PROJETO DE QUALIDADE DE VIDA DO

RESIDENCIAL ITAMARATY
==== FICHA DE INSCRIO ====
Nome:_________________________________________________________________
Endereo:______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Data de nascimento:____/____/______. Fone: _______________________________
Seu e-mail:_____________________________________.

EXAME BIOMDICO
Toma algum tipo de remdio? ( ) Sim ( ) No - Qual e para que?
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J quebrou o brao: sim ( ) no ( ) - Perna: sim ( ) no ( )
P: sim ( ) no ( ).
Tem problema de presso: sim ( ) no ( )
Sente alguma coisa quando faz atividade fsica? Sim ( ) no ( ) O qu?
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Tem algum tipo de doena grave na famlia? Sim ( ) No ( ) Qual?
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Pratica ou j praticou algum tipo de atividade fsica?
Sim ( ) no ( ) Qual ?

Peso: __________ Altura:________ Cintura:________

Professor:______________________________________
MELHORE SUA QUALIDADE DE VIDA FAZENDO ATIVIDADE FSICA.