285

IX

FIZIOPATOLOGIA INFLAMAIEI

Reacia inflamatorie reprezint un rspuns local nespecific la
nivel tisular, ca manifestare a proceselor de aprare a
organismului, declanat de factori
fizici (radiaii ionizante, variaia temperaturii, curentul
electric, traumatisme)
chimici (substane toxice)
biologici ( bacterii, virusuri, parazii)
imunologici
Semnele clinice ale inflamaiei
Efectele locale sunt reprezentate de febr, durere, edem,
hiperemie cu roea nsoit de pierderea funcionalitii i/sau
limfadenopatie (care indic severitatea inflamaiei)
Efectele sistemice se refer la alterarea strii generale, anemie i
reacia de faza acut (febr, leucocitoz, disproteinemie,
creterea VSH i a fibrinogenului)
1. MEDIATORII INFLAMAIEI
Mediatorii inflamaiei declaneaz i moduleaz rspunsul
inflamator. Se clasific n mediatori de origine celular i
mediatori de origine plasmatic.







286
Fig.
Mediatorii inflamaiei-origine celular
Mediatorul
Caracteristici Aciune
Mediatori preformai
Histamina
Stocat n granulele
mastocitelor i bazofilelor
Se elibereaz prin degranularea
indus de mecanisme specifice
(imunologice)/ nespecifice

Vasodilataie
Creterea permeabilitii
capilare
Contracia musculaturii
netede bronhiolare i
intestinale
Aminele
vasoactive
Serotonina
Stocat n trombocite, n tractul
gastro-intestinal i SNC
Se elibereaz prin degranularea
determinat de aderarea,
agregarea trombocitelor la
colagenul subendotelial

Vasoconstricie
Creterea permeabilitii
capilare
Factor algogen
Amin pirogen (implicat
n reacia febril)
Enzimele
lizozomale
Stocate n neutrofile i
macrofage
Se elibereaz n fagocitoz
Direct, degradare str.
extracelulare
Indirect, eliberare
mediatori ai inflamaiei
(complement/ kinine)
Mediatori neoformai
Prostaglandine Creterea permeabilitii
capilare
Vasoconstricie i
bronhospasm
Factor algogen
Efect pirogen
Tromboxani (TxA
2
) Vasoconstricie
Stimuleaz aderarea i
agregarea trombocitar
Prostacicline (PG I
2
) Vasodilataie
Inhib aderarea i
agregarea trombocitar
Derivaii
acidului
arahidonic
Leucotriene (LB
4
, LC
4
, LD
4
) Efect chemotactic pentru
macrofage
Bronhospasm, creterea
permeabilitii vasculare
(LC
4
, LD
4
)


287
Mediatorul Caracteristici Aciune
Factorul de
agregare
plachetar
(PAF)
Sintetizat n cursul reaciei de
degranulare mastocitar
Agregarea trombocitelor
Vasoconstricie
Contracia musculaturii
netede bronhice i
intestinale
Induce sinteza moleculelor
de adeziune
Efect chemotactic
Sintetizate i eliberate de
fagocite, limfocite, celulele
endoteliale

Interleukina (IL-1) i TNF
(factorul de necroz tumoral)
Stimuleaz diapedeza
celulelor endoteliale
Rol n procesul de
cicatrizare
Rol n formarea esutului
de granulaie
Induc sinteza de oxid
nitric, PG, colagen la
nivelul fibroblatilor
Rol n reacia de faz
acut: febr, leucocitoz,
proteine de faz acut
IL 8 Efect chemotactic asupra
PMN neutrofile
Citokinele
Oxidul nitric Vasodilataie
Favorizeaz aderarea i
agregarea trombocitelor

2. MODIFICRI VASCULARE
n prima faz, are loc vasoconstricia prin mecanism reflex
urmat apoi de vasodilataie (indus de histamin, kinine i
prostaglandine (PG) care determin apariia semnelor locale
caracteristice ale inflamaiei: creterea fluxului sanguin local
(hiperemie) cu roeat (RUBOR) i creterea temperaturii locale
(CALOR).


288
Fig.
Mediatorii inflamaiei-origine plasmatic
Mediatorul Caracteristici Aciune
Complex de proteine
serice activat pe cale
clasic sau altern

Anafilatoxinele C3a
si C5a
Vasodilataie
Creterea permeabilitii
capilare
Contracia musculaturii
netede bronhiolare i
intestinale
Degranularea mastocitelor
i bazofilelor cu eliberare
de histamin i PAF
Eliberarea enzimelor
lizozomale
Efect chemotactic (C5a)
C3b Opsonizarea particulelor
de fagocitat
C5,6,7 Efect chemotactic pentru
fagocite
Sistemul
complementu-
lui
C5b-9 complexul de
atac al membranei
Citoliz
Sistemul
kininelor
Activarea sub
aciunea: kalicreinei,
plasminei, C1-
esterazei
Vasodilataie
Creterea permeabilitii
capilare
Contracia musculaturii
netede bronhiolare i
intestinale
Factor algogen
Are loc creterea permeabilitii vasculare indus de histamin,
serotonin i apoi sub aciunea bradikininei, complementului,
prostaglandinelor, citokinelor care determin filtrarea lichidului
i proteinelor din lumenul vascular n spaiul interstiial are loc
formarea exudatului de tip inflamator care produce edemul i
tumefierea local a zonei (TUMOR). Aceste modificri
determin creterea vscozitii sngelui, stimularea aderrii i


289
agregrii trombocitare i secundar ncetinirea fluxului sanguin.
Consecinele stazei locale sunt:
leziuni endoteliale i tulburri metabolice
aderarea leucocitelor la nivelul endoteliului vascular
formarea de microtrombi
3. FORMAREA INFILTRATULUI
INFLAMATOR CELULAR
Neutrofilele i macrofagele sunt atrase la nivelul focarului
inflamator sub aciunea factorilor chemotactici, toxine
bacteriene, anafilatoxine, leucotriene i interleukine.
Staza local determin aderarea leucocitelor de endoteliul
vascular prin intermediul moleculelor de adeziune exprimate de
celulele endoteliale (P- selectina, E-selectina, ICAM) sau de
leucocite (L-selectina, integrine). Are loc apoi rostogolirea
leucocitelor la suprafaa endoteliului, traversarea peretelui
capilar pentru a ajunge n spaiul interstiial.
Fagocitoza este determinat de aderarea sau nglobarea particulei
strine (endocitoza) cu formarea fagolizozomilor (coninutul
lizozomilor va fi eliberat n veziculele de fagocitoz) cu digestia
particulei de fagocitat printr-un mecanism oxidativ (sub aciunea
radicalilor de oxigen) i prin mecanism nonoxidativ (lizozimul,
lactoferina).
4. MODIFICRI METABOLICE N FOCARUL
INFLAMATOR
Staza vascular i hipoxia celular determin:
acumulare local de acid lactic cu acidoz lactic
creterea permeabilitii capilare cu apariia edemului
inflamator
eliberarea de acid arahidonic i de enzime lizozomale din
fagocite
intensificarea catabolismului proteic
Aceste modificri determin acumularea de factori algogeni
(ionii de H
+
i K
+
, serotonina, bradikinina i prostaglandine)


290
5. FORMELE INFLAMAIEI
Inflamaiile se clasific n funcie de evoluie:
Inflamaii acute se caracterizeaz prin:
durat redus (zile)
modificri vasculare (exudat inflamator)
infiltratul celular inflamator bogat n PMN neutrofile
rol n aprarea organismului
n funcie de natura exudatului, inflamaiile acute pot fi:
Inflamaiile seroase sunt determinate de infecii localizate n
seroase (pleur, peritoneu, pericard, seroase articulare,
meninge). Se formeaz un exudat bogat n albumine, cu
celularitate redus
Inflamaiile fibrinoase apar n infecia pneumococic,
streptococic, pericardit. Permeabilitatea capilar crescut
determin formarea exudatului bogat n albumine i
fibrinogen.
Inflamaiile hemoragice apar n infeciile cu germeni cu
virulen crescut (meningococ, Clostridium perfringens).
Hiperpermeabilitatea vascular duce la extravazarea de
eritrocite n esuturi i necroza tisular.
Inflamaiile purulente sunt produse de infecii bacteriene
localizate (abcese), difuze (flegmoane) sau ale seroaselor
(empieme). Exudatul este bogat n neutrofile i eliberarea
extracelular de enzime lizozomale determin apariia
necrozelor celulare i a puroiului.
Inflamaiile catarale la nivelul mucoaselor tractului respirator
sau digestive : exudatul care se formeaz la acest nivel este
bogat n mucus (prin stimularea secreiei glandelor mucoase)

Inflamaii cronice
Caracteristicile inflamaiei cronice
predomin proliferarea esutului conjunctiv cu fibroza
tisular
infiltratul celular inflamator este bogat n limfocite B i
macrofage
durata: sptamni - luni
Etiologie:


291
inflamaii cronice secundare inflamaiilor acute,
inflamaii primar cronice, determinate de :
persistena agentului lezional (de tip granulomatos).
Inflamaia cronic granulomatoas (TBC, sarcoidoza)
se caracterizeaz prin formarea granulomul inflamator,
alctuit din: miez (celule epiteloide i gigante
multinucleate), coroan (plasmocite) i capsul format
din esut fibros.
virulena redus a agentului patogen,
boli autoimune
6. INFLAMAIA N PARODONTOPATII
Focarul inflamator determinat de placa bacterian n
parodontopatii se datoareaz pe de o parte factorilor patogenici
bacterieni i pe de alt parte mediatorilor de tip inflamator
secretai de celulele gazdei la nivel local.
Factorii patogenici bacterieni sunt reprezentai de particularitile
structurale bacteriene ct i de echipamentul enzimatic cu efect
agresiv, toxic asupra esuturilor adiacente i favorizeaz astfel
progresia leziunilor.
Gravitatea bolii i evoluia sa depind de raportul dintre gradul de
patogenitate bacterian a plcii bacteriene i gradul de aparare al
esutului gazd, influenat de condiiile locale i /sau de
afeciunile sistemice.
Agresiunea bacterian determin la nivelul parodoniului
mecanismele de aprare nespecific reprezentate de activarea
barierei naturale, a secreiei de substane biologic active i a
factorilor la nivel local de ctre organismul gazdei.
Bariera natural este reprezentat de integritatea epiteliului
joncional care previne ptrunderea i difuziunea bacteriilor.
Substanele biologic active cu rol n apararea nespecific sunt
secretate n saliv i n lichidul gingival (vezi cap. Secreia
salivar).
Lichidul anului gingival conine :
-factorii complementului
-imunoglobuline (anticorpi) de tip IgG i IgM.
-celule implicate n aprarea nespecific, cu capacitate


292
fagocitar: polimorfonucleare i macrofage.
Lichidul gingival reduce difuziunea tisular a bacteriilor datorit
dilurii lor prin splarea bacteriilor neaderente.
Factorii complementului sunt activai de bacteriile opsonizate i
de produii toxici eliberai de acestea i vor susine fagocitoza
PMN i a macrofagelor asupra bacteriilor care au difuzat la nivel
tisular. Complementul activat stimuleaz eliberarea mastocitar
de histamin i a altor factori chemotactici sau mediatori
inflamatori la nivelul esutului parodontal, fiind rspunztor de
distruciile tisulare la acest nivel.
Factorii complementului i factorii anti-inflamatori plasmatici
(2 antiplasmina, 2 macroglobulina, 1 antitripsina) pot fi
inhibai de proteazele bacteriene ceea ce va duce la inhibarea
fagocitozei i amplificarea rspunsului de tip inflamator.
Capsula polizaharidic bacterian, respectiv echipamentul
enzimatic al acestora pot avea efect citolitic direct asupra PMN,
pot inhiba expresia unor molecule de adeziune endoteliale sau
inactiv fraciunile complementului cu rol n opsonizare i astfel
s inhibe etapele fagocitozei.
n schimb, endotoxina bacterian, acioneaz asupra
macrofagelor i stimuleaz sinteza de interleukine,
prostaglandine i TNF (factorul de necroz tumoral) cu efecte
citotoxice asupra epiteliului gingival, a fibroblastelor i
intervenind n final n procesul de resorbie osoas. n mod
normal, fibroblastele stimuleaz chemotactismul iar celulele
epiteliale stimuleaz aderarea macrofagelor i a limfocitelor.
Eliberarea factorilor peptidici de ctre aceste bacterii n anul
gingival inhib chemotactismul la acest nivel. La nivel tisular
profund ns exacerbrarea fagocitozei cu eliberarea de ctre
PMN a unei cantiti nsemnate de enzime lizozomale determin
liza structurilor tisulare nvecinate i progresia leziunilor.
Macrofagele care au migrat la nivelul parodoniului sunt
implicate n aparare nespecific (prin macrofagocitoz mai ales
n inflamaia cronic) dar i n medierea rspunsului imun celular
i umoral prin cooperarea cu limfocitele T i B, macrofagele
prezentnd acestor celule structurile de tip antigenic.
Alterarea mecanismelor de aprare nespecific, respectiv a


293
factorilor umorali (deficiena complementului seric) i celulari
(agranulocitoza, alterarea chemotactismului i a fagocitozei din
afeciunile sistemice) reprezint factori de risc pentru
dezvoltarea parodontopatiilor i evoluia sever a acestora.
7. PROCESELE REPARATORII
Fagocitele activate sunt implicate n asanarea focarului
inflamator urmat de vindecare prin regenerare (pentru leziuni
limitate) sau cicatrizare (cnd a fost lezat stroma conjunctiv).
Cicatrizarea poate fi:
primar (n leziunile minime, la care marginile plgii sunt
afrontate: ex. incizii chirurgicale, plgi tiate)
secundar (n leziunile cu defect mare de substan: ex.
ulcer, abces, plgi zdrobite).
Etapele cicatrizrii sunt aceleai, dar cicatrizarea secundar
necesit o cantitate mai mare de esut reparator i un timp mai
ndelungat.
Etape:
1. Faza de reconstrucie (primele 2 sptmni):
formarea exudatului sangvinolent
activarea coagulrii cu formarea cheagului de fibrin
colonizarea cheagului cu fibroblati i capilare de
neoformaie
formarea esutului de granulaie (substituie progresiv
deficitul de substan de la baz spre suprafa)
proliferarea celulelor epiteliale dinspre marginile plgii
(peste esutul de granulaie)
proliferarea fibroblatilor i sintez crescut de colagen,
cu fibroza local i formarea cicatricei
contracia plgii sub aciunea miofibroblatilor
2. Faza de maturaie (luni-ani de zile): const n remodelarea
cicatricei cu dispariia capilarelor i formarea unei cicatrici
avasculare






294

X

FIZIOPATOLOGIA IMUNITII

1. NOIUNI DE FIZIOLOGIE

Rspunsul imun (RI) reprezint capacitatea de aprare specific
a organismului fa de particule strine, non self (antigen - Ag)
n urma procesului de recunoatere i de memorare a contactului
cu aceste substane strine.
Rspunsul imun umoral implic activarea limfocitelor B, care n
urma contactului cu Ag vor secreta anticorpi specifici (Ac,
imunoglobuline). Anticorpii formai reacioneaz cu Ag
neutralizndu-l (efectul asupra Ag este amplificat de intervenia
sistemului complementului).
Rspunsul imun celular este realizat de ctre limfocitele T de tip
citotoxic-efectoare. Limfocitele T helper i cele supresoare
asigur modularea procesului imun.
Rspunsul imun primar apare la primul contact cu antigenul care
poate fi timo-dependent sau timo-independent. Este determinat
de limfocitele B care secret anticorpi predominant de tip Ig M.
Rspunsul imun secundar apare la al doilea contact cu antigenul,
fiind declanat de limfocitele B cu memorie activate cu ocazia
primului contact. Imunoglobulinele secretate sunt de tip Ig G.
Antigenele care declaneaz rspunsul secundar sunt timo-
dependente i determin cooperarea limfocitelor B cu limfocitele
T helper pentru formarea limfocitelor B cu memorie.
Celulele imunocompetente
Limfocitele B (LB, bursodependente) 20% din limfocitele
circulante
prezint receptori membranari specifici pentru antigen
(din clasa Ig M i Ig D)
au rol n rspunsul imun umoral prin sinteza de
imunoglobuline (anticorpi - Ac)


295
Limfocitele T (LT, timodependente) 75% din limfocitele
circulante
prezint receptori membranari specifici pentru antigen
(TCR T cell receptors)
au rol n:
rspunsul imun celular prin LT citotoxic-efectoare (LT
C
)
recunosc i distrug direct celulele ce poart antigenul
modularea rspunsului imun prin LT helper (LT
H
) cu 2
subtipuri i care secret numeroase tipuri de citokine
(interleukine):
LT
H1
cu rol n amplificarea RI celular
LT
H2
cu rol n amplificarea RI umoral
Limfocitele nule 5% din limfocitele circulante
nu prezint markerii de membran pentru LT sau LB (celule
nule)
sunt de 2 tipuri:
limfocite Killer (K) cu rol n citotoxicitatea
mediat celular dependent de anticorpi
limfocite natural killer (NK) cu rol n distrugerea
celulelor tumorale i a celor infestate viral
Sistemul monocito-macrofagic (monocitele din snge trec n
esuturi unde devin macrofage) au dublu rol:
n aprarea nespecific prin funcia de fagocitoz
n aprarea specific prin prelucrarea i prezentarea
antigenului limfocitelor B i T
Rspunsul imun
Raspunsul imun umoral implic urmtoarele etape:
captarea, prelucrarea i prezentarea Ag de ctre macrofage
limfocitelor B
activarea (transformarea blastic) i proliferarea
(multiplicarea) doar a LB care prezint receptori specifici
pentru acest antigen (selecia clonal)
diferenierea LB activate n plasmocite, celule capabile s
sintetizeze anticorpi specifici (efectorii RI umoral) i
limfocite B cu memorie (care in minte contactul cu
respectivul Ag)


296
modularea RI umoral este realizat de ctre LT
H2

interaciunea Ag Ac determin distrugerea Ag (efectul este
amplificat de intervenia sistemului complementului)
Anticorpii
Structura general a anticorpilor are la baz unitatea
imunoglobulinic alctuit din:
dou fragmente F
ab
(antigen binding), care reprezint
situsurile de interaciune cu antigenul
un fragment F
c
(cristalizabil), care este rspunzator
de proprietile biologice ale Ac (ex. activarea
complementului) F
c

Fig.
Clasele de imunoglobuline
Tip Funcii
Ig G activeaz complementul pe cale clasic
traverseaz bariera placentar
apare n rspunsul imun secundar i tardiv n cel primar
Ig M capacitate crescut de activare a complementului pe cale
clasic
nu traverseaz bariera placentar
apare n rspunsul imun primar
Ig A asigur aprarea mucoaselor (prin componenta secretorie)
activeaz complementul pe cale alternativ
Ig D receptori specifici pentru Ag
Ig E se fixeaz pe membrana bazofilelor i mastocitelor
rol n reacia de hipersensibilitate de tip I
Sistemul complementului
Definiie: mecanism de aprare nespecific, fiind un complex de
proteine plasmatice (iniial notate de la C
1
pn la C
9
) i care
constituie un sistem de amplificare a rspunsului imun
Activarea complementului
pe cale clasic: de ctre complexele imune Ag-Ac (care
conin n special Ig M i Ig G)
pe cale altern: de ctre endotoxine bacteriene, fungi,
complexe Ag-Ac (care conin Ig A)
Aciunile biologice ale produilor formai prin activarea
complementului:


297
C
5b,6,7,8,9
sau complexul de atac membranar este
efectorul final al activrii complementului care determin
citoliza osmotic prin formarea de pori transmembranari
Mediatori ai inflamaiei:
C
5a
i C
3a
sunt anafilatoxinele cu rol vasodilatator i de
hiperpermeabilizare capilar
C
5b,6,7 cu efect chemotactic

C
3b
cu rol de opsonizare a particulelor strine
Rspunsul imun celular implic urmtoarele etape:
captarea, prelucrarea i prezentarea Ag de ctre
macrofage limfocitelor T
activarea i proliferarea LT care prezint receptori
membranari pentru acel Ag (transformarea blastic i
selecia clonal)
diferenierea subpopulaiilor de LT activate
LT citotoxic-efectoare distrug celulele int (celule care
prezint pe membran Ag declanant) prin efect direct
citotoxic
LT helper (LT
H1 si 2
) secret numeroase tipuri de citokine
(interleukine), care amplific rspunsul imun acionnd
pe alte celule (fagocite, limfocite B i T) Fig.

Fig.
Subpopulaiile de limfocite T
S
u
b
p
o
p
u
l
a

i
e
Fun
cii


298

l
i
m
f
o
c
i
t
a
r

L
.
T
.
h
e
l
p
e
r

(
L
.
T
.
h

/

L
.
T
4
)

Sti
mul
eaz

tran
sfor
mar
ea
L.T.
supr
eso
are
n
L.T.
cito
toxi
c-
efec
toar
e
Sti
mul
eaz

mac
rofa
gele
i


299
celu
lele
kill
er
(cu
rol
n
cito
toxi
citat
ea
anti
cor
p
dep
end
ent
med
iat
celu
lar)
Sti
mul
eaz

secr
eia
de
Ac
L
.
T
.
s
u
p
r
e
s
o
Sca
de
pro
duc
ia
de
anti
cor
pi
Inhi
b


300
a
r
e

(
L
.
T
.
s

/

L
.
T
8
)

efec
tul
L.T.
cito
toxi
c-
efec
toar
e
Inhi
b
elib
erar
ea
de
limf
oki
ne
2. REACII DE HIPERSENSIBILITATE
Sunt reacii imune care determin apariia leziunilor la nivel
celular (tisular) prin :
amplificarea rspunsului imun specific
rspuns imun mpotriva unor structuri proprii organismlui (boli
autoimune).
Exist patru tipuri de reacii de hipersensibilitate (HS), dintre
care primele trei apar imediat (mediate umoral) iar reacia HS tip
IV este tardiv (mediat celular).
2.1. Reacia HS de tip I (anafilactic)
apare la indivizii cu o predispoziie genetic pentru un nivel
plasmatic crescut de Ig E (atopie)
primul contact cu antigenul (alergenul) determin secreia de Ig
E care se vor fixa pe mastocite i bazofile
la al doilea contact cu antigenul, acesta va reaciona cu Ig E


301
fixate determinnd degranularea mastocitelor/bazofilelor i
eliberarea mediatorilor hipersensibilitii imediate care sunt:
Histamina, heparina, bradikinina (eliberate de
mastocite)
Factorii chemotactici pentru eozinofile i neutrofile
Leucotriene rezultate n urma metabolizrii acidului arahidonic
pe calea lipooxigenazei i prostaglandine rezultate pe calea
activrii ciclooxigenazei.
Factorul de activare plachetar
Enzime lizozomale
Fig.
Caracteristicile reaciei de HS de tip I
Efecte Contracia musculaturii netede
Vasodilataie
Creterea permeabilitii vasculare
Semne locale Eritem, edem, prurit, urticarie
Manifestri locale Rinita alergic, dermatita atopic
Semne generalizate Bronhoconstricie
Tulburri gastrointestinale
Hipotensiune arterial
Colaps circulator
Manifestri sistemice oc anafilactic
2.2. Reacia HS de tip II (citotoxic)
Se caracterizeaz prin formarea de anticorpi specifici (Ig G
/ Ig M) mpotriva unor antigene fixate pe anumite celule.
Reacia Ag-Ac induce leziuni la nivelul acestor celule prin
urmtoarele mecanisme :
activarea complementului (citoliz)- Ac de tip Ig M
fagocitoz- Ac de tip Ig G
Manifestri ale reaciei de tip II :
Hemoliza postransfuzional


302
Anemia hemolitic autoimun (Ig G / Ig M orientate mpotriva
unor antigene de pe suprafaa eritrocitar)
Anemia hemolitic medicamentoas (Ig G orientate mpotriva
unor medicamente)
Eritroblastoza noului-nscut: anemie hemolitic la ft datorit
incompatibilitii Rh mam-ft, (mama Rh - iar ftul Rh +), n
serul mamei se produc anticorpi anti-Rh care induc hemoliza
eritrocitelor fetale cu formarea i depunerea de bilirubin la
nivelul nucleilor bazali (icter nuclear)
2.3. Reacia de HS de tip III (mediate prin complexe imune)
Se caracterizeaz prin apariia de depozite tisulare de complexe
imune Ag-Ac formate la nivel vascular (boala serului) sau local (
reacia Arthus)
Complexele imune fixate la nivel tisular determin:
Activarea complementului care determin eliberarea de
anafilatoxine, factori chemotactici, enzime lizozomale din
fagocitele activate rspunztoare de reacia inflamatorie i
leziunile tisulare
Agregarea plachetar determin formarea de microtrombi care
obstrueaz lumenul vascular
Fig.
Manifestrile reaciei HS de tip III
Tip antigen Manifestari
Ag externi Boala serului
Anemia hemolitic
Trombocitopenia indus de medicamente
Ag microbieni/ virali:

Glomerulonefrita poststreptococic,
Poliartrita (n hepatita viral B)
Ag tumorali Glomerulonefrita (n carcinoame)
Ag intrinseci
(boli autoimune)
Artrita reumatoid
Lupusul eritematos diseminat
Tiroidita autoimun



303
2.4. Reacia HS de tip IV (mediat celular)
Este un rspuns mediat celular care apare tardiv (cteva
sptmni) de la aciunea antigenului i determin apariia unor
leziuni locale, n zona de inoculare a antigenului.
Limfocitele activate de tip L.T.citotoxice-efectoare distrug celula
int care prezint pe membran antigenul respectiv i determin
eliberarea de limfokine care atrag n focar macrofage ce induc
fagocitoza i elibereaz enzime lizozomale
Manifestri:
infecii granulomatoase (tuberculoza, bruceloza): antigenul
persist n interiorul macrofagelor i se formeaz granuloame
n interiorul crora se gsesc celule de tip epiteloid
dermatita de contact
boli autoimune (tiroidita autoimun)
infecii virale (hepatita viral, herpes)
3. RSPUNSUL IMUN I REACIILE DE
HIPERSENSIBILIZARE N PARODONTOPATII

Placa bacterian subgingival conin un complex bacterian care
ofer antigenitate prin structura sa dar i prin produii de secreie
(enzime, endo i exotoxine). n placa subgingival predomin
bacilii gram negativi a cror antigenitate se manifest prin
factorul lipolizaharidic i prin endotoxine.
Pentru inducerea rspunsului imun de tip reacie antigen-anticorp
este necesar difuziunea acestor antigene n esutul epitelial
adiacent a crui integritate structurala poate fi compromis prin
ulceraii sau chiar prin manevre terapeutice la acest nivel
(detartraj, extracii dentare).
n boala parodontal, leziunile existente n stratul profund al
esutului parodontal determin secreia crescut de anticorpi fa
de antigenele bacteriene subgingivale. Valorile anticorpilor care
au fost detectai n lichidul sanului gingival sunt proporionale
cu gradul de lezare al esuturilor parodontale. Urmrirea n


304
dinamic a titrurilor acestor anticorpi arat o scdere treptat, n
decurs de cateva luni dup tratament.
Anticorpii sunt de tip Ig G i Ig M i au o capacitate crescut de
activare a complementului.
Ig G au de asemenea o capacitate crescut de opsonizare i au
rol de aprare a esutului parodontal. Anticorpii din clasa IgG
sunt secretai n cantitate crescut n anul gingival, printr-un
mecanism de tip rspuns imun secundar, datorit stimulilor
antigenici persisteni din placa subgingival n cazul formelor
cronice a parodontopatiilor.
Aceti anticorpi sunt sintetizai de ctre limfocitele B prezente la
nivelul esutului parodontal (rspuns imun umoral) iar o cantitate
semnificativ ajung aici pe calea sanguin de la nivelul organelor
limfoide.
Capacitatea de aprare a anticorpilor din sanul gingival poate fi
alterat de ctre proteazele bacteriene care pot fixa fragmentul
Fc al Ig inhibnd astfel capacitatea de opsonizare.
Rspunsul imun celular este declanat sub aciunea mitogenic a
antigenelor care stimuleaz activarea limfocitelor T care se
transform n limfocite T citotoxice i stimuleaz eliberarea de
limfokine i secundar a mediatorilor inflamatori la locul invaziei
bacteriene.
n parodontite, a fost evideniat un numr semnificativ de
limfocite T dei mai redus dect n gingivite i o scdere a
subpopulaiei de limfocite Th2, respectiv a raportului de
limfocite CD4/CD8.

Reaciile de hipersensibilizare n boala parodontal
Reacia de hipersensibilizare de tip I (anafilactic) a fost
asociatcu boala parodontal. Se activeaz mecanismul imun
mediat de Ig E care sub aciunea antigenic determin activarea
mastocitelor i degranularea lor cu eliberarea histaminei,
mediator inflamator implicat n acest tip de hipersensibilitate.
Experimental, n esutul parodontal lezat s-au evideniat cantiti
semnificative de Ig E i de histamin, iar testarea acestor pacieni
prin intradermoreacie la antigene extrase din bacterii asociate
bolii parodontale a dovedit rspuns pozitiv.


305
Reacia de hipersensibilitate de tip II (de tip citotoxic
citolitic) apare n formele cronice de parodontopatii n care se
activeaz mecanismele autoimune care vor ntreine i amplifica
leziunile parodontale.
Reacia de hipersensibilizare de tip III (ARTHUS) a fost
reprodus experimental, doar la animale, n cazul gingivitelor
cronice care a determinat distrucii ale colagenului i resorbie
osoas.
Reacia de hipersensibilizare de tip IV ( ntrziat) este mediat de
limfocitul T i poate fi implicat n producerea bolii parodontale.
Producerea de citokine n exces n esuturile parodontale poate
explica apariia acestei stri de hipersensibilizare.

Biocompatibilitatea materialelor dentare
Reaciile alergice sau toxice care pot apare la utilizarea
diferitelor materiale dentare pot fi determinate de:
Amalgam
Aliajele din nichel pot cauza eczema de contact. Beriliul
din unele aliaje cu nichel este cancerigen
Monomerul acrilic din acrilatul slab polimerizat sau
autopolimerizabil. Se manifest prin glosalgie
Epimina din materialele pentru amprentare cu polieterice
Fluorul n exces poate fi toxic
4. BOLILE AUTOIMUNE

Definiie: boli caracterizate prin orientarea rspunsului imun
mpotriva unor antigeni proprii (self)
Patogenie:
Mecanismul patogenic de baz n producerea bolilor autoimune
este alterarea self-toleranei (lipsa rspunsului imun fa de
antigenii endogeni) ce duce la declanarea RI mpotriva
propriilor esuturi (leziunile celulare i tisulare se produc prin
cele 4 tipuri de reacii de hipersensibilitate)
Alterarea self-toleranei se produce datorit urmtoarelor
mecanisme:
Eliberarea de antigeni sechestrai (ascuni)
Ag sechestrai sunt Ag separai de celulele imunocompetente


306
prin bariere structurale
lezarea barierelor biologice prin factori traumatici sau
inflamatori determin eliberarea n circulaie a Ag care,
recunoscui ca non-self, vor declana sinteza de autoAc
bolile autoimune care se produc prin acest mecanism sunt:
azoospermie cu infertilitate (prin ruperea membranei bazale a
tubilor seminiferi cu eliberarea Ag din sperm)
miocardita autoimun (prin lezarea sarcolemei cu eliberare de
Ag)
oftalmia simpatic (prin lezarea globului ocular i eliberare de
Ag)
Alterarea fizic, chimic sau biologic a proteinelor din
organism
proteinele sunt recunoscute ca non-self i devin imunogene
acest mecanism intervine n patogenie:
prin alterarea fizic (razele solare UV): dermatita de
fotosensibilizare
prin alterarea chimic (substane chimice ce se fixeaz pe
proteinele dermice care devin imunogene): dermatita de contact
prin alterarea biologic, conduce la infecii cu ARN virusuri
Formarea de anticorpi cross-reactani
unii Ag exogeni au structur asemntoare cu anumii Ag
endogeni. De aceea Ac secretati si indreptati impotriva Ag
exogeni pot reaciona incruciat cu Ag endogeni.
acest mecanism intervine n patogenia miocarditei reumatismale
(proteina streptococic M este asemntoare cu proteinele din


307
miocardul uman)
Mutaii n celulele imunocompetente
apar la unii pacieni cu limfoame sau plasmocitom, cnd n
urma proliferrii maligne a esutului limfoid pot aprea
mutaii ale limfocitelor
proliferarea clonei mutante determin apariia autoAc
monoclonali
Tulburri de modulare (reglare) a rspunsului imun
intensificarea activitii LT helper duce la activarea excesiv a
LB i creterea sintezei de autoAc
Factori genetici
5. IMUNODEFICIENE
Imunodeficienele se caracterizeaz prin susceptibilitate crescut
pentru infecii datorit scderii capacitii de aprare
specific/nespecific a organismului.
Imunodeficienele pot fi mediate celular (infecii virale care
apar la natere) sau pot fi mediate umoral (infecii de natur
bacterian) n copilrie sau adolescen
Clasificare:
ID primare (genetice) datorit alterrii funcionale a
limfocitelor
ID secundare unor afeciuni:
malnutriie, hipoproteinemie
prematuritate
terapie anticanceroas
limfoame, leucemia limfoid
sindromul imunodeficienei


308
6. TRANSPLANTUL I FENOMENUL DE
REJET
n funcie de relaia genetic dintre donator i receptor, grefa
(transplantul) poate fi:
autogrefa (acelai individ)
izogrefa (gemeni univitelini)
alogrefa (indivizi din aceeai specie)
xenogrefa (indivizi din specii diferite)
n cazul alo- i xenogrefei, antigenele esutului grefat
recunoscute sunt considerate non-self, ceea ce declaneaz
rspunsul imun umoral i/sau celular determinnd respingerea
(rejetul) grefei.
Aloantigenele cu rol major n histocompatibilitate sunt:
antigenele grupelor sanguine ABO
antigenele sistemului HLA (sinteza lor este controlat de genele
complexului major de histocompatibilitate situate n regiunea 21
a braului scurt a cromozomului 6). Exist trei clase de HLA,
cele din clasa II sunt implicate n mecansimul imun din rejetul de
gref.
Rolul principal n rejetul de gref l are limfocitul T
(subpopulaia LT helper i cele citotoxice).
Procesul de rejet cuprinde dou etape: cea de sensibilizare i
etapa efectoare. n funcie de momentul apariiei reaciei imune
rspunzatoare de respingerea grefei, rejetul se clasific n:
Rejet supraacut: respingerea grefei apare n cteva minute sau
ore dup revascularizare prin mecanism imun de tip umoral
Rejet acut: respingerea grefei n decurs de zile sau luni prin
mecanism de tip celular
Rejet cronic: apare la pacienii supui terapiei imunosupresive,
tardiv, dup ani de zile.


309