FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

DOCENTE :
Lic. Sarita Guadalupe Saavedra Grandez
MATERIA :
Enfermera en Salud del Adulto
ALUMNA :
Patricia Medina Ros
ACTIVIDAD :
(PAE Peritonitis Servicio Ciruga)
CICLO :
VII Regular
FECHA :
28/05/14
TARAPOTO PER
2014
VALORACIN:
Nombre : J.R.M.
Edad : 37 aos
Sexo : Masculino
N Historia Clnica : 0083577
N Cama : 18
Tipo de seguro : SIS
Servicio : Ciruga
Fecha de Ingreso : 18/05/14
Estado civil : Conviviente
Nacionalidad : Peruano
Lugar de nacimiento: Tarapoto
Religin : Catlico
Escolaridad :Secundaria completa
Ocupacin : Agricultor
Diagnstico : Laparotoma exploratoria de Peritonitis secundaria.

MOTIVO DE INGRESO
El seor J.R.M, de 37 aos, ingresa al hospital MINSA II 2 TARAPOTO,
por el servicio de emergencia, acompaado de su esposa presentando vmitos
y diarrea, dolor abdominal, perdida d e visin, desorientado en tiempo espacio
y persona.
SITUACION ACTUAL
Paciente adulto de 37 aos de edad, se encuentra el servicio de ciruga, con
Dx. Medico de: Laparotoma Exploratoria de Peritonitis secundaria, con 3 das
de hospitalizacin, se encuentra en su unidad en reposo ventilando
espontneamente en posicin supina, perfundiendo ClNa 9% x 1000 a 30gts x
en el miembro superior izquierdo, con dren tubular y apsitos secos, y con un
corte paramedia supra umbilical.
El paciente se encuentra lcido, ubicado en tiempo- espacio-persona, se
muestra cooperador, a la entrevista manifiesta tener deposiciones liquidas en
regular cantidad un aproximado de 6 veces durante el transcurso de la maana.
Se siente relativamente tranquilo y lo nico que le molesta es la diarrea.


VALORACION CEFALO CAUDAL

Cabeza:

Cabeza simtrica. Se observa cabello de color negro y sin presencia de canas.

Nariz:

Nariz simtrica, permeable. No se observa aleteo nasal.

Ojos:
Simtricos, sin alteracin, fotoreactivas no presenta visin borrosa.

Cavidad oral

No se percibe olor anmalo o desagradable. En regular estado de higiene,
piezas dentales completas sin alteraciones, piel y mucosas orales en regular
hidratacin.

Trax:

Simtrico, No se auscultan ruidos roncantes ni sibilantes no
utiliza msculos accesorios para respirar.

Abdomen:

Es un abdomen blando depresible no doloroso a la palpacin , con incisin
quirrgica paramediana supraumbilical en proceso de cicatrizacin, con
presencia de dren tubular en la fosa iliaca derecha con apsitos secos.


INDICACIONES MDICAS

Dieta Blanda
CFV
CLNA 9%...1000 CC / 30 gts x.
Ranitidina 50 mg EV C/8 h.
Cefazolina 1 gr EV C/12 h.



DATOS

SUBJETIVOS

Paciente refiere que se encuentra mas tranquilo.
Paciente refiere incomodidad para movilizarse o irse al bao.
Paciente refiere tener poco apetito.
Paciente refiere tener nauseas.
Paciente refiere deposiciones liquidas como 6 veces en regular cantidad
durante el transcurso de la maana.

OBJETIVOS

Paciente LOTEP.
CFV: PA: 110 /70 mm de Hg; T: 36.3C - FR: 24 ventilaciones x
minuto,
FC: 82 latidos/minuto
Incision quirurgica paramedia supraumbilical, ms dren tubular y
apsitos secos.

D.X DE ENFERMERIA

Diarrea R/C procesos fisiolgicos E/P eliminacin de al menos 6 veces
durante el transcurso de la maana.
Desequilibrio nutricional ingesta inferior a las necesidades R/C factores
biolgicos E/P Nauseas.
Riesgo de infeccin R/C procedimientos invasivos E/P dren tubular.








DX NOC NIC
1. Diarrea R/C
procesos
fisiolgicos E/P
eliminacin de al
menos 6 veces
durante el
transcurso de la
maana.

Paciente lograra
disminuir las cantidades
de evacuaciones durante
el transcurso de la
maana.
Realizar CFV
Realizar BHE
Evaluar las veces y cantidad
y frecuencia de las
evacuaciones.
Dar una dieta prescrita por
el medico.
Orientar al paciente acerca
de su alimentacin.
Administrar ClNa 9% a 45
gts x
Evaluar al paciente en
cuanto a su mejora en el
transcurso del da.

2. Riesgo de
infeccin R/C
procedimientos
invasivos E/P
dren tubular +
Herida operatoria.

Paciente no presentara
signos de infeccin en
Herida operatoria
durante el transcurso
hospitalario.
Educar al paciente sobre la
importancia de la higiene y
el lavado de manos para
evitar o disminuir
infecciones.
Educar al paciente para
reconocer un cuadro febril
como primer signo.
Educar al paciente en
relacin a manipulacin de
Herida Operatoria:
No descubrir herida
No mojar herida
Observar apsitos
diariamente
Hacer lavado de H.O para
reducir el riesgo de
infeccin
Durante la hospitalizacin
CFV principalmente la T
Administracin de
antibiticos segn
indicacin medica.
Observar C/12 h el apsito.




PERITONITIS
La peritonitis es una inflamacin del peritoneo, la membrana serosa que
recubre parte de la cavidad abdominal y las vsceras. La peritonitis puede ser
localizada o generalizada, y puede resultar de la infeccin (a menudo debido a
la ruptura de un rgano hueco, como puede ocurrir en el traumatismo
abdominal o apendicitis) o de un proceso no infeccioso.

En el caso de las peritonitis agudas suelen manifestarse con dolor abdominal,
nuseas, vmitos, fiebre, hipotensin, taquicardias y sed. La Peritonitis
tambin tiene que ver con el Apndice, cuando este se inflama se revienta
liberando Bacterias por todo el cuerpo- La peritonitis, puede provocar una
deshidratacin en el paciente y provocar fallo orgnico mltiple, o
multisistmico, lo cual, lleva a la muerte en la mayora de las ocasiones.
CUADRO CLINICO
Las principales manifestaciones clnicas de la peritonitis son el dolor
abdominal repentino, exacerbado por acciones que causen movimientos del
peritoneo, como por ejemplo, el toser, el flexionar las caderas o cuando el
examinador realiza la palpacin profunda del abdomen. La localizacin del
dolor puede ser generalizada o especfica dependiendo de la ubicacin de la
inflamacin, como por ejemplo, originado por una apendicitis o una
diverticulitis.
Otros signos y sntomas que pueden acompaar a una peritonitis incluyen:
Rigidez abdominal difusa, especialmente en la peritonitis generalizada
Fiebre.
Taquicardia, por lo general asociada a la fiebre
Aparicin de ileo paraltico, es decir, parlisis intestinal, lo cual puede
tambin causar nuseas y vmitos.