BOALA CORONARIAN ISCHEMIC

EF LUCRRI dr. Viviana AURSULESEI

DATE GENERALE
DEFINIIE, TERMINOLOGIE
grup de boli caracterizate prin afectarea
circulaiei coronariane care determin un
dezechilibru ntre fluxul sanguin
coronarian i necesitile miocardice
boal cardiac ischemic, cardiopatie
ischemic
CLASIFICARE
cardiopatie ischemic dureroas: angina
pectoral, infarctul miocardic
cardiopatie ischemic nedureroas: moarte
subit coronarian, tulburri de ritm i de
conducere, ischemia miocardic silenioas,
insuficien cardiac
ELEMENT CENTRAL: PLACA DE ATEROM I CONSECINELE
SALE
ETIOPATOGENIE: TEORIA CLASIC
Arter normal
Perete arterial
Plac de aterom
Flux normal
Flux
anormal Arter
ngustat
Seciune transversal
Arter Plac
ngustat
ETIOPATOGENIE
EVOLUIA PLCII DE ATEROM
Necomplicat
stenoza
clinic: angina pectoral stabil
complicat: fisur, ruptur, ulceraie
placa = instabil sau vulnerabil
reducere sever lumen arterial
(subocluzie)/obstrucie complet (ocluzie)
clinic: sindroame coronariene acute
ELEMENT CENTRAL: CELULA MIOCARDIC
ETIOPATOGENIE: PARADIGMA MODERN
Factori risc cardiovascular prezeni: HTA, diabet zaharat, dislipidemie, obezitate,
sindrom metabolic, fumat, boala cronic de rinichi
Mecanism: inflamaie vascular, remodelare vascular, ATS, spasm, tulburri
coagulare etc.
CE CATEGORII DE PACIENI AU BCI?
ELEMENT CENTRAL: FLUXUL CORONARIAN ADECVAT
CUM?
BAZE FIZIOPATOLOGICE
CERERE > OFERTA
BAZE FIZIOPATOLOGICE
Cine asigur fluxul coronarian?
Arterele coronare
BAZE FIZIOPATOLOGICE
Definiie
Sindrom clinic caracterizat prin durere
toracic anterioar cu caractere specifice
ANGINA PECTORAL STABIL
DUREREA ANGINOAS: sediu, calitatea durerii
TABLOU CLINIC
DUREREA ANGINOAS: iradiere tipic
TABLOU CLINIC
mna de violonist
DUREREA ANGINOAS: alte tipuri de iradiere
TABLOU CLINIC
mna de violonist
DUREREA ANGINOAS: circumstane apariie efort i
echivalene de efort
TABLOU CLINIC
Durerea anginoas
Ce alte
caractere?
sediul i iradierea
calitatea durerii perceput ca apsare,
constricie, greutate, arsur cu caracter
profund
circumstanele de apariie
durata crizei n general 2-5 minute, rareori
pn la 15 minute
rspunsul la nitroglicerin (NTG) durerea
cedeaz n 3-5 minute dup administrarea
unei tablete/puf
Ce nu este durere anginoas?
Orice durere:
cu caracter de neptur
durata de secunde sau peste 30 de minute
care este declanat/accentuat de:
micare sau schimbarea de poziie a trunchiului
respiraie
compresiune
care dispare la efort
care este descris de pacient cu degetul ntr-un
punct
este nsoit de stare de agitaie sau alte
manifestri de tip nevrotic
PLAN DE EVALUARE
EKG
NORMALA
Examene sanguine
glicemia TTGO
lipidograma (colesterol total, LDL-
colesterol, HDL-colesterol, trigliceride)
acid uric
Electrocardiograma
PLAN DE EVALUARE
Testarea de efort
cnd EKG de repaus este normal sau are modificri minore
IMPORTANT! Un test pozitiv = indicaie de coronarografie
Monitorizarea Holter ecg
episoadele de ischemie miocardic silenioas
PLAN DE EVALUARE
Coronarografia
standardul de aur pentru diagnostic
ASPECT DE STENOZ
CORONAROGRAFIE PATOLOGIC
Nu orice durere toracic este durere anginoas!
DIAGNOSTIC DIFERENIAL DURERE TORACIC
Afeciuni cardiace Angin pectoral instabil, IMA, pericardit acut,
valvulopatii etc
Afeciuni pleuro-
pulmonare/
mediastinale
Pneumonie, pleurit/pleurezie, penumotorax spontan,
tumori, mediastinite/emfizem mediastinal
Afeciuni ale vaselor mari Disecia de aort, embolie pulmonara
Afeciuni digestive Boal de reflux gastro-esofagian, hernie hiatal,
ulcer gastro-duodenal, colecistit acut/colic biliar,
pancreatit acut
Afeciuni ale peretelui
toracic/osteo-articulare
Sindrom Tietze (costocondrit), zona Zoster, periartrit
scapulo-humeral, nevralgii intercostale,
afeciuni ale coloanei vertebrale
Condiii psihogene Stare anxioas, nevroza cardiac, depresie,
hiperventilaie, atacuri de panic etc
PRINCIPII TRATAMENT
Profilaxie
Combatere factori de risc
Corecie factori precipitani: anemie,
poliglobulie, afeciuni tiroidiene, stri
febrile, infecii etc
Tratament curativ
Farmacologic
Revascularizaie miocardic
Nu uitai NTG sublingual la nevoie!
CLASE DE MEDICAMENTE
Antiagregante
STATINE
Beta blocante
Ca blocante
Nitrat retard
Alte opiuni
Definiie
entiti clinice variate, amenintoare vital, cu
substrat fiziopatologic comun
SINDROAME CORONARIENE ACUTE
Clasificare de lucru
I. SCA cu supradenivelare de segment ST
durere toracic acut i supradenivelare persistent de segment ST (> 20 minute)
II. SCA fr supradenivelare de segment ST
cu durere toracic acut fr supradenivelare persistent de segment ST
SINDROAME CORONARIENE ACUTE
SUBSTRATUL: placa de aterom vulnerabil
CLINIC: durere anginoas cu caractere modificate
TIPURI DE MODIFICRI SEGMENT ST
Clasificare didactic
I. Angina pectoral instabil
II. Infarctul miocardic acut:
nonQ
cu und Q
SINDROAME CORONARIENE ACUTE
SINDROAME CORONARIENE ACUTE
Durere anginoas cu
caractere modificate
Modificri ecg
Modificri enzimatice
minore:
Troponina I sau T
negativ
CK-MB uor crescut
Durere anginoas cu
caractere modificate
Modificri ecg
Modificri enzimatice
tipice:
Troponina I sau T
pozitiv
CK-MB crescut x2
dinamic sugestiv
ANGINA PECTORAL INSTABIL INFARCTUL MIOCARDIC ACUT
Dinamica eliberrii markerilor de necroz miocardic n IMA
A. Mioglobina. B. Troponine cardiace. C. CK-MB
DINAMICA ENZIMATIC N IMA
ANGINA PECTORAL INSTABIL
Forme clinice
angina de novo
angina agravat sau crescendo
angina de repaus
Poate aprea:
n absena unui factor declanator evident = API primar
ca i consecin a factorilor precipitani extracardiaci care
accentueaz ischemia miocardic = API secundar
precoce post IMA
TABLOU CLINIC
ANGINA
PECTORAL
INSTABIL
Manifestri de nsoire
transpiraii, greuri, dureri abdominale
dispnee
sincop
hipotensiune arterial, insufieicn
ventricular stng, tulburri de ritm etc =
form sever
Prezentare clinic atipic:
durere epigastric
indigestie recent
durere descris atipic
dispnee neexplicat
PLAN EVALUARE
Electrocardiograma
poate fi i normal!
urmrire seriat
ecg n durere!
Testul de efort contraindicat!
Coronarografia util pentru
tratament!
PRINCIPII DE TRATAMENT
n faza acut (obligatoriu n USTACC):
msuri generale: repaus la pat, prinderea unei linii
venoase, monitorizare EKG + TA, calmarea durerii cu
antialgice sau doze mici de opiacee (morfin/mialgin
i.v. n diluie), oxigen pe masc nazal
msuri farmacologice specifice
Alegerea tipului de tratament pe termen scurt (n
spital):
conservator: pacieni fr durere, ecg normal etc
strategie invaziv coronarografie + revascularizaie
(APTL cu stent)
Tratament supravegheat n USTACC:
clinic, hemodinamic, ecg
Aceleai msuri ca la AP stabil + anticoagulant!
MSURI FARMACOLOGICE AP INSTABIL
Antiagregante: asociere!
STATINE: iniial doz mare
Beta blocante
Ca blocante
Nitrai retard
!Iniial NTG i.v.
ANTICOAGULANT
STRATEGIE INVAZIV: APTL cu stent
STRATEGIE INVAZIV: APTL cu stent
STRATEGIE INVAZIV: APTL cu stent
IMAGINI NAINTE I DUP APTL CU STENT
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT
DATE
GENERALE
DEFINIIE
Moartea miocitelor cardiace determinat de
ischemia prelungit
TIPURI DE IMA
1. n evoluie
cu supradenivelare nou de segment ST
fr supradenivelare de segment ST, adic cu
subdenivelare de ST + anomalii de und T
2. Clinic constituit
apariia undei Q patologice
MESAJE CHEIE
Diagnostic precoce
Terapie de reperfuzie ct mai precoce
Prevenie secundar optim
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT
PAI DIAGNOSTICI N IMA
ENZIME
ECO
MORFOPA
TOLOGIE
DURERE
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT
TABLOU
CLINIC
Durere toracic anterioar
pstreaz caracterele de sediu i iradiere din angina pectoral
DAR
mult mai intens, adeseori de nesuportat, cu durat prelungit
(zeci de minute-ore) i fr rspuns la NTG
nsoit de
anxietate intens, transpiraii profuze, hipotensiune arterial, greuri,
vrsturi, dispnee, palpitaii, ameeli, sincop
poate fi precedat de episoade de angin pectoral instabil
adeseori neglijate de pacient sau de stare de anxietate,
epuizare fizic, dispnee
poate lipsi (IMA silenios) sau este atipic la diabetici, vrstnici,
cu sechele de AVC
MESAJE PRACTICE
IMA nu nseamn numai durere toracic anterioar
nva simptomele i semnele
Dac le recunoti, sun de urgen la 911!
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT
FOARTE IMPORTANT ECOCARDIOGRAFIA...i alte
teste imagistice!
DUREREA TORACIC: este IMA?
PAI DIAGNOSTICI N IMA
ENZIME
ECO
MORFOPA
TOLOGIE
CUM RECUNOATEM EKG IMA?
Sunt necesare ekg n dinamic!
ELECTROCARDIOGRAMA N IMA
PAI DIAGNOSTICI N IMA
ENZIME
ECO
MORFOPA
TOLOGIE
ESTE UTIL I CK-MB
EXIST I ALTE ENZIME NESPECIFICE CARE SE MODIFIC N IMA: CK, TGO, LDH
ENZIMELE DE NECROZ AU O DINAMIC TIPIC
DIAGNOSTIC ENZIMATIC: CRETERE TROPONINE
PAI DIAGNOSTICI N IMA
ENZIME
ECO
MORFOPA
TOLOGIE
ECOCARDIOGRAFIA
metod disponibil i reproductibil
exclude alte cauze de durere toracic acut
evideniaz complicaiile IMA
PAI DIAGNOSTICI N IMA
ENZIME
ECO
MORFOPA
TOLOGIE
NECROZA
CARACTERISTICA MORFOPATOLOGIC
OPITM: APTL PRIMAR CU STENT
BENEFIC, DAR NU SUFICIENT: TROMBOLIZA
MESAJ CHEIE: REVASCULARIZAIE PRECOCE
EVALUARE I ALGORITM TRATAMENT N PRESPITAL
Metod de revascularizare mecanic
Se aplic ct mai curnd posibil de la primul contact cu pacientul
Timpul admis 90-120 minute
APTL PRIMAR
Metod de revascularizare mecanic
Se aplic ct mai curnd posibil de la primul contact cu pacientul
Timpul admis 90-120 minute
APTL PRIMAR
TROMBOLIZA
PRINCIPII TRATAMENT
CONTROL
FACTORI DE
RISC
PRINCIPII TRATAMENT
PE TERMEN
LUNG
PRINCIPII TRATAMENT
PE TERMEN
LUNG