Crisis asmtica

GILBERTO AMED CASTILLO B.

Definicin
El asma bronquial es un desorden inflamatorio crnico de la va area que se caracteriza por hiperreactividad bronquial, limitacin reversible del flujo de aire a travs de la va area y sntomas respiratorios. La mayora de los pacientes permanecen ms o menos controlados de sus sntomas hasta que se presentan episodios de aumento marcado de la sintomatologa en un perodo de uno a tres das. Los cuadros agudos de exacerbacin de los sntomas se conocen como crisis asmticas, y representan una causa frecuente de consulta en los servicios de urgencias. La crisis asmtica (tambin conocida como asma aguda o ataque agudo de asma) puede definirse como un episodio agudo o subagudo de deterioro progresivo de la funcin pulmonar, manifestado por disnea, tos, sibilancias, sensacin de opresin en el pecho, como sntomas nicos o en cualquier combinacin. En este texto haremos nfasis en las caractersticas de las crisis asmticas, su fisiopatologa, los factores desencadenantes y el tratamiento apropiado.

Es la enfermedad pulmonar crnica ms frecuente tanto en los pases desarrollados como en aquellos en va de desarrollo, y constituye la patologa crnica de mayor prevalencia en la infancia. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que existen entre 100 y 150 millones de asmticos en el mundo, lo que ocasiona una mortalidad directa anual de dos millones de personas. La prevalencia estimada en la poblacin mundial se calcula entre el 4% y el 8%.
Situaciones crticas en medicina de urgencias

En Colombia, el estudio de prevalencia de asma en la poblacin general, realizado en seis ciudades entre los aos 2000 y 2002, coordinado por el doctor Rodolfo Dennis, arroj una prevalencia del 10.4%. Las ciudades con las tasas ms altas fueron Medelln (13%), San Andrs (11.7%) y Bucaramanga (11.5%). La mortalidad por asma en Colombia ha venido disminuyendo desde 1986, siendo la tasa de 1.6 por 100.000 habitantes en 1994, la cual es inferior a la reportada en otros pases latinoamericanos. Se calcula que cada ao se presentan entre 1.5 y 2 millones de consultas por crisis asmticas en los servicios de urgencias slo en los Estados Unidos con costos directos e indirectos de ms de doce billones de dlares anuales, de los cuales un

Epidemiologa
En las ltimas dcadas se ha presentado un aumento de la prevalencia de asma en el mundo.

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25% representa la atencin directa de los episodios agudos de asma. Alrededor del 20% al 30% de los pacientes que hacen una crisis asmtica requieren hospitalizacin, y hasta un 20% de quienes se manejan de forma ambulatoria volvern a urgencias dentro de las dos semanas siguientes.

Fisiopatologa
El principal suceso que caracteriza el evento de asma es la presencia de una inflamacin crnica persistente de las vas areas, que lleva a un aumento en la produccin de moco y broncoconstriccin secundaria (Cuadro 1). La inflamacin bronquial est presente en todos los pacientes, independientemente de su grado de gravedad, incluso en el paciente asintomtico y con funcin pulmonar normal. Las clulas inflamatorias involucradas son mastocitos, eosinfilos, linfocitos T, neutrfilos y basfilos. La hiperreactividad bronquial y la obstruccin de la va area son consecuencia del proceso inflamatorio crnico. La presencia de eosinfilos activados en la va area es una caracterstica de los pacientes asmticos. La persistencia intraepitelial de los mismos puede estar involucrada con los episodios de exacerbacin aguda. Diferentes factores pueden desencadenar la aparicin de la crisis asmtica; estos varan de persona a persona. La inhalacin de alergenos puede inducir una crisis asmtica, pero otros factores no alergenos tambin son comunes; en general se ha logrado identificar algunas causas relacionadas con las crisis como la polucin ambiental, los cambios de clima, el ejercicio, algunos alimentos y drogas (especialmente betabloqueadores y antiinflamatorios no esteroideos), situaciones emocionales fuertes y las infecciones del tracto respiratorio, sobre todo las de tipo viral. Tambin se ha notado una mayor incidencia de crisis asmticas asociadas con rinitis, sinusitis bacterianas, poliposis, menstruacin, reflujo gastroesofgico y embarazo.
Crisis asmtica

Las infecciones respiratorias por rhinovirus, coronavirus, influenza y virus respiratorio sincitial se han implicado en la mayora de las exacerbaciones agudas de asma en los nios. En los adultos parece ser un poco menos frecuente la asociacin pero contina siendo significativa. Varios de estos virus pueden producir cuadros de sibilancias y deterioro transitorio de la funcin pulmonar, especialmente en nios, sin corresponder a reales episodios de asma pues no cumplen los criterios de cronicidad. Los virus respiratorios pueden causar dao del epitelio e inflamacin de la va area induciendo la liberacin de mediadores inflamatorios por parte de las clulas pulmonares. Es posible que la infeccin viral genere cambios en el patrn de liberacin de citoquinas proinflamatorias, el cual podra facilitar la persistencia del virus en el tracto respiratorio, como se ha demostrado con el virus respiratorio sincitial. Una vez se produce la exposicin al evento desencadenante, se inicia una reaccin inflamatoria inmediata a los pocos minutos, con predominio de la accin de los mastocitos y mediada en gran parte por IgE. En esta fase temprana ocurren el broncoespasmo, el edema y la obstruccin del flujo areo. Posteriormente se presenta la fase tarda (unas cuatro a seis horas despus), en la que predomina la inflamacin de la va area y la hiperreactividad. La dificultad respiratoria progresiva es debida a la obstruccin de la va area, que a su vez es consecuencia del broncoespasmo, la hipersecrecin de moco y el edema de la mucosa del tracto respiratorio. Los hallazgos histopatolgicos de los pacientes con asma grave no han mostrado diferencias en cuanto al tipo de clulas involucradas en comparacin con los cuadros menos agudos, salvo el mayor componente inflamatorio en los casos ms graves. Con frecuencia se encuentra hiperplasia de las glndulas productoras de moco, aumento de la cantidad de moco en la va area, compromiso del epitelio bronquial, engrosamiento de la

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membrana basal e infiltracin de la pared de la va area por clulas inflamatorias. Productos oxidativos, eicosanoides y metaloproteinasas (especialmente la metaloproteinasa 9) liberadas en parte por neutrfilos activados, aumentan el dao epitelial y la permeabilidad endotelial. En los anlisis de lavado broncoalveolar de pacientes con asma grave, se han encontrado niveles elevados de algunas interleuquinas como IL-1, IL-6, IL-8 y TNF- (factor de necrosis tumoral alfa). Es probable que la persistencia de los neutrfilos vista en los pacientes con crisis graves sea tambin responsable de dicha gravedad. La elevacin de los niveles de IL-8 en el esputo y en el lavado broncoalveolar se correlaciona directamente con el conteo de neutrfilos en la va area. Respecto a la instauracin de la crisis asmtica hay dos patrones claramente definidos que tambin dependen de la respuesta inflamatoria producida. Las crisis asmticas tipo 1 son aquellas de progresin lenta, donde los sntomas asociados van empeorando en cuestin de horas o das; generalmente se asocia con infecciones respiratorias virales. Representan entre el 80% y el 90% del total de las exacerbaciones agudas de asma. Las crisis asmticas tipo 2 se caracterizan por un deterioro grave de la funcin respiratoria en unas pocas horas. Este tipo de crisis se conoce como asma hiperaguda y se debe principalmente a alergenos respiratorios, al ejercicio o a situaciones de estrs. En este grupo de pacientes hay un predominio de neutrfilos y, curiosamente, tienden a responder ms rpidamente al tratamiento instaurado.
INFLAMACIN CRNICA

Reconocimiento temprano de la crisis asmtica

La mayora de las crisis asmticas pueden ser manejadas por el paciente en su propia casa, al menos durante la fase inicial. Para eso es importante que haya recibido una completa educacin de parte de su mdico respecto a los sntomas que pueden indicar el inicio de una exacerbacin, los indicadores de gravedad que lo obliguen a consultar prontamente y los distintos esquemas teraputicos empleados para automanejar la crisis. La aparicin de tos nocturna, disnea con ejercicio leve, sibilancias de predominio nocturno o con el ejercicio y sensacin de opresin en el pecho pueden ser las primeras advertencias del desarrollo de una exacerbacin. Idealmente, todo paciente asmtico debe contar con un flujmetro en su domicilio y debe saber medir el flujo espiratorio pico (FEP). El flujmetro es un dispositivo sencillo que consta de una boquilla donde el paciente espira con fuerza despus de haber realizado una inspiracin profunda. El flujo del volumen espirado sirve para conocer el deterioro de la funcin respiratoria al ser comparado con un valor basal tomado cuando el paciente se encontraba libre de sntomas (Figura 1). Si bien es cierto que la medicin del FEP puede subestimar la condicin real del paciente en crisis, es til para evaluar de manera ms objetiva la gravedad de las crisis y el seguimiento de la respuesta al tratamiento instaurado; no obstante, el FEP debe ser interpretado con cautela, dndole siempre un mayor valor a la evaluacin clnica. La falta de reconocimiento temprano de la crisis y el subtratamiento son las causas de mayor morbilidad y mortalidad por crisis asmticas. Una vez que el paciente ha logrado identificar que est iniciando una crisis asmtica, es necesario hacer dos tipos de evaluaciones: 1. Determinar la gravedad de la crisis asmtica.
Gilberto Amed Castillo B.

Situaciones crticas en

PRODUCCIN DE MOCO

BRONCOCONSTRICCIN

Cuadro 1. Mecanismos fisiopatolgicos bsicos en las crisis asmticas.

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2. Determinar de manera dinmica la respuesta al tratamiento empleado.

Falta de mejora o empeoramiento con el tratamiento en casa despus de dos a cuatro horas, subjetivamente o determinada por la medicin del FEP. Es importante que el paciente entienda que no debe retardar su traslado a un servicio de urgencias al notar un empeoramiento de su dificultad respiratoria o ante la falta de respuesta al tratamiento empleado. La mortalidad por asma se produce por asfixia debido a la limitacin grave del flujo de aire por la broncoconstriccin y el excesivo moco en la va area. Algunos creen que un pequeo porcentaje de adultos que fallecen por asma lo hacen por arritmias ventriculares que se favoreceran por la hipokalemia y el intervalo QT prolongado, como consecuencia del uso excesivo de los 2 agonistas.

Determinacin de la respuesta al tratamiento empleado

Figura 1. Flujmetro para medicin del Flujo Espiratorio Pico (FEP).

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Determinacin de la gravedad de la crisis asmtica

Los siguientes datos pueden predecir un porcentaje alto de complicaciones y la necesidad de vigilancia ms estricta en casa y/o de traslado a un servicio de urgencias: FEP menor del 50% del valor predicho. Antecedentes de hospitalizacin en UCI, con necesidad de intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica por alguna crisis previa. Empleo de msculos accesorios. Frecuencia respiratoria > 30 x min Frecuencia cardiaca > 120 x min Saturacin de oxgeno < 90% Enfermedad psiquitrica o problemas psicosociales.
Crisis asmtica

Una vez el paciente identifique que est iniciando una exacerbacin aguda de asma y que considera que puede manejarse inicialmente en su domicilio o en su sitio de trabajo, debe empezar un esquema autoadministrado de inhaladores como se especifica a continuacin. El tratamiento en casa consta de la aplicacin de 2 a 4 inhalaciones de un 2 agonista (ej. salbutamol o terbutalina) cada 20 minutos durante la primera hora. Si es posible, se debe medir el FEP antes de cada grupo de inhalaciones para poder evaluar si hay respuesta al tratamiento broncodilatador. Si la crisis es grave, pueden aplicarse dosis mayores o ms frecuentes de 2 agonistas de accin corta. Cuando existe dificultad respiratoria marcada, es altamente probable que los medicamentos inhalados no logren llegar hasta las pequeas vas respiratorias debido a la respiracin superficial. En esos casos se recomienda emplear espaciadores con mscara o boquilla. Si no se cuenta con los inhaladores de dosis medida, es igualmente efectivo el empleo de nebulizaciones.

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Si el paciente mejora con el tratamiento en casa, se recomienda continuar con los 2 agonistas dos inhalaciones cada dos a cuatro horas, durante un par de das. Si vena formulado con un esteroide inhalado, debe continuar con el mismo pero en dosis mayor a la acostumbrada, por tres a cinco das. Pasado este lapso debe continuar con la medicacin que vena recibiendo previamente. Si, por el contrario, el paciente no experimenta ninguna mejora con el tratamiento despus de dos a cuatro horas, si hay empeoramiento en el FEP o los sntomas se agravan, debe asistir inmediatamente a un servicio de urgencias.

Adaptar el inhalador al espaciador y la boquilla (o la mscara, si es el caso) a la boca del paciente. Hacer una respiracin normal y aguantarla al terminar la espiracin. Realizar una inspiracin lenta y profunda de mnimo dos segundos, al tiempo que presiona hacia abajo el inhalador. Retener el aire durante diez segundos. Explquele al paciente que no debe expulsarlo por la nariz ni por la boca durante ese tiempo. Terminar el procedimiento pasando saliva y expulsando el aire por la nariz. Esperar por lo menos un minuto para repetir la inhalacin. Existen varias patologas que pueden simular una crisis asmtica. La ausencia del antecedente de asma bronquial, especialmente en un adulto, nos debe hacer pensar en otros diagnsticos diferenciales debido a que es infrecuente que un paciente por encima de los cuarenta aos empiece a sufrir de asma. Los diagnsticos diferenciales ms importantes a tomar en cuenta son: Insuficiencia cardiaca congestiva, especialmente cuando hay falla izquierda o estenosis mitral.
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Por qu fracasa el manejo domiciliario?

Algunas veces se trata de una crisis muy grave, que necesita medidas de soporte adicionales y un tiempo mayor para observar la evolucin satisfactoria. Sin embargo, conviene tomar en cuenta dos consideraciones importantes que pueden incidir en la falta de respuesta al tratamiento autoadministrado por el paciente: 1. Empleo inadecuado de los inhaladores. 2. El paciente est cursando realmente con una enfermedad diferente y no con una crisis asmtica. El mdico debe educar al paciente asmtico sobre la manera correcta de emplear los inhaladores. Algunas recomendaciones tiles son las siguientes: Mantener al paciente sentado o de pie para favorecer la expansin del trax. Verificar que el inhalador no se encuentre vaco (depositar el inhalador en un recipiente lleno de agua; cuanto ms hacia el fondo se vaya, mayor cantidad de droga. Si flota completamente, est vaco). Retirar la tapa del inhalador y agitarlo durante 30 segundos. Si el inhalador es nuevo o se ha dejado de utilizar ms de un mes, realizar dos o tres disparos al aire antes de emplearlo.

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), tal vez el ms comn y el ms difcil de diferenciar. Obstruccin de las vas respiratorias altas, con estridor y sibilancias. Pequeos embolismos pulmonares recurrentes, aunque es raro auscultar sibilancias en estos casos. Sndrome de hiperventilacin.

Evaluacin inicial en el servicio de urgencias

El paciente que ingresa debe ser valorado con prontitud, auscultrsele sus signos vitales (incluyendo la saturacin de oxgeno al ambienGilberto Amed Castillo

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te) y colocarle oxgeno suplementario mientras se realiza un interrogatorio breve y dirigido. Es importante preguntar por episodios previos, qu tan frecuentemente ocurren las exacerbaciones, si ha requerido anteriormente hospitalizacin por una crisis asmtica o si ha estado en la unidad de cuidados intensivos por una crisis previa. Todos estos datos pueden convertirse en signos de alarma para sospechar que el paciente va a requerir un tratamiento prolongado. Preguntarle qu inhaladores utiliz antes de decidir venir al servicio de urgencias y la forma de emplearlos para ver si realmente el automanejo fue adecuado o no. El examen fsico va dirigido a la bsqueda de signos de insuficiencia respiratoria. Evaluar la posicin que adopta el paciente, la dificultad que tenga para hablar con frases completas y el empleo de msculos respiratorios accesorios. La presencia de pulso paradjico puede sugerir un compromiso grave de la funcin respiratoria. Antes de iniciar el tratamiento en urgencias se debe medir el FEP para evaluar posteriormente la mejora o no de dicho parmetro. La respuesta del FEP con el tratamiento instaurado en los servicios de urgencias puede ser el mejor predictor de hospitalizacin.
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Tratamiento en urgencias
Los objetivos del tratamiento consisten en mantener una oxigenacin adecuada, corregir la obstruccin del flujo de aire con dosis repetidas de broncodilatadores de accin rpida, reducir la inflamacin de la va area y prevenir las recadas tempranas. El tratamiento de las crisis asmticas se basa en: Oxgeno suplementario. Broncodilatadores: Beta 2 agonistas y anticolinrgicos. Esteroides. En el paciente con gran dificultad respiratoria se debe canalizar una vena e iniciar una hidratacin adecuada con lquidos isotnicos. La Tabla 1 resume el tratamiento inicial de los pacientes con crisis asmticas. Hablaremos en detalle de cada uno de ellos y de otras alternativas teraputicas que se han empleado.

Oxgeno
Aumentos ligeros en la fraccin inspirada de oxgeno suelen ser suficientes para mejorar la hipoxemia, lo cual se logra con la aplicacin de una cnula nasal entre 1 y 3 litros por minuto. Mehta et al. publicaron recientemente un estudio en 273 nios y jvenes entre 1 y 17 aos con crisis asmticas moderadas y graves, en quienes encontraron que la SaO2 al ingreso del 91% era un predictor independiente de requerimiento de terapia broncodilatadora frecuente por ms de cuatro horas en el servicio de urgencias, y por consiguiente, de mayor probabilidad de hospitalizacin. Otro estudio mostr una probabilidad de hospitalizacin entre el 45% y el 55% cuando la SaO2 es del 91%. Cmo emplear el oxgeno durante la crisis asmtica? La recomendacin actual es dar oxgeno suplementario con cnula o mscara para mantener la SaO2 por encima de 92%.

No es necesario tomar de rutina hemograma ni radiografa de trax. El estudio radiolgico del trax se solicita slo si se sospecha neumotrax o neumona, o si no hay mejora despus de seis a doce horas de terapia intensiva. La medicin de gases arteriales se debe realizar en pacientes con crisis graves, cianticos o que persisten desaturados a pesar del aporte de oxgeno suplementario. Es importante recordar que las personas que viven en alturas mayores a 1600 metros sobre el nivel del mar tienen una PaO2 normalmente alrededor de 60 mm/Hg y la PaCO2 alrededor de 30 mm/Hg, por lo que no se deben aplicar los mismos parmetros en el anlisis gasimtrico que los que se emplean para personas que viven a nivel del mar.
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2 agonistas
Los beta dos agonistas especficos de accin corta son los medicamentos de eleccin en el tratamiento de las crisis asmticas. El ms empleado es el salbutamol; su inicio de accin es a los cinco minutos y la duracin de su efecto es alrededor de seis horas. Los otros broncodilatadores de este tipo disponibles en Colombia son la terbutalina y el fenoterol (este ltimo combinado con bromuro de ipratropio). Los 2 agonistas de accin prolongada, como el salmeterol o el formoterol, no se recomiendan durante las crisis. La va inhalada es ms rpida, con menores efectos adversos y mayor efectividad que la va oral o la endovenosa. Los inhaladores de dosis medida usados con cmara espaciadora constituyen el mejor mtodo para administrar dosis altas de 2 agonistas en perodos cortos. Las nebulizaciones tambin son una alternativa adecuada, pero ni siquiera su aplicacin continua ha mostrado superioridad frente a la terapia intermitente. Una revisin sistemtica publicada recientemente en Annals of Emergency Medicine, basada en la revisin de Cochrane del Grupo de Va Area (Cochrane Airways Group), concluy que los inhaladores de dosis medida con cmara espaciadora producan resultados similares a los obtenidos cuando se empleaban nebulizadores durante los cuadros de asma aguda en adultos. Las inhalocmaras para los nios mayores de 3 aos son las mismas que para los adultos y deben tener un volumen entre 500 y 750 mL; su longitud vara entre 10 y 25 cm. En los pacientes con crisis graves es posible que la administracin de los 2 agonistas por va inhalada no llegue hasta las pequeas vas afectadas y por consiguiente no se logre una buena broncodilatacin. Por tal razn, se postul que en este grupo de pacientes el uso de 2 agonistas por va venosa o incluso subcutnea, podra ser ms efectiva que por va inhalada. Travers et al. realizaron una revisin sistemtica de la literatura y demostraron que con el uso

por va endovenosa de 2 agonistas no se lograba un efecto clnico benfico claramente demostrable y que, por el contrario, aumentaba el riesgo de eventos adversos serios. Los eventos adversos ms frecuentes con el empleo de estos frmacos son taquicardia, temblor, hipokalemia (por la entrada de potasio al interior de las clulas musculares) y alteraciones en el metabolismo de lpidos y carbohidratos. Cmo emplear los 2 agonistas durante la crisis asmtica? Durante la crisis aguda se recomiendan 2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos, hasta que el broncoespasmo vaya disminuyendo; posteriormente se van espaciando progresivamente las dosis adicionales cada 60 120 minutos. En casos extremos puede ser necesaria una inhalacin cada 30 a 60 segundos. Si se decide emplear la va nebulizada se recomienda diluir el medicamento en 4 mL de solucin salina y administrar con un flujo de oxgeno de 6 a 8 L/min, con lo cual se logra un buen efecto de aerosol, un tamao de las partculas pequeo y un corto tiempo de administracin.

Anticolinrgicos
Durante el siglo XIX, los derivados atropnicos fueron ampliamente empleados para el tratamiento de problemas respiratorios en diferentes partes del mundo, hasta ser desplazados por los agonistas adrenrgicos descubiertos en la dcada de 1920. En los ltimos 20 aos, los anticolinrgicos han venido teniendo ms importancia en el manejo de los pacientes con exacerbacin aguda de asma, especialmente por dos razones: la primera es el mejor entendimiento de los mecanismos colinrgicos que controlan el calibre de la va area en personas sanas y en situaciones de enfermedad; y la segunda es por el desarrollo de anlogos sintticos de la atropina que no se absorben ni producen sus efectos sistmicos, pero que mantienen sus propiedades anticolinrgicas sobre la va area. Dentro de este grupo de medicamentos, el bromuro
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de ipratropio ha sido el ms empleado. Su efecto broncodilatador no es tan grande como el de los 2 cuando se usan solos, pero al emplearlos conjuntamente con 2 en crisis moderadas y graves se ha demostrado una mejor respuesta broncodilatadora y reduccin de los costos y de las tasas de hospitalizacin, tanto en nios como en adultos. Las fibras vagales inervan la musculatura lisa bronquial. La liberacin de acetilcolina produce broncoconstriccin y aumento de las secreciones de las glndulas submucosas por la estimulacin de receptores muscarnicos. En los pacientes asmticos hay un aumento del tono vagal especialmente sobre la va area, de gran tamao, la cual se revierte al emplear anticolinrgicos que bloqueen los receptores muscarnicos M2 y M3, como el bromuro de ipratropio. El pico de accin broncodilatadora se observa una a dos horas luego de su administracin; la duracin del efecto es cercana a las seis horas. Los nuevos anticolinrgicos disponibles, como el bromuro de tiotropio, tienen un efecto ms prolongado (hasta 18 horas), pero un inicio de accin ms lento, por lo cual no se recomienda su uso en los ataques asmticos agudos. Cmo emplear los anticolinrgicos durante la crisis asmtica? Los mejores resultados se obtienen cuando se administran 2 agonistas junto con anticolinrgicos. El tratamiento recomendado es 4 inhalaciones de bromuro de ipratropio cada 10 a 20 minutos, o 40 gotas de la solucin para nebulizar diluidas en 4 mL de solucin salina cada 20 minutos. Se pueden utilizar las preparaciones comerciales combinadas de bromuro de ipratropio con salbutamol o con fenoterol, las cuales tambin se consiguen en inhalador y en solucin para nebulizar.
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cas moderadas o graves. No tienen un efecto broncodilatador como tal, pero son altamente efectivos en reducir el componente inflamatorio crnico que se encuentra en estos pacientes. Hay estudios que sugieren un efecto teraputico temprano posiblemente por vasoconstriccin de la mucosa del tracto respiratorio, pero en general se acepta que el verdadero beneficio de los esteroides en la crisis asmtica se logra despus de 6 a 24 horas, probablemente por efectos sobre la trascripcin de genes y la sntesis de nuevas protenas. Su efectividad para prevenir nuevas crisis y recadas est claramente comprobada. La va oral es tan rpida y efectiva como la parenteral; adems, es menos invasiva y menos costosa. Los esteroides inhalados en dosis elevadas pueden ser tiles en crisis asmticas leves y moderadas, pero su elevado costo no justifica su empleo durante la crisis. Edmonds et al. realizaron una revisin sistemtica para determinar el valor de los esteroides inhalados en los servicios de urgencias; concluyeron que no hay evidencia suficiente para emplear los corticoides inhalados solos durante las crisis, ni encontraron que stos produzcan cambios significativos en la funcin pulmonar durante el asma aguda. Cmo emplear los esteroides durante la crisis asmtica? En todas las crisis moderadas a graves debe iniciarse pronto un corticoesteroide por va oral, como prednisolona en dosis de 1 mg/kg, o metilprednisolona de 40 a 80 mg/da. Otra opcin es hidrocortisona 100 mg a 200 mg endovenosos. La va venosa se prefiere en aquellos pacientes deshidratados o con vmito pertinaz que presentan intolerancia a la va oral. Los esteroides en dosis altas deben continuarse por tres a cinco das segn la evolucin clnica del paciente: Prednisolona 1 mg/kg una vez al da Metilprednisolona 40 mg e.v. cada 6 horas Hidrocortisona 100 a 200 mg e.v. cada 6 horas Los esteroides inhalados se prefieren para el

Corticoesteroides
Los esteroides forman parte fundamental del tratamiento de todo paciente con crisis asmtiCrisis asmtica

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manejo ambulatorio de los pacientes despus de la exacerbacin aguda.

Xantinas
Las xantinas tienen un efecto broncodilatador leve pues favorecen la relajacin del msculo liso bronquial. Adems aceleran el transporte mucociliar, mejoran la contractilidad diafragmtica y actan como estimulante del centro respiratorio central. Los dos medicamentos de este grupo que ms se utilizan son la aminofilina (para uso parenteral) y la teofilina (por va oral). Sin embargo, la adicin de aminofilina endovenosa en el paciente con crisis asmtica que ya viene recibiendo 2 agonistas no confiere ningn beneficio significativo y, por el contrario, aumenta la incidencia de efectos adversos como temblor, nuseas, ansiedad y taquiarritmias. Su uso es cada vez menos frecuente, y por su alta incidencia de efectos adversos slo se emplea como alternativa en el paciente con crisis graves que no responden al tratamiento usual. Cmo emplear las xantinas durante las crisis asmticas? Considerar su uso slo en crisis refractarias graves. La aminofilina viene en ampollas de 240 mg (1 cc = 24 mg); el bolo inicial es de 6 mg/kg para pasar en 30 minutos, seguido de una infusin continua a 0.5 mg/kg/hora. En caso de falla cardiaca o hepatopata, la infusin debe ser de 0.3 mg/kg/hora. Los niveles sricos de aminofilina deben medirse a las 4 a 6 horas de haber iniciado la infusin, y mantenerse entre 8 y 12 g/mL. Si el paciente ya vena recibiendo teofilina previamente es necesario medir los niveles sricos antes de iniciar la infusin.

contraccin del msculo liso bronquial. Adems, se cree que el magnesio inhibe la liberacin de acetilcolina y la degranulacin de los mastocitos, reduciendo mediadores de inflamacin como histamina, tromboxanos y leucotrienos. Un estudio multicntrico reciente encontr que el sulfato de magnesio mejoraba la funcin pulmonar slo cuando se administraba como parte de la terapia tradicional en un subgrupo muy selecto de pacientes (VEF1 < 20% del predicho). Un metaanlisis publicado en enero de 2005 sobre la efectividad del sulfato de magnesio endovenoso en pacientes peditricos con crisis asmtica mostr que probablemente este medicamento aporta un beneficio adicional al tratamiento estndar en nios con crisis moderadas o graves, al evitar una hospitalizacin por cada cuatro pacientes tratados. Por el momento, no se recomienda el uso rutinario de sulfato de magnesio endovenoso ni inhalado para el tratamiento del ataque agudo de asma.

Otros tratamientos
Durante la crisis de broncoespasmo, el flujo laminar normal del aire a travs de la va area es reemplazado por un flujo con alta turbulencia, lo que aumenta la resistencia de la va area y dificulta la llegada de partculas a las porciones ms bajas del tracto respiratorio. El flujo de aire turbulento puede disminuirse con la aplicacin de gases con una menor densidad y mayor viscosidad que el aire como el heliox, una mezcla de oxgeno y helio que se est empleando durante la crisis asmtica. Hace falta an evidencia para recomendar su uso habitual. El empleo de los antagonistas de leucotrienos como el montelukast y zafirlukast durante la fase aguda no ha mostrado resultados favorables concluyentes y tampoco se recomiendan. Los mucolticos por va inhalada no han demostrado utilidad, e incluso pueden aumentar la tos y la obstruccin de la va area.
Gilberto Amed Castillo

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Sulfato de magnesio
No se conoce con exactitud el mecanismo por el cual el sulfato de magnesio endovenoso puede ser de utilidad en el tratamiento de las crisis asmticas. Se ha propuesto que el magnesio bloquea los canales de calcio de las clulas musculares lisas, impidiendo el ingreso de calcio necesario para la

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medicina de urgencias

Los anestsicos generales, la furosemida y la lidocana se han empleado por va inhalada o nebulizada, sin lograr demostrar mayores ventajas durante las crisis asmticas. Est contraindicada la sedacin en los pacientes con crisis asmticas por su efecto depresor respiratorio. Los antibiticos no se deben emplear habitualmente. Slo deben utilizarse ante la sospecha clnica de neumona o sinusitis.

tar reagudizacin de los sntomas y puede continuar con el manejo de forma adecuada en su casa. Es recomendable hospitalizar a aquellos pacientes que despus de tres o cuatro horas de tratamiento adecuado en urgencias permanezcan con dificultad respiratoria importante y sibilancias generalizadas, si requieren oxgeno suplementario para mantener la SaO2 > 90% o si no hay garanta de poder continuar con un tratamiento adecuado en su casa. Adems, se debe hospitalizar a aquellos pacientes cuyo FEP sea < 40% a pesar del tratamiento. Si el FEP se encuentra entre 40% y 60%, deben evaluarse muy bien los otros parmetros para decidir si el manejo continuar en casa o intrahospitalariamente.

Revaluacin del paciente en el servicio de urgencias

Para los servicios de urgencias es importante evitar la congestin innecesaria con pacientes que van a terminar finalmente hospitalizados; sin embargo, cabe esperar un tiempo prudencial para permitir que muchos de los pacientes con crisis asmticas que consultaron al hospital vayan mejorando paulatinamente y puedan continuar el manejo en sus casas. Un tiempo de 3 a 4 horas puede ser suficiente para definir el manejo posterior del paciente. Durante ese tiempo es importante la evaluacin peridica del paciente para identificar prontamente signos clnicos de deterioro que sugieran la posible progresin hacia una insuficiencia respiratoria aguda. Si es posible debe medirse el FEP despus del manejo inicial para determinar el grado de mejora que ha tenido el paciente. Es prudente darle salida al paciente y continuar el tratamiento de forma ambulatoria cuando se cumplen los siguientes criterios: 1. El paciente refiere franca mejora. 2. La SaO2 al ambiente es > 90%. 3. El FEP es > 60% del predicho y se mantiene as despus de 60 minutos de la ltima dosis del broncodilatador inhalado. 4. El paciente entiende claramente el plan a seguir, conoce el uso de los inhaladores y dispone de los medicamentos, tiene fcil acceso a un servicio de urgencias en caso de presenCrisis asmtica

Hospitalizacin en sala general

Una pequea parte de todos los pacientes que asisten a urgencias continan con empeoramiento progresivo o sin mejora de su funcin pulmonar, a pesar del manejo, y requieren hospitalizacin en sala general. La mayor parte de ellos necesitan simplemente de tiempo para lograr el efecto teraputico del manejo iniciado en urgencias y se hospitalizan para observacin estricta por el alto riesgo de falla respiratoria aguda. El manejo del paciente hospitalizado consiste en continuar el tratamiento con broncodilatadores de manera ptima, combinando 2 agonistas con anticolinrgicos. El paciente ya debe haber recibido la primera dosis de corticoesteroides cuando se decide hospitalizarlo. En algunos sitios se ha empleado la ventilacin mecnica no invasiva para ayudar a la mecnica respiratoria del paciente, pero sin suficiente evidencia de utilidad en este grupo. La mayora de los pacientes hospitalizados presenta una evolucin satisfactoria en las siguientes 48 a 72 horas, pero una minora muestra mayor deterioro respiratorio y puede requerir hospitalizacin en una unidad de cuidados intensivos (UCI).

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medicina de urgencias

Hospitalizacin en UCI
Algunos pacientes presentan, desde su ingreso a urgencias, signos de insuficiencia respiratoria aguda y requieren ser intubados y conectados a un ventilador de manera inmediata. Dentro de los criterios para considerar la hospitalizacin en una UCI estn: 1. Paro respiratorio. 2. Compromiso del estado mental. 3. Hipoxemia a pesar de oxgeno suplementario (PaO2 < 60 mmHg o SaO2 < 90%). 4. PCO2 > 45 mm/Hg asociado a deterioro clnico. Un porcentaje significativo de pacientes responde al manejo con ventilacin mecnica no invasiva. Si el paciente va a ser intubado se debe escoger el tubo orotraqueal ms grande posible, para disminuir la hiperinflacin dinmica postintubacin y permitir una adecuada aspiracin de las secreciones traqueales. El objetivo de la ventilacin mecnica es mantener una correcta oxigenacin y prevenir el paro respiratorio sin compromiso circulatorio ni lesin pulmonar, hasta que la evolucin sea satisfactoria y se pueda retirar la asistencia ventilatoria. La hipoventilacin controlada o la hipercapnia permisiva puede ser apropiada en los pacientes asmticos intubados para evitar el barotrauma. Los pacientes intubados que no responden a los broncodilatadores pueden beneficiarse del empleo de agentes anestsicos inhalados con capacidad broncodilatadora como ter, halotano, enflurano o isoflurano. Hipotensin y arritmias pueden asociarse al uso de estos anestsicos, especialmente en los pacientes hipoxmicos. La mortalidad de los pacientes asmticos que llegan a una UCI puede elevarse al 22% segn la edad y la duracin del seguimiento. La mortalidad es mayor en los pacientes que requieren ventilacin mecnica invasiva.

Manejo en casa despus del alta Crisis leves/moderadas

Deben continuar con un 2 de accin corta, dos inhalaciones cada tres a cuatro horas, e ir espaciando progresivamente en el lapso de cuatro o cinco das, hasta que lo emplee slo en casos necesarios (cuando sienta asfixia). Si ya vena recibiendo algn corticoesteroide inhalado (beclometasona, budesonida o fluticasona), es recomendable duplicar la dosis del mismo por cinco das y luego continuar a la dosis tradicional. Si los pacientes no reciban previamente esteroides inhalados, pueden iniciarse estos en dosis altas, sin necesidad de adicionar esteroides orales. Si hay que aumentar la dosis de los inhaladores, el paciente debe reconsultar al servicio de urgencias.

Crisis moderadas/graves
Los pacientes con crisis asmticas moderadas y graves deben continuar con 2 de accin corta de 2 a 4 inhalaciones cada 2 a 4 horas por cuatro a cinco das y bromuro de ipratropio, 2 a 4 inhalaciones cada seis horas. Adems, deben recibir un ciclo oral de prednisolona de 40 a 60 mg por da por 7 a 14 das. El uso de esteroides orales reduce las recadas hasta en un 65%. El paciente debe ser controlado por la consulta externa mximo a los cinco das de haber sido dado de alta; si la evolucin ha sido satisfactoria, puede considerarse la posibilidad de iniciar un 2 agonista de accin prolongada.

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Algunas consideraciones sobre asma en la infancia

El asma bronquial es la patologa crnica ms comn en la infancia. Generalmente se presenta despus del primer ao de edad y se acompaa con frecuencia de sibilancias y disnea. Existe evidencia de atopa en el nio o en su
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familia, especialmente la madre. En los nios menores de 5 aos es difcil la medicin del FEP, por lo cual la nica manera de evaluar objetivamente la gravedad durante una crisis es con la oximetra de pulso, o la medicin de gases arteriales. Los nios con asma leve y algunos con asma moderada pueden manejar sus crisis en casa; el xito depende del inicio temprano de la terapia, del grado de experiencia y conocimiento del nio y de sus padres para reconocer tempranamente los signos de gravedad de una crisis asmtica, y de la facilidad de comunicacin entre ellos y el personal mdico. Los nebulizadores y los inhaladores proporcionan una broncodilatacin equivalente, pero hay que recordar que los inhaladores permiten un inicio de accin ms rpido, tienen pocos efectos colaterales, menor costo y reducen el tiempo en la sala de urgencias. El uso de los inhaladores de dosis medida requiere siempre de una cmara espaciadora; se recomienda la utilizacin de espaciadores con mscara en nios menores de cuatro aos y con boquilla si son mayores de esa edad. Los 2 agonistas, el bromuro de ipratropio y los corticoesteroides por va oral se emplean de la misma manera que en los adultos. La administracin de esteroides por va oral debe ser precoz, especialmente en lactantes y nios pequeos, que tienen un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia respiratoria.

Los 2 agonistas de accin corta son la piedra angular del tratamiento broncodilatador durante la crisis. Los esteroides inhalados deben evitarse en la medida de lo posible y se prefiere el uso de corticoesteroides inhalados, en especial la betametasona y la budesonida por tener mayor evidencia de su seguridad en las embarazadas. En pacientes que no respondan al tratamiento con 2 agonistas puede adicionarse bromuro de ipratropio, aunque los datos son limitados acerca de su uso en asmticas embarazadas. Las pacientes que recibieron esteroides sistmicos en las cuatro semanas previas al parto deben recibir dosis de estrs de esteroides durante el trabajo de parto cada 8 horas hasta 24 horas despus del parto.

Educacin
La educacin es un factor clave para disminuir las complicaciones asociadas al desarrollo de una crisis asmtica. Hay varios puntos sobre los que el paciente y su familia deben tener absoluta claridad. En primer lugar, deben conocer que el asma bronquial es una enfermedad crnica que hace episodios de exacerbaciones y que requiere del empleo de medicamentos posiblemente por largos perodos. Es importante lograr que el paciente conozca y acepte su enfermedad. En segundo lugar, todo paciente debe identificar los signos de alarma de una posible exacerbacin aguda, conocer qu medidas teraputicas adoptar cuando note un deterioro en su estado funcional normal y reconocer prontamente cundo es necesario consultar a un servicio de urgencias. Es muy importante reforzar, siempre que sea posible, el correcto uso de la tcnica de inhalacin. Se deben adoptar medidas para reducir la exposicin a factores ambientales desencadenantes, como por ejemplo lavar semanalmente los tendidos de cama con agua caliente, emplear cubiertas impermeables en colchones y almohadas, evitar el uso de alfombras, cortinas, muebles acolchados, peluches y objetos que acumulen polvo, realizar aseo fre-

Asma durante el embarazo

El asma bronquial es una de las patologas que complica con mayor frecuencia el embarazo. En Estados Unidos se calcula que ms de 200.000 mujeres embarazadas presentan al menos un episodio de exacerbacin de asma durante su embarazo, lo que significa una prevalencia de las crisis entre el 3.7% y el 8.4% entre las embarazadas. La tasa de hospitalizacin tiende a ser ms elevada entre las embarazadas asmticas que consultan por urgencias, en comparacin con las no embarazadas.
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cuente con aspiradora y trapo hmedo, mantener las mascotas fuera del dormitorio y evitar la exposicin al humo delcigarrillo o de lea. Finalmente, se debe tener en mente que la calidad de

vida del paciente asmtico y de su familia puede verse muy afectada y en ese sentido son muy importantes el apoyo y la orientacin que el mdico pueda brindarles.

Tabla 1. Manejo inicial de las crisis asmticas.

1. Evale la gravedad de la crisis Leve > 80% del predicho Buena respuesta a los 2 inhalados Ligero aumento de la frecuencia respiratoria Sin empleo de msculos accesorios Plan: Slo si la SaO2 es < 92%, administrar O2 por cnula nasal a 2 L/min Salbutamol, 2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos por una o dos horas Si no se dispone del inhalador: Hacer una nebulizacin con Salbutamol 0.5 mL de la solucin para nebulizar diluidos en 4 mL de SSN con un flujo de oxgeno de 6 a 8 L/ min, cada 20 minutos Si el paciente previamente reciba esteroides inhalados: Duplicar la dosis del esteroide inhalado por cinco das Moderada/grave FEP < 60% del predicho Dificultad respiratoria marcada Frecuencia respiratoria > 30 x min Frecuencia cardiaca > 120 x min SaO2 < 92% Uso de msculos accesorios Plan: O2 por cnula nasal o mscara para garantizar SaO2 92%. Salbutamol, 2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos por una o dos horas. Si no se dispone del inhalador: hacer una nebulizacin con salbutamol, 0.5 mL de la solucin, para nebulizar diluidos en 4 mL de SSN con un flujo de oxgeno de 6 a 8 L/min, cada 20 minutos. Prednisolona oral, 1 mg/kg/da; o metilprednisolona, 40 mg e.v. cada 6 horas; o hidrocortisona, 100 a 200 mg e.v. cada 6 horas. La va oral es igual de efectiva y rpida que la va parenteral. Si no hay buena respuesta con el 2, iniciar un anticolinrgico como el bromuro de ipratropio, de 4 inhalaciones cada 10 a 20 minutos; si no hay inhalador: 40 gotas de la solucin para nebulizar de bromuro de ipratropio diluidas en 4 mL de SSN, cada 20 minutos.

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2. Revale el estado del paciente una o dos horas despus: Evolucin satisfactoria Continuar con 2 inhalados cada 60 a 120 minutos e ir espaciando progresivamente hasta 2 inhalaciones cada 3 4 horas. Dar de alta cuando cumpla los criterios. Evolucin insatisfactoria Continuar 4 inhalaciones con 2 y bromuro de ipratropio cada 20 minutos. Vigilancia estricta de criterios de gravedad. Revaluar frecuentemente al paciente. 3. Revaluacin al final del tiempo de observacin (en promedio cuatro horas): Evolucin satisfactoria Dar de alta si cumple criterios 2 inhalados cada 4 horas o segn necesidad Bromuro de ipratropio, 2 a 4 inhalaciones cada 6 horas. Esteroide inhalado: beclometasona, fluticasona o budesonida (en promedio todas se usan 1 a 2 inhalaciones cada 12 horas). Prednisolona oral, 1 mg/kg/da por siete a diez das. Consulta con su mdico tratante en los prximos cinco das. Evolucin insatisfactoria Hospitalizar (determinar si amerita UCI) Continuar con inhalaciones con 2 y bromuro de ipratropio Continuar con esteroide oral o parenteral
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En casos graves considerar el inicio de aminofilina; bolo de 6 mg/kg para pasar en 30 minutos; continuar goteo a 0.5 mg/kg/hora Ventilacin mecnica no invasiva.

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