Consultaia axata pe pacient

in medicina de familie
Ludmila Balteanu
Catedra medicina de familie
USMF N. Testemiteanu

Plan prezentare
Definiia consultaiei
Modele de consultaie
Sarcinile consultaiei
Structura consultaiei dup modelul Ghidul
Calgary-Cambridge (GCC)
Procesul de consultaie
Eficiena consultaiei medicale
Consilierea n MF
Consultaia n Medicina de Familie
Dialog medic-pacient
Examen clinic al persoanei
Investigaii
Diagnostic
Pronostic
Tratament

(P. Freeling) (Ad. Restian, vol.1, p.253)
Consultaia n Medicina de Familie
Schimb social ntre 2 experi:
Pacientul - expert n resimirea maladiei proprii
(alte maladii), cu idei proprii, sentimente i frica legate
de problema existenta, ateptri, un plan posibil de
soluionare a problemei
Medic expert
evaluarea aspectelor (bio-, psiho-, sociale) a problemei
pacientului
n gestionarea problemelor, aplicnd metode bazate pe dovezi
motivnd pacientul s creeze un plan nou de soluionare a
problemei, s-i modifice comportamentul, etc.
Modele de consultaii MF
Model medical (anamneza, examen clinic,
investigaii, diagnostic, tratament, supraveghere)
Model orientat ctre sarcini
Model de rezolvare a problemelor
Model de testare a ipotezelor

Modele de sarcini:
Vindecai: alinai, calmai, sftuii, prevenii, anticipai,
explicai;
Asigurai pacientul asupra capacitii de ai rectiga
controlul asupra propriei viei.
Modelul Complex (bio-psiho-social)
Georg Engel, 1978 Necesitatea unui nou
model medical: o provocare pentru
biomedicin
O nelegere mai ampl a bolii solicit concepte
adiionale
Considerarea factorilor psihologici, sociali i
culturali (simptomele sunt resimite i raportate de
orice individ)
Eric Cassel, 1984
Persoana ca obiect al medicinii
Abordarea centrata pe pacient
Schema modelului de boal biopsihosocial
(Engel)
Influena Reacia de adaptare
Ereditatea
Vrsta
Biologici
Influene fizice, chimice
Mediul macrosocial
Mediu microsocial
Influene necunoscute
Reacia de rspuns a organismului
Semnificaia
senzaiilor proprii
Funcia de
comunicare
Maladia
Absena bolii
S afle ce crede pacientul despre problema
sa (ideile, ateptrile acestuia de la medic);
Grijile pacientului pentru problema sa - s
identifice emoiile i s reacioneze
corespunztor;
S identifice planul de aciuni al
pacientului i s-l ajute s-i modifice
acest plan (nu este identic cu oferirea de
recomandri);
Sarcinile Medicului n timpul consultaiei

Sarcinile MF n timpul consultaiei
(D. Pendleton)
1. Stabilirea motivului de adresare;
2. Discutarea problemelor de sntate;
3. Selectarea variantelor potrivite de rezolvare a
problemelor;
4. Stabilirea acordului cu pacientul asupra celei
mai bune soluii pentru problem;
5. Implicarea pacientului pentru soluionarea
problemei;
6. Utilizarea corect a timpului i altor resurse;
7. Stabilirea unei colaborri strnse i unei relaii
bune pe viitor cu pacientul.
Modele de consultaie medical (1)
1. Fizic, Psihologic i social (1972)
2. Stott i Davis ( 1979)
3. Byrne and Long (1976)
4. Analiza interveniei conform 6 categorii
5. Modelul popular Helman (1981)
6. Analiza tranzacional (1964)
7. Pendleton, Schofield, Tate and Havelock (1984, 2003)
8. Vecinul (1987)
9. de boal i suferin (1984)
10. Modelul tri-funcional a interviului medical (1989)
Modele de consultaie medical
(2)
11. Abordarea Calgary-Cambridge de predare a
deprinderilor de comunicare (1996)
12. Modelul clinic complex/ Ghidul Calgary-
Cambridge (2002)
13. BARD 2002 Ed Warren (2002)
14. Balint 1986
15. Modelul medical bazat pe naraiune Launer J
(2002)
Consultatia complex
A
Soluionarea problemei
prezentate
B
Schimbarea atitudinii
Privind sntatea proprie
i ocrotirea sntii
D
mbuntirea sntii
oportun
C
Soluionarea problemelor
suplimentare
Stott NCH, Davis RH. J Royal Coll Gen Pract 1979; 29
5. Modelul Popular (Helman, 1981)
Experiena pacientului privind propria boala:
Ce s-a ntmplat?
De ce ?
De ce mi s-a ntmplat mie ?
De ce acum ?
Ce se ntmpl daca nu fac nimic ?
Ce ar trebui sa fac ?
Cui s m adresez pentru ajutor ?
6. Analiza tranzacional (1964)

Printe concept predat
Adult - concept nvat
Copil - concept simit

Eric Berne, 3 stri ale ego-ului
Pendleton, Schofield, Tate and Havelock (1984,
2003)
1. Definirea motivului de adresare a pacientului.
2. Considerarea altor probleme.
3. mpreun cu pacientul se alegerea aciunii potrivite
pentru fiecare problem.
4. Atingerea unei nelegeri comune a problemei
pacientului.
5. Antrenarea pacientului n conduita condiiei i
ncurajarea lui s accepte potrivit responsabilitatea.
6. S se foloseasc potrivit resursele i timpul.
7. Stabilirea i meninerea unei relaii cu pacientul,
care iar ajuta s ndeplineasc celelalte sarcini.
Modelul Vecinul (1987)
5 puncte de control: unde trebuie s ajungem i cum
vom ajunge acolo?
1. Conexiunea - stabilirea raportului cu pacientul
2. Sumarizarea - determinarea de ce a venit pacientul
folosindu-se de deprinderile de elucidare a ideilor,
ngrijorrilor i ateptrilor pacientului, recapitulnd
aceasta pentru pacient
3. Trecerea - medicii i pacienii au czut de acord.
Negocierea, influenarea i primirea recompenselor.
4. Reea de securitate - Ce dac?: analizai ce va
face medicul n fiecare caz.
5. Menaj Sunt n form bun pentru urmtorul
pacient?
Modelul de boal i suferin
(1984)
Concepia de boal
Perceperea biomedical
Simptomele
Semenele
Investigaiile
Patologia de fond

Diagnostic diferenial
Concepia de suferin
Perceperea pacientuliu
Ideile
ngrijorrile pacientului
Ateptrile
Sentimentele pt
Efectele asupra vieii pt

nelegerea experienei
unice de boal a pt
Levenstien et al in Stewart and Roter (1989), and Stewart et al (1995 & 2003)
Pacientul prezint problema
Colectarea informaiei
Precutarea paralel a dou concepii
Balansarea
ntre aceste
2 concepii
nelegerea acestor 2 concepte
Explicarea i planificarea
nelegerea comun i luarea deciziei
Modelul clinic complex/
Ghidul Calgary-Cambridge (2002)
1. Iniierea sesiunii
2. Colectarea informaiei
3. Formarea relaiei
4. Structurarea consultaiei
5. Explicarea i planificarea
6. ncheierea sesiunii
Etapele Consultaiei
Byrne and Long
Iniierea sesiunii;
Definirea motivului (motivelor) de adresare;
Colectarea anamnezei, Examinarea
obiectiv;
Evaluarea situaiei, discuia strii de lucruri;
Stabilirea unui acord asupra detaliilor
examinrilor i tratamentului ulterior;
ncheierea consultului;
1. Iniierea comunicrii
Atmosfer de siguran i confort n ncpere;
Interes fa de pacient;
Salutul: salut i obine numele pacientului;
Prezentarea: se prezint pe sine i rolul su;
Evaluarea disponibilitii pacientului pentru
comunicare;
Evaluarea unei posibile suprri, dezamgiri;
Demonstreaz interes, grij, respect pentru pacient
ca persoan (aici i pe parcursul interviului),
crearea confortului pacientului;
Kurtz SM and Silverman JD (1996) Medical Education, 30, 83-9.
The Calgary Cambridge Referenced Observation Guides
2. Stabilirea motivului adresrii
Sarcina
Identificarea motivului (sau motivelor) de
adresare la medic
S stabileasc ce ateapt pacientul de
la medic
De ce pacientul dat cu problema data s-a adresat
la acest medic n acest moment?
Kurtz SM and Silverman JD (1996) Medical Education, 30, 83-9.
The Calgary Cambridge Referenced Observation Guides
Manifestarea simptoamelor bolii
(1000 locuitori/2 spt) (Wadsworth, 1977, London)
cazuri %
Absena simptomelor 5,0
Existena simptomelor, lipsa reaciei
pacientului
19
Existena simptomelor , lipsa atenei medicale 56
Vizita la Medicul de Familie 17
Vizita la medic specialist 2,5
Spitalizare 0,5
Identificarea motivului de adresare la medic:
Agenda pacientului: identific problema sau
subiectul pe care pacientul dorete s fie precutat
eg. ce ai dori s discutm astzi?);
Screening: verific i confirm lista de probleme
(eg aa deci, cefalee i oboseala, ce altceva ai dori
s discutai de asemenea azi?);
Stabilirea agendei: negociai agenda lund n
consideraie necesitile ambilor pacientului i
medicului;
Kurtz SM and Silverman JD (1996) Medical Education, 30, 83-9.
The Calgary Cambridge Referenced Observation Guides
Explorarea problemei pacientului
Lista de probleme a pacientului
Explorarea problemelor pacientului

Perspectiva medical -
boal
Perspectiva pacientului
Suferin
Secvena evenimentelor
Ideile i credinele
Analiza Simptoamelor
ngrijorri
Revederea relevant pe
sisteme
Ateptrile
Efectul asupra vieii pt
Sentimenetele
ngrijorrile pacientului
(n timpul bolii pn la adresarea la MF)
Gndurile pacientului: ce e n neregul cu mine?
Sentimentele pacientului n special teama acestuia
fa de problema existent.
Ateptrile pacientului: ce ateapt pacientul de
la medic?
Care poate fi influena bolii asupra cursului vieii
ulterioare a pacientului?
Kurtz SM and Silverman JD (1996) Medical Education, 30, 83-9.
The Calgary Cambridge Referenced Observation Guides

Anamnez medical
Anamnez alergie
Anamneza familiar
Anamneza personal i social
Revederea pe sisteme
Informaia de fond - Contextul
Kurtz SM and Silverman JD (1996) Medical Education, 30, 83-9.
The Calgary Cambridge Referenced Observation Guides
3.Anamneza, Examinarea obiectiv
Pacientul ar trebui s neleag importana
colectrii informaiei.
ntrebri adecvate (cantitate, calitate);
Informarea naintea examenului obiectiv
despre ce urmeaz a fi examinat i de ce.
Se vor evita comentariile i interpretrile
asupra celor descoperite n timpul
examinrii.
Kurtz SM and Silverman JD (1996) Medical Education, 30, 83-9.
The Calgary Cambridge Referenced Observation Guides
4. Evaluarea si discutarea situatiei
Descrierea problemei (ipoteza d-str) n
cteva fraze, relevante pentru pacient;
Ascultai (ntrebai) cum nelege pacientul i
oferii posibilitatea de a pune ntrebri pentru
o nelegere mai bun;
Rspundei, lsnd loc i pentru alte
ntrebri;
ntrebai dac s-a mai confruntat anterior n
via cu astfel de probleme;
ntrebai cum se simte acum, cnd se
confrunt cu asemenea problem;
Kurtz SM and Silverman JD (1996) Medical Education, 30, 83-9.
The Calgary Cambridge Referenced Observation Guides
5. Detalierea investigatiilor si tratamentului ulterior
Comunicai ce credei necesar s se
investigheze i de ce;
Obinei acordul pacientului;
ntrebai ce idei are pentru soluionarea
problemei sale;
Comunicai-i propunerea d-str pentru
soluionarea problemei, referindu-v la
medicina bazat pe dovezi;
Obinei acordul pacientului asupra planului
de tratament;
Kurtz SM and Silverman JD (1996) Medical Education, 30, 83-9.
The Calgary Cambridge Referenced Observation Guides
Informarea, Explicarea i Planificarea
Calibrarea volumului si tipului corect de informaii
necesara sa fie oferita fiecrui pacient individual;
Oferirea explicaiilor pe care pacientul poate sa le
nteleag si memorizeze;
Oferirea explicaiilor, care s relateze cu conceptul
de boala al pacientului;
Abordarea interactiva pentru obinerea nelegerii
comune cu pacientul a problemei;
Antrenarea pacientului n planificarea colaborativ
pentru a spori determinarea pacientului s adereze
la planul de aciuni;
Continuarea formrii relaiei i oferirea mediului de
suport;
6. ncheierea consultului
Asigurai-v c ateptrile pacientului au
fost satisfcute;
Obinei acordul asupra vizitei urmtoare
pentru continuitatea soluionrii
problemei;
Anunai posibilitatea de adresare a
ntrebrilor ctre medic (asistent
medical), dac acestea apar dup
consultaie.
Kurtz SM and Silverman JD (1996) Medical Education, 30, 83-9.
The Calgary Cambridge Referenced Observation Guides
Riscurile unui consul nereusit (1)
Lipsa de timp;
Asistenta medical prezent n cabinet;
Alt persoan ntrerupe consultaia;
Stabilirea unui contact ne-satisfctor la
iniierea consultului;
Consultaia concomitent a mai multor
persoane (mama i copil, so i soie);
Riscurile unui consul nereusit (2)
Cnd pacientul vine suprat (sau medicul
este suprat);
Cnd sunt consultai aa numiii pacieni
dificili;
Cnd pacientul spera s vad alt doctor;
Consultaia are loc seara;
Bariera lingvistic constituie obstacole n
comunicare;
Kurtz SM and Silverman JD (1996) The Calgary Cambridge Referenced
Observation Guides, Medical Education, 30, 83-9.
mbuntirea competentelor de consultare
(1)

Acordai atenie comunicrii non-verbale

Identificai mai mult dect a fost spus
(metacomunicare)

Identificai ce se ascunde n spatele
ntrebrilor pacientului
mbuntirea competentelor de consultare
(2)
nvatare experintiala

Demonstrare video
Joc pe roluri
Supervizia cu feed back constructiv
Doctor Pacient grup:
1. Cum v simii?
2. Ce v-a plcut n acest consul?
3. Ce ai fcut altfel?
4. Cum v simii?
Consilierea n MF
Consilierea reprezint
dialogul confidenial dintre
persoan i consilier, care
ofer posibilitate de a lua o
decizie contient (informat)
i responsabil privind
aciunile sale de mai departe
n legtur cu problema sa.

Stiluri de consilierea
Directiv
Delegativ
Persuasiv
Participativ
Momentele principale ale consilierii
Interesele i problemele pacientului sunt n
centrul ateniei
s gseasc ci acceptabile de meninere a sntii
Suportul psihologic - esenial!!!
(stri nervoase, care mpiedic transmiterea informaiei)
Decizia o ia pacientul!
Modelul n 6 pai de efectuare a consilierii
1. Salutul (Ambian de ncredere)
2. Clarificai necesitile pacientului (aflai
cauza vizitei)
3. Oferii serviciile de consiliere (cmpul de
activitate, motivai i interesai pacientul n
informaie i consiliere)
4. Detectai eventualele probleme
(comportamentul de risc)
5. Recomandri, sfaturi, propuneri, informaii
6. Desprirea
Regula celor 6 G Kanfer i Scheft (1988)
Gndete n termeni comportamentali!
Gndete n soluii!
Gndete pozitiv!
Gndete n pai mici!
Gndete flexibil!
Gndete n viitor!

Particulariti ale consultaiei MF
Probleme multiple
Complexe ( de la simple la foarte complexe)
Abordare longitudinal



Particulariti ale consultaiei MF
Interaciunea clinic n MF
Abordarea problemelor nedifereniate
Tehnici de comunicare
Comportamentul medicului
Prezentarea informaiei pacientului i familiei
Antrenarea pacientului i familiei n luarea
deciziilor i soluionarea problemelor de sntate;
ngrijiri continue n contextul familiei i comunitii

Concluzii:
Consultaia n MF:
Organizat, Cost eficient, Relevant clinic;
Comunicare eficient;
Tehnici eficiente de diagnostic de
ambulatoriu;
Algoritm de luarea deciziilor;
Documentare concis (SOAP);
Fie Medicale Electronice;