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Disfona Histrica

La disfona histrica, tambin llamada disfona psicgena, de conversin o
mudez de conversin, es una alteracin en que se afectan repentinamente todos
parmetros vocales, es decir, la intensidad, el timbre, el tono y el ataque. Dicho
trastorno vocal puede provocar desde una opacidad del timbre hasta una prdida
total de la voz (mutismo). Su diagnstico se realiza por la exclusin de
alteraciones orgnicas, endocrinolgicas o funcionales. Esta disfona es
provocada por conflictos emocionales no resueltos que, generalmente, coincide
con cambios bruscos en la vida de una persona. Por otro lado, esto tambin se
puede explicar por angustia logofbica (miedo a hablar). Adems, se pueden
mencionar otros factores predisponentes de este cuadro como la sensibilidad
excesiva (hipersensibilidad emocional), fragilidad emocional, estados ansigenos,
fbicos y/o depresivos.
En cuanto a su incidencia, representan un 5% de las disfonas
disfuncionales y se da en mayor frecuencia en mujeres de entre 20 y 50 aos
(80%) que en hombres. (Le Huche)

Caractersticas

En este tipo de patologa, los parmetros vocales, se ven afectados de igual
forma que en una disfona disfuncional. La voz, en relacin a la intensidad,
presenta un descenso, expresndose como un susurro; el tono se agrava y el
timbre se opaca.
Cabe destacar que ante el examen laringoscpico, los pliegues de las
cuerdas vocales se observan normales, sin embargo, se puede ver
descoordinacin entre la respiracin y la fonacin. Adems, los repetidos sucesos
de este tipo de disfona suelen derivar en lesiones orgnicas del aparato fonador.




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En cuanto a los pacientes, en etapas iniciales, no rechazan el realizar
intentos comunicativos, sino que los hacen en forma disfnica o susurrada. Al
pasar el tiempo, los pacientes tienden a desarrollar un bloqueo mental contra el
habla ya que en sus experiencias diarias no intentan activar su sistema de voz
(Pratter, 1995).

Tratamiento

Este tipo de disfonas suelen tratarse, principalmente a nivel psicolgico, y
tambin fonitrico.
La primera corriente a describir ser la de Le Huche. Este postula tres
sugerencias teraputicas posibles de llevar a cabo por un fonatra. No obstante las
dos primeras que se mencionan a continuacin, no cuentan con la total aceptacin
por parte del autor por parecer demasiado invasivas. La primera, tiene como
objetivo principal la recuperacin vocal inmediata durante la primera sesin.
Adems, requiere de testigos que avalen la capacidad vocal del paciente. Para lo
anterior, se plantean diversas maniobras que elicitan producciones orales. A modo
de ejemplo se mencionarn las regularmente usadas:

! Maniobras violentas y dolorosas como el arrancamiento de un trozo de la
mucosa de la epiglotis.
! Intervenciones simuladas e impresionantes como la falsa extraccin de un
plipo o falsa irradiacin con ampolletas de colores.
! Sugestiones simples como la que se realiza bajo hipnosis.

Cabe destacar, que este tipo de tratamiento no considera el componente
psicolgico de la patologa y slo centran la atencin del paciente en su sntoma.
Adems, esta intervencin trae consigo una satisfaccin al terapeuta al
proporcionar resultados inmediatos.
Con respecto a la segunda forma de tratamiento, tambin consiste en la
recuperacin inmediata de la voz pero sin utilizar tcnicas invasivas y dolorosas.

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Es as como, mediante diferentes subterfugios reaparece la fonacin normal
en el paciente. Cuando sucede lo anterior, el sujeto entra en un estado de shock,
que el terapeuta aprovecha para orientarlo hacia la concientizacin de su
problema psicolgico. Con esto, logra una posterior derivacin al profesional
pertinente (psiclogo o psiquiatra), sin ocasionar un rechazo por parte del
paciente.
Ahora bien, la terapia aceptada por Le Huche aborda la disfona dejando de
lado su rpida desaparicin y considerando su tratamiento como un proceso
paulatino de desconversin. Para esto propone una serie de principios que se
describen a continuacin:
Establecer un rapport adecuado entre paciente y terapeuta.
Se har saber al paciente acerca de su real estado vocal, lo que implica en
la mayora de los casos, comprobar la indemnidad de los rganos. Para
esto, el Fonoaudilogo le solicitar diversos exmenes como una
laringoscopia indirecta.
Explicar al paciente de manera simple y clara el carcter conversivo de su
patologa de modo que admita los factores emocionales subyacentes a su
problema.
Dejar que el paciente exprese libremente lo que le angustia, sin que sienta
presin por parte del foniatra. A su vez, este debe hacerle saber que su
ayuda ser incondicional.
Explicar al paciente que algunas personas ocultan estados emocionales
extremos, somatizndolos. En este caso el problema se ve reflejado en una
disfona o afona.
Al momento de recuperar la voz, el terapeuta tiene el deber de ser
cmplice del paciente, en el sentido de ocultar la real causa de su disfona
y proporcionarle las herramientas necesarias para sobrellevar su
enfermedad en su crculo social.
En relacin a la terapia propiamente tal, existen una serie de tcticas
factibles de realizar:


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1. Una adecuada relajacin le permitir emitir pequeos sonidos que
comprobarn la normalidad de su aparato fonador. Para esto se le pide al
paciente que flecte su cabeza hacia delante y se le realiza un masaje larngeo
para facilitar su emisin.
2. A continuacin, se le pide que emita un sonido grave o agudo segn la
conducta de esfuerzo del paciente.
3. Luego, se comenta con el paciente lo sucedido, analizando el grado de
normalidad y dificultad de la emisin.
4. Mas tarde, se le pedir al paciente una segunda emisin que puede ser de dos
formas. La primera, se da cuando el sonido emitido es mejor que el inicial. Si
esto ocurre, puede que el paciente recupere su voz a los pocos minutos y se
motivar a realizar nuevas emisiones que van desde un sonido prolongado
hasta el habla normal. Frente a lo anterior, se recomienda al paciente una
reeducacin vocal que disminuya el riesgo de adquirir nuevas disfonas, sin
dejar de lado el factor psicolgico subyacente. La segunda forma ocurre
cuando el sonido es cualitativamente inferior o no se produce. En este caso no
se insiste en nuevas emociones y se orienta el tratamiento hacia el control de
su alteracin emocional por medio de tcnicas de relajacin.

Es necesario mencionar que en la disfona histrica conseguir la relajacin
del paciente no es dificultoso por lo que la sugestin en l resulta exitosa. Sin
embargo, se debe tener cuidado al intentar solucionar el problema vocal, realizarlo
en forma paralela al psicolgico ya que se corre el riesgo de producir una nueva
conversin haciendo el cuadro ms complejo.
En consecuencia, segn Le Huche, la reeducacin vocal que se lleva a
cabo en estos casos produce en el paciente una serie de beneficios. En primer
lugar, aparte de recuperar su actividad vocal, la ver incrementada y conseguir
un equilibrio psicolgico duradero. En segundo lugar, los xitos de esta terapia
vocal ayudan al paciente a la concientizacin de la necesidad de pedir ayuda
cuando aparezcan nuevas conversiones psicolgicas. En este caso, no se
considera un fracaso teraputico, sino un signo premonitor para bsqueda de

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ayuda profesional. En tercer lugar, el paciente aprende a controlar y superar su
disfona por sus propios medios hacindolo ms autnomo y seguro de sus
capacidades. Por ltimo, y a modo de reflexin, se plantea que si bien la terapia
vocal mejora la disfona del paciente, no acta sobre los factores causales. Por lo
tanto, se hace imprescindible que se incorpore a un tratamiento psicolgico, si la
terapia fonoaudiolgica por s sola es insuficiente.
Por otra parte la corriente de Pratter, propone regular la funcin de los
pliegues vocales, mediante producciones fonatorias vegetativas como toser, rer,
aclarar la garganta, tatarear, bostezar y suspirar. Lo anterior tomando como base
la inadecuada aduccin de las cuerdas vocales que postula este autor. De igual
forma, l recomienda seguir una serie de pasos susceptibles de modificar a las
diferentes demandas del paciente:
1. Informar al paciente acerca de su afeccin, obviando los motivos
psicolgicos; que es frecuente y que la terapia se basar en redescubrir la
voz anterior. En esta parte, la actitud del terapeuta no debe ser tan
optimista en cuanto a la recuperacin.
2. El paciente debe realizar suaves intentos de fonacin vegetativas,
registrndose en una grabacin.
3. Repetir la actividad anterior en la cul el paciente tuvo xito, sin exigirle
demasiado. En este punto el terapeuta puede reforzar positivamente al
paciente, indicndole que ya esta comenzando a reencontrar su voz.
4. Cuando una de las actividades anteriores est afianzada, se puede trabajar
con la prolongacin de esta emisin, hasta alcanzar una vocal.
5. Luego que logre todas las vocales, se comienza a trabajar en slabas,
precedindolas con una aspiracin para facilitar su produccin. En el caso
en que el paciente presente dificultad en esta tarea, se sugiere volver a las
emisiones vegetativas.
6. Cuando el paciente ya est produciendo series de slabas sin sentido,
pedirle que repita palabras que empiecen con una vocal y luego otras
palabras que comiencen en consonante, antes de realizar ejercicios con
frases u oraciones.

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7. Si el paciente asiste a la terapia acompaado, invitar a esta persona a
participar y para que, de esta manera, el paciente instaure una
conversacin con ella. Lo anterior tiende a estabilizar la capacidad de
produccin de voz. Si el paciente viene slo, se sugiere telefonear a un
familiar.
8. El 50% de los pacientes requiere slo de una sesin para llegar a esta
etapa. Sin embargo, el resto pude necesitar varias semanas o meses y una
pequea parte, pueden tener problemas emocionales tan graves, como
para recurrir a una psicoterapia.

Pronstico

El pronstico de estos trastornos de voz es ms favorables si el paciente
logra adquirir una buena produccin de voz en la primera sesin; en caso
contrario, el terapeuta debe seguir intentando una produccin vocal aceptable
aunque la sesin dure ms de media hora, en casos de terapia individual y ms de
una hora en terapias grupales.
Por ltimo, se debe recordar que existe una alteracin psicolgica de base,
por lo cual el pronstico, generalmente, depende de las caractersticas del
trastorno emocional y de cmo la persona logre superar la vivencia o
acontecimiento estresante que desencaden la patologa. Es as como el
tratamiento psicolgico o psiquitrico es un factor importante en la evolucin de
este cuadro.









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ANEXOS

Sintomatologa esencial:

1- _____ Presenta timbre de la voz alterado subsiguiente a
estados de ansiedad, emociones violentas y/o miedos?
2- _____ No tiene lesiones en zonas larngeas ni antecedentes
de cuadros inflamatorios u orgnicos de otra ndole?
3- _____ Habla con voz susurrada?
4- _____ Remite la disfona en un corto perodo de tiempo casi
repentinamente?

Factores predisponentes:
1. _____ El nio es excesivamente sensible.
2. _____ Manifiesta labilidad emocional.
3. _____ Tiene tendencia a mantener estados emocionalmente,
ansigenos y depresivos.

Diagnstico diferencial:
i._____ No evidencia alteraciones anatmico larngeas.
ii._____ No evidencia alteraciones funcionales.
iii._____ No evidencia alteraciones endocrinolgicas.

! Resear otras caractersticas que se consideren importantes:







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Disfona Funcional Hipertnica

Introduccin

La voz corresponde a una cualidad innata de cada individuo, algo as como
un sello personal que lo distingue de otros. Se define como el sonido producido
por la accin conjunta de 3 sistemas: fonador, respiratorio y Resonador. De esta
forma, para que la voz exista, se requiere una columna de aire, que ascienda por
el tracto respiratorio y fluya entre dos cuerdas vocales sanas, provocando su
vibracin. All se genera el tono fundamental, el cual al continuar su camino
ascendente, es enriquecido por el amplio sistema resonador, constituyndose as
la voz.
Ahora bien, cuando existe alguna alteracin de la va utilizada en la
produccin vocal, puede gatillarse una patologa conocida como disfona. Esta
ltima, nombrada vulgarmente ronquera, consiste en la prdida del timbre normal
de la voz. Generalmente, se produce por una alteracin de la vibracin de las
estructuras larngeas, y su grado mximo, es decir perdida total de la voz, se
denomina afona.
En relacin a la clasificacin de las disfonas, existen las de tipo orgnico y
funcional, segn su etiologa. Las primeras estn relacionadas generalmente con
lesiones a nivel de la cuerda vocal, mientras que en las de origen funcional, no se
aprecian lesiones visibles por laringoscopia.
En este trabajo, nos referiremos a las disfonas funcionales,
especficamente a la de tipo hipertnico. Esta ltima se caracteriza por una tensin
excesiva a nivel de las cuerdas vocales, lo que impide la movilidad normal de
stas; y por consiguiente altera la emisin de la voz. Detallaremos aqu la
descripcin de este tipo de disfona, planteando su definicin, causa, sntomas y
tratamiento.


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Descripcin de la patologa

Para una buena emisin de la voz, es necesaria una coordinacin precisa
de los msculos larngeos, que permitirn el correcto funcionamiento de los
pliegues vocales. Un equilibrio adecuado entre los msculos fonatorios da por
resultado un cierre de las cuerdas que no es demasiado tenso, ni demasiado laxo.
Muchos trastornos tienen su origen en que las cuerdas vocales estn
hiperaducidos a causa de una hipertensin muscular, que da por resultado
disfonas con caractersticas especficas. En dicha alteracin, se ve alterado en
mayor cuanta el sexo femenino y los profesionales de la voz. Adems la edad de
frecuencia mxima es alrededor de los 30 aos.
En esta alteracin resulta bastante arriesgado realizar un modelo de cmo
aparecen los trastornos, pero hay una serie de caractersticas en comn, como lo
son (Pratter):
Aparicin paulatina.
Variabilidad de los trastornos presentados, segn hora del da o da de la
semana.
Influencia de la fatiga y preocupaciones.
Efecto de procesos patolgicos de las vas areas.
Tiempo de utilizacin de la voz.

As, es como el paciente refiere dos clases de problemas: por un lado, los
relacionados con sus posibilidades vocales y, por otro, los concernientes a las
sensaciones que experimenta con su rgano vocal.
1) _ Ronquera
_ Irregularidad del timbre
_ Ineficacia en la voz de llamada
_ Disminucin del rendimiento al cabo de un tiempo de utilizacin de la voz.

2) _ Sensacin de un obstculo en la garganta
_ Irritacin, picazn y/o quemazn

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_ Mucosidades molestas, que intentan eliminar con carraspeo
_ Fatiga o dolor en emisiones prolongadas
_ Sensacin de esfuerzo respiratorio.

" En la exploracin con laringoscopia, se observa ( Le Huche):
1.- Pliegues vocales en estado normal.
2.- Pliegues enrojecidos, presentan una mucosa engrosada por una reaccin
edematosa, con aspecto abotargado. Es denominado tambin corditis
hipertrfica simple difusa de Garel.
3.- La mucosa de los pliegues se encuentra roja, tambin con irregularidades,
granulaciones esparcidas que dan al borde libre un aspecto dentado. Es
llamada corditis hipertrfica de Wirchow.
4.- Existencia de secreciones, a menudo adherentes.
5.- Aspecto hipertrfico de las repliegues vestibulares.

" En la exploracin con laringoestroboscopia, se observa:
1.- Se aprecia una disminucin en la amplitud vibratoria de los pliegues
vocales.
2.- La vibracin no compromete a la totalidad longitudinal de la glotis,
originando un aspecto de vibracin reducido o con hiato en la zona media.
Producto de la fuerte compresin de una apfisis contra la otra y de que la
contraccin de los msculos vocales impide que se abra la comisura anterior.
3.- Se observa una homogeneidad del engrosamiento de la mucosa de los
repliegues.

" En la exploracin del comportamiento vocal, se observa:
! En voz conversacional
1.- Esfuerzo torcico
2.- Profusin de las yugulares
3.- Crispacin del rostro
4.- Fatiga y un rpido sofoco cuando se habla de forma prolongada

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5.- Diplofona o voz de bandas, ya que la tensin involucra a toda la zona
larngea.

! En lectura simple los comportamientos anormales se acentan

! En voz proyectada
1.- Intensidad aumentada y violencia en la emisin del enunciado
2.- Golpe gltico
3.-Insuficiencia en cuanto al tono, irregularidad del timbre e inestabilidad del
registro

! En voz cantada
1.- Disminucin de la amplitud vocal, ms hacia los agudos
2.- En general el timbre mejora
3.- Defectuoso manejo de la pared abdominal

Finalmente podemos afirmar que una disfona disfuncional puede curarse
perfectamente de manera espontnea, sobre todo si se intervienen los factores
desencadenantes. Sin embargo, es muy frecuente que la disfona se agrave hasta
hacerse permanente, estabilizndose durante aos (esa voz es la suya). La
alteracin vocal tambin puede incrementarse con el paso de los aos hasta llegar
a una afona en un contexto de sobreesfuerzo vocal.
Lamentablemente, muy a menudo aparecen complicaciones larngeas, que
harn inevitable recurrir a un tratamiento quirrgico debido al riesgo respiratorio
que representan. As, un tratamiento bien dirigido puede evitar la evolucin hacia
una alteracin vocal grave, que constituye una limitacin importante en la vida de
una persona.

Etiologa
En relacin a la patogenia de las disfonas hipertnicas existen diversas
hiptesis. No obstante, consideramos de mayor utilidad fijar nuestra atencin, no
en las causas, sino que en los factores que favorecen y desencadenan el

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patrn de tensin muscular. A continuacin se explican en detalle dichos
factores, los cuales (segn Le Huche) se enmarcan en el contexto del crculo
vicioso de sobreesfuerzo vocal.

Crculo vicioso de sobreesfuerzo vocal: Se origina cuando la persona, por
alguna razn (factor desencadenante), percibe que su voz no logra ser eficiente,
por lo que adopta un comportamiento vocal de apremio, el que provoca tensin
en el aparato fonador. A su vez, el factor favorecedor permite que se mantenga
la tensin. De esta manera, cuanto ms difcil sea realizar la produccin vocal
se producir un mayor esfuerzo y cuanto ms se esfuerce ms compleja ser
la emisin vocal. Debido al mantenimiento del crculo vicioso en el tiempo se
producen lesiones en la mucosa larngea lo que complicarn ms el
comportamiento fonatorio.
Por otra parte, en relacin a las caractersticas distintivas del crculo de
sobreesfuerzo vocal Le Huche seala la existencia de:
1.- Alteracin de la actitud general: Caracterizada por prdida de verticalidad
corporal y crispaciones (exceso de tensin).
2.- Acometida en golpe gltico.
3.-Aparicin de sensaciones subjetivas especiales: Entre las que se encuentran la
sensacin de ineficacia en las emisiones, sensacin de falta de aire, tensin,
dolor, picazn y a veces ausencia de percepcin del sobreesfuerzo que realiza.
4.- Alteraciones larngeas y extralarngeas: Tales como irritacin de la mucosa
larngea y excesivo trabajo de la musculatura perilarngea, lo que origina
episodios de dolor (miositis de esfuerzo).
5.- Disminucin de la manejabilidad de la voz y del aparato fonador.
6.- Alteracin vocal.

Factores desencadenantes: Como se esboz anteriormente estos son
acontecimientos que dan el punto de partida para la constitucin del crculo de
sobreesfuerzo vocal. Estos pueden ser de tipo orgnicos o psicolgicos. A
continuacin, se sealan aquellas que producen con mayor frecuencia.

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1.- Procesos ORL patolgicos.
2.- Factores psicolgicos.
3.-Debilitamiento general.
4.-Tos.
5.-Periodo PRE-menstrual.
6.-Embarazo.
7.-Disfona teraputica.

Factores favorecedores: Los factores desencadenantes antes mencionados
no son condicin suficiente para la presentacin del crculo vicioso de
sobreesfuerzo vocal. Es necesario adems que existan condiciones anmalas
producto tanto de las caractersticas propias del sujeto como del estilo de vida
que este lleva. A continuacin mencionaremos los que se producen con mayor
frecuencia:
1.-Obligacin socioprofesional de hablar o cantar.
2.-Caractersticas psicolgicas.
3.-Problemas emocionales.
4.-Consumo de alcohol y/o tabaco.
5.-Procesos ORL crnicos.
6.-Alteraciones en el feed-back auditivo (hipoacusia).
7.-Tcnica vocal defectuosa.
8.-Exposicin a ruido intenso.
9.-Exposicin al polvo, a vapores irritantes y al aire acondicionado.
10.-Presencia de un disfnico en el entorno.
11.-Presencia de un hipoacsico en el entorno.
12.-Antecedentes de patologa.

Diagnstico
Para llevar a cabo el diagnstico de cualquier patologa, es necesario
realizar una evaluacin exhaustiva al paciente, con el fin de evitar cualquier error.

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La patologa vocal no es la excepcin, y por lo tanto, frente a ella el especialista
debe evaluar la condicin integral del individuo.
Este proceso comprende en primer lugar, el compendio de informacin
entregada por el sujeto en la entrevista, como la historia de su enfermedad, los
sntomas que experimenta en relacin a la fonacin y al rgano vocal propiamente
tal. Y en segundo lugar, se realizan los medios objetivos de evaluacin como la
fibroscopa, estroboscopa y videofluoroscopa, entre otros. A partir de estos dos
puntos ya es posible realizar el diagnstico y definir qu tipo de disfona es segn
las caractersticas que posea.
En el caso particular de las disfonas funcionales hipertnicas, el
diagnstico se funda en la constatacin de un patrn anormal de cierre de las
cuerdas vocales. Por otra parte, en examen estroboscopico, se visualiza un
movimiento rpido de las cuerdas vocales y de corta amplitud. Estos dos signos le
permiten al otorrinolaringlogo diagnosticar disfona funcional hipertnica.

Evaluacin Fonoaudiolgica
Evaluacin orofacial
La evaluacin orofacial se realiza a partir de la observacin clnica. Para los
efectos de la terapia de voz, se requiere evaluar los siguientes aspectos:
" Cara.
" Nariz.
" Labios.
" Dientes.
" Paladar.
" Mandbula.
" Lengua.
" Cuello.



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Evaluacin postural
Segn Ins Bustos, la postura es trascendental a la hora de la fonacin,
pues todo el cuerpo contribuye en el acto de fonar. La evaluacin se realiza en
posicin parada, sentada y acostada; y es importante visualizar todas aquellas
desviaciones anmalas (flexiones y rotaciones) que pudieran perjudicar a la
fonacin.

Respiracin
" Tipo respiratorio: a travs de observacin y palpacin de hombros,
trax y abdomen.

" Modo respiratorio: a travs de observacin y/o espejo de Glatzel.

" Coordinacin fonorespiratoria: observacin en habla espontnea,
series automticas, lectura, etc.

" Fuerza y duracin del soplo: con instrumentos como velas, pelotas
de ping-pong, etc.

Fonacin
" Extensin tonal, tono ptimo y tono habitual: para evaluar estos
tres puntos, en primer lugar debemos evaluar la extensin tonal. Esto
se hace pidiendo al paciente que enumere disminuyendo el tono
hacia los graves y aumentndolo hacia los agudos. En segundo
lugar, calculamos el tono ptimo, que corresponde a una cuarta
sobre el tono ms grave. Y finalmente, el tono habitual es aquel que
el paciente usa ms a menudo. Se evala a travs de grabaciones.


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" Intensidad: la evaluacin se realiza a partir de emisiones en habla
espontnea.

" Timbre: se evala en habla espontnea.

" Ataque vocal: se observan, en habla espontnea, el comienzo de
las emisiones del paciente.

" Fuerza de cierre gltico: a travs de tos, aclaramiento de garganta
y produccin de vocales.

" Tiempo mximo de fonacin: Se pide al paciente que realice una
emisin voclica prolongada y se saca un promedio a partir de tres
intentos.

La realizacin de la evaluacin fonoaudiolgica permite conocer todos
aquellos aspectos que estn alterados y que dicen relacin con las emisiones
vocales. A partir de los resultados de esta evaluacin, el terapeuta est en
condiciones de comenzar la terapia, y modificar las alteraciones.

Tratamiento
Luego de visto en detalle todo lo relacionado con las disfonas funcionales
hipertnicas, nos parece pertinente dar alternativas de solucin a las
caractersticas de esta patologa, con el propsito de lograr un funcionamiento
vocal adecuado.
Es por esto que el tratamiento de este tipo de disfonas tiene por objetivo
reducir el exceso de tensin existente predominantemente a nivel larngeo, ya que
esta resulta ser la principal caracterstica de esta enfermedad.


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Basndonos en lo anterior, existen dos enfoques de tratamiento para la
disfona hipertnica Pratter y Le Huche. Sin embargo, ambos poseen una misma
tendencia, la que va dirigida a proporcionarle al paciente una voz con todos los
parmetros adecuados a sus caractersticas personales.
Lo esencial a la hora de iniciar un tratamiento, tomando en cuenta a ambos
autores, es explicar en forma ntegra y didctica (grficos, dibujos, lminas etc.) el
mecanismo de produccin de la voz. Con esto nos referimos tanto a la patologa
misma y como tambin a todos aquellos factores que intervienen, como lo son los
factores favorecedores, desencadenantes y el crculo vicioso. Adems, se les
proporcionar una breve descripcin de la tcnica que se utilizar en su
rehabilitacin, con el fin de lograr una mayor motivacin y participacin de parte
del paciente.
Es as como el plan de tratamiento consigna los siguientes puntos:
! Respiracin
! Relajacin.
! Fuerza de soplo
! Tono y variacin de volmenes
! Dosificacin del soplo
! Coordinacin fonorespiratoria
! Emisiones fonas
! Emisiones sonoras
! Lectura.

Y se trabajan de la siguiente manera:
! Relajacin: se trabaja basndose en diferentes tcnicas como por ejemplo:
imaginera, segmentaria, masoterapia, entre otras.
! Tcnica respiratoria: se utiliza para cambiar el tipo respiratorio y para aquello
se da el modelo teniendo en cuenta que este debe ser costodiafragmtico.

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! Duracin de soplo: la idea en este paso es que el paciente inspire un tiempo y
luego espire, dosificando la salida del mismo.
! Fuerza de soplo: se trabaja controlando la fuerza del soplo a distintas
distancias y con diferentes elementos.
! Emisiones fonas: aqu se trabajan las vocales pero solo con articulacin y
soplo sin sonido.
! Emisiones sonoras: se trabajan las vocales pero esta vez con sonido incluido,
cuidando raspar, soplar y considerando la duracin.
! Variacin de tono y volumen: aqu se hace variar el tono desde lo ms grave a
lo ms agudo, cambiando tambin la intensidad hasta el mayor nivel que
pueda llegar el paciente.
! Coordinacin fonorespiratoria: aqu se trabajan los das de la semana,
palabras, frases cortas, frases largas y oraciones en general.
! Lectura: se trabaja la lectura salmoneada (sin variacin de tono), almenas (dos
tonos), bautizo (tres tonos), acrpolis (cinco tonos), escala (ocho tonos) y
lectura normal.

Conclusin
La voz como bien es sabido, es el vehculo mediante el cual se logran
expresar tanto los sentimientos como el pensamiento es por ello que su
indemnidad es vital. Sin embargo, debido a que la voz es el resultado de la
interaccin de mltiples estructuras como la laringe, cuerdas vocales,
resonadores, flujo de aire, etc. Es que cualquier alteracin influye en la correcta
expresin de sta.
Es as como en este trabajo se busco explicar con claridad una de las
patologas que puede afectar la voz, la disfona hipertnica. En lo referente a la
enfermedad se caracteriza por un aumento exacerbado del tono muscular de las
cuerdas vocales lo que se traduce finalmente en un cierre de stas bastante
brusco y fuerte (golpe gltico) lo que trae como consecuencia final la presencia de
esta patologa.

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Es por todo lo anterior que nos pareci necesario dar a conocer medidas
tanto preventivas como paliativas para este tipo de patologa. Y dejar en claro que
la recuperacin es completamente factible siempre y cuando se tome conciencia
tanto del tratamiento como de un cambio en el estilo de vida.




























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Parlisis Cordales

La Parlisis Cordal es una lesin que ocurre sobre el nervio recurrente, lo
que provoca inmovilidad transitoria de la cuerda vocal y del cartlago aritenoides
inervado por l, adems de conducir a disfonas, en la mayor parte de los casos.
El nervio recurrente es una rama del vago exclusivamente motora, que inerva
todos los msculos intrnsecos, excepto al cricotiroideo. En el lado derecho nace a
nivel de la base del cuello, mientras que en el izquierdo lo hace dentro del trax,
dando la vuelta por debajo del cayado artico, por lo cual lesiones torxicas o
mediastnicas pueden afectar la movilidad de las cuerdas vocales.

La interrupcin de la inervacin de la laringe puede ser central o perifrica,
y parece que la mayor parte de las parlisis cordales se deben a interrupciones de
las fibras que van del nervio perifrico a la laringe, sea este el nervio superior
larngeo o el nervio larngeo recurrente. Por el trayecto del vago y los nervios
larngeos, una parlisis cordal puede ser explicada por una lesin de la base del
crneo hasta el mediastino, lo que plantea el desafo de efectuar el diagnstico
etiolgico, debido a que puede tratarse de una patologa potencialmente grave
para el paciente.
En general, la laringe est hecha para la funcin esfinteriana, considerando
que el nico msculo intrnseco abductor (cricoaritenoideo posterior) al contraerse,
hace girar la apfisis vocal del aritenoides, abriendo la glotis; mientras que todos
los otros msculos, aducen o tensan las cuerdas. La inervacin que proviene del
nervio vago, recibe fibras de la corteza bilateral. El nervio larngeo superior da una
rama interna sensitiva que se dirige hacia la supraglotis, glotis y parte de la
subglotis. Si se produce parlisis de esta rama, el paciente tiene tendencia a
aspirar por abolicin del reflejo de la tos. La rama externa es motora e inerva el
msculo cricotiroideo, por lo que su parlisis produce hipotona cordal en fonacin.
Adems, la contraccin de fibras oblicuas del cricotiroideo contralateral, producen
rotacin de la comisura hacia el lado opuesto a la lesin.


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Dentro de los tipos de Parlisis Cordales que pueden existir se encuentran
las siguientes: Parlisis unilateral recurrencial, Parlisis bilateral recurrencial,
Parlisis unilateral combinada, Parlisis bilateral combinada y Parlisis unilateral
del nervio larngeo superior. De estas, las ms frecuentes son las de tipo unilateral
(52%) que las bilaterales (48%), y dentro de las unilaterales, son ms frecuentes
las de la cuerda vocal izquierda que derecha.

Fisiopatologa

Las Parlisis Cordales afectan seriamente las funciones de la laringe,
alguna de las cuales pueden poner en riesgo la vida del paciente como por
ejemplo la perdida de la funcin protectora del rbol respiratorio. Otras, en tanto,
causan serios trastornos sociales como la alteracin de la voz.
Las cuerdas vocales pueden adoptar diferentes posiciones al afectarse su
inervacin, desde la abduccin a la aduccin completa. Entre ellas se describen 6
posiciones: Abduccin completa, Abduccin leve, intermedia, paramediana,
mediana y hendidura gltica.
Si se paraliza el nervio larngeo recurrente, la cuerda se va hacia una
posicin paramediana, porque se pierde la fuerza abductora, sin embargo, si se
altera tambin el larngeo superior, se va hacia una posicin ms intermedia por
perdida de la fuerza aductora (interaritenoideo). Otros autores plantean que en la
lesin del nervio larngeo recurrente, lo primero que se afecta son las fibras
abductoras ms dbiles, por esto la posicin ms frecuente en parlisis cordal es
la paramediana o mediana.

Etiologa

La Parlisis Cordal es un signo de enfermedad, cuya causa puede
encontrarse desde la corteza cerebral, hasta la musculatura intrnseca de la
laringe. Segn su origen, estas se pueden clasificar en: Congnitas y Adquiridas,
existiendo para sta ltima, mltiples causas. Slo una lesin simtrica bilateral de

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la corteza cerebral puede causar una parlisis larngea, ya que las fibras se
entrecruzan en la parte alta de la mdula. Lesiones extensas del ncleo ambiguo,
tambin pueden causar parlisis cordales, siendo en este caso ms frecuente la
parlisis bilateral que unilateral.

Parlisis cordales congnitas: Corresponden aproximadamente al 10% de las
anomalas larngeas congnitas. Se pueden reconocer en los recin nacidos,
generalmente por estridor larngeo (43%). En estos casos, pueden existir otras
anomalas congnitas asociadas como hidrocefalia. En los recin nacidos, muchas
veces las parlisis son idiopticas, asocindose algunos factores como son la
hipoxia, los partos traumticos, entre otros.

Parlisis cordales adquiridas: Estas patologas se deben a una lesin en el
nervio vago perifrico en el 90% de los casos. La lesin se encuentra en el nervio
larngeo recurrente en un 78%, por ser ms largo su recorrido, en cambio, el
nervio larngeo derecho, slo se lesiona en el 16% de los casos y ambos se ven
afectados en un 6%.

Principales Causas de las Parlisis Cordales:

En adultos:
Enfermedades malignas (33% de los casos): Cncer de pulmn (50%),
cncer de esfago (20%), cncer de tiroides (10%).

Traumas quirrgicos (8%): Ciruga de glndula tiroides (13%) siendo la
causa ms frecuente de parlisis unilateral recurrencial, ciruga de columna
cervical anterior (2%), ciruga de arteria cartida (4%), diseccin radical de
cuello, mediastinoscopa, ciruga de cavidad farngea, laringectoma parcial,
ciruga cardiaca.


23
Idiopticas: Es aquella que permanece ms de 18 meses sin causa
aparente.

Traumas no quirrgicos: Intubacin por tubo endotraqueal, accidentes
automovilsticos, fractura de crneo, herida de cuello penetrante,
insuficiencia cardiaca congestiva, aneurisma artico, arteria pulmonar
dilatada.

Inflamatorias (8%): Tuberculosis, tromboflebitis yugular, tiroiditis subaguda,
meningitis, gripe, difteria, fiebre tifoidea.

Neurolgicas: Enfermedad cerebro vascular, epilepsia, enfermedad de
Parkinson, esclerosis mltiple, poliomeltis, Guillian Barre, sndrome de
Charcot-Meri-tooth.

Miscelneas: Anemia hemoltica, trombosis de la vena subclavia, sfilis,
enfermedad del colgeno, miastenia gravis, ingestin de plomo y arsnico.

Anquilosis cricoaritenoidea: Secundaria a infeccin por sfilis o tuberculosis,
trauma o artritis reumatoide.

En nios:
Traumas quirrgicos (43%).

Idiopticas (35%).

Neurolgicas (16%).

Traumas no quirrgicos (5%).



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Clasificacin de las Parlisis Cordales

I Parlisis Cordal Unilateral Recurrencial

Se refiere a la inactividad de todos los msculos intrnsecos de un lado de
la laringe (salvo el cricotiroideo). Se caracteriza por la situacin en posicin
paramediana de la cuerda vocal que se acompaa de un acortamiento de su
longitud, incurvacin y adelantamiento del aritenoides con respecto al opuesto. La
respiracin no se ve alterada, pues la cuerda sana conserva su movilidad normal.
En cuanto a la voz, esta disminuye su intensidad, se acorta el tiempo de fonacin
y la frecuencia fundamental baja, aprecindose adems la existencia de
diplofona. La laxitud del plano profundo genera una onda mucosa errtica,
asimtrica y un retraso del tiempo del inicio de la ondulacin en el lado afectado.
Esta caracterstica es apropiada para una parlisis establecida, sin compensacin.
En la parlisis bien compensada, que cursa sin atrofia muscular
encontramos una cuerda vocal en lnea paramediana o mediana sobre la que se
realiza una oclusin completa, esto hace que la disfona sea mnima,
mantenindose una extensin vocal prxima a la normalidad, una intensidad
suficiente y un tiempo de fonacin prolongado. Si al inicio de la parlisis la cuerda
vocal se sita en posicin intermedia la incompetencia gltica puede acompaarse
no slo de una alteracin severa de la voz sino adems de alteracin ms o
menos acusada.

II Parlisis Cordal Bilateral Recurrente

Se caracteriza por la posicin de ambas cuerdas en posicin paramediana,
y an en algunos casos en situacin mediana. El sntoma caracterstico es la
disnea intensa. Las c.v. conservan tono muscular, por lo que la ondulacin de la
mucosa es simtrica, lo que provoca la produccin normal de la voz en la mayora
de los casos; en otros hay una frecuencia fundamental elevada que se normaliza
con la correccin quirrgica. Cuando la situacin es paramediana hay aduccin

25
mnima dado que antes hubo una casi total aduccin que se produce antes de la
salida del flujo areo. Durante la inspiracin se aprecia la disminucin del rea
gltica, lo cual es debido a la presin negativa inspiratoria y a la configuracin de
la vertiente superior de la cuerda vocal que facilita la aproximacin. Durante la
espiracin se observa el aumento del rea gltica, pues el flujo areo separa las
cuerdas vocales.

III Parlisis Unilateral Combinada

En la parlisis combinada los nervios afectados son, el nervio recurrente y
el nervio larngeo superior o simplemente su rama externa. Cuando se afecta el
nervio recurrente y la rama externa de la laringe superior, la cuerda vocal
paralizada se sita en posicin intermedia o lateral. El momento inicial de la
parlisis se caracteriza por la aspiracin de lquidos, esto va disminuyendo a
medida que se va compensando. La voz es muy dbil y con marcado componente
areo.
Cuando la lesin afecta al vago antes de la salida del nervio larngeo
superior se produce una alteracin importante de la deglucin por afectacin de la
rama interna sensitiva, la aspiracin es muy acentuada cursando con crisis de tos
y procesos infecciosos traqueobronquiales.
Cuando la parlisis combinada es de origen nuclear se suma a ella la
disfuncin del hemivelo correspondiente que aparece descendido con respecto al
opuesto, no elevndose por la fonacin, hacindose evidente el signo de la cortina
y la ausencia de reflejo farngeo ipsilateral.

IV Parlisis Bilateral Combinada

La parlisis bilateral combinada es poco frecuente. Se afecta el nervio
recurrente y la rama externa del nervio larngeo superior, lo que provoca una
alteracin funcional grave dado que la posicin en situacin intermedia de ambas
cuerdas genera una glotis muy amplia. La respiracin no se ve afectada pero la

26
voz est muy alterada, la aspiracin y la ineficiencia de la tos son de tal grado que
en muchos casos obligan a una traqueotoma preventiva, por lo menos hasta su
compensacin parcial.
Cuando se afecta completamente el nervio larngeo superior la situacin
suele requerir de medidas teraputicas extremas dada la severa disfuncionalidad
deglutoria que genera.

V Parlisis Unilateral del Nervio Larngeo superior

Este es un cuadro clnico muy infrecuente, se caracteriza por la contraccin
del haz oblicuo del msculo cricotiroideo indemne desplaza la regin anterior del
cartlago cricoides hacia el lado sano lo que produce la desviacin de la comisura
posterior hacia el lado paralizado. A este signo se le aade una asimetra en la
ondulacin entre ambas cuerdas vocales debido a la menor elongacin pasiva de
la mucosa de la cuerda afectada por la ausencia de tensin y la menor elongacin
activa de vida a la parlisis del cricotiroideo. La voz se altera con un acortamiento
de la extensin vocal por prdida de frecuencias agudas, pudiendo acompaarse
de bitonalidad, monotona y fatiga vocal.

Evaluacin y Diagnstico de las Parlisis Cordales
En lneas generales el especialista avezado le basta or la voz del paciente
y percibir la cortedad de la duracin de la misma, el componente areo y la
bitonalidad para establecer que se encuentra ante una parlisis de cuerda vocal
en la mayora de los casos. Sin embargo, la valoracin correcta para determinar la
causa, la ubicacin de sta, emitir un pronstico y realizar un planteamiento
teraputico obliga a un estudio clnico muy detenido.
El interrogatorio debe ser cuidadoso, profundizando en las sensaciones que
percibe el paciente y en como define los sntomas que le llevan a consultar. La
informacin sobre la forma de comienzo, brusco o progresivo, los hechos o
circunstancias con los que se relaciona, la concomitancia inicial o no con una
enfermedad intercurrente o con una operacin y la posible presencia de otros

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sntomas no directamente relacionados con la funcin larngea son datos que bien
ponderados pueden confirmarnos en el diagnstico u orientarnos en una lnea
determinada, lo que puede reducir en gran medida el costo de la investigacin. Es
importante valorar en los casos de parlisis crnica la fluctuacin o no de los
sntomas y los posibles cambios en la sintomatologa, as como variaciones en el
grado de repercusin a lo largo del tiempo.
La exploracin fsica inicial debe realizar una valoracin general de los
movimientos larngeos, ascenso y avance con la deglucin, palpacin del espacio
intercricotiroideo durante la produccin de frecuencias agudas, as como el efecto
sobre las cualidades de la voz con el giro del cuello o con la compresin de las
alas tiroideas. La palpacin del cuello en busca de masas patolgicas, as como la
valoracin funcional de los pares craneales bajos es obligada por la posible
asociacin de la parlisis larngea con la de alguno de aquellos.
El examen endoscpico debe ser sistematizado de forma que obtengamos
el mximo de informacin, tanto respecto a la funcin larngea como al estado
funcional del velo, orofaringe e hipofaringe. De los mtodos de exploracin de los
que se disponen la fibroscopia por va trasnasal, dado que se realiza bajo
circunstancias fisiolgicas normales, es el procedimiento que ms datos aporta.
En su discurrir hacia el interior nos informa sobre la funcin velar y sus posibles
desviaciones de la normalidad, sobre la sensibilidad al tacto de la orofaringe,
hipofaringe y vestbulo larngeo y sobre la retencin o no de saliva en el seno
piriforme y la posible aspiracin. El examen as realizado permite valorar la
configuracin general de la laringe, la configuracin gltica y el comportamiento
mecnico durante la produccin de diversas maniobras. El pedir al paciente que
realice una inspiracin profunda, la fonacin sostenida de las vocales, el silbido, la
fonacin repetida de ji-ji, la locucin de palabras de varias slabas y la locucin
mantenida son maniobras recomendables mediante las cuales podemos valorar el
grado de abduccin y aduccin; la posibilidad o no de sostener el tono, la
capacidad articulatoria de la laringe y las variaciones sobre la locucin normal, los
mecanismos compensatorios por parte de la cuerda vocal, la banda ventricular y la
faringe, as como identificar la existencia de movimientos anormales o sincinesias.

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La valoracin estroboscpica, preferentemente realizada con laringoscopio
rgido, puede aportar datos sugerentes de reinervacin y denervacin en el
seguimiento de los pacientes; su empleo completa la valoracin visual. En los
casos de denervacin se observa un cierre incompleto, predomina la fase abierta
del ciclo y es manifiesta una asimetra de la ondulacin de la mucosa y de la
amplitud del desplazamiento hacia afuera de la cuerda paralizada. Con la
reinervacin se aprecia un aumento del grado de oclusin, una fase abierta,
comparativamente ms corta, reducindose el grado de asimetra en la ondulacin
de la mucosa y en la amplitud.
El estudio instrumental debe recoger los siguientes datos: tiempo de
fonacin, intensidad mxima, frecuencia fundamental, rango frecuencial,
componente y flujo areo.

Diagnstico Diferencial
Respecto al diagnstico diferencial deben considerarse las siguientes
posibilidades: fijacin aritenoidea, luxacin aritenoidea, parlisis central o parlisis
perifrica, parlisis recurrencial, parlisis combinada, trastornos musculares,
sincinesias y paresias.
El diagnstico diferencial entre parlisis perifrica y parlisis central y
trastorno neuromuscular, la historia clnica y el examen fsico general permiten
habitualmente llegar a establecer de qu tipo se trata. La profundizacin en el
estudio neurolgico llevar a la confirmacin y a la identificacin de la causa. En
los casos de parlisis perifricas la asociacin de sntomas o disfunciones obvias
facilitan la identificacin topogrfica de la lesin.
La dificultad mayor en lo que ha diagnstico se refiere la constituyen las
parlisis incompletas o paresias, as como la valoracin de la reinervacin
aberrante. Tambin es complicado el establecer un pronstico sobre su posible
compensacin o irreversibilidad. Este ltimo aspecto es importante en relacin al
posible tratamiento y a su adecuacin en el tiempo. En este sentido la aplicacin
de la electomiografa a pesar de las limitaciones y dificultades de realizacin juega

29
un papel decisivo en muchos casos. Cuando se dan circunstancias posiblemente
traumticas y existe inmovilidad de una o de las dos cuerdas, el diagnstico
diferencial entre fijacin y parlisis no es fcil: en particular en los casos de
inmovilidad bilateral en los que pueden concurrir fijacin y parlisis. En estos
casos tanto la electomiografa como la laringoscopa directa exploratoria, bajo
anestesia general, combinada o no con electromiografa pueden ser necesarios
para aclarar el diagnstico. Un caso de fusin intercordal evidente sin fijacin de
los aritenoides sobre su articulacin, determinada por palpacin y movilizacin de
los mismos, puede no resolverse si nos limitamos a la correccin quirrgica de la
fusin y existe una parlisis sobreaadida. La situacin contraria, la fusin sin
parlisis puede ser tratada por aritenoidectoma y pexia con reduccin de masa o
cordectoma posterior y encontrarnos despus con una buena movilidad de una
cuerda, la no operada, y el defecto innecesario que creamos con dicha operacin
sobre la otra cuerda.

Tratamiento de las Parlisis Cordales

El tratamiento de las parlisis cordales va dirigido a corregir tanto la
disfuncin vocal como la aspiracin, la disnea y la ineficacia tusgena, por lo tanto
la indicacin como el tipo de tratamiento a emplear y el momento en el que es
aconsejable realizarlo vara mucho de unas circunstancias a otras y de un tipo de
parlisis a otras. La indicacin depende en gran medida tanto del grado de
disfuncin como de la demanda del paciente, la cul est condicionada en muchos
casos, por el tipo de vida que hace y por la necesidad o no, inmediata o diferida,
de una funcin lo ms prxima a la normalidad. Existen variados enfoques y
clases de tratamiento para una parlisis cordal, dividindose en tratamiento
quirrgico, mdico y fonitrico.


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Tratamiento Quirrgico: En el mbito de la ciruga de cuerdas vocales, son
muchas las tcnicas utilizadas por los mdicos a la hora de intentar una mejora
en el paciente con parlisis.
Dentro de esta variada gama de tcnicas, unas han dado buen resultados y
otros no, llegando ha ser el tratamiento ms utilizado y defendido la inclusin de
parafina en los repliegues vocales. Este mtodo diseado por Brinnings, 1911
colaboradores, consta de una serie de inyecciones las cules se aplican de
medio a un centmetro cbico, segn las necesidades, de parafina a 46 grados. La
inyeccin debe practicarse cerca de la apfisis muscular del aritenoides y en la
parte externa del repliegue vocal a fin de rechazar toda la masa muscular de
ste. Antes de practicar otra inyeccin deben transcurrir tres a cuatro semanas.
El enfermo estar en reposo vocal absoluto durante una semana. Es importante
considerar que el mtodo de inyecciones de parafina no debe practicarse antes de
los seis meses del inicio de la parlisis, y est formalmente contraindicado en
laringitis crnica y en msculos parcialmente mviles.
La tcnica de medializacin a travs de tiroplasta consiste que mediante
anestesia local el cirujano realiza la remocin de una porcin de cartlago tiroides
en dnde se inserta un implante de silastic. De esta forma se logra la
medializacin de la cuerda vocal paralizada.
Otra tcnica quirrgica algo ms contempornea es la propuesta por Payr,
el cul propone una incisin horizontal en el ala tirodea, separando los msculos
que recubren la zona. Una vez el cartlago de ala descubierto se practica una
seccin del mismo de forma rectangular en la posicin que corresponda al
repliegue vocal. Este rectngulo de cartlago slo queda unido al resto del ala
tiroidea por su borde superior. Haciendo bisagra en este lado se hunde el
rectngulo y se fija en esta posicin por medio de dos puntos de sutura. De esta
manera el rectngulo cartilaginoso empuja hacia dentro toda la masa del msculo
vocal. Denecke (1964) propone otra intervencin que consiste en seccionar el
tendn del msculo aritenoides lateral y fijar el aritenoides en la lnea media por

31
medio de una sutura y una cua de cartlago tomada del borde superior del ala
tiroidea.
Ogura (1961) propone una incisin horizontal del cuello a nivel del espacio
cricotirodeo, hasta llegar al ala tiroidea. El pericondrio es entonces despegado
hasta el borde inferior del ala. Luego, se incide por el mismo sitio el ala tiroidea y
se extirpa toda la porcin inferiorposterior del ala, de forma triangular, junto con el
asta menor, despus de separarla de su pericondrio interno. El pericondrio interno
se sutura de nuevo con seda, recuperando el msculo su movilidad en pocos das.
Guerrier (1962) hace una ventana de 15x2 mm en el ala del cartlago
tiroides del lado paralizado, en la proyeccin del repliegue vocal. Hunde este
cartlago y lo mantiene introducido con otro trozo de cartlago extrado del borde
superior.
Todas las intervenciones intentan acercar el msculo paralizado a la lnea
media, para as facilitar que el repliegue vocal sano llegue a contactar con l y
poder conseguir una buena fonacin. Existen otro y tipo de operaciones que
quieren dar movilidad al msculo paralizado a base de anastomosis musculares.

Tratamiento Mdico: En el ao 1953 Moore y Psaki, recomiendan la aplicacin
de estimulacin elctrica son tiles a la hora del tratamiento mdico en parlisis.
Ellas logran restablecer el metabolismo muscular, evitar la desaparicin de la
miosina y la proliferacin del conjuntivo que producen la irreparable atrofia y
acortamiento del msculo. Tambin es posible observar la disminucin de la
fosfatasa y del potasio, cosa que puede evitarse con las corrientes elctricas.
Gutzmann (1957) propone el masaje vibratorio armnico, cuidadoso sobre
el esternn con un nmero de impulsos mltiple del todo emitido por el paciente.
Tambin se utiliza una bomba de aire de Breitung reforzada con estmulos
interrumpidos de corriente continua, con el electrodo de collar de Flatau. A veces,
en los casos que los repliegues vocales estn a diferente nivel, practica una
dilatacin interna de la glotis por medio del gancho de Reichert modificado.

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Tratamiento Fonitrico: Es de amplio consenso entre los distintos autores y
especialistas que el tratamiento fonitrico es de que arroja mejores resultados y el
que da un mayor porcentajes de recuperaciones vocales. Toda la gama de
ejercicios propuestos tienen por fin la suplencia de la funcin del lado paralizado,
por los msculos activos extrnsecos de la laringe y de la faringe.
La terapia foniatrica comienza por ejercicios de respiracin abdominal
amplios y profundos a fin de aumentar el volumen total de aire capaz de ser
espirado. Cuando el paciente ha aumentado su tiempo de espiracin, se hacen
ejercicios de fonacin sobre las vocales /E/, /I/, es decir, agudas, procurando que
el sujeto las emita a unos tres tonos por encima de su nivel habitual de hablar, al
mismo tiempo, se aprieta las alas del cartlago tiroides con el objeto de conseguir
un cierre gltico ms efectivo y se procura bascular lateralmente la laringe
elevando el lado paralizado; As los repliegues vocales quedan al mismo nivel y
aprenden a contactar de nuevo. Esta misma nivelacin puede conseguirse
inclinando lateralmente la cabeza hacia el lado sano. En pocas sesiones se
notar que la voz sale ms timbrada, ms intensa y ms duradera.
Para reforzar ms an la voz se ejecutaran ejercicios de golpes de glotis y
movimientos bruscos de brazos, como lo recomienda Froecheils. Este mtodo
se basa en que cuando se contraen bruscamente un grupo de msculos, otros
tienden a contraerse reforzando la accin del primer grupo, Es sabido que cuando
se hace un esfuerzo con los brazos, la glotis se cierra en fuerte contraccin.
Para ello, el paciente se coloca de pie con los pies algo separados. Hace
una profunda inspiracin mientras eleva sus puos fuertemente cerrados por el
lado del cuerpo, hasta las axilas. Entonces, de una manera brusca y fuerte, da un
puetazo en direccin al suelo al mismo tiempo que emite un grito. Estos
ejercicios deben realizarse unas 4 o 5 veces al da, durante unos cinco minutos.
La mejora es bastante rpida. A los seis das, por trmino medio, el paciente ha
adquirido una voz suficiente para sus necesidades sociales. En algunos casos la
mejora es tal, que el paciente puede volver a cantar.

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El tratamiento rehabilitador va dirigido a desarrollar una mejor percepcin
fsica de la relacin entre el elemento efector y el vibrador , mejorar el control de
la respiracin y el soporte areo, reducir al mnimo posible los mecanismos
compensatorios hiperquinticos y a utilizar el rea de frecuencias en las que se
puede mantener mas fcilmente el tono vocal .

Terapia Vocal en Parlisis Cordal

El trabajo de rehabilitacin se basar en los siguientes seis puntos:
Esquema Corporal Vocal.
Ejercitacin de la Musculatura del Cuello.
Ejercicios de Respiracin y Tonificacin Gltica.
Trabajo Especfico de la Funcin Larngea de Esfnter y de Deglucin.
Periodo Preparatorio de la Voz.
Trabajo Vocal.

Esquema Corporal Vocal
Es el descubrimiento propioceptivo de todos los rganos que entran en
juego en la produccin de la voz. Todo aprendizaje motor voluntario se basa en el
conocimiento del propio cuerpo. Por lo tanto, para poder comprender, sentir y
poner en juego voluntariamente los diferentes msculos implicados en la emisin
vocal, es bsico y necesario un conocimiento previo del cuerpo como unidad.
Este apartado se trabaja inicialmente mostrando grficamente todas las
estructuras participantes en la fonacin. Posteriormente, mediante la ejercitacin
en un principio consciente y repetida se llegar a la adquisicin inconsciente y
automtica de la funcin que se est trabajando.

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Los puntos clave sobre los que se construir un nuevo esquema corporal
sern los siguientes:
o Postura.
o Verticalidad.
o Caja Torcica.
o Cintura Escapular.
o Mandbula.
o rganos de Articulacin y Resonancia.

Al paciente se le ensear un adecuado reparto de fuerzas y presiones. Se
pedir un perfecto apoyo de pies en el suelo, de pelvis y de diafragma sobre los
abdominales.

Ejercitacin de la Musculatura del Cuello
En este punto, se realizan ejercicios muy concretos para aumentar el tono
de los msculos supra e infrahioideos. Tambin se trabajan los msculos de la
nuca (extensores y elevadores de la cabeza), los msculos laterales del cuello
(flexores), y que en su conjunto actan como rotadores.
Estos ejercicios tonifican y relajan esta musculatura, que muchas veces se
encuentra contracturada por el esfuerzo para hablar, a nivel cervical.
Los ejercicios se deben realizar en posicin sentado con la pelvis bien
colocada, la espalda recta y apoyada contra el respaldo de la silla, los hombros
relajados y las manos descansando sobre las piernas.




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Ejercicios
Flexionar la cabeza hacia delante sobre el esternn, levantarla, mirar al
frente, flexionar la nuca sobre la espalda estirando mucho la zona anterior del
cuello, enderezarla cabeza, mirar al frente y repetir.
Cabeza recta en el centro y mirando hacia delante, rotar la cabeza hacia la
derecha mirndose el hombro y dar rebotes en el mismo lado, de derecha a
izquierda. Luego, volver al centro y hacer lo mismo hacia el otro lado.
Colocar el mentn entre el esternn y el hombro y luego sin parar en el
centro, flexionar la nuca sobre la espalda como si se quisiera tocar el hombro.
Para hacerlo al otro lado, se debe pasar la cabeza completamente flexionada
sobre el pecho y repetir.
Cabeza flexionada sobre el pecho y extender hacia delante y arriba con los
labios juntos y protruidos. Permanecer 2 3 segundos y volver a la posicin inicial.
Flexionar la nuca sobre la espalda, manteniendo el cuello bien estirado,
abriendo y cerrando varias veces la mandbula, llevndola lo ms adelante
posible.
Colocar la cabeza recta y la punta de la lengua bien apoyada contra los
incisivos inferiores. Llevar la mandbula abajo y adelante diciendo ics, ics....
Rotacin completa de la cabeza, en 360 hacia un lado y luego al otro, en
forma lenta.

Ejercicios de Respiracin y Tonificacin Gltica
Como en toda reeducacin vocal, el trabajo respiratorio va a ser un punto
esencial dentro del tratamiento. El objetivo ser instaurar el tipo respiratorio
costodiafragmtico para conseguir un soplo espiratorio constante con una presin
uniforme, eficaz y prolongada (presin subgltica) y buen apoyo abdominal.
Se trabajar los dos tiempos de la respiracin, pero con algunas variaciones
especficas, ya que en este tipo de pacientes se pretende ensear la respiracin

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costodiafragmtica, pero a la vez buscar una tonificacin del vestbulo larngeo y
del esfnter gltico a travs de todas las partes de la reeducacin.
Por esto, se van a trabajar muchos ejercicios de fuerza y empuje,
aprovechando la pausa inspiratoria.

Inspiracin. Se invitar al paciente a dejar venir el aire desde el exterior
hasta la base de los pulmones, dilatando la parte inferior del trax, debiendo notar
el desplazamiento hacia fuera del diafragma frontal, lateral y posterior, as como
de los msculos abdominales y dorsales, y con ello la apertura de la parte inferior
de la caja torcica.
Esta toma de aire debe ser lo ms libre posible, sin movimientos bruscos de
la base del cuello, hundimientos o ascenso esternocostal, movimientos de
hombros, contraccin de msculos anteriores del cuello o de la cara, etc., pero
exigiendo que esta inspiracin sea lo ms rpida posible (la inspiracin con
intencin vocal debe ser un tiempo corto y rpido, pero muy suave y profundo).
Pausa (apnea inspiratoria). En los ejercicios respiratorios sin fonacin se
debe observar una postinspiracin de 3 a 5 segundos para evitar la
hiperventilacin y que el paciente acuse sensacin de mareo. Esta pausa se
aprovecha en la reeducacin de las parlisis unilaterales en abduccin para
estimular y potenciar la funcin de esfnter gltico, a la vez que se ensear al
paciente a apoyarse firmemente sobre la pared abdominal y la zona lumbo sacra
manteniendo el diafragma bajo.
Tambin se estimular en este tiempo la dilatacin costolateral y posterior
con un buen apoyo plvico.




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Espiracin. Deber cumplir las premisas bsicas de toda reeducacin
vocal y ser lenta controlando al mximo el retorno del diafragma a la posicin de
reposo. Se exigir mantener la apertura superior de la caja torcica (esternn,
clavcula, primeras costillas, hombros), es decir, un perfecto control y posicin de
la cintura escapular, mientras se va dejando salir el aire.
Se ensear a finalizar la espiracin con un apoyo eficaz, solicitando una
contraccin suave y mantenida de la musculatura abdominal, dorsolumbar,
perineal y gltea, evitando as el hundimiento de la zona esternoclavicular y el
esfuerzo sobre la musculatura perilarngea.
Una vez realizado este apoyo respiratorio final, se ha de distender el
diafragma rpidamente para permitir de nuevo la entrada de aire (inspiracin) y
comenzar el ciclo.
La salida del aire en la espiracin se trabajar de manera especial para
tonificar muy selectivamente los msculos cricoaritenoideo posterior e
interaritenoideo. Se deber dejar salir el aire de forma interrumpida utilizando
sonidos oclusivos sordos, primero solos y luego sucedidos o precedidos de
vocales (sin voz), y se irn aumentando paulatinamente las secuencias. Se
trabajarn los ejercicios de respiracin en las posiciones: decbito dorsal, decbito
lateral, decbito abdominal y sentada.

Ejercicios
Decbito Dorsal
Piernas flexionadas, apoyando los pies contra la camilla. Se deben apoyar
la parte dorsal y lumbar contra la camilla, pegando bien la pelvis. Luego, inspirar
por nariz, retener y hacer esfuerzo como para pujar.
Con las piernas estiradas sobre la camilla, el paciente deber levantar
alternadamente las piernas unos 30 cms. durante el tiempo de retencin (2 3
ejercicios). Luego bajar y espirar.

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Piernas estiradas. El terapeuta coloca una mano bajo la nuca de paciente.
Se le pide que inspire y que levante la cabeza levemente durante la pausa. Luego
que empuje la mano del terapeuta mientras este le opone resistencia durante 3 4
segundos, descansar la cabeza y espirar.

Decbito Lateral
El paciente se ubica en la camilla con las piernas ligeramente flexionadas,
con la cabeza apoyada sobre una almohadilla o su brazo. Se coloca un peso
sobre las costillas inferiores para que note el desplazamiento laterocostal. Al
inspirar, se har notar que el diafragma se expande hacia delante y las costillas
lateralmente. En la pausa, se solicitar que mantenga las costillas abiertas por
unos 4 5 segundos. Luego se ejercita el otro lado.

Decbito Abdominal
Se colocar al paciente boca abajo, con la cabeza de lado apoyada sobre
una almohadilla, los brazos flexionados con las manos apoyadas sobre las
costillas flotantes posteriores. Al momento de inspirar, el paciente deber empujar
firmemente el diafragma anterior contra la camilla. La idea de este ejercicio es
mejorar la dilatacin posterior del diafragma.

Posicin Sentada
Se trabajar la respiracin y tonificacin enrgica y selectiva de la
laringofaringe en su conjunto. El paciente deber estar sentado en una silla de
respaldo recto, con los pies bien apoyados en el suelo y frente a un espejo para
tener control visual.
En la inspiracin se controlar el desplazamiento del diafragma colocando
las manos del terapeuta en la zona anterior y laterocostal del diafragma del

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paciente, a la vez se le dir que sienta el apoyo de la parte posterior al respaldo de
la silla.
Durante la ejecucin de estos ejercicios se le solicitar al paciente dos tipos
de emisiones:
fonas: generalmente bruscos golpes de glotis.
Fnicas: para trabajar, adems del cierre gltico, la funcin de vibracin de las
cuerdas vocales al adosarse, aunque sea momentneamente.

Ejercicios
Sentado en la silla, con las manos sobres las piernas. Inspirar, en la pausa
se levantan levemente las piernas y se hace movimiento de tijeras (2 3) y espirar
diciendo ic sin voz, primero en un soplo continuo y posteriormente en forma
entrecortada ic, ic, ic....
En caso de mucha fuga gltica se realiza el ejercicio anterior, pero con los
brazos entrecruzados detrs de la nuca y con algunas modificaciones. Se apoyar
fuertemente la nuca entre las manos hacia atrs y se harn los movimientos de
tijeras con las piernas. Se realizar espiracin diciendo cuuuuuc sin voz.
Posteriormente se harn con sonido, utilizando slabas con consonantes velares y
vocales agudas (ki ku, gui, gu gui, ji je ju), etc.
Paciente bien sentado en la silla y el terapeuta con una mano en la nuca del
paciente. Inspirar, en la pausa empujar con la cabeza la mano del terapeuta y
diciendo cric cric cric, quic quic quic y cuc cuc cuc. Tambin se
debe hacer combinaciones con g, gl, gr, cl, etc.
El terapeuta colocar la mano sobre la frente del paciente y este ejercer
resistencia contra la mano, al mismo tiempo que emitir slabas tonificantes: guic
guic guic. Tambin se pude realizar flexionando levemente la cabeza hacia el
lado de la cuerda afectada y haciendo presin. Se realizan secuencias de 3 4
slabas con cada espiracin, para luego alargar las secuencias hasta decir 10 15
slabas por espiracin.

40
Manos entrelazadas a la altura de los hombros. Codos levantados en
posicin horizontal, dedos entrelazados, inspirar y espirar estirando fuertemente
de los dedos de las manos entre s y diciendo con fuerza quic quic....
Manos con los puos cerrados a nivel del pecho, inspirar y espirar llevando
bruscamente los brazos hacia atrs como si se quisieran tocar los codos entre s
por detrs de la espalda. Al mismo tiempo se debe ir diciendo slabas con fonemas
oclusivos sordos y sonoros: pikiti, pokata, gupete, etc.
Sujetar con el brazo estirado hacia abajo del lado enfermo un peso de 2 3
kg. Inspirar e irlo levantando hasta la altura del pecho e ir diciendo: criiiiic,
cruuuuc, alargando la vocal al mximo y terminando en consonante oclusiva.

Trabajo Especfico de la Funcin Larngea de Esfnter y de Deglucin
Estas dos funciones se trabajan en forma conjunta. La mayora de los
ejercicios se han trabajado previamente en la respiracin. Sin embargo, hay
algunos que son de carcter ms especfico, sobre todo para aquellos pacientes
que sufren de aspiraciones o en aquellos en lo que la cuerda se encuentra muy
alejada de la lnea media. Estos ejercicios se realizan en dos posiciones: sentada
y de pie.

Ejercicios
Posicin Sentada
Se pide al paciente que inspire por la nariz y abra la boca. Se toma su
lengua con una gasa, se estira suavemente y se le pide que vaya diciendo:

Aj aj aj.
Ej ej ej.
Ja ja ja.

41
Je je je.
Paciente con la lengua fuera sin sujetarla y se le pide que tosa.
Sujetar un peso de 2 3 kg., con el brazo de la cuerda paralizada, boca cerrada,
inspirar por la nariz, apretar fuertemente la lengua contra el paladar y deglutir
saliva, y cabeza ligeramente inclinada hacia delante (ejercitacin de msculo
digstrico).
Manteniendo un peso de 2 3 kg., con el brazo de la cuerda vocal
paralizada, con los maxilares apretados, pegar y despegar rpidamente el dorso
de la lengua, produciendo ruido de chasquido (ejercitacin de msculo milohioideo
elevando el hueso hioides).
Sentado perfectamente en la silla, inspirar y en la pausa inspiratoria sujetar
fuertemente con las manos la silla haciendo fuerza hacia arriba, como si quisiera
levantarla. Luego, relajar y soltar bruscamente el aire diciendo quic.

Posicin de Pie
Inspirar y empujar un objeto pesado con las dos manos, por ejemplo una mesa.
Detener el empuje y espirar diciendo ka.........a............k, ku.........u.........k, etc.
Empujar contra la pared con el brazo de la cuerda vocal paralizada e ir diciendo
combinaciones silbicas tonificantes mientras se empuja: tic, tuc, etc..

Perodo Preparatorio de la Voz
Con el trabajo de la funcin de respiracin, de esfnter y de deglucin, ya se
habrn tonificado y preparado la laringe para el trabajo de voz propiamente dicho.
Aqu se ejercitan 3 aspectos especficos:
Cierre gltico sostenido y vibracin de la mucosa cordal.
Caractersticas acsticas: tono, timbre, intensidad, entonacin y meloda de la voz.
Coordinacin fonorrespiratoria.

42
Cuando se trabajan concretamente estos aspectos, se debe hacer en
posicin sentada y de pie. Se estimular la tonicidad cordal, pero de una manera
ms suave: pidiendo al paciente que durante las vocalizaciones apoye su nuca o
su frente contra la mano del terapeuta que opone una resistencia leve, o apoye su
nuca contra una pequea almohada colocada contra la pared (en posicin de pie),
y sostenga un peso de 2- 3- 4 kg. (esto nicamente en posicin sentada) mientras
va haciendo los ejercicios.
Se puede ayudar a mejorar el cierre cordal (de forma momentnea) con
manipulaciones larngeas, de dos maneras:

Si no hay diplofona: se toma suavemente la laringe del paciente entre el pulgar,
por un lado, y el ndice y el medio, por el otro, intentando acercar las alas tiroideas
entre s, a la vez que se controla el empuje exagerado de la laringe hacia delante
que suelen realizar estos pacientes.

Si hay diplofona: se har que el paciente incline ligeramente su cabeza hacia el
lado de la cuerda vocal paralizada, se toma su laringe entre los dedos (pulgar
contra el ala tiroidea de lado afectado, ndice y medio sobre el ala tiroidea del lado
sano), con el pulgar se empuja el ala tiroidea del lado afectado hacia arriba
(suavemente) y con el ndice y medio se acciona cuidadosamente hacia abajo el
ala tiroidea del lado sano, al mismo tiempo que se acercan entre s.
A medida que la emisin vocal vaya saliendo ms regular y sostenida, se
abandonan estas manipulaciones.


Trabajo Vocal
Todos los ejercicios de voz se debern acompaar de estimulacin auditiva
para lograr una mejor tonicidad cordal a travs del reflejo cocleorrecurrencial, bien
sea un instrumento musical o la voz del terapeuta.

43
Ejercicios
Paciente sentado, espalda y cabeza rectas, y hombros y brazos relajados.
Con el instrumento musical se dar el tono adecuado, que puede ser su frecuencia
fundamental o bien uno o dos tonos por encima. En caso de que el tono del
paciente fuera muy agudo, se hara mantener su tono fundamental, pero sin
ascender al final hacia el agudo.
Al espirar se pedir sonorizaciones con fonemas oclusivos posteriores /k/,
guturales /g/ y vocales cerradas /i/, /u/, /e/, pero manteniendo el sonido, alargando
sobre la vocal y terminando sobre una oclusiva sorda al final de la slaba, llevando
la entonacin hacia el agudo en forma interrogativa.

QUIIIIIIC? CUUUUC? GUEEEEC?

Se va aumentando el nmero de series en cada espiracin y se van
introduciendo todas las vocales:

CAAAC? QUEEEC? QUIIIC? COOOC?
CUUUC?

Se ir quitando el apoyo sobre la oclusiva sorda final, manteniendo el cierre gltico
sobre la vocal:

GUUU? GUIII? GAAA? GUEEE? GUIII? GOOO?
, etc.

Se pueden utilizar combinaciones de estas consonantes con /l/ y /r/, /gl/, /cl/, /gr/,
/cr/, para favorecer la resonancia.

44
Hacer grupos intercalando la vocal /i/ antes de cada slaba:

I CLAC? I CLEC? I CLIC? I CLOC? I CLUC?
Combinaciones de 3 slabas con notas correlativas ascendentes y descendentes
(legatos). Se trabajarn los msculos cricotiroideos y cricoaritenoideo lateral:

CRU
(Mi)
CRU
(Mi)

CRU
(Re)
CRU
(Re)

CRU
(Do)
CRU
(Do)


Luego subir y bajar sobre la vocal:

I
(Mi)
QUI
(Mi)

I
(Re)
I
(Re)

QUI
(Do)
I
(Do)

45
Hacer saltos de 3.:
CLU
(Mi)
CLU
(Mi)




CLU
(Do)
CLU
(Do)


Ir subiendo hasta hacer una 5 correlativa (Do, Re, Mi, Fa, Sol), alargar la nota
ms aguda unos segundos y luego bajar:
CRE
(Sol)
CRE
(Sol)

CRE
(Fa)
CRE
(Fa)

CRE
(Mi)
CRE
(Mi)

CRE
(Re)
CRE
(Re)

CRE
(Do)
CRE
(Do)

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Se pasar a ir adaptado palabras y pequeas frases en voz hablada, pero
siempre llevando la entonacin de la ltima slaba hacia el agudo, para procurar el
cierre cordal al final de la espiracin y que no haya desonorizacin brusca. Al
mismo tiempo se exige un apoyo diafragmtico abdominal al final de la
espiracin:
QU TAL? QUIN ES? QU QUIERES?

Se darn listas de palabras con estos sonidos tonificantes (/c/, /g/, /cl/, /cr/, /gl/,
/gr/) bislabos, trislabos, etc.

Se pedir al paciente que las lea de 3 en 3 en una sola espiracin:
QUIN COCO CARLOS
Se ir aumentando el nmero de palabras y su extensin que hay que decir
en una sola espiracin.
En este ejercicio, si el paciente est sentado, se le har sujetar un peso de
2 5 kg en el brazo del lado de la cuerda paralizada para estimular la tonicidad
cordal.
Si est de pie, se le indicar que empuje suavemente contra la pared con el
brazo de la cuerda vocal paralizada, mientras va leyendo, o apoye la nuca contra
una pequea almohada que se colocar detrs de la cabeza del paciente.
Cuando se haya obtenido un tono de voz correcto y una intensidad
aceptable, se abordar el trabajo de voz proyectada. Esta ejercitacin se har
preferiblemente de pie observando una postura y verticalidad correctas: pies
perfectamente apoyados en el suelo, pelvis apoyada tambin teniendo la
sensacin que descansa sobre los talones y hombros relajados, y, guardando la
apertura de la parte superior del trax, se le har decir: series automticas,
nmeros, das de la semana, meses del ao, etc., controlando rigurosamente el
trabajo de la musculatura abdominal dorsal y gltea.

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Luego se trabajarn cambios bruscos y lentos de intensidad: empezar a
bajar intensidad e ir aumentando, y viceversa. Despus lectura de expresiones
que requieran aumento y descenso de intensidad y de entonacin.
Paralelamente a este trabajo de voz hablada, se trabajar la voz cantada,
mediante pequeas canciones, adaptndolas a las posibilidades vocales del
paciente.
Finalmente, se llegar a la lectura directa por parte del paciente, tanto en
prosa como en verso, exigiendo buena entonacin, ritmo, meloda y cambios de
intensidad.

Consideraciones Finales

El tiempo que exige una reeducacin vocal de parlisis cordal es muy
variable, ya que depende muchos factores:
Momento de inicio del tratamiento. Cuanto ms pronto se empiece, mucho ms
rpida ser la respuesta al tratamiento.
Etiologa. Se recupera mucho antes una parlisis de origen idioptico de etiologa
posiblemente vrica, inflamatoria o a frigore que una provocada por una seccin
total o parcial del nervio recurrente.
Ejercitacin por cuenta del paciente en su casa.
Estado general: ya que, como se ha visto, los ejercicios que se deben realizar son
algo violentos y requieren un buen estado general del paciente.
Motivacin y necesidades vocales del paciente.




48
Cncer Larngeo
Introduccin
El cncer larngeo es una de las patologas vocales ms destructiva e
invalidantes para quienes lo padecen. Esto es, porque no slo est afectado el
funcionamiento vocal, sino que adems se afecta un proceso vital como es la
respiracin. Por otro lado, adems de las afecciones orgnicas y funcionales que
conlleva el cncer, ste tambin produce un inmenso shock psicolgico-
emocional tanto en el paciente, como en su familia.
Segn lo anterior, el terapeuta de la voz debe conocer a cabalidad todos los
procesos anatmicos-funcionales del cncer larngeo y sus implicancias afectivas
en el paciente laringectomizado, para as entregar un tratamiento integral a todas
las necesidades del individuo. Por esta razn, el objetivo del siguiente trabajo, es
entregar la informacin necesaria que debe conocer el fonoaudilogo al
enfrentarse con una persona que padezca de cncer larngeo, con el fin de
brindarle un trato efectivo y funcional en su vida.
En primer lugar se expondr la definicin del cncer larngeo, sus
sntomas, causas y mtodos de diagnstico. A continuacin, se presentar la
clasificacin que reciben los tumores y el tratamiento mdico que se da en cada
caso. Para finalizar, se presenta la rehabilitacin fonoaudiolgica del paciente
laringectomizado y su pronstico. Por ltimo, se entrega una breve conclusin de
lo planteado en nuestro informe.
Definicin
Se denomina cncer larngeo a las clulas tumorales que se encuentran en
cualquier parte de la laringe (la glotis, supraglotis o subglotis).
La mayora de los cnceres larngeos son de clulas escamosas. Los
subtipos son queratinizado y no queratinizado pobremente diferenciado. En la
glotis, en la mayora, de los casos se encuentran tumores escamosos

49
queratinizantes bien diferenciados. El sitio ms frecuentemente comprometido es
el tercio anterior de las cuerdas vocales. Los tumores subglticos tienden a ser
carcinomas escamosos pobremente diferenciados. En general la frecuencia de
metstasis es inversamente proporcional al grado de diferenciacin.
Otros tipos menos frecuentes son: el Carcinoma Verrucoso (1-2 %), el
Adenocarcinoma y los Sarcomas (ambos menos del 1%).
El cncer larngeo se da ms frecuentemente en personas mayores de 55
aos. Es ms comn en hombres y en afro-americanos. Cada ao
aproximadamente 12.000 personas reciben el diagnstico de cncer larngeo en
Estados Unidos, de acuerdo con el Instituto Nacional del Cncer. Casi 4.000
personas mueren de la enfermedad anualmente, declara la Sociedad Americana
del Cncer.
En USA., se notifican 40.000 casos nuevos anuales de cnceres de cabeza
y cuello, dentro de los cuales el cncer larngeo ocupa el 4 lugar con 11.000
casos.
En Chile no tenemos datos de incidencia. La informacin epidemiolgica
disponible, se relaciona exclusivamente con la mortalidad. El cncer larngeo
ocupa el 13 lugar como causa de mortalidad especfica dentro de todos los
cnceres estudiados, por medio de los certificados de defuncin.
Sintomatologa
A continuacin, se enumeran los sntomas ms comunes de cncer larngeo.
Sin embargo, cada persona puede experimentarlos de una forma diferente. Los
sntomas pueden incluir:
o Tos de larga duracin.
o Dolor de garganta de larga duracin.
o Sensacin de un nudo en la garganta.
o Dificultad para la tragar.

50
o Atragantarse con frecuencia con los alimentos.
o Dolor al tragar.
o Dificultad al respirar.
o Respiracin ruidosa.
o Dolor de odo de larga duracin.
o Un nudo, o protuberancia en el cuello.
o Prdida de peso injustificada.
o Mal aliento.
Los sntomas del cncer larngeo pueden parecerse a otras condiciones o
problemas mdicos. Por esta razn, se debe realizar el examen correspondiente
para efectuar el diagnstico mdico
Tomando en cuenta la regin anatmica que se afecte los pacientes presentan
sntomas diferentes:
1- Supraglotis: El paciente suele acudir por pequeas molestias a la deglucin en
vaco, sensacin de pinchazos a nivel larngeo, siempre localizados en el mismo
sitio, y cada vez ms agudos. Estos enfermos muchas veces son diagnosticados
de faringitis. Se debe desconfiar de todo varn que sin haber tenido nunca
molestias farngeas, las tiene de forma persistente y siempre en el mismo punto,
sobre todo si entre los antecedentes figura fumar y beber. En estos casos se
deben agotar las exploraciones antes de quedarnos con un diagnstico de
faringitis.
Al cabo de unos meses la sintomatologa se acenta, la voz adquiere una
resonancia distinta, las molestias en la deglucin son mayores y puede aparecer la
adenopata cervical. En casos avanzados la deglucin es muy dificultosa, los
desgarros son sanguinolentos, hay fetidez de aliento y puede existir disnea. A la
palpacin puede haber desaparecido la crepitacin larngea con un angostamiento
del espacio tirohiodeo.

51
2-Glotis: Generalmente su diagnstico es ms precoz que en las otras
localizaciones pues en seguida llama la atencin la disfona, que siempre debe ser
valorada por el otorrinolaringlogo si no remite con tratamiento en 15 das. La
afona es ms rara, y puede deberse a una gran masa tumoral, o a una parlisis
de ambas cuerdas vocales en abduccin. La disnea est presente en tumores
grandes, o por parlisis bilateral en adduccin. El dolor es raro, y cuando aparece
como otalgia refleja (mediada por el X par), indica extensin tumoral extralarngea.
Lo mismo podemos decir de la disfagia y las hemoptisis.
3-Subglotis: Son tumores poco frecuentes y de sintomatologas tarda. El primer
sntoma suele ser la disfona por una parlisis de cuerda vocal similar a la parlisis
recurrencial. Se trata de una disfona de carcter bitonal, y a la palpacin la
crepitacin larngea es normal, sin deformidades. Esta disfona es persistente y
progresiva, con sensacin de fatiga al hablar, con tos irritativa asociada, refiriendo
el paciente que tiene la sensacin de algo que quiere arrancar y no lo puede
conseguir. En otras ocasiones refiere sensacin de disnea que se localiza en la
regin larngea, producida por un obstculo que dificulta la inspiracin.
Si la afectacin subgltica es por invasin de un tumor extralarngeo, por
ejemplo tiroideo, el primer sntoma ser la parlisis de cuerda vocal unilateral
bilateral por compresin o infiltracin tumoral de uno o los dos recurrentes.
Tambin podemos encontrar una deformidad traqueal, que puede ser la causa de
la disnea. De aqu la importancia que tiene el conocimiento de esta sintomatologa
y pensar en todas estas posibilidades y en la necesidad de una cuidadosa
palpacin, y a continuacin hacer deglutir al paciente para notar el desplazamiento
supero-inferior del cartlago tiroides. .

4-Hipofaringe: Es la regin anatmica situada entre faringe y esfago. Guarda
una ntima relacin con la laringe, que est situada en su cara anterior. Es un tubo
de msculo esqueltico que tiene una importancia capital en el paso de los
alimentos. Sin embargo, la principal caracterstica es la falta de sntomas, y en su

52
mayor parte es la presencia de una adenopata cervical la que hace sospechar el
tumor.
En casos avanzados puede aparecer la disfagia, por invasin de la boca
esofgica, la disfona por invasin de la laringe, y la otalgia irradiada. En este
ltimo caso, el paciente presenta dolor en un odo, sin trastornos de la deglucin y
generalmente en su historia aparece la extraccin de algn molar. Los pasos a
seguir seran la otoscopia seguida de laringoscopia indirecta, fijando la atencin en
base de lengua y seno piriforme. .

Etiologa
Se desconoce la causa exacta del cncer larngeo. Sin embargo, existen
determinados factores de riesgo que pueden aumentar la probabilidad de que una
persona desarrolle la enfermedad.
Los factores de riesgo incluyen los siguientes:
- El consumo de tabaco.
- El abuso del alcohol.
- La mala nutricin.
- La enfermedad de reflujo gastroesofgico.
- El papilomavirus humano.
- El sistema inmunolgico debilitado.
Un factor de riesgo es cualquier cosa que pueda aumentar las
probabilidades de una persona de desarrollar una enfermedad. Puede ser una
actividad como fumar, la dieta, su historia familiar o muchas otras cosas. Distintas
enfermedades, incluyendo los cnceres, tienen factores de riesgo diferentes.

53
An cuando estos factores pueden aumentar los riesgos de una persona,
estos no necesariamente causan la enfermedad. Algunas personas con uno o ms
factores de riesgo nunca contraen la enfermedad, mientras otras la desarrollan sin
tener factores de riesgo conocidos.
Pero el saber los factores de riesgo de cualquier enfermedad puede ayudar
a guiar a los pacientes en las acciones apropiadas, incluyendo el cambio de
comportamiento y el ser monitoreado clnicamente para la enfermedad.
Segn estudios de casos y controles se han determinado algunos factores
de riesgo destacables: sexo masculino, mayor de 55 aos, tabaquismo crnico,
alcoholismo y exposicin a asbesto. ltimamente se est dando gran importancia
al reflujo gastroesofgico (faringo-larngeo), que se potencia con el tabaquismo en
la gnesis del cncer larngeo.
De todos los factores estudiados el ms consistente es el tabaquismo, que
se asocia con todas las localizaciones, especialmente con el cncer gltico. El
alcohol se potencia con el tabaco en el cncer supragltico. De esta forma, las
personas que fuman o consumen tabaco en cualquiera de sus presentaciones
corren el riesgo de desarrollar tumores en la garganta. El consumo de alcohol
excesivo aumenta el riesgo del cncer y quienes practican el hbito de fumar y
consumir alcohol estn bajo un riesgo extremo de desarrollar cncer de garganta.
Diagnstico del Cncer Larngeo
El cncer larngeo es diagnosticado luego de tres etapas principales que se
describen a continuacin:
1.- Historia Clnica:
En primer lugar se debe tomar en cuenta la historia clnica del paciente, en la cual
se deben valorar los sntomas ms frecuentes de un carcinoma de laringe:

54
- Disfona: Aparece precozmente en los tumores de cuerda vocal y debe hacer
sospechar sobretodo en pacientes de ms de 45-50 aos, fumadores y con una
evolucin de ms de 15 das.

- Disfagia: Este sntoma es caracterstico de los tumores supraglticos del margen
larngeo y del seno piriforme.

- Disnea: Esta caracterstica aparece ya en etapas ms avanzadas de cncer y su
presencia indica que el mismo ha alcanzado un gran tamao.

- Dolor: Aparece en los tumores supraglticos y del seno piriforme, y se manifiesta
como otalgia refleja que aumenta con la deglucin.
2.- Exploracin:
Luego, si los datos de la historia clnica indican una posible presencia de tumor
en la zona larngea, se procede a realizar una exploracin. sta consta de tres
mtodos:
- Inspeccin: en este aspecto se valorar el ascenso de la laringe en la deglucin.
En este sentido, se debe tomar en cuenta que la falta de movilidad indica fijacin
larngea por tumor extralarngeo.
- Palpacin: se realizar una exploracin con la mano para detectar exteriorizacin
tumoral o la ausencia de crepitacin larngea contra la columna. Esto indicar
tumoraciones extendidas al seno piriforme y regin retrocricodea. Se palparn
tambin las cadenas submaxilar, yugular y supraclavicular en busca metstasis,
con sus caractersticas de dureza y fijacin.
- Laringoscopa: esta maniobra es fundamental para el diagnstico del cncer de
laringe y permite la visualizacin del tumor en la mayora de los casos. Se llama
laringoscopa indirecta a aquella que necesita una fuente luminosa y un espejo
frontal que refleja la luz sobre la laringe a travs del espejillo larngeo. A veces se

55
ve dificultada por el reflejo nauseoso y precisar de anestesia tpica de base de
lengua y faringe, tras la cual se podr, en muchos casos, hacer una toma de
biopsia del tumor. En ocasiones, las caractersticas del paciente y la existencia de
reflejos nauseosos impiden la realizacin de sta. Tambin hay zonas de la
laringe que se ven mal, como son el ventrculo y la subglotis. En tales casos se
debe de recurrir a la visualizacin directa de la laringe bajo anestesia general con
el microscopio operatorio. Esta tcnica, llamada laringoscopa directa, permite la
exploracin de la laringe, la toma de biopsia e intervenciones quirrgicas.

Laringoscopa Indirecta.

3.- Diagnstico por Imagen:
Una ltima etapa, son los mtodos de visualizacin por imagen. Estos permiten
complementar el estudio clnico, ya que muestran zonas no accesibles por otros
medios. Las tcnicas habitualmente usadas son: Radiografa simple, Tomografa
Convencional, Laringografa con Contraste, Xeroradiografa, Tomografa Axial
Computarizada (TAC) y Resonancia Nuclear Magntica (RNM).


56
Clasificacin del Cncer Larngeo
Para el adecuado diagnstico y tratamiento del Cncer Larngeo se cre
una nomenclatura denominada T (Tumor) N (Linfonodo ganglios) M (metstasis)
del American Joint Comit of Cncer (AJCC). Esta clasificacin vara segn la
localizacin anatmica especfica; en general, T1 a T3 describen el tamao de la
lesin primaria y T4 indica afectacin de una estructura vital de la cabeza y el
cuello, como la base de lengua, un nervio craneal o el cartlago tiroides.




Tumor larngeo de clulas pequeas, redondas y azules.


Tumor Primario (T)
TX: Tumor Primario que no puede ser estudiado.
T0: Sin evidencia de tumor primario.
Tis: Carcinoma in situ.

57
Supraglotis
T1: tumor limitado a un subsitio* de la supraglotis con movilidad normal de
cuerdas.
T2: tumor invade la mucosa de ms de un subsitio* adyacente de la supraglotis
o glotis o regiones por fuera de la supraglotis (mucosa de la base de lengua,
vallculas, pared medial del seno piriforme) sin fijacin de la laringe.
T3: tumor limitado a la laringe con fijacin de la cuerda o invasin de cualquier
rea post-cricoidea, y tejido pre-epigltico.
T4: tumor invade a travs del cartlago tiroides, y/o se extiende a los tejidos
blandos del cuello, tiroides y/o esfago.
*Subsitios incluyen:
bandas ventriculares (cuerdas vocales falsas),
aritenoides,
epiglotis suprahiodea,
epiglotis infrahiodea,
repliegues ariepiglticos (cara larngea).

Glotis
T1s: cncer in situ.
T1: tumor confinado a cuerda vocal con movilidad conservada.
T1a: afecta a una cuerda.

58
T1b: afecta a dos cuerdas.
T2: extensin a otras regiones (supra o subglotis) con movilidad normal o
alterada.
T2a: movilidad normal de cuerdas.
T2b: movilidad alterada.
T3: tumor confinado a la laringe con fijacin de cuerda (una o dos).
T4: tumor se extiende a travs del cartlago o ms all de los lmites de la
laringe.

Subglotis
T1: tumor limitado a la subglotis.
T2: tumor se extiende a la(s) cuerda(s) vocal(es) con movilidad normal o
alterada.
T3: tumor limitado a la laringe con fijacin de cuerda.
T4: tumor invade a travs del cartlago cricoides o tiroides y/o se extiende a
otros tejidos ms all de la laringe.

Linfonodos (ganglios) Regionales (N)
NX: linfonodos regionales que no pueden ser estudiados.
N0: Ausencia de linfonodos metastticos.

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N1: metstasis en un linfonodo ipsilateral, 3 cm. o menos en su dimetro
mayor.
N2: metstasis en un linfonodo ipsilateral, mayor de 3 cm. pero menor de 6 cm.
en su dimetro mayor, o en linfonodos bilaterales o contralaterales, ninguno
ms de 6 cm. en su dimetro mayor.
N2a: metstasis en un linfonodo nico ms de 3 cm. pero no ms de 6 cm. en
su dimetro mayor.
N2b: metstasis en unos linfonodos ipsilaterales mltiples, ninguno mayor de 6
cm. en su dimetro mayor.
N2c: metstasis en linfonodos bilaterales o contralaterales, ninguno mayor de
6 cm. en su dimetro mayor.
N3: metstasis en un linfonodo, mayor de 6 cm. en su dimetro mayor.

En la evaluacin clnica, la dimensin de la masa ganglionar debe ser medida.
La mayora de las masas mayores de 3 cm. en su dimetro no son ganglios nicos
sino la confluencia de varios, o tumores en el tejido blando del cuello.
Los linfonodos de la lnea media se consideran homolaterales.
Metstasis a distancia (M)
MX: Las metstasis a distancia no pueden ser estudiadas.
M0: No hay metstasis a distancia.
M1: Metstasis a distancia.


60
Etapas o estadios del Cncer de Laringe
Una vez que ha sido diagnosticado el cncer de laringe es preciso verificar
si las clulas cancerosas se han diseminado a otras partes del organismo. Se
requiere establecer la etapa en que se encuentra el cncer para determinar el
tratamiento. As se tiene:
Etapa I
El cncer se encuentra en el rea donde comenz y no se ha diseminado a los
linfonodos o ganglios.
Supraglotis: el cncer se encuentra slo en el rea de la supraglotis y las cuerdas
se mueven normalmente.
Glotis: el cncer se encuentra slo en las cuerdas vocales y stas se mueven
normalmente. El cncer no se ha extendido a la subglotis.
Etapa II
El cncer se encuentra slo en la laringe y no se ha extendido a los
linfonodos.
Supraglotis: el cncer se encuentra en ms de un rea de la supraglotis, pero las
cuerdas se mueven normalmente.
Glotis: el cncer se ha extendido a la supraglotis o a la subglotis, o ambas. Las
cuerdas pueden moverse o no normalmente.
Subglotis: el cncer se ha extendido a las cuerdas vocales, las cuales pueden o no
estar afectadas en su movilidad.



61
Etapa III
- El cncer no se ha diseminado afuera de la laringe, pero se altera la
movilidad de las cuerdas, o el cncer se ha diseminado a los tejidos prximos a la
laringe.
- El cncer se ha diseminado a un linfonodo del mismo lado (ipsilateral) y
este linfonodo mide menos de 3 cm.
Etapa IV
El cncer se ha diseminado a los tejidos alrededor de la laringe, como faringe o
tejidos del cuello. Los linfonodos regionales pueden o no estar comprometidos.
El cncer se ha extendido a ms de un linfonodo ipsilateral del cuello, a uno o
ambos lados del cuello, o cualquier linfonodo que mide ms de 6 cm.
El cncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo.
ASPECTOS GENERALES DE LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO DEL
CNCER LARNGEO.
Tratamiento Mdico del Cncer de Laringe:
Despus de que el cncer es diagnosticado y clasificado en etapas, el
equipo mdico puede recomendar una o ms opciones de tratamiento. Para crear
el plan de tratamiento, los 2 factores ms importantes a considerar son el tipo y la
etapa (extensin) del cncer. Sin embargo, el equipo mdico tomar en cuenta la
edad, estado de salud general y preferencias personales del paciente.
Los 3 mtodos principales de tratamiento mdico son: la ciruga, la
quimioterapia y la radioterapia. Algunas veces, el mejor plan de tratamiento
incluye 2 de estos mtodos o ms. En ocasiones, el tratamiento est dirigido a
aliviar los sntomas. Esto se llama tratamiento paliativo.

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a) Ciruga:
En el tratamiento de los cnceres larngeos habitualmente se utilizan
diversas operaciones. Segn el tipo de tumor y su etapa, podrn utilizarse una o
ms de ellas para extirpar el cncer y parte del tejido larngeo circundante, y para
ayudar a restaurar la apariencia y funcin de los tejidos afectados por el
tratamiento.
! Laringectoma total: En este procedimiento se extirpa toda la laringe,
incluyendo los msculos intrnsecos y membranas, el hueso hioides y uno o dos
anillos traqueales. Al hacerlo, la trquea se lleva hacia la piel del cuello como un
estoma (u orificio), a travs del cual el paciente respirar. Para mantener el
dimetro del estoma y permitir su cicatrizacin se instala una cnula (tubo), que en
un primer lugar ser plstica y posteriormente de metal. Adems, el paciente
deber portar por algn tiempo una sonda nasogstrica para su nutricin, hasta la
cicatrizacin de la faringe y la piel.
Las complicaciones potenciales de una laringectoma total pueden incluir el
sangrado excesivo, infecciones de la herida, escaras en la herida, fstulas y, en
raras ocasiones, la ruptura de los vasos sanguneos.

! Laringectoma parcial: Con frecuencia, se pueden extirpar los cnceres ms
pequeos de la laringe sin eliminar toda la laringe. Existen procedimientos
diferentes de laringectoma parcial. La diferencia entre estos procedimientos es en
las reas de la laringe que deben extirparse. Sus objetivos son los mismos:

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conservar la mayor cantidad posible de laringe natural y a la misma vez extirpar el
cncer.
Cordectoma, en la que slo se extrae la cuerda vocal afectada. Luego de la
operacin se forma una cicatriz que sustituye al repliegue vocal extirpado. La
cuerda vocal sana intenta o llega al tejido cicatrizal durante la fonacin,
producindose una voz normal o casi normal en la mayora de los casos.
Laringectoma supragltica, en la que se extraen todos los tejidos ubicados por
encima de las cuerdas vocales. Si la ciruga se realiza de forma adecuada y la
cicatriz formada es buena, la voz prcticamente no se ve afectada.
Hemilaringectoma, en la que se extrae slo la parte derecha o izquierda de la
laringe.
b) Radioterapia: La radioterapia utiliza rayos de alta energa (como rayos X o
gamma) y partculas (como neutrones y electrones) para destruir las clulas
cancerosas.
Radioterapia externa: Es la radiacin suministrada desde afuera del cuerpo, que
es enfocada sobre el cncer. Este tipo de radioterapia se utiliza con mayor
frecuencia para tratar el cncer de la laringe. La radioterapia externa contra los
cnceres larngeos se suele suministrar en fracciones (dosis) diarias, cinco das a
la semana, durante siete semanas aproximadamente.
Radioterapia interna: Tambin conocida como braquiterapia, utiliza material
radiactivo colocado directamente en el cncer o en las cercanas. La braquiterapia
puede ser utilizada sola o en combinacin con la radioterapia externa. Rara vez se
la utiliza para el tratamiento del cncer de laringe.
La radioterapia a menudo es utilizada como tratamiento primario (principal)
del cncer de la laringe, en especial si el cncer es lo suficientemente pequeo
como para ser destruido por la radiacin sin ciruga. La radioterapia es una
alternativa a la laringectoma parcial para el tratamiento de los cnceres

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pequeos, particularmente para los pacientes que desean preservar una mejor
calidad de voz. Tambin se utiliza para tratar pacientes cuya salud general est
tan decada que no pueden ser sometidos a una ciruga.
Despus de la ciruga, la radioterapia puede ser utilizada como tratamiento
adicional para destruir depsitos muy pequeos de clulas cancerosas que no se
pueden ver y extirpar durante la operacin. La radioterapia tambin puede ser
utilizada para paliar (aliviar) los sntomas del cncer de la laringe, tales como el
dolor, el sangrado, la dificultad para tragar y los problemas causados por las
metstasis en los huesos.
Los efectos secundarios de la radioterapia pueden incluir problemas leves
en la piel, sequedad en la boca, dolor de garganta, empeoramiento inicial de la
ronquera, dificultad para tragar, disminucin del sentido del gusto, posible
dificultad respiratoria por inflamacin de la laringe y cansancio. La mayora de
estos efectos secundarios desaparecen despus de un corto perodo de tiempo.
La quimioterapia puede empeorar los efectos secundarios de la radiacin. La
radiacin administrada a los ganglios linfticos grandes situados cerca de las
glndulas salivales puede causar que la boca se vuelva permanentemente seca.
Adems de ser molesta, la sequedad bucal puede propiciar las caries.
Dependiendo del plan de radiacin esperado y del estado en el que se encuentren
los dientes del paciente, pudiera ser necesario sacarle algunos o todos los dientes.
c) Quimioterapia: La quimioterapia sistmica utiliza medicamentos contra el
cncer que se suministran por va venosa o por va oral. Estos medicamentos
entran al torrente sanguneo y llegan a todas las partes del cuerpo, lo que hace
que este tratamiento sea til para tratar el cncer que ha hecho metstasis (se ha
propagado) a rganos ms all de la cabeza y el cuello. La quimioterapia tambin
se ha utilizado como tratamiento paliativo contra los cnceres irresecables
(demasiado grandes como para extirparse totalmente) de la cabeza y el cuello que
la radioterapia no ha podido controlar.

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Los medicamentos utilizados en la quimioterapia destruyen las clulas
cancerosas pero tambin daan algunas clulas normales, lo que puede concluir
en efectos secundarios. Los efectos secundarios temporales de la quimioterapia
pueden incluir nuseas y vmitos, prdida del apetito, cada del cabello y lceras
bucales. Como la quimioterapia puede daar las clulas que producen sangre en
la mdula sea, los recuentos de clulas sanguneas pueden bajar. Esto puede
resultar en:
Un mayor riesgo de infeccin (debido a la disminucin de los glbulos blancos)
Sangrado o hematomas despus de pequeas cortaduras o lesiones menores (por
la disminucin de las plaquetas)
Dificultad para respirar (por la disminucin de los niveles de glbulos rojos)
El cansancio tambin es muy comn y su causa puede ser los bajos
recuentos de glbulos rojos, as como por otras razones relacionadas con la
quimioterapia o por el cncer en s.
La mayora de los efectos secundarios desaparecen cuando se suspende el
tratamiento. El cabello volver a crecer cuando termine el tratamiento.
Cabe destacar que se ha demostrado que la Quimioradioterapia
(quimioterapia suministrada simultneamente con la radiacin) reduce los tumores
ms eficazmente que cualquiera de los dos tratamientos aplicados
independientemente.
Rehabilitacin Fonoaudiolgica en pacientes Laringestomizados
Frente a casos de cncer larngeo, generalmente est indicada la
extirpacin total o parcial de la laringe. Esta ciruga es claramente aplacadora, no
slo provocando prdida de la capacidad fonatoria, sino tambin de la capacidad
de expresar emociones a travs de comportamientos extralingsticos como la risa
o el llanto. Todo esto influye en la aparicin de problemas psicolgicos asociados

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al problema fsico. Por este motivo, al momento de abordar una terapia
fonoaudiolgica rehabilitadora, es necesario tomar en cuenta estos factores para
realizar una aproximacin al problema en toda su extensin.
Cuando el paciente pierde la capacidad de fonar a travs de su laringe,
puede tomar dos caminos para suplir esta carencia. Uno de estos se refiere al uso
de distintas prtesis larngeas, que ayudan a producir la voz en forma artificial. El
otro se refiere a la tcnica de erigmofonacin, mtodo que no necesita ningn
aparato artificial para general la voz. A continuacin se revisarn estos dos
mtodos, ambos opciones vlidas para utilizar en la terapia de rehabilitacin del
paciente laringectomizado.

Terapia vocal del paciente Laringestomizado
La terapia del paciente laringectomizado comienza desde que el mdico
tratante le informa que es portador de un cncer larngeo y que este rgano debe
ser extirpado. Por esta razn, la terapia del paciente se divide en preoperatoria y
postoperatoria:
PREOPERATORIO
El objetivo de este acercamiento preoperatorio al paciente, es entregarle la
informacin necesaria sobre la ciruga, sus consecuencias, la rehabilitacin y
entregar apoyo familiar. La terapia preoperatoria consiste en visitas al paciente de
un fonoaudilogo y un laringectomizado. La persona laringectomizada debe
cumplir con ciertos requisitos, como es tener un habla fluda e inteligible, un buen
ajuste emocional y comunicacional, y una personalidad calmada.
La primera visita tiene una duracin aproximada de 15 minutos, y est
destinada a dar confianza al paciente y su familia. Se le informa que volver a
hablar, y que este aprendizaje comenzar cuando el cirujano lo permita. Adems,
el fonoaudilogo debe evaluar las capacidades locutivas del paciente. A travs de

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una conversacin espontnea, el profesional toma nota de la inteligibilidad,
articulacin, acentuacin y velocidad del habla. De esta manera, tambin podrn
constatarse errores de articulacin, patrones dialectales y grado de apertura de la
boca al hablar. Esta primera visita le permitir establecer un pronstico del nivel de
inteligibilidad esperable despus del entrenamiento de voz.
El fonoaudilogo en la etapa preoperatoria, describe al paciente y su familia
los distintos mtodos existentes de habla sin laringe. Se le expone la tcnica de
erigmofonacin y la demostracin de laringes artificiales, para que los afectados
entiendan que existen diferentes alternativas para restaurar la capacidad de
hablar.
Por otra parte, el laringectomizado que acude a la visita cumple el rol de
compaero para el nuevo paciente. El laringectomizado debe presentarse, decir
en qu trabaja, cul es su condicin social. Es importante hacer un resumen
biogrfico de l, de forma que el paciente pueda sentir que es posible una vida
normal despus de la operacin. El laringectomizado debe tratar de contestar las
interrogantes del paciente y su familia y decirles que ir a visitarlo despus de la
intervencin quirrgica. Este acercamiento servir para establecer relaciones e
intercambios de ideas con laringectomizados rehabilitados con xito.
As tambin, antes de la ciruga se debe intentar bajar la ansiedad del
paciente, darle calma, y apoyo, e integrar a la familia a la rehabilitacin. De esta
manera, se crea una atmsfera psicolgica ms positiva para enfrentar la
operacin y el posterior tratamiento.
POSTOPERATORIO
Luego de la intervencin quirrgica, el paciente debe estar en absoluto
descanso. Para evitar la tensin en las suturas, la cabecera de la cama debe estar
algo levantada, para que la cabeza quede levemente flexionada hacia el pecho.
Siempre que sus condiciones lo permitan, al tercer da el paciente comienza a
deambular por el hospital.

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En los primeros das el paciente recibe antibiticos y analgsicos. Se
alimenta por sonda nasogstrica mientras cicatrizan las estructuras farngeas y
esofgicas. As tambin, el paciente queda con un orificio sobre la muesca del
esternn y los anillos de la trquea, bajo el hueso hioides, llamado estoma, por
medio del cual respirar el paciente de ahora en adelante. De esta manera, debe
utilizar un tubo de traqueotoma que se introduce por el estoma hacia la trquea.
Para que el estoma no se cierre, despus de la extirpacin larngea el
paciente deber utilizar un tubo de plstico o de metal en forma de L llamado
cnula. Recin realizada la operacin, el paciente queda con una cnula de
plstico, la que puede sustituirse por una metlica al cabo de unos das.
Dependiendo de las caractersticas del paciente, despus de un tiempo puede
dejar de usarla. Para esto, debe ir disminuyendo su uso paulatinamente. La
eleccin de dejarla o no depende slo del afectado, pudiendo conservarla meses,
aos o para siempre.


Cnulas de Metal
En el perodo postoperatorio el paciente debe empezar a adaptarse a los
cambios fsicos causados por la ciruga. La presencia del estoma, la colocacin de
la cnula y la produccin excesiva de mucosidad ocasionan una serie de
molestias. La gran cantidad de moco traqueal se produce por una reaccin de los
tejidos ante la ciruga, como respuesta a la presencia de la cnula y al cambio de
respiracin por traquea. Esta secrecin va disminuyendo a medida que el cuerpo

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se va adaptando a los cambios, pero no desaparece, produciendo muchas veces
un aumento de tos. Si el paciente tiene tos no productiva, moco hemtico, espeso
o pegajoso, probablemente se debe a una excesiva sequedad de la traquea. Esto
puede reducirse a veces si se humedece el aire ambiental.
Adems, pueden presentarse costras mucosas alrededor y dentro del
estoma, siendo similares a las que se forman en la nariz. A veces, estas costras
estrechan la va area y dificultan la respiracin. Son causadas, generalmente, por
sequedad del aire que est en el estoma, por lo que tambin se sugiere controlar
la humedad del ambiente, adems de acudir al mdico para que las extraiga.
Higiene del Estoma
El paciente debe contar con la informacin necesaria para mantener el
estoma en las condiciones de limpieza necesarias.
Para disminuir la irritacin y evitar la acumulacin de moco, que interfiere la
respiracin, es necesario limpiar el estoma diariamente. Para esto, es necesario,
en primer lugar, lavarse las manos, luego, mojar una tela de algodn con agua
caliente y estrujarla. Se coloca la tela contra el estoma y se frota suavemente. No
se debe usar trozos de papel ni bolitas de algodn, pues pueden ser fcilmente
aspirados. Tampoco debe usarse jabn, porque puede producirse irritacin y tos si
llega a entrar en el estoma. Posteriormente, se debe lubricar los bordes del
estoma suavemente con vaselina o alguna crema soluble en agua. Se deja la
pomada por dos minutos aproximadamente, para luego retirarla. Es importante no
usar aceite de oliva, mineral u de otra clase, ni lociones para guaguas.
Higiene de la Cnula
La cnula debe ser limpiada diariamente debido a la acumulacin de
secreciones. El paciente debe ser advertido de que si no se limpia la cnula
diariamente, puede producirse irritacin del estoma y la mucosidad seca se
acumula dentro de la cnula y estrecha el paso del aire. La cnula debe limpiarse

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utilizando agua caliente, jabn y un cepillo. El tubo interior requiere de varias
limpiezas durante el da para extraer el moco incrustado. El tubo externo, en
general, necesita limpiezas menos frecuentes. Es necesario tener cuidado al
enjuagar la cnula eliminando todo residuo de jabn, para evitar irritacin y exceso
de tos.

Cnula de Plstico e implementos de limpieza y cuidado para el estoma y la
cnula
Proteccin del estoma
El paciente laringectomizado debe aprender a proteger el estoma todo el
tiempo con una prenda de vestir, babero o filtro. El uso de esta proteccin no
interfiere en el aprendizaje de la erigmofonacin o el uso de laringes artificiales. El
protector cumple distintas funciones, como son una esttica, y una protectora de la
cobertura del estoma.
La funcin esttica se refiere a que estos pacientes son conscientes de las
reacciones de las otras personas frente a su estoma, por lo tanto, el protector
cubre este orificio a la vista de los dems. Puede utilizarse un babero de gasa o
gomaespuma que se anuda alrededor del cuello y cuelga por delante del estoma.
Otros protectores que pueden usarse son pauelos, bufandas, joyas y suteres
con cuello alto, corbatas, echarpes y beatles. Por otra parte, los hombres pueden
utilizar camisas con el segundo botn suelto y corbata, coser el botn encima del

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ojal de manera que la camisa parezca abotonada. Adems, para proteger de la
humedad las prendas mencionadas, se usa una cobertura interior, como forros de
gasa o gomaespuma.
As tambin, la funcin protectora de la cobertura se refiere a que, como
estos pacientes respiran por el cuello, el aire no es calentado ni filtrado, y
entonces, al cubrirse el cuello, se sustituyen estas funciones. Esto se debe a que
la cobertura del estoma crea un espacio aislado y caliente entre el estoma y la
atmsfera. Tambin, ayuda a filtrar el polvo, insectos, u otra partcula extraa.
Disminuye en gran parte la sequedad, ya que el aire no entra de inmediato.
Asimismo, usada durante el sueo, ayuda a disimular el ruido del estoma,
absorber el moco y prevenir las intensas corrientes de aire.
Precauciones durante el bao
Durante la ducha, el laringectomizado debe cuidar de que no entre agua al
estoma. Para que esto no ocurra, debe usar un protector de goma, que evita que
entre agua desde arriba, y permite respirar por la parte inferior del protector.
Adems, no debe colocarse directamente debajo de la ducha, por lo que es
preferible que use una ducha telfono o una fija ubicada por debajo del estoma.
Adems, puede prevenirse que entre el vaho en el estoma enrollando una toalla
alrededor del cuello. As tambin, deben evitarse los jabones y shampoo
demasiado perfumados, porque tienden a irritar el estoma y causar tos.
En cuanto al afeitado, se recomienda el uso de mquinas de afeitar
elctricas y cremas de afeitar ms bien espesas, para evitar que escurra con
facilidad. Adems, debe afeitarse primero el mentn para evitar que el jabn gotee
por debajo del protector de ducha, y cubriendo el estoma con una toalla o
protector de ducha.



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Problemas de deglucin, gusto, olfato y problemas digestivos:
A causa de la extraccin larngea, muchos pacientes quedan con
dificultades para deglutir, especialmente cuando an estn hospitalizados. Puede
producirse una extensa cicatrizacin, lo que puede originar estrechez
postquirrgica del esfago. En estos casos, debe ser dilatado por el cirujano.
Otro problema es que a consecuencia de la ciruga se reduce el sentido del
gusto y del olfato. Esto se debe a que no hay paso de aire por la nariz que ayude
al sentido del olfato. Los cornetes nasales se vuelven plidos y muy pequeos.
Por este motivo, los pacientes sealan que slo sienten los olores muy fuertes.
Con esto, tambin el gusto se reduce mucho y la sensibilidad gustativa se limita a
la comida muy dulce o muy salada.
Algunos pacientes que estn aprendiendo la tcnica de erigmofonacin se
quejan de trastornos digestivos, porque el aire que debera almacenarse en el
esfago desciende ms abajo de la va digestiva, hasta el estmago. Por esta
razn, los pacientes se quejan de dolor abdominal, flatulencia crnica y sensacin
de estar hinchados. A medida que aprenden a almacenar el aire en el esfago en
forma correcta, estos problemas mejoran e incluso se eliminan totalmente.

Problemas relacionados con la incapacidad de almacenar aire dentro de los
pulmones:
Unas de las funciones primarias de la laringe es la de almacenar aire en los
pulmones cuando se desencadena el reflejo de cierre gltico. Los problemas ms
importantes relacionados con la laringectoma y la consiguiente prdida del reflejo
de cierre gltico son dificultad para elevar objetos pesados, en eliminar desechos
corporales y en el parto.


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En cuanto al primer punto, sabido es que los msculos del cuerpo producen
actividad dependiendo de la cavidad torcica dilatada. Como el aire no puede
retenerse en los pulmones pues no hay reflejo gltico, los laringectomizados a
menudo deben dejar de tener actividades que requieran fuerza fsica.
Adems, como el reflejo de cierre gltico por esfuerzo es necesario para la
eliminacin forzada de las heces, algunos pacientes encuentran que deben
modificar su dieta o usar laxantes.
As tambin, el reflejo de cierre gltico es usado durante el parto. Por lo
tanto, la ausencia de este reflejo en madres laringectomizadas puede cambiar la
sensacin de la gestacin.
Aspectos emocionales:
Luego de la operacin, se debe prestar atencin al bienestar emocional del
paciente y su familia. Los primeros das despus de la operacin estn cargados
de emocin, pues es muy difcil para el paciente aceptar los nuevos cambios
fsicos. Una desfiguracin por la presencia del estoma y en algunos casos grandes
cicatrices en el cuello pueden ser traumticos para el paciente y sus seres
cercanos. Por este motivo, es parte de la labor del fonoaudilogo ayudar al
paciente a aceptar estos cambios, manejar los temores y sentimientos depresivos,
y aprender a cuidar el estoma del paciente.
Generalmente se vuelvan ansiosos y presentan cuadros depresivos. Los
factores que los alteran estn dados por el no poder hablar, el cambio de
respiracin, anosmia y la imposibilidad de toser. A esto se suma la retraccin
social, pues no quieren visitar lugares pblicos. La duracin de esto va a depender
de la rehabilitacin y la ayuda que el entorno brinde al paciente.



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Terapia vocal
El objetivo de la rehabilitacin vocal es encontrar una fuente apropiada para
producir un sonido que pueda ser articulado para comunicarse. La seleccin de la
fuente sonora va a depender de la extensin de la prdida de tejido, el grado de
estenosis esofgica, el nivel auditivo, el nivel de ruido ambiental en el que deba
comunicarse, el nivel de motivacin del individuo y sus preferencias personales.
Ahora bien, antes de visitar al paciente, el fonoaudilogo debe preguntar al
cirujano cuando puede iniciar el tratamiento vocal. El comienzo de ste va a
depender de la curacin del sujeto, y la presencia o ausencia de fstulas. Luego de
una semana de haberse realizado la ciruga, se inician las visitas del
fonoaudilogo y el laringectomizado. Se intentan contestar las distintas
interrogantes del paciente y su familia.
Durante el tiempo en que an no son capaces de hablar, se comunican a
travs de la escritura y de seas. Esto debiera eliminarse lo antes posible, pues
despus se vuelve un hbito y continan comunicndose as. Adems, durante
este tiempo, se le ensea a la familia estrategias de lectura labiofacial que faciliten
la comunicacin con el laringectomizado.
Antes de decidir sobre el uso de la erigmofonacin o laringe electrnica, se
debe saber el nivel auditivo del paciente. En caso de existir cierto grado de
prdida, se debe considerar la posibilidad de utilizar algn tipo de prtesis auditiva.
ERIGMOFONACIN:
Este concepto se define como voz por el eructo, que se obtiene insuflando
aire al esfago y luego permitiendo que este aire sea soltado. Esto hace que el
segmento faringoesofgico vibre y produzca un tono que se usar como fuente
sonora. Para introducir aire al esfago, debe haber una gran presin intraoral
capaz de vencer la constriccin esfinteriana del segmento faringoesofgico.

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Cualquier mtodo utilizado para producir la erigmofonacin debe vencer esta
resistencia y la habilidad para botar el aire va a determinar la fluidez del habla.
Antes de instruir al paciente en una de las tcnicas especficas, se le debe
explicar la anatoma y fisiologa de la produccin vocal normal y tambin de la
esofgica, y cmo funcionan las estructuras involucradas. Todo esto debe
realizarse con un lenguaje simple y de modo fcil, apoyndose en videos, dibujos,
etc. Con esto, el paciente toma conciencia de lo que ocurre y facilita la enseanza
de la tcnica.
A travs de la erigmofonacin el paciente puede articular de cuatro a nueve
slabas por carga de aire al esfago. Existen distintos mtodos para lograr esto,
aunque no hay ninguno mejor que otro. La eleccin depende del que ms le
acomode al paciente debiendo el terapeuta ensearle todas las alternativas.
Existen cuatro mtodos, que son el de inyeccin consonntica, de presin
glosofaringea, mtodo inhalatorio y mtodo de la deglucin. Los cuatro mtodos
descansan en el principio de que el aire sometido a mayor presin en una cavidad
(cavidad oral) se trasladar a una cavidad de menor presin (esfago), si ambas
estn conectadas (si el segmento faringoesofgico est abierto).
Independiente del mtodo que se utilice, el paciente debe poder fonar
cuando quiera, tomar aire rpidamente y debe haber una latencia corta entre la
toma de aire y la fonacin. Adems, debera hablar con un ritmo de 85 129
palabras por minuto con una buena inteligibilidad. La intensidad que se alcanza es
de 60 a 80 dB, una frecuencia de 60 150 Hz (tono de gruido), una extensin de
una octava como mnimo, una inteligibilidad de un 60 a 80 % y un tiempo mximo
de fonacin de 2 a 3 minutos.
Antes de dar las instrucciones iniciales se debe preguntar al paciente si
puede producir un sonido esofgico, o si tiene eructos desde que lo operaron. Si
esto es as, se le pedir los produzca, reforzndole esa conducta y se empezar a
moldearlos para la produccin erigmofnica.

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Los mtodos pueden usarse aislados o en combinacin, lo cual depender
de cada paciente. El rendimiento de la erigmofonacin es muy bueno cuando se
completa la terapia, observndose un 96 % de xito.
Mtodo de Inyeccin consonntica.
Este mtodo es el ms eficaz, pues todos los otros mtodos pueden dirigir
el aire al esfago slo durante los intervalos entre las frases, as como durante los
perodos de reposo. Por el contrario, esta tcnica introduce el aire entre las frases,
en reposo y al articular consonantes (bilabiales, oclusivas, alveolar apical o
fricativas), por lo que es posible la erigmofonacin y la articulacin al mismo
tiempo.
De esta manera, las frases con muchas oclusivas y fricativas permiten que
se cargue el esfago, as como palabras como pepe, papo, kako, pipa, etc. Por el
contrario, para frases con poca presin, como muy bien adis, el mtodo de
inyeccin consonntica no es muy eficaz.
En primer lugar, se le debe solicitar al paciente que diga una /p/ con
susurro intraoral. Se trata de instruir a la persona de que produzca este fonema
comprimiendo el aire y luego explotndolo a travs de los labios. Se le pide que lo
repita varias veces, con lo que se comprobar si el paciente puede percibir algo de
aire comprimido en la boca que se traslada a la garganta. Luego se le pedir que
agregue una vocal (pa). Si esto se consigue, se solicitar que produzca otras
explosivas, como /t/ y /k/. El fonoaudilogo le pedir que articule palabras
monosilbicas que contengan estas consonantes, tales como cal, por, cual, etc.
Si el paciente laringectomizado es incapaz de producir una palabra con el
esfago, debe continuar trabajando /p/, /t/, /k/ hasta que logre una articulacin ms
exacta. Una vez alcanzada una articulacin ms precisa con las vocales incluidas,
se pedir que realice secuencias, como por ejemplo, pa-ta-ka. Si no consigue
realizar esto, se procede a ensear el mtodo glosofaringeo.

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Mtodo Glosofarngeo
Este mtodo es muy bueno para palabras y frases que contienen muchas
vocales o consonantes con poca presin. Es una tcnica popular, en la que el
paciente debe ubicar la punta de la lengua fuertemente contra los alvolos y
mantener los labios cerrados. La parte media de la lengua debe llegar al paladar
duro y despus al blando, a modo de pistn. La entrada de aire se produce por el
movimiento de la lengua y no por deglucin. Esta tcnica slo puede usarse
durante el reposo o los intervalos entre las frases.
Para dar una mejor explicacin, puede decrsele al paciente que imagine
que su boca es un saco de papel lleno de aire y que la lengua debe usarse para
apretar todo ese aire hacia atrs y abajo en la garganta. Esta misma imagen
puede usarse cuando se le ensea al paciente a apretar fuertemente los labios y
comprimir las mejillas para ayudar a bombear el aire, mientras la porcin anterior
de la lengua permanece apretada contra los alvolos y su parte posterior se
mueve hacia la pared posterior de la faringe.
Tan pronto como el paciente es capaz de producir voz esofgica usando
este mtodo, el movimiento de bombeo de la lengua debe contrastarse con el
movimiento asociado a la deglucin normal, de manera de diferenciarlos. Si el
paciente no tiene xito con este mtodo, se procede a ensear el mtodo
inhalatorio.
Mtodo Inhalatorio.
Este mtodo puede usarse slo durante el reposo o en las pausas, y puede
emplearse slo o en combinacin con otros mtodos. Se basa en el principio de
que el aire entrar en el esfago si el segmento faringoesofgico est
suficientemente relajado cuando se produce la inhalacin pulmonar. Tiene la
ventaja de que el paciente tiene la tendencia natural de inhalar antes de la
fonacin. Por lo tanto, al inspirar por la cnula tambin debe tomar aire por la boca

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o nariz, el cual ingresa al esfago por diferencia de presin. Al espirar, junto con
eliminar el aire pulmonar, se expulsa el aire esofgico produciendo el eructo.
Para la enseanza de esta tcnica, se recalcar en la importancia de la
expansin del trax, la que produce un flujo de aire hacia adentro y su compresin
lo produce hacia el exterior. El paciente debe comprender que a causa de la
expansin y compresin del trax cambia la presin del aire dentro del esfago, y
que los movimientos naturales de la respiracin pueden usarse para llenar o vaciar
de aire el esfago.
Se le pedir al paciente que trate de inhalar aire por la nariz de manera muy
rpida. Luego, se le solicitar que expulse el aire y ensaye producir una /a/. Si no
es capaz de hacerlo tras reiterados intentos, puede ayudarse tapando el estoma
en medio de una rpida inspiracin., con lo que la presin negativa en el esfago
puede aumentarse. De igual forma, ocluir el estoma durante la espiracin puede
colaborar con la compresin del esfago y as se facilitar la expulsin del aire.
Una vez que el paciente logra producir una /a/, se pedir que tome aire por
la nariz y que articule las slabas pa, ta, ka al espirar. Luego se continuar con la
ejercitacin de palabras monosilbicas para continuar con polislabos. Despus de
conseguir esto, se le pide que intente nuevamente los mtodos anteriores.
Mtodo de la Deglucin
Este mtodo es el menos eficaz para producir la erigmofonacin, y se
ensea como ltimo recurso, pues es difcil producir la deglucin con rapidez. Se
basa en el principio de que el esfago se abre naturalmente cuando una persona
deglute, a causa de un aumento de la presin intraoral, que resulta del
deslizamiento de la lengua hacia atrs. De este mismo modo se introducira aire
al esfago.
Esta deglucin precipitada puede provocar aspectos desagradables, como
hinchazn. Por esta razn, y especialmente por el tiempo considerable que

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demora, se procede a intentar con este mtodo si despus de dos semanas de
tratamiento no se consigue el eructo con los mtodos anteriores.
En primer lugar, se ensear a deglutir frotando el dorso de la lengua hacia
atrs a lo largo del paladar, y comprimiendo el aire por detrs de ella. Entonces se
pedir que produzca una slaba que empiece con una consonante alveolar, como
/t/ o /d/. Si el paciente no tiene xito se pueden utilizar bebidas gaseosas para
producir el eructo, tomando sorbos ruidosos desde un vaso. La ingesta de estas
bebidas, as como el mtodo mismo, slo son ayudas para introducir aire al
esfago, y deben procurar ser eliminadas lo antes posible, en especial la
utilizacin de bebidas.
Problemas asociados con la erigmofonacin:
Cuando el paciente est aprendiendo la erigmofonacin, puede adquirir
ciertas conductas que distraen al interlocutor o impiden una comunicacin eficaz.
Dentro de stas cabe sealar muecas y excesiva tensin corporal, especialmente
de cara y cabeza que se evidencian especialmente en el mtodo de inhalacin e
inyeccin consonntica. Si el paciente contrae los labios fuertemente, produce
contorsiones faciales raras o inclina la cabeza, suele significar que est luchando
al atrapar aire dentro del esfago. Esta conducta debe evitarse desde el principio
de la terapia, puesto que su eliminacin posterior es ms difcil. Para inhibir este
comportamiento, se debe advertir al paciente de lo que est haciendo. Es de gran
ayuda practicar la erigmofonacin frente a un espejo.
Otro hbito asociado es el continuo ruido que pudiese generar el estoma al
inspirar y/o espirar. Adems de molesto, este ruido disminuye la inteligibilidad del
mensaje. Este ruido a menudo compite en intensidad con el sonido esofgico, y
tiende a aumentar a medida que se intenta subir la intensidad vocal. La causa de
este ruido es, generalmente, la inspiracin forzada. Para eliminarlo, el terapeuta
debe pedir al paciente que realice emisiones ms suaves, reduciendo la fuerza de
inspiracin. Puede usarse una retroalimentacin auditiva o visual, colocando un
trozo de papel delante del estoma, el cual no debiera moverse.

80
Existen otros ruidos como engullir y otros, que se producen al tragar aire en
forma rpida y brusca., especialmente en el mtodo glosofarngeo o deglutorio. Se
escucha un ruido al tragar cuando intenta insuflar el esfago. Se eliminarn
modificando ligeramente la postura de la cabeza o disminuyendo la fuerza con que
ejecuta la inyeccin o deglucin de aire. Cuando el paciente es incapaz de
eliminar este ruido, se le deben entregar tcnicas para reducir la ininteligibilidad.
Esto es engullendo el aire en medio de una frase para ocultarlo. Adems, pueden
ser instruidos para articular un mayor nmero de slabas por cada carga de aire.
Fases de la reeducacin del laringectomizado:
A continuacin se expone una secuencia de entrenamiento en la terapia de
rehabilitacin (Pea Casanova J, 1994).
1. Conseguir el primer ruido, el eructo.
2. Aprovechar el eructo para conseguir al mismo tiempo las vocales A-E-I-O-U.
3. Monoslabos, empezando por oclusivos sordos P-T-K, fricativos S-F-V-J-,
oclusivas sonoras B-D-G, nasales M-N, laterales L-LL, vibrantes R-RR, africada
CH.
Se puede comenzar con las consonantes seguidas de vocales (pa-pe-pi-
po-pu), seguir luego empezando con la vocal y despus consonante, y una vez
conseguido esto, pasar a los dfonos (pla, pra, bla, dra). Se tratar de hacer
vocales dobles (a, e) o solamente alargar al mximo la vocal emitida (a, a, a).
Ejemplo de lista de monoslabos: bar, bien, bou, car, club, col, dar, diez,
dios, flan, flor, ms, sol, yo.
4. Slabas dobles: Se empieza con bislabos agudos, ya que tienen la segunda
slaba acentuada y permiten aguantar el aire hasta el final de la palabra. Luego de
esto, se pasa a las graves.

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Ejemplos de bislabos agudos: Amn, comps, reloj, Jos, aqu, calcar,
tefln, pedir, untar, placer.
Ejemplos de bislabos graves: Ala, foca, charco, fcil, hipo, trapo, tubo,
caries, tema.
5. Trislabos: De igual manera que lo anterior, primero agudos, luego graves y
finalmente, esdrjulos.
Ejemplos de trislabos agudos: Despedir, inmoral, ocasin, rebajar, pilotar,
titular, teclear, patinar, paladar.
Ejemplos de trislabos graves: Espejo, mentira, gemelo, bolsillo, culebra.
Ejemplos de trislabos esdrjulos: Cnula, mtodo, txico, rpido, pramo,
mnimo.
6. Cuatrislabos: Agudos, graves y esdrjulos
Ej. De Agudos: Amontonar, federacin, desembarcar, informacin,
documental, piramidal, hexagonal, serpentear, agazapar.
Ej. De graves: Carbonero, carretera, avenida, carnavales, algodones,
plantaciones, carnicero.
Ej. De esdrjulos: Esttica, mecnico, luntico, repblica, estmago,
captulo, simptico, montono ablico, selvtico.
7. Quintislabos: Agudos, graves y luego esdrjulos.
Ej. de agudos: Cristalizacin, ejemplaridad, manipulador, determinacin,
temperamental, documentacin, exageracin.
Ej. de graves: Extremadura, abalanzarse, despampanante, interesante.

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Ej. de esdrjulos: Econmico, sistemtico, pedaggico, espectculo,
filatlico.
8. Sextislabos: Agudos, graves y esdrjulos
Ej. de agudos: Inmovilizacin, solidificacin, divisibilidad, fenomenalidad,
experimentacin.
Ej. de graves: Abastecimiento, aburridamente, representativo,
misteriosamente, reconstituyente.
Ej. de esdrjulos: Caracterstica, odontolgica
9. Septislabos: Agudos, graves y esdrjulos.
Ej. de agudos: Improductibilidad, municipalizacin, irresponsabilidad,
indestructibilidad.
Ej. de graves: Imaginariamente, imperdonablemente, intransigentemente.
Ej. de esdrjulos: Hiperblicamente.
10. Octoslabos: Slo graves
Ej.: desproporcionadamente, desembarazosamente, malintencionadamente,
revolucionariamente.
11. Lista de expresiones corrientes o frases hechas: Quizs!, Cllese!, Quin
es?, Buenos das, Me da igual!, Entre, Cmo est usted?, Adis, Salud,
Bienvenidos.
12. Lectura de texto empezando con poesa y seguir con prosa.
13. A partir de aqu, ya puede y debe mantener una conversacin.
14. Tratar de cantar o entonar alguna cancin.

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Adems de las actividades sealadas, la terapia tambin debe incluir
ejercicios de relajacin segmentaria, praxias bucolinguofaciales, recitado de
nmeros, etc.
Ejercicios de desentumecimiento:
Despus de la intervencin quirrgica o radioterapia, algunos pacientes
(especialmente aquellos que han sufrido un vaciamiento linftico) presentan
dolores o endurecimiento de los msculos y piel del cuello y de la zona de la
cintura escapular. Para estas personas, se sugiere desarrollar y flexibilizar estas
zonas a travs de ejercicios adecuados, siempre supervisados por el especialista.
Estas prcticas no deben realizarse durante el perodo de irradiacin.
Se debe comenzar con una, dos o tres veces y aumentar su frecuencia y
cantidad progresivamente hasta unas diez o incluso veinte veces. Pueden
practicarse en posicin sentado (con espalda recta) o de pie, siempre en forma
relajada y lenta. Estos ejercicios son los siguientes:
1. Flexionar la cabeza hacia la derecha y la izquierda, tratando de ver la pared
posterior.
2. Flexin hacia delante y atrs (mirar el suelo y el techo de la habitacin).
3. Adelantamiento y retroceso del mentn.
4. Flexin lateral, en que la oreja se dirige hacia un hombro. Se recomienda mirar
un punto fijo.
5. Rotacin lenta y sin sacudidas de la cabeza hacia la derecha y la izquierda.
6. Movilizacin de hombros (elevacin y descenso lento de hombros) y de los
brazos (elevacin lateral de los brazos en extensin, rotacin de delante hacia
atrs y en sentido contrario al de los brazos en extensin.

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El rendimiento de la terapia es muy bueno en la mayora de los casos. Para
conseguir esto, es importante que la terapia de erigmofonacin se lleve a cabo de
manera ptimo y con el compromiso del paciente y su entorno cercano. Adems,
una mejor terapia y rehabilitacin depender de un diagnstico precoz del cncer
larngeo y un preoperatorio adecuado e informativo. En definitiva, el objetivo
principal de la terapia fonoaudiolgica es custodiar la integracin del paciente
laringectomizado a la sociedad en las mejores condiciones posibles.
Prtesis implantadas por cirugas:
Estas prtesis nacen del intento de los mdicos por encontrar una forma de
hacer que estos pacientes utilicen al aire pulmonar para la fonacin. Se han
intentado diferentes cirugas, como la tcnica de Asai, de desviacin area, de
Staffeti y la derivacin areo traqueoesofgica.
Estas tcnicas tratan de unir la trquea con el esfago o la hipofaringe a
travs de un tubo creado quirrgicamente. Tiene la falla de que al unir estas dos
vas, se aspiran lquidos desde el estmago y hay estenosis del tubo. Con estas
tcnicas, se produce una voz adecuada pero se arriesga la vida.
Uno de los mtodos ms prometedores es un procedimiento protsico-
quirrgico que no produce aspiracin ni problemas para deglutir como los otros.
Consiste en crear quirrgicamente una fstula traqueoesofgica en la lnea media
del cuello. All se coloca una prtesis vocal de silicona. El aire pulmonar pasa
desde la traquea al esfago por ella, haciendo vibrar el segmento faringoesofgico
produciendo la voz. Esta ciruga es sencilla y puede realizarse durante la
laringectoma o despus.
Existen dispositivos usados en la puncin traqueoesofgica, como son la
prtesis fonadora de Blom-Singer, o la prtesis Panje Voiice Button. Para que un
paciente pueda someterse a esta ciruga debe cumplir con dos condiciones. Una
de ellas se refiere a tener cierta habilidad manual para poder tapar el estoma y
extraer, limpiar y colocar la prtesis. La segunda condicin es que el estoma debe

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ser suficientemente ancho para poder insertar la prtesis dentro y lo bastante
pequeo para que el paciente pueda taparlo con la yema de su dedo.
Laringes Artificiales:
I NEUMTICA
La laringe artificial por energa neumtica consta de un cono unido a un
tubo. El cono se ubica sobre el estoma y se encarga de recoger el aire proveniente
de los pulmones. El extremo del tubo es introducido a la cavidad bucal con el fin
de que ese aire sea utilizado para articular. Este tipo de prtesis es econmica y
alcanza un 95 % de inteligibilidad.
Un segundo tipo de laringe artificial neumtica es aquella que posee una
lengeta, la anterior acta como una tapa que produce un tono que sustituye el
producido por la laringe.
II ELECTRNICA
Este tipo de laringe artificial funciona por medio de una batera. La calidad
de la voz que produce depender del tipo de energa con la cual funciona y de sus
caractersticas acsticas. Se describen tres tipos:
a) Cervical
Esta consta de un diafragma que vibra, el cual debe colocarse firmemente
contra el cuello para que se transmita la vibracin hacia la hipofaringe. La zona de
ubicacin de la prtesis vara de un paciente a otro, sin embargo, la ms comn es
en la lnea media, dos a cinco centmetros bajo la mandbula.
Cabe destacar que se le instruye al paciente a utilizar la mano no
dominante, para as evitar que el emitir interfiera con otra actividad que est
haciendo simultneamente.

86
En cuanto a la terapia con los pacientes que deciden utilizarla, sta debe
iniciarse con la produccin de monoslabos, que comiencen y finalicen con
fonemas bilabiales, sin la prtesis. En esta primera etapa se debe hacer tomar
conciencia de que para emitir consonantes es necesario tener aire en la boca, lo
cual se trabaja con el susurro intraoral. Luego, cuando el paciente logra articular
lo anterior, se permite el uso de la laringe artificial. En este momento se comienza
a practicar la produccin de frases cortas, para finalmente animar al paciente a
utilizarlo en todas las situaciones comunicativas diarias.
b) Tubo en boca
Se refiere a un pequeo tubo plstico, con un interruptor, que es
introducido en la cavidad oral y que produce un tono en forma electrnica desde
un transductor. Posee la ventaja de ser fcil de manipular y adems, puede ser
utilizado inmediatamente despus de la operacin.
En lo que se refiere a su entrenamiento, este es similar al anterior. Es decir,
se comienza con la prctica del susurro intraoral con fonemas bilabiales, para
luego dar paso al uso de la prtesis. El paso siguiente es ensearle al paciente a
colocar el tubo sonoro en la boca. ste debe estar posicionado en direccin al
paladar duro. De esta forma, se evita que el tubo se obstruya con las partes
blandas de la boca, como la lengua o las mejillas, lo cual provoca interrupcin del
tono. Por otra parte, el paciente debe aprender el manejo del interruptor, logrando
que coincida su movimiento con el inicio y el final de la frase. En casos en los que
no se logra un buen manejo de este aspecto, se produce un sonido inarticulado y
zumbante, que hace que el habla sea ininteligible.
c) Instrumento de aplicacin dental
Esta prtesis tiene un generador de energa y una fuente sonora que estn
insertados en una placa dental de acrlico. Posee adems dos interruptores
ubicados en la parte superior de la placa, que son activados por la lengua. Por lo

87
tanto, posee la desventaja de no poder ser utilizado por personas con mala
coordinacin lingual, adems de no poder ser usados mientras se come o bebe.
En este caso, se le ayuda al paciente a familiarizarse con la placa y se le
ensea a utilizarla. En cuanto a lo anterior, se le indica cmo manipular los
interruptores. Se debe pulsar el interruptor durante dos segundos para activar la
unidad y por cuatro segundos para cerrar completamente el circuito. Adems,
existe un interruptor de pausa, que debe ser usado cuando el circuito se encuentra
abierto y slo por breves instantes. En definitiva, resulta evidente que se requiere
de gran coordinacin y mucha prctica para lograr el manejo de este instrumento.
Pronstico del Cncer Larngeo
Dentro de los factores pronsticos adversos de mayor importancia en el
caso de los cnceres larngeos, son el aumento de la etapa T y etapa N. Otros
factores pronsticos pueden depender del sexo, edad y estado general, adems
de las caractersticas patolgicas del tumor, como el grado y profundidad de la
invasin.
El pronstico para cnceres pequeos de la laringe que no se han
propagado a los ganglios linfticos es muy bueno, con tasas de curacin del 75%
al 95%, dependiendo del sitio, masa tumoral, y del grado de infiltracin. Aunque la
mayora de las lesiones pequeas pueden ser curadas por ciruga o radioterapia,
esta segunda puede ser la eleccin razonable para preservar la voz.
Las lesiones localmente avanzadas, especialmente aquellas que con
ganglios linfticos grandes clnicamente complicados, se controlan precariamente
con ciruga, radioterapia o tratamiento de modalidad combinada. Las metstasis a
distancia son muy comunes, an cuando se controle el tumor primario.
Las lesiones intermedias tienen un pronstico intermedio, dependiendo del
sitio, de la etapa T, de la etapa N y del estado general.

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Los pacientes que han recibido tratamiento para cnceres larngeos tienen
un riesgo mayor de presentar recidivas en los primeros 2-3 aos. Rara vez se
presentan recidivas despus de 5 aos y generalmente representan nuevos
tumores primarios. Un examen clnico cuidadoso debe incluirse en el seguimiento
de los pacientes, junto con la atencin a cualquier efecto txico o complicaciones
relacionadas con el tratamiento.


















89
Ronquera vocal infantil

Definicin

La disfona disfuncional infantil o tambin llamada ronquera infantil
pertenece segn la clasificacin de Le Huche a las formas particulares de las
disfonas disfuncionales. Segn este autor (Le Huche, 1993), la patologa se
caracterizara por un comportamiento de sobreesfuerzo vocal a menudo muy
importante, acompaado por una modificacin del timbre de la voz que se hace
grave, ronca, cascada. Asimismo, Ins Bustos agrega que se podran ver
afectados otros parmetros vocales como son la altura y la intensidad. Por otro
lado, seala que a estas alteraciones acsticas se asocian otras que tienen que
ver con el uso ineficaz de la voz. Dentro de ellas podran enumerarse entre otras:
la postura corporal, la actividad muscular respiratoria y la adaptacin de los
msculos y rganos que participan en el lenguaje segn la situacin comunicativa.

Epidemiologa

Segn estudios realizados, la frecuencia de los trastornos de la voz vara
entre un 6 y un 9% de los nios en edad escolar. Ahora, considerando la variable
sexo, se encuentra una proporcin superior en nios que en nias, siendo sta de
2-3 casos a 1. Por otra parte, se ha visto que, en general, las disfonas infantiles
se inician entre los seis y siete aos, sin embargo, se han llegado a detectar casos
incluso a los tres aos de edad.

Etiologa

La ronquera infantil tiene su origen en un comportamiento de sobreesfuerzo
vocal, el cual puede atribuirse a diferentes causas. Por una parte, se puede
encontrar relacionado a un mal hbito, alterando el normal funcionamiento del
rgano vocal. Por otro lado, puede ir asociada a una alteracin transitoria de la

90
laringe, como puede ser una laringitis, durante la cual el nio no haya respetado el
reposo vocal indicado. Adems, se puede atribuir a una amigdalectoma, en donde
la crispacin larngea producida por el dolor farngeo culminara en la creacin de
un comportamiento de sobreesfuerzo vocal. Tambin, debe reconocerse que la
disfona se relaciona muy a menudo con dificultades de ndole psicolgica
dependiente de problemas familiares o escolares. Por ltimo, hay que destacar la
imitacin como otra posible causa de la disfona, pudiendo ser sta la imitacin de
un progenitor o profesor disfnico, o de una persona no disfnica con la que el
nio tiende a identificarse.
Cabe destacar que en cuanto a su forma de inicio la disfona aparece de
manera progresiva en fases sucesivas. En un principio, suele durar slo das
retomando la normalidad por algunas semanas. Poco a poco estos episodios se
van haciendo ms frecuentes, prolongndose de manera irregular en el tiempo
hasta llegar a hacerse permanentes.

Sntomas

Es necesario sealar que los nios disfnicos relatan muy pocas molestias
fonatorias, e incluso, la mayora de ellos no est consciente de su patologa. En
este mismo sentido es posible ver que muchos padres no advierten esta
alteracin, debido a la habituacin del peculiar timbre vocal de sus hijos. Teniendo
en cuenta lo anterior ser la escuela, el pediatra o algn ente ajeno a la familia
quien advierta el problema y sugiera llevarlo a consulta. Sin embargo, en algunos
casos es el nio quien refiere las molestias y se queja de que su voz a veces sale
con dificultad. Ahora bien, nunca se aprecian picores, las sensaciones urentes,
las tensiones, los dolores o la opresin respiratoria que se observa en los adultos.
A menudo el menor reconoce que est molesto cuando trata de hablar no muy
alto y leer en clases, ya que la voz para gritar o llamar a distancia no le plantea,
segn l, problema alguno.



91
Signos

En los nios con disfona se pueden ver signos y alteraciones del
comportamiento fonatorio que se resumen en 5 puntos:

1-. La alteracin de la voz conversacional es variable, acsticamente suele
caracterizarse por: agravaciones de la tonalidad, reduccin de la modulacin y
ronqueo del timbre (finales a veces sofocados). A esto se le suma una intensidad
excesiva que alterna con una afona casi completa y una alteracin de la
articulacin de la palabra, debida al esfuerzo vocal. Estas modificaciones
acsticas coexisten con problemas en el soplo fonatorio y en la verticalidad y
abultamiento yugular, entre otros. En casos menos frecuentes se observa un
comportamiento de contencin produciendo una voz velada y una tonalidad
elevada.
2-. La voz en la prueba de lectura suele estar ms alterada que en la
conversacin.
3-. En la voz proyectada se aprecia una mejora bastante importante de la voz,
pero siempre se conserva el componente de sobreesfuerzo.
4-. La voz de llamada vara, alternando emisiones perfectas con otras ahogadas y
gallitos.
5-. En la voz cantada la amplitud se ve limitada tanto en los graves como en los
agudos.

En relacin a los signos, tambin se puede decir que una proporcin
bastante elevada de los nios disfnicos presentan una abertura de la lnea alba
abdominal. sta se asocia a un fallo de la funcin de los msculos de la cincha
abdominal, especialmente del oblicuo mayor. Para poner de manifiesto esta
abertura es necesario que el menor est decbito dorsal y con los brazos bien
pegados al cuerpo. En esta posicin se le pide que levante bruscamente los pies
hasta aproximadamente, unos 10 cm por encima de la camilla, manteniendo en

92
todo momento las piernas rgidas. Al elevar las piernas es posible observar un
abombamiento alargado entre los dos rectos mayores.

Signos laringoscpicos

La laringe de un nio disfnico puede ser, en algunos casos,
completamente normal y en otros puede presentar lesiones ms o menos
importantes de la mucosa de los repliegues vocales, debido al esquema
persistente de sobreesfuerzo vocal.
Por otra parte, se puede apreciar, aunque es raro, que los repliegues
vocales adopten la forma de granos de cebada, es decir, que exista un
abombamiento regular de las cuerdas vocales. Ahora, con mayor frecuencia, se
pueden ver ndulos los cuales, a diferencia que en el adulto, son muy anteriores y
se ubican especficamente entre el cuarto anterior y los tres cuartos posteriores
del repliegue vocal. Esta particular ubicacin se explica por el tamao,
proporcionalmente mayor, de la apfisis vocal de los nios. Dentro de los ndulos
encontrados es comn la presencia de los llamados ndulos especulares o kissing
nodules, como tambin de los unilaterales y de lesiones menos frecuentes como
los seudoquistes.

Diagnstico diferencial

El diagnstico diferencial est principalmente dado por la exploracin
laringoscpica, examen encargado de determinar el origen disfuncional u orgnico
de las disfonas.
Para diagnosticar una ronquera infantil se deber descartar la presencia en
los repliegues vocales, de lesiones tales como sulcus, glotis oval, membrana,
quiste congnito y papilomas. Todas stas debern diferenciarse de los ndulos y
seudoquistes, entre otros, comunes en las disfonas infantiles.



93
Factores que inciden en la aparicin de un trastorno vocal en el nio

Es importante sealar que la disfona no es un problema dado por la sola
alteracin de las cuerdas vocales, muy por el contrario, ella se encuadra en una
problemtica multicausal. Es posible hacer tal afirmacin debido a la existencia de
diversos factores que se relacionan a ella como lo son el entorno socio-
comunicativo del nio, su personalidad, as como la presencia de factores
predisponentes y de posibles circunstancias desencadenantes. Todos estos
factores actan de manera interrelacionada ya sea para mantener, mejorar o
agravar la disfona.
En relacin a lo expuesto en el prrafo anterior, es posible plantear al
entorno socio-comunicativo del nio como un factor muy influyente en su voz. En
este sentido, se encuentra, en primer lugar, la familia, quien ofrece diferentes
modelos de interaccin y convivencia a los nios. A travs de los cuales tambin
se entregan modelos de voz que muchas veces son imitados por el infante. De
aqu, muchas veces se dice este nio habla igual que su padre porque habla
muy fuerte, o esta nia tiene la voz idntica a su madre para decir que son
igualmente roncas.
En este mismo sentido, es la escuela el siguiente entorno en el cual se
desenvuelve un menor. All se le entrega diversas herramientas educativas y
tambin, la posibilidad de interactuar con sus iguales y profesores. Se forma as,
una red de interaccin sumamente rica que entrega a su vez, variados modelos
verbales. Entre ellos se encuentran el respetar o no los turnos de la palabra,
hablar a intensidad adecuada o abusando de ella, hacerlo en entornos silenciosos
o ruidosos como el patio. De este modo, dependiendo de las opciones
comunicativas que se hayan elegido, el infante estar en riesgo de presentar una
disfona.
Al mismo tiempo, se debe tener en cuenta el mundo psquico del nio. As
por ejemplo, en el medio familiar es importante saber la posicin de ste respecto
a los dems integrantes. A veces, en familias numerosas es posible ver que el
menor utiliza una voz estridente con el fin de llamar la atencin. En otras

94
ocasiones, estar inserto en un ambiente familiar tenso puede llevar a un nio a
hablar fuerte o adquirir otros comportamientos vocales inadecuados y dainos.
As, tomar en cuenta esta informacin ampla, a la vista del profesional, la
dimensin en la cual se inserta el trastorno vocal.

Por otra parte, hay diferentes factores mdicos que pueden actuar como
predisponentes o desencadenantes de una disfona. En tal caso, la presencia de
una obstruccin nasal crnica, procesos infecciosos de la faringe, repetidos
cuadros de amigdalitis, problemas de las vas respiratorias inferiores, etc. pueden
actuar en determinado momento como factores que desencadenen un trastorno de
la voz, siempre y cuando el nio tenga previamente el hbito de hablar
sobrecargando las cuerdas vocales. As tambin si un nio chilla, abusa de su
voz, canta con gran esfuerzo vocal, y adems tiene procesos catarrales
frecuentes, faringitis agudas o amigdalitis peridicas, habr mayor predisposicin
a que se instaure un problema vocal.

Caractersticas de la personalidad del nio con disfona

Por lo general, se detectan dos tipos de nios disfnicos. Un primer grupo,
el cual engloba a la mayor parte de estos menores, estara caracterizado por ser
individuos con una gran vitalidad y con mucha energa para realizar mltiples
actividades con elevado nivel de eficacia. Tambin, pueden ser buenos
estudiantes y tener tendencia a ser lderes entre sus compaeros. Estos rasgos de
su personalidad conllevan a un estilo comunicativo impulsivo, al que se asocia una
marcada hipertensin muscular y un uso de la voz abusivo en cuanto al volumen
vocal. Los signos visibles a cualquier observador son la congestin de la
musculatura del cuello al hablar, la demarcacin de ganglios en esta zona y el
esfuerzo de los msculos respiratorios durante la emisin vocal. Otro tipo de nios
disfnicos, aunque menos frecuente que el anterior, son los que presentan una
personalidad introvertida, hablan con un volumen bajo y con un timbre opaco y

95
apagado. Existe en ellos cierta inhibicin verbal y retraccin comunicativa. Pueden
ser menores testarudos, eternos insatisfechos y perfeccionistas.

Tratamiento

En la teraputica vocal es indispensable brindar informacin, tanto a los
padres como al propio nio, sobre lo que se har en ella. Luego, es importante
explicarles que las cuerdas vocales no son tales y que, hoy en da, se denominan
repliegues vocales. Tambin, se les advierte que si la voz de su menor est muy
daada, esto no afectar, en gran medida, su futuro vocal y que los ndulos
eventuales son una lesin reversible y benigna.
Al mismo tiempo es necesario que los paps expresen todas sus
inquietudes frente al caso. Esto ltimo, con el fin de poder prestar algunas
explicaciones simples, que eliminen sus preocupaciones, y as beneficien el
tratamiento del nio. En cuanto al infante, es prioritario que se le explique de
manera clara y simple como es su rgano vocal, lo cul se puede hacer con fotos,
dibujos, o un espejo. Por otro lado, la disfona en el nio se relaciona,
frecuentemente, con problemas psicolgicos. Por esto, los padres deben saber
que la disfona se vincula con la personalidad del pequeo y con sus problemas
familiares y escolares. Por lo tanto, si la patologa aumenta sera una seal de
alarma, lo cul indicara que algo no anda bien en la vida del nio.
Con respecto al comportamiento que se debe llevar en relacin a la
disfona, los padres no tienen que prohibir los gritos. De este modo, ellos no deben
decirle frases como no grites as, porque te daas las cuerdas vocales, sino que
ltimamente tu voz es muy fuerte para mi odo. Adems, los progenitores no
deben reprimir las actividades vocales de su hijo. En consecuencia, por ejemplo,
deben dejarlos jugar ftbol e ir a la piscina, aunque su voz se empaste. De hecho,
la experiencia muestra que el prohibirle al nio produce una carga adicional para
l, disminuyendo la solucin de su problema. Sin embargo, el canto en el colegio
debe dejar de ser obligatorio para el pequeo. Finalmente, se le explica al nio el
mecanismo de sobreesfuerzo vocal y cmo tratarlo.

96
Realizacin de la relajacin

A continuacin se describen dos tipos de ejercicios que son recomendados
para el caso particular de una apertura en la lnea alba del abdomen, stos son el
parabrisas y la sillita. Los anteriores estn enfocados a desarrollar los msculos
oblicuos y transverso, por lo tanto son mejores que los tpicos ejercicios
abdominales (tijeras con las piernas extendidas en decbito supino) que
desarrollan casi solamente los rectos mayores. Ahora, se proceder a describir
cada uno por separado, detallando los pasos a seguir para realizarlos
correctamente. Tambin, se indicar lo que no debe hacerse y el tiempo de
duracin de cada ejercicio, entre otras cosas.

Limpiaparabrisas. En este caso, el menor se encuentra tendido boca arriba con las
piernas estiradas, los brazos en horizontal con las palmas de las manos hacia
abajo, los hombros bajos, el cuello relajado y la zona lumbar bien apoyada contra
el suelo. Este ejercicio posee cuatro pasos sucesivos. Cada movimiento dura
cerca de un segundo y va seguido de un tiempo de descanso de la misma
duracin, para luego pasar al siguiente movimiento. La secuencia a realizar es la
siguiente:
La pierna derecha se levanta hasta la vertical con la otra pierna bien extendida.
La pierna desciende hacia el lado izquierdo, acercndose lo ms posible a la
mano izquierda, apoyada contra el suelo, y sin mover la otra pierna.
La pierna vuelve a alcanzar la vertical.
La pierna retorna a la posicin inicial.
El mismo movimiento se efecta con la pierna izquierda, que descienden en
direccin a la mano derecha (fig. 1).


97

fig. 1

Recomendaciones. Para que este ejercicio sea eficaz es conveniente prestar
mucha atencin a los siguientes puntos:
Evitar que el menor se arquee durante la realizacin de la actividad.
Conseguir que sea la pelvis la primera en situarse en su lugar: el nio debe
colocar su pierna en posicin vertical apoyando en el suelo la nalga levantada.

Sillita. El nio se ubica en la misma posicin que en el ejercicio anterior, pero con
las extremidades inferiores flexionadas, los muslos verticales, las piernas
horizontales y las rodillas en ngulo de 90 apretadas una contra otra. Los muslos
verticales representan las patas delanteras de la silla, las piernas horizontales
constituyen el asiento propiamente tal y los pies elevados del nio reproducen el
respaldo de la silla cuyas patas traseras no se encuentran materializadas (fig.2).

fig.2.


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En este caso la evolucin del ejercicio es la siguiente:
o Las rodillas se mueven ligeramente hacia la derecha, arrastrando este
movimiento hasta los talones (en efecto las piernas deben permanecer
paralelas entre si).
o Se sitan las rodillas en la posicin inicial (central).
o Se mueven las rodillas ligeramente hacia la izquierda.
o Las rodillas retornan a su posicin inicial (central).

Al igual que en el ejercicio anterior, cada movimiento dura
aproximadamente un segundo y es seguido de un tiempo de descanso de una
duracin similar. Para iniciar el tratamiento sern suficientes dos o tres sucesiones
de ejercicios. Por ltimo, al igual que en el parabrisas hay ciertas conductas a las
que se le debe tomar especial atencin como son:
Cuando se realizan los movimientos de rotacin las nalgas deben estar
apoyadas en el piso siempre y no ser levantadas alternativamente por el nio.
Debe existir un ligero desplazamiento vertical de una rodilla respecto a la
otra, el cual acompaa a cada deslizamiento lateral.
El plano horizontal formado por las dos piernas debe permanecer en esa
posicin siempre.
Luego de un tiempo de terapia, estos ejercicios se pueden correlacionar con
el ritmo respiratorio, realizndose con ms lentitud. Cuando se llegue a esta parte
de la ejercitacin, los movimientos se realizarn durante la espiracin. Luego la
inspiracin se llevar a cabo durante los perodos de descanso entre cada
movimiento. Es as como en cuestin de semanas, la apertura de la lnea alba del
abdomen se ver disminuida y desaparecer en cuestin de algunos meses.

Tratamiento mdico

El tratamiento mdico corresponde al que pueden hacer los
otorrinolaringlogos o el doctor que realiza la exploracin y el diagnstico de la
disfona. ste, consiste en tratar los factores desencadenantes y favorecedores

99
del crculo vicioso del sobreesfuerzo vocal. Para aquello, el especialista debe
llevar a cabo una serie de procedimientos. En primer lugar, realizar una anamnesis
del caso, tomando en cuenta los posibles elementos predisponentes a la afeccin.
En segundo lugar, ejecutar un estudio que le permita evaluar el estado estructural
de la laringe y su funcionamiento muscular. Lo recin mencionado se efectuar
mediante el espejo larngeo o el fibroscopio flexible. Estas ltimas permiten
visualizar a travs de una pequea cmara el interior de las estructuras
anatmicas de la laringe y llevar a cabo un minucioso estudio y diagnstico vocal
(Bustos, 2000).
Adems, las pruebas nombradas se pueden completar con la observacin
de la postura, del tipo respiratorio, de la coordinacin fonorespiratoria, y la
utilizacin de la voz cantada y hablada del paciente. Cabe destacar que, segn
Cornut, este tratamiento es aplicable slo en el 30% de los casos.

Tratamiento quirrgico

Esta intervencin es necesaria despus de haber aplicado un tratamiento
reeducativo, slo si despus de ste, el nio presenta un trastorno todava
importante. Dentro de esta terapia se encuentra la microciruga larngea, en donde
se operan los seudoquistes, quistes mucosos y ndulos, entre otros.

Tratamiento reeducativo

Una condicin fundamental de esta terapia es que debe efectuarse despus
de los seis aos de edad y el nio debe estar motivado. Esto ltimo, ser muy
difcil de manejar, debido a que en dicha edad los menores no cuestionan cosas
tan obvias como es la voz. De hecho, si se le pregunta acerca de si siente alguna
molestia al hablar, el dir que no. Lo anterior, se deber a dos causas, una, que
no sienta disconfort, y otra, que tenga miedo a ser sometido a una situacin
desagradable por el terapeuta.

100
Para que lo anterior no suceda es necesario que el fonoaudilogo utilice la
primera entrevista con el paciente, para aclarar sus dudas y las de su familia,
explicarles que trabajo se llevar a cabo con su hijo, etc. No obstante, el objetivo
ms importante es el de conseguir el inters del nio.

Cortas series de sesiones

La reeducacin, en un comienzo, se realizar dos veces por semana, luego
se reducir a una. Cabe destacar que no se deben superar las quince sesiones de
tratamiento, debido a que se corre un gran riesgo de que ste se convierta en una
rutina ineficiente. Luego de algunos meses se debe reanudar la terapia,
proponindole al paciente una nueva serie de sesiones. Estas ltimas tendrn
mayores posibilidades de ser eficaces, si la primera reeducacin se suprimi antes
de que el nio se aburriera.
En cuanto a los tipos de ejercicios que se realizarn en la reeducacin se
encuentran los de relajacin, el control de soplo, la actitud vertical, y tambin los
de emisin vocal.
Por otro lado, se sabe que la terapia da mejores resultados cuando uno de
los padres asiste a ella. Sin embargo, la experiencia ha demostrado que no sirve
de nada el llevar a cabo ejercicios en la casa, a diferencia de la terapia en el
adulto. Cabe destacar que se hace una excepcin con la prctica de la mueca
de trapo y la lucha bretona, realizada por la madre cada cierto tiempo en forma de
juego, as como con los ejercicios del limpiaparabrisas y la sillita, en caso de
abertura de la lnea alba abdominal (Le Huche, 1993).

Entrenamiento del soplo

Se han planteado diversos ejercicios de soplo, pero una de las maniobras
que ms ayuda al nio es la siguiente: sentado en una silla el terapeuta coloca al
menor de perfil entre sus rodillas. Cuando se emite cada soplo, el profesional, con

101
una mano, aplica una presin sobre la pared abdominal del nio, y con la otra,
situada en su espalda a la altura de la cintura, impide que retroceda su cuerpo.

Verticalidad esttica

Ya es sabido que la verticalidad es uno de los ms importantes elementos
constituyentes de la actitud de proyeccin vocal. Para esto, se ha creado una
tcnica que se trabaja junto con la madre del menor. Este ejercicio es el llamado
Lucha Bretona, el cul consiste en que el nio coloca el borde externo de su pie
derecho contra el borde externo del pie derecho de su madre. As, el nio sujeta
con su antebrazo derecho el antebrazo derecho de su madre y viceversa. El juego
consiste en intentar desequilibrar al contrincante, tirando y empujando. Ganar el
jugador que logra levantar un taln o desplazar un pie. El fin de esta actividad es
que el nio aprende a usar correctamente el contrapeso de la pelvis.

Prctica vocal

Uno de los ejercicios utilizados para trabajar la prctica vocal es el canto.
Adems de ste, existen tres actividades diferentes que son las siguientes: la
enumeracin proyectada, la sirena y la lectura expresiva.
Junto con la lectura expresiva, segn los gustos y el nivel de lectura del
nio, se puede adjuntar la lectura acompaada y comentada o la lectura indirecta
invertida expresiva.

Lectura acompaada y comentada:
El terapeuta y el nio leen juntos atentamente, concentrados en el sentido
del texto. Si en este ejercicio el menor presenta errores en la tcnica del soplo o
en la actitud, el reeducador deber rectificarlo, pero sin desviar la atencin del
relato.



102
Lectura indirecta invertida expresiva:
En esta tcnica el menor comienza leyendo un final de frase, luego el
terapeuta relee el mismo final de frase elegido, pero haciendo hincapi en la
expresividad. El nio lee a continuacin el final de la frase siguiente y as
sucesivamente. De esta manera, el menor leer cada vez ms expresivamente; en
caso contrario, el reeducador har apreciar la falta mediante la grabacin
magnetofnica de lo expresado por el nio.


Conclusin

En resumen, la ronquera vocal infantil es un proceso frecuente que ocurre
entre los seis y los diez aos, que se debe a un comportamiento de sobreesfuerzo
vocal. En ella se ven afectados todos los parmetros vocales en mayor o menor
gravedad. Sin embargo, estas alteraciones suelen pasar desapercibidas por los
nios e incluso estos sealan no sentir molestia alguna ni dolor al fonar.
Es muy importante mencionar la implicancia que tiene el factor psicolgico
en la disfona, ya que ambas se encuentran estrechamente relacionadas. Un
ejemplo de esto se refleja en la gran cantidad de nios con personalidad lder o
extremadamente tmida, que tienen disfona. Lo ltimo, se debe al excesivo o nulo
uso, respectivamente, de sus cuerdas vocales.
Al mismo tiempo hay que tomar en cuenta el impacto del trastorno en el
propio nio, y en la familia. Esto incluye, observar si el menor es conciente de que
su voz es particular, comprobar si le gusta tal como es, ver si a los padres les
preocupa el problema y si consideran importante atenderlo, entre otros.
Finalmente, es importante sealar que esta alteracin suele ser benigna,
sin embargo, en algunos casos requiere de algn tipo de tratamiento, ya sea
mdico, quirrgico, farmacolgico o de reeducacin vocal. Cabe destacar que la
deteccin de esta afeccin debe ser precoz, con el fin de evitar la produccin de
un dao orgnico a nivel de las cuerdas vocales.


103
Bibliografa

Bustos Snchez, Ins, Trastorno de la voz en edad escolar, Ediciones Aljibe,
Espaa, 2000.
Le Huche, Francois. Allali, Andr. la voz, Anatoma y Fisiologa, Patologa
Teraputica, Editorial Masson, Espaa, 1993.
Morrison, Murray, Rammage, Linda, Tratamiento de los trastornos de la voz,
Editorial Masson, Espaa, 1996.


































104
Disfona Hipotnica

Definicin:

Le Huche define la disfona como un trastorno momentneo o duradero de
la funcin vocal considerado como tal por la propia persona o por su entorno.
Adems, agrega que se traduce por la alteracin de uno o varios parmetros de la
voz, que son, por orden de frecuencia, el timbre, la intensidad y la altura tonal.
Ahora bien, particularmente sobre la disfona de tipo disfuncional seala
que es una alteracin de la funcin vocal mantenida fundamentalmente por un
trastorno del acto vocal. Tambin, postula que esta puede complicarse con
lesiones orgnicas larngeas producidas por el sobreesfuerzo vocal, entre las
cuales el ejemplo ms representativo lo constituye el ndulo vocal. Adems,
menciona que una disfona disfuncional puede deberse a una alteracin orgnica
larngea transitoria como es el caso de una laringitis aguda. Por ltimo, seala la
existencia de posibles causas de esta patologa, estas seran: diferencias entre los
rganos del habla, dficit a nivel auditivo, alteraciones endocrinas, fallas
neurolgicas y problemas otorrinolaringolgicos.
Por otra parte, en cuanto a la clasificacin de esta patologa se puede
mencionar que este autor divide a la disfona disfuncional en dos grandes tipos.
Uno de ellos lo constituyen las disfonas disfuncionales de tipo complicadas, en las
que suelen aparecer alteraciones a nivel del rgano fonador. El otro, en cambio, lo
conforman las disfonas disfuncionales de tipo simple, en las que no se
contabilizan lesiones especficas a nivel larngeo. No obstante, las cuerdas
vocales pueden presentarse con un exceso de tonicidad o una falta de ella, dando
origen a las disfonas hipertnicas e hipotnicas, respectivamente.
Siguiendo con el punto anterior se ahondar ms en lo que a disfona
disfuncional hipotnica se refiere. En cuanto a esto, se mencionarn tres grandes
caractersticas que la identifican: aspecto de la mucosa larngea, aspecto de las
cuerdas en la respiracin y aspecto de las cuerdas en la fonacin.


105
En primer lugar, sobre la mucosa de los repliegues vocales, se pueden
mencionar cuatro aspectos:
- Normal: Esto sucede con gran frecuencia, presentando un color blanco
nacarado.
- Ligeramente congestionada: La mucosa aparece de un color rosado, que
no siempre significa que sea patolgico. Esto se observa con frecuencia en
personas que utilizan su laringe de manera intensiva (cantantes de gran
potencia).
- Existencia de red vascular: Esta red se sobreaade al aspecto congestivo,
lo que puede interpretarse como un incremento de la actividad circulatoria
secundaria a fenmenos irritativos. En este caso se habla en ocasiones de
corditis vascular.
- Ribete rojo: Este ribete perfila el borde libre de cada repliegue vocal y
corresponde a la inflamacin de la mucosa infragltica, que destaca
parcialmente en la observacin visual.

En segundo lugar, con respecto al aspecto que adquieren las cuerdas
vocales en la respiracin, se pueden observar tres grandes comportamientos de
stas:
- Normal: Esto ocurre en la mayora de los casos.
- Visillos caseros: Este aspecto corresponde a un giro de los aritenoides
sobre su eje, que coloca a las apfisis vocales en una posicin de
hiperabduccin. De este modo, se forma un ngulo entrante en la unin del
tercio medio y el tercio posterior de cada repliegue, que produce la imagen
del seidor que sujeta el visillo.
- Seudondulos posteriores: Este aspecto corresponde al giro paradjico de
los aritenoides que induce a las apfisis vocales a protruir en el espacio
gltico, formando un ngulo saliente en la unin del tercio medio y el tercio
posterior de cada repliegue. La mucosa, hiperlaxa podra confundirse con
un ndulo, pero este ltimo se diferencia por su ubicacin anterior.

106
En tercer lugar, en cuanto a la fonacin es posible mencionar dos grandes
comportamientos de las cuerdas vocales hipotnicas:
1. Normal: los repliegues vocales se adhieren por completo.
2. Fallo de enfrontamiento: es lo que sucede con mayor frecuencia. Estos fallos
pueden ser de tres tipos:
- Posterior: Los repliegues se adhieren en sus dos tercios anteriores y
permanecen separados en su tercio posterior. Se advierte as en el
tercio posterior de la glotis un tringulo de base posterior, que en la
fonacin permanece desinente. La voz resulta con un carcter velado.
- Glotis oval: Los extremos posteriores de los repliegues entran en
contacto, pero su borde libre presenta una forma arqueada,
permaneciendo distantes entre s.
- Longitudinal: Los repliegues dejan entre s un reducido espacio a todo
lo largo de la glotis en la fonacin.

En definitiva, el fallo de enfrontamiento de los repliegues en laringes
hipotnicas cabe entenderlo, segn Le Huche, como una reaccin frente al
sobreesfuerzo vocal. As, se podra decir que corresponde a una renuencia al
cierre de la laringe en respuesta al exceso de presin infragltica resultante del
comportamiento de sobreesfuerzo.

Circulo vicioso de sobre esfuerzo

Por otro lado, es importante mencionar que el trastorno del comportamiento
fonatorio est presente en este tipo de alteraciones. ste se define como un
defecto en la adaptacin y coordinacin de los distintos rganos que intervienen
en la produccin de la voz. Para que esto se desencadene, es necesaria la
presencia de tres factores. En primer lugar, tenemos el crculo vicioso de
sobreesfuerzo. Este consiste, en que la persona para poder mejorar la eficacia de
su voz realiza un gran esfuerzo a nivel larngeo, por lo que el rendimiento de su
emisin en un primer momento mejorar. Sin embargo, con el paso del tiempo, la

107
energa de su voz comenzar a disminuir. De este modo, la persona entra a este
crculo vicioso en que haga lo que haga le ser imposible rectificar su
comportamiento vocal.
En segundo lugar, estn los factores desencadenantes, que son
acontecimientos ms o menos concretos que pueden dar pie a la constitucin del
crculo vicioso. De los cuales se destacan:
# Procesos Otorrinolaringolgicos (ORL): Los cuales obstaculizan la
mecnica larngea como es el caso de la laringitis aguda, alteracin
larngea de origen traumtica, reaccin edematosa de la laringe a un
enfriamiento o de un proceso alrgico. En otros casos, las amigdalitis y las
renitis en forma indirecta van afectar al rgano vocal.
# Factores Psicolgicos: Problemas a nivel emocional como los
acontecimientos profesionales, familiares o sentimentales son capaces de
desencadenar el proceso de la disfona.
# Debilitamiento General: Se refiere, a los acontecimientos profesionales o
familiares que dan lugar a una sobrecarga psicofsica, o por enfermedades
que debilitan momentneamente sus capacidades de resistencia fsica.
# Tos: sta puede generar una irritacin de la mucosa larngea.
# Perodo Menstrual: En la fase premenstrual se produce una modificacin
del epitelio (capa superficial de la mucosa) de los repliegues vocales. De
esta forma, se produce un engrosamiento de este tejido, con lo cual, se
altera la constitucin celular. Por esta razn, en algunos casos este proceso
fisiolgico conduce hacia el crculo vicioso de sobreesfuerzo vocal.
# Embarazo e intervencin abdominal: Se produce una modificacin
importante de la pared abdominal, que puede conducir a una
obstaculizacin de la proyeccin vocal.
# Disfona ex-acinecia teraputica: La entrada al crculo de sobreesfuerzo es
producto a una recomendacin mdica expuesta con excesivo rigor como
es una cura de silencio vocal prolongado por una alteracin larngea. En
este caso, esta prescripcin mdica causa tal temor hacia la emisin vocal,
que provoca una desorganizacin del comportamiento fonatorio.

108
Por ltimo, se encuentran los factores favorecedores. Los cuales se
entienden como las peculiaridades inherentes a la persona o a su forma de vida.
Estos, en conjunto con los factores desencadenantes, inducen la entrada al crculo
vicioso de sobreesfuerzo vocal. En orden de frecuencia, se pueden nombrar los
siguientes:
# Obligacin Socioprofesional de hablar y/o cantar: Puede considerarse como
el factor ms importante, si la persona no puede, o cree que le es imposible
disminuir la utilizacin de su voz. Esto, teniendo claro que el sujeto est
siendo afectado por cualquier factor desencadenante. Este caso concierne
fundamentalmente a profesores, actores, cantantes, conferencistas, como
tambin a las madres de familia.
# Caractersticas Psicolgicas: Se refiere a las personas que poseen un
temperamento nervioso, las cuales se adecuan de manera deficiente a una
traba momentnea de la funcin vocal. Esto quiere decir, que no se
conceden el tiempo necesario para adoptar las medidas necesarias para
no abusar de la voz, prefiriendo actuar de manera impulsiva, pensando que
rectificar sobre la marcha los inconvenientes surgidos luego de un
comienzo precipitado. Tambin, se puede ver en personas con tendencia a
la ansiedad y al perfeccionismo, esto crea tensiones perjudiciales en lo que
se refiere a una adaptacin correcta.
# Situaciones Psicolgicas Difciles: Se refiere, a situaciones conflictivas
duraderas que originan prolongadas dificultades psicolgicas. La tensin
resultante favorecer a la aparicin de una disfona.
# Intoxicacin Alcohlica y Tabquica: Ambas drogas tienen una accin
nociva o irritante sobre la mucosa de los repliegues vocales.
# Procesos Crnicos ORL: Cuando una amigdalitis, sinusitis o faringitis lleva
a una extensin intercurrente del proceso infeccioso, que afectar a la
laringe. Otro ejemplo, son las tendencias alrgicas que provocan crisis
edematosas larngeas. Tambin, es preciso nombrar en el mbito digestivo,
al reflujo gastroesofgico, responsable de irritacin de la mucosa
faringolarngea.

109
# Deficiencia del Control Audiofonatorio: Puede ser consecuencia de una
hipoacusia ms o menos importante, lo que conlleva a que la persona
presente dificultades en la apreciacin auditiva de las caractersticas de su
voz. Tambin, puede producirse en aquellos sujetos que no pueden
apreciar correctamente la altura de los sonidos, son los conocidos como
desafinados.
# Tcnica Vocal Defectuosa: Este aspecto concierne a los actores y
cantantes que carecen del conocimiento de la tcnica adecuada para salir
adelante en situaciones en que su aparato fonador est comprometido.
# Exposicin al ruido: En ambientes donde el ruido es muy alto, las personas
elevan la intensidad de su voz, desarrollando un importante esfuerzo vocal.
# Exposicin al polvo, a los vapores irritantes y al aire condicionado: Estos
elementos producen irritacin en la mucosa larngea.
# Presencia de un disfnico en el entorno: Se produce en aquellos casos en
que el entorno, sin querer, imita el comportamiento vocal de la persona
disfnica.
# Antecedentes Pulmonares: Las personas que sufrieron de una neumona,
por ejemplo, aunque ya se encuentren totalmente curadas, originan un
comportamiento respiratorio inadecuado. Es decir, generan tensiones
musculares y reticencias motoras.

En consecuencia, la desorganizacin funcional resultante, debido a un
mecanismo mal adaptado a la proyeccin vocal, surge y aumenta sin dificultades
si se presentan las condiciones necesarias. Es decir, si la persona se ve afectada
por los factores favorecedores y desencadenantes antes mencionados, que le
permitan la entrada al crculo vicioso de sobreesfuerzo.
Segn Laura Neira, Fonoaudiloga Argentina, las disfonas corresponden a
una alteracin del tono muscular de la laringe, lo cual, conduce a una distona de
la musculatura cordal y pericordal. Esta distona es la que conlleva todas las
alteraciones funcionales de la voz por lo que se le debe dar gran importancia. Es
as como ella propone que las distonas larngeas y cordales tienen un origen

110
funcional (mal uso y abuso de la voz), comenzando como una distona larngea
que puede tener o no alteracin tnica de las cuerdas vocales. Por ende, ella
propone que las emisiones distnicas laringeas equivalen a emisiones disfnicas.
En relacin a la Hipotona Cordal, Laura Neira plantea dos grandes tipos, la
Hipotona Cordal Pura con Laringe Eutnica y la Hipotona Cordal con Laringe
Hipertnica.

Hipotona Cordal Pura con Laringe Eutnica: sta comienza con una hipofuncin
vocal que lleva con el tiempo a una hiperfuncin cordal (Hipotona cordal), es por
este motivo que la denomina pura. Sus causas ms frecuentes son el cuchicheo
y el falsete, el cual, lleva a una prdida de tensin de los msculos vocales debido
a que no existe un contacto cordal efectivo. El cuchicheo se caracteriza por una
voz agravada, menor intensidad que en la voz plena, marcado escape de aire,
resonancia laringo-trqueo-pectoral, color oscuro, punto de resonancia
velofarngeo, cuerdas vocales que no llegan a contactar eutnicamente notndose
la abertura en el tercio posterior con aritenoides rotados en posicin abducida. Al
realizar una fonacin de mayor intensidad las cuerdas vocales no se contactan de
forma correcta, por lo que compensar esto realizando fuerza con la laringe. Por
otro lado, el falsete presenta una voz agudizada, que emite generalmente a una
intensidad ms dbil que la plena voz (ya que slo contactan los bordes libres de
las cuerdas), con resonancia occipital y color medio-claro.

Hipotona cordal Pura con Laringe Hipertnica: sta trata de una etapa posterior a
la patologa anteriormente descrita, en la cual, la persona en un esfuerzo por ser
oda, puede compensar errneamente la funcin cordal disminuida con esfuerzo
larngeo. Es por esto, que esta enfermedad indica una disminucin del tono
muscular cordal, desde su causa patgena (emisin en falsete, cuchicheo) con un
marcado esfuerzo para fonar, lo que lleva al sujeto a realizar una fuerza con su
laringe. Cabe sealar, que sta difiere de la hipotona cordal producto de una
hiperfuncin previa, ya que, si bien el signo visible con respecto a las cuerdas
vocales y a la laringe es similar, las causas de produccin son contrarias. Es por

111
este motivo, que es de suma importancia la observacin objetiva del paciente y los
datos recolectados en la entrevista, ya que son estos datos los que nos permitirn
detectar el origen de la patologa y as poder completar el diagnstico, proyectar el
tratamiento y prever el pronstico. En relacin a las caractersticas de la emisin
vocal, en sta se aprecia un escape de aire, desde lo cordal, pero con espasmos o
tendencias a esto desde lo larngeo. Por lo tanto, se evidenciar un cierto
estrangulamiento durante la fonacin.

Mtodos de exploracin de las cuerdas vocales segn Le Huche

Existen diversos mtodos para explorar la condicin de las cuerdas en una
disfona. Dentro de stos estn la laringoestroboscopa, larisgoscopa y la
exploracin vocal. A continuacin se explicarn en detalles cada una de ellas.
1.- Laringoestroboscopia: Esta metodologa permite observar con mayor claridad
un eventual fallo de afrontamiento de los repliegues vocales en el caso de la
laringe hipotnica. Asimismo, facilita la evaluacin de la importancia de la amplitud
de la vibracin. En cuanto a esto ltimo en la laringe hipotnica se puede observar
que la vibracin de los repliegues vocales es amplia y floja y en ocasiones
asimtricas.
2.- Laringoscopa: Esta exploracin dar la posibilidad de observar alteraciones
tales como: faringitis granular, amigdalitis crnica, rinitis, sinusitis y alteraciones
auditivas entre otras.
3.- Exploracin vocal: Consiste en observar como se encuentran distintos
aspectos del comportamiento vocal. Estos son los siguientes:
3.1 Voz conversacional: Se aprecia escuchando la grabacin en cinta magntica
de la entrevista anamnsica. Aqu se pueden hallar distintos signos del timbre que
indican alguna alteracin vocal: timbre velado, sordo, cascado o ronco. Tambin
se pueden percibir irregularidades en el registro, tensin del paciente,
sobreesfuerzo, esfuerzo torcico, dentro de otros.
3.2 Lectura simple: Aqu se acentan, generalmente, las alteraciones de la voz
conversacional.

112
3.3 Lectura proyectada: En esta, hay una mejora del timbre vocal que el paciente
podr evaluar con atencin cuando analice su grabacin, aunque su
comportamiento en este parmetro seguir siendo mediocre. Adems, suele
manifestarse en sobreesfuerzo.
3.4 Enumeracin proyectada: Al escuchar la grabacin el paciente podr darse
cuenta fcilmente de la intensidad y la violencia intil de su esfuerzo o de sus
acomedidas en golpe de glotis.
3.5 Voz de llamada: En un 25% de los casos es normal, siempre y cuando el
paciente halla sido correctamente estimulado. De lo contrario, la prueba indica un
comportamiento de sobreesfuerzo o de contencin.
3.6 Voz cantada: Demuestra por lo general una disminucin de la amplitud vocal,
mas a menudo en los agudos. Con frecuencia se observa una discordancia entre
la alteracin relativa en el timbre en la voz hablada y en la voz cantada.
3.7 Tiempo de fonacin: Rara vez suele realizarse.
3.8 Intentos de correcciones instantneas: En el 50% de los casos producen una
mejora del timbre, tanto ms sorprendente cuanto ms profunda sea su
alteracin.
3.9 Pared abdominal: Suele ser considerada defectuosa, lo que apenas llama la
atencin si consideramos que una de las principales caractersticas de la disfona
disfuncional es la desorganizacin de la mecnica del soplo.

Por su parte, Mara Ins Bustos propone una ficha de registro que
contempla una valoracin del estilo comunicativo, de la postura, de la respiracin y
de la voz. sta es la siguiente:








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FICHA REGISTRO DE DATOS
ESTILO COMUNICATIVO:
Orientacin del cuerpo respecto al interlocutor
Contacto visual
Postura corporal de base
Brazos (cruzados, separados, los utiliza para complementar el discurso)
Posicin de las piernas
Expresin facial.
VALORACIN POSTURAL:

De pie y de frente - Simetra
Lateralmente - Flexin
De espaldas al observador - Curvaturas de la columna
- Alineacin de la cabeza

VALORACIN DE LA RESPIRACIN:

Observacin espontnea en la entrevista de: - Tipo respiratorio
CFR
Frecuencia respiratoria.
Pruebas especficas: Glatzel, Rosenthal.

VALORACIN DE LA VOZ:

rganos, msculos, estructuras seas (Oclusin, tono, implantacin dentaria,
labios, lengua, velo del paladar)

Caractersticas vocales: - Tipo vocal.
- Registro vocal.
- Velocidad del discurso
- Timbre

114
- Voz hablada y proyectada
- Voz cantada.


Tratamiento
Reeducacin Vocal. Francois Le Huche

En el caso de las disfonas disfuncionales hipotnicas se debe considerar,
como en todas las patologas cordales una reeducacin vocal que comprenda
varios aspectos. Es por esto que Le Huche propone un plan de tratamiento que
consiste bsicamente en: tcnicas de relajacin, pedagoga del soplo respiratorio,
pedagoga de la posturalidad y pedagoga vocal.
Si bien, esta alteracin se produce por un descenso en la tonicidad de las
cuerdas vocales de igual modo es necesario tomar en cuenta la relajacin. En
cuanto a esta a sta, el autor propone varios mtodos para poder trabajarla en
forma eficiente con todos los pacientes. Una de las primeras tcnicas fue la de
Shultz, la cual consta de varios estadios en donde los ejercicios deben realizarse
en decbito y con los ojos cerrados. Adems, se puede mencionar el
procedimiento de Ajuriaguerra, basado en la sugestin; en contraste Jacobson
utiliza el control consciente del tono muscular y la distensin segmentaria. Uno de
los mtodos imprescindibles, para el autor, es la relajacin con los ojos
abiertos propuesta por el mismo, ste es un ejercicio de corta duracin en
donde el sujeto adopta una respiracin basada en suspiros interrumpidos por
pausas de mayor o menor duracin.Conjuntamente, el paciente permanece con
los ojos abiertos para que no se introduzca en un trance profundo, por lo tanto sea
fcil salir de l. Sin embargo, no siempre se puede lograr lo que se espera con los
ejercicios ya nombrados, es por eso que se proponen algunos complementarios.
Entre ellos se destaca La respiracin del remador (denominada tambin las
cuatro estaciones) de Nil Haoutf, basada principalmente en la coordinacin de la
respiracin y el movimiento de los brazos. Tambin, en casos en donde hay poca
disposicin para relajarse se pueden utilizar Ejercicios de estiramiento. Por

115
ltimo, cabe sealar que se pueden hacer adaptaciones para los nios en donde
se utiliza la relajacin del mueco de trapo en pequeos menores de ocho aos.

Seguidamente se trabaja la pedagoga del soplo respiratorio, la cual es muy
favorable para el paciente con disfona hipotnica, ya que mediante esta prctica
se ver beneficiada su proyeccin vocal. Esto porque los ejercicios que se realizan
sirven para un control adecuado de la cantidad de aire que se debe utilizar para la
fonacin. En primer lugar, se destaca un mtodo denominado soplo rtmico,
utilizado para crear conciencia en el individuo del movimiento de las paredes
torxica y abdominal. Asimismo, est el ejercicio del pato (para nios), del soplo
abdominal simple y diez segundos de soplo, todos ellos con el mismo
propsito. Ahora bien, seguidamente vienen los ejercicios en bipedestacin o en
sedestacin, utilizados principalmente para la proyeccin del soplo. El primero que
se nombra es un barco en el mar...., consiste en dirigir la mirada hacia al frente y
enviar mensajes a este barco que esta a lo lejos mediante la emisin del soplo.
Tambin, se puede mencionar el ejercicio sagitario, el cual hace referencia al
animal mitolgico, en ste el sujeto debe lanzar tres soplos breves semejando
flechas lanzadas a un oponente. Otros de los ejercicios propuestos son:
respiracin de erizo, soplo del dragn, soplo de la cobra, ojo pectoral,
sacacorchos de brazos, chimpanc, hendidura y veleta.
En relacin a la pedagoga de la verticalidad es importante sealar que la
mayora de los problemas vocales se originan por un patrn inapropiado de la
respiracin acompaado de una postura errnea que dificulta la proyeccin vocal.
De este modo se hace imprescindible enfocar una parte de la terapia a este punto,
debido a que la hipotona puede verse reflejada adems, en la postura que asume
el sujeto. Para trabajar con este enfoque hay que tener en cuenta la autenticidad,
es decir, no semejar demasiada rigidez ni soltura. El primer ejercicio propuesto se
denomina Esfinge, haciendo alusin a la estatua egipcia, el paciente debe estar
sentado derecho con la mirada al frente verificando que su rostro y cuerpo se
encuentren en el mismo eje. En esta posicin el sujeto debe mover la cabeza
hacia la izquierda y derecha en forma alternada y mantenerla as durante algunos

116
segundos. Adems, cabe sealar otra prctica llamada Suspiro del Samurai, el
cual consiste en realizar una inspiracin forzada, exclusivamente elevando el
trax, seguida de una espiracin pasiva inmediata, en donde el trax vuelve a su
posicin inicial. Para esto se debe crear conciencia de las partes que se pueden
mover en la respiracin. Otras de las tcnicas propuestas por el autor son las
siguientes: Balanceo, Balancn, Soldado de Madera y el Ejercicio de las cinco
articulaciones fundamentadas en los mismos principios expuestos anteriormente.
Para finalizar, es importante destacar que todos estos ejercicios ayudan a mejorar
la calidad del soplo respiratorio y preparan eficazmente para la prctica de los
ejercicios vocales.
La pedagoga vocal es la ltima esta de la terapia, pero para llegar a ella es
necesario haber superado todas las anteriores. De este modo el sujeto estar bien
dispuesto para trabajar sin que se produzca ninguna alteracin en las cuerdas
vocales. Es importante sealar que los ejercicios en voz hablada y cantada, que
aqu se plantean estn divididos en prcticas simples que consisten en emisiones
vocales breves y en otras ms complejas realizadas a partir de textos hablados o
cantados. Muchos autores no consideran prcticas en voz cantada en personas
que slo utilicen la voz hablada. Sin embargo, Le Huche supone importante
trabajar con ambas, para tener un buen enfoque de la mecnica vocal. Uno de los
primeros mtodos propuestos es La Mosca, en donde el sujeto emite una M
sostenida, utilizando el soplo abdominal y realizando un ataque vocal suave.
Seguido de ste se encuentra uno denominado ma- me mimo- mu, que comienza
como el de la mosca pero al final de la emisin se agrega una vocal. Adems, se
incluye el ejercicio Bra- bre- bri-bro- bru, el cual se distingue del anterior por el
cambio de la m, ste se realiza con quince series de emisiones. Otro enfoque
importante es el cmputo cantado, que se efecta con prcticas como: computo
salmodiado, las almenas, el bautizo, la acrpolis, escalas contadas, las
vocales, y las quintas.
Por otra parte, estn los ejercicios en voz hablada, uno de los primeros que
se propone es el cmputo proyectado. Este consiste en contar hasta veinte
como si se tratase de producir una accin a unos metros, la emisin de cada

117
nmero esta precedida por una Y para evitar el ataque vocal. Tambin, est el
cmputo proyectado a distancia variable, es igual al anterior slo que propone
imaginar una distancia variable para proyectar el soplo. Igualmente se propone el
mtodo del cmputo amable en donde las emisiones van variando de tonos, para
que las personas se acostumbren a variar suavemente de registro. Una prctica
til en las disfonas orgnicas es la llamada Ak- ik- ok , consiste en emitir una
vocal seguida de K, el cierre que realiza la k permite que las emisiones no sean
traumatizantes. Por ltimo esta el mtodo de llamada se basa en un
comportamiento de proyeccin vocal, estrenando una voz de grito o llamada.
Ahora bien, hay ejercicios simples en voz cantada y hablada que se realizan en
forma simultnea. Este es el caso de los Suspiros sonoros, los cuales residen en
sonorizar el suspiro, afectando tanto la inspiracin como la espiracin. Otra
prctica es la sirena, se realiza una U que va variando de tonos semejando una
sirena. Tambin est el ejercicio del computo cantado proyectado, este se
basa en la emisin de nmeros, primero cantados para despus pasar al modo
hablado. Adems, estn aquellas practicas en base a textos como el mtodo
Dragn- texto recto tono, el cual consiste en cantar frase por frase en una
nica nota. Lo mismo con el ejercicio Dragn- texto proyectado, la nica
diferencia es que es slo una interpretacin hablada del texto, as tambin el
mtodo Los conspiradores donde la interpretacin es susurrada.
En definitiva, hay que destacar que estas propuestas de reeducacin no
son recetas de cocina, por lo que es necesario conocer las caractersticas de las
personas para saber cual se utilizar. Particularmente, en el caso de las disfonas
disfuncionales hipotnicas, como se mencion anteriormente hay que tener en
cuenta una relajacin no tan extensa. Finalmente, cabe sealar que estas
innumerables prcticas ayudan a la persona a mejorar su problema y adems
ensean a usar la voz en forma adecuada para no incurrir en las mismas
dificultades.

Segn los apuntes de la Ctedra de Terapia de Voz, se propone que
tratamiento incluya los siguientes aspectos:

118
# Poca relajacin
# Respiracin
# Emisiones hiperagudas con el fin de producir un aumento en la tensin de
las cuerdas vocales.
# Fuerza muscular
# Golpe gltico

Por su parte, Laura Neira plantea que en primera instancia es necesario tener
un diagnstico mdico claro, donde se seale el estado tnico de la laringe y las
cuerdas vocales. De este modo poder realizar un trabajo reeducativo correcto que
se dirija a la recuperacin de los elementos que el paciente tiene pero que no
puede o no sabe utilizar de forma adecuada.

Hipotona cordal Pura con Laringe Eutnica:

En este cuadro se debe mejorar la tonicidad de las cuerdas vocales
manteniendo un estado eutnico de la laringe. De este modo, la colocacin de la
voz ser superior y no en la laringe y/o en el pecho. En otras palabras, se
corregirn los patrones incorrectos de hipofonacin en los que el trabajo cordal es
insuficiente.
En cuanto a la altura tonal, se trabajar desde la zona vocal media,
ascendiendo con mucho cuidado y buscando el sonido pleno, debido a que en
estos pacientes el tono esta descendido con respecto a su fundamental. Tambin
seala que el fonoaudilogo debe escoger fonemas que promuevan la resonancia
anterior que el sujeto no tiene, como es el caso de la /n/,la /l/; solas y combinadas
con vocales. Adems, se debe trabajar con vocales anteriores y claras como son
la i y la e, ya que la resonancia es posterior (entubada) y baja (laringo-pectoral).
Estos fonemas nunca se trabajarn solos sino en un equilibrio de u, a y o. Cuando
se decida descender hacia los graves se debern elegir aquellas vocalizaciones
que mantengan un contacto cordal adecuado.

119
En relacin, a las tcnicas empleadas para evitar el falsete, Laura Neira,
propone realizar vibraciones en la mscara y trabajar con una intensidad media-
fuerte con el objeto de favorecer el envo de la voz hacia delante y el cierre gltico.
Esta intensidad le ser ms fcil de controlar en la zona media-aguda que en la
grave en donde la tendencia a la separacin de las cuerdas vocales es mayor.
Ahora, el entrenamiento de la intensidad dbil ser el ltimo paso del tratamiento.

Hipotona cordal Pura con Laringe Hipertnica:

En este tipo de trastorno, al igual que en anterior, lo que se busca es la
eutona. Para ello se trabajar equilibradamente con las cinco vocales
considerando cuales favorecen la eutona larngea y cules la de las cuerdas
vocales. Tambin, se ejercitar por medio de las consonantes, escogiendo
aquellas que no contribuyan a la tensin larngea y sirvan para ayudar las vocales
en la caja de resonancia superior. Adems, cabe sealar que el terapeuta no debe
apurarse para conseguir un contacto cordal normal. En otras palabras, debe
considerar que en la medida que la laringe vaya logrando su eutona, recin en
ese momento las cuerdas vocales la acompaaran. Por lo tanto, poco a poco se
irn agregando las vocales e e i (abiertas y redondas) controlando la musculatura
larngea no vuelva a la tensin.
Con respecto a la altura utilizar, se trabajar en la zona media abordando
algunos sonidos graves. Posteriormente, se ejercitar en toda la gama tonal
produciendo un ascenso que comenzar slo con las vocales como es la a, la o y
la u (redonda y abierta).
En relacin a la intensidad, Laura Neira recomienda utilizar un volumen
medio. De este modo, no favorecer a la tensin larngea (sucede cuando es muy
fuerte) ni a la apertura cordal (sucede cuando es muy dbil). No obstante, cuando
se realiza el ascenso en la escala musical, existir un punto en donde la
intensidad deber ser ms fuerte para el logro de la resonancia superior; momento
en el cual la laringe habr logrado su eutona.

120
Posteriormente, se pasar a la salmodia la que se realizar en el tono
medio que ha logrado previamente la laringe. Ahora bien, cuando se trabaje con la
voz hablada expresiva se debe procurar no caer en la tensin larngea y/o de la
apertura gltica, sino que se deber mantener el perfecto apoyo de la voz sobre la
columna de aire y la resonancia anterior y superior adecuada.

Por su parte, Ins Bustos propone una serie de etapas a seguir. stas son:

" Masajes, manipulaciones, movilizaciones y estiramientos

Esto porque las alteraciones de la voz se asocian frecuentemente con
alteraciones del tono muscular, siendo zonas especialmente delicadas la cintura
escapular, la musculatura del cuello y mandbula. Todas ellas muy prximas al
rgano vocal. Estas tcnicas permiten armonizar la musculatura desde fuera hacia
dentro y predispone a entrar de manera ms rpida en un trabajo en la direccin
dentro-fuera, que es en la que se producirn los verdaderos y definitivos cambios
en el comportamiento y funcionamiento corporal-vocal.

" Postura y verticalidad del cuerpo

Todo alejamiento del eje vertical del cuerpo coexiste con una inadecuada
accin de la musculatura, generalmente como consecuencia de un exceso de
tensin. Zonas como la curvatura cervical y lumbar, ambas de gran importancia
para una adecuada emisin de la voz, son muy sensibles a sufrir lesiones
producto de la mala alineacin del cuerpo, lo que puede llegar a producir
problemas en la emisin vocal.

" Respiracin

En pacientes disfnicos, el movimiento respiratorio se lleva a cabo con una
excesiva actividad de la parte superior del tronco y del cuello, mientras que la

121
musculatura inferior (abdominal) permanece inactiva. ; hay una intensa actividad
muscular inspiratoria y una pobre y mal coordinada actividad muscular espiratoria,
fase durante la cual se hace necesario el apoyo respiratorio a la emisin. Son muy
importantes los ejercicios destinados a regular el flujo respiratorio, como a la
adquisicin de una adecuada tcnica respiratoria ala servicio de la emisin vocal.
Tales ejercicios tienen por objetivo:

Desbloquear la actividad diafragmtica
Compensar desequilibrios musculares en el transcurso del flujo respiratorio
Integrar en ese flujo la actividad de determinados grupos musculares, mientras
otros dejan de hacerlo.
Adquirir una tcnica respiratoria de apoyo vocal adaptada a la situacin de
comunicacin.

" Impostacin vocal

Se trata de despertar sensaciones propioceptivas vocales que informen al
paciente cuando realiza una emisin libre , fcil, y adaptada al contexto
comunicativo, se espera que esta progresiva incorporacin de sensaciones
propioceptivas vocales acten como un sistema de retroalimentacin que permita
introducir cambios o ajustes necesarios en funcin de la demanda comunicativa.

Evolucin

Le Huche propone que la disfona hipotnica puede curarse
espontneamente, si se efectan ciertas modificaciones en la vida del paciente, es
decir, con la reduccin o desaparicin de los factores favorecedores. Por ejemplo,
en el caso de un profesor la solucin es sustituir las clases orales por instruccin
por correspondencia. O tambin, en otros casos, el cambio de residencia a lugares
ms secos. Sin embargo, en algunos pacientes es necesario, que la persona debe
integrarse a una terapia fonoaudiolgica para tratar esta alteracin vocal.

122
No obstante, si no se toman las medidas anteriormente mencionadas es
frecuente que la disfona se agrave hasta hacerse permanente. As, con el tiempo,
la alteracin vocal puede incrementarse hasta causar una afona. Y peor an, la
disfona disfuncional de tipo hipotnica puede dar origen a patologas que
presenten alteraciones a nivel orgnicas, como por ejemplo un plipo o ndulo.
Estos ltimos, requieren generalmente de una intervencin de tipo quirrgico. Es
por esta razn, que si se cumple con un tratamiento bien dirigido, que en un
principio es fcil de realizar, se puede evitar la evolucin a una alteracin vocal
grave.

Bibliografa

Bustos I. Tratamiento de los Problemas de la Voz : Nuevos Enfoques. Ciencias
de la educacin escolar y especial, Madrid, 1995.

Jackson-Menaldi M. La Voz Patolgica Editorial Mdica Panamericana,
Argentina, 2002.

Le Huche F. La Voz: Anatoma y Fisiologa - Patologa Teraputica. Masson,
Barcelona, 1993.

Neira L. La Voz Hablada y Cantada. Teraputica Vocal. Editorial Puma,
Argentina, 1998.

Pea-Casanova J. Manual de Logopedia / Pea-Casanova. Masson, Barcelona,
segunda edicin, 1994.

Pratter R. Manual de Teraputica de la Voz. Masson Little Brown, Barcelona,
1986.



123
Disodea

VOZ CANTADA
El canto, es considerado el instrumento musical ms bello, es as que para
que sea emitido adecuadamente requiere de una correcta higiene y de una tcnica
adecuada para optimizar todas las caractersticas sonoras de la voz. Al igual que
la voz hablada, la voz cantada es un soplo sonorizado en la que el cantante forma
y modula el sonido. Sin embargo cuando stas condiciones no se cumplen se
genera un desequilibrio en el comportamiento vocal, ya sea en profesionales o
aficionados al canto. Tales alteraciones, se denominan disodeas o disfonas del
cantante. Respecto a estas, los problemas que se plantean son muy diversos
segn se trate de profesionales o aficionados, de nios o adultos, arte lrico, jazz,
variaciones, etc. y segn el accidente sea agudo y aislado o existan alteraciones
duraderas o reiterativas.

Cantantes lricos profesionales: la exigencia de calidad para estos profesionales
es muy intensa y su carrera depende de la salud de su laringe. Cuando estas
personas ven afectada su voz, el tratamiento suele ser muy difcil. Es bastante
vidrioso intentar que este tipo de cantantes comprenda que puede existir un error
tcnico en su forma de proceder, an cuando se atienen a tcnicas muy rigurosas
y ms o menos aberrantes en las que depositan una confianza ciega (apoyo del
soplo, impulso, posicin de los labios y de los resonadores, etc.). Algunos
cantantes temen tambin que un anlisis demasiado cientfico de su manera de
actuar pueda perjudicar su talento. Con frecuencia, tienden a preferir los milagros
antes que un tratamiento razonado. Respecto al reeducador, es deseable que
posea una voz trabajada y un cierto conocimiento del repertorio, pero todo ello no
es tan indispensable como suele decirse: no debe confundirse el trabajo del
reeducador con el del profesor de canto.


124
Cantantes de Variedades: en este caso la exigencia de calidad es menor. La voz
slo en algunas instancias tiene importancia; lo que importa es la calidez y la
eficacia del contacto con el pblico. En este tipo de cantantes la tcnica vocal es a
menudo muy defectuosa y no suelen preocuparse por su rgano vocal.
Generalmente acuden a consulta cuando la disfona est ya acentuada y persiste
(ndulo, plipo, etc.). No suele ser fcil conseguir que estas personas moderen el
intenso esfuerzo que hacen, por lo menos algunos das, a fin de darle tiempo a la
laringe para que descanse y comenzar luego un tratamiento continuado. Respecto
a ste, se les puede proporcionar una gran ayuda en pocas sesiones: los errores
tcnicos con frecuencia son enormes y el ms mnimo comienzo de correccin
suele ser muy rentable. Cabe mencionar, que algunas lesiones o alteraciones
originan en algunos casos peculiaridades del timbre vocal que son ventajosas para
el cantante, por lo que en estas situaciones est contraindicada la rectificacin
microquirrgica.

Accidente Agudo: Problema de alteracin brusca de la voz que aparece el da
anterior de la representacin o pocas horas antes de sta. La causa de esta
disfona o afona en algunos casos, puede ser variada, encontrndose de tipo
infeccioso, maltrato vocal, factores psicolgicos relacionados con la
representacin (intranquilidad, insatisfaccin, inseguridad, conflictos
profesionales), fatiga general, etc.

La voz cantada tiene tres registros: el grave, el medio y el agudo. Los
cantantes suelen llamar registro de cabeza al agudo y registro de pecho al grave,
pero esta terminologa lleva a confusin, por lo que se recomienda denominarlas
como registro agudo o superior y registro grave o inferior.



125
Registro grave o inferior: En el se busca resonancia torxica. La laringe desciende,
y los repliegues vocales se encuentran poco tensos. Se debe controlar, adems,
que no aumente la presin espiratoria, como suele suceder.

Registro medio: En l la laringe asciende ligeramente y la presin espiratoria es
regular. Las cuerdas vocales, se encuentran medianamente tensas, y vibran en su
mayor parte. En ella se tiende a buscar la resonancia facial por sobre la torxica.

Registro superior o agudo: La laringe se encuentra en posicin alta, y hay una
presin espiratoria mayor. Los repliegues vocales adelgazados y cada vez ms
tensos a medida que se sube en notas agudas. En este caso, se busca la
resonancia facial y bucal.

Etiologa
La voz cantada, al igual o ms que la hablada es sensible a todo lo que
puede perturbar la funcin vocal y adems a condiciones tales como:

1.- Mtodos Empricos: corresponde a la bsqueda de un timbre que sea del
particular gusto del maestro o alumno del canto y que no sea congruente con las
caractersticas de la voz del intrprete.

2.- Falta de conocimientos de la anatoma y fisiologa de la voz, que conduce a
errores de tcnica y diferencia entre la funcin de los pliegues vocales y la
posicin de los resonadores.

3.- Clasificacin prematura o inadecuada de la voz, lo que se puede deber a:


126
" Uso de la voz, siendo sta demasiado inmadura o sin tcnica vocal
afianzada.

" Prctica vocal en quienes utilizan una tessitura que no es propia.

" Uso de un ataque vocal defectuoso, articulacin demasiado apretada o
relajada.

4.- Disarmonas importantes a nivel anatmico, las que tienden a producir un
sobreesfuerzo, el mismo desequilibrio se produce cuando hay discordancia entre
rganos vocales y respiratorios.

5.- Maltrato vocal, que se observa especialmente en quienes buscan un
hipertimbre. Las lesiones evolucionan progresivamente, los pliegues pasan de
color rosado (normal) a rojo (congestivo) con la consiguiente deformacin de
stos. En general se presentan en cantantes que no se ocupan de la respiracin
(50%), o es defectuosa con dificultades en la emisin, pasaje, registros, voz
velada, etc. Hay hipersecrecin y paresia de tensin o aduccin y ndulos.

Sntomas
En el caso del cantante lrico o profesional, se presenta al principio una
molestia pasajera (tos, quemazn, etc) que desaparece con el reposo vocal.
Luego la molestia se vuelve permanente con una sensacin de dolor en los
msculos fonatorios (Ej. quemazn farngea).
Anatmicamente, los pliegues vocales estn rojos, as como los aritenoides
y a veces las bandas ventriculares. Posteriormente hay una modificacin de la
forma y el color de los pliegues.
El maltrato y el sobreesfuerzo vocal, ocasionan una disminucin de la
resistencia y flexibilidad vocal, seguidas de disminucin en el rendimiento vocal.


127
Tratamiento de las Disodeas

La terapia vocal, consta principalmente de tres partes: relajacin,
respiracin, proyeccin Vocal los cuales deben ser trabajados en todo tratamiento
vocal siendo tomados, principalmente, en forma paralela los dos primeros. Se
debe tener en claro que el cmo abordar estos tres puntos depende de cada
paciente, ya que en la voz las caractersticas personales y psicolgicas da cada
persona son de gran importancia para superar el problema vocal.

RELAJACIN: es una tcnica que nos hace tomar conciencia del propio cuerpo
pudiendo ser general o segmentaria. Contempla ejercicios que moderan la presin
sangunea, el ritmo cardiaco y elimina los estados de tensin muscular generando
un equilibrio fsico y psicolgico. Existen distintas tcnicas de relajacin, segn el
objetivo que se persiga, pero son dos los objetivos permanentes: respiracin
correcta, para un buen aporte de oxgeno y disminucin de la tensin muscular
acumulada.
La terapia de relajacin segmentaria debe realizarse diariamente al menos
dos veces al da y en series de diez.

Movimientos de Cabeza
! Rotaciones de cabeza hacia la izquierda.
! Rotaciones de cabeza hacia la derecha.
! Extensiones al mximo hacia la derecha o la izquierda.
! Extensiones de cabeza laterales llevando el mentn de derecha a izquierda.
! Teniendo el mentn hacia el hombro derecho subir y bajar al mximo la
cabeza.

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! Teniendo el mentn hacia el hombro izquierdo subir y bajar al mximo la
cabeza.
! Medios crculos hacia atrs.
! Medios crculos hacia el lado derecho.
! Medios crculos hacia el lado izquierdo.
! Llevar la oreja derecha al hombro derecho.
! Llevar la oreja izquierda al hombro izquierdo.
! Volver a rotaciones hacia la derecha y la izquierda mezcladas.

Movimientos de Hombros

! Subir y bajar el hombro derecho sin tensin, luego el hombro izquierdo.
Despus los dos hombros al tiempo.
! Describir amplios crculos con el hombro derecho, luego con el hombro
izquierdo.
! Los dos hombros al mismo tiempo.
! Crculos amplios hacia atrs con el hombro derecho, luego con el izquierdo.
Finalmente con los dos al mismo tiempo.
! Lanzar con fuerza el hombro derecho hacia delante y luego soltarlo, se
sigue con el izquierdo, para finalizar con el movimiento de ambos
simultneamente.

RESPIRACIN:
Es a base de la tcnica vocal y persigue los siguientes objetivos:
Todo el aire inspirado debe convertirse en sonido.

129
El aire inspirado debe afluir lentamente como una columna desde la caja
torcica a los resonadores.
La inspiracin debe realizarse en lo posible por la nariz, pues en ella el
aire se filtra y calienta.

Busca desarrollar lo siguiente:
Respiracin Costoabdominal, sostenida y firme, lo que implica
movimientos mejor coordinados y ms controlados.
Capacidad Respiratoria: en relacin a la longitud de la frase, intensidad
y altura tonal.
Desarrollar apoyo de soplo: retrasar la retraccin costal, que debe
hacerse lenta y mantenerse por la fuerza de la musculatura abdominal y
paravertebral. Esto tiene el fin de economizar aire necesario para la
duracin de la frase musical y la precisin.

Los tres tiempos de una respiracin completa:
Inspiracin, amplia, profunda, silenciosa y breve.
Suspensin y bloqueo: en este caso, las costillas estn separadas y
se tiene la sensacin de descansar sobre ellas.
Espiracin: es el momento ms importante en el canto, la emisin del
aire es controlada mientras los msculos presionan hacia abajo.

Actividades recomendadas:
Tipo Respiratorio:
- Inspirar movilizando suavemente hacia delante y hacia fuera las costillas
flotantes, elevando a la vez la zona diafragmtica abdominal.

130
- Presionar con los pulgares las costillas inferiores del alumno y con el resto de
los dedos la zona del diafragma. Cuando espire debe empujar hacia fuera las
manos del terapeuta.
- Espiracin. El movimiento de las costillas inferiores se har hacia adentro,
retraccin del diafragma y pared abdominal.
- Ir eliminando poco a poco el control manual.
- Caractersticas: respiracin silenciosa.

Capacidad Respiratoria:
Inspiracin:
- Inspirar en tres tiempos entrecortados dilatando costillas y zona
diafragmtica.
- Espiracin normal.
- Ir aumentando la capacidad de tiempo inspiratorio.

Espiracin:
- Inspiracin normal.
- Espiracin en soplo moviendo alternadamente la cabeza a uno y otro lado
(dos tiempos).
- Se va aumentando la extensin del soplo girando la cabeza en tres, cuatro,
etc......., hasta diez tiempos.

Control de Espiracin:
Luego de automatizar el movimiento respiratorio, es necesario perfeccionar
la espiracin, ya que es en este momento donde se produce la voz. Para esto, se
realizan los siguientes ejercicios:

131
- Soplar sobre la llama de una vela a unos 15 o 20 centmetros de
distancia. La llama se inclina, vara de tamao, pero no se debe de
apagar ni parpadear.
- Sostener esa espiracin unos 20 segundos de manera controlada y
uniforme. El control del se realiza con el diafragma.
- Contar hasta agotar todo el aire. Ir comprobando los progresos. Es una
cifra correcta llegar a los 40.
- Efectuada la inspiracin, leer sin respirar de unas 120 slabas. Buscamos
la espiracin controlada durante un largo lapso de tiempo.

RESONANCIA Y PROYECCIN VOCAL: el mximo rendimiento fonatorio se
obtiene colocando la voz en la caja de resonancia. Para esto es necesario un
mximo aprovechamiento del soplo espiratorio, lo cual se logra con: Un buen
apoyo de la columna de aire, una vibracin libre de obstculos y una proyeccin
correcta del aire ya sonorizado hacia los resonadores.
Para lograr un funcionamiento adecuado de los resonadores supra e infra
glticos es fundamental mantener una postura corporal adecuada. Una buena
postura es la traduccin fsica de una actitud mental particular que equivale a
actuar con soltura y confianza, dndole al individuo el hbito de mantenerse
derecho de forma natural. Posicin derecha y mirada al frente.
Ejercicios de respiracin a fin de ensearle a coordinar sus movimientos,
desarrollar y suavizar el tono muscular; dosificar el aire y la presin en funcin de
las exigencias de la msica.
Trabajar para que los movimientos abdominales y torcicos estn en
relacin con la toma de aire y que exista sincronismo entre la inspiracin-
espiracin del aire y el desplazamiento de la cincha abdominal.
Se trabajarn variaciones del ritmo y la duracin de la inspiracin y la
espiracin para entrenarse en los ritmos de la msica.

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Ej: Inspira lento, espira lento
Inspira rpido, espira rpido
Inspira lento, espira rpido
Inspira rpido, espira lento

Como en toda patologa vocal se deben tomar medidas de higiene vocal en
la voz del cantante:
" Vas respiratorias sanas con adecuada lubricacin, humidificacin y
vascularizacin.
" Aparato digestivo debe contar con procesos de masticacin, deglucin y
digestin adecuados.
" Alimentacin balanceada en calidad de ingredientes y suficiente cantidad
dependiendo de las necesidades individuales. Tener horarios adecuados
que eviten alteraciones digestivas. Evitar alimentos irritantes, especialmente
si existen alteraciones a las vas respiratorias.
" Evitar el consumo de tabaco. En el cantante que no fuera y se expone a
ambientes con alta concentracin de humo, tambin puede manifestarse
afeccin.
" La ingesta de alcohol puede ser moderada y fuera del uso profesional de la
voz, pues deshidrata las mucosas de las vas respiratorias y las cuerdas
vocales.
" Sueo reparador y suficiente que otorgue condiciones fisiolgicas
necesarias para el centro.
" Utilizan mecanismos que compensen afecciones psicolgicas.
" El cantante debe aprender y desarrollar una buena tcnica vocal que
permite desarrollar flexibilidad tonal con manejo de su timbre, colores
vibrato, fraseo, articulacin, colocacin e impostacin.

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Tratamiento quirrgico:
Ciruga de CCVV, se realiza luego de diagnstico ORL a travs
videoendoscopa, videoquimografa y anlisis acstico computacional. Es
necesario un tratamiento fonitrico anterior, posterior y paralelo a la tcnica de
reeducacin del canto.

Enseanza de una tcnica Vocal:
El profesor de canto tiene por misin ensear al alumno la tcnica del arte
del canto, quin est preparado pedaggicamente para adaptar su enseanza a
cada caso particular. Las bases a seguir son:
1.- Respiracin.
2.- Educacin vocal: Posicin y situacin de la voz, ensea la adaptacin del
acto respiratorio a la emisin vocal y a las cavidades de resonancia. Se ensea a
manejar el instrumento.
2.1.-Ataque Vocal: aproximacin de cuerdas vocales, darles tensin y hacerlas
vibrar con la corriente de aire espirado, que exige un movimiento preciso de
msculos larngeos, extralarngeos y del cuello. Esta accin da la caracterstica de
vibrato. Un ataque vocal correcto implica:

" Presin inspiratoria dosificada.
" Aproximacin exacta de cuerdas vocales que ofrezca.
" Resistencia adecuada al paso de aire.

Emisin de la voz
Se ensea aclarando lo que debe y no debe hacer: evitar emisin blanca o
apertura exagerada de la boca que produce un sonido achatado, voz blanca y sin
alcance. Tambin hay que evitar una emisin sombra o hacia adentro, producido

134
por aumento del sonido y resonancia larngea .En estos casos el cantor oye que
su voz resuena en sus odos.
De esta manera la tcnica utilizada para el canto, tiene como actor ms
importante al soplo espiratorio que debe ser adecuadamente dosificado y situado
en la cavidad oral y hacia adelante.

Timbre vocal
Se debe ensear a utilizar las cavidades de resonancia para amplificar,
seleccionar y reforzar el sonido. En el momento de la emisin la lengua debe
reposar en el piso de la boca, y con su punta por detrs de los incisivos inferiores.
Esta posicin facilita la apertura de la epiglotis y de la laringe. Adems el velo
palatino debe adosarse a la pared posterior farngea y cerrar la cavidad nasal.
Esta es la posicin fisiolgica normal que permite una emisin relajada y sin
obstculo desde la laringe hasta el orificio bucal. Esta forma de emisin es la que
permite amplificar el sonido por la resonancia facial y adquirir el timbre de la voz
con los armnicos.












135
Plipos Cordales

Definicin:

Segn Prater, los plipos cordales son tumoraciones benignas del epitelio
que aparecen en el borde libre de los pliegues vocales a consecuencia de un
traumatismo. Hay dos tipos de plipos:
- Plipos ssiles o de base ancha que abarcan extensiones variadas de
los pliegues vocales.
- Plipos pedunculados los cuales la masa est sujeta al pliegue vocal
por un apndice en forma de pednculo.

Segn Le Huche, estas alteraciones se definen como un pseudomotor
benigno del repliegue vocal. El trmino pseudomotor significa que el plipo no es
resultado de un proceso de proliferacin celular sino de un proceso inflamatorio.

Etiologa:

Para Prater, la etiologa de los plipos recae en tres posibles causas. Las
cules son:
o Traumatismo del pliegue vocal producido por uno o muchos perodos de
abuso o mal uso vocal.
o Traumatismo del pliegue vocal debido a causas distintas del uso o mal uso
vocal.
o Reacciones consecuencias de:
- alergias.
- desequilibrio tiroideo.
- infeccin de las vas respiratorias altas.
- uso excesivo de alcohol.
- fumar demasiados cigarrillos.


136
Sin embargo, Le Huche define la etiopatogenia de los plipos en base a un
Intenso sobreesfuerzo vocal de presentacin inesperada en circunstancias
especiales. Las caractersticas que presenta esta patologa es que el esfuerzo
vocal es ms violento y ms limitado en el tiempo. As mismo, puede decirse que
ste aparece ms bien cuando coexisten unos factores desencadenantes ms
acentuados, como son: la irritacin larngea por excesos vocales agudos,
enfriamientos, tos e importantes disgustos.

Sntomas:

Los sntomas que considera Prater son:

Los plipos vocales suelen ser unilaterales. En consecuencia, una
caracterstica vocal asociada a este tipo de lesin es la diplofona, que es la
percepcin auditiva de dos tonos distintos durante la fonacin. Esta
diplofona es posiblemente causada por la masa aumentada, que el plipo
aade aun solo pliegue vocal.

La voz se rompe sbitamente. Es otro sntoma usualmente odo en
pacientes afectados por plipos pedunculados. Estas roturas se producen
ya que la forma de estos plipos permiten que el cuerpo de este caiga entre
los pliegues vocales. Lo cual, rompe la periodicidad de sus vibraciones
produciendo una rotura sbita de la voz.

Los pacientes afectados de plipos ssiles muestran en general
calidades de voz ronca o de soplo. Esto es por causa de la masa que es
aadida a los pliegues vocales. Este tipo de plipos al tener su base ancha,
estn conectados firmemente a los pliegues vocales. El resultado de esto
es una obstruccin del conducto areo que ocurre en ocasiones, cuando el
plipo aumenta bastante de tamao.

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Le Huche por su parte se refiere a una serie de caractersticas que
presentan los pacientes afectados de plipos. Las cules son: irregularidad en la
produccin vocal, ya que el paciente se queja de que su voz vacila, faltndole
repentinamente intensidad; en lo que se refiere a voz cantada, el paciente suele
comentar que sta se limita, se hace irregular y difcilmente practicable; en la voz
de llamada suele haber inseguridad por lo cual el paciente teme usarla ya que esto
le produce irritacin de garganta.

Evaluacin:

Para Prater la evaluacin es mediante la laringoscopa y por medio de este
examen se revelan los siguientes signos: lesin unilateral del pliegue vocal; se
aprecia una masa ssil o pedunculada llena de lquido o de sangre; se hayan
tpicamente en el tercio anterior o dos tercios posteriores del borde libre del
pliegue vocal, aunque tambin se pueden encontrar en la superficie superior o
inferior del pliegue vocal.

Por su parte para Le Huche estn los signos fnicos y alteracin del
comportamiento fonatorio como tambin los signos laringoscpicos. Entre los
primeros tenemos un descenso de la tonalidad conversacional, con un timbre
apagado, cascado o gargageante; una voz proyectada en la cual el timbre se ve
normalizado pero aprecindose un comportamiento de sobreesfuerzo intenso;
respecto a la voz de llamada esta no es lograda cuando el paciente lo solicita; y
por ltimo, en la voz cantada se aprecia dificultad para ajustar la altura tonal,
enronquecimiento del timbre, saltos en los registros. Entre los segundos signos se
puede ver que el plipo es una masa pequea y redondeada que crece a
expensas del pliegue vocal. Su localizacin es la unin entre los tercios anterior y
medio del pliegue vocal. Se puede implantar de dos maneras, como plipo
coliculado (presenta un pedculo que le une al pliegue vocal), o como plipo ssil
(con base de implantacin ancha).

138
El color del plipo suele ser rojo vivo cuando es un plipo angiomatoso o
puede ser plido y grisceo cuando corresponde a un plipo edematoso. Su
tamao es variable y puede obstaculizar peligrosamente la respiracin.
Frecuentemente, se puede apreciar un aspecto inflamatorio de todo el conjunto
larngeo, a veces puede haber un ndulo al frente del plipo, en el repliegue
contralateral puede observarse en ocasiones lesiones larngeas preexistentes, con
sulcus, estras y membranas que pueden interpretarse como fragilidad del
repliegue vocal favoreciendo la aparicin de un plipo.

Tratamiento:

Para Prater existe el tratamiento mdico-quirrgico y la terapia vocal. El
primer tipo de tratamiento se refiere a la extirpacin del plipo, lo cual sera el
mtodo ms efectivo para evitar complicaciones posteriores. La ciruga puede
posponerse en el caso de plipos ssiles pequeos, para ver si una terapia de voz
pudiese reducir el tamao de la lesin. En la terapia de voz la meta es establecer
conductas vocales en el paciente, generalmente son de 2-6 meses de terapia
antes de que aparezca una mejora de la calidad de la voz. Adems, la terapia
puede estar indicada despus de la ciruga, lo que impedira la recidivacin del
plipo, y tambin eliminar cualquier ronquera o soplo. En el tratamiento se deben
incluir los siguientes tratamientos:
Reposo vocal.
Higiene vocal, identificando los factores relacionados al uso o mal uso
vocal.
Deben eliminarse o alterarse abusos o mal uso vocales, como: ataque
gltico duro, aumentar apoyo respiratorio, reduccin del uso vocal.

Para Le Huche el tratamiento de esta patologa se basa conjuntamente con
la extirpacin quirrgica y la reeducacin vocal. La extirpacin se realiza mediante
microciruga instrumental o con lser.


139
Despus de la intervencin se realizar un reposo absoluto durante 4 das y
luego relativo por 8 das ms, se recomienda posteriormente una moderacin
vocal por 3 a 4 semanas. Cuando comience a utilizar la voz los progresos vocales
sern constantes.

La reeducacin vocal es tan indispensable como su extirpacin quirrgica.
No debe olvidarse que el origen del plipo se encuentra muy a menudo en un
comportamiento de sobreesfuerzo que, generalmente, est condicionada de
mucho tiempo atrs y si esto no es rectificado puede producirse la nueva aparicin
de un plipo. La reeducacin deber ser pre y post operatoria, en la fase
preoperatorio se entregar al paciente informacin respecto el significado de su
plipo y funcionamiento normal de la voz. La reeducacin no debe interrumpirse
con motivo de la intervencin, ya que desde el da siguiente se dar entrenamiento
en cuanto a la relajacin o a la tcnica de soplo. Ya al sexto o dcimo da se
proceder con la reutilizacin de la voz, es decir, realizar los primeros intentos de
producciones vocales con sonido. Se aconsejar al paciente que produzca
progresivamente sonidos con una acometida suave y de tonalidad ascendente.

La continuacin de la reeducacin vocal no presenta ningn problema
especfico. Y aunque parezca que el plipo larngeo es un problema muy trivial
debe tratarse con sumo cuidado.











140
Ndulos Cordales

Definicin:

Los ndulos son engrosamientos localizados en el tercio anterior del borde
libre del repliegue vocal, que alteran la estructura y funcin de la laringe. Se
organiza formando un pequeo aumento de volumen nodular, en la unin del
tercio anterior con los dos tercios posteriores, que es el punto de mayor amplitud
vibratoria de la cuerda vocal, porque corresponde a la zona media de la cuerda
membranosa. A veces, pueden enmascarar una tumoracin verdadera como
papilomas (tumor en forma de botn) o fibromas (tumor formado por tejido fibroso).

Aparecen generalmente en la edad adulta (entre 20 y 30 aos) y en su
historia clnica resalta la disfona, a menudo estn relacionadas con procesos
inflamatorios y a veces son expresin de una laringitis crnica, una reaccin de la
laringe a una intubacin, un desmesurado esfuerzo vocal, un reflujo
gastroesofgico, etc.

Etiologa:

Se producen generalmente por un abuso o mal uso vocal y casi siempre
son lesiones bilaterales simtricas en ambas cuerdas vocales, situndose una
frente a la otra. Al hablar con esfuerzo de forma regular, las cuerdas vocales
pueden juntarse de un modo anormalmente violento y si ello es constante y
repetido, pueden aparecer estos engrosamientos nodulares.

Al principio aparece un pequeo punto prominente y blanquecino, con un
engrosamiento de la mucosa; ms adelante se van haciendo mayores,
ensanchando su base a lo largo del borde libre de la cuerda vocal. Tambin,
pueden aparecer slo en una cuerda vocal o frente a un plipo (tumor producido

141
por una hipertrofia de la membrana mucosa) contralateral. Pueden desaparecer
totalmente si se elimina el sobreesfuerzo vocal.

Evaluacin Diagnstica:

Los ndulos aparecen algo ms frecuentemente en las mujeres y en
algunos nios que gritan continua y desmesuradamente. El paciente percibe
picores, dolor y fatiga en la fonacin prolongada. Al principio se produce una
discreta alteracin en la claridad de la voz, sobre todo en los agudos, lo cual se
puede compensar a veces a expensas de una fatiga vocal. Al aumentar de tamao
se afecta permanentemente la voz, que se hace gruesa, con aire y rozamiento,
cada vez menos clara y con una tos irritativa que trata de aclarar las mnimas
secreciones que se acumulan sobre los ndulos.

Como mtodo objetivo para el diagnstico diferencial de los ndulos se
utiliza la laringoscopa indirecta. Esta consiste en ver la entrada de la laringe y las
cuerdas vocales al presionar la lengua y stas reflejadas en el espejito, que
previamente se calienta para evitar que se empae con el aliento del paciente. De
esta forma, se ven los ndulos y las cuerdas vocales que se deben mover y
aproximar normalmente.

En caso de que existan dudas diagnsticas se recurrir a la laringoscopa
Directa, con un aparato en forma de tubo que visualiza directamente las cuerdas
vocales. Este mtodo deja en evidencia la lesin del borde libre, en la unin del
tercio anterior con los dos tercios posteriores del repliegue vocal. No obstante, en
los nios los ndulos se encuentran frecuentemente ubicados entre el primer y
segundo cuarto anterior del repliegue vocal.

Dentro del diagnstico se pueden diferenciar distintos tipos de ndulos:
Ndulo espinoso: pequea protuberancia con forma de espina de color
blanquecino y que a menudo se encuentra cubierta por moco.

142
Ndulo edematoso: tumefaccin lisa de consistencia blanda que aparece
en un periodo inicial.
Ndulo fibroso: engrosamiento de aspecto consistente que aparece con
el tiempo.
Nudosidad: protuberancia de gran tamao y con una gran incidencia en
nios.
Kissing-nodules: lesin bilateral que corresponde a uno de los tipos
nodulares ms frecuentes. Tambin llamados ndulos en espejo.

Otro mtodo de exploracin larngea es la Estroboscopia. Este examen
permite observar la consistencia del ndulo, diferenciando a ndulos edematosas
de fibrosos. Adems, permite observar el impedimento mecnico que produce el
ndulo en movimiento vibratorio del repliegue vocal. Adems de la evaluacin
mdica mencionada anteriormente existe la evaluacin Fonoaudiolgica, la que
tiene por objetivo valorizar cada uno de los procesos motores bsicos
(principalmente la respiracin y la fonacin). Ver anexo

Tratamiento:

El tratamiento para los ndulos vocales es a travs de ciruga y terapia
vocal. El primer tipo se refiere a la extirpacin del engrosamiento por medio de la
laringoscopia indirecta (con espejo). En cambio, la terapia de voz busca establecer
conductas vocales apropiadas para el paciente.

Para seleccionar el mtodo ms adecuado de tratamiento para esta
patologa se necesitan algunos criterios. Para la indicacin de tratamiento
quirrgico es necesario que los ndulos sean de gran tamao, con historia ms
larga. Estos son preferibles extirparlos por microciruga endolarngea aadiendo
tratamiento Fonoaudiolgico postoperatorio. Otras indicaciones para ciruga es el
aspecto de los ndulos, si es fibroso o slido y llevan ms de 6 meses de
evolucin. Tambin, son importantes las caractersticas profesionales de la

143
persona que los padece. En cambio, los ndulos pequeos de poco tiempo de
evolucin pueden desaparecer espontneamente con reposo de voz y tratamiento
Fonoaudiolgico de rehabilitacin vocal.

Si se trata de un cantante o actor profesional, es preciso ser muy cautos y
cuidadosos tanto en la indicacin como en la extirpacin, a los que debe seguir
una adecuada reeducacin Fonoaudiolgica. Hay que tener en cuenta que a
veces estas lesiones nodulares en las cuerdas vocales son responsables de una
determinada cualidad en la voz que al alterarse por la manipulacin quirrgica
pueden cambiar las caractersticas particulares de la voz o el canto.
Posteriormente, todos los pacientes que han sido intervenidos de ndulos
deberan incluirse en un programa de rehabilitacin vocal, que tendra como
finalidad el mejor aprovechamiento vocal y unos consejos mnimos de utilizacin
de la voz.

Terapia vocal:

1.- Reposo vocal:
Despus de la ciruga es indispensable hacer un reposo vocal absoluto por
un tiempo mximo de tres das. Gracias a este reposo se puede recuperar el tono
de los msculos fatigados, sanar la mucosa congestiva y ayudar a la cicatrizacin
de la operacin. En estos 3 das, el paciente estar en un silencio vocal completo.
Luego, se continuar con reposo vocal relativo que implica una serie de conductas
a evitar (higiene vocal). Algunas de ellas son: no fumar, no tomar bebidas
alcohlicas, no carraspear, no gritar, no realizar ejercicios fsicos bruscos.
Finalmente, despus de 15 das de la intervencin se puede trabajar con el
restablecimiento de la voz.

2.- Relajacin:
Al inicio de cada sesin se realizan ejercicios de relajacin general y
segmentaria, con el objetivo de que el paciente pueda controlar el tono muscular.

144
3.- Respiracin:

Tcnica respiratoria:
El objetivo fundamental es modificar el tipo respiratorio del paciente,
para lograr el ms adecuado para la fonacin, que es el costo-
diafragmtico.
Actividad: ensear ejercicios de respiracin con la tcnica adecuada
mediante ejercicios de inspiracin y espiracin.
- Inspirar por nariz y botar suave por boca.
- Inspirar por nariz en 2 tiempos y botar en 1 tiempo.
- Inspirar por nariz en 2 tiempos y botar en 2 tiempos.
- Inspirar por nariz en 3 tiempos y botar en 3 tiempos.
- Inspirar por nariz en 2 tiempos y botar en 3 tiempos (ir alternando).

Duracin de soplo:
Esta busca desarrollar la capacidad de que el paciente cuente con
una cantidad de aire adecuada y suficiente para la fonacin. Actividades:
mantener una emisin fona constante durante el mximo de tiempo
posible. Hacer este ejercicio 3 veces e ir anotando los resultados. Lo ideal
es que el paciente vaya superndose.

Fuerza de soplo:
El objetivo es tener un flujo de aire adecuado para la fonacin
(economa de energa). Dentro de las actividades para ejercitar este
aspecto se pueden mencionar: apagar una vela a distintas distancias,
soplar un remolino de viento, soplar una pelota de ping-pong, etc.

4.- Fonacin:
Emisiones fonas: el objetivo es precalentar las cuerdas vocales para las
emisiones sonoras.
Actividad: emisiones fonas de vocales solas y luego combinadas.

145
Emisiones sonoras: lograr que se produzca la emisin sonora en ausencia
de golpe gltico, con un afrontamiento suave.
Actividad: - emisin de una /m/ prolongada.
- /m/, /n/ y /t/ con una vocal y luego con dos vocales.
- Combinaciones con 5 vocales juntas (ma-me-mi-mo-mu), despus
seguir con la /s/, /t/, /n/, /p/, /f/.
- Decir lento y alargando las vocales (tono medio): nmeros del 1 al
10, das de la semana y meses del ao.
- El mismo ejercicio anterior ocupando: intensidad suave, tono agudo
fuerte y tono agudo suave.
- Lectura salmodeada alargando vocales. Primero empezar
lentamente y despus ir aumentando.
- Lectura corriente: tono medio intensidad fuerte y tono medio
intensidad suave.
- Series de nmeros en salmodea (1 tono), almenas (2 tonos), bautizo
(3 tonos), y acrpolis (5 tonos).
- Escalas musicales subiendo y luego bajando.

5.- Coordinacin Fonorespiratoria:
El objetivo es preparar al paciente para poder alternar los momentos de
respiracin y fonacin. Actividad: lectura salmodiada. Lectura modulada y
conversacin.


Bibliografa:

Prater Rex y Swift W. Manual de Teraputica de la Voz. Editorial Salvat,
Barcelona 1986.

Le Huche F. y Allali A. La Voz . Teraputica de los trastornos vocales.
Editorial Masson, Barcelona 1994.

146


INDICE


DISFONA HISTRICA ..................................................................................................... 1
CARACTERSTICAS .......................................................................................................... 1
TRATAMIENTO .................................................................................................................. 2
PRONSTICO ...................................................................................................................... 6
DISFONA FUNCIONAL HIPERTNICA ...................................................................... 8
DESCRIPCIN DE LA PATOLOGA .............................................................................. 9
PARLISIS CORDALES .................................................................................................. 20
CNCER LARNGEO ...................................................................................................... 48
RONQUERA VOCAL INFANTIL ................................................................................... 89
DISFONA HIPOTNICA ............................................................................................. 104
DISODEA .......................................................................................................................... 123
DISFONAS ORGNICAS: PLIPOS CORDALES .................................................. 135
NDULOS CORDALES ..................................................................................................... 140
ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA .................. ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.
INDICE .............................................................................................................................. 146