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Discinese escapular e a relao com as leses do ombro (kibler, 2012)

Funo escapular ideal um componente-chave de toda a funo do ombro. fundamental para o alinhamento e funo das articulaes GU e acromiclavicular (AC) adequada. Fisiologicamente, importante em ritmo escapuloumeral, o movimento associada e coordenado entre a escpula eo brao que permite a colocao do brao na posio ideal e realizao do movimento prprio para realizar tarefas. Biomecanicamente, a escpula proporciona uma base estvel para a ativao muscular e uma plataforma mvel para manter cinemtica bola e soquete. Tambm serve como uma ligao eficaz entre o core, o qual desenvolve fora, e o brao, o que proporciona a fora. Alteraes nessas funes e movimentos esto associados com a maioria dos tipos de patologia do ombro, incluindo impacto do ombro, doena do manguito rotador, leso labral (por exemplo, labral ntero-posterior [SLAP] leso Superior), fraturas de clavcula, joint patologia AC e instabilidade multidirecional (MDI). Independentemente de essas alteraes causam ou so causadas pela patologia ombro, que tem um impacto sobre a manuteno e / ou exacerbar as consequncias funcionais da patologia ombro. Gesto da patologia do ombro deve incluir a avaliao e gesto da escpula e movimento escapular. Frequentemente, os resultados relacionados ao movimento escapular ea posio fornecer informaes que sejam teis para determinar as opes de gesto, protocolos de reabilitao e retorno atividade. Funo Escapular Na funo escapular normal,) movimentos escapulares tridimensionais (3D e translaes integram e coordenam com movimentos dos braos e tronco para permitir atividades especficas de tarefas envolvendo o ombro eo brao. Estudos de cincias bsicas usando ambos os sistemas de monitoramento de movimento e habitao pinos sseos tm sido capazes de preciso e reprodutibilidade demonstrar esses movimentos. Esses movimentos foram categorizados de acordo com normas desenvolvidas pela International Society of Biomechanics como movimentos individuais (rotaes em torno dos eixos) e translaes (deslizando ao longo de uma superfcie). Os trs movimentos so rotao para cima / para baixo em torno de um eixo perpendicular ao corpo escapular, rotao interna / externa em torno de um eixo vertical, ao longo da margem medial e inclinao anterior / posterior em torno de um eixo horizontal ao longo da espinha escapular. Num estudo incorporando longa permanncia dos pinos sseos, Ludewig et al mostraram que a posio de repouso da escpula em relao s mdias de trax de rotao para cima 5,4 , de 41,1 de rotao interna e inclinao anterior de 13,5 . medida que o brao se move para elevao mxima, os movimentos da escpula em todos os trs movimentos. A escpula gira para cima, inclina-se posteriormente, e move-se em primeira rotao externa interna e, em seguida, com uma variao lquida para rotao externa. A maior parte destes movimentos ocorre com a elevao do brao> 80 .

Dois tipos de translao escapular podem ocorrer na presena de uma strut clavicular intacta e articulao AC: deslizando para cima ou para baixo da escpula no trax, como resultado do movimento ascendente ou descendente da clavcula na articulao(esternoclavicular(SC) e, anterior ou posterior deslizando em torno da curvatura do trax que o resultado do movimento clavicular anterior ou posterior ao nvel da articulao SC. Embora esses descritores e convenes proporcionar uma base para a compreenso mais detalhada do movimento escapular, a sua aplicao clnica limitado. Clinicamente, o movimento escapular um composto de trs movimentos e duas translaes. Os movimentos e translaes so geralmente acoplados a descrever padres clnicos comuns. O acoplamento de rotao externa da escpula, inclinao posterior, rotao para cima, e translao medial chamado de retrao. O acoplamento de rotao interna, inclinao anterior, rotao para baixo, e translao lateral chamado de prolongamento. O acoplamento de translao para cima, inclinao anterior e rotao interna vista como um encolher de ombros. A clavcula e as articulaes SC e AC esto entre os componentes mais importantes para alcanar as posies individuais e composio escapular, movimentos, e translaes. A clavcula a nica ligao ssea da escpula para o esqueleto axial. Para maximizar o movimento escapular e movimento escapuloumeral durante a elevao do brao mxima, a clavcula se retrai,e eleva e posteriormente gira sobre seu eixo longitudinal. Todos esses movimentos so dependentes da articulao SC. AC movimentos articulares so o resultado do movimento do acrmio na clavcula. Estes movimentos restritos criam movimento de reprodutvel sobre o eixo do parafuso (ou seja, o eixo de rotao e translao) entre a clavcula e escpula atravs da articulao AC, o que permite o movimento 3D. A escpula relativamente limitada fixao ssea, portanto, dependente principalmente na ativao muscular para a mobilidade e estabilidade. Esta construo anatmica permite um grande grau de mobilidade e acomoda muitas demandas em diferentes posies do brao, mas tambm requer a ativao muscular excntrica considervel para suportar altas cargas de distrao em atividades que envolvam movimento de avano e carregar no brao. Os msculos trapzio superior e inferior eo msculo serrtil anterior so os maiores contribuintes para a estabilidade escapular e mobilidade. Fora de acoplamento do trapzio e msculo serrtil anterior inicia rotao para cima e inclinao posterior. Como o brao eleva para> 90 , o trapzio inferior serve para aumentar e manter a rotao superior da escpula e serrtil anterior estabiliza a borda medial da escpula contra o trax, atuando como um rotador externo escapular. A ativao do msculo inferior trapzio tambm importante para a descida do brao a partir de uma posio de elevao mxima. Este msculo ativado excentricamente para controlar a inclinao anterior excessiva. Outros msculos intrnsecos (ie, rombides, peitoral menor) desempenham um papel importante, mas no fundamental. Os rombides ajudar o trapzio na estabilizao da escpula, particularmente no que diz respeito ao controle translao medial e lateral. O msculo peitoral menor auxilia o msculo serrtil anterior em inclinao anterior, rotao interna e protrao quando o brao est em nveis mais baixos de elevao (ou seja, <60 de abduo). Msculos extrnsecos, principalmente o grande dorsal e peitoral maior, afetam o movimento escapular em seu papel

como motores principais do brao. Movimento do mero tambm pode criar movimentos escapular, colocando em tenso a cpsula glenoumeral e msculos, especialmente na presena de dficit de rotao interna glenoumeral. Funo normal do ombro A escpula contribui para o ritmo escapuloumeral eficiente de vrias maneiras. Em primeiro lugar, ele facilita a congruncia na configurao de esfera e soquete glenoumeral atravs das amplitude de movimento do brao, mantendo o alinhamento glenoumeral dentro dos limites fisiolgicos, maximizando assim a capacidade de compresso da concavidade da articulao. Em segundo lugar, a escpula proporciona uma base estvel para ativao ideal dos msculos escapulares. Demonstrou fora do manguito rotador pode ser melhorado quando a escpula estabilizada numa posio de retrao neutro. Aumentos na fora variando de 13% a 24% foram relatadas. Em terceiro lugar, o movimento escapular faz com que o acrmio para elevar a elevao anterior do brao. Isso requer rotao para cima da escpula e inclinao posterior para permitir a flexo mxima do brao. Finalmente, a escpula desempenha um papel crtico na cadeia cintica. A escpula facilita a transferncia otma de fora entre o local de maior desenvolvimento de fora (isto , o ncleo) para o local de entrega fora mais comum (isto , a mo). O ombro age como um funil, e estabilidade dinmica necessria para conseguir a transferncia eficiente de energia. Esta estabilidade dinmica criada pelas aes dos estabilizadores da escpula, que so maximizados quando fora quadril e tronco maximizada. discinesia escapular Discinesia (dis [alterao] kinesis [movimento]) um termo geral usado para descrever a perda de controle de fisiologia normal da escpula, mecnica e movimento. A discinesia (diskynesia) termo freqentemente usado como sinnimo de discinesia(diskinesis). Tipicamente, a discinesia termo aplicado a ativos movimentos anormais (isto , voluntria) que so mediadas por fatores neurologicamente controlados (por exemplo, a discinesia tardia). Porque existem muitos outros fatores que podem causar a posio alterada e movimento (por exemplo, fratura de clavcula, a separao articulao AC, descolamento do msculo), usamos a mais inclusiva termo discinesia neste artigo. Discinesia por si s no uma leso, no resultar em leses em todos os casos, e no sempre diretamente relacionada com uma leso especfica. Clinicamente, pode ser caracterizado por a proeminncia do bordo medial ou inferomedial, elevao precoce da escpula ou encolher sobre elevao anterior do brao, e / ou rpida rotao descendente sobre o abaixamento do brao (Figura 1). A alterao do movimento diminui a eficincia da funo do ombro de vrias formas, com as alteraes resultantes na angulao 3D glenoumeral, tenso articulao AC, as dimenses do espao subacromial, a activao mxima muscular, e a posio do brao e do movimento ideal. Cada um destes componentes individualmente escapulares pode gerar sintomas. Alternativamente, eles podem interagir com outra patologia ombro e, assim, agravar a disfuno afetam o protocolo e os resultados de gesto. Causas de discinesia escapular

Existem mltiplos fatores causais para a discinesia. Causas sseas incluem cifose torcica, fratura clavicular no sindicalizados, e encurtou consolidao viciosa clavicular. Causas Jointrelacionados incluem instabilidade de alta qualidade AC, artrose AC e instabilidade, e glenoumeral desarranjo interno conjunto. Causas neurolgicas incluem radiculopatia cervical e torcico longo e paralisia do nervo acessrio espinhal. Os mecanismos mais comuns causadores de discinesia escapulares envolvem alteraes nos tecidos moles, quer sob a forma de inflexibilidade ou patologia msculo intrnseco. Inflexibilidade e rigidez do msculo peitoral menor e cabea curta do bceps msculos criam inclinao anterior e protrao como resultado de sua fora no coracide. A forma mais comum de rigidez do tecido mole glenoumeral dficit de rotao interna, a qual cria um "terminao" da escpula no trax com rotao interna do brao ou aduo horizontal (Figura 2). Alteraes na ativao muscular periscapular so comuns em pacientes com discinesia escapular. Ativao serrtil anterior e fora so reduzidas em pacientes com sndrome do impacto e dor no ombro, o que contribui para a perda de inclinao posterior e rotao para cima, causando discinesia. Alm disso, o fora couple dos msculos trapzio superior e inferior podem ser modificados e atraso no aparecimento da ativao na parte inferior do trapzio altera rotao para cima e inclinao posterior. O resultado final da maioria desses fatores causais uma escpula protrada com o brao em repouso ou uma escapula excessivamente protraindo com o movimento do brao. Esta posio de protrao escapular desfavorvel para cada funo do ombro, exceto a posio "plus" (ou seja, o movimento mxima para a frente do brao e escpula), em levantamento de peso. Isso resulta em diminuio do espao subacromial e aumento de sintomas de sndrome do impacto, diminuio demonstrada da fora do manguito rotador, o aumento da presso sobre os ligamentos glenoumeral anterior, aumento do risco de sndrome do impacto interno e aumento da presso sobre os msculos estabilizadores escapulares. A maioria das principais metas de gesto de discinesia escapular se relacionam com a capacidade de recuperar a retrao funcional.

----Avaliao Clnica da Escapla (....)

O teste de assistncia escapular (SAT) e teste de retrao escapular (SRT) so manobras corretivas que podem alterar os sintomas de leses relacionadas e fornecer informaes sobre o papel de discinesia escapular na disfuno que acompanha leso no ombro. O SAT utilizado para avaliar as contribuies escapular a impacto e a fora do manguito rotador, e a SRT utilizado.

No SAT, o examinador aplica uma ligeira presso para empurrar o ngulo medial da escpula inferior para ajudar a rotao para cima da inclinao posterior da cintura escapular e que o paciente eleva o brao (Figura 4). Na prtica, verificou-se que o efeito principal biomecnico do SAT no aumento da inclinao posterior escapular, 7 e 10 ao longo de todo o arco de elevao do brao. Um resultado positivo indicado por alvio dos sintomas dolorosos associados ao arco de choque e no aumento do arco de movimento. Este teste tem sido demonstrado que tm confiabilidade inter aceitvel. O SRT usado para graduar a fora muscular supraespinhal seguindo procedimentos de testes musculares manuais padro e avaliar leso labral em associao com a cisalhamento labral dinmico (DLS) test.7, 16 O examinador coloca a escpula em uma posio retrada e estabiliza-lo manualmente, em seguida, repete o ensaio para avaliar a resistncia ou DLS (Figura 5). Nossos prprios dados indicam que os efeitos biomecnicos so uma combinao de aumento da rotao externa e inclinao posterior. O teste positivo quando a fora aumentada demonstrou supraespinhoso ou os sintomas de impacto interno na leso labial so aliviados com a escpula na posio retrada Associado Envolvimento escapular Condies em que discinesia escapulares podem desempenhar um papel incluem impacto do ombro, doena do manguito rotador, leso labral, fratura de clavcula, ferimentos articulao AC, e MDI.

-Sndrome do impacto e doena do manguito rotador Estudos tm demonstrado cinemtica escapular alterada em pessoas com fraqueza do manguito rotador, tendinopatia do manguito rotador ou sndrome do impacto e ruptura do manguito rotador. Estudos tm quase uniformemente identificado discinesia em pacientes com sndrome do impacto do manguito rotador ou tendinopatia. A exata natureza das alteraes variado, com combinaes de mudanas na rotao superior (a maioria apresentando um decrscimo), inclinao posterior (mais mostrando uma diminuio) e rotao interna / externa (sem alterao ou aumento da rotao interna). Todos os estudos de pacientes com demonstrou ruptura do manguito rotador tm mostrado aumento da rotao para cima, de alguma magnitude, ea maioria tambm tm demonstrado diminuio da inclinao posterior. No est claro se as causas discinesia, causada por, ou desenvolve para compensar a patologia do manguito rotador. Se discinesia uma causa, pode ser que a diminuio da rotao superior escapular e inclinao posterior altera liberao do manguito rotador sob o arco coracoacromial, produzindo, assim, abraso mecnica e desgaste, que a diminuio da rotao externa cria inclinao glenoidal anterior durante o movimento do brao, levando ao sndrome do impacto interno; ou que causa o aumento da tenso dentro do tendo do manguito rotador. Se discinesia um efeito, que provavelmente o resultado de qualquer efeito inibitrio da dor sobre a ativao do msculo individual e a interrupo subsequente dos padres normais de ativao, ou de evitar o efeito de dor nos padres cinemticos.

Rotao superior aumentado em pacientes com leses do manguito rotador pode ser uma estratgia compensatria para aumentar ou maximizar a elevao anterior do brao ou posicionamento no ajuste de ativao do manguito rotador enfraquecido ou ausente. Discinesia associada com escores de funo baixos em todos estes casos. O exame escapular em pacientes com doena do manguito rotador deve enfatizar a avaliao de fraqueza muscular trapzio inferior e serrtil anterior e do efeito de manobras corretivas (ou seja, SAT, SRT). A SAT positivo confirma que a inclinao escapular anterior excessiva um fator em que os sintomas sndrome do impacto externos. Gesto deve incluir exerccios para aumentar a flexibilidade do msculo peitoral menor e cabea do bceps curta e fortalecer o msculo serrtil anterior (a rotador externo da escpula) eo msculo trapzio inferior (um retrator). Exerccios de estabilidade escapular so eficazes para alcanar esses objetivos. A SRT positivo indica envolvimento escapular na fraqueza muscular. Para esses pacientes, a reabilitao deve comear com exerccios para aumentar a estabilidade escapular em retrao em vez de com exerccios focados no manguito rotador. ____________________________ Istabilidade Multidirecional A frouxido capsular e ligamentar inerente apenas um componente do ombro instvel em pessoas com MDI . Muitos pacientes tm protrao escapular aumentado e migrao simultnea da cabea do mero longe do centro da articulao no brao de movimento. Quando os pacientes com MDI elevam o brao , a escpula se desvia do padro cinemtico normal de rotao para cima, inclinao posterior e rotao interna mnima e, em vez segue um padro de rotao para cima, inclinao anterior e rotao interna excessiva. Esta posio alterada permite que glenide para enfrentar inferiormente e diminui a restrio ssea para translao inferior, que permite que a cabea do mero para translade inferiormente fora da cavidade glenide, criando instabilidade. Padres de ativao muscular escapular alterados produzem protrao escapular e aumento do movimento da cabea do mero. A inibio da ativao do subescapular, trapzio inferior e serrtil anterior, juntamente com o aumento da ativao dos msculos peitoral menor e grande dorsal, foi mostrado para colocar a escpula em uma posio protraida. O grande dorsal hiperativo a principal fora deformao dinmica que puxa a cabea umeral inferior. Aumento de ativao manguito rotador e bceps para compensar esse ritmo scapulohumeral alterada, o que tende a permitir que a cabea do mero migrar para longe do centro articular, transladar inferiormente, e mover-se anterior ou posterior. O paradoxo aparente de uma escpula protracting no ambiente de instabilidade dirigidaposterior explicado pelas mesmas alteraes mecnicas. Como os escpula protracts e os msculos do manguito posteriores esto enfraquecidos e / ou inibidos as estruturas capsulares frouxas no pode restringir a ao do grande dorsal, que primeiro puxa a cabea umeral em rotao interna e aduo horizontal e, em seguida, puxa a cabea umeral posteriormente. Freqentemente, os pacientes podem reduzir o grau de subluxao rodando externamente O

aparente paradoxo de uma escpula protracting no ajuste de instabilidade dirigido-posterior explicado pelas mesmas alteraes mecnicas. Como os protracts escpula e os msculos do manguito posteriores esto enfraquecidos e / ou inibidos as estruturas capsulares frouxas no podem restringir a ao do grande dorsal, que primeiro puxa a cabea umeral em rotao interna e aduo horizontal e, em seguida, puxa a cabea umeral posteriormente. Freqentemente, os pacientes podem reduzir o grau de subluxao rodando externamente os braos e colocando sua escpulas em retrao, atingindo assim a estabilizao dinmica. As posies discinticas e movimentos em pessoas com MDI cria e exacerbar cinemtica glenoumeral alterada e ativaes musculares, com aumentos resultando em disfuno. A avaliao quanto presena ou ausncia de discinesia escapular deve ser includo como parte de um exame abrangente do ombro instvel. Ao estabilizar a escpula em retrao, o SRT altera a posio glenoid para dirigi-lo mais superior, diminui ativao latssimo dorsi e aumenta a ativao do manguito rotador para minimizar translao cabea umeral, e reduz ou elimina os sintomas de instabilidade associada com o movimento do brao. O paciente com SRT positivo devem ser submetidos a um programa de tratamento que envolve o fortalecimento do trapzio inferior e serrtil anterior e aumentando a flexibilidade dos msculos peitoral menor e grande dorsal. Esse tratamento tipicamente a mais eficaz em pessoas com MDI e instabilidade posterior.

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