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PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS

SECRETARIA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOS


DEPARTAMENTO DE PROMOO SADE DO SERVIDOR - DPSS
COORDENADORIA SETORIAL DE SADE E SEGURANA DO TRABALHO
SETOR DE SEGURANA DO TRABALHO

PROTOCOLO:

LIMPA DADOS

LAUDO DE AVALIAO PERICIAL COM VISTA CONCESSO DO ADICIONAL DE INSALUBRIDADE


NOME DO SERVIDOR(A): N MATRCULA:

CARGO:

C. CUSTO:

DEPARTAMENTO:

SECRETARIA:

LOCAL DE TRABALHO:

DISTRITO:

incio

FLUXO DO DOCUMENTO

1. Preencher todos os campos deste conjunto de cinco folhas; 2. Enviar via protocolo para a Secretaria Municipal de Recursos Humanos;
formulrio (LAUDO...) 1 fl 2 fl 3 fl 4 fi 5 fl

3. A primeira folha far parte integrante do protocolo; 4. As quatro folhas restantes devidamente preenchidas serviro como fonte de informaes que aps anlise sero desentranhadas do protocolo e arquivadas no Setor de Segurana do Trabalho; 5. O resultado da avaliao ser transcrito no protocolo e este devolvido ao interessado para cincia.

S.M.R.H. via protocolo

1 folha parte integrante do protocolo O SST analisa o pedido 1 fl 2 fl 5 fl 3 fl 4 fl 1 fl

demais folhas fonte de 5 fl informaes 4 fl para anlise 3 fl 2 fl

resultado da avaliao p/ cincia

arquivar 2, 3, 4 e 5 no SST

Requisitante

fim
1 FOLHA

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS


SECRETARIA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOS
DEPARTAMENTO DE PROMOO SADE DO SERVIDOR - DPSS
COORDENADORIA SETORIAL DE SADE E SEGURANA DO TRABALHO
SETOR DE SEGURANA DO TRABALHO

LAUDO DE AVALIAO PERICIAL COM VISTA CONCESSO DO ADICIONAL DE INSALUBRIDADE


NOME DO SERVIDOR(A): N MATRCULA:

CARGO:

C. CUSTO:

DEPARTAMENTO:

SECRETARIA:

LOCAL DE TRABALHO:

DISTRITO:

TIPO DE SOLICITAO DE INSALUBRIDADE

CONCESSO

REVISO

I - DESCRIO DAS ATIVIDADES EFETIVAMENTE DESENVOLVIDAS PELO SERVIDOR


ATIVIDADES FREQUNCIA EXECUO R V RR LOCAL OU SETOR DAS ATIVIDADES QUANTIDADE DE HORAS FREQUNCIA D S M

FREQUNCIA EXECUO: R - ROTINEIRAMENTE

V - S VEZES

RR - RARAMENTE

FREQUNCIA: D - DIARIAMENTE S - SEMANALMENTE II - ATIVIDADES EM AMBIENTES INTERNOS


SALA DE AULA LABORATRIO NOMEAR OS AMBIENTES OFICINA HOSPITAL

M - MENSALMENTE

ESCRITRIO ALMOXARIFADO

CENTRO DE SADE NENHUMA

OUTROS

III - ATIVIDADES EM AMBIENTES EXTERNOS


CU ABERTO PARQUE NOMEAR OS AMBIENTES BOSQUE VIVEIRO PRAA DE ESPORTE VIA PBLICA MATA ATERRO SANITRIO NENHUMA OUTROS

2 FOLHA

IV - AGENTES AGRESSIVOS
DURANTE AS ATIVIDADES APRESENTADAS, OCORRE CONTATO HABITUAL E PERMANENTE COM OS AGENTES AGRESSIVOS ABAIXO RELACIONADOS? TIPOS DE AGENTES: AGENTES BIOLGICOS SIM NO AGENTES QUMICOS SIM NO AGENTES FSICOS SIM NO

AGENTES BIOLGICOS: DESCREVER EM QUAL TIPO DE TRABALHO DIRIO H CONTATO COM AGENTES BIOLGICOS NOCIVOS, PACIENTES, ANIMAIS OU VEGETAIS, MATERIAIS CONTAMINADOS DELES PROVENIENTES (SANGUE, FLUDOS, SECREO, FEZES, URINAS, FUNGOS, BACTRIAS, VRUS...), BEM COMO CONTATO COM OBJETOS, FERRAMENTAS OU UTENSLIOS.

O CONTATO COM AS CONDIES, AGENTES, SUBSTNCIAS, ETC., SE D DE FORMA: INDIRETA DIRETA PERMANENTE INTERMITENTE EVENTUAL CUTNEA INALAO

EQUIPAMENTO DE PROTEO COLETIVA: EXISTE: DESCREVA: SIM NO NO SE APLICA

EQUIPAMENTO DE PROTEO INDIVIDUAL: EXISTE: DESCREVA: SIM NO NO SE APLICA

MEDIDAS ADMINISTRATIVAS - MA (PAUSAS, REVEZAMENTOS, ETC.): EXISTE: DESCREVA: SIM NO NO SE APLICA

AGENTES QUMICOS: DESCREVER EM QUAL TIPO DE TRABALHO DIRIO H OCORRNCIA DE CONTATO OU MANUSEIO (RESUMO).

NOME COMERCIAL DAS SUBSTNCIAS QUMICAS UTILIZADAS, COMPOSIO E QUANTIDADE DIRIA USADA.

CARACTERSTICAS TXICAS DAS SUBSTNCIAS QUMICAS CITADAS:

3 FOLHA

O CONTATO COM AS CONDIES, AGENTES, SUBSTNCIAS, ETC., SE D DE FORMA: INDIRETA DIRETA PERMANENTE INTERMITENTE EVENTUAL CUTNEA INALAO

EQUIPAMENTO DE PROTEO COLETIVA: EXISTE: DESCREVA: SIM NO NO SE APLICA

EQUIPAMENTO DE PROTEO INDIVIDUAL: EXISTE: DESCREVA: SIM NO NO SE APLICA

MEDIDAS ADMINISTRATIVAS - MA (PAUSAS, REVEZAMENTOS, ETC.): EXISTE: DESCREVA: SIM NO NO SE APLICA

AGENTES FSICOS: INDICAR O(S) AGENTE(S) AO(S) QUAL(IS) EXISTE EXPOSIO E SUA FREQUNCIA. RUDO CONTNUO: FONTE: PERMANENTE INTERMITENTE EVENTUAL

PERMANENTE:
ACIMA DE 70% DA CARGA HORRIA

RUDO DE IMPACTO: FONTE:

PERMANENTE

INTERMITENTE

EVENTUAL

INTERMITENTE:
VRIAS VEZES DURANTE A JORNADA (MENOS QUE 70% DA CARGA HORRIA)

CALOR: ILUMINAO: VENTILAO:

PERMANENTE NATURAL NATURAL

INTERMITENTE ARTIFICIAL ARTIFICIAL

EVENTUAL

EVENTUAL:
DE VEZ EM QUANDO

EQUIPAMENTO DE PROTEO COLETIVA: EXISTE: DESCREVA: SIM NO NO SE APLICA

EQUIPAMENTO DE PROTEO INDIVIDUAL: EXISTE: DESCREVA: SIM NO NO SE APLICA

MEDIDAS ADMINISTRATIVAS - MA (PAUSAS, REVEZAMENTOS, ETC.): EXISTE: DESCREVA: SIM NO NO SE APLICA

4 FOLHA

ATENO: AS INFORMAES PRESTADAS DEVERO SER VALIDADAS, ATRAVS DE ASSINATURA, PELO REQUERENTE, PELA CHEFIA IMEDIATA E RESPECTIVA DIRETORIA COMO CO-RESPONSVEIS, LEMBRANDO QUE:
INCORREM EM RESPONSABILIDADE ADMINISTRATIVA, CIVIL E PENAL, OS PERITOS E DIRIGENTES QUE CONCEDEREM OU AUTORIZAREM O PAGAMENTO DE ADICIONAL EM DESACORDO COM A LEGISLAO. O DIREITO DO EMPREGADO AO ADICIONAL DE INSALUBRIDADE CESSAR COM A ELIMINAO OU NEUTRALIZAO DO RISCO SUA SADE. OBSERVAO: O DPSS SER INFORMADO, ATRAVS DA CHEFIA IMEDIATA, SEMPRE QUE HOUVER QUALQUER ALTERAO NO AMBIENTE DE TRABALHO QUE AFETEM OS RISCOS AT ENTO EXISTENTES, BEM COMO QUALQUER MUDANA NO TIPO DE ATIVIDADE DO SERVIDOR OU SEU AFASTAMENTO DO TRABALHO OU, AINDA, QUANDO FOREM ELIMINADOS OS AGENTES AGRESSIVOS QUE CARACTERIZAVAM A INSALUBRIDADE.

DATA:

ASSINATURA DO REQUERENTE:

AS INFORMAES ACIMA SO VERDADEIRAS:

CHEFE IMEDIATO:
(NOME,MATRCULA E ASSINATURA)

DIRETOR:
(NOME,MATRCULA E ASSINATURA)

PARA USO EXCLUSIVO DO SETOR DE SEGURANA DO TRABALHO

REFERENTE AO PROTOCOLO N:

CONCLUSES:

FOI CONSTATADA INSALUBRIDADE?

SIM

NO

GRAU DE INSALUBRIDADE: NO

TRATA-SE DE ANLISE SOBRE PERODO RETROATIVO? H EVIDNCIA DE DESVIO DE ATIVIDADE? SIM

SIM (VIDE DISCRIMINAO ANEXA) NO

DATA: PROFISSIONAL RESPONSVEL:


(NOME,MATRCULA E ASSINATURA)

CHEFIA:
SETOR DE SEGURANA DO TRABALHO

CINCIA DA COORDENADORIA SETORIAL DE SADE E SEGURANA DO TRABALHO:

DATA: COORDENADOR:
(NOME,MATRCULA E ASSINATURA) FO223/OUT/08 - ALTERADO MAR/09 - RH - 5 FOLHAS - 1 FOLHA PROTOCOLO - 2, 3, 4 E 5FOLHAS SETOR DE SEGURANA DO TRABALHO - FORMATO A4 (210 X 297mm) - CD. MATERIAL: 39.511

5 FOLHA

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