PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS
MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS Y
OTORRINOLARINGOLÓGICAS DE LA
ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFÁGICO
X. Bessa Caserras, V. Piñol Sánchez y J.I. Elizalde Frez
Servicio de Gastroenterología. Institut Clinic de Malalties Digestives. Hospital Clínico. Barcelona.
Introducción
Existe una creciente evidencia de que la en-
fermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
produce la aparición de problemas en el te-
rritorio orofaríngeo y a nivel pulmonar. Es-
tudios recientes de monitorización del pH
han estimado que un 10%-20% de los to-
sedores persistentes, más de un 80% de
los pacientes con dificultades en el mane-
jo de la ronquera, el 15%-50% de los pa-
cientes con sensación de globo faríngeo y
un pequeño pero confirmado grupo de pa-
cientes con cáncer de laringe presenta
ERGE como factor etiológico.
El principal problema en estos pacientes
se basa en establecer una relación causal
de estas patologías con la ERGE, ya que
debido al incremento de su prevalencia en
la población general es difícil determinar
si esta relación es casual o causal. Ade-
más, en muchos casos no existen unos cla-
ros síntomas de reflujo gastroesofágico
(RGE).
La asociación se establece en función de
dos hechos, en primer lugar la ausencia
de otra explicación causal de dichos fe-
nómenos, y en segundo lugar la mejoría
de los síntomas a través del tratamiento
antirreflujo clásico.
Las principales manifestaciones extraeso-
fágicas de la ERGE en estos territorios son
el asma, la tos crónica, la laringitis poste-
rior y las lesiones en la cavidad oral (ta-
bla 1).
Medicine 2000; 8(2): 98-100
98
Manifestaciones publicadas, aunque en la mayoría existe
una prevalencia superior a la esperada.
respiratorias Un estudio poblacional reciente evidenció
una asociación entre estas dos enferme-
Las asociaciones más evidentes se han es-
dades con una odds ratio de 2,25. Utili-
tablecido con el asma bronquial y la tos
zando la pH-metría ambulatoria de 24 ho-
crónica persistente.
ras, la prevalencia de ERGE en asmáticos
se ha cifrado entre el 15% y el 89%. Se
Asma bronquial han postulado dos posibles causas del
asma inducido por el reflujo; en primer
La presencia de ERGE en los pacientes as- lugar la microaspiración de contenido gás-
máticos varía notablemente en las series trico a nivel pulmonar, y en segundo lu-
gar la activación de un arco reflejo vagal
a nivel esofágico, produciéndose en am-
TABLA 1
bos casos una broncoconstricción a nivel
Manifestaciones extraesofágicas de la
enfermedad por reflujo gastroesofágico pulmonar.
Si los datos epidemiológicos no son ab-
Manifestaciones respiratorias
solutamente concluyentes, el estudio del
Asma bronquial efecto del tratamiento del RGE en estos
Tos crónica pacientes aporta datos discordantes. Al-
Apnea obstructiva del sueño gunos estudios han mostrado una mejo-
Neumonitis
ría de los síntomas respiratorios y de la
necesidad del uso de medicación, pero sin
Fibrosis pulmonar
efectos sobre el funcionalismo pulmonar
Manifestaciones otorrinolaringológicas
con el tratamiento antisecretor, mientras
Laringitis posterior otros estudios no han mostrado ningún
Nódulos cuerdas vocales efecto beneficioso. No obstante, a pesar
Degeneración polipoide (edema de Reincke) de no existir unas evidencias claras, se
Úlceras de contacto y granulomas
aconseja tratar a los pacientes con ERGE
y asma con omeprazol en dosis de 40
Estenosis laríngea
mg/día durante tres meses. Una vez ini-
Faringitis
ciado el tratamiento, se debe valorar la
Sinusitis afectación sobre la función pulmonar, y
Otitis media si existe una respuesta favorable debe
Manifestaciones orales mantenerse un tratamiento de mante-
Erosiones dentales nimiento. En casos de asma grave o cuan-
do el efecto sobre el tratamiento anti-
Erosiones de partes blandas
rreflujo sea parcial, debe plantearse
Quemazón oral
aumentar la dosis de omeprazol.
© DOYMA 2001
 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS Y OTORRINOLARINGOLÓGICAS
DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Asma bronquial
Tos persistente
Laringitis posterior

Secundaria a patología del

territorio ORL/pulmonar

Anamnesis detallada
de los síntomas

Síntomas compatibles Manifestaciones atípicas

con ERGE o severas

Ensayo terapéutico con Endoscopia digestiva alta

omeprazol 40 mg/día/3-6 meses

Mejoría clínica No mejoría Normal Esofagitis

Estenosis péptica

Tratamiento de Reevaluación pH-metría de 24 horas

mantenimiento diagnóstica

Patológica Normal

Ensayo terapéutico con Replantear

omeprazol 40 mg/día/3-6 meses diagnóstico

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de las manifestaciones otorrinolaringológicas (ORL) y respiratorias del reflujo gastroesofágico. ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Tos crónica
Las principales causas de la tos crónica
persistente son el goteo nasal posterior, el
asma bronquial y la ERGE, habiéndose es-
timado la participación de este último en
un 86% de los pacientes. El mecanismo
fisiopatológico de la tos persistente se ha
establecido en la activación de un reflejo
vagal tusígeno bronquioesofágico, ya que
se ha observado una relación con el RGE
distal, pero no con el proximal.
Los estudios de eficacia del tratamiento del
RGE en los pacientes con tos crónica per-
sistente han mostrado excelentes resulta-
dos. La combinación de medidas postura-
les y el tratamiento con inhibidores de la
secreción ácida ha mostrado una clara me-
joría de los síntomas clínicos. Esto ha per-
mitido concluir que en pacientes con tos
crónica y ERGE sin evidencia de otra en-
fermedad, está indicado el ensayo tera-
péutico con inhibidores de la bomba de pro-
tones (IBP). En general se acepta que en
pacientes con tos crónica y síntomas de
ERGE se puede ensayar el tratamiento
con omeprazol en dosis de 40 mg/24 h
durante tres a seis meses. En caso de me-
joría clínica debe plantearse un tratamien-
to de mantenimiento, pero si no existe me-
joría clínica, se puede aumentar la dosis
de omeprazol previa práctica de una
pH-metría de 24 horas para confirmar el
reflujo.
Laringitis posterior
Se ha estimado que al menos dos terce-
ras partes de los pacientes otorrinolarin-
gológicos (ORL) con trastornos laríngeos o
de voz presentan ERGE. Los síntomas tí-

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)
picos de la afectación laríngea por el RGE
son la presencia de ronquera crónica in-
termitente, disfonía, y aclaramiento per-
sistente con excesiva producción de moco
en la garganta. El diagnóstico de la afec-
tación laríngea se establece con gran exac-
titud y precision a través del examen con
la laringoscopia indirecta, que muestra un
amplio espectro de entidades patológicas
(tabla 1).
Diversos estudios publicados en la litera-
tura han comprobado un elevado porcen-
taje de curación o mejoría de los síntomas
laríngeos con el uso de omeprazol a dosis
altas, llegando a una eficacia del 100% en
algunos estudios. El tratamiento del RGE
asociado a patología ORL debe hacerse con
las pautas antes mencionadas pero con
dosis superiores o tratamientos más pro-
longados que cuando la ERGE no se aso-
cia a patología ORL.
Afectación de la cavidad oral
Los efectos de la exposición oral al ácido
refluido del contenido gástrico son varia-
dos. La presencia de síntomas inespecífi-
cos en la cavidad oral como la presencia
de quemazón ha sido ampliamente des-
crita, pero no existe una lesión patogno-
mónica típica a nivel del tejido blando oral.
Las erosiones dentales se consideran las
100
lesiones típicas del RGE en esta localiza-
ción. Las erosiones dentales se definen
como la pérdida de sustancia dental por
un proceso químico en ausencia de infec-
ción bacteriana. La intensidad de dichas
lesiones varía desde pequeños cambios de
coloración en la capa más externa dental
hasta la caries establecida.
Estrategia diagnóstica
(fig. 1)
El diagnóstico de la ERGE en los pacien-
tes con síntomas respiratorios y otorrino-
laringológicos se basa en primer lugar en
la práctica de una historia clínica detalla-
da, para buscar la presencia de manifes-
taciones típicas de RGE. Si la historia clí-
nica hace sospechar la presencia de RGE
o sus complicaciones, es mandatoria la
práctica de una endoscopia digestiva, con
el objetivo de descartar la presencia de
esofagitis o sus complicaciones.
No obstante, la exploración más rentable
en estos pacientes es la práctica de una
pH-metría ambulatoria durante 24 horas
para valorar la presencia de RGE a nivel
del esófago distal, cuantificar su intensi-
dad, duración y relacionar su presencia
con los episodios de hiperreactividad bron-
quial o ataques de tos. En general, y como
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se ha mencionado anteriormente, la pH-
metría se reserva para aquellos pacientes
no respondedores al tratamiento con ome-
prazol, para aumentar las dosis de ome-
prazol o para reforzar la indicación qui-
rúrgica en estos pacientes.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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