PERSYARATAN PENERBITAN API 1. Per API Umum/Produsen dari perusahaan 2.

Folmulir isian API-U/P dan surat pernyataan (Materai 6.000) 3. Fotocopy surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)/Izin yang setara dari instansi terkait 4. Fotocopy Surat Izin Usaha Industri (IUI) untuk API Produsen 5. Fotocopy Tanda Daftar perusahaan (TDP) 6. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan 7. Fotocopy NPWP perorangan yang bertanda tangan di kartu API 8. Refrensi dari Bank Devisa 9. KTP/Paspor dari pengurus/direksi 10. Surat keterangan domisili kantor Kelurahan setempat 11. Fotocopy akte pendirian, perubahan perusahaan (bila ada)dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM 12. Pasfoto berwarna masing-masing pengurus/deriksi perusahaan 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4 (dasar warna Merah) 13. Pengesahan Akta pendirian dan Perubahannya dan Fotocopy Akta Notaris Pendirian Perusahaan dan Perubahannya

FOLMULIR ISIAN UNTUK MEMPEROLEH ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM / PRODUSEN *) Kepada Yth. Kepala Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah dan Perdagangan Provinsi DKI Jakarta Jl.P.Kemerdekaan/BGRI No.3 di Jakarta

Nomor : Tanggal Perihal : :

A. IDENTITAS PERUSAHAAN 1. Nama/Bentuk Perusahaan 2. Alamat Kantor Pusat Perusahaan : :

3. Alamat Pabrik 4. Nomor Telepon 5. Nomor Faksimil 6. No. Akta Notaris/Perubahan 7. No.SIUP Atau TDUP/Ijin Usaha Industri*) 8. No.TDP 9. No.NPWP Perusahaa

: : : : : : :

10. No.NPWP Perusahaan/Dereksi Perusahaan : 11. No.Surat Ket. Domisili Kantor Pusat 12. Jenis Barang Dagangan Utama (HS) : :

B. IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN : 1. Nama Alamat Rumah Jabatan No.KTP/Paspor No.NPWP : : : : :

2. Nama Alamat Rumah Jabatan No.KTP/Paspor No.NPWP

: : :

3. Nama Alamat Rumah Jabatan No.KTP/Paspor No.NPWP

: : : : :

4. Nama Alamat Rumah Jabatan No.KTP/Paspor No.NPWP

: : : : :

A. HUBUNGAN DENGAN BANK (1) Nama Bank (2) Nama Bank (3) Dst : : Nomor Rekening Perusahan : Nomor Rekening Perusahan :

C. LAMPIRAN PERSYARATAN a. Fotokopi akta notaris pendirian perusahaannya; b. Fotokopi Surat Ijin Usaha perdagangan (SIUP) atau TDUP / Ijin Usaha dari Departemen terkait; c. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP); d. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan sesuai dengan domisili; e. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) pengurus / Direksi Perusahaan; f. Asli surat keterangan domisili kantor pusat yang masihbberlaku dari kantor kecamatan, apabila milik sendiri dan dari pemilik gedung apabila kontak/sewa; g. Fotokopi perjanjian sewa/kontrak tempat usaha; h. Pasfoto berwarna masing masing pengurus/direksi 2 (dua) lembar ukuran 2 x 3; i. Fotokopi KTP pengurus/direksi;

Yang bertanda tangan dibawah ini bersedia menerima segala sanksi hukum terhadap diri pribadi maupun terhadap perusahaannya, jika keterangan keterangan diatas ternyata tidak benar.

Jakarta, ....., ......, .......

Materai 6000

(...............................)

Konsep KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Jabatan Nama Perusahaan Alamat Perusahaan

: : : :

Sehubungan dengan permohonan Penertiban / Perpanjangan Angka Pengenal Importir Umum (API-U) atau Pengenal Importir Produsen (API-P) di Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah Perdagangan Provinsi DKI Jakarta, dengan ini menyatakan bahwa saya akan bertanggung jawab dikemudian hari, baik secara perdata maupun pidana atas kelengkapan dan kebenaran dokumen dari perusahaan saya dan dalam pengurusan permohonan ini saya tidak memberikan atau menjanjikan sesuatu dalam bentuk apapun kepada petugas Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah dan Perdagangan Provinsi DKI Jakarta.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.

Jakarta,.....,.....,..... Hormat kami

Materi 6000

Direktur Utama