FORMULIR PENDAFTARAN

ASRAMA SMP/SEDERAJAT
Cabang UICCI : (Kota) ...................... (Daerah) ..............................

Pasfoto

1. Data Umum:
1.1 Data Pribadi
No. KTP
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat Rumah

:.
:.
:.
:.
:.
..
:.
:.
:.............................
:.............................

No. Telp/Hp
E-mail
Nama Sekolah
Kelas/Jurusan

Prestasi-prestasi yang pernah dicapai:

1..
2..
3..
Kursus-kursus yang pernah/sedang diikuti:
1..
2..
3..

Nilai Ijazah beserta Sekolah Asal(SD): .

1.2 Data Pribadi Orangtua:

1.2.1 Data Pribadi Ayah

No. KTP

Nama Lengkap

Nama Panggilan

Tempat, Tanggal Lahir

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan

Alamat Kantor

No. Telp Kantor/Hp

:.
:.
:.
:.
:.
:.............
:.
..............................................................................................................
:.

1.2.2

Data Pribadi Ibu

No. KTP
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Tempat, Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Alamat Kantor
No. Telp. Kantor/Hp

:.
:.
:.
:.
:.
:.
:.....................................................
..............................................................................................................
:.

2. Data Khusus

Nama Lengkap
Berat Badan
Tinggi Tubuh
Gol. Darah
Penyakit yang pernah diderita

:.
:.
:.
:.
:.
.
Anak Ke..dari .saudara.

................ , ..201..
Yang bersangkutan,