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PROTOCOLO:
LIMPA DADOS
CARGO:
C. CUSTO:
DEPARTAMENTO:
SECRETARIA:
LOCAL DE TRABALHO:
DISTRITO:
incio
FLUXO DO DOCUMENTO
1. Preencher todos os campos deste conjunto de cinco folhas; 2. Enviar via protocolo para a Secretaria Municipal de Recursos Humanos;
formulrio (LAUDO...) 1 fl 2 fl 3 fl 4 fi 5 fl
3. A primeira folha far parte integrante do protocolo; 4. As quatro folhas restantes devidamente preenchidas serviro como fonte de informaes que aps anlise sero desentranhadas do protocolo e arquivadas no Setor de Segurana do Trabalho; 5. O resultado da avaliao ser transcrito no protocolo e este devolvido ao interessado para cincia.
arquivar 2, 3, 4 e 5 no SST
Requisitante
fim
1 FOLHA
CARGO:
C. CUSTO:
DEPARTAMENTO:
SECRETARIA:
LOCAL DE TRABALHO:
DISTRITO:
CONCESSO
REVISO
V - S VEZES
RR - RARAMENTE
M - MENSALMENTE
ESCRITRIO ALMOXARIFADO
OUTROS
2 FOLHA
IV - AGENTES AGRESSIVOS
DURANTE AS ATIVIDADES APRESENTADAS, OCORRE CONTATO HABITUAL E PERMANENTE COM OS AGENTES AGRESSIVOS ABAIXO RELACIONADOS? TIPOS DE AGENTES: AGENTES BIOLGICOS SIM NO AGENTES QUMICOS SIM NO AGENTES FSICOS SIM NO
AGENTES BIOLGICOS: DESCREVER EM QUAL TIPO DE TRABALHO DIRIO H CONTATO COM AGENTES BIOLGICOS NOCIVOS, PACIENTES, ANIMAIS OU VEGETAIS, MATERIAIS CONTAMINADOS DELES PROVENIENTES (SANGUE, FLUDOS, SECREO, FEZES, URINAS, FUNGOS, BACTRIAS, VRUS...), BEM COMO CONTATO COM OBJETOS, FERRAMENTAS OU UTENSLIOS.
O CONTATO COM AS CONDIES, AGENTES, SUBSTNCIAS, ETC., SE D DE FORMA: INDIRETA DIRETA PERMANENTE INTERMITENTE EVENTUAL CUTNEA INALAO
AGENTES QUMICOS: DESCREVER EM QUAL TIPO DE TRABALHO DIRIO H OCORRNCIA DE CONTATO OU MANUSEIO (RESUMO).
NOME COMERCIAL DAS SUBSTNCIAS QUMICAS UTILIZADAS, COMPOSIO E QUANTIDADE DIRIA USADA.
3 FOLHA
O CONTATO COM AS CONDIES, AGENTES, SUBSTNCIAS, ETC., SE D DE FORMA: INDIRETA DIRETA PERMANENTE INTERMITENTE EVENTUAL CUTNEA INALAO
AGENTES FSICOS: INDICAR O(S) AGENTE(S) AO(S) QUAL(IS) EXISTE EXPOSIO E SUA FREQUNCIA. RUDO CONTNUO: FONTE: PERMANENTE INTERMITENTE EVENTUAL
PERMANENTE:
ACIMA DE 70% DA CARGA HORRIA
PERMANENTE
INTERMITENTE
EVENTUAL
INTERMITENTE:
VRIAS VEZES DURANTE A JORNADA (MENOS QUE 70% DA CARGA HORRIA)
EVENTUAL
EVENTUAL:
DE VEZ EM QUANDO
4 FOLHA
ATENO: AS INFORMAES PRESTADAS DEVERO SER VALIDADAS, ATRAVS DE ASSINATURA, PELO REQUERENTE, PELA CHEFIA IMEDIATA E RESPECTIVA DIRETORIA COMO CO-RESPONSVEIS, LEMBRANDO QUE:
INCORREM EM RESPONSABILIDADE ADMINISTRATIVA, CIVIL E PENAL, OS PERITOS E DIRIGENTES QUE CONCEDEREM OU AUTORIZAREM O PAGAMENTO DE ADICIONAL EM DESACORDO COM A LEGISLAO. O DIREITO DO EMPREGADO AO ADICIONAL DE INSALUBRIDADE CESSAR COM A ELIMINAO OU NEUTRALIZAO DO RISCO SUA SADE. OBSERVAO: O DPSS SER INFORMADO, ATRAVS DA CHEFIA IMEDIATA, SEMPRE QUE HOUVER QUALQUER ALTERAO NO AMBIENTE DE TRABALHO QUE AFETEM OS RISCOS AT ENTO EXISTENTES, BEM COMO QUALQUER MUDANA NO TIPO DE ATIVIDADE DO SERVIDOR OU SEU AFASTAMENTO DO TRABALHO OU, AINDA, QUANDO FOREM ELIMINADOS OS AGENTES AGRESSIVOS QUE CARACTERIZAVAM A INSALUBRIDADE.
DATA:
ASSINATURA DO REQUERENTE:
CHEFE IMEDIATO:
(NOME,MATRCULA E ASSINATURA)
DIRETOR:
(NOME,MATRCULA E ASSINATURA)
REFERENTE AO PROTOCOLO N:
CONCLUSES:
SIM
NO
GRAU DE INSALUBRIDADE: NO
CHEFIA:
SETOR DE SEGURANA DO TRABALHO
DATA: COORDENADOR:
(NOME,MATRCULA E ASSINATURA) FO223/OUT/08 - ALTERADO MAR/09 - RH - 5 FOLHAS - 1 FOLHA PROTOCOLO - 2, 3, 4 E 5FOLHAS SETOR DE SEGURANA DO TRABALHO - FORMATO A4 (210 X 297mm) - CD. MATERIAL: 39.511
5 FOLHA