Sindromul nefrotic

Dr. Camelia Descu

(Timioara)

DEFINI IE Sindromul nefrotic se caracterizeaz prin: Proteinurie de rang nefrotic: din urina colectat pe 24 de ore: > 40 mg/m2/or sau 0,05-0,1 gr/kg/24 ore; din eantionul din prima urin de diminea: raportul proteine/creatinin > 200 mg/mmol. Hipoalbuminemie < 25 g/l; Edeme; Hipercolesterolemie. EPIDEMIOLOGIE Sindromul nefrotic este de 15 ori mai frecvent la copil comparativ cu adultul. Incidena anul este de 2-5%ooo. Aproximativ 50% dintre cazuri debuteaz naintea vrstei de 6 ani. CLASIFICARE Sindrom nefrotic primitiv (idiopatic) cu leziuni minime glomerulare (75-80%); cu glomeruloscleroz focal i segmentar (10-20%); cu glomerulonefrit membrano-proliferativ (10-20%); cu nefropatie membranoas (< 5%). Sindrom nefrotic secundar din: infecii (hepatit B i C, HIV, toxoplasmoz); purpura Henoch-Schonlein, lupus eritematos sistemic; medicamente (penicilin, antinamatorii nesteroidiene); maligniti (limfoame, leucemie). Sindrom nefrotic congenital

156

Protocoale de diagnostic i tratament n PEDIATRIE

TABLOU CLINIC Date anamnestice: infecie respiratorie sau manifestri alergice n antecedentele apropiate; edeme; oligurie; cretere n greutate; anorexie. Examen obiectiv: edeme: iniial localizate palpebral i pretibial, se extind perigenital i la membre, ulterior generalizndu-se; ntrunesc toate caracterele edemelor renale: albe, moi, pufoase, nedureroase, las godeu la presiune; retenia hidro-salin se poate extinde la seroase: ascit, hidrotorax, hidropericard, hidrocel; edemele pot de intensitate variat, de la forme discrete pn la edeme monstruoase forma generalizat de anasarca. TA de regul normal, uneori crescut semne de suprancrcare volemic: scade intensitatea murmurului vezicular; raluri sugestive pentru edem pulmonar. semne de hipovolemie: mucoase uscate; hipotensiune arterial; tahicardie; timp de recolorare prelungit. semne de peritonit: durere abdominal; creterea n volum a abdomenului; aprare muscular; oprirea tranzitului intestinal; absena zgomotelor intestinale. INVESTIGA II PARACLINICE Minimale Proteinuria din urina pe 24 de ore sau determinarea raportului proteine/creatinin din eantion emis din prima urin de diminea;
APARATUL RENO-URINAR

157

 Sedimentul urinar; Albuminemia seric; Ureea i creatinina seric; Colesterolemia. Avansate Fraciunea C3 a complementului seric; ASO; Anticorpii antinucleari (pentru copii 10 ani sau dac sunt prezente semne de lupus eritematos sistemic); Serologia pentru hepatit B i C, HIV, varicel; Biopsia renal: Nu se indic de rutin deoarece > 80% dintre cazuri sunt forme de sindrom nefrotic cu leziuni minime glomerulare, responsive la corticoterapie; Indicaii: Pretratament: Debut < 1 an sau >10 ani; C3 sczut; Hematurie macroscopic, persistent; Retenie azotat. Post tratament: Recidive frecvente; Corticorezisten. DIAGNOSTIC O clasicare mai veche descrie dou forme de sindrom nefrotic n funcie de prezena sau absena HTA, hematuriei i reteniei azotate: 1. sindrom nefrotic pur; 2. sindrom nefrotic impur. Prezena HTA, hematuriei i reteniei azotate, care caracterizeaz sindromul nefrotic impur, sugereaz existena inamaiei glomerulare i risc pentru corticorezisten. Sindromul nefrotic impur reprezint indicaie pentru biopsie renal. Forme de sindrom nefrotic primitiv n funcie de modicrile histologice glomerulare: 1) Sindrom nefrotic cu leziuni minime glomerulare: reprezint 75-80% din totalitatea sindroamelor nefrotice la copil; vrsta 2-6 ani;
158
Protocoale de diagnostic i tratament n PEDIATRIE

 funcia renal este normal; hematurie (la debut, de regul microscopic) la 10% dintre cazuri; HTA la 10% dintre cazuri; corticosensibilitate la 90%; evoluie foarte bun, nu evolueaz spre insucien renal. 2) Sindrom nefrotic cu scleroz glomerular focal i segmentar: reprezint 10-20% din totalitatea sindroamelor nefrotice la copil; vrst 2-10 ani; hematurie la 60-80%; HTA la 20%, de regul cu debut precoce; retenie azotat la 20-40%; progreseaz spre insucien renal n 10 ani; corticosensibilitate la 15-20%. 3) Sindrom nefrotic cu glomerulonefrit membranoproliferativ: reprezint 10-20% din totalitatea sindroamelor nefrotice la copil; vrsta 5-15 ani; hematurie 80%; HTA 35%; C3 sczut; evolueaz spre insucien renal n 5-20 de ani; sensibilitatea la prednison imprevizibil. 4) Sindrom nefrotic cu nefropatie membranoas: reprezint <5% din totalitatea sindroamelor nefrotice la copil; form histologic caracteristic pentru vrsta adultului; hematurie 60%; HTA rar; 50% dintre cazuri evolueaz spre insucien renal n 10-20 ani; corticoterapia poate ntrzia evoluia progredient a bolii. Diagnostic diferenial cu alte boli cu edeme: insucien cardiac congestiv; hepatopatii cu reducerea sintezei proteice; enteropatia exudativ cu pierdere de proteine; malnutriia protein caloric sever.
APARATUL RENO-URINAR

159

CONDUIT TERAPEUTIC I. Indicaii de internare: Edeme masive; HTA; Oligurie; Modicri hemodinamice: suprancrcare volemic (insucien cardiac congestiv. edem pulmonar); hipovolemie. Febr. II. Regim dietetic: restricia hidric este indicat doar dac sunt prezente edeme masive, insucien cardiac sau hiponatremie sever; restricie de sare pentru perioada n care sunt prezente edemele i pe perioada corticoterapiei; limitarea aportului excesiv de proteine. III. Tratment patogenetic: 1) Corticoterapia a) Primul puseu: Prednison 2 mg/kg/zi sau 60 mg/m2/zi (maximum 80 mg/ zi), n 2-3 prize, tratament continu timp de 4-6 sptmni, apoi; Prednison 1,5 mg/kg/zi sau 40 mg/m2 (maximum 60 mg/ doz) n regim alternativ pentru urmtoarele 4 sptmni, apoi; reducerea treptat a dozei de prednison cu 5-10 mg/m2 pentru ecare sptmn pentru urmtoarele 4 sptmni. b) Recidivele (proteinurie 3 zile consecutiv) Conduit: observaie cteva zile (este posibil remisia spontan); dac nu se obine remisia spontan: Prednison 60 mg/m2/zi pn la dispariia proteinuriei pentru 3 zile consecutiv, apoi; Prednison 40 mg/m2/zi n regim alternativ pentru urmtoarele 4 sptmni, apoi; reducerea treptat a dozei n urmtoarele 2 luni cu 0,5 mg/ kg n regim alternativ (3-4 luni n total). Pacientul i tutorii legali vor informai despre efectele secundare ale corticoterapiei:
160
Protocoale de diagnostic i tratament n PEDIATRIE

 creterea apetitului, creterea greutii, inltraia faciesului; oprirea creterii n nlime; HTA; cataract; osteeopenie, necroz avascular; ulcer gastro-duodenal; intoleran la glucoz; infecii; acnee. Dac Prednisonul provoac iritaie gastric se va indica Ranitidin 4 mg/kg/zi, n 2 prize. 2) Alternative ale corticoterapiei clasice Sunt indicate alte scheme terapeutice n urmtoarele situaii: recidive frecvente (2 sau mai multe recderi n 6 luni de la terapia iniial sau peste 4 recderi n orice perioad de 12 luni); corticodependen (recdere n timpul reducerii corticoterapiei sau n primele 2 sptmni de la ncheierea acesteia); corticorezisten (nu se obine remisiunea n 4 sptmni de corticoterapie zilnic). Scheme terapeutice, recomandate doar de ctre medicul specialist de nefrologie pediatric: pulsterapie cu metilprednisolon; ciclofosfamid; ciclosporin. IV. Tratament simptomatic: 1) Tratamentul edemelor Indicaii: edeme masive; nu se obine topirea edemelor dup 3-4 zile de corticoterapie. Tratament: furosemid, 1-2 mg/kg/zi sau clorotiazid 10 mg/kg, de 2 ori/zi; administrarea se asociaz cu riscul hipovolemiei; albumin, 0,5-1 gr/kg, iv, 1-2 doze/zi, administrat lent, asociat cu furosemid; pe perioada administrrii se vor monitoriza funciile vitale deoarece exist riscul precipitrii insucienei cardiace congestive i edemului pulmonar.
APARATUL RENO-URINAR

161

2) Tratamentul HTA Indicaii: valorile TA depesc constant percentila 95. Medicaie: inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei. Monitorizarea tratamentului, deoarece la valori mici ale TA exist riscul scderii ratei de ltrare glomerular. 3) Tratamentul hiperlipemiei Remisia normalizeaz hiperlipemia. Diet hipolipidic cu un coninut de lipide sub 30% din aportul caloric, grsimi saturate sub 10% din aportul caloric i aportul de colesterol sub 300 mg/zi. Medicaie hipolipemiant n formele de boal n care nu se obine remisia. V. Prolaxia infeciilor a. Vaccinarea antipenumococic; b. Vaccin varicel-zoster; c. Imunizarea copilului i a familiei cu vaccin antigripal inactivat, anual; d. Amnarea vaccinurilor vii atenuate: pn se scade doza de Prednison la 20 mg/zi; dup 3 luni de la ncheierea terapiei cu ageni citotoxici. e. Infecia cu virusul varicelo-zosterian: Vaccinarea antivaricel n funcie de evaluarea serologic; Administrarea de imunoglobuline postexpunere pentru pacienii imunocompromii non-imuni; Administrarea Acyclovir intravenos pentru copiii imunosupresai la debutul leziunilor de varicel. COMPLICA II Infecii: peritonit bacterian primitiv; celulit. Tromboze EVOLU IE, PROGNOSTIC sindromul nefrotic este o nefropatie cronic care evolueaz cu perioade de remisie i recidive; sindromul nefrotic cu leziuni minime glomerulare: majoritatea cazurilor remit n 1-2 sptmni dup iniierea corticoterapiei;
162
Protocoale de diagnostic i tratament n PEDIATRIE

 90% dintre cazuri sunt responsive la cortizon n primele 8 sptmni de tratament; 7% dintre cazuri nu rspund la cortizon. prognosticul pe termen lung: favorabil la cei corticosensibili; rezervat la cei cu leziuni glomerulare (risc pentru insucien renal). URM RIRE Examen sumar de urin: iniial zilnic, apoi sptmnal sau dac dezvolt infecie intercurent; dac se deceleaz proteinurie calitativ se va determina proteinuria cantitativ. Monitorizarea, la 3-6 luni, a urmtorilor parametri: TA; creatinin; indici somatometrici: greutate, nlime i IMC.

APARATUL RENO-URINAR

163