UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

LIC. ENFERMERA

TRABAJO: HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD; DIABETES GESTACIONAL, CONDILOMAS, VPH

MATERIA: EPIDEMIOLOGIA

ALUMNOS: 7 CHIMAL MENESES VANESSA 17 HERNNDEZ RAMREZ LUZ MARA 28 ORTEGA ROCHA JONATHAN ELIU 42TREJO ACEVEDO LIZETH MICHELLE 43 TREJO CALLEJAS MARIANA 47 VIVEROS SANTOS DULCE JANET

PROFESOR: DR. SANTIAGO TORRES MELO

ENTREGA: 30/OCT/2012

DIABETES GESTACIONAL

La diabetes gestacional es la intolerancia a los hidratos de carbono de severidad variable, que comienza o se diagnostica por primera vez durante el embarazo.1 A diferencia de los otros tipos de diabetes, la gestacional no es causada por la carencia de insulina, sino por los efectos bloqueadores de las otras hormonas en la insulina producida, una condicin denominada resistencia a la insulina, que se presenta generalmente a partir de las 20 semanas de gestacin. 2

La respuesta normal ante esta situacin es un aumento de la secrecin de insulina, cuando esto no ocurre se produce la diabetes gestacional.

EPIDEMIOLOGIA: La prevalencia de diabetes gestacional vara notablemente, segn los distintos autores.

Esta diferencia obedece a varios factores:

Diferencias en la metodologa y los criterios de diagnstico utilizados. Factores de riesgo de la poblacin de embarazadas estudiadas. Diferencias tnicas: se han encontrado grupos de muy baja frecuencia en Taipei, Taiwn (0,7%) hasta poblaciones de alta prevalencia como los indios Zuni (14,3%). Subdiagnstico en los pases en vas de desarrollo, por la falta de identificacin de las pacientes. Sobrediagnstico por problemas tcnicos o de metodologa.

TRIADA ECLOGICA AGENTE: -Produccin antagonista de la insulina a nivel placentario.

-Aumento de la biosntesis de estrgenos, Progesterona y Cortisol

HUESPED: -Embarazada -Embarazadas con edad > 30 35 -Mujeres Embarazadas de raza negra

MEDIO AMBIENTE: Estilos de vida -Alimentacin -Sedentarismo -Tabaquismo -Dieta inapropiada

ETIOLOGA

El padecimiento consiste en la intolerancia de intensidad variable a los carbohidratos que se inicia o descubre durante el embarazo, y que posteriormente desarrollo diabetes permanente.

La diabetes es un grupo de manifestaciones metablicas consecutivas a defectos en la secrecin de insulina, caracterizada por hiperglucemia.

La asociacin del trastorno con el embarazo produce un riesgo, ya que el embarazo produce aumento de hormonas como lctogeno placentario, cortisol y prolactina, que ejercen un efecto antiinsulnico y diabetgeno.

La diabetes por su parte, al producir hipoglucemia materna, ocasiona hiperinsulinismo fetal y un efecto anablico, que se manifiesta en la macrosoma fetal e hipoglucemia del recin nacido.

La -

hiperglucemia

durante

el

primer

trimestre

del

embarazo

produce

malformaciones congnitas en el producto, entre las que destacan: Defectos del sistema nervioso central (anancefalia, espina bfida, hidrocefalia) Anormalidades cardiacas (defectos de tabique interauricular, transposicin de grandes vasos) Anomalas renales (doble tero) Atresia anorrectal (riones qusticos)

FACTORES DE RIESGO

-Edad -Obesidad -Antecedentes familiares de diabetes -Hipertensin -Colesterol elevado

CUADRO CLNICO

El embarazo acta sobre la diabetes produciendo alteraciones en las siguientes pruebas: Prueba de tamiz. Consiste en administrar 50 mg de glucosa; es positiva si excede de 115 mg a las 2 horas. Curva de tolerancia a la glucosa simple. Se considera anormal cuando excede de 170 mg a las 2 horas. Curva de tolerancia a la glucosa, reforzada con corticosteroides. Curva de tolerancia a la glucosa bajo estrs alterada que consiste en: 90 mg/dl en ayuno; 170 a la hora; 145 a las 2 horas y 125 a las 3 horas. DIAGNSTICO Se prctica la prueba llamada del tamiz, que consiste en efectuar una glucemia entre la decimosexta y vigsima semanas del embarazo, si el resultado es superior a 140 mg/dl de glucosa se efecta una prueba de tolerancia a la glucosa, administrando una dieta rica en carbohidratos tres das antes.

TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento son mantener los niveles de azcar (glucosa) dentro de los lmites normales durante el embarazo y asegurarse de que el feto est saludable.

VIGILANCIA DEL BEB

El mdico debe examinarlos con cuidado tanto a usted como al feto a lo largo de todo el embarazo. Con el monitoreo fetal, se verifica el tamao y la salud del feto. Una cardiotocografa en reposo es un examen indoloro y muy sencillo para usted y su beb.

Se coloca una mquina que percibe y muestra los latidos cardacos del beb (monitor fetal electrnico) sobre el abdomen.

El mdico puede comparar el patrn de latidos del beb con los movimientos y averiguar si el beb est bien.

DIETA Y EJERCIO

La mejor manera de mejorar su alimentacin es consumir una variedad de alimentos saludables. La mayora de las mujeres que desarrollan diabetes gestacional no necesitarn medicamentos o insulina para esta enfermedad, pero algunas s.

Historial Natural diabetes gestacional

PERIODO PRE-PATOGNICO Agente:

-Produccin antagonista de la insulina a nivel placentario. -Aumento de la biosntesis de estrgenos, Progesterona y Cortisol

PERIODO PATOGNICO
Secuelas: -Lesiones en canal de parto -Riesgo de sufrir diabetes en el futuro -Retraso en el desarrollo de los pulmones del beb -Malformaciones congnitas.

Muerte

Husped:
-Embarazada -Embarazadas con edad > 30 35 -Mujeres Embarazadas de raza negra

Complicaciones Mam: -Descompensacin metablica -Infeccin urinaria -Preclampsia/ eclampsia Fetales: -Macrosoma -Nacer sin vida

Medio ambiente:
-Estilos de vida -Alimentacin -Sedentarismo -Tabaquismo -Dieta inapropiada
Signos y sntomas especficos: -Apetito excesivo -Sed excesivas -Orina excesiva y frecuente -Infecciones vaginales -Aumento de PS

Horizonte clnico

-Presencia de azcar en la orina -Fatiga

Curacin

NIVELES DE PREVENCIN Prevencin primaria Proteccin especifica Promocin a la salud

Educacin e informacin sobre: -Estndares de nutricin para la persona. -Manejo de tiempo libre -Salud ocupacional -Asesora gentica -Exmenes peridicos -Campaas de prevencin -Dar a conocer la enfermedad y sus complicaciones -Higiene personal -Control de peso, dieta, ejercicio. -Fomento al saneamiento ambiental -Uso de nutrientes especficos -Evitacin de alrgenos -Aplicacin de tamizaje (glucmetro) -Exmenes sanguneos de glicemia -Medicamentos individuales y colectivos para identificar casos. -Lo que el mdico indique para su pronta recuperacin *Provisin de recursos hospitalarios y comunitarios para -Control -Saneamiento -Educacin

Prevencin secundaria Tratamiento oportuno Diagnostico precoz

Prevencin terciaria Rehabilitacin

Segundo nivel de atencin: Hospitales generales

-Terapia ocupacional -Control medico -Integracin de la familia al tratamiento -Grupos de ayuda mutua

Tercer nivel de atencin: Hospitales de especializacin

Primer nivel de atencin. UMF

HISTORIA NATURAL DEL CONDILOMA ACUMINADO

El condiloma acuminado es una enfermedad viral que afecta la piel, se caracteriza por el crecimiento de una verruga blanda en los genitales o en la regin anal. En los adultos, el trastorno se considera una enfermedad de transmisin sexual (ETS), pero en nios el virus aparece o se transmite con o sin el contacto sexual Los condilomas acuminados son ocasionados por el virus de papiloma humano (VPH). El virus del papiloma ocasiona pequeos crecimientos (verrugas) sobre la piel y membranas mucosas. Los crecimientos generalmente se presentan en la regin anal y genital, pero pueden aparecer condilomas sobre el pene, vulva, uretra, vagina, cuello del tero y alrededor del ano (perianal).

Existen ms de 50 tipos diferentes de VPH. Los tipos ms severos, incluyendo los tipos 6 y 11, se asocian con abultamiento y aspereza, y las verrugas genitales son fcilmente visibles (especialmente en mujeres). Los otros tipos se asocian con verrugas planas. Hay otros tipos ms importantes que se asocian con cambios pre-malignos y malignos en el cuello del tero. Estos tipos son el 16, 18, 31, 39, 45, 51, y 52.

Sntomas del condiloma acuminado

La sintomatologa y signologa del condiloma acuminado se caracteriza por crecimientos sobre los genitales externos en forma de coliflor. En el pene, las verrugas genitales tienden a ser ms pequeas que sobre los genitales femeninos o que las perianales en ambos sexos. Los condilomas crecen mejor en el rea genital hmeda. Son speros, coloreados y duros, apareciendo solos o en racimos.

En las mujeres el VPH puede invadir la vagina y el cuello del tero. La infeccin por VPH es muy frecuente, aunque la mayora de personas afectadas no tiene sntomas (son asintomticos).

Por lo general los signos y sntomas ms frecuentes de los condilomas son la aparicin de tumores sobre los genitales de aspecto verrugoso que han aumentado de tamao, lesiones superficiales de aspecto coloreado que han aumentado de tamao y de nmero, lesiones genitales, lceras genitales, verrugas anales.

Crecimientos anormales alrededor del ano o zona genital femenina con forma de coliflor, aumento de humedad en el rea de los crecimientos, picor (pene, escroto, rea anal, o vulva), aumento de la descarga vaginal, sangrado vaginal anormal (no asociado con el periodo menstrual) o despus del acto sexual.

Diagnstico de el condiloma acuminado

Estas verrugas en cuello uterino son planas y no son fcilmente visibles sin procedimientos especiales. Como el VPH puede ser el principio de un cambio precanceroso en el cuello del tero (displasia cervical), es importante que se diagnostique y trate a la brevedad.

El diagnostico de los condilomas se hace a travs de estudios de laboratorio, siendo los ms conocidos el papanicolau (citologa exfoliativa), colposcopa y estudios sexolgicos.

Un examen genital da a conocer lesiones en cualquier parte de los rganos genitales externos. Estas lesiones son superficiales, de color blanquecino, delgadas o gruesas, solas o en grupo.

Tratamientos y recomendaciones para el condiloma acuminado

Los tratamientos tpicos para erradicar las lesiones incluyen: cido tricloroactico, podofilino, y nitrgeno lquido.

Los tratamientos quirrgicos incluyen: Crioterapia, electrocauterizacin, terapia con lser, o escisin quirrgica.

Repara el condiloma acuminado

Deber de practicarse la abstinencia o usarse preservativos hasta la completa desaparicin de la enfermedad. Se debe hacer un control a las pocas semanas de terminar el tratamiento. Despus es suficiente con un autoexamen a no ser que empiecen a aparecer verrugas nuevamente.

Las mujeres con una historia de verrugas genitales y las mujeres de hombres con una historia de verrugas genitales, deberan hacerse un Papanicolau por lo menos cada 6 meses (las mujeres afectadas lo harn despus de 3 meses de iniciado el tratamiento).

Pronstico para el condiloma acuminado

El condiloma acuminado cuando es identificado temprana y adecuadamente se puede controlar. Aunque es posible que las lesiones reaparezcan despus del tratamiento.

Complicaciones del condiloma acuminado

Han sido identificados por lo menos 60 tipos de virus de papiloma humano. Muchos de ellos se han asociado con el cncer cervical y vulvar. Las lesiones pueden llegar a ser numerosas y bastante grandes, requiriendo tratamientos prolongados y un seguimiento ms estrecho.

Prevencin del condiloma acuminado

Como con todas las enfermedades de transmisin sexual, la abstinencia total es la nica manera segura de evitar verrugas venreas. Una relacin mongama sexual con una persona conocida sana (libre de enfermedad) es la manera ms prctica de evitar enfermedades de transmisin sexual. El preservativo o condn previene de la infeccin por VPH, y cuando se usa correcta y coherentemente, proporciona una buena proteccin no solamente contra el VPH sino tambin contra otras ETS. Para detectar el VPH es importante hacer la prueba de Papanicolau regularmente.

Agente: virus de papiloma humano (VPH).

MUERTE Factores de riesgo

Sexuales: Parejas sexuales mltiples, Parejas de desconocidos, Mal uso del preservativo Temprano de la actividad Sexual Contacto con persona Infectada Ambientales: ocupacin Cambios moleculares: Verrugas planas Cambios celulares: Posible cncer in situ horizonte clnico Signos especficos Crecimientos sobre los genitales externos en forma de coliflor, lesiones genitales, lceras genitales, verrugas anales.

Secuelas:
Esterilidad Infertilidad Extirpacin de utero

Signos
inespecfico Humedad en el rea picor (pene, escroto, anal, o vulva), aumento descarga

CURACION

vaginal

ETAPA PREPATOGENICA Atencin primaria Promocin a la salud ( uso de condn) Informacin Papanicolaou y colposcopia

ETAPA PATOGENICA Atencin secundaria Dx oportuno Tx. Adecuado: acido tricloroacetico, podofilinay nitrogeno Qx: crioterap ia, eletrocautrizacion, laser

ETAPA POST-PATOGENICA Atencin terciaria Terapia psicolgica Recuperacin fsica

VPH (Virus del Papiloma Humano)

El virus del papiloma humano genital (tambin conocido como VPH) es la infeccin de transmisin sexual (ITS) ms frecuente. Estos tipos de VPH tambin pueden infectar la boca y la garganta. La mayora de las personas que se infectan por el VPH ni siquiera saben que lo estn.

El VPH no es igual al virus del herpes o al VIH (el virus que causa el sida). Todos estos virus se pueden transmitir durante el contacto sexual, pero causan sntomas y problemas de salud distintos.

El cncer cervicouterino (CaCu) es uno de los principales problemas de salud pblica en el mundo, pues se estima que produce alrededor de 250 mil muertes por ao, 80% de las cuales ocurre en pases en vas de desarrollo, presentndose como la primer causa de mortalidad por cncer en mujeres, las tasas ms altas de incidencia de cncer cervical se originan en frica, Centro y Suramrica y Asia. Estudios realizados en Estados Unidos han informado que 75% de la poblacin que presenta esta patologa, comprendida entre las edades de 15 y 50 aos, est infectada con el Virus de Papiloma Humano (VPH) genital, cifra de la cual 60% corresponde a infeccin transitoria, 10% a infeccin persistente, 4% a leves signos citolgicos y 1% a lesiones clnicas.

El VPH ha llegado a ser la causa ms comn de enfermedad transmitida sexualmente en el mundo, existen aproximadamente 100 tipos de este virus que se encuentran clasificados por nmeros segn las lesiones que ocasionan y el sitio de infeccin. Los tipos de VPH ms comnmente asociados con la aparicin de cncer cervicouterino son los HPV-16 (57% de las casos) y el HPV-18 (14% de los casos), el resto de los casos corresponden a los tipos HPV-31, -33, -35, -39, 45, -51, -66.

En Mxico, en el ao 1974, se implement el Programa Nacional de Deteccin Oportuna de Cncer (PNDOC), a pesar de ello la tasa de mortalidad por CaCu durante los ltimos 25 aos no ha disminuido, debido a la baja cobertura y bajos estndares de calidad; se ha reportado un total de 48,761 defunciones por CaCu, lo cual represent un promedio de 12 mujeres fallecidas cada 24 horas, con un crecimiento anual de 0.76%.

La prueba citolgica de papanicolaou sigue dando la pauta para el diagnstico de lesiones cervicales precancerosas y/o la deteccin del carcinoma invasor, al igual que tcnicas complementarias como colposcopa, biopsia, tipificacin viral e inmunohistoqumica. En la actualidad, se han desarrollado novedosos mtodos de prevencin que se estn adoptando en la prctica mdica (uno de ellos es la aplicacin de la vacuna contra el VPH), los cuales van dirigidos a lograr una reduccin de esta neoplasia en todo el mundo.

La tasa de morbilidad de displasias en el periodo 2002-2007 se ha incrementado significativamente, debido a que en estos ltimos aos las mujeres se realizan la prueba de papanicolau con mayor frecuencia, lo cual ha mejorado el sistema de informacin y la vigilancia epidemiolgica de esta patologa.

La tasa de mortalidad desde el ao 1980 al 2006 disminuy significativamente y en los ltimos cuatro aos ha disminuido 6%. Vacuna VPH

Recientemente, en varios pases de ingresos altos y en algunos de ingresos medios, se introdujeron en los programas de inmunizacin dos vacunas para la profilaxis de las infecciones por VPH con los tipos 16 y 18. Cervarix: Vacuna bivalente, con dos protenas antignicas no infecciosas, para VPH 16 y 18.

Gardasil: Vacuna tetravalente, con cuatro protenas antignicas para VPH 16, 18, 6 y 11, las dos ltimas para la prevencin de verrugas genitales y/o papilomatosis respiratoria recurrente.

Existen diversos hallazgos claves respecto a la efectividad de las vacunas profilcticas contra VPH, entre ellos se encuentran:

1. Eficacia de 100% en la prevencin de lesiones relacionadas con VPH 16-18, en mujeres antes del inicio de su vida sexual o que estn libres de la infeccin. 2. Buena persistencia de anticuerpos durante 7 aos. 3. Aceptable perfil de seguridad. En Mxico, la vacuna contra VPH se introduce en el ao 2009, con un esquema de 0, 6 y 60 meses, las ventajas de la utilizacin de este esquema son las siguientes: Es ms sencillo organizar una estrategia de vacunacin inicial con las dosis a los 0 y 6 meses, en nias de 9 aos de edad. Cuando sea necesario aplicar la tercera dosis, la vacuna tendr un costo ms accesible, por lo que en trminos econmicos ser ms costo-efectiva y sustentable. La tercera dosis se aplicara a los 14 aos edad, previa al inicio de relaciones sexuales en la mayora de las adolescentes. El alza en los anticuerpos con la tercera dosis puede asegurar una mayor proteccin contra la infeccin persistente y sus consecuencias.

Daos a la madre y el feto

Histricamente se pensaba que el embarazo tena un efecto adverso en la evolucin del cncer cervical, sin embargo estudios ms recientes demostraron que no existe diferencia en la supervivencia entre embarazadas e ingrvidas con

cncer cervical, cuando se comparan por edad, etapa y ao del diagnstico. Al parecer, el embarazo no altera de manera importante el avance o el pronstico del cncer cervical.

Existen cambios fisiolgicos normales del embarazo que alteran la morfologa cervical y dificultan la identificacin de alteraciones. Se alteran los componentes celulares debido a la elevacin de estrgenos. Se observan cambios en el crvix tales como el aumento de la vascularidad, edema, hiperplasia de las glndulas, metaplasia inmadura, decidualizacin del estroma cervical y reaccin Arias-Stella. En 30% de las embarazadas ocurre decidualizacin del estroma en el segundo y tercer trimestre. Las reacciones deciduales pueden producir cambios notables en el contorno de la superficie y parecer sospechosos de lesin.

El Virus del Papiloma Humano o VPH se transmite de madre a hijo durante el embarazo cuando la mam gestante es portadora. Lo transmite tanto al feto como al recin nacido en el momento del parto.

Las verrugas genitales o condilomas acuminados no interfieren con la capacidad de la mujer para quedar embarazada. Sin embargo, durante el embarazo en ocasiones proliferan y pueden llegar a sangrar, a ocluir la uretra o a hacer que el canal vaginal pierda su elasticidad para el momento del parto, por lo cual algunos mdicos recomiendan que se extirpen quirrgicamente.

Durante el embarazo las lesiones por el Virus del Papiloma Humano pueden hacerse ms floridas y deben ser eliminadas, en especial si se trata de verrugas genitales, que representan un gran riesgo de contaminacin para el beb en el momento del parto por va vaginal.

Si el gineclogo encuentra que la mujer embarazada tiene estas lesiones se inclina por una cesrea para evitar que el beb entre en contacto con las secreciones contaminadas por el virus en el canal vaginal. Adems existe la

posibilidad, aunque remota, de que el beb se infecte en las vas respiratorias y desarrolle un padecimiento: papilomatosis larngea. Algunos tratamientos pueden causar dao al beb en gestacin al ser absorbidos por la piel, causando tambin defectos de nacimiento.

Los doctores no estn de acuerdo con el hecho de practicar una Cesrea como un medio para prevenir la transmisin del VPH al beb recin nacido. La controversia proviene del hecho de que el riesgo de transmisin es bajo e incluso si ocurriera dicha transmisin, el sistema del beb se encargara de erradicar el virus por s mismo la mayor parte de las veces. El Colegio Norteamericano de Obstetras y Gineclogos estima que el riesgo que entraa una ciruga no compensa ningn beneficio.

Historial Natural del Virus del Papiloma Humano

Agente El virus papiloma humano (VPH) es un virus de tamao pequeo, no encapsulado, con una estructura icosadrica y una doble cadena de ADN circular de 7.500 a 8.000 pb. Este virus pertenece a la familia de los Papovaviridae, incluida en el gnero Papilomavirus. Son parsitos especie-especficos, ampliamente

distribuidos en la naturaleza e infectan tanto a aves como mamferos. Usualmente, el resultado de la infeccin es la formacin de un crecimiento benigno, verruga, o papiloma, ubicado en cualquier lugar del cuerpo. Existe un gran inters en los VPH como causa de malignidad, particularmente en el cncer cervical. Al menos 58 diferentes VPH han sido identificados usando tcnicas moleculares, estableciendo su relacin con tipos particulares de tumores

La replicacin de los virus papiloma depende del grado de diferenciacin de los queratinocitos; las partculas virales maduras slo se detectan en los ncleos de los estratos granuloso y crneo. Los efectos citopticos que se observan en el epitelio, tales como la resencia de inclusiones intra-citoplasmticas o nucleares, o

la vacuolizacin peri-nuclear que caracteriza a las clulas coilocticas, son secundarios a la interferencia ocasionada por el virus en la diferenciacin de la clula husped.

An no se conoce cmo este virus tiene la capacidad de penetrar la piel intacta; se sospecha que los micro-traumas facilitan su acceso a las capas ms profundas de piel y mucosas.

El VPH, a diferencia de otros virus, no crece en cultivos celulares, de una manera que permita la realizacin de ensayos antivirales adecuados. Por otro lado, en contraste a los herpesvirus, que codifican 72 protenas virales, el VPH codifica slo 9 a 10 tipos de protenas, carece de proteasas, ADN polimerasa, o de enzimas involucradas en el metabolismo de los nucletidos. Todo esto ha impedido el desarrollo de terapias especficas contra el VPH.

La organizacin del genoma es la misma para los diferentes tipos de VPH y consiste en tres regiones: E (early-temprana): contiene genes para la codificacin de protenas reguladoras, transformadoras y replicadoras. L (late-tarda): contiene genes para la codificacin de protenas estructurales de la cpside. Regiones no codificantes. El ciclo vital del VPH se inicia con la infeccin de la capa basal de las clulas epiteliales, donde el virus expresa las protenas E1 y E2 asociadas a la replicacin y transcripcin del ADN viral. Las protenas E5, E6 y E7 son capaces de inducir la proliferacin de las clulas basales y para-basales, provocando la hiperplasia epitelial. En las capas ms superficiales de la epidermis se expresan las protenas L1 y L2 que codifican la cpside y posterior ensamblaje de las partculas virales. La inmunidad celular y la inmunidad innata son probablemente los factores ms importantes en la resistencia del husped, lo que es sugerido por el infiltrado de

clulas T y la necrosis celular que se observa en el sitio de regresin de las verrugas, as como la participacin de las clulas presentadores de antgenos y la secrecin de citoquinas pro-inflamatorias. El receptor celular para el VPH parece ser una integrina del tipo 64, presente en la superficie de los queratinocitos de la capa basal. receptores Toll La respuesta innata est manifestada por la presencia de los (Toll-like receptors), definidos como 10 receptores de

reconocimiento de patgenos existentes en las clulas presentadores de antgenos, activados por distintas protenas microbianas y partculas virales, permitiendo una rpida respuesta a la infeccin por medio de la secrecin de citoquinas pro-inflamatorias. Nuevos frmacos inmunomoduladores (imiquimod y resiquimod) son capaces de activar estos receptores

La inmunidad humoral est descrita con la presencia de anticuerpos anti-cpside del VPH, y la transferencia pasiva de inmunidad ya fue demostrada.

Las protenas virales E6 y E7 participan en el proceso de oncognesis. La protena E6 de los tipos 16 y 18 de VPH tiene la capacidad de interactuar con protenas celulares de la regulacin del ciclo celular. Dentro de las protenas que son degradadas, destaca la protena p53, cuya misin es proteger la integridad del genoma durante el ciclo celular, impidiendo que se propaguen mutaciones a las clulas hijas que pueden evolucionar hacia una neoplasia. La protena E7 coopera con la E6 en la inmortalizacin de los queratinocitos, interactuando con protenas reguladoras del crecimiento celular como p107 y p130, relacionadas con el gen pRB, ciclina A y los factores de transcripcin de la familia AP1.

Es imposible evitar el contacto con el VPH; como ejemplo, tan solo los tipos virales mucosos se encuentran en alrededor de 75% de la poblacin femenina de E.U.A., siendo estas mujeres capaces de eliminar el 80% del VPH a lo largo de dos aos Los condilomas acuminados o verrugas genitales son lesiones benignas producidas por el VPH de los tipos 6 y 11, en tanto los VPH oncognicos 16 y 18,

generalmente se asocian, a lesiones subclnicas, neoplasias intra-epiteliales y cncer anogenital

Respecto a la portacin cutnea, se conoce que el folculo piloso constituye un reservorio, y que en patologas como la psoriasis, la portacin se encuentra francamente aumentada. El 60% de las verrugas comunes se resuelve dentro de 2 aos; sin embargo, luego de este lapso de tiempo, tan solo 10% es eliminada en los siguientes 10 aos.

Publicaciones recientes plantean la posibilidad de que ciertos tipos (5 y 8) de VPH tengan un papel en la patognesis del cncer cutneo.

Husped El ser humano es el nico reservorio conocido del VPH. Los tipos de VPH que afectan el rea genital se trasmiten principalmente por relaciones sexuales y va vertical (madre hijo durante el parto). Los papilomavirus tienen un tropismo muy definido por las clulas del tejido epitelial estratificado queratinizado. Las primeras capas proporcionan un reservorio celular para las capas superiores pero tambin un perfecto La prevalencia de ADN de VPH est asociada a la edad. Tpicamente la prevalencia es ms alta en las edades inmediatas al inicio de las relaciones sexuales y responden al patrn de comportamiento sexual de la comunidad. La mayor parte de las infecci ones causadas por el VPH no inducen signos ni sntomas clnicos; por tanto, muchas de las personas infectadas no son conscientes de dicha infeccin. Sin embargo, estos individuos pueden trasmitir el virus a un compaero sexual.

Los factores de riesgo para la infeccin por VPH con progresin a carcinoma de crvix son:

- El inicio precoz de las relaciones sexuales. - Relaciones sexuales sin preservativo. - El mantenimiento de las relaciones sexuales con parejas mltiples. - La presencia de otras enfermedades de transmisin sexual (ETS): beneficia la capacidad lesiva y dificulta la reparacin del tejido. - El consumo de tabaco: El tabaquismo dobla el riesgo relativo de sufrir cncer de cerviz, y se ha observado que a mayor consumo, mayor riesgo. - La inmunosupresin.

Medio ambiente

En cuanto a los factores que influyen en el desarrollo de la enfermedad, cabe destacar:

Ambiente

Fsico:

no

se

han

descrito.

- Ambiente biolgico (poblacin humana): Las mujeres jvenes son las que mayor riesgo tienen de infectarse, que se incrementa con el nmero de compaeros sexuales, y a su vez, con la promiscuidad del compaero. El varn puede ser infectado por el VPH pero la infeccin se resuelve en 5-6 meses y muy rara vez asocia lesiones, la circuncisin se ha demostrado factor protector.

- Ambiente socioeconmico: Socialmente pueden identificarse grupos de alta prevalencia en la poblacin de prostitucin, en la asociada al consumo de drogas y en los grupos infectados por el VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana).

Horizonte Clnico La transmisin se produce por contactos sexuales y los rganos ms susceptibles de infeccin con potencial de iniciar una transformacin neoplsica son el cuello uterino (zona de transicin) y la lnea pectnea del canal anal.

El periodo de latencia es variable, puede extenderse desde los 2 a 3 meses hasta incluso los 15-20 aos.

La mayor parte de las lesiones son inaparentes y desaparecen tambin sin dejar evidencias de la infeccin, un porcentaje muy reducido persisten por un determinado tiempo (10 %), que podran evolucionar a lesiones precancerosas. El virus puede estar en estado latente hasta durante 20 aos.

El efecto del embarazo en la historia natural de la lesin intraepitelial cervical es controversial. Algunos autores reportan que el embarazo no modifica la progresin de las lesiones moderadas regresin en el postparto. aseveras, otros describen una alta incidencia de

Signos y Sntomas en las mujeres

La infeccin genital por los tipos de VPH de bajo riesgo se asocia con las verrugas genitales en las mujeres. La infeccin persistente por los tipos de VPH de alto riesgo se asocia con casi todos los cnceres de cuello uterino y muchos cnceres de vulva, vagina y regiones anales. Sin embargo, el riesgo de padecer de cnceres de ano, vulva y vagina se considera menor al del cncer de cuello uterino.

En 2002 (el ao ms reciente para el cual hay datos disponibles), la tasa de incidencia ajustada segn la edad*para el cncer de cuello uterino invasivo en los Estados Unidos fue de 8,7 por cada 100.000 mujeres (12.085 casos nuevos). En comparacin, las tasas de incidencia ajustadas segn la edad para los cnceres de ano, vulva y vagina fueron de 1,5, 2,3 y 0,7 por cada 100.000 mujeres, respectivamente. Aunque la infeccin por el VPH de alto riesgo es necesaria para que se presente el cncer de cuello uterino, la mayora de las infecciones no producen cncer. Las mujeres con una infeccin por el VPH que desaparece

espontneamente y que siguen siendo negativas a la prueba del ADN del VPH parecen correr un riesgo muy bajo de padecer de cncer de cuello uterino ms adelante.

En los hombres

La infeccin genital por los tipos de VPH de bajo riesgo se asocia con las verrugas genitales en los hombres. La infeccin por los tipos de VPH de alto riesgo se asocia con una proporcin de lesiones escamosas preinvasivas del pene (neoplasia intraepitelial del pene o PIN, por sus siglas en ingls) y con el cncer de pene, as como con las lesiones escamosas preinvasivas del ano (neoplasia intraepitelial anal o AIN, por sus siglas en ingls) y con el cncer de ano. El cncer invasivo de pene es muy poco comn, especialmente en los hombres circuncidados. Datos anteriores meniconan que la tasa de incidencia ajustada segn la edad para el cncer de pene en los Estados Unidos fue de 0,8 por cada 100.000 hombres (985 casos nuevos). La tasa de incidencia ajustada segn la edad fue de 1,2 por cada 100.000 hombres (1.453 casos nuevos). No obstante, el riesgo para los MSM de padecer de cncer de ano es significativamente mayor. Debido al incremento en la incidencia de cncer de ano en los MSM, en especial en los infectados con el VIH, algunos especialistas recomiendan realizar exmenes citolgicos para detectar la AIN en esta poblacin. Sin embargo, hay pocos datos sobre la historia natural de la AIN, la confiabilidad de los mtodos de deteccin, la seguridad y respuesta a los tratamientos y las conside-raciones programticas que respaldaran este enfoque de deteccin. Mientras no haya ms informacin sobre las pruebas de deteccin de la AIN, no se recomienda seguir este enfoque.

En

los

nios

En muy raras ocasiones, las infecciones genitales por el VPH pueden transmitirse de una madre a su beb durante el parto. Las infecciones transmitidas perinatalmente por tipos de VPH de bajo riesgo pueden causar verrugas en las vas respiratorias de los nios, una condicin conocida como papilomatosis respiratoria recurrente (PRR). La PRR es muy infrecuente. Las estimaciones sobre la tasa de incidencia de la PRR son imprecisas, pero varan entre 0,4 y 1,1 casos por cada 100.000 nacimientos vivos en mujeres con una historia de verrugas genitales. An no est claro si los partos por cesrea previenen la PRR en los bebs y nios; por lo tanto, los partos por cesrea no deben practicarse nicamente para prevenir una infeccin por el VPH en el recin nacido. Este tipo de partos podran recomendarse en las mujeres con verrugas genitales si la salida plvica est obstruida o si un parto por va vaginal provocara un sangrado excesivo.

Complicaciones El germen responsable es el virus del papiloma humano, de la familia de los Papovaviridae. Este microorganismo es muy evolucionado, por lo cual no da sntomas, no lo podemos eliminar del cuerpo, es altamente contagioso y capaz de producir lesiones cancerosas.

Niveles de Prevencin Periodo Prepatognico (Prevencin primaria- promocin de la salud) La vacuna del VPH, como en otras vacunas sintticas, se basa en la fabricacin de partculas semejantes al virus que produzcan una respuesta inmune con memoria sin padecer la enfermedad y que proteja al paciente de la infeccin real. Se considera ptimo vacunar a nias pre-adolescentes porque la inmungenicidad en el tramo de edad inferior a 15 aos es la ms alta. Vacunar a los 18 aos supone perder un 20% de capacidad preventiva frente a vacunar a los 12 aos. El

mximo potencial preventivo se obtiene en poblacin que no ha estado en contacto con el VPH.

Como norma general se deben vacunar todas las mujeres entre 14 y 26 que son las edades donde se ha demostrado de forma cientfica la efectividad de la vacuna como prevencin de la displasia cervical.

As como brindar a la sociedad platicas sobre el virus, sus factores de riesgo y complicaciones principalmente en mujeres, educacin sexual y asesora prematrimonial.

Periodo Patognico Prevencin secundaria (Diagnstico precoz o temprano y Tratamiento oportuno o especfico).

Diagnstico Las lesiones por el VPH pueden afectar de forma aislada o multicntrica y multifocal a cualquier parte del tracto genital inferior y regin perineoanal, razn por la que, ante cualquier lesin detectada, debe hacerse un estudio exhaustivo del cuello uterino, vagina, vulva, uretra, perineo y ano, y es recomendable el estudio de la pareja o parejas sexuales por el especialista.

Aunque el diagnstico de las infecciones manifiestas por el VPH resulta habitualmente clnico, la posible presencia de infecciones subclnicas,

asintomticas o latentes, as como la necesidad de determinacin de la infeccin y del tipo de VPH implicado (de alto o bajo riesgo) han hecho desarrollarse, en estos ltimos aos, una amplia variedad de tcnicas diagnsticas.

Las tcnicas disponibles son morfolgicas para deteccin del virus (citologa, colposcopia e histopatologa, incluso de microscopia electrnica),

inmunohistoqumicas para deteccin del antgeno (Ag) viral en la lesin, y basadas en la deteccin del ADN viral mediante hibridacin o amplificacin.

De todos modos, no existe el mtodo ideal para el diagnstico de una infeccin por VPH y su validez depende de la forma de infeccin. ste debera responder a las cualidades de ser rpido, econmico, sensible, especfico, aplicable a muestras no invasivas y capaz de tipificar el VPH implicado en la lesin. Mtodos morfolgicos

Citologa.

La citologa mediante tincin de Papanicolaou puede detectar

alteraciones celulares (coilocitosis) que son indicativas de una infeccin por el VPH, si bien debe tenerse en cuenta que la citologa no es un mtodo diagnstico sino de cribado de lesiones preneoplsicas. Con dicho mtodo se objetiva un porcentaje relativamente alto de falsos diagnsticos negativos, en buena parte condicionados por defectos en la recogida de las muestras, y un porcentaje algo menor de falsos positivos por aplicar criterios citolgicos demasiado amplios en casos de citologas inflamatorias.

En todo caso, ante una citologa compatible con infeccin por el VPH, debe practicarse una colposcopia.

Los exmenes citolgicos rutinarios como nico mtodo diagnstico plantean problemas de sensibilidad, pues al menos un 10-15% de mujeres con Papanicolaou negativo y colposcopia normal presentarn ADN de VPH en la citologa, por lo que es una tcnica de muy poca utilidad en el diagnstico de esta infeccin.

Para disminuir el nmero de falsos negativos de la citologa, en los ltimos aos, se han introducido nuevos sistemas de recoleccin, procesamiento y valoracin de sta:

- Citologa en medio lquido. La toma, al mismo tiempo, endo y exocervical se suspende en una solucin lquida amortiguada. Estas muestras se preparan de manera que se eliminan los detritus y distribuyen las clulas en monocapa, haciendo as ms fcil su interpretacin.

- Tcnicas de computarizacin, que seleccionan campos anormales para ser interpretados por el citlogo. Existen dos mtodos aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) norteamericana: Autopap y Papnet: el primero como alternativa a la interpretacin citolgica convencional, y ambos para la interpretacin de frotis previamente negativos con tcnicas convencionales.

Colposcopia.

La colposcopia detecta las lesiones subclnicas como epitelios

blancos, de morfologa y extensin variables, que aparecen tras la aplicacin de cido actico al 5%. Ante cualquier evidencia clnica o sospecha citolgica de infeccin por VPH o lesin intraepitelial en la mujer, dada la frecuente multicentricidad y multifocalidad de la infeccin, debe hacerse un examen colposcpico de todo el tracto genital inferior. La prueba del actico por s sola es bastante inespecfica en vulva, dado que el vestbulo puede blanquear ante cualquier proceso inflamatorio, y algo inespecfica en cuello uterino, razn por la que siempre debe ser valorada por el colposcopista.

Biopsia. Toda lesin colposcpica sospechosa debe ser biopsiada. Bsicamente, las verrugas genitales en muy pocas ocasiones precisan una confirmacin histolgica, dado su escaso porcentaje de asociacin con lesiones preneoplsicas. No obstante, se recomienda biopsia en todos los condilomas cervicales localizados en la conjuncin escamosocilndrica y, en el resto, slo en casos de duda, cuando la lesin no responde al tratamiento o incluso empeora durante el mismo, en pacientes inmunodeprimidos o cuando son pigmentados, fijos y ulcerados, y en todo caso de condiloma gigante o de lesiones papulares o maculares, por la posible patologa neoplsica o preneoplsica aadida. Mtodos inmunohistoqumicos

En la actualidad, se puede utilizar el mtodo clsico para deteccin de anticuerpos anticpside, empleando anticuerpos policlonales frente a antgeno comn de protenas tardas. Este mtodo no permite la diferenciacin del tipo ni la deteccin de infecciones mixtas, frecuentes en CIN.

Diagnstico molecular del VPH Las ventajas de los mtodos moleculares son las siguientes: detectan el ADN incluso cuando est integrado; son los nicos mtodos fiables para detectar la mayora de infecciones (resuelven el problema de las infecciones subclnicas y latentes); presentan una elevada sensibilidad y especificidad, y son los nicos mtodos que permitirn identificar el tipo de VPH y la presencia de infecciones mixtas.

Tratamiento Aunque actualmente no hay un tratamiento mdico para las infecciones por los virus del papiloma humano, las lesiones cervicales y las verrugas que pueden resultar de dichas infecciones se pueden tratar. Los mtodos usados comnmente para tratar las lesiones cervicales son la criociruga (congelamiento que destruye el tejido), el procedimiento de escisin electroquirrgica con asa (loop

electrosurgical excision procedure, LEEP, por el que se extirpa tejido mediante el uso de un aro de alambre caliente) y la conizacin (ciruga para extirpar un pedazo en forma de cono del tejido del cuello uterino y del canal uterino). Tratamientos similares pueden usarse para las verrugas genitales externas. Adems, pueden administrarse algunos medicamentos para tratar las mismas.

Como se ha mencionado no existe algn frmaco especfico contra el VPH, de uso sistmico, que presente un bajo perfil de toxicidad, y con eficacia comprobada. La solucin ha sido la utilizacin de mtodos teraputicos que destruyen las clulas infectadas (fsicos, qumicos o quirrgicos). En la literatura mdica, mltiples

publicaciones relatan terapias contra el VPH, pero lamentablemente se presentan escasos trabajos randomizados y con seguimiento a largo plazo.

Es llamativa la escasa diferencia en resultados de las distintas terapias utilizadas. Destaca la menor efectividad del podofilino, lo cual ha sido confirmado por sucesivos estudios comparativos.

En las terapias quirrgicas (lser de CO2 , electrociruga y extirpacin quirrgica), no existen estudios que avalen este supuesto mayor porcentaje de xito, en realidad estas tres terapias son equivalentes en resultados.

Fluoracilo. Aparece con un porcentaje mucho menor de recidiva, pero los estudios en los que se basa esta afirmacin presentan un nmero insuficiente de pacientes y su metodologa es poco clara. En la actualidad es poco utilizado, dada su escasa respuesta en la prctica clnica (similar respuesta que al podofilino), y la presencia de efectos colaterales, tales como considerables erosin e irritacin.

Crioterapia. Es la aplicacin de nitrgeno lquido en la verruga, a travs de un fino spray desde un cryojet, o congelando directamente la lesin con criosondas. El mecanismo de accin es la produccin de una necrosis epidrmica y drmica, junto a una trombosis de la microvasculatura drmica. El tratamiento recomendado es cada dos o tres semanas, y en cada sesin se utiliza una tcnica de: congelacin -descongelacin- congelacin, hasta que aparezca un halo de congelacin a unos pocos milmetros alrededor de la lesin. Esta tcnica ha demostrado ser ms efectiva que una sola congelacin. La duracin de la congelacin aconsejada hoy en da es la que el paciente pueda tolerar. En un estudio de revisin de terapia, la criociruga fue igual de efectiva que el cido tricloroactico y ms efectivo que el podofilino.

Sorprendentemente, no existe evidencia suficiente sobre la efectividad de la crioterapia versus placebo, pero s que sta debe ser aplicada por lo menos en dos congelaciones para ser ms efectiva.

Electro-ciruga, tratamiento con lser y extirpacin quirrgica.

No es posible

establecer las indicaciones claras para la eleccin del mtodo quirrgico, en general, ya que esto depende de la distribucin de las lesiones, su tamao y la experticia del cirujano. Los pacientes son tratados bajo anestesia local, la que muchas veces produce una separacin y elevacin de las lesiones exofticas, facilitando la extirpacin exacta y evitando el dao de la piel no afectada, con resultados quirrgicos generalmente muy favorables. Si se destruye con mayor profundidad, se pueden producir fibrosis y cicatrices retractiles. No se han publicado estudios que muestren, en forma estadsticamente significativa, que alguna de las terapias quirrgicas utilizadas sea mejor que otra. En verrugas genitales, los resultados son similares a la criociruga y mejores que el podofilino. Todos los miembros del equipo que utilizan, tanto la electro-ciruga como la ciruga con lser, deben usar mascarillas quirrgicas y extractor de humo, dado la presencia de virus viable en los extractores.

Cimetidina. Aumenta la respuesta inmunitaria bloqueando los receptores de las clulas T-supresoras. No existen en la literatura cientfica revisiones sistemticas sino, tan solo, trabajos randomizados con escaso nmero de pacientes, por lo cual su respuesta no es clara en relacin a las terapias tpicas (crioterapia y cido saliclico).

Prevencin terciaria Limitacin del dao con una colectomia o histerectoma y con rehabilitacin a base de terapias en caso de no haber llegado a la muerte.

Historial Natural del Virus del Papiloma Humano

Periodo Patognico Periodo prepatognico

El periodo de latencia es variable, puede extenderse desde los 2 a 3 meses hasta incluso los 15-20 aos. Asintomtico, en algunos casos verrugas Verrugaslesin tisular Lesiones cancerosas Muerte

Agente: VPH

Cambios Tisulares

Ambiente: Fluidos corporales Biolgico y socioeconmico

Husped: Humano- factores de riesgo

Horizonte Clnico

Prevencin primaria Fomento de la salud: - Educaciones sexual -Asesora prematrimonial -Uso de mtodos anticonceptivos -Examen peridico selectivo -Informando sobre los factores de riesgo y complicaciones. Proteccin: Inmunizacin vacuna VHP Condn Abstinencia

Prevencin Secundaria Diagnostico precoz y tratamiento inmediato: Examen Peridico PAP, rectal, PSA, Colposcopia, biopsia Crioterapia, cauterizacin, quimioterapia, lser.

Prevencin Terciaria Limitacin del dao con una colectomia o histerectoma y con rehabilitacin a base de terapias en caso de no haber llegado a la muerte. Histerectoma parcial, total o radical.

Mtodos morfolgicos, mtodos inmunohistoqumicos, diagnstico molecular del VPH,

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