Afectarea oculara tiroidiana este o entitate rara, ce asociaza o incidenta anuala de 2,9 cazuri la 100 000 de

persoane1 si care intereseaza, în principal, sexul feminin. Multi pacient i au o simptomatologie suparatoare si doar o
minoritate prezinta complicatii grave. Subiect ii sunt, în general, tineri sau de vârsta medie, de multe ori aflati la
apogeul profesional. Majoritatea constientizeaza modificarile aspectului lor fizic. Cecitatea poate fi prevenita prin
masuri adecvate de management, dar survine chiar si în cadrul sistemelor performante de sanatate, fapt datorat, în
principal, întârzierilor în demararea tratamentului adecvat, deoarece personalul medical nu realizeaza întotdeauna
impactul semnificativ al terapiei asupra functiei vizuale si asupra aspectului fizic.2 De exemplu, terapia specifica poate
sa determine regresia cecitatii si sa contribuie la reintegrarea sociala a unui pacient retras. În toate cazurile, cu
exceptia celor de gravitate minora, este recomandata dirijarea catre un centru de specialitate.3 Care este cauza
afectsrii oculare tiroidiene? Afectarea oculara tiroidiana are natura autoimuna, întotdeauna putând fi evidentiate
fenomenele tiroidiene autoimune.4 Existenta unuia sau a mai multor autoantigene comune tiroidei si orbitei ar putea
explica afectarea tesuturilor retroorbitare.5, 6 Muschii extraoculari si tesutul conjunctiv retroocular sunt infiltrate cu
limfocite, ceea ce determina activarea unor complexe de citokine, urmata de aparitia inflamat iei si a edemului
interstitial al muschilor. 7, 8 Secretia în exces de glicozaminoglicani la nivelul fibroblastilor orbitari pare sa fie un
element important. Rezultatul final este reprezentat de cresterea în volum a muschilor orbitari, a tesutului gras
retroorbitar si a tesutului conjunctiv. Modificari similare pot fi descrise la nivelul pleoapelor si al tesuturilor periorbitare
anterioare. Fumatul majoreaza, de sapte- -opt ori, riscul de a dezvolta afectare oculara tiroidiana.9 În afara de edemul
si hiperemia pleoapelor si ale conjunctivei, exista si alte manifestari clinice ale afectarii oculare tiroidiene ce pot fi
considerate responsabile pentru fenomenele de expansiune inflamatorie a tesuturilor moi continute în interiorul rigid
al orbitei. Deplasarea anterioara a globului ocular, datorat edemului muschilor si tesutului gras sau fibros, determina
exoftalmie si retractia pleoapei inferioare. La rândul lor, manifestarile mentionate afecteaza functia pleoapelor si
determina ulceratii corneene, în special daca exista infiltrarea si restrictia functiei muschiu-lui levators muschii
extraoculari edematiati îsi pierd complianta, determina o restrictie a miscarilor oculare si pot determina fenomene de
compresie a nervului optic, localizate la apexul orbitei (fig. 1). Tablou clinic Majoritatea pacientilor se prezinta cu
tireotoxicoza datorata bolii Gravess tabloul tipic este cel de tireotoxicoza, gusa difuza si exoftalmie. Aproximativ 10-
20% dintre pacienti dezvolta probleme oculare în lunile anterioare aparitiei fenomenelor tireotoxice si aproximativ 10-
15% au hipotiroidism sau prezinta antecedente ale respectivei afectiunis10, 11 ocazional, afectarea oculara precede
disfunctia tiroidiana patenta cu un interval de ordinul anilor. Simptomele precoce frecvente includ modifica ri ale
aspectului periocular, ale suprafetei oculare (senzatie de corp strain, fotofobie, secretie lacrimala excesiva), diplopie
(în special la extremitatile câmpului vizual) si durere retroorbitara. Deseori apar tulburari de vedere datorate, cel mai
adesea, unor deficite de refractie, anomaliilor stratului lacrimal si afectarii discrete a miscarilor oculare, iar daca nu
sunt ameliorate de clipit sau de corec- tie optica, se profileaza posibilitatea compresiei nervului optic. Exoftalmia nu
însoteste întotdeauna o atare simptomatologie ameninta- toare si gradul sau nu se coreleaza cu severitatea
afectiunii. Unii pacienti cu exoftalmie minima au un risc crescut de compresie a nervului optic, fiindca nu prezinta
fenomenul de "autodecompresiune" generat de deplasarea anterioara a globilor oculari pe masura ce tesuturile
retroorbitare si-au crescut volumul, situatie în care presiunea intraorbitara poate atinge valori înalte (fig. 2). Conform
experientei personale, se întâmpla deseori ca, atunci când manifestarile predominante constau în edem periorbitar si
hiperemie conjunctivala, afectarea oculara tiroidiana sa fie diagnosticata gresit, fiind etichetata drept conjunctivita
alergicas în astfel de cazuri, prezenta retractiei marginii palpebrale si restrictionarea miscarilor oculare sunt utile în
diferentierea etiologiei tiroidiene de alte cauze ale edemului periorbitar. Afectarea oculara tiroidiana trebuie
suspectata la toti pacientii cu antecedente autoimune tiroidiene care se prezinta cu tulburari de vedere sau
conjunctivita. Evolutia naturala a afectarii oculare este descrisa de curba lui Rundle (fig. 3).11 Faza initiala dureaza
câteva luni, perioada în care afectarea oculara se agraveazas afectiunea atinge un maxim de severitate si apoi se
amelioreaza spontan. Fazele intermitente pot dura un an sau doi ani, pâna la atingerea stadiului cronic ori a celui de
"epuizare", moment în care orice evolutie devine improbabila. Curba Rundle reprezinta un concept fundamental în
cadrul procesului de întelegere si mangement al afectarii oculare tiroidiene, determinând si optiunile terapeutice. În
cursul ultimului deceniu, conceptele de severitate si de activitate asociate afectiunii în speta au fost definite mai clar,
în ciuda persistentei unor dificultati legate de caracterizarea si de evaluarea ei. Boala "activa" presupune prezenta
manifestarilor inflamatorii acute, este legata de fazele initiale conform curbei Rundle si implica un raspuns potential la
tratament. Calificativul "inactiv" defineste faza în care doar tratamentul chirurgical mai poate influent a evolutia.Cum
se stabileste diagnosticul cert? În majoritatea cazurilor, formularea diagnosticului afectarii oculare nu pune probleme
deosebite. Prezenta unor manifestari clinice bilaterale, de tipul retractiei palpebrale sau ale edemului si exoftalmiei, în
asociere cu hipertiroidismul si cu gusa difuza, elimina majoritatea dubiilor. Este nevoie de teste suplimentare daca
exista manifestari atipice (caseta 1), de tipul afectarii unilaterale (fig. 4). Prezenta în ser a autoanticorpilor
antitiroidieni creste probabilitatea de diagnostic, dar nu permite excluderea altor afectiuni. Metodele imagistice
abordând orbita, precum tomografia computerizata sau rezonanta magnetica nucleara, ramân cele mai valoroase
teste diagnostice (figura 1). În mod tipic, se observa cresterea volumului muschilor la nivelul ambelor orbite. Alte
afectiuni ce se pot preta la confuzii diagnostice sunt enumerate în caseta 2. Care este mangementul afec’iunii? Dupa
stabilirea diagnosticului cert, managementul initial presupune trei etape, în succesiunea prezentata mai jos: •
Excluderea complicatiilor ce pot duce la pierderea vederii: ulceratii corneene sau neuropatie optica (caseta 3). •
Evitarea factorilor ce exacerbeaza afectarea oculara prin consilierea privind sevrajul tabagic (daca pacientul este
fumator), corectarea disfunctiei tiroidiene si protejarea corneei utilizând agenti lubrefianti. • Dirijarea pacientilor
selectati catre centrele de specialitate. Care pacien’i necesits consult de specialitate? Clinicienii trebuie sa evalueze
severitatea si nivelul de activitate al afectiunii, în functie de care vor decide asupra managementului ulterior. În caseta
3 este prezentat instrumentul folosit de European Group on Graves' Orbitopathy (EUGOGO) în procesul decizional
privind dirijarea pacientilor catre centre de specialitate. 12 Ce poate face medicul din re’eaua primars de asisten’s
înainte de a recomanda un consult de specialitate Este indicata efectuarea testelor privind func- tia tiroidiana. În cazul
pacientilor cu tireotoxicoza, tratamentul trebuie demarat cât mai rapid, conform protocoalelor locale (de obicei, cu
agenti antitiroidieni). Hipotiroidismul va fi corectat prin administrare de levotiroxina, vizând aducerea la normal a
valorii serice a tireotropinei. Daca pacientul prezinta simptomatologie sugestiva pentru afectare corneeana, de tipul
senzatiei de corp strain sau al fotofobiei, se vor prescrie lacrimi artificiale. Fumatorilor li se va oferi consiliere
antifumat si toti pacientii vor fi informati asupra existen- tei grupurilor de sustinere si ajutor reciproc. Tratamentul
tireotoxicozei Hipertiroidismul necontrolat sau hipotiroidismul se asociaza evolutiei nefavorabile a pacientilor cu
afectiuni tiroidiene.11 Obtinerea controlului disfunctiei tiroidiene este corelata, de obicei, cu ameliorarea
simptomatologiei oculare în cursul unui interval de ordinul lunilor. La pacientii care au primit iod radioactiv, mai ales la
cei fumatori si la subiectii care dezvolta hipotiroidism iatrogen dupa administrarea unui astfel de tratament, s-a
constatat un risc redus privind exacerbarea afectarii oculare.13 Se pare ca medicamentele antitiroidiene si
tiroidectomia nu exercita efecte nefavorabile în ceea ce priveste patologia ochilor. Obtinerea initiala a controlului prin
utilizarea unor agenti antitiroidieni este cea mai frecvent întâlnita metoda pentru tratamentul hipertiroidismului la
pacientii cu afectare oculara. Iodul radioactiv poate fi administrat în siguranta doar când patologia oculara este
inactiva14 sau, mai precoce, în conditiile administrarii de scurta durata a corticoterapiei. Terapii medicale specifice
Tratamentul medical principal este reprezentat de corticoterapie. Pulsterapia pe baza de metil-prednisolon instituita
intravenos (initial, 500-1 000 mg saptamânal, timp de 10-12 sapta mâni) este mai eficienta decât administrarea per
os a corticosteroizilor si se asociaza cu mai putine efecte secundare.15 Raspunsul la administrarea intravenoasa a
steroizilor este observat, de obicei, dupa una-doua saptamâni de la momentul initierii terapieis de aceea, reevaluarea
precoce poate identifica acele cazuri care nu raspund la tratament, permitând oprirea medicatiei si evitând aparitia
unor efecte adverse pe termen lung.16 Din propria experien- ta, am constatat ca, uneori, corticosteroizii sunt folositi
neadecvat, mai ales în cazul unor tratamente prelungite, cu doze moderate. Iradierea orbitara poate consolida
actiunea steroizilor sau poate fi utilizata singura la pacient ii care prezinta restrictie a miscarilor oculare. 17 Steroizii si
iradierea orbitara sunt eficiente doar la cei cu forma activa de boala. Alte terapii non-chirugicale Agentii lubrefianti
(lacrimile artificiale, în special geluri si unguente de tipul hypromellose, viscotears sau lacrilube) exercita un efect de
protectie al corneei si amelioreaza simptomatologia suparatoare asociata afectarii acesteia. Lentilele prismatice
(lentile speciale, ce pot fi adaptate utilizarii la ochelari, astfel încât, prin refractie, sa restaureze vederea binoculara în
cazul unor tulburari de aliniere a axelor oculare) pot fi extrem de utile la pacientii cu diplopie, permitându-le sa
lucreze, sa conduca autovehicule si, în general, îmbunatatindu-le calitatea vietii, pâna la ameliorarea spontana a
simptomatologiei ori pâna la stabilizarea afectiunii, ceea ce permite corectia chirurgicala. Unii subiecti relateaza ca
pozitia de semidecubit în cursul noptii sau diureticele le amelioreaza edemul palpebral, dar noi n-am constatat
niciodata utilitatea unor astfel de abordari. Rolul interventiei chirugicale Metodele chirurgicale joaca un rol important
în toate fazele de evolutie a afectiunii. În faza activa, pacientii cu neuropatie optica care nu raspund sau care nu
tolereaza administrarea steroizilor trebuie sa fie considerati candidati pentru decompresie orbitara de urgenta. O
asemenea interventie poate fi necesara si în prezenta unei ulceratii corneene asociata unei exoftalmii importante.
Interventia chirugicala cu viza reconstructiva si recuperatorie este foarte valoroasa în cazul subiectilor care considera
ca afectiunea respectiva îi desfigureaza, dar devine utila doar în faza inactiva. Decompresia chirugicala osoasa este
deosebit de eficienta în ceea ce priveste reducerea exoftalmiei si poate fi combinata cu excizia de tesut grass
complicatia principala este instalarea de novo a diplopiei sau accentuarea ei. Interventiile ce abordeaza musculatura
oculara pot sa amelioreze sau sa restabileasca vederea binoculara la aproximativ 90% dintre pacientis pleoapele pot
fi abordate pentru a le corecta pozitia, închiderea ori aspectul.18 O proportie minora de subiect i necesita toate cele
trei tipuri de intervent ii, desi majoritatea prezinta o evolutie buna doar dupa unul singur sau dupa doua. Cele mai
bune rezultate sunt obtinute prin succesiunea: decompresie, abord muscular si chirugie a pleoapelor. 19 În ciuda
opiniei conform careia reabilitarea chirugicala trebuie adresata doar pacientilor cu afectare severa, centrele de
specialitate pot oferi tratament chirugical chiar si în conditiile unei severitati mai putin importante, cu rezultate
excelente si risc redus de morbiditate semnificativa. Formule mnemotehnice Caseta 4 prezinta clasificarea
NOSPECS care, în prezent, se considera a fi depasita din punct de vedere al evaluarii pacientilor pentru includerea
în studii clinice, dar care este utila pentru memorarea manifestarilor clinice ale afectiunii.20 Propunem si formula
TEARS pentru a sublinia aspectele importante ale managementului initial la nivelul retelei primare (caseta 4) si
pentru a atrage atentia asupra impactului psihologic pe care îl exercita afec- tiunea, întrucât clinicienii neglijeaza,
adesea, acest aspect.21 Mssuri de preven’ie Fumatul, disfunctia tiroidiana necontrolata si tratamentul cu iod radioactiv
reprezinta factori de risc pentru exacerbarea afectarii oculare. 22 În absenta semnelor clinice de afectare oculara,
iodul radioactiv poate fi administrat în conditii de siguranta la pacientii cu boala Graves, iar daca se pune problema
utilizarii lui la cei cu afectare oculara certa este necesara solicitarea opiniei unui expert. Fumatul pasiv poate fi un
factor de risc independent pentru dezvoltarea afectarii oculare asociata tiroidei în copilarie. Contributii: Toti autorii au
contribuit la trecerea în revista a literaturii de specialitate, la schitarea si redactarea recenziei de fata. PP este
garantul. Conflict de interese: Nici unul de declarat. Provenienta si modalitate de recenzare: Articol solicitat, cu
recenzare externa.
Caseta 3| Sumar al recomandarilor EUGOGO privind evaluarea afectarii oculare de catre non-specialisti si criteriile
de recomandare a consultului de specialitate Pacientii cu antecedente de boala Graves, care nu prezinta semne sau
simptome de afectare tiroidiana, nu necesita nici evaluare oftalmologica suplimentara si nici examinare de
specialitate. Cei cu tablou clinic atipic (afectare unilaterala sau afectare oculara în conditii de eutiroidie) trebuie sa fie
dirijati pentru consult de specialitate, indiferent de intensitatea simptomatologiei, în vederea stabilirii unui diagnostic
cert. Restul pacientilor vor fi investigati conform protocolului de mai jos. Solicitati specialistul în urgenta daca este
aplicabil unul din urmatoarele criterii: Simptome Deteriorare a acuitatii vizuale fara explicatie* Constientizarea unei
modificari în ceea ce priveste intensitatea sau calitatea vederii colorate, ce afecteaza un ochi sau pe ambii*
Antecedente de subluxatie a globului ocular Semne Opacitati corneene evidente Imposibilitatea ocluziei palpebrale
complete Edemul discului optic* Solicitati specialistul (nu în conditii de urgenta) daca este prezent unul din
urmatoarele criterii: Simptome Sensibilitate anormala la stimuli luminosi, suparatoare sau progresiva în decurs de
una-doua luni Senzatie de corp strain, fara ameliorare dupa utilizare de lubrefianti timp de o saptamâna Durere
orbitara, suparatoare ori progresiva în cursul a una-doua luni Modificari ale aspectului ochilor sau al pleoapelor în
decurs de una-doua luni Pacient preocupat de aspectul ocular Diplopie suparatoare ori progresiva Semne Retractie
suparatoare a pleoapelor Edem sau hiperemie a pleoapelor ori a conjunctivei Restrictie a miscarilor globilor oculari
Modificari ale pozitiei capului (în special ridicarea barbiei) pentru a evita diplopia *pot sugera compresia nervului optic
Caseta 4| Formule mnemotehnice Clasificarea NOSPECS pentru memorarea manifestarilor clinice N – Fara semne
sau simptome O – Doar semne (de tipul retractiei palpebrale), fara simptome S – Interesare a tesuturilor moi P –
Proptoza E – Interesarea muschilor extraoculari C – Afectarea corneeana S – Pierderea vederii TEARS pentru
memorarea managementului initial T – Abstinenta tabagica este foarte importanta E – Eutiroidismul trebuie atins si
mentinut A – Lacrimile artificiale sunt utile la majoritatea pacientilor si permit rezolvarea simptomelor datorate
expunerii corneene R – Dirijarea catre un centru de specialitate cu experienta în domeniu este indicata în toate
cazurile, cu exceptia celor cu un grad scazut de gravitate S – Grupurile de întrajutorare pot furniza servicii valoroase
în sensul sustinerii pacientilor PERSPECTIVA PACIENTULUI În 1984 am fost diagnosticata cu afectare oculara
tiroidiana (fig. 5). Medicul meu de familie nu era specialist în aceasta problema, dar era întelegator si dornic sa ma
ajute. Nu existau publicatii pentru pacienti sau grupuri de întrajutorare. Nu stiam la ce sa ma astept sau care erau
tratamentele posibile. Dupa câtiva ani am fost trimisa la endocrinolog si, în final, la oftalmolog. Trebuia sa-mi înclin
capul ca sa nu vad dublu, sa port ochelari colorati, sa evit atât contactul vizual cu alte persoane cât si fotografiile si sa
ignor comentariile celor din jur (desi ma deranjau). Boala nu-mi ameninta vederea. Voiam doar sa arat normal, dar pe
experti îi interesa, în primul rând, modul cum îmi functionau ochii, si nu felul în care aratam. Singurele oferte erau
câteva interventii minore, cosmetice, cu rezultate dezamagitoare. Fiind nevoita sa traiesc cu o asemenea anomalie,
viata mea devenise stresantas se parea ca nu exista nici o solutie. Nici nu ma gândeam la decompresia orbitara
pâna în momentul când am întâlnit un oftalmolog care m-a ascultat fara sa i se para ciudat ca doream o interventie
chirugicala de reabilitare. Am facut operatia de decompresie orbitara în 1998 si de atunci am început sa ma simt
multumita de mine însami. N-a fost usor – a fost nevoie de mai multe interventii – dar pâna la urma am reusit. Ma tot
gândesc, însa, ca n-ar fi trebuit sa fac atâtea eforturi ca sa ajung la un asemenea deznodamânt. Janis Hickey
Coordonator al British Thyroid Foundation
RESURSE EDUCATIONALE SUPLIMENTARE
Cawood T, Moriarty P, OtShea D. Recent developments in thyroid eye disease. BMJ 2004s329:385-90. Wiersinga
WM. Management of Gravest ophthalmopathy. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2007s3:396-404. Bartalena L,
Baldeschi L, Dickinson A, Eckstein A, Kendall-Taylor P, Marcocci C, et als European Group on Gravest Orbitopathy
(EUGOGO). Consensus statement of the European Group on Gravest orbitopathy (EUGOGO) on management of
GO. Eur J Endocrinol 2008s158:273-85. European Group on Gravest Orbitopathy (www.eugogo.org) – Site-ul oficial
al EUGOGO. Contine un protocol detaliat si un atlas color privind evaluarea pacientilor cu afectare oculara. Thyroid
disease manager (www.thyroidmanager.org) – Resursa on-line cuprinzatoare dedicata medicilor si pacientilor BMJ
Learning. Recent advances in thyroid eye disease: an up to date guide (http://learning.bmj.com/learning/searchresult.
html?moduleId=5003231s accesul presupune autentificare) – Modul educativ interactiv pentru medici.
RESURSE INFORMATIVE PENTRU PACIENTI
British Thyroid Foundation (www.btf-thyroid.org). Asociatie britanica non-profit, coordonata de pacienti dedicata
sustinerii celor cu afectiuni tiroidiene. Thyroid Eye Disease Charitable Trust (www.tedct.co.uk) – Manual on-line
asupra afectiunilor tiroidiene dedicat clinicienilor. British Thyroid Association (www.british-thyroidassociation. org/info-
for-patients) – Asociatie profesionala non-profit, formata din medici si cercetatori din Marea Britanie, care se ocupa
de pacienti cu afectiuni tiroidiene sau care efectueaza cercetari asupra acestui subiect. NHS Direct Health
Encyclopedia (www.nhsdirect.nhs.uk/articles/article.aspx?articleId= 204) – Serviciu informativ cuprinzator dedicat
pacientilor. American Thyroid Association (www.thyroid.org/patients/brochures.html) – Site oficial al celor care
lucreaza în domenius include resurse informative pentru pacientii cu afectiuni tiroidiene.

Biografie:
1 Bartley GB, Fatourechi V, Kadrmas EF, Jacobsen SJ, Ilstrup DM, Garrity JA, et al. The incidence of Graves’
ophthalmopathy in Olmsted County, Minnesota. Am J Ophthalmol 1995;120:511-7.
2 Perros P, Baldeschi L, Boboridis K, Dickinson AJ, Hullo A, Kahaly GJ, et al. Questionnaire survey on the
management of Graves’ orbitopathy in Europe. Eur J Endocrinol 2006;155:207-11.
3 Bartalena L, Baldeschi L, Dickinson A, Eckstein A, Kendall-Taylor P, Marcocci C, et al. Consensus statement of the
European Group on Graves’ orbitopathy (EUGOGO) on management of GO. Eur J Endocrinol 2008;158:273-85.
4 Salvi M, Zhang ZG, Haegert D, Woo M, Liberman A, Cadarso L, et al. Patients with endocrine ophthalmopathy not
associated with overt thyroid disease havemultiple thyroid immunological abnormalities. J Clin Endocrinol Metab
1990;70:89-94.
5 Khoo TK, Bahn RS. Pathogenesis of Graves’ ophthalmopathy: the role of autoantibodies. Thyroid 2007;17:1013-8.
6 Orgiazzi J. Pathogenesis. In: Wiersinga WM, Kahaly GJ, eds. Graves’ orbitopathy. A multidisciplinary approach.
Basel: Karger, 2008:41-56.
7 Prabhakar BS, Bahn RS, Smith TJ. Current perspective on the pathogenesis of Graves’ disease and
ophthalmopathy. Endocr Rev 2003;24:802-35.
8 Gianoukakis AG, Khadavi N, Smith TJ.Cytokines, Graves’ disease,and thyroid-associated ophthalmopathy. Thyroid
2008;18:953-8.
9 Boboridis K, Perros P. General management plan. In: Wiersinga WM, Kahaly GJ, eds. Graves’ orbitopathy. A
multidisciplinary approach. Basel: Karger, 2008:88-95.
10 Wiersinga WM. Management of Graves’ ophthalmopathy. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2007;3:396-404.
11 Kendall-Taylor P. Natural history. In: Wiersinga WM, Kahaly GJ, eds. Graves’ orbitopathy. A multidisciplinary
approach. Basel: Karger, 2008:78-87.
12 Wiersinga WM, Perros P, Kahaly GJ, Mourits MP, Baldeschi L, Boboridis K, et al. Clinical assessment of patients
with Graves’ orbitopathy: the European Group on Graves’ Orbitopathy recommendations togeneralists, specialists
and clinical researchers. Eur J Endocrinol 2006;155:387-9.
13 Bartalena L, Tanda ML, Piantanida E, Lai A. Glucocorticoids and outcome of radioactive iodine therapy for
Graves’ hyperthyroidism. Eur J Endocrinol 2005;153:13-4.
14 PerrosP,Kendall-TaylorP,NeohC, FrewinS,DickinsonJ.Aprospective study of the effects of radioiodine therapy for
hyperthyroidism in patients with minimally active Graves’ ophthalmopathy. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:5321-3.
15 Hart RH, Perros P. Glucocorticoids in the medical management of Graves’ ophthalmopathy. Minerva Endocrinol
2003;28:223-31.
16 Hart RH, Kendall-Taylor P, Crombie A, Perros P. Early response to intravenous glucocorticoids for severe thyroid-
associated ophthalmopathy predicts treatment outcome. J Ocul Pharmacol Ther 2005;21:328-36.
17 Mourits MP. Does radiotherapy have a role in the management of thyroid orbitopathy? View 2. Br J Ophthalmol
2002;86:104-6.
18 Neoh C, Eckstein A. Eyelid surgery. In:WiersingaWM, Kahaly GJ, eds. Graves’ orbitopathy. A multidisciplinary
approach. Basel: Karger, 2008:188-200.
19 Baldeschi L. Rehabilitative surgery. In: WiersingaWM, Kahaly GJ, eds. Graves’ orbitopathy. A multidisciplinary
approach. Basel: Karger, 2008:160-175.
20 Dickinson AJ, Perros P. Controversies in the clinical evaluation of active thyroid-associated orbitopathy: use of a
detailed protocol with comparative photographs for objective assessment. Clin Endocrinol (Oxf) 2001;55:283-303.
21 Coulter I, FrewinS,Krassas GE,PerrosP.Psychological implications of Graves’ orbitopathy. Eur J Endocrinol
2007;157:127-31. 22 Krassas GE, Perros P. Prevention of thyroid associatedophthalmopathy in children and adults:
current views and management of preventable risk factors. Pediatr Endocrinol Rev 2007;4:218-24.