08 Semiologia y Sindromes Cardiovasculares

Semiologa del Aparato Cardiovascular
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El aparato cardiovascular comprende el corazn y los grandes vasos contenidos
en el trax (Figura 338) as como el sistema de arterias y venas perifricas.
El rgano central est en el mediastino limitado a los costados por los
pulmones, atrs por la columna y adelante por el esternn (Figura 767) (Figura 768).
Se denomina regin o rea precordial a la zona torcica anterior donde se
proyectan el corazn y grandes vasos. Sus lmites son (Figura 339) arriba dos puntos
ubicados en el 2 espacio intercostal derecho e izquierdo paraesternales; abajo y a la
derecha, 5 espacio intercostal derecho paraesternal; abajo a la izquierda, 5 espacio
intercostal izquierdo lnea medioclavicular.
El corazn tiene el tamao de un puo (Figura 340) ubicado en el centro del
pecho; presenta exteriormente cavidades y vasos arteriales cuya disposicin
anatmica no coincide con lo que sugiere su denominacin funcional (corazn derecho
venoso e izquierdo arterial) (Figura 341). Conocer estos hechos, es bsico para el
examen semiolgico de la regin precordial.
El ventrculo derecho (Figura 342) ocupa la parte anterior de la imagen cardaca
y contacta con el esternn. El ventrculo izquierdo est por detrs del derecho y slo la
punta emerge por el borde anterior izquierdo. La aurcula izquierda est por detrs del
ventrculo izquierdo y por delante del esfago. La aurcula derecha forma todo el
borde derecho de la silueta cardaca.
La aorta (Figura 343), parte desde ventrculo izquierdo hacia arriba y a la
derecha donde se aproxima a la parrilla costal, forma el cayado y se hace descendente.
La arteria pulmonar nacida en el ventrculo derecho, contacta con la parrilla costal en
el2 espacio intercostal izquierdo por su rama izquierda.
El aparato cardiovascular tiene la funcin bsica de promover la circulacin y
proveer al organismo la sangre requerida para cubrir sus necesidades metablicas en
forma ptima ya sea en reposo o durante la actividad.
Es fundamental como paso previo al estudio del aparato cardiovascular, tener
un conocimiento preciso del ciclo cardaco (Figura 282) y de sus diferentes
manifestaciones semiolgicas.

Historia Clnica

Anamnesis

Datos filiatorios. Permite ir obteniendo datos de importancia.
Edad. La prevalencia de las afecciones difiere con la edad: nio (cardiopatas
congnitas, miocarditis); adolescentes (fiebre reumtica, congnitas); adultos jvenes
(valvulopatas, miocardiopatas); por encima de los 40 aos (cardiopata isqumica,
hipertensin arterial, ateroesclerosis).
Sexo. Dentro de las cardiopatas congnitas ms frecuentes, algunas
prevalecen en las mujeres (comunicacin interauricular, ductus) y otras en el hombre

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Semiologa Mdica. La Historia Clnica

(estenosis artica o pulmonar). En las cardiopatas adquiridas tambin hay diferencias:
mujeres (estenosis mitral); hombres (cardiopata isqumica, insuficiencia mitral).
Profesin. Los empresarios, mdicos, abogados estn ms expuestos a
cardiopata isqumica.
Procedencia. El N.O.A. muestra prevalencia sobre algunas afecciones de
estirpe cardiolgica (Chagas, trastornos tiroideos, ductus).

Motivo de consulta. Enfermedad Actual. Los sntomas que relata el paciente
pueden ser principales, secundarios y acompaantes.
Sntomas y signos principales. Disnea (aguda paroxstica, de esfuerzo o en
reposo). Dolores (coronario, pericrdico). Palpitaciones (cardacas, arteriales).
Cianosis (central, perifrica, mixta). Edema (cardaco, venoso).
Sntomas secundarios. Dolor (artico, arterial, venoso, linftico). Nios con
cefalea y debilidad en miembros inferiores (coartacin de aorta). Manifestaciones de
disminucin del volumen minuto agudo (lipotimia, sncope) o crnico (adinamia,
fatiga fcil). Sntomas urinarios: nicturia, nocturia, oliguria (insuficiencia cardaca,
pericarditis constrictiva); poliuria (postaquicardia paroxstica, diurticos). Sntomas
respiratorios (por congestin pulmonar): tos, expectoracin, hemoptisis. Cefalea en
especial occipital matutina (hipertensin arterial).
Sntomas acompaantes. Manifestaciones digestivas: anorexia (congestin
visceral); disfagia o disfona (megaaurcula izquierda); vmito reflejo (isqumica).

Antecedentes de la enfermedad actual. Se relacionan con la enfermedad que motiva
la consulta; se desarrollan con los sndromes.

Antecedentes personales. En los prenatales interesa: Chagas materno; contagio o
contacto con virosis (en especial rubola) por la posibilidad de cardiopatas congnitas
(comunicaciones intercavitarias). El antecedente de algunas enfermedades en nios
orientan el diagnstico en cardiopatas del adulto: bronquitis repetidas (congnitas con
hiperflujo); poliartritis migratriz, amigdalitis frecuente y/o movimientos coreicos
(fiebre reumtica); glomrulonefritis aguda (hipertensin arterial); presencia de soplos.
Tambin tienen importancia los hbitos txicos (alcohol, endocarditis infecciosa por
jeringuilla); factores de riesgo (Figura 668); caries o tratamiento de otros focos
spticos (endocarditis infecciosa); enfermedades generales (diabetes, uremia).

Antecedentes familiares. Interesa conocer estados de hacinamiento (fiebre
reumtica); contagio por jeringas (endocarditis infecciosa).

Antecedentes hereditarios. Hay afecciones cardacas con importante carga gentica
(miocardiopatas, ateroesclerosis, hipertensin arterial, cardiopatas congnitas); se
debe interrogar tambin sobre diabetes o consanguneos con muerte sbita de joven.

Examen Fsico General

Estado de conciencia. Puede afectarse con una disminucin aguda franca (lipotimia) o
prdida de la misma (sncope, sndrome de Morgagni Stokes Adams). Tambin se
observa somnolencia en cianticos crnicos, sopor (insuficiencia cardaca severa,

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encefalopata hipertensiva, shock de tipo cardiognico).

Facies. El enfermo cardaco puede mostrar alteraciones en sus distintos componentes.
Expresin fisonmica. Reconcentrada, ansiosa (insuficiencia coronaria aguda);
desencajada por dolor (diseccin artica, obstruccin arterial aguda, coronariopatas);
disneica (insuficiencia cardaca izquierda, estenosis mitral).
Coloracin. Ciantica (insuficiencia cardaca derecha, corazn pulmonar crnico,
cardiopata congnita ciantica) (Figura 25) (Figura 26); plida (endocarditis
infecciosa, fiebre reumtica activa, ateroesclerosis, hipertensin arterial); lvida o
plida ciantica (shock); rubicunda (crisis de ascensos tensionales, poliglobulia)
(Figura 754); ictrica de tipo heptica (insuficiencia cardaca crnica e hgado
congestivo, pericarditis constrictiva); ictrica preheptica por mayor destruccin de
hemates (pulmn congestivo, tromboembolismo pulmonar).
Configuracin. Una alteracin especfica en nuestro medio es el ojo en compota
chagsico con edema unipalpebral (Mazza), indoloro, fro, duro, ciantico; se
acompaa de derrame conjuntival y adenopata preauricular del mismo lado (Signo de
Romaa).

Actitud. Decbitos. Hay algunas posturas que son caractersticas.
En cuclillas (Taussig). Se ve puede ver en cardiopatas cianticas (tetraloga de
Fallot) (Figura 93).
Ortopnea. Insuficiencia cardaca izquierda (Figura 91) (Figura 92).
Decbitos obligados. Dorsal con el paciente inmvil (shock cardiognico, infarto
agudo de miocardio) (Figura 95); lateral derecho (gran dilatacin ventricular
izquierda); apoyado hacia delante en un almohadn o en plegaria mahometana
(derrame pericrdico extenso).

Marcha. Hay marchas con estirpe cardiolgica: intermitente (disneica, claudicante);
pesada (gran edema de miembros inferiores).

Temperatura. Est aumentada en distintas afecciones cardiovasculares (fiebre
reumtica, endocarditis infecciosa, miocarditis); tambin puede disminuir (shock
cardiognico).

Crecimiento y desarrollo. Se altera en las cardiopatas congnitas cianticas por
hipoxia crnica.

Hbito constitucional. Brevilneo: corazn horizontal; propensin a la obesidad,
hipertensin arterial, hipercolesterolemia, coronariopatas. Longilneos: corazn
vertical; relato habitual de mareos, lipotimia, palpitaciones (vagotonismo acentuado
con bradicardia e hipotensin arterial).

Otros hechos. Movimientos coreicos (fiebre reumtica).

Examen Fsico Especial

Piel y faneras. El hallazgo ms caracterstico es la presencia de cianosis
generalizada (central, perifrica, mixta). En sndromes venosos es localizada (Figura

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684) o segmentaria (Figura 690) (Figura 691) acompaada de trastornos trficos en
los crnicos. En patologas arteriales obstructivas (Figura 675) se encuentra palidez,
frialdad, disminucin del vello, onicogrifosis (Figura 168), trastornos trficos
regionales (Figura 676) (Figura 677). La presencia de pequeos ndulos drmicos,
rojizos, muy dolorosos que asientan en especial sobre palmas de manos y plantas de
pies hacen pensar en endocarditis infecciosa.

Tejido celular subcutneo. Presenta edema detectado con el signo de la fvea (Figura
41).

Msculos. Las afecciones crnicas severas (pericarditis constrictiva, insuficiencia
cardaca crnica grave) llevan a una importante atrofia muscular y del celular
subcutneo (caquexia cardaca).

Articulaciones. La poliartritis migratriz de grandes articulaciones es caracterstica de
fiebre reumtica (pancarditis aguda, valvulopatas crnica). La anquilosis y
deformacin de los dedos de mano en flexin (Figura 183), son propias de la artritis
reumatoidea que suele originar afecciones cardacas (derrame pericrdico).

Dedos. En las cardiopatas crnicas cianticas se observan dedos en palillo de tambor
(acropaquia) con uas en vidrio de reloj (Figura 35).

Examen de la Tensin Arterial

Es el estudio de la fuerza que ejerce la sangre sobre las paredes arteriales.
Depende del volumen de eyeccin ventricular izquierda y de la resistencia arteriolar
perifrica; tienen tambin importancia las caractersticas anatmicas de la pared
arterial y la viscosidad de la sangre.
Estudio semiolgico. Consiste en medir la tensin arterial mxima o sistlica
(relacionada con la eyeccin ventricular izquierda) y la mnima o diastlica (en
relacin con la resistencia perifrica); se llama tensin arterial diferencial a la
diferencia existente entre ambas tensiones. Para la mencin de las cifras tensionales,
se escribe primero la mxima y luego la mnima separadas por un guin; conviene
expresarla en milmetros de mercurio (mm Hg).
Semiotecnia. La medicin tensional se efecta con el mtodo auscultatorio (estudia
la tensin arterial mxima y mnima) o con el palpatorio (slo la mxima); los
controles pueden realizarse en miembros superiores e inferiores.
Mtodo auscultatorio. En forma estndar, la medicin se realiza en el
miembro superior derecho y requiere una metodologa estricta para evitar errores que
se pueden cometer en varios pasos de su desarrollo. El instrumento utilizado se llama
tensimetro del cual existen distintos modelos (Figura 344). Est formado por un
manguito neumtico para la compresin arterial conectado a un sistema de medicin
variable (mercurio, reloj anaeroides); una pera de goma, infla o desinfla el manguito.
Son preferibles los de mercurio por su exactitud y no necesitar calibraciones
peridicas como los otros; los electrnicos carecen de una exactitud fiable y no se
calibran.
Es conveniente tener los siguientes cuidados previos: hacer los controles en un

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lugar adecuado; procurar que el paciente est tranquilo ya sea hacindolo reposar unos
minutos antes de la toma o conversar con l para distraerlo; analizar si existen en esos
momentos factores que puedan alterar la medicin (comida reciente, caf, t, uso
actual de simpaticomimticos, haber fumado).
La posicin del paciente es de preferencia en decbito dorsal o sentado; el brazo
de control es el derecho ubicado a la altura del corazn y se debe tener especial
cuidado que la ropa no ajuste el brazo (Figura 345). Se toma el manguito
identificando primero la parte neumtica que es laque interesa (Figura 346) y de la
cual existen diferentes tamaos para nios y adultos. Se lo aplica sobre la cara
anterior del brazo en forma uniforme, sin dobleces ni torceduras cuidando que su
borde inferior quede a 2 o 3 centmetros por encima del pliegue del codo; finalmente
se procede a su fijacin existiendo para ello distintas formas (ganchos, velcro)
(Figura 347). Luego de controlar que la altura de la columna mercurial o la aguja del
aparato est en cero, se palpa el pulso radial y, con la vlvula de la perita cerrada, se
insufla rpidamente (Figura 348) hasta que el latido arterial desaparezca; se aumentan
20 milmetros ms y a continuacin se coloca el estetoscopio en la parte interna del
pliegue del codo a la altura del pulso braquial cuidando en forma muy especial que el
pabelln nunca est por debajo del manguito (Figura 349); el error ms frecuente y
serio, es colocarlo por dentro del mismo (Figura 350) lo que altera las cifras al haber
una compresin adicional de la arteria. Se afloja la vlvula para lograr una
desinsuflacin muy lenta hasta escuchar un ruido que marca la presin arterial
mxima; el descenso contina con lentitud hasta que los ruidos desaparecen momento
que corresponde a la tensin arterial mnima.
No siempre se obtiene una desaparicin total especialmente en nios; en estos
casos una atenuacin, una pequea disminucin de la intensidad ya debe ser
considerada como la mnima.
Hay tambin casos no infrecuentes en los cuales no se escuchan los ruidos y en
esas circunstancias es til hacer que el paciente abra y cierre su mano con rapidez en
la insuflacin y dejarla abierta para la medicin.
Si hay lesiones del brazo, la toma se hace con el manguito en el antebrazo
derecho y el estetoscopio sobre la arteria radial (Figura 351).
Las cifras normales en el adulto y en el brazo derecho con el mtodo
auscultatorio son variables; ver cuadro 15 (Figura 352); la diferencia entre miembros
simtricos, no debe ser mayor de 10 mm Hg.
La medicin en miembros inferiores se realiza en distintas circunstancias
(lesiones importantes o ausencia de miembros superiores, sndrome del cayado
artico, sospecha de coartacin de aorta). Los pasos a seguir son similares a los vistos
para los miembros superiores.
En decbito ventral (Figura 353) se aplica el manguito en la regin posterior de
muslo y el estetoscopio sobre la mitad interna del pliegue de la rodilla en el rea
correspondiente a la arteria popltea.
En decbito dorsal (Figura 354) se aplica el manguito neumtico en la regin
supramaleolar y el estetoscopio sobre la arteria tibial posterior. Las cifras para la
tensin arterial mxima son menores de 10 milmetros a la de los miembros
superiores.
Mtodo palpatorio. Con el paciente en posicin similar para el mtodo
auscultatorio, ya sea en miembros superiores o inferiores, se coloca el manguito en la

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zona correspondiente e insufla hasta que desaparezca el pulso arterial; luego se
desinfla lentamente. La reaparicin del latido de la arteria marca la tensin arterial
mxima, la nica a detectar con este mtodo (Figura 348), que es en general 10
milmetros menor que la auscultatoria.
Alteraciones. La tensin arterial puede encontrarse normal, aumentada
(hipertensin arterial) o disminuida (hipotensin arterial, shock) dando lugar a
entidades de gran valor cardiolgico y general en especial la referida a su aumento de
gran incidencia poblacional..
Hipertensin arterial. Es el aumento de la tensin arterial sistlica, diastlica
o ambas por encima de 139/ 89 mm Hg que se constat en no menos de tres tomas
sucesivas y das diferentes. Tiene distintas causas: primaria, esencial o idioptica (por
lejos la ms frecuente); secundaria a otras afecciones (renales, embarazo, endocrinas)
o drogas (anticonceptivos orales, descongestivos, corticoides). Segn la cifra tensional
existen distintos tipos; ver cuadro 26 (Figura 667).
Los sntomas pueden ser inexistentes o inespecficos (cefalea, zumbidos,
alteraciones visuales, dolor de nuca matutino, mareos, rubor en la cara).Un sntoma
ms o menos caracterstico es la cefalea occipital al despertaren especial si la presin
mnima es mayor de 120 mm Hg. Hay signos poco especficos como ser palidez
(hipertenso crnico con vasoconstriccin); rubicundez (crisis hipertensivas). En las
formas crnicas y severas, aparecen ya signos de hipertrofia ventricular izquierda (ver
captulo 33) con hiperfonesis de R2 en el foco artico.
En presencia de cifras tensionales muy altas, el examen fsico permite
identificar y diferenciar entidades clnicas que tiene distinta conducta por parte del
mdico: urgencia hipertensiva menor (no hay signos de lesin en rganos blancos);
urgencia hipertensiva mayor o emergencia hipertensiva (hay manifestaciones de dao
en rgano noble como ser dolor anginoso, arritmia, trastornos de la conciencia,
paresia).
Hipotensin arterial. Si bien no existen cifras puntuales especficas, se puede
considerar como tal, cuando en el adulto las mediciones tensionales estn por debajo
de 110/70 mm Hg. Puede ser de instalacin aguda o crnica; las primeras deben
evaluarse con cuidado para descartar que sean por fallas cardiovasculares (arritmia,
insuficiencia coronaria, estenosis artica severa). Las crnicas son constitucionales
(adolescentes, longilneos, sexo femenino)o secundarias a otras afecciones (Adisson,
enflaquecimiento, diurticos).
La hipotensin crnica es asintomtica o tiene manifestaciones inespecficas
(astenia, mareos). En las formas agudas puede llegar a la lipotimia, cuadro de mareo
con tenencia a la cada. Una forma especial es la llamada hipotensin arterial
ortosttica donde el paciente, habitualmente mujer o hipotenso crnico, tiene una
lipotimia al incorporarse (distona neurovegetativa).
Insuficiencia circulatoria perifrica. Shock. Es una entidad muy frecuente y
polisignolgica donde la hipotensin arterial por debajo de 80 mm Hg, es el principal
componente; puede llevar a falla renal aguda por la brusca disminucin del filtrado
glomerular e inclusive a la muerte. Lo producen causas perifricas (hemorragia o
deshidratacin severa aguda, leo, septicemias, anafilaxis) o centrales (infarto de
miocardio, taponamiento cardaco).
Las manifestaciones ms frecuentes junto a la hipotensin arterial severa y que
contribuyen a la integracin sindromtica son las siguientes: somnolencia; piel fra y

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sudorosa; pulso arterial taquicrdico, pequeo y blando (filiforme); oliguria; cianosis
perifrica; polipnea; en las causas spticas, la piel puede estar caliente por la fiebre.
El shock de origen central se acompaa adems de ingurgitacin yugular
bilateral, hepatomegalia y eventualmente ritmo de galope.

Examen del Pulso Arterial

El pulso arterial es una impulsin nica, ms palpable que visible, producido
por la distensin que provoca sobre la pared arterial la sangre eliminada en cada
sstole ventricular izquierda. Su estudio es de importancia porque refleja la eyeccin
del ventrculo izquierdo. Se manifiesta al examen fsico como un impulso positivo que
marca la sstole; por esta circunstancia coincide con el primer ruido cardaco, choque
de punta y el latido yugular negativo (Figura 282).
Semiotecnia. Puede estudiarse en cualquier arteria superficial pero se prefiere la
radial (pulso radial) por su fcil acceso, tamao, superficialidad y asiento sobre una
estructura firme.
Paciente sentado o en decbito dorsal; el miembro superior debe estar a la
altura del corazn. Se busca la arteria radial con los pulpejos de los dedos ndice,
medio y anular derechos en la corredera del mismo nombre situada en la regin
anterior y externa de la mueca; el pulgar se asienta en el dorso de la mano para dar
mayor firmeza a la maniobra (Figura 355). Localizado el latido, se recorre la arteria
para estudiar su pared y luego se comprime para conocerla dureza.
Estudio semiolgico. Consiste en analizar la normalidad y alteraciones de su
frecuencia, regularidad, igualdad, dureza, amplitud, celeridad, comparacin, presencia
y morfologa (FRIDACC PM) (Figura 356). Se debe dejar para el final la frecuencia,
parmetro en que ms puede incidir el factor nerviosismo.
Frecuencia. Cantidad de latidos arteriales por minuto (Figura 357); depende
del nmero de contracciones ventriculares que pueden abrir las sigmoideas articas en
la unidad de tiempo. La frecuencia normal a partir de la adolescencia, es de 60 a 100
latidos por minuto. Se trata de un factor muy inestable con variaciones fisiolgicas
diarias dentro de esos lmites: aumento (actividad fsica, digestin, emociones);
disminucin (durante el reposo o sueo). Si el pulso es regular, basta contar el nmero
de latidos durante 15segundos y multiplicar por 4; si es irregular, es necesario contar
el nmero producido en 3 minutos y sacar un promedio.
Las dos alteraciones tpicas de la frecuencia son taquicardia (aumento mayor a
100 latidos por minuto) y bradicardia (disminucin por debajo de 60); los trminos
correctos son taquisfigmia o bradisfigmia respectivamente pero en la prctica se usan
los primeros. Ambas alteraciones pueden producirse por causas fisiolgicas o
patolgicas; ver captulo 33.
Regularidad. Es el espacio de tiempo que separa a cada latido (Figura 358);
depende de la regularidad o irregularidad en la produccin del estmulo elctrico. Si el
espacio es siempre igual, se habla de pulso regular y cuando no lo es, de pulso
irregular que puede ser fisiolgico o patolgico. La irregularidad fisiolgica consiste
en la presencia de una mayor frecuencia durante la inspiracin por aumento del
retorno venoso y volumen de sangre durante esta fase. Determina la llamada arritmia
respiratoria fisiolgica; su ausencia en nios y adolescentes es sospechosa de un

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trastorno del ndulo sinusal. El pulso irregular patolgico se manifiesta con ondas
separadas por distintos espacios de tiempo. La irregularidad puede ser ocasional o
mnima (extrasstole aislada); si es persistente o irregularidad mxima, responde a una
arritmia ms compleja (fibrilacin auricular); ver captulo 33.
Igualdad. Es la relacin existente entre las alturas de todas las ondas del pulso
(Figura 359); depende de la cantidad de sangre expulsada en cada latido o volumen
sistlico. Si todas las ondas son del mismo tamao es un pulso igual; de lo contrario
se denomina pulso desigual que puede ser fisiolgico o patolgico. El primero
consiste en la presencia de ondas ms pequeas e n la inspiracin (mayor volumen de
sangre ventricular derecho y menor del izquierdo). El patolgico expresa la eyeccin
de volmenes diferentes en cada sstole ventricular izquierda y se reconocen dos
tipos: por extrasstoles y el pulso alternante. Las extrasstoles, signo de gran
frecuencia, son contracciones anticipadas que se producen cuando el ventrculo
izquierdo no complet su llenado eliminando un menor volumen de sangre. En el
pulso bigeminado (Figura 408), se produce una extrasstole despus de cada latido
normal (bigeminismo); si es despus de cada dos latidos normales, se llama
trigeminismo; despus de tres, cuadrigeminismo. Lo que se palpa es una onda normal
seguida de otra con menor altura (contraccin anticipada); el espacio que media entre
ellas es menor al espacio que le sigue a la extrasistlica (pausa compensadora). Por lo
expresado, el pulso bigeminado es un pulso desigual e irregular (intoxicacin por
digitlicos, isquemia miocrdica). El pulso alternante se produce por la presencia de
contracciones cardacas de distinta fuerza y volumen de expulsin (insuficiencia
cardaca severa). Se palpa comprimiendo en forma muy suave; se percibe una onda
normal seguida por otra de menor altura en forma continuada y separadas siempre por
el mismo espacio de tiempo. Por lo expresado, el pulso alternante es un pulso desigual
y regular. El fenmeno se pone mejor de manifiesto con el tensimetro: se llevan las
cifras de control por encima de la tensin arterial mxima y se desciende lentamente;
los primeros latidos presentan la frecuencia cardaca correspondiente slo a las ondas
de mayor amplitud; se sigue descendiendo y de pronto, la frecuencia se duplica al
captarse la totalidad de las ondas del pulso es decir las de mayor y menor amplitud.
Dureza. Se determina por la presin a ejercer sobre la arteria con los dedos
ndice, medio y anular para hacer desaparecer el latido (Figura 360); depende de la
pared arterial y de la tensin arterial. Si la compresin necesaria es mayor que la
habitual, se llama pulso duro y si es menor, pulso blando. El pulso duro es fisiolgico
(adultos y ancianos por endurecimiento de la pared arterial) o patolgico (hipertensin
arterial por hipertrofia de la capa media muscular arterial, ateroesclerosis). El pulso
blando tambin es fisiolgico (nios y mujeres) o patolgico (shock, hipotensin
arterial).
Amplitud. Es la altura de la onda pulstil (Figura 361); depende de la presin
arterial diferencial y cuanto mayor es la misma, ms amplio es el pulso. Si las ondas
son ms altas que lo normal se llama pulso amplio o altus y si es menor, pulso
pequeo o parvus. Normalmente las ondas en la inspiracin son ms pequeas que en
la espiracin. El pulso amplio puede ser fisiolgico (embarazo) o patolgico (tpico el
de insuficiencia artica) (Corrigan); otras afecciones (cirrosis heptica por fstulas
arteriovenosas, anemia, hipertiroidismo), determinan un pulso alto pero nunca como el
artico. Para confirmar si un pulso es amplio (Figura 362), se toma con la mano el
antebrazo del paciente apoyando la palma sobre el tercio medio y anterior; luego se

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eleva con rapidez el miembro superior extendido por encima de la cabeza; si el
impulso contina con la misma altura golpeando los dedos del examinador, se
concluye que es amplio (signo del martillo de agua). El pulso pequeo puede ser
fisiolgico (adolescentes, nios) o patolgico (estenosis artica severa, valvulopatas
mitrales, afecciones con poca presin arterial diferencial como insuficiencia cardaca,
shock).
Celeridad. Es la rapidez de ascenso de la onda pulstil (Figura 363); depende
de la velocidad de eyeccin del ventrculo izquierdo. Si la onda ascendente es
empinada se llama pulso cler y cuando est aplanada, pulso tardus o sostenido. El
cler se encuentra en patologas con eyeccin inicial muy rpida (insuficiencias artica
o mitral); el tardus se presenta cuando el ventrculo izquierdo encuentra un obstculo a
vencer en la eyeccin (estenosis artica).
Comparacin. Se estudia con los pulsos arteriales perifricos (sincronismo).
Presencia. Lo normal es que el pulso radial est presente; depende de su
ubicacin normal y permeabilidad arterial. Puede estar ausente por distintas causas
(trayectos anmalos, sndrome del arco artico, cateterismo). Un signo muy
significativo es captar la desaparicin progresiva del pulso arterial como acompaante
de un tremendo dolor torcico (diseccin de aorta).
Morfologa. El pulso arterial es una onda sistlica nica que recuerda a la
eyeccin ventricular izquierda (Figura 364). Las variantes ms tpicas que afectan la
forma, son las vistas en celeridad; se pueden citar tambin pulsos con doble onda
sistlica de distintas formas y denominaciones que corresponden a patologas y
mecanismos diferentes (estenosis subartica dinmica, fiebre tifoidea, endocarditis
infecciosa).

Integracin sindromtica. El estudio semiolgico minucioso del pulso arterial
permite presumir y/o identificar algunos sndromes cardiovasculares (Figura 364).
Shock. Taquicrdico, pequeo, blando y cler; es llamado pulso filiforme
(como un hilo).
Insuficiencia mitral. Pequeo y cler.
Estenosis artica. Pequeo o parvus y sostenido o tardus.
Insuficiencia artica. Amplio y cler (saltn).
Fibrilacin auricular. Taquicrdico, irregular, desigual (pulso catico).

Examen de los Pulsos Arteriales Perifricos

El examen de los pulsos perifricos tiene como fin analizar la permeabilidad del
rbol arterial, establecer comparaciones entre las arterias perifricas y tambin entre
las porciones torcica y abdominal de la aorta.
Semiotecnia. Se estudian los pulsos de distintas regiones en arterias grandes,
superficiales, de fcil acceso y que asientan en planos duros. Se busca la arteria
correspondiente con los pulpejos de los dedos ndice, medio y anular derechos; el
pulgar se asienta con preferencia en forma oponente para dar mayor firmeza a la
mano exploradora.
Temporal. Se localiza sobre el hueso temporal (Figura 365). Importante en las
jaquecas que pueden atenuarse con su compresin.

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Preauricular. Est por delante del trago (Figura 366). til para el anestesista
por su ubicacin; desaparece con tensin arterial mxima menor de 90 mm Hg.
Carotdeo. Se encuentra en el canal carotdeo (Figura 274); de eleccin para
estudiar la morfologa del pulso. Se debe palpar con cuidado en especial en ancianos
por el peligro de que se desprendan trombos que provoquen una obstruccin arterial
cerebral; no hacerlo nunca en forma bilateral por la isquemia cerebral latente (Figura
275).
Axilar. Se lo busca en la parte media de la regin axilar (Figura 367).
Braquial. Se palpa sobre el borde interno del pliegue del codo (Figura 368); es
una referencia de importancia para la aplicacin del biauricular en la toma de la
tensin arterial.
Radial. Est en la corredera radial, cara anterior y externa de la mueca
(Figura 355); de eleccin para estudiar las caractersticas del pulso arterial.
Femoral. Se palpa debajo de la parte media de la arcada crural (Figura 369).
En casos de obesidad, se debe utilizar una mano de presin (Figura 370).
Poplteo. Est ubicado en la parte interna del hueco poplteo. Su palpacin
puede hacerse con el paciente en decbito dorsal (de eleccin) o ventral.
- Decbito dorsal. Se flexiona la rodilla llevndola a 45 con el pie
apoyado en la cama; el examinador coloca sus dedos pulgares sobre la rtula e intenta
la palpacin con los pulpejos de los dedos de ambas manos (Figura 371) (Figura
372).
- Decbito ventral. Se utiliza una tcnica monomanual con el pulgar en la
rtula y los pulpejos de los dedos restantes sobre la arteria (Figura 373).
Tibial posterior. Se investiga por detrs del malolo interno (Figura 374).
Pedio. Se lo busca en el primer espacio interseo del pie (Figura 375).
Estudio semiolgico. Consiste en analizar la normalidad y las alteraciones que
pudieran haber de la presencia, sincronismo, comparacin (dureza, amplitud) con otros
latidos arteriales.
Presencia. De significado trascendente pues habla de la permeabilidad
vascular. La ausencia de algn pulso arterial puede ser de origen arterial o
extraarterial. La primera (ausencia real) es la ms importante; significa que a esa altura
no pasa sangre (obstruccin arterial, posterior a cateterismo); la extraarterial responde
a distintas causas (mixedema, obesidad, edema).
Sincronismo. Normalmente, las ondas de los pulsos se producen al mismo
tiempo en todo el organismo con un mnimo retardo en las de miembros inferiores
respecto a los superiores (Figura 376). El estudio se realiza palpando ambas radiales a
la vez para investigar las ramas de la aorta torcica; las femorales para las ramas de la
aorta abdominal; radial y femoral para comparar la aorta torcica con la abdominal. En
la palpacin de las radiales (Figura 377) se colocan las muecas del paciente cruzadas
sobre el pecho; a las femorales se las examina en decbito dorsal con la toma
simultnea de los pulsos derecho e izquierdo (Figura 378); la comparacin entre radial
y femoral se hace llevando la mueca del paciente lo ms cercano posible de la arcada
crural (Figura 379). Las alteraciones del sincronismo pueden ser unilaterales o
bilaterales. Las alteraciones unilaterales (Figura 380) expresa dificultad en la
conduccin de la onda arterial en su trayecto. Puede ser porque la onda recorre un
mayor camino (dilataciones por aneurismas) o por encontrar algn obstculo en su
recorrido (estenosis arterial). El asincronismo bilateral (Figura 381) es muy tpico de

214


la coartacin de aorta (retraso de los pulsos de miembros inferiores con respecto a los
superiores). Esta patologa congnita consiste en una acta como estenosis demorando
el paso de la onda pulstil hacia miembros inferiores. Por otro lado, el aneurisma de
aorta abdominal, ms frecuente en adultos, atrasa tambin la aparicin invaginacin de
la pared artica en la unin entre el cayado y la aorta descendente que de los pulsos de
miembros inferiores.
Comparacin de la amplitud. Las ondas del pulso presentan normalmente
alturas similares en las distintas arterias homlogas. Se captan diferencias de amplitud
unilateral (estrechez arterial localizada) o bilateral (coartacin de aorta donde los
pulsos de miembros superiores son ms amplios que los inferiores).
Comparacin de la dureza. La dureza del pulso, es similar en todo el rbol
arterial entre arterias homlogas. Se palpan distintas durezas por lesin arterial en
forma regional (periarteritis nudosa, ateroesclerosis).

Examen Fsico del Sistema Arterial del Cuello

El sistema arterial del cuello est representado por las cartidas, arterias del
hueco supraesternal y fosas supraclaviculares (Figura 251).

Regin carotdea. Las arterias cartidas se estudian mediante la inspeccin, palpacin
y auscultacin.
Inspeccin. En pacientes con cuellos delgados se puede ver un tenue latido sistlico
positivo. Hay ciertas afecciones (insuficiencia artica y con menor frecuencia
tirotoxicosis, anemia, embarazo), que cursan con pulso amplio y permiten ver el latido
carotdeo con nitidez (baile arterial). Los aneurismas arteriales grandes, se hacen
visibles y permiten palpar una expansin ms que un latido con o sin frmito y soplo
locales. La ausencia de latido visible puede ser unilateral (obstruccin arterial) o
bilateral (sndrome del arco artico).
Palpacin. Debe ser unilateral, muy suave y superficial por la posibilidad de
desprendimiento de trombos en especial en adultos, primero de un lado y luego del
otro (Figura 274); nunca bilateral (Figura 275) por el peligro de disminuir, ms en
ancianos, la irrigacin cerebral. Por su tamao y proximidad con el corazn, la
cartida es una buena arteria para estudiar la morfologa del pulso arterial, pero no se
lo realiza por los hechos mencionados. La ausencia de latido palpable puede ser
unilateral (obstruccin arterial) o bilateral (sndrome del arco artico) en la
enfermedad de Takayasu o Martorell Favre. Con la palpacin tambin se captan
frmitos, sensacin de estremecimiento, de algo que raspa la palma de la mano o de
los dedos, coincidiendo con el ritmo cardaco; traduce la presencia de un soplo
subyacente (fstula arteriovenosa, obstruccin arterial) o propagado y bilateral (soplo
de estenosis artica).
Auscultacin. Completa el estudio de las cartidas; el estetoscopio se debe aplicar
con suavidad por lo visto para palpacin (Figura 276). En casos normales, no se
escucha ningn ruido. Es conveniente que el paciente est en apnea para evitar los
ruidos respiratorios y percibir mejor la presencia de algn ruido patolgico; esta apnea
se aplica tambin a las otras regiones del cuello. Por auscultacin se oyen soplos
sistlicos en distintas formas: unilateral (obstruccin carotdea); bilateral (estenosis

215


artica); continuos (fstulas arteriovenosas).

Hueco supraesternal. Est relacionado con el cayado artico y normalmente no se
debe ver ni palpar ningn latido arterial; la palpacin se realiza con el dedo medio
apoyado sobre la horquilla esternal (Figura 277). En condiciones normales, no se
escucha ningn ruido con la auscultacin (Figura 278). En ciertas circunstancias
(aumento de presin intraabdominal) existe la posibilidad de observar algn latido en
decbito dorsal que desaparece por completo con el paciente en posicin de sentado.
Ver y palpar el latido arterial en decbito dorsal es patolgico y ms trascendente an
si persiste con el paciente sentado (aneurisma del cayado, corazn y vasos de la base
desplazados hacia arriba). Tambin pueden encontrarse frmitos y/o auscultarse
soplos.

Fosas supraclaviculares. Se relacionan con la arteria subclavia y el examen que se
realiza as como el razonamiento a aplicar, es similar a lo visto para el hueco
supraesternal (Figura 279).

Examen Fsico de las Venas Yugulares

Las venas yugulares se extienden a ambos costados del cuello como parte de los
troncos venosos braquioceflicos que van a desembocar en la vena cava superior
(Figura 251). El examen de las venas yugulares comprende el estudio mediante la
inspeccin del pulso venoso, llenado yugular y colapso inspiratorio; se completa con
la auscultacin.

Pulso venoso. El pulso venoso consiste en la presencia de una serie de ondulaciones
(ondas a, c, v) y depresiones (senos x, y) determinadas por cambios de la presin en
ambas cavidades derechas (Figura 282); est estrechamente relacionado a la funcin
ventricular derecha.
Semiotecnia. Para su examen, el paciente debe estar en decbito dorsal con la
cabeza algo girada a la izquierda y respirando normalmente (Figura 280). Los hechos
que identifican a las venas yugulares y la diferencian del latido arterial son los
siguientes; trayecto lineal por fuera del msculo esternocleidomastoideo; presencia de
ondas y depresiones visibles y no palpables; disminucin del llenado durante la
inspiracin o colapso yugular inspiratorio. En caso que resulte difcil su visualizacin
(cuello corto, obesidad, edema, bocio), se comprime con un dedo a la altura del golfo
de la yugular; de esta manera la vena, al llenarse de arriba hacia abajo se hace bien
visible (Figura 281). Es preferible estudiar el pulso venoso en el extremo oscilante de
la yugular interna, con la cabeza del paciente a 45 y luz tangencial, que proporciona
datos ms precisos que la externa, muy susceptible a variar con distintos hechos. Lo
ms notable a observar en el pulso venoso normal, es el seno x que se manifiesta como
una onda negativa durante la sstole; por ello se dice que el pulso venoso normal es
negativo. En caso de arritmias, toma importancia el estudio de la onda a (sstole
auricular), que es positiva y presistlica.
Alteraciones. Al mdico generalista le interesa reconocer slo las alteraciones ms
frecuentes referidas a la onda sistlica negativa: ausente por falta de distole auricular
(fibrilacin auricular); invertida (pulso venoso positivo o arterializado) que se produce

216


por el reflujo de sangre hacia la aurcula derecha durante la sstole (insuficiencia
tricuspdea) (Figura 656).

Llenado yugular. En condiciones normales toda vena por debajo del nivel del corazn
est llena y por arriba se vaca (Figura 193); ese nivel corresponde a un plano
paralelo al piso que pasa por el ngulo de Louis (Figura 283). Lo mismo pasa en las
yugulares; en un paciente acostado con la cabeza sobre una almohada, muestra
normalmente un mnimo llenado por encima de la clavcula que desaparece cuando se
sienta (Figura 284). El llenado yugular est directamente relacionado con la presin
venosa central y la permeabilidad venosa local.
Alteraciones. La presencia de un llenado por encima del nivel normal en posicin
de acostado o la persistencia con el paciente sentado se llama ingurgitacin yugular
(Figura 285) que puede ser uni o bilateral y se encuentra en diferentes sndromes. Se
debe aclarar que en circunstancias normales y con el paciente en decbito dorsal, sin
almohada, el nivel yugular est por debajo del ngulo de Louis y las venas presentan
un llenado total (Figura 382) (ingurgitacin yugular posicional no patolgica). La
ingurgitacin unilateral es producida por compresin extrnseca (tumor, dilatacin
arterial contigua) u obstruccin venosa (trombosis). La ingurgitacin bilateral puede
producirse por hipertensin venosa de distinto origen: venoso (obstruccin o
compresin de la vena cava superior por debajo de la desembocadura de las venas
cigos); cardaco (insuficiencia cardaca global o derecha, pericardiopatas
importantes); procesos no cardiovasculares con aumento de la presin intratorcica y
dificultad el retorno venoso (grandes derrames pleurales, asma bronquial, enfisema
pulmonar, neumotrax completo). En las hipertensiones venosas significativas y
crnicas, las yugulares tienen caractersticas que las distingue: son tortuosas, con
aumento del dimetro; gran replecin (se pierden por debajo del ngulo del maxilar
inferior); permanentes y sin variaciones (Figura 285). La ingurgitacin bilateral sin
hipertensin venosa se debe a distintas causas: mal llenado del ventrculo derecho
(taquiarritmia); ectasia auricular derecha (fibrilacin auricular); llenado ventricular
prolongado (bradicardia extrema); aumento del retorno venoso (estados circulatorios
hiperquinticos). Si no hay hipertensin venosa, las yugulares estn ligeramente
ingurgitadas con cambios diarios del volumen del llenado mantenindose el tamao y
la pared de caractersticas normales.

Colapso yugular inspiratorio. En forma normal, durante la inspiracin, la presin de
los pulmones se hace negativa con respecto a la atmosfrica, determinando un
aumento del retorno venoso al corazn.
Semiotecnia. Se observa al paciente mientras respira notndose en la inspiracin
una brusca disminucin del llenado venoso (colapso yugular) (Figura 286).
Alteraciones. Son de distinta ndole: falta de colapso (compresin venosa); mayor
llenado en inspiracin o pulso venoso paradojal (derrame pericrdico extenso,
pericarditis constrictiva) (Figura 383); colapso mnimo (insuficiencia cardaca
derecha).

Auscultacin yugular. En condiciones normales no se escucha ningn ruido o latido.
Con el estetoscopio sobre el golfo yugular y la cabeza en hiperextensin (Figura
287), puede orse un soplo grave, continuo, llamado zumbido venoso o tambin ruido

217


de moscardn en cuadros con aumento de la velocidad circulatoria (anemia
importante).

Integracin sindromtica. La semiologa integral de las venas yugulares permite
identificar distintos tipos de alteraciones que cursan con ingurgitacin yugular
bilateral.
Insuficiencia cardaca. En la insuficiencia cardaca derecha o global, las venas
yugulares son grandes, tortuosas, extendidas hasta el maxilar inferior; presentan pulso
venoso y poco colapso con la inspiracin.
Sndrome de la vena cava superior. La obstruccin o compresin de la vena,
determina una ingurgitacin importante, sin pulso venoso ni colapso inspiratorio.
Pericardiopatas. En el derrame pericrdico severo o en la pericarditis
constrictiva, el grado de ingurgitacin yugular y tortuosidad estn en relacin con la
severidad y tiempo del obstculo al vaciamiento. Lo ms importante es la
exacerbacin del llenado durante la inspiracin o pulso venoso paradojal (Kussmaul).
Esto se debe a que durante la inspiracin hay disminucin de la presin intratorcica, y
mayor flujo de sangre hacia el ventrculo derecho que no puede ser captado por estar
limitada la extensibilidad ventricular; de esta manera, la sangre refluye hacia las
yugulares (Figura 383).

Examen Fsico de la Trquea

La estrecha relacin anatmica entre la bifurcacin trqueobronquial y el
cayado artico, hace que la trquea tenga importancia en la semiologa del aparato
cardiovascular (Figura 384). Si con los dedos pulgar e ndice se lateraliza o lleva
hacia abajo y luego se la fija (Figura 385), normalmente no se percibe ningn latido
en la trquea. La presencia de pulsatilidad traqueal, es significativa de patologa
(cardiomegalia, aneurisma del cayado artico).

I nspeccin y Palpacin de la Regin Precordial

La inspeccin del trax descubierto, permite visualizar cicatrices por cirugas
cardiolgicas (Figura 386) (Figura 387) (Figura 388).
El valor semiolgico ms importante de la inspeccin, se obtiene al combinarla
con la palpacin para el estudio de latidos que constituyen elementos de importante y
directa orientacin en la deteccin de agrandamientos cardacos y su tipo. Los latidos
son propulsiones que se manifiestan sobre la pared del trax ya sea como un hecho
fisiolgico (choque de punta) o en circunstancias patolgicas (localizados o
generalizados) y responden a agrandamientos cardacos o arteriales; raramente son
retracciones.
La realizacin de la palpacin en forma aislada, tambin es til en la
percepcin de otros hallazgos de gran significacin (frmitos, hiperfonesis de ruidos,
sensibilidad).
Un hecho semiolgico importante de franca estirpe fisiolgica a recordar para
cualquier tcnica de examen que se utilice, es la incidencia de la respiracin: los
fenmenos del corazn derecho se exacerban en la inspiracin por el mayor llenado

218


ventricular derecho) (maniobra de Rivero Carvallo positiva); los del izquierdo en
espiracin por mayor lleno ventricular izquierdo y retraccin de lengetas pulmonares
(Rivero Carvallo negativa).

Choque de Punta. Latido Apexiano. Es la propulsin sistlica del ventrculo
izquierdo sobre la pared torcica.
Semiotecnia. Para su deteccin, ya sea en inspeccin o con la palpacin, se coloca
al paciente en decbito dorsal, cabeza algo elevada y miembros superiores extendidos
al costado del cuerpo. En ciertos casos (adolescentes, trax delgado, agrandamientos
cardacos) puede ser observado con la simple inspeccin. Para la palpacin, se coloca
la mano derecha sobre la regin pectoral izquierda en forma paralela a las costillas
llegando los dedos hasta la regin axilar a la altura del 4-5 espacio intercostal
(Figura 389). En esta posicin se procura percibir un latido y en caso de hacerlo se lo
circunscribe bien con el pulpejo de los dedos preferentemente el medio; si no se palpa,
se intenta con el paciente en apnea espiratoria. En caso negativo, debe intentarse en
decbito lateral izquierdo (Pachn) con respiracin normal y luego en espiracin si
fuera necesario (Figura 390). Una vez palpado el choque de punta, se lo localiza con
el conteo de los espacios intercostales. Para ello, se toma el ngulo de Louis entre los
dedos ndice y medio (Figura 391) que se desplazan hacia la lnea paraesternal
izquierda (Figura 392); en esa posicin, el ndice indica el primer espacio y el medio
el segundo. Se desplazan luego los dedos hacia abajo y afuera, para evitar los
cartlagos intercostales, reemplazando en cada espacio el ndice por el medio o usando
el pulgar e ndice (Figura 393).
Estudio semiolgico. Las caractersticas a estudiar del choque de punta son:
localizacin, extensin, morfologa y movilidad; todos estos hechos tienen pautas de
normalidad y tambin alteraciones.
Presencia. Se lo palpa en forma normal hasta alrededor de los 30 aos.
Aproximadamente a partir de esa poca se hace menos palpable por mayor fijeza
torcica debido a la osificacin de los cartlagos intercostales; la persistencia del
latido por arriba de los 40 aos es sospechoso de agrandamiento cardaco. Tambin
puede estar ausente por causas cardacas (derrame pericrdico, rotaciones del corazn)
o extracardacas (enfisema pulmonar, obesidad, mamas grandes, derrame pleural
izquierdo).
Localizacin. Normalmente est en el 4 (trax pcnico) al 6 (longilneo)
espacio intercostal izquierdo siempre por dentro de la lnea medioclavicular. El
desplazamiento mayor hacia afuera se ve en los sndromes de agrandamiento
ventricular izquierdo; ver captulo 33. Si est a la derecha es por dextrocardia. Existen
causas extracardacas que pueden desplazarlo en distintos sentidos: hacia fuera
(atelectasia o neumotrax izquierdo, escoliosis, gran derrame pleural derecho); hacia
adentro (patologas similares pero en sentido inverso); hacia arriba (meteorismo,
embarazo, ascitis, parlisis del hemidiafragma izquierdo).
Extensin. Es de un espacio intercostal sin levantar costillas. Est aumentada
en presencia de agrandamiento del ventrculo izquierdo que produce tambin
levantamiento costal.
Morfologa. Se trata de una propulsin protomesosistlica nica que se conoce
tambin como ictus cordis (Figura 394). El cambio morfolgico ms caracterstico es
cuando al impulso sistlico se le agrega otro diastlico o tremor cordis (insuficiencia

219


cardaca izquierda). No se debe confundir este signo con la presencia de un doble
impulso sistlico que se ve en distintas patologas (doble lesin artica, estenosis
subartica).
Movilidad. Se trata de la posibilidad del latido de desplazarse en diferentes
posiciones. Es de 2 cm hacia afuera en decbito lateral izquierdo o de un espacio
hacia abajo estando sentado. La movilidad disminuye en afecciones que toman el
pericardio (derrame, pericarditis constrictiva).

Latidos Patolgicos Localizados. Son propulsiones circunscriptas de la regin
precordial.
Artico. Se percibe en el segundo espacio intercostal derecho lnea paraesternal,
zona de mayor contacto de la aorta con la parrilla costal (dilatacin de aorta
ascendente) (Figura 395).
Pulmonar. Est en el segundo espacio intercostal izquierdo lnea paraesternal, zona
de contacto de la rama izquierda de la arteria pulmonar con la parrilla costal
(dilatacin arteria pulmonar) (Figura 395).
Muscular. Se trata de un aneurisma ventricular por necrosis miocrdica de
localizacin variable y en relacin con la zona del miocardio afectado. Puede ser
transitorio (fase aguda) o definitivo.
Intercostales. Los produce la coartacin de aorta, patologa de origen congnito
donde se ven y palpan las arterias intercostales dilatadas en sus espacios
correspondientes.

Latidos Patolgicos Generalizados. Son movimientos en bscula de zonas amplias
del trax.
Diagonal directo o ventricular izquierdo. Se produce por agrandamiento del
ventrculo izquierdo que se desplaza para afuera dando una amplia propulsin sistlica
de la regin de la punta por fuera de la lnea medioclavicular con retraccin
simultnea de la regin paraesternal derecha alta (Figura 395). Para su estudio as
como de los otros latidos generalizados, conviene que el examinador observe
tangencialmente desde los pies del paciente; esta posicin permite ver con nitidez el
movimiento torcico de bscula.
Sagital o del ventrculo derecho. Muestra una propulsin sistlica psteroanterior
en la regin paraesternal izquierda (Figura 396); se produce porque el ventrculo
derecho al agrandarse, se desplaza hacia adelante contactando con el esternn. Puede
palparse con el taln de la mano colocado en la parte media de la lnea paraesternal
izquierda (Figura 397) y la positividad de la maniobra recibe el nombre de Dressler
positivo.
Mixto o biventricular. El agrandamiento de ambos ventrculos, determina una
propulsin amplia de toda la regin pectoral y paraesternal izquierda por la suma de
los latidos diagonal directo y sagital.
Transversal o heptico. Propulsin sistlica de la zona anterior baja del hemitrax
derecho y del epigastrio; se produce por un reflujo sistlico de sangre hacia la vena
cava inferior; se conoce como pulso heptico positivo y es caracterstico de la
insuficiencia tricuspdea, patologa valvular que produce el reflujo de sangre del
ventrculo derecho a la aurcula y de ah a la vena cava superior e inferior (Figura
398). En ausencia de hepatomegalia, se palpa con el puo sobre la parrilla costal

220


derecha (Figura 399); si el hgado est grande, se coloca la palma de la mano por
debajo del reborde costal derecho (Figura 400).
Diagonal invertido. Es una propulsin sistlica positiva de la regin torcica
superior derecha con movimiento en bscula del hemitrax izquierdo (gran aneurisma
de aorta torcica ascendente).

Frmito. Se trata de una sensacin raspante contra la palma de la mano que se produce
en sstole, en distole o en forma continua; expresa la presencia de un soplo cardaco.
La diferencia semiolgica fundamental con las vibraciones de origen respiratorio es
que los frmitos cardacos coinciden con la actividad cardaca y no desaparecen en
apnea.

Ruidos hiperfonticos. En patologas con manifestaciones hiperfonticas, pueden
llegar a percibirse y palparse: R1 en la estenosis mitral; R2 en la hipertensin arterial;
clics o chasquidos; prtesis valvular mecnica.

Sensibilidad. En la isquemia miocrdica aguda, es posible detectar hiperalgesia de piel
en la regin precordial o pectoral izquierda; en la isquemia coronaria crnica suele
haber el llamado hombro doloroso por contractura de los msculos del hombro
izquierdo.

Percusin Cardaca

Es un mtodo poco usado en cardiologa pues sus hallazgos son imprecisos y de
menor valor a los obtenidos por inspeccin y palpacin para la deteccin de
agrandamientos cardacos.
Semiotecnia. Se debe percutir muy suavemente en forma vertical desde arriba
hacia abajo comenzando en lnea paraesternal derecha y luego desplazndose hacia la
izquierda. Los dos hechos que interesan son la delimitacin del rea cardaca y la
percusin del esternn.
rea cardaca. Se identifica por la presencia de matidez a partir del 4 espacio
intercostal izquierdo para abajo, siempre por dentro de la lnea medioclavicular; si
alcanza o sobrepasa esa lnea, ya es anormal (agrandamiento cardaco, derrame
pericrdico).
Percusin del esternn. Normalmente hay matidez slo sobre el apndice
xifoides por la presencia del hgado. La matidez esternal total responde a derrame
pericrdico o agrandamiento ventricular derecho.

Auscultacin Cardaca

Es la percepcin acstica de sonidos normales o anormales producidos en
cualquier estructura cardaca. Bsicamente se pueden auscultar dos eventos sonoros
caractersticos: ruidos; ver cuadro 17 (Figura 409) o soplos; ver cuadro 16 (Figura
404).
En condiciones normales se deben auscultar siempre primer ruido (R1) y
segundo ruido (R2); el tercer ruido (R3) ocasionalmente en nios y adolescentes; el

221


cuarto ruido (R4) nunca. Los espacios entre los ruidos normales, deben permanecer
siempreen silencio.
La auscultacin se realiza con el estetoscopio siendo recomendable el de doble
receptor (Figura 401) ya que los sonidos agudos (R1, R2, ruidos adventicios, soplos
de insuficiencia) se oyen mejor con membrana y los graves (R3, R4, soplos de
estenosis) con campana.
Se laman focos de auscultacin (Figura 402) a puntos universalmente
identificados como tales aunque en realidad, hay que auscultar toda el rea precordial,
regin axilar e inclusive la espalda si fuera necesario. Los focos de la punta
corresponden a las vlvulas aurculoventriculares: mitral (4 - 5 espacio intercostal
izquierdo en la interseccin con la lnea medioclavicular); tricuspdeo (5 espacio
intercostal izquierdo lnea paraesternal). Los focos de la base se relacionan con las
vlvulas sigmoideas:artico (2 espacio intercostal derecho sobre lnea paraesternal);
pulmonar (2 espacio intercostal izquierdo lnea paraesternal); artico accesorio (Erb)
(3er espacio intercostal izquierdo lnea paraesternal).
Terminada la auscultacin, es difcil retener los hechos detectados en cada foco
en especial para los que se inician en la prctica; por eso es aconsejable tener un
mtodo de graficacin de los hallazgos. Para los ruidos (Figura 403), se usan puntos o
rectngulos de distintos tamaos; para los soplos
se utilizan figuras que recuerdan la ubicacin en el ciclo, morfologa y extensin.
Una buena manera para individualizar los distintos elementos del ciclo cardaco
es utilizar la siguiente metodologa en forma correlativa:
1) Se ausculta R1? Intensidad, timbre, nmero.
2) Se ausculta R2? Intensidad, timbre, nmero.
3) Se auscultan ms de 2 ruidos? Cuntos? Dnde?
4) Se ausculta soplo despus de R1? Caractersticas.
5) Se ausculta soplo despus de R2? Caractersticas.

Ruidos del Ciclo Cardaco Normal. Los ruidos producidos por el ciclo cardaco se
dividen en fundamentales y accesorios. Los fundamentales son el primer (R1) y
segundo ruido (R2); se les llama as porque son ruidos que se deben auscultar siempre
en condiciones normales. Se conocen como accesorios al tercer ruido (R3) que se
puede auscultar hasta la adolescencia y al cuarto ruido (R4) que no se ausculta nunca
en condiciones normales.
Estudio semiolgico. Consiste en el examen para cada ruido cardaco, de cuatro
hechos de diferente trascendencia semiolgica presencia, intensidad, timbre y unicidad
o nmero (PITU).
Presencia. R1 y R2 estn siempre presentes en condiciones normales; R3
hasta la adolescencia; R4, slo en situaciones patolgicas.
Intensidad. La intensidad normal de los ruidos o normofonesis, que se aprende
a precisar con la prctica, vara con distintos hechos generales (edad, tipo de trax,
tejido celular subcutneo). Cuando la intensidad aumenta, se habla de hiperfonesis y si
est disminuida de hipofonesis.
Timbre. Es el sonido especial que tiene cada ruido y que permite su
identificacin; R1 y R2 pueden compararse con la onomatopeya TUM-TAC
respectivamente. El timbre de cualquier ruido vara por distintas afecciones de las
vlvulas (fibrosis, inflamacin, prtesis).

222


Nmero o unicidad. Cada ruido est formado por dos componentes que se
escuchan de distintas maneras segn el tiempo que los separe: como un fenmeno
nico (ta) si la distancia entre los cierres es menor de 0,03segundos; desdoblado (tra) o
redoblado (tat) cuando el tiempo de separacin es mayor. Hay un desdoblamiento
fisiolgico de los ruidos fundamentales: R1 en espiracin y punta; R2 en inspiracin y
en base (PEPSI).
Primer ruido. Lo produce el cierre asincrnico de la vlvula mitral (M1) y de la
tricspide (T1) en ese orden. Es un hecho sistlico y por ello coincide con el pulso
arterial, choque de punta y el pulso venoso negativo de las yugulares (Figura 282). Su
estudio se hace en la regin de la punta porque all estn las vlvulas que lo originan
(Figura 405).
En condiciones normales se ausculta siempre; es ms intenso que R2 en los
focos de la punta; tono agudo y retumbante (TUM); se escucha desdoblado
fisiolgicamente en la espiracin por la retraccin de las lengetas pulmonares que
hace contactar mejor al corazn con la parrilla costal y permite identificar al
componente tricuspdeo.
El primer ruido cardaco puede presentar alteraciones de la presencia,
intensidad, timbre y nmero. Respecto a la presencia, est ausente si las valvas no
coaptan bien (M1 en la insuficiencia mitral; T1 en la insuficiencia tricuspdea). Segn
la intensidad, se encuentra hiperfontico en patologas que se acompaan de una
aurcula hipertrfica que hace descender las valvas en forma brusca al cerrarse
(estenosis mitral o tricspide) (Figura 406). El primer ruido est hipofontico en
distintas alteraciones que afectan a las vlvulas aurculoventriculares: mal cierre
(insuficiencia); edema (carditis reumtica); menor motilidad (estenosis valvular
calcificada). La disminucin de la contractilidad ventricular tambin disminuye la
intensidad (shock cardiognico, insuficiencia cardaca). El timbre puede presentarse
estallante, por la vibracin de valvas fibrosadas o apagado, algodonoso, por
edema valvular (endocarditis). Referido a la unicidad o nmero, R1 se desdobla
cuando el cierre de T1 est ms atrasado de lo normal (bloqueo completo de rama
derecha).
Segundo ruido. Se origina por el cierre asincrnico de las vlvulas sigmoideas
articas (A2) y pulmonar (P2), en ese orden. Es un hecho diastlico (no coincide con
pulso arterial, ni choque de punta) (Figura 282) y se estudia en la base porque all
estn las valvas respectivas (Figura 407). El componente artico es mucho ms
intenso y se ausculta en todos los focos; el componente pulmonar aparece solamente
en el 2 o 3 espacio intercostal izquierdo.
En condiciones normales se ausculta siempre; es ms intenso o de igual
intensidad que R1 en los focos de la base; tono grave y seco (TAC); se escucha
desdoblado fisiolgicamente durante la inspiracin porque el corazn derecho recibe
mayor volumen de sangre lo que hace que el asincronismo del cierre de las sigmoideas
sea mayor por atraso del componente pulmonar.
El segundo ruido puede presentar alteraciones de la presencia, intensidad,
timbre y nmero. Respecto a la presencia, no es audible en lesiones sigmoideas
importantes en especial articas (insuficiencia o estenosis severas). Segn la
intensidad, es hiperfontico si la fuerza del cierre de la vlvula es mayor (hipertensin
arterial o pulmonar con sus componentes respectivos). Est hipofontico en las
estenosis e insuficiencias severas o cuando disminuye la fuerza del cierre valvular

223


(hipotensin arterial o pulmonar). El timbre habitual (TAC) se afecta en presencia de
fibrosis sigmoidea. Referido a la unicidad o nmero, R2 se desdobla cuando hay un
atraso mayor del cierre del componente pulmonar respecto al artico que se da por
distintas causas: mecnicas (estenosis pulmonar); elctricas (bloqueo de rama
derecha); dinmicas (comunicacin interauricular).
Tercer ruido. Es producido por la distensin de ambos ventrculos en el lleno
rpido. Presenta un componente izquierdo, el ms intenso, y otro derecho. Se ausculta
en punta, espiracin y decbito lateral izquierdo. La onomatopeya del ciclo completo
con su presencia, es TUM-TARAP. Es normal escucharlo hasta los 30 aos. Un R3 de
origen patolgico aparece tpicamente en distintas situaciones como ser: cuando la
pared del ventrculo tiene mayor distensibilidad durante el llenado (insuficiencia
cardaca); si el volumen de llenado ventricular est aumentado (insuficiencia mitral o
tricspide).
Cuarto ruido. Lo origina la distensin ventricular que ocasiona la sstole auricular;
es por lo tanto un hecho diastlico tardo que precede a R1 el cual lo anula
acsticamente razn por la que no se ausculta en condiciones normales. Cuando hay
un R4 patolgico se lo percibe solamente en la punta, durante la espiracin y en
decbito lateral izquierdo. Se oye en ventrculos con poca distensibilidad (corazn
rgido) necesitados de una contraccin auricular mayor para completar su llenado
(isquemia miocrdica, hipertensin arterial, insuficiencia cardaca); tambin aparecer
si las sstoles auricular y ventricular estn ms separadas que lo habitual (bloqueo AV
de primer grado).
Prtesis mecnica. Producen R1 o R2 con un timbre particular, diferente a
cualquier otro ruido, y de gran intensidad hasta tal punto que pueden escucharse sin el
uso de estetoscopio.

Ruidos Agregados o Adventicios. Son un grupo de ruidos originados por mecanismos
diferentes a los que producen los ruidos del ciclo cardaco.
Ruidos sistlicos o clics. Son el artico y el pulmonar que siguen a R1 y se
auscultan en los focos de la base, hecho que los diferencia de R4 con el que pueden
confundirse. Son ruidos intensos, breves y de timbre metlico. Tienen distintos
orgenes: arterial (distensin de las paredes dilatadas y/o esclerosadas de la aorta o de
la pulmonar durante la eyeccin ventricular); valvular (fibrosis de las sigmoideas
respectivas que crujen al abrirse). Otro ruido agregado caracterstico posterior a R1
es el del prolapso de vlvula mitral que se ausculta en punta, en forma intermitente,
con timbre variable y diferente al resto de los ruidos.
Ruidos diastlicos o chasquidos. El tpico es el chasquido de apertura mitral
(estenosis mitral no calcificada) producido por las valvas fibrosadas. Es un ruido seco,
intenso, que sigue a R2 y se ausculta mayormente en punta, decbito lateral izquierdo
y espiracin.
Frote pericrdico. Se ausculta en forma intermitente en la zona del mesocardio
tanto en sstole como en distole, timbre seco y crujiente como cuero nuevo, baja
intensidad que aumenta con la compresin del estetoscopio. Dura varios das y
desaparece con la afeccin que lo genera (pericarditis seca) o cuando sobreviene un
derrame.
Ruido de marcapasos. Pueden producir un ruido presistlico de muy baja
intensidad.

224


Ritmos Cardacos Especiales. Se trata de una secuencia rtmica que pueden adquirir
los ruidos.
Ritmo de galope. Es un ritmo a tres tiempos, con cadencia de galope, taquicardia y
tremor cordis. El ruido agregado puede ser R3 (galope diastlico), R4 (galope
auricular o presistlico) o R3 y R4 (galope de suma). Es caracterstico de la
insuficiencia cardaca.
Ritmo embriocrdico o pendular. Consiste en la presencia de R1 y R2
hipofonticos, separados por igual perodo de tiempo e intensidad, hecho que hace
recordar al ritmo fetal (insuficiencia cardaca severa).
Ritmo bi, tri o cuadrigeminado (Figura 408). Se llama as cuando hay una
extrasstole persistente posterior a uno, dos o tres latidos normales respectivamente
(intoxicacin por digitlicos, cardiopata isqumica).

Soplos cardacos. El ruido de soplo es un sonido que recuerda un soplido con timbre,
tono e intensidad diferentes segn la causa que lo produce. Lo origina cualquier
circunstancia que genere una turbulencia en la corriente laminar normal (aumento de
velocidad sangunea, obstrucciones al paso del flujo, dilataciones vasculares) (Figura
410).
Clasificacin. Segn su origen, se clasifican en fisiolgicos o patolgicos; ver
cuadro 17 (Figura 409).
Soplos fisiolgicos, inocentes o accidentales. Son aquellos donde no se
contacta ninguna lesin valvular, cavitaria o vascular. Los mecanismos ms frecuentes
son aumento de velocidad sangunea (tirotoxicosis, anemia) o la auscultacin sobre
una pared de trax delgada (nios).
Soplos patolgicos. Se originan por cambios anatmicos locales y se dividen
en orgnicos y funcionales segn haya o no lesin valvular.
- Orgnicos. Se producen por calcificacin o fibrosis valvular que afectan su
cierre o apertura. Se denomina estenosis o estrechez cuando se afecta la apertura
valvular ya sea en sstole (estenosis artica) (Figura 649) o en distole (estenosis
mitral) (Figura 646). Recibe el nombre de insuficiencia si se altera el cierre valvular
en sstole (insuficiencia mitral) (Figura 643) o en distole (insuficiencia artica)
(Figura 652). Si la lesin valvular afecta tanto la apertura como el cierre, se denomina
doble lesin.
- Funcionales. Se producen en presencia de vlvulas normales por la lesin
anatmica o alteracin funcional del sistema valvular (anillo, cuerdas tendinosas,
msculos papilares). La lesin anatmica puede deberse a un ensanchamiento del
anillo valvar que impide una buena coaptacin de las vlvulas produciendo un cierre
incompleto (dilatacin cardaca o vascular) (Figura 411). La alteracin funcional
consiste en la presencia de un hiperflujo local; este hecho hace que la vlvula sana
resulte relativamente estrecha para la cantidad de sangre que debe eyectar (estenosis
artica relativa debida a insuficiencia artica; comunicacin interauricular que
determina que el ventrculo derecho maneje mayores volmenes de sangre que lo
habitual) (Figura 412).
Estudio semiolgico. A todo soplo se le estudia: localizacin, propagacin,
ubicacin en el ciclo, longitud, morfologa, intensidad, tono y timbre.
Localizacin. Es el sitio donde el soplo se ausculta con mayor intensidad y
corresponde por lo general al foco de la vlvula comprometida o de la ubicacin de la

225


lesin (Figura 413).
Propagacin. Irradiacin. Es hacia donde se dirige el soplo (Figura 413) y
puede tener distinta magnitud: importante (insuficiencia mitral, estenosis artica);
escasa (estenosis pulmonar); nula (estenosis mitral). La direccin que toma el soplo no
es un hecho fortuito sino que est en ntima relacin con la anatoma de las distintas
estructuras: al cuello en la estenosis artica porque el flujo eyectado se dirige hacia las
cartidas; hacia axila en la insuficiencia mitral por la orientacin de la vlvula mitral.
Ubicacin en el ciclo (Figura 414). Segn el espacio que ocupen en el ciclo
cardaco, los soplos pueden ser sistlicos, entre R1 y R2 (estenosis artica,
insuficiencia mitral); diastlicos, entre R2 y R1 (estenosis mitral, insuficiencia
artica); sistlico y diastlico (comunicacin interventricular ms insuficiencia
artica, doble lesin valvular); continuos cuando ocupan los dos silencios sin
separacin (ductus, fstulas arteriovenosas).
Longitud (Figura 415). Si el soplo ocupa todo el silencio se utilizan los
prefijos holo o pan (sistlico o diastlico). Si toma parte del silencio se denomina
mero (sistlico o diastlico) y se identifica como proto, meso y tele segn est al
comienzo, en el medio o al final del silencio correspondiente. La longitud guarda
relacin con las presiones de las cavidades involucradas. De esta manera, si la
corriente sangunea va desde una cavidad de gran presin, ventrculo, a otra de baja
presin, aurcula (insuficiencia mitral), el soplo es extenso (holo o pan); si se dirige
desde una cavidad de baja presin, aurcula, hacia otra de alta presin, ventrculo
(estenosis mitral), su duracin es corta; si la corriente est entre cavidades de alta
presin, aorta y ventrculo izquierdo (estenosis o insuficiencia artica) la longitud va
decreciendo.
Morfologa. La forma del soplo depende de la velocidad con que pasa el flujo
a travs del defecto y puede tomar distintas formas: romboidal (estenosis artica)
(Figura 651); rectangular (insuficiencia mitral) (Figura 645); decreciente
(insuficiencia artica) (Figura 654).
Intensidad. Indica cunto de fuerte se escucha un soplo y se clasifica por
grado en escalas variables. Una forma prctica de indicar la intensidad de un soplo es
la siguiente:
- Grado 1 o leve (cuesta escucharlo).
- Grado 2 o moderado (se lo escucha bien).
- Grado 3 o fuerte (se lo escucha bien y tiene frmito).
- Grado 4 o muy fuerte (se lo escucha desde todas las reas).
La intensidad depende de la velocidad del flujo de sangre y del dimetro del
orificio que atraviesa. Existen soplos de afecciones importantes y diferente
audibilidad: intensos (comunicacin interventricular, estenosis artica, insuficiencia
mitral); baja intensidad (estenosis mitral, insuficiencia artica). La importancia de la
intensidad es relativa: un soplo de comunicacin interventricular, se hace ms intenso
a medida que el defecto va cerrndose; un soplo de estenosis artica disminuye cuando
sobreviene una insuficiencia cardaca.
Tono. Puede ser agudo o grave; en general las insuficiencias tienen tono agudo
y las estenosis grave.
Timbre. Es la musicalidad especial que toma el soplo: en maquinaria (ductus);
musical (soplos inocentes); en chorro de vapor (estenosis artica); aspirativo
(insuficiencia artica).

226


Examen Fsico del Abdomen

Comprende el estudio, con la inspeccin y palpacin, de distinto hechos: latido
normal y patolgicos; hgado y reflujo hepatoyugular; auscultacin; palpacin de
bazo; presencia de ascitis; complementariamente se realiza la palpacin de aorta
abdominal; ver captulo 26.

Latido epigstrico normal. Es sistlico y negativo produciendo una retraccin por
debajo del apndice xifoides que se ve y no se palpa. Lo produce la sstole ventricular
derecha que al disminuir el tamao de la cavidad, determina retraccin y depresin del
epigastrio (Figura 416). En los estados circulatorios hiperquinticos con mucha
taquicardia, aparece un latido epigstrico positivo por transmisin de la hiperactividad
torcica que se ve pero no se palpa.

Latidos patolgicos. Son impulsiones sistlicas positivas que se localizan en la regin
abdominal superior, visibles y palpables; los producen distintas causas que le dan el
nombre (Figura 417).
Heptico o transversal. Se ve y palpa en la zona del hipocondrio derecho y
epigastrio. Lo origina el reflujo de sangre que se produce hacia el hgado en la
insuficiencia tricuspdea (Figura 398); por ser un fenmeno del corazn derecho, se
exacerba en inspiracin.
Ventricular derecho. Se ve y se palpa por debajo del esternn. Se debe a un
agrandamiento ventricular derecho que avanza por debajo del apndice xifoides; por
ser un fenmeno del corazn derecho, se exacerba en inspiracin y disminuye en
espiracin.
Artico. Se ve y se palpa en la regin pararrectal izquierda superior ya sea por una.
aorta normal (vientres hipotnicos o delgados) o aneurismtica. En el primer caso se
palpa el latido arterial normal; en el segundo, hay una formacin sacular que se
expande (Figura 470). El latido artico se manifiesta mejor con la espiracin por el
hecho anatmico de disminuir o desaparecer en inspiracin por la distensin
abdominal.

Hgado. En los sndromes con hipertensin venosa sistmica y congestin visceral, el
hgado puede agrandarse en forma aguda o crnica.
La hepatomegalia por congestin pasiva aguda (tromboembolismo pulmonar,
miocarditis aguda) tiene un borde romo, liso, consistencia algo aumentada y es
doloroso.
En la congestin pasiva crnica (insuficiencia cardaca derecha o global
crnicas, pericardiopatas) (Figura 704) el hgado est muy agrandado pero con poco
dolor; las otras caractersticas semiolgicas son similares a la aguda. Una cualidad
tpica es la de aumentar el tamao si la insuficiencia est descompensada y disminuir
cuando est compensada (hgado en acorden).
En los procesos con anoxia crnica (insuficiencia cardaca global, pericarditis
constrictiva) se produce fibrosis heptica y el borde anterior se torna cortante,
irregular, duro e indoloro.

Reflujo hepatoyugular. Consiste en ver la relacin existente entre la sangre contenida

227


en el hgado y su llegada a las venas yugulares cuando se produce su vaciado por
compresin. Se lo realiza con el paciente acostado, la cabeza algo elevada y
lateralizada a la izquierda (Figura 418). Con la mano por debajo del reborde costal
derecho, se comprime suavemente durante un minuto como mnimo cuidando que el
examinado respire en forma normal; en ese lapso se observa la vena yugular derecha
que tras mostrar un leve y fugaz aumento de su llenado, vuelve a la normalidad. La
persistencia de la ingurgitacin mientras dura la compresin, inexistente antes de la
prueba, es signo de gran valor para detectar en forma precoz una falla ventricular
derecha (Figura 419).

Bazo. Puede encontrarse esplenomegalia dolorosa en la endocarditis infecciosa (dato
de gran valor diagnstico); la pericarditis crnica constrictiva cursa con
hepatoesplenomegalia.

Ascitis. Un sndrome asctico manifiesto es caracterstico de pericarditis constrictiva;
tambin puede presentarse, aunque de menor cuanta, en presencia de hipertensin
venosa importante (insuficiencia cardaca derecha o global crnica, afecciones
tricuspdeas).

Auscultacin. Se pueden detectar soplos por alteracin del flujo laminar normal
(aneurisma abdominal importante) o estrechez arterial. La localizacin vara segn la
arteria afectada: pararectal izquierda alta (aorta); fosas ilacas (arterias ilacas);
periumbilical o de sentado en la regin lumbar (renales).

228

Sndromes Cardiolgicos

33

Sndromes de Agrandamientos Cardacos

Conjunto de sntomas y signos producidos por el aumento de tamao de una
cavidad cardaca para mantener su integridad funcional.
Fisiopatologa. Ante una sobrecarga de trabajo de cualquier cavidad del corazn, el
organismo recurre a distintos mecanismos con el objetivo de superarla. Primero, alarga
las fibras cardacas para mejorar la contractilidad (Starling); luego se implementa una
hiperactividad simptica con el fin de incrementar el volumen minuto; ambas son
acciones de corta duracin y su persistencia terminara daando al miocardio.
Finalmente, determina una hipertrofia (aumento del nmero y grosor de sarcmeros)
mecanismo ideal que persiste en el tiempo. Si la sobrecarga es de presin, la cavidad
necesita hacer ms fuerza para eliminar su contenido y los nuevos sarcmeros toman
una disposicin que aumenta el grosor de la fibra; si es de volumen donde la cavidad
necesita adaptarse para recibir ms sangre, la neoformacin propende a una fibra ms
larga. En ambos casos hay mayor nmero y grosor del sarcmero, pero en la prctica
se llama hipertrofia a la producida por sobrecarga de presin y dilatacin a la de
volumen.
El ecocardiograma es de eleccin para diagnosticar la presencia de
agrandamientos por su alta sensibilidad y especificidad.
Se desarrolla el agrandamiento de aurcula izquierda, de ventrculo derecho y de
ventrculo izquierdo. El agrandamiento de la aurcula derecha no da signos por la
delgadez de sus paredes y porque en su agrandamiento, se dirige hacia la derecha sin
producir desplazamiento de otras cavidades.

Sndrome de Agrandamiento Auricular Izquierdo

El agrandamiento de aurcula izquierda puede ser por sobrecarga de presin
(estenosis mitral) o volumen (insuficiencia mitral). En casos de gran megaaurcula
(insuficiencia mitral), su crecimiento hacia atrs puede comprimir esfago o al nervio
recurrente dando disfagia o disfona respectivamente. Debido a su ubicacin alejada
de la parrilla costal, no presenta signos en el examen fsico.

Sndrome de Agrandamiento Ventricular Derecho

El agrandamiento de ventrculo derecho se produce por sobrecarga de presin
(estenosis pulmonar, estenosis mitral) o de volumen (CIA, insuficiencia pulmonar o
tricuspdea).

341


Fisiopatologa. Debido a su ubicacin anatmica, el crecimiento del ventrculo
derecho es hacia adelante.
Estudio semiolgico. El examen cardiolgico es fundamental en su deteccin.
Aparato cardiovascular. El examen del rea precordial es fundamental.
Inspeccin. Palpacin. Se observa un latido sagital psteroanterior (Figura
396) con Dressler positivo (Figura 397).
Percusin. Hay matitez de todo el esternn.
Imagenologa. El ecocardiograma y la Rx de trax son los mtodos de
eleccin en su captacin.

Sndrome de Agrandamiento Ventricular Izquierdo

El agrandamiento del ventrculo izquierdo es por sobrecarga de presin
(hipertensin arterial, estenosis artica) o de volumen (insuficiencia artica o mitral).
Fisiopatologa. El ventrculo agrandado, se dirige hacia afuera sobrepasando el borde
anterior izquierdo de la silueta cardaca.
Estudio semiolgico. Las distintas sobrecargas dan manifestaciones semiolgicas
diferentes que se pueden identificar con el examen precordial.
Sobrecarga de presin. Presenta distintos signos.
Inspeccin. Hay latido diagonal directo (Figura 395).
Palpacin. El choque de punta llega hasta la lnea medioclavicular, es mayor
de un espacio y tiene morfologa sostenida tomando casi toda la sstole (Figura 394).
Percusin. La matidez del rea cardaca llega hasta la lnea medioclavicular.
Imagenologa. El ecocardiograma corrobora su presencia y cuantifica el
espesor de las paredes.
Sobrecarga de volumen. Da sntomas y signos especficos.
Anamnesis. El paciente relata palpitaciones en decbito lateral izquierdo por el
corazn grande que choca contra la cama; para poder dormir toma el decbito lateral
derecho en forma preferencial.
Inspeccin. Se observa un latido diagonal directo muy manifiesto (Figura
395).
Palpacin. El choque de punta, muy extenso, se localiza por fuera de la lnea
medioclavicular y suele llegar a veces hasta la regin axilar; es protomesosistlico e
hiperquintico.
Percusin. La matitez del rea cardaca sobrepasa la lnea medioclavicular.
Imagenologa. El ecocardiograma cuantifica el dimetro cavitario.

Sndromes de Insuficiencia Cardaca

Conjunto de sntomas y signos que manifiestan la incapacidad funcional del
corazn, transitoria o definitiva, en reposo o actividad, de proveer al organismo la
sangre que requiere para cubrir sus necesidades metablicas en forma ptima. Con
esta definicin se engloban sndromes, agudos o crnicos, del sector afectado.
Las causas ms comunes en adultos son las coronariopatas y la hipertensin

342


arterial. Luego le siguen, muy alejadas, miocardiopatas (en especial la dilatada
idioptica), valvulopatas reumticas izquierdas, cardiopatas congnitas. En nuestro
medio son etiologas importantes el alcoholismo y la enfermedad de Chagas.
Fisiopatologa. Las alteraciones bsicas hemodinmicas son disminucin del gasto
cardaco y aumento de la presin auricular, mecanismos que no se excluyen entre s.
Una forma especial es la llamada insuficiencia cardaca con aumento del volumen
minuto.
En la disminucin del gasto cardaco o volumen minuto (mecanismo
antergrado, falla sistlica o hiposistolia) se afecta la funcin ventricular que produce
sucesivamente: incremento de la presin telediastlica debido al remanente de sangre
que no puede eliminar, hipertensin auricular por dificultad del vaciado y rmora
venosa en el circuito pulmonar (insuficiencia izquierdas (Figura 636) (Figura 638)
(Figura 640) o en la circulacin venosa sistmica (insuficiencia derecha) (Figura
641).
En la hipertensin auricular aislada (mecanismo retrgrado, falla diastlica o
hipodiastolia), la contractilidad ventricular es normal y el fracaso reside en un
obstculo al lleno ventricular que origina hipertensin auricular y rmora venosa en el
circuitocorrespondiente.
Los mecanismos de adaptacin que utiliza el corazn, son los vistos en los
sndromes de agrandamientos cavitarios. Se citan tambin sustancias vasodilatadoras
(auriculares, prostaglandinas, dopamina) que mejoran los efectos deletreos
vasoconstrictores del simptico y sistemas renina-angiotensina y arginina-vasopresina.
Si los mecanismos son suficientes, el paciente es asintomtico (disfuncin cardaca
asintomtica); cuando aparecen sntomas y/o signos, ya se denomina insuficiencia
cardaca.
Se conoce como factores desencadenantes, a distintos hechos incapaces por s
mismos para producir una falla cardaca pero que precipitan una insuficiencia latente o
agravan una compensada. Tienen distinto origen: embarazo, fiebre, excesos de comida
o esfuerzo, infecciones en especial pulmonares, tromboembolismo pulmonar,
hipertiroidismo, hipertensin arterial no controlada, taqui o bradiarritmias severas.
Si bien el examen semiolgico es fundamental para el diagnstico, existen
algunos mtodos al alcance del mdico general, que pueden contribuir a su deteccin o
mensura. El eco Doppler cardaco permite detectar funcin y tambin en algunos casos
la etiologa (miocardiopata, valvulopatas). La Rx trax es til para evaluar la
congestin pulmonar en insuficiencias izquierdas y cmo evoluciona con el
tratamiento; puede orientar tambin al factor etiolgico de la insuficiencia.
Estudio semiolgico. Se pueden encontrar distintos sndromes de insuficiencia
cardaca: izquierda aguda (disnea paroxstica nocturna, edema agudo de pulmn) y
crnica; derecha aguda y crnica; global aguda y crnica; con volumen minuto
aumentado que se pasan a describir.

Sndrome de Disnea Paroxstica Nocturna

El sndrome de disnea paroxstica aguda o asma cardaca es el conjunto de
sntomas y signos producidos por falla aguda del corazn izquierdo e irrupcin brusca
de lquido en el intersticio pulmonar.

343


Fisiopatologa. El mecanismo ms frecuente es por disfuncin ventricular sistlica
aguda (hipertensin arterial, infarto de miocardio, miocardiopata, valvulopata artica
o mitral) con disminucin sbita de la eyeccin, hipertensin vnulocapilar pulmonar
de rpida instalacin y pasaje de lquido al intersticio pulmonar; ante esta
contingencia hay un espasmo bronquial que impide la inundacin alveolar y da origen
a sibilancias (Figura 636); de ah el nombre de asma cardaca. Las causas
desencadenantes pueden ser: reabsorcin de edemas durante la noche; ingestin
excesiva de agua y sales; esfuerzos o emociones; obstculo al tracto de entrada
ventricular (estenosis mitral).

Historia Clnica

Anamnesis

Toma gran importancia porque son cuadros de rpida resolucin y no siempre
se encuentran signos fsicos en el examen.
Datos filiatorios. Resultan orientadores.
Edad. Ms frecuente por encima de los 40 aos.
Sexo. Mayor en hombres debido a la prevalencia de hipertensin arterial y
cardiopata isqumica en el sexo masculino

Motivo de consulta. Disnea. Tos.

Enfermedad actual. El relato ms frecuente es de un paciente con antecedentes de
hipertensin arterial o insuficiencia cardaca compensada, que dos o tres horas
despus de acostarse, y por lo general luego de haber cenado o bebido en forma
copiosa, se despierta en forma brusca con disnea intensa acompaada de tos seca
persistente. La falta de aire lo obliga a sentarse (ortopnea) con los pies colgando o
abrir la ventana para respirar mejor; cualquiera de esas actitudes atenan la
trasudacin desde el capilar al intersticio y producen gran alivio de la disnea al
disminuir el retorno venoso y producir una mayor expansin pulmonar por descenso
diafragmtico.

Antecedentes de la enfermedad actual. En primer lugar hipertensin arterial; luego
las valvulopatas izquierdas y coronariopatas agudas.


Facies. Muestra angustia y disnea.
Actitud. Posicin de ortopnea o parado.

Examen Fsico Segmentario

Aparato respiratorio. Se oyen sibilancias por el espasmo bronquial de defensa y
mnimas crepitancias pulmonares bibasales si parte de la trasudacin lleg hasta el
alveolo (Figura 637).
Aparato cardiovascular. En el precordio y en el momento de la crisis, se ausculta
taquicardia con R3 presente. Si el cuadro se da por falla en el llenado o diastlica

344


(estenosis mitral) no hay R3, signo de insuficiencia ventricular. Es importante
diferenciarlo del asma bronquial por su distinto significado y tratamiento con el
agravante que las drogas que favorecen a uno pueden perjudicar al otro; ver cuadro 24
(Figura 624).

Sndrome de Edema Agudo de Pulmn

El sndrome de edema agudo de pulmn es el conjunto de sntomas y signos que
aparecen por una falla aguda del corazn izquierdo e irrupcin brusca de lquido en el
alveolo pulmonar.
La causa ms frecuente es la disfuncin ventricular sistlica secundaria a una
crisis hipertensiva desencadenada por transgresiones alimenticias, abandono del
tratamiento, esfuerzos; puede ser tambin por infarto de miocardio, valvulopatas
articas, insuficiencia mitral, miocarditis.
Fisiopatologa. Existe hipertensin vnulocapilar pulmonar de rpida instalacin con
pasaje de lquido al intersticio pulmonar, luego al alveolo y finalmente a los bronquios
dando un cuadro de extrema gravedad (Figura 638).

Historia Clnica

Anamnesis

Datos filiatorios. Es ms frecuente en el sexo masculino por encima de los 40aos.

Motivo de consulta. Disnea. Ortopnea. Tos. Expectoracin.

Enfermedad actual. El paciente refiere una sbita disnea grado 3 o 4 acompaada
de tos persistente al comienzo seca pero rpidamente hmeda y productiva; la
expectoracin es abundante, con espuma, rojiza como agua de carne lavada. No es
infrecuente que relate la sensacin de pava hirviendo dentro del pecho, dolor
retroesternal y palpitaciones.

Antecedentes de la enfermedad actual. En primer lugar hipertensin arterial; luego
las valvulopatas izquierdas y coronariopatas agudas.


La primera impresin es diagnstica y muestra un paciente disneico, angustiado,
polipneico, sentado al borde de la cama, con los pies hacia abajo, ciantico y
eliminando por la boca y nariz una expectoracin serosanguinolenta abundante. El
cuadro es de un dramatismo tremendo pues el paciente se siente ahogado por sus
propias secreciones productos de la inundacin alveolar y bronquial.


Aparato respiratorio. A la auscultacin, se encuentran estertores crepitantes
bibasales abundantes (por la inundacin lquida alveolar) que ascienden con rapidez

345


desde la base; luego se agregan estertores a burbujas (inundacin bronquial) (Figura
639). Un cuadro pulmonar similar, pero sin ritmo de galope, puede presentarse en
otras afecciones cardacas (estenosis mitral, taponamiento) o no cardacas (pulmn
urmico).
Aparato cardiovascular. Su examen aporta los datos fundamentales.
Tensin arterial. Hay descenso tensional; en pacientes hipertensos es tpica la
disminucin de tensin arterial mxima con conservacin de la mnima (tensin
decapitada).
Pulso arterial. Est taquicrdico; en ocasiones es alternante y se corrobora
con el manguito del tensimetro.
Palpacin precordial. En caso de falla ventricular, se palpa tremor cordis
(impulso sistlico y diastlico del choque de punta).
Auscultacin. Muestra un tpico ritmo de galope en punta con R2
hiperfontico en base.

Sndrome de Insuficiencia Cardaca Izquierda Crnica

El sndrome de insuficiencia cardaca crnica es el conjunto de sntomas y
signos de instalacin lenta, en aos, que aparecen por disfuncin crnica del corazn
izquierdo.

Fisiopatologa. El mecanismo ms frecuente y clsico es por disfuncin ventricular
sistlica con disminucin del volumen minuto (hipertensin arterial, infarto de
miocardio, valvulopatas articas, insuficiencia mitral, miocardiopatas). En
ocasiones, es debido a una disfuncin ventricular diastlica por alteracin del llenado
ventricular (miocardiopatas restrictivas, pericardiopatas, estenosis mitral). Cualquier
mecanismo, origina una hipertensin pulmonar progresiva y lenta que permite el
desarrollo de mecanismos de compensacin ya vistos y crea una verdadera valla de
contencin a la inundacin alveolar. En etapas avanzadas hay disminucin de la
contractilidad ventricular con importante dficit del volumen minuto.

Historia Clnica

Anamnesis

El sndrome de insuficiencia cardaca izquierda, es ms sintomtico que
signolgico.
Motivo de consulta. Disnea. Ortopnea.

Enfermedad actual. El sntoma ms tpico y precoz es de disnea progresiva a los
esfuerzos pudiendo llegar a ser de reposo; alterna en ocasiones con cuadros de disnea
aguda. Es frecuente que el paciente requiera dormir con una almohada ms o
directamente sentado para calmarla (Figura 91) (Figura 92). La intolerancia al
ejercicio es una constante tpica del sndrome. Otros sntomas ocasionales son nocturia
(por reabsorcin de edemas durante el sueo), hemoptisis, tos persistente que toma
gran importancia si es nocturna por la posibilidad de estar desencadenando un asma
cardaca. La sensacin de fatigabilidad o cansancio muscular con la actividad fsica es

346


una manifestacin tarda producto de la disminucin severa del gasto cardaco y calma
con el reposo. La disnea y la fatigabilidad pueden coexistir en casos de gravedad
mayor del sndrome.
Antecedentes de la enfermedad actual. Los que ms interesan en el adulto son la
hipertensin arterial, enfermedad coronaria, miocardiopatas (en especial dilatada
idioptica) y valvulopatas izquierdas.


La respiracin de Cheyne Stokes (Figura 300) suele presentarse en alguna etapa
pero sin ser directamente indicativa o exclusiva de insuficiencia izquierda.


Aparato respiratorio. La auscultacin torcica (Figura 640) muestra como
caracterstico, crepitancias bibasales con diferente extensin o altura segn la
severidad del proceso. El aumento progresivo, indica mayor gravedad; la
disminucin, expresa mejora.
Aparato cardiovascular. La forma compensada conocida como disfuncin cardaca
asintomtica, se diagnostica con mtodos grficos que muestran la falla contrctil
(fraccin de eyeccin por ecocardiograma entre otras). La insuficiencia cardaca
descompensada origina sntomas y signos; es la que se describe (Figura 640).
Tensin arterial. En pacientes hipertensos suele estar decapitada por
disminucin de la mxima.
Pulso arterial. Puede ser alternante (Figura 359).
Inspeccin y palpacin precordial. Es frecuente la presencia de tremor cordis
(Figura 394). El hallazgo de agrandamiento de alguna cavidad, frmito, latidos
anormales, se relaciona con la patologa de base y no con el sndrome de insuficiencia
cardaca en s.
Auscultacin. Es fundamental y va mostrando progresivamente distintas
manifestaciones segn el momento fisiopatolgico por el que atraviesa el sndrome.
Lo primero que aparece es taquicardia (mecanismo de hiperactividad simptica); ms
adelante se agrega R4 (galope presistlicoo auricular) como expresin del aumento de
presin telediastlica ventricular que requiere una contraccin auricular ms intensa.
Finalmente se instala R3 (ritmo de galope diastlico) por disminucin de la elasticidad
del ventrculo; constituye la manifestacin auscultatoria ms caracterstica de
insuficiencia cardaca por su alta especificidad y valor predictivo. Tambin puede
haber R2 hiperfontico en foco pulmonar por hipertensin pulmonar. La hipofonesis
de R1 y R2 es propia de alteraciones severas dela contractilidad. En los sndromes sin
falla ventricular (estenosis mitral) no hay ritmo de galope.

Sndrome de Insuficiencia Cardaca Derecha Aguda

El sndrome de insuficiencia cardaca derecha aguda es el conjunto de sntomas
y signos que aparecen por falla aguda ventricular derecha.

347


La causa ms importante en su produccin es el tromboembolismo pulmonar,
entidad frecuente, pronstico grave, que puede llevar a la muerte; en este sndrome, la
sospecha clnica es el elemento diagnstico capital.
Fisiopatologa. Se trata de una obstruccin aguda de la circulacin pulmonar por
trombos provenientes por lo general de miembros inferiores o postquirrgicos de
abdomen; dicha embolizacin se acompaa de vasoconstriccin refleja y aumento de
la rigidez pulmonar que agravan la hipertensin pulmonar generando la falla
ventricular.

Historia Clnica

Anamnesis

Motivo de consulta. Disnea. Palpitaciones.

Enfermedad actual. La sintomatologa no es muy caracterstica. Lo ms tpico es un
paciente con reposo prolongado en cama que, en el momento de incorporarse, siente
en forma brusca la presencia de desasosiego y dificultad respiratoria por lo general
progresivos; a veces la sensacin es de franca disnea con polipnea. El paciente, debido
a la taquicardia puede tambin referir la presencia de palpitaciones.

Antecedentes de la enfermedad actual. Son de importancia los de trombosis venosa
profunda, paciente aoso, ciruga digestiva o ginecolgica, reposo prolongado.


Facies. Es ansiosa, disneica y ciantica.
Actitud. El paciente est por lo general en ortopnea, posicin que no lo calma por
completo.


Aparato cardiovascular. Se destaca como signo tpico y frecuente, la presencia de
una taquicardia persistente e inexplicable. El ritmo de galope paraesternal izquierdo
bajo se presenta en menos de un 40 % de los casos; puede haber hipersonoridad de R2
en foco pulmonar.
Abdomen. Presenta hepatomegalia congestiva de instalacin aguda (Figura 704).

Estudios Complementarios

Imagenologa. Los de mayor sensibilidad son la arteriografa y gammagrafa
pulmonar.

Sndrome de Insuficiencia Cardaca Derecha Crnica

El sndrome de insuficiencia cardaca derecha crnica es el conjunto de
sntomas y signos de lenta instalacin que aparecen por la falla crnica del corazn

348


derecho. Las causas ms frecuentes son la estenosis mitral y bronconeumopatas de
tipo crnico.
Fisiopatologa. Puede haber falla sistlica (infarto de agudo de miocardio,
hipertensin pulmonar, miocardiopatas, valvulopatas pulmonares) o alteracin
diastlica (taponamiento cardaco, pericarditis constrictiva). Cualquiera sea el
mecanismo (Figura 641), hay estasis sangunea retrgrada con aparicin de signos
dependientes de la vena cava superior (ingurgitacin yugular bilateral) y de la cava
inferior (edema, cianosis perifrica, hepatomegalia; eventualmente ascitis y derrame
pleural).

Historia Clnica

Anamnesis

El sndrome de insuficiencia cardaca derecha, es ms signolgico que
sintomtico.

Motivo de consulta. Edema de miembros inferiores.

Enfermedad actual. El paciente relata edema vespertino bimaleolar ascendente con
dificultad para calzarse y ms adelante con la marcha; hay nocturia habitual por
reabsorcin de lquido. En caso de existir disnea, es por la patologa de base (estenosis
mitral, neumopatas) y no como parte del sndrome ya que la circulacin pulmonar
permanece normal.

Antecedentes de la enfermedad actual. Tienen relevancia las bronconeumopatas
crnicas (tabaquismo) y la estenosis mitral (fiebre reumtica).

Examen Fsico General y Especial

Muestran caractersticamente la presencia de edema cardaco (Figura 41) por
aumento de la presin hidrosttica y cianosis por la rmora venosa; si el edema es muy
marcado, produce marcha pesada. La cianosis, por lo general perifrica, puede ser
mixta en caso de bronconeumopatas crnicas como etiologa (corazn pulmonar
crnico o cardacos negros de Ayerza).


Cuello. Se ve ingurgitacin yugular bilateral muy manifiesta (Figura 285),
permanente, con venas tanto ms gruesas y tortuosas cuanto ms crnico es el
padecimiento; el pulso venoso es visible y el colapso inspiratorio mnimo. En casos de
dudas sobre la existencia de congestin venosa en las formas leves, se debe buscar el
reflujo hepatoyugular, que es positivo en insuficiencia derecha (Figura 418) (Figura
419).
Aparato respiratorio. En las formas graves, hay signos de derrame pleural.
Aparato cardiovascular. El rea precordial muestra signos de la afeccin
determinante (estenosis mitral, sndrome de agrandamiento ventricular derecho en
neumopatas crnicas).

349


Abdomen. Hay hepatomegalia congestiva (Figura 704) que desciende varios
centmetros en los perodos de descompensacin volviendo a su normalidad cuando
se compensa (hgado en acorden). Posteriormente puede llegar a la fibrosis por
anoxia crnica tornndose duro, de borde filoso, irregular e indoloro (cirrosis
cardaca). En insuficiencias severas aparece ascitis de distinta magnitud.

Sndrome de Insuficiencia Cardaca Global Aguda

El sndrome de insuficiencia cardaca global aguda es el conjunto de sntomas y
signos que aparecen por alteracin sbita y grave de todo el msculo cardaco (infarto
de miocardio extenso, miocarditis agudas).

Historia Clnica

Anamnesis

Hay manifestaciones de insuficiencia cardaca derecha e izquierda severas con
signos de rmora circulatoria venosa y bajo gasto cardaco. Puede manifestarse como
shock cardiognico (hipotensin arterial severa, sudoracin profusa, obnubilacin,
oliguria). Se diferencia del shock de origen perifrico por la ingurgitacin yugular,
hepatomegalia y ritmo de galope.

Sndrome de Insuficiencia Cardaca Global Crnica

El sndrome de insuficiencia cardaca global crnica es el conjunto de sntomas
y signos que aparecen por falla global crnica del corazn. Por lo general, primero
hay insuficiencia del ventrculo izquierdo y luego se suma la insuficiencia derecha.
Fisiopatologa. Debido a la falla cardaca izquierda, la hipertensin vnulocapilar
pulmonar descompensa al ventrculo derecho que enva menos sangre al pulmn,
hecho que disminuye su congestin y por ello la disnea (perodo de seudonormalidad).

Historia Clnica

Anamnesis

Datos filiatorios. Lo habitual es que sean pacientes aosos con poca actividad
laboral por la cronicidad y severidad de su afeccin.

Motivo de consulta. Disnea. Edema de miembros inferiores.

Enfermedad actual. El paciente relata inicialmente disnea progresiva (falla
izquierda). Al final aparece el edema de miembros inferiores y la disnea aumenta su
intensidad llegando a ser de reposo.

Antecedentes de la enfermedad actual. Hay antecedentes de hipertensin arterial,
coronariopatia, enfermedades valvulares izquierdas, miocardiopatas.

350



Facies. Es por lo general ciantica; tambin manifiestan disnea, desesperanza,
tristeza y/o preocupacin por la situacin de enfermedad crnica.
Decbito. Pacientes por lo general postrados, en ortopnea o utilizando varias
almohadas para calmar la disnea.
Estados de nutricin e hidratacin. Son deficitarios por varios motivos: hipoxia
generalizada; dietas hiposdicas; congestin visceral abdominal que altera la
digestin; nuseas por la medicacin (digitlicos); uso crnico de diurtico.


Piel. Se destaca la cianosis mixta (congestin pulmonar y rmora venosa
perifrica).Es muy frecuente encontrar lesiones trficas en las piernas por anoxia
crnica.
Tejido celular subcutneo. El paciente tiene edemas generalizados (miembros
inferiores, escroto, regin sacra).


Cuello. Muestra ingurgitacin yugular bilateral que llega hasta el ngulo del
maxilar inferior con las venas gruesas y tortuosas.
Aparato respiratorio. Presenta crepitancias bibasales pulmonares variables con el
grado de descompensacin existente. Puede encontrarse tambin un derrame pleural.
Aparato cardiovascular. Sobresalen signos de agrandamientos cardacos y
presencia de taquicardia con o sin tercer ruido y/o galope segn el grado de
descompensacin que tenga la insuficiencia. Las arritmias son frecuentes; en estadios
muy graves hay signos de derrame pericrdico.
Abdomen. Hepatomegalia congestiva caracterstica; eventual presencia de ascitis.

Sndrome de Insuficiencia con Aumento del Volumen Minuto

Conjunto de sntomas y signos que aparecen en distintas entidades que tienen
en comn manejar un mayor volumen de sangre para compensar las necesidades
metablicas. La causa principal es por fstulas arteriovenosas (congnitas, para
dilisis, traumticas, enfermedad de Paget, cirrosis heptica); tambin lo producen la
disminucin de hemoglobina (anemia) o mayor consumo tisular (hipertiroidismo).
Fisiopatologa. Hay aumento del volumen minuto y vasodilatacin perifrica. Para
dar manifestaciones tiene que haber por lo general una alteracin cardaca previa.

Historia Clnica

Anamnesis

Motivo de consulta. Palpitaciones.

Enfermedad actual. El paciente refiere por lo general, palpitaciones persistentes y

351


rtmicas por el eretismo cardaco.

Antecedentes personales. Estn referidos a la patologa de base.


Se encuentran manos calientes con eritema de palmas y pulso capilar que
consiste en visualizar en el lecho ungueal un enrojecimiento pulstil que se hace ms
evidente al comprimir con suavidad el extremo libre de la ua.


Cuello. Se observa el latido arterial de cartidas, hueco supraclavicular y fosas
supraclaviculares. En el sector venoso hay una ligera ingurgitacin yugular con venas
anatmicamente normales; tambin es frecuente auscultar en el golfo yugular (Figura
287) un soplo suave y continuo que desaparece al comprimir la vena.
Aparato cardiovascular. Presenta signos perifricos (tensin arterial, pulso) y
precordiales que permiten integrar el sndrome.
Tensin arterial. Mayor tensin diferencial por disminucin de la mnima.
Pulso arterial. Est taquicrdico, amplio y cler.
Inspeccin precordial. Se puede observar, en especial si se trata de pacientes
delgados, una hiperpulsatilidad torcica.
Auscultacin. Se oyen ruidos hiperfonticos y taquicardia sin R3 ni R4
(corazn hiperquintico); eventualmente hay soplo funcional por aumento de la
velocidad sangunea, que se atena o desaparece al sentar al paciente.
Abdomen. En caso de eretismo cardaco acentuado, los latidos torcicos se
propagan al epigastrio y se manifiestan como latidos positivos visibles y no palpables.


Deben ser adecuados a la sospecha sindromtica.

Sndromes Valvulares

Conjunto de sntomas y signos producidos por fallas de las vlvulas cardacas
con alteraciones en su normal cierre y/o apertura.
En las afecciones valvulares se utilizan distintos trminos segn la alteracin
funcional: vlvula estrecha o estentica (no abre bien); vlvula insuficiente (no cierra
bien); doble lesin (la misma vlvula tiene dificultades para la apertura y cierre).
En cuanto al tipo de lesin valvular puede ser orgnica o funcional. En el
primero, la vlvula o su aparato valvular estn afectados produciendo estenosis y/o
insuficiencia. En la funcional, la vlvula est sana pero pueden ocurrir distintas
disfunciones: mal cierre por dilatacin anular o cavitaria (Figura 411); resultar
relativamente estentica para el flujo sanguneo que pasa a travs de ella (Figura
412). Las valvulopatas crnicas se clasifican en leves, moderadas y severas segn la
alteracin hemodinmica que ocasionan. La semiologa que se describe corresponde a
las formas moderadas siguiendo el esquema de la figura 642.

352


El mtodo imagenolgico fundamental es el ecocardiograma (bidimensional y
Doppler color) para diagnosticar tipo de afeccin, severidad, presiones, momento y
evolucin quirrgica (Figura 796) (Figura 797) (Figura 798) (Figura 799).

Sndrome de Insuficiencia Mitral Aguda

El sndrome de insuficiencia mitral aguda es el conjunto de sntomas y signos
derivados del mal cierre valvular mitral en forma brusca. Ya sea por isquemia o
necrosis (coronariopata, endocarditis infecciosa) se produce la ruptura o disfuncin
sbita de la vlvula u otro sector del aparato valvular (cuerdas, pilares) con reflujo de
sangre hacia aurcula izquierda durante la sstole ventricular izquierda.
Semiolgicamente determina un cuadro de severo edema agudo de pulmn
acompaado de soplo sistlico de insuficiencia mitral sin agrandamiento de cavidades.

Sndrome de Insuficiencia Mitral Crnica

El sndrome de insuficiencia mitral crnica es el conjunto de sntomas y signos
de instalacin en aos debido al mal cierre de vlvula mitral con regurgitacin en
sstole de sangre desde el ventrculo hacia aurcula izquierda (Figura 643).
Puede ser orgnica (fiebre reumtica) o funcional (dilatacin ventricular
izquierda). La primera es ms frecuente y tarda aos en manifestarse.
Fisiopatologa. La regurgitacin de sangre hacia la aurcula izquierda produce estos
cambios (Figura 644): dilatacin de la aurcula izquierda; dilatacin ventricular
izquierda por sobrecarga de volumen al recibir en distole ms sangre que lo normal;
con el tiempo hay falla ventricular izquierda.

Historia Clnica

Anamnesis

Datos filiatorios. Es ms frecuente en hombres por encima de los 40 aos.

Motivo de consulta. Disnea. Palpitaciones.

Enfermedad actual. El sntoma caracterstico es de disnea progresiva por
hipertensin vnulocapilar pulmonar alternando con episodios de disnea aguda. Es
frecuente la cita de palpitaciones en decbito lateral izquierdo por dilatacin
ventricular izquierda. En forma excepcional hay disfagia o disfona por megaaurcula.

Antecedentes de la enfermedad actual. Se debe interrogar sobre fiebre reumtica en
edad juvenil o afecciones afines (faringitis, epistaxis repetidas, corea).


Aparato cardiovascular. Su examen es clave para el diagnstico sindromtico.
Pulso arterial. Pequeo por el menor volumen sistlico y cler por mayor

353


velocidad de eyeccin (Figura 364).
Inspeccin y palpacin precordial. Presenta un sndrome de dilatacin
ventricular izquierda.
Auscultacin. En foco mitral se encuentran los siguientes hechos (Figura
645): hipo o afonesis de R1 (mala coaptacin valvular); frecuente presencia de R3
(aumento del llenado rpido); soplo holosistlico, propagado hacia axila, forma
rectangular, intenso, agudo y de timbre variable.

Sndrome de Estenosis Mitral

El sndrome de estenosis mitral es el conjunto de sntomas y signos debido a la
mala apertura mitral durante la distole (Figura 646) que produce disminucin del
llenado ventricular y rmora sangunea pulmonar precoz.
Es por lo general orgnica y crnica (fiebre reumtica).
Fisiopatologa. En forma progresiva se producen estos cambios (Figura 647):
sobrecarga de presin e hipertrofia auricular izquierda para vencer el obstculo de la
estrechez mitral; precoz y severa hipertensin capilar pulmonar; sobrecarga de presin
e hipertrofia del ventrculo derecho por la hipertensin pulmonar.

Historia Clnica

Anamnesis

Datos filiatorios. Es ms frecuente en mujeres por encima de los 40 aos.

Motivo de consulta. Disnea. Hemoptisis. Palpitaciones.

Enfermedad actual. Afeccin rica en sntomas por la severa y precoz congestin
pulmonar que la hace disneizante, hemoptisante y embolizante; ocasionalmente es
palpitante por una fibrilacin auricular (megaaurcula). La disnea, sntoma capital, es
progresiva con frecuente crisis de formas paroxsticas.

Antecedentes de la enfermedad actual. Se debe interrogar siempre sobre fiebre
reumtica en edad juvenil o afecciones afines (faringitis o epistaxis repetidas,
movimientos coreicos).


Facies. En la forma severa no es raro encontrar la llamada facies mitral (Corvisart):
palidez, cianosis por congestin pulmonar y tinte ictrico por destruccin aumentada
de glbulos rojos (tricroma facial).


Aparato cardiovascular. Los signos, a veces difciles de captar, permiten integrar el
sndrome.
Pulso arterial. Pequeo por disminucin del volumen de eyeccin ventricular.

354


Tensin arterial. Hipotensin por igual causa.
Inspeccin y palpacin precordial. Muestran un sndrome de franco
agrandamiento ventricular derecho por enclavamiento de la aurcula en la columna y
mejor contacto torcico ventricular. Tambin se puede palpar un frmito diastlico
corto en punta, R1 intenso y el chasquido de apertura.
Auscultacin. En punta se oyen estos cambios (Figura 648): R1 hiperfontico
(Figura 406); R2 normofontico; chasquido de apertura mitral; soplo
protomesodiastlico, sin irradiacin, forma decreciente y refuerzo presistlico por la
sstole de la aurcula izquierda hipertrofiada, poco intenso, grave, timbre especial
como algo que rueda (rolido). En foco pulmonar se ausculta R2 hiperfontico por la
hipertensin pulmonar.

Sndrome de Estenosis Artica

El sndrome de estenosis artica es el conjunto de sntomas y signos debido a la
mala apertura de la sigmoidea artica durante la sstole (Figura 649) que produce una
disminucin del volumen minuto.
Puede ser orgnica (fiebre reumtica, vlvula bicspide congnita, fibrosis
valvar) o funcional cuando el flujo que pasa a travs de ella est muy aumentado
(insuficiencia artica).
Fisiopatologa. El obstculo a la eyeccin ventricular izquierda produce los siguientes
cambios (Figura 650): sobrecarga de presin e hipertrofia del ventrculo izquierdo
para vencer la estrechez de la vlvula; luego sobrecarga de presin e hipertrofia de
aurcula izquierda por aumento de presin de fin de distole ventricular; con el
tiempo, falla ventricular izquierda.

Historia Clnica

Anamnesis

Datos filiatorios. La edad vara de acuerdo a la causa: nios (bicspide artica);
adulto joven (fiebre reumtica); ancianos (fibrosis valvar). Prevalece en el hombre.

Motivo de consulta. Disnea. ngor. Prdida de conocimiento.

Enfermedad actual. Es asintomtica por aos. La aparicin de sntomas manifiesta
un severo grado de estrechez y menor eyeccin. Tienen la caracterstica de aparecer
siempre con los esfuerzos y son especficamente: disnea por falla cardaca; dolor
anginoso por hipoflujo coronario; prdida de conocimiento por hipoflujo cerebral.

Antecedentes de la enfermedad actual. En el adulto, se debe interrogar siempre
sobre fiebre reumtica o afecciones afines (corea, faringitis, epistaxis repetidas).


Cuello. Hay frmito y soplo sistlico en ambas cartidas por propagacin del soplo.
Aparato cardiovascular. Su estudio es clave para el diagnstico sindromtico.

355


Tensin arterial. Puede haber descenso de la mxima por menor eyeccin
ventricular.
Pulso arterial. Es pequeo y sostenido por la menor y ms prolongada
eyeccin (Figura 364).
Inspeccin y palpacin precordial. Detecta distintos hechos: sndrome de
hipertrofia ventricular izquierda; frmito sistlico en rea artica; eventual latido
artico en el segundo espacio intercostal derecho.
Auscultacin. El foco artico muestra (Figura 651): R1 normal; clic sistlico
de origen valvular o muscular; hipofonesis de R2 por mala movilidad valvar; soplo
protomesosistlico propagado a cuello, romboidal, intenso, grave, timbre en chorro
de vapor. En punta se encuentra ocasionalmente R4 por mayor rigidez ventricular.

Sndrome de Insuficiencia Artica Aguda

El sndrome de insuficiencia artica aguda es el conjunto de sntomas y signos
producidos por rotura o disfuncin aguda de la vlvula o del aparato valvular artico
(cardiopata isqumica, endocarditis infecciosa) que impiden el cierre diastlico
normal. Se expresa como un severo edema agudo de pulmn con soplo de
insuficiencia artica sin agrandamiento de cavidades.

Sndrome de Insuficiencia Artica Crnica

El sndrome de insuficiencia artica crnica es el conjunto de sntomas y signos
producidos por mal cierre de la vlvula artica durante la distole (Figura 652) que
produce reflujo de sangre hacia el ventrculo izquierdo.
Etiolgicamente responde a causas orgnicas (congnita, fiebre reumtica) o
funcionales (dilatacin del anillo valvular).
Fisiopatologa. La regurgitacin hacia el ventrculo izquierdo determina distintos
cambios (Figura 653): sobrecarga de volumen y dilatacin ventricular izquierda por la
mayor cantidad de sangre que recibe en distole; sobrecarga de presin e hipertrofia de
aurcula izquierda por el aumento de presin de fin de distole ventricular; con el
tiempo, falla ventricular izquierda. La presencia de vasodilatacin arteriolar y cada de
la resistencia perifrica son hechos cruciales para disminuir el reflujo artico y evitar
la inundacin ventricular.

Historia Clnica

Anamnesis

Datos filiatorios. Ms frecuente en varones. En el nio, suele asociarse con
comunicacin interventricular.

Motivo de consulta. Disnea. ngor. Prdida de conocimiento.

Enfermedad actual. Afeccin asintomtica durante dcadas e inclusive por vida an
en personas con gran actividad fsica o importante reflujo. Cuando es muy severa

356


puede presentar disnea, dolor y trastornos en la conciencia a los esfuerzos similar a lo
visto en la estenosis artica. El paciente suele relatar tambin palpitaciones en
decbito lateral izquierdo por la dilatacin ventricular y cefalea pulstil por mayor
distensin arterial.


La presencia de un pulso arterial muy amplio, determina la visualizacin
generalizada del latido arterial en todo el cuerpo; ello puede producir distintos signos
como ser movimientos rtmicos y sincrnicos con el pulso de la cabeza o de las
piernas al cruzarlas entre otros.


Cabeza. Pueden observarse movimientos de la cabeza sincrnicos con el pulso
arterial (signo salutatorio de Musset).
Cuello. La amplitud de los latidos carotdeos, supraclaviculares y supraesternal, que
se ven a distancia, determinan un signo tpico llamado baile arterial (cuello que late).
Aparato cardiovascular. Presenta signos perifricos (pulso y tensin arterial) y
centrales o precordiales muy caractersticos.
Tensin arterial. Lo ms importante es la severa hipotensin diastlica que
llega al extremo que cuando se toma la tensin arterial el latido diastlico puede llegar
a no desaparecer; se debe a la vasodilatacin perifrica. Este signo es tan caracterstico
que su presencia aislada obliga a estudiar la posibilidad de insuficiencia artica.
Existe tambin tendencia a hipertensin arterial sistlica por aumento del volumen de
eyeccin. Los dos hechos vistos, determinan una mayor tensin arterial diferencial.
Pulso arterial. Tpicamente amplio (gran tensin diferencial) y cler
(aumento de la velocidad de eyeccin), recibe el nombre de pulso magnum o saltn
(Corrigan) (Figura 364).
Inspeccin y palpacin precordial. Se detecta un sndrome de dilatacin
ventricular izquierdo muy manifiesto.
Auscultacin. En foco artico o mejor artico accesorio se encuentra lo
siguiente (Figura 654): R1 normal; hipo o afonesis de R2 por mala coaptacin
valvular; soplo holodiastlico que se dirige hacia abajo siguiendo la lnea paraesternal
izquierda, decreciente, suave, agudo, con timbre aspirativo.

Sndrome de Insuficiencia Tricuspdea

El sndrome de insuficiencia tricuspdea es el conjunto de sntomas y signos
producidos por el mal cierre de la vlvula tricspide durante la sstole (Figura 655)
con regurgitacin de sangre desde el ventrculo hacia la aurcula.
Es por lo general funcional (dilatacin ventricular derecha); las orgnicas
(congnita, reumtica acompaando a otras valvulopatas) son excepcionales.
Fisiopatologa. El reflujo de sangre produce distintas alteraciones (Figura 656):
dilatacin auricular derecha; sobrecarga de volumen y dilatacinventricular derecha;
aumento de la tensin venosa sistmica; con el tiempo, aparece la falla del ventrculo
derecho.

357


Historia Clnica

Anamnesis

Las formas funcionales, que son la gran mayora, no presentan sntomas propios
salvo los producidos por la afeccin de base que dilat al ventrculo derecho.


Cuello. Aparece en forma caracterstica, pulso venoso yugular positivo por
regurgitacin de sangre hacia la vena cava superior (Figura 398); hay tambin
ingurgitacin yugular bilateral por insuficiencia ventricular derecha concomitante.
Aparato cardiovascular. Su estudio es bsico para la integracin sindromtica.
Inspeccin y palpacin precordial. Muestra un sndrome de agrandamiento
ventricular derecho.
Auscultacin. En foco tricuspdeo o apndice xifoides, se constatan estos
hechos (Figura 657): afonesis de R1 por mala coaptacin valvular; R2 normal;
frecuente presencia de R3 por aumento del llenado rpido; soplo holosistlico, de
poca propagacin, forma rectangular, intensidad media que aumenta con la
inspiracin, agudo, timbre variable.
Abdomen. Hay hepatomegalia congestiva con latido heptico o transversal sistlico
positivo (Figura 398) por regurgitacin de sangre a la vena cava inferior; en casos
avanzados, se encuentran ascitis y/o esplenomegalia.

Sndrome de Estenosis Tricuspdea

El sndrome de estenosis tricuspdea es el conjunto de sntomas y signos
producidos por la mala apertura de la vlvula tricspide (Figura 658).
Por lo general es orgnica y crnica (fiebre reumtica) y acompaa a otras
valvulopatas.
Fisiopatologa. Aparecen distintos cambios (Figura 659): sobrecarga de presin e
hipertrofia auricular derecha para vencer el obstculo de la tricspide estenosada;
rmora sangunea con hipertensin venosa sistmica.

Historia Clnica

Anamnesis

Motivo de consulta. Palpitaciones. Edema de miembros inferiores

Enfermedad actual. El paciente suele relatar palpitaciones por fibrilacin auricular
que desencadena la aurcula hipertrofiada. En los miembros inferiores hay edema de
tipo cardiaco tanto ms marcado cuanto mayor sea la hipertensin venosa sistmica.


Cuello. Puede verse un pulso venoso positivo presistlico por la fuerte contraccin

358


de la aurcula hipertrofiada (onda a gigante).
Aparato cardiovascular. Aporta signos claves para el diagnstico sindromtico.
Inspeccin y palpacin precordial. Puede detectarse un frmito diastlico
corto en regin paraxifoidea izquierda.
Auscultacin. En foco tricuspdeo se oye (Figura 660): R1 hiperfontico; R2
normal seguido de chasquido de apertura tricuspdeo; soplo protomesodiastlico, sin
propagacin, tipo decreciente con refuerzo presistlico por la gran sstole de la
aurcula derecha hipertrofiada, poco intenso, grave, timbre especial (rolido).
Abdomen. Hay hepatomegalia congestiva con pulso heptico presistlico positivo;
en casos avanzados, ascitis y/o esplenomegalia.

Sndrome de Estenosis Pulmonar

El sndrome de estenosis pulmonar son los sntomas y signos producidos por la
deficiente apertura de la vlvula pulmonar durante la sstole (Figura 661) con
disminucin del volumen de sangre hacia la circulacin pulmonar.
Puede ser orgnica (congnita como la ms frecuente) o funcional cuando el
flujo que pasa a travs de ella est muy aumentado (comunicacin entre ambas
aurculas, embarazo).
Fisiopatologa. Aparecen estas alteraciones (Figura 662): sobrecarga de presin e
hipertrofia del ventrculo derecho para vencer el obstculo de la vlvula estrecha;
sobrecarga de presin e hipertrofia auricular derecha por el aumento de presin al fin
de la distole ventricular; con el tiempo, signos de falla ventricular derecha.

Historia Clnica

Anamnesis

Datos filiatorios. Ms frecuente en nios por prevalencia de las formas congnitas.

Motivo de consulta. Enfermedad actual. Es asintomtica; en forma excepcional
suele aparecer disnea a grandes esfuerzos por la hipovolemia pulmonar.


Cuello. En las venas yugulares se observa la onda a aumentada por mayor
contraccin de la aurcula derecha hipertrofiada; frmito y soplo sistlico
excepcionales en la cartida izquierda por contacto anatmico entre arteria pulmonar
izquierda y aorta.
Aparato cardiovascular. Aporta datos claves para el diagnstico sindromtico.
Inspeccin y palpacin precordial. Hay un sndrome de agrandamiento
ventricular derecho; frmito sistlico y eventual latido pulmonar, localizados en el
rea pulmonar.
Auscultacin. En foco pulmonar se encuentra lo siguiente (Figura 663): R1
normal; clic sistlico valvular o arterial; hipofonesis de R2 por mala movilidad valvar;
soplo protomesosistlico, sin propagacin, romboidal, intenso, grave, timbre en
chorro de vapor.

359


Sndrome de Insuficiencia Pulmonar

El sndrome de insuficiencia pulmonar es el conjunto de sntomas y signos
producidos por el mal cierre de la vlvula pulmonar (Figura 664) con regurgitacin de
sangre desde arteria pulmonar a ventrculo derecho.
Generalmente es de tipo funcional (dilatacin idioptica de arteria pulmonar);
por excepcin es orgnica (congnita).
Fisiopatologa. Ocurren distintos hechos (Figura 665): sobrecarga de volumen y
dilatacin ventricular derecha para adecuarse a la mayor cantidad de sangre que recibe
en distole; sobrecarga de presin e hipertrofia de aurcula derecha por el aumento
depresin de fin de distole ventricular; con el tiempo, hay signos de falla ventricular
derecha.

Historia Clnica

Anamnesis

Motivo de consulta. Enfermedad actual. La insuficiencia pulmonar es por lo
general asintomtica.


Aparato cardiovascular. Aporta datos claves para el diagnstico sindromtico.
Inspeccin y palpacin precordial. Es factible detectar un sndrome de
agrandamiento ventricular derecho, no siempre manifiesto.
Auscultacin. En el foco pulmonar se encuentra (Figura 666): R1 normal; R2
hipofontico por mala coaptacin valvular; soplo holodiastlico, sin propagacin,
decreciente, suave, aumenta en inspiracin, agudo, timbre aspirativo.
Abdomen. Latido epigstrico positivo por agrandamiento ventricular derecho.

Sndromes Coronarios

Conjunto de sntomas y signos derivados de un dficit agudo o crnico en la
irrigacin miocrdica en actividad o reposo (sinonimias: cardiopata isqumica,
coronariopatas).
En los adultos, la causa principal es la aterosclerosis coronaria (98 %); otras
afecciones que pueden afectar los vasos coronarios son malformaciones congnitas,
embolias, espasmos, inflamaciones, traumatismos.
Entre los antecedentes, son de gran valor los llamados factores de riesgo
cardiovasculares; cuadro 27 (Figura 668). Por su incidencia en el determinismo de la
enfermedad coronaria tienen especial prevalencia la hipercolesterolemia, hipertensin
arterial, tabaquismo y diabetes que se presentan en forma individual o en conjunto.
Cuanto mayor es el nmero de estos factores presentes, ms grande es la posibilidad
de ateroesclerosis y cualquiera de sus complicaciones (cardacas, cerebrales, renales,
vasculares).
Fisiopatologa. El mecanismo bsico del sndrome coronario consiste en la ruptura del

360


equilibrio aporte-demanda de O
2
en el msculo cardaco en reposo o actividad. Puede
ser por aumento de la demanda o disminucin del aporte, siendo este ltimo lo ms
frecuente.
El trazado electrocardiogrfico y enzimologa son de gran utilidad para el
momento agudo de cualquiera de los eventos coronarios. El mdico generalista debe
tener conocimientos mnimos pero firmes de los signos que brinda el
electrocardiograma por la indudable necesidad de un diagnstico de urgencia (Figura
669): isquemia (alteraciones onda T); lesin (trastornos del segmento ST); necrosis
(onda Q mayor de0,04 segundos). Otros estudios (ecocardiograma, perfusin del
miocardio, cinecoronariografa), son patrimonio del especialista.
Estudio semiolgico. La insuficiencia coronaria engloba sndromes de diferente
significacin: isquemia silente; angina estable, inestable y variable; infarto agudo de
miocardio; cardioesclerosis; muerte sbita. En cada uno de ellos, sirven de orientacin
el interrogatorio, examen fsico, electrocardiograma y enzimologa.

Sndrome de Cardiopata Isqumica Silente

Es una entidad asintomtica; se descubre accidentalmente a travs de diferentes
exmenes (ECG en reposo, esfuerzo o de 24 horas, perfusin miocrdica). Prevalece
en pacientes con varios factores de riesgo o afeccin de su va dolorosa (diabetes,
psicpatas, ancianos). Su diagnstico es patrimonio del especialista.

Sndrome de Angina Estable

Conjunto de sntomas y signos caracterizados fundamentalmente por el dolor
coronario (ngor pectoris) que se presenta ante la realizacin de esfuerzos similares y
sin haber tenido cambios en ninguna de sus caractersticas semiolgicas en los ltimos
tres meses. En el examen macro o microscpico, no se detecta necrosis del msculo
cardaco.
Fisiopatologa. Responde generalmente a isquemia por obstruccin subyacente
significativa de la luz coronaria (mayor del 75 %) y cuyo flujo es insuficiente en un
momento dado (actividad fsica, discusin, fiebre, tirotoxicosis, espasmo agregado,
emocin intensa).

Historia Clnica

Anamnesis

Motivo de consulta. Angina de pecho.

Enfermedad actual. La expresin fundamental es el dolor de inicio brusco siempre
con un esfuerzo similar y que no ha tenido variaciones en sus manifestaciones
semiolgicas en los ltimos tres meses. Localizacin retroesternal, en la corbata,
(Figura 16) (Figura 17), propagacin a hombros y miembros superiores en especial
izquierdos siguiendo el borde cubital; tambin a la espalda, cuello, maxilar inferior. El

361


carcter es opresivo, intensidad variable con una duracin de pocos minutos o
mientras dura el esfuerzo. Lo aumenta el esfuerzo y calma el reposo o la
administracin de nitrito sublingual. Se puede detectar el antecedente de cuadros
similares anteriores aparte de los generales vistos en el cuadro 27 (Figura 668).

Examen Fsico General y Especial

Suelen no presentar manifestaciones salvo la tpica mano en garra con la que
el paciente seala o refiere su dolor (Levine) (Figura 95).


Aparato cardiovascular. Se encuentran manifestaciones mnimas por aumento en la
secrecin de catecolaminas (taquicardia, leve aumento de la tensin arterial habitual).
Un signo importante es la aparicin de R4 izquierdo (mayor contraccin auricular por
aumento de la rigidez ventricular).


No existen cambios electrocardiogrficos ni aumento de las enzimas cardacas.

Sndrome de Angina Inestable

Conjunto de sntomas y signos caracterizados por dolor anginoso que se
presenta en reposo o ante esfuerzos mnimos como nuevo sntoma o como
empeoramiento de una forma estable previa; se le suele llamar angina preinfarto.
Microscpicamente aparecen microinfartos del msculo cardaco y por lo general el
nmero de vasos coronarios afectados es mayor que en la estable. Puede evolucionar
hacia complicaciones mayores (infarto de miocardio, muerte).
Fisiopatologa. El mecanismo es similar a la forma estable pero con obstruccin
arterial subyacente ms importante y un espasmo mayor.

Historia Clnica

Anamnesis


Enfermedad actual. El dolor coronario tiene algunas caractersticas que lo
diferencian de la angina estable: presentacin aguda con diferentes tipos de esfuerzos
y tambin en reposo; variable en la intensidad; duracin mayor (ms de 30 minutos);
calma poco, o no lo hace, con nitritos; presencia habitual de nuseas, sudoracin,
palpitaciones.


Aparato cardiovascular. El examen es similar a la angina estable con el agregado

362


frecuente de extrasstoles que se captan en el pulso arterial y la auscultacin.


ECG con alteraciones del segmento ST pero sin signos de necrosis (Figura
669); aumento enzimtico hasta el doble de su valor normal.

Sndrome de Angina Variable de Prinzmetal

El dolor anginoso se presenta generalmente al acostarse con trastornos ECG
caractersticos; su diagnstico corresponde al especialista. Traduce la presencia de
lesiones coronarias severas. La enzimologa es negativa.

Sndrome de Infarto Agudo de Miocardio

Conjunto de sntomas y signos por necrosis del msculo cardaco de distinta
localizacin y extensin que condicionan el cuadro clnico.
Fisiopatologa. Se produce por la obstruccin total de la luz arterial debido
generalmente a un trombo asentando sobre una placa ateromatosa.

Historia Clnica

Anamnesis


Enfermedad actual. El dolor coronario es ms intenso y prolongado que en las
otras formas de angina; puede presentarse con o sin esfuerzo; no calma con nitritos; se
acompaa de sensacin de muerte inminente (ngor animis),frecuentes palpitaciones,
nuseas, sudoracin.


Muestra un paciente con facies de dolor, ansiosa; sudoroso, plido, polipneico,
en decbito dorsal inmvil con mano en garra oprimiendo el esternn (Levine)
(Figura 95).


Aparato cardiovascular. Aparecen signos de importancia, hecho de gran
importancia clnica para diferenciarlo de las anginas.
Tensin arterial. Est habitualmente disminuida o decapitada en los
hipertensos.
Pulso arterial. Es taquicrdico y pequeo; no es raro que presente
irregularidades por arritmia.
Inspeccin y palpacin precordial. Se ven y/o palpan, signos que si son bien

363


valorados, refuerzan el diagnstico sindromtico: latidos localizados anormales por
aneurismas parietales; impulso presistlico del choque de punta por R4 que tambin
puede auscultarse (aumento de la rigidez miocrdica).
Otras manifestaciones. El infarto complicado se acompaa de distintos sndromes,
algunos de gran severidad: insuficiencia cardaca; arritmias; pericarditis seca y/o con
derrame; valvulopatas por rupturas de cuerdas opilares o disfunciones musculares;
shock cardiognico; obstrucciones arteriales agudas por embolias.


El ECG, en la forma ms tpica, muestra ondas Q de necrosis, elevacin del
segmento ST y ondas T negativas (Figura 669). El laboratorio muestra aumentos
enzimticos (3 o 4 veces por encima de su valor).

Sndrome de Fibrosis Miocrdiaca. Cardioesclerosis

Conjunto de sntomas y signos originados por la fibrosis progresiva del tejido
miocrdico normal debido a cuadros repetidos de isquemia y/o necrosis, conocidas o
silentes.
Semiolgicamente se expresa por diferentes sndromes (arritmia, valvulopatas,
insuficiencia cardaca) segn los sectores ms afectados; el tamao del corazn vara
de normal hasta una gran dilatacin que se capta en el precordio. Otras veces los
hallazgos se expresan slo a travs del ECG (isquemia, trastornos de conduccin). La
enzimologa es negativa por tratarse de un cuadro crnico.

Muerte Sbita

Se denomina muerte sbita a afecciones (cardacas, digestivas, renales,
neurolgicas) no producidas por accidente, homicidio, suicidio o envenenamiento, que
llevan a la muerte dentro de las 24 horas del comienzo de los signos en pacientes
sanos o con enfermedad previa. La fibrilacin ventricular por isquemia miocrdica, es
la causa ms frecuente.

Sndromes Pericrdicos

Sndrome de Pericarditis Aguda

Conjunto de sntomas y signos producidos por la inflamacin aguda del
pericardio; puede presentarse sin derrame (pericarditis seca) o con lquido entre sus
hojas.
La etiologa ms frecuente es la idioptica siguindole en frecuencia la
infecciosa.
Fisiopatologa. La pericarditis seca no produce alteracin hemodinmica.

364


Historia Clnica

Anamnesis

Motivo de consulta. Dolor. Fiebre.

Enfermedad actual. El sntoma caracterstico es dolor pericrdico que a veces se
acompaa con fiebre ocasionalmente prolongada.


Aparato cardiovascular. Cuando se ausculta el rea precordial se encuentra el
caracterstico frote pericrdico.


Son de valor el electro y el ecocardiograma.

Sndrome de Derrame Pericrdico

El sndrome de derrame pericrdico son los sntomas y signos producidos por el
aumento del lquido que existe en forma normal entre las hojas del pericardio (menos
de 50 cm3). Lo producen afecciones pericrdicas de cualquier origen (idioptica,
infecciosa, urmica, traumtica) y el contenido lquido es muy variable (seroso,
serofibrinoso, sangre).
Fisiopatologa. Si la cantidad de lquido es escasa o la velocidad de instalacin
lenta, no hay repercusin funcional importante e inclusive el examen fsico es poco
evidente.

Historia Clnica

Anamnesis

Motivo de consulta. Enfermedad actual. Puede ser asintomtica (uremia) o
iniciarse como una forma seca con dolor pericrdico que cesa al instalarse el derrame
(causa infecciosa).


Aparecen los signos de la afeccin de base.


Aparato cardiovascular. El examen precordial es en general poco significativo aun
con derrames importantes ( 150 cm3). Inicialmente puede auscultarse el frote
pericrdico que cesa con el derrame; si el lquido es abundante se constata esternn
mate e hipofonesis de los ruidos.

365



Es de eleccin el ecocardiograma que permite visualizar y cuantificar el derrame.

Sndrome de Taponamiento Cardaco

Conjunto de sntomas y signos producidos por la instalacin rpida de un
derrame importante.

Fisiopatologa. La brusca irrupcin de lquido, dificulta el correcto llenado ventricular
originando una insuficiencia cardaca hipodiastlica global con franca disminucin del
gasto cardaco.

Historia Clnica

Anamnesis

Motivo de consulta. Disnea

Enfermedad actual. El paciente refiere disnea aguda, grado 3 o 4, debida a una
hipertensin vnulocapilar pulmonar.


Facies. Muestra angustia y disnea.
Actitud. El paciente toma distintas posiciones para calmar la disnea: sentado
reclinando el trax hacia delante (signo del almohadn); en plegaria mahometana.


Cuello. Hay ingurgitacin yugular bilateral muy manifiesta que se incrementa con
la inspiracin (pulso venoso paradojal) (Figura 383).
Aparato cardiovascular.
Tensin arterial. Hay hipotensin arterial.
Pulso arterial. Es taquicrdico; la amplitud es mayor en la espiracin y
origina el mal llamado pulso arterial paradojal ya que es una exacerbacin de lo que
ocurre normalmente; este cambio es mejor captado con el tensimetro que marca un
descenso tensional inspiratorio mayor de 20 mm Hg.
Percusin precordial. Muestra aumento de matidez del rea cardaca y en
especial del esternn
Auscultacin. Existe marcada hipofonesis o afonesis de los ruidos.
Abdomen. Hay hepatomegalia dolorosa por congestin pasiva aguda que cede al
reabsorberse el derrame.


Es de eleccin el ecocardiograma.

366


Sndrome de Pericarditis Crnica Constrictiva

El sndrome de pericarditis crnica constrictiva es el conjunto de sntomas y
signos producidos por la presencia de una fibrosis o calcificacin de las hojas
pericrdicas (Figura 670) con incapacidad crnica del corazn de llenarse
correctamente. Las etiologas ms frecuentes son tuberculosis, uremia, ciruga
pericrdica previa, posradiacin.
Fisiopatologa. Hay un taponamiento crnico con insuficiencia hipodiastlica de
ambos ventrculos, hipertensin venosa sistmica y pulmonar; mala perfusin tisular.

Historia Clnica

Anamnesis

Motivo de consulta. Disnea. Adelgazamiento. Astenia.

Enfermedad actual. El padecimiento es de aos de evolucin, con disnea de
esfuerzo progresiva, adelgazamiento y fatiga; se puede referir tambin tuberculosis o
pericardiopata previas.


Se observa por lo general, enfermos con gran deterioro del estado fsico general
y signos de hipertensin venosa sistmica crnica (edema de miembros inferiores,
cianosis perifrica).


Cuello. Hay ingurgitacin yugular bilateral muy manifiesta con pulso venoso
paradojal (Figura 383).
Aparato cardiovascular
Percusin precordial. El esternn y el rea cardaca tienen una matidez ms
extensa.
Auscultacin. Hay hipofonesis de los ruidos cardacos y frecuente aparicin de
un R3 chasqueante por distensin de la coraza fibrosa pericrdica en el lleno rpido.
Abdomen. Hay hepatomegalia por congestin pasiva crnica; es frecuente su
asociacin con esplenomegalia y la presencia de ascitis.


El ecocardiograma es de eleccin.

Arritmias

Los sndromes arrtmicos son sntomas y signos que aparecen por alteracin de
la regularidad y/o frecuencia cardaca. El estudio de las arritmias es complejo y

367


constituye una subespecialidad dentro de la cardiologa.
Responde a causas tanto cardacas (cardiopata isqumica, trastorno del ritmo
propiamente dicho, miocardiopatas) como extracardacas (drogas, dispepsias). Pueden
dar manifestaciones banales (palpitaciones aisladas) o producir severos trastornos ya
sean hemodinmicos o miocrdicos.

Estudio Semiolgico. Comprende: anamnesis, examen fsico y electrocardiograma
Anamnesis. Tiene gran importancia en la valoracin de los antecedentes y en
el estudio del sntoma capital de consulta por arritmia que es la presencia de
palpitaciones referidas a la regin anterior del trax. Las mismas, tienen distintas
caractersticas en su semiologa segn el tipo de arritmia que sea (presentacin,
nmero, duracin, terminacin); ver captulo 14.
Examen fsico. Comprende el anlisis conjunto y comparativo de tres hechos:
pulso arterial, pulso venoso y ruidos cardacos (Figura 282).
Electrocardiograma. Es el examen fundamental de diagnstico.

Las arritmias ms frecuentes que encuentra el mdico generalista se relacionan
con trastornos de la regularidad (irregularidad mnima o mxima) y de la frecuencia
cardaca (bradicardia, taquicardia); son las que se van a desarrollar.

Irregularidad Mnima

El sndrome por irregularidad mnima es el conjunto de sntomas y signos por la
presencia de contracciones anticipadas o extrasstoles de origen supraventricular o
ventricular, que tienen diferente significado clnico. Las primeras son por lo general de
causa no cardaca (nerviosismo, tabaco, indigestin, meteorismo, hipertiroidismo,
caf, parasitosis intestinal); en las segundas hay que descartar siempre causas
cardiolgicas (coronario o miocardiopatas, digitlicos).

Historia Clnica

Anamnesis


Enfermedad actual. El paciente refiere la presencia de palpitaciones referidasa la
regin precordial que las expresa de distinta manera segn su idiosincrasiay cultura:
taquicardia, golpe, sensacin de vaco o golpe, paro cardaco,angustia en el pecho.


Aparato cardiovascular. Las alteraciones se expresan de diferente forma segn el
momento de produccin de la extrasstole.
Extrasstole precoz (Figuras 671). Se produce en pleno perodo refractario, y
por lo tanto, no alcanza a producir una contraccin efectiva que abra las sigmoideas
articas. Se contacta ausencia del pulso arterial y presencia slo de R1 en la
auscultacin; son generalmente de origen ventricular.

368


Extrasstole tarda (Figuras 672). Las fibras estn saliendo del perodo
refractario y se produce una contraccin efectiva, pero con el ventrculo sin terminar
su llenado. Se exterioriza por una onda de pulso arterial anticipada de menor amplitud
y se oyen R1 y R2. Son habitualmente de origen supraventricular.

Irregularidad Mxima

El sndrome por irregularidad mxima es el conjunto de sntomas y signos
producidos por contracciones ventriculares irregulares. El ms frecuente es por
fibrilacin auricular y es el que se describe. Consiste en movimientos irregulares de
alta frecuencia en la musculatura auricular, ineficaces para producir una sstole
auricular; gran parte de esos estmulos son bloqueados en el ndulo
aurculoventricular pasando el resto a estimular el ventrculo. Por su forma de
instalacin pueden ser paroxsticas o crnicas.

Historia Clnica

Anamnesis


Enfermedad actual. En las formas crnicas suele ser asintomtica; en las
paroxsticas el paciente manifiesta la aparicin de palpitaciones frecuentes e
irregulares acompaadas por lo general de angustia.

Antecedentes de la enfermedad actual. Son variables: patologas cardacas (valvular
mitral en jvenes o adultos, cardioesclerosis en el anciano, cardiopata isqumica);
patologas no cardacas (tirotoxicosis); antecedentes de otros cuadros anteriores.


Cuello. En las venas yugulares se puede ver la ausencia del pulso venoso por falta
de sstole y distole auricular con presencia de una ondulacin irregular persistente.
Aparato cardiovascular
Pulso arterial. Por lo general taquicrdico, con irregularidad y desigualdad
manifiestas (pulso catico) (Figura 364).
Auscultacin. Muestra un ritmo irregular, con alternancia de contracciones
continuadas que reciben el nombre de escapes o salvas; su frecuencia es mayor que la
del pulso arterial porque no todas los latidos producen un ciclo cardaco completo; R1
tiene la intensidad cambiante.

Taquicardia Sinusal

Aumento persistente de la frecuencia cardaca por arriba de 100 latidos por
minuto que se origina en el ndulo sinusal.
Existe una arritmia respiratoria fisiolgica con aumento de la frecuencia en

369


la inspiracin y disminuyendo en espiracin; se presenta en nios y adolescentes y tan
constante en ellos, que su ausencia hace pensar en enfermedad del ndulo sinusal.

Historia Clnica

Anamnesis
Motivo de consulta. Enfermedad actual. El paciente puede o no referir
palpitaciones relacionado ms con lo emocional y persistencia de la arritmia que con
el nmero de latidos.
Antecedentes de la enfermedad actual. Pueden ser de distintos tipos: fisiolgicas
(ejercicio fsico, emociones); no cardacas (hipertiroidismo, fiebre); distintas drogas
(simpaticomimticos, parasimpaticolticos); cardacas (insuficiencia cardaca);
tensionales (shock, hipotensin arterial).


Aparato cardiovascular. La frecuencia oscila entre 100-130 latidos por minuto y es
la misma para el pulso arterial, pulso venoso y ruidos cardacos.

Taquicardia Paroxstica

Aumento importante de la frecuencia cardaca de comienzo y terminacin
brusca. Se originan por un foco ectpico con alta frecuencia de estmulos que
reemplaza al ndulo sinusal.

Historia Clnica

Anamnesis

Motivo de consulta. Palpitaciones. Angustia.

Enfermedad actual. Es muy caracterstica y consiste en la aparicin brusca de
palpitaciones precordiales persistentes, que el paciente suele comparar a distintas
sensaciones: aleteo de un ave, golpear de un tambor, golpes en el pecho. Tambin
puede referir angustia u otros sntomas relacionados con la cardiopata subyacente
como ser angina de pecho en problemas coronarios, disnea por insuficiencia cardaca.

Examen Fsico

Difiere segn se trate de taquicardia paroxstica supraventricular (la ms
frecuente) o ventricular.
Paroxstica supraventricular. Es producida por distintas causas (esencial, fiebre
reumtica, digitlicos, sndrome de Wolf Parkinson White). El estmulo del ndulo
sinusal sigue la direccin normal desde aurcula a ventrculo. La frecuencia cardaca es
muy alta (mayor de 160) y hay relacin entre las frecuencias del pulso arterial, pulso
venoso y del nmero de los latidos cardacos.
Paroxstica ventricular. Responde en lo general a enfermedades de origen cardaco

370


(isquemia miocrdica, fiebre reumtica, prolapso mitral, miocardiopatas, angina
variable); con excepcin aparece en corazones sanos. El estmulo ectpico inicial parte
desde el ventrculo con propagacin hacia arriba y para abajo. La frecuencia es algo
menor que las supraventriculares, alrededor de 140, y hay concordancia entre la
frecuencia de los ruidos cardacos y el pulso arterial. En el pulso venoso, se pueden
encontrar en forma intermitente, ondas positivas cuando alguna contraccin auricular
coincide con la ventricular.

Bradicardia Sinusal

Disminucin persistente de la frecuencia cardaca por debajo de 60 latidos por
minuto que se origina en el ndulo sinusal. Tiene distintos orgenes: fisiolgico
(vagotonismo, durante el sueo, en atletas); extracardacos (obstruccin biliar, dolor
intenso, hipotiroidismo); cardacos (Chagas, enfermedad del ndulo sinusal);
hipertensin arterial; drogas (beta bloqueantes).

Historia Clnica

Anamnesis

Motivo de consulta. Enfermedad actual. En general asintomtica, salvo la
presencia ocasional de palpitaciones aisladas por la aparicin de extrasstoles; es
importante interrogar los antecedentes.


Aparato cardiovascular. La frecuencia cardaca oscila entre 40-60 y es igual para el
pulso arterial, pulso venoso y nmero de latidos cardacos. Un hecho semiolgico de
capital importancia diagnstica clnica es que la frecuencia aumenta en todos los
sectores inmediatamente con la realizacin de alguna actividad fsica como hacer
flexiones.

Bradisfigmia Relativa

Disminucin de la frecuencia del pulso arterial porque el ritmo normal alterna
con extrasstoles precoces que dan ausencia del pulso.

Historia Clnica

Anamnesis


Enfermedad actual. El paciente relata palpitaciones por las extrasstoles.

Antecedentes de la enfermedad actual. Importa averiguar sobre el uso de
digitlicos, cardiopata isqumica.

371



Aparato cardiovascular. Hay disminucin del nmero de latidos del pulso arterial
respecto al de los ruidos cardacos. Esta puede ser muy notoria en presencia de
bigeminismo (cardiopata isqumica, intoxicacin digitlica) donde alternan un latido
normal con una extrasstole (Figura 408); en estas circunstancias, la frecuencia de los
latidos cardacos duplica a la del pulso.

Bloqueo AV Completo

El bloqueo aurculoventricular completo consiste en un obstculo al pasaje del
estmulo desde la aurcula al ventrculo.
Fisiopatologa. Hay disminucin de la frecuencia del pulso arterial debido a que los
impulsos que parten del ndulo sinusal son bloqueados y no llegan a excitar a los
ventrculos (Figura 673). De esta manera el impulso para la contraccin auricular
parte del ndulo sinusal (frecuencia entre 60 a 100) y el de contraccin ventricular se
origina en las mismas fibras ventriculares (frecuencia menor de 40).

Historia Clnica

Anamnesis

Motivo de consulta. Prdida de conocimiento. Lipotimia. Mareos. Disnea.

Enfermedad actual. Si el bloqueo se instala en forma aguda, hay una severa
disminucin del gasto cardaco y reduccin brusca de sangre al cerebro con alteracin
de la conciencia (mareos, lipotimia); si hay prdida sbita de conocimiento, se conoce
como sndrome de Stokes Adams; se acompaa de convulsiones tnico-clnicas.
Otra forma de manifestarse el bloqueo es como un edema agudo de pulmn que cursa
con frecuencia cardaca muy baja (de30 a 40 por minuto).

Antecedentes de la enfermedad actual. Tienen gran importancia la presencia de
cardiopata isqumica o chagsica.


Aparato cardiovascular. El examen muestra marcada discordancia entre la
frecuencia del pulso venoso proporcionada por las ondas a (60-100) con las del
pulso arterial ( 35). Un hecho semiolgico capital es que la frecuencia del pulso
arterial no aumenta con la realizacin de alguna actividad fsica (hacer flexiones); es
importante recordar este hecho que resulta de gran utilidad cuando el pulso venoso es
de difcil identificacin (pcnicos, obesidad).

372

Sndromes Vasculares

34
Sndromes Vasculares

Sndromes Arteriales Perifricos

Sndrome de Obstruccin Arterial Orgnica Aguda

Conjunto de sntomas y signos que aparecen por la interrupcin brusca de la
corriente sangunea a travs de una arteria (Figura 800).
Fisiopatologa. Hay un factor orgnico real como causal de la obstruccin asociado a
un importante espasmo que cierra totalmente la luz arterial. Puede deberse a
trombosis (arteriopata crnica ateroesclertica) o embolias (estenosis mitral, infarto
de miocardio, traumatismos). Se presenta en cualquier localizacin (miembros
superiores, cartidas) pero es mucho ms frecuente en los miembros inferiores; esta
forma es la base de la descripcin.

Historia Clnica

Anamnesis

El sntoma caracterstico es de dolor isqumico agudo; ver captulo 14. Se
acompaa de parestesias, sensacin de fro e impotencia funcional.


Facies. Descompuesta, angustiada, dolorosa.
Decbito. En forma habitual el paciente est postrado, muchas veces con su
miembro inferior colgando para atenuar el dolor (Figura 674).


Inspeccin y palpacin zonal. Permite detectar signos tempranos y tardos.
Signos tempranos. Ente los primeros se encuentran palidez, disminucin o
falta de pulso, frialdad y colapso venoso por debajo de la obstruccin (Figura 675)
(Figura 119); tambin hay dolora la presin localizado en la zona del impacto.
Signos tardos. Demuestran un serio deterioro del trofismo zonal por debajo de
la lesin. Inicialmente disminuye la masa muscular; de persistir la obstruccin
aparecen lesiones trficas por necrosis isqumica que reciben, por su aspecto, el
nombre clsico de gangrena seca o hmeda cuando hay infeccin sobreagregada. La
forma seca se inicia en forma habitual en los dedos; la piel que recubre la zona es
negra, seca y apergaminada adhirindose al hueso por atrofia del celular subcutneo y
msculo (Figura 676); la lesin asciende hasta zonas subyacentes a la obstruccin y
queda separada en forma neta de la piel sana que la circunda. En la gangrena hmeda,

373


la regin afectada est edematizada, color rojo negruzco y ampollas que eliminan un
lquido maloliente; no hay delimitacin neta entre lesin y piel sana (Figura 677).

Sndrome de Obstruccin Arterial Orgnica Crnica

El sndrome de obstruccin arterial orgnica crnica es el conjunto de sntomas
y signos que aparecen por disminucin del flujo sanguneo de una regin determinada.
Fisiopatologa. El mecanismo consiste en la obstruccin arterial progresiva de larga
data generalmente en miembros inferiores; la causa ms frecuente es la
ateroesclerosis. La explicacin fisiopatolgica del dolor claudicante, es la ruptura del
equilibrio oferta-demanda de O
2
durante el esfuerzo con isquemia local y dolor que
ceden al terminar la accin. Los hallazgos semiolgicos pueden encontrarse en uno o
ambos miembros segn el lugar de la obstruccin; as, en la trombosis aorto iliaca
(sndrome de Leriche) las manifestaciones son bilaterales y adems hay impotencia
sexual en el hombre.

Historia Clnica

Anamnesis

Motivo de consulta. El sntoma inicial clave, tpico, es el dolor de claudicacin
intermitente. En forma progresiva y coincidente con mayor disminucin de la luz
arterial el dolor aparece al recorrer menores distancias. Tras un largo periodo con
calambres nocturnos que despiertan al paciente y ceden al colgar el miembro afectado,
se instala dolor en reposo que no permite al paciente dormir y lo obliga a sentarse
colgando tambin los pies. La mayor incidencia nocturna de este tipo de dolor, se
debe a que a la disminucin del flujo arterial se suma la rmora circulatoria venosa del
reposo. No es infrecuente la presentacin o agregado de dolor paroxstico, como
choques elctricos, que sigue el trayecto de los nervios y delatan su compromiso. Hay
tambin frialdad (el paciente cubre el miembro con mantas aun en presencia de
temperatura ambiental normal o alta), prdida de fuerza muscular, parestesias,
disestesias y anestesia distales (anestesia en bota).

Antecedentes de la enfermedad actual. Se debe interrogar siempre sobre factores de
riesgo; ver cuadro 27 (Figura 668), afecciones cerebrovasculares o coronarias
anteriores.


Los signos ms caractersticos del examen fsico aparecen por debajo de la
obstruccin arterial: disminucin manifiesta o desaparicin de pulsos arteriales
regionales; palidez y frialdad de la piel ms notoria en los lechos ungueales. Si la
palidez no es muy franca se pueden realizar maniobras para ponerla de manifiesto.
Con el paciente en decbito dorsal (Figura 678) se hace levantar el miembro en
estudio a 90 grados permaneciendo as durante un minuto (Buerger). Para sensibilizar
la maniobra se solicita que haga movimientos de flexin y extensin del pie (Samuels)

374

Sndromes Vasculares

o mano y sus respectivos dedos. Normalmente no hay cambios significativos en el
color pero en caso de obstruccin arterial, se produce una palidez a partir de la zona
afectada hacia la periferia. Se desciende el miembro hasta la horizontal y se observa la
recuperacin del color que debe ser menor de 10 segundos. Si demora hasta 30
segundos se habla de un grado lesional leve o moderado; hasta un minuto, acentuado;
por encima del mismo, severo o extremo. Tambin hay que controlar la recuperacin
del llenado venoso que debe completarse en menos de 30 segundos; por arriba de ese
tiempo es signo de insuficiencia arterial. Ms adelante, se ven trastornos nutricionales
locales como la piel atrfica, seca, plida, adherida a los planos seos; uas
engrosadas, opacas, encorvadas (Figura 168), quebradizas; vello disminuido. Con el
avance de la enfermedad aparecen lceras trficas, dolorosas, que crecen
progresivamente; como estadio final se llega a la gangrena seca o a la hmeda (Figura
676) (Figura 677).

Sndromes Funcionales de Constriccin Arteriolar

Fisiopatologa. Son afecciones que aparecen siempre durante el invierno, es decir con
bajas temperaturas, por vasoconstriccin arteriolar reversible.
Estudio semiolgico. Existen distintas formas a considerar.
Acrocianosis. Presenta coloracin azulada en pies y manos.
Lvido reticularis. La cianosis tiene aspecto de red o reticular en piernas, muslos y
brazos.
Eritema pernio o sabaones. Son tumefacciones rojizas, fras, muy dolorosas,
pruriginosas, que se localizan en manos, pies, pabelln auricular.
Fenmeno de Raynaud. Es una reaccin vasomotora con dos fases. En la primera
hay una palidez cadavrica con dolor, frialdad, disestesias y parestesias de uno o
varios dedos, uni o bilateral (Figura 679), por espasmo de las arterias digitales,
seguida a los minutos de cianosis por reflujo venocapilar. A los 20 o 30 minutos, en
forma espontnea o luego de sumergir las manos en agua caliente, cede el espasmo y
los dedos se tornan rubicundos, con sensacin de calor, recuperando de a poco el
rosado normal. El fenmeno de Raynaud es benigno y transitorio o acompaa otras
afecciones (esclerodermia, hipertensin pulmonar primaria, arteriopatas crnicas).

Sndromes Funcionales por Dilatacin Arteriolar

Fisiopatologa. Se desencadenan por aumentos de la temperatura que producen
vasodilatacin arteriolar reversible (contacto con agua tibia, fricciones, correr). El ms
caracterstico es la eritromelalgia con rubicundez bilateral de pies o piernas y menos
de manos y antebrazos, dolor urente, prurito, piel caliente y pulsos amplios que
aumentan con el calor y disminuyen con la inmersin en agua fra. Puede ser primaria
o secundaria (policitemia, gota, hipertensin arterial).

Sndromes de Compresiones Arteriales Perifricas

El sndrome de insuficiencia arterial secundario a compresiones, es el conjunto

375


de sntomas y signos que aparecen por disminucin transitoria del flujo sanguneo
local debido a formaciones externas (msculos, huesos) que comprimen la arteria al
efectuar determinados movimientos.

Historia Clnica

Anamnesis

Motivo de consulta. El paciente refiere dolor, parestesias y disminucin de la fuerza
locales que aparecen cuando la cabeza o el miembro correspondiente toman una
posicin especial y ceden cuando vuelven a la normal.


Las maniobras para detectar las compresiones son variables. Una forma til es
colocar ambos miembros superiores horizontales hacia los costados y en extensin
pidindole al paciente que rote la cabeza a uno y otro lado (Figura 680). Cuando es
positiva, hay disminucin transitoria franca o desaparicin del pulso arterial y palidez
sbita; tambin puede haber frialdad, parestesias y disestesias.

Estudio semiolgico. Existen distintos tipos a considerar.

Sndrome de la 7 cervical. Lo produce una costilla cervical supernumeraria.
Sndrome del escaleno. Existe hipertrofia del msculo escaleno anterior. La
rotacin extrema de la cabeza hacia el lado afectado desencadena las manifestaciones.

Sndromes Venosos

Vrices

Las vrices son dilataciones ampollares que asientan en las paredes de venas de
distintas localizaciones: miembros inferiores; cordn espermtico (varicocele),
esfago y hemorroidales (sndrome de hipertensin portal); fstulas arteriovenosas
(Figura 689).
Fisiopatologa. Segn su mecanismo de produccin se las clasifica en dos
tipos:primarias o esenciales (hay un defecto congnito ya sea en la pared o en las
vlvulasvenosas); secundarias (consecuencia de una oclusin del sistema venoso
profundo).

Vrices de Miembros I nferiores

Se describen las de esta localizacin por su alta prevalencia ya que constituye la
afeccin vascular perifrica ms frecuente; es tambin una causa importante de
insuficiencia venosa crnica y tromboembolismo pulmonar.
Fisiopatologa. Un vez producida la dilatacin venosa, hay una rmora de sangre y el
aumento de la presin hidrosttica de la columna lquida, va dilatando en forma

376

Sndromes Vasculares

retrgrada la pared venosa y alterando las otras vlvulas competentes. Ms adelante,
ya hay pasaje de lquido al intersticio, estasis con anoxia crnica y progresiva de las
zonas afectadas.

Historia Clnica

Anamnesis

Datos de filiacin. Si bien se presenta en ambos sexos, se da especialmente en
mujeres.

Motivo de consulta. Variable segn la cronicidad de la afeccin.

Enfermedad actual. Inicialmente pueden no dar sintomatologa. Con el
transcurrir del tiempo y la extensin del proceso, aparecen sntomas que radican en la
zona afectada: cansancio, pesadez, calambres nocturnos, dolor venoso; ver capitulo
14. En la fase final, aparece edema, trastornos trficos de la piel y lcera que se
describen ms adelante.

Antecedentes de la enfermedad actual. Tienen importancia factores como
herencia, trabajos con muchas horas en posicin de pie, embarazo actual.


La inspeccin de miembros inferiores muestra varicosidades en zonas variables
(Figura 687) (Figura 688), uni o bilaterales, de diferente forma y tamao, visibles con
el paciente acostado o mejor de pie. A medida que la afeccin se hace crnica, se ven
otras lesiones demostrativas de la insuficiencia venosa.
Los signos locales son edema crnico, unilateral, vespertino, duro, fro y la
cianosis localizada, de tipo perifrica. Con el tiempo aparecen lesiones trficas como
ser piel adelgazada y color marrn negruzco asentando sobre una fibrosis del tejido
celular subcutneo que produce la induracin maleolar (manguito escleroatrfico)
(Figura 685); al final se instala una lcera trpida, de evolucin crnica y poca
respuesta a tratamientos, que aparece en forma espontnea o por mnimos
traumatismos (Figura 686).
Los pulsos arteriales presentes y las lesiones que, a pesar de su cronicidad, no
llegan a la gangrena, son signos claves para diferenciar las lesiones trficas venosas
con las de obstruccin arterial.

Sndrome de Trombosis Venosa Superficial

Conjunto de sntomas y signos producidos por la trombosis de alguna vena
superficial normal o varicosa. Si asienta en miembros inferiores, el lugar ms
habitual, se constata la presencia de cordones duros que discurren por el tejido celular
subcutneo siguiendo el trayecto venoso; a veces presentan signos inflamatorios en su
trayecto (dolor a la presin, calor, eritema); se pueden ver tambin en miembros
superiores(sueros, inyecciones).

377


Sndrome de Trombosis Venosa Profunda

El sndrome de trombosis venosa profunda es el conjunto de sntomas y signos
que aparecen por obstruccin trombtica de la luz de una vena profunda interfiriendo
as el retorno venoso. Su deteccin semiolgica, no siempre evidente, tiene
importancia porque la flebotrombosis es la mayor causa de tromboembolismo
pulmonar y de morbilidad como causa de insuficiencia venosa crnica.
En las venas de miembros inferiores se pueden delimitar tres redes o sistemas
venosos (Figura 681): superficial (venas safenas); profundo (venas tibiales, peroneas,
poplteas y femorales que desembocan finalmente en ilacas y vena cava inferior);
comunicantes (unen los dos sistemas a travs de vlvulas que dirigen el paso desde el
sector superficial hacia el profundo).

Historia Clnica

Anamnesis

La descripcin que se hace corresponde a trombosis profunda de miembros
inferiores, ms frecuente que la de miembros superiores; recibe el nombre general de
flebotrombosis.
Motivo de consulta. Fiebre. Dolor. Impotencia funcional de un miembro.

Enfermedad actual. El paciente puede referir manifestaciones inespecficas
(inquietud, pesadez local, palpitaciones). Hay dolor espontneo localizado por lo
general en pantorrilla, persistente, tipo gravativo, intensidad variable, desencadenado o
exacerbado por el esfuerzo o compresin zonal.

Antecedentes de la enfermedad actual. Existen factores predisponentes importantes:
obesidad, embarazo, postoperatorio de ciruga abdominal o ginecolgica, policitemia,
postparto, perodo de inmovilizacin prolongada (fracturas).


En la zona afectada se encuentran diferentes manifestaciones en forma aislada
o conjunta, que toman el miembro tributario y contribuyen al diagnstico
sindromtico.
Dolor provocado que aparece con la dorsiflexin del pie (Figura 682);
compresin manual de masas musculares (Figura 683) o con el manguito del
tensimetro a 80 -100 mm Hg.
La presencia de edema ciantico y fro por debajo de la obstruccin es poco
manifiesto; algunas veces slo puede ser detectado por la medicin diaria del dimetro
del miembro (Figura 47). Es factible observar dilatacin de las venas perifricas para
suplir la falencia del retorno venoso (venas centinelas).
Una complicacin muy frecuente es la infeccin local o tromboflebitis que
determina cambios en la semiologa del edema que se hace rubicundo, caliente y
doloroso (Figura 684). Con el tiempo, y en caso de no haberse instalado una
recanalizacin eficaz de la zona trombosada, pueden aparecer las lesiones trficas
severas de insuficiencia venosa descriptas con las vrices.

378

Sndromes Vasculares

Sndrome de la Vena Cava Superior

El sndrome de la vena cava superior es el conjunto de sntomas y signos que
aparecen al producirse la obstruccin de la corriente sangunea de vena cava superior.
Fisiopatologa. La vena cava superior recibe por los troncos braquioceflicos, la
sangre de la cabeza, miembros superiores y cuello; su obstruccin afecta esos
territorios. Las causas pueden ser intrnsecas (trombosis venosa, metstasis pulmonar)
o extrnseca (compresiones tumorales, pericarditis constrictiva).

Historia Clnica

Anamnesis

Motivo de consulta. Cefalea. Mareos. Zumbidos de odo. Hipoacusia. Somnolencia.
Edema de manos.

Enfermedad actual. Las manifestaciones son progresivas y asociadas a la patologa
de base que las origina. En estados muy avanzados aparece epistaxis, hematemesis y
dificultad para mover los dedos de las manos.


Los signos ms caractersticos son edema, cianosis, dilataciones venosas y
circulacin venosa colateral en la cabeza, cuello y miembros superiores (Figura 690).
La intensidad de estos signos est en relacin directa con el tipo, persistencia y
duracin de la obstruccin.
El edema es de tipo venoso y recibe el nombre de edema en esclavina; la
cianosis es perifrica y acompaa al edema en su distribucin regional.
Las venas superficiales de la regin afectada se encuentran dilatadas, y sin
variaciones con los cambios posicionales; hay franca ingurgitacin yugular bilateral
con ausencia de pulso y de colapso inspiratorio. Si la obstruccin es en la
desembocadura de las cigos, se ven venas superficiales dilatadas en el cuello, trax y
abdomen con la corriente dirigida tpicamente de arriba hacia abajo (circulacin tipo
vena cava superior). En caso que la obstruccin est por abajo o arriba de la
desembocadura de las cigos, la vena cava superior establece una circulacin colateral
profunda para desembocar en la vena cava inferior y la circulacin colateral
superficial falta o es mnima.

Sndrome de la Vena Cava Inferior

El sndrome de la vena cava inferior es el conjunto de sntomas y signos que
aparecen al producirse la obstruccin de la corriente sangunea por la vena cava
inferior.
Fisiopatologa. La vena cava inferior recibe sangre de miembros inferiores, pelvis y
abdomen; su obstruccin afecta esos territorios. La causa fundamental es la trombosis
venosa.

379


Historia Clnica

Anamnesis

Motivo de consulta. Edema de miembros inferiores. Impotencia sexual en el
hombre. Trastornos ginecolgicos en la mujer. Disbasia.
Enfermedad actual. Los sntomas se relacionan con la intensidad del edema.


Los hallazgos son similares a los de obstruccin de cava superior pero tomando
el territorio de miembros inferiores y abdominopelviano.
La circulacin venosa colateral superficial parte desde regin inguinal hacia
regin axilar con la direccin de la corriente tpicamente de abajo hacia arriba
(circulacin tipo vena cava inferior) (Figura 691).

Sndromes Vasculares Linfticos

En condiciones normales los vasos linfticos no se ven ni palpan. Se hacen
visibles en diferentes circunstancias patolgicas.

Estudio semiolgico. Existen distintos tipos a considerar.

Inflamacin. En la linfangitis se ve un trayecto lineal rojizo ascendente y doloroso
en el celular subcutneo; a la palpacin se percibe una formacin filiforme, rectilnea,
dura, caliente y dolorosa (Figura 692).
Quistes serosos. Son formaciones en forma de saco o saculares presentes en el
trayecto vascular, de distintos tamaos, renitentes e indoloras a la palpacin; el
origen es congnito o adquirido (traumatismo).
Obstruccin. Determina la aparicin de un edema linftico o linfedema que al
hacerse crnico, toma caractersticas especiales (Figura 40).

380
IMGENES CORRESPONDIENTES A LOS CAPITULOS
Figura 16

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Figura 17

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Figura 25

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Figura 26

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Figura 35

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Figura 40

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Figura 41

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Figura 47

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Figura 91


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Figura 119

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Figura 168


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Figura 193

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Figura 251


Figura 274


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Figura 276

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Figura 277

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Figura 279

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Figura 280

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Figura 281

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Figura 283

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Figura 284

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Figura 285


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Figura 287


Figura 300

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Figura338

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Figura 339

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Figura 340

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Figura 341

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Figura 350

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Figura 365

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Figura 369

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Figura 370

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Figura 380

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Figura 382


Figura 383

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Figura 384

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Figura 389

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Figura 390

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Figura 391

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Figura 392

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Figura 396

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Figura 397


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Figura 400

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Figura 401

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Figura 402

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Figura 403

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Figura 404

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Figura 405

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Figura 406


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Figura 408


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Figura 410

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Figura 411

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Figura 412


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Figura 415

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Figura 416

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Figura 417

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Figura 418


Figura 419


Figura 470

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Figura 624

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Figura 636


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Figura 640


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Figura 649


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Figura 651


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Figura 659

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Figura 660

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Figura 661

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Figura 662

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Figura 663

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Figura 664

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Figura 665

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Figura 666

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Figura 668


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Figura 671

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Figura 673

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Figura 674

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Figura 675


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Figura 679

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Figura 680

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Figura 681

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Figura 682

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Figura 683

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Figura 684


Figura 685

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Figura 686

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Figura 687

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Figura 688

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Figura 689

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Figura 690

Figura 691


Figura 692

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Figura 704


Figura 754

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Figura 767

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Figura 768

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Figura 796

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Figura 797

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Figura 798

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Figura 799

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Figura 800

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08 Semiologia y Sindromes Cardiovasculares

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