Manual Pratico de Medicina Transfusional

Autores:
L. Barbolla
E. Contreras M.M. Pujol
MANUAL PRCTICO DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
Coordinadora general de la obra: Luz Barbolla

Autores: L. Barbolla E. Contreras M.M. Pujol
Sumario
MANUAL PRCTICO DE MEDICINA TRANSFUSIONAL

Listado de abreviaturas Presentacin Prlogo
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CAPTULO 1
Estructura, funcin, organizacin, gestin, y legislacin de las Unidades de Transfusin. Organismos relacionados con la transfusin. Hemovigilancia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
L. Barbolla - Estructura - Funcin - Organizacin Centralizada Descentralizada Relacin entre centros de transfusin y bancos de sangre - Gestin - Legislacin Estructura Seleccin de donantes Marcadores serolgicos Seguridad transfusional Leyes de mbito general - Organismos relacionados con la transfusin Internacionales Nacionales Locales Sociedades cientficas - Documentacin Interna Externa - Hemovigilancia
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Sumario
CAPTULO 2
Donacin de sangre y componentes sanguneos
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L. Barbolla, M.M. Pujol - Condiciones para la donacin Donacin de sangre convencional Condiciones legales Condiciones fsicas Condiciones sanitarias: Exclusiones definitivas Exclusiones temporales Exclusiones segn criterio mdico Donaciones especficas Plaquetoafresis Plasmafresis Eritroafresis Multicomponentes Clulas progenitoras hemopoyticas Autodonacin - Extraccin Extraccin convencional de sangre total Procesamiento Determinaciones analticas Fraccionamiento - Etiquetado CAPTULO 3 Posibles modificaciones de los componentes sanguneos . . . 59 L. Barbolla, M.M. Pujol - Irradiacin Irradiacin gamma Irradiacin ultravioleta - Leucorreduccin - Reduccin del riesgo de trasnmisisn de enfermedades infecciosas - Obtencin de componentes sanguneos de doble dosis - Otras modificaciones Concentrado de hemates lavados Concentrado de plaquetas de volumen reducido Concentrado de plaquetas con antgenos modificados
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Manual Prctico de Medicina Transfusional
CAPTULO 4 Pruebas pretransfusionales. Compatibilidad en transfusin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 L. Barbolla, E. Contreras - Principios inmunolgicos de la transfusin - Pruebas de compatibilidad Pruebas de compatibilidad eritrocitarias Prueba de compatibilidad mayor completa Prueba de compatibilidad mayor en salina Type and screening Determinacin antignica extensa Sistemtica de pruebas de compatibilidad Pruebas de compatibilidad plaquetarias Pruebas de compatibilidad plasmticas CAPTULO 5 Indicaciones de la transfusin de componentes sanguneos. Generalidades. Transfusin de concentrados de hemates. . . . . . . . . . . . . . . 85 L. Barbolla - Evaluacin de la solicitud y del receptor - Indicaciones de la transfusin de hemates Dosis Requisitos mnimos indispensables Indicaciones especficas Anemia crnica: Estados carenciales Insuficiencia renal Anemias hemolticas hereditarias Anemias hemolticas inmunes Anemias por fracaso de la produccin medular
Sumario
CAPTULO 6 Indicaciones de la transfusin en situaciones especiales: trasplantes, cuidados intensivos, cardiopatas, ciruga, embarazo, neonatologa y pediatra . . . . . . . . . . . . 105 L. Barbolla, E. Contreras - Transfusin en trasplante de clulas progenitoras hemopoyticas Normas de transfusin en incompatibilidad menor Normas de transfusin en incompatibilidad mayor - Transfusin en trasplante de rgano slido - Transfusin en unidades de cuidados intensivos - Transfusin en ciruga - Transfusin en el embarazo - Transfusin en neonatologa y pediatra CAPTULO 7 Transfusin de concentrados de plaquetas, plasma y componentes plasmticos, y granulocitos . . . . . . . . . . . . . 125 L. Barbolla, M.M. Pujol - Transfusin de concentrados de plaquetas Dosis Valoracin del rendimiento Refractariedad Compatibilidad Efectos adversos Indicaciones Transfusin en trombopenia central Transfusin en trombopenia perifrica Transfusin en trombocitopatas Contraindicaciones - Transfusin de plasma fresco congelado Indicaciones Contraindicaciones - Transfusin de crioprecipitados - Transfusin de granulocitos
CAPTULO 8 Efectos adversos de la transfusin de componentes sanguneos. Generalidades: reacciones agudas inmediatas y retardadas . . . . . . . . . . . . . . 145 L. Barbolla, E. Contreras - Clasificacin - Reacciones transfusionales agudas inmediatas Inmunes Reaccin hemoltica aguda eritrocitaria Destruccin plaquetaria aguda Edema pulmonar no cardiognico (TRALI) Reacciones alrgicas No inmunes Contaminacin bacteriana Sobrecarga circulatoria Hemolisis no inmune Alteraciones metablicas Hipotermia Hipotensin Reacciones febriles - Reacciones transfusionales agudas retardadas Inmunes Reaccin hemoltica retardada Prpura postransfusional Enfermedad del injerto contra el husped CAPTULO 9 Efectos adversos de la transfusin de componentes sanguneos: reacciones tardas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 L. Barbolla, E. Contreras - Enfermedades infecciosas transmisibles Bacterianas Parasitarias Vricas - Hemosiderosis - Efectos sobre la hemopoyesis - Inmunomodulacin
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Sumario
CAPTULO 10 Alternativas a la transfusin de componentes sanguneos. Programas de ahorro de transfusin de sangre alognica. Sustitutos artificiales de la sangre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 E. Contreras, M.M. Pujol - Reduccin de la transfusin innecesaria Programas de ahorro de transfusin de sangre alognica Frmacos tiles en la reduccin de la hemorragia - Sustitutos de los hemates Compuestos perfluorocarbonados Soluciones de hemoglobina - Sustitutos de las plaquetas CAPTULO 11 Uso de la eritropoyetina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 E. Contreras, M.M. Pujol - Caractersticas - Mecanismo de accin - Gua prctica de utilizacin En pacientes con linfoma y mieloma En ciruga electiva En programas de autotransfusin En otras situaciones - Consentimiento informado CAPTULO 12 Transfusin autloga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 E. Contreras, M.M. Pujol - Generalidades - Transfusin autloga con predepsito Esquema general - Hemodilucin preoperatoria - Recuperacin de sangre intraoperatoria y postoperatoria - Consentimiento informado Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
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LISTADO DE ABREVIATURAS
AABB: Asociacin Americana de Bancos de Sangre. Ac: anticuerpo. AEHH: Asociacin Espaola de Hematologa y Hemoterapia. Ag: antgeno AGH: antiglobulina humana. AI: anticuerpos irregulares. ALT: transaminasas. C: complemento. CAT: Comit de Acreditacin en Transfusin. CCAA: Comunidades Autnomas. CE: Comunidad Europea. CG: concentrado de granulocitos. CH: concentrado de hemates. CMV: citomegalovirus. CP: concentrado de plaquetas. CPH: concentrados de progenitores hematopoyticos. CS: comoponentes sanguneos. CyA: ciclosporina A. DP: derivados plasmticos. EAI: escrutinio de anticuerpos irregulares. EICH: enfermedad de injerto contra el husped. FDA: Food and Drug Administration. Hb: hemoglobina. HB: hepatitis B. HBPM: hemoglobina de bajo peso molecular. HbsAg: antgeno de superficie de la hepatitis B. HC: hepatitis C. HD: hemoderivados.
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Listado de abreviaturas
HPN: hemoglobinuria paroxstica nocturna. Htes: hemates. LED: lupus eritematoso diseminado. MO: mdula sea. PC: pruebas cruzadas. Pcom: pruebas de compatibilidad. PDAGH: prueba directa con antiglobulina humana. PFC: plasma fresco congelado. PNI: prpura neonatal inmune. PPT: prpura post-transfusional. PTI: prpura trombocitopnica idioptica. PTT: prpura trombtica trombocitopnica. PV: Policitemia vera. SETS: Sociedad Espaola de Transfusin Sangunea. SMP: sndrome mieloproliferativo. SPHM: Comit de Expertos de Salud Pblica-Inmunohematologa. ST: sangre total. SUH: sndrome hemoltico urmico. TCPH: trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas. TEL: tcnico especialista en laboratorio. TIH: trombocitopata inducida por heparina. TS: transfusin. Tto: tratamiento. VHC: virus de la hepatitis C. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. VM: vida media.
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PRESENTACIN
a hemoterapia ha experimentado en los ltimos aos un considerable progreso, como resultado conjunto de las aportaciones de la medicina y de la tecnologa instrumental. Su objetivo principal es la obtencin y transfusin de componentes sanguneos de manera segura, eficaz y eficiente. Su campo de accin es muy amplio y comprende la obtencin de la sangre en condiciones ptimas, su procesamiento, administracin, y el estudio de sus acciones beneficiosas y adversas. Para llevar a cabo estas funciones, es necesario la participacin de profesionales de diversa procedencia que implican reas de la medicina y otras ciencias, junto con el desarrollo de un conjunto complejo de actividades que caracterizan a la medicina transfusional. La prctica adecuada de la medicina transfusional depende tanto de la dedicacin de los profesionales especialistas en hematologa y hemoterapia involucrados en esta tarea concreta, como de la eficaz participacin de otros profesionales que cada da se relacionan con ella. Por ello, parece importante que stos ltimos tengan un conocimiento de su organizacin y prctica actual. Este manual slo intenta informar de manera sucinta de los aspectos ms generales de la hemoterapia actual: su estructura, componentes sanguneos de uso ms frecuente, sus indicaciones, riesgos y las alternativas a la transfusin convencional. No se pretende entrar de manera profunda en descripciones inmunohematolgicas o en la fisiopatologa de las enfermedades que necesitan transfusin como parte de su tratamiento, como tampoco es una exposicin exhaustiva de
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Presentacin
los mtodos de calidad. La extensin del Manual no lo permite y los facultativos especialistas dedicados a ello, los conocen ya perfectamente. El propsito principal es proporcionar una ayuda puntual a los profesionales que cada da se relacionan con diferentes reas de la transfusin pero que no son especialistas en el tema. Si con la informacin que se aporta conseguimos un uso ms racional en las distintas fases de la cadena de actos que constituyen la transfusin se habr conseguido el propsito fundamental de este Manual.
Dra. Luz Barbolla
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PRLOGO
no de los hechos histricos de los que la Asociacin Espaola de Hematologa y Hemoterapia (AEHH) se siente orgullosa, fue, y sigue siendo, la puesta en marcha y desarrollo del Programa de Acreditacin de Bancos de Sangre, conocido durante aos como PABAS, nacido hace ahora treinta aos, y con el que la sanidad espaola sigue estando en deuda. El PABAS facilit que se crease una infraestructura, as como el nacimiento de un sistema de calidad propiciando el crecimiento de la hemoterapia. El compromiso adquirido por la AEHH de contribuir significativamente a la mejora de calidad del mundo de la hemoterapia espaola sigue vivo, y se plasma durante los ltimos aos en la colaboracin con la Sociedad Espaola de Transfusin Sangunea, a travs del Comit de Acreditacin de Transfusin (CAT). Durante la XLIV Reunin Nacional de la AEHH se present la segunda edicin de los estndares de calidad para bancos de sangre elaborados por el CAT. La Junta Directiva de nuestra Asociacin consider que poda ser ste un momento apropiado de elaborar un manual que sirviese de complemento a los nuevos estndares presentados, donde se abordan aspectos de prctica clnica, de fcil consulta y para su difusin entre todos los hematlogos y otros profesionales relacionados con la transfusin. El manual incluye temas muy diversos de notable inters en el campo de la hemoterapia y de la medicina transfusional. El primer captulo hace referencia a la estructura y funcin de las unidades de transfusin, teniendo en cuenta el impacto que ha ocasionado la puesta en marcha de los centros de hemo15
Prlogo
donacin/transfusin comunitarios, lo que ha condicionado una importante modificacin en el trabajo que se vena desempeando en los tradicionales bancos de sangre hospitalarios. Incluye tambin este captulo la puesta al da de la legislacin en materia de hemoterapia y medicina transfusional, as como la descripcin de las diferentes estructuras organizativas que participan en la regulacin y control de la hemoterapia espaola. Los siguientes captulos tienen un contenido tcnico, pero estn diseados para poder resolver problemas frecuentes, por tanto con una aplicacin prctica inmediata ante las dudas que pueden surgir en la seleccin del donante de sangre o de alguno de sus componentes, requerimientos y exigencias de serologa, as como informacin til relacionada con los nuevos procedimientos dirigidos a incrementar la seguridad transfusional. En captulos sucesivos se sugieren recomendaciones tiles en el campo estricto de la medicina transfusional, como son criterios de indicacin de los diferentes componentes sanguneos, as como medidas prcticas a tener en cuenta para considerar el diagnstico y modo de actuar en las reacciones adversas relacionadas con la transfusin de sangre. Por ltimo, no escapa de este manual la consideracin de temas de plena actualidad e inters como la autotransfusin y la utilidad de medidas farmacolgicas alternativas, incluyendo la eritropoyetina. En definitiva, asuntos de una gran transcendencia prctica. El que dispongamos de este manual, al que auguramos una amplia difusin y xito, se debe a la iniciativa y buen hacer de la Dra. Luz Barbolla, que con la experiencia y entusiasmo que le caracteriza ha sabido coordinar y estimular a un grupo de personas para llevar adelante de forma puntual el encargo rea16
V. Vicente
lizado por la Junta Directiva de la AEHH. En especial, queremos hacer mencin y agradecer el trabajo realizado por la Dra. M del Mar Pujol y por el Dr. Enric Contreras. Nuestro agradecimiento al Dr. Juan Cid por la acertada revisin de algunos captulos. Tambin nuestro agradecimiento al trabajo realizado por Accin Mdica plasmado en la cuidadosa edicin del manual y a la empresa Janssen-Cilag, que ha hecho posible esta edicin. Estamos convencidos de que iniciativas de este tipo constituyen un paso adelante que facilita la importante tarea profesional que realizamos los mdicos especialistas en hematologa y hemoterapia en el mbito de la hemoterapia y medicina transfusional.
Dr. Vicente Vicente Garca Presidente de la AEHH
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Captulo 1
Cap. 1
ESTRUCTURA, FUNCIN, ORGANIZACIN,

GESTIN Y LEGISLACIN DE LAS
UNIDADES DE TRANSFUSIN. ORGANISMOS RELACIONADOS CON TRANSFUSIN. HEMOVIGILANCIA.

L. Barbolla. Hospital de Mstoles, Madrid.
LA
a hemoterapia es una parte de la medicina que se ocupa del tratamiento de diferentes cuadros clnicos mediante el empleo de sangre o sus derivados como medio teraputico. Su objetivo principal es la obtencin de CS para transfundirlos de manera segura, eficaz y eficiente. Su campo de accin comprende la obtencin de la sangre en condiciones ptimas, procesamiento, administracin y el estudio de sus acciones beneficiosas y adversas. Para llevar a cabo estas funciones, es necesario desarrollar un conjunto complejo de actividades que han experimentado un gran desarrollo implicando reas diversas de la medicina y otras ciencias y ha dado lugar a la medicina transfusional. Para que todas estas acciones, con un campo tan amplio, tengan un resultado final positivo, son necesarias unas estructuras que definan y aseguren la calidad manteniendo la uniformidad de los requisitos mnimos en todos y cada uno de los puntos de la cadena transfusional. Para ello es necesario disponer de un amplio respaldo poltico y social, un marco legal apropiado, unas estructuras que funcionen correctamente con las normas o estndares que comprendan desde el
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Estructura, funcin, organizacin...
donante a la transfusin en el paciente, as como establecer unas unidades de transfusin adecuadas, sensibilizados con el uso ptimo de los CS. Aunque la transfusin tiene beneficios clnicos evidentes, tambin presenta algunos efectos adversos. Con objeto de conocerlos y prevenirlos, y aumentar la seguridad en toda la cadena transfusional, se ha desarrollado un programa de hemovigilancia, basado en un sistema para la deteccin, registro y anlisis de la informacin relativa a los efectos adversos e inesperados de la transfusin. Este nivel de complejidad de actuaciones ha propiciado que, aun con un fin comn, los elementos que intervienen en la transfusin sean diversos. Por ello es importante conocer la composicin, funcin y relaciones entre las partes que comprenden los Unidades de Transfusin ESTRUCTURA La estructura de los Unidades de Transfusin actuales comprende dos reas bien diferenciadas: - Obtencin de sangre del donante, fraccionamiento, procesamiento y distribucin. - Transfusin al paciente. Aunque realizan tareas distintas y pueden estar ubicadas en espacios diferentes, deben estar totalmente relacionadas y coordinadas entre s, ya que forman una cadena continua y comparten el mismo objetivo. De manera general, los lugares donde se llevan a cabo las actividades del primer apartado se denominan Centros de Transfusin (Centros), mientras que la transfusin clnica se realiza en los hospitales a travs de los Bancos de Sangre Hospitalario y Depsitos (Bancos).
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L. Barbolla
En Espaa estas actividades estn contempladas por la ley (BOE 1945/1985). El grado de desarrollo de este decreto es variable a lo largo de la geografa nacional, coexistiendo Centros de Transfusin (provinciales, regionales o comunitarios) con Bancos de Sangre Hospitalarios y con Depsitos. Los primeros pueden realizar actividades de donacin y transfusin, mientras que los segundos realizan nicamente actividad transfusional. FUNCIN Como se ha dicho, aunque la finalidad de los Centros y los Bancos es comn, las actividades son diferentes, aunque totalmente relacionadas. Existen tambin funciones conjuntas, por lo que la comunicacin y conexin entre ambos debe ser constante y fluida. De manera general las actividades de los Centros son principalmente: 1. Promocin y planificacin de la donacin en su rea. 2. Seleccin de donantes y extracciones de ST o de CS en donaciones estndar y por afresis. 3. Obtencin de CS celulares y PFC como materia prima para fraccionamiento y obtencin de DP por la industria, para atender a las necesidades de los pacientes de su rea sanitaria. 4. Procesamiento de los CS: fraccionamiento primario de la ST para conseguir CS y estudio apropiado de las donaciones y donantes (inmunohematolgico, serologa infecciosa, etc.). 5. Mantenimiento de inventario, almacenamiento y distribucin de los CS. 6. Control de calidad en todas sus reas funcionales.
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7. Normalmente el Centro acta como institucin de referencia de los Bancos de su rea para la resolucin de problemas (inmunohematolgicos, preparacin de componentes especiales...), tipajes HLA, etc. 8. En algunos centros se lleva a cabo el procesamiento de CPH, de mdula sea, CPH de sangre perifrica y Banco de Sangre de Cordn Umbilical. 9. El centro es el responsable de supervisar el cumplimiento de las normas de transfusin, recogida y elaboracin de los datos estadsticos de actividad y de la hemovigilancia en los Bancos de su rea. 10. Otras funciones pueden ser la participacin en los comits hospitalarios de transfusin, los programas de formacin de personal sanitario vinculado a la hemoterapia, coordinacin de los Bancos de su rea, desarrollo de programas de investigacin que impliquen a los servicios clnicos, etc. 11. En determinados Centros existe un departamento de procesamiento y conservacin de tejidos humanos (hueso, piel, vlvulas, etc.). En estos casos se dispondr de las estructuras necesarias para llevar a cabo esta actividad regulada por ley (Real Decreto 411/1996, BOE 23 marzo 1996). 12. En algunos Centros se llevan a cabo actividad transfusional, pruebas de compatibilidad transfusional, etc., de los hospitales relacionados geogrficamente con ellos. Las funciones principales de los Bancos, integrados generalmente en los servicios de Hematologa y Hemoterapia y coordinados con su Centro de referencia, estn relacionadas con la transfusin clnica y se refieren a aspectos de estudio de receptores y la administracin de los CS. Estas funciones son:
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1. En los casos que disponga de seccin de donacin, las actividades propias de esta rea de actividad. 2. Inventario de CS, obtenidos en el Banco o recibidos desde su Centro proveedor. 3. Previsin de reservas de CS con sus diferentes caractersticas, para que cada paciente reciba el ms adecuado en cantidad y calidad. 4. Estudio inmunohematolgico de los pacientes de su hospital, tanto de los receptores de transfusin como otros problemas clnicos en relacin con alteraciones inmunohematolgicas, control inmunohematolgico de las embarazadas de su rea y de los recin nacidos, etc. 5. Administracin de CS. Relacin con los servicios medico-quirrgicos, peditricos, de ginecologa, etc., de su rea sanitaria. 6. Realizacin de programas de afresis, de donacin y teraputicos, y otras tcnicas (sangras teraputicas, exsanguinotransfusiones, etc.). 7. Obtencin, procesamiento y manipulacin de CPH de mdula sea, sangre perifrica y Banco de Sangre de cordn umbilical. 8. Estudio, profilaxis y tratamiento de los problemas de la transfusin, en colaboracin con los clnicos de su hospital. 9. Envo de datos estadsticos, desarrollo del programa de hemovigilancia, funciones de docencia e investigacin en transfusin. ORGANIZACIN La organizacin interna de los Centros o Bancos depende de su funcin y estructura, que estar condicionada por los cometidos que tiene asignados. Por ello, es fundamental
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que siempre exista una definicin de los objetivos en cada caso concreto. Ser necesario que existan: locales suficientes, personal cualificado, material adecuado estandarizado y controlado as como posibilidades de gestin administrativa y financiera para poder llevar a cabo sus actividades. Los tipos de organizacin pueden ser: a) Centralizada. Las funciones relacionadas con la promocin, donacin, procesamiento, almacenamiento y distribucin de CS se llevan a cabo desde el Centro. Los CS procesados se envan a los Bancos, de manera programada rutinaria o con urgencia en los casos que as se requiera. En estos casos, los Bancos dependientes de un Centro, que pueden ser varios y situados en un determinado entorno geogrfico, reciben los CS y se ocupan de los aspectos relacionados con la administracin de CS, estudio de receptores y otras actividades propias. Dada la complejidad actual de la donacin, los necesarios controles de calidad y la tendencia a la optimizacin de recursos, este sistema centralizado, implantado en diversos pases europeos, es el que, de modo general, parece ms adecuado. b) Descentralizada. Los Bancos se ocupan de todas las funciones correspondientes a la donacin, procesamiento de los CS, as como de su transfusin. Su organizacin debe comprender los recursos necesarios para llevar a cabo todas estas funciones. Este tipo de organizacin se desarrolla donde no existe un centro funcional. La complejidad y desarrollo que ha adquirido la transfusin en el momento actual, sobre todo en las tareas necesarias para un adecuado control de calidad en la donacin, comporta, en ocasiones, dificultades para llevarlo a cabo de manera adecuada en Bancos con escaso nmero de unidades de donacin.
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L. Barbolla c) Relacin Centros - Bancos. Como la transfusin constituye una cadena continua de operaciones, la relacin entre ambas instituciones debe ser lo ms fluida posible. Para compartir la informacin necesaria sera deseable que ambos tuvieran sistemas informticos compatibles, con reas de consulta definidas para ambas partes y otras restringidas a cada uno de ellos. Adems de la mera informacin documental, es deseable una interrelacin, como ya existe en algunos pases, para el desarrollo de programas de actuacin conjunta de ambas instituciones con respecto a la colaboracin para el establecimiento de normas en trabajos cientficos y en materia de educacin transfusional.
GESTIN La gestin implica dependencia administrativa de diferentes organismos. Tras las transferencias sanitarias, los Centros generalmente dependen directamente de los gobiernos autonmicos, en algunos casos estn relacionados con instituciones como Cruz Roja. Algunos estn constituidos como fundaciones sanitarias. Los Bancos, en la mayora de los casos, forman parte de los servicios de hematologa y hemoterapia hospitalarios. LEGISLACIN Numerosas leyes regulan la transfusin sangunea, unas de rango nacional y otras que afectan a las comunidades autnomas (CCAA). En cualquier caso, lo habitual es que el Real Decreto sea de rango nacional y las rdenes para su desarrollo correspondan a las CCAA.
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Los documentos ms importantes, a nivel nacional, clasificados segn los temas a tratar, pueden considerarse:
Estructura de los establecimientos transfusionales
- Real Decreto 1945/1985 de BOE 9 de octubre 1985 por el que se regula la hemodonacin y los Bancos de Sangre (Anexo 1).
Criterios de seleccin de donantes y preparacin de CS
- Real Decreto 1854/1993 de 22 de noviembre (BOE 20 noviembre 1993) por el que se determina con carcter general los requisitos tcnicos y condiciones mnimas de la hemodonacin y Bancos de Sangre (Anexo 2). - Orden de 7 de febrero de 1996 (BOE 16 de febrero 1996) de desarrollo del Real Decreto anterior por la que se determinan los criterios y condiciones de exclusin de los donantes de sangre. Ajusta las condiciones de la donacin de sangre a la normativa europea. - Orden de 2 de julio de 1999 (BOE 15 de julio 1999) por la que se actualizan las condiciones de exclusin de los donantes de sangre y se establecen los criterios de interpretacin de las pruebas para la deteccin de agentes infecciosos en las donaciones de sangre.
Determinacin de marcadores serolgicos infecciosos
- Obligatoriedad de la prueba de VIH: Orden Ministerial 4518 de BOE 44 de 20 de febrero de 1987 sobre pruebas de deteccin anti-VIH en las donaciones de sangre. - Obligatoriedad de la prueba de VHC: Orden Ministerial 24827 de BOE 245 de 12 de octubre 1990 sobre pruebas de
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deteccin anticuerpos del virus de la hepatitis C (anti-VHC) en las donaciones de sangre. - Pruebas de deteccin genmica del virus de la hepatitis C: Orden SCO/1647/2002 de BOE 157 de 2 de julio de 2002, por la que se establece la utilizacin de pruebas de deteccin genmica del virus de la hepatitis C (VHC) en las donaciones de sangre. Entrada en vigor Enero 2003,
Seguridad transfusional y efectos adversos
- Orden de 2 de junio 1998 (BOE 11 de junio 1998) por la que se establecen principios de actuacin dirigidos a la seguridad del plasma para uso transfusional. Fecha de entrada en vigor cuatro meses despus de su publicacin. - Real Decreto 478/1993, de 2 de abril por el que se regula los medicamentos derivados de la sangre y plasma humanos. - Orden de 21 de marzo de 2000 por la que se crea la comisin del Ministerio de Sanidad y Consumo para la gestin de un censo de personas con hemofilia u otras coagulopatas congnitas que hayan desarrollado la hepatitis C como consecuencia de haber recibido tratamiento en el sistema sanitario pblico.
Leyes generales
- Ley General de Sanidad 14/1986 de 25 de abril de 1986. - Tratamiento automatizado de datos: Orden Ministerial de 21 de julio de 1994 por la que se regulan los ficheros con datos de carcter personal gestionados por el Ministerio de Sanidad y Consumo. - LOPD (Ley Orgnica de Proteccin de Datos) extensiva tanto a la proteccin de datos personales, analticos y clnicos en pacientes y donantes.
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ORGANISMOS RELACIONADOS CON LA TRANSFUSIN Para llevar a cabo las funciones descritas, aparte de las conexiones mencionadas entre Centros y Bancos, la transfusin est vinculada con otros organismos, que establecen las normativas por las que se rigen estas instituciones, o proporcionan foros donde se discuten los avances ticos y cientficos que constantemente se producen en este campo. Estos son fundamentalmente:
Nivel internacional
Dada la pertenencia de Espaa a la Unin Europea, los organismos europeos relacionados con la transfusin adquieren una especial relevancia. Estos son: a) Comunidad Europea. rganos de gobierno: Parlamento y Consejo Europeos, y Comisin Europea, con carcter ejecutivo. Sus acuerdos pueden tener rango de: - Directivas de obligado cumplimiento para los estados miembros. - Resoluciones. - Recomendaciones. El documento ms importante es la Directiva 89/381 de la CE (junio 1989) que contiene las disposiciones legislativas, reglamentarias y administrativas relativas a las especialidades farmacuticas y disposiciones especiales para los medicamentos derivados de la sangre o plasma humano. Este documento incluye las recomendaciones de la CE y de la OMS, en relacin con la seleccin de donantes, as como el compromiso de los Estados Miembros en la consecucin de la autosuficiencia.
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b) Consejo de Europa. Dentro de su estructura est el Comit Europeo de Salud. De este depende el Comit de Expertos de Salud Pblica-Inmunohematologa (SPHM), encargado de las cuestiones relacionadas con la transfusin. Sus actividades estn inspiradas en los siguientes principios: promocin de la donacin voluntaria y no remunerada, asistencia mutua, uso ptimo de la sangre y componentes sanguneos y proteccin del donante y receptor. El resultado de sus trabajos pueden ser: - Acuerdos, que obligan a todos los pases miembros que los ratifican. - Recomendaciones, normas que pueden servir de base para elaboracin de guas en los pases miembros, aunque no obligatorias. - Informes. Algunos documentos importantes emitidos por el Consejo de Europa son: Recomendacin No R (88) 4 del Comit de Ministros del Consejo de Europa a los estados miembros sobre la responsabilidad sanitaria en el dominio de la transfusin. Recomendacin No (90)9 sobre productos derivados del plasma y la autosuficiencia en Europa: coleccin, preparacin y uso. Recomendacin No R (95)15 del Comit de Ministros a los Estados Miembros sobre la preparacin, uso y control de calidad de los componentes sanguneos. Dentro del Consejo de Europa hay diferentes grupos de trabajo en distintos campos. Uno de los ms importantes es el Comit de Calidad, encargado de la elaboracin de la Gua
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para la Preparacin y Uso de Componentes Sanguneos, que se actualiza peridicamente. Adems de estas actividades, el Consejo lleva a cabo tareas educativas (Cursos sobre diferentes aspectos de la transfusin) y publicaciones. c) Agencia Europea del Medicamento. Farmacopea europea. d) Organismos internacionales. OMS, FIODS (Federacin Internacional de Donantes Sangre), FDA, etc.
Nivel nacional
a) Ministerio de Sanidad y Consumo. b) Consejera de Sanidad de las CCAA. c) Comisin Nacional de Hemoterapia. d) Comisiones Autonmicas de Hemoterapia. e) Agencia Espaola del Medicamento.
Nivel Local
Comit Hospitalario de Transfusin. Representa la conexin entre el Banco y el resto de servicios clnicos hospitalarios.
Sociedades Cientficas
Aunque en diversas sociedades cientficas existen grupos de trabajo que se ocupan de aspectos parciales de la transfusin, las ms directamente relacionadas son: a) Sociedad Internacional de Transfusin Sangunea (ISBT). b) Sociedad Internacional de Afresis. c) Asociacin Espaola de Hematologa y Hemoterapia (AEHH). d) Sociedad Espaola de Transfusin Sangunea (SETS). e) Sociedades Autonmicas de Hematologa y Hemoterapia.
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Todas ellas tienen diversos grupos de trabajo para problemas especficos de las diferentes actividades transfusionales.
Aseguramiento de la calidad
Comit de Acreditacin en Transfusin (CAT). DOCUMENTACIN Las actividades de estas instituciones son muy complejas y para llevarlas a cabo con las garantas de calidad necesarias es conveniente que todos ellos, Centros y Bancos, tengan la documentacin necesaria para poder asegurar su funcionamiento. Hay dos tipos de documentos necesarios: a) Documentos internos. Son elaborados por cada Centro o Banco, que debe tener establecido, en cada caso, la manera de realizar sus actividades de forma apropiada a su actividad concreta. Una documentacin adecuada garantiza la calidad y uniformidad de la actividad que se realiza, as como que todo el personal trabaja de acuerdo a unos procedimientos e instrucciones establecidas y no de manera personal, evitando errores de la transmisin oral. Los documentos principales deben estar recogidos en las siguientes categoras: Manual de calidad: - Objetivos. - Actividad a desarrollar y tareas. - Organigrama. - Sistemas de registro. - Control de la documentacin. Equipamiento: - Documentacin de equipos. - Instrumentos: instrucciones, controles, calibraciones y revisiones.
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Manual de procedimientos. Con la descripcin de los procesos siguientes: - Donacin. - Preparacin de CS. - Tcnicas de laboratorio: inmunohematologa y serologa infecciosa. - Etiquetado, almacenamiento y distribucin de CS. - Seleccin de CS para transfusin: pruebas de compatibilidad. - Transfusin en situaciones especiales. - Conducta ante reacciones transfusionales - Actuacin en accidentes. - Almacenamiento de CS. Mnimos definidos de cada CS. - En los casos de los Centros con Bancos que dependen de ellos, la cantidad de reserva mnima de CS establecida para cada hospital deber ser conocida por el Centro. - Controles de calidad: internos, (reactivos, CS) y participacin en programas de control de calidad externo. - Programa de formacin del personal: a) Personal que comienza a trabajar en el banco, de acuerdo con su categora y nivel (Mdicos, ATS, TEL, auxiliares). b)Programa para formacin de MIR de Hematologa y Hemoterapia y, en su caso, de otras especialidades. c) Programa de formacin continuada. Manual de bioseguridad. Con las medidas de proteccin necesarias para minimizar los riesgos del personal. Archivos. Constituyen una parte fundamental y son indispensables para la trazabilidad de los CS y la Hemovigilancia. Contienen los datos relativos al trabajo que se realiza, las personas que intervienen en cada proce32
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so, las incidencias, los errores, anlisis de las causas y la implantacin de las medidas correctivas. Deben existir archivos de: - Fichas de donante. - Preparacin y destino de componentes sanguneos. - Resultados analticos. - Registro de receptores. - Pruebas de compatibilidad. - Temperatura de almacenamiento. - Control de calidad externo e interno. - Revisiones del equipos y aparatos. - Deteccin de incidencias y acciones correctivas. Los archivos pueden estar en soporte papel o informtico, siempre con la debida garanta de conservacin en los periodos legales (Tabla I). b) Documentos externos. Su obtencin justifica la actuacin apropiada en el Centro y Banco y son parte de la garanta de los sistemas de calidad. Pueden tener diferente categora y nivel (autorizacin, inspeccin, acreditacin o certificacin) y se otorgan por diversos organismos. Cada institucin puede, y debe, someterse a las siguientes intervenciones para obtener el documento acreditativo: Autorizacin. Es la facultad que se otorga para hacer algo, en este caso ejercer la hemoterapia. Se entrega previa a la apertura del Centro o Banco por las autoridades sanitarias y su obtencin es de obligado cumplimiento. Generalmente, sobre todo en el caso de los Bancos hospitalarios, las autorizaciones pueden obtenerse como parte de la autorizacin general del hospital. Inspeccin. Iniciada la actividad, se debe realizar un examen in situ para comprobar el cumplimiento de la normati33
Tabla I PERIODO DE PERMANENCIA DE LOS REGISTROS 1. Indefinida - Donacin: Ficha de donantes Consentimiento informado firmado Exclusin definitiva Procedencia del CS: interna o externa Datos de procesamiento Destino final Datos de receptor: demogrficos Consentimiento informado firmado Copias de seguridad: soporte adecuado, papel o electrnico
- CS:
- Receptor: - Documentos:
2. Temporal Periodo de 5 aos - Donacin: Reacciones adversas - CS: Determinaciones analticas: - Inmunohematolgicas - Infecciosas - Receptor: Determinaciones analticas: - Inmunohematolgicas - Pruebas de compatibilidad - Documentos: Registros: - Temperatura - Control de calidad - Incidencias Manuales e instrucciones: - Formacin - Equipamiento - Bioseguridad Periodo variable - Donacin: mientras dure la exclusin
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va. Suele llevarse a cabo por las autoridades sanitarias, generalmente de las CCAA. En algunas de ellas esta funcin est encomendada al Centro que, junto con personal de la comunidad, es el encargado de inspeccionar los Bancos dependientes del mismo. Acreditacin. Es la evaluacin externa del nivel de calidad de un servicio sanitario mediante estndares preestablecidos. En Espaa no existe una acreditacin oficial, pero muchos de los Centros y Bancos se someten, de manera voluntaria, a la acreditacin por el CAT. CAT: Comit de Acreditacin en Transfusin. Es un Comit formado por un grupo de Hematlogos con amplia formacin en transfusin, dependiente de la AEHH y de la SETS, que mediante la evaluacin de los Centros o de los Bancos, otorga un certificado de acreditacin cuando se cumplen los estndares. Se rige por una normativa aceptada y aprobada por ambas sociedades cientficas. La solicitud de acreditacin es voluntaria y afecta a las diferentes actividades transfusionales: donacin, procesamiento, transfusin, afresis, CPH, histocompatibilidad y banco de tejidos. Dispone de un Manual de Estndares, elaborado por los miembros del CAT y editado peridicamente, que est basado en la legislacin nacional en materia de transfusin, las recomendaciones del Consejo de Europa, las recomendaciones y regulaciones de la Comisin Europea y en otros estndares aceptados por la comunidad cientfica (OMS, AABB etc). Su cumplimiento es la base de la acreditacin. El certificado de acreditacin ha de renovarse de forma peridica.
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Certificacin. Es la verificacin de que un sistema cumple las especificaciones de una norma. Se lleva a cabo por una entidad, agencia acreditadora, reconocida como independiente de las partes reconocidas. Es tambin un sistema voluntario. Otorga un documento que indica que se est certificado por determinada entidad, renovable peridicamente. Las normas de certificacin ms comunes son las ISO 9000 (International Standard Organization) aunque existen otros sistemas de calidad que implican tanto a los Bancos, como usuarios etc (EFQM). En general, la certificacin por ISO 9000 se lleva a cabo con ms frecuencia en los Centros mientras que la acreditacin se efecta tanto en stos como en los Bancos. HEMOVIGILANCIA Es un sistema para la deteccin, registro y anlisis de la informacin relativa a los efectos adversos e inesperados de la transfusin. Su marco de actuacin abarca toda la cadena transfusional, tanto en las complicaciones inmediatas como tardas. Su objetivo es conocer los problemas relativos a los efectos adversos sobre datos objetivos para poder evitarlos, aumentando as la calidad y seguridad en la transfusin. Para que este sistema resulte eficaz es necesario: - Asegurar la comunicacin de los incidentes con un sistema uniforme y homogneo. - Disponer de un sistema de trazabilidad que permita la identificacin de cada CS que recibe un paciente, as como las donaciones y donantes implicados. - Tener un mecanismo de alerta rpida, para evitar que los efectos indeseables detectados puedan afectar a otros pacientes.
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- La colaboracin entre todos los organismos implicados en la cadena transfusional. - Garantizar la confidencialidad en el tratamiento de los datos remitidos. - Analizar la informacin y difundir informes en los que se especifiquen las medidas correctoras necesarias. En diversos pases europeos y en Canad se han implantado sistemas de hemovigilancia, unos de carcter voluntario y otros de forma obligatoria. De momento en Espaa, aunque se han llevado a cabo diversos estudios, no se ha definido el carcter definitivo que se dar a este programa.
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Captulo 2
DONACIN
DE SANGRE Y
Cap. 2
COMPONENTES SANGUNEOS
L. Barbolla. Hospital de Mstoles, Madrid. M.M. Pujol. Hemo-Institut Grifols. Banco de Sangre.
Clnica Corachan. Barcelona.
ctualmente la teraputica con sangre, bien en forma de componentes sanguneos (CS) o derivados plasmticos (DP) es posible gracias a la donacin de sangre. Se define la donacin como acto por el cual un individuo cede parte de su sangre para que sea transfundida como sangre total o fraccionada en CS o DP. En muchos pases, incluido Espaa, la donacin de sangre tiene las caractersticas de ser una accin annima, voluntaria y no remunerada. Este tipo de donacin se ha demostrado, en general, de mayor seguridad que la donacin retribuida. Para que una persona pueda llevar a cabo una donacin de ST o de CS, es necesario que cumpla unos requisitos, estipulados por ley. Estas condiciones son diferentes segn el tipo de donacin, habitual de ST, tambin denominada estndar y las ms frecuentes en la actualidad, o de donaciones de un CS determinado (CH, CP o PFC, etc.) que generalmente se obtienen por procesos de afresis mediante separador celular. CONDICIONES PARA LA DONACIN Donaciones de sangre estndar Condiciones legales - Edad comprendida entre 18 y 65 aos. Fuera de estos lmites, se requiere autorizacin del tutor legal en el primer caso, y autorizacin mdica en el segundo.
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Donacin de sangre...
- El intervalo entre dos donaciones de ST ser, como mnimo, de dos meses, pudiendo realizar tres donaciones al ao las mujeres y cuatro los hombres. Para otros CS los intervalos varan segn el componente. - No pueden efectuar una donacin de sangre las personas que deban realizar una actividad fsica de alto riesgo o conducir un vehculo de transporte pblico en las 12 horas siguientes a la donacin.
Condiciones fsicas
Datos obtenidos antes de la donacin. - Peso de 50 kg (para donaciones de 450 ml). Una prdida de peso superior al 10 % en un mes sin causa justificada, contraindica la donacin de sangre. - Presin arterial: sistlica < 180 mm de Hg y diastlica < 100 mm de Hg. - Hb > 12,5 g/dl en mujeres y > 13,5 g/dl en hombres. - Donaciones fuera de estos lmites, se requiere que sean autorizadas por el mdico responsable de la donacin.
Condiciones sanitarias
Estas normas tienen como objeto garantizar la seguridad del donante y la del receptor. El examen de las posibles causas de exclusin se hace mediante entrevista personal e informacin escrita, con lo que se permite la autoexclusin; en ella se detallan los diferentes motivos de rechazo (temporal o definitivo) y se facilita informacin sobre prcticas de riesgo de contagio de enfermedades de transmisin sexual. Aunque los criterios pueden variar entre pases y en diferentes pocas, las normas ms generales se detallan en los correspondientes BOE (ver Captulo 1) y a modo de orientacin son:
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- Tener buena salud general. - No estar en las circunstancias que a continuacin se detallan: Excluyen definitivamente para la donacin: a) Enfermedades infecciosas: VIH, VHB, VHC, HTLV-III, babesiasis, enfermedad de Chagas, fiebre Q, leishmaniasis, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, trasplante de crnea, estancias superiores a 1 ao en el Reino Unido durante el periodo 1980-1996, residencia en zona endmica para HTLV-I-II, neurociruga endocraneal, uso de drogas intravenosas, haber mantenido relaciones sexuales a cambio de dinero. b) Cncer (pueden dar sangre, a criterio mdico, las personas con antecedentes de carcinoma basocelular y las mujeres que han tenido un carcinoma in situ de crvix). c) Epilepsia. d) Diabetes en tratamiento con insulina. e) Tratamiento de la psoriasis con etretinato (Tigason). Exclusin temporal para la donacin: a) 3 aos: diagnstico de paludismo o residencia en zona endmica. b) 2 aos: tuberculosis, osteomielitits o brucelosis. c) 1 ao: transfusin de sangre, ciruga mayor, trasplantes, tatuajes, endoscopia, colocacin de catteres, perforacin de piel o mucosas con material no estril. Enfermedades de transmisin sexual (no especificadas como exclusin definitiva). d) 6 meses: embarazo, toxoplasmosis, mononucleosis infecciosa, viajes a zonas endmicas de paludismo o enfermedad de Chagas. e) 1 mes: tratamiento con isotretinioina (Roacutan) o finasteride (Proscar, Propecia). f) 1 semana: exraccin dental.
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g) Otras exclusiones temporales: infecciones agudas, hasta el completo restablecimiento, vacunaciones... Exclusiones segn criterio del mdico responsable de la donacin: enfermedades de la piel, autoinmunes, -talasemia (dependiendo de cifras de hemoglobina), asma o alergia, diabetes, hipertensin, enfermedades cardiovasculares, pulmonares, renales, hepticas, digestivas, trastornos hemorrgicos y tratamiento farmacolgico. Ante cualquier duda, es conveniente que el donante pregunte al personal sanitario responsable de la donacin. Antes de realizar la donacin el donante debe ser informado del proceso a seguir, de los anlisis a que ser sometido y de que sus datos quedarn registrados, tras lo cual firmar el consentimiento informado. Todos los datos del donante, demogrficos, de exploracin o analticos, quedan registrados de manera permanente para permitir un adecuado rastreo y poder llevar a cabo correctamente la hemovigilancia, con seguimiento de todos los CS a cada paciente que se transfunde.
Donaciones especficas
Las donaciones de un determinado CS se realizan mediante un separador celular con lo que se obtiene especficamente CH, CP o PFC, devolviendo el resto de sangre al donante. Estos donantes deben ser informados del procedimiento (riesgos potenciales, administracin de medicacin en caso necesario, etc.) que cada proceso puede llevar y firmar el consentimiento informado antes de la donacin. La seleccin de donantes y pruebas analticas son similares a los de la donacin estndar ms algunos criterios adicionales.
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- Plaquetoafresis. Es el procedimiento por el que se obtiene un preparado que contiene plaquetas suspendidas en plasma, mediante un separador celular. Condiciones especficas: adems de los requisitos generales de la donacin, los donantes de plaquetas tendrn un recuento igual o superior a 150.000 Pla/l, con el fin de obtener una donacin de 3x1011 plaquetas. El intervalo mnimo entre dos procesos ser de 48 horas. - Plasmafresis. Es el procedimiento por el que se obtiene un preparado que contiene plasma, mediante un separador celular. Con objeto de alcanzar la autosuficiencia en plasma para la obtencin de DP, esta tcnica se ha incrementado de forma notoria. El volumen de plasma obtenido por sesin es de 500600 ml, aproximadamente equivale a dos unidades estndar. Condiciones especficas: antes de iniciar un programa de plasmafresis, debe determinarse la cifra de protenas totales y la normalidad de las fracciones globulnicas La cifra de protenas totales se repetir peridicamente mientras dure el programa donacin de plasma. Si es inferior a 6 g/dl se suspender temporalmente el programa. El volumen mximo extrado ser de 600 ml/sesin, 1.000 ml/semana y 15 l anuales. - Eritroafresis. Determinados donantes, con una volemia y Hb adecuadas, pueden hacer una donacin de dos unidades de CH en una sola sesin, con reposicin de solucin salina. Sus caractersticas son similares a los CH estndar en cuanto a volumen y contenido de Hb. Este proceso se lleva a cabo con un separador celular. Este CS tiene un gran inters para obtener unidades especficas con fenotipos especiales para TS peditricas, anemias crnicas, etc. - Donacin por multicomponentes. Los sistemas actuales de afresis permiten la obtencin de CS ya fraccionados
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desde el momento de la donacin, as como programar en una donacin la obtencin de diferentes tipos de componentes dependiendo de las caractersticas del donante (CP y 1 CH, o CP y PFC, etc.). Este sistema presenta ventajas para el Banco, ya que de una donacin puede obtener varios CS, si bien es ms costoso e implica mayor tiempo para el donante. - Donaciones de clulas progenitoras hematopoyticas. El inculo de CPH para trasplante pueden ser obtenido de diversas fuentes: a) Trasplante autlogo: mdula sea y sangre perifrica por afresis, con movilizacin de factores de crecimiento y con o sin quimioterapia previa. b) Trasplante alognico: mdula sea, sangre perifrica con movilizacin con factores de crecimiento, o sangre de cordn umbilical. Tras la extraccin, cada uno de los inculos pueden ser sometido a diferentes tipos de manipulacin para seleccin celular: retirada de hemates, seleccin de progenitores CD 34, deplecin linfocitaria, etc. Las condiciones para la donacin, volumen y cantidad obtenida son variables dependiendo del tipo de donante (paciente en caso de autlogo), proceso a tratar, sistema que se vaya a seguir para la conservacin (administracin inmediata o congelacin) manipulacin, etc. - Donacin predepsito para transfusin autloga. Es la extraccin y conservacin de la sangre a un donante-paciente para su posterior transfusin a ese mismo sujeto. Condiciones especficas: los criterios de seleccin, frecuencia y nmero de donaciones y volumen a extraer se establecen para cada paciente. No existe lmite de edad y el nivel mnimo aconsejado de Hb es de 11 g/dl para una donacin de ST estndar.
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Criterios de exclusin: sern valorados por el mdico responsable del paciente y por el del Banco, pero de manera orientativa pueden ser: a) Hb de 11 g/dl. Es importante considerar este lmite en situaciones como embarazo, artritis reumatoide, etc.). b) Datos clnicos: hipertensin grave no controlada, enfermedad cardiovascular arterioesclertica avanzada, insuficiencia cardaca congestiva, angina, enfermedad pulmonar activa, receptores de bloqueantes o de nitratos (reposicin con solucin salina), estenosis artica y arritmia ventricular, estado sptico o infeccin bacteriana activa, extraccin dental en las 72 horas previas, epilepsia. c) Son causa de exclusin el diagnstico de Sida, HB o HC activa o marcadores positivos de cualquiera de estas enfermedades. Se efectan las mismas determinaciones analticas que a las unidades procedentes de donaciones voluntarias. EXTRACCIN Tras el reconocimiento mdico, se procede a la donacin de ST estndar (450 ml de ST) o, en su caso, de los CS especficos mediante afresis con separadores celulares.
ST estndar Soluciones anticoagulantes y conservadoras
La sangre se mezcla con una solucin que contiene un anticoagulante (cido ctrico/citrato), que produce una quelacin de Ca inico evitando la coagulacin y mantiene la sangre en estado lquido y a un pH adecuado, y una sustancia conservadora que permite la viabilidad de los hemates durante su periodo de almacenamiento. Existen diferentes clases de solu45
ciones (ACD, CPD, CPD-A, etc.) y todas ellas tienen como base dextrosa, fosfato y adenina en diferentes concentraciones.
Contenido
Una unidad de ST tiene un volumen aproximado de 520 ml (450 ml de sangre + 60-70 de solucin anticoagulante y conservadora). Recin extrada contiene todos los elementos nativos de la sangre, clulas y protenas, que se van deteriorando durante el periodo de conservacin.
Contenedores
Las bolsas actuales de extraccin sangunea son de plstico (plastificante DEHP para la extraccin convencional y poliolefina para conservacin de algunos CS) con diversas bolsas satlites conectadas en sistema cerrado que permiten obtener la sangre y separar los CS de manera estril. El material plstico facilita la centrifugacin, la toma de muestras, la mezcla con sustancias conservantes especficas y la difusin de gases, O2 y CO2 entre el interior y el exterior de las bolsas. PROCESAMIENTO DE LA ST Incluye las determinaciones analticas y fraccionamiento primario que sufre la ST para obtener los CS.
Determinaciones analticas
Tanto la ST como los CS obtenidos por afresis se han de someter a determinaciones analticas, unas marcadas por la ley y otras de eleccin para determinados donantes o pacientes. Las primeras son: - Grupo, Rh y anticuerpos irregulares.
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- Determinacin de AgsHB, anticuerpos del VIH (1+2) y VHC. - Determinacin del VHC por tcnicas genmicas (NAT) o de sensibilidad similar o superior (Ag por ELISA). - Prueba de sfilis. - De manera especfica se pueden determinar en algunas donaciones el estado frente a CMV (Ac o Ag), HTLVI-II u otras que se consideren oportunas. - En el plasma destinado a procesamiento para DP por la industria es obligatorio la determinacin de las tranaminasas.
Fraccionamiento: obtencin de CS y DP .
Una vez extrada la sangre, se puede fraccionar por centrifugacin en diferentes CS. Cada uno se conserva en soluciones qumicas (soluciones conservadoras) y condiciones fsicas (agitacin, temperatura, etc.) idneas para mantener sus propiedades hasta el momento de la transfusin y evitar el crecimiento de bacterias en los casos de posibles contaminaciones. Los principales CS se exponen en la (Tabla I-A). A partir del PFC, se pueden obtener diversos DP (hemoderivados) mediante diferentes mtodos fsico-qumicos que separan las diferentes protenas plasmticas, las purifican y concentran, para su correcta administracin. Para ello es necesario partir de grandes volmenes de plasma, al menos el procedente de 1.000 donaciones (250 l). Los diferentes CS y DP se encuentran en la Tabla I-B.
Concentrado de hemates
Los diferentes tipos de CH son los siguientes: CH estndar. Suspensin de hemates obtenida tras centrifugacin y retirada del plasma de una unidad de 450 ml de ST.
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Tabla I-A SANGRE TOTAL, COMPONENTES SANGUNEOS Y DERIVADOS PLASMTICOS

1. Sangre total 2. Componentes sanguneos Concentrado de hemates - CH estndar - CH-SA en solucin aditiva - CH-LDP leucodepleccionados (retirada de la capa leucoplaquetar) - En solucin aditiva tras eliminacin de capa leucoplaquetar - CH-L lavados - CH-C congelados - CH-F filtrados - CH-DD doble dosis de un solo donante (afresis) Concentrado de plaquetas - CP estndar - CP-DU donante nico (afresis) - CP-LDP leucodepleccionadas - CP-F filtradas - CP con plaquetas con Ag HLA modificados Plasma fresco congelado - PFC estndar - PFC-DD doble dosis de un solo donante (afresis) - PFC deficiente en IgA - PFC: - De alta seguridad infecciosa - Cuarentenado - Virus reducido - PFC-SC sobrenadante de crioprecipitado Crioprecipitado Colas de fibrina Leucocitos - Granulocitos - Linfocitos Clulas progenitoras hematopoyticas
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Tabla I-B SANGRE TOTAL, COMPONENTES SANGUNEOS Y DERIVADOS PLASMTICOS

3. Derivados plasmticos Accin onctica - Albmina - Fraccin proteica plasmtica Accin hemostsica - Concentrados de Factor VIII: - Pureza intermedia - Alta pureza - Concentrados de Factor IX - Concentrado de fibringeno - Concentrado de factor von Willebrand - Concentrados de complejo protrombnico - Concentrados de Factor VII - Concentrados de Factor XIII - Concentrados de antitrombina III - Concentrados de protena C Accin defensiva - Inmunoglobulinas: - Intramusculares e intravenosas: 1. Polivalentes 2. Especficas: Profilaxis pasiva en infeccin: anti-CMV, antitetanos, varicela, paperas, hepatitis B,etc. Profilaxis de inmunizacin: anti-D Otras - Concentrado de 1 anti-tripsina - Concentrado de inhibidor de C1 esterasa - Fibronectina
CH en solucin aditiva (CHSA). Actualmente los CH se conservan en soluciones que se aaden a los hemates ya fraccionados (SAG-M (salino-adenina-glucosa-manitol), Adsol, Nutricel u Optisol) que proporcionan un medio adecuado
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para la conservacin de ATP y 2-3-DGP eritrocitario a lo largo de la conservacin, un hematocrito < 80% y viscosidad adecuadas para la transfusin. CH hemates lavados. Algunos pacientes que sufren reacciones transfusionales no bien definidas, pero posiblemente causadas por alergia a protenas plasmticas, se benefician de la retirada de stas mediante lavado de los hemates con solucin salina fisiolgica. Concentrados de hemates congelados. Determinadas unidades de CH se conservan congeladas a -40C o -80C por periodos prolongados (10 aos). Para ello es necesario aadir una solucin criopreservante, generalmente glicerol al 4080%, que debe retirarse previamente a la transfusin. Concentrados de hemates rejuvenecidos. De manera excepcional, algunas unidades especiales que han llegado a su fecha de caducidad, pueden ser "rejuvenecidas" con la adicin de solucin PIGP o PIGPA (fosfato, inosina, guanina, piruvato y adenina), con lo que se restablecen los niveles de 2-3DPG a valores normales y conservarlas en estado lquido o congelado. Concentrados de hemates de doble dosis. Se trata de dos unidades de CH de un mismo donante, obtenido por afresis, y conservado generalmente en SAG-M, de caractersticas similares a los CH estndar. - Conservacin. Los CH habitualmente se conservan a 4C (1-6C) durante 35 o 42 das dependiendo de la sustancia conservadora utilizada. Si se abre el sistema, el periodo se reduce a 24 h a 4C. Los CH congelados se conservan a -40C durante aos (10 aos). La retirada de la solucin criopreservante con lavado con sololucin salina comporta una viabilidad de 24 horas a 4C.
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- Contenido. El CH ha de tener, como mnimo, una cantidad de Hb de 45g/unidad en un volumen de 250-350 ml con un hematocrito de 60-80%. La viabilidad eritrocitaria ser de al menos el 80% al final del periodo de conservacin. Contiene tambin leucocitos y plaquetas residuales no viables. - Lesin de almacenamiento. Durante el almacenamiento de los hemates, a pesar de su mantenimiento a 4C, se producen cambios tanto en el contenido en ATP y 2-3-DPG, que disminuyen progresivamente y que afectan a la viabilidad celular y a la funcin de la Hb, como en el sobrenadante, en el que aumenta la concentracin de K, Na, Amonio y Hb libre. En los CH congelados la Hb libre no debe exceder de 200 mg/unidad.
Concentrado de plaquetas (CP)
CP estndar. Es una suspensin de plaquetas obtenida a partir de una unidad de 450 ml sangre total. Pueden obtenerse por centrifugacin de la ST, a partir de: - Plasma Rico en Plaquetas (PRP), en forma de CP unitarios. - Capa Leucoplaquetarias (Buffy Coat). Para su administracin los CP unitarios se mezclan inmediatamente antes de la transfusin, mientras que en los procedentes de capas leucoplaquetarias la mezcla en sistema estril se hace antes del almacenamiento. CP en solucin aditiva. En algunos casos, los CP procedentes de capa leucoplaquetaria, se conservan aadiendo solucin aditiva (PAS). Con ello se obtiene un buen rendimiento plaquetario con menor cantidad de plasma residual en cada unidad.
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CP de afresis. Es una suspensin de plaquetas en plasma obtenidas mediante un separador celular a partir de sangre circulante de un donante. CP congeladas. Determinadas unidades de CP, generalmente procedentes de unidades obtenidas por afresis (fenotipadas, autlogas, etc.) se pueden conservan congeladas a -80C por periodos prolongados (aos). Para ello es necesario aadir una solucin criopreservante, generalmente, DMSO. No es necesario retirarlo previamente a la transfusin. - Conservacin. Habitualmente se conservan a 22C en agitacin continua para permitir mejor difusin del CO2 generado durante el almacenamiento y evitar as la acidificacin y descenso del pH que disminuye la funcin plaquetar. El plstico de las bolsas (DHET o poliolefina) requiere condiciones de porosidad y superficie que permitan el intercambio gaseoso. La concentracin ser adecuada para evitar acidificacin (< 1 x 106/mmc). El periodo de conservacin es de un mximo de 5 das, limitado por el riesgo de contaminacin bacteriana. Las plaquetas unitarias se mezclan en dosis adecuadas antes de la TS (6 U para un adulto). Si la mezcla se hace en sistema abierto, el tiempo de conservacin entre mezcla y transfusin ser de un mximo de 6 horas. - Contenido. El CP ha de tener como mnimo una cantidad de plaquetas de 0,55 x 1011 en un volumen de 50-70 ml. En el caso de CP de capa leucoplaquetaria, (4-6 u) el volumen es de 250-350 ml y la cantidad de plaquetas de 2,5-3 x 1011. En el caso de CP de afresis el contenido debe ser de 3 x 1011 en un volumen de 250-350 ml. Contiene hemates y leuco52
citos residuales, variables segn tipo de CP y si se ha obtenido filtrado. En cuanto al sobrenadante, el volumen debe ser suficiente para que la concentracin de plaquetas sea inferior a 1 x 106/ml para evitar la acidosis por acumulacin de CO2. En los CP en solucin aditiva, el sobrenadante es fundamentalmente solucin PAS (T-SOL) con escaso contenido de Ac antiA/B, en los CP unitarios y en los de afresis es plasma y, por tanto, contiene Ac naturales antiA/antiB. En casos de transfusiones repetidas no isogrupo, con incompatibilidad menor (colorante 0/receptor A o B) es conveniente su retirada para evitar anemia hemoltica inmune en el receptor. - Lesin de almacenamiento. Durante el almacenamiento de las plaquetas y leucocitos contaminantes se produce un intenso metabolismo, lo que da lugar a una elevada concentracin de CO2 y una acidosis del sobrenadante que nunca ser con un pH menor de 6.5 al final del almacenamiento. Los leucocitos producen una elevacin progresiva de concentracin de citoquinas, principalmente IL-1, IL-6, IL-8 y TNF, responsables en muchos casos de las reacciones febriles no hemolticas. Este problema se minimiza cuando los CP se desleucocitan previamente al almacenamiento. - Preparacin para transfusin. Los CP de afresis y los de capa leucoplaquetaria mezcladas antes del almacenamiento, se transfunden directamente, con los requisitos generales de cada indicacin, filtro adecuado, etc. (ver Captulo 5). En el caso de CP unitarios la mezcla de unidades se har en el Banco en el momento previo a la transfusin y su caducidad ser, como mximo, de 6 horas a partir de la apertura de las bolsas.
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Plasma fresco congelado
PFC estndar. Es el plasma proveniente de un solo donante, obtenido de una donacin de 450 ml de ST. Generalmente, se obtiene por centrifugacin de ST. La congelacin se ha de hacer a temperatura de -30C o inferior, de tal manera que garantice 0,7 UI/ml de contenido de Factor VIII. PFC de afresis. Es un PFC de caractersticas similares al descrito que se obtiene por afresis a partir de sangre circulante de un donante. Generalmente, en cada proceso se obtienen el equivalente a 2 U de PFC estndar, es decir 600 ml. - Conservacin. Se conserva congelado a -30C durante un ao. Puede congelarse a -80 y conservarse a -30. Para transfundirlo es necesario descongelarlo a 37C, en bao Mara o microondas termostatizado. Una vez descongelado se transfundir antes de 24 horas. - Contenido. El PCF contiene fundamentalmente agua y protenas plasmticas en concentracin similar a la del plasma humano: albmina, inmunoglobulinas inespecficas y especficas y factores de la coagulacin. Durante el almacenamiento pueden deteriorarse algunos factores lbiles de coagulacin. El volumen habitual es de 200-260 ml. Contiene prcticamente todo el citrato utilizado para la anticoagulacin de la ST, lo que hay que tener en cuenta por la posibilidad de producir hipocalcemia en transfusiones rpidas de grandes volmenes. El PFC de plasmafresis suele tener 300 ml/unidad.
Crioprecipitado
Es un CS obtenido a partir dela congelacin del Plasma a -80C y su descongelacin lenta a 4C. De esta manera, la
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mayor parte del plasma vuelve al estado lquido, permaneciendo es estado slido las protenas precipitables por el fro: Factor VIII, fibringeno, Factor XIII y algunos Ac IgM. - Conservacin. Se conserva congelado a -30C durante dos aos. Puede congelarse a -80 y conservarse a -30. Para transfundirlo es necesario descongelarlo a 37C, en bao Mara o en microondas termostatizado. Una vez descongelado se transfundir antes de 24 horas. - Contenido. El crioprecipitado contiene las protenas plasmticas mencionadas en diferente cantidad. Su volumen es de 15-20 ml/u. Generalmente, se transfunde en forma de mezcla de varias unidades (6-8 para un adulto).
Plasma libre de crioprecipitado
Es el plasma que resulta al ser retirado el crioprecipitado del PFC. Contiene las protenas plasmticas a excepcin de las crioprecipitables. Las caractersticas de conservacin son similares a las descritas para el PFC salvo que la caducidad, mantenido a -30C, es de dos aos.
Colas de fibrina
Es un preparado hemostsico a partir de fibringeno humano, generalmente de crioprecipitado, mezclado con trombina.
Concentrado de granulocitos (CG)
Actualmente los nicos leucocitos que son empleados con fines transfusionales teraputicos inmediatos son los granulocitos. Se obtienen concentrados por medio de leucafresis de donantes estimulados con esteroides. En los ltimos aos se ha ensayado la opcin de estimular al donan55
te con G-CSF, con rendimientos muy superiores, si bien los efectos deletreos de esta tcnica a largo plazo o la funcionalidad de los granulocitos as obtenidos no estn suficientemente estudiados. - Contenido y conservacin. Los concentrados obtenidos en uno u otro modo tienen una cantidad de 1-3 1010 PMN/unidad o 4-1010 PMN/unidad en unidades provenientes de donantes estimulados con G-CSF. Deben ser transfundidos en las primeras 24 horas. Para mantener viabilidad y funcin adecuadas su almacenamiento requiere, adems de anticoagulacin ( ACD o CPD ), adicin de albmina al medio y conservacin a temperatura ambiente (mejor que 4C ) y sin agitacin.
Etiquetado de los CS
En la Tabla II se muestran las caractersticas de los CS ms frecuentes. Cada CS debe llevar una etiqueta adherida firmemente en la que conste: Nombre del centro productor. Nombre convencional del CS de que se trate, as como si ha sufrido modificaciones (filtrado, irradiado, etc.). Nmero de identificacin de la unidad. Fecha de extraccin y caducidad. Contenido aproximado (volumen y producto activo). Grupo ABO y Rh (fenotipo en caso de que se disponga). Anticuerpos irregulares. Negatividad de las pruebas serolgicas infecciosas. Normas de mantenimiento y administracin. La etiqueta debe mantenerse perfectas condiciones hasta finalizada la transfusin y comprobado que no ha habido una reaccin transfusional.
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Tabla II CARACTERSTICAS DE LOS CS MS FRECUENTES

Producto Conservacin Volumen ST Lquido 520 ml estndar CH estndar Lquido 300 ml CPD CH Lquido 300 ml CPD- A CH sol. Lquido 300 ml aditiva CH lavados Lquido 300 ml CH Congelados 250 ml congelados CP Unitaria Lquido 50-70 ml TA(1) 1-6C 1-6C 1-6 C 1-6 C 1-6 C -40C -80C 22C TC(2) 28-35 das 28 das 35 das 42 das 24 horas 10 aos
descongelado: 24 h a 4C
Otros(3)
Hb > 45 g/U Hb > 45 g/U Hb > 45 g/U Hb > 45 g/U Hb > 43 g/U
Hb libre < 0,2 g/U
5 das en agitacin
Mezcladas 6 h
0,5 x 1011/U
CPBuffy-coat Lquido 250-300 ml 22C 5U CP Lquido 250-300 ml 22 C afresis PFC Congelado 200-300 ml -30C Crioprecipitado
(1)
5 das en 2,5-3 x 1011/U agitacin 5 das en 3 x 1011/U agitacin Donante nico 1 ao descongelado: 0,7 UI/FVIII ml
24h a 4C
Congelado
20-30 ml
-30C
1 ao
descongelado: 24h a 4C
0,7 UI/FVIII/U 140 mg/U
Temperatura de almacenamiento. (2)Tiempo de conservacin. (3)Contenido.
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Captulo 3
POSIBLES
MODIFICACIONES DE
LOS COMPONENTES SANGUNEOS

pesar de las medidas de seguridad habituales tomadas en todas las donaciones, la transfusin sangunea tiene efectos desfavorables, consecuencia de las diferencias antignicas entre donante y receptor, debidas a elementos sanguneos contaminantes, como es el caso de los leucocitos en los CH o CP. En otras situaciones el efecto desfavorable est relacionado con la condicin clnica del propio paciente: mayor probabilidad de desarrollar EICH, o infeccin por CMV en un enfermo inmunosuprimido que un paciente con inmunidad normal. Por ltimo, otros son consecuencia de transmisin de enfermedades infecciosas por grmenes contaminantes, (virus, bacterias o parsitos) y que no se detectan en las pruebas analticas habituales. Finalmente, otros efectos desfavorables dependen de la situacin clnica en que se lleva a cabo la transfusin sangunea, de forma masiva y aguda (hipertransfusin) o crnica (sobrecarga de Fe, hemosiderosis). En algunos componentes sanguneos (CS), debido a sus caractersticas y condiciones de conservacin, se pueden aplicar tcnicas para profilaxis de estos riesgos, siendo las principales las expuestas en la Tabla I. IRRADIACIN GAMMA La EICH es una complicacin de la TS debida a la presencia de linfocitos T del donante que prenden y proliferan en el
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Cap. 3
Posibles modificaciones de...
Tabla I MODIFICACIONES DE LOS CS

1. Irradiacin gamma 2. Irradiacin uv 3. Leucorreduccin - Obtencin de CS libres de capa leucoplaquetaria - Filtracin pre o post-almacenamiento 4. Tcnicas para disminuir el riesgo de infecciones virales y bacterianas Virus - PFC: Solidario con CH transfundidos previamente Cuarentena Mtodos fsico-qumicos: - Azul de metileno - Pasteurizacin - Solvente detergente Virus y bacterias - Inactivacin con psoralenos: - PFC - CS celulares 5. Obtencin de CS de mayor dosis en una sola donacin 6. Almacenamiento de una donacin en unidades fraccionadas
receptor provocando lesin celular mediada por clulas NK. Es frecuente en individuos con inmunidad deprimida, aunque puede producirse en inmunocompetentes. Depende, entre otros mecanismos, del nmero y viabilidad de los linfocitos T del donante presentes en el CS, del estado inmune del receptor y de la disparidad HLA donante-receptor; incluso en sujetos inmunocompetentes, la identidad de un haplotipo HLA (familiares en primer grado) supone un riesgo importante para el receptor. La irradiacin gamma produce
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un freno en la proliferacin de los linfocitos T. La interaccin de la irradiacin con los linfocitos genera electrones secundarios que daan su DNA, bien directamente o mediante la formacin de los radicales libres, de ah que se utilice como inactivacin de los linfocitos del donante y, por tanto, de su proliferacin en el receptor, evitando la EICH asociada a transfusin (EICH-AT). Este tipo de irradiacin es el nico mtodo demostrado eficaz para profilaxis de la EICH, siendo inadecuado el empleo de filtros celulares. La irradiacin se puede hacer tanto en cmaras de 137Cs 60 o Co o bien en equipos de telecobaltoterapia de uso clnico. La dosis necesaria para inactivar y frenar el crecimiento de los linfocitos T aconsejada por la FDA y el CE es de 2.500 cGy en el centro del contenedor donde se colocan las bolsas, con un mnimo de 1500 cGy en cualquier otra rea del recipiente. Los CS que se deben irradiar son los CH, los CP y los CG. Respecto a los efectos deletreos en los CS irradiados, se encuentran la disminucin en el rendimiento transfusional de los CH, por lo que se les da una caducidad de 28 das desde la extraccin, y el incremento del nivel de K+, que no suele tener repercusin clnica en adultos, pero puede tenerla en nios, en nefrpatas o pacientes con traumatismos graves. Las principales indicaciones de los CS irradiados, congnitas o adquiridas, se exponen en la (Tabla II). Entre las enfermedades neoplsicas, se recomienda la irradiacin en la enfermedad de Hodgkin, y en tratamientos que incluyan antagonistas de purinas (fludarabina, cladribina, 2-CDA ). Se incluyen dentro de las enfermedades congnitas todos los sndromes que cursan con defecto en la inmunidad celu61
Tabla II INDICACIONES DE IRRADIACIN GAMMA DE LOS CS

- Fetos y neonatos sometidos a transfusin intratero y exanguinotransfusin - Transfusin a recin nacidos prematuros (< 1.500 g) - Transfusin de CP HLA compatibles y concentrados de granulocitos - Inmunodeficiencias celulares congnitas - TCPH alognico: desde el comienzo del acondicionamiento hasta dos aos del implante y en casos de EICH crnica mientras dure el proceso. - TCPH autlogo: desde dos semanas antes de la recogida del injerto hasta seis meses post-implante - Hemoterapia con CS de familiares consanguneos - Enfermedad de Hodgkin - Tratamiento con antagonistas de las purinas (fludarabina, 2-CDA, cladribina)
lar (con o sin defecto de la inmunidad humoral) con excepcin de la candidiasis mucocutnea crnica. Otras indicaciones que estn siendo consideradas, pero que todava no han sido aceptadas, pueden ser pacientes con HIV, tumores slidos, aplasia MO, transplante de rgano slido y las leucemias. Dada la baja frecuencia de EICH transfusional en estos procesos, la irradiacin sistemtica de CS no est recomendada. En el caso de los trasplantes de CPH no existe acuerdo definitivo sobre el perodo durante el que se debe mantener esta medida, pero parece prudente mantenerla por lo menos dos aos, y en
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cualquier caso hasta la suspensin de la inmunosupresin con CyA, y en caso de EICH crnico durante todo el periodo mientras persista. Otra indicacin es la administracin de CS (CH y CP) de donantes relacionados consanguneos con el receptor, as como las plaquetas HLA compatibles. IRRADIACIN ULTRAVIOLETA Representa un tipo de irradiacin (uv-B longitud de onda 280-320 nm) en la que se produce dao en los linfocitos y en los monocitos. Por este motivo se ha empleado como inactivadora de los monocitos del donante presentes en los CS para evitar su funcin de clula presentadora de antgeno y desarrollo de anticuerpos anti-HLA en el receptor. Ha sido ensayada en CP, an cuando con carcter restringido ya que no atraviesa el plstico utilizado habitualmente y es necesario el uso de plsticos especiales. Este tipo de irradiacin se usa en la inactivacin fotoqumica de virus y bacterias en los CS con psoralenos. En estos casos, dado que tambin se inactivaran los linfocitos, se podra prescindir de la irradiacin gamma para profilaxis de la EICH. LEUCORREDUCCIN Los leucocitos residuales presentes en los CS celulares estn implicados en numerosos efectos adversos de la transfusin: 1. La mayora de las reacciones febriles transfusionales no hemolticas, producidas por la presencia de leucocitos del donante o por citoquinas liberadas por ellos durante la conservacin de la sangre.
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2. La aloinmunizacin frente a antgenos HLA, que podra ser la responsable, en algunos pacientes, de la refractariedad a transfusiones de plaquetas y del rechazo de rganos y tejidos transplantados. 3. Transmisin de enfermedades infecciosas por ciertos virus, como el CMV (potencialmente peligroso en inmunosuprimidos), VEB, HTLV I / II, HHV6 y HHV8, que son intraleucocitarios y, por tanto, transmisibles por los mismos. Por idntico mecanismo los leucocitos fagocticos pueden contener bacterias, algunas an viables, y liberarlas durante la conservacin, causando contaminacin bacteriana. 4. Otro posible efecto, an no plenamente demostrado, es una terica accin inmunomoduladora sobre el sistema inmune del receptor, disminuyendo su capacidad de respuesta en el control de la infeccin post-quirrgica o de la recidiva tumoral. 5. Produccin de la EICH. 6. En el terreno especulativo, se encuentra la posibilidad terica de transmisin de la nueva variante de la enfermedad de Creutzfeld-Jakob. La leucorreduccin de los CS puede ser de diversa magnitud, disminucin del 99% de leucocitos, que evitara las reacciones febriles no hemolticas (CS libres de capa leucoplaquetaria), o leucodeplecin, (menos de 106/leucocitos unidad), que comporta la filtracin en el prealmacenamiento de la unidad. Las indicaciones de filtracin universal de CS se encuentran en debate. En el momento actual, no existen datos cientficos concluyentes que aconsejen la leucodeplecin universal de todos los CS celulares, debiendo aplicarse de modo inexcusable a los pacientes que tengan indicacin
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Tabla III PACIENTES QUE DEBEN RECIBIR CS LEUCODEPLECIONADOS

- Reacciones transfusionales febriles no hemolticas recurrentes - Anemias congnitas en programa de transfusin crnica: Talasemia Drepanocitosis A. aplsica: Blackfan Diamon - Anemias crnicas adquiridas: A. refractaria/S. mielodisplsicos HPN - Receptores y posibles receptores de TCPH alognico y autlogo - Receptores de trasplante de rgano slido: rin, hgado, corazn - Enfermos oncohematolgicos en periodo de aplasia - Enfermos susceptibles de infeccin por CMV: Trans. intrauterina, RN prematuros, inmunodeficiencias congnitas, embarazadas CMV (-)
probada (Tabla III). Otra indicacin es en pacientes CMV (-) con riesgo de infeccin por CMV cuando no se dispone de CH y CP CMV (-) o estudiados serolgicamente, ya que los CS filtrados parecen tener la misma efectividad. A pesar de las controversias existentes, en Espaa y otros pases de la CE se aplica la filtracin con carcter casi universal. Los CS con indicacin estricta de filtracin son los CH y CP, mientras que el PFC se encuentra todava en discusin. . Entre los efectos adversos asociados a la filtracin, adems de una reduccin en el contenido de Hb de los CH y de plaquetas de los CP, se han descrito reacciones de hipoten65
sin grave en pacientes con tratamiento con inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (ECA) con el uso de algunos filtros, por activacin del sistema de contacto y conjuntivitis por mecanismo no conocido. TCNICAS PARA DISMINUIR EL RIESGO DE INFECCIONES VIRALES Y BACTERIANAS El riesgo de transmisin de enfermedades infecciosas por transfusin se evita mediante medidas de seguridad que incluyen la donacin voluntaria y altruista, el fomento de los donantes de repeticin, que implican mayor seguridad, as como la obtencin de unidades dobles de un solo donante, o el fraccionamiento mltiple (casos de una unidad para varias transfusiones a un mismo receptor, generalmente peditrico), y el anlisis de las donaciones de forma sistemtica para la deteccin de determinados virus importantes desde el punto de vista de la morbimortalidad. A pesar de estas precauciones, existe un riesgo residual debido a la posibilidad de no deteccin de alguna enfermedad, generalmente viral, al no ser analizada o incluso si se analiza, tener resultados negativos por encontrarse el donante en periodo ventana, falta de sensibilidad de la tcnica empleada, fallos tcnicos y el error humano (Tabla IV). Con objeto de evitar alguno de estos riesgos, se ha propugnado llevar a cabo algunas medidas que reducen las posibilidades de esta transmisin, fundamentalmente en el PFC, debido a que es un producto acelular, con un especial sistema de conservacin, -30C, que tiene un largo periodo de caducidad, y, por tanto, se pueden aplicar procedimientos que actualmente no son posibles en CS lbiles como el CH y CP.
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Tabla IV DISMINUCIN DEL RIESGO DE INFECCIONES EN TRANSFUSIN

- Actuacin sobre la donacin : Donacin reiterada de donantes voluntarios y altruistas Medidas de asepsia en donacin Normas de seguridad en conservacin: temperaturas correctas - Obtencin de varias unidades de una donacin (afresis de CP, doble donacin de hemates ) - Anlisis sistemtico de cada donacin por mtodos fiables - Actuacin sobre el producto: PFC cuarentenado o solidario Reduccin viral en PFC: - Pasteurizacin - Azul de metileno - Solvente detergente - Psoralenos Reduccin viral en CP : - Psoralenos Filtracin
Los principales son: 1. La cuarentena, que consiste en transfundir PFC de unidades extradas con un periodo previo de 3-6 meses, siendo el donante, entonces y en una determinacin actual, negativo en las pruebas virales habituales. Con ello se evita la posible transmisin infecciosa debida al periodo ventana en los virus analizados. 2. El reducir la carga viral de determinados virus del plasma, aquellos que poseen envuelta lipdica, sometindolo a la accin de agentes fsicos, (pasteurizacin) o fisicoqumicos, como pueden ser los solventes detergentes, o el azul de meti67
Tabla V INDICACIONES DE CS DE DONANTES CMV NEGATIVOS O FILTRADOS

1. Establecidas - Mujeres embarazadas seronegativas - Transfusin intrauterina y exanguinotransfusin - Recin nacidos de < 1.200 g - Pacientes CMV negativos, con infeccin por HIV - Prematuros de peso inferior a 1.200 g con madre CMV negativa - Trasplante de CPH: receptor CMV (-) con inculo CMV (-) - Trasplante de rgano slido CMV (-) con inculo CMV (-) 2. Controvertidas - Pacientes CMV negativo y esplenectomizados - Receptor CMV negativo de trasplante de rgano slido con inculo - CMV positivo - Receptor de trasplante autlogo de MO
leno. Los dos primeros son de aplicacin en mezclas de PFC de varios donantes, y el ltimo lo es en unidades individuales. En los dos ltimos, se produce un descenso de los factores de coagulacin, y, por tanto, de la capacidad hemostsica del PFC. 3. La aplicacin de psoralenos, que inactiva virus, bacterias y otros elementos con cidos nucleicos, por lo que sera tambin aplicable a algunos componentes celulares como los CP. Con relacin al CMV, constituye un problema en pacientes inmunodeprimidos, neonatos, trasplantados, etc. En estos pacientes, si son negativos serolgicamente para este virus, se deben transfundir CS negativos, o si no es posible, CS filtrados con filtros de tercera generacin (Tabla V).
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Con respecto a otros virus, EBV, VTT, HTLV-1, parvovirus B19 etc, algunos de ellos intracelulares, no existe un criterio unnime, debindose adoptar medidas especficas en los casos que as se requiera. OBTENCIN DE COMPONENTES SANGUNEOS DE DOBLE DOSIS DE UN SOLO DONANTE Hay algunas situaciones clnicas especiales que, debido a sus caractersticas, deben ser tenidas en cuenta para obtener CS adecuados a su condicin. Tal es el caso de la transfusin peditrica, sobre todo en ciruga. Debido al tamao de los receptores, las dosis efectivas para transfundir son menores, por lo que se puede utilizar el procedimiento de fraccionar una unidad de adulto, tanto de CH como de CP de afresis, en bolsas adecuadas en sistema estril, (pedipack) con contenido de 20-40 ml de CH, y usar para un receptor varias veces fracciones de un solo donante, lo que reduce el riesgo por exposicin a distintos donantes, siendo importante en estos pacientes dada su larga expectativa de vida. Otra tcnica consiste en utilizar un solo donante, siempre que ello no suponga un riesgo, para la obtencin, bien de varios CS, o bien de doble dosis de un componente, por ejemplo 2 U de CH por donacin, un mayor nmero de plaquetas por afresis, para ser transfundidas a un mismo receptor (ciruga programada peditrica, etc. ) CH LAVADOS Algunos pacientes presentan reacciones transfusionales importantes, con fiebre y malestar general, incluso a veces prurito, sin que se pueda determinar la causa con exactitud. En estos casos se han utilizado los CH y CP lavados con solu69
cin salina fisiolgica, con objeto de retirar algn posible componente (protena, CPD) causante de estas reacciones. CONCENTRADO DE PLAQUETAS CON REDUCCIN DE VOLUMEN En determinados casos de transfusiones repetidas de CP no isogrupo con incompatibilidad menor (receptor A o B/donante 0), el aporte pasivo de Ac puede dar origen a un cuadro de anemia inmune. En estos casos es importante la reduccin del volumen plasmtico del CP, simplemente por centrifugacin y adicin de salino con ACD.
Componentes celulares con modificacin de sus antgenos
De forma excepcional, se puede disponer de CP con plaquetas a las que se les ha disminuido la expresin de Ag HLA por elucin mediante un tratamiento con una solucin cida a pH 3, lo que sera de utilidad en determinados pacientes refractarios por Ac HLA.
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Captulo 4
PRUEBAS PRETRANSFUSIONALES:
COMPATIBILIDAD EN TRANSFUSIN
L. Barbolla. Hospital de Mstoles, Madrid. E. Contreras. Centre de Transfusi i Banc de Teixits, Tarragona.
PRINCIPIOS INMUNOLGICOS DE LA TRANSFUSIN Las clulas sanguneas, hemates, leucocitos y plaquetas, poseen en su membrana protenas o polisacridos que pueden actuar como Ag y provocar la formacin de Ac en las personas que carecen de ellos (Tabla I). A este fenmeno se le denomina aloinmunizacin: antieritrocitaria en caso de Ac contra Ag eritrocitarios, o antiplaquetaria en caso de Ac contra Ag de las plaquetas. Los Ac pueden aparecer de forma natural (los Ac contra Ag del sistema AB0, que aparecen en todos los individuos), o provocados por transfusin o embarazo. A los Ac aloinmunes contra Ag eritrocitarios, diferentes a los del sistema AB0 se les denomina anticuerpos irregulares (AI). Aunque generalmente es la destruccin de las clulas transfundidas por los Ac del receptor lo que causa problemas ms graves, en determinadas ocasiones tambin puede
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Cap. 4
e define la compatibilidad en transfusin como la falta de reaccin inmune entre antgenos (Ag) y anticuerpos (Ac) de donante y receptor. La compatibilidad no garantiza identidad entre ambos, solamente indica que, en ese momento, no habr disminucin de rendimiento transfusional por causa inmune.
Pruebas pretransfusionales...
Tabla I PRINCIPALES ANTGENOS Y ANTICUERPOS DE LAS CLULAS SANGUNEAS Y REPERCUSIONES CLNICAS

Clulas Antgenos principales Tipo de anticuerpos Significado clnico Transfusin Hemates Sistema AB0 A,B Ac naturales IgN, IgG Anti A Anti B Inmunes IgG Anti D IgG Importante +++ ++ EHRN Si Ac IgG + ++
Sistema RH Otros sistemas: Kell Duffy, Kid M,N,S,s P. I/I Plaquetas
D, C, E, c, e
K/k Fya/FybJka/Jkb M,N,S,s P,p,Pk
++ ++ +
+ + -
IgM
tener importancia la presencia de Ac del donante. Tal es el caso de transfusiones de PFC o CP incompatibles AB0 entre receptor y donante. Las consecuencias clnicas de la aloinmunizacin dependen del tipo de Ac (IgG o IgM), del ttulo del mismo as como de la clula destruida. Los Ac eritrocitarios producen reaccin hemoltica inmediata grave (Ac AB0), menos grave o retardada (Ac frente a otros Ag) y la enfermedad hemoltica del recin nacido. En el caso de Ac antiplaquetarios, pueden provocar reacciones febriles transfusionales, refractariedad plaquetaria (Ac HLA o propios de las plaquetas) y la prpura neonatal inmune.
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L. Barbolla, E. Contreras
PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD (Pcom) Entre las medidas de seguridad transfusional estn aquellas encaminadas a evitar la reaccin hemoltica aguda, es decir, las que aseguran la compatibilidad entre donante-receptor. Aunque comprenden tanto normas pretransfusionales como para la administracin de los CS en general, se definen como Pcom las pruebas analticas de laboratorio que se llevan a cabo para detectar posibles Ac en el receptor contra Ag en las clulas a transfundir. Estas incluyen diferentes estudios en el receptor, determinacin de grupo y Rh, AI y en concreto, las denominadas Pruebas Cruzadas, que se llevan a cabo en determinados casos entre suero del receptor y clulas del donante (hemates o plaquetas) e investigan la presencia de posibles Ac en suero mediante su reaccin en diferentes medios fsico-qumicos. Por la importancia de la reaccin hemoltica en los casos de incompatibilidad eritrocitaria y la facilidad tcnica para realizar las Pcom con hemates, estas se llevan a cabo de manera rutinaria en los casos de transfusin de CH o ST. En la transfusin de plaquetas, las Pcom slo se realizan de modo excepcional en casos de sospecha de Ac (refractariedad plaquetaria).
Pcom eritrocitaria (CH)
La compatibilidad eritrocitaria puede explorarse mediante diferentes pruebas de laboratorio, implicando cada una de ellas un tiempo de realizacin, un coste y una disponibilidad de la sangre. La negatividad de las Pcom asegura la compatibilidad entre donante y receptor, pero no evita la reaccin hemoltica retardada ni la aloinmunizacin.
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Determinaciones necesarias en todo paciente a transfundir
En todo paciente candidato a transfusin se deben llevar a cabo la determinacin de Grupo AB0, Rh (D) y AI en una muestra de sangre correctamente identificada y con una peticin en la que consten antecedentes transfusionales, gestaciones, trasplantes, CS solicitado, diagnstico y grado de urgencia de la transfusin. La extraccin de la muestra ser reciente (inferior a 7 das) y, si el paciente ha sido transfundido en los ltimos tres meses, con menos de 48 horas. Si el paciente es estudiado por primera vez en el Banco, en esta muestra se determinar el grupo AB0 en prueba srico/hemtica, Rh (Ag D con control) y cribado de AI, que determinan la presencia de anticuerpos frente a la mayora de los Ag eritrocitarios diferentes del sistema AB0. El tiempo de realizacin de estas pruebas es de unos 10 minutos (3-5 en casos de urgencia) para el AB0 y Rh y de 30-45 minutos para los AI. Los resultados de estas pruebas pueden archivarse para ser consultados en caso de futuras transfusiones. El AB0 y Rh puede utilizarse indefinidamente, o incluso comprobarse en una prueba rpida. Los resultados de los AI sern vlidos si desde que se estudi el paciente ste no ha sido transfundido o, en caso de transfusin, si han transcurrido menos de 48 h. En caso de transfusin o embarazo, es necesario repetir los AI por si ha habido una aloinmunizacin. Actualmente, la composicin especfica de los hemates (representacin de los Ag clnicamente significativos y homozigocia para Ag, Jk, Fy, etc.) reactivos y tcnicas empleadas (incluir siempre antiglobulina humana) en la determinacin de AI hacen que esta prueba sea muy segura. Cuando los AI son negativos, se tiene una alta fiabilidad de que el
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paciente no tiene Ac contra Ag eritrocitarios. La posibilidad de disponer de esa informacin antes de la transfusin hace que sea una determinacin muy importante. En aquellos casos de presencia de AI, AI Positivos, es fundamental identificar el anticuerpo implicado. Esta tcnica es compleja y lleva ms de una hora, por lo que es conveniente, siempre que sea posible, realizarla con suficiente antelacin.
Prueba cruzada mayor completa (PCM)
Esta Pcom consiste en investigar en el suero del receptor los posibles Ac frente a Ag tanto AB0 como el resto de Ag eritrocitarios de una unidad de CH. Para ello, se observa la aglutinacin eritrocitaria en la mezcla in vitro de suero paciente y hemates del donante. La mezcla se estudia en diferentes medios fsico-qumicos (incluida la fase antiglobulina) que, modificando las propiedades de suero y hemates, favorecen la presencia de aglutinacin. Cuando no hay aglutinacin en ninguno de los medios estudiados, la PCM es negativa para esa unidad especfica, hay compatibilidad entre receptor y donante y la unidad se puede administrar. El tiempo necesario para llevar a cabo este estudio es de 4560 minutos y el coste en reactivos y personal elevado. Esta tcnica es imprescindible cuando un paciente tiene AI positivos.
Prueba cruzada mayor en medio salino (PC en salino)
Es una Pcom en medio salino que en 2-3 minutos determina la presencia de Ac, generalmente IgM, en el suero del paciente frente a los hemates del CH. Comprueba la compatibilidad AB0, sin duda la ms importante en transfusin.
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Mtodo de grupo y anticuerpos irregulares (type and screening)
En los pacientes en los que ya se han estudiado el grupo AB0, Rh y con AI negativos, podemos descartar razonablemente una reaccin Ag-Ac por Ac diferentes del AB0. Este paciente podr recibir cualquier unidad de CH, compatible AB0, comprobada con una Pcom en una prueba rpida (PC en salino 2-3 minutos) sin necesidad de hacer una PC completa. En algunos casos sta ltima se ha sustituido por una comprobacin rpida de grupo AB0 y Rh de paciente y CH bien en el Banco o a la cabecera del enfermo. As se asegura la compatibilidad AB0, la ms importante sin duda desde el punto de vista transfusional. La prctica de Grupo + AI puede sustituir a la PCM siempre que se asegure una correcta identificacin de paciente y muestra, compatibilidad AB0 y una tcnica correcta de deteccin de AI. Este mtodo de compatibilidad esta muy implantado, sobre todo en la reserva de sangre en ciruga, en pacientes no transfundidos y con probabilidades relativas de uso de sangre.
Determinacin antignica extensa
En algunas comunidades especficas se determinan a todos sus individuos al nacimiento, los Ag eritrocitarios ms importantes, introducindolos en su sistema informtico nacional. Si un individuo necesita una transfusin, se selecciona una unidad de CH con su mismo fenotipo eritrocitario, con lo que se evita la aloinmunizacin en gran medida, por lo que no considera necesaria la realizacin de AI ni PCM salvo caso de inmunizacin.
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SISTEMTICA DE PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD PARA TRANSFUSIN DE CH 1. Pacientes con solicitud de sangre por primera vez en rgimen rutinario. Pacientes no estudiados en el Banco: - Determinacin de Grupo AB0, Rh (D) y AI. - Si AI negativos: Pcom en salino al transfundir o comprobacin de AB0 y Rh en paciente y bolsa en Banco o cabecera de paciente. - Tiempo estimado: 30-40 minutos. Pacientes ya estudiados en el Banco con AI negativos: - Consultar archivo de Grupo, Rh y AI. - Comprobacin de Grupo AB0 y Rh (D). - Si AI negativos: Pcom en salino o comprobacin de AB0 y Rh en paciente y bolsa en Banco o cabecera de paciente. - Tiempo estimado: 3-5 minutos. 2. Pacientes con transfusiones repetidas. Pacientes ya estudiados en el Banco con AI negativos: - Muestra post-transfusional cada 48 h. - Determinacin AI con muestra post-transfusional. - Tiempo estimado: 30-45 minutos. - Si AI negativos: Pcom en salino. Comprobacin de AB0 y Rh en paciente y bolsa en Banco o cabecera de paciente. - Tiempo estimado: 3-4 minutos. 3. Pacientes estudiados con AI positivos. AI ya identificado: - Fenotipar CH para comprobar la ausencia del Ag. - Prueba cruzada mayor completa (antiglobulina). - Tiempo estimado: 60-75minutos. AI no identificado: - Identificar AI.
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- Fenotipar CH para comprobar la ausencia del Ag. - Prueba Cruzada Mayor completa (antiglobulina). -Tiempo estimado: 90-120 minutos. Transfusiones repetidas en pacientes con AI identificado: - Repeticin en cada transfusin de AI con muestra post-transfusin. - Prueba cruzada mayor completa (antiglobulina). - Determinacin de Ag en CH para comprobar negatividad del mismo. - Ante cambio de patrn de reactividad en determinacin de AI, hacer una nueva identificacin (panel). Un paciente que tiene una aloinmunizacin para un Ag con frecuencia hace nuevos Ac, o asociaciones de dos o ms Ac. 4. Pacientes urgentes. Con tiempo para envo de muestra en Banco: - Estudiados previamente en el Banco de sangre. Comprobacin informtica de grupo Rh y AI. Comprobacin AB0 Rh en porta. - Si AI negativos: Pcom en salino o comprobacin de AB0 y Rh en paciente y bolsa. - Tiempo estimado: 3-4 minutos. Extrema urgencia: sin muestra en Banco de Sangre. - Enviar, previa comprobacin en placa, 1 U de CH 0 Neg. Tiempo estimado: 1-2 min. - Solicitar muestra urgente: determinacin de Grupo y Rh. - Comenzar estudio de AI. - Mientras este finaliza, enviar sangre isogrupo con paciente con: Pcom en salino o comprobacin de AB0 y Rh en paciente y bolsa, preferiblemente en cabecera de paciente. - Finalizado el estudio de AI, (30 minutos) proceder como de rutina.
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Tabla II PACIENTES CON GRUPO Rh Y AI

C. generales Toracotoma Trauma Ginecologa C. cardiovascular Laminectoma Histerectoma By-pass (Hb preoperafmorotoria normal) poplteo Hemicolectoma Artroplastia Mastectoma Mediastinoscopia Tiroidectoma Fract. hmero Anexectoma Endarderectoma (N. ovario) carotdea Urologa RTU vesical
Prtesis pene Nefrectoma
SOLICITUD DE SANGRE PARA CIRUGA PROGRAMADA Mas del 70% de los CH se utilizan en ciruga programada. La poltica de reserva para estos pacientes vara entre hospitales, dependiendo de diversos factores: consumo de sangre por proceso quirrgico, personal de Banco, etc. En ocasiones existe una desproporcin elevada entre unidades reservadas (cruzadas) y transfundidas, lo que supone un trabajo, gasto y retencin de unidades no disponibles. Aunque el nmero de CH reservadas y consumidas por intervencin quirrgica vara de un hospital a otro, existen datos que indican que en determinadas patologas y en pacientes en los que se tiene estudio de grupo, Rh y AI se puede prescindir razonablemente de reservar unidades de rutina con Pcom que incluya prueba cruzada mayor, salvo casos en que as lo justifique el mdico responsable del paciente. Es muy importante consensuar en cada hospital el consumo habitual por patologas con los responsables de los servicios quirrgicos, as como las tcnicas que se llevan a cabo y el tiempo estimado en cada caso. De manera orientativa, en pacientes con AI negativos se puede considerar el esquema de la Tabla II.
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- Grupo Rh y AI segn esquema expuesto de determinacin previa a ciruga. - Reserva de unidades: nmero de unidades reservadas por paciente. Esta reserva se lleva a cabo en muchos hospitales con fines logsticos, para conocer la sangre comprometida en una determinada fecha por el rea quirrgica. - La Pcom en salino (2-3 minutos) se realiza solamente si se solicita la unidad para transfundir. - Prueba cruzada completa: solamente en casos de AI positivos.
Pcom plaquetaria (CP)
En la transfusin de CP se debe conservar identidad AB0. En caso de no poder conservarse, se pueden transfundir CP con incompatibilidad mayor o celular (CP A, B o AB a receptores O, CP A o AB a receptores B o CP B o AB a receptores A) o con incompatibilidad menor o srica (CP grupo 0 a receptores A, B o AB, CP A o B a receptores AB). En todos estos casos est demostrada la menor supervivencia plaquetaria. En aquellos casos de incompatibilidad menor y transfusiones repetidas (CP grupo 0 a receptores A, B o AB), o cuando la transfusin sea para pacientes peditricos se eliminar, previo a la transfusin, el plasma sobrenadante de los CP, que puede ser causa de hemolisis. La PCom con Prueba Cruzada para transfundir plaquetas es mucho ms compleja tcnicamente y no se lleva a cabo de manera rutinaria. En los casos de refractariedad plaquetar, en los que se hayan eliminado las causas tcnicas, de consumo, medicamentosas etc, se sospechar refractariedad inmunolgica, determinndose Ac antiplaquetas HLA (citotoxicidad) o
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propios de las plaquetas. Identificado el anticuerpo, se transfundirn CP compatibles en Prueba Cruzada o, si se dispone de un panel de donantes fenotipados HLA y HPA, libres del Ag responsable de la incompatibilidad. Estas tcnicas son complejas, caras y su determinacin implica una duracin de al menos 24-48 horas. En los CP que, de manera excepcional, contengan un volumen elevado de hemates, estos sern AB0 compatibles con el receptor. En individuos Rh negativo que reciben CP con hemates Rh positivo, se valorar, dependiendo de cada caso, la posibilidad de administracin de IgG anti D como profilaxis de aloinmunuzacin anti D.
Pcom plasmtica (PFC)
En la transfusin de PFC no se llevan a cabo Pcom de manera rutinaria, pero es muy importante tener en cuenta la compatibilidad AB0. Con respecto a los posibles AI, estos son realizados en las donaciones y son habitualmente negativos. En principio el PCF debe ser AB0 idntico con el receptor, pero si esto no es posible, se tendr en cuenta: - Receptores 0: pueden recibir PFC de cualquier grupo. - Receptores A o B: deben recibir PFC de su grupo o, caso de no ser posible, la primera eleccin es AB. Si no, las siguiente opcin ser A para grupos B o AB y B para Grupos A o AB. El PFC 0 ser la ltima opcin, ya que los Ac anti A y anti B de estos donantes tienen un ttulo ms elevado de Ac IgM que los A (anti B) y B (anti A) y, con frecuencia, tienen adems Ac IgG, lo que, en transfusiones repetidas o masivas puede dar lugar a anemias hemolticas de causa inmune.
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RESUMEN
Compatibilidad 1. Paciente no conocido por nuestro banco de sangre Determinar Grupo AB0, Rh (D) y AI - Si AI negativos: PC salina inmediata - Si AI positivos: - Identificar AI - Fenotipar unidades (ausencia del Ag) - PC Mayor 2. Paciente transfundido previamente Nueva muestra (si an no han transcurrido 48 h desde la ltima transfusin, se puede utilizar la muestra anterior y no es necesario repetir el cribado de AI) Grupo AB0, Rh (D) y AI - Si AI negativos: PC salina inmediata - Si AI positivos: - Identificar AI - Fenotipar unidades (ausencia del Ag) - PC mayor
*Transfusiones repetidas: retirar plasma sobrenadante.
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Figura 1. Solicitud de sangre en ciruga programada.
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Captulo 5
INDICACIONES
DE LA TRANSFUSIN
DE COMPONENTES SANGUNEOS.
GENERALIDADES. TRANSFUSIN
DE CONCENTRADOS DE HEMATES
L. Barbolla. Hospital de Mstoles, Madrid.
a transfusin de sangre o componentes sanguneos (TS/CS) tiene como objeto el tratamiento de procesos especficos en pacientes que requieren esta terapia y en los que sta no puede ser sustituida por otras alternativas. Como la ST tiene muy pocas indicaciones, generalmente se habla de CS, siendo los de uso ms frecuente CH, CP, PFC, crioprecipitados y concentrados de granulocitos (CG). Teniendo en cuenta que los CS son un producto de origen humano no exento de riesgos, cada indicacin debe siempre ser considerada como una decisin clnica, basada en datos analticos y con una adecuada valoracin del riesgo/beneficio. Para que la TS tenga la eficacia debida, se debe considerar para cada paciente la eleccin del CS idneo, el rgimen de administracin, la cantidad especfica requerida y las condiciones particulares para disminuir en lo posible los efectos adversos, y tratarlos adecuadamente caso de que se hayan producido. Con frecuencia existen en los hospitales protocolos que definen la poltica transfusional del centro. Para que sean eficaces, es muy importante que se tengan en cuenta criterios generales objetivos (guas de indicacin general) adaptados al propio centro, pero consensuadas con los clnicos, que estn difundidas y apoyadas por el Comit de
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Cap. 5
Indicaciones de la transfusin de componentes...
Transfusin, y que se revisen peridicamente valorando los resultados con las normas establecidas y corrigiendo razonablemente las posibles desviaciones. COMPONENTES SANGUNEOS Y EVALUACIN DEL RECEPTOR Actualmente existen en el Banco diferentes CS que permiten seleccionar el producto adecuado para cada paciente. Por otra parte, a pesar de la elevada seguridad, todava existe un riesgo residual que depende del CS y de determinados factores del receptor. Para minimizar estos riesgos es necesario evaluar a cada receptor teniendo en cuenta los datos que estarn consignados en la solicitud de transfusin. Estos son: 1. Datos demogrficos de identificacin. 2. Edad (pacientes peditricos). 3. Enfermedad de base del paciente (estado clnico, tratamientos concomitantes, quimioterapia). 4. Motivo actual de la transfusin (administracin teraputica o profilctica). 5. Antecedentes inmuno-hematolgicos (TS previa, trasplante, embarazos) o clnicos (reacciones transfusionales). 6. Estado inmune (inmunosupresin, estado CMV). 7. Esquema transfusional previsto (TS nica, pacientes crnicos, ciruga programada, hemorragia aguda, etc.). 8. Ritmo de administracin (programada, urgente, extrema urgencia). 9. Datos de laboratorio que motivan la transfusin (Hb, plaquetas, coagulacin). 10. Facultativo que indica la TS. 11. Identificacin del responsable de la extraccin de la muestra pretransfusional.
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Con respecto a las razones mdicas de la decisin, siempre se tendr en cuenta la etiologa precisa del motivo de la indicacin y el objetivo a alcanzar, correccin del mecanismo desencadenante, posibles alternativas teraputicas, control de eficacia, diagnstico y tratamiento de los efectos desfavorables. CONSIDERACIONES GENERALES A TENER EN CUENTA EN LA ADMINISTRACIN DE COMPONENTES SANGUNEOS Ante la solicitud de cualquier CS es fundamental considerar: Datos en la solicitud. - Peticin correctamente formulada. - Orden mdica firmada. - Consentimiento informado firmado. Producto a entregar por el banco. - Antes de ser entregado cada CS debe de ser sometido a inspeccin general de coloracin, rotura de la bolsa, etiquetado, identificacin, etc. - Registro final de entrega de producto. Receptor de transfusin. Antes de comenzar la TS, comprobar: - Verificar que el CS a transfundir es el correcto para ese paciente, compatible en el AB0 y Rh y fenotipo adecuado en caso necesario. - Modificacin realizada al CS indicado clnicamente (filtrado, irradiado, etc.). - Firma de la persona que transfunde y la hora de comienzo. - Tomar constantes al paciente: pulso, TA, y temperatura. - Utilizar el filtro adecuado para cada situacin (estndar o desleucocitacin).
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- Si se van a usar calentadores o bombas de infusin, comprobar que funcionan correctamente. No utilizar calentadores no contrastados. - Utilizar una va bien canalizada de calibre adecuado, por la que no pase medicacin. No aadir medicacin a los CS. Durante la transfusin. - Si hay una reaccin transfusional, retirar la transfusin, mantener la va permeable con salino, anotar signos y sntomas y proceder segn cada caso. - Al retirar la transfusin, repetir toma de constantes, anotar hora de final y enviar al Banco hojas de registros y envase. INDICACIONES DE LOS CONCENTRADOS DE HEMATES (CH) El CH es el CS de eleccin para la correccin de los sntomas y signos derivados de la hipoxia en las anemias de diversa etiologa. Estos pueden ser debidos a la disminucin de la cantidad de Hb en sangre o asociada a la disminucin de volumen sanguneo (hemorragia aguda), existiendo adems sndrome hipotensivo.
Consideraciones generales en la TS de CH
Los sntomas debidos a la anemia por falta de Hb son diversos y dependen de determinados factores implicados en el transporte de O2 y la oxigenacin tisular. Estos son principalmente: Cifra de Hb, saturacin de O2, gasto cardiaco, extraccin de O2 y distribucin de flujo sanguneo de cada rgano segn necesidades. Cuando la cifra de Hb disminuye, el organismo pone en marcha, de manera ms o menos rpida, dependiendo del ritmo de desarrollo de la anemia, meca88
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nismos de compensacin para adaptarse a la nueva situacin y mantener la oxigenacin tisular . Los ms importantes son: aumento del gasto cardiaco (pulso y vol/min) y del flujo coronario, distribucin del flujo hacia reas con mayor requerimiento de O2, incremento de la extraccin de O2, y aumento del 2-3-DPG. Sin embargo, la respuesta no es siempre igual, dependiendo del ritmo de instauracin de la anemia, del estado cardiorrespiratorio, de la capacidad de adaptacin de las coronarias, del volumen sanguneo y de la situacin metablica del paciente. As, en la anemia crnica, estos mecanismos se desarrollan lentamente, dependiendo principalmente de la respuesta cardiaca del paciente, y en general permiten tolerancia de cifras muy bajas de Hb antes de dar sintomatologa al paciente. En la anemia aguda, adems de hipoxia, en los casos de hipovolemia se puede asociar hipotensin, acidosis e hipotermia, lo que dificulta la respuesta, de ah la importancia de mantener al paciente bien perfundido. La cifra adecuada de Hb indicadora de CH es distinta segn se trate de pacientes crnicos, con buena adaptacin a la hipoxia, o de pacientes agudos y con patologa coronaria, pulmonar o cerebral. La valoracin de su eficacia se ha hecho, en su mayora, sobre estudios descriptivos y algunos estudios aleatorizados, valorando tanto la respuesta a datos objetivos de laboratorio o clnicos (elevacin de la Hb, pulso y vol/min etc.), as como tolerancia al ejercicio y calidad de vida de los enfermos crnicos. No obstante, dada la variabilidad de casos y circunstancias clnicas, as como la falta de grupos control, es difcil establecer guas clnicas sobre el dato de la Hb, debiendo siempre considerarse los factores clnicos y tomar la decisin en cada caso y para cada unidad a transfundir.
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Dosis de CH
La dosis adecuada de CH para un determinado paciente es aquella que corrige los sntomas de la hipoxia. Se calcula que la administracin de un CH en un adulto eleva la cifra de Hb en 1-1,5 g/l y el Hto en 2-3%. Rendimientos menores deben ser investigados, ya que pueden ser debidos a defectos tcnicos de preparacin de CH, hemolisis de causa inmune, mecnica, o qumica, prdidas hemorrgicas concomitantes, hiperesplenismo, etc. Actualmente la indicacin de CH no se hace de manera rutinaria (2 U para un adulto, preparacin de U de forma estndar para ciruga, etc.) valorndose cada unidad, los datos del paciente (Hb previa, edad, etc.), y utilizando la cantidad mnima para la correccin de los sntomas. Incluso en los sndromes de anemia crnica o en pediatra, se establecen dosis en ml/kg de peso.
Requisitos indispensables especficos para la TS de CH
- Prueba de compatibilidad adecuada (ver captulo de Pcom). Compatibilidad AB0 imprescindible y adecuada en caso de AI positivos. - Filtro de 170 m. - Filtro para reduccin leucocitaria en las indicaciones establecidas. - Va de acceso que permita un ritmo de infusin apropiado, sin dao para los hemates. En condiciones normales, la duracin mxima de un CH para un adulto se estima en 2 horas. - Si se pone manguito de presin en el CH, asegurarse que la va es suficiente para permitir el flujo de hemates sin causar hemolisis.
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- Evitar paso de medicacin (glucohiposalino, glucosa 5%) por la misma va. - Si se van a transfundir varias unidades en un periodo corto de tiempo (ej: pacientes quirrgicos) utilizar calentador para evitar hipotermia. - Control de constantes del paciente y registro (temperatura, TA, y pulso) al comienzo y final de la TS y siempre que haya sintomatologa que lo requiera. - Los requisitos especficos de administracin se detallan en cada indicacin clnica.
Indicaciones de CH en anemia crnica
Estos cuadros se caracterizan por una buena tolerancia a la hipoxia, soportando cifras bajas de Hb. Adems de la correccin de los sntomas atribuidos a hipoxia, en algunos sndromes el CH puede tener otras indicaciones, tales como el freno de la hemopoyesis en los casos de talasemia para permitir un desarrollo sin malformaciones seas, disminuir la proporcin de Hb S y evitar la gelificacin en caso de drepanocitosis, o los hemates patolgicos sensibles al C en el caso de la HPN. Los principales cuadros de anemia crnica subsidiarios de transfusin son: - Anemias de los estados carenciales. - Anemia en la insuficiencia renal. - Anemias hemolticas hereditarias. - Anemias hemolticas de mecanismo inmune. - Anemias por fracaso de la produccin medular: aplasia idioptica, yatrognica por tratamiento antineoplsico, ocupacin medular (leucemia, linfoma, u otros tumores). Un caso especial lo constituye el trasplante de clulas progenitoras hemopoyticas (CPH).
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Anemias de los estados carenciales
Su tratamiento ser siempre etiolgico, con reposicin del hematnico correspondiente: Fe, vitamina B12, cido flico. Objetivo de la indicacin: la TS de CH puede estar indicada en las siguientes situaciones: neumona, insuficiencia cardiaca por hipoxia, o hemorragia concomitante no controlable. Precauciones especficas: Estos cuadros son generalmente normovolmicos, y en algunos casos hipervolmicos. En personas de edad se tomarn medidas para evitar la insuficiencia cardiaca: paciente sentado, infusin lenta, control de diuresis, administracin de diurticos, extraccin de sangre del paciente simultnea en caso necesario. Excepcionalmente, control de la PVC.
Anemia en la insuficiencia renal
Su etiologa es multifactorial, dficit de eritropoyetina (EPO), flico por la dilisis, ferropenia por sangrado crnico y acortamiento de la VM eritrocitaria. Con el uso sistemtico de la EPO la administracin de CH ha disminuido considerablemente. Objetivo de la indicacin: debe reservarse para casos de sangrado (hemorragia digestiva, rotura de sistema de dilisis) o de insuficiencia cardiaca. Precauciones especficas: riesgo de sobrecarga, controlar TA minuciosamente. No administrar CH irradiados almacenados, por riesgo de hiperpotasemia.
Anemias hemolticas hereditarias
Estos pacientes con alteraciones intrnsecas de los hemates se diagnostican en la infancia y son fundamentalmente:
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enzimopatas, alteraciones de la Hb, (talasemias y anemia falciforme [drepanocitosis o Hb S]), defectos de membrana, anemias diseritropoyticas congnitas y aplasias medulares. Tienen caractersticas comunes: dependencia de la TS de por vida, riesgo elevado de aloinmunizacin eritrocitaria y HLA, desarrollo de hemosiderosis. La administracin de CH tiene dos indicaciones: corregir los sntomas de la anemia y en determinados sndromes suprimir el desarrollo de la eritropoyesis ineficaz del paciente, para evitar malformaciones seas, o disminuir la proporcin de Hb S sustituyndola por Hb A y evitar la falciformacin en el caso de la drepanocitosis. En los pacientes con enzimopatias y alteraciones de membrana, la necesidad de transfusin de CH es infrecuente, solamente en casos de crisis hemoltica, desglobulizacin o aplasias coincidiendo con infecciones. Los pacientes subsidiarios de TS de CH de manera crnica son fundamentalmente anemias diseritropoyticas, talasemias y anemia falciforme. Consideraciones generales en el caso de Anemias hereditarias. Como se ha comentado, muchos de estos pacientes son subsidiarios de TS de CH por vida. Por ello, antes de comenzar un programa de TS crnica en un paciente es fundamental definir: - Hto, Hb deseable para cada paciente y en cada caso. En el caso de drepanocitosis, tanto por ciento de Hb S del paciente as como el idneo para cada circunstancia (habitual, anestesia, etc.). - CH fenotipados para evitar aloinmunizacin. Fenotipo extenso del paciente previo a comienzo de programa. Seleccin de CH con fenotipo lo ms similar al del paciente, al menos los sistemas Rh, K, Fy y Jk.
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- Deteccin de AI en cada transfusin y PC mayor. - Control de rendimiento transfusional: aumento de Hb y duracin en las cifras establecidas como idneas para establecer el ritmo transfusional. Si el rendimiento no es adecuado, debe investigarse la causa (inmunolgica, hemorragias inaparentes, toma exagerada de muestras o hiperesplenismo). - CH leucodepleccionados para evitar en lo posible aloinmunizacin HLA. - Unidades de pocos das de almacenamiento. Considerar programas de neocitos o donaciones de donantes referidos, fenotipados y con doble donacin de CH. - Profilaxis de la hepatitis B: vacunacin. - Programas sistemticos de profilaxis de hemocromatosis: quelacin de Fe, dieta. Sndromes talasmicos. Cuadros producidos por sntesis defectuosa de una de las cadenas de la globina, de origen gentico. De los sndromes talasmicos, solamente es subsidiaria de CH de manera permamente la talasemia mayor, (anemia microcitica, diseritropoyesis, hiperplasia sea, hepatoesplenomegalia y hemocromatosis), siendo ocasional en el resto de pacientes heterozigotos. Objetivo de la indicacin. En los casos de talasemia mayor: - Correccin de los sntomas de la anemia en casos de Hb disminuida. - Supresin de la hemopoyesis del paciente, ya que el mantenimiento de la Hb alrededor de 10 g/dl, rgimen de hipertransfusin, se ha demostrado eficaz para evitar las secuelas de deformaciones seas por expansin medular, la cardiopata, permitiendo un desarrollo normal de estos pacientes, la esplenomegalia y la absorcin aumentada de
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Fe intestinal. Los programas suelen comenzar al ao de vida, y precisan unas dosis de CH de 10-20 ml/kg cada 24 semanas de forma continuada. Precauciones especficas: - Las comentadas de forma general para pacientes con transfusin crnica. - Control estricto del rendimiento transfusional. En caso de rendimientos bajos, sin causa objetivable inmunolgica, sospecha de esplenomegalia. Considerar esplenectoma. - Comenzar programas de profilaxis de hemocromatosis, quelacin de hierro con ferritina de 1.500 ng/ml. Anemia falciforme. Este sndrome se caracteriza por su diversidad en la expresin clnica. El soporte con CH incluye pacientes con sndromes de drepanocitosis con Hb SS, SC y So. Objetivo de la indicacin: - Correccin de los sntomas debidos a la anemia (Hb 5-8 g), producida principalmente por destruccin eritrocitaria. - Evitar o tratar los procesos secundarios a la vaso-oclusin, fenmeno frecuente en estos sndromes. Con respecto a la anemia en estos pacientes, una de las causas ms importantes es la hemolisis por aumento de destruccin de los hematies circulantes por gelificacin de la Hb y mecanismos oxidativos de la membrana, llegando a una VM de 5-40 das, generalmente compensada por aumento de la hemopoyesis. Aunque suelen tener una buena tolerancia clnica, los CH sern necesarios en complicaciones agudas con descenso importante de Hb, tales como crisis de aplasia (infecciones), embarazo, anemia asociada a fracaso renal o cardiaco.
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Los fenmenos de vaso-oclusin tienen una causa compleja, a la que contribuyen la gelificacin de la Hb S, cuando sta se encuentra en forma deoxi, su precipitacin en la membrana celular que hace al hemate rgido e indeformable y aumenta su viscosidad, la alteracin de la microcirculacin por cambios reolgicos y probablemente otras causas, como la adhesin celular al endotelio. Lo que s est demostrado es que la hipoxia (debida a anemia u otras causas) as como la proporcin de Hb S (Hb S/Hb A) por encima del 40% y un Hto por encima del 40% son causa de su desencadenamiento. El tratamiento de los diferentes sndromes se ha de llevar a cabo mediante TS de CH o, en determinados casos, con anemia grave, riesgo de insuficiencia cardaca o necesidad de reducir el porcentaje de Hb S de forma urgente (necesidad de Hb S < 20%), mediante exanguino-transfusin parcial (reduccin de Hb S al 30%) o total mediante separador celular (Hb S 20%), valorndose en cada caso la medida adecuada. Las complicaciones clnicas que requieren una u otra medida son: - Cuadros agudos: tratamiento de la anemia y cuadro de vaso-oclusin: Crisis aplsicas, crisis dolorosas intratables, sndrome pulmonar agudo, necrosis papilar con hematuria, infarto esplnico, oclusin de arteria central de la retina, sepsis, infarto cerebral, y priapismo. - Terapia de forma crnica: profilaxis de complicaciones por mantenimiento de Hb S en lmites inferiores al 3040%: lceras de la piel, prevencin de nuevos infartos cerebrales, secuestro esplnico y crisis de dolor intratables. - Otros casos de indicacin son: embarazos de alto riesgo, ultimos meses de gestacin y en el momento del parto, rea96
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lizacin de angiografa o ciruga con anestesia general, an cuando este ltimo supuesto est sujeto a mayor controversia. Precauciones especficas: - Adems de las precauciones generales ya expuestas, una de las complicaciones ms graves en estos pacientes, sobre todo en los de raza negra, es la aloinmunizacin, que se produce en un elevado porcentaje (15-40%) con desarrollo de varios Ac, lo que dificulta la transfusin. De ah la importancia de los CH fenotipados desde comienzo de programa de transfusin. - Otra complicacin frecuente es la reaccin transfusional retardada, un cuadro caracterizado por crisis de dolor, reticulocitopenia y anemia con Hto menor que el pretransfusional. El mecanismo es complejo, incluyendo supresin de la hemopoyesis, destruccin de hemates transfundidos, no siempre por aloinmunizacin y en ocasiones, los propios. Puede encontrarse PDAGH positiva. - En los casos de exanguinotransfusin, utilizar si es posible sangre total o reconstituir los CH con el PFC de las mismas unidades. - Criterios de eficacia de manera sistemtica: Elevacin de Hb total, porcentaje de Hb S y datos clnicos (TAC cerebral, etc.) en casos agudos y crnicos para determinar los mnimos requerimientos transfusionales (problema de sensibilizacin). - En pacientes con crisis repetidas y sintomatologa florida, considerar tratamientos alternativos: Hydrea (aumento de Hb F) con control de Hto total o trasplante.
Anemias hemolticas de mecanismo inmune
Son cuadros producidos por destruccn eritrocitaria por Ac, bien sean autoanticuerpos, (anemia hemoltica autoinmune, AHAI) o aloanticuerpos .
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El tratamiento ser siempre sintomtico (hidratacin, O2, profilaxis de fracaso renal), y el del proceso que origina la hemolisis: - Sndromes idiopticos: esteroides, inmunosupresores, inmunoglobulina i.v., danazol y esplenectoma. - Sndromes asociados a otras patologas: infeccin, enfermedades autoinmunes, tumores. Recientemente se han administrado Ac monoclonales (anti CD20) en casos de resistencia a tratamiento convencional. Anemia hemoltica autoinmune (AHAI). - Autoanticuerpos calientes (reaccin a 37C). Los cuadros ms frecuentes son producidos por autoAc IgG de tipo aglutinante, y ms infrecuentemente por IgM o IgA. La gravedad de la anemia depende de las propiedades del autoAc, tales como ttulo, capacidad de activar C, lo que le confiere carcter de hemolisina, subclase de IgG y afinidad por el hemate. Dado el carcter de panaglutinina que suelen tener estos Ac, es importante conocer si existe Ac libre en el suero (80% de los casos) y determinar si, adems del autoAc, puede haber aloanticuerpos, lo que complica la transfusin. El autoAc con frecuencia es contra Ag Rh. Objetivo de la indicacin. Correccin de los sntomas derivados de la anemia o hipoxia, que dependen fundamentalmente: del grado de hemolisis (Tipo de Ac, hemolisina) y de la tolerancia del paciente a la anemia. En casos muy agudos, puede haber amenaza para la vida del paciente. Ante la TS de CH es fundamental: - Valoracin clnica estricta del paciente. - Previo a la TS: estudio hematolgico y de hemolisis.
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- Estudio inmunohematolgico: AB0, Rh (control), PD antiglobulina humana (anti IgG y anti C), anticuerpo libre en suero (80%), tipo de anticuerpo (hemolisina/aglutinina), especificidad (frecuentemente panaglutinina), eludo y fenotipo en hemates. - Si paciente tiene antecedentes transfusionales, se debe realizar estudio de autoadsorcin para retirar el autoAc y determinar especificidad para el posible aloAc. - En casos urgentes: AB0 y Rh idnticos. Fenotipo lo ms parecido, si ste se conoce. Unidad menos incompatible en Pcom en prueba indirecta de AGH, an cuando esta tcnica no esta universalmente aceptada. Precauciones especficas: - Considerar tratamiento farmacolgico. - En caso de especificidad del Ac, seleccionar CH compatibles y carentes del Ag correspondiente. Si hay aloAc, unidades carentes del Ag. - Los hemates transfundidos pueden ser destruidos como los propios, causando reaccin transfusional, aunque sta no es muy frecuente. Por tanto, la decisin de transfundir slo se har en caso de anemia amenazante para la vida, evitndose en lo posible en aquellos casos de cuadros crnicos, pacientes estables, o en los que el tratamiento farmacolgico sea efectivo. - La cantidad a transfundir ser la mnima para aliviar los sntomas de anemia aguda; 100-200 ml de CH pueden ser suficientes. La administracin se har de manera lenta y observando si hay signos o sntomas de hemolisis. - Los CH a transfundir deben ser fenotipados y filtrados para reducir el riesgo de inmunizacin HLA. - En anemias graves, puede haber sobrecarga circulatoria e insuficiencia cardiaca por anemia.
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- En procesos linfoproliferativos en tratamiento con anlogos de las purinas, transfundir CH irradiados. - Autoanticuerpos fros (reaccin a baja temperatura, ptima a 4C). Generalmente se trata de autoAc IgM. La hemolisis se produce por activacin del C. Cuadros hemolticos de anemia grave son poco frecuentes, siendo ms frecuentes los de curso crnico, an cuando puede cursar con crisis hemolticas limitadas. Tienen tambin asociados los problemas derivados de la acrocianosis y otros que se manifiestan en pacientes subsidiarios de hipotermia: CEC, cardioplejia, etc. En caso de indicacin de CH, se seguirn los mismos requisitos de valoracin y estudio que en las de Ac calientes. Los problemas especficos pueden ser: - Dificultad o discrepancia en la determinacin de grupo AB0 y Rh. Deben lavarse los hemates con salino a 37C para realizar la determinacin del grupo. - Incompatibilidad de unidades en Pcom en salino. Hacer Pcom con suero autoadsorbido a 4C. - Con frecuencia en estos cuadros, la PDAGH es positiva solamente para anti-C, y el eluido es negativo. El Ac en suero suele ser anti-I, anti-i o mixto. - Hacer ttulo del Ac en fro, 22C y 37C, y especificidad (I, i, auto, enzimas, Pr, otros). - Establecer rango trmico. Objetivo de la indicacin. Correccin de los sntomas de la anemia. La indicacin de CH se reduce a cuadros agudos o crisis hemolticas en sndromes crnicos. El recambio plasmtico tiene como objetivo la retirada del Ac IgM. Precauciones especficas: - La cantidad de CH ser la mnima requerida para aliviar los sntomas de anemia aguda 100-200 ml de CH pueden
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ser suficientes. La administracin se har de manera lenta y observando si hay signos o sntomas de hemolisis. - En caso de especificidad del Ac, seleccionar CH compatibles y carentes del Ag, aunque es difcil en caso de anti-I. Si hay aloAc, unidades carentes del Ag. - En pacientes con ttulo elevado de Ac y con hemolisis, adems del tratamiento farmacolgico, puede estar indicado el recambio plasmtico, teniendo en cuenta el calentamiento de las soluciones de recambio. Prevenir el posible atasco de las lneas del sistema del separador celular. - Utilizar, si necesario, sistemas de calentamiento adecuados para CH (sistemas de serpentines desechables). - Los CH a transfundir deben ser fenotipados y filtrados para reducir el riesgo de inmunizacin eritrocitaria y HLA. - En anemias graves, sobre todo en casos de mielomas y macroglobulinemias con hipervolemia, puede haber sobrecarga circulatoria y riesgo de trombosis y embolismo. - En procesos linfoproliferativos con tratamiento con anlogos de las purinas, administrar CH irradiados. Hemoglobinuria paroxstica a frigore. Es un cuadro caracterizado por episodios de anemia por hemolisis aguda, generalmente en la infancia, y asociado a infecciones (Mycoplasma pneumoniae u otros) o bacterianas. El Ac responsable es la hemolisina bifsica (Ac DonathLandsteiner), que suele tener especificidad anti P (excepcional anti I, Pr). Objetivo de la indicacin. Fundamentalmente la correccin de la anemia. Precaucin especial. Seleccin de unidades P (-) generalmente conservadas congeladas en Bancos de Sangre determinados.
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Hemoglobinuria paroxstica nocturna. Es un cuadro producido por alteracin de la membrana de las clulas hematolgicas por deficiencia de las protenas que se fijan a travs de los grupos fosfatidil-inositol (GPI) y que las hacen ms sensibles a la accin del C que las clulas normales. Aunque todas las lneas celulares tienen el defecto de sensibilidad al C, las manifestaciones clnicas tienen una gran variabilidad segn los pacientes, pero es posiblemente la anemia la ms importante desde el punto de vista transfusional. Objetivo de la indicacin. Los CH en estos pacientes puede tener los siguientes objetivos: - Transfusin en cuadro agudo: correccin de la anemia en las crisis hemolticas. - Crnico: Correccin de la anemia en paciente con fase de aplasia. En algunos pacientes, mantenimiento de Hb en 10 g como freno de su propia hemopoyesis para evitar produccin de hemates sensibles al C y cuadros hemolticos. Precauciones especiales: - Sacar muestras para diagnstico ante sospecha de HPN (Hemolisis cida, sacarosa, fenotipo, citometra de flujo, etc.) previo a transfusin. - Si hay cuadro hemoltico concomitante, tratamiento adecuado con hidratacin del paciente, control de diuresis e hiperpotasemia. - Algunos pacientes pueden desarrollar hemolisis tras la transfusin, sobre todo en casos de aloinmunizacin HLA. - Los CH deben ser filtrados para reducir el riesgo de inmunizacin HLA, ya que las reacciones Ag-Ac activan Cy pueden ser causa de hemolisis transfusional.
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- No se ha demostrado efectiva la utilizacin de hemates lavados, por lo que no se considera necesaria esta medida. - Precaucin especial si se administran CP o PFC, ya que pueden desencadenar crisis hemolticas, sobre todo en casos de no identidad o incompatibilidad AB0. - Administracin de 5000 UI de HBPM antes de transfusin, por su accin antitrombtica y anticomplemento.
Anemias por fracaso de la produccin medular
Las anemias hipo o arregenerativas son cuadros de causa diversa, congnitos (A. de Fanconi, aplasia idioptica) o adquiridos (eritroblastopenia, anemias refractarias) subsidiarios de transfusin de CH de forma crnica. Objetivos de la indicacin: - Mantener una tasa de Hb suficiente para tolerar adecuadamente la anemia. - Lo ideal es encontrar una dosis constante y un intervalo de transfusin regular para cada paciente. Precauciones especiales: - Seleccin de hemates con escaso periodo de conservacin. Fenotipo (Rh y Kell). - Filtracin para leucodeplecin. - En pacientes con larga expectativa vital: Profilaxis de hemocromatosis. - Profilaxis de hepatitis B. Vacunacin. - Posibilidad de tratamiento con EPO en casos indicados. - En los casos de aplasia medular grave aguda, en pacientes candidatos a trasplante de CPH: Reducir al mximo las transfusiones, al menos hasta comienzo de periodo de acondicionamiento.
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Evitar las transfusiones de familiares que pueden comprometer el injerto o contribuir al rechazo CH irradiados para profilaxis de EICH, filtrados y CMV negativos (si indicado) Un tipo particular de hipoplasia lo constituyen los pacientes con cncer (leucemias o tumores slidos) durante el periodo de quimioterapia. En general se trata de procesos con necesidades limitadas en el tiempo y requerimientos importantes (sobre todo en casos de leucemias y linfomas de alto grado). Objetivo de la indicacin. Mantenimiento de la Hb para evitar sntomas de anemia. Precaucin especial: - En el caso de leucemias y linfomas, no es necesario unidades fenotipadas por el escaso riesgo de aloinmunizacin. - Filtro para leucorreduccin (profilaxis de inmunizacin HLA y profilaxis de CMV) - Irradiacin slo en casos indicados: linfoma de Hodgkin, tratamiento con anlogos de las purinas o transfusin de familiares. - En el caso de tumores slidos, las cuestiones que se pueden plantear, hoy no resueltas definitivamente, son: posibilidad de aumento con la TS de recurrencia del tumor y el papel de la TS en la radiosensibilidad del tumor.
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Captulo 6
INDICACIONES
DE LA TRANSFUSIN EN
SITUACIONES ESPECIALES: TRASPLANTES, CUIDADOS INTENSIVOS, CARDIOPATAS, CIRUGA, EMBARAZO, NEONATOLOGA Y PEDIATRA
TRASPLANTE DE CLULAS PROGENITORAS HEMATOPOYTICAS (TxCPH) En los casos de autotrasplante, si bien se requiere una planificacin y conocimiento por el Banco, las precauciones a tomar son similares al tratamiento de procesos malignos agudos graves (leucemias). Los problemas ms importantes son los relacionados con el soporte transfusional, ya que son pacientes que requieren administracin de diferentes CS. Precaucin especial. - CS irradiados desde 2-3 semanas previas a la extraccin del inculo para evitar EICH en post-Tx. - CS inmunorreducidos. Alotrasplante de CPH. Constituye uno de las mayores complicaciones en un banco de sangre por las siguientes razones:
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Cap. 6
e consideran especficamente algunas situaciones de transfusin por sus caractersticas especiales o porque incluyen administracin de CS adems de CH.
Indicaciones de la transfusin en situaciones...
- Inmunohematolgicas: cambio de grupo sanguneo del receptor por el del donante, tanto Ag eritrocitarios, leucocitarios y plaquetarios como Ac plasmticos. - Necesidades transfusionales de diferentes CS durante el periodo de aplasia que suele ser prolongado, sobre todo en casos de CPH provenientes de donante no emparentados con el receptor o de sangre de cordn umbilical. Estas necesidades pueden aumentar en caso de complicaciones: aplasia prolongada, Enfermedad Venoclusiva, EICH, infeccin CMV, etc. - Desarrollo de alteraciones autoinmunes, sobre todo en caso EICH. - Posibilidad de desarrollo de cuadros hemolticos (PTT) en pacientes en tratamiento con CyA. Necesidad de diagnstico diferencial con hemolisis inmune. Tratamiento con recambio plasmtico. - Inmunosupresin importante del paciente lo que significa probabilidad de EICH, mayor susceptibilidad de infecciones y consecuencias ms graves de las mismas
Determinaciones especficas pretrasplante
Es imprescindible que todos los candidatos a alotrasplante de CPH tengan estudiados determinados parmetros pretrasplante, con objeto de poder planificar una hemoterapia adecuada a cada paciente y valorar el prendimiento del injerto. stos son: - Grupo AB0, Rh(D) y cribado de AI de donante y receptor. - En caso de AI positivos en receptor, es necesaria la identificacin as como fenotipar al donante para conocer si es portador del antgeno correspondiente, en cuyo caso, dada la polsibilidad de reaccin hemoltica, se valorar la necesidad de eliminar los hemates del inculo. - AI en donante e identificacin en caso de posiblidad.
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- Fenotipo eritrocitario de donante y receptor, para detectar el desarrollo de quimeras. - Relacin AB0 receptor donante: identidad, incompatibilidad mayor o menor. En casos de incompatibilidad AB0, ttulo de los Ac anti A/B. - En casos de receptores politransfundidos y sospecha de refractariedad plaquetaria, es aconsejable determinar Ac anti-HLA y antiplaquetarios. - Estado serolgico frente al CMV en donante y receptor. Objetivo de la indicacin. En general, son pacientes con necesidades de diversos CS durante el proceso, CH, CP y PFC y de manera excepcional CG. - CH: mantenimiento de unos niveles adecuados de Hb para evitar sntomas de anemia durante el periodo de aplasia. - CP: profilaxis y tratamiento de la hemorragia. - Otros CS: administracin segn demanda para tratamiento de situaciones clnicas que lo requieran. Precaucin especial. - Administracin de CS: compatibilidad AB0 en situaciones especficas (Tabla I). - CS filtrados, irradiados y seronegativos para el CMV, de acuerdo con el estado serolgico del donante y del receptor. - Las medidas transfusionales deben ser implantadas desde el periodo pretrasplante (2-3 semanas). - Complicaciones inmunohematolgicas: propias de cada tipo de CS.
Normas de TS en Incompatibilidad menor receptor/donante (donante 0/receptor A o B)
Compatibilidad AB0 de los CS. Se encuentran especificadas en la Tabla I.

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Tabla I SOPORTE TRANSFUSIONAL EN TRASPLANTE DE CPH

Grupo Grupo CH CP receptor donante 1 opcin 2 opcin Incompatibilidad menor A 0 0 B 0 0 Incompatibilidad mayor A B 0(1) 0(1) PFC
A, AB, B, 0 B, AB, A, 0
0 A 0(2) 0(1) 0 B 0(2) 0(1) A AB A A(1) B AB B B(1) Incompatibilidad mayor y menor A B

(1)
A A, AB, B,0 B B, AB, A, 0 0(1), AB AB, A/B 0(1), AB AB, A/B B(1), 0(1) A(1), 0(1) AB AB
B A
0(2) 0(2)
A(1) B(1)
Eliminacin de Plasma sobrenadante. (2)Hasta no detectar Ac (anti A/anti B) en el plasma de receptor y con prendimiento de serie roja. A partir de ese momento, grupo del donante.
Complicaciones especficas. Posibilidad de desarrollo de Anemia hemoltica de mecanismo inmune: - Inmediata: provocada por Ac del donante en el plasma del inculo. Es un cuadro poco frecuente, solamente se observa en inculos de gran volumen o de donantes con ttulos elevados de anti A/B. Retirar plasma del inculo. - Retardada: debida a desarrollo de Ac anti A/B por linfocitos de donante (grupo 0), que hemoliza los hemates del receptor. Produccin de un cuadro de hemolisis aguda, generalmente extravascular, a los 5-7 das postrasplante. Suele ser un cuadro autolimitado, que ocasionalmente cursa con anemia, PDAGH positiva, hemoglobinemia, hemoglo108
binuria y bilirrubinemia. Aunque este cuadro suele describirse en incompatibilidad AB0, una complicacin similar, con cuadro hemoltico, puede ocurrir en aquellos casos de donantes con aloinmunizacin frente a un Ag del receptor; por ejemplo, donantes D (-) con Ac anti D trasplantados en receptores D (+). Actitud teraputica. - CH grupo 0, irradiados y filtrados desde 2 o 3 semanas antes del trasplante para evitar hemolisis. - En casos de aloinmunizacin del donante, CH alognicos sin el Ag correspondiente, aunque no se detecte el Ac en el receptor.
Normas de TS en incompatibilidad mayor receptor/donante (donante A o B/receptor 0)
La compatibilidad AB0 de los CS se especfica en la Tabla I. Complicaciones especficas. Debidas a la presencia de Ac en el receptor frente a Hties de donante: - Hemolisis aguda de hemates del donante (injerto) durante la infusin del inculo, ms frecuente en casos de uso de inculos de mdula sea como fuente de CPH y poco habitual en CPH de sangre perifrica. - En casos de persistencia de estos Ac a largo plazo, retraso en injerto eritrocitario, incluso durante meses, con aplasia/hipoplasia de serie roja con injerto normal de leucocitos y plaquetas. Esto puede ser motivo de incremento de los requerimientos transfusionales de CH. En determinados casos, la persistencia de Ac anti A/B se debe a administracin pasiva por TS de CP o PFC. Esto se debe minimizar con determinadas tcnicas (reduccin de volumen en CP no compatibles, etc.).
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Actitud teraputica. Profilaxis de hemolisis aguda: - Retirada de hemates del inculo. - Retirada de Ac del receptor mediante plasmafresis hasta ttulos bajos (1/4-1/16). Menos eficaz que la medida anterior. - En casos de ttulos elevados y persistentes de Ac anti A/B, plasmafresis del receptor y tratamiento inmunosupresor. - Transfusin de CH grupo 0, desde 2 o 3 semanas antes del trasplante. - Transfusin de CP desplamatizado, con el AB0 adecuado (Tabla I). - CH irradiados y filtrados y CMV adecuado. TRANSFUSIN EN TRASPLANTE DE RGANO SLIDO Desde el punto de vista de soporte transfusional durante la ciruga, los requerimientos para los trasplantes de rin y corazn son comparables a otros procesos quirrgicos similares (nefrectoma, CEC). En el trasplante de hgado el consumo de CS, principalmente CH y, en ocasiones, CP, PFC y crioprecipitado suele ser importante, aunque la media de consumo ha descendido en los ltimos aos. En todos los trasplantes es muy importante disponer de la informacin necesaria, para poder planificar correctamente la cantidad y el tipo de CS necesarios. Los datos ms importantes son: - Informacin clnica (diagnstico, estado del paciente -intervenciones quirrgicas previas [seguido de lo anterior]). - Informacin relacionada con el trasplante. - Tipo de trasplante.
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- Informacin inmunohematolgica (grupo AB0, Rh (D), AI). Muchos de estos pacientes son politransfundidos, por lo que pueden presentar anticuerpos irregulares eritrocitarios. - Estado serolgico frente al CMV del donante y del receptor. - Grupo AB0, Rh, y AI del donante. Objetivo de la indicacin: - Durante la ciruga, reposicin de prdidas hemorrgicas quirrgicas. - En el trasplante heptico, los problemas hemorrgicos deben valorarse con mtodos adecuados para su correcta reposicin. Precauciones especficas: - CH irradiados y filtrados. - En incompatibilidad menor AB0 (rganos grupo 0 implantados en receptores A, B o AB) puede haber desarrollo de anemia hemoltica de mecanismo inmune. El cuadro est provocado por los linfocitos que quedan en la circulacin del rgano, que generan ac. anti A/B y destruyen los hemates del receptor. Se produce un cuadro de hemolisis aguda, generalmente extravascular, a los 5-7 das postrasplante, autolimitado, que ocasionalmente puede cursar con anemia, PAD positiva, hemoglobinemia, hemoglobinuria y bilirrubinemia; este cuadro tiene una especial importancia en trasplante renal. Tratamiento. El propio del cuadro hemoltico. Correccin de la anemia con CH grupo 0, irradiados y filtrados desde antes del trasplante para evitar hemolisis. Tambin se ha preconizado la irradiacin del rgano trasplantado.
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TRANSFUSIN DE CH EN PACIENTE EN CUIDADOS INTENSIVOS Determinados cuadros clnicos en pacientes con anemias no agudas, requieren una consideracin especial a la hora de valorar la administracin de CH. Dentro de ellos, merece especial atencin el paciente de cuidados intensivos (UCI) y el paciente cardipata, con coronariopata e infarto agudo de miocardio (IAM).
CH en pacientes graves de UCI
Se trata de pacientes con diagnsticos heterogneos, cuyo hecho comn es la presencia de anemia de etiologa mltiple. Dentro de las causas de anemia estn: defectos carenciales (desnutricin), infeccin en algunos casos y, sobre todo, hemorragia, la propia del cuadro clnico y la provocada por la toma continua de muestras a estos pacientes. Objetivo. Aumento de Hb para mejorar el transporte de O2 y oxigenacin tisular en pacientes con anemia de causa mltiple. Recientemente se han llevado a cabo estudios en estos pacientes para comparar que rgimen de tranfusin tena menor morbilidad y mortalidad: - Rgimen restrictivo: mantenimiento de Hb entre 7-9 g/dl de Hb. - Rgimen liberal o entre 9 y 11 g/dl. Se han valorado los siguientes parmetros: mortalidad en UCI, a los 30 das y durante estancia en hospital, as como periodo de retirada de ventilacin mecnica. Se concluye que en pacientes hemodinmicamente estables incluso con enfermedad cardiovascular, excepcin hecha de aqullos con patologa coronaria (infarto, isquemia o angina inestable), no se observan diferencias significativas entre los dos grupos.
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- Pacientes que requieren ventilacin mecnica. El rgimen rectrictivo de Hb entre 7-9 g/dl se he demostrado tambin de seguridad, no influyendo una Hb ms elevada en la retirada ms rpida de la ventilacin asistida.
CH e infarto agudo de miocardio (IAM)
En el paciente normovolmico con anemia, los mecanismos cardiacos de compensacin son, fundamentalmente, un aumento de la frecuencia cardiaca, del volumen/minuto por aumento de contraccin del ventrculo izquierdo y aumento de flujo y extraccin de O2 el territorio coronario. En pacientes con estenosis coronaria, IAM o con cardiopata congestiva, o con medicacin -bloqueante, estos mecanismos pueden no responder adecuadamente a la anemia, por lo que cifras de Hb adecuadas para pacientes sin cardiopata, pueden ser de riesgo para ellos. Se considera, adems, aumento de riesgo situaciones de infeccin (sobre todo neumona) y periodo perioperatorio en pacientes que hayan tenido IAM. En ellos se deben considerar adecuados niveles de Hb ms elevados (9-10 g/dl) o hematocrito en torno a 30-33%. En pacientes de edad avanzada, aunque no est demostrada cardiopata, la funcin cardiaca puede estar disminuida; esto, unido a una menor importancia de las complicaciones a largo plazo de la TS, hace que se puede aplicar el mismo criterio liberal de mantenimiento de hematocrito sobre 30-33%. INDICACIONES DE CH EN ANEMIA AGUDA: TRANSFUSIN EN CIRUGA El 50-70% de los CH se utiliza en ciruga, sobre todo en intervenciones programadas, de ah la importancia de una correcta indicacin.
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El mayor conocimiento de la tolerancia a la anemia de los pacientes con hemorragia controlada, como es generalmente la ciruga reglada, ha supuesto un cambio en la indicacin de CH, que actualmente se fundamenta no slo en las cifras de Hb, sino en una valoracin clnica global. Los criterios fundamentales en la evaluacin estos pacientes son: - Edad. - Historia clnica (cardiopulmonar y anemia). - Tipo de procedimiento quirrgico y prdidas hemorrgicas estimadas: facilidad para hemostasia, ciruga oncolgica, etc. Cada institucin debera disponer de datos de consumo propios, ya que los publicados pueden no coincidir con las caractersticas de una institucin determinada. - En cada paciente: valoracin de la Hb preoperatoria, estimacin de la Hb mnima aceptable (umbral transfusional). - Valoracin de alteraciones de coagulacin/plaquetas, medicacin asociada (antiagregantes, anticoagulantes...). - Poltica definida de pruebas de compatibilidad en cada proceso: grupo AB0 y Rh, AI, compatibilidad en medio salino, en antiglobulina, etc. Estas medidas deben ser consensuadas entre el Banco y los cirujanos y anestesilogos de cada hospital. - Sistemtica de solicitud de CH para ciruga: tiempos, esquema, etc. Una prctica muy conveniente es la revisin peridica de la experiencia transfusional en cada disciplina quirrgica para observar posibles desviaciones (un buen parmetro puede ser la relacin de unidades reservadas/transfundidas) con el objetivo de mejorar el uso y las indicaciones de los CS.
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Por otra parte, se han hecho muchos avances en la disminucin de la transfusin de sangre alognica, ya sea mediante la reduccin de la hemorragia en diferentes procesos quirrgicos, gracias a tcnicas ms favorables y al empleo de sustancias farmacolgicas, o bien mediante incremento de los programas de utilizacin de sangre autloga. Estas tcnicas se comentan en los captulos 10, 11 y 12. Como medida general, siempre que sea posible, es preferible que el paciente vaya a la ciruga con valores de Hb prximos a lo normal, (12 g/dl mujeres y 13 g/dl varones). En el caso de anemia tratable mdicamente, se puede plantear retrasar la ciruga hasta alcanzar cifras de hemoglobina cercanas a la normalidad. En estas condiciones, las prdidas perioperatorias sern mucho mejor toleradas con reposicin de coloides o cristaloides. La decisin de transfundir a un enfermo dado se har teniendo en cuenta la Hb, la prdida y la reposicin de volumen, la magnitud de la ciruga, la probabilidad de prdidas hemorrgicas operatoria y postoperatoria y los condicionantes clnicos asociados: insuficiencia respiratoria, cardiopata isqumica, enfermedad cerebrovascular, etc. No existe pues ningn parmetro analtico que, aisladamente, pueda reemplazar el correcto juicio clnico.
Gua orientativa de TS de CH segn prdidas hemorrgicas quirrgicas
En pacientes adultos, no anmicos al comienzo de la ciruga, y con hemorragia controlada, la necesidad de CH segn prdidas puede estimarse segn este esquema: - 15% de prdida de volemia (750 ml). Reponer volumen con coloides (salvo caso de enfermedad cardiorrespiratoria).
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- 15-30%: (800-1.500 ml). Reponer con coloides y cristaloides. CH slo en caso de enfermedad cardiorrespiratoria. - 30-40% (1.500-2.000 ml). Infusin rpida de cristaloides y coloides. CH pueden ser necesarios. - > 40% (> 2.000 ml). Infusin rpida de coloides, cristaloides y CH. Solicitud de sangre para ciruga El 70% de los CH se utilizan en ciruga por lo que su adecuado uso es de gran importancia. Los esquemas de estudio de pacientes, reserva de sangre, etc., han cambiado en los ltimos tiempos. Si bien previamente era habitual el estudio inmunohematolgico de todos los pacientes, la realizacin de pruebas cruzadas y la reserva de sangre hasta 48 horas post-ciruga, actualmente estas medidas se llevan a cabo de manera ms selectiva, aplicando ms racionalmente las pruebas de compatibilidad y la cantidad de unidades reservadas, lo que se ha traducido en una optimizacin del trabajo (unidades cruzadas/transfundidas) y una mejor gestin de los depsitos de sangre del Banco. En la mayora de los hospitales existen normas de reserva de sangre para los pacientes quirrgicos, de tal manera que se hace la solicitud previa a la ciruga, incluso varios das antes y es el Banco el encargado de seleccionar los CS (generalmente CH) para que estn correctamente disponibles para la intervencin. Los aspectos fundamentales que deben estar consensuados entre el Banco y los cirujanos y anestesilogos de cada hospital son: Normas de solicitud de sangre. Forma de envo de solicitud, toma de muestras, tiempo lmite de aviso al Banco.
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Tipo de pruebas a realizar en los pacientes. Estudios inmunolgicos habituales (grupo AB0, Rh (D), AI) y pruebas de compatibilidad idneas en cada caso. Los esquemas ms habituales son: - Determinacin de grupo AB0, Rh (D) y AI en todos los pacientes quirrgicos con posibles prdidas hemorrgicas. - Pacientes con AI negativos: a) No reserva de sangre y envo de CH isogrupo cuando se solicita desde quirfano. b) Reserva de sangre segn probabilidades de consumo: CH con Pcom en salino que puede realizarse previamente, y tener las unidades etiquetadas para los pacientes ya disponibles cuando se piden de quirfano, o hacer la Pcom en el momento de la peticin desde quirfano. - Pacientes con AI positivos: disponibilidad de CH con Pcom previas. Reserva de unidades para paciente segn probabilidad de consumo. Cada hospital tendr un esquema de las unidades que se utilizan en cada proceso quirrgico con las variaciones propias. La reserva de sangre para cada paciente se har de acuerdo con este esquema, salvo circunstancias especiales que sern indicadas por el mdico peticionario al enviar la solicitud: alteraciones de la coagulacin, ciruga oncolgica, reintervenciones, intervenciones previas sobre la zona, etc. (Tabla II). TRANSFUSIN EN EMBARAZO Ms del 79% de las embarazadas durante el embarazo, sobre todo en el tercer trimestre, tienen valores de Hb < 12 g/dl. En su etiologa, aparte de mecanismos carenciales frecuentes (ferropnia, deficiencia de cido flico) existe una causa que es la hemodilucin. Aunque la Hb total esta aumentada
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Tabla II CONSUMO GENERAL ESTIMADO DE CH

Patologa C. general Sin consumo
Tiroidectoma Colecistectoma Laparotoma
2-3 unidades CH > 3 unidades CH

Gastrectoma Colectoma Hepatectoma
Trasplante heptico
Trauma
Laminectoma Reconstruccin hombro Hernia discal

Escoliosis Prtesis total cadera (doble abordaje) Reduccin abierta fractura fmur
Histerectoma Rotura uterina Histerectoma (Hb preoperatoria (Hb preoperatoria Ginecologa/ normal) < 7 g/dl) obstetricia Laparoscopia Histectoma vaginal
C. cardiovascular
Implante By-pass fmoro-poplteo vlvula mitral Mediastinoscopia Toracotoma
By-pass aortocoronario Trasplante cardaco
(118%) el aumento de volumen sanguneo total es de 130% y el del volumen plasmtico 140%; por esta razn, la concentracin de Hb est disminuida y revierte a valores normales despus del parto. Por este motivo, cifras bajas de Hb, hasta 8-9 g/dl son bien toleradas por las gestantes. En casos muy especficos puede haber una deficiencia asociade de Fe u otros alimentos. La anemia se debe tratar con administracin del hematnico correspondiente, pero no es susceptible de tratamiento con CH. Con respecto a la trombopenia, un 5-7% de gestantes desarrollan trombopenia moderada (80-100 x 109 l). Casos ms graves pueden observarse en pacientes con PTI.
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En cuanto a defectos de coagulacin, slo es relativamente frecuente la enfermedad de von Willebrand, que no suele tener complicaciones hemorrgicas. Indicaciones de CS. No obstante, existen causas en las que los CS deben ser considerados: - CH: hemoglobinopatas: Hb S/S, S/C, So y enfermedad HbC. Su indicacin como tratamiento de complicaciones obsttricas ser en las mismas circunstancias que las descritas para estos sndromes (captulo 5). La administracin de forma profilctica est en controversia. - Trombopenia en gestantes: tratamiento mdico adecuado, en caso necesario administrar inmunoglobulinas i.v. antes del parto. La transfusin de CP es excepcional. - Complicaciones obsttricas: a) Durante el embarazo. Primera parte: embarazo extrauterino, aborto. b) Durante la ltima parte del embarazo: desprendimiento de placenta, placenta previa y toxemia. CID en embolismo de lquido amnitico, feto muerto y retenido. HELLP y PTT. c) Parto y post-parto: cesrea, atona uterina, rotura uterina, placenta retenida. En estos casos la hemorragia suele ser aguda, y cuando hay CID con complicaciones de coagulacin suele ser necesaria la administracin de CH y, con frecuencia, CP y PFC. Precauciones especiales: - CS filtrados para evitar inmunizacin HLA e infeccin CMV. - Si se administran CP Rh (+) positivos a mujeres Rh (-), administrar profilaxis anti Rh.
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- En casos de PTT y HELLP , considerar recambio plasmtico. - En algunas mujeres Rh (-) que han recibido profilaxis con Ig anti-D (maniobras obsttricas o 28 semana del embarazo) es frecuente la positividad de los AI debido a esta causa (se identifica un anticuerpo de especificidad anti-D). - En mujeres con Ac antierotrocitarios contra Ag de elevada frecuencia o Ag privados, considerar donacin predepsito de CH. - Tambin puede considerarse donacin de CP mediante afresis en los casos de aloinmunizacin plaquetaria HLA, en casos de antecedentes de morbilidad importante del feto, o si no se dispone de plaquetas compatibles. INDICACIONES DE CS EN PEDIATRA Y NEONATOLOGA La transfusin en el mbito peditrico difiere en muchos aspectos de la del adulto, principalmente en las indicaciones y en la valoracin de los riesgos a que est condicionada por la larga esperanza de vidadel receptor. El consumo de CS puede ser notable en recin nacidos pretrmino y UCIs peditricas. Se transfunden con mayor frecuencia CH y PFC, siendo menor el requerimiento de CP. Adems de otros motivos, una causa comn de anemia en neonatos, sobre todo prematuros, es la repeticin de extracciones para anlisis. Con objeto de disminuir el riesgo transfusional se dispone de sistemas para reducir la exposicin a donantes. Una medida ptima es el empleo de pedipacks donde un CH es fraccionado en bolsas mltiples de 30-40 ml que se
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reservan para un mismo paciente durante 21 das. Tambin puede considerarse la posibilidad de fraccionar CP o PFC con el mismo propsito. Las caractersticas especiales del recin nacido son: - Volumen sanguneo relativamente superior al del adulto (85 ml/kg). - Menor tolerancia a la hipxia y a la hipovolemia, - Aumento de la afinidad de la Hb por el O2 (HbF). - Mayores valores fisiolgicos de hematocrito (45-60%) y de Hb (15-20 g/dl). - Leucocitosis frecuente, recuento plaquetar normal, disminucin de algunos factores de la coagulacin (II, VII, X, XI y XII) . Con respecto a la inmunohematologa: - Algunos Ag no estn totalmente expresados al nacimiento (Ag, A1). - Ausencia de Ac naturales propios. - Posibles Ac IgG en plasma procedentes de la madre, de ah la importancia de disponer de la informacin materna. Las causas de anemia ms frecuentes, que requieren transfusin de CH son: - Hemorragia, a veces evidente, pero frecuentemente en tejidos blandos o cavidades. - Hemorragia fetomaterna transplacentaria. - Rotura placentaria. - Hemorragia feto-fetal en embarazos gemelares. - Toma de muestras reiterada, sobre todo en prematuros con estancia larga en UCI peditricas. Objetivo de la indicacin: - En general correccin de los signos de anemia o coagulopata, valorados por datos clnicos y de laboratorio.
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- Dosis de CH: 10 ml/kg de peso. Este volumen ser similar a otros CS, CP y PFC. - Hb: de modo orientativo, podemos tomar las siguientes referencias como umbral transfusional: a) Nios menores de 4 meses: Hb venosa inferior a 13 g/ dl en las primeras 24 horas de vida o en presencia de enfermedades pulmonares graves, cardiopata ciantica o insuficiencia cardiaca. Anemizacin superior al 10% en una semana por extracciones analticas. Hb menor de 8 g/dl en el recin nacido sin complicaciones perinatales, pero con clnica anmica. b) Nios mayores de 4 meses: Anemia preoperatoria significativa en ciruga urgente, o ciruga programada cuando el tratamiento correspondiente no consigue corregir la anemia. Prdidas intraoperatorias de sangre superiores al 15% de la volemia. Hb postoperatoria menor de 8 g/dl con clnica anmica. Hemorragia aguda con datos de hipovolemia que no responden a coloides o cristaloides. Hb menor de 8 g/dl bajo tratamiento radio-quimioterpico. Anemia crnica congnita o adquirida con repercusin clnica, que tras tratamiento adecuado no supera Hb de 8 g/dl. Programas de transfusin crnica en pacientes seleccionados con sndrome talasmico u otras hemoglobinopatas: Normas similares a las descritas para adultos en estos programas. Precauciones especiales. Las medidas generales son aplicables a todos los CS.
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- Es preferible que los CH para neonatos o exsanguinotransfusin no sean almacenados en soluciones aditivas (SAG-M), aunque el posible efecto adverso de los conservantes no ha sido probado. - Usar para transfusiones repetidas, siempre que sea posible, unidades de CS en bolsas mltiples para reducir riesgo de diversos donantes (adems PFC solidario con hemates). Se puede disponer de unidades de PFC (a ser posible cuarentenadas) en bolsas mltiples (20-40 ml) y descongelar nicamente las necesarias para cada ocasin en cada paciente. - CS filtrados para evitar aloinmunizacin e infeccin CMV. - En neonatos de menos de 1.500 g y prematuros, CS irradiados. Si se usan CH irradiados con das de anterioridad, transfundir lentamente para evitar hiperpotasemia Evitar CH de ms de 21 das. - En el periodo neonatal, sobre todo en exsanguinotransfusin, puede desarrollarse hipocalcemia secundaria al anticoagulante, toxicidad del citrato (alcalosis), hipoglucemia de rebote (elevado contenido del nivel de glucosa del anticoagulante). Sobrecarga de volumen y hemolisis en enterocolitis necrotizante.
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Captulo 7
TRANSFUSIN DE CONCENTRADOS DE PLAQUETAS, PLASMA Y COMPONENTES PLASMTICOS, Y GRANULOCITOS

os concentrados de plaquetas se pueden administrar como tratamiento de un proceso concreto en caso de hemorragia por alteracin cuantitativa o cualitativa de las plaquetas, o ms frecuentemente como profilaxis de la hemorragia en pacientes trombopnicos. CONSIDERACIONES GENERALES Ante una indicacin de CP es muy importante valorar: - La cifra de plaquetas del paciente. - Rapidez en la instauracin de la misma trombopenia. - Valoracin de otros parmetros sanguneos (hematocrito y alteraciones de la coagulacin asociadas). - Situacin clnica del paciente: hemorragia activa en el momento de la TS. - Causa de la trombopenia, por ejemplo: dficit de produccin medular (aplasia, postquimioterapia, etc.). - Consumo perifrico (PTI, PTT, CID), esplenomegalia.
Dosis de CP y valoracin del rendimiento
Para que el incremento post-transfusional sea de unas 20.000 plaquetas/, la dosis adecuada de transfusin en
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Cap. 7
Transfusin de concentrados...
un adulto es de 3 x 1011 l. La cantidad de CP a transfundir, depende de la fuente de obtencin de los mismos: - CP obtenidas por afresis: la cifra suele estar indicada especficamente y habitualmente esta en torno a 3 x 1011. Dosis: 1 CP. - CP procedentes de unidades de ST estndar: contenido de cada unidad 0,5-0,6 x 1011. Para llegar a la cifra anterior se requieren 5-7 U por lo que se suele indicar como dosis 1 U/10 kg de peso del receptor. - CP obtenidos de capas leucoplaquetarias: la mezcla de 4-5 U alcanza habitualmente las cifras antes mencionadas. Dosis: 1 mezcla de 4-5 U. - Dosis en pediatra. Recin nacidos: 10 ml de CP por kg de receptor. Nios hasta 10 kg: 1 U de CP. La frecuencia de administracin estar de acuerdo con la indicacin clnica. En indicacin profilctica lo habitual es 1 dosis/ 24-48 h. En los casos de profilaxis para intervenciones quirrgicas se transfundirn inmediatamente antes de la ciruga. El rendimiento del CP, adems del cese de la hemorragia en caso de sangrado, se mide por el incremento de la cifra de plaquetas circulantes post-transfusin, lo que depende de recuento pre-transfusional, unidades de plaquetas transfundidas, superficie corporal de receptor. Existen diversas frmulas siendo una de las ms utilizadas el incremento de conteo corregido.
N Pla PreTx - N Plaq PostTx x Superficie corporal m2 CCI= --------------------------------------------------------------------------------------------Nmero de plaquetas transfun. x 1011
El incremento esperado en pacientes con TS profilctica, con dosificacin correcta de CP y AB0 compatibles es de 10-20.000 Pla/l. Rendimientos menores pueden observar126
se en caso de hemorragia o esplenomegalia (10-20% del normal), y aumentos mayores en caso de esplenectoma. El incremento debe medirse a la hora y a las 24 horas post-TS. En casos rendimiento de < 7.500 Pla en ms de 2 TS seguidas, con CP correctos, se considera que existe refractariedad plaquetaria, de causa inmune o no inmune, procedindose al estudio de la misma. En los casos de bajo rendimiento a la hora de la TS, se sospechar destruccin inmune mientras que un rendimiento adecuado a la hora y no duradero a las 24 horas, indica consumo por diversos factores (hemorragia, sepsis, coagulopata de consumo, administracin de antibiticos [vancomicina cefalosporinas o anfotericina] esplenomegalia, etc.). A pesar de que el esquema propuesto es el ms habitual, se han publicado estudios mostrando la conveniencia de transfusin de dosis mayores de plaquetas y mayor intervalo, sobre todo en pacientes trasplantados, sin que de momento exista un consenso a cerca de la conveniencia de uno u otro esquema.
Refractariedad plaquetaria
Fallo en el incremento del nmero de plaquetas despus de dos TS seguidas, con CP de calidad comprobada, AB0 compatibles y en ausencia de fiebre, infeccin, hemorragia, esplenomegalia o CID. Puede ser de causa inmune y no inmune. Refractariedad de causa inmune. Debe sospecharse la presencia de Ac anti plaquetas, HLA o PLA en los casos de refractariedad sin causa clnica que la justifique. Es ms frecuente en mujeres multiparas y politransfundidos. Su demostracin se har mediante el estudio de Ac antiplaquetarios.
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Refractariedad plaquetaria no inmunolgica. Falta de rendimiento numrico en ausencia de Ac antiplaquetarios. Investigar otras causas: sepsis, esplenomegalia, antibiticos, sangrado en mucosas, etc.
Indicacin de transfusin de CP
Una disminucin en la cifra de plaquetas per se, no es indicacin de transfusin de CP. Trombopenias de 50.000 /l raramente precisan CP, entre 20 y 50.000 pueden tener indicacin en determinadas ocasiones (ciruga, pruebas diagnsticas o teraputicas invasivas, etc.) y en torno a 10.000 es el nivel ms frecuente de su uso como profilaxis de hemorragia. Aunque posiblemente la prueba de laboratorio idnea para la indicacin de CP sera el tiempo de hemorragia, debido a la dificultad de realizacin en algunos pacientes y de su estandarizacin, no se usa de forma rutinaria. El parmetro que se utiliza habitualmente como umbral de decisin de CP es el nmero de plaquetas, a pesar del error de recuento en niveles tan bajos como 5-10.000 Pla/l. Factores de riesgo. En la indicacin de CP , adems de la cifra de plaquetas, pueden modificar el criterio algunos datos que se consideran factores de riesgo de sangrado, como son: - Anemia. - Edad avanzada. - Neonatos. - Hipertensin. - Infeccin grave. - Mucositis (cavidad oral, microhemorragia intestinal o vesical). - Tratamiento con determinados frmacos (antibiticos/ antifngicos).
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- Alteracin de la coagulacin, coagulopata de consumo. - Esplenomegalia. - En pacientes trasplantados con CPH: EICH y enfermedad venoclusiva. - Presencia de Ac antiplaquetarios/refractariedad. - Situacin clnica concreta: pruebas diagnsticas invasivas de riesgo, intervencin quirrgica inminente sobre SNC u oftalmolgica. Requisitos especficos en la administracin de CP. Adems de los requisitos generales en transfusin de CS, son especficos de la administracin de CP: - Compatibilidad AB0: es preferible la administracin de CP con AB0 idntico al receptor, si no es posible, administrar las plaquetas con incompatibilidad menor, tomando la precaucin de retirar el plasma sobrenadante cuando son transfusiones repetidas, para evitar la anemia inmune. En algunos casos de transfusin con incompatibilidad menor, se ha observado un menor rendimiento (destruccin de plaquetas por depsito de complejos inmunes). - Como ltima opcin, plaquetas con incompatibilidad mayor, que tiene un rendimiento menor que en los casos anteriores. - En caso de CP unitarios, se han de mezclar las bolsas, con medidas de asepsia, en el Banco de Sangre antes de transfundirlas. La caducidad del CP es de 6 horas a partir de la hora de la mezcla.
Efectos desfavorables ms frecuentes en los CP
La transfusin de plaquetas los CP tiene algunos efectos desfavorables que, aunque no son especficos, s se producen con ms frecuencia que en otros actos transfusionales:
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- Reacciones febriles no hemolticas, relacionadas con Ac antiplaquetarias y la liberacin de citoquinas por los leucocitos contaminantes. Son ms frecuentes con los CP no leucorreducidos prealmacenamiento, incluso aunque se usen filtros a pie de cama. - Contaminacin bacteriana, ms frecuente que en los CH, debido a la conservacin a 22C . - Aloinmunizacin, HLA o frente a Ag propios de las plaquetas. - Hemolisis de hemates del receptor en caso de TS reiteradas con incompatibilidad menor AB0. INDICACIONES DE CP
Trombopenias Administracin profilctica: objetivo y umbral de transfusin.
El objetivo de la administracin profilctica de CP es el mantenimiento de cifras de plaquetas en niveles que se consideran suficientes y con la frecuencia necesaria para evitar la hemorragia en pacientes estables sin sangrado activo. Adems de otras consideraciones ya expuestas, el umbral numrico para establecer la indicacin ser el siguiente: - Pacientes sin factores de riesgo: cifra de plaquetas de 5.000-10.000 l en hemograma. - Pacientes con factores de riesgo: cifra de plaquetas de 10-15.000 l en hemograma. - Ciruga mayor: 50.000 l. - Si la ciruga es en SNC u oftalmolgica: 100.000 l. - Esplenomegalia y ciruga: transfundir mayor cantidad de CP que habitual inmediatamente antes de la ciruga, debido al escaso rendimiento numrico por secuestro esplnico, pero considerar niveles efectivos ms bajos.
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Administracin teraputica en hemorragia: objetivo y umbral de transfusin.
En pacientes con hemorragia activa, el objetivo es cese de la hemorragia lo ms rpido posible y mantenimiento de plaquetas para evitar recidiva de la misma. - Hemorragia en pacientes con trombopenia intensa: Intentar cese de hemorragia y mantener Pla. por encima de 50.000 l. - Hemorragia en SNC: Idem y mantener 100.000 l. - Ser necesario la administracin de otros CS, principalmente CH. - Adems del CP, se tendrn en cuenta medidas coadyuvantes, locales y generales, para tratamiento de la hemorragia.
Trombopenias con indicacin de CP: situaciones clnicas.
Fallo de produccin medular. Trombopenia central aguda: - Aplasia u ocupacin medular (leucemia/linfoma). - Aplasia yatrognica: quimio/radioterapia. - Otros: anemia megaloblstica. La trombopenia puede ser debida a ocupacin medular por la enfermedad del paciente (leucemias y otros tumores hematolgicos) o a la aplasia secundaria a la quimioterapia administrada como tratamiento antineoplsico. En general, se trata de cuadros de trombopenia grave, pero con posibilidades de recuperacin medular a corto-medio plazo y constituyen la indicacin principal de administracin de CP profilctico. Otro caso especfico es el periodo de aplasia en el trasplante de CPH, sobre todo alognico de donante no emparentado con el paciente o trasplante de sangre de cordn; en ambos casos, la trombocitopenia suele ser prolongada.
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Actitud teraputica: - Hemorragia activa: indicacin de CP hasta cese de la hemorragia. - Considerar transfusin de otros CS as como medidas complementarias: compresin en zonas de sangrado accesibles, ciruga en lesiones con posible actuacin quirrgica, taponamiento nasal, enjuagues con E-aminocaprico orales, etc. - Indicacin profilctica: la cifra de plaquetas admitida generalmente es de 10.000 /l, an cuando existen numerosos estudios que fijan niveles de 5.000, para pacientes estables sin factores de riesgo descritos. Adems de la valoracin clnica y la cifra de palquetas, es importante considerar medidas complementarias: Hb g/dl o hematocrito que debe ser de 27-30%. Correccin de alteraciones de coagulacin: vitamina K en deficiencias o hepatopatas o administracin de PFC en casos seleccionados. Correccin si posible de alteracin de la funcin plaquetaria (uremia, administracin anfotericina B, etc.). Etapa de la quimioterapia en la que se encuentra el paciente: administracin ms liberal en periodo de quimioterapia grave y ms restrictivo cuando el paciente se est recuperando, con cifras de granulocitos de ms de 500, menor riesgo de infeccin, etc. Presencia de anticuerpos antiplaquetarios. Si es posible se transfundir CP compatibles o fenotipados. An as, el incremento de plaquetas post-TS no es siempre el esperado. Si esto no es posible y se han de transfundir plaquetas no tipadas HLA, su administracin profilctica es un tema controvertido. Mientras unos autores indican transfusin
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de CP diario, sin vigilar incrementos, otros indican CP solamente en caso de sangrado. Profilaxis en procesos invasivos (puncin lumbar) o ciruga con observacin del campo quirrgico y posibilidad de hemostasia: ,deben mantenerse en 50.000/l. No es necesaria esta cifra para puncin-biopsia de mdila sea. Ciruga en SNC: en 100.000/l. Trombopenias centrales crnicas: aplasias idioptica, mielodisplasias, etc. Aplasia crnica o mielodisplasia: transfundir CP solamente en caso de sangrado activo, riesgo elevado o intervencin quirrgica. Anemia megaloblstica. Suele responder muy bien al tratamiento etiolgico, pero pueden ser necesarios CP en situaciones puntuales. Las dosis y precauciones son las que se han indicado anteriormente. Aumento de consumo: trombopenias perifricas. Cuadros con produccin normal o aumentada de plaquetas pero con destruccin perifrica elevada, lo que origina trombopenia. La destruccin puede ser debida a: Destruccin inmune: anticuerpos. - Autoanticuerpos: trombopenia en PTI secundaria a otras enfermedades: LED, LLC, etc. - Aloinmune: prpura post-transfusional (PPT) y prpura neonatal (PNI). Destruccin no inmune: - CID. - Trasplante heptico. - CEC. - Sepsis, hiperesplenismo.
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Otras causas: - Transfusin masiva, trombopenia dilucional. Destruccin inmune. Autoinmune y aloinmune. En estos procesos la causa de destruccin de las plaquetas es la presencia de Ac frente a Ag plaquetarios. Pueden ser: Autoanticuerpos: - PTI, LED, sndromes linfoproliferativos, etc. - Trombopenia inducida por heparina (TIH) en relacin con la administracin del medicamento. - Los Ac son generalmente IgG, suelen tener carcter de panaglutinina y reaccionan con Ag presentes en todas las plaquetas. Por ello la eficacia de los CP transfundidos es mnima. Actitud teraputica: - El tratamiento es siempre el del proceso base, reservndose los CP para casos de hemorragia grave concomitante (lcera de estmago, amenaza de hemorragia cerebral, etc.). Actualmente se preconiza la administracin de los CP tras la administracin de una dosis de Igs IV. - PTI. Comenzar siempre con tratamiento farmacolgico (esteroides, IgIV, inmunosupresores, pulsos de glucocorticoides en dosis elevadas, CyA, anti CD 20). Los CP no estn indicados de manera profilctica, pero pueden ser necesarios en caso de hemorragia (digestiva, SNC). - Esplenectoma en PTI: tener CP disponibles para casos de hemorragia quirrgica aunque son necesarias en raras ocasiones; de ser as, administrarlas preferiblemente tras la ligadura quirrgica del pedculo esplnico. - En caso de PTI con sangrado, se recomienda administrar los CP tras una dosis de IgS IV. - TIH. Los CH estn contraindicados. Considerar tratamiento con hirudina y recambio plasmtico.
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Aloanticuerpos: - Prpura post-transfusional (PPT) y trombopenia neonatal inmune (TNI). Generalmente el AloAc tiene especificidad anti HPA-1a. - Transfusional. Casos excepcionales de trombopenia en receptores de transfusin de PFC de donantes con PTI no detectados en el reconocimiento. Actitud teraputica: - PPT. Su causa es compleja (captulo 8). Los CP suelen ser ineficaces con independencia de la ausencia del antgeno implicado. - TNI . No est demostrado fehacientemente la ventaja de la administracin profilctica intrautero de CP. Sin embargo, en casos concretos de riesgo de hemorragia, los CP carentes del Ag, tanto intrautero como en el periodo neonatal, parecen reducir la incidencia de hemorragia intracraneal. Consumo plaquetario de causa no inmune. Constituyen un grupo heterogneo de situaciones clnicas en las que las plaquetas son destruidas por causas diversas. Generalmente no existen estudios randomizados y la indicacin de CP , tras la correccin de la causa que produce la destruccin plaquetaria, es individual y debe ser valorada en cada caso. - CID. Se transfunden con niveles inferiores a 50 x 109/l, an cuando no hay series randomizadas para valorar su eficacia. - Trasplante heptico. En el receptor suelen existir combinacin en diversa proporcin de trombopenia y trombopata, defectos en hemostasia secundaria e hiperfibrinolisis. La tromboelastografa parece la prueba indicada como gua para la indicacin de CP.
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- Transfusin masiva. Aparece trombopenia a partir de la transfusin de 1,5-2 veces la volemia total en 24 h. Se recurrir la transfusin de CP slo si hay trombopenia documentada y hemorragia grave, intentando mantener ms de 50 x 109/l. - Circulacin extracorprea. Se puede producir sangrado por la suma de distintos factores : hemodilucin, efecto de heparina y/o AAS, hipotermia, trombopenia y/o trombopata as como hiperfibrinlisis. La tendencia actual es disminuir la hemoterapia a expensas de tratamientos farmacolgicos (aprotinina, ac. tranexmico, desmopresina) y de la recogida preoperatoria de plasma autlogo rico en plaquetas, recomendndose los CP por debajo de 50 x 109/l, en presencia de datos de sangrado. En casos de antiagregacin por aspirina, sta debe ser suspendida das antes de la intervencin. - Trombopenia neonatal (no inmune). Se asocia con situaciones de compromiso clnico importante: Sepsis, CID, etc. Debe intentarse mantener la cifra de plaquetas a niveles similares a los del adulto con trombopenia no inmune.
Trombocitopatas
Plaquetas en nmero normal, o casi normal, con alteraciones de la funcin hemosttica y en ocasiones tambin morfolgicas.
Trombocitopatas congnitas
Bernard-Soulier, Glanzman. Indicacin de CP slo en caso de sangrado activo, riesgo elevado o preparacin para ciruga.
Trombocitopatas adquiridas
A pesar del nmero normal de plaquetas, puede estar indicada la transfusin de CP en trombocitopatias con episodio de sangrado o profilcticamente antes de ciruga programada.
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Se debe evitar su uso indiscriminado, ya que puede ser causa de aloinmunizacin y otros efectos desfavorables. Los cuadros clnicos ms frecuentes son: - Aspirina, antiagregantes plaquetarios. - Uremia. - Paraproteinemia. - Alteracin de funcin plaquetaria en sndromes mieloproliferativos: trombocitemia esencial, leucemia mieloide crnica, PV, etc. Actitud teraputica: - Tratamiento de la causa (retirada de la droga [aspirina], dilisis, plasmaferesis [paraproteinemia], tratamiento de SMP hasta conseguir plaquetas en cifras normales). - En casos de ingesta de AAS y ciruga urgente se ha ensayado el uso de DDAVP. - En casos de uremia, adems de dilisis, se ha preconizado la administracin de Crioprecipitados ya que en la trombocitopata urmica la transfusin de CP solo est indicada en caso de hemorragia grave, dado que las plaquetas tienen una efectividad reducida. La tendencia hemorrgica puede disminuirse: Manteniendo el Hto por encima de 30%. Mediante la dilisis. En algunos casos se ha demostrado efectiva la administracin de DDAVP. En SMP, como profilaxis de ciruga.
Situaciones en las que no est indicada la transfusin de CP
La administracin de CP puede conducir a diversos efectos desfavorables, entre otros aloinmunizacin, por lo que debe valorarse la relacin riesgo/beneficio frente a cualquier solici137
tud de transfusin de CP . En las siguientes circunstancias no se considera correcto la administracin profilctica reglada. - Como administracin profilctica, independiente del nmero de plaquetas de manera programada en: - Trombopenias crnicas centrales. - Transfusiones masivas sin hemorragia. - CEC, ciruga general con ms de 50x109/l. - Trombopenias inmunes: (PTI, PPT, etc.). - Trombocitopatias congnitas.
Contraindicaciones de CP
La transfusin de CP, en principio, est contraindicada en: - TIH, en la que actualmente puede considerarse el tratamiento con hirudina. - PTT y en el SUH, en estos casos pueden precipitar el desarrollo de trombosis. - En ambos casos considerar el recambio plasmtico como opcin de tratamiento TRANSFUSIN DE PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC) A pesar de su amplia utilizacin, el PFC es probablemente el CS que tiene menos indicaciones establecidas. El valor teraputico del PFC no est bien documentado. Salvo en casos puntuales, es preferible el uso de sus derivados DP, que se han conseguido en forma purificada, concentrada, con posibilidades de dosificacin precisa e inactivados para virus potencialmente contaminantes. El uso indiscriminado, adems de falta de efectividad en muchos casos, supone una merma notable para la autosuficiencia en DP (albmina, factores de coagulacin, inmu138
noglobulinas especficas e inespecficas, colas hemostticas etc ), de los cuales el PFC es la materia prima. Actualmente disponemos de alternativas mucho ms eficaces y seguras para la mayora de sus indicaciones que pueden ser utilizadas de forma precisa.Siempre que exista un concentrado de una protena plasmtica purificada, se preferir su uso al de PFC.
Efectos desfavorables del PFC
Entre los riesgos frecuentes de la TS de PFC, incluso las unidades sometidas a reduccin de la carga viral para determinados virus, estn la sobrecarga circulatoria, la hemolisis en casos de Transfusin con incompatibilidad AB0, toxicidad por citrato, reacciones febriles, alrgicas, edema pulmonar no cardiognico (TRALI), contaminacin bacteriana, etc.
Indicaciones clnicas del PFC
Existen numerosas guas de indicaciones de TS de PFC, en las que de manera ms generalizada, se indican las condiciones que se deben dar para su administracin y en las situaciones clnicas donde se admite su uso. Dado que la mayora se refiere a alteraciones analticas de la coagulacin, conviene recordar que como cambios valorables en los datos de coagulacin se consideran: - T de protrombina: INR > 1,5. - TTPA: 1 vez y media el tiempo del control. - Fibringeno: < 100 mg/dl.
Indicaciones absolutas
Tanto en el caso de deficiencia de factores procoagulantes, como en los de anticoagulantes endgenos, protena C, S y
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antitrombina III, slo est indicado el PFC cuando no exista, o no est disponible el concentrado del factor deficitario (caso del Factor V). Las indicaciones establecidas de PFC son: - Prpura trombtica trombocitopnica (PTT), en infusin de PFC o como lquido de reposicin en plasmafresis, lo que permite la transfusin de grandes volmenes de PFC por sesin. Tambin se ha utilizado el plasma libre de crioprecipitado, con menor contenido en multmeros del Factor von Willebrand. - Prpura fulminante del recin nacido por deficiencia congnita de protena C o S, si no se dispone de concentrados de estos factores. - Reconstitucin de CH para exanguinotransfusin, si no se dispone de sangre total.
Indicaciones relativas
Son las ms frecuentes en clnica y, en general, implican defectos de coagulacin con deficiencia simultnea de varios factores. El PFC se tomar en consideracin cuando coexistan: sndrome hemorrgico y alteraciones de las pruebas de coagulacin. Situaciones en las que pueden concurrir estas circunstancias y que deben ser valoradas individualmente son: - Coagulacin intravascular diseminada. - En los casos sobredosificacin de anticoagulantes orales, con hemorragia con riesgo vital inminente, as como los pacientes que deben ser sometidos a procedimientos cruentos con carcter de extrema urgencia, sin tiempo para la correccin del defecto plasmtico mediante actuacin de vitamina K endovenosa (6-8 h). Tambin puede estar indicado
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en casos de no respuesta al tratamiento con vitamina K: malabsorcin, enfermedad hemorrgica del recin nacido. - Trasplante heptico. - Hepatopata con hemorragia microvascular difusa. - Tansfusin masiva. - Ciruga extracorprea. - Dficits congnitos de factores de coagulacin, en ausencia de concentrado de factores especficos.
Situaciones en las que el PFC no est indicado
El PFC no est indicado en todas aquellas circunstancias que se puedan resolver con medidas alternativas: tratamiento de la hipovolemia, como solucin de recambio plasmtico, salvo en los casos mencionados, como aporte nutricional, o de Igs, o de factores del complemento, ni en esquemas transfusionales preestablecidos, a pesar de que los pacientes hayan sido transfundidos con CH, ni para correccin del efecto anticoagulante de la heparina. La revisin de muchas de estas indicaciones, y su utilizacin en aquellos casos apropiados, constituyen una disminucin importante de su consumo con posibilidad de derivarlo a su principal provecho, como materia prima para la fabricacin de derivados plasmticos. TRANSFUSIN DE CRIOPRECIPITADO Al tener una composicin tan especfica sus indicaciones estn bien establecidas, siendo su uso principal: - Aporte de fibringeno en los casos de deficiencia de este factor en los que no se disponga de ste concentrado inactivado, tanto en los casos de hipofibrinogenemia (CID, tratamiento con l-asparraginasa) o dficits cualitati141
vos de disfibrinogenemia (trasplante heptico, hepatopata con sangrado, etc.). - Aporte de FvW y de F XIII si no se dispone de los concentrados apropiados. Entre los riesgos especficos, adems de los propios del PFC, salvo la sobrecarga circulatoria, se han descrito anemias hemolticas de mecanismo inmune, en casos de incompatibilidad AB0 por su elevado contenido en Ac IgM, e hiperfibrinogenemia, en los casos, poco frecuentes, que se usa como aporte de FvW o excepcionalmente de Factor VIII. - Colas de fibrina. De manera circunstancial el cripoprecipitado es tambin til como aporte de fibringeno de aplicacin local en focos de sangrado quirrgico en conjuncin con trombina para formar las colas de fibrina, preparadas incluso a partir de crioprecipitado autlogo, utilizadas principalmente en ciruga cardiovascular y cerebral. - Fibronectina. Existen diversos ensayos clnicos que emplean el crioprecipitado como fuente de fibronectina para mejorar la cicatrizacin de heridas: quemaduras, lceras corneales, etc.; aunque no existen ensayos controlados de su efectividad. TRANSFUSIN DE LEUCOCITOS Su aplicacin ha sido objeto de discusin, tanto por las dudas acerca de su efectividad como al mejorar el tratamiento de los pacientes neutropnicos por disponer de nuevos y potentes antibiticos. Actualmente se han vuelto a considerar debido, entre otros factores, a la posibilidad de obtencin de mayores cantidades de leucocitos del donante.
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Se ha estudiado su uso en: - Tratamiento de pacientes neutropnicos con falta de respuesta a tratamiento antibitico, con infecciones micticas o por Gram negativos, aunque no hay existen estudios randomizados. - Sepsis neonatal en prematuros. - Defectos funcin fagoctica.
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Captulo 8
EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIN DE COMPONENTES SANGUNEOS. GENERALIDADES: REACCIONES AGUDAS

INMEDIATAS Y RETARDADAS
a TS es actualmente una terapia muy segura, debido a las medidas en la seleccin de donantes, mtodos de procesamiento e indicaciones estrictas a pacientes. No obstante, por su naturaleza de producto humano y posibilidad transmisin de enfermedades, no est exenta de efectos secundarios. Algunos estn asociados al tipo de CS (propios de CH, CP, etc.) y otros son especficos del estado del receptor (inmunosupresin, transfusin crnica etc). Con objeto de cuantificar el nmero, tipo, gravedad e imputacin de la TS en las reacciones adversas, es muy importante disponer de protocolos que contemplen la comunicacin al Banco para su estudio, tratamiento y poder hacer un seguimiento general y una profilaxis adecuada. Estos protocolos son una base muy importante de los programas de hemovigilancia. CLASIFICACIN DE LAS REACCIONES TRANSFUSIONALES Las reacciones adversas son de etiologa diversa y pueden suceder durante el acto transfusional, inmediatamente despus, o posteriormente. Por ello, independientemente de su etiologa, se clasifican en inmediatas y retardadas (Tabla I).
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Cap. 8
Efectos adversos de...Generalidades
Tabla I REACCIONES ADVERSAS DE LA TRANSFUSIN

(Durante la Ts o en las siguientes 24 horas)
Reacciones inmediatas
Inmunes: - Reaccin hemoltica aguda - Reacciones relacionadas con plaquetas: Refractariedad Trombocitopenia aloinmune pasiva - Reacciones alrgicas: Urticaria Anafilcticas - Edema pulmonar no cardiognico (TRALY)
No inmunes: - Sobrecarga circulatoria - Hemolisis de causa no inmune - Alteraciones metablicas y trmicas - Reacciones hipotensivas - Reacciones febriles
Reacciones retardadas Inmunes: No inmunes: - Reaccin hemoltica retardada - Transmisin de enfermedades - Prpura post-transfusional infecciosas. - EICH relacionada con transfusin - Aloinmunizacin Reacciones transfusionales a largo plazo Transmisin de enfermedades infecciosas - Enfermedades bacterianas - Enfermedades virales: - Enfermedades parasitarias Hepatitis B - Hemosiderosis Hepatitis C - Efecto de la Ts sobre VIH la hemopoyesis Citomegalovirus - Inmunomodulacin Parvovirus 19 Leucemia de clulas T
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En todas ellas se ha de considerar su causa, diagnstico clnico y biolgico, su tratamiento y prevencin. REACCIONES TRANSFUSIONALES AGUDAS: MEDIDAS GENERALES Las reacciones transfusionales agudas con frecuencia son cuadros de comienzo brusco, que ocurren durante o inmediatamente despus del acto transfusional. A pesar de que su etiologa es diversa, la sintomatologa clnica no permite diferenciar, en ocasiones, claramente unas de otras. Por esta razn, es importante tratar de recoger la informacin y muestras necesarias para que su diagnstico sea lo ms preciso posible. Por otro lado, hay unas medidas que se deben tener en cuenta en todos los cuadros clnicos, independientemente de su etiologa. De su correcta y rpida aplicacin puede depender la morbilidad del cuadro. Estas medidas generales son: 1. Cuando hay una reaccin no esperada (fiebre, tiritona, disnea, urticaria grave, nauseas, vmitos, opresin torcica, dolor lumbar) se debe suspender inmediatamente la transfusin, dejando permeable la va con solucin salina. Comprobar que son correctas la identificacin del paciente y del CS. 2. Examinar al paciente recogiendo los sntomas y signos de pulso, TA y temperatura. Avisar al mdico responsable del paciente y al Banco de Sangre. 3. Sacar y etiquetar correctamente las muestras para estudio que deben comprender: - Un tubo de sangre en EDTA. - Un tubo de sangre coagulada.
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4. Anotar la identificacin del CS causante de la reaccin, as como otros CS que hubieran sido transfundidos inmediatamente antes. 5. Enviar las muestras al Banco, donde de manera rpida se centrifugar la muestra de sangre anticoagulada para observar si existe hemolisis. Continuar con el estudio de: Determinacin de grupo AB0 y Rh del paciente y CS transfundido, prueba directa de antiglobulina humana, cribado de AI, etc., y en cada caso el estudio pertinente. 6. Recoger la primera orina del paciente. Observar coloracin (hemolisis). 7. Poner el tratamiento adecuado si necesario. 8. Dependiendo de los resultados y de la respuesta al tratamiento, continuar con la transfusin o suspenderla transitoria o definitivamente. 9. Adems de estas medidas generales se seguirn las normas que se describen a continuacin en cada caso especfico. 10. Siempre debe enviarse la hoja de notificacin de reaccin transfusional al Banco de Sangre correctamente documentada. 11. Finalizado el estudio, se enviar siempre una conclusin a la historia del paciente. Se determinar su envo al pograma de hemovigilancia.
Reacciones inmunes
Son debidas a reaccin Ag-Ac, generalmente por la reaccin de Ac del receptor contra Ag de las clulas transfundidas. La consecuencia es la destruccin de celular (hemates o plaquetas) por lisis en el espacio intravascular (Ac activadores de complemento, generalmente de tipo IgM) o por fagocitosis celular por clulas del sistema mononuclear fagoctico
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(SMF) tras opsonizacin en los casos de Ac de tipo IgG. En el primer caso, la activacin del complemento produce liberacin de sustancias vasoactivas que condicionan una mayor gravedad clnica.
Reaccin hemoltica aguda eritrocitaria
Etiologa Se produce por una reaccin Ag-Ac entre Ac del receptor frente a hemates del donante (incompatibilidad mayor). Excepcionalmente, puede ser Ac pasivos del donante contra Ag del receptor, casos de administracin PFC y CP reiterados con incompatibilidad menor. La gravedad y sintomatologa es muy diversa dependiendo de: cantidad de sangre transfundida, velocidad de infusin, tipo de Ag y Ac implicado y tasa de Ac del receptor. Dependiendo del Ac implicado pueden producirse dos tipos de hemolisis de diferente implicacin clnica y pronstica. En los casos de Ac IgM, generalmente activadores de complemento, se produce una hemolisis intravascular, con hemoglobinemia, hemoglobinuria, liberacin de sustancias vasoactivas (C3a y C5a), hipotensin y shock. Tambin puede producirse coagulopata de consumo con hemorragia asociada. La hemoglobinemia, pero sobre todo la hipotensin, produce una disminucin del flujo renal que puede conducir a fracaso renal agudo con oliguria. En los casos de reacciones hemolticas por Ac IgG, la clnica es mucho menos grave ya que la hemolisis se produce por fagocitosis de los hemates en las clulas del SMF. Son cuadros menos agudos cuya manifestacin principal suele ser fiebre e ictericia.
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Las reacciones ms graves y frecuentes por Ac IgM se deben a incompatibilidad en el sistema AB0. La causa ms frecuente es el error administrativo: error en la toma de muestra, etiquetado o administracin de un CH a un paciente que est preparado para otro. Otros Ac que causan hemolisis intravascular son: anti-PP1, anti-Pk, anti-Vel y, en ocasiones, los del sistema Kidd. Los Ac IgG implicados en reacciones hemolticas pueden ser los del sistema Rh, Kell y Duffy. Sntomas Son variables y pueden comenzar a los pocos mililitros de infusin y son, fundamentalmente: malestar, rubor facial, dolor retrosternal y lumbar, falta de aire y a veces fiebre. En el paciente anestesiado es importante la hipotensin y el sangrado anmalo. Diagnstico biolgico Los datos biolgicos deben permitir: 1. Afirmar el diagnstico de hemolisis y precisar el origen de la misma, si es o no inmunolgico y cual ha sido su causa. 2. Diagnosticar la posible coagulopata de consumo. 3. Monitorizar los datos del paciente: datos hematolgicos, coagulacin, Hb libre, bilirrubina, iones. Para ello es necesario determinar: - Presencia de hemolisis en el plasma de la muestra de sangre anticoagulada de manera rpida. Metalbuminemia en las horas sucesivas. - Hemoglobinuria cuando la Hb plasmtica es superior a 150 mg/ml.
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- Error de grupo AB0 en donante/receptor: incompatibilidad mayor receptor/donante o AI positivos en receptor y presencia de Ag implicado en donante. Para el estudio de una reaccin transfusional hemoltica es necesario: Tomar las muestras sanguneas necesarias: Sangre anticoagulada: hemolisis macroscpica, grupo AB0, Rh (D), prueba de antiglobulina humana directa (PAD) y Hb libre, hemograma y estudio bsico de coagulacin. Sangre coagulada para: cribado de AI (pueden ser negativos en un principio por estar adsorbidos sobre hemates transfundidos). En este caso hacer eluido si PAD positiva. Identificar anticuerpo. Bioqumica: bilirrubina, LDH, haptoglobina e iones. Rescatar la muestra pretransfusional del paciente y los segmentos de la bolsa(s) implicadas en el accidente. Repetir grupo AB0, cribado de AI y Pcom. Actitud teraputica 1. Ante la sospecha de accidente transfusional hemoltico hay que poner en marcha medidas generales: parar inmediatamente la transfusin, mantener la va permeable. Avisar inmediatamente al Banco de Sangre para poner el estudio en marcha y tomar las muestras necesarias. 2. Monitorizar al paciente: pulso, TA (cada 15 minutos al principio y durante 1 hora) y diuresis horaria (100 ml/hora). 3. Si se comprueba la reaccin hemoltica: - Evitar el posible fracaso renal: hidratacin con salino fisiolgico para mantener una diuresis de 100 ml/hora. En casos de oliguria: furosemida 1 amp 40 mg/i.v. En caso de fracaso renal, dilisis.
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- Evitar hipotensin. Suele corregirse con la hidratacin. Si persiste hipotensin: monitorizar presin venosa central. Dopamina. Ajustar aporte hdrico y diuresis. En caso de fracaso renal, dilisis. - Tratar la coagulopata de consumo. Si hemorragia: CH compatibles en caso de anemia, CP y PFC, 20 ml/kg/24 horas. En determinados casos, generalmente en pacientes que han recibido un volumen de hemates incompatibles (200 ml) y con clnica muy importante, se ha asociado heparina 5.000 UI/i.v. y luego 1.500 UI/hora hasta un mximo de 6-12/horas o mitad de dosis en pacientes con riesgo hemorrgico (ciruga). Profilaxis 1. Comprobar la identidad del paciente, tanto en la muestra como a la cabecera antes de la TS. Comprobar la etiqueta de la unidad destinada a ese paciente. 2. Tomar constantes (temperatura, TA y pulso) al paciente antes y si tiene algn problema durante la infusin (sobre todo en pacientes anestesiados). 3. Vigilar los primeros momentos y advertir a los pacientes vigiles que comuniquen si tienen o se produce algn problema. 4. En los casos de hemolisis que se demuestre que no es de causa inmune, investigar otras causas de hemolisis.
Destruccin aguda plaquetaria
En los casos en que el Ac del receptor est dirigido a Ag plaquetarios, la consecuencia es la destruccin de las plaquetas transfundidas, cuadro conocido como refractariedad plaquetar. En el caso de Ac en el plasma del donante, puede
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haber destruccin de plaquetas del receptor originando un cuadro de trombocitopenia aloinmune pasiva. Refractariedad plaquetar Etiologa. Es una reaccin adversa caracterizada por falta de rendimiento plaquetario en ms de dos transfusiones seguidas, una vez descartadas la alteracin de conservacin de las plaquetas, la incompatibilidad celular AB0 receptor/ donante y otras causas de consumo plaquetar como la sepsis, tratamiento con antibiticos (anfotericina-B), esplenomegalia, o sangrado activo extenso en mucosas. La causa es la presencia de Ac antiplaquetarios en el receptor frente a Ag del donante (HLA o propios de las plaquetas). La destruccin es, generalmente, por fagocitosis de las plaquetas en el SMF. En ocasiones esta reaccin Ag-Ac es causa de activacin de complemento, con las consecuencias ya comentadas. La falta de respuesta numrica de plaquetas es inmediata a la transfusin (1 hora). Sntomas. Esta reaccin puede cursar de forma subclnica, sin sintomatologa especfica, siendo ms importantes los hallazgos de laboratorio. Ocasionalmente puede producirse una reaccin febril. Con frecuencia se trata de pacientes politransfundidos y, sobre todo, mujeres multparas. Diagnstico biolgico. Fallo de aumento numrico de plaquetas postransfusional. En aquellos pacientes con refractariedad plaquetar es importante demostrar: - Presencia de Ac antiplaquetas en suero del receptor. - Identificacin del Ac. - En los casos en que la trombocitopenia no es muy intensa (plaquetas > 20.000), se puede intentar una PAD plaquetar y elucin del Ac.
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Actitud teraputica. En los pacientes con Ac antiplaquetarios demostrados e identificados se puede intentar la TS de CP compatibles en prueba cruzada y fenotipados. Sin embargo, a pesar de la negatividad de la prueba de compatibilidad, no siempre se obtiene el rendimiento numrico esperado. Aunque no existe consenso, algunos autores recomiendan no transfundir CP profilcticos a estos pacientes, an en presencia de trombocitopenia grave, por la falta de respuesta transfusional, reservndolos para casos de sangrado. En algunos casos se ha preconizado la administracin de Inmunoglobulinas IV con resultados variables. Profilaxis. La formacin de Ac antiplaquetarios se relaciona con la presencia de leucocitos en los CS, principalmente en los CP. Por esta razn, se recomienda la transfusin de CS filtrados en pacientes con posibilidad de transfusiones mltiples. Trombocitopenia aloinmune pasiva Etiologa. Es un cuadro caracterizado por trombopenia de aparicin brusca en un paciente con plaquetas previamente normales en las horas siguientes a la transfusin de un CS, generalmente PFC o CH. La causa es la presencia de Ac antiplaquetarios en el CS transfundido contra Ag plaquetarios del receptor (HLA o propios de las plaquetas). Generalmente se trata de donantes multparas, transfundidos previamente, incluso algn paciente con trombopenia autoinmune (PTI, LES, etc.) subclnica o en remisin clnica que no son excluidos en el reconocimiento para la donacin. Las plaquetas son destruidas por una reaccin Ag-Ac por mecanismo de fagocitosis en el SMF. Los Ac implicados son HPA-1 y HPA-5.
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Clnica. Se trata de trombopenias ms o menos graves con o sin sntomas hemorrgicos, autolimitadas, que remiten en pocos das. Es importante hacer el diagnstico diferencial con la prpura postransfusional. Diagnstico biolgico. - Identificacin del CS responsable mediante determinacin de Ac antiplaquetarios en CS transfundidos. - Seguimiento de trombopenia en paciente Actitud teraputica. Depende del grado de trombopenia y la gravedad del cuadro hemorrgico. En la mayora de los casos, la trombopenia aguda remite espontneamente. En casos con sndrome hemorrgico, CP y tratamiento de la hemorragia. Profilaxis. Es fundamental localizar el CS para retirar al donante del panel de donacin.
Edema pulmonar no cardiognico (TRALI)
Etiologa Es un cuadro grave de insuficiencia respiratoria aguda de mecanismo no cardiognico que se suele producir de manera brusca tras el inicio de la transfusin. Se ha descrito con PFC, CP y CH a pesar del escaso plasma de este CS. No est totalmente aclarado el mecanismo de produccin, aunque la mayor probabilidad se supone debida la presencia de Ac antileucocitarios aglutinantes en el plasma del donante contra Ag del receptor (anti HLA y NA1, NA2, NB1 5b) con capacidad para activar el complemento, que produciran secuestro de los neutrfilos del paciente en el lecho pulmonar, con liberacin de citoquinas productoras de edema. Tambin se han implicado algunos lpidos acumulados durante el almacenamiento y otros factores del receptor: hipoxia y lesin endotelial.
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Clnica Es un cuadro muy grave de edema pulmonar, de comienzo sbito, que aparece durante la TS o en las horas inmediatas, caracterizado por disnea, cianosis, tos no productiva y a veces tiritona. Ocasionalmente puede haber fiebre e hipotensin. En los gases se encuentra hipoxemia. En la radiografa de trax aparece un edema en alas de mariposa, nodular, desde los hilios hacia el resto del parnquima, sobre todo en bases, que evoluciona hacia la generalizacin con el tiempo (horas). Estos pacientes suelen tener presin pulmonar normal o baja y presin venosa central normal. Diagnstico biolgico Se basa en el hallazgo de Ac antileucocitarios en el donante frente a Ag leucocitarios (HLA o especficos de neutrfilo) del receptor. Generalmente se trata de donantes multparas. En estos casos es fundamental: - Deteccin del anticuerpo en suero de donante y negatividad del Ag (serologa o ADN por PCR). - Fenotipo leucocitario del receptor (serologa o ADN por PCR): positividad del Ag implicado. Actitud teraputica Dada la gravedad del cuadro, se debe proceder inmediatamente a: - Suspender la transfusin. Descartar causas cardiognicas del edema. - Toma de muestras para diagnstico (que se realizar a posteriori). - Oxigenoterapia. - Esteroides.
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El cuadro se suele resolver en 48-96 horas y los infiltrados pulmonares en radiografa en 3-7 das. Profilaxis Los Ac antileucocitarios son frecuentes en mujeres multparas por lo que se ha planteado, en algunos medios, que estas no sean donantes de PFC o CP si no se ha descartado antes la presencia de Ac antileucocitarios. En cualquier caso, si un donante ha estado involucrado en un cuadro de edema pulmonar, debe ser eliminado del panel de donantes normales.
Reacciones alrgicas
Son las ms habituales en transfusin llegando en los pacientes politransfundidos al 1-3% de las reacciones transfusionales. Son ms frecuentes con PFC y CP que con CH. Etiologa En la reaccin alrgica general se han implicado numerosas causas, sin que haya una definitiva. Entre ellas, produccin de hipersensibilidad de tipo inmediato con liberacin de histamina, activacin del sistema de quininas por inyeccin de activadores de precalicreina, activacin del sistema del complemento y la lisis de leucocitos del donante durante la conservacin. Existen otros cuadros ms especficos debidos a la reaccin entre Ac anti IgA del receptor con la IgA presente en el plasma del donante (en CH, CP y PFC) e incluso en DP. Pueden manifestarse clnicamente como: - Reacciones urticariformes, tienen una escasa trascendencia clnica.
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- Reaccin anafilctica grave en casos de pacientes deficientes de IgA y con Ac anti IgA. Sntomas - Reaccin urticariforme. Generalmente durante la transfusin, aparicin de urticaria, eritema con habones, al principio localizados que tienden a extenderse por todo el cuerpo, prurito, sensacin de inquietud. En ocasiones, fiebre y tiritona. - Crisis de asma en pacientes con atopia. - Reaccin anafilctica. Cuadro grave, que cursa con opresin torcica, edema de laringe, reaccin vagal grave con hipotensin, a veces precedida de hipertensin transitoria, nuseas y vmitos. Diagnstico biolgico Con frecuencia es difcil llegar a saber la causa real del problema, salvo en los casos de Ac anti IgA, en los que es muy importante establecer el diagnstico. Para ello es necesario tomar muestras del paciente para: - Determinacin de IgA. Suelen carecer de esta inmunoglobulina. - Determinacin de Ac anti IgA. Existen dos tipos de Ac. En algunos individuos deficientes de IgA, los Ac anti IgA reaccionan con todas las molculas de IgA. Otros individuos, con IgA normal, pueden tener Ac anti IgA frente a algunos isotipos de IgA. - Niveles de histamina en paciente y CS. Actitud teraputica Suspender inmediatamente la transfusin. Mantener la va permeable. Examinar al paciente y tomar TA y pulso.
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Reaccin urticariforme. Antihistamnicos IV (por ejemplo: Polaramine 5 mg). Si cede el cuadro el 10-15 minutos, se puede continuar la transfusin. En casos ms graves, corticoides (metil-prednisolona 40-60 mg i.m. o i.v. o hidrocortisona 100 mg i.v.). Si el cuadro clnico cede en 10-15 minutos, se puede continuar la TS del CS. Reaccin anafilctica. - Ante un enfermo con dificultad respiratoria y edema orofarngeo, actuar inmediatamente en el tratamiento y avisar para medidas urgentes (carro de parada cardiorrespiratoria). - Adrenalina, 0,5 mg i.m. o subcutneo (media ampolla de 1 mg). Si en 5 minutos no cede el cuadro, se puede repetir la dosis. - Oxigenoterapia: mascarilla de 02 (6-8 l) manteniendo permeable la va respiratoria. Intubar si edema orofarngeo. - Hidrocortisona 0,5 g i.v. directamente. - Broncodilatadores: teofilina (Eufilina) 1 amp en 10 cc de solucin salina i.v. en inyeccin lenta. - En caso necesario, tratar la hipotensin. No transfundir el CS implicado bajo ningn concepto. Profilaxis - En casos de reacciones urticariformes repetidas, en pacientes politransfundidos, se les puede premedicar con antihistamnicos orales (Polaramine 1 mg 1 hora antes de transfusin). - En los pacientes con Ac Anti IgA es absolutamente necesario informarles de su situacin para:
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Advertencia a su mdico siempre que necesiten transfusiones. Deben recibir CS cuyo plasma est libre de IgA (PFC y CP) as como preparados de IgS sin IgA. Los CH pueden administrarse lavados. Posible depsito de CS (Hematies o PFC) autlogos, con la debida planificacin.
Reacciones no inmunes
Se trata de reacciones transfusionales agudas donde la causa principal no es un mecanismo inmune, aunque algunas tienen causas mixtas.
TS de CS con contaminacin bacteriana
Son cuadros producidos por la presencia de bacterias en el CS transfundido. Etiologa Es un cuadro clnico caracterizado por el desarrollo de infeccin aguda, incluso sepsis, en el curso de la TS de un CS contaminado por una bacteria, generalmente productora de endotoxina. Aunque en teora cualquier CS puede estar contaminado, es el CP el implicado con mayor frecuencia, debido a su conservacin a 22C que favorece el desarrollo de bacteriano. Las bacterias ms frecuentemente implicadas son: - CH: Pseudomona fluorescens y putida, Escherichia coli y principalmente Yersinia enterocoltica. - CP: Staphilococcus epidermidis y aureus, Bacillus cereus, Escherichia coli, Salmonella y en ste y en PFC Pseudomona aeruginosa.
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La contaminacin del CS puede producirse durante la extraccin (grmenes en la piel del donante o bacteriemia transitoria en heridas abiertas, cuadros de diarrea, infecciones concomitantes) durante el procesamiento (rotura de tubuladuras, mezclas de CP en sistema abierto de ms de 6 horas, descongelacin de PFC en bao a 37C). El desarrollo de bacterias hasta un nivel patgeno se produce durante el almacenamiento, sobre todo en CP almacenados a 22C, desarrollando en muchos casos una poderosa endotoxina, responsable directa del cuadro agudo. En los CH se puede observar hemolisis, y en los CP y PFC cambio de coloracin y cogulos. Sntomas Habitualmente se desarrollan al poco tiempo de comienzo de la TS aunque pueden pasar horas y consisten en malestar generalizado, fiebre, dolor muscular y abdominal, nauseas, vmitos y diarrea, enrojecimiento facial, piel seca y signos de hipotensin. El cuadro puede progresar a fracaso renal, hemoglobinemia, hemoglobinuria y ditesis hemorrgica por coagulacin intravascular diseminada. Diagnstico biolgico Se base en la demostracin en el paciente y en CS del germen causante de la infeccin. Por tanto, ante la sospecha de este cuadro es fundamental: - Observacin del CS transfundido: CH con color rojo vinoso-violceo, CP con plaquetas aglutinadas en grumos o coloracin verdosa. CP o PFC con cogulos pueden ser orientativos de contaminacin bacteriana. - Toma de muestra para cultivo aerobio y anaerobio y grmenes psicroflicos de CS y paciente (hemocultivo). El cre161
cimiento bacteriano en la muestra del paciente puede estar dificultado por la toma de antibiticos, frecuente en pacientes graves. - Observacin directa en Gram o tincin de naranja de acridina de grmenes en el CS. Es fundamental demostrar el mismo germen (y serotipo en caso necesario) en el paciente y CS transfundido para poder imputar la bacteriemia y sepsis a la TS en cuestin. - Muestras para hematologa elemental, Hb libre, LDH, haptoglobina, iones, creatinina y estudio de coagulacin. Actitud teraputica - Suspender inmediatamente la TS. Mantener la va con lquidos (inicialmente solucin salina). Explorar al paciente, monitorizar pulso, TA (cada 15 minutos por 1 hora) y diuresis. - Mantenimiento de TA con fluidoterapia enrgica y expansores plasmticos y dopamina si es necesario. - Antibiticos de amplio espectro IV. Identificado el germen, antibioterapia especfica. - En caso de fracaso renal, o CID, considerar terapia adecuada. Profilaxis - En la profilaxis de las infecciones bacterianas es fundamental seguir estrictamente las normas de seleccin adecuada de donantes y manejo de CS en su procesamiento y tiempos y temperaturas de conservacin. - Cuando sucede un caso de sepsis es fundamental ponerlo en conocimiento del centro de transfusin de donde procede el CS, a fin de localizar y bloquear otros CS de la misma unidad.
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- En casos de grmenes no contaminantes habituales de la piel, si es posible se debe localizar al donante para historia clnica relacionada con el episodio.
Sobrecarga circulatoria
Es una complicacin debida a hipervolemia que produce insuficiencia cardiaca congestiva por sobrecarga circulatoria. Los pacientes susceptibles son fundamentalmente nios y ancianos con anemia crnica con reserva cardiaca disminuida. Etiologa La TS rpida de CS (ms de 200 ml/hora) no permite la acomodacin estado cardiovascular y respiratorio con el aumento sbito de volemia, provocando una situacin de fallo congestivo. Otra causa frecuente en la TS de CS en pacientes hipotensos sin sangrado activo y sin control de PVC. Sntomas Similares a fallo cardiaco de cualquier etiologa: disnea, taquipnea, taquicardia y opresin torcica, tos. Diagnstico biolgico Es fundamentalmente clnico. Adems de los sntomas se puede encontrar la radiografa de trax con edema pulmonar basal ms o menos evidente. A la auscultacin pulmonar, roncus sobre todo en bases. Actitud teraputica - Suspender la TS, sentar al paciente y administracin de O2 nasal.
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- Diurticos , furosemida 1 amp i.v. morfina 20 mg i.v. - En casos de edema de pulmn grave, y anemia importante, puede considerarse hacer una sangra con transfusin simultnea de CH. Profilaxis - Transfundir lentamente a pacientes con riesgo (ancianos con anemia crnica, recin nacidos) y con hipotensin y hemorragia no visible o difcilmente valorable. - Considerar la posibilidad de administrar diurticos previamente a la transfusin exclusivamente en aquellos casos que est justificado. - En pacientes graves con transfusiones de grandes volmenes, control de presin venosa. - En casos graves de anemia en cardipatas plantear la posibilidad de extraccin de sangre total y TS simultnea de CH.
Reaccin hemoltica de causa no inmune
Etiologa Hemolisis de los hemates del CH. Pueden hemolizarse por las siguientes causas: - Congelacin inadvertida por baja temperatura de la nevera, (-0C). - Sobrecalentamiento (+50C) - Adicin al CH de sustancias hipertnicas (salino hipertnico) o hipotnicas (agua destilada). - Infusin simultnea de solucin glucosada al 5% o determinados medicamentos. - Infusin del CH por vas muy estrechas y con presin para acelerar la transfusin.
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En las circunstancias anteriores la hemolisis de los hemates del CH tiene como consecuencia la aparicin en el paciente de hemoglobinemia y hemoglobinuria generalmante asintomtica, con falta de rendimiento transfusional. Hemolisis de los hemates del receptor. Excepcionalmente puede haber hemolisis de los hemates de un paciente recibiendo CS y es necesario hacer el diagnstico diferencial, para determinar la imputabilidad de la transfusin. Puede ocurrir en casos de prostatectoma con lavados abundantes de la vejiga con agua que simulan reaccin hemoltica. Otra situacin es la transfusin de CH y, sobre todo, de PFC y CP, en los pacientes con hemoglobinuria paroxstica nocturna. La causa parece relacionada con la presencia de Ac antileucocitarios o antiplaquetarios del receptor que al reaccionar con Ag de las clulas del CS producen activacin del complemento y lisis de los hemates del receptor, ms sensibles a este agente que los hemates normales. Sntomas Habitualmente no se observan sntomas clnicos asociados, salvo fiebre en ocasiones y hemoglobinuria, as como ictericia en los das posteriores al episodio. Aunque la hemoglobina libre, no provocada por reaccin Ag-Ac, no debe producir alteraciones significativas, es importante tener en cuenta algunos casos descritos de CID. Diagnstico biolgico - Se basa en la presencia de hemolisis en el propio CH, pero obliga a descartar otras causas de hemolisis sobre todo
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de origen inmune. Por tanto, debe realizarse el estudio inmunolgico (comprobacin de grupo, AI, etc.) como diagnstico diferencial. - En el paciente se encuentra hemoglobinemia, hemoglobinuria, bilirrubina en das sucesivos y PAD negativa. - Determinacin de iones (sobre todo K). - En la bolsa de CH: Hb libre en plasma muy elevada. Actitud teraputica - Habitualmente no requieren tratamiento especfico y la hemolisis suele resolverse sin complicaciones, aun cuando en algunos casos puede ayudar la infusin de lquidos. Monitorizar cifras de K. - De manera excepcional, puede asociarse una coagulacin intravascular diseminada, debido a la liberacin de material procoagulante, que se tratar de la forma habitual. - En los pacientes con HPN la hemolisis puede ser grave, por lo que es importante sobre todo el diagnstico diferencial, a parte de la profilaxis del fracaso renal. Profilaxis Seguimiento estricto de las normas de: - Almacenamiento correcto de los CS tanto en el Banco como fuera del mismo: control de temperatura de almacenamiento de los CS. - No aadir ningn medicamento, incluida soluciones i.v. a los CH. - Vigilar las agujas de inyeccin y la presin de manguitos que se ponen en los CH. - Medidas especficas en pacientes con HPN.
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L. Barbolla, E. Contreras Alteraciones metablicas relacionadas con la transfusin masiva
Etiologa Los CS, fundamentalmente los celulares, CH y CP, conservados en el Banco sufren alteraciones, metablicas del contenido del sobrenadante y funcionales de las clulas almacenadas. Estas alteraciones pueden influir en el receptor. Las ms importantes son debidas: Alteraciones metablicas. - Acmulo en el sobrenadante de los CS de determinados elementos: K, Hb libre, amonio, etc., procedentes de la destruccin eritrocitaria. - Citoquinas, producidas por los leucocitos contaminantes (IL-1, IL-6, IL-8 y TNF), sobre todo en los CP conservados a 22C. - Presencia de citrato utilizado como anticoagulante en la extraccin de sangre que al transfundir un nmero elevado de CS, sobre todo PFC puede producir quelacin del Ca inico del receptor con hipocalcemia. Alteraciones funcionales. - Descenso de enzimas (2-3-DPG y ATP) con disminucin funcional de hemates y alteracin de la liberacin del O2 en los tejidos. Estos cambios no suelen crear problemas en TS de pocas unidades, pero pueden causar reacciones adversas en caso de transfusin rpida de mltiples unidades de sangre, CH y PFC. Cuadros clnicos Hipercalemia. La concentracin de K en las unidades prximas a caducar puede llegar a 75 mEq (CPD-A, 35
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das). Aunque esta cifra no representa un riesgo para pacientes adultos normales, en pacientes peditricos o adultos con insuficiencia renal, pueden desarrollar sntomas de hiperkalemia, siendo la arritmia cardiaca el ms importante. Tratamiento. Puede revertir espontneamente, pero en casos de elevacin importante, la administracin de s. glucosado 10% i.v. en 30 minutos, ayuda a la entrada del K en la clula. En pacientes con trastornos de la glucemia, administrar 10 U insulina subcutnea. Puede tambin considerarse la administracin oral de resinas o hemodilisis en los casos ms graves. Hipocalcemia. El citrato de las unidades transfundidas puede producir quelacin de diferentes iones del receptor: Ca, Mg, as como acidosis metablica con hiperpotasemia. Su consecuencia clnica ms importante es la produccin de arritmias. En transfusiones a ritmo normal, esta complicacin no es frecuente ya que el citrato es metabolizado va heptica y es contrarrestado por la liberacin de Ca endgeno por la parathormona. Sin embargo, puede producirse en casos de transfusin rpida (80-100 ml/minuto) donde se agrava por la hipotermia, mltiples unidades, sobre todo de PFC, neonatos e insuficiencia heptica. Tratamiento. Consiste en la administracin de cloruro clcico, siempre por una va que no est pasando el CS, ya que producir coagulacin del mismo. Hipotermia. Los pacientes que reciben grandes cantidades de CH y PFC de forma rpida, pueden desarrollar hipotermia que puede exacerbarse en casos hipotensin y de cirugas con grandes superficies expuestas, CEC, etc. En casos de descenso de la temperatura central los sntomas
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ms importantes son acidosis metablica, disfuncin plaquetaria, coagulopata de consumo y arritmia cardiaca. Estos cuadros son especialmente importantes en: pacientes con autoanticuerpos fros en los que es importante estudiar el rango trmico de aglutinacin, sobre todo en CEC, y en exanguinotransfusin. Tratamiento. En ciruga lo ms importante es el calentamiento del paciente como en los casos habituales de hipotermia (CEC, etc,), Si existe hemorragia, se tendr en cuanta la posibilidad de CP y PFC. Tambin pueden calentarse los CS, siempre en dispositivos adecuados y contrastados. Profilaxis. Calentamiento de los CS en estos casos con aparatos apropiados diseados a tal efecto.
Reacciones hipotensivas
Etiologa Son cuadros de hipotensin que suceden durante la TS, en ausencia de otros sntomas de reaccin transfusional (fiebre, disnea, tiritona, etc.). Aunque no se conoce su causa, se piensa que puede ser debido a la liberacin de bradiquininas a travs del sistema de contacto de la coagulacin. Se ha relacionado en algunos casos con toma de drogas inhibidoras de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o con el uso de filtros para leucorreduccin. La ECA es una enzima que rompe la bradiquinina. Algunos filtros leucorreductores con carga negativa, activan la kalicreina y rompen el quiningeno de alto peso molecular, lo que resulta en liberacin de bradiquinina, y produce hipotensin de intensidad variable. Los CS implicados fundamentalmente son CH y CP , generalmente filtrados con filtros de uso a pie de cama.
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Sntomas Aparecen durante la TS de los CS antes mencionados, y estn relacionados fundamentalmente con hipotensin (mareo, sudoracin fra, desasosiego) sin asociacin a otras sntomas de reaccin transfusional (fiebre, rubor, tiritona, disnea, etc.). La tensin arterial, tanto sistlica como diastlica, desciende al menos 10 mm/Hg sobre la basal pretransfusional del paciente. Diagnstico biolgico No existen pruebas de laboratorio especficas para determinar bradiquininas en CS. Es, por tanto, un diagnstico clnico. El grado de hipotensin en la TA ha de ser de un descenso de al menos 10 mm/Hg sobre la TA pretransfusin. Generalmente es un cuadro que se resuelve espontneamente en unos 30 minutos. En los casos que no sucede as, es obligatorio hacer el diagnstico diferencial con otras causas de hipotensin (hemolisis, sepsis, reaccin alrgica o a drogas, IAM, etc.). Actitud teraputica - Suspender la transfusin y mantener la va permeable. - Perfusin de 500-1.000 ml. de solucin salina. - Colocar al paciente en posicin Trendelemburg. - Si no cede el cuadro en 30 minutos, considerar la posibilidad de uso de drogas vasoactivas. - Monitorizar PVC antes de seguir prefundiendo al paciente. - Aunque de manera excepcional puede haber cuadros que precisan ingreso del paciente en UCI y tratamiento adecuado. Profilasis Son reacciones difciles de predecir, ya que ocurre slo en determinados pacientes que usan inhibidores de la ECA o fil170
tros leucorreductores con carga negativa. Si un paciente ha tenido un episodio, tiene mayor riesgo de tener otro. Por tanto, deben recibir CS transfundidos muy lentamente y considerar no usar filtro leucorreductor o utilizar otro diferente de los de carga negativa.
Reacciones febriles
Son las ms frecuentes en transfusin. Como la hipertermia es un sntoma relativamente frecuente en TS, cabe diferenciar las asociadas a hemolisis (reaccin hemoltica inmune, sepsis, etc.) y las que, una vez descartado este componente, se catalogan como reacciones febriles no hemolticas (RFNH), que se define como el incremento de 1C en la temperatura del receptor con respecto a la previa a la transfusin. Dada la diferente trascendencia entre unos y otros cuadros, en principio siempre se deben descartar las posibilidades ms graves. Etiologa Esta hipertemia puede tener diferentes causas: Ac anti plaquetas o leucocitos, presencia de pirgenos en la bolsa, y ms frecuentemente, la inyeccin de sustancias bioactivas, generalmente citoquinas (IL-6, IL-8, TNF, etc.) liberadas por los leucocitos durante el almacenamiento y que se acumulan en el sobrenadante de los CS, sobre todo de los CP. Aunque todos los CS estan implicados, se producen principalmente con CP de ms de tres das de almacenamiento. Sntomas El cuadro ms frecuente es una elevacin de la temperatura, a veces con malestar y tiritona, bien durante la transfusin o en las horas posteriores, incluso hasta 24 horas. En general
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se trata de personas politransfundidas y multiparas. Asegurarse que la alteracin es solamente elevacin de la temperatura, permaneciendo inalterada la TA del paciente, y que no hay otros sntomas adicionales. Diagnstico biolgico No existe un diagnstico preciso, pero s es importante descartar la presencia de hemolisis sobre todo antes de reiniciar la TS. En determinados pacientes con reacciones repetidas se puede hacer una determinacin examen de anticuerpos antileucocitarios (HLA). Se puede hacer una dosificacin de citoquinas en el CS transfundido, aunque no es un estudio de rutina. Actitud teraputica No existe un consenso en cuanto a suspender la transfusin, pero es recomendable que, ante toda reaccin febril: - Suspender la transfusin, - Explorar al paciente (temperatura y TA). - Tratamiento antitrmico: acetaminofn (500 mg en adultos) o paracetamol. Evitar aspirina porque algunos pacientes suelen tener trombopenia . - Tomar una muestra para descartar hemolisis, y si sta es negativa (se puede disponer del resultado en minutos) continuar la transfusin. - En caso de escalofros, tapar al paciente y darle una infusin caliente. Si no responde en un tiempo prudencial, Dolantina 25-50 mg i.v., con precaucin en pacientes con depresin respiratoria. - Con respecto a si se debe restablecer la TS con el mismo componente, no existe unanimidad, argumentando que si
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se cambia el CS se somete al paciente a un mayor nmero de donantes, mientras que si se continua podemos agravar una situacin. En principio, si se ha de continuar con la TS es obligatorio previamente descartar hemolisis y explorar al paciente por si tiene nuevos sntomas. Comenzar infusin lenta. Profilaxis - Actualmente la reduccin de leucocitos prealmacenamiento ha hecho que estas reacciones hayan disminuido de manera notable, al disminuir los leucocitos residuales y acumularse menor cantidad de citoquinas. No obstante, algunos pacientes continan presentando este tipo de reacciones. - En algunos casos, en los que se han implicado protenas plasmticas, se ha demostrado eficaz la administracin de hematies lavados y plaquetas a las que se les retira el plasma sobrenadante y se suspenden en sol salina + ACD. - En pacientes con reacciones sistemticas se puede pensar en premedicar al paciente con paracetamol. REACCIONES RETARDADAS Suceden entre 24 horas y 30 das de la transfusin y tambin puede tener diversa etiologa, inmune y no inmune.
Inumunes Reaccin hemoltica retardada
Etiologa Es una reaccin con destruccin eritrocitaria de hemates transfundidos causada por un Ac antieritrocitario del paciente no detectable mediante las pruebas pretransfusionales. Con
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frecuencia se trata de pacientes politransfundidos o con antecedentes de embarazos que desarrollan anticuerpos pero que, debido a su bajo ttulo, no produce incompatibilidad in vitro. La TS de CH con el antgeno implicado provoca una reaccin anmica, con elevacin del ttulo en horas/das y destruccin de los hematies transfundidos. Generalmente son hemolisis de tipo extravascular por Ac IgG, aunque pueden ser Ac activadores de complemento y producir cuadros hemolticos intravasculares. Clnica Habitualmente cursan de manera silente, aunque a veces en casos de hemolisis ms grave puede haber fiebre, malestar general y dolor abdominal y disnea. Es frecuente el desarrollo de ictericia, coluria y anemia como expresin de la falta de rendimiento transfusional. Excepcionalmente, en algunos casos se puede observar cuadros fracaso renal. En pacientes con anemia de clulas falciformes (Hb S) estas reacciones pueden causar crisis de falciformacin con sndrome torcico o doloroso. Diagnstico biolgico Extraer muestra de sangre coagulada y anticoagulada para hemates. - Datos hematolgicos y bioqumicos: anemia y bilirrubina elevada, coluria, Hb libre, LDH elevada y haptoglobina baja. - PAD: positiva, generalmente por IgG. - AI positivos. Identificar el Ac (en ocasiones puede ser negativo o ttulo muy bajo por estar adsorbido sobre los hemates) (negativos en muestra pretransfusional).
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- Eluido de hemates: positivos. Identificacin del Ac implicado. - Ag en paciente: a veces puede ser aglutinacin mixta por tener hemates del paciente y los que permanecen del donante. - Fenotipo del donante positivo para el antgeno implicado. Actitud teraputica Normalmente no requieren tratamiento, solamente puede ser necesaria la correccin de la anemia con sangre compatible. En el caso de pacientes con fracaso renal, se tomarn las medidas oportunas. En la anemia de clulas falciformes, en los que la aloinmunizacin es frecuente, es importante la informacin al paciente. En estos casos se puede valorar realizar tratamiento profilctico adecuado mediante transfusin de CH fenotipados. Profilaxis - Son reacciones difciles de evitar, aunque se pueden prevenir en parte con estudios de Ac irregulares con una tcnica adecuada (hemates homozigotos para Ag clnicamente significativos, elevada sensibilidad, etc.) as como repitiendo las Pcom/48 horas, con muestras recin extradas en los enfermos transfundidos. - Es muy importante comunicar la incidencia al Banco de Sangre, hacer el estudio correspondiente, informar al programa de hemovigilancia, as como al paciente para que lo ponga en conocimiento de su mdico, sobre todo en casos de TS repetidas. - Con objeto de evitar la aloinmunizacin eritrocitaria en los pacientes que requieren transfusiones repetidas, sobre
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todo en aquellos con inmunidad normal (hemoglobina S, talasemias, anemias refractarias y diseritropoyticas, etc.) es importante determinar su fenotipo extenso y considerar transfundirles con CH fenotipados desde el principio, as como evitar, en lo posible, la multiplicidad de donantes. - En los pacientes politransfundidos con AI positivos se recomienda hacer siempre PCom en antiglobulina, independientemente de que se compruebe la negatividad del Ag ya identificado en la unidad a transfundir.
Prpura post-transfusional
Etiologa Es un efecto adverso de la transfusin de etiologa no bien definida, asociado a la TS de cualquier CS, que aparece en el periodo de una semana y se caracteriza por la aparicin de trombopenia aguda considerable, con cuadro hemorrgico de diversa gravedad. Su causa es la destruccin de las propias plaquetas del paciente por un mecanismo perifrico. No se conoce bien su patogenia, pero esta destruccin parece producida por una reaccin Ag-Ac. El Ac, anti HPA-1a en la mayora de los casos, destruye las plaquetas incluso del propio paciente que es HPA-1a (-). El mecanismo propuesto ms aceptado es que la TS de un CS en cuyo plasma hubiera Ag HPA-1a soluble, produjera una respuesta anamnsica en pacientes previamente inmunizadas, sobre todo mujeres multparas. La formacin de inmunocomplejos Ag-Ac y su depsito sobre las plaquetas del paciente, aunque carentes del Ag, seran fagocitadas por el SMF, produciendo la trombocitopenia y el cuadro hemorrgico. Otra explicacin sera el depsito de Ag HPA-1a en las plaquetas negativas y su destruccin por el Ac. Tambin se ha propuesto que el ataque a las plaquetas sea mediado por
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auto Ac inespecficos contra Ag plaquetarios autlogos; estos Ac se generaran durante la reaccin anamnsica aloinmune del Ac HPA-1a, previamente al desarrollo del Ac especfico. Lo que s se conoce con seguridad es que todos los pacientes que desarrollan el cuadro tenan previamente alo Ac, que en un 85% eran HPA-1a y que este Ac se puede detectar tanto en el suero como en el eluido plaquetario en la fase aguda. Los pacientes son HPA-1a negativos y HLA-DR B3 O1O1. Los CS implicados han sido CH, CP y PFC. Sntomas La mayora de pacientes son mujeres con embarazos anteriores o antecedentes de TS. El cuadro comienza aproximadamente una semana despus de la transfusin de algn CS, con trombocitopenia grave y sndrome hemorrgico variable, cuya complicacin ms temida es la hemorragia cerebral. Con el tratamiento suele resolverse con normalizacin de la cifra de plaquetas y de la clnica hemorrgica. Diagnstico biolgico - Es importante descartar otros mecanismos de trombocitopenia. - Datos de laboratorio. Hematolgico elemental: trombocitopenia anemia. La trombocitopenia es autolimitada y se suele recuperar entre los 7-40 das. - Suero del paciente. Demostracin de Ac antiplaquetarios HPA-1a (85%) y en algunas ocasiones HPA-1b, 3b y 5b. El Ac es generalmente IgG y activador de complemento. El ttulo del Ac es muy elevado en la fase aguda, desapareciendo progresivamente, incluso en algunos casos en un mes.
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- Sangre anticoagulada. PAD en plaquetas: positiva. - Eluido. Recuperacin del Ac, generalmente anti HPA-1a. - Fenotipo paciente: HPA-1a negativo. Actitud teraputica - TS de CP tanto HPA-1a positivas como negativas no suelen ser eficaces debido a su destruccin y deben reservarse para casos de hemorragia grave. - Esteroides. Prednisona 1-2 mg/kg/da. Dudosa eficacia. - Recambio plasmtico. Eficaz. Hay controversia con respecto al lquido de reposicin - Inmunoglobulinas i.v.: 400-500 mg/kg/da. La duracin del tratamiento depende de la respuesta - Esplenectoma. En casos graves y con refractariedad a otros tratamientos. Profiaxis La aparicin del cuadro no es previsible por lo que no se puede establecer una profilaxis para el primer episodio. En relacin con la prevencin de nuevos episodios en pacientes que han desarrollado un cuadro previamente, no existe consenso con respecto a si deben recibir CS carentes del Ag contra el que ellos tienen el Ac.
Reaccin de injerto contra el husped transfusional
Etiologa Es una enfermedad poco frecuente pero muy grave producida por los linfocitos T del donante que producen anticuerpos contra diferentes clulas. Los linfocitos transfundidos injertan en el receptor, proliferan y producen anticuerpos capaces de lesionar diferentes rganos, en una reaccin
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mediada por clulas natural killer y por citoquinas. Los rganos principalmente afectados son la piel, el hgado el intestino y las clulas hematopoyticas. Para que se produzca son necesarios los siguientes requisitos: - Presencia de linfocitos viables en el CS transfundido. - Diferencias en el HLA de donante/receptor. - Falta de rechazo de los linfocitos transfundidos por el receptor. Si bien esta ltima condicin se pensaba antes que era especfica de los individuos con inmunosupresin grave, actualmente se han descrito numerosos casos de EICH-T en sujetos inmunocompetentes que reciben sangre con linfocitos de donantes homozigotos para un haplotipo HLA y ellos son heterozigotos para ese haplotipo. Esto sucede con mayor frecuencia en poblaciones endogmicas o en transfusiones de donantes emparentados en primer grado. Los CS implicados en esta reaccin son fundamentalmente los CH y CP, transfusiones de granulocitos. El nmero de linfocitos necesarios para su produccin se ha estimado en 107 kg del receptor. Sntomas Aunque los sntomas suelen empezar a los 7-10 das de la TS, puede aparecer entre los 2 y los 30 das posteriores a la transfusin. Los sntomas de comienzo suelen ser fiebre elevada, rash mculo-papular, que suele comenzar en palmas y plantas de pies y que puede evolucionar hacia eritrodermia ampollosa, diarrea sero-sanguinolenta, vmitos y alteracin de las pruebas de funcin heptica, sobre todo hiperbilirrubinemia. Pronto se instaura pancitopenia con los sntomas derivados. En los neonatos la primera expresin puede ser hepatoesplenomegalia con adenopatas. La mortalidad es de un 90%.
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Ocasionalmente puede evolucionar hacia un sndrome crnico, caracterizado por hepatitis crnica, esclerodermia, dficit inmunitario, pancitopenia y alteraciones autoinmunes. Diagnstico biolgico Aunque en ocasiones se sospecha de comienzo, con frecuencia se puede confundir el cuadro con reacciones alrgicas, medicamentosas o complicaciones propias de la enfermedad. Datos importantes en el diagnstico son: - La biopsia de piel. Aunque los hallazgos no son patognomnicos, son caractersticas las alteraciones de la capa epidrmica basal, vacuolizacin, separacin de la capa epidrmica, formacin de bullas, migracin de clulas mononucleares e infiltracin de la dermis superior y evolucin hacia hiperqueratosis. - Biopsia de hgado, que muestra cambios degenerativos y necrosis eosinoflica de los ductos biliares con inflamacin periportal e infiltracin linfoctica. - Pancitopenia con hipoplasia medular. - Tipaje HLA del paciente (muchos trasplantados lo tienen previo a la TS) mediante DNA por mtodos PCR. - Demostracin de disparidad entre linfocitos del donante y del receptor: Identificacin de linfocitos del receptor en el donante (generalmente en sangre aunque puede realizarse en otros tejidos) por: Tipaje HLA, amplificacin genmica y mtodos citogenticos (en casos que es posible) tales como PCR de las regiones del cromosoma Y. Actitud teraputica No existe tratamiento especfico y en general se ha tratado con una amplia gama de drogas inmunosupresoras que
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incluyen: esteroides a dosis elevadas, ciclofosfamida, gammaglobulina anti-timoctica, adems de la terapia de soporte necesaria para el tratamiento de las complicaciones (diarrea, pancitopenia y lesiones drmicas en sus diferentes estadios). Profilaxis - La nica alternativa conocida para la profilaxis real de la EICH-TS es la administracin de CS irradiados en aquellos casos en los que su administracin est indicada. - Con objeto de poder transfundir correctamente estos CS a todos los pacientes susceptibles, es fundamental que en la peticin de CS se especifique claramente los datos del paciente, tanto demogrficos (recin nacidos prematuros) como clnicos (enfermedad de base, quimioterapia recibida, trasplantados, transfusiones dirigidas de familiares, etc.) para que se puedan indicar correctamente y programarlos de forma adecuada. - Asegurarse de la irradiacin correcta de los CS (2.500 Gy) mediante el uso de etiquetas radiosensibles.
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Captulo 9
EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIN DE COMPONENTES SANGUNEOS:

REACCIONES TARDAS
e manera convencional se consideran efectos adversos tardos los que suceden en un periodo de ms de 1 mes despus de la transfusin. En muchas ocasiones es difcil delimitar el tiempo que transcurre entre la transfusin y el comienzo de los sntomas, entre otros motivos porque la manifestacin clnica depende, por una parte del CS recibido y por otra de la situacin clnica del receptor. Su etiologa es variada, encontrndose entre ellas cuadros clnicos en los que se puede demostrar inequvocamente su relacin con la transfusin, mientras que en otras ocasiones la relacin causa-efecto no est tan claramente definida. ENFERMEDADES INFECCIOSAS TRANSMISIBLES POR TRANSFUSIN EN PERIODO TARDO Los CS y los DP pueden estar contaminados por microorganismos patgenos, provenientes del donante o adquiridos durante la manipulacin. El desarrollo de la enfermedad en el receptor, tanto en el caso de cuadros agudos por contaminacin bacteriana como en los tardos, depende principalmente de dos factores, el grado de contaminacin del CS y el estado defensivo del receptor.
183 Cap. 9
Efectos adversos de... Reacciones tardas
En la contaminacin bacteriana, la relacin entre transfusin y cuadro clnico suele ser inmediata. En los pacientes transfundidos que desarrollan una enfermedad transmisible en periodo retardado, debemos tener en cuenta los siguiente: 1. Necesidad de documentar la enfermedad en el paciente y en el/los donante(s) potencialmente implicados. 2. La probabilidad de que varios donantes estn involucrados, aunque solo uno se demuestre relacionado. 3. La posibilidad de otras causas de transmisin, 4. El intervalo entre la transfusin y el diagnstico de la infeccin puede ser largo y no fcil de relacionar. 5. La descripcin de las medidas profilcticas que se tomaron para la prevencin de la enfermedad.
Medidas profilcticas generales de transmisin de enfermedades infecciosas
Aunque son medidas que afectan tanto a las infecciones transmitidas en el periodo inmediato como en el tardo, se exponen en este captulo por su especial relacin con el mismo. En el donante. Historia clnica detallada, haciendo hincapi en que el donante comprenda la importancia de no donar en casos de tener una enfermedad o estar en periodo de riesgo para cualquier enfermedad infecciosa, bacteriana, viral o parasitaria, desplazamientos geogrficos etc. En la donacin y durante el procesamiento se recomienda extremar las medidas de seguridad a lo largo de la cadena de proceso, y el control bacteriolgico aleatorio de los CS. - Control exhaustivo de las pruebas serolgicas que se realizan actualmente asegurando el uso de tcnicas de sensibi184
lidad y especificidad reconocidas. En Espaa, por ley, es obligatorio realizar en todas las donaciones las siguientes determinaciones: antgeno de superficie del VHB, anticuerpos anti-VIH (1 + 2), anti-VHC y adems una prueba de deteccin genmica del VHC (u otra de sensibilidad igual o superior) y una prueba de sfilis. - En algunas donaciones, de manera especfica se realiza una prueba para CMV u otras en caso necesario. - Revisin de las pruebas de deteccin que se hacen actualmente y conveniencia de aadir o retirar algunas de ellas. - Es conveniente disponer de una seroteca de donantes, para realizar anlisis que no se hacen de manera rutinaria o poder estudiar los posibles casos de seroconversin. Con respecto a los DP, su obtencin se lleva a cabo a partir de mezclas de muchas unidades de PFC (100 a 1.000 U). Para garantizar que un lote no est contaminado y evitar el riesgo de introducir una unidad contaminada, antes del proceso se hace una determinacin adicional de serologa viral a cada unidad, que se repite al final del proceso de produccin. Adems, muchos de los DP (principalmente factores de coagulacin), tras su obtencin son sometidos a tcnicas de reduccin viral (azul de metileno, solvente-detergente, pasteurizacin, paso a travs de columnas de inmunoadsorcin, etc.). Reduccin de virus en PFC. Por su naturaleza proteica y conservacin por largos periodos de tiempo, el PFC puede ser sometido a tcnicas que reducen el riesgo de transmisin de virus. En Espaa, por ley, el PFC para transusin debe ser: 1) procedente de una unidad de CH o CP previamente transfundida al mismo paciente (reduccin del nmero de donantes); 2) cuarentenado, (reduccin del periodo ventana del donante); 3) sometido a algn procedimiento fsico qumico
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para reduccin de carga viral (tratamiento con azul de metileno, solvente-detergente o pasteurizacin). La pasteurizacin acta frente a todos los virus, mientras que los agentes qumicos lo hacen solo frente a virus con envuelta. Reduccin de virus en componentes celulares. En la actualidad se estn llevando a cabo numerosos estudios de inactivacin bacteriana, viral y parasitaria de CS, principalmente CP, mediante psoralenos (S59) y fotoinactivacin . Aunque todava esta tcnica no es de uso rutinario, su implantacin en casos seleccionados o de manera ms general, puede ser de utilidad En el receptor. Aunque no se realizan pruebas serolgicas de enfermedades infecciosas, sobre todo virales, de manera habitual, s se llevan a cabo en determinados pacientes (CMV en trasplantados) con objeto de transfundir CS especficos. - En muchos Bancos se dispone de seroteca de receptores, sobre todo de politransfundidos, para poder estudiar y documentar conversiones serolgicas en posibles contaminaciones - En politransfundidos se ha propuesto la vacunacin contra el VHB TRANSMISIN DE ENFERMEDADES BACTERIANAS Sfilis Etiologa La sfilis en una enfermedad transmitida por el Treponema pallidum. Este germen es capaz de vivir en sangre extrada aunque se destruye por el citrato y con la conservacin a 4C. Por ello, es muy difcil su transmisin por CH, pero
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los CP que se conservan a 22C, con un corto periodo de almacenamiento y que contienen poca cantidad de citrato, seran los CS que pueden transmitir ms fcilmente esta infeccin.
Clnica
Se manifiesta por un cuadro de sfilis secundaria eruptiva, tras un periodo de incubacin de 1-3 meses.
Diagnstico biolgico
Demostracin del Treponema pallidum en donante y receptor.

Tratamiento
Tanto en caso de accidente transfusional, o de sospecha, si no se ha podido hacer prueba de despistaje en donacin, administracin de 2 MU de penicilina G.
Profilaxis
- Un interrogatorio e informacin a los donantes a cerca de infecciones de cualquier tipo, sobre todo de transmisin sexual, es fundamental para la exclusin de las personas de riesgo. - En Espaa es obligatorio la realizacin de una prueba de sfilis en todas las donaciones. Habitualmente de hace una prueba de VDRL o RPR y, en aquellas unidades positivas, una prueba de confirmacin o exclusin (FTA). - La transfusin de una unidad de PFC con VDRL positivo FTA negativo puede no ser infecciosa, pero puede significar la adquisicin de Ac de forma pasiva. En este caso, el paciente aparecer transitoriamente como VDRL positivo, lo que puede tener implicaciones legales.
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Otras bacterias transmitidas por transfusin
Otras bacterias transmisibles por transfusin son: - Borrelia burgdoferi (enfermedad de Lyme). - Ricketsia rickettsii. - Brucella abortus. Se han descrito casos excepcionales, pero se han de tener en cuenta para situaciones especficas. El diagnstico se har siempre con la demostracin del germen correspondiente en donante y receptor. ENFERMEDADES PARASITARIAS Etiologa Son enfermedades poco frecuentes en nuestro medio, pero han adquirido importancia, tanto por el incremento de donantes procedentes de pases donde es mayor su prevalencia, como por el aumento de viajes de donantes autctonos a esos territorios. Todas ellas se han demostrado transmisibles por la TS, ya que estos parsitos pueden vivir en la sangre extrada. El contagio es generalmente a travs de componentes celulares. La mayora pueden ser transmitidas por donantes con forms clnicas crnicas o asintomticas. Los parsitos transmitidos son: - Plasmodium (todos los plasmodios)(malaria). - Tripanosoma Cruzy (enfermedad de Chagas). - Toxoplasma goodii (toxoplasmosis). - Babesia microtii (babesiosis). - Leishmania donovani (leishmaniasis). - Filaria (filariasis). - Tripanosoma gondii (tripanosomiasis).
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Sntomas
La ms importante por su frecuencia es la malaria. La clnica es similar a la malaria clsica, aunque puede complicarse si no se piensa en esta eventualidad y se retrasa el diagnstico. En el resto de las parasitosis, tambin la clnica es la propia de cada enfermedad y con frecuencia se produce en pacientes inmunodeprimidos.
Diagnstico biolgico
En cada una de ellas el diagnstico se lleva a cabo por identificacin del parsito en receptor y donante. En algunos pases se hace cribado habitual de las donaciones mediante serologa, caso de la malaria y de la enfermedad de Chagas.
Medidas teraputicas y profilaxis
- Establecido el diagnstico, en cada caso se aplicar el tratamiento adecuado. - Con respecto a la profilaxis, en Espaa no se hace cribado rutinario serolgico para ninguna de estas enfermedades. Es necesario hacer hincapi en la historia clnica y en respetar los periodos de exclusin para donantes que hayan tenido estas patologas o que hayan viajado a pases donde son endmicas. - Si en el futuro cambia de manera importante el origen geogrfico de la poblacin y hay una incorporacin apreciable de donantes provenientes de pases donde algunas de estas enfermedades son endmicas y con elevada prevalencia, sera necesaria la revisin de pruebas de deteccin serolgica rutinaria, por si fuera conveniente la adicin de algunas de ellas (paludismo y Chagas).
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- Si algn paciente inmunodeprimido requiere medidas especficas de profilaxis, estas se comunicarn al Banco con la debida antelacin para seleccionar donantes especficos. - La inactivacin con psoralenos sera una medida muy eficaz para evitar su transmisin. TRANSMISIN DE ENFERMEDADES VIRALES A pesar de la seguridad transfusional actual por las medidas de profilaxis tomadas en todos los pasos de la cadena, la transmisin de enfermedades virales por transfusin ha sido, y es, uno de los estigmas ms negativos de la hemoterapia. Su importancia se extiende tanto a CS como DP , siendo en estos ltimos de capital importancia, ya que al ser fabricados a partir de grandes conjuntos de plasma, la contaminacin de un lote por una sola unidad positiva, tiene un enorme poder difusor de contagio.
Enfermedades virales transmisibles por transfusin
Las principales son: Transmitidas por todos los CS y DP. Virus presentes en leucocitos y viriones en plasma. - Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). - Hepatitis: A (VHA), B (VHB), C (VHC); D (VHD), E (VHE) y G (VHG). - Parvovirus B19. Transmitidas slo por componentes celulares. Virus presentes en leucocitos. - Citomegalovirus (CMV o HHV-5). - Virus de Epstein-Barr (VEB o HHV-4). - Virus herpes humano tipo 6 (HHV-6). - Virus herpes humano tipo 8 (HHV-8). - Virus humanoT linfotrfico (HTLV I/II).
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La incidencia de cada virus y su prevalencia depende de la poblacin estudiada, (variaciones geogrficas regionales, donantes de primera vez, donantes habituales, seroconversiones), as como de la tcnica utilizada en el escrutinio de rutina. Con las tcnicas actuales, el riesgo de transmisin durante el perodo ventana se ha acortado mucho. Los clculos estimativos para cada virus son los siguientes: - VHB: 2 semanas. - VIH: 5 das si detectamos Ag y 11 das en el caso de deteccin de Ac. - VHC: 50-60 das. Las tcnicas de biologa molecular o de deteccin directa del Ag lo reducirn a 12-14 das. En Espaa, segn datos publicados en el ao 2001, el riesgo de transmisin de enfermedades virales por donacin es: - VHB: 1/74.000. - VHC: 1/149.000. - VIH: 1/513.000. El desarrollo y la morbilidad de la enfermedad depende, no slo de la presencia del virus en el CS o DP, sino del tipo de virus, grado de contaminacin y, de forma importante, del estado inmunolgico del receptor, que condiciona su capacidad de defensa.
Mtodos de diagnstico
La transmisin de una enfermedad viral a travs de la transfusin implica: Demostracin del virus implicado en el receptor, que no tena previo a la transfusin y en un periodo de incubacin razonable, especfico para cada virus.
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- Por tcnicas convencionales (ELISA para HBsAg, Ac anti VIH o anti VHC). - En pacientes inmunodeprimidos, que no desarrollan Ac, tcnicas complementarias (RNA en sospecha de VHC, etc.). - Tcnicas especiales (PCR). Demostracin del virus en el donante: - En la donacin realizada en esa fecha. Si se dispone de una seroteca de donantes, se puede estudiar de nuevo la muestra para descartar error debido a falta de sensibilidad del reactivo, determinacin errnea por fallo tcnico o de personal. Tambin se puede estudiar por tcnicas complementarias ( Core en VHB) o de mayor sensibilidad que no se aplican de rutina (P24 en VIH), que indicaran donante en periodo ventana. Localizacin del donante y nueva determinacin serolgica para ver estado actual. Pruebas serolgicas rutinarias en donantes. Las pruebas rutinarias para la deteccin de donantes posibles transmisores se limitan a aquellos virus que se transmiten en los CS, que habitualmente desarrollan infeccin en todos los receptores de productos contaminados, que tienen morbilidad general importante y de los que se disponen de tcnicas contrastadas de eficacia para su determinacin. En Espaa actualmente son obligatorias la determinacin de: - Ac VIH (1 + 2). - Ac VHC (actualmente deteccin por pruebas de deteccin genmica o Ag). - HBsAg.
Profilaxis de la transmisin de enfermedades virales
Adems de las ya enunciadas con carcter general se consideran importantes:

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- Fomento de la donacin voluntaria, altruista, annima y de repeticin. - Informacin exahustiva, oral y escrita, al donante antes de cada donacin. - Posibilidad de autoexclusin e interrogatorio confidencial. - Con respecto al estudio serolgico de las donaciones y de donantes, es muy til seguir el algoritmo de exclusin publicado en el BOE (Orden de 2 de julio de 1999, BOE 15 de julio 1999) desarrollado en los Estndares de Acreditacin del CAT. Mediante estas normas se puede disponer de criterios bastante uniformes tanto para aceptacin o rechazo, temporal o definitivo, de donantes y donaciones, sin desechar ms de las estrictamente necesarias, pero garantizando las medidas de seguridad adecuadas. - Medidas de inactivacin para todos los CS y DP asequibles en tiempo, recursos, esfuerzo, que no daen los CS de manera importante y que puedan implantarse razonablemente.
Clnica y diagnstico de las enfermedades virales transmisibles por transfusin
En general la clnica y los procedimientos diagnsticos son similares en estos casos de transmisin que en los adquiridos por otras vas.
Hepatitis A
El VHA es un virus no encapsulado que es causa de infeccin aguda y limitada, con un cuadro general de gravedad moderada y no tiene portadores crnicos, de ah que se acepte a donantes que hayan pasado hepatitis antes de los 12 aos. La infectividad se reduce al periodo agudo, que
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puede ser asintomtico. El periodo de incubacin es de 2530 das. El marcador biolgico es la presencia de Ac IgM en la fase aguda. La presencia de Ac en la poblacin adulta es muy elevada (70%) y relacionada con el aumento de edad. Los casos de contaminacin se han descrito con DP, en poblacin hemoflica a travs de concentrado de Factor VIII. Profilaxis de la hepatitis A - Eliminacin de donantes con sntomas o signos de hepatitis. - Como este virus no tiene envuelta, no es reducido por los mtodos de inactivacin viral.
Hepatitis B
Es un virus de gran importancia en transfusin y el primero para el que se describi una prueba para deteccin de un Ag viral, HBsAg, cuya aplicacin sistemtica, permiti la disminucin importante de hepatitis B transfusionales. Adems, existe la posibilidad de vacunacin. El virus responsable tiene una estructura ADN, con una nucleocpside y una envuelta. Los marcadores antignicos que le definen son: - Ag de superficie (HBsAg): presente en la superficie de la envuelta, formado por tres protenas. Es el que se determina en donacin. - Ag Core (HBcAg), que est en la superficie de la nucleocpside y Ag e (HbeAg). Tras la infeccin aparece el anticuerpo frente al Ag de superficie (anti HBs). Las formas clnicas de la hepatitis B post-transfusional son similares a las de la infeccin adquirida por otras vas. Tras un periodo de incubacin entre 30 y 150 das, pueden aparecer las siguientes formas clnicas: asintomtica 50% de los casos y
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aguda, la otra mitad aproximadamente, con manifestaciones de erupcin maculopapulosa, artralgias, prurito, astenia, anorexia, vmitos e ictericia. Su evolucin puede ser hacia su curacin (80% de casos), portador crnico del Ag o hepatitis crnica. En un escaso porcentaje (2% de casos) se desarrolla un cuadro de hepatitis gave fulminante. Los portadores crnicos pueden tener dos perfiles, sin alteracin de las transaminasas, la mayora de los donantes HBsAg +, o con alteracin de estas pruebas; pueden desarrollar complicaciones importantes tales como cirrosis o carcinoma hepatocelular. Profilaxis de la hepatitis B - Adems de las normas de prevencin generales, es fundamental la prueba serolgica de BHsAg por tcnicas de probada sensibilidad. Posiblemente en un futuro se lleve a cabo por tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos (PCR). - En algunos pases se detecta de rutina el anti HBc en las donaciones. - En los receptores se ha utilizado la inyeccin de Ig especficas anti hepatitis B de forma lo ms precoz posible tras la infeccin. - Proteccin activa: vacunacin de enfermos politransfundidos. - Al ser un virus encapsulado se puede reducir la infectividad mediante medidas de inactivacin del PFC y en un futuro prximo en los CS celulares.
Hepatitis C
Es la hepatitis ms frecuente despus de la B. El reservorio del virus C lo constituyen los donantes portadores crnicos asintomticos y los individuos en periodo ventana.
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El virus no ha sido aislado por mtodos virolgicos, pero su estructura genmica ha sido identificada por tcnicas de biologa molecular. Se trata de un virus encapsulado del que se han descrito proteinas de una nucleocpside, de membrana y otras no estructurales. Existen varios fenotipos de VHC, pudiendo un individuo desarrollar incluso ms de una infeccin. El periodo de incubacin es de 2 a 26 semanas. Las formas clnicas de hepatitis C pueden ser cuadros agudos con elevacin de las transaminasas, o hepatitis crnica, una evolucin frecuente (35% de los casos). El diagnstico biolgico se realiza por la determinacin de un Ac que reacciona frente a un Ag clonado o pptidos sintticos. Actualmente puede hacerse por pruebas de deteccin genmica o por determinacin directa del Ag en pruebas de ELISA, lo que ha disminuido el periodo ventana de manera considerable. Profilaxis de la hepatitis C - Adems de las normas de prevencin generales, es fundamental la prueba serolgica de deteccin de Ac frente a las protenas del agente conocido como VHC. - Al ser un virus encapsulado se puede reducir la infectividad mediante medidas de inactivacin del PFC y en un futuro prximo de los CS celulares.
Virus de la inmundeficiencia humana
Tanto el VIH 1 como el 2, agentes etiolgicos del Sida, son retrovirus con una estructura protica del core y de la envuelta que provocan la formacin del anticuerpos anti VIH. Desde el momento de la contaminacin a la aparicin del
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Ac (seropositividad) pasan un periodo de 8 a 12 semanas, en la que un donante puede ser contagioso con resultados serolgicos negativos (perodo ventana). En personas inmunodeprimidas la aparicin del Ac puede tardar incluso aos. Los marcadores serolgicos son la protena antignica p24 y los anticuerpos anti VIH (1 + 2), prueba que se realiza rutinariamente en las donaciones. El diagnstico biolgico se realiza generalmente por la determinacin de los Ac por ELISA y, ocasionalmente,el Ag p-24 o el RNA viral en plasma. Si se hace esta prueba en donacin, se acortar el periodo ventana. Profilaxis - Exclusin de donantes con prcticas de riesgo, mediante informacin exhaustiva previa a la donacin. - Mtodos de escrutinio de donaciones de elevada sensibilidad. - Inactivacin viral de los CS ya que es un virus con envuelta.
Citomegalovirus
Es un virus ADN, con envuelta lipoprotica, intraleucocitario transmitido frecuentemente por transfusin. En receptores inmunocompetentes no causa enfermedad, o esta es de escasa transcendencia, sin embargo, en inmunodeficientes, tales como receptores de trasplante, recin nacidos de bajo peso o Sida, puede ser causa de infecciones graves, principalmente neumonas. El periodo de incubacin es de 2-6 semanas. Los marcadores de la infeccin son Ac anti CMV. La prevalencia de la infeccin en sujetos normales (donantes) es elevada, y aumenta con la edad, hasta un 80%
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en individuos de 60 aos. Esto comporta una gran dificultad para encontrar donantes seronegativos. Actualmente los pacientes con indicacin para recibir CS CMV (-) se les transfunden estos productos filtrados, ya que se ha demostrado una eficacia similar a los productos CMV (-).
Parvovirus 19
Es un virus ADN, sin envuelta proteica lipdica, causante de la quinta enfermedad en los nios. La transmisin nicamente es posible durante el periodo de viremia aguda, no habiendo portadores crnicos. El diagnstico se hace por determinacin de Ac. Aunque no es habitualmente patgeno, cuando se transmite por transfusin su importancia radica en su efecto citoptico directo sobre los eritroblastos. Es el responsable de la mayora de las crisis aplsicas de los pacientes con anemia hemoltica crnica. Su transmisin fundamental es a travs de DP. Debido a la falta de envuelta, no se inactiva por mtodos qumicos.
HTLV I y II
Son retrovirus linfotrpicos y neurotrpicos, de estructura similar y reacciones cruzadas, con estructura proteica de core y envuelta. Estn relacionados con la leucemia de clulas T del adulto y con la paraparesia espstica tropical, una mielopata. El diagnstico se hace mediante la deteccin del Ac contra las protenas virales. Se transmite por CS celulares, principalmente leucocitos, de donantes contaminados, generalmente originarios
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de pases endmicos. El periodo de incubacin es de 2 semanas a tres meses, aunque el desarrollo de enfermedad puede ser un periodo muy prolongado; slo un porcentaje muy bajo de pacientes contaminados (4% para leucemia de cel T del adulto y 1% para la paraparesia) desarrollan enfermedad. La prevalencia vara mucho segn la geografa; en poblacin de donantes en Espaa es muy baja, por lo que no se ha considerado necesaria la inclusin de escrutinio obligatorio de las donaciones. Es un virus reducido por mtodos qumicos y con la eliminacin de leucocitos. HEMOSIDEROSIS Se define como la afectacin de diferentes rganos provocada por la sobrecarga de hierro.
Etiologa
Cada ml de CH contienen 1 mg de hierro (1 CH estndar, 200 mg). Los pacientes que reciben transfusiones por anemia crnica (100 o ms CH), por falta de produccin y sin sangrado, en especial los diagnosticados de anemias por hemoglobinopatas, por estar transfundidos desde nios, y actualmente los sndromes mielodisplasicos con larga supervivencia, sufren una sobrecarga de hierro que se acumula en el sistema retculo endotelial y, posteriormente, en las clulas parenquimatosas de casi todos los rganos de la economa. Tras la hemosiderosis se produce el fallo del rgano implicado, produciendo un cuadro de hemocromatosis ms o menos florida segn los casos.
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Sntomas
Son variables, pero los ms comunes son los derivados de la afectacin cutnea (coloracin bronceada), cardiaca (que puede llegar a la insuficiencia cardaca), heptica y endocrina (diabetes, alteraciones de las gonadas, etc.). Las principales causas de morbimortalidad derivan de la afectacin cardiaca y heptica.
Diagnstico biolgico
La medida de la ferritina, la saturacin de la transferrina y la sobrecarga de hierro heptico, constituyen los datos fundamentales en el diagnstico. Es importante valorar la historia profesional. Puede calcularse el contenido de Fe heptico mediante biopsia, o estimarse por pruebas de imagen.
Tratamiento y profilaxis
El objetivo del tratamiento es disminuir los depsitos de Fe, sobre todo de manera profilctica, antes de que los rganos tengan alteraciones funcionales (cirrosis, miocardiopatia, etc.). La medida usada con ms frecuencia es la administracin subcutnea de desferroxiamina, un quelante del Fe. A pesar de su eficacia, el principal inconveniente es la necesidad de administracin durante varias horas diarias y la produccin de neurotoxicidad. Otros quelantes orales (deferiprona) resultan txicos por interaccin con otros metales o inhibicin de enzimas importantes. - Los criterios de comienzo de tratamiento pueden ser: ferritina > a 1.000 ng/ml; en nios en programas de transfusin crnica, a los 3-5 aos y en adultos a partir de 50 U de CH.
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- La eleccin de CH con Hb alta (+70 g/unidad) y de periodos cortos de conservacin (2-3 das de extraccin), disminuye el nmero de transfusiones en estos pacientes. La transfusin con neocitos en pacientes con anemias crnicas no ha resultado tan eficaz como era de esperar. - Medidas complementarias tales como dietas pobres en Fe o disminucin de la absorcin de Fe intestinal con quelantes del Fe (t en las comidas) pueden resultar tiles. EFECTO DE LA TRANSFUSIN SOBRE LA HEMOPOYESIS La transfusin de CH produce un freno de la hemopoyesis normal, con disminucin del nmero de reticulocitos. Este es un fenmeno que no suele tener repercusin clnica en transfundidos por hemorragia, ya que la produccin endgena se va incrementando a medida que desaparecen las clulas transfundidas. En cuanto a los pacientes con politransfusin por anmia regenerativa, este freno se aprovecha para evitar la hiperproduccin eritrocitaria en los casos que sta puede tener consecuencias patolgicas (talasemia). INMUNOMODULACIN En los ltimos aos se ha sugerido que la TS puede inducir un sndrome de inmunomodulacin en el receptor, cuya transcendencia clnica sera el desarrollo de inmunosupresin con induccin de tolerancia para determinados antgenos propios y extraos. Este fenmeno, conocido como inmunotolerancia, ha sido muy estudiado en los ltimos aos, existiendo una gran controversia con respecto a su patogenia e importancia clnica. Entre sus consecuencias se han descrito algunos efectos beneficiosos en determinados
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casos de pacientes politransfundidos (mejora en enfermos de Crohn, mayor supervivencia del injerto en el trasplante renal, o disminucin de los abortos de repeticin). Las secuelas nocivas seran el aumento de recidivas y diseminacin tumoral en determinados cnceres y el incremento de infeccin bacteriana postoperatoria. Aunque parece ser que los elementos celulares implicados son los leucoitos, la diversidad de los CS y de los elementos transfundidos, la complejidad de la respuesta inmune y su valoracin en los pacientes receptores, muchos con inmunidad ya alterada por sus procesos patolgicos o tratamientos concomitantes, hacen que sea este un campo de estudio en controversia, donde no es fcil alcanzar resultados objetivos.
Etiologa y patogenia
Aunque su patogenia no est aclarada totalmente, los elementos implicados que, en mayor o menos medida, pueden contribuir en la puesta en marcha de la respuesta de inmunotolerancia han sido: - La condicin inmune del receptor en el momento de la transfusin: tratamientos inmunosupresores, sobre todo gammaglobulina anti-timoctica. - Relacin en el complejo mayor de histocompatibilidad entre receptor y donante. Cuando ambos comparten una semejanza HLA, los linfocitos transfundidos no son eliminados inmediatamente, persistiendo en la circulacin del receptor. - La permanencia del Ag en la circulacin crea un microquimerismo que induce a su tolerancia. - La dosis de Ag transfundido, ya que dosis mayores inducen tolerancia a un Ag.
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- La actividad de las clulas NK. - Las citoquinas liberadas en cada proceso. Los mecanismos propuestos, a travs de los cuales se desarrollara la tolerancia son: 1. Deleccin clonal, que supone la eliminacin clonal de los linfocitos que rechazaran el injerto. 2. Estado de anergia o no respuesta inmunolgica. Las seales estimuladoras para la activacin de las clulas T son fundamentalmente su contacto a travs de la unin del TCR al complejo peptdico de la clula presentadora de antgeno (CPA) y su interaccin a travs de otras molculas coestimuladoras (CD28 con CD80 de la CPA) lo que induce una respuesta inmune propia. El bloqueo de estas seales conduce a una anergia de los linfocitos y en expresin de molculas Fas en los mismos. Su reaccin con molculas Fas-ligando de las CPA induce su apoptosis. Durante el almacenamiento de los CS se produce una falta de molculas coestimuladoras adecuadas y expresin de Fas-ligando en CPA. La situacin de anergia e induccin de apoptosis provocaran la situacin de inmunotolerancia. 3. Un tercer mecanismo es la inhibicin de clulas que provocan la respuesta inmune (TH1) por otras que inducen tolerancia (TH2). La hiptesis de que la TS induce inmunosupresin se fundamenta en que favorece el desarrollo de clulas TH2 frente a TH1. Esto supone una disminucin de secreccin de IL-2, necesaria para la activacin de linfocitos T y B.
Componentes sanguneos implicados
Es una de las mayores dificultades para el estudio, debido a la variabilidad de CS implicados con diferente periodo de almacenamiento y sustancias conservadoras utilizadas.
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Aunque se han implicado todos los CS, los leucocitos se han considerado como principales comprometidos de ah que la mayora de estudios llevados a cabo comparen pacientes transfundidos vs no transfundidos y con o sin CS leucodepleccionados por filtracin.
Importancia clnica de la inmunomodulacin
Es una cuestin en controversia. Efectos beneficiosos: - Incremento de la supervivencia del injerto en trasplante renal. - Disminucin de abortos en mujeres con historia de varios episodios. - Mejora en enfermedades inmunes (Cronh y artritis reumatoide). Con respecto a la segunda existen datos que avalan su evidencia, siendo ms limitados y conflictivos los del tercer apartado. Efectos nocivos: - Incremento de recidiva tumoral y de metstasis de determinados tumores. Su mecanismo sera complejo, a travs de inmunomodulacin, activacin viral y formacin de Ac anti-idiotipo. Su importancia sera diferente segn tipo de tumor (estmago, colon, mama, cabeza y cuello). Los resultados de los estudios actuales no permiten asegurar un efecto adverso incontrovertible de la TS sobre el aumento de recidivas tumorales. Muchos de ellos presentan datos discordantes y en otros existe mayor significacin; no obstante las conclusiones parciales no se pueden extrapolar a todos los tipos de tumores.
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- Incremento de infecciones bacterianas post-operatorias. Se ha estudiado el efecto en pacientes operados de trauma, cncer colorrectal, vescula y ciruga cardiaca. Los estudios han valorado la infeccin en la herida quirrgica y generalizada. Los resultados han sido dispares aunque en un estudio en ciruga cardiaca si parece haber una disminucin de infeccin en pacientes que recibieron CS leucodepleccionados (filtrados). En caso de que este dato se confirme, no se podra, actualmente, extrapolar a las infecciones en otras cirugas. - Diseminacin viral en pacientes con infecciones virales. El mecanismo propuesto sera que los linfocitos del donante produciran una activacin de clulas infectadas del paciente que tienen el genoma del virus en forma latente con proliferacin viral y diseminacin a clulas no infectadas. En pacientes VIH no se ha podido demostrar un aumento de infeccin con acortamiento de la supeervivencia en pacientes que recibieron CS filtrados vs no filtrados. En pacientes CMV positivos la dificultad est en demostrar si es una nueva infeccin CMV por una cepa diferente o una reactivacin por la transfusin u otro estmulo concomitante (irradiacin, terapia inmunosupresora). En cualquier caso, se recomienda transfundir CS filtrados.
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Captulo 10
ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIN DE COMPONENTES SANGUNEOS. PROGRAMAS DE AHORRO DE

TRANSFUSIN DE SANGRE ALOGNICA.
SUSTITUTOS ARTIFICIALES DE LA SANGRE

E. Contreras. Centre de Transfusi i Banc de Teixits, Tarragona. M.M. Pujol. Hemo-Institut Grifols. Banco de Sangre.
n los ltimos tiempos ha aumentado notablemente el inters por todos los aspectos relacionados con el incremento de la seguridad transfusional. Es evidente que se ha avanzado mucho en la reduccin del riesgo de transmisin de enfermedades infecciosas, pero en otros campos el progreso es claramente insuficiente. En Estados Unidos se calcula que el riesgo de transmisin transfusional de los virus ms comunes (VHB, VHC, VIH o HTLV) es de 1 a 4 por cada milln de unidades , mientras que el riesgo de que ocurra un error en una transfusin es de 1 por cada 14.000 unidades transfundidas. Los continuos esfuerzos en el rea de la seguridad transfusional nos proporcionan componentes sanguneos cada vez ms seguros, pero la transfusin sigue comportando un riesgo residual, an lejos del utpico riesgo cero. Este riesgo residual, no despreciable, justifica los esfuerzos encaminados a reducir la transfusin de componentes sanguneos alognicos. En este sentido, podemos distinguir cuatro grandes lneas de trabajo, que sern las que marcarn la pauta de este captulo del manual.
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Cap. 10
Alternativas a la transfusin...
1. Reduccin de la transfusin innecesaria. Programas de ahorro de sangre. Formacin de todos los profesionales implicados en la transfusin. - Potenciacin de los comits hospitalarios de transfusin. - Elaboracin de guas clnicas. 2. Empleo de frmacos. Reduccin de las prdidas sanguneas. Incremento de la eritropoyesis. 3. Uso de sustancias artificiales, como alternativas a los componentes sanguneos tradicionales. Transportadores de oxgeno. - Perfluorocarbonos - Derivados de la hemoglobina. Sustitutos artificiales de las paquetas 4. Potenciacin de la transfusin autloga. Autotransfusin con predepsito. Hemodilucin normovolmica. Recuperacin de sangre del campo operatorio. La combinacin de dos o ms de estas estrategias constituye, con toda probabilidad, la mejor forma de reducir la exposicin de los pacientes a la transfusin de componentes sanguneos alognicos. REDUCCIN DE LA TRANSFUSIN INNECESARIA La reduccin de la exposicin innecesaria a componentes sanguneos alognicos permite disminuir las complicaciones transfusionales (Tabla I) y ayuda a mejorar la disponibilidad de un recurso limitado como es la sangre procedente de donaciones altruistas.
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E. Contreras, M.M. Pujol
Tabla I COMPLICACIONES DE LA TRANSFUSIN

a) Complicaciones inmunes - Reaccin hemoltica por aloanticuerpos eritrocitarios - Refractariedad por aloanticuerpos del sistema HLA - Dao pulmonar agudo relacionado con la transfusin (TRALI) - Prpura postransfusional - Enfermedad injerto contra husped relacionada con la transfusin - Reacciones alrgicas b) Complicaciones relacionadas con la administracin de un componente sanguneo inadecuado c) Transmisin de enfermedades infecciosas - Bacterianas - Vricas - Parasitarias d) Consecuencias derivadas de la inmunomodulacin e) Otras complicaciones - Sobrecarga circulatoria - Hemolisis de causa no inmune - Trastornos metablicos - Trastornos relacionados con la tensin arterial - Reacciones febriles - Sobrecarga frrica (hemosiderosis)
A pesar de que la transfusin es un acto teraputico perfectamente estandarizado desde hace ms de 50 aos, no existen evidencias cientficas que permitan establecer unas recomendaciones claras sobre las pautas transfusionales. En los ltimos aos se han llevado a cabo mltiples estudios randomizados que intentan definir las condiciones a
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partir de las cuales la transfusin de hemates representa un beneficio claro para un paciente. Prcticamente todos los estudios concluyen que una prctica transfusional restrictiva se asocia a una evolucin clnica igual o mejor que la observada en los pacientes transfundidos con estrategias ms liberales, aunque no es posible dilucidar si esto es debido a un escaso beneficio clnico del incremento de la capacidad del transporte de oxgeno en aquellos pacientes con niveles de hemoglobina entre 70 y 80 g/l o bien a que los efectos adversos relacionados con la transfusin contrarrestan los beneficios derivados de la misma. Una revisin sistemtica ha permitido identificar 10 estudios randomizados, que engloban a un total de 1.780 pacientes. Las principales conclusiones de la revisin sistemtica estn reflejadas en la (Tabla II).
Tabla II TRANSFUSIN RESTRICTIVA VERSUS LIBERAL. REVISIN SISTEMTICA. ESTUDIOS RANDOMIZADOS.
Total de estudios randomizados revisados: 10 - 5 estudios en pacientes quirrgicos - 3 estudios en hemorragia aguda y traumatologa - 2 estudios en pacientes de cuidados intensivos Total de pacientes: 1.780 Resultados: - Disminucin de consumo de hemates: 42% - Disminucin del hematocrito: 5,6% - Mortalidad: sin variacin - Morbilidad: sin variacin - Incidencia de complicaciones cardiacas: sin variacin - Duracin de la estancia hospitalaria: sin variacin
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Tabla III VAS ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIN CONVENCIONAL

- No transfusin. Incremento del umbral transfusional - Modificacin de productos existentes - Obtencin de componentes sanguneos recombinantes - Modulacin de reguladores endgenos - Sustancias o mecanismos alternativos - Terapia celular
Como norma general, para todos los pacientes que requieren transfusin, debemos considerar siempre las alternativas disponibles a la transfusin convencional, basando nuestra decisin en trminos de seguridad, eficacia, disponibilidad y coste. Las lneas de trabajo que actualmente proporcionan alternativas a la transfusin convencional de sangre estn resumidas en la (Tabla III). PROGRAMAS DE AHORRO DE TRANSFUSIN DE SANGRE ALOGNICA El proyecto SANGUIS (Safer And Good Use of blood In Surgery), que ha auditado la prctica transfusional en 7.195 pacientes de 43 hospitales de 10 pases europeos ha mostrado una extrema variabilidad de la prctica transfusional entre hospitales, entre servicios y tambin entre mdicos de un mismo servicio. Es necesario trabajar en la lnea de unificar criterios transfusionales, con el objetivo final de limitar al mximo la exposicin innecesaria de los pacientes a la transfusin de sangre alognica.
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Un paso importante en esta direccin es el establecimiento de los programas de ahorro de sangre en los pacientes quirrgicos. Los programas de ahorro de sangre son un proceso integral, en el que deben implicarse, adems de la direccin del propio centro sanitario, muchas personas de diferentes servicios hospitalarios: - Servicio de Anestesiologa. - Servicios Quirrgicos. - Banco de Sangre. El compromiso de todos y cada uno de ellos es imprescindible para el xito del proyecto. Estadios del programa: a) Valoracin prequirrgica del paciente. - Estado clnico. - Estado biolgico. - Estimacin de las prdidas quirrgicas. b) Estratificacin de los pacientes. - Sano con prdidas corregibles sin medidas extraordinarias. - Sano con previsin de prdidas elevadas. - Anmico corregible con tratamiento mdico. - Anmico no corregible con tratamiento mdico. - No anmico pero con factores de riesgo asociados. c) Determinacin individualizada del umbral transfusional. d) Valoracin de posibilidades. - Disminucin de las prdidas quirrgicas. - Tratamiento previo de la anemia. - Incremento de la hemopoyesis del paciente. - Hemodilucin. - Autotransfusin con predepsito. - Recuperacin de sangre intraoperatoria/postoperatoria.
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FRMACOS TILES EN LA REDUCCIN DE LAS PRDIDAS SANGUNEAS Se han utilizado mltiples frmacos para disminuir las prdidas sanguneas en pacientes quirrgicos, con el objetivo final de reducir el nmero de transfusiones alognicas, aunque su eficacia no est claramente demostrada. Los principales frmacos disponibles son los siguientes:
Desmopresina (DDAVP)
Activa la hemostasia por los siguientes mecanismos: a) Induce la liberacin de los multmeros mayores del factor von Willebrand. b) Incrementa la adhesin de las plaquetas al endotelio. c) Incrementa los niveles plasmticos de Factor VIII. d) Incrementa los niveles plasmticos de activador tisular del plasmingeno. El beneficio de su uso en ciruga cardiaca con circulacin extracorprea es controvertido, ya que no parece observarse una reduccin en el nmero de pacientes transfundidos. Es probable que su uso sea til en pacientes quirrgicos en tratamiento con cido acetil saliclico. Aunque es un frmaco bien tolerado, se han descrito algunos efectos secundarios, como hipertensin arterial transitoria, cefalea y nuseas.
Inhibidores de la serina proteasa (aprotinina)
Acta inhibiendo las siguientes protenas de la coagulacin y de la fibrinolisis: a) Antitrombina-III. b) 2-antiplasmina. c) 1-antiquimiotripsina. d) 2-macroglobulina.
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Se ha utilizado principalmente en ciruga cardaca con circulacin extracorprea y en trasplante heptico y en ambas situaciones se ha mostrado eficaz, tanto en la disminucin del nmero de pacientes transfundidos como en la reduccin de las unidades transfundidas. Su utilizacin se ha asociado a una reduccin de las reintervenciones por sangrado. En urologa parece tener efecto beneficioso cuando se usa en combinacin con cido epsiln amino caproico. En algn trabajo se ha descrito una posible asociacin entre el uso de aprotinina y la aparicin de infarto agudo de miocardio en pacientes con insuficiencia renal intervenidos de ciruga coronaria. Los efectos adversos ms frecuentes son de tipo alrgico.
Anlogos de la lisina (cido epsiln amino caproico y cido tranexmico)
Previenen la lisis de la fibrina mediante el bloqueo del lugar de unin del plasmingeno con la fibrina. Se han utilizado ampliamente tanto en ciruga como en situaciones no quirrgicas con exceso de sangrado, como metrorragias, extracciones dentales, epistaxis, gingivorragias, etc. Se ha demostrado la utilidad del tratamiento con cido tranexmico en pacientes sometidos a ciruga cardaca con circulacin extracorprea, ya que se ha podido constatar una reduccin de las transfusiones sin incremento de las complicaciones tromboemblicas. El uso de cido tranexmico es especialmente til en pacientes tratados con cido acetil salicilico antes de la ciruga. SUSTITUTOS DE LOS HEMATES Las dificultades de transporte de las unidades de sangre a los ejrcitos durante la Segunda Guerra Mundial propiciaron el
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inicio de investigaciones encaminadas a obtener un transportador artificial de oxgeno. A partir de 1980 estas lneas de investigacin se vieron potenciadas como consecuencia del impacto social de las nuevas enfermedades transmisibles por la transfusin, principalmente del Sida y de la hepatitis C. La funcin principal de los hemates es el transporte y la distribucin tisular de oxgeno, pero la complejidad funcional de los eritrocitos, as como las caractersticas que se exigen de un transportador de oxgeno artificial (Tabla IV) han hecho que, hasta la fecha, no se haya conseguido un verdadero sustituto, aunque si que se han obtenido productos con capacidad para reemplazar temporalmente algunas de las funciones de los hemates. Podemos distinguir dos grandes grupos de sustitutos artificiales de los hemates: a) Compuestos perfluorocarbonados. b) Soluciones de hemoglobina.
Tabla IV CARACTERSTICAS DEL TRANSPORTADOR IDEAL DE OXGENO
- Eficacia bajo condiciones fisiolgicas - No toxicidad. Carente de efectos secundarios - Esterilizable. No transmisin de enfermedades infecciosas - No inmunogenicidad - Osmolaridad, presin onctica y pH fisiolgicos - Estabilidad molecular. Larga vida media intravascular - Larga caducidad - Fcil almacenamiento - Compatibilidad universal - Fcil produccin - Coste razonable
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Alternativas a la transfusin... Perfluorocarbonos Caractersticas
Los perfluorocarbonos son compuestos hidrocarbonados, relativamente sencillos, en los que los tomos de hidrgeno son sustituidos total o parcialmente por fluorina u, ocasionalmente, por otros halgenos. Tienen la capacidad de disolver grandes cantidades de gases, incluyendo oxgeno y dixido de carbono. La cantidad de gas disuelta es directamente proporcional a la presin parcial del gas (Ley de Henry).
Mecanismo de accin
A diferencia del mecanismo de transporte de oxgeno por la hemoglobina, no hay ninguna interaccin qumica entre los perfluorocarbonos y el O2, ya que el transporte se realiza mediante un simple proceso de disolucin, en el que la proporcin de oxgeno se incrementa linealmente con la presin parcial de O2. La fuerte unin carbono-fluorina confiere estabilidad a la molcula de perfluorocarbono, ya que dificulta la metabolizacin por parte de los sistemas biolgicos.
Efectos adversos
Los perfluorocarbonos son inmiscibles en sistemas acuosos, lo que obliga a emulsionarlos antes de su administracin endovenosa. Aunque los perfluorocarbonos son biolgicamente inertes, los emulsionantes utilizados pueden ocasionar efectos adversos (Tabla V). La nueva generacin de emulsionantes, basados en los fosfolpidos de yema de huevo, que son los utilizados en nutricin parenteral, han incrementado la estabilidad de los perfluorocarbonos y han reducido considerablemente los efectos adversos.
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Tabla V EFECTOS ADVERSOS DE LOS PERFLUOROCARBONOS

- Sntomas pseudogripales leves - Trombopenia transitoria - Interferencia en la quimiotaxis de los neutrfilos - Activacin del sistema del complemento
Tabla VI VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS PERFLUOROCARBONOS

Ventajas - Facilidad de produccin - Costes de produccin bajos - Larga caducidad - Mnimo riesgo infeccioso - Mnima inmunogenicidad Inconvenientes - Necesidad de emulsificacin - Tamao heterogneo de las partculas - Necesidad de FiO2 altas - Escasa capacidad de transporte de O2 con pO2 fisiolgica - Rpido aclaracin plasmtico
En un estudio en el que se valoraba la utilidad del uso de los perfluorocarbonos en pacientes sometidos a ciruga cardiaca, la aparicin de efectos neurolgicos adversos oblig a suspender el estudio, aunque no se ha podido establecer una relacin clara entre la administracin de los transportadores de O2 y los efectos adversos. Las ventajas e inconvenientes se recogen en la Tabla VI.
Aplicaciones
Numerosos estudios efectuados en humanos han demostrado que los perfluorocarbonos pueden representar una herramienta til en la reduccin de las transfusiones alognicas,
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sobre todo en pacientes quirrgicos. En pacientes sometidos a intervenciones quirrgicas que comportan importantes prdidas sanguneas se ha demostrado la utilidad de combinar la hemodilucin normovolmica aguda con la administracin de perfluorocarbonos.
Soluciones de hemoglobina (Hb)
La mayora de los sustitutos artificiales de los hemates derivan de la hemoglobina. El uso de soluciones de hemoglobina libre, provinente de hemates hemolizados, se empez a utilizar en 1940, pero los importantes efectos secundarios limitaron mucho su utilizacin. El uso de soluciones de hemoglobina como transportador artificial de oxgeno tiene muchas ventajas, pero tambin comporta muchos inconvenientes, la mayora derivados de la rpida disociacin de la molcula de Hb cuando se encuentra fuera de los hemates (Tabla VII). Con objeto de paliar los inconvenientes derivados de la utilizacin de soluciones de Hb libre, se han utilizado mltiples estrategias, entre las que destacan: Conjugacin con macromolculas. La presencia de lisina en la superficie de la hemoglobina facilita la unin de macromolculas que incrementan el peso molecular y estabilizan el tetrmero. Las macromolculas ms utilizadas son el polietilenglicol y el polioxietileno. Las consecuencias ms importantes de los cambios en la molcula de Hb son: - Alargamiento de la vida media intravascular. - Disminucin de la toxicidad renal.
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Tabla VII VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LAS SOLUCIONES DE HEMOGLOBINA

Ventajas - Alta capacidad transporte O2 y CO2 - Funcionalidad a pO2 fisiolgica - Presin osmtica coloidal elevada - Ausencia de antgenos eritrocitarios - Vida media prolongada - Posibilidad de esterilizacin
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Inconvenientes - Aclaracin plasmtica rpida - Toxicidad renal - Vasoactividad (hipertensin) - Auto-oxidacin - Potenciacin de sepsis(1)
Observado en experimentacin animal
- Disminucin de la inmunogenicidad. - Incremento de la viscosidad y de la presin onctica. Estabilizacin interna con enlaces. Se puede incrementar la estabilidad del tetrmero de Hb mediante la inclusin de enlaces covalentes internos, que actan a modo de puentes, reforzando la unin entre las subunidades, dificultando de esta manera la disociacin de la molcula y alargando la vida media intravascular. Polimerizacin. La lisina de la superficie de la Hb tambin permite la polimerizacin de los tetrmeros mediante sustancias como el glutaraldehdo. El resultado es la formacin de polmeros de Hb de diferente peso molecular y estructura, hecho que dificulta la eliminacin renal, incrementando as la vida media intravascular. Incorporacin de sistemas enzimticos reductores. En el interior de los hemates existen sistemas enzimticos reductores encargados de reducir la metahemoglobina. Con objeto de evitar los problemas relacionados con la
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formacin de metahemoglobina, se ha ensayado la adicin de sistemas enzimticos reductores a las soluciones de hemoglobina. Encapsulacin en liposomas. Se ha intentado en mltiples ocasiones obtener sustancias artificiales, semejantes a la membrana del hemate, para actuar de reservorio de las soluciones de hemoglobina. El proyecto que ha obtenido mejores resultados es el uso de microcpsulas liposmicas. La envoltura liposomal es de origen sinttico, lo que impide la contaminacin biolgica, aunque se desconoce si los liposomas pueden ocasionar alguna anomala a nivel del sistema retculo endotelial. Las microcpsulas liposmicas de Hb representan, en estos momentos, el sustituto artificial ms similar a los hemates humanos, pero la complejidad del proceso de produccin as como su elevado coste dificultan la progresin de esta lnea de investigacin. En la actualidad no hay ningn producto de este tipo en ensayos clnicos en humanos. Microencapsulacin en nanocpsulas biodegradables. Una de las ltimas vas de investigacin abiertas es la microencapsulacin de polmeros de hemoglobina, junto con sistemas enzimticos reductores, en nanocpsulas biodegradables. El uso de polmeros de hemoglobina consigue un alargamiento de la vida media intravascular. La adicin de sistemas enzimticos reductores evita los efectos adversos derivados de la formacin de metahemoglobina y la utilizacin de material biodegradable en las cpsulas reducira los efectos adversos a nivel de sistema retculo endotelial.
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SUSTITUTOS ARTIFICIALES DE LAS PLAQUETAS Los concentrados de plaquetas presentan dos caractersticas diferenciales en relacin con otros componentes sanguneos, los problemas de disponibilidad derivados de la corta caducidad y la relativamente frecuente contaminacin bacteriana. Este ltimo hecho ha agravado an ms los problemas de disponibilidad, ya que, para reducir los problemas de contaminacin, se ha acortado el tiempo de conservacin de 7 a 5 das. Los esfuerzos en la bsqueda de alternativas a la transfusin convencional de plaquetas van dirigidos a solucionar estos dos problemas y se basan en cuatro grandes lneas de trabajo: - Disminucin de la contaminacin bacteriana. - Moduladores endgenos de la megacariopoyesis. - Productos derivados de las plaquetas. - Sustitutos artificiales de las plaquetas.
Disminucin de la contaminacin bacteriana
Inactivacin microbiana. La mayora de las tcnicas se basan en la fotoinactivacin de las plaquetas en una solucin aditiva. El mtodo ms evolucionado es el de fotoinactivacin con UVA de plaquetas tratadas con Psoralen (S-59). Los estudios realizados hasta ahora muestran que el incremento en el recuento postransfusional de plaquetas es significativamente menor cuando se transfunden plaquetas inactivadas, pero al parecer esto no se traduce en un aumento de las hemorragias en estos enfermos.
Moduladores endgenos de la megacariopoyesis
Son sustancias con capacidad para estimular la megacariopoyesis de forma ms o menos selectiva.
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Productos utilizados: - Trombopoyetina. - PEG-hMGDF. - Interleuquina-3. - Interleuquina-6. - Interleuquina-11. Una de las sustancias experimentada, la protena PEGhMGDF, produca importantes incrementos de los recuentos de plaquetas en animales, en pacientes y en donantes, pero se ha abandonado la lnea de investigacin al detectarse la presencia de anticuerpos contra la protena utilizada, con la aparicin de trombopenia y complicaciones hemorrgicas.
Productos derivados de las plaquetas
El objetivo final es incrementar la vida til de los concentrados de plaquetas. Los procedimientos utilizados son los siguientes: - Congelacin con DMSO. Se obtiene un producto de larga caducidad (10 aos), aunque las dificultades tcnicas y la mala relacin coste/beneficio limitan su indicacin a enfermos refractarios a la transfusin de plaquetas. - Liofilizacin. Se realiza previamente una fijacin con formaldehdo, que produce una inactivacin microbiana, y posteriormente una liofilizacin que permite una conservacin prolongada. Los estudios en animales muestran que, una vez reconstituidas, las plaquetas liofilizadas presentan menor actividad hemosttica que las plaquetas frescas. - Micropartculas derivadas de las plaquetas. Son vesculas procedentes de la membrana plaquetar que tienen la capacidad de activar la hemostasia. Proceden de concentrados de plaquetas caducados y se conservan liofilizadas durante dos aos.
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E. Contreras, M.M. Pujol Sustitutos artificiales de las plaquetas
- Tromboeritrocitos. Se basa en el uso de hemates modificados, con el objetivo de conseguir implicar a la membrana eritrocitaria en el fenmeno de la coagulacin. Los procedimientos ms utilizados son el recubrimiento de los hemates con pptidos RGD o con fibringeno. - Tromboesferas. Son microesferas de albmina recubiertas de fibringeno, que actan promoviendo la agregacin plaquetar. Se requiere un recuento plaquetar residual mnimo para que su uso sea efectivo. - Plaquetosomas. Son microesferas de naturaleza liposmica, recubiertas de glucoprotenas de membrana plaquetar. Actan estimulando la agregacin plaquetar. Todos los sustitutos artificiales de las plaquetas se encuentran en fases de estudio preclnicas.
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Captulo 11
USO DE LA ERITROPOYETINA
INCREMENTO DE LA ERITROPOYESIS. USO DE ERITROPOYETINA. El tratamiento con eritropoyetina fue aprobado en 1989 para los pacientes con anemia y en 1997 para los pacientes quirrgicos. El uso de eritropoyetina se ha extendido rpidamente en algunos campos, como en el tratamiento de la anemia de los pacientes con insuficiencia renal, mientras que su utilizacin en otras indicaciones se ha ido incrementando de forma ms progresiva, como en el tratamiento de la anemia de los pacientes con cncer. El uso de la eritropoyetina para reducir las transfusiones alognicas en pacientes quirrgicos es ms reciente. El requerimiento transfusional en los pacientes quirrgicos depende de dos variables principales: - Prdidas sanguneas derivadas de la intervencin quirrgica. - Volumen de prdidas que el paciente puede tolerar antes de que est indicada la transfusin de hemates. Esta variable est condicionada principalmente por las condiciones clnicas del paciente, entre las que destacan la masa total de hemates circulantes. Aunque el riesgo de transmisin de enfermedades por la transfusin es cada vez menor, el incremento de seguridad de los componentes sanguneos est provocando un signi225
Cap. 11
Uso de la eritropoyetina
ficativo incremento de los costes de la transfusin, por lo que la eritropoyetina representa un instrumento til en este campo.
Caractersticas
La eritropoyetina es una hormona de naturaleza glicoproteica, de 35 kD, codificada por un gen localizado en el cromosoma 7 y sintetizada por las clulas peritubulares del rin. El principal estmulo de la secrecin de Epo es la hipoxia tisular.
Mecanismo de accin
La Epo acta sobre la eritropoyesis a distintos niveles: - Incrementa la diferenciacin eritroide. - Estimula la hemoglobinognesis. - Reduce las etapas madurativas de la eritropoyesis. - Estimula la salida medular de reticulocitos.
Gua teraputica para la utilizacin de la eritropoyetina humana recombinante
La eritropoyetina humana recombinante (rHu-Epo o Epo), es una molcula de sntesis idntica a la Epo endgena. Acta como un regulador primario de la eritropoyesis, estimulando la proliferacin y diferenciacin de las clulas precursoras de los eritrocitos en la mdula sea.
Indicaciones aprobadas
- Tratamiento de la anemia asociada a la insuficiencia renal crnica, con o sin dilisis. - Tratamiento de la anemia y reduccin de los requerimientos transfusionales en pacientes adultos que reciban
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tratamiento quimioterpico para mielomas, linfomas y tumores slidos, en los que la valoracin del estado general indique riesgo de transfusin. - Incremento de la produccin de sangre autloga en pacientes incluidos en un programa de donacin con predepsito. - Disminucin de la exposicin a transfusiones alognicas en pacientes programados para ciruga mayor electiva. - Anemia del prematuro.
Criterios generales de exclusin
- Alergia a la Epo. - Hipertensin arterial no controlada. - Pacientes que no puedan recibir tratamiento profilctico antitrombtico idneo. - Hemoglobina basal superior a 13 g/dl. - Pacientes sometidos a programas de ciruga ortopdica que no puedan sufrir flebotomas, o que tengan riesgo conocido o antecedentes de enfermedad tromboemblica venosa o arterial. - Gestacin y lactancia.
Efectos secundarios
La Epo es un frmaco seguro, la molcula recombinante es idntica a la endgena y los estudios efectuados no demuestran diferencias significativas ante placebo. No obstante debe considerarse que, de forma excepcional, puede producir cefalea, estado pseudo gripal o dolor en los puntos de puncin, de corta duracin. Tambin puede incrementar la tensin arterial en pacientes previamente hipertensos. No se ha demostrado ningn efecto de la Epo sobre fenmenos vasculares, trombticos o isqumicos.
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Forma de administracin
La administracin del frmaco se realiza por va subcutnea. Debido a la relacin establecida en enfermos con insuficiencia renal crnica entre la administracin por va subcutnea y la aparicin de aplasia pura de serie roja, siempre que sea posible la eritropoyetina se administrar a estos pacientes por va intravenosa. No est definida la dosis mnima eficaz, resulta por tanto necesario valorar la respuesta al mismo tiempo que se est produciendo. La organizacin para la administracin del frmaco puede variar segn las instalaciones disponibles: - Administrado por personal sanitario dentro del hospital o centro de atencin primaria. - Administrado en el Banco de Sangre. Este sistema facilita la monitorizacin de la respuesta. - Autoadministrada por el paciente, con valoracin de la respuesta en el Banco de Sangre o Servicio de Hematologa. En todos los casos es conveniente el control del procedimiento por un mdico hematlogo.
Monitorizacin de la respuesta
- El signo ms precoz de respuesta, un incremento del recuento absoluto de reticulocitos, puede ser detectado a partir de los 3 das de tratamiento. - Se obtiene aproximadamente el equivalente a 1 U de CH a los 7 das. - Son imprescindibles los hemogramas peridicos de control, pero tambin resulta de inters valorar la cifra de eritropoyetina basal, as como la curva de respuesta de los reticulocitos.
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- Los pacientes con Hb basal entre 10 y 13 g/dl, son los ms beneficiados en cuanto a la reduccin de transfusiones alognicas. - Debe suspenderse el tratamiento en todos los casos si el paciente alcanza cifras de Hb superiores a 15 g/dl.
Tratamiento complementario
Es necesario administrar suplementos orales de hierro como complemento del tratamiento, excepto en casos de sobrecarga frrica, ya que la respuesta eritropoytica supone un consumo considerable. La dosis aconsejada es de 200 mg de hierro elemental al da, a iniciar, si es posible, una semana antes de la primera administracin de Epo. Podemos utilizar otras vas de administracin de hierro, de forma excepcional, si el paciente presenta dificultades para la absorcin. Clculo de las necesidades de hierro:
Hierro a administrar (mg) = 15 - Hb (g/dl) x peso corporal (kg) x 2,2 + 1.000
Preparados comerciales de hierro - Sulfato ferroso, vehiculizado en Gradumet, Ferogradumet 525 mg (equivalente a 105 mg de hierro elemental). - Sulfato ferroso, Tardyferon, 260 mg (equivalente a 40 mg de hierro elemental). - Proteinsuccinilato de hierro, Ferplex, Ferrocur o Lactoferrina 800 mg (equivalente a 40 mg de Fe3+). - Hierro sorbitol IM, 100 mg (1 ampolla) Yectofer. En la actualidad ya no se fabrica. - Hierro sacarosa IV, repartido en administraciones semanales (mximo 2 o 3 veces por semana) o bien en dosis nica. Se dispone de ampollas de 5 ml con 100 mg de hierro elemental. Venofer 5 ml, 100 mg de hierro.
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Administracin y prueba de tolerancia - No debe hacerse prueba epicutnea, ya que es irritante - Disolver 5 ml de Venofer en 100 cc de suero fisiolgico - Iniciar la administracin endovenosa lenta durante 10 minutos. - Si no se producen reacciones, acelerar la infusin y pasar en 30 minutos. - Puede administrarse en rgimen ambulatorio. - Contraindicado durante la gestacin. Otros tratamientos Si se demuestran dficits adicionales de cido flico o de vitamina B12, o el paciente presenta antecedentes carenciales de estos factores de maduracin eritropoytica, se hace imprescindible la instauracin de un tratamiento suplementario. - 5 mg orales/da de cido flico. - 1.000 gammas IM/semana de vitamina B12, durante el tratamiento con Epo.
Indicaciones especficas
Tratamiento de la anemia en pacientes con linfoma y mieloma que reciben quimioterapia El tratamiento con eritropoyetina humana recombinante (Epo) aumenta los niveles de hemoglobina en los pacientes con neoplasias linfoides tratados con quimioterapia. Estara indicado en pacientes adultos que presentasen riesgo de recibir transfusin. El incremento de los niveles de hemoglobina comporta: 1. Mejora de los sntomas especficos de la anemia. 2. Mejora de la calidad de vida. 3. Disminucin de los requerimientos transfusionales.
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Caractersticas de los pacientes: - Edad superior a 18 aos. - Criterios de anemia. El objetivo del tratamiento es obtener cifras de hemoglobina en torno a los 12 g/dl. - La anemia no debe ser de origen hemorrgico, hemoltico o carencial por dficit de hierro, vitamina B12 o folatos. Pauta de administracin. - Dosis inicial: 150 UI/kg/3 veces por semana va subcutnea (equivalente a 10.000 UI/ 3 veces a la semana). - Evaluacin de la respuesta a las 4 semanas: Si la Hb ha aumentado al menos 1 g/dl o se observa un incremento de reticulocitos > 40.000 / ml, continuar igual. Si la Hb no ha aumentado al menos 1 g/dl o el incremento de reticulocitos es < 40.000 / ml, doblar la dosis: 300 UI/kg/3 veces por semana. - Nueva evaluacin de la respuesta a las 4 semanas: Si la Hb ha aumentado al menos 1 g/dl o se observa un incremento de reticulocitos > 40.000 ml, continuar igual. Si la Hb no ha aumentado al menos 1 g/dl o el incremento de reticulocitos es < 40.000 ml, suspender el tratamiento. - Ajuste de dosis: Si aumenta la Hb > 2 g/dl en un mes, se reduce la dosis un 25%. Si la Hb > 14 g/dl, suspender el tratamiento hasta Hb < 12 g/dl y reiniciarlo entonces con una reduccin de la dosis del 25%. - Duracin del tratamiento. Hasta 4 semanas despus del final del tratamiento quimioterpico. En caso de transfusin, no es necesario suspender el tratamiento, excepto si el mdico considera que no hay respuesta a la Epo segn los criterios anteriores.
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La Epo podra resultar tambin de utilidad en estos pacientes como tratamiento general de la anemia, an cuando el paciente no recibiese tratamiento quimioterpico. PROTOCOLO DE UTILIZACIN PREQUIRRGICA DE LA ERITROPOYETINA EN CIRUGA ORTOPDICA ELECTIVA La utilizacin de la Epo antes de una intervencin quirrgica est aprobada para incrementar la hemoglobina del paciente ante un proceso quirrgico programado, donde sea previsible una prdida de sangre significativa (entre 900 y 1.800 ml). La Epo en estos casos persigue dos finalidades: 1. Reducir el riesgo de recibir transfusiones sanguneas alognicas en pacientes que no puedan beneficiarse de un programa de autotransfusin. 2. Mejorar la tolerancia a la prdida de sangre inherente a la intervencin, favoreciendo as la recuperacin posterior del paciente. Es necesario disponer de un tiempo mnimo para organizar todo el proceso y aplicarlo a pacientes que presenten anemia con niveles de hemoglobina tolerables. El tipo de anemia que se considere, debe ser susceptible de presentar una respuesta eficaz al tratamiento. Las patologas donde podemos indicarlo son principalmente anemias crnicas, que cursen con niveles bajos de Epo endgena, secundarias a procesos cancerosos, infecciones o enfermedades reumticas y inflamatorias crnicas. Tambin puede resultar de utilidad, aunque la indicacin no est claramente aprobada, aplicar el tratamiento con Epo en casos de anemias carenciales, por falta de hierro, folato o
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vitamina B12, fciles de solucionar pero en las que dispongamos de poco tiempo antes de practicar una intervencin quirrgica programada, si esta no puede aplazarse.
Caractersticas de los pacientes
- Pacientes sometidos a una intervencin de ciruga ortopdica, de forma programada, incluyendo rodilla, cadera o columna vertebral. Pueden considerarse otros tipos de ciruga no ortopdica, siempre que supongan prdidas de sangre que justifiquen el tratamiento, aunque estos supuestos no estn aprobados dentro de la normativa actual. - Los niveles de hemoglobina aceptables para iniciar un tratamiento con Epo son variables pero no estara indicada en un paciente sin anemia. Los estudios efectuados confirman que la mxima eficacia para evitar transfusiones se obtiene con Hb de partida entre 10 y 13 g/dl. - Metabolismo de hierro normal y ausencia de otros motivos tratables de anemia.
Administracin
El circuito debe establecerse de la manera ms idnea para cada centro, pero siempre ha de incluir una valoracin previa a la intervencin y la administracin del frmaco de forma ambulatoria. El circuito ideal implicara una valoracin en el Banco de Sangre o servicio de Hepatologa de todos los pacientes candidatos a ciruga ortopdica programada, despus de la visita de Anestesia y la confirmacin de la intervencin. El hematlogo puede as introducir al paciente en el procedimiento de autotransfusin, con o sin Epo, iniciar el tratamiento prequirrgico o excluirlo de los programas pre233
quirrgicos del Banco de Sangre si no rene las condiciones necesarias.

Dosificacin
El ritmo de administracin depende del tiempo disponible para su instauracin - Pauta semanal. Si disponemos de, como mnimo, 3 semanas de margen. Es la pauta habitual en periciruga. Administrar 600 U/kg semanales los das -21, -14, -7 y 0 (da de la intervencin). Dosis de 40.000 U semana para pacientes de 60-80 kg (2.400 U/kg total). - Pauta diaria. Si disponemos de menos de 3 semanas. Administrar 300 U/kg durante 15 das; 4.500 U/kg en total. Das -10 a +4 (ajustando la dosis al peso). Utilizando viales de 10.000 y 40.000 U. Das -10 a +2 cada 48 horas (40.000 U por administracin).
Monitorizacin de la respuesta
1. Empieza a obtenerse, en general, un incremento de la cifra de reticulocitos despus de 3 das de tratamiento. 2. Se produce el equivalente a 1U de CH a los 7 das. 3. Deben hacerse hemogramas peridicos de control. Es imprescindible al inicio y antes de la administracin de la ltima dosis de Epo, para comprobar si debemos administrarla. El resto de dosis pueden monitorizarse segn criterio facultativo. Tiene inters valorar tambin la cifra de eritropoyetina basal del paciente y la pendiente de respuesta de los reticulocitos, si se dispone de un analizador automtico. 4. Pacientes entre 10 y 13 g/dl basales de Hb tendran el mximo beneficio en cuanto a la reduccin de transfusiones alognicas.
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5. Suspender el tratamiento, como en los otros casos, si el paciente alcanza cifras de Hb > 15 g/dl. PROTOCOLO DE UTILIZACIN DE ERITROPOYETINA EN PROGRAMAS DE PREDONACIN DE SANGRE AUTLOGA La implantacin de prtesis de cadera y rodilla, la ciruga programada de columna, as como algunas intervenciones programadas de urologa, ginecologa o ciruga oncolgica o reconstructiva, son procedimientos que suponen una prdida sangunea considerable y obligan con frecuencia a la transfusin de sangre durante el acto quirrgico o en el postoperatorio. Los riesgos asociados a la transfusin alognica son bien conocidos, en especial la transmisin de enfermedades infecciosas y las complicaciones inmunes. Resulta evidente que la sangre ms segura es la del propio paciente, por este motivo la predonacin de sangre autloga se ha convertido en el mtodo de autotransfusin ms utilizado en determinados tipos de ciruga mayor electiva. Los costos y los problemas logsticos que suponen los programas de predepsito han limitado su implantacin, en especial en los hospitales pequeos. En este mbito la utilizacin de Epo puede resultar de gran utilidad.
Objetivos
1. Aumentar la hemoglobina del paciente, pre y periquirrgica. 2. Reducir el riesgo de recibir transfusiones sanguneas alognicas, incrementando el rendimiento y la seguridad transfusional.
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3. Aumentar la recoleccin de unidades de autotransfusin, obtener extracciones en menos tiempo, hasta en 4 das, o extraccin de ms de 3 unidades de hemates (hasta 6). 4. Facilitar la predonacin en pacientes con anemia moderada o con peso bajo. Puede aplicarse a cualquier paciente que tenga indicada una intervencin electiva, susceptible de programarse, en el campo de la ciruga ortopdica u otros y que presente un riesgo significativo de transfusin que permita justificar la necesidad del proceso de donacin en predepsito.
- Pacientes sometidos a una intervencin de manera programada, siempre que suponga prdidas de sangre que justifiquen el tratamiento y pueda establecerse un procedimiento de autotransfusin. - Niveles de hemoglobina preciruga inferiores a 13 g/dl. - Metabolismo de hierro normal y ausencia de otros motivos tratables de anemia. - Pacientes en programa de autotransfusin con Hb normal al inicio pero que sufran una cada por debajo de 11 g/dl, obligando a suspender el procedimiento de extraccin autloga.
Administracin
El circuito puede establecerse de la forma ms apropiada para cada centro, pero siempre debe incluir una valoracin hematolgica previa a la intervencin. El frmaco se administra de forma ambulatoria.
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El servicio de anestesia autoriza la intervencin y establece una fecha aproximada para la intervencin, es necesario disponer al menos de 4 semanas de tiempo. La visita a hematologa se programa con un hemograma reciente u obtenido el mismo da de la visita. Si la Hb es inferior a 13 g/dl y el paciente no presenta ninguna contraindicacin se le incluir en este protocolo.
Dosificacin
El ritmo de administracin depende del tiempo que dispongamos para su instauracin. 1. Pauta habitual. Administrar 600 U/kg 2 veces por semana, la ltima dosis el da de la intervencin (da 0). Dosis total de 3.600 U/kg. Esta dosis corresponde a 6 viales de 40.000 UI, en pacientes de pesos medios, de 60 a 80 kg. Si la cifra de Hb alcanza niveles superiores a 15 g/dl se valorar suspender la dosis o aplazarla, normalmente se aplaza unos das si todava debemos extraer 3 o 4 unidades de CH, en caso contrario podemos suspender la administracin o ajustar la pauta con dosis inferiores. La Epo se administra despus de la donacin autloga. 2. Pauta de administracin parcial. Pacientes con Hb normal al inicio del programa de autotransfusin y que no presenten unos niveles suficientes ante las siguientes extracciones. La Epo puede estimular la eritropoyesis de forma eficaz y evitar la anemia prequirrgica. La pauta es la misma pero a dosis parcial, con un mnimo de 3 inyecciones y una fecha lmite para instaurar el tratamiento de 10 das previos a la intervencin.
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Administrar 600 U/kg 2 veces por semana (1 o 2 semanas), la ltima dosis el da de la intervencin. Dosis total 1.800-2.400 UI/kg. 3. Pauta de administracin a dosis bajas. Pacientes hipertensos o con problemas cardiovasculares que necesiten un incremento ms moderado y progresivo de la masa eritrocitaria. Administrar 150-300 UI/kg/da o a das alternos, ajustando la dosis con viales de 10.000 UI. Administrar a lo largo de 2-5 semanas. Dosis total de 2.250-4.500 UI/kg. Suspender la administracin si las cifras de TA sistlica superan los 170 mm o bien la diastlica supera los 95 mm. Suspender el tratamiento, en todos los casos, si el paciente alcanza cifras de Hb superiores a 15 g/dl. UTILIZACIN DE ERITROPOYETINA EN SITUACIONES ESPECIALES, FUERA DE LAS ACTUALMENTE APROBADAS Ante situaciones excepcionales de anemia, quirrgicas o no quirrgicas, donde concurran las dos condiciones siguientes: - Necesidad de una recuperacin rpida de los niveles de hemoglobina. - No sea posible transfundir al paciente. La eritropoyetina, aunque no tenga aprobada la indicacin, podra tener una funcin en estas situaciones atpicas. En tales ocasiones debe recurrirse al sistema de uso compasivo. Este captulo de la gua pretende nicamente indicar una forma de ayuda ante determinados problemas clnicos. No puede constituir un protocolo de administracin rutinaria del frmaco sin una aproximacin teraputica consensuada dentro de cada centro sanitario.
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POSIBLES USOS EN SITUACIONES NO QUIRRGICAS 1. Anemias ferropnicas graves en pacientes con: - Intolerancia a los preparados de hierro. - Dificultades para la administracin oral o IM. - Sangrados persistentes, de abordaje complicado y difcil compensacin. 2. Pacientes con prejuicios religiosos ante la transfusin. 3. Pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos. 4. Pacientes HIV positivos, con eritropoyesis deficiente.
Dosificacin
150 UI de Epo/kg/da. tres das por semana. Habitualmente corresponde a una dosis de 10.000 U/da, distribuidas a lo largo del tiempo de administracin del hierro. Es necesario hacer un clculo de las necesidades de hierro. Es recomendable utilizar preparados de hierro parenteral para conseguir una respuesta rpida, que ser mxima con hierro intravenoso. Pueden coexistir dficits de cido flico y vitamina B12, u otros problemas concomitantes, que siempre deben ser tenidos en cuenta. POSIBLES USOS EN SITUACIONES QUIRRGICAS Ciruga ortopdica - Ciruga no programada que no pueda aplazarse. - Intervencin urgente por fractura en el postoperatorio. - Reintervencin durante el mismo ingreso por problemas mdicos o quirrgicos.
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Ciruga oncolgica
- Ciruga oncolgica abdominal (neoplasias de colon...). - Ciruga oncolgica plvica (ginecolgica, urolgica). - ciruga oncolgica en COT. - Otras cirugas sangrantes.
Otras cirugas Objetivos
- Rescatar para programas de predepsito aquellos pacientes excluidos por anemia previa. - Recoleccin de un mayor nmero de unidades en predepsito para cirugas muy agresivas. - Intervenir pacientes con problemas hemoterpicos que imposibiliten la transfusin, autloga o heterloga. - Intervenir pacientes que rechacen la transfusin. - Resolver situaciones urgentes que no permitan aplicar los protocolos convencionales.
- Adultos mayores de 18 aos. - En alguna situacin especial, ex. ciruga de la columna, es posible en menores bajo autorizacin paterna. - Depsitos de hierro correctos o tratamiento adecuado si existe carencia. - Ausencia de dficits de cido flico y vitamina B12.
Dosificacin
- Eritropoyetina, 40.000 UI subcutnea. Uno o dos viales por semana. - Empezar con un mnimo de tres semanas antes de la intervencin en casos no urgentes.
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- En situaciones urgentes puede aplicarse la pauta rpida de los pacientes no quirrgicos, Epo cada 2-3 das asociada a hierro intravenoso. Si se aplica la tcnica del predepsito debemos efectuar la fleboextraccin con cifras de hemoglobina superiores a 10 gr/dl (Figura 1).
Figura 1. Pauta de administracin de eritropoyetina.
Documento base tomado de Guies dUtilizacio dEritropoietina. Grup de Treball dHematolegs dHospitals Comarcals. Barcelona, 2001.
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Captulo 12
TRANSFUSIN AUTLOGA
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Cap. 12
l trmino transfusin autloga hace referencia a todos aquellos procedimientos de transfusin mediante los cuales se reinfunde cualquier componente sanguneo al mismo sujeto que voluntariamente lo haba donado con anterioridad. La transfusin autloga incluye tres modalidades principales: - Transfusin autloga con predepsito. - Hemodilucin preoperatoria (normovolmica o hipervolmica.) - Recuperacin de la sangre intraoperatoria o postoperatoria. Aunque el primer caso de donacin autloga con predepsito fue descrito por Grant en 1921 en un paciente con un grupo sanguneo raro que deba ser intervenido de un tumor cerebral, la prctica reglada de la autotransfusin se inici hace pocas dcadas, pero se ha ido incrementado progresivamente, sobre todo a consecuencia de la aparicin del Sida y otras enfermedades potencialmente transmisibles por transfusin, que han generado una demanda importante por parte de la poblacin para recibir componentes sanguneos autlogos como la alternativa ms segura a la transfusin de sangre alognica convencional. Un estudio multicntrico europeo estima que del total de transfusiones realizadas en Europa, un 4,2% corresponden a transfusiones autlogas, aunque la diferencia entre pases es muy evidente y oscila entre el 8,9% de Italia y cifras inferio-
Transfusin autloga
Tabla I VENTAJAS DE LA TRANSFUSIN AUTLOGA

Beneficios para el paciente - Elimina el riesgo de transmisin de enfermedades infecciosas - Elimina el riesgo de aloinmunizacin y de otros efectos inmunolgicos - Estimula la eritropoyesis Beneficios para el Banco de Sangre - Disponibilidad de sangre para pacientes con grupos sanguneos raros o problemas inmunohematolgicos - Disponibilidad de sangre para ciruga en reas geogrficas con dificultades de abastecimiento. - Incremento de las reservas globales de sangre.
res al 0,05% del Reino Unido, Estonia o Yugoslavia. Espaa se encuentra en una posicin intermedia, con un porcentaje de transfusin autloga del 2,4 % (27.949 transfusiones autlogas sobre un total de 1.178.271). La transfusin autloga no slo comporta beneficios para los pacientes sino tambin para los servicios de transfusin (Tabla I). Los riesgos para el paciente en los procedimientos de autotransfusin estn relacionados mayoritariamente con las complicaciones derivadas de la extraccin. Aunque algunos estudios han mostrado un incremento notable de las complicaciones cuando se comparan con las donaciones voluntarias de sangre, la mayora de estudios minimizan estas diferencias. Otras complicaciones de la autotransfusin: - Relacionadas con la identificacin de pacientes y/o unidades. - Relacionadas con la conservacin. - Relacionadas con la manipulacin. - Derivadas de la disminucin de hemoglobina. Podemos afirmar que la donacin autloga de sangre es un procedimiento seguro si se hace una correcta seleccin de pacientes y un buen control de todo el proceso.
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E. Contreras, M.M. Pujol Transfusin autloga con predepsito
Es el procedimiento ms empleado. Consiste en la donacin de 1 o ms unidades de sangre en un perodo de tiempo previo a la ciruga que normalmente no ha de exceder a las 5 semanas para evitar la caducidad de la primera unidad extrada. Todos los centros que realicen transfusin autloga con predepsito deben disponer de un circuito en el que se especifiquen de forma clara los siguientes procedimientos que se van a seguir, incluyendo la solicitud mdica de entrada al programa de autotransfusin, el consentimiento informado y los criterios mdicos de seleccin. Las unidades obtenidas se conservan en el banco de sangre en forma de sangre total o fraccionadas en concentrado de hemates y plasma fresco congelado.
Esquema general de transfusin autloga con predepsito
- Solicitud mdica de entrada al circuito de autotransfusin. Los datos mnimos que deben figurar en la solicitud son: a) Identificacin del paciente. b) Diagnstico. c) Tipo de intervencin. d) Fecha de intervencin. e) Nmero de unidades requeridas. f) Identificacin y firma del mdico solicitante. - Criterios mdicos de seleccin. La seleccin de pacientes para autotransfusin no requiere criterios tan estrictos como la donacin voluntaria de sangre. No obstante, criterios mdicos recomendables de exclusin se encuentran en el captulo 2. - Consentimiento informado del paciente. El modelo de documento para el consentimiento informado en autotransfusin elaborado por la AEHH se encuentra en el Anexo 4.
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Transfusin autloga
- Calendario de extracciones. No existe un criterio unificado para establecer el calendario de las extracciones, pero se han de tener en cuenta los siguientes condicionantes: Inicio de las extracciones: no antes de 35 das previos a la ciruga. Intervalo entre 2 extracciones: 1 semana aproximadamente. ltima extraccin: antes de las 72 h previas a la ciruga. - Anlisis de unidades extradas. Se efectan las mismas determinaciones analticas que a las unidades procedentes de donaciones voluntarias. Los criterios de rechazo de unidades tambin son los mismos. - Fraccionamiento de las unidades. Las unidades autlogas pueden conservarse en forma de sangre total o fraccionarse en concentrado de hemates y plasma fresco congelado. - Almacenado. Refrigeradas a 4C en las neveras habituales del Banco de Sangre, con las siguientes recomendaciones: Mantener las unidades autlogas en un lugar bien identificado y distinto al de las unidades homlogas. Disponer de una bandeja individual para cada paciente que contenga todas las unidades autlogas. - Etiquetado de las unidades. Se recomienda la utilizacin de etiquetas diferentes a las usadas con la sangre homloga, si es posible de un color llamativo. - Procedimientos relacionados con la transfusin de unidades autlogas. Identificacin de los pacientes. Criterios transfusionales. Pruebas pretransfusionales. Seguimiento. - Otros procedimientos que representan varaciones de la Transfusin autloga con predepsito convencional son:
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Donacin de 2 unidades de hemates por sesin. Donacin con estmulo de eritropoyesis mediante eritropoyetina Donacin de multicomponentes: concentrado de hemates, concentrado de plaquetas, plasma fresco congelado.

Hemodilucin preoperatoria
Consiste en la obtencin de sangre del paciente inmediatamente antes de la intervencin quirrgica. El procedimiento puede realizarse con el paciente despierto o con posterioridad a la administracin de la anestesia. El procedimiento consiste en la extraccin de una o ms unidades de hematies, con el objetivo de bajar el valor hematocrito del paciente, reponiendo el volumen con coloides o cristaloides. Tipos: - Moderada: hematocrito del paciente baja aproximadamente al 30%. - Aguda: reduccin del hematocrito por debajo del al 27%. Ventajas: - Disminucin de la transfusin alognica por obtencin de sangre autloga. - Disminucin de la viscosidad sangunea. - Disminucin de las complicaciones tromboemblicas. - Aumento del flujo coronario. - Incremento de la extraccin de oxgeno por los tejidos. Inconvenientes: - Se ha sugerido un incremento del sangrado operatorio Indicaciones: - Ciruga electiva con una previsin de prdidas sanguneas entre 1 y 1,5 l.
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Transfusin autloga
Contraindicaciones: - Cardiopata. - Tratamiento con -bloqueantes.

Recuperacin de la sangre intraoperatoria o postoperatoria
Es un procedimiento que consiste en la reinfusin de la sangre del paciente, obtenida del mismo campo operatorio o procedente de las prdidas del postoperatorio. Entre sus ventajas est la infusin de sangre recin extrada y el hecho de que no se separa la unidad del paciente, lo que evita el error de paciente. No es necesario practicar determinaciones serolgicas. Sus inconvenientes principales son la falta de previsin del volumen a recolectar y el coste econmico sobre todo en los sistemas de recogida del campo quirrgico . Procedimiento: - Recogida del campo operatorio. La sangre se obtiene por aspiracin, se hepariniza y se almacena en un reservorio, donde se separan los hemates. Antes de la reinfusin, los hemates se someten a procesos de lavado. Existen sistemas automatizados que permiten la recogida, lavado y reinfusin inmediata. Estos sistemas son tiles en ciruga con gran volumen de hemorragia, pero se llevan a cabo mediante dispositivos complejos que requieren personal especializado y son caros. - Recogida postoperatoria. Actualmente existen sistemas de recogida postoperatoria, de uso principalmente en ciruga ortopdica (rodilla, cadera y escoliosis) que recolecta la sangre de la herida en el postoperatorio, sobre todo en aquellos casos de ciruga con isquemia, una vez que se ha retirado sta. Son sistemas eficaces, menos complicados que los anteriores y que requieren menor atencin especializada.
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Anexo 1
REAL DECRETO 9 DE OCTUBRE 1985, NM. 1945/1985 (MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO). HEMATOLOGA Y HEMOTERAPIA. REGULA LA HEMODONACIN Y LOS BANCOS DE SANGRE.
I. DISPOSICIONES GENERALES Artculo 1. mbito de aplicacin. 1. La presente disposicin tiene por objeto regular la donacin de sangre humana y sus componentes, lo Bancos de Sangre y sus actividades. 2. El tratamiento industrial de la sangre y sus derivados, los productos farmacuticos y especialidades farmacuticas resultantes estarn sujetos a las competencias y rgimen legal que le son propios.
Artculo 2. Intervencin de las Administraciones Pblicas.
1. La obtencin, preparacin y conservacin, almacenamiento, distribucin, trfico y suministro de sangre humana y sus componentes estn sujetos al control y direccin de las Administraciones Pblicas sin perjuicio de la responsabilidad profesional de los facultativos por las decisiones o actos mdicos en que intervengan. 2. El Ministerio de Sanidad y Consumo establecer los patrones, mtodos, requisitos tcnicos y condiciones mnimas para la obtencin y preparacin de sangre y sus componentes y control de su calidad. 3. La Administracin Pblica expedir, a peticin del Banco de Sangre, certificacin acreditativa de que el producto ha
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Real Decreto 1945/1985
sido preparado en Centro que rene los requisitos exigidos por las normas sanitarias espaolas. II. LA DONACIN DE SANGRE Artculo 3 1. La donacin de sangre o de algunos de sus componentes es el acto de someterse a su extraccin para destinarla a la transfusin o a la obtencin de derivados teraputicos. Constituir siempre un acto de carcter voluntario y gratuito y, consecuentemente, en ningn caso existir retribucin econmica para el donante, ni se exigir al receptor precio alguno por la sangre donada. Deber realizarse bajo control o vigilancia mdica y cumpliendo los requisitos, condiciones mnimas y garantas que se sealan en el presente Real Decreto y en las normas de su desarrollo. 2. La extraccin se llevar a cabo por los servicios o unidades dependientes de un Banco de Sangre.
Artculo 4
Constituye objetivo prioritario, del ms alto inters sanitario y social, el fomento, estmulo y apoyo de la donacin de sangre humana, a fin de disponer de toda la precisa para cubrir las necesidades nacionales, tanto para la hemoterapia como para la obtencin de derivados del plasma sanguneo. A tales efectos se adoptarn, entre otras, las siguientes medidas: a) Desarrollar una labor continuada de educacin ciudadana sobre donacin de sangre, a travs del sistema de enseanza y de los medios de comunicacin social. b) Programar y desarrollar campaas peridicas o extraordinarias de donacin de sangre apoyadas por los medios de comunicacin y difusin.
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Anexo 1
c) Facilitar la creacin y perfeccionamiento de la adecuada infraestructura sanitaria al servicio de la donacin de sangre, as como los dems medios materiales, sanitarios y sociales necesarios para su organizacin y desarrollo. d) Fomentar la creacin y apoyar el sostenimiento y desarrollo de la actividades de Asociaciones y Hermandades de Donantes de Sangre, coordinando su trabajo con el de la Administracin Sanitaria. e) Establecer un sistema de incentivos culturales y sociales a favor de los donantes de sangre, as como los que pudieran establecer las Fuerzas Armadas pera los individuos de servicio en filas. Este sistema en particular podr dar preferencia a los donantes en las actividades culturales, sociales, deportivas y de disfrute de la naturaleza organizadas por las Administraciones Pblicas.
Artculo 5
Se entregar al donante, previa inscripcin en el Registro de cualquier Banco de Sangre, una tarjeta de identificacin en la que deber researse cada extraccin que se efecte a su titular, con indicacin del Banco de Sangre en que se realice, cantidad extrada, fecha y firma del mdico responsable. A estos efectos se arbitrarn los mecanismos de coordinacin y de intercambio mutuo de informacin. La tarjeta de identificacin del donante de sangre ser anulada en el momento en que se compruebe que el titular ha perdido las condiciones de aptitud . En caso de incapacidad temporal para la donacin ser objeto de suspensin por el tiempo que dure aquella. En ambos casos, se llevarn a cabo las correspondientes anotaciones en el Registro de Donantes de Sangre.
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Artculo 6
1. El empleo de tiempo necesario para efectuar una donacin ser considerado a todos los efectos como cumplimiento de un deber de carcter pblico y personal. 2. Todos los donantes de sangre tendrn los siguientes derechos: a) Ser objeto de reconocimiento mdico, con carcter gratuito, previo a cada extraccin en el Banco de Sangre. En todo caso, el reconocimiento se efectuar siempre antes de cada extraccin. b) No sufrir otro menoscabo que el correspondiente a la prdida de la sangre extrada. c) Obtener la correspondiente reparacin, por parte del Banco de Sangre, de cualquier dao o perjuicio distinto que con motivo de la extraccin le sea producido. A fin de garantizar debidamente este derecho, los Bancos de Sangre procedern a la instauracin de un Seguro de donante que cubra cualquier dao eventual en la persona del donante con motivo de la extraccin de sangre o hemocomponentes. d) A recibir informacin sobre anomalas, detectadas en las exploraciones clnicas o analticas efectuadas con motivo de la donacin. III. ASOCIACIONES DE DONANTES DE SANGRE Artculo 7 1. Se consideran Asociaciones o Hermandades de donantes de Sangre aquellas que, mediante la organizacin adecuada , se propongan como fines la promocin altruista y desinteresada de la donacin de sangre, la incorporacin de voluntarios para su prctica habitual y el fomento de la solidaridad entre los miembros a los anteriores efectos.
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Anexo 1
Las Asociaciones de Donantes de Sangre colaborarn en las campaas a que hace referencia el apartado b) del artculo 4. 2. La constitucin de Asociaciones o Hermandades de Donantes de Sangre ser fomentada por los Organismos oficiales de la Administracin, que colaborarn a su mantenimiento y progresivo desarrollo, y se ajustar a los establecido en el artculo 22 de la Constitucin (R. 1978, 2836) y en la Ley 191/1964 de 24 de diciembre R. 2842 y N. Dicc. 2288). IV. BANCOS DE SANGRE Artculo 8 1. Banco de Sangre es el centro o establecimiento sanitario encargado de realizar la extraccin, preparacin, conservacin, almacenamiento y suministro de sangre humana, y sus componentes. 2. Por su propia naturaleza y por el inters pblico, sanitario y social que comportan, las actividades de los Bancos de Sangre solamente podrn ser llevadas a cabo, previa autorizacin de la Administracin Sanitaria competente, por Entidades con fines sanitarios, pblicas o privadas, sin nimo de lucro, conforme a los mbitos de actuacin y funciones previstas en el artculo 9 y concordantes. 3. Los Bancos de sangre de las Fuerzas Armadas se atendrn a la normativa especial que regule su funcionamiento, con la coordinacin y cooperacin con los dems Bancos que sean compatibles con dicha normativa.
Artculo 9
Por su mbito de actuacin y por las funciones que desarrollan, los Bancos de sangre se clasifican en: a) Centros Comunitarios de Transfusin.
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b) Bancos de Sangre provinciales o de rea. c) Bancos hospitalarios.

Artculo 10
1. El mbito de actuacin de los Centros comunitarios de Transfusin corresponder al espacio geogrfico que comprenda, en principio, un contingente demogrfico superior a un milln de habitantes. No obstante, las Comunidades Autnomas podrn adoptar el mbito demogrfico y geogrfico que estimen ms adecuado a su realidad. 2. Los Bancos comunitarios de Transfusin realizarn las siguientes funciones: a) Planificar y promover la donacin de sangre y plasma dentro de su mbito de actuacin, que comprender una o varias reas de salud. b) Efectuar, como mnimo, la extraccin de sangre en el rea territorial que a tal fin se le asigne. Adems, siempre que criterios de eficiencia lo aconsejen, realizar las extracciones de sangre en otras reas de la propia Comunidad Autnoma o de las Comunidades limtrofes. c) Realizar programas de plasmafresis y citofresis no teraputicos, basados en la donacin altruista. d) Planificar las coberturas de las necesidades y la distribucin de sangre y hemoderivados de todos los centros sanitarios pblicos o privados del territorio que le sea asignado. e) Atender, de modo directo, las necesidades de sangre y hemocomponentes de su rea de actuacin o de otras que se lo solicitaren. f) Responsabilizarse del suministro de sangre y hemoderivados en los casos de pacientes sensibilizados o para atender las necesidades en las circunstancias de emergencia.
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Anexo 1
g) Desarrollar programas de inmunizacin con el fin de extraer plasma para la obtencin de gammaglobulinas especficas. h) Procesar y obtener los componentes de la sangre que, en cada caso, se precisen, cuando procedan de unidades de donante nico o de pequeos grupos de donantes. i) Responsabilizarse del intercambio de plasma que se realice entre los Bancos de Sangre de l dependientes y la industria fraccionadora. El envo de plasma a la industria productora de plasmaderivados se realizar preferentemente desde los Bancos Comunitarios de Transfusin. En aquellos casos en los que razones de eficacia as lo requieran, otros Bancos de la Regin o Comunidad Autnoma podrn enviar directamente el plasma obtenido a la industria fraccionadora, pero siempre bajo autorizacin y supervisin del Banco Comunitario de Transfusin. j) Supervisar el cumplimiento de la normativa bsica de evaluacin de la calidad de todos los Bancos de sangre ubicados en el territorio que tenga asignados. k) Ser el centro de referencia de aquellos casos de poca prevalencia en la poblacin, cuyo diagnstico o tratamiento implique la disponibilidad de sangre, componentes de la sangre o reactivos de uso poco frecuente. l) Disponer de un inventario actualizado referente a donantes, recursos materiales y humanos y actividad de los diferentes Bancos de Sangre y de las necesidades de sangre, plasma y hemoderivados de mbito territorial asignado. ll) Participar en los programas de formacin personal sanitario vinculado a la hemoterapia. m) Desarrollar las labores de investigacin en la relacin con todas las funciones encomendadas.
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3. Los Centros Comunitarios de Transfusin contarn con una Direccin tcnica a cuyo frente, de conformidad con lo establecido en el artculo 14, letra c), estar un mdico especialista en hematologa-hemoterapia. Con el fin de asesorar al Director en las funciones que le son propias, as como para estimular el cumplimiento de las funciones y objetivos marcados, especialmente en lo que hace referencia a la promocin de la donacin y a la utilizacin correcta de la sangre y sus componentes, existir en los Bancos Comunitarios de Transfusin una Comisin Consultiva cuya organizacin ser fijada por la autoridad administrativa competente en cada caso, si bien en su composicin habrn de estar representados los Bancos de Sangre provinciales y hospitalarios y asociaciones de donantes, a que afecte.
Artculo 11
1. El mbito de actuacin de los Bancos de Sangre provinciales o de rea corresponder al espacio geogrfico que comprenda un contingente demogrfico inferior al establecido para los Centros Comunitarios de Transfusin. 2. Con carcter general y basado en los principios de eficacia y eficiencia, los Bancos de Sangre provinciales o de rea cumplirn las siguientes funciones: a) Promocin y extraccin de la sangre en la provincia o rea donde est ubicado, con la colaboracin de las Asociaciones y Hermandades de Donantes. b) Suministro de sangre y de sus componentes a los Centros hospitalarios de su provincia o rea de actuacin. c) Preparacin de componentes de la sangre total extrada, de acuerdo con las indicaciones del Banco Comunitario de Transfusin.
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Anexo 1
d) Cuando est ubicado en un Centro hospitalario, realizar la extraccin de sangre intrahospitalaria, la transfusin y hemoterapia del establecimiento. e) Participar en los programas de formacin de profesionales vinculados a la hemoterapia. f) Desarrollar las tareas de investigacin que sean propias de sus funciones. g) Dispondr de un inventario permanente actualizado de los donantes, recursos materiales, humanos y actividad de los diferentes Bancos y depsitos de sangre de su provincia o rea de actuacin. h) Y, en general, ejercer todas aquellas funciones que por razones de eficiencia le sean delegadas por el Banco Comunitario de Transfusin. 3. Los Bancos de Sangre provinciales o de rea, que podrn o no estar integrados en los Servicios de Hematologa y Hemoterapia de los diferentes Centros sanitarios, tendrn asignados el personal y material propios necesarios para cubrir sus funciones, dispondrn de presupuestos individualizados y de sistema de gestin econmica autnoma de acuerdo con lo establecido en el artculo 16.1, para el cumplimiento de sus objetivos. Al frente de los Bancos de Sangre provinciales existir un responsable que, de acuerdo con lo previsto en el artculo 14, letra c) ser mdico especialista en hematologa-hemoterapia, dedicado exclusivamente al desarrollo de las funciones que deba cumplir el Banco de Sangre. Con el fin de asesorar al responsable en las funciones que le competen, as como para estimular el cumplimiento de las funciones y objetivos marcados, especialmente en lo que hace referencia a la promocin de la donacin y a la utilizacin
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correcta de la sangre y sus componentes, existir en los Bancos de Sangre provinciales o de rea, una Comisin Consultiva cuya organizacin ser fijada por la autoridad administrativa competente en cada caso, si bien en su composicin habrn de estar representados los Bancos de Sangre y Asociaciones de Donantes afectados.
Artculo 12
1. Los Bancos o Depsitos de Sangre hospitalarios, ubicados en los establecimientos de esta naturaleza integrados en sus Servicios o Unidades de Hematologa y Hemoterapia, estarn dirigidos por un responsable mdico especialista en hematologa-hemoterapia, que podrn compatibilizar sus funciones con otras tareas en dichos Servicios o Unidades. 2. Los Bancos de Sangre hospitalarios desarrollar, las siguientes funciones: a) Planificar y realizar la hemoterapia del hospital donde estn situados. b) Llevar a cabo las extracciones de sangre intrahospitalarias, as como su promocin. c) Participar en los programas de formacin de profesionales vinculados a la hemoterapia. d) Desarrollar las tareas de investigacin que sean propias al resto de las funciones encomendadas. 3. Los Depsitos de Sangre hospitalarios limitarn sus funciones a las recogidas en el punto a) del prrafo anterior.
Artculo 13
1. La autorizacin de un Banco de Sangre y su inclusin en la Red Nacional de Bancos de Sangre, ser concedida por las Comunidades Autnomas y se iniciar mediante solicitud a
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Anexo 1
la que se acompaar justificacin de los requisitos que, como mnimos, se detallan en el artculo siguiente. 2. Los rganos que tengan atribuida la competencia, a la vista de las necesidades existentes, resolvern sobre la concesin o denegacin de la autorizacin solicitada, con expresa determinacin, en el primer caso de las funciones a ejecutar y de los programas de la Red Nacional, de acuerdo con los planes que, a nivel de Estado, se establezcan.
Artculo 14
Los requisitos que habrn de justificarse para obtener la autorizacin y mantener en funcionamiento un Banco de Sangre son los siguientes: a) Dependencia de alguna de las Entidades a las que se refiere el nmero 2 del artculo 8 del presente Real Decreto. b) Disponibilidad de locales, instalaciones, instrumental adecuados a las exigencias mnimas que se establezcan. c) Contar con una plantilla de personal tcnico que cumpla las condiciones mnimas determinadas y con la direccin tcnica de un mdico especialista en hematologa-hemoterapia, cuya preparacin y experiencia previas habrn de ser debidamente acreditadas. d) Expresin detallada de las funciones que se proyectan desarrollar de entre las genricas enumeradas en el artculo 7.1 y de la especficas, segn su clasificacin, sealadas en los artculos 10.2, 11.2 y 12.2. e) Determinacin de las necesidades asistenciales que el Banco de Sangre pretenda cubrir, expresadas mediante una Memoria explicativa acompaada del programa de actividades a desarrollar y, en su caso, con especificacin y el correspondiente consentimiento documentado, de los Depsitos
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de Sangre y de los centros cuyas necesidades hemoterpicas se propone satisfacer. f) Los Bancos que vayan a suministrar sangre o sus componentes a mdicos usuarios de los mismos para asistencia transfusional debern presentar, adems, relaciones nominales de dichos mdicos, con expresin de sus domicilios y nmeros de colegiados, as como de su ttulo de especializacin.
Artculo 15
1. Adems de cumplir las condiciones establecidas en las normas tcnicas que se dicten y en las respectivas autorizaciones sobre instalacin y funcionamiento, en todos los Bancos de Sangre deber existir un Registro en donde se reflejen todas las extracciones de sangre realizadas, con expresin de los datos personales de los donantes e indicacin de la cantidad de sangre extrada, fecha y mdico responsable, independientemente de su anotacin en la tarjeta de identificacin. 2. Los Directores o responsables mdicos de los Bancos de Sangre , a travs de las Instituciones o Entidades de las que dependen, debern presentar anualmente Memoria detallada, de acuerdo con las instrucciones que dicte la Administracin Sanitaria competente, del movimiento de aquellos, con expresa especificacin de las actividades realizadas. Esta Memoria se enviar para control de la hemodonacin y hemoterapia, as como para la elaboracin de los planes anuales de necesidades.
Artculo 16
1. Con el fin de que se pueda controlar la observancia del principio de gratuidad de la sangre y sus componentes
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Anexo 1
donados, los Bancos de Sangre llevarn en todo caso una contabilidad separada y comprensiva de todos sus ingresos y costes. Los gastos impugnables a la extraccin, procesamiento y conservacin de la sangre y sus componentes sern facturados por el Banco de Sangre y en todo caso, e incluso en los hospitales a que estn adscritos. Los ingresos derivados de las actividades propias de los Bancos de Sangre estarn exclusivamente vinculados a la satisfaccin de sus costes y al cumplimiento de sus fines. 2. Las facturas de servicios hemoterpicos a pacientes en el sector privado debern especificar claramente desglosados, como conceptos independientes: a) Los gastos de elaboracin, conservacin y transporte de la sangre, ocasionados y abonados al Banco. b) Los honorarios profesionales.
Artculo 17
La relacin entre los laboratorios farmacuticos de produccin de plasmaderivados y los Bancos de Sangre ser regulada por el Ministerio de Sanidad y Consumo en cuanto a los productos, condiciones tcnicas y econmicas, precedimientos y formas de constancia y control, garantas de suministro e intercambio, de acuerdo con los principios del artculo 3. V. RED NACIONAL DE BANCOS DE SANGRE Artculo 18 1. Constituyen la Red Nacional de Bancos de Sangre el conjunto de los Bancos autorizados con arreglo a las normas del captulo anterior, los cules, por virtud de la correspondiente autorizacin. quedan solidariamente vinculados en el
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cumplimiento de sus fines comunes, coordinndose y complementndose recprocamente. 2. Con independencia de las obligaciones que dimanen de la vinculacin solidaria de todos los Bancos de Sangre integrados en la Red Nacional, en el mbito de cada Comunidad Autnoma, todos los Bancos de Sangre en ella radicados se prestarn mutua cooperacin y realizarn sus actividades de acuerdo con los planes realizados por las autoridades sanitarias. 3. La actividad general que desarrolle la Red Nacional de Bancos de Sangre tiene el carcter de servicio pblico y deber cumplir en su desarrollo la normativa bsica general que al efecto dicte el Ministerio de Sanidad y Consumo. 4. Esta actividad tiene por objeto atender las necesidades nacionales conforme al principio de autosuficiencia. En todo caso la importacin y exportacin de sangre y sus componentes estar sometida a previa autorizacin. VI. COMISIN DE HEMOTERAPIA Artculo 19. Comisin Nacional de Hemoterapia. 1. Como rgano consultivo del Ministerio de Sanidad y Consumo en la materia regulada por este Real Decreto, se constituye la Comisin Nacional de Hemoterapia que tendr como cometidos y funciones los siguientes: a) Emitir informes sobre las normas tcnicas y condiciones mnimas en materia de : seleccin, estudio mdico, vigilancia y control sanitario de los donantes, pruebas inmunolgicas, hematolgicas y bioqumicas de la sangre extrada; material e instrumental y dems requisitos y exigencias de la extraccin de sangre; condiciones tcnicas y requisitos de funcionamiento de los Bancos de Sangre y de los centros de produccin de hemoderivados.
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b) Proponer los planes de actuacin de la Red Nacional de Bancos de Sangre, de la distribucin y aprovechamiento de sangre y sus derivados, y de las reservas mnimas que deben mantenerse. 2. Presidida por el Director General de Planificacin Sanitaria, la Comisin Nacional de hemoterapia estar integrada por los siguientes miembros: Un representante de cada una de la Comunidades Autnomas. Dos mdicos especialistas en hematologa y hemoterapia, nombrados por el Director general de Planificacin Sanitaria. Un representante de la Sanidad Militar. Un representante designado por la Asociacin Espaola de Hematologa y Hemoterapia. Un Director Tcnico de Centros de Produccin y Plasmaderivados, designado por el director general de Farmacia y Productos Sanitarios. Un representante de la Direccin General de la Salud Pblica. Un representante de la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios. Un representante de la Secretara General Tcnica. Un representante de ls Subdireccin General de Atencin Hospitalaria del Instituto Nacional de la Salud. Un representante designado por cada una de las Asociaciones de Donantes de mbito o implantacin nacional. Un representante designado por cada una de las Asociaciones de Enfermos usuarios de Hemoterapia, legalmente constituida y de mbito nacional. Un representante de Cruz Roja Espaola. La Secretara de la Comisin ser desempeada por los Servicios de la Direccin General de Planificacin Sanitaria.
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3. Para el estudio y preparacin de los asuntos que haya de conocer el Pleno de la Comisin y para el despacho de los que tengan delegados, funcionar la Comisin Permanente de la Comisin Nacional de Hemoterapia, integrada por tres de los representantes de las Comunidades Autnomas, uno de los mdicos especialistas en hematologa nombrado por el Director General de Planificacin Sanitaria, un representante de la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios, el representante de la Sanidad Militar, el representante de la Asociacin Espaola de Hematologa y Hemoterapia y los representantes de las asociaciones de donantes. La Comisin Permanente elegir por mayora de sus miembros al Presidente de la misma. 4. Por orden del Ministerio de Sanidad y Consumo se aprobarn las normas de funcionamiento de la Comisin Nacional de Hemoterapia y de su Comisin Permanente. 5. La composicin nominal de la Comisin Nacional de Hemoterapia se publicar anualmente por Orden que podr incorporar los cambios o adaptaciones que resulten precisos.
Artculo 20. Comisin Autonmica de Hemoterapia.
Como rgano coordinador en materia de hemoterapia a nivel de la Comunidad Autnoma podrn constituirse las Comisiones Autonmicas de Hemoterapia, cuyas funciones y composicin sern reguladas por las autoridades sanitarias de las Comunidades Autnomas. VII. FALTAS Y SANCIONES Artculo 21 1. Tendrn la consideracin de falta las actividades de personas, asociaciones o entidades que incumplan lo establecido
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Anexo 1
en el presente Decreto y disposiciones en desarrollo u obstaculicen la consecucin de las finalidades perseguidas por dicha normativa. 2. Las infracciones se calificarn como faltas leves, graves o muy graves. 3. Sern conceptuadas faltas leves las infracciones de formalidades o trmites administrativos de las que no se derive peligro o dao alguno para la salud individual o colectiva, y, en general, todas aquellas infracciones que no se tipifiquen como faltas graves o muy graves en los apartados siguientes. 4. Sern calificadas como faltas graves: a) En relacin con los hemodonadores: - La ocultacin de antecedentes, circunstancias o datos patolgicos, relativos a las condiciones mnimas de aptitud o causas de incapacidad temporal o definitiva. - La falta de declaracin de la condicin de titular de tarjeta de identificacin y la posesin de ms de una tarjeta o su utilizacin una vez declarado suspenso o anulado. - El incumplimiento de los reconocimientos sanitarios peridicos a que vengan obligados. b) En relacin a los Bancos de Sangre: - El incumplimiento de las normas y los requisitos relativos a reconocimientos previos y a cuidados y vigilancia posteriores a las extracciones. - La ausencia de los medios necesarios de informacin que constituyan garantas sanitarias. - La extraccin de sangre a personas que no renan las condiciones y requisitos necesarios para ello o cuyas tarjetas estn incursas en declaracin de caducidad o suspensin o que carezcan de ellas.
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- La extraccin de sangre en mayor volumen o con menor intervalo de lo que se establezca en las normas vigentes, - La falta de anotacin en las fichas o Registros del Banco o en las tarjetas de identificacin individuales de alguna de las extracciones realizadas. - La falta de informacin, o la inexactitud de la misma, al rgano competente sobre extracciones o donantes con tarjeta de identificacin. c) En general, el incumplimiento de rdenes concretas emanadas de la autoridad sanitaria dentro de su competencia y todas las infracciones que constituyan un riesgo o que tengan como consecuencia un dao directo para la salud de alguna persona, por causa de irregularidades en la extraccin, conservacin, transformacin o suministro de sangre o de sus derivados. 5. Sern consideradas faltas muy graves: - El suministro de sangre o componentes de la misma cuando no se adecue a las normas tcnicas dictadas en desarrollo de este decreto. - La importacin y exportacin de sangre o sus componentes sin los requisitos y autorizaciones necesarias en cada caso. - El trfico ilcito de sangre y sus componentes, en el que se entendern comprendidos, en todo caso, los supuestos de establecimiento o actividad clandestina para la obtencin, preparacin, fraccionamiento, conservacin, almacenamiento o suministro de sangre humanas y sus derivados. - El incumplimiento de los principios de voluntariedad y gratuidad a que se refiere el artculo 3.1 del presente Real Decreto. - Cualquier otra actividad que ocasione un riesgo o un dao directo de carcter grave para la salud pblica.
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Anexo 1
- En el supuesto de infracciones cometidas por un Banco de Sangre o Centro de Productos de Hemoderivados, la responsabilidad principal recaer sobre los Directores de los mismos, sin perjuicio de la que tambin pueda alcanzar a los directivos de las Entidades o Instituciones titulares de los centros y sobre el personal subordinado a aqullos.
Artculo 22
Las infracciones a que se refieren el artculo anterior, sern sancionadas por las autoridades que, en cada caso, resulten competentes, de acuerdo con el rgimen de infracciones sanitarias de la Ley 26/1984, de 19 de julio (R. 1906), conforme a su disposicin final segunda, y normas dictadas en su ejecucin y desarrollo. DISPOSICIONES ADICIONALES Primera. No obstante lo establecido en los artculos 8 a 12 el Ministerio de Sanidad y Consumo podr autorizar a determinados Bancos de Sangre legalmente establecidos en la actualidad para proseguir la prctica de la plasmofresis , si bien habrn de funcionar en lo sucesivo sin nimo de lucro. A este fin ajustarn su actual estructura jurdica separando en todo caso el patrimonio afecto a dicha prctica. Segunda. Las Comunidades Autnomas, en la materia de ese Real Decreto regulada, comunicar al Ministerio de Sanidad y Consumo , sistemticamente y con la periodicidad que ste determine, los siguientes datos referidos a la actividad desarrollada por los Bancos de Sangre ubicados dentro de su territorio. - Nmero y tipo de donantes registrados. - Cantidad y modalidades de sangre o componentes extrados.
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- Tipo y nmero de hemocomponentes producidos. - Utilizacin de la sangre y sus componentes. Transfusin, envo a otros centros, caducidad u otras anlogas. - Envo de plasma a la industria fraccionadora. - Recursos humanos y materiales. Tercera. Por Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo, en desarrollo de lo previsto en los artculos 2.1 y 14b del presente Real Decreto, se fijarn los requisitos tcnicos y condiciones mnimas para la obtencin, preparacin, procesamiento, conservacin, almacenamiento, distribucin, suministro y utilizacin teraputica de la sangre humana y sus componentes, as como los que deben reunir los Bancos de Sangre en cuanto a locales, material, instrumental y personal. DISPOSICIONES FINALES Primera. No obstante lo dispuesto en el artculo 3 y concordantes de este Real Decreto, con carcter excepcional y con el nico propsito de garantizar la disponibilidad de plasma humano para la obtencin de sus fracciones con fines teraputicos o profilcticos, el Ministerio de Sanidad y Consumo podr autorizar en la medida en que sea necesario, a determinados Bancos de Sangre , para efectuar la prctica de la plasmofresis a personas que reciban por ello una gratificacin econmica. de acuerdo con las normas que se sealan al efecto. Segunda. En aquellos casos en que los Bancos Comunitarios de Transfusin y provinciales no sean de titularidad de las Comunidades Autnomas, stas podrn celebrar convenios para la administracin y gestin de los mismos con las Entidades pblicas y privadas a la que corresponda su titularidad.
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Anexo 1
Tercera. Adems de cumplir las funciones y programas de actuacin que se sealen en la autorizacin inicial y los planes anuales que se determinen, los Bancos Comunitarios de Transfusin y provinciales de titularidad pblica y los privados concertados mantendrn una dependencia funcional con las Comunidades Autnomas, sin que en ningn caso esta dependencia altere la relacin estatutaria, funcionarial o laboral del personal al servicio de los Bancos de Sangre. DISPOSICIN DEROGATORIA Quedan derogadas el Decreto 1574/1975, de de 26 de junio (R. 1436 y N. Dicc. 15376 nota), el Real Decreto 3453/1977, de 30 de diciembre (R, 1978, 126), y cuantas disposiciones de igual o inferior rango se opongan a lo establecido en el presente Real Decreto.
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Anexo 2
REAL DECRETO 22 DE NOVIEMBRE 1993, NM. 1854/1993 (MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO). HEMATOLOGA Y HEMOTERAPIA. REQUISITOS TCNICOS Y CONDICIONES MNIMAS DE HEMODONACIN Y BANCOS DE SANGRE
a donacin altruista de sangre y/o componentes es, hoy por hoy, el nico mecanismo posible posible para la obtencin de estos agentes teraputicos. La necesidad de la transfusin es el hecho permanente y aun creciente dentro de las nuevas medidas teraputicas aplicadas a la actividad asistencial. El altruismo y la voluntariedad de los donantes son la mejor garanta de calidad y seguridad para el donante y para el receptor, hecho que ha quedado especialmente patente tras el conocimiento de nuevas enfermedades virales que pueden ser transmitidas por la sangre transfundida, y que ha llevado a reforzar y potenciar las polticas de autosuficiencia nacional y europea basadas en donaciones altruistas desde instituciones supranacionales, como la OMS, CEE y el Consejo de Europa. El presente Real Decreto establece las exigencias tcnicas a cumplir por los Bancos de Sangre, siguiendo las recomendaciones hechas al respectos por la Comisin Nacional de hemoterapia, dada la necesidad de la permanente adaptacin a las nuevas condiciones tcnicas y nuevos conocimientos cientficos que con el paso del tiempo van apareciendo en el campo de las transfusin sangunea, manteniendo la uniformidad de los requisitos mnimos y, por tanto, de calidad y
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seguridad para todos los posibles receptores de estos productos teraputicos en el conjunto del territorio nacional, tratndose, al abordar esta regulacin, de recoger las recomendaciones y directivas de la Organizacin Mundial de la Salud, de la Comunidad Europea y del Consejo de Europa. Este Real Decreto, en cuanto determina aspectos esenciales y comunes para la proteccin de la salud y de la seguridad de las personas, como son las condiciones y los requisitos tcnicos mnimos de la hemodonacin y de los bancos de sangre, tiene la condicin de normativa bsica sanitaria, de acuerdo con lo previsto en el artculo 2.1 y los apartados 2, 5, 7 y 8 del artculo 40 de la Ley 14/1986, de 25 de abril (RCL 1986, 1316), General de Sanidad, y en el artculo 149.1.16 de la Constitucin (RCL 1978, 2836 y ApNDL 2875). Asimismo, en cuanto regula los derivados de la sangre y del plasma humanos, la procedencia de donantes identificados, obtencin en centros autorizados y medidas precisas para impedir la transmisin de enfermedades infecciosas, el presente Real Decreto se encuadra en los previsto en los artculos 2.1, 40.2 y disposiciones concordantes de la Ley 25/1990, de 20 de diciembre (RCL 1990, 2643), del Medicamento. Se respetan igualmente los principios de altruismo, gratuidad, informacin, consentimiento y finalidad teraputica previstos en la legislacin especial sobre extraccin y transplante de rganos, que son de aplicacin conforme a lo establecido en la disposicin adicional segunda de la Ley 30/1979, de 27 de octubre (RCL 1979, 2655 y ApNDL 13512), sobre extraccin y trasplante de rganos. As pues, a fin de adaptar la legislacin vigente en esta materia a las nuevas condiciones tcnicas y conocimientos cientficos actuales, a propuesta de la Ministra de Sanidad y
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Anexo 2
Consumo, con informe del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, de acuerdo con el Consejo de estado y previa deliberacin del Consejo de Ministros en su reunin del da 22 de octubre de 1993, dispongo: CAPTULO I. DISPOSICIONES GENERALES Artculo 1. Objeto. La obtencin, preparacin, conservacin, almacenamiento, distribucin, suministro y utilizacin teraputica de la sangre humana y sus componentes, as como los locales, material e instrumental y personal de los bancos de sangre, se adecuarn a los requisitos tcnicos y condiciones mnimas que se sealan en el presente Real Decreto.
Artculo 2. Principio de altruismo.
Se mantiene el carcter de la donacin de sangre y se establece el carcter de la donacin de plasma, como actos voluntarios, altruistas, gratuitos y desinteresados. CAPTULO II. REQUISITOS TCNICOS Y BANCOS DE SANGRE Artculo 3. Locales. 1. El tamao y emplazamiento de los locales donde se instale un Banco de Sangre sern adecuados para facilitar su uso, limpieza y conservacin correcta conforme a las normas de higiene, y dispondrn de espacio, iluminacin y ventilacin suficiente para ejercer las siguientes actividades: a) Examen de las personas para determinar su idoneidad como donantes de sangre o de componentes de la misma. b) Extraccin de sangre de los donantes y cuando proceda, reinfusin de los componentes.
CONDICIONES MNIMAS DE LOS
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c) Asistencia a los donantes y administracin del tratamiento si lo necesitaran por sufrir algn tipo de reaccin adversa. d) Conservacin de la sangre y de sus componentes en cuarentena hasta que termine su preparacin, anlisis y control. e) Realizacin de las pruebas de laboratorio pertinentes. f) Procesamiento y distribucin de la sangre y sus componentes de modo que se evite la contaminacin, prdida de actividad o errores. g) Rotulacin, envasado y operaciones finales, de modo que se eviten errores. h) Almacenamiento del equipo. i) Conservacin de los productos acabados hasta su distribucin. j) Documentacin y registro de datos sobre el donante, la sangre obtenida y sus componentes, as como del paciente receptor de los mismos. 2. En los casos en los que se utilicen unidades mviles para la extraccin de sangre, la instalacin deber reunir las condiciones idneas de higiene, espacio y ventilacin, para la asistencia a los donantes y administracin del tratamiento, si lo necesitaran, por sufrir algn tipo de reaccin adversa, y para evitar riesgos tanto para la sangre o los componentes extrados, como para el equipo encargado de la extraccin.
Artculo 4. Material e instrumental.
1. El material e instrumental empleado en la extraccin, preparacin, conservacin y distribucin de la sangre y sus componentes, guardar permanentemente condiciones de limpieza y ser sometido peridicamente a las operaciones de mantenimiento y de control de calidad que correspondan.
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Anexo 2
2. A los efectos del prrafo anterior sern de aplicacin las normas contenidas en el Real Decreto 908/1978, de 14 de abril (RCL 1978, 979 y ApNDL 12258), sobre control sanitario y homologacin de material e instrumental mdico, teraputico y correctivo, as como los contenidos en la Orden de 13 de junio de 1983 (RCL 1983, 1318 y ApNDL 12290), que regula el material instrumental mdico-quirrgico estril, para utilizar una sola vez. 3. Si se utlizara el procedimiento de esterilizacin, su eficacia no ser inferior a la que se logra con una temperatura de 121,5C, mantenida durante veinte minutos con vapor saturado a una presin de 103 1a. (1,05 kg 1/cm) o con una temperatura en atmsfera seca de 170C durante dos horas.
Artculo 5. Personal.
1. Los centros donde se realice la extraccin de sangre y de sus componentes estarn dirigidos por un mdico especialista en hematologa y hemoterapia, con probada experiencia en transfusin sangunea. 2. El acto de la extraccin de sangre o de sus componentes estar bajo la tutela de mdicos, quienes tomarn las decisiones oportunas cuando las circunstancias lo requieran. CAPTULO III. NORMAS TCNICAS MNIMAS PARA
LA OBTENCIN, PROCESAMIENTO, CONSERVACIN Y UTILIZACIN TERAPUTICA DE LA SANGRE HUMANA, SUS COMPONENTES Y DERIVADOS
SECCIN 1. DONANTES Y DONACIONES. Artculo 6. Donantes. Podrn ser donantes de sangre las personas que renas los requisitos siguientes:
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1. Edad comprendida entre los dieciocho y sesenta y cinco aos. En casos excepcionales, y a juicio del mdico, podrn donar sangre personas con edad superior al lmite establecido. 2. Superar satisfactoriamente el reconocimiento a que se refiere el artculo siguiente.
Artculo 7. Seleccin de donantes.
1. Los candidatos a donantes de sangre recibirn informacin previa, por escrito y en lenguaje comprensible, acerca de las condiciones y actividades que excluyen de la donacin y sobre la importancia de no dar sangre si le son aplicables alguna de ellas. 2. Asimismo, inmediatamente antes de cada extraccin sern sometidos a un reconocimiento, realizado por personal adecuadamente entrenado para ello, que consistir en: a) Un interrogatorio orientado especialmente a descartar la existencia de afecciones, que contraindiquen la extraccin de sangre, y de enfermedades transmisibles por la sangre. b) Un examen fsico que comprender principalmente la apreciacin del estado general y la medida de la presin arterial y del pulso. 3. Una vez finalizado el reconocimiento, el donante deber firmar un documento en el que deje constancia clara de que ha comprendido los motivos que excluyen de donar y de que stos no le afectan, as como su conformidad para efectuar la donacin. 4. A los efectos de los apartados 1 y 2, cada Banco de Sangre deber contar con un protocolo detallado de los criterios y condiciones de exclusin siguiendo las recomendaciones establecidas al efecto por las autoridades sanitarias.
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Anexo 2
Artculo 8. Anlisis de las donaciones.
En cada donacin se realizarn las siguientes pruebas: 1. Determinacin de la concentracin de hemoglobina o del hematocrito. 2. Determinacin del grupo sanguneo. a) Cada unidad de sangre se clasificar con arreglo a los grupos sanguneos A, B, AB y 0, estudiando los antgenos y anticuerpos de este sistema presente sobre los hemates y en el plasma. b) Cada unidad de sangre ser clasificada segn el tipo Rh determinado con el antisuero anti-Rho (anti-D), utilizando tcnicas y reactivos capaces de detectar las diferentes variantes del antgeno Rho (D). c) Se practicar en cada donante, con historia de transfusin previa o embarazo, un escrutinio de anticuerpos irregulares antieritrocitarios empleando mtodos que detectes anticuerpos clnicamente importantes. 3. Pruebas para deteccin de agentes infecciosos. a) Serologa a sfilis. b) Deteccin del antgeno de superficie de virus de la hepatitis B. c) Deteccin de anticuerpos contra los virus de la hepatitis C. d) Deteccin de anticuerpos contra los virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1 y VIH-2). e) Las tcnicas utilizadas en estas pruebas debern tener, en cada momento, un nivel ptimo de sensibilidad y especificidad, y los reactivos empleados en ellas cumplirn la normativa sanitaria nacional. f) Se eliminar todas las unidades en la que haya resultado positiva alguna de esas pruebas. Se proceder, con respecto al donante, segn se indica en el artculo 9.
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Artculo 9. Atencin al donante.
En el caso de detectarse alguna anomala en los estudios analticos realizados, deber ser comprobada en una nueva muestra, notificndose al donante la anormalidad observada para que la ponga en conocimiento de su mdico si se estima oportuno. A efectos de exclusin se reflejar esta circunstancia en el registro del Banco de Sangre.
Artculo 10. Frecuencia de las donaciones.
El intervalo mnimo entre dos extracciones consecutivas de sangre total, salvo circunstancias excepcionales, no podr ser inferior a dos meses. El nmero mximo de extracciones anuales no podr superar el nmero de cuatro para los hombres y de tres para las mujeres. La cantidad de sangre extrada en cada ocasin deber tener en cuenta el peso del donante, no deber superar el 13 por 100 del volumen sanguneo terico del donante.
Artculo 11. Donaciones especiales.
1. Afresis. En la seleccin de donantes de plasmafresis y citafresis, adems de la vigencia de los criterios sealados en el artculo 7, deber prestarse especial atencin a todas aquellas situaciones en que la administracin de medicacin previa o el propio procedimiento pueda suponer un peligro para el donante. Antes de recabar su consentimiento escrito, el donante deber ser informado del procedimiento y de los riesgos potenciales del mismo. 2. En la primera plasmafresis se practicar un hemograma y una dosificacin de las protenas sricas. Asimismo, se comprobar que no existen anomalas en las fracciones globulnicas.
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Anexo 2
Estas determinaciones analticas se repetirn a intervalos regulares, que no debern exceder de las seis donaciones consecutivas. Se suspender temporalmente el programa de plasmafresis si la cifra de protenas sricas totales es inferior a 60 g/l, o en el caso de un reduccin en ms del 10 por 100 en la tasa de protenas o globulinas. 3. En los casos de plasmafresis, el volumen extrado no deber sobrepasar los 600 ml por sesin, los 1.000 ml a la semana y los 15 litros anuales. En caso de que a un donante de plasmafresis sea importante tcnicamente retornarle sus hemates, ser excluido del programa de plasmafresis durante dos meses. 4. Adems de reunir todos los requisitos exigidos para los posibles donantes de sangre total, los donantes para citafresis deben presentar el da de la extraccin, una concentracin absoluta de plaquetas no inferior a 150 x 109/l. 5. El intervalo entre citafresis deber ser, al menos, de cuarenta y ocho horas. Cuando en un programa de citafresis sucesivas, las prdidas acumuladas de hemates superen los 200 ml, salvo circunstancias excepcionales, deber dejarse transcurrir un plazo de, al menos, dos meses antes de realizar otra citafresis. 6. En cada donacin mediante afresis se realizarn las pruebas especificadas en los apartados 2 y 3 del artculo 8, excepto cuando se trate de donantes de afresis especficos para un paciente, en que podrn realizarse antes de la primera afresis y al menos cada diez das.
Artculo 12. Recipientes y anticoagulantes.
Se utilizarn recipientes con anticoagulantes y conservantes adecuados autorizados por la Direccin General de Farmacia
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y Productos Sanitarios, segn Orden de 13 de junio de 1983, por la que se regula el material e instrumental mdico-quirrgico estril, para utilizar una sola vez.
Artculo 13. Identificacin de las donaciones.
Cada unidad donada y todos los componentes preparados a partir de la misma, as como los tubos con las muestras para los anlisis preceptivos, se identificarn mediante un nmero o smbolo nico de modo que sea posible localizar al donante y seguir el proceso hasta su destino final.
Artculo 14. Conservacin.
La conservacin de las unidades de sangre recin extradas destinadas a fraccionamiento se realizar en recipientes adecuados que permitan mantener las condiciones correctas de temperatura segn tipo de componente. Si no van a ser fraccionadas, debern ser colocadas a la temperatura de conservacin (1-6C) antes de transcurridas ocho horas. SECCIN 2. IDENTIFICACIN. Artculo 15. Etiquetaje. Las etiquetas deben recoger, de forma clara y explcita, como mnimo: 1. Nmero o smbolo que identifique la unidad, que deber coincidir con el nmero o smbolo originalmente asignado a la misma antes de la extraccin al donante y que permita la identificacin y el seguimiento de cualquier unidad de sangre o de sus componentes desde la obtencin hasta su disposicin final. En caso de intercambios de unidades entre bancos de sangre se tomarn las precauciones precisas para asegurar la identificacin de la unidad hasta su destino final.
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Anexo 2
2. Nombre y volumen aproximado del producto que contiene. 3. Grupo de sistema AB0. 4. Rh positivo o negativo. 5. Si se ha realizado, el resultado y la interpretacin, si procede, de las pruebas de escrutinio de anticuerpos irregulares. 6. Resultado de las pruebas de deteccin de agentes infecciosos. 7. Fecha de extraccin. 8. Fecha de caducidad. 9. Temperatura requerida o precauciones a tomar para su conservacin. 10. Tipo y cantidad de anticoagulante-conservador. 11. Nombre del Banco de Sangre. SECCIN 3. PRODUCTOS SANGUNEOS. Artculo 16. Precauciones generales. 1. La separacin de los diferentes componentes deber realizarse en condiciones de asepsia y preferentemente en circuito cerrado. Es necesario que durante las operaciones se mantenga la esterilidad, empleando para ello tcnicas aspticas y equipo estril apirgeno. 2. Si durante el proceso se mantiene el circuito cerrado, el periodo de almacenamiento estar limitado, nicamente, por viabilidad y estabilidad del producto. Si durante el procesamiento se rompe el circuito, los productos que se conserven entre 1-6C deben ser transfundidos antes de transcurridas veinticuatro horas y los productos conservados entre los 2024C antes de transcurridas seis horas. Los productos que vayan a ser conservados congelados deben ser colocados en el congelador antes de transcurridas seis horas.
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3. No se considerar el circuito abierto si las conexiones se llevan a cabo con dispositivos diseados para que la unin se realice de forma estril. 4. No se aadirn sustancias antispticas o bacteriostticas a los productos sanguneos.
Artculo 17. Componentes eritrocitarios.
1. Las unidades de sangre que vayan a ser destinadas a la preparacin de productos sanguneos debern tener un volumen de 450+/-45 ml de sangre, ms el volumen correspondiente al anticoagulante. 2. Concentrado de hemates. Es el producto que se obtiene, despus de la extraccin de la mayor parte del plasma de una unidad de sangre total. Pueden ser preparados por centrifugacin o sedimentacin en cualquier momento durante la conservacin de la sangre. 3. Concentrado pobre en leucocitos. Es un preparado eritrocitario que contiene como mnimo el 80 por 100 de los hemates y menos del 20 por 100 de los leucocitos de la unidad original. 4. Concentrado de hemates libre de leucocitos. Es un preparado eritrocitario que contiene como mnimo el 80 por 100 de los hemates y menos del 2 por 100 de los leucocitos de la unidad original. 5. Concentrado de hemates lavados. Son los hemates que quedan despus de lavar una unidad de sangre con una solucin compatible usando un mtodo que elimina la mayor parte del plasma (contenido total en protenas de la unidad inferior a 0,5 g) y conserva, al menos, el 80 por 100 de los hemates iniciales. 6. Concentrado de hemates congelados. Son hemates que han sido congelados y almacenados de forma ininte282
Anexo 2
rrumpida a temperaturas ptimas en presencia de un crioprotector que generalmente es eliminado por lavado antes de la transfusin. El mtodo utilizado en su preparacin debe ser uno conocido para asegurar una recuperacin de, al menos, el 80 por 100 de los hemates originales a continuacin del proceso de lavado; una viabilidad de, al menos, el 70 por 100 de los hemates transfundidos veinticuatro horas despus de la transfusin; una adecuada eliminacin de los agentes crioprotectores, cuando esto sea preciso, y una cantidad de hemoglobina libre en la solucin sobrenadante final inferior a 200 mg por 100.
Artculo 18. Componentes plasmticos.
1. Plasma fresco congelado es el separado de la sangre de un donante por centrifugacin o afresis y congelado a una temperatura inferior a -30 C. El mtodo de preparacin deber de asegurar el mantenimiento de una actividad promedio de factor VIII-C igual o superior a 0,7 U.I./ml, una contaminacin celular inferior a 40 x 109 plaquetas/l, y una tasa de hemoglobina no superior a 0,05 g/dl. 2. El plasma sobrenadante de crioprecipitado es el obtenido y separado del crioprecipitado por centrifugacin de un plasma fresco congelado y descongelado en condiciones de temperatura controlada. Debe cumplir las condiciones establecidas para el plasma fresco congelado excepto en lo que se refiere al factor VIII. 3. El plasma congelado es el separado dentro de los plazos mximos de caducidad de las unidades de sangre que cumple las condiciones del apartado 1 anterior, menos en lo referente al factor VIII-C.
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4. El plasma recuperado de unidades de sangre total caducadas es el separado de las unidades de sangre caducadas, dentro de los cinco das siguientes a su fecha de caducidad. Se destinar exclusivamente a fraccionamiento industrial. 5. El crioprecipitado humano es la fraccin de las protenas plasmticas que permanecen insolubles cuando el plasma fresco congelado es descongelado en condiciones apropiadas de temperatura. El mtodo utilizado en su preparacin debe garantizar un contenido de, al menos, 70 U.I. de factor VIII-C en el 75 por 100 de los crioprecipitados preparados.
Artculo 19. Otros componentes celulares.
1. Concentrado de plaquetas es aquel preparado que contiene las plaquetas obtenidas por separacin de una unidad de sangre total, por citafresis, o por plasmacitafresis, que estn en suspensin en un volumen suficiente de plasma autlogo para mantener el pH superior a 6, durante todo el perodo de almacenamiento. El mtodo utilizado para preparar concentrado de plaquetas a partir de sangre total debe garantizar que el 75 por 100 de ellos contengan, al menos, 5,5 x 1010 plaquetas al final del perodo de conservacin. Los concentrados de plaquetas obtenidos por citafresis deben contener un mnimo de 3,5 x 1011 plaquetas en, al menos, el 75 por 100 de los concentrados estudiados. Los concentrados de plaquetas obtenidos por plasmacitafresis deben contener un mnimo de 1,8 x 1011 plaquetas, en al menos el 75 por 100 de los concentrados. 2. Concentrado de leucocitos es una suspensin de granulocitos obtenidos por citafresis a partir de la sangre circulante de un solo donante.
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Anexo 2
La cantidad total de granulocitos debe ser superior a 1 x 1010 granulocitos. 3. Otras modalidades de componentes celulares o plasmticos cuya eficacia teraputica haya sido suficientemente probada.
Artculo 20. Conservacin y caducidad de la sangre y de los productos sanguneos.
1. Los congeladores, refrigeradores e incubadores usados para el almacenamiento de sangre o de sus componentes deben poseer un diseo y una capacidad tales que se mantenga la temperatura deseada de forma uniforme en su interior. deben contar con un sistema de registro continuo de la temperatura y un sistema de alarma audiovisual que entre en accin con tiempo suficiente para que puedan tomarse medidas tendentes a asegurar que la sangre y sus componentes se mantengan dentro de las temperaturas establecidas en la presente normativa. 2. la sangre total y todos los componentes eritrocitarios lquidos deben ser almacenados de forma continuada a una temperatura comprendida entre 1-6C. La sangre total y los componentes eritrocitarios separados en circuito cerrado, utilizando un mtodo que garantice un hematocrito final inferior al 80 por 100, tendrn una fecha de caducidad no superior a ventin das a contar desde la fecha de extraccin si el anticoagulante empleado es ACD o COD, y de treinta y cinco das si el anticoagulante es CPD-adenina. Cuando se utilizan soluciones aditivas la fecha de caducidad ser la adecuada para esa solucin. Se entiende por fecha de caducidad el ltimo da en que la sangre o componente sanguneo es til para transfusin.
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3. Los hemates congelados a temperatura de -65C o inferior tendrn una fecha de caducidad de diez aos. 4. Las condiciones y el tiempo de conservacin de los concentrados de plaquetas se ajustarn a las recomendaciones para el tipo de recipiente y la temperatura utilizadas. 5. Los concentrados de granulocitos tendran una caducidad mxima de veinticuatro horas mantenidos a 22-24C. 6. El plasma fresco congelado y el criopecipitado se mantendrn a -30C o a temperaturas inferiores durante no ms de 12 meses; entre -25C y -30C durante no ms de seis meses, entre -18C y -25C durante no ms de tres meses. 7. El plasma sobrenadante de crioprecipitado y el plasma congelado pueden mantenerse a temperaturas inferiores a 30C durante un tiempo no superior a cinco aos y por un perodo de dos aos, entre -18C y -30C. 8. El plasma recuperado se conservar a temperaturas inferiores a 10C , preferiblemente en estado congelado.
Artculo 21. Transporte.
1.Una vez procesados, la sangre total y todos los componentes eritrocitarios lquidos deben ser transportados de tal manera que se asegure el mantenimiento de una temperatura de 1-10C. No podrn volver a refrigerar aquellas unidades que hayan superado esta temperatura o existan sospechas fundadas de ello. 2. Los productos habitualmente almacenados a 20-24C deben ser transportados a, aproximadamente, 18-24C. 3. Los productos almacenados usualmente congelados deben ser transportados de una forma que mantenga la congelacin a una temperatura cercana a la de almacenamiento o, una vez congelados en estado lquido, a una temperatura de 1-10C.
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Anexo 2
SECCIN 4. ADMINISTRACIN DE SANGRE Y COMPONENTES. Artculo 22. Requisitos generales. La administracin de sangre y componentes ser realizada por prescripcin mdica. Siempre que sea posible, el mdico que establezca la indicacin recabar, despus de explicarle los riesgos y beneficios de esta teraputica, la conformidad del paciente. Con el fin de disminuir al mximo las complicaciones en el receptor, adems de todas las medidas hasta ahora mencionadas es necesaria la realizacin de una serie de requisitos y pruebas previas cuyo detalle obra en los nmeros siguientes.
Artculo 23. Solicitud de transfusin.
Las solicitudes de transfusin de sangre total o de sus componentes contendrn informacin suficiente para la identificacin del receptor y del mdico que la ha prescrito, as como las razones mdicas en las que se basa su indicacin.
Artculo 24. Muestras de sangre.
1. El probable receptor y su muestra de sangre debern estar claramente identificados. Existir, asimismo, un mecanismo que permita la identificacin de la persona que realiz la toma de la muestra y la fecha de la misma. 2. Antes de utilizar la muestra para tipificacin y pruebas de compatibilidad, se comprobar que toda la informacin para la identificacin de la solicitud est de acuerdo con la informacin en el rtulo de la muestra. En caso de discrepancia o duda se tomar una nueva muestra.
Artculo 25. Pruebas en la sangre del receptor.
1. Tipificacin AB0: se realizar de forma similar a la especificada en el artculo 8.

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2. Tipificacin Rh: es suficiente para el antgeno Rho (D). Es lo que determinar si el receptor es Rh positivo o negativo. 3. Slo podrn omitirse la tipificacin AB0 y Rh en casos de extrema urgencia. 4. Se realizarn pruebas de compatibilidad antes de la administracin de cualquier componente eritrocitario homlogo, excepto en los casos de requerimiento urgente, entendiendo por tales los que un retraso en el suministro de la sangre pueda comprometer la vida del paciente y as se ha indicado por escrito por el mdico responsable del enfermo, debiendo, en estos casos, proseguir las pruebas de compatibilidad nada ms sea entregada la sangre. Estas pruebas incluirn las tcnicas pertinentes para descartar la incompatibilidad AB0 y la presencia de anticuerpos eritrocitarios de importancia clnica. Estos mtodos debern incluir la prueba de antiglobulina humana (Coombs) indirecta, u otra tcnica de similar o superior sensibilidad. 5. Cuando el receptor haya recibido una transfusin en los ltimos tres meses, o refiera embarazos previos, o cuando tal informacin sea dudosa o imposible de obtener, para la realizacin de las pruebas de compatibilidad deber usarse una muestra del paciente obtenida dentro de las cuarenta y ocho horas previas a la transfusin.
Artculo 26. Administracin de la transfusin.
La administracin de una trasfusin de sangre o de alguno de sus componentes deber ir precedida de la comprobacin inequvoca, por parte de la persona que la realiza, de los datos de identificacin del paciente y de los datos de identificacin de la unidad de sangre a l destinada.
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Anexo 2
SECCIN 5. AUTOTRANSFUSIN. Se contempla nicamente la modalidad de autotransfusin conocida con el nombre de autotransfusin de depsito previo.
Artculo 27. Definicin.
Se define la autotransfusin como la extraccin y conservacin de sangre o componentes sanguneos a un donantepaciente para su posterior transfusin a esa misma persona.
Artculo 28. Criterios generales.
1. La autotransfusin se realizar por prescripcin mdica. 2. El donante-paciente, o bien en su nombre el representante legal o tutor si se trata de menores de edad, deber dar su consentimiento por escrito una vez informado del procedimiento y de los posibles beneficios y riesgos que conlleva. 3. Los criterios de seleccin de candidatos, la frecuencia y el nmero de extracciones se establecern conjuntamente por el mdico prescriptor y el mdico responsable del Banco de Sangre de forma individualizada para cada donante-paciente. 4. El volumen de cada extraccin nunca ser mayor del 13 por 100 del volumen sanguneo trico del donante paciente, si no se repone simultneamente la volemia. 5. En cada donacin autloga se practicarn las pruebas analticas especificadas en el artculo 8. No podrn utilizarse para transfusin las donaciones que hayan dado un resultado positivo en las pruebas para deteccin de agentes infecciosos. 6. La conservacin se realizar en lugar independiente al destinado a la conservacin de las unidades de donacin homloga, cumpliendo los mismos requisitos exigidos para stas y asegurando tanto la perfecta identificacin de la uni289
dad y del paciente, como el que no puedan confundirse con donaciones destinadas a transfusin homloga. 7. Las unidades no utilizadas para transfusin autloga podrn ser utilizadas para transfusin homloga siempre que se cumplan todos los requisitos exigidos en una donacin normal. 8. Toda unidad destinada a autotransfusin deber ir identificada, incluyendo los datos de filiacin, fecha de nacimiento y sexo del donante-paciente, fecha de extraccin y caducidad, y resultados de las pruebas analticas especficas en el artculo 8, precisando claramente el destino autlogo de la unidad. SECCIN 6. DEL REGISTRO DE DATOS. Artculo 29. Registro. 1. En los bancos de sangre se llevar un registro de los donantes en el que debern constar todos los datos de filiacin personal, los sucesivos reconocimientos mdicos y extracciones, los exmenes analticos correspondientes a los mismos y de las extracciones realizadas, con los datos necesarios para la identificacin del donante y de la unidad de sangre. Los servicios de transfusin llevarn un registro de los productos sanguneos recibidos, de las pruebas de compatibilidad efectuadas, del destino de las unidades de cada uno de los componentes y de las posibles reacciones o problemas transfusionales que pudieran producirse. 2. El sistema de registro de los datos deber asegurar la continuidad en la documentacin de todos los procesos seguidos desde el donante hasta el receptor, es decir, que cada fase importante debe registrarse de forma que sea
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Anexo 2
posible seguir un producto o un proceso desde la primera etapa, hasta la ltima. Este sistema de registro, se guardar durante un plazo de tiempo no inferior a los cinco aos y los datos que afecten a la posibilidad de transmisin de enfermedades sern guardados por tiempo indefinido. 3. Los datos de carcter personal del sistema de registro, tendrn carcter confidencial y estarn a disposicin de los interesados y, en su caso, de la autoridad judicial. Su utilizacin para fines asistenciales o en inters de la salud pblica se limitar a dichas finalidades, y obligar a quienes los utilizaran a respetar la intimidad y la vida privada, conforme al artculo 10 de la Ley 14/1986, de 25 de abril (RCL 1986, 1316), General de Sanidad; al Convenio Europeo de 28 de enero de 1981 (RCL 1985, 2704 y ApNDL 368), A LA Ley 25/1990, de 20 de diciembre (RCL 1990, 2643), del Medicamento, y disposiciones concordantes, as como a lo que dispone la Ley 5/1992, de 29 de octubre (RCL 1992,2347), sobre regulacin del tratamiento automatizado de los datos de carcter personal. DISPOSICIONES ADICIONALES Primera. Facultad de desarrollo. Se faculta al Ministro de Sanidad y Consumo, en el mbito de sus competencias, para desarrollar lo previsto en este Real Decreto y para actualizar los datos tcnicos y sanitarios y, entre ellos, las situaciones o enfermedades que excluyen la donacin de sangre. Segunda. Carcter bsico. El presente Real Decreto tiene carcter de norma bsica en virtud de lo establecido en el artculo 149.1.16. de la Constitucin y en el artculo 40 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
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Los artculos 8,12 y 14 al 21 tendrn la consideracin de legislacin sobre productos farmacuticos en lo que se refiere a la elaboracin de medicamentos de uso humano segn el artculo 40 de la Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento. DISPOSICIN DEROGATORIA nica. Derogacin normativa. Quedan derogadas la disposicin final primera del Real Decreto 1945/1985, de 9 de octubre (RCL 1985, 2549 y ApNDL 7050), por el que se regula la hemodonacin y los bancos de sangre; la Orden del Ministerio de Sanidad de 4 de diciembre de 1985 (RCL 1985, 2959; RCL 1986,207 y ApNDL 7051) de desarrollo del Real Decreto 1945/1985 determinando con carcter general requisitos tcnicos y condiciones mnimas en la materia; la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo de 18 de febrero de 1987 (RCL 1987, 510) sobre pruebas de deteccin anti VIH en las donaciones de sangre; la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo de 3 de octubre de 1990 (RCL 1990, 2099) sobre pruebas de deteccin de anticuerpos del virus de la hepatitis C (anti-VHC) en las donaciones de sangre, y cuantas disposiciones de igual o inferior rango se opongan a lo establecido en el presente Real Decreto.
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Anexo 3
CDIGO DE TICA PARA LA DONACIN

Y TRANSFUSIN DE LA SANGRE
l objetivo de este cdigo es definir los principios ticos y las reglas que se deben observar en el campo de la transfusin sangunea. 1. La donacin de sangre, incluida la del tejido hematopoytico, debe ser, en cualquier circunstancia, voluntaria y no remunerada; no se debe ejercer ninguna coercin sobre el donante: el donante debe dar su consentimiento para la donacin y ser informado del uso legtimo de la sangre por el servicio de transfusin. 2. Los pacientes deben ser informados de los beneficios y riesgos conocidos de la transfusin y de las terapias alternativas y tienen el derecho a aceptar o rechazar el procedimiento. Cualquier decisin vlida debe ser respetada. 3. En el caso de que el paciente no sea capaz de dar su consentimiento informado previamente, la base del tratamiento con transfusin debe ser el mejor inters para el paciente. 4. El inters econmico no debe ser la base para establecer y gestionar un servicio de transfusin. 5. El donante debe ser advertido de los riesgos que conlleva el proceso. La salud del donante y su seguridad deben ser protegidas. Cualquier procedimiento relacionado con la administracin una sustancia a un donante para aumentar la produccin de un componente sanguneo debe estar de acuerdo con los estndares aceptados internacionalmente. 6. Debe asegurarse el anonimato entre donante y receptor excepto en circunstancias especiales; debe asegurarse la confidencialidad del donante.
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Cdigo de tica para la donacin...
7. El donante debe entender los riesgos que implican para otros la donacin de sangre infectada y su responsabilidad tica con el receptor. 8. La donacin de sangre debe basarse en criterios mdicos de seleccin revisados regularmente y no entraar discriminacin de ningn tipo, incluyendo gnero, raza, nacionalidad o religin. Ningn donante ni potencial receptor tiene el derecho a que practique cualquier discriminacin. 9. La coleccin de sangre se har bajo la total responsabilidad de un mdico correctamente cualificado y registrado. 10. Todos los aspectos relacionados con la donacin de sangre y hemafresis deben estar de acuerdo con los estndares definidos e internacionalmente aceptados. 11. Los donantes y receptores deben ser informados si han sufrido algn dao. 12. La terapia transfusional debe ser realizada bajo la total responsabilidad de un mdico registrado. 13. La necesidad clnica debe ser la nica base para la terapia transfusional. 14. No debe haber incentivo econmico en la prescripcin de la transfusin. 15. La sangre es un recurso pblico y su acceso no debe ser restringido. 16. Siempre que sea posible el paciente debe recibir solamente aquel componente (clulas, plasma o derivados plasmticos) que sean clnicamente apropiados y dispongan de seguridad ptima. 17. El desperdicio de sangre debe ser evitado, para salvaguardar los intereses de todos los potenciales receptores y del donante.
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Anexo 3
18. Las prcticas de la transfusin establecidas por los organismos nacionales e internacionales y otras agencias competentes autorizadas deben estar de acuerdo con este cdigo tico. El cdigo ha sido elaborado con el soporte tcnico y adoptado por la OMS. Adoptado por la Asamblea General de la ISBT (Sociedad Internacional de Transfusin Sangunea. Viena, julio de 2000). Publicado en Vox Sanguinis, abril 2002.
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Anexo 4
CONSENTIMIENTO INFORMADO. AEHH, OCTUBRE 2001

MEMBRETE DE CADA HOSPITAL E INDENTIFICACIN DEL SERVICIO
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Apellidos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tratamiento mdico recomendado: Transfusin de hemoderivados
Finalidad Reponer componentes de la sangre vitales para la supervivencia del paciente (glbulos rojos, plaquetas, plasma, etc.). Descripcin del proceso Todos los componentes sanguneos se administran a travs de una vena o un catter venoso. Antes de toda transfusin el mdico responsable del enfermo habr valorado el riesgo y los beneficios de dicho tratamiento. Con la finalidad de prevenir posibles infecciones a travs de una transfusin, la sangre y sus componentes se obtienen de donantes voluntarios y altruistas. Estos donantes responden a un cuestionario sobre su estado de salud y son sometidos a una exploracin mdica antes de donar. En todos los componentes sanguneos obtenidos se efectan anlisis para descartar la existencia de enfermedades que se contagian por la sangre. Finalmente, antes de la transfusin se comprueba que el derivado sanguneo sea compatible con la sangre del enfermo. Efectos secundarios - A pesar de todas las precauciones mencionadas toda transfusin comporta un mnimo riesgo (inferior a 1 por cada 60.000 transfusiones) de contraer: virus de la hepatitis C, virus de la hepatitis B, virus de la inmunodeficiencia humana (SIDA) y otros virus aun menos frecuentes. Ello es debido a que existe una primera fase de la enfermedad infecciosa, llamada periodo ventana, durante la cual existen agentes infecciosos en la sangre que no son detectables y por tanto pueden transmitir la enfermedad. - Reacciones transfusionales leves, relativamente frecuentes y fcilmente tratables (fiebre, escalofros, etc.). - Reacciones transfusionales graves, infrecuentes pero que suponen un gran riesgo para el paciente (hemolisis -destruccin de los glbulos rojos-, edema de pulmn, anafilaxia reaccin alrgica grave-, etc.). Alternativas teraputicas Dados los riesgos anteriormente mencionados nunca se prescribe una transfusin sin ser totalmente imprescindible. Su mdico habr valorado si puede emplear otros recursos teraputicos para evitar la transfusin (autotransfusin, terapia con hierro, expansores plasmticos, etc.). La negativa a ser transfundido puede comprometer seriamente su vida en determinadas circunstancias.
297
Consentimiento informado
RIESGOS PERSONALIZADOS Derivados de la situacin particular de cada paciente (cumplimentar si procede): .................................................................. ..................................................................
DECLARACIONES Y FIRMAS Declaracin del enfermo He sido informado por el mdico abajo mencionado de: - Las ventajas e inconvenientes del procedimiento arriba indicado - Las posibles alternativas al mismo - Que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento He comprendido la informacin recibida y podido formular todas las preguntas que he credo oportunas Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma: . . . . . . . . . . . . . . . Declaracin del mdico de que ha informado debidamente al paciente Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma: . . . . . . . . . . . . . . . Declaracin del familiar, persona allegada o representante legal, en su caso, de que han recibido la informacin por incompetencia del paciente Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma: . . . . . . . . . . . . . . . Declaracin de testigo, en su caso Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma: . . . . . . . . . . . . . . .
298
Anexo 4
Tratamiento mdico recomendado: Autotransfusin
Finalidad Donar la propia sangre para recibirla cuando se precise (generalmente con motivo de intervenciones quirrgicas programadas), evitando el riesgo de adquisicin de enfermedades infecciosas y reduciendo el de presentar otras complicaciones de la transfusin. Descripcin del proceso - Antes de la obtencin de la autotransfusin se realiza una visita con el responsable del Banco de Sangre, que valora si existen contraindicaciones a realizar este programa. - Se programa el calendario de las donaciones y se informa al paciente de la necesidad de realizar un tratamiento con hierro durante este periodo y los efectos adversos que puede ocasionar, como estreimiento, gastritis, diarrea. - Si las unidades donadas no son suficientes, el paciente tendr que recibir una transfusin convencional. Efectos secundarios - Son los mismos que se presentan en la donacin de sangre: hematoma en la zona de puncin, sensacin de cansancio debido a la frecuencia de las extracciones, y en menor frecuencia, hipotensin, palidez, sudacin, prdida de conciencia. - La prdida de las unidades extradas si se pospone la intervencin quirrgica o no es necesaria la transfusin.
299
DECLARACIONES Y FIRMAS Declaracin del enfermo He sido informado por el mdico abajo mencionado de: - Las ventajas e inconvenientes del procedimiento arriba indicado - Las posibles alternativas al mismo - Que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento He comprendido la informacin recibida y podido formular todas las preguntas que he credo oportunas Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma: . . . . . . . . . . . . . . . Declaracin del mdico, de que ha informado debidamente al paciente Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma: . . . . . . . . . . . . . . . Declaracin del familiar, persona allegada o representante legal, en su caso, de que han recibido la informacin por incompetencia del paciente Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma: . . . . . . . . . . . . . . . Declaracin de testigo, en su caso Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma: . . . . . . . . . . . . . . .
300
Anexo 4
Tratamiento mdico recomendado: Afresis
Finalidad La afresis es un proceso empleado para extraer un componente sanguneo destinado a la transfusin o para el tratamiento de algunas enfermedades que precisan la eliminacin de un componente patolgico de la sangre. Descripcin del proceso El procedimiento de afresis consiste en conectar por va venosa (1-2 accesos) al donante o al paciente a una mquina separadora de clulas, mediante un equipo de bolsas y tubos de recoleccin estriles. La sangre llega al separador celular, donde se procesa y se selecciona el producto a recolectar, el resto de la sangre es devuelta al paciente o donante. Segn el tipo de mquina de recoleccin y el producto que se pretende obtener la afresis puede durar entre 30 minutos y 2 horas. Los criterios de seleccin del donante son los mismos establecidos para la donacin de sangre. Este procedimiento se realiza bajo la supervisin de personal mdico y de enfermera con experiencia en este tipo de donacin. Peridicamente se realizan una serie de controles de la donacin como pulso, tensin, estado general del donante o paciente. Efectos secundarios - Durante las afresis los efectos secundarios ms frecuentes son los calambres musculares, que se solucionan con cierta facilidad suministrando calcio. - Otros efectos secundarios de muy baja frecuencia son: hipotensin debido a la circulacin extracorprea, malestar general o sncope.
301
DECLARACIONES Y FIRMAS Declaracin del enfermo He sido informado por el mdico abajo mencionado de: - Las ventajas e inconvenientes del procedimiento arriba indicado - Las posibles alternativas al mismo - Que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento He comprendido la informacin recibida y podido formular todas las preguntas que he credo oportunas Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma: . . . . . . . . . . . . . . . Declaracin del mdico, de que ha informado debidamente al enfermo /donante Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma: . . . . . . . . . . . . . . . Declaracin del familiar, persona allegada o representante legal, en su caso, de que han recibido la informacin por incompetencia del paciente Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma: . . . . . . . . . . . . . . . Declaracin de testigo, en su caso Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma: . . . . . . . . . . . . . . .
302
Anexo 5
NOMOGRAMA PARA CALCULAR EL REA DE LA SUPERFICIE CORPORAL DE ADULTOS*

Altura Superficie corporal Peso
*Segn la frmula de DuBois y DuBois, Arch. Intern. Med. 17.863. 1961: S= W 0,425 x H 0,725 x 71,48 o log S = 0,425 log W + 0,725 log H + 1,8564, en donde S = rea de superficie corporal en cm2. W = al peso en kg. H = estatura en cm.
303
NOMOGRAMA PARA CALCULAR EL REA DE LA SUPERFICIE CORPORAL DE NIOS*

Altura Superficie corporal Peso
*Segn la frmula de DuBois y DuBois, Arch. Intern. Med. 17.863. 1961: S= W 0,425 x H 0,725 x 71,48 o log S = 0,425 log W + 0,725 log H + 1,8564, en donde S = rea de superficie corporal en cm2. W = al peso en kg. H = estatura en cm.
304
BIBLIOGRAFA
LIBROS RECOMENDADOS ABC of Transfusin. M Contreras. British Medical Journal; Third Ed. London, 1998. Aide memoire de transfusin. B Genetet, G Andreu, LM Bidet. Medicine Sciences. Flamarion 2em Ed. Pars, 1991. Aspectos Prcticos en el Control de la Transfusin Hospitalaria. Resmenes de ponencias. Coordinadora del curso: Luz Barbolla. FEHH. El Escorial, 1999. Blood Transfusion in Clinical Medicine. PL Mollison, CP Engelfriet, M Contreras. Blackwell Science Thenth edition, 1997. Blood Transfusion Therapy. American Association of Blood Banks. 6th edition, 1999. Clinical practice of Transfusin Medicine. L Petz, SN Swisher. Third edition. Ed. Churchill Livingston, NY, 1996. Clinical Transfusion Medicine. J D Sweeney, Y Riz. Ed. Landes Bioscience Austin, Texas, 1999. Collected Questions and Answers. American Association of Blood Banks. 6th editon, 2000. Consensus Conference on Platelet Transfusin. Royal College of Phisicians of Edimbugh, Scotland, UK. November, 1997. El equilibrio en el uso de los componentes hemoterpicos: Aumento de la oferta o disminucin de la demanda? Resmenes de ponencias. Coordinadora del curso: Luz Barbolla. FEHH. El Escorial, 2000. Eritropoyetina. Dos aos de experiencia clnica en ciruga. Grupo E. Entheos, 2002.
307
Bibliografa
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313

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MANUAL PRCTICO DE MEDICINA TRANSFUSIONAL

Coordinadora general de la obra: Luz Barbolla

MANUAL PRCTICO DE MEDICINA TRANSFUSIONAL

Donacin de sangre y componentes sanguneos

Manual Prctico de Medicina Transfusional

Manual Prctico de Medicina Transfusional

Dra. Luz Barbolla

Dr. Vicente Vicente Garca Presidente de la AEHH

ESTRUCTURA, FUNCIN, ORGANIZACIN,

UNIDADES DE TRANSFUSIN. ORGANISMOS RELACIONADOS CON TRANSFUSIN. HEMOVIGILANCIA.

Estructura, funcin, organizacin...

Estructura, funcin, organizacin...

Estructura, funcin, organizacin...

Estructura, funcin, organizacin...

Estructura, funcin, organizacin...

Estructura, funcin, organizacin...

Estructura, funcin, organizacin...

Estructura, funcin, organizacin...

Estructura, funcin, organizacin...

L. Barbolla, M.M. Pujol

L. Barbolla, M.M. Pujol

L. Barbolla, M.M. Pujol

L. Barbolla, M.M. Pujol

Tabla I-A SANGRE TOTAL, COMPONENTES SANGUNEOS Y DERIVADOS PLASMTICOS

L. Barbolla, M.M. Pujol

Tabla I-B SANGRE TOTAL, COMPONENTES SANGUNEOS Y DERIVADOS PLASMTICOS

L. Barbolla, M.M. Pujol

L. Barbolla, M.M. Pujol

Plasma fresco congelado

L. Barbolla, M.M. Pujol

L. Barbolla, M.M. Pujol

Tabla II CARACTERSTICAS DE LOS CS MS FRECUENTES

0,7 UI/FVIII/U 140 mg/U

Temperatura de almacenamiento. (2)Tiempo de conservacin. (3)Contenido.

LOS COMPONENTES SANGUNEOS

Clnica Corachan. Barcelona.

Posibles modificaciones de...

Tabla I MODIFICACIONES DE LOS CS

L. Barbolla, M.M. Pujol

Posibles modificaciones de...

Tabla II INDICACIONES DE IRRADIACIN GAMMA DE LOS CS

L. Barbolla, M.M. Pujol

Posibles modificaciones de...

L. Barbolla, M.M. Pujol

Tabla III PACIENTES QUE DEBEN RECIBIR CS LEUCODEPLECIONADOS

Posibles modificaciones de...

L. Barbolla, M.M. Pujol

Tabla IV DISMINUCIN DEL RIESGO DE INFECCIONES EN TRANSFUSIN

Posibles modificaciones de...

Tabla V INDICACIONES DE CS DE DONANTES CMV NEGATIVOS O FILTRADOS

L. Barbolla, M.M. Pujol

Posibles modificaciones de...

Tabla I PRINCIPALES ANTGENOS Y ANTICUERPOS DE LAS CLULAS SANGUNEAS Y REPERCUSIONES CLNICAS

Sistema RH Otros sistemas: Kell Duffy, Kid M,N,S,s P. I/I Plaquetas

K/k Fya/FybJka/Jkb M,N,S,s P,p,Pk

Determinaciones necesarias en todo paciente a transfundir

Mtodo de grupo y anticuerpos irregulares (type and screening)

Tabla II PACIENTES CON GRUPO Rh Y AI

Prtesis pene Nefrectoma

*Transfusiones repetidas: retirar plasma sobrenadante.

Figura 1. Solicitud de sangre en ciruga programada.

Indicaciones de la transfusin de componentes...

Indicaciones de la transfusin de componentes...