Intoleranta la proteinele laptelui de vaci

A efectuat: Zorin Svetlana

Definiie:
Intoleranta la proteinele din laptele de vac (AIPLV) este definit ca reacia imunologic, mediat sau nemediat IgE, la una sau mai multe proteine din laptele de vac

Epidemiologie:
Cei mai muli autori estimeaz o prevalen de 5-15% Procentele sunt variabile prin intervenia mai multor factori:
vrsta, alimentaia, factori genetici, factori culturali, criterii de diagnostic folosite

Etiopatogenie:
n laptele de vac au fost identificate peste 20 fraciuni proteice. Zerul (n proporie de 20 %) este reprezentat de betalactoglobulin i alfalactalbumin, iar cazeina (80 %) de fraciunile alfaS1, alfaS2, beta, gamma, kappa. Betalactoglobulina este rspunztoare de 6080% din cazurile de IPLV, proteinele din cazein fiind puin alergizante datorit structurii flexibile (necompacte).

 Intestinul dispune de mecanisme defensive, cu rol n neutralizarea, dezintegrarea, inhibarea absorbiei alergenului alimentar. Prin bariera imunologic acioneaz imunglobulinele A iM i limfocitele din epiteliul intestinal i lamina propria, iar prin bariera non-imunologic acioneaz acidul gastric, mucusul intestinal, lactoferina, microflora normal, filtrul hepatic.

 Ajuns la nivel intestinal, alergenul alimentar poate fi absorbit pe 3 ci:

- calea transcelular (ce reprezint calea major de absorbie), fie direct (meninnd antigenul intact), fie indirect (dupa degradarea prealabil a antigenului); - calea paracelular - calea direct prin celulele M (cale minor de absorbie).

 Odat absorbit, alergenul alimentar este preluat de celulele prezentatoare de antigen (de la nivel intraepitelial i lamina propria) i condus la nivelul plcilor Peyer. La acest nivel, alergenul alimentar ntlnete sistemul imun GALT care are rol de protecie a gazdei mpotriva patogenilor intestinali (prin stimularea secreiei de IgAs) i de prevenire a reaciilor alergice intestinale (prin iniierea toleranei orale).

Fiziopatologie:
n ILPV intervin trei tipuri de reacie de hipersensibilitate: - de tip I, hipersensibilitatea imediat, mediat IgE, care este rspunztoare de simptomele de mare gravitate (ocul anafilactic, urticaria, angioedemul etc.) - de tip III, hipersensibilitatea prin complexe imune circulante, nemediat IgE, rspunztoare de simptomele care debuteaz la 2-3 ore de la expunerea alergenic; - de tip IV, hipersensibilitatea mediat celular, tardiv,prototipul acestui tip de reacie fiind boala celiac.

Manifestarile clinice:
simptome gastrointestinale, cele mai frecvente (50-80 %),n ordinea frecvenei fiind regurgitaiile (16-42 % din pacienii cu APLV asociind boal de reflux gastroesofagian), vrsturile, diareea, constipaia (eritem perianal), scaunele cu striuri de snge (cu anemie prin deficit de fier consecutiv);

 simptome cutanate (20-40 %), dermatita atopic, angioedemul, urticaria (fr relaie cu infeciile sau drogurile); prezena dermatitei atopice crete riscul de sensibilizare la PLV de 4 ori, iar la proteinele din ou de 8 ori;

 simptome respiratorii (4-25 %), fr relaie cu infeciile; simptome generale (colici abdominale, disconfortul persistent mai mult de 3 ore ntr-o zi, mai mult de 3 zile ntr-o sptmn, mai mult de 3 sptmni).

Diagnosticul pozitiv:
Anamnestic(istoric familial) Simptomatologie Dieta de eliminare (evoluia clinic bun dup diet) Testul de provocare (reapariia simptomatologiei la reintroducerea PLV) Determinarea IgE totale i specifice, cutanate i serice

Anamneza:
Nici un parinte nu este alergic 5-15% Unul dintre parinti este alergic 20-40%

Unul dintre frati este alergic Ambii parinti au manifestari alergice Ambii parinti au manifestari la aceeasi alergie

25-30% 40-60%

60-80%

Testul de provocare:
Se efectueaz sub supraveghere medical, iniial, n spital. Testul de provocare se efectueaz la 2-4 (6) sptmni de diet de eliminare, cu condiia remiterii simptomatologiei. n anumite situaii (debut acut i sever, diaree netratabil i MPC) testul se efectueaz numai dup vrsta de 12-18 luni. Se folosesc formule delactozate, datorit asocierii n proporie de 50 % cu intolerana secundar la lactoz. Astfel, n prima zi, se administreaz 1 ml (dup unii autori, chiar o pictur, doza variind n funcie de gradul de severitate a bolii), pe mn sau buze. Dac nu apare nicio reacie (n condiiile n care reacia apare, testul se oprete), la interval de 30 minute se administreaz doze crescnde (5, 10, 50, 100 ml etc.) pn se ajunge la doza corespunztoare vrstei. n acest moment, testantul este supravegheat nc 2 ore i apoi externat cu continuarea testului la domiciliu nc 1 2 sptmni.

Tipul reactiei tegumente Aparat respirator Aparat digestiv

imediata Urticarie, rash uniform wheezing Voma postprandiala, colica RAST, IgE(ELISA), teste cutanate

intermediara Voma, diaree recurenta Amendare simpotatologiei la scoaterea laptelui de vaca

intirziata eczema Whezing recurent Diaree trenanta

Metode de dg

Amendare simpotatologiei la scoaterea laptelui de vaca

Tratament:
Cazul suspectat de APLV (cu excepia cazurilor severe, care necesit tratament medicamentos, de urgen) beneficiaz de dieta de eliminare timp de 2-4 sptmni. Dieta de eliminare se adreseaz att sugarilor alimentai natural, mixt, artificial i diversificat. Pentru sugarul alimentat natural, dieta de eliminare se adreseaz, de fapt, mamei care trebuie s evite pe perioada alptrii alimentele alergizante, precum lapte, ou, alune, pete, gru. Trebuie precizat c o restricie complet a acestor alimente ar putea produce un dezechilibru important n dieta mamei.

 Sugarii alimentai mixt, artificial i diversificat vor primi formula terapeutic (tolerat de 90 % din pacienii cu IPLV). Prima alegere este formula extensiv hidrolizat ce conine acizi grai omega 3, oligopeptide (cu dimensiuni mai mici de 2 kDa); nu conine lactoz.

Diversificarea trebuie efectuat dup urmtoarele repere:

primul aliment introdus este orezul i numai dup vrsta de 6 luni; la 7 luni se introduc legumele (morcov, cartof), iar la 8-10 luni fructele (mere, pere, banane, piersici, prune, caise) la 10-11 luni se introduc cerealele (porumb, ovz, orz, gru), iar la 12 luni carnea (miel, porc, curcan, vac) laptele de vac se introduce doar dup vrsta de 1 an (2 ani) oule se introduc dup vrsta de 2-3 ani, iar alunele, nucile, petele dup 34 ani.

Prognostic:
Este favorabil, cu remisiune de 80-90 % dup vrsta de 3 ani, cnd se instaleaz tolerana la PLV. Probabilitatea de a deveni tolerant depinde de vrsta pacientului i de titrul IgE specifice la momentul diagnosticului. Pacienii cu teste (cutanate sau serice) negative devin tolerani mult mai rapid dect cei cu teste pozitive.

Profilaxia:
Alimentaia natural reprezint gold-standardul de prevenie a APLV atta timp ct se respect urmtoarele condiii: n alimentaia mixt se folosesc formule hipoalergenice, iar mama trebuie s evite alimentele cu potenial alergic pe toat durata alptrii. Alimentaia artificial cu lapte de vac trebuie recomandat doar dup vrsta de 1 an, iar diversificarea este necesar a fi efectuat n condiii speciale (evitarea diversificrii precoce, sub vrsta de 4 luni). Pacientul cu IPLV trebuie dispensarizat periodic (2 luni, 4 luni, 1 an, 2 ani, 3 ani) cu evaluare clinico-anamnestic i testare alergic cutanat i seric.

V mulumesc pentru atenie!