FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

INSTALASI RAWAT JALAN (POLI)

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN
Poliklinik

: _______________________________________________________

No CM

: _______________________________________________________

Hari/Tgl/pukul : _______________________________________________________
DiagnosaMedis : _______________________________________________________
a. Identitas Klien
Nama

: _______________________________________________________

Umur

: ________________________________________________________

b. Identitas Orang tua

1. Ayah
a. N a m a

: ______________________________

b. U s i a

: ______________________________

c. Pendidikan

: ______________________________

d. Pekerjaan/sumberpenghasilan: ______________________________
e. A g a m a

: ______________________________

f. Alamat

: ______________________________

2. Ibu
a. N a m a

: ______________________________

b. U s i a

: ______________________________

c. Pendidikan

: ______________________________

d. Pekerjaan/Sumberpenghasilan: ______________________________
e. Agama

: ______________________________

f. Alamat

: ______________________________

RiwayatImunisasi
NO

Jenisimmunisasi

1.

BCG

2.

DPT (I,II,III)

3.

Polio (I,II,III,IV)

4.

Campak

Waktupemberian

Reaksisetelahpemberian

5.

Hepatitis

c. RiwayatTumbuhKembang
1. PertumbuhanFisik
a)BeratbadanLahir : ___________________
b)PanjangbadanLahir : __________________
c) Waktutumbuhgigi : ______________
2. PerkembanganTiaptahap
Usiaanaksaat
a)Berguling

: ________________

b)Duduk : _______________
c) Merangkap

: _______________

d)Berdiri : _______________
e)Berjalan

: _______________

f) Senyumkepada orang lain pertama kali : _______________

g)bicarapertama kali

: ______________

h)Berpakaiantanpabantuan:______________
d. Pengkajian Fisik
1.

KU

: _____________________________________________

2.

Masalah

: _____________________________________________

3.

Keluhan Utama

: _____________________________________________

4.

Riwayat Keluhan

: _____________________________________________

5.

Awal Keluhan

: _____________________________________________

6.

Lama Keluhan

: _____________________________________________

7.

Penyebab Keluhan : _____________________________________________

8.

Kualitas Keluhan

9.

Tindakan mengatasi keluhan : _____________________________________

: _____________________________________________

10. Tanda tanda vital

a)

Suhu

: _____________________________________________

b)

Nadi

: _____________________________________________

c)

Tekanan darah : _____________________________________________

d)

Respirasi

: _____________________________________________

11. Antropometri
a) Tinggi Badan : ____________________________________________
b) Berat Badan : ____________________________________________
c) Lingkar lengan atas : ____________________________________________
d) Lingkar kepala

: ____________________________________________

e) Lingkar dada : ____________________________________________

f) Lingkar perut : ____________________________________________
12. Riwayat Alergi
a)

Makanan

: ______________________________________________

b)

Obat

: ______________________________________________

e. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal: ___________________________________________________________
1. __________________________________________ Normal, tidak normal
2. _________________________________________ Normal, tidak normal
3. _________________________________________ Normal, tidak normal
4. _________________________________________ Normal, tidak normal
f.

Data Fokus:

g. Diagnosa Keperawatan:

h. Rencana Intervensi

i.

ImplementasidanEvaluasiFormatif

j.

Evaluasi Sumatif

k. Rencana Tindak Lanjut

................................., ...................................... 20.....

Mahasiswa

(..........................................................................)