BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari tanggal, telah dipresentasikan portofoliooleh: NamaPeserta : dr.Yutrisa Sasti Anindyarani

Denganjudul/topik : Hipertensi urgency Nama Pendamping : dr.Sylvia Yunus Nama Wahana : RSUD Malingping Banten No. Tanda Tangan 1 2 3 4

No. Nama Peserta Presentasi 1 2 3 4 dr.Septiani Hidianingsih dr.Shinta Pangestu dr.Yesicha Alfath dr.Yurilla Istyaningrum

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya. Pendamping

Topik: Hipertensi urgency Tanggal (kasus): 1 januari 2014 Tangal presentasi: 28 Januari 2014 Tempat presentasi: RSUD Malingping Obyektif presentasi: Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka Persenter: dr.Yutrisa Sasti Anindyarani Pendamping: dr.Sylvia Yunus

Diagnosti k Manajemen Neonatus Bayi

Masalah Istimewa Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Pasien perempuan usia 45 tahun datang dengan keluhan kepala pusing berputar sejak 12 jam SMRS.

Tujuan: Penegakkan diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat serta pencegahan komplikasi yang serius Bahan bahasan: Cara membahas: Tinjauan Pustaka Diskusi Riset Presentasi dan diskusi Kasus Email Audit Pos

Data pasien Data utama untuk bahan diskusi:

Nama : Ny. S (45 thn)

Nomor Registrasi (RM) : 053091

1. Gambaran Klinis: Pasien datang dengan keluhan kepala pusing berputar sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit. . Nyeri kepala dirasakan saat pasien bangun dari tidur pagi. Nyeri kepala dirasakan hilang timbul, hilang bila beraktivitas dan bekerja, timbul terutama saat perubahan posisi seperti saat bangun dari tidur ke posisi duduk.. Dirasakan pula lehernya terasa sangat kaku. Pasien juga merasakan adanya mual dan nyeri ulu hati, sehingga menurunkan nafsu makan pasien. Mual dan nyeri ulu hati dirasakan 1 hari sebelumnya. Muntah (-), telinga berdenging (-), penglihatan tiba tiba kabur (-), kelemahan di anggota gerak (-), kesemutan (-), bicara pelo (-), dada berdebar debar (-), nyeri dada (-), sesak (-), batuk (-), kaki bengkak (-), gemetaran (-), perut membengkak (-), pingsan (-), kejang (-), BAK jumlah dan frekuensi cukup, warna kuning jernih, BAB tidak ada keluhan

2. Riwayat Pengobatan: Pasien sudah beberapa kali berobat jalan ke dokter dan didiagnosis hipertensi. Pasien tidak rutin meminum obat darah tinggi. Pasien hanya meminum obat yaitu captopril 25mg apabila dirasakan adanya keluhan.

3. Riwayat kesehatan/ Penyakit: Riwayat darah tinggi (+) didiagnosis sejak 15 tahun yang lalu. Riwayat kontrol dan minum obat teratur (-). Riwayat terserang stroke, sakit jantung, kencing manis, sakit ginjal, terbangun di malam hari karena sesak, tidur dengan bantal tinggi dan batuk lama disangkal pasien.

4. Riwayat keluarga: Riwayat hipertensi pada ibu pasien. Riwayat kencing manis, sakit ginjal dan sakit jantung pada keluarga disangkal oleh pasien. 5. Riwayat pekerjaan: Pasien bekerja sebagai Ibu rumah tangga Datar Pustaka: a. Riyanto BS, Hisyam B. Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam. Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007. 981 1. b. David LS, Sharon EF, Colgan R.Hypertensive Urgencies and Emergencies. Prim Care Clin Office Pract 2006;33:613-23 2. c. d. Hasil pembelajaran: 1. Diagnosis Hipertensi emergency 2. Tatalaksana Hipertensi emergency 3. Pencegahan Komplikasi Vaidya CK, Ouellette CK. Hypertensive Urgency and Emergency. Hospital Physician 2007:43-50.

 Subyektif : Pasien datang dengan keluhan kepala pusing berputar sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit. . Nyeri kepala dirasakan saat pasien bangun dari tidur pagi. Nyeri kepala dirasakan hilang timbul, hilang bila beraktivitas dan bekerja, timbul terutama saat perubahan posisi seperti saat bangun dari tidur ke posisi duduk.. Dirasakan pula lehernya terasa sangat kaku. Pasien juga merasakan adanya mual dan nyeri ulu hati, sehingga menurunkan nafsu makan pasien. Mual dan nyeri ulu hati dirasakan 1 hari sebelumnya. Muntah (-), telinga berdenging (-), penglihatan tiba tiba kabur (-), kelemahan di anggota gerak (-), kesemutan (-), bicara pelo (-), dada berdebar debar (-), nyeri dada (-), sesak (-), batuk (-), kaki bengkak (-), gemetaran (-), perut membengkak (-), pingsan (-), kejang (-), BAK jumlah dan frekuensi cukup, warna kuning jernih, BAB tidak ada keluhan Objektif. Berdasarkan pemeriksaan didapatkan hasil berupa: Airway: Clear, tidak ada sumbatan jalan nafas, pasien dapat berbicara bebas Breathing: Respiration Rate (RR): 18x/menit, gerakan teratur Circulating: Tekanan Darah (TD):270/120, Frekuensi Nadi (FN): 92 x/m regular Status generalis Keadaan umum GCS Kesadaran : Sakit sedang : E4V5M6 : Compos mentis

Tanda vital Tekanan darah : 270/120 mmHg

5

Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu

: 92 kali / menit : 18 kali / menit : 36,20 celcius

Mata : CA -/-, SI -/ Hidung : deviasi septum -/-, mukosa edem -/-, secret -/ Mulut : mukosa hiperemis (-), lidah kotor (-), T1-T1 Leher : KGB tidak teraba membesar

JVP tidak meningkat

Cor : Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Hasil Pemeriksaan Iktus Cordis tidak terlihat Ictus Cordis di SIC VI Linea Midclavicularis Sinistra Batas atas jantung, SIC III linea parasternalis sinistra Batas jantung bawah, SIC VI linea midclavicularis sinistra Auskultasi Pulmo : Pemeriksaan Kanan Kiri
6

Suara Jantung S1S2 reguler, Suara Tambahan (-)

Inspeksi depan

Bentuk dada: pectus excavatum, simetris saat statis dan dinamis.

Inspeksi belakang Palpasi depan Palpasi belakang Perkusi Perkusi belakang

Simetris saat statis dan dinamis Vokal fremitus sama kiri dan kanan Vokal fremitus sama kiri dan kanan Sonor Sonor Suara napas vesikuler Sonor Sonor Suara napas vesikuler Rhoncii kasar (-) Wheezing (-) Suara napas vesikuler Rhoncii (-) Wheezing (-)

Auskultasi depan

Rhoncii kasar (-), Wheezing (-) Suara napas vesikuler

Auskultasi belakang Abdomen Inspeksi

Rhoncii (-) Wheezing (-)

Kulit berwarna kuning (-), Sikatrik (-), Dinding perut dan dinding dada sama rata, Ascites (-)

Auskultasi Palpasi Perkusi

Bising usus (+) Normal Hepatomegali (-) Timpani

 Ekstremitas Extremitas Superior Dextra Akral hangat (+), Edema (-); Clubbing Finger (-) Extremitas Superior Sinistra Akral hangat (+), Edema (-); Clubbing Finger (-) Extremitas Inferior Dextra Extremitas Inferior Sinistra Akral hangat (+), Edema (-) Akral hangat (+), Edema (-)

Pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan rontgen

Pemeriksaan

2/12/2013

Nilai normal 12 14 37 43 5 10.000

Hb (gr/dL) Ht (%) Leukosit (ribu/uL) Trombosit (ribu/uL) Eritrosit (juta/uL) LED (mm/jam)

11,7 36 9800

285

150 - 450.000 4,4 5,9 0 20

8

4,5 19

VER HER KHER RDW SGOT (U/l) SGPT (U/l) GDS Kolesterol total Ureum Kreatinin Pemeriksaan foto rontgen

78 26 33 12,1 16 17 122 166 20 0,7

80 100 26 34 32 36 11,5 14,5 0 38 0 40 <180 <200 15-39 0,4-1,4

Interpretasi : kardiomegali CTR >50%, corakan bronkovaskuler meningkat Pemeriksaan Electrocardiogram (ECG) : Kesan : Hasil pemeriksaan EKG menunjukkan normal Sinus Rhythm, Left Axis Deviation, Left Ventriculer Hypertrophy Assessment(penalaran klinis): Berdasarkan data yang diperoleh melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnosis pasien ini adalah hipertensi emergensi yang disertai dengan adanya gejala vertigo dan dispepsia. Anamnesis didapatkan pasien perempuan berusia 45 tahun dengan kepala pusing berputar sejak 12 jam SMRS. . Nyeri kepala dirasakan saat pasien bangun dari tidur pagi. Nyeri kepala dirasakan hilang timbul, hilang bila beraktivitas dan bekerja, dirasakan sangat nyeri saat peribahan posisi seperti dari posisi tidur ke posisi duduk. Dirasakan pula lehernya terasa sangat kaku . Pasien juga merasakan adanya mual dan nyeri ulu hati. Keluhan lain kearah saraf, jantung, paru, mata dan ginjal disangkal pasien. Pasien memiliki riwayat menderita hipertensi sejak 15 tahun terakhir dan tidak terkontrol. Terdapat pula riwayat hipertensi pada keluarga pasien. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah pasien 270/120 mmHg dan nyeri tekan epigastrium positif. Pada pemeriksaan penunjang yang mengarah ke kerusakan organ didapatkan pada pemeriksaan rontgen thorak, terdapat kardiomegali CTR > 50 persen dan pemeriksaan EKG menunjukkan adanya perbesaran jantung ventrikel kiri. Pada pemeriksaan lab semua dalam batas normal. Hipertensi emergency merupakan suatu keadaan naiknya tekanan darah mendadak (sistolik 180 mm Hg dan / atau diastolik 120 mm Hg) dengan kerusakan organ target yang bersifat progresif, sehingga tekanan darah harus diturunkan segera, dalam hitungan menit sampai jam. Tekanan darah yang sangat tinggi dan terdapat kerusakan organ, sehingga tekanan darah harus diturunkan dengan segera (dalam menit atau jam) agar dapat membatasi kerusakan yang terjadi Patofisiologi pada hipertensi emergency sendiri dimana bentuk manapun dari hipertensi yang menetap, baik primer maupun sekunder, dapat dengan mendadak mengalami percepatan kenaikan dengan tekanan diastolik meningkat cepat sampai di atas 130 mmHg dan menetap lebih
10

dari 6 jam. Hal ini dapat menyebabkan nekrosis arterial yang lama dan tersebar luas, serta hiperplasi intima arterial interlobuler nefron-nefron. Perubahan patologis jelas terjadi terutama pada retina, otak dan ginjal. Pada retina akan timbul perubahan eksudat, perdarahan dan udem papil. Gejala retinopati dapat mendahului penemuan klinis kelainan ginjal dan merupakan gejala paling terpercaya dari hipertensi maligna. Otak mempunyai suatu mekanisme otoregulasi terhadap kenaikan ataupun penurunan tekanan darah. Batas perubahan pada orang normal adalah sekitar 60-160 mmHg. Apabila tekanan darah melampaui tonus pembuluh darah sehingga tidak mampu lagi menahan kenaikan tekanan darah maka akan terjadi udem otak. Tekanan diastolik yang sangat tinggi memungkinkan pecahnya pembuluh darah otak yang dapat mengakibatkan kerusakan otak yang irreversible. Pada jantung kenaikan tekanan darah yang cepat dan tinggi akan menyebabkan kenaikan after load, sehingga terjadi payah jantung. Sedangkan pada hipertensi kronis hal ini akan terjadi lebih lambat karena ada mekanisme adaptasi. Penderita feokromositoma dengan krisis hipertensi akan terjadi pengeluaran norefinefrin yang menetap atau berkala. Gambaran klinis krisis hipertensi umumnya adalah gejala organ target yang terganggu, diantaranya nyeri dada dan sesak nafas pada gangguan jantung dan diseksi aorta; mata kabur dan edema papilla mata; sakit kepala hebat, gangguan kesadaran dan lateralisasi pada gangguan otak; gagal ginjal akut pada gangguan ginjal; di samping sakit kepala dan nyeri tengkuk pada kenaikan tekanan darah umumnya. Gambaran klinik hipertensi darurat dapat dilihat pada table dibawah ini
Tabel . Gambaran Klinik Hipertensi Darurat 5 Tekanan darah > mmHg 220/140 Perdarahan, eksudat, edema papilla Sakit kacau, kepala, gangguan Nyeri jantung berdebar-debar dekompensasi dada, Uremia, proteinuria. oliguria Mual, muntah Funduskopi Status neurologi Jantung Ginjal Gastrointestinal

kesadaran, kejang. Kelemahan badan sisi

11

Sewaktu penderita masuk, dilakukan anamnesa singkat. Hal yang penting ditanyakan : Riwayat hipertensi, lama dan beratnya. Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya. Usia, sering pada usia 30 70 tahun. Gejala sistem syaraf ( sakit kepala, pusing, perubahan mental, ansietas ). Gejala sistem ginjal ( gross hematuri, jumlah urine berkurang ) Gejala sistem kardiovascular ( adanya payah jantung, kongestif dan oedem paru, nyeri dada ). Riwayat penyakit glomerulonefrosis, pyelonefritis. Riwayat kehamilan, tanda- tanda eklampsi. Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran tekanan darah dikedua lengan, mencari kerusakan organ sasaran ( retinopati, gangguan neurologi, payah jantung kongestif, diseksi aorta ).Palpasi denyut nadi di keempat ekstremitas. Auskultasi untuk mendengar ada atau tidak bruit pembuluh darah besar, bising jantung dan ronki paru. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium awal : urinalisis, Hb, Ht, ureum, kreatinin, gula darah dan elektrolit. Pemeriksaan penunjang: elektrokardiografi, foto thorak Pemeriksaan penunjang lain bila memungkinkan: CT scan kepala, ekokardiogram, ultrasonogram.

Penatalaksanaan Tujuan pengobatan pada keadaan darurat hipertensi ialah menurunkan tekanan darah secepat dan seaman mungkin yang disesuaikan
12

dengan keadaan klinis penderita. Pengobatan biasanya diberikan secara parenteral dan memerlukan pemantauan yang ketat terhadap penurunan tekanan darah untuk menghindari keadaan yang merugikan atau munculnya masalah baru. Obat yang ideal untuk keadaan ini adalah obat yang mempunyai sifat bekerja cepat, mempunyai jangka waktu kerja yang pendek, menurunkan tekanan darah dengan cara yang dapat diperhitungkan sebelumnya, mempunyai efek yang tidak tergantung kepada sikap tubuh dan efek samping minimal. Rawat di ICU, pasang femoral intraarterial line dan pulmonari arterial catether (bila ada indikasi ). Untuk menentukan fungsi kordiopulmonair dan status volume intravaskuler. Anamnese singkat dan pemeriksaan fisik.

- tentukan penyebab krisis hipertensi - singkirkan penyakit lain yang menyerupai krisis HT - tentukan adanya kerusakan organ sasaran Tentukan TD yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya TD sebelumnya, cepatnya kenaikan dan keparahan hipertensi, masalah klinis yang menyertai dan usia pasien. - penurunan TD diastolik tidak kurang dari 100 mmHg, TD sistolik tidak kurang dari 160 mmHg, ataupun MAP tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam pertama, kecuali pada krisis hipertensi tertentu ( misal : disecting aortic aneurysm ). Penurunan TD tidak lebih dari 25% dari MAP ataupun TD yang didapat. - Penurunan TD secara akut ke TD normal / subnormal pada awal pengobatan dapat menyebabkan berkurangnya perfusi ke ke otak, jantung dan ginjal dan hal ini harus dihindari pada beberapa hari permulaan, kecuali pada keadaan tertentu, misal : dissecting anneurysma aorta. - TD secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu atau dua minggu. Medikasi yang diberikan sebaiknya per parenteral (Infus drip, BUKAN INJEKSI). Obat yang cukup sering digunakan adalah Nitroprusid IV dengan dosis 0,25 ug/kg/menit. Bila tidak ada, pengobatan oral dapat diberikan sambil merujuk penderita ke Rumah
13

Sakit. Pengobatan oral yang dapat diberikan meliputi Nifedipinde 5-10 mg, Captorpil 12,5-25 mg, Clonidin 75-100 ug, Propanolol 10-40 mg. Penderita harus dirawat inap

Parameter

Hipertensi Mendesak Biasa Mendesak > 180/110

Hipertensi Darurat

Tekanan darah (mmHg) Gejala

> 180/110

> 220/140

Sakit tanpa gejala

kepala,

Sakit kepala hebat, sesak napas

Sesak

napas,

nyeri

dada,

kecemasan; sering kali

nokturia, dysarthria, kelemahan, kesadaran menurun

Pemeriksaan

Tidak ada kerusakan organ target, tidak ada penyakit kardiovaskular

Kerusakan target;muncul klinis

organ

Ensefalopati, insufisiensi jantung

edema

paru,

ginjal, iskemia

penyakit kardiovaskuler, stabil jam; Awasi 3-6 jam; obat oral berjangka kerja pendek

Terapi

Awasi 1-3

Pasang IV

jalur

IV,

periksa

memulai/teruskan obat oral, naikkan dosis

laboratorium standar, terapi obat

Rencana

Periksa ulang dalam 3 hari

Periksa ulang dalam 24 jam

Rawat ruangan/ICU

14

Obat Captopril

Dosis 12,5 - 25 mg PO; ulangi per 30 min ; SL, 25 mg PO 75 - 150 ug, ulangi per jam 10 - 40 mg PO; ulangi setiap 30 min 5 - 10 mg PO; ulangi setiap 15 menit

Efek / Lama Kerja 15-30 min/6-8 jam ; 20 min/2-6 jam 30-60 min/8-16 jam 15-30 min/3-6 jam

SL 10-

Perhatian khusus Hipotensi, gagal ginjal, stenosis arteri renalis

Clonidine Propanolol

Hipotensi, mengantuk, mulut kering Bronkokonstriksi, ortostatik blok jantung, hipotensi

Nifedipine

5 -15 min/4-6 jam

Takikardi, hipotensi, gangguan koroner

Obat parenteral Sodium nitroprusside

Dosis 0,25-10 mg / kg / menit sebagai infus IV

Efek /Lama Kerja langsung/2-3 menit setelah infus

Perhatian khusus Mual, muntah, penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan keracunan tiosianat, methemoglobinemia, asidosis, keracunan sianida. Selang infus lapis perak Sakit kepala, takikardia, muntah, , methemoglobinemia; membutuhkan sistem pengiriman khusus karena obat mengikat pipa PVC Takikardi, mual, muntah, sakit kepala, peningkatan tekanan intrakranial; hipotensi

Nitrogliserin

500-100 mg sebagai infus IV

2-5 min /5-10 min

Nicardipine

5-15 mg / jam sebagai infus IV

1-5 min/15-30 min

15

Klonidin

150 ug, 6 amp per 250 cc Glukosa 5% mikrodrip 5-15 ug/kg/menit sebagi infus IV

30-60 min/ 24 jam 1-5 min/ 15- 30 min

Ensepalopati dengan gangguan koroner Takikardi, mual, muntah, sakit kepala, peningkatan tekanan intrakranial; hipotensi

Diltiazem

Plan Diagnosis: Berdasarkan gejala klinis meliputi munculnya keluhan sakit kepala berputar ,mual, serta ulu hati menandakan adanya kerusakan target organ yang disebabkan oleh kenaikan tekanan darah yang ekstrim yaitu >220/120 mmHg. Selain itu dari pemeriksaan penunjang berupa foto rontgen dan juga pemeriksaan EKG ditemukan adanya perbesaran jantung di ventrikel kiri. Kedua hal tersebut makin memperkuat diagnosis pasien kearah hipertensi emergency. Penatalaksanaan: Pasien ini datang ke IGD dengan kondisi sadar penuh dengan tekanan darah 270/120 mmHg dan mengeluh sakit kepala berputar serta mual. Saat di IGD dilakukan penanganan pertama yaitu pemasangan IV line dan pemberian obat hipertensi untuk menurunkan tekanan darah pasien. Dikarenakan keterbatasan obat yang ada di rumah sakit, pemberian obat hipertensi yang seharusnya diberikan berupa parenteral, akhirnya diganti dengan obat hipertensi oral. Diberikan ISDN 10 mg sublingual selama 30 menit pertama. Tekanan darah pasien turun menjadi 230/120mmHg. Target pengurangan tekanan darah pada hipertensi emergency yaitu penurunan TD diastolik tidak kurang dari 100 mmHg, TD sistolik tidak kurang dari 160 mmHg, ataupun MAP tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam pertama, kecuali pada krisis hipertensi tertentu ( misal : disecting aortic aneurysm ). Penurunan TD tidak lebih dari 25% dari MAP ataupun TD yang didapat. Penurunan tidak boleh dilakukan terburu-buru. Pasien dirawat inap. Tatalaksana selama di rawat inap Penurunan tekanan darah selama 2 jam pertama, penurunan TD tidak lebih dari 25% dari MAP ataupun TD yang didapat
16

diberikan captopril 25mg sublingual/ 30 menit hingga TD tercapai Setelah TD yang diharapkan tercapai captopril 2x25 mg oral Histigo 3x1 tab untuk keluhan pusing berputar pasien Domperidon tablet 3x1 untuk keluhan mual pasien Alprazolam tablet 1x0,5 mg untuk penenang

Selain diberikan tatalaksana seperti diatas, dilakukan pula pemeriksaan penunjang lain berupa pemeriksaan laboratorium, foto rontgen dan juga EKG untuk mengetahui kerusakan organ yang tidak dikeluhakn pasien. Dari hasil pemeriksaan penunjang foto rontgen dan EKG didapatkan adanya pembesaran jantung yang disebabkan oleh hipertensi pasien. Untuk tatalaksananya cukup diberikan obat anti hipertensi, karena dari perbesaran jantung pasien belum menunjukkan komplikasi yang serius sehingga butuh pengobatan yang intensif. Edukasi: Menjelaskan kepada keluarga bahwa pasien memerlukan perawatan di rumah sakit mengingat kondisi tekanan darah pasien yang terlalu tinggi sehingga membutuhkan pengobatan intensif dan observasi. Apabila kondisi pasien membaik, pasien mulai membiasakan rutin control dan minum obat hipertensi.

17

18

19