Dr.

IDA MAKMUR
Sebuah industri yang amat kompleks. Input; proses yang berbeda menghasilkan output yang
berbeda
REKAM MEDIS
1. PENDAHULUAN , SEJARAH & PERKEMBANGAN
2. FALSAFAH, PENGERTIAN & TUJUAN
3. PROSES PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
4. PROTAP/SOP REKAM MEDIS
5. ASPEK HUKUM REKAM MEDIS



Lahirnya R.M = Lahirnya Ilmu Kedokteran
Zaman Batu (Paleolithic) 25.000 SM
di Spanyol pahatan pd dinding gua
Zaman Mesir Kuno (Egyptian Period):
1. Dewa Thoth ahli pengobatan
2. Inhotep dokter pertama menjalankan R.M
Zaman Yunani:
1. Aesculapius, Dewa Kedokteran
2. Hippocrates Bapak Ilmu Kedokteran,
menulis ttg pengobatan. Mencatat hasil pemeriksaan
pasiennya (Rekam Medik)

1. SEJARAH R.M
Zaman Byzantium:
Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul catatan para
rahib (dokter kuno)
Zaman Yahudi: Buku Leviticus
ttg Sanitasi & higiene, cara merawat ibu nifas
Zaman Nabi Muhammad
1.Rhazes (865 925) RS Persia & Baghdad
buku : Treatise on Smallpox and Measles
menggunakan alkohol & usus kambing untuk jahit
luka
2. Avicena (980 1037) Sistem pencatatan
klinis yang baik



Abad Pertengahan:
RS St.Barthelomew (London), didirikan oleh Rahera.
Book of Foundation , ttg riwayat 28 kasus penyakit
Zaman Renaissance (1500):
Andreas Vasalius Ilmu Anatomi (dari bedah
mayat orang kriminal), buku Fabrica (1543)
Abad ke XVII:
1. Dr. William Harbey: R.M penting, dokter hrs
bertanggung jawab atas segala catatan rekam
medisnya, dan harus mencatat instruksi medis dari
pasien
2. Kapten Jhon Grant: mempelajari Vital Statistik
(1661), angka kematian

Abad ke XVIII:
1. Benjamin Franklin (USA RS Pensylvania),
sejak 1873 sudah ada RM dan indeks pasien baru disimpan
2. RS New York (1771),
Register pasien (1793), Indeks penyakit (1862)
Abad ke XIX:
RSU Boston, 1801: RM dan katalog lengkap
1871: pasien rawat dibuatkan Kartu Indeks Utama
Pasien (KIUP)
Th. 1895 -1967: Ny.Grace Whiting Myerors Presiden
Association of Librarian of North America, ahli medical record
pertama
















Pra kemerdekaan: kegiatan pencatatan sudah
dilakukan, penataan tergantung selera pimpinan RS.
Peraturan Pemerintah No. 10 th.1960:
-. Petugas kesehatan wajib menyimpan rahasia
kedokteran
termasuk rekam medis
Surat Keputusan Men.Kes RI,
No.034/Birhup/1977:
Bab.1 ps.3: Guna menunjang terselenggaranya rencana induk
(master plan) yang baik. Maka setiap RS:
1.Mempunyai dan merawat statistik yang up-to-date
2.Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan-
ketentuan yang telah ditetapkan.
Permenkes No.749a menkes/per/XV/thn.1989:
Rekam medis merupakan landasan hukum, semua tenaga
medis dan paramedis yang terlibat dalam penyelenggaraan
rekam medis dapat melaksanakannya.
Surat Keputusan Dir, Jen. Pelayanan Medik No.78 thn. 1991:
Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di RS.

FALSAFAH :
RM MERUPAKAN BUKTI TERTULIS TTG PROSES
PELAYANAN YG DIBERIKAN OLEH DOKTER DAN
TENAGA KESEHATAN LAINNYA KEPADA PASIEN.
DILAKUKAN SETELAH PEMERIKSAAN, TINDAKAN,
PENGOBATAN SEHINGGA DAPAT DIPERTANGGUNG
JAWABKAN

PENGERTIAN REKAM MEDIS

KETERANGAN BAIK TERTULIS MAUPUN YG TERREKAM
TTG IDENTITAS, ANAMNESA, PENENTUAN FISIK,
LAB, DIAGNOSA SEGALA PELAYANAN DAN
TINDAKAN MEDIS YANG DIBERIKAN KEPADA PASIEN,
DAN PENGOBATAN BAIK YG DIRAWAT INAP, RAWAT
JALAN MAUPUN YG MENDAPAT PELAYANAN GAWAT
DARURAT.

CATATAN & DOKUMEN TTG KEADAAN PASIEN



TUJUAN DAN KEGUNAAN RM:
TUJUAN RM:
MENUNJANG TERCAPAINYA TERTIB ADMINISTRASI
DALAM UPAYA PENINGKATAN PELAYANAN
KESEHATAN DI RS

KEGUNAAN RM :
DILIHAT DARI BEBERAPA ASPEK :
administratif, medis, hukum, keuangan,
penelitian dan dokumentasi.
ISINYA MENYANGKUT TINDAKAN
BERDASARKAN WEWENANG & TANGGUNG
JAWAB SEBAGAI TENAGA MEDIS DAN
PARAMEDIS
BUKTI TERTULIS ATAS SEGALA TINDAKAN
PELAYANAN, PERKEMBANGAN PENYAKIT
& PENGOBATAN
ASPEK
ADMINISTRASI
DIGUNAKAN SEBAGAI DASAR UNTUK
MERENCANAKAN PENGOBATAN /
PERAWATAN YG HARUS DIBERIKAN
KEPADA PASIEN
ALAT KOMUNIKASI ANTARA DOKTER &
TENAGA AHLI LAINNYA
ASPEK MEDIS
ADANYA JAMINAN KEPASTIAN
HUKUM ATAS DASAR KEADILAN,
DALAM RANGKA USAHA
MENEGAKKAN HUKUM
PENYEDIAAN BAHAN TANDA BUKTI
UNTUK MENEGAKKAN KEADILAN
ASPEK
HUKUM
DATA / INFORMASI YANG DAPAT
DIPERGUNAKAN SEBAGAI DASAR
DALAM PERHITUNGAN BIAYA
PELAYANAN
ASPEK
KEUANGAN
ISINYA MENYANGKUT DATA /
INFORMASI YANG DAPAT
DIPERGUNAKAN UNTUK PENELITIAN,
PENGENBANGAN & PENGETAUAN
DIBIDANG KESEHATAN
ASPEK
PENELITIAN
DATA / INFORMASI TENTANG
PERKEMBANGAN KRONOLOGIS DAN
KEGIATAN PELAYANAN MEDIK YG
DIBERIKAN KEPADA PASIEN
SEBAGAI BAHAN REFERENSI
PENGAJARAN DIBIDANG PROFESI SI
PEMAKAI
ASPEK
PENDIDIKAN
SUMBER INGATAN YANG
HARUS
DIDOKUMENTASIKAN
DIPAKAI SBG BAHAN
PERTANGGUNG JAWABAN
DAN LAPORAN RS
ASPEK
DOKUMENTASI
ORGANISASI REKAM MEDIS
UNIT RM - TERGANTUNG DARI KELAS RS
ORGANISASI RSU KEPUTUSAN MEN.KES. R.I
No. 983/MENKES/SK/XI/1992
PANITIA REKAM MEDIS :
BERTANGGUNG JAWAB KEPADA KOMITE MEDIK

1. Membantu Dir menyusun standard pelayanan dan
memantau pelaksanaannya
2. Melaksanakan pembinaan etika profesi anggota staf
medis fungsional
3.Mengembangkan program pelayanan, pendidkan-
pelatihan, penelitian & pengembangan
DIREKTUR
WADIR
PELAYANAN
BIDANG
PELAYA
NAN /
MEDIK
BIDANG
KEPERA
WATAN
WADIR UMUM &
ADMINISTRASI
BAG
SEKRET
ARIAT
BAG
PERENC
ANAAN
& RM
BAG
KEUAN
GAN
KOMITE
MEDIK
STAFF MEDIS FUNGSIONAL
SISTEM REKAM MEDIS:
1. Sistem Penamaan :
Nama pasien sendiri bila sudah terdiri dari 1 kata
Nama pasien sendiri dilengkapi nama suami
Nama pasien sendiri dilengkapi nama orang tua
Nama marga diikuti nama sendiri

Ditulis huruf cetak
Pasien perempuan, stlh nama ditambah Nn./Ny.
(tn. , bpk. , sdr.) Tidak perlu dicanumkan
Bayi baru lahir Nama orang tua, by.ny
Gelar adat setelah nama
Gelar kesarjanaan setelah nama diletakkan dalam
kurung
Kepangkatan & jabatan tidak termasuk gelar
2. Sistem Pemberian Nomor :
Nomor saat pasien masuk (Admission numbering system)
3 macam :
1. Serial numbering system:
Nomor baru tiap kali kunjungan
Nomor2 tsb dicatat dlm Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
RM disimpan sesuai dg No. urut
2. Unit numbering system:
Nomor pd saat pertama kunjungan RI/RJ (admitting
number)
RM disimpan dalam 1 folder sesuai dg No. urut
3. Serial unit numbering system:
Nomor baru tiap kunjungan
RM sebelumnya disimpan dibawah RM yg baru, dan
sesuai No. Urut baru. (tempat No. Urut lama, diberi tanda
penunjuk pindah / out guide)



Sumber Nomor :
Bank nomor:
Sampai nomor tertinggi berapa, baru mulai
kembali ke nomor 1 ( 6 digit)
Buku Induk / register
1 orang penanggung jawab pemberian/distribusi
nomor

Kartu tanda pengenal setiap pasien baru
Ukuran: 12,5 x 7,5 cm









KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien)
Kartu katalog (putih tebal) ukuran 12,5 x 7,5 cm
Halaman depan : Nama lengkap, kelamin, umur
Alamat
Tempat dan tanggal lahir
Nama ayah
Pekerjaan
Halaman belakang : Tanggal masuk, tanggal keluar
Hasil, dokter, no. Rekmed
Kunci untuk menemukan berkas rekmed seorang pasien
Penyimpanan : disusun alphabetik
lemari 8 laci (3 kotak/laci) 100 kartu / 2,5 cm



PROSEDUR REKAM MEDIS
PASIEN YANG DATANG KE RS JENIS KEDATANGAN


PASIEN
DATANG
SENDIRI
RUJUKAN
DOKTER
PRAKTEK
RS LAIN /
PUSKESMAS/ BP
PASIEN DATANG - SEBAGAI PASIEN JENIS KUNJUNGAN
PASIEN
RAWAT
JALAN
BARU
LAMA
RAWAT
INAP
BARU
LAMA
TINGKAT KEGAWATAN
PASIEN
DAPAT
MENUNGGU
BEROBAT JALAN
DG PERJANJIAN
TIDAK GAWAT
DARURAT
GAWAT
DARURAT
DATANG SENDIRI
DOKTER PRAKTEK
RJKAN PUSK
RJKAN RS LAIN
TEMPAT
PENERIMAAN
PASIEN RAJAL
TIDAK
PERNAH
BEROBAT
NOMOR REG
(NO RM) PERNAH
BEROBAT
KLINIK
RAJAL
PERLU
BEROBAT
ULANG
RUJUK KE
RS LAIN
DIRAWAT
TIDAK YA
PENDAFTARA
N PERJANJIAN
PASIEN
TPP RJ
TPP UGD
SUDAH ADA
NO. RM
NO.
REG /
RM
TIDAK
UNIT
RAWAT
INAP
YA
KLINIK
KKONTROL
NO.RM
KANTOR /RUANG
PENGOLAHAN
R.M
ASSEMBLING
/ CHECKING
INDEKS
PENYAKIT
INDEKS
NAMA
FILE
1 3
4 5
KELENG
KAPAN
2
RAWAT ULANG
PENELITIAN
KEPERLUAN LAIN
BEROBAT
ULANG
PENDIDIKAN
DATANG SENDIRI
DOKTER PRAKTEK
RJKAN PUSK
RJKAN RS LAIN
TEMPAT
PENERIMAAN
PASIEN RAJAL
TIDAK
PERNAH
BEROBAT
NOMOR REG
(NO RM)
PERNAH
BEROBAT
RUANG
RAWAT
INAP
PERLU
BEROBAT
JALAN
RUJUK KE
RS LAIN
KLINIK
RAWAT
JALAN
FOLLOW
UP
RAWATAN
TIDAK YA
PENDAFTARAN
PERJANJIAN
PASIEN
TPP RI
TPP UGD
SUDAH ADA
NO. RM
NO.
REG /
RM
TIDAK
RS
LAIN
YA
UNIT
RAWAT
INAP
KKONTROL
NO.RM
KANTOR /RUANG
PENGOLAHAN
R.M
ASSEMBLING
/ CHECKING
INDEKS
PENYAKIT
INDEKS
NAMA
FILE
1 3 4
5
KELENG
KAPAN
2
BEROBAT JALAN
PENELITIAN
KEPERLUAN LAIN
RAWAT ULANG
PENDIDIKAN
WAFAT
PERAKITAN:
A. RM RAWAT JALAN : Lembar Poliklinik
Hasil pem. Penunjang
Salinan resep
B. RM RAWAT INAP : (kasus Anak & Penyakit Dalam
Ringkasan ( diisi oleh bagian RM )
Pembatas masuk
Ringkasan Masuk & Keluar (Resume)
Surat dokumen pengantar
Instruksi dokter, Lembar konsultasi
Catatan perawat
Catatan perkembangan
Grafik S, N, R
Pengawasan khusus
Hasil pemeriksaan Lab, Radiologi
Salinan Resep
Resume / Laporan Kematian



C. Rawat Inap kasus Bedah : Ringkasan
Dokumen pengantar
Instruksi Pra/Pasca Bedah
Catatan Anestesi
Laporan Pembedahan, dst
D. Rawat Inap kasus Kebidanan : Ringkasan
Dokumen Pengantar
Lembar Obstetrik
Catatan Persalinan
Lembaran Bayi Baru Lahir
Grafik Persalinan (Partograf)
E. Rawat Inap Bayi Baru Lahir: Riwayat Kelahiran
Grafik Bayi

Coding
Pemberian penetapan kode dg menggunakan huruf atau
angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili
komponen data.
Untuk memudahkan pelayanan pd penyajian informasi
(Penunjang fungsi perencanaan, managemen & riset)

ICD : Menyeragamkan nama golongan penyakit, cidera, gejala
dan faktor yang mempengaruhi kesehatan
Kecepatan & ketepatan koding diagnose tergantung :
1. Tenaga MEDIS dlm menetapkan diagnosa
2. Tenaga RM sebagai pemberi kode (koder)
3. Tenaga kesehatan lain
Penetapan diagnosa : KEWAJIBAN, HAK & TANGGUNG JAWAB
DOKTER
KODER : bertanggung jawab atas KEAKURATAN kode


Terimakasih
www.jpkm-online.net