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EDITORES
Direccin y Coordinacin
Oncologa gastrointestinal
Emergencias gastrointestinales
Antoni Castells
Julin Pans
Servicio de Gastroenterologa
Instituto de Enfermedades Digestivas
y Metablicas (IDIBAPS)
Hospital Clinic
Barcelona
Servicio de Gastroenterologa
Instituto de Enfermedades Digestivas
y Metablicas (IDIBAPS)
Hospital Clinic
Barcelona
Fernando Gomolln
Javier P. Gisbert
Servicio de Gastroenterologa
Hospital Universitario La Princesa
Madrid
Ilustraciones
III
AUTORES Y COLABORADORES
Alcedo, Javier
Unidad de Trastornos Motores y Funcionales
Digestivos.
Unidad Asistencial de Aparato Digestivo.
Hospitales de San Jorge y Barbastro. Huesca.
Andrade, Ral J.
Unidad de Gestin Clnica de Digestivo.
Hospital Universitario Vrgen de la Victoria.
Mlaga.
Arroyo, Mara Teresa
Servicio de Digestivo.
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa.
Zaragoza.
Arroyo, Vicente
Unidad de Hepatologa.
Hospital Clinic. Barcelona.
Universidad de Barcelona. IDIBAPS. CIBERehd.
Aspuru Rubio, Kattalin
Servicio Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Augustin, Salvador
Servicio de Medicina Interna-Hepatologa.
Hospital Universitari Vall dHebron.
Universitat Autnoma de Barcelona.
Balaguer Pruns, Francesc
Servicio de Gastroenterologa.
Hospital Clinic. Barcelona.
Balboa, Agustn
Instituto de Trastornos Funcionales y Motores
Digestivos.
Servicio de Aparato Digestivo.
Centro Mdico Teknon. Barcelona.
Barber Mir, Joan Alber
Servicio de Neumologa.
Hospital Clnic de Barcelona.
Institut dInvestigacions Biomdiques August
Pi i Sunyer (IDIBAPS).
Universidad de Barcelona, CIBER Enfermedades
Respiratorias. Barcelona.
Bernal, Vanesa
Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa.
Hospital de San Jorge, Huesca.
Bixquert Jimnez, Miguel
Servicio de Digestivo.
Hospital Arnau de Vilanova. Valencia.
Departamento de Medicina de la Facultad de
Medicina de Valencia.
Boixeda, Daniel
Servicio de Gastroenterologa.
Hospital Ramn y Cajal. Madrid.
Bosch, Jaume
Unidad de Hepatologa.
Instituto de Enfermedades Digestivas y
Metablicas IDIBAPS. CIBERehd
Hospital Clinic. Barcelona.
Universidad de Barcelona.
Bruguera Cortada, Miguel
Servicio de Hepatologa.
Hospital Clnic. Barcelona.
Departamento de Medicina.
Universidad de Barcelona.
Bruix, Jordi
Unidad de Oncologa Heptica (BCLC).
Servicio de Hepatologa.
Hospital Clnic.Barcelona.
Universidad de Barcelona. IDIBAPS. CIBERehd.
Cabr, Eduard
Unidad de EII, Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
Badalona.
Centro de Investigacin Biomdica en Red.
Enfermedades Hepticas y Digestivas (CIBERehd).
Barcelona.
Casamayor, Menchu
Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa.
Hospital San Jorge. Huesca
Departamento de Medicina.
Universidad de Zaragoza.
Autores y colaboradores
Servicio de Ciruga General y Digestiva Hospital
Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Castellano Tortajada, Gregorio
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Castells Garangou, Antoni
Servicio de Gastroenterologa.
Hospital Clinic. Barcelona.
Castellv Bel, Sergi
Servicio de Gastroenterologa.
Hospital Clinic. Barcelona.
Crdoba, Juan
Servei de Medicina Interna-Hepatologia.
Hospital Vall dHebron.
Universitat Autnoma de Barcelona y Centro de
Investigacin Biomdica en Red de Enfermedades
Hepticas y Digestivas (CIBERehd).
Corts, Luis
Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa.
Hospital de San Jorge, Huesca.
Departamento de Medicina y Psiquiatra.
De La Mata Garca, Manuel
Seccin de Hepatologa. Unidad de Gestin
Clnica de Aparato Digestivo.
Unidad de Trasplante Heptico.
Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba.
CIBERehd. IMIBIC.
Del Pozo Rivas, Roberto
Servicio de Neumologa.
Hospital Clnic.
Institut dInvestigacions Biomdiques August
Pi i Sunyer (IDIBAPS).
Universidad de Barcelona.
CIBER Enfermedades Respiratorias, Barcelona.
De-Madaria Pascual, Enrique
Unidad de Patologa Pancretica
Unidad de Gastroenterologa y Endoscopia
Digestiva.
Hospital General Universitario de Alicante.
Domnech, Eugeni
Unidad de EII, Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
Badalona.
VI
Autores y colaboradores
Garca Monzn, Carmelo
Unidad de Investigacin
Hospital Universitario Santa Cristina.
Instituto de Investigacin Sanitaria Princesa.
Centro de Investigacin Biomdica en Red de
Enfermedades Hepticas y Digestivas (CIBERehd).
Madrid.
Garca-Gil, Agustn
Servicio de Aparato Digestivo y Servicio de Ciruga.
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa.
Zaragoza.
Garca-Pagn, Juan Carlos
Laboratorio de Hemodinmica Heptica.
Unidad de Hepatologa.
Institut de Malalties Digestives i Metabliques.
IDIBAPS. CIBERehd.
Hospital Clnic. Barcelona.
Gargallo Puyuelo, Carla Jerusaln
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa.
Zaragoza.
Garrigues Gil, Vicente
Servicio de Medicina Digestiva.
Hospital Universitari i Politcnic La Fe. Valencia.
Gassull, Miquel A.
Instituto de Investigacin en Cincias de la Salud
Germans Trias i Pujol. Badalona.
Gisbert, Javier P.
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.
Gomolln Garca, Fernando
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa.
Zaragoza.
Departamento de Medicina y Psiquiatra
Universidad de Zaragoza.
Gonzlez Lama, Yago
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Puerta de Hierro.
Majadahonda, Madrid.
Guardia, Jaime
Servicio de Medicina Interna-Hepatologia.
Hospital Universitari Vall dHebron.
Universitat Autnoma de Barcelona.
VII
Autores y colaboradores
Martn de Argila, Carlos
Servicio de Gastroenterologa.
Hospital Ramn y Cajal. Madrid.
Martnez Sempere, Juan F.
Unidad de Patologa Pancretica.
Unidad de Gastroenterologa y Endoscopia
Digestiva.
Hospital General Universitario. Alicante.
Mas, Antoni
Servicio de Hepatologa. Unidad de Cuidados
Intensivos del Instituto de Enfermedades
Digestivas y Metablicas, IDIBAPS.
Hospital Clnic. Barcelona.
Mearin Manrique, Fermn
Servicio de Aparato Digestivo.
Instituto de Trastornos Funcionales
y Motores Digestivos.
Centro Mdico Teknon. Barcelona.
Mons Xiol, Joan
Unidad de Gastroenterologa.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
Universidad Autnoma de Barcelona.
Montoro Huguet, Miguel A.
Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa.
Hospital San Jorge. Huesca.
Departamento de Medicina y Psiquiatra.
Universidad de Zaragoza.
Moreira Ruz, Leticia
Servicio de Gastroenterologa
Hospital Clnic. Barcelona.
Moreno Otero, Ricardo
Unidad de Hepatologa.
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.
Instituto de Investigacin Sanitaria Princesa (IP).
Universidad Autnoma de Madrid.
Centro de Investigaciones Biomdicas en Red
(CIBERehd).
Instituto de Salud Carlos III. Madrid.
Morillas, Rosa M
Unidad de Hepatologa, CIBERehd. Servicio de
Aparato Digestivo.
Universidad Autnoma de Barcelona.
Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona.
VIII
Muoz, Fernando
Servicio de Aparato Digestivo.
Complejo Asistencial Universitario de Len.
Nicols Prez, David
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Universitario de Canarias.
Nos Mateu, Pilar
Servicio de Medicina Aparato Digestivo.
Hospital Universitario La Fe. Valencia.
Ords, Ingrid
Servicio Gastroenterologa.
Hospital Clnic. Barcelona.
Pans, Julin
Servicio Gastroenterologa.
Hospital Clnic. Barcelona.
Pars, Albert
Unidad de Hepatologa.
Hospital Clinic. Barcelona.
Universidad de Barcelona.
IDIBAPS, CIBERehd. Barcelona.
Parra Blanco, Adolfo
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Central de Asturias.
Pellis Urquiza, Mara
Servicio de Gastroenterologa.
Hospital Clnic de Barcelona.
Prez Carreras, Mercedes
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid.
Prez-Mateo Regadera, Miguel
Hospital General Universitario. Alicante.
Pertejo, Virginia
Servicio de Medicina Digestiva.
Hospital Universitari La Fe. Valencia.
Piol Sanchez, Virginia
Servicio de Gastroenterologa.
Hospital Clinic. Barcelona.
Planas, Ramn
Unidad de Hepatologa, CIBERehd.
Servicio de Aparato Digestivo.
Universidad Autnoma de Barcelona.
Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona.
Autores y colaboradores
Poca Sans, Mara
Unidad de Hepatologa.
Servicio Patologa Digestiva.
Hospital Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
Universitat Autnoma de Barcelona.
Ponce, Julio
Servicio de Medicina Digestiva.
Hospital Universitario La Fe. Valencia.
Unidad de Patologa Digestiva.
Hospital Quirn. Valencia.
Ponce, Marta
Servicio de Medicina Digestiva.
Hospital Universitario La Fe. Valencia.
Unidad de Patologa Digestiva.
Hospital Quirn. Valencia.
Quintero, Enrique
Hospital Universitario de Canarias.
Rafael-Valdivia, Lourdes
Servicio Hepatologa.
IDIBAPS, CIBERehd.
Hospital Clnic. Barcelona.
Reig, Mara
Unidad de Oncologa Heptica (BCLC).
Servicio de Hepatologa.
Hospital Clnic. Barcelona.
Universidad de Barcelona. IDIBAPS. CIBERehd.
Ricart, Elena
Departamento de Gastroenterologa. CIBERehd.
Hospital Clnic. Barcelona.
Rimola, Antoni
Servicio Hepatologa.
IDIBAPS, CIBERehd.
Hospital Clnic. Barcelona.
Rods Teixidor, Joan
Hospital Clinic. Barcelona.
Rodrguez de Lope, Carlos
Unidad de Oncologa Heptica (BCLC).
Servicio de Hepatologa.
Hospital Clnic. Barcelona.
Universidad de Barcelona. IDIBAPS. CIBERehd.
Rodrguez Perlvarez, Manuel L.
Seccin de Hepatologa.
Unidad de Gestin Clnica de Aparato Digestivo.
IX
Autores y colaboradores
Simn Marco, Miguel ngel
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa.
Zaragoza.
Soriano, Antonio
Servicio de Gastroenterologa.
Instituto de Enfermedades Digestivas
y Metablicas IDIBAPS.
Hospital Clinic. Barcelona.
Soriano Pastor, Germn
Unidad de Hepatologa.
Servicio Patologa Digestiva.
Hospital Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
Universitat Autnoma de Barcelona.
PRLOGO
Fue en 1978 cuando animado por el Dr. Lpez Zaborras compr la primera edicin de un libro que
llevaba por ttulo Tratado de Gastroenterologa
firmado por Marvin H. Sleisenger y John S. Fordtran. El libro haba sido editado en ingls por la
W-B. Saunders Company, en Filadelfia (ao 1973)
y traducido al espaol por la Nueva editorial interamericana. Por entonces, estudiaba 5 curso de
Medicina, ni siquiera saba si algn da podra ser
gastroenterlogo. Cuando escribo estas lneas, tengo sobre la mesa uno de los 3.300 ejemplares que
se terminaron de imprimir el 14 de noviembre de
1978 en los talleres de Bdemex, S.A. de la calle 3,
nmero 9-A, en la ciudad de Naucalpan de Jurez
(Mjico). Es un libro de tapas rojas y letras doradas, sencillo, austero y editado a dos columnas.
Creo que fue la primera vez que tuve la sensacin
de que un libro quera ensearme algo importante, sin que tuviese que rendir cuentas de ello en un
examen. Las horas se me hacan cortas con aqul
libro; cuando vea una radiografa o el estudio histolgico de una pieza de reseccin quirrgica, me
quedaba fascinado. En la pgina 707 hay un dibujo
fantstico de la piloroplastia al estilo de Jaboulay
(Fig 60.3). No he vuelto a ver uno semejante. En
1982, siendo residente de Gastroenterologa, bajo
la direccin del Profesor Sainz Samitier, adquir la
3 edicin de la obra de Henry L. Bockus. El autor
de uno de los captulos de la presente edicin de
Problemas Comunes, Miguel ngel Gasull, particip en la traduccin de aquella edicin. El Dr. Bockus haba invitado al Dr. Vilardell, para participar
Miguel A. Montoro
XI
Agradecimientos
XII
Miguel A. Montoro
NDICE
SECCIN 1
Captulo 1
Disfagia y odinofagia..................................................................... 3
Captulo 2
Nuseas y vmitos...................................................................... 17
Captulo 3
Captulo 4
Hematemesis y melenas............................................................. 61
Captulo 5
Captulo 6
Captulo 7
Captulo 8
Estreimiento............................................................................ 147
Captulo 9
Rectorragia................................................................................ 171
SECCIN 2
ESFAGO
XIII
ndice
Captulo 12 Esofagitis infecciosas................................................................. 213
SECCIN 3
ESTMAGO
Javier P. Gisbert
SECCIN 4
Fernando Gomolln
Fernando Gomolln
XIV
Fernando Gomolln
ndice
Captulo 25 Sndrome de intestino corto. Fracaso intestinal........................ 357
Fernando Gomolln
Juan Mons
Elena Ricart
Fernando Muoz
Miguel Bixquert
XV
ndice
Captulo 38 Enfermedad diverticular del colon............................................ 581
Santos Santolaria
SECCIN 5
J. Enrique Domnguez
SECCIN 6
HGADO
Miguel Bruguera
XVI
ndice
Captulo 51 Hepatitis autoinmune............................................................... 747
Antoni Ms
XVII
ndice
Albert Pars
Javier Salmern
XVIII
Disfagia y odinofagia
Marta Ponce, Julio Ponce*
Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitari La Fe. Valencia
*Unidad de Patologa Digestiva. Hospital Quirn. Valencia
Introduccin
El trmino disfagia se refiere a la dificultad para
la deglucin1. Es un sndrome frecuente, cuya
prevalencia aumenta con la edad, y que repercute de forma muy negativa sobre la calidad
de vida. En los casos ms graves puede causar
deshidratacin, prdida de peso y desnutricin, as como complicaciones pulmonares por
aspiracin, e incluso la muerte. Con frecuencia
requiere la participacin de equipos mdicos
especializados y multidisciplinarios para su correcto diagnstico y tratamiento. No obstante, la
orientacin diagnstica realizada por el mdico
de familia es esencial para un manejo precoz y
correcto. En este sentido, se ha indicado que la
anamnesis y la exploracin fsica permiten conocer la causa en el 80% de los casos. El esofagograma y la esofagoscopia son suficientes en
muchos pacientes para confirmar la impresin
clnica inicial. Slo algunos casos requerirn
pruebas diagnsticas complejas, disponibles
nicamente en un mbito especializado. stas
incluyen estudios neurolgicos, videorradiologa, manometra y pHmetra esofgicas.
Fisiologa de la deglucin
La deglucin se divide en tres fases: oral, farngea y esofgica1. La fase oral incluye la masticacin, la formacin del bolo alimenticio y su paso
a la faringe. La fase farngea consta de procesos
altamente coordinados cierre de la nasofaringe mediante el velo del paladar, elevacin y
cierre de la laringe, apertura del esfnter esofgico superior (EES) y contraccin del msculo
farngeo que hacen posible la incorporacin
del bolo al esfago a la vez que impiden su entrada en la va respiratoria. La llegada del bolo al
esfago inicia la fase esofgica, que permite la
trasferencia del mismo al estmago gracias a la
1.
2.
3.
REFERENCIAS CLAVE
Tipos de disfagia
Desde un punto de vista eminentemente clnico y
prctico, la disfagia se clasifica en dos tipos: orofarngea y esofgica. En ambos casos puede haber
causas de naturaleza orgnica o funcional. Dada
Disfagia orofarngea
Disfagia esofgica
Etiologa
Alteraciones orgnicas
funcionales neuromusculares
y funcionales
Localizacin
Cuello
Acompaantes
Regurgitacin tarda
Dolor torcico
Sialorrea
Pirosis
Deglucin fraccionada
Disartria
Deglucin repetida
Regurgitacin nasal
Disfona
Valoracin
riesgo deglucin
Inmediata
Manifestaciones clnicas
Generalmente, no inmediata
1. Disfagia y odinofagia
desaparezca en el momento de la ingesta. La sensacin de globo no se acompaa de un trastorno en el
trnsito del bolo y su causa queda, habitualmente,
desconocida, no requiriendo ningn tratamiento.
Disfagia orofarngea
Establecido el diagnstico sindrmico de disfagia
orofarngea, la evaluacin del paciente tiene por
objetivos: 1) identificar la causa; 2) considerar el
riesgo de aspiracin; 3) valorar las alteraciones funcionales de la deglucin y 4) decidir el tratamiento.
En la figura 1 se esquematiza la actuacin clnica en
un paciente con disfagia orofarngea.
Disfagia orofarngea
Valoracin etiolgica
Anamnesis
Exploracin fsica
Identificacin
Causa
de causas con
sin
tratamiento
tratamiento
especfico
Decisin
teraputica
No se
identifica
ninguna
causa
Valoracin
etiolgica
Endoscopia
Lesin
orgnica
Buena parte de la informacin necesaria puede obtenerse mediante una historia clnica y una exploracin fsica minuciosas. En muchos pacientes, sin
embargo, se precisar la realizacin de exploraciones complementarias para completar la bsqueda
etiolgica y definir el tratamiento ms adecuado.
Entre ellas, las ms habituales son la endoscopia,
la videorradiografa de la deglucin, la manometra
esofgica y las pruebas de imagen del sistema nervioso central. El objetivo ideal de esta valoracin
diagnstica y teraputica debera ser la normalizacin o, al menos, una mejora suficiente de la
deglucin, que permita una adecuada nutricin del
paciente, evite o disminuya el riesgo de aspiracin
y, en definitiva, mejore la calidad de vida del enfermo, todo ello con el menor coste posible. Es necesario comprobar que, en muchos casos, estos objetivos slo pueden obtenerse con la instauracin
Anamnesis
Las caractersticas evolutivas de la disfagia pueden
proporcionar pistas importantes para el diagnstico1. Una disfagia de instauracin brusca, a menudo
asociada a otros sntomas y signos neurolgicos,
sugiere que la causa pueda relacionarse con un accidente vascular cerebral. En estos casos, la exploracin puede revelar la existencia de hemiparesia
o hemiplejia. Si la disfagia presenta una progresin
rpida y se acompaa de prdida de peso debe sospecharse una neoplasia. Si la evolucin es lenta, las
causas ms probables son las miopatas inflamatorias y degenerativas, la miastenia grave y las enfermedades neurolgicas no vasculares.
Los sntomas asociados pueden ser tambin de utilidad diagnstica. Si existe temblor o ataxia sugiere
que el origen del problema puede ser la enfermedad de Parkinson. Un episodio brusco de prdida
de conciencia sugiere, nuevamente, un accidente
vascular cerebral o tumor cerebral, especialmente
del tronco del encfalo. Las alteraciones del tronco
de encfalo se manifiestan por nuseas, vmitos,
hipo, diplopa, vrtigo y acfenos. Una alteracin
generalizada de la funcin del msculo esqueltico ocurre en las miopatas y en la miastenia gravis.
La disfagia puede ser la primera y, durante mucho
tiempo, la nica manifestacin de algunas enfermedades neuromusculares, como las distrofias
musculares, la miastenia gravis y las miopatas metablicas o inflamatorias. La anamnesis puede descubrir, a su vez, la toma de frmacos que pueden
facilitar la aparicin de disfagia orofarngea. Entre
ellos debe citarse los anticolinrgicos, psicofrmacos o algunos que causan extrapiramidalismo, incluyendo ciertos antiemticos.
Yatrogenia:
Postquirrgica.
Radiacin.
Frmacos.
Enfermedades infecciosas:
Bacterianas.
Vricas.
Candida.
Sfilis.
Botulismo.
Enfermedades neurolgicas:
Accidente vascular cerebral.
Enfermedad de Parkinson.
Traumatismo crneoenceflico.
Tumor del tronco del encfalo.
Demencia.
Esclerosis mltiple.
Esclerosis lateral amiotrfica.
Poliomielitis.
Enfermedades musculares:
Miastenia gravis.
Miositis.
Conectivopatas.
Distrofias musculares.
Sndrome paraneoplsico.
Enfermedades metablicas:
Amiloidosis.
Hipertiroidismo.
Enfermedad de Wilson.
Sndrome de Cushing.
Alteraciones funcionales:
Acalasia cricofarngea.
Disinergia del esfnter esofgico superior.
Exploracin fsica
La exploracin fsica, no slo proporciona pistas tiles para el diagnstico etiolgico, sino que aporta
1. Disfagia y odinofagia
Pruebas complementarias
Aunque la anamnesis y la exploracin fsica permiten descifrar la causa de la disfagia en muchos
pacientes, con frecuencia se necesita realizar exploraciones complementarias para alcanzar el diagnstico etiolgico.
Las pruebas de laboratorio son tiles en algunos casos. El hipertiroidismo se confirma mediante la determinacin de los niveles de hormonas tiroideas.
Las colagenosis producen elevacin de los reactantes de fase aguda y positividad de determinados
autoanticuerpos.
El esofagograma baritado puede ser til para descubrir lesiones orgnicas muy evidentes como el
divertculo de Zenker y las membranas del esfago
superior tpicas del sndrome de Plummer-Vinson
(figuras 2 y 3). Salvo en esos casos, en general, es
ms til la videorradiologa de la deglucin que
aporta, sobre todo, informacin funcional.
La exploracin endoscpica de la faringe, la laringe y el esfago superior es el mejor mtodo para
descubrir lesiones orgnicas que cursan con disfagia orofarngea. Es necesario realizarla en todos
los pacientes sin diagnstico etiolgico, siendo de
primera eleccin si se sospecha una neoplasia tras
la anamnesis.
Figura 5. Rx de trax que muestra la imagen de un absceso pulmonar con un nivel hidroareo, das despus de un episodio de
broncoaspiracin. A) Proyeccin PA. B) Proyeccin lateral.
1. Disfagia y odinofagia
del EES, comprobando la facilidad para el paso del
bolo hacia el esfago.
Disfagia esofgica
La localizacin de la disfagia por debajo del hueco
supraesternal, en ausencia de las manifestaciones
propias de la disfagia orofarngea, permite establecer que el paciente padece una disfagia esofgica.
El primer objetivo es identificar su causa para poder indicar un tratamiento adecuado (tabla 3).
La anamnesis y la exploracin fsica son bsicas
para realizar el diagnstico sindrmico y aportan
informacin primordial para discernir si el origen
reside en una causa orgnica o funcional. Finalmente, el diagnstico ser confirmado mediante la
realizacin de esofagograma baritado, endoscopia
digestiva alta o una manometra y pHmetra esofgicas en la mayora de los casos.
Diagnstico sindrmico
La tabla 4 muestra las caractersticas de la disfagia
que sirven de ayuda para establecer el origen orgnico o funcional, as como su naturaleza benigna o
maligna.
Enfermedades mediastnicas:
Compresin vascular
Tumores: linfoma, cncer de pulmn
Infecciones: tuberculosis
Trastornos motores:
Acalasia
Espasmo difuso esofgico
Esclerodermia
Otros trastornos motores esofgicos
Funcional
Orgnica benigna
Maligna
Tipo de alimento
Slidos o lquidos
Primero slidos
Primero slidos
indistintamente
Localizacin
Variable
Fija
Fija
Presentacin
Intermitente
Constante
Constante
Progresin
Muy lenta
Media
Rpida
Repercusin
Nula o escasa
Escasa
Importante
casa durante aos. Sin embargo, en estadios avanzados puede provocar prdida significativa de peso.
El paradigma de la disfagia orgnica benigna es la
estenosis pptica del esfago. Se trata de una disfagia lgica, que aparece primero para alimentos slidos y slo si persiste durante muchos meses puede
aparecer para semislidos o, rara vez, para lquidos.
Su localizacin es fija y su presentacin, constante.
Progresa en el tiempo con una velocidad intermedia y suele repercutir de forma escasa o moderada en el estado general del paciente. El carcinoma
esofgico es el ejemplo ms representativo de la
disfagia de origen maligno. Aparece primero para
slidos y rpidamente tambin para alimentos semislidos e incluso lquidos. Su localizacin es fija y
su presentacin constante. Se agrava rpidamente
Figura 6. La acalasia es un trastorno motor primario del esfago consistente en una ausencia de relajacin del EEI y una ausencia
del peristaltismo primario del esfago que conduce a una dilatacin progresiva del esfago.
a) Radiografa simple de trax. Se observa un ensanchamiento del mediastino con un nivel en el mediastino superior debido a la
presencia de un megaesfago secundario a acalasia esofgica.
b) Esofagograma baritado. Dilatacin esofgica moderada en un paciente con acalasia en sus estadios iniciales.
c) Esofagograma baritado. Megaesfago en un paciente con acalasia en una fase avanzada.
10
1. Disfagia y odinofagia
y repercute significativamente en el estado general del paciente, provocando una prdida de peso
importante.
Adems de estos ejemplos tpicos de disfagia esofgica, existen otras formas agudas o crnicas con
caractersticas peculiares. La disfagia vascular o
disfagia lusoria, provocada por alteraciones cardiovasculares como el aneurisma ventricular o artico
o malformaciones vasculares, es constante y fija,
aunque no progresa y no repercute en el estado general. Los anillos esofgicos y, en menor medida, la
hernia hiatal provocan episodios repetidos de impactacin de alimentos slidos que, en ocasiones,
requieren su extraccin endoscpica. La esofagitis
eosinoflica tambin puede cursar con episodios de
impactacin alimentaria que requieren, en ocasiones, la extraccin endoscpica5. Otros tipos de esofagitis (infecciosa, por frmacos, por custicos) y los
cuerpos extraos provocan disfagia de instauracin
brusca y evolucin aguda, generalmente acompaada de odinofagia.
La exploracin fsica permite verificar la repercusin de la disfagia en el estado general del paciente,
lo que puede ser de ayuda en el diagnstico sindrmico.
Diagnstico etiolgico
Anamnesis y exploracin fsica
Durante la valoracin clnica inicial es posible obtener informacin que permita una aproximacin
al diagnstico etiolgico, aunque con frecuencia se
deber recurrir a pruebas diagnsticas confirmatorias. La presencia de pirosis y regurgitacin cida
previas o simultneas con la disfagia sugieren que
la ERGE es la causa de la misma. La disfagia puede
estar causada por alteraciones motoras secundarias al reflujo, por la existencia de esofagitis o por
la presencia de estenosis pptica. Los antecedentes
familiares o personales de neoplasia y los hbitos
txicos como el tabaco y el alcohol incrementan
el riesgo de carcinoma esofgico. El tratamiento
previo de un carcinoma esofgico debe hacer sospechar recidiva tumoral, estenosis postquirrgica o
lesin por radioterapia.
Debe investigarse la toma de custicos, frmacos y
la ingestin de un cuerpo extrao, especialmente
en nios y enfermos psiquitricos y cuando la disfagia es de aparicin brusca. En pacientes jvenes
con antecedentes de patologa alrgica y episodios
de impactacin alimentaria o aquellos con sn-
Estudios radiolgicos
El esofagograma baritado proporciona, en general,
informacin complementaria a la que puede obtenerse con la endoscopia. De hecho, es ms til
que la endoscopia para valorar estenosis esofgicas
con un dimetro superior a 10 mm (figura 7) y en
algunos pacientes con acalasia en quienes la endoscopia puede ser normal. Adems permite obtener
informacin til respecto al calibre y longitud de las
estenosis identificadas en la endoscopia, as como
valorar la presencia de una fstula esofgica. Igualmente posibilita el descubrimiento de una compresin extrnseca. La videorradiologa de la deglucin
tiene poco rendimiento en la disfagia esofgica.
Finalmente, en algunos pacientes pueden ser de
utilidad tanto la radiografa simple de trax como
la tomografa axial computarizada.
Endoscopia
Es la prueba ms til para evaluar la mucosa esofgica, permitiendo un diagnstico preciso de las
lesiones benignas y malignas (figuras 8 y 9). Permite tomar muestras para citologa, cultivo y estudio
anatomopatolgico, necesarias para el diagnstico
de esofagitis infecciosa, eosinoflica y neoplasias.
Adems posibilita la dilatacin para el tratamiento
de las estenosis benignas y de la acalasia, la colocacin de prtesis para el tratamiento de neoplasias y
determinadas estenosis benignas y la extraccin de
cuerpos extraos impactados en el esfago.
El desarrollo de nuevas tcnicas y tecnologas endoscpicas (cromoendoscopia ptica y electrnica,
endomicroscopia confocal, autofluorescencia), as
como el uso cada vez ms extendido de endoscopios de magnificacin y alta definicin ha supuesto
un avance en el diagnstico y caracterizacin de la
mucosa esofgica y sus lesiones; as como facilitar
la toma de biopsias dirigidas. Por el contrario, la
11
12
1. Disfagia y odinofagia
Figura 10. Manometra esofgica de alta resolucin. a) Normal: trazado de presin (izda.) y una imagen topogrfica (dcha.) en
los que se registra esfnter esofgico superior e inferior normales y cuerpo esofgico con una onda primaria de caractersticas
normales. b) Trazado de presin y una imagen topogrfica obtenidos en un paciente con acalasia esofgica. Se registran varias
ondas terciarias y ausencia de relajacin del esfnter esofgico inferior (izda.) y una imagen topogrfica (dcha.) de un paciente
con acalasia esofgica.
13
14
Decisin de tratamiento
En primer lugar hay que garantizar una nutricin
adecuada sin riesgo de complicaciones, en particular la aspiracin pulmonar y la impactacin esofgica. Para ello, en ocasiones slo es necesario suprimir la ingesta de alimentos slidos o compactos. En
casos extremos es imperativo anular todo tipo de
1. Disfagia y odinofagia
Esofagograma
Endoscopia
Normal/
sospecha de
trastorno
motor
Lesin
orgnica
Rx trax
TAC
Manometra
Endoscopia
Acalasia
Otro trastorno
motor
Normal
Compresin
extrnseca
Endoscopia
pHmetra
Endoscopia
Rx trax
TAC
Compresin
extrnseca
Lesin
submucosa
Normal/
sospecha de
trastorno
motor
Lesin
orgnica
Ecoendoscopia
Esofagograma
TAC
Sospecha de
trastorno
motor
Biopsia
Normal
Manometra
ingesta e indicar nutricin artificial en tanto se arbitran medidas especficas para resolver el cuadro clnico, bien mediante la aplicacin de un tratamiento
efectivo, bien por la instauracin de medidas teraputicas paliativas.
La odinofagia se define como dolor durante la deglucin. Oscila desde dolor leve retroesternal durante la deglucin hasta dolor de intensidad extrema, referido como una pualada que irradia hacia
la espalda impidiendo la deglucin de la propia saliva. Suele reflejar la presencia de una lesin esofgica ya sea por infiltracin neoplsica, inflamacin
o ulceracin; sin embargo, al igual que ocurre con
la disfagia, puede ser secundaria a lesiones orofa-
Odinofagia
15
Bibliografa
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management of oropharyngeal dysphagia.
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predictive factors of eosinophilic esophagitis in
patients presenting with dysphagia: a prospec-
16
Nuseas y vmitos
Miguel A. Montoro*, Inmaculada Lera, Julio Ducons**
*Departamento de Medicina. Universidad de Zaragoza
Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital San Jorge. Huesca
**Servicio de Digestivo. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Introduccin
Las nuseas y los vmitos constituyen un motivo
muy frecuente de consulta en el mbito de la atencin primaria de salud, en los servicios de urgencias
y en las consultas de gastroenterologa. Los costes
derivados de esta patologa son importantes. Ello
obedece tanto al consumo de recursos sanitarios,
como a la prdida de horas de trabajo (absentismo)
y a la prdida de productividad en el puesto de trabajo (presentismo). Dos ejemplos que apoyan estas
afirmaciones son el coste que representa el tratamiento de los vmitos que acompaan a las infecciones entricas (125.000 millones de dlares/ao
en los EEUU)1 y la prdida de productividad laboral
atribuible a las nuseas y vmitos del embarazo
(8,5 millones de das de trabajo/ao, en el Reino
Unido)2. Los vmitos que acompaan a la quimioterapia para el tratamiento del cncer y aquellos
que aparecen en el curso de un postoperatorio
constituyen nuevos ejemplos de condiciones que,
al prolongar la estancia hospitalaria, gravan el coste
sanitario. Los tres objetivos bsicos del mdico que
asiste a un paciente con nuseas y vmitos son por
este orden de prioridad: 1) identificar y tratar las
complicaciones asociadas; 2) discernir la causa del
sndrome con un consumo racional de recursos y
3) corregir los sntomas y el trastorno que los ha
originado.
Definiciones
La nusea se define como la sensacin desagradable e inminente de vomitar. Se localiza vagamente
en el epigastrio o la garganta y puede o no culminar en un vmito. El vmito se refiere a la eyeccin
enrgica del contenido gastrointestinal a travs de
la boca, mediante contracciones involutarias de la
musculatura de la pared torcica y abdominal. Las
arcadas consisten en movimientos espasmdicos
de la musculatura toracoabdominal en la que co-
1.
2.
3.
Trost JR, Feldman M. El paciente con nuseas y vmitos. En: Montoro M, Bruguera
M, Gomolln F, Santolaria P, Vilardell F, eds.
Principios Bsicos de gastroenterologa
para el mdico de familia, 2. edicin. Jarpyo Editores. Madrid, 2002:229-245.
REFERENCIAS CLAVE
17
rea postrema, en el suelo del cuarto ventrculo e integra diversos receptores (D2, H1, M1
y HT3) que responden a diversos estmulos
qumicos, neurotransmisores endgenos y
neuropptidos. Entre ellos se incluyen, agentes quimioterpicos, diversas drogas y toxinas
y la hipoxia. Los impulsos procedentes de la
regin vestibular y ciertas alteraciones metablicas incluyendo la uremia y la cetoacidosis
diabtica tambin pueden inducir vmitos por
este mecanismo (tabla 1). Se piensa que la ZGQ
transmite la seal generada por estos estmulos directamente al centro del vmito.
Una vez activado el CV, ste transmite seales eferentes a travs del vago, nervio frnico y nervios
espinales hacia el estmago, intestino delgado, diafragma y musculatura abdominal, responsables, en
ltima instancia, de la secuencia final del vmito: el
aumento de la presin intragstrica y la expulsin
del contenido gastroesfgico hacia la boca.
El conocimiento de los receptores que interaccionan con los estmulos descritos ha permitido el desarrollo de frmacos que al ejercer un efecto antagonista sobre los mismos resultan eficaces para
tratar el vmito. Tal es el caso de las drogas antidopaminrgicas (p. ej.: metoclopramida, domperidona y haloperidol), o de los frmacos antagonistas
de los receptores HT3 (ondansetrn, granisetrn)
esenciales en el tratamiento del vmito asociado
al uso de citostticos3 (ver ms adelante).
Diagnstico diferencial
18
2. Nuseas y vmitos
TABLA 1. Estmulos que influyen sobre la zona
quimiorreceptora
Frmacos:
Agonistas de la dopamina.
Digoxina.
AINE.
Opiceos.
Nicotina.
Antineoplsicos.
Alteraciones metablicas:
Uremia.
Cetoacidosis diabtica.
Hipoxemia.
Hipercalcemia.
Toxinas bacterianas:
Clostridium perfringens.
Bacillus cereus.
Estafilicoco aureus.
Radioterapia.
19
20
2. Intestino y peritoneo
Inflamacin visceral
Gastroduodenitis
lcera pptica
Hepatitis aguda
Clico biliar
Colecistitis aguda
Colangitis aguda
Pancreatitis aguda
Apendicitis aguda
Diverticulitis aguda
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad plvica inflamatoria
Salpingitis
Inflamacin peritoneal de origen metablico
(fiebre mediterrnea familiar, porfiria, intoxicacin
por plomo, dficit de C1-inhibidor esterasa, etc.)
Adenocarcinoma de pncreas
Obstruccin intestinal
Mecnica
Estenosis pilrica
Adherencias intraperitoneales
Hernias
Neoplasias
Vlvulo
Invaginacin
Funcional
Gastroparesia (diabetes, vagotoma, etc.)
Seudoobstruccin intestinal crnica
Dispepsia funcional
Dismotilidad secundaria a trastornos sistmicos:
amiloidosis, escleroderma
Isquemia intestinal
Isquemia mesentrica aguda
Isquemia mesentrica crnica
Colitis isqumica
Perforacin a peritoneo libre
2. Nuseas y vmitos
TABLA 3. Medicaciones de uso comn que pueden producir nuseas y vmitos
Quimioterpicos para el cncer
Graves
Cisplatino
Dacarbacina
Mostaza nitrogenada
Moderados
Metrotexate
Citarabina
Leves
5-fluorouracilo
Vinblastina
Tamoxifeno
Analgsicos
Aspirina
AINE
Analgsicos opiceos
Antigotosos
Medicaciones cardiovasculares
Digoxina
Antiarrtmicos (quinidina, amiodarona)
Antihipertensivos (b-bloqueantes, diurticos,
calcioantagonistas)
Antibiticos/antivirales
Eritromicina
Tetraciclina
Sulfonamidas
Tuberculsticos (isoniacida)
Aciclovir
Antidiabticos
Metformina
Anticonvulsivantes
Fenitona
Carbamacepina
Antiasmticos
Teofilina
Anestsicos
Inmunosupresores
Azatioprina
Otros
Sulfasalacina
Nicotina
Abuso de alcohol
Hipervitaminosis
21
22
Nuseas y vmitos postoperatorios: su prevalencia oscila segn las series comunicadas con tasas promedio de 37% y 23% para
las nuseas y vmitos respectivamente. Las
mujeres jvenes son ms vulnerables. Otros
factores que aumentan la probabilidad de
este trastorno han quedado reflejados en la
tabla 48.
V
mitos cclicos: este sndrome conocido
tambin como migraa o epilepsia abdominal, consiste en la aparicin de brotes
episdicos de nuseas y vmitos, asociados
a menudo con episodios de migraa, vrtigo
y atopia. Los ataques suelen durar un promedio de unas 20 horas y se repiten 6-8 veces
por ao. Suelen comenzar sobre los 5 aos y
afectan con mayor frecuencia al sexo feme-
V
mitos psicgenos: algunos vmitos de
etiologa no aclarada pueden tener su origen
en conflictos psicolgicos que conducen a
estados de ansiedad o depresin mayor. Suelen afectar con mayor frecuencia a mujeres
jvenes, particularmente si muestran rasgos
de dependencia emocional o una historia reciente o pasada de maltratos fsicos, sexuales
o psicolgicos. Datos que apoyan esta etiologa son a) la existencia de antecedentes
familiares del mismo problema; b) una historia que data desde la infancia; c) su carcter
matutino o inmediatamente postingesta, sin
nuseas previas; d) la facilidad para contener
o inducir el vmito y e) la escasa relevancia
que el enfermo concede a su problema. Aunque el apetito suele estar conservado, a menudo coexiste un estado de adelgazamiento.
Suelen responder mal a los tratamientos
antiemticos, siendo ms til la adopcin de
medidas de apoyo anmico o afectivo y psicoterapia10.
2. Nuseas y vmitos
Impulsos aferentes
Impulsos aferentes
Va eferente
Faringe
Estmago
Intestino
Conductos
biliares
Mesenterio
Peritoneo
Zona quimiorreceptora
Estmulos
qumicos
Neurotransmisores
endgenos
Neuropptidos
Quimioaterpicos
Toxinas
Hipoxia
Corazn
Rin
Vejiga
Impulsos
de la regin
vestibular
Uremia
Cetoacidosis
diabtica
Historia clnica
Las cuestiones esenciales que deben ser investigadas son:
Duracin, frecuencia y gravedad de los sntomas.
elacin de los sntomas con las comidas.
Caractersticas organolpticas del vmito.
Sntomas asociados.
Respecto al primer punto duracin de los sntomas deben distinguirse claramente los vmitos de
reciente instauracin de aquellos de curso crnico
(superior a 1 mes). Por lo general, cuando los sntomas se han iniciado hace uno o dos das como
23
24
2. Nuseas y vmitos
TABLA 6. Caractersticas organolpticas que pueden ser claves en el diagnstico etiolgico del vmito
Alimentos ingeridos > 12 h
Alimentos ingeridos > 24-48 h
Alimentos no digeridos
Presencia de bilis
Olor ftido
Gastroparesia
Estenosis pilrica
Obstruccin del intestino proximal
Acalasia
Divertculo-Zenker
Excluye estenosis pilrica
Obstruccin intestinal
leo secundario a peritonitis
Fstula gastrointestinal
Sobrecrecimiento de bacterias
25
26
Exploracin fsica
El examen fsico proporciona datos importantes,
tanto para evaluar la repercusin de los vmitos
sobre el organismo, como para determinar la causa
del sndrome. Algunos datos de la exploracin general poseen un gran valor, incluyendo la presencia
de ictericia, bocio, linfadenopatias o alteraciones
cutneas. La presencia de alguno de estos signos
2. Nuseas y vmitos
Figura 4. Radiografa simple de abdomen que muestra tres condiciones clnicas causantes de nuseas y vmitos. a) Gastroparesia en el contexto de cetoacidosis diabtica (obsrvese la atona y dilatacin del estmago cuya silueta se aprecia contrastada
por gas). b) Imagen de estenosis pilrica con retencin area en la luz del cuerpo gstrico y antro. c) Obstruccin del intestino
delgado. En la imagen se aprecia una gran distensin de las asas del intestino delgado.
27
Pruebas complementarias
Exmenes de laboratorio
En los casos agudos de curso autolimitado, las
pruebas de laboratorio pueden ser innecesarias.
Sin embargo en los casos ms graves o de curso
prolongado, los exmenes de laboratorio permiten conocer las consecuencias metablicas y nutricionales del vmito, a la vez que proporcionan
informacin til para descifrar la etiologa5. La
evaluacin inicial debe incluir determinaciones
de glucemia, urea, electrolitos sricos, calcio y
un anlisis elemental de orina. Estas determinaciones permiten detectar enfermedades metablicas, que pueden hallarse implicadas en la
patognesis de los vmitos como la diabetes, insuficiencia renal, hiper- o hipoparatiroidismo, a la
vez que reflejan las consecuencias inherentes a la
prdida de electrolitos tales como hiponatremia,
hipernatremia (hemoconcentracin) o alcalosis
hipoclormica e hipopotasmica. El hemograma
puede ser til para detectar un estado de anemia
consecutivo a condiciones inflamatorias o a una
prdida aguda o crnica de sangre. A su vez, la
presencia de leucocitosis con desviacin izquierda
sugiere el padecimiento de una condicin de naturaleza inflamatoria o infecciosa. Otras pruebas
de laboratorio que proporcionan informacin de
utilidad para el diagnstico son el perfil heptico, incluyendo enzimas de citolisis (AST/ALT) y de
colestasis (F. alcalina y GGT), una investigacin
de amilasas en sangre y orina, lipasa (cuando la
elevacin de amilasas no puede atribuirse con
claridad a una pancreatitis aguda) y una determinacin de hormona tiroestimulante (TSH) y de
cortisol (particularmente si se ha detectado una
hiponatremia significativa, que puede sugerir enfermedad de Addison). Todas estas pruebas deben
solicitarse en un contexto clnico apropiado5,13. Un
ejemplo claro es la necesidad de solicitar niveles
plasmticos de digoxina, teofilina o salicilatos en
28
2. Nuseas y vmitos
Figura 5. Oclusin del intestino delgado, como causa de vmitos de instauracin aguda. a) Asas del intestino delgado dilatadas
a distintos niveles. b) En bipedestacin se aprecian niveles hidroareos. La radiografa permite observar los clips metlicos de una
laparotoma reciente (obstruccin por brida postoperatoria).
P
rimer paso: excluir obstruccin intestinal.
La presencia de vmitos repetidos de aspecto
bilio-fecaloideo, con o sin distensin, acompaados de dolor clico y dificultad para la
emisin de heces y gases debe sugerir un
cuadro de oclusin mecnica del intestino.
Si la oclusin es total, una Rx simple de abdomen puede mostrar niveles hidroareos
tpicos que avalan el diagnstico (figura 5). La
presencia de aerobilia debe sugerir leo biliar
(figura 6). Los casos en los que la obstruccin
es parcial son ms difciles de diagnosticar y
pueden beneficiarse de otros procedimientos de imagen como el trnsito intestinal con
papilla baritada (la sensibilidad del procedimiento aumenta si se realiza enteroclisis) y
la TAC del abdomen con contraste oral e intravenoso. Hoy en da, esta tcnica resulta de
eleccin para la deteccin y localizacin de la
obstruccin intestinal, dado que proporciona
informacin tanto de las causas intrnsecas
como extrnsecas de oclusin (masas hepticas, pancreato-biliares o retroperitoneales)14.
S
egundo paso: considerar la posibilidad de
un leo asociado a un cuadro abdominal
agudo. La presencia de silencio abdominal
a la auscultacin y asas distendidas en la
Rx simple de abdomen debe sugerir la presencia de una parlisis intestinal. Aunque
existen causas extraintestinales de leo (ej:
fractura vertebral), ordinariamente el leo
es la consecuencia de un cuadro abdominal
agudo asociado a perforacin, isquemia
mesentrica aguda, o inflamacin visceral
avanzada (colecistito-pancreatitis, apendicitis o diverticulitis). Estas condiciones son discutidas con mayor detalle en otras secciones
de esta obra y casi siempre requieren una
evaluacin conjunta por mdicos, cirujanos
y radilogos expertos en dolor abdominal
agudo.
T
ercer paso: excluir enfermedad biliopancretica o gastroduodenal. El vmito es un
sntoma que acompaa con frecuencia a las
enfermedades del tracto biliar y a condiciones inflamatorias del aparato digestivo supe-
29
30
2. Nuseas y vmitos
TABLA 7. Pasos a seguir en el paciente con nuseas y vmitos de curso crnico
1.er paso
Historia, examen fsico y analtica elemental, incluyendo hemograma, glucemia, urea, creatinina,
ionograma (incluir calcemia) y hormonas tiroideas. Considerar desde el primer momento las
siguientes etiologas:
Quimio o radioterapia
Probabilidad de embarazo.
2. paso
Considerar la posibilidad de una dolencia orgnica gastrointestinal. Indicar pruebas complementarias dirigidas a excluir enfermedad del tracto digestivo superior o de la encrucijada bilio-pancretica. El orden de las exploraciones depende del contexto clnico.
Ecografa abdominal.
Duodenografa hipotnica.
3.er paso
4. paso
5. paso
Evaluar vaciado gstrico mediante gammagrafa, ecografa o comida de prueba con octanoico-13C.
Manometra intestinal.
(1): El contexto clnico puede sugerir un origen psicgeno desde el principio, evitando pruebas complementarias
innecesarias.
(2): Consultar captulo 27 (Oclusin y seudooclusin intestinal).
31
Tratamiento
Objetivos del tratamiento: el tratamiento de
las nuseas y vmitos debe cumplir tres objetivos esenciales: (1) corregir los disturbios
hidroelectrolticos y el estado de malnutricin
resultantes del sndrome; (2) identificar y tratar la causa subyacente, cuando ello es posible;
(3) conseguir el alivio de los sntomas.
Principios generales. A menudo, la reposicin
de lquidos y electrolitos puede llevarse a cabo
sin necesidad de hospitalizar al paciente, cuando la causa del vmito es banal y rpidamente
reversible. El enfermo debera ser ingresado
en las siguientes circunstancias; (1) cuando las
perspectivas de alimentacin oral son inciertas;
(2) cuando el examen fsico detecta una grave deplecin de volumen con deshidratacin;
(3) ante la sospecha de una causa grave (p. ej.:
hipertensin endocraneal o abdomen agudo);
(4) en presencia de una complicacin (broncoaspiracin, sndrome de Mallory-Weiss, sndrome
de Berhaave). A su vez, la hospitalizacin debe
de ser firmemente considerada en pacientes con
diabetes de larga evolucin, inmunosupresin y
ancianos, una poblacin especialmente predispuesta a la deshidratacin. La reposicin de las
prdidas puede llevarse a cabo con suero salino
y suplementos de potasio. Los clculos para la
32
2. Nuseas y vmitos
TABLA 8. Medicaciones utilizadas en el tratamiento de las nuseas y vmitos
Grupo farmacolgico/
Dosis
Indicaciones
Efectos adversos
500-1.000 mmg
Cinetosis
Estreimiento
principio activo
Anticolinrgicos
Escopolamina1
Sequedad de boca
Antihistamnicos
Mezlicina
25 mg vo/i.m. o iv Cinetosis
Somnolencia
Difenhidramina
2 mg vo/8 h o 5 mg i.m. o iv
Trastornos labernticos
Sequedad de boca
Ciclicina
Migraa
Estreimiento
Fenotiacinas
Proclorperacina
Sedacin
Prometacina
12,5-25 mg vo/i.m/iv/6 h
anestsicos y frmacos
Cambios de humor
Clorpromacina
10-25 mg vo/i.m/iv/4 h
Gastroenteritis
Reacciones distnicas
Tietilperacina
Trastornos labernticos
Hiperprolactinemia
Benzamidas
Metoclopramida
10 mg vo/iv/6-8 horas
Gastroparesia
Distonas
Domperidona
5 mg vo/8 h
Dispepsia funcional
Hiperprolactinemia
Clebopride
Cinitaprida
1 mg vo/8 h
Cambios de humor
Antagonistas 5-HT3
Ondansetrn
8 mg vo/122
Vmitos inducidos
Cefalea
Granisetron
1 mg vo/12 h 3 mg iv/8-12 h
por quimioterapia
Dolor abdominal
Estreimiento/diarrea
Cannabinoides
Dronabinol
15-25 mg/da
Vmitos incoercibles
Euforia
Dependencia
Benzodiacepinas
Loracepn
1-5 mg vo/8-12 h
Vmitos asociados
Somnolencia
Alprazoln
0,25-2 mg vo/8-12 h
a ansiedad y depresin
Mareo
Temblor
Incoordinacin
Irritabilidad
Corticoesteroides
Dexametasona
4 mg iv/8 h
Hipertensin
Euforia
Metilprednisolona
0,5-1 mg/kg vo o iv
endocraneal
Hipertensin arterial
Hiperglucemia
Butirofenonas
Haloperidol
Individualizar la dosis
Vmitos postanestesia
Sedacin
Droperidol
en cada paciente
Trastornos psiquitricos
Somnolencia
Taquicardia
33
Figura 9. Esofagograma que muestra extravasacin del contraste del 1/3 inferior del esfago al mediastino. Corresponde a
un paciente de 42 aos con una pancreatitis aguda enlica que present rotura del esfago como consecuencia de vmitos
emitidos con violencia.
34
C
inetosis: La sensacin de mareo o vrtigo
asociada al movimiento es modulada por receptores vestibulares histaminrgicos y muscarnicos. De ah que los sntomas puedan
prevenirse o tratarse con antihistamnicos
H1 y anti-muscarnicos. Entre los primeros,
puede utilizarse mezlicina (25 mg vo/6 horas,
2. Nuseas y vmitos
de la amplia distribucin de muchos de estos
receptores en diversos sistemas neuronales.
La domperidona no atraviesa la barrera hematoenceflica y comporta menos riesgo de
efectos extrapiramidales. Otro inconveniente
de estos frmacos es que su utilidad teraputica disminuye a largo plazo, lo que representa
un problema en el manejo de los trastornos de
curso crnico. La cisaprida acta facilitando la
liberacin de acetilcolina en las neuronas del
plexo mientrico, interviniendo como mediador un receptor HT4. Probablemente tenga
adems una dbil accin antidopaminrgica.
Su empleo ha demostrado ser de utilidad en el
control de los sntomas de algunos pacientes
con dispepsia funcional, gastroparesia y seudoobstruccin intestinal crnica. Sin embargo,
su uso ha sido restringido debido a sus potenciales efectos inductores de arritmias ventriculares. stas se han descrito en el contexto
de coterapias con otros frmacos que deterioran el metabolismo de la cisaprida o alargan el
intervalo QT. Finalmente, la eritromicina a la
dosis de 3 mg/kg /8 horas por va iv seguida
de su administracin oral (250 mg/8 h), durante 5-7 das ha demostrado mejorar la tasa de
vacia-miento gstrico en situaciones de atona
gstrica. En el momento actual se estn investigando otros macrlidos sin propiedades antibiticas, desprovistos de los efectos adversos
de la eritromicina4.
Resumen
Las nuseas y vmitos constituyen un sntoma
frecuente en la prctica clnica. El espectro de posibilidades etiolgicas es amplio e incluye no solamente afecciones gastrointestinales, sino trastornos cerebrovasculares causantes de hipertensin
endocraneal, trastornos vestibulares y una amplia
miscelnea de alteraciones sistmicas, hormonales
y endocrinolgicas. El protocolo diagnstico vara
en funcin del tiempo de evolucin e incluye una
anamnesis dirigida que incluye la bsqueda intencionada sobre el consumo de frmacos de nueva
prescripcin, un examen fsico que permite adems evaluar las consecuencias nutricionales del
vmito y algunos exmenes bsicos de laboratorio.
Las pruebas complementarias deben orientarse en
funcin del contexto clnico. Rara vez ser necesaria una evaluacin exhaustiva. La definicin de un
trastorno motor puede requerir, sin embargo, la
intervencin de un equipo altamente especializado. El tratamiento debe dirigirse no solamente al
control de los sntomas, sino al de la causa subyacente y al de las complicaciones asociadas. Algunas
condiciones requieren un tratamiento especfico.
Tal es el caso de la cinetosis, el embarazo, la gastroparesia y las nuseas y vmitos inducidos por la
quimioterapia.
BIBLIOGRAFA
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5. Trost JR, Feldman M. El paciente con naseas y
vmitos. En: Montoro M, Bruguera M, Gomolln F, Santolaria P, Vilardell F, eds. Principios
35
36
Introduccin
1.
2.
3.
REFERENCIAS CLAVE
Definiciones y nomenclatura
Etimolgicamente el trmino dispepsia proviene de las palabras griegas dys malo o difcil
37
Dispepsia
De acuerdo al consenso de expertos alcanzado
en Roma en 1999, la dispepsia se define como
cualquier dolor o molestia localizados en la parte central del abdomen superior. El trmino
malestar/disconfort se refiere a una percepcin
negativa no dolorosa que engloba sntomas como
la saciedad precoz, la pesadez postprandial y la
sensacin urente epigstrica, y otros menos especficos como la hinchazn abdominal, la necesidad
frecuente de eructar y las nuseas. Los sntomas
pueden ser continuos o intermitentes, y suelen estar relacionados con la ingesta aunque no es sta
una condicin obligada. Es importante recordar
que el dolor/molestia debe localizarse prximo a
Dispepsia no investigada
Este trmino se aplica a aquellos pacientes que
presentan sntomas de reciente aparicin o de
carcter recidivante pero que nunca han sido sometidos a una evaluacin diagnstica, no pudiendo, por tanto, excluir una causa especfica de sus
sntomas.
Dispepsia orgnica
Concepto empleado en pacientes con sntomas
disppticos en los que logra identificarse una causa
38
Dispepsia funcional
Define aquellos casos en los que tras realizar las
pruebas diagnsticas pertinentes (incluyendo endoscopia digestiva alta) no se encuentra una causa orgnica obvia que justifique los sntomas. Su
diagnstico firme se establece mediante el cumplimiento de una serie de criterios establecidos por
39
Intolerancia a alimentos
Contrariamente a la creencia popular, no existen
estudios doble ciego que establezcan firmemente
la responsabilidad de determinados alimentos en
la patognesis de la dispepsia. No obstante, se han
descrito varios mecanismos que podran explicar
la relacin existente entre la ingesta de ciertos nutrientes y la aparicin de sntomas8. Entre ellos, el
40
Intolerancia a frmacos
Algunos medicamentos pueden producir sntomas
disppticos, como consecuencia de un efecto directo irritante de la mucosa, alteraciones de la motilidad, reflujo gastroesofgico u otros mecanismos
idiosincrsicos. El ejemplo ms clsico es la administracin de Aspirina u otros antiinflamatorios no
esteroides (AINE) que pueden producir sntomas en
hasta el 20% de los casos, incluso sin necesidad de
que aparezcan lesiones. Otros frmacos potencialmente responsables de dispepsia se recogen en la
tabla 38,12.
Aspirina/AINEs*
Glucocorticoides
Digital
Teofilina
Suplementos de hierro
Colchicina
Estrgenos
Levodopa
Mrficos
Gemfibrozilo
Orlistat
Nitratos
Diurticos de asa
Inhibidores de ECA**
Antidepresivos
lcera pptica
La lcera pptica (UP) constituye la causa ms frecuente de dispepsia de naturaleza orgnica. La pro-
41
Polimorfismos protectores:
C242T del gen de la protena p22PHOX.
C28G del gen regulador de la expresin
de linfocitos T (RANTES).
42
Cncer
El cncer del estmago o del esfago est presente en menos del 1% de los pacientes con dispepsia
remitidos para la realizacin de una endoscopia6.
Algunos signos y sntomas, considerados de alarma (ver tabla 6) constituyen formas habituales de
presentacin de una neoplasia en estadio avanzado, por lo que su identificacin durante el manejo
inicial de la dispepsia es fundamental para la toma
de decisiones.
Enfermedad biliopancretica
Aunque la colelitiasis suele ser incluida en el diagnstico diferencial de la dispepsia, realmente las
caractersticas del dolor de tipo biliar difieren notablemente del dolor/malestar referido por los
pacientes con dispepsia. El dolor de tipo biliar se
manifiesta clsicamente de forma episdica, en forma de crisis recortadas de dolor intenso, que si bien
puede iniciarse en la lnea media superior del abdomen, en general irradia al hipocondrio derecho
y escpula, acompandose a menudo de nuseas
y vmitos. Una vez que la crisis se resuelve, el enfermo puede quedar asintomtico hasta que ocurre
un nuevo episodio. Es importante considerar estas
diferencias, dado que debido a la elevada prevalencia de ambas colelitiasis y dispepsia no es
infrecuente que un enfermo con colelitiasis asintomtica presente a su vez clnica de dispepsia. En tal
caso, la colecistectoma no resolver los sntomas
de dispepsia. Los ancianos constituyen un grupo
de especial dificultad porque la intensidad de los
sntomas biliares puede ser menor. Un paciente
de edad avanzada y diabetes, por ejemplo, puede
presentar una colecistitis gangrenosa con una expresin clnica poco florida que hace subestimar la
verdadera gravedad del problema. La pancreatitis
aguda no suele plantear dificultades en el diagnstico diferencial dado el carcter abrupto del dolor,
su acusada intensidad y su irradiacin caracterstica
hacia la espalda. Ms dificultades puede plantear
el dolor crnico y recidivante de la pancreatitis
crnica, que al igual que ocurre en la dispepsia
funcional puede verse agravado o precipitado
por la ingesta. El antecedente de ingesta etlica
crnica puede ser un rasgo caracterstico de am-
Ictericia.
Enfermedades sistmicas
El dolor en el epigastrio puede ser tambin la expresin de un problema sistmico de naturaleza
extraintestinal. Se incluyen en este apartado la cardiopata isqumica, que puede ser causa de dolor
epigstrico a menudo referido por los pacientes
como sensacin de indigestin, y alteraciones
endocrinometablicas como la uremia, el hiper- o
hipotiroidismo, el hiperparatiroidismo y la enfermedad de Addison8.
Historia clnica
Infecciones bacterianas, vricas, fngicas y parasitarias del intestino, como la giardiasis, causante de malabsorcin crnica y cuyo diagnstico
puede ser complejo.
La anamnesis proporciona datos claves para el manejo ulterior de los pacientes. Se revisa a continuacin la informacin clnica de mayor valor que puede obtenerse de un interrogatorio bien orientado.
43
44
Exploracin fsica
El examen fsico puede proporcionar informacin
relevante para corroborar o sugerir la existencia de
una dolencia orgnica. As ocurre con la deteccin
de signos de alarma (ver tabla 6). Incluso cuando
el examen fsico es normal, la exploracin del abdomen tiene un efecto positivo en los pacientes
con un trastorno funcional, dado que transmite al
paciente seguridad y la sensacin de que el mdico
ha tomado en serio sus sntomas.
Pruebas de laboratorio
La probabilidad de que una analtica elemental
pueda aportar informacin relevante en un paciente joven con dispepsia (especialmente si los
sntomas son de larga evolucin) y sin sntomas de
alarma es muy baja, por lo que su indicacin rutinaria no parece necesaria en estas circunstancias.
Sin embargo, las pruebas de laboratorio pueden
ser de utilidad en pacientes de ms de 45-50 aos,
debido a que a partir de esta edad se incrementa
la prevalencia de trastornos endocrinometablicos
o de enfermedades sistmicas que pueden influir
en la aparicin de sntomas disppticos. Tambin
son aconsejables si el contexto clnico sugiere la
posibilidad etiolgica de una malabsorcin. Los parmetros que suelen aportar informacin de valor
incluyen la determinacin de hemoglobina y valor
hematocrito, metabolismo del hierro, recuento
Endoscopia
Las evidencias disponibles hasta el momento indican que la endoscopia precoz, realizada en condiciones favorables, es decir, sin tratamiento antisecretor previo que pueda haber resuelto las lesiones
mucosas agudas, es discretamente ms efectiva
que las otras dos estrategias descritas test and
treat y test con IBP en el abordaje inicial de la
dispepsia no investigada, pero su coste es tambin
superior (peor relacin coste-efectividad), y en ge-
45
46
ERGE
S
Organicidad?
Clnica de alarma o
datos sugerentes de
enteropata por gluten
No
No
Pirosis?
Dispepsia
funcional
No
Preval. H. pylori >20%
Test IBP
(+)
Fin estudio
No
IBP
S
Dispepsia
orgnica
No
Mejora?
No respuesta
(+)
D. por Hp
Test IBP
No respuesta
Negativa
Gastroscopia
Gastroscopia
47
48
Dispepsia funcional
Mecanismos fisiopatolgicos
En el momento actual no se conocen con exactitud
las alteraciones fisiopatolgicas responsables de
la aparicin de sntomas en la dispepsia funcional
(DF). Numerosos estudios coinciden en sealar la
existencia de alteraciones en la funcin motora del
estmago, alteraciones en la sensibilidad y desrdenes neurohormonales. Las alteraciones de la motilidad incluyen tanto un retardo en el vaciamiento
gstrico del alimento (23-59%) como un vaciamiento excesivamente rpido (41%), un fallo en los mecanismos de relajacin adaptativa del fundus tras
la ingesta (40-50%) y la aparicin de contracciones
fsicas postprandiales en el estmago proximal
(15%). Se han descrito alteraciones mioelctricas
causantes de hipomotilidad antral y anomalas en
la motilidad antroduodenoyeyunal que podran
participar en el retardo del vaciamiento gstrico y
en un dficit del aclaramiento duodenal de cido.
Algunos pacientes presentan tambin manifestaciones de disfuncin autonmica y un menor tono
Etiopatogenia
No se conoce bien la causa inicial de las alteraciones fisiopatolgicas mencionadas. Se ha investigado el papel del Helicobacter pylori y el de otras
infecciones gastrointestinales, la relacin con fenmenos alrgicos, la dieta, la intervencin de factores psicosociales, y una posible base gentica.
49
Dolor
Plenitud Hinchazn Saciedad Nuseas Vmitos Eructacin Ardor en
epigstrico postpandrial
precoz
epigastrio
Figura 3. Frecuencia de sntomas en una serie de 438 pacientes diagnosticados de dispepsia funcional en un hospital terciario.
Fischler B et al. Gastroenterology 2003:124:310-319.
Fenmenos alrgicos
Los resultados de varios estudios controlados
han permitido concluir que los pacientes con DF
tipo distrs postprandial presentan una elevacin
significativa de los eosinfilos en la mucosa duodenal y que sta se asocia con procesos alrgicos concomitantes. El hallazgo podra traducir la
intervencin de reacciones de hipersensibilidad
en la gnesis de los sntomas de un subgrupo de
pacientes.
31
Dieta
Se sabe que la dieta es capaz de desencadenar la
aparicin de los sntomas o agravar su intensidad
en la mayora de los pacientes con DF, y especialmente en aquellos con sndrome de distrs postprandial32. No se conocen con detalle los mecanismos patognicos que participan en este proceso, si
bien el contenido de grasa parece tener un papel
relevante y podra actuar favoreciendo la liberacin
de colecistoquinina33.
Factores psicosociales
Los pacientes con depresin padecen con mayor
frecuencia sntomas gastrointestinales comparados con los individuos sin patologa psiquitrica.
Adems, entre los sujetos con clnica digestiva la
demanda de ayuda mdica por este motivo se incrementa si existe una depresin asociada (24 vs.
13% en controles no deprimidos), lo que posee
un efecto magnificador de esta asociacin34. En la
50
Manifestaciones clnicas
Los sntomas de la DF incluyen, dolor en la parte
central y superior del abdomen y otros como plenitud postprandial, hinchazn, saciedad precoz,
nuseas, vmitos, eructacin y sensacin de quemazn en epigastrio (figura 3). La diferenciacin del
patrn clnico en sndrome de distrs postprandial
y sndrome de dolor epigstrico, cuando es posible
(ya se ha mencionado que en la mayor parte de los
casos existe solapamiento sintomtico entre ambos
sndromes), ayuda a la toma de decisiones en el
abordaje teraputico de la DF, ya que en el primero
se aconseja ensayar inicialmente procinticos y en
el segundo empezar administrando inhibidores de
la bomba de protones. Recordemos que este criterio no es vlido para el manejo inicial de la dispepsia no investigada.
Un elevado nmero de pacientes con DF presentan,
a su vez, sntomas caractersticos de otros trastornos del tracto digestivo, siendo la ERGE y el sndrome de intestino irritable los observados con mayor
frecuencia41. Otros pacientes pueden referir sntomas que constituyen la expresin de un trastorno
somatomorfo global como migraa, fibromialgia,
polaquiuria, dismenorrea y dispareunia. La presencia de sntomas de alarma sugiere ms bien una causa orgnica, pero en cualquier caso la clnica posee
baja sensibilidad y especificidad (50-70% y 40-80%
respectivamente) para el diagnstico de DF1.
aproximacin coste-efectiva del paciente con dispepsia funcional puede ser la siguiente:
1 Explicar la naturaleza de la enfermedad y obtener la confianza del enfermo:
Como en cualquier trastorno funcional, el inters
mostrado por el mdico en esta fase es de importancia crucial para la evolucin posterior del
paciente. Deben considerarse los siguientes principios.
Desde el primer momento, el enfermo percibe
la actitud y el inters del mdico por su caso
concreto. No es infrecuente que el enfermo
haya sido visitado anteriormente por uno o varios facultativos que restaron importancia a su
problema aduciendo que no padeca ningn
trastorno serio, una explicacin que no result
convincente para el paciente. Por este motivo,
mostrar inters desde el principio realizando
una historia clnica y una exploracin fsica minuciosas, aumenta la credibilidad del mdico y
la confianza del paciente en el futuro plan teraputico.
Una vez establecido el diagnstico, el enfermo
debera recibir informacin acerca de la verdadera naturaleza de su enfermedad incluyendo
una explicacin sencilla y asumible sobre los
mecanismos patognicos implicados en su desarrollo. Trminos como hipersensibilidad visceral o la influencia que el cerebro o la mente
pueden llegar a ejercer sobre la funcin intestinal pueden llegar a ser bien entendidos por
cualquier persona de una inteligencia o nivel
cultural medios y, sin duda, ayudan al paciente
a comprender la influencia que determinados
factores ambientales pueden ejercer sobre sus
sntomas.
En un clima de cordialidad y empata, el mdico
debera esforzarse en identificar la implicacin
de factores psicosociales. No es infrecuente que
un acontecimiento vital estresante haya sido el
detonante de los primeros sntomas o simplemente justifiquen la preocupacin actual sobre
sntomas crnicos hasta entonces infravalorados.
En esta fase, el clnico debe transmitir al enfermo la sensacin de que sus sntomas no son
imaginarios, sino reales, pero, a la vez, subrayar
que una percepcin muy negativa sobre los mismos puede llegar a ser ms seria que el problema en s mismo. El enfermo debera ser cons-
51
TegaserodN
SumatriptnN
Buspirona
Tandospirona
Acotiamida (Z338)
Antagonista muscarnico M1 y M2
Nitratos
Sildenafil
Inhibidor de 5-fosfodiesterasa
Alosetrn
Desloxiglumide
FedotozinaN
Antidepresivo tricclico
Paroxetina
Estimulantes de la motilidad
Eritromicina
52
53
Dispepsia funcional
Informacin
Recomendaciones dietticas
S
Erradicacin H. pylori
Infeccin H. pylori?
No
Tratamiento segn
sntoma predominante
Respuesta clnica?
Dolor epigstrico
Tratamiento antisecretor
(IBP o anti-H2)
Refractariedad?
(A): Test de aliento con 13C-Oclanato,
gammagrafa o ecografra
Antidepresivos.
Psicoterapia. Otros
sayos evaluados en esta revisin han incluido escaso nmero de pacientes y su potencia estadstica es
escasa, por lo que sus conclusiones no son firmes.
5 Otras terapias
Desde las medicinas llamadas alternativas tambin
se ha realizado una revisin sistemtica de los posibles beneficios de productos de herboristera,
productos naturales, acupuntura y homeopata
sugiriendo un posible beneficio del aceite de peppermint y del STW5 (una preparacin europea
con mltiples hierbas que incluye peppermint y caraway, tambin denominada Iberogast), aunque
la calidad de esta evidencia se puede considerar
baja47,49.
54
70
70
50
49
48
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
LIEpre
LIEpost
LIEpre
LIEpost
Figura 5. Recuento de linfocitos intraepiteliales antes y despus de instaurar un rgimen sin gluten en una serie de pacientes con
dispepsia tipo distrs postprandial (dismotilidad) y endoscopia negativa. Cortesa del Dr. Santolaria (Ref 74).
bilidad de usar antidepresivos, recurrir a intervenciones psicolgicas o proponer el empleo de determinados remedios de herboristera.
Enteritis linfoctica
La enteritis linfoctica (EL), tambin denominada
duodenosis linfoctica (DL) es un trmino que hace
referencia al incremento del nmero de linfocitos
existentes en el epitelio de la mucosa intestinal
(normal inferior a 7%). Se estima que un paciente
presenta EL cuando el recuento de linfocitos intraepiteliales (LIE) es superior al 25% (25 linfocitos por
cada 100 clulas epiteliales). Las tinciones habituales con hematoxilina-eosina (HE) a menudo infravaloran la verdadera densidad de LIE en la mucosa
duodenal, siendo ms preciso el contaje cuando se
utilizan inmunotinciones especficas para linfocitos
CD3. Hasta fecha muy reciente no se dispona de
informacin fiable sobre la verdadera prevalencia
de esta entidad en la poblacin general. Un estudio
prospectivo y controlado llevado a cabo en EE.UU.51
acaba de establecer que aproximadamente el 5%
de la poblacin general es portador de una duodenosis linfoctica. El papel que desempea la EL en
la patogenia de los sntomas disppticos no ha sido
55
Figura 6. Imagen histolgica de la mucosa intestinal de un paciente de 21 aos que fue derivado al medio especializado por
presentar saciedad precoz y plenitud postprandial de varios meses de evolucin sin ningn sntoma de alarma. Ante la falta de
respuesta al tratamiento emprico con procinticos e inhibidores de la bomba de protones (IBP) se indic una endoscopia para
tranquilizar al paciente sobre la naturaleza de los sntomas. La endoscopia fue negativa, pero una biopsia de la 2. porcin
duodenal muestra una atrofia leve y focal de las vellosidades con un recuento de linfocitos intraepiteliales del 35% (n superior
al 7%). El paciente presentaba el haplotipo DQA1*05 y DQB1*02 del sistema HLA con serologa negativa para antitransglutaminasa. El enfermo present alivio de los sntomas tras instaurar un rgimen sin gluten y un ao despus los cambios
histolgicos se haban normalizado apreciando restitucin de la altura de las vellosidades y un descenso del n. de linfocitos
intraepiteliales hasta situarse en el 16%. En el campo superior de la imagen puede apreciarse la morfologa de la mucosa duodenal con hematoxilina eosina (izda.) y el aspecto de los LIE tras aplicar inmunotinciones para CD3 (dcha.). En el campo inferior
se aprecian los cambios ocurridos 12 meses despus de iniciar la dieta sin gluten. Cortesa del Dr. Vera. Servicio de Anatoma
Patolgica del Hospital San Jorge de Huesca.
56
Resumen y conclusiones
La dispepsia es una de las causas ms frecuentes
de consulta tanto en atencin primaria como en
especializada. El 70% de los pacientes que son
investigados por este motivo son finalmente catalogados de dispepsia funcional. La historia clnica constituye la piedra angular sobre la que debe
sustentarse la toma de decisiones con respecto a
la necesidad de investigar o tratar empricamente
al enfermo con dispepsia. La edad del enfermo, la
presencia o ausencia de datos clnicos de alarma o
de un escenario sugerente de malabsorcin, y la
preocupacin del paciente por sus sntomas, son
elementos primordiales para establecer la indicacin de endoscopia. En los casos subsidiarios de
manejo conservador la estrategia de investigar y en
su caso tratar una infeccin por Helicobacter pylori (test and treat) puede ser la ms apropiada de
inicio. El tratamiento ms coste-efectivo de la dispepsia funcional probablemente sea un abordaje
integral del problema basado en una informacin
adecuada al paciente y en un clima de confianza y
de cordialidad con su mdico. La administracin de
medicamentos antisecretores o procinticos puede
ser til para el control de los sntomas durante los
periodos de exacerbacin. Los casos refractarios
pueden requerir antidepresivos o una intervencin psicolgica para mejorar la calidad de vida. No
debe olvidarse que detrs de una dispepsia funcional refractaria puede haber una ESG no adecuadamente investigada u otras entidades capaces
de producir lesiones histolgicamente leves, pero
clnicamente relevantes.
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59
60
Hematemesis y melenas
Cndid Villanueva*, Antonio Jos Hervs**
* Servicio de Patologa Digestiva del Hospital de la Santa Creu y de San Pau, Barcelona
Centro de Investigacin Biomdica en Red de Enfermedades Hepticas y Digestivas (CIBERehd)
** Unidad Clnica de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Reina Sofa, Crdoba
Introduccin
Frecuencia (%)
1.
2.
Gralnek IM, Barkun AN, Bardou M. Management of Acute Bleeding from a Peptic
Ulcer. N Engl J Med 2008; 359:928-37.
3.
4.
REFERENCIAS CLAVE
50
25-30
8
3-5
(Watermelon stomach)
Carcinomas
1-5
Angiomas
1-2
Lesin de Dielafoy
1-2
Hemobilia
<1
Fstula aorto-entrica
<1
Otras
6-10
duodenal. Estos cambios se deben al envejecimiento progresivo de la poblacin en los pases desarrollados. En este grupo de edad es ms prevalente la
coexistencia de enfermedades asociadas graves y
un mayor consumo de frmacos potencialmente
61
Presentacin clnica
La HDA se manifiesta habitualmente en forma de
hematemesis o deposiciones melnicas. Se denomina hematemesis al vmito de sangre fresca,
cogulos sanguneos o restos hemticos oscuros
(posos de caf) y melena a la emisin de heces
blandas, de color negro intenso y brillante y muy
malolientes. La melena requiere de una extravasacin de al menos 60-100 ml de sangre en el estmago. La hematoquecia es la exteriorizacin, a travs
del ano, de sangre roja fresca o de color rojo oscuro. El color de las heces no siempre es un indicador
fiable del origen de la hemorragia. As, la melena
puede aparecer en hemorragias procedentes del
intestino delgado o del colon derecho, especialmente si existe un trnsito lento. A su vez, la he-
62
4. Hematemesis y melenas
nesis detallada y una exploracin clnica cuidadosa.
Sin embargo, cuando se trata de una HDA masiva,
que provoca un shock hipovolmico, el paciente
no puede proporcionar informacin y adems se
encuentra en grave riesgo vital. En tal caso, es necesario iniciar las maniobras de reanimacin, que
restituyan la estabilidad cardiovascular y aseguren
la perfusin adecuada de los rganos vitales, obteniendo los datos ms relevantes a partir de los
familiares o acompaantes del paciente10.
Gravedad
HDA leve
HDA moderada
TA sistlica > 100 mmHg, FC < 100 ppm, discreta vasoconstriccin perifrica
(palidez, frialdad), signos posturales negativos. Prdida de un 10-25% de la volemia
HDA grave
TA sistlica: < 100 mmHg, FC 100-120 ppm, intensa vasoconstriccin perifrica (palidez
intensa, frialdad, sudoracin, etc.), inquietud o agitacin, oliguria, signos posturales
positivos. Prdida del 25-35% de la volemia
HDA masiva
63
Averiguar si la hemorragia
est activa
Un tercer aspecto de la HDA que es importante conocer es si la hemorragia ya ha cesado o persiste
activa en el momento de la evaluacin. La hematemesis de sangre fresca, la presencia de peristaltismo intestinal aumentado o la hematoquecia son
indicadores de que la hemorragia est activa. Aunque existen opiniones contrarias, algunos autores
recomiendan colocar una sonda nasogstrica (SNG)
en los casos en los que los hallazgos puedan tener
valor diagnstico o pronstico (figura 1). En un estudio auspiciado por la American Society for Gastrointestinal Endoscopy11, el aspirado nasogstrico
claro se asoci con un 6% de mortalidad, comparado con un 18% cuando el aspirado revel la presencia de sangre roja y con un 30% cuando el aspirado
y las heces mostraban sangre roja. Por otra parte,
64
4. Hematemesis y melenas
TABLA 3. Valor de la anamnesis en el diagnstico etiolgico de la HDA
Sntomas
Diagnstico sugerido
lcera pptica
lcera recurrente
lcera de anastomosis
Esofagitis
Neoplasia de esfago
Neoplasia gstrica
S. de Mallory-Weiss
Varices esofgicas
S. de Mallory-Weiss
lcera gstrica
lcera duodenal
Lesiones agudas de la mucosa
lcera de estrs
By-pass aorto-femoral
Fstula aorto-duodenal
Presencia de comorbilidades.
Comienzo de la hemorragia en el hospital.
Inestabilidad hemodinmica en la presentacin
clnica.
Historia de hematoquecia o hematemesis.
Necesidad de transfusiones mltiples (> 5 uds.).
Necesidad de ciruga de emergencia.
Hemorragia persistente o recidivante.
65
Puntuacin
< 60 aos
60-79 aos
> 80 aos
Resto de lesiones
Neoplasias EGD
destacar los ndices de Rockall12 (tabla 5), de Baylor13 y el ndice predictivo del Cedars-Sinai Medical
Center14. Todos ellos requieren de la informacin
proporcionada por la endoscopia. Blatchford et al.
han desarrollado un sistema que permite estratificar el riesgo basndose exclusivamente en datos
clnicos y de laboratorio15. El ndice de Blatchford
ha demostrado su utilidad en la seleccin de pacientes que pueden ser manejados con seguridad y
de forma ambulatoria sin necesidad de realizar una
endoscopia precoz.
Reanimacin
La primera medida teraputica que debe establecerse en un paciente con HDA es recuperar su situacin hemodinmica10,11. De ello depender que
el paciente se mantenga con vida y evitar que se
daen rganos vitales por una inadecuada oxigenacin tisular. Por tanto, las medidas diagnsticas
como la endoscopia deben realizarse cuando el paciente ya se encuentra recuperado de la situacin
de shock, adecuadamente perfundido y bien oxigenado. Tan slo en casos desesperados en los que,
a pesar de establecer una adecuada reposicin
hemodinmica durante un tiempo juicioso, no se
66
logra que el paciente se remonte mnimamente debido a la gran magnitud de la hemorragia que est
sufriendo, est justificado emprender una endoscopia con intencin de practicar teraputica endoscpica o, si sta fracasa, intervenir quirrgicamente
al paciente de forma inmediata, aun asumiendo el
grave riesgo que ello supone. En tales casos, es prudente realizar la endoscopia en el quirfano, con el
enfermo intubado y en presencia del anestesista.
Sistemtica de la reanimacin
hemodinmica
Los pacientes con hemorragia activa que presentan hematemesis, especialmente si presentan alteracin del nivel de consciencia, tienen
un alto riesgo de sufrir una aspiracin broncopulmonar. Por ello es conveniente colocar al
paciente en posicin de decbito lateral y considerar la intubacin en pacientes con deterioro
del estado de conciencia y hemorragia activa o
con alto riesgo de recidiva. Si adems existe una
grave alteracin hemodinmica se debe incluso
adoptar la posicin de Trendelembourg para favorecer el flujo cerebral. Una vez recuperados
es ms adecuado mantenerlos en una posicin
semisentada que facilita los movimientos respiratorios. Otra medida que contribuye a mejorar
la oxigenacin es la administracin de oxgeno,
preferentemente mediante cnula nasal, ya que
la mascarilla podra facilitar la aspiracin pulmonar en caso de hematemesis.
Se deben colocar dos catteres venosos perifricos gruesos (calibre 16-18 G.) para iniciar la reposicin de volumen. En general es ms rpido
obtener dos vas perifricas, lo que puede llevarse a cabo, si es preciso, por dos enfermeras
simultneamente, que tratar de conseguir puncionar una va central. Por otra parte, un catter
grueso y corto permite una infusin de fluidos o
sangre ms rpida que una larga va central.
En las HDA graves o masivas, una vez mejorada
la situacin hemodinmica, se cateterizar una
va venosa central (nosotros preferimos colocar
un catter de doble luz en la vena yugular interna) que permita controlar la presin venosa
central (PVC) y ajustar la velocidad de infusin
a la situacin cardiovascular del paciente. Naturalmente, en aquellos casos en que resulta difcil obtener una va perifrica (colapso venoso,
grandes edemas, etc.) se intentar rpidamente
la cateterizacin de la va central. Del mismo
4. Hematemesis y melenas
modo, es preceptivo practicar en estos casos
sondaje vesical.
Al tiempo que se logra obtener la primera va
venosa, y antes de iniciar la perfusin de lquidos, se extraern muestras sanguneas para
hemograma completo (incluido recuento de
plaquetas), urea/BUN, creatinina, glucosa, sodio, potasio, estudio de coagulacin (tiempos
de protrombina, INR y tiempo parcial de tromboplastina), gasometra/equilibrio cido-base,
determinacin de grupo sanguneo y pruebas
cruzadas. Si la hemorragia es importante se
deben reservar 4 unidades de concentrado de
hemates ya tipadas en el banco de sangre, que
podrn ser utilizadas de forma inmediata si es
necesario.
Fluidoterapia: se iniciar con la administracin
rpida de soluciones cristaloides (solucin salina fisiolgica o Ringer Lactato) y, si el paciente
lo requiere, expansores plasmticos (gelatinas,
dextranos, etc.). En determinados pacientes
debe evitarse infundir cantidades importantes
de soluciones salinas (hepatopatas crnicas,
cardiopatas, presencia de edemas, etc.) aunque, si la situacin clnica lo exige, tendr prioridad la recuperacin hemodinmica frente a
otras consideraciones. La velocidad de infusin
se debe adecuar a la gravedad de la hemorragia
y a la recuperacin de los indicadores hemodinmicos del paciente (TA, frecuencia cardiaca
[FC], PVC, diuresis).
Transfusin sangunea: la decisin de transfundir sangre debe ser individualizada en cada
paciente. Los valores iniciales del hemograma (hemoglobina [Hb], hematocrito [Hto])
no reflejan la verdadera magnitud de la prdida hemtica, y es necesario un tiempo de
48-72 horas necesario para completar el proceso de la hemodilucin. Solo entonces puede llevarse a cabo una estimacin real de las
prdidas. Inversamente, durante la reposicin
hemodinmica, una administracin excesiva de
fluidos puede hacer descender artificiosamente
estos valores. El sentido comn y la experiencia
ayudan a encontrar un equilibrio entre el uso y
el abuso de la transfusin. La tabla 6 muestra
los parmetros que influyen en la toma de decisiones. Brevemente, en los enfermos de bajo
riesgo, incluyendo personas jvenes, sin enfermedades graves asociadas y con buena capacidad de adaptacin hemodinmica se acepta
67
68
Endoscopia
La endoscopia es, sin duda alguna, la prueba de
eleccin para efectuar el diagnstico de la lesin
sangrante y debera ser llevada a cabo virtualmente en la prctica totalidad de los pacientes21. La
endoscopia permite adems estratificar el riesgo y
adaptar las medidas teraputicas de forma individualizada.
Consideraciones previas a la
realizacin de la endoscopia
La endoscopia debe ser llevada a cabo por un endoscopista asistido por personal de enfermera
adiestrado en la realizacin de endoscopias teraputicas y en una dependencia dotada del material
necesario para realizar una reanimacin urgente si
es necesario (figura 3). Por otro lado, y especialmente en el paciente inestable y/o grave, debe
contarse con personal mdico adecuado para mo-
4. Hematemesis y melenas
aquellos con aspirado de sangre fresca por SNG,
inestabilidad hemodinmica y hemoglobina por
debajo de 80 g/l23.
69
Optimizar el rendimiento
de la endoscopia
La endoscopia, adems de identificar la etiologa
en el 95% de las HDA, tiene valor pronstico al
proporcionar informacin relativa a la presencia
de sangrado activo o estigmas de hemorragia reciente (EHR), lo que permite estimar el riesgo de
recidiva hemorrgica y, por tanto, seleccionar a los
pacientes candidatos a hemostasia transendoscpica (figura 4). Brevemente, una lesin con sangrado activo tiene un riesgo de continuar sangrando o
resangrar superior al 80%. Cuando se visualiza un
vaso visible no sangrante el riesgo es del 50%. La
probabilidad de recidiva disminuye si se observa un
cogulo adherido (20-30%), mancha plana de hematina (signos indirectos, 5-10%) o un fondo de la
lesin limpio (1-2%). La clasificacin de Forrest, basada en estos parmetros, ha permitido sistematizar los EHR (tabla 7). El tratamiento hemosttico no
est indicado en pacientes con lesiones endoscpicas de bajo riesgo (lcera limpia o signos indirectos)
70
4. Hematemesis y melenas
EVALUACIN INICIAL
Confirmar la presencia de hemorragia
Evaluar la magnitud del sangrado
Valorar signos de hemorragia activa
Investigar factores que influyen de forma adversa en el pronstico
Reanimacin
Terapia antisecretora emprica
Estratificar riesgo antes de la endoscopia (tabla 5)
Alto riesgo 1
Bajo riesgo
Endoscopia urgente 2
Cogulo adherido 3
Teraputica endoscpica
(UCI 1 da Sala 48 h)
Sala de hospitalizacin
3 das
Alta precoz
(< 24 horas)
Figura 4. Algoritmo de actuacin en la HDA no varicosa. (Adaptado de Huang CS, Lichtenstein DR. Gastroenterol Clin N Am
2003 (32): 1053-1078 [ref 4]).
TABLA 7. Riesgo de recidiva hemorrgica segn los hallazgos del examen endoscpico (clasificacin de Forrest)
Grado de Forrest
Descripcin
% de recidivas
Ia
Ib
IIa
IIb
IIc
III
90%
60-80%
50%
25-30%
7-10%
3-5%
71
Figura 5. Estigmas de alto riego de recidiva hemorrgica: A) lcera gstrica con sangrado activo arteria en jet; B) lcera duodenal con sangrado activo en sbana. Se puede apreciar la prominencia del vaso sangrante en el fondo de la lcera; C) lcera
duodenal con vaso visible en el fondo de la lesin.
Figura 6. Estigmas de bajo riesgo de recidiva hemorrgica: A) lcera gstrica con un cogulo fresco adherido; B) lcera gstrica
con pequeos cogulos oscuros y puntos de hematina; C) lcera gstrica con base limpia cubierta de fibrina.
72
4. Hematemesis y melenas
Figura 7. Tcnicas endoscpicas de hemostasia. A) Esclerosis de lcera gstrica subcardial. B) Termocoagulacin.C) Endoclip
sobre el vaso visible en una lcera duodenal.
73
Fracaso de la hemostasia
endoscpica
A pesar del xito de la hemostasia endoscpica inicial, aproximadamente un 10-15% de los pacientes
presentarn signos de nuevo sangrado, habitualmente en el curso de las primeras 72 horas. Entre
los factores que predicen con mayor probabilidad
esta eventualidad se incluyen la presentacin de la
HDA con signos de shock, niveles de hemoglobina
por debajo de 10 g/dl, la presencia de sangrado activo en el momento de la endoscopia y la presencia
de lceras de gran tamao (>2 cm.)45-47. Las lceras
localizadas en la curvatura menor del estmago o
en la cara posterior del bulbo tambin comportan
74
Angiografa
En aquellos pacientes con hemorragia persistente o
recidivante, puede realizarse una arteriografa selectiva del tronco celiaco y de la arteria mesentrica superior. Esta exploracin permite diagnosticar
hemorragias arteriales o capilares si existe un extravasado sanguneo mnimo de 0,5 ml/min, aunque
no suele detectar sangrados venosos. La embolizacin arterial percutnea puede ser una alternativa
a la ciruga cuando fracasa la terapia endoscpica,
especialmente en pacientes de alto riesgo quirrgico y/o en los centros que cuentan con un servicio
de radiologa vascular intervencionista experimentado53,54. Para la embolizacin de lesiones sangran-
4. Hematemesis y melenas
Figura 8. Angiografa que muestra un punto de sangrado en el yeyuno (A y B) en un paciente de 38 aos con una HDA de
origen incierto. La inyeccin de un coil logra obtener la hemostasia (C). (Por cortesa del Dr. De Gregorio).
Tratamiento mdico
Medidas generales
Dieta y rgimen de vida: la evidencia disponible
indica que el tiempo en reiniciar la alimentacin
no influye en el curso evolutivo, por lo que en
pacientes con una lcera de bajo riesgo puede
hacerse de forma precoz tras la endoscopia. En
casos de alto riesgo, sin embargo, parece prudente mantener una dieta lquida hasta transcurridas 24 horas libres de hemorragia por si se
hace necesario un nuevo tratamiento. La actividad fsica se restablece de forma progresiva de
acuerdo con el grado de anemia posthemorrgica existente. La reanudacin de la actividad
laboral depender de la recuperacin de sus valores hemticos y de las caractersticas del trabajo, pero habitualmente puede reinstaurarse
entre 15 y 30 das, si no existen otros problemas
que aconsejen prolongar el reposo.
Ferroterapia: es aconsejable cursar un estudio
del metabolismo frrico antes del alta y administrar suplementos de hierro en caso de que se
requieran, por va oral o endovenosa en caso de
anemia grave y/o segn comorbilidad.
Criterios de alta hospitalaria: el paciente puede ser dado de alta cuando ya no existe riesgo
apreciable de recidiva. Ya se ha mencionado
Medidas especficas
Inhibicin de la secrecin gstrica de cido (SGA)
La inhibicin de la SGA sigue siendo un objetivo
primordial en el tratamiento de la HDA debida a
lesiones ppticas. Puede resultar beneficiosa por
dos mecanismos: 1) la menor SGA favorece la cicatrizacin de las lesiones mucosas y 2) la inhibicin
de la secrecin favorece la agregacin plaquetaria y
la formacin y estabilizacin del cogulo. Se estima
que para optimizar la hemostasia se debe mantener un pH intragstrico superior a 4, o mejor superior a 6 de forma sostenida, lo que consiguen con
mayor eficacia dosis altas de IBP. En la actualidad,
dada la eficacia probada de los IBP y el beneficio
marginal de los antagonistas-H217, no se recomien-
75
Tratamiento quirrgico
La ciruga est indicada cuando la hemorragia no
se logra controlar con las medidas teraputicas
farmacolgicas o endoscpicas habituales. En la
hemorragia por lcera pptica debe establecerse
indicacin quirrgica en las siguientes situaciones:
Hemorragia masiva o exanguinante: se define
como aquella que provoca un estado de grave
inestabilidad hemodinmica que no logra controlarse con una reposicin vigorosa de la volemia incluyendo transfusin (generalmente ms
de 6 concentrados en un intervalo inferior a
12 h).
Hemorragia persistente o recidivante: aunque no existe una definicin unnimemente
consensuada, los trminos de persistencia o
recidiva de la hemorrragia quedan englobados,
hoy en da, en el concepto de fracaso del tratamiento endoscpico inicial. Este trmino se
aplica a aquellos pacientes en quienes despus
del tratamiento inicial existen signos de hemo-
76
Prevencin de la recidiva
a largo plazo
Todos los pacientes que han sufrido una HDA
por lcera pptica gastroduodenal deben recibir
un tratamiento antisecretor hasta lograr la com-
4. Hematemesis y melenas
pleta cicatrizacin de la lesin. En el caso de la
lcera gstrica es preceptivo realizar un control
endoscpico en torno a las ocho semanas para
confirmar la cicatrizacin y asegurar, mediante
estudio histolgico, el carcter pptico y benigno de la lesin.
En pacientes con lcera pptica sangrante se
debe investigar, y en su caso tratar, la infeccin
por H. pylori, as como confirmar la erradicacin5,8. Las pruebas para H. pylori presentan una
tasa muy elevada de resultados falsamente negativos, cuando se realizan durante el episodio
de hemorragia. Por tanto, dichas pruebas deben
repetirse siempre que los resultados iniciales
sean negativos.
La erradicacin de H. pylori es ms eficaz que
el tratamiento con IBP en la prevencin de recidiva hemorrgica por lcera pptica61. Adems,
la tasa de recidiva hemorrgica es an menor
entre el subgrupo de pacientes con xito en la
erradicacin. De hecho, el tratamiento emprico
de la infeccin por H. pylori en estos pacientes,
especialmente en el caso de lcera duodenal,
podra ser una alternativa en algunos casos.
En todos estos casos resulta obligada la administracin de antisecretores hasta confirmar la
efectividad del tratamiento erradicador. Posteriormente no es necesario prolongar el tratamiento con IBP a largo plazo, salvo que el enfermo necesite gastroproteccin por algn motivo.
En pacientes con hemorragia previa por lcera
pptica que requieren AINE, tanto el tratamiento con un AINE tradicional junto con IBP, como
la monoterapia con un inhibidor selectivo de la
COX-2 se asocian a un riesgo residual alto de
recurrencia hemorrgica. Con objeto de reducir
al mximo la posibilidad de recurrencia hemorrgica, estos pacientes deben ser tratados con
la combinacin de un inhibidor selectivo de la
COX-2 asociado a IBP5,8.
Un punto importante a considerar en los pacientes que requieren AINE a largo plazo es el
reconocimiento de que su empleo no solamente se asocia a riesgos gastrointestinales (vase
captulo 18), sino tambin cardiovasculares.
Este riesgo puede estar incrementado con inhibidores COX-2 y tambin con AINE tradicionales62.
En pacientes con hemorragia previa por lcera
pptica que requieren antiagregacin por pato-
Resumen
La hemorragia digestiva no varicosa constituye
una de las emergencias ms frecuentemente observadas en los servicios de urgencia hospitalaria.
Todos los hospitales deben disponer de protocolos
de actuacin interdisciplinar orientados segn la
mejor evidencia cientfica. Las claves para un manejo eficiente y efectivo de estos enfermos incluyen
una reanimacin adecuada (objetivo prioritario en
la evaluacin inicial) y una endoscopia precoz que
permita identificar la lesin responsable y estratificar el riesgo de resangrado. En los pacientes
con sangrado activo o con un vaso visible en el
estudio endoscpico debe aplicarse tratamiento endoscpico dual con inyeccin de adrenalina
junto a un segundo mtodo con inyeccin de esclerosante, termocoagulacin o clips. Los IBP son,
hoy en da, los frmacos de eleccin para inhibir la
secrecin cida gstrica. Inicialmente es recomendable su administracin en infusin iv continua a
altas dosis. Sin embargo, despus de un periodo de
48-72 horas libre de hemorragia pueden ser administrados con seguridad por va oral. Los enfermos
que no responden al tratamiento mdico y endoscpico pueden requerir una intervencin quirrgica. La embolizacin transcatter por va angiogrfica constituye una alternativa en enfermos de alto
riesgo. Una vez superado el episodio de hemorragia
debe establecerse un plan de prevencin de la recidiva. ste se basa en la mayora de los casos en
la erradicacin de la infeccin por H. Pylori, o en
77
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79
80
Hemorragia
gastrointestinal oculta
Laura Sempere Robles, Miguel Prez-Mateo Regadera
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario. Alicante
Introduccin
La hemorragia gastrointestinal oculta (HGO) se
define como la existencia de un test de sangre
oculta en heces positivo o anemia ferropnica,
sin que el paciente o el mdico hayan evidenciado sangre macroscpicamente visible en las
heces1. Cuando el origen de esta hemorragia no
logra filiarse tras un estudio inicial con endoscopia alta, colonoscopia y estudio radiolgico de
intestino delgado, y el sangrado es persistente o
recurrente, el trmino empleado es hemorragia
gastrointestinal oculta de origen oscuro2.
El sangrado gastrointestinal crnico constituye
la causa ms frecuente de anemia ferropnica,
aunque no la nica. Este hecho debe tenerse muy en cuenta al iniciar el estudio de una
ferropenia, especialmente en hombres adultos y
mujeres postmenopusicas.
1.
2.
La aplicacin de una estrategia diagnstica adecuada ante un test de SOH positivo, obliga a conocer la fisiopatologa de la HGO y tambin las
ventajas, inconvenientes y limitaciones de las
distintas tcnicas de medicin de SOH.
3.
Fisiopatologa de la hemorragia
gastrointestinal
4.
Rockey DC. Occult and obscure gastrointestinal bleeding: causes and clinical management. Nature Reviews Gastroenterology
& Hepatology 2010;7:265-79.
81
Metabolitos
en heces
Test SOH
adecuados
Hemoglobina
Globinas
Grupo Hem +
DP +++
Test deteccin
Hem y DP
Hemoglobina
Globinas +
Grupo Hem +
DP ++
Test deteccin
Hem y DP
Hemoglobina + ++
Globinas +++
Grupo Hem +++
DP +
Test guayaco
Test inmunoqumicos
82
estn presentes en hemorragias del tracto gastrointestinal superior y colon derecho, descendiendo
progresivamente en los sangrados procedentes de
zonas ms distales6 (tabla 1).
83
Anemia ferropnica
Causas
La anemia ferropnica se caracteriza por la presencia de una hemoglobina menor de 13 g/dL en los
hombres y de 12 g/dL en las mujeres. Los hemates
tienen un volumen reducido (microcitosis) y tanto
la saturacin de transferrina como la ferritinemia
estn por debajo de los lmites de la normalidad.
Afecta a un 5-10 % de las mujeres premenopusicas y a un 2-5 % de los hombres adultos y mujeres
postmenopusicas. Las causas que pueden explicar
un estado de ferropenia son primordialmente tres:
la disminucin de la ingesta, las prdidas crnicas
Sistemtica de estudio
El primer paso para estudiar una anemia ferropnica es realizar una anamnesis y exploracin fsica
especialmente orientadas hacia la bsqueda intencionada de causas potenciales de ferropenia. Cuestiones fundamentales a tener en cuenta son:
La edad del enfermo: una edad superior a 50
aos se asocia a un mayor riesgo de neoplasias
digestivas.
Los antecedentes familiares y personales de
neoplasias que aumentan la probabilidad de
padecer lesiones neoplsicas.
Los sntomas. En este punto tan importante es
valorar la existencia de un posible origen extradigestivo de sangrado (prdidas ginecolgicas,
Figura 2. La colonoscopia puede iniciar o completar el estudio diagnstico del paciente con anemia ferropnica y sangre oculta
en heces positiva: A) cncer colorrectal; B) plipos de colon; 3) angiodisplasias en colon derecho.
84
Figura 3. Histologa de una enferma de 29 aos con enteropata inducida por el gluten. Obsrvese la dilatacin de
asas del intestino delgado y la atrofia severa de vellosidades.
Cortesa de los Dres. Domnguez y Abascal.
bles a las tcnicas endoscpicas bsicas: endoscopia oral y la colonoscopia. La primera debe incluir la
toma de biopsias de la segunda porcin duodenal
para excluir la enteropata sensible al gluten (ESG)
en cualquiera de sus formas histolgicas. No es inhabitual que un paciente con anemia ferropnica
inicialmente atribuida a prdida de sangre oculta,
acabe siendo diagnosticado de una entidad causante de malabsorcin (ambas circunstancias no son
excluyentes). En este punto es importante considerar la conveniencia de llevar a cabo inmunotinciones especficas para linfocitos CD3 en los especmenes remitidos al Servicio de Anatoma Patolgica,
con el fin de aumentar la sensibilidad para la deteccin de enteritis linfoctica, una entidad asociada
no solamente a la ESG, sino a la infeccin por Hp, la
toma de AINE, la propia enfermedad de Crohn o la
giardiasis, entre otras. Todas estas entidades pueden conducir a grados variables de enteritis linfoctica con o sin atrofia vellositaria que hace deficitaria la absorcin de hierro, conduciendo a un estado
de anemia ferropnica (figura 3). Por su parte, la
colonoscopia debe incluir la exploracin del leon.
Ambas tcnicas deben ser de alta calidad visualizando correctamente los puntos ciegos y con tiempos de exploracin que permitan visualizar lesiones
de pequeo tamao del tipo de las angiodisplasias
(figura 5). Respecto al orden de estas exploraciones, y salvo que los datos clnicos orienten hacia un
origen hipottico en el tracto digestivo superior, la
exploracin debera iniciarse con una colonoscopia,
por la mayor frecuencia de lesiones neoplsicas en
colon, sobre todo si se trata de personas con una
edad mayor de 50 aos. Como siempre, el sentido
comn debe presidir las actuaciones clnicas y no
debe cometerse el error de atribuir la ferropenia
85
Endoscopia oral
+
Justifica la anemia?
S
Tratamiento
Endoscopia oral
Tratamiento
No
Colonoscopia
+
Tratamiento
S
Fin del estudio
Algoritmo 2
(figura 6)
Los tramos del intestino delgado que han quedado sin explorar tras las endoscopias convencionales son la tercera porcin duodenal, el yeyuno y el
leon proximal y medio. A este nivel, las lesiones
que con ms frecuencia causan hemorragia gastrointestinal oculta son las angiodisplasias (figura 5),
seguidas de los tumores y de una miscelnea que
incluye lceras (AINEs, enfermedad de Crohn), divertculos, endometriosis y otras entidades menos
frecuentes.
86
87
Tratamiento
Cpsula endoscpica*
Tratamiento
Enteroscopia
AngioTC abdominal
Tratamiento
Tratamiento
Enteroscopia intraoperatoria
Si tras realizar estas pruebas todava no se ha filiado la etiologa, puede plantearse la observacin del
paciente prescribiendo tratamiento con hierro oral
y siempre valorar la posibilidad de una malabsorcin de hierro. En este punto, debe considerarse
que la negatividad de los anticuerpos antigliadina
y antiendomisio (o antitransglutaminasa) no excluye la enfermedad celiaca al 100% y que la biopsia
del intestino delgado puede haber sido informada como normal en algunos enfermos con ESG.
A menudo, un elevado ndice de sospecha clnica
y la revisin de la biopsia por un experto familiarizado en el diagnstico de formas histolgicamen-
88
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89
90
Introduccin
El dolor se define como una experiencia localizada y desagradable que refleja la existencia de
un dao tisular presente o inmediato. El trmino
dolor abdominal agudo (DAA) se aplica a aquellos pacientes que presentan dolor abdominal de
comienzo gradual o sbito, sin una causa conocida en el momento de su evaluacin. La mayora
de los expertos coinciden en sealar las dificultades que comporta establecer un diagnstico
etiolgico correcto en una situacin de este tipo.
No en vano, solo el 60% de los casos subsidiarios
de ingreso son diagnosticados correctamente. El
dolor abdominal agudo debe ser considerado,
por tanto, como un autntico desafo clnico1. Su
evaluacin requiere de un conocimiento bsico
de los posibles mecanismos responsables del
dolor, as como del amplio espectro de entidades clnicas implicadas en su etiopatogenia, los
patrones tpicos de presentacin y tambin de
aquellas causas inusuales o de aquellos factores
que con frecuencia conducen a error. Tres ejemplos representativos son el paciente anciano, el
sexo femenino y la inmunosupresin2.
Bases anatomofisiolgicas
Receptores del dolor
En el abdomen existe una serie de terminaciones libres o receptores del dolor situados especficamente tanto en el msculo liso de las vsceras huecas (vescula y vas biliares, intestino,
vejiga y urteres), como en la cpsula de algunas
vsceras slidas (hgado, bazo y riones), el peritoneo parietal y el mesenterio. Estos receptores
responden tanto a estmulos mecnicos, como
1.
2.
3.
4.
91
Distensin o estiramiento
Representa el principal mecanismo implicado en la
nocicepcin visceral. Puede tratarse de la distensin de una vscera hueca, como ocurre en el clico heptico o renal o de la contraccin vigorosa
del msculo liso, tal como sucede en la obstruccin
intestinal. Finalmente puede tratarse del estiramiento o traccin del peritoneo o la distensin
de las cpsulas que envuelven las vsceras slidas.
As ocurre en el hgado turgente y congestivo de la
trombosis de las venas suprahepticas que acompaa al sndrome de Budd-Chiari.
Inflamacin o isquemia
Tanto la inflamacin como la isquemia pueden producir dolor abdominal por diversos mecanismos.
Estos incluyen la liberacin de mediadores como
serotonina, bradiquinina, histamina, sustancia P y
prostaglandinas que actan directamente sobre el
sistema nociceptivo, as como cambios en la temperatura y pH (asociados al metabolismo anaerobio
en el caso de la isquemia). A su vez, ambos fenmenos (isquemia e inflamacin) son capaces de disminuir el umbral del dolor aumentando la intensidad
de percepcin. Otros factores que pueden modular
la intensidad del dolor han quedado reflejados en
la tabla 1.
92
sensible al dolor).
Ansiedad.
Depresin.
Dolor recidivante.
Inflamacin.
Isquemia.
Aumentan el umbral del dolor (el enfermo manifiesta menos sensibilidad al dolor).
Demencia.
Somnolencia.
Concentracin.
Estimulacin simptica.
Hipnotismo.
Placebo-analgsicos.
Dolor visceral
Su origen se relaciona con la distensin o contraccin violenta de la musculatura de una vscera hueca. El estmulo se transmite a travs de las fibras C
que forman parte de los nervios esplcnicos. stos
transmiten impulsos de conduccin lenta que dan
lugar a un dolor mal delimitado, de comienzo gradual e intensidad creciente, denominado protoptico. As es el dolor referido por el paciente en el
epigastrio, durante las fases iniciales de un cuadro
apendicular. La cualidad del dolor es variable y oscila entre un dolor sordo y urente hasta un dolor
manifiestamente clico. Es un tipo de dolor que
frecuentemente se asocia a sntomas vegetativos:
inquietud, sudoracin, palidez, nuseas y vmitos.
No existen reas de hiperalgesia ni de contractura
muscular y, debido a que la inervacin visceral alcanza ambos lados de la mdula, su localizacin se
sita en la lnea media (figura 2).
Crtex
somatosensorial
Estmago
Duodeno
Hgado
Vescula
Sustancia reticular
Asta posterior
medular
Ganglio de raz
dorsal
Pncreas
Haz
espinotalmico
Colon
Mdula espinal
Nervio espinal
Comunicante
blanca
Coldoco
Vscera
Ganglio
abdominal
esplcnico
Simptico
rganos
plvicos
Intestino delgado
Colon ascendente
Dolor referido
En ocasiones, el dolor originado en una vscera es
percibido como si procediese de una zona localizada a distancia del rgano afectado. Aparece cuando
el estmulo visceral es ms intenso o bien el umbral
del dolor est disminuido. Su origen puede explicarse por la teora de la convergencia-proyeccin.
As, las fibras que conducen los estmulos viscerales
convergen en el asta posterior de la mdula junto
con las fibras que conducen los estmulos somticos (p. ej: procedentes de la piel). Debido a que la
densidad de estos ltimos es muy superior y a que
los impulsos procedentes de la piel son mucho ms
frecuentes, cuando un impulso de origen visceral es
ms intenso o el umbral del dolor est disminuido,
las neuronas del asta posterior medular localizan
errneamente la procedencia del estmulo, situndolo en el rea cutnea inervada por el mismo
segmento medular. Por ejemplo, los impulsos nociceptivos procedentes de la vescula entran en la
mdula entre las dorsales D5-D10 (figura 3). Cuando la vescula es afectada por un proceso inflamatorio colecistitis, la inflamacin hace descender
Cerebro
Figura 3. Fisiopatologa del dolor referido. El haz espinotalmico proyecta los estmulos de las estructuras somticas y
viscerales que convergen en la misma neurona medular. El
cerebro interpreta errneamente el origen del estmulo localizado en las estructuras somticas, debido a que las seales
aferentes de estas estructuras (p. ej: la piel) son recibidas por
el cerebro con mayor frecuencia que las procedentes de las
mismas vsceras.
93
Dolor parietal
94
Bazo
Rotura de bazo
o perforacin
Infarto esplnico
Vlvulo gstrico
Intestino delgado
Gastroenteritis
Salpingitis aguda
Apendicitis
Embarazo ectpico
Rotura uterina
Obstruccin
Endometritis
Perforacin
Piosalpinx
Isquemia intestinal
Diverticulitis de Meckel
Intestino grueso
Amenaza de aborto
Problemas urolgicos
Clico nefrtico
Colitis infecciosa
Pielonefritis
Perinefritis
Megacolon
Absceso perirrenal
Diverticulitis
Torsin de testculo
Perforacin
Retencin urinaria
Oclusin
Colitis isqumica
Hgado
Hepatitis aguda
Sndrome de Budd-Chiari
Trombosis portal
Infarto heptico
Absceso heptico
Rotura o necrosis de tumor heptico
Prostatitis
Retroperitoneo
Rotura o diseccin de aneurisma
abdominal
Hemorragia retroperitoneal
Pared abdominal
Hematomas de los msculos rectos
Peritoneo
Fiebre mediterrnea familiar
Peritonitis bacteriana primaria
o espontnea
Mesenterio
Linfadenitis mesentrica
95
Metablicas:
Insuficiencia suprarrenal.
Hiperparatiroidismo.
Uremia.
Cetoacidosis diabtica.
Porfiria aguda intermitente.
Hiperlipoproteinemia.
Txicas:
Intoxicacin por plomo.
Picaduras.
Deprivacin de opiceos.
Hematolgicas:
Crisis hemolticas.
Leucemia aguda.
Hemocromatosis.
Neurolgicas:
Herpes zoster.
Tabes dorsal.
Causalgia.
Epilepsia abdominal.
Vertebrales:
Dolor radicular.
leo secundario a fractura vertebra.l
OBSTRUCCIN INTESTINAL
La obstruccin intestinal con estrangulacin (compromiso vascular) pone en riesgo la vida del paciente y, de hecho, la mortalidad de la oclusin
intestinal se relaciona claramente con el tiempo
96
VLVULO
La torsin del colon, bien sea en el nivel del ciego
o del sigma, constituye una causa no infrecuente
de dolor abdominal que pone en riesgo la vida del
enfermo. El vlvulo del ciego suele asociarse a la
presencia de adherencias congnitas o adquiridas
(postciruga) y su mortalidad alcanza el 12-17%
(ms del 65% en ancianos). El vlvulo de sigma es
ms frecuente y aparece con mayor frecuencia en
pacientes con un uso abusivo de laxantes, medicaciones ansiolticas y frmacos con propiedades anticolinrgicas, incluyendo los antiparkinsonianos.
Tpicamente cursan con una gran distensin asimtrica del abdomen asociada al dolor abdominal.
Cuando ste se hace constante y se acompaa de
fiebre, peritonismo o hipotensin, debe sospecharse estrangulacin (figura 7). Los casos de ms difcil
diagnstico corresponden a personas jvenes. En
ellos la presentacin es ms insidiosa con ataques
frecuentes de dolor que se resuelven coincidiendo
con la desvolvulacin espontnea del colon.
EMBARAZO ECTPICO
El embarazo ectpico se define como la implantacin del huevo fertilizado fuera del tero y es una
de las causas ms frecuentes de morbimortalidad
materna en el primer trimestre del embarazo. Algunos antecedentes como la enfermedad inflamatoria plvica, el embarazo tubrico previo o la ciruga
plvica, as como el dispositivo intrauterino (DIU)
constituyen claros factores de riesgo, pero realmente stos solo aparecen en el 50% de los casos.
La trada tpica: dolor abdominoplvico unilateral
de comienzo brusco y de gran intensidad, sangrado vaginal y amenorrea aparece nicamente en la
mitad de los casos. Un 30% de los casos, por ejemplo, cursan sin sangrado vaginal. El diagnstico se
basa en la determinacin de los niveles de -HCG
(generalmente por debajo de lo que corresponde a
97
Figura 7. El vlvulo del colon es la causa ms frecuente de obstruccin del colon. La imagen corresponde a un vlvulo del colon
transverso. (A) Gran distensin del colon derecho visible en la Rx simple de abdomen. (B) Imagen obtenida en el curso de la
laparotoma que muestra una perforacin diastsica del ciego.
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA
GASTROINTESTINALES
APENDICITIS
98
99
La incarceracin de una hernia inguinal es una causa de DAA de intensidad relevante que requiere de
una intervencin quirrgica precoz para evitar las
consecuencias de la estrangulacin. Con frecuencia
el enfermo refiere desde varias semanas o meses
antes un dolor en el hipogastrio que se exacerba
con la tos y el esfuerzo de la defecacin.
SNDROME DE BUDD-CHIARI
HERNIA INCARCERADA
100
GENITOURINARIAS
Causas urolgicas
Una miscelnea de causas urolgicas de DAA conducen a menudo a los pacientes a los Servicios de
Figura 9. Escroto agudo con fenmenos de fascitis necrotizante perirrectal. Cortesa de la Dra. Casamayor. Hospital
Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
101
CAUSAS TORCICAS
CARDIOVASCULARES
Ya se ha mencionado el IAM como causa de dolor
abdominal que puede poner en riesgo la vida del
enfermo. Alrededor del 50% de los pacientes diagnosticados de un un sndrome coronario agudo
(SCA) debutan con sntomas distintos al dolor torcico. De ellos, entre un 2% y un 15% presentan
dolor abdominal comnmente localizado en el epigastrio y asociado a nuseas y vmitos. Por lo tanto, la presencia de tabaquismo, diabetes mellitus,
hipertensin arterial, dislipemia y antecedentes
familiares de coronariopata obliga a considerar un
102
NEUMONA
La neumona puede asociarse a sntomas abdominales como naseas, vmitos, diarrea, prdida de
peso, anorexia y dolor abdominal. El dolor abdominal se explica por la irritacin pleural y, de forma
tpica, se agrava con la tos y la inspiracin profunda.
EMBOLIA PULMONAR (EP)
La EP puede ser una causa de dolor abdominal cuyo
origen cabe relacionar con diversos mecanismos
que incluyen la irritacin pleural, el leo secundario
a la afectacin pleurodiafragmtica y la congestin
heptica (hgado de estasis) debida al fallo ventricular derecho.
HERPES ZOOSTER
El herpes zooster es una reactivacin de una infeccin latente por el virus de la varicela zooster en
un ganglio de la raz dorsal que puede cursar con
dolor abdominal, segn el nivel (dermatoma) afectado por la infeccin. Debe conocerse que el dolor
puede preceder en das o semanas a la aparicin
del rush.
La disfuncin de la raz del nervio torcico puede
cursar con dolor abdominal constante que empeora por la noche. Tpicamente pueden desarrollar
una hipoalgesia con prdida de la sensibilidad al
pinchazo (loss of pinprick sensation) sobre la pared
abdominal.
CAUSAS ENDOCRINOMETABLICAS
Y SISTMICAS
El DAA puede formar parte del espectro de presentacin clnica de la acidosis metablica que complica la evolucin de la diabetes mellitus, la insuficiencia renal o el propio alcoholismo. De hecho, entre
el 40-75% de los pacientes con cetoacidosis diabtica presentan DAA. La presencia de una infeccin
concomitante (factor que con mayor frecuencia
precipita esta complicacin), asociada a otros sntomas clsicos de la cetoacidosis, debera alertar
al clnico sobre esta complicacin. La persistencia
del dolor abdominal, a pesar de las medidas teraputicas adecuadas obliga a considerar un diagnstico alternativo y plantea la posibilidad de que el
DAA haya sido la causa y no la consecuencia de la
descompensacin hiperglucmica. La enfermedad
de Addison puede ser la causa de un DAA asociado
a la presencia de signos peritonticos e inestabilidad hemodinmica. Siempre debe considerarse la
supresin brusca del tratamiento con corticoides
como factor causal. La tirotoxicosis puede originar
DAA acompaado de prdida de peso y diarrea.
El estreimiento, sin embargo, forma parte del
espectro sintomtico de la hipercalcemia debida
a hiperparatiroidismo, que tambin es causa de
episodios de DAA asociados a nuseas y vmitos.
Finalmente, el feocromocitoma es un raro tumor
secretor de catecolaminas, que puede cursar con
episodios repetidos de DAA, asociados a nuseas y
vmitos. La cefalea y las crisis hipertensivas concomitantes deben sugerir el diagnstico. El sndrome
de hiperestimulacin ovrica es una emergencia
ginecolgica que puede ocurrir en mujeres que
reciben tratamientos inductores de la ovulacin en
103
NEOPLASIAS
Diversas afecciones neoplsicas pueden expresarse
por dolor abdominal, especialmente el cncer de
ovario y el cncer colorrectal, este ltimo asociado generalmente a cambios en el ritmo intestinal
y rectorragia. Los pacientes con leucemia pueden
presentarse con los sntomas de un abdomen agudo, debido a obstruccin funcional (seudoobstruccin) secundaria a disfuncin autonmica, trastornos vasculares localizados o irritacin peritoneal.
La propia quimioterapia y la radioterapia pueden
ser causa de dolor abdominal. La vincristina, por
ejemplo, puede originar dolor abdominal clico y
relevante hasta 10 das despus de su administracin. Algunos pacientes con leucemia que reciben
quimioterapia pueden presentar tiflitis o colitis necrotizante con afectacin del ciego y apndice.
VASCULITIS Y CONECTIVOPATAS
El lupus eritematoso sistmico (LES) puede ser la
causa de un DAA debido al padecimiento de diversas afecciones gastrointestinales relacionadas,
incluyendo peritonitis, lcera pptica, vasculitis
mesentrica con infarto intestinal y pancreatitis
aguda. La prpura de Shnlein-Henoch (PSH) es
una vasculitis mediada por mecanismos de hiper-
104
CAUSAS PARIETALES
Entre las causas de DAA no pueden olvidarse aquellas cuyo origen se sita en la propia pared abdominal (dolor abdominal de origen parietal). Aunque
son pocos los escenarios donde la patologa de la
pared comporta un riesgo vital (hemorragia incoercible por hematoma de la vaina de los rectos
abdominales, isquemia focal por incarceracin y estrangulacin herniaria), su identificacin temprana
es de importancia crucial para evitar un desenlace
no deseado. Entre las causas de dolor abdominal
de origen parietal deben destacarse el hematoma
de la vaina de los rectos debido a la rotura sbita
de los vasos epigstricos favorecido por el aumento
de la presin intraabdominal (tos, embarazo) y la
anticoagulacin oral; la incarceracin del omento
de hernias abdominales (sin oclusin intestinal), el
atrapamiento del nervio cutneo anterior por edema (e isquemia), favorecido por los anticonceptivos
orales, la radiculopata sensorial compresiva (neuralgia abdominal parietal) (ver importancia del test
de Carnett, ms adelante) y la neuralgia postherptica, entre otras (tabla ).
Historia clnica
La historia clnica debera centrarse en tres puntos
esenciales: los antecedentes clnicos del enfermo,
la semiologa del dolor y los sntomas asociados.
Antecedentes mdico-quirrgicos
El conocimiento de los antecedentes clnicos del
paciente aporta valiosa informacin para orientar
el diagnstico. Especial relevancia tiene la edad del
enfermo. As, la probabilidad de que el DAA obedezca a una causa grave (rotura de aneurisma de
aorta abdominal, isquemia mesentrica, infarto
agudo de miocardio) es netamente superior en el
anciano. Por otro lado, la expresividad clnica de
determinadas enfermedades, como la colecistitis
aguda, puede ser diferente en edades avanzadas,
donde el dolor abdominal a menudo es un sntoma
menor o incluso inexistente8. La mujer en edad frtil tambin constituye un problema a la hora de interpretar el origen de un DAA, dado que ha de valorarse la posibilidad de un embarazo ectpico o una
preeclampsia. Otras entidades como la salpingitis
o la torsin de un quiste ovrico han de ser igualmente consideradas en el sexo femenino. El antecedente de inmunosupresin (p. ej.: sida) debe ser
firmemente considerado en el paciente con DAA,
dado que puede haber una infeccin oportunista o
una complicacin derivada del empleo de frmacos
antirretrovirales (p. ej.: pancreatitis aguda), como
causa del dolor. Igualmente importante es consignar el consumo crnico de alcohol o de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). En el primer caso
porque el alcoholismo conduce al desarrollo de enfermedades que pueden cursar o debutar con DAA,
incluyendo la pancreatitis aguda, o la peritonitis
105
TABLA 4. Causas comunes de DAA ordenadas en funcin de la localizacin predominante del dolor
Hipocondrio derecho
Hipocondrio izquierdo
Hepatitis
Colecistitis
Colangitis
Pancreatitis
Sndrome de Budd-Chiari
Neumona empiema pleural
Abscesos subdiafragmticos
Embolia pulmonar
Fosa iliaca derecha
Absceso esplnico
Infarto esplnico
Gastritis aguda
lcera gastroduodenal con penetracin
Pancreatitis
Rotura de bazo
Infarto esplnico
Neumona-empiema pleural
Embolia pulmonar
Fosa iliaca izquierda
Apendicitis
Salpingitis
Endometriosis
Embarazo ectpico
Torsin de ovario
Rotura de quiste ovrico
Hernia inguinal
Nefrolitiasis
Enfermedad inflamatoria intestinal
Linfadenitis mesentrica
Ileocecitis por Yersinia.
Epigstrico
lcera gastroduodenal
Enfermedad por reflujo gastroesofgico
Gastritis aguda
Pancreatitis aguda
Infarto agudo de miocardio
Pericarditis
Rotura de aneurisma de aorta
Periumbilical
106
Diverticulitis aguda
Colitis isqumica
Salpingitis
Endometriosis
Embarazo ectpico
Torsin de ovario
Rotura de quiste ovrico
Hernia inguinal
Nefrolitiasis
Enfermedad inflamatoria intestinal
Sndrome de intestino irritable
Difuso
Irritacin diafragmtica
Clico biliar
Clico renal
Aneurisma de aorta
abdominal
Clico biliar
Pncreas
tero
Figura 10. Irradiaciones ms frecuentemente observadas en los procesos que cursan con dolor abdominal agudo.
107
108
carcter del dolor tpicamente descrito por el enfermo ulceroso cuando el ulcus evoluciona hacia la
penetracin en el epipln gastroheptico o el pncreas. En tal caso, el dolor tpicamente postprandial
que alivia con la ingesta, se vuelve continuo y adquiere una mayor intensidad, justificando su irradiacin a cualquiera de los hipocondrios o la regin
dorsal (vase fisiopatologa del dolor referido).
Intensidad del dolor
La intensidad del dolor suele relacionarse con la
gravedad del cuadro, particularmente cuando el
comienzo de aqul es agudo. Las causas ms frecuentes de dolor abdominal de intensidad extrema son el clico biliar o renal, la peritonitis, la
pancreatitis aguda y el aneurisma de aorta abdominal. Tiene inters conocer algunas patologas que
pueden cursar con un dolor de intensidad desproporcionada en relacin a los hallazgos encontrados
en el examen fsico. stas incluyen la isquemia mesentrica aguda, el aneurisma de aorta abdominal,
el clico renal y la porfiria.
Circunstancias que agravan o alivian el dolor
Es importante interrogar al paciente acerca de circunstancias que alivian o agravan el dolor, particularmente aquellas que se relacionan con la ingesta
o la defecacin. La lcera gstrica y pilrica, as
como las enfermedades pancreticas y la angina
intestinal son situaciones en las que el dolor abdominal tpicamente se inicia o se agrava con la ingesta hasta el punto de que algunos pacientes refieren
una prdida ponderal progresiva secundaria al te-
Sntomas asociados
La anorexia es un sntoma frecuentemente observado en el dolor abdominal agudo. Aunque se trata
de un sntoma inespecfico, su ausencia es prcticamente incompatible con el diagnstico de apendi-
109
Apendicitis.
Colecistitis.
Historia
Diverticulitis.
Gastroenteritis.
Hepatitis.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Absceso tuboovrico.
Absceso intraabdominal.
Enfermedad plvica inflamatoria.
Neumona.
Pielonefritis o sepsis urinaria.
Peritonitis bacteriana espontnea.
Fiebre mediterrnea familiar.
Examen fsico
Examen fsico
El examen fsico proporciona informacin primordial para el diagnstico del dolor abdominal agudo.
Brevemente, el mdico prctico no debe olvidar algunos principios esenciales:
El examen fsico debe comenzar con una evaluacin del estado general. La actitud del enfermo
(agitado en el clico heptico o renal, inmvil
en el abdomen con peritonitis), el registro de las
constantes (pulso, tensin arterial, frecuencia
respiratoria y temperatura), as como la coloracin de la piel y el estado de hidratacin, proporcionan valiosa informacin para evaluar el
impacto de la enfermedad sobre la condicin general. Puede ser til comprobar la presencia de
cambios significativos en la frecuencia cardiaca y
la tensin arterial con el ortostatismo (como indicadores de hipovolemia). Algunas condiciones
como la oclusin intestinal, el infarto mesentri-
110
Defensa involuntaria.
111
112
Pruebas diagnsticas
Aunque la historia clnica y el examen fsico proporcionan informacin esencial para una correcta
orientacin diagnstica, es indiscutible el peso especfico de algunas pruebas complementarias en el
estudio del dolor abdominal agudo31. Estas pueden
clasificarse en pruebas bsicas o elementales, de
uso rutinario, y exploraciones avanzadas, que resultan de utilidad en casos muy concretos4. La complejidad de las pruebas diagnsticas suele aumentar
en modo proporcional a la edad de los pacientes.
En un 30% de estos casos el clnico encuentra dificultades para elaborar una historia clnica concienzuda debido a las taras biolgicas inherentes a la
edad (hipoacusia, deterioro cognitivo). A su vez, el
enfermo anciano suele tener una menor sensibilidad visceral, hecho que contribuye a enmascarar
los sntomas y signos32.
Datos de laboratorio
La peticin de cualquier prueba de laboratorio en
el DAA en un individuo, por otra parte sano, debera ir orientada para confirmar o descartar una
sospecha diagnstica inicial o simplemente para
obtener informacin que resulte de utilidad para
discernir el origen de un dolor abdominal sin una
etiologa clara. El umbral para solicitar un amplio
panel de pruebas analticas debe reducirse en enfermos con comorbilidades relevantes como ocurre
en el enfermo con cirrosis, diabetes, inmunodepresin, o cncer. Una determinacin de -HCG en
sangre o en orina resulta obligada en toda mujer
en edad frtil con DAA. Es prctica comn solicitar
un hemograma en todo paciente con DAA, aunque
ciertamente sus resultados no suelen alterar el manejo de los pacientes33-35. El recuento leucocitario,
por ejemplo, suele estar alterado en el 70-80% de
los casos de apendicitis aguda, pero tambin en el
70% de los pacientes con otras causas de dolor en
la fosa iliaca derecha36. Es bien conocido, por otra
parte, que el recuento de leucocitos es frecuentemente normal en el paciente anciano con DAA, en
tanto que la leucocitosis es un hecho comn en la
mujer sana en estado de gestacin37. La determinacin de las enzimas hepticas (AST, ALT, fosfatasa
alcalina y GGT), es obligada ante todo paciente con
DAA centrado en el cuadrante superior derecho
del abdomen, epigastrio o regin periumbilical, as
como ante la sospecha de pileflebitis como compli-
Exploraciones de imagen
Rx simple de abdomen
Hoy en da, se desaconseja la realizacin de Rx simple de abdomen de forma indiscriminada, dado que
su rendimiento diagnstico es bajo en el DAA41,42.
Su mayor utilidad sigue siendo la deteccin de
signos de perforacin o de obstruccin intestinal,
aunque la ausencia de estos signos no excluye en
modo alguno este diagnstico. La demostracin
de aire libre intraperitoneal (neumoperitoneo) es
diagnstico de perforacin de vscera hueca (salvo
que el enfermo haya sido sometido recientemente
a una laparoscopia). La sensibilidad de este signo
Ecografa abdominal
El examen con ultrasonidos (US) puede ser llevado
a cabo a la cabecera del paciente (lo que constituye un valor aadido en el enfermo en estado
crtico) y constituye la tcnica de eleccin en tres
situaciones: 1) ante la sospecha de aneurisma de
aorta abdominal (AAA); 2) cuando la clnica orienta
hacia una enfermedad de la vescula biliar y 3) en
el embarazo. Tambin proporciona informacin de
utilidad en el clico renal (permite evaluar hidronefrosis), la pancreatitis (informa sobre la presencia
de clculos biliares) y el hemoperitoneo. El registro
con Doppler puede aportar, a su vez, datos a favor
de una trombosis venosa en el territorio mesentrico-portal o supraheptico. Un estudio efectuado
sobre una larga serie de pacientes en el que se utiliz como estrategia la realizacin de una ecografa
abdominal y posteriormente una tomografa computarizada del abdomen, cuando el examen con US
113
Figura 12. Rx simple de abdomen que muestra distensin de asas de intestino delgado en un caso de oclusin intestinal por
adherencias postapendicectoma.
Tomografa computarizada
del abdomen (TC)
A pesar de una considerable dosis de radiacin
(aspecto a considerar siempre), la TC del abdomen
proporciona informacin de gran valor y a menudo
definitiva en el diagnstico del DAA48,49. De especial
utilidad es en el anciano, donde la TC abdominal es
capaz de establecer el diagnstico de la causa en
el 75% de los casos totales y en el 85% de aquellos
que precisan una resolucin quirrgica48,49. Aunque
la US es de eleccin en el paciente inestable con
sospecha de rotura de AAA, en el paciente que permanece estable, la TC es excelente para delimitar
el dimetro de la aorta y la extensin del aneurisma, as como para evidenciar signos de hemorragia retroperitoneal, sin necesidad de administrar
contraste iv. Ni la presencia de gas, ni la obesidad
constituyen un inconveniente para la TC en estos
escenarios. En manos experimentadas, la TC ofrece
una sensibilidad y especificidad para el diagnstico de apendicitis aguda del 90-100% y del 83-97%,
respectivamente y ha contribudo de forma notable
a disminuir la tasa de apendicectomas negativas
desde un 20 hasta un 4%50-56. De hecho, hoy en da,
se considera el procedimiento diagnstico de eleccin ante la sospecha de apendicitis y signos clni-
114
Angiografa
Aunque la TC con multidetector es un procedimiento sensible y fiable para el diagnstico de la oclusin vascular mesentrica, la angiografa aporta
como valor aadido importante, la posibilidad de
perfundir papaverina intraarterial para neutralizar
el vasoespasmo asociado a todas las formas de isquemia mesenterica aguda, as como la perfusin
de agentes trombolticos en casos seleccionados
(vase captulo 28)57. La angiografa, sin embargo,
no puede llevarse a cabo en los pacientes en estado
crtico. En tales casos, solo puede contribuir a retrasar peligrosamente el diagnstico y nicamente
puede plantearse de forma perioperatoria58.
Otras exploraciones
complementarias
La RMN, los estudios digestivos con contraste, especialmente el enema opaco, la gammagrafa con
leucocitos o con HIDA, la urografa de eliminacin,
la ecografa transvaginal y la laparoscopia, constituyen procedimientos alternativos o complementarios que en determinados contextos resultan de utilidad en la evaluacin de un paciente con DAA. Su
indicacin debe apoyarse siempre en un juicio clnico bien ponderado. Los estudios con contraste poseen limitadas indicaciones en el estudio del DAA.
Un estudio gastroduodenal con contraste hidrosoluble puede demostrar signos de extravasacin en
un caso de perforacin sin neumoperitoneo visible
o una fstula gastroyeyunoclica. El enema opaco
puede ser til para discernir el origen mecnico o
funcional de una obstruccin de colon. En algunos
casos puede ser utilizado con fines teraputicos,
como ocurre con las invaginaciones clicas o ileoclicas de los nios. El papel del enema opaco en
el vlvulo de sigma y en la diverticulitis aguda (enema con baja presin) ha quedado relegado por la
desvolvulacin endoscpica y la TC abdominal, respectivamente. Otras exploraciones avanzadas en
el estudio del DAA incluyen la citologa peritoneal
LA EXPERIENCIA ACUMULADA
El inters por conocer el diagnstico final, tras la
evaluacin personal del caso, ofrece la oportunidad
de obtener una informacin que puede ser de gran
utilidad en el futuro. Este aspecto contribuye, sin
duda, a mejorar sensiblemente la capacidad diagnstica del mdico63.
115
El sexo femenino viene gravado por una elevada incidencia de errores diagnsticos. Algunas
patologas como la salpingitis aguda, el embarazo ectpico y la torsin o rotura de un quiste
de ovario pueden simular los sntomas de una
apendicitis aguda65. De hecho, ste es un diagnstico que se formula de forma errnea en una
tasa importante de casos. Algunos datos como
la fecha de la ltima menstruacin, los antecedentes obsttricos y la historia sexual de la
paciente tienen indudable inters para el diagnstico. Igualmente tiene valor la presencia de
leucorrea, una adecuada palpacin de la pelvis
(una masa anexial hipersensible debe sugerir
embarazo ectpico) y la exploracin vaginal (la
aparicin de dolor plvico bilateral con el desplazamiento del cuello uterino debe sugerir
enfermedad plvica inflamatoria). En algunos
casos puede ser necesaria una prueba de embarazo o el cultivo de las secreciones vaginales,
asi como el anlisis bacteriolgico del lquido
obtenido por puncin del fondo de saco de
Douglas. Una ecografa endovaginal o una laparoscopia pueden ser necesarias para completar
el estudio. En todo caso, no debe olvidarse que
la apendicitis aguda sigue siendo la causa ms
frecuente de dolor abdominal agudo en la mujer embarazada. Dos hechos deben ser tenidos
en cuenta para reducir la posibilidad de error:
1) el fondo uterino desplaza progresivamente
el apndice desde su posicin habitual hasta
el vaco derecho (6. mes) y regin subcostal
derecha (8. mes), lo que debe ser tenido en
cuenta a la hora de explorar a la mujer gestante
con dolor abdominal; 2) el desplazamiento del
apndice por el tero grvido evita, a menudo,
una irritacin evidente del peritoneo parietal,
lo que explica que los signos de peritonitis focal
puedan estar ausentes en algunos casos2.
116
El dolor abdominal puede ser difcil de interpretar en nios y ancianos. La historia es difcil
de obtener en ambas situaciones debido a los
problemas de comunicacin que representa el
contacto con nios muy pequeos o ancianos
con demencia o hipoacusia severa. La pared
abdominal de los nios est poco desarrollada
y los signos de peritonitis (defensa y contractura abdominal) pueden ser poco relevantes.
Algunos signos biolgicos como la fiebre o la
leucocitosis resultan poco especficos por su
elevada prevalencia en otras entidades. Algunas
consideraciones deben realizarse en el enfermo
anciano2,8,14,17,18,21,25,32,35,38:
T
anto la mortalidad como la probabilidad de
error diagnstico se incrementan de modo
exponencial a partir de los 50 aos.
A
lgunos estudios demuestran que un dolor
abdominal generalizado (y no localizado)
puede aparecer en un 14% de los pacientes
de ms de 50 aos, con apendicitis, comparado con solo un 2%, entre los pacientes ms
jvenes.
E
ntre los ancianos es ms probable el diagnstico de una enfermedad de evolucin
fatal, incluyendo la isquemia mesentrica
aguda, la rotura de un aneurisma de aorta, el
propio infarto agudo de miocardio y la colecistitis gangrenosa (figura 14).
Figura 14. La colecistitis gangrenosa es una entidad que incide con mayor frecuencia en el paciente anciano. A menudo existe
una desproporcin entre la escasa relevancia de la semiologa abdominal y el deterioro de la condicin general, con evolucin a
shock sptico. El caso que se muestra corresponde a una colecistitis grave A): obsrvese la presencia de un nivel hidroareo en el
cuadrante superior derecho del abdomen indicativo de la presencia de gas intraluminal (sobreinfeccin por anaerobios); B) pieza
de colecistectoma.
del tracto biliar por CMV o criptosporidium. Finalmente se han descrito algunos casos de pancreatitis grave asociada al consumo de frmacos
retrovirales.
Analgesia como factor que induce a error. Durante mucho tiempo se pens que la administracin de analgsicos constitua una grave interferencia en la evaluacin del DAA70. Numerosos
estudios han cuestionado recientemente este
concepto71-74. Hoy en da el proceso de diagnstico del DAA ha avanzado considerablemente
gracias al advenimiento de tcnicas avanzadas
de imagen, disponibles en todos los hospitales.
Una vez registrada la informacin proporcionada por la historia y el examen fsico, y teniendo en cuenta que en muchos casos el cirujano
participa desde el principio en la evaluacin del
paciente, carece de sentido mantener al enfermo con dolor abdominal para no enmascarar
los sntomas. El uso juicioso de analgsicos en
este contexto no debera suponer un hndicap
en la valoracin del caso.
117
No
Clnica y/o FR
sugestivos de IAM
ECG,
enzimas cardiacos
No
Reanimacin
Consulta quirrgica
US-cabecera del paciente
(evaluar aorta
y hemoperitoneo)
(Rx, ECG, lactato, lipasa,
PFH)
Clnica y FR sugestivos
de AAA
Consulta quirrgica
US-cabecera del
paciente/TC
Consulta quirrgica- TC/angiografa
No
Dolor en la FID?
No
Mujer
Rx simple de abdomen
Neumo
Obstruccin
Aire +
obstruccin
Ciruga
Epigastrio/hipocondrio derecho?
TC
TC
US hepatobiliar
Lipasa/enzimas hepticos
Rx trax/ECG
Dolor en la FII?
Hombre
Signos de escroto agudo
Exploracin plvica
US/TC segn los hallazgos
No
S
Ciruga
FR: factores de riesgo; SCA: sndrome coronario agudo; AAA: aneurisma de aorta abdominal; IMA: isquemia mesentrica aguda;
PFH: pruebas hepticas.
Consulta
urolgica
No
Dolor en el
hipocondrio
izquierdo
Evaluar con el
mismo protocolo
que el paciente
con dolor en FID
Sntomas/signos
de mononucleosis
infecciosa?
No
Valorar infarto esplnico/
enfermedad pancretica/
neumona/embolia
pulmonar[lipasa, ECG, trax,
US hepatobiliar]
+
S
Considerar
diverticulitis
aguda
Valorar rotura
de bazo
[US/TC]
Consulta quirrgica
Figura 15. Algoritmo de actuacin en el paciente con DAA con edad mayor de 50 aos (modificado de Kendall J & Moreira ME.
Ref-69).
118
Si el dolor est centrado en la fosa iliaca derecha, el protocolo depende en gran medida
del sexo del paciente. Si el paciente es una
mujer, adems de considerar el diagnstico
de apendicitis aguda, el clnico debe valorar
la posibilidad de una enfermedad ginecolgica y proceder en consecuencia (examen plvico y US o TC de la regin abdomino-plvica,
segn los casos). Si el paciente es del sexo
masculino, el mdico puede considerar cualquiera de las entidades que pueden conducir
a un escroto agudo. Por lo tanto, si el enfermo presenta una masa escrotal sensible o
dolor a la palpacin o elevacin del testculo,
debe establecerse consulta urolgica y en su
caso, explorar el testculo con US. Cuando la
historia y el examen fsico no orientan hacia
una patologa urogenital, el diagnstico de
apendicitis aguda debe de ser firmemente
considerado. Si la sospecha es elevada, el enfermo debe ser conducido al quirfano. Si los
datos clnicos son equvocos, alternativamente puede recurrirse a la observacin clnica
activa o a la realizacin de una TC (valorar
siempre el riesgo-beneficio de la radiacin).
119
120
Resumen
El dolor abdominal representa el 5-10% de los
pacientes evaluados en los Servicios de Urgencia
hospitalaria y puede obedecer a una amplia miscelnea de causas intra- o extraabdominales. El abordaje diagnstico de estos pacientes es complejo y
puede orientarse segn el rgano afectado por la
enfermedad causal, segn la localizacin del dolor
o el riesgo vital que comporta. Sin embargo, ninguna aproximacin acaba siendo tan eficiente como
aquella basada en los datos proporcionados por
una historia y examen fsico efectuados con rigor. El
valor de la observacin, la experiencia acumulada
y el conocimiento de las patologas que con mayor
frecuencia son causa de DAA son determinantes a
la hora de escoger aquellas exploraciones que con
mayor probabilidad permiten confirmar o descartar una hiptesis diagnstica. El sexo femenino, el
anciano y el paciente inmunodeprimido son factores que incrementan la probabilidad de error, lo
que debe ser tenido muy en consideracin para no
pasar por alto enfermedades cuyo pronstico puede verse ensombrecido por un diagnstico equvoco o tardo.
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123
124
Diarrea crnica
Fernando Fernndez Baares, Mara Esteve Comas
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Mutua Terrassa
Terrassa (Barcelona)
Introduccin
La diarrea crnica es un problema comn tanto
en las consultas de atencin primaria, como en
el mbito especializado. Realizar un abordaje
coste-efectivo de este problema conlleva la necesidad de conocer no solo las causas frecuentes de este sndrome, sino tambin las causas, a
menudo insospechadas, de enfermedades cuyo
descubrimiento puede modificar sustancialmente la calidad de vida del paciente. El presente
captulo se centrar en la descripcin de aquellas claves que ayudan a diferenciar el origen
orgnico o funcional de la diarrea y el protocolo
a seguir en funcin de la orientacin inicial proporcionada por una historia y examen fsico minuciosos. La diarrea aguda (menos de 3-4 semanas de evolucin) ha sido tratada en otra seccin
de esta obra.
1.
2.
3.
Definicin
Diarrea crnica
Se define la diarrea como cualquier variacin significativa de las caractersticas de las deposiciones, respecto al hbito deposicional previo del
paciente, tanto en lo que se refiere a un aumento del volumen o de la frecuencia de las heces,
como a una disminucin de su consistencia. Hay
que distinguir la diarrea de la pseudodiarrea en
la que existe un aumento de la frecuencia pero
con heces slidas. En la literatura mdica norteamericana se define diarrea por el peso de las
heces (mayor de 200 g/da). Sin embargo, esta
definicin no tiene en cuenta que personas con
una elevada ingesta de fibra insoluble pueden
presentar un peso de la deposicin elevado de
forma habitual (tan alto como 300 g/da), pero
con una consistencia normal. Por el contrario,
algunos sujetos que consultan por diarrea presentan un peso de las heces normal, pero con
consistencia lquida. De forma arbitraria se considera que la diarrea es crnica cuando su duracin
es superior a las 4 semanas.
Malabsorcin
Conceptualmente, es til separar el trmino de
maldigestin del de malabsorcin. Se entiende por
maldigestin la alteracin en la hidrlisis de los
nutrientes. En cambio, la malabsorcin se refiere,
a la alteracin en la absorcin mucosa de los nutrientes. Actualmente el cuadro clnico clsico de
malabsorcin (paciente con deposiciones abundantes, pastosas, y espumosas, con desnutricin,
y distension abdominal) es muy poco frecuente,
S N T O M A S G A S T R O I N T E S T I N A L E S F R E C U E N T E S 125
Fisiopatologa y mecanismos
de la diarrea
Mientras la diarrea aguda puede entenderse como
una respuesta protectora frente a una variedad de
agresiones intestinales (agentes infecciosos, toxinas, etc.), la diarrea crnica es siempre inadecuada
y perjudicial. En general, la diarrea implica la existencia de una alteracin en el transporte de agua
en el intestino. Normalmente, el intestino delgado
y el colon absorben el 99% del lquido procedente
no solo de la ingesta, sino de las secreciones endgenas salivares, gstricas, hepatobiliares y pancreticas. Todo ello supone unos 10 litros de fluido
al da. La reduccin de la absorcin de agua en tan
solo un 1% de este volumen total, puede ser causa
de diarrea.
El transporte de agua intestinal est regulado por
mecanismos muy precisos. stos comprenden un
sistema complejo de comunicacin de mensajeros
extra- e intracelulares que contribuyen a mantener
el equilibrio hdrico en un amplio abanico de condiciones fisiolgicas1. Normalmente, en el intestino se produce tanto absorcin como secrecin de
agua, aunque la primera es cuantitativamente superior. La diarrea puede surgir tanto por una disminucin de la absorcin, como por un aumento de
la secrecin. Este tipo de diarrea debida a la alteracin del transporte epitelial de electrolitos y agua
se conoce como diarrea secretora, aunque normalmente es debida a una disminucin de la absorcin
y no a un aumento neto de la secrecin. Diversas
enfermedades afectan el transporte hidroelectroltico a travs de una alteracin de los sistemas reguladores, inducida por el efecto de mediadores de la
inflamacin, citoquinas, hormonas y toxinas. Todo
ello justifica que la lista de condiciones clnicas
asociadas a diarrea secretora sea muy ampliaincluyendo la prctica totalidad de las entidades que
conocemos como causa de diarrea crnica.
La otra causa principal de diarrea es la ingesta de
substancias no absorbibles y osmticamente acti-
126
7. Diarrea crnica
Figura 1. La enfermedad inflamatoria intestinal, un ejemplo de enfermedad en la que se produce una diarrea de origen multifactorial. a) Colitis ulcerosa. b) Enfermedad de Crohn (ver texto).
dad celiaca donde la diarrea es secretora por disminucin de absorcin de agua y electrolitos, pero
tambin, osmtica por la alteracin de la absorcin de carbohidratos (monosacridos y disacridos), y asimismo, se han descrito alteraciones de
la motilidad gastrointestinal en esta enfermedad.
Historia
La historia clnica es la piedra angular para orientar
el diagnstico de un paciente con diarrea crnica.
La historia debera recabar la informacin suficiente para establecer una primera aproximacin tanto
en lo que se refiere a la naturaleza de la diarrea
(orgnica o funcional), como a la ubicacin del
trastorno que la produce (intestino delgado o colon). Es necesario realizar una anamnesis rigurosa
y sistematizada teniendo en cuenta los siguientes
aspectos:
127
Otros tumores
Carcinoma de colon
Linfoma
Adenoma velloso
Diarrea secretora idioptica
Otras: amiloidosis
Adaptado de Schiller LR. Evaluation of Chronic Diarrhea. En Lichtenstein G and Wu GD, eds. The Requisites in
Gastroenterology. Small and Large Intestine. Mosby. Philadelphia, 2004:31-51.
1
128
colon proximal. Por el contrario, las heces semilquidas, de pequeo volumen, generalmente acompaadas de tenesmo sugieren un origen en el colon
izquierdo y recto. En ciertos pacientes con diarrea
crnica es necesario medir el peso de las deposiciones en 24 horas (media de 3 das) para valorar la
7. Diarrea crnica
se tanto en diarreas funcionales como orgnicas.
Hay que interrogar acerca de las circunstancias que
pueden agravar o inducir la aparicin de diarrea,
como la ingesta de sustancias osmticas, bebidas
con cafena, frmacos o aparicin de situaciones de
estrs emocional, que pueden precipitar o agravar
cualquier tipo de diarrea, tanto de base orgnica
como funcional.
Sntomas asociados
Tiempo de evolucin
Ya se ha mencionado que una diarrea de duracin
menor de 3 semanas es categorizada conceptualmente como diarrea aguda, aunque tambin puede
tratarse del inicio de una diarrea crnica.
Modo de comienzo
El comienzo abrupto de la diarrea debe sugerir
una posible infeccin gastrointestinal como primer
diagnstico dado la frecuencia de esta entidad en la
poblacin. Sin embargo, diversas causas de diarrea
crnica pueden iniciarse de un modo abrupto (EII,
colitis microscpica, diarrea inducida por frmacos,
etc.).
Curso de la diarrea
El curso de la diarrea puede ser continuo o intermitente. Ambas formas de presentacin pueden ver-
Factores epidemiolgicos
El clnico debe de hacer una bsqueda intencionada de algunos datos epidemiolgicos que pueden
ser de valiosa ayuda para discernir el origen de la
diarrea. Estos incluyen el antecedente de un viaje
reciente, la procedencia urbana o rural, la profesin
u ocupacin habitual (trabajadores en guarderas,
en mataderos, cuidadores en centros de da), y
tambin las preferencias sexuales del paciente. Los
homosexuales masculinos presentan mayor riesgo
129
130
Examen fsico
La exploracin fsica proporciona nuevamente
datos importantes para el diagnstico. Es importante obtener una evaluacin general del estado
de hidratacin (turgencia de la piel) y tambin del
estado de nutricin. La hipotensin ortosttica es
un rasgo de neuropata autnoma, a menudo asociada a diabetes mellitus de larga evolucin. La
exploracin del tiroides puede descubrir un bocio
que podra estar implicado en la patognesis de
la diarrea tanto si es hiper como hipofuncionante.
La presencia de adenopatas mltiples asociada a
diarrea y artropata debe sugerir enfermedad de
Whipple. Algunos hallazgos como la presencia de
flushing obligan a considerar la posibilidad de un
tumor carcinoide, un carcinoma medular del tiroides o un vipoma. Otros hallazgos como el eritema
necroltico migratorio deben sugerir que la diarrea tiene su origen en un glucagonoma. Ya se ha
mencionado el valor del descubrimiento de aftas
bucales, epiescleritis, eritema nodoso o pioderma
gangrenoso y su asociacin con la EII. La urticaria
pigmentosa es caracterstica de la mastocitosis. La
exploracin del trax es igualmente importante. No
7. Diarrea crnica
puede olvidarse que algunas enfermedades, como
la enfermedad de Whipple, pueden afectar al miocardio, al pericardio y a la pleura. La exploracin
del abdomen tiene valor, especialmente cuando
permite descubrir cicatrices de laparotoma, hepatoesplenomegalia y masas abdominales. La presencia de una masa palpable en el abdomen no solo
debe sugerir neoplasia, sino tambin enfermedad
de Crohn, tuberculosis intestinal y enfermedad de
Whipple. La exploracin debe incluir una inspeccin del ano que puede descubrir las manifestaciones perianales tpicas de la EII (fisuras, abscesos y
fstulas) y un tacto rectal con especial atencin a
la continencia de los esfnteres. Algunos pacientes
que se quejan de diarrea, en realidad solo padecen
una incontinencia anal con heces de volumen y
consistencia normal.
Analtica elemental
La evaluacin inicial de un paciente con diarrea
crnica debera de incluir una analtica que incluya
hemograma completo, velocidad de sedimentacin
globular (VSG), protena C reactiva (PCR), electrolitos sricos, incluyendo calcio y fsforo, funcin renal, funcin heptica, tasa de protrombina, protenas totales, albmina, colesterol y funcin tiroidea.
Estas pruebas solicitadas de rutina proporcionan
informacin del impacto de la diarrea sobre el estado general y nutricional del paciente y a menudo
ofrecen pistas importantes para el diagnstico. La
existencia de anemia, trombocitosis, VSG elevada,
PCR elevada, hipoproteinemia, hipoprotrombinemia o hipocolesterolemia constituyen claros indicadores de una enfermedad de base orgnica.
En muy raras ocasiones pueden encontrarse Campylobacter o Salmonella como origen de una diarrea persistente. Las infecciones por Candida albicans o Clostridium difficile pueden originar diarrea
crnica sobre todo tras el uso de antibiticos de
amplio espectro. Todas estas infecciones son ms
frecuentes en pacientes inmunodeprimidos. Hay
que tener en cuenta que algunos pacientes presentan diarrea crnica tras un episodio de diarrea
infecciosa que suele ceder de forma espontnea
tras unos 2 meses de evolucin. Se ha descrito que
algunos pacientes desarrollan un sndrome de intestino irritable (SII) despus de una infeccin gastrointestinal (SII postinfeccioso). Algunos de estos
casos presentan, en realidad, un estado de sobrecrecimiento bacteriano intestinal (SBI).
Una vez obtenidos los datos proporcionados por
la historia clnica, el examen fsico, la analtica
elemental, y los exmenes microbiolgicos en las
heces el clnico est en condiciones de establecer
una orientacin inicial y clasificar al paciente en dos
grandes grupos:
Diarrea crnica con caractersticas sugestivas de
un origen funcional.
Diarrea crnica con caractersticas sugestivas
de organicidad. A continuacin se describe
la pauta de actuacin en cada uno de estos
grupos.
131
132
7. Diarrea crnica
Ante un paciente con diarrea acuosa de caractersticas funcionales, con o sin dolor abdominal, debera descartarse la presencia de colitis microscpica, diarrea inducida por malabsorcin de cidos
biliares, intolerancia a la lactosa (y otros azcares,
como la fructosa y el sorbitol) y algunas formas de
enfermedad celiaca, antes de catalogar al paciente
como portador de una enfermedad funcional de
intestino. Como ya hemos mencionado, el cuadro
de diarrea crnica que originan estas entidades es
clnicamente indistinguible del SII con predominio
de diarrea o de la diarrea funcional7,9-11. Por otro
lado, la importancia de estas entidades radica en
que afectan a un nmero importante de pacientes,
son de fcil diagnstico y tienen un tratamiento especfico. Las pruebas requeridas para su diagnstico son sencillas y coste-efectivas, pero no se hallan
plenamente difundidas, realizndose algunas de
ellas tan solo en centros muy especializados. El siguiente protocolo permite realizar su diagnstico.
cional en la actualidad6. En este sentido, se considera que alrededor del 5% de los pacientes con sntomas sugestivos de SII con predominio de diarrea
presentan en realidad una enfermedad celiaca. El
diagnstico de certeza se establece despus de
comprobar la respuesta clnica y serolgica o histolgica a la dieta sin gluten (vase captulo 21). El
lector puede acceder al protocolo de diagnstico
precoz de la enfermedad celiaca publicado por el
Ministerio de Sanidad donde aparece un declogo
de recomendaciones para incrementar el ndice de
sospecha clnica para esta enfermedad en: http://
www.msps.es/profesionales/prestacionesSanitarias/publicaciones/DiagnosticoCeliaca.htm.
133
Figura 4. La toma de biopsias escalonadas de un colon macroscpicamente normal permite el diagnstico de diferentes
entidades que pueden ser causa de diarrea crnica. A) Colitis
colgena (tincin de tricrmico), se observa una banda colgena subepitelial con un espesor superior a las 10 micras, infiltrado inflamatorio en lmina propia y desestructuracin del
epitelio de superficie; B) colitis colgena (inmunotincin con
tenascina), en casos dudosos la inmunotincin con tenascina
es de gran ayuda en la valoracin del espesor de la banda
colgena; C) colitis linfoctica (H y E), se observa un infiltrado
linfocitario marcado en el epitelio de superficie (>20 linfocitos por 100 clulas epiteliales) y un infiltrado inflamatorio
crnico en lmina propia; D) colitis linfoctica, aproximacin
del caso previo; E) espiroquetosis colnica (a-hematoxilina
y eosina, b-tincin de PAS, c-tincin de plata). Se observan
las espiroquetas sobre las vellosidades intestinales formando
una empalizada. Imgenes cedidas por el Dr. Antonio Salas,
Servicio de Anatoma Patolgica, Hospital Mutua Terrassa.
134
7. Diarrea crnica
Lactosa
H2
75 Se-homotaurocolato
H2
CO2
CH4
Figura 5. Prueba de retencin abdominal de 75Se-homotaurocolato (SeHCAT). Esta prueba se utiliza para valorar la absorcin de cidos biliares. El SeHCAT se comporta como una
sal biliar endgena y pasa a formar parte de la circulacin
enteroheptica. Una retencin abdominal del radioistopo al
7. da inferior al 10% del valor basal se considera patolgico
e indicativo de malabsorcin de cidos biliares.
la malabsorcin de azcares es frecuente en la poblacin general, puede encontrase asociada y agravar los sntomas de otras enfermedades causantes
de diarrea crnica como la colitis colgena, la enfermedad celiaca o el SII. En estos casos, la diarrea
persiste, a veces no tan intensa, despus de iniciar
una dieta sin los azcares malabsorbidos.
Otras exploraciones
La realizacin de un trnsito baritado de intestino
delgado o una enterografa por resonancia permite
evidenciar algunos casos de enfermedad de Crohn
con patrones estenosantes puros que cursan con
una analtica normal, o alteraciones anatmicas
que se asocian a sobrecrecimiento bacteriano de
intestino delgado (diverticulosis yeyunoileal). Una
manometra anorectal puede confirmar la presencia de una incontinencia anal cuando ste es el sntoma dominante. Por ltimo, se utiliza la prueba del
aliento de hidrgeno administrando como substrato glucosa o lactulosa para descartar el sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado.
Debe considerarse que en algunas situaciones pueden coexistir varias de las entidades mencionadas.
Diarrea inflamatoria
El enfermo suele referir heces lquidas o semilquidas, escasas en volumen, con moco, sangre y
pus. A menudo el enfermo refiere urgencia por la
defecacin, tenesmo y dolor en hipogastrio. No es
infrecuente que presente fiebre y el examen de las
135
136
Sospecha de malabsorcin/
maldigestin
El perfil ms tpico es el de un paciente que refiere
heces voluminosas, lquidas o pastosas y brillantes,
generalmente acompaadas de dolor clico periumbilical y prdida ponderal progresiva. Con frecuencia el enfermo se queja adems de flatulencia,
borborigmos y ruidos hidroareos, as como deposiciones explosivas. Este cuadro de diarrea debe
sugerir la presencia de un estado de maldigestin o
malabsorcin. El protocolo a seguir en estos casos
ha sido descrito de forma ms exhaustiva en el captulo 22. Brevemente, ante una situacin de este
tipo, el clnico debe plantearse la posibilidad de una
esteatorrea de origen pancretico, casi siempre en
el contexto de un abuso crnico de alcohol, o de
una enfermedad que lesiona la mucosa intestinal
7. Diarrea crnica
y compromete la absorcin de los nutrientes. En el
primer caso, el diagnstico puede confirmarse mediante pruebas de imagen como la TC abdominal
o la resonancia del pncreas que pueden mostrar
los hallazgos caractersticos de una pancreatitis
crnica (cambios en el tamao y densidad de la
glndula pancretica, calcificaciones en fases avanzadas y wirsung arrosariado, con reas estensticas o pseudoquistes), as como pruebas dirigidas a
explorar la funcin exocrina del pncreas (captulo
43). En el segundo caso debe plantearse una gastroscopia con biopsias de la 2-3 porcin duodenal para excluir cualquier enteropata causante de
malabsorcin. La lista de enfermedades causantes
de malabsorcin por afectacin de la mucosa es
extensa e incluye celiaqua, giardiasis, enfermedad
de Crohn, linfoma intestinal, enfermedad de Whipple, gastroenteritis eosinoflica, linfangiectasia,
a-b-lipoproteinemia, amiloidosis, mastocitosis y
numerosas infecciones por parsitos, hongos, micobacterias y protozoos. La presencia de esteatorrea o sangre oculta en heces aumenta la probabilidad de realizar uno de estos diagnsticos durante
la endoscopia alta. La tabla 3 muestra un listado de
las causas de malabsorcin segn el mecanismo fisiopatolgico responsable.
Sin embargo, el cuadro clnico clsico de malabsorcin es muy poco frecuente en la actualidad, probablemente porque los pacientes se diagnostican
con anterioridad, al presentar cuadros de diarrea
crnica acuosa. De hecho hasta un 40% de los pacientes con celiaqua clsica pueden presentar una
absorcin de grasas normal. En estos casos el clnico debe realizar una bsqueda intencionada de
otros sntomas o signos que, por s solos, sugieren
la posibilidad de una enfermedad malabsortiva.
stos incluyen, adems de la diarrea, el retraso de
crecimiento en nios, la prdida de peso, la anemia ferropnica, las aftas bucales recidivantes, la
presencia de macrocitosis con o sin anemia, o la
disminucin del tiempo de protrombina. En todos
estos casos tambin est indicada la realizacin de
una biopsia intestinal mediante gastroscopia (para
descartar atrofia vellositaria) sin necesidad de realizar otras pruebas complementarias. Las pruebas
de grasa fecal, no se encuentran disponibles en la
mayora de los hospitales, y su interpretacin en casos con esteatorrea leve es dudosa. Hay que tener
en cuenta que un nivel de grasa fecal elevado no
tiene un valor diagnstico en trminos de la causa
entrica, biliar o pancretica que lo origina, y que la
Diarrea acuosa
Como ya se ha mencionado, la distincin entre una
diarrea del colon o del intestino delgado no siempre es fcil. El caso ms tpico es el de un paciente
con diarrea de consistencia acuosa, sin ninguna
evidencia de malabsorcin, ni por las caractersticas de la diarrea, ni por la presencia de sntomas
asociados. Este tipo de diarrea puede confundirse
con una diarrea funcional como se ha comentado
en el apartado anterior.
Mencin especial merece la diarrea acuosa profusa, con volmenes fecales superiores a un litro diario, frecuentemente asociados a hipopotasemia,
deshidratacin y en ocasiones acidosis metablica.
En estos casos debe sospecharse la presencia de un
tumor neuroendocrino secretor de hormonas que
estimulan la secrecin de agua y electrolitos en la
luz del intestino. Los ms frecuentes son el vipoma,
el carcinoma medular del tiroides, el gastrinoma,
el tumor carcinoide y el feocromocitoma. Menos
frecuentes son el somatostatinoma, el ganglioneuroma y el ganglioneuroblastoma. Con la excepcin
del gastrinoma que puede producir sntomas en
presencia de un tumor de pequeo tamao, la mayora de los tumores mencionados solo producen
diarrea cuando han adquirido un tamao significativo o han producido metstasis a distancia. Por
esta razn, ante la sospecha de tumor neuroendocrino se recomienda solicitar una TC de abdomen
o una gammagrafa con octretido antes de medir
la concentracin plasmtica de los pptidos implicados en la patognesis de la diarrea. Este criterio
se sustenta en la frecuencia con que se producen
falsos positivos con estas determinaciones. La diarrea acuosa profusa puede presentarse, tambin,
en pacientes con diarrea ficticia, ya sea por ingesta
de laxantes a escondidas o simplemente por aadir
agua a las heces. El diagnstico se realiza con facilidad al estudiar la osmolaridad y la concentracin
de electrolitos en las heces, as como, mediante la
deteccin de laxantes en el agua fecal, como se comenta ms adelante.
Otras
Hay que considerar la posibilidad de una diarrea
inducida por frmacos. Mltiples medicaciones
pueden ocasionar diarrea, siendo sta el efecto
secundario descrito con mayor frecuencia (tabla
137
Antiestrgenos
Tamoxifeno
Antihipertensivos
I-ECA
ARA-II
b-bloqueantes
Hidralacina
Reserpina
Anticidos y antisecretores
Contienen magnesio
Anti-H2
IBP
Antiparkinsonianos y otros
frmacos neurolgicos
Entacapone
Acetato de glatiramer
Rilucole
Tolcapone
Antiplaquetarios
Dipiridamol
Ticlodipina
Clopidogrel
Antiarrtmicos
Quinidina
Digital Bifosfonatos
Alendronato
Etidronato
Antirretrovirales
Antiasmticos
Aminofilina
Esteroides inhalados
Agentes biolgicos
Interfern
Eritropoietina
Vacunas
Antidepresivos
ISRS
Antidiabticos
Acarbosa
Metformina
Repaglinida
Rosigilitazona
Sulfonilureas
Meglitinidas
Extractos tiroideos
Antiepilpticos
Lamotrigina
Tiagabina
cido valproico
138
Bifosfonatos
Alendronato
Etidronato
Diurticos
Amiloride
Hipolipemiantes
Colestiramina
Gemfibrozilo
Estatinas
(Inhibidores de la HMG-CoA
reductasa)
Tretinona oral (ATRA)
Inhibidores acetilcolinesterasa
Donezepilo
Galantamina
Tacrina
Inhibidores
de la fosfodiesterasa
Sildenafilo
Inmunosupresores
Ciclosporina A
Micofenolato mofetilo
Sirolimus
Tacrolimus
Prostaglandinas y anlogos
Misoprostol
Laxantes osmticos
Lactulosa
Lactitol
Sorbitol
Polietilenglicol
Fosfato de magnesio
Fosfato sdico
Laxantes estimulantes
Fenolfatalena
Bisacodilo
Aceite de ricino
Antraquinonas
(loe, cscara, sen)
Quelantes del fsforo
Sevelamero
Progestgenos
Megestrol
Broncodilatadores
Teofilina
Pilocarpina
Talidomida
Metales pesados
Vitaminas y suplementos
minerales
Productos de herboristera
7. Diarrea crnica
TABLA 5. Factores implicados en la etiopatogenia de la
diarrea inducida por alcohol
crnica1.
Malabsorcin de carbohidratos, lpidos, protenas
y vitaminas en el duodeno y yeyuno proximal2.
Inhibicin de la absorcin de agua y sodio en el
intestino proximal3.
Alteraciones de la funcin motora del intestino
delgado y del colon.
Alteraciones de la funcin inmune de la mucosa
intestinal.
Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino
delgado.
Situaciones especiales
Diarrea ficticia
Vamos a empezar este apartado comentando un
caso clnico:
Se trata de una mujer de 30 aos sin antecedentes patolgicos de inters que ingres por dolor
abdominal, prdida de peso, vmitos y diarrea.
Se observ una antritis erosiva en la gastroscopia
siendo todo el resto de pruebas normales. Se inici
tratamiento con ranitidina con mejora parcial, persistiendo diarrea crnica y aumentando la prdida
de peso. Desde haca ms de 6 meses refera 10-15
deposiciones lquidas al da sin sangre ni moco y
dolor abdominal difuso no relacionado con la deposicin. La exploracin fsica mostraba signos de
malnutricin, sin otras alteraciones. La analtica
general de rutina, incluyendo protena C reactiva
y hormonas tiroideas fue normal. Asimismo, la serologa de celiaqua fue normal, y el coprocultivo y
estudio de parsitos en heces negativos. Se practic una colonoscopia con biopsias mltiples del
colon y un trnsito baritado del intestino delgado
que fueron normales. Se observ malabsorcin de
cidos biliares mediante la prueba de SeHCAT, pero
el tratamiento con colestiramina no fue efectivo. Se
valor la absorcin de lactosa, fructosa y sorbitol
que fue normal. Se midi el peso de la deposicin
de 24 horas que fue superior a 1.000 g y se decidi
su ingreso para completar el estudio.
Se descart definitivamente enteropata mediante
biopsias endoscpicas de duodeno distal que fueron normales. Se determinaron gastrina, cromogranina, serotonina, cortisol, glucagn y calcitonina
sricas y 5-hidroxiindolactico en orina que fueron
normales. El anlisis del agua fecal para la concentracin de electrolitos sugiri que se trataba de una
diarrea secretora: Na+: 77 mmol/l; K+: 53 mmol/l;
Osmotic gap ([290-(2 x ([Na+] + [K+])]): 30 mmol/l
(menor de 50 mmol/l sugiere diarrea secretora y
mayor de 100 mmol/l sugiere diarrea osmtica,
entre ambos valores existe una zona gris). Una
ecografa abdominal mostr un rea dudosa de
aumento de densidad en la cola del pncreas de
2 x 4 cm. Sin embargo, el TC abdominal y una colan-
139
140
Figura 7. Melanosis coli. Aspecto endoscpico que demuestra la coloracin marroncea de la mucosa del colon.
7. Diarrea crnica
TABLA 6. Pruebas que pueden ser necesarias para el
diagnstico de la diarrea crnica
De utilizacin frecuente:
Bioqumica general.
Hemograma y recuento.
Hormonas tiroideas.
Dosificacin de inmunoglobulinas.
Anticuerpos antiendomisio y antitransglutami nasa tisular.
Coprocultivo.
Parsitos y huevos en heces.
Sangre oculta en heces.
Test cualitativo grasa fecal (tincin de Sudn).
Gastroscopia
Biopsias de duodeno.
Aspiracin de jugo duodenal para parsitos y
cultivo bacteriano cuantitativo.
Enteroscopia.
Ileocolonoscopia con biopsias escalonadas del
colon e leon.
Trnsito de intestino delgado.
Enema opaco.
Ecografa abdominoplvica.
Prueba de retencin abdominal de 75SeHCAT
(absorcin de cidos biliares).
Prueba del aliento de hidrgeno:
absorcin de lactosa, fructosa y sorbitol;
absorcin de glucosa (sobrecrecimiento bacte riano);
tiempo de trnsito boca-ciego (lactulosa).
Manometra rectal (si la incontinencia es un problema importante).
Diarrea en el anciano
La diarrea en el anciano es una causa importante
de morbilidad y mortalidad. El diagnstico precoz
y el tratamiento son necesarios para prevenir la
deshidratacin, la prdida de electrolitos y la alteracin del estado nutricional. En el individuo joven
las prdidas hdricas importantes se compensan
concentrando la orina y aumentando la ingesta de
lquidos como respuesta a la sed. En cambio, en el
anciano, la capacidad de concentracin urinaria
est generalmente disminuida en comparacin con
una persona joven con el mismo grado de deshidratacin. Asimismo, los mecanismos que producen la
sed estn alterados. Es decir, las prdidas hdricas
pueden no traducirse en un deseo aumentado de
beber. Por todo ello, las prdidas de volumen circulante pueden producirse rpidamente y tener
graves consecuencias en el paciente anciano que
adems es ms vulnerable a la hipoperfusin de
rganos vitales, al infarto y a las arritmias.
En general, la diarrea crnica en el anciano es un
tema que ha recibido poca atencin en la literatura14. La mayora de las enfermedades gastrointestinales que producen diarrea crnica o malabsorcin
se producen de forma similar en los ancianos y en
los jvenes. Algunas enfermedades, sin embargo,
son ms comunes en edades avanzadas, entre ellas
la colitis microscpica, la impactacin fecal, la colitis isqumica o la diverticulosis yeyunal mltiple.
141
Lactulosa Fenolftalena
Sorbitol1
Antraquinonas
Polietilenglicol
Fosfato de magnesio
Sen2
Fosfato sdico
Cscara sagrada
loe
Pueden inhibir la absorcin de nutrientes provocando esteatorrea leve y enteropata pierde-protenas con prdida
consiguiente de peso.
142
7. Diarrea crnica
la bomba de protones (IBP) y (3) el fallo de aclaramiento intestinal de bacterias inducido por cambios en la motilidad intestinal inherentes a la edad
y las comorbilidades que conlleva (diabetes, hipotiroidismo, enfermedad de Parkinson). Con frecuencia el SBI es asintomtico, pero puede ser una causa
frecuente de diarrea y flatulencia en el anciano, especialmente tras la administracin de antibiticos o
el padecimiento de una gastroenteritis vrica. Estos
casos pueden beneficiarse de la administracin de
ciclos intermitentes de rifaximina o metronidazol
(en general, peor tolerado). Asimismo, el SBI es una
causa frecuente de malabsorcin de vitamina B12
que debe ser firmemente considerada en pacientes
ancianos con clnica de parestesias, debilidad en
EEII o macrocitosis en el hemograma (captulo 24).
En ausencia de sntomas o de dficit de vitamina
B12, el SBI no requiere un tratamiento especfico.
En las personas ancianas la diarrea crnica inducida
por frmacos es frecuente14,15. Los ancianos consumen un gran nmero de frmacos. El mecanismo de
la diarrea inducido por frmacos es poco conocido
aunque, probablemente sea multifactorial habindose descrito alteraciones en la absorcin/secrecin de lquidos (laxantes catrticos, misoprostol,
olsalazina, digoxina, colchicina), fenmenos osmticos (hidrxido de magnesio, lactulosa, sorbitol,
acarbosa, propanolol), alteraciones en la motilidad
gastrointestinal (anticolinrgicos: antidepresivos
tricclicos, propantelina: para la incontinencia urinaria; colinrgicos; inhibidores de la colinesterasa
como la tacrina: para la enfermedad de Alzheimer;
irinotecan: terapia del cncer colorrectal), as como
en la microbiota intestinal (antibiticos). En algunos casos causan una lesin directa, tanto sobre el
intestino delgado (neomicina, colchicina, frmacos
antineoplsicos, AINE) como del colon (sales de
oro, agentes antimetabolitos para el tratamiento
del cncer, penicilamina, metildopa, antibiticos,
AINE, flucitosina). Otros muchos frmacos podran
ser causa de diarrea. De hecho, este es uno de los
efectos adversos ms frecuentes con la toma de
frmacos (tabla 4). Con frecuencia, el agente especfico que produce la diarrea no queda claro debido
a la toma de mltiples frmacos de forma concurrente. En la colitis microscpica se ha sugerido que
diversos frmacos podran ser la causa de la enfermedad o de la aparicin de la diarrea. En tal caso,
el primer paso en el tratamiento sera la supresin
de la toma de los mismos. Los ms frecuentemente
implicados son: antiinflamatorios no esteroideos,
143
Causas incidentales.
zados en la diabetes, como la metformina y la acarbosa, pueden ser causa de diarrea crnica.
Otro factor que puede explicar la presencia de
diarrea en el enfermo diabtico es la existencia de
enfermedades asociadas. La disfuncin pancretica exocrina suficientemente importante como
para producir malabsorcin es rara en los pacientes con diabetes mellitus. La enfermedad celiaca,
sin embargo, comparte genes de predisposicin
con la diabetes mellitus tipo 1; la frecuencia de los
antgenos de histocompatibilidad HLA-B8, HLA-DR3
y HLA-DQ8 est aumentada en ambas enfermedades en comparacin con la poblacin general.
Estudios recientes sugieren que alrededor del 5%
de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 tienen
celiaqua asociada, aunque en general es poco sintomtica18. De todas maneras, se ha sugerido que la
celiaqua silenciosa no tratada se asocia a un riesgo aumentado de hipoglicemia y que la dieta sin
gluten mejora el control metablico de la glucemia.
La malabsorcin ileal de cidos biliares, probablemente secundaria a una motilidad ileal acelerada,
puede ser causa de diarrea crnica en algunos pacientes con diabetes mellitus. Estos pacientes pueden mejorar con colestiramina. Por ltimo, algunos
diabticos desarrollan diarrea osmtica en relacin con un consumo excesivo de alimentos que
contienen cantidades importantes de fructosa y
sorbitol como edulcorantes11. En definitiva, aproximadamente el 50% de los enfermos diabticos con
diarrea presentan alteraciones en la motilidad o
144
7. Diarrea crnica
frmacos menos activos, que resultan igualmente
efectivos en el control de diarreas no intensas. Otra
alternativa es el racecadotrilo, inhibidor de la encefalinasa, que disminuye la hipersecrecin de agua y
electrolitos sin efectos sobre la motilidad intestinal.
Sin embargo, los narcticos ms potentes son, probablemente, infrautilizados en el tratamiento de la
diarrea crnica grave. Por otro lado, el uso de este
tipo de frmacos est contraindicado en pacientes
con diarrea con sangre y fiebre (colitis bacterianas
con cuadro disenteriforme, brotes graves de colitis
ulcerosa o colitis granulomatosa) por el riesgo de
desencadenar un megacolon txico.
El octretido es un anlogo de la somatostatina
que, administrado por va subcutnea en varias
inyecciones al da, ha sido efectivo para el control
de la diarrea secundaria a sndrome carcinoide y
a otros tumores neuroendocrinos, as como en la
diarrea inducida por quimioterapia, en el sndrome
de dumping y en la diarrea asociada al sndrome
de intestino corto. Sin embargo, su uso prolongado
favorece la formacin de litiasis biliar y su precio
es elevado.
La fibra diettica (plntago, metilcelulosa) puede
modificar la consistencia de la deposicin pero no
disminuye el peso de la misma; podra ser, por tanto, til en algunos pacientes con diarrea funcional.
Las soluciones de rehidratacin que incluyen glucosa u otros nutrientes y sal son tiles para la reposicin de fluidos corporales. Las soluciones de
rehidratacin a base de cereales se han utilizado
en los ltimos aos, demostrando su eficacia en las
diarreas agudas secretoras con deshidratacin tales
como el clera, pero tienen poca utilidad en la mayora de las diarreas crnicas.
Esquema teraputico
Tratamiento especfico siempre que sea posible.
Por ejemplo: dieta sin gluten en la celiaqua, metronidazol en la diardiasis, inmunosupresores en
la enfermedad inflamatoria intestinal, etc.
Tratamiento emprico:
Antidiarreicos
Existen 12 ensayos clnicos controlados con placebo o con antidiarreicos en diferentes situaciones de
diarrea refractaria (principalmente, diarrea postquimioterapia y diarrea asociada a sida) que han
sido motivo de una reciente revisin sistemtica22.
Aunque la eficacia global de octretido es elevada
(porcentaje de respuesta del 64%; riesgo relativo
de 0,5, IC95% de 0,27 a 0,91), existe una heterogeneidad significativa entre los estudios. Los estudios
en diarrea asociada a SIDA fueron homogneos,
pero el octretido fue menos efectivo. En cambio,
el octretido fue muy efectivo en la diarrea postquimioterapia, si bien hubo heterogeneidad (nivel
de evidencia 2b, grado de recomendacin B).
Fibra
S
oluciones de hidratacin oral
Resumen
Definicin de diarrea y malabsorcin: Se define
diarrea como cualquier variacin significativa de
volumen o consistencia de las deposiciones respecto al hbito deposicional previo del paciente. Se define maldigestin como la alteracin
en la hidrlisis de los nutrientes y malabsorcin
como la alteracin en la absorcin mucosa de
los nutrientes.
Clasificacin y diagnstico. Clsicamente se ha
utilizado una clasificacin de las causas de diarrea crnica basada en el mecanismo fisiopatolgico que la ocasiona. Desde el punto de vista
prctico tiene mayor inters distinguir entre
pacientes con diarrea crnica con caractersticas que sugieren funcionalidad o que sugieren
145
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146
Estreimiento
Fermn Mearin, Agustn Balboa, Miguel A. Montoro
Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos
Servicio de Aparato Digestivo. Centro Mdico Teknon. Barcelona
Unidad de Gastroenterologa del Hospital de San Jorge. Huesca
Introduccin
El estreimiento constituye un motivo muy frecuente de consulta entre los pacientes que acuden a centros de Atencin Primaria. Aunque la
mayora de estos enfermos pueden ser tratados
eficazmente por el mdico de familia, algunos
son derivados a servicios de Gastroenterologa
para recibir una atencin especializada. Discernir qu tipo de pacientes ser subsidiario de
pruebas complementarias especficas, es una
decisin importante que requiere de un juicio
clnico bien ponderado. ste debe de sustentarse en el conocimiento de las claves que proporciona la historia, el examen fsico y algunas
pruebas analticas elementales. El objetivo del
presente captulo es proporcionar al lector los
recursos necesarios para establecer un diagnstico clnico eficiente y el modo en que estos
pacientes pueden ser tratados de una manera
coste-efectiva.
Definiciones y nomenclatura
Para las sociedades occidentales, los lmites normales del ritmo deposicional oscilan entre tres
deposiciones diarias como mximo y tres deposiciones semanales como mnimo. Debe hacerse notar que estas frecuencias consideradas
normales se hicieron pblicas para atenuar la
preocupacin, a menudo obsesiva, de las sociedades occidentales por los hbitos defecatorios.
Sin embargo, aunque el mdico suele centrar
su atencin en la frecuencia del ritmo deposicional, los resultados de una encuesta realizada
sobre poblacin general demuestran que este
sntoma tiene significados diversos para las personas1. As, el 52% entiende por estreimiento
la necesidad de un esfuerzo defecatorio excesivo o desproporcionado; un 44% considera que
padece estreimiento cuando exterioriza heces
duras y de escaso volumen y un 34%, cuando no
1.
2.
3.
REFERENCIAS CLAVE
S N T O M A S G A S T R O I N T E S T I N A L E S F R E C U E N T E S 147
Estreimiento funcional
contenido fecal.
deposiciones.
al menos tres evacuaciones por semana, es indolora y se realiza sin un esfuerzo excesivo. Adems el
individuo debe alcanzar una sensacin de desocupacin completa del recto. Los criterios de Roma III
han permitido conciliar la dispersin de criterios y
acepciones, incorporando trminos cuantitativos y
cualitativos.
Estreimiento
Segn los criterios de Roma III se considera que
un paciente sufre estreimiento cuando en ms
del 25% de las deposiciones, presenta dos o ms
de los siguientes sntomas: precisa de un esfuerzo excesivo, presenta heces duras o caprinas, no
logra una sensacin confortable de desocupacin
rectal, tiene sensacin de obstruccin en el rea
anorrectal, utiliza maniobras manuales para faci-
Epidemiologa
La prevalencia de estreimiento entre la poblacin general oscila entre un 2% y un 28% segn las
fuentes consultadas3-6. Este amplio rango de variabilidad refleja, en gran medida, la diversidad de
acepciones y definiciones de este sntoma (vase
148
8. Estreimiento
ms arriba). El estreimiento es ms frecuente en
las clases sociales ms bajas7. Durante la infancia es
ms frecuente en los nios, pero en la edad adulta
afecta ms al sexo femenino que al masculino, en
una relacin aproximada de 3:1. Por encima de los
65 aos, la prevalencia aumenta en ambos sexos,
de forma que un 34% de las mujeres y un 26% de
los varones se autodefinen como estreidos. Estas
cifras aumentan en personas ancianas hospitalizadas o en instituciones geritricas7.
Calidad de vida
La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)
se ve notablemente deteriorada en los pacientes
con estreimiento funcional8. Su carcter crnico
y recurrente y el disconfort propiciado por los sntomas referidos repercuten de manera clara y evidente sobre el bienestar psicolgico9. Este hecho es
ms significativo entre los pacientes que muestran
un tiempo de trnsito colnico normal (vase ms
adelante). En un estudio realizado sobre una poblacin en la que se detect una prevalencia de estreimiento funcional del 7,8%, el estreimiento lleg
a afectar a la funcin mental en mayor medida que
otros trastornos funcionales como la pirosis funcional, la dispepsia funcional y el SII10. Recientemente
se ha validado en nuestro pas un cuestionario especfico de CVRS para pacientes con estreimiento,
una herramienta muy til si queremos valorar por
ejemplo el impacto de un tratamiento11.
Repercusiones econmicas
Aunque solo una minora de los pacientes con estreimiento llega a consultar con el mdico (1,2%),
solo en los EE.UU., esta cifra representa ms de 2,5
millones de consultas facultativas anuales. Un 4%
de estas personas (100.000/ao) son derivadas a
un medio especializado. El impacto econmico de
este problema viene condicionado por tres hechos:
1) el coste de los laxantes, que en los EE.UU. representa entre 350-400 millones de dlares, solo
en productos dispensados sin receta mdica; 2) el
coste de las exploraciones complementarias. Por
ejemplo, la colonoscopia, una exploracin frecuentemente indicada para excluir una dolencia orgnica, implica un gasto aproximado de 150 en nuestro pas. Por lo tanto, es una grave responsabilidad
del clnico determinar qu pacientes deben ser o
no tributarios de una atencin especializada. 3) Un
tercer aspecto a considerar es el gasto imputable a
las complicaciones, a menudo graves, asociadas al
estreimiento. En los nios, las infecciones urinarias, la enuresis nocturna y el reflujo vesicoureteral;
en los ancianos, la lcera estercorcea, el prolapso
rectal, la incontinencia y el vlvulo con isquemia.
Muchos de estos problemas constituyen un factor
determinante del traslado de pacientes de edad
avanzada, desde sus hogares hasta instituciones
cerradas, lo que tambin grava los costes sanitarios12,13.
Tipos de estreimiento
El tipo ms frecuente de estreimiento es el denominado estreimiento crnico simple o constipacin idioptica. Existen, sin embargo, otras causas
de estreimiento condicionadas por la presencia de
alteraciones orgnicas o por un trastorno secundario de la funcin motora, cuyo origen puede relacionarse con el consumo de determinados frmacos o con la presencia de enfermedades sistmicas
de naturaleza endocrinometablica, neurgena o
neuromuscular (tabla 3). Es importante discernir la
presencia de cualquiera de estas afecciones, dado
que su identificacin y tratamiento ayudan a corregir el trastorno, evitando con ello incomodidad a
los pacientes, pruebas complementarias superfluas
y un coste inapropiado para las administraciones
sanitarias13.
149
150
Estreimiento secundario a
enfermedades que alteran la funcin
motora del colon
Trastornos endocrinometablicos: algunos trastornos metablicos van acompaados de estreimiento (tabla 3). Los ms frecuentes son el
hipotiroidismo y la diabetes mellitus. El hipotiroidismo provoca un trastorno motor que enlentece el ritmo elctrico bsico intestinal14. En
la mayora de los casos, ste se corrige al restituir la funcin tiroidea a la normalidad. La diabetes tambin puede provocar estreimiento.
De hecho, un 60% de los pacientes diabticos
muestran formas leves o moderadas de estreimiento. El trastorno puede llegar a ser grave
en los casos que cursan con neuropata autnoma15. Dentro de este apartado debe considerarse igualmente la hipercalcemia que acompaa
al hiperparatiroidismo, la sarcoidosis o el cncer
(hipercalcemia paraneoplsica).
Enfermedades neurgenas: la actividad motora
del colon depende de una adecuada coordinacin de distintos sistemas que incluyen la inervacin extrnseca (simptica y parasimptica) y
el propio sistema nervioso entrico. Una disregulacin de estos sistemas puede conducir a estados de constipacin, bien por alteraciones del
sistema nervioso central o del sistema nervioso
perifrico (tabla 3).
Alteraciones del sistema nervioso entrico: el
ejemplo ms representativo de este trastorno
es la enfermedad de Hirschsprung, caracterizada por una ausencia de clulas ganglionares
intramurales, tanto en la submucosa como en el
plexo mientrico. Este defecto anatmico determina un fallo en la relajacin del esfnter interno del ano, en respuesta a la distensin rectal,
y una dilatacin progresiva del colon proximal.
El diagnstico viene sugerido por la manometra
anorrectal al demostrar la ausencia del reflejo
rectoanal inhibitorio, y se confirma mediante
biopsia rectal. Aunque la mayora de los casos
8. Estreimiento
TABLA 4. Factores que explican la aparicin de
estreimiento en la enfermedad de Parkinson
Inactividad fsica.
Disminucin del n de neuronas que contienen
dopamina en el plexo mientrico.
Figura 1. Algunos casos de estreimiento estn condicionados por un menor vaciado del alimento al intestino. La
imagen corresponde a un esfago tortuosamente dilatado
en un paciente con acalasia.
Frmacos
Se ha descrito una amplia miscelnea de frmacos
causantes de estreimiento. Entre ellos cabe destacar la utilizacin de opiceos, frecuentes en el control del dolor crnico de pacientes oncolgicos y los
medicamentos con propiedades anticolinrgicas.
Entre ellos, los antidepresivos tricclicos, antiespasmdicos, fenotiacinas, utilizadas como agentes
151
Ejemplos
Bismuto
Terapia anti-Helicobacter pylori
Subsalicilato de bismuto
Ranitidina-bismuto
Anticolinrgicos
Diciclomina, amitriptilina,
levodopa y carbodopa
Anticonvulsivantes
Antidepresivos
Tratamiento de la depresin
Amitriptilina, imipramina
Antihipertensivos
Control de la hipertensin
Metildopa, clonidina
Antipsicticos
Tratamiento de la esquizofrenia
Haloperidol, risperidona
Colestiramina, colestipol
Calcioantagonistas
Tratamiento de la angina
y de la hipertensin
Diltiazem, nifedipina,
verapamilo
Suplementos de calcio
Osteopenia y osteoporosis
Suplementos de hierro
Sulfato ferroso
Opiceos
Alivio del dolor oncolgico
* Adaptado de Harmful Effects of Medicine on the Adult Digestive System. National Digestive Diseases Information
Clearinghouse and Evaluation and Treatment of Constipation. Scott Harris, MD. IFFGD Publication n 118. 2004.
Trastornos anorrectales
o del suelo plvico
Se trata de problemas que afectan de forma selectiva a la regin anorrectal o el suelo plvico generando una seria dificultad para completar la evacuacin. Estos incluyen el rectocele o prolapso rectal,
ms frecuente en mujeres con antecedentes de
histerectoma, el sndrome del perin descendente
(debilidad de los msculos del perin), igualmente
frecuente en mujeres con antecedentes de traumas obsttricos y el sndrome de la lcera solitaria
del recto. Todos estos problemas se asocian a un
esfuerzo defecatorio excesivo, proctostasia, y sensacin de evacuacin incompleta. Algunos de ellos
pueden beneficiarse de un tratamiento quirrgico.
152
Fisiopatologa
Desde un punto de vista fisiopatolgico el estreimiento primario puede categorizarse en cuatro
subgrupos12.
8. Estreimiento
TABLA 6. Factores ambientales que han sido relacionados
con la aparicin de estreimiento
Msculo
puborrectal
Recto
Sexo femenino.
Edad avanzada.
Inactividad fsica.
Ingesta baja en caloras.
Ingesta deficitaria en fibra.
Bajo nivel socioeconmico.
Bajo nivel educativo.
Consumo de frmacos (tabla 5).
Depresin.
Historia de abusos o maltratos fsicos
o psicolgicos.
Esfnter anal
interno
Canal anal
Esfnter anal
externo
Figura 2. Anatoma de la regin rectoesfinteriana y puborrectal. En la disinergia rectoesfinteriana el esfnter externo
no se relaja durante el esfuerzo de la defecacin, sino que se
contrae, de forma paradjica, aumentando la presin.
Evaluacin diagnstica
Historia clnica
La anamnesis constituye la piedra angular para una
aproximacin coste-efectiva al paciente con estreimiento. De hecho, en el mbito de una consulta
especializada, aquella debera ser guiada por un
cuestionario dirigido con el fin de no soslayar ningn aspecto relevante13. A continuacin se enumeran los aspectos que pueden proporcionar informacin crucial para el diagnstico:
153
154
8. Estreimiento
Trnsito lento
(por ej., 100 horas)
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4
Tipo 5
Tipo 6
Tipo 7
Completamente
lquidas
Trnsito rpido
(por ej., 10 horas)
Debe interrogarse al paciente sobre la consistencia, aspecto y morfologa de las deposiciones. Nuevamente, puede requerirse la ayuda de
sistemas de apoyo visual como la escala de Bristol que ha demostrado ser una herramienta de
gran valor para describir la forma y consistencia
de las heces (figura 3).
El estreimiento funcional rara vez se caracteriza por dolor importante. El dolor abdominal
clico de intensidad relevante, particularmente
si se asocia con un estreimiento de aparicin
reciente, sugiere obstruccin intestinal. Debe
recordarse, no obstante, que el dolor clico o
el malestar abdominal que alivia tras la deposicin constituye uno de los criterios de Roma III
para el diagnstico de SII. En este ltimo caso,
los sntomas suelen ser intermitentes y no de
carcter progresivo, como ocurre en el enfermo con una neoplasia colorrectal estenosante.
Finalmente el dolor anorrectal que aparece durante o despus de la defecacin sugiere la presencia de una patologa del canal anal (fisura,
hemorroides).
155
156
Exploracin fsica
La exploracin fsica puede proporcionar signos
sugestivos de neuropata, endocrinopata o enfermedad sistmica. Algunos datos de la exploracin
abdominal pueden ser de valiosa ayuda. Tal es el
caso de una cicatriz de laparotoma previa, la presencia de distensin o peristaltismo de lucha o la
palpacin de una masa en el abdomen. No es infre-
8. Estreimiento
cuente la palpacin de heces duras en el cuadrante
inferior izquierdo del abdomen. Es igualmente importante realizar un examen minucioso de la regin
perineal y del recto. La inspeccin anorrectal puede
revelar escoriaciones, la presencia de fisuras o de
hemorroides. Un ligero pinchazo en los cuatro cuadrantes de la regin perianal permite comprobar la
preservacin del reflejo anal (contraccin del esfnter). Su ausencia permite sospechar la presencia de
una neuropata. Finalmente, el tacto rectal puede
detectar la presencia de una estenosis, una masa o
sangre mezclada con las heces. Debe aprovecharse
el tacto rectal para explorar la respuesta del esfnter
anal externo al esfuerzo simulado de la defecacin.
Esta maniobra debera provocar la relajacin del
esfnter anal externo y del perineo descendente.
La ausencia de este fenmeno sugiere obstruccin
funcional o disinergia rectoesfinteriana (anismo)25.
Exmenes de laboratorio
Una analtica elemental, incluyendo hemograma y
VSG, as como las determinaciones bioqumicas habituales, calcemia y hormonas tiroideas pueden ser
de utilidad, para evaluar la condicin general del
paciente, detectar signos de alarma (p. ej.: anemia
microctica) o una condicin endocrinometablica
que pudiera explicar los sntomas (p. ej.: diabetes,
hipotiroidismo). Otras investigaciones ms avanzadas como el estudio de porfirinas en orina, niveles
plasmticos de cortisol, parathormona (PTH) o
anticuerpos antinucleares deberan solicitarse nicamente sobre la base de una fundada sospecha
Pruebas complementarias
Exploraciones para descartar
lesiones estructurales
Rx simple de abdomen: A menudo, una radiografa simple de abdomen proporciona pruebas
en relacin con una excesiva cantidad de heces
en el colon y puede ser de utilidad en la valoracin de pacientes ancianos con estreimiento
inveterado que requieren ser valorados en el
rea de urgencias. No es infrecuente que la propia Rx simple de abdomen muestre la imagen
tpica de un vlvulo de sigma o la presencia de
una impactacin fecal en la ampolla rectal.
Enema opaco. El enema opaco es de escasa utilidad; permite evaluar el tamao y morfologa
del colon y establecer el diagnstico de un dolicocolon o un megacolon, pero pocas veces existe una relacin entre la longitud o el dimetro
del colon y la intensidad del estreimiento. A su
vez, el enema baritado puede descubrir una estenosis residual de origen isqumico o inflamatorio (colitis isqumica o enfermedad de Crohn)
o la presencia de una neoplasia colorrectal que
estenosa de forma parcial la luz del colon (figura
5). La diverticulosis es una condicin que puede
157
158
8. Estreimiento
travs del colon, soslayando la inexactitud con
que los pacientes hacen referencia al ritmo y
frecuencia de sus hbitos defecatorios (no es inhabitual, por ejemplo, que el tiempo de trnsito
colnico sea normal en pacientes severamente estreidos en los que subyace algn tipo
de psicopatologa). La medicin del tiempo de
trnsito colnico se realiza de acuerdo al mtodo de Metcalf-Chaussade que permite el clculo
del tiempo de trnsito colnico y segmentario
con la prctica de una nica radiografa realizada al cuarto da y otra al sptimo da tras ingerir
dos cpsulas que contienen 10 marcadores slidos radiopacos durante tres das consecutivos
(figura 7)26.
Estudio de la motilidad colnica. El estudio de
la motilidad colnica entraa numerosas dificultades tcnicas por lo que es una tcnica todava
con escasa aplicacin clnica. Puede realizarse
mediante registro de presiones intraluminales
por manometra o de la actividad mioelctrica
por electromiografa. Su mayor utilidad es el
registro de la actividad motora en nios con
constipacin grave. La ausencia de ondas propulsoras de gran amplitud es sinnimo de un
trastorno grave de la motilidad y podra apoyar
la indicacin de una reseccin clica segmentaria o total25.
El proctograma utiliza un baln relleno de contraste que se introduce en el interior del recto.
Posteriormente se practican radiografas del paciente sentado tanto en reposo como durante el
intento de defecacin. De esta forma se valora
el ngulo anorrectal, el nivel de descenso perineal durante la defecacin y la capacidad de expulsin del baln. Adems, permite identificar
posibles alteraciones de la pared rectal como el
rectocele.
Figura 7. Imagen radiolgica de un estudio de trnsito colnico. Pueden verse los marcadores radiopacos distribuidos a lo largo
del colon.
159
Algoritmo de actuacin
El manejo del enfermo estreido comienza con una
valoracin global e individualizada de cada caso28.
Este principio es importante dado que a menudo
se dictan normas generales que pueden resultar inadecuadas para un paciente concreto. Como ya se
ha mencionado, la historia y el examen fsico proporcionan las claves esenciales para una correcta
orientacin. Los enfermos deben ser interrogados
acerca de la frecuencia de sus movimientos intestinales, as como de la consistencia de las heces, el
esfuerzo necesario para la defecacin, la sensacin
de evacuacin incompleta y la presencia de sangre
en la deposicin. El cncer de colon, por ejemplo, debera sospecharse en cualquier paciente
de ms de 50 aos que refiere un cambio reciente en el ritmo deposicional, con sangre visible en
las heces, especialmente si presenta una historia
Considerar:
Frmacos
Gestacin
Sospecha de patologa
anorrectal aguda (fisura
anal, congestin hemorroidal, absceso)
familiar positiva. Deben revisarse todos los frmacos que toma el enfermo, incluyendo aquellos de
libre prescripcin, y llevar a cabo una breve historia
diettica que permita estimar la cantidad de fibra
ingerida. El examen del recto permite explorar el
tono del esfnter y la relajacin voluntaria del msculo puborrectal, as como la presencia de masas o
sangre en la ampolla rectal. Una analtica elemental
puede descubrir condiciones subyacentes como la
diabetes o el hipotiroidismo que pueden contribuir
a la patognesis de los sntomas. A su vez, una colonoscopia o un examen baritado del colon permiten
excluir cualquier lesin estructural. Sin embargo,
este tipo de exploraciones implican un coste adicional por lo que su indicacin debera restringirse a
los pacientes con sntomas o signos de alarma. Los
estudios que permiten evaluar la funcin motora
anorrectal se reservan para casos seleccionados
(vase ms arriba). Las figuras 8 y 9 muestran en
forma de algoritmo la secuencia de actuacin ante
un paciente con estreimiento de reciente aparicin y la pauta recomendada para el diagnstico
del paciente con estreimiento crnico29.
Esfuerzo defecatorio
excesivo - Sensacin de
bloqueo anorrectal
Considerar:
Endocrinopata
Depresin
Cambio reciente en
estilo de vida y/o dieta
Suceso vital estresante
Tacto rectal
Rectosigmoidoscopia
Manometra
anorrectal1
Rx simple
de abdomen
Introducir cambios
dietticos/laxantes/
evaluar otros TFD3
Fecaloma impactado
Neoplasia
Obstruccin funcional
distal
Inspeccin anal
Anuscopia
Signos
de cierre
abdominal
Oclusin
mecnica/leo2
160
8. Estreimiento
Considerar
frmacos
Considerar enfermedad
sistmica o
endocrinometablica
Sntomas de alarma?
Sospecha de dao estructural?
No
Criterios de
intestino irritable?
No
Tratamiento
No
Evidencia de patologa
orgnica
Estreimiento crnico
idioptico
Tratamiento
Ensayo teraputico.
Cambios de estilo
de vida y dieta
Ausencia de respuesta
Patrn de defecacin
infrecuente
Tiempo de trnsito
colnico (TTC)
Normal
Trnsito
lento
Retencin de
radiomarcadores
en el recto
Evaluacin psicolgica
161
Tratamiento
El tratamiento del estreimiento crnico primario
o idioptico debe desglosarse en cuatro apartados:
1) Medidas higienicodietticas y educativas; 2) Uso
racional de laxantes; 3) Biorretroalimentacin (biofeddback); y 4) Ciruga.
Medidas higienicodietticas
Educacin
El manejo integral del paciente con estreimiento debera incluir una breve explicacin sobre la
fisiologa de la defecacin. Con frecuencia los mdicos son instruidos en una serie de consejos que
podran ser beneficiosos para los pacientes, pero
pocas veces el mdico dispone del tiempo suficiente para explicar al enfermo la importancia de estas
medidas educativas. Esta dificultad, podra soslayarse entregando al paciente una hoja informativa
donde se razonen este tipo de medidas. Es importante que la informacin escrita pueda ser asumible por la mayora de las personas con un nivel intelectual medio. Debe subrayarse que los consejos
acerca de determinados hbitos dietticos o del
estilo de vida deberan apoyarse en una explicacin
fisiopatolgica comprensible. La tabla 7 muestra un
ejemplo que puede ser modificado o adaptado a
cada entorno. Brevemente, los enfermos deberan
ser instruidos sobre la importancia de un ejercicio
regular, la necesidad de incrementar el contenido
de fibra en la dieta, la ingesta de lquidos abundantes (1,5-2 litros/24 h) y el beneficio que comporta
el adoptar un horario regular para la defecacin
(especialmente despus del desayuno) y tambin
el perjuicio que conlleva reprimir con frecuencia el
deseo consciente de la evacuacin.
Fibra diettica
El promedio de consumo de fibra en el mundo occidental oscila entre 10-15 gramos por da. Un incremento de 15-20 gramos, hasta completar la cantidad de 30 gramos al da determina un aumento
del volumen de las deposiciones, una disminucin
de su consistencia y una reduccin del tiempo de
trnsito colnico30. Este hecho es particularmente cierto en aquellos pacientes con estreimiento y trnsito colnico normal. Los enfermos con
un tiempo de trnsito enlentecido, obstruccin
funcional distal o megacolon suelen empeorar al
aumentar la ingesta de fibra. El salvado de trigo
constituye la fuente principal de aporte de fibra
(44 g/100 g). Algunos pacientes, sin embargo, re-
162
chazan este suplemento, optando por otras formulaciones de mejor sabor. En este sentido, el enfermo debe de ser instruido para leer el etiquetado de
los alimentos que incorporan fibra (p. ej.: cereales)
para verificar su contenido porcentual (All-Bran:
26,70%; Cornflakes: 11%; Krispies: 4,51%). Otros
alimentos como las legumbres y algunas frutas
como los kiwis o las ciruelas pasas poseen una
cantidad de fibra considerable. Debe explicarse al
paciente que el efecto teraputico de la fibra no es
tan inmediato como el obtenido con otros laxantes
y que su administracin, a menudo va acompaada
por un cuadro transitorio de flatulencia debido al
incremento en la produccin de gas por parte de
las bacterias intestinales. Por este motivo, se recomienda que el aporte de suplementos de fibra se
realice de un modo gradual28.
Laxantes
Los laxantes siguen siendo el recurso ms utilizado
para tratar el estreimiento. Un informe mostr
que solo en los EE.UU. el gasto en laxantes de libre
prescripcin, sin receta mdica alcanz la cifra de
821 millones de dlares. Su clasificacin, mecanismo de accin y efectos secundarios han sido objeto
de recientes revisiones sistemticas y metaanlisis29,31,32. Uno de los mayores inconvenientes para
evaluar de forma crtica los resultados de estos
estudios es que la mayora de ellos han empleado como parmetro de eficacia clnica la frecuencia de las deposiciones, obviando otros sntomas,
igualmente importantes para el paciente, como el
esfuerzo defecatorio, la emisin de heces duras o la
sensacin de evacuacin incompleta, aspectos que
deberan ser tenidos en consideracin en investigaciones futuras. A continuacin se resumen las
propiedades, indicaciones y efectos adversos ms
frecuentes de los laxantes ms utilizados.
8. Estreimiento
TABLA 7. Informacin escrita donde se explican las funciones del colon y la importancia de algunas medidas
higienicodietticas para evitar el estreimiento
El colon es un rgano cuya misin primordial es favorecer la propulsin (arrastre) del contenido procedente del
intestino delgado y facilitar su expulsin a travs del ano (defecacin). Diariamente, entran en el colon unos 1.000
cm3 de lquido procedente de los jugos digestivos y de la propia ingesta. El colon es capaz de reabsorber la mayora
de este lqudo, reduciendo la cantidad de agua de las heces a la dcima parte aproximadamente (100 cc). La fibra
que contiene la dieta retiene agua en las heces contribuyendo de este modo a que stas aumenten de volumen, se
vuelvan ms blandas y se deslicen mejor a lo largo del intestino. Por la misma razn, ingerir un volumen de 1,5-2
litros diarios de agua puede ser beneficioso para mejorar la funcin intestinal.
El colon descendente es un conducto a travs del cual las heces son conducidas hasta el sigma, un segmento
donde las heces son almacenadas, permitiendo que gran parte de su contenido acuoso se absorba a travs de la
mucosa. La incorporacin del bolo fecal desde el sigma hasta el recto tiene lugar por medio de un movimiento peristltico. Este ltimo suele desencadenarse en respuesta al llenado del estmago, un fenmeno que conocemos
como reflejo gastroentrico o gastroclico. ste suele ser ms enrgico tras el desayuno, si bien algunas personas
perciben esta sensacin en la prctica totalidad de las comidas. Por esta razn, es buena costumbre adquirir el
hbito regular de intentar la evacuacin cuando el enfermo percibe esta sensacin despus de las comidas.
Una vez que las heces alcanzan el recto, la distensin de sus paredes pone en marcha el deseo consciente de la
defecacin, al tiempo que se relaja el esfnter interno del ano. En este momento se inicia la fase voluntaria de la
defecacin. Durante esta fase tiene lugar la relajacin de los msculos del suelo de la pelvis y del esfnter externo
del ano (un msculo que en condiciones normales evita la salida espontnea de las heces o incontinencia). La
contraccin de las paredes del recto y de la propia musculatura abdominal y del diafragma permiten finalmente la
exteriorizacin del bolo fecal. Del conocimiento de estos mecanismos se deducen tres importantes consecuencias
prcticas:
El ejercicio fsico permite fortalecer los msculos del abdomen haciendo ms efectiva la prensa abdominal en
el momento de la evacuacin.
La fase voluntaria de la defecacin es una conducta aprendida durante la infancia. Algunas personas, sin
embargo, tienen dificultades para relajar el esfnter externo del ano y los msculos del suelo de la pelvis en el
momento de la defecacin. Incluso pueden experimentar una contraccin paradjica y no deseada de estos
msculos. Este fenmeno determina que el esfuerzo necesario para la defecacin sea desproporcionado.
De hecho, algunos pacientes experimentan una sensacin de bloqueo anorrectal, precisando de maniobras
manuales para favorecer la extraccin de las heces. Es importante que este tipo de personas intenten relajarse
durante el acto de la defecacin, buscando un lugar cmodo y apropiado, evitando la sensacin de urgencia y
distrayendo su atencin mediante la lectura de un texto relajante. En algunas clnicas especializadas se dispone de mtodos de reeducacin (biofeedback) para mejorar este tipo de estreimiento.
Reprimir el deseo consciente de la defecacin de forma frecuente o continuada acaba por alterar la coordinacin de los mecanismos descritos y puede conducir a situaciones de estreimiento crnico. En definitiva,
el ejercicio regular, una ingesta adecuada de fibra y de lquidos, as como el adquirir el hbito de intentar
la defecacin cuando surge el deseo consciente y espontneo de la misma (especialmente despus del desayuno), as como procurar un ambiente cmodo y relajado, puede mejorar el estreimiento de una proporcin
mayoritaria de los pacientes, evitando con ello un consumo excesivo o inadecuado de laxantes.
Laxantes osmticos
Laxantes salinos
Se trata de sales de magnesio (hidrxido, citrato o
sulfato de magnesio) o de sodio (fosfato de sodio),
este ltimo reservado como solucin evacuan-
163
uso debera reservarse para tratar episodios transitorios de estreimiento intenso o cuando el enfermo no ha respondido a otro tipo de regmenes. La
melanosis coli es una pigmentacin caracterstica
de la mucosa del colon que aparece en personas
que consumen regularmente derivados antraquinnicos (figura 10).
Azcares no absorbibles
Agentes emolientes
(reblandecedores de heces)
164
8. Estreimiento
Preparados de uso rectal
(enemas y supositorios)
La administracin de enemas debe de ser firmemente considerada como alternativa en pacientes
con heces acumuladas en la regin rectosigmoide,
un hecho frecuente en pacientes con constipacin
crnica y en enfermos que permanecen internados
en residencias geritricas28. La administracin de
cualquiera de los laxantes mencionados con anterioridad suele producir dolor clico y distensin
abdominal en este tipo de pacientes. Pueden emplearse enemas de agua templada en un volumen
no superior a 600 cm3 o enemas de fosfato sdico
(igualmente efectivos). Se desaconseja, sin embargo, el uso de enemas de agua jabonosa dado que
se han comunicado casos de colitis con necrosis
mucosa y shock anafilctico13.
Glicerina
Se utiliza en forma de supositorios y es de gran utilidad en nios y ancianos. Estimula la evacuacin al
promover la incorporacin rpida de lquidos hacia
la luz intestinal, ejerciendo adems un efecto lubricante sobre las heces. Los supositorios de glicerina
pueden ayudar a conseguir un hbito defecatorio,
pero no son un buen tratamiento para el estreimiento.
Betanecol.
Neostigmina.
Agonistas de la motilina:
Eritromicina.
Antagonistas de la CCK:
Dexloxiglumida.
Misoprostol.
Colchicina.
Prucaloprida.
Velusetrag.
ATI-7505.
Estimulantes de la secrecin:
Lubiprostona.
Linaclotida.
peos. En un reciente metaanlisis en el que se reunan datos de siete estudios clnicos se concluye
que prucaloprida es significativamente ms eficaz
que el placebo en el control del estreimiento32.
Otros agonistas 5-HT4 que estn siendo desarrollados son el velusetrag y el ATI-7505.
Otra reciente opcin de tratamiento son los laxantes estimulantes de la secrecin, de los que hay ya
dos frmacos desarrollados: la lubiprostona, comercializada en Estados Unidos de Amrica, y la linaclotida que se encuentra en la fase final de desarrollo, y que muy probablemente se comercializar
prximamente tanto en Europa como en Estados
Unidos. Ejercen su accin estimulando la secrecin
intestinal de cloro lo que se acompaa de un aumento de la secrecin de agua en la luz intestinal.
Ambos frmacos han demostrado su eficacia en el
control del estreimiento, tanto aislado como asociado al SII en varios ensayos clnicos comparados
con placebo32,36. Adems linaclotida ha mostrado
tener efecto antinociceptivo controlando no solo el
estreimiento sino tambin el dolor abdominal en
pacientes con SII36.
Estos nuevos laxantes probablemente puedan reemplazar en el futuro a los laxantes estimulantes,
evitando con ello sus efectos deletreos25.
165
166
T7, que presentan muy frecuentemente estreimiento (86%) con dificultad defecatoria, debido a
incapacidad para aumentar la presin intraabdominal y a la ausencia de relajacin anal durante la
maniobra defecatoria; patrn B, en pacientes con
lesin medular por debajo de T7 y con reflejos sacros preservados, en los que el estreimiento no
es tan frecuente (50%) pero tienen importante dificultad evacuatoria debida a que aunque en este
caso pueden aumentar la presin intraabdominal,
presentan un aumento de la resistencia anal y de
la presin del esfnter anal externo que dificulta la
defecacin; y patrn C, en pacientes con lesin medular por debajo de T7 y sin reflejos sacros, en los
que el estreimiento no es tan frecuente pero s lo
es la incontinencia anal, debido fundamentalmente
a una incapacidad para aumentar la resistencia anal
y la presin del esfnter anal externo41. Segn las caractersticas del paciente pueden necesitar laxantes
orales o rectales, tacto rectal, enemas, e incluso inyeccin de toxina botulnica en el esfnter anal para
lograr una evacuacin satisfactoria.
8. Estreimiento
crnico inveterado. Antes de considerar esta alternativa debe excluirse la presencia de un trastorno
neuromuscular generalizado con afectacin de
la globalidad del intestino, siendo imprescindible
realizar una manometra gastrointestinal25. Las opciones incluyen la colectoma segmentaria, la colectoma subtotal con anastomosis ileorrectal o la colectoma total con ileostoma. El advenimiento de
la ciruga laparoscpica ha contribudo a disminuir
el trauma operatorio. Es importante subrayar que
la colectoma no mejorar los sntomas que dependen de una obstruccin funcional distal a menos
que la disinergia haya sido corregida con anterioridad. Igualmente, la colectoma no proporciona alivio a los pacientes estreidos con dolor abdominal
o problemas psicosociales25,42,43.
Vlvulo de sigma
Con frecuencia los pacientes con un dolicomegacolon funcional adquirido presentan fenmenos de
torsin (vlvulo) del sigma que requieren de una
desvolvulacin endoscpica o quirrgica para evitar la necrosis gangrenosa del asa comprometida
(figura 13).
Resumen y conclusiones
El estreimiento constituye la causa ms frecuente
de consulta mdica por sntomas gastrointestinales
entre la poblacin general. El consumo de laxantes
y la utilizacin de recursos humanos y tcnicos en
el mbito especializado elevan considerablemente
los costes sanitarios para el manejo de este problema de salud. Por dicho motivo, es necesario seleccionar cuidadosamente a aquellos pacientes que
sern tributarios de una evaluacin especializada.
La decisin de llevar a cabo una prueba comple-
lcera estercorcea
Suele ser una consecuencia de la situacin anterior
y su patognesis hay que buscarla en la necrosis isqumica secundaria a la compresin ejercida por el
fecaloma. Su localizacin habitual es la cara posterior del recto.
167
Bibliografa
168
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170
Rectorragia
Ingrid Ords, Julin Pans
Servicio de Gastroenterologa. Hospital Clnico de Barcelona
IDIBAPS y CIBERehd
Introduccin
La rectorragia es un signo clnico que se define
como la emisin de sangre roja por el ano de
forma aislada o junto con las heces. La sangre
emitida de forma aislada puede aparecer tanto
en el papel higinico, como directamente en el
inodoro. La sangre junto con las heces puede
aparecer recubriendo su superficie o mezclada
con ellas.
1.
2.
3.
Epidemiologa
Diversos estudios epidemiolgicos indican que
a lo largo de la vida entre un 22% y un 33% de
REFERENCIAS CLAVE
S N T O M A S G A S T R O I N T E S T I N A L E S F R E C U E N T E S 171
Causas de rectorragia
En atencin primaria las causas ms frecuentes son
las hemorroides, la fisura anal y la inexistencia de
causa aparente y con menor frecuencia, la diverticulosis, los plipos, el cncer colorrectal, y la enfermedad inflamatoria intestinal1. La distribucin
de las causas de rectorragia est condicionada por
la edad. Cuando los estudios incluyen a pacientes
mayores de 40 aos, aunque el orden de las causas
ms frecuentes se mantiene, se observa un aumento de los plipos, el cncer colorrectal, los divertculos, la colitis isqumica y la angiodisplasia3.
En los estudios realizados en las consultas de atencin especializada, esta distribucin de las afecciones graves aumenta y casi se triplica para el cncer
colorrectal, los plipos y la enfermedad inflamatoria intestinal. Estos estudios reflejan obviamente
una seleccin previa de los pacientes que han sido
visitados en las consultas de atencin primaria y
ello justifica, por tanto, una mayor prevalencia de
estas enfermedades1,4.
A continuacin se revisan los aspectos bsicos de
las enfermedades que son causas frecuentes de
rectorragia en atencin primaria, as como la estrategia de tratamiento de las dos causas ms prevalentes y que pueden resolverse en la atencin
primaria sin necesidad de derivacin hospitalaria:
las hemorroides y la fisura anal.
Hemorroides
La manifestacin clnica ms caracterstica de las
hemorroides es la aparicin de sangre roja al final
de la deposicin o recubriendo las heces, y en ocasiones el goteo de sangre roja tras la deposicin o
manchando el papel higinico. La prevalencia de la
enfermedad hemorroidal segn los diferentes estudios y la edad de la poblacin estudiada es muy
variable y oscila entre el 4% y el 86%5.
Las hemorroides se clasifican en externas e internas. Las hemorroides externas se sitan por debajo de la lnea dentada y estn cubiertas con epitelio
escamoso (figura 1). Generalmente se presentan
como uno o varios ndulos y suelen ser asintomticos, pero a menudo causan prurito, dolor y, en
ocasiones, cuando se trombosan, dolor intenso. En
172
ciertos casos de hemorroides externas trombosadas, el cogulo de sangre puede eliminarse espontneamente a travs de una ulceracin cutnea,
pudiendo provocar un sangrado5.
Las hemorroides internas se sitan por encima de
esta lnea dentada y estn cubiertas por mucosa. Los
signos principales de las hemorroides internas son
la rectorragia y el prolapso5. En ocasiones, a consecuencia de la irritacin de la mucosa prolapsada, las
hemorroides internas se acompaan de prurito o
mucosidad asociada. Estas hemorroides raramente
se manifiestan por una trombosis. Las hemorroides
internas se clasifican de acuerdo con el grado de
prolapso tal como se detalla en la tabla 1.
El tratamiento inicial de las hemorroides consiste
en medidas generales conservadoras (higinicodietticas y de estilo de vida), dirigidas principalmente a combatir el estreimiento y disminuir los
sntomas locales. Cuando las hemorroides no mejoran con estas medidas se dispone de tratamientos farmacolgicos y quirrgicos.
Los resultados de diversos ensayos clnicos6
muestran que una dieta rica en fibra es superior
al placebo en los pacientes con hemorroides, disminuyendo el dolor, el prolapso y el sangrado. El
tratamiento con fibra dirigido a aumentar y reblandecer el bolo fecal disminuye el dolor, el prolapso y el sangrado de las hemorroides. Los laxantes
formadores de bolo (Plantago ovata) pueden ser
una alternativa a la dieta rica en fibra, puesto que
su accin puede considerarse similar. La ingesta de
lquidos, la higiene local y la actividad fsica diaria,
9. Rectorragia
TABLA 1. Clasificacin de las hemorroides internas segn
el grado de prolapso
Grado I. Protrusin en el canal anal sin prolapso
exterior.
tcnica no extirpa las hemorroides, sino que las vaca al interrumpir la circulacin arterial a travs de
la submucosa. La mucosectoma circunferencial se
ha mostrado superior a la hemorroidectoma convencional en varios ensayos clnicos aleatorizados
para las variables de dolor postoperatorio y tiempo
de recuperacin9,10. Las tcnicas de ciruga menor
estn indicadas en las hemorroides internas grados
I-III, mientras que la hemorroidectoma est indicada en las hemorroides de grado IV y en aquellos
pacientes que no responden a las tcnicas de ciruga menor.
Fisura anal
La presencia de una fisura anal puede sospecharse a partir de sntomas caractersticos; el paciente
refiere dolor intenso con el paso de las heces y la
aparicin de una escasa cantidad de sangre manchando el papel higinico. Se trata de una lesin
del canal anal de origen probablemente traumtico, que suele aparecer en la pared posterior, debido a que el espacio subepitelial y el esfnter anal
estn poco vascularizados en esta regin. Un elevado porcentaje de fisuras anales agudas se curan
espontneamente, aunque en ocasiones se cronifican. Se considera una fisura anal como crnica
cuando se acompaa de una hemorroide centinela,
una induracin de los bordes de la fisura con exposicin de las fibras musculares del esfnter anal
interno en el suelo de la fisura, y una duracin de
los sntomas mayor de 4-8 semanas. La evolucin a
la cronicidad podra deberse a la hipertona del esfnter y a la isquemia local11. La presencia de fisuras
mltiples, muy dolorosas (aunque no es la norma),
y en otras localizaciones debe hacernos sospechar
la posible existencia de otras enfermedades, entre
otras: enfermedad de Crohn, tuberculosis, sfilis y
VIH12.
El tratamiento debe basarse inicialmente en medidas higinico-dietticas (prevencin del estreimiento, baos de asiento tras la defecacin,
lavados con jabones neutros). Cuando las fisuras
no mejoren con estas medidas, se ha de valorar el
tratamiento farmacolgico. Segn la accin principal del frmaco se puede diferenciar en dos grupos.
El primer grupo combate los sntomas de la fisura
(anestsicos tpicos), mientras que el segundo grupo disminuye la hipertona del esfnter anal (nitroglicerina, toxina botulnica, diltiazem) al producir
una relajacin del esfnter, durante el tiempo necesario para la cicatrizacin de las fisuras. Los nitratos
173
Plexo hemorroidal
interno
Recto
Columna de Morgagni
Esfnter interno
Cripta anal
(glndula)
Conducto anal
Lnea pectnea
Anodermo
Plexo hemorroidal
externo
Esfnter externo
Figura 2. Esquema anatmico de la regin anorrectal.
tpicos son superiores a los preparados de anestsicos en el tratamiento de las fisuras anales agudas,
y son tambin eficaces en el tratamiento de las
fisuras crnicas12,13. Entre sus efectos secundarios
ms frecuentes debe considerarse la cefalea (suele
atenuarse a partir de 2-3 semanas) y la hipotensin
ortosttica. Como ocurre con otros nitratos, la administracin de sildenafilo aumenta el riesgo de
hipotensin, de manera que este principio activo
no debera tomarse en las 24 h siguientes a la administracin de nitroglicerina. La nifedipina o el diltiazem por va oral (20 mg/12 h y 60 mg/12 h, respectivamente) o tpica (0,2%), durante 8 semanas,
pueden ser de utilidad en algunos casos. El efecto
secundario ms frecuente es la incontinencia que
puede observarse en algunos casos. La inyeccin de
toxina botulnica en el esfnter anal es tambin un
mtodo altamente eficaz para el tratamiento de la
fisura anal, que se ha mostrado incluso superior a
la aplicacin tpica de nitratos14; en la mayora de
casos se requiere una sola inyeccin para lograr la
curacin de la fisura.
El tratamiento quirrgico est indicado en aquellas
personas con fisuras crnicas que no responden a
las medidas higinico-dietticas ni al tratamiento
farmacolgico. La esfinterotoma lateral interna es
la tcnica quirrgica ms eficaz en el tratamiento
de las fisuras crnicas, y en esta patologa resulta
174
Divertculos
La diverticulosis del colon es una patologa frecuente en el mundo occidental. Habitualmente afecta
a personas mayores con una prevalencia estimada
entre un 37% y 45%, incrementndose de forma lineal con la edad, de manera que aproximadamente
el 50-60% de las personas de ms de 80 aos estn
afectas16. Se ha estimado que slo una quinta parte
de los individuos con divertculos en el colon desarrollar sntomas.
Los divertculos del colon se definen como divertculos falsos por pulsin, compuestos por mucosa y
serosa. Aparecen en reas de debilidad estructural
en la pared del colon, donde los vasos rectos penetran a travs de la muscularis para irrigar la mucosa. Estos vasos discurren por la cspide del divertculo. Se ha estimado que el riesgo de hemorragia
no es superior al 5%16. Los divertculos sangran por
ruptura de los vasos rectos en el cuello de la lesin,
o cuando un fecalito erosiona un vaso en el vrtice
del divertculo.
De forma caracterstica el sangrado es de inicio
brusco, indoloro y a menudo grave, ya que la hemorragia es de origen arterial (figura 2). La hemorragia
puede ser intermitente o continua en un periodo
9. Rectorragia
una tumoracin rectal. El valor predictivo de estos
sntomas para cncer colorrectal aumenta tambin
con la edad, el cambio del ritmo de las deposiciones
(heces blandas y mayor nmero de deposiciones) y
la presencia de sangre mezclada con las heces21,22.
de varios das. La hemorragia cede de forma espontnea en el 80-90% de los pacientes17. Mientras
que la mayora de los divertculos se localizan en
el colon izquierdo, la mitad de las hemorragias de
origen diverticular se originan en el colon derecho.
La hemorragia recurre en el 25% de los pacientes,
pero tras una segunda hemorragia, el riesgo de recurrencia aumenta al 50%18. Existe alguna evidencia indicativa de que la ingesta de antiinflamatorios
no esteroideos puede favorecer la hemorragia de
origen diverticular19,20. El lector puede hallar ms
informacin sobre este tpico en el captulo 38.
El sangrado macroscpico despus de una polipectoma endoscpica puede aparecer hasta 14 das
tras la reseccin, y es responsable del 0,2-0,6% de
todos los casos de hemorragia digestiva baja. El
sangrado precoz tras la polipectoma se puede producir por una coagulacin insuficiente de la base
del plipo o por la existencia de un vaso de calibre
considerable en el pedculo. El sangrado tardo suele estar en relacin con el desprendimiento del cogulo de la base de reseccin17. La no suspensin de
la medicacin antiagregante, antes de la polipectoma, comporta un riesgo no desdeable de hemorragia, y los enfermos deben ser cuidadosamente
advertidos en este punto.
Angiodisplasia
La angiodisplasia es una ectasia vascular adquirida
resultante de cambios degenerativos. La contraccin muscular o aumento de la presin intraluminal
hace que las venas perforantes del colon se obstruyan transitoriamente y tras episodios repetidos
durante aos las venas submucosas se dilatan hacindose tortuosas. Ms tarde, las venas y vnulas
que drenan hacia las venas submucosas anormales
se afectan de forma similar, el anillo capilar se dilata, hacindose incompetente el esfnter precapilar,
y provocando comunicaciones arteriovenosas. El
ciego es la zona afectada con ms frecuencia, posiblemente porque segn la ley de Laplace soporta
la mayor tensin de pared debido a su mayor dimetro23.
La hemorragia por angiodisplasia representa un
2-6% de los casos de hemorragia digestiva baja17.
Se concentra fundamentalmente en el segmento
de poblacin de ms de 60 aos. Las lesiones de
angiodisplasia se suelen identificar sin problemas
mediante angiografa. En exploraciones colonoscpicas se observan de forma incidental lesiones
de angiodisplasia en individuos sin historia de hemorragia en un 2% de los pacientes mayores de
65 aos24. Menos de un 10% de los pacientes con
angiodisplasia van a sangrar (figura 4). En caso de
hemorragia, suele manifestarse como prdidas
ocultas, anemia ferropnica, melena o hematoquecia. La hemorragia cede espontneamente en
175
Isquemia intestinal
El espectro clnico de la isquemia intestinal comprende diversos sndromes que incluyen la isquemia mesentrica aguda que resulta de procesos
emblicos, trombosis arterial o venosa, vasoconstriccin asociada a sndromes de hipoperfusin, o
procesos de compresin vascular extrnseca (p. ej.:
hernia estrangulada), la isquemia intestinal crnica
(tambin denominada ngor intestinal) debida a
episodios transitorios y recurrentes de disminucin
del flujo sanguneo de suficiente intensidad como
para comprometer el mantenimiento de los requerimientos metablicos, ya sea en condiciones ba-
176
9. Rectorragia
Figura 6. Enfermedad de Crohn colnica. Ulceracin profunda en el colon sigmoides, rodeada de mucosa de aspecto
endoscpico normal.
las pequeas; a continuacin se produce una trombosis arteriolar y posteriormente, una progresiva
endarteritis obliterativa que termina en fibrosis,
ulceracin y fisuracin de la mucosa28 (figura 7).
Estrategia diagnstica
Caractersticas de la rectorragia y
sntomas asociados
El proceso diagnstico de un paciente con rectorragia se esquematiza en el algoritmo de la figuras 8
y 9.
Valoracin de la gravedad
La cuanta del sangrado estimada por la anamnesis
no es un buen indicador de la gravedad de la hemorragia. La estimacin de las prdidas hemticas se
debe establecer en funcin de la repercusin hemodinmica. Un episodio se considera grave si la
presin arterial sistlica es inferior a 100 mmHg, la
frecuencia cardiaca es superior a 100 latidos/min,
existen cambios en dichas constantes con el ortostatismo o se observan signos de baja perfusin tisular. La presencia de una presin arterial inferior
a 100 mmHg y una frecuencia cardiaca superior a
100 lat/min, sobre todo si se acompaa de otros
177
Rectorragia
Repercusin hemodinmica
S
No
Morbilidad asociada
No
No
Historia familiar
cncer
Aspirado SNG
Fibrogastroscopia
S
Colonoscopia
No
Pruebas
diagnsticas
(figura 10)
Figura 9. Valoracin inicial del paciente con rectorragia. La valoracin del estado hemodinmico, morbilidad asociada e historia
de cncer, constituyen los aspectos bsicos en la toma inicial de decisiones.
signos de baja perfusin, supone una prdida estimada de ms de 1.500 ml de sangre (30% del volumen circulante). La existencia de cambios ortostticos, entendindose como tales un descenso de la
presin arterial de ms de 10 mmHg o un ascenso
de la frecuencia cardiaca de ms de 10 latidos/min,
al colocar al enfermo en posicin erguida, denota
una prdida hemtica estimada de unos 800-1.000
ml (15-20% del volumen circulante). La hemorragia
se considera leve si la presin arterial sistlica es
superior a 100 mmHg, la frecuencia cardiaca es inferior a 100 latidos/min y no hay otros signos de
compromiso hemodinmico30.
Si se observa repercusin hemodinmica se debe
iniciar una restauracin del volumen intravascular
que permita estabilizar al paciente y realizar un correcto traslado desde el centro de salud al hospital
(figura 8). Para la reposicin de la volemia se deben
canalizar dos vas perifricas de grueso calibre (18 F,
16 F o 14 F) y reponer el volumen a una velocidad
de perfusin elevada. Hay que reponer la volemia
con soluciones isotnicas (suero salino isotnico o
Ringer lactato). El uso de expansores plasmticos
178
est indicado en caso de hemorragia masiva. En general los frmacos vasopresores no estn indicados,
ya que la hipovolemia constituye habitualmente la
causa de la hipotensin.
Enfermedades asociadas
Los pacientes con enfermedades asociadas (alteraciones de la coagulacin, cirrosis heptica, insuficiencia renal, polimedicacin o frmacos de riesgo,
como los anticoagulantes y los antiinflamatorios no
esteroides), requieren una evaluacin individualizada segn su enfermedad de base. Esta valoracin
clnica junto con las preferencias de los pacientes
permiten valorar las diferentes alternativas de forma individual. Las intervenciones a realizar, tanto
diagnsticas como teraputicas, dependern de la
gravedad de la enfermedad de base y de las posibilidades de su resolucin en el mbito de la atencin
primaria29 (figura 8).
9. Rectorragia
Inspeccin anal
Tacto rectal
Masa rectal
Normal
Hemorroides/fisura
Anuscopia
No
Lesin causante
de sangrado
No
Tratamiento mdico
inicial
Remisin rectorragia
S
Curacin
No
Colonoscopia
Tratamiento
especializado/ciruga
Figura 10. Estrategias diagnstica y teraputica del paciente con rectorragia en el mbito extrahospitalario.
desarrollo del cncer colorrectal31. Hay que identificar en especial las siguientes situaciones: 1) historia
familiar de cncer colorrectal o plipos en un familiar de primer grado (padres, hermanos e hijos) menor de 60 aos o en dos familiares de primer grado
de cualquier edad; 2) historia familiar de sndromes
de cncer colorrectal hereditario (poliposis adenomatosa familiar y cncer colorrectal hereditario no
polipoide); 3) historia personal de cncer colorrectal;
4) historia personal de plipos adenomatosos; y 5)
historia personal de enfermedad inflamatoria intestinal. A los pacientes que presenten historia familiar
de cncer colorrectal o situaciones de riesgo (plipos
adenomatosos tubulares, pancolitis ulcerosa), se les
debe indicar una colonoscopia o derivar directamente al especialista (figura 8).
Exploracin fsica
El examen fsico incluye no solamente (y de forma
prioritaria) la evaluacin hemodinmica del pacien-
179
Exploracin anorrectal
Una vez evaluada la gravedad de la rectorragia y la
existencia de enfermedades graves asociadas, a todo
paciente con rectorragia, con independencia de la
edad, se le debe realizar una exploracin anal y un
tacto rectal. En la inspeccin anal se ha de valorar
la existencia de lesiones perianales, fstulas, fisuras,
abscesos, hemorroides externas o procesos prolapsantes a travs del canal anal (hemorroides internas
prolapsadas, papila hipertrfica, plipos pediculados
del margen anal interno o papilar). Por otra parte, en
el tacto rectal se ha de valorar la presencia de masas.
Colonoscopia
La colonoscopia se realiza con un videoendoscopio
diseado para examinar la totalidad de la superficie de la mucosa del colon. Para considerarse completa debe llegar a ciego y visualizarse la vlvula
ileocecal. La visualizacin de la vlvula ileocecal se
consigue en el 80-95% de las colonoscopias35. La
colonoscopia requiere la preparacin del colon con
laxantes antes de la exploracin35. Puede realizarse
con sedacin profunda o con sedacin superficial
que mantenga al paciente consciente y le permita
colaborar durante el procedimiento36. En algunos
centros se realiza con anestesia general.
Anuscopia
180
9. Rectorragia
Cuando existen dudas acerca de que la rectorragia provenga de una lesin anal (hemorroides o
fisura).
Si la rectorragia no se manifiesta como sangre al
limpiarse o mnimas gotas de sangre al final de
la deposicin.
Si no se observa ninguna lesin aparente en la
exploracin anorrectal y anuscopia.
Si se detecta la presencia de una masa en el tacto rectal.
En pacientes con historia familiar de cncer segn se ha detallado previamente.
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181
182
10
Ictericia y colestasis
Joan Rods Teixidor
Hospital Clinic, Barcelona
Ictericia
1.
2.
3.
y elevacin srica de la fosfatasa alcalina, secundario a un trastorno excretor de la bilis y los aniones
orgnicos. Si el lugar donde radica esta alteracin
es el hepatocito o las vas biliares situadas en el interior del parnquima heptico, la colestasis recibe
el nombre de intraheptica; por el contrario, si la
obstruccin es posterior a la salida de las vas biliares del hgado recibe el nombre de extraheptica.
Las colestasis intrahepticas se deben a una amplia variedad de causas que, a pesar de poseer un
substrato morfolgico muy diferente, tienen como
rasgo comn la reduccin del flujo biliar. En cuanto
Colestasis
La colestasis es un sndrome clnico y bioqumico
caracterizado por la presencia de prurito, ictericia
REFERENCIAS CLAVE
183
Enfermedad de Crigler-Najjar
a las colestasis extrahepticas, presentan un mecanismo idntico en todas sus formas, con independencia de su causa, y consiste en una obstruccin
parcial o total de las vas biliares extrahepticas
que impiden el paso de la bilis hasta el duodeno.
El trmino ictericia incluye todas las entidades
nosolgicas debidas exclusivamente a un trastorno del metabolismo de la bilirrubina. Pueden ser
consecuencia del aumento de la sobrecarga de
bilirrubina, de la alteracin de su captacin y/o
de su conjugacin o de un dficit en el transporte
intrahepatocitario de la bilirrubina conjugada. Las
ictericias metablicas se dividen en tres grandes
grupos: a) ictericia por aumento de la bilirrubina
no conjugada, b) ictericia por aumento de la bilirrubina conjugada, y c) ictericia mixta (tabla 1).
Eritropoyesis ineficaz
Es un trastorno muy poco frecuente causado por
la destruccin precoz de los hemates en el interior
de la mdula sea, lo que determina un aumen-
184
Tipo I
En el hgado destaca la ausencia absoluta de glucuroniltransferasa, por lo que no se detecta bilirrubina conjugada ni en la bilis ni en la sangre. Los
pacientes alcanzan cifras elevadsimas, de hasta
30 mg/dl. Fallecen antes del primer ao de vida
afectos de ictericia nuclear o kernicterus.
Sin colestasis.
Enfermedad de Dubin-Johnson.
Enfermedad de Rotor.
Colestasis intrahepticas.
Colestasis extrahepticas.
Ictericias mixtas.
Hiperbilirrubinemia no conjugada
Anemia
Reticulocitosis
Hipersideremia
Haptoglobina
Vida media de los hemates
acortada o normal
Hemlisis
Sin hemlisis
Bilirrubinemia
moderada
Prueba del ayuno
positiva
Bilirrubinemia
elevada
Enfermedad
de Gilbert
Enfermedad
de Crigler-Najjar
Eritropoyesis
ineficaz
Tipo II
Es ms benigna que el tipo I y los enfermos pueden alcanzar la vida adulta. La glucuroniltransferasa
est muy reducida en el hgado y, aunque presente,
no puede detectarse en los exmenes bioqumicos
habituales. Esta enfermedad no es siempre benigna, por lo que estos pacientes deben ser tratados
con fenobarbital, de eficacia excelente, y con fototerapia para mantener las concentraciones de bilirrubina no conjugada por debajo de 26 mg/dl y
evitar el desarrollo de trastornos neurolgicos.
Sndrome de Gilbert
Se define como un trastorno familiar, benigno, con
aumento muy moderado de la bilirrubina no conjugada (menos de 5 mg/dl). No cursa con hemlisis y
la funcin y la biopsia heptica son absolutamente
normales. Es muy frecuente y afecta al 2-5% de la
poblacin. Se hereda de forma autosmica recesiva.
La sospecha diagnstica se establece tras una exploracin mdica de rutina o cuando se realiza un
anlisis de sangre por otro motivo. La ictericia es
muy moderada e intermitente y puede ser ms
evidente durante un proceso infeccioso, en el embarazo o incluso durante la menstruacin. El ayuno
185
Hepatitis vrica.
Hepatitis txica.
Colestasis pura por frmacos.
Colestasis benigna postoperatoria.
Asociada a infecciones bacterianas.
Crnica del adulto.
Figura 3. Imagen histolgica de una enfermedad de DubinJohnson. Puede apreciarse el pigmento negruzco caracterstico
alrededor de la vena centrolobulillar.
Sndrome de Rotor
Se trata de un trastorno muy poco frecuente, de
tipo familiar y de herencia autosmica recesiva,
que se caracteriza por un aumento de la bilirrubina
conjugada de tipo fluctuante. Los pacientes estn
asintomticos. El aclaramiento de la bromosulftalena es normal. Existe un incremento en la eliminacin urinaria de coproporfirinas, con un ligero
aumento de la proporcin del ismero I frente al
ismero III.
Colestasis
Se entiende por colestasis la existencia de un bloqueo o supresin del flujo biliar que impide, total o
parcialmente, la llegada de bilis al duodeno. Clnicamente la colestasis suele manifestarse por ictericia,
coluria, acolia y ocasionalmente prurito intenso. En
el suero se detecta un aumento de los productos
normalmente excretados por las vas biliares: sales
biliares, bilirrubina conjugada, fosfatasa alcalina,
g-glutamiltransferasa, 5nucleotidasa, colesterol
total y esterificado. Segn la localizacin, las colestasis se dividen en intrahepticas o extrahepticas.
Cronolgicamente tambin se pueden clasificar en
agudas y crnicas. Desde el punto de vista etiolgi-
186
Atresia biliar.
Dficit de -1-antitripsina.
Displasia arterioheptica.
Enfermedad de Caroli.
Enfermedad de Byler.
Otras.
Sarcoidosis.
Enfermedad de Hodgkin.
Insuficiencia cardiaca.
Amiloidosis.
Ictericia mixta
La aparicin de una hiperbilirrubinemia mixta se
presenta como consecuencia de una lesin hepatocelular en la que se alteran de forma simultnea
varios pasos del metabolismo de la bilirrubina en el
interior de la clula heptica. As, se pueden alterar
la captacin, conjugacin y excrecin de la bilirrubina, por lo que se produce un aumento de bilirrubina conjugada y no conjugada.
En estos pacientes la alteracin de la funcin hepatocelular, puede ser aguda o subaguda, o bien
crnica. Habitualmente la hiperbilirrubinemia que
Hemobilia.
Parsitos.
Quiste de coldoco.
Divertculo duodenal.
Hiperbilirrubinemia conjugada
Colestasis (F. alcalina/GGT)
No
Bromosulftalena
Coproporfirinas
Biopsia heptica
Ecografa
Intraheptica
Enfermedd de
Dubin-Johnson
Extraheptica
Enfermedad
de Rotor
Ver algoritmo figura 14
187
Hiperbilirrubinemia mixta
Lesin hepatocelular
Moderada colestasis
Hepatitis aguda
Hepatopata crnica
Ecografa
Vrica
Txica
Biopsia heptica
Cirrosis
Hepatitis crnica
Anamnesis
La forma de presentacin de la ictericia puede
ofrecer informacin diagnstica. As, en las hepatitis agudas suele ser brusca y progresiva; en la
coledocolitiasis suele ser brusca y oscilante; en las
colestasis crnicas, como en la cirrosis biliar primaria o la colangitis esclerosante primaria, de progresin muy lenta, y en las neoplasias de cabeza de
pncreas, relativamente rpida. La coluria indica
la existencia de una hiperbilirrubinemia conjugada. En la ictericia de causa hepatocelular no suele
aparecer acolia, salvo en la primera semana de una
hepatitis aguda. En la coledocolitiasis la acolia sue-
188
Exploracin fsica
Ante todo se debe comprobar la existencia de ictericia tanto en piel como en mucosas. Adems,
Consumo de frmacos.
Consumo de alcohol.
Exposicin a drogas o estupefacientes.
Exposicin a productos txicos.
Factores de riesgo de hepatitis.
Historia de viajes recientes.
Infeccin bien documentada por el VIH.
Historia de operaciones abdominales, incluyendo
ciruga de la vescula o vas biliares.
Colestasis pura
Clorpromacina y derivados
Metiltestosterona
Desipramina
Noretandrolona
Propoxifeno
Oximetalona
Hidantonas
Metilestrenolona
Alopurinol
Etinilestradiol
Indometacina
Anovulatorios
Oxacilina
Nitrofurantona
Cloranfenicol
Clorpropamida
Estolato de eritromicina
Tolbutamida
Oleandomicina
cido paraaminosaliclico
Sulfamidas
Busulfn
189
Marcadores analticos
Ante un paciente ictrico, es importante saber
combinar los datos de la evaluacin clnica con los
marcadores analticos, puesto que proporciona una
elevada probabilidad de obtener un enfoque diagnstico. Los captulos 48 y 49 exponen con mayor
detalle la interpretacin de los datos de laboratorio
relacionados con el perfil heptico y los marcadores serolgicos, respectivamente.
En sntesis, la presencia de una hiperbilirrubinemia
aislada, sin alteracin de las dems pruebas de funcin heptica, es tpica de la enfermedad hemoltica, eritropoyesis ineficaz o alteraciones aisladas del
metabolismo de la bilirrubina, tal como ocurre en
el sndrome de Gilbert.
La presencia de hipertransaminasemia intensa (ms
de 1.000 U/l) es tpica de la hepatitis aguda txica
o vrica. En las hepatopatas alcohlicas e frecuente
observar un cociente ASAT/ALAT superior a 2.
190
En los pacientes con colestasis se produce una elevacin de la concentracin srica de fosfatasa alcalina, GGT, colesterol y lpidos totales, sin que ningn
patrn bioqumico permita identificar su naturaleza. Elevaciones muy marcadas de fosfatasa alcalina
(ms de 10 veces el lmite superior de la normalidad) se producen en las colestasis por lesin de
conductos intrahepticos (cirrosis biliar primaria,
colangitis esclerosante primaria), enfermedades
granulomatosas (figura 7) y colangiocarcinoma.
Cuando la colestasis cursa con niveles normales
de bilirrubina, hablamos de colestasis anictrica o
disociada. La figura 8 muestra los hallazgos histolgicos de una cirrosis biliar primaria una entidad
que en sus estadios ms incipientes puede cursar
con una colestasis disociada. Otras enfermedades
como la colangitis esclerosante primaria, los procesos expansivos intrahepticos y la propia litiasis
coledocal pueden expresarse, de igual modo, en
forma de una colestasis anictrica.
En las colestasis es frecuente el alargamiento del
tiempo de protrombina, que se corrige con la administracin de vitamina K por va parenteral; esta
correccin no se produce en los casos de disfuncin
hepatocelular grave tanto aguda como crnica (figura 9).
El hallazgo de anemia es frecuente en casos de
hemlisis, eritropoyesis ineficaz, neoplasias, infecciones crnicas o cirrosis. La elevacin de la lactodeshidrogenasa, el descenso de la haptoglobina
y la presencia de hemosideruria sugieren una
hemlisis.
El hiperesplenismo que acompaa a la cirrosis a
menudo cursa con trombocitopenia o pancitope-
Los pacientes con una hepatitis crnica autoinmune presentan positividad de los anticuerpos antinucleares, antimsculo liso o antimicrosomas de
hgado y rin (anti-LKM) (captulo 51).
Aproximadamente el 75% de los pacientes con colangitis esclerosante primaria presentan positividad
de los anticuerpos frente a los neutrfilos del citoplasma, los denominados (ANCAS) (captulo 66).
Niveles de cupremia, ceruloplasmina y cupruria
ante la sospecha clnica de la presencia de enfermedad de Wilson (captulo 57).
Niveles de ferritina, saturacin de transferrina y
sideremia ante la sospecha clnica de la presencia
de hemocromatosis (captulo 57).
Determinacin de la a-1-antitripsina.
Figura 9. El sndrome colestsico puede provocar malabsorcin de grasas y vitaminas liposolubles. La vitamina K es
esencial para la sntesis de protrombina, una protena que
contribuye a preservar los mecanismos de la coagulacin.
Obsrvese la presencia de numerosas equimosis y hematomas
en el antebrazo de un paciente con colestasis de curso
prolongado. La administracin de vitamina K iv restituye los
niveles de protrombina a niveles normales, salvo que exista
un fracaso concomitante de la funcin hepatocelular.
Estudio de porfirinas.
Exploraciones complementarias
Ecografa abdominal
La ecografa es una exploracin rpida, segura,
efectiva, barata y fcilmente transportable, que
permite apreciar la dilatacin de la va biliar en ms
del 95% de los casos de colestasis extraheptica8 y,
adems, detectar el lugar de la obstruccin en el
80% de los casos y su causa en el 40%; asimismo,
permite descubrir la presencia de clculos biliares.
El patrn ecogrfico del hgado puede sugerir la
presencia de hepatitis crnica o cirrosis o detectar
metstasis u otras lesiones focales (figura 10).
La ecoendoscopia puede tener inters para visualizar el coldoco terminal y la ampolla de Vater. Hoy
191
Figura 11. TAC abdominal que muestra una evidente dilatacin del rbol biliar intraheptico.
192
B
Figura 12. La colangiografa retrgrada por va endoscpica
es una tcnica muy eficaz para evaluar el estado de la va
biliar en los casos de colestasis extrahepticas. Adems permite la identificacin y extraccin de clculos en el coldoco,
una patologa cuya prevalencia se ha incrementado en forma
paralela al envejecimiento de la poblacin. a) Momento de
la canulacin de la papila de Vater; b) puede observarse un
defecto de replecin a la altura del coldoco medio correspondiente a una litiasis.
Colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica (CPRE)
Se trata de una tcnica invasiva con un 95% de sensibilidad y especificidad para el diagnstico de la
obstruccin biliar9. Adems, es til por sus ventajas
teraputicas, puesto que, permite realizar papilotomas, extraccin de clculos y colocacin de drenajes biliares (figura 12).
Colangiografa transparietoheptica
(CTPH)
Es equiparable a la anterior, en cuanto a la eficacia
diagnstica, y ofrece adems la posibilidad de realizar un drenaje biliar, siendo preferible cuando se
trata de lesiones obstructivas altas.
Biopsia heptica
Se debe realizar cuando se sospecha una enfermedad hepatocelular difusa o colestasis intraheptica de etiologa no clara. Es de mxima utilidad
en la hepatitis alcohlica, la hepatitis crnica, la
cirrosis biliar primaria y en las enfermedades sistemicas que afectan al hgado, incluyendo enfermedades granulomatosas, sarcoidosis y amiloidosis. Tambin puede ser til en las hepatopatas por
frmacos.
Ante la presencia de una masa heptica est indicado el estudio citolgico a travs de una puncin
con aguja fina bajo control ecogrfico o de TAC. La
figura 14 muestra el glosario de actuacin ante un
enfermo con colestasis.
193
Sospecha de colestasis
Evaluacin clnica y analtica
Ecografa
Dilatacin de la va biliar
Intraheptica1
Sin dilatacin
Sospecha clica de colestasis
extraheptica
Extraheptica
[con o sin dilatacin
intraheptica]
Colangiorresonancia
[Colangiografa
transparietoheptica
si la probabilidad
de indicar un drenaje
biliar es elevada]
No
Pruebas
analticas
especiales
(1)
Posibilidad de TC
(2)
Bibliografa
1. Blanckaert N, Fevery J. Physyology and pathophysiology of bilirrubin metabolism. En: Zakim
D, Boyer T, eds. Hepatology: A textbook of liver
disease. WB Saunders. Filadelfia, 1990:245302.
2. Sherlock S. Disease of the liver and biliary sistem. Blackwell Scientific Publ. Londres, 1989.
3. Fevery J, Blanckaert N. Hiperbilirrubinemia.
En: Rods J, Benhamou JP, Bircher J, McIntyre
N, Rizzetto M, eds. Tratado de Hepatologa
Clnica. Masson-Salvat. Barcelona, 1993:11471154.
4. Pars A, Rods J. Colestasis. En: Vilardell F, et
al., eds. Enfermedades Digestivas. Jarpyo Eds.
Madrid, 1998:1995-2007.
194
SECCIN 2
ESFAGO
11
Introduccin
La enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE)
es un trastorno altamente prevalente, tanto en el
mbito de la atencin primaria, como en el entorno especializado. Su fisiopatologa y clnica son muy
heterogneas y justifican variadas formas de presentacin con y sin dao tisular esofgico, reflujo
cido patolgico o manifestaciones extraesofgicas. El impacto de la ERGE sobre la calidad de vida
de los pacientes y el elevado coste que representa
su manejo (incluyendo el seguimiento del esfago
de Barrett) justifican la necesidad de realizar un
abordaje efectivo y eficiente basado en la mejor
evidencia disponible.
1.
2.
3.
REFERENCIAS CLAVE
Definicin
La definicin de Montreal1 concibe la ERGE como
una condicin que ocurre cuando el reflujo del
contenido gstrico provoca sntomas molestos o
complicaciones. Esta definicin es poco concreta
con respecto a la fisiopatologa del problema y a
sus consecuencias, pero tiene la ventaja de incluir
tanto a los pacientes que desarrollan una esofagitis pptica y sus complicaciones, como a aquellos
que no han desarrollado lesiones pero manifiestan
sntomas que deterioran su calidad de vida; y todo
ello con independencia de la naturaleza del material refluido (cido, dbilmente cido, alcalino o
gaseoso).
E S FAG O
197
Seccin 2. Esfago
presentacin clnica (figura 1). El tipo de sntomas
permite establecer la primera distincin entre sndromes esofgicos (con manifestaciones del tipo
pirosis o regurgitacin y dolor torcico), y extraesofgicos (incluyen sntomas larngeos, respiratorios,
tos, etc.). Otras clasificaciones posibles las aportan
los signos proporcionados por la endoscopia y los
hallazgos de la pH-metra convencional de 24 h y la
impedancia esofgica (tabla 1). La endoscopia permite clasificar a los pacientes con ERGE en funcin
de la presencia o ausencia de esofagitis, mientras
que la combinacin de pH-metra e impedancia
determina si el paciente presenta un reflujo cido
o no cido patolgico, y establece su correlacin
con el sntoma. En un grupo aparte se incluye a los
pacientes con pirosis funcional, enfermos que
no presentan esofagitis, ni signos de reflujo patolgico, pero que padecen reiteradamente este sntoma. Su calidad de vida puede verse tan alterada
como la de los individuos con reflujo patolgico y/o
esofagitis erosiva, y a menudo responden peor al
tratamiento.
Etiopatogenia
La fisiopatologa de la ERGE es compleja y obedece
a un modelo multifactorial en el que parecen estar
implicados mecanismos digestivos, respiratorios,
neuroendocrinos y psicolgicos diversos. Desde un
punto de vista didctico, deben clarificarse las siguientes cuestiones:
Epidemiologa
Qu es el reflujo gastroesofgico
(RGE)?
El RGE es el escape del contenido gstrico o duodenal hacia la luz del esfago a travs de un esfnter
esofgico inferior (EEI) incompetente. A lo largo del
da, todas las personas presentan relajaciones transitorias del EEI, un fenmeno que debe ser considerado como fisiolgico y que ordinariamente no
produce sntomas ni lesiones.
Sndromes esofgicos
Sd. sintomticos
- Sd. tpico
- Sd. dolor torcico
por reflujo
Sndromes extraesofgicos
ERGE no erosiva
(60%)
ERGE erosiva y
complicada (35% y 5%)
Asociacin
establecida
-
-
-
-
Asociacin
propuesta
- Faringitis
- Sinusitis
- Otitis media
recurrente
- Fibrosis pulmonar
idioptica
Manifestaciones atpicas
Figura 1. Clasificacin actual de la ERGE y su correspondencia con la nomenclatura previa. (Adaptado de referencia 1).
198
Pirosis funcional
(sin reflujo patolgico)
Normal
Normal
Normal
Incluye los conceptos de reflujo dbilmente cido (pH: 4 a 6,5), alcalino, duodenal y gaseoso. No causa lesin
tisular en esfago.
Por endoscopia patolgica se entiende aquella que muestra lesiones inflamatorias y/o sugestivas de metaplasia
en esfago distal.
*
199
Seccin 2. Esfago
Ligamento frenoesofageal
Cruce cardioesofageal
Esfago abdominal
Cardias
Diafragma
Estmago
Saco peritoneal
Ligamento frenoesofageal
normal
Peritoneo parietal
Esfago abdominal
Peritoneo visceral
Ligamento frenoesofageal
atenuado
Fundus
Peritoneo
Pleura parietal
Cardias
200
Alimentos.
Sntomas tpicos.
Grasas.
Dulces.
Chocolate.
Cebolla.
Especias.
Menta.
Bebidas carbonatadas.
Ctricos.
Cafena.
Alcohol.
Hbitos.
Tabaquismo.
Ingestas voluminosas.
Comer deprisa.
Ejercicio fsico intenso.
Decbito postprandial.
Decbito lateral derecho.
Anteflexin del tronco.
Frmacos.
Benzodiacepinas.
Anticolinrgicos.
Agonistas b.
Antagonistas a.
Calcioantagonistas.
Dopamina.
Teofilina (aminofilinas).
Nitratos.
Serotonina.
Morfina.
Prostaglandinas E2 e I2.
Alendronato.
Progesterona.
Secretina.
Pirosis.
Regurgitacin.
Sntomas atpicos.
Tos.
Disfona.
Asma.
Dolor torcico.
Sntomas de alarma.
Disfagia.
Odinofagia.
Prdida de peso.
Anemia.
Hematemesis o melenas.
Manifestaciones atpicas asociadas a los efectos
del RGE 1.
Laringitis pptica.
Neumonitis.
Sinusitis.
Laringoespasmo.
Caries.
Faringitis.
SAOS.
Otitis.
Rinitis.
Otros sntomas gastrointestinales frecuentemente
observados en los pacientes con ERGE2.
Sialorrea.
Hipo.
Eructacin.
Nuseas.
Vmitos.
Dolor epigstrico.
Alteraciones del ritmo intestinal.
Requieren un alto ndice de sospecha clnica para
relacionar su patogenia con los efectos del RGE.
2
Sntomas caractersticos de otros trastornos
funcionales digestivos, incluyendo dispepsia
funcional e intestino irritable, con los que existe
solapamiento.
1
Manifestaciones clnicas
En primer lugar, se ha de tener en cuenta que la
severidad de la sintomatologa (tpica o atpica) no
es un buen predictor de la intensidad del reflujo, ni
de la existencia de lesiones. Sin embargo, la aparicin de la denominada clnica de alarma s puede orientar de manera fiable hacia la presencia de
una complicacin, y obliga a la realizacin de una
endoscopia digestiva. Otro hecho de singular importancia es que aproximadamente un tercio de los
201
Seccin 2. Esfago
de la ERGE. Se estima que cuando ambos estn
presentes la probabilidad de que el paciente
presente un reflujo cido patolgico es del 70%.
Regurgitacin: retorno sin esfuerzo del contenido gstrico al esfago, o incluso hasta la boca.
Disfagia esofgica: dificultad para la deglucin
a lo largo del rgano. Cuando es intermitente,
e indistintamente para lquidos y para slidos,
sugiere un origen motor; mientras que cuando
es progresiva y exclusiva para slidos obliga a
descartar una causa mecnica (estenosis).
Odinofagia: dolor con la deglucin. Si aparece
en zona retroesternal suele traducir la presencia
de ulceracin.
Dolor torcico de causa esofgica: puede ser
indistinguible del coronario, e incluso no es
infrecuente que coexistan. Por lo tanto es importante recordar que la demostracin de un
reflujo gastroesofgico no excluye por s misma
la existencia de isquemia miocrdica.
Sntomas y manifestaciones respiratorias: son
muy variados y enormemente prevalentes. Para
el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva
existen estudios de calidad que avalan la asociacin con el reflujo, sin embargo, la evidencia de
la asociacin es ms dbil para la tos crnica, la
laringitis y la disfona11.
A menudo, los pacientes con ERGE presentan sntomas propios de otros trastornos funcionales, in-
202
Figura 3. Esfago de Barrett largo (A) vs. corto (B) y circunferencial (C) vs. longital (D).
203
Seccin 2. Esfago
carcinoma. Varios estudios poblacionales y un
metaanlisis reciente15 han demostrado que la
clnica de reflujo frecuente, grave y de larga evolucin es un importante factor de riesgo para el
desarrollo de adenocarcinoma esofgico.
Diagnstico
En la ERGE no existe una exploracin considerada
como patrn de referencia (gold standard) para
el diagnstico de certeza. La principal herramienta
disponible es la realizacin de una historia clnica
completa. Hoy en da se considera que la presencia de sntomas tpicos (pirosis y/o regurgitacin)
es suficiente para establecer el diagnstico clnico
de la enfermedad y, por lo general, no es preciso
recurrir a exploraciones complementarias antes
de iniciar el tratamiento. Cuando el paciente presenta sntomas de alarma es obligado recurrir al
examen endoscpico para excluir la presencia de
una complicacin. En caso de que el paciente sea
valorado por sntomas atpicos y/o manifestaciones
extraesofgicas es recomendable llevar a cabo algunas pruebas diagnsticas para certificar que los
sntomas guardan una relacin inequvoca con el
reflujo. A continuacin se detallan las principales
pruebas disponibles, as como sus indicaciones16-18.
204
Tratamiento
En general, en el tratamiento de la ERGE se persigue un cudruple objetivo:
Control de la sintomatologa.
Curacin de las lesiones.
Prevencin de la recidiva y de las complicaciones.
Evitar la progresin hacia displasia y adenocarcinoma.
Aunque la terapia ptima debera cumplir todas estas premisas, no todos los tratamientos disponibles
logran el cumplimiento de estos objetivos en todos
los pacientes. Se detallan las ms importantes:
Medidas higinico-dietticas
Incluyen una serie de consejos (se recogen en la
tabla 6) de frecuente recomendacin entre el colectivo mdico y que, sin embargo, poseen en su
gran mayora un carcter emprico, contndose con
evidencias cientficas dbiles o no concluyentes
acerca de su verdadera utilidad17. Parece razonable por tanto, no ser excesivamente tajante en las
restricciones dietticas y solo recurrir a las mismas
en subgrupos de pacientes en los que, por ejemplo, hay clara relacin entre la aparicin de la clnica de reflujo y el aumento del peso corporal, o
la ingesta de determinados alimentos o frmacos.
Para la modificacin de ciertos hbitos higinicos
el colectivo que probablemente obtenga el mayor
beneficio sea el de sujetos con reflujo nocturno o
favorecido por el decbito, gracias a medidas como
la elevacin de la cabecera de la cama, practicar cenas ligeras, o evitar acostarse inmediatamente tras
la ingesta.
Frmacos
Anticidos y alginatos
Actan neutralizando la secrecin cida y creando
un efecto barrera entre el contenido refluido y la
mucosa esofgica. En general son menos eficaces
que los antisecretores, aunque la asociacin de
205
Seccin 2. Esfago
No
Clnica persistente
Clnica persistente
Tratamiento
No
S
Endoscopia*
Patolgica
Normal
pH-metra de 24 h y/o
pH-impedancia con IBP
ERGE no erosiva
Patolgica
Normal
Diagnstico de certeza
de ERGE
La combinacin de pH-impedancia hallndose el paciente en tratamiento con IBP ha demostrado aumentar el rendimiento diagnstico con respecto a la pH-metra convencional en un 46% en los casos con
sntomas tpicos y/o atpicos refractarios [Mainie et al. Gut 2006;55(10):1398-402].
Figura 5. Estrategia general de manejo diagnstico propuesta para el paciente con sntomas tpicos o atpicos de ERGE, en
ausencia de sntomas de alarma.
anticido y alginato podra ser superior en la resolucin de los sntomas a los anti-H2 empleados
a demanda19. Su indicacin se cie al control sintomtico en los casos leves y al alivio de la clnica
que pueda aparecer de forma espordica, mientras
el paciente es tratado con otros frmacos. Algunos
expertos, considerando la frecuente utilizacin de
anticidos fuera de prescripcin y tambin el alivio
aadido que puede proporcionar su administracin
a demanda, sugieren su indicacin ocasional como
terapia adyuvante a los IBP, con el objetivo de mejorar el control de los sntomas tpicos en casos en
los que el antisecretor presente prdidas espordicas de eficacia.
206
Sucralfato
Ejerce un efecto citoprotector local unindose a los
cidos biliares y a la pepsina adems de facilitar la
cicatrizacin de las lesiones. No posee indicacin
especfica en la ERGE, aunque pudiera ser de utilidad en casos en los que interese tratar de forma
especfica el reflujo alcalino.
Antisecretores
Dentro de este grupo se incluyen los antagonistas
de los receptores de la histamina 2 (anti-H2) y los
inhibidores de la bomba de protones (IBP). En general son frmacos seguros y eficaces.
Controlar el sobrepeso.
Evitar el tabaco y el alcohol de alto grado.
Disminuir la ingesta de caf, ctricos y bebidas
carbnicas.
207
Seccin 2. Esfago
nueva endoscopia (especialmente si exista
esofagitis previa) y/o nuevos registros de pHmetra o pH-impedancia bajo tratamiento antisecretor, e incluso estudios de motilidad y
vaciamiento gstrico20,22. Esta actitud permite
conocer el mecanismo responsable del fallo
del IBP y seleccionar pacientes subsidiarios
de nuevas terapias mdicas (por ej.: baclofeno), o de ciruga antirreflujo.
En el esfago de Barrett los IBP podran
poseer algn efecto protector frente a la
degeneracin neoplsica, aunque no se ha
demostrado que su empleo comporte una
reduccin en el riesgo de adenocarcinoma23.
Se desconoce cul es la dosis adecuada de
antisecretor en estos casos, ya que aquella
capaz de controlar los sntomas tpicos no
suele ser suficiente para normalizar el pH
esofgico y an menos puede evitar el reflujo
no cido y duodenal que se han implicado en
la patogenia de la metaplasia y la displasia. La
tendencia actual es la de proponer dosis altas
de IBP ya que algunos estudios sugieren que
una supresin intensa y mantenida del cido
disminuye la progresin hacia displasia24.
En los casos con clnica atpica se ha recomendado el empleo de dosis doble de IBP
durante largos periodos de tiempo (ms de
12 semanas), pero recientes revisiones sistemticas y ensayos randomizados24 ponen en
duda le efectividad de este manejo, especialmente en ausencia de clnica tpica asociada.
208
Ciruga
La funduplicatura total o parcial constituye una
alternativa al tratamiento mdico en grupos seleccionados de pacientes. Su efectividad es similar o
incluso superior al tratamiento mdico en trminos
de control sintomtico, de curacin de esofagitis,
y de calidad de vida medida al ao de la intervencin25. La posibilidad de realizar la intervencin por
va laparoscpica comporta ventajas aadidas en
trminos de ahorro de costes, das de estancia hospitalaria y tiempo de incorporacin al trabajo26. Sus
indicaciones con mayor consenso son7:
Pacientes jvenes con buena respuesta sintomtica a tratamiento farmacolgico pero que, o
bien prefieren la ciruga a la opcin de un tratamiento mdico crnico, o bien son intolerantes
a ste.
Sntomas persistentes debidos a regurgitacin,
y especialmente si aparecen complicaciones
respiratorias.
Estenosis ppticas esofgicas recurrentes en individuos jvenes.
Sin embargo, la morbilidad de este tipo de ciruga imposibilidad para eructar o vomitar, disfagia,
Tratamiento endoscpico
La dilatacin endoscpica de una estenosis pptica
constituye un procedimiento rutinario en la mayora de las Unidades de Endoscopia. Para el tratamiento del reflujo se han ensayado una amplia
variedad de tcnicas que incluyen la gastroplastia
endoluminal (plicaturas y suturas), la radiofrecuencia (mtodo de Stretta), la inyeccin de polmeros,
y la colocacin de prtesis expandibles de hidrogel.
Ninguna ha obtenido indicacin teraputica por lo
que su uso debe restringirse a un contexto de ensayos clnicos prospectivos29.
El tratamiento endoscpico del esfago de Barrett
incluye tcnicas de reseccin mucosa y tcnicas
ablativas que pueden utilizarse de forma combinada. Entre estas ltimas estn la radiofrecuencia
(mtodo HALO), la terapia fotodinmica, la termocoagulacin con argn plasma y la crioterapia.
Si bien no son procedimientos exentos de efectos
adversos (estenosis, fotosensibilizacin, sangrado,
etc.), su seguridad es superior a la de la alternativa
quirrgica, y su relacin entre coste y utilidad altamente favorable30. Aunque an no se dispone de
Seguimiento
La ERGE no complicada no se considera subsidiaria
de seguimiento endoscpico peridico. El seguimiento solo debe ser clnico salvo que aparezcan
sntomas de alarma o refractariedad al tratamiento. La relacin entre coste y efectividad no justifica
la realizacin de esofagoscopias peridicas para
evaluar el posible asiento de un esfago de Barrett
o de un adenocarcinoma32. La presencia de estenosis y/o lceras profundas en el esfago, obliga, sin
embargo a la realizacin de endoscopias peridicas
hasta la resolucin de la lesin, con toma de biopsias repetidas para el despistaje de malignidad6.
Se discute hoy en da si resulta rentable el seguimiento endoscpico de los pacientes con esfago
de Barrett sin signos de displasia. Las guas de consenso proponen que se efecte, con independencia
de la longitud del segmento metaplsico, cada 3-5
aos en ausencia de displasia, cada 6-12 meses si
existe displasia de bajo grado, y en un plazo inferior
a 3 meses si se ha detectado una displasia de alto
grado33 (figura 6).
Resumen y conclusiones
La ERGE es una enfermedad que produce sntomas
de curso crnico y recidivante. Aunque la mayora
de los pacientes evolucionan de un modo benigno
y se dispone de recursos teraputicos altamente
eficaces para su control, el clnico no puede subestimar la importancia de este problema de salud.
No en vano, el impacto que produce sobre la calidad de vida y el reconocimiento de su potencial
de malignidad convierten a esta enfermedad en un
problema asistencial de primer orden y justifica la
necesidad de un esfuerzo investigador permanente. Solo de este modo podrn resolverse las numerosas interrogantes que sigue suscitando, tanto
en el mbito de la atencin primaria, como en los
foros ms especializados.
Bibliografa
1. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones
R; Global Consensus Group. The Montreal de-
209
Seccin 2. Esfago
1 sospecha endoscpica
Esfago de Barret
(diagnstico inicial)
2 Confirmacin
AP (MI)?
No
3 Evaluacin de displasia
S
S
Confirmacin
AP (MI)?
No
Abandonar
seguimiento
EDA en un ao
(solo en diagnstico
inicial)
EDA en un ao
Manejo
segn
grado
EDA en 6-12
meses
ACE
DAG-CIS
EDA en
3 meses
Sin displasia
Persiste sin
displasia?
No
CID-DBG
Sin displasia
Progresin
Confirmacin
Manejo
segn
grado
(confirmado a los 12
meses)*
Terapia
endoscpica
vs. ciruga
(DAG-CIS-ACE)
S
EDA cada
3 aos
Ciruga
*Si tras el diagnstico de CID-DGB la EDA realizada a los 6-12
meses no encuentra displasia, el diagnstico de ausencia de
displasia debe confirmarse con una EDA en 1 ao antes de
pasar a seguimiento cada 3 aos.
210
211
12
Esofagitis infecciosas
Luis Corts, Vanesa Bernal
Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital de San Jorge, Huesca
Introduccin
Los mecanismos de defensa del esfago frente
a la infeccin incluyen la salivacin, el peristaltismo, los episodios aislados de reflujo cido, la
integridad del epitelio y un adecuado equilibrio
entre la flora fngica y la bacteriana (figura 1).
Este ltimo puede verse alterado tras la administracin de antibiticos, al permitir la proliferacin de microorganismos que forman parte de
la flora habitual de la orofaringe. La inmunidad
humoral y, sobre todo, la inmunidad celular tienen un papel primordial en la etiopatogenia de
las infecciones esofgicas. De hecho, la mayora
de los pacientes que presentan una esofagitis infecciosa tienen una alteracin del sistema inmune. As ocurre con los pacientes infectados por el
virus de la inmunodeficiencia humana1, aquellos
en tratamiento quimioterpico o radioterpico y
aquellos sometidos a trasplantes de rganos con
tratamiento inmunodepresor. En este contexto,
los agentes infecciosos ms frecuentes son Candida albicans, virus herpes simple, Citomegalovirus y Mycobacterium tuberculosis.
Estas infecciones tambin pueden aparecer en
el paciente inmunocompetente, asociadas habitualmente a la presencia de alteraciones esofgicas subyacentes (que favorecen el estasis prolongado del contenido luminal), o al tratamiento
con corticoesteroides tpicos inhalados. En este
contexto, el agente infeccioso ms frecuente es
Candida albicans.
Por otra parte, debe considerarse que no todos
los problemas que inciden sobre el esfago de
los pacientes inmunodeprimidos guardan relacin con agentes infecciosos. Por ejemplo, algunos tumores como el sarcoma de Kaposi, el
linfoma o el carcinoma escamocelular pueden
afectar tambin al esfago de estos pacientes.
A su vez, la toma de frmacos antirretrovricos y
REFERENCIAS CLAVE
1.
Baehr PH, McDonald GB. Esophageal infections: risk factors, presentation, diagnosis
and treatment. Gastroenterology 1994;
106:509-32,
2.
3.
E S F A G O 213
Seccin 2. Esfago
Equilibrio en la zona fngica
y bacteriana
Salivacin
Peristaltismo
Inmunidad
humoral
Inmunidad
celular
Integridad del
epitelio
Reflujo cido
fisiolgico
214
Manifestaciones clnicas
Los sntomas caractersticos de la esofagitis por
Candidas son la disfagia y la odinofagia. La intensidad de los sntomas es variable y puede oscilar desde una leve disfagia orofarngea, hasta una grave
dificultad para la deglucin con signos de deshidratacin y malnutricin. En ocasiones, la odinofagia
nicamente se manifiesta con la deglucin de bebidas muy calientes o muy fras. Hasta en un 25%
de los casos, los sntomas pueden estar presentes
en forma de infeccin leve, pacientes muy debilitados o enfermos con una candidiasis mucocutnea
(CMC). En el ltimo caso, los pacientes pueden
presentar sntomas de insuficiencia suprarrenal
hipotensin e hiperpigmentacin, dado que la
CMC puede formar parte de un sndrome MEN-1.
En el otro extremo se sitan los pacientes con graves neutropenias que pueden mostrar sntomas y
Diagnstico
El mtodo de eleccin para establecer el diagnstico es la endoscopia digestiva alta que muestra
tpicas seudomembranas o placas blanquecinas adheridas a la mucosa esofgica (figura 2). Cuando stas se desprenden, es caracterstica la visin de una
escara eritematosa y friable. En las formas graves
las placas tienden a confluir, apareciendo lceras y
seudomembranas. El diagnstico puede confirmarse mediante citologa por cepillado (ms sensible)
o biopsias (permite excluir otras infecciones como
VHS y CMV, especialmente en el enfermo con sida
o neutropenia severa). El estudio histolgico muestra la presencia de inflamacin y de hifas junto con
masas de hongos en desarrollo (que no suelen observarse cuando existe slo colonizacin). El cultivo
puede ser til cuando se sospecha la presencia de
Candidas resistente a los azoles, Mycobacterium
tuberculosis, esofagitis bacterianas o infecciones
por virus, en cuyo caso aqul goza de mayor sensibilidad que el propio examen histolgico4.
La endoscopia puede ser innecesaria en los pacientes con sida que presentan disfagia u odinofagia,
si la orofaringe muestra la presencia de aftas. En
tal caso, es lcito iniciar tratamiento antifngico
emprico, reservando la endoscopia para aquellos
Tratamiento
En el momento actual se dispone de terapias antifngicas de reconocida eficacia. stas incluyen
agentes poco absorbibles que ejercen un efecto tpico, como la nistatina y el cotrimazol, agentes que
se absorben por va oral como el ketoconazol, fluconazol e itraconazol, y agentes de uso parenteral
como la anfotericina B, fluconazol e itraconazol. La
tabla 2 muestra los agentes disponibles y las dosis
recomendadas. La eleccin del mejor tratamiento
depende primordialmente del grado de deterioro
de la condicin inmune, de la gravedad de la infeccin y de la capacidad para tolerar la va oral5. En
todos los casos es esencial identificar y corregir los
posibles factores precipitantes. Resultan de utilidad
las siguientes recomendaciones:
En los pacientes inmunocompetentes se aconseja el uso de fluconazol por va oral, a la dosis
de 200-400 mg/da (3-6 mg/kg) durante 14-21
das. A diferencia del ketoconazol, la absorcin
del fluconazol no es pH dependiente, por lo que
puede administrarse a pacientes con hiposecrecin cida debida a gastritis atrfica o a la administracin de frmacos antisecretores (anti-H2
o IBP). El fluconazol aumenta los niveles sri-
Figura 2. Las figuras a y b corresponden a una esofagitis por Candidas. (A) Mltiples placas blanquecinas y seudomembranas
distribuidas de forma irregular por toda la circunferencia del esfago; (B) las placas confluyen configurando extensos cordones
que afectan longitudinalmente a todo el trayecto del esfago. Las figuras b y c corresponden a una esofagitis herptica; (C) las
vesculas iniciales han dado paso a la aparicin de lceras (mucosa rojiza) de bordes geogrficos y ligeramente sobreelevados
(mucosa blanquecina); (D) en la mitad izquierda de la imagen se aprecia una amplia zona de mucosa superficialmente ulcerada.
Las biopsias deben tomarse del borde de las lesiones cuando se sospecha esofagitis herptica y del fondo cuando se sospecha
esofagitis por CMV.
215
Seccin 2. Esfago
TABLA 2. Agentes disponibles para el tratamiento de las
esofagitis fngicas
Agente
Dosificacin
Tpicos
Nistatina
Clotrimazol
Sistmicos
Ketoconazol
Fluconazol
Caspofungina
Posaconazol
va oral
216
Profilaxis
Se debe considerar la profilaxis en pacientes con
enfermedad VIH avanzada, neutropenia inducida
por quimioterapia, receptores de trasplante de rgano slido o de clulas madre, pacientes ingresados en UCI con algn riesgo de candidiasis invasiva
o aquellos con antecedente de candidiasis grave o
recurrente. En estos casos se aconseja el uso de fluconazol oral (200-400 mg/da).
Citomegalovirus (CMV)
Las manifestaciones clnicas derivadas de la infeccin por CMV son muy diversas y dependen
fundamentalmente del estado inmunolgico del
paciente. En la mayora de las personas inmu-
217
Seccin 2. Esfago
nocompetentes, la infeccin por CMV suele ser
asintomtica o producir un sndrome de mononucleosis. Por el contrario, en los pacientes inmunocomprometidos (especialmente trasplantados y
VIH) puede producir una morbilidad y mortalidad
significativa.
El CMV es un herpes virus ampliamente distribuido
con una proporcin de seroprevalencia que vara
entre el 40 y el 100% de la poblacin adulta, siendo factores de riesgo la edad, la raza y el nivel de
desarrollo socio-econmico de la poblacin. Ello
explica la elevada prevalencia de transmisin del
virus a travs de transfusiones de sangre o con motivo de un trasplante, especialmente de pulmn o
de corazn (75%). La probabilidad de desarrollar la
enfermedad es alta si no se efecta profilaxis cuando el donante es seropositivo y el receptor es seronegativo. La utilizacin de sueros antilinfocticos
para el tratamiento del rechazo tambin comporta
un elevado riesgo de infeccin. En el enfermo con
sida, el CMV representa la causa ms frecuente
de lceras esofgicas, pudiendo tambin producir
una enteritis o una colitis que se manifiestan por
dolor abdominal y diarrea. Tales condiciones se
desarrollan especialmente en pacientes con un recuento linfocitario de CD4 inferior a 50 /mm3, por
lo que en la actualidad su incidencia ha disminuido
notablemente desde la introduccin de la terapia
antirretroviral de gran actividad (TARGA). En el sujeto inmunocompetente, la enfermedad por CMV
puede desarrollarse de forma primaria (primoinfeccin) o secundaria a la reactivacin de una infeccin latente.
Los sntomas de la esofagitis por CMV pueden ser
indistinguibles de los encontrados en una esofagitis
por Candida o VHS. Los enfermos suelen consultar
por disfagia, odinofagia, dolor subesternal, fiebre,
nuseas, vmitos y dolor abdominal. Los casos ms
graves pueden cursar con hematemesis, melenas
y signos de perforacin. No es inhabitual la formacin de estenosis o fstulas como complicacin evolutiva de las lceras profundas. En el enfermo con
sida puede aparecer una coriorretinitis por lo que
es recomendable descartar dicha entidad mediante
examen oftalmolgico en aquellos casos diagnosticados de infeccin por CMV extraocular.
El diagnstico de la esofagitis por CMV puede realizarse por endoscopia. sta suele mostrar erosiones
de bordes serpinginosos y no sobreelevados que se
extienden por los tercios medio e inferior del esfago. En las formas ms graves las erosiones pueden
convertirse en lceras profundas. A diferencia de la
infeccin por el VHS, el CMV infecta los fibroblas-
218
No
Ausencia de mejora
5-7 das
Endoscopia
Cepillado (OHK, PAS, citologa)
Examen histolgico
Cultivo (inmunohistoqumica, hibridacin,
PCR)
La mayora de los pacientes con esofagitis tuberculosa no muestran signos de enfermedad pulmonar
en la radiografa de trax. El diagnstico debe sospecharse ante la presencia de disfagia y sntomas
respiratorios que, a menudo, sugieren la presencia
de una fstula esofagobronquial y se confirma por
el hallazgo endoscpico de reas ulceradas y zonas
estenticas (figura 4). La biopsia y la citologa por
Hongos
Adems de las infecciones por Candida, se ha comunicado la afectacin del esfago por otros hongos incluyendo Histoplasma capsulatum, Aspergillus flavus, Blastomyces y mucormicosis.
Micobacterias
La afectacin del esfago por micobacterias es
rara, y ocurre con ms frecuencia con Mycobacterium tuberculosis que con Mycobacteriun avium 9.
La esofagitis tuberculosa puede ocurrir en el contexto de una enfermedad pulmonar reactivada, al
deglutir elevadas concentraciones de bacilos o, por
extensin directa, desde el mediastino y/o ganglios
linfticos.
Bacterias
La esofagitis bacteriana es una entidad que debe
ser considerada en cualquier paciente con fiebre
y bacteriemia de origen no aclarado, particularmente en individuos con neutropenia secundaria
219
Seccin 2. Esfago
cepillado pueden mostrar granulomas caseificantes con o sin presencia de bacilos cido-alcohol
resistentes. El cultivo del esputo puede ser positivo
incluso en pacientes con Rx de trax normal. El tratamiento es idntico al de la tuberculosis pulmonar
e incluye generalmente la administracin durante
dos meses de isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. Posteriormente se completar el
tratamiento con isoniacida y rifampicina durante
cuatro meses ms.
Bibliografa
1. Wilcox CM, Monkemuller KE. Diagnosis and
management of esophageal disease in the
acquired immunodeficiency syndrome. South
Med J 1998; 91:1002-8.
220
13
Introduccin
La ingestin de custicos representa un grave
problema, a menudo de consecuencias devastadoras, tanto sobre el esfago como del estmago. A pesar de que los estudios epidemiolgicos
son escasos en nuestro medio, se calcula que
la incidencia en nuestro pas oscila en torno a
38,7 casos/100.000 habitantes. Los nios, adultos,
generalmente alcohlicos, y pacientes con enfermedades psiquitricas y tendencia autoltica, constituyen la poblacin ms vulnerable. Los productos
domsticos en su forma lquida, y entre ellos la
leja, son los agentes que con mayor frecuencia
se ingieren. En cambio, las lesiones son de mayor
gravedad con los custicos cidos. El conocimiento
de unos puntos clave en el manejo inicial de la ingesta por custicos y el tratamiento multidisciplinar
hospitalario son muy importantes porque inciden
considerablemente en la disminucin de la tasa de
morbimortalidad1-3.
1.
2.
3.
4.
Etiopatogenia
Existen cuatro factores que determinan la extensin y gravedad de las lesiones esofagogstricas
por custicos:
El carcter fortuito o intencionado de la ingestin.
Las propiedades corrosivas de la solucin ingerida (lcali o cido).
El volumen, concentracin y forma fsica del
agente que se ha deglutido (slido o lquido).
El tiempo que el custico permanece en contacto con la mucosa del esfago o del estmago.
Las ingestiones llevadas a cabo con fines suicidas
comportan, por lo general, mayor gravedad al tratarse de soluciones de mayor volumen o concentracin. Por el contrario, las ingestiones accidentales
E S F A G O 221
Seccin 2. Esfago
donde causan el mayor grado de lesin. La tabla 1
muestra los custicos ms frecuentemente identificados y sus utilidades.
que ocurren en los nios corresponden habitualmente a pequeos volmenes de lcalis dbiles y
se asocian a una menor gravedad. Las soluciones
alcalinas suelen penetrar rpidamente a travs de
la mucosa del esfago provocando necrosis por un
mecanismo de licuefaccin. La extensin transmural de la necrosis puede conducir a la perforacin
con mediastinitis. En el estmago, sin embargo,
las soluciones alcalinas son tamponadas por la secrecin cida gstrica causando un menor grado
de lesin. Aun con todo, cuando el volumen y/o
la concentracin son elevados, pueden provocar
perforacin con peritonitis. A diferencia de los
custicos en solucin lquida, los lcalis contenidos
en bateras ejercen un efecto corrosivo local. Su
elevada concentracin, la descarga elctrica que
producen y la presin que ejercen sobre la mucosa
explican la facilidad con que provocan perforacin
del esfago y justifican la necesidad de una endoscopia urgente para su extraccin. Los cidos provocan intenso dolor en la orofaringe, suscitando
reflejos protectores que limitan su deglucin. Sin
embargo, una vez ingerida la solucin y debido a
su menor viscosidad alcanzan rpidamente el estmago, causando un menor dao en el esfago.
El intenso espasmo pilrico que provocan condiciona que la solucin quede retenida en el antro
Manifestaciones clnicas
Sntomas precoces
El espectro sintomtico de las lesiones esofagogstricas por custicos es muy variado, desde casos
cido
Productos de limpieza para el inodoro
Limpiametales
Productos para la limpieza de piscinas
Productos antioxidantes
Lquido de bateras
Tintes
Disolventes para pinturas
Tintas para escritura
222
Sntomas tardos
Los casos que sobreviven al episodio agudo pueden
desarrollar una estenosis del esfago. Ello suele
ocurrir hacia la 2.-3. semana, despus de una
fase latente de reparacin. Otros casos se vuelven
sintomticos algunos meses o aos despus. El
riesgo de desarrollar carcinoma escamoso a largo
plazo es 1.000-3.000 veces superior al de la poblacin normal. La mayora de las lesiones ocurren al
nivel de la carina, con un tiempo medio de latencia
de alrededor de 40 aos4. Su pronstico suele ser
menos infausto, debido a que incide en personas
ms jvenes, la disfagia es ms precoz (estenosis
preexistente) y la colagenizacin previa del esfago hace ms difcil la diseminacin linftica. Otros
pacientes desarrollan estenosis en el estmago,
generalmente a nivel del antro. Los sntomas que
sugieren esta complicacin son la saciedaz precoz,
Diagnstico
Endoscopia
La endoscopia constituye el patrn oro para delimitar la topografa, extensin y gravedad de las
lesiones, permitiendo establecer un pronstico y
orientar la teraputica. En ciertos casos, la endoscopia podra evitarse, cuando el paciente cumple
todas y cada una de las siguientes condiciones:
1) la ingestin no ha sido voluntaria; 2) la solucin
ingerida es de escaso volumen y se trata de un lcali dbil o un cido en baja concentracin; 3) el
paciente no refiere sntomas y 4) existen garantas
de que el paciente acudir a un centro sanitario si
desarrolla sntomas en los das posteriores4,6,7. A su
vez, la endoscopia est contraindicada cuando el
paciente muestra sntomas o signos de inestabilidad hemodinmica, perforacin, distrs respiratorio o intenso edema de la orofaringe o de la glotis.
En el resto de los casos debe realizarse un examen
endoscpico del tracto digestivo superior tan pronto como sea posible (24-48 h). La intubacin orotraqueal se reserva para los pacientes que no pueden
cooperar o que presentan sntomas de distrs respiratorio. Si el enfermo presenta intenso edema de
glotis, la intubacin est contraindicada debiendo
practicar traqueostoma. En el resto de los casos, la
endoscopia puede realizarse slo con una sedacin
consciente7-9. Los autores con mayor experiencia
informan que la endoscopia es segura entre las
6-96 horas10. Sin embargo, durante la fase de reparacin cicatricial (5-15 das), resulta desaconsejable, por el riesgo incrementado de perforacin.
Zargar11 propuso un sistema para clasificar las lesiones que permite predecir el curso evolutivo de los
pacientes. Los dos factores pronsticos relacionados con perforacin y desarrollo de estenosis son la
profundidad de las lesiones y el grado de afectacin
circunferencial (tabla 2). Los pacientes con grados
0-IIa apenas presentan morbilidad y prcticamente
ninguno desarrolla estenosis del esfago. Los pacientes con lesiones de tipo IIb o IIIa desarrollan estenosis entre el 70-100% de los casos. Los enfermos
con lesiones de grado IIIb presentan una elevada
tasa de mortalidad y la gran mayora son tributarios
de ciruga (figuras 1-4).
223
Seccin 2. Esfago
TABLA 2. Clasificacin de Zargar, correlacin evolutiva
GRADO
Descripcin endoscpica
Profundidad
0
Ninguna
I
Edema e hiperemia de la mucosa
Mucosa
IIa
Exudados, erosiones y lceras superficiales,
Submucosa
hemorragias
IIb
lceras circunscritas, profundas o circunferenciales
Submucosa-muscular
IIIa
IIIb
IV
Pronstico
Curacin 100%
Curacin 100%
Estenosis < 15%
Estenosis >90%
Figuras 1-4. Visin endoscpica de distintos grados de lesiones esofagogstricas por custicos.
224
Tratamiento
Medidas prehospitalarias
Durante el traslado del paciente a un hospital, el
mdico debe tener en consideracin tres cuestiones esenciales: 1) la induccin del vmito est
contraindicada dado que favorece una nueva exposicin del esfago al agente corrosivo. Adems,
incrementa el riesgo de broncoaspiracin. 2) El
beneficio potencial de la administracin de agentes neutralizantes (agua, leche o bicarbonato) es
controvertido. Algunos estudios experimentales
sugieren que el calor desprendido por la reaccin
exotrmica podra incluso incrementar el dao.
Adems, el efecto lesivo del agente corrosivo suele
ser inmediato y el esfuerzo por atenuar sus efectos
con una solucin neutralizante suele ser ftil. 3) La
maniobra de colocar una sonda nasogstrica para
aspirar la solucin ingerida a menudo provoca nuseas y vmitos, aumentando el riesgo de reexposicin y perforacin.
Figura 5. Correlacin de hallazgos TC con desarrollo de estenosis esofgica y gstrica en paciente con ingesta autoltica
de custico.
225
Seccin 2. Esfago
Realizar una Rx simple de trax y de abdomen
para la bsqueda intencionada de neumotrax,
neumomediastino o neumoperitoneo. En casos
de duda, puede administrase contraste hidrosoluble o realizar una TAC toracoabdominal.
Tratamiento especfico
Los pacientes con un grado 0 no precisan medidas especiales, salvo aquellos con tentativa suicida que requieren una evaluacin psiquitrica.
Tratamiento mdico-conservador
La actitud viene condicionada por el informe endoscpico7-11.
Los enfermos con grados I o IIa nicamente requieren dieta lquida, introduciendo alimentacin blanda, a partir de las 24-48 h, cuando el
paciente no refiere odinofagia ni dificultad para
la deglucin de la saliva.
Los pacientes con lesiones grado IIb (lceras
circunscritas profundas o circunferenciales) y
IIIa (necrosis focal) requieren hospitalizacin,
nutricin y medidas especficas para prevenir la
estenosis (figura 6).
Ingesta de custico
Estabilizacin hemodinmica
Asegurar va area
Mantener situacin de ayuno
Perforacin
Endoscopia
Ciruga urgente
0 - IIa
Tratamiento
sintomtico
Valoracin psiquitrica
si intento suicida
IIb-IIIa
Nutricin naso-enteral
Prevencin de la estenosis
Monitorizacin radiolgica
Cribado de cncer de esfago
a largo plazo
226
IIIb-IV
Ciruga de emergencia
La ciruga urgente no est indicada de forma generalizada en los pacientes con lesiones grado III, ya
que puede no existir necrosis transmural y el riesgo
de complicaciones y mortalidad es elevado. En los
pacientes con graves complicaciones del tracto respiratorio, perforacin, hemorragia masiva o extensa
Figura 7. Estudios baritados realizados a las dos y seis semanas de la ingesta de hipoclorito sdico. En el control de las
seis semanas se aprecia una estenosis filiforme que requiri
reparacin quirrgica.
227
Seccin 2. Esfago
mayor nmero de sesiones (habitualmente 5 o ms)
con una mayor tasa de refractariedad y de complicaciones (perforacin 0,5%)3. El empleo temporal de
un stent autoexpandible obtiene una elevada tasa
de xito teraputico en las estenosis refractarias.
Existen tambin estudios (no controlados y no aleatorizados) que preconizan la utilidad de inyecciones
locales de dexametasona en el manejo de estas
estenosis refractarias19. El fracaso del tratamiento
conservador obliga a considerar una esofagoplastia,
siendo preferible realizarla con el colon o el leon,
dado que el estmago suele presentar afectacin
concomitante y los resultados funcionales a largo
plazo son mejores. Un cribado para la prevencin
del cncer es obligado una vez cumplidos 20 aos.
Mortalidad
Afortunadamente la mortalidad de las lesiones por
custicos ha decrecido considerablemente pudiendo
estimarse en menos del 1% en el momento actual.
Ello obedece a numerosos factores, entre ellos, la
menor concentracin de las soluciones custicas, la
mejora en las tcnicas quirrgicas y la disponibilidad
de antibiticos ms eficaces. Un avance importante
ha sido la mejora en las tcnicas de nutricin artificial. La mayora de los fallecimientos sobrevienen
como consecuencia de mediastinitis y/o peritonitis
en pacientes con lesiones de tercer grado4.
Conclusiones
El manejo de las lesiones esofagogstricas por custicos constituye un autntico desafo para el clnico. El
tratamiento no puede ser improvisado para cada paciente y se hace necesaria una gua consensuada por
intensivistas, ORL, neumlogos, endoscopistas, expertos en nutricin y cirujanos con capacidad de efectuar
un doble abordaje transtorcico y abdominal2-4. Este
manejo interdisciplinar ha sido determinante a la hora
de reducir la mortalidad de este evento.
Bibliografa
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228
14
Cuerpos extraos
Santiago Garca Lpez, Kattalin Aspuru
Servicio Aparato Digestivo, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
REFERENCIAS CLAVE
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Elisen GM, Baron TH, Huerta F et al. Guidelines for the management of ingested
foreign bodies. Gastrointest Endosc
2002;55:802-806.
E S F A G O 229
Seccin 2. Esfago
tes de droga o pilas) y 5) material mdico desplazado de su ubicacin (prtesis dentarias, entricas,
cpsula endoscpica detenida, etc.).
Respecto a la localizacin donde se ubica o detiene
el CE, lo ms frecuente son las estrecheces anatmicas fisiolgicas del tubo digestivo. El esfago es
la regin ms habitual, aunque cualquier otra es
posible. En este captulo nos centraremos en el manejo de los CE que se alojan en esfago, estmago
y duodeno. En ocasiones nos referiremos a los objetos concretos ms habituales, porque ello influye
directamente en su manejo. Trataremos tambin
aspectos tcnicos endoscpicos, aunque no con
demasiado detalle.
230
Pruebas diagnsticas
Estudios radiolgicos
El objetivo de la evaluacin radiolgica es confirmar
y localizar el CE, adems de descartar la existencia
de una perforacin. Debemos tener presente que
la falta de visualizacin del CE no siempre descarta
por completo su existencia. Es el caso de aquellos
que no son radioopacos por naturaleza o, aun sindolo, son de pequeo tamao (huesos de pollo,
espinas de pescado, astillas de madera, plsticos,
cristales) o estn localizados en zonas anatmicas
de valoracin especialmente compleja (cuello). En
todo paciente con sospecha de CE alojado en tracto
digestivo (o faringe) deben realizarse una o varias
de las siguientes exploraciones radiolgicas, en funcin de la sospecha clnica4:
Radiologa simple
Regin cervical, frontal (anteroposterior) y lateral, con tcnica de partes blandas. Est indicada
ante la sospecha de CE alojado en el rea otorrinolaringolgica o esfago superior (dolor cervical
o sensacin de cuerpo extrao farngeo). Es una
zona especialmente difcil de interpretar, por la
existencia de calcificaciones fisiolgicas (cartlagos larngeos o tiroides, hueso hioides), que hace
que su normalidad no excluya por completo la
existencia de un CE, incluso radio-opaco5.
Trax posteroanterior y lateral (figura 1). Si el
CE est alojado en el esfago, suele visualizarse
mejor en la proyeccin frontal, ya que tienden
a alinearse en ese plano. Sin embargo, aquellos
que se localizan en la va area se objetivan mejor en la radiografa lateral por su tendencia a
orientarse en el plano sagital. Este hecho debe
ser tenido en cuenta, especialmente en nios.
Abdomen simple (decbito, anteroposterior y
lateral). Debe realizarse si sospechamos que el
objeto ingerido puede estar localizado ms all
del esfago y tambin para descartar CE mltiples. Se recomienda siempre en el caso de nios,
pacientes psiquitricos y presos. En estos ltimos
es conveniente que la radiografa de abdomen in-
231
Seccin 2. Esfago
Figura 2. Reconstruccin sagital de TC, que muestra enclavamiento en hgado de CE ingerido (palillo) y absceso
periheptico, por perforacin directa desde duodeno.
riesgo de aspiracin respiratoria. Nunca debe indicarse si hay sospecha de perforacin u obstruccin completa. La nica situacin en la que podra
plantearse es ante la sospecha de CE punzante o
cortante enclavado en esfago que no ha sido visualizado en la radiologa simple. En tal caso debe
evitarse el uso de bario, aconsejando el empleo de
contraste hidrosoluble que interfiere menos con la
endoscopia posterior y comporta un riesgo menor
en caso de aspiracin.
Estudios endoscpicos
En los pacientes en los que persiste la sospecha de
CE pero no ha podido ser demostrado por las pruebas radiolgicas o la exploracin del otorrinolaringlogo, est justificada la realizacin de una endoscopia alta. Por supuesto tambin debe realizarse si
tras su localizacin se ha indicado su extraccin por
este mtodo.
El esquema global de esta evaluacin inicial queda
reflejado en el algoritmo 1.
232
Objetivos prioritarios:
Evaluar permeabilidad va area
Descartar complicaciones
Confirmar y localizar CE
Compromiso de
la va area1?
No
Anamnesis dirigida
+
Exploracin fsica
+
Estudio Rx2
Complicacin
S
No
Abstenerse de maniobras
endoscpicas
Consultar con ciruga
Decisin teraputica
segn tipo de CE y
localizacin (ver
algoritmos 2 y 3)
233
Seccin 2. Esfago
es decisin del endoscopista, la pertinencia de revisar el tracto digestivo para evaluar la presencia de
lesiones mucosas residuales o la existencia de una
condicin anatmica que predispone a la impactacin. El momento del alta hospitalaria (inmediata
o tras unas horas de observacin) debe ser justamente ponderado de acuerdo a las caractersticas
del CE extrado, la dificultad del procedimiento y el
riesgo o sospecha de yatrogenia. Las tablas 1, 2 y 3
resumen todas estas recomendaciones.
234
235
Seccin 2. Esfago
Bolo alimenticio
Sialorrea?
No
Glucagn
(o diacepam)
S
Endoscopia
precoz
(<6 horas)
( glucagn)2
Endoscopia
urgente3
Resolucin
clnica?
(12 horas)
S
Endoscopia
diferida
( otros
estudios)
Endoscopia precoz
(6 horas quiz en esfago
cervical o medio y hasta
24 en distal)
fracaso o riesgo
elevado?
No
Endoscopia
(en 12 horas)2
No
Esofagoscopia
rgica (ORL)
Observacin
clnica
Considerar la necesidad de intubacin, si el CE es de difcil agarre (sobre todo en CE romos) y existe la posibilidad de que
se suelte en hipofaringe y entre en la va respiratoria.
Si la extraccin endoscpica no es posible o resulta demasiado arriesgada (por dificultad tcnica o falta de experiencia
del endoscopista o del personal auxiliar), desistir y reconsiderar alternativa (extraccin por endoscopia rgida por el ORL)
236
empujar el bolo, salvo que con las maniobras endoscpicas se haya comprobado una adecuada permeabilidad esofgica distal. En tal caso puede intentarse con un golpe suave efectuado por la punta
del endoscopio. Si con estas maniobras, siempre
realizadas con insuflacin mxima, el bolo alcanza el estmago, el cuadro agudo est resuelto. Si
sentido contrario a la retirada, para proteger la mucosa. Por el mismo motivo puede ser til aproximar
contra el extremo del endoscopio alguna zona lesiva del CE, evitando contacto con la pared esofgica, sobre todo en el Killian. Realizar movimientos
giratorios en ambos sentidos durante la extraccin
puede conseguir que las zonas que inevitablemente contacten con el CE, lo hagan por menos tiempo siendo as menos daadas. En cualquier caso,
nos detendremos si hay resistencia excesiva a la
extraccin. En algunas situaciones puede ser recomendable la utilizacin de un sobretubo, siempre que el tamao del CE permita ser alojado en
su interior. Este procedimiento minimiza el riesgo
de lesin mucosa, protege la va area y permite la
extraccin de CE mltiples. Algunos endoscopistas
recomiendan como alternativa el capuchn de mucosectoma o el de ligadura si el CE es de pequeo
tamao y cabe en su interior.
Objetos romos
El paradigma, por su elevada frecuencia, son las
monedas, especialmente habituales en los nios.
No obstante, las recomendaciones descritas a
continuacin son aplicables tambin para otros CE
romos, a excepcin de las pilas, sobre todo de las
denominadas botn (vase ms adelante).
La extraccin de una moneda alojada en el esfago
debe ser intentada por endoscopia en un plazo de
unas 12 horas, quiz menos si es en el esfago cervical o medio. La extraccin de una moneda, al igual
que ocurre con otros CE de difcil agarre, comporta
el riesgo de que pueda deslizarse a las vas respiratorias. De ah que deba disponerse del material
necesario para solventar esta situacin. En muchas
ocasiones, la mejor forma de evitar esta complicacin, sobre todo en nios o en presos, en los que la
colaboracin se prev que no ser la adecuada, es
la intubacin orotraqueal. El uso del asa con red, si
el tamao lo permite (ver ms adelante), simplifica
mucho la extraccin y la hace segura. En caso contrario, las alternativas son las pinzas de ratn que
permiten un adecuado agarre del borde con relieve
de la moneda y la cesta de Dormia, especialmente
tiles para asir monedas o CE redondeados y lisos,
siempre que su tamao lo permita.
237
Seccin 2. Esfago
nes, salvo si son cortantes o punzantes o de gran
tamao. Los CE cortantes o punzantes pueden producir lesin de la mucosa gstrica, pero el peligro
principal viene determinado por la lesin del intestino delgado, una vez atravesado el ploro, pudiendo ser causa de perforacin (especialmente a la altura de la vlvula ileocecal) o de hemorragia. En el
caso de los CE romos grandes y alargados, el riesgo
es la falta de progresin y su detencin, especialmente en el duodeno. Todo ello justifica la extraccin de estos tipos de CE. El uso de antisecretores
como terapia adyuvante puede ser recomendable.
Objetos romos
El tamao y en menor medida la forma del CE, condiciona nuestra actitud. Veamos los diferentes supuestos y recomendaciones concretas.
Objetos redondeados. El ejemplo tipo son nuevamente las monedas, aunque otros muchos
son posibles. Si el dimetro de la moneda o de
otro CE romo redondeado es inferior a 2-2,5
cm suele atravesar el ploro y posteriormente el resto del tubo digestivo sin causar ms
problemas. Este hecho se conoce bien por las
descripciones previas a la introduccin de la endoscopia, y ha sido confirmado recientemente.
A modo de ejemplo, los dimetros de nuestras
monedas mayores son: 2 euros (25,75 mm), 1
euro (23,25 mm), 50 cntimos (24,25 mm). Es
discutible el tiempo que se debe esperar para
permitir la progresin espontnea, antes de indicar la extraccin por endoscopia. No obstante,
la mayora de los autores recomiendan control
radiolgico semanal, y si no se ha producido la
progresin espontnea en 3-4 semanas, intentar su extraccin. Por el contrario, si el dimetro
es mayor de 2-2,5 cm, es probable que no atraviese el ploro por lo que resulta aconsejable
intentar su extraccin en las primeras 24 horas.
Objetos esencialmente alargados. Una longitud
superior a los 5-7 cm tambin aconseja la extraccin, dentro de las primeras 24 horas9.
Estas normas generales no son aplicables a los pacientes con estmagos intervenidos, o con patologa conocida que dificulte la evacuacin gstrica
(estenosis pilrica bsicamente).
Tcnicamente, en el caso de las monedas deben
seguirse las recomendaciones descritas en el apartado previo. En cuanto a los CE alargados grandes,
como pueden ser un cepillo de dientes o una cucharilla, adems de las pautas descritas, se reco-
238
Objetos punzantes/cortantes
Al igual que en el caso del esfago, siempre deben
ser extrados y de forma urgente, para evitar complicaciones (figura 4). Podra recomendarse que el
paciente con un CE punzante o cortante alojado en
el estmago, permanezca en decbito lateral izquierdo hasta que se practique la endoscopia, a fin
de evitar en lo posible, su paso a travs del ploro.
Con la misma intencin se puede administrar glucagn, que disminuye la motilidad gstrica9.
Tcnicamente, remitimos a lo descrito para este
tipo de CE en el esfago, aadiendo la posibilidad
de uso de una campana de ltex como medida de
proteccin de la mucosa durante la extraccin. Dicha campana se fija en la punta del endoscopio mediante esparadrapo o seda para suturar, y se coloca
evertida hacia atrs en la introduccin del aparato.
Una vez asimos el CE, al retirar el endoscopio en
su paso por el cardias generalmente la campana se
evierte hacia delante, protegiendo a la mucosa del
contacto con el CE. Una dificultad aadida en los CE
gstricos, sobre todo cuando son pequeos, puede
ser encontrarlos en el estmago10.
Situaciones especiales
Ingestin de pilas
Las pilas pueden provocar lesin no slo por la
presin que ejercen sobre la pared, sino tambin
por la quemadura elctrica y por el escape de las
sustancias que contienen (mercurio entre otras)
que pueden ser la causa de intoxicacin sistmica. Las pilas convencionales son menos peligrosas
que las alcalinas y mucho menos que las pilas botn. Estas ltimas contienen elementos altamente
Romo1
Punzante o cortante1
No
Control Rx2
Progresin en
2-4 semnas?
S
Actitud
expectante
No
Extraccin
endocpica
electiva3
Extraccin
endocpica <24
horas3
Endoscopia
urgente
( glucagn)
Esfago
La existencia de una pila alojada en el esfago requiere una actuacin urgente, especialmente si
se trata de una pila botn. Su extraccin es ms
difcil que la de las pilas convencionales cilndricas
que se agarran bien con el asa de polipectoma. Si
su tamao lo permite el material ideal para extraer
una pila botn es el asa de red o en su defecto la
cesta de dormia. Ambas atenan considerablemente el riesgo de que se suelten al retirarlas. Sin
embargo, si son ms grandes o no disponemos de
estos accesorios la extraccin se complica mucho.
El agarre con las diferentes pinzas es menos firme y
el riesgo de que se suelten y puedan ir hacia la va
239
Seccin 2. Esfago
Estmago
Una vez atravesado el cardias, con gran probabilidad atravesarn el resto del tubo digestivo sin ocasionar problemas (sobre todo si su dimetro no es
superior a 2-2,5 cm y su longitud inferior a 5-7 cm).
No obstante, se ha descrito un caso de intoxicacin
por mercurio tras la ingestin de una pila. Se discute, por consiguiente, si la actitud ms prudente es
extraer toda pila ingerida alojada en el estmago, o
si se debe permitir su progresin espontnea, bajo
control radiolgico, procediendo a la extraccin
slo si no progresa en 24-48 horas. En el caso de
pilas botn existe consenso en indicar la extraccin
endoscpica urgente-precoz. Aunque no hay ningn estudio que lo demuestre, parece razonable el
empleo de antisecretores para minimizar el efecto
de la agresin cida sobre la pila.
Paquetes de droga
Es relativamente frecuente el transporte ilegal de
cocana y otras drogas mediante la ingestin de pequeos paquetes, generalmente formados por preservativos de ltex. En estos casos nunca debemos
intentar la extraccin endoscpica, ya que nuestras
maniobras pueden romper el continente, liberar su
contenido y provocar con ello la muerte por sobredosis. Debemos vigilar la progresin de la/s bolsa/s
240
Figura 5.Radiografa simple de abdomen de un paciente (preso) que ingiri voluntariamente mltiples cuerpos extraos
largos y punzantes.
Agradecimientos
Dr. Miguel ngel Simn Marco (Servicio Aparato
Digestivo, Hospital Clnico Universitario Lozano
Blesa, Zaragoza).
Dra. Pilar Cebollero Benito (Servicio de Ciruga
General, Hospital Universitario Miguel Servet,
Zaragoza).
Dra. Elena Martnez Mombila (Servicio de Radiodiagnstico, Hospital Universitario Miguel
Servet, Zaragoza).
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241
15
Introduccin
Los trastornos motores del esfago incluyen
una serie de situaciones clnicas cuyos sntomas,
especialmente la disfagia y el dolor torcico, se
sospecha que tienen un origen esofgico y estn
relacionados con disfunciones de los esfnteres
y/o alteraciones en la peristalsis del esfago. La
mayora de estos trastornos se localizan en los
dos tercios inferiores del esfago (musculatura
lisa), siendo infrecuentes los del tercio superior
(musculatura esqueltica). Existen diversas clasificaciones de estos trastornos. De todas ellas,
probablemente la ms til desde el punto de vista prctico sea la que distingue entre trastornos
motores primarios y secundarios (tablas 1 y 2)1.
Estos ltimos se producen en el contexto de enfermedades sistmicas como la diabetes, enfermedades del tejido conectivo, dermatomiositis,
esclerodermia, amiloidosis, alcoholismo, enfermedad de Chagas y neoplasias (generalmente de
esfago y estmago). La enfermedad por reflujo
gastroesofgico es la situacin clnica que con
mayor frecuencia se asocia a alteraciones motoras del esfago. En todas estas enfermedades el
trastorno motor del esfago es consecuencia de
la enfermedad de base (neuropata autonmica
en la diabetes, reemplazamiento del msculo
liso por tejido conectivo en la esclerodermia,
irritacin de la mucosa esofgica y cambios inflamatorios provocados por el reflujo en la enfermedad por reflujo gastroesofgico, etc.). Los
trastornos motores primarios no tienen una clara etiologa y se relacionan con alteraciones en
el funcionamiento del esfnter esofgico inferior
(EEI) y de la peristalsis de la pared esofgica. Un
aspecto comn a todos los trastornos motores
del esfago es que es necesario hacer siempre
una adecuada valoracin desde el punto de vista
cardiolgico para descartar que el dolor torcico
REFERENCIAS CLAVE
1.
2.
3.
4.
E S F A G O 243
Seccin 2. Esfago
TABLA 1. Trastornos motores primarios del esfago 1.
Trastorno motor
Hallazgos en la manometra
Acalasia clsica
Hipocontraccin
Hallazgos en la manometra
Diabetes
244
habitantes5. Clnicamente se manifiesta por la presencia de disfagia de larga evolucin, tanto para
slidos como para lquidos, acompaada de intensa regurgitacin de alimentos y saliva. No es infrecuente que en las fases iniciales sea intermitente
y predominantemente para lquidos (disfagia paradjica). Algunos pacientes refieren pirosis, probablemente en relacin con la produccin de cido
lctico del alimento retenido en el esfago. Otros
enfermos refieren dolor torcico, generalmente en
las formas ms leves. La imposibilidad de nutrirse
adecuadamente conduce, en fases avanzadas, a
estados de adelgazamiento y anemizacin. Otras
complicaciones incluyen la aparicin de neumonitis
e incluso de abscesos pulmonares secundarios a episodios de broncoaspiracin (figura 1). stos son debidos a la presencia de alimentos y secrecin salival
retenidos en la luz del esfago y suelen manifestarse
por episodios de tos y sensacin asfctica de predominio nocturno. Algunos pacientes desarrollan un
carcinoma escamoso del esfago a largo plazo.
El diagnstico viene sugerido por la clnica6. Ante
la sospecha debe realizarse un estudio radiolgico
del esfago con bario que mostrar, en los estadios
iniciales, un esfago de dimetro normal pero con
prdida de la perstasis fisiolgica. En fases ms
avanzadas de la enfermedad, aparece una dilata-
D
cin esofgica de aspecto tortuoso, con ausencia
de vaciamiento del contraste y un nivel hidroareo
superior irregular como consecuencia de los alimentos retenidos (figura 1). Es caracterstico el afilamiento distal esofgico en forma de pico de pjaro. La presencia de un divertculo epifrnico en
el esfago distal tambin es sugestiva de acalasia4.
El diagnstico debe confirmarse mediante una
manometra esofgica (figura 2). Esta exploracin
Peristalsis esofgica
Paciente con acalasia
Deglucin
Deglucin
Deglucin
100 mmHg
Cuerpo
esofgico
Figura 2. Manometra de un paciente con acalasia. Obsrvese la ausencia de respuesta motora a la deglucin en el cuerpo del
esfago.
245
Seccin 2. Esfago
muestra la ausencia de peristaltismo primario en
el cuerpo esofgico. Tpicamente, las ondas de
contraccin suelen ser de amplitudes bajas (10-40
mmHg), salvo en la denominada acalasia vigorosa, en la que se observa aperistalsis, pero con
amplitudes normales o aumentadas de las contracciones. La presin del EEI suele estar aumentada
(nunca baja), si bien puede ser normal hasta en un
50% de los casos (10-45 mmHg). Es caracterstica
la relajacin anormal del EEI que resulta corta e
inadecuada. Hasta en un 70-80% de los enfermos
no se produce con la deglucin de lquidos o es incompleta7,8.
La manometra de alta resolucin y la impedanciometra intraluminal multicanal parecen tener una
mayor sensibilidad diagnstica que la manometra
convencional en el diagnstico de esta enfermedad;
permitiendo, adems, la identificacin de subtipos
de la enfermedad con valor pronstico9. Dado que
algunos tumores de la unin gastroesofgica pueden producir una pseudoacalasia, en todo paciente
con sospecha de esta enfermedad debe realizarse
una panendoscopia oral para valorar dicha regin4.
No existe ningn tratamiento de la acalasia que
logre restaurar la normal peristalsis del esfago y
la ausencia de relajacin del EEI. Todos los tratamientos actualmente disponibles son de carcter
paliativo y van dirigidos a reducir el gradiente de
presin a travs del EEI con el fin de facilitar el paso
del alimento por el efecto de la gravedad, desde el
esfago a la cavidad gstrica.
Tratamiento farmacolgico: la administracin de
nitratos o antagonistas del calcio antes de las
comidas puede mejorar transitoriamente la disfagia, pero su eficacia real est limitada por los
efectos adversos y la ausencia de efectividad a
largo plazo. Estudios controlados no han mostrado beneficio de estos medicamentos cuando
se comparan con placebo10. Estos tratamientos
se indican en pacientes con sintomatologa leve,
en quienes no es posible otra opcin teraputica o la rechazan. Recientemente se ha propuesto el empleo del sildenafilo (inhibidor de la
enzima responsable de la degradacin del xido
ntrico) en pacientes con acalasia. Este frmaco
relaja el EEI y reduce la amplitud de las contracciones esofgicas9,10. Sin embargo, an no se
dispone de estudios con este medicamento en
la acalasia. La trazadona (ansioltico) ha mostrado beneficio en estos pacientes en estudios
controlados13.
246
Inyeccin de toxina botulnica: la inyeccin de toxina botulnica tipo A en el EEI por va endoscpica es el tratamiento alternativo ms reciente de
la acalasia14,15. La toxina botulnica inhibe la liberacin calcio-dependiente de acetilcolina desde
las terminaciones neuronales compensando el
efecto de la prdida selectiva de inhibicin mediada por neurotransmisores. Su eficacia es alta
a corto plazo (80%); sin embargo, disminuye de
modo considerable a los seis meses y al ao de
seguimiento (68% y 54%, respectivamente)16.
La mejora de la sintomatologa parece ser ms
prolongada (ms de 1,5 aos) en pacientes mayores de sesenta aos y en aquellos con acalasia vigorosa15. Si bien la realizacin previa de
una miotoma o una dilatacin neumtica no
parece disminuir la eficacia de la inyeccin de
toxina botulnica, esta ltima terapia s parece
que puede dificultar y reducir la eficacia de la
realizacin posterior de una miotoma17. El tratamiento con toxina botulnica es seguro; sin
embargo, su eficacia transitoria condiciona que
actualmente se reserve para pacientes con comorbilidad importante en los que se recomiende no utilizar tratamientos ms agresivos18,19.
Dilatacin neumtica del cardias: es el tratamiento no quirrgico ms efectivo de la acalasia5,20.
Consiste en la rotura de las fibras musculares
del EEI mediante la insuflacin de un baln neumtico que es introducido por va endoscpica
hasta el cardias. Se puede realizar de modo
ambulatorio y la recuperacin es rpida. La eficacia de esta tcnica es elevada (60-85%) tras
una primera dilatacin, pero ms del 50% de
los enfermos requieren otro tratamiento (nueva
dilatacin o ciruga) en el transcurso de los cinco aos de seguimiento21,22. Es menos eficaz en
pacientes menores de cuarenta aos y es ms
eficaz cuando la presin del EEI es menor de 10
mmHg23. La perforacin es la principal complicacin a corto plazo de esta tcnica teraputica
y su incidencia es baja (2-6%)24. El reflujo gastroesofgico es la complicacin ms frecuente
a corto y medio plazo, siendo bien controlado
con el empleo de inhibidores de la bomba de
protones.
Cardiomiotoma quirrgica: junto a la dilatacin
neumtica son los nicos tratamientos que logran mejora prolongada de la sintomatologa
y del vaciamiento esofgico en la acalasia. El
tratamiento quirrgico suele emplearse cuando ha fracasado o no ha podido emplearse
Dilatacin
neumtica
Fracaso
Repetir
dilatacin*
Fracaso
Miotoma
Miotoma
Fracaso
Tratamiento farmacolgico
y/o toxina botulnica
Fracaso
Reconsiderar manejo
estndar/gastrostoma
Dilatacin
neumtica
Fracaso
Reseccin
esofgica
247
Seccin 2. Esfago
inhibicin neuronal a lo largo del cuerpo esofgico,
probablemente en relacin con un descenso en la
biodisponibilidad de xido ntrico4.
Clnicamente se caracteriza por dolor torcico de
frecuencia, intensidad y localizacin variables, que
generalmente tiene unas caractersticas difcilmente distinguibles del dolor anginoso de origen
cardiaco y que adems suele responder a la administracin de nitratos. Este dolor suele desencadenarse con las comidas. El otro sntoma cardinal
de este cuadro es la disfagia. La disfagia es intermitente, no progresiva, a slidos y lquidos y suele
desencadenarse con la ingestin de lquidos muy
calientes, situaciones de estrs e ingesta rpida de
alimentos. No es raro que este trastorno se asocie
a sintomatologa compatible con el sndrome del
intestino irritable o disfuncin urinaria y sexual en
mujeres4,29.
El diagnstico del espasmo esofgico difuso se realiza mediante la manometra esofgica. El trazado
tpico es el de contracciones simultneas intermitentes interrumpidas por trazados con peristalsis
normal30. La manometra de alta resolucin ha
permitido caracterizar mejor este trastorno motor9. La radiografa con bario esofgica muestra
imgenes muy dispares y diferentes segn el momento en que se realiza la exploracin (figura 4). Se
pueden emplear pruebas de provocacin del dolor
torcico (distensin con baln, test del tensilon).
La realizacin de una pH-metra de 24 horas es til
para identificar la presencia de una enfermedad
por reflujo gastroesofgico (ERGE), presente en un
20-50% de estos pacientes4.
248
Conclusiones
Los trastornos motores del esfago son entidades
relativamente frecuentes que cursan generalmente
con dos sntomas cardinales, la disfagia y el dolor
torcico. Este ltimo sntoma obliga siempre a descartar un posible origen cardiolgico. De todos los
trastornos motores, la acalasia es el ms representativo, el que est mejor descrito y del que se conoce mejor su fisiopatologa. Adems, es el trastorno
motor primario para el que se dispone de un tratamiento ms eficaz, fundamentalmente la dilatacin
neumtica por va endoscpica y el tratamiento
quirrgico mediante la miotoma del EEI. No debe
olvidarse que muchas enfermedades con afectacin multisistmica pueden cursar con alteraciones
motoras esofgicas como trastorno secundario. stas incluyen la diabetes, amiloidosis, enfermedad
de Chagas, alcoholismo, mixedema, esclerosis mltiple y artritis reumatoide, entre otras.
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Epidemiologa
El cncer de esfago (CE) es el octavo cncer
ms frecuente en el mundo. En 2010, el nmero
estimado de nuevos casos en Estados Unidos fue
de 16.640 y el de muertes por CE de 14.500. Se
trata de un cncer endmico en muchos pases
desarrollados y su incidencia es de las ms variables, siendo sesenta veces superior en las regiones con una incidencia ms elevada. Las reas
de prevalencia ms elevadas son el sudeste de
frica, Irn, India y China (el cinturn asitico
del cncer de esfago) con unas tasas de incidencia de hasta los 20-30 casos/105 habitantes.
En determinadas regiones de esas reas geogrficas superan los 150 casos/105 habitantes. El
riesgo aumenta con la edad, siendo la media de
67 aos en el momento del diagnstico.
Ms del 90% de los tumores malignos del esfago corresponden a carcinoma escamoso (CEE) y
adenocarcinoma (AE). En raras ocasiones, otros
carcinomas, melanomas, leiomiosarcomas, carcinoides y linfomas pueden asentar en la pared
esofgica. Aproximadamente el 75% de los AE se
localizan en el esfago distal mientras que el CEE
suele afectar al tercio medio o distal.
La incidencia global del CE en los pases occidentales ha experimentado un incremento del 1520% durante las ltimas tres dcadas. Durante
este perodo se ha producido, adems, un cambio en el patrn histolgico. En 1975, el 75% de
los tumores malignos del esfago correspondan
a CEE y el 25% restante a AE. Desde entonces, se
ha observado un descenso de la incidencia del
CEE, junto con un aumento de la del AE superior
al 45%. En la actualidad, en EE.UU. se diagnostica un mayor nmero de casos de AE que de
CCE1. Variaciones en el hbito tabquico y diettico, as como la mayor prevalencia de obesidad
1.
2.
Allum WH, Griffin SM, Watson A, ColinJones D; Association of Upper Gastrointestinal Surgeons of Great Britain and Ireland;
British Society of Gastroenterology; British
Association of Surgical Oncology. Guidelines for the management of oesophageal
and gastric cancer. Gut 2002;50:v1-v23.
3.
4.
REFERENCIAS CLAVE
Etiologa
Los factores que constituyen un factor de riesgo comn para el desarrollo de ambos tipos de tumores
son2,3:
Tabaco: el humo de los cigarrillos contiene un
elevado nmero de nitrosaminas, hidrocarbu-
E S F A G O 251
Seccin 2. Esfago
ros aromticos policclicos, aminas aromticas,
aldehdos y fenoles que pueden contribuir a la
carcinognesis esofgica. En este sentido, existe
una asociacin entre la duracin del hbito tabquico y la incidencia de CEE y AE.
Otros: la incidencia del CEE es inversamente proporcional al estatus social, siendo mucho ms
frecuente en reas geogrficas desfavorecidas.
Las dietas pobres en verdura fresca y frutas (a
travs de un dficit de riboflavina y vitamina
A) y la presencia de aflatoxinas o nitrosaminas
en determinados alimentos son tambin factores de riesgo. El sndrome de Plummer-Vinson,
caracterizado por disfagia, anemia ferropnica
y membranas esofgicas, es excepcional en el
momento actual en nuestro medio debido a la
mejora nutricional.
Carcinoma escamoso
Irritacin crnica: una ingesta importante de alcohol, especialmente en combinacin con el
tabaco, aumenta el riesgo de CEE, as como de
neoplasias de cabeza y cuello. Otras causas de
irritacin crnica esofgica incluyen la acalasia y
los divertculos esofgicos (en los ltimos la comida queda retenida y sometida a fenmenos de
fermentacin bacteriana, desencadenando varios mecanismos de irritacin qumica), el consumo de bebidas extremadamente calientes (caf,
t) y los custicos. En el ltimo caso, el cncer
puede aparecer hasta 30-40 aos despus de la
ingesta del agente corrosivo y, a menudo, asienta
sobre una estenosis previa (captulo 13).
Predisposicin gentica: la tilosis o queratoderma
palmoplantar no epidermoltico es una enfermedad autosmica dominante poco frecuente
causada por mutaciones en un gen supresor
Adenocarcinoma
Enfermedad por reflujo gastroesofgico: los individuos con sntomas recurrentes de reflujo poseen un riesgo ocho veces superior de desarrollar un AE. Los frmacos que relajan el esfnter
esofgico inferior y favorecen el reflujo (anticolinrgicos, aminofilinas, betabloqueantes, etc.)
pueden contribuir a su aparicin. Se ha sugerido
que la infeccin por Helicobacter pylori podra
disminuir la probabilidad de presentar una enfermedad por reflujo gastroesofgico, pudiendo
constituir un factor de proteccin para el desarrollo de AE.
Sexo: el AE es ms frecuente en hombres que en
mujeres. Independientemente de la edad, el riesgo de una mujer con clnica de reflujo gastroesofgico de desarrollar AE es menor que el de un
varn que no presenta sntomas de reflujo.
Obesidad: el aumento de la obesidad en los
pases occidentales se ha relacionado con el
incremento de la incidencia de AE. Se ha postulado que la obesidad incrementara la presin
intraabdominal y, consecuentemente, el reflujo
gastroesofgico.
252
Esfago de Barrett: el esfago de Barrett se caracteriza por la sustitucin del epitelio escamoso
del esfago distal por epitelio columnar gstrico
con metaplasia intestinal (figura 1). Se presenta
en un 5-10% de los pacientes con enfermedad
por reflujo gastroesofgico aunque ocasionalmente puede aparecer en pacientes sin sntomas de reflujo. Los pacientes con esfago de
Presentacin clnica
Los sntomas ms frecuentes en el momento del
diagnstico son disfagia, dolor y prdida de peso.
Estas manifestaciones acostumbran a traducir la
presencia de una neoplasia avanzada. La disfagia
suele ser de tipo mecnico y de carcter progresivo,
primero para slidos y posteriormente para lquidos. Muchos pacientes refieren sensacin de enclavamiento tras la ingesta. Es frecuente el antecedente de sintomatologa relacionada con el reflujo
gastroesofgico. La disfona debe sugerir afectacin
del nervio recurrente. Otros sntomas como hipo
secundario a afectacin diafragmtica por invasin
transmural, sialorrea, regurgitacin, odinofagia y
anorexia son manifestaciones que contribuyen a la
desnutricin del paciente. La prdida de ms de un
10% de la masa corporal constituye un factor independiente de mal pronstico. En estadios avanzados, el paciente puede referir dolor retroesternal o
epigstrico de gran intensidad. Ello suele ser un sig-
Diagnstico
La endoscopia digestiva alta es la tcnica diagnstica de eleccin y debe realizarse ante cualquiera
Figura 3. Imgenes endoscpicas de cncer de esfago. A) Adenocarcinoma sobre esfago de Barrett. Por ecoendoscopia se
apreci infiltracin de la submucosa (T1N0M0). B) Neoformacin vegetante y estenosante en esfago distal (adenocarcinoma).
C) Neoformacin ulcerada en esfago medio (carcinoma escamoso).
253
Seccin 2. Esfago
Figura 5. Imgenes radiolgicas de un carcinoma del esfago. La imagen de la izquierda muestra un defecto de replecin en
el esfago medio y una estenosis en el extremo distal. La imagen de la derecha muestra un segmento de bordes anfractuosos
claramente sugestivos de infiltracin neoplsica.
254
Figura 6. Imgenes ecoendoscpicas de cncer de esfago. A) El tumor afecta la mucosa y no se puede descartar afectacin de la
submucosa (T1). B) El tumor infiltra todas las capas hasta la muscular propia sin sobrepasarla (T2). C) Se aprecia infiltracin de la
pared gstrica del fundus hasta la serosa (T3).
Estadio y pronstico
El estadio del CE se establece de acuerdo a la clasificacin TNM (tabla 1), la cual tiene en cuenta las
caractersticas del tumor primario, la afectacin
ganglionar y la presencia de metstasis a distancia5. Alrededor de un 50% de los pacientes presentan enfermedad irresecable o metastsica en el
Estadios
Tumor primario
O
T0
sin evidencia de tumor primario
I
Tis carcinoma in situ
IIA
T1
invasin de la lmina propia o de la submucosa
T2
invasin de la muscular propia
IIB
T3
invasin de la adventicia
T4
invasin de las estructuras adyacentes
III
Afectacin ganglionar
IVA
N0
ausencia
IVB
N1
afectacin de los ganglios regionales
Tis
T1
T2
T3
T1
T2
T3
T4
T1-4
T1-4
N0
M0
N0
M0
N0
M0
N0
M0
N1
M0
N1
M0
N1
M0
N0-1 M0
N0-1
M1a
N0-1
M1b
Metstasis
M0 ausencia
M1a afectacin de los ganglios celacos o cervicales
M1b presencia de metstasis a distancia
255
Seccin 2. Esfago
superior al 10%, la disfagia, el tamao del tumor,
la edad avanzada y la presencia de micrometstasis
ganglionares identificadas mediante tcnicas inmunohistoqumicas. Recientemente, se ha propuesto
un ndice pronstico que combina niveles de protena C reactiva, peso perdido y estadio TNM.
256
tumor en el 25-35% de los casos con una supervivencia de aproximadamente cinco meses7.
La quimioterapia mediante administracin de 5-fluoruracilo o irinotecan consigue una respuesta parcial
(reduccin del 50% del tamao tumoral) en el 1530% de los pacientes con CE avanzado. La combinacin de cisplatino a estos frmacos podra incrementar la tasa de respuestas hasta el 35-55%. Otras
combinaciones podran incluso conseguir un mayor
efecto antitumoral pero a expensas de una toxicidad
muy elevada. Aunque el tratamiento quimioterpico
puede paliar los sntomas en una proporcin significativa de pacientes, no aporta ningn beneficio en
trminos de supervivencia6.
Tratamiento sintomtico
Disfagia y obstruccin. La ciruga ofrece la mejor
paliacin y la ms rpida en el tratamiento de
la disfagia en pacientes con CE localizado. En
pacientes con enfermedad irresecable, la administracin de quimioterapia parece ser tan eficaz
como la radioterapia en la paliacin de la disfagia,
pudiendo ejercer adems un efecto antitumoral
a nivel metastsico. Con la quimioterapia cabe
esperar una mejora o resolucin de la disfagia
en el 70-90% de los pacientes tras 2-6 semanas
de tratamiento. Otras alternativas que pueden
paliar la disfagia incluyen la dilatacin con baln,
la terapia fotodinmica, la ablacin con lser o
la colocacin de una prtesis esofgica (figura
7). Esta ltima representa la opcin ms costeefectiva. No obstante, las prtesis esofgicas
Figura 7. Prtesis enteral cubierta colocada para el tratamiento paliativo de la disfagia de un paciente con un
adenocarcinoma de la unin gastroesofgica.
257
Seccin 2. Esfago
pueden favorecer el reflujo cido si se extienden
ms all de la unin gastroesofgica.
Fstula traqueoesofgica. La reciente introduccin
de las prtesis metlicas autoexpandibles recubiertas ha revolucionado el manejo de esta
complicacin, siendo en la actualidad el tratamiento de eleccin.
Resumen
El cncer del esfago es el octavo cncer ms frecuente en el mundo, siendo menos frecuente en la
mujer. Su incidencia estimada en el 2010 en Estados Unidos fue de 16.640 y el nmero de muertes
por CE de 14.500. Aunque el carcinoma escamoso
sigue siendo el tipo histolgico ms frecuente, la
incidencia de adenocarcinoma ha experimentado
un crecimiento exponencial en los ltimos aos.
Ello probablemente guarde relacin con la elevada
prevalencia de esfago de Barrett que complica la
evolucin de la enfermedad por reflujo gastroesofgico. El hbito de fumar y de beber alcohol constituyen reconocidos factores de riesgo para el desarrollo de carcinoma escamoso. El pronstico de
este tumor sigue siendo infausto, debido a que el
diagnstico suele efectuarse en estadios avanzados, cuando la exresis quirrgica ya no es viable.
Evitar el consumo de tabaco y alcohol y llevar a
cabo un cribado peridico del esfago de Barrett
constituyen las mejores estrategias de prevencin.
258
Bibliografa
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SECCIN 3
ESTMAGO
17
Los trastornos del vaciamiento gstrico constituyen un grupo heterogneo de entidades que
al alterar la fisiologa de la funcin motora del
estmago abocan a diferentes estados patolgicos. Estos pueden cursar con un retraso o con
una aceleracin del vaciado gstrico segn las
circunstancias. En el primero de los casos, el
retardo del vaciamiento puede tener su origen
en un trastorno motor propiamente dicho (ej.:
gastroparesia) o en una estenosis de la regin
antropilrica o duodenal. En el segundo de los
casos, existe una alteracin anatmica postquirrgica que ocasiona un vaciamiento rpido del
alimento provocando sntomas gastrointestinales y sistmicos (sndrome de Dumping).
1.
2.
REFERENCIAS CLAVE
Fundus
Disfuncin motora postvagotoma. Tras la vagotoma tanto el proceso de acomodacin o
relajacin adaptativa del fundus postingesta,
como la contractilidad fsica en respuesta a la
distensin se encuentran abolidas, de tal forma
que en algunos pacientes el paso hacia el intestino delgado de la porcin lquida de los alimentos se produce de forma temprana, mientras
E S T M A G O 261
Seccin 3. Estmago
que la parte slida sufre estasis en la cavidad
gstrica.
Diabetes mellitus. En aquellos pacientes en que
se desarrolla una neuropata autnoma llegan
a objetivarse alteraciones postprandiales tanto
en la acomodacin, como en la contraccin del
estmago proximal.
Dispepsia funcional tipo dismotilidad (distrs
postprandial). Se trata de un cuadro caracterizado por la presencia de epigastralgia, nusea,
sensacin de saciedad precoz y/o plenitud postprandial sin evidencia alguna de causa orgnica
o trastorno bioqumico que justifique los sntomas. Se ha comprobado que algunos de estos
pacientes tienen una capacidad de adaptacin a
la presin intraluminal (compliance) menor que
los controles sanos, lo que podra justificar los
sntomas. Adems muchos de estos pacientes
sufren un trastorno sensitivo que contribuye a
la sintomatologa (hipersensibilidad visceral)2.
Ploro
Existen dos cuadros asociados a la disfuncin motora del ploro: la estenosis hipertrfica idioptica
del ploro y la gastroparesia diabtica. En el primer
caso, la falta de neuronas inhibitorias conduce a
una ausencia de relajacin pilrica. En la gastroparesia el tono basal del ploro est aumentado,
lo que contrasta con la hipomotilidad antral. No
obstante, la alteracin ms frecuentemente relacionada con una dificultad para el vaciado gstrico es la estenosis pilrica (vase ms adelante).
La presencia de Helicobacter pylori juega un papel
fundamental en muchos casos de estenosis pilri-
262
Gastroparesia
Se debe considerar el diagnstico de gastroparesia
en aquellos pacientes que presenten sntomas caractersticos de dificultad del vaciamiento gstrico,
como son: nuseas (93%), epigastralgia (90%), vmitos (68%), sensacin de saciedad precoz (86%),
plenitud postprandial o de distensin abdominal, e
incluso prdida de peso, y padezcan adems alguna enfermedad susceptible de tener esta complicacin4, 5. Entre ellas deben citarse las siguientes:
Diabetes mellitus. Se reconoce como la causa
ms frecuente de gastroparesia. De hecho, se
ha observado retraso del vaciamiento gstrico
en una importante proporcin de pacientes con
ambos tipos de diabetes, aunque la prevalencia
de pacientes sintomticos es mucho menor, en
torno al 10%. La fisiopatologa de este trastorno
tiene su origen en la disfuncin autonmica asociada a la neuropata, tpica de pacientes de larga
evolucin, con un mal control de la enfermedad.
No es inhabitual que estos pacientes presenten,
a su vez, otras complicaciones tpicas de la diabetes avanzada (oftalmolgicas, nefrolgicas o
neurolgicas). Adems, se ha comprobado que la
hiperglucemia, en s misma, enlentece la motilidad gstrica contribuyendo a un mal control de
las glucemias. As, en los pacientes con diabetes,
el retraso en el vaciamiento gstrico del alimento
puede resultar en un desfase entre el momento
de la inyeccin de la insulina y la absorcin del
alimento, contribuyendo a la aparicin de hipoglucemias. Estas consideraciones han propiciado
el desarrollo de diferentes estrategias teraputicas dirigidas a modular el vaciamiento gstrico
con el propsito de alcanzar un adecuado control
glucmico6, 7.
Esclerodermia. Se trata de una enfermedad
infiltrativa en la que el enlentecimiento del
vaciamiento gstrico contribuye a empeorar la
sintomatologa esofgica, adems de producir
vmitos y en ocasiones malnutricin. La tabla 1
muestra los signos que permiten sospechar el
padecimiento de esclerodermia.
Alteraciones yatrognicas. Existen numerosas
causas, mdicas y quirrgicas, causantes de
Fenmeno de Raynaud.
Piel spera en las manos.
Telangiectasia facial y malar.
Artropata de pequeas articulaciones.
Sndrome de Sjogren.
Crepitantes a la auscultacin por afectacin
pulmonar.
Mtodos diagnsticos
El diagnstico de gastroparesia requiere la demostracin de un vaciamiento gstrico enlentecido
mediante diferentes procedimientos diagnsticos.
Habitualmente, estos se llevan a cabo en pacientes
con sntomas importantes o que no responden al
tratamiento mdico inicial.
Aproximacin inicial. La anamnesis y la exploracin fsica son primordiales para determinar
no solo las caractersticas de los sntomas, sino
aquellas enfermedades subyacentes que pueden cursar con gastroparesia. Una analtica
general ayuda a identificar enfermedades asociadas y detectar alteraciones nutricionales. Por
otra parte, la endoscopia digestiva alta permite
excluir obstruccin mecnica o enfermedad mucosa responsable de los sntomas.
Escintigrafa. El estudio del vaciamiento gstrico
con radioistopos constituye el patrn oro para
diagnosticar este tipo de trastornos, siendo ms
eficaz cuando se emplea una g-cmara para
mltiples istopos, que permite evaluar el vaciamiento de slidos (tecnecio), aparentemente
ms sensible que el de lquidos (indio). Este ltimo queda reservado en principio para la evaluacin del sndorme de Dumping o los trastornos
postquirrgicos10. Recientemente se han hecho
esfuerzos por estandarizar este procedimiento,
de forma que este test sea ms uniforme, fiable
y til para la prctica clnica11.
Otras exploraciones. La manometra gastrointestinal permite medir variaciones en la presin
intraluminal y distinguir as entre trastornos
miopticos o neuropticos. Existe la posibilidad
de efectuar un registro de 24 horas que permite
evaluar la actividad postprandial y nocturna. En
los ltimos aos se ha desarrollado una cpsula
que, una vez ingerida por el paciente, es capaz
de medir el pH, la temperatura y la presin a la
lo largo del tubo digestivo, lo que permite entre otras cosas medir el tiempo de vaciamiento
gstrico. El procedimiento se correlaciona de
forma fiable con los mtodos escintigrficos,
con la ventaja de que se trata de un mtodo
sencillo, ambulatorio y no radiactivo12. Tambin
se ha empleado el test del aliento con 13C13, la
263
Seccin 3. Estmago
ultrasonografa abdominal (2D y 3D)14 e incluso
la resonancia magntica15, pero su aplicabilidad
clnica es menor.
Eritromicina (3 mg/kg/8 h iv). Es un potente gastroquintico, que se usa de forma endovenosa en situaciones agudas20. Tambin
se puede emplear de forma oral21 aunque
induce taquifilaxia e importantes efectos
secundarios, tanto por su accin antibitica
(colitis seudomembranosa, resistencias bacterianas...), como por su toxicidad intrnseca
(ototoxicidad).
Tratamiento
El tratamiento de la gastroparesia incluye tres medidas bsicas:
Corregir la deshidratacin, las alteraciones electrolticas y del equilibrio cido-base y el estado
nutricional. Se recomiendan ingestas frecuentes
y poco copiosas, pobres en grasas y sin fibra. El
hecho de comer de pie puede favorecer el vaciado gstrico debido a la fuerza de la gravedad.
Si no se consigue un aporte oral adecuado, se
puede intentar la alimentacin a travs de una
sonda yeyunal. Probablemente, el dato que refleja compromiso nutricional de un modo ms
objetivo, es la prdida de peso, por el cual se
han de iniciar diferentes intervenciones nutricionales10.
Control de la glucemia (puede mejorar la funcin motora gstrica).
Tratamiento farmacolgico:
M
etoclopramida (10-20 mg/8 h vo, 20 min
antes de las comidas). Posee una accin antiemtica y procintica. La formulacin endovenosa resulta adecuada para pacientes
hospitalizados. Su utilizacin se ve limitada
por sus posibles efectos secundarios extrapiramidales, especialmente frecuentes con su
uso a largo plazo.
Domperidona (10-20 mg/8 h vo, 20 min antes de las comidas). Posee menos efectos
adversos neurolgicos ya que no atraviesa la
barrera hematoenceflica. Se ha demostrado
una mejora clnica tras su administracin a
largo plazo, pero ello no se ha podido relacionar con un mejor vaciamiento gstrico16.
264
Anorexia nerviosa.
Parlisis cerebral.
Distrofia miotnica de Duchenne.
Aerofagia psicgena y bulimia.
Gastroscopia.
Esclerosis de varices.
Gastrostoma percutnea.
Figura 1. Radiografa simple de abdomen que muestra una dilatacin aguda gstrica en relacin con diferentes etiologas:
A) Diabetes mellitus. B) Estenosis pilrica pptica. C) Estenosis pilrica neoplsica.
265
Seccin 3. Estmago
factor precipitante y a la descompresin del estmago mediante aspiracin nasogstrica.
Sndrome de Dumping
El sndrome de Dumping se define como el conjunto de manifestaciones digestivas y sistmicas que
surgen como resultado de un vaciamiento rpido
de gran cantidad de lquidos, alimentos osmticamente activos y slidos. La mayora de los casos
aparecen como secuela de una ciruga gstrica
(vagotoma y piloroplastia, gastroyeyunostoma,
funduplicatura de Nissen), aunque se han descrito
formas idiopticas. Clnicamente se manifiesta por
saciedad precoz, malestar abdominal, hipotensin
e hipoglucemia. La hipotensin traduce una situacin de hipovolemia que se explica por el trasvase de lquidos desde el compartimento vascular a
la luz intestinal atrados por la presencia de una
carga osmtica importante en el intestino (fundamentalmente glcidos). La liberacin de pptidos
intestinales con poder vasoactivo (neurotensina,
VIP, serotonina, sustancia P y catecolaminas) es
responsable de algunos sntomas sistmicos como
palpitaciones, diaforesis y flushing. Con menor frecuencia los sntomas del Dumping aparecen algunas horas despus de la ingesta. Ello obedece a la
hipoglucemia que surge como consecuencia de la
liberacin pancretica de insulina en respuesta a la
presencia de elevadas concentraciones de glucosa
en la circulacin portal, tras su absorcin intestinal
(Dumping tardo). La mayora de los pacientes con
Dumping responden a medidas dietticas (comidas
poco copiosas, ricas en grasas y protenas y bajas
en carbohidratos en el Dumping precoz y ricas en
carbohidratos en los casos de Dumping tardo), las
cuales se pueden reforzar con la adicin de acarbosa, para los pacientes en los que predomina la
hipoglucemia, o con goma de Guar o pectina para
retardar el vaciamiento gstrico. En algunos casos,
puede ensayarse un tratamiento con anlogos de la
somatostatina, habindose empleado preparados
de liberacin retardada con buenos resultados26.
Los raros casos que no responden a estas medidas
deben ser considerados para una ciruga que logre
retardar el vaciamiento gstrico (por ejemplo, convertir una vagotoma y piloroplastia en una antrectoma con reconstruccin en Y de de Roux)27, o para
diferentes formas de nutricin enteral, si bien los
resultados de ambas alternativas son variables26.
Estenosis pilrica
La estenosis pilrica es la menos frecuente de las
complicaciones de la lcera gastroduodenal (la
266
Figura 2. Imgenes endoscpicas de varias lesiones causantes de estenosis pilrica: A) lcera pilrica. B) Estenosis fibrtica bulbar
postpilrica secundaria a la cicatrizacin de una lcera duodenal. C) Neoformacin ulcerada en antro gstrico prepilrico. D) Neoformacin infiltrante en antro gstrico.
267
Seccin 3. Estmago
Figura 3. La dilatacin endoscpica con baln es una opcin teraputica en los pacientes con estenosis pptica benigna, que
puede evitar la ciruga.
268
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Trastornos relacionados
con la secrecin gstrica cida
ngel Lanas*, ngel Fernndez, Ricardo Sinz**
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa
* Departamento de Medicina y Psiquiatra. Universidad de Zaragoza. CIBERehd. IIS Aragn
** Departamento de Medicina, Psiquiatra y Dermatologa. Universidad de Zaragoza
Introduccin
Una de las propiedades nicas de los estmagos de
los mamferos es la capacidad de secretar grandes
cantidades de cido clorhdrico y pepsina, que tienen por objeto digerir los alimentos y ser una de las
primeras barreras antibacterianas del tubo digestivo. La secrecin cida es el proceso final de una
serie de mecanismos reguladores. Dichos mecanismos tienen su origen tanto en el sistema nervioso
central (fase ceflica) como en el perifrico (fases
gstrica e intestinal) y ponen en marcha diferentes
vas nerviosas y hormonales, dentro de un proceso
comn que en muchas ocasiones se solapa1.
Secrecin gstrica
El estmago secreta agua, electrolitos (H+, K+, Na+,
Cl+, HCO3-), enzimas como pepsina y lipasa gstrica y diferentes glicoprotenas, incluyendo factor
intrnseco y mucinas. Existen adems otros compuestos secretados en cantidades mucho menores
como cinc, hierro, calcio y magnesio1. Los principales estimuladores de la secrecin cida gstrica son
la acetilcolina, la gastrina y la histamina. La gastrina
es el estimulante ms potente de la secrecin gstrica y es una hormona segregada por las clulas G
situadas en el antro y en el bulbo duodenal. Tras
su unin a los receptores especficos de las clulas
parietales (receptor de gastrina/colecistocinina-2)
se produce un estmulo de la bomba de protones
(que es una ATPasa H/K) utilizando calcio inico
como segundo mensajero. La inhibicin de esta
enzima por benzoimidazoles, bloquea la secrecin
gstrica de cido. ste es el fundamento de la administracin de inhibidores de la bomba de protones
(IBP) para el control de la secrecin cida gstrica
con fines teraputicos y de gastroproteccin. A su
1.
2.
3.
E S T M A G O 271
Seccin 3. Estmago
plexo submucoso de Meissner, y provoca estmulo
de la secrecin gstrica al actuar sobre los receptores muscarnicos (M3) de las clulas parietales
movilizando el calcio intracelular2. Los cuerpos
celulares de las neuronas colinrgicas estn inervados por fibras vagales preganglionares y tambin
por otras neuronas entricas implicadas en reflejos
locales (p. ej.: distensin). La acetilcolina tambin
puede estimular la secrecin gstrica de manera
indirecta al estimular la secrecin de gastrina. Adems, sensibiliza la clula parietal a los efectos de
la histamina. Hay otros agentes implicados en esta
va como es el neuropptido GRP, que parece ser
un neurotransmisor en la va colinrgica vagal a las
clulas parietales3.
La histamina es otro factor estimulador que es liberado por las clulas enterocromafines (ECL) de la
mucosa oxntica y los mastocitos. Las clulas ECL,
a su vez, pueden ser estimuladas por acetilcolina,
gastrina y colecistocinina, mientras que son inhibidas por la somatostatina, liberada por las clulas
D. Las clulas ECL liberan la histamina, que acta a
nivel paracrino y activa la bomba de protones utilizando c-AMP como segundo mensajero tras actuar
sobre el receptor H2 en la membrana4.
La inhibicin de la secrecin cida se produce fundamentalmente a dos niveles, gstrico e intestinal.
La inhibicin gstrica sucede cuando el pH antral
desciende por debajo de 2,5. La inhibicin intestinal
depende de las enterogastronas que se liberan en
respuesta a la presencia de diferentes sustancias.
Los inhibidores de la clula parietal incluyen la secretina, la colecistocinina y sobre todo la somatostatina, liberada por las clulas D oxnticas y pilricas.
Estas hormonas ejercen un efecto inhibidor fundamentalmente sobre las clulas ECL y las clulas G.
La colecistocinina tiene un efecto paradjico, ya que
se une al mismo receptor que la gastrina, pero es un
estimulante dbil del cido; sin embargo, tambin
se fija a receptores colecistocinina-1 en las clulas
D, que liberan somatostatina, una hormona que tiene un efecto inhibidor potente. Asimismo, las prostaglandinas (sobre todo las de la clase E) tambin
provocan inhibicin de la secrecin cida a travs de
receptores especficos de las clulas parietales1.
lcera pptica
Definicin
La lcera pptica (UP) es un defecto de la mucosa gastrointestinal que se extiende ms all de la
272
Epidemiologa
Aunque la incidencia de la UP ha disminuido durante los ltimos aos, todava es una enfermedad
frecuente en pases occidentales. La prevalencia
actual de esta enfermedad se estima entre el 5%
y el 10% de la poblacin general. En las personas
infectadas por Helicobacter pylori la prevalencia es
del 10% al 20%, con una incidencia de aproximadamente el 1% anual. Se han observado notables
variaciones regionales y raciales. De hecho, en
los pases occidentales es ms frecuente la lcera duodenal (UD) que la lcera gstrica (UG), al
contrario que en los pases orientales, particularmente en Japn. La UD es 2 veces ms frecuente
en varones que en mujeres, mientras que la UG
incide por igual en ambos sexos5.
Etiopatogenia
Las dos causas ms frecuentes de esta enfermedad son la infeccin por H. pylori y el consumo de
AINE, incluido el cido acetilsaliclico (AAS)6,7. Sin
embargo, existen otras causas menos frecuentes
que pueden producir una UP (tabla 1). El tabaco
y el grupo sanguneo 0 se consideran factores de
riesgo para desarrollar una enfermedad ulcerosa.
Aunque el tabaco no puede ser considerado como
un factor etiolgico primario de la UP, esta enfermedad es 2 veces ms frecuente en fumadores.
Adems, el tabaco retrasa la cicatrizacin, favorece las recidivas e incrementa las complicaciones.
Se han descrito tambin factores genticos con
una agregacin familiar de la enfermedad ulcerosa
pptica. No existen datos epidemiolgicos ni experimentales que demuestren relacin alguna entre
cualquier tipo de dieta o consumo de alcohol y de
caf con la UP. La teora de que los pacientes con
problemas psquicos crnicos desarrollan lceras
nunca ha sido confirmada, aunque s es posible
que factores psicosociales influyan en la percepcin de los sntomas5. Diversas enfermedades se
asocian con ms frecuencia con UP (enfermedad
por reflujo gastroesofgico, esfago de Barrett, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, cirrosis,
insuficiencia renal), mientras que en otras situaciones la incidencia de esta enfermedad es menor
Clnica
Los pacientes con una UP suelen describir un dolor de carcter urente, localizado en el epigastrio
a punta de dedo. Tpicamente aparece en ayunas,
alivia con la ingesta o la toma de alcalinos y reaparece a las 2-3 horas. En algunos casos despierta al
enfermo por la noche. Este patrn clsico carece
de suficiente sensibilidad, ya que solo se observa
en el 50-70% de los casos de UD y en menos del
50% de los casos de UG. De hecho, en la UG el dolor
puede exacerbarse con la ingesta. Adems, es poco
especfico, ya que pacientes con dispepsia y especialmente con enfermedad por reflujo gastroesofgico tambin pueden presentar estos sntomas.
Debido a esta falta de especificidad, se plantea el
diagnstico diferencial con mltiples entidades
pero, especialmente, con la dispepsia funcional, la
enfermedad por reflujo gastroesofgico y el cncer
gstrico5.
Hipersecrecin cida.
Gastrinoma.
Mastocitosis sistmica.
Sndromes mieloproliferativos con basofilia.
Hiperplasia-hiperfuncin de clulas G antrales.
Infecciones virales: VHS tipo I, CMV.
Otras infecciones.
Obstruccin intestinal (anillo congnito, pncreas
anular).
Como ya se ha comentado, los factores ms importantes que explican la recidiva ulcerosa son la
persistencia de la infeccin por H. pylori y el consumo de AINE. De hecho, la erradicacin de H.
pylori modifica radicalmente la historia natural de
la enfermedad, evitando las recidivas. Este hecho
explica que el curso natural de la enfermedad, caracterizado por periodos de exacerbacin y remisin con una duracin indefinida, sea excepcional
hoy en da. Por su parte, suprimir el consumo de
AINE supone tambin, en algunos casos, la curacin
de la enfermedad5,6,7.
Diagnstico
La generalizacin de la endoscopia como herramienta diagnstica y teraputica ha supuesto que
apenas se utilicen otras tcnicas como la radiologa
o tcnicas de provocacin5. La endoscopia permite adems obtener biopsias que hacen posible el
diagnstico etiolgico de otras patologas como
tumores o diagnosticar la infeccin por H. pylori6,7
(captulo 19). A pesar de que esta prueba permite
una visin clara de la morfologa, tamao y profundidad de la lesin (figura 1), un 5% de las lesiones
malignas ofrece un aspecto endoscpico de benignidad. Es por ello que, en el caso de las UG, se deben obtener sistemticamente biopsias del borde y
fondo de la lesin para descartar adecuadamente
un proceso maligno. En el caso de la UD no es necesario biopsiar la lesin, dada la rareza de lesiones
malignas en esa localizacin.
Complicaciones
Las complicaciones de la UP son responsables de
la morbimortalidad asociada a esta patologa. Nuevamente, las estrategias de gastroproteccin y las
terapias erradicadoras de la infeccin por H. pylori
han logrado disminuir de forma significativa su incidencia, en relacin a la observada hace dcadas8,9.
Son ms frecuentes en fumadores y en pacientes
con consumo crnico de AINE5. Brevemente, destacan las siguientes:
Penetracin
Entre un 25-30% de las UD y un 15% de las UG
penetran en rganos vecinos, fundamentalmente
pncreas, hgado o epipln5. En tales casos, el patrn del dolor suele cambiar y es frecuente que
se haga continuo, no alivie con la ingesta (incluso
empeora) y despierte al enfermo por la noche con
mayor frecuencia. Es tpica la irradiacin a la espal-
273
Seccin 3. Estmago
Figura 1. La endoscopia es el mtodo de eleccin para el diagnstico de la lcera pptica, si bien la radiologa puede aportar
informacin adicional en diferentes situaciones. a) lcera gstrica con fondo de fibrina en curvatura menor de antro gstrico.
b) lcera duodenal con un cogulo rojo en uno de los bordes indicativo de hemorragia reciente. c) Estudio radiolgico en un
paciente con una estenosis pilorobulbar (flechas) secundaria a una lcera duodenal postpilrica. d) lcera duodenal penetrante
en pncreas en un paciente con dolor abdominal en epigastrio irradiado a la espalda y elevacin de amilasas en sangre y orina.
e) lcera gstrica perforada. El estudio radiolgico muestra la salida del contraste bariatado fuera de la cavidad gstrica (flechas).
Hemorragia
Esta complicacin constituye una urgencia potencialmente grave y aunque su incidencia ha disminuido contina siendo una causa frecuente de
ingreso en los servicios de Aparato Digestivo. La
incidencia estimada en nuestro medio en el ao
2005 fue de 47 casos por 100.000 habitantes, con
una mortalidad asociada del 5,5%8-10. El 80-90%
de las hemorragias digestivas altas son de origen
no varicoso, siendo la UP la causa ms frecuente
(40-50%). La probabilidad de que ocurra esta complicacin es mayor entre los pacientes que consumen AINE o cido acetilsaliclico. En la mayora de
los casos, se manifiesta como hematemesis y/o melenas (captulo 4).
274
Perforacin
Esta complicacin se presenta hasta en un 5% de
los ulcerosos. Las perforaciones suelen corresponder en un 60% de los casos a UD y en un 40% a
UG. El diagnstico debe ser clnico y no ha de sufrir
retrasos en aras de determinaciones analticas que
poco contribuyen al diagnstico. La clnica es de dolor epigstrico de comienzo brusco e intensidad extrema, que puede irradiarse a la espalda o hacerse
difuso. Tpicamente, el enfermo permanece inmvil, a menudo con los muslos flexionados sobre el
abdomen, y sensacin de gravedad. Es habitual la
presencia de signos de colapso perifrico, as como
respiracin superficial y signos de peritonitis, incluyendo contractura abdominal, silencio auscultatorio y signo de Blumberg positivo. En el 70% de los
casos se observa neumoperitoneo. Los principales
factores etiolgicos son el consumo de alcohol, el
tabaco y, muy especialmente, la ingesta de AINE,
ya que ms de un tercio de las perforaciones estn
relacionadas con la administracin de stos, fundamentalmente en personas de edad avanzada5,11.
Tratamiento
Tratamiento general
El tratamiento de cualquier patologa y, por ende,
de la UP, debe ser si es posible el de su etiologa6,12. Como se ha mencionado con anterioridad,
las dos causas ms frecuentes de UP son la infeccin por H. pylori y el consumo de AINE. El tratamiento de la primera se expone en otro captulo y
el de la segunda se detalla ms adelante en este
mismo captulo. Sin embargo, aunque reducido, un
pequeo grupo de pacientes precisan tratamiento
fisiopatolgico y son aquellos que presentan hipersecrecin cida o bien aquellos en quienes se desconoce su etiologa.
No existen fundamentos cientficos para imponer
cualquier tipo de dieta a los pacientes ulcerosos
y, por lo tanto, pueden consumir caf o alcohol en
forma moderada. Sin embargo, debe restringirse el
tabaco, recomendando al paciente el abandono de
este hbito.
En algunos casos no logra documentarse una infeccin por H. pylori y el paciente niega el consumo
de AINE. En estos casos el diagnstico diferencial
incluye enfermedades subyacentes no ppticas,
como el carcinoma en la UG6,12. Asimismo deben
descartarse los estados hipersecretores, fundamentalmente cuando aparecen mltiples lceras
de evolucin trpida y localizaciones atpicas, y la
enfermedad de Crohn en el caso de la UD. En pacientes con lceras refractarias al tratamiento con-
275
Seccin 3. Estmago
nimiento de la barrera mucosa. Hoy sabemos que
los AINE tambin producen lesiones en la mucosa
intestinal donde no existe cido, pero la ruptura
de la barrera mucosa permite a las bacterias, bilis
y contenido intraluminal penetrar en la mucosa e
inducir inflamacin y ulceraciones (figura 2).
Actualmente se estima que aproximadamente un
70% de los pacientes que consumen AINE presentarn en alguna medida un dao de la mucosa del
tracto gastrointestinal (alto o bajo) y que hasta un
4% de los pacientes sufrir complicaciones como
hemorragia (o menos frecuentemente perforacin
u obstruccin) o UP sintomtica. Un estudio reciente ha evidenciado una mortalidad de 1,2 casos por
cada 10.000 en personas que consumen AINE en
un periodo de al menos 2 meses al ao. No todos
los pacientes presentan el mismo riesgo de desarrollar complicaciones. Los factores de riesgo estn
bien establecidos, tal y como quedan recogidos en
la tabla 2. Es por ello que la profilaxis de este tipo
de complicaciones adquiere especial relevancia en
el grupo de pacientes con factores de riesgo que
precisan tomar AINE19 .
Antes de abordar cul es el tratamiento ms efectivo y en qu pacientes debemos instaurarlo, la
primera pregunta que nos debemos plantear es si
el AINE es estrictamente necesario para el paciente. Un estudio reciente llevado a cabo en Espaa
ha puesto de manifiesto que ms del 50% de los
pacientes no recibe la prescripcin adecuada a las
recomendaciones de las guas actuales de prctica
clnica20. Las recomendaciones actuales se basan
en ensayos clnicos y bsicamente sealan que
los pacientes con uno o ms factores de riesgo
deben recibir AINE asociado a IBP a dosis plenas
(20 mg/da de omeprazol, 40 mg de pantoprazol, 30 mg de lansoprazol, 20 mg de rabeprazol o
40 mg de esomeprazol) o bien misoprostol a dosis
200 mg cada 6-8 horas. Como alternativa se puede
prescribir un inhibidor de la COX-2, que presenta una menor gastrolesividad. En este sentido, es
importante sealar que celecoxib en monoterapia
ha demostrado un perfil de seguridad superior al
de AINE+IBP en el tracto gastrointestinal bajo21. En
pacientes con muy alto riesgo (p. ej.: historia previa
de hemorragia digestiva por UP) se recomienda administrar un inhibidor de la COX-2 junto con un IBP.
Una vez que el dao mucoso ya est establecido,
todos los frmacos antiulcerosos se muestran muy
efectivos, alcanzando tasas de cicatrizacin prximas
al 100% si se pueden suprimir los AINE. Desafortunadamente, suprimir el AINE no siempre es posible y,
con frecuencia, es estrictamente necesario continuar
su administracin para que el paciente conserve una
aceptable calidad de vida. En este caso, el tratamien-
276
Figura 2. Los AINE pueden producir lesiones en la mucosa todo el tracto digestivo, si bien las localizadas a nivel gastroduodenal
son las ms frecuentes. El espectro de lesiones es amplio e incluye desde reas de hiperemia y hemorragia submucosa, erosiones
y lceras, hasta complicaciones como hemorragia, perforacin y estenosis. a) reas hipermicas en antro gstrico. b) Erosiones
en antro gstrico. c) lcera gstrica. d) lcera duodenal sangrante.
que causan UP por hipersecrecin cida gstrica secundaria a altos niveles de sustancias secretagogas,
entre ellas la gastrina o la histamina. Destacaremos
entre ellas la hipersecrecin idioptica y el sndrome de Zollinguer-Ellison1.
Sndrome de Zollinger-Ellison
Se caracteriza por una concentracin elevada de
gastrina sintetizada ectpicamente por un tumor
(gastrinoma). Esta anormal concentracin hormonal provoca una hiperestimulacin de las clulas
parietales gstricas y, secundariamente, una hipersecrecin cida basal. Esta situacin hipersecretora conduce a la aparicin de mltiples lceras de
evolucin trpida y localizaciones atpicas. Adems,
estos pacientes pueden presentar otros sntomas
derivados de la hipersecrecin de cido, incluyen-
277
Seccin 3. Estmago
TABLA 2. Factores de riesgo de lesiones GI por AINE y AAS
Factor de riesgo
Evidencia
Recomendacin
Ib
Ib
III
III
corticoides o anticoagulantes.
Ib
III
HDA: hemorragia digestiva alta. AINE: antiinflamatorios no esteroideos. AAS: cido acetilsaliclico.
Estrategias
Comentarios
No precisa
Alto riesgo
(> 3 factor de riesgo o historia reciente de UP)
Coxib + IBP
Erradicar Hp si historia de UP
Celecoxib
do diarrea crnica, malabsorcin (el pH cido inactiva la lipasa pancretica), alcalosis metablica, etc.
Con frecuencia este sndrome se encuentra dentro
de otro ms amplio en el contexto de un sndrome
neuroendocrino mltiple tipo I30.
Estados hiposecretores
Hoy en da, la principal causa de hiposecrecin cida es el tratamiento farmacolgico, fundamentalmente con frmacos antisecretores (IBP y anti-H2
principalmente). Existen otras patologas asociadas
a la hipoclorhidria. Destaca por su frecuencia la gastritis crnica atrfica, entidad caracterizada por una
destruccin de las clulas parietales y principales,
que conduce a una reduccin de la secrecin cidopptica gstrica31. La destruccin celular asociada
a esta enfermedad puede ser el resultado de un
proceso autoinmune (gastritis autoinmune tipo A)
o ser la consecuencia del proceso evolutivo de la
278
Patogenia
Lesin
Herencia
Hipergastrinemia
UD
AD
Gastrinoma espordico
Hipergastrinemia
UD
Espordico
Mastocitosis sistmica
Exceso histamina
UD
AD-AR
Tremor-nistagmus-lcera
Desconocido
UD
AD
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280
19
Infeccin por
Helicobacter pylori
Javier P. Gisbert
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
CIBERehd
Introduccin
La infeccin por H. pylori es la causa fundamental de la enfermedad ulcerosa gastroduodenal1 y
constituye un cofactor primordial en el desarrollo del adenocarcinoma y linfoma gstricos (figura 1). El tratamiento erradicador de H. pylori
ha supuesto una autntica revolucin en la gastroenterologa al permitir no solamente la cicatrizacin de la lcera pptica, sino su curacin
definitiva2. En el presente captulo se exponen
los mtodos que deben ser empleados para un
correcto diagnstico3 y el tratamiento ms adecuado para erradicar la bacteria4.
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G
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3.
REFERENCIAS CLAVE
E S T M A G O 281
Seccin 3. Estmago
individuos asintomticos. Ello refleja, con toda
probabilidad, que la presencia de H. pylori es
necesaria (en la mayora de los casos), pero no
suficiente para el desarrollo de una lcera pptica.
Relacin temporal. Se ha establecido una clara
relacin entre el desarrollo inicial de una gastritis por H. pylori y la aparicin posterior de
una lcera pptica. Aunque esta evolucin no
se cumple en todos los casos, la presencia de
una gastritis asociada a la infeccin por H. pylori
constituye, sin duda, un factor de riesgo para el
desarrollo de lcera pptica.
Gradiente biolgico. Se ha constatado una mayor
densidad de H. pylori en la mucosa antral de los
pacientes con lcera en comparacin con los individuos infectados sin enfermedad pptica.
Explicacin biolgica. Se ha propuesto como hiptesis que la lcera duodenal aparece en una
zona del bulbo inicialmente afectada por una
metaplasia gstrica, un requisito necesario para
su colonizacin por H. pylori. El desarrollo de
duodenitis activa y, finalmente, de lcera pptica vendra favorecido por el deterioro de los
mecanismos de defensa de la mucosa.
Histologa
La presencia del germen puede reconocerse con la
tincin habitual de hematoxilina-eosina, aunque
se demuestra ms fcilmente con otras tinciones
como la de Giemsa (figura 2). La histologa no solamente demuestra la presencia del microorganismo,
sino que informa sobre los cambios morfolgicos
de la mucosa gstrica, lo que representa una ventaja en relacin con otros procedimientos (figura 3).
Razones de coste-beneficio aconsejan que el examen histolgico quede reservado para los casos en
los que el test rpido de ureasa (el mtodo directo
ms barato) sea negativo.
Efecto de la intervencin. El argumento ms slido para establecer una relacin causal entre H.
pylori y lcera pptica es el hecho bien contrastado de que la erradicacin de la bacteria acelera la cicatrizacin de la lcera y reduce de un
modo drstico las recidivas y la tasa de complicaciones5.
Coherencia entre los datos previos y posteriores al
aislamiento de H. pylori. La hiptesis de que la
lcera pptica surge como consecuencia de un
desequilibrio entre factores agresivos y defensivos de la mucosa no es incompatible con el
papel etiopatognico de H. pylori. De hecho, se
ha comprobado que la bacteria altera algunos
parmetros de la secrecin gstrica cida, a la
vez que ejerce un efecto pernicioso sobre los
mecanismos de defensa.
282
Cultivo
Posee la ventaja de tipificar el organismo y determinar su sensibilidad frente a los agentes antibacterianos (figura 4). Ello tiene importancia tanto
desde el punto de vista epidemiolgico, como para
conocer el patrn de resistencia frente a distintos
regmenes teraputicos. Se trata de un procedimiento relativamente complejo y de elevado coste,
mente un protocolo europeo que utiliza el mtodo simplificado con 13C-urea nicamente con dos
muestras (basal y a los 30 minutos) y cido ctrico
(para retrasar el vaciamiento gstrico y optimizar la
absorcin de urea). La utilizacin de 13C comporta
indudables ventajas, ya que se trata de un istopo
natural estable y no radiactivo, que puede utilizarse
283
Seccin 3. Estmago
C-urea
13
CO2 en aire
espirado
Ureasa
H. pylori
13
CO2 + NH3
13
Serologa
Las tcnicas serolgicas nicamente indican una
exposicin previa al microorganismo, pero no discriminan entre personas con infeccin activa y enfermedad e individuos sanos con exposicin previa
a la infeccin. La tcnica del enzimoinmunoensayo
(ELISA) es muy til para realizar estudios epidemiolgicos a gran escala. Sus inconvenientes son
la difcil definicin del punto de corte y la necesidad de su valoracin en cada medio. De hecho,
se ha recomendado que toda tcnica serolgica
sea validada localmente antes de proceder a su uso
rutinario. Otro inconveniente del mtodo es la existencia de un prolongado tiempo de latencia entre
la administracin del tratamiento erradicador y la
evidencia de un descenso significativo en los ttulos
de anticuerpos (aproximadamente seis meses). Ello
limita considerablemente la utilidad de esta tcnica
para confirmar la erradicacin. En contraste, los resultados de la serologa no se ven afectados por un
tratamiento reciente con antibiticos o IBP. Es un
284
hecho conocido que ambos pueden aclarar temporalmente la infeccin e inducir un falso resultado
negativo cuando se utilizan otros mtodos diagnsticos. Recientemente han aparecido los denominados mtodos de serologa rpida, que utilizan sangre capilar en lugar de suero, obtenida mediante
puncin digital. Aunque el procedimiento implica
una mayor rapidez y facilidad de empleo, mltiples
estudios han mostrado resultados subptimos. A la
luz de estos datos, y siguiendo las recomendaciones de diversas reuniones de consenso nacionales
e internacionales, es cuestionable el uso generalizado de este mtodo12-15.
Sntomas disppticos
Estrategia
test and treat
Test indirectos
Endoscopia
lcera
pptica
Cncer
Tratamiento
especfico
Endoscopia
normal
(1) Los sntomas o factores de alarma constituyen clara
indicacin de endoscopia. Pueden considerarse como
tales: prdida de peso, disfagia, anemia, vmitos,
hemorragia digestiva o masa abdominal.
285
Seccin 3. Estmago
la enfermedad de base. As, en la lcera duodenal o en la dispepsia (en el supuesto de que
estuviese indicada la erradicacin) la prueba del
aliento constituye el mtodo de eleccin. Sin
embargo, en los casos en que la endoscopia resulta obligada (lcera gstrica y linfoma MALT)
puede recurrirse a mtodos directos basados
en la toma de biopsias. Debe confirmarse el
xito erradicador en todos los casos? La respuesta es claramente afirmativa en el caso de
lceras complicadas (puesto que si no se logra la
erradicacin, incluso tras varios intentos, habra
que administrar tratamiento de mantenimiento
con antisecretores), en la lcera gstrica (ya que
la endoscopia de control resulta obligada para
confirmar la cicatrizacin y descartar malignidad) y en el linfoma MALT. Se ha sugerido que la
confirmacin de la erradicacin no sera imprescindible en la lcera duodenal no complicada y
en el paciente dispptico, en el que se resuelven
los sntomas. Esta propuesta es discutible dado
que todava no se dispone de tratamientos con
una eficacia del 100% y la persistencia de la infeccin implica un riesgo considerable de recidiva y de complicaciones ulcerosas.
Qu actitud debe adoptarse ante un paciente con
lcera duodenal que presenta persistencia o recidiva
de los sntomas un tiempo despus de confirmada
la erradicacin? En este caso es suficiente con
efectuar una prueba del aliento y plantear una
nueva terapia si se confirma la reaparicin de la
infeccin (no es necesaria la endoscopia).
286
Frmacos
IBP
Claritromicina
Amoxicilina*
Dosis y posologa
Dosis doble/12 h
500 mg/12 h
1 g/12 h
Duracin (das)
10-14
IBP
Amoxicilina
Claritromicina
Metronidazol
Dosis estndar/12 h
1 g/12 h
500 mg/12 h
500 mg/12h
10
IBP
Amoxicilina
Levofloxacino
Dosis estndar/12 h
10
1 g/12 h
500 mg/12-24h
3. lnea
IBP
Subcitrato de bismuto
Tetraciclina clorhidrato
Metronidazol
Dosis estndar/12 h
120 mg/6 h
500 mg/6 h
500 mg/8h
7-14
La terapia secuencial consiste en una fase de induccin de cinco das con un tratamiento dual (un
IBP y amoxicilina), seguido inmediatamente por
una terapia triple durante cinco das (con un IBP,
claritromicina y metronidazol)21. Los resultados
parecen satisfactorios, con tasas de erradicacin
significativamente superiores a las de la terapia
triple. No obstante, cuando existe resistencia doble
frente a la claritromicina y frente al metronidazol
la eficacia del tratamiento secuencial disminuye
considerablemente. Por otra parte, un estudio inicial realizado en nuestro medio mostr una eficacia
inferior al 90%22. Ms recientemente, un segundo
estudio espaol ha confirmado estos datos: aunque la terapia secuencial fue ms eficaz que la
triple clsica, los resultados fueron subptimos,
con cifras de erradicacin de tan slo el 77%23. Por
tanto, la ventaja del tratamiento secuencial sobre
el triple estndar debera confirmarse en nuestro
medio antes de recomendar un cambio generalizado en la eleccin del tratamiento erradicador de
primera lnea.
Por otra parte, una revisin sistemtica de la literatura incluyendo los estudios que haban administrado IBP, amoxicilina, claritromicina y nitroimidazol concomitantemente (la denominada terapia
concomitante [tabla 1]), en lugar de secuencialmente, ha demostrado que con tan slo cinco
das de tratamiento (la mitad de los que precisa la
terapia secuencial) se puede lograr una tasa de
erradicacin del 90%24. Adems, un reciente estudio aleatorizado ha demostrado que las terapias
secuencial y concomitante poseen una eficacia
equivalente25.
En resumen, ante la evidencia disponible y a la vista
de los datos locales de eficacia y seguridad, se recomienda la terapia triple clsica (IBP, claritromicina y
amoxicilina) como primera lnea en reas donde la
tasa de resistencia a la claritromicina es baja (inferior
al 15-20%) o este tratamiento contina siendo eficaz, mientras que se debera aadir un cuarto antibitico (metronidazol) o emplear bismuto en reas
donde la tasa de resistencia a la claritromicina sea
alta (superior al 15-20%) o la terapia triple haya demostrado ser ineficaz (tabla 1).
287
Seccin 3. Estmago
tratamiento de siete a catorce das incrementa la
eficacia erradicadora26-29. En dichos metaanlisis,
la duracin de diez das es superior a la de siete, y
la de catorce das ms eficaz que la de diez. Salvo
excepciones (por ej. pases como Suecia), la eficacia de los tratamientos de siete das de duracin
es claramente insatisfactoria. Por otra parte, es de
destacar que ninguno de los cuatro metaanlisis ha
demostrado diferencias en cuanto a la incidencia
de efectos adversos entre las diferentes duraciones. Adems, el incremento en el coste al aumentar
la duracin del tratamiento es pequeo comparado
con el coste que supone un fracaso erradicador.
Por todo ello, parece razonable recomendar el incremento de la duracin del tratamiento a diez o
catorce das, aunque el beneficio teraputico esperable sea discreto. Por tanto, se recomienda una
pauta de diez a catorce das en lugar de la previa
de siete das.
Es necesario prolongar la
administracin de los antisecretores
en la lcera duodenal despus de
haber concluido el tratamiento
antibitico?
La mayora de los autores que empleaban IBP en
las terapias erradicadoras iniciales prolongaban
estos frmacos de dos a cuatro semanas ms tras
la conclusin del tratamiento antibitico. Sin em-
Qu tratamiento de rescate
debemos utilizar cuando fracasa un
primer intento erradicador?
Cuando ha fracasado el tratamiento de primera
lnea habitual (IBP, claritromicina y amoxicilina) se
ha recomendado tradicionalmente como rescate la
terapia cudruple clsica (IBP, bismuto, tetraciclina
y metronidazol), con la que se ha logrado una eficacia erradicadora media del 80% aproximadamente.
Ms recientemente se han llevado a cabo diversos
estudios empleando levofloxacino como tratamiento de rescate tras el fracaso de un primer intento
erradicador, con resultados alentadores (tabla 1).
Dos metaanlisis han comparado dicha pauta triple
incluyendo levofloxacino con la terapia cudruple
clsica. Ambos demuestran una mayor eficacia y
% de cicatrizacin
100
75
50
25
0
Labenz
et al
Cicatrizacin global
Schutze
et al
Jaup
et al
Forn
et al
Figura 8. Estudios que evalan la cicatrizacin ulcerosa con un IBP y dos antibiticos durante una semana.
288
Gisbert
et al
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290
20
Tumores malignos
del estmago
Ignasi Elizalde, Antonio Soriano, Antoni Castells*
Servicio de Gastroenterologa. Instituto de Enfermedades Digestivas y Metablicas, IDIBAPS,
Hospital Clinic. Barcelona
* IDIBAPS, CIBERehd
Adenocarcinoma gstrico
El cncer gstrico es una de las causas fundamentales de mortalidad por cncer. Este captulo se centrar en el adenocarcinoma gstrico
(AG), un subtipo que representa ms del 90% de
todos los tumores de estmago. Otras neoplasias gstricas menos frecuentes son el linfoma,
el tumor carcinoide y los tumores del estroma.
1.
R
ustgi AK, Crawford JM, eds.
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Saunders, 2003.
2.
Epidemiologa
El AG constituye el tercer tumor ms frecuente
y la segunda causa de muerte relacionada con el
cncer en el mundo 1. A pesar de ello, su incidencia y mortalidad han disminuido en los ltimos
cincuenta aos, especialmente en los pases desarrollados 2. Esta disminucin puede explicarse
por la mejora de las condiciones de vida, de la
conservacin de los alimentos, y por el incremento del consumo de frutas frescas, vitaminas
y vegetales. El aumento de la supervivencia ha
sido mayor en Japn, pas donde los programas
de cribado han permitido detectar hasta el 40%
de los tumores en estadios precoces (en Europa
suponen menos del 15%). El AG muestra una clara variacin geogrfica (su incidencia es mayor
en Japn y otros pases orientales), suele afectar a personas de edad avanzada (el 80% de los
casos diagnosticados corresponde a personas
mayores de 65 aos), es ms frecuente en hombres (casi el doble que en mujeres) y se asocia,
de manera consistente, con un pobre estatus
econmico.
Desde 1970 se est produciendo un cambio intrigante en la distribucin anatmica del AG, con
una tendencia a localizarse ms en el estmago
proximal, alrededor del cardias, y una reduccin
de su incidencia en el estmago distal 3,4. El aumento de los cnceres de cardias y de los adenocarcinomas esofgicos distales ha llevado a su-
REFERENCIAS CLAVE
Etiologa
Los factores de riesgo para el desarrollo de AG estn
representados en la tabla 1. Su origen se encuentra
en la compleja interaccin entre la infeccin por
Helicobacter pylori 5, la dieta y la predisposicin gentica. Se ha calculado que los factores ambientales son responsables del 62% de los cnceres gstricos, los factores hereditarios del 28% y que ambos
lo son del 10%. Est plenamente aceptado que la
infeccin por H. pylori es carcingena para los humanos, siendo responsable de alrededor del 40%
de todos los cnceres gstricos (figura 1). Su prevalencia en la poblacin general es muy elevada, aunque parece que algunas cepas, como la cagA, estn
E S T M A G O 291
Seccin 3. Estmago
TABLA 1. Factores de riesgo para el desarrollo del
adenocarcinoma gstrico
Confirmados: se recomienda efectuar vigilancia.
Poliposis adenomatosa familiar.
Adenoma gstrico.
Displasia.
Confirmados.
Infeccin por Helicobacter pylori.
Gastritis crnica atrfica.
Metaplasia intestinal.
Cncer colorrectal hereditario no asociado a
poliposis.
Gastrectoma parcial previa.
Familiares de primer grado con cncer gstrico.
Probables.
Sndrome de Peutz-Jeghers.
Tabaco.
Anemia perniciosa.
Ingesta abundante de sal.
Toma escasa de Aspirina.
Ingesta escasa de frutas y vegetales.
Ingesta escasa de cido ascrbico.
Posibles.
Estatus socioeconmico bajo.
Enfermedad de Mntrier.
lcera gstrica.
Cuestionados
Ingesta abundante de alcohol.
Plipo hiperplsico/fndico.
Patogenia
El desarrollo del AG de tipo intestinal es un proceso
secuencial (figura 2) parecido al descrito en el cncer
colorrectal. Este modelo, desarrollado en gran parte
por Correa et al, postula que existe una secuencia
temporal de cambios premalignos que conducen al
desarrollo del cncer 6. A diferencia del cncer de
colon, en el AG no se conocen con precisin los genes implicados en las diferentes etapas. En la actualidad se desconoce si el AG de tipo difuso presenta
una progresin histopatolgica similar.
Clnica
Figura 1. Microorganismos espirilados (H. pylori) en la superficie de la mucosa gstrica (tincin de Giemsa).
292
El cncer gstrico, cuando es superficial y potencialmente curable, no suele producir sntomas. Por
ello, la enfermedad suele estar localmente avan-
Mucosa normal
Helicobacter pylori
Sal
Nitratos/nitritos
cidos biliares
Prdida de peso.
Anemia.
Anorexia.
Atrofia gstrica
Metaplasia intestinal
p53
Inestabilidad de
microsatlites
Cncer gstrico
Metaplasia intestinal.
Ictericia.
Masa abdominal.
en los tumores que infiltran el cardias o la presencia de nuseas y vmitos retencionistas cuando
el tumor llega a causar obstruccin parcial o total
del ploro (figura 3). El examen fsico es, usualmente, normal. En el momento del diagnstico, el cncer avanzado suele haber ocasionado metstasis,
las cuales afectan con frecuencia al hgado (40%),
pulmn, peritoneo y mdula sea.
Diagnstico
La tcnica diagnstica de eleccin ante la sospecha
de cncer gstrico es la endoscopia digestiva alta,
que permite establecer la localizacin exacta de la
lesin y tomar biopsias para el diagnstico histolgico (figura 4). El estudio baritado con doble contraste puede sugerir la presencia de una neoplasia
cuando se observa un lecho ulceroso asimtrico,
una masa o una lcera dentro de la misma, pliegues
irregulares o nodularidad y la prdida de distensibilidad gstrica (figura 5).
293
Seccin 3. Estmago
Carcinoma gstrico
que infiltra el cardias
Carcinoma
de estmago
que causa
estenosis del
ploro
Los estudios analticos en el cncer gstrico suelen ser normales hasta que la neoplasia est muy
avanzada. La aparicin de anemia (42% de los pacientes) indica un sangrado crnico por la lesin.
La elevacin de las enzimas hepticas (26%) puede
reflejar la invasin tumoral del hgado. Lamentablemente, no existen en la actualidad marcadores tumorales sricos especficos para este tipo de tumor.
Sin embargo, aunque la monitorizacin de los niveles del antgeno carcinoembrionario no es til para
el diagnstico precoz de estos pacientes, s puede
servir en su seguimiento postoperatorio.
Diagnstico de extensin
La exhaustividad de la estadificacin tumoral depender tanto de la situacin clnica del paciente
(valorada por su performance status) como de las
posibilidades teraputicas (figura 6). La tomografa
computarizada (TC) helicoidal es til para la deteccin de metstasis a distancia y para la evaluacin
de los ganglios linfticos regionales (figura 7). Muchos grupos abogan por la realizacin de una TC
torcica para la deteccin de metstasis pulmonares, en lugar de la radiografa de trax. Tambin se
aconseja la realizacin de una TC toracoabdominal
en los tumores de localizacin cardial.
La ultrasonografa endoscpica (USE) es superior a
la TC para la estadificacin local del cncer gstrico,
ya que permite distinguir las diferentes capas que
conforman la pared gstrica, lo que la convierte
en la mejor modalidad de imagen para determinar
la profundidad de la invasin tumoral (estadio T).
Adems, su capacidad para la deteccin de los ganglios perigstricos es comparable a la de la TC. Otra
ventaja de esta tcnica es que permite la puncin
aspirativa con aguja fina, con lo que puede obtenerse la confirmacin citolgica de adenopatas
metastsicas y completar el estudio de lesiones
submucosas.
La laparoscopia permite establecer la resecabilidad
del tumor con una exactitud diagnstica superior
al 90%, lo que consigue evitar hasta el 40% de laparotomas innecesarias. El lavado de la cavidad
Figura 4. Diversas formas endoscpicas de cncer gstrico. a) Neoformacin infiltrante en el antro gstrico prepilrico; b) neoformacin vegetante en la curvatura mayor del cuerpo gstrico; c) neoformacin ulcerada que afecta prcticamente a la totalidad
del antro gstrico y al ploro.
294
Figura 5. Imgenes radiolgicas de diferentes formas de presentacin del cncer gstrico: a) Forma ulcerada. Se observa el nicho
ulceroso (flecha blanca) y un defecto de replecin rodendolo (menisco de Carman) (puntas de flecha). b) Forma polipoide
localizada en la curvatura mayor gstrica. c) Forma vegetante localizada en el fundus gstrico, junto con infiltracin del cuerpo
gstrico (puntas de flecha). d) Forma infiltrante que origina una estenosis concntrica del cuerpo gstrico. Cortesa del Dr.
Domnguez.
Performance status
<3
3-4
Radiografa de trax
TC abdominal helicoidal
TC toracoabdominal (si hay tumor cardial)
Sin estadificacin
(tratamiento sintomtico)
Metstasis
(tratamiento de la enfermedad avanzada)
Sin metstasis
No
Ultrasonografa endoscpica si:
Cncer de la unin esfago-gstrica
Cncer gstrico precoz
Sospecha de afectacin pancretica
Performance status (escala ECOG):
0. Actividad normal
1. Sintomtico pero ambulante
2. En cama menos del 50% del tiempo diurno
Ultrasonografa endoscpica
( puncin aspirativa)
Laparoscopia
295
Seccin 3. Estmago
Figura 7. La tomografa computarizada helicoidal permite la deteccin de las metstasis hepticas. En la imagen izquierda se
observan mltiples lesiones focales hipodensas de diferentes tamaos (puntas de flecha) localizadas en el lbulo derecho y en el
izquierdo del hgado (H) compatibles con metstasis, junto con un engrosamiento de la curvatura menor (flechas) del estmago
(E) que corresponda a un adenocarcinoma infiltrante. La imagen derecha corresponde al estudio radiolgico gastroduodenal del
mismo paciente, en el que se aprecia una rigidez de la curvatura menor del antro gstrico (flechas) en relacin con la infiltracin
neoplsica. Cortesa del Dr. Domnguez.
Pronstico
El pronstico de los pacientes con AG se correlaciona con el estadio evolutivo del tumor. La supervivencia global del cncer gstrico a los cinco aos es
del 19% en hombres y del 25% en mujeres, mientras que el del cncer gstrico precoz (limitado a la
mucosa o submucosa) puede ser superior al 90%.
Sin tratamiento, la supervivencia media de los pacientes con metstasis hepticas es de cuatro a seis
meses, y la de aquellos con carcinomatosis peritoneal, de cuatro a seis semanas.
Tratamiento
El tratamiento depende tanto de la situacin clnica
del paciente (performance status) como del estadio, tipo histolgico y localizacin del tumor (figura
8). La reseccin quirrgica constituye el nico tratamiento potencialmente curativo para el AG avanzado. Adems, proporciona la paliacin ms efectiva
de los sntomas. Por ello, debe ofrecerse el tratamiento quirrgico a la mayora de los pacientes. Sin
embargo, si existe linitis plstica, enfermedad metastsica, invasin retroperitoneal o el paciente padece enfermedades graves, el pronstico empeora
notablemente, lo que cuestiona el beneficio de la
ciruga. En EE.UU. y Europa, la tasa de resecabilidad
media es del 50%, y slo en la mitad de estos casos
puede realizarse una gastrectoma con pretensin
curativa.
296
La extensin de la reseccin gstrica es controvertida. En general, el cncer gstrico proximal debe ser
tratado mediante gastrectoma total. Sin embargo,
se considera apropiada la realizacin de una gastrectoma subtotal en un tumor precoz o T2 si su
margen proximal est a ms de 2 cm del cardias. En
el supuesto de que el tumor sea ms infiltrante, el
tumor debe estar a una distancia de 5 cm del cardias para poder realizar una reseccin subtotal. Se
recomienda realizar una gastrectoma total si la distancia al cardias es menor de 5 cm o el tumor es difuso e infiltra la submucosa. En el AG distal (antral),
la gastrectoma subtotal debera ser el tratamiento
de eleccin, ya que se asocia a una mejor capacidad
nutricional y a una mayor calidad de vida. Las resecciones gstricas limitadas slo estn indicadas con
fines paliativos o en personas muy ancianas.
En relacin con la extensin de la linfadenectoma,
la experiencia de autores japoneses demuestra
que la extirpacin del tumor primario y de los dos
primeros niveles de ganglios linfticos (ganglios perigstricos N1, y ganglios del tronco celiaco, de
la arteria heptica comn, de la arteria esplnica
y del hilio esplnico N2) se asocia a un mejor
pronstico. Esta linfadenectoma recibe el nombre
de linfadenectoma D2 en contraste con la linfadenectoma D1 (extirpacin exclusiva de los ganglios
perigstricos) que es la ms empleada en los pases
occidentales. Sin embargo, los dos estudios multicntricos y aleatorizados realizados en los pases
occidentales no han confirmado la superioridad
de la linfadenectoma D2 en relacin con la D1 en
trminos de supervivencia e incluso se ha observado un aumento de la mortalidad, sobre todo en
Performance status
<3
3-4
Tratamiento sintomtico
T in situ/T1 mucosa
T1 submucosa
Reseccin mucosa
endoscpica
Cncer gstrico
no resecable
Ciruga
+
Linfadenectoma D1
Ciruga
+
Linfadenectoma D2
+
Quimioterapia complementaria
(mitomicina C + tegafur)
Quimioterapia de enfermedad
avanzada
(epirrubicina + cisplatino +
5-fluoruracilo)
+/Ciruga paliativa, prtesis
endoscpica...
pacientes en los que fue necesaria la reseccin esplnica y de parte de la glndula pancretica para
poder extirpar todos los ganglios afectos 7,8. En este
sentido, el beneficio de la linfadenectoma D2 parece confinado a los estadios tumorales II y IIIA, por lo
que la Asociacin Internacional de Cncer Gstrico
aconseja la realizacin de esta reseccin en todos
los pacientes con AG potencialmente resecable sin
asociar esplenectoma ni reseccin del pncreas
distal, a excepcin de que exista invasin directa
de estos rganos o que haya ganglios afectos en el
hilio esplnico.
La esofagoyeyunostoma en Y de Roux es la anastomosis de eleccin para la reconstruccin tras la
gastrectoma total, tanto por prevenir el reflujo del
contenido intestinal al esfago como por su sencillez
tcnica.
La mortalidad asociada a la gastrectoma total (inferior al 10% en centros especializados) es del doble
que la de la gastrectoma subtotal/parcial (inferior al
5%). Dada la influencia de la experiencia del grupo en
relacin con la mortalidad operatoria, es importante
que los pacientes con AG sean derivados a centros
especializados en su tratamiento, donde puedan ser
atendidos por equipos multidisciplinarios.
A pesar de realizar una ciruga radical (R0), el 3550% de los pacientes desarrollan recidiva de la
enfermedad neoplsica. El patrn de recidiva tras
una ciruga correcta es, sobre todo, peritoneal (3446%) o a distancia (26-31%) y, en menor medida,
locorregional (19-32%). Por ello, el tratamiento
complementario ms utilizado es la quimioterapia
adyuvante. Aunque los resultados de un metaanlisis sugieren una discreta ventaja en trminos
de supervivencia para los pacientes tratados con
297
Seccin 3. Estmago
quimioterapia postoperatoria, en la actualidad
no existe suficiente evidencia para indicarla como
tratamiento estndar en los pacientes con AG 9. De
manera similar, la quimioterapia intraperitoneal, la
quimioterapia preoperatoria o la quimiorradioterapia precisan de ms estudios que evalen su verdadera eficacia.
La importancia del tratamiento paliativo es fcil de
comprender si tenemos en cuenta la gran proporcin de pacientes que son diagnosticados en fases
avanzadas de su enfermedad.
En estos casos pueden emplearse diversas combinaciones que incluyen fluoropirimidinas y cisplatino aunque recientemente se ha demostrado que
cuando existe sobreexpresin tumoral de HER2 la
adicin de trastuzumab mejora significativamente la supervivencia10. Los mtodos endoscpicos
como la dilatacin cardial, la colocacin de prtesis y la fotoablacin con lser constituyen otras
alternativas de tratamiento. El seguimiento de los
pacientes con AG tratado es controvertido ya que
no existe consenso en relacin a qu exploraciones
debe incluir ni cul debe ser la duracin e intensidad del mismo. En la actualidad no hay evidencia
de que el seguimiento intensivo promueva una deteccin ms precoz de la recurrencia tumoral.
Resumen
El AG sigue siendo una de las causas ms frecuentes
de muerte por cncer en el mundo. No obstante, se
ha observado un descenso significativo de su prevalencia en el mundo occidental. Es probable que ello
guarde relacin con la mejora de las condiciones de
vida, las tcnicas de conservacin de los alimentos y
el aumento en el consumo de frutas frescas, vitaminas y minerales. La infeccin por Helicobacter juega
un papel etiolgico incuestionable, pero de escasa
relevancia en relacin con la tasa de poblacin colonizada por esta bacteria. El clnico debe estar atento
a los pacientes con dispepsia y sntomas de alarma.
Aun con todo, en la mayora de las ocasiones, la presencia de sntomas se asocia a un estadio localmente
avanzado del tumor. La endoscopia suele ser el procedimiento diagnstico ms utilizado. Aunque la TC
toracoabdominal es til para detectar la presencia
de adenopatas, la ecoendoscopia se ha convertido
en el mejor procedimiento para delimitar la profundidad del tumor en las capas del estmago y valorar
la presencia de adenopatas perigstricas. Slo el tratamiento quirrgico implica posibilidades curativas,
si bien el 35-50% de los casos presentarn recidiva
neoplsica. La supervivencia global oscila entre el
19-25% a los cinco aos del diagnstico.
298
Bibliografa
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SECCIN 4
INTESTINO DELGADO
Y COLON
21
Nutricin en gastroenterologa
Miquel A. Gassull*, Eduard Cabr**
* Instituto de Investigacin en Cincias de la Salud Germans Trias i Pujol, Badalona
** Unidad de EII, Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Germans Trials i Pujol, Badalona
Centro de Investigacin Biomdica en Red, Enfermedades Hepticas y Digestivas (CIBERehd), Barcelona
Introduccin
La malnutricin energtico-proteica (MEP) es una
situacin frecuente en los pacientes hospitalizados,
entre los cuales los enfermos gastroenterolgicos
no son una excepcin. A pesar de ello, durante aos
se ha prestado escasa atencin al diagnstico y tratamiento de la MEP. Es ms, alguna de las medidas
teraputicas ms habituales en estos enfermos
(v. gr. ayuno teraputico) contribuan a la aparicin o empeoramiento de la misma, de tal manera
que la hospitalizacin era per se un factor de riesgo
nutricional. Afortunadamente, esta tendencia ha
ido revirtiendo en los ltimos aos, a medida que
el inters de los mdicos por los problemas nutricionales ha aumentado y las tcnicas de nutricin
artificial (parenteral y, sobre todo, enteral) han experimentado un importante desarrollo.
1.
2.
Cabr E, Gassull MA. Nutricin en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal. En: Gil A, ed. Tratado de Nutricin
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8.
9.
10.
REFERENCIAS CLAVE
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 301
Etiopatogenia
En trminos generales, la MEP se puede originar
por un dficit en la incorporacin de nutrientes al
organismo, por prdidas excesivas de los mismos,
por un aumento en su utilizacin o, lo que es ms
habitual, por combinaciones de estos mecanismos.
La disminucin de la ingesta es muy frecuente en
los pacientes con patologa digestiva. En el hospital sta puede alcanzar hasta el 50% de la ingesta
esperada7, en especial en pacientes con cncer, cirrosis y pancreatitis aguda. La mala ingesta suele
deberse a factores yatrognicos (dietas poco apetitosas, ayuno teraputico, preparacin para pruebas diagnsticas) y especialmente a la anorexia
asociada a estas enfermedades7.
La falta de apetito es un fenmeno presente en
muchas enfermedades agudas y crnicas, la patogenia de la cual probablemente sea comn en todas ellas8,9. Un mecanismo patognico importante
es el aumento de la actividad serotoninrgica cerebral que desequilibrara los centros hipotalmicos
del apetito y la saciedad en favor de este ltimo10.
302
Figura 2. Patrn de pliegues gruesos en una enfermedad de Menetrier, uno de los ejemplos paradigmticos de gastroenteropata
pierde-protenas. En la imagen histolgica (hematoxilina-eosina x 20) puede observarse con detalle la dilatacin qustica glandular y un discreto infiltrado linfocitario en la lmina propia.
Consecuencias
La MEP tiene consecuencias importantes sobre la
estructura y funcin de todos los rganos de la economa y condiciona negativamente el pronstico
de los pacientes19. En los pacientes digestivos, son
303
Nutricin artificial:
enteral o parenteral?
En la dcada de 1970, los pacientes gastroenterolgicos candidatos a nutricin artificial eran tratados con nutricin parenteral (NP), pues se crea
que con toda probabilidad no iban a tolerar la
nutricin enteral (NE). La dcada siguiente proporcion evidencias que desmintieron este concepto,
de manera que actualmente la NE ya se considera la modalidad de nutricin artificial de eleccin,
incluso en pacientes con enfermedad del tracto
gastrointestinal20,21 el hgado22,23 y el pncreas24,25.
En los ltimos aos, se ha introducido el concepto
de que, en determinadas enfermedades, la NE tiene propiedades teraputicas ms all de la simple
replecin nutricional. La identificacin de los nutrientes especficos responsables de estas acciones
teraputicas (lo que se conoce como farmacologa
nutricional) ha sido un floreciente campo de investigacin nutricional en las dos ltimas dcadas, y lo
seguir siendo en el futuro.
Siempre que no exista una contraindicacin formal,
o se documente una intolerancia manifiesta a sta,
la NE debe ser la tcnica de nutricin artificial de
eleccin. Este concepto, que es aplicable a cualquier paciente, tambin lo es a los enfermos gastroenterolgicos20,21. Consideraciones econmicas
aparte (la NE es ms barata que la NP), las razones
para preferir NE son bsicamente dos: a) la NE im-
304
Indicaciones y contraindicaciones
de la nutricin enteral
en Gastroenterologa
Sentado el concepto de que la NE es la modalidad
de nutricin artificial de eleccin, hablar de indicaciones de nutricin artificial equivale a hablar de
indicaciones de NE. La razn tradicional para administrar NE a un enfermo (sea o no gastroenterolgico) es la existencia de MEP moderada o grave, o el
riesgo de desarrollarla en poco tiempo, sobre todo
si los requerimientos nutricionales no se pueden
cubrir con dieta oral convencional, bien porque estn aumentados o porque la ingesta oral sea difcil
Sndromes de malabsorcin/maldigestin.
Cncer digestivo.
o imposible. En la tabla 1 se recogen las enfermedades digestivas que con mayor frecuencia conducen
a esta indicacin. Una segunda razn para administrar NE en enfermedades digestivas es la necesidad
de mantener en reposo determinados tramos del
tracto gastrointestinal (tabla 1). As mismo, la NE
precoz est indicada, como complemento a la NP
total, para favorecer la adaptacin intestinal en el
intestino corto quirrgico (tabla 1). Por ltimo, una
indicacin todava controvertida de la NE es el tratamiento primario de ciertas enfermedades digestivas (tabla 1). Las contraindicaciones absolutas para
la NE (y por tanto indicaciones de NP si se cumple
alguna de las condiciones descritas anteriormente)
son la perforacin gastrointestinal libre y la oclusin completa del tubo digestivo (tabla 2). Hay que
tener presente que las estenosis intestinales que
no son totalmente obstructivas, como las que ocurren en la enfermedad de Crohn, no contraindican a priori la administracin de NE. Otra contraindicacin importante es el megacolon txico, que,
salvo en casos muy incipientes, debe ser manejado
con NP total (tabla 2). Aunque la mayor parte de
fstulas digestivas pueden tratarse con NE, ello no
es posible en aquellas originadas en el yeyuno medio, en las que no es factible infundir la solucin
Megacolon txico.
Fstulas medioyeyunales.
Hemorragia digestiva aguda activa.
Intolerancia manifiesta a la nutricin enteral.
305
306
Sndrome de malabsorcin/maldigestin
Gastroenteropata pierde-protenas
Cirrosis heptica
Cncer digestivo
Malnutricin
energtico-proteca
Figura 3. Enfermedades y condiciones gastrointestinales que pueden conducir a situaciones de malnutricin energtico-proteica.
Los pacientes con enfermedad de Crohn, que a menudo presentan un curso insidioso con actividad inflamatoria persistente, pueden necesitar nutricin
artificial durante largo tiempo. En estos casos, la
implantacin de un acceso digestivo alternativo a
la sonda nasoenteral convencional (p. ej.: gastros-
307
Fallo intestinal-sndrome
de intestino corto
Bajo el concepto de fallo intestinal se incluyen
aquellas situaciones clnicas en las cuales la funcin
absortiva intestinal es incapaz de subvenir las necesidades nutricionales del individuo. El paradigma
de fallo intestinal es el sndrome de intestino corto
(SIC) que se produce tras la reseccin intestinal extensa (figura 5). Sin embargo, algunas enteropatas
difusas graves pueden considerarse tambin como
un verdadero SIC no quirrgico, de tal modo que
su manejo nutricional no difiere, en trminos generales, de aqul. Algunas consideraciones de especial relevancia en el manejo de estos pacientes
son las siguientes:
Durante las fases iniciales del SIC es indudable
que la nutricin del paciente debe confiarse a
la NP total, pero tambin existe unanimidad en
indicar que el aporte de nutrientes en forma de
NE, siquiera en pequeas cantidades, debe iniciarse lo antes posible para favorecer la adaptacin del intestino residual35-37.
Durante la administracin de NE en los casos de
SIC se deben extremar las precauciones mencionadas anteriormente, encaminadas a prevenir
la diarrea asociada a NE.
A pesar de que la funcin pancretica no tiene
por qu verse comprometida, a veces hay que
308
Hepatopata crnica
Aunque no existen estudios que comparen ambas modalidades nutricionales, la NE es preferible a la NP en los cirrticos descompensados no
Figura 5. Imgenes correspondientes a un paciente con isquemia mesentrica aguda que fue sometido a una extensa exresis de
intestino delgado, una causa habitual de fallo intestinal. (izda.) Imagen obtenida durante la laparotoma; (dcha.) pieza operatoria
(hemicolon derecho y extenso segmento ileal). Cortesa del Dr. Placer.
slo por las razones de carcter general mencionadas anteriormente, sino porque: a) el riesgo
de complicaciones spticas es especialmente
elevado en estos enfermos, y b) la carga osmtica de los nutrientes intravenosos obliga a un
aporte hdrico relativamente alto que dificulta
el manejo de la ascitis3.
Por el contrario, una dieta enteral hiposdica y
con restriccin hdrica (y, en consecuencia, relativamente hiperosmolar) es usualmente bien
tolerada (siempre y cuando se administre a dbito continuo y con ayuda de una bomba peristltica) y no dificulta el manejo de la ascitis en
comparacin con la dieta oral convencional3.
As mismo, la colocacin de una sonda nasoenteral fina no parece predisponer a la rotura de
varices esofgicas, incluso en enfermos con hemorragia reciente por esta causa.
La mayora de dietas enterales destinadas a los
pacientes hepatpatas tienen su fuente proteica enriquecida en aminocidos de cadena
ramificada, con objeto de mejorar la tolerancia
a las protenas y prevenir el desarrollo de encefalopata heptica. No obstante, es posible que
la mayora de cirrticos puedan tolerar dietas
enterales con aporte proteico estndar.
En estudios controlados, la NE se ha mostrado
nutricionalmente ms efectiva que la dieta oral
convencional en cirrticos hospitalizados22. El
beneficio nutricional de la NE en estos pacientes
puede ser debido, al menos en parte, a que la
NE administrada mediante sonda garantiza una
Cncer digestivo
Los pacientes neoplsicos, especialmente aquellos
con determinados tipos de cncer digestivo (esfago, estmago, pncreas), presentan con frecuencia
MEP que, en ocasiones, puede ser extremadamente grave (caquexia neoplsica). Sin embargo, el papel de la nutricin artificial en el manejo de estos
pacientes es todava motivo de controversia, puesto que no se han podido documentar efectos beneficiosos de manera inequvoca, e incluso la NP se ha
asociado a un incremento de la tasa de infecciones.
Los estudios controlados que evalan los posibles
beneficios de la NE en el tratamiento de los pacientes con cncer son particularmente escasos y heterogneos para obtener conclusiones definitivas41.
De la informacin de que se dispone se podra inferir que la NE, utilizando frmulas convencionales,
no tiene un efecto nutricional apreciable en pacientes neoplsicos sometidos a quimioterapia, mientras que parece frenar la prdida ponderal asociada a radioterapia. No obstante, todos los estudios
publicados hasta la fecha han utilizado NE de corta
duracin. Es posible que la administracin de NE a
largo plazo, y quizs utilizando dietas enterales con
309
Preoperatorio y postoperatorio
de ciruga digestiva
El soporte nutricional perioperatorio es una de
las indicaciones principales de nutricin artificial.
En los ltimos aos, se ha llegado al consenso de
que los pacientes quirrgicos gravemente desnutridos necesitan nutricin artificial preoperatoria.
sta est as mismo indicada en el postoperatorio
si la ingesta de alimentos se va a demorar ms de
7 das43,44. Sin embargo, como en otras situaciones
clnicas, las indicaciones relativas de NP y NE en el
paciente quirrgico se estn redefiniendo, de modo
que la NE ha ido ganando terreno43,44. De hecho,
existen pruebas de que, desde el punto de vista nutricional, la NE y la NP son equivalentes tanto si se
administran en el pre- como en el postoperatorio.
La utilizacin de vas de acceso enteral postpilrico,
como la colocacin de una sonda nasoyeyunal o de
una yeyunostoma a catter durante el acto quirrgico ha facilitado la administracin de NE en el
postoperatorio inmediato a pesar del leo gstrico
de los pacientes laparotomizados.
Pancreatitis aguda
y sus complicaciones
Uno de los principios en que se basa el tratamiento
de la pancreatitis aguda es el mantenimiento del
pncreas en reposo. Se acepta, en general, que
la estimulacin de la secrecin pancretica es mnima o nula con NP. Por estas razones, la pancreatitis
aguda siempre se haba considerado una contraindicacin para la NE. En teora, para minimizar el estmulo pancretico con NE, sta debe infundirse en
el yeyuno y, aun as, existe controversia de que esto
pueda conseguirse. Sin embargo, en los ltimos
aos se han publicado estudios, tanto controlados
como no controlados, que indican que la NE puede
ser tan til como la NP en la pancreatitis aguda. Un
reciente metaanlisis de los 8 estudios controlados
publicados hasta la fecha concluye que, comparada con la NP, la NE disminuye significativamente
la mortalidad, el riesgo de infecciones sistmicas
310
Nutrientes inmunomoduladores
De algunos nutrientes, se tiene evidencia experimental de su capacidad para modular la respuesta
inmune. Entre stos cabe citar la arginina, la glutamina, los nucletidos y los cidos grasos poliinsaturados omega-3 (derivados de los aceites de pescado). Sobre esta base, se ha estimulado el desarrollo
de dietas enterales enriquecidas en estos componentes. Los primeros estudios controlados frente
a NE estndar en pacientes quirrgicos, crticos o
neoplsicos, sugieren que estas dietas mejoran la
respuesta inmune y disminuyen la frecuencia de
complicaciones infecciosas. Este efecto es particularmente evidente en pacientes quirrgicos (sobre
todo neoplsicos)50, mientras que es mucho menos
consistente en pacientes crticos51. Todos estos resultados deben ser, sin embargo, corroborados y
ampliados a otras enfermedades antes de poder
recomendar en firme el uso de estas dietas.
de la fuente proteica. Estudios recientes, recientemente revisados56, sugieren que el contenido y tipo
de los lpidos de la dieta es probablemente el factor
clave en el efecto primario de la NE en la enfermedad de Crohn57, aunque la identificacin de la composicin lipdica idnea todava est por definir.
La caracterizacin del subgrupo de pacientes con
enfermedad de Crohn susceptibles de responder a
la NE y la identificacin del nutriente o nutrientes
responsables del efecto teraputico primario son
los retos de futuro en este campo.
Resumen
Los dficits nutricionales son comunes en los pacientes afectos de enfermedades digestivas, sobre
todo cirrosis heptica, enfermedad inflamatoria
intestinal y determinadas neoplasias del tracto gastrointestinal y el pncreas.
La administracin de NE en muchos pacientes con
patologa digestiva pone a prueba los conocimientos del gastroenterlogo sobre fisiologa y fisiopatologa de las enfermedades gastrointestinales,
para poder aprovechar al mximo las capacidades
absortivas del intestino enfermo y optimizar la tolerancia a la dieta enteral. A pesar de estas dificultades y de que, en algunas situaciones, faltan estudios
controlados que demuestren su preponderancia, la
NE debe considerarse como la tcnica de nutricin
artificial de eleccin, incluso en estos enfermos.
Existen razones de orden fisiolgico (efecto trfico
intestinal), de seguridad (menor morbilidad) y econmico (menor coste) que as lo aconsejan.
La investigacin de las posibles capacidades de la
NE, o de determinados nutrientes, como agentes
teraputicos primarios en determinadas situaciones patolgicas, est abriendo nuevas perspectivas
a la NE, particularmente en las enfermedades intestinales. Es de esperar que ello permita, en aos
venideros, ampliar la lista de indicaciones de la NE
en gastroenterologa.
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2.
3.
REFERENCIAS CLAVE
tremas. As, por ejemplo, un paciente gastrectomizado puede llevar una vida prcticamente normal,
y, a menudo, no observaremos nada clnicamente
evidente hasta que haya desaparecido el 85% de
la secrecin pancretica exocrina. Este punto nos
indica que, en muchos casos, hace falta un alto
ndice de sospecha clnico o una correcta interpretacin de sutiles datos analticos para considerar la
posibilidad de una malabsorcin. En algunos casos,
la probabilidad de que se est produciendo una ma-
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 315
316
Absorcin de grasas
Los lpidos son substancias grasas que pueden extraerse por solventes orgnicos como el alcohol,
el ter, o el benceno; y los lpidos dietticos ms
importantes son los triglicridos, colesterol, fosfolpidos y vitaminas liposolubles. Los lpidos, y en
este caso sobre todo los triglicridos, representan
habitualmente el 40% de las caloras en la dieta occidental. En condiciones fisiolgicas, la mayor parte
de la absorcin de los lpidos se lleva a cabo en el
yeyuno proximal y medio. Aunque el paso final a
travs de la membrana y la clula intestinal es, muy
probablemente, en gran parte pasivo (se han descrito tambin procesos de difusin facilitada por
ejemplo para el cido linoleico); para que ocurra,
los lpidos tienen que llegar en concentraciones altas y condiciones bioqumicas adecuadas, al borde
acuoso de la membrana.
En el proceso de absorcin de los triglicridos intervienen el pH local, la lipasa gstrica, la lipasa y
colipasa pancreticas, y las sales biliares; todo ello
con la mezcla adecuada de todas las substancias, con
los fenmenos de emulsin y formacin de micelas
como pasos intermedios necesarios. La absorcin de
grasas es, por tanto, muy sensible a cualquiera de
317
Figura 1. A pesar de su dificultad tcnica, durante muchos aos el test de Van de Kamer, que mide la absorcin intestinal de
grasas, fue la prueba de referencia clnica en el estudio de la absorcin intestinal.
la integridad de la funcin pancretica y de la propia mucosa: tambin vara con la edad y la raza. El
ejemplo ms citado es la actividad de la lactasa,
disacaridasa que se expresa ya en el perodo fetal,
para alcanzar su mxima actividad durante el perodo de lactancia. Posteriormente su actividad se
reduce muy significativamente, quizs hasta un 5
a un 10% de la presente en el neonato, y en dependencia de la etnia esta disminucin es todava
mayor, provocando una intolerancia a la lactosa,
un fenmeno especialmente comn en algunas
poblaciones. La introduccin en los ltimos siglos
de los azcares refinados y preprocesados en la
alimentacin de los pases occidentales, hace que
una gran parte de la absorcin fisiolgica de glcidos sea dependiente nicamente de la inte-gridad
318
Absorcin de protenas
Las protenas representan una parte proporcionalmente menor de la ingesta calrica, en la gran
Aunque podemos encontrar a menudo hipoproteinemia, en la mayora de los casos, sta es ms una
consecuencia de defectos de sntesis heptica o de
enteropata pierdeprotenas, que de un verdadero
fallo en la absorcin intestinal. Slo en casos extremos de fallo de funcin pancretica o de sndrome
de intestino corto, la absorcin de pptidos estar
gravemente comprometida, gracias a la capacidad
de reserva y redundancia del sistema.
Absorcin de vitaminas
319
Alimentos
Pepsina
Vitamina B12
Protena R (saliva)
Complejo B12 protena R
Tripsina (pncreas)
B12 libre
Factor intrnseco (estmago)
Complejo B12 Factor intrnseco
Almacenamiento en hgado
la cantidad mnima recomendada en la ingesta diaria es de 1,5 g (ntese microgramos). Probablemente ello es debido a su escasez en los alimentos,
y a la competicin con las bacterias intestinales o
parsitos (situacin frecuente en pases subdesarrollados). Para que este mecanismo sea tan eficaz,
selectivo y exacto, se precisa la integridad de varios rganos y funciones: la presencia de protenas
R (salivares, esofgicas y gstricas), la secrecin de
factor intrnseco por parte del estmago, la accin
de las peptidasas pancreticas (que disminuyen la
afinidad de la B12 por las protenas R y la aumentan por el factor intrnseco), la ausencia de parsitos o sobrecrecimiento bacteriano, la integridad
anatmica del ileon terminal, y la presencia de receptores especficos en las clulas ileales encargadas del transporte del complejo factor intrnsecocobalamina. En resumen, la vitamina B12 presente
en el alimento se une primero a las protenas R, un
complejo que no se absorbera. El factor intrnseco
320
producido por las clulas oxnticas, tiene menos afinidad por la B12 hasta que la accin de la quimotripsina pancretica cambia la situacin; formndose
complejos factor intrnseco-B12. Estos complejos, si
no son degradados o utilizados por parsitos o bacterias presentes en la luz intestinal, llegan al ileon,
donde son reconocidos por receptores especficos,
y luego absorbidos (figura 3).
Por tanto, muy diversas patologas pueden provocar una deficiente absorcin de la vitamina B12,
que es crtica para la sntesis de mielina, as como
para la constante regeneracin de clulas sanguneas. En la gastritis atrfica autoinmune, la deficiente produccin de factor intrnseco lleva a la
anemia perniciosa por dficit de vitamina B12; en
la pancreatitis crnica avanzada el dficit de B12 es
muy frecuente; en el sobrecrecimiento bacteriano
puede ser una caracterstica clave; y es una consecuencia frecuente de la enfermedad de Crohn,
bien por dao estructural del leon, bien por su
Anemia perniciosa
Sobrecrecimiento
bacteriano
NEG
Test Schilling
POS
Malabsorcin B12
NEG
NEG
Test Schilling
+
Factor intrnseco
Sob. bacteriano
Ins. pancretica
Afectacin leon
Test Schilling + Antibiticos
POS
Insuficiencia pancretica
Afectacin leon
NEG
POS
Test Schilling
+
En. pancreticas
Ins. pancretica
Afectacin leon
321
Absorcin de calcio
Figura 4. Aftas en la mucosa orofarngea de un enfermo con
celiaqua (el trmino esprue se deriva de la palabra holandesa
apruw, que significa afta).
322
El calcio se absorbe por un doble mecanismo: activo, casi exclusivamente duodenal; y pasivo, a lo
largo de todo el intestino delgado. Ambos mecanismos, pero especialmente el activo duodenal,
presentan gran variabilidad a lo largo de la vida del
sujeto, siendo especialmente activos en el neonato
o en el embarazo, y menos eficientes en el anciano. En ambos casos, la vitamina D regula el proceso a travs de su accin sobre la concentracin
intracelular de calbindina. Adems de por el calcio
diettico, por otros factores endoluminales como la
concentracin de oxalatos, y por la vitamina D; vale
la pena recordar, como en el caso del hierro, la importancia de la integridad duodenal en la absorcin
de calcio; factor a tener en cuenta en los pacientes
celacos o con intervenciones quirrgicas gstricas.
Fisiopatologa: maldigestin
y malabsorcin
El objetivo de este captulo no es llevar a cabo una
revisin general de las diferentes enfermedades
que pueden causar malabsorcin (una lista parcial
se facilita en la tabla 1), y algunas de las entidades
ms importantes constituyen captulos completos
de este libro (referencias cruzadas). Clsicamente
se distinguen, desde un punto de vista fisiopatolgico dos grandes tipos de sndromes: maldigestin
cuando la alteracin fundamental reside en la digestin intraluminal de los alimentos (el prototipo sera una pancreatitis crnica) y malabsorcin
cuando el defecto primario reside en la propia
Malabsorcin de grasas
La malabsorcin de grasas puede depender de
diversos factores: 1) mezcla inadecuada del contenido intestinal con las secreciones biliar y/o
pancretica (habitualmente tras intervenciones
quirrgicas); 2) falta de sales biliares con dificultad
en la formacin de micelas (por ejemplo por obstruccin biliar); 3) falta de hidrlisis de las grasas
por reduccin o ausencia de secrecin pancretica;
4) anomalas estructurales en la mucosa que impidan el trnsito por la clula intestinal normal; y 5)
obstruccin linftica que dificulte el transporte de
quilomicrones y lipoprotenas. La propia complejidad de la absorcin de los lpidos hace que numerosas enfermedades puedan repercutir en una
malabsorcin de grasas, que, de hecho, es el factor
comn ms frecuente en la mayora de los trastornos malabsortivos. Adems del dficit en la ingesta
calrica, puede acompaarse de absorcin inadecuada de vitaminas liposolubles. Por otra parte, los
lpidos que quedan libres en la luz intestinal son
sustratos para el metabolismo bacteriano, lo cual
puede producir otra serie de efectos en los tramos
intestinales ms bajos.
La esteatorrea es tan comn en los sndromes de
malabsorcin, que en algunos textos los trminos
llegan a confundirse. En trminos generales, sin
Enfermedades pancreticas
Pancreatitis crnica
Fibrosis qustica
Enfermedades gstricas
Gastritis atrfica
Ciruga gstrica
Enfermedades sistmicas
Enfermedades endocrinas
- Diabetes mellitus
- Hipertiroidismo e hipotiroidismo
Enfermedades cardiacas
- Insuficiencia cardaca congestiva
Enfermedades inmunolgicas
- Esclerodermia
(*) Un listado exhaustivo incluira ms de 100 enfermedades diferentes, algunas muy infrecuentes en la
prctica clnica diaria. Hemos escogido para la tabla
aquellas muy frecuentes o que constituyen un ejemplo paradigmtico. Son las causas de malabsorcin
ms frecuentes en pases occidentales. En los pases
subdesarrollados las parasitosis, el esprue tropical
y el sndrome de inmunodeficiencia adquirida, son
las causas ms frecuentes. American Association for
the Study of Liver Diseases. Tavil AS, ed. Hepatology
2001, 33: 1321.
323
Malabsorcin
Esteatorrea por enfermedad celaca
Malabsorcin de vitamina B12 por enfermedad de
Crohn ileal
Esteatorrea por linfangiectasia intestinal
Malabsorcin de protenas
La malabsorcin de protenas puede producirse por
la hidrlisis defectuosa debida a insuficiencia pan-
324
325
Figura 5. El trnsito intestinal es una prueba diagnstica de utilidad cuando se sospecha una enfermedad intestinal. a) Hiperplasia nodular difusa en un paciente con sobrecrecimiento bacteriano; b) Imagen en empedrado en ileon terminal en un
paciente con una enfermedad de Crohn; c) Linfoma intestinal. Se observan mltiples segmentos estenticos con irregularidad y
especulacin de la mucosa.
326
327
Figura 6. El trnsito intestinal es una prueba diagnstica de utilidad cuando se sospecha una enfermedad intestinal. a) Hiperplasia nodular difusa en un paciente con sobrecrecimiento bacteriano; b) Imagen en empedrado en ileon terminal en un
paciente con una enfermedad de Crohn; c) Linfoma intestinal. Se observan mltiples segmentos estenticos con irregularidad y
especulacin de la mucosa.
328
Bibliografa
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329
23
Enfermedad celaca
(sensibilidad al gluten)
Fernando Gomolln
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa
Departamento de Medicina y Psiquiatra, Universidad de Zaragoza.
CIBERehd
Introduccin
La enfermedad celaca es un trastorno inmunolgico, cuyo desencadenante es el contacto de la
mucosa intestinal con determinados pptidos presentes en el trigo, la cebada y el centeno. Aparece
en algunas de las personas con un haplotipo HLA
DQ2 o DQ8, con un riesgo diferente segn los alelos
presentes y otros factores genticos y ambientales
slo parcialmente conocidos, con un espectro muy
variable de manifestaciones clnicas que van desde
la completa ausencia de sntomas hasta una malabsorcin muy evidente.
En los ltimos aos se han producido grandes avances en nuestra comprensin de esta entidad, avances
que contradicen algunos tpicos que, por desgracia,
todava forman parte del acervo cultural de muchos
mdicos, y que impiden en demasiadas ocasiones
una aproximacin clnica correcta al problema. Entre
ellos deberan subrayarse los siguientes:
La enfermedad celaca es frecuente, llegando en
algunos estudios epidemiolgicos occidentales
a una cifra de prevalencia del 1% o incluso superior. No es, por tanto, una entidad rara.
La enfermedad celaca afecta por igual a los adultos y a los nios. Adems, hoy por hoy es incurable No es, por tanto, una enfermedad infantil.
La enfermedad celaca puede causar sintomatologa muy variada (tablas 1 y 2), y no es infrecuente que el estado nutricional del paciente sea
aparentemente bueno. De hecho, en muchos casos la enfermedad es asintomtica. Por tanto, no
es siempre una causa de malabsorcin obvia.
Estas premisas hacen especialmente relevante el
papel del mdico de familia y del gastroenterlogo
general. Al tratarse de una enfermedad frecuente
en la poblacin adulta, pero clnicamente inaparente en muchos casos, se requiere de un alto ndice
de sospecha por parte del clnico, en las circuns-
1.
2.
3.
Epidemiologa
En los pases occidentales, en los que el trigo es
el cereal esencial en la alimentacin, diversos estudios epidemiolgicos poblacionales demuestran
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 331
Diarrea.
Anorexia.
Dispepsia.
Nuseas y vmitos.
Estreimiento.
Anemia ferropnica.
Anemia megaloblstica.
Astenia.
Debilidad muscular.
Miopata.
Edema perifrico.
Tendencia hemorrgica.
Osteopenia/osteoporosis.
Parestesias.
Ataxia.
Irregularidad menstrual.
Infertilidad no explicada.
Dermatitis herpetiforme.
Estomatitis aftosa.
Dficit de cido flico.
Dficit de vitamina B12.
Distensin abdominal.
Anorexia.
Diarrea crnica.
Vmitos.
Fallo del crecimiento.
Retraso puberal.
Sin ganancia de peso.
Debilidad muscular.
Irritabilidad.
Edemas.
332
Clnica
La descripcin ms tpica de la enfermedad celaca
es la de un sndrome de malabsorcin, que aparece
pocos meses despus de la introduccin del gluten
en la dieta, con diarrea crnica, detencin del crecimiento, abombamiento abdominal, edemas (por
hipoproteinemia), y deterioro progresivo que acababa en la muerte1. Esta patrn clsico de presentacin es, hoy en da, excepcional en la poblacin
de adultos, donde es ms frecuente la presentacin
asintomtica: el paciente no nota ningn sntoma,
333
Enfermedades asociadas e
historia natural 10
En la tabla 3 se relacionan las entidades ms importantes en las que se ha probado una asociacin
con la enfermedad celaca. En unos casos (p. ej.: el
sndrome de Down) la asociacin se debe probablemente a compartir algn determinante gentico
no identificado. En otros casos, las enfermedades
asociadas se observan con mayor frecuencia en la
enfermedad celaca no tratada, lo que sugiere que
son consecuencia de la propia entidad, al menos
en parte. As, en diversos estudios epidemiolgicos se ha observado un mayor riesgo de diversos
cnceres: linfoma T intestinal, adenocarcinoma
de intestino delgado, y carcinomas orofarngeos;
tumores que no son ms frecuentes que en la poblacin general en los pacientes correctamente tra-
334
Diagnstico
El diagnstico de la enfermedad celaca slo se
puede confirmar si se demuestra la presencia de
una lesin tpica en la mucosa de intestino delgado,
lesin que mejora hasta prcticamente desaparecer si se elimina el gluten de la dieta. La muestra se
obtiene mediante una endoscopia, y ms raramente con una cpsula de biopsia peroral. Sin embargo,
el clnico dispone de ms herramientas que son extraordinariamente tiles y que vamos a considerar
de forma prctica4.
Figura 3. El linfoma puede complicar la evolucin del paciente con enfermedad celaca. Radiologa baritada de un paciente
celaco afectado por un linfoma. Cortesa del Dr. Domnguez. Hospital San Jorge.
Sospecha diagnstica
Se debe excluir la presencia de una enfermedad celaca en: a) familiares de primer grado de un paciente
con enfermedad celaca y/o dermatitis herpetiforme; b) sndromes de malaborcin; c) anemia crnica, especialmente la ferropnica; d) enfermedades
asociadas (ver tabla 3), particularmente el dficit
selectivo de IgA y la diabetes mellitus autoinmune,
especialmente cuando asocian sntomas gastrointestinales inespecficos. En realidad la posibilidad de
enfermedad celaca debera ser considerada en muchas otras circunstancias (tablas 1, 2 y 3), especialmente en la osteoporosis idioptica ya mencionada.
La figura 4 muestra el rbol genealgico de varios casos de enteropata sensible al gluten diagnosticados
a partir de un caso ndice con osteoporosis idioptica del adulto joven. El lector dispone de un declogo de recomendaciones editado por el Ministerio
de Sanidad y Consumo para incrementar el ndice
de sospecha para esta enfermedad en: http://www.
msps.es/profesionales/prestacionesSanitarias/publicaciones/DiagnosticoCeliaca.htm.
Estudios analticos
Los datos analticos generales (anemia, ferropenia,
dficit de B12, hipoalbuminemia) slo nos sirven
para establecer la sospecha y/o valorar la gravedad. Se han descrito una serie de marcadores serolgicos que pueden ser de utilidad: los anticuerpos
(IgG e IgA) antigliadina, antireticulina, antitransglutaminasa, y antiendomisio. Los ms tiles son los
antitransglutaminasa y los antiendomisio. Por la
facilidad de su determinancin y su fiabilidad, en
la mayora de los laboratorios se estn imponiendo
como test de referencia los anticuerpos antitransglutaminasa. No hay que olvidar que la enfermedad
celaca se asocia con el dficit selectivo de IgA. En
tal caso, las determinaciones basadas en la titulacin de este anticuerpo podran ser falsamente negativas. Por lo tanto, se hace necesario titular en
todos los casos la IgA total para interpretar correctamente los resultados (muchos laboratorios slo
estudian los anticuerpos IgA en la rutina). Se estn
desarrollando sistemas de deteccin de estos anticuerpos en sangre total con tiras rpidas que facilitarn de forma notable su uso. Las determinaciones de anticuerpos tienen dos grandes indicaciones
clnicas: a) descartar el posible diagnstico en situaciones de muy baja prevalencia (poblacin general
por ejemplo) o en casos de alta prevalencia en los
que el paciente se niegue al estudio histolgico, y
b) confirmar que las alteraciones histolgicas del
intestino delgado se deben a una enfermedad ce-
335
Estudios de absorcin
336
Biopsia
Duodenitis pptica.
Sobrecrecimiento bacteriano intestinal.
Intolerancia a protenas de la leche de vaca o del
huevo.
Postgastroenteritis vrica.
Infestacin por Giardia lamblia.
Enfermedad de Crohn.
Colitis microscpica.
Enteropata autoinmune.
Espre tropical.
Estrategia diagnstica
La utilizacin de las herramientas disponibles depende del caso concreto, y de un correcto conocimiento del valor predictivo positivo y negativo de
los tests, y de su utilizacin conjunta en casos seleccionados. Es esencial para la eleccin de los tests
una evaluacin clnica previa de la probabilidad basal de enfermedad celaca en el caso concreto.
Densitometra sea
Cuando se establezca el diagnstico de enfermedad celaca, un paciente adulto debe ser sometido
a una densitometra sea para, en su caso, ser tratado de osteopenia u osteoporosis.
337
H
istologa positiva y anticuerpos negativos.
En este caso es esencial excluir otras posibles
causas de cambios histolgicos compatibles,
con lo que el diagnstico definitivo debe esperar en cualquier caso a la evaluacin de la
respuesta a la dieta sin gluten. Resulta pertinente recordar que la sensibilidad de los
anticuerpos disminuye conforme la lesin
histolgica es menor: desde un 90% a un
100% cuando la lesin es de tipo Marsh III
hasta un 30% cuando es de tipo I. El estudio
del HLA puede ser de utilidad diagnstica en
estos pacientes. Debe considerarse que algunas entidadades como la giardiasis o la intolerancia a las protenas de la leche de vaca y
otras como la enfermedad del injerto contra
el husped o el propio sobrecrecimiento bacteriano pueden cursar con atrofia de vellosidades.
H
istologa negativa y anticuerpos positivos.
Los anticuerpos antitransglutaminasa (o los
antiendomisio) son tan especficos, que muchos expertos consideran que se trata de una
enfermedad celaca latente. Probablemente
estos casos deban ser seguidos en una unidad especializada. El estudio del HLA es especialmente til en estos casos, porque si el
paciente no es ni DQ2 ni DQ8, la enfermedad
celaca queda prcticamente excluida. Sin
embargo, si es DQ2 o DQ8 se deben seguir los
siguientes pasos: a) evaluacin de la biopsia
por un experto en enfermedad celaca, puesto que reconocer los estadios 0 o I de Marsh
no es siempre sencillo; y b) en caso de considerarse la histologa normal, seguimiento
clnico con realizacin de una nueva biopsia
en uno o dos aos.
H
istologa y anticuerpos negativos. En este
caso la enfermedad celaca queda excluida.
No siempre es fcil en la prctica situar a un paciente en uno de estos dos grupos. Un familiar de
338
Tratamiento
La parte esencial del tratamiento es eliminar el gluten de la dieta, es decir eliminar aquellos alimentos
que contengan trigo, cebada o centeno. En la prctica, conviene eliminar tambin los productos con
avena, porque muchas veces estn contaminados
con trigo, aunque se ha demostrado que la avena
por s misma no es lesiva.
Este primer prrafo es aparentemente muy simple.
Sin embargo, el trigo se utiliza de forma ubicua
en la industria alimentaria, como nutriente, como
espesante, o incluso como adhesivo: una dieta sin
gluten no equivale a eliminar el pan de la dieta.
Cualquier mdico prctico debera hacer el ejercicio de intentar ajustarse a una dieta sin gluten
durante 24 horas: es difcil y caro. Se suele mencionar en los textos la importancia del dietista en este
punto. En la realidad espaola, lo ms importante
es poner en contacto al paciente con la asociacin
Control y seguimiento
Tras instituir el tratamiento se deben realizar anlisis y estudios serolgicos, y en ocasiones es preciso
comprobar la mejora de las lesiones mediante una
segunda biopsia a realizar entre un ao (nios) y
2 aos (adultos) despus del diagnstico inicial.
Posteriormente se debe evaluar a los pacientes
anualmente. Es conveniente reforzar la idea de
que la dieta sin gluten deber mantenerse durante
toda la vida, vigilar el peso y tambin los niveles
circulantes de hierro. Algunos pacientes requieren
suplementos de hierro por va oral, a pesar de una
aparente buena respuesta clnica. Igualmente es
pertinente vigilar la aparicin de otras enfermedades comnmente asociadas a la enfermedad celaca, especialmente entidades autoinmunes.
339
PADR
No
Hijo
(CASO NDICE) (55 aos)
Retraso de crecimiento en
infancia/osteoporosis idioptica
grave de adulto joven
Serologa negativa
DQA1*05
MAD
HERMANO
Osteoporosis en
edad temprana
Hijo
[NI]
Hijo
[NI]
Hijo
[NI]
Hermano
Hermano
Figura 4. Diagrama de una familia con varios casos de enteropata sensible al gluten investigados por diferentes motivos. En lo
que se ha dado en llamar EL NUEVO ROSTRO DE LA ENFERMEDAD CELACA se distinguen 4 patrones de presentacin y/o
motivos diferentes por los que estos pacientes son investigados. (1) patrn clsico (por ej.: diarrea crnica con emaciacin); (2)
patrn de sntomas gastrointestinales inespecficos (por ej: dispepsia, meteorismo, flatulencia, dolor abdominal inespecifco,
diarrea crnica sin emaciacin; (3) patrn de manifestaciones extraintestinales (se refiere a sntomas extraintestinales que fueron
el motivo de la investigacin: anemia ferropnica, osteoporosis, infertilidad). (4) Cuando la investigacin se realiza en un
programa de cribado por tratarse de familiares de primer grado o por la presencia de enfermedades asociadas (generalmente
autoinmunes) asociadas o no a manifestaciones digestivas inespecficas, a menudo descubiertas en un interrogatorio dirigido. El
diagrama muestra las numeraciones correspondientes a los motivos que llevaron a la investigacin de cada paciente.
L
a enteropata ha curado o existe una mejora notable de las lesiones: en este caso
deben considerarse una serie de condiciones
clnicas frecuentemente asociadas a la ESG
que pueden explicar la persistencia de los
sntomas y que deben ser razonablemente
excluidas19-24. stas incluyen bsicamente la
340
NIVEL 1
NIVEL 2
NIVEL 3
Histologa normal
o notable mejora
NIVEL 4
Sin cambios
histolgicos relevantes
CELACA REFRACTARIA
(Condiciones excluidas)
Tipo I
Tipo II
Figura 5. Niveles de actuacin ante la falta de respuesta a la dieta sin gluten en un paciente con caractersticas clnicas e histolgicas sugestivas de enteropata sensible al gluten (ESG).
341
Figura 6. Yeyunoiletis ulcerativa. Las imgenes radiolgicas muestran reas de estenosis y dilatacin del intestino delgado.
Obsrvese la estenosis del intestino delgado durante la laparotoma. Cortesa de los doctores Domnguez y Ligorred. Hospital San
Jorge.
342
situacin de este tipo, debe plantearse la posibilidad de una celiaqua refractaria. Antes, sin
embargo, es preciso considerar otras entidades que comparten algunos rasgos histopatolgicos similares a los de una enfermedad
celaca, bsicamente: sobrecrecimiento bacteriano intestinal, hipogammaglobulinemia,
espre tropical, infecciones (giardiasis)25,
enfermedad de Crohn, gastroenteritis eosinoflica, y enteropata autoinmune21,22,26,27. La
demostracin de una giardiasis puede hacer
necesario el cultivo del aspirado duodenal y
el diagnstico de enteropata autoinmune,
la presencia de anticuerpos antienterocito y
anti-goblet cell antibodies y la demostracin
de hallazgos histolgicos caractersticos, incluyendo atrofia subtotal de vellosidades, infiltracin de la lmina propia por linfocitos y clulas
Celiaqua refractaria
Se considera que un paciente sufre una enfermedad celaca refractaria cuando los sntomas o las
manifestaciones histolgicas (por lo general atrofia
grave de vellosidades) persisten (o recidivan tras
una aparente respuesta inicial), a pesar de una DSG
durante al menos 12 meses, y no pueden ser explicadas por otras condiciones capaces de provocar
atrofia vellositaria28-30. Desde un punto de vista inmunolgico, este sndrome se subdivide en tipo I y
tipo II, segn se identifiquen linfocitos intraepiteliales (LIE) inmunofenotpicamente normales o aberrantes, respectivamente. En el tipo II, la expansin
clonal de linfocitos intraepiteliales aberrantes, que
no expresan receptores de superficie CD3, CD4 y
CD8, pero s expresan CD3 en el citoplasma, puede
conducir al desarrollo del linfoma intracrptico de
clulas T asociado a enteropata.
Este proceso puede ser lento y podra verse influido por la secrecin de una citocina proinflamatoria
(IL-15) que segrega interfern , dotando a esta
poblacin de linfocitos de un fenotipo citotxico
capaz de destruir clulas epiteliales, provocando
inicialmente ulceracin y finalmente la transformacin linfomatosa de la mucosa31,32. Este tipo de
linfoma puede ocurrir hasta en el 60-80% de los
casos de celaca refractaria tipo II, en los 5 aos
siguientes al diagnstico, con una tasa de supervivencia del 15%33,34. En un estudio reciente, la cladribina (2-chlorodeoxyadenosine), un agente que
induce apoptosis, necrosis e inhibicin de la sntesis de DNA-RNA, y que ha mostrado su eficacia en
determinadas leucemias y en la esclerosis mltiple,
ha proporcionado resultados alentadores en pacientes con enfermedad celaca refractaria tipo II
cuando se adeministra precozamente34. Los pacientes con celaca refractaria tipo I presentan un curso
ms benigno y pueden responder a un ciclo de tratamiento con corticoides (prednisona, budesonida)
o inmunomoduladores (azatioprina, ciclosporina).
Yeyunoiletis ulcerativa
La yeyunoiletis ulcerativa (enterocolitis ulcerativa
no granulomatosa) es una rara pero grave complicacin de la enfermedad celaca consistente en la
Cribado
La enfermedad celaca es muy frecuente en la poblacin general (hasta un 1%) y puede tener consecuencias importantes a lo largo de la vida del paciente (aumento de la mortalidad global, aumento
del riesgo de tumores, osteoporosis, enfermedades
autoinmunes, etc.); por lo que se ha llegado a plantear la posibilidad del cribado poblacional. Teniendo en cuenta las ventajas e inconvenientes de un
programa poblacional de cribado, por el momento
no hay acuerdo general ni de autoridades sanitarias
ni de asociaciones cientficas para recomendar este
procedimiento45.
Estrategias futuras
Disminuir la incidencia de la enfermedad y sus consecuencias, as como facilitar su tratamiento son
objetivos de gran importancia social dado que entre
el 0,5% y el 1% de la poblacin occidental padece
el trastorno. No se ha probado que las estrategias
de cribado poblacional sean efectivas. En parte, la
dificultad reside en que el tratamiento es complejo,
por lo que convencer a una persona asintomtica
de asumirlo es complicado. Sin embargo, s parece
razonable la bsqueda selectiva en los grupos de
riesgo, particularmente a partir de los pacientes
afectos de enfermedad celaca o de enfermedades
asociadas a la misma.
343
Resumen
La enfermedad celaca (ESG) es una enteropata
mediada por el sistema immune y desencadenada
por la ingestion del gluten en individuos genticamente susceptibles. Su distribucin es mundial
y afecta al menos al 1% de la poblacin46. El dao
histolgico caracterstico de esta enfermedad es la
consecuencia de una reaccin anmala del sistema
inmune que comprende tanto alteraciones de la
inmunidad innata, como de la respuesta inmune
adaptativa frente a las prolaminas contenidas en
el gluten. El perfil clnico de la ESG ha experimentado cambios notables en las ltimas dcadas. As,
el debut como un cuadro de malabsorcin florido
es, hoy en da, excepcional, siendo ms frecuente
la presentacin como sntomas gastrointestinales
inespecficos o como manifestaciones extraintestinales (anemia ferropnica, osteoporosis, infertilidad). Es creciente el descubrimiento de esta enfermedad al investigar a familiares de primer grado
o a personas con otras dolencias autoinmunes
concomitantes. Por todo ello, se precisa un elevado
ndice de sospecha clnica para el diagnstico de la
enfermedad. De acuerdo con Catassi C et al.48 (tabla
6), el reconocimiento de que formas leves de enteropata pueden cursar con sntomas igualmente
relevantes, hace necesario reconsiderar algunos de
los criterios diagnsticos todava vigentes (EPSGAN,
1990).
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Sobrecrecimiento bacteriano
Fernando Gomolln
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario. Zaragoza
Departamento de Medicina y Psiquiatra. Universidad de Zaragoza.
CIBERehd
1.
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3.
REFERENCIAS CLAVE
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 347
348
Sobrecrecimiento bacteriano:
concepto y fisiopatologa 12
Convencionalmente hablamos de sobrecrecimiento bacteriano (SB) cuando se diagnostica un sndrome de malabsorcin atribuido a un nmero excesivo de bacterias en el intestino, habitualmente en
el intestino delgado13. Ya a finales del siglo XIX se
identific esta posibilidad al asociarse la presencia
de anemia a estenosis del intestino delgado. Posteriormente, se han ido identificando situaciones
que tienen como denominador comn una alteracin anatmica o funcional del intestino, que al
dificultar el trnsito favorecen el sobrecrecimiento
y la aparicin de sntomas de malabsorcin (vase
ms adelante). Es muy probable que, hoy por hoy,
slo seamos capaces de identificar las alteraciones
ms groseras de la microbiota intestinal, ya que las
propias dificultades conceptuales y metodolgicas
hacen imposible definir con exactitud la normalidad. Por otra parte, algunos datos indican que el
sobrecrecimiento podra ser, incluso, el responsa-
Figura 1. Deficit IgA. Trnsito intestinal con hiperplasia nodular difusa, en un paciente con deficit de IgA y sobrecrecimiento
bacteriano. En las imgenes histopatolgicas se observa una atrofia vellositaria con infiltrado inflamatorio en la lmina propia.
Cortesa de los doctores Domnguez y Abascal. Hospital San Jorge.
349
1. Alteraciones anatmicas:
Diverticulosis del intestino delgado.
Asas ciegas postciruga.
Estenosis (enfermedad de Crohn, radioterapia, ciruga).
2. Anomalas motoras del intestino delgado:
Diabetes.
Esclerodermia.
Pseudoobstruccin intestinal idioptica.
Enteritis por radiacin.
Amiloidosis.
Comunicaciones anmalas entre el tracto gastrointestinal proximal y el distal
Fstula gastroclica o yeyunoclica.
Reseccin de la vlvula ileoclica.
Causas multifactoriales
Hipoclorhidria (gastritis atrfica, medicaciones antisecretoras)1.
Estados de inmunodeficiencia (sida, inmunodeficiencia comn variable, malnutricin grave)
Pancreatitis crnica.
Cirrosis.
Alcoholismo.
Insuficiencia renal terminal.
Edad avanzada.
Clnicamente no suele ser significativa, salvo que exista un trastorno asociado de la motilidad intestinal.
Adaptado de: Vanderhoof JA, Young RJ. Pathogenesis and clinical manifestations of bacterial overgrowth.
UpToDate. 2005 (www.uptodate.com).
1
Hipoclorhidria
La secrecin de cido gstrico se ha mantenido
evolutivamente probablemente por su efecto limitante para la colonizacin por algunas especies de
bacterias, hongos y parsitos. Tanto por enfermedad (gastritis atrfica), como por resecciones quirrgicas (vagotoma, gastrectoma) o por el uso de
frmacos antisecretores (sobre todo los inhibidores
de la bomba de protones) la secrecin cida puede
estar muy disminuida, lo que favorece la colonizacin bacteriana de los tramos altos del intestino.
Inmunodeficiencia
En los pacientes con inmunodeficiencia comn variable y, con menos intensidad, en aquellos con un
dficit selectivo de IgA son comunes las infecciones
intestinales, incluso por grmenes normalmente
no agresivos (figura 2).
350
Tratamiento antibitico
Es indudable que el uso de los agentes antibiticos modernos tiene una profunda influencia en la
biota intestinal, especialmente cuando se utilizan
agentes con amplio espectro que incluye a las bacterias anaerobias dominantes en el colon fisiolgicamente.
Cirrosis heptica
La cirrosis heptica puede ser tambin un factor de
riesgo para el sobrecrecimiento bacteriano. Es bien
conocida la influencia que este factor desempea
en la patogenia de la peritonitis bacteriana espontnea del cirrtico con hipertensin portal (vase
captulo 64).
Me detengo, no obstante, en dos ejemplos clnicos de gran inters. En la enfermedad de Crohn se
pueden producir varias de las circunstancias referidas: estasis por la presencia de estenosis, fstulas
que rompen las barreras anatmicas normales,
intervenciones que eliminen la vlvula de Bahuin,
uso de inhibidores de la bomba de protones y an-
Figura 2. Imgenes radiolgicas de diversas situaciones asociadas a sobrecrecimiento bacteriano. A) Divertculos de gran tamao
en yeyuno (flechas). B) Paciente con anastomosis ileoanal tras colectoma total por colitis ulcerosa que presenta estenosis de
la misma con importante dilatacin del leon. C) Estenosis actnica del intestino delgado con dilatacin de asas del yeyuno. D)
Adenocarcinoma en anastomosis Billroth II con dilatacin del asa aferente. E) Fstulas enteroentricas (flechas) en paciente con
enfermedad de Crohn. Cortesa del Dr. Domnguez. Hospital San Jorge.
Malabsorcin de grasas
Las bacterias presentes en el intestino delgado
desconjugan las sales biliares favoreciendo su absorcin en el yeyuno. Ello conduce a una concentracin insuficiente de aquellas en la luz intestinal y
consiguientemente a una maldigestin que provoca esteatorrea y prdida de vitaminas liposolubles.
351
Malabsorcin de protenas
El dao del epitelio intestinal conduce a un dficit
en la producin mucosa de aminocidos. Adems,
algunos precursores de las protenas presentes en
la luz intestinal son degradados por las bacterias. Se
ha descrito una enteropata pierde-protenas reversible asociada al SB.
Malabsorcin de cobalamina
(vitamina B12)
Aunque las bacterias intestinales sintetizan vitamina B12, algunas cepas ejercen un efecto competitivo
con los mecanismos de absorcin de la cianocobalamina determinando finalmente una malabsorcin de esta vitamina.
352
Manifestaciones clnicas
Las consecuencias clnicas de estos trastornos pueden ir desde una simple astenia, hasta un sndrome
de malabsorcin muy florido, especialmente en algunos cuadros postquirrgicos de sndrome de asa
ciega.
Sin duda, los textos clsicos recogen los cuadros
ms llamativos, y se mencionan como sntomas la
diarrea, a menudo con caractersticas esteatorreicas (heces muy abundantes, brillantes, y pegajosas), la distensin abdominal, el dolor, y la prdida
de peso; junto con alteraciones clnicas en relacin
con dficits vitamnicos especficos (ceguera nocturna, osteomalacia, polineuropatas) o incluso
manifestaciones clnicas de la hipoproteinemia:
edemas e incluso ascitis. Es claro que en presencia
de antecedentes que aumenten el riesgo (tabla 1)
cualquiera de estos sntomas debera indicar la sospecha clnica de sobrecrecimiento bacteriano. Sin
embargo, si esperamos a la aparicin de cuadros
clnicos tan llamativos es probable que por una
parte dejemos de tratar gran parte de los casos,
y por otra que en el momento del tratamiento se
hayan producido daos difciles de mejorar como
una osteoporosis o una neuropata por dficit de
vitamina B12.
Diagnstico
Es difcil establecer el diagnstico de SB con certeza. En primer lugar, el mtodo de referencia terico es el cultivo del aspirado yeyunal. Sin embargo,
nadie ha definido todava con exactitud cules son
los parmetros de normalidad del cultivo yeyunal,
que por otra parte no se practica fuera del contexto
de la investigacin clnica prcticamente en ningn
centro. Por ello, resulta intil dedicarle ms espacio. Ms sencillos y generalizados son los tests
de hidrgeno, como el test de glucosa y el test de
lactulosa. En estos tests se mide la concentracin
de hidrgeno en el aire espirado del paciente, tras
administrarle por va oral una cantidad estndar de
glucosa o de lactulosa. En el primer caso las bacterias presentes en el delgado metabolizan la glucosa
antes de ser absorbida y se produce un pico precoz
de hidrgeno en el aire espirado, y en el segundo
la lactulosa es metabolizada por las bacterias y los
monosacridos resultantes tambin son metabolizados aumentando el hidrgeno en aire espirado
de forma similar. Son pruebas muy sencillas, pero
con gran cantidad de falsos positivos (tal vez por
un trnsito rpido) y, sobre todo, de falsos negativos, puesto que no en todas las personas la biota
intestinal es productora de hidrgeno. Adems es
difcil identificar sobrecremientos de la porcin
baja del intestino con estos tests. Se ha informado en algn estudio de una sensibilidad tan baja
como un 16%13, por lo que resulta discutible, cuando menos, su utilidad real. Ms interesante es el
test de D-Xilosa marcada con 14C. En este test se
evala la presencia de 14C en el aliento del paciente en los primeros 30-60 minutos tras administrar
acidosis D-lctica.
En casos asociados a sndrome del intestino
corto.
Tras bypass yeyunoileal.
3
4
353
Tratamiento
El tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano debe
ser multifactorial. Por supuesto, lo ms importante
es corregir el factor desencadenante cuando ello es
posible. En ocasiones el montaje quirrgico que ha
dado lugar al problema clnico puede reconstruirse,
puede eliminarse una estenosis en una enfermedad
de Crohn, o puede eliminarse una fstula. Adems,
en algunos trastornos motores un tratamiento mdico efectivo podra cambiar la situacin, mediante
el uso de proquinticos (cisapride, eritromicina, octretido), por ejemplo. No obstante, estos frmacos
son poco potentes o han sido retirados del mercado
como en el caso del cisapride, por lo que tienen una
utilidad real muy limitada en la prctica. Algunos autores proponen el uso de lavados peridicos intestinales con laxantes osmticos (polietelinglicol), y es
tericamente posible que en algunos trastornos de
motilidad, su uso prudente y peridico pudiera modificar la microbiota de forma suficiente para influir
en la situacin clnica. En la mayora de los pacientes, no es posible actuar con eficacia sobre el factor
o factores causales. En todos ellos hay dos puntos
esenciales: el uso de antibiticos y la correccin de
los dficits nutricionales.
354
Antibiticos
El punto clave del tratamiento es el uso de antibiticos. Por una parte son el tratamiento ms eficaz,
y por otra parte las dificultades diagnsticas hacen
que en la prctica clnica diaria la respuesta clnica al
uso de antibiticos sea el dato con ms valor en el
diagnstico. El tratamiento ha sido objeto de una revisin exhaustiva reciente18. Los textos clsicos recomendaban la utilizacin de tetraciclina (250 mg cuatro veces al da), pero estudios recientes sugieren
que esta pauta es eficaz en menos de la mitad de
los pacientes. Se han utilizado por diversos autores
amoxicilina y clavulnico; trimetoprim-sulfametoxazol, metronidazol solo o asociado a un b-lactmico,
quinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina), cloranfenicol, rifaximina y otros antibiticos. Aunque la
experiencia clnica con algunos de estos frmacos
es muy grande, hay una carencia manifiesta de ensayos clnicos, y es muy difcil objetivar diferencias
reales dadas las dificultades diagnsticas y de seguimiento: muchas veces la simple respuesta clnica
es el nico indicador que tenemos de respuesta al
tratamiento. Curiosamente, no es raro que, en ausencia de alteraciones estructurales postquirrgicas graves, un ciclo de 7 a 14 das de tratamiento
se siga de respuesta prolongada, algo que sugiere
que el tratamiento ha permitido restaurar el nicho
ecolgico previo (los nichos ecolgicos para ser ms
exactos biolgicamente). Sin embargo, en muchos
pacientes son necesarios ciclos de tratamiento prolongados. De forma emprica, se tiende a rotar frmacos utilizando las dosis mnimas eficaces, y existe
inters en comprobar si la eficacia de un agente no
absorbible y con escassima toxicidad como la rifaximina se mantiene en el tiempo y es comparable a
otras pautas, puesto que su perfil farmacodinmico
(casi nula absorcin intestinal, escasa generacin de
resistencias) lo hace un buen candidato para el tratamiento de este sndrome. No hay dosis ni duraciones del tratamiento estandarizadas, debiendo considerarse siempre que el tratamiento puede causar
por s mismo nuevos problemas, incluso similares a
los que se trata de combatir. Se recomienda, tambin de forma emprica, rotar los frmacos para evitar generar resistencias.
Otras terapias
Existen algunos informes aislados sugiriendo que
en algunos casos graves el uso de antiinflamatorios
como corticoides puede ser til, tal vez porque el
sobrecrecimiento haya desencadenado en la mucosa un proceso inflamatorio que sea en parte responsable de la clnica. En casos seleccionados de sobrecrecimiento bacteriano refractario a otras medidas,
especialmente en pseudoobstrucciones graves
debidas a neuropata intestinal o en situaciones de
inmunodeficiencia (figura 1) ha demostrado ser til
el empleo de anlogos de la somatostatina como el
octretido, (Sandostatn LAR; ampollas de 10, 20
y 30 mg) que puede administrarse por va im cada
28 das. Es probable que el lanreotido (Somatulina
Autogel; ampollas de 60, 90 y 120 mg) pueda ser
til en el mismo escenario, con la ventaja adicional que conlleva la posibilidad de su administracin
subcutnea en pacientes que toman dicumarnicos
para la prevencin de accidentes tromboemblicos. Un inconveniente de ambos productos es su
elevado coste y la posibilidad de favorecer el desarrollo de colelitiasis a largo plazo, generalmente
asintomtica. Ambos frmacos disminuyen los
niveles plasmticos circulantes de ciclosporina, lo
que debe ser tenido en consideracin en pacientes
en tratamiento con este inmunosupresor. Su utilizacin requiere el permiso del Ministerio de Sanidad
(uso compasivo)17.
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355
25
Introduccin
El concepto de sndrome de intestino corto sola
referirse a aquellos cuadros de malabsorcin resultantes de resecciones previas del intestino (cuadros adquiridos), o de su ausencia por malformacin (cuadros congnitos). Sin embargo, cada vez
resulta ms prctico utilizar el concepto de fracaso intestinal que incluye todas las entidades que
pueden causar un defecto de la funcin intestinal,
como la seudoobstruccin intestinal crnica, ya
que plantean los mismos problemas de diagnstico
y manejo. Si se aplica de forma restrictiva (longitud
de intestino delgado remanente menor de 200 cm),
el sndrome de intestino corto es una patologa infrecuente1; sin embargo, resecciones menores se
siguen a menudo de alteraciones de la absorcin
cuya repercusin a largo plazo sobre el paciente
puede ser significativa2.
1.
2.
3.
REFERENCIAS CLAVE
Epidemiologa
La falta de acuerdo sobre la definicin del sndrome
hace difcil obtener las cifras de incidencia o prevalencia. Se suele estimar indirectamente la frecuencia a travs del nmero de personas que reciben
Nutricin Parenteral Total (NPT) domiciliaria a causa de este sndrome. La incidencia y prevalencia de
NPT se sita en 3 y 4 por milln respectivamente,
en algunos estudios no demasiado recientes2. Alrededor de 1/3 de estos pacientes tienen un sndrome de intestino corto. Hay que tener en cuenta que
menos de la mitad de los pacientes con intestino
corto requieren NPT, y que la indicacin de NPT
puede variar sustancialmente segn las zonas geogrficas. No obstante, en su expresin ms completa el sndrome de intestino corto es una patologa
infrecuente. En Suecia, por ejemplo, con una poblacin de 9.000.000 de habitantes, hay unos 400
pacientes3. Ello implicara unos 2.000 casos en Espaa, si la prevalencia fuera similar a la de Suecia.
Debe subrayarse que los avances en el tratamiento
Etiologa
En el adulto las causas ms frecuentes de sndrome
de intestino corto son la isquemia intestinal, la enfermedad de Crohn (figura. 1), las resecciones tras
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 357
En el nio
Figura 1. La enfermedad de Crohn sigue siendo la causa
ms frecuente de intestino corto postquirrgico. La imagen
(cortesa del Dr. Crespo) corresponde a una enfermedad de
Crohn con extensa afectacin del intestino delgado. Pueden
apreciarse reas estenticas, seudidivertculos y fstulas
enteroentricas.
Fisiopatologa y clasificacin
La falta o prdida del intestino resulta en una obvia disminucin de funcionalidad. Aunque lo ms
evidente es la prdida de capacidad de absorcin
intestinal, tambin se ven afectadas las funciones
endocrinas, neurolgicas, e inmunolgicas del
intestino; funciones que no slo repercuten tambin en el propio proceso de absorcin, sino que
tambin tienen consecuencias sistmicas. Es claro
que la longitud del segmento remanente es extremadamente importante, y as si el nico intestino remanente lo constituyen menos de 1 metro
de yeyuno, la respuesta secretora ante la comida
desaparece, por ejemplo4. Cuando se extirpa una
porcin relevante de intestino interviene adems
un fenmeno de adaptacin5 paulatino que trata
de normalizar los procesos de absorcin intestinal. Este proceso es complejo, progresivo, y dura
358
359
Otro punto a recordar, como ejemplo de las consecuencias indirectas de una reseccin intestinal,
es que la defectuosa absorcin de grasas deja que
el calcio diettico se una de forma preferente a los
cidos grasos libres. El oxalato incorporado en la
dieta queda libre y se absorbe en cantidades desproporcionadas en el colon. La consiguiente hiperoxaluria puede favorecer la aparicin de clculos en
el rin9. A su vez, la malabsorcin de sales biliares
repercute directamente sobre el crculo enteroheptico, disminuyendo la excreccin biliar de
aqullas, un factor que sobresatura la bilis de colesterol, favoreciendo la aparicin de litiasis biliar
(figuras 4 y 5 ).
En orden al pronstico y tratamiento posterior
resulta prctico distinguir tres grandes tipos de
sndrome de intestino corto2: 1) pacientes con una
anastomosis yeyunoileal que no tienen colon; 2)
pacientes con una yeyunostoma terminal; y 3) pacientes con una anastomosis yeyuno o ileoclica
con preservacin del colon. Aunque en todos los
grupos la longitud del intestino remanente ser
determinante en el pronstico y la necesidad o
no de nutricin parenteral a medio y largo plazo,
el ltimo grupo, que es el ms comn en adultos,
comporta un mejor pronstico.
Una consecuencia a tener en cuenta, asimismo, es
que tambin pueden dejar de absorberse correc-
360
Tratamiento
En los casos con una reseccin ileal limitada
(menos de 100 cm), la situacin ms habitual en
la prctica diaria en la enfermedad de Crohn, el
control postoperatorio inmediato no suele presentar grandes dificultades, y la mayora de los
pacientes toleran con facilidad la reinstauracin
progresiva de la dieta oral. Sin embargo, en el
curso de das o semanas pueden desarrollar una
diarrea de difcil control. Una vez descartada la
etiologa inflamatoria del cuadro, la diarrea puede relacionarse bien con los efectos de los cidos biliares hidroxilados por las bacterias o bien
por esteatorrea. sta suele aparecer sobre todo
en resecciones superiores a 100 cm. En exresis
ms limitadas, el dficit de absorcin de sales
biliares logra ser compensado por un incremento de su ntesis heptica evitando en gran
medida la maldigestin de las grasas. Cuando la
diarrea depende bsicamente del efecto secretagogo de las sales biliares hidroxiladas, puede
ser de utilidad la administracin de un quelante,
como la colestiramina o el colestipol, que puede proporcionar una mejora de los sntomas.
En ocasiones, sin embargo, especialmente si la
reseccin es extensa o con hemicolectoma, la
colestiramina es poco eficaz. No es excepcional,
adems, que la colestiramina sea simplemente
mal tolerada. Aunque slo son datos no controlados, se ha sugerido que otro agente quelante
de sales biliares, el colesevelam, podra ser til
para mejorar la diarrea con menos efectos secundarios en estos pacientes11. Una dieta pobre
en grasas y rica en hidratos de carbono puede
atenuar la diarrea en los casos de esteatorrea.
En estos casos, resulta apropiado incorporar
en la dieta grasas en forma de triglicridos de
cadena media (MCT)2. Adems de la propia molestia clnica de la diarrea, de forma perceptible
o imperceptible, puede producirse adems un
dficit de vitamina B12, un balance negativo de
361
Hipersecrecin gstrica
Puede controlarse con inhibidores de la bomba de
protones. Aunque en los textos tradicionales se
mencionan los antiH2, la superioridad de los IBPs
junto con su facilidad de administracin, los hacen
preferibles en la mayora de los casos. No obstante, en algunos pacientes tambin puede haberse
daado la capacidad de absorcin de los IBPs, que
puede, adems, estar comprometida paradjicamente por la misma hipersecrecin (dado que son
molculas cidosensibles). Por ello, puede ocurrir
que se necesiten dosis muy altas, similares a las necesarias en la esofagitis refractaria o en el sndrome
de Zollinger-Ellison.
Sobrecrecimiento bacteriano
En este caso deben emplearse antibiticos apropiados: se han utilizado sobre todo tetraciclinas,
metronidazol, rifaximina, ciprofloxacina y otros antibiticos; a veces acompaados o alternando con
probiticos. Es probable que en algunos pacientes
se necesiten cambios de frmacos. Se desconoce
la posible utilidad del uso de prebiticos en esta
indicacin, pero es probable que se trate de una
indicacin ideal para este tipo de aproximacin,
tratando de favorecer la recuperacin de una flora intestinal ms fisiolgica. La escasa fiabilidad
de los tests habitualmente utilizados hace que en
ocasiones sea razonable instaurar el tratamiento
empricamente, y decidir segn la respuesta clnica.
362
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363
26
Gastroenteropata
pierde-protenas
Juan Mons
Unidad de Gastroenterologa. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
Universidad Autnoma de Barcelona
Concepto y definicin
El trmino gastroenteropata pierde protenas
(GEPP) incluye a un grupo de enfermedades
poco frecuentes que tienen en comn una excesiva prdida de protenas por el tubo digestivo
provocando un estado de hipoproteinemia en
la mayora de los pacientes, que a su vez puede
acompaarse de edemas, ascitis, derrame pleural
y pericrdico. Hasta los aos 1950 se pensaba que
el origen de la hipoproteinemia se basaba en un
defecto de sntesis, pero Citrin et al1 observaron
que tras la administracin endovenosa de 131Ialbmina en pacientes con gastritis hipertrfica o
enfermedad de Mntrier se produca una prdida excesiva de protenas en el jugo gstrico, pudiendo ser ste el mecanismo de la hipoproteinemia. Dicha hiptesis fue confirmada en diferentes
patologas tras el marcaje de diversas protenas,
objetivndose la existencia de prdidas excesivas
de protenas en el tracto gastrointestinal, configurando el sndrome de GEPP tambin llamado gastroenteropata proteinorreica o pierde protenas.
En situaciones fisiolgicas la prdida gastrointestinal de albmina y, en general, la de protenas representa el 10% de su catabolizacin2. En
pacientes con GEPP las prdidas de protenas por
el tracto gastrointestinal pueden llegan a representar el 50-60% del total, quedando tanto los
depsitos de albmina como su vida media disminuidos debido a que la sntesis de albmina y
protenas no pueden compensar el exceso de prdidas, an a pesar de que la capacidad de sntesis
puede permanecer en niveles normales (0,15 g/
kg/da) e incluso estar discretamente incrementada. Su diagnstico se basa en demostrar concentraciones altas de alpha-1-antitripsina en heces.
1.
2.
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Etiopatogenia
El excesivo paso de protenas a la luz gastrointestinal, se puede producir por tres mecanismos:
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 365
Enfermedad de Mntrier
Parasitosis
Gastritis eosinfila
Amiloidosis
Gastritis erosiva
Yeyunoiletis ulcerativa
Cncer de estmago
Linfoma intestinal
Linfoma
Sobrecrecimiento bacteriano
Enfermedad celaca
Enfermedad de Whipple
Linfangiectasia
Amiloidosis
Colitis ulcerosa
Enfermedad de Crohn
Enfermedad de Crohn
Cncer de colon
366
Manifestaciones clnicas
La variedad de procesos que pueden conducir a
una GEPP, permite intuir la diversidad de las manifestaciones clnicas. La hipoproteinemia es la causa
de un sntoma y un signo comn: el edema, que se
origina debido a la disminucin de la presin osmtica del plasma y al aumento de trasudacin del
espacio intravascular (capilares) al intersticio. Los
edemas suelen aparecer en las extremidades inferiores, aunque en algunos pacientes (sobre todo
en la linfangiectasia intestinal) se observa tambin
edema facial o de extremidades superiores. Un estado de anasarca es poco frecuente.
En la GEPP hay hipoproteinemia. El descenso de
protenas sricas, excepto de albmina, pocas veces tiene consecuencias clnicas relevantes. Por
ejemplo la hipogammaglobulinemia (descenso de
IgA, IgG e IgM) no suele predisponer a la aparicin de infecciones, y el descenso de los factores
de coagulacin no necesariamente condiciona la
aparicin de ditesis hemorrgica. A su vez la disminucin de protenas fijadoras o transportadoras
de hormonas produce una reduccin analtica de
sus niveles, pero no de su actividad, ya que se mantienen dentro de la normalidad hormonas libres no
unidas a protenas, como las tiroideas o el cortisol.
Hay algunos pacientes con GEPP que pueden presentar una malabsorcin de grasas o hidratos de
carbono, lo que puede conducir al desarrollo de
una diarrea osmtica y a dficits de vitaminas liposolubles, con sus correspondientes manifestaciones clnicas. En la obstruccin linftica (linfangiectasia, intervencin quirrgica de Fontan, esclerosis
mesentrica, pericarditis, etc.), existe una linfocitopenia con alteraciones de la inmunidad celular. Este
tipo de pacientes con obstruccin linftica y GEPP
367
Dficit de ingesta
Diagnstico
El diagnstico de la GEPP debe considerarse en todo paciente con hipoproteinemia (con o sin edemas), en el
que razonablemente se ha descartado malnutricin proteica, sndrome
nefrtico (proteinuria e hipercolesterinemia) y enfermedad heptica crnica avanzada (figura 2).
Insuficiencia
heptica
crnica
Hipoproteinemia
Sndrome
nefrtico
Gastroenteropata pierde-protenas
El hallazgo bioqumico por excelencia
es la hipoproteinemia. Un estudio7 ha
demostrado cmo un grupo de pacientes con GEPP muestran niveles
Figura 2. Causas ms frecuentes de hipoproteinemia.
bajos de protenas totales (x: 4,3 g/dl),
de albmina (x: 2,1 g/dl) y de IgG (x:
226 mg/dl) as como de protenas de
su actividad antiproteoltica no es digerida por las
vida media larga, mientras que se mantenan en
proteasas intestinales, excretndose mayoritarialos limites normales las protenas de vida media
mente por las heces. Por lo tanto, la cuantificacin
corta como la prealbmina o la transferrina. En la
de esta protena en heces durante tres das es una
GEPP los niveles plasmticos de colesterol pueden
forma indirecta, pero fiable, de conocer las prdiencontrarse normales o disminuidos. Estas diferendas de protenas por el tubo digestivo9. Sin embarcias en la distribucin de las diferentes protenas no
go, tiene un mayor rendimiento si tambin se cuanse observan en los otros dos grandes grupos que
tifica su aclaramiento en plasma tras la recogida
pueden provocar hipoproteinemia y edemas (snde heces durante tres das. Un aclaramiento de 1
drome nefrtico y hepatopata crnica avanzada).
antitripsina superior a 24 ml/da en un paciente sin
Adems, en el sndrome nefrtico los niveles de
diarrea o de 56 ml/da en los pacientes con diarrea,
colesterol en el plasma estn elevados. En la linfanes claramente indicativo de prdida patolgica de
giectasia intestinal (pacientes con edema y diarrea
protenas en tubo digestivo10. Los pacientes con hepor esteatorrea) adems de la hipoproteinemia, se
morragia digestiva o con prueba de sangre oculta
observa linfopenia y un descenso de las IgG, IgM
en heces positiva pueden tener un aclaramiento de
e IgA, pero no de la IgE. Casi la mitad tienen dis1 antitripsina anormal, sin que necesariamente se
minuidos los niveles plasmticos de fibringeno y
deba interpretar como GEPP. Si hay sospecha de Entransferrina. La constatacin de estas peculiaridafermedad de Mentrir se recomienda la medicin
des analticas justifica la realizacin de pruebas ms
de protenas en jugo gstrico, que estn elevadas.
especficas.
Una vez establecido el diagnstico mediante la
La prueba ms fiable y usada en el pasado, pero no
cuantificacin de la 1 antitripsina, es necesario
en la actualidad, es la determinacin en heces de
investigar la enfermedad de base, realizando las
131
53
una macroprotena marcada con I, Tc-99m, o Cr
exploraciones complementarias adecuadas en
que ha sido previamente inyectada por va endovefuncin de la orientacin clnica del caso (tabla 1).
nosa8. Sin embargo, este mtodo es complejo (reSi se repasan las diferentes etiologas de este snquiere la recogida de heces durante al menos una
drome es fcil deducir que en un notable nmero
semana), caro y conlleva asociado una irradiacin
de pacientes ser necesaria la prctica de una endel paciente.
doscopia digestiva alta con biopsias gstricas (sospecha de Mentrir, gastroenteritis eosinoflica,
La 1 antitripsina (alpha 1 antitripsina) es una glienfermedad del injerto contra el husped, etc) o
coproteina sintetizada por el hgado cuya funcin
duodenales (celiaqua, linfangiectasia, enfermedad
principal es inhibir las proteasas. Tiene un peso
de Whipple, etc). A menudo es necesario realizar
molecular similar al de la albmina (50.000 d) y por
368
Figura 3. Paciente varn de 38 aos que ingresa por cuadro clnico de epigastralgia, vmitos, edemas perifricos e hipoalbuminemia. El estudio radiolgico puso de manifiesto la existencia de un engrosamiento de los pliegues gstricos. La realizacin de una
macrobiopsia gstrica permiti establecer el diagnstico de enfermedad de Mntrier. En la imagen histolgica se observa un
engrosamiento de la mucosa, con hiperplasia foveolar y dilatacin qustica de las glndulas prximas a la submucosa (puntas de
flechas). Cortesa de los Drs. Domnguez y Abascal.
Figura 4. La gastroenteritis eosinoflica es otra entidad que puede cursar con enteropata pierde-protenas.
En el estudio radiolgico gastroduodenal se observa un engrosamiento de los pliegues gstricos y en las imgenes histolgicas
obtenidas tras la realizacin de una macrobiopsia gstrica observamos un infiltrado de eosinfilos de la submucosa y muscularis
mucosae (foto superior) y la infiltracin por eosinfilos de la pared de una arteriola (arteriolitis eosinfila) (foto inferior). Cortesa
de los Drs. Domnguez y Vera.
Tratamiento
El enfoque teraputico de la gastroenteropata
pierde protenas debe orientarse principalmente al
tratamiento de la enfermedad de base, as como a
la mejora de la hipoproteinemia y del edema. Se
considerarn los siguientes principios:
369
370
Se han comunicado casos de nios con intervencin de Fontan y GEPP, en los que el tratamiento con calcio y vitamina D para la hipocalcemia normaliz las protenas plasmticas y los
edemas. Su supresin supuso recidiva y el retratamiento una nueva normalizacin. Se especula
que el in calcio podra actuar en la membrana
celular formando una unin con la carga negativa de las cadenas proteicas, impidiendo su prdida en el intestino17.
Recientemente se ha publicado un estudio de
nueve nios intervenidos con la tcnica de Fontan y con GEPP, en los que la administracin de
budesonida increment los niveles de albmina
a los 6 meses, incluso utilizando dosis de budesonida inferiores a las habituales que conllev
a una menor tasa de efectos secundarios. Sin
embargo al cesar el tratamiento hubo recidiva
de la hipoproteinemia18.
Finalmente la ciruga puede ser necesaria en
aquellos procesos localizados y sin posibilidades mdicas (cncer de estmago o colon, Enfermedad de Mentrir rebelde a tratamiento
mdico, pericarditis constrictiva, etc.). Recientemente se han comunicado varios casos de nios
con intervencin de Fontan y GEPP resueltos
totalmente despus de trasplante cardiaco19-20.
Bibliografa
1. Citrin Y, Sterlling K, Halsted JA. Mechanisms
of hypoproteinemia associated with giant
hypertrophy of gastric mucosa. N Engl J Med
1957;257;906-12.
371
27
Oclusin y seudooclusin
intestinal
Nuria Maroto1, Vicente Garrigues2
Servicio de Medicina Digestiva. Hospital de Manises. Valencia
Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitari i Politcnic La Fe. Valencia
1
2
1.
2.
Cappell MS, Batke M. Mechanical obstruction of the small bowel and colon. Med Clin
North Am 2008;92:575-97.
3.
ortopdica previa; traumatismos; frmacos y determinadas condiciones clnicas que por diferentes mecanismos contribuyen a paralizar la actividad motora del colon, entre ellas, la sepsis, el hipotiroidismo,
enfermedades neurolgicas, infecciones virales y
alteraciones hidroelectrolticas (tabla 2).
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 373
A. Extrnsecas
Causa intraabdominal
Hernias
Laparotoma
Vlvulos
Traumatismo abdominal
Adherencias
Peritonitis
B. Intrnsecas
Patologa retroperitoneal
Congnitas
Colecistitis
- Atresias
Pancreatitis aguda
- Estenosis congnitas
Isquemia intestinal
- Divertculo de Meckel
Hemorragia intraperitoneal
Inflamatorias
Causa extraabdominal
- Diverticulitis
Infecciones extraabdominales
- Enfermedad de Crohn
- Actnica
Ciruga torcica
- Neoplsicas
Intraluminales
Trastornos hidroelectrolticos
- Plipos
Uremia
- Bezoares
Hipotiroidismo
- Litiasis
Frmacos
- Cuerpos extraos
Mrficos
- Fecalomas
Antiepilpticos
Otras
Fenotiacidas
- Intususcepcin
Antidepresivos tricclicos
- Hematomas
Anticolinrgicos
- Endometriosis
374
Diagnstico
En la valoracin de los pacientes con sntomas y
signos sugerentes de un sndrome obstructivo se
debe, en primer lugar, confirmar el diagnstico sindrmico y, en segundo lugar, precisar si se trata de
una oclusin mecnica o de una pseudooclusin.
En el caso de la oclusin verdadera, algunos datos
pueden ayudar a discernir si se trata de una oclu-
Anamnesis
El dolor abdominal, la distensin y las nuseas y
vmitos son los sntomas ms habituales, prcticamente constantes, que definen la presencia de un
sndrome oclusivo intestinal. Con frecuencia existe estreimiento e incluso ausencia en la emisin
de heces y gases por el ano. No obstante, el cierre
intestinal no es constante, e incluso puede existir
diarrea en las primeras horas. Tpicamente, estos
sntomas aparecen de forma aguda, establecindose el sndrome completo en pocas horas. El cambio
de las caractersticas del dolor, de clico a continuo,
acompaado de fiebre y deterioro del estado general sugieren la posibilidad de estrangulacin.
Algunos aspectos clnicos pueden diferenciar la oclusin de la seudooclusin, aunque esto no siempre
es posible. En la oclusin mecnica, el dolor es tpicamente clico, muy intenso, reflejando el peristaltismo de lucha que, en la primera fase del cuadro,
pretende vencer la obstruccin. La distensin y los
vmitos son de intensidad variable, en funcin del
nivel de la obstruccin (vase ms adelante) y el cierre intestinal puede tardar en instaurarse, dado que
con frecuencia tiene lugar primero la expulsin del
contenido intestinal distal al punto de la oclusin. En
la pseudooclusin, el dolor suele ser menos intenso,
ms generalizado y de carcter constante y no clico,
ya que se produce por la distensin de las asas; la
distensin abdominal y los vmitos suelen ser marcados, as como el cierre intestinal. Habitualmente,
la pseudooclusin aguda aparece en un paciente
ingresado, que ha sido intervenido recientemente o
que padece una patologa grave de instauracin aguda sepsis, insuficiencia cardiorrespiratoria, etc.,
o que presenta un trastorno hidroelectroltico (p. ej.:
hipopotasemia). Por el contrario, la instauracin de
un sndrome oclusivo en un paciente no hospitalizado, sin patologa asociada de inters, debe sugerir
una oclusin mecnica.
Algunos datos clnicos ayudan a establecer el nivel
de la obstruccin, en el caso de una oclusin mecnica, y discernir, a su vez, si se trata de una oclusin incompleta. Todo ello puede ser de valiosa ayuda para
orientar el diagnstico etiolgico y tomar decisiones
acerca del momento ms apropiado para indicar la
ciruga. En las oclusiones ms altas, por ejemplo, la
distensin abdominal es menor y las nuseas y vmitos ms intensos que en las ms bajas (leon o
colon). La existencia de vmitos fecaloideos indica
oclusin baja. En los pacientes con oclusin incompleta, el cuadro clnico caracterstico suele resolverse de forma espontnea una vez transcurridas unas
horas desde el inicio. En tales casos, es muy tpico
que el paciente presente un despeo diarreico que
precede al alivio del dolor y la distensin abdominal.
Los antecedentes personales del paciente y, en menor medida, los familiares pueden ayudar, asimismo, al diagnstico etiolgico. Una intervencin quirrgica muy reciente, de tipo abdominal, cardiaca u
ortopdica apoya fuertemente que se trate de una
seudooclusin. Del mismo modo, la coexistencia de
una sepsis, un trastorno hidroelectroltico o una insuficiencia cardiorrespiratoria sugieren una seudoobstruccin aguda. El encamamiento prolongado,
sobre todo en ancianos, es una causa frecuente de
fecalomas, que pueden producir oclusin intestinal
por impactacin, habitualmente rectal. Una ciruga
intestinal o ginecolgica previa a menudo es la causa de adherencias que pueden manifestarse clnicamente, desde unos das a muchos aos despus
de la intervencin. Un diagnstico previo de hernia
o de enfermedad de Crohn obliga igualmente a
considerar estas enfermedades como una posible
causa. Algo similar ocurre con el antecedente de radioterapia abdomino-plvica, incluso muchos aos
antes. La aparicin de episodios oclusivos repetidos debera hacer pensar en una causa mecnica
responsable de suboclusin intestinal, incluyendo
las adherencias postquirrgicas, la enfermedad de
Crohn, la enfermedad diverticular del colon, las
hernias y los vlvulos. Si estas causas se excluyen,
el clnico debe considerar tambin la posibilidad de
una pseudoobstruccin intestinal crnica secundaria o idioptica3,4. En estos pacientes, los perodos
intercrticos pueden estar libres de sntomas o cursar con alteracin del ritmo intestinal y dolor.
La anamnesis debe incluir la bsqueda intencionada de antecedentes familiares de cncer colorrectal o de otras enfermedades en las que la herencia
pueda desempear un papel etiolgico, especialmente neuromusculares.
Exploracin fsica
La exploracin fsica proporciona informacin primordial, no solamente para establecer un diagnstico sindrmico y etiolgico, sino para estimar
la gravedad. Este ltimo aspecto puede ser impor-
375
376
Exmenes de laboratorio
Su utilidad para el diagnstico etiolgico del leo
es limitada, pero son importantes para valorar la
gravedad del cuadro clnico y necesarios para programar adecuadamente el tratamiento, sobre todo
la reposicin hidroelectroltica. En las fases iniciales
de la enfermedad la analtica suele ser normal. Sin
embargo, a medida que el proceso avanza se hace
patente la deshidratacin y la hipovolemia secundaria al secuestro de lquidos. Tode ello se traduce
en hemoconcentracin y elevacin del nitrgeno
ureico, siendo tambin frecuentes las alteraciones
en los niveles de potasio y del equilibrio cido-base
secundarias a la presencia de vmitos y diarrea. La
leucocitosis y neutrofilia son frecuentes, aun en
ausencia de infeccin. Si se produce isquemia intestinal debido a la existencia de estrangulacin,
puede detectarse aumento de los niveles de amilasa y otras enzimas presentes en la pared intestinal
(LDH y fosfatasa alcalina). La presencia de anemia
hipocroma-microctica puede sugerir neoplasia intestinal.
Radiografa simple
La radiografa simple del abdomen es esencial para
el diagnstico de la oclusin y seudooclusin intestinal; puede ayudar en el diagnstico diferencial
entre causa mecnica y dinmica; y puede sugerir
la etiologa del cuadro.
Cuando la obstruccin intestinal es completa, la
radiografa simple de abdomen puede ser suficiente para el diagnstico. En estos casos, es tpica la
aparicin de asas de intestino delgado dilatadas
en la parte proximal a la obstruccin (figura 1) y
la ausencia o disminucin de aire en la zona distal
a sta. La radiografa realizada con el paciente en
bipedestacin, o con el paciente en decbito lateral y rayo horizontal, muestra niveles hidroareos
(figura 2). En fases ms avanzadas de la oclusin,
la luz del intestino delgado se dilata y las vlvulas
377
378
Tratamiento
Oclusin intestinal
El tratamiento de la oclusin intestinal debe ser
mdico-quirrgico. Sus objetivos generales son corregir las alteraciones del equilibrio hidroelectroltico y cido-base que pudieran existir3; evitar o tratar
las complicaciones spticas; eludir el obstculo que
obstruye el intestino y, en definitiva, recuperar la
motilidad intestinal.
Figura 4. Vlvulo de sigma. La Rx simple de abdomen muestra el tpico signo del grano de caf. En el campo operatorio
aparece un sigma enormemente distendido con signos de isquemia focal segmentaria (cortesa de la Dra. Casamayor).
Bridas y adherencias
Constituyen la causa ms frecuente de obstruccin
intestinal y aparecen tras una laparotoma previa,
como respuesta a materiales extraos (talco, suturas, contenido intestinal). Aunque se han estudiado
numerosos mtodos experimentales para tratar de
prevenirlas, la mayora de ellos no han demostrado
ningn beneficio4. El tratamiento quirrgico se indica ante la sospecha de estrangulacin intestinal
y cuando el episodio no se resuelve tras 48-72 horas de tratamiento conservador. Se basa en liberar
las asas intestinales e identificar los segmentos
intestinales no viables, realizando resecciones y
anastomosis primarias de los segmentos isqumicos no recuperables6. Los pacientes con episodios
repetidos de oclusin intestinal secundaria a bridas
pueden ser candidatos a intervenciones quirrgicas
ms complejas, encaminadas a fijar las asas intestinales.
Vlvulos
El tratamiento general es la devolvulacin quirrgica y la reseccin del segmento intestinal afectado,
si procede (figura 4). No obstante, el tratamiento
del vlvulo sigmoide es inicialmente la devolvulacin mediante enema opaca o colonoscopia, aunque esta prueba est contraindicada si existe perforacin o estrangulacin. En todo momento debe
considerarse que la tasa de recurrencia es del 50%;
por lo que en enfermos con buen estado de salud
se debe programar la ciruga resectiva, que presenta baja tasa de morbimortalidad y recidivas.
379
leo paraltico
380
Medidas conservadoras
El enfermo debe permanecer a dieta absoluta, con
sonda nasogstrica y rectal para favorecer la descompresin abdominal. Se deben suplir todos los
dficits nutricionales y electrolticos que presente
el paciente, incluso con nutricin parenteral total si
fuera necesario. Igualmente deben suspenderse los
frmacos que pudieran inhibir la movilidad intestinal, como los narcticos y anticolinrgicos, y tratar
las posibles causas que han desencadenado el cuadro. La posicin en decbito prono con una almohada bajo las caderas puede favorecer la expulsin
de gases y la defecacin espontnea. Esta posicin
debe alternarse con el decbito lateral izquierdo y
derecho si es posible.
Estas medidas pueden mantenerse un intervalo de
24-48 horas, siempre que el enfermo permanezca
estable y no presente sntomas de peritonitis u
otros signos de alarma (fiebre, hipotensin, leuco-
Tratamiento farmacolgico
La neostigmina es el nico frmaco que ha demostrado ser beneficioso en el tratamiento del sndrome de Ogilvie2. Se trata de un inhibidor reversible
de la acetilcolinesterasa, enzima que metaboliza a
la acetilcolina, con lo que se consigue incrementar
el efecto colinrgico. Se administra por va iv (bolo
de 2-2,5 mg), obteniendo con ello un aumento la
actividad contrctil gastrointestinal. Est contraindicada en casos de obstruccin urinaria e intestinal.
Otras contraindicaciones relativas son la acidosis, el
asma, el infarto de miocardio reciente y la terapia
concomitante con b-bloqueantes2. Los efectos adversos incluyen bradicardia, hipotensin, miosis,
nuseas, vmitos, sudacin y diarrea. En algunos
casos se ha observado asistolia. La toxicidad se trata con atropina.
Tratamiento descompresivo
Los pacientes con contraindicaciones a la neostigmina o aquellos en los que falla el tratamiento
mdico, son candidatos a la descompresin intestinal por va endoscpica o quirrgica. La primera
es el mtodo de eleccin13,14. De hecho, se han
comunicado elevadas tasas de xito en diferentes
series, aunque tambin se ha descrito la recurrencia (sobre todo cuando no se deja una sonda de
aspiracin hasta el ciego tras el procedimiento). Su
eficacia no se ha valorado en ensayos clnicos aleatorizados. La cecostoma o colectoma quirrgica
presenta mayor mortalidad que la descompresin
colonoscpica y se reserva para aquellos pacientes
en los que han fracasado las medidas anteriores
o para los que han desarrollado complicaciones
como perforacin y peritonitis.
Soporte nutricional
Como norma general, la alimentacin oral debe
mantenerse el mayor tiempo posible, corrigiendo
los dficits de vitaminas y oligoelementos. La alimentacin lquida o semilquida es mejor tolerada
en aquellos enfermos con alteracin del vaciamiento gstrico. Las formas leves y moderadas pueden
beneficiarse de la ingesta de alimentos pobres en
lactosa y fibra, suplementos de Fe, folatos, calcio
y vitaminas D, K, y B12. Cuando la alimentacin oral
es insuficiente, pueden beneficiarse de nutricin
enteral, al presentar una capacidad absortiva intestinal normal. En fases ms avanzadas de la enfermedad suele requerirse nutricin parenteral total.
Sobrecrecimiento bacteriano
El sobrecrecimiento bacteriano secundario a estasis crnico intestinal se trata con pautas cclicas de
7-10 das al mes de diferentes antibiticos de amplio espectro, como las tetraciclinas, ciprofloxacino,
metronidazol y cotrimoxazol. La rifaximina puede
ser una alternativa eficaz. A pesar de que los beneficios no han sido documentados por la evidencia cientfica, en algunos pacientes se obtiene una
clara mejora.
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacolgico se basa fundamentalmente en potenciar un efecto colinrgico, aunque
este tipo de frmacos no son muy efectivos en la
prctica clnica debido a la corta duracin de su accin y sus potenciales efectos secundarios a largo
plazo16.
La cisaprida, agonista de los receptores 5-HT4, se
administra a una dosis de 5-20 mg antes de las comidas y al acostarse. Con ello, se consigue mejorar
el vaciamiento gstrico y el tiempo de trnsito intestinal17. Su efecto secundario principal es la toxicidad cardiaca en forma de arritmias ventriculares
que se manifiestan como sncopes o presncopes.
La cardiotoxicidad es ms frecuente en pacientes
aosos, cardipatas, o en tratamiento con frmacos que utilizan la misma va metablica1 (antiarrtmicos, eritromicina, ketoconazol).
La eritromicina es un macrlido agonista de la motilina que induce fases III del complejo motor interdigestivo acortando el tiempo orocecal. Aunque
ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la
gastroparesia, sus efectos sobre la seudoobstruccin intestinal crnica no han sido claramente establecidos.
381
Tratamiento quirrgico
La ciruga diagnstica est indicada en aquellos pacientes en quienes no es posible excluir, mediante
la valoracin clnica e instrumental, la existencia de
una causa mecnica. Si durante la intervencin no
se objetivan lesiones que justifiquen el cuadro oclusivo, se deben tomar biopsias transmurales de diferentes tramos del intestino delgado para un anlisis
histolgico. La ciruga teraputica slo est indicada en los pacientes con pseudoobstruccin intestinal crnica con afectacin segmentaria, debiendo
realizarse una reseccin lo ms limitada posible, en
el contexto de un anlisis individualizado.
Bibliografa
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Goldstein JA, Johanson JF. Acute colonic pseudoobstruction. Gastrointest Endosc 2002;56;
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Update Software Ltd. Disponible en: http://
www.update-software.com. (Traducida de The
382
28
Isquemia intestinal
Miguel A. Montoro Huguet*, Jorge Garca Egea**, Gemma Fabregat***
* Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital San Jorge, Huesca
Departamento de Medicina y Psiquiatra, Universidad de Zaragoza
** Servicio de Ciruga Digestiva. Hospital San Jorge, Huesca
*** Servicio de Geriatra. Hospital Sagrado Corazn de Jess, Huesca
Introduccin
Un equipo de cirujanos de Dusseldorf public en
2002 los resultados de 20 aos de experiencia en
el manejo de pacientes con isquemia mesentrica aguda en su institucin, un hospital terciario,
universitario y con programa de trasplante. En su
artculo The acute mesenteric ischemia -not understood or incurable?, se subraya el hecho de
que el 59% de sus pacientes fueron diagnosticados en la mesa de operaciones, mientras que solo
el 41% disponan de un diagnstico sustentado en
pruebas complementarias, incluyendo angiografa
o tomografa computarizada. Menos de 1/3 de los
pacientes sobrevivieron al accidente vascular y la
mortalidad se relacion claramente con el tiempo
transcurrido entre el comienzo de los sntomas y la
actuacin quirrgica1. ste es solo un ejemplo de los
muchos que abundan en la literatura, procedentes
de pases tan diversos como EE.UU.2-5, Finlandia6,
Alemania1, Irn7, Tailandia8, Mxico9 o Espaa10-12.
La sentencia, desafortunadamente clsica en la literatura anglosajona Delayed diagnostic and operation caused higher mortality pretende llamar
la atencin a un colectivo muy heterogneo de profesionales que intervienen en el manejo clnico de
estos pacientes. Mdicos generales, especialistas
en medicina de urgencia, gastroenterlogos, expertos en radiologa vascular, cirujanos digestivos
y vasculares, intensivistas y expertos en nutricin,
debieran actuar de forma coordinada para garantizar una asistencia de calidad, acorde con el estado
actual del conocimiento en esta materia, y sobre
todo con la necesaria celeridad para que el pronstico de estos pacientes deje de ser infausto13. Las
claves para un manejo eficiente de este sndrome
se sustentan en tres principios: un elevado ndice
de sospecha clnica, una adecuada seleccin de las
tcnicas de imagen disponibles para el diagnstico
y un conocimiento de los factores que aumentan
la eficacia de la ciruga cuando sta est indicada12.
REFERENCIAS CLAVE
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2.
3.
Menke J. Diagnostic accuracy of multidetector CT in acute mesenteric ischemia: systematic review and meta-analysis. Radiology
2010;256:93-101.
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5.
6.
7.
8.
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 383
Hgado
Aorta
Esfago
Arteria heptica
Tronco celaco
Arteria gstrica izquierda
Bazo
Arteria gastroepiploica
derecha
Arteria esplnica
Estmago
Arteria mesentrica
superior
Arteria gastroepiploica
izquierda
Arteria mesentrica
inferior
Ramas yeyunales
Colon descendente
Ramas ileales
Colon ascendente
Arteria sigmoidea
Intestino delgado
Recto
Concepto
La isquemia intestinal es la condicin clnica que
aparece cuando el flujo sanguneo del territorio
mesentrico resulta insuficiente para satisfacer los
requerimientos del intestino. Su prevalencia ha aumentado debido al envejecimiento progresivo de
la poblacin y en el momento actual representa 1
de cada 1.000 ingresos hospitalarios y en algunas
series hasta el 5% de la mortalidad hospitalaria14,15.
De acuerdo con la clasificacin propuesta por la
Asociacin Americana de Gastroenterologa (AGA),
la isquemia intestinal se subdivide en tres formas
clnicas bien diferenciadas: isquemia mesentrica
aguda, isquemia mesentrica crnica y colitis isqumica. Esta clasificacin tiene utilidad conceptual y prctica, dado que el origen y mecanismo de
la isquemia, su expresin clnica y su manejo clnico difieren de forma sustancial (ver ms adelante).
El presente captulo se centra en la descripcin de
la isquemia mesentrica aguda y crnica. La colitis
384
Algunas reas del colon (colon derecho, ngulo esplnico y flexura sigmoidea) son ms sensibles a los efectos de la isquemia por razones
anatmicas (vase captulo 29). El recto, que
tambin recibe un doble soporte vascular, es
afectado con menor frecuencia18.
385
Felilefrina Dobutamina
Vasopresina
Nitroprusiato sdico
Angiotensina II
Papaverina
Digoxina
xido ntrico
Factores neurales
386
En las formas ms leves, las ERO logran ser depuradas por barredores endgenos como el glutation, catalasa, superxido dismutasa y el xido
ntrico, que poseen una alta afinidad por estos
radicales. Sin embargo, en los casos ms graves,
la accin de estas sustancias depuradoras se ve
desbordada por la produccin masiva de ERO.
En estos casos, la incorporacin de citoquinas y
de neutrfilos activados a la circulacin general
acaba provocando dao en otros rganos a distancia como el hgado o el pulmn, en el contexto de un sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica con fallo multiorgnico22.
Los avances en el conocimiento del papel de la reperfusin en el dao isqumico pueden proporcionar nuevas oportunidades en el manejo de estos
pacientes, basadas en el empleo de agentes farmacolgicos como el captopril23 o el carvedilol24. As,
el carvedilol, un nuevo bloqueador b-adrenrgico
con capacidad para aclarar radicales libres ha demostrado ejercer un efecto protector de las clulas
endoteliales del territorio esplcnico en modelos
experimentales de reperfusin24. La tabla 1 muestra los factores fisiolgicos y farmacolgicos que
regulan el flujo mesentrico24,25.
El tipo de lesiones que aparece en el curso de una
isquemia intestinal depende de numerosos factores, incluyendo el tipo de vaso afectado, el grado
de oclusin, el mecanismo de la isquemia (oclusiva
o no oclusiva), su duracin y la presencia de circu-
70-75%
25-30%
5%
5%
Incluida en la IMA
Existen formas agudas, subagudas y crnicas. La forma aguda queda incluida en la isquemia mesentrica aguda.
387
Figura 2. Con frecuencia la embolia de la arteria mesentrica superior va acompaada de embolismos sincrnicos en otras localizaciones. La figura corresponde a una paciente de 56 aos de edad que present una embolia menor (por debajo de la insercin
de la arteria ileoclica), que se resolvi con descoagulacin sistmica. La presencia de cefalea y ligera desorientacin motiv la
indicacin de una TC cerebral que muestra un infarto isqumico en el lbulo frontal derecho.
388
40-50%
20-30%
10-20%
10%
5%
Ntese que el trmino isquemia intestinal no equivale al de isquemia mesentrica aguda. Esta es solo
una de las tres formas clsicas de isquemia intestinal
que engloba a tres formas clnicas: isquemia mesentrica aguda, crnica y colitis isqumica.
389
PRESENTACIN CLNICA
Los sntomas y signos de la IMA difieren segn la
forma clnica. En general, los pacientes con embolia o trombosis de la AMS muestran un comienzo
ms agudo y un deterioro rpido de la condicin
general, mientas que los afectados por una IMNO o
una TVM presentan un comienzo ms gradual y un
curso clnico ms prolongado.
Embolia. El comienzo de los sntomas es usualmente dramtico, debido a la falta de circulacin colateral, y se manifiesta por un dolor
de comienzo sbito e intensidad relevante e
implacable. A menudo el dolor se sigue de un
deseo urgente por la defecacin, que puede
ir mezclada con sangre (especialmente si se
afecta el colon derecho), as como de nuseas
y vmitos. Tradicionalmente, el dolor es de una
intensidad desproporcionadamente alta en re-
390
DIAGNSTICO
ndice de sospecha
Muchos de los sntomas y signos asociados con
la IMA son comunes a otras condiciones clnicas
intraabdominales, tales como la pancreatitis o la
diverticulitis aguda, la obstruccin del intestino
delgado o la propia colecistitis (especialmente las
formas graves). Este hecho, unido a la elevada mortalidad que comporta un diagnstico tardo en la
IMA obliga a tener un elevado ndice de sospecha
clnica para esta entidad29,30,41. La sobrevida de un
paciente con IMA es aproximadamente del 50%
cuando el diagnstico se establece dentro de las
24 horas que siguen al comienzo de los sntomas, y
desciende a menos del 30% cuando el diagnstico
se retrasa28. Algunos postulados pueden ser de valiosa ayuda para elevar la capacidad del clnico para
sospechar IMA.
Considerar siempre los factores de riesgo. El
conocimiento de los diferentes escenarios que
predisponen al desarrollo de una IMA es de importancia crucial para sospechar el cuadro. Una
IMA debera ser considerada en el diagnstico
diferencial de cualquier paciente mayor de 60
aos con una historia previa de fibrilacin auricular, infarto reciente de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, embolia arterial o una
clnica previa de dolor abdominal postprandial
Deficiencia de protena C.
Deficiencia de protena S.
Policitemia vera.
Trombocitosis.
Neoplasias.
Anticonceptivos orales.
Embarazo.
Esplenectoma.
Sndrome mieloproliferativo.
Secundaria (60%).
Hipertensin portal.
Gastroenteritis aguda.
Neoplasia.
Traumatismo abdominal.
y prdida de peso durante las semanas o meses previos al episodio actual. Otros factores de
riesgo para el desarrollo de IMNO y de TVM (incluyendo cualquier estado de hipercoagulabilidad) han sido descritos ms arriba.
No subestimar la importancia del cuadro por
la inexpresividad de la exploracin abdominal. Casi todos los pacientes con IMA presentan inicialmente un dolor abdominal agudo de
intensidad desproporcionada en relacin a los
hallazgos detectados en el examen fsico. Solo
cuando la oclusin se prolonga durante horas,
aparece un vasoespasmo que al agravar la hipoxia conduce a la necrosis gangrenosa con peritonitis. Este principio es esencial y su omisin
es la causa de errores graves en la evaluacin
inicial de estos pacientes en los Servicios de Urgencia hospitalarios.
El dolor puede estar ausente hasta en un 25% de
los casos con isquemia no oclusiva (IMNO)13,27.
En tal caso, los nicos signos podran ser la pre-
391
392
Figura 5. En la isquemia intestinal, el hallazgo de asas dilatadas y la visin de impresiones dactilares (thumbprinting) en el colon
reflejan la presencia de infarto y una mortalidad elevada (ms del 70%).
recomendacin expresa de solicitar una TC abdominal en todo paciente con dolor abdominal y una
historia de trombosis venosa profunda, o de hipercoagulabilidad13,16. Hoy en da, la TC con tcnica de
multicorte (multidetector) permite obtener imgenes de gran precisin, tanto de los vasos de grueso,
como de pequeo calibre y en manos de radilogos
experimentados ofrece un rendimiento diagnstico similar al de la angiografa clsica para establecer la causa y el nivel de la oclusin, tanto arterial
como venosa, con una sensibilidad y especificidad
del 92-100%, respectivamente62-65. Probablemente
el valor predictivo de esta tcnica no sea tan alto en
mbitos menos especializados16, pero es indudable
que la TC multicorte en dos fases, se ha convertido en un procedimiento esencial ante la sospecha
clnica de IMA (figura 6). Una limitacin de la TC es
que podra no discernir determinados procesos abdominales que en fases avanzadas pueden imitar el
comportamiento clnico y radiolgico de la isquemia intestinal, incluyendo procesos infecciosos, inflamatorios o de carcter infiltrativo.
Resonancia nuclear magntica
Posee una elevada sensibilidad y especificidad para
detectar estenosis u oclusin de la AMS o del tron-
393
Figura 6. Paciente de 85 aos con antecedente de insuficiencia cardiaca y fibrilacin auricular, que present una isquemia
mesentrica aguda posiblemente de origen emblico. El diagnstico se confirm mediante la realizacin de una angio-TC, que
demostr la existencia de una obstruccin completa y abrupta de la arteria mesentrica superior (AMS), a unos 7 cm de su salida
de la aorta. a) Salida de la AMS de la aorta (crculo). Se observa aerobilia en conductos biliares intrahepticos (flechas); b) AMS
a su paso por detrs del pncreas (crculo). Se aprecia dilatacin de asas intestinales con engrosamiento de sus paredes; c) AMS
con obstruccin abrupta de su luz (crculo); d) Dilatacin de asas intestinales con engrosamiento de sus paredes.
394
Sospecha de IMA
Angiografa mesentrica
intraoperatoria
No
Hallazgos sugestivos
de IMA
TC-multidetector
Ausencia de evidencias
radiolgicas de IMA
Exploracin
del abdomen
Observacin/tratamiento
conservador
Figura 7. Algoritmo diagnstico y tratamiento en pacientes con sospecha de IMA (isquemia mesentrica aguda). Adaptado de
Kougias P et al. Division of Vascular Surgery and Endovascular Therapy. Baylor College of Medicine VA Medical Center. Houston,
Tex. EE.UU.4.
concomitante, hacen que aquella pueda plantearse de forma intraoperatoria. La figura 7 muestra en
forma de algoritmo un modo realista de abordar el
problema y responde de un modo eficiente al dilema planteado acerca de la tcnica ms adecuada
(TC-multidetector y/o angiografa mesentrica) en
funcin de las caractersticas individuales del caso4.
Laparoscopia
La peritoneoscopia puede ser de utilidad en determinados contextos, especialmente en la TVM36. El
escenario ms tpico es el de un paciente mayor de
edad, con dolor abdominal de origen oscuro, hemoconcentracin, leucocitosis y presencia de lquido serosanguinolento en la cavidad abdominal24,36.
En algunos casos, sin embargo, la laparoscopia
puede conducir a error, dado que la apariencia
de la serosa a menudo no es concordante con la
existencia de isquemia (e incluso de necrosis) en
la mucosa. Ello es debido a que en presencia de
isquemia aparecen shunts que desvan la sangre
desde la mucosa hacia la serosa proporcionando
un aspecto externo normal. Por otro lado, la peritoneoscopia es potencialmente peligrosa dado
que el aumento de la presin intraperitoneal por
encima de 20 mmHg disminuye el flujo sanguneo
mucoso16.
TRATAMIENTO
Los fundamentos del tratamiento de la IMA se
basan en las recomendaciones de la Asociacin
Americana de Gastroenterologa (AGA)13,14, y en
la opinin de expertos, tanto en el mbito de la
gastroenterologa16, como de la ciruga vascular
y digestiva4,5,8,10,24,68-70. Por su parte, la radiologa
vascular e intervencionista ha abierto nuevas expectativas en el manejo de estos pacientes con
relevantes contribuciones en las dos ltimas dcadas13,71-83. Antes de exponer los principios en el
manejo de estos pacientes, deben tenerse en consideracin dos observaciones importantes:
El tiempo transcurrido desde el comienzo de
los sntomas hasta que el paciente es conducido al quirfano es un factor determinante en la
mortalidad. En este punto, tan importante es incrementar el ndice de sospecha de los clnicos,
como evitar dilaciones innecesarias en el proceso diagnstico durante la estancia del paciente
en el departamento de emergencias (un fenmeno que ha comenzado a tener implicaciones
mdico-legales)24,69. Una revisin retrospectiva
reciente, efectuada por cirujanos vasculares en
EE.UU., comunic una tasa de mortalidad del
16% cuando el tiempo transcurrido desde el
comienzo de los sntomas hasta la revascularizacin fue inferior a 12 h4. Como ha sido reflejado
395
396
397
(figura 8). Las terapias mencionadas (papaverina intraarterial, trombolisis transcatter y/o descoagulacin sistmica) tambin pueden ser una alternativa en pacientes con embolia mayor (sin peritonitis)
y elevado riesgo quirrgico13,16.
En presencia de signos peritoneales, la laparotoma
es obligada para repermeabilizar el vaso y proceder
a la exresis del tejido necrtico. En algunos casos,
es probable que la mejora de los parmetros hemodinmicos debida a las medidas de reanimacin
preoperatoria proporcione una falsa sensacin de
seguridad. Sin embargo, el infarto intestinal, la
sepsis y el fallo multirgano harn acto presencia
de forma ineludible si el enfermo no es sometido
a una laparotoma, confundidos por esta falsa apariencia de recuperacin.
La embolectoma debe efectuarse a travs de una
arteriotoma transversa en la porcin proximal de
la AMS (solo ante la duda de trombosis debe efectuarse arteriotoma longitudinal)24,26,29,41. Despus
de la embolectoma se procede al cierre de la arteriotoma con sutura no absorbible de polipropileno.
Una vez efectuada la revascularizacin es momento de evaluar la viabilidad del intestino. La simple
inspeccin de las asas intestinales puede no ser
fiable, dado que puede haber reas infartadas en
la mucosa, sin signos de isquemia en la serosa.
Ms fiable es la deteccin de latido arterial en los
pequeos vasos yeyunales y la recuperacin del
peristaltismo en las asas intestinales. El uso de
fluorescena intravenosa y la inspeccin con una
lmpara de hendidura es un procedimiento sensible para estratificar la viabilidad del intestino. Una
distribucin uniforme de la fluorescena sugiere
generalmente un estado de viabilidad intestinal;
cuando la distribucin es parcheada el segmento
intestinal es dudosamente recuperable y una clara
398
No
Embolia mayor
Elevado riesgo
quirrgico
No
Embolia menor
S
Alternativas
Papaverina intraarterial2
Tromblisis3
Heparina iv.4
evaluarse la viabilidad del intestino (valoracin clnica, fluorescena y/o US-Doppler) y en su caso proceder a la exresis del tejido necrtico, reservando
para el second look la actitud a seguir en las zonas
dudosamente viables. La perfusin de agentes vasodilatadores permite neutralizar los efectos deletreos del vasoespasmo y debera mantenerse
hasta la obtencin de un angiograma normal en el
postoperatorio. Si el enfermo no ha sido heparinizado antes, debera serlo, una vez pasadas 48 horas
para evitar el riesgo de trombosis en el injerto.
Especial dificultad comporta la actitud en el paciente sin signos peritoneales. Con frecuencia, los
enfermos con oclusiones arterioesclerticas de los
vasos esplcnicos han desarrollado extensas colaterales para preservar el flujo. En un enfermo con
dolor abdominal agudo y sospecha de IMA que no
399
400
y el 90% (superior al 75% cuando el tiempo transcurrido entre el comienzo de los sntomas y la intervencin es mayor de 12 h)4,118-120. En algunas series,
sin embargo, se han descrito tasas de mortalidad a
los 30 das de la revascularizacin tan bajas como
del 30%, cuando la IMA ha sido tratada de un modo
precoz y agresivo4. Algunos parmetros que se
asocian con un incremento de la mortalidad incluyen
la insuficiencia renal, la edad, la acidosis metablica,
la duracin de los sntomas y la necesidad de una segunda reseccin en el second look. La mayora de los
estudios que incorporan anlisis multivariables para
evaluar el pronstico de estos pacientes, indican que
la edad superior a 70 aos y la duracin prolongada
de los sntomas constituyen variables independientes asociadas a una mayor mortalidad4. Un estudio
llevado a cabo en nuestro pas, demostr, de nuevo, que la viabilidad del intestino afectado por una
embolia mesentrica tena una relacin directa con
el tiempo transcurrido desde el comienzo de los
sntomas hasta el momento de la revascularizacin
(100% por debajo de 12 horas; 54% entre 12-24 h;
18% por encima de 24 h)121. Todos los expertos realzan este concepto, subrayando la importancia en no
retrasar los procedimientos diagnsticos (o malgastar tiempo en pruebas innecesarias) abogando por
el uso liberal, precoz y no restringido de la angiografa, siempre que sea posible. Por otro lado, una estabilizacin hemodinmica pobre o inadecuada (un
hecho comn y frecuente cuando el enfermo pasa
demasiado tiempo en observacin) conduce a graves depleciones de volumen, acidosis metablica y
fallo renal y, lo que es peor, contribuye a exacerbar el
dao por reperfusin, una vez que el flujo visceral se
ha restablecido. En estas circunstancias, el desarrollo
de una respuesta inflamatoria local y sistmica contribuye al desarrollo de un fracaso en la funcin de
401
Etiologa
La arterioesclerosis es la causa habitual de este
sndrome, aunque se han descrito otras entidades
como enfermedades vasculares del colgeno o
vasculitis que pueden ser el origen de estenosis de
los vasos del territorio mesentrico. No existe una
asociacin especfica entre el tabaco y la IMC, pero
se ha descrito que hasta un 75% de los pacientes
con IMC refieren el antecedente de un hbito de
fumar130.
Fisiopatologa
La IMC surge como consecuencia del robo del
flujo sanguneo desde el intestino delgado hasta
el estmago, una vez que el alimento ha sido ingerido131. Esta razn resulta ms verosmil que la
explicacin clsica de que un flujo mesentrico limitado por las estrecheces anatmicas de los vasos, es incapaz de adaptarse al incremento de las
demandas metablicas que ocurren en el intestino
delgado en el curso de la digestin16,131. La enfermedad puede tener un curso indolente durante aos,
debido a que la arterioesclerosis de los vasos mesentricos conduce normalmente a la aparicin de
extensas colaterales en el territorio esplcnico que
mantienen la circulacin. Por esta razn, los sntomas no aparecern hasta que al menos dos vasos
principales estn ocluidos o presenten estenosis de
alto grado. Este punto es importante para entender
402
Manifestaciones clnicas
Los pacientes con IMC desarrollan un cuadro clnico caracterstico denominado angina abdominal, consistente en dolor abdominal que aparece
precozmente tras la ingesta, incrementndose de
modo gradual hasta llegar a desaparecer en el plazo
de 2-3 horas. Con el paso de las semanas, el dolor
conduce a una situacin de sitofobia (temor a la ingesta), que explica el adelgazamiento progresivo de
estos pacientes. Esta asociacin (dolor postprandial
y adelgazamiento progresivo) es muy tpica y en
un anciano siempre debera suscitar la sospecha
clnica de IMC. Finalmente, el dolor, anteriormente provocado por la ingesta, se vuelve continuo y
pertinaz, un signo inequvoco de que un accidente
trombtico agudo est cercano. Otras presentaciones poco frecuentes, pero dignas de tener en consideracin, son la aparicin de lceras antrales132-135
o duodenales136 no asociadas a la infeccin por Helicobacter pylori y que no curan con antisecretores,
la colecistitis acalculosa137,138 y la gastroparesia que
se resuelve con la revascularizacin139.
Diagnstico
El diagnstico de IMC no es sencillo por tres razones fundamentalmente: (1) el sntoma cardinal de
la angina intestinal, dolor postprandial precoz
no es exclusivo de la IMC y es comn observarlo en
la lcera gastroduodenal con signos de penetracin
visceral, enfermedades del pncreas (bsicamente
cncer y pancreatitis crnica), as como en la colelitiasis sintomtica, (2) no existe ninguna prueba
complementaria especfica para este sndrome y
(3) la demostracin de una o varias estenosis en los
vasos del territorio mesentrico por US-Doppler,
angio-TC o angiorresonancia, no aseguran una relacin causa-efecto entre la limitacin anatmica
del flujo esplcnico y la naturaleza de los sntomas.
La elevacin de la velocidad sistlica pico determinada por registro Doppler en la AMS y el tronco
celaco del orden de 275 y 200 cm/seg, respectivamente, es un signo fiable de que estos vasos estn
afectados por una estenosis de ms del 70% de su
luz141. La tonometra gstrica tras el ejercicio (GET)
es un test que permite medir la concentracin de
CO2 en la luz gstrica y la sangre arterial, antes, durante y despus del ejercicio. Requiere, por tanto,
la colocacin de una sonda nasogstrica (antes de
Tratamiento
Los pacientes que renen criterios diagnsticos de
IMC (ver ms arriba) requieren una revascularizacin. El mtodo ms utilizado hasta el momento
ha sido la revascularizacin quirrgica (RQ). Los
procedimientos incluyen el bypass mediante injerto por va retrgrada o antergrada, la reimplantacin de la AMS en la aorta y la endarterectoma
mesentrica transarterial13,128. Los resultados de
esta modalidad de revascularizacin dependen, en
gran medida, del tipo de intervencin, del nmero de vasos repermeabilizados y de si se llevan a
cabo otras tcnicas concomitantes, como la reconstruccin artica. Del anlisis de mltiples series de
pacientes llevado a cabo por autores con experiencia16, se desprende que el xito de la RQ alcanza un
90%, con una tasa de mortalidad por debajo del
10% y una tasa de recurrencia inferior al 10%. La
supervivencia acumulada a los 5 aos del procedimiento oscila entre el 80% y el 90%. A lo largo de
las tres ltimas dcadas, la radiologa vascular e intervencionista ha comenzado a ofrecer soluciones
alternativas a la RQ, incorporando la angioplastia
percutnea transluminal (APT) y la implantacin de
un stent, en lo que se ha dado en llamar terapia
endovascular (TEV). El alivio sintomtico proporcionado por la ATP oscila entre el 63-100%, segn
las series, con muy bajas tasas de mortalidad142,143.
El procedimiento, sin embargo, viene gravado por
elevadas tasas de recurrencia que oscilan entre el
Resumen y conclusiones
La isquemia intestinal es la condicin clnica resultante de la deprivacin de oxgeno y nutrientes necesarios para mantener la integridad del intestino.
Deben distinguirse tres formas clnicas bien diferenciadas: isquemia mesentrica aguda, isquemia
mesentrica crnica y colitis isqumica. La IMA
surge como consecuencia del dficit de aporte sanguneo dependiente de la AMS, pudiendo afectar,
por lo tanto, al intestino delgado y al colon derecho. Incluye formas arteriales (embolia, trombosis
e isquemia no oclusiva) y venosas. Tanto las formas
403
Pruebas no invasivas
(US-Doppler, angio-RMN)
Angiografa1
Normal
1
Anormal
No2
Ciruga de
revascularizacin
La angioplastia con stent puede ser el tratamiento del futuro si estudios prospectivos demuestran
que la tasa de reestenosis es similar o inferior a la de la revascularizacin quirrgica.
404
Bibliografa
1. Luther B, Moussazadeh K, Mller BT, Franke C,
Harms JM, Ernst S et al. The acute mesenteric
ischemia -not understood or incurable? Zentralbl Chir 2002;127:674-84.
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mesenteric ischemia. The Evolution of a Diagnosis and Management 1997;77:275-87.
3. Edwards MS, Cherr GS, Craven TE, Olsen AW,
Plonk GW, Geary RL et al. Acute Occlusive Mesenteric Ischemia: Surgical Management and
Outcomes Ann Vasc Surg 2003;17:72-9.
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406
407
408
409
410
29
Colitis isqumica
Miguel A. Montoro*, Ana Beln Snchez Purtolas**, Patricia Sanz
Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital San Jorge. Huesca
* Departamento de Medicina y Psiquiatra. Universidad de Zaragoza
**Servicio de Urgencias. Hospital San Jorge. Huesca.
Introduccin
En 1953 Robert S. Shaw y Thomas H. Green publicaron el caso de un paciente de 66 aos oriundo de
Lituania, que present un infarto mesentrico masivo tras ligar la arteria mesentrica inferior (AMI)
en el curso de una reseccin de colon por carcinoma1. Diez aos despus, en 1963, Scott Boley et al2
comunicaron una serie de 5 casos afectados por
una entidad que denominaron oclusin vascular
reversible del colon subrayando el curso benigno
de algunos de estos pacientes. En el mismo ao
Bernstein WC et al.3 describen el primer caso de
un paciente que desarrolla un cuadro de colitis persistente tras una agresin isqumica del colon. El
trmino colitis isqumica (CI) es acuado por vez
primera por un cirujano londinense, Adrian Marston, en 1966, englobando con este trmino, tanto
las formas oclusivas como no oclusivas4. Gran parte
de nuestro conocimiento de esta enfermedad se
sustenta en la experiencia publicada por el propio
Scott Boley y Lawrence J. Brandt2,5-7 a lo largo del
tiempo. En su manuscrito, Colonic ischemia, que
recoge la experiencia del Hospital Montefiori de
Nueva York, se anuncia que el nmero de casos de
CI aumentar en las prximas dcadas, en la medida que aumente la poblacin de ms de 65 aos y
tambin nuestra capacidad para sospechar y diagnosticar esta enfermedad. Estas previsiones han
empezado a hacerse realidad en nuestro pas, donde el 25% de la poblacin alcanza ya una edad igual
o superior a los 65 aos. La mayora de la informacin relativa a esta entidad se ha basado a lo largo
de los aos en la opinin de expertos, as como en
la descripcin de casos y series retrospectivas. Dos
estudios recientes, uno de carcter retrospectivo7
y otro de carcter prospectivo8 han proporcionado
informacin de gran valor para conocer los diferentes patrones clnico-evolutivos de estos pacientes,
los factores que predicen un curso desfavorable y
su mortalidad.
1.
Brandt LJ, Feuerstadt P, Blaszka MC. Anatomic Patterns, Patient Characteristics, and
Clinical Outcomes in Ischemic Colitis: A
Study of 313 Cases Supported by Histology.
Am J Gastroenterol 2010;105:2245-52.
2.
3.
Concepto y clasificacin
La CI representa la forma ms frecuente de isquemia intestinal (el 60-70%) y surge cuando el colon
se ve transitoriamente privado del flujo vascular
debido a una alteracin de la circulacin sistmica
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 411
412
Epidemiologa
La incidencia estimada de CI en la poblacin general oscila entre 4,5 y 44 casos por 105 habitantes y
ao segn se desprende de revisiones sistemticas13. Datos obtenidos de centros que han comunicado series largas de pacientes sugieren que la CI
constituye el diagnstico primario de 1-3 de cada
1.000 ingresos hospitalarios en un hospital terciario y de 1-1,5 de cada 100 colonoscopias7,8. En
nuestro pas se ha documentado un incremento en
el nmero de casos hasta situarse en 20-25 casos
por 100.000 habitantes y ao14 (figura 1). Todas estas estimaciones posiblemente no reflejan la realidad de esta enfermedad, dado que muchas formas
leves pasan desapercibidas al no ser motivo de
consulta o ser errneamente interpretadas como
colitis de naturaleza infecciosa o inflamatoria15-16.
En otros casos el diagnstico es una mera hiptesis dado que los procedimientos diagnsticos se
efectan en un momento en el que las lesiones
han desaparecido y ya no es posible identificarlas
(casos posibles)17. Datos obtenidos del estudio CIE
(Colitis Isqumica en Espaa) sealan que la colonoscopia se llev a cabo dentro de las primeras 48
horas, desde el comienzo, de los sntomas nicamente en un 25% de los casos8. La CI es 1,5 veces
superior en la mujer y su incidencia aumenta con
la edad18. Aunque se han documentado casos en
personas de menos de 60 aos (probablemente en
relacin con trombofilia, vasculitis, o abuso de sustancias con propiedades vasoconstrictoras como
la cocana), la edad media de presentacin se sita en torno a los 70 aos y aproximadamente el
85% aparecen a una edad superior a 65 aos7,8,10.
Figura 1. Incidencia de colitis isqumica registrada entre los aos 2000 y 2010 en el Hospital San Jorge de Huesca (n de
casos/105 habitantes y ao.
ausente hasta en el 20% de la poblacin. Ello explica que el colon derecho sea uno de los tres puntos
ms vulnerables a los efectos de la hipoxia, especialmente en situaciones de bajo gasto21. El colon
izquierdo est irrigado por tres ramas de la arteria
mesentrica inferior (AMI) (clica izquierda, sigmoidea y rectal superior). stas se hallan igualmente interconectadas entre s por la arteria marginal
de Drummond. Existe un sistema de colaterales
conocido como arco de Riolano que une la AMS y la
AMI mediante una conexin entre la arteria clica
media y la clica izquierda. Este sistema garantiza
el aporte de flujo en condiciones de isquemia al
ngulo esplnico del colon. Sin embargo, hasta en
un 30% de la poblacin, el soporte vascular proporcionado por el arco de Riolano y la arteria marginal
de Drummond es pobre o inexistente, haciendo
del ngulo esplnico (punto de Griffith) un punto
especialmente vulnerable a la isquemia22. Existe un
tercer punto de riesgo en la unin rectosigmoidea,
donde ramas de la arteria sigmoidea se unen con
la arteria rectal superior (punto de Sudek). La circulacin a este nivel tambin es pobre hacindola
especialmente sensible a los efectos de la hipoxia
(figura 2). Aun cuando los tres puntos descritos
(colon derecho, flexura esplnica y flexura rectosigmoidea) son especialmente vulnerables, realmente, cualquier rea del colon, incluido el recto,
puede verse afectada por una colitis isqumica6. En
una serie de 364 casos comunicada en Espaa, el
colon izquierdo fue el ms comnmente afectado
[sigma (69,5%), colon descendente (58%)], apreciando afectacin del colon derecho en el 16,5%,
del colon transverso en el 22,9% y una pancolitis en
413
Vasos rectos
Arteria marginal de
Drummond
El colon derecho es
una zona vulnerable
especialmente en
estados de bajo
flujo, debido a que la
arteria marginal de
Drummond est poco
desarrollada en este
segmento
en alrededor del 50%
de la poblacin
Flexura esplnica
(punto de Griffith).
Es un punto
vulnerable debido
a que en esta zona
la arteria marginal
de Drummond
puede ser tenue e
incluso ausente (5%).
Adems puede haber
reas de 1,2-2,8 cm2
carentes de vasos
rectos
Vasos rectos
3
2
Arteria marginal de
Drummond
Unin rectosigmoidea (punto de
Sudek). Es vulnerable debido a
que es un punto distal a las ltimas conexiones colaterales con
las arterias proximales
Figura 2. Representacin esquemtica de la anatoma vascular del colon. La figura muestra las tres reas ms vulnerables a los
accidentes isqumicos: el colon derecho, la flexura explnica (punto de Griffith) y la flexura rectosigmoidea (punto de Sudeck).
Etiologa
La CI puede ser el resultado de una enfermedad
oclusiva o no oclusiva (tabla 1). En el primer caso,
la isquemia clica aparece como consecuencia de
la obstruccin mecnica de una de las ramas vasculares que irrigan el colon. Ello puede ocurrir en el
curso de una embolia, una trombosis (casi siempre
414
Otras
Amiloidosis
Insuficiencia cardiaca
Arritmias
Sepsis
Hemorragia
Causas yatrognicas
Quirrgicas
Aneurismectoma
Reconstruccin aortoilaca
Deshidratacin
Hemodilisis
Enema de bario
Bypass clico
Colonoscopia
Operaciones ginecolgicas
Estados de hipercoagulabilidad
Dficit de protena C
Dficit de protena S
Tumores
Adherencias
Aortografa lumbar
Vlvulo
Factor V de Leyden
Diverticulitis
Sndrome anticardiolipina
Hernia estrangulada
Invaginacin
Impactacin de fecaloma
Policitemia vera
Infecciones
Purpura trombocitopnica
Vasculitis y vasculopatas
Enfermedad de Buerguer
Granulomatosis de Wegener
Displasia fibromuscular
Enfermedad de Kawasaki
Poliarteritis nodosa
Vasculitis reumatoidea
Arteritis de Takayasu
415
Alosetrn
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Cocana
Danazol
Digital
Ergotamina
Fenilefrina
Flutamida
Enemas de glicerina
Sales de oro
Polietilenglicol (solucin evacuante)
Inmunosupresores
Interfern alfa
Metanfetamina
Penicilina
Pseudoefredina
Progestinas
Picotropos
Laxantes salinos
Sumatriptn
Tegaserod
Vasopresina
Fisiopatologa
ser el rgano ms sensible al vasoespasmo. Los casos de isquemia no oclusiva que aparecen de forma
espontnea (los ms frecuentes) no suelen estar
asociados a un factor precipitante claro, pero debe
conocerse que son ms frecuentes entre las personas que exhiben factores de riesgo vascular como
la diabetes, la hipertensin arterial o los enfermos
en dilisis15,28,29. Algunos frmacos se han implicado
en el desarrollo de colitis isqumica30,31, entre ellos
la digital, diurticos, estrgenos, seudoefedrina,
antiinflamatorios no esteroideos, y frmacos psicotropos (tabla 2). Entre los pacientes jvenes, debe
hacerse una bsqueda intencionada del uso de cocana30-32,33, un potente vasoconstrictor, o la prctica de atletismo (corredores de largas distancias)34.
Nuevamente, en estos casos, la importante vasodilatacin asociada al ejercicio extenuante y la deshidratacin pueden desviar la sangre del territorio
esplcnico hacia los rganos vitales (autotransfusin) provocando isquemia en el colon. La CI puede
igualmente complicar la evolucin de los pacientes
416
Anatoma patolgica
Los cambios morfolgicos ocurridos tras un episodio de isquemia en el colon dependen de la causa
que provoca la interrupcin del flujo vascular, as
como de su intensidad y duracin.
En las formas leves, generalmente asociadas a
fenmenos de hipoperfusin por vasoespasmo,
la mucosa aparece edematosa, con reas de
hemorragia submucosa, erosin y, en ocasiones, ulceracin. El anlisis histolgico muestra
fenmenos de congestin y dilatacin vascular
con extravasacin de hemates, y fenmenos de
necrosis hemorrgica en las capas ms superficiales de la mucosa que pueden extenderse en
algunos casos a las capas submucosa y muscular mucosa. En algunos casos la necrosis celular
conduce a la aparicin de componentes dispersos de la membrana citoplasmtica sin contenido en su interior (ghost cells o clulas sombra).
La contaminacin bacteriana del colon puede
favorecer la aparicin de fenmenos inflamatorios con formacin de seudomembranas, ase-
Figura 3. A) Imagen correspondiente a una colitis isqumica que muestra erosin/ulceracin con atrofia de las criptas y fenmenos de regeneracin, as como fibrosis y tejido de granulacin en la lmina propia, (HE, x 50). Comprese con B) Criptas
normales con adecuada capacidad de mucosecrecion, (HE, x50). Cortesa del Dr. Marigil. Servicio de Anatoma Patolgica del
hospital San Jorge de Huesca.
417
Evaluacin diagnstica
ndice de sospecha
El diagnstico de CI requiere un elevado ndice
de sospecha clnica. Una evaluacin retrospectiva
de una serie de 62 casos, que analiz el grado de
concordancia entre los diagnsticos emitidos al ingreso y al alta hospitalaria, mostr que slo en el
8,1% de los casos considerados como definitivos o
probables, de acuerdo con los criterios de Brandt,
se haba consignado esta posibilidad en el informe
emitido en la sala de urgencias14. Estos datos han
sido validados en un estudio prospectivo de carcter multicntrico al confirmar en distintas reas
geogrficas que el ndice de sospecha clnica para
esta entidad en los servicios de Urgencia hospitalaria es del 24%8. Este bajo ndice se explica por
dos razones fundamentalmente: a) en la CI coexisten manifestaciones de tres grandes sndromes, el
dolor abdominal agudo, la diarrea y la rectorragia.
Todos estos sntomas constituyen la expresin de
numerosas enfermedades que pueden afectar al
colon, y b) el peso especfico de cada uno de estos sntomas vara considerablemente de unos casos a otros. Mientras que en algunos pacientes el
proceso patolgico se inicia con un cuadro de dolor abdominal agudo de extrema gravedad, otros
nicamente presentan un cuadro de diarrea aguda
indolora y de curso autolimitado (con o sin sangre
en las heces). Esta heterogeneidad en el patrn de
presentacin unido a que los factores de riesgo vascular son altamente prevalentes en la poblacin de
ms de 65 aos (por tanto, carecen de valor discriminante), explican en gran medida, la dificultad
para establecer la sospecha clnica.
Presentacin clnica
La forma de presentacin de la CI es heterognea y vara en funcin de la causa y la extensin
de la oclusin vascular, el tiempo que el colon
permanece privado del flujo vascular, el grado de
circulacin colateral y las comorbilidades asocia-
418
das19,17,21,41,42,45,46. La localizacin del segmento afectado por la isquemia tambin resulta determinante
en la expresin clnica6-9. Deben distinguirse las siguientes formas de presentacin:
Formas no gangrenosas
En su forma ms tpica, el paciente presenta un
cuadro de dolor abdominal clico, a menudo referido al hemiabdomen izdo, de intensidad moderada, seguido de urgencia por la defecacin y por la
emisin de heces mezcladas con sangre de color
rojo brillante u oscura en las 12-24 h siguientes a la
presentacin del dolor5-9,17. En nuestra experiencia
esta trada (dolor abdominal, urgencia defecatoria
y diarrea sanguinolenta) aparece en el 56,8 y 49,1%
de los casos de colopata reversible y colitis transitoria, respectivamente, en tanto que nicamente
est presente en el 25% de los casos de colitis gangrenosa8. Un rasgo clnico interesante es la intensidad leve-moderada de la rectorragia7,8,17. De hecho,
slo una minora de los pacientes presenta anemia
con valores de hemoglobina inferiores a 12 g/dl al
tercer da del ingreso. Ello ocurre con mayor probabilidad en los casos con afectacin aislada del colon derecho8. En general, una hemorragia de gran
magnitud que requiere hemotransfusin debera
sugerir otro diagnstico17,47. Algunos pacientes no
presentan la trada caracterstica y nicamente refieren un cuadro de rectorragia sin dolor abdominal
previo (5-12%) o un cuadro de diarrea no sanguinolenta que hace pensar en una colitis de naturaleza
infecciosa (1-6%). En las formas no gangrenosas,
la palpacin del abdomen puede mostrar una moderada hipersensibilidad sobre el rea afecta, sin
signos de peritonismo (35-45%). Este patrn de
presentacin (forma no gangrenosa) incluye a los
casos de colopata reversible y colitis transitoria
que representan globalmente al 75-80% de los pacientes. De ellos, aproximadamente el 80-85% evolucionan a la curacin con restitutio ad ntegrum
de las lesiones, en tanto que el 15-20% restante
desarrollar sntomas compatibles con una colitis
ulcerativa crnica (ver ms adelante).
Formas gangrenosas
Alrededor de un 10% de los pacientes muestran
signos de peritonitis en el momento de la presentacin. Se trata de los casos de afeccin transmural
que conducen al infarto y necrosis gangrenosa del
colon. En tales casos, el paciente suele presentar
anorexia, nuseas, vmitos y distensin abdominal
como expresin de leo. Otros sntomas de alarma
incluyen fiebre mayor de 38 C, obnubilacin e hi-
Diarrea frecuentemente acompaada de sangre y pus, que imita el curso habitual de una
EII. A menudo va acompaada de una colopata con prdida de protenas con hipoalbuminemia.
Episodios recidivantes de fiebre alta acompaada de leucocitosis. Estos casos se explican por la
presencia de un corto segmento ulcerado desde
donde se producen fenmenos de translocacin
bacteriana.
Sntomas de oclusin intestinal debidos a la
aparicin de una estenosis cicatricial.
Pruebas complementarias
Datos de laboratorio
Rx simple de abdomen
419
Enema opaco
El enema opaco con doble contraste tiene una mayor sensibilidad que la radiografa simple de abdomen para mostrar impresiones dactilares (signo de
las huellas de dedo) y otros signos de colitis segmentaria51. Sin embargo, el bario representa un problema en los casos en que se precisa una angiografa
(ver ms adelante), y supone una dificultad aadida
en el caso en que sea necesario planificar una laparotoma. Hoy en da, es una exploracin en desuso.
Colonoscopia
La colonoscopia ofrece ventajas en relacin con
otras pruebas de imagen debido a su mayor sensibilidad para evaluar las alteraciones de la mucosa y
Figura 4. Diferentes patrones endoscpicos de colitis isqumica. a) ndulos rojo violceos, b) erosin; c) ulceracin; d) necrosis.
420
Figura 5. a) Colon single-stripe sign. Lesin consistente en una lnea de eritema, erosin o ulceracin orientada a lo largo del eje
longitudinal del colon La presencia de este signo se correlaciona con la presencia de un dao isqumico del colon en un 75% de
los casos y adems refleja una menor gravedad que la existencia de un dao circunferencial (b).
Anlisis morfolgico
Los cambios morfolgicos observados en las biopsias obtenidas por colonoscopia varan con la
duracin y gravedad del dao isqumico e incluyen edema y hemorragia submucosa, congestin
vascular, prdida de clulas epiteliales, distorsin
de las crptas, edema intersticial, infiltracin por
clulas inflamatorias, seudomembranas, tejido
421
TC abdominal
Cuando la endoscopia est contraindicada, la tomografa computarizada (TC) del abdomen puede
ser de utilidad, al mostrar el engrosamiento de la
pared y la extensin del segmento afectado. En algunos casos, incluso, puede ser la exploracin inicial, con independencia de la gravedad siempre que
el observador sea un radilogo experimentado (ver
ms adelante)55. En cualquier caso, la TC abdominal
no permite establecer un diagnstico definitivo o
de certeza, dado que ste requiere una confirmacin histolgica. Se ha establecido que el engrosamiento de la pared permite graduar la CI como leve
(3-6 mm), moderada (6-12 mm) y grave (superior
a 12 mm). Es bien conocido que algunos signos
tomogrficos, como el signo del doble halo, la
presencia de lquido libre en el peritoneo, la neumatosi coli o el gas en el territorio venoso portal,
comportan gravedad55. La tabla 3 muestra los hallazgos que sugieren el padecimiento de una CI en
la TC del abdomen.
US-Doppler
Recientes estudios indican que la ultrasonografa
(US) Doppler aporta datos de inters en el diagnstico de la CI, especialmente cuando se plantea el
diagnstico diferencial con la EII. Su especificidad
oscila entre el 92 y el 100%, aunque su sensibilidad
es inferior. La ausencia de flujo vascular en la pared
del colon no slo permite establecer el diagnstico,
sino que constituye un marcador de mal pronstico56-58.
422
Angiografa abdominal
La angiografa mesentrica no est recomendada
como parte de la evaluacin de la CI debido a que
en el momento de la presentacin de los sntomas,
tpicamente el flujo sanguneo del colon ya se ha
restablecido. Dos excepciones potenciales a esta
regla son cuando la presentacin clnica no permite
hacer una clara distincin entre la CI y una isquemia
mesentrica aguda (IMA), y en los casos de afectacin aislada del colon derecho. En estos casos la
mayor preocupacin es la exclusin de una obstruccin de la arteria mesentrica superior (AMS),
antes de que las consecuencias de este accidente
sean irreversibles.
Otras exploraciones
Se han propuesto algunas tcnicas pare evaluar la
viabilidad de los mrgenes mucosos antes de proceder a la exresis del colon afectado, cuando se
plantea una indicacin quirrgica. En estos casos
debe subrayarse que el aspecto de la serosa puede ser engaoso y no concordante con la presencia
de signos de infarto en la mucosa. Se han descrito
numerosas tcnicas intraoperatorias para verificar
Protocolo diagnstico
El protocolo de actuacin ante la sospecha de CI
depende primordialmente de la presencia o ausencia de peritonitis61.
Clnica
Colonoscopia
Anatomia Patolgica
Definitivo
Probable
Posible
423
Nivel 2
Nivel 3
Hallazgos radiolgicos obtenidos por TAC abdominal tpicos o compatibles con colitis isqumica55
(ver tabla 3).
Nivel 4
Episodio con caractersticas clnicas similares a las observadas en evento anterior que cumpli un nivel 1
de evidencia para el diagnstico.
(a) Se requiere adems ausencia de pruebas a favor de una etiologa distinta para la colitis (ej.: infecciosa).
Diagnstico diferencial
Como ya se ha mencionado, la coexistencia de
tres sntomas que, a su vez, forman parte de tres
grandes sndromes (dolor abdominal agudo, hemorragia gastrointestinal y diarrea aguda) hace difcil
orientar el diagnstico, que obliga necesariamente a situar el cuadro en un contexto determinado.
La cronologa de los sntomas (dolor abdominal,
urgencia por la defecacin y rectorragia) y la presencia de factores de riesgo son crticos para establecer el diagnstico17,47,62 (tabla 1). Las dificultades
aumentan cuando los sntomas inciden en pacientes ancianos, en quienes son ms prevalentes algunas entidades, como la enfermedad diverticular,
la colopata por AINE y el cncer colorrectal. Las
siguientes consideraciones pueden ayudar en el
diagnstico diferencial:
424
Enfermedad inflamatoria
intestinal
Un estudio de Brandt et al.29 demostr que una
proporcin significativa de pacientes diagnosticados de EII a una edad superior a los 50 aos (segundo pico de incidencia de la EII) corresponda en
realidad a casos probables o definitivos de CI. La
Sospecha clnica
Peritonitis
No
US-Doppler/TC
Colonoscopia + biopsias
S
S
No
Angiografa2
Laparotoma
Determinar
topografa y
extensin
Evaluar opciones
en el diagnstico
diferencial
(1) IMA: Isquemia mesentrica aguda (interrupcin del flujo vascular dependiente de la arteria mesentrica superior)
(2) nicamente si el procedimiento puede realizarse con celeridad y en ausencia de shock y/o fracaso renal
Figura 6. Algoritmo diagnstico en la colitis isqumica.
Cncer colorrectal
En algunos casos, la isquemia puede originar un aspecto seudotumoral17. La rpida regresin de las lesiones en la CI y el examen histolgico contribuyen
a resolver el diagnstico en los casos de duda. Se ha
descrito la coexistencia de ambas entidades cuando el carcinoma provoca estenosis. En estos casos,
es caracterstica la interposicin de un segmento de
colon con mucosa normal entre la neoformacin y
el segmento afectado por la isquemia.
425
Megacolon txico
Aunque puede aparecer como complicacin de una
CI, es ms habitual que ocurra en el escenario de
una colitis ulcerosa.
Pancreatitis aguda
La pancreatitis puede provocar, en casos graves,
leo y una marcada dilatacin del colon. El diagnstico de una pancreatitis viene sugerido por el antecedente de alcoholismo, episodios previos similares o colelitiasis. El dolor suele estar centrado en
el epigastrio o en el cuadrante superior izquierdo y
se agrava con la ingesta. Los pacientes con clculos
biliares a menudo presentan alteraciones del perfil
heptico, lo que resulta infrecuente en la CI (salvo
aquellos casos complicados con una pileflebitis o
gangrena con sepsis generalizada). El diagnstico
se confirma por la demostracin de niveles sricos
elevados de amilasa o lipasa, as como por el hallazgo de pancreatomegalia y signos de inflamacin
peripancretica en la TC del abdomen.
Tratamiento
Mdico
El tratamiento mdico se aplica a los pacientes sin
signos de peritonitis al ingreso y se basa en los siguientes principios:
426
rico)
Balance de hemostasia
Tiempo de protrombina
Actividad de protrombina
INR
Tiempo de tromboplastina parcialmente activado
Fibringeno
Plaquetas
Tiempo de trombina
Anticoagulante lpico
Anticuerpos anticardiolipina IgG
Anticuerpos anticardiolipina IgM
Antitrombina III (funcional)
Protena C (funcional)
Resistencia a la protena C activada
Protena S libre (funcional)
Plasmingeno
Inhibidor de la plasmina
Factores coagulantes: VII, VIII
Homocistena
Lipoprotena (a)
Vitamina B12 y cido flico
En el caso de deficiencia funcional de protena C, S o
AT III, debe realizarse estudio antignico para establecer el tipo de deficiencia.
*Cortesa de la Dra. Lezaun, del Servicio de Hematologa del Hospital San Jorge.
Quirrgico
Al ingreso del paciente, constituyen indicaciones de
ciruga inmediata la presencia de hemorragia masiva, gangrena con perforacin o colitis fulminante
universal. Otras indicaciones de ciruga incluyen:
Aparicin de neumoperitoneo en las pruebas
de imagen o signos sugestivos de gangrena en
la exploracin endoscpica (figura 4).
Sepsis persistente y activa a pesar de tratamiento mdico.
Signos de deterioro clnico durante el curso de
la hospitalizacin, incluyendo la presencia de
fiebre no explicada por otra causa, maniobra de
descompresin positiva, marcada leucocitosis,
leo, hipotensin o acidosis metablica. Todos
estos signos constituyen una seal inequvoca
de gangrena (figura 7).
Diarrea persistente con sangre o colopata
pierde protenas que se prolonga ms de 2 semanas. Estos casos suelen evolucionar hacia la
perforacin con peritonitis y tambin son tributarios de laparotoma17.
La probabilidad de xito de la ciruga aumenta si se
respetan los siguientes principios.
Evaluar la extensin real del dao mucoso. En
el momento de la intervencin, el dao mucoso suele ser extenso, debiendo subrayar que el
aspecto de la serosa puede ser engaoso y no
concordante con la presencia de signos de infarto de la mucosa. Generalmente el segmento
infartado muestra una apariencia engrosada y
aperistltica. La extensin de la reseccin debera guiarse bien por la distribucin de las lesiones evidenciadas en los estudios preoperato-
427
428
Figura 7. Imgenes correspondientes a un enfermo psiquitrico que present un episodio de colitis isqumica tras un cuadro de
impactacin fecal. El enfermo desarroll un cuadro de distensin abdominal que se complic con un episodio de fibrilacin auricular con hipotensin. El paciente tomaba frmacos psicotropos. El cuadro evolucion a una necrosis gangrenosa, falleciendo en
el postoperatorio debido a complicaciones spticas intraabdominales. a) Obsrvese la enorme distensin del colon en el momento de la laparotoma. b) Imagen macroscpica de la pieza operatoria que muestra una tonalidad negruzca tpica de la necrosis.
Obsrvese que el borde de la reseccin muestra signos de isquemia, un signo que predice mala evolucin en el postoperatorio.
c y d) Imgenes microscpicas de la pieza operatoria. Cortesa de los Drs Baqu y Vera de los Servicios de Ciruga Digestiva y
Anatoma Patolgica del hospital San Jorge de Huesca.
429
Circunstancias especiales
Lesiones obstructivas en el colon
Es bien conocido que el estreimiento y aquellas
medicaciones que son causa de constipacin constituyen un factor de riesgo para el desarrollo de
CI35. A su vez, aquellas lesiones que son causa de
obstruccin en el colon, tales como el carcinoma, la
diverticulitis o la impactacin fecal, pueden originar
isquemia en el colon. Se aduce en estos casos que
el aumento de la presin en la luz del colon condiciona un desvo de la sangre desde la mucosa hacia
la serosa (mucosal-to-serosal shunting) provocando hipoxia76. Aunque infrecuentes, es importante
excluir la presencia de tales lesiones en cualquier
paciente que presenta una CI, y viceversa, considerar la posibilidad de isquemia ante la presencia de
una lesin causante de obstruccin en el colon distal. En el ltimo caso, la anastomosis sobre el tejido
isqumico, tras la exresis de la lesin obstructiva,
conduce a un alto riesgo de dehiscencia.
430
contribuyen a este fenmeno incluyen la hipotensin grave y prolongada que ocurre tras la rotura
del aneurisma, el trauma operatorio del colon y
otros, como la hipoxemia, arritmias, un tiempo prolongado de clampaje, o un inapropiado manejo de
la arteria mesentrica inferior durante la aneurismectoma. La determinacin del pH intramural del
sigma por tonometra antes y despus del clampaje
de la aorta ha sido utilizado con xito para predecir
qu pacientes desarrollarn una CI tras la aneurismectoma78.
Los casos de CI que aparecen en el postoperatorio
de una ciruga de aorta abdominal suelen ser graves y difciles de diagnosticar de un modo precoz23.
Algunos autores sugieren que debera realizarse
una colonoscopia a los 2-3 das de haber llevado a
cabo una ciruga de reemplazamiento artico, tras
la rotura de un aneurisma de aorta, o al menos en
aquellos pacientes con un tiempo de clampaje prolongado o la demostracin de un flujo no pulstil en
las arterias hipogstricas durante la ciruga. As mismo, es indicacin de colonoscopia la aparicin de
diarrea o rectorragia en el curso postoperatorio47.
Un estudio reciente informa una mortalidad del
20% cuando el diagnstico se realiza dentro de los
primeros 4 das desde la intervencin, elevndose
al 70% a partir de este tiempo79.
Resumen
La CI es la forma ms frecuente de isquemia intestinal (70%) y surge cuando el colon se ve privado
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30
Introduccin
Los tumores del intestino delgado son raros y suelen dar sntomas vagos e inespecficos. Es por ello
por lo que su diagnstico suele realizarse en un estadio avanzado cuando las expectativas teraputicas son ms limitadas y el pronstico ms incierto.
Es importante, por consiguiente, incrementar el ndice de sospecha clnica para este tipo de tumores.
Existen estudios que demuestran como el retardo
en el diagnstico depende fundamentalmente
de una interpretacin errnea de los sntomas o
de las pruebas diagnsticas por parte del clnico.
Estos factores son responsables de un retraso de
8-12 meses en el diagnstico de este tipo de tumores. En contraste, el retraso diagnstico atribuido a
la falta de reconocimiento de los sntomas por parte del paciente slo es de dos meses1.
1.
2.
Rustgi AK, Crawford JM, eds. Gastrointestinal cancers. 2. ed. Saunders, Filadelfia,
2003.
Los sntomas ms habituales son: dolor abdominal que suele ser clico e intermitente, prdida de
peso y anorexia. A ellos deben aadirse las manifestaciones clnicas propias de las complicaciones
del tumor, incluyendo la hemorragia, la obstruccin y la perforacin. En caso de sospecha se debe
realizar una historia clnica y exploracin fsica completos y una prueba de sangre oculta en heces. Los
estudios de laboratorio deben incluir un hemograma, bioqumica bsica y perfil heptico. No existe
ningn mtodo de diagnstico ideal para el estudio
del intestino delgado. La opciones son radiolgicas
(tomografia computarizada, enteroclisis, trnsito
intestinal y resonancia magntica) o endoscpicas
(cpsula endoscpica, enteroscopia de pulsin y
enterosocopia de baln simple y de doble baln).
La mejor estrategia y secuencia diagnstica no est
todava establecida. Sin embargo, se considera que
cuando existe una sospecha alta se deben realizar
como mnimo dos pruebas para poder descartar la
existencia de un tumor.
3.
REFERENCIAS CLAVE
Tumores benignos
Los tumores benignos del intestino delgado representan algo menos del 5% del total de tumores del
tubo digestivo. Suelen ser asintomticos y su diagnstico se realiza, en la mayora de las ocasiones,
de forma accidental en el curso de una laparotoma o de un estudio necrpsico. Su incidencia es similar en varones y mujeres, y pueden diagnosticarse a cualquier edad, aunque es ms frecuente en
edades avanzadas. Cuando ocasionan sntomas,
los ms frecuentes son los derivados de la obstruccin que producen al trnsito intestinal por s mismos o al provocar una invaginacin, en cuyo caso
se manifiestan con dolor abdominal intermitente
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 435
Figura 1. Hemorragia digestiva secundaria a un leiomioma del yeyuno. A) Arteriografa realizada en un paciente con una hemorragia digestiva de etiologa no filiada, que pone de manifiesto la existencia de extravasacin de contraste en ramas de la arteria
mesentrica superior (flechas). B) La laparotoma exploradora puso de manifiesto la existencia de una tumoracin de aspecto
benigno en el yeyuno cuyas caractersticas histolgicas se correspondan con un leiomioma.
436
Tumores malignos
Aproximadamente dos tercios de los tumores del
intestino delgado son malignos por lo que representan el 1,1-2,4% de los tumores malignos gastrointestinales. Los tumores malignos ms frecuentes
del intestino delgado son el adenocarcinoma, el linfoma, el sarcoma y el tumor carcinoide. De forma
excepcional pueden encontrarse tumores metastsicos, en especial secundarios a melanoma, cncer
de mama o hipernefroma (figuras 2 y 3).
Adenocarcinoma
Es el tumor maligno ms comn del intestino delgado y suele originarse en un adenoma. Ms del 90%
de ellos se localizan en el duodeno distal y en la
parte proximal del yeyuno. Su frecuencia es mayor
en varones y en la sexta dcada de la vida. La incidencia del adenocarcinoma intestinal aumenta en
pacientes afectos de diversas enfermedades intestinales. Ello incluye a los sndromes de cncer hereditario como el sndrome de Lynch que se considera
responsable de un 5-10% de los adenocarcinomas
de intestino delgado, la poliposis adenomatosa
familiar que se suele asociar a mltiples plipos
duodenales de predominio en la zona ampular y el
sndrome de Peutz-Jeghers donde la incidencia de
adenocarcinoma del intestino delgado es tambin
ms elevada que en la poblacin general. Por otro
lado, este tipo de tumor incide con mayor frecuencia en reas del intestino afectadas por un estado
de inflamacin crnica. Es el caso de la iletis terminal (enfermedad de Crohn), que presenta un riesgo
incrementado de desarrollo de adenocarcinoma,
especialmente en los segmentos crnicamente
afectados por la inflamacin y en aquellos donde
se ha llevado a cabo una derivacin de una zona
inflamatoria estentica. Este riesgo guarda una
correlacin clara con la extensin y duracin de la
enfermedad.
Este tumor suele afectar a un segmento intestinal corto. Su crecimiento suele ser anular y con
frecuencia causa estenosis y ulceracin. Los sntomas ms frecuentes se derivan de la presencia de
obstruccin intestinal y de la hemorragia macroscpica u oculta. Los adenocarcinomas duodenales
localizados en la proximidad de la ampolla de Vater
pueden provocar, a su vez, ictericia obstructiva clnicamente indistinguible de la causada por otros
tumores periampulares.
437
Linfoma intestinal
El linfoma primario del intestino delgado tiene su
origen en el tejido linfoide de la mucosa y submucosa y, en su mayora, corresponde a un linfoma
de clulas B grandes. Para considerarlo primario
debe cumplir los siguientes requisitos: a) ausencia
de ganglios palpables; b) ausencia de linfoadenopatas mediastnicas en la radiografa de trax;
c) extensin de sangre perifrica normal; d) afeccin exclusiva de intestino y ganglios linfticos
438
El linfoma intestinal primario representa un espectro de distintas entidades que se pueden categorizar en tres grupos principales: 1) linfoma del tejido
linfoide asociado a la mucosa (MALT): dentro de
este grupo se encuentra la enfermedad immunoproliferativa del intestino delgado tambin denominada linfoma mediterrneo (o enfermedad de
cadenas pesadas a o enfermedad de Seligman);
2) linfoma de clulas T asociado a enteropata por
intolerancia al gluten; 3) otros tipos de linfomas
(como el linfoma difuso de clulas B, linfoma del
manto, linfoma de Burkitt o linfoma folicular).
La enfermedad inmunoproliferativa del intestino
(EIPID) (tambin llamado linfoma mediterrneo) es
una enfermedad casi exclusiva de rabes y judos
del rea mediterrnea. Este tipo de linfoma suele
afectar a varones jvenes con nivel socioeconmico bajo. Se asocia a una alta tasa de infestacin
parasitaria endmica, enteritis infecciosa infantil, as como a factores genticos (asociacin con
HLA-Aw19, -B12, haplotipos -A9) e infeccin por
Campilobacter. Afecta de forma difusa al intestino
delgado y se caracteriza por infiltracin de linfocitos y clulas plasmticas de la lmina propia y a
la aparicin de un clon productor de una cadena
pesada a (IgA).
El linfoma asociado a enteropata es ms comn
en reas con alta prevalencia de celiaqua, como
son el oeste de Irlanda y norte de Europa y afecta
con mayor frecuencia a varones en la sexta dcada de la vida. Su verdadera prevalencia no es bien
conocida y sin duda es inferior a la comunicada en
series histricas relativas a pacientes procedentes
de hospitales terciarios con especial dedicacin a la
enfermedad celiaca. Muchos de los casos descritos
en esta poca fueron descubiertos de forma concomitante a la enfermedad. Estudios ms recientes
realizados sobre amplias cohortes de pacientes seguidos de forma prospectiva durante aos, indican
que si bien la prevalencia de linfoma intestinal es
hasta 40 veces superior a la observada en la po-
A
Figura 6. Linfoma del intestino delgado. A) Trnsito intestinal
en el que se observan asas irregulares de intestino delgado
con mucosa espiculada (flechas) y zonas de estenosis (puntas
de flecha) junto con dilatacin preestentica. B) TC abdominal
en el que se observa un asa de yeyuno con pared engrosada
(puntas de flecha). C) Gammagrafa con galio con captacin a
nivel heptico y asas de intestino delgado.
439
Sarcoma
Los sarcomas son tumores malignos de origen diverso (tumor del estroma, leiomiosarcoma, fibrosarcoma, liposarcoma, angiosarcoma y neurofibrosarcoma). El ms frecuente es el tumor del estroma
gastrointestinal (GIST), que representa el 83-86%
de los casos10. El 80% de los GIST presentan mutaciones activadoras en el protooncogen KIT. Esto
conlleva una sobreexpresin de c-kit, un receptor
tirosina quinasa que se puede detectar mediante
440
Tumor carcinoide
Los tumores carcinoides intestinales se desarrollan
a partir de las clulas enterocromafines de las criptas de Lieberkhn. Son neoplasias de bajo grado de
malignidad que, junto con los adenocarcinomas,
constituyen los tumores malignos ms frecuentes
del intestino delgado. De hecho, en los ltimos
aos se ha evidenciado un incremento notable en
la prevalencia de estos tumores de forma que en
algunos casos llega a superar a la de los adenocarcinomas11.
Su localizacin ms frecuente es en los 60 cm distales del leon, el apndice y el recto, aunque tambin pueden localizarse en el esfago, estmago,
colon, pncreas u rganos extradigestivos como
pulmn y ovario. Se caracterizan por su pequeo
441
Bibliografa
1. Maglinte DD, OConnor K, Bessette J, Chernish
SM, Kelvin FM. The role of the physician in the
late diagnosis of primary malignant tumors of
the small intestine. Am J Gastroenterol 1991;
86:304-8.
442
31
Enfermedad inflamatoria
intestinal. Enfermedad de Crohn
Fernando Gomolln, Miquel Sans*
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza
Departamento de Medicina y Psiquiatra Universidad de Zaragoza. CIBERehd
*Servicio de Gastroenterologa. Centro Mdico Teknon. Barcelona
Concepto
El trmino enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
incluye a un grupo de entidades clnicas que se caracterizan por ser procesos inflamatorios crnicos1
de etiologa desconocida, y afectar primordialmente, aunque no de forma exclusiva, al intestino. En
estos momentos se reconocen varias entidades
que se engloban en este concepto: colitis ulcerosa
(CU), enfermedad de Crohn (EC)2,3, colitis inclasificada (CI), colitis microscpica (CM), y reservoritis. Hemos adoptado en este captulo las ltimas
recomendaciones de la Organizacin Mundial de
Gastroenterologa (OMGE), dadas a conocer en el
Congreso de Montreal de septiembre de 20054. La
heterogeneidad de estas entidades justifica que en
los tratados ms modernos se hable de las enfermedades inflamatorias intestinales en plural1.
La colitis ulcerosa afecta slo al colon, es una
enfermedad predominantemente mucosa, su
sntoma fundamental es la rectorragia, y puede clasificarse en dependencia de su extensin
(proctitis, colitis izquierda, y colitis extensa) y de
su gravedad: silente, leve, moderada, o grave.
Profundizamos en detalle en el captulo 32.
La enfermedad de Crohn puede afectar a cualquier tramo del intestino, aunque su localizacin ms frecuente es el leon. En este caso se
trata de una enfermedad transmural y sus sntomas fundamentales son la diarrea y/o el dolor
abdominal. Su clasificacin debe realizarse en
orden a su localizacin (ileclica, ileal, clica,
perianal, o de otras localizaciones), de su patrn
clnico (inflamatorio, estenosante o fistulizante), y de su gravedad (leve, moderada, grave).
La clasificacin de Montreal4 se ha generalizado
y aceptado en los consensos internacionales2
(tabla 1).
La colitis inclasificada es una entidad inflamatoria del colon que no puede llegar a clasificarse
1.
Gassull MA, Gomolln F, Obrador A, Hinojosa J, eds. Enfermedad Inflamatoria Intestinal, 2. edicin. Ergon. Madrid, 2002.
2.
3.
claramente como CU o EC. Representa alrededor del 10% de los casos de afeccin inflamatoria crnica idioptica. El concepto colitis
indeterminada (utilizado ms a menudo en la
literatura) debe reservarse para aquellas colitis
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 443
Localizacin (L)
L1 leon terminal
L2 Colon
L3 Ileoclica
B2 Estenosante
B3 Fistulizante
(*) Esta clasificacin es una versin modificada de la CLASIFICACIN DE VIENA que se ha utilizado durante los ltimos aos (ver referencias). Las diferencias substanciales son aadir el grupo A1, separando los pacientes con
inicio antes de los 16 aos, aadir el modificador de tracto digestivo superior (L4) a las dems localizaciones, y
no incluir la forma perianal en las penetrantes sino considerarlo un modificador de cualquiera de los subtipos.
Slo el tiempo permitir conocer si esta clasificacin se impone, aunque la hemos reflejado por ser la recomendada por la Organizacin Mundial de Gastroenterologa.
(**) Utilizamos el trmino fistulizante, aunque el original es penetrante. Este patrn de comportamiento clnico se
considera transitorio, porque la historia natural lleva casi siempre a los patrones B2 o B3, o mixtos.
Epidemiologa
Hasta no hace mucho tiempo las EII se consideraban entidades raras en muchos textos, espe-
444
Etiologa
Las EII son entidades de origen complejo, en las que
la interaccin de factores genticos y ambientales
es particularmente interesante, desde el punto de
vista cientfico5. Sobre todo en la EC existe evidencia de que diversas alteraciones genticas puntuales (al menos 71 hasta la fecha) influyen no slo en
su aparicin, sino adems en su fenotipo clnico,
y en otras variables como la respuesta a determinados tratamientos6. El modelo de transmisin es
polignico, y por tanto complejo. Entre los genes
identificados hasta la fecha queremos destacar en
primer lugar el NOD2/CARD15 7. Se han identificado
tres mutaciones presentes en este gen, que codifica
una protena que est implicada en la respuesta inmunolgica innata a las bacterias, que son mucho
ms frecuentes en los pacientes con EC que en la
poblacin general, particularmente en las poblaciones de origen caucsico. Aunque la mayora de los
pacientes no las presentan, y en algunas poblaciones (origen asitico) ni siquiera se observan; su asociacin con la EC es muy clara, e incluso cuantitativa: el riesgo es mayor para los homocigotos para
una alteracin y los heterocigotos compuestos, que
en los heterocigotos simples. Las mutaciones del
gen NOD2/CARD15 son especficas de la EC, y no se
observan en la CU. Experimentalmente se pueden
reproducir fenotipos muy similares a la EC humana mediante la interaccin de variantes genticas
como las descritas e infecciones vricas en presencia de la microbiota intestinal habitual, en un complejo proceso de interaccin que, seguramente,
ser muy similar al que ocurre en los humanos8.
En la mayora de las ocasiones, las mutaciones y
alteraciones identificadas slo parecen ser factores
contribuyentes, pero en algn caso particular, la
mutacin puede ser determinante como se ha descrito en un caso infantil. Un cambio en la funcionalidad de la IL10 por una alteracin gentica puntual,
determinaba una enfermedad que apareci en el
primer ao de vida, muy agresiva, sin respuesta a
los tratamientos convencionales. En este caso clnico concreto, el hallazgo por un gran equipo internacional de investigacin llev a la decisin de indicar
un trasplante de mdula sea9, lo que (al menos
durante el primer ao de seguimiento) resolvi la
Clnica
En la EC, la clnica es muy proteiforme, puesto que
aunque la diarrea y el dolor abominal son muy fre-
445
proceso, sino tambin porque puede deberse a malabsorcin, sobrecremiento bacteriano, la propia
inflamacin, trastornos motores y/o malabsorcin
de sales biliares. No es rara la fiebre, y casi un tercio
de los pacientes presenta manifestaciones perianales, amplio concepto que engloba fisuras, fstulas, abscesos, estenosis anales y otras complicaciones. La rectorragia no es tan frecuente como en
la CU, pero no es en modo alguno excepcional. En
nios, las manifestaciones suelen ser especialmente atpicas, y no hay que olvidar estas entidades en
el diagnstico diferencial de los procesos inflamatorios articulares, los procesos febriles de origen
no claro, y el retardo no explicado del crecimiento.
La EC puede cursar con complicaciones extraintestinales, alguna de las cuales pueden abocar a un
grave deterioro de la condicin clnica del paciente
(tabla 2). Algunos pacientes desarrollan complicaciones debidas a la afectacin del intestino delgado,
entre ellas la ureterohidronefrosis no calculosa, la
litiasis biliar y la nefrolitiasis. La amiloidosis es una
complicacin hoy infrecuente de difcil tratamiento. La osteopenia y la osteoporosis son particularmente interesantes, puesto que pueden aparecer
Figura 1. Imgenes de un paciente con enfermedad de Crohn con un patrn fibroestenosante que hubo de ser intervenido por
una obstruccin del leon terminal. A) Radiologa baritada que muestra una estenosis filiforme del leon terminal. B) Imagen de
campo operatorio, previa a la reseccin. C) Pieza de reseccin. Cortesa del Dr. Jimnez Bernad. Servicio de Ciruga B. Hospital
Clnico Lozano Blesa de Zaragoza.
446
Oculares.
Epiescleritis.
Uvetis (puede conducir a ceguera).
Cataratas subcapsulares (complicacin del
tratamiento con corticosteroides).
Hepatobiliares.
Colangitis esclerosante primaria.
Colelitiasis.
Hepatitis.
Diagnstico
El clnico dispone de diversas herramientas para el
diagnstico, y debe decidir la estrategia de su uso
en dependencia de las circunstancias del paciente
concreto y tambin del medio (muchas exploraciones son observador-dependientes). Los objetivos
447
448
Figura 4. El trnsito intestinal tiene utilidad en el diagnstico de aquellos casos en los que existe afectacin del intestino delgado.
A) Iletis (empedrado); B) afectacin extensa de leon; C) estenosis en leon terminal (signo de la cuerda); D) estenosis de la
anastomosis ileoclica en paciente con reseccin ileocecal previa. Hoy en da ha perdido relevancia a favor de la entero-RMN y
tcnicas endoscpicas avanzadas como la cpsula o la enteroscopia. Cortesa del Dr. J.I. Domnguez. Hospital Sagrado Corazn
de Jess. Huesca.
Tratamiento
Para el tratamiento de las EII el clnico dispone de
muchas herramientas que incluyen: manipulaciones
dietticas, frmacos y tratamiento quirrgico. Cada
paciente requiere en cada momento una aproximacin diferente. Antes de esbozar los conceptos
esenciales cabe recordar algunos principios bsicos.
Adems de en la literatura que citaremos especfica-
449
Regular
Malo
Muy malo
Terrible
Dolor abdominal
Ausente
Leve
Moderado
Intenso
Nmero de deposiciones al da
Masa abdominal
3
=
No
Dudosa
Definida
Dolorosa
Complicaciones
Artralgia
Uvetis
Eritema nodoso
Aftas
Pioderma
Fstula anal
Absceso
Otras fstulas
450
Tratamiento de la enfermedad
de Crohn
En la EC el tratamiento depende de la extensin,
el fenotipo clnico y la gravedad; siendo esencial el
abandono del tabaquismo 3,19,20. En este punto, la
intervencin del mdico no debe limitarse al simple
consejo. Adems de una informacin exacta y detallada sobre la influencia del tabaquismo en la evolucin de la EC, sera conveniente facilitar al paciente
el contacto con programas activos de deshabituacin. En la EC los frmacos que han demostrado
eficacia en ensayos clnicos son los corticoides (tanto los llamados sistmicos como la budesonida),
azatioprina (o mercaptopurina), metotrexato, infliximab, adalimumab, certolizumab, natalizumab y
en determinadas circunstancias los antibiticos (en
concreto metronidazol y ciprofloxacina)13,14 (tabla
4). Adems se ha demostrado, particularmente en
nios, un efecto teraputico primario de la nutricin enteral (del que, por cierto, carece la nutricin
parenteral). A pesar de su uso tan habitual, no hay
datos convincentes que demuestren la eficacia de
los aminosalicilatos en la EC y, por tanto, su utilizacin no tiene una justificacin clnica en la mayora
de las circunstancias. Las circunstancias clnicas potenciales en la EC son mucho mayores que en la CU,
pero vamos a tratar de sintetizar las ms comunes.
Brote leve
En el brote leve ileal o ileocecal el frmaco ms til
es la budesonida (9 mg al da, en una nica dosis
NO
NO
NO
NO
NO
4bis) Hay infeccin por virus B pero est siendo tratada con antivirales
NO
NO
NO
Comprobaciones recomendadas
7) Se han valorado los antecedentes de cncer y/o linfoma del paciente
NO
NO
NO
9) Se ha descartado un embarazo
NO
NO
NO
Interpretacin: cualquier NO en las comprobaciones obligatorias contraindica de forma ABSOLUTA el uso del agente biolgico hasta no ser solucionado el problema. Cualquier NO en las comprobaciones recomendadas implica
reevaluar los pros y los contras del uso del agente biolgico, y valorar de nuevo la indicacin con un conocimiento
exacto de los riesgos por el paciente.
451
Brote moderado
En el brote moderado, sea cual sea la localizacin, los
esteroides son, probablemente, la mejor alternativa.
En los brotes ileales o ileocecales se puede empezar
con budesonida, y si en dos semanas no se observa
ninguna mejora o la enfermedad se localiza en el colon, se debe utilizar prednisona (o equivalente) a una
dosis de 1 mg/kg/da, para reevaluar al paciente en
unas dos semanas. Si se objetiva una clara respuesta
se comenzar el descenso de la dosis, tras mantener
la dosis alta dos a tres semanas, y lo ms sencillo es
quitar 10 mg de la dosis diaria cada 7 das hasta llegar a una dosis de 30 mg/da, para luego continuar
descendiendo la dosis a razn de 5 mg/da cada
semana. Una alternativa, especialmente til en nios, es administrar una nutricin enteral completa,
lo que ha demostrado ser superior al placebo. La
nutricin parenteral no tiene este efecto, y slo
est indicada cuando es necesaria por la situacin
nutricional del paciente.
Si en ocasiones anteriores el paciente no ha respondido a los esteroides y/o se ha producido toxicidad
significativa, el infliximab o el adalimumab pueden
ser una buena opcin para inducir la remisin. El
infliximab se utiliza habitualmente a una dosis de
5 mg/kg de peso por va intravenosa, y cuando se
inicia el tratamiento se recomienda una pauta de
induccin con dosis los das 1, 14 y 42; para a partir de ese momento establecer una pauta de mantenimiento cada 8 semanas22,23. El adalimumab se
inicia a una dosis de 160 mg subcutneos el primer
da, 80 mg el da 14 y 40 mg cada dos semanas a
partir de la tercera dosis22,23. Utilizar el tratamiento
con estos agentes biolgicos implica conocer la
respuesta a diversos interrogantes, muy cambiantes en cada paciente, con una evidencia que se
acumula muy rpidamente y que obliga a estar al
452
Brote grave
En ocasiones, no siempre fciles de definir, el paciente presenta una situacin de gravedad que requiere ingreso hospitalario. En la EC es obligatorio
descartar, en esa circunstancia, una complicacin
infecciosa, porque los sntomas del absceso (dolor
abdominal y fiebre) son indistinguibles de los de
la enfermedad primaria. Es ms, muy a menudo
los sntomas dependen de la accin conjunta de
la enfermedad y una complicacin infecciosa simultneamente. El tratamiento del brote grave se
basa en los esteroides (probablemente sea mejor
utilizar la va intravenosa en estos casos para asegurar la ausencia de problemas de biodisponibilidad), prevenir las complicaciones, y en el uso de
agentes biolgicos y/o la ciruga en casos concretos. Las circunstancias de cada caso indican qu
alternativa es la ms correcta: es absolutamente
precisa una completa evaluacin diagnstica antes
de recomendar las decisiones. Se pueden dar tantos escenarios, que es imposible revisarlos todos,
por ello las recomendaciones contenidas en los
consensos de la ECCO (European Crohn and Colitis Organization) son muy numerosos3. La publicacin que los resume es de acceso libre en internet
(www.ecco-ibd.eu). Debemos mencionar como
particularmente importante, por su influencia en
la mortalidad intrahospitalaria, que es absolutamente clave la prevencin de la trombosis venosa
profunda15.
Complicaciones intraabdominales
Casi un 25% de los pacientes con EC presentarn
un absceso intraabdominal como complicacin
evolutiva a lo largo de su vida. La historia natural
de esta complicacin suele iniciarse con una fisura
profunda que al penetrar a lo largo de la pared, llega a alcanzar la serosa provocando finalmente una
perforacin cubierta. El paso de contenido intestinal y de grmenes entricos por este trayecto y su
453
Figura 6. La TC abdominal es una prueba diagnstica necesaria en los brotes graves. Permite detectar lesiones extraintestinales,
y, sobre todo identificar abscesos: A) estenosis en leon terminal (flechas) (CA: colon ascendente); B) imgenes en peine en un
paciente con una enfermedad de Crohn extensa. Se visualizan los vasos mesentricos muy claros (flecha) por la intensa vascularizacin que corresponde a la inflamacin aguda; C) absceso de psoas derecho (flechas). El paciente acuda por impotencia funcional
en la extremidad inferior derecha y dolor abdominal. D) Absceso de psoas izdo. (flecha) en contigidad con un absceso periclico.
Cortesa de los Drs. Freire y Benito. Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Clnico Lozano Blesa. Zaragoza.
aunque puede variar mucho en algunos pacientes (la mercaptopurina a una dosis de 1 a
1,5 mg/kg es una alternativa igualmente razonable a la azatioprina).
Una alternativa en casos de toxicidad o intolerancia es el metotrexato, que para la induccin
se utiliza a una dosis de 25 mg subcutneos
semanales, y para el mantenimiento (habitualmente tras cuatro meses) se pauta a 15 mg subcutneos semanales.
Figura 7. La enterorresonancia permite valorar las lesiones luminales y extraluminales, as como valorar la actividad inflamatoria. En esta paciente con una enfermedad de Crohn de localizacin ileal se observa un engrosamiento mucoso concntrico,
con hipercaptacin de Gadolinio, en leon terminal (flechas),
as como afectacin de dos segmentos cortos de leon, con
engrosamiento mucoso que condiciona ligera estenosis de la
luz. Cortesa del Dr. Jordi Aldom. Centro de Diagnstico por
Imagen (CDI). Huesca.
454
Si estos frmacos fracasan, los agentes biolgicos como infliximab y adalimumab constituyen
la alternativa ms razonable. aunque en algunas
circunstancias clnicas la ciruga es ms vlida.
La respuesta a los agentes biolgicos no siempre se mantiene en el largo plazo, y a menudo
es preciso intensificar el tratamiento; lo que en
el caso del infliximab significa utilizar una dosis
de 10 mg/kg de peso y/o acortar los intervalos
entre infusiones, y en el caso del adalimumab
implica pasar a 40 mg semanales o incluso hasta
La ciruga no representa una curacin y lo habitual es que la enfermedad recurra, por lo que
en muchos pacientes operados tambin es prudente el tratamiento de mantenimiento, siendo,
probablemente, la mejor opcin la azatioprina
indefinida, combinada con metronidazol los tres
primeros meses. Aunque limitados por su coste,
y en menor grado por sus riesgos, los agentes
biolgicos estn adquiriendo un papel cada vez
ms preeminente en el tratamiento de la EC.
De hecho, se tiende a utilizarlos cada vez ms
precozmente, y en el caso del infliximab sus indicaciones se han extendido a la enfermedad
peditrica y la prevencin de la recurrencia (y
probablemente se extendern al adalimumab
en un futuro prximo).
Enfermedad perianal
La enfermedad perianal exige de una aproximacin
especfica y un tratamiento personalizado para
cada paciente20. Deben tenerse en cuenta las siguientes recomendaciones:
Los abscesos perianales pueden drenarse mediante una pequea incisin en la piel con anestesia local.
Una inspeccin completa del trayecto fistuloso exige un examen minucioso con anestesia
general.
Una vez que el absceso ha sido drenado debe
instaurarse un tratamiento mdico que favorezca el cierre de la fstula. El paso inicial suele
ser la administracin de metronidazol y ciprofloxacina.
En este punto es esencial conocer adems si
existe actividad o no de la enfermedad intestinal. Si el recto presenta inflamacin activa, se
precisa tratamiento simultneo con esteroides
455
456
periencias que demuestran que el manejo del paciente puede mejorarse de forma substancial con
estas herramientas28. Es labor de la administracin
y de las sociedades cientficas mejorar en esta rea.
Por el momento, se puede obtener informacin
adicional muchas veces til en www.geteccu.org
(pgina web oficial del Grupo Espaol de Trabajo
de Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa) y en
www.aegastro.es. Se dispone de recursos tiles
para el mdico (informacin, revisiones, revisiones
Cochrane) y para el paciente (folletos informativos sobre muy diversos aspectos de las EII). No
est de ms que un clnico que ve pacientes con
EII visite alguna vez www.accuesp.com y valore
un poco ms la perspectiva del paciente, que tambin obtendr informaciones muy valiosas si visita
www.ccfa.org. El punto de vista del paciente no
siempre es el del mdico, y la EC causa un dao
considerable en la capacidad de trabajo, y en otros
aspectos de la vida personal, familiar y social de los
pacientes que no conviene olvidar29. Aunque sea
muy brevemente, debemos mencionar que dada la
edad de comienzo de esta enfermedad, se plantean
a menudo dudas sobre el embarazo y la fertilidad,
que pueden resolverse en gran parte consultando
las guas europeas especficas30. Finalmente, tenemos que recordar que nuestra formacin continuada es absolutamente imprescindible para tratar
bien a estos pacientes, y que aunque aparentemente los mdicos que responden encuestas demuestran un buen conocimiento terico de las guas31, si
vamos a la realidad del trabajo diario muchos indicadores son todava subptimos32: nuestro trabajo
debe incluir formacin y educacin constantes.
Bibliografa
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458
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Colitis ulcerosa
Elena Ricart
Departamento de Gastroenterologa.
Hospital Clnic. Barcelona
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I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 459
Rectorragias.
Diarrea crnica (en un 10% de los casos puede haber estreimiento).
Dolor abdominal.
Manifestaciones extraintestinales.
Criterios endoscpicos.
Criterios radiolgicos.
Criterios histolgicos .
Mayores: inflamacin exclusiva de la mucosa, lceras superficiales, distorsin de las criptas, microabscesos,
deplecin de clulas caliciformes.
Menores: infiltrado inflamatorio crnico difuso, aumento de la vascularizacin mucosa, metaplasia de clulas
de Paneth, atrofia mucosa, hipertrofia linfoide.
460
Figura 1. Hallazgos endoscpicos en la CU segn su gravedad de las lesiones de la mucosa: A) Leve (eritema, disminucin del
patrn vascular, discreta friabilidad); B) Moderada (marcado eritema, ausencia del patrn vascular, friabilidad y erosiones);
C) Grave (exudado y hemorragia espontnea, lceras profundas).
461
Proctitis ulcerosa: afeccin limitada al recto (el lmite superior de la inflamacin no supera la unin
rectosigmoidea).
Colitis izquierda (o colitis distal): afeccin limitada al colon izquierdo (el lmite superior de la inflamacin
no supera el ngulo esplnico).
Colitis extensa (pancolitis): afeccin que se extiende ms all del ngulo esplnico.
Gravedad (S)
S 0
S 1
S 2
S 3
Grave (3)
Moderado (2)
Leve (1)
Nmero deposiciones
Sangre en heces
Hemoglobina V
(g/ l)
H
Albmina (g/ l)
Fiebre (C)
Taquicardia
VSG
Leucocitos (x 1.000)
Potasio
> 6
+++
< 10
< 10
< 3
> 38
> 100
> 30
> 13
< 3
4 - 6
+
10 - 14
10 - 12
3 3,2
37 38
80 100
15 30
10 13
3 3,8
<4
> 14
> 12
> 3,2
< 37
< 80
< 15
< 10
> 3,8
Inactiva: 9- 10
Leve: 11- 15
Moderada: 16- 21
Grave: 22- 27
462
Puntuacin
1. Frecuencia defecatoria
Normal
1-2 dep/da ms de lo habitual
3-4 dep/da ms de lo habitual
> 4 dep/da ms de lo habitual
0
1
2
3
2. Sangrado rectal
Ninguno
Hilos hemticos en menos de la mitad de las deposiciones
Sangrado visible en la mayora de las deposiciones
Rectorragias sin heces
0
1
2
3
0
1
2
3
4. Valoracin mdica
Normal
Leve
Moderado
Grave
0
1
2
3
Induccin de la remisin
Aminosalicilatos
Tanto la salazopirina como los aminosalicilatos (5ASA) son superiores al placebo para la induccin de
la remisin tanto, clnica como endoscpica, en la
463
Proctitis ulcerosa.
Salicilatos tpicos [los supositorios se toleran mejor que los enemas].
Colitis distal y extensa [tratamiento combinado por va sistmica y tpica].
Salicilatos sistmicos va oral.
5-ASA 3 g/da.
Alternativas al 5-ASA.
- Sulfasalazina [2-4 g/da] si buena tolerancia. Considerar especialmente en pacientes con sntomas
articulares concomitantes.
- Dipropionato de beclometasona, 5 mg vo/24h. Considerar especialmente en pacientes que llevaban
terapia de mantenimiento con 5-ASA a dosis > 2 g/da. No es una alternativa al 5-ASA sino una
terapia complementaria.
Tratamiento tpico
Enemas de 5-ASA (1-4 g/da) ( > efectividad que los enemas de esteroides).
Alternativas a los enemas de 5-ASA.
- 5-ASA en espuma (1-4 g/da).
- Enemas de budesonida (2 mg/12-24h).
- Espuma de acetato de triamcinolona (1-2 aplicaciones/da).
En caso de no respuesta despus de 2-4 semanas:
Corticoesteroides de accin sistmica (1 mg/kg de prednisona o dosis equivalente de otros esteroides).
En ausencia de respuesta despus de 3-5 das tratar al paciente como si sufriera un brote grave.
Brote grave
Medidas generales:
Nutricin:
Mantener la dieta oral siempre que sea posible.
En el caso de precisar nutricin artificial, es de eleccin la va enteral (ms fisiolgica, ms econmica y
con menos efectos adversos).
Reservar la nutricin parenteral exclusivamente para casos de intolerancia a la nutricin enteral o
complicaciones locales graves, incluyendo obstruccin intestinal, hemorragia masiva, megacolon txico
o sospecha de perforacin.
Efectuar siempre Rx simple de abdomen para obtener una aproximacin inicial a la extensin de la colitis
(las heces no se localizan habitualmente en la mucosa inflamada) y descartar megacolon txico, gas
intramural (premonitorio de perforacin) o neumoperitoneo. Monitorizar la evolucin radiolgica cada
24-48 h durante el seguimiento del brote1.
Solicitar cultivos para la deteccin de gmenes enteroinvasivos, incluyendo parsitos y la toxina de
Clostridium difficile.
Efectuar rectosigmoidoscopia sin preparacin y con baja insuflacin y tomar biopsias de la mucosa para
excluir sobreinfeccin por CMV.
Profilaxis de tromboembolismo con heparina (excepto en casos de hemorragia masiva).
Medidas especficas:
Corticoesteroides sistmicos:
1 mg/kg/da de prednisona o 0,8 mg/kg/da de metilprednisolona o dosis equivalente de otros
esteroides (dosis nica, perfusin continua o dosis fragmentadas son igualmente eficaces).
Administracin de suplementos de calcio (1-1,5 g/da) y Vit D (800 ui/da) como prevencin de la
prdida de masa sea.
Enemas (o espuma) de 5-ASA (1-2 dosis diarias) cuando los sntomas rectales son prominentes.
Los pacientes que no toleran los enemas de 5-ASA pueden beneficiarse de un goteo intrarrectal de
hidrocortisona (100 mg en 200 cc de agua) cada 8-12 h.
464
Si el paciente presenta corticorrefractariedad con falta de respuesta a los 3-5 das, puede plantearse
tratamiento con ciclosporina iv o infliximab:
Opcin 1: tratamiento con CyA iv.
- Dosis inicial de 2 mg/kg/da dividida en dos dosis fraccionadas.
- Medir niveles de CyA cada 2-3 das y ajustar posteriormente la dosis para mantener niveles
plasmticos de CyA entre 150-250 ng/ml (efectuar la extraccin antes de administrar el frmaco).
- Control estricto de las cifras de presin arterial, control de la funcin renal cada 2-3 das y niveles de
colesterolemia (por debajo de 120 mg/dl aumenta la probabilidad de temblor y convulsiones).
- Prolongar el tratamiento un mnimo de 7 das durante los cuales deben mantenerse los
corticoesteroides a las mismas dosis.
- Opcionalmente puede llevarse a cabo profilaxis de neumona por Pneumocistis jiroveci con
cotrimoxazol, tres veces por semana (igualmente efectiva que la dosis diaria y con menor probabilidad
de aumentar la nefrotoxicidad por CyA1).
- Si se documenta la existencia de una sobreinfeccin por CMV administrar de forma simultnea
ganciclovir a la dosis de 5 mg/kg/da por va iv. Alternativamente puede emplearse vanganciclovir
a la dosis de 900 mg/da. Ambas estrategias son eficaces y contribuyen a prevenir adems infecciones
por otros herpesvirus como el VHS y el VEB, a la vez que disminuyen el riesgo de bacteriemias
e infecciones fngicas, cuya prevalencia aumenta en presencia del CMV debido a sus propiedades
inmunomoduladoras.
Opcin 2. Infliximab a la dosis de 5 mg/kg/iv.
- Especialmente en pacientes con insuficiencia renal, hipertensin arterial o niveles plasmticos de
colesterol < 120 mg, en los que la CyA est contraindicada.
- Antes es imprescindible disponer del estado de infeccin por VHB (HBsAg, AcHBc) y descartar
tuberculosis activa o latente y/o contactos recientes mediante anamnesis dirigida, Rx trax, test de
tuberculina y/o test de produccin de interfern gamma.
El lector puede ampliar informacin sobre el megacolon txico y los criterios para su diagnstico (criterios de
Jalan) en el captulo 37.
2
Green H, Paul M, Vidal L, Leibovici L. Profilaxis para la neumona por Pneumocystiscarinii (NPC) en pacientes
inmunocomprometidos sin infeccin por VIH (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008
Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The
Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley&Sons, Ltd.).
1
465
Corticoides
Los corticoides son el tratamiento de eleccin de los
brotes de actividad moderada a grave5. La principal
ventaja de los corticoides reside en su rapidez de
accin. Los estudios epidemiolgicos ms recientes
coinciden en sealar que aquellos pacientes con
un brote moderado-grave de CU que no mejoran
tras tres das de tratamiento con corticoides endovenosos presentan un elevado riesgo de colectoma, por lo que es posible decidir qu pacientes
son candidatos a iniciar tratamientos de rescate de
una forma precoz, evitando de este modo su deterioro nutricional y reduciendo los efectos adversos
secundarios al uso prolongado de corticoides13. La
eficacia de los corticoides sistmicos para inducir
la remisin se sita alrededor del 50-80% segn
distintas series. Tras un primer curso de corticoides
por un brote de actividad de CU, un 28% de los pacientes presentan corticorrefractariedad y un 22%,
corticodependencia. Por tanto, los corticoides son
realmente tiles slo en el 50% de los pacientes
tratados. La eficacia no parece depender del tipo
de corticoide utilizado (ACTH, hidrocortisona, metilprednisolona, prednisona) o de la forma de administracin. Aunque el manejo de los corticoides
vara de forma significativa de un pas a otro, en
general se considera que una vez se decide iniciar
corticoterapia sta debe pautarse a dosis plenas
(1 mg/kg/da, o en su defecto un mnimo de 40-60
mg/da de prednisona o equivalente). En los brotes moderados pueden administrarse por va oral,
siendo aconsejable la administracin endovenosa
en los brotes graves. Una vez se obtiene respuesta
clnica, se inicia una pauta de retirada progresiva
que suele durar de seis a diez semanas (dependiendo de la dosis inicial y del ritmo de retirada).
La aparicin de efectos adversos a las dosis y pautas
utilizadas habitualmente en la CU es prcticamente constante. Acn, obesidad troncular, hirsutismo,
estras cutneas o miopata esteroidea son efectos
secundarios muy frecuentes y especialmente mal
tolerados por estos pacientes, en general jvenes
y activos tanto social como laboralmente. Otros
efectos adversos menos frecuentes pero ms alar-
466
mantes desde el punto de vista mdico son: la osteonecrosis asptica, osteoporosis, hiperglucemia,
dislipemia, cataratas, psicopata (mana corticoidea), trastornos del sueo, concentracin o conducta o el retraso del crecimiento en nios.
Dado el efecto prcticamente constante (especialmente en los primeros das de tratamiento) de los
esteroides sobre la prdida de masa sea, es aconsejable la administracin de calcio (1-1,5 g/da) y
vitamina D (800 ui/da) de forma concomitante.
Ciclosporina
La ciclosporina A (CyA) es un inhibidor de la calcineurina que acta bloqueando de forma directa la
proliferacin de linfocitos T. La CyA ha representado, durante los aos previos a la introduccin de infliximab, la nica alternativa a la proctocolectoma
en los pacientes con CU grave refractaria a corticoides. Desde la publicacin del nico estudio controlado con placebo de Lichtiger et al 8, que demostr
la eficacia de CyA administrada por va endovenosa
en dosis de 4 mg/kg/da en pacientes con CU refractaria al tratamiento con corticoides endovenosos, numerosos estudios retrospectivos y series
de pacientes han corroborado que la CyA es eficaz
para el tratamiento del brote grave de CU y evita la
colectoma urgente en un 60-70% de los casos 14.
La limitacin ms importante del uso de ciclosporina
es su toxicidad. En este sentido, un estudio controlado demostr que CyA administrada a dosis inferiores
(2 mg/kg/da) es igual de eficaz que la considerada
como estndar de 4 mg/kg/da, con menor frecuencia de efectos adversos, aunque la dosis final debe
ajustarse siempre a los niveles plasmticos del frmaco (150-250 ng/ml) y a la aparicin de efectos
adversos. Los efectos adversos ms frecuentes incluyen: neurotoxicidad (especialmente en pacientes con niveles de colesterol inferiores a 120 mg/
dl), hiperplasia gingival, hirsutismo, nefrotoxicidad
y riesgo de infecciones oportunistas. En este punto
es importante la toma de biopsias del colon para la
exclusin de una sobreinfeccin por citomegalovirus
(CMV) antes de comenzar el tratamiento. Su presencia no contraindica el empleo de CyA iv pero obliga
a incorporar el ganciclovir de forma concomitante.
Otra precaucin a tomar en aquellos pacientes tratados con CyA en el contexto de un brote grave, aunque sin un nivel de evidencia importante que permita sustentar la recomendacin, es la prevencin de
la neumona por Neumocistis jirovecii (trimetropinsulfametoxazol). La tabla 5 incluye algunos aspectos
complementarios que deben ser firmemente consi-
Figura 2. Un paciente de 62 aos con un brote grave de colitis ulcerosa con criterios de corticorrefractariedad fue tratado con
CyA endovenosa. El enfermo present una hemorragia grave que oblig a realizar una colectoma total. El anlisis de la pieza
operatoria mostr la presencia de citomegalovirus y el enfermo falleci finalmente por una neumona postoperatoria que fue la
causa de un distrs respiratorio. El lavado broncoalveolar demostr la presencia de Pnemocystiis jiroveci. (a) Gran inclusin intranuclear en una clula del revestimiento vascular (H-E, 100x); (b) La tincin inmunohistoqumica para citomegalovirus muestra
tincin nuclear y tambin citoplasmtica (CMV, 100x). (c). Rx Trax PA-L que muestra infiltrados retculo-nodulares y acinosos
de distribucin preferentemente central y media en ambos pulmones. (d) Los cortes de TAC de alta resolucin confirman la
afectacin parenquimatosa e intersticial y la ausencia de compromiso mediastnico o pleural. La presentacin radiolgica es
caracterstica de infeccin por Pneumocistis speciaes. El lavado broncoalveolar confirm la presencia de Pneumocistis jirovecci.
Imgenes cedidas con permiso por los Drs. Jess Vera (patlogo) y Jose Mara Marn (neumlogo).
467
468
Mantenimiento de la remisin
Aminosalicilatos
Tres cuartas partes de los pacientes que entran en
remisin presentan recidiva en el transcurso de los
siguientes doce meses si no siguen ningn tratamiento. Adems, diversos estudios retrospectivos
coinciden en sealar que el tratamiento a largo plazo con 5-ASA se asocia a una reduccin en el riesgo
de desarrollar cncer colorrectal y/o displasia en
pacientes con CU de larga evolucin.
Tanto los nuevos derivados de 5-ASA como la salazopirina son superiores a placebo en el mantenimiento de la remisin de la CU18. No existen evidencias sobre cul es la dosis ptima para obtener una
mejor prevencin de la recidiva, si bien se recomiendan dosis iguales o superiores a 1 g/da. La administracin tpica de 5-ASA es otra alternativa eficaz
para el mantenimiento de la remisin en pacientes
con CU distal. Al igual que ocurre con la induccin
de la remisin, no existe una clara asociacin entre
eficacia y dosis utilizada y algunos estudios han demostrado que 5-ASA administrado dos o tres veces
por semana en forma de enema o supositorio, es
superior a placebo en pacientes con proctosigmoiditis o proctitis. Es muy importante concienciar al
paciente sobre la necesidad de realizar un tratamiento de mantenimiento, bien oral o tpico, ya
que la falta de adherencia est directamente relacionada con la aparicin de nuevos brotes. En la actualidad se dispone de nuevas formas de liberacin
de los 5-ASA que permiten la administracin del
tratamiento por va oral en tomas nicas diarias,
facilitando un mayor cumplimiento teraputico a
largo plazo.
Tiopurinas
(azatioprina/mercaptopurina)
Las principales indicaciones de las tiopurinas en la
CU incluyen la corticodependencia (indicacin en
la que constituyen el frmaco de eleccin, con una
eficacia del 65%) y como tratamiento de mantenimiento tras alcanzar la remisin con CyA endovenosa. La dosis recomendada es 2,5-3 mg/kg/d para
azatioprina y 1-1,5 mg/kg/d para mercaptopurina.
Las tiopurinas presentan una incidencia de efectos
adversos/intolerancia considerable, que obliga a la
retirada del tratamiento en el 20% de los pacientes
tratados. Ciertos efectos adversos, como la mielotoxicidad, pueden aparecer en cualquier momento
del tratamiento, lo que obliga a la realizacin de
Infliximab
Otras alternativas
Al igual que ocurra con el tratamiento para inducir
la remisin, existen pocas alternativas a aminosalicilatos y tiopurinas para mantener la remisin en la
CU. Se dispone de datos prometedores con el uso
de probiticos como E. coli Nissle 1917 o de algunos
prebiticos como Plantago ovata, que se han mostrado tan eficaces como la mesalazina en estudios
controlados.
Existe mucha controversia sobre el uso de metotrexato en la CU corticodependiente con fracaso
previo o intolerancia a tiopurinas, los datos al respecto son todava escasos y discordantes, por lo
que son necesarios estudios controlados correctamente diseados19,20.
Igualmente, los datos acerca de la eficacia de la leucocitoafresis en el tratamiento de la CU son controvertidos. Tras mltiples estudios no controlados
que demostraban su eficacia en series abiertas de
pacientes, el estudio randomizado procedente de
los Estados Unidos no mostr diferencias significativas entre la leucocitoafresis con Adacolumn y
las columnas simuladas (placebo)21. No obstante,
se estn llevando a cabo nuevos estudios controlados para establecer el papel que puede desempear este tipo de terapia, especialmente en la CU
corticodependiente. La principal ventaja de este
tratamiento es su perfil de seguridad difcilmente
mejorable, con una incidencia de efectos adversos
atribuibles a la tcnica casi inexistente, lo que la
convierte en una alternativa teraputica muy atrac-
469
leon
Reservorio
ileal
Ano
Manguito
rectal
Esfnter
anal
470
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471
33
Afectacin perianal en la
enfermedad inflamatoria
crnica intestinal
Joaqun Hinojosa*, Pilar Nos**
* Servicio de Medicina Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Manises. Valencia
** Servicio de Medicina Aparato Digestivo. Hospital Universitario La Fe. Valencia. CIBERehd
Definicin y clasificacin
de las lesiones
Con la denominacin de enfermedad perianal
(EPA) se incluyen aquellas anomalas anorrectales
(fisura, fstula o absceso, los repliegues cutneos
y la maceracin perianal) presentes en los pacientes con enfermedad de Crohn (EC) de cualquier
otra localizacin y tambin aquellos hallazgos
anorrectales compatibles con dicha enfermedad
aunque todava no exista evidencia objetiva de la
misma en otras reas del intestino1.
Aunque hasta en un 80% de los pacientes con
EC puede existir alguna anomala perianal a lo
largo de su evolucin, en la gran mayora de los
casos sta no se acompaa de sntomas. Sin embargo, en aproximadamente uno de cada diez
pacientes, el primer brote de la enfermedad se
asocia a manifestaciones perianales clnicamente relevantes. En algunos casos la EPA precede
al resto de manifestaciones, incluso en aos; y
en raras ocasiones es la nica manifestacin. La
incidencia global vara mucho segn las series,
entre un 20% y un 80%, siendo en general un
poco ms comunes cuando est afectado el colon; pero podemos estimar que son clnicamente relevantes en aproximadamente uno de cada
cuatro pacientes1,2.
La historia natural de la EPA slo es conocida
muy parcialmente, y es muy variable segn el
tipo de lesin y su gravedad. En un estudio de
cohorte de inicio (1970-1993) que recoge la totalidad de los pacientes con EC del condado de
Olmsted (Minnesota, EE.UU.) el 20% desarrollaron fstulas perianales en el seguimiento, siendo
el riesgo acumulativo a los 10 y 20 aos del 21%
y 26%, respectivamente. En uno de cada tres
1.
2.
3.
4.
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 473
Manifestaciones clnicas
El diagnstico de EPA es relativamente fcil si el
paciente ya est diagnosticado de EC. Sin embargo,
si las manifestaciones anales son los primeros sntomas de la enfermedad el diagnstico de EII puede ser difcil o pasar desapercibido. La EPA se manifiesta como erosiones superficiales, repliegues
cutneos, fisura, fstula, absceso o estenosis anal.
Algunas caractersticas sugieren una EC como son:
multiplicidad de las lesiones, localizacin lateral de
las fisuras, lceras anales y/o perianales profundas,
estenosis anal, mltiples orificios fistulosos, o escasa sintomatologa a pesar de un llamativo aspecto
macroscpico1-3.
Las fstulas en la EC son la segunda manifestacin
en orden de frecuencia despus de los repliegues
cutneos muy tpicos, pero de escasa importancia.
Pueden originarse en una fisura penetrante o en
una glndula anal infectada y es frecuente que existan varios orificios fistulosos externos no slo en la
regin perianal, sino en zonas ms alejadas como
los glteos, muslos o genitales (figura 1). Estas fstulas son crnicas e indoloras, salvo cuando existe infeccin activa. La mayora suelen ser bajas y
simples, pero no son raras las fstulas complejas. Es
importante el clasificarlas adecuadamente, puesto
que el tratamiento es muy diferente en cada tipo
de lesin. En la actualidad el sistema ms aceptado, por su precisin anatmica, sencillez y utilidad
clnica es la clasificacin de Parks. En ella se utilizan
el esfnter anal interno y externo como referencias,
y admite cinco tipos diferentes de fstulas: superficial, interesfinteriana, transesfinteriana, supraesfinteriana y extraesfinteriana. De una forma ms
esquemtica pueden ser englobadas en dos grandes grupos: fstulas simples y fstulas complejas
(tabla 2)3.
Los abscesos anorrectales son la principal causa de
dolor en el paciente con EPA (figura 2). Alrededor
del 78% suelen ser abscesos simples, mientras que
el 22% son complejos y/o en herradura.
Las estenosis deben ser siempre estudiadas, ya
que pueden ocultar un absceso o una neoplasia del
canal anal. En el caso de que se trate de estenosis
fibrosas cortas, pueden ser tratadas por dilatacin
con anestesia, seguida de autodilataciones.
Lesiones secundarias
Fisuras anales
Fstulas perianales
lceras cavitadas
Fstulas ano/rectovaginales
Colgajos cutneos edematosos
474
Fstulas rectouretrales
Estenosis anal
Absceso perianal
Colgajos cutneos
Lesiones concomitantes
Todas las anteriores con
independencia de la propia
enfermedad
Fstulas complejas
Fstulas en herradura
Cualquier fstula asociada a incontinencia
Fstulas ano/rectovaginales
lcera
Absceso
Figura 2. lcera con fstula asociada (izquierda) y absceso con orificios fistulosos.
475
Diagnstico
En la evaluacin inicial de la EPA es fundamental
realizar una correcta exploracin de la regin anal
y perianal as como del perin. Sera aconsejable
hacer esta exploracin conjuntamente gastroenterlogo y cirujano. No es sencilla, y de hecho muy
a menudo se debe realizar con anestesia general.
En realidad, la exploracin anal con anestesia realizada por una persona experta es el patrn oro
de referencia para la valoracin de las fstulas perianales. Dado que por otra parte, la exploracin
con anestesia permite en muchas ocasiones llevar
a cabo los primeros gestos teraputicos, siempre
debe considerarse como el primer procedimiento,
especialmente si la EPA es muy sintomtica4,5.
No se puede obviar, por otra parte, un examen
endoscpico del recto para valorar la existencia
de actividad inflamatoria; una informacin que es
fundamental a la hora de plantear la estrategia
teraputica. Adems, es importante el establecer
la existencia de actividad inflamatoria y definir la
gravedad del brote intestinal mediante los criterios
clnicos (ndices de actividad) y biolgicos (marcadores de inflamacin) habituales (ver captulos 31
y 32).
Las tcnicas complementarias son muchas, pero
en realidad slo las tcnicas ecogrficas y la RNM
son realmente relevantes. As, por ejemplo, la fistulografa tiene una baja sensibilidad diagnstica
(50-60%), por lo que no es clnicamente til.
La ecografa endoanal, sin embargo, es una tcnica de gran ayuda, no slo por su valor diagnstico
(abscesos, trayectos fistulosos, integridad esfinteriana, deteccin de carcinoma), sino tambin por
su potencialidad teraputica (drenajes de colecciones purulentas, colocacin de sedales). Su sensibilidad y especificidad es superior en la evaluacin de
los abscesos que en la de las fstulas (100% y 77%
frente a 89% y 66%, respectivamente). La ultrasonografa endoscpica (USE), que combina la tcnica endoscpica con la ecogrfica, ha demostrado
una seguridad diagnstica similar a la de la RM en
la evaluacin de las complicaciones perianales y/o
perirrectales de la EC (abscesos, fstulas) y en la
valoracin de la regin anorrectal en los pacientes
con estenosis del canal anal. En estos pacientes, a
476
Tratamiento mdico
El tratamiento de la EPA en los pacientes con EC
debe ser siempre individualizado y en general lo
ms conservador posible. Los objetivos del tratamiento son obtener la mejora sintomtica y prevenir las complicaciones, recordando siempre que
Patologa
Intentar clasificar las lesiones
Calcular el PDAI
Absceso
Fstula
Fisura
lcera
A,B "C,D
Estenosis
Colgajo
Drenaje
Simple
Compleja
E " A+C
Figura 3. Aproximacin al diagnstico de las lesiones perianales. A: ecografa endoanal; B: ecografa transperineal; C: resonancia
magntica; D: tomografa de pelvis; E: exploracin anestesia, F: ultrasonografa endoscpica.
una ciruga agresiva inoportuna puede tener consecuencias indeseables (y a veces definitivas) y que
es aconsejable realizarla siempre en periodos de
inactividad de la enfermedad (excepto el drenaje
de abscesos). En la tabla 4 se indican los principios
que deben regir el tratamiento mdico y quirrgico
de la EPA1,3,6.
metilprednisolona) pueden usarse en el tratamiento de la enfermedad activa del recto distal y/o del
canal anal.
Tratamiento farmacolgico
de la enfermedad perianal
En el tratamiento de la EPA se han utilizado diferentes agentes farmacolgicos4,6,11.
Antibiticos
El metronidazol es un antibitico que, a pesar de
la inexistencia de ensayos clnicos controlados, se
considera eficaz en el tratamiento de la EPA, ya que
reduce significativamente el drenaje de las fstulas. La dosis recomendada es de 10-20 mg/kg/da
durante 8-12 semanas. Es mejor ajustar las dosis a
la baja, porque las dosis altas disminuyen la tolerancia y suponen un riesgo de neurotoxicidad. Tras
su supresin se suele producir (60%) una recidiva
precoz de los puntos de drenaje con una buena respuesta al retratamiento. Actualmente se considera
477
Descarga:
0. Ausente.
1. Mnimo mucoso.
2. Moderado.
3. Importante.
4. Incontinencia fecal.
Dolor/restriccin actividades:
0. No restriccin actividades.
1. Escaso disconfort, no restriccin.
2. Moderado disconfort, no restriccin.
3. Marcado disconfort, algunas limitaciones.
4. Severo dolor y limitacin.
Grado de induracin:
0. No induracin.
1. Induracin mnima.
2. Induracin moderada.
3. Induracin marcada.
4. Fluctuacin/absceso.
Restriccin actividad sexual:
0. No restriccin actividad sexual.
1. Restriccin leve.
2. Limitacin moderada.
3. Limitacin marcada.
4. Limitacin total.
Tipo de enfermedad perianal:
0. Ausente/colgajos cutneos.
1. Fisura anal o desgarro mucoso.
2. Menos de tres fstulas perianales.
3. Tres o ms fstulas perianales.
4. Ulceracin esfnter anal.
Irvine EJ. J Clin Gastroenterol 1995;20:27-32.
al ciprofloxacino (500 mg/12 h) como un tratamiento alternativo al metronidazol. Por otra parte, asociado al metronidazol (750 mg/da) en pacientes
refractarios a ste, conduce a la remisin o mejora
de las lesiones hasta en un 65% de los pacientes.
Inmunomoduladores
Azatioprina/mercaptopurina: un metaanlisis
de cinco estudios controlados frente a placebo
que analiz la eficacia de la azatioprina o MP en
el tratamiento de la EC confirm la eficacia de
478
Tratamiento individualizado.
Tratar slo sntomas y complicaciones.
Clasificar las lesiones.
Establecer si hay afectacin rectal.
Tratamiento mdico de la enfermedad de Crohn
intestinal activa.
Oxgeno hiperbrico
Se ha utilizado en el tratamiento de la EC asumiendo que existe una alteracin en la oxigenacin tisular que facilita la proliferacin de anaerobios. La
elevacin de la presin parcial del O2 durante un
periodo de tiempo de 90 minutos en cmara hiperbrica (2,5 atmsferas absolutas) ha demostrado su
eficacia en la induccin de la remisin en pacientes
con EC perianal crnica refractaria a otros tratamientos o como complemento de la ciruga. No hay
datos procedentes de estudios controlados1,3,6.
Tratamiento quirrgico
Las diferentes y mltiples formas de presentacin
de las lesiones anales y las posibles combinaciones
de cada una de ellas con la EC intestinal con sus
diversos grados de actividad hacen que el enfoque
del tratamiento deba ser analizado de forma individualizada y en permanente colaboracin entre
paciente, gastroenterlogo y cirujano. Con estas
premisas slo entre un 3% y un 5% de pacientes
con EC perianal van a ser candidatos a ciruga1,3,6.
Lesiones perianales:
indicaciones y tcnicas quirrgicas
Las alteraciones perianales propias de la EC que
pueden requerir intervencin quirrgica son variables e incluyen los pliegues cutneos hipertrficos,
abscesos perianales, fstulas, fisuras, lceras del canal anal, estenosis e incontinencia por destruccin
esfinteriana, aunque esta ltima puede ser yatrognica en un gran porcentaje de estos pacientes.
Adems, pueden aparecer otros procesos anales
de modo concomitante que tambin pueden tener indicacin de ciruga como las hemorroides,
la hidrosadenitis supurativa y el carcinoma anal.
479
Ciruga local
El tiempo de retirada del sedal permanece en discusin17. En las fstulas simples realmente la fistulotoma es la eleccin y por lo tanto el sedal se
retirar en ese momento en el supuesto de que se
hubiese colocado antes. En las fstulas complejas el
problema es distinto. Si la tolerancia por parte del
enfermo es buena la tendencia es a mantenerlo. No
obstante, el tratamiento con infliximab propociona
la oportunidad de retirar el sedal si la respuesta es
satisfactoria, lo que suele ocurrir despus de la segunda o tercera dosis. En ocasiones el atrapamiento del sedal puede indicar inicio de fibrosis y marcar
el momento de la retirada (figura 4).
Las fstulas anovaginales o rectovaginales aparecen
en un 9% de las pacientes. Los mismos principios
que se aplican para el tratamiento de las fstulas
perianales sirven para este tipo de fstulas20.
TABLA 5. Aproximacin al tratamiento quirrgico de las lesiones propias de la EPA en las que ha fracasado el tratamiento
mdico
Tipo de lesin
Proctitis
Repliegues cutneos
No operar
Fisura anal
No operar
Abscesos Drenaje
Estenosis
Dilatacin digital
Fstula simple (baja)
Sedal
Fstula compleja (alta)
Sedal
Fstula rectovaginal
Sedal + ileostoma derivativa
Sepsis perianal
Ileostoma vs. proctectoma
480
Sin proctitis
Operar slo si dificultan la higiene
Esfinterotoma en casos muy
seleccionados
Drenaje
Dilatacin digital
Fistulotoma
Colgajo de avance endorrectal
Colgajo cutneo, rectal o vaginal
Asociar o no estoma derivativo
Estoma derivativo y tratar fstulas
481
Tratamiento general
En cada caso, y considerando cuidadosamente las
alternativas, el cirujano, el gastroenterlogo y el
paciente deben consensuar el sistema de tratamiento ms adecuado; que a menudo requiere de
una combinacin de los procedimientos y medidas
referidas. Durante muchos aos se ha recomendado
una aproximacin en escalera, iniciando el tratamiento por los frmacos ms sencillos (antibiticos),
y progresando sucesivamente en caso de falta de
respuesta, hasta llegar a los tratamientos ms agresivos. En muchos pacientes esta estrategia supone
meses de sufrimiento intil, con la dificultad aadida
de que las lesiones ms evolucionadas pueden ser
ms difciles de tratar. En algunos tipos de lesin (la
mayora de las fstulas complejas, por ejemplo) es
mucho ms razonable una actitud mucho ms intervencionista al principio, utilizando pronto los tratamientos biolgicos que, adems, deben combinarse
con medidas quirrgicas locales y con inmunosupresores en muchos casos. Lo realmente agresivo es
tardar en utilizar el tratamiento, lo que puede tener
consecuencias muy negativas y definitivas.
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482
34
Manifestaciones
y complicaciones
extraintestinales de la
enfermedad inflamatoria
intestinal
Eduard Cabr, Eugeni Domnech
Unidad de EII, Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona.
Centro de Investigacin Biomdica en Red Enfermedades Hepticas y Digestivas (CIBERehd),
Barcelona
Introduccin
La enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa
(CU) son las principales entidades incluidas bajo
el concepto de enfermedad inflamatoria intestinal (EII).
Ambas enfermedades deben considerarse como
trastornos sistmicos, ya que con frecuencia aparecen sntomas y signos extraintestinales, que no
siempre coinciden con la actividad de la EII de
base. Los rganos ms frecuentemente afectados
son las articulaciones, la piel, los ojos y la va biliar.
La afectacin extraintestinal en la EII depende
de varios factores y, a veces, es difcil distinguir
las verdaderas manifestaciones extraintestinales
(afectacin sistmica primaria) de las complicaciones extraintestinales propias de la enfermedad, bien sean secundarias a la inflamacin
crnica, a la malnutricin o a los efectos adversos de los frmacos1. Aunque algunas manifestaciones extraintestinales (por ejemplo: colangitis
esclerosante primaria (CEP,) espondilitis anquilosante) tienen un curso independiente de la
enfermedad intestinal, en general las manifestaciones extraintestinales siguen el curso de la
enfermedad de base y pueden tener un impacto
importante en la calidad de vida, morbilidad y
mortalidad de estos pacientes.
En diferentes series de la literatura, la frecuencia
de las manifestaciones extraintestinales de la EII
1.
2.
3.
4.
5.
6.
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 483
484
Artritis perifrica
La artritis perifrica puede presentarse en dos formas: a) tipo 1 o pauciarticular. Se caracteriza por
afectar a menos de cinco articulaciones, cursar
en forma de brotes agudos autolimitados (menos
de diez semanas) que, en general, coinciden con
los brotes de la EII y su frecuente asociacin con
otras manifestaciones extraintestinales como eritema nodoso y uvetis; y b) tipo 2 o poliarticular. En
este subtipo la artritis afecta a cinco o ms articulaciones, sus sntomas persisten durante meses o
aos con independencia del curso de la EII y puede
asociarse a uvetis pero no a otras manifestaciones
extraintestinales.
Las articulaciones ms frecuentemente afectadas
son las rodillas (55%), los tobillos (35%) y las articulaciones de los dedos de las manos y los pies (18%).
Es frecuente la presencia de manifestaciones pe-
Artritis axial.
Sacroiletis.
Espondilitis anquilosante.
Otras manifestaciones.
Artralgias.
Entesitis.
Tendinitis.
Periostitis.
Osteopata hipertrfica.
Lesiones granulomatosas articulares.
Artritis axial
Tratamiento de la artropata
enteroptica
485
Espondilitis anquilosante
(probabilidad de EII 5-10%
Sntomas intestinales?
(diarrea, sangre en heces, dolor abdominal)
No
Realizar
ileocolonoscopia
No realizar
ileocolonoscopia
No
Colitis ulcerosa?
Enfermedad de Crohn?
Inflamacin intestinal
subclnica?
No
S
S
Tratar la EII
Evitar AINEs
Infliximab si es necesario
Tratar la EA:
- AINEs?
- Infliximab si es necesario
- Esteroides locales
Figura 1. Algoritmo de manejo de la espondilitis anquilopoytica en funcin de la afectacin intestinal (modificado de referencia 8).
486
otras medidas 10. Tambin el etanercept ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la espondilitis
anquilosante. Sin embargo, su falta de eficacia en
la EII constituye una limitacin importante para su
empleo en los casos de espondiloartropata enteroptica11.
Pioderma gangrenoso
El pioderma gangrenoso es una dermatosis neutroflica ulcerativa grave de carcter no infeccioso. Es
ms frecuente en la CU (entre el 1% y el 10% de
Eritema nodoso
El eritema nodoso es la causa ms habitual de
ndulos inflamatorios en las extremidades inferiores. Alrededor del 10% de los casos de eritema
nodoso se asocian a EII, tanto CU como EC, aunque
con mayor frecuencia se asocia a otras situaciones
patolgicas como: infecciones estreptoccicas, frmacos, sarcoidosis, etc. El eritema nodoso es seis
veces ms frecuente en mujeres que en varones,
con un pico de edad de incidencia entre los veinte
y los treinta aos. Se atribuye a una reaccin de hipersensibilidad con depsito de inmunocomplejos
en las vnulas de los septos de tejido conectivo del
tejido celular subcutneo.
Clnicamente se caracteriza por la aparicin brusca
de ndulos subcutneos mltiples, bilaterales, simtricos, calientes, dolorosos y de coloracin rojoviolcea. Estas lesiones ocurren ms a menudo en
la cara anterior de la pierna, pero pueden aparecer en las pantorrillas, el tronco o la cara. A veces
puede haber sintomatologa sistmica en forma de
Figura 2. Variantes de pioderma gangrenoso: ulcerado (A), pustuloso (B), ampolloso (C) y vegetante (D).
487
Sndrome de Sweet.
Picaduras de araa.
Neoplasias.
Carcinoma espinocelular.
Carcinoma basocelular.
Linfoma cutneo de clulas T.
Enfermedades sistmicas.
Lupus eritematoso sistmico.
Artritis reumatoide.
Enfermedad de Behet.
Granulomatosis de Wegener.
fiebre, quebrantamiento y artralgias. Habitualmente, las lesiones evolucionan en tres a seis semanas
sin producir ulceracin y no dejan cicatriz, aunque
las manchas residuales semejantes a equimosis
pueden permanecer durante meses. En pacientes
con EII los brotes de eritema nodoso se asocian a
menudo con brotes de la enfermedad intestinal,
con independencia de su localizacin y gravedad.
El diagnstico de eritema nodoso es casi siempre
clnico. De ser necesaria, la biopsia debe interesar
siempre el tejido celular subcutneo, pues de otro
modo el diagnstico histolgico es imposible.
Cuando se asocia a EII, el eritema nodoso habitualmente se resuelve con el tratamiento del brote
intestinal, y recurre con las recidivas de la enfermedad. En casos particularmente intensos, la administracin de yoduro potsico por va oral se ha
demostrado til. Aunque el empleo de Aspirina y
otros AINE es eficaz para el eritema nodoso, su uso
488
en pacientes con EII debe restringirse por su capacidad para empeorar el cuadro intestinal.
Sndrome de Sweet
El sndrome de Sweet es una dermatosis neutroflica poco frecuente que, en ocasiones, se asocia a la
EII. Descrita originalmente como una manifestacin
cutnea que puede acompaar a estados febriles
agudos (70% de los casos), tambin se ha descrito
asociada a neoplasias (10% de casos), EII (15% de
casos) o al embarazo (5% de casos). Habitualmente
afecta a adultos con edades comprendidas entre
treinta y sesenta aos, predominantemente mujeres (3:1). Las lesiones caractersticas son placas
eritematosas, dolorosas, de bordes bien definidos,
de entre 2 y 10 cm de dimetro, que se distribuyen
habitualmente de manera asimtrica en cara,
cuello, parte superior del tronco y extremidades. El
inicio es abrupto y las lesiones crecen rpidamente.
Son frecuentes la fiebre, mialgias, artritis, conjuntivitis, leucocitosis y afectacin renal. Desde el punto
de vista histolgico es caracterstica la presencia
de un denso infiltrado neutroflico perivascular sin
signos de vasculitis. El tratamiento de eleccin consiste en la administracin de corticosteroides por
va sistmica.
Manifestaciones orales
Las manifestaciones orales asociadas a EII incluyen
la estomatitis aftosa, la nodularidad mucosa (empedrado) y la pioestomatitis vegetante. Estas manifestaciones aparecen en alrededor del 10% de los
pacientes con EII (sobre todo, EC) y pueden preceder al diagnstico de esta ltima.
Raras.
Episcleritis
Queratitis.
Escleritis
La escleritis es un trastorno ocular ms grave que
la episcleritis, ya que puede disminuir la visin. Los
pacientes a menudo aquejan dolor ocular intenso
asociado a dolor a la palpacin. En la escleritis, adems de los vasos episclerales y conjuntivales, estn
inyectados los vasos esclerales profundos. Los vasos esclerales ingurgitados no desaparecen con la
fenilefrina tpica.
Ocasionalmente, la escleritis puede afectar al polo
posterior del globo ocular. En tal caso, el paciente
aqueja dolor ocular profundo de moderado a in-
Retinitis.
Enfermedad marginal de la crnea.
Escleromalacia perforans.
Enfermedad inflamatoria orbitaria.
Oclusin de las arterias retinianas.
Oclusin de la vena central de la retina.
Neuritis ptica.
Vasculitis de los vasos de la retina.
Uvetis
Esta afeccin comporta la inflamacin de la capa
vascular del ojo, ya sea en su porcin anterior el
iris y el cuerpo ciliar como posterior, afectando al
vtreo, la coroides e incluso la retina. Con frecuencia, la uvetis asociada a EII se acompaa de manifestaciones cutneas y articulares.
Los pacientes con uvetis anterior presentan dolor
ocular, visin borrosa y fotofobia. En casos graves,
la pupila est mitica y con escasa respuesta a la
luz. El enrojecimiento ocular en la uvetis se caracteriza por la presencia de flush ciliar, caracterizado
porque el enrojecimiento es ms intenso en la zona
perilmbica (figura 3A). Ante una disminucin marcada de la agudeza visual debe sospecharse la existencia de uvetis posterior con posible afectacin
retiniana (figura 3B). Ello comporta una verdadera
489
Manifestaciones hepatobiliares
Las enfermedades hepatobiliares son frecuentes
en los pacientes con EII. De hecho, la frecuencia
de alteraciones de las pruebas de funcin heptica
en series amplias de pacientes oscila entre el 10%
y el 50%. En muchos casos, sin embargo, estas alteraciones pueden ser atribuidas a alguno de los
medicamentos utilizados para el tratamiento de la
enfermedad, a trastornos nutricionales asociados a
la misma o al uso de nutricin parenteral (sin ol-
490
dad de valorar el parnquima heptico y las estructuras vasculares en busca de signos de cirrosis y/o
hipertensin portal.
Dada la sensibilidad de la colangiografa para el
diagnstico, la biopsia heptica slo se hace necesaria para evaluar el estadio histolgico de la enfermedad. El dato histolgico ms caracterstico,
como es la colangiopata fibroobliterante, se ve
raramente, siendo ms frecuente la observacin de
fibrosis periductal con inflamacin, la proliferacin
ductular y la ductopenia. La tabla 4 muestra los diferentes estadios histolgicos de la enfermedad.
Una de las limitaciones de la biopsia heptica es el
error de muestreo, dado el carcter no uniforme de
la afectacin biliar.
Adems de la EII, la CEP puede asociarse a otras enfermedades. Las ms frecuentes son: pancreatitis
crnica (10% a 25%), diabetes mellitus (5% a 15%),
y tiroiditis autoinmune (3% a 5%). Otras asociaciones ms raras se enumeran en la tabla 5.
Entre un 10-15% de los pacientes con CEP sintomtica desarrollan clculos en las vas biliares que
a menudo obligan a llevar a cabo tcnicas de descompresin biliar, especialmente cuando aparecen
en etapas tempranas de la enfermedad. Siempre
que sea factible, sta se llevar a cabo por va endoscpica o percutnea. En caso contrario es necesario recurrir a tcnicas quirrgicas de extraccin
de clculos o anastomosis bilioentrica.
Estadio I o portal.
Inflamacin en la membrana limitante,
habitualmente sin
Estadio II o periportal. fibrosis.
Estadio IV.
Presencia de cirrosis biliar secundaria bien
establecida.
491
P
ancreatitis.
Diabetes mellitus.
Tiroiditis autoinmune.
Sndrome de Sjgren.
Prpura trombocitopnica inmune.
Anemia hemoltica autoinmune.
Gromerulonefritis membranosa.
Enfermedad celiaca.
Artritis reumatoide.
Fibrosis retroperitoneal.
Esclerosis sistmica.
Enfermedad de Peyronie.
Lupus eritematoso sistmico.
Vasculitis.
492
nes (TEP) est por demostrar. Finalmente, la biopsia endoscpica y la citologa por cepillado son muy
especficas pero poco sensibles para la deteccin
de este tumor. Probablemente debido a todas estas
dificultades, las opciones teraputicas en el colangiocarcinoma son limitadas. Si la enfermedad est
avanzada, la radioterapia y/o quimioterapia son
poco eficaces y el trasplante heptico con intencin
curativa no suele tener xito, salvo en pacientes
muy seleccionados.
Diversos estudios sugieren la existencia de un incremento en el riesgo de desarrollar displasia y
cncer colorrectal (CCr) en pacientes con CU y CEP,
respecto a los que padecen slo CU. La incidencia
acumulada de CCr a los 10, 20 y 25 aos se ha estimado el 5%, 30% y 50% respectivamente en los primeros, frente al 2%, 5% y 10%, respectivamente en
los segundos. No todos los estudios, sin embargo,
coinciden en sealar estas diferencias.
El tratamiento de la CEP puede ser consultado en el
captulo 66. Brevemente, incluye:
Medidas teraputicas especficas para el control
de los sntomas y la progresin de la enfermedad.
Abordaje endoscpico/quirrgico de las estenosis significativas.
Trasplante heptico en los estadios avanzados
de la enfermedad. Este ltimo comporta tasas
de supervivencia que oscilan entre el 90% y el
97% a un ao, y entre el 83% y el 88% a los cinco
aos.
Indicaciones claras de trasplante son:
Colangitis bacteriana recurrente a pesar de tratamiento mdico y endoscpico.
Obstruccin grave de la va biliar extraheptica
que no se pueda reparar quirrgicamente.
Hemorragia incontrolada por varices periostomales (en pacientes portadores de colectoma
total e ileostoma).
El prurito intratable puede ser tambin una indicacin de trasplante heptico. Un hecho destacable
es el aumento de la actividad inflamatoria intestinal
observado en el 30-50% de pacientes trasplantados
por CEP, algunos de los cuales han requerido proctocolectoma. Asimismo, la frecuencia de inflamacin del reservorio leo-anal parece superior en
pacientes portadores de trasplante heptico. Por
otra parte, cada vez hay ms evidencia de que la
CEP puede recurrir tras el trasplante heptico (has-
Osteopata metablica 20
La EII se asocia a un riesgo incrementado de osteopenia y osteoporosis. Las tasas de prevalencia
oscilan entre el 2% y el 30% para la osteoporosis, y
entre el 40% y el 50% para la osteopenia. Sin embargo, esto no se traduce en un aumento uniforme del riesgo de fractura espontnea en los tres
estudios de base poblacional publicados hasta la
fecha21-23 (tabla 6).
La prdida de masa sea es un proceso de etiologa
multifactorial. Adems de las causas que operan en
la poblacin general (edad avanzada, sexo femenino, sedentarismo, tabaquismo, etc.), en los pacientes con EII existen factores nutricionales (malnutricin, ingesta pobre de calcio, dficit de vitamina D
y vitamina K), factores yatrognicos (relacionados
con el uso de corticosteroides) y factores relacionados con la propia inflamacin intestinal.
El tratamiento de la osteopenia asociada a los pacientes con EII no es fcil porque en estos pacientes
no se han llevado a cabo ensayos clnicos en los que
el objetivo primario sea la prevencin de fracturas.
Por otra parte, la extrapolacin de los resultados
de ensayos llevados a cabo primariamente en pacientes con osteopenia/osteoporosis no es posible,
ya que estos estudios incluyen un gran nmero de
mujeres postmenopusicas, cuyas caractersticas
no son semejantes a las de los pacientes con CU o
EC. La figura 4 muestra una propuesta de enfoque
diagnstico y teraputico de la osteopata metablica en la EII20.
Un estudio controlado con pocos pacientes sugiere
que un ao de tratamiento con alendronato mejora
la densidad mineral sea espinal en pacientes con
EII. Asimismo, la azatioprina parece tener cierto
grado de eficacia en retardar la prdida de masa
sea en estos pacientes (cuando menos, su uso supone un ahorro de esteroides).
Las recomendaciones de los expertos en cuanto al
tratamiento de la osteopata metablica en la EII no
difieren demasiado de las que se aplican a la poblacin general. Se recomienda el uso de suplementos
de calcio y vitamina D en pacientes de ms de sesenta aos, tratamiento con bifosfonatos si existe
osteoporosis o fracturas osteoporticas y terapia
hormonal sustitutiva en casos de menopausia precoz o hipogonadismo masculino, etc.
Autor, ao
EII
Grupo
RR (IC 95%)
Vestergaard, 2000
817 pac.
CU
Todos
1,1 (0,8-1,6)
635 con.
EC
Todos
1,7 (1,2-2,3)*
Mujeres
2,5 (1,7-3,6)*
Mujeres premen.
2,9 (1,8-4,8)*
Mujeres postmen.
1,8 (1,0-3,3)
22
Varones
0,6 (0,3-1,3)
Bernstein, 200021
CU+EC
Todos
1,4 (1,3-1,6)*
EC
Todos
0,9 (0,6-0,4)
6.027 pac.
60.270 con.
Loftus, 200223
238 pac.
238 con.
*p < 0,05
493
Normal
Osteopenia
Medidas
higinico-dietticas
Valorar suplementos
de calcio
Osteoporosis
Repetir densitometra si
aparecen factores de riesgo,
o en doce meses si recibe
esteroides
Repetir densitometra
en 12-24 meses
Repetir densitometra
en 12-24 meses
Figura 4. Algoritmo de manejo diagnstico y teraputico de la osteopata metablica en la enfermedad inflamatoria intestinal
(EII) (modificado de referencia 20).
Enfermedades tromboemblicas 24
Los pacientes con EII presentan un riesgo aumentado de fenmenos trombticos tanto arteriales
como venosos que pueden desembocar en accidentes cerebrovasculares, trombosis arteriales
perifricas o trombosis venosa profunda con o sin
tromboembolismo pulmonar asociado. La frecuencia de fenmenos tromboemblicos asociados a EII
oscila entre el 1,2% y el 6%, pero en series necrpsicas puede llegar al 40%.
De todos stos, el ms frecuente es el tromboembolismo pulmonar secundario a trombosis venosa
profunda. En los pacientes con EII estos fenmenos
se producen a edad ms temprana que en los pa-
494
cientes que no la padecen. El riesgo de esta complicacin no depende del tipo de EII ni del sexo. El
estudio de factores predictivos mediante anlisis
multivariante ha demostrado que la EII es un predictor independiente del desarrollo de fenmenos
tromboemblicos que seran, por tanto, una caracterstica especfica de la enfermedad. De hecho, estos fenmenos no ocurren en otras enfermedades
inflamatorias crnicas como la artritis reumatoide,
ni en otro tipo de enteropatas crnicas como la enfermedad celiaca.
Es cierto que los pacientes con EII estn expuestos
a los factores de riesgo de trombosis clsicos: inmovilidad, ciruga, tratamiento con corticosteroides,
colocacin de catteres venosos centrales, uso de
Anemia 25
Alrededor de una tercera parte de los pacientes
con EII muestran anemia. Si bien en los casos leves
es infrecuente, ms de dos tercios de los pacientes
hospitalizados la presentan. La anemia de estos pacientes es con frecuencia de caractersticas mixtas,
lo cual refleja los mltiples factores que intervienen
en su patogenia. Entre ellos cabe destacar: la hemorragia gastrointestinal crnica, el bloqueo de la
eritropoyesis y de la eritropoyetina por los mediadores de la inflamacin , la malabsorcin de hierro,
vitamina B12 o cido flico y el efecto mielotxico de
algunos frmacos. Dada la trascendencia de la presencia de anemia en la EII, los niveles de hemoglobina, el estatus de hierro, vitamina B12 y cido flico
deben formar parte de la evaluacin rutinaria periodica de estos pacientes. Adems del tratamiento
de la propia EII, debe considerarse la correccin de
los dficits presentes utilizando hierro intravenoso,
hierro oral, vitamina B12, cido flico y en ocasiones
incluso transfusiones. Si con estas medidas no se
corrige la anemia debe tomarse en consideracin la
administracin de eritropoyetina. Aquellos pacientes que presentan ferropenia persistente a pesar de
un largo periodo de remisin clnica de la enfermedad, sin evidencia de sangre oculta en la deposicin
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2009;15:4659-65.
35
Introduccin
En esta revisin nos centraremos en los efectos
secundarios de los frmacos inmunomoduladores
utilizados en la enfermedad inflamatoria intestinal
(EEI). El hablar exclusivamente de seguridad puede
condicionar la falsa impresin de que se trata de
tratamientos con una relacin riesgo-beneficio desfavorable o condicionar reticencias para su empleo.
Sin embargo, en los pocos estudios en que se ha
valorado esta relacin, los beneficios siempre han
superado a los riesgos1,2 y por otro lado el emplearlos precozmente cuando son necesarios, no solo
conlleva una mayor eficacia3 sino que adems posiblemente consiga prevenir el desarrollo de complicaciones con un nmero probablemente inferior
de efectos adversos4 mejorndose la eficiencia
global. Por tanto, no hay motivo para retrasar su
introduccin ni mucho menos para evitar o limitar
su empleo.
Para intentar mejorar la seguridad global de estos
tratamientos no solo es necesario conocer los efectos secundarios y su frecuencia de aparicin, sino
tambin la monitorizacin ms adecuada con objeto de detectar precozmente su aparicin, tratarlos
pronto y as limitar sus consecuencias. Por ltimo
es fundamental proporcionar una informacin adecuada, veraz e inteligible a los pacientes sobre estos aspectos del tratamiento.
1.
2.
3.
4.
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 497
Inmunomoduladores tiopurnicos
La frecuencia de aparicin de efectos adversos (EA)
con estos frmacos, fundamentales en el manejo
de la EII, se sita en un 10% en el global de ensayos
clnicos5 siendo la causa de la retirada del frmaco
en un 6%. Globalmente, el nmero de pacientes a
tratar para que aparezca dao (NND) es de 20. Sin
embargo, el seguimiento en los ensayos clnicos es
limitado y se trata de una poblacin seleccionada
(exclusin de tramos de edad, comorbilidad, etc.)
que no necesariamente representa el riesgo en un
entorno clnico habitual. Por estos motivos, probablemente sea ms adecuado valorar la seguridad
en series abiertas amplias o sobre todo en estudios
basados en registros o bases de datos. En Espaa,
en una reciente revisin de la base de datos ENEIDA con 3.900 pacientes tratados con estos frmacos seguidos durante una media de 44 meses, la
incidencia acumulada de efectos adversos fue de
un 26% lo que representa un 7% por paciente y ao
de tratamiento6, siendo el motivo de la retirada del
frmaco en un 17% de los pacientes.
Los EA de las tiopurinas los podemos clasificar en
dos grupos diferenciados (tabla 1). Los EA idiosincrsicos se caracterizan por aparecer precozmente,
generalmente en las primeras 3-4 semanas, y con
independencia de la dosis administrada. La reexposicin es habitual que reproduzca el mismo EA.
En este grupo se incluyen la pancreatitis, el sndrome pseudogripal, los vmitos, y la intolerancia
digestiva. Los EA no alrgicos pueden aparecer en
cualquier momento del seguimiento, generalmente son dosis-dependientes y son consecuencia del
acmulo de metabolitos txicos o de su capacidad
inmunomoduladora. Globalmente los EA ms frecuentes son las nuseas y vmitos (tabla 2) y al
igual que otros idiosincrsicos, como el sndrome
pseudogripal o las artralgias, el cambio a otro inmunosupresor tiopurnico, generalmente de azatioprina a mercaptopurina, consigue rescatar en
torno a un 60% de pacientes7,8.
Pancreatitis
Esta complicacin aparece en un 2-4% de los casos
y generalmente lo hace de forma precoz, en las primeras 2-4 semanas del inicio del tratamiento, aunque se han descrito casos excepcionales de aparicin tarda (hasta 6 meses)9. Se ha propuesto que
sera ms frecuente en la enfermedad de Crohn
(EC) que en otros procesos, sin embargo esto no
se ha confirmado10. Excepcionalmente hay casos
498
No alrgicos:
Acmulo metabolitos txicos.
Leucopenia.
Trombopenia.
Hepatitis.
Inmunomodulacin.
Infecciones.
Tumores.
graves, siendo lo habitual que se resuelva rpidamente (1-11 das) tras la retirada del frmaco, por
lo que es fundamental la adecuada educacin del
paciente sobre esta complicacin. Si el antecedente de este EA no se recoge correctamente existe
el riesgo de reexponer al paciente a estos frmacos, en cuyo caso, la recidiva es constante, de ah
que sea importante constatar su presencia ante un
cuadro compatible y no limitarse a retirar el frmaco sin ms. Se han intentado diferentes estrategias
para reintroducir las tiopurinas en pacientes con
esta complicacin como pautas de desensibilizacin o cambio a mercaptopurina sin que se hayan
demostrado eficaces, por la que la aparicin de
este EA supone la retirada definitiva del frmaco.
Mielotoxicidad
La leucopenia leve (entre 3 y 4 x 109/l) es frecuente durante el tratamiento con estos frmacos
(5-25%). Tambin la linfopenia es frecuente, aunque en general no conlleva riesgo de infecciones
oportunistas y en la mayora de los casos se resuelve espontneamente11. La mielosupresin es la
complicacin ms temida de las tiopurinas siendo
la neutropenia (neutrfilos menor de 1,5 x 109/l)
la forma ms frecuente, seguida de la trombope-
n=1.000 n=3.900
Vmitos
1,3% 8%
Leucopenia 3,6% 4%
Pancreatitis
1,7%
4%
Reacciones alrgicas
1,5%
Hepatotoxicidad 0,5%
4%
1 caso
Hepatotoxicidad
Leve <x5 VN
Moderada-grave
(sin ictericia)
Colestasis grave
(ictericia)
Dosis al 50%
Retirada definitiva
Mantener
S
No
Bioq. heptica
normal?
Cambiar a
6-MP
Biopsia
heptica
499
1,3
1,2
1,1
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
Leucopenia leve
Leucopenia grave
500
6-metil mercaptopurina
TPMT
Azatioprina
6-mercaptopurina
84%
TPMTHH 88,6%
TPMTHL 11,1%
TPMTLL 0,3%
HGPRT
TPMT
6-TIMP
IMPDH
XO
cido 6-tiorico
6-tioguanina
Nucletidos
Catablica
Anablica
Metil-4nitroimidazol
6-MMP
(pmol/8x108
RBC)
AZA Resistencia
Respuesta clnica
Riesgo de
Hepatotoxicidad
Riesgo de
Hepatotoxicidad
5.700
Dosis insuficiente
Falta de adherencia
Disminuir dosis
Riesgo de
Hepatotoxicidad y
mielotoxicidad
Disminuir dosis
Respuesta clnica
Riesgo de
mielotoxicidad
Respuesta clnica poco Venta teraputica ideal
Probable dficit de
probable
TPMT
235
450
Nucletidos 6-TG
(pmol/8x108 RBC)
Figura 4. Utilidad potencial de la determinacin de metabolitos 6-MMP y 6-TG.
Monitorizacin aconsejada
Los controles analticos deben concentrarse al
inicio del tratamiento, cuando el riesgo de mielosupresin es mayor. Las recomendaciones de
la ficha tcnica incluyen analticas semanales durante las 8 primeras semanas y posteriormente
con una periodicidad no inferior a 3 meses. Sin
embargo esta pauta conservadora (no basada en
la evidencia) contrasta con la recomendada por la
501
Hepatotoxicidad
Definida como un aumento de transaminasas 2
veces por encima de los valores normales, una
reciente revisin sistemtica24 sita la prevalencia
de este EA en un 3,4%, con una incidencia anual
del 1% aproximadamente, aunque si se consideran
elevaciones menores la frecuencia puede alcanzar
al 7% de los pacientes tratados25. La mayora de los
estudios incluidos son retrospectivos y en el nico
estudio prospectivo publicado, la incidencia es mucho ms alta, alcanzando el 10% en un seguimiento
502
5,41
5
4
3
2,58
2
1 0,37
0
0 0
< 50 aos
1,88
1,68
0,66
0,4
50 - 65 aos
> 65 aos
Tiopurinas actual
Tiopurinas retiradas
Nunca tiopurinas
Figura 5. Incidencia de linfoma con tiopurinas. Estudio
CESAME.
Infecciones
Los inmunosupresores tiopurnicos aumentan el
riesgo de infecciones graves en otras indicaciones
como la artritis reumatoide. En un amplio estudio
casos-control anidado29 con ms de 23.000 pacientes estos frmacos se asociaban con un riesgo
aumentado de infecciones que requeran hospitalizacin (RR=1,52; 1,18-1,97), aunque inferior al
observado con corticoides (RR=2,56; 2,29-2,89). Sin
embargo, los datos no son tan claros en la EII. En los
ensayos clnicos, las infecciones no eran superiores
a las observadas en el grupo placebo y en series
abiertas esta complicacin aparece en aproximadamente un 7% de los pacientes tratados (1,8%
graves)30, aunque sin poder valorar la influencia de
otros factores, dada la ausencia de grupo control.
En los registros publicados (TREAT) tampoco se observa un aumento de las infecciones31; sin embargo
se han descrito infecciones graves en el 6,5% de los
pacientes con leucopenias12 y diversas infecciones
oportunistas no asociadas a mielotoxicidad como
herpes zoster, listeriosis, etc.15, constituyendo globalmente la principal causa de mortalidad atribuida
a estos frmacos, aunque el riesgo es muy bajo.
Entre las infecciones no graves se ha encontrado un aumento de las producidas por el virus del
herpes simple o genital y de verrugas cutneas,
Neoplasias
La administracin de tiopurinas no comporta un
mayor riesgo de tumores, cuando stos se consideran de un modo global, como se deriva de un
metaanlisis que incluy 9 estudios con ms de
4.000 pacientes tratados38. Sin embargo, hay tres
neoplasias que podran estar relacionadas con el
tratamiento con tiopurinas: el linfoma, el cncer de
piel no melanoma y la displasia cervical.
La relacin entre linfoma y tiopurinas se conoce
desde hace aos y se fundamenta en la comunicacin de casos aislados de localizacin atpica,
excepcionales fuera de una situacin de inmunosupresin, como el linfoma cerebral primario, por
el hecho de estar asociado frecuentemente a la
presencia del VEB, de forma anloga a la enfermedad linfoproliferativa postrasplante y por ltimo
por casos aislados de regresin espontnea tras la
retirada del frmaco. Sin embargo, son dos los estudios que han establecido firmemente esta relacin
y su magnitud. El primero es un metaanlisis39 que
incluye 6 estudios con 11 casos de linfoma frente
a los 2,63 esperados lo que supone un riesgo relativo de 4,18 (2,07-7,51). El segundo es un estudio
de cohortes poblacional con casi 20.000 pacientes
seguidos durante una media de 3 aos en el que
encontraron 23 linfomas (1 linfoma de Hodgkin y
22 LNH), de los cuales 15 fueron diagnosticados en
pacientes que reciban tratamiento con tiopurinas:
en 2 casos las haban tomado previamente y en 5
nunca las haban recibido. La hazard ratio no ajustada con respecto a los pacientes no tratados fue
de 3,45 (1,34-8,89), para los que reciban el frmaco y de 0,74 (0,15-3,68), para quienes lo haban tomado con anterioridad. En el anlisis multivariante
se encontraron como factores de riesgo, la edad
mayor de 65 aos, el sexo masculino y el empleo
actual (no pasado) de tiopurinas con una HR=5,26
(2,20-12,6; p=0,0002).
503
504
6
Incidencia (por 1.000 PY)
Este riesgo plantea la duda de si existe una adecuada relacin riesgo-beneficio para estos frmacos y
en el nico estudio que lo valora a travs de un modelo terico existe un beneficio claro a favor de tratar, mayor cuanto ms dure el tratamiento y cuanto
ms joven sea el paciente1.
5,06
4,04
4
3
2,59
1,96
2
1
0
0,59
0,5
0,6
0,84
< 50 aos
50 - 65 aos
> 65 aos
Tiopurinas actual
Tiopurinas previas
No tiopurinas
Figura 6. Incidencia de cncer de piel no melanoma con
tiopurinas. Estudio CESAME.
Gestacin y lactancia
Estos frmacos estn incluidos dentro de la categora D de la FDA, es decir que este organismo asume
que hay evidencia de riesgo, pero los beneficios
pueden superar a los riesgos. Sin embargo, las datos sobre su teratogenicidad se basan en modelos
experimentales animales donde las dosis utilizadas
son mucho ms elevadas que las empleadas en la
clnica habitual. De hecho, en animales no se observan alteraciones por debajo de una dosis de
5 mg/kg48. Por otro lado, aunque la azatioprina
pase la placenta, el hgado fetal carece de la enzima encargada de la conversin a mercaptopurina
(inosinato fosforilasa) protegiendo al embrin en el
periodo de organognesis de la exposicin a estos
frmacos49. Algunos estudios publicados han encontrado una asociacin entre bajo peso al nacer y
prematuridad50,51 y el empleo de azatioprina en pacientes con EII durante la gestacin. En general se
acepta que ello puede ser ms bien la consecuencia
de la propia actividad de la enfermedad que del frmaco en s y, de hecho, esta asociacin no se recoge
en otros estudios52-54.
En cuanto a si estos frmacos aumentan el riesgo
de malformaciones, los datos de la mayora de los
estudios52,53,55,56, destacando el de cohortes pros-
Leves Graves
Gastrointestinales
Mielotoxicidad
Nuseas y vmitos
Leucopenia
Diarrea Trombopenia
Estomatitis
Rash
Macrocitosis
Hepatotoxicidad
Alopecia
Toxicidad pulmonar
Toxicidad neurolgica
Teratogenicidad
Metotrexato
Este frmaco se emplea con menos frecuencia en
la EII y prcticamente se limita a la enfermedad de
Crohn, como alternativa a los inmunosupresores
tiopurnicos. Los EA con este frmaco son frecuentes, al menos en series abiertas62, donde hasta un
79% de los pacientes experimentan algn efecto
secundario obligando a la retirada del frmaco en
el 33%. Esto contrasta claramente con los resultados de los ensayos clnicos presentados donde los
EA son poco frecuentes y con retiradas excepcionales63. En la tabla 3 se enumeran los EA relacionados
con este frmaco, destacando por su frecuencia los
gastrointestinales (nuseas y vmitos, diarrea y estomatitis) y los relacionados con toxicidad heptica.
La hepatotoxicidad debida a la administracin crnica de metotrexato consiste en una infiltracin
grasa con grados variables de inflamacin que
pueden conducir a necrosis celular y finalmente a
fibrosis-cirrosis. La progresin a cirrosis depende
de la dosis administrada y puede ocurrir en ausencia de alteraciones analticas. Por este motivo,
y dada la elevada incidencia encontrada en otras
indicaciones (7%), fundamentalmente en pacientes
con psoriasis, se ha aconsejado la realizacin de
una biopsia heptica a partir de una determinada
dosis acumulada (mayor de 1,5 g)64. La frecuencia
de fibrosis observada en la biopsia heptica de
pacientes con otras enfermedades como la artritis
reumatoide65 es claramente inferior (0,5%) aunque
ello contraste con la frecuencia con la que se observan alteraciones de las enzimas hepticas (31%
en 3 aos). A menudo stas se resuelven de forma
espontnea o tras disminuir la dosis del frmaco. La
informacin disponible en la enfermedad de Crohn
es ms pobre pero probablemente se acerque ms
a la incidencia observada en la artritis reumatoide
(AR). As, en una serie de 20 pacientes66 con una
dosis acumulada media de 2.633 mg nicamente
un paciente mostraba fibrosis grave en la biopsia, asociando en este caso otros factores de riesgo como diabetes y obesidad. Por este motivo, la
biopsia heptica no se aconseja67 en funcin de una
dosis acumulada del frmaco, aunque es posible
que mtodos no invasivos de valoracin de fibrosis
505
Intolerancia a AZA/6-MP
STOP
S
Bio
psia
hep
Obesidad Alcoholismo
Diabetes
Hepatopata
tic
No
Anticoncepcin
Metrotexate + c. flico
Dosis
GOT/GPT x 3 VN
Monitorizacin
Hemograma + 1/mes x2
Albmina + 1/4-8 sem.
Transaminasas
Albmina
Fibroscan < 7,3
GOT/GPT en 5/9
Biopsia
heptica
506
Ciclosporina
La ciclosporina es un frmaco cuya indicacin en la
EII est limitada al brote grave de colitis ulcerosa
Gastrointestinales:
Dispepsia.
Diarrea.
Hepatotoxicidad (3%).
Metablicas:
Hiperglucemia.
Hiperpotasemia.
Neurotoxicidad:
Parestesias.
Temblor (7%).
Cefalea (5%).
Graves
Neurotoxicidad:
Convulsiones (1%).
Encefalopata.
Nefrotoxicidad (6%).
Hipertensin (11%).
Alergia.
Infecciones (3%).
Neoplasias.
Biolgicos: anti-TNF
En el presente apartado se comentan los EA de los
dos agentes biolgicos autorizados para el tratamiento de la EII, infliximab y adalimumab y de otros
relacionados con alguno de los que puede utilizarse con la nomenclatura de frmaco fuera de indicacin, entre los que se incluyen el certolizumab,
golimumab, natalizumab y ustekinumab.
Los EA de los frmacos anti-TNF se pueden clasificar en 3 grupos en dependencia de su especificidad
(tabla 5): especficos de clase, esto es comunes a
todos los frmacos; especficos de frmaco, en este
caso vinculados al empleo de un biolgico concreto, con opcin a cambiar a otro agente sin riesgo de
que reaparezca el EA y especficos de la enfermedad, es decir que favoreceran la aparicin de infecciones dependientes de la enfermedad, aunque
este punto no est suficientemente aclarado.
La frecuencia de EA en todas las indicaciones, no
solo en la EII, se ha establecido en un reciente
507
E.S. de clase
Infecciones intracelulares
Autoinmunidad
Neoplasias (linfoma)
Inmunogenicidad
Sepsis abdominal
Insuficiencia cardiaca
Alergias
Enfermedad desmielinizante
Hepatotoxicidad
Hematolgicos
Raros: Broncoespasmo, retinopata,
mialgias
metaanlisis78 que incluy a ms de 60.000 pacientes en 163 ensayos clnicos y 46 estudios de extensin. Globalmente, los EA son ms frecuentes en
el grupo tratado que en los controles, aunque con
una magnitud muy discreta (OR=1,19; 1,09-1,3). De
hecho, el nmero de pacientes a tratar para que
aparezca dao (NNH) es de 37. Similares resultados
se obtienen para la retirada de la medicacin por
EA, con una OR de 1,32 (1,06-1,64) y un NNH de
37. Es decir que los EA de estos frmacos aparecen
con una frecuencia ligeramente superior al placebo o a los tratamientos clsicos, si bien es cierto
que algunos de ellos pueden ser graves (vase ms
adelante).
Infecciones
Si bien el riesgo global de infeccin asociado al empleo de anti-TNF est bien establecido en la artritis reumatoide79, en la EII no es tan evidente, al no
haberse documentado un aumento de infecciones
frente a los controles, ni en los ensayos clnicos, ni
en los registros publicados. Adems, los resultados
en las indicaciones reumatolgicas no son necesariamente extrapolables a la EII, porque en general
los pacientes son ms jvenes y con una menor comorbilidad. En el metaanlisis de Peyrin-Biroulet80
que engloba todos los ensayos clnicos publicados
con IFX en la EC hasta ese momento, no se detectaron diferencias en la prevalencia de infecciones
graves cuando se compar con la observada en
sujetos control. Los resultados con otros frmacos
anti-TNF como el adalimumab81 o el certolizumab82
son similares. Probablemente los ensayos clnicos
no son capaces de detectar diferencias porque la
propia enfermedad puede predisponer a las infecciones, el seguimiento es corto, el nmero de
pacientes incluidos es relativamente pequeo, en
comparacin con otros diseos como los registros,
508
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Pacientes (%)
bargo, el riesgo de infecciones oportunistas s parece que aumente con la asociacin. En el estudio
de casos-control de Toruner et al.91 la OR para un
inmunosupresor en monoterapia es de 2,9 (1,5-5,3)
frente a 14,5 (4,9-43) para la asociacin de 2-3 frmacos. Por otra parte, el perfil de infecciones es diferente para cada medicacin, as los corticoides se
asocian ms con infecciones fngicas, los anti-TNF
con procesos granulomatosos y los inmunomoduladores con infecciones vricas, aunque con mucho
solapamiento entre ellos. A pesar de que algunos
estudios sugieren que la combinacin con inmunosupresores podra aumentar el riesgo de infecciones92,93, (figura 8) en condiciones de ensayo clnico
controlado (las ms rigurosas) esto no es realmente
as. Mencin aparte, los corticoides aumentan los
riesgos en muchos estudios (Toruner, TREAT, el registro europeo de infliximab, etc.).
p=0,005
p=0,064
p=0,034
8,9
11,6
9,9
5,7
Figura 8. Aumento del riesgo de infecciones con la asociacin de biolgicos con IMM y corticoides. Global de ensayos
clnicos con adalimumab en la enfermedad de Crohn93.
509
EII
Serologa VHB
Ac HBc +
Ag HBs +
DNA
DNA y GOT/GPT
VHB crnica
DNA> 2000 UI/ml
GOT/GPT
VHB
inactivo
VHB inactivo
DNA>50 UI/ml
Tratamiento
Profilaxis
antiviral
Tenofovir
Interfern? (EC) Entecavir
Tenofovir
Lamivudina si
Entecavir
tto. corto (< 1 ao)
Al diagnstico
Ag HBs y Ac HBc
Anti HBs +
Vacunacin
previa
VHB resuelto
DNA<50 UI/ml
Vigilancia
Anti HBs
Vacunar
Revacunar
510
tratados119 y su pronstico es infausto en la mayora de los casos, aunque recientemente se ha publicado un enfermo tratado con xito y sin secuelas
graves120.
Virus como el HHV-6, Epstein-Barr y CMV no parecen tener un papel destacado tras el tratamiento
con biolgicos121. Destacar al VVZ con el que se
han descrito casos de infecciones graves tanto con
corticoides, como con inmunomoduladores o biolgicos122. Por este motivo, ante la aparicin de una
infeccin por este virus se aconseja retirar la inmunosupresin temporalmente e iniciar tratamiento
antiviral102.
Neoplasias
De forma global las neoplasias no se han encontrado con ms frecuencia en los pacientes en tratamiento con anti-TNF en los diferentes tipos de
estudios: ensayos clnicos80, registros124, estudios
de cohortes125 o series abiertas86. En la artritis reumatoide (AR), un metaanlisis de los ensayos clnicos publicados hasta ese momento, encontraba un
riesgo aumentado de neoplasia en pacientes que
reciban dosis altas79 del frmaco. De nuevo, estos
datos no son necesariamente extrapolables a la EII
por el diferente riesgo basal de neoplasia en ambas patologas o por una edad media superior en la
AR. Recientemente la European Medicines Agency
ha publicado un metaanlisis con 22.000 pacientes
en 74 ensayos clnicos en todas las indicaciones
posibles y con todos los frmacos anti-TNF, encontrando un riesgo de neoplasia similar al de los controles126 salvo para el cncer de piel no melanoma
(CPNM) con un riesgo relativo de 2,02 (1,11-3,95).
Un riesgo similar encuentran en el estudio de casos-control anidado127 comentado a propsito de
los tiopurnicos, por lo que las recomendaciones
de prevencin para estos frmacos son extensivas
a los anti-TNF.
511
512
Switch
Sistmicas
Lupus medicamentoso
Vasculitis
Sarcoidosis
rgano-especficos
CutneosPsoriasis
Uvetis
Hepatitis
Manifestaciones neurolgicas
Fenmenos autoinmunes
Existen mltiples manifestaciones de base inmune
que se han asociado al empleo de frmacos antiTNF (tabla 6). Todos ellos aparecen con una frecuencia excepcional, salvo las manifestaciones cutneas, y en la mayora de los casos son especficas
de grupo, es decir que el cambio a otro anti-TNF
conlleva la reaparicin del EA. Sin embargo, en algunos casos como la sarcoidosis, hepatitis autoinmune o el lupus, el cambio a otro frmaco del mismo grupo permite continuar el tratamiento136,137.
La aparicin de marcadores de autoinmunidad
durante el tratamiento es muy frecuente con aparicin de ANAs hasta en un 44-56%138,139. Aunque
este fenmeno suele ocurrir generalmente de
forma precoz, no conllevan un riesgo elevado de
lupus medicamentoso, por lo que su determinacin sistemtica no est recomendada. En series
abiertas138,139, se sita en un 1% aproximadamente,
predominando la afectacin articular y cutnea. La
afectacin visceral, sin embargo, es excepcional.
Los factores de riesgo que se asocian a la aparicin
de este EA son la edad avanzada y unos niveles de
anti-DNA mayores o iguales a 9 U/ml. Los IMM, por
el contrario, parecen tener un papel protector138.
Lesiones cutneas
Las lesiones cutneas asociadas al tratamiento con
frmacos anti-TNF se observan hasta en un 20%
de los pacientes tratados en series retrospectivas86
Gestacin y lactancia
Los estudios ms amplios publicados49 con infliximab que incluyen las gestaciones recogidas en el
registro TREAT (66) o las de la base de datos Infliximab Safety Database (96) no detectan un aumento
del riesgo de abortos o prematuridad con este frmaco. Con adalimumab, los resultados del estudio
OTIS son similares, aunque en este caso se observa
un aumento de abortos espontneos que pudieran
explicarse ms por la actividad de la enfermedad
que por el propio frmaco. En estas series no se
ha detectado un aumento de malformaciones,
aunque en una revisin de ms de 120.000 EA con
anti-TNF registrados en la base de datos de la FDA
513
Educacin
Historia clnica
Examen fsico
Investigar la presencia de infecciones activas
locales o sistmicas
Varicela
Aconsejadas en inmunodeprimidos
Papilomavirus
Laboratorio
Gripe anualmente
Protena C reactiva
VHB (3 dosis)
Otros
Intradermorreaccin tuberculnica o PPD
Radiologa de trax
Quimioprofilaxis
514
en un estudio de ms de 600 embarazos y sus correspondientes controles (Gisbert JP et al., comunicacin personal).
Tanto el infliximab como el adalimumab experimentan un paso activo por la placenta detectndose niveles en el recin nacido hasta 6 meses despus del parto por lo que se ha recomendado evitar
su administracin, siempre que sea posible, a partir
de la semana 30 de la gestacin para el infliximab
y de la 32-34 para el adalimumab y as evitar inter-
Dosis Comentarios
Recomendaciones ECCO
Papilomavirus
0,1-2,6
9 a 26 aos
Neumococo
1 dosis
VHB
0,1,6
Gripe
1 dosis
Anual
Varicela
2 dosis
No en inmunodep.
Haemophilus B nica
Meningococo C
nica
Zoster*
nica
> 50 aos
0,6
Booster 10 aos
VHA
portante (47%) los infraestimaba148. Por este motivo, es importante proporcionar la informacin de
una forma adecuada, utilizando riesgos absolutos
en lugar de relativos y evitando porcentajes pequeos poco intuitivos (p. ej.: 0,01%) o trminos imprecisos como raro. Suele ser de utilidad expresar
estos riesgos en forma de grfica o ponerlos en relacin con situaciones de riesgo percibido conocidas149. Por ltimo, siempre hay que destacar que la
relacin de riesgo-beneficio en los pocos estudios
que hay publicados es favorable al frmaco2.
Medidas preventivas
Es importante incorporar como parte fundamental
del manejo de los pacientes con EII una serie de
medidas preventivas encaminadas a evitar complicaciones, fundamentalmente infecciosas, derivadas del tratamiento o de la propia enfermedad.
Este tipo de medidas hay que adoptarlas de forma
ideal desde el mismo momento del diagnstico, no
solo porque no vamos a retrasar la introduccin de
frmacos con potencial inmunomodulador, cuando
sean necesarios, sino porque van a ser ms eficaces, especialmente las vacunas, cuando estos tratamientos an no se han introducido.
Entre las actuaciones a realizar se incluyen (tabla 7):
Una evaluacin previa del riesgo del paciente.
Medidas preventivas propiamente dichas que
incluyen quimioprofilaxis cuando corresponda
(tuberculosis, P. Jiroveci, hepatitis B), vacunaciones (tabla 8) y educacin del paciente sobre
515
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521
522
36
Introduccin
El sndrome de intestino irritable (SII) representa
el paradigma de los trastornos funcionales digestivos (TFD) en el campo de la patologa digestiva.
Ninguna otra enfermedad suele suscitar mayores
discrepancias entre el modo en que el facultativo
transmite al enfermo el origen de su problema y las
expectativas reales que el enfermo haba depositado en su mdico. Realmente, la percepcin que
tiene el paciente de su dolencia es muy distinta:
al enfermo casi nunca le interesa saber cul es la
causa de su dao, ni si existe un trastorno orgnico
o funcional, lo que le importa es que se alivien sus
sntomas. Durante aos, en las consultas mdicas
se ha venido repitiendo la expresin Doctor, a m
me duele Tranquilo, Vd. no tiene nada. Solo se
consideraba como enfermo a aqul en el que haba
una causa demostrable de sus molestias, mientras
que el resto (una multitud!) eran etiquetados de
hipocondracos, quejicas, psicpatas o somatizadores. Urge, por consiguiente, transmitir una nueva filosofa al mdico prctico y adecuar el nivel
de nuestros conocimientos a las expectativas de
nuestros pacientes1. Nunca puede olvidarse que
los trastornos funcionales producen un deterioro
de la calidad de vida, superior incluso, al observado
en otras dolencias orgnicas2. Ms de 2.000 artculos relacionados con este tpico se han publicado
en revistas de gastroenterologa a lo largo de los
ltimos 5 aos (SI Web of Knowledge), por lo que
parece obligado proporcionar al lector una actualizacin del captulo que se public en la primera
edicin de esta obra en 2006.
Definicin
Qu es un SII?
El SII es un TFD caracterizado por la presencia de
dolor o molestia abdominal asociado a cambios en
la frecuencia y/o consistencia de las deposiciones.
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Como tal trastorno funcional, se asume que el paciente con un SII no presenta ninguna alteracin
bioqumica o estructural que pueda justificar la
naturaleza de los sntomas3. A lo largo del tiempo,
se han propuesto diversos criterios que permitiesen establecer un diagnstico positivo basado en la
presencia de sntomas, evitando con ello pruebas
superfluas. El hecho de que algunos de estos sntomas sean compartidos por numerosas dolencias
orgnicas, explica la dificultad para establecer un
consenso a la hora de establecer qu sntoma o
combinacin de sntomas gozan de un mayor valor predictivo positivo, sensibilidad y especificidad
para el diagnstico. Desde los criterios iniciales de
Manning formulados en 19784, se han realizado
distintas propuestas. En los ltimos aos, la mayora de los clnicos han utilizado los denominados
criterios de Roma, fruto de una labor llevada a cabo
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 523
Qu no es un SII?
La propia definicin de SII permite establecer claras
diferencias con otras condiciones clnicas con las
que frecuentemente se confunde. Diversas consideraciones deben ser tenidas en cuenta.
Los sntomas tienen que aparecer durante un
periodo mnimo de tiempo (12 semanas/ao,
no necesariamente consecutivas). Se excluyen,
por consiguiente, periodos cortos de alteraciones del ritmo intestinal acompaadas de malestar abdominal, propiciadas por circunstancias
diversas (viajes, estrs, transgresiones dietticas) que constituyen un hecho frecuente en la
poblacin general.
La presencia de diarrea o estreimiento crnico, sin una causa orgnica identificable no puede atribuirse a un SII si no existe adems dolor
abdominal. Aquellos entran en la categora de
diarrea o estreimiento crnico funcional.
Inversamente, la presencia de dolor abdominal
crnico sin alteraciones concomitantes en la
frecuencia o consistencia de las deposiciones
no puede ser categorizada como SII, sino como
dolor abdominal crnico funcional.
Un paciente con dolor abdominal centrado en
el hemiabdomen superior, a menudo definido
como plenitud o pesadez postprandial, no puede ser incluido tampoco en el trmino SII. Estos
pacientes probablemente padecen una dispepsia funcional (si logra excluirse una dolencia or-
524
Epidemiologa
Prevalencia
La prevalencia de SII oscila entre el 5-15%, en dependencia de los criterios empleados para el diagnstico9,10. Un estudio, por ejemplo, encontr que
nicamente el 31% de los pacientes con SII diagnosticados por criterios de Roma II, cumplan los
criterios de Roma III para el mismo diagnstico11. El
70% restante padecan otro tipo de trastornos funcionales digestivos (TFD) incluyendo estreimiento
o diarrea funcional o hinchazn funcional. Otras
variables que influyen en la prevalencia incluyen la
edad, el sexo, la procedencia geogrfica y la poblacin que es objeto de estudio (poblacin general o
poblacin que consulta con el mdico)10. As, la prevalencia de SII estimada en los pases occidentales
oscila entre el 10-18%12,13, mientras que en Asia se
cifra entre un 1-9%14,15. La prevalencia encontrada
en Espaa es del 7,8%16. Un aspecto notable es que
la relacin mujer/hombre observada en el mundo
occidental (2:1) no se ha constatado en los pases
asiticos. Por otro lado, el SII es ms prevalente en
edades ms jvenes16,17, aunque se ha descrito un
segundo pico de incidencia en edades avanzadas.
Talley et al., encontraron una prevalencia de SII del
8% entre los pacientes con edades comprendidas
entre 65 y 75 aos, elevndose hasta el 12% entre
las personas de ms de 85 aos17. Indudablemente estas cifras son diferentes entre la poblacin de
Incidencia
La incidencia de SII no es fcil de determinar, ya que
a menudo el comienzo de los sntomas se desarrolla de forma insidiosa y el enfermo puede tardar en
consultar10. Estudios de base poblacional realizados
en EE.UU. y en Europa sugieren que el SII aparece
en 200-300 personas por cada 100.000 habitantes y
ao19-21. Debe considerarse que estas estimaciones
se basan en el resultado de estudios en pacientes
que consultan por sus sntomas. Una evaluacin
ms realista, considerando la proporcin de pacientes que no llegan a consultar nunca con el mdico,
permite estimar, que la verdadera incidencia de SII
en poblacin general probablemente doble estas
cifras, alcanzando la cifra de 400 casos por cada
100.000 habitantes y ao, valores que se ajustaran
ms a una prevalencia estimada del 12%. Por otro
lado, en determinados subgrupos de pacientes,
como aquellos que han sufrido una gastroenteritis
infecciosa, la incidencia de SII puede alcanzar el
10% (IC 95%: 9,5-85,6)22.
525
Historia natural
Aproximadamente la mitad de los pacientes con SII
permanecen estables y no modifican el fenotipo de
su comportamiento clnico (predominio de diarrea,
de estreimiento o patrn alternante)29. El otro
50% puede mostrar un cambio en su patrn de sntomas dominantes30.
Mortalidad
El SII es una entidad que no viene gravada por una
mayor tasa de mortalidad en relacin a la observada en la poblacin general. Un estudio que investig la evolucin de una serie de pacientes seguidos
por un periodo de 29 aos, no demostr diferencias en relacin a la mortalidad esperada31 y ello ha
sido corroborado por otros autores32. Pese a ello,
es un hecho constatado que si bien el SII no mata
puede hacer la vida insoportable y algunos informes sugieren un aumento en el riesgo de suicidio,
as como en la necesidad de ciruga37.
526
Repercusiones econmicas
Los costes asociados al SII son importantes. Baste
citar que solo en los EE.UU. consultan anualmente
por este problema 3,5 millones de personas. Ello
supone un gasto anual de 20 billones de dlares42.
Por otro lado, se ha estimado que los pacientes con
527
Fisiopatologa
En la actualidad no se conoce con precisin cules
son los mecanismos por los que se produce el SII.
No parece probable que una sola causa pueda ser
el motivo de todas las molestias en un sndrome
tan heterogneo. Se han postulado alteraciones
de la motilidad, fenmenos de hipersensibilidad
visceral, factores psicolgicos, mecanismos inflamatorios y una disfuncin del eje cerebrointestinal,
entre otros49-58.
Alteraciones de la funcin
sensorio-motora
Motilidad
Se han comunicado numerosas alteraciones de la
motilidad en el SII incluyendo una aceleracin del
trnsito tanto en el intestino delgado como en el
colon en el SII-D, y un enlentecimiento de aqul
en el SII-E49. A su vez, los pacientes con SII muestran contracciones intestinales intensas y anormalmente prolongadas, tanto en el leon como en el
colon, en respuesta a diversos estmulos exgenos,
incluyendo la inyeccin de colecistoquinina (CCK),
la ingesta de alimento, el estrs psicolgico y la
distensin del colon con baln50. Estas alteraciones
podran explicar la aparicin de sntomas despus
de las comidas o la exacerbacin de aquellos en periodos de estrs. Igualmente, en el SII coexisten, a
menudo, trastornos de la motilidad gastroduodenal
(retardo del vaciamiento gstrico) y biliar (retardo
en el vaciamiento de la vescula y relajacin insuficiente del esfnter de Oddi tras la inyeccin de CCK).
En algunos pacientes (especialmente en el SII-E) se
detecta defecacin disinrgica51 y en otros, alteraciones en el tono del msculo detrusor de la vejiga
y fenmenos de hiperreactividad bronquial en respuesta a la inyeccin de metacolina, todo lo cual ha
hecho suponer a algunos autores la existencia de
una disfuncin generalizada del msculo liso49. La
investigacin, sin embargo, ha demostrado que las
alteraciones descritas, no estn presentes en todos
los pacientes y que la correlacin entre aquellas y la
aparicin de los sntomas es pobre52.
Sensibilidad
Numerosas evidencias han demostrado que algunos enfermos (no todos) con SII presentan una
sensibilidad incrementada a ciertos estmulos (hiperalgesia visceral)49. Las sensaciones abdominales son mediadas por vas aferentes activadas por
estmulos que actan sobre mecanorreceptores
(detectan cambios producidos por la distensin),
nociceptores mesentricos (detectan estmulos do-
528
Figura 1. Hiperalgesia visceral. El umbral de percepcin en el SII es ms bajo que en los sujetos normales. Un estmulo de una
determinada magnitud es percibido con una intensidad desproporcionada en relacin al observado en sujetos normales.
Disfuncin autonmica
Algunos estudios han demostrado la existencia de
fenmenos de disfuncin autnoma (predominio
de tono simptico en el SII-D y predominio de tono
vagal en el SII-E) que persisten incluso durante el
sueo, sugiriendo que se trata de un fenmeno intrnseco asociado a la enfermedad y no una consecuencia de la misma63.
529
Gentica
Diversos estudios sugieren la existencia de una
agregabilidad familiar en el SII en forma similar a
lo que ocurre en otras enfermedades gastrointestinales como la enfermedad inflamatoria o la enfermedad celaca79. De hecho, estudios bien diseados
permiten concluir que los familiares de un paciente
con SII presentan una probabilidad 2-3 veces mayor
de presentar un trastorno similar y que el trastorno afecta tambin con mayor frecuencia a gemelos
homo- y heterocigotos80-82. Los resultados de estos
estudios sugieren que la contribucin de la gentica
es razonablemente elevada en el SII79. Estos mismos
estudios sealan que tanto en los pacientes con SII
(casos), como en los familiares afectados por la misma enfermedad, es ms prevalente el antecedente
de una infeccin gastrointestinal (9% vs. 5%), una
historia de abusos (35% vs. 25%) y un cuadro de
ansiedad o de depresin (44% vs. 22%) cuando se
comparan con los controles80. Estos hallazgos proporcionan evidencias a favor de una interaccin
entre factores hereditarios y ambientales en la patognesis del SII.
En las ltimas dcadas se ha acumulado una evidencia creciente acerca de una mayor prevalencia
de maltratos y abusos sexuales tanto durante la
infancia como a lo largo del resto de la vida, entre
los (las) pacientes con SII77-78. Entre ellas se incluyen
diversas formas de agresin verbal, exhibicionismo,
acoso y violacin, a las que tambin se aaden los
Sueo
Entre los pacientes con SII son ms frecuentes los
trastornos del sueo, tales como el insomnio interdormiccional, sensacin de no haber descansado
al despertar por la maana, y prolongacin de las
fases 3 y 4 del sueo evidenciadas en los estudios
polisomnogrficos73. Estudios realizados en enfermeras demuestran que los sntomas del SII son ms
pronunciados en aquellas que realizan turnos de
noche comparadas con las que nicamente trabajan por el da74.
530
SII
SII [predominio
de diarrea]
SII [mixto]
FAAH
OPRM1
TDO2
HTR2A
HTR3B
HTR7
IL10
TNF
IL1R
HTR2A
HTR3A
HTR3C
HTR3E
SCN5A
SLC6A4
SII [predominio
de estreimiento]
HTR4
HTR7
ADRA2C
COMT
BDNF
IL6
POSTINFECCIOSO
TLR9
CDH1
Figura 2. Asociaciones genticas en el sndrome de intestino irritable en funcin del fenotipo. Puede observarse cmo algunas
asociaciones genticas son compartidas por diferentes subtipos de SII y otras son exclusivas de un subtipo determinado.
Inflamacin y microflora
Microbiota intestinal
En el tracto digestivo conviven ms de 500 especies
diferentes de bacterias en una relacin simbitica
con el husped. En los ltimos aos se ha postulado la hiptesis de que alteraciones en la microbiota pueden desempear un papel relevante en la
531
Inflamacin
A lo largo de los ltimos 20 aos se han acumulado
evidencias que sugieren la presencia de cambios
inflamatorios en la mucosa de los pacientes con SII.
La mayora de los estudios se han centrado en el
papel de los linfocitos, los mastocitos y las citocinas.
Linfocitos. Una infiltracin por linfocitos intraepiteliales ha sido observada no solamente en la
mucosa rectal de pacientes con SII-PI101, sino en
los ganglios del plexo mientrico de pacientes
con formas refractarias de SII-D. Los autores
de este estudio, sugieren que esta mienteritis
podra contribuir a explicar la hipersensibilidad
observada en diferentes segmentos del intestino en el SII, hiptesis que requiere de una validacin futura103.
Mastocitos. Unos pocos estudios han detectado
un incremento en la poblacin de mastocitos y
de triptasa en la mucosa del intestino, prximos
a la cercana de las terminaciones de los nervios
532
Diagnstico
Historia clnica
La historia clnica es esencial en el diagnstico del
SII. De hecho, en ausencia de sntomas de alarma la presencia de una clnica compatible permite
llevar a cabo un diagnstico positivo sin necesidad de pruebas complementarias. Este enfoque
presenta ventajas e inconvenientes (ver apartado
Criterios diagnsticos basados en sntomas). En
todo caso, resulta crucial que el clnico disponga
del tiempo necesario para recabar cualquier informacin que pueda ser relevante en la toma de
decisiones.
Edad. La edad del paciente es un factor primordial. La probabilidad de que un paciente con
sntomas compatibles con un SII presente una
Exploracin fsica
Al igual que la anamnesis, el examen fsico puede
proporcionar algunos datos de incuestionable valor
para establecer la sospecha de una dolencia orgnica. Tal es el caso de la presencia de lesiones cutneas (ej.: eritema nodoso), signos de artritis, bocio
o linfadenopata. La palpacin de una masa en el
533
Historia
Prdida de peso no explicable por otra causa
Fiebre
Diarrea o estreimiento crnico severo
Sangre en las heces
Ingesta previa de antibiticos (diarrea)
Comienzo de los sntomas despus de los 50 aos
Historia familiar de cncer de colon, EII o enfermedad celaca
Antecedentes personales de cncer de colon
Escenario favorable o sospechoso de ESG
Retraso de crecimiento en la infancia
Osteoporosis a una edad temprana
Ferropenia o anemia de origen incierto
Historia de infertilidad, abortos o menopausia
precoz
Coexistencia de otras enfermedades inmunolgicas (diabetes tipo 1, hipotiroidismo, Sjgren,
psoriasis)
Examen fsico
Hallazgos sospechosos de patologa orgnica asociada (eritema
nodoso, pioderma gangrenoso,
artritis, bocio, adenopatas).
Laboratorio
Anemia.
Leucocitosis.
VSG elevada.
Hormonas tiroideas alteradas.
Figura 3. Sntomas y signos que deberan sugerir una patologa orgnica en pacientes que cumplen criterios de Roma para el
diagnstico de intestino irritable.
abdomen es un claro signo de alarma. Otros signos tpicos del SII como la palpacin de una cuerda
clica hipersensible en la fosa ilaca izquierda son,
sin embargo, muy inespecficos. Debe subrayarse
que aunque el contexto clnico sea altamente sugestivo para el diagnstico de un intestino irritable, no debe subestimarse el efecto positivo que
representa para el paciente que su mdico ponga
las manos sobre el abdomen. El tacto rectal puede aportar informacin valiosa para el diagnstico
534
-39
-35
-34
-33
5 Irregularidades en el patrn de
evacuacin
-26
+134
+112
95% IC
2,96
1,47-5,94
Sexo femenino
0,43
0,22-0,86
Sangre al limpiarse
tras la evacuacin
2,19
1,06-4,52
Dolor abdominal
intenso
0,85 0,42-1,74
+ 95
+ 85
Dolor abdominal
( > 6 veces en el
ltimo ao)
+ 74
Dolor irradiado
+ 33
Dolor/heces de
consistencia ms blanda
0,47
Diarrea
2,69 1,03-7,02
Pirosis
0,36 0,13-0,98
0,21
0,08-0,52
0,38
0,16-0,88
0,23-0,96
535
Analtica elemental
La peticin de un hemograma y una bioqumica
elemental, incluyendo velocidad de sedimentacin
globular y protena C reactiva (PCR) y un sedimento
urinario, forma parte de la prctica clnica habitual
en un paciente que consulta por sntomas gastrointestinales en un medio especializado. Estudios realizados en distintos mbitos coinciden en sealar
que en ausencia de sntomas de alarma la probabilidad de identificar una causa orgnica con estas
determinaciones no es mayor en el SII comparado
con los controles sanos133,135.
TABLA 7. Probabilidad pretest y prevalencia de enfermedades orgnicas frecuentemente excluidas en pacientes con SII
y poblacin normal
Enfermedad
Colitis/EII
Cncer colorrectal
Disfuncin tiroidea
Infeccin gastrointestinal
Maldigestin a lactosa
Enfermedad celaca
Prevalencia en la poblacin
general (%)
0,3-1,2
0-6
5-9
N/A
26
0,7
N/A: no aplicable.
Datos obtenidos de Cash BD, Schoenfeld PS, Chey WD. The utility of diagnostic tests in irritable bowel
syndrome patients: a systematic review. Am J Gastroenterol 2002;97:2812-9.
536
No
Diagnstico de SII
Tratar como SII 4-6 semanas
No
No respuesta
Reevaluar (tabla 8)
Frmacos inductores de diarrea (por ej.: laxantes que contienen magnesio, anticidos, colchicina).
Frmacos inductores de estreimiento (por ej.: opiceos para el control del dolor, sales de aluminio).
Enfermedad metablica:
Diabetes o disfuncin tiroidea (hiper- o hipofuncin tiroidea).
Infecciones gastrointestinales (por ej.: Giardia, Entamoeba hystoltica, Yersinia enterocoltica)1.
Enfermedad inflamatoria intestinal:
Colitis ulcerosa.
Enfermedad de Crohn.
Colitis microscpica (linfoctica o colgena).
Sndromes de malabsorcin/maldigestin:
Enteropata sensible al gluten y sensibilidad al gluten.
Intolerancia a la lactosa, fructosa o sorbitol.
Malabsorcin de sales biliares.
Insuficiencia exocrina del pncreas.
Sobrecrecimiento bacteriano intestinal.
Alergias alimentarias.
Neuropata o miopata intestinal.
Malignidad: cncer de pncreas y cncer colorrectal.
Tumores neuroendocrinos (por ej.: vipoma, gastrinoma, carcinoma medular de tiroides, carcinoide).
Plipos adenovellosos 1 y carcinoma colorrectal2.
1 Para descartar Giardia lambia puede ser necesario un cultivo del aspirado yeyunal.
2 Los plipos adenovellosos grandes pueden provocar dolor abdominal clico y moco abundante en la deposicin.
537
538
Colonoscopia
La probabilidad de que un paciente con SII sea sometido a una colonoscopia es del 50%. De hecho,
en los EE.UU., el 25% de las colonoscopias se realizan en pacientes con sntomas de SII145. Diversos
estudios llevados a cabo en pacientes con SII, sin
clnica de alarma, a quienes se les realiz una colonoscopia no lograron evidenciar patologa orgnica
alguna que pudiese explicar la naturaleza de los
sntomas146,147. Estudios ms recientes de carcter
prospectivo y retrospectivo que incluyen series largas de pacientes confirman estos resultados, si bien
alertan del hallazgo de diferentes lesiones (divertculos, plipos, angiodisplasias, hemorroides) que
si bien no explican la naturaleza de los sntomas,
permiten establecer un diagnstico que en algunos
casos puede tener relevancia a largo plazo (no debe
olvidarse que el enfermo consult, y probablemente consultar de forma reiterada por la misma sintomatologa)148-150. Un caso particular es el hallazgo
de una colitis microscpica (CM). Estudios realizados en diferentes pases sugieren que la estrategia
de llevar a cabo biopsias escalonadas en diferentes
segmentos del colon (desde el recto hasta el colon
derecho) permite detectar casos de CM, una entidad englobada hoy en da en el concepto de la EII
y potencialmente curable con un tratamiento especfico19. La probabilidad de detectar una CM en
pacientes con sntomas compatibles con un SII-D
y edad mayor de 45 aos es superior al 5%149. Por
otro lado, una revisin retrospectiva comprob que
el 56% de los pacientes diagnosticados de CM reunan criterios de Roma II de SII y que hasta un tercio de ellos haba sido diagnosticado previamente
de un SII149. Por este motivo la ACG IBS Task Force
establece la recomendacin de biopsiar el colon a
diferentes niveles a los pacientes con SII con edad
superior a 50 aos (figura 6). La recomendacin se
extiende a pacientes de cualquier edad en quienes
se indica una colonoscopia por sospecha de SII-D45.
El leon terminal debera ser incluido para el des-
Figura 5. Mucosa intestinal observada tras aplicar inmunotinciones para linfocitos CD3 antes y despus de iniciar una dieta sin
gluten en una paciente que fue inicialmente catalogada de SII-D. Se trataba de una mujer de 43 aos de edad que refera desde
tres aos antes, episodios frecuentes de diarrea con emisin de hasta 8-10 deposiciones diurnas y nocturnas, precedidas de
dolor abdominal que aliviaba tras la deposicin. Con frecuencia refera pesadez y plenitud postprandial, vmitos ocasionales,
regurgitaciones frecuentes y flatulencia, as como astenia y prdida de peso. Analtica elemental normal. Tras excluir otras causas
de enteritis linfoctica, se retir el gluten de la dieta, desapareciendo toda la sintomatologa gastrointestinal. A) Aspecto de la
mucosa con un aumento de la poblacin de linfocitos intraepileliales (28%), sin atrofia vellositaria, antes de la DSG. B) La enteritis linfoctica ha revertido un ao despus de haber retirado el gluten de la dieta (8% de linfocitos intraepiteliales). La enferma
mostraba una serologa negativa (IgA-anti-transglutaminasa) y un test gentico positivo (DQA1*05 + / DQB1*02 -). Un tiempo
despus, una hermana de la paciente, de 35 aos de edad, con antecedentes de conjuntivitis, rinitis vasomotora, depresin y
trastorno de pnico, fue diagnosticada de ESG (Marsh 1) tras una clnica de dolor abdominal y alternancia en el ritmo deposicional, asociada a dispepsia, vmitos frecuentes y lesiones descamativas en la piel. En alguna ocasin se haba detectado ferropenia.
Todos sus sntomas haban sido atribudos a estrs psicolgico. Cortesa de los Drs. Vera y Marigi.
Figura 6. La colitis microscpica (colgena o linfoctica) debe ser incluida en el diagnstico diferencial del paciente con SII y
diarrea refractaria al tratamiento. A) Imagen histolgica de una colitis colgena; B) colitis linfoctica. Cortesa de los Drs. Abascal
y Prats.
trastornos motores mencionados (ver apartado sobre gas y distensin abdominal), es probable que
algunos pacientes con sntomas de intestino irritable, presenten en realidad una dolencia orgnica
con aumento de la produccin de gas. Ello podra
obedecer bien a la presencia de un sobrecrecimiento de bacterias en el intestino delgado (SBI), bien a
la existencia de una maldigestin de azcares (un
539
Pruebas en heces
La probabilidad de detectar una infeccin gastrointestinal mediante un cultivo de las heces es muy
baja entre los pacientes con sntomas de SII (menos
del 2%)132,133. De ah que la ACG Task Force no recomiende el uso rutinario de los estudios de heces
en ausencia de una historia de viajes a zonas endmicas de parasitosis o ante la presencia de sntomas de alarma (diarrea intensa e incontrolable,
hematoquecia o prdida de peso)45. En un estudio,
prcticamente en la mitad de los cultivos positivos
se aisl Blastocystis hominis que ha sido implicado
en la patognesis de algunos casos de SII, aunque
el significado clnico de esta observacin es incierto129,156. La determinacin de diversas protenas
540
Biomarcadores en el SII
Un biomarcador es un indicador de un estado fisiolgico o patolgico que puede ser objetivamente medido y evaluado. Una de las principales aplicaciones
de estos marcadores biolgicos es la de identificar el
tratamiento ms apropiado para un individuo concreto, en dependencia del mecanismo fisiopatolgico implicado en la patognesis de sus sntomas (alteracin
de la motilidad, hipersensibilidad visceral, respuesta
anormal al estrs o inflamacin)159,160. La tabla 9 expone mltiples biomarcadores potenciales que
reflejan diferentes aspectos de la fisiopatologa
del SII. Algunos de estos indicadores han permitido evaluar la respuesta de los diversos subtipos
de SII a diferentes agentes farmacolgicos que influyen sobre la motilidad, la secrecin intestinal, la
sensibilidad visceral o la inflamacin. Por diversas
razones, esencialmente relacionadas con el coste,
el carcter invasivo de algunas tcnicas y el amplio
rango de variabilidad en los resultados, es difcil definir, hoy en da, un biomarcador que rena todas
las condiciones exigibles para su generalizacin en
la prctica clnica159. Por otro lado, muchas de las
alteraciones fisiopatolgicas descritas para el SII
no se cumplen en una proporcin muy importante de pacientes, lo que constituye per se un sesgo
importante a la hora de evaluar los resultados de
una determinada intervencin teraputica en un
paciente concreto. En un estudio reciente, por
ejemplo, nicamente se registraron anomalas en
el trnsito en 38 de 118 pacientes con SII161. Otro
estudio demostr que las alteraciones de la sensibilidad neurosensorial tradicionalmente descritas en
el SII, nicamente reflejan un bajo umbral para el
dolor de cualquier estmulo162 y que en un mismo
paciente, el umbral de sensibilidad a la distensin
con baln puede variar a lo largo del tiempo, como
se ha demostrado en estudios longitudinales163. Por
su parte, una determinacin negativa de calpropectina fecal apoya el diagnstico de SII, pero no
excluye en su totalidad la presencia de una EII dado
que hasta un 11% de estos pacientes pueden dar
un falso negativo159. El panel serolgico Prometeus
Biomarcador potencial
Trastornos de la motilidad
y de la secrecin intestinal que
conducen a alteraciones del trnsito
en la forma y consistencia de las heces
Manometra
Tiempo de trnsito colnico (TTC) con marcadores radioopacos
Gammagrafa intestinal
Cpsula inalmbrica de medicin de pH-motilidad
Grficos de las heces
Hipersensibilidad visceral
Barostato
Disfuncin autnomica
Respuesta al estrs
Inflamacin de la mucosa
Pruebas en heces
Alteraciones en el microbioma
Alergia alimentaria
Polimorfismos genticos
combina una batera de test, entre los que se incluyen los anticuerpos antitransglutaminasa de la
enfermedad celaca, los anticitoplasma de los neutrfilos (p-ANCA) y los anticerevisiae Saccharomyces, presentes en la EII, y otros dirigidos contra el
TNF-, la interleucina-1b o la flagelina bacteriana,
todos ellos sugestivos de un estado de infeccin
previa o de inflamacin activa160. Otros biomarcadores propuestos incluyen aquellos que evalan un
estado de alergia alimentaria (ver ms adelante).
De hecho, los pacientes con reacciones inmunoalrgicas a alimentos comparten alguna de los sntomas propios del SII, como el dolor abdominal y
la diarrea. Sin embargo, los pacientes con una verdadera alergia alimentaria suelen presentar urticaria164,165. Ciertamente, solo un 3,6% de los pacientes
remitidos a clnicas especializadas en SII presentan
datos objetivos de alergia alimentaria164. Un estudio demostr que en el SII podan detectarse ttulos
de IgG4 significativamente ms elevados contra el
trigo, carne de ternera, cerdo y cordero, comparados con los observados en controles167, hallazgos
541
Efectos perifricos
Efectos analgsicos perifricos: alteran la seal
aferente visceral.
Efectos sobre la fisiologa gastrointestinal (motilidad y secrecin) a travs de vas serotoninrgicas, colinrgicas y adrenrgicas.
Efectos sobre el msculo liso visceral, ej.: relajacin del fundus gstrico.
542
Trastorno
Mecanismo alrgico
Dependiente de IgE (comienzo agudo)
Asociadas a anticuerpos IgE/mediadas
por clulas (comienzo tardo/crnico)
Urticaria/angioedema
Sndrome alrgico-oral (pollen-food
related)
Asma, rinitis
Anafilaxia
Dermatitis atpica
Gastroenteropatas eosinoflicas
Mediadas por inmunidad clular
(comienzo tardo/crnico)
No inmunolgico
Txico
Metablico
Infeccin/intoxicacin alimentaria
Cafena, histamina, tiramina, glutamato
monosdico
Farmacolgico
Eswaran S, Tack J, Chey WD. Food: the forgotten factor in the irritable bowel syndrome. Gastroenterol Clin N Am
2011;40:141-162.
Cianferoni A, Spergel JM. Food allergy: review, classification and diagnosis. Allergol Int 2009;58:457-66.
Restriccin de gluten
La enfermedad celaca (EC) o enteropata sensible
al gluten (ESG) es un trastorno mediado inmunolgicamente que aparece como consecuencia de la
exposicin de la mucosa intestinal al gluten contenido en el trigo, cebada y centeno, en individuos
genticamente susceptibles. Los pacientes con este
trastorno sufren una variedad de sntomas como
dolor abdominal, hinchazn y diarrea (no es excepcional el estreimiento) y desarrollan una lesin
543
Restriccin de carbohidratos
La malabsorcin de carbohidratos es una causa potencial de sntomas en los pacientes con sntomas
de SII. La lactosa es un disacrido que es hidrolizado en el borde en cepillo del enterocito liberando sus dos constituyentes: glucosa y galactosa. El
dficit de lactasa conlleva que la lactosa sea presentada a la flora del colon donde es fermentada,
544
Tratamiento
Medidas generales
Sin duda alguna el mejor tratamiento del SII es
asegurar que los sntomas del paciente no obedecen en realidad a una dolencia orgnica y grave.
En este punto, tan importante es llevar a cabo una
bsqueda intencionada de cualquier sntoma o signo de alarma, como la firme consideracin de que
bajo la apariencia de un trastorno con criterios de
aparente funcionalidad a menudo subyace una
enfermedad de base orgnica19,184. No tener en
cuenta esta premisa puede abocar al enfermo a
multitud de visitas facultativas, exmenes o terapias psicolgicas que no eran necesarias, y un desorbitado consumo de frmacos no desprovistos de
potenciales y desagradables efectos adversos.
Para los pacientes en quienes se ha descartado de
un modo coste-efectivo una dolencia orgnica,
el tratamiento puede variar en dependencia de
varios factores: 1) la frecuencia e intensidad de los
sntomas; 2) la preocupacin que suscitan en el enfermo; 3) la repercusin sobre la calidad de vida;
4) el tipo de sntoma predominante y 5) la posible
existencia de trastornos psicolgicos concomitantes. Todas estas variables influyen en las decisiones
teraputicas. Algunos pacientes pueden beneficiarse de medidas teraputicas sencillas, incluyendo
consejos dietticos o cambios en el estilo de vida.
Otros pacientes requerirn tratamiento farmacolgico para atenuar la intensidad de los sntomas
en periodos de exacerbacin. Finalmente, algunos
pacientes requerirn un tratamiento psiquitrico.
Relacin mdico-paciente. En el tratamiento
del SII es muy importante obtener la confianza
del enfermo. No es inhabitual que el paciente
haya visitado a otros mdicos con un nivel de
conocimientos adecuado pero con poco tiempo
disponible para explicar al paciente la naturaleza de su problema. El hecho de que el paciente
haya visitado a distintos facultativos, a menudo
suscita prejuicios en el mdico y una percepcin
muy negativa sobre el enfermo. Debe comprenderse, sin embargo que algunas expresiones
como Vd. no tiene nada, no resultan apropiadas y en absoluto responden a las expectativas
de los pacientes. Una aproximacin centrada en
el paciente debera comenzar por una explicacin somera, pero eficiente, acerca de los mecanismos que contribuyen a explicar sus sntomas,
utilizando trminos asumibles y fciles de com-
prender. Algn tipo de explicacin sobre las posibles alteraciones en los movimientos de su intestino o sobre una excesiva sensibilidad de ste
puede ayudar al paciente a entender el origen
de sus molestias, pero sin preocuparlo en exceso. A su vez, el enfermo debe asumir que aunque el pronstico de su enfermedad es bueno,
con frecuencia presentar periodos de exacerbacin de los sntomas a menudo precipitados
por situaciones de estrs. Mostrar inters por
ciertos aspectos relacionados con el entorno familiar, laboral o emocional, aumentan sin duda
la confianza del enfermo en su mdico, al percibir que se est haciendo un abordaje integral
de su problema de salud. Es igualmente importante permitir al paciente preguntas sobre cuestiones que pueden parecer banales, pero que
en cierta medida son un reflejo de la preocupacin e incertidumbre del enfermo. El hndicap
que representa para muchos mdicos el escaso
tiempo del que disponen podra soslayarse, al
menos en parte, proporcionando al paciente
informacin escrita que pueda resolver muchas
de sus interrogantes y evitar con ello preguntas,
a menudo tediosas y repetitivas que restan eficiencia a las visitas sucesivas. Todo este tipo de
medidas tienen un impacto muy positivo, al disminuir la ansiedad del paciente y adems proporcionan al mdico argumentos convincentes
para evitar exploraciones innecesarias.
Dieta. Proporcionar al paciente un diario de sntomas, puede ayudar a identificar qu alimentos
pueden estar ejerciendo una influencia negativa
en un paciente concreto. Intervenir sobre la dieta puede resultar clave cuando el origen de los
sntomas guarda relacin con una intolerancia a
la lactosa o la fructosa o una sensibilidad al gluten (ver ms arriba). Otros pacientes refieren
una clara mejora al excluir algunos alimentos
que favorecen la produccin de gas (cebollas,
apio, zanahorias, pasas, pltanos, albaricoques,
ciruelas, coles de Bruselas, galletas y panecillos). El aporte de fibra puede ser beneficioso en
algunos pacientes con SII-E. En estos casos, la
evidencia apoya ms el empleo de suplementos
de fibra soluble como ispaghula o psillium196-198.
La pauta recomendada es comenzar con dosis
bajas que pueden ir incrementndose a lo largo
de varias semanas, hasta alcanzar un mximo
de 20-30 g de fibra en las 24 h. Incluso un uso
excesivo de la fibra puede exacerbar algunos de
los sntomas del SII como la flatulencia. No es
545
546
Tratamiento farmacolgico
Agentes que actan a nivel perifrico
ANTIDIARREICOS
Los pacientes con un SII-D pueden beneficiarse del
empleo de antidiarreicos como la loperamida o el
difenoxilato, especialmente durante los periodos
de exacerbacin. Solo la loperamida ha sido evaluada en diferentes estudios, metodolgicamente
poco plausibles. Un metaanlisis de estos estudios
permite concluir que la loperamida a dosis comprendidas entre 2-8 mg/24 horas consigue mejorar
la consistencia y frecuencia de las deposiciones
(grado 2C), aunque no resulta ms eficaz que placebo para el control del dolor y los sntomas globales
de la enfermedad.
ANTIESPASMDICOS
La participacin del msculo liso en la patognesis
de los sntomas del SII ha conducido al empleo de
agentes con propiedades relajantes del msculo
liso con la intencin de obtener alivio del dolor
espasmdico que caracteriza a la enfermedad.
Una limitacin importante de estos agentes es
la aparicin de efectos adversos inherentes a sus
propiedades anticolinrgicas, incluyendo sequedad de boca, vrtigo, visin borrosa, retencin
urinaria, confusin (especialmente en ancianos) y
estreimiento. La revisin sistemtica ms reciente sobre la eficacia y seguridad de estos frmacos
fue llevada a cabo por la ACG-IBS Task Force45. Las
conclusiones obtenidas del anlisis de 22 estudios
que incluyeron a 1.778 pacientes fueron que los
antiespasmdicos (incluyendo los ms empleados
en nuestro pas, como octilonio bromuro y mebeverine) logran un modesto beneficio en el control
del dolor a corto plazo cuando se comparan con
placebo (grado 2B) (RR relativo a la persistencia del
dolor: 0,64 [95% IC 0,57-0,81]), siendo menos consistente la evidencia de esta mejora a largo plazo
(grado 2C). El riesgo relativo de presentar un efecto adverso asociado a la medicacin fue de 1,62
(95% IC 1,05-2,50). Una revisin sistemtica sobre
el efecto del mebeverine en el tratamiento del SII
que incluy 8 ensayos aleatorizados (6 comparados
con placebo) con un total de 555 pacientes de todos los subtipos de SII (63% mujeres), no permiti
establecer diferencias significativas en trminos
de alivio global y sintomtico cuando se compar
con placebo, aunque la medicacin fue bien tolerada199. Finalmente, un metaanlisis que evalu
SEROTONINRGICOS
La serotonina (5-HT) es un neurotransmisor que es
sintetizado y almacenado en las clulas enterocromafines del epitelio intestinal (95% del contenido
corporal total de 5-HT) con importantes funciones
reguladoras de las funciones secretora, absortiva,
motora y sensorial del intestino. Recientes observaciones han identificado una actividad serotoninrgica anmala en el SII (incremento de la actividad
serotoninrgica en el SII-D y descenso de la actividad en el SII-C). Entre los diferentes subtipos de
receptores de la serotonina, los receptores 5-HT1p,
5HT3, 5HT4 y 5HT7 resultan clnicamente relevantes
para la funcin intestinal. Los antagonistas de los
receptores 5-HT3 causan un enlentecimiento del
trnsito y de la secrecin intestinal, a la vez que
disminuyen el tono y trnsito clicos. En contraste,
los agonistas de los receptores HT4 son capaces de
acelerar el vaciamiento gstrico, mejorar la acomodacin del fundus, acelerar el trnsito del intestino
delgado y del colon y posiblemente disminuir la
sensibilidad visceral201.
ALOSETRON
El alosetrn es el nico antagonista de los receptores
HT3 aprobado por la US Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento del SII-D. Numerosos
estudios controlados y aleatorizados han demostrado que alosetrn proporciona un adecuado alivio del
dolor y/o disconfort abdominal, un descenso en la
sensacin de urgencia defecatoria, una reduccin en
la frecuencia de los movimientos intestinales y un incremento en la consistencia de las heces, significativamente superiores a placebo201. Una revisin sistemtica basada en la evidencia publicada por la ACG
Task Force concluy que alosetrn es ms efectivo
que placebo a la hora de proporcionar un alivio sintomtico global en hombres (grado 2B) y mujeres
(grado 2A) con SII-D, con una calidad de evidencia
alta45. Estos datos han sido confirmados por un metaanlisis reciente que recopil informacin de 11
ensayos clnicos con un total de 7.216 pacientes,
tratados con alosetrn o cilansetrn (producto que
no lleg a comercializarse), informando un RR de
persistencia de sntomas en el grupo tratado con
antagonistas HT3 de 0,78 (95% IC 0,71-0,86) com-
TEGASEROD
Tegaserod fue el nico agonista HT4 disponible
en Norteamrica para el tratamiento de mujeres
con SII-E hasta que fue voluntariamente retirado
del mercado en 2009. Los ensayos controlados y
aleatorizados disponibles proporcionaron claras
evidencias en favor de una superioridad del tegaserod frente a placebo, tanto para el alivio global
de los sntomas, como para el control del dolor
abdominal, la frecuencia y consistencia de las heces, el esfuerzo defecatorio y la hinchazn204-205. Los
efectos adversos ms frecuentemente observados
en los ensayos clnicos fueron cefalea, diarrea y dolor abdominal y aunque no se comunicaron casos
de CI durante los ensayos, datos obtenidos en el
periodo postmarketing permitieron observar una
tasa de 7-8 casos de CI para una poblacin calculada de 100.000 habitantes. En marzo de 2007, las
ventas y el marketing de tegaserod se suspendieron tras verificar en un subanlisis retrospectivo
una incidencia inesperada de accidentes vasculares
cerebrales y miocrdicos (13 accidentes vasculares:
3 infartos agudos de miocardio, 1 caso de muerte
sbita, 6 casos de angina inestable y 3 accidentes
547
LUBIPROSTONA
Lubiprostona es un cido graso bicclico derivado
de la prostaglandina E1 que ejerce una potente y
selectiva activacin de los canales de cloro de tipo
2 (CC-2), localizados en el extremo apical de las clulas epiteliales del intestino humano. La activacin
dosis-dependiente de estos canales promueve un
flujo neto de ion cloro a travs de la membrana
apical de las clulas epiteliales y secundariamente
un movimiento pasivo de ion sodio y de agua que
redundan en un incremento de la secrecin en la
luz del intestino203. Los ensayos iniciales con lubiprostona mostraron un incremento del nmero de
movimientos intestinales espontneos semanales,
as como una mejora significativa en la consistencia de las deposiciones, el esfuerzo defecatorio
y la sensacin de hinchazn en los pacientes con
SII-E, cuando se compar con placebo, siendo las
nuseas, la cefalea y la diarrea los efectos adversos
ms frecuentes208-210. Posteriormente, dos ensayos
controlados, aleatorizados, doble ciego, muy bien
diseados para atenuar al mximo el efecto placebo, demostraron como lubiprostona a la dosis
de 8 g, dos veces al da, lograba reducir de forma significativa la intensidad del estreimiento, a
la vez que mejorar la CVRS, el dolor abdominal, el
esfuerzo defecatorio y la hinchazn en los pacientes con SII-E, apreciando nuevamente diferencias
significativas frente a placebo211-212. Los resultados
de estos estudios fueron determinantes para que la
FDA aprobase en abril de 2008 la indicacin de lubiprostona para el tratamiento del SII-C en mujeres
de edad igual o superior a 18 aos. Estudios posteriores publicados en forma de abstract confirmaron estos hallazgos. Finalmente, una revisin crtica
de la ACG IBS Task Force, basada en la evidencia,
permiti concluir que lubiprostona a una dosis de
8 g dos veces al da es ms eficaz que placebo en
548
NIVEL COGNITIVO
Actitud ante la enfermedad
Capacidad de adaptacin
NIVEL EMOCIONAL
Ansiedad
Depresin
NIVEL CONDUCTUAL
(Factores ambientales
estrs psicolgico)
SII
NIVEL FISIOLGICO
Respuesta a diferentes estmulos
(dieta, infecciones, estrs)
Respuesta neuroendocrina
Respuesta inmune
Inflamacin de bajo grado
Mecanismos moduladores del dolor
Control autonmico de la motilidad
Figura 7. Heterogeneidad fisiopatolgica en el SII. Implicacin del modelo biopsicosocial. Adaptado de Mayer EA. Em J Med
1999; 107(5A):12S-19S. En: Digestive Health Matters 2004;13:4-11. IFFGD.
AGENTES PSICOTROPOS
Y TERAPIAS CONDUCTUALES
El uso de psicofrmacos comporta numerosos beneficios potenciales inherentes a sus propiedades
reguladoras tanto a nivel central, como perifrico
(tabla 11). Su empleo ha sido suficientemente testado en ensayos clnicos y el resultado de metaanlisis sugiere que el riesgo de persistencia de los
sntomas tras el empleo de antidepresivos disminuye de forma significativa (OR: 2,6-4,2), apreciando,
a su vez, unas tasas de cumplimiento teraputico
superiores al obtenido con otros frmacos216. A su
vez, se ha comunicado recientemente que el empleo de antidepresivos (y posiblemente de la intervencin psicolgica) puede atenuar los efectos
AGENTES PSICOTROPOS
En el SII se han ensayado cuatro tipos diferentes
de psicofrmacos: antidepresivos tricclicos, inhibidores de recaptacin selectiva de la serotonina,
inhibidores de recaptacin de serotonina-noradrenalina y antipsicticos atpicos.
Antidepresivos tricclicos (ATC)
Los ATC son los psicofrmacos que han sido ms
ampliamente estudiados en el manejo de los pacientes con SII215,219. Sus efectos beneficiosos se derivan de su capacidad para modular la percepcin
del dolor a nivel central y, de hecho, disminuyen la
hipersensibilidad rectal inducida por el estrs. Sus
efectos secundarios ms frecuentes se derivan de
sus propiedades anticolinrgicas (estreimiento, taquicardia, retencin urinaria y xerostoma)
y de sus efectos centrales (insomnio, agitacin y
549
550
TERAPIAS CONDUCTUALES
Diferentes modalidades de terapias conductuales,
tienen su aplicacin en pacientes con SII con sntomas incapacitantes y refractarios a otras medidas. Entre ellas se incluyen las terapias cognitivoconductuales227-230, tcnicas de relajacin231-232,
terapias psicodinmicas interpersonales233-235,
meditacin e hipnoterapia236-243. Todas ellas incluyen entre sus objetivos establecer un modelo
racional de enfermedad, atenuar los efectos de
una respuesta exagerada al estrs, modificar las
respuestas psicolgicas maladaptativas (ansiedad,
catastrofismo, sentimientos de culpa o vergenza)
y modificar los comportamientos negativos ante
los sntomas (agorafobia, bsqueda persistente de
pruebas diagnsticas, etc.). Todas estas terapias
han tenido xito en el manejo de sntomas graves
y refractarios, y a diferencia de los psicofrmacos
que logran reducir la intensidad del dolor percibido y la CVRS, la intervencin psicolgica consigue
adems disminuir los costes sanitarios a largo plazo233-235. Todas estas modalidades de tratamiento,
requieren de una clara implicacin del paciente,
as como de estrategias bien delineadas para favorecer la adherencia a los programas. Se han publicado excelentes guas al respecto244.
PREBITICOS Y SIMBITICOS
Un prebitico se define como un alimento no digerible que al ser fermentado estimula de forma
selectiva y preferencial el crecimiento y la actividad
de un nmero limitado de especies bacterianas del
colon (bsicamente, aunque no de modo exclusivo,
lactobacilos y bifidobacterias), que ejercen un efecto beneficioso sobre la salud245. Los oligosacridos
contenidos en la leche materna constituyen el prototipo de sustancias con propiedades prebiticas,
explicando, en gran medida, los enormes beneficios de la lactancia materna. Algunos prebiticos
como los fructanos del tipo inulina, o los propios
oligosacridos, abundan en frutas y vegetales comestibles, tales como trigo, cebolla, achicoria, ajo,
puerros, alcachofas y pltanos. Una vez que alcanzan el colon, su fermentacin por bacterias autctonas genera cido lctico y cidos carboxlicos
de cadena corta. La mayora de las evidencias en
favor del empleo de prebiticos proceden de estudios experimentales en animales y series cortas de
pacientes, aduciendo un beneficio potencial en el
SII252-253. Debe recordarse, en este escenario, que
los suplementos de fibra, as como la lactulosa y
las soluciones de polietilenglicol poseen propiedades prebiticas254. Los simbiticos se definen como
una combinacin de un probitico y un prebitico y
su objetivo es aumentar la sobrevida y la actividad
de los prebiticos in vivo, a la vez que estimular la
produccin endgena de bifidobacterias y lactobacilus. Datos preliminares sugieren un potencial y
prometedor efecto beneficioso en el SII255-258.
ANTIBITICOS
El papel que pudiera desempear el SBI en la patognesis de los sntomas de un paciente con SII,
ha llevado a algunos autores a ensayar el empleo
de antibiticos poco absorbibles en el tratamiento
de estos enfermos. Numerosos estudios, aleatorizados y controlados frente a placebo, han demostrado cmo la administracin de rifaximina,
un antibitico pobremente absorbible (menos del
1%), administrado a la dosis de 550 mg, tres veces
al da, durante 14 das, mejora tanto los sntomas
globales (ganancia teraputica del 8-13%), como la
hinchazn (ganancia teraputica del 4-8%) en los
pacientes con SII con predominio de diarrea93,96,259.
Estos resultados han sido reproducidos e incluso
mejorados en estudios multicntricos posteriores
efectuados sobre series largas de pacientes96. Es
probable que el beneficio de los antibiticos no
absorbibles resida no solamente en el control del
SBI, sino en la reduccin de bacterias clicas con
capacidad para fermentar carbohidratos260. Nuevamente, debe recordarse, que la prevalencia de
intolerancia a carbohidratos (lactosa, fructosa) es
elevada tanto en poblacin general, como en sujetos con SII45,193-95. Una limitacin de esta estrategia
teraputica es la duracin limitada de sus efectos,
que obliga en muchos casos a repetidos ciclos teraputicos, cuya seguridad a largo plazo no ha sido
bien estudiada.
ANTIINFLAMATORIOS
En otra seccin de este captulo se han discutido diferentes teoras que inducen a pensar que en el SII
551
PRUCALOPRIDA
552
Nombre
Moduladores de
los receptores de la
serotonina
Prucaloprida,
mosaprida,
pumosetrag
Agonistas de los
receptores C de la
guanilato-ciclasa
Linaclotida,
plecanatida
Moduladores de los
cidos biliares
cido
quenodesoxiclico
(CDA), A3309
Mecanismo de accin
Efectos teraputicos
Itoprida
Agonista de la guanilato
ciclasa C: estimula la
secrecin luminal de
cloruro y la difusin pasiva
de sodio y agua, as como
efectos secundarios sobre el
peristaltismo
Agonistas
dopaminrgicos
Antagonistas dopaminrgicos
con efectos procinticos
553
Nombre
Mecanismo de accin
Efectos teraputicos
Prucaloprida,
mosaprida,
pumosetrag
Agonistas de los
receptores C de la
guanilato-ciclasa
Linaclotida,
plecanatide
El agonista de la guanilato
ciclasa C: estimula la
secrecin de cloruro luminal
con la difusin pasiva de
sodio y agua, y efectos
secundarios sobre el
peristaltismo
Moduladores de los
cidos biliares
cido
quenodesoxiclico
(CDA), A3309
Agonistas
dopaminrgicos
Itoprida
554
Antagonista dopaminrgico
con efecto procintico
Nombre
Mecanismo de accin
Efectos teraputicos
Asimadolina
Un estudio en fase II no
mostr un beneficio global en
el SII pero s mostr eficacia
en el SII-D de intensidad
moderada-grave y, en menor
grado en el SII-M
Adsorbentes
basados en el
carbono
AST-120
Oligomeros de
proantocianidina
Crofelemer
Antagonistas CRF
Pexacerfont,
GW876008
Modulador
2,3-Benzodiacepina
Dextofisopam
SII-D
Agonistas de los
receptores kapaopioides
555
Nombre
Mecanismo de accin
Efectos teraputicos
SII-D/A en el primer mes de
tratamiento que en el segundo
y tercer mes
Inhibidor de
la triptfano
hidroxilasa-1
LX1031
Un ensayo de fase II
demostr que una mayor
dosis de LAX1031 (1000 mg
cuatro veces al da) mejora
significativa y globalmente los
sntomas y la consistencia de
las heces durante un periodo
de 4 semanas en el SII no
asociado a estreimiento.
La mejora de los sntomas se
correlaciona con los niveles de
5-HIAA orina de 24 horas
Antagonista 5HT3
Ramosetrn
Rose-010
Dolor abdominal
Anlogo del pptido
similar al glucagn-1
(GLP-1)
semanales fue de 28,4%; 30,9% y 12,0% para quienes tomaron 4 mg, 2 mg o placebo, respectivamente. Las reacciones adversas notificadas con mayor
frecuencia han sido cefalea y sntomas gastrointestinales (dolor abdominal, nuseas o diarrea)
ocurriendo cada una de ellas en aproximadamente un 20% de los pacientes. Las reacciones adversas ocurren principalmente al inicio de la terapia
y suelen desaparecer al cabo de unos pocos das
sin necesidad de interrumpir el tratamiento. Un estudio realizado en ancianos con antecedentes de
eventos cardiovasculares, no demostr una mayor
incidencia de efectos proarrtmicos o prolongacin
del intervalo QT entre los pacientes que tomaron
prucaloprida, comparados con placebo268. Su eficacia en el manejo del SII-E permanece a la espera.
LINACLOTIDE
Linaclotide pertenece al grupo de antagonistas del
receptor C de la guanilato-ciclasa que poseen una
556
Resumen
El intestino irritable no puede conceptuarse como
una enfermedad propiamente dicha, sino como un
sndrome constituido por un conjunto de sntomas
bien caracterizados que, hoy en da, pueden ser estratificados segn el patrn dominante (SII-E; SII-D;
SII-M). En las ltimas dcadas se han ido sumando
evidencias a favor de una etiologa multifactorial
que podra abocar a un estado de inflamacin de
bajo grado, responsable, en gran medida, de las alteraciones motoras y de la sensibilidad visceral que
caracterizan a este sndrome. Determinados estados psicolgicos podran modular al alza la magnitud y percepcin de los sntomas, configurando
un paradigma de modelo biopsicosocial de la enfermedad. Recientes investigaciones, sugieren que
al igual que ocurre en la enfermedad inflamatoria,
el sistema inmune del husped podra responder
de forma anormal (en individuos genticamente
susceptibles), a un conjunto de factores incluyendo
determinados componentes de la dieta, infecciones entricas o el propio estrs. Alteraciones en la
microbiota intestinal podran desempear un papel
GENES
Sexo
Neurobiologa
Personalidad
Inmunidad
F. AMBIENTALES
Dieta
Infeccin
Estrs
Traumas
Fenotipo de SII
Patrn Patrn Patrn
de SII-D de SII-E mixto
Otros
trastornos
funcionales
digestivos
557
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Megacolon congnito
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2.
3.
REFERENCIAS CLAVE
Megacolon congnito1,2,3,4
La enfermedad de Hirschsprung (EH) o megacolon
aganglinico es una entidad de causa desconocida,
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 569
a. deshidratacin
b. hipotensin
c. alteraciones electrolticas
colitis.
que se caracteriza por la ausencia de clulas ganglionares y fibras nerviosas de la parte distal del
colon, generalmente desde los 3 a los 40 cm. En
el 10% de los casos, se afecta un segmento de colon ms largo, y excepcionalmente la totalidad del
rgano. Habitualmente se utilizan ambos trminos
megacolon congnito y EH como sinnimos.
Se presenta en aproximadamente 1 de cada 5.000
nacidos vivos, aunque slo el 7% son prematuros,
y puede ser espordico o heredofamiliar (2,5-8%
de los casos en las formas cortas, 20% en las largas). En las formas cortas hay un neto predominio
masculino (3-4:1) pero ello no ocurre en las formas
largas. El rasgo heredado es autosmico y puede
ser dominante o recesivo, de tal forma que la coincidencia de EH en hermanos es del 2-16%. Con
cierta frecuencia se asocia al sndrome de Down
(2% de los pacientes con EH tienen Down).
En el segmento afectado por la enfermedad no hay
peristaltismo propulsivo ni relajacin muscular, lo
que hace que se comporte como una obstruccin
funcional. El intestino grueso previo al segmento
afecto se contrae con mayor frecuencia y energa
para empujar su contenido en direccin distal, por
lo que las capas musculares aumentan de espesor.
Dado que la eficacia de este mecanismo compensador es slo parcial y la zona paralizada lo hace en
contractura por hiperactividad colinrgica (ley de
Cannon), una gran parte del contenido permanece
en su luz y el colon se distiende de forma progresiva, llegando a adquirir en algunos casos propor-
570
Megacolon adquirido
El megacolon adquirido puede ser agudo o crnico. El megacolon txico (MT) es una de las dos formas de megacolon agudo, y representa el trmino
clnico que empleamos para referirnos a la colitis
aguda con signos de toxicidad y dilatacin del intestino grueso, sea segmentaria o total. Este cuadro fue reconocido por vez primera como entidad
clnica en 1950 en el curso de la colitis ulcerosa.
Los signos de toxicidad sistmica fueron descritos
por Jalan et al.5 en 1969 (tabla 1). Debe subrayarse que las manifestaciones de colitis inflamatoria
pueden existir desde 6-8 das antes de que se desarrolle la dilatacin del colon.
El MT ocurre aproximadamente en el 5-8% de
los brotes graves de colitis ulcerosa (CU), aunque
puede tambin complicar la evolucin de la colitis
granulomatosa (1-4% de los casos), las colitis infecciosas causadas por Clostridium difficile, Salmone-
Figura 1. Visin histopatolgica de la pared del colon tras realizar una colectoma subtotal por un megacolon txico. Obsrvese
la existencia de una fisura profunda que llega hasta la muscular propia, confirmando la afectacin tansmural (a). A la derecha de
la imagen puede apreciarse la reaccin inflamatoria de la serosa peritoneal (b). (Cortesa del Dr. Vera).
La forma de megacolon agudo no txico es el sndrome de Ogilvie, descrito por vez primera en 1948,
y que presenta un discreto predominio masculino
(1,5:1). Aunque su patogena no es bien conocida,
se ha relacionado con algunos factores o causas
desencadenantes incluyendo el infarto agudo del
miocardio, ACVA, enfermedad de Parkinson, infeccin grave y fractura de cadera o vertebral. Otros
factores coadyuvantes incluyen la hiperglucemia,
deshidratacin e hipokaliemia. En general se trata de una enfermedad del anciano. De hecho, en
los ms jvenes slo se presenta en relacin con
trastornos o traumatismos de la mdula espinal. La
mortalidad oscila del 15 al 50%, en relacin con la
causa subyacente.
Las causas del megacolon crnico adquirido son
muy variadas (tabla 3). Su patogenia es multifactorial y en gran parte desconocida. Ningn segmento
del colon es aganglinico. Con frecuencia existe una
afectacin neurolgica o del msculo liso intestinal
que suele ser secundaria a trastornos neurolgicos,
sistmicos (incluyendo sndrome paraneoplsico) o
metablicos.
Diagnstico
Megacolon congnito1,4
Aunque el diagnstico puede sugerirlo la clnica (se
precisa un alto ndice de sospecha), la confirmacin
requiere de algunas pruebas complementarias.
Sospecha clnica: en el 90% de los casos los sntomas aparecen en la primera infancia. Es tpico
el retraso en la expulsin del meconio, el llanto
571
*El 73% de los pacientes con trauma espinal crnico (7-33 aos despus de la lesin) desarrollan megacolon
crnico (52% con estreimiento grave). Los factores de riesgo para megacolon crnico en estos casos
son: 1) edad avanzada; 2) cronicidad del padecimiento; 3) sntomas de distensin abdominal; 4) antecedentes
de ciruga uretral, vesical o prosttica; y 5) toma de anticolinrgicos o anticidos con sales de calcio.
572
R
adiologa: la Rx simple de abdomen es
fundamental y debe hacerse antes del tacto
rectal o cualquier maniobra de evacuacin
intestinal. Se observa el patrn radiogrfico
de oclusin intestinal baja, con recto vaco y
dilatacin del colon ms proximal. En ocasiones se aprecian especulaciones o improntas
en huella de pulgar. A continuacin, sin
preparacin, se introduce papilla de bario en
el recto de forma lenta hasta evidenciar la
zona en embudo de transicin y la zona dilatada supraestentica. No es preciso, y puede tener ciertos riesgos, llenar todo el colon.
A las 24 h debe realizarse una nueva Rx simple de abdomen que suele mostrar la persistencia del bario en la zona supraestentica. El
examen radiolgico proporciona informacin
acerca de la extensin de la enfermedad, al
delimitar con precisin la transicin entre el
segmento afectado y el resto del colon sano.
En los lactantes, esta diferenciacin puede
ser difcil.
M
anometra: es tpica la ausencia del reflejo
rectoanal inhibitorio. Este reflejo no se desarrolla hasta despus de las 2-3 semanas de
vida y consiste en la relajacin transitoria
del esfnter anal interno, con descenso de la
presin anal en reposo, al producirse la dilatacin rectal. Esta exploracin no es fcil en
lactantes y puede dar resultados equvocos
en el 25% de los nios de menos de un mes
de vida.
H
istologa: el diagnstico definitivo de EH lo
proporciona la biopsia rectal. sta debe de
ser profunda e incluir los plexos neurolgicos
submucoso y mioentrico; en nios mayores
puede ser precisa la biopsia quirrgica, pues
tienen la mucosa engrosada. Las tcnicas de
tincin normal deben complementarse con
a) tapn meconial.
b) leo meconial.
d) atresia/imperforacin anal
2. Lactante:
3. Nio mayor:
a) fibrosis qustica
Megacolon adquirido
Megacolon txico (MT)
El diagnstico de sospecha clnico se basa en los
antecedentes recientes: el enfermo tiene sntomas
y signos de colitis aguda, que puede ser refractaria
al tratamiento inicial. Cerca del 15% de los enfermos en brote agudo de CU sufren una colitis aguda grave o fulminante. Las manifestaciones incluyen: vmitos, diarrea, rectorragia, tenesmo, dolor
abdominal y fiebre superior a 37,8C; el paciente
suele estar ya diagnosticado de enfermedad intestinal inflamatoria (EII) u otro tipo de colitis aguda,
573
Paciente con colitis infecciosa o EII en brote, que comienza con dolor y distensin
abdominales, fiebre y mal estado general
Rx simple de abdomen
No
no >> gas
no es MT
s >> gas
vigilar estrechamente
> 38 C
120 lpm
anemia
leucocitosis con neutrofilia (1)
alteraciones electrolticas
al menos 3
No
deshidratacin?
hipotensin?
alteraciones noivel de
conciencia?
al menos 1
S
(1) La neutropenia debe ser igualmente considerada
Megacolon txico
comenzar
tratamiento!
574
Figura 3. El sndrome de Ogilvie puede ocasionar tambin una dilatacin de todo el colon. Sin embargo, a diferencia del megacolon txico (a) en el que desaparece la haustracin, en el sndrome de Ogilvie (b) sta suele estar conservada.
575
Figura 2. Signos radiolgicos que pueden aparecer en el megacolon txico: a) Dilatacin difusa de todo el colon con desaparicin
de la haustracin. b) Impresiones dactilares en la pared del colon (puntas de flecha); c) La presencia de neumoperitoneo (puntas
de flecha) indica la evolucin natural del megacolon hacia la perforacin.
Sndrome de Ogilvie
(Seudoobstruccin aguda
del colon)
Entre las manifestaciones clnicas del Sndrome de
Ogilvie (SO), destacan: distensin abdominal (90100%), dolor abdominal espontneo (80%), nuseas
y vmitos (60-80%) y dolor abdominal a la palpacin
(65%). Los rudos abdominales estn ausentes en el
50-60% de los casos, pero pueden estar aumentados hasta en un 30-40%; hay ausencia de defecacin o ventoseo en 50-60% de los pacientes, aunque
puede haber defecacin espontnea, habitualmente de pequeas cantidades, y ventoseo en cerca del
40%. El diagnstico diferencial debe hacerse frente
al leo adinmico o paraltico, tambin ms frecuente en ancianos polimedicados. En este caso nunca
hay dolor abdominal, no hay ruidos abdominales,
ni tampoco defecacin espontnea o ventoseo. Por
otro lado, la RX simple de abdomen proporciona
una clave importante. As, mientras en el leo pa-
576
Tratamiento
Enfermedad de Hirschsprung
El tratamiento definitivo es siempre quirrgico,
aunque en los casos de segmento ultracorto puede
intentarse una dilatacin anal forzada o miotoma
extramucosa. El manejo se realiza en dos etapas, la
primera consiste en descomprimir el colon mediante enemas de limpieza peridicos. Si la descompresin falla o si los enemas de limpieza no son posibles o el paciente presenta una enterocolitis grave
no controlable por enemas puede realizarse una
colostoma o ileostoma en casos de Hirschprung
clico con afectacin global del colon. La segunda
etapa consiste en la ciruga correctora. El objetivo
es resecar el mximo del segmento aganglinico,
restableciendo la continuidad intestinal con preservacin de la funcin esfinteriana anal. Las tcnicas
quirrgicas clsicas (intervenciones de Swenson,
Duhamel, Soave o de Rehben) que requeran un
doble abordaje abdominal y endoanal, han dado
paso finalmente al abordaje endoanal, tcnica de
eleccin en el momento actual para la mayora de
los casos. ste implica una reseccin de la mucosa
rectal hasta entrar en la cavidad peritoneal, liberacin de los vasos mesentricos, sin entrar en la
cavidad abdominal, y descenso del intestino sano
(pull-through) con anastomosis directa inmediatamente proximal a la lnea pectnea. Si el segmento
aganglinico es ms largo, puede completarse la
diseccin del mesenterio por laparoscopia o laparotoma. Hoy en da, la mayora de los casos pueden ser intervenidos en los primeros meses de vida
con buenos resultados en el 85% de los casos y una
mortalidad global inferior al 5%. Entre un 10-40%
de los enfermos desarrollan a largo plazo (7-17
aos) incontinencia fecal, sea cual fuere el tipo de
aganglionosis, rectosigmoidea o total1,4,13.
Megacolon txico
Las medidas generales del tratamiento del MT, y las
especficas para el que se presenta en la EII, han
quedado expuestas en la tabla 56,8,9. Si el MT se presenta en un paciente con EII u otro tipo de colitis,
sin estar previamente tratado, se puede intentar el
tratamiento mdico durante 24-48 horas. La ausencia de mejora o cualquier deterioro clnico durante
el tratamiento debe ser motivo de consulta quirrgica. La ciruga est indicada igualmente cuando el
MT se presenta en el curso de un brote grave de EII
(colitis fulminante) (figura 5).
577
Ingreso en UCI.
Dieta absoluta, sonda nasogstrica o, mejor, nasoyeyunal. Suspender toda medicacin que pueda ser
responsable de dismotilidad intestinal.
Maniobra de rolling: adoptar los cuatro decbitos (supino, lateral derecho e izquierdo y prono) cada
15 minutos (una hora/total para completar la secuencia).
Antibioterapia de amplio espectro para Gram-neg y anaerobios (por ejemplo, cefalosporina + metronidazol).
Si la causa es Clostridium difficile el antibitico de eleccin es vancomicina.
Medidas especficas:
En la colitis ulcerosa: corticoides por va ev a dosis de 1-1,2 mg/kg de peso/da. Si fallan en 3-5 das, pasar
a ciclosporina A ev a dosis de 3-5 mg/kg de peso/da.
En la enfermedad de Crohn: NPT + corticoides a dosis altas por va ev (no se ha demostrado beneficio con
ciclosporina A).
Si fallan ambos o se demuestra perforacin del colon ciruga (32-50% de los casos).
American Association for the Study of Liver Diseases. Tavil AS, ed. Hepatology 2001;33:1321.
Sndrome de Ogilvie6
Medidas esenciales en el manejo del sndrome de
Ogilvie (SO) es corregir cualquier factor precipitante incluyendo: infeccin, hipoxemia, hipovolemia
y desequilibrios acidobsicos e hidroelectrolticos,
especialmente las concentraciones de K y Ca. Deben retirarse los opiceos y los frmacos con efecto
anticolinrgico. Los enemas de limpieza pueden ser
efectivos ocasionalmente, pero hay que tener cuidado con el riesgo de perforacin. Se ha empleado la neostigmina con cierto xito (bolo de 2-2,5
mg), pero en los ancianos existe un mayor riesgo de
efectos colinrgicos como bradicardia, hipotensin,
sudoracin, salivacin excesiva y dolor abdominal.
Especialmente en ancianos se debe monitorizar la
funcin cardiovascular y disponer de atropina por
si se producen bradiarritmias. La neostigmina est
contraindicada en casos de bronquitis asmtica. La
naltrexona se ha utilizado cuando el SO ha sido precipitado por metadona o analgsicos narcticos.
Si las medidas mencionadas no son eficaces en
un plazo de 48-72 horas se puede emplear la descompresin rectal, mediante una cnula anal, que
puede ser til si el sigma est dilatado, o la endos-
578
Megacolon crnico
El enfoque del MC es siempre multidisciplinar e
integra los cuidados del mdico de atencin primaria, dietista, gastroenterlogo, y en ocasiones
un cirujano experto en colopatas. El tratamiento
vara en funcin de la condicin clnica del paciente
en el momento de ser evaluado. En situaciones de
emergencia con una marcada dilatacin del colon, debe descartarse en primer lugar una perforacin. En ausencia de perforacin, el tratamiento inicial debe de ser conservador. Si existe impactacin
fecal deben establecerse las medidas oportunas
para la desimpactacin y la profilaxis de su recidiva. Pueden ser necesarios una sonda nasogstrica
para descompresin del tracto digestivo superior
y prevenir los vmitos (y la broncoaspiracin), y la
Figura 5. La aparicin de un megacolon txico en el contexto de un brote grave de una enfermedad inflamatoria constituye una
indicacin de ciruga. En la figura se observan el ciego y colon ascendente muy dilatados (izqda). Puede observarse la imagen
macroscpica de la pieza de colectoma y una imagen microscpica con fenmenos de congestin vascular y hemorragia mucosa
(vase tambin la figura 1).
Enfermedad de Chagas
La ECh o Trypanosomiasis americana es una enfermedad parasitaria causada por Trypanosoma cruzi,
protozoo flagelado, que se transmite comnmente a los humanos por un insecto vector, un tipo de
chinche que se alimenta de la sangre de los animales mamferos. Si no se trata la fase aguda (lo
que consigue curaciones del 60-90%), se desarrolla
la fase crnica, asintomtica para el 60-80% de los
individuos infectados de por vida. Entre un 20-40%
579
Bibliografa
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38
Enfermedad diverticular
del colon
Adolfo Parra*, David Nicols**
*Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Central de Asturias
**Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife
Concepto y epidemiologa
Los divertculos son protrusiones saculares (herniaciones) de la mucosa y submucosa a travs de
la capa muscular del colon. Estas saculaciones
miden habitualmente entre 5-10 mm, aunque en
ocasiones pueden alcanzar los 20 mm. La mayora
de los divertculos son falsos o de pulsin y estn
constituidos por mucosa y muscularis mucosae. El
modo de expresin clnica de la enfermedad oscila
desde la ausencia completa de sntomas, hasta el
desarrollo de complicaciones diversas que incluyen la diverticulitis, la hemorragia digestiva baja y
la perforacin. La diverticulosis es la enfermedad
clica ms frecuente en Occidente y llega a afectar
al 10% de la poblacin. Las personas mayores son
ms vulnerables. De hecho, el 50% de la poblacin
de ms de 50 aos presenta divertculos, siendo
ms frecuente en el sexo femenino. En menos del
5% se presenta antes de los 40 aos, en cuyo caso
es ms frecuente en varones obesos (tabla 1). A diferencia del mundo occidental donde los divertculos afectan predominantemente al colon izquierdo
(menor del 15% presentan divertculos en el colon
derecho), en Oriente, donde la enfermedad es menos frecuente, la localizacin predominante (70%)
es el hemicolon derecho.
Etiopatogenia
Los divertculos se forman en los puntos dbiles
de la musculatura circular del colon, en el lugar
de insercin de los vasa recta intramurales. No se
conoce bien el mecanismo responsable de este
trastorno, pero en su patogenia intervienen probablemente alteraciones anatmicas intrnsecas del
colon y trastornos de la funcin motora1,2.
En la mayora de pacientes con diverticulosis izquierda, tanto las tenias (capas musculares longitudinales externas) como la capa muscular circular
se encuentran engrosadas, debido a un exceso de
1.
2.
3.
REFERENCIAS CLAVE
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 581
No complicada
(75-80 %)
< 40 aos
5%
40-60 aos
30%
60-80 aos
65%
Asintomtica
Ms frecuente en el sexo
masculino
5070 aos
Ligeramente ms frecuente en
el sexo femenino
> 70 aos
Sntomas
inespecficos
Ms frecuente en el sexo
femenino
Diverticulosis
No complicada
(75-80 %)
luminal, por lo que es posible que otros factores
todava desconocidos intervengan en la patogenia
de esta enfermedad. Recientemente se ha propuesto una hiptesis alternativa4 en la que se postula que los divertculos se forman como consecuencia de una denervacin vagal, trastorno que
se ha relacionado con el envejecimiento. Como
efecto compensatorio se producira una hipersensibilidad colinrgica y una disfuncin de la musculatura lisa del colon, facilitando la formacin de
los divertculos. Se ha sugerido que los sntomas
persistentes tras la resolucin de una diverticulitis
pueden ser secundarios a una hipersensibilidad
visceral, probablemente debida a lesin neural e
hiperinervacin tras regeneracin neural.
El hecho de que la enfermedad diverticular del colon afecte con mayor frecuencia a las sociedades
industrializadas del mundo occidental ha hecho
considerar que un bajo consumo de fibra constituye un factor de riesgo. Los consumos de dietas
refinadas con bajo contenido en fibra se asocian a
un trnsito lento ( 80 horas) y a un escaso volumen de heces ( 110 g/da). Una hiptesis atractiva
es considerar que el aumento de la presin intraclica favorecida por estos mecanismos aumentara el riesgo de herniacin de la mucosa. Algunos
estudios experimentales llevados a cabo en ratas
sugieren efectivamente que una dieta con bajo
contenido en fibra comporta un mayor riesgo de
desarrollo de divertculos (50% vs 9%). Por otro
lado, se ha observado que las alteraciones motoras descritas en pacientes con diverticulosis se
normalizan con la ingesta de fibra.
582
Asintomtica
Sntomas
inespecficos
Diverticulosis no complicada
Clnica
Aproximadamente el 75-80% de los pacientes con
divertculos en el colon permanecen asintomticos
(figura 1). Un porcentaje indeterminado de pacientes con diverticulosis no complicada presentan
sntomas inespecficos como dolor abdominal de
localizacin predominante en el hipogastrio y en
hemiabdomen izquierdo, flatulencia o cambios del
hbito intestinal, preferentemente estreimiento5.
El dolor suele exacerbarse con las comidas y mejorar tras la defecacin. El cuadro padecido por estos
pacientes es superponible, en gran medida, al de
Diagnstico
Durante muchos aos el enema opaco fue la tcnica de imagen ms utilizada para el diagnstico de
la diverticulosis colnica (figura 2). Este procedimiento proporciona informacin sobre el nmero
de divertculos y su localizacin. Muchos pacientes
583
Tratamiento
Algunos estudios longitudinales sugieren que una
dieta rica en frutas y vegetales reduce de forma
significativa el riesgo de complicaciones en los pacientes con enfermedad diverticular. No obstante,
los niveles de evidencia son escasos y el grado de
recomendacin no puede basarse en estudios controlados y aleatorizados. En cualquier caso, existe
un fundamento fisiopatolgico para ofrecer este
consejo a los pacientes, dado que la dieta rica en fibra induce un aumento del volumen fecal, disminuye la presin en la luz del colon y acelera el trnsito
intestinal, lo que podra prevenir el engrosamiento
de la capa muscular y la segmentacin del colon
(para lograr este efecto se aconseja consumir un
mnimo de 32 g al da de fibra). As, se debe mencionar el estudio de Aldoori y colaboradores6, donde la hiptesis del papel fisiopatolgico de la fibra
se vio notablemente reforzada tras incluir a 47.888
sujetos masculinos sanos y controlados durante un
perodo de 4 aos. La incidencia general de enfermedad diverticular fue del 0,75% y las dietas ricas
en fibra tuvieron un efecto protector para el desarrollo de la enfermedad (RR de 0,63).
El diagnstico incidental de una diverticulosis no
requiere tratamiento farmacolgico ni seguimiento
clnico alguno. La administracin de antiespasmdicos o anticolinrgicos puede ser til en el alivio
de los sntomas superponibles a los de un SII. Sin
embargo, no existen estudios controlados que avalen su utilizacin en diverticulosis asintomtica. Por
otra parte, se ha propuesto el empleo de rifaximina
(antibitico no absorbible) en la diverticulosis sintomtica no complicada. Su utilizacin se justificara
porque algunos de los sntomas (dolor, distensin
abdominal) pueden deberse a la presencia de gas
intraluminal producido por la fermentacin bacteriana. Existe evidencia proveniente de dos estudios
abiertos que sugieren una mejora sintomtica con
rifaximina administrada de forma intermitente durante 1 ao (400 mg/12 h 7 das cada mes)7,8.
Otros tratamientos ensayados incluyen el uso de
prebiticos y mesalazina, en monoterapia o en
combinacin. En un estudio multicntrico, prospectivo, aleatorizado y controlado, se evalu la eficacia
y la seguridad de la mesalazina, con o sin Lactobacillus casei (L. casei) en la prevencin de la recurrencia de la diverticulosis sintomtica. Tras la re-
584
Diverticulosis complicada
Diverticulitis
La diverticulitis es la complicacin ms frecuente
de la enfermedad diverticular (10-25%) y ocurre
cuando la abrasin de la mucosa, debida generalmente a la accin de fecalitos, conduce a una inflamacin necrotizante de un divertculo12 (figura 3).
Aproximadamente 1-2% de los sujetos con diverticulosis requerirn en algn momento un ingreso
por este motivo y casi la mitad de stos precisarn
en algn momento un tratamiento quirrgico. Se
considera que la diverticulitis es no complicada
cuando el cuadro se limita a la aparicin de una peridiverticulitis, un flemn (o ambos) y complicada
cuando aparecen signos de obstruccin, absceso,
fstula o perforacin libre a peritoneo. La clasificacin de Hinchey diferencia cuatro estadios: estadio
I, absceso periclico localizado; estadio II, absceso
Figura 4. El enema opaco constituy durante muchos aos la prueba de imagen ms empleada para el diagnstico de diverticulitis aguda, si bien actualmente la tomografa computarizada es la prueba de eleccin. En la figura se observa un enema opaco
con un segmento de sigma con divertculos y una estenosis secundaria al espasmo y edema de la mucosa. En la TC se observa
un engrosamiento de la pared del sigma, y zonas de afectacin inflamatoria de la grasa periclica (flechas).
Clnica
En la diverticulitis sigmoide, el sntoma ms comn
es el dolor en la fosa iliaca izquierda, aunque este
sntoma puede faltar en pacientes inmunodeprimidos. No es infrecuente que el paciente acuda al
mdico cuando han pasado 48-72 h desde el comienzo de los sntomas. En la diverticulitis derecha,
el cuadro es generalmente superponible al de una
apendicitis aguda. La fiebre es frecuente, aunque
slo en los casos ms graves aparecen signos de
shock. Otros sntomas que pueden aparecer son la
diarrea, el estreimiento y las nuseas. El estreimiento puede deberse al atrapamiento de asas de
intestino delgado en el tejido inflamatorio, a irritacin peritoneal, o a la formacin de una estenosis.
585
Diagnstico
El diagnstico de diverticulitis aguda se basa primordialmente en los datos proporcionados por la
clnica. La exploracin suele revelar la presencia de
dolor a la palpacin superficial y profunda con signos de irritacin peritoneal o empastamiento con
efecto de masa. Ms del 50% de los casos muestran
leucocitosis y algunos pacientes presentan piuria
cuando hay inflamacin prxima a las vas urinarias
y bacteriuria en caso de fstula colovesical. La Rx
simple de abdomen puede mostrar distensin de
asas y niveles hidroareos en caso de leo u oclusin y neumoperitoneo en los raros casos de perforacin. La radiografa de trax aporta informacin
complementaria de la condicin cardiopulmonar
en pacientes de edad avanzada.
Cuando existen dudas en el diagnstico, la tomografa computarizada (TC) constituye, hoy en da, la
modalidad de imagen de eleccin para la diverticulitis aguda debido a su especificidad y sensibilidad.
La TC est igualmente indicada ante la sospecha de
diverticulitis complicada, en pacientes graves o en
caso de deterioro clnico importante14. El examen
debe realizarse, en lo posible, con contraste hidrosoluble por va oral, y con contraste iv. La TC puede
valorar patologa clica intra- y extraluminal, evaluar los tejidos circundantes, definir la afectacin
de rganos adyacentes y descartar otras patologas, como la apendicitis o afecciones ginecolgicas
(figura 4). Otro aspecto que hace de la TC la prueba
de eleccin en la diverticulitis aguda es la posibilidad de intervencin teraputica, como el drenaje
percutneo de abscesos (ver ms adelante)15.
La ecografa es una tcnica igualmente til en el
diagnstico de la diverticulitis aguda (especialmente en personas delgadas), y puede demostrar signos de engrosamiento mural y abscesos. Adems
permite guiar drenajes percutneos de estos ltimos. Sus ventajas principales son su bajo coste y su
carcter no invasivo. Adems permite el diagnstico diferencial con patologa ginecolgica en mujeres. Su mayor inconveniente es que se trata de una
tcnica operador-dependiente.
586
Tratamiento (figura 5)
Diverticulitis no complicada
En la diverticulitis no complicada (75%) es posible
realizar en ocasiones el tratamiento de forma ambulatoria. ste puede ser aplicado a los enfermos
que presentan sntomas leves, toleran la va oral,
y no muestran ninguna evidencia de enfermedad
diverticular complicada15. Estos pacientes pueden
ser tratados con dieta lquida, para mantener una
adecuada hidratacin, y antibiticos por va oral
con actividad frente a bacilos Gramnegativos y
anaerobios (fundamentalmente Escherichia Coli y
Bacteroides fragilis). El tratamiento debe mantenerse durante 7-10 das. Remitimos al lector a una
revisin reciente donde puede consultar las pautas
antibiticas ms adecuadas de acuerdo a una gua
de consenso16. Los opiceos deben evitarse por
aumentar la presin intraclica. Los enfermos que
Diverticulitis complicada
Absceso
El absceso constituye la complicacin supurativa
de un flemn y debe sospecharse cuando persisten
la fiebre y la leucocitosis, a pesar del tratamiento
antibitico, o ante la presencia de una masa en la
exploracin. El diagnstico puede realizarse por
ecografa o TC. Los abscesos de pequeo tamao
pueden ser manejados de forma conservadora con
antibiticos iv. Si el enfermo no responde a esta
medida o el absceso tiene un tamao superior a 4-5
cm debe indicarse su drenaje percutneo guiado
por ecografa o por tomografa computarizada. Hoy
en da, slo los abscesos de difcil abordaje, multiloculados o refractarios al drenaje percutneo son
tributarios de ciruga. En el resto de los casos, el
abordaje debe de ser conservador, procediendo a
la retirada del drenaje cuando el dbito es mnimo
(menor de 10 cm3).
Fstula
Las fstulas ms frecuentes son las colovesicales.
stas predominan en varones por la proteccin que
ejerce el tero en las mujeres; de hecho en la mitad
de los casos de mujeres existe el antecedente de
una histerectoma24. Los sntomas ms frecuentes
son la neumaturia y la fecaluria, siendo extraordinaria la eliminacin de orina con las heces. Le
siguen en frecuencia las fstulas colovaginales, coloentricas, y colouterinas. La TC es til en el estu-
587
Diverticulitis
Aislada y no
complicada*
Recurrente y no
complicada**
Complicada***
Quiescente***
Antibioterapia
Observacin
Considerar
ciruga
Antibioterapia
Antibioterapia
ciruga
Obstruccin
o estenosis
Considerar
prtesis
Ciruga
Fstula
Ciruga tras
resolucin
del proceso
inflamatorio
Absceso
Drenaje
percutneo
Ciruga tras
resolucin
del proceso
inflamatorio
Perforacin
Ciruga
urgente
588
Obstruccin
sta puede ser una complicacin tanto aguda como
crnica de la diverticulitis aguda. Ya se ha mencionado que su etiologa puede ser multifactorial.
Cuando la oclusin es el resultado del edema y espasmo asociados a la inflamacin, los sntomas se
resuelven al desaparecer el proceso inflamatorio. Si
Perforacin libre
Es inhabitual y acontece de forma ms frecuente en
los pacientes inmunocomprometidos. El tratamiento consiste en la ciruga urgente (figura 6).
Historia natural
El 75% de los casos de diverticulitis cursa sin complicaciones (peridiverticulitis con o sin flemn). La
gran mayora de estos pacientes pueden ser manejados con tratamiento conservador. En un 30%
de ellos aproximadamente se producir a lo largo
de su vida un segundo episodio de diverticulitis,
en cuyo caso la sintomatologa recurrente es la tnica, salvo que el segmento afectado sea extirpado
quirrgicamente. De los pacientes que no experimentan un segundo ataque de diverticulitis (70%),
589
Hemorragia diverticular
La hemorragia diverticular se produce por la rotura
de los vasa recta a nivel de la cpula o del cuello
del divertculo. Aunque se han observado alteraciones estructurales en la pared de dichos vasos,
la inflamacin es escasa o nula. Aparece en 3-5%
de pacientes con diverticulosis, y es responsable de
hasta el 40% de episodios de hemorragia digestiva
baja27. Muchos episodios de hemorragia diverticular vienen precedidos de la ingesta de AINE, hasta
el punto de haberse considerado como un cofactor
responsable o determinante del sangrado. Un aspecto interesante es que la lesin responsable de
la hemorragia se localiza en el colon proximal en la
mitad de las ocasiones, a pesar de que los divertculos se localizan con mayor frecuencia en el colon
distal. Se ha postulado que ello puede deberse a
que los divertculos proximales son ms anchos,
quedando los vasa recta ms expuestos a las agresiones. La hemorragia suele ser de volumen abundante y en una tercera parte requiere de soporte
transfusional. Cede espontneamente en 75% de
los casos, pero una tercera parte de stos experimentan recidiva hemorrgica.
En la figura 7, se presenta la aproximacin al manejo de la hemorragia digestiva baja (incluida la
diverticular). En los pacientes con sangrado activo
por diverticulosis y hemodinmicamente estables,
se ha propuesto la realizacin de una colonoscopia
a la mayor brevedad posible (tras un lavado rpido
con solucin de polietilenglicol) e idealmente dentro de las primeras 12-24 horas. Ello permite detectar con mayor probabilidad el origen del sangrado
y aplicar en muchos casos un tratamiento hemosttico (inyeccin de adrenalina, mtodos trmicos
o clips hemostticos), cuando logra visualizarse un
estigma de sangrado activo o reciente (figura 6).
Aunque existen estudios que parecen demostrar
que este proceder comporta una reduccin en el
nmero de recidivas precoces14, recientes datos
obtenidos de un modo prospectivo y aleatorizado
no permiten concluir que la endoscopia urgente
590
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Hematoquecia
Estabilidad hemodinmica?
No
Estabilizacin del paciente
No posible
Colonoscopia
Posible
Lesin sangrante
detectada
Gastroscopia
Sin lesiones
sangrantes
No
Localizacin de la
lesin sangrante
Tratamiento
endoscpico
Gastroscopia
Si fracaso
teraputico
Lesin sangrante
no detectada
Arteriografa + embolizacin
Ciruga
Imposibilidad de
localizacin del
punto sangrante
por hemorragia
grave
Enteroscopia con
videocpsula
S
Tratamiento
endoscpico
Lesin en intestino
delgado
Enteroscopia de
doble baln
Ausencia de lesin
sangrante
Observacin
Figura 7. Algoritmo diagnstico y teraputico de la hemorragia digestiva baja (modificada de Barnet y Messmann33)
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591
592
39
Diarrea aguda
de naturaleza infecciosa
Santos Santolaria, Ramn Guirao*, Blanca Belloc*
Unidad de Gastroenterologa. Hospital San Jorge, Huesca
*Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital San Jorge, Huesca
Introduccin
La diarrea aguda infecciosa es un sndrome caracterizado por la inflamacin o disfuncin del
intestino producida por un microorganismo o
sus toxinas, que aparece en una persona hasta
ese momento asintomtica. Clnicamente se caracteriza por la aparicin de diarrea aguda (menos de 14 das), definida por la realizacin de 3 o
ms deposiciones diarias de menor consistencia,
acompaada frecuentemente de otros sntomas
como sensacin nauseosa, vmitos, dolor abdominal y fiebre. La forma de adquisicin suele
ser por contagio de persona a persona o ms
frecuentemente por la ingesta de alimentos o
agua contaminada, y en la mayora de los casos
el cuadro clnico cede espontneamente en el
transcurso de varios das 1.
La diarrea aguda infecciosa representa la primera o segunda causa de muerte en la mayora de
los pases en vas de desarrollo, fundamentalmente en nios como consecuencia de estados
de deshidratacin, y constituye una patologa
muy prevalente. En Estados Unidos, se ha estimado que existen entre 200-300 millones de
nuevos casos de diarrea aguda cada ao y esta
cifra podra incluso estar infraestimada debido
a que la mayora de los episodios son autolimitados y los pacientes no solicitan asistencia
mdica. La repercusin econmica de estas infecciones no es menos importante ya que a los
costes mdicos se deben aadir los derivados de
la prdida de productividad laboral que podran
alcanzar los 23 billones de dlares/ao en Estados Unidos 2.
La mayora de los episodios de diarrea aguda infecciosa van a ser autolimitados y no van a precisar un estudio diagnstico especfico. La historia
Establecer las claves para un manejo costeefectivo del paciente con diarrea aguda.
REFERENCIAS CLAVE
1.
2.
3.
Thielman, NM, Guerrant RL. Acute infectious Diarrhea. N Engl J Med 2004;350:
38-47.
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 593
594
Infecciosa.
Bacterias.
Enteroinvasivas.
Enterotoxgenas.
Virus.
Citomegalovirus.
Parsitos: Giardia lamblia, Cryptosporidium,
Microsporidium, Enamoeba histolytica.
Frmacos.
Aditivos alimentarios.
Txicos.
Colitis isqumica.
Enteritis rdica.
Sepsis generalizada.
Inflamacin plvica.
Impactacin fecal.
Estrs psicolgico.
No infecciosa.
Virus
Citomegalovirus 1.
Shigella 1.
E. coli enteroinvasivo 2.
E. coli enterohemorrgico.
Plesiomona shigelloides 1.
Clostridium difficile 1.
Vibrio parahemoltico
Salmonella tiphy.
Salmonella enteritidis.
Yersinia enterocoltica 1.
Trichenella espirales.
Spirilum.
Bacterias
Parsitos
Entamoeba histolytica .
Balantidium coli.
Schistosoma.
1
2
Inflamatoria
No inflamatoria
Diarrea
Aspecto de las heces
Dolor abdominal
Fiebre
Sensacin de urgencia
Tenesmo o dolor rectal
Localizacin
Voluminosa
Acuosas
Mesogastrio/difuso
Poco frecuente
No
No
Preferentemente I. delgado
595
Diarrea inflamatoria.
En pacientes ancianos (mayores de 70 aos) o en
los que coexista un estado de inmunosupresin o
enfermedad crnica grave se deber considerar el
ingreso hospitalario segn la situacin clnica del
paciente.
Agente causal
Tos-coriza
Shigella, Campylobacter
Exantema
Shigella, Yersinia
Artritis reactiva
Salmonella, Shigella,
Campylobacter,
Yersinia enterocoltica
Eritema nodoso 1
En todos los pacientes que requieren una valoracin mdica especfica debe procederse a la realizacin de algunas determinaciones analticas elementales, incluyendo un hemograma completo y
bioqumica, con determinacin de iones, funcin
renal y perfil heptico. Un estudio de coagulacin
puede ser obligado en los casos que exhiben signos
de toxicidad o bacteriemia persistente, para detectar precozmente una coagulopata de consumo
asociada a sepsis.
Las determinaciones anteriores deben ser completadas con una investigacin de leucocitos (o de
lactoferrina fecal) y sangre oculta en las heces 4,5. Se
requiere la documentacin de, al menos, tres leucocitos por campo para que el examen sea positivo.
En este ltimo caso, la diarrea puede etiquetarse
sindrmicamente como inflamatoria y su ubicacin
ms probable ser el colon. Por el contrario, un
resultado negativo sugiere que nos hallamos ante
una diarrea no inflamatoria, de probable ubicacin
en el intestino delgado. Existen casos particulares
que requieren una consideracin especial. As, en
casos de salmonelosis, infeccin por Yersinia, Vibrio
parahemoltico o Clostridium difficile, la presencia
de leucocitos en heces es variable, dependiendo
Clostridium difficile
Pruebas de laboratorio
Yersinia enterocoltica
Signos peritonticos 2
E. coli enterohemorrgico
596
Exploraciones avanzadas
Actualmente se dispone de una amplia gama de
test microbiolgicos, serolgicos y endoscpicos
dirigidos a investigar el agente causal. La eleccin
de estos procedimientos depende de la sospecha
clnica. En ltima instancia debe considerarse que,
hasta en un 40% de los casos, no llega a obtenerse
un diagnstico etiolgico.
597
598
E. coli
3-4 das Hamburguesas o Vmitos, dolor abdominal clico, diarrea acuosa
No indicado 1
enterohemorrgico
agua en
y posteriormente sanguinolenta
contenedores
Puede asociarse a sd. hemoltico urmico
Listeria
24 h
Agua, verduras,
Diarrea acuosa, vmitos, fiebre, mialgias y artralgias
En casos moderados
Ampicilina
TMP-SMZ
monocytogeness
y alimentos
Diarrea grave con riesgo de bacteriemia y meningoencefalitis y graves
2 g iv/4h
10-20 mg/kg
procesados
en inmunosupresin, neonatos, ancianos y embarazadas
(14-28 das) 2
iv/24 h
(carne, lcteos, etc.)
TMP-SMZ: trimetropim-sulfametoxazol
1
La utilizacin de quinolonas o TMP-SMZ en pacientes infectados por el serotipo 0157 del E. coli enterohemorrgico que puede inducir la aparicin de un sndrome urmico-hemoltico.
2
En pacientes con inmunosupresin asociar gentamicina 3 mg/kg iv /24 horas (en tres dosis).
TABLA 6. Epidemiologa, clnica y tratamiento antibitico de la diarrea aguda infecciosa por bacterias enteroinvasivas
parahemoltico
horas o marisco crudo
Aeromonas
24-72 Agua y mariscos
Diarrea autolimitada (en ocasiones diarrea inflamatoria)
En casos graves
Ciprofloxacino
TMP-SMZ
y plesiomonas
horas
500 mg/12 h
160-800 mg/12 h
(3-5 das)
(3-5 das)
E. coli
24-48 Agua
Diarrea del viajero
En casos graves
Ciprofloxacino
TMP-SMZ
enterotoxignico
horas
Diarrea acuosa y dolor abdominal
500 mg/12 h
160-800 mg/12 h
(3-5 das)
(3-5 das)
Estafilococo
2-4
Nata y crema,
Vmitos, dolor abdominal y diarrea autolimitados
No indicado
aureus
horas jamn, carne
en 24-48 horas
enlatada
Bacillus cereus
8-10
Carne, patatas,
Dolor abdominal y diarrea autolimitada en 24 horas
No indicado
horas pasta, crema,
arroz frito
Clostridium
2-8
Carne precocinada Dolor abdominal y diarrea autolimitada en 24-36 horas
No indicado
perfringens
horas y recalentada
Clostridium
Variable Toma reciente
Colitis sin seudomembranas: diarrea acuosa,
Siempre 2
Metronidazol
Vancomicina oral 3
difficile
de antibiticos1
dolor abdominal y fiebre
500 mg/8 h oral
125 mg/6 h
Colitis seudomembranosa: diarrea inflamatoria y fiebre
(10-14 das)
(10-14 das)
Puede evolucionar a megacolon txico
TMP-SMZ: trimetropim-sulfametoxazol
1
Clindamicina, ampicilina/amoxicilina, cefalosporinas, neomicina, metronidazol, quinolonas. 2 Retirar siempre el antibitico responsable del cuadro clnico. 3 Indicada en casos graves (leucocitosis, fiebre alta, etc). En caso de evolucin desfavorable (hipotensin, acidosis, megacolon toxico, etc) vancomicina 500 mgr/ 6 horas oral (o por sonda nasogastrica) asociada a metronidazol
500 mg iv/8 horas.
TABLA 7. Epidemiologa, clnica y tratamiento antibitico de la diarrea aguda infecciosa por bacterias enterotoxgenas
599
600
TMP-SMZ: trimetropim-sulfametoxazol.
Microorganismo
Incubacin
Va de contagio
Manifestaciones
Virus
Norkwalk (norovirus)
24-48 h
Contacto personal, agua, marisco
Causa ms frecuente de diarrea aguda en adultos
Vmitos, diarrea acuosa, cefalea y mialgias
Rotavirus
48-72 h
Contacto personal, agua, marisco
Causa ms frecuente de diarrea aguda en nios
Afecta habitualmente a nios menores de 2 aos
Vmitos, diarrea acuosa, cefalea y mialgias
Adenovirus tipo 40 y 41
48-72 h
Contacto personal
Afecta habitualmente a nios
Vmitos, diarrea acuosa, cefalea y mialgias
Citomegalovirus
Variable
Asociado a inmunosupresin
Dolor abdominal, diarrea acuosa o inflamatoria
Parsitos
Giardia lamblia
1-2 semanas
Contacto personal o agua
Causa frecuente de diarrea en los pases del Este
de Europa y Nepal
Dolor abdominal, nuseas, vmitos y diarrea acuosa
Puede ocasionar tambin diarrea crnica
Entamoeba histolytica 1-3 semanas
Agua
Causa frecuente de diarrea en India, frica, Mxico
y Sudamrica
Diarrea inflamatoria
Riesgo de absceso heptico
Otros:
Criptosporidium
7-10 das
En pacientes inmunodeprimidos
Dolor abdominal clico y diarrea con malabsorcin
La diarrea por Criptosporidium en pacientes con
inmunosupresin severa puede ocasionar deshidratacin
Microsporidium
Variable
En pacientes inmunodeprimidos
Isospora belli
Variable
TABLA 8. Epidemiologa, clnica y tratamiento de la diarrea aguda infecciosa por virus y parsitos
Ganciclovir 5 mg/kg/12 h
(2-3 semanas)
No requiere
No requiere
No requiere
Tratamiento especfico
Al igual que en el caso anterior, la sospecha de determinado tipo de agentes implica la necesidad de
una comunicacin especial con el laboratorio. As
ocurre ante la sospecha de Criptosporidium, Microsporidium e Isospora belli, que requieren medios de cultivo especficos. No es el caso de Giardia
lamblia o Entamoeba histolytica.
En el paciente homosexual masculino con clnica de proctitis. En estos pacientes la afectacin de los ltimos 15 cm sugiere infeccin por
herpes-virus, gonococo, clamidias o sfilis. Si la
colitis se extiende ms proximalmente debe
pensarse en una infeccin por Campylobacter,
Shigella, Clostridium difficile o Clamydia.
Endoscopia
La exploracin endoscpica del intestino grueso,
generalmente combinada con la biopsia para cultivo y/o estudio histolgico, es un procedimiento
til en aquellos pacientes con clnica de proctitis
(tenesmo, dolor rectal, presencia de moco y pus
en la deposicin). En estos casos constituye una
valiosa ayuda para establecer un diagnstico diferencial con otras entidades que cursan con diarrea
inflamatoria, como la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa o la colitis isqumica (figura 2). Otras
situaciones en las cuales la sigmoidoscopia tiene
especial utilidad son las siguientes 3:
Tratamiento
Los principios bsicos del tratamiento son: prevenir
o corregir la deshidratacin, mejorar los sntomas y
controlar la infeccin.
En el husped inmunodeprimido. En los enfermos con sida, con un recuento de CD4 inferior a
Figura 2. La sigmoidoscopia, combinada con la toma de biopsias, permitir establecer un diagnstico diferencial con otras entidades que pueden cursar con diarrea inflamatoria, como por ejemplo la enfermedad inflamatoria intestinal, la colitis isqumica o
la colitis seudomembranosa.
601
Diarrea aguda
Considerar:
Toxiinfeccin alimentaria
Abuso diettico
Frmacos, en especial antibiticos
Estrs psicolgico
Valorar:
Enfermedades asociadas
Viajes recientes
Homosexualidad
Estado de inmunodeficiencia
Tratamiento sintomtico
Toxicidad
(deshidratacin, fiebre,
diarrea inflamatoria)
Investigar
leucocitos en heces
Cede
Persiste
< 3/campo
Hospitalizacin
Coprocultivos
Parasitocultivos
Sigmoidoscopia
> 3/campo
Fluidoterapia
Antibioterapia emprica
(ciprofloxacino o
TMP-SMZ)
Tratamiento sintomtico
Cede
Persiste
> 7-10 das
Coprocultivos
Parasitocultivos
Negativos
Positivos
Tratamiento especfico
Persiste la diarrea
Figura 3. Algoritmo de actuacin ante el paciente con sospecha de diarrea aguda infecciosa.
602
Tratamiento sintomtico
Los antidiarreicos, como la loperamida, difenoxilato y codena, suelen disminuir el nmero de deposiciones y limitan las prdidas acuosas y electrolticas. Estos frmacos ejercen su accin reduciendo
la motilidad y enlenteciendo el trnsito intestinal,
aunque tienen tambin una mnima accin reduciendo la secrecin intestinal. La loperamida es el
ms comnmente utilizado, debindose realizar
una toma inicial de 4 mg y posteriormente tomas
de 2 mg despus de cada deposicin lquida, sin
llegar a sobrepasar los 16 mg/da. Existe cierta controversia sobre el papel que una inhibicin profunda de la motilidad pudiera desempear en la patognesis del megacolon txico, de ah que deban ser
utilizados con precaucin o incluso no emplearse
en los casos de diarrea inflamatoria 7.
Otros frmacos con potencial antidiarreico son el
subsalicilato de bismuto y el racecadotrilo. El subsalicilato de bismuto tiene un efecto antibacteriano
directo, estimula la reabsorcin de sodio y agua y
fija enterotoxinas bacterianas. La posologa empleada es de 524 mg (2 comprimidos) cada hora
hasta el cese de la diarrea o un mximo de 8 tomas. El racecadotrilo acta inhibiendo la encefalinasa intestinal, reduciendo la secrecin de agua y
electrolitos a la luz intestinal, por lo que tiene su
utilidad en el tratamiento de la diarrea aguda acuosa o secretora. Diversos estudios randomizados con
placebo y loperamida han confirmado su eficacia y
seguridad tanto en nios como en adultos. La administracin de 100 mg/8 horas ha demostrado acortar el periodo sintomtico de la diarrea, disminuir
el nmero de deposiciones y reducir la necesidad
de rehidratacin 8.
Antibiticos
El tratamiento antibitico en la diarrea infecciosa
es controvertido. La mayor parte de los cuadros de
diarrea aguda infecciosa van a ser leves y autolimitados en el tiempo, por lo que no precisan tratamiento antibitico. Adems, la antibioterapia puede retrasar la eliminacin de la salmonela en heces,
603
Situaciones especiales
Diarrea del viajero
La prevalencia de diarrea en turistas del mundo occidental que viajan por reas subdesarrolladas o en
vas de desarrollo se cifra en alrededor del 40%. En
general, se trata de un proceso leve y autolimitado,
pero puede tener ciertas consecuencias en pacientes con enfermedades de base, y no deja de ser un
trastorno de notable magnitud al distorsionar un
periodo vacacional o un viaje de trabajo.
La mayora de los episodios son producidos por
cepas de E. coli, especialmente enterotoxgenas.
Otros agentes implicados son las bacterias del
genero de Salmonella y Shigella y parsitos como
Giardia lamblia y Entamoeba histolytica. En todos
los casos, la transmisin es fecal oral, a travs de
604
alimentos o bebidas contaminadas. La diarrea suele aparecer varios das despus de haber llegado a
la zona y, en ocasiones, incluso despus del regreso
al pas de origen 10.
Dado que la mayora de los episodios se resuelven de
un modo espontneo, no se requiere un tratamiento
especfico, y basta con adoptar medidas dietticas y
de rehidratacin oral y administrar un antidiarreico,
como loperamida. El tratamiento antibitico con quinolonas (ciprofloxacino 500 mg/12 h o norfloxacino
400 mg/12 h durante 3 das) o azitromicina (500
mg o 1.000 mg en una sola dosis) ha demostrado
acortar la duracin de los sntomas cuando ste
se administra en las primeras 24 h. Sin embargo,
solamente se debe emplear en aquellos casos de
afectacin ms grave (ms de 4 deposiciones/da, o
bien fiebre o presencia de moco, sangre y pus en las
heces) o cuando existe una enfermedad sistmica
de base (enfermedad cardiovascular, insuficiencia
renal o inmunosupresin) 7. Rifaximina a la dosis de
200 mg/8 horas durante 3 das ha demostrado ser
eficaz en la diarrea acuosa no disenteriforme (90%
de los casos de diarrea del viajero) 11.
Diarrea en pacientes
inmunodeprimidos
Aquellos pacientes con enfermedades que conllevan un estado de inmunosupresin tienen un riesgo aumentado de infeccin por patgenos entricos. Dentro de este grupo, los pacientes con sida
tienen un riesgo especialmente alto. Hasta un 60%
de estos pacientes desarrollan diarrea en los pases desarrollados y hasta un 95% en los pases en
vas de desarrollo. Una investigacin de bacterias
y parsitos est indicada en cualquier paciente con
sida o inmusupresin de otro origen que presente
diarrea. Su finalidad es la identificacin de microorganismos ms comunes y la bsqueda intencionada de Criptosporidium, Microsporidium, Isospora
belli, Mycobacterium avium intracelular, Chlamydia
y Giardia. Si los cultivos son negativos se debe realizar una sigmoidoscopia con toma de biopsias, que
puede revelar colitis por citomegalovirus, colitis isqumica o sarcoma de Kaposi. Si sta no muestra
alteraciones, puede llevarse a cabo una panendoscopia oral con biopsia y un aspirado y cultivo del
jugo duodenal que puede demostrar la presencia
de Giardia lamblia y Norovirus entre otros. El tratamiento de estos pacientes vendr condicionado
por el agente causal 7 (tabla 8).
Bibliografa
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diarrhea. N Engl J Med 2004;350:38-47.
2. Montoro M. Gastroenteritis infecciosas. En:
Farreras-Rozman (ed.). Medicina interna. 16
edicin. Elsevier, Barcelona 2008;222-230.
3. Blesa E, Montoro MA. Cundo debo solicitar
un coprocultivo y cundo una exploracin endoscpica? En: Piqu J.M (ed.). Claves para un
605
606
40
Plipos y poliposis
colorrectales
Leticia Moreira, Antoni Castells, Sergi Castelv
Servicio de Gastroenterologa. Hospital Clnic. Barcelona
Plipos colorrectales
Se denomina plipo a todo tumor circunscrito que
protruye desde la pared hacia la luz intestinal. La
definicin obedece, por tanto, a una descripcin
macroscpica, con independencia de las caractersticas histolgicas de la lesin. Segn la superficie de
fijacin a la pared intestinal, los plipos pueden ser
pediculados o sesiles (figura 1). En relacin con el
nmero de lesiones pueden ser nicos o mltiples;
cuando el nmero de plipos es muy elevado se
habla de poliposis intestinal (vase ms adelante).
Los plipos colorrectales se clasifican segn sus
caractersticas histolgicas en adenomatosos (6070%), hiperplsicos o serrados (10-30%) y una
miscelnea (10-20%) que incluye plipos inflamatorios, juveniles, hamartomatosos y otras lesiones
no mucosas1.
Etiopatogenia
Diversos estudios epidemiolgicos y de intervencin
han demostrado de manera inequvoca que el adenoma del colon constituye una lesin premaligna.
Adems, se han podido establecer las alteraciones
genticas que participan en la secuencia adenomacarcinoma (vase Cncer colorrectal). La probabilidad de transformacin carcinomatosa aumenta en
relacin con el tamao de la lesin, la proporcin del
componente velloso y la edad (figura 2).
Anatoma patolgica
Plipos adenomatosos
Los plipos adenomatosos o adenomas constituyen
una proliferacin no invasiva de clulas epiteliales.
El 85% son adenomas tubulares (menos de un 20%
de componente velloso), el 10% son tubulovellosos
y el 5% son vellosos (ms de un 80% de componente velloso). En funcin de las anormalidades citolgicas y estructurales pueden ser de bajo o alto gra-
1.
2.
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 607
Figura 1. Los plipos pueden ser pediculados o sesiles, segn la superficie de fijacin a la pared intestinal. La figura muestra
ejemplos de plipos pediculados (arriba) y sesiles (abajo)
608
Edad
Tamao
Plipos inflamatorios
Se forman como consecuencia del proceso regenerativo de un foco inflamatorio, por lo que carecen
de potencial de degeneracin neoplsica. Pueden
alcanzar un tamao notable y se encuentran en la
enfermedad inflamatoria intestinal, la esquistosomiasis crnica, la colitis amebiana o la disentera
bacilar, entre otras.
Potencialidad de
transformacin
maligna
% componente
velloso
Plipos hamartomatosos
Son consecuencia de la proliferacin de clulas maduras de la mucosa. Se presentan principalmente
en elcontexto de dos entidades clnicas: la poliposis
juvenil y el sndrome de Peutz-Jeghers.
Manifestaciones clnicas
serrados sesiles, mientras que los plipos serrados
que caractersticamente presentan displasia citolgica incluyen a los adenomas serrados tradicionales
y a los adenomas mixtos. El adenoma serrado ssil
se considera la lesin precursora de cncer colorrectal a travs de la llamada va serrada de carcinognesis3. La prevalencia de plipos serrados es
alta a expensas de los plipos hiperplsicos distales
(25,7%), descendiendo hasta 7,9% al considerar
slo los situados en colon derecho y a 1,4-2,3% si
se trata de plipos serrados mayores a 1 cm4,5. El
riesgo de malignizacin est condicionado por las
caractersticas histolgicas, el nmero de plipos,
el tamao mayor a 1 cm y la localizacin proximal,
Mucosa
Muscular
mucosae
Submucosa
Muscular
Serosa
609
Diagnstico
El mtodo diagnstico de eleccin es la colonoscopia, ya que no slo consigue determinar el nmero, tamao y localizacin de los plipos, sino que
adems permite la obtencin de biopsias para su
evaluacin histolgica y realizar su exresis. Sin embargo, a pesar de ser la mejor tcnica disponible,
hasta un 15% de las lesiones de tamao inferior a
1 cm pueden pasar desapercibidas. La colonoscopia virtual es una tcnica de reciente introduccin
que posee un rendimiento diagnstico similar a la
colonoscopia para las lesiones superiores a 8 mm.
El uso de nuevas tcnicas endoscpicas como la
cromoendoscopia, NBI (de alta resolucin) no est
an protocolizado y debe considerarse de forma individualizada (por ejemplo, para la delimitacin de
plipos planos).
Tratamiento
El tratamiento de eleccin de los adenomas colorrectales es la polipectoma endoscpica (figura 4). Mediante este procedimiento, que puede
realizarse con asa o pinzas cauterizantes, es posible
efectuar la exresis completa de ms del 90% de
las lesiones. En un porcentaje reducido de casos, el
tratamiento de los adenomas colorrectales incluye
la reseccin quirrgica, ya sea convencional o por
va laparoscpica. En la mayora de ocasiones, ello
se debe a la existencia de plipos sesiles o planos,
con una base de implantacin amplia.
En los casos en los que ha sido posible efectuar la
polipectoma endoscpica y el anlisis histolgico
revela la presencia de focos de displasia de alto
610
grado o carcinoma in situ (pTis), la reseccin endoscpica debe considerarse suficiente. Sin embargo,
cuando el estudio anatomopatolgico demuestra la
existencia de un carcinoma invasivo (afectacin de
Vigilancia postpolipectoma
Los pacientes que han desarrollado un adenoma en
el colon tienen una mayor probabilidad de presentar otros plipos durante el seguimiento. Ello sucede con mayor frecuencia cuando la lesin inicial es
mltiple, mayor de 1 cm o con componente velloso7. Por ello, una vez comprobada la extirpacin de
todas las lesiones, los pacientes deben ser incluidos
en programas de vigilancia endoscpica. La periodicidad de las exploraciones depender de las caractersticas y nmero de plipos, la edad de presentacin y la existencia de antecedentes familiares de
adenoma o cncer colorrectal8. Brevemente, pueden establecerse las siguientes recomendaciones:
En los pacientes con un adenoma con reas
de carcinoma invasivo tratado mediante polipectoma endoscpica y que cumple todos los
criterios de buen pronstico mencionados debe
realizarse una colonoscopia con toma de biopsias en un periodo de 3 meses con el fin de confirmar la reseccin completa de la lesin.
As mismo, en pacientes con adenomas sesiles
de ms de 2 cm resecados de forma fragmentada, se recomienda una nueva colonoscopia
en un periodo de 3-6 meses para confirmar la
reseccin completa.
En los pacientes con ms de 10 adenomas se
debera realizar una colonoscopia en menos de
3 aos y valorar la posibilidad de un sndrome
polipsico.
En los pacientes que presentan adenomas mltiples (3-10) o un adenoma avanzado (> 10 mm,
con componente velloso o displasia de alto
grado), el intervalo desde la exploracin basal
hasta la primera colonoscopia de seguimiento
debera ser de 3 aos.
En los pacientes con 1 2 adenomas tubulares
de pequeo tamao (menor de 10 mm) y dis-
No hereditarios
Sndrome de Cronkhite-Canada
Poliposis serrada
Plipos colorrectales
Las poliposis intestinales pueden clasificarse en dos
grandes categoras en funcin de que sean o no hereditarias9. A su vez, las primeras pueden subdividirse
segn la estirpe histolgica de los plipos (tabla 1).
611
nizacin, de manera que si no se efecta tratamiento quirrgico, la prctica totalidad de pacientes desarrollarn un carcinoma colorrectal antes de los 40
aos de edad9. As mismo, presentan tambin un
riesgo aumentado de neoplasias extraclicas.
Etiopatogenia
La presencia de una mutacin germinal en el gen
APC -adenomatous polyposis coli-, localizado en el
cromosoma 5q, es responsable de la mayora de los
casos de PAF. La existencia de mutaciones germinales en este gen permite el diagnstico molecular de
la enfermedad y, consecuentemente, su aplicacin
en el cribado familiar de la misma. La localizacin
de la mutacin determina el espectro clnico de la
enfermedad. En este sentido, se ha descrito una variante denominada poliposis adenomatosa familiar
atenuada (PAFA) que se caracteriza por un inicio
ms tardo y un menor nmero de plipos localizados de manera preferente en el colon derecho, y
cuya alteracin molecular consiste en la presencia
de mutaciones en el extremo 5 del gen APC. En
estos casos, el desarrollo de cncer colorrectal no
suele producirse hasta la quinta dcada de la vida
y desde un punto de vista fenotpico a menudo se
plantea el diagnstico diferencial con otras formas
familiares de cncer colorrectal, como el cncer
colorrectal hereditario no asociado a poliposis. En
general, se encuentra una mutacin en el gen APC
en el 85% de las familias con PAF clsica y tan slo
en el 20-30% de los casos de PAFA. Recientemente se ha implicado al gen MUTYH como el segundo
responsable de esta enfermedad. Las mutaciones
en este gen explican 10-20% de los casos de PAF
clsica y 30% de los casos de PAFA (ver apartado
siguiente de Poliposis asociada al gen MYH).
612
La mayora de los pacientes presentan lesiones gastroduodenales asociadas. Mientras que los plipos
gstricos suelen ser no neoplsicos (hiperplasia
glandular fndica), los plipos duodenales son de
naturaleza adenomatosa, se localizan preferentemente en la regin periampular y su incidencia
aumenta con la edad. Los plipos duodenales se
pueden clasificar en 4 estadios de acuerdo a la clasificacin de Spiegelman, tomando en cuenta sus
caractersticas endoscpicas e histolgicas, siendo
el estadio IV el que tiene mayor riesgo de cncer
(tabla 2).
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas son inespecficas. Los
sntomas ms frecuentes son rectorragia o hematoquecia, dolor abdominal y diarrea. Sin embargo, las
manifestaciones de esta enfermedad no se hallan
limitadas al colon y recto, sino que pueden ser debidas a la existencia de plipos gastroduodenales o
a la presencia de tumores de partes blandas (desmoides, fibromas), quistes dentarios, y osteomas
en maxilares, crneo y huesos largos (figura 7). La
asociacin con estas manifestaciones extracolnicas
se denomina sndrome de Gardner, y constituye
una variante de la poliposis adenomatosa familiar.
Es frecuente observar hipertrofia congnita del epitelio pigmentario de la retina1.
Diagnstico
El hallazgo de una mucosa colnica tapizada de
mltiples plipos de diversos tamaos es casi patognomnico de la PAF. No obstante, es necesario
comprobar su naturaleza adenomatosa mediante
estudio histolgico. El diagnstico de PAFA debe
sospecharse cuando un individuo presenta 10 o
ms adenomas en una o en sucesivas colonoscopias.
Dada la posible existencia de manifestaciones extraintestinales, una vez establecido el diagnstico
de PAF es necesario realizar una fibrogastroscopia,
un examen del fondo de ojo y una ortopantomografa. Posteriormente se recomienda realizar una
1 2
Nmero 1-4
Tamao (mm)
1-4
5-20
>20
5-10
>10
Histologa Tubular
Tbulo-velloso
Velloso
Displasia
Moderada
Alto grado
Bajo grado
Estadio I: 4 puntos; Estadio II: 5-6 puntos; Estadio III: 7-8 puntos; Estadio IV: 9-12 puntos.
Tratamiento
El tratamiento de la PAF es siempre quirrgico y
debe realizarse sin demora en los pacientes que
han sobrepasado los 25 aos de edad. La eleccin
de la tcnica quirrgica (colectoma con anastomosis ileorrectal, o proctocolectoma con reservorio
ileal y anastomosis ileoanal) depender de la edad
de diagnstico de la enfermedad, del fenotipo
de la misma y de la historia familiar, as como del
propio paciente tras recibir una informacin exhaustiva de los beneficios y riesgos de cada una
de ellas. Tras la ciruga, se recomienda realizar un
seguimiento endoscpico con una periodicidad de
6-12 meses para aquellos pacientes con remanente rectal y de 3 aos para aquellos con reservorio
ileal6. En la PAFA en ocasiones el tratamiento puede ser endoscpico y slo si ste no es posible se
lleva a cabo el tratamiento quirrgico similar a la
PAF clsica.
613
posis asociada. As, en los pacientes con un fenotipo de PAFA, la estrategia diagnstica en el estudio
gentico depende de la historia familiar; si presenta un patrn familiar dominante, se debe empezar
con el estudio de APC y si ste es negativo, continuar con el gen MYH. Por el contrario, si el patrn
familiar es recesivo, el estudio debe empezarse por
MYH y continuar con APC en caso de no encontrar
mutacin.
Dado que los plipos comienzan a desarrollarse a
partir de la segunda o tercera dcada de la vida,
se aconseja realizar una primera colonoscopia a
los 20-25 aos y continuar cada 1-2 aos, asociando una endoscopia gastroduodenal cada 4-5 aos.
Los individuos con mutacin en un solo alelo del
gen no parecen presentar un riesgo incrementado
de cncer colorrectal. El tratamiento depende del
nmero de plipos, reservndose el abordaje quirrgico (colectoma total con anastomosis ileorrectal o proctocolectoma total con reservorio ileal
y anastomosis ileoanal si el recto est afectado)
cuando no es posible un control endoscpico.
Sndrome de Turcot
Esta enfermedad hereditaria autosmica dominante fue inicialmente descrita como una asociacin
de PAF y tumores del sistema nervioso central. Sin
embargo, recientemente, se ha descrito la presencia de mutaciones germinales tanto en el gen APC
como en genes responsables de la reparacin del
ADN, por lo que estos tumores tambin pueden
considerarse dentro del espectro de neoplasias
asociadas al cncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis13. El nmero de adenomas suele
614
ser menor que en los casos de poliposis adenomatosa familiar y el tratamiento es el mismo que para
esta enfermedad. No hay guas que establezcan la
frecuencia ni la forma de realizar el cribado de tumores cerebrales en estos pacientes.
Sndrome de Peutz-Jeghers
Es un sndrome autonmico dominante causado
por la mutacin germinal en el gen STK11 (tambin
conocido como LKB1) y la incidencia se estima entre 1 en 50.000 y 1 en 200.000 nacidos vivos. Consiste en la asociacin de plipos gastrointestinales
mltiples de tipo hamartomatoso con pigmentacin melnica de la mucosa bucal, labios, manos,
pies y regin perianal (figura 8).
Las lesiones polipoideas son de diferentes tamaos y se hallan difusamente distribuidos por todo
el tracto digestivo, con predominio en el intestino
delgado (60-90%) y colon (50-64%). Histolgicamente se caracterizan por poseer un eje conectivo
fino y muy ramificado que contiene msculo liso y
les confiere un aspecto arborescente. Las pigmentaciones melnicas caractersticas no tienen potencial de malignizacin y se hallan presentes en las
mucosas desde el nacimiento, mientras que las de
la piel acostumbran a aparecer durante la pubertad. Las lesiones de la piel pueden involucionar con
el tiempo, pero las de la mucosa suelen persistir.
El sntoma predominante es el dolor abdominal
recidivante de tipo clico debido a episodios intermitentes de invaginacin intestinal. El tratamiento
es la polipectoma endoscpica. Dada la distribucin difusa de la poliposis, no est indicado el
Poliposis juvenil
Es una enfermedad con herencia autonmica dominante con penetrancia variable, con una incidencia
de 1 en 100.000 nacimientos. En su patogenia se
han visto implicados diversos genes, entre los que
destacan SMAD4 y BMPR1, y en menor grado ENG y
PTEN. Suele diagnosticarse durante la infancia y se
caracteriza por la existencia de plipos hamartomatosos a lo largo de todo el tracto gastrointestinal. En
general, los plipos presentan un tamao superior
a 2 cm y se distinguen por contener glndulas con
dilatacin qustica y un infiltrado inflamatorio en
la lmina propia. A pesar de que estas lesiones no
poseen un potencial intrnseco de malignizacin,
en un elevado porcentaje de casos (10-60%) se asocian a neoplasias gastrointestinales. El tratamiento
consiste en la polipectoma endoscpica, debido a
su tendencia a la hemorragia y a la obstruccin. La
reseccin quirrgica est indicada en casos de plipos mltiples o cuando existe hemorragia grave,
obstruccin intestinal o invaginacin16.
Como medidas de cribado para los familiares se
recomienda la realizacin de una colonoscopia a
partir de los 15-18 aos cada 1-2 aos, asocindose
una endoscopia gastroduodenal y un trnsito baritado o cpsula endoscpica a partir de los 25 aos.
Sndrome de Cowden
Es una entidad muy poco frecuente, con una incidencia estimada de 1 en 300.000 habitantes, con
herencia autosmica dominante, con penetrancia
variable. Dentro de las manifestaciones clnicas, el
90% de los pacientes presentan unas lesiones cutneas caractersticas, los triquilemomas faciales, la
queratosis acra y los fibromas orales. A nivel gastrointestinal presentan mltiples plipos hamartomatosos, sin mayor riesgo de cncer colorrectal,
pero s de cncer de tiroides, endometrio y principalmente de mama. Tambin pueden presentar
alteraciones craneales en forma de macrocefalia
o dolicocefalia. El 80% de los casos presentan una
mutacin en el gen PTEN.
Sndrome de BannayanRuvalcaba-Riley
Es una entidad muy rara, de herencia autosmica
dominante. Se caracteriza por la presencia de plipos hamartomatosos localizados en tracto gastrointestinal, retraso mental, macrocefalia, lipomas y
mculas pigmentadas en el pene. El 60% de los casos presentan una mutacin en el gen PTEN17.
615
Bibliografa
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serrated polyps detected by colonoscopy are
616
41
Cncer colorrectal
Francesc Balaguer, Virginia Piol1, Antoni Castells
Servicio de Gastroenterologa. Hospital Clinic, Barcelona.
1
Servicio de Gastroenterologa. Hospital Universitari Dr. Josep Trueta, Girona
Epidemiologa
El cncer colorrectal (CCR) es una de las neoplasias ms prevalentes en los pases occidentales.
En nuestro pas representa la segunda causa
ms frecuente de cncer en hombres y mujeres
detrs del cncer de pulmn y de mama, respectivamente. En Espaa, su incidencia se estima en
26.000 nuevos casos/ao, y constituye la segunda causa de muerte por cncer. La incidencia del
CCR vara en funcin de la edad, incrementndose de forma notoria a partir de los 50 aos1.
Existen numerosos factores dietticos, del estilo
de vida y hereditarios implicados en el desarrollo de CCR. En cuanto a la dieta, a pesar de la
constatacin de este hecho desde hace dcadas,
aun no ha sido posible determinar inequvocamente qu alimentos o nutrientes estn involucrados, aunque existen estudios que muestran
una asociacin inversa entre el consumo de fibra, vegetales y fruta, y el riesgo de CCR, y una
relacin directa con el consumo de carne roja y
grasas. En cuanto al estilo de vida se estima que
el ejercicio fsico regular reduce el riesgo de CCR
en un 40%, mientras que el consumo de tabaco
y alcohol lo incrementan1.
Por otra parte, est bien establecido el efecto de
los factores hereditarios en el desarrollo del CCR
(figura 1)2-5. Ciertamente, aunque en la mayora
de casos de CCR no se identifican factores de
riesgo relacionados con la historia familiar (denominado CCR espordico), en el 2-3% de los
casos, este tumor aparece en el contexto de una
enfermedad hereditaria que incluye el sndrome de Lynch o cncer colorrectal hereditario no
asociado a poliposis (CCHNP), el CCR asociado
a mutaciones en el gen MUTYH y la poliposis
adenomatosa familiar u otros sndromes polipsicos2, 4, 6. En un porcentaje menor de casos
(< 1%), el CCR complica una enfermedad inflamatoria intestinal de larga evolucin. Por ltimo, en una proporcin aun no bien definida
(10-30%), existen diversos grados de agregacin
familiar, aunque sin llegar a cumplir los criterios
REFERENCIAS CLAVE
1.
2.
3.
Patogenia
Independientemente de la naturaleza hereditaria o
espordica del CCR, diversos estudios epidemiolgicos y de intervencin han permitido conocer la
historia natural de esta neoplasia. En este sentido,
ha sido posible establecer que el adenoma o plipo
adenomatoso es una lesin premaligna que precede
en la mayora de ocasiones a la aparicin del cncer, de manera que su extirpacin reduce o incluso
anula el riesgo de desarrollar esta neoplasia8, 9. Con
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 617
CCR espordico
Enfermedad inflamatoria intestinal
Poliposis adenomatosa familiar
CCR asociado a MUTYH
Sndrome de Lynch
CCR familiar
Figura 1. Distribucin porcentual de las formas heredofamiliares de cncer colorrectal en relacin con las formas espordicas.
CCR: cncer colorrectal.
618
Anatoma patolgica
Ms del 95% de los cnceres colorrectales son
adenocarcinomas, con presencia de estructuras
glandulares ms o menos diferenciadas que producen diferentes cantidades de moco (figura 2). Los
tumores indiferenciados, que son alrededor del
20% de los adenocarcinomas de colon, presentan
una menor diferenciacin glandular y tienen peor
pronstico que los bien diferenciados. La presencia
de clulas en anillo de sello, caracterizadas por
la presencia de vacuolas de mucina que desplazan
al ncleo, es tpica del sndrome de Lynch, de las
formas asociadas a la colitis ulcerosa y del CCR de
individuos jvenes15.
El carcinoma de clulas escamosas es el tumor ms
frecuente de la unin anorrectal (80%), si bien tambin es posible hallar carcinomas originados a partir
del epitelio de transicin (carcinoma cloacognico)
Clnica
La edad de presentacin habitual del CCR espordico se sita entre la sexta y la octava dcadas de la
vida, a diferencia de las formas hereditarias en las
que el diagnstico suele ser antes de los 50 aos.
Excepto en los casos de CCR que se desarrollan por
la va mutadora, en la que la carcinognesis est
acelerada12, el CCR es un tumor de crecimiento
lento, por lo que puede estar presente varios aos
antes de realizarse el diagnstico. La forma de presentacin depende, en gran medida, de la localizacin del tumor (figura 4). As, los tumores del colon
izquierdo se manifiestan en general en forma de
rectorragia y/o cambios en el ritmo deposicional
(estreimiento o falsa diarrea), condicionados por
la reduccin de la luz del colon. En algunos casos
la manifestacin inicial es la de un cuadro de obstruccin intestinal (figura 5). Los tumores del colon
derecho acostumbran a causar hemorragia ocul-
Figura 2. Adenocarcinoma de colon moderadamente diferenciado. Corte histolgico con tincin de hematoxilina eosina
en el que se observan glndulas neoplsicas con cantidades
variables de mucina.
Diagnstico
El CCR debe sospecharse ante todo paciente que
presenta un cambio reciente del ritmo deposicional
(especialmente cuando ello ocurre en edades avanzadas, sin una causa aparente), rectorragia, hematoquecia, o anemia crnica atribuda a la presencia de
sangre oculta en las heces. Todos estos sntomas o
signos son comunes en otras entidades clnicas con
las que debe establecerse un diagnstico diferencial.
stas incluyen la enfermedad inflamatoria intesti-
619
620
Clasificacin TNM
Tis, N0, M0
T1-T2, N0, M0
T3, N0, M0
T4a, N0, M0
T4b, N0, M0
T1-T2, N1, M0
T1, N2a, M0
T3-T4a, N1, M0
T2-T3, N2a, M0
T1-T2, N2b, M0
T4a, N2a, M0
T3-T4a, N2b, M0
T4b, N1-N2, M0
cualquier T, cualquier N, M1a
cualquier T, cualquier N, M1b
Anemia crnica
Cambios en el
ritmo intestinal
Seudodiarrea
Rectorragia
Sntomas de
oclusin
Figura 4. Las manifestaciones clnicas del cncer colorrectal dependen en gran medida de su localizacin. Los tumores del colon
izquierdo suelen manifestarse por cambios en el ritmo de evacuacin, seudodiarrea, rectorragia y oclusin. Las neoplasias del
colon derecho suelen producir anemia crnica por prdida de sangre oculta en la deposicin y/o una masa palpable en la FID.
621
Figura 5. Rx simple de abdomen que muestra dilatacin de asas intestinales y niveles hidroareos producidos por un cncer
localizado en el hemicolon izquierdo.
Figura 6. A) Enema opaco que muestra un gran defecto de replecin en el ciego. B) En la FID se aprecia una protusin asimtrica
con una piel eritematosa que refleja el proceso inflamatorio. (Cortesa del Dr. Domnguez. Servicio de Radiodiagnstico. Hospital
San Jorge).
La ultrasonografa intraoperatoria es til para detectar metstasis hepticas profundas y de pequeo tamao que resultan difciles de identificar por
palpacin durante la intervencin quirrgica. Otras
exploraciones como la gammagrafa sea, la cistoscopia o la ultrasonografa ginecolgica slo deben
realizarse cuando exista sospecha de afectacin de
un determinando rgano a partir de los datos obtenidos en la anamnesis o en la exploracin fsica. En
el momento actual se desconoce el beneficio real
de la tomografa por emisin de positrones en la estadificacin de la lesin inicial, por lo que su indicacin queda limitada a situaciones en las que se sos-
622
Figura 8. Imgenes de un plipo ssil y de un carcinoma colorrectal obtenidos por colonografa por tomografa computarizada.
Imgenes cedidas por de Judy Yee. Hospital Universitario de California. San Francisco. (Cortesa de Jonathan Terdiman).
623
Tratamiento
Tratamiento quirrgico
El tratamiento de eleccin es la ciruga. La reseccin con finalidad curativa debe incluir el segmento clico afecto por la neoplasia, con ampliacin
de unos 4-5 cm de intestino sano en cada uno de
los extremos, y los ganglios linfticos regionales.
El tipo de tratamiento quirrgico vara en funcin
de la localizacin del tumor y de la presencia o no
de complicaciones asociadas (perforacin, obstruccin). En los tumores situados en el ciego y colon
ascendente es obligado efectuar una hemicolectoma derecha con ileotransversostoma, mientras
que en los del colon descendente o sigmoide puede
efectuarse una hemicolectoma izquierda o una reseccin segmentaria (sigmoidectoma). En el cncer de recto, la reseccin del segmento afecto y la
anastomosis trmino-terminal es siempre la intervencin deseable. Ello depende de la distancia que
separa el tumor del margen anal. Por ello, y aunque
la seguridad de la anastomosis ha mejorado notablemente con el uso de la sutura mecnica, en tumores situados en el tercio distal del recto puede
ser necesario efectuar una amputacin anal con
colostoma definitiva (operacin de Miles). En la ciruga del cncer de recto, la escisin total del mesorrecto ha demostrado reducir la recurrencia local y
aumentar la supervivencia libre de enfermedad16.
Existen algunas situaciones concretas que requieren un abordaje quirrgico diferenciado. Los pacientes afectos de poliposis adenomatosa familiar
son tributarios de proctocolectoma total con realizacin de un reservorio y anastomosis ileoanal,
o colectoma total con anastomosis ileorrectal, en
funcin de la afectacin del recto. De manera similar, los pacientes pertenecientes a familias con sndrome de Lynch que desarrollen CCR podran beneficiarse de una colectoma total con anastomosis
ileorrectal, dado el elevado riesgo de presentar lesiones metacrnicas.
Tratamiento complementario
del CCR no metastsico
En los pacientes en los que la reseccin quirrgica
ha sido radical y no hay evidencia de diseminacin
a otros rganos, es conveniente efectuar un tratamiento complementario con el fin de reducir la tasa
de recidiva locorregional o a distancia y, consecuentemente, mejorar la supervivencia. El tratamiento
complementario incluye la quimioterapia y/o la
radioterapia. En relacin con el cncer de colon, la
administracin intravenosa de 5-fluoruracilo (5-FU)
modulado con cido folnico y asociado a oxaliplatino mejora tanto el intervalo libre de enfermedad
como la supervivencia especialmente en pacientes
con tumores en estadio III de la clasificacin TNM,
y aquellos en estadio II denominados de alto riesgo (anlisis anatomopatolgico de < 12 ganglios;
tumores pobremente diferenciados; invasin vascular o linftica; presentacin en forma de obstruccin o perforacin, y estadios T4). De manera
similar, en los pacientes con cncer de recto, la radioterapia, ya sea preoperatoria o postoperatoria,
asociada a la quimioterapia favorece el control local
de la enfermedad e incrementa la supervivencia 18.
En los casos de laparotoma urgente por perforacin u obstruccin con compromiso vascular,
la reseccin clica debe acompaarse de una colostoma de descarga provisional (operacin de
Hartmann). En ocasiones, es posible efectuar un
lavado quirrgico que permita la realizacin de una
anastomosis termino-terminal.
La introduccin de la ciruga laparoscpica ha permitido que las intervenciones mencionadas puedan
624
Figura 11. Ciruga laparoscpica del cncer colorrectal. (Cortesa del Dr. Lacy. Hospital Clinic de Barcelona).
Pronstico
El anlisis de la supervivencia en los pacientes diagnosticados de CCR en el perodo 2000-2002 a partir de los datos provenientes de los registros que
participan en el estudio EUROCARE-4 (European
Cancer Registry Study of Survival and Care of Cancer Patients) muestran que la supervivencia media
a los cinco aos ajustada por edad para el CCR en
Espaa es del 61,5%, situndose por encima de la
media europea, que es del 56,2% y ms baja que la
de Estados Unidos, que se estima en un 65,5% 1. La
supervivencia del CCR depende fundamentalmente
del estadio tumoral en el momento del diagnstico. As, en los pacientes con estadio I, II, III y IV, de
acuerdo con la clasificacin TNM, la supervivencia a
los cinco aos es del 95-100%, el 70-85%, el 50-70%
y el 5-15%, respectivamente1.
Se han descrito otros factores asociados a un peor
pronstico. stos incluyen la edad (diagnstico
antes de los 40 aos o despus de los 70 aos),
la presencia de complicaciones relacionadas con
el tumor (perforacin, obstruccin) o de comorbilidades, el estado general del paciente, el tamao
del tumor, la afectacin de rganos adyacentes, el
grado de diferenciacin tumoral, la presencia de
invasin vascular, linftica o perineural, la concentracin srica de CEA basal, y la presencia de alteraciones moleculares como la aneuploidia, sobreexpresin de p53, prdidas allicas en el cromosoma
18q e hipometilacin de LINE-1.
Prevencin
El mayor conocimiento de la historia natural y de
los factores patognicos implicados en el CCR ha
permitido la instauracin de programas preventivos dirigidos a evitar su aparicin (profilaxis primaria), detectarlo precozmente (profilaxis secundaria)
o minimizar su impacto en el pronstico del paciente (profilaxis terciaria).
Las medidas de profilaxis primaria comprenden
moderar el consumo de carne roja, carne procesada y carne cocinada en contacto directo con el
fuego, ingerir una dieta rica en leche y productos
lcteos, realizar ejercicio fsico regular, y evitar el
sobrepeso, la obesidad y el consumo de tabaco y
de alcohol1.
En cuanto a la profilaxis secundaria o cribado se ha
demostrado que en los individuos mayores de 50
aos sin antecedentes personales ni familiares de
CCR o adenomas (denominada poblacin de riesgo
medio), la realizacin de determinacin de sangre
oculta en heces anual o bienal, sigmoidoscopia
cada 5 aos o colonoscopia cada 10 aos disminuye
625
Bibliografa
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626
SECCIN 5
PNCREAS
Y VAS BILIARES
42
Pancreatitis aguda
Enrique de Madaria, Juan F. Martnez Sempere
Unidad de Patologa Pancretica. Unidad de Gastroenterologa y Endoscopia Digestiva.
Hospital General Universitario. Alicante
Introduccin
La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio
agudo que afecta a la glndula pancretica. Producido por una gran variedad de causas, tiene la
caracterstica de que con cierta frecuencia es capaz de activar una serie de sistemas inflamatorios
y antiinflamatorios de efectos sistmicos que conducen a la aparicin de fallo orgnico cuyas consecuencias pueden ser fatales. Su sntoma gua es un
dolor abdominal agudo cuya intensidad obliga al
paciente a acudir prcticamente en todos los casos
a un Servicio de Urgencias determinando su ingreso hospitalario. De acuerdo con la aparicin o no
de complicaciones el episodio de pancreatitis aguda se clasifica como grave o leve respectivamente.
Ello qued establecido en la reunin de expertos
en Atlanta 19921. En esta reunin se consensu
una clasificacin de acuerdo con criterios clnicos
y evolutivos, reconocindose 2 tipos de PA: leve y
grave, caracterizada esta ltima por la presencia de
fallo orgnico o complicaciones locales (necrosis,
absceso o seudoquiste) (tabla 1). Actualmente esta
clasificacin est siendo revisada dado que el pronstico que confiere la aparicin de complicaciones
locales difiere del observado en los pacientes que
desarrollan fallo orgnico2.
1.
2.
3.
Bradley EL, III. A clinically based classification system for acute pancreatitis.
Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis. Arch Surg
1993;128:586-90.
4.
5.
Epidemiologa
La pancreatitis aguda constituye un problema sanitario frecuente si tenemos en cuenta los ingresos
hospitalarios. No existen datos recientes en nuestro pas, pero en Estados Unidos supone la tercera
causa de ingreso en Unidades de Gastroenterologa
y representa la quinta causa de muerte por enfermedades no malignas3. No existen datos recientes
sobre su frecuencia en Espaa. No obstante, se estima que la incidencia es aproximadamente 35-40
casos por cada 100.000 habitantes y ao4. En cuanto a las variables demogrficas, la incidencia de la
pancreatitis aguda segn el sexo est condicionada
P N C R E A S Y V A S B I L I A R E S 629
Pancreatitis aguda grave: episodio de pancreatitis aguda que cursa con alguna de las siguientes complicaciones:
Fallo orgnico: definido por la existencia de alguna de las siguientes situaciones:
Insuficiencia respiratoria: PaO2 < 60 mmHg.
Insuficiencia renal. Creatinina plasmtica > 2 mg/dl.
Shock: presin arterial sistlica < 90 mmHg.
Hemorragia digestiva alta con emisin de > 500 ml de sangre en 24 h.
Complicaciones locales:
Necrosis: tejido pancretico no viable que se asocia con frecuencia a necrosis grasa peripancretica y que en
un TC dinmico afecta al menos a un 30% de la glndula.
Seudoquiste: colecciones de jugo pancretico rodeadas por una pared de tejido de granulacin o fibroso que
se desarrolla como consecuencia de una pancreatitis aguda, pancreatitis crnica o traumatismo pancretico.
Absceso pancretico: coleccin de pus bien definida intraabdominal, habitualmente en la proximidad del
pncreas, conteniendo escasa o nula cantidad de necrosis y que se desarrolla tras una pancreatitis aguda o
un traumatismo pancretico.
630
Etiologa
En nuestro medio, las causas ms frecuentes de
pancreatitis aguda son la litiasis biliar (50%), y el
consumo de alcohol (15-20%). Sin embargo, hasta
en un 15-25% de los casos no logra identificarse
una causa reconocible.
Litiasis biliar
La incidencia de litiasis biliar est aumentada en
ciudadanos aosos, en mujeres, en ciertas razas
(algunos grupos de nativos americanos), en embarazadas, obesos, pacientes que pierden peso
rpidamente, pacientes que consumen ciertos fr-
Hospitalizaciones por
100.000 habitantes
100
80
60
40
20
0
Aos
Figura 1. Evolucin epidemiolgica de la pancreatitis aguda5.
Alcohol
En general el paciente que desarrolla una pancreatitis aguda de origen etlico toma 4 o ms consumiciones de bebidas alcohlicas al da7 a lo largo de al
menos 2 dcadas, de forma continuada. Se estima
que un 10% de los alcohlicos crnicos llega a padecer una pancreatitis aguda. Con el tiempo, una
proporcin importante de pacientes con pancreatitis aguda etlica que continan consumiendo alcohol desarrollan pancreatitis crnica. El consumo
Yatrogenia
Las principales causas de yatrogenia son la manipulacin de la encrucijada biliopancretica (generalmente secundaria a CPRE, en ocasiones por CTPH o
ciruga) y los frmacos8. Entre stos, cabe destacar
a los diurticos (del asa o tiazidas) y a los emplea-
631
Pancreatitis aguda
Anamnesis
Analtica
Ecografa abdominal
Biliar
Alcohol
Hipercalcemia
Hipertrigliceridemia
Frmacos
Yatrognica
Infecciosa
Hereditaria
Tumores
Pancreatitis crnica
Alteraciones
anatmicas
Microlitiasis
S
Positivo?
Positivo?
No
No
Pruebas de imagen:
TAC, USE,
Colangio-RMN
Valorar:
Pancreatitis
autoinmune
Pancreatitis de
causa gentica
Disfuncin de
esfnter de Oddi
Metablicas
En raros casos la pancreatitis puede tener un origen autoinmune (pancreatitis autoinmune). Puede
orientar a esta etiologa la asociacin con otras enfermedades autoinmunes (a destacar la enfermedad inflamatoria intestinal) y la elevacin de IgG4
en sangre, as como la existencia concomitante de
lesiones en pulmones, riones, glndulas salivales
o va biliar, as como la respuesta de cualquiera de
estas lesiones a los corticoides10.
Otras etiologas
Varias mutaciones se han relacionado con pancreatitis aguda de origen gentico, sobre todo la del gen
del tripsingeno catinico (PRSS1), de la fibrosis
632
Presentacin clnica
El dolor abdominal es casi universal en la pancreatitis aguda. Puede no ser aparente en los raros casos de pancreatitis postquirrgica o isqumica (por
ejemplo pacientes que permanecen ingresados en
UCI o reanimacin con sedacin) o en pacientes
trasplantados. En la mayor parte de los casos el
paciente describe un dolor de inicio sbito o rpido en epigastrio irradiado a ambos hipocondrios y
espalda en cinturn, continuo y de intensidad relevante. En otras ocasiones el dolor es generalizado
en el abdomen. Con el paso de las horas, el dolor
puede localizarse en zonas donde se estn formando colecciones agudas como la fosa renal. En tal
caso, la presencia de lquido en la fascia pararrenal
anterior, puede asociarse a puopercusin renal
positiva. A su vez, la acumulacin de lquido en la
gotiera parietoclica puede ser causa de dolor en
el vaco y fosa ilaca derecha. La presencia de nuseas y vmitos es muy frecuente en las primeras
Diagnstico
El diagnstico de una pancreatitis aguda puede realizarse sobre la base de datos clnico-biolgicos en
el propio Servicio de Urgencias. Las determinaciones analticas deben incluir un hemograma y bioqumica con amilasemia, enzimas hepticas, glucosa, funcin renal, calcio, sodio y potasio. La lipasa
puede ser particularmente til sobre todo cuando
el cuadro lleva varios das de evolucin (ya que tiene un aclaramiento plasmtico ms lento que la
amilasa) y cuando existe una hipertrigliceridema
(que puede interferir con la determinacin de la
amilasemia, no as con la amilasuria). Aunque la
633
634
Datos analticos
Un factor predictivo de gravedad ampliamente
utilizado es la protena C reactiva (PCR)14. Su pico
en suero se alcanza al menos 48 horas despus del
inicio de la enfermedad. Sus valores sricos se han
correlacionado con la presencia de necrosis pancretica con un punto de corte de 150 mg/l.
Por su parte, la ausencia de hemoconcentracin
(hematocrito menor del 44%) al ingreso del paciente y la falta de elevacin del mismo a las 24 h tambin hacen improbable la presencia de necrosis. Un
BUN aumentado al ingreso (mayor de 20 mg/dl) o
que se eleva a las 24 h se ha asociado con una mayor mortalidad.
Fallo orgnico
La aparicin de FO es el mejor marcador de gravedad y mortalidad, sobre todo si es persistente (duracin mayor de 48 h) o multiorgnico16. ste suele
estar precedido de un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (definido en pie de tabla 4), que
tambin es un marcador de gravedad, sobre todo
si es persistente.
Datos radiolgicos
La presencia de derrame pleural en la radiografa de
trax realizada en Urgencias predice una evolucin
ms desfavorable.
La TC tiene un papel fundamental en la confirmacin de la gravedad de una PA ya que es el patrn
oro para el diagnstico de complicaciones locales,
especialmente la necrosis. El procedimiento debe
realizarse con contraste ya que la necrosis se define radiolgicamente como la ausencia de realce
de la glndula pancretica en la fase parenquimatosa 1. Adems permite caracterizar la presencia de
colecciones lquidas, as como su posible evolucin
a seudoquistes. La TC nicamente est indicada en
aquellos pacientes con una PA potencialmente grave estimada por los factores expuestos con anterioridad y no antes de las primeras 72 horas desde el
<1
Respuestas verbales:
Orientado
5
Confuso
4
Incoherente
3
Ininteligible
2
Ausente
1
635
Al ingreso:
Edad
Leucocitos
Glucemia
LDH
AST
A las 48 horas:
Descenso valor hematocrito
Aumento de BUN
Calcemia
paO2
Dficit de bases
Secuestro estimado de lquidos
PA alcohlica
PA biliar
>55 aos
> 16.000/mm3
> 200 mg/dl
> 350 u/l
> 250u/l
>79 aos
>18.000/mm3
> 200 mg/dl
> 400 u/l
> 250 u/l
> 10%
> 5 mg/dl
< 8 mg/dl
<60 mmHg
> 4 meq/l
>6 l
>10%
> 2 mg/dl
< 8 mg/dl
> 5 meq/l
>4 l
Tratamiento
Medidas de soporte
Al ingreso, todo paciente con PA debe ser estrechamente monitorizado, tanto en lo que concierne
a sus constantes vitales, como en los parmetros
analticos mencionados (figura 5). Todo ello permite 1) detectar precozmente FO (desaturacin, oliguria, deterioro de la funcin renal, hipotensin);
2) guiar el aporte de fluidos (hemoconcentracin,
aumento de BUN); y 3) detectar complicaciones
(hipocalcemia, hiperglucemia)17. En pacientes con
TABLA 5. ndice TC
Necrosis
A
0
% Necrosis
Puntos
B
1
0
0
C
2
0-30%
2
D
3
30-50%
4
E
4
>50%
6
El ndice TC se obtiene mediante la suma de los puntos obtenidos de la escala de Balthazar y los del porcentaje de
necrosis. Escala de Balthazar: A) Pncreas normal. B) Pncreas aumentado de tamao. C) Rarefaccin de la grasa
peripancretica. D) Una coleccin. E) Ms de una coleccin.
636
Anamnesis
Exploracin fsica
Analtica de sangre
Radiografa de trax y abdomen
No
Prueba de imagen:
TAC y/o ecografa abdominal
S
Cumple 2 de los siguientes criterios?
1. Amilasemia >x3 LSN
2. Dolor abdominal
3. Prueba de imagen compatible
Analgesia
El principal sntoma del paciente es un dolor abdominal de intensidad relevante. Por este motivo, un
637
S
Pancreatitis potencialmente grave
Valorar ingreso en UCI (D)
TAC abdominal a partir 72 h (E)
Soporte nutricional (F)
Valorar profilaxis TVP-TEP (G)
Valorar indicacin CPRE
(A): Se medir la temperatura, frecuencia cardiaca, respiratoria, presin arterial y diuresis idealmente cada
4 horas hasta la estabilizacin del paciente. Monitorizar saturacin de O2 de forma continua los primeros
das; en pacientes con saturacin de oxgeno baja (<95%), taquipneicos, con trabajo respiratorio o disnea
se debe realizar una gasometra arterial.
(B): Idealmente en urgencias, a las 12 horas (para ver evolucin de hto y BUN-urea con fluidoterapia) y
diarias hasta estabilizacin del paciente.
(C): Guiada por exploracin fsica, diuresis y analtica.
(D): Se debe considerar el ingreso en UCI de aquellos pacientes con FO o altas probabilidades de desarrollarlo.
(E): Evitar contraste si creatinina >1,5 mg/dl.
(F): La indicacin de soporte nutricional en la mayora de estudios de calidad fueron APACHE II >8 puntos,
Glasgow o Ranson >3 puntos o protena C reactiva>150 mg/l.
(G): TVP-TEP: trombosis venosa profunda-tromboembolismo pulmonar.
Figura 5. Algoritmo teraputico en la pancreatitis aguda.
638
Soporte nutricional
La PA leve no requiere soporte nutricional, ya que
el paciente puede comenzar la alimentacin oral
en pocos das. En general, el momento de probar
la tolerancia a la dieta oral es cuando el paciente
est asintomtico, con presencia de peristaltismo.
Se puede reiniciar la ingesta oral con una dieta
blanda pobre en grasa (en un estudio aleatorizado
no se encontraron ventajas al comenzar la dieta de
un modo ms gradual, con tolerancia inicial a lquidos). La PA grave, sin embargo, sita al paciente en
un estado de gran catabolismo. Este hecho, unido al
leo paraltico, el dolor abdominal y la compresin
del tubo digestivo por colecciones, adems de la
posibilidad (no demostrada) de un empeoramiento
del cuadro al estimular el pncreas con alimentos,
hacen aconsejable el soporte nutricional. Existe
evidencia cientfica para recomendar la nutricin
enteral por sonda nasoyeyunal (colocando el extremo de la sonda al menos en el ngulo de Treitz)
antes que la nutricin parenteral ya que se asocia
a un menor coste, y comporta una menor tasa de
complicaciones spticas, metablicas (hiperglucemia) y tromboemblicas, a la vez que una menor
estancia hospitalaria y una menor probabilidad
de ciruga. En un metaanlisis reciente tambin se
describe una menor mortalidad en pacientes con
nutricin enteral frente a parenteral21. No se ha demostrado que la nutricin por sonda nasoyeyunal
sea superior a la nasogstrica en dos ensayos aleatorizados, aunque hay cierta polmica respecto al
diseo de dichos estudios. Tampoco se ha demostrado que diferencias en la composicin de la nutricin enteral comporten ventajas adicionales. En
condiciones ideales el inicio de la nutricin enteral
debe ser precoz, en las primeras 48 h. En caso de no
ser posible la nutricin enteral, se debe optar por la
parenteral. En tal caso, se recomienda empezar la
NPT a los 5 das del ingreso para minimizar el riesgo
de hiperglucemia e infecciones.
Complicaciones de la PA
Necrosis pancretica
y sus complicaciones
La necrosis pancretica es un marcador de gravedad, ya que se asocia al desarrollo de FO precoz
(por la propia PA) y tardo (asociado a la infeccin
de necrosis). Sin embargo, no todo paciente con PA
necrotizante desarrolla FO, ni todo paciente con FO
tiene esta complicacin16.
El beneficio de la profilaxis antibitica de la infeccin cuando existe necrosis pancretica solo se ha
demostrado en ensayos clnicos de baja calidad
metodolgica22. Los estudios de alta calidad y los
ltimos metaanlisis23 no muestran ninguna ventaja que apoye su utilizacin, por lo que actualmente
no se pueden recomendar. Se debe sospechar infeccin de la necrosis cuando persiste la respuesta inflamatoria sistmica del paciente ms all
de la 1.-2. semana de evolucin o bien cuando
tras una mejora inicial de la misma, el paciente
empeora apareciendo de nuevo leucocitosis, aumento de la frecuencia cardiaca o respiratoria o
fiebre. Ante un paciente de estas caractersticas
se deben descartar focos infecciosos nosocomiales
frecuentes como flebitis-infeccin de catter, neumona o infeccin urinaria. Si la fiebre no tiene su
origen en un foco aparente, debe llevarse a cabo
una puncin-aspiracin con aguja fina de la necrosis, guiada por ecografa o por TC y efectuar tincin
de Gram y cultivo de la muestra, al tiempo que se
inicia tratamiento antibitico emprico17. Se puede
utilizar un carbapenem (imipenem o meropenem
1 g cada 8 horas iv) o bien ciprofloxacino asociado
o no a metronidazol. Si el anlisis del material obtenido por puncin informa la presencia de gram
negativos, se recomienda mantener el mismo rgimen antibitico, hasta disponer de los resultados
del antibiograma; en caso de ser Gram-positivos se
recomienda vancomicina iv. Si la puncin es aparentemente estril y el paciente persiste con el cua-
639
Colecciones abdominales
y retroperitoneales
Tras un episodio de pancreatitis aguda se pueden
formar colecciones lquidas, que pueden resolverse
de forma espontnea. En caso contrario, a medida
que pasan las semanas acaban siendo encapsuladas por el tejido inflamatorio circundante formando un quiste sin pared epitelial (seudoquiste). En
el contexto de una pancreatitis aguda necrotizante,
pueden formarse adems colecciones constituidas
por restos de parnquima necrosado necrosis organizada.
El manejo de estas complicaciones depende de un
conjunto de factores que incluyen: (1) tiempo de
evolucin (la ciruga debe evitarse cuando el tiempo de evolucin es inferior a 4 semanas ya que todava no existe una pared bien definida, siendo preferible el drenaje percutneo o endoscpico); (2) la
presencia en su seno de necrosis (los restos semis-
640
lidos hacen que el drenaje endoscpico o percutneo no sea tan efectivo, con el riesgo consiguiente
de sobreinfeccin. En tales casos debe optarse por
un drenaje quirrgico o una necrosectoma endoscpica) y (3) la existencia de comunicacin con el
Wirsung (en tales casos, sobre todo si se identifica
una estenosis en el Wirsung, el drenaje percutneo
se asociar invariablemente al desarrollo de una
fstula pancretica a piel y es preferible plantear un
abordaje endoscpico o quirrgico).
Papel de la endoscopia
intervencionista avanzada en
las colecciones abdominales y
retroperitoneales
Hoy en da, la endoscopia intervencionista avanzada ofrece alternativas a la ciruga para el manejo
de las colecciones, con elevadas tasas de eficacia y
una baja tasa de complicaciones25. Debe subrayarse que nicamente est indicada cuando provocan
sntomas o complicaciones. Las indicaciones para el
abordaje endoscpico seran: (1) la presencia de una
coleccin o seudoquiste infectado; (2) la aparicin
de sntomas derivados de la compresin de rganos
vecinos (duodeno, va biliar) o afectacin de vasos
circundantes (seudoaneurisma, trombosis esplenoportal) y (3) la presencia de una necrosis organizada cuando sta provoca sntomas o aparecen signos
de infeccin atribuibles a esta complicacin.
Necrosis organizada
Tambin en estos casos, el acceso endoscpico es
una alternativa a la ciruga debido a la alta tasa de
mortalidad de la ltima (20-35%). En todo caso, la
tasa de xito es menor y oscila entre el 26-95%,
segn las series consultadas. Existen dos procedimientos, el desbridamiento por lavado y la necrosectoma (figura 6). El primero consiste en la creacin de un fstula de gran tamao (15-18 mm), a
travs de la cual se colocan 3-4 prtesis plsticas.
El drenaje se lleva a cabo a travs de un catter
nasoqustico conectado a una bomba de perfusin
que permite la irrigacin continua de la cavidad
con suero salino a una velocidad de 20-40 ml/h
(500-1.000 cm3/24 h). La necrosectoma puede
llevarse a cabo creando una comunicacin amplia
(hasta 20 mm) a travs de la cual se introduce un
endoscopio convencional en el retroperitoneo.
Posteriormente se realiza un desbridamiento activo retirando inicialmente el material slido mediante asas, cestas o balones. Una vez evacuados
los detritus slidos se lava abundantemente. La
necrosectoma activa es ms eficaz y efectiva que
el lavado sin desbridamiento (88 vs. 45%). De hecho, la necesidad de una actuacin quirrgica posterior en ambos procedimientos es del 0% y 50%,
respectivamente. La nica serie larga de pacientes
descrita hasta el momento describe un xito inicial
y a largo plazo de la necrosectoma del 80% y 68%
respectivamente, con una aceptable tasa de complicaciones (26%) y de mortalidad (7,5%)26.
641
Resumen
La PA es un proceso inflamatorio que afecta a la
glndula pancretica. Aunque su etiologa es multifactorial, en nuestro medio, suele tener su origen
en la presencia de clculos biliares o en el abuso de
alcohol (70%). Suele debutar de forma aguda con
la presencia de un dolor abdominal intenso que
prcticamente siempre hace acudir al paciente a un
Servicio de Urgencias hospitalario. Criterios diagnsticos son la presencia de un dolor abdominal
caracterstico, la elevacin srica de enzimas pancreticas o la evidencia de inflamacin pancretica (y en ocasiones peripancretica) en pruebas de
imagen. El manejo de la PA difiere segn la gravedad del episodio. sta se clasifica de acuerdo con
la presencia (grave) o no (leve) de complicaciones
locales o sistmicas. La PA grave ocurre hasta en
un 20% de los casos. Las complicaciones locales incluyen la presencia de necrosis estril o infectada,
el seudoquiste y el absceso, en tanto que las sistmicas consisten en la aparicin de fallo orgnico,
un factor claramente determinante de mortalidad
cuando es persistente o mltiple. La utilizacin de
escalas multifactoriales o datos analticos aislados
642
Bibliografa
1. Bradley EL, III. A clinically based classification
system for acute pancreatitis. Summary of the
International Symposium on Acute Pancreatitis. Arch Surg 1993;128:586-90.
643
43
Pancreatitis crnica
y sus complicaciones
J. Enrique Domnguez
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario de Santiago
Concepto
La pancreatitis crnica se define como una enfermedad inflamatoria crnica del pncreas, con fibrosis del parnquima y prdida de tejido funcional que comporta en fases avanzadas insuficiencia
exocrina y endocrina de la glndula. Clsicamente
se considera la pancreatitis crnica como una lesin irreversible, que persiste e incluso progresa
a pesar de eliminar el factor etiolgico primario.
No obstante, el conocimiento ms profundo de la
enfermedad, sobre todo de sus distintas etiologas,
obliga a aceptar la posibilidad de reversibilidad del
proceso en determinados casos, con la aplicacin
de las medidas teraputicas oportunas. El ejemplo
ms claro en este sentido lo constituye la pancreatitis crnica autoinmune, cuyas lesiones pueden mejorar e incluso desaparecer con el tratamiento esteroideo, y la pancreatitis crnica obstructiva, que
puede mejorar tras el tratamiento de la obstruccin
del conducto pancretico.
Desde el punto de vista histolgico, la pancreatitis
crnica est definida por la presencia de un infiltrado inflamatorio crnico, fibrosis del parnquima y
prdida progresiva de tejido exocrino, con relativa
preservacin de islotes de Langerhans y del epitelio
ductal. La aparicin de calcificaciones y atrofia glandular constituye el estadio final de la enfermedad.
1.
2.
3.
4.
Braganza JM, Lee SH, McCloy RF, McMahon MJ. Chronic pancreatitis. Lancet
2011;377:1184-97.
REFERENCIAS CLAVE
Epidemiologa
La pancreatitis crnica puede permanecer asintomtica durante aos, por lo que basar su diagnstico en sntomas sugestivos conlleva inexorablemente un infradiagnstico de la enfermedad.
Aunque el abuso de alcohol sigue siendo la causa
ms frecuente, cerca de la mitad de los pacientes
diagnosticados presentan una etiologa distinta al
alcohol1. Debe conocerse, por otra parte, que la
susceptibilidad del pncreas al alcohol muestra una
importante variabilidad interindividual, de forma
P N C R E A S Y V A S B I L I A R E S 645
Clasificacin etiopatognica
Se conocen distintos factores predisponentes para
el desarrollo de pancreatitis crnica. Segn la clasificacin actual TIGAR-O, stos pueden ser divididos
en txico-metablicos, idiopticos, genticos, autoinmunes, pancreatitis aguda grave y recurrente y
obstructivos (tabla 1)2. El avance producido en los
ltimos aos en el conocimiento etiopatognico de
la pancreatitis crnica hace que progresivamente
vayan disminuyendo los casos alcohlicos e idiopticos, mientras aumentan bsicamente los casos
autoinmunes y, sobre todo, aquellos relacionados
con mutaciones genticas1:
En los pases industrializados, el alcohol es la
causa del 50-70% de los casos de pancreatitis
crnica. El dao pancretico inducido por al-
Idioptica.
Gentica.
Mutaciones del PRSS1, SPINK1, CFTR.
Autoinmune.
Recidivante.
Pancreatitis aguda grave o recidivante.
Obstructiva.
646
Manifestaciones clnicas
El diagnstico de la pancreatitis crnica se ve limitado porque el ndice de sospecha clnica en
ausencia de alcoholismo crnico suele ser bajo.
Los sntomas y signos de pancreatitis crnica son
inespecficos. La edad de presentacin clnica est
en relacin con la etiologa de la enfermedad. En
la pancreatitis crnica alcohlica los sntomas aparecen frecuentemente entre la tercera y la quinta
dcada de la vida. Las formas hereditarias, sin embargo, suelen debutar en las primeras dos dcadas
de la vida, en forma de episodios de pancreatitis
aguda recidivante. Las formas idiopticas y otras
formas pueden debutar en edades ms tardas.
El dolor abdominal es el sntoma ms frecuente. Habitualmente se localiza en epigastrio y
frecuentemente irradia a la espalda o al hipo-
Mtodos diagnsticos
Las dificultades clsicas asociadas a la toma de
biopsias del pncreas han limitado el papel de la
histologa en el diagnstico de la pancreatitis crnica. Aunque el advenimiento y desarrollo de la
ecografa endoscpica y la puncin guiada por la
misma pueden y deben cambiar esta situacin en
un futuro, el diagnstico de la pancreatitis crnica
sigue basndose en la demostracin de los cambios
morfolgicos y/o funcionales que son consecuencia
de las lesiones histolgicas.
Pruebas de imagen
La pancreatitis crnica determina la aparicin de
lesiones histopatolgicas de curso progresivo que
condicionan alteraciones tanto ductales, como parenquimatosas. Las primeras pueden detectarse
por colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE), colangiopancreatografa por resonancia
magntica (CPRM) o ultrasonografa endoscpica (USE). Las segundas pueden demostrarse por
USE, tomografa computarizada (TC) o resonancia
nuclear magntica (RNM). Tanto unas como otras
pueden definirse de acuerdo con la clasificacin de
Cambridge (tabla 2). En la actualidad se considera
la USE como el mtodo ms sensible y eficaz para
el diagnstico de pancreatitis crnica mediante la
valoracin de los criterios que se muestran en la
tabla 37. La CPRM con secretina (sCPRM) asociada
a la RNM con gadolinio ofrecen una eficacia diagnstica similar a la USE. La decisin de realizar USE
o sCPRM+RNM en pacientes con sospecha de pancreatitis crnica depende bsicamente de la disponibilidad de estas tcnicas en los diferentes mbitos
y de la experiencia del explorador en la evaluacin
647
TABLA 2. Criterios para el diagnstico morfolgico de la pancreatitis crnica mediante CPRE o sCPRM (criterios ductales)
y TC o RNM (criterios parenquimatosos)
Criterios ductales
Criterios parenquimatosos
Cambios equvocos
CPP normal y < 3 ramas colaterales
anormales
Cambios leves
CPP normal y > 3 ramas colaterales
anormales
Cambios moderados
CPP irregular y/o ligeramente dilatado
Cambios graves
CPP marcadamente irregular
y dilatado, y/o calcificaciones intraductales
CPRE = colangiopancreatografa retrgrada endoscpica; sCPRM = colangiopancreatografa por resonancia magntica tras inyeccin iv de secretina; TC = tomografa computarizada; RNM = resonancia nuclear magntica;
CPP = conducto pancretico principal.
Criterios ductales
648
649
co (cuantificacin de la concentracin de bicarbonato tras inyeccin de secretina) durante la realizacin de una ecoendoscopia en casos en los que los
hallazgos ecoendoscpicos no sean concluyentes.
Tests en heces
Dentro de la cuantificacin de enzimas pancreticas
en una muestra aislada de heces, la quimotripsina
fecal se ha visto claramente superada por la cuantificacin de elastasa fecal. La elastasa es ms sensible y especfica que la quimotripsina y es un buen
test de cribado de pancreatitis crnica en pacientes
Test orales
Test de secretina-CCK
Test de aliento con 13C-MTG
Test endoscpico
MTG = triglicridos mixtos; CFA = coeficiente de absorcin grasa.
650
Test en heces
Cuantificacin de grasa fecal (CFA)
Elastasa fecal
Quimotripsina fecal
Sospecha clnica de
pancreatitis crnica
Ecoendoscopia
o sCPRM/RNM
Diagnstico de
pancreatitis crnica
Diagnstico
etiolgico
Ecografa abdominal +
elastasa fecal
Diagnstico distinto a
pancreatitis crnica
Descartar insuficiencia
pancretica exocrina
y endocrina
651
Enfoque teraputico
El tratamiento de la pancreatitis crnica incluye
tres aspectos primordiales: identificar y corregir la
causa de la enfermedad, controlar sus manifestaciones clnicas (dolor, maldigestion y diabetes mellitus) y tratar las complicaciones (ver ms adelante).
Respecto al tratamiento etiolgico, resulta obligada
la abstinencia absoluta de alcohol y de tabaco en
todos los casos independientemente de la etiologa
de la enfermedad. El tratamiento con corticoides
es de eleccin en pancreatitis crnica de etiologa
autoinmune, mientras que el tratamiento endoscpico o quirrgico de un proceso obstructivo ductal
est indicado en pancreatitis obstructiva. En ambos
casos, es posible la reversibilidad o mejora de la
lesin pancretica.
Inflamacin aguda del pncreas: estos pacientes presentan episodios recidivantes de reagudizacin de la pancreatitis crnica, hallndose
frecuentemente asintomticos entre los episodios. Clnicamente los episodios de reagudizacin se comportan como pancreatitis aguda,
habitualmente leve y, por tanto, el tratamiento
del dolor en estas circunstancias es similar al del
proceso agudo. Algunos autores recomiendan
el tratamiento con antioxidantes de mantenimiento en un intento de disminuir la frecuencia de las reagudizaciones, aunque la evidencia
cientfica al respecto es muy limitada.
El primer paso en el tratamiento del dolor en pancreatitis crnica lo constituye siempre la abstinencia absoluta de bebidas alcohlicas y tabaco. Esta
medida consigue eliminar el dolor incluso en ms
de un 50% de los pacientes. Una dieta pobre en grasas con el fin de reducir la estimulacin postprandial de la secrecin pancretica solo tiene sentido
en pacientes con dolor de predominio postprandial en los que, en cualquier caso, el tratamiento
de descompresin endoscpica o quirrgica es de
eleccin.
La administracin mantenida de antioxidantes (selenio 600 mg/da + vitamina C 540 mg/da + b-caroteno 9.000 U/da + vitamina E 270 U/da + metionina 2 g/da) es recomendable en todo paciente con
pancreatitis crnica, no solo por su efecto positivo
sobre el dolor, sino tambin en un intento de frenar
la progresin del proceso inflamatorio. La evidencia cientfica sobre el papel de los antioxidantes en
la progresin de la enfermedad es, sin embargo,
inexistente.
652
Tratamiento de la insuficiencia
pancretica exocrina
La insuficiencia pancretica exocrina define la situacin en la cual el pncreas no es capaz de mantener su funcin digestiva normal. Por tanto, y por
definicin, la insuficiencia pancretica exocrina
se asocia a maldigestin y cualquier paciente con
TABLA 5. Analgsicos empleados para el tratamiento del dolor en pancreatitis crnica y su dosis
Tipo de frmaco
Nombre
Dosis habitual
Analgsicos no opioides
Paracetamol
Metamizol
0,5-1 g/6-8 h
500 mg/6-8 h
Antiinflamatorios no esteroideos
Diclofenaco
Naproxeno
50-100 mg/8-12 h
250-500 mg/12 h
Antiepilpticos
Pregabalina
150-300 mg/12 h
Tramadol
50-100 mg/6-8 h
Opioides potentes
Fentanilo
Buprenorfina
Morfina
653
insuficiencia pancretica exocrina requiere tratamiento enzimtico sustitutivo independientemente de su modo de expresin clnica. La esteatorrea
clnicamente evidente no es frecuente en la pancreatitis crnica, ya que la reduccin progresiva de
la funcin pancretica a lo largo de los aos hace
que el paciente adapte su dieta limitando la ingesta
de grasas, frecuentemente de manera inconsciente. As, no es raro encontrar pacientes con maldigestion grasa y estreimiento. La prdida de peso
como manifestacin de insuficiencia pancretica
exocrina es un signo demasiado tardo. Es frecuente la presencia de datos bioqumicos de malnutricin, por maldigestion, en pacientes por otra parte
asintomticos. Por ello, es importante descartar
la presencia de insuficiencia pancretica exocrina
mediante un test de aliento con 13C-MTG o cuantificacin del coeficiente de absorcin grasa en todo
paciente diagnosticado de pancreatitis crnica13.
Como alternativa, una adecuada valoracin nutricional antropomtrica y bioqumica permite detectar pacientes con un estado nutricional deficiente
y, por tanto, con alta probabilidad de insuficiencia
pancretica exocrina. Del mismo modo, hallazgos
morfolgicos compatibles con pancreatitis crnica
avanzada, como la presencia de calcificaciones y la
El tratamiento de la insuficiencia pancretica exocrina se basa en la administracin de preparados enzimticos en minimicroesferas (con el fin de asegurar
el vaciamiento gstrico de las enzimas en paralelo
con el de la comida), y con cubierta entrica con
el fin de evitar la inactivacin de la lipasa mediada
por el cido gstrico. Se recomienda la ingesta de
estos preparados junto con las comidas principales.
La dosis inicial debe ser de 40.000-50.000 Eur.Ph.U.
de lipasa en cada comida y 20.000-25.000 Eur.Ph.U.
con la merienda15. Esta dosis es suficiente para normalizar la digestin en ms de la mitad de los casos
de insuficiencia pancretica exocrina secundaria a
pancreatitis crnica16. En caso de respuesta insuficiente, demostrada bien por test de aliento o por
la no normalizacin del estado nutricional, la asociacin de un inhibidor de la bomba de protones
a dosis doble (antes de desayuno y cena) permite
normalizar la digestin grasa en la mayora de los
pacientes, al elevar el pH en intestino proximal y
as facilitar la liberacin de la lipasa en los tramos
proximales del intestino y evitar la precipitacin de
Figura 5. Intervencin de Puestow. A) Puede apreciarse el Wirsung tortuosamente dilatado en un paciente con una pancreatitis crnica y dolor intratable (wirsungrafa preoperatoria). B) TC abdominal en la que se aprecia la dilatacin del Wirsung.
C) Pancreatectoma longitudinal. D) Imagen del yeyuno con el que se va a realizar la anastomosis. E) Cierre de la anastomosis
pancreaticoyeyunal. Por cortesa de los Drs. Omedes y Ligorred.
654
Tratamiento de la insuficiencia
pancretica endocrina
Aunque la insuficiencia pancretica endocrina secundaria a pancreatitis crnica debe ser tratada
por endocrinlogos, conviene conocer sus hechos
diferenciales con respecto a la diabetes mellitus
primaria. Bsicamente, la diabetes secundaria a
pancreatitis crnica se asocia a alteracin de la sntesis y liberacin tanto de insulina como del resto
de hormonas de los islotes de Langerhans, como el
glucagn. Por ello, estos pacientes presentan una
importante tendencia a los episodios de hipoglucemia, que dificultan el tratamiento insulnico.
Complicaciones y su tratamiento
Todo paciente diagnosticado de pancreatitis crnica debe ser sometido a revisiones peridicas.
Como norma general, un control analtico anual
incluyendo hemograma y bioqumica habitual, y
una ecografa abdominal son suficientes junto con
la anamnesis y la exploracin fsica para descartar
complicaciones relevantes. Otras exploraciones
ms invasivas o costosas, como la ecografa endoscpica, la sCPRM+RNM o la TC deben reservarse a
situaciones de duda diagnstica o para planificar la
teraputica ms adecuada en cada caso. Las complicaciones relevantes que deben ser descartadas
en cada control, se muestran en la tabla 6.
Las complicaciones ms frecuentes de la pancreatitis crnica incluyen los pseudoquistes pancreticos
y la estenosis del coldoco intrapancretico con
ictericia obstructiva secundaria. Hasta un tercio de
los pacientes con pancreatitis crnica desarrollan
pseudoquistes, habitualmente nicos y frecuentemente asintomticos. Un pseudoquiste pancretico crnico debe tratarse solo en caso de producir
sntomas (habitualmente dolor o intolerancia ali-
Analgsicos no
opioides/AINE
+
Descompresin
quirrgica
Pregabalina
Analgsicos
opioides
Reseccin
quirrgica
Figura 6. Tratamiento del dolor abdominal secundario a pancreatitis crnica. El paso al siguiente escaln teraputico est
justificado en caso de fracaso del tratamiento aplicado.
(+) Descompresin endoscpica eficaz en trminos de alivio
del dolor. (-) Descompresin endoscpica ineficaz en trminos de alivio del dolor.
655
Bibliografa
1. Pezzilli R. Etiology of chronic pancreatitis: has it
changed in the last decade? World J Gastroenterol 2009;15:4737-40.
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Clin Gastroenterol 2010.
656
Pseudoquiste pancretico.
Absceso pancretico.
Estenosis biliar.
Obstruccin duodenal.
Cncer de pncreas.
Trombosis de la vena esplnica y/o portal.
Pseudoaneurisma.
Enfermedades extrapancreticas.
44
Introduccin
Ms del 90% de tumores pancreticos corresponden al adenocarcinoma ductal de pncreas (ADP),
en el cual se centrar el presente captulo. El resto de neoplasias pancreticas corresponde mayoritariamente al adenocarcinoma acinar, tumores
neuroendocrinos, tumores qusticos, carcinoma
pseudopapilar y pancreatoblastoma.
Epidemiologa
La incidencia del ADP es de 8-10 casos por 100.000
habitantes/ao, representa el segundo tumor maligno gastrointestinal en frecuencia y es la cuarta
causa de muerte por cncer en adultos. Su incidencia aumenta a partir de los 45 aos, es ms frecuente en hombres que en mujeres (ratio 1,3:1) y
en la raza negra. Se considera uno de los cnceres
humanos ms letales y uno de los ms difciles de
tratar. En el ao 2000 la incidencia mundial fue de
217.000 nuevos casos y la mortalidad de 213.000,
por lo que se calcula que el nmero anual de nuevos
casos equipara al de fallecidos.
1.
Factores pronsticos
La supervivencia a los 5 aos de los pacientes diagnosticados de ADP es inferior al 5%. Si se analiza
considerando la extensin inicial del tumor, la supervivencia es de 12-20 meses en el ADP localizado
y resecado quirrgicamente (inferior al 20% de los
casos), de 6-10 meses en el ADP localmente avanzado (40% de los casos) y de 3-6 meses en el ADP
metasttico (30-40% de los casos). Los factores
que se asocian a un mejor pronstico son el tamao tumoral inferior a 3 cm, la ausencia de invasin
ganglionar y perineural, la existencia de mrgenes
de reseccin libres de neoplasia y la alta diferenciacin tumoral.
2.
3.
4.
REFERENCIAS CLAVE
Navarro S, Vaquero E, Maurel J, Bomb
JA, de Juan C, Feliu J, Fernndez-Cruz L,
Gins A, Girela E, Rodrguez R, Sabate L,
en representacin del Grupo Espaol de
Consenso en Cncer de Pncreas, Club
Espaol Biliopancretico (CEBP), Grupo
Espaol Multidisciplinar de Cncer Digestivo
(GEMCAD), Sociedad Espaola de Diagnstico por Imagen del Abdomen (SEDIA),
Sociedad Espaola de Endoscopia Digestiva
(SEED) y la Sociedad Espaola de Anatoma
Patolgica (SEAP). Recomendaciones para el
diagnstico, la estadificacin y el tratamiento del cncer de pncreas (parte I y II). Med
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P N C R E A S Y V A S B I L I A R E S 657
Diabetes mellitus
Diversos estudios epidemiolgicos han mostrado
una clara asociacin entre la existencia de diabetes
mellitus y el desarrollo de ADP, con un riesgo relativo de 2,1 respecto a los individuos no diabticos1.
Algunos datos sugieren que la diabetes mellitus es la
consecuencia y no la causa del ADP, ya que a menudo tiene una evolucin inferior a 2 aos y en muchos
casos (57%) se resuelve tras la reseccin del tumor.
Pancreatitis crnica
Independientemente de la etiologa, la pancreatitis crnica no hereditaria incrementa en torno a
un 15-25% el riesgo de ADP, siendo mayor el riesgo
en los casos con ms de 20 aos de evolucin2. El
riesgo aumenta hasta un 70% en la pancreatitis hereditaria, especialmente en pacientes fumadores y
con diabetes mellitus3.
Factores hereditarios
En un 5-10% de los casos existe un componente
hereditario. Se habla de cncer de pncreas hereditario cuando existen mayor o igual de 2 familiares de primer grado con ADP o mayor o igual de
2 familiares de segundo grado, uno de los cuales
haya sido diagnosticado antes de los 50 aos. En
estas familias el riesgo de desarrollar ADP es 4 ve-
658
Patogenia
El ADP es el resultado de la acumulacin de mutaciones genticas sucesivas originadas en el
epitelio ductal pancretico9. Se ha propuesto un
modelo secuencial que describe la carcinognesis
del ADP basado en los cambios genticos e histolgicos desarrollados (figura 1). El epitelio ductal
pancretico progresa desde la normalidad hacia
grados sucesivos de neoplasia intraepitelial pancretica (PanIN 1A y 1B: displasia mnima; PanIN 2
y 3: displasia grave) y finalmente hasta el carcinoma invasivo. Paralelamente se producen acmulos
mutacionales que incluyen la activacin del encogen KRAS (presente en el 90% de los casos) y la
inactivacin de los genes supresores de tumores
CDKN2A (95%), p16 (95%), p53 (50-75%), y DPC4 o
Smad4 (55%). La base gentica del cncer de pncreas es muy compleja y heterognea y se estima
que el ADP contiene una media de 63 mutaciones
genticas10.
El 0,5-1% de la masa tumoral pancretica corresponde a clulas madre neoplsicas, las cuales se caracterizan por su capacidad de auto-renovacin ilimitada,
de generar clulas ms diferenciadas capaces de reproducir el tumor, y de ser altamente resistentes a la
quimio y radioterapia. Estas caractersticas justifican
la ineficacia de los tratamientos actuales del cncer
Normal PanIN-1A
PanIN-1B
Clnica
Los sntomas del ADP estn condicionados principalmente por la localizacin y extensin del tumor.
PanIN-2
PanIN-3
Adenocarcinoma
invasivo
Figura 1. Cambios histolgicos y principales alteraciones moleculares que suceden durante el desarrollo del adenocarcinoma
pancretico. El epitelio ductal pancretico progresa por diferentes grados de PanIN hasta finalmente el adenocarcinoma invasivo.
Ello se acompaa de una sucesin de mutaciones genticas que se van acumulando durante la progression histolgica.
659
Tcnicas de imagen
Figura 2. Imagen obtenida mediante tomografa computarizada multicorte que muestra un adenocarcinoma ductal
de pncreas localizado. Se observa una masa en cabeza de
pncreas (flecha amarilla) que contacta con la vena mesentrica superior (VMS) pero que no invade la arteria mesentrica
superior (AMS). Este tumor es considerado resecable y por
tanto tributario de tratamiento quirrgico y quimioterapia
adyuvante.
El 15-20% de los pacientes presentan diabetes mellitus al inicio del diagnstico y hasta un 80% desarrolla
diabetes durante la evolucin de la neoplasia. El ADP
puede debutar tambin como una pancreatitis aguda.
Por ello, el diagnstico diferencial de la diabetes mellitus de nuevo diagnstico (menos de 2 aos de evolucin en pacientes sin historia familiar de diabetes
mellitus) y la pancreatitis aguda deben incluir el ADP.
Otras manifestaciones menos frecuentes incluyen la
trombosis venosa superficial, la paniculitis, la obstruccin gstrica, la alteracin de las pruebas de funcin heptica, la obstruccin gstrica y la depresin.
Diagnstico (figura 5)
Marcadores tumorales
El CA 19.9 es el marcador de mayor utilidad en la
prctica clnica. Su sensibilidad es del 70-90% y su
660
Confirmacin citolgica
Es imprescindible la confirmacin citolgica en todos los pacientes con tumor irresecable que hayan
de iniciar tratamiento oncolgico con quimio y/o
radioterapia. La citologa puede obtenerse a partir
de una metstasis, habitualmente heptica, o de
la lesin pancretica mediante puncin aspirativa
guiada por ecografa transabdominal, TC o USE. En
T1
T3
T4
T2
N1
los tumores resecables no est indicada la confirmacin citolgica salvo en caso de duda diagnstica de otro tipo de lesin, como pueden ser el linfoma, la pancreatitis autoinmune o una metstasis.
Tumor primario
T0 Sin evidencia de tuor
Tis Carcinoma in situ (incluye Pan IM III)
T1 Tumor intrapancretico, < 2 cm
T2 Tumor intrapancretico, 2 cm
T3 Tumor que se extiende ms all del pncreas
sin afectar TC ni AMS
T4 Tumor que afecta TC o AMS (irresecable)
Ganglios linfticos
N0 No hay afectacin ganglionar
N1 Ganglios linfticos afectados
Metstasis a distancia
M0 No hay metstasis
M1 Existen metstasis
Figura 4. Definicin TMN establecida por la American Joint Comit on Cancer. TC: Tronco celaco. AMS: Arteria mesentrica
superior.
661
Tcnicas de imagen
La TC multicorte es la tcnica de eleccin en la estadificacin tumoral y en la valoracin de la resecabilidad del ADP. Respecto a la TC helicoidal ofrece
mejor resolucin espacial y temporal y permite reconstrucciones multiplanares de alta calidad, ofreciendo una mayor precisin en la evaluacin de metstasis, de invasin vascular y de la extensin de la
infiltracin. La TC permite la evaluacin del tamao
del tumor primario y de la invasin locorregional,
adenoptica, vascular y a distancia (figura 6). Una
limitacin de la TC es la dificultad para identificar
pequeas metstasis peritoneales y hepticas (inferiores a 1 cm) y de diferenciar las adenopatas
inflamatorias de las metastsicas. Hasta un 5-7% de
pacientes clasificados como resecables mediante
TC presentan invasin tumoral en la ciruga.
La introduccin de la USE ha supuesto una importante aportacin en el diagnstico de extensin del
ADP, en especial para la evaluacin de tumores de
pequeo tamao (inferiores a 2 cm) y la afectacin
adenoptica. Las principales limitaciones de la USE
son la valoracin de la afectacin vascular (sensibilidad del 73% y especificidad del 90%) y su incapacidad para examinar el hgado en su totalidad. La
combinacin de TC y USE es, a menudo, la estrategia recomendada para la estadificacin del ADP. La
USE es ms precisa en la valoracin de tumores pequeos y de la invasin ganglionar y la TC es mejor
a la hora de evaluar la invasin vascular, la extensin locorregional y la existencia de metstasis12.
La laparoscopia es til para identificar metstasis
en la superficie heptica o peritoneales, las cuales
existen hasta en un 10% de los tumores considerados resecables tras estudio por TC. Sin embargo,
la laparoscopia no est indicada de forma rutinaria, y su uso se limita a casos en los que exista alta
sospecha de enfermedad avanzada no confirmada
mediante TC o USE.
Tratamiento (figura 7)
El tratamiento del ADP depende de si se trata de
un tumor localizado, y, por tanto, potencialmente
662
N0
M0
IB T2
N0
M0
IIA T3
N0
M0
IIB
N1
M0
T1, T2 o T3
III
T4
Cualquier N
M0
IV
Cualquier T
Cualquier N
M0
ADP localizado
La reseccin quirrgica es el nico tratamiento potencialmente curativo del ADP. Sin embargo, slo el
15-20% de los pacientes son tributarios de ciruga
resectiva. La tabla 4 describe las contraindicaciones absolutas y relativas de la reseccin quirrgica
del ADP. La existencia de metstasis y la invasin
de estructuras arteriales mayores (tronco celaco,
arteria heptica y arteria mesentrica superior)
son criterios de irresecabilidad incuestionables. La
existencia de adenopatas metastsicas no contraindica la ciruga, pero si no pueden ser resecadas
en bloque junto con el tumor primario, la recidiva
tumoral ser la norma.
La tcnica quirrgica ms habitual para el tumor
de la cabeza pancretica es la duodenopancreatectoma ceflica (intervencin de Whipple) con o
sin preservacin pilrica. Los tumores localizados
en el cuerpo o en la cola pancretica requieren
una pancreatectoma distal con esplenectoma. La
pancreatectoma total no ha demostrado mejores
resultados frente a resecciones ms limitadas. La
concentracin de esta ciruga compleja en manos
de expertos ha llevado a que la mortalidad de la
duodenopancreatectoma ceflica se haya reducido, pasando de un 20% hace dos dcadas a menos
del 3% en la actualidad, con una disminucin concomitante de las complicaciones.
A pesar de la reseccin tumoral en pacientes adecuadamente seleccionados, el 80% de los pacientes
recidivan a los 5 aos, la mayora de ellos durante
los 2 primeros aos. Por ello, aunque existen dudas
en relacin con su efecto sobre la supervivencia,
se recomienda la realizacin de tratamiento adyuvante. Esta estrategia persigue el tratamiento de la
enfermedad mnima residual, lo que debera traducirse en una disminucin de la recidiva tumoral. Al-
TCMC
Diagnstico
inequvoco
de CP?
No
Lesin dudosa
o no evidencia
de lesin
Estadificacin
S
Metstasis?
No
CP resecable?
No
No
S
Puncin metstasis
o masa pancretica
RMN
Masa atpica?
S
No
Confirmacin
histolgica de CP?
No
CP
metastsico
Continuar
estudio (1)
Diagnstico
concluyente?
Diagnstico
concluyente?
No
CP
localizado
CP
localmente
avanzado
Ir a algoritmo
teraputico
Figura 5. Diagrama del algoritmo de diagnstico y diagnstico de extensin del cncer de pncreas (CP). TCMC: Tomografa
computerizada multicorte; USE: Ultrasonografa endoscpica; PAAF: Puncin aspirativa con aguja fina; RM: Resonancia magntica. Reproduccin autorizada por Elseviere (Navarro et al. 2010. Recomendaciones para el diagnstico, la estadificacin y el
tratamiento del cncer de pancreas (Parte I). Med Clin 2010:134;643-55.
663
Figura 6. Angio-TC de abdomen, que muestra una extensa tumoracin (T) a nivel de cuello y cuerpo de pncreas (P) de aproximadamente 5 x 3 x 3 cm, con infiltracin posterior que afecta la raz del tronco celiaco (TC) y la arteria mesentrica superior
(AMS).(H: hgado; B: bazo).
Relativos:
Invasin venosa de la vena porta o de la vena mesentrica superior
Invasin por contigidad de rganos adyacentes (estmago, colon)
pia puede ser incluso perjudicial14. Los quimioterpicos utilizados son el 5-fluoracilo y la gemcitabina.
664
ADP metastsico
Antes de decidir si el enfermo es tributario de tratamiento quimioterpico es necesario valorar su capacidad funcional o performance status. El objetivo
de la quimioterapia en estos pacientes es puramente
paliativa, habindose demostrado que la gemcitabi-
Tumor localizado
(TNM I o II)
15-20%
Ciruga
resectiva
+
QT adyuvante
Tumor localmente
avanzado
(TNM III)
15-20%
PS(1)2?
S
No
Tumor metastsico
(TNM IV)
50-60%
Tratamiento
de soporte
(supervivencia
<2 meses)
No
PS2?
S
QT
Tumor
border-line?
(<5%)
No
S
QT-RT
neoadyuvante
S
Tumor
irresecable
(10-15%)
Tumor
resecable?
QT o QT-RT
No
QT
Tratamiento presuntamente curativo
Supervivencia media 5 aos: 10-20%
Tratamiento paliativo
Supervivencia media: 4-10 meses
Figura 7. Diagrama del algorritmo de tratamiento del cncer de pncreas. QT: quimioterapia; RT: Radioterapia. Reproduccin
autorizada por Elseviere (Navarro et al. 2010. Recomendaciones para el diagnstico, la estadificacin y el tratamiento del cncer
de pncreas (Parte II). Med Clin 2010:134;692-702.
tinib, un inhibidor de EGFR (epidermal growth factor receptor). El desarrollo de rash cutneo predice
una mejor respuesta al tratamiento con erlotinib.
Tratamiento de soporte
El dolor de ADP es intenso y de difcil control con
frmacos analgsicos (paracetamol, AINES, antide-
665
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666
45
Clculos biliares
y sus complicaciones
Carla Jerusaln, Miguel ngel Simn*
Servicio de Aparato Digestivo
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
*Departamento de Medicina, Psiquiatra y Dermatologa. Universidad de Zaragoza.
Introduccin
La litiasis biliar es una de las principales enfermedades digestivas en la actualidad. Su prevalencia en los pases occidentales oscila entre el
10% y el 20%, siendo mayor en edades avanzadas y mujeres. Aunque la mayora de las litiasis
biliares son silentes, en un 20% de los casos aparecen sntomas o complicaciones.
En funcin de su composicin podemos diferenciar tres tipos de clculos: 1) clculos de colesterol que representan el 75% de los clculos en
los pases occidentales, 2) clculos de pigmentos
marrones (20%) formados fundamentalmente
por sales de calcio de bilirrubina no conjugada
y 3) clculos de pigmentos negros (5%) que se
asocian tpicamente a hemolisis crnica, cirrosis
y pancreatitis y cuyo componente principal es el
bilirrubinato clcico1,2. Los clculos de colesterol
y los de pigmentos negros se forman en la vescula, mientras que los clculos de pigmentos
marrones pueden originarse en el rbol biliar y
en la vescula, siendo el resultado de infecciones
anaerobias de la bilis e infestaciones parasitarias.
Aunque los clculos biliares se pueden localizar
en cualquier punto del rbol biliar, la localizacin ms frecuente es la vescula (85%). El 10%
de los individuos presentan coledocolitiasis concomitante y en unos pocos slo hay clculos en
la va biliar. La existencia de clculos en las vas
intrahepticas es excepcional en pases occidentales3.
Epidemiologa
La prevalencia de colelitiasis tiene una variabilidad geogrfica y tnica importante. Las
prevalencias ms elevadas se observan en las
poblaciones con ancestros amerindios, siendo
1.
2.
REFERENCIAS CLAVE
P N C R E A S Y V A S B I L I A R E S 667
Historia natural
Colelitiasis asintomtica
En la mayora de los pacientes (60-80%), la colelitiasis es asintomtica y se diagnostica incidentalmente al indicar una ecografa por otros motivos (figura 1). El riesgo medio anual de desarrollar sntomas
es del 2% y la incidencia anual de complicaciones y
cncer de vescula es 0,3% y 0,02% respectivamente4. Por ello, no es necesario realizar colecistectoma profilctica a todos los pacientes. Existen varias
excepciones a esta recomendacin2,4:
Pacientes con alto riesgo de desarrollar cncer
de vescula:
E
xistencia de plipos vesiculares con crecimiento rpido o mayor de 1 cm.
V
escula en porcelana.
clculos de colesterol.
C
lculo mayor de 3 cm.
Edad.
M
ujer joven de origen amerindio.
Sexo femenino.
Obesidad.
Prdida de peso rpida.
Nutricin parenteral total.
Embarazo.
Multiparidad.
J
oven con anemia drepanoctica. En estos pacientes las crisis de dolor abdominal podran
hacer difcil el diagnstico diferencial con un
clico biliar o una colecistitis aguda.
Frmacos.
Estrgenos exgenos.
Anticonceptivos orales.
Clofibrato.
Octretido.
Ceftriaxona.
Hipertrigliceridemia o niveles bajos de HDL.
Diabetes resistente a la insulina.
Enfermedades del leon terminal.
Enfermedad de Crohn.
Lesiones en la mdula espinal.
Etnia (nativos americanos y escandinavos).
668
Colelitiasis sintomtica no
complicada: clico biliar simple
Aproximadamente, el 65% de los pacientes sintomticos presentarn recurrencia clnica en los dos
primeros aos con una incidencia anual de complicaciones del 1-2%.
Clnica
El nico sntoma atribuible a la colelitiasis es el
dolor biliar. Se produce por la obstruccin intermitente del conducto cstico por un clculo y se manifiesta como un episodio de dolor visceral, localizado en el epigastrio-hipocondrio derecho. En un
50% de los casos el dolor irradia hacia el hombro
derecho o la escpula, y se manifiesta como un dolor constante, que aumenta gradualmente durante
15 minutos-1 hora, se mantiene durante 1 hora o
ms y desaparece lentamente. Cuando el dolor se
prolonga por un tiempo superior a 5-6 horas, debe
sospecharse la posibilidad de una colecistitis aguda. A menudo se acompaa de diaforesis, nuseas,
vmitos e inquietud. El gas, la distensin abdominal, la flatulencia y la dispepsia no estn relacionados con los clculos en s mismos. Estos sntomas
se encuentran con una frecuencia parecida en pacientes sin colelitiasis y, por tanto, no cabe esperar
que la colecistectoma resuelva estos sntomas. La
exploracin fsica suele ser normal en el curso de
un clico biliar simple, mostrando nicamente ligera hipersensibilidad a la palpacin en el hipocondrio derecho.
Diagnstico
Los parmetros de laboratorio son normales en un
clico biliar que no se acompaa de complicaciones. El patrn oro para el diagnstico es la ecografa
abdominal, nica exploracin necesaria para certificar la presencia de clculos en la vescula biliar (figura 1). Se trata de una tcnica inocua, de bajo coste y disponible en la mayora de los centros con una
sensibilidad y especificidad superior al 95% para los
clculos de tamao superior a 4 mm2. Tpicamente detecta clculos mviles, declives y con sombra
acstica posterior. Cuando la sospecha clnica es
elevada y la ecografa es negativa, puede indicarse
una ecoendoscopia.
Tratamiento
Durante el episodio de clico biliar se aconseja
reposo digestivo, calor local y analgesia. Se recomienda el uso de AINE, ya que adems de aliviar los
sntomas, pueden prevenir la progresin del cuadro
hacia una colecistitis aguda5.
Tras la presentacin de un primer episodio de clico biliar se debe proponer la realizacin de colecistectoma diferida. La colecistectoma laparoscpica
o la de pequea incisin permite una menor estancia hospitalaria que la colecistectoma abierta, sin
que existan diferencias significativas en cuanto a la
tasa de complicaciones o mortalidad6.
El tratamiento no quirrgico presenta baja eficacia
y altas tasas de recurrencia. Por ello, slo debera ofrecerse a aquellos pacientes con alto riesgo
quirrgico o que no deseen someterse a ciruga6
(figura 2). El tratamiento mdico ms usado actualmente es el tratamiento oral disolutivo. Se utiliza
cido ursodesoxiclico (a dosis de 8-10 mg/kg de
peso/da, antes de acostarse). Este cido disuelve
los clculos, disminuyendo la secrecin biliar de
colesterol y desaturando la bilis. El tratamiento se
mantiene hasta que se comprueba la disolucin
de los clculos en dos ecografas consecutivas realizadas en un intervalo de un mes y se debe interrumpir si no es bien tolerado por el paciente, si
presenta complicaciones de la colelitiasis durante
el mismo o si los clculos no se han disuelto en 6
meses. En el hipottico caso de que la disolucin
sea parcial despus de 6 meses, el tratamiento
puede prolongarse hasta 2 aos, interrumpiendo
el mismo si no se logra la disolucin total de los
mismos. Este tratamiento nicamente es aplicable
a pacientes muy seleccionados (menos del 15% de
los pacientes sintomticos) (tabla 2). El tratamiento
disolutivo tiene xito en un 20-70% de los pacientes tratados, con un riesgo de recidiva del 50% a los
5 aos. En los clculos de tamao superior a 10 mm
se puede asociar litotricia extracorprea.
669
Paciente con
colelitiasis
Sintomtico?
No
- Colecistectoma profilctica en
situaciones especiales (ver texto)
Riesgo quirrgico
aceptable?
- Actitud expectante
No
S
Colecistectoma
laparoscpica
Clculos radiolucentes?
10 mm?
Vaciamiento vesicular correcto?
Cstico permeable?
Tratamiento
sintomtico
S
Tratamiento disolutivo oral
litotricia extracorprea
Actualmente, se encuentran en fase de investigacin otros frmacos que podran ser tiles: ezetimiba, estatinas o moduladores de los receptores
nucleares involucrados en la secrecin biliar de
lpidos.
670
Colecistitis aguda
La colecistitis aguda (CA) es una entidad clnica caracterizada por la inflamacin de la pared vesicular.
Su mortalidad global est en torno al 10%, siendo
mayor en las formas acalculosas, en pacientes con
una edad igual o superior a los 75 aos y en presencia de ciertas comorbilidades (diabetes, inmunodeprimidos)7.
Etiopatogenia
La litiasis biliar es la causante del cuadro en el
90% de los pacientes. Dos factores determinan la
progresin a CA: el grado y la duracin de la obstruccin. Si la obstruccin del conducto cstico es
parcial y de corta duracin el paciente experimenta un clico biliar. Si la obstruccin es completa y
duradera se produce un aumento en la presin intravesicular que asociado a la irritacin mucosa, la
activacin de la respuesta inflamatoria aguda y la
disminucin del flujo vascular de la pared, secundario a la distensin, conducen a la aparicin de
esta complicacin7. La infeccin de la bilis probablemente tiene un papel aditivo, pero secundario,
mayora de los casos (figura 3). Su sensibilidad y especificidad son del 88% y 80% respectivamente, y a
pesar de que es una tcnica operadordependiente,
tiene un valor predictivo positivo del 92%. Los signos ecogrficos que apoyan el diagnstico han sido
enumerados en la tabla 4. Una gammagrafa con
derivados del cido iminodiactico (HIDA) marcado
con Tc puede ser de utilidad cuando existe duda
diagnstica a pesar de la exploracin ecogrfica.
La TC abdominal slo es necesaria si se sospechan
complicaciones (figura 4).
TRATAMIENTO
Medidas generales
El manejo de la CA precisa de ingreso hospitalario,
reposo en cama, dieta absoluta, fluidoterapia, antibioterapia y analgesia.
Analgesia. Se recomienda el uso de AINE que
adems de aliviar el dolor, pueden alterar la historia natural del cuadro como se ha explicado
previamente.
Antibioterapia (ATB). El tratamiento con ATB
es aconsejable salvo en aquellos pacientes con
un cuadro leve en quienes la observacin y el
tratamiento con AINE pueden ser suficientes.
671
Figura 3. Diagnstico ecogrfico de colecistitis aguda. A) Vescula biliar (VB) con presencia de mltiples clculos en su interior y un engrosamiento con laminacin de su pared. LHD: lbulo heptico
derecho; B) barro biliar con varias litiasis en su seno. Marcado engrosamiento parietal. Ecos en la
zona superior vesicular que corresponden a gas intravesicular. Cortesa del Dr. Juan Nern. Unidad
de Ecografa Digestiva del HCU Lozano Blesa de Zaragoza.
modificar la pauta. En los casos leves-moderados puede ser suficiente con una monoterapia
con piperacilina-tazobactam (4/0,5 g iv/ 6 horas)
o una cefalosporina de primera o segunda generacin. En los casos ms graves se debe administrar ATB de mayor espectro. De primera
eleccin seran las cefalosporinas de tercera o
cuarta generacin asociadas a metronidazol8. Es
importante tener en cuenta que el uso inapropiado de ATB de amplio espectro puede incrementar las resistencias antibiticas. En la tabla 5
se muestran varias pautas empricas eficaces en
este contexto.
Tratamiento quirrgico
672
Monoterapia.
Terapia combinada
A pesar de los resultados de algunos estudios preliminares que informaban elevadas tasas de conversin a ciruga abierta cuando los enfermos eran
tratados de un modo precoz por laparoscopia, los
resultados de metaanlisis posteriores han demos-
673
N
o hay diferencias significativas entre ambos
procedimientos en lo que se refiere a complicaciones o tasas de conversin a colecistectoma abierta.
L
a estrategia precoz disminuye la estancia
hospitalaria y evita el riesgo de ciruga de
urgencia por episodios no resueltos o recurrentes, que adems presentan altas tasas de
conversin.
U
n 17,5% de los casos de ciruga diferida
acaban precisando ciruga de urgencia en el
tiempo de espera, cifra que probablemente
sea mayor en la prctica clnica habitual ya
que en muchas ocasiones el tiempo de espera es superior a las doce semanas.
A
l comparar los resultados de los casos intervenidos en los primeros 4 das y los intervenidos en los primeros 7 das tampoco se
encuentran diferencias. Sin embargo, ningn
RCT ha evaluado el tratamiento quirrgico
ptimo de la CA segn la gravedad del cuadro.
674
Dieta absoluta
Fluidoterapia
Analgesia
Antibioterapia
> 7 das de
evolucin?
Colecistectoma
electiva
No
Riesgo quirrgico No
aceptable?
Colecistectoma
percutnea
S
CA acalculosa?
Colecistectoma
percutnea
No
Colecistectoma
laparoscpica
Colecistitis enfisematosa
Es una entidad poco frecuente, con una mortalidad en torno al 15%. Es ms prevalente en el sexo
Coledocolitiasis (CDL)
Se define como la presencia de clculos en los conductos biliares.
ETIOPATOGENIA
Los clculos de la va biliar pueden provenir de la
vescula biliar o formarse en el conducto. En los pases occidentales, el 95% de los pacientes con CDL
tienen tambin colelitiasis. A la inversa, solo el 1015% de los pacientes con colelitiasis tienen una CDL
concomitante3.
CLNICA
Aproximadamente el 10% de los pacientes con CDL
permanecen asintomticos durante aos, pero las
pruebas disponibles indican que su evolucin natural no es tan benigna como en las colelitiasis asintomticas.
Figura 7. Colecistitis enfisematosa o gangrenosa en un un paciente con diabetes mellitus. El diagnstico se sospech tras observar en la radiografa simple de abdomen una imagen redondeada de densidad area en el cuadrante superior derecho (flechas).
Debido a la presencia de gas en la pared vesicular, en la ecografa abdominal no se puede identificar correctamente la vescula,
apareciendo nicamente un arco hiperecognico (puntas de flecha).
675
DIAGNSTICO
Pruebas de laboratorio
Las alteraciones de laboratorio observadas en la
CDL reflejan la dificultad para la excrecin del flujo biliar y explican la elevacin de los enzimas de
colestasis (fosfatasa alcalina y GGT), presentes en
el 94% y 91% de los pacientes, respectivamente.
Cuando la obstruccin es parcial, los niveles de
bilirrubina plasmtica no estn elevados (colestasis anictrica o disociada). No es infrecuente, sin
embargo, encontrar elevaciones transitorias de la
bilirrubina cuya magnitud suele ser proporcional
al grado de obstruccin. No es inhabitual detectar
niveles en torno a 2 y 5 mg/dl y generalmente no
superiores a 12 mg/dl. Los picos transitorios de
aminotransferasas o amilasa indican paso del clculo del coldoco al duodeno2.
Ecoendoscopia y colangiorresonancia
Ambas tienen una sensibilidad y especificidad para
detectar CDL comparables con la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE). Su principal inconveniente es que carecen de posibilidades
teraputicas.
CPRE
Hoy en da, es considerada el patrn oro para el
diagnstico y tratamiento de la CDL y tiene una sensibilidad y especificidad del 95% aproximadamente. Sin embargo, la posibilidad de causar yatrogenia
explica que cuando la probabilidad de CDL es baja,
deban realizarse primero otros estudios menos invasivos (figura 8).
Colangiografa transheptica percutnea
Se trata de una prueba en desuso, limitada a situaciones especiales. Se realiza principalmente cuando la CPRE no est disponible o no ha tenido xito
tcnicamente, aunque actualmente se utiliza la
ecoendoscopia para facilitar la exploracin.
TRATAMIENTO
La coledocolitiasis se asocia a una elevada tasa de
complicaciones graves, incluso en pacientes asintomticos por lo que se recomienda realizar tratamiento en casi todos los casos.
Pruebas de imagen
La obstruccin de la va biliar produce dilatacin
que se puede detectar mediante pruebas de imagen. Sin embargo, hay que tener en cuenta, que en
pacientes que han tenido ataques recurrentes de
colangitis o en aquellos en quienes la obstruccin
es poco intensa o intermitente, el conducto puede
no aparecer dilatado.
Ecografa abdominal
El examen con ultrasonidos es la prueba de eleccin para iniciar la investigacin de un paciente con
sospecha de CDL, aunque slo llegan a visualizarse
en el 50% de los casos. Sin embargo, su sensibilidad
para detectar la dilatacin del coldoco (superior a
6 mm en pacientes con vescula y a 8 mm en colecistectomizados) es de un 75% aproximadamente2.
TC abdominal
La TC convencional tiene mayor sensibilidad en la
deteccin de la CDL que la ecografa (70-90%) pero
su disponibilidad es menor y comporta mayor coste
y radiacin para el paciente.
676
minuyen su tamao permitiendo la extraccin posterior con CPRE. El tratamiento definitivo con prtesis slo debera ser considerado en pacientes con
importante comorbilidad y esperanza de vida corta.
En pacientes con coledocolitiasis de gran tamao
se emplean mtodos alternativos como la litotricia
mecnica, litotricia piezomecnica, litotricia con lser o litotricia extracorprea con ondas de choque
tras colocar un drenaje endoscpico. Recientemente se ha introducido la dilatacin neumtica forzada
con balones de ms de 15 mm tras realizar esfinterotoma endoscpica con buenos resultados.
La litotricia mecnica es una opcin teraputica
cuando la extraccin de clculos mediante CPRE es
tcnicamente difcil por diversos factores: clculos
de gran tamao, impactacin del clculo en coldoco no dilatado, litiasis sobre estenosis Tiene xito
en el 90-95% de los casos.
Cualquiera que sea el abordaje teraputico de la
CDL debe proponerse la colecistectoma ulterior
de forma programada, salvo en ancianos con otras
comorbilidades graves.
COMPLICACIONES DE LA COLEDOCOLITIASIS
Colangitis aguda (CLA)
Es una infeccin sistmica que tiene como origen la
infeccin del rbol biliar.
Etiopatogenia2, 7
Coledocolitiasis (CDL)
CPRE/EE
preoperatoria
y
colecistectoma
laparoscpica
Colecistectoma
laparoscpica
+
Exploracin
intraoperatoria
del coldoco
Conversin a
colecistectoma
abierta
+
Exploracin
del coldoco y
extraccin del
clculo
Colecistectoma
laparoscpica
+
CPRE/EE
postoperatoria
CDL en
colecistectomizados
CPRE/EE
Si tubo
de Kehr:
extraccin
radiolgica
del clculo
677
678
y shock se denomina pentada de Reynolds, generalmente asociada a una CLA grave y alta mortalidad.
La fiebre y el dolor abdominal son los signos ms
frecuentes, presentando una incidencia cada uno
de ellos del 80% o ms. Sin embargo, la ictericia
slo se observa en un 60-70% de los casos. La incidencia de la trada completa es menor del 70% y la
de la pentada de Reynolds es extremadamente rara
(3,5-7,7% de los pacientes). En pacientes de edad
avanzada, diabticos o en tratamiento con corticoesteroides los cuadros de CLA se presentan frecuentemente de manera atpica. Por ello, es importante un alto grado de sospecha para no retrasar
el diagnstico y el comienzo del tratamiento. Los
pacientes con historia de litiasis biliar, ciruga biliar
previa o insercin de prtesis biliar tienen ms probabilidades de desarrollar una CLA.
Las CLA pueden clasificarse en funcin de su gravedad, de manera que los casos en los que responden
de forma satisfactoria al tratamiento son clasificados como leves y aquellos en los que se detecta
disfuncin multorgnica son categorizados como
graves. La ausencia de ambos criterios indicara un
grado moderado 13. La mortalidad global se sita en
el 10-30%.
En pacientes con CLA grave que ha pasado desapercibida pueden producirse abscesos intrahepticos
como complicacin tarda.
Diagnstico
El diagnstico de CLA se basa en la asociacin de
signos y sntomas de infeccin con los propios de
una obstruccin biliar.
Pruebas de laboratorio
Pruebas de imagen
T
ratamiento antibitico (ATB)
D
renaje biliar15
Mtodos de drenaje
El drenaje biliar se puede realizar mediante CPRE,
colangiografa transparietoheptica (CTPH), drenaje guiado por ecoendoscopia o ciruga abierta. Los
dos primeros mtodos son los ms usados. No hay
ensayos clnicos aleatorizados y controlados que
los comparen. Sin embargo, la CTPH presenta una
mayor tasa de complicaciones, mayor gravedad
de las mismas, hospitalizacin ms larga y es ms
agresiva para el paciente. Por ello, la CPRE sigue
siendo el mtodo de eleccin y, slo en el caso de
que no est disponible o fracase en la resolucin
del cuadro, se realiza CPTH. Mediante CPRE se pueden colocar prtesis o drenajes nasobiliares que seran suficientes para lograr un adecuado drenaje biliar. La adicin de esfinterotoma es recomendable,
si las condiciones del paciente lo permiten, ya que
en muchas ocasiones ser el tratamiento definitivo.
La utilizacin de drenaje mediante ecoendoscopia
todava est poco extendida y el drenaje quirrgico
urgente se reserva para aquellos pacientes en quienes han fallado los mtodos anteriores o no han
resultado factibles.
Cundo realizar el drenaje?
Si la CLA es grave o moderada debera realizarse lo
antes posible. Para los casos leves, que responden
favorablemente al tratamiento mdico, se recomienda llevarlo a cabo en las primeras 24-48 horas.
Como siempre, la colecistectoma est indicada tras
la resolucin de la colangitis aguda de origen biliar.
679
Figura 10. leo biliar. Radiografia simple de abdomen con una imagen clcica de unos 3 cm en cuadrante inferior izquierdo y
discreta distensin de asas de intestino delgado. Corte sagital de la TC en el que se visualiza el clculo impactado a nivel de un
asa de intestino delgado. Corte transversal de la TC en el que se observa la presencia de aire en el interior de la vescula, as
como aerobilia (flechas), consecuencia de la fstula colecistoduodenal formada.
680
Vescula en porcelana
Es una calcificacin intraparietal de la pared vesicular, generalmente asociada a clculos. No produce
sntomas por s misma, pero incrementa el riesgo
de carcinoma de la vescula hasta un 20%, sobre
todo si la calcificacin es focal. Por ello, es recomendable la realizacin de una colecistectoma
profilctica. En las radiografas de abdomen o en la
Bibliografa
1. Tazuma S. Gallstone disease: Epidemiology,
pathogenesis, and classification of biliary stones (common bile duct and intrahepatic). Best
Pract Res Clin Gastroenterol 2006;20:1075-83.
2. Browning J, Sreenarasimhaiah J. Colelitiasis.
En: Feldman M, Friedman L, Brandt L, eds. Sleisenger & Fordtran. Enfermedades digestivas y
hepaticas. Fisiopatologa, diagnostico y tratamiento, 8. Ed. Elsevier Espaa S.A., Madrid,
2008:1387-1418.
3. Naranjo Rodrguez A, Rodrguez Ramos C.
Litiasis biliar, colangitis aguda y colecistitis
aguda. En: Ponce J, Castells A, Gomollon F,
editores. Tratamiento de las enfermedades
gastroenterolgicas, 3. Ed. Elsevier Espaa
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4. Portincasa P, Moschetta A, Petruzzelli M, Palasciano G, Di Ciaula A, Pezzolla A. Gallstone disease: Symptoms and diagnosis of gallbladder
stones. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006;
20:1017-29.
Figura 11. Sndrome de Mirizzi. Colangiografa con la presencia de dos defectos de replecin (flechas) en el conducto cstico
que hacen impronta en el coldoco. Colangiografa con un defecto de replecin asimtrico y fijo en el coldoco (flechas) que se
correspondi con la existencia de un gran clculo impactado en el conducto cstico.
681
682
46
Introduccin
El trmino de disfuncin del esfnter de Oddi (EO)
engloba a un grupo heterogneo de pacientes con
un sndrome clnico caracterizado por dolor abdominal, similar al clico biliar o al dolor pancretico, atribuido a alteraciones motoras del EO que
causaran una obstruccin del flujo de la bilis y del
jugo pancretico. Incluye dos entidades: la discinesia anomala estrictamente funcional y la
estenosis papilar benigna alteracin estructural
de naturaleza inflamatoria que pueden afectar slo
al segmento biliar del EO (disfuncin biliar), slo al
pancretico (disfuncin pancretica) o a ambos.
La disfuncin del EO se manifiesta por, episodios de
dolor abdominal intenso, localizado en epigastrio
e hipocondrio derecho en la disfuncin de tipo biliar o en la zona media del hemiabdomen superior
irradiado a la espalda en la disfuncin de tipo pancretico que, de acuerdo con los criterios de Roma
III1, tienen una duracin de al menos 30 minutos,
con intervalos libres de dolor, con un episodio o ms
en los ltimos doce meses y en ausencia de alteraciones estructurales que puedan explicarlo. Puede
acompaarse de nuseas y vmitos y coexistir una
elevacin srica moderada y transitoria de bilirrubina, transaminasas, fosfatasa alcalina o amilasa/
lipasa. La presencia de fiebre o escalofros es excepcional. El dolor no alivia con frmacos especficos
para la enfermedad cido-pptica o el sndrome de
intestino irritable, y la ingesta y los narcticos pueden desencadenarlo.
La sospecha clnica se establece por el sndrome clnico compatible, en ausencia de patologa biliar orgnica que lo justifique, as como en pacientes con
pancreatitis recurrente de causa desconocida2. Las
caractersticas del dolor y las alteraciones analticas,
si ocurren, permiten diferenciar clnicamente entre
disfuncin de tipo biliar y de tipo pancretico. Clsicamente se ha distinguido tres tipos de disfuncin,
1.
2.
3.
REFERENCIAS CLAVE
P N C R E A S Y V A S B I L I A R E S 683
Definicin
Biliar tipo I
Clsica
Roma III3
Biliar tipo II
Clsica
Roma III3
Biliar tipo III
Pancretico tipo I
Clsica
Roma III3
Pancretico tipo II
Clsica
Roma III3
Pancretico tipo III
Diagnstico
Clnicamente es muy difcil diferenciar la disfuncin del EO de otras enfermedades biliopancreticas, especialmente la litiasis, as como de otros
trastornos digestivos funcionales. Las mayores
dificultades estriban en la disfuncin tipo III cuya
nica manifestacin es el dolor, sin otros datos
objetivos que apoyen su origen biliar o pancretico (por ejemplo, alteraciones del perfil heptico
en las pruebas de laboratorio o dilatacin de la
va biliar).
684
Va biliar
principal
Conducto
pancretico
principal
Tratamiento
El objetivo del tratamiento de la disfuncin del EO
es vencer la resistencia que ofrece el EO al flujo
de la bilis o del jugo pancretico al duodeno. Se
ha probado la administracin de frmacos con
accin relajante de la musculatura lisa con pobres
resultados. Slo se aconseja en pacientes con disfunciones de tipo II poco sintomticos y de tipo III
como primera opcin teraputica antes de aplicar
tratamientos invasivos, como es la esfinterotoma,
por sus riesgos. La inyeccin de toxina botulnica ha
mostrado buenos resultados a corto plazo en el 5080% de pacientes y sin complicaciones graves, pero
su efecto transitorio la excluye como tratamiento
definitivo12,13.
La evidencia cientfica disponible sugiere que la
esfinterotoma biliar, sola o asociada a la esfinterotoma pancretica, es el tratamiento ms efectivo
en pacientes con disfuncin del EO seleccionados
685
II
III
Orgnica
> 70
Opcional
Orgnica/funcional
50-55
Necesaria
Funcional
10-30
Obligada
trovertido si la doble esfinterotoma debera realizarse en todos los pacientes o slo cuando tras la
seccin del segmento biliar persisten los sntomas.
Bibliografa
686
687
47
Tumores de la vescula
y vas biliares
Maria Pellis, Antoni Castells
Servicio de Gastroenterologa. Hospital Clnic de Barcelona
1.
Rustgi AK, Crawford JM, eds. Gastrointestinal cancers. 2nd ed. Filadelfia, Saunders,
2003,
2.
3.
Epidemiologa y clnica
El cncer de la vescula biliar es el quinto cncer
ms comn del tracto digestivo y el ms frecuente
de los tumores del rbol biliar1. Suele aparece en
edades avanzadas y es de tres a cuatro veces ms
frecuente en mujeres que en hombres. Este tumor
se ha asociado a diversos factores como la existencia de litiasis vesicular (80-90% de los pacientes con
cncer presentan colelitiasis), la vescula en porcelana y el hecho de que los conductos pancretico y
biliar presenten una desembocadura comn (figura
1). En el 80% de los casos se trata de un adenocarcinoma, siendo ms raros el carcinoma escamoso,
cistoadenocarcinoma, carcinoma de clulas pequeas y adenoacantomas.
La presentacin clnica de los tumores de la vescula biliar puede desarrollarse en cuatro posibles
escenarios: 1) sospecha clnica por sntomas; 2)
hallazgo incidental con una tcnica de imagen abdominal realizada por otro motivo; 3) hallazgo incidental durante una ciruga de colecistectoma por
presunta patologa benigna; 4) hallazgo incidental
en la pieza quirrgica despus de la colecistectoma simple. La presentacin clnica ms habitual
es indistinguible de la que aparece en la patologa
benigna de la vescula incluyendo el clico biliar y
la colecistitis aguda. De hecho, slo un 50% de los
tumores de vescula son diagnsticados antes de la
P N C R E A S Y V A S B I L I A R E S 689
Figura 2. TC abdominal en el que se observa una neoformacin de la vescula biliar (VB) que infiltra el hgado adyacente
(flechas).
Diagnstico
Los hallazgos de las exploraciones radiolgicas
difcilmente permiten diferenciar las patologas
benigna y maligna de la vescula biliar, salvo en estados avanzados. Por este motivo, el diagnstico
acostumbra a establecerse en el momento de estudiar la pieza de reseccin quirrgica. Sin embargo,
se ha visto que al revisar de forma retrospectiva
la ecografa, que es el mtodo de eleccin para el
estudio de las litiasis vesiculares, a menudo se puede identificar algn signo altamente sugestivo de
neoplasia como son: engrosamiento de la pared o
calcificacin, masa que protuye a la luz, prdida de
interfase entre la vescula y el hgado o infiltracin
heptica. La ultrasonografa endoscpica (USE)
presenta una alta sensibilidad para la deteccin de
estos tumores y adems permite realizar el estudio de extensin locoregional y puede ser capaz de
predecir la histologa y obtener material citolgico.
La resonancia magntica (RM) y la colangiografa
por resonancia magntica (CRM) permiten diferenciar los tumores benignos y malignos siendo
la RM especialmente til para establecer el grado
de invasin a nivel del ligamento hepatoduodenal,
del marco portal y para el estudio ganglionar. La
tomografa computarizada (TC) permite llegar al
diagnstico y es especialmente necesaria para la
690
La clasificacin de los tumores malignos de la vescula biliar se puede hacer siguiendo la clasificacin
de Nevin descrita en 1976 o la clasificacin TNM,
que es la ms empleada. Est ltima ha sido modificada recientemente de forma que la nueva clasificacin del 2010 incluye los siguientes cambios:
1) se han incluido los tumores del conducto cstico; 2) se diferencian las adenopatas regionales
hiliares (N1) y a distancia (N2); 3) se han reagrupado los estados de forma que la resecabilidad y
el pronstico quedan mejor correlacionados y, 4)
los tumores T4 (localmente irresecables) pasan del
estadio III al IVA.
Tratamiento
El tratamiento del carcinoma de la vescula biliar
depende de la forma de presentacin y del estudio de extensin. Tres situaciones distintas deben
ser tenidas en cuenta: hallazgo incidental en pieza
de reseccin de una colecistectoma, tumor resecable, o tumor irresecable avanzado. La ciruga es
el nico tratamiento potencialmente curativo por
lo que debe ser la primera opcin a considerar4,5.
Cuando se sospecha su existencia en un paciente
que va a ser sometido a una colecistectoma por
patologa litisica, debe evitarse el abordaje laparocpico ya que se han descrito implantes en los
orificios de los trcares y diseminacin peritoneal.
Figura 3. La colangitis esclerosante primaria, frecuentemente asociada con la colitis ulcerosa, constituye un factor de riesgo para
el desarrollo del colangiocarcinoma. En la figura se observa la imagen endoscpica de un brote grave de colitis ulcerosa y una
colangiorresonancia magntica de una paciente de 37 aos con una colangitis esclerosante primaria. En sta existe una estenosis
corta localizada a nivel del conducto heptico comn (flecha) con discreta dilatacin del rbol biliar intraheptico izquierdo
(VBII). El rbol biliar intraheptico derecho (VBID), as como la va biliar principal (VBP) y la vescula biliar (VB), son normales.
empleado es el 5-fluoracilo con tasas de respuesta del 5-30%. Los beneficios de la radioterapia son
modestos ya que no se pueden emplear dosis altas
debido a la cercana de estructuras radiosensibles
(hgado, rin y mdula). La braquiterapia y radioterapia externa intraoperatoria podran ser alternativas vlidas pero existen pocos datos hasta la
fecha.
Pronstico
Globalmente, la supervivencia de los pacientes con
neoplasias de vescula biliar es menor del 5% a los
5 aos, con una supervivencia media inferior a 6
meses, ya que la mayora de ellos se diagnostican
en estadios avanzados.
691
Figura 5. La colangiorresonancia magntica es, en la actualidad, la tcnica no invasiva de eleccin para el estudio de la
va biliar.
Figura 4. Imagen radiolgica obtenida mediante CPRE de
un colangiocarcinoma perihiliar o tumor de Klastkin, en la
que se observa una estenosis asimtrica a nivel del conducto
heptico comn (flechas) y dilatacin de la va biliar intraheptica.
Epidemiologa y clnica
Se trata de un tumor infrecuente que se origina en
el epitelio biliar. En Estados Unidos su incidencia es
de 1 caso por 100.000 habitantes1. Segn su localizacin se clasifican en tres tipos: intrahepticos, perihiliares o distales. Los colangiocarcinomas intrahepticos son los ms infrecuentes y se comportan
como tumores primarios hepticos por lo que no se
tratarn en este captulo. Los tumores perihiliares o
de Klatskin son los ms frecuentes y constituyen el
60-80% de los colangiocarcinomas.
Los factores de riesgo asociados al desarrollo de
este tipo de tumor son: colangitis esclerosante
primaria7, colitis ulcerosa, quistes coledocales, infeccin biliar por Clonorchis Sinensis y presencia de
coledocolitiasis (figura 4). Hasta en un 30% de los
pacientes con colangitis esclerosante primaria puede detectarse este tumor en la autopsia.
692
Figura 6. Prtesis biliar expandible para el tratamiento paliativo de la ictericia obstructiva por colangiocarcinoma. En la colangiografa se observa una estenosis neoplsica localizada en el coldoco medio (flechas) con una importante dilatacin del conducto
heptico comn y la vis biliar intraheptica. Tras la realizacin de una esfinterotoma biliar, as como citologa de la estenosis, se
coloc una prtesis expandible como se aprecia en la imagen radiolgica y endoscpica.
Tipo I
Tipo II
Tipo IIIa
Tipo IIIb
Tipo IV
Figura 7. Los tumores perihiliares se han subdividido clsicamente en 4 tipos en funcin de su extensin siguiendo la clasificacin
de Bismuth-Corlette. Las zonas en amarillo indican la extensin del tumor (modificado de Groen PC, Gores GJ, LaRusso NF, et al.
N Engl J Med 1999;341:1368).
693
Figura 8. Imagen endoscpica y radiolgica (CPRE) de un ampuloma. En la imagen de la derecha se observa la dilatacin uniforme de la va biliar extraheptica y del Wirsung.
Tratamiento
La resecabilidad viene determinada por la ausencia
de metstasis incluyendo ganglios retropancreticos y paracelacos, ausencia de invasin de los
grandes vasos y posibilidad de realizar una reseccin quirrgica con mrgenes libres. Algunos gru-
694
pos aconsejan realizar una laparotoma exploradora previa a la indicacin de la ciruga con el fin de
descartar diseminacin intraabdominal. La colocacin de una prtesis biliar previo a la ciruga es
controvertido. Mientras algunos grupos consideran
que mejora la ictericia, permite obtener biopsias y
facilita el acceso a la va biliar despus de la ciruga,
otros postulan que favorece la aparicin de complicaciones (colangitis).
El tipo de reseccin depende de la localizacin del
tumor8. En los colangiocarcinomas distales se efecta una duodenopancreatectoma ceflica. sta
debera realizarse en un centro de referencia para
minimizar la morbilidad peroperatoria (30%). En las
lesiones hiliares, la reseccin debe individualizarse
en funcin de la extensin del tumor. Habitualmente debe efectuarse una reseccin heptica que incluya los segmentos IV y V, amplindola en funcin
de la extensin del tumor con el fin de obtener un
margen de reseccin libre de enfermedad. ste es,
en definitiva, el principal factor pronstico. El trasplante heptico no es una opcin teraputica debido a la elevada tasa de recidivas.
En caso de irresecabilidad, es aconsejable drenar
la va biliar por va endoscpica o percutnea. La
va endoscpica es seguramente ms fcil y segura,
Pronstico y prevencin
El pronstico de los tumores biliares es malo. Los
tumores hiliares suelen diagnosticarse en fases
avanzadas cuando ya existe infiltracin heptica,
vascular o metstasis, lo que contraindica la ciruga.
La supervivencia media es de 12-24 meses. Los tumores distales tienen un mejor pronstico con una
supervivencia de 15-25% a los 5 aos.
No se ha demostrado la efectividad del cribado
de este tumor. Sin embargo, en los pacientes con
colangitis esclerosante se aconseja realizar una vigilancia mediante tcnicas de imagen (colangiorresonancia) y determinacin de los niveles sricos de
CA 19-9, aunque ninguna de estas dos tcnicas es
suficientemente especfica.
Epidemiologa y clnica
El adenocarcinoma es el tumor ms frecuente en
la papila de Vater. Su incidencia es de 2,9 casos
por milln de habitantes. Se origina en las clulas
de la capa mucosa y sigue una progresin adeno-
Diagnstico y estadificacin
Inicialmente, las pruebas de laboratorio suelen
mostrar un incremento de la concentracin srica
de fosfatasa alcalina seguida de hiperbilirrubinemia, a medida que el tumor obstruye la va biliar.
No existen marcadores tumorales especficos para
los tumores ampulares. El diagnstico precoz de
este tumor requiere un elevado grado de sospecha clnica. La primera prueba diagnstica ante
un paciente con ictericia obstructiva suele ser la
ecografa abdominal, que, en este caso, pondr
de manifiesto una dilatacin uniforme de todo
el rbol biliar. La CPRE permite obtener biopsias
o efectuar un cepillado (figura 9). En ocasiones,
sin embargo, se detectan focos aislados de displasia de distinto grado, lo que puede conducir a
un diagnstico falso-negativo. En los tumores que
se originan en la zona intraampular es necesario
realizar una esfinterotoma para poder acceder al
tumor. La TC helicoidal con doble contraste es la
tcnica ms informativa y ms coste-efectiva para
el diagnstico de estos tumores. Esta tcnica es
capaz de detectar masas superiores a 1 cm, estudiar su relacin con los rganos de vecindad y
descartar metstasis hepticas. La CRM aunque
es una tcnica precisa para el estudio de la va
biliar y permite tambin realizar el estudio de
extensin, es poco sensible para la deteccin de
tumores pequeos intraduodenales. La ultrasonografa endoscpica ha demostrado ser la tcnica
ms precisa para la deteccin de estos tumores
(incluso para lesiones menores de 1 cm) y para el
estudio de extensin locorregional, ya que establece el grado de afectacin de las capas de la pared e informa sobre la presencia de adenopatas o
afectacin de estructuras vecinas10,13-15.
695
Figura 9. La duodenopancreatectoma ceflica (intervencin de Whipple) es el tratamiento de eleccin de los tumores ampulares
y del colangiocarcinoma distal. a) Campo operatorio; b) Incisin sobre el pncreas.
Tratamiento
La reseccin local de los tumores ampulares est
reservada para los adenomas benignos, tumores
neuroendocrinos y adenocarcinomas superficiales
(T1N0M0) o cuando el riesgo quirrgico es demasiado elevado. En el caso de los adenocarcinomas,
la USE es la tcnica de eleccin para discernir aquellos que podran ser candidatos a tratamientos locales. Sin embargo, teniendo en cuenta que hasta
un 10% de los tumores en estadio T1 presenta diseminacin ganglionar, la mayora de grupos prefieren optar por el tratamiento quirrgico radical
para minimizar el riesgo de recidiva local. Los tratamientos locales pueden efectuarse por va endoscpica mediante polipectoma cuando se trata de
un plipo adenomatoso pediculado, o papilectoma
cuando se trata de un plipo sesil. Estas tcnicas
slo permiten realizar una reseccin local, presentan un riesgo de reseccin incompleta no despreciable y adems, a menudo, no logran obtener una
nica pieza de reseccin para poder establecer los
mrgenes con seguridad. Otra posibilidad es la ampulectoma quirrgica que consiste en resecar el
tumor incluyendo la pared duodenal y la desembocadura de los conductos biliopancreticos. La duodenotoma se reconstruye y los conductos se reimplantan en el duodeno. El riesgo de recidiva local
no es despreciable por lo que se aconseja un seguimiento endoscpico anual con toma de biopsias.
La duodenopancreatectoma ceflica (intervencin de Whipple) es el tratamiento de eleccin16.
Esta incluye colecistectoma, reseccin del conduc-
696
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697
SECCIN 6
HGADO
48
Datos de laboratorio:
pruebas hepticas alteradas
Luis Corts, Miguel A. Montoro*
Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital de San Jorge, Huesca
*Departamento de Medicina y Psiquiatra
1.
2.
3.
H G A D O 701
Seccin 6. Hgado
TABLA 1. Circunstancias en las que suelen detectarse
pruebas hepticas alteradas.
Descubrimiento accidental en el curso de un anlisis
rutinario, una donacin de sangre o un estudio preoperatorio.
a errores conceptuales debido a que las PFH no reflejan con precisin la funcin del hgado, pueden
estar alteradas por enfermedades extrahepticas o
pueden ser normales en pacientes con hepatopata avanzada. A pesar de sus limitaciones son ampliamente utilizadas en la prctica clnica ya que:
1) Proporcionan un mtodo no invasivo para la
deteccin de enfermedades hepticas, 2) Pueden
ser utilizadas para valorar la eficacia de tratamientos (por ejemplo los inmunosupresores en la hepatitis autoinmune) o monitorizar la evolucin de
las enfermedades del hgado, 3) Pueden ayudar a
establecer valores pronsticos de hepatopatas crnicas como es el caso de la clasificacin de ChildPugh, la determinacin del MELD o los ndices de
fibrosis heptica.
702
Intervenciones quirrgicas.
Procedimientos endoscpicos.
Transfusin de sangre o hemoderivados.
Tatuajes, piercings o acupuntura.
Antecedentes familiares de hepatopata o enfermedad autoinmune
703
Seccin 6. Hgado
edades ms avanzadas. La cirrosis biliar primaria es mucho ms frecuente en la mujer. Otras
enfermedades causantes de colestasis crnica,
como la colangitis esclerosante primaria, inciden con mayor frecuencia en el sexo masculino.
Hbitos txicos y/o conductas de riesgo. El consumo crnico de alcohol se halla implicado en una
proporcin importante de pacientes en los que
se detectan anomalas biolgicas que reflejan
dao necroinflamatorio heptico. Un consumo
diario de 60-80 g de alcohol en el varn y de 2040 g en la mujer durante un perodo de 10-12
aos puede ser suficiente para producir un dao
heptico irreversible. Igualmente importante es
interrogar al paciente acerca del consumo ilcito
de drogas por va endovenosa o intranasal, as
como del antecedente de promiscuidad sexual,
a menudo implicados en la transmisin de virus
hepatotropos.
Profesin u ocupacin. Es importante consignar
cualquier detalle que pueda proporcionar pistas en relacin con posible toxicidad derivada
del contacto con metales pesados, tetracloruro
de carbono o disolventes orgnicos, a menudo
implicados en la etiopatogenia de las hepatitis
txicas.
Antecedentes mdico-quirrgicos. El antecedente de transfusin de sangre o hemoderivados,
hemodilisis, as como los antecedentes de procedimientos quirrgicos o endoscpicos, acupuntura, piercing o tatuajes a menudo se hallan
implicados en la inoculacin de virus causantes
de hepatitis crnica. Particular inters tiene el
conocimiento de enfermedades metablicas. La
obesidad y la diabetes, por ejemplo, son encontradas con frecuencia en el enfermo con esteatohepatitis no alcohlica (EHNA). La disfuncin
tiroidea o la insuficiencia suprarrenal pueden, a
su vez, explicar una elevacin de transaminasas
en el suero. La anamnesis debe consignar igualmente el padecimiento de cualquier enfermedad de naturaleza infecciosa o hematolgica,
miopatas o conectivopatas, as como la existencia de insuficiencia cardiaca. El conocimiento
de cualquiera de estas entidades debera centrar
la atencin del clnico sobre una posible relacin
patognica entre la enfermedad sistmica y las
alteraciones biolgicas detectadas (figs. 1 y 2).
Deben incluirse en este apartado las enfermedades autoinmunes, dada la frecuente asociacin
entre este tipo de entidades.
Frmacos. El listado de frmacos capaces de
provocar alteraciones en las pruebas de funcin heptica es muy amplio y casi la prctica
totalidad de los mismos puede alterar la biologa heptica, bien sea por un mecanismo de
toxicidad directa (dosis dependiente) o por un
mecanismo de hipersensibilidad o idiosincrasia
metablica (dosis independiente). Es muy importante, por tanto, reflejar en el expediente
clnico del enfermo cualquier medicamento de
uso frecuente o continuado, especificando el
momento en que se inici la toma del frmaco,
la dosis, principio activo y va de administracin.
En este apartado deben incluirse los productos
de herboristera, cuya inocuidad debe ser
cuestionada dada la creciente incidencia de casos de hepatotoxicidad, a menudo grave, comunicados en la literatura mdica3.
El conocimiento de cualquier enfermedad sistmica debera centrar la atencin del clnico sobre una posible relacin patognica
entre la enfermedad padecida y las alteraciones en el perfil heptico.
Figura 1. Sarcoidosis: granulomas epitelioides intralobulillares
(cortesa de la Dra. Morandeira).
704
Examen fsico
La exploracin fsica puede mostrar signos que revelan tanto la presencia de una enfermedad hepatocelular como de una enfermedad sistmica que
altera la biologa heptica.
Especial inters tienen las siguientes consideraciones:
La presencia de emaciacin muscular o signos
de malnutricin sugiere siempre malignidad o
705
Seccin 6. Hgado
una enfermedad degenerativa del hgado en un
estado avanzado (por ej., cirrosis) (captulo 50).
Los denominados estigmas de hepatopata crnica, incluyendo la presencia de ginecomastia,
eritema palmar, telangiectasias y spiders o araas
vasculares (dilataciones vasculares a partir de una
arteriola central que adopta la forma de una araa), as como el signo de Cruveilhier-Baumgarten
permiten sospechar el padecimiento de una hepatopata crnica con hipertensin portal (fig. 5).
Otros signos, como la contractura de Dupuytren, la hipertrofia de partida o la atrofia testicular pueden orientar a la cirrosis heptica de
etiologa alcohlica (fig 6).
La presencia de ictericia es compatible tanto
con la presencia de una enfermedad que llega a
comprometer la funcin hepatocelular (por ej.,
hepatitis alcohlica o cirrosis avanzada), como
con cualquier enfermedad que deteriora los
mecanismos de excrecin o drenaje biliar, bien
se trate de entidades puramente parenquimatosas (por ej., cirrosis biliar primaria), como de
procesos que afectan a las vas biliares extrahepticas (por ej., cncer de cabeza de pncreas).
En el ltimo caso, resulta muy orientativa la
palpacin de una vescula distendida e indolora
que se desplaza bien con los movimientos respiratorios (signo de Courvoisier-Terrier). Este
signo puede no aparecer si las paredes de la
vescula han perdido su elasticidad como ocurre
en los casos de escleroatrofia, que acompaa a
la colecistitis crnica secundaria a litiasis biliar.
En las colestasis de curso crnico es caracterstica la presencia de lesiones de rascado y la aparicin de depsitos lipdicos en el ngulo interno
de los ojos (xantomas y xantelasmas).
Es esencial la bsqueda intencionada de adenopatas, especialmente cuando el perfil heptico
alterado es consistente con una colestasis anictrica (elevacin de fosfatasa alcalina y GGT con
bilirrubina normal). Este patrn puede aparecer, entre otras circunstancias, en el hgado metastsico. La presencia de una adenopata supraclavicular izquierda (ganglio de Virchov) o de
un ganglio periumbilical (ndulo de la hermana
Mara Jos) sugieren la presencia de un cncer
gstrico avanzado como primera posibilidad.
La exploracin del abdomen puede aportar informacin de gran valor para descifrar la etiologa de las alteraciones del perfil heptico. El
706
clnico debe centrar su atencin sobre el tamao y caractersticas del hgado, la presencia o
ausencia de esplenomegalia y la coexistencia de
masas abdominales, semiologa de ascitis y/o
circulacin colateral.
La palpacin de una hepatomegalia difusamente
dolorosa de superficie lisa y consistencia turgente sugiere la presencia de un hgado congestivo.
En tal caso, la presencia de un reflujo hepatoyugular positivo (marcada ingurgitacin yugular al
comprimir el rea heptica) debe sugerir insuficiencia cardiaca derecha o congestiva (por ej.,
pericarditis constrictiva). La ausencia de reflujo
hepatoyugular en un paciente con hepatomegalia sensible y congestiva es compatible con un
bloqueo del drenaje de las venas suprahepticas
por trombosis (sndrome de Budd-Chiari). Ello
puede ocurrir con mayor probabilidad en el paciente con policitemia vera o hemoglobinuria
paroxstica nocturna, as como en la mujer embarazada o que toma anovulatorios.
La presencia de una hepatomegalia dolorosa
de superficie nodular o irregular debe sugerir la
Pruebas de laboratorio
Despus de la historia clnica y el examen fsico, el
clnico debe centrar su atencin en el tipo de anomala biolgica detectada en las determinaciones
707
Seccin 6. Hgado
analticas. Desde un punto de vista didctico y tambin desde un punto de vista acadmico, resulta
til clasificar el caso en cinco categoras en funcin
de la magnitud de la alteracin y del patrn bioqumico dominante:
Patrn predominante de citlisis en el rango de
necrosis hepatocelular aguda.
Elevacin moderada de transaminasas de curso
crnico y recurrente.
Elevacin aislada de bilirrubina.
Hepatitis txica
En este epgrafe deberan incluirse, no solamente
los frmacos capaces de provocar dao hepatocelular por un mecanismo de toxicidad directa, dependiente de la dosis (por ej., paracetamol), o por
un mecanismo idiosincrsico, independiente de la
dosis (por ej., tuberculostticos, antiepilpticos,
AINEs)4 , sino tambin determinados productos de
herboristera que contienen alcaloides de pirrolicina (t de Jamaica), txicos industriales como el cloruro de vinilo o amatoxinas altamente hepatotxicas como las contenidas en la Amanita phalloides.
Hepatitis alcohlica
708
cuente, por tanto, observar una elevacin transitoria de los enzimas de citlisis, en un rango de
hepatitis aguda despus de un episodio agudo de
impactacin litisica de la va biliar principal. Este
hecho es ms notable cuando existe un componente colangtico asociado. Ordinariamente se trata
de elevaciones transitorias que oscilan entre 10-25
veces el rango normal y que tienden a normalizarse en poco tiempo, una vez resuelto el episodio de
oclusin (fig. 10).
Hepatitis autoinmune
La hepatitis autoinmune es una entidad infrecuente
en nuestro medio, que afecta predominantemente
a la mujer y que puede manifestarse con signos de
necrosis hepatocelular aguda. Su diagnstico exige
un alto ndice de sospecha y debe fundamentarse
en la existencia de marcada hipergammaglobulinemia, autoanticuerpos (ANA, ASMA, anti-LKM1;
anti-LC1) y la exclusin de otras etiologas. Siempre
debe considerarse esta etiologa ante un cuadro de
hepatitis fulminante en la que no llegan a identificarse marcadores virales, frmacos o toxinas.
Enfermedad de Wilson
La enfermedad de Wilson debe ser considerada dentro del espectro de entidades capaces de
provocar una hepatitis aguda. La probabilidad aumenta cuando se trata de enfermos de menos de
40 aos de edad y existe una anemia hemoltica
asociada. Algunos casos evolucionan hacia la insuficiencia heptica aguda grave (IHAG).
Colangitis aguda
La impactacin brusca de un clculo en el coldoco
distal genera un incremento de la presin endoluminal en las vas biliares que, adems de comprometer el flujo biliar, elevando la concentracin
plasmtica de los enzimas de colestasis (F. alcalina
y GGT), incrementa la permeabilidad de la membrana de los hepatocitos permitiendo el escape de
enzimas intrahepatocitarios (AST/ALT). No es infre-
709
Seccin 6. Hgado
Algoritmo de actuacin ante hipertransaminasemia crnica (< 250 ui/L > 6 meses)
NIVEL 1
Revisar consumo de
frmacos, txicos o
drogas, incluyendo
enolismo
Evaluar posible
hgado graso
Solicitar marcadores
de VHB y VHC
Cribado general de
hematocromatosis
Anamnesis
Exploracin fsica
Hallazgos en los anlisis
(AST/ALT, GGT,VCM)
ECO abdominal
HBsAg, Ac HBc,
Ac VHC
Metabolismo
del hierro
NIVEL 2
Enfermedades
musculares
Patologa
tiroidea
Aldolasa
CPK
TSH
T3, T4
NIVEL 3
Hepatopata autoinmune
Inmunoglobulinas
Autoanticuerpos (ANA,
ASMA, Anti-LKM)
NIVEL 4
Insuficiencia
suprarrenal
Cribado de
enfermedad celaca
Cortisol plasmtico
basal
Estimulacin rpida
ACTH
Determinacin
IgA total
Ac antitransglutaminasa
Enfermedad de Wilsom
Ceruloplasmina
Excreccin urinaria de cobre
Anillo de Kayser-Fleischer
Determinacin de cobre en el
tejido heptico?
Dficit de alfa-1-antitripsina
Niveles fenotipo de
alfa-1-antitripsina
Figura 11. Pasos a seguir en la evaluacin de un paciente con elevacin moderada de transaminasas (< 250 ui/l) de curso prolongado (> 6 meses).
710
711
Seccin 6. Hgado
TABLA 3. Patrones serolgicos hepatitis B.
Ag HBs
+
+
+
+
Ac-HBs
+
+
+
Ac-HBc
IgM
IgM
IgG
IgG
+
IgG
IgG
Ag HBe
+/-
+
+
+/-
Ac- HBe
+/-
+
+/-
+/-
+/-
712
Hemocromatosis hereditaria
La hemocromatosis hereditaria (HH) engloba varios
trastornos hereditarios del metabolismo que provocan una absorcin inapropiadamente alta de hierro, conduciendo a un anormal depsito de hierro
en los tejidos y al desarrollo progresivo de complicaciones que incluyen el desarrollo de artropata,
diabetes, hipogonadismo, hiperpigmentacin cutnea, miocardiopata y cirrosis heptica (presentando un mayor riesgo de desarrollo de hepatocarcinoma). Estas manifestaciones suelen debutar a partir
de los 40 aos en el varn y algn tiempo despus
en la mujer (la absorcin inapropiada de hierro es
parcialmente compensada por las prdidas menstruales, los embarazos y la lactancia en la mujer).
La forma ms frecuente de HH es la hemocromatosis asociada a mutaciones del gen HFE (HH-HFE)
que presentan una herencia autonmica recesiva,
siendo el trastorno gentico ms frecuentemente
observado entre la poblacin caucasiana. No obstante dichas mutaciones tienen una penetrancia
inferior al 33%, por lo que es necesario documen-
713
Seccin 6. Hgado
tar la existencia de un aumento de los depsitos
de hierro para poder establecer el diagnstico de
HH-HFE.
La bases fisiopatolgicas de dicha enfermedad se
basan en el desarrollo de una mutacin del gen de
una protena (HFE) localizado en el cromosoma 6
que, en condiciones normales, frena la incorporacin del hierro transportado por la transferrina a
las clulas, producindose por lo tanto una disfuncin que condiciona un aumento en los depsitos
de hierro del organismo. Bsicamente existen dos
variantes genticas de este trastorno: 1) el estado
homocigoto para la mutacin C282Y de los dos alelos del cromosoma 6 (C282Y +/+), que constituye
la variante gentica ms frecuentemente asociada
(representa ms del 80% de las HH-HFE). 2) El estado heterocigoto en el que uno de los componentes
se ve afectado por la mutacin C282Y y el otro por
la mutacin H63D (dobles heterocigotos); no obstante la asociacin con la HH-HFE es menor y deben
considerarse otras causas de hiperferritinemia ms
exhaustivamente antes de establecer el diagnstico
de HH10.
El diagnstico de la HH-HFE se basa en la presencia
de variantes genticas compatibles (especialmente
homocigosidad para C282Y) en el contexto de un
aumento de los depsitos de hierro del organismo,
independientemente de la existencia o ausencia de
manifestaciones clnicas. En la actualidad pueden
utilizarse diferentes estrategias diagnsticas y teraputicas que han quedado expuestas con mayor
detalle en el captulo 57 de esta obra.
Desde el mbito de la atencin primaria de la salud
hay que tener en cuenta diversas consideraciones
de gran importancia:
La elevada prevalencia de este trastorno en la
poblacin general.
La probabilidad de diagnosticar el problema
en un estado subclnico, cuando el enfermo se
halla todava asintomtico y la nica manifestacin de la enfermedad es una elevacin moderada de las transaminasas. La hemocromatosis
representa el 3% de las causas de una elevacin
sostenida y moderada de las transaminasas.
El tratamiento de dicho trastorno se basa habitualmente en la realizacin de flebotomas o en
determinados casos en la utilizacin de quelantes del hierro, de manera que su indicacin precoz puede evitar el desarrollo de la enfermedad
y de los sntomas asociados.
714
Pacientes asintomticos
Conocimiento de un pariente de primer grado
con hemocromatosis confirmada.
Personas que presentan alteraciones en el
metabolismo del hierro descubiertas de modo
casual o accidental.
Personas con elevacin inexplicada de los
enzimas hepticos, hepatomegalia de causa
no aclarada o ausencia de realce adecuado del
parnquima heptico en el curso de una TAC
abdominal despus de la administracin de
contraste.
American Association for the Study of Liver Diseases.
Tavil AS, ed. Hepatology 2001, 33: 1321.
debe realizarse un cribado de los familiares de primer grado, especialmente en los hermanos e hijos
dado el riesgo de padecer dicho trastorno gentico
Segundo nivel
Las causas ms frecuentes de hipertransaminasemia moderada (ALT < 250 ui/L) incluyen, como ya se
ha mencionado, el alcoholismo, la toxicidad farmacolgica o por drogas, los virus de las hepatitis B y
C, la esteatosis y la hemocromatosis. Una vez exploradas estas posibilidades, se plantea la disyuntiva
de si evaluar otras enfermedades hepatocelulares
infrecuentes o investigar otras fuentes insospechadas de elevacin de transaminasas. stas incluiran
bsicamente algunas enfermedades frecuentes del
msculo estriado y del tiroides y, menos frecuentemente, la enfermedad celaca y la insuficiencia
suprarrenal2. Todas estas entidades pueden elevar
la actividad aminotransferasa, por distintos mecanismos, y podran pasar desapercibidas, incluso en
un medio especializado en que la atencin suele
centrarse exclusivamente en la deteccin de enfermedades especficas del hgado (vase ms adelante). El mdico de familia, que posee una visin
de conjunto del problema (y de los antecedentes
del enfermo) sera, por tanto, el ms idneo para
considerar las siguientes posibilidades, antes de derivar el caso a una consulta de hepatologa.
Enfermedades que afectan al msculo. El msculo
estriado es una fuente, a menudo insospechada, de elevacin de transaminasas, especialmente de la AST, motivo por el cual suele acompaarse de una relacin AST/ALT > 1. As ocurre
715
Seccin 6. Hgado
Tercer nivel
Una vez excluidas las causas frecuentes de hepatopata crnica y las causas de hipertransaminasemia
no heptica, el siguiente paso en la investigacin es
considerar la posibilidad de una enfermedad autoinmune y algunas causas de hepatitis crnica de
base gentica, la enfermedad de Wilson y el dficit
de alfa-1-antitripisina. Esta fase de la investigacin
debe llevarse a cabo en un medio especializado.
Hepatitis autoinmune
La hepatitis autoinmune (HAI) es una enfermedad
inflamatoria crnica del hgado de causa desconocida en la que se postula que la conjuncin de
desencadenantes ambientales, la alteracin de
mecanismos de inmunotolerancia y una predisposicin gentica inducen una respuesta mediada por
linfocitos T contra antgenos hepticos, producien-
716
Pruebas hepticas alteradas con un patrn predominante de citlisis y una elevacin policlonal
de gammaglobulinas (o de IgG) > 1,5 veces el
valor normal.
Enfermedad de Wilson
La enfermedad de Wilson es una entidad genticamente determinada (mutaciones del gen ATP7B)
que provoca un dficit en la excrecin biliar de cobre conduciendo a un acmulo progresivo de cobre
en el hgado y en otros rganos. Clnicamente puede manifestarse como una hepatopata (con un amplio espectro clnico), una enfermedad neurolgica
progresiva o una enfermedad psiquitrica. Aunque
su prevalencia es baja (30 casos por milln de habitantes), debe ser sospechada en todo paciente
de edad inferior a 55 aos que presenta elevacin
crnica de transaminasas sin otra causa aparente.
El diagnstico viene sugerido por la presencia de
niveles de ceruloplasmina inferiores a 20 mg/dL
(85% de los casos), la demostracin de una excrecin urinaria de cobre superior a 100 g (> 40 g
comienza a resultar sospechoso) y la existencia del
anillo corneal de Kayser-Fleischer (su ausencia no
excluye la enfermedad). La determinacin de cobre
en el tejido heptico es la prueba ms fiable, por
lo que debe practicarse en todos los casos en que
el diagnstico no sea incuestionable y en todos los
pacientes jvenes, siguiendo las recomendaciones
de la Asociacin Americana para el Estudio de las
Enfermedades del Hgado14. Los pacientes con enfermedad de Wilson presentan una concentracin
de cobre superior a 250 g/g de tejido heptico. Algunas enfermedades, como la cirrosis biliar primaria (c.b.p), pueden provocar un acmulo de cobre
en el parnquima heptico similar al observado en
la enfermedad de Wilson (habitualmente entre 50
y 250 g/g de tejido heptico). En estos casos pueden ser necesario el estudio de mutaciones del gen
ATP7B. No obstante, en la c.b.p. suele existe una
colestasis crnica que constituye un claro rasgo diferencial.
Dficit de alfa-1-antitripsina
El dficit de alfa-1-antitripsina (1-AT) es una causa
inusual de enfermedad heptica crnica. Sin embargo, debe ser incluida entre las enfermedades
a considerar entre los pacientes que presentan
pruebas hepticas alteradas de causa no aclarada.
Se trata de un trastorno hereditario que determina la presencia de niveles descendidos de 1-AT,
un inhibidor de la elastasa polimorfonuclear cuyo
dficit permite a esta ltima la destruccin de la
elastina en el pulmn, siendo causa de enfisema.
Se estima que una proporcin no despreciable de
717
Seccin 6. Hgado
enfermos con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica padecen este trastorno sin haber sido diagnosticados. Entre las manifestaciones extrapulmonares de la enfermedad se incluyen la afectacin
del hgado, de la piel (paniculitis) y del rin (glomerulonefritis). La enfermedad heptica no tiene
la misma patogenia que la enfermedad pulmonar y
no depende de la ausencia del efecto inhibidor de
la 1-AT sobre proteasas, sino de su acmulo intrahepatocitario. ste puede abocar a distintas formas
de expresin clnica, incluyendo hepatitis neonatal,
cirrosis y hepatocarcinoma. Aunque la mayora de
los casos inciden en la poblacin infantil y en adultos jvenes, se han llegado a diagnosticar casos en
edades ms avanzadas (fig. 17). El diagnstico debe
sospecharse ante las siguientes situaciones: 1) personas con enfisema pulmonar de menos de 45 aos,
especialmente si no existe una historia de abuso de
tabaco (o su consumo es mnimo); 2) historia familiar de enfisema y/o enfermedad heptica, especialmente cirrosis o hepatoma, sin una etiologa clara,
y 3) signos o sntomas de hepatopata crnica sin
causa aparente. Ante la presuncin diagnstica deben solicitarse niveles de 1-AT: su concentracin
plasmtica habitual oscila entre 20 y 53 mol (150350 mg/dl). Niveles por debajo de 11 mol (80 mg/
dL) son compatibles con un dficit severo de 1-AT
con riesgo elevado de originar enfisema pulmonar.
En los casos en los que se detecte un descenso de
los niveles de 1-AT debe estudiarse el fenotipo
para poder establecer un diagnstico si se detecta
un fenotipo PiZZ 15. La realizacin de una biopsia
heptica, aunque no se recomienda de manera universal, proporciona informacin de gran valor para
conocer el estadio de la enfermedad, pudiendo observarse el acmulo de alfa-1-AT en forma de inclusiones globulares PAS-positivas (fig. 17).
718
Biopsia heptica
Con alguna frecuencia se plantea la disyuntiva de
recurrir a una biopsia heptica o seguir una conducta expectante ante un paciente con alteracin
de las pruebas hepticas de causa no aclarada tras
la realizacin una historia clnica y un examen fsico detallado, estudios bioqumicos, serolgicos y
pruebas de imagen que no han logrado esclarecer
el diagnstico. Aunque resulta admisible mantener
una conducta expectante en aquellos pacientes con
elevaciones muy discretas de las transaminasas (< 2
veces), a menudo el mdico acaba por indicar una
biopsia heptica para descartar otras causas insospechadas de enfermedad heptica. No es infrecuente, en este contexto, descubrir una alteracin
sistmica que altera el perfil heptico o entidades
inusuales como la dilatacin aislada de los sinusoides hepticos, a menudo asociada al consumo de
anovulatorios (fig. 18), la hiperplasia nodular regenerativa (frecuentemente asociada a una elevacin
de fosfatasa alcalina), e incluso una EHNA no detectada con anterioridad. No obstante deben sopesarse cuidadosamente los riesgos y beneficios de
una biopsia heptica, indicando su realizacin de
manera individualizada16.
Sarcoidosis.
Enfermedad de Hodgkin.
Tuberculosis.
Brucelosis.
Fiebre Q.
Tularemia.
Infeccin por Salmonella.
Sfilis.
Histoplasmosis.
Mononucleosis infecciosa.
Infeccin por CMV.
Candidiasis.
719
Seccin 6. Hgado
con ultrasonidos puede informar de la presencia de
una dilatacin del rbol biliar. En tal caso deben indicarse otras pruebas de imagen (TC, colangio-RMN
o CPRE, segn los casos) para discernir la naturaleza y nivel de la obstruccin. Cuando el origen del
problema es un clculo coledocal, puede llevarse
a cabo su extraccin a travs de una esfinterotoma endoscpica. A menudo, la obstruccin del
coldoco es suficiente para reflejar cambios enzimticos en el plasma, pero no para provocar una
dilatacin visible por US. Por tanto, la ausencia de
dilatacin de las vas biliares no excluye al 100% la
presencia de un obstculo en las mismas y, a menudo, se requiere comprobar su permeabilidad
mediante colangio-RMN o colangiografa endoscpica, antes de sugerir la realizacin de una biopsia
heptica. En otras ocasiones, el examen con US
indica la presencia de un proceso infiltrativo (por
ej., metstasis hepticas) que justifican la elevacin
de FA. Otros procesos infiltrativos de naturaleza
granulomatosa (por ej., sarcoidosis, enfermedad de
Hodgkin o TBC) pueden demostrarse por el examen
histolgico del hgado. En definitiva, la biopsia del
hgado slo debe plantearse ante la presencia de
AMA positivos, para confirmar el padecimiento de
cirrosis biliar primaria, y en aquellos casos en los
que el contexto clnico y el examen ecogrfico no
apoyan la presencia de un obstculo mecnico en
el rbol biliar (por ej., litiasis coledocal o cncer de
pncreas).
Gammaglutamiltranspeptidasa
La gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) es una
enzima que se encuentra en los hepatocitos y en
las clulas epiteliales de los conductos biliares. De
ah su elevada sensibilidad para la deteccin de
problemas hepatobiliares. Sin embargo carece de
especificidad, no siendo infrecuente encontrar elevaciones moderadas de esta enzima en otras condiciones clnicas (tabla 6). A menudo, la elevacin de
GGT constituye un signo de induccin enzimtica
que aparece en respuesta a la administracin de
determinados frmacos, entre ellos algunos barbitricos y antiepilpticos como fenitona. Igualmente, la elevacin de GGT permite sospechar abuso
de alcohol, en un contexto apropiado. Ciertamente,
la ingesta alcohlica es ms probable si el enfermo
muestra otros marcadores positivos como una elevacin concomitante de AST o una relacin AST/ALT
> 1,5. Ya se ha mencionado la importancia de una
elevacin de la GGT para confirmar el origen heptico de una elevacin de fosfatasa alcalina. Fuera
720
Resumen
La alteracin de las pruebas de laboratorio relacionadas con el perfil heptico es un hecho muy
comn tanto en el mbito de la atencin primaria
como en el mbito hospitalario. La probabilidad de
obtener un diagnstico preciso aumenta con la realizacin de una historia clnica bien documentada y
la consideracin de las circunstancias que acompaan a su descubrimiento. La magnitud de la alteracin, as como la duracin del problema y el patrn
bioqumico predominante (citlisis o colestasis),
son esenciales para orientar la estrategia a seguir
en cada caso. La hepatitis vrica, la toxicidad por frmacos, el abuso de alcohol y la esteatohepatitis no
alcohlica constituyen, hoy en da, las causas ms
Revisar frmacos
Ecografa
Vas biliares
no dilatadas
Vas biliares
dilatadas
Anticuerpos antimitocondriales
(AMA)
Biopsia heptica
No
721
Seccin 6. Hgado
frecuentes de pruebas hepticas alteradas en el
mbito de la atencin primaria de salud 17,18.
Bibliografa
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EASL Clinical Practice Guidelines for HFE Hemo-
722
49
La hepatitis vrica aguda es una enfermedad infecciosa del hgado causada por distintos virus
que replican en los hepatocitos, caracterizada
por necrosis hepatocelular e inflamacin. El cuadro clnico y las lesiones histolgicas originadas
por los diferentes agentes etiolgicos son prcticamente idnticos, aunque existen diferencias
en el mecanismo de transmisin de la infeccin,
el periodo de incubacin y la evolucin de la
enfermedad y, sobre todo, en los marcadores
serolgicos que permiten reconocer el agente
responsable.
Etiologa
En la actualidad se conocen 5 tipos etiolgicos
de hepatitis vrica causada por virus hepatotropos: hepatitis A, hepatitis B, hepatitis D (delta),
hepatitis C y hepatitis E (tabla 1). Otros virus
pueden afectar al hgado y causar en ocasiones manifestaciones de hepatitis, aunque estos
agentes afectan primariamente otros rganos.
Entre ellos se incluyen el virus de Epstein-Barr,
el citomegalovirus, el virus del herpes simple, el
virus varicela-zster y el parvovirus B 19.
1.
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REFERENCIAS CLAVE
H G A D O 723
Seccin 6. Hgado
TABLA 1. Caractersticas de los virus de la hepatitis
Virus
cido
Familia
Transmisin
nucleico
Periodo de
incubacin
Cronicidad
VHA
RNA
picornavirus
(heparnavirus)
fecal oral
(agua, comida
contacto personapersona)
4 semanas
(2 a 7)
no
VHB
DNA
hepadnavirus
parenteral y
sexual
10 semanas
(4 a 24)
5%
(recin nacidos 90%)
VHC
RNA
flavivirus
parenteral y
sexual
5 semanas
(3 a 12)
70%
VHD
RNA
virus satlite
igual queVHB
s en sobreinfeccin
VHE
RNA
calicivirus
fecal oral
6 semanas
no (2 a 9)
724
Epidemiologa
Hepatitis A
La transmisin del VHA se produce por va fecaloral, ya sea por contacto persona a persona o por
contaminacin de agua o alimentos con materias
fecales que contienen virus. El primer mecanismo
ocurre en nios y personas con hbitos higinicos
inadecuados (lavado deficiente de las manos despus de ir al bao). El segundo es responsable de
brotes epidmicos.
Los pacientes son infecciosos entre 3 y 12 das antes de la aparicin de los sntomas hasta el acm de
elevacin de las transaminasas.
No se han identificado portadores crnicos del
VHA, por lo que la infeccin se transmite slo a partir de personas con infeccin aguda, sintomtica o
asintomtica. En los pases mediterrneos, debido
a la mejora de las condiciones higinicas y sanitarias, la hepatitis A ha dejado de ser una enfermedad de la infancia, como lo era en el pasado, y lo
es ms bien de adultos jvenes, ya que menos del
725
Seccin 6. Hgado
20% de las personas de 20 aos tienen anti-VHA,
indicativo de inmunidad como consecuencia de
una infeccin pasada. Los factores de riesgo ms
comunes para contraer una hepatitis A en los adultos son el consumo de moluscos crudos o al vapor,
los viajes a regiones poco desarrolladas y tener hijos en guarderas (figura 1). En los pases ms desarrollados la infeccin es poco prevalente, de modo
que una gran proporcin de adultos pueden infectarse. En los pases poco desarrollados la infeccin
se adquiere en la primera infancia por consumo de
agua contaminada1.
Hepatitis B
La transmisin del VHB se produce fundamentalmente por va parenteral y por va sexual. Su frecuencia ha disminuido mucho en los pases con
programas de vacunacin universal, como Espaa.
Los recin nacidos de mujeres con infeccin activa
por el VHB se infectan (ms del 90%) en el momento
del nacimiento si no son protegidos adecuadamente
con g-globulina especfica y vacuna, probablemente
por contacto de las mucosas con sangre contaminada en el momento de atravesar el canal del parto
(transmisin vertical). El virus no est presente en
las heces, por lo que no existe transmisin fecal-oral.
Las personas ms expuestas a contraer una hepatitis
B son las que presentan mayores oportunidades de
inoculacin percutnea con material contaminado,
como los drogadictos que utilizan la va intravenosa,
el personal sanitario y los pacientes hemodializados,
as como las personas con vida sexual promiscua,
especialmente prostitutas y homosexuales masculi-
Hepatitis D
Al estar el VHD ntimamente ligado al VHB, su transmisin se efecta por los mismos mecanismos que la
de este virus, parenteral y sexual. La infeccin predomina en adictos a drogas por va parenteral (ADVP).
La transmisin vertical es posible, pero ocurre con
muy escasa frecuencia. El reservorio fundamental
de la infeccin delta lo constituyen los pacientes que
han desarrollado una infeccin delta crnica3.
Hepatitis C
La infeccin por el virus C est extendida por todo
el mundo y es especialmente prevalente en algunas
726
aunque es ms probable si la madre est coinfectada por el VIH (20%). En algunos casos no se descubre ninguno de los mecanismos de transmisin
mencionados (figura 3)4.
Hepatitis E
Se ha observado en forma de epidemias transmitidas por agua en el subcontinente ndico, sudeste
asitico, frica oriental, occidental y del norte y en
Mxico. En los pases desarrollados se han comunicado casos espordicos en individuos procedentes
de reas endmicas y excepcionalmente casos autctonos5.
Figura 3. Factores de riesgo asociados con la adquisicin de la hepatitis C en los EE.UU. (casos notificados en 2002).
727
Seccin 6. Hgado
Cuadro clnico
La expresin clnica de la hepatitis vrica aguda es
muy variada, sin diferencias especficas atribuibles al tipo de virus causal. El curso clnico de la
enfermedad en su forma comn consta de cuatro
perodos: incubacin, prdromos, estado y convalecencia.
El periodo de incubacin es el intervalo entre la
exposicin al virus y la aparicin de los primeros
sntomas. Vara segn el agente etiolgico (tabla
1) y, probablemente, segn la cantidad de viriones
del inculo, acortndose cuanto mayor es sta. Es
siempre asintomtico.
El periodo prodrmico comprende el tiempo en el
que el paciente presenta sntomas antes de la aparicin de ictericia; por lo comn, su duracin es de
3-5 das, pero puede durar varias semanas o incluso no estar presente. En general, el paciente se encuentra cansado, inapetente, con prdida de su capacidad olfatoria, que en los fumadores condiciona
una inapetencia por el tabaco. A veces hay nuseas
y vmitos. Muchos pacientes refieren dolor en el
hipocondrio derecho, junto con una sensacin de
distensin abdominal, y otros presentan diarrea.
En ocasiones hay cefalea, que puede asociarse a
un exantema urticariforme. En la hepatitis A con
frecuencia aparece fiebre, que puede alcanzar los
39 C, no acompaada de escalofros, de 1 2 das
de duracin.
El diagnstico de hepatitis rara vez se sospecha hasta que el paciente observa un cambio de coloracin
de la orina, que adquiere un tono oscuro parecido
al de la Coca-Cola, as como cierta decoloracin de
las heces. Por esta razn no se efecta el diagnstico en la mayora de las hepatitis anictricas.
Cuando aparece la ictericia, el paciente suele encontrarse, paradjicamente, mejor, ya que desaparecen la mayora de los sntomas presentes durante
el periodo prodrmico; sin embargo, persisten la
astenia y la laxitud. La intensidad de la ictericia es
variable y puede oscilar desde una leve coloracin
amarillenta de las esclerticas hasta un intenso color amarillo verdoso de piel y mucosas. El nmero
de pacientes con hepatitis que presentan ictericia
es distinto segn la edad y el tipo de virus responsable. La mayora de hepatitis A en la infancia son
anictricas, pero slo el 20% de las que ocurren en
adultos. Las hepatitis C son generalmente anictricas y con mucha frecuencia asintomticas.
728
Alteraciones bioqumicas
La alteracin ms constante es el aumento de la
actividad de las aminotransferasas sricas (transaminasas). stas se hallan habitualmente 20-40 veces por encima de los valores normales, con mayor
actividad de la ALAT (GPT) que de la ASAT (GOT).
La actividad de la fosfatasa alcalina est moderadamente aumentada, as como la de la g-glutamiltranspeptidasa; la VSG y el proteinograma son habitualmente normales, al igual que el hemograma
y las pruebas de coagulacin. La bilirrubina srica
aumenta en los pacientes ictricos.
Diagnstico
El diagnstico de hepatitis aguda suele establecerse por criterios clnicos, basndose en la historia y
las alteraciones analticas, en especial el inicio agudo del cuadro y la elevacin de las transaminasas;
raras veces debe recurrirse a la biopsia heptica
(figura 4).
El diagnstico etiolgico exige la determinacin de
los marcadores serolgicos de infeccin por los virus de la hepatitis A, B, C y D. Deberan efectuarse
los siguientes exmenes: IgM anti-VHA, HBsAg, IgM
anti-HBc, anti-VHC y anti-HD (tabla 2).
El diagnstico de hepatitis A se fundamenta en
la positividad del IgM anti-VHA. Debe tenerse en
cuenta que esta reaccin puede ser positiva hasta
12 meses despus de una hepatitis A, por lo que en
Hepatitis B.
Hepatitis C.
Hepatitis D.
Hepatitis E.
causadas por otros agentes, como citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, Treponema pallidum, o
lesiones inducidas por frmacos o agentes txicos.
Igualmente es necesario excluir una hepatitis autoinmune (figura 5)7.
Complicaciones
Hepatitis colestsica
En algunos pacientes, la ictericia adquiere un carcter colestsico con coluria intensa, acolia y prurito.
En general, la duracin de los sntomas es ms prolongada que en las formas de curso comn (de 1 a
4 meses), aunque su pronstico suele ser bueno.
Es frecuente en la hepatitis A, especialmente en los
adultos. A menudo, plantea problemas de diagnstico diferencial con las colestasis extrahepticas y
con las inducidas por frmacos.
Hepatitis grave
Este trmino, que sustituye al poco afortunado de
hepatitis subaguda, se puede aplicar a los casos de
hepatitis ictrica que presentan manifestaciones de
enfermedad grave, como ascitis o gran afeccin del
estado general, sin llegar a reunir los criterios de
hepatitis fulminante. En ocasiones, estos signos se
hallan ya presentes al inicio del cuadro y en otros
aparecen semanas ms tarde. El examen histolgico del hgado muestra necrosis multilobulillares
o necrosis extensas que se distribuyen formando
puentes entre los espacios porta y las venas centrolobulillares. Algunos pacientes progresan a una insuficiencia heptica grave y fallecen durante la fase
aguda (hepatitis subfulminante). Otros presentan
una mejora aparente, pero evolucionan a una ci-
729
Seccin 6. Hgado
Solicitar:
IgM anti-VHA, IgM anti-HBc
Anti-VHC
Alguno +
Todos
a) investigar consumo de frmacos, hierbas
y drogas recreativas
b) Solicitar ANA, AML, ALKM
Diagnstico de hepatitis
vrica confirmada
a+
b+
Posible hepatitis
txica
Hepatitis
autoimnune
a y b+
Solicitar biopsia
heptica
rrosis heptica. En menos casos se aprecia una restitucin a la normalidad de las pruebas hepticas y
la histologa. En los nios y jvenes debe efectuarse
el diagnstico diferencial con la forma aguda de la
enfermedad de Wilson, en la que adems de las
manifestaciones de la hepatopata se observa habitualmente una anemia hemoltica.
Hepatitis fulminante
Constituye la complicacin ms temida y ms grave
de la hepatitis vrica aguda y se debe a una necrosis
masiva o submasiva del parnquima heptico. Su
incidencia es de unos 2 casos por 1.000 hepatitis
ictricas. Es muy infrecuente en la hepatitis A de
los nios, pero ocurre algo ms a menudo (1%) en
las hepatitis A de los adultos, y ms en la hepatitis
B, en particular si existe una coinfeccin por el virus
delta. No se han descrito casos de hepatitis fulminantes causadas por VHC.
En algunos casos, los sntomas de insuficiencia hepatocelular grave se manifiestan al inicio del cuadro clnico, incluso antes del establecimiento de
la ictericia, pero en otros la enfermedad comienza
como una hepatitis comn, de forma que la icte-
730
Evolucin y pronstico
El pronstico de la hepatitis vrica suele ser bueno
en la mayora de los casos. El periodo de convalecencia de la forma aguda y no complicada de la enfermedad oscila entre 1 y 3 meses, pero en el 10%
aproximadamente de los casos es ms largo.
El criterio de curacin es la normalizacin de las
transaminasas, por lo que se debe considerar que
los valores altos indican actividad de la enfermedad.
El riesgo de evolucin a la cronicidad de una hepatitis aguda es distinto para cada tipo etiolgico.
Tratamiento
En la fase inicial de la enfermedad podrn administrarse hipnticos de eliminacin rpida del tipo
fenobarbital, en caso de insomnio ocasionado por
el reposo y la inactividad diurna; antiemticos del
tipo de las ortopramidas, si las nuseas y los vmitos impiden una alimentacin oral, as como laxantes suaves (supositorios o enemas de agua caliente), si el estreimiento constituye un problema.
No es absolutamente indispensable que las mujeres que toman contraceptivos orales interrumpan
la medicacin en caso de adquirir una hepatitis,
aunque su administracin implica la posibilidad de
que aumente la intensidad de la ictericia.
El aislamiento de los pacientes es una medida prcticamente intil, ya que la mxima viremia, y por
consiguiente el periodo de contagiosidad, se produce en la fase prodrmica y en las fases iniciales
de la ictericia, por lo general anteriores al diagnstico. A pesar de todo, es conveniente asegurarse del
cumplimiento de las medidas higinicas mnimas.
El reposo est recomendado en el periodo de mxima astenia, pero luego es innecesario.
La dieta en la hepatitis vrica ha sido objeto de una
mitificacin excesiva. Ni las dietas hipercalricas ni
la restriccin abusiva de grasas estn justificadas.
En la fase inicial, cuando la anorexia, las nuseas
y los vmitos pueden plantear dificultades para la
alimentacin, los zumos de frutas azucarados y las
Profilaxis
La prevencin de la hepatitis vrica incluye la adopcin de medidas encaminadas a interrumpir la cadena de transmisin de la infeccin y la aplicacin
de mtodos de inmunoprofilaxis, tanto pasiva con
el empleo de g-globulina, como activa con la administracin de vacunas.
731
Seccin 6. Hgado
Normas higinicas y sanitarias
Prevencin de la hepatitis
transmitida por contacto de
persona a persona
Numerosos casos de hepatitis A se transmiten por
va fecal-oral, en general por la introduccin en la
boca de los dedos o de objetos (lpices, cigarrillos,
vasos) contaminados con partculas fecales procedentes de algn individuo infectado. Esto justifica
la mayor incidencia de hepatitis A en los nios y,
por consiguiente, la necesidad de extremar las medidas higinicas en las casas donde haya pacientes
con hepatitis A. Cuando se da un caso en una guardera infantil o en una familia se puede prescribir gglobulina a todos los dems nios y al personal que
los cuida en el primer caso y a los dems familiares,
especialmente los menores de 35 aos (probablemente susceptibles), o, preferiblemente, administrar la primera dosis de la vacuna de la hepatitis A
para evitar la aparicin de casos secundarios.
En los pacientes con hepatitis B y C debe recomendarse no compartir los tiles de aseo personal,
como peine, cepillo de dientes, cortaas, maquinilla de afeitar y toallas, puesto que pueden constituir un vehculo de difusin parenteral inaparente
de sangre contaminada. Adems, considerando
que el VHB se ha detectado en la saliva, el semen y
el flujo menstrual, debe recomendarse al paciente
que se abstenga de mantener contactos que pueden facilitar la difusin del virus. La ropa o las superficies manchadas con sangre del paciente deben
ser enrgica e inmediatamente desinfectadas. Para
las primeras basta la ebullicin y para las segundas,
el empleo de leja.
Prevencin de la hepatitis
transmitida por alimentos y aguas
contaminadas
La prevencin de epidemias de hepatitis A transmitidas por el agua exige las mismas medidas sanitarias de control de los suministros de agua que
las aplicadas para evitar la fiebre tifoidea y la gastroenteritis. Asimismo, debe aconsejarse la mxima
higiene y administrar vacuna de la hepatitis B a los
que deben manipular alimentos para su preparacin.
732
Prevencin de la hepatitis
por inoculacin
La esterilizacin adecuada de todo instrumental
que erosiona o penetra en la piel o las mucosas del
paciente o que ha estado en contacto con sangre u
otros fluidos orgnicos es esencial para eliminar la
posibilidad de transmisin de la hepatitis de persona a persona. Esta consideracin debe aplicarse a
todo el material mdico o quirrgico no desechable. En la prctica se pueden considerar efectivos
la ebullicin durante 20 30 min, el calor seco a
160 C durante 60 min o el autoclave a 150 C durante 30 min8.
El instrumental que pueda deteriorarse por el calor
debe ser esterilizado con xido de etileno (5-10 g/l
durante 6-10 h a 60 C con un grado de humedad
del 20-30%). Si es posible, debe exigirse que el material sea de un solo uso, en particular para la administracin de medicacin parenteral.
Las actuaciones dirigidas a los ADVP (programas de
intercambio de jeringuillas) son tiles para reducir
la incidencia de hepatitis en este grupo de poblacin.
Inmunizacin pasiva-activa
La primera comprende el uso de preparados de gglobulina que contienen anticuerpos protectores,
contra cada agente vrico. El efecto preventivo es
de breve duracin (semanas) y persiste mientras
queda una tasa adecuada de anticuerpos en la sangre.
Para la proteccin de las personas susceptibles de
contraer una hepatitis A se utiliza inmunoglobulina srica, que se debe administrar lo ms precozmente posible a los contactos domsticos de
los pacientes con hepatitis A. La inmunoprofilaxis
pasiva de la hepatitis B se efecta con preparados
de g-globulina elaborados a partir de plasma de
personas con ttulos altos de anti-HBs (g-globulina
antihepatitis B). Debe administrarse, en situaciones
de postexposicin, a las personas que carecen de
marcadores serolgicos del VHB despus de inoculacin parenteral accidental con material contaminado (personal sanitario) y a los recin nacidos de
madres con HBsAg. La g-globulina debera administrarse antes de transcurridas 12 h del contacto. En
los adultos se administra en dos dosis de 5 ml, con
un intervalo de 4 semanas, y a los recin nacidos,
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Hepatitis txica
Ral J. Andrade*, Mara Isabel Lucena**
*Unidad de Gestin Clnica de Digestivo. **Servicio de Farmacologa Clnica
Hospital Universitario Vrgen de la Victoria, Mlaga
Centro de Investigacin Biomdica en Red de enfermedades hepticas y digestivas (CIBERehd),
Barcelona
Introduccin
El hgado por su localizacin estratgica entre la
circulacin portal y la sistmica es un rgano clave en el destino de los frmacos en el organismo,
al participar en la biotransformacin de todas las
sustancias liposolubles (frmacos y otros xenobiticos). Dicho escenario de la homestasis interna, sita al rgano como diana de fenmenos
de toxicidad qumica.
La toxicidad heptica causada por frmacos es
actualmente un problema de salud de importancia creciente y un desafo de primer orden de
la hepatologa moderna. No en vano, la hepatotoxicidad es capaz de remedar todas las variedades de enfermedad heptica aguda y crnica, y
se carece an de marcadores especficos de toxicidad heptica aplicables a la prctica clnica. Por
otra parte, una proporcin no despreciable de
las reacciones hepticas a frmacos son graves e
incluso fatales. En Occidente los frmacos (incluyendo el paracetamol) son responsables de ms
del 50% de los casos.
Epidemiologa
La incidencia real de hepatotoxicidad en la prctica clnica es desconocida. Se cree que nicamente una minora de los casos que ocurren es
comunicada a las agencias reguladoras por el sistema de tarjeta amarilla, o publicada en revistas
cientficas. De hecho, en un reciente estudio poblacional prospectivo llevado a cabo en Francia,
la incidencia cruda anual de reacciones hepticas a frmacos fue de 139 casos por milln de
habitantes (16 veces mayor que las notificadas
por el sistema de tarjeta amarilla) 1.
El diagnstico de hepatotoxicidad por frmacos
es considerablemente menos frecuente que
el de otras causas de enfermedad heptica. Se
1.
2.
3.
REFERENCIAS CLAVE
H G A D O 735
Seccin 6. Hgado
cabeza en trminos absolutos la relacin de compuestos causantes de hepatotoxicidad en diversas
series5. Pero incluso con ste y otros frmacos, a
menudo imputados en reacciones hepatotxicas, el
riesgo de inducir hepatotoxicidad se estima que oscila ampliamente (entre 1/10.000 a 1/100.000 sujetos expuestos). Esta variabilidad parece relacionarse con la presencia de factores de susceptibilidad
Agente
Factores de riesgo
Hepatitis hepatocelular
Paracetamol
Isoniazida
Diclofenaco
Colestasis canalicular
Contraceptivos orales
Hepatitis colestsica
Amoxicilina-clavulnico
Eritromicina, clorpromacina
Granuloma
Fenitona
Dficit gentico epxido hidrolasa
Alopurinol
Insuficiencia renal
Sulfonamidas
VIH, acetiladores lentos
Hepatitis crnica
Nitrofurantona
Sexo femenino, edad avanzada
Diclofenaco, metildopa, bentazepam
Esteatosis macrovesicular
Tetraciclina
Administracin intravenosa,
embarazo
Esteatosis microvesicular
cido valproico
Nios, otros anticonvulsantes
mutacin POL G1
NRTI
Esteatohepatitis no alcohlica Amiodarona
Tamoxifen
Fibrosis/cirrosis
Metrotrexato
Hgado graso
Adenoma heptico
Contraceptivos orales
Dosis total y duracin del tratamiento
Abreviaciones: BSEP: bomba exportadora de sales biliares; HVB, hepatitis vrica B; HVC: hepatitis vrica C; VIH: virus
de la inmunodeficiencia humana; MDR-3: transportador resistente multifrmacos-3 ; NAT-2: N-acetiltransferasa-2;
NRTI: nuclesidos inhibidores de la transcriptasa inversa; POL G1: DNA polimerasa mitocondrial .
736
escasamente conocidos. El proceso de biotransformacin de molculas nativas comprende reacciones usualmente oxidativas catalizadas por el citocromo P-450 (CYP), seguidas de desactivacin de
los posibles metabolitos reactivos generados con el
concurso de otros sistemas enzimticos que incluyen la conjugacin con cido glucurnico o sulfato,
epxido hidrolasa o glutation y finalmente exportacin del compuesto al torrente circulatorio para su
filtrado por el glomrulo renal o al canalculo para
su transporte al sistema biliar (figura 1).
Etiopatogenia
Entre los frmacos comercializados, muy pocos
son capaces de producir lesin heptica en forma
dependiente de la dosis y por ello se les denomina hepatotoxinas intrnsecas. El paracetamol y el
cido acetilsaliclico son los ejemplos ms representativos. La inmensa mayora de los frmacos en
uso originan reacciones hepatotxicas de carcter
impredecible y en sujetos que reciben dosis teraputicas. Este tipo de reacciones son consideradas
como idiosincrsicas, es decir dependen de la singularidad nica e intransferible del husped.
Mutaciones
ABCB11(BSEP)
ABCB4(MDR3)
Fases I, II y III
Respuesta
inmunoalrgica
Enlace covalente
Otros transport?
MetaboIito
reactivo
Umbral
mitocondrial
Haptenizacin
Agotamiento GSH
Estrs oxidativo
Toxicidad intracelular
Apoptosis
Necrosis (-ATP, lysis)
er
ng
na
sig
a
d
RESOLUCIN
Adaptacin
Tolerancia
Respuesta
protectora
IL-4
IL-10
IL-6
Eicosanoides
Clulas Kuppfer
Respuesta
inflamatoria
INF
TNF
Fas L
LESIN
HEPTICA
Amplificacin
737
Seccin 6. Hgado
evocar una respuesta humoral mediada por anticuerpos o citotoxicidad directa (linfocitos T) previa
exposicin en la membrana hepatocitaria con el
concurso de las molculas del sistema mayor de
histocompatibilidad (MHC). Es importante sealar
que ambos mecanismos podran operar de forma
concurrente.
Una teora, ampliamente aceptada actualmente
(the danger hypothesis), sostiene que para la produccin de lesin heptica franca sera necesario
un proceso de respuesta a un estmulo de menor
entidad. Dicho estmulo podra ser el dao leve
subclnico (inducido por los metabolitos reactivos)
que en la mayora de los casos se resuelven (adaptan) espontneamente, o el producido por otras
condiciones como una infeccin viral o enfermedad
sistmica. Es posible, asimismo, que algunos polimorfismos raros en citoquinas antiinflamatorias
(IL-4) puedan explicar la incapacidad de algunos
sujetos para resolver el proceso una vez iniciado
(adaptacin) y la consiguiente aparicin de dao
heptico7, 8.
Finalmente, algunos frmacos o metabolitos generados durante su bioactivacin pueden alterar las
protenas de transporte canalicular impidiendo el
flujo biliar. Algunos defectos genticos en los transportadores pueden facilitar el proceso, como sucede con la mutacin MDR-3 que hace a las mujeres
portadoras susceptibles a la colestasis gestacional,
y posiblemente a la colestasis inducida por estrgenos9. En esta ltima, tambin ha sido involucrada
una mutacin de ABCB11 que codifica la bomba
exportadora de sales biliares (BSEP). Se han identificado otras variantes de genes implicados en el
metabolismo heptico de los frmacos y la respuesta adaptativa a la lesin heptica que incrementan
la susceptibilidad a padecer hepatotoxicidad, tanto en estudios de genes candidatos (con hiptesis
previa)10 como en estudios amplios del genoma (sin
hiptesis a priori)11. Estos ltimos tienen la ventaja
de que detectan variantes raras afectando a genes
que no hubieran sido escogidos en un estudio de
genes candidatos y permiten abrir nuevas hiptesis
patognicas.
Presentacin clnicopatolgica
y clasificacin de las lesiones
La toxicidad heptica puede presentarse con manifestaciones clnicas y patolgicas que virtualmente
evocan cada variedad de enfermedad heptica co-
738
nocida y cuya intensidad puede oscilar desde elevaciones asintomticas de las enzimas hepticas
hasta insuficiencia heptica aguda grave (IHAG) de
curso fulminante. La forma de presentacin ms
comn es un cuadro clnico que simula la hepatitis
vrica aguda, con ictericia, nuseas, astenia y malestar o dolor abdominal, pero son posibles otras
presentaciones, que incluyen la hepatitis o colestasis crnica, cirrosis heptica, enfermedad venooclusiva e incluso neoplasias. Aunque, en teora la
histologa heptica sera la herramienta mas apropiada para definir el patrn de lesin (tabla 1) rara
vez est disponible, y en el momento actual existe
un consenso amplio respecto a que la mejor forma de definir la lesin heptica txica es utilizando los valores de aminotransferasas sricas y de la
bilirrubina plasmtica. As, podra decirse que hay
hepatotoxicidad cuando en presencia de un frmaco sospechoso y sin otra explicacin aparente
se detectan alguna de las siguientes anomalas: a)
aumento de la alaninoaminotransferasa (ALT) ms
de cinco veces el lmite superior normal (LSN), b)
aumento de la fosfatasa alcalina (FA) ms de dos
veces el LSN o c) aumento de la ALT ms de tres
veces el LSN conjuntamente con un aumento de la
bilirrubina srica total ms de dos veces el LSN12. El
umbral de ALT para definir un caso de hepatotoxicidad se ha elevado a cinco veces el LSN (frente a dos
veces el LSN del consenso previo) para: a) reducir
el nmero de falsos (p. ej.: elevaciones moderadas de transaminasas asociadas a la enfermedad
heptica grasa no alcohlica), y b) excluir los casos
de adaptacin (elevaciones moderadas de transaminasas que acaban resolvindose a pesar de la
continuacin del tratamiento; isoniazida, aspirina,
estatinas). El tipo de lesin resultante se clasificar
en funcin de la relacin (R) entre el incremento de
ALT/fosfatasa alcalina, en hepatocelular, colestsica o mixta. Los valores sricos de aspartatoaminotransferasa (AST), podran reemplazar a los de ALT
en los casos en los que esta ltima no est disponible, pero la validez de esta propuesta no ha sido
formalmente demostrada12. En la prctica clnica,
la toxicidad hepatocelular representa aproximadamente un 55%, la colestsica un 21% y la mixta un
25% de los casos13. Estos patrones pueden no coincidir simtricamente con las lesiones estructurales
en el hgado, determinadas por la biopsia heptica
y aunque reflejan de forma imperfecta algunos patrones especficos (p. ej.: lesiones vasculares, crnicas, neoplasias, etc.), exhibe una buena correlacin, en general, con la lesin heptica subyacente
y es excelente a efectos pronsticos4.
Abordaje diagnstico
La disponibilidad de marcadores moleculares de
toxicidad heptica aplicables a la prctica clnica
parece an lejana. Por ello, el diagnstico de hepatotoxicidad contina siendo un desafo para el
clnico. Solo en ocasiones muy concretas es posible
efectuar un diagnstico concluyente de hepatotoxicidad. Ello incluye la determinacin de niveles
plasmticos de algunas hepatotoxinas intrnsecas
como paracetamol o Aspirina. Recientemente se
ha comunicado la utilidad de la deteccin de aductos paracetamol-cistena por cromatografa lquida
electroqumica de alta presin. Con este mtodo se
han proporcionado evidencias de la implicacin del
paracetamol como agente causal hasta en un 30%
de los casos de insuficiencia heptica aguda grave
de causa desconocida14. En casos aislados y con
frmacos que en su mayora fueron retirados del
mercado se han detectado ttulos de anticuerpos
circulantes, generalmente contra la fraccin microsomal encargada del metabolismo del compuesto.
De igual modo, se han utilizado en la bsqueda
de evidencias de alergia farmacolgica pruebas
de transformacin linfocitaria (consistentes en la
exposicin de suero del paciente al frmaco sospechoso). Aunque una respuesta positiva ha sido
clsicamente considerada como una evidencia especfica de que el frmaco es responsable del dao
heptico, tal respuesta puede reflejar meramente
una exposicin previa al medicamento. En ltima
instancia las pruebas de transformacin linfocitaria
in vitro son difciles de estandarizar, escasamente
739
Seccin 6. Hgado
reproducibles, y no han alcanzado aceptacin clnica8.
En la prctica clnica el proceso de atribucin de
causalidad se sustenta en la sospecha de hepatotoxicidad junto con la pertinente exclusin de
causas especficas (figura 2). El elemento clave es
un alto grado de sospecha de que cualquier enfermedad heptica puede estar relacionada con
la exposicin a frmacos, seguidos de la minuciosa bsqueda de exposicin a txicos, una secuencia temporal compatible, y la cuidadosa exclusin
de causas especficas de enfermedad heptica15.
Entre los criterios favorables al diagnstico de hepatotoxicidad se encuentran la identificacin de
manifestaciones de hipersensibilidad, y la demostracin de una rpida mejora clnico-biolgica tras
la retirada de los frmacos. El patrn oro para el
diagnstico de hepatotoxicidad es la demostracin
de una recrudescencia de las alteraciones clnico-
Hepatopata
Sospecha
Datos de exposicin
y cronologa temporal
Incompatible
Si compatible evaluar
Potencial hepatotxico
No hallado
740
Hallado
Manejo especfico
internacional del agente con trminos como hepatotoxicity, hepatitis, drug-induced hepatotoxicity, o
simplemente liver si los primeros no son productivos.
Cuando el paciente est tomando un frmaco de
reciente comercializacin los datos acerca del potencial hepatotxico del medicamento, de existir,
se encuentran en los ensayos clnicos de registro.
Criterios positivos
La presencia de manifestaciones extrahepticas
asociadas tales como lesiones cutneas (exantema,
sndrome de Steven-Johnson o de Lyell), fiebre,
manifestaciones hematolgicas (eosinofilia, granulocitopenia, trombopenia o anemia hemoltica)
y afectacin de otros rganos (rin, pncreas)17,
son fuertemente sugestivas de hipersensibilidad a
frmacos como causa de la lesin heptica. No obstante, dado que estos signos ocurren en una minora de casos de hepatotoxicidad (un 23% en el Registro Espaol de Hepatotoxicidad)4 su sensibilidad
es muy baja. Es importante conocer que las manifestaciones de alergia no aparecen de forma consistente, incluso con un mismo agente. Finalmente,
en algunos casos faltan las tpicas manifestaciones
de alergia, pero la presencia de autoanticuerpos
circulantes proporciona evidencias en favor de una
respuesta inmune.
La rpida mejora tras la retirada del medicamento
es asimismo, sugestiva de una etiologa txica; un
descenso de ALT/AST al menos del 50% en los primeros 30 das, (sobre todo si ocurre en los primeros 8 das), en los casos de lesin hepatocelular es
til para reforzar la sospecha diagnstica. No obstante, el escrutinio tras la retirada del frmaco puede ser de escaso valor en otros casos de evolucin
atpica; por ejemplo algunas reacciones colestticas mejoran muy lentamente, con niveles alterados
que pueden persistir ms de 1 ao. En otros casos,
el cuadro clinicobiolgico puede continuar empeorando tras la retirada, e incluso evolucionar a fallo
741
Seccin 6. Hgado
TABLA 2. Principales causas de enfermedad heptica a excluir antes de considerar un diagnstico de hepatotoxicidad
Test / Caractersticas clnicas
Enfermedades
Serologa viral
Hepatitis virales
IgM anti-HAV
IgM anti-HBc
Anti-HCV, RNA-HCV (RT-PCR)
IgM anti-HEV, RNA-HEV
IgM-CMV
IgM-EBV
Serologa bacteriana: si fiebre persistente, diarrea
Hepatitis bacterianas
(Salmonella, Campylobacter, Listeria, Coxiella)
Serologa sfilis/FA muy elevada
Sfilis secundaria
AST/ALT > 2, VCM y GGT incrementados
Hepatopata alcohlica
Autoanticuerpos
Hepatitis autoinmune
(ANA, ANCA, AMA, ASMA, anti-LKM-1)
Cirrosis biliar primaria
Ceruloplasmina, cobre en orina (pacientes < 40 g)
Enfermedad de Wilson
a-1 Antitripsina
Dficit de -1-antitripsina
Saturacin de transferrina (en daos hepatocelular anictrico)
Hemocromatosis
Hipotension, shock, insuficiencia cardiaca
Hepatitis isqumica
Enfermedad vascular, ancianos
Hepatopata congestiva
Tcnicas de imagen: radiolgicas/endoscpicas
Obstruccin biliar
Ecografa abdominal, TAC, colangiorresonancia,
ERCP
Abreviaturas: Anti-HAV: hepatitis A anticuerpo; Anti-HBc: hepatitis B core anticuerpo; Anti-HCV: hepatitis C anticuerpo; Anti HEV: hepatitis E anticuerpo; anti-LKM-1: higado-rin anticuerpo microsomal tipo1; AMA: anticuerpo
antimitocondrial; ANA: anticuerpo antinuclear; ANCA: anticuerpo antineutrfilo citoplasmtico perinuclear; ASMA:
anticuerpo antimsculo liso; CMV: citomegalovirus; EBV: virus Epstein-Barr; ERCP: colangiografa endoscpica
retrgrada; TAC: tomografa abdominal computarizada; VCM: volumen corpuscular medio; GGT: g-glutamil transpeptidasa.
heptico fulminante4. Esta forma evolutiva hace especialmente difcil la evaluacin de causalidad. A la
inversa, un fenmeno de adaptacin cuya consecuencia es la mejora a pesar de la continuacin del
tratamiento ha sido observado con algunos agentes
(Aspirina, estatinas).
En el momento actual, el nico mtodo para confirmar objetivamente que un frmaco fue responsable de una enfermedad heptica es realizar una
prueba de provocacin con el mismo. Se considera
diagnstico un incremento del doble de los valores de ALT y FA tras la reexposicin para la lesin
hepatocelular y colesttica respectivamente. Sin
embargo, la reexposicin est formalmente contraindicada en casos de hepatitis aguda citoltica con
manifestaciones de hipersensibilidad asociadas ya
que la reaccin provocada es habitualmente de
mayor gravedad que el episodio inicial18. Adems,
la cantidad de frmaco requerida para provocar
la reaccin es desconocida15. Arbitrariamente se
utiliza una nica dosis del compuesto sospechoso,
pero razonablemente seran necesarias varias dosis
742
Escalas diagnsticas
Aunque el enfoque mencionado previamente resulta necesario para identificar los casos de hepatotoxicidad por frmacos, tal ejercicio a menudo
resulta en una conclusin ambigua del tipo de podra ser. Diversos grupos han intentado sortear
este problema desarrollando escalas diagnsticas
para la evaluacin de causalidad que proporcionen
un enfoque diagnstico homogneo y, usualmente, una categora de probabilidad basada en una
puntuacin numrica. En la actualidad se utilizan
dos escalas o algoritmos diagnsticos para la evaluacin de causalidad en hepatotoxicidad: la escala
de CIOMS/RUCAM19, y la escala de Mara y Victorino20, tambin denominada escala diagnstica
Tratamiento y prevencin
Medidas generales
La principal medida teraputica (que debe tomarse
en cualquier enfermedad heptica en evaluacin)
es la inmediata supresin de cualquier tratamiento
farmacolgico no esencial ya que existen pruebas
de que el factor primordial en una evolucin des-
TABLA 3. Criterios y puntuaciones para los apartados individuales de las escalas diagnsticas de CIOMS/RUCAM y M & V
CIOMS/RUCAM
Criterios
M&V
Puntuacin Criterios
Puntuacin
Criterios cronolgicos
Criterios cronolgicos
Desde inicio tto. hasta comienzo evento
+2 a + 1
Desde inicio tt hasta comienzo evento
+1 a +3
Desde retirada del frmaco hasta
Desde retirada del frmaco hasta
comienzo evento
+1 a 0 comienzo evento
-3 a +3
Curso de la reaccin
-2 a +3
Curso de la reaccin
0 a +3
Factores de riesgo causas alternativas
Exclusin de
-3 a +3
Edad(> 55 aos)
+1 a 0
Alcohol
+1 a 0
Manifestaciones extrahepticas
0 a +3
Tratamiento concomitante
Exclusin de causas alternativas
-3 a 0
Datos en la literatura
-3 a +2
-3 a +2
Reexposicin
0 a +3
Datos en la literatura
Reexposicin
0 a +2
-2 a +3
Con CIOMS la puntuacin total puede ser clasificada en 5 categoras: 0, excluido; 1-2, improbable; 3-5, posible; 6-8, probable;
> 8 altamente probable o definido.
Con M & V las categoras de probabilidad son: > 17, definido; 14-17, probable; 10-13, posible; 6-9, dudoso; < 6, excluido.
743
Seccin 6. Hgado
favorable es la persistencia del agente causal una
vez iniciada la ictericia. Para los pacientes con reaccin heptica idiosincrsica del tipo hepatocelular
clnicamente aparente (ictericia), la proyeccin de
mortalidad (o su marcador subrogado, la necesidad
de transplante) no es inferior al 10%4. Parece prudente, por tanto, remitir al hospital a pacientes con
sospecha de hepatotoxicidad que presenten estas
caractersticas.
Tratamiento de la intoxicacin
con paracetamol
La ingestin de dosis excesivas de paracetamol
proporciona la nica posibilidad de un tratamiento especfico de la enfermedad heptica txica: la
administracin de N-acetilcistena. La toxicidad
heptica aguda por paracetamol se produce habitualmente en un escenario de ingestin masiva con
fines accidentales o suicidas, aunque tambin y de
manera creciente en un contexto de dosis teraputicas elevadas por periodos prolongados de tiempo
o circunstancias de induccin microsomal (alcohol)
o deplecin de glutation (desnutricin). Aunque la
N-acetilcistena est indicada en todo paciente con
evidencia de sobreexposicin al paracetamol, con
independencia del tiempo transcurrido desde la
misma, para que alcance la mxima eficacia, debe
administrarse durante las primeras 24 horas (preferiblemente antes de que hayan transcurrido ocho)
tras la ingestin, ya que la mortalidad se incrementa sustancialmente a partir de este momento17.
Tratamiento de la hepatotoxicidad
idiosincrsica
No existe ningn tratamiento especfico en la hepatopata txica idiosincrsica. Deben tratarse las
complicaciones de la enfermedad heptica grave
como la ascitis y encefalopata y remitir al paciente
a un centro de transplante si el INR es mayor que
1,5 o existe encefalopata. Los resultados obtenidos con el trasplante heptico, son en trminos de
supervivencia, superponibles a los obtenidos con
otras indicaciones. La N-acetilcistena ha mostrado
una cierta eficacia en reducir la necesidad de transplante en la insuficiencia heptica aguda de origen
variado (incluyendo hepatitis txica idiosincrsica),
a condicin de que se administre en los grados iniciales de encefalopata23.
El prurito puede ser una manifestacin prominente
en casos de colestasis debiendo emplearse como
primera alternativa las resinas de intercambio (re-
744
Prevencin y perspectivas
reguladoras
Debido a la gravedad potencial que los incidentes
de hepatotoxicidad comportan, cada fase del desarrollo de un medicamento incluye un estrecho
escrutinio de las enzimas hepticas. Sin embargo,
para detectar enfermedad heptica clnicamente
expresiva con un intervalo de confianza del 95%, el
nmero de pacientes expuestos al agente debe ser
tres veces superior, al menos, a la incidencia esperada (regla de tres)24. As, la identificacin de un
episodio de toxicidad heptica con una incidencia
de 1:10.000 (la incidencia mxima aproximada de
la mayora de las reacciones idiosincrsicas) requerira el tratamiento de 30.000 pacientes. Si se tiene
en cuenta que los ensayos fase III incluyen por lo
general de 1.500 a 2.500 pacientes, no debe sorprender que las reacciones hepatotxicas sean tpicamente descubiertas tras la comercializacin del
producto, cuando decenas de miles de individuos
han sido expuestos al frmaco. No obstante, en los
ensayos clnicos pueden aparecer seales de alerta
de hepatotoxicidad de menor entidad, como son
las elevaciones asintomticas de ALT y, especialmente, de bilirrubina25. Es de particular importancia la magnitud del incremento; una ALT superior
o igual a 8 x LSN, sobre todo si se acompaa de
un incremento en la bilirrubina directa (superior o
igual a 1,5 x LSN) merece una atencin especial ya
que tales alteraciones muy rara vez ocurren en la
poblacin control17 y son predictivas de episodios
clnicos significativos una vez comercializado el medicamento.
Los episodios de hepatotoxicidad clnicamente expresivos ocurrirn en un contexto de un nmero
mayor de sujetos que sufriran un dao asintomtico, detectable nicamente por alteraciones del
perfil heptico, especialmente prominentes con
Bibliografa
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746
51
Hepatitis autoinmune
Rosa M Morillas, Ramn Planas
Unidad de Hepatologa, CIBERehd. Servicio de Aparato Digestivo Ciberehd.
Universidad Autnoma de Barcelona. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)
Introduccin
La hepatitis autoinmune (HAI) es una hepatitis crnica de curso generalmente progresivo, con perodos fluctuantes de mayor o menor actividad que
afecta a nios y adultos de cualquier edad, fundamentalmente del sexo femenino. Su prevalencia es
relativamente baja, afectando alrededor del 0,02%
de la poblacin. Aunque la etiologa exacta no es
completamente conocida, se aduce que la HAI
est mediada por una reaccin inmune frente a
autoantgenos hepatocitarios en el contexto de un
trastorno de la inmunorregulacin. Dicha reaccin
est desencadenada probablemente por agentes
ambientales y sustancias qumicas en sujetos genticamente predispuestos. El diagnstico se basa en
cambios histolgicos hepticos compatibles, sobre
todo hepatitis periportal, manifestaciones clnicas y
bioqumicas caractersticas, autoanticuerpos circulantes y niveles sricos aumentados de gammaglobulinas. Existen formas variantes de HAI que comparten rasgos de otras hepatopatas autoinmunes,
como la cirrosis biliar primaria y la colangitis esclerosante primaria. A pesar de su heterogeneidad,
la HAI acostumbra a responder al tratamiento con
prednisona, sola o en combinacin con azatioprina,
lo que suele acompaarse de una mejora de los
sntomas, los datos analticos, las alteraciones histolgicas y la supervivencia. El trasplante de hgado
es una medida efectiva en aquellos pacientes que
no responden al tratamiento mdico.
Epidemiologa
El nmero de nuevos casos anuales en los estados
europeos es de 0,1-1,9/100.000 habitantes. La prevalencia de la enfermedad es aproximadamente de
2-17/100.000 habitantes. Aunque la enfermedad
puede aparecer a cualquier edad, el diagnstico se
suele realizar con una frecuencia algo mayor en pacientes jvenes con edades entre los 10 y 30 aos.
La HAI aparece en todos los grupos tnicos y afecta
1.
2.
3.
REFERENCIAS CLAVE
Patogenia
La etiologa de la HAI es desconocida, pero se considera que el desarrollo de la enfermedad es el resultado de la combinacin de factores ambientales,
una susceptibilidad gentica del husped y alteraciones en la regulacin del sistema inmunitario. La
hiptesis ms postulada sobre la patogenia de la
HAI es que un agente ambiental desencadena una
cascada de hechos modulados por los linfocitos T
citotxicos dirigidos contra antgenos hepticos en
un husped genticamente predispuesto, dando
H G A D O 747
Seccin 6. Hgado
lugar a un proceso progresivo de necroinflamacin
y fibrosis heptica. No se conocen con exactitud los
factores desencadenantes, aunque se han incluido
agentes infecciosos (virus hepatotropos como el
virus de la hepatitis A, B o C, otros virus como el
virus del sarampin, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, etc.), as como txicos, ciertos frmacos
(metildopa, diclofenaco, interfern, atorvastatina,
y nitrofurantonas, entre otros) y productos de herboristera.
De forma simple podemos resumir que los antgenos (o en este caso autoantgenos) son procesados
y presentados por las clulas presentadoras de antgenos (CPA), junto a las molculas HLA tipo II, al
linfocito T helper CD4. Tras el reconocimiento del
antgeno por medio del receptor correspondiente
(TCR), el linfocito T CD4 se activa y promueve la
secrecin de citocinas mediadoras de la respuesta
inmune.
Con el fin de buscar asociaciones entre determinados genes y su papel en la regulacin de la respuesta del sistema inmune, se han estudiado los
haplotipos HLA, hallndose una mayor prevalencia
de los alelos HLA de clase II DR3 sobre todo en la
HAI tipo I4, y fundamentalmente en pacientes de
raza blanca. Esta asociacin es especialmente frecuente en las formas ms graves, habitualmente
observadas en nias y mujeres jvenes. El HLA-DR4
es ms frecuente en adultos y puede asociarse a
una mayor incidencia de manifestaciones extrahepticas, un curso ms leve de la enfermedad y una
mejor respuesta al tratamiento con corticoides. En
cuanto a la HAI tipo 2, la asociacin acostumbra a
ser con HLA-DRB1 y HLA-DQB14. Es importante subrayar que la susceptibilidad gentica no depende
de un nico gen, sino que depende de la presencia
de polimorfismos en varios genes, tanto los correspondientes a la regin HLA, como otros implicados
en la inmunorregulacin.
Respecto a los autoantgenos responsables del inicio de la cascada de acontecimientos en la HAI, el
principal candidato desde hace aos es el receptor
asialoglicoprotena, una protena de membrana
especfica heptica con niveles de expresin elevados en los hepatocitos periportales5. Tambin
parece estar implicada en la patogenia una disminucin de las clulas T reguladoras.
Una vez que el factor desencadenante acta en
un husped genticamente predispuesto, el mecanismo ntimo a travs del cual se desencadena
un defecto en la regulacin del sistema inmune
748
que conduce finalmente a la HAI no est bien establecido. Se han propuesto distintas hiptesis para
explicar este hecho, siendo la ms aceptada la del
mimetismo antignico. Segn esta teora, distintos
antgenos externos compartiran secuencias de
aminocidos con antgenos propios, lo que provocara una respuesta inmune errnea. Entre otras
hiptesis que se barajan estn la formacin de superantgenos (protenas producidas por bacterias
y virus con capacidad de estimular gran nmero
de clulas T) y la aparicin de neoeptopos (nuevos determinantes antignicos) debido a protenas
que han sido presentadas de manera inadecuada
en el timo o han sido modificadas por accin de
agentes ambientales.
Caractersticas clnicas
La presentacin clnica de la HAI es heterognea y
su curso clnico suele caracterizarse por perodos
fluctuantes de mayor o menor actividad. Las formas de presentacin clnica oscilan desde formas
asintomticas, hasta formas de hepatitis aguda
que en algunos casos pueden abocar a una hepatitis fulminante. En una serie espaola reciente,
un 27% de los casos de HAI debutaron en forma
de hepatitis aguda y un 30% como hepatitis crnica. El 43% restante, corresponda a pacientes
asintomticos que presentaban alteraciones de la
analtica heptica6. En nuestra experiencia, el 40%
de las HAI debutaron en forma de hepatitis crnica y el 29% en forma de hepatitis aguda. En muy
pocas ocasiones la enfermedad debuta como una
hepatitis fulminante7. La mayora de los pacientes
presentan sntomas inespecficos, como astenia,
debilidad, disminucin del rendimiento, artromialgias, y dolorimiento en hipocondrio derecho. Con
menor frecuencia, la HAI se detecta por la presencia de ictericia. Cuando la enfermedad progresa
pueden aparecer sntomas de hipertensin portal,
como ascitis, varices esofgicas, hiperesplenismo y
encefalopata heptica. La exploracin fsica puede
ser normal o mostrar hepatomegalia, esplenomegalia, ictericia e, incluso, signos de hipertensin
portal cuando la enfermedad est evolucionada.
Alrededor del 25% de los pacientes pueden presentar manifestaciones autoinmunes extrahepticas. En comparacin con la poblacin normal, los
pacientes con HAI presentan un riesgo mayor de
desarrollar enfermedades autoinmunes extrahepticas. Las ms frecuentes son las tiroiditis autoinmunes, la diabetes mellitus tipo 1 y el sndrome
de Sjgren. Con menor frecuencia aparecen vitli-
Alteraciones analticas
Por regla general, lo ms frecuente es que predomine el patrn de citolisis (aumento de transaminasas), sobre el de colestasis. Un predominio de la
colestasis con marcada elevacin de la bilirrubina,
la gammaglutamil-transpeptidasa y la fosfatasa
alcalina, obliga a descartar otras entidades, como
la colestasis extraheptica, hepatitis vrica colestsica, hepatotoxicidad, cirrosis biliar primaria (CBP),
colangitis esclerosante primaria (CEP) o un sndrome de superposicin de HAI con CBP o CEP.
Una caracterstica importante en la HAI es el
aumento de la fraccin de gammaglobulinas en la
electroforesis de protenas, causado por una proliferacin policlonal de linfocitos B. La hipergammaglobulinemia se produce de forma caracterstica a
expensas de las IgG, mientras que el resto de inmunoglobulinas se mantienen dentro de la normalidad. Las inmunoglobulinas suelen disminuir con
un tratamiento inmunosupresor adecuado, por lo
que este parmetro se puede utilizar como un indicador para monitorizar la evolucin y respuesta
al tratamiento. Habitualmente, pero no siempre,
existe tambin un aumento de la velocidad de sedimentacin globular (VSG).
El diagnstico de HAI se confirma normalmente
mediante la identificacin de autoanticuerpos caractersticos. stos no son los responsables de la
patogenia de la HAI, pero son importantes marcadores serolgicos para el diagnstico de la enfermedad. Una pequea proporcin de pacientes con
HAI no expresan anticuerpos en el plasma o stos
van apareciendo a medida que avanza la enfermedad, de forma que tampoco se puede descartar una
HAI por su ausencia o por la presencia de unos niveles circulantes bajos.
Los autoanticuerpos caractersticos que se encuentran en los pacientes con HAI incluyen los anticuerpos antinucleares (ANA), contra el antgeno de la
musculatura lisa (AML), contra los microsomas
hepatorrenales (anti-LKM), contra el antgeno citoslico heptico tipo 1 (anti-LC-1) y contra los
antgenos hepticos solubles (SLA/LP). Al margen
de estos anticuerpos tpicos, en algunos pacientes
tambin pueden encontrarse anticuerpos atpicos
como los anticitoplasmas de neutrfilos (ANCA), los
anti-membranas hepticas (LM) o los anticuerpos
Anatoma patolgica
La biopsia heptica es esencial para establecer el
diagnstico y para determinar la gravedad de la
enfermedad, as como la necesidad de tratamiento. No existe, sin embargo, un patrn histolgico
especfico o patognomnico en la HAI, siendo generalmente superponible al que se encuentra en
cualquier otra hepatopata crnica. Por esta razn,
el anlisis histolgico no es suficiente para realizar
el diagnstico de HAI. Los hallazgos ms caractersticas son un infiltrado predominante de clulas
plasmticas en la zona periportal, la necrosis pronunciada en la zona de la interfase, el infiltrado
lobular con necrosis focal y, sobre todo, aunque
poco frecuente, la aparicin de rosetas en el rea
periportal (figura 1), en las que varios hepatocitos
rodean un canalculo biliar. La emperipolesis define
la entrada de linfocitos y clulas plasmticas intactas dentro de clulas epiteliales, como, por ejemplo, los hepatocitos. Este fenmeno se encuentra
con frecuencia en la HAI. Como se puede deducir,
todos estos datos son slo datos orientativos, pero
no definitivos del diagnstico de HAI.
Es importante remarcar que con el tratamiento, los
hallazgos histolgicos pueden revertir o quedar limitados a las reas portales. Por su parte, la cirrosis
puede quedar inactiva y la fibrosis disminuir o llegar a desaparecer8.
749
Seccin 6. Hgado
Un aspecto a subrayar es que la mejora histolgica
de las lesiones puede ocurrir tarde, ordinariamente de 3 a 8 meses despus de la mejora clnica y
bioqumica. Por tanto, la normalizacin de los parmetros sricos no constituye un marcador fiable de
una remisin histolgica completa. Como signo de
remisin histolgica se aplica la ausencia de hepatitis de interfase significativa o de hepatitis lobulillar.
El tejido heptico puede mostrar una arquitectura
normal o mostrar ya una fibrosis avanzada o cirrosis, parcialmente con ndulos de regeneracin. Un
efecto adverso del tratamiento es la esteatosis, que
no es infrecuente.
Algunos estudios sugieren que la valoracin de la
actividad inflamatoria en las biopsias puede predecir el riesgo de recidiva. As, en ausencia de infiltrados inflamatorios slo se producen un 20% de
recidivas, mientras que la presencia de infiltrados
portales, comporta un riesgo de recidiva de hasta
el 50%. Si hay actividad demostrable en la interfase,
incluso durante el tratamiento, las recidivas se producen casi en un 100% de los casos. Finalmente, si
durante el tratamiento se observa un progreso en
el grado de fibrosis, la recidiva suele ser la norma.
En definitiva, la valoracin histolgica de la remisin antes de suspender el tratamiento tambin
puede ser muy til para estimar el riesgo de recidiva, de tal manera que la persistencia de inflamacin o la presencia de cirrosis activa en un paciente
asintomtico, hace desaconsejable el abandono de
la inmunosupresin.
Por ltimo, en caso de recidiva, tras la interrupcin
del tratamiento, no suele ser necesaria la realizacin de una biopsia heptica dado que en estos casos se encuentran los mismos cambios histolgicos
que los observados en las biopsias previas al tratamiento con una actividad inflamatoria bastante
intensa.
Historia natural
La historia natural y el pronstico de la HAI estn
claramente relacionados con el grado de actividad
inflamatoria presente al inicio de la enfermedad y
por la presencia o el desarrollo de cirrosis.
Si existe un aumento de las transaminasas entre 5
y 10 veces con respecto al valor normal y un aumento de la gamma globulina superior al doble del
lmite superior de la normalidad, la mortalidad a los
10 aos es del 90% si no se realiza tratamiento. A
pesar del tratamiento, en los pacientes con hepati-
750
Diagnstico
En presencia de una histologa compatible, el
diagnstico de HAI se fundamenta en la conjuncin de datos bioqumicos y clnicos caractersticos, la presencia de autoanticuerpos circulantes
y el aumento de las gammaglobulinas. Hay que
tener presente, no obstante, que en un 10% de
los casos no hay autoanticuerpos circulantes. Por
otro lado, los autoanticuerpos detectados no son
especficos de la enfermedad. Actualmente slo
se consideran especficos de la HAI los anticuerpos anti-SLA, identificados en aproximadamente
el 10-30% de los casos. La concentracin de los
autoanticuerpos vara mucho durante el desarrollo de la enfermedad y parece no tener relacin
con la actividad inflamatoria del hgado. Por tanto,
unos niveles bajos de autoanticuerpos no deben
excluir el diagnstico de HAI, de la misma manera que unos niveles altos de autoanticuerpos, en
ausencia de otros parmetros, tampoco deben llevar a un diagnstico precipitado de HAI. A diferencia de los adultos, los niveles de autoanticuerpos
y la concentracin de IgG en nios s guardan una
cierta relacin con la actividad de la enfermedad,
por lo que su determinacin puede resultar adecuada para monitorizar el tratamiento.
El Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune
propuso un sistema de puntuacin para facilitar el
diagnstico10. El sistema de puntuacin propuesto
consta de 13 tems, es engorroso y poco utilizado
en la prctica clnica diaria. Por este motivo recientemente se ha desarrollado un nuevo sistema de
puntuacin ms simplificado (tabla 1)11 que, ade-
Valor Puntos
ANA o AML
1:40
ANA o AML
1:80
o anti-LKM
1:40
o anti-ALS
Positivo
2*
IgG
HAI tpica
ms, goza de una mayor especificidad y predictibilidad que el anterior12. Debe considerarse que
ambos sistemas son menos fiables en pacientes
con colestasis o hepatopata grasa asociada, en
hepatitis fulminante y en pacientes peditricos13.
Este nuevo sistema, validado hasta ahora en tres
estudios retrospectivos, slo tiene en cuenta cuatro parmetros: autoanticuerpos, concentracin
de IgG, exclusin de una hepatitis vrica y criterios
histolgicos.
Evaluacin serolgica
La identificacin de autoanticuerpos se suele realizar por fases. En la primera fase la prueba de referencia es el test de inmunofluorescencia (IFT), que
debera realizarse en laboratorios especializados
con suficiente experiencia en la interpretacin de
los resultados. Como sustratos se utilizan cortes
criostticos de hgados, riones, estmagos de
primates, as como clulas de cultivos tisulares (clulas HEp-2). De esta manera se pueden identificar
los anticuerpos ANA, SMA, AMA, anti-LKM y antiLC1. Adicionalmente, se pueden detectar algunos
anticuerpos mediante ELISA, western-blot o radioinmunoensayo, sobre todo aquellos con antgenos
especficos conocidos. Unos niveles de anticuerpos
de 1:40 se consideran significativamente elevados
en adultos y unos niveles de 1:20 en nios. En la figura 2 se muestra el empleo de los tests serolgicos
en el diagnstico de la HAI.
Subtipos de HAI
En el pasado hubo varias propuestas de clasificar
la HAI en diferentes subgrupos segn el perfil serolgico. La HAI tipo 1 se caracteriza por la identificacin serolgica de ANA y SMA. Los anticuerpos
anti-actina tambin son frecuentes en la HAI tipo
1. La HAI tipo 2 se caracteriza por la presencia de
anticuerpos LKM y anti-LC-1. Algunos autores diferenciaron adems otro tercer grupo, definido por
la presencia de anticuerpos SLA. La HAI tipo 1 es la
HAI clsica, que representa la forma ms frecuente
de la enfermedad, con un 70-80% de los casos. Las
HAI tipo 2 y 3 son bastante menos frecuentes. Sin
embargo, no est del todo claro que los autoanticuerpos permitan diferenciar subgrupos de HAI con
diferente evolucin clnica. Tambin se discute hasta qu punto los pacientes con presencia demostrada de SLA constituyen un grupo bien diferenciado
de HAI (tipo 3). En una serie de investigaciones retrospectivas, los pacientes SLA positivos eran ms
jvenes en el momento del primer diagnstico que
los pacientes SLA negativos, y mostraron un desarrollo ms grave de la enfermedad. Actualmente, la
mayora de los expertos establecen una subdivisin
en HAI tipo 1 y tipo 2, debido fundamentalmente a
la menor edad de los pacientes LKM positivos (tabla 2).
751
Seccin 6. Hgado
ANA+
AML+
LKM+
HAI
F-actina+
CEP
CBP
Hepatitis autoinmune
pANCA+
AMA+
SLA/LP+
LC1+
LKM3
Hepatitis autoinmune
PDH-E2+
negativos
CBP
HEP crnica
criptognica
Figura 2. Uso de los test serolgicos en el diagnstico de la hepatitis autoinmune (HAI). Colangitis esclerosante primaria (CEP),
Cirrosis biliar primaria (CBP). Adaptada de ref. 1.
Dificultades diagnsticas
Datos clnicos e histolgicos mixtos
Tanto la cirrosis biliar primaria como la colangitis esclerosante primaria pueden compartir determinados
rasgos clnicos, analticos, histolgicos y genticos con
la HAI. De hecho, alrededor del 8% de los pacientes
con colangitis esclerosante primaria podran clasificarse como HAI al aplicar el sistema de puntuacin
original del Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune. As mismo, la aplicacin de esta puntuacin
en una revisin retrospectiva de 141 pacientes con
cirrosis biliar primaria calific al 19 y al 0% de los pacientes como portadores de una HAI probable o definitiva, respectivamente. En estos casos de dificultades
diagnsticas se requiere un juicio clnico preciso para
determinar el fenotipo predominante del proceso.
Serologas de solapamiento
Los pacientes con HAI pueden presentar datos serolgicos que sugieran otros diagnsticos. As, el
752
Tipo 1
Tipo 2
Edad de presentacin
Cualquiera
Predominantemente jvenes
Hombre: mujer
4: 1
8: 1
Niveles IgG
Altos
Variables
Niveles IgA
Normal
IgA alta
Autoanticuerpos
ANA, AML
LKM-1
~ 40%
~ 80%
Infrecuente
Frecuente
Variable
~ 100%
Tratamiento
Indicaciones de tratamiento
No todos los casos de HAI son tributarios de tratamiento. Se considera enfermedad grave con necesidad de tratamiento inmediato cuando los valores
de AST estn diez veces por encima del lmite superior de normalidad (LSN) o cuando los valores de
AST estn cinco veces por encima del lmite y adems las gammaglobulinas se encuentran dos veces
por encima del LSN. Algunos cambios histolgicos
como la necrosis en puentes o la necrosis de muchos acinos tambin predicen un desarrollo grave
de la enfermedad, identificando a un grupo de pacientes que sin tratamiento desarrollaran rpidamente cirrosis o insuficiencia heptica. Por tanto, la
presencia exclusiva de dichos cambios histolgicos
ya es un argumento suficiente para iniciar el tratamiento inmunosupresor, aunque los cambios clnicos y serolgicos sean poco destacables. La tabla 3
muestra las indicaciones absolutas y relativas, as
como las no indicaciones de tratamiento segn las
Practice Guidelines de la AASLD1.
Investigaciones recientes han demostrado que los
pacientes con HAI presentan una mayor susceptibilidad a padecer infecciones por el VHB y VHA. Debido a que slo una pequea parte de los pacientes
con HAI est vacunada, y la vacuna en estado de
inmunosupresin casi nunca es efectiva, debe considerarse la posibilidad de vacunar a estos pacientes antes de iniciar el tratamiento inmunosupresor
o durante un perodo sin tratamiento.
Pautas de tratamiento
El tratamiento estndar para conseguir la remisin
en la hepatitis autoinmune es la administracin de
prednisona en monoterapia (dosis iniciales de 50
mg/da) o bien prednisona (dosis iniciales de 30
mg/da) asociada a azatioprina (50 mg/da), segn
el esquema teraputico que se muestra en la tabla
414. En Europa, en ocasiones, se utilizan dosis ms
altas de azatioprina: 1-2 mg/kg de peso. Los dos
esquemas son igualmente eficaces al conseguir la
induccin de la remisin, a pesar de que se acostumbra a preferir la terapia combinada porque, en
general, permite reducir la dosis de prednisona por
debajo de 10 mg/da y as reducir los efectos adver-
753
Seccin 6. Hgado
TABLA 3. Indicaciones de tratamiento
Absoluta
Relativa
No
Sntomas
No sntomas
Cirrosis inactiva
Necrosis en puentes
Hepatitis interfase
sos de los esteroides. Por tanto, la terapia combinada es el tratamiento preferido en Geriatra, en pacientes con osteoporosis y tambin en aquellos con
sndrome metablico y labilidad psiquitrica. En
cambio, dado que la azatioprina puede causar leucopenia y anemia, la monoterapia con esteroides
sera de eleccin en pacientes con alteraciones hematolgicas, enfermedades neoplsicas, embarazo, y en pacientes homocigotos para el dficit de la
tiopurin metiltransferasa (TPMT). La azatioprina en
monoterapia es ineficaz en conseguir la remisin.
Pacientes gestantes
En general, tanto el embarazo como el tratamiento
son bien tolerados por la madre y el beb. El mayor
riesgo es la prematuridad y la tasa de abortos espontneos que parecen ser algo ms elevadas que
en mujeres sanas, aunque no superior a la de pacientes con otras hepatopatas crnicas.
754
Hepatitis portal
Prednisona (mg/da)
Semana 1
60
30
50
Semana 2
40
20
50
Semana 3
30
15
50
Semana 4
30
15
50
Hasta remisin
20
10
50
Tipo
Frecuencia
Frecuencia
Hematolgicos (leves)
Citopenia
5%
heptica
Neoplasia no
3% (>10 aos)
Hematolgico/intestinal
aplasia de mdula sea,
atrofia intestinal, malabsorcin
Raros
(interrumpir el
tratamiento)
Teratogenicidad
Rara (terica)
755
Seccin 6. Hgado
Remisin
Respuesta incompleta
La remisin se define como la resolucin histolgica y bioqumica completa, as como la desaparicin de los sntomas clnicos. En EE.UU. se acepta
como remisin que las transaminasas se reduzcan
a menos de 2 veces el LSN, lo que se consigue en el
87% de los casos, incluso si hay una cirrosis establecida15. Durante el tratamiento, las transaminasas
acostumbran a normalizarse al cabo de unos 3-6
meses y la remisin histolgica, que es el verdadero objetivo final del tratamiento, unos 3-6 meses
despus de la normalizacin bioqumica, por lo que
una vez alcanzada la remisin serolgica el tratamiento debe mantenerse al menos durante este
perodo. Recientemente, se ha demostrado que
la budesonida asociada a azatioprina es capaz de
inducir y mantener la remisin con menos efectos
adversos que los esteroides clsicos en pacientes
que no presentan una cirrosis16.
El fracaso del tratamiento se define como el empeoramiento clnico, analtico e histolgico a pesar de un correcto cumplimiento teraputico. Ello
ocurre en alrededor del 9% de los casos y se puede
observar dentro de las primeras 3-6 semanas. El
fracaso del tratamiento comporta la necesidad de
intensificar la terapia mediante el empleo de dosis
altas de prednisona sola (mayor o igual de 60 mg/
da) o una terapia combinada con azatioprina (mayor o igual de 30 mg/da de prednisona asociada
a 150 mg/da azatioprina) (ver tabla 6). Estas dosis
se deben mantener al menos durante 1 mes para
proceder posteriormente, a una reduccin mensual hasta alcanzar la dosificacin convencional,
siempre que mejoren los datos de laboratorio. Ello
sucede en alrededor del 70% de los casos. El desarrollo de ascitis, encefalopata y/o hemorragia variceal durante el tratamiento del fracaso teraputico
es una indicacin de trasplante heptico.
756
Toxicidad farmacolgica
Criterio
Accin a adoptar
Remisin
Fracaso tratamiento
Respuesta incompleta
Toxicidad farmacolgica
Trasplante heptico
La HAI acostumbra a ser la causa de entre el 4 y
el 6% de los trasplantes de hgado que se realizan
en el mundo occidental, incluyendo nuestro pas.
El trasplante heptico slo est indicado en los pacientes refractarios o intolerantes al tratamiento
inmunosupresor cuando se desarrolla una hepatopata terminal (MELD mayor o igual a 15) y en aquellos raros casos en los que la enfermedad debuta en
forma de insuficiencia heptica aguda grave. La supervivencia del paciente a los 10 aos del trasplante es del 75%, a pesar de que se han comunicado
757
Seccin 6. Hgado
Bibliografa
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11. Hennes EM, Zeniya M, Czaja AJ, Pares A, Dalekos GN, Krawitt EL et al. Simplified diagnostic
758
52
Introduccin
La Insuficiencia Heptica Aguda Grave (IHAG), llamada tambin hepatitis fulminante, fallo heptico
agudo, o fallo heptico fulminante es un sndrome
poco frecuente, expresin mxima del fracaso de
las funciones del hgado, que se presenta de forma aguda en un individuo previamente sano. Este
ltimo concepto excluye, por tanto, los cuadros de
insuficiencia heptica terminal, que pueden aparecer de forma relativamente brusca en un paciente
portador de una hepatopata previa, habitualmente una cirrosis, tras un proceso sobreaadido
(infeccin bacteriana, hemorragia digestiva, hepatitis alcohlica) a los que se denomina en ingls
acute-on-chronic. Tampoco pueden calificarse
como IHAG las manifestaciones terminales de insuficiencia heptica de aparicin espontnea en un
cirrtico. La IHAG suele afectar a individuos jvenes
y cursa con mltiples manifestaciones extrahepticas, asocindose a una elevada mortalidad. En los
ltimos aos el trasplante heptico urgente (THU)
ha cambiado el pronstico de este sndrome.
Definiciones
La descripcin inicial de la IHAG inclua como criterios diagnsticos la ausencia previa de enfermedad heptica, y la aparicin, en menos de 8
semanas, de signos de insuficiencia hepatocelular
grave expresada por una notable disminucin de
la protrombina y por la presencia de signos de encefalopata heptica1. El intervalo entre el inicio de
los signos de enfermedad heptica (ictericia) y la
aparicin de encefalopata constituye un dato de
claro valor pronstico. Utilizando este dato, la IHAG
se ha subclasificado en fulminante (menos de 2 semanas) y subfulminante (2-8 semanas). Otros autores prefieren diferenciar tres tipos: hiperagudo,
agudo o subagudo (intervalos entre 0-7 das, 8-28
o 29-72, respectivamente). Se ha descrito tambin
la insuficiencia heptica de inicio tardo late onset
1.
2.
3.
Auzinger G, Wendon J. Intensive care management of acute liver failure. Curr Opin
Crit Care 2008;14:179-88.
H G A D O 759
Seccin 6. Hgado
TABLA 1. Etiologa de la insuficiencia heptica aguda grave.
Hepatitis aguda vrica
Virus de la hepatitis A
Virus de la hepatitis B (primoinfeccin, reactivacin)
Virus de la hepatitis C
Virus de la hepatitis D (coinfeccin, superinfeccin)
Virus de la hepatitis E
Virus de la hepatitis G
Virus no hepatotropos: herpes simple I y II, varicela-zoster, citomegalovirus, Epstein-Barr, herpesvirus tipo 6,
parvovirus, adenovirus, fiebre hemorrgica, Coxsackie B, etc.
Frmacos
Paracetamol (sobredosis, dosis teraputicas en casos especiales)
Antibiticos: isoniazida, pirazinamida, tetraciclinas
Halothane y derivados
Antidepresivos: IMAO, derivados imidazopiridnicos,
Anti-inflamatorios no esteroideos
Antitiroideos
Otros: hidantonas, cido valproico, alfa-metildopa, ketoconazol, anfetaminas, disulfiram, sulfonamidas ...
Plantas supuestamente medicinales: germander (Teucrium chamaedrys), kava (Piper methysticum), Ma huang
(Ephedra sinica), mezclas de plantas usadas en la medicina tradicional china ...
Drogas ilegales: cocana, xtasis (3,4-metilendioximetanfetamina)
Txicos
Setas del grupo Amanita, Lepiota y Galerina que contienen amatoxinas
Disolventes industriales: hidrocarburos clorados (tetracloruro de carbono, tricloroetileno), fsforo blanco
Patologa vascular
Hepatitis isqumica: hgado de shock, insuficiencia cardiaca
Ligadura de la arteria heptica (en presencia de trombosis portal)
Sndrome de Budd-Chiari agudo
Enfermedad veno-oclusiva
Hipertermia (golpe de calor)
Otras
Embarazo: esteatosis masiva, eclampsia, sndrome HELLP
Infiltracin tumoral masiva (leucemias, linfomas, )
Enfermedad de Wilson
Sndrome de Reye
Hepatitis autoinmune
Causas indeterminadas
760
Etiologa
Las causas de IHAG son muy diversas (tabla 1).
Es muy importante conocer que su distribucin
porcentual vara enormemente de una zona geogrfica a otra (figura 1). Por ejemplo, la ingesta
de paracetamol con fines suicidas es la causa ms
40
20
0
Paracetamol Viral Criptogentica Otras
Figura 1. Distribucin porcentual de las causas de IHAG en
Reino Unido, EE.UU. y Espaa.
Otras
Desconocida
13,5%
13,5%
32,6%
Autoinmune
(4,9%)
28,1%
Isqumica
(2,2%)
VHA (1,9%)
VHC (1,9%)
VHB+VHD (4,1%)
VHB
Paracetamol Amanita
(2,2%)
(3,7%) Anti-TBC (4,9%)
ebrotidina, trovafloxacino, nuevos antiinflamatorios no esteroideos, disulfiram, flutamida, troglitazona, y muchos ms2,3. Tambin se han descrito
casos de IHAG por frmacos de dudosa accin teraputica, supuestamente inofensivos por su origen natural, utilizados en medicinas alternativas
como plantas medicinales, entre ellas Taecrium
chamaedrys (Germander), Camellia Sinensis, Piper
methysticum (Kava), Ephedra Snica (Ma-huang), o
preparados de medicina tradicional china2,3,6 (figura 3). Entre los txicos cabe destacar especialmente
el MDMA (xtasis) y la cocana2,3 (figura 4).
Manifestaciones clnicas
El cuadro clnico de la IHAG puede ser muy variado,
bsicamente en funcin del ya mencionado intervalo ictericia-encefalopata, y de la presencia de
complicaciones extrahepticas que los pacientes
761
Seccin 6. Hgado
den aparecer otras manifestaciones como ascitis,
insuficiencia renal o infecciones bacterianas2.
Edema cerebral/hipertensin
endocraneana
Los astrocitos son las nicas clulas cerebrales
capaces de metabolizar amonio, cuya concentracin en sangre puede ser muy elevada en casos
de disfuncin heptica importante, en especial
en la IHAG. El amonio se transforma en glutamina, y para mantener la osmolaridad intracelular,
aumenta el contenido de agua en los astrocitos.
Adems puede existir un aumento del flujo sanguneo cerebral. Ambas circunstancias, edema astrocitario y aumento de flujo contribuiran a la hi-
TABLA 2. Criterios para un traslado inmediato a un centro que disponga de trasplante heptico urgente de aquellos
pacientes con una enfermedad heptica aguda no debida a sobredosis de paracetamol y coagulopata, sin signos de
encefalopata heptica 7
Tiempo de Protrombina Caractersticas adicionales
Entre 30 y 50%
3. Presencia de fiebre > 38C o causas poco habituales (virus del herpes,
enfermedad de Wilson, sndrome de Budd-Chiari)
5. Embarazo
Inferior al 30%
762
Hemorragias
Insuficiencia renal
Su presencia comporta igualmente un mal pronstico. Puede ser debida a la misma causa que provoca la IHAG (paracetamol, amatoxinas), a necrosis
tubular aguda, o a cambios hemodinmicos similares a los que se describen en el sndrome hepatorrenal de la cirrosis. En la IHAG las cifras de urea
plasmtica pueden ser ms bajas de lo esperable,
dado que la urea se sintetiza en el hgado.
Hipoglicemia
Se debe a la incapacidad de mantener las reservas
hepticas de glucgeno, junto a una gluconeogne-
Alteraciones hidroelectrolticas
Es frecuente detectar alcalosis respiratoria por hiperventilacin de origen central; en cambio en la
intoxicacin por paracetamol es frecuente la acidosis metablica. Tambin se han descrito alteraciones del fsforo plasmtico. La hiponatremia, favorecida por maniobras teraputicas inadecuadas
como la administracin de soluciones hipotnicas
puede favorecer el edema cerebral.
Alteraciones cardiocirculatorias y
respiratorias
Los pacientes con IHAG suelen presentar un estado
circulatorio hiperdinmico con gasto cardiaco elevado y resistencias perifricas bajas. Pese a ello, es
frecuente encontrar signos de hipoxia tisular por
alteraciones de la microcirculacin. La hipoxemia
arterial es igualmente frecuente, en relacin con
un sndrome de distress respiratorio del adulto o
con neumonas.
Otras
Con menor frecuencia pueden presentarse pancreatitis o anemia aplsica. La presencia de anemia
hemoltica en el curso de una IHAG es altamente
sugestiva de enfermedad de Wilson.
Exploraciones complementarias
La hipoprotrombinemia es un marcador de insuficiencia heptica muy caracterstico del sndrome.
Tambin se detectan disminuciones importantes
de otros factores de coagulacin de sntesis heptica, como el Factor V, utilizado en Francia para
el seguimiento de estos pacientes, e incluso como
factor pronstico para indicar un THU9. Las plaquetas suelen ser normales, al igual que la serie roja
763
Seccin 6. Hgado
TABLA 3. Causas de IHAG con tratamiento especfico.
Etiologa
N-acetil cistena
Tratamiento
Hepatitis autoinmune
Esteroides
Hgado de shock
Quimioterapia
Enfermedad de Wilson
D-penicilamina
Aciclovir
Lamivudina
Diagnstico diferencial
Ante un caso de insuficiencia heptica grave deben
tenerse en cuenta los siguientes puntos:
764
Pronstico
Antes de la introduccin del THU, la mortalidad de
la IHAG alcanzaba en algunas series el 80-90%2,3,10.
Los factores que influyen en el pronstico son diversos e incluyen la etiologa (comentada anteriormente), el desarrollo de complicaciones extrahepticas (hipertensin endocraneana, infecciones
bacterianas o fngicas, o fallo renal), la edad (peor
antes de los 10 aos y ms all de los 40), el grado mximo de encefalopata, y el curso clnico (a
Profilaxis y tratamiento
Nuevamente debe researse la necesidad de derivar a un centro adecuado a cualquier paciente con
hepatopata aguda con criterios de gravedad, an
sin signos de encefalopata. La derivacin debera
realizarse de una forma rpida y sin manipulaciones extemporneas (tabla 2)7. La nica maniobra
teraputica a emplear debera ser la perfusin de
glucosa hipertnica y la monitorizacin frecuente
de la glicemia capilar, adems de las medidas bsicas de traslado de pacientes crticos.
Los pacientes con IHAG deben ser tratados en unidades de cuidados intensivos. El tipo de monitorizacin depender del grado de encefalopata, y de
la presencia y gravedad de ciertas complicaciones
como hipertensin endocraneana, insuficiencia
renal o alteraciones hemodinmicas. Los controles
analticos debern ser diarios como mnimo e incluir funcin heptica, renal, equilibrio cido-base
e iones plasmticos2,3,11-13. La glicemia se determinar frecuentemente (cada hora si es preciso).
Es muy importante reconocer la etiologa del cuadro, puesto que existen medidas teraputicas especficas, que pueden evitar la progresin de la
insuficiencia hepatocelular. La precocidad de su
instauracin es fundamental, por lo que si ello es
posible deberan iniciarse ante toda hepatopata
aguda sin signos de gravedad3-7. A ttulo de ejemplo, la administracin de D-penicilamina en casos
de enfermedad de Wilson que debutan como una
hepatopata aguda consigue detener la progresin
a IHAG. Una vez que sta ya se ha establecido, el
frmaco es ineficaz y la mortalidad sin trasplante
heptico urgente es prcticamente del 100%14. En
la tabla 3 se exponen las causas de IHAG que disponen de estas medidas y una descripcin sucinta
de las mismas.
El tratamiento general de la IHAG se basa en la deteccin precoz de las complicaciones extrahepticas, la perfusin de glucosa hipertnica de acuerdo
con la glicemia horaria, y la profilaxis del sangrado
por lesiones agudas de la mucosa gstrica (preferiblemente con frmacos que no se absorben como
sucralfato). No existe ninguna evidencia de la eficacia del tratamiento de la encefalopata heptica en
la IHAG, aunque se suele usar lactulosa o lactitol
por va oral o sonda nasogstrica.
765
Seccin 6. Hgado
De forma somera se indican las principales medidas
destinadas a la deteccin, profilaxis y tratamiento
de las complicaciones extrahepticas2,3,11-13.
Edema cerebral
La deteccin del edema cerebral puede llevarse
a cabo de una forma precoz mediante la monitorizacin de la PIC. Esta medida es utilizada por la
mayora de las unidades, aunque algunos dudan
de su eficacia real. Es importante un control neurolgico horario. Algunas medidas contribuyen a
disminuir el riesgo de edema cerebral, entre ellas,
elevar la cabecera de la cama, evitar estmulos
nociceptivos, controlar la agitacin psicomotriz y
evitar la hiperhidratacin. El tratamiento consiste
en la administracin de manitol ev o suero salino
hipertnico, la hiperventilacin y la administracin
de barbitricos. Ms recientemente se ha descrito
que la induccin de hipotermia moderada (33-34
grados) es la medida ms eficaz para controlar el
edema cerebral de la IHAG15.
Insuficiencia renal
Su deteccin exige un control horario de la diuresis
y determinaciones diarias como mnimo de urea y
creatinina plasmtica. Como profilaxis se aconseja
evitar frmacos nefrotxicos, y mantener una hemodinmica adecuada para una correcta perfusin
renal. El tratamiento consiste en la hemofiltracin
continua (evitar hemodilisis intermitente).
Infecciones
La deteccin de infecciones requiere de un elevado
ndice de sospecha (por ejemplo, ante el empeoramiento de la funcin renal o del nivel de encefalopata). En estos casos debe realizarse una bsqueda
intencionada y sistemtica mediante cultivos rutinarios de sangre, orina y otros lquidos biolgicos.
La profilaxis incluye medidas de asepsia estricta y
decontaminacin intestinal, asociada o no a antibioterapia sistmica profilctica. El tratamiento incluye
antibiticos de amplio espectro y antifngicos.
Hipoglicemia
Ya comentada (monitorizacin de la glicemia horaria, perfusin de suero glucosado hipertnico).
Hemorragia
Debe realizarse un control del aspirado gstrico y
determinaciones seriadas del valor hematocrito. La
766
Alteraciones hidroelectrolticas
Deteccin mediante determinaciones analticas seriadas y correccin de acuerdo con las mismas. Debe
subrayarse la necesidad de evitar hiponatremia por
su efecto deletreo sobre el edema cerebral.
Alteraciones hemodinmicas
La N-acetilcistena podra mejorar la microcirculacin en la IHAG16. Un estudio reciente muestra que
su administracin a dosis similares a las usadas en
la intoxicacin por paracetamol mejora el pronstico de los pacientes con IHAG de cualquier etiologa
que presentan grados bajos de encefalopata heptica (I-II)17. Por ello es recomendable su administracin precoz. En caso de shock deben administrarse
drogas vasoactivas de acuerdo con los datos hemodinmicos.
Es un hecho bien conocido que los casos de IHAG
que sobreviven suelen mostrar una recuperacin
ad integrum de la estructura y funcin del hgado. Los sistemas de soporte heptico artificial
(como el MARS) o bioartificial (con hepatocitos
vivos y biolgicamente activos), tienen como objetivo mantener total o parcialmente las funciones
del hgado hasta la regeneracin del mismo o como
tratamiento puente hasta el trasplante heptico
urgente18,19 (figura 6). El trasplante de hepatocitos
puede ser otra alternativa. Es preciso disponer de
ms datos para conocer la eficacia real de estos
procedimientos. Un estudio reciente con el sistema
MARS (dilisis con albmina) no mostr diferencias
entre el grupo tratado y el sometido a medidas
convencionales; sin embargo, en aquellos pacientes que recibieron 3 o ms sesiones de MARS la
supervivencia sin trasplante fue significativamente
superior que en el resto del grupo (Saliba et al.,
pendiente de publicacin). Ello abogara por su uso
precoz. El recambio plasmtico total podra ser una
alternativa igualmente eficaz19.
El THU ha cambiado el psimo pronstico de la IHAG
(figura 7)2,3,10,12,13. La indicacin de TH se realiza de
acuerdo con criterios pronsticos. Los ms utilizados
son los descritos por el Kings College Hospital de
Filtro con
hepatocitos activos
plasma
5
1. Reservorio plasma
2. Bomba
3. Carbn activado
4. Oxgeno
5. Plasmafresis
Londres, que distingue entre IHAG debida a paracetamol de la originada por otras causas. En el primer
caso, la decisin del TH se basa en los datos proporcionados por el pH sanguneo, el alargamiento del
Poner filtro
Figura 7. El trasplante heptico ha permitido ofrecer nuevas expectativas a los pacientes con IHAG. La figura muestra distintos
momentos del acto operatorio (por cortesa del Dr. Garca Gil).
767
Seccin 6. Hgado
tervalo ictericia-encefalopata y las cifras de bilirrubina11. En Francia se usan otros criterios, basados
en la edad y los niveles de factor V9. Otros grupos
utilizan el grado de encefalopata y el curso clnico,
fulminante o subfulminante20. Dependiendo de la
zona geogrfica, el tiempo de espera entre la necesidad del trasplante y la disponibilidad de un rgano
puede ser muy variable, y los pacientes pueden morir en este intervalo, aunque en la mayora de pases
existe un sistema de priorizacin absoluta para casos
urgentes (IHAG o disfuncin primaria del injerto).
Ocasionalmente deben aceptarse rganos subptimos o ABO incompatibles. Por otro lado, muchos
pacientes no llegan al trasplante por la presencia
de contraindicaciones tales como edad avanzada o
enfermedades previas asociadas, mientras que en
otros la contraindicacin aparece en el curso de la
IHAG (sepsis, fallo multiorgnico, hipertensin endocraneana incontrolable)20. Como alternativas al
trasplante convencional existe el trasplante auxiliar,
basado en el hecho antes comentado de que tras
una IHAG el hgado se recupera ad integrum; si ello
ocurre se suspende la inmunosupresin, y el rgano
trasplantado se atrofia. Este hecho se ha observado
en pacientes jvenes, con IHAG debida a sobredosis
de paracetamol o a virus. El trasplante de donante
vivo puede ser una alternativa en aquellas zonas en
las que el tiempo de espera hasta disponer de un rgano es muy largo.
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53
Hepatitis B
Luis Corts*, Manuel Domnguez*, Miguel ngel Simn**
* Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital San Jorge. Huesca
** Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
** Departamento de Medicina, Psiquiatra y Dermatologa. Universidad de Zaragoza.
Introduccin
La identificacin del antgeno Australia llevada a
cabo por Blumberg en 19651 y su asociacin posterior a la hepatitis crnica por el virus de la hepatitis
B (VHB), inici una carrera en el rea de la hepatologa y virologa que ha permitido numerosos
avances en el conocimiento de la historia natural
de la infeccin, el diagnstico, la prevencin y el
tratamiento del VHB.
La infeccin por el VHB contina siendo un problema de salud pblica mundial a pesar de todos los
avances realizados hasta la fecha, de tal manera
que, segn clculos de la Organizacin Mundial de
la Salud2, un tercio de la poblacin mundial (dos billones de personas) ha sido infectado a lo largo de
su vida por el VHB, existiendo ms de 350 millones
de portadores crnicos.
La implantacin de los programas de vacunacin ha
producido una disminucin importante de la infeccin crnica, pero todava hoy es responsable de
una morbimortalidad elevada, que puede llegar a
ser de hasta 5 veces superior a la de la poblacin
general en pases europeos3.
El conocimiento de la historia natural de la infeccin por el VHB es fundamental para poder establecer estrategias de prevencin y tratamiento
eficaces. En los ltimos aos se han incorporado
nuevos frmacos antivirales orales con una mayor
potencia y una menor tasa de resistencias que, junto con el interfern en determinadas situaciones,
constituyen el tratamiento de eleccin de la hepatitis crnica VHB.
Epidemiologa
La hepatitis B es una de las enfermedades infecciosas ms frecuentes en el mundo y con una mayor
distribucin geogrfica. La repercusin de esta
enfermedad va a tener por lo tanto una gran rele-
1.
2.
3.
4.
Ayoub WS, Keeffe EB. Review article: current antiviral therapy of chronic hepatitis
B. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34:114558.
REFERENCIAS CLAVE
H G A D O 769
Seccin 6. Hgado
770
migrante9. Estos cambios, producidos por los movimientos migratorios se han comprobado por el
estudio de los distintos genotipos (habitualmente
ligados a reas geogrficas especficas), modificndose las prevalencias de los mismos.
Mecanismos de transmisin
El reservorio del VHB es el hombre, siendo adems
el nico con capacidad infectiva. La va de transmisin es por contacto percutneo o permucoso.
La mayor concentracin del virus en el organismo
se encuentra en la sangre, aunque su presencia en
otros lquidos biolgicos como saliva, semen, secreciones vaginales y orina puede explicar ciertos
contagios. El conocimiento de las principales formas de transmisin del VHB es crucial para desarrollar medidas de profilaxis primaria, de tal manera que los principales mecanismos de transmisin
del VHB van a ser:
Va parenteral: ocurre a travs de agujas, productos sanguneos contaminados, tatuajes o
acupuntura. Actualmente esta va est disminuyendo debido a una mejora en los hbitos
higinicos, incluyendo el menor intercambio
de jeringuillas entre adictos a estupefacientes
por va parenteral y la generalizacin de tcnicas de esterilizacin de material sanitario.
53. Hepatitis B
Va sexual: se trata de la va de transmisin ms
frecuente en pases desarrollados, siendo mayor
el riesgo entre homosexuales y heterosexuales
con conductas de riesgo. Las campaas de vacunacin y medidas como el uso del preservativo
disminuyen las posibilidades de contagio.
Mutantes precore
El VHB pertenece a la familia Hepadnaviridae. Tiene la capacidad de infectar a seres humanos, siendo el hombre el nico reservorio con capacidad
de infeccin a otros. Dentro del VHB se distinguen
ocho genotipos, designados con las letras de la A a
la H. Estos se encuentran distribuidos geogrficamente, siendo los ms frecuentes en nuestro medio el A y el D, mientras que en el Extremo Oriente
son el B y el C. Estos diferentes genotipos tendrn
adems distintas caractersticas en su expresin clnica y respuesta al tratamiento10.
El VHB tiene forma de esfera con una cubierta lipoprotenica formada por diversas protenas, entre
las que la mayoritaria es el antgeno de superficie
S (HBsAg). Esta cubierta rodea la cpside formada
por el antgeno del core (HBcAg) y una serie de protenas parecidas al HBcAg que se excretan de forma
soluble, formadas por el antgeno e (HBeAg). La
cpside engloba al genoma del virus, la ADN polimerasa y otras protenas involucradas en la replicacin. Es importante destacar que el VHB posee un
ADN de cadena doble que se replica de forma asimtrica mediante la enzima transcriptasa inversa;
caracterizndose por provocar un elevado nmero
de mutaciones responsables de que pueda existir
una respuesta clnica mayor (mutaciones del precore y el core), una respuesta inmune deficiente (mutacin del gen S) o una alteracin en la respuesta a
frmacos (mutacin del gen de la polimerasa)12-14.
771
Seccin 6. Hgado
HBeAg
Anti-HBe
ADN
VHBe
Oportunidad
tratamiento 1
Oportunidad
tratamiento 2
ALT
Inmunotolerancia
Normal o
hepatitis mnima
Inmunoelminacin
Hepatitis
crnica
Portador
inactivo
Reactivacin
Cirrosis
Fibrosis
Normal o
hepatitis inactiva progresiva Hepatocarcinoma
Biopsia heptica
Figura 2. Fases de la infeccin por VHB.
772
53. Hepatitis B
Tras la seroconversin, los niveles de ADNVHB son
bajos, inferiores a 2.000 UI/ml, se normaliza la ALT
y remite la inflamacin heptica, entrando en la
fase no replicativa, es el llamado portador inactivo.
El pronstico de estos pacientes es bueno.
Una parte de estos pacientes HBeAg negativo
pueden desarrollar niveles elevados de ADN viral
y progresar a hepatitis crnica (HC) HBeAg negativo, debido a la seleccin de cepas del VHB con
mutaciones en la regin del core. Esta fase de
reactivacin (HC HBeAg negativo) se caracteriza
por anti-HBe positivo, ADNVHB positivo, ms de
20.000 UI/ml, y afectacin necroinflamatoria. Se
trata de pacientes de mayor edad, con lesin histolgica ms grave y representan una fase avanzada
de la infeccin crnica VHB.
Finalmente, la fase de HBsAg negativo, se caracteriza por la ausencia de replicacin viral en suero,
normalidad en ALT y presencia de anti-HBs, y se
asocia a un buen pronstico clnico. En algunos
casos persiste una discreta actividad replicativa del
VHB pudiendo detectarse ADN del VHB en el hgado. El significado clnico de esta infeccin oculta por
el VHB es objeto de preocupacin, hoy en da, dado
que se han descrito casos de reactivacin de la enfermedad en pacientes que reciben tratamiento
inmunosupresor, por diferentes motivos23.
Infeccin Crnica
En la infeccin crnica VHB podemos definir tres
cursos evolutivos: 1) hepatitis crnica (HC) HBeAg
positivo producida por la cepa salvaje del VHB, 2)
HC HBeAg negativo debido a virus mutantes de la
regin del precore y 3) portador inactivo VHB.
773
Seccin 6. Hgado
tienen una HC HBeAg negativo, quedan en fase
inmunoactiva y su pronstico es peor comparado
con los portadores inactivos24,26. La seleccin de los
mutantes es ms frecuente en pacientes con genotipo D (40%) que en los infectados por el genotipo
A (15%)25.
Aunque este subtipo presenta una distribucin
mundial, es ms frecuente en el rea mediterrnea26, afecta ms a varones de entre 40 y 50 aos y
la lesin histolgica es ms grave que en la formas
HC HBeAg positivo. De hecho, hasta un tercio de
ellos tienen cirrosis en el momento del diagnstico.
La evolucin de las hepatitis crnicas con HBeAg
(-) y anti-HBe (+) se caracteriza por reactivaciones
que alternan con periodos de nula replicacin viral.
Estos episodios producen a lo largo de los aos un
empeoramiento del dao heptico conduciendo a
la fibrosis progresiva y a la cirrosis. Clnicamente
produce sntomas inespecficos, aunque a veces
desarrollan cuadros similares a los de una hepatitis
aguda.
La remisin de la infeccin por VHB en este tipo de
hepatitis es muy poco frecuente, documentndose
una tasa de prdida anual de HBsAg del 0,5%. Tpicamente se asocia a la presencia de genotipo A25.
774
Cirrosis heptica
La incidencia de cirrosis es ms frecuente en HC
HBeAg negativo: 8-10%/ao frente al 2-6%/ao
de los pacientes con HC HBeAg positivo. La cirrosis compensada tiene un pronstico relativamente
bueno con tasas de sobrevida del 84% a los 5 aos y
del 68% a los 10 aos de seguimiento. La aparicin
de descompensaciones empeora el pronstico:
un 55-70% sobreviven en el primer ao y solo un
14-28% lo hacen a los 5 aos28. El tratamiento antiviral puede evitar la progresin en los pacientes
con HC VHB22.
Factores Pronsticos de
progresin de enfermedad
Diversos factores ligados al virus o al husped
se han asociado a la progresin de la enfermedad
heptica. Una replicacin viral elevada (superior a
20.000 UI/ml) se asocia a un riesgo ms elevado de
desarrollar cirrosis (15-20%), y CHC29, as como una
mayor mortalidad por causa heptica28,30.
El sexo masculino, una edad superior a 50 aos en
el momento del diagnstico y el consumo de alcohol aumentan el riesgo de cirrosis y CHC28. Otros
factores como el tabaco y la exposicin a aflatoxina
tambin aumentan el riesgo de CHC.
Manifestaciones extrahepticas
Aproximadamente un 10-20% de los pacientes con
infeccin crnica por el VHB presentan manifestaciones extrahepticas. Su mecanismo no se conoce
53. Hepatitis B
con profundidad pero se cree que son debidas a
inmunocomplejos circulantes.
Hasta un 50% de los pacientes con poliarteritis
nodosa (PAN) son portadores del VHB. La afectacin vascular se localiza a nivel cardiovascular, renal, gastrointestinal, msculo-esqueltico, sistema
nervioso central y perifrico y dermatolgico. No
existe relacin entre la gravedad de la PAN y la gravedad del dao heptico.
La glomerulonefritis membranosa asociada al VHB
es ms frecuente en nios siendo el sndrome nefrtico la forma de presentacin habitual. La mayora de ellos regresa espontneamente.
Antgeno e (HBeAg)
Aparece en la fase de incubacin, tras el HBsAg y
antes del anti-HBc, e indica infeccin activa y asociada a alta replicacin. En caso de persistencia tras
10 semanas desde el inicio de los sntomas probablemente la infeccin cronifique. En caso de resolucin espontnea desaparece precozmente.
775
Seccin 6. Hgado
TABLA 1. Patrones serolgicos del VHB
HBsAg
Anti-HBs Anti-HBc
HBeAg
Anti-HBe ADN-VHB
ALT
Hepatitis aguda
+ (IgM)
++
+++
++/+++
+/++
+/++
+/++
Portador inactivo
/+
Contacto pasado
/+
/+
Inmunizado
Anti-HBe
Anti-HBc total
Ttulo
Ag HBs
Crnica
(aos)
HBe Ag
Anti-HBe
HBsAg
Ttulo
Total anti-HBc
IgM Anti-HBc
Anti-HBs
0 4 8 12 16 20 24 28 2 36 52 100
3
Semanas despus de la exposicin
IgM Anti-HBc
0 4 8 12 6 0 4 8 2 6 2
1 2 2 2 3 3 5
Semanas despus de la exposicin
Tratamiento
El principal objetivo de todo tratamiento de una enfermedad infecciosa es la erradicacin del agente
infeccioso para prevenir el dao y las complicaciones que ste produce en el organismo. En el caso
del VHB, la desaparicin del HBsAg y la seroconversin a anti-HBs seran el objetivo ideal de todo
tratamiento antiviral. Desafortunadamente dicho
objetivo se alcanza en una pequea proporcin de
pacientes con los tratamientos actuales32 debido a
las caractersticas virolgicas del VHB, dado que una
de las peculiaridades del ciclo replicativo del VHB es
la integracin de su ADN en el genoma del hepato-
776
cito (ADNccc), lo cual dificulta su erradicacin completa y por lo tanto la curacin del paciente.
Debido a esta situacin se ha establecido como objetivo fundamental la mejora de la calidad de vida
y la supervivencia de los pacientes infectados por el
VHB, es decir, evitar la progresin a cirrosis y/o hepatocarcinoma o bien, en el caso de que la cirrosis
estuviera ya establecida, prevenir la aparicin de
descompensaciones, insuficiencia heptica avanzada o muerte22,33. Este objetivo puede ser alcanzado
si se consigue la supresin de la replicacin viral y
la disminucin de los niveles de ADN hasta ser indetectables con las tcnicas actuales de amplificacin de PCR en tiempo real (lmite de deteccin de
10-200 UI/ml en funcin de las tcnicas utilizadas)34. La interrupcin de la replicacin viral va
asociada a otros objetivos adicionales, como son la
respuesta bioqumica (normalizacin de transaminasas), la respuesta serolgica (prdida del HBeAg
53. Hepatitis B
y seroconversin en pacientes HBeAg positivos) y
la mejora histolgica (disminucin de la actividad
necroinflamatoria)22,35.
Indicaciones de tratamiento
Ante todo paciente diagnosticado de hepatitis crnica VHB debemos plantear la necesidad o no de
instaurar un tratamiento antiviral, lo que obliga a
llevar a cabo una adecuada evaluacin del paciente. En todos los casos, se hace necesaria una serologa completa del VHB con marcadores de replicacin y cuantificacin de su carga viral, as como un
cribado del hepatocarcinoma y la exclusin de otras
infecciones virales asociadas al VHB, tales como el
VHC, el VHD y el VIH35.
Las indicaciones generales de tratamiento se establecen fundamentalmente en funcin de tres
variables: el nivel de replicacin viral del VHB
EASL22
(2009)
AASLD35
(2009)
APASL47
(2008)
ALT: alanino aminotransferasa; LSN: Lmite superior de la normalidad; BH: biopsia heptica; HCC: hepatocarcinoma; EASL: European Association for the Study of the Liver; AASLD: American Association for the Study of Liver
Diseases; APASL: Asian Pacific Association for the Study of the Liver.
777
Seccin 6. Hgado
100
100
80
80
60
60
40
40
20
20
Figura 4. Resultados al finalizar el primer ao de tratamiento en pacientes con hepatitis crnica HBeAg+ y HBeAg41. (PEG-IFN:
interfern pegilado a-2, LAM: lamivudina, ADF: adefovir, ETV: entecavir, LdT: telbivudine y TDF: tenofovir).
778
53. Hepatitis B
Antes de optar por este frmaco debemos tener en
cuenta diversos factores tales como la disposicin
del paciente a recibir un tratamiento subcutneo
con frecuentes efectos secundarios, as como la
presencia o no de una serie de contraindicaciones formales a su administracin: el embarazo, la
hepatitis aguda o la presencia de cirrosis descompensada. En el caso de los pacientes con fibrosis
avanzada o cirrosis establecida compensada, no
existe una contraindicacin al tratamiento con PEGIFN-a2b siendo generalmente bien tolerado y efectivo43. Estos casos, sin embargo, pueden presentar
en el curso del tratamiento episodios recortados de
dao necroinflamatorio mediados por el estmulo
inmune que pueden precipitar una descompensacin35, exigiendo por lo tanto un mayor control y
cuidado en su utilizacin.
La eleccin del nucles(t)ido a utilizar va a depender de la potencia o actividad antiviral del frmaco
para poder conseguir una supresin viral intensa,
y de la probabilidad de aparicin de resistencias a
largo plazo. La aparicin de dichas resistencias va
a depender fundamentalmente de dos factores:
de la eficacia antiviral y de la barrera gentica del
frmaco, definida por el nmero de mutaciones
necesarias para el desarrollo de resistencias farmacolgicas. As, podemos diferenciar entre frmacos con una alta barrera gentica como el entecavir (ETV) o tenofovir (TDF) y frmacos con una
baja barrera gentica como la lamivudina (LAM)
(figura 5). El frmaco ideal, por consiguiente, es
aqul que demuestra una mayor potencia antiviral
y una alta barrera gentica. Ambas caractersticas
son compartidas por el tenofovir y por el entecavir,
siendo ambos frmacos de primera eleccin en el
tratamiento con nucles(t)idos de pacientes HBsAg+ y HBeAg-22,35.
La cuantificacin del HBsAg ha adquirido un especial inters en los ltimos aos debido a su asociacin con la presencia de ADNccc del VHB en el
hepatocito infectado. Aunque este parmetro no
puede sustituir, en ningn caso, a la determinacin
de ADNVHB en suero, la disminucin de los ttulos
de HBsAg permite identificar en algn modo a los
pacientes que podran aclarar el HBsAg a largo plazo46. Por consiguiente, su monitorizacin durante el
tratamiento puede ser de utilidad en este contexto.
No obstante, su incorporacin a la prctica clnica
habitual precisa de ms estudios22.
Nucles(t)idos
El tratamiento antiviral con anlogos de nucles(t)idos consigue suprimir la replicacin viral al inhibir la polimerasa del VHB. No obstante, al no actuar
directamente sobre el ADNccc, rara vez consigue
eliminar el virus de los hepatocitos infectados47.
Por tanto, a diferencia del interfern, en la gran
mayora de las ocasiones va a ser un tratamiento
de larga duracin o indefinido. No obstante po-
Dentro de los antivirales orales podemos distinguir varios grupos segn su estructura qumica: los
L-nuclesidos (lamivudina y telbivudina), un nuclesido anlogo de la deoxiguanosina (entecavir)
y los nucletidos fosfonatos acclicos (adefovir y
tenofovir).
779
Seccin 6. Hgado
100
80
60
49
38
40
20
0
ao 1
ao 2
ao 3
ao 4
ao 5
67 70
24
18
0
Lamivudina
29
11
Adefovir
17
4
Telbivudina
1,2 1,2
Entecavir
0 0 0
Tenofovir
EASL41 AASLD44
No respuesta
primaria
780
53. Hepatitis B
TABLA 4. Opciones de tratamiento en pacientes VHB con resistencia antiviral 41,44
Tipo de resistencia
Tratamiento de rescate
Lamivudina o telbivudina
Adefovir
Aadir lamivudina
Cambiar a tenofovir + 2. frmaco sin resistencia cruzada
Cambiar a tenofovir/emtricitabina
Aadir entecavir
Entecavir
Aadir tenofovir
Adefovir
Tenofovir
Wild-type
M2041
L180M+M204V
L181T/V
N236T
L180M+M204V/I1169TVI73LM250V
L180M+M204V/IT184GS2021/G
Tratamiento en situaciones
especiales
Hepatitis aguda
En los pacientes que presentan una hepatitis aguda
por el VHB no est indicado el tratamiento antiviral
a no ser que desarrollen criterios de hepatitis grave
(o insuficiencia heptica grave), caracterizada por
la presencia de coagulopata significativa. En una
situcin de este tipo, el riesgo de desarrollar una
hepatitis fulminante es elevado54. En estos casos
el tratamiento con antivirales orales est indicado
para evitar la evolucin a una insuficiencia heptica
aguda grave (IHAG) que conduzca al fallecimiento
del paciente o a la necesidad de realizar un trasplante heptico. Aunque ste fuese finalmente necesario, la administracin del tratamiento antiviral
781
Seccin 6. Hgado
previo comporta un beneficio potencial para el paciente, al reducir la carga viral del VHB, y disminuir
el riesgo consiguiente de recidiva de la infeccin
tras el trasplante. Los frmacos recomendados en
este escenario son ETV o TDF debido su rapidez de
accin y potencia antiviral22.
Paciente con cirrosis heptica
El principal objetivo del tratamiento antiviral en los
pacientes con cirrosis heptica por VHB es mejorar
la funcin heptica, disminuir la probabilidad de
descompensaciones y aumentar la supervivencia,
evitando en lo posible la necesidad de un trasplante heptico. Por todo ello, la presencia de ADN del
VHB, independientemente de su nivel, constituye
una indicacin clara de tratamiento, sea cual fuere
el nivel de transaminasas o el estado del HBeAg22,35.
Entre los frmacos disponibles, los ms recomendables son los antivirales orales debido a que el
interfern tiene escasa eficacia y comporta riesgo
de producir descompensaciones. Entre los nucles(t)idos destacan nuevamente los frmacos de tercera generacin: el ETV y el TDF. Se han descrito
casos fatales de acidosis lctica en pacientes con
MELD mayor de 20 asociados al entecavir50, lo que
hace necesario extremar las precauciones en este
subgrupo de pacientes. Pese a ello, la utilizacin de
estos frmacos suele ser bien tolerada en pacientes
con cirrosis descompensada55.
Embarazo
En el tratamiento de las pacientes embarazadas
hay que tener en cuenta dos factores: los posibles
efectos teratgenos de los frmacos antivirales y el
riesgo de transmisin del VHB al feto.
El IFN est contraindicado en el embarazo debido a
su accin antiproliferativa, por lo que los antivirales
orales adquieren un papel relevante en esta situacin. De los nucles(t)idos disponibles nicamente el tenofovir y la telbivudina estn considerados
categora B y pueden administrarse durante el embarazo, si bien la experiencia con frmacos como
la lamivudina no ha reportado teratogenicidad ni
efectos adversos significativos.
Existen diversas situaciones relacionadas con la
gestacin en las que debe optarse por una determinada estrategia teraputica, aunque la evidencia
cientfica a este respecto es escasa.
El primer caso es el de pacientes jvenes que
desearan quedarse embarazadas, tienen indicacin de tratamiento y una enfermedad heptica
782
53. Hepatitis B
Ttos. inmunosupresores
Ttos. QMT
Rituximab y anti-CD 52
Anti-TNF a
Serologa VHB
HBS Ag +
ADN VHB?
Tratamiento
Anti-HBc +
Anti-HBc -
ADN VHB?
Antiviral profilctico
Vacunar
783
Seccin 6. Hgado
ciencia (VIH, tratamiento inmunosupresor o en hemodilisis).
Respecto a la profilaxis postexposicin, la utilizacin de la inmunoglobulina humana hiperinmune
anti-VHB ha demostrado ser eficaz en la reduccin
del riesgo de infeccin tras una exposicin al VHB,
inyectndose por va i.m. y asocindose a la administracin de la vacuna VHB. La principal indicacin
es la de recin nacidos de madres con AgHBs positivo, aunque tambin est indicada tras relaciones
sexuales de riesgo (en los 14 das posteriores) y tras
una exposicin accidental66.
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786
54
Hepatitis C crnica
Mara Trapero, Ricardo Moreno
Unidad de Hepatologa. Hospital Universitario de La Princesa, Instituto de Investigacin Sanitaria Princesa (IP), Universidad Autnoma de Madrid, Centro de Investigaciones Biomdicas en Red (CIBERehd),
Instituto de Salud Carlos III, Madrid
1.
2.
3.
Epidemiologa
El VHC afecta a ms de 170 millones de personas
en todo el mundo. Aunque existen variaciones en
la prevalencia de anticuerpos anti-VHC, aos atrs
se comunic que entre un 0,5-1,5% de los donantes
voluntarios de sangre eran positivos. En cuanto a
la poblacin general, la positividad para anti-VHC
se cifra en torno al 2-3%, siendo ms prevalente a
partir de los 30 aos. La principal va de transmisin del VHC es parenteral por exposicin a sangre
H G A D O 787
Seccin 6. Hgado
788
Pruebas serolgicas
Las pruebas serolgicas detectan anticuerpos
frente a los diferentes polipptidos del VHC. As, el
enzimoinmunoanlisis (EIA) detecta polipptidos
C 100-3 de la regin NS4, C 22-3, C 33-c, C 200 y NS5,
que continan perfeccionndose para alcanzar una
sensibilidad y especificidad del 100%. El inmunoblot
(RIBA I, II y III) se utiliza fundamentalmente para
confirmar la infeccin, y utiliza antgenos recombinantes (C 33c, NS5) y pptidos sintticos (C 100-3
y C 22-3) adheridos a una tira de nitrocelulosa que
son reconocidos por los anticuerpos del suero del
paciente. El principal problema de estas tcnicas es
que no diferencian entre infeccin activa o contacto
previo con el virus. Adems, los pacientes inmunodeprimidos pueden presentar resultados falsos negativos. Finalmente, no son tiles para detectar la
hepatitis por VHC en su fase aguda, ya que la seroconversin puede producirse pasadas 6-8 semanas5.
Manifestaciones clnicas
de la enfermedad
Hepatitis aguda C
La hepatitis aguda C presenta un curso asintomtico en ms del 85% de los casos, con elevacin de
789
Seccin 6. Hgado
La historia natural de la HCC vara mucho de unos
casos a otros, as como su pronstico. El 80% de los
pacientes mantiene un curso estable (hepatopata
crnica compensada), mientras que el 20% restante evoluciona de forma ms o menos acelerada
hacia la cirrosis en un intervalo de 20-30 aos. El
desarrollo de fibrosis, sin embargo, flucta de unos
pacientes a otros, habindose descrito diversos
patrones evolutivos: algunos pacientes tardan 2030 aos, pero existen otros fibrosadores rpidos,
que en menos de 10 aos ya muestran un hgado
cirrtico.
Durante esta fase, el procedimiento diagnstico
considerado como patrn oro es la biopsia heptica
que confirma la presencia de ndulos de regeneracin y fibrosis (tabla 2). Las figuras 2-5 muestran las
distintas fases evolutivas de una hepatitis crnica
desde su comienzo hasta el desarrollo de cirrosis
La aparicin de signos de descompensacin cons-
tituye una seal inequvoca de enfermedad avanzada. En esta fase, el paciente puede presentarse
con cualquiera de las manifestaciones propias de la
insuficiencia heptica y de la hipertensin portal,
incluyendo ictericia, ascitis, hidrotrax, encefalo-
Figura 3. La biopsia muestra un denso infiltrado linfoplasmocitario que ha rebasado la membrana limitante del espacio
porta, apreciando necrosis parcelar perifrica (piecemeal
necrosis) como expresin de una hepatitis crnica con moderada actividad.
Figura 4. La imagen revela la presencia de un puente de necrosis porto-portal, como expresin de un grado ms intenso
de actividad que implica un peor pronstico.
790
Manifestaciones extrahepticas
de la infeccin por el VHC
Son muchas las manifestaciones extrahepticas relacionadas con el VHC, que a menudo permiten sospechar el diagnstico de una infeccin hasta entonces inadvertida11. Sin embargo, las nicas en la que
se ha establecido una clara relacin etiopatognica
son la crioglobulinemia mixta esencial (CME), la
formacin de autoanticuerpos, la glomerulonefritis
asociada a CME y la vasculitis cutnea necrotizante
asociada a CME (tabla 3).
La crioglobulinemia mixta esencial es una enfermedad multisistmica de carcter linfoproliferativo
mediada por inmunocomplejos: stos se adhieren
a los vasos sanguneos de pequeo o mediano
calibre produciendo las caractersticas lesiones
purpricas (figura 7). Entre el 60% y el 90% de los
pacientes con CME estn infectados por el VHC. El
VHC interviene etiopatognicamente en las CME
tipos II y III, produciendo, vasculitis necrotizante,
artralgias, neuropata perifrica, glomerulonefritis, prpura, fenmeno de Raynaud y sndrome de
Sjgren. El paradigma clnico sera una mujer de
edad avanzada con cirrosis heptica, prpura en
miembros inferiores y presencia de crioglobulinas
en suero.
La presencia de autoanticuerpos en pacientes con
HCC, principalmente en el sexo femenino, es la
segunda manifestacin extraheptica relaciona-
Figura 6. El hepatocarcinoma puede complicar la evolucin de la hepatopata crnica por VHC. A) Imagen de un hepatoma en
el lbulo derecho del hgado obtenida por TAC. B) El examen histolgico se corresponde con un hepatocarcinoma bien diferenciado.
791
Seccin 6. Hgado
TABLA 3. Manifestaciones extrahepticas de la infeccin
crnica por el virus de la hepatitis C
Relacin causal probada
Crioglobulinemia mixta esencial (CME)
Glomerulonefritis asociada a CME:
- Membranosa /- membranoproliferativa
Vasculitis cutnea necrotizante asociada a CME
Autoanticuerpos
Asociacin probable o coincidental
Hematolgicas:
- Linfoma no-Hodgkin de clulas B
- Trombocitopenia idioptica
- Anemia hemoltica
- Sndrome antifosfolpido
- Gammapata monoclonal asociada a CME
Renales:
- Glomerulonefritis sin CME
Dermatolgicas:
- Porfiria cutnea tarda
- Liquen plano
- Eritema multiforme
- Eritema nudoso
- Malacoplaquia / urticaria / prurito
Endocrinolgicas:
- Tiroiditis autoinmune
- Hipotiroidismo
- Diabetes mellitus
Oculares/salivales:
- Sialoadenitis crnica linfoctica
- lcera corneal de Mooren
- Uvetis
Musculoesquelticas:
- Debilidad muscular
- Polimiositis/fibromialgia
- Artralgias/artritis
- Artritis reumatoide
Pulmonares:
- Fibrosis idioptica pulmonar
- Vasculitis pulmonar asociada a CME
Neurolgicas:
- Sndrome de Guillain-Barr
- Leucoencefalopata multifocal progresiva
Miscelnea:
- Poliarteritis nudosa
- Sndrome de CRST
- Lupus eritematoso sistmico
792
Figura 7. Lesiones de prpura vascultica por crioglobulinemia mixta esencial en una paciente con hepatitis crnica C.
Tratamiento de la HCC
(estado actual y perspectivas futuras)
El objetivo fundamental del tratamiento es erradicar del organismo el VHC9,10. Actualmente, el tratamiento de eleccin para la hepatitis crnica por
VHC es el interfern pegilado (PEG-IFN) combinado
con la ribavirina (RBV). El PEG-IFN tiene como principales acciones la inmunomodulacin, capacidad
antiviral y actividad antiproliferativa. Como anlogo
sinttico de los nuclesidos, la RBV tiene actividad
antivrica e inmunomoduladora.
Esquema teraputico
y optimizacin del mismo
Hasta hace pocos aos, slo exista la formulacin
del IFN recombinante o convencional, que obligaba
a los pacientes a inyectarse tres veces por semana
para mantener los niveles adecuados del frmaco.
Gracias a la pegilacin (adicin de una molcula de
polietilenglicol) del IFN, se consigue una vida media ms larga y una farmacocintica ms favorable,
permitiendo la administracin de una sola dosis
semanal. Con ello se facilita el cumplimiento teraputico12.
Existen dos tipos de PEG-IFN: el a-2a, con una molcula ramificada de polietilenglicol (40 kD) y el
a-2b, cuya cadena es lineal y de menor peso molecular (12 kD). La diferencia fundamental es que
el a-2a no requiere ajuste de dosis en funcin del
peso (180 g/semana), mientras que el a-2b s, debiendo ajustarse a 1,5 g/kg de peso/semana. Las
dosis de la ribavirina debe ser ajustadas al genotipo
de VHC y al peso: los pacientes con genotipo 2-3, la
mayora de ellos slo requerirn dosis de 800 mg/
da; los pacientes con genotipo 1 y 4 requieren ajustar la dosis al peso (1.000 mg/da para aquellos con
menos de 75 kg, y 1.200 mg /da para los que pesan
ms de 75 kg).
El esquema de tratamiento vara en funcin del genotipo del VHC; as los genotipos 2 y 3 requieren
tratamiento slo durante 6 meses en la mayora
de situaciones, con dosis de PEG-IFN estndar o
ajustada al peso y de 800 mg/da de ribavirina. Los
pacientes con genotipo 1 y 4, debern tratarse durante 48 semanas, ajustando la dosis de ribavirina
793
Seccin 6. Hgado
to combinado previo. As mismo, se ha comprobado que los pacientes que negativizan precozmente
la viremia tienen mayores posibilidades de obtener
una RVS. As, los pacientes genotipo 1 que consiguen negativizar el ARN-VHC o disminuir ms de 2
logaritmos la carga viral a la semana 12, tienen un
57% de posibilidades de erradicar el VHC.
Otras variables que se han relacionado con una mayor tasa de RVS son: sexo femenino, edad inferior a
40 aos, bajo estadio de fibrosis (F0, F1 de la escala
METAVIR), carga viral baja (inferior a 800.000 UI/
ml) y genotipo 2 3. Su conocimiento nos puede
ayudar a una mejor y pertinente indicacin del tratamiento del VHC. Otros factores predictivos que
parecen asociados a mejores tasas de respuesta
son la presencia de niveles bajos de sideremia y ferritina, niveles bajos de gammaGT y la ausencia de
cirrosis. Entre los factores moleculares, cabe destacar un mejor pronstico para aquellos pacientes
con mltiples mutaciones en la regin NS5A.
Recientemente se ha descrito que la expresin gentica y la variacin gentica de la IL-28B pueden
predecir la respuesta al tratamiento7,8,14. Los polimorfismos ms analizados hasta la fecha en pacientes con HCC tratados con PEG-IFN ms ribavirina son: rs12979860, rs8099917. Los pacientes con
el genotipo CC del rs12979860 presentan una odds
ratio de 5 de alcanzar una RVS frente a los pacientes que sean TT o CT. Se empieza a plantear en la
comunidad cientfica la necesidad de estratificar a
los pacientes y su tratamiento en funcin de estos
polimorfismos.
Efectos secundarios
Los efectos adversos son frecuentes y constituyen
una causa frecuente de interrupcin del tratamiento. El mdico debe informar al paciente de
la posible aparicin de los mismos. La mayora de
estos efectos secundarios estn relacionados con el
PEG-IFN. El ms frecuente es un cuadro seudogripal, que aparece entre las 2 y 12 horas posteriores
a la inyeccin y suele ceder con paracetamol. Otros,
como la prdida de peso, leucopenia y trombopenia, alteraciones neurosiquitricas, y alteraciones
endocrinolgicas son menos frecuentes. La RBV
presenta pocos efectos secundarios, el ms frecuente es la anemia hemoltica. En la mayora de
los pacientes es leve, y slo en un 5% es clnicamente significativa (inferior a 10 g/dl). Las tablas 4
y 5 reflejan con ms detalle las contraindicaciones
y efectos secundarios del tratamiento. La toxicidad
794
farmacolgica obliga en ocasiones a reducir las dosis y excepcionalmente a interrumpir el tratamiento. La tabla 6 muestra algunas recomendaciones
sobre el uso combinado de PEG-IFN ms RBV y las
reducciones de dosis aconsejadas en funcin de los
parmetros consignados. Algunos pacientes con
buena respuesta bioqumica y virolgica pueden
beneficiarse de un tratamiento antidepresivo o de
la administracin de estimulantes de las colonias
de neutrfilos para evitar la interrupcin del tratamiento cuando la depresin o la neutropenia grave
constituyen un hndicap para mantener la adherencia al mismo. Finalmente, debe recordarse que
la ribavirina y el interfern pueden ser teratgenos
y embriocidas. De ah que los pacientes en edad
frtil deban usar un mtodo anticonceptivo eficaz
hasta seis meses despus de haber completado la
pauta de tratamiento combinado9,10,12.
Nuevos tratamientos
Desde hace aproximadamente 8-10 aos se vienen desarrollando numerosos ensayos clnicos
con distintos agentes directos antivirales, como los
inhibidores de la proteasa o los inhibidores de la
polimerasa. Estas nuevas terapias especialmente
diseadas frente al VHC (STAT-C: Specific targeted
antiviral therapy against HCV) representan una
gran esperanza no slo para los pacientes nave,
sino sobre todo, para los pacientes no respondedores a tratamientos15 (tabla 7).
Depresin
Hipotiroidismo
Intento de suicidio
Anemia
Accin teratgena
Comunes
Sndrome gripal
Alopecia
Mialgias/artralgias
Cefaleas
Irritabilidad/ansiedad
Anemia
Insomnio
Disnea/tos
Prurito/
Nuseas/anorexia
Raros
Patologa autoinmune
Infecciones bacterianas graves
Neutropenia
Retinopata
Prdida de capacidad auditiva/tinnitus
Convulsiones
Reducir dosis:
IFN a 1,5 MU/L, X, V
RIB a 600 mg/da
Suspender
tratamiento
Hemoglobina
Leucocitos
Neutrfilos
Plaquetas
Bilirrubina directa
B. indirecta
< 10 g/dl
< 1,5 x 109/l
< 0,75 x 109/l
< 50 x 109/l
> 5 mg/dl
795
Seccin 6. Hgado
TABLA 7. Nuevos frmacos frente al VHC
Inhibidores VHC
Frmacos
796
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El alcohol etlico o etanol constituye un producto
extrao para el organismo humano, capaz de generar toxicidad y muerte cuando es ingerido en cantidades excesivas. Mltiples evidencias relacionan
el abuso del alcohol con ms de sesenta enfermedades, algunas benignas como la demencia, la
pancreatitis, la cirrosis heptica (CH) o el sndrome
de dependencia alcohlica, y otras malignas como
los tumores de la cabeza y del cuello, el hepatocarcinoma (HCC), y los cnceres de esfago, pncreas,
mama y colorrectal1. Adems, este txico est
presente en la mitad de los accidentes laborales
y de trfico, acciones violentas (robos, asesinatos,
suicidios), y genera otros problemas sociales y familiares graves. El impacto socio-econmico que
estos hechos conllevan convierte al alcoholismo en
un problema sanitario de primer orden. En Estados
Unidos el consumo excesivo de etanol es la principal causa de muerte evitable (200.000 individuos
fallecidos/ao) y en Espaa se relacionan con este
txico 8.000 muertes al ao. Estudios recientes han
revelado que la mortalidad asociada al alcohol en la
poblacin espaola ha disminuido del 6% al 2% en
la ltima dcada, por un descenso de los procesos
agudos (accidentes de trfico y laborales), pero no
de las enfermedades crnicas2.
La causalidad entre el consumo excesivo de alcohol
y el desarrollo de lesiones hepticas es conocida
desde hace muchos siglos. El alcohol es considerado, hoy en da, una de las causas ms frecuentes
de CH y la segunda de trasplante heptico (TH) en
el mundo. Estudios observacionales longitudinales
de la poblacin en distintos pases han demostrado que los cambios en los hbitos de consumo de
alcohol (abstencin en EE.UU. tras la denominada
Ley Seca o durante las guerras mundiales en Europa) se asocian con modificaciones paralelas en
la mortalidad por CH1. Adems, el desarrollo de
modelos experimentales, en animales a los que se
les administraba alcohol intragstrico, ha permitido
reproducir las lesiones hepticas causadas por este
1.
Carithers R, McClain C. Hepatopata alcoholica. En: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ y Sleisenger RH, eds. Enfermedades
gastrointestinales y hepticas. Volumen 2,
8. edicin. Panamericana. Buenos Aires,
2008:1771-89.
2.
3.
4.
REFERENCIAS CLAVE
H G A D O 799
Seccin 6. Hgado
txico y conocer los posibles mecanismos implicados en su patogenia3.
En la actualidad se denomina hepatopata alcohlica (HPA) al espectro de lesiones provocadas en el
hgado por el etanol. En este concepto se incluyen
tres sndromes evolutivos: la esteatosis heptica alcohlica (EHA), la hepatitis alcohlica (HA) y la cirrosis heptica alcohlica (CHA). Se trata de tres entidades anatomoclnicas de las que la EHA representa la
fase inicial, mientras que la HA y la CHA constituyen
etapas ms graves de la misma enfermedad. Hoy en
da se sabe que la EHA aparece en el 90% de los individuos que abusan del alcohol, que un 10-35% de
alcohlicos desarrollan HA y que solo el 8-20% llegan
a desarrollar una CHA4 (figura 1).
Aunque la cantidad de alcohol consumido y el
tiempo de abuso parecen ser determinantes en el
desarrollo de la HPA, no disponemos de estudios
epidemiolgicos aleatorizados y a largo plazo que
evalen estas variables de forma fiable. A pesar
de que algunos organismos internacionales han
intentado definir qu es un consumo de alcohol
peligroso para la salud, la terminologa sobre el
abuso de este txico (consumo estndar, moderado, fuerte, alcoholismo, dependencia, etc.) y su repercusin sobre la salud son confusos. De acuerdo
con la mayora de los autores, para tener un riesgo
significativo de desarrollar una HPA se precisa un
consumo diario de al menos 40-80 g/da de alcohol en los varones y de 20-40 g/da en las mujeres, y durante al menos 10-12 aos. Sin embargo,
parece que, adems de la cantidad y el tiempo de
abuso alcohlico, son necesarios algunos factores
condicionantes, ambientales y/o genticos, que
expliquen por qu solo aparecen lesiones hepticas en algunos alcohlicos, por qu la HPA no es
progresiva en todos los casos y el motivo de que la
lesin no revierta a pesar de abandonar este hbito
en todos los casos5.
800
90-100%
Hgado
normal
Progresin
10-35%
Hepatitis
alcohlica
Esteatosis
alcohlica
Edad
Sexo femenino
Raza
Nutricin
Tabaquismo
Patrn y tipo de bebida
Gentica
Virus C
Hepatotoxinas
8-20%
Cirrosis
alcohlica
Etanol
NAD +
CYP2E1
NADH + H+
OH-, 02-, H2O2
R
E
MEOS
NAD +
ADH
NADH
2H2O2
Catalasa
2H2O + O2
Citosol
Peroxisomas
Acetaldehdo
NAD
ALDH
NADH
+
Acetato
NAD: nicotinamida adenina dinucletido; ADH: alcohol deshidrogenasa; RE: retculo endoplsmico;
ALDH: acetaldehdo deshidrogenasa.
Figura 2. Metabolismo hepatocitario del alcohol.
801
Seccin 6. Hgado
frecuentemente observada en el alcohlico;
b) disminuye la -oxidacin de los cidos grasos,
aumentando su sntesis y la de -glicerofosfato.
Como consecuencia de ello, se sintetizan triglicridos en exceso y se produce un hgado graso;
c) puede aparecer hipoglucemia por inhibicin
de la gluconeognesis y consumo de los depsitos de glucgeno; d) el aumento de NADH activa
la xantino-oxidasa, la cual oxida la hipoxantina
a xantina y sta a cido rico. La hiperuricemia
alcohlica, que es reversible y desaparece con la
abstinencia, puede precipitar o agravar un ataque de gota.
Estrs oxidativo y lipoperoxidacin lipdica.
Durante el metabolismo hepatocitario del alcohol se produce un exceso de radicales libres de
oxgeno y una disminucin de los agentes antioxidantes fisiolgicos. La consecuencia es un
desequilibrio o estrs oxidativo. Los radicales
libres de oxigeno en exceso daan el ADN y las
protenas esenciales para las clulas. Adems,
inician una reaccin en cadena de peroxidacin
de los lpidos, que lleva al dao mitocondrial y a
la muerte celular. Durante el proceso de lipoperoxidacin se forman aldehdos como el malonildialdehdo y el 4-hidroxinonenal que, al igual
que el AcH, activan al sistema inmunitario y
estimulan la produccin de citoquinas proinflamatorias por las clulas de Kupffer (macrfagos
hepticos). Entre estas citoquinas hay que destacar al factor de necrosis tumoral a (TNF-),
el cual desempea un papel fundamental en la
patogenia de la HPA al inducir apoptosis y necrosis celular. Por otro lado, el alcohol produce
una disminucin de sustancias antioxidantes,
como el glutatin, al deprimir la actividad de la
S-adenosilmetionina, enzima clave del metabolismo de la metionina cuyo producto final es el
glutatin4,11.
Factores condicionantes de
susceptibilidad individual (figura 1)
A pesar del abuso del alcohol, solo alrededor del
13% de los alcohlicos desarrollan enfermedad heptica. Adems, la EHA no progresa a una HA o a
una CHA en todos los casos. No se conoce la causa
ni el mecanismo por el que se producen estas diferencias entre los individuos alcohlicos, pero se
han identificado algunos factores que pueden aumentar esta susceptibilidad12:
802
Caractersticas histolgicas
La forma ms frecuente es la esteatosis macrovacuolar. Consiste en pequeas vacuolas llenas de
grasa que confluyen en grandes vacuolas, las cuales pueden desplazar el ncleo y resto de organelas celulares. En su patogenia pueden intervenir el
aumento en la sntesis heptica de cidos grasos,
el descenso en su metabolismo y un bloqueo en
su trasporte desde el hgado a la sangre en forma
de lipoprotenas, as como un aumento en la movilizacin de triglicridos desde el tejido adiposo al
hgado. En ocasiones la esteatosis adopta un patrn
microvesicular, en el que las microvacuolas no se
unen para formar las grandes vacuolas. Esta degeneracin grasa es similar a la del sndrome de Reye
o a la del embarazo y est relacionada con un fallo
en la -oxidacin de los cidos grasos. Por ltimo,
raras veces la esteatosis es mixta, macro- o microvesicular, y masiva comprometiendo al 100% de los
hepatocitos. Cuando el depsito de grasa ocupa
toda la clula, sta puede romper la membrana
celular y producir una reaccin inflamatoria granulomatosa, dando lugar a los tpicos lipogranulomas. Ocasionalmente es posible hallar, junto a la
esteatosis, depsito de colgeno alrededor de las
venas centrolobulillares (fibrosis perivenular o pericentral), en ausencia de inflamacin o de otros
signos de HA.
803
Seccin 6. Hgado
Manifestaciones clnicas
La EHA suele ser asintomtica y manifestarse solo
por una hepatomegalia blanda e indolora. En
ocasiones aparecen sntomas inespecficos como
nuseas o vmitos, astenia y molestia en el hipocondrio derecho. Las pruebas de laboratorio suelen ser normales, aunque no es raro encontrar un
aumento ligero en el valor de la aspartato-aminotransferasa (AST<100 U/l). Es frecuente encontrar
niveles elevados de gamma-glutamil-transpeptidasa (GGT), del volumen corpuscular medio de los hemates (VCM), del colesterol-HDL y del cido rico,
pero estos parmetros se relacionan con el abuso
de alcohol y no con la lesin heptica. Las pruebas
de funcin hepatocelular (albmina, bilirrubina,
protrombina) generalmente no se alteran y tampoco suelen encontrarse dficits nutricionales en
esta fase de la HPA. La ecografa abdominal es una
tcnica de imagen muy til para el diagnstico de
la EHA, ya que permite observar un hgado hiperecognico brillante, que traduce un depsito graso
moderado o intenso. No es posible diferenciar mediante la ecografa aquellos pacientes que tienen,
adems de grasa, inflamacin o fibrosis. Por otro
lado, no existen datos clnicos ni parmetros biolgicos que permitan identificar a los individuos con
EHA y mayor riesgo de progresin a CH.
Manifestaciones clnicas
La HA puede ser asintomtica, o cursar con una clnica inespecfica: nuseas, vmitos, anorexia, debilidad muscular, prdida de peso y diarrea. La forma
ms caracterstica es la asociacin de ictericia, dolor abdominal, hepatomegalia, fiebre y leucocitosis.
La ictericia aparece en el 25% de las HA, asociada a
un aumento de la bilirrubina (BR) y a veces a un
deterioro de la funcin heptica. El dolor suele localizarse en epigastrio o en el hipocondrio derecho,
simulando en ocasiones un clico biliar. La hepatomegalia se detecta en el 75% de las HA y suele ser
sensible a la palpacin. La temperatura puede aumentar hasta 38,5-40 C y se relaciona con el grado
de inflamacin heptica aunque cuando se asocia
a leucocitosis, resulta obligado descartar una complicacin infecciosa e implica mayor gravedad. En
ocasiones es posible escuchar un soplo sistlico
Caractersticas histolgicas
El diagnstico histolgico de la HA exige la coexistencia de degeneracin y necrosis celular, infiltrado
inflamatorio de leucocitos (predominio polimorfonuclear) alrededor de las zonas de necrosis y fibrosis pericelular. Como ya se ha mencionado, estos
hallazgos son ms frecuentes alrededor de la zona
centrolobulillar. En la denominada degeneracin
hidrpica los hepatocitos aparecen hinchados o
balonizados y con el citoplasma claro. Se acepta
que es debido a una alteracin de la bomba Na-K
de la membrana celular que impide que se elimine
el agua, o a una disfuncin del sistema de microtbulos que no permite que se secreten las protenas.
La consecuencia es la necrosis y muerte celular. En
804
Caractersticas histolgicas
La arquitectura normal del lobulillo es sustituida
por puentes de fibrosis que rodean a ndulos de regeneracin hepatocitaria, de forma similar a lo que
sucede en las CH de otras etiologas. La CHA suele
reconocerse porque estos ndulos son menores de
3 mm (cirrosis micronodular o de Laennec), aunque
cuando coexisten otras agresiones, como la infeccin por el VHC, o se suprime el alcohol durante va-
Manifestaciones clnicas
La CHA puede ser asintomtica y diagnosticarse en
la autopsia o de forma accidental, o bien manifestarse con sntomas inespecficos (nuseas, astenia,
molestias abdominales, etc.) o por cualquiera de
sus descompensaciones (ascitis, encefalopata heptica, hemorragia por varices). Una descripcin
ms exhaustiva de los mecanismos fisiopatolgicos que conducen a la hipertensin portal y sus
complicaciones puede consultarse en el captulo
60. Aunque la exploracin fsica puede ser normal,
habitualmente son evidentes algunos signos caractersticos como eritema palmar, araas vasculares,
ginecomastia, falta de vello, ictericia o malnutricin (figura 5). Algunos signos ms especficos de
etiologa alcohlica incluyen la hipertrofia parotdea, retraccin palmar e hipogonadismo. Puede
palparse un hgado de borde nodular y presentar
circulacin colateral abdominal, semiologa de ascitis y esplenomegalia. Las pruebas de laboratorio
pueden ser normales cuando la CH est compensada o el paciente cumple la abstinencia. La BR, albmina, protrombina, INR y factores de coagulacin
son tiles para conocer el grado de deterioro de la
funcin heptica. La hipergammaglobulinemia es
805
Seccin 6. Hgado
comn con otras causas de CH, pero el aumento de
la inmunoglobulina A es especfico de la CHA. No
existen datos diagnsticos de CHA en la ecografa
abdominal, ya que el cambio en el tamao del hgado, la heteroecogenicidad de su parnquima o la
presencia de ascitis son hallazgos comunes a la CH
de cualquier etiologa1,4 .
Sndrome de Zieve
Es un tipo de HA en el que las lesiones histolgicas
tpicas de HA se asocian a esteatosis masiva, anemia hemoltica e hiperlipidemia17.
Fibrosis heptica
Es una entidad infrecuente en la que existe un
aumento del colgeno heptico sin esteatosis ni
lesiones de HA. Puede existir una hepatomegalia y
trastornos generales inespecficos, junto a un aumento discreto de las transaminasas. En ocasiones
se detectan signos de hipertensin portal como esplenomegalia y ascitis. Su diagnstico es un indicador morfolgico de progresin a cirrosis.
Hepatocarcinoma
806
Bebida
Lata de cerveza
Vaso de vino/cava
Licores
Volumen
(ml)
330
100
44
Grados
Gramos Cantidad/da de riesgo*
()
(g) Varones/mujeres*
6
13
3-6/1,5-3 latas
12
11
4-8/2-4 vasos
40
13
3-6/1,5-3 copas
Exploracin fsica
Puede ser normal o mostrar signos de HPA (hipertrofia parotdea, eritrosis palmar, contractura
de Dupuytren, signos de feminizacin) y/o de CH
(encefalopata heptica, circulacin colateral en la
pared abdominal, ascitis, edemas, araas vasculares). Puede palparse una hepatomegalia y en la HA
escucharse un soplo en el hipocondrio derecho. El
clnico debe ser cauto a la hora de interpretar estos
signos ya que, en general, tienen poca sensibilidad
y especificidad.
Pruebas de laboratorio
Pueden ser normales en la EHA e incluso en la CHA
compensada, pero es caracterstico de la HPA el aumento de la AST y del cociente AST/ALT. Valores de
AST superiores a 500 U/l o de ALT superiores a 200
U/l son excepcionales en la HA y se han descrito en
807
Seccin 6. Hgado
Figura 6. Durante aos, la laparoscopia permiti obtener una visin macroscpica del hgado y la toma de biopsias dirigidas,
un procedimiento de indudable menor riesgo que las biopsias percutneas realizadas a ciegas. El advenimiento de la ecografa
proporcion la oportunidad de realizar biopsias percutneas con control ecogrfico y la tcnica fue desplazando de un modo
progresivo a la laparoscopia. La figura muestra una visin de los diferentes estadios de la enfermedad heptica por alcohol
obtenida por laparoscopia.
a) Laparoscopia. Hgado graso. La superficie del hgado es lisa y a travs de su cpsula se reconoce el parnquima heptico y el
dibujo de los lobulillos en los que destaca el color amarillento originado por el depsito de grasa. b) Hepatitis alcohlica. La superficie del hgado es algo irregular en relacin con la presencia de fibrosis. En la cpsula se pueden apreciar numerosos capilares
y arteriolas que reflejan la actividad inflamatoria. En las zonas donde la cpsula no est engrosada, se puede reconocer que el
parnquima heptico presenta un moteado rojizo. En ocasiones, el parnquima tiene una coloracin amarillenta como consecuencia del depsito de grasa. c) Laparoscopia. Cirrosis heptica micronodular. La superficie est deformada por la presencia de
una granulacin fina y homognea producida por los pequeos ndulos de regeneracin. Es llamativa la coloracin amarillenta
caracterstica del depsito de grasa. En la cpsula hay un aumento de los capilares y arteriolas que se relaciona con la presencia
de actividad inflamatoria. d) Laparoscopia. Cirrosis heptica macromicronodular de etiologa alcohlica. El hgado presentta una
superficie irregular deformada por ndulos de tamao heterogneo, pequeos y medianos, separados por depresiones cicatriciales. En la cpsula se identifican multitud de quistes linfticos de color blanquecino.
Cortesa del Dr. Sols Herruzo. Hospital 12 de Octubre de Madrid.
la esteatosis aguda masiva, pero obligan a descartar otras etiologas como sobredosis concomitante
de paracetamol. Es frecuente encontrar alteraciones hematolgicas (anemia, trombopenia, leucocitosis/leucopenia), metablicas (hiperuricemia,
hipertrigliceridemia y aumento de HDL-colesterol)
y de los parmetros nutricionales. En la hepatopata avanzada se alteran los parmetros de funcin
heptica (BR, protrombina, INR, albmina).
Pruebas de imagen
Tanto la ecografa abdominal como la tomografa
computarizada y la resonancia magntica son capaces de detectar que existe enfermedad heptica,
aunque no discriminan si existe inflamacin o fibrosis ni sirven para establecer la etiologa. Con una
808
Biopsia heptica
Aunque no es imprescindible para el manejo de
esta enfermedad, la biopsia heptica es til para
establecer el diagnstico definitivo, conocer la gravedad de las lesiones y orientar sobre el pronstico
de la enfermedad. Hoy en da sigue siendo el gold
standard para clasificar a los enfermos, valorar el
estadio de fibrosis y detectar lesiones hepticas
de otra etiologa. La figura 6 muestra el aspecto
Pronstico
El pronstico de la HPA es muy variable pues depende de diversos factores, siendo los ms importantes la persistencia o no del alcoholismo, la severidad de la lesin heptica y la intensidad de las
manifestaciones clnicas.
809
Seccin 6. Hgado
TABLA 3. Clculo de los ndices pronsticos de la hepatitis aguda
ndice o funcin discriminativa de Maddrey
4,6 x tiempo de protrombina (segundos) + bilirrubina total (mg/dl)
MELD
3,8 x loge (bilirrubina mg/dl) + 1,2 x loge (INR) + 9,6 x loge (creatinina mg/dl)
ndice de Glasgow
PUNTUACIN
Urea (mmol/l)
<50
Edad
>50
<15
>15
<5
>5
Protrombina (ratio)
<1,5
1,5-2
>1,5
Bilirrubina (mol/l)
<125
125-250
>250
ndice ABIC
(edad x 0,1) + (bilirrubina x 0,08) + (creatinina x 0,3) + (INR x 0,8)
Otros marcadores
La existencia de hipertensin portal o cofactores
como hepatitis crnica viral, obesidad, malnutricin o sobrecarga de hierro ensombrecen el pronstico de la HPA.
La HA es considerada una lesin precirrtica, especialmente tras episodios repetidos de necroinflamacin, cuando persiste el consumo de alcohol,
y cuando se trata del sexo femenino. El pronstico
de la HA es muy variable: a corto plazo depende
de la gravedad del episodio (mortalidad a los 30
810
Tratamiento
El pilar bsico del tratamiento de la HPA es la abstinencia alcohlica. A ello deben aadirse unas medidas generales y otras especficas como los suplementos nutricionales y los corticoides en el caso de
la HA grave. El IM y la puntuacin MELD son los ndices pronsticos ms utilizados para decidir el inicio del tratamiento farmacolgico en el primer da
de hospitalizacin del paciente con una HA grave. El
manejo de la CHA y de sus posibles complicaciones,
como la ascitis, la EH o el sangrado por varices esofgicas, no difiere del indicado para la CH de otra
etiologa, incluyendo el TH (captulos 61-63).
Abstinencia alcohlica
Debe ser la primera medida teraputica en todos
los casos. Los largos periodos de abstinencia consiguen mejorar la evolucin del dao heptico, disminuir la presin portal, evitar la progresin a CH y
aumentar la supervivencia en cualquiera de los estadios de la HPA. Esta mejora ocurre en la mayora
de los casos tras tres meses de abstinencia, aunque
es menos significativa entre las mujeres.
La dependencia alcohlica es difcil de tratar y con
frecuencia es necesario un abordaje multidisciplinar que incluya medidas psicolgicas y farmacolgicas que ayuden a abandonar este hbito y a
evitar la recada. La determinacin en sangre de
la CDT, cuyo valor se normaliza tras 2 semanas sin
consumir alcohol, puede ser til para confirmar la
abstinencia. Entre los medicamentos tiles para
conseguir la abstinencia se encuentran los frmacos aversivos como el disulfiram o la cianamida, los
anticraving que disminuyen el deseo compulsivo
de alcohol y las recadas como el acamprosato (acetylhomotaurina) o el baclofn, y los antagonistas de
los opiceos como la naltrexona.
El clnico no debe olvidar que el paciente alcohlico
activo o que ha ingerido grandes dosis de alcohol
las ltimas semanas, puede desarrollar un sndrome de abstinencia durante las primeras 8-12 horas
de hospitalizacin. La gravedad del mismo parece
dosis dependiente, alcanzando una mortalidad del
15% en el caso del delrium trmens. Para prevenirlo, debe administrarse tiamina (100 mg/da) y cido
flico (1 mg/da), adems de una benzodiacepina
(diazepam, oxazepam, lorazepam) o el clometiazol.
Puede aadirse un b-bloqueante (propranolol, 10
Nutricin
La malnutricin proteico-calrica, las deficiencias
en vitaminas (A, D, K, B1 o tiamina, B12 o piridoxina, folato) y minerales, como el zinc, son frecuentes
en el alcoholismo y ensombrecen el pronstico de
la HPA. Diferentes estudios sugieren que los suplementos nutricionales orales, enterales o parenterales, segn la situacin y gravedad del enfermo,
mejoran la funcin heptica y la supervivencia
del paciente con HPA, tanto en fase de HA como
de CHA. La nutricin enteral total consiste en la
administracin de 2.000 kcal/da en infusin continua a travs de una sonda nasogstrica especial
y mediante una bomba peristltica. Siempre que
el paciente pueda tolerar la va oral, los nutricionistas recomiendan una dieta de 1,2-1,5 g de
protenas/kg de peso y 35-40 kcal/kg/da en forma
de comidas frecuentes, con un desayuno completo
y una toma a la hora de acostarse.
Frmacos
Los corticoides y la pentoxifilina son los nicos frmacos que recomiendan las guas clnicas para el
tratamiento farmacolgico de la HA grave (figura 7).
Corticoides
El mecanismo por el que pueden ser beneficiosos
en la HA es mltiple: accin inmunomoduladora y
antifibrognica, efecto anabolizante, inhibicin de
la formacin de aductos de AcH y bloqueo de la
expresin de molculas de adhesin intercelular.
Se han publicado al menos 13 ensayos clnicos controlados, con resultados contradictorios, y 3 metaanlisis de dichos estudios, que no han podido
demostrar una mejora de la supervivencia de los
pacientes tratados con corticoides. Sin embargo,
en un metaanlisis reciente se ha identificado a un
subgrupo de pacientes con encefalopata heptica
y/o un IM igual o superior a 32 en quienes los corticoides mejoran la supervivencia a los 28 das: del
65% en el grupo placebo al 87% en el grupo con
corticoides. Este beneficio en la supervivencia se
mantena al ao y era ya significativo en los primeros 7 das de tratamiento. Aunque el corticoide
(prednisona o prednisolona), la dosis administrada
y la duracin del tratamiento varan en los distintos
811
Seccin 6. Hgado
HA LEVE
I. Maddrey <32 y de BR la 1semana,
o MELD <18 y de MELD >2 puntos 1semana
*HA GRAVE
I. Maddrey 32, presencia de encefalopata
heptica, o MELD 18
Abstinencia alcohlica
Nutricin
Tratamiento de complicaciones
Abstinencia alcohlica
Nutricin
Tratamiento de complicaciones
*Corticoides
Sin contraindicaciones
812
Anticitoquinas
Se han estudiado varios agentes que inhiben los
efectos del TNF- como la pentoxifilina, el infliximab o el etanercept. La pentoxifilina administrada
por va oral, inhibe la transcripcin del TNF-. Es un
frmaco barato, con pocos efectos adversos, que
mejora la supervivencia a corto plazo y previene
el sndrome hepatorrenal en los pacientes con una
HA grave. Aunque su utilidad debe ser confirmada
en series ms amplias que las publicadas hasta el
momento, actualmente se recomienda en aquellos
pacientes con HA grave que presenten alguna contraindicacin para el uso de corticoides y/o cuando exista disfuncin renal asociada al episodio de
HA. La dosis recomendada es de 400 mg/8 h, du-
Otros tratamientos
Se han ensayado antioxidantes (vitamina E, silimarina), antifibrticos (colchicina), antitiroideos (propiltiouracilo), promotores de la regeneracin heptica
(insulina, glucagn), calcioantagonistas (amilodipino), anabolizantes (oxandrolona, testosterona) y
lecitina poliinsaturada, pero sin resultados convincentes. El sistema de soporte extracorpreo
MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System)
ha dado resultados iniciales satisfactorios en series
cortas de HA grave con mejora de la encefalopata
heptica, BR, disfuncin renal y supervivencia a los
30 das. Se necesitan series ms amplias que confirmen estos resultados.
Tambin se han publicado ensayos clnicos para el
tratamiento de la CHA con propiltiouracilo, SAMe
(S-adenosil-L-metionina), silimarina y colchicina,
con resultados contradictorios. Segn una revisin
reciente del grupo Cochrane, ninguno de ellos disminuye la mortalidad global ni la relacionada con la
HPA, y tampoco mejoran las pruebas hepticas de
laboratorio o las lesiones histolgicas13,14.
Trasplante heptico
Los criterios de TH en la CHA son los mismos que
los aceptados para las CH de otras etiologas (ChildPugh B y C, puntuacin MELD igual o superior a 12),
aunque con tres requisitos particulares: a) un periodo mnimo de 6 meses de abstinencia previa; b)
una evaluacin psiquitrica que establezca el grado
de dependencia alcohlica, confirme la abstinencia
y el compromiso de mantenerla, y descarte otros
problemas psiquitricos asociados; c) descartar la
posible afectacin de otros rganos por el alcohol
como el corazn, el sistema nervioso central y peri-
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814
56
Introduccin
La enfermedad heptica grasa no alcohlica
(EHGNA) se define como una entidad clnico-patolgica que engloba un amplio espectro de lesiones
en el hgado, que se producen en ausencia de un
consumo crnico de alcohol, en el que se incluyen
la esteatosis simple, la esteatosis asociada a cambios necroinflamatorios con grados variables de
fibrosis denominada esteatohepatitis, y finalmente
la cirrosis. Actualmente se considera que la EHGNA es el componente heptico del denominado
sndrome metablico, que se puede definir como
la agrupacin de diferentes factores de riesgo vascular y metablico como la obesidad visceral, la hiperglucemia secundaria a resistencia a la insulina,
la dislipemia y la hipertensin arterial. Debido a la
creciente incidencia del sndrome metablico en
los pases desarrollados, la EHGNA est emergiendo como una de las enfermedades hepticas ms
frecuentes en nuestro medio. En los ltimos aos
se han producido importantes avances cientficos
en el conocimiento de los mecanismos implicados
en la patogenia de esta enfermedad crnica del hgado, as como en el diagnstico no invasivo y en el
tratamiento farmacolgico de la EHGNA, los cuales
sern objeto de un especial nfasis a lo largo del
presente captulo.
Epidemiologa
Aunque la prevalencia de la EHGNA en la poblacin
general no se conoce con exactitud, fundamentalmente debido a que no se dispone de marcadores
diagnsticos no invasivos que sean sensibles y especficos de esta enfermedad heptica, los datos
provenientes de estudios poblacionales estiman su
prevalencia entre un 20-30% de la poblacin en los
pases occidentales y un 15% en los pases asiticos1. La informacin disponible sobre la incidencia
de la EHGNA es escasa, aunque en un estudio longitudinal prospectivo realizado en una poblacin
1.
Wilfred de Alwis NM, Day CP. Non-alcoholic fatty liver disease: the mist gradually
clears. J Hepatol 2008;48:S104-12.
2.
3.
REFERENCIAS CLAVE
H G A D O 815
Seccin 6. Hgado
TABLA 1. Factores relacionados epidemiolgicamente con
la enfermedad heptica grasa no alcohlica.
Trastornos metablicos
Obesidad
Diabetes mellitus tipo 2
Dislipemia
Sndrome metablico
Hipotiroidismo
Hipopituitarismo
Frmacos
Amiodarona, corticoides, estrgenos sintticos,
tamoxifeno, diltiazem, metotrexate, antiinflamatorios
Procedimientos quirrgicos
Reseccin extensa del intestino delgado
Gastroplastia por obesidad mrbida
Otros
Sndrome de apnea obstructiva del sueo
Sndrome del ovario poliqustico
Sndrome del aceite txico
Enfermedades metablicas hereditarias
816
Algunos datos epidemiolgicos indican que la prevalencia de la EHGNA en los Estados Unidos es mayor en la poblacin hispana que en la caucsica y en
la afroamericana6. Este hecho, unido a la observacin de que mutaciones puntuales (polimorfismos)
de determinados genes, como el de la adiponutrina7 o de la apolipoprotena C38, aumentan el riesgo
de EHGNA, sugieren que existen factores genticos
que predisponen a padecer esta enfermedad heptica. Tradicionalmente se ha considerado que la
EHGNA es ms frecuente en mujeres, pero estudios
recientes indican que la esteatohepatitis concretamente es ms prevalente en hombres9. Tanto la
prevalencia como la intensidad de la EHGNA aumentan con la edad. As, los casos de esteatohepatitis con fibrosis avanzada y cirrosis son raros en
adultos jvenes, mientras que son ms frecuentes
entre la 6 y 8 dcadas de la vida9. No obstante, la
EHGNA no slo afecta a los adultos sino tambin
a los nios. Distintos estudios epidemiolgicos
han encontrado signos ecogrficos y analticos de
EHGNA en el 3% de la poblacin peditrica general,
llegando al 53% en los nios obesos1. El incremento que se est produciendo en la prevalencia de la
obesidad, diabetes mellitus tipo 2 y sndrome metablico, tanto en la poblacin adulta como en la
infantil de los pases desarrollados, hace prever un
notable incremento en la prevalencia de la EHGNA
en un futuro prximo.
En la tabla 1 se exponen las entidades, trastornos fisiopatolgicos y otros factores que se han asociado
epidemiolgicamente con la EHGNA.
Patogenia
Hoy en da se considera que el principal factor patognico de la esteatosis heptica es el incremento
del flujo y de la captacin heptica de cidos grasos
libres (AGL) circulantes procedentes de una liplisis
perifrica excesiva, todo ello como consecuencia de
la resistencia a la insulina (RI) en el tejido adiposo10.
Otros factores que pueden contribuir al acmulo de
grasa en el hgado son el aumento de la lipognesis
heptica, la disminucin de la b-oxidacin mitocondrial de los AGL, as como un insuficiente incremento
en la secrecin heptica de triglicridos.
An no estn bien definidos los mecanismos moleculares implicados en la progresin de la esteatosis
a esteatohepatitis no alcohlica (EHNA), pero en
los ltimos aos se ha incrementado notablemente
nuestro conocimiento acerca del efecto deletreo
que ejercen sobre los hepatocitos los metabolitos
TNFa
IL-6
IL-1b
IKKb/NF-kB
Tejido adiposo
resistente a la insulina
Macrfagos
Fibrosis
Liberacin de
catepsina B
lisosomal
Apoptosis/necrosis
inflamacin
Carcinognesis
Resistencia a la insulina
(heptica + sistmica)
Leptina
Adiponectina
Activacin
C. Kupffer
Endotoxina
LDL-Ox
EHNA/
Cirrosis/
CHC
Figura 1. Esquema integrado del nuevo modelo patognico de la enfermedad heptica grasa no alcohlica. IKKb: inhibidor de la
quinasa b de NF-kB. NF-kB: factor nuclear-kB. TNFa: factor de necrosis tumoral a. IL-6: interleuquina 6. IL-1b: interleuquina-1b.
SOCS: protenas supresoras de la sealizacin de citoquinas. CHC: carcinoma hepatocelular. EHNA: esteatohepatitis no alcohlica. LDL-Ox: lipoprotenas de baja densidad oxidadas.
817
Seccin 6. Hgado
Factores genticos
Factores ambientales
10 - 40%
8 - 13 aos
Esteatohepatitis
Esteatosis
15%
Si F 2
8 - 13 aos
25%
Si F = 3
Cirrosis
50%
F: estado de fibrosis
Muerte/trasplante
10 aos
7%
Hepatocarcinoma
Historia natural
La evolucin de la EHGNA va a depender del estadio histolgico de la enfermedad heptica (figura
2). Diferentes estudios prospectivos han comprobado que del 10 al 40% de los pacientes con esteatosis simple progresarn a esteatohepatitis en un
perodo de 8-13 aos. Alrededor del 15% de los pacientes con esteatohepatitis y un estadio de fibrosis menor o igual a 2 progresarn a cirrosis en un
perodo de tiempo similar, incrementndose hasta
el 25% en los casos de esteatohepatitis con estadio
fibrtico de 3. Un 7% de los pacientes con EHNA
en estadio cirrtico desarrollarn un hepatocarcinoma en 10 aos, y alrededor del 50% necesitarn
un trasplante heptico o morirn por complicaciones de su enfermedad heptica15,16. Por lo tanto,
aunque tradicionalmente se ha considerado que
818
la EHGNA es una enfermedad heptica de pronstico benigno, en los ltimos aos se ha puesto de
manifiesto que los pacientes con EHGNA, y particularmente aquellos con esteatohepatitis y fibrosis
significativa, tienen una tasa de supervivencia significativamente ms baja que la poblacin general,
siendo las causas de muerte ms frecuentes la enfermedad cardiovascular y la enfermedad heptica
avanzada16,17.
biopsia heptica diagnstica, no aportan informacin acerca de si los diferentes factores identificados se relacionaban con un mayor riesgo de
progresin de la fibrosis heptica. En cambio, en
una revisin sistemtica de 10 estudios longitudinales que inclua una cohorte de 221 pacientes con
EHNA, que tenan 2 biopsias hepticas separadas
por 5 aos de promedio, se comprob que slo
la edad y la presencia de inflamacin, lobulillar o
periportal, en la biopsia heptica inicial constituan
factores de riesgo independiente de progresin de
la fibrosis heptica22. Esta reciente revisin adolece,
no obstante, de ciertas limitaciones metodolgicas
que impiden extraer conclusiones definitivas, por
lo que es fundamental la realizacin de ms estu-
dios longitudinales, que incluyan un mayor nmero de pacientes bien caracterizados y con criterios
diagnsticos homogneos, con el fin de identificar
correctamente los potenciales factores de riesgo de
progresin de la fibrosis en la EHNA.
Anatoma patolgica
La principal caracterstica histolgica de la EHGNA
es el acmulo de grasa en los hepatocitos, fundamentalmente triglicridos, lo que se denomina
esteatosis. La presencia de ms de un 5% de hepatocitos esteatsicos es el criterio mnimo para el
diagnstico histolgico de esteatosis heptica.
La esteatosis en la EHGNA es generalmente macrovesicular, caracterizada por la presencia de grandes
gotas de grasa en el interior de los hepatocitos que
desplaza el ncleo a la periferia. No es infrecuente la presencia combinada de esteatosis macro y
microvesicular. En la esteatosis simple (figura 3a),
se observa en ocasiones un leve infiltrado inflamatorio lobulillar o portal. En cambio, por definicin,
en la esteatosis simple no hay signos de dao hepatocelular ni fibrosis. La extensin de la esteatosis se evala semicuantitativamente, dividiendo al
lobulillo en tercios y diferenciando un grado 1 o
esteatosis leve cuando el porcentaje de hepatocitos esteatsicos oscila entre el 6 y el 32%; grado 2
o esteatosis moderada, del 33 al 66%, y grado 3 o
esteatosis intensa cuando ocupa ms del 66% del
lobulillo heptico23.
Figura 3. Caractersticas histolgicas de la esteatosis simple y de la esteatohepatitis no alcohlica. En la esteatosis simple (panel
A), el acmulo de grasa es predominantemente macrovesicular (flechas), y no hay signos de dao hepatocelular ni fibrosis. En la
esteatohepatitis (panel B), se evidencian signos de dao heptico, generalmente en forma de hepatocitos balonizados (flechas), y
grados variables de fibrosis. En ocasiones, se puede observar hialina de Mallory (cabezas de flecha).
819
Seccin 6. Hgado
TABLA 3. ndice de actividad histolgica de la esteatohepatitis no alcohlica.
Brunt EM et al . Am J Gastroenterol 1999;94:2467-2474
Grado:
1. Esteatosis Macrovesicular
Grado 0: No
Grado 1: < 33%
Grado 2: 33%-66%
Grado 3: > 66%
2. Actividad Necroinflamatoria
Grado 1 (leve): Esteatosis < 66%, algunos hepatocitos balonizados (zona 3), escasos neutrfilos
(NT) linfocitos (zona 3), inflamacin portal mnima o inexistente.
Grado 2 (moderada): Esteatosis, abundantes hepatocitos balonizados (zona 3), numerosos NT
(zona 3), inflamacin portal.
Grado 3 (intensa): Esteatosis panlobulillar, degeneracin balonizante difusa, infiltracin difusa
por NT, inflamacin portal.
Estadio:
0. Sin fibrosis.
1. Fibrosis perisinusoidal/pericelular (zona 3).
2. Fibrosis perisinusoidal/pericelular (zona 3) y fibrosis portal o periportal.
3. Fibrosis perisinusoidal/pericelular (zona 3), fibrosis portal y fibrosis en puentes focal o extensa.
4. Cirrosis.
Los criterios mnimos para el diagnstico histolgico de EHNA (figura 3b) incluyen la presencia de
esteatosis, dao hepatocelular, generalmente en
forma de degeneracin balonizante, apoptosis o
necrosis, e infiltracin inflamatoria lobulillar. La
presencia de fibrosis es frecuente en la esteatohepatitis, pero no es un requisito necesario para el
diagnstico histolgico23. Tpicamente, la fibrosis
en la esteatohepatitis comienza en la zona 3 del
lobulillo heptico (regin central o perivenular)
adquiriendo un patrn pericelular y perisinusoidal.
La fibrosis puede progresar hasta formar puentes
porto-portales o veno-portales, desestructurando
la arquitectura lobulillar hasta configurar la cirrosis.
Se han descrito diferentes sistemas para la clasificacin de la EHNA de acuerdo con las lesiones histolgicas. Un sistema propuesto por Brunt et al.24 (tabla
3) establece la actividad o grado segn la intensidad del dao hepatocelular y de la inflamacin, y el
estadio segn la intensidad de la fibrosis. La EHNA
grado 1 o leve presenta esteatosis, degeneracin
balonizante o abalonamiento ocasional de los hepatocitos y ligera inflamacin portal o lobulillar. El
grado 2 o moderado se caracteriza por esteatosis
ms marcada, abalonamiento evidente e infiltrados inflamatorios ms intensos que el grado 1. La
EHNA grado 3 o intensa presenta esteatosis importante, abalonamiento e inflamacin, tanto lobulillar
820
Diagnstico
La EHGNA es una enfermedad fundamentalmente
asintomtica, por lo que el diagnstico de esta hepatopata debe sospecharse en los pacientes que
no consumen alcohol (menos de 3 bebidas alcohlicas al da en hombres y menos de 2 al da en
mujeres) y presentan algn factor de riesgo, especialmente obesidad y diabetes mellitus tipo 2, con
una elevacin persistente y moderada de las transaminasas de causa no aclarada o que presentan
una hepatomegalia aislada26.
Pruebas de laboratorio
Hasta el 80% de los pacientes con EHGNA tienen las
concentraciones sricas de las enzimas hepticas
dentro de los lmites normales, independientemente de si se trata de una esteatosis simple o una esteatohepatitis1, excepto en aquellos pacientes con
una cirrosis establecida. stos pueden presentar
elevacin de las transaminasas y de la bilirrubina
as como un descenso de la albmina, del tiempo
de protrombina y de las plaquetas.
Por el contrario, es comn encontrar alteraciones
bioqumicas que se relacionan con las comorbilidades que se asocian con la EHGNA, particularmente
la obesidad y la diabetes mellitus tipo 2. En este
sentido, es frecuente la alteracin de los lpidos sricos, especialmente la hipertrigliceridemia y el descenso de los valores de colesterol HDL, as como la
hiperglucemia y la hiperinsulinemia. La ferritina srica en ocasiones est elevada en los pacientes con
EHGNA, por lo que en estos casos se debe analizar
la saturacin de transferrina y, si est anormalmente aumentada, realizar el genotipado del gen de la
hemocromatosis hereditaria1. Dado que la EHGNA
puede coexistir con otras enfermedades crnicas del
hgado, es imprescindible descartarlas mediante determinaciones bioqumicas e inmunoserolgicas que
incluyan marcadores vricos, autoanticuerpos, cupremia, cupruria y ceruloplasmina, alfa-1-antitripsina, hormonas tiroideas y anticuerpos antiendomisio
o antitransglutaminasa. Tambin debe descartarse
de manera cuidadosa el consumo de frmacos potencialmente hepatotxicos.
Pruebas de imagen
Tanto la ecografa como la tomografa computarizada y la resonancia magntica son tcnicas que
permiten observar con facilidad la existencia de
un depsito aumentado de grasa en el hgado. Sin
embargo, estas pruebas de imagen no permiten
diferenciar la esteatosis simple de la esteatohepatitis con o sin fibrosis. De entre ellas, la ecografa es
la tcnica ms asequible y econmica y, por tanto,
sera la tcnica a utilizar en primer lugar. Aunque el
depsito de grasa en el hgado suele ser difuso, en
Biopsia heptica
El examen histolgico de la biopsia heptica es actualmente el mtodo ms fiable para diferenciar la
esteatosis simple de la esteatohepatitis, y la principal indicacin para realizar la biopsia heptica es
conocer el estadio fibrtico de la enfermedad, ya
que diferentes estadios fibrticos condicionan pronsticos distintos y, por tanto, estrategias teraputicas ms o menos enrgicas1.
Sin embargo, la necesidad de practicar una biopsia
heptica a todos los pacientes es motivo de controversia. Ello se debe a que, en general, los pacientes
estn asintomticos, el pronstico en muchos de
los casos es bueno y no existe un tratamiento bien
establecido. Por otro lado, la biopsia es una tcnica
con un coste y un riesgo que deben ser tenidos en
consideracin. Por todo esto, en los ltimos aos se
ha despertado un enorme inters en la prediccin
por mtodos no invasivos de la histologa heptica
de la EHGNA. Se han realizado numerosos estudios
con el objetivo de encontrar marcadores sricos de
fibrosis heptica. En un estudio multicntrico con
733 pacientes diagnosticados histolgicamente de
EHGNA, Angulo et al.27 han demostrado que el ndice denominado NAFLD fibrosis score, que incluye
6 variables (edad, IMC, GOT/GPT, hiperglucemia,
plaquetas y albmina), puede predecir con bastante fiabilidad la presencia de fibrosis avanzada (estadios 3 y 4). En un estudio prospectivo realizado
por Guha et al.28 en una poblacin de 196 pacientes con EHGNA, se determin el valor predictivo de
fibrosis del ndice denominado ELF, que incluye 3
marcadores directos de fibrosis como el inhibidor
tipo I de las metaloproteinasas, el cido hialurnico
y el procolgeno tipo III. Los autores encontraron
que el ndice ELF mostraba una excelente eficacia
(rea bajo la curva ROC (AROC) de 0,90) para el diag-
821
Seccin 6. Hgado
nstico de fibrosis intensa (estadios 3-4), una buena
eficacia (AROC: 0,82) para el diagnstico de fibrosis
moderada (estadios 1-2) y aceptable (AROC: 0,76)
para la ausencia de fibrosis. Los autores observaron
que la eficacia del ndice ELF mejoraba significativamente cuando se utilizaba conjuntamente con el ndice NAFLD fibrosis store, demostrando adems que
el ndice ELF, slo o combinado con el NAFLD fibrosis
store, podra disminuir un 82% y un 88%, respectivamente, la necesidad de biopsias hepticas. Harrison
et al.29 han evaluado la eficacia del ndice BARD, que
se basa en la suma de 3 variables predefinidas: IMC
mayor o igual a 28 (1 punto), GOT/GPT mayor o igual
a 0,8 (2 puntos) y diabetes o ndice HOMA mayor de
6,2 (1 punto), en el diagnstico no invasivo de fibrosis avanzada en una poblacin de 827 pacientes con
EHGNA. Estos autores comprobaron que una puntuacin mayor de 2 del ndice BARD mostraba una
buena eficacia (AROC: 0,81) para el diagnstico de
fibrosis avanzada (estadios 3-4), con un valor predictivo positivo del 43% y negativo del 96%. Tambin
se ha comunicado que Fibrotest, un algoritmo matemtico basado en una combinacin de parmetros
bioqumicos, se ha mostrado eficaz como predictor
de fibrosis avanzada en pacientes con EHGNA30.
Aunque los distintos paneles de marcadores sricos de fibrosis presentan resultados prometedores
para la evaluacin no invasiva del estadio fibrtico
en la EHGNA, an se necesitan ms estudios de
validacin por autores independientes antes de
recomendar su uso de rutina en la prctica clnica.
Hasta entonces, parece razonable limitar la indicacin de la biopsia heptica a aquellos pacientes con
sospecha clnica de EHNA que presenten al menos
2 de los factores riesgo de fibrosis que se exponen
en la tabla 2.
Tratamiento
Medidas generales
La EHGNA es, en la mayora de los casos, una manifestacin de la obesidad y el sndrome metablico,
por lo que la primera medida teraputica debe ir
dirigida a mejorar las enfermedades asociadas,
como la obesidad y la diabetes, y corregir las alteraciones que caracterizan al sndrome metablico y
que contribuyen a la patogenia de la EHNA, como
la resistencia a la insulina. La principal recomendacin a los pacientes con EHNA que sean obesos o
con sobrepeso es la adopcin de hbitos de vida
ms saludables, consistentes en disminuir la ingesta calrica y aumentar el ejercicio fsico, con objeto
822
de conseguir una prdida de peso gradual y progresiva al tiempo que sostenible. Lo ideal es que estos
pacientes pierdan entre el 7% y el 10% de su peso
en un perodo de entre 6 y 12 meses, como consecuencia de una dieta con un bajo contenido en
glucosa y fructosa as como de grasas saturadas, y
un ejercicio aerbico moderado y regular (un mnimo de 5 sesiones semanales de 45 minutos de
duracin)26. Se deben evitar los perodos de ayuno
prolongado y las prdidas de peso rpidas mediante dietas muy estrictas ya que en esta situacin
se produce una movilizacin de cidos grasos del
tejido adiposo al hgado, el cual tambin se ve privado de un aporte correcto de protenas y de otros
nutrientes esenciales. Todo ello agrava la esteatosis
y empeora las lesiones histolgicas preexistentes.
Aunque en los ensayos clnicos iniciales el orlistat,
un inhibidor de la lipasa gstrica y pancretica,
mostr cierta eficacia mejorando el grado de esteatosis y la actividad histolgica de la EHNA, un
posterior estudio clnico controlado con placebo
no ha demostrado superioridad de este frmaco.
Actualmente se estn llevando a cabo ensayos clnicos multicntricos y aleatorizados con el fin de
determinar la eficacia y seguridad del orlistat y de
otros frmacos que promueven la prdida de peso,
como el rimonabant, en el tratamiento de la EHNA
asociada a la obesidad.
La ciruga baritrica se ha asociado con una evidente mejora de las lesiones histolgicas tpicas de la
EHNA, incluida la fibrosis26. En la prctica actual, la
tcnica quirrgica ms utilizada es el bypass gstrico en Y de Roux, y su indicacin se restringe a los
pacientes con obesidad mrbida y EHNA con fibrosis avanzada que no consiguen disminuir de peso
con medidas dietticas y farmacolgicas.
Tratamiento especfico
Se han ensayado mltiples frmacos en los pacientes con EHNA, algunos de los cuales han mostrado
ser potencialmente tiles (tabla 4). En la actualidad, los frmacos ms prometedores son los que
mejoran la resistencia a la insulina, como la metformina y las tiazolidindionas o glitazonas, y los antioxidantes, fundamentalmente la vitamina E.
Aunque no se conoce bien el mecanismo de accin
de la metformina, su efecto farmacolgico se debe
a que mejora la sensibilidad a la insulina en el tejido adiposo y muscular. Se han realizado numerosos estudios clnicos que han evaluado la eficacia
de la metformina en el tratamiento de la EHNA,
Metformina
Rosiglitazona
Pioglitazona
Frmacos antioxidantes
Vitamina E
S-adenosil-L-metionina (SAMe)
Orlistat
Rimonabant
Otros
cido ursodesoxiclico
Pentoxifilina
Silimarina
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824
57
Enfermedades
metablicas del hgado
Manuel Hernndez-Guerra, Enrique Quintero
Hospital Universitario de Canarias. Tenerife
Introduccin
Las enfermedades hepticas por depsito de metales, protenas, lpidos y otras sustancias constituyen un amplio espectro de trastornos metablicos
hereditarios o adquiridos, que conducen a distintos
grados de insuficiencia heptica aguda o crnica.
Entre estas hepatopatas, destacan las inducidas
por el depsito de hierro y cobre debido a que se
dispone de medidas teraputicas especficas, capaces de evitar o modificar la evolucin de la enfermedad, cuando se aplican con precocidad (tabla 1).
El resto de hepatopatas metablicas no tienen un
tratamiento mdico eficaz, por lo que el trasplante
heptico es la nica alternativa teraputica viable
cuando evolucionan hacia una insuficiencia heptica grave e irreversible.
Hemocromatosis hereditaria
La hemocromatosis hereditaria (HH) es una enfermedad gentica autosmica recesiva localizada en
el cromosoma 61 con mutaciones de al menos 6
genes que hacen susceptibles de padecer la enfermedad a 1:300 individuos2.
1.
2.
3.
4.
5.
Patogenia
En la HH se produce una absorcin intestinal aumentada del hierro de la dieta, que no es contrarrestada por un aumento en su eliminacin, al no
existir fisiolgicamente las vas metablicas eficaces para ello. Especficamente es el enterocito
duodenal la clula que modula la homeostasis del
hierro en el organismo, mediante un mecanismo
complejo de retroalimentacin que permite aumentar o disminuir la absorcin y el transporte de
hierro en funcin de sus demandas tisulares. En sntesis, la hepcidina, protena sintetizada en el hgado
que esta regulada por 3 molculas (protena HFE, la
hemojuvelina y el TfR2), es la principal reguladora
del transporte celular de hierro al actuar inhibiendo la ferroportina. La ferroportina es la protena
H G A D O 825
Seccin 6. Hgado
TABLA 1. Clasificacin de las enfermedades hepticas por depsito
Enfermedades hereditarias
Hemocromatosis
Enfermedad de Wilson
Dficit de a-1-antitripsina
Porfirias hepticas
Porfiria aguda intermitente
Porfiria cutnea tarda
Porfiria eritropoytica
Glucogenosis tipo I, III, IV, VI, IX
Mucopolisacaridosis I, II, III, IV y VII
Enfermedad de Gaucher
Enfermedad de Niemann-Pick
Sndrome de Dubin-Johnson
Sustancia acumulada
Tratamiento
Hierro
Cobre
a-1-antitripsina
Flebotomas, trasplante
Quelantes del cobre, cinc, trasplante
heptico
Sintomtico, trasplante heptico
cido d-aminolevulnico
y porfobilingeno
Uroporfirina,
hepatocaroxiporfirina,
inclusiones aciculares
Protoporfirina, cristales
birrefringentes
Glucgeno
Mucopolisacridos
Glucosilceramida
Esfingomielina, colesterol
Pigmento similar a melanina
Flebotomas, cloroquina
Enfermedades adquiridas
Sobrecarga frrica en enfermedades Hierro
hematolgicas
Sobrecarga en hepatopatas
Hierro
crnicas
Esteatosis heptica
Triglicridos
Amiloidosis secundaria
Amiloide
Intoxicacin por cobre
Cobre
(cirrosis infantil de la India)
Porfirias hepticas secundarias
cido d-aminolevulnico
porfobilingeno,
protoporfiringeno,
coproporfiringeno
Glucogenosis heptica diabtica
Glucgeno
Sintomtico
De este modo, en situaciones de aumento del hierro libre circulante, se estimula la sntesis de hepcidina, con el objeto de inhibir la excrecin celular
de hierro por el enterocito y los macrfagos. As,
cualquier interrupcin en esta secuencia conduce
a un marcado aumento en la absorcin duodenal
de hierro ingerido con la dieta. Por el contrario, la
expresin de hepcidina disminuye en estados carenciales de hierro, eritropoyesis ineficaz e hipoxia,
lo que conduce a un aumento en la absorcin de
hierro desde el intestino y a una liberacin de hierro por los macrfagos3.
Existen otras HH menos frecuentes, no relacionadas con las mutaciones HFE, como la denominada
826
Clnica
El depsito progresivo de este metal en los tejidos
ocasiona lesin en mltiples rganos, principalmente el hgado, pncreas, corazn y piel. De esta diversa
afectacin se deriva una larga lista de posibles signos
y sntomas (figura 1). Sin embargo, por motivos que
se desconocen, la expresin fenotpica ms grave
ocurre en tan solo el 10-15% de los homocigotos
C282Y, aunque puede causar algn grado de morbilidad en hasta en un tercio de los individuos, especialmente en hombres6. As, se distinguirn individuos
que padecen la mutacin gentica pero sin sobrecarga frrica (estadio 1), individuos con sobrecarga
leve (estadio 2) y con sobrecarga que ocasiona dao
tisular severo (estadio 3)4.
Los sntomas relacionados con la sobrecarga frrica suelen aparecer a partir de los 40 aos de edad
en el hombre y de forma ms tarda en la mujer,
una vez cesa el efecto protector que supone la gestacin y las prdidas menstruales. Sin embargo,
actualmente se diagnostica precozmente en la mayora de casos. Ello, es debido tanto a un aumento
del ndice de sospecha de la enfermedad entre los
clnicos, como a la generalizacin de la inclusin de
parmetros del metabolismo del hierro en anlisis
de rutina, la realizacin de estudio familiar a partir
de un caso ndice y la puesta en marcha de estudios
de cribado en poblaciones de riesgo o en poblacin
general. A pesar de esto, es frecuente an diagnosticar pacientes en estado cirrtico que debutan con
las descompensaciones ya conocidas de la cirrosis,
por lo que debe descartarse la HH en todo paciente
con hepatopata y sobrecarga frrica. Es de destacar en este mbito que en la cirrosis debida a HH
parece especialmente aumentado el riesgo para el
desarrollo de hepatocarcinoma comparado con el
observado en las cirrosis de otras etiologas.
Diagnstico
El diagnstico de HH puede venir sugerido por la
presencia de sntomas y signos (figura 2). Sin embargo, en la actualidad la sospecha diagnstica
ms frecuente se establece por el hallazgo casual
de una elevacin de los parmetros del hierro ndice de saturacin de transferrina (IST) y ferritina
Hipfisis
Hipogonadismo
hipogonadotrfico
Piel
Hiperpigmentacin,
prdida de vello
facial, axial y pbico
Corazn
Miocardiopata
dilatada y arritmias
Hgado
Cirrosis
y hepatocarcinoma
Pncreas
Gnadas
Articulaciones
Diabetes
Atrofia testicular,
impotencia, prdida de
libido y amenorrea
Artropata,
condrocalcinosis
827
Seccin 6. Hgado
Paciente con sospecha clnica de HH + elevacin del IST (> 45%) y ferritina srica
Estudio gentico: mutaciones
Homocigoto
Ferritina < 1.000 g/l
Transaminasas
normales
No hepatomegalia
Hemocromatosis
hereditaria subclnica
Iniciar:
Flebotomas
teraputicas.
Seguimiento (anual
si ferritina normal)
Adems:
C282Y/H63D o
C282Y/S65C
Ferritina > 1.000 g/l
Transaminasas
elevadas
Hepatomegalia
Biopsia heptica
cuando existan dudas
sobre cirrosis
Establecer grado
de fibrosis/cirrosis
Cribado de
hepatocarcinoma
Consejo gentico.
Estudio familiares.
Figura 2. Algoritmo diagnstico en individuos en los que se sospeche hemocromatosis hereditaria (HH).
828
Tratamiento
Tratamiento de la hemocromatosis
hereditaria
El tratamiento de eleccin de la HH se basa en la
extraccin de sangre mediante flebotomas. En los
pacientes con sobrecarga frrica (estadio 2) evita el
desarrollo de las manifestaciones clnicas de la enfermedad, mientras que en los pacientes en estadio 3 mejora significativamente la supervivencia. Es
importante tener en cuenta que la sangre extrada
829
Seccin 6. Hgado
rro puesto que el hierro que podemos aportar en
la dieta es bajo (2-4 mg/da) si lo comparamos con
el que eliminamos con las flebotomas. Es aconsejable disminuir o suprimir el consumo de alcohol,
evitar el consumo de vitamina C ya que puede movilizar el hierro en exceso y evitar el marisco crudo
por haberse descrito casos de infeccin por Vibrio
vulnificus. Beber t, por el contrario, es beneficioso,
ya que disminuye la absorcin intestinal de hierro.
De forma reciente, se ha constatado que el uso de
inhibidores de la bomba de protones podra disminuir la absorcin intestinal del hierro9. Por ltimo,
es recomendable que a los pacientes con HH y
sobrecarga frrica se les vacune frente al virus de
hepatitis A y B.
En pacientes con manifestaciones clnicas de la
enfermedad (estadio 3) el tratamiento con flebotomas puede mejorar la astenia, la hiperpigmentacin cutnea y normalizar la hipertransaminasemia. Sin embargo, no suele modificar el curso de
la diabetes, la miocardiopata, la artropata y la
impotencia. Con respecto a la cirrosis, por su condicin de lesin irreversible, no se modifica con
las flebotomas, aunque es interesante destacar
que dicho tratamiento tiene un efecto beneficioso
sobre la hipertensin portal, ya que disminuye el
riesgo de hemorragia por varices esofgicas. Sin
embargo, dicho tratamiento no previene, el riesgo
de desarrollo de hepatocarcinoma una vez instaurada la cirrosis.
Los quelantes del hierro se consideran slo como
un tratamiento de rescate en pacientes en los que
no resulta factible realizar flebotomas peridicas,
generalmente debido a anemia, insuficiencia cardiaca avanzada o mal acceso venoso. Recientemente, un estudio controlado multicntrico ha constatado que el deferasirox, un quelante del hierro de
ltima generacin que se administra por va oral en
dosis nica (10 mg/da), es eficaz para reducir la
sobrecarga frrica en estos pacientes con un aceptable perfil de seguridad10. Aunque son necesarios
ms estudios para confirmar este hallazgo, el tratamiento con deferasirox puede ser una alternativa
teraputica para los pacientes con hemocromatosis
hereditaria en los que no es posible la realizacin
de flebotomas.
830
Sobrecarga frrica en
enfermedades hematolgicas
Los sndromes mielodisplsicos (SMD) y otros trastornos hematolgicos con hematopoyesis ineficaz
se caracterizan por la presencia de anemia que
requiere tratamiento en forma de transfusin de
hemoderivados. Cada concentrado de hemates
(250-300 mg de hierro) supone el equivalente de
absorcin de hierro de un ao. Este aporte exgeno
mantenido de forma regular supone un riesgo de
sobrecarga frrica a largo plazo.
Actualmente para el tratamiento de enfermedades
hematolgicas con sobrecarga frrica son varias
las alternativas teraputicas disponibles, si bien se
reducen a un solo frmaco cuando se evalan no
solo la eficacia sino tambin su efectividad. La experiencia con el uso de la deferoxamina (Desferin,
dispensado con receta mdica) administrado por
va subcutnea, mediante la implantacin de una
minibomba para perfusin continua durante las 24
horas, es muy amplia, especialmente en enfermos
con talasemia, y su eficacia est bien contrastada.
Sin embargo, sus efectos adversos, como neurotoxicidad (prdida de visin y sordera) e infecciones
(mucormicosis) y su va de administracin dificultan
la adherencia al tratamiento y resulta poco prctica. La deferiprona (Ferriprox, dispensado con receta mdica de uso hospitalario) mejora su posologa pero tiene el inconveniente de producir con
frecuencia sntomas gastrointestinales y, ocasionalmente, artritis erosiva, neutropenia y agranulocitosis por lo que se desaconseja su utilizacin sobre
los SMD. El quelante ms recientemente introducido en la prctica clnica es el deferasirox (Exjade,
Enfermedad de Wilson
La enfermedad de Wilson (EW) es un trastorno
del metabolismo del cobre que se hereda con carcter autosmico recesivo. Se caracteriza por un
depsito multiorgnico de cobre, que conduce al
desarrollo de insuficiencia heptica y deterioro
neurolgico.
Sistema
neurolgico
Ojos
Clnica
La EW se caracteriza por un amplio espectro de
manifestaciones clnicas que van desde una hipertransaminasemia leve hasta una cirrosis heptica
o una insuficiencia heptica aguda grave. La edad
de presentacin suele ser entre los 6 y los 30 aos
de edad, siendo el hgado el rgano que se afecta
inicialmente en la mayora de casos12. Adems, es
frecuente la asociacin de una anemia hemoltica
que deriva en hemoglobinuria e insuficiencia renal,
por el aumento de cobre en plasma tras la necrosis
heptica.
Las manifestaciones neurolgicas (presentes en el
35% de los pacientes), pueden constituir a menudo
los sntomas principales y generalmente se presentan en pacientes que ya tienen una hepatopata
avanzada, a veces inadvertida. Estas manifestacio-
Anillo de Kayser-Fleischer
Hgado
Cirrosis, insuficiencia
heptica aguda y
hepatitis crnica
Renal
Sndrome de Fanconi
y nefrolitiasis
Patogenia
La EW se origina por la disfuncin de una ATPasa (ATP7B) que participa en la excrecin biliar del
cobre. Se han descrito ms de 300 mutaciones (la
ms frecuente en Europa es la H1069Q) en el gen
ATP7B, situado en el cromosoma 13, que codifica la
protena intracelular transportadora de cobre11. El
dficit de esta protena impide que el cobre sea excretado al canalculo biliar, as como su incorporacin a la apoceruloplasmina (molcula precursora
de la ceruloplasmina). Ello condiciona la presencia
de concentraciones bajas de ceruloplasmina plasmtica. Al no poderse eliminar el cobre se produce
su acumulacin en el interior de los hepatocitos,
donde se liga a la metalotionina. El depsito de cobre primero en el hgado y posteriormente en otros
tejidos, condiciona un dao por aumento de radicales libres y estrs oxidativo.
Bradiquinesia, rigidez y
alteracin cognitiva
Ataxia y temblor
Disquinesia, disartria y
trastorno de personalidad
Osteomuscular
Osteopenia/
osteoporosis
Articulaciones
Condrocalcinosis
Diagnstico
Para el diagnstico se utilizan los niveles de cupruria de 24 horas (superior o igual a 100 g en
prcticamente todos los pacientes sintomticos),
ceruloplasmina plasmtica (menor de 20 mg/dl en
el 75% de los enfermos con afectacin heptica) y
la deteccin del anillo de Kayser-Fleischer en el examen ocular con lmpara de hendidura (presente en
el 50% de los enfermos con afectacin heptica).
La cupremia suele ser paradjicamente baja en ms
del 80% de los casos, como consecuencia del dficit
de ceruloplasmina, sin embargo tiene escasa sensibilidad y especificidad para el diagnstico.
831
Seccin 6. Hgado
La EW tiene un pronstico excelente si se diagnostica y se inicia el tratamiento precozmente. Para ello,
es necesario un alto ndice de sospecha, debiendo
solicitarse la ceruloplasmina plasmtica en todo paciente menor de 40 aos de edad con hepatopata
(crnica o aguda) asociada o no a sntomas neurolgicos (bradiquinesia, temblor y disartria)13.
En caso de duda, especialmente en poblacin peditrica, cuando la sospecha clnica sea alta pero los
parmetros de laboratorio no apoyen el diagnstico, se puede realizar la estimulacin de la excrecin urinaria de cobre mediante la administracin
de 1.000 mg de D-penicilamina, el mismo da en
que se hace la recogida de la orina (figura 5). Si el
paciente tiene una EW, la cupruria ser superior a
1.000 g/24 h.
Presencia de anillo
Ceruloplasmina baja*
Cobre en orina alto#
Presencia de anillo
Ceruloplasmina alta
Cobre en orina alto
EW
Iniciar tratamiento
y seguimiento
Adems, estudio a
familiares
Ausencia de anillo
Ceruloplasmina baja
Cobre en orina bajo
Ausencia de anillo
Ceruloplasmina baja
Cobre en orina alto
Biopsia heptica
y cuantificacin de
cobre en tejido
o test de estimulacin
con D-penicilamina
Descartar otros
diagnsticos distintos
a EW
Figura 5. Algoritmo diagnstico en individuos en los que se sospeche enfermedad de Wilson (EW).
832
Quelantes de cobre
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es eliminar el cobre
retenido mediante la utilizacin de quelantes o
evitar sus efectos txicos impidiendo su absorcin intestinal. Ello puede conseguirse mediante
la administracin de preparados de cinc o con los
propios quelantes a dosis ms bajas (tabla 2). Adicionalmente, se debe recomendar una dieta en la
que no abunden los alimentos ricos en cobre (marisco, chocolate, avellanas, championes, hgado).
Es importante resaltar que si no se trata la enfermedad, tiene un pronstico fatal falleciendo la mayora de los pacientes como consecuencia de una
insuficiencia heptica. Por el contrario, el tratamiento mdico evita la progresin de la enferme-
Mecanismo de accin
D-penicilamina
Favorece eliminacin renal
Efectos adversos
Indicacin
Proteinuria
Pancitopenia
Reacciones de hipersensiblidad
Afectacin sintomtica
heptica
Trientina
Favorece eliminacin renal
Gastritis
Anemia sideroblstica
Afectacin sintomtica
heptica y sntomas
neurolgicos
Anemia
Hepatotxico
Alteracin neurolgica
Gastritis
Mantenimiento y
pacientes asintomticos
833
Seccin 6. Hgado
dosis que la D-Penicilamina y produce efectos secundarios similares a sta.
Tanto la D-penicilamina como la trientina son eficaces para tratar las manifestaciones hepticas de
la EW, normalizndose las cifras de transaminasas
antes de un ao en la mayora de los pacientes.
El tetratiomolibdato de amonio acta interfiriendo
la absorcin intestinal de cobre. Se administra en
dosis de 120 mg/da, repartidos en 3 tomas entre
las comidas y otras 3 con las comidas principales.
Es bien tolerado y tiene pocos efectos secundarios,
entre los que destaca la depresin de la mdula
sea, que puede producir anemia y/o leucopenia,
y la elevacin moderada de las transaminasas, que
suelen resolverse al reducir la dosis de tetratiomolibdato. Al compararlo con la trientina, parece que
el deterioro neurolgico es menor por lo que se
considera el frmaco ms seguro en pacientes con
manifestaciones neurolgicas de la EW.
El tratamiento de la EW debe mantenerse toda la
vida12 y su interrupcin puede precipitar la aparicin de una insuficiencia heptica aguda grave,
atribuida a la rotura de los complejos cobre-metalotionena inducidos por el tratamiento, con depsito hepatocitario de grandes cantidades de cobre
txico, que produce destruccin de hepatocitos y
liberacin de cobre a la sangre, lo cual induce hemlisis.
En caso de embarazo, el uso de D-penicilamina
o trientina son seguros debiendo bajar de 1 g a
0,5 g/da durante el ltimo trimestre, medida que
podra favorecer la cicatrizacin en caso de cesrea.
A los pacientes que reciben tratamiento con quelantes del cobre se les debe efectuar un seguimiento, inicialmente mensual y posteriormente anual,
para verificar que tienen una excrecin urinaria
elevada de cobre (superior a 2 mg/24 h al inicio,
para descender a 0,5 mg/24 h despus de tres
meses de tratamiento). Ello constituye un buen
indicador de cumplimiento teraputico y permite
descartar la presencia de proteinuria, insuficiencia
renal o alteracin de las series hemticas en el hemograma.
Cinc
Los preparados de sulfato o acetato de cinc constituyen en la actualidad el tratamiento de mantenimiento de eleccin en la EW. Administrados por va
oral, aumentan la sntesis de protenas endgenas
intracelulares, como la metalotionena, que fijan el
834
Dficit de a-1-antitripsina
El dficit de a-1-antitripsina es la enfermedad metablica heptica que cursa caractersticamente con
enfermedad pulmonar. Afecta aproximadamente a
uno de cada 2.000 nacidos vivos. Se estima que la
forma ms grave de la enfermedad (PIZZ) afecta a
unas 8.000 personas en Espaa y las formas ms leves probablemente al menos a 300.000 personas15.
Patogenia
La protena a-1-antitripsina se sintetiza en el hgado y se libera a la sangre. Su funcin es la de inhibir
la accin de una enzima de los leucocitos denominada elastasa. La elastasa, cuya actividad puede
Diagnstico
El estudio de la a-1-antitripsina no se basa habitualmente en el genotipo (estudio de las alteraciones
genticas) sino en el fenotipo (anlisis de la concentracin y de las caractersticas de la protena que se
detecta en la sangre). El estudio gentico solo es
til cuando existen dudas o en los portadores de
alteraciones genticas raras.
Clnica
Las manifestaciones ms importantes del dficit
de a-1-antitripsina son las pulmonares que incluyen enfisema (caractersticamente se produce en la
cuarta o quinta dcada de la vida), bronquiectasias
y asma en adultos. El riesgo de enfermedad pulmonar es del 80-100% en las personas con ZZ y del
20-50% en las personas con SZ. Las manifestaciones
hepticas del dficit de a-1-antitripsina incluyen la
hepatitis crnica, cirrosis (hasta en un 40% de las
personas con ZZ en edad avanzada) y hepatocarcinoma. En nios, se puede producir una hepatitis
neonatal (un 50% de los recin nacidos con ZZ tienen alteraciones de las pruebas hepticas, aunque
solo un 16% sufre una hepatitis neonatal). En las
personas con fenotipo MZ la hepatitis neonatal es
menos frecuente. Otra manifestacin heptica en
los nios es la cirrosis juvenil, que es ms frecuente
en aquellos que tuvieron hepatitis neonatal. Menos frecuentemente puede asociarse a paniculitis
y vasculitis.
Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad pulmonar por dficit de a-1-antitripsina se basa en el tratamiento
convencional del enfisema y en evitar el tabaco,
que puede aumentar la velocidad a la que se desarrolla el enfisema. La administracin de a-1-antitripsina procedente de plasma de donantes (Prolastina, Trysone, dispensacin con receta mdica
de uso hospitalario), puede enlentecer la velocidad
de deterioro de la funcin pulmonar y disminuir la
mortalidad en pacientes con afecacin grave (FEV1
entre 35-65%). En algunos pacientes con enfisema
avanzado puede estar indicado el trasplante pulmonar16.
En cuanto a la enfermedad heptica, debe evitarse
el consumo de alcohol porque aumenta la velocidad de desarrollo de la cirrosis. El trasplante heptico puede estar indicado en nios con hepatitis
neonatal o cuando se desarrolla una cirrosis o hepatocarcinoma.
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management of Wilsons disease. Proc Soc Exp
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836
58
Introduccin
1.
2.
En el presente captulo se recogen, de manera resumida, las infecciones sistmicas por virus, bacterias, hongos o parsitos ms relevantes desde
el punto de vista de la afectacin heptica que
producen.
3.
REFERENCIAS CLAVE
H G A D O 837
Seccin 6. Hgado
Virus Epstein-Barr.
Herpesvirus
Citomegalovirus.
Otros herpesvirus.
Varicela-Zster.
HHV-6.
HHV-8.
HERPESVIRUS:
OTROS VIRUS:
VIH.
Sarampin.
Rubola.
Coxackie.
Echovirus.
Virus de Epstein-Barr
Adenovirus.
Parvovirus B19.
Virus exticos.
Fiebre amarilla.
Dengue.
838
tpica. Para el diagnstico suele bastar la presencia de los sntomas descritos, las alteraciones hematolgicas y bioqumicas y la positividad de anticuerpos heterfilos y de la serologa especfica.
El tratamiento es sintomtico. La administracin
de aciclovir o ganciclovir es ineficaz. El pronstico es, en la inmensa mayora de casos, excelente,
con recuperacin espontnea en 6-12 semanas. En
ciertos casos, puede persistir durante meses una
astenia de intensidad variable. Las formas hepticas agudas graves son extremadamente raras en
pacientes inmunocompetentes. Se han descrito
casos de hepatitis graves en pacientes inmunocomprometidos con ciertas enfermedades linfoproliferativas (enfermedad de Duncan ligada al X,
linfomas postrasplante heptico). La hepatitis mononuclesica puede actuar como desencadenante
de una hepatitis autoinmune.
Citomegalovirus
La enfermedad congnita por citomegalovirus
(CMV) (HHV-5) suele ser grave, con afectacin mul-
Otros Herpesvirus
Los virus herpes simple (VHS) tipo 1 y 2 son herpesvirus humanos ubicuos que pueden afectar todos los tejidos. La enfermedad visceral en el adulto
inmunocompetente es excepcional, pero tanto
en el periodo neonatal, como en embarazadas y
Otros virus
La afectacin heptica en los pacientes infectados
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
es frecuente5. Se ha demostrado la presencia de
RNA del virus en hepatocitos, clulas de Kupffer y
clulas del endotelio heptico, tanto en la primoinfeccin como en fases avanzadas de la enfermedad.
La forma de enfermedad heptica por VIH ms caracterstica ha sido tradicionalmente la colangiopata esclerosante crnica, aunque desde la introduccin de la terapia antirretroviral de gran actividad
(TARGA), es infrecuente. La afectacin directa por
el virus puede dar lugar tambin a una hepatitis
concomitante, con necrosis focal, inflamacin portal, granulomas e incluso peliosis.
En el sarampin pueden objetivarse elevaciones
moderadas de transaminasas (sobre todo en adultos jvenes), aunque la hepatitis clnicamente signi-
839
Seccin 6. Hgado
ficativa es rara. El virus de la rubola se asocia con
infecciones connatales graves, que pueden cursar
con hepatoesplenomegalia importante, ictericia
y marcada elevacin de enzimas colestsicos. En
nios y adultos jvenes, la afectacin heptica es
rara.
Los enterovirus no-poliovirus son responsables de
sndromes febriles exantemticos en nios y adultos jvenes. Uno de estos virus, el virus coxackie,
especialmente el tipo B, se ha asociado con hepatitis fulminantes en neonatos y nios. En adultos, se
han descrito ocasionalmente casos de de hepatitis
colestsica. Los tipos B4 y B5, por su parte, se han
asociado tambin con el sndrome de Fitz-HughCurtis (ver Neisseria gonorrhea, ms abajo). Los
echovirus son agentes infecciosos poco frecuentes
aunque, en el ao 2000, el echovirus 33 se asoci
en Nueva Zelanda a un brote epidmico de meningitis asptica en 75 nios y adultos jvenes con
alta mortalidad, entre los cuales se describieron 2
muertes por hepatitis fulminante.
El adenovirus es una causa importante de hepatitis
grave con alta mortalidad en nios con inmunodeficiencias congnitas. Tambin se han descrito casos
graves en el curso de inducciones quimioterpicas
en leucemia aguda. En inmunocompetentes, la
afectacin heptica es rara.
Respecto al parvovirus B19, el tpico cuadro de
anemia aplsica con el que se relaciona puede
acompaarse de necrosis hepatocelular masiva y
hepatitis fulminante.
Numerosas especies de virus denominados exticos, con prevalencias variables en pases tropicales
y subtropicales, que se manifiestan generalmente
en forma de sndromes febriles sistmicos, pueden
expresar tambin afectacin heptica (ver tabla
1). En sus formas ms graves, pueden dar lugar a
un sndrome de coagulacin intravascular diseminada con diatesis hemorrgicas (de ah el nombre
de fiebres hemorrgicas), y fallo multivisceral.
En este contexto, puede darse una hepatitis secundaria y, en ocasiones, insuficiencia heptica aguda
grave. En el caso especfico del virus de la fiebre
amarilla, es caracterstica la presencia de una marcada esteatosis heptica, en ocasiones con hallazgos patolgicos caractersticos, como los cuerpos
de Councilman (inclusiones citoplasmticas) o los
de Torres (intranucleares).
840
Manifestaciones hepticas
en infecciones por bacterias
El dao heptico en estos casos puede producirse por invasin parenquimatosa o biliar directa, o
como manifestacin de bacteriemia o toxemia. La
gravedad y las formas de presentacin son muy variables, aunque caractersticamente es infrecuente
el prurito. Las bacterias que ms frecuentemente
se asocian con enfermedad heptica se agrupan resumidamente en la tabla 2.
Cocos pigenos
El neumococo se ha asociado con diversos grados
de afectacin heptica, bien por invasin directa
o toxemia. Aunque la elevacin concomitante de
transaminasas no es muy frecuente (20%), es clsica la descripcin de ictericia en la neumona lobar
(neumona biliar). En tales casos, la hiperbilirrubinemia suele tener un origen mixto (conjugada y
no conjugada). El pronstico del dao heptico es
bueno, con recuperacin espontnea. El absceso
por neumococo es excepcional. El Streptococcus
milleri, sin embargo, es una causa frecuente de
absceso heptico monomicrobiano. La afectacin
heptica en infecciones sistmicas por estafilococo
suele estar en relacin con el shock txico, aunque
la invasin directa del parnquima con formacin
de microabscesos es posible. La presencia de ictericia en estos casos es un dato de mal pronstico6.
Neisseria gonorrheae
La sepsis gonoccica puede asociar grados variables de hepatitis concomitante, aunque la forma
ms caracterstica de afectacin heptica por gonococo es la perihepatitis aguda, o sndrome de
Fitz-Hugh-Curtis. Se trata de una inflamacin fibrinosa del espacio subfrnico, que no da lugar a
formacin de abscesos pero s de bandas fibrinoides adherentes, que en la exploracin laparoscpica presentan la imagen tpica en cuerdas de
violn. La afectacin periheptica suele darse en
mujeres, por diseminacin peritoneal directa (ms
raramente hematgena o linftica), como secuela
de una salpingitis gonoccica. Clnicamente suele
presentarse trpidamente, como un dolor en hipocondrio derecho, epigstrico o incluso en hombro,
con grados variables de peritonismo y, en ocasiones, roce a la auscultacin. Puede haber datos de
laboratorio inespecficos de inflamacin, aunque la
bioqumica heptica suele ser normal. La ecografa
o TC abdominal pueden mostrar engrosamiento del
Cocos pigenos.
Neumococo.
Estafilococos.
Micobacterias
Neisseria gonorrheae.
Enterobactericeas.
E. coli.
Salmonella sp.
Micobacterias.
M. tuberculosis.
Espiroquetas.
Leptospirosis.
Sfilis.
Enfermedad de Lyme.
Rickettsias.
Fiebre Q.
Ehrlichiosis.
peritoneo a ese nivel. La laparoscopia es til, tanto para confirmar el diagnstico, como para aliviar
el dolor mediante la liberacin de las adherencias
(adhesiolisis). El tratamiento ha de completarse con
doxiciclina y ceftriaxona. La perihepatitis aguda se
ha descrito tambin asociada al virus coxackie y a
Chlamydia trachomatis7.
Enterobactericeas
Las bacterias Gram-negativas entricas representan en su conjunto la principal causa de absceso
heptico, cuyas particularidades se comentan aparte. En la sepsis por E. coli u otras enterobacterias, la
presencia de grados variables de afectacin heptica no es infrecuente, y est ligada esencialmente a
la presencia de endotoxemia y shock. La infeccin
por Salmonella tiphy cursa como una enteritis febril que, con relativa frecuencia, se acompaa de
hepatomegalia y hepatitis reactiva leve o modera-
841
Seccin 6. Hgado
Figura 1. Rx de trax que muestra la imagen de un infiltrado tuberculoso bilateral en un paciente con fiebre y hepatomegalia.
La biopsia heptica muestra un granuloma intraheptico constituido por algunos linfocitos, clulas epitelioides y una clula de
Langhans. Cortesa del Dr. Vera.
Espiroquetas
La leptospirosis es una zoonosis causada por espiroquetas del gnero Leptospira. El reservorio
animal ms importante son los roedores, que eliminan el germen por la orina. El contagio humano
puede ocurrir por o a travs de contacto de piel
y mucosas con agua o material contaminado, o
mediante la ingestin de alimentos. Suele incidir
en contextos epidemiolgicos ocupacionales o recreacionales caractersticos, asociados al contacto
prolongado con aguas potencialmente contaminadas (en alcantarillados, cultivos de arroz o caa de
azcar, lagos o embalses, etc.). Tras un periodo de
incubacin de 7-14 das, suele presentar un curso
bifsico. En la primera fase de la enfermedad, aparece de forma brusca un cuadro gripal en el que
domina la fiebre alta, cefalea y mialgias intensas,
y sufusin conjuntival bilateral. La mayora de los
pacientes quedan asintomticos en una semana y,
tras un periodo paucisintomtico de 1-3 das, puede iniciarse la segunda fase de la enfermedad, en
la que las manifestaciones son ms variadas. Con
mayor frecuencia se presenta en forma de meningitis asptica, en ocasiones con iridociclitis. Ms del
90% de los casos exhiben esta forma anictrica y
relativamente benigna de leptospirosis, pero un pequeo porcentaje puede presentar formas graves,
la ms importante de las cuales es el sndrome de
Weil. En estos casos, tras un inicio similar al de las
842
formas anictricas, la enfermedad progresa rpidamente a ictericia intensa, alteraciones renales graves y ditesis hemorrgica. Suele haber hepatomegalia y, al contrario que en las hepatitis vricas, es
frecuente que se descubran elevaciones importantes de bilirrubina y de fosfatasa alcalina (as como
de CPK), pero slo moderadas de transaminasas
(hasta 200 UI/l). La biopsia heptica suele mostrar
signos de hepatitis colestsica y, en las fases precoces, pueden identificarse leptospiras en sangre y lquido cefalorraqudeo, aunque el diagnstico suele
ser serolgico. La mortalidad del sndrome de Weil
es alta (5-15%), y suele deberse a las alteraciones
renales o a un fracaso multiorgnico. El tratamiento
de las formas graves ha de hacerse con penicilina
endovenosa, aunque las formas leves pueden tratarse con doxiciclina oral.
Un 10% de los pacientes con sfilis secundaria
puede presentar hepatomegalia y hepatitis colestsica, en raras ocasiones con evolucin a formas
fibrticas e incluso cirrosis. En las formas terciarias,
los gomas sifilticos pueden afectar el parnquima
heptico, provocando problemas asociados con la
ocupacin de espacio (dolor, compresin del rbol
biliar o las venas suprahepticas, etc.). En la enfermedad de Lyme, la presencia de una hepatitis reactiva leve es relativamente frecuente.
Rickettsias
En nuestro medio, la ms relevante es la Coxiella
burnetti, agente causal de la fiebre Q. sta se presenta generalmente en forma de sndrome gripal
con neumonitis, hepatitis o ambas. No es infrecuente la presentacin en forma de fiebre prolon-
Otras bacterias
La infeccin por Chlamydia psittaci se ha asociado
con una presentacin clnica parecida a la de la fiebre Q, aunque los lipogranulomas son menos frecuentes. La C. trachomatis tambin se ha descrito
como causa del sndrome de Fitz-Hugh-Curtis. La
listeria, la tularemia y la enfermedad de Whipple
se han descrito como causas de hepatitis granulomatosa. En la brucelosis, es frecuente la hepatoes-
plenomegalia, aunque rara vez se observa una hepatitis clnicamente significativa. El bruceloma es
tambin raro. La meliodosis, infeccin provocada
por la Burkholderia pseudomalleii, es una causa
frecuente de sepsis grave durante la poca de lluvias en zonas endmicas (sudeste asitico y Centroamrica). Puede provocar hepatitis reactiva,
pero la forma de afectacin heptica es el absceso.
La Bartonella henselae es el agente causal de la
enfermedad por araazo de gato, que en pacientes inmunocompetentes suele manifestarse en
forma de linfadenopata granulomatosa regional.
La afectacin heptica en estos casos es infecuente. En pacientes inmunodeprimidos, la Bartonella
puede causar hepatitis granulomatosas graves y
peliosis heptica, con importante hepatomegalia y
ndulos hepticos mltiples en las exploraciones
de imagen.
Manifestaciones hepticas en
infecciones por parsitos
Aunque las parasitosis se distribuyen predominantemente en pases tropicales y subtropicales, su
importancia en nuestro medio es creciente, como
consecuencia de los cambios demogrficos. Las
843
Seccin 6. Hgado
TABLA 3. Principales infecciones parasitarias con
afectacin heptica
Protozoos.
Entamoeba hystolitica.
Leishmania donovani.
Plasmodium falciparum.
Toxoplasma gondii.
Giardia lamblia.
Trypanosoma cruzii
Cryptosporidium sp.
Helmintos.
Fasciola hepatica.
Clonorchis Sinensis.
Protozoos
La amebiasis (Entamoeba hystolitica) es la tercera parasitosis ms frecuente en el mundo. Tiene
una distribucin geogrfica global, aunque es ms
frecuente en pases subtropicales y tropicales. La
transmisin suele ocurrir por va fecal/oral, mediante ingestin de la forma qustica del parsito.
En el intestino, la forma minuta puede provocar
un sndrome diarreico leve o moderado, y parasitar de manera ms o menos permanente el tracto
digestivo del portador sano. En determinadas circunstancias, puede pasar a su forma magna, que
es capaz de invadir la pared intestinal y diseminar a
otros rganos11. En la forma disentrica, es frecuente encontrar una hepatitis reactiva inespecfica, generalmente poco aparente. Sin embargo, la ameba
es capaz de afectar de manera directa al hgado y
provocar una marcada necrosis citoltica focal, que
da lugar al denominado absceso amebiano (figura
3). ste se presenta caractersticamente de manera
brusca, en forma de hepatomegalia dolorosa febril.
Es importante tener en cuenta que la diarrea, ya
sea concomitante o en los das previos, slo es referida en menos de un tercio de los casos. El anlisis
de sangre suele mostrar leucocitosis y elevacin de
fosfatasa alcalina (la ictericia es rara). La ecografa
844
Helmintos
La afectacin heptica en las helmintiasis es especialmente frecuente. La diseminacin del parsito
hasta el hgado puede ocurrir a travs de la vena
porta (como en la esquistosomiasis), por va arterial (equinococosis), ascendente por va biliar (Clonorchis, Ascaris) o incluso transperitoneal (Fasciola). La presencia del parsito en el hgado o la va
biliar suele generar una caracterstica respuesta
local heptica (granulomas, activacin fibroblstica con fibrosis, infiltrados eosinoflicos) y sistmica
(eosinofilia, aumento de IgE), comn a la mayora
de infestaciones (figura 4).
Esquistosomiasis. Se estima que las distintas formas clnicas de esquistosomiasis (o bilharziosis)
afectan a ms de 200 millones de personas. La
afectacin heptica es especialmente relevante en
845
Seccin 6. Hgado
basa en la deteccin del parsito en heces, y el tratamiento de eleccin es el praziquantel.
846
diagnstico. Las pruebas de imagen suelen identificar una o varias imgenes nodulares mal definidas,
con crecimiento infiltrativo, difciles de distinguir
de metstasis. El diagnstico de confirmacin se
hace mediante serologa especfica o PCR. Dado
que la enfermedad suele diagnosticarse en fases
avanzadas, el pronstico sin tratamiento es muy
malo, con supervivencias a los 10 aos menores
del 10%. Con un tratamiento multidisciplinar adecuado, sin embargo, el pronstico mejora significativamente. El tratamiento crnico con albendazol
o mebendazol retrasa en la mayora de los pacientes la progresin de la enfermedad. El nico tratamiento curativo es la ciruga, aunque son pocos
los pacientes con lesin resecable en el momento
del diagnstico. En los casos irresecables, o en los
pacientes de alto riesgo, los procedimientos percutneos (como la ablacin) son alternativas vlidas,
aunque paliativas. En caso de problemas biliares
compresivos graves y recurrentes, o cuando se ha
establecido una cirrosis biliar, el rescate mediante
trasplante heptico ha dado buenos resultados en
pacientes seleccionados, con supervivencias a los
5 aos del 58-65%.
Otros helmintos. En la ascaridiasis, la migracin
del parsito al rbol biliar puede dar complicaciones obstructivas. En raras ocasiones tambin puede invadir estructuras vasculares hepticas, o el
propio parnquima. En la infeccin por Strongyloides stercolaris pueden darse fenmenos colestsicos, con hepatomegalia e ictericia obstructiva. La
afectacin por Toxocara canis puede dar lugar al
sndrome de la larva migrans visceral, con hepatomegalia, sntomas broncopulmonares, eosinofilia
y presencia de la larva de Toxocara en la biopsia
heptica.
El hgado es diana frecuente en las infecciones fngicas sistmicas. Sin embargo, la expresin clnica
de dicha afectacin suele quedar en segundo plano respecto a las manifestaciones de la enfermedad en otros rganos (pulmn, sistema nervioso
central). Las infecciones fngicas sistmicas son
muy infrecuentes en pacientes inmunocompetentes. Para la diseminacin sistmica del hongo, y la
produccin de dao en los distintos rganos por
parte del mismo, es necesaria la presencia de uno
o varios factores predisponentes que condicionen
una disminucin de los mecanismos de defensa
endgenos (tabla 4). Por otro lado, cabe destacar
que los hongos tambin pueden producir enfermedad heptica de manera indirecta, mediante la
produccin de toxinas hepatotxicas. El caso paradigmtico es el de la aflatoxina, producida por distintas especies de Aspergillus. Esta toxina penetra
en el organismo a travs de la ingestin de alimentos contaminados, y tiene una alta capacidad de
producir en el hombre dao heptico (hepatitis,
cirrosis y hepatocarcinoma).
En este apartado se revisarn someramente las
infecciones fngicas con expresin heptica ms
relevantes.
Candidiasis
La Candida sp. es el hongo que ms frecuentemente produce afectacin heptica. La especie ms
frecuentemente identificada es C. albicans, aunque en los ltimos aos ha aumentado la importancia relativa en nuestro medio de otras especies
presentes con frecuencia en unidades de cuidados
intensivos, como C. glabrata o C. parapsilosis. La
Candida suele estar presente como microorganismo saprfito en la mucosa oral, digestiva alta o
genital de individuos sanos. Por ello, la mayora de
infecciones por Candida se dan en estas localizaciones. En determinadas circunstancias, el hongo
puede penetrar en el rbol bronquial o en la mucosa digestiva y diseminarse desde all. La identificacin de factores predisponentes para este tipo
de infeccin (tabla 4) es esencial para establecer la
sospecha diagnstica19.
La diseminacin aguda suele presentarse en forma de sepsis grave, indistinguible de las de origen
bacteriano. En tales casos, la afectacin heptica
suele quedar en un segundo plano. En otras oca-
847
Seccin 6. Hgado
siones, la enfermedad por Candida se presenta
de manera ms trpida, con afectacin hepatoesplnica predominante en relacin al desarrollo de
lesiones parenquimatosas de carcter granulomatoso con escasos hongos, que tienden a necrosarse, confluir y originar abscesos. Esta forma hepatoesplnica suele manifestarse clnicamente en
forma de sndrome febril prolongado inespecfico.
En ocasiones hay hepatoesplenomegalia, no siendo
infrecuente la aparicin de hepatitis bioqumica o
episodios de colangitis. Sin embargo, lo ms frecuente es que no haya datos clnicos que orienten
a una localizacin heptica del hongo, lo que hace
difcil su diagnstico etiolgico. La identificacin de
factores predisponentes, y la mala respuesta a los
antibiticos empricos, debe despertar la sospecha
el origen fngico. La elevacin de fosfatasa alcalina es constante, y puede persistir durante meses.
Las pruebas de imagen (ecografa, TC, resonancia)
son claves en el diagnstico, y permiten objetivar
mltiples abscesos hepticos y/o esplnicos de
0,5-2 cm. La afectacin concomitante de hgado
y bazo (que aparece en ms de dos tercios de los
casos), as como la apariencia en rueda dentro de
rueda de los abscesos, deben orientar hacia esta
etiologa. El diagnstico puede confirmarse mediante estudio bipsico y/o microbiolgico (cultivo,
PCR). El tratamiento de eleccin suele consistir en
una terapia secuencial basada en la administracin
de anfotericina B endovenosa seguida de fluconazol oral. Como alternativas, pueden utilizarse nuevos antifngicos (voriconazol, caspofungina), aunque hay menor experiencia con su uso20.
Otros hongos
La afectacin heptica en la histoplasmosis por H.
capsulatum es frecuente en las zonas endmicas
(todo el continente americano, India). El hongo es
eliminado en los excrementos de los murcilagos
y otras aves, y el hombre se contagia por va respiratoria. Desde el pulmn, la diseminacin ocurre
preferentemente por va linftica. Aunque la infeccin suele ser asintomtica o autolimitada, en caso
de exposicin masiva puede presentarse en forma
de sndrome febril pulmonar agudo. Es ms frecuente, sin embargo, la forma subaguda o crnica
progresiva, bien a partir de una infeccin aguda o
una reactivacin de una infeccin latente. Suele ser
necesario un cierto grado de compromiso de la respuesta inmune (tratamientos inmunosupresores,
sida, edades extremas). En general, se presenta en
forma de sndrome febril prolongado, linfadenopa-
848
Neutropenia.
Leucosis, linfoma.
Neoplasias slidas.
Traumatismo grave.
Grandes quemados.
Alimentacin parenteral.
Corticoides.
Hemodilisis.
Absceso heptico
El absceso heptico consiste en una inflamacin
purulenta ms o menos circunscrita del parnquima heptico. Pueden ser causados por muchos y
variados microorganismos (tabla 5). stos pueden
llegar al parnquima por va hematgena (arterial,
en sepsis graves, o venosa, en pileflebitis de origen
apendicular o clico); por va biliar ascendente; por
extensin desde abscesos en rganos contiguos;
E. coli.
Klebsiella pneumoniae.
Enterobacter sp.
Pseudomonas sp.
Citrobacter sp.
Morganella sp.
Proteus sp.
Salmonella sp.
Yersinia sp.
Burkholderia pseudomallei.
Bacterias anaerobias:
Bacteroides sp.
Fusobacterium sp.
Peptococcus sp.
Prevotella sp.
Clostridium sp.
Actynomices sp.
Klebsiella pneumoniae.
Enterobacter sp.
Pseudomonas sp.
Citrobacter sp.
Otros microorganismos:
gica a partir de la puncin del absceso, sin embargo, puede ser difcil. Ante la ms mnima sospecha
de que pueda tratarse de un absceso amebiano,
se ha de solicitar una serologa especfica, que
permite establecer rpidamente el diagnstico. El
diagnstico microbiolgico de la candidiasis hepatoesplnica es infructuoso en la mayora de casos,
y la decisin teraputica se basa frecuentemente
en la combinacin de los datos que proporcionan
la clnica y las tcnicas de imagen.
849
Seccin 6. Hgado
Figura 6. Rx simple de abdomen que muestra la imagen de quistes hidatdicos parcialmente calcificados. Cortesa del Dr. Arenas
de Pablo. El examen ecogrfico muestra una masa qustica compatible con una hidatidosis heptica.
Bibliografa
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3. Casafont F. Profilaxis de las infecciones vricas y
fngicas en el trasplante heptico. Gastroenterol Hepatol 2004;27:101-6.
850
851
59
Enfermedades vasculares
hepticas
Susana Seijo, Juan Carlos Garca-Pagn
Laboratorio de Hemodinmica Heptica. Unidad de Hepatologa. Institut de
Malalties Digestives i Metabliques. IDIBAPS. Ciberehd. Hospital Clnico, Barcelona
Introduccin
Las enfermedades vasculares hepticas comprenden
un grupo de enfermedades que al ser relativamente
poco frecuentes, siempre suponen un reto para el
clnico en cuanto a su diagnstico, pronstico y tratamiento. En el presente captulo revisaremos tres
de estas enfermedades que comparten el hecho de
causar hipertensin portal y el de haber implicados
fenmenos de trombosis como mecanismo fisiopatolgico comn; la trombosis de venas suprahepticas o sndrome de Budd-Chiari (SBC), la trombosis
portal no asociada a cirrosis o a patologa tumoral
(TP) y la hipertensin portal idioptica (HPI).
Sndrome de Budd-Chiari
El SBC comprende el conjunto de manifestaciones
clnicas derivadas de la obstruccin al flujo de salida venoso heptico, independientemente del lugar donde se produzca la obstruccin, que puede
localizarse desde las vnulas hepticas de pequeo
tamao hasta la entrada de la vena cava inferior en
la aurcula derecha1,2. Por definicin se excluyen la
enfermedad venooclusiva y las enfermedades cardiolgicas congestivas.
Etiologa
El SBC se puede clasificar en primario o secundario. Dadas las diferentes implicaciones pronsticas
y teraputicas del SBC secundario, que se debe a
invasin por un tumor maligno o a compresin por
lesin ocupante de espacio, en el presente captulo nos referiremos exclusivamente al SBC primario.
La causa ms frecuente de SBC en Occidente es la
trombosis de las venas suprahepticas. En Oriente
y en el sur de frica se debe ms frecuentemente a la obstruccin de la vena cava inferior a nivel
supraheptico, bien por trombosis de la misma o
por presencia de membranas en la luz, probablemente secuela de una trombosis previa. En ms del
1.
2.
3.
4.
5.
H G A D O 853
Seccin 6. Hgado
TABLA 1. Trastornos protrombticos asociados a SBC y TP
Entidades hereditarias
Entidades adquiridas
TP
SBC
TP
SBC
Neoplasias mieloproliferativas
17-35% 28-50%
(policitemia vera, trombocitosis
esencial, mielofibrosis idioptica)
1-11% 4-25%
Hemoglobinuria paroxstica
nocturna (HPN)
Enfermedad de Behet
Factores de riesgo de trombosis
Embarazo
Anticonceptivos orales
0-3%
0-19%
0-33%
9-22%
3-7%
Dficit de protena C
1-9% 0-30%
Dficit de protena S
2-5% 0-20%
Dficit de antitrombina
0-2% 0-23%
0-40% 0-12%
7-44% 6-60%
Manifestaciones clnicas
La gravedad del SBC viene determinada por el nmero de venas afectas y por la velocidad de instauracin de la trombosis. La tendencia natural de
la enfermedad consiste en presentar episodios de
trombosis separados en el tiempo. Entre los episodios, las reas de parnquima con obstruccin de
flujo pueden desarrollar colaterales veno-venosas
que descomprimen las zonas afectadas, de tal
modo que dichos episodios pueden pasar desapercibidos desde el punto de vista clnico hasta que
el dao heptico es ya muy importante. En otros
casos la enfermedad evoluciona de un modo brusco, debido a una trombosis inicial muy extensa,
a retrombosis de lesiones antiguas o a trombosis
asociada de la vena porta. Por ello, la forma de
presentacin clnica es heterognea. La forma de
presentacin del SBC puede oscilar entre formas
paucisintomticas, o formas con dolor abdominal,
vmitos, hepatomegalia dolorosa de aparicin
854
brusca, ictericia y ascitis. Si la obstruccin es completa, rpidamente se observan signos de insuficiencia heptica aguda grave, con encefalopata
heptica y muerte. Actualmente, la presentacin
ms comn en nuestro medio es la de un sndrome de hipertensin portal con todas sus posibles
complicaciones: ascitis, peritonitis bacteriana espontnea, sndrome hepatorrenal y hemorragia
digestiva por varices esofgicas. Cuando el SBC se
asocia a trombosis de la vena cava inferior puede
aparecer adems circulacin colateral cava-cava
y sndrome nefrtico (proteinuria y edema en
miembros inferiores).
Diagnstico
El diagnstico de SBC requiere la demostracin
inequvoca de la existencia de una obstruccin al
flujo venoso heptico. La US-Doppler sigue siendo
la tcnica de eleccin. Cuando es realizada por un
facultativo experimentado obtiene el diagnstico
en aproximadamente el 75% de los casos. La angio-TC o angio-RM son tiles en casos equvocos. El
cateterismo de venas suprahepticas (figura 1) es
til para evaluar la extensin de la obstruccin al
flujo y permitira obtener una biopsia heptica en
algunos casos para descartar otros procesos como
la enfermedad sinusoidal oclusiva o una enfermedad heptica de otra causa.
Tratamiento
El tratamiento del SBC se basa en el tratamiento
de las manifestaciones clnicas, el control de la en-
Estudio recomendado
Neoplasias mieloproliferativas
Sndrome antifosfolipdico
Hiperhomocisteinemia
Factor V de Leiden
Mutacin MTHFR
Anticoagulacin
Todos los pacientes con SBC, incluidos los asintomticos, deben recibir tratamiento anticoagulante
tan pronto como sea posible y de modo indefinido3.
Habitualmente se utiliza acenocumarol o warfarina
y se recomienda alcanzar un INR entre 2,5 y 3,5. No
existen estudios que hayan evaluado la eficacia de
su utilizacin pero existen evidencias indirectas que
indican que esta prctica ha mejorado el pronstico
de la enfermedad.
Tromblisis qumica
Se ha sugerido que el uso de trombolticos en las
primeras 72 h de la instauracin del SBC podra revertir la obstruccin del flujo venoso. El activador
tisular del plasmingeno es el agente tromboltico ms utilizado. Puede instilarse a travs de una
vena perifrica o localmente por cateterizacin de
la vena trombosada. Los mejores resultados se han
observado en pacientes con estenosis corta de la
Angioplastia/stenting
vena supraheptica
En pacientes con estenosis parciales y segmentarias de la zona distal de la venas suprahepticas
est indicada la angioplastia para intentar corregir
la estenosis. Este tratamiento restablece el drenaje fisiolgico de las venas suprahepticas4 y por
ello, en todo paciente con SBC se ha de evaluar la
existencia de estas estenosis y en caso de hallarlas
intentar su dilatacin. La mayor limitacin del procedimiento consiste en el desarrollo de reestenosis
que obliga a la realizacin de sucesivas angioplastias. Se puede colocar una prtesis para evitarlas
o reservar esta medida para estenosis recurrentes.
No obstante, la colocacin incorrecta de una prtesis puede complicar la posterior realizacin de una
anastomosis porto-sistmica o de un trasplante
855
Seccin 6. Hgado
heptico, por lo que siempre ha de realizarse por
personal experimentado.
Tratamiento derivativo
Quirrgico
La base racional para utilizar tcnicas derivativas en
el tratamiento del SBC es convertir la porta en un
conducto de drenaje del hgado congestivo5.
El shunt ms utilizado es el mesocava con interposicin de prtesis de politetrafluoroetileno calibrada
de 8-10 mm o de vena yugular autloga. ste se
prefiere al shunt porto-cava latero-lateral porque
es ms fcil de realizar cuando existe hipertrofia del
lbulo caudado6. Para la realizacin de cualquiera
de los dos tipos de anastomosis es necesaria la permeabilidad de la vena cava inferior. En el caso de
que exista trombosis de la vena cava, algunos grupos han descrito la realizacin de un shunt mesoatrial (anastomosis entre la vena mesentrica y la
aurcula), pero es una tcnica difcil y con elevada
morbimortalidad7.
En aquellos casos en los que no se identifica una
trombosis de la cava inferior, pero s una importante estenosis de la misma por compresin extrnseca debida a la hipertrofia del lbulo caudado, se ha
sugerido que la existencia de una presin superior
a 20 mmHg en la cava infraheptica o un gradiente
de presin entre sta y la aurcula derecha superior
a 15 mmHg seran predictivos de una inadecuada
funcin del shunt a menos que dicha estenosis
sea corregida previamente con la colocacin de
un stent1,8. Es por ello por lo que en estas situaciones algunos autores han utilizado tambin el shunt
meso-atrial.
La elevada mortalidad operatoria (prxima al 25%
de los pacientes)9 y de disfuncin/trombosis del
shunt (aproximadamente en un 30% de los casos)10, ensombrecen el efecto beneficioso de los
shunts quirrgicos. En contraste, los pacientes que
sobreviven a la intervencin quirrgica y en quienes el shunt se mantiene permeable, tienen una
excelente calidad de vida11. No obstante, hoy en da
tenemos una mejor alternativa teraputica derivativa, el TIPS.
Derivacin portosistmica percutnea
intraheptica (TIPS)
El TIPS ofrece frente a la ciruga una menor morbimortalidad y la superacin de la estenosis de la cava
inferior provocada por la hipertrofia del lbulo caudado. Se requiere un entrenamiento especial para
856
Trasplante heptico
El trasplante (THO) est indicado en aquellos pacientes que presentan deterioro progresivo a pesar
de la colocacin de un TIPS. El TIPS previo no empeora la supervivencia de aquellos pacientes que
finalmente requieren la realizacin de un trasplante heptico15. En pacientes con un deterioro inicial
muy grave de la funcin hepatocelular (menos del
10% de enfermos con SBC) se puede considerar el
THO como tratamiento inicial. En un estudio multicntrico Europeo13 se identific a un subgrupo de
pacientes que presentaron mala evolucin a pesar
de la colocacin de un TIPS. Estos pacientes pueden
ser identificados mediante un modelo pronstico
basado en la edad, niveles de bilirrubina y INR, y es
en ellos en quienes debe evaluarse si el trasplante
heptico precoz puede mejorar su pronstico. Algunas consideraciones en relacin al trasplante se
mencionan a continuacin:
La supervivencia tras el trasplante heptico es
elevada 76% y 71% al ao y 5 aos respectivamente.
El TIPS previo no empeora la supervivencia
post-THO15,16.
El trmino trombosis venosa portal debera restringirse a los casos en que la trombosis afecta nicamente al tronco portal. Se prefiere el trmino trombosis del eje esplenoportal cuando la trombosis se
extiende proximalmente a la vena esplnica, a la
vena mesentrica superior o la vena mesentrica
inferior19.
La principal manifestacin suele ser el dolor abdominal. Pueden aparecer sntomas inespecficos
como fiebre, sntomas disppticos (nuseas y plenitud postpandrial) y malestar general. Cuando el
diagnstico se demora y la trombosis se extiende
hacia las arcadas venosas mesentricas aparecen
las manifestaciones de una trombosis venosa mesentrica de curso agudo (o subagudo) que puede
abocar finalmente a una necrosis del intestino. En
tales casos, el paciente desarrolla de modo progresivo: dolor abdominal, hematoquecia, y signos
de peritonismo en la exploracin abdominal. Si el
cuadro no se detecta con precocidad aparecern
las manifestaciones de una necrosis isqumica del
intestino con perforacin, lquido libre intraabdominal y acidosis metablica con insuficiencia renal
y pulmonar. La aparicin de una estenosis intestinal
puede ser la secuela tarda de la isquemia venosa
mesentrica.
Etiologa
Con frecuencia, la cavernomatosis portal o trombosis portal crnica es un hallazgo fortuito durante el
estudio de un paciente con trombopenia, esplenomegalia o signos de hipertensin portal detectados
por endoscopia e incluso por una ecografa abdominal indicada por otro motivo.
Manifestaciones clnicas
Las consecuencias clnicas de la trombosis dependen del momento evolutivo y de la extensin del
La interrupcin del flujo portal da lugar al desarrollo rpido, incluso en el trmino de das, de
colaterales en un intento de superar el territorio
trombosado. A pesar de ello, la presin portal se incrementa. En un reciente estudio multicntrico realizado en nuestro pas, ms del 60% de los pacientes que sobreviven a una trombosis portal aguda y
no lograban recanalizar el eje espleno-portal desarrollaban varices gastroesofgicas en los dos aos
posteriores al episodio agudo24. Las varices pueden
aparecer tan precozmente como al mes del episodio de agudo. Por esta razn, parece razonable recomendar la realizacin de una endoscopia precoz
(a los 2-3 meses del episodio agudo) para descartar
la presencia de varices y repetirla a los 9-12 meses
si la primera result negativa, ya que en nuestra
857
Seccin 6. Hgado
experiencia, pacientes sin varices en una endoscopia precoz pueden desarrollarlas en los siguientes
9-12 meses y en ocasiones su presencia se establece como consecuencia de un episodio hemorrgico. En caso de que esta segunda endoscopia sea
negativa, recomendamos iniciar un cribado cada
2-3 aos de forma semejante a la que se realiza en
los pacientes cirrticos con hipertensin portal25,26.
La presencia de varices ectpicas es significativamente superior a la observada en los pacientes cirrticos. A pesar de que la hemorragia por varices
en estos pacientes puede ser muy grave, la mortalidad es menor que la que se observa en pacientes
cirrticos.
Los pacientes con cavernomatosis portal tambin
pueden presentar ascitis que suele asociarse a la
existencia de factores desencadenantes (hemorragia digestiva alta, infeccin) y su manejo teraputico suele ser fcil27. En caso de ascitis de difcil
tratamiento debe descartarse siempre una causa
sobreaadida. De forma semejante a los pacientes cirrticos, en la cavernomatosis portal tambin
puede desarrollarse encefalopata heptica mnima28. Menos frecuentemente se ha reportado encefalopata clnicamente significativa. En la analtica
se puede observar un ligero dficit del tiempo de
protrombina y un ligero ascenso de las transaminasas con mnimos cambios histolgicos en la biopsia
heptica.
Colangiopata portal
Este trmino se aplica a aquellos casos con trombosis portal crnica que desarrollan anormalidades
de la va biliar intra- y extraheptica y de la vescula
biliar29. El mecanismo fisiopatolgico ms aceptado
de su aparicin es la compresin de la va biliar por
las grandes colaterales periportales que crecen en
la zona hiliar y perivesicular.
La prevalencia de colangiopata portal en pruebas
de imagen como la colangio-RNM es muy elevada
(superior al 80%)29-31. Estas alteraciones de la va
biliar pueden clasificarse en diferentes grados que
se correlacionan con la probabilidad de desarrollar
sntomas (grado I: irregularidades y angulaciones
de la va biliar; grado II: indentaciones o estenosis
de la va biliar sin dilatacin; grado III: cuando existe
dilatacin de la va biliar [figura 2])31. Sin embargo,
tan solo en alrededor del 20-30% de pacientes incluidos en las series estudiadas, estas alteraciones
llegan a provocar sntomas, tales como ictericia,
dolor abdominal, litiasis biliar y colangitis31. nicamente aquellos casos de colangiopata portal se-
858
Diagnstico
La ecografa con Doppler es muy til para el diagnstico. La angio-RM y la angio-TC son muy tiles
para evaluar la extensin de la trombosis del eje
esplenoportal. En ocasiones, la arteriografa del
tronco celaco y mesentrica superior con retorno
venoso podr ser til para evaluar la posibilidad
de realizar una intervencin quirrgica derivativa
como tratamiento de una hemorragia gastrointestinal por hipertensin portal.
En el momento actual, la mayora de los casos de
trombosis portal pueden ser diagnosticados de for-
Tratamiento
Trombosis portal aguda
La anticoagulacin siempre est indicada ya que
la repermeabilizacin espontnea es infrecuente y
debe iniciarse lo ms precozmente posible. En un
estudio reciente, la tasa de recanalizacin (parcial
o completa) ascenda al 60% cuando la anticoagulacin se iniciaba en la primera semana desde el
inicio de los sntomas, y de tan solo el 20% cuando se iniciaba ms tarde (dentro de los 30 primeros das)32. El dolor abdominal suele remitir en
1-2 semanas. Con estas medidas, incluso en pacientes con afectacin trombtica extensa, se puede
esperar al menos una repermeabilizacin parcial.
Por ello la indicacin de terapias agresivas como la
administracin de frmacos trombolticos va sistmica o a nivel arterial mesentrico, o bien su administracin in situ mediante acceso venoso transyugular o percutneo transheptico, es controvertida.
Se ha propuesto la realizacin de un TIPS para mantener un flujo elevado en la vena porta y lograr la
repermeabilizacin del eje esplenoportal, pero no
existen estudios que hayan evaluado si estas tcnicas invasivas ofrecen ventajas en relacin a la anticoagulacin precoz33. Es recomendable prolongar
la anticoagulacin por un mnimo de 6 meses-1 ao
debido a que la repermeabilizacin puede tener
lugar hasta 4-6 meses despus de iniciado el tratamiento34. Parece razonable mantener este tratamiento de forma indefinida en pacientes con enfermedad tromboflica subyacente, con antecedentes
personales o familiares de trombosis venosa profunda o con historia previa de dolor abdominal
sospechoso de ser isqumico35. En pacientes en los
que no se dan estas circunstancias, la decisin de
mantener la anticoagulacin de forma indefinida es
controvertida.
859
Seccin 6. Hgado
tamiento mdico o endoscpico, puede plantearse
la realizacin de un TIPS si bien este puede ser tcnicamente muy difcil o imposible38. En caso de no
poder realizarse el TIPS y plantearse la realizacin
de una anastomosis quirrgica derivativa de rescate debe reconocerse si existen vasos permeables
potencialmente derivables. En nuestra experiencia,
un 37% de los pacientes con trombosis portal tambin presentan trombosis esplnica y de la vena
mesentrica superior, hechos que imposibilitan la
ciruga derivativa. A la hora de considerar la posible
realizacin de una anastomosis derivativa, se debe
tener en cuenta el mayor riesgo de trombosis de
la anastomosis. En caso de hemorragia incoercible
o incontrolable, cuando no pueden realizarse las
tcnicas previamente expuestas, pueden intentarse otras medidas como la desvascularizacin
quirrgica selectiva (transeccin esofgica), la esplenectoma o la ligadura quirrgica de las varices.
Estas tcnicas, sin embargo, estn gravadas con
una elevada tasa de recurrencia de las varices. En
nios con trombosis del tronco portal con las venas
portales intrahepticas permeables, se ha realizado
con xito una anastomosis desde la vena mesentrica hasta la rama portal intraheptica permeable.
Esta tcnica permitira descomprimir el sistema venoso portal y al mismo tiempo revascularizar con
sangre portal el hgado39. No existe experiencia en
enfermos adultos.
Tratamiento de la colangiopata portal
No existen estudios que hayan evaluado de forma
prospectiva las siguientes recomendaciones teraputicas.
En pacientes con colangiopata radiolgica pero
asintomticos, o nicamente con aumento discreto de las enzimas de colestasis, no se recomienda realizar ningn tipo de tratamiento. No
obstante, las alteraciones enzimticas suelen
revertir con el uso de cido ursodesoxiclico. Si
esta accin puede prevenir el desarrollo de colangiopata sintomtica futura deber ser evaluado.
Si la obstruccin se ve complicada con la existencia de litiasis coledocal, en ocasiones es suficiente con la prctica de una esfinterotoma y
extraccin del clculo por colangiografa endoscpica retrgrada. Si existen antecedentes de
colangitis, tambin deber intentarse la colangiografa endoscpica retrgrada con esfinterotoma40. La eficacia de la misma es dudosa si no
hay litiasis coledocal asociada.
860
En caso de persistencia o recurrencia de procesos colangticos puede considerarse el tratamiento mediante derivacin quirrgica del eje
esplenoportal. El uso de tcnicas derivativas se
basa en que la descompresin del sistema venoso portal reducir el tamao de las colaterales
que comprimen la va biliar. Los datos de la eficacia real de esta tcnica son escasos.
Si la intervencin quirrgica no es posible, se
intenta drenar la va biliar mediante la colocacin de prtesis insertadas en el coldoco que
requerirn recambios peridicos debido a su
frecuente obstruccin.
Se ha sugerido que el tratamiento con
-bloqueantes no selectivos, al reducir el flujo portal, podra ser beneficioso. Sin embargo,
este hecho no ha sido demostrado41.
Las derivaciones bilioentricas estn asociadas
con una elevada morbimortalidad y por ello no
se recomiendan30.
Pronstico
En ms del 50% de los casos la causa de la muerte
no guarda relacin directa con la trombosis portal.
Cuando sta es la responsable de la muerte del paciente, en la mitad de los casos es debido a una hemorragia digestiva y el resto por trombosis extensa o
recurrente36. Los factores predictivos de superviven-
Etiopatogenia
Se han postulado mltiples teoras en la etiopatogenia de esta entidad, pero hasta el momento ninguna de ellas ha sido demostrada.
Infecciones. Se ha propuesto que las infecciones
repetidas del tracto digestivo que cursan con mbolos spticos y la sepsis umbilical podran ser una
causa de HPI, al favorecer fenmenos de pileflebitis
y posterior trombosis, esclerosis y obstruccin de
las ramas portales de pequeo y mediano tamao.
Estudios recientes han relacionado la infeccin por
VIH en la patogenia de esta enfermedad, fundamentalmente aquellos pacientes que haban recibido tratamiento con terapia antiviral, en especial
con didanosina46.
Manifestaciones clnicas
La HPI se caracteriza por la presencia de las complicaciones derivadas de la HTP con una funcin
861
Seccin 6. Hgado
heptica generalmente conservada. En un 85-95%
de los pacientes existen varices gastroesofgicas56. La manifestacin clnica ms frecuente es
la hemorragia digestiva, de mejor pronstico que
en la cirrosis heptica42,45. La ascitis es infrecuente y suele ocurrir tras un episodio de hemorragia
digestiva42,45. Otras complicaciones como la encefalopata heptica o la ictericia son tambin raras.
Se han descrito casos anecdticos de sndrome
hepatopulmonar57 y hepatocarcinoma en pacientes con HPI58. Existe esplenomegalia de manera
casi constante45 asociada habitualmente a signos
de hiperesplenismo. La trombosis de la vena porta
puede observarse hasta en un 41-46% de los casos44,59, una prevalencia superior a la observada
en la cirrosis heptica, habindose sugerido que,
en ocasiones, esto podra estar en relacin con la
presencia de un trastorno protrombtico subyacente44.
Diagnstico
No existe ninguna prueba diagnstica que permita el diagnstico positivo de esta enfermedad,
debiendo basarse ste en la presencia de signos
inequvocos de HTP, la exclusin mediante biopsia
heptica de cirrosis heptica y de cualquier enfermedad que ocasione HTP y la presencia de unas
venas suprahepticas y un eje esplenoportal permeables. Se trata, por tanto, de un proceso diagnstico de exclusin que requiere la realizacin de
un nmero elevado de exploraciones, algunas de
ellas invasivas, como la biopsia heptica.
Las pruebas de funcin heptica son habitualmente normales o casi normales en estos pacientes. La
biopsia heptica es fundamental para descartar
cirrosis y otras causas de HTP. Las alteraciones histolgicas son variables y no patognomnicas. Hallazgos comunes en esta enfermedad son la esclerosis portal, con engrosamiento de la capa ntima e
hipertrofia de la muscular, que ocasiona un estrechamiento y la obliteracin del lumen de las vnulas portales, la dilatacin sinusoidal, la presencia
de vasos portal aberrantes, microtrombosis o la
presencia de hiperplasia nodular regenerativa60.
Las exploraciones radiolgicas (ecografa, TAC y
RMN) son indispensables para evaluar el eje esplenoportal y las venas suprahepticas, que por definicin en esta entidad deben ser permeables. Sin
embargo, no es infrecuente que estos pacientes
desarrollen a lo largo de su historia natural trombosis del eje esplenoportal. Si estos pacientes son
862
Tratamiento
No existen guas clnicas de manejo de esta enfermedad ni un tratamiento especfico de la misma.
Por lo tanto, se aplican las mismas medias teraputicas y preventivas que en pacientes cirrticos.
Trasplante heptico (THO). Hay publicados alrededor de 40 casos de transplante heptico en pacientes con HPI. Las indicaciones han sido el desarrollo
de complicaciones progresivas y potencialmente
mortales de la hipertensin portal, unido a la imposibilidad de realizacin de un shunt quirrgico o
TIPS64. Tres de estos pacientes mostraron recidiva
de la HPI en el hgado trasplantado.
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864
865
60
Cirrosis heptica
Vanesa Bernal*, Jaume Bosch**
* Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital de San Jorge, Huesca
**Unidad de Hepatologa. Instituto de Enfermedades Digestivas y Metablicas IDIBAPS. CIBERehd
Hospital Clinic. Barcelona. Universidad de Barcelona
Introduccin
La cirrosis constituye la culminacin de un largo
proceso que aboca finalmente a la formacin de
septos fibrosos y ndulos de regeneracin, que
representan el sustrato morfolgico de esta enfermedad (figura 1). La fibrosis heptica juega
un papel determinante en la evolucin a cirrosis
a partir de diversas enfermedades hepticas, y
consiste en un aumento difuso de la matriz extracelular en respuesta a un dao persistente en
el hgado.
El alcohol y el virus de la hepatitis C siguen siendo los dos factores etiolgicos ms frecuentemente implicados en nuestro medio, seguidos
de la enfermedad por depsito de grasa no alcohlica. Cuando no se logra identificar ninguna
de estas causas, debe realizarse una minuciosa
investigacin para descartar enfermedad autoinmune, gentica o metablica, toxicidad por
frmacos, as como cirrosis de causa biliar o congestiva (tabla 1).
La historia natural de la cirrosis se caracteriza
por una fase asintomtica, denominada cirrosis
heptica compensada, seguida de una fase sintomtica y rpidamente progresiva, en la que se
manifiestan complicaciones derivadas de la hipertensin portal y de la insuficiencia heptica.
Esta ltima fase se conoce como cirrosis heptica
descompensada. El fenmeno clave que marca
el paso de una fase a la siguiente, es el aumento
de la presin portal. A lo largo de este captulo
analizaremos como acontece la progresin de la
cirrosis y sus principales consecuencias1.
1.
2.
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Sorrel MF, Maddrey WC (eds). Diseases of
the liver (9th edition). Lippincot-Williams &
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3.
REFERENCIAS CLAVE
H G A D O 867
Seccin 6. Hgado
TABLA 1. Clasificacin etiolgica de la cirrosis.
Alcohol
Hepatitis vrica
Obstruccin biliar
Cirrosis biliar primaria
Cirrosis biliar secundaria
ej., colangitis esclerosante primaria
Hemocromatosis
Enfermedad de Wilson
Dficit de alfa-1-antitripsina
Fibrosis qustica
Galactosemia
Tirosinemia
Esteatohepatitis no alcohlica
Causas vasculares
868
Lesin tisular
Sustrato
dinmico
Sustrato
morfolgico
Incremento de la
resitencia vascular
intraheptia
HIPERTENSIN PORTAL
Aumento del
flujo venoso
portal
Circulacin
hiperdinmica
Desarrollo
de colaterales
portsistmicas
(Shunt p-s)
El aumento de la presin portal determina la apertura y desarrollo de una extensa red de colaterales
portosistmicas, cuya finalidad es derivar una proporcin significativa del flujo esplcnico hasta la circulacin general, sin pasar por el hgado. Ello comporta mltiples consecuencias relevantes, entre
las que destaca la formacin de varices esofgicas,
evento clave en la historia natural de la cirrosis heptica. De otra parte el shunt portosistmico permite que bacterias o productos bacterianos de procedencia intestinal alcancen la circulacin general, lo
que favorece la liberacin de citocinas (mediadoras
de la inflamacin) que promueven tanto la sntesis
de xido ntrico (ON), como de prostaciclina (PGI2)
en la circulacin extraheptica, donde provocan
una intensa vasodilatacin y atenan la respuesta
a estmulos vasoconstrictores. Finalmente, a travs
del shunt circulan pptidos gastrointestinales con
poder vasoactivo (por ejemplo, glucagn) que escapan al catabolismo heptico ejerciendo efectos
vasodilatadores sistmicos. stos y otros mecanismos vinculados a la intervencin de pptidos vaso-
869
Seccin 6. Hgado
Por ejemplo, el desarrollo de complicaciones en un
paciente con cirrosis heptica de etiologa alcohlica que contina consumiendo alcohol es rpido,
como tambin puede serlo la estabilizacin de la
enfermedad en el caso de que se mantenga la abstinencia alcohlica.
Recientemente, se ha propuesto un nuevo esquema en la historia natural de la cirrosis que describe
cuatro fases con unas caractersticas clnicas y un
pronstico bien diferenciados6:
Estadio 1: ausencia de varices esofgicas y de
ascitis: 1% de mortalidad al ao.
Estadio 2: varices esofgicas sin antecedente de
hemorragia y sin ascitis: 3,4% de mortalidad al
ao.
Estadio 4: hemorragia gastrointestinal por hipertensin portal, con o sin ascitis: 57% de mortalidad al ao.
En una etapa inicial de la cirrosis, cuando la presin portal supera un umbral crtico y aumenta la
concentracin de xido ntrico, se produce una
vasodilatacin sistmica y, como consecuencia,
una disminucin de la volemia efectiva que activa los mecanismos de compensacin, como el eje
renina-angiotensina-aldosterona (RAA), el sistema
nervioso simptico y la secrecin no osmtica de
ADH (vasopresina). Estos sistemas favorecen la retencin de Na y H2O, a la vez que tienden a evitar
una disminucin adicional de la resistencia perifrica, normalizando la homeostasis circulatoria. En
tal situacin, la retencin de Na se desactiva y el
enfermo no desarrolla ascitis.
870
Estadio 1
Cirrosis heptica
compensada
7%
Estadio 2
1%
No varices
No ascitis
7%
3,4%
Varices
No ascitis
6,6%
Estadio 3
Cirrosis heptica
descompensada
20%
Varices
Ascitis
7,6%
Estadio 4
xitus
HDV
Ascitis
4%
57%
871
Seccin 6. Hgado
Vasodilatacin esplcnica
Eje renina-angiotensinaaldosterona
ADH
(vasopresina)
2
Retencin de NA
Vasoconstriccin
arteriolar renal
Produccin adecuada de
vasodilatadores (PGS, NO)
Funcin renal
conservada
Insuficiencia renal
funcional
Figura 5. Fisiopatologa de los trastornos de la funcin renal del cirrtico con hipertensin portal.
872
La mortalidad de la HDA por hipertensin portal oscila entre un 10-15% para cada episodio y depende,
no solamente del carcter exanguinante del sangrado, sino de otros factores, como la magnitud del
incremento del GPVH (GPVH mayor de 20 mmHg),
la coexistencia de otra patologa (fallo renal, hetitis
alcohlica, hepatocarcinoma, trombosis portal) y la
aparicin de recidiva precoz (mayor frecuente en
las primeras 48 horas) o el fallo multiorgnico que
conlleva el deterioro de la funcin heptica.
Encefalopata heptica
El shunt portosistmico y la insuficiencia heptica
explican, en gran medida, la aparicin de este sndrome caracterizado por una disfuncin reversible
TABLA 2. Clasificacin de Child-Pugh modificada para evaluar el estado de la funcin heptica. Fuente: Arun J Sanyal.
Prediction of variceal hemorrhage in patients with cirrhosis. Uptodate, 2006.
Parmetro
Bilirrubina (mg/dl)
Albmina (g/dl)
Puntuacin asignada
1
2-3
>3
> 3,5
2,8-3,5
> 3,5
Tiempo de protrombina
INR
Ascitis
Encefalopata
1-3
4-6
>6
< 1,7
1.8-2.3
> 2,3
Ausente
Leve
Moderada
No
Grado I-II
Grado III-IV
873
Seccin 6. Hgado
Figura 7. Signos endoscpicos de riesgo para la hemorragia por varices esofgicas: a) varices esofgicas de gran tamao; b)
manchas rojas sobre la superficie de la variz; c) red wale marks (estras longitudinales y sinuosas de color rojo sobre la superficie de la variz) sobre unas varices de gran tamao..
Benzodiazepinas
Narcticos
Alcohol
Estreimiento
Hemorragia gastrointestinal
Infeccin
Alcalosis metablica
3. Deshidratacin
Vmitos
Diarrea
Hemorragia
Diurticos
4. Shunt portosistmico
TIPS (DPPI)
Espontneo
6. Hepatocarcinoma
874
o por inducir cambios en el tono gabargico inhibidor de la transmisin cerebral (tabla 4). Por ejemplo, una hipopotasemia puede explicar la aparicin
de una encefalopata heptica en un paciente que
ha presentado vmitos, diarreas o un tratamiento
con diurticos. Se aduce que, en estas circunstancias, se produce una salida del potasio intracelular
para replecionar los depsitos extracelulares. Para
garantizar una carga neutral en el interior celular,
el K+ intracelular es sustituido por H+. La acidosis tubular renal consiguiente genera una sntesis
compensadora de amonio por parte del rin. La
alcalosis metablica, que a menudo acompaa a
los estados de hipopotasemia, determina, adems,
que el ion amonio (NH4) que no atraviesa la barrera hematoenceflica, sea convertido en amonaco (NH3), que s puede penetrar en el cerebro.
Son distintos ejemplos que subrayan la necesidad
de que el clnico sea capaz de identificar qu factor
ha podido desencadenar un estado de encefalopata, dado que su rpida correccin es esencial para
resolver este cuadro. La tabla 3 muestra un listado
de los factores que pueden precipitar un estado de
encefalopata14.
Infecciones
Las infecciones bacterianas constituyen una manifestacin comn en la cirrosis heptica. Comparado con el 5-7% de tasa de infeccin nosocomial
descrita en la poblacin general, los pacientes con
cirrosis presentan una tasa del 30-40%. Los factores
de riesgo ms importantes para el desarrollo de infecciones son la hemorragia gastrointestinal y el deterioro avanzado de la funcin heptica. Las infecciones ms frecuentes son la peritonitis bacteriana
Conducta inapropiada
Somnolencia
Euforia/depresin
Confusin
Desorientacin
Inconsciencia
Psiquitricos
Sntomas neurolgicos
Nistagmus
Grado de EH
O
Ataxia
Asterixis
I
II
Reflejos alterados
III
Coma
Prdida de reflejos
IV
Uptodate 2006 (ref 11)
meabilidad intestinal y alteraciones del sistema inmune. Todo ello favorece la migracin de bacterias
procedentes de la luz intestinal hasta los ganglios
linfticos y, desde all, hasta la circulacin general.
Este hecho se conoce como traslocacin bacteriana
y se considera el principal mecanismo en la patognesis de la infeccin en la cirrosis. Los factores
que predisponen al sobrecrecimiento bacteriano
son la hipomotilidad intestinal y probablemente el
consumo de inhibidores de la bomba de protones.
El aumento de la permeabilidad intestinal se debe
a alteraciones estructurales del intestino, principalmente congestin vascular, edema, aumento de los
espacios intracelulares e inflamacin. Finalmente,
en el paciente con cirrosis se han descrito diversas
alteraciones inmunes tanto a nivel local (intestinal)
como sistmico que favorecen la traslocacin bacteriana. La principal defensa frente a las infecciones hematgenas es el sistema reticuloendotelial,
localizado en el hgado y encargado de eliminar
las bacterias y sus productos. Este objetivo est
comprometido en los pacientes con cirrosis debido
a la existencia de shunts portosistmicos y a una
disfuncin de las clulas de Kupffer. Tambin se ha
descrito una reduccin en la actividad bactericida
de las clulas fagocticas, de la capacidad de opsonizacin y de los niveles de complemento. Todo ello
explica por qu los pacientes con niveles bajos de
protenas en el lquido asctico (menor de 1 g/dl)
presentan un mayor riesgo de peritonitis bacteriana espontnea (vase captulo 64).
875
Seccin 6. Hgado
TABLA 5. Signos que pueden encontrarse en la exploracin
fsica del enfermo con cirrosis heptica.
Araas vasculares
Telangiectasias
Eritema palmar
Estras ungueales
Contractura de Dupuytren
Ginecomastia
Atrofia testicular
Distribucin feminoide del vello pubiano
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Circulacin colateral en los flancos del abdomen
Circulacin periumbilical en cabeza de medusa
Signo de Cruveilhier-Baumgarten
Abdomen distendido (en batracio)
Foetor heptico
Ictericia
Asterixis
Equimosis y hematomas
Lesiones por rascado
Hiperpigmentacin 1
1
Miocardiopata cirrtica
Como consecuencia de la hipertensin portal, el
paciente con cirrosis heptica presenta una circulacin hiperdinmica caracterizada por un aumento
del gasto cardiaco y un descenso de la resistencia
vascular sistmica. Este fenmeno nace como un
mecanismo compensatorio del sistema nervioso
central frente a la disminucin de la volemia efectiva y a la hipoxia tisular producida por la vasodilatacin esplcnica y el shunt portosistmico. Con la
progresin del fallo heptico, la circulacin hiperdinmica se agrava, los mecanismos de compensacin se tornan insuficientes y se ha propuesto que
en determinadas circunstancias, como la sepsis y
el sndrome hepatorrenal tipo 1, el gasto cardiaco
puede llegar a disminuir (miocardiopatadel cirrtico). Los mecanismos etiopatognicos implicados
876
Pulmn
Hemates
Arteria pulmonar
Vena pulmonar
O2
Shunt derecha-izquierda
Hipoxemia
Reduccin en la capacidad
de difusin pulmonar
Alteracin
ventilacin-perfusin
Figura 9. Fisiopatologa del sndrome hepatopulmonar: los hemates tienden a circular por el centro de los capilares. Cuando el
lecho arteriolo-capilar est dilatado, los hemates se alejan del alvolo, lo que explica su menor saturacin de O2 a su paso por el
pulmn (shunt dcha.-izqda.).
Sndrome hepatopulmonar
e hipertensin portopulmonar
La hipertensin portal es una de las causas reconocidas de hipertensin arterial pulmonar. La hipertensin portopulmonar se define por la presencia
de una presin arterial pulmonar media superior a
25 mmHg junto con una presin capilar pulmonar
enclavada inferior a 15 mmHg, en un paciente con
hipertensin portal. El mecanismo fisiopatolgico de esta entidad no se conoce con exactitud. El
desarrollo de hipertensin portal y la circulacin
hiperdinmica son elementos claves que pueden
contribuir a los cambios vasculares observados
en la hipertensin portopulmonar (hipertrofia del
msculo liso vascular, fibrosis concntrica de la
capa ntima, arteriopata plexognica y vasculitis
necrotizante). El hecho de que esta complicacin
pueda aparecer en el mismo contexto clnico que
el sndrome hepatopulmonar, sugiere que ambas
entidades pueden compartir un mismo origen sien-
Se ha sugerido que complicaciones como la peritonitis bacteriana espontnea y la traslocacin bacteriana estn relacionadas con la miocardiopata del
cirrtico16.
877
Seccin 6. Hgado
do el grado de disfuncin endotelial el que determine el desarrollo de una u otra (una descripcin
ms detallada de ambos sndromes se expone en
el captulo 65)18.
878
Sntomas gastrointestinales
La hipertrofia de partida es un hallazgo frecuente,
especialmente en la cirrosis alcohlica (50%).
En otra seccin de este captulo se ha informado
sobre la importancia del desarrollo de colaterales
gastroesofgicas en la patognesis de la hemorragia digestiva por hipertensin portal. La endoscopia
permite detectar la presencia de varices esofagogstricas antes de que stas originen complicaciones. Ello es muy importante, pues disponemos en
la actualidad de tratamientos eficaces para reducir
el riesgo de sangrado. Una proporcin significativa
de estos pacientes desarrollan, adems, varices
rectales, que es preciso distinguir de las hemorroi-
Sntomas neurolgicos
Ya se ha mencionado la importancia de la encefalopata portosistmica en el origen de los sntomas neuropsiquitricos tpicos de la enfermedad
avanzada. El flapping tremor o asterixis es un signo
caracterstico que aparece en relacin con una supresin del sistema reticular descendente. Su inhibicin conduce a estados de rigidez, anormalidades
en los reflejos piramidales y flapping20. Este ltimo,
sin embargo, no es especfico de la encefalopata
heptica. De hecho, se ha descrito en otras anomalas metablicas, como en la uremia, hipoglucemia,
intoxicacin por barbitricos y narcosis por dixido
de carbono. Se trata de un fenmeno bilateral y reversible, directamente relacionado con los niveles
de amonio en sangre.
En estados avanzados de la cirrosis puede apreciarse exageracin de los reflejos tendinosos profundos con signo de Babinski, rigidez de la musculatura
Alteraciones hematolgicas
Los trastornos en la hemostasia constituyen la
manifestacin hematolgica fundamental en la cirrosis heptica. No en vano, todos los factores de
la coagulacin, excepto el factor VIII, son sintetizados en el hgado. Este hecho se haba considerado
como un factor de riesgo para fenmenos hemorrgicos, si bien esto se limita a los enfermos con
trombocitopenia extrema (menor de 25.000 por
mm3), alteraciones en la funcin plaquetaria o estados de fibrinlisis. La coagulopata intravascular
diseminada no es frecuente en la cirrosis heptica,
salvo en casos de sepsis sobreaadida o en los portadores de un shunt de Le Veen. Recientemente, se
ha descrito un aumento del riesgo de trombosis en
los pacientes con cirrosis heptica. Los principales
anticoagulantes endgenos (protena C, protena S
y antitrombina III) tambin se sintetizan en el hgado y en los pacientes con cirrosis se ha observado
una disminucin de su produccin favoreciendo un
estado de hipercoagulabilidad.
La anemia es un rasgo comnmente observado
en los enfermos con cirrosis. Su patrn puede ser
microctico, debido a prdidas gastrointestinales,
macroctico, por dficit de folato (alcohol) o mixto.
Con frecuencia, la anemia se asocia a leucopenia
o trombocitopenia, como una manifestacin de hiperesplenismo. En otras ocasiones, la hemlisis se
ve enmascarada por un incremento de la sntesis
eritrocitaria y slo puede sospecharse por la presencia de reticulocitosis, hiperbilirrubinemia no
conjugada o un aumento de la LDH. Ello ocurre con
frecuencia en pacientes portadores de una DPPI.
Otros pacientes muestran acantocitosis, debido a
la acumulacin de colesterol libre en la membrana
de los hemates. Ello resulta ms frecuente cuando
la hemlisis va asociada a hipercolesterolemia e infiltracin masiva de grasa por alcohol (sndrome de
Zieve). El alcohol provoca, a su vez, hemosiderosis,
879
Seccin 6. Hgado
rasgo comnmente observado en la cirrosis de este
origen.
Sistema musculoesqueltico
Es bien conocida la osteopenia dependiente de una
malabsorcin de vitaminas liposolubles en la cirrosis biliar primaria. Algunos pacientes con cirrosis de
etiologa alcohlica desarrollan osteoporosis. Su
mecanismo no es bien conocido, pero puede tener
relacin con un deterioro de la funcin osteoblstica o un aumento de la resorcin sea. El sedentarismo, frecuente en los pacientes con enfermedad
heptica avanzada, tambin favorece la amioatrofia y la osteopenia. ste es un aspecto importante,
porque la prdida de masa sea puede acelerarse
en el postrasplante, debido a los esteroides y otros
factores que conducen a una mayor incidencia de
fracturas y colapsos vertebrales. En raras ocasiones, se ha documentado la presencia de periostitis,
dedos en palillo de tambor y sinovitis. La contractura de Dupuytren es el resultado de un engrosamiento y acortamiento de la fascia palmar (figura
11) y se atribuye a una proliferacin de fibroblastos
y a un anormal depsito de colgeno en la fascia.
Su prevalencia es superior entre la cirrosis alcohlica, pero tambin se ha observado en personas con
hbito tabquico y enlico, diabetes, algodistrofia y
en la enfermedad de Peyronie.
Sistema dermatolgico
En la cirrosis heptica son caractersticos algunos
estigmas cutneos. Aisladamente poseen poca especificidad, pero la confluencia de varios de ellos
en un mismo paciente resulta orientativa para
sospechar el padecimiento de la enfermedad. Entre ellos destacan, por su prevalencia, los spiders
o araas vasculares, consistentes en lesiones vasculares con una pequea arteriola central rodeada
de pequeos vasos (figura 11). Pueden apreciarse
predominantemente en la cara, tronco y extremidades superiores. Las araas vasculares no son especficas de la cirrosis heptica. De hecho, pueden
verse tambin en el embarazo, los estados de malnutricin e incluso en personas normales. Aunque
su patogenia es desconocida, se aduce que guarda relacin con una alteracin en el metabolismo
de las hormonas sexuales, habindose observado
un aumento en la relacin estradiol/testosterona
libre. Su nmero y tamao guardan relacin con
la probabilidad de presentar una hemorragia digestiva por varices y sndrome hepatopulmonar. El
eritema de las eminencias tenar e hipotenar es un
880
Sistema endocrino
El fallo heptico en el catabolismo de algunas hormonas condiciona la aparicin de algunas anomalas endocrinolgicas en la cirrosis heptica21. El
alcoholismo, por ejemplo, origina una sobreproduccin de dbiles esteroides andrgenos que son
transformados en estrgenos en los tejidos perifricos (piel, tejido adiposo, msculo y hueso). El hiperestrogenismo contribuye a la formacin de spiders, y eritema palmar, as como a los cambios en la
distribucin del vello corporal. La ginecomastia es
un signo tpico, agravado por el uso de espirolactona, y consiste en la proliferacin de tejido glandular
en la mama del varn.
El hipogonadismo representa un efecto directo del
consumo de alcohol y menos de la cirrosis en s20.
De hecho, no es habitual en otro tipo de cirrosis,
salvo en la hemocromatosis donde existe un depsito de hierro, tanto en la hipfisis, como en los
testculos. Ambos sexos son afectados por elevadas tasas de infertilidad, cambios en los caracteres
sexuales secundarios y prdida de la lbido. En el
varn se ha documentado atrofia testicular, impotencia y oligospermia. En la mujer son caractersticas la oligomenorrea y una disminucin en los
niveles de estradiol y progesterona. No obstante,
el embarazo es posible y puede culminar con xito.
La prevalencia de diabetes es superior entre los
pacientes con cirrosis heptica. Suele manifestarse
por hiperglucemia, leve glucosuria e intolerancia
a la glucosa. Su origen debe relacionarse con una
resistencia perifrica a la accin de la insulina. No
son habituales, sin embargo, las lesiones vasculares
o la cetoacidosis.
Los pacientes crticos, principalmente aquellos en
shock sptico, pueden presentar una insuficiencia,
funcional o relativa, del eje hipotlamo-hipfisisadrenal que disminuye la respuesta cardiovascular
Figura 11. Signos frecuentemente encontrados en la cirrosis heptica. A la izquierda superior: una araa vascular
(obsrvese la arteriola central). En la derecha superior:
araas vasculares y telangiectasias en la regin pectoral.
En la inferior: contractura bilateral de Dupytren.
Asociaciones oncolgicas
Algunas neoplasias inciden con mayor frecuencia
en el enfermo cirrtico. Ello puede guardar relacin
con la mayor prevalencia de determinados hbitos
txicos, como el consumo de tabaco y alcohol, lo
que justifica una mayor frecuencia de cncer orofarngeo o de esfago, o con mecanismos complejos
Diagnstico
El proceso diagnstico de una cirrosis heptica incluye cuatro fases primordialmente:
Sospechar la enfermedad.
Confirmar el diagnstico.
Establecer la etiologa.
Estratificar el riesgo.
881
Seccin 6. Hgado
Sospechar la enfermedad
El descubrimiento de una cirrosis heptica puede
llevarse a cabo por distintas circunstancias24:
El hallazgo de estigmas caractersticos de una
enfermedad crnica del hgado en el examen
fsico.
El descubrimiento de anomalas de laboratorio
en el curso de una analtica rutinaria.
La aparicin de signos de descompensacin de
la enfermedad.
El hallazgo de cirrosis heptica en el curso de
una laparotoma o de una necropsia indicadas
por otra causa.
882
Anomalas de laboratorio
No es infrecuente que el diagnstico de una cirrosis
heptica venga sugerido por la deteccin de ciertas
anomalas de laboratorio que aparecen al indicar
una analtica rutinaria, a menudo en el contexto
de un screening de salud laboral. Es muy habitual
que un enfermo con una hepatopata crnica sea
derivado a un medio especializado por haberse
detectado alteraciones en las pruebas de funcin
heptica, trmino a menudo utilizado de forma
incorrecta, dado que esta nomenclatura debera
ceirse nicamente a las pruebas que exploran la
capacidad biosinttica del hgado (concentracin
de albmina y tiempo de protrombina, bsicamente). Otras alteraciones, como el nivel de aminotransferasas (transaminasas) o de fosfatasa alcalina
o GGT, expresan otro tipo de alteraciones (dao
necroinflamatorio o colestasis, respectivamente). A
continuacin se desglosan las anomalas de laboratorio ms frecuentemente observadas en la cirrosis
heptica.
Aminotransferasas (AST/ALT). El aumento
de la actividad aminotransferasa refleja dao
necroinflamatorio en mayor o menor grado.
Usualmente los niveles de AST y ALT estn levemente elevados en la cirrosis heptica, aunque
es frecuente que sean normales. Aunque la relacin AST/ALT suele ser inferior a 1 (salvo en las
hepatopatas de origen enlico) en realidad, a
medida que una enfermedad heptica crnica
progresa hacia cirrosis, esta relacin puede invertirse. Una elevacin marcada de las transaminasas en el contexto de una cirrosis heptica
debe sugerir una agresin de origen txico (frmacos o alcohol), una hepatitis vrica injertada o
un dao isqumico inducido por shock o colapso cardiovascular.
Fosfatasa alcalina. Esta enzima suele estar elevada pero menos de dos o tres veces el rango
normal. Elevaciones ms altas deben sugerir
una cirrosis de origen biliar (colangitis esclerosante primaria o cirrosis biliar primaria). Tambin se observa elevacin de la fosfatasa alcalina en casos de hepatocarcinoma.
A
nemia. Puede tener un origen multifactorial e incluye prdidas crnicas de sangre por
el tubo digestivo, dficit de cido flico, toxicidad directa por alcohol, hiperesplenismo y
supresin de la mdula sea.
T
rombocitopenia. La plaquetopenia es un
fenmeno comn atribuido a la hipertensin
portal y a la esplenomegalia congestiva. El
bazo puede llegar a secuestrar el 90% de las
plaquetas circulantes, aunque es raro observar niveles de plaquetas inferiores a 50.000
cc.
L
eucopenia y neutropenia. Son tambin una
consecuencia del hiperesplenismo.
Signos de descompensacin
En algunos pacientes, la cirrosis heptica no se
descubre hasta que aparece una descompensacin
(figura 3). sta puede ocurrir de forma espontnea
o relacionarse con un factor precipitante1,14,24. No
es infrecuente, por ejemplo, que una infeccin bacteriana sea el detonante de un primer episodio de
ascitis o de encefalopata (captulo 64). Otras circunstancias que pueden ser determinantes de los
primeros sntomas son: una transgresin enlica
(a menudo asociada a una exacerbacin del dao
883
Seccin 6. Hgado
necroinflamatorio), una ciruga mayor reciente o
la propia hemorragia por varices esofagogstricas.
Ante un primer episodio de hemorragia digestiva
por hipertensin portal, en una cirrosis heptica
hasta entonces inadvertida, debe considerarse la
posibilidad de una trombosis portal que complica
la evolucin de un hepatocarcinoma insospechado.
De hecho, no es excepcional que las primeras manifestaciones de la cirrosis guarden relacin con la
aparicin de un hepatoma injertado sobre la enfermedad de base23. En este caso, el paciente puede
presentarse con dolor sordo y continuo en el hipocondrio derecho, prdida de peso, fiebre inexplicable o un hemoperitoneo agudo (tabla 4).
Laparotoma o necropsia
Finalmente, no es inhabitual que una cirrosis heptica sea descubierta en el curso de una laparotoma
indicada por otra causa o durante el examen post
mortem de un paciente fallecido por otra enfermedad. De hecho, en algunas series histricas, hasta
un 30-40% de los casos de cirrosis eran diagnosticados en el curso de una autopsia25.
Confirmar el diagnstico
El patrn oro para el diagnstico de la cirrosis heptica es el examen histolgico del hgado24. ste puede ser obtenido por medio de una biopsia heptica
transcutnea dirigida por ultrasonidos (tcnica ms
habitual) o por otros procedimientos, incluyendo la
biopsia heptica obtenida por laparoscopia o por
va transyugular. En otras ocasiones la biopsia se
obtiene en el curso de una laparotoma (incluyendo
el momento del trasplante heptico).
La biopsia heptica posee una sensibilidad del 80100% para el diagnstico, en dependencia del procedimiento utilizado y del tamao y nmero de las
muestras obtenidas. En algunas ocasiones, el examen histolgico puede incluso sugerir la causa de la
enfermedad, especialmente en los casos de esteatohepatitis no alcohlica y en algunas enfermedades de causa metablica, incluyendo la hemocromatosis hereditaria, la enfermedad de Wilson y el
dficit de a-1-antitripsina.
En la prctica clnica habitual, sin embargo, habitualmente se establece el diagnstico de cirrosis
heptica de acuerdo con criterios clnicos, biolgicos y de imagen, especialmente si existe una
etiologa clara. Un ejemplo sera un paciente con
alcoholismo inveterado que presenta estigmas de
hepatopata crnica, ascitis y un hgado de borde
884
Estratificar el riesgo
Actualmente, el riesgo de mortalidad en los pacientes con cirrosis se estratifica de acuerdo con el estado en el que se incluye el paciente basado en el
sistema propuesto en la Conferencia de Consenso
de Baveno IV (figura 3)6. Sin embargo, la mayora
de los pacientes con cirrosis heptica compensada
desarrollarn un episodio de descompensacin o
un hepatocarcinoma antes de morir. Es por ello que
en la prctica clnica resulta ms interesante estratificar a los pacientes en fase compensada segn el
riesgo de desarrollo de estos eventos. Ello permite
implantar estrategias de cribado o medidas preventivas. Ambos acontecimientos, el episodio de descompensacin o el desarrollo de hepatocarcinoma,
estn ntimamente relacionados con la presencia
de hipertensin portal clnicamente significativa y
el grado de insuficiencia heptica, valorado por el
ndice MELD, un ndice pronstico que incluye en
una frmula matemtica compleja, la bilirrubina, el
INR y la creatinina.
En los pacientes en fase descompensada, la puntuacin total en la clasificacin de Child-Pugh (tabla
2) o el antecedente de hemorragia digestiva, insuficiencia renal o hepatocarcinoma, son los factores
predictivos independientes ms importantes relacionados con el riesgo de muerte.
Recomendaciones generales
Dieta
Los enfermos con enfermedad compensada no requiren una dieta especfica. Es ms, hoy en da, existen claras evidencias que apoyan la necesidad de no
restringir ninguno de los principios inmediatos esenciales (incluyendo las protenas) dado que el estado
de nutricin es esencial en estos pacientes14,19. Por
supuesto, deben evitarse todas aquellas sustancias
que pueden contribuir a exacerbar el dao heptico,
especialmente el alcohol y algunos remedios herbarios, que pueden resultar hepatotxicos. Sin embargo, se debe recomendar la ingesta de alimentos
como fruta, verdura fresca y chocolate negro, que
por su alto contenido en antioxidantes pueden favorecer un descenso de la presin portal27.
885
886
Antecedentes de transfusin de
sangre o hemoderivados.
Adiccin a drogas por va
parenteral.
Exposicin nosocomial.
Otros: acupuntura, tatuajes...
Antecedentes de transfusin de
sangre o hemoderivados.
Adiccin a drogas por va parenteral.
Contacto con pareja HbsAg (+).
Transmisin vertical.
Otros: acupuntura, tatuajes
Coexistencia de sobrepeso,
diabetes o dislipemia, bypass
digestivo para el tratamiento de la
obesidad, entre otros factores de
riesgo (captulo 49).
Ausencia de un consumo significativo
de alcohol.
VHC
VHB
EHNA
Cirrosis
biliar
primaria
Obesidad.
Dismetabolismo (sndrome X).
Sntomas precedidos de un largo
perodo asintomtico.
Elevacin desproporcionada de
AST en relacin a la ALT (> 2).
Niveles de AST y ALT generalmente
inferiores a 300 UI/l.
VCM aumentado.
Elevacin significativa de GGT si
enolismo activo.
Alcohol
Laboratorio/
Pruebas complementarias
Causa
Datos epidemiolgicos
Manifestaciones clnicas
TABLA 6. Claves clnicas y procedimientos esenciales para el diagnstico etiolgico de la cirrosis heptica.
Alteraciones indistinguibles de la
hepatopata por alcohol.
Necrosis centrolobulillar.
Hialina de Mallory.
Infiltracin por PMN.
Fibrosis perivenular.
Extensin de la fibrosis al resto del
lobulillo si persiste el hbito enlico.
Histologa
Reposicin de vitaminas
liposolubles (A,D,K,E).
cido ursodesoxiclico.
Posibilidad de indicar
antivirales especficos
(lamivudina, adefovir, entecavir) +
gammaglobulina anti-VHB en caso
de trasplante.
Implicaciones teraputicas
Seccin 6. Hgado
Colangitis
Predominio en el varn (> 90%).
Prurito.
esclerosante
Coexistencia con enfermedad
Esteatorrea.
primaria
inflamatoria intestinal,
Malabsorcin de vitaminas
especialmente colitis ulcerosa (90% liposolubles (A, D, K, E).
cuando se efecta biopsia rectal).
Osteopenia y osteoporosis.
Colangitis de repeticin.
Puede debutar con colangiocarcinoma
o con cncer de colon.
Hepatitis
Predominio en la mujer.
Episodios fluctuantes de remisin
autoinmune
Coexistencia con otros
y exacerbacin.
fenmenos autoinmunes.
Hemocromatosis
hereditaria
Enfisema pulmonar.
Paniculitis necrotizante.
Glomerulonefritis
membranoproliferativa.
Dficit de alfa-
1-antitripsina
Nios.
Adultos con enfermedad
pulmonar obstructiva
crnica (2-3%).
Ductopenia progresiva.
Cambios inflamatorios menos
prominentes que en la cirrosis
biliar primaria.
Histologa
Enfermedad de
< 45 aos.
Sntomas extrapiramidales.
Wilson
Historia familiar.
Anillo de Kayser Fleischer.
Hepatitis fulminante.
Laboratorio/
Pruebas complementarias
Causa
Datos epidemiolgicos
Manifestaciones clnicas
TABLA 7. Claves clnicas y procedimientos esenciales para el diagnstico etiolgico de la cirrosis heptica.
Trasplante heptico.
D-penicilamina.
Trientina.
Trasplante heptico.
Flebotomas.
Especial vigilancia para el
cribado de hepatoma.
Corticoesteroides.
Inmunosupresores
(azatioprina,
mercaptopurina).
Reposicin de vitaminas
liposolubles (A,D,K,E).
cido ursodesoxiclico.
Metronidazol.
Implicaciones teraputicas
887
Seccin 6. Hgado
Ejercicio
En general, el ejercicio regular y moderado es bien
tolerado por los pacientes que presentan una enfermedad bien compensada. Debe conocerse, sin
embargo, que, en pacientes con enfermedad avanzada, especialmente si han desarrollado ascitis o
presentan varices esofgicas, el ejercicio puede
incrementar la presin intravaricosa y precipitar
una hemorragia digestiva. Este riesgo desaparece
en pacientes que reciben tratamiento con betabloqueantes no selectivos.
Medicaciones
El mdico debe tener conocimiento de los medicamentos que el paciente toma regularmente y
aconsejar al enfermo sobre el riesgo potencial de
complicaciones asociadas a su consumo. Como regla
general, los pacientes con una disfuncin heptica
leve o moderada pueden tomar las medicaciones
prescritas habitualmente en el resto de las personas
sanas. Sin embargo, a medida que la funcin heptica empeora, la susceptibilidad a padecer efectos adversos aumenta debido a cambios en la farmacocintica. Un problema de creciente inters es el manejo
del dolor en la cirrosis heptica. Algunas recomendaciones deben llevarse a cabo en este contexto.
El paracetamol sigue siendo el frmaco de eleccin en primera instancia. Debe considerarse,
no obstante, que, en el enfermo con alcoholismo activo, el riesgo de hepatotoxicidad por
paracetamol aumenta considerablemente, debiendo limitarse a un mximo de 2 g/da.
El uso de AINE va asociado a un riesgo incrementado de hemorragia por varices, insuficiencia renal y resistencia al tratamiento diurtico
en el enfermo con ascitis.
El consumo de inhibidores de la COX-2 implica
menos riesgo de estos efectos adversos, pero
incrementa el riesgo de accidentes cardiovasculares. Se carece de experiencia contrastada de
su utilizacin en el enfermo con cirrosis por lo
que su recomendacin no puede ser sustentada
en evidencias.
Los opiceos deben ser utilizados con precaucin en el enfermo con cirrosis heptica. Tanto
el fentanilo (frecuentemente utilizado como
sedoanalgesia en endoscopia), como la metadona, parecen seguros. La morfina puede ser
utilizada a dosis ms reducidas y en intervalos
ms prolongados. La codena y el tramadol
888
Profilaxis de infecciones
En los enfermos con cirrosis heptica debera conocerse su estado de inmunizacin frente a los virus
de las hepatitis A y B y, en su caso, proceder a la vacunacin frente a stos, dado que la exacerbacin
del dao necroinflamatorio que produce la infeccin aguda puede tener consecuencias fatales en
un enfermo con una cirrosis subyacente. Igualmente debe considerarse la vacunacin anual frente a
gripe, neumococo y el virus influenza.
Familiares
Los familiares de un paciente con cirrosis heptica
deben conocer la naturaleza de la enfermedad y,
en algunos casos, ser informados de la conveniencia de ser investigados para detectar precozmente
alguna de las causas de enfermedad crnica del
hgado de carcter hereditario (por ejemplo, la enfermedad de Wilson y la hemocromatosis).
Prevencin de complicaciones
Hemorragia por varices
Es esencial indicar una endoscopia en el momento del diagnstico para comprobar si el paciente
ha desarrollado varices esofgicas. Si no es as, es
razonable verificar este punto cada 2 aos. Si el
enfermo desarrolla varices esofagogstricas, especialmente si no son pequeas (grado I) o presentan
signos de riesgo, debe recibir tratamiento con betabloqueantes o ligadura endoscpica para disminuir
el riesgo del primer episodio de sangrado (vase
captulo 61).
889
Seccin 6. Hgado
TABLA 8. Factores predictivos de morbimortalidad en los
pacientes con cirrosis heptica sometidos a ciruga.
Abdominal
a) Colecistectoma
b) Gastrectoma
c) Colectoma
Hepatectoma
Ciruga cardiaca
Ciruga de emergencia
Complicaciones extrahepticas:
Ictericia
Ascitis
Cardiomiopata
Encefalopata
Hipoxemia
Infeccin
Child-Pugh BC
Anemia
Hipoxemia
Hipoalbuminemia
Resumen
La cirrosis heptica representa una de las principales causas de morbimortalidad en el mundo occi-
890
Bibliografa
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Seccin 6. Hgado
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892
61
Hemorragia digestiva
por hipertensin portal
Juan Carlos Garca Pagn, Jaume Bosch*
Laboratorio de Hemodinmica Heptica. Servicio de Hepatologa. Hospital Clinic. Barcelona
**Unidad de Hepatologa. Instituto de Enfermedades Digestivas y Metablicas IDIBAPS. CIBERehd
Hospital Clinic. Barcelona. Universidad de Barcelona
Introduccin
La hemorragia por rotura de varices esofgicas
es una complicacin frecuente y grave de los pacientes con cirrosis heptica e hipertensin portal
(figura 1). Aproximadamente un 40-50% de los
pacientes con cirrosis presentan varices esofgicas
en el momento del diagnstico de su enfermedad
y entre los que no las presentan se estima una incidencia anual de desarrollo de varices esofgicas
de un 5%. En pacientes con varices los factores que
se han asociado con un mayor riesgo de presentar
un episodio de hemorragia por varices son: el tamao de las mismas (cuanto ms grandes, mayor
es el riesgo), la presencia de puntos rojos en su superficie (figura 2) (que probablemente representan
zonas adelgazadas de la pared) y el deterioro de la
funcin heptica (evaluado por la clasificacin de
Child-Pugh).
En la actualidad se acepta la necesidad de que
aquellos pacientes con varices esofgicas de tamao mediano o grande o con signos rojos en su pared
reciban un tratamiento especfico para prevenir su
rotura. En aquellos pacientes con varices de pequeo tamao sin puntos rojos, la indicacin del tratamiento preventivo puede diferirse, aunque ser
preciso realizar gastroscopias de seguimiento cada
1-2 aos con la finalidad de evaluar el posible aumento de tamao de las mismas e iniciar entonces
el tratamiento profilctico. Los pacientes que no
presentan varices esofgicas en la evaluacin inicial
deben ser sometidos a un nuevo examen endoscpico cada 2-3 aos1 (figura 3).
1.
2.
3.
H G A D O 893
Seccin 6. Hgado
rompe cuando la tensin que se ejerce sobre sus
paredes sobrepasa un punto crtico, o punto de
rotura. La tensin de la pared variceal es directamente proporcional a la presin y al tamao de
la variz e inversamente proporcional al grosor de
su pared. Ello explica por qu las varices de gran
tamao y con signos rojos tienen un mayor riesgo
de hemorragia.
b-bloqueantes en el tratamiento de
la hipertensin portal
La teora actualmente ms aceptada para explicar la rotura de las varices esofagogstricas es la
teora de la explosin segn la cual la variz se
894
El tratamiento farmacolgico se basa en el concepto de que el descenso prolongado de la presin portal, al reducir la presin variceal, reduce
el riesgo de hemorragia por rotura de varices
esofgicas. Este hecho se ha confirmado con la
observacin de que en los pacientes con cirrosis
que reciben tratamiento farmacolgico a largo
plazo, la aparicin de eventos clnicos se relacionan claramente con los cambios ocasionados en el
gradiente de presin portal (GPP). As, varios estudios han demostrado que cuando el tratamiento
farmacolgico logra una reduccin del GPP de al
menos un 20% de los valores basales, el riesgo de
recidiva disminuye de forma significativa (menor
de 10% a los 2 aos). La respuesta del GPP es ptima cuando desciende a un valor similar o inferior a
12 mmHg, en cuyo caso el riesgo de hemorragia
por varices es prcticamente inexistente2,3.
Como en cualquier sistema vascular, la presin
portal y por ende la presin a nivel de las varices, es el resultado del producto entre el flujo
sanguneo portal-colateral y la resistencia que los
vasos de la circulacin heptica y colateral oponen a este flujo. De acuerdo con la ley de Ohms,
el GPP = F x R, donde F corresponde al flujo sanguneo portal-colateral y R a la resistencia que el
sistema portal-heptico opone a este flujo. As, la
presin portal puede reducirse disminuyendo el
flujo sanguneo portal-colateral (lo que se logra
con frmacos vasoconstrictores), disminuyendo la
resistencia vascular heptica (con frmacos vasodilatadores), o por la combinacin de ambos4.
El tratamiento farmacolgico para prevenir la
hemorragia por varices est basado en el uso de
b-bloqueantes no selectivos como propranolol o
nadolol. La dosis necesaria debe ser individualizada para cada paciente. La dosis inicial de propranolol suele ser de 40 mg/da en dos tomas (dependiendo de la frecuencia cardiaca y de la presin
arterial del paciente, as como del grado de insuficiencia heptica). En general, se incrementa cada
2-3 das hasta alcanzar la mxima dosis tolerada
(aparicin de sntomas) llegando a un mximo de
Fibrogastroscopia
Control
2-3 aos
Control
1-2 aos
Varices esofgicas
No varices
Pequeas < 5 mm
Grandes > 5 mm
y/o signos rojos
?
Tratamiento farmacolgico
con b-bloqueantes*
En contraindicaciones absolutas a los b-bloqueantes y/o efectos secundarios graves puede plantearse
ligadura endoscpica
Ligadura endoscpica
La ligadura endoscpica consiste en la colocacin
de bandas elsticas sobre una variz que provocan
la isquemia, necrosis y cicatrizacin de la misma
(figura 4). Los estudios comparativos frente al
tratamiento con b-bloqueantes no cardioselectivos muestran que si bien la ligadura endoscpica
895
Seccin 6. Hgado
se asocia a menor incidencia de hemorragia por
varices, el coste es muy superior, no hay ninguna
mejora en la sobrevida y el tratamiento tiene un
mayor riesgo potencial, incluyendo complicaciones
mortales (lo que no ocurre con el tratamiento farmacolgico). Asimismo, el seguimiento medio de
los pacientes en estos estudios es insuficiente para
valorar su eficacia a largo plazo. Por este motivo, se
recomienda restringir el tratamiento con ligadura a
pacientes de muy alto riesgo o que no puedan recibir el tratamiento farmacolgico6.
Un estudio reciente demuestra que carvedilol, un
b-bloqueante no cardioselectivo que rene en la
misma molcula un efecto bloqueante a-adrenrgico, capaz de provocar un mayor descenso en la
presin portal que el propranolol, resulta ms
eficaz que la ligadura endoscpica en la profilaxis
primaria. Este prometedor frmaco debe ser ms
ampliamente evaluado.
En conclusin, los resultados de los estudios publicados hasta la actualidad sealan que los bbloqueantes no selectivos constituyen la primera
opcin teraputica ampliamente ensayada y aceptada para la profilaxis primaria de la hemorragia
por varices esofgicas. Solamente en aquellos pacientes con varices de gran tamao, con riesgo muy
elevado de presentar un episodio hemorrgico, o
en aquellos que tengan contraindicaciones o intolerancia a los b-bloqueantes, la ligadura endoscpica
de varices esofgicas podra constituir una alternativa (figura 3).
Tratamiento farmacolgico
b-BLOQUEANTES
El tratamiento farmacolgico para la prevencin de
la recidiva hemorrgica est basado, al igual que en
la profilaxis primaria, en la administracin de b-bloqueantes no selectivos. Los mecanismos de accin,
dosificacin, contraindicaciones, efectos adversos y
correlaciones clnico-hemodinmicas han sido descritos con detalle previamente. La eficacia de los
b-bloqueantes en la prevencin de la recidiva hemorrgica est bien establecida. Los b-bloqueantes
reducen la recidiva desde el 63% hasta el 42% y la
mortalidad hasta el 20%7.
b-BLOQUEANTES + NITRATOS
La combinacin de b-bloqueantes no selectivos con
5-mononitrato de isosorbida ha mostrado una mayor eficacia clnica a la hora de prevenir la recidiva
hemorrgica que los b-bloqueantes administrados
de forma aislada8. Por ello, a pesar de que son necesarios estudios ms amplios, esta combinacin
teraputica es considerada hoy en da como el tratamiento farmacolgico de eleccin para prevenir
la recidiva hemorrgica.
Tratamiento endoscpico
Escleroterapia endoscpica
896
La escleroterapia endoscpica es til en la prevencin de la recidiva hemorrgica7. La tasa de complicaciones asociadas a la escleroterapia oscila entre
las series y depende de la experiencia del endoscopista. Son frecuentes complicaciones menores
como disfagia, dolor torcico retroesternal y fiebre. Las ulceraciones mucosas son muy frecuentes
(90%) y pueden causar hemorragia hasta en un 20%
de los pacientes. No obstante, la mayor eficacia de
la ligadura endoscpica ha desplazado a la escleroterapia en la mayora de los centros.
b-bloqueantes 5 Mnls
Recidiva
Recidiva
Menor
Seguir ligadura + frmacos
(optimizando dosis e intervalos)
Mayor
TIPS/ciruga
Recidiva
Figura 5. Representacin esquemtica del tratamiento recomendado para la prevencin de la recidiva hemorrgica.
Ligadura endoscpica
La ligadura con bandas es ms eficaz en la prevencin de la recidiva hemorrgica ocasionando
menos efectos adversos que la escleroterapia. Por
ello, la ligadura con bandas se ha convertido en el
tratamiento endoscpico de eleccin para prevenir
la recidiva hemorrgica. Sin embargo, la incidencia
de reaparicin de las varices tras la erradicacin es
significativamente mayor con la ligadura que con la
escleroterapia.
Tratamiento combinado
La asociacin de tratamiento farmacolgico y endoscpico (ligadura con bandas) consigue mejores
resultados que la ligadura aislada, y es el tratamiento actualmente recomendado9.
Tratamento quirrgico
La anastomosis porto-cava (APC) reduce drsticamente el riesgo de recidiva hemorrgica. Sin embargo, incrementa significativamente la incidencia
de encefalopata portosistmica crnica o recurrente sin mejorar la supervivencia. La anastomosis espleno-renal distal (AER) fue diseada con el
897
Seccin 6. Hgado
bimortalidad que los tratamientos quirrgicos, incluso en pacientes crticos. Al igual que la ciruga,
el TIPS ha demostrado una elevada eficacia en la
prevencin de la recidiva hemorrgica (menor del
20% tras un seguimiento de dos aos). Por otro
lado, el TIPS logra una mejor proteccin de la recidiva hemorrgica que las tcnicas endoscpicas
o farmacolgicas11. Anteriormente, el principal
problema del TIPS era la estenosis progresiva del
trayecto parenquimatoso o de la vena supraheptica por proliferacin y fibrosis de la neontima que
recubre la prtesis, lo que determina un aumento
progresivo del gradiente de presin portal. La alta
posibilidad de disfuncin obligaba a efectuar un estrecho seguimiento ecogrfico, angiogrfico y hemodinmico para detectar y tratar correctamente
esta complicacin. Este problema se ha reducido
enormemente con el uso de prtesis recubiertas
con PTFE (politetrafluoretileno)11,12. Sin embargo,
un problema todava real y que comparte con la
ciruga derivativa, es que el TIPS favorece el desarrollo de encefalopata heptica. Por este motivo,
en la actualidad el TIPS nicamente est indicado
en aquellos pacientes en los que han fallado los
tratamientos farmacolgico y endoscpico en la
prevencin de la recidiva.
Medidas generales
Tratamiento de la hipovolemia
La reposicin de la volemia requiere colocar un
catter para medir la presin venosa central y una
cnula intravenosa de grueso calibre, que permita
la transfusin rpida si sta es necesaria. Se debe
contactar con el banco de sangre para que disponga de 4 unidades de sangre o concentrado de
hemates, con pruebas cruzadas ya determinadas,
preparadas para ser transfundidas en cualquier
momento. Cada vez ms se opta por una poltica
898
Tratamiento especfico
Tratamiento farmacolgico
Los frmacos que se han utilizado en el tratamiento
agudo de la hemorragia por varices esofagogstricas incluyen: la vasopresina administrada aisladamente o en asociacin con nitroglicerina, la terlipresina, la somatostatina y sus anlogos sintticos
como el octretido y ms recientemente el vapretido.
La vasopresina se administra generalmente en forma de perfusin intravenosa continua. La dosis inicial es de 0,4 U/min, que puede aumentarse hasta
0,6-0,8 U/min en caso necesario. Se recomienda
mantener la perfusin hasta 12-24 horas despus
de conseguir la hemostasia. La vasopresina logra
899
Seccin 6. Hgado
tes cuando se compara con aquellos que reciben la
dosis estndar de 250 mg/hora13.
Dada su elevada eficacia y la falta de efectos secundarios graves asociados a su administracin, la
terlipresina y la somatostatina son los frmacos de
eleccin en el tratamiento de la hemorragia por varices (figura 6).
Octretido y Vapretido: se trata de anlogos cclicos sintticos de la somatostatina con una vida
media ms prolongada. Los estudios publicados
hasta la actualidad han mostrado resultados discordantes. No obstante, de ellos se desprende que
la administracin de estos frmacos mejora la eficacia de las tcnicas endoscpicas. Sin embargo, su
eficacia cuando se administran de forma aislada no
es clara. La dosis de octretido utilizada en los diferentes estudios ha sido muy variable. Sin embargo,
la dosis ms utilizada es en forma de infusin endovenosa continua a 50 mg/hora. El tiempo de administracin tambin ha sido muy variable, oscilando
entre 12 horas y 5 das.
Tratamiento endoscpico
La ligadura endoscpica es la tcnica endoscpica
de eleccin por su menor riesgo y mayor eficacia
que la escleroterapia. La primera sesin se efecta
durante la endoscopia diagnstica cuando el paciente ya se encuentra con tratamiento farmacolgico. La segunda sesin suele efectuarse 2 semanas
despus de la primera, con el objeto de prevenir
recidivas precoces, cuya aparicin, como se ha sealado, es frecuente y comporta un mal pronstico.
En el caso de que la ligadura no sea tcnicamente
posible, puede realizarse escleroterapia endoscpica.
Las tcnicas endoscpicas son eficaces en un elevado porcentaje de pacientes (80-90%) pero requieren personal muy cualificado, pues pueden ocasionar numerosas complicaciones, especialmente
cuando se realizan en condiciones no ptimas.
Las ms frecuentes son las lceras esofgicas, que
pueden causar hemorragias y perforacin del esfago, estenosis esofgica, sepsis y complicaciones
respiratorias. La mortalidad de la tcnica, en el tratamiento urgente de la hemorragia, alcanza el 5%.
El tratamiento endoscpico es al menos tan eficaz como el farmacolgico. Dado que tanto el uno
como el otro estn lejos de controlar todas las hemorragias, la recomendacin actual es la de combinar tratamiento farmacolgico y endoscpico en
todos los pacientes.
El algoritmo teraputico recomendado en pacientes con un episodio de hemorragia por varices (figura 6) consiste en iniciar tratamiento farmacolgi-
900
Varices gstricas
La historia natural de las varices gstricas es mucho menos conocida que la de la varices esofgicas.
Ello es debido, en gran medida, a la confusin existente hasta hace poco tiempo en su clasificacin y
nomenclatura. Actualmente las varices gstricas se
diferencian en aquellas que son la prolongacin de
varices esofgicas y que se extienden por la curva-
Fracaso
Considerar esclerosis
o ligadura de rescate
Tratamiento efectivo
Fracaso
Control
TIPS/ciruga derivativa
de rescate
901
Seccin 6. Hgado
Bibliografa
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in patients with cirrhosis and esophageal vari-
902
62
Ascitis y trastornos
de la funcin renal del enfermo
con cirrosis heptica
Mnica Guevara, Vicente Arroyo
Unidad de Hepatologa. Hospital Clnic de Barcelona.
Universidad de Barcelona. IDIBAPS. Ciberhed. Barcelona
Introduccin
La ascitis es la complicacin ms comn de la cirrosis1 y se asocia con una supervivencia del 50% a los
3 aos2. Varios estudios indican que los parmetros
que estiman la hemodinmica sistmica (presin
arterial media, actividad renina plasmtica) y la
funcin renal (excrecin urinaria de sodio, concentracin plasmtica de creatinina y de sodio) predicen mejor el pronstico que aquellos que estiman
la funcin heptica3,4. Dentro de los trastornos de
funcin renal, el que aparece ms precozmente es
la retencin de sodio, el cual juega un papel fundamental en la fisiopatologa de la ascitis. La hiponatremia dilucional (concentracin plasmtica de
sodio inferior a 130 mEq/l) aparece ms tardamente en el curso evolutivo de la cirrosis con ascitis.
Finalmente, cuando la enfermedad heptica est
muy avanzada, los pacientes desarrollan sndrome
hepatorrenal.
1.
2.
3.
REFERENCIAS CLAVE
Formacin de ascitis
Desde hace ms de 40 aos se conoce que el desarrollo de ascitis en la cirrosis ocurre en asociacin
con varios factores, entre los que destacan la hipertensin portal sinusoidal y una disfuncin circulatoria que conduce a una estimulacin homeosttica
de los sistemas vasoactivos endgenos (sistema
renina-angiotensina-aldosterona, sistema nervioso
simptico y hormona antidiurtica). Consecuencia
de este trastorno circulatorio es la retencin renal
de sodio y agua que se acumulan en la cavidad peritoneal en forma de ascitis5. A lo largo del tiempo se
han ido formulando distintas teoras para explicar
la naturaleza de estos mecanismos.
La hiptesis ms antigua considera que el evento
inicial es la ruptura del equilibrio de Starling en la
H G A D O 903
Seccin 6. Hgado
oscila entre 5 y 20 l/da en pacientes con cirrosis
e hipertensin portal)6. Sin embargo, cuando la
hipertensin portal es de mayor magnitud, la formacin de linfa desborda la capacidad de absorcin
del conducto torcico, provocando la fuga de lquido del espacio intersticial a la cavidad abdominal
y la consiguiente formacin de ascitis. La salida de
lquido del compartimento intravascular determinara una disminucin de la volemia y un deterioro
secundario de la funcin renal. De acuerdo con esta
hiptesis, el volumen plasmtico y el gasto cardiaco
en la cirrosis deberan estar disminuidos y las resistencias vasculares perifricas aumentadas.
Posteriormente se propuso la teora del hiperflujo
al demostrar cmo en los pacientes cirrticos con
ascitis, contrariamente a lo que propona la teora
inicial, el volumen plasmtico y el gasto cardiaco
estn elevados y las resistencias vasculares perifricas disminuidas7. De acuerdo con esta teora,
el evento inicial en la formacin de ascitis es una
retencin primaria de sodio y agua8 como consecuencia de un reflejo hepatorrenal promovido por
la hipertensin portal9. La retencin renal de sodio
y agua provocara una expansin de la volemia,
aumentando el gasto cardiaco. En consecuencia,
las resistencias perifricas descenderan para acomodar este aumento del gasto y el flujo sanguneo
esplcnico aumentara. De acuerdo con esta teora,
la alteracin hemodinmica de la cirrosis sera consecuencia y no causa de la retencin renal de sodio.
La demostracin de que la vasodilatacin arterial
no es un fenmeno generalizado, como ocurrira si
fuera secundaria a un aumento del gasto cardiaco,
sino localizado en el rea esplcnica10 y que la presin arterial es baja y no alta como cabra esperar
si la retencin renal de sodio y agua fueran un fenmeno primario, determinaron que esta teora
pronto cayera en desuso.
La hiptesis actualmente ms aceptada sobre la
formacin de la ascitis es la teora de la vasodilatacin arterial perifrica (figura 1). De acuerdo con
esta hiptesis, el evento inicial en la formacin de
ascitis es una vasodilatacin arterial esplcnica
secundaria a la hipertensin portal11 (ver captulo
60). En las fases iniciales de la enfermedad, cuando la ascitis an no est presente, la homeostasis
circulatoria se mantiene por el desarrollo de una
circulacin hiperdinmica (volumen plasmtico,
gasto cardiaco y frecuencia cardiaca elevados). Sin
embargo, a medida que la enfermedad progresa, la
vasodilatacin arterial esplcnica se hace ms intensa y este mecanismo compensador resulta insu-
904
62. Ascitis y trastornos de la funcin renal del enfermo con cirrosis heptica
Figura 1.
Volumen
arterial
efectivo
Cirrosis
compensada
Gasto cardiaco
Hipovolemia
arterial
efectiva
Vasodilatacin arterial
esplcnica
Resistencia vascular
sistmica
Vasoconstriccin
Extra-esplcnica
Grado de activacin
de RAAS, SNS, ADH
Tiempo
Ascitis
Hiponatremia
HRS tipo 2
905
Seccin 6. Hgado
esta fase de la enfermedad aunque no existen evidencias de que estos cambios antecedan a la formacin de ascitis en un corto espacio de tiempo. Es
posible que en muchos de estos casos la capacidad
renal de excretar sodio est justamente por encima
de la ingesta de sodio, y que sean estos pacientes
los que desarrollan ascitis bien por un aumento de
la ingesta de sodio o por cualquier deterioro de la
hemodinmica sistmica propiciado por la administracin de frmacos vasodilatadores como nitritos
entre otros26.
906
62. Ascitis y trastornos de la funcin renal del enfermo con cirrosis heptica
les plasmticos elevados de ADH37. Estos pacientes
desarrollan hiponatremia dilucional en el contexto
de un aumento del volumen del lquido extracelular
evidenciado por la presencia de ascitis o edemas38.
La hiponatremia suele ser una complicacin tarda
en la evolucin de la cirrosis que ocurre cronolgicamente despus del desarrollo de retencin de
sodio y la aparicin de ascitis y que se asocia a un
mal pronstico. En pacientes con cirrosis y ascitis, la
prevalencia de la hiponatremia definida por un sodio
inferior a 130 mEq/l es del 21,6% y aumenta hasta
un 49% si se eleva el punto de corte a 135 mEq/l39.
Ausencia de shock.
No haber recibido tratamiento reciente con frmacos neurotxicos.
Tipos de ascitis
La ascitis en el paciente cirrtico se clasifica en 2
grupos52:
Ascitis no complicada
Se divide en tres grados:
Grado I: ascitis de pequeo volumen que slo
se detecta por ecografa.
907
Seccin 6. Hgado
Grado II: ascitis moderada manifestada por distensin asimtrica del abdomen.
Ascitis grado II
Ascitis refractaria
Es la ascitis que no disminuye o que recidiva rpidamente (por ejemplo, tras paracentesis teraputica) a pesar del tratamiento diurtico. Ocurre en
el 5-10% de los pacientes con ascitis, y se subdivide
en dos subgrupos:
Ascitis resistente a los diurticos: es la ascitis
que no puede ser eliminada o cuya recidiva no
puede ser evitada debido a una falta de respuesta a la restriccin de la ingesta de sodio y
dosis mxima de diurticos.
Ascitis intratable: es la ascitis que no puede
ser eliminada o cuya recurrencia no puede ser
evitada debido al desarrollo de complicaciones,
principalmente encefalopata heptica, insuficiencia renal, hiponatremia e hiper o hipokalemia, inducidas por los propios diurticos haciendo inviable el uso de dosis efectivas de estos
frmacos.
L
a encefalopata inducida por diurticos consiste en el desarrollo de encefalopata sin
ningn otro factor precipitante que el propio
tratamiento diurtico.
L
a insuficiencia renal inducida por diurticos
se define como un aumento de la concentracin plasmtica de creatinina superior al
100%, por encima de 2 mg/dl, en pacientes
con ascitis que estn respondiendo al tratamiento diurtico (aumento de la diuresis y
natriuresis y disminucin del peso corporal).
H
ipo o hiperkalemia inducida por diurticos
se definen como un descenso de la concentracin plasmtica de potasio por debajo de
3 mEq/l o un aumento hasta niveles superiores a 6 mEq/l, respectivamente, a pesar de
usar medidas apropiadas para prevenirlas.
908
Reposo en cama
Ha sido sugerido como medida inicial en los pacientes con ascitis moderada53. La posicin en decbito
disminuye el grado de activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Sin embargo, no hay
estudios clnicos que muestren que esta medida
mejore la eficacia del tratamiento mdico.
Restriccin de sodio
en la dieta
La restriccin de sodio consigue la desaparicin
lenta de la ascitis en un 10 a 15% de los pacientes54.
La restriccin debe ser moderada, siendo aconsejable una dieta con 90 mmol/da (2 g). Ello se consigue evitando el consumo de alimentos salados
y el uso de sal en la preparacin de los alimentos.
Dietas ms estrictas son difciles de cumplir y pueden agravar la desnutricin que presentan estos
pacientes55.
Diurticos
Existen estudios controlados en pacientes cirrticos
con ascitis que demuestran que la espironolactona
es ms eficaz que la furosemida en lograr un balance negativo de sodio y la desaparicin de la ascitis56.
La espironolactona constituye, por tanto, el diurtico base en estos pacientes. Si se desea acelerar
la prdida de ascitis, puede asociarse la administracin de furosemida57. Sin embargo, administrar
furosemida de forma aislada no es aconsejable.
Un elevado porcentaje de pacientes no responden
cuando este diurtico se administra de forma aislada. Por otra parte, puede dar lugar a hipopotasemia. La respuesta al tratamiento diurtico debe
ser controlada midiendo peridicamente el peso
corporal (tabla 2). La medicin de la excrecin urinaria de sodio es tambin un buen parmetro dado
que permite identificar pacientes que no pierden
ascitis por incumplimiento de la dieta hiposdica.
Estos pacientes no pierden peso tomando diurticos a pesar de tener excreciones urinarias de sodio
muy superiores a 90 mmol/l58. En todos los casos
es aconsejable efectuar controles peridicos de la
funcin renal para detectar precozmente signos de
insuficiencia renal o alteraciones electrolticas asociadas al uso de diurticos.
62. Ascitis y trastornos de la funcin renal del enfermo con cirrosis heptica
TABLA 2. Esquema de tratamiento para la ascitis grado II
Edemas
No edemas
Peso corporal 500 - 1000 g/da
Peso corporal 200 - 500 g/da
Retencin de
sodio moderada
Retencin
intensa de sodio
Retencin de
sodio moderada
ESP
Fur
Esp Fur
100
40
200 40
200
80
300 80
300
120
400 120
400
160
400 160
Retencin
intensa de sodio
TIPS
Paracentesis
Ascitis refractaria
Paracentesis evacuadora
Al igual que en la ascitis tensa el tratamiento de la
ascitis refractaria ms recomendado consiste en
las paracentesis evacuadoras peridicas junto con
expansin de albmina. La administracin de diurticos est indicada si se consigue una excrecin
de sodio superior a 30 mEq/l tras la administracin
del tratamiento. El objetivo es retrasar las paracentesis evacuadoras. Los pacientes con ascitis refractaria deben ser evaluados para realizar trasplante
heptico.
909
Seccin 6. Hgado
que antagonizan de forma selectiva el receptor V2
de la AVP en los tbulos renales y, por tanto, inhiben la reabsorcin de agua. Estos agentes aumentan la excrecin renal de agua libre de solutos y son
tiles para mejorar la hiponatremia en los pacientes con cirrosis u otras enfermedades asociadas
con retencin de agua libre, como la insuficiencia
cardiaca congestiva o el sndrome de secrecin inadecuada de AVP (SIADH)71.
Figura 2.
Basndose en estos datos las guas clnicas recomiendan la paracentesis evacuadora como el tratamiento de eleccin en los pacientes con ascitis
refractaria (figura 2)52. Este tratamiento tiene el
inconveniente de que los pacientes requieren ingresos hospitalarios frecuentes para tratar episodios repetidos de ascitis. Sin embargo, este proceso
puede ejecutarse con rapidez en un rgimen de
hospital de da. Cuando los pacientes no toleran
paracentesis frecuentes y especialmente en aquellos con una funcin heptica no muy deteriorada
estara indicado el tratamiento con TIPS. Tambin
se ha sugerido que el tratamiento con TIPS estara
indicado en pacientes con hidrotrax de repeticin,
ya que estos pacientes requieren repetidas toracocentesis que vienen gravadas por una mayor tasa
de complicaciones que la paracentesis. A ello se
suma la frecuencia con que son necesarias para aliviar la disnea, debida a la acumulacin de lquido
en la pleura.
Hiponatremia dilucional
Restriccin de lquidos
El tratamiento convencional de la hiponatremia dilucional es la restriccin de lquidos a 1-1,5 l/da. El
objetivo es conseguir un balance negativo de lquidos para disminuir la hiponatremia.
En la prctica esta medida es difcil de realizar y se
ha observado que es eficaz en disminuir la progresin de la hiponatremia, pero que no es muy eficaz
para producir un aumento en la concentracin srica de sodio.
910
Recientemente en USA la FDA (Food and Drug administration) ha aprobado el uso de un antagonista V2 de la AVP, Tolvaptan, como tratamiento de
la hiponatremia grave en pacientes con cirrosis,
insuficiencia cardiaca y SIADH. En Europa slo se
ha autorizado su administracin en pacientes con
SIADH. Por ahora la recomendacin es emplearlo
en pacientes ingresados con hiponatremia severa
inferior a 125 mEq/l y administrarlo con mucho
cuidado, sin buscar grandes aumentos del sodio.
Los pacientes con cirrosis toleran bien los sntomas
asociados a la hiponatremia y pueden ser tratados
en forma lenta con el objetivo de alcanzar concentraciones plasmticas por encima de 130 mEq/l.
El tratamiento debe iniciarse con dosis bajas de
15 mg/da, seguidas de incrementos graduales.
La concentracin srica de sodio debe controlarse
despus de cualquier variacin en la dosis y la duracin del tratamiento no debe de prolongarse ms
de 30 das. Finalmente, el tratamiento debera realizarse con el paciente hospitalizado, con el objetivo
de disminuir los efectos adversos (sed, deshidratacin, aumento brusco del sodio srico, mielinolisis
pontina). Por ltimo, es necesario realizar estudios
de seguridad y eficacia a largo plazo en una serie
ms amplia de pacientes con cirrosis72.
62. Ascitis y trastornos de la funcin renal del enfermo con cirrosis heptica
TIPS
Dado que la hipertensin portal es el evento inicial de la disfuncin circulatoria en el cirrtico, la
disminucin de la presin portal a travs de una
anastomosis portocava es un mtodo racional en
el tratamiento del SHR. Existen varios estudios
en series cortas de pacientes que demuestran la
normalizacin de la creatinina srica en pacientes
con SHR tratados con shunt portocava quirrgico
o TIPS80,81. Una limitacin a considerar es la mala
funcin heptica que por lo general presentan estos pacientes.
Figura 3.
Trasplante heptico
El trasplante heptico es el tratamiento definitivo del SHR. Sin embargo, se sabe que estos pacientes tienen un pronstico muy malo y que si
se trasplantan con insuficiencia renal se observa
un aumento importante de la morbi-mortalidad
en el perodo precoz post-trasplante86. Por tanto,
debe iniciarse tratamiento mdico con vasoconstrictores y albmina para revertir el SHR antes de
realizar el trasplante heptico. En este sentido,
un solo estudio ha evaluado las complicaciones y
supervivencia de pacientes con SHR tratados antes del trasplante. Este estudio observ que los
pacientes tratados y trasplantados con creatinina
inferior a 1,5 mg/dl presentaban igual morbilidad
y supervivencia al ao comparado con un grupo
de pacientes trasplantados sin insuficiencia renal
apareados por el grado de insuficiencia heptica
y edad87.
911
Seccin 6. Hgado
No existen estudios evaluando el uso de frmacos
vasoconstrictores en estos pacientes. Sin embargo,
algunos estudios que incluyeron pacientes con SHR
tipo 1 tambin incluyeron algunos estudios con
SHR tipo 2 con una respuesta similar. Sin embargo,
deberan disearse estudios de tratamiento que
incluyeran slo a este grupo de pacientes. El trasplante heptico es el tratamiento definitivo y todos
los pacientes con SHR tipo 2 deben evaluarse como
candidatos para el trasplante.
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63
Encefalopata heptica
Luis Corts1, Juan Crdoba2
Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital San Jorge. Huesca
Servei de Medicina Interna-Hepatologa, Hospital Vall dHebron, Universitat Autnoma de Barcelona y
Centro de Investigacin Biomdica en Red de Enfermedades Hepticas y Digestivas (CIBEREHD)
1
2
Introduccin
La encefalopata heptica (EH) es un sndrome
neuropsiquitrico potencialmente reversible que
afecta primordialmente a pacientes con hepatopata crnica avanzada y/o a pacientes que presentan
shunts o colaterales portosistmicas significativas.
El diagnstico puede realizarse una vez excluida
cualquier otra patologa neurolgica potencial que
justificara dicha encefalopata1. Esta entidad se va
a caracterizar por una serie de manifestaciones clnicas derivadas tanto del dficit de atencin como
del deterioro cognitivo, que puede manifestarse
en diferentes grados de intensidad, pudiendo tambin producirse una alteracin en la personalidad e
intelecto de la persona afecta2. Todas estas manifestaciones van a ser consecuencia de los efectos
neurotxicos de sustancias nocivas que se acumulan en el torrente circulatorio debido a la presencia
de shunts o colaterales portosistmicos, o lo que es
ms frecuente, de la prdida de la funcin metablica heptica secundaria a una importante reduccin del parnquima heptico, ya sea aguda como
en las hepatitis fulminantes, o crnica como sucede
en la cirrosis heptica, entidad que a su vez suele
asociarse con el desarrollo de circulacin colateral
que deriva sangre portal a la circulacin sistmica.
Aunque la verdadera incidencia y prevalencia de EH
es difcil de establecer por diferentes motivos (estudios escasos, diferentes etiologas y formas clnicas,
etc.), la mayor parte de los pacientes con cirrosis
van a desarrollar algn grado de EH a lo largo de su
vida, de tal forma que el 30-45% de los pacientes cirrticos presentan un episodio de EH clnica, calculndose un riesgo anual de un 20%1. En los pacientes portadores de TIPS (transjugular intrahepatic
portosystemic shunt) dicho porcentaje puede variar
entre el 10% y el 50%4. Finalmente la presencia de
encefalopata heptica minima (EHM), un subtipo
de EH como veremos ms adelante, puede afectar
entre el 20% y el 80% de los pacientes con hepatopata crnica avanzada.
1.
2.
Bajaj JS. Review article: the modern management of hepatic encephalopathy. Aliment
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3.
REFERENCIAS CLAVE
H G A D O 917
Seccin 6. Hgado
Todas estas circunstancias van a implicar un elevado consumo de recursos sanitarios destinados al
tratamiento y prevencin de la EH.
Nomenclatura
La heterogeneidad y variabilidad de la etiologa y
de las diferentes formas clnicas que puede adoptar
la EH motivaron el desarrollo de una nomenclatura estandarizada para optimizar el diagnstico y
el tratamiento de estos pacientes. Esta estandarizacin contribuye a un mejor conocimiento de los
mecanismos fisiopatolgicos y abre las puertas a la
posibilidad de realizar ensayos clnicos para evaluar
nuevos frmacos a incorporar al arsenal teraputico. Dicha estandarizacin fue realizada por un grupo de trabajo en 19981 y permite definir tres tipos
de EH de acuerdo con el origen de la hepatopata,
la duracin del cuadro y el tipo de manifestaciones
neurolgicas asociadas (tabla 1).
La EH tipo A se produce como consecuencia de
una insuficiencia heptica aguda en el seno de una
hepatitis fulminante. Est asociada con una alta
tasa de mortalidad debido al desarrollo de herniacin cerebral e hipoxia secundarias a un aumento
de la presin intracraneal motivada por el edema
cerebral. Las causas ms frecuentes de este tipo
de EH suelen ser las hepatitis virales y las txicasmedicamentosas, especialmente por paracetamol
en la poblacin anglosajona. Un segundo tipo de
EH, denominada EH tipo B, se asocia a la existencia
de bypass portosistmicos sin evidencia alguna de
enfermedad heptica. El mecanismo por el cual se
desarrolla dicha EH se debe al paso de neurotoxi-
Descripcin
Categora
Subcategora
Tipo A
Tipo B
EH asociada a bypass portosistmicos
Episdica
sin enfermedad heptica subyacente
Espontnea
Precipitada
Recurrente
Tipo C
EH asociada con cirrosis e hipertensin portal
Persistente
o colaterales portosistmicos
Leve
Grave
Dependiente del
tratamiento
918
Mnima
Grado EH (West-Havent)
Das - meses
EH episdica
Das - meses
EH episdica
Das - meses
EH mnima
Figura 1. Tipos de EH segn nivel de deteccin clnica (mostrado en lneas discontinuas en las figuras). Adaptado de Bajaj JS 9.
Patogenia
Se han descrito mltiples etiologas y mecanismos
fisiopatolgicos involucrados en el desarrollo de EH
establecindose diversas hiptesis que comparten
el origen metablico de esta entidad y la ausencia
919
Seccin 6. Hgado
Incremento de permeabilidad de la
barrera hematoenceflica
Insuficiencia
heptica
Shunting
Hiperamoniemia
Aminocidos aromticos?
Benzodiazepinas endgenas?
GABA?
Degradacin
productos
nitrogenados en
tracto digestivo
Edematizacin de astrocitos
Alteracin de neurotransmisin
Acmulo de manganeso
Alteracin metabolidsmo del
oxgeno y glucosa cerebral
Translocacin
bacteriana
920
Nivel de conciencia
Hallazgos clnicos
Hallazgos neurolgicos
Normal
Ninguno
1
Confusin leve
2
Letargia
3
Estupor
Coma
Coma
Postura descerebracin
921
Seccin 6. Hgado
En fases ms profundas de la EH detectamos
flacidez e hiporreflexia, con ausencia de reaccin al estmulo doloroso o bien la existencia de
movimientos esterotipados. Habitualmente en
la exploracin neurolgica no se descubre afectacin sensitiva, focalidad neurolgica ni rigidez
de nuca, por lo que su presencia nos alertar de
la posibilidad de otra posible etiologa.
922
Hemorragia gastrointestinal.
Infecciones.
Uremia.
Hipopotasemia.
Hiponatremia.
Deshidratacin.
Tratamiento diurtico.
Uso de psicofrmacos.
Uso de antihistamnicos.
Estreimiento.
Dficit de zinc.
Hipernatremia.
b-Bloqueantes.
Anemia.
Metionina oral.
Diagnstico
El diagnstico de EH en un paciente cirrtico con
alteraciones evidentes del estado de conciencia
(West Haven 3-4) y en presencia de un factor precipitante no suele requerir de otras investigaciones adicionales. El juicio clnico va a ser la principal herramienta diagnstica tras una cuidada
anamnesis del paciente y acompaantes, siendo
stos en muchas ocasiones los que proporcionan
informacin acerca de los posibles factores precipitantes y de la evolucin del paciente en los das
previos. Asimismo es importante una detallada
exploracin fsica y neurolgica. Antes de atribuir
el estado de encefalopata a un origen heptico
deben tenerse en cuenta las siguientes consideraciones:
Las manifestaciones clnicas de la EH no son
especficas y pueden observarse en el curso de
otras patologas/trastornos metablicos que requerirn un abordaje diagnstico y teraputico
especfico (tabla 4).
El diagnstico de EH debe realizarse despus
de la exclusin razonable de otras causas potenciales, especialmente alteraciones electrolticas, sepsis y patologa intracraneal9. As pues,
ante un paciente con cirrosis heptica en estado de coma se recomienda la realizacin de
una analtica completa, pruebas de imagen del
SNC, anlisis de txicos y bsqueda exhaustiva
de un posible foco sptico20. Todo ello permite
excluir algunas condiciones capaces de crear un
estado confusional no relacionado con la EH,
incluyendo hipoglucemia, hematoma subdural
(ambos frecuentes en el enfermo alcohlico),
hemorragia subaracnoidea y meningitis por
gramnegativos.
La mayor parte de los pacientes con EH suelen
tener una hepatopata crnica avanzada y por
lo tanto podremos observar signos de cirrosis
heptica en la exploracin fsica (eritema palmar, ictericia, araas vasculares, ascitis, etc.)
as como una serie de alteraciones analticas
asociadas a la disfuncin heptica (trombopenia, coagulopata, alteracin de las pruebas de
funcin heptica, etc.). Estas alteraciones no estarn presentes en aquellos casos en los que se
produzca una EH asociada con un fallo heptico
agudo o la presencia de cortocircuitos portosistmicos (EH tipo A y B).
923
Seccin 6. Hgado
TABLA 4. Otras causas de encefalopata en pacientes con hepatopata crnica avanzada (Adaptado de Mullen KD20).
Patologa
Pruebas Diagnsticas
Metablica
Hipoxia, hipercapnia
Hipo- e hiperglucemia
Hipo- e hipernatremia
Hipo- e hipertiroidismo
Hipercalcemia
Gasometra arterial
Analtica sangunea
Analtica sangunea
Determinacin de TSH y T3-T4
Analtica sangunea
Patologa Neurolgica
Traumatismo craneal
Accidente cerebrovascular
Hematoma intracraneal
Metstasis cerebrales
Convulsiones (periodo postictal)
Delirium tremens
Intoxicaciones
Alcohol
Sustancias depresoras del SNC
Infeccin
Sepsis
Meningitis
Absceso intracraneal
Encefalitis
924
Pruebas de imagen
La utilidad de la tomografa computarizada (TC) en
el proceso diagnstico de la EH se basa en la exclusin de otras patologas intracraneales mediante la realizacin de una TC cerebral, as como en la
identificacin de shunts portosistmicos, mediante
la realizacin de una TC helicoidal del hgado, que
pudieran justificar la presencia de una EH tipo B.
Figura 3. El flapping o asterixis aparece como consecuencia de una prdida momentnea del tono muscular. Podemos observarlo
al hacer que el paciente extienda los brazos con las manos en ligera dorsiflexin.
La resonancia magntica (RM) cerebral se ha incorporado a la prctica clnica diaria de una forma
creciente gracias a su utilidad en el diagnstico de
patologas neurolgicas como los ictus o las encefalitis virales. Adems de contribuir al diagnstico
diferencial de la EH para excluir otras causas, la RM
puede detectar una serie de anormalidades caractersticas en los pacientes cirrticos que desarrollan
EH. Uno de estos hallazgos radiolgicos consiste en
la aparicin de una seal hiperintensa en los ganglios de la base en la secuencia T1, especialmente
en el globo plido, que se relaciona con depsitos
de manganeso debido a la presencia de shunts portosistmicos y que podran justificar la existencia
de signos parkinsonianos en la EH. Este signo puede aparecer tambin en relacin con otras causas
no relacionadas con hepatopatas. Por otro lado,
la intensidad de la seal en la RM no guarda relacin con el grado de EH y su ausencia en pacientes
cirrticos con clnica neurolgica permite sospechar que los sntomas no estn causados por la
EH23. La presencia de edema cerebral y de atrofia
cerebral (con predominio en el cerebelo y lbulos
frontales) son otros de los hallazgos presentes en
la RM de los pacientes cirrticos, siendo la atrofia
ms frecuente en los de etiologa alcohlica. Recientemente se ha comunicado la existencia de
una disminucin de sustancia blanca y gris, similar
a la encontrada en pacientes con enfermedad de
Alzheimer, y que es tanto ms intensa en pacientes
con un mayor grado de insuficiencia heptica o que
han presentado episodios previos de EH24.
La RM espectroscpica es una tcnica que permite
la deteccin de la concentracin de metabolitos cerebrales, siendo caracterstica de los pacientes con
925
Seccin 6. Hgado
TCN A
Ende
Beginn
PUNTOS
SERIADOS
CLAVE DE
NMEROS
TCN B
Ende
Beginn
LNEA
QUEBRADA
Figura 4. Batera de test psicomtricos para el diagnstico de la EHM (PHES): Test de conexin numrica A y B, test de clave de
nmeros, test de serie de puntos y test de lnea quebrada.
926
Tratamiento
La aproximacin teraputica de los pacientes con
EH debe tener en cuenta varios aspectos como el
estado clnico del paciente, la presencia de sntomas agudos o persistentes y el grado de insuficiencia heptica. El trasplante heptico debe ser firmemente considerado como tratamiento definitivo de
la EH y otras complicaciones asociadas a la cirrosis.
Medidas generales
Disacridos no absorbibles
Ante un episodio de EH debe valorarse la capacidad del paciente para mantener permeable la va area. Cuando la encefalopata es
avanzada (grado 3-4 de West-Haven) debe indicarse el ingreso del paciente en una unidad
de cuidados intensivos para garantizar una
correcta ventilacin y evitar una broncoaspiracin. En este escenario puede ser necesaria la
intubacin orotraqueal. Si el paciente ingresa
en la planta de hospitalizacin se hace necesario vigilar el estado de conciencia al menos 3 o
927
Seccin 6. Hgado
calidad de los estudios realizados previamente,
dado que la utilizacin de dichos frmacos en el
episodio agudo se asocia con una mejora de la EH.
Debe considerarse en todo momento el beneficio
adicional que comporta la identificacin y tratamiento de los factores precipitantes. Actualmente
se considera el tratamiento de eleccin en los pacientes con un episodio agudo de EH, as como en
la profilaxis de EH recurrente30,31.
La lactulosa se puede administrar va oral a dosis
de 20 gramos (30 mililitros) 2 o 4 veces al da hasta
conseguir de 2 a 4 deposiciones semiblandas diarias. En el caso de que no pueda administrarse por
va oral se puede recurrir a su utilizacin en enema
(200 gramos en 700 ml de agua) aunque algunos
autores prefieren su administracin a travs de una
sonda nasogstrica32. El lactitol es administrado a
dosis de 10 gramos cada 6 horas para conseguir
2 deposiciones/da. Ambos frmacos comparten
sus efectos secundarios incluyendo la aparicin de
flatulencia, hinchazn abdominal y deshidratacin
(en caso de una dosis excesiva) que puede desencadenar o empeorar otro episodio de EH.
Antimicrobianos no absorbibles:
Rifaximina
Desde hace aos, la utilizacin de antimicrobianos
no absorbibles ha tenido una amplia difusin en el
tratamiento de la EH debido a su eficacia, a pesar
de la existencia de potenciales efectos secundarios
como la nefrotoxicidad y ototoxicidad en el caso de
la neomicina, o la aparicin de neuropata perifrica irreversible en tratamientos prolongados con
metronidazol, motivo por el que a lo largo del tiempo se ha ido restringiendo su uso.
La rifaximina es un antibitico con una absorcin
intestinal mnima que presenta un gran espectro de
cobertura antimicrobiana, tanto de grmenes grampositivos y negativos como de aerobios y anaerobios.
Dicho antibitico es ampliamente utilizado en diversas patologas digestivas tales como la diverticulitis aguda o la diarrea del viajero, presentando un
excelente perfil de seguridad y un bajo riesgo de
resistencias. Su incorporacin al arsenal teraputico de la EH est avalada por numerosos estudios
recientes, siendo efectivo tanto en el tratamiento
de episodios agudos, como en la recurrencia de los
mismos. La rifaximina ha demostrado disminuir significativamente el nmero de episodios de EH, el
nmero de ingresos hospitalarios o su duracin31,33.
Uno de los principales inconvenientes de la rifaximina es su precio y su distribucin farmacutica,
928
dado que en nuestro pas nicamente est disponible en comprimidos de 200 miligramos en cajas de
12 unidades. Dado que la pauta aconsejada es de
1.200 miligramos/da la adhesin al tratamiento es
un inconveniente, tanto para el mdico como para
el paciente.
Otros tratamientos
Se han propuesto numerosos frmacos para el
tratamiento de la EH. En la mayora de ellos, los
ensayos clnicos y metaanlisis han proporcionado resultados controvertidos, por lo que no puede
recomendarese su utilizacin sistemtica. En todo
caso, pueden ser una alternativa vlida ante una
EH refractaria al tratamiento habitual. Un ejemplo puede ser la administracin de L-ornitina-LAspartato (LoLa) a dosis de 18-30 g/da, que ha
demostrado la mejora del estado mental y de las
funciones cognitivas en pacientes cirrticos con EH,
al disminuir del NH3 circulante34. No ha demostrado
su utilidad en pacientes con hepatitis fulminante.
Un metaanlisis reciente ha permitido constatar el
beneficio de la utilizacin de prebiticos y probiticos en pacientes con EHM35, aunque son necesarios
estudios ms amplios para recomendar su uso. As
sucede con otros productos como la acarbosa, el
flumacenilo o los suplementos de zinc.
La administracin de aminocidos de cadena ramificada, cuya utilizacin se propuso para compensar
el desequilibrio existente a favor de los aminocidos
aromticos en el plasma y sus consiguientes efectos sobre la sntesis de falsos neurotransmisores en
el cerebro, es sustentada por pocos estudios, con
un corto periodo de seguimiento y de baja calidad
metodolgica, por lo que no puede recomendarse
su utilizacin sistemtica36. Hoy en da, encuentran
aplicacin como suplementos nutricionales.
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930
64
Infecciones bacterianas
en pacientes cirrticos
Mara Poca, Germn Soriano, Carlos Guarner
Unidad de Hepatologa. Servicio de Patologa Digestiva. Hospital Santa Creu i Sant Pau
Barcelona. Universidad Autnoma de Barcelona
Introduccin
Las infecciones bacterianas constituyen una de las
complicaciones ms graves de la cirrosis, ya que su
incidencia en pacientes hospitalizados es muy elevada, as como la mortalidad. Entre un 30% y 50%
de estos pacientes presentan infeccin en el momento del ingreso o bien la desarrollarn durante la
hospitalizacin. Las infecciones bacterianas constituyen adems una causa frecuente de morbilidad y
mortalidad en el paciente cirrtico, siendo esta ltima cinco veces superior que en los pacientes cirrticos no infectados1. La infeccin urinaria, la peritonitis bacteriana espontnea (PBE), las infecciones
respiratorias y la bacteriemia espontnea son las
infecciones ms frecuentes en estos pacientes1,2. Es
extremadamente importante el diagnstico precoz
de la infeccin, por lo que en la tabla 1 se muestran
las pruebas diagnsticas a realizar en el paciente
cirrtico ante cualquier sospecha de infeccin. Estas medidas permiten establecer un diagnstico y
tratamiento precoces.
1.
2.
3.
REFERENCIAS CLAVE
Patogenia de la PBE
La mayora de los episodios de PBE son causados
por grmenes aerobios gramnegativos, fundamentalmente Escherichia coli, siendo el propio intestino
de los pacientes la fuente de infeccin. Esto es debido a que los pacientes con cirrosis presentan gra-
H G A D O 931
Seccin 6. Hgado
TABLA 1. Pruebas diagnsticas ante la sospecha de
infeccin en paciente con cirrosis
Hemograma completo.
Determinacin de pruebas hepticas y funcin
renal.
Hemocultivos.
Sedimento de orina.
Paracentesis diagnstica.
Radiografa de trax.
Valoracin de catteres.
ves alteraciones en los mecanismos de defensa antibacterianos, tanto intestinales, como sistmicos y
del propio lquido asctico. Destacan las alteraciones en la motilidad intestinal, el sobrecrecimiento
bacteriano intestinal, la traslocacin bacteriana,
las alteraciones en los mecanismos de defensa
inmunitaria locales y sistmicos y la instrumentalizacin, a la que se ven sometidos la mayora de
los pacientes durante el ingreso hospitalario por
cualquier causa5. La figura 1 muestra un esquema
de la patogenia de la PBE.
Alteraciones en la motilidad
intestinal. Sobrecrecimiento
bacteriano intraluminal
Los pacientes con cirrosis presentan un enlentecimiento en el tiempo de trnsito intestinal, que se
ha atribuido a diversos factores6. Este trastorno
conduce a un fallo de aclaramiento que favorece el
sobrecrecimiento bacteriano intestinal (SBI) en la
cirrosis (ocurre hasta en un 40% de los pacientes),
especialmente en aquellos con ascitis e insuficiencia heptica ms avanzada (Child-Pugh C). De hecho, se ha comprobado que estos pacientes tienen
una mayor incidencia de PBE en el seguimiento7.
Los frmacos que aceleran el trnsito intestinal,
como los procinticos y el propranolol, disminuyen
la incidencia de SBI.
Alteraciones estructurales y
funcionales de la barrera intestinal
En condiciones normales, la integridad de la barrera intestinal es el mecanismo fisiolgico fundamental que evita que los grmenes intestinales
sean capaces de atravesar la pared intestinal. En
932
Traslocacin bacteriana
La traslocacin bacteriana es el fenmeno clave en
la patogenia de la PBE y se define como el paso de
bacterias desde la luz intestinal, hasta los ganglios
linfticos del mesenterio. Una vez superado este
filtro bacteriano, las bacterias pueden alcanzar la
sangre y provocar bacteriemias prolongadas, e incluso llegar a colonizar el lquido asctico9.
Mecanismos de defensa
del lquido asctico
El lquido asctico posee una actividad opsonizante
y bactericida, que supone un mecanismo de defensa bsico frente al desarrollo de la infeccin. Tras la
llegada de un grmen al lquido asctico, se activa
este sistema a travs de la va alternativa del complemento estimulada por los lipopolisacridos de
la pared de los bacilos gramnegativos. La capacidad bactericida est en relacin directa con la concentracin de protenas y niveles de complemento, por lo que aquellos pacientes con protenas en
lquido asctico menores de 1 g/dl o niveles bajos
de C3 son los que mayor predisposicin presentan
para el desarrollo de PBE10.
Cirrosis heptica
Hipomotilidad intestinal
Dficit inmunidad intestinal
Sobrecrecimiento bacteriano intestinal
Alteraciones estructurales y funcionales
de la barrera intestinal
Incremento de la permeabilidad intestinal
Traslocacin bacteriana
Otras infecciones
(respiratorias, urinarias,
cutneas, catteres)
Actividad bactericida
conservada del LA
Ascitis estril o
bacteriascitis
Factores predisponentes
El riesgo de desarrollar un episodio de PBE no es el
mismo para todos los pacientes con cirrosis heptica. Se han descrito mltiples factores predisponentes para la infeccin (tabla 2). La gravedad de la insuficiencia heptica es el factor predisponente ms
importante, ya que ms del 70% de los pacientes
con PBE pertenecen al grado C de la clasificacin
de Child-Pugh5. El alcoholismo y la malnutricin son
tambin factores importantes al propiciar alteraciones en los mecanismos de defensa antibacteriana.
La instrumentalizacin, a la que son sometidos los
pacientes cirrticos (sondaje vesical, catteres endovenosos, endoscopias teraputicas, etc.) durante
el curso de su hospitalizacin por otras causas (hemorragia digestiva, encefalopata heptica, ascitis e
insuficiencia renal), es tambin un factor a considerar. La instrumentalizacin est variando de forma
considerable la microbiologa de las infecciones
intrahospitalarias en el paciente con cirrosis11. Por
ello, es conveniente evitar maniobras invasivas que
933
Seccin 6. Hgado
35-60% de ellos desarrollarn una infeccin nosocomial durante los primeros das de ingreso5. Este
hecho es importante, por cuanto justifica la necesidad de efectuar una profilaxis adecuada en este
subgrupo de pacientes (ver ms adelante).
La concentracin de protenas en el lquido asctico es el factor predisponente ms importante para
el desarrollo del primer episodio de PBE11,12. Ms
de la mitad de los pacientes con protenas totales
en el lquido asctico inferior a 15 g/l presentarn
esta complicacin durante el primer ao de seguimiento, especialmente si presentan una bilirrubina
srica elevada (superior a 3,2 mg/dl) o una cifra de
plaquetas disminuida (inferor a 98.000/mm3)13.
Es importante tambin tener presente que aquellos
pacientes que sobreviven a un primer episodio de
PBE tienen una alta probabilidad de recidiva de la
infeccin. De hecho, entre el 35% y el 69% de estos pacientes desarrollan otro episodio de PBE en
el plazo de un ao14, si no se toman medidas preventivas o son sometidos a trasplante heptico, si
el paciente cumple criterios de trasplante.
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas caractersticas de infeccin peritoneal fiebre y dolor abdominal,
solo las presentan aquellos pacientes con infeccin
avanzada. En muchos casos, sin embargo, la infeccin se detecta en pacientes asintomticos o poco
sintomticos5.
934
b
Figura 2. La paracentesis constituye un procedimiento bsico
para el diagnstico de las infecciones del lquido asctico. La
sensibilidad diagnstica se incrementa notablemente cuando
la siembra del lquido asctico se realiza en frascos de hemocultivo a la cabecera del paciente.
935
Seccin 6. Hgado
TABLA 4. Variantes de infeccin del lquido asctico
Cultivo del lquido asctico
> 250
> 250
Bacteriascitis monomicrobiana
< 250
Bacteriascitis polimicrobiana
+ (polimicrobiano)
< 250
+ (polimicrobiano)
> 250
la PBE, en todo paciente con PBS siempre debe valorarse la ciruga o bien el drenaje percutneo con
control radiolgico (en el caso de absceso abdominal) lo ms precoz posible, en funcin del grado de
insuficiencia heptica y la presencia de patologas
asociadas17. La mortalidad de los pacientes con PBS
sometidos a ciruga, sobre todo precoz, es menor
que la de los pacientes sometidos a tratamiento
mdico, especialmente si son Child-Pugh A o B17. El
tratamiento antibitico asociado de la PBS consiste en la administracin de antibiticos de amplio
espectro (para cubrir grmenes gramnegativos, enterococos y anaerobios), por ejemplo piperacilina/
tazobactam o bien imipenem/cilastatin.
Pronstico
Respuesta teraputica:
La mortalidad hospitalaria de los pacientes con cirrosis que desarrollan una PBE ha disminuido notablemente en las ltimas tres dcadas. As, a principios
de los aos setenta la mortalidad era prcticamente
del 100% de los casos, siendo actualmente alrededor del 10-20%. Esta importante mejora se debe al
mejor conocimiento de la enfermedad. El alto ndice
de sospecha de PBE existente hoy en da, comporta
un diagnstico y tratamiento precoces en la mayora
de los casos. La identificacin y control de las complicaciones asociadas a la cirrosis han contribuido
igualmente a mejorar el pronstico5.
Desafortunadamente, el pronstico de los pacientes que sobreviven a un episodio de PBE sigue
siendo infausto a largo plazo. De hecho, la supervivencia de dichos pacientes es de un 30% al ao de
seguimiento14, por lo que estos pacientes deben ser
siempre evaluados para trasplante heptico.
Tratamiento
Medidas generales
En la actualidad la PBE se considera una complicacin que requiere tratamiento hospitalario11. De-
936
Criterios analticos:
Protenas >10 g/l
Glucosa <50 mg/dl
LDH >225 mU/ml
Fosfatasa alcalina >240 Ul
CEA >5 ng/ml
Criterios microbiolgicos:
Tincin de Gram positiva
Cultivo polimicrobiano
Descenso de PMN <25% en lquido asctico a las
48-72 horas del inicio del tratamiento
Antibioticoterapia
Es muy importante iniciar tratamiento antibitico
emprico inmediatamente despus del diagnstico de la PBE, debindose mantener hasta 24-48
horas despus de confirmar la resolucin de la infeccin mediante paracentesis y la normalizacin
del recuento de PMN (superior a 250/mm3) (figura
3). Habitualmente la duracin del tratamiento antibitico oscila entre 5-10 das. El antibitico que
se debe emplear inicialmente de forma emprica
debe ofrecer cobertura frente a los grmenes habituales causantes de PBE (bacilos gramnegativos
y cocos grampositivos). En cualquier paciente cirr-
Sospecha de PBE
Paracentesis diagnstica
Determinacin de PMN
< 250/mm3
250/mm3
Seguimiento
Iniciar tratamiento
antibitico emprico
Sin mejora clnica
Mejora clnica
Continuar 5 - 10 das
Cefotaxima
Ceftriaxona
Amoxicilina-cido
clavulnico
Ofloxacino
+ Expansin volumen
plasmtico en pacientes
con mal pronstico
(BUN >30 mg/dl,
bilirrubina >4 mg/dl)
Nuevo germen
Sospecha de PBS
Sobreinfeccin
Cambio de antibitico
Cefalosporinas de 3. generacin
Amoxicilina-cido clavulnico
937
Seccin 6. Hgado
Quinolonas
Algunos antibiticos orales pueden ser utilizados
en el tratamiento de la PBE, cuando la situacin
clnica del paciente lo permite, es decir cuando el
paciente no presenta signos de shock, leo paraltico, encefalopata heptica, hemorragia digestiva
o insuficiencia renal. En estos casos, la administracin oral de ofloxacina (400 mg/12 horas por va
oral) puede ser una alternativa a las cefalosporinas.
Este rgimen posee la ventaja de un menor coste
econmico y la posibilidad de finalizar el tratamiento de forma ambulatoria21. La administracin de ciprofloxacino endovenoso (200 mg/12 horas durante 7 das) u oral (500 mg/12 horas durante 5 das)
tras dos das de tratamiento endovenoso tambin
es efectivo en el tratamiento de la PBE22. Sin embargo, ninguno de los dos frmacos puede ser utilizado
en pacientes que estn en profilaxis con quinolonas
o en pacientes con PBE que aparece en el curso de
una hospitalizacin por otro motivo por la elevada
frecuencia de resistencia.
Los pacientes sometidos a descontaminacin intestinal selectiva con quinolona, como tratamiento
preventivo, pueden desarrollar episodios de PBE
causados habitualmente por cocos grampositivos o
por gramnegativos resistentes a quinolonas. Aunque, actualmente en estos pacientes se utilizan
cefalosporinas de tercera generacin o amoxicilinaclavulanico, este cambio de espectro microbiolgico podr modificar la estrategia antibitica en los
pacientes sometidos a descontaminacin intestinal, si se quieren mantener tasas de resolucin de
la PBE y supervivencia similares a la de los pacientes no sometidos a profilaxis con quinolona.
En la actualidad, los episodios de PBE nosocomial
suelen ser causados por grmenes resistentes a los
antibiticos habituales en un porcentaje muy superior (15-30%), por lo que se est valorando iniciar
tratamiento emprico con imipenem asociado o no
a teicoplanina en estos pacientes.
938
Evaluacin de la respuesta
al tratamiento
El tratamiento se considera efectivo cuando se observa una reduccin del recuento de PMN en lquido asctico menor de 250/mm3, la normalizacin
del hemograma y la negativizacin del cultivo del
lquido asctico11. En caso de no resolucin (10%),
se debe proceder al cambio de tratamiento antibitico de forma emprica o, si es posible, en funcin
del antibiograma. Aun as, la mortalidad en estos
casos es mucho ms elevada (50-80%)11. Por ello,
se recomienda realizar una paracentesis de control
a las 48 horas del inicio del tratamiento antibitico para detectar el fallo del tratamiento de forma
precoz. Aunque este dato no ha sido validado por
ningn estudio, se considera que el recuento de
PMN debe disminuir un mnimo de un 25%. Con
esta estrategia, se consigue la curacin de la PBE
hasta en un 80-90% de los casos y la supervivencia
a los 30 das por lo menos en el 80%5. Adems del
cambio de antibitico, en caso de fracaso teraputico se debe valorar siempre la posibilidad de PBS5,
si es necesario mediante tcnicas de imagen.
Infecciones urinarias
Entre el 10% y el 20% de los cirrticos ingresados
presentan infecciones urinarias, siendo la mayor
parte causadas por bacilos aerobios gramnegativos1,2. El sexo femenino, el sondaje vesical y la ascitis importante son factores predisponentes para
el desarrollo de una infeccin urinaria. Con frecuencia las infecciones urinarias en estos pacientes
presentan escasa sintomatologa local o son incluso
asintomticas, por lo que debe prestarse especial
atencin para su deteccin. Una medida recomendable es la realizacin de un sedimento de orina a
todo paciente cirrtico que ingresa, especialmente
si tiene ascitis tensa o precisa un sondaje vesical,
y repetirlo ante cualquier deterioro de la situacin
general del paciente (aparicin de encefalopata o
deterioro de la funcin renal).
Aunque la mayora de los casos son leves, pueden
dar lugar a graves consecuencias en pacientes con
Existen escasos datos disponibles sobre el tratamiento de las neumonas en los pacientes cirrticos. El tratamiento antibitico emprico para una
neumona extrahospitalaria en un paciente cirrtico sin antecedentes de aspiracin debera incluir
una cefalosporina de tercera generacin como la
cefotaxima o la ceftriaxona asociada o no a un macrlido segn la gravedad del paciente y el grado de
sospecha de neumona por Legionella. En el caso
del antecedente de aspiracin, probablemente la
asociacin de una cefalosporina de tercera generacin y clindamicina (600 mg/8 h iv) asegura una
cobertura antibitica adecuada. En las neumonas
intrahospitalarias, la cobertura emprica puede
consistir en una cefalosporina de tercera generacin, valorando la ceftazidima en los pacientes
sometidos a una mayor instrumentalizacin, principalmente intubacin traqueal, asociada a clindamicina si existe el antecedente de aspiracin, o a un
macrlido en hospitales con alta incidencia de Legionella intrahospitalaria o si el paciente presenta
una evolucin desfavorable. La levofloxacina puede
ser una alternativa a las cefalosporinas y el imipenem puede ser til en los casos de aspiracin y en
los pacientes ms graves.
Infecciones respiratorias
Las infecciones respiratorias (neumonas, bronconeumonas y empiemas pleurales) constituyen otro
grupo de infecciones frecuentes en la cirrosis heptica. Su incidencia se sita entre el 6% y el 9% de
todos los cirrticos hospitalizados y se consideran
infecciones graves con una elevada mortalidad1,2.
Entre los factores predisponentes destacan el alcoholismo activo, la encefalopata heptica, el taponamiento esofgico y la intubacin endotraqueal.
Como en otros grupos de pacientes, es importante
hacer la distincin entre neumonas extrahospitalarias e intrahospitalarias (superior a 48 horas del
ingreso), y adems considerar si la neumona se
ha producido por aspiracin2. La importancia de
esta clasificacin reside en que los organismos responsables son distintos en cada caso y, por tanto,
el tratamiento antibitico emprico tambin. Este
hecho es especialmente importante en el caso de
las infecciones respiratorias, ya que en muchas ocasiones no se consigue el diagnstico microbiolgico
del agente causal. Las bacterias ms frecuentemente responsables de las neumonas extrahospitalarias, tanto en la poblacin general como en los
alcohlicos y probablemente en los cirrticos son
los neumococos. En este sentido debe destacarse la
creciente frecuencia de neumococos resistentes a
la penicilina en nuestro medio. Otras bacterias res-
939
Seccin 6. Hgado
ms del tratamiento de la causa, puede ser necesario un drenaje torcico.
Bacteriemia
La bacteriemia es otra infeccin frecuente en los
pacientes cirrticos, con una incidencia que oscila
entre el 1% y el 10% de los pacientes ingresados
en el hospital1,2. Se distinguen dos tipos de bacteriemias, aquellas secundarias a maniobras teraputicas y colocacin de catteres y las bacteriemias
espontneas. Estas ltimas estn causadas en la
mayora de los casos por bacilos aerobios gramnegativos de procedencia intestinal, mientras que los
cocos grampositivos, especialmente Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis, son las
bacterias responsables de la mayora de las bacteriemias secundarias2.
La bacteriemia es una infeccin grave que requiere un tratamiento antibitico emprico adecuado y
lo ms precoz posible. Ante la sospecha clnica de
bacteriemia, que en los cirrticos puede presentarse de forma atpica, debe instaurarse un tratamiento antibitico emprico despus de practicar
los cultivos pertinentes de sangre, orina y lquido
asctico. Es importante la realizacin de una exploracin clnica cuidadosa y una valoracin adecuada
de los catteres endovenosos. Si no se detecta un
foco infeccioso primario debemos considerar que
se trata de una bacteriemia espontnea e instaurar un tratamiento emprico con cefalosporinas de
3. generacin, las nuevas quinolonas o la asociacin de amoxicilina y cido clavulnico. Una vez se
disponga de los resultados de los hemocultivos y
los antibiogramas, el tratamiento se adecua a los
criterios clnicos, microbiolgicos y econmicos. El
tratamiento debe mantenerse de 10 a 14 das. En
caso de infeccin de un catter se ha de proceder
a su retirada y puede ser necesario el tratamiento
con un glucopptido (vancomicina o teicoplanina).
Celulitis
La celulitis es la infeccin de la piel con extensin
en profundidad a la dermis y los tejidos subcutneos. Se caracteriza por una zona de piel roja, caliente y dolorosa. Con frecuencia se origina debido
a la sobreinfeccin bacteriana de una herida o lcera, la insuficiencia venosa tambin puede favorecer
la sobreinfeccin. Las infecciones de piel y partes
blandas ocurren generalmente por inoculacin externa, pero tambin pueden producirse desde un
foco endgeno del organismo, por contigidad e
incluso por va hemtica.
La incidencia de celulitis en la cirrosis se sita entre
el 8% y el 11%2,26. En estudios retrospectivos se ha
descrito una mortalidad de un 22%26. Se han iden-
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65
Introduccin
La hepatopata crnica puede asociarse a distintas
enfermedades respiratorias. Dentro de stas tienen especial inters las que afectan a la circulacin
pulmonar, dadas las implicaciones que tienen en
la indicacin de trasplante heptico. Existen dos
enfermedades vasculares pulmonares bien diferenciadas que pueden presentar los pacientes con hepatopata crnica: la hipertensin portopulmonar
(PoPH) y el sndrome hepatopulmonar (SHP). Ambas entidades tienen en comn la afectacin de la
circulacin pulmonar en presencia de hipertensin
portal y/o hepatopata crnica, pero difieren tanto
en la fisiopatologa como en su presentacin clnica y en sus implicaciones teraputicas y pronsticas. La PoPH se caracteriza por el engrosamiento
de la pared y disminucin de la luz de las arterias
pulmonares de pequeo tamao, que provoca un
aumento de la resistencia vascular pulmonar e hipertensin pulmonar (HP). Por el contrario el SHP
se caracteriza por la presencia de dilataciones vasculares en la microcirculacin pulmonar que provocan un desequilibrio en las relaciones ventilacinperfusin (VA/Q), cuya principal consecuencia es el
desarrollo de hipoxemia arterial (tabla 1) (figura 1).
Hipertensin portopulmonar
Concepto y epidemiologa
La PoPH se define como la asociacin de hipertensin portal e hipertensin pulmonar, en presencia
o no de cirrosis heptica. Los criterios diagnsticos
de hipertensin pulmonar en el paciente con hipertensin portal son presin media en la arteria
pulmonar (PAPm) igual o superior a 25 mmHg en
reposo, presin de oclusin de la arteria pulmonar
(POAP) inferior a 15 mmHg y resistencia vascularpulmonar (RVP) superior a 240 dinscm-5.
1.
2.
3.
4.
H G A D O 943
Seccin 6. Hgado
TABLA 1. Diferencias entre el sndrome hepatopulmonar y la hipertensin portopulmonar
Sndrome hepatopulmonar
Hipertensin portopulmonar
Prevalencia en candidatos
15% (4-29%)
3,5%
a trasplante heptico
Anatoma patolgica
Vasodilatacin capilar pulmonar
Arteriopata angiognica-proliferativa
pulmonar
Sintomatologa
Disnea progresiva, cianosis
Funcin respiratoria
No hipoxemia o leve,
hipocapnia, disminucin de DLCO
Hipoxemia, hipocapnia,
disminucin de DLCO
Hemodinmica pulmonar
Teraputica mdica
Escaso xito, oxigenoterapia
Morbimortalidad aumentada;
contraindicacin (temporal); sin
resolucin.
Definicin de abreviaciones: DLCO: capacidad de difusin alveolo-capilar para el monxido de carbono. RVP: resistencia vascular pulmonar. IT: insuficiencia tricuspdea. PSAP: presin sistlica de arteria pulmonar.
944
Fisiopatologa
El mecanismo por el cual la hipertensin portal
produce hipertensin pulmonar an es poco conocido. Los hallazgos histopatolgicos, as como
los cambios celulares y moleculares que se producen en los vasos pulmonares en la PoPH son
indistinguibles de los que se encuentran en la
HAP idioptica, considerndose que el trastorno
inicial comn es la lesin del endotelio vascular. La principal consecuencia de esta lesin es el
desequilibrio entre los agentes vasoactivos de sntesis endotelial, a favor de aquellos que inducen
vasoconstriccin y proliferacin celular (endotelina-1), con menor expresin de aquellos con accin opuesta (prostaciclina y xido ntrico). Como
consecuencia de este desequilibrio se produce un
incremento del tono vascular y cambios en la estructura de la pared vascular (remodelado vascular
pulmonar). Este remodelado suele consistir en el
engrosamiento de las capas ntima y muscular con
reduccin del calibre de la luz vascular, que puede
B
A
Figura 1. A: Imagen histolgica de vaso precapilar pulmonar dilatado en paciente con sndrome hepatopulmonar.
B: Imagen histolgica de arteria muscular pulmonar con engrosamiento de la pared vascular y disminucin de la luz vascular en
paciente con hipertensin portopulmonar.
Diagnstico
Manifestaciones clnicas
y exploracin fsica
La PoPH tiene un inicio insidioso con sntomas poco
especficos, lo que hace que el diagnstico se establezca tardamente. El sntoma ms frecuente es la
presencia de disnea, de tal forma que en los pacientes con hipertensin portal que refieran disnea de
reposo o durante el ejercicio debera descartarse
la presencia de hipertensin pulmonar asociada.
Es de gran importancia definir desde el inicio de la
valoracin clnica del paciente el grado en que la
enfermedad limita las actividades de la vida diaria.
Para dicha valoracin, la escala ms utilizada es
la escala de clase funcional de la New York Heart
Association (NYHA) modificada (escala de la World
Health Organization, WHO). La clase funcional es
de gran utilidad para elegir la estrategia teraputica
y valorar la respuesta clnica en el seguimiento de
los pacientes.
El dolor torcico, el deterioro del estado general y
el sncope son caractersticas clnicas de la hiper-
Exploraciones complementarias
Radiografa de trax: En el caso de PoPH avanzada, puede mostrar aumento del tamao de
las arterias pulmonares principales o cardiomegalia, en ausencia de otras alteraciones del
parnquima pulmonar.
Electrocardiograma: Puede mostrar desviacin
del eje axial hacia la derecha, signos de hipertrofia ventricular derecha (onda R monofsica
en V1 onda S persistente en V5 y V6), signos de
sobrecarga del ventrculo derecho (inversin de
la onda T en las derivaciones precordiales derechas), bloqueo de rama derecha y crecimiento
de la aurcula derecha.
Exploracin funcional respiratoria: La alteracin ms frecuente es la disminucin de la capacidad de difusin de monxido de carbono
(DLCO). En la gasometra arterial se puede obser-
945
Seccin 6. Hgado
var hipoxemia de leve a moderada intensidad,
hipocapnia y aumento del gradiente alveoloarterial de oxgeno.
Gammagrafa de perfusin pulmonar: Puede
mostrar un patrn de distribucin de la perfusin en mosaico. La presencia de defectos
segmentarios de la perfusin obliga a descartar
embolia pulmonar.
Pptido natriurtico cerebral (BNP) o NT-proBNP: Puede estar elevado, y ser un marcador
plasmtico til, dado que su valor se correlaciona con la sobrecarga ventricular derecha.
Ecocardiografa Doppler transtorcica: Se trata
de una exploracin imprescindible para la deteccin de la hipertensin pulmonar, dado que
permite estimar de forma no invasiva la presin
sistlica de la arteria pulmonar y valorar las
caractersticas de las cavidades cardiacas derechas. Suele objetivarse dilatacin e hipertrofia
del ventrculo derecho. El ventrculo izquierdo
suele ser de tamao reducido con un ligero aumento del grosor del septo interventricular, que
puede estar aplanado y tener un movimiento
paradjico. En la mayora de los casos existe insuficiencia tricuspdea, lo que permite calcular
el gradiente de presin sistlica entre la aurcula
y el ventrculo derechos a partir de la velocidad
pico del flujo regurgitante transtricuspdeo,
y de esta forma estimar la presin sistlica en
la arteria pulmonar. Todo ello puede hacerse
mediante la ecuacin simplificada de Bernouilli [gradiente de presin pico de regurgitacin
transtricuspdea = 4 x (velocidad de regurgitacin transtricuspdea)2] a cuyo valor hay que sumar el valor estimado de la presin sistlica en
la aurcula derecha (5-15 mmHg). La deteccin
de un aumento de la PAP sistlica por ecocardiografa no es diagnstico de hipertensin pulmonar, sino que sta siempre debe confirmarse
mediante estudio hemodinmico pulmonar.
El cribaje de la hipertensin pulmonar mediante ecocardiografa Doppler debera efectuarse
en todos los pacientes candidatos a trasplante
ortotpico heptico (TOH), dada su implicacin
de la posible contraindicacin del mismo. En los
pacientes ya incluidos en lista de espera para
TOH sin evidencia de hipertensin pulmonar en
la valoracin inicial, debera realizarse una ecocardiografa anual.
Estudio hemodinmico pulmonar: El cateterismo cardiaco derecho es la exploracin de
946
referencia para el diagnstico de HP. Este procedimiento permite medir las presiones intravasculares y el flujo pulmonar, lo que permite el
diagnstico de hipertensin pulmonar, as como
valorar su gravedad, evaluar la funcin del ventrculo derecho y la potencial reversibilidad de
la hipertensin. Las mediciones hemodinmicas
deben incluir los siguientes parmetros: PAP
(sistlica, diastlica y media), presin de oclusin de la arteria pulmonar (POAP), presin de
aurcula derecha (PAD), y gasto cardiaco (Qt);
de tal forma que la resistencia vascular pulmonar (RVP) pueda ser calculada [RVP = (PAPm PAOP)/Qt x 79,9 (expresada en dinasscm-5)].
A diferencia de lo que ocurre en los pacientes con
HAP idioptica, la mayor parte de los pacientes
con hepatopata crnica suelen presentar un estado circulatorio hiperdinmico, que cursa con
Qt elevado y RVP disminuida. En esta situacin,
y debido al incremento del flujo, en el lecho vascular puede haber cierto incremento de la PAP,
pero la RVP suele ser normal o baja (figura 2).
El estudio hemodinmico pulmonar permite
efectuar el diagnstico diferencial de las diferentes situaciones que pueden cursar con
hipertensin pulmonar en la cirrosis heptica,
que puede obedecer a 3 mecanismos (tabla 2):
H
ipercintico: Qt elevado, mnimo incremento de la PAP y RVP normal o disminuida.
H
ipervolmico: aumento de todas las presiones (PAP, PAOP y PAD). La RVP es normal o
disminuida.
L
esin arteriolar: PAP y RVP aumentadas, con
Qt aumentado, normal o disminuido (en fases avanzadas de la hipertensin pulmonar).
Este grupo es el que constituye la verdadera
PoPH. A medida que aumenta la RVP puede
llevar a la aparicin de fallo ventricular derecho y aumento de la presin de aurcula derecha.
Prueba vasodilatadora aguda: Sirve para evaluar el grado de reversibilidad de la hipertensin pulmonar. La exposicin aguda a vasodilatadores nicamente debera llevarse a cabo con
frmacos de accin inmediata, seguros, fciles
de administrar y que produzcan escasos efectos
sistmicos. En los pacientes con HAP idioptica
el agente ms utilizado es el xido ntrico (NO)
inhalado. Sin embargo, en nuestra experiencia
los pacientes con PoPH son poco respondedores
a NO y se ha observado una mejor respuesta va-
100
RVP 500
PAPm-POAP (mmHg)
80
60
RVP 240
40
RVP 120
20
0
0
12
16
20
RVP
Estado hipercintico
n o
no
Hipervolemia
no
n o
n o
PoPH
Definicin de abreviaciones: PoPH: hipertensin portopulmonar. PAP: presin de arteria pulmonar. POAP: presin de
oclusin de arteria pulmonar. Qt: gasto cardiaco. RVP: resistencia vascular pulmonar.
Tratamiento
Tratamiento de soporte
947
Seccin 6. Hgado
Va
endotelina
Va
xido ntrico
Va
prostaciclina
ET-1
Clula endotelial
Pre-pro-ET
ETA
NO
Pre-ET
PGI2
ECE
ETA
ERA
PGH2
eNOS
NO
ET-1 Relajacin
ETB
Contraccin
Clula muscular
lisa
cido araquidnico
L-arginina
GTP
sGC
cGMP
Relajacin
PGI2S
PGI2
PDE
GMP
ATP
AC
cAMP
PDE
AMP
iPDE-5
Derivados
prostanoides
Relajacin
Figura 3. Principales vas implicadas en la regulacin del tono vascular pulmonar por parte de la clula endotelial. Las sustancias
con accin vasodilatadora tambin poseen efecto antiproliferativo sobre la clula muscular lisa, mientras que los agentes vasoconstrictores promueven la proliferacin de dicha clula.
Abreviaciones: ET: endotelina; ECE: enzima convertidor de endotelina; ETA: receptor de endotelina A; ETB: receptor de endotelina
B; NO: xido ntrico; eNOS: xido ntrico sintasa endotelial; sGC: guanilato ciclasa soluble; GTP: guanosina trifosfato; GMP: guanosina monofosfato; cGMP: GMP cclico; PDE: fosfodiesterasa; PGH2: prostaglandina H2; PGI2: prostaciclina; PGI2S: prostaciclina
sintasa; ATP: adenosina trifosfato; AC: adenilato ciclasa; AMP: adenosina monofosfato; cAMP: AMP cclico; ERA: antagonistas de
los receptores de endotelina; iPDE-5: inhibidores de fosfodiesterasa-5.
do a su efecto inotrpico negativo, que puede ser deletreo en casos de funcin ventricular derecha deprimida. Se ha demostrado que solo con dicha medida
mejora la hemodinmica pulmonar y la tolerancia al
esfuerzo. En aquellos pacientes que presentan varices
esofgicas con riesgo elevado de sangrado, puede ser
necesario realizar la ligadura de las mismas con bandas.
La oxigenoterapia crnica domiciliaria estara indicada en pacientes con presin arterial parcial de
O2 (PaO2) inferior a 60 mmHg. El objetivo del tratamiento con diurticos es disminuir el volumen intravascular y la congestin heptica que ocurre en
pacientes con fallo ventricular derecho.
Frmacos vasodilatadores
En pacientes con HAP idioptica y respuesta vasodilatadora aguda positiva est indicado el tratamiento con vasodilatadores (antagonistas del calcio). Sin
embargo, en los pacientes con hipertensin portal,
dichos frmacos pueden incrementar el gradiente
de presin venosa heptica, por lo que su empleo
no est recomendado.
948
El mononitrato de isosorbide (MNI) ha sido utilizado ampliamente en pacientes con hepatopata crnica y su administracin aguda produce un
efecto vasodilatador selectivo sobre la circulacin
pulmonar, sin modificar el gasto cardiaco. Por este
motivo, en nuestra experiencia, la administracin
a largo plazo de MNI podra ser una opcin teraputica vlida en pacientes con respuesta vasodilatadora positiva, aunque falta evidencia cientfica
contrastada.
949
950
19
13
12
11
18
13
14
11
10
EPO
EPO
ILO
ILO
TRE
BOS
BOS
AMB
SIL
SIL
SIL
21
<36
12
12
36
12
24
12
36
95
15
Child
NR
0,64,36
50,43,7
62,NR,NR
100,0,0
100,0,0
NR
33,33,33
77,23,0
32,42,26
NR
NR
% A,B,C
Cambios
Cambios PAP
Exitus
+26 m
NR
+95 m
NR
+70 m
+78 m
NR
+66 m
+44 m
NR
NR
NR
en 4 de 5
-9 mmHg
-4 mmHg
-17 mmHg
-8 mmHg
-5 mmHg
16 mmHg
NR
+3 mmHg
12 mmHg
10 mmHg
17%
4 (40%)
5 (45%)
2 (14%)
2 (15%)
2 (11%)
2 (25%)
8 (62%)
8 (42%)
2 (25%)
6 (50%)
TM6M
Definicin de abreviaturas: EPO: epoprostenol. ILO: iloprost. TRE: trepostinil. BOS: bosentn. AMB: ambrisentn. SIL: sildenafilo
10
EPO
30
Seguimiento
N
(meses)
Frmaco
TABLA 3. Experiencia con el empleo de terapia especfica de hipertensin pulmonar en la hipertensin portopulmonar
TOH
1 (0)
1 (0)
1 (0)
2 (0)
2 (0)
4 (0)
1 (0)
(exitus)
Seccin 6. Hgado
Dilataciones vasculares
intrapulmonares
Enfermedad heptica
Grado de severidad
AaPO2 PaO2
Leve
15 mmHg
Moderado
15 mmHg
Grave
15 mmHg
Muy grave
15 mmHg
80 mmHg
Sndrome hepatopulmonar
Concepto y epidemiologa
Fisiopatologa y patogenia
951
Seccin 6. Hgado
Sospecha de PoPH
Ecocardiografa Doppler
transtorcica
Riesgo no aumentado
PAPm < 35 mmHg
No contraindicacin
Riesgo aumentado
PAPm 35-50 mmHg
Alto riesgo
PAPm > 50 mmHg
Considerar tratamiento
especfico HAP
y reevaluar en 6 m
Considerar tratamiento
especfico HAP
Figura 4. Algoritmo para el diagnstico y tratamiento de los pacientes con hipertensin portopulmonar candidatos a trasplante
heptico (TOH). La terapia especfica incluye prostanoides, antagonistas de los receptores de endotelina o inhibidores de fosfodiesterasa-5 a largo plazo.
Abreviaciones: PoPH: hipertensin portopulmonar. PSAP: presin sistlica de arteria pulmonar. VD: ventrculo derecho. CCD:
cateterismo cardiaco derecho. PAP: presin arteria pulmonar. POAP: presin de oclusin de arteria pulmonar. RVP: resistencia
vascular pulmonar. HAP: hipertensin arterial pulmonar. PAPm: presin arterial pulmonar media.
condiciona que la sangre venosa mezclada (arterial pulmonar) tenga un trnsito exageradamente
rpido por la zona de interfase alveolo-capilar, pudiendo tambin sortear la zona alveolo-capilar al
desplazarse directamente, a travs de autnticos
cortocircuitos, hacia las venas pulmonares. El defecto en la oxigenacin es debido principalmente
al desequilibrio de las relaciones ventilacin-perfusin, que aparece como consecuencia de un in-
952
cremento desmesurado del flujo sanguneo en presencia de una ventilacin alveolar uniformemente
preservada. Adems, esta situacin puede complicarse an ms por la existencia de una respuesta
vasoconstrictora hipxica disminuida o ausente
hasta en un tercio de los pacientes con cirrosis heptica. La gravedad de la hipoxemia arterial empeora en funcin de la coexistencia del cortocircuito
intrapulmonar y/o el defecto de la difusin alveolo-
Diagnstico
Manifestaciones clnicas
No existen sntomas especficos de SHP. El sntoma ms frecuente es la presencia de disnea de esfuerzo y/o de reposo, que aparece habitualmente
tras aos de enfermedad heptica. La disnea es
un hallazgo inespecfico, comn en pacientes con
enfermedad heptica avanzada, debido al gran nmero de complicaciones que pueden coexistir, tales
como la anemia, la ascitis y la retencin de lquidos,
y la atrofia muscular.
Exploracin fsica
Tampoco el examen fsico aporta signos caractersticos de SHP. Sin embargo, existen datos que permiten sospechar el SHP, como son la presencia de
abundantes araas vasculares, la acropaquia y/o la
cianosis. La ortodesoxia ocurre en menos del 20%
de los pacientes con SHP, y puede ser causa de platipnea (disnea en la posicin erecta que mejora con
el decbito supino). Con la bipedestacin se produce una redistribucin heterognea gravitacional
del flujo sanguneo hacia las zonas ms declives
del pulmn, con mayor abundancia de dilataciones
vasculares pulmonares. Ello acenta el desequilibrio subyacente de las relaciones ventilacin-perfusin lo que puede dar lugar a descenso de la oxigenacin arterial (ortodesoxia) y disnea. Al adoptar la
posicin supina, por el contrario, la redistribucin
del flujo sanguneo es ms uniforme, lo que reduce
el desequilibrio de las relaciones ventilacin-perfusin, mejora la oxigenacin arterial y consiguientemente la disnea (platipnea).
Exploraciones complementarias
Radiografa de trax: Habitualmente es inespecfica, aunque en ocasiones sugiere un patrn
953
Seccin 6. Hgado
intersticial en campos pulmonares inferiores,
relacionado con la presencia de dilataciones
vasculares pulmonares.
Examen funcional respiratorio: El hallazgo ms
comn es la disminucin de la DLCO. Este hallazgo es inespecfico ya que es la prueba pulmonar
ms frecuentemente alterada en toda hepatopata crnica, con o sin neumopata crnica y/o
SHP asociados y, a diferencia de lo que ocurre
con los valores gasomtricos y las anomalas de
las relaciones ventilacin-perfusin, la DLCO no
se normaliza tras el TOH, un hallazgo todava
inexplicado. El valor de PaO2 es muy variable,
de forma que pueden presentarse valores normales de la PaO2, con hipocapnia, y/o aumento
aislado del AaPO2; o bien, casos con valores de
PaO2 muy reducidos, que pueden precisar incluso tratamiento con oxgeno domiciliario a largo
plazo.
Ecocardiografa: La ecocardiografa transtorcica con inyeccin de contraste es el mtodo
ms prctico y est considerado como el mtodo diagnstico de referencia para demostrar
las dilataciones de los vasos pulmonares. Se
realiza inyectando en una vena perifrica de la
extremidad superior suero agitado, que genere
microburbujas (de ms de 10 m de dimetro).
En condiciones fisiolgicas, estas microburbujas
deberan quedar atrapadas en los capilares pulmonares y ser absorbidas por el tejido pulmonar. Se considera que la ecocardiografa da un
resultado positivo, y, por consiguiente, diagnstico de SHP cuando se detectan microburbujas
en la aurcula izquierda al cabo de 3-6 ciclos cardiacos de haberlas detectado en la aurcula derecha, hallazgo que nunca se da en condiciones
de normalidad fisiolgica.
La ecocardiografa transesofgica con inyeccin
de contraste es ms sensible que la transtorcica para el diagnstico de las dilataciones vasculares intrapulmonares en pacientes con SHP.
A su vez, nos permite diferenciar claramente
si el paso de microburbujas hacia a la aurcula
izquierda se produce a nivel interauricular o a
nivel de las venas pulmonares. Por el contrario,
se trata de una tcnica ms costosa, que precisa
sedacin y posee un elevado riesgo en pacientes con varices esofgicas subyacentes, de forma que nicamente estara indicada en casos
especiales, seleccionados, en los que la ecocardiografa transtorcica sea de difcil valoracin.
954
Candidato a TOH
Paciente con hepatopata y disnea
Gasometra arterial
PaO2 < 80 mmHg y/o
AaPO2 15 mmHg
Negativa
No SHP
Ecocardiografa de contraste
PaO2 80 mmHg y
AaPO2 < 15 mmHg
No SHP
Positiva
PaO2 60 < 80 mm Hg
y/o AaPO2 15 mmHg
Riesgo habitual
de TOH
TOH
Figura 5. Algoritmo para el diagnstico y tratamiento de los pacientes con sndrome hepatopulmonar (SHP).
Abreviaciones: PaO2: presin arterial de oxgeno. AaPO2: gradiente alveolo-arterial de oxgeno. TOH: trasplante ortotpico
heptico.
Tratamiento
Actualmente, no existe ninguna estrategia teraputica mdica eficaz para el SHP. Los datos de ensayos clnicos teraputicos no controlados usando
diversos tipos de frmacos, que incluyen anlogos
de somatostatina, -bloqueantes, inhibidores de ciclooxigenasa, glucocorticoides, ciclofosfamida, NO
inhalado, inhibidores del NO, antibiticos, almitrina
e incluso, preparados de ajo abundante, no han demostrado mejora alguna en la oxigenacin arterial
y la vasodilatacin pulmonar subyacente. De ah
que nuevos ensayos clnicos multicntricos aleato-
955
Seccin 6. Hgado
Actualmente el transplante heptico (TOH) es el
nico tratamiento que ha resultado ser eficaz, con
resolucin completa del SHP en el seguimiento en
un 80% o ms de los casos practicados. Sin embargo, la mortalidad postoperatoria y el intervalo de
tiempo hasta la resolucin de la hipoxemia arterial
ha demostrado ser mayor en pacientes con hipoxemia ms grave (PaO2 inferior a 50 mmHg). En la
serie ms amplia de un solo centro, los pacientes
con SHP tuvieron una supervivencia a los 5 aos del
orden del 76%, cifra que no difiere de los pacientes
trasplantados sin SHP. Debido al pobre pronstico
sin TOH, el diagnstico de SHP asociado a PaO2 inferior a 60 mmHg es una indicacin imperiosa para
TOH y de total prioridad. Por el contrario, la existencia de SHP muy grave con PaO2 inferior a 50 mmHg,
asociado o no a shunt por gammagrafa de perfusin pulmonar (ms especficamente conocido
como ndice de deteccin cerebral igual o superior
al 20%), es un indicador de mal pronstico postoperatorio y constituye, en la actualidad, una contraindicacin casi absoluta en la mayora de centros
a escala mundial. La resolucin espontnea del SHP
y el desarrollo de PoPH, antes o despus del TOH
practicado a raz de un SHP, es muy poco frecuente.
En la figura 5 se muestra de forma esquemtica el
algoritmo diagnstico y teraputico del SHP.
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66
Epidemiologa
La CBP se ha descrito en todas las razas con una
prevalencia estimada en Europa Occidental de
21 casos por milln de habitantes3. Estudios
posteriores indican que la prevalencia de la
enfermedad ha aumentado ltimamente, debido probablemente a su mejor conocimiento, lo
cual ha facilitado su diagnstico. Esta prevalencia vara considerablemente de un pas a otro e
incluso en un mismo pas de un rea a otra. En
Espaa esta variacin regional de la enfermedad
oscila entre 37 y 144 casos por milln de habitantes4. Aunque se han publicado casos familiares (la CBP ha sido demostrada entre hermanos,
gemelos, madres e hijas) no hay ninguna evidencia epidemiolgica de que la enfermedad sea de
tipo hereditario o que est limitada a ciertos
grupos sociales o tnicos5.
Anatoma patolgica
Clsicamente la enfermedad se divide en cuatro
estadios (figura 1), desde el estadio I caracterizado por una lesin portal, hasta el estadio IV,
caracterizado por una cirrosis con ndulos de
regeneracin6,7. Los estadios intermedios II y III
se caracterizan por una lesin periportal y fibrosis septal, respectivamente. La lesin histolgica
fundamental, que al mismo tiempo es la lesin
REFERENCIAS CLAVE
1.
2.
3.
inicial y se denomina lesin heptica florida, consiste en una inflamacin por clulas mononucleadas, y la destruccin de los conductos biliares de
tamao intermedio, de ah el nombre de colangitis
destructiva no supurativa. Los conductos biliares
afectos se encuentran rodeados por un infiltrado
de linfocitos y clulas plasmticas y a menudo tambin por un granuloma epitelioide no caseificante.
La lesin heptica florida puede estar presente en
todos los estadios de la enfermedad. A medida que
la enfermedad progresa se produce necrosis de
H G A D O 957
Seccin 6. Hgado
Etiologa y patogenia
La causa de la CBP es desconocida, pero la presencia de importantes alteraciones, tanto de la inmunidad celular como humoral, sugiere una patogenia autoinmune en sujetos con una predisposicin
gentica. As, la enfermedad se ha descrito entre
familiares y hay una incuestionable asociacin con
antgenos del sistema de histocompatibilidad9. La
frecuente asociacin con otras enfermedades de
carcter autoinmune y ciertas similitudes con la
enfermedad crnica del injerto contra el husped
tambin proporciona fundamentos para sustentar
la patogenia autoinmune.
La destruccin del epitelio de los pequeos conductos biliares intrahepticos est ocasionada
por linfocitos T citotxicos dirigidos contra antgenos todava no caracterizados, expresados en
958
Figura 2. Historia natural de la cirrosis biliar primaria con las formas preclnicas o silentes, asintomticas y sintomticas. Esta
ltima tiene una fase terminal con intensa ictericia y signos secundarios a la hipertensin portal.
959
Seccin 6. Hgado
Cuando hay colestasis importante y de larga duracin puede haber esteatorrea. La osteopenia y la
osteoporosis son otras de las manifestaciones frecuentes de la CBP17. Este trastorno se asocia con
la menopausia, la intensidad de la colestasis y con
la duracin de la enfermedad18. La osteomalacia,
contrariamente a lo que se supona hace aos, es
muy poco frecuente en la CBP, y solo se describe en
ocasiones en casos exagerados de colestasis y malabsorcin de vitamina D. Como consecuencia de
la osteoporosis y de la osteopenia con una escala
T inferior a -1,519, son frecuentes las fracturas por
fragilidad, particularmente de las vrtebras, que se
manifiestan por dolor.
La incidencia de carcinoma hepatocelular es similar
a la observada en la cirrosis de otra etiologa, pero
nicamente en los estadios avanzados de la enfermedad20,21.
Laboratorio
Las fosfatasas alcalinas estn aumentadas en la mayora de los pacientes. Tambin hay un aumento de
los niveles de g-glutamiltransferasa. En cambio la
bilirrubina suele ser normal o inferior a 2 mg/dl al
comienzo de la enfermedad, y solo aumenta cuando la CBP progresa. Tambin hay un aumento de
los lpidos totales y del colesterol, particularmente
al comienzo de la enfermedad. Los indicadores de
sntesis heptica como la albuminemia y la tasa de
protrombina suelen ser normales. Solo se deterioran en la fases terminales de la enfermedad, y ocasionalmente la tasa de protrombina puede estar
disminuida debido a malabsorcin de vitamina K.
Tampoco es infrecuente que los pacientes presenten una anemia hipocroma, cuando la enfermedad
ya est evolucionada.
La alteracin inmunolgica ms caracterstica es
la presencia de anticuerpos antimitocondriales
(AMA), tipo M2, que se observan en prcticamente
todos los pacientes con CBP1,2 (figura 3). Igualmente, es frecuente la presencia de anticuerpos antinucleares (ANA). El patrn de anillo nuclear y de
punteado nuclear mltiple de los anticuerpos antinucleares es especfico de la enfermedad, y permite diagnosticar a los pacientes sin anticuerpos antimitocondriales22,23. Asimismo pueden detectarse
multitud de otros autoanticuerpos, si bien stos
no son especficos de la CBP. Otra de las caractersticas de la CBP es el aumento de los niveles de IgM
y de IgG, pero particularmente de la primera.
960
Enfermedades asociadas
La prevalencia de enfermedades o sndromes autoinmunes es muy frecuente (70-80%) en los pacientes con CBP. El sndrome de Sjgren es el trastorno ms frecuentemente asociado a la CBP, y est
presente entre el 53% y el 100% de los casos24.
Ciertas enfermedades reumticas y sistmicas (artritis reumatoide, dermatomiositis, polimiositis,
conectivopata mixta, lupus eritematoso sistmico,
esclerodermia, sndrome CRST) tambin se asocian
a la CBP. La esclerodermia en la CBP es moderada
y generalmente limitada a la esclerodactilia, aunque tambin se ha descrito la afectacin de la cara,
brazos y piernas y raramente afeccin esofgica25
y pulmonar26,27. Los dolores articulares, con o sin
cambios inflamatorios, se observan ocasionalmente y la prevalencia de una artritis reumatoide franca
oscila entre el 5% y el 24% de los casos28,29.
El hipotiroidismo, con o sin signos de tiroiditis
autoinmune, se presenta entre el 18% y el 30%
de los pacientes con CBP30,31. La enfermedad de
Graves tambin se ha observado32. Otras alteraciones de tipo autoinmune como la trombocitopenia
autoinmune, anemia hemoltica, glomerulonefritis
membranosa, enfermedad celiaca, colitis ulcerosa,
liquen plano, capilaritis por complejos inmunes,
penfigoide, anemia perniciosa, mieloma mltiple,
oftalmoplejia progresiva, miastenia gravis, mielitis
transversa, fibrosis retroperitoneal y cardiopata
restrictiva e hipertrfica tambin se han descrito
ocasionalmente asociadas a la CBP. Asimismo se ha
Edad presentacin
45-55
25-40
Sexo masculino
10 %
70%
Prurito 50% 69
Ictericia 15%
59
Astenia 65% 69
Hepatomegalia 45%
56
Ascitis
3%
Hiperpigmentacin 24%
Colangitis
0%
28
0-2%
70 %
Colitis ulcerosa
AMA 95-100% 0%
ANA
25-50%
32-71%
SML
10 %
16-50%
pANCA
Ig aumentada
13-20%
82%
IgM
IgG, IgM
Diagnstico
Debe establecerse el diagnstico de CBP en todo
paciente con colestasis crnica y ttulos de anticuerpos antimitocondriales superiores a 1:40, independientemente de sus manifestaciones clnicas.
Un ttulo de anticuerpos antimitocondriales superior a 1:40 con una biopsia heptica compatible es
suficiente para establecer el diagnstico de CBP, incluso en pacientes asintomticos y con una bioqumica normal35 (tabla 1). La biopsia heptica no es
indispensable para el diagnstico, pero es til para
determinar el estadio de la enfermedad. Si los AMA
son negativos debern considerarse otras causas
de colestasis y proceder a otros exmenes con finalidad diagnstica (ecografa, colangiopancreatografa retrgrada endoscpica, colangiorresonancia, biopsia heptica). Es aconsejable, sin embargo,
indicar una ecografa hepatobiliar para descartar la
existencia de una colestasis de origen mecnico36.
Algunos pacientes con colestasis crnica y negatividad de los anticuerpos antimitocondriales muestran lesiones histolgicas idnticas a las de la CBP
y ttulos elevados de anticuerpos antinucleares37.
Se ha discutido si estos casos corresponden a una
variante de CBP, a un subgrupo de hepatitis autoinmune o a una enfermedad distinta denominada colangitis (o colangiopata) autoinmune, de patogenia
y etiologa tambin desconocidas. De hecho existen
controversias sobre los sndromes de solapamiento
que incluyen las hepatitis autoinmunes colestsicas
y la CBP sin anticuerpos antimitocondriales.
961
Seccin 6. Hgado
inmodificadas durante varios aos, para acelerarse
su curso en las fases finales. Es entonces cuando se
observa un marcado incremento de los niveles de
bilirrubina plasmtica, y aparecen las manifestaciones de la hipertensin portal tales como ascitis y
tardamente encefalopata heptica1,2. En esta fase
final tambin puede observarse hipoalbuminemia y
descenso de la tasa de protrombina, as como una
disminucin de los niveles sricos de lpidos y de
colesterol. Las dems alteraciones bioqumicas e
inmunolgicas suelen permanecer inmodificadas o
con mnimos cambios.
La supervivencia estimada desde el diagnstico oscilaba entre los 6 y los 10 aos en la mayora de
las series antiguas, pero en las series ms recientes, que incluyen un mayor nmero de pacientes
diagnosticados en estadios iniciales, la supervivencia media es mucho ms prolongada y el curso
clnico puede sobrepasar los 15 o 20 aos despus
del diagnstico2. Adems, desde que los pacientes
se tratan con cido ursodesoxiclico el curso y la
historia natural de la enfermedad han mejorado
sensiblemente38.
La bilirrubina srica es el mejor ndice pronstico,
ya que esta variable entra en todos los modelos
matemticos que se han elaborado para establecer
los factores pronsticos de la enfermedad. La edad
avanzada, la hipoalbuminemia, la baja tasa de protrombina, y la presencia de hepatomegalia, edema,
ascitis y encefalopata heptica tambin son variables predictivas de mal pronstico. La existencia de
colestasis centrolobulillar y de cirrosis tambin son
datos histolgicos asociados a un mal pronstico.
En casos avanzados, la aparicin de ascitis y de
encefalopata heptica como manifestacin de insuficiencia heptica indican un pronstico fatal en
un periodo muy corto de tiempo4,39. El desarrollo
de varices esofgicas tambin es una manifestacin
que implica un mal pronstico.
Tratamiento
El tratamiento especfico consiste en la administracin de cido ursodesoxiclico (AUDC) a dosis de
14-16 mg/kg peso40. Tiene efectos favorables sobre
la bioqumica heptica, impide la progresin histolgica de la enfermedad y alarga la supervivencia.
Hay un descenso significativo de la bilirrubina, fosfatasa alcalina, g-glutamiltransferasa, colesterol e
IgM. El efecto sobre los sntomas, particularmente
la mejora del prurito, y su eficacia en la prevencin
de las manifestaciones propias de la hipertensin
962
portal no es tan constante. S que se ha documentado un enlentecimiento de la progresin del estadio histolgico y mejora de la necrosis parcelar
perifrica, de la inflamacin portal y de la necrosis
lobulillar41. El tratamiento con AUDC tiene menor
eficacia en pacientes con enfermedad ms avanzada, con niveles elevados de bilirrubina, y con signos
de insuficiencia heptica.
Estudios de seguimiento a muy largo plazo de pacientes con CBP tratados con AUDC demuestran
una clara eficacia sobre la supervivencia, cuando
se compara con la de la poblacin general de la
misma edad y sexo38,42. En uno de estos estudios
se demuestra que los pacientes con una respuesta
bioqumica excelente al tratamiento, evidenciada
por una normalizacin o una disminucin del 40%
de la fosfatasa alcalina al cabo de un ao de tratamiento, tienen una probabilidad de supervivencia
comparable a la de la poblacin general38 (figura 4). Por otra parte, se constata que los pacientes
con respuesta parcial tienen una probabilidad de
supervivencia superior a la estimada por el ndice
pronstico de la Clnica Mayo, aunque inferior a la
poblacin general.
No existen recomendaciones especficas sobre la
utilizacin de AUDC en pacientes embarazadas,
aunque no se han descrito efectos adversos ni accin teratgena en recin nacidos de madres con
enfermedades colestsicas crnicas que tomaron
AUDC durante el embarazo.
En los pacientes que tienen una menor o una falta de respuesta al tratamiento se estn ensayando
tratamientos combinados, entre los que destaca la
budesonida43-45, la colchicina46 y el metotrexato47.
No existen, sin embargo, resultados concluyentes
respecto a estos tratamientos combinados. Como
tratamientos especficos se han ensayado otros
frmacos con propiedades inmunomoduladoras y
antifibrognicas, los cuales no han mostrado una
eficacia clara en trminos de supervivencia, ni a
la hora de retrasar la progresin histolgica de la
enfermedad. Sin embargo, todava no hay una informacin suficientemente contrastada sobre el
beneficio potencial del metotrexato y de la colchicina como agentes nicos para el tratamiento de la
CBP. ltimamente tambin se ha sealado el efecto
beneficioso del tamoxifeno48 o de los fibratos para
disminuir la colestasis bioqumica49,50, especialmente de estos ltimos, con claros efectos favorables,
aunque todava con una experiencia limitada y sin
datos sobre la supervivencia. Datos preliminares
Poblacin espaola
1,0
p = 0,16
Supervivencia
0,9
0,8
ndice Mayo
0,7
0,6
0,5
0 2 4 6 8
10
12
14
16
Aos
Figura 4. Los pacientes con cirrosis biliar primaria y buena respuesta bioqumica al cido ursodesoxiclico tienen una probabilidad
de supervivencia similar a la poblacin estandarizada.
apoyan la eficacia de un cido biliar sinttico (obeticlico) sobre la colestasis y la citlisis en pacientes
con CBP51.
Cuando el AUDC no consigue detener el curso de
la enfermedad el tratamiento final es el trasplante
heptico (24), que consigue unas tasas de supervivencia que superan el 75% a los 5 aos52. Se ha
descrito la posibilidad de reaparicin de la CBP en
el hgado trasplantado.
Adems del tratamiento especfico, deben tratarse
los sntomas y las complicaciones de la colestasis
crnica36 (tablas 2 y 3). Para el prurito se utiliza la
colestiramina o el colestipol, y cuando no hay una
buena respuesta se puede utilizar la rifampicina53
(5-10 mg/kg/da) que es ms eficaz que el fenobarbital54. Se han utilizado multitud de otros agentes,
con resultados inciertos, aunque la utilizacin de
naltrexona55 (50 mg/da) y la sertralina permite
controlar el prurito en casos rebeldes al resto de
frmacos56. Cuando todo falla la dilisis con albmina ha mostrado su eficacia en la mayora de los
pacientes, y debe ser el tratamiento a realizar en
pacientes en quienes el prurito refractario es la nica indicacin de trasplante57.
Para prevenir las deficiencias vitamnicas y minerales ocasionadas por la malabsorcin se prescriben 260 g de 25 hidroxicolecalciferol (Hidroferol solucin oral 0,266 mg. Cada ampolla
contiene 0,266 g de 25-hidroxicolecalciferol) cada
1.500 mg/d
Colestasis intensa
Vitamina E
200 mg/d
Colestasis intensa
Vitamina K
10 mg/1-2 semanas
Colestasis intensa
963
Seccin 6. Hgado
TABLA 3. Tratamiento del prurito en la cirrosis biliar primaria
Frmaco/procedimiento Dosis
Resin-colestiramina
Comentarios
15-30 g/d
Colestipol
Rifampicina
300-600 mg/d
Naltrexona
25-50 mg/d
y eficacia incierta
Inicio 3 mg/kg/d
Fenobarbital
50-100 mg/d
75-100 mg/d
Sertralina
2 sesiones
MARS
25 mg/d
Hidroxicina
Resultados variables
Ao
N. de casos
Incidencia /milln
Prevalencia/milln
Espaa 1994 43
0,7
2,2
Noruega 1998 17
13
85
Alaska 2002 0
Singapur 2002 10
13
EE.UU. [5]
2003
22
136
2004
46
127
Canad 2007 49
9,2
A pesar de los suplementos con calcio y vitamina D, los pacientes pierden masa sea. Cuando hay una osteopenia se aconseja administrar
frmacos que mejoren la masa sea especial-
964
Epidemiologa
Se ha establecido una incidencia de 0,9 casos por
100.000 personas/ao y una prevalencia de 13,6
casos por 100.000 habitantes, con tasas de incidencia y prevalencia superiores en varones66. Estos datos concuerdan con los observados en los
pases escandinavos, donde esta enfermedad es
particularmente prevalente y la primera causa de
trasplante heptico. As, en un clsico estudio epidemiolgico, realizado en Noruega, la incidencia y
la prevalencia fueron de 1,3 y 8,5 casos por 100.000
habitantes, respectivamente67. En otros estudios
ms actuales en Gran Bretaa y Canad se han establecido incidencias parecidas68-70 (tabla 4). Estos
datos contrastan con la menor incidencia de la enfermedad observada en otras reas geogrficas. La
CEP es mucho menos prevalente en los pases del
sur de Europa, como Espaa71 o Italia, o en otras
reas, como Asia72.
Anatoma patolgica
En la biopsia heptica se observan depsitos de
pigmento biliar en los hepatocitos, as como edema e infiltracin portal por leucocitos polimorfonucleares que se asocia a proliferacin de dctulos
biliares. Son cambios poco especficos que pueden
confundirse con una colestasis extraheptica. En
ocasiones, se observa un ligero infiltrado linfocitario alrededor de los conductos biliares (pericolangitis). La lesin que permite establecer el diagnstico
de colangitis esclerosante es el hallazgo de una
fibrosis concntrica alrededor de los conductos biliares que ocasiona una obliteracin progresiva y, finalmente, la sustitucin de los conductos por tejido
conjuntivo. Sin embargo, el hallazgo ms frecuente
en la CEP es la afeccin de las grandes vas biliares
tanto intra- como extrahepticas con estenosis y
dilataciones saculares.
Etiopatogenia
Es desconocida, pero se han detectado diferentes
factores genticos y adquiridos, txicos o infecciosos, que podran jugar un papel73. La hiptesis de
un agente txico o infeccioso se ha basado en la
frecuente asociacin con una colitis ulcerosa y en la
aparicin de cuadros de colangitis en pacientes con
infeccin crnica de la va biliar por citomegalovirus. Tambin se ha sugerido que algunos retrovirus
podran estar implicados en el inicio de la enfermedad y se ha especulado que la lesin biliar podra
ser debida al paso de cidos biliares txicos o la
presencia de bacterias de origen intestinal. Se ha
propuesto que la enfermedad se iniciara por una
respuesta inmunognica a productos de la pared
bacteriana, que activara la produccin de factor
de necrosis tumoral a. El aumento de esta citocina a nivel peribiliar atraera neutrfilos, monocitos, macrfagos y linfocitos, e iniciara el proceso
inflamatorio. Consecuentemente se producira una
fibrosis concntrica que conducira a una atrofia del
endotelio biliar secundario a la isquemia. La prdida paulatina de los conductos biliares abocara a un
estado de colestasis progresiva, fibrosis y cirrosis
biliar74 (figura 5). En cuanto a la predisposicin gentica se ha demostrado una asociacin con distintos antgenos de histocompatibilidad75,76. Tambin
se ha observado una estrecha asociacin de la CEP
con un alelo del factor de necrosis tumoral a que
confiere predisposicin para padecer la enfermedad en los pacientes DRB1*030177.
Manifestaciones clnicas
y alteraciones analticas
La enfermedad suele presentarse en varones (70%)
alrededor de los cuarenta aos, que adems tienen
una colitis ulcerosa. Generalmente transcurren
unos cuatro aos desde la primera alteracin bioqumica hasta que se confirma el diagnstico.
Las manifestaciones clnicas son muy variables36,64.
Algunos pacientes carecen de sntomas y son evaluados ante el descubrimiento de un aumento de
la fosfatasa alcalina, habitualmente en el contexto
965
Seccin 6. Hgado
Fibrosis
periductular
Atrofia isqumica
del endotelio
Obliteracin
fibrosante de las
vas biliares
Hepatitis
fibroductular de
interfase
Fibrosis portal
progresiva
Cirrosis biliar
Colangiocarcinoma
966
Exploraciones de imagen
La colangiorresonancia es el procedimiento no invasivo imprescindible para hacer el diagnstico de
la enfermedad82 (figura 6). Los hallazgos radiolgicos son caractersticos apreciando estenosis difusas
y zonas con dilataciones saculares que confieren un
aspecto arrosariado a los conductos biliares intra- y
extrahepticos. En la mayora de los casos hay afeccin intra- y extraheptica. Menos del 25% de los
casos tienen nicamente afeccin intraheptica y
la enfermedad est confinada exclusivamente en
Formas clnicas
Colangitis esclerosante de
pequeos conductos
Esta forma es exclusivamente intraheptica y representa aproximadamente el 5% de los casos86,87. Las
manifestaciones clnicas son similares a la enferme-
En los nios y adolescentes, la CEP suele presentarse con sintomatologa inespecfica como astenia,
anorexia y prdida de peso88. El prurito y la ictericia
son menos frecuentes que en los adultos. La bioqumica muestra cambios mixtos de inflamacin y
colestasis, y en muchas ocasiones remeda una hepatitis autoinmune, por lo cual el diagnstico solo
puede establecerse mediante colangiografa89.
Sndrome de solapamiento
colangitis esclerosante primariahepatitis autoinmune
La presencia de un sndrome de solapamiento
CEP/HAI se basa en criterios clnicos e histolgicos,
967
Seccin 6. Hgado
apoyados por los cambios en la colangiorresonancia o en la colangiografa retrgrada endoscpica.
Esta combinacin se ha referido en hasta el 6% de
los pacientes con HAI. Cobra especial inters este
solapamiento en la infancia, ya que se ha descrito
que hasta el 30% de los pacientes peditricos con
CEP tienen rasgos histolgicos de HAI, y la enfermedad se manifiesta con una importante hipergammaglobulinemia93. Se ha propuesto una denominacin especfica para esta situacin en la que
predominan cambios de HAI, conocida con colangitis esclerosante autoinmune94.
Tratamiento
El tratamiento especfico consiste en administrar
cido ursodesoxiclico (AUDC). Sin embargo, la
dosis habitual de 13-15 mg/kg/da no aumenta
la supervivencia ni retrasa la progresin de la enfermedad97-99. Se han comunicado resultados ms
favorables con dosis de 20 mg/kg/da99-101. A estas
dosis, el tratamiento mejora las alteraciones analticas, pero sobre todo retrasa la progresin de la
fibrosis y asimismo mejora las anomalas colangio-
968
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Carcinoma hepatocelular
Carlos Rodrguez de Lope, Alejandro Forner, Mara Reig, Jordi Bruix
Unidad de Oncologa Heptica (BCLC). Servicio de Hepatologa. Hospital Clnic de Barcelona.
Universidad de Barcelona. IDIBAPS. CIBEREHD.
Introduccin
El carcinoma hepatocelular (CHC) es una enfermedad que genera una elevada mortalidad. Su diagnstico y manejo teraputico han evolucionado
significativamente en los ltimos aos durante los
cuales se han publicado un gran nmero de avances. En el siguiente captulo resumiremos la informacin ms relevante.
Epidemiologa
A nivel mundial el cncer primario de hgado es
el sexto ms frecuente con una incidencia de
748.000 nuevos casos registrados en 2008. Se
trata de una neoplasia con alta mortalidad (ratio
mortalidad:incidencia 0,93) que la sita como la
tercera causa de mortalidad por cncer. La mayora de los casos (85%) ocurre en pases en vas de
desarrollo, mientras que en pases desarrollados, la
incidencia en general es baja, excepto en el sur de
Europa. Fundamentalmente afecta a varones (ratio
varn:mujer 2,4)1. Este predominio masculino podra estar en relacin con una mayor exposicin a
los virus de las hepatitis u otros carcingenos en
varones. En este sentido, en modelos animales expuestos a carcingenos qumicos, la administracin
de estrgenos reduce la produccin de IL-6 por
parte de las clulas de Kupffer, y reduce el desarrollo de CHC, por lo que se ha especulado con que
la menor incidencia de CHC en mujeres podra ser
debida a una menor inflamacin y proliferacin hepatocitaria debida a IL-62.
En Espaa, el cncer heptico es el decimotercero
en incidencia con 5.095 nuevos casos anuales, y el
sexto en mortalidad con 4.631 muertes anuales
(datos de 2008, obtenidos de http://www.globocan.iarc.fr).
El principal factor de riesgo para el desarrollo de
CHC es la infeccin crnica por el virus de la hepati-
H G A D O 973
Seccin 6. Hgado
asociado a un mayor riesgo de presentar CHC,
probablemente mediante el desarrollo de esteatohepatitis no alcohlica (EHNA).Otras causas como
la hemocromatosis, la cirrosis biliar primaria, la
esteatohepatitis no alcohlica (EHNA), la hepatitis
autoinmune u otras enfermedades metablicas
hereditarias, tambin pueden predisponer al desarrollo de CHC15,16.
Hasta finales de los 90, la incidencia de este tumor
haba ido aumentando en Estados Unidos y Europa.
En los ltimos aos se ha observado una estabilizacin en la incidencia, a excepcin del sur de Europa
incluyendo Espaa donde la incidencia sigue en
aumento17,18. En los pases del rea mediterrnea,
el alcohol, el VHC y el VHB son los responsables
de ms del 85% de los CHC19, y en la gran mayora
de los casos aparece en pacientes con cirrosis, en
los que se ha convertido en la principal causa de
muerte8.
974
Diagnstico
El CHC puede diagnosticarse mediante citohistologa o mediante criterios radiolgicos no invasivos16
(tabla 1 y figura 1). Estos ltimos se basan en la
mayor arterializacin del CHC con respecto al parnquima heptico, que en los estudios de imagen
dinmicos se traduce en una lesin con hipercaptacin de contraste en la fase arterial (mayor intensidad que el resto del parnquima), seguido de un
aclaramiento o lavado del mismo en las fases venosas, lo que hace que se vea con menor intensidad
que el resto del parnquima heptico (figura 2).
Este patrn radiolgico propuesto en las guas de
la American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD)16, se ha validado para el diagnstico
de CHC en pacientes con cirrosis, donde tiene una
especificidad de prcticamente el 100% para ndulos a partir de 1 cm26-28. Por tanto, para ndulos
mayores de 1 cm, basta con una tcnica de imagen
dinmica, ya sea TC o RM, para establecer el diagnstico. La ecografa con contraste no se acepta
como tcnica nica para establecer el diagnstico
no invasivo, ya que otras neoplasias como el colangiocarcinoma, pueden presentar el mismo patrn
caracterstico de CHC29.
Gracias a estos criterios no invasivos se ha reducido
sustancialmente el nmero de biopsias necesarias,
lo cual es especialmente relevante en pacientes
con mayor riesgo de presentar complicaciones por
la biopsia, como son aquellos pacientes con ascitis
o marcada alteracin de las pruebas de coagulacin. Sin embargo, su sensibilidad es del 61,1%26
< 1cm
> 1cm
TAC o RM dinmicos
Crecimiento
Positivo
Otra tcnica de
imagen (TC o RM)
Volver al seguimiento
inicial
Actuar segn
el tamao
Biopsia
Negativo
975
Seccin 6. Hgado
En el CHC no slo la extensin tumoral marca el
pronstico. Dado que habitualmente el CHC ocurre sobre una cirrosis heptica, la funcin heptica
es crtica ya que tiene implicacin directa sobre el
pronstico de los pacientes33 y puede limitar la aplicacin de determinados tratamientos. Adems el
estado general del paciente o la presencia de otras
enfermedades pueden afectar el pronstico y deben ser tenidas en cuenta.
adems de existir riesgo de obtener material no representativo del tumor, es ms probable encontrar
tumores bien diferenciados, que pueden ser difciles de diferenciar de ndulos displsicos, incluso
entre patlogos con experiencia30.
Para aumentar la capacidad diagnstica se ha propuesto un panel inmunohistoqumico de marcadores formado por glypican-3 (GP3), heat-shock
protein 70 (HSP70) y glutamina sintetasa (GS), de
manera que cuando se observa positividad para
al menos dos marcadores, la especificidad es del
100%31,32. Este panel podra tener utilidad para
aquellos tumores que no presentan los criterios
tipicos en las pruebas no invasivas (TAC o RNM), y
en los que la biopsia con tincin convencional con
hematoxilina y eosina, no es diagnstica o existen
dudas entre ndulo displsico o hepatocarcinoma
bien diferenciado.
BCLC 0 (estadio muy inicial): pacientes con tumores nicos hasta 2 cm de dimetro mximo,
con funcin heptica conservada (Child-Pugh A).
BCLC A (estadio inicial): pacientes con tumores
nicos, o tumores mltiples hasta un mximo
de 3 ndulos que no sobrepasen los 3 cm, con
funcin heptica conservada. Tambin se incluyen en este estadio aquellos pacientes con alteracin de la funcin heptica que son tributarios
Figura 2. Patrn radiolgico caracterstico de CHC en estudios dinmicos. A: fase arterial. B: fase venosa. C: fase venosa tarda.
976
nico
Potencial
candidato a
trasplante
heptico
No
Estadio
intermedio (B)
Multinodular
Child-Pugh A-B,
PS 0
Estadio terminal
(D)
Child-Pugh C,
PS 3-4
3 ndulos
3 cm
Presin portal,
bilirrubina
Normal
Aumentado
No
Ablacin
Estadio avanzado
(C)
Invasin portal
Diseminacin
extraheptica
Child-Pugh A-B,
PS 1-2
Reseccin
TOH
TRATAMIENTOS CURATIVOS
Enfermedades
asociadas
S
Ablacin
Quimioembolizacin
Sorafenib
Tratamiento
sintomtico
TRATAMIENTOS PALIATIVOS
977
Seccin 6. Hgado
fecha ha demostrado un beneficio en trminos
de supervivencia es sorafenib37,38.
BCLC D (estadio terminal): en este grupo se incluyen aquellos pacientes con funcin heptica
muy deteriorada (Child-Pugh C) no candidatos
a trasplante heptico, o con marcado deterioro
del estado general (ECOG PS 3-4). En estos pacientes, la mediana de supervivencia es inferior
a 3 meses39, y deberan recibir exclusivamente
tratamiento sintomtico.
Tratamiento
Ciruga
La primera opcin teraputica a considerar es la
ciruga. Tanto la reseccin quirrgica como el trasplante heptico consiguen buenos resultados de
supervivencia en poblacin bien seleccionada, sin
embargo la aplicabilidad de la reseccin quirrgica
en pacientes con cirrosis est limitada por la reserva funcional heptica; adems la recidiva es elevada (>70%), especialmente para pacientes con ms
de un ndulo, o aquellos con invasin microvascular o microsatlites detectados en la pieza quirrgica, hallazgos que son ms frecuentes a mayor tamao tumoral40. Por tanto desde un punto de vista
puramente oncolgico, el trasplante heptico sera
Figura 4. Imagen de un hepatocarcinoma en estadio avanzado. Rx Trax con derrame pleural derecho. TC abdominal: Masa
heptica de unos 10 cm de tamao, localizada en los segmentos VII y VIII. Trombosis de la vena porta (puntas de flecha)
978
Trasplante heptico
Cuando existe deterioro de la funcin heptica, hipertensin portal clnicamente significativa o hay
ms de un ndulo, la supervivencia con la ciruga
disminuye significativamente41,42, por lo que si no
existe contraindicacin, el trasplante heptico es la
siguiente alternativa a tener en cuenta.
Los mejores resultados se han obtenido cuando
se cumplen los conocidos como criterios de Miln
(ndulo nico hasta 5 cm, o hasta 2 o 3 ndulos,
ninguno sobrepasando los 3 cm, en ausencia de
invasin vascular macroscpica o diseminacin
extraheptica). Con estos criterios se obtiene una
supervivencia de 70-75% a cinco aos, con una probabilidad de recurrencia baja de 5-15%60,61. Dado
el problema de escasez de rganos, estos criterios
restrictivos son los que se utilizan en prcticamente
todos los centros.
Desde un punto de vista puramente oncolgico,
el trasplante es preferible a otros tratamientos, ya
que elimina los posibles focos microscpicos de
diseminacin intraheptica y tambin el resto del
hgado con potencial oncognico. Sin embargo, la
escasez de rganos ha hecho que aumenten las
listas de espera, y el tiempo desde que se incluye
a un paciente en la lista de trasplante hasta que
ste es posible, ha aumentado considerablemente.
Durante este tiempo hay un aumento progresivo
del riesgo de que el tumor progrese y se tenga que
retirar al paciente de la lista, o de que progrese no
tanto como para retirarlo de la lista, pero s como
para que su riesgo de recurrencia postrasplante
aumente62. Todo esto hace que si analizamos la supervivencia segn intencin de tratamiento, en el
contexto de un centro con gran lista de espera, sea
menor que cuando se analiza la supervivencia por
protocolo, slo en aquellos pacientes que efectivamente recibieron un trasplante41,63.
Algunos autores han propuesto que algunos pacientes que sobrepasan moderadamente los criterios de Miln podran beneficiarse de recibir un
trasplante heptico60,64,65. Uno de estos estudios,
multicntrico, realizado a nivel internacional, y que
incluy un nmero muy elevado de pacientes, dise a partir de sus datos, un modelo para predecir supervivencia, basado en el tamao del ndulo
principal, el nmero de ndulos, y la presencia o
no de invasin microvascular en el explante60. La
conclusin del estudio es que a medida que nos
alejamos del lmite de los criterios de Miln, bien
por aumento del tamao o bien por aumento del
nmero de ndulos, las cifras de supervivencia se
van reduciendo, y en todos los casos, la presencia
de invasin microvascular implica un peor pronstico que aquellos con igual nmero de ndulos y
tamao, sin invasin microvascular. En el estudio se
seleccion un grupo de pacientes, que en ausencia de invasin microvascular, y que sobrepasaban
los criterios de Miln segn la regla denominada
Up-To-Seven (la suma del nmero de ndulos ms
el tamao del ndulo mayor en centmetros, ha de
ser como mximo siete), tenan una supervivencia comparable a la de los pacientes dentro de los
criterios de Miln. Dado que hasta el momento es
imposible predecir la presencia de invasin micro-
979
Seccin 6. Hgado
vascular antes del anlisis anatomopatolgico de
la pieza quirrgica, y que esta invasin aumenta a
medida que aumenta el tamao tumoral, resulta
imposible realizar una estimacin pronstica precisa por encima de los criterios de Miln. Adems
dado el problema de la escasez de rganos, aunque
individualmente algunos pacientes que sobrepasan estos criterios podran mejorar su pronstico,
el impacto que tendra en el total de aos de vida
ganados sobre el conjunto de pacientes en lista de
trasplante hace que la expansin no se acepte en el
momento actual.
Para aumentar la cantidad de rganos donantes
hay varias estrategias como el uso de rganos marginales (donantes de edad avanzada, o con esteatosis, o infectados por VHC para receptores VHC+,
o la donacin de corazn parado), el trasplante domin, el split, o el trasplante heptico de donante
vivo (THDV).
De todas estas alternativas la que mayor inters
despierta es el THDV ya que podra suponer una
fuente ilimitada de rganos.
La aplicabilidad de este tipo de donacin est limitada por su alta complejidad tcnica que requiere
un entrenamiento especializado por el equipo quirrgico.
Su aplicabilidad es baja llegando a realizarse en menos del 20% de los casos que llegan a evaluarse66.
Los resultados de supervivencia del THDV para el
CHC son similares a los obtenidos con donacin de
cadver cuando el CHC se limita a los criterios de
Miln67.
Dado que con este tipo de donacin la inclusin de
pacientes con CHC con criterios expandidos no tiene una repercusin sobre el resto de pacientes en
lista, en algunos centros se est evaluando esta modalidad como tratamiento para esta indicacin. Se
ha de tener en cuenta que no slo entra en juego la
seguridad del receptor, sino tambin la seguridad
del donante que puede presentar complicaciones
en cerca del 40% de los casos, fundamentalmente
complicaciones infecciosas (10-12%) y biliares (3,59%), con una mortalidad inferior al 1%68,69.
Para optimizar la adjudicacin de rganos, desde
2002 se utiliza el sistema MELD (Model for End-stage Liver Disease) en la mayora de centros trasplantadores. Este sistema de puntos, predice el riesgo
de mortalidad a tres meses en pacientes con cirrosis avanzada70, pero no sirve para predecir mortalidad o riesgo de ser excluido de la lista para pacien-
980
Ablacin percutnea
Para aquellos pacientes en estadio inicial (BCLC A)
que no son candidatos a reseccin o trasplante, la
ablacin tumoral mediante tcnicas basadas en la
modificacin de la temperatura (calor: radiofre-
Quimioembolizacin
En los pacientes con estadio intermedio (BCLC B)
la quimioembolizacin ha demostrado aumentar la
supervivencia36. Se trata de una tcnica en la que
se administra quimioterapia por va intraarterial
con embolizacin de la arteria nutricia tumoral. Los
agentes quimioterpicos ms usados son doxorrubicina y cisplatino, mezclados con lipiodol, seguidos
de material embolizante, habitualmente espongostn82. Progresivamente est aumentando el uso de
DC Bead, unas partculas embolizantes con capacidad para administrar el agente quimioterpico de
forma retardada, de manera que la concentracin
de quimioterapia en la circulacin sistmica se reduce significativamente y disminuyen los efectos
adversos 83,84.
Recientemente The Cochrane Collaboration evalu
el papel de la TACE en otro metaanlisis85. En su
informe concluye que no existe suficiente nivel de
evidencia para establecer que la TACE ofrece un beneficio en trminos de supervivencia. Este anlisis,
no obstante, incluye estudios que no fueron diseados para comparar la TACE frente a ningn tratamiento y excluye estudios positivos por supuesto sesgo, por lo que su conclusin no es slida. La
TACE mejora la supervivencia en aquellos pacientes
asintomticos, con funcin heptica preservada y
sin evidencia de enfermedad extraheptica ni invasin vascular.
981
Seccin 6. Hgado
tura, parece que podra tener una supervivencia similar a la obtenida tras TACE o sorafenib87,88.
Tratamientos sistmicos
Prevencin
Obviamente la mejor estrategia para disminuir la
mortalidad por CHC es la prevencin.
Evitar el contagio de las infecciones por los virus
de las hepatitis es fundamental tal como lo ha demostrado la vacuna de la hepatitis B90,91. Tambin
las mejoras en la esterilizacin del material reutilizable, la implementacin de material desechable
y los programas de administracin de jeringuillas
para los usuarios de drogas por va parenteral, o
preservativos, as como el cribado de infecciones
virales en los donantes de sangre, son medidas tiles para prevenir contagios.
Las campaas de promocin de hbitos saludables,
para reducir el consumo de alcohol, o prevenir la
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68
Indicaciones
del trasplante heptico
M Trinidad Serrano, Sara Lorente*, Agustn Garca-Gil**
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
*Servicio de Aparato Digestivo y Servicio de Ciruga. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
** Servicio de Ciruga B. Hospital Clnico Lozano Blesa. Zaragoza
Departamento de Ciruga. Universidad de Zaragoza.
Introduccin
El trasplante heptico (TH) se considera hoy en da
el tratamiento de eleccin para aquellos pacientes
con hepatopatas agudas o crnicas cuando se hayan agotado otras alternativas teraputicas y cuando la esperanza de vida estimada al ao sea inferior
a la que se prevea con el trasplante. En nuestro
pas se han realizado 17.315 trasplantes hepticos
desde 1984 y 1.099 en el ao 2009. Este considerable incremento de la actividad trasplantadora se
debe a varios factores entre los que destacan el incremento de programas de trasplante en nuestro
pas (14 en 1990 y 24 en 2009), el aumento del nmero de pacientes remitidos para la valoracin de
este tratamiento, la ampliacin de los criterios de
aceptacin de rganos y el aumento de la tasa de
donacin que en el momento actual es la ms alta
del mundo1.
Actualmente, la supervivencia en pacientes adultos
se encuentra en torno al 85% y es superior al 70% al
ao y 5 aos del TH2,3. La calidad de vida de los pacientes tambin mejora extraordinariamente despus del TH, de manera que es casi similar a la de la
poblacin general, con buena reintegracin social4.
La efectividad del TH ha conducido a un importante y progresivo incremento de los candidatos
aceptados para trasplante. El Consejo de Europa
ha estimado que se requieren 50 donantes pmp
para satisfacer las necesidades clnicas. En Espaa, pas con mayor tasa de donacin en el mundo
(34,4 donantes cadveres pmp en el ao 2009) los
recursos siguen siendo insuficientes para atender la
demanda5. La diferencia entre rganos disponibles
para trasplante y los pacientes en lista de espera se
ampla continuamente en todos los pases. Este hecho crea un continuo debate sobre los criterios de
seleccin y el momento adecuado del trasplante,
as como la expansin de la fuente de donantes. En
este contexto es fundamental aplicar con rigor los
1.
2.
3.
Indicaciones
La cirrosis heptica por VHC es la causa ms frecuente de TH en adultos en nuestro medio, seguida por la cirrosis de origen enlico (tabla I). En la
figura 1, estn representadas las causas ms fre-
H G A D O 987
Seccin 6. Hgado
TABLA 1. Lista de enfermedades subsidiarias de trasplante heptico.
Enfermedad heptica crnica
Colestsicas
C. biliar primaria
Col. escler. primaria
C. biliar secundaria
Enferm. hepatocelulares
C. post hepatticas
C. txicas
C. alcohlicas
C. autoinmune
C. criptogentica
Enf. vasculares
Sd. de Budd-Chiari
Enf. venooclusiva
Tumores hepticos
C. hepatocelular
C. hep. fibrolamelar
Hemangioendotelioma
Apudomas
Tumores benignos
cuentes de TH en Espaa. De modo genrico, podemos decir que el TH est indicado en la mayora
de las enfermedades hepticas agudas y crnicas
en las que la supervivencia esperada al ao sea
inferior a la que se conseguira con el trasplante,
siempre que no existan contraindicaciones absolutas. Por lo tanto, la indicacin del trasplante
implica un profundo conocimiento de la historia
natural de las enfermedades hepticas y se basa
en los estudios realizados sobre modelos pronsticos en las distintas enfermedades hepticas. En
el caso de la cirrosis heptica, la indicacin del TH
vendra condicionada por la aparicin de complicaciones. La ascitis refractaria o de difcil control,
el sndrome hepatorrenal, la peritonitis bacteriana
espontnea (PBE), la presencia de encefalopata y
la aparicin de hepatocarcinoma celular, condicionan un mal pronstico en la cirrosis heptica
y son, por tanto, indicacin de TH6-9 (figura 2). El
TH tambin est indicado en determinadas enfermedades metablicas. El ejemplo ms tpico lo
constituye la polineuropata amiloidtica familiar.
Estos pacientes padecen una enfermedad neurolgica por la sntesis heptica de una protena
anmala que se deposita como amiloide en distintos rganos. La estructura y la funcin hepti-
988
Deficit a1 antitripsina
Enf. de Wilson
Hemocromatosis primaria
Glucogenosis
Protoporfiria eritropoytica
Enf. almacenamiento lpidos
Hipercolesterolemia fam. homoc.
Hiperoxaluria primaria tipo I
Polineuropata amiloidtica familiar
Alt. hereditarias de coagulacin
Indeterminada
Hepatitis vrica: A,B,C
Toxicomedicamentosas
Procesos vasculares
Enf. metablicas (Enf. de Wilson, esteatosis)
Cirrosis biliar
Cirrosis no biliar
Bb > 6 mg/dl
Albmina < 28 g/dl
descompensacin
colangitis
Posthepatitis
Alcohol
VHB
Abstinencia > 6 m
Sin alteraciones
neuropsiquitricas
VHC
ADN ()
HBeAg ()
Presencia de complicaciones
PBE
Ascitis
HDA
Encefalopata
Grado C de Child-Pugh
Grado B con ascitis o encefalopata
Hepatocarcinoma
Ndulo nico < 5 cm
3 ndulos < 3 cm
momento del trasplante se relaciona con un importante riesgo de recidiva y con una mala evolucin
despus del TH. A partir de entonces se considera
una contraindicacin absoluta la deteccin de ADN
del VHB en sangre. En el caso de que ste sea positivo debe iniciarse un tratamiento antiviral con anlogos de nuclesidos/nucletidos, que permiten inhibir la replicacin viral y realizar el trasplante con
mayor seguridad (ver captulo 53)12. Los pacientes
trasplantados con infeccin por VHB requieren tratamiento despus del trasplante con gammaglobulina especfica y/o antivirales para evitar la recidiva
de la infeccin.
989
Seccin 6. Hgado
3
Cirrosis
hepatocelular
Cirrosis colestsica
Enf. metablicas
Hepatocarcinoma
Fallo agudo
Otras
18,7
3,5
9,1
60,5
990
Tumores hepticos
El carcinoma hepatocelular (CHC) supone alrededor
del 15% de las indicaciones de TH en Espaa, siendo la hepatopata por VHC la enfermedad de base
ms frecuente. De acuerdo con varias conferencias
de consenso, se aceptan como candidatos al TH los
pacientes con un tumor nico 5 cm o que tengan
como mximo 3 ndulos 3 cm (criterios de Miln)14. La supervivencia es buena (75% a los 5 aos)
y las tasas de recidiva bajas (10%) en pacientes bien
seleccionados. No obstante, se han comunicado
buenos resultados en tumores que sobrepasaban
los lmites anteriores15. El inconveniente fundamental de estos estudios es que son retrospectivos
y se basan en los hallazgos del explante, adems
de contar con pocos pacientes y con escaso tiempo
de seguimiento. Se excluye el trasplante cuando el
tumor es multicntrico, existe extensin extraheptica o invasin vascular. La escasez de rganos hace
que durante el tiempo en lista de espera el tumor
pueda progresar. As, an con el perfil ptimo de
indicacin de TH (tumor nico 5 cm o hasta 3 ndulos 3 cm), el riesgo de ser excluidos de la lista es
del 10% si el tiempo de espera es de 6 meses y del
25% si ste excede 12 meses16. Actualmente en la
mayora de los centros se realiza tratamiento ablativo de la masa tumoral mediante radiofrecuencia o
alcoholizacin mientras el paciente est en lista de
espera y se aconseja la reevaluacin de la enfermedad cada 3 meses.
El TH tambin se puede considerar en pacientes
con carcinoma fibrolamelar y pacientes con mets-
Criterios de Clichy
Niveles de factor V < 20% (menores 30 aos) o < 30% (mayores 40 aos)
Encefalopata grado 3-4
Criterios Meld
tasis hepticas de tumores neuroendocrinos (gastrinomas, insulinomas, carcinoides) bien seleccionados, con tumor primario resecado y sin evidencia
de enfermedad extraheptica.
La indicacin del trasplante en otros tumores como
el colangiocarcinoma es muy controvertida ya que
la supervivencia a los 5 aos es del 25% con tasas de
recidiva muy altas, incluso en tumores pequeos.
991
Seccin 6. Hgado
IHAG de varias etiologas, excluyendo la intoxicacin por paracetamol, y que se asocia con una tasa
ms baja de falsos negativos que los criterios del
Kings College y de Clichy19.
Contraindicaciones
Existen contraindicaciones absolutas y contraindicaciones relativas. Las contraindicaciones absolutas
engloban situaciones que impiden tcnicamente
la intervencin quirrgica o disminuyen de forma
muy importante la supervivencia. As, enfermedades graves o invalidantes que no son reversibles
con el trasplante suponen una contraindicacin
para el mismo. Aqu estaran englobadas neoplasias extrahepticas no curadas, segn criterio oncolgico, con la nica excepcin de los cnceres epiteliales cutneos ya que debido a su buen pronstico
no requieren un tiempo de espera (generalmente
de al menos 2 aos) para considerar su curacin.
Las infecciones extrahepticas no controladas en
el momento del trasplante contraindican el TH, ya
que pueden empeorar de modo dramtico con el
992
inicio del tratamiento inmunosupresor. Un caso especial lo constituye la infeccin por VIH. Hasta hace
poco tiempo supona una contraindicacin absoluta debido fundamentalmente a su mal pronstico
y al temor a que la inmunosupresin asociada al
trasplante pudiera acelerar la progresin a SIDA
o incrementar el riesgo de infecciones oportunistas. Sin embargo, con la aparicin de los nuevos
antirretrovirales, el pronstico de esta infeccin
ha cambiado de forma radical, lo que ha hecho
replantearse la indicacin de trasplante en estos
pacientes. Aunque los resultados del trasplante en
los pacientes con infeccin por VIH no se conocen
todava con seguridad, debido al escaso nmero de
enfermos trasplantados y al corto seguimiento de
los mismos, parecen ser similares a los realizados
en pacientes no infectados, sobre todo cuando no
existe una coinfeccin por el VHC. En el momento
actual la mayora de los centros espaoles incluyen
en sus listas de espera de trasplante pacientes seleccionados (no infecciones oportunistas previas,
End-stage Liver Disease) y su variante PELD (Pediatric End-stage Liver Disease) que, a partir de
febrero de 2002, reemplaz al modelo Child-Pugh
en la priorizacin de los pacientes adultos en lista
de espera para TH electivo.
El MELD es un sistema de puntuacin que asigna a
los pacientes un ndice numrico para determinar
la gravedad de su enfermedad heptica, de 6 a 40
puntos, calculado con una frmula a partir de tres
variables: creatinina srica, bilirrubina total e INR
(international normalized ratio) del tiempo de protrombina. Los pacientes son priorizados en orden
a la puntuacin; los que tienen puntuaciones ms
altas se trasplantan antes, ya que se les atribuye
mayor gravedad y mayor riesgo de fallecer dentro
de los tres meses de inclusin en lista. La concordancia de la puntuacin del sistema MELD con la
mortalidad pretrasplante se ha mostrado excelente
en los candidatos a primer TH y buena en los candidatos a reTH20, acreditando que es un sistema til
para priorizar los pacientes en lista de acuerdo con
la gravedad de la enfermedad. En la actualidad se
est utilizando la priorizacin basada en este sistema de medicin en la mayora de los centros de
nuestro pas21.
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994
69
Complicaciones en el periodo
precoz postrasplante heptico
Manuel L. Rodrguez Perlvarez, Manuel de la Mata
Seccin de Hepatologa. Unidad de Gestin Clnica de Aparato Digestivo. Unidad de Trasplante
Heptico. Hospital Universitario Reina Sofa, Crdoba. CIBERehd. IMIBIC
Introduccin
El trasplante heptico es un procedimiento de gran
complejidad. A pesar de los continuos e importantes avances en tcnicas quirrgicas, anestsicas y
recursos farmacolgicos, la morbilidad en el postoperatorio temprano (primer mes tras el trasplante)
contina siendo un problema importante, no slo
por su frecuencia, sino tambin por la mortalidad
que conlleva. Reconocer, diagnosticar de forma
precoz y tratar adecuadamente estas complicaciones es un aspecto fundamental que permite en
ocasiones salvar la vida del paciente.
Las complicaciones precoces relacionadas con el
injerto pueden dividirse en tres grupos: vasculares,
biliares y parenquimatosas1. Se podra valorar un
cuarto apartado con los efectos adversos de los frmacos inmunosupresores pero este tema no ser
objeto del presente captulo.
A continuacin se desglosa de una forma esquemtica y resumida cada una de las complicaciones
haciendo especial hincapi en las manifestaciones
clnicas, tcnicas diagnsticas y alternativas teraputicas.
Complicaciones vasculares
Las complicaciones vasculares suelen producirse en
el postoperatorio temprano y pueden afectar a la
arteria heptica, vena porta, vena cava y venas suprahepticas, aunque las ms frecuentemente implicadas son las dos primeras (frecuencia de 4-5%
y 2,2% respectivamente en adultos). La trombosis
de la arteria heptica es ms frecuente en el trasplante heptico peditrico (frecuencia de hasta el
10%)2.
Su pronstico depende de cun precozmente podamos diagnosticarlas y tratarlas. Por ello, es fundamental protocolizar el uso de la ecografa doppler
desde las primeras veinticuatro horas del trasplante.
Complicaciones arteriales.
Trombosis/estenosis de la arteria
heptica
Se ha demostrado que un factor fundamental para
la recuperacin funcional del injerto en el postrasplante inmediato es un adecuado flujo arterial. La
causa ms frecuente de trombosis de la arteria heptica es la diferencia de calibre entre la arteria del
donante y la del receptor, as como las anastomosis
arteriales complejas, a menudo motivadas por variantes anatmicas.
Se suele manifestar como un deterioro brusco y
progresivo de la funcin heptica que, a diferencia
de la disfuncin primaria del injerto, ocurre tras un
periodo variable de funcin heptica normal. Existen trombosis tardas cuya expresin fundamental
es de ndole biliar (estenosis, fstulas, biliomas).
Otras manifestaciones como episodios spticos
recidivantes, abscesos hepticos, o simplemente
formas asintomticas, son muy infrecuentes. En el
caso de la estenosis de la arteria heptica, la forma
de presentacin depende del grado de compromi-
H G A D O 995
Seccin 6. Hgado
so de flujo existente aunque, en general, suele ser
ms larvada.
Ante la sospecha clnica se debe practicar lo antes posible una ecografa doppler. En condiciones
normales, esta exploracin detecta el flujo de la
arteria heptica y de sus ramas intraparenquimatosas. Cuando ste no se detecta o es dbil, debe
indicarse una tcnica de imagen ms especfica. El
angio-TAC o la angiorresonancia son dos buenas
opciones en este caso aunque la arteriografa del
tronco celaco (figuras 1 y 2) contina siendo el
patrn oro en la actualidad, adems de permitir
maniobras teraputicas en casos seleccionados. La
eleccin de la tcnica depender de la disponibilidad y experiencia de cada centro. Estas exploraciones permiten confirmar o descartar definitivamente el diagnstico.
En el caso en que se detecte una trombosis de la
arteria heptica, el tratamiento de eleccin contina siendo el retrasplante urgente. Algunos autores han comunicado buenos resultados realizando
trombectoma quirrgica preservando as el rgano implantado. Otra alternativa emergente es la
radiologa intervencionista. A travs de angiografa
se cateteriza de forma selectiva la arteria heptica y se realiza una trombolisis que, en caso de ser
exitosa, habr de completarse con una angioplastia
o la colocacin de un stent intraluminal (figura 1).
Probablemente, estas alternativas puedan valorarse en pacientes cuidadosamente seleccionados en
los que el diagnstico se haya realizado de forma
Complicaciones portales.
Trombosis/estenosis de la vena porta
Las complicaciones que afectan a la vena porta
suelen ser la consecuencia de dificultades tcnicas durante la ciruga. Los principales factores de
riesgo que favorecen esta situacin son la trombosis portal pretrasplante con trombectoma en
el acto quirrgico, la presencia de derivaciones
venosas previas, redundancia venosa o torsin de
la anastomosis.
En su forma precoz, la trombosis portal cursa con
un deterioro de la funcin del injerto en la primera semana del trasplante. En la estenosis portal, el
cuadro puede respetar la funcin heptica, manifestndose de forma ms tarda mediante hipertensin portal presinusoidal y hemorragia digestiva alta por varices esofgicas.
El diagnstico requiere la realizacin de ecografa doppler que mostrar una ocupacin de la luz
portal por material ecognico y un flujo portal
ausente, en ocasiones hepatfugo. Se debe asegurar la permeabilidad del tronco portal y de las
ramas principales para excluir este diagnstico. Si
los datos ecogrficos son compatibles, el diagnstico debe confirmarse mediante una portografa
Figura 1. Angiografa selectiva de la arteria heptica. En la imagen de la izquierda se aprecia estenosis crtica y acodamiento de
la arteria heptica principal (flecha). A la derecha, la misma proyeccin tras realizacin de angioplastia y colocacin de stent. Se
puede ver la resolucin completa de la estenosis.
996
Figura 2. Arteriografa del tronco celaco. Se aprecia amputacin brusca de la arteria heptica que impide el paso de
contraste. Esta imagen es diagnstica de trombosis de la
arteria heptica.
997
Seccin 6. Hgado
TABLA 1. Factores de riesgo para el desarrollo
de complicaciones biliares precoces
Anastomosis en Y de Roux.
Infecciones.
Complicaciones biliares
Las complicaciones biliares se producen entre el
11% y el 25% de los pacientes trasplantados, con
una mortalidad asociada del 0-19% y una necesidad de retrasplante del 6-12,5%. Los factores predisponentes incluyen algunos relacionados con la
tcnica del trasplante, otros con lesiones vasculares
y otros con patologa previa de la va biliar1 (tabla
1). Entre las complicaciones posibles cabe destacar
la fuga biliar, el biloma, la estenosis y los defectos
de replecin en la va biliar. Las manifestaciones
clnicas son dolor en hipocondrio derecho, fiebre
e ictericia junto con elevacin de transaminasas y
enzimas de colestasis. La tcnica diagnstica inicial
debe ser siempre la ecografa en la que no hay que
olvidar el estudio doppler para descartar estenosis
de la arteria heptica. En los casos en que se disponga de tubo en T, la colangiografa trans-Kehr
puede delimitar la anatoma de la va biliar. Si no
existe tutorizacin de la va biliar se puede recurrir
a la colangiorresonancia magntica (CRM) para determinar el tipo de complicacin y poder planificar
la mejor opcin teraputica, especialmente si existen dudas diagnsticas. En un reciente metaanlisis
que incluy 9 ensayos clnicos y 382 pacientes con
complicaciones de la va biliar, la CRM demostr
una sensibilidad del 96% y una especificidad del
94%, lo que evidencia la elevada precisin de esta
tcnica. El abordaje teraputico puede realizarse a
travs de colangiografa transparietoheptica (CTH)
o colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(CPRE). En general se prefiere la CPRE en casos de
coldoco-coledocostoma trmino-terminal mientras que la CTH es peferible en casos de coledocoyeyunostoma en Y de Roux3.
A continuacin se detallan algunas peculiaridades
de cada una de las complicaciones.
998
Estenosis
Las estenosis de la va biliar aparecen en aproximadamente el 5% de los pacientes pero este porcenta-
Figura 5. Estenosis biliar anastomtica en captura de CPRE. En la imagen de la izquierda destaca la presencia de una estenosis
en va biliar principal, a la altura terica de la anastomosis quirrgica (flecha). En la secuencia de la derecha, se ha colocado una
prtesis plstica recta tipo Amsterdam de 10 Fr que salva la estenosis.
je aumenta hasta el 60% de los casos si existe compromiso en el flujo de la arteria heptica. Por ello,
el estudio de esta asociacin debe ser concienzudo.
La estenosis biliar puede ser anastomtica, en cuyo
caso suelen ser nicas y cortas, o no anastomtica, en cuyo caso suelen ser mltiples y de mayor
longitud. stas se localizan en los conductos biliares
proximales a la anastomosis, es decir, en la va biliar
del donante. Aunque pueden ocurrir en el periodo
precoz tras el trasplante, su mxima expresin se
produce entre el segundo y sexto mes. Existen casos de aparicin ms tarda.
El tratamiento de eleccin es colangiogrfico, preferentemente mediante acceso endoscpico ya
que esta va presenta menor riesgo de complicaciones. En las estenosis anastomticas, el primer
paso consiste en la dilatacin de la estenosis con un
baln de 6-8 mm. Seguidamente se procede a colocacin de prtesis plsticas de 7-11 Fr (figura 5).
Estas prtesis habrn de ser recambiadas de forma
trimestral durante un ao. Finalizado este periodo,
el xito del tratamiento descrito en la bibliografa
oscila entre el 70-100%. Los factores predictores de
mala respuesta son la estenosis infranqueable de
aparicin tarda (ms de 6 meses), la presencia de
fstula biliar y el uso previo de tubo en T. Si no existe
respuesta a este tratamiento, se debe recurrir a la
hepaticoyeyunostoma.
Las estenosis no anastomticas son de alta complejidad en su abordaje. Existe la recomendacin de
realizar una dilatacin con baln de menor calibre
(4-6 mm) ya que son estenosis ms proximales y la
colocacin posterior de una prtesis. No obstante,
las tasas de respuesta rondan el 50% y la morbimortalidad es elevada. Un porcentaje no desdeable de pacientes acabar requiriendo retrasplante.
En cualquier caso, el seguimiento del paciente con
estenosis de la va biliar debe ser estrecho mediante analtica, ecografa y/o CRM ya que la tasa de reestenosis es elevada.
Complicaciones parenquimatosas
Se entiende como complicacin parenquimatosa
aquella que afecta al injerto y no responde a una
etiologa vascular ni biliar. La frecuencia y el espectro de gravedad es muy variable en funcin del tipo
de complicacin. En el caso de la disfuncin primaria del injerto, es poco frecuente (entre el 2-10%
en la mayora de las series) pero conlleva un alto
riesgo para el paciente y es una causa mayor de retrasplante urgente. El rechazo agudo tiene una frecuencia de aparicin mayor (25-70%) pero no suele
comprometer la funcin del injerto y se maneja con
tratamiento mdico. Existe un tercer grupo de complicaciones parenquimatosas que incluye la lesin
999
Seccin 6. Hgado
de preservacin, la recidiva del virus de la hepatitis
C (VHC), la hepatitis por citomegalovirus (CMV) o la
hepatitis txica.
Rechazo
Existen dos formas de rechazo que pueden aparecer en el periodo precoz postrasplante: hiperagudo
y agudo. El rechazo hiperagudo es poco frecuente y aparece en las primeras horas despus del
trasplante. Se debe a la presencia de anticuerpos
preformados frente al HLA en el donante y se desencadena en casos de incompatiblidad ABO, lo que
slo ocurre en trasplantes realizados con extrema
urgencia. Clnicamente se manifiesta como un fallo
primario del injerto y su tratamiento es el retrasplante.
Los factores predisponentes incluyen algunas caractersticas del donante y problemas en la preservacin (ver tabla 2). La sospecha clnica se establece durante las primeras horas tras el trasplante
debido a la presencia de inestabilidad hemodinmica, acidosis metablica, coagulopata grave, hipertransaminasemia y encefalopata. Otras causas
de fallo secundario del injerto deben ser excluidas
mediante ecografa doppler. La biopsia heptica va
transyugular es til para descartar otras entidades
como isquemia, sepsis o rechazo.
El rechazo agudo es la forma ms frecuente y aparece en el 25-70% de los casos, con un pico de mxima incidencia entre la cuarta y sexta semana. Su
patogenia consiste en una respuesta inmune celular frente a antgenos HLA mediada por linfocitos
T, motivo por el cual a esta forma de rechazo tambin se la conoce como rechazo agudo celular. El
riesgo de sufrir esta complicacin es mayor en los
pacientes ms jvenes (menores de 40 aos), con
funcin renal normal pretrasplante, enfermedad
heptica autoinmune o colesttica y con periodos
prolongados de isquemia. En este perfil de paciente
es fundamental intensificar el tratamiento inmunosupresor desde el momento inicial para prevenir el
desarrollo de rechazo agudo4.
1000
Figura 6. A) Imagen histolgica que muestra la trada diagnstica de rechazo celular agudo en un espacio porta. La flecha
superior izquierda muestra el canalculo biliar con infiltrado linfocitario en su pared. Se puede apreciar el infiltrado inflamatorio
por un aumento celular en el espacio porta que incluye linfocitos, clulas plasmticas, neutrfilos macrfagos y eosinfilos (recuadro). La doble flecha central seala el endotelio de la rama portal, que se encuentra parcialmente daado. B) Se muestra una
rama de la vena supraheptica con infiltrado linfocitario a su alrededor. Destaca la presencia de endotelitis (flecha) caracterizada
por el desprendimiento parcial de la clula endotelial.
Imgenes cedidas por: Dr. Tu Vinh Luong y Prof. Amar P. Dhillon. Department of Cellular Pathology. Royal Free Hospital. London.
1001
Seccin 6. Hgado
Figura 7. Rechazo celular. Densa inflamacin portal (PT) y de las reas centrolobulillares (CV). La ampliacin de una zona central
muestra endotelitis y perivenulitis. Cortesa del Dr. Bruguera.
1002
Lesin de preservacin.
Hepatitis por CMV.
Recidiva del VHC.
Toxicidad farmacolgica.
agudo. El diagnstico preciso es importante debido a que el tratamiento con bolos de esteroides
puede agravar la evolucin de una recidiva viral C.
La determinacin seriada del RNA del virus puede
aportar una informacin valiosa. Aun as, el diagnstico debe basarse en datos histolgicos, y en la
experiencia del patlogo.
COMPLICACIONES VASCULARES
T. Arteria
heptica
Ecografa doppler
Angio-TAC,
angiorresonancia o
arteriografa
COMPLICACIONES BILIARES
Deterioro de la funcin
Ecografa doppler
Portografa
T. Vena
heptica. En la estenosis,
o Angio-TAC
porta
complicaciones de la
hipertensin portal.
Vena cava/ Sndrome de Budd-Chiari
Ecografa doppler
Cavografa
suprahep.
Sndrome de vena cava
Fugas y
Ictericia, dolor en
Ecografa convencional
CRM, CPRE, CTH o
bilomas
hipocondrio derecho y
y doppler
colangiografa trans-Kehr
fiebre. Si la fuga es de gran
entidad, peritonitis biliar
Estenosis
Defectos de
replecin
COMPLICACIONES PARNQUIMA
Disfuncin
primaria
del injerto
Rechazo
agudo
Ictericia y dolor en
hipocondrio derecho
Ictericia y dolor en
hipocondrio derecho
Retrasplante
urgente
En algunos casos:
- Rx intervencionista
- Trombectoma
quirrgica
Trombectoma
quirrgica y
reconstruccin de
anastomosis
Retrasplante si
fracaso
En la estenosis,
angioplastia con o
sin stent
Trombolisis,
angioplastia
percutnea y
anticoagulacin
Retrasplante si
existe disfuncin
grave del injerto
o fracasan otros
tratamientos
Drenaje quirrgico y
derivacin biliar
(hepaticoyeyunostoma)
Ecografa convencional
CRM, CPRE, CTH o
A travs de CPRE
y doppler
colangiografa trans-Kehr o CTH: dilatacin y
colocacin de prtesis
Esfinterotoma
Ecografa convencional
CRM, CPRE, CTH o
endoscpica y
y doppler
colangiografa trans-Kehr limpieza de la va
biliar
En estenosis
complejas no
anastomticas
puede requerirse
retrasplante
Deterioro brusco de la
funcin heptica durante
las primeras horas,
acidosis metablica,
hipotensin
y encefalopata
Ecografa doppler
Retrasplante
Oligosintomtico.
Aumento de enzimas de
colestasis y, en menor
medida, de transaminasas
Ecografa doppler
Biopsia heptica
Grado I: no precisa
Grados II-III: Ciclo de
corticoides y ajuste
de tratamiento
inmunosupresor
Se puede aplicar un
segundo ciclo de
corticoides si no hay
respuesta
1003
Seccin 6. Hgado
La hepatitis txica requiere un diagnstico de exclusin y debe asegurarse la mejora o desaparicin
del cuadro tras la suspensin del frmaco en cuestin.
La tabla 4 muestra un glosario de las principales
complicaciones aparecidas en el periodo precoz
postransplante, incluyendo los procedimientos
diagnsticos indicados y su manejo.
Resumen
En el postoperatorio inmediato del trasplante heptico pueden aparecer complicaciones vasculares,
biliares y parenquimatosas, que condicionan la supervivencia del injerto y del paciente. Su diagnstico y tratamiento precoz es prioritario y se basa
en una estrecha monitorizacin clnico-analtica
durante las primeras semanas. Ante la presencia
de signos de alarma como deterioro de la funcin
heptica, hipertransaminasemia, fiebre, ictericia o
dolor abdominal se debe practicar lo antes posible
una ecografa convencional y doppler que oriente
hacia el tipo de complicacin. En funcin del resultado, se dispone de tcnicas ms especficas
como la arteriografa, colangiografa (trans-Kehr,
CRM, CPRE o CTH) o biopsia heptica que pueden
1004
confirmar el diagnstico y ayudar a disear la mejor opcin teraputica. La coordinacin del equipo
multidisciplinar que atiende al paciente es imprescindible para lograr de modo eficiente la resolucin
de estas complicaciones y mejorar la supervivencia
del paciente trasplantado.
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70
Introduccin
El trasplante heptico (TH) es el tratamiento de
eleccin de enfermedades terminales del hgado.
Se estima que en el mundo se realizan actualmente 15.000-20.000 TH anuales. En nuestro entorno
geogrfico, las principales indicaciones de TH son
las enfermedades relacionadas con el virus de la
hepatitis C (VHC; cirrosis y hepatocarcinoma), que
abarcan alrededor de la mitad de trasplantes, y, en
menor medida, las hepatopatas alcohlicas. La supervivencia postrasplante es del 90% al ao, 70% a
los 5 aos y 60% a los 10 aos.
Los mdicos del equipo de trasplante realizan el
control y tratamiento post-TH a lo largo de toda la
vida de los pacientes. No obstante, dado el progresivo incremento del nmero de pacientes trasplantados y la diversidad de problemas que presentan,
es necesaria la participacin de mdicos ajenos a
los programas de TH, especialmente gastroenterlogos y mdicos de familia1-5.
1.
2.
3.
Inmunosupresin
Regmenes inmunosupresores
en el TH
La inmunosupresin tiene por objetivo fundamental inhibir la respuesta del sistema inmune que
ocasiona el rechazo del injerto y tratar el rechazo
si ste aparece1,2. Los productos inmunosupresores
actuales se exponen en la tabla 1. La inmunosupresin inicial consiste en distintas combinaciones de
estos productos, a dosis elevadas. La prctica totalidad de combinaciones incluyen un inhibidor de la
calcineurina (tacrolimus o ciclosporina) ya que la
calcineurina es una molcula considerada esencial
en la respuesta inmune contra el injerto. Conforme transcurre el tiempo, la potencia del rgimen
H G A D O 1005
Seccin 6. Hgado
TABLA 1. Productos inmunosupresores utilizados en el trasplante heptico.
Producto
Inhibidores de calcineurina:
Tacrolimusa Prograf
Tacrolimus de liberacin prolongada
Advagraf
Ciclosporina en microemulsin
Sandimmun Neoral
Antimetabolitos:
Micofenolato mofetila
Cellcept
Micofenolato sdico
Myfortic
Azatioprina
Imurel
Inhibidores de mTOR:b
Sirolimus
Rapamune
Everolimus
Certican
Corticoides
Mltiples nombres
Anticuerpos:
Anti-CD25 (basiliximab)
Simulect
Antilinfocitarios policlonales
ATG Fresenius, Timoglobulina Genzyme
Antilinfocitarios monoclonales
Orthoclone OKT3
a
b
1006
Monitorizacin de la
inmunosupresin
Ya que no se dispone de tests que permitan determinar el grado real de inmunosupresin, la
potencia y actividad inmunosupresora de la medicacin administrada se estima a partir de la dosis
o de la concentracin de frmacos en la sangre. La
concentracin sangunea de tacrolimus, ciclosporina, sirolimus y everolimus es muy variable de un
paciente a otro y, dentro de un mismo paciente,
puede variar ampliamente segn la situacin del
enfermo. Por este motivo, la monitorizacin de la
concentracin sangunea de estos inmunosupresores es obligatoria. Para ello, se determina peridicamente su concentracin sangunea pre-dosis
matinal (denominada tambin concentracin valle o concentracin mnima). Para la ciclosporina
tambin puede determinarse la concentracin a
las 2 horas de su administracin matinal.
Interacciones farmacolgicas
de los inmunosupresores
Los inhibidores de calcineurina (tacrolimus y ciclosporina) y los inhibidores de mTOR (sirolimus y
Perodo precoz
(0-3 meses)
Perodo
intermedio
Tacrolimus/CsA
Perodo tardo
(>1 ao)
+ Corticoides
Microfenolato
Tacrolimus/CsA
Anticuerpos
Microfenolato
imTOR
Varios frmacos
Dosis elevadas
N frmacos
Dosis
Mono/biterapia
Dosis bajas
Figura 1. Frmacos inmunosupresores habitualmente administrados en distintos perodos del postrasplante heptico. Este
esquema puede experimentar cambios importantes en el caso de aparicin de rechazo o de efectos secundarios adversos de los
inmunosupresores administrados. CsA: ciclosporina. imTOR: inhibidores de mTOR.
everolimus) pueden presentar interacciones farmacocinticas con muchos otros medicamentos. Sin
embargo, las interacciones realmente significativas
desde el punto de vista clnico suelen producirse
con unos pocos frmacos, de los que destacan los
siguientes:
Fenitona y rifampicina (y, en menor medida,
rifabutina), que aumentan la metabolizacin
de los inmunosupresores mencionados, con
el consiguiente descenso de la concentracin
sangunea de estos frmacos y, por tanto, con
incremento del riesgo de rechazo.
Antibiticos macrlidos, antifngicos azoles
(especialmente, ketoconazol, itraconazol, voriconazol y, con mucha menor intensidad, fluconazol) e inhibidores de proteasas, como determinados agentes antirretrovirales y futuros
frmacos anti-hepatitis C, que reducen la metabolizacin de los inmunosupresores mencionados, con el consiguiente aumento de su concentracin sangunea y del riesgo de toxicidad.
Por ello, en los pacientes con TH que reciben inhibidores de calcineurina o inhibidores de mTOR es
deseable evitar los medicamentos anteriormente
mencionados. Cuando es estrictamente necesario,
debido al padecimiento de problemas intercurren-
1007
Seccin 6. Hgado
TABLA 2. Complicaciones del injerto en el perodo tardo
postrasplante heptico.
Complicaciones vasculares y biliares persistentesa
Hepatitis C
Hepatitis B
Hepatocarcinoma
Enfermedades autoinmunes:
Hepatitis atoinmune
Otras
Enfermedades de novo:
Rechazo
Hepatitis B
Hepatitis autoinmune
Esteatosis y esteatohepatitis
Otras
Complicaciones generalmente aparecidas durante los
primeros das o semanas despus del trasplante (ver
captulo Complicaciones en el perodo precoz del
postrasplante heptico).
Ya que para una correcta absorcin de ciclosporina es necesaria la presencia de sales biliares
en el intestino, las situaciones que cursan con
colestasis reducen significativamente la concentracin sangunea de este frmaco, con riesgo
de rechazo.
Micofenolato, azatioprina, corticoides y los distintos anticuerpos no presentan interacciones farmacolgicas de relevancia.
1008
5%
No/Mnima
lesin
Hepatitis aguda
85%
Hepatitis crnica
20-40% a 5 aos
10%
Cirrosis
30% de los pacientes, cifras sensiblemente inferiores a las obtenidas en pacientes no trasplantados
que son inmunocompetentes.
Debido a todo ello, la supervivencia de los pacientes trasplantados por enfermedades relacionadas
con VHC es menor que la de los pacientes trasplantados por otras causas (65% vs 75% a los 5 aos,
respectivamente). La recidiva de la hepatitis C es la
causa de muerte tarda ms importante en el TH,
por lo que constituye uno de los mayores problemas en este campo.
1009
Seccin 6. Hgado
Figura 3. Transicin de rechazo celular agudo a rechazo crnico ductopnico. A: Espacio porta normal en el que se observan la
rama venosa portal (flecha azul), arteriola (flecha roja) y conducto biliar interlobar (flecha amarilla). B: Rechazo celular agudo
con marcado infiltrado inflamatorio portal y conducto biliar (flecha amarilla) rodeado de linfocitos. C: Conducto biliar destruido
(flecha amarilla), con persistencia de un moderado infiltrado inflamatorio. D: Rechazo ductopnico, con espacio porta en el que
se visualizan la rama venosa portal (flecha azul) y la arteriola (flecha roja) pero no el conducto biliar que ha desaparecido.
Otros procesos en los que se puede observar recidiva postrasplante son la cirrosis criptognica (probablemente, la fase final de una esteatohepatitis no
alcohlica) y el sndrome de Budd-Chiari. Por ello,
los pacientes trasplantados por sndrome de BuddChiari deben recibir anticoagulacin profilctica de
por vida.
1010
Complicaciones extrahepticas
Los pacientes con TH a largo plazo pueden presentar complicaciones en mltiples rganos, aparatos
y sistemas. Las complicaciones extrahepticas de
mayor relevancia, por su frecuencia o gravedad,
se muestran en la tabla 3. Como se observa en la
tabla 3, la toxicidad de los frmacos inmunosupresores juega un papel importante en la gnesis de la
mayora de las complicaciones extrahepticas. No
obstante, hay que sealar que, dado que las dosis
a que suelen administrarse los inmunosupresores
en las fases tardas del TH son bajas o medianas, la
contribucin de estos frmacos en el desarrollo de
determinadas complicaciones no es tan marcada
como en perodos precoces del TH. El manejo de
las complicaciones extrahepticas en los pacientes
con TH no difiere del manejo en los pacientes no
trasplantados. Por ello, los mdicos no directamente involucrados en los programas de TH pueden y
deben participar en la deteccin y tratamiento de
estos problemas extrahepticos. En este contexto,
es deseable una fluida comunicacin entre estos
mdicos y los equipos de TH. A continuacin se comentan las principales complicaciones extrahepticas a largo plazo.
Infecciones
Coincidiendo con la disminucin importante de la
inmunosupresin, antes mencionada, y de la disminucin de la necesidad de reingresos hospitalarios
en perodos tardos post-TH, el riesgo de infeccin
es relativamente bajo, siendo solamente un poco
mayor que el de la poblacin general. En el postTH a largo plazo, la mayora de las infecciones corresponden a infecciones urinarias y respiratorias,
con un impacto leve o moderado sobre la super-
1011
Seccin 6. Hgado
TABLA 3. Complicaciones extrahepticas ms importantes en el postrasplante heptico a largo plazo y el papel que juegan
distintos inmunosupresores en su patogenia (+++ intenso, ++ mediano, + leve, no bien establecido, - nulo)
Complicacin
Ciclosporina
Infecciones
Tumores de novo
Alteraciones renales
Hipertensin arterial
Diabetes
Hiperlipidemia
Obesidad
Sndrome metablico
Enfermedad cardiovascular
Tacrolimus
Corticoides
Micofenolato
+ + + +
+++ +++ +
+++ a +++ - -
+++
++
++
-
+ +++ +++ -
++ + ++ -
- - ++ -
++
++
+++
-
+++
+++
+++
-
imTOR
+
+b
+++
+
+
Tumores de novo
En comparacin con la poblacin general, los receptores de TH presentan un riesgo de desarrollar
tumores que es aproximadamente 3 veces ms
elevado que el de la poblacin general de edad
y sexo similares11. Los tumores de novo ms frecuentes se indican en la tabla 4. El tipo de tumor
ms habitual es el epitelioma cutneo, que est
en relacin directa con la exposicin solar acumulada, por lo que es recomendable que los pacientes con TH usen cremas de proteccin solar. La
incidencia de tumores de novo no cutneos es del
10-20% a los 10 aos del trasplante. La inmunosu-
1012
presin y la edad avanzada son factores favorecedores generales de estos tumores. Adems, como
se observa en la tabla 4, existen otros factores favorecedores especficos de cada neoplasia, entre
los que destacan infecciones vricas (lgicamente,
relacionadas con la inmunosupresin), tabaquismo y alcoholismo. Por ello, se ha de recomendar
con especial insistencia el abandono del hbito
tabquico en pacientes con TH que son fumadores. Asimismo, es recomendable abstinencia
alcohlica o consumo moderado de alcohol; los
pacientes con antecedentes de alcoholismo deben seguir abstinencia absoluta y permanente de
alcohol. Una vez aparecido un tumor no cutneo,
ste suele seguir un curso especialmente agresivo
debido a la inmunosupresin. Hay que destacar
que los tumores de novo constituyen la segunda
o tercera causa de mortalidad (variable segn las
series publicadas) en el post-TH a largo plazo. De
los hechos anteriores se deriva la conveniencia de
seguir programas de screening tumoral peridico
similares a los recomendados en la poblacin general, aunque de forma ms estricta.
Los inhibidores de mTOR tienen una marcada actividad antiproliferativa y antitumoral, y estn indicados en la prevencin y tratamiento de epiteliomas
cutneos y carcinoma renal. Sin embargo, su papel
en otros tumores de novo en pacientes con TH est
an sujeto a investigacin.
El riesgo de otros tumores muy frecuentes en el ser
humano, como neoplasias de mama, colon o prs-
Factores favorecedores
Epitelioma cutneo
Exposicin solar
Linfoma no Hodgkin
Virus Epstein-Barr
Linfoma de Kaposi
Virus herpes 8
Cncer orofarngeo
Tabaco, virus Epstein-Barr,
alcohol
Cncer de vejiga urinaria Tabaco, papilomavirus?
Cncer de crvix
Papilomavirus
Cncer de pulmn
Tabaco
de la funcin renal con grados leves de deshidratacin secundarios a cuadros intercurrentes aparentemente banales (por ejemplo, gastroenteritis).
Asimismo, los antiinflamatorios no esteroideos
tambin pueden provocar insuficiencia renal en estos pacientes, por lo que en caso de ser necesaria
su administracin es conveniente controlar estrechamente la funcin renal.
Hipertensin arterial
Su incidencia en pacientes en el perodo post-TH
tardo es de alrededor del 40-60%. Est sobre todo
relacionada con el efecto vasoconstrictor de los
inhibidores de calcineurina y, en menor medida,
con el efecto mineralocorticoideo de los glucocorticoides.
El tratamiento es el mismo que para los pacientes
no trasplantados, si bien hay que tener en cuenta
una serie de aspectos:
Los pacientes que reciben inhibidores de calcineurina presentan prdida del ritmo nictameral de la presin arterial, con la consiguiente
hipertensin nocturna y necesidad de administrar tratamiento anti-hipertensivo por la tardenoche.
Es importante recordar que, aunque para la poblacin general los lmites tensionales mximos
recomendables son 140 mmHg de presin sistlica y 90 mmHg de presin diastlica, en los
pacientes diabticos y con insuficiencia renal
son solamente 130 y 80, respectivamente.
Hay que reducir al mximo la inercia clnica,
de forma que el mdico tratante no ha de conformarse con disminuciones significativas de la
presin arterial, pero an con cifras tensionales
elevadas, sino que el objetivo ha de ser reducir
la presin arterial hasta alcanzar los lmites de la
normalidad.
En pacientes tratados con inhibidores de calcineurina, los antiinflamatorios no esteroideos
pueden aumentar la presin arterial, por lo que
es recomendable un control frecuente de la presin arterial en estos pacientes.
En pacientes con hipertensin arterial difcil de
controlar y que estn tratados con inhibidores
de calcineurina se puede plantear la reduccin
de dosis de estos frmacos o su retirada, aunque esta alternativa ha de ser consensuada con
el equipo de TH.
1013
Seccin 6. Hgado
Hipertensin
40 60%
Diabetes
20 35%
Enfermedad
cardiovascular
mayor:
15% a 10 aos
Tabaco
Obesidad:
25 40%
a
Hiperlipemia
30 50%
Alcohol
5%
Sndrome
metablico:
50 60%
Figura 4. Incidencia de enfermedad cardiovascular y de sus factores de riesgo en pacientes con trasplante heptico.
Complicaciones metablicas
El 20-35% de pacientes con TH a largo plazo presentan diabetes. Su origen es multifactorial: a)
diabetes pre-existente antes del trasplante y que
persiste tras el mismo; b) administracin de inmunosupresores con efecto diabetgeno (principalmente, aumento de resistencia a la insulina debido
a corticoides y dficit de secrecin de insulina debido a inhibidores de calcineurina, especialmente
tacrolimus); c) infeccin crnica por el virus de la
hepatitis C, presente en una proporcin importante
de pacientes trasplantados, y d) edad relativamente
avanzada en la mayora de pacientes. La obesidad,
frecuente en estos pacientes (ver ms adelante),
tambin juega un papel contributorio. El tratamiento es el mismo que en pacientes no trasplantados
aunque hay que destacar dos peculiaridades: a) la
eficacia de los antidiabticos orales es menor, por
lo que la mayora de pacientes diabticos y con TH
necesitan insulinoterapia, y b) en los pacientes que
toman corticoides (dosis nica matinal), los requerimientos de insulina por la maana y el medioda
son mucho mayores que por la noche.
Alrededor del 40% de pacientes con TH en fases
tardas muestran hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia o ambas. Aparte de la alimentacin y las
caractersticas genticas del receptor y del donante
del injerto heptico, diversos inmunosupresores,
como los inhibidores de calcineurina, corticoides e
inhibidores de mTOR, pueden contribuir a la eleva-
1014
Enfermedad cardiovascular
Los pacientes con TH a largo plazo presentan eventos cardiovasculares mayores, como enfermedad
coronaria, insuficiencia cardiaca, accidente vascular cerebral, muerte sbita o patologa arterial perifrica oclusiva grave, con una frecuencia tres veces
mayor que la observada en individuos de la poblacin general de edad y sexo similares. La probabilidad de enfermedades cardiovasculares es del 5% a
los 2 aos del trasplante, 15% a los 10 aos y mayor
del 20% en perodos posteriores. Ello es debido a
la alta incidencia de factores de riesgo cardiovascular, especialmente hipertensin y complicaciones
metablicas (figura 4). El tabaco y la ingesta importante de alcohol tambin pueden contribuir al desarrollo de enfermedad cardiovascular. Las enfermedades cardiovasculares son la segunda o tercera
causa de muerte tarda en pacientes con TH.
1015
Seccin 6. Hgado
intensidad. Su mecanismo patognico no est
bien establecido pero probablemente sea un
problema multicausal.
Debido a las frecuentes y variadas complicaciones
extrahepticas de los pacientes con TH, junto con
los controles a realizar para evaluar el estado del
injerto heptico, se suelen realizar pruebas de laboratorio, radiolgicas o de otra ndole para detectar
dichas complicaciones, estimar su magnitud y evaluar la conveniencia de tratamiento.
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71
Enfermedades hepticas
durante la gestacin
Javier Salmern
Unidad Clnica de Aparato Digestivo
Hospital Universitario San Cecilio. CIBERehd. Granada
Introduccin
La enfermedad heptica como complicacin se
presenta en el 3% de las gestaciones. Incluye desde alteraciones bioqumicas anodinas, hasta una
insuficiencia heptica grave, que puede llevar a la
muerte de la gestante, el feto o ambos. Las alteraciones hepticas pueden ser previas, concomitantes y propias del embarazo (tabla 1). Es muy
importante tener en cuenta el trimestre en el que
acontece la complicacin, as como las siguientes
consideraciones:
Todas las enfermedades hepticas se pueden
presentar de novo durante el embarazo, independientemente del desarrollo del mismo.
Las enfermedades previas al embarazo pueden
tener caractersticas especiales durante este periodo.
Las enfermedades hepticas propias del embarazo aparecen y desaparecen con la gestacin y
suelen desarrollarse en un momento determinado de la misma, lo que constituye una valiosa
ayuda para el diagnstico (tabla 1).
1.
2.
3.
H G A D O 1017
Seccin 6. Hgado
TABLA 1. Clasificacin de las enfermedades hepticas en
el embarazo
Enfermedades hepticas
Trimestre
de presentacin
Enfermedades hepticas
1018
Hiperemesis gravdica
En el primer trimestre, un 50% de las gestantes tienen nuseas y vmitos y un 75% nuseas solamente;
en cambio, la hiperemesis gravdica, cuadro caraterizado por la aparicin de vmitos intensos de curso
autolimitado que conduce a estados de deshidratacin con disturbios hidroelectrolticos, cetosis y prdida de al menos un 5% del peso, aparece solo en el
0,3-1% durante el primer trimestre y ms raramente
en el segundo. Despus del primer trimestre los sntomas desaparecen, aunque se pueden prolongar
en un 10% de las pacientes. En un 50% de los casos
se aprecian anomalas en las enzimas hepticas consistentes en un moderado aumento de la bilirrubina
conjugada (menos de 4 mg/dl), asociado o no a una
discreta elevacin de transaminasas (menos de 200
U/l) y a un aumento de la isoenzima heptica de la
fosfatasa alcalina, dos veces por encima del lmite
superior de la normalidad (LSN). Este cuadro, de
etiologa desconocida y recurrente, es ms frecuente en gestantes jvenes, menores de 20 aos, primparas, obesas y no fumadoras. Casi en el 60% de los
casos se puede detectar un hipertiroidismo.
Una rara complicacin de la hiperemesis gravdica
es la neuropata por dficit de vit. B6 y B12; en los
casos ms graves se puede presentar una encefalopata de Wernicke (alteraciones oculares, ataxia
y confusin) por un dficit de B1 (tiamina). La gra-
Colestasis gravdica
La colestasis gravdica se presenta habitualmente en el tercer trimestre y la prevalencia es de
1/2.000-8.000 embarazos. Entre los factores de
riesgo destacan los antecedentes familiares y la
historia personal de infeccin por el VHC y colestasis secundarias a los anticonceptivos orales. Esta
enfermedad, que se caracteriza por prurito, sobre
todo en palmas y plantas, y aumento de las sales
biliares, puede terminar con repercusiones fetales
graves (insuficiencia placentaria, anoxia, prematuridad y muerte fetal). La ictericia es poco frecuente.
Al igual que se ha descrito para la colestasis inducida por anovulatorios, la patogenia de la colestasis
1019
Seccin 6. Hgado
Hipertensin arterial en la gestacin
La hipertensin asociada al embarazo es un cuadro
que suele aparecer a partir de las 20 semanas de
embarazo y que se caracteriza por la aparicin de
cifras elevadas de tensin arterial (140/90 mmHg)
sin que exista proteinuria ni edemas. La presencia
de proteinuria (ms de 300 mg/24 h) y edemas
orientan hacia la toxemia gravdica (preeclampsia).
Este proceso surge en el segundo o tercer trimestre. Cuando evoluciona a eclampsia se aaden convulsiones y coma, debido a la encefalopata hipertensiva. El HELLP (ver ms adelante) se considera
una enfermedad relacionada con la hipertensin.
La preeclampsia se presenta en el 5-7% y la eclampsia en el 0,1-0,2% de las gestaciones. Es una enfermedad exclusiva del embarazo y en las formas
graves se acompaa de afectacin heptica. Otros
rganos afectados, adems del hgado, incluyen el
rin, el SNC y el sistema hematopoytico. El riesgo
de preeclampsia aumenta en mujeres primparas,
mujeres con antecedentes de gestacin mltiple o
con historia previa de toxemia gravdica y cuando
el embarazo ocurre en edades por debajo de los
16 aos o por encima de los 45 aos. Otros factores de riesgo incluyen la diabetes y la hipertensin
arterial. Los sntomas que permiten sospechar una
participacin heptica son el dolor en epigastrio e
hipocondrio derecho, acompaado de nuseas y
vmitos. La ictericia se presenta en el 40% de los
casos y siempre con tasas de bilirrubina inferiores a
6 mg/dl. Cuando los niveles de bilirrubina plasmtica son superiores debe investigarse la existencia
de un infarto heptico, hemorragia subcapsular o
rotura heptica. Las transaminasas estn aumentadas entre 5 y 100 veces por encima de sus valores
normales en el 30% de los casos de preeclampsia y
en el 90% de las eclampsias. Tambin se detecta un
aumento poco significativo de fosfatasa alcalina. La
biopsia heptica demuestra depsitos de fibrina en
los sinusoides periportales, zonas hemorrgicas e
incluso trombosis de los vasos pequeos. El cuadro
clnico se puede confundir con una colecistitis aguda, colelitiasis, lcera pptica, hepatitis o pancreatitis. Los infartos, hematomas y roturas hepticas
se presentan en los casos de preeclampsia grave y
en el 80% de los casos de eclampsia. El hematoma
se halla casi siempre localizado en la cara anterior
o superior del lbulo derecho y se puede romper
originando un hemoperitoneo. La triada de dolor
en hipocondrio derecho, shock hipovolmico y
toxemia gravdica indica hemorragia subcapsular o
rotura heptica. El diagnstico se realiza mediante
paracentesis, lavados peritoneales, ecografa y TAC.
La hemorragia cerebral es la causa principal de
muerte materna y fetal y un 16% son debidas a las
complicaciones hepticas, especialmente la rotura.
1020
Sndrome de HELLP
La trada sintomtica que caracteriza al cuadro es:
hemlisis, alteracin de las pruebas de funcin heptica y disminucin del nmero de plaquetas. La
prevalencia de este sndrome entre las pacientes
con toxemia gravdica es del 4-12% y el riesgo de
recurrencias en embarazos posteriores del 4-27%.
El cuadro clnico se inicia antes del parto, entre las
semanas 27 y 36 de gestacin, pero hasta en un
30% de los casos se presenta en el postparto. Los
sntomas y signos son parecidos a la preeclampsia:
dolor en epigastrio o H.D. (63%), nuseas y vmitos (36%), cefaleas (33%), hipertensin (85%) y
proteinuria (87%). La hipertensin y la proteinuria
pueden estar ausentes en el 12-18% de los casos y
en casos raros el sndrome puede ser asintomtico,
haciendo ms difcil el diagnstico. El diagnstico
de sndrome de HELLP se basa en:
Clasificacin de Tennessee
1021
Seccin 6. Hgado
1022
TABLA 4. Diagnstico de las enfermedades hepticas en el embarazo segn sntomas y edad gestacional
Sntomas
Enfermedades propias
del embarazo (trimestre)
Enfermedades no asociadas
con el embarazo
Nuseas y vmitos
Hiperemesis gravdica (1.)
Preeclampsia/eclampsia (2. o 3.)
Sndrome HELLP (2. o 3.)
Esteatosis aguda del embarazo (3.er)
Dolor en cuadrante
Preeclampsia/eclampsia (2. o 3.)
superior derecho
Sndrome HELLP (2. o 3.)
del abdomen
Esteatosis aguda del embarazo (3.)
Hematoma heptico/ruptura (3.)
Sndrome de Budd-Chiari (3.)
Prurito
Colestasis intraheptica (2. o 3.)
Ictericia
Ecografa
Normal
Coldoco dilatado
Frmacos
Nuseas,
vmitos
Antecedentes de
colestasis (prurito)
Hepatitis
txica
Hiperemesis*
gravdica
LOE
Coledocolitiasis
Slida
Colestasis
gravdica
Hipercognica
o variable
Angioma
Hiperplasia nodular
Adenoma
Hepatocarcinoma
RMN
1023
Seccin 6. Hgado
Ecografa
Normal
Marcadores virales
positivos
Hepatitis viral
Oclusin de venas
hepticas
Frmacos
No aumentada
Insuficiencia
heptica
Hepatitis
Presin arterial
Aumentada
Proteinuria (-)
Edemas (-)
Proteinuria (+)
Edemas (+
Hemlisis
Trombopenia
Aumento LDH
Hipertensin
asociada al
embarazo
Toxemia
HELLP
(20% sin HTA)
Virus
+
Viral
Budd-Chiari
Esteatosis
aguda grave*
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