura
Protocolul
Conine obiectivele i procedurile specifice
care se vor tiliza n studiu:
Raionamentul tiinific
Metodele de selecie a pacienilor i de
alocare n grupuri
Validitatea procedurilor clinice i de laborator
Administrarea interveniei
Trebuie scris nainte de a ncepe studiul.
Mai conine:
Justificarea studiului
Garania calitii i integritii studiului
Aprobarea tiinific i etic a studiului
Finanare
Publicare

Manualul

Descrierea detaliat a tuturor procedurilor
prezentate n protocol
Este ghidul pentru ceea ce trebuie s fac
cercettorul
Selecia subiecilor
Pornind de la scopul studiului clinic i de la
dificultatea de selecie se decid
caracteristicile studiat
Criterii de eligibilitate
Criterii de excluziune
Follow up
Pacienii vor fi urmrii de la selecie pn
la sfritul studiului.
Scopul principal: de a msura ci pacieni
vor dezvolta rezultatul final care ne
intereseaz (remisia simptomelor)
Retestare dup o perioad de la
ncheierea studiului clinic de regul 6
luni