Tratamiento de fobias especficas. Elia Roca: www.cop.

es/colegiados/PV00520

Parte de la informacin contenida en este apartado se ha adaptado de Anthony y
Barlow (1997).

Cualquier tratamiento eficaz de las fobias incluye la exposicin (ver apartado
tcnicas para manejar la ansiedad) que consiste en afrontar repetidamente el
estimulo temido, hasta que deje de producir temor.

Se han dado diversas explicaciones de por qu es eficaz la exposicin.
Veamos algunas:

- Habituacin. Ocurrira algo similar a lo que ocurre con los olores. Si nos
exponemos a ellos mucho tiempo, dejamos de percibirlos.

- Debilitacin de la una respuesta condicionada por la eliminacin del refuerzo. El
temor se mantiene por el refuerzo negativo que resulta de evitar el estmulo
temido.

- Teoras sobre el procesamiento emocional (Foa y Kozac, 1986; Rachman, 1980).
La exposicin a una situacin temida proporciona informacin que es
inconsistente con la informacin almacenada previamente en la memoria
emocional: ej., la habituacin durante una sesin de exposicin muestra que el
miedo no dura eternamente y que el fbico puede permanecer en presencia del
estmulo temido sin que ocurra nada malo, e incluso sin experimentar miedo.


INFORMACIN TIL PARA SUPERAR LAS FOBIAS

Es esencial que la persona afectada por una fobia entienda en qu consiste el
tratamiento de exposicin y cmo va a ayudarle.

Valor adaptativo del miedo (ver apartado La ansiedad, el pnico y su papel de
ayuda a la supervivencia, en los extractos del libro Cmo superar el pnico.

Las fobias pueden iniciarse por condicionamiento (asociacin del estimulo temido
con un estmulo realmente aversivo), por observacin o por informacin errnea. Se
mantienen por evitacin, por creencias errneas, etc.

Tienen tres componentes:

- Fisiologa o activacin del sistema nervioso simptico, que dan lugar a
sensaciones internas como taquicardia, temblor, sudoracin, ...

- Pensamientos, imgenes, o expectativas, catastrficas o ansigenas: ej., me
va a morder, caer un rayo, me caer al vaco, perder el control,Suele
existir alguna creencia de que el estmulo temido es peligroso o de que no
puede soportarse la ansiedad o aversin que produce.

- Conductas: evitacin y escape, manifiesta o sutil (distraerte, agarrante a una
barandilla, ). Conductas de bsqueda de seguridad (ir acompaado, llevar
medicacin, comprobaciones, ). Son conductas guiadas por las creencias
irracionales del apartado anterior y que, a su vez las refuerzan.



EXPOSICIN

Como sealbamos antes, la exposicin es el principal mtodo de tratamiento de las
fobias.
Suele aconsejarse permanecer en la situacin temida hasta que se reduce la
ansiedad.
Tambin suele ser mejor hacerla en forma gradual.

Para ello se puede hacer un listado de jerarquas de exposicin

Ej., si se tiene fobia a subir en un ascensor, hacer la exposicin en varias fases: 1
acompaado, un solo piso, 2 acompaado, ms pisos, 3 solo un piso y con un
acompaante esperndole, etc.

Se recomiendan, siempre que sea posible, las sesiones largas de exposicin: de 1 a
3 horas, ya que as se facilita que se reduzca la ansiedad antes de abandonar la
situacin fbica.

El ltimo tem de la jerarqua de exposicin debe ser algo ms difcil que el
comportamiento normal, ej., coger una cucaracha, estar un buen rato encerrado en
un armario pequeo, etc.

Un mismo tipo de fobia puede requerir abordajes algo diferentes. Ej., los
claustrofbicos con mayor tendencia a evitar las situaciones temidas se benefician
ms de la exposicin, pero si tienen ms alteraciones fisiolgicas, se benefician ms
si la exposicin se complementa con relajacin aplicada (st, 1982), que es una
mezcla de relajacin y exposicin gradual, o con exposicin interoceptiva (que se
explica ms adelante).

Algunos estudios muestran que el 90% de personas con fobias a animales y a
inyecciones mejoran mucho o se curan, en una sola sesin, mediante exposicin y
modelado por parte del terapeuta (Muris et al, 1993; st 1989).

La exposicin es ms eficaz si cuando finaliza se ha reducido la ansiedad. Para
conseguirlo se pueden utili zar exposiciones largas (ej., de dos horas) o acompaarla
de reestructuracin cognitiva (plantendose la exposicin como un experimento
conductual). Ver apartado exposicin en agorafobias.



EL PAPEL DE LOS PENSAMIENTOS.

La investigacin reciente apoya la importancia de las cogniciones, por ej., del cambio
de cogniciones relacionado con la recuperacin de las fobias. Las creencias de
amenaza juegan un importante papel. Parece que la eficacia de la exposicin se
debe al cambio de creencias, ms que a la habituacin a una presentacin repetida
de estmulos (Foa, Kozak y Salkovskis).
Algunos ejemplos de pensamientos y creencias mantenedoras de las fobias son: la
prxima vez ser peor, algo terrible me ocurrir si permanezco en contacto con el
estimulo fbico, la serpiente es el demonio, me dar nuseas, perder el
control, quedar paralizado, la cucaracha puede venir hacia m, morderme y
causarme un terrible dao; puedo caer desde esta altura, puedo perder el control
y tirarme desde lo alto, etc.
Si tenemos en cuenta la existencia de esos pensamientos, creencias e imgenes,
ms o menos accesibles a la conciencia, la respuesta fbica es mucho ms
comprensible.


TCNICAS COGNITIVAS PARA SUPERAR LAS FOBIAS

Buscar informacin sobre el estmulo temido

Detectar y cambiar pensamientos ansigenos.
Veamos algunos ejemplos:

- Exagerar la probabilidad de que ocurra lo que temes. Ej.: si viajo en coche es
muy probable que tenga un accidente. Averiguar cual es la probabilidad real de
que eso ocurra.
- Exagerar las consecuencias negativas que tendra si ocurre lo que temes. Ej.: si
veo una cucaracha en la calle, no podra soportarlo. Si te sueles preocupar por
cuestiones de este tipo, conviene que te acostumbres a decirte a ti mismo y
que?.
- Minimizar tu capacidad de hacer frente a lo que temes. Ej., si me muerde un
perro me quedara paralizado por el terror. Si te ocurre esto, es mejor que te
concentres en pensar cmo podra afrontarlo en caso de que ocurriese?.
- Ir en contra de la evidencia. Ej.: si me quedo encerrado en un ascensor, morir
asfixiado. En casos similares a este, conviene buscar pruebas a favor y en
contra del pensamiento que te crea ansiedad. Una forma eficaz es llevar a cabo
algn experimento. Ejemplo, podras comprobar (ayudado por otra persona) que
si se echa un perfume dentro, manteniendo la puerta cerrada, el aroma pasa al
otro lado. Esto demuestra que existe un intercambio de aire a travs de la puerta
cerrada y que, por tanto, no puedes asfixiarte aunque te quedes encerrado en un
ascensor.


OTRAS TCNICAS QUE PUEDEN SER TILES EN EL TRATAMIENTO DE LAS
FOBIAS

Exposicin interoceptiva.
Si la fobia esta asociada a temor a las sensaciones internas tpicas de la reaccin
fbica, puede ser til provocar esas sensaciones en forma gradual para aprender a
no temerlas (ver tratamiento del pnico). Esto suele ocurrir en las claustrofobias.

Tcnicas de control de la ansiedad
Las tcnicas de control de la ansiedad ms utilizadas son la relajacin, la respiracin
diafragmtica lenta, la distraccin, y las autoinstrucciones. Pueden ser tiles, sobre
todo en las primeras etapas del tratamiento (ver apartado tcnicas de control de la
ansiedad).

Tensin muscular aplicada. til para no desmayarse en la fobia a la sangre.
Consiste en acompaar la exposicin a la situacin temida, con la tensin voluntaria
de los msculos del cuerpo, para elevar, momentneamente, la tensin arterial,
ayudando as a evitar el desmayo.
Preparacin:
Sentarte en un silln cmodo y tensar los msculos del brazo, torso y piernas.
Mantener tensin durante 10-15 segundos, hasta que sientas sensacin de calor en
la cabeza.
Soltar tensin y dejar que tu cuerpo vuelva a la normalidad durante 20-30 segundos.
Repetir 5 veces
Repetir 5 veces al da durante una semana.
Despus empezar a usarla para afrontar las situaciones temidas.
Si la fobia es a las extracciones de sangre, conviene practicar la tensin muscular
manteniendo el brazo relajado (que es como se llevara a cabo la exposicin a la
situacin temida).
Despus de afrontar con xito la situacin temida, ayudndose de la tensin
muscular, se recomienda exponerse a la misma sin necesidad de tensar, como
cualquiera que no tenga fobia.


Ms informacin en web de Elia Roca: www.cop.es/colegiados/PV00520/