LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Disusun Oleh :
Wulandari Rostyanti (17120080087)

Pembimbing :
dr. Dharmady Agus, Sp.KJ


Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa
Universitas Pelita Harapan
Sanatorium Dharmawangsa
Periode 1 Juli 2013 3 Agustus 2013
LAPORAN KASUS PSIKIATRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
No. Rekam Medis : XX.XX.XX
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 08 Juli 2012
Dokter yang merawat : dr. A., Sp.KJ
Riwayat Perawatan : Perawatan pertama di Sanatorium
Dharmawangsa
Perawatan pertama di Sanatorium Dharmawangsa: 08 Juli 2013
Sekarang

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki laki
Umur : 39 tahun
Bangsa/ Suku : Indonesia / Sasak
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : D-1 Pusat Pendidikan Perhotelan dan
Pariwisata Bali
Pekerjaan : Room Service Attandent Kapal Pesiar
Status Pernikahan : Menikah dan memiliki 2 anak
Alamat : Ampenan, Lombok

II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Anamnesis diperoleh dari:
Autoanamnesis (pada tanggal 20, 22, 24, 27 Juli 2013 di aula Sanatorium
Dharmawangsa)



3
Alloanamnesis diperoleh dari :
Nama : Pak P.
Pekerjaan : Perawat di Sanatorium Dharmawangsa
Tanggal : 24 Juli 2013

A. Keluhan Utama
Terpaku (bengong)
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien dirawat oleh karena pasien suka terpaku (bengong) saat bekerja. Sejak bulan
Juni, pasien sudah 2 kali bengong saat bekerja. Pasien dilaporkan oleh atasannya
bahwa pasien hanya membersihkan satu kamar mandi sepanjang pagi dan tidak
menjawab pertanyaan apabila ditanya. Oleh karena itu pasien disuruh atasanya untuk
berobat ke klinik tempat ia bekerja dan akhirnya dirujuk ke Sanatorium
Dharmawangsa. Menurut pasien Ia di bawa ke Jakarta karena bengong dan
pekerjaannya tidak selesai, namun pasien bingung mengapa hanya karena bengong
sampai harus di rawat di Sanatorium Dharmawangsa.
Menurut pasien selama ini Ia tidak pernah mengalami hal seperti itu sebelumnya dan
pekerjaannya sehari-hari selalu selesai sesuai target. Namun dalam beberapa minggu
terakhir, pekerjaan pasien bertambah banyak dan Ia bingung untuk memulai pekerjaan
yang mana terlebih dahulu dan juga Ia terlalu letih. Pekerjaan pasien sehari-hari
selama di kapal yaitu membersihkan kamar tamu. Setiap harinya pasien ditargetkan
untuk membersihkan 30 kamar. Sebelum mulai membersihkan pasien harus
menyiapkan segala peralatan dan keperluan di trolley pasien. Menurut pasien saat itu
pasien tidak enak badan dan kurang persiapan sebelum mulai bekerja. Oleh karena itu
ia tidak dapat menyelesaikan pekerjaannya.
Pasien menyatakan hubungan pasien dengan rekan kerjanya baik-baik saja, begitu
pula dengan atasannya. Tidak ada konflik dalam pekerjaannya. Ia juga mengatakan
bahwa selama ini Ia baik-baik saja, tidak sedih ataupun home-sick. Menurutnya, ia
selama ini sangat menikmati pekerjaannya.


4
Pasien tidak pernah terpikir ide untuk mencelakakan dirinya ataupun bunuh diri, ia
juga menyangkal ketika ditanya apakah pasien pernah mendengar suara-suara yang
tidak bisa didengar oleh orang lain ataupun pernah melihat sesuatu yang tidak bisa
dilihat oleh orang lain. Pasien tidak pernah merasakan palipitasi, nyeri dada, perasaan
tercekik ataupun sakit kepala. Berdasarkan keterangan dari perawat Sanatorium
Dharmawangsa, pada saat pasien baru dirawat pasien ditanya tentang keluarganya di
Lombok, pasien akan berbicara dengan senang, namun ketika ditanya tentang
pekerjaan pasien menjawab dengan hati-hati dan seadanya.
Sejak tiba di Sanatorium Dharmawangsa, pasien mengatakan bahwa ia sudah tidak
pernah bengong lagi. Kegiatan pasien sehari-hari kebanyakan di dalam kamar. Pasien
selalu tidur-tiduran dan akhirnya tertidur. Pasien tidur nyenyak. Nafsu makan pasien
baik. Namun hubungan pasien dengan teman sekamarnya baik, pasien suka
mengobrol dengan Pak B dan Pak J. Apabila pasien diajak karaoke ataupun
mengobrol di aula dengan teman-temannya, Ia tidak akan menolak. Saat ini pasien
sedang mengkonsumsi 1 macam obat yaitu ativan 2 mg.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Tidak ada.
2. Riwayat Gangguan Medis
Pasien mengaku pernah mengalami kecelakaan motor saat masih sekolah, akan tetapi
pasien tidak mengalami luka berat. Motor pasien tergelincir dan pasien jatuh. Kepala
pasien tidak terbentur dan hanya ada luka lecet saja. Pasien tidak pernah dirawat
dirumah sakit sebelumnya.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif (NAPZA)
Pasien tidak pernah mengonsumsi obat-obatan terlarang. Pasien hanya sesekali
mengkonsumsi rokok.





5
4. Riwayat Kehidupan Pribadi
a) Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien lahir cukup bulan secara normal. Selama masa kehamilan dan kelahiran, tidak
terdapat komplikasi dan ibupun dalam keadaan sehat baik fisik maupun mental.
b) Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pada masa bayi dan balita normal. Pasien diasuh
oleh ibu dan bapak kandungnya.
c) Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya. Tidak ada masalah
yang timbul saat pasien masuk Sekolah Dasar. Hubungan pasien dengan guru dan
teman-teman di sekolah cukup baik dan tidak pernah bertengkar. Pasien menyukai
pelajaran di sekolah terutama Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris.
d) Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja
Hubungan pasien dengan teman-temannya baik. Pasien tidak pernah bertengkar
ataupun berkelahi. Pergaulan pasien cukup baik. Pasien merupakan anggota OSIS dan
selalu mengikuti kegiatan OSIS. Saat ditanya mengenai prestasi, pasien mengaku
pernah mendapat juara tiga sewaktu SMP.
e) Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
SD : SD 2 Ampenan, Lombok
SMP : SMP Ampenan, Lombok
SMA : SMA 2 Mataram
Kuliah : D-1 Pusat Pendidikan Perhotelan dan Pariwisata Bali
Prestasi yang didapatkan diperoleh pasien cukup baik, nilai yang diperoleh pasien
rata-rata angka 7. Pasien selalu tepat waktu menyelesaikan pendidikan dari SD-SMA
dan juga saat kuliah. Pasien tidak pernah terlibat masalah dalam sekolah, misalnya
bolos bersama teman-temannya ataupun berkelahi dengan teman-temannya. Pasien
menuntut ilmu di Pusat Perhotelan dan Pariwisata Bali atas kemauan dirinya karena
menurutnya pada saat itu industri pariwisata Lombok sedang berkembang. Selama


6
masa kuliah, pasien tinggal di Bali selama 1 tahun. Pasien tidak pernah mengulang
mata kuliah, maka dari itu pasien lulus tepat waktu.
b. Riwayat Pekerjaan
Setelah lulus kuliah, pasien pernah bekerja di travel agent sebagai tour guide selama
5 tahun. Sejak tahun 2000, pasien bekerja di kapal pesiar sebagai room service
attandent. Pasien melamar bekerja di kapal pesiar karena mendengar cerita dari
temannya dan akhirnya pasien melamar setelah melihat ada lamaran pekerjaan di
koran.
c. Riwayat psikoseksual (pernikahan)
Pasien menikah tahun 2004 dan dikaruniai anak pertama saat tahun 2006 dan anak
kedua pada tahun 2012. Pasien mengatakan, setelah menikah pasien jarang berantem
dengan istrinya. Meskipun berantem, pasien mengatakan hanya karena berbeda
pendapat dalam suatu hal. Pasien tidak pernah berbicara kasar ataupun melakukan
tindakan kekerasan seperti memukul kepada istrinya.
Pasien menikah dengan istrinya karena saling menyukai, tidak ada unsur paksaan.
Keluarga pasien juga mendukung pasien untuk menikah. Pasien mengatakan bahwa
pernikahannya harmonis. Pasien dikaruniai 1 anak laki-laki bernama M. Z (7 tahun)
dan 1 anak perempuan bernama A.K (8 bulan).
d. Riwayat kehidupan beragama
Pasien menganut agama Islam. Pasien bisa membaca Al-Quran dan sebisa mungkin
pasien menjalankan shalat 5 waktu. Pasien membaca Al-Quran apabila ada waktu.
Pasien selalu menjalankan ibadah puasa saat bulan Ramadhan.
e. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah mempunyai masalah dalam hukum.
5. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak ke 4 dari 9 bersaudara. Ayah pasien meninggal pada tahun 1991
karena hipertensi. Ibu pasien meninggal pada agustus 2012 karena diabetes. Di dalam
keluarga, hubungan dengan kakak-kakak dan adik-adiknya cukup baik dan pasien


7
mengaku tidak ada masalah dalam keluarga. Pasien mengatakan bahwa kedua
orangtuanya tidak ada yang pernah memukul anak-anaknya.
Saat ini pasien tinggal di rumah Ibu mertua pasien. Pasien tinggal satu rumah dengan
Ibu mertua, kakak ipar, dan juga istri dan anak-anaknya. Hubungan pasien dengan
mertua dan kakak ipar pasien cukup baik. Pasien tidak pernah bertengkar dengan
keluarga istrinya.
Pasien menyatakan tidak ada di keluarganya yang menderita gangguan jiwa.

Silsilah Keluarga Pasien (Pedigree)

Keterangan:







Ayah
Ibu
Saudara laki laki
Saudara Perempuan
Pasien
Istri pasien


8

Anggota
keluarga
Nama inisial
Ayah (almarhum) Tn. M
Ibu (almarhum) Ny. M
Anak I Tn. H
Anak II Ny.M
Anak III Ny. N
Anak IV (pasien) Tn. A
Anak V Ny. S
Anak VI Ny. S
Anak VII Ny. S
Anak VIII Ny. S
Anak IX Tn. A


6. Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang
Saat ini pasien beserta istri dan anaknya tinggal di rumah ibu mertua pasien. Namun
pasien akan pindah apabila rumah pasien sudah selesai dibangun. Rumah pasien akan
selesai dibangun sekitar 1-2 bulan lagi. Selama ini biaya kehidupan rumah tangga
ditanggung oleh pasien sendiri karena istri pasien tidak bekerja. Setiap bulannya gaji
pasien tidak menentu, tergantung dari banyaknya tip yang diberikan oleh penumpang
kapal pesiar. Gaji pasien setiap bulannya sekitar 1.000 dollar Amerika. Biaya
pengobatan pasien ditanggung oleh perusahaan dimana ia bekerja.
7. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien senang dengan kehidupannya sekarang karena pasien memiliki keluarga yang
harmonis. Pasien juga senang dengan pekerjaan pasien. Untuk kedepannya pasien
ingin memiliki usaha sendiri sehingga tidak perlu meninggalkan anak dan istrinya.
Namun saat ini pasien masih mengumpulkan dana untuk modal usaha. Pasien ingin
cepat sembuh dan kembali ke rumahnya.

Anak perempuan pasien
Anak laki-laki pasien


9

III. STATUS MENTAL ( 20 Juli 2013)
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki sesuai usia, penampilan bersih, rambut tersisir rapi, berpakaian rapi,
tingkat kebersihan dan perawatan diri baik.
2. Perilaku dan aktifitas psikomotor
Tenang.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif .
B. Pembicaraan
Spontan, jelas, lancar dan menjawab sesuai pertanyaan
C. Mood dan Afek
Mood : Euthym
Afek : Appropriate affect
Keserasian : Serasi
D. Gangguan Persepsi
1. Ilusi : tidak ada
2. Halusinasi : tidak ada
3. Depersonalisasi : tidak ada
4. Derealisasi : tidak ada
E. Proses Pikir
1. Arus pikir
a. Produktivitas : cukup
b. Kontinuitas : koherensia
c. Hendaya berbahasa : tidak terganggu
2. Isi pikir
a. Preokupasi : tidak ada
b. Waham : tidak ada


10

F. Fungsi Intelektual (Sensorium dan Kognisi)
1. Sensorium/Taraf Kesadaran dan Kesigapan
a. Kesadaran neurologis : compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : terganggu
2. Fungsi Kognitif
a. Intelegensi : rata-rata
b. Orientasi
Orientasi waktu : tidak terganggu
Pasien mengetahui tanggal, bulan, tahun dan hari saat wawancara.
Orientasi tempat : tidak terganggu
Pasien mengetahui bahwa ia sedang dirawat di Sanatorium
Dharmawangsa di Jakarta dan sedang berada di aula saat wawancara
berlangsung.
Orientasi orang : tidak terganggu
Pasien mengingat dokter yang merawatnya dan nama pasien lain.
c. Daya ingat (memory)
Jangka panjang : tidak terganggu
Pasien dapat mengingat kejadian-kejadian tentang masa lalunya dan
keluarganya dengan baik.
Jangka menengah : tidak terganggu
Pasien mampu menceritakan kegiatan yang dilakukan beberapa bulan
sebelumnya.
Jangka pendek : tidak terganggu
Pasien dapat menceritakan apa yang dia lakukan kemarin dan dimana
dan makanan siang kemarin.
Daya ingat segera : tidak terganggu
Pasien dapat mengulangi 6 huruf (137948) yang tidak berhubungan yang
diberitahu sebelumnya dan mengucapkan kembali apa yang ditanyakan
sebelumnya langsung.
d. Konsentrasi dan Perhatian : tidak terganggu. Pasien juga bisa melakukan
perhitungan mundur (100-7) sampai akhir walaupun ada beberapa
kesalahan.


11

e. Kemampuan Membaca dan Menulis : tidak terganggu. Pasien masih
dapat membaca dan menulis dengan baik.
f. Kemampuan Visuospasial : baik.
g. Pikiran Abstrak : tidak terganggu. Pasien dapat mengartikan ungkapan
dan peribahasa dengan benar.
h. Kemampuan Menolong Diri Sendiri : baik, pasien dapat melakukan
kegiatan sehari-hari seperti makan dan mandi tanpa bantuan orang lain.
G. Pengendalian Impuls : tidak terganggu
H. Judgement dan Insight
Judgement : tidak terganggu. Pasien ditanyakan apabila menemukan
handphone disebuah pusat perbelanjaan apa yang akan dilakukan. Pasien
kemudian menjawab akan mengembalikannya apabila pemiliknya ada
atau bila tidak ada pemiliknya pasien akan memberikan kepada petugas
yang berwenang.
Tilikan : derajat VI, pasien sadar bahwa dirinya sakit dan pasien ingin
mendapatkan pengobatan agar cepat sembuh.
I. Taraf Dapat Dipercaya : secara keseluruhan pernyataan pasien dapat
dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Internus
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Tensi : 120/80 mmHg
d. Nadi : 80 x/menit
e. Suhu badan : 36,2 C
f. Frekuensi pernapasan : 18 x/menit
g. Kepala : Bentuk normal, rambut pendek berwarna hitam.
h. Mata : Sklera ikterik (-/-), sklera hiperemis (-/-), konjungtiva
anemis (-/-)
i. Hidung : Bentuk normal, tidak ada sekret


12
j. Telinga : Bentuk normal, fungsi pendengaran baik
k. Mulut : Bibir lembab, lidah bersih
l. Jantung : Tidak dilakukan
m. Paru-paru : Tidak dilakukan
n. Abdomen : Tidak dilakukan
o. Ekstremitas atas : Akral teraba hangat, tidak terdapat deformitas
p. Ekstremitas bawah : Akral teraba hangat, tidak terdapat deformitas

2. Status Neurologik
a. Rangsang meningeal (kaku kuduk) : Tidak dilakukan
b. Tanda-tanda Peningkatan TIK : Tidak ada
c. Pemeriksaan N. Craniales : Tidak dilakukan
d. Pupil : Bulat, isokor, diameter 3 mm,Refleks
cahaya (+/+)
e. Sensibilitas : Baik
f. Motorik : Tidak terganggu
g. Fungsi Serebelum & Koordinasi : Tidak terganggu
h. Fungsi Luhur : Bahasa dan kognitif tidak terganggu
i. Refleks : Tidak dilakukan
j. Kesan : Kondisi medis umum dalam batas
normal
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pada pemeriksaan laboratorium darah pada tanggal 8 Juli 2013 terdapat
kelainan pada:
1. SGOT : 42 U/l (N < 37)
2. Glucose : 199 mg/dL (N < 125 mg/dL)
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
a. Spaced out at work (bengong)
b. Gejala hilang dalam beberapa hari
c. Halusinasi (-)
d. Kehilangan minat dan kesenangan (-)



13

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I :
Berdasarkan Ikhtisar Penemuan Bermakna, kasus ini menurut PPDGJ-III digolongkan
ke dalam gangguan jiwa reaksi stres akut. Pada pasien ditemukan gejala berupa:
a) Spaced out at work.
o Bengong ketika bekerja, hanya membersihkan satu kamar mandi sepanjang
pagi
b) Gejala hilang dalam beberapa hari.
o Pasien sudah tidak pernah bengong lagi selama dirawat di Sanatorium
Dharmawangsa
c) Halusinasi (-)
o Tidak ditemukan halusinasi atau gejala psikotik lainnya
d) Kehilangan minat dan kesenangan (-)
o Pasien tidak menunjukan adanya gejala depresi
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Penyakit metabolik
Aksis IV : Masalah pekerjaan
Aksis V : Berdasarkan skala Global Assessment of Functioning (GAF), kasus ini
pada saat dievaluasi mempunyai skala GAF 61-70 (gejala ringan, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik).
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F43.0 (Reaksi Stres Akut)
Aksis II : Z03.2 (Tidak ada diagnosis)
Aksis III : E74 (Gangguan lain dari metabolisme karbohidrat)
Aksis IV : Z56 (Problem yang berkaitan dengan pekerjaan dan pengangguran)
Aksis V : GAF = 70



14
IX. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik
Pasien memiliki masalah yang berhubungan dengan organobiologik pada saat
ini yakni meningkatnya kadar gula dalam darah
2. Psikologik : Tidak ada
3. Sosial / Keluarga / Budaya :
Stressor dalam dunia pekerjaan yakni pekerjaan pasien bertambah banyak

X. PROGNOSIS
1. Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis baik:
a. Pasien tidak mengalami gangguan mental organik
b. Pasien kooperatif dengan dokter pemeriksa dan minum obat secara
teratur
c. Dukungan keluarga baik
d. Tilikan pasien derajat VI
e. Pasien suka mengikuti kegiatan rekreasi dan keterampilan yang
diadakan di Sanatorium Dharmawangsa.
2. Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk : Tidak ada
Kesimpulan prognosisnya adalah dubia ad bonam.
XI. TERAPI
1. Psikofarmaka
Lorazepam 2 mg 1x1 tab

2. Psikoterapi
Mengingatkan pasien untuk meminum obat teratur dan jangan sampai
terlewatkan
a. Individual
Cognitive behavioural therapy, membantu mengenal dan mengubah ide dan
perilaku yang berbahaya. Terapi suportif ini bertujuan untuk mengevaluasi
situasi kehidupan saat ini beserta kekuatan dan kelemahannya dan selanjutnya


15
membantu penderita melakukan hubungan realistik terhadap apa saja yang
memungkinkan dapat berfungsi lebih baik. Belajar meningkatkan
pertumbuhan dan perkembangan kepribadian yang positif. Serta
mengembangkan potensi pasien. Pasien juga belajar membangun kemandirian
dan ketegaran untuk menghadapi masalah.

b. Terapi Keluarga
Dukungan keluarga sangat dibutuhkan pasien. Memberi pengetahuan tentang
situasi yang dapat mencetuskan kekambuhan. Terapi keluarga juga membantu
pasien dengan keluarga untuk komunikasi lebih, dan membantu kesulitan
pasien.

3. Terapi problem organobiologik
Glucovance 250mg 3x1 tab

XII. DISKUSI
Diagnosis
Sesuai dengan kriteria diagnosis pada Pedoman dan Penggolongan
Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III, maka diagnosis pada pasien ini adalah
reaksi stress akut. Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala yang dialami pasien yaitu
berupa keadaan terpaku (bengong). Gejala biasanya menghilang dengan cepat setelah
3 hari. Setelah tiba di Sanatorium Dharmawangsa, pasien tidak pernah mengalami
bengong lagi.
Pasien diberikan psikoterapi secara individual dan keluarga. Untuk pasien
berupa Cognitive behavioural therapy, membantu mengenal dan mengubah ide dan
perilaku yang berbahaya. Terapi suportif ini bertujuan untuk mengevaluasi situasi
kehidupan saat ini beserta kekuatan dan kelemahannya dan selanjutnya membantu
penderita melakukan hubungan realistik terhadap apa saja yang memungkinkan dapat
berfungsi lebih baik. Belajar meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan
kepribadian yang positif. Serta mengembangkan potensi pasien. Pasien juga belajar
membangun kemandirian dan ketegaran untuk menghadapi masalah. Untuk keluarga


16
diberi pengetahuan tentang gejala dari penyakit membuat gejala dapat membaik, dan
juga dapat mengenal situasi yang dapat mencetuskan kekambuhan dan membantu
untuk bertahan pada rencana pengobatan. Memberi pengetahuan tentang situasi yang
dapat mencetuskan kekambuhan. Terapi keluarga juga membantu pasien dengan
keluarga untuk komunikasi lebih, dan membantu kesulitan pasien.
Terapi psikofarmaka yang diberikan adalah lorazepam yang termasuk
golongan benzodiazepine. Dosis yang diberikan dosis 2 mg 1x/1 tab karena saat ini
pasien tidak sulit tidur dan gejala yang dialami pasien sudah tidak muncul lagi, maka
hanya diberikan dosis minimal. Prognosis pasien ini dubia ad bonam. Untuk
menurunkan kadar gula darah yang diderita pasien, dapat diberikan glucovance
karena glucovance sendiri sudah mengandung metformin dan glibenclamide.

XIII. TINDAK LANJUT (FOLLOW UP)
Follow up yang dapat dilakukan:
o Periksa kadar gula dalam darah secara rutin
o Psikoterapi keluarga

XIV. LAMPIRAN-LAMPIRAN

***