P O S T U R O L O G I A

Volume 11 n 52 Abr/Jun de 2013 - Open Access

ed ex ind se a l is ua atab n Ma L d ia H rap INA Te he C t in

in ed ex ind base a l is ua dat n a s M u c ia is rap rt D Te Spo the

Spo

sc tDi

us

ES AP C IS AL B2 U Q

d in xe de base is in data al nu S B2 a M E ia AP rap SC Te UALI Q the

CO EBS shing li Pub

ASSOCIATION POSTUROLOGIE INTERNATIONALE

Association Posturologie Internationale

BUREAU DE LAPI:
Prsident dhonneur: Dr Pierre Marie GAGEY Prsident: Philippe VILLENEUVE Vice-prsident: Dr Bernard WEBER Vice-prsident: Dr Patrick QUERCIA Secrtaire General: Jean Philippe VISEU Trsorier: Sylvain CARON Responsable Belgique: Anne Marie LEPORCK Responsable Suisse: Christophe DREVOT Responsable Italie: Dr Alfredo MARINO Resp. Amrique du Nord: Jol LEMAIRE

LE COMITE ` SCIENTIFIQUE DE LAPI

Professeur P. BESSOU Professeur S. BOUISSET Professeur A. CASTROS Madame C. JOURNOT Docteur J.M. KIRSH Professeur J. DUYSENS Monsieur P. MONTHEARD Professeur J.P. ROLL Docteur C. THEMARD-NOEL Professeur A. VILLADOT Monsieur P. VILLENEUVE Docteur P. QUERCIA

Association Posturologie Internationale 20 rue du rendez-vous 75012 Paris Tl. : 01 43 47 14 55 - Fax : 01 43 47 13 73 Mail : asso.posturologie@gmail.com

EXPEDIENTE
Prof. Dr. Lus Vicente Franco de Oliveira Pesquisador PQID do Conselho Nacional de Pesquisa CNPq - Professor pesquisador do Programa de Ps Graduao Mestrado/Doutorado em Cincias da Reabilitao da Universidade Nove de Julho UNINOVE - So Paulo SP

Editor Chefe

Ter. Man. 2013 Abr/Jun 11(52) ISSN 1677-5937 ISSN-e 2236-5435

Dr Pierre Marie Gagey Prsident d'honneur de lAssociation de posturologie internationale. Dr Philippe Villeneuve Prsident de lAssociation de posturologie internationale. Posturologue, podologue, ostopathe et charg de cours la facult de Paris XI en Physiologie de la posture et du mouvement. Dr Bernard Weber Vice-prsident: de lAssociation de posturologie internationale.

Co-Editores

Sistema Regional de Informacin en Lnea para Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal

Latin American and Caribbean Health Sicience

LILACS

Prof Dr Antnio Nardone teacher and researcher at Posture and Movement Laboratory Medical Center of Veruno Veruno Itlia Prof Daniel Grosjean professeur et elaborateur de la Microkinesitherapie. Nilvange, France. Il partage son temps avec lenseignement de la mthode depuis 1984, la recherche, les exprimentations et la rdaction darticles et douvrages divers sur cette technique. Prof Franois Soulier crateur de la technique de lEquilibration Neuro musculaire (ENM). Kinsithrapeute, Le Clos de Cimiez, Nice, France. Prof Khelaf Kerkour Coordinateur Rducation de LHopital Du Jura Delmont Frana President de lAssociation Suisse de Physiothrapie. Prof Patrice Bnini - Co-foundateur de la Microkinesitherapie. Il travaille llaboration de la mthode, aux exprimentations, la recherche ainsi qu son enseignement. Montigny les Metz, France. Prof Pierre Bisschop - Co-founder and administrator of the Belgian Scientific Association of Orthopedic Medicine (Cyriax), BSAOM since 1980; Professor of the Belgian Scientific Association of Orthopedic Medicine; Secretary of OMI - Orthopaedic Medicine International Blgium.

Editores associados

EBSCO Publishing

Conselho Cientfico
Prof. Dr. Acary Souza Bulle Oliveira Departamento de Doenas Neuromusculares Universidade Federal de So Paulo UNIFESP So Paulo, SP - Brasil. Prof. Dr. Antnio Geraldo Cidro de Carvalho Departamento de Fisioterapia - Universidade Federal da Paraba - UFPB Joo Pessoa, PB - Brasil. Prof. Dr. Armle Dornelas de Andrade Centro de Cincias da Sade - Universidade Federal do Pernambuco - UFPE Recife, PE - Brasil. Prof. Dr. Carlo Albino Frigo Dipartimento di Bioingegneria - Istituto Politcnico di Milano MI - Itlia Prof. Dr. Carlos Alberto kelencz Centro Universitrio talo Brasileiro - UNITALO So Paulo, SP Brasil. Prof. Dr. Csar Augusto Melo e Silva Universidade de Braslia UnB Braslia, DF Brasil. Prof. Dr. Claudia Santos Oliveira Programa de Ps Graduao /Doutorado em Cincias da Reabilitao da Universidade Nove de Julho UNINOVE - So Paulo, SP Brasil. Prof. Dr. Daniela Biasotto-Gonzalez Programa de Ps Graduao Mestrado em Cincias da Reabilitao da Universidade Nove de Julho UNINOVE - So Paulo, SP Brasil. Prof. Dr. Dbora Bevilaqua Grossi Departamento de Biomecnica, Medicina e Reabilitao da Universidade de So Paulo USP Ribeiro Preto SP - Brasil. Prof. Dr. Dirceu Costa Programa de Ps Graduao Mestrado/Doutorado em Cincias da Reabilitao da Universidade Nove de Julho UNINOVE - So Paulo, SP Brasil. Prof. Dr. Edgar Ramos Vieira University of Miami, Miami, FL, USA. Prof. Dr. Eliane Ramos Pereira Departamento de Enfermagem Mdico-Cirgica e PsGraduao da Universidade Federal Fluminense So Gonalo, RJ Brasil. Prof. Dr. Elosa Tudella Universidade Federal de So Carlos UFSCAR - So Carlos, SP Brasil. Prof. Dr. Ester da Silva Programa de Ps Graduao Mestrado em Fisioterapia - Universidade Metodista de Piracicaba UNIMEP Piracicaba, SP Brasil. Prof. Dr. Fbio Batista Chefe do Ambulatrio Interdisciplinar de Ateno Integral ao P Diabtico - UNIFESP So Paulo Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP So Paulo, SP, Brasil. Prof. Dr. Fernando Silva Guimares Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ Rio de Janeiro, RJ - Brasil. Prof. Dr. Gardnia Maria Holanda Ferreira Programa de Ps Graduao Mestrado em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN Natal, RN Brasil. Prof. Dr. Grson Cipriano Jnior Universidade de Braslia UnB Braslia, DF Brasil. Prof. Dr. Heleodrio Honorato dos Santos Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal da Paraba UFPB Joo Pessoa, PB - Brasil. Prof. Dr. Jamilson Brasileiro Programa de Ps Graduao Mestrado em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN Natal, RN Brasil. Prof. Dr. Joo Carlos Ferrari Corra Programa de Ps Graduao Mestrado/Doutorado em Cincias da Reabilitao da Universidade Nove de Julho UNINOVE - So Paulo, SP Brasil. Prof. Dr. Josepha Rigau I Mas Universitat Rovira i Virgili Rus - Espanha. Prof. Dr. Leoni S. M. Pereira Programa de Ps Graduao Mestrado/Doutorado em Cincias da Reabilitao da Universidade Federal de Minas Gerais UFMG Belo Horizonte, MG Brasil. Prof. Dr. Luciana Maria Malosa Sampaio Jorge Programa de Ps Graduao Mestrado em Cincias da Reabilitao da Universidade Nove de Julho UNINOVE - So Paulo, SP Brasil. Prof. Dr. Luiz Carlos de Mattos Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto FAMERP So Jos do Rio Preto, SP Brasil. Prof. Dr. Marcelo Adriano Ingraci Barboza Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto FAMERP So Jos do Rio Preto, SP Brasil. Prof. Dr. Marcelo Custdio Rubira Centro de Ens. So Lucas FSL Porto Velho, RO Brasil. Prof. Dr. Marcelo Veloso Universidade Federal de Minas Gerais UFMG Belo Horizonte, MG Brasil. Prof. Dr. Marcus Vinicius de Mello Pinto Departamento de Fisioterapia do Centro Universitrio de Caratinga, Caratinga, MG Brasil. Prof. Dr. Maria das Graas Rodrigues de Arajo Centro de Cincias da Sade - Universidade Federal do Pernambuco - UFPE Recife, PE - Brasil. Prof. Dr. Maria do Socorro Brasileiro Santos Centro de Cincias da Sade - Universidade Federal do Pernambuco - UFPE Recife, PE - Brasil. Prof. Dr. Mrio Antnio Barana Centro Universitrio UNITRI Uberlndia, MG Brasil. Prof. Dr. Mauro Gonalves Laboratrio de Biomecnica da Universidade Estadual Paulista UNESP Rio Claro, SP Brasil. Prof. Dr. Patrcia Froes Meyer Universidade Potiguar Natal, RN Brasil Prof. Dr. Paulo de Tarso Camillo de Carvalho Programa de Ps Graduao Mestrado/Doutorado em Cincias da Reabilitao da Universidade Nove de Julho UNINOVE - So Paulo, SP Brasil. Prof. Dr. Paulo Heraldo C. do Valle Universidade Gama Filho - So Paulo, SP Brasil. Prof. Dr. Regiane Albertini Programa de Ps Graduao Mestrado/Doutorado em Cincias da Reabilitao da Universidade Nove de Julho UNINOVE - So Paulo, SP Brasil. Prof. Dr. Renata Amadei Nicolau Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento IP&D Universidade do Vale do Paraba Uni Vap So Jos dos Campos, SP Brasil. Prof. Dr. Renato Amaro Zngaro Universidade Castelo Branco UNICASTELO - So Paulo, SP Brasil. Prof. Dr. Roberto Srgio Tavares Canto Departamento de Ortopedia da Universidade Federal de Uberlndia UFU Uberlndia, MG Brasil. Prof. Dr. Sandra Kalil Bussadori Programa de Ps Graduao Mestrado em Cincias da Reabilitao da Universidade Nove de Julho UNINOVE - So Paulo, SP Brasil. Dr. Sandra Regina Alouche Programa de Ps Graduao Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de So Paulo - UNICID - So Paulo, SP Brasil. Prof. Dr. Selma Souza Bruno Programa de Ps Graduao Mestrado em Fisioterapia - Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN Natal, RN - Brasil. Prof. Dr. Srgio Swain Mller Departamento de Cirurgia e Ortopedia da UNESP Botucatu, SP Brasil. Prof. Dr. Tnia Fernandes Campos Programa de Ps Graduao Mestrado em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN Natal, RN Brasil. Prof. Dr. Thas de Lima Resende Faculdade de Enfermagem Nutrio e Fisioterapia da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul, UFRGS - Porto Alegre, RS Brasil. Prof. Dr. Vera Lcia Israel Universidade Federal do Paran UFPR Matinhos, PR - Brasil. Prof. Dr. Wilson Luiz Przysiezny Universidade Regional de Blumenau FURB Blumenau, SC Brasil.

Responsabilidade Editorial Instituto Salgado de Sade Integral S/S LTDA - CNPJ 03.059.875/0001-57 A Revista Terapia Manual - Posturologia ISSN 1677-5937 ISSN-e 2236-5435 uma publicao cientfica trimestral que abrange as reas da Posturologia, Terapia Manual, Cincias da Sade e Reabilitao. A distribuio feita em mbito nacional e internacional com uma tiragem trimestral de 1.000 exemplares e tambm de livre acesso (open access) pelos sites http://institutosalgado.com.br/, www.revistatm.com.br do sistema SEER de editorao eletrnica, http://terapiamanual.net/ e http://revistaterapiamanual.com.br Direo Editorial: Luis Vicente Franco de Oliveira Superviso Cientfica: Jssica Julioti Urbano Reviso Bibliogrfica: Vera Lcia Ribeiro dos Santos Bibliotecria CRB 8/6198 Editor Chefe: Lus Vicente Franco de Oliveira Email: editorial@revistaterapiamanual.com.br Misso Publicar o resultado de pesquisas originais difundindo o conhecimento tcnico cientfico nas reas da Posturologia, Terapia Manual, Cincias da Sade e Reabilitao contribuindo de forma significante e crtica para a expanso do conhecimento, formao acadmica e atualizao profissional nas reas afins no sentido da melhoria da qualidade de vida da populao. A revista Terapia Manual - Posturologia est indexada nas bases EBSCO Publishing Inc., CINAHL - Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, SportDiscus - SIRC Sport Research Institute, LILACS - Latin American and Caribbean Health Science, LATINDEX - Sistema Regional de Informacin en Lnea para Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal e associada da ABEC - Associao Brasileira de Editores Cientficos. Revista Terapia Manual Posturologia ISSN 1677-5937 ISSN-e 2236-5435 Capa e Diagramao: Mateus Marins Cardoso Instituto Salgado de Sade Integral S/S LTDA Rua Martin Luther King 677 - Lago Parque, CEP: 86015-300 Londrina, PR Brasil. Tel: +55 (43) 3375-4701 - www.revistatm.com.br Solicita-se permuta/Exchange requested/Se pide cambio/On prie lexchange

Ter. Man. 2013 Abr/Jun 11(52) ISSN 1677-5937 ISSN-e 2236-5435

SUMRIO/SUMMARY
yy Editorial..................................................................................................................................................................................................................................148

Artigos Originais Imagerie electrophotonique - Interet pour la validation de la microkinesitherapie .................................................................................149

Grard Vaudaux, Didier Poquin, Genevive Vaudaux.

Concordance entre deux valuations cliniques du tonus postural, le test des rotateurs et le test de pitinement de Fukuda .....153
Alain Scheibel, Marc Exposito, Pierre Marie Gagey, Bernard Weber.

Responsible research publication: international standards for editors ............................................................................................ 159

Sabine Kleinert & Elizabeth Wager

Responsible research publication: international standards for authors ..............................................................................................169

Elizabeth Wager & Sabine Kleinert

Association between quality of sleep and harmful oral habits among children ................................................................................... 175 Sleep and oral habits in children
Lara Jansiski Motta, Carolina Carvalho Bortoletto, Angela dos Santos Siqueira, Lilian Chrystiane Giannasi Marson, Kristianne Porta Santos Fernandes, Raquel Agnelli Mesquita Ferrari, Sandra Kalil Bussadori.

Influncia da terapia de contenso induzida na funcionalidade do membro superior de indivduos hemiparticos. . ..................181 Constraint-induced movement therapy influence on upper extremity function in hemiparetic individuals.
Anna Carolyna Lepesteur Gianloreno, Jociele Martins Kirizawa, Flvia Roberta Faganello.

A estimulao nervosa eltrica transcutnea no tratamento das crises recidivas de cefaleia tensional. . ...................................... 187 The transcutaneous electrical nerve stimulation for the treatment of recurrent crises of tension headache.
Nathlia Ribeiro Machado Arajo, Elisana Peterle Gouveia Schuina, Fabiano Moura Dias, Fernanda Moura Vargas Dias.

Efeito do kinesiotaping na atividade eletromiogrfica e funo do ombro em atletas com sndrome do impacto do ombro: dados preliminares ...............................................................................................................................................................................................196 Effect of kinesiotaping on electromyographic activity and shoulder function in athletes with shoulder impingement syndrome: preliminary data
Lasla da Silva Paixo Batista, Ana Carolina Rodarti Pitangui, Valria Mayaly Alves de Oliveira, Andr Luiz Torres Pirau, Rodrigo Cappato de Arajo.

Equilibrio isquiostibiais/quadrceps em indivduos com ruptura total do ligamento cruzado anterior ...........................................203 Hamstring/quadriceps balance in individuals with total rupture of the anterior cruciate ligament
Ana Carolina Silva de Souza, Gilmar Moraes Santos.

Estudo comparativo entre massagem clssica e bandagem funcional no alvio da dor e alterao do limiar de presso do msculo trapzio ......................................................................................................................................................................................................211 Comparative study between classical massage and taping on the pain relief and tension changes of the trapezius muscle.
Mrcia Barbanera, Felipe Ribeiro Cabral Fagundes, Dayane Nunes Rodrigues, Areolino Pena Matos.

Paradigmas entre Sistema Nervoso Autnomo e Suplementos Alimentares.. ..................................................................................... 217 Paradigms between Autonomic Nervous System and Dietary Supplements.
Julianana Aparecida Wosch Pires, Meirilly Furmann, Larissa Gulogurski Ribeiro, Ivo Ilvan Kerppers, Eliane Gonalves de Jesus Fonseca, Angela Dubiela.

Qualidade de vida e desempenho funcional em pessoas com hemiparesia.. ....................................................................................223 Quality of life and functional performance in individuals with hemiparesis.
Mansueto Gomes Neto, Vernica Sales, Daniel Deivson Alves Portella, Vivian Baio Lacerda, Cristiano Sena Conceio, Renato Santos e Dias.

Relao entre postura, queixa dolorosa e leso em bailarinas clssicas.. ........................................................................................228 Posture, pain and injury in ballet dancer.
Amanda Gomes de Assis Couto, Cristiane Rodrigues Pedroni.

Comparao entre duas modalidades de exerccio fsico em idosas sedentrias: estudo piloto.. ...............................................234 Comparison of two forms of exercise in sedentary elderly: a pilot study.
Las Campos de Oliveira, Rodrigo Franco de Oliveira, Raphael Gonalves de Oliveira, Deise Aparecida de Almeida Pires Oliveira.

Variabilidade eletromiogrfica dos msculos dos membros inferiores de idosas ativas durante marcha com dupla tarefa antes e aps treinamento de equilbrio com haste vibratria .......................................................................................................................... 241 Electromyographic variability of lower limb muscles of active elderly women during gait with dual-task before and after balance training with vibration pole.
Camilla Zamfolini Hallal, Nise Ribeiro Marques, Deborah Hebling Spinoso, Aline Harumi Karuka, Renata Tardivo Cirqueira, Luciano Fernandes Crozara, Mary Hellen Morcelli, Mauro Gonalves.

Qualidade de vida em portadores de hipertenso arterial sistmica.. ............................................................................................ 248 Quality of life in patients with high blood pressure.
Joo Simo de Melo Neto, Andrielle Daiane Tomazeli Cavalare, Francine da Silva e Lima Fernando.

 Correlao entre equilbrio, assimetria de passos e descarga de peso em indivduos hemiparticos ........................................252 Correlation among Balance, Asymmetry of Steps, Discharge of Weight in Hemiparetic Individuals.
Flvia Roberta Faganello-Navega , Camila de Souza Santos.

Estudos de Casos: Aplicao de uma cartilha com orientaes sobre a artrogripose mltipla congnita.. ....................................................................257 Application of a primer with guidelines on arthrogryposis multiplex congenita.
Cynara Goulart Soares, Leicy Dayane Amaral Camargo, Carla de Oliveira Carletti, Ariane Pereira Ramirez, Roberta Munhoz Manzano, Carolina Tarcinalli Souza.

A utilizao do mtodo Kinesio Taping na reduo de edema: estudo de caso.. ......................................................................... 264 The use of Kinesio Taping method in reducing edema: a case study.
Thiago Vilela Lemos, Clara Di Assis, Renan Nogueira Gonalves Junior, Lorrane Barbosa Lucas, Samara de Lima Garcia.

Estudo dos benefcios da tecnologia assistiva em uma criana com deficincia mltipla.. .............................................................. 268 Study of the benefits of a child in assisted technology with multiple disabilities.
Maria Aparecida de Souza Magalhes, Raimunda Saraiva dos Santos, Carla de Oliveira Carletti, sana Maria Mana de Araoz, Clodoaldo Bevilaqua Frana. Roberta Munhoz Manzano, Carolina Tarcinalli Souza, Su-

Reviso de Literatura: Eficcia ou efetividade: Constraint Induced Movement Therapy (CIMT) no membro superior ps acidente vascular enceflico .....275 Efficacy or effectiveness: constraint induced movement therapy on the upper limb after stroke.
Alcione Tavora Kullok.

Fatores relacionados ocorrncia de valgismo dinmico de joelho durante a descida de degrau: uma reviso da literatura .........281 Factors related to the occurrence of dynamic knee valgus during stair descent: a literature review.
Knia Kiefer Parreiras de Menezes, Diego Xavier Leite, Patrick Roberto Avelino, Christina Danielli Coelho de Morais Faria, Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela.

A pessoa idosa no meio rural: reviso bibliogrfica.. ...........................................................................................................................287 The elderly in rural areas: literature review.
Flavia Feliciano Malachine, Hanna Karina Valim Feliciano Ramos, Anna Carolyna Lepesteur Gianloreno.

Produo cientfica em fisioterapia nas bases de dados de sade.. ................................................................................................ 291 Scientific production in physical therapy in healthcare databases.
Karina Tamy Kasawara, Luza Borges Aguiar, Henrique Zozoloto Ceretta.

Anlise do efeito da terapia de liberao posicional em pacientes com cervicalgia e cefaleia tensional reviso de literatura ......... 295 Analysis of The Effect of Positional Release Therapy in Patients With Neck Pain and Tension Headache - Literature Review.
Felipe Ygor Pedon, Bruno de Moraes Prianti, Tamires de Souza Moreira Prianti, Srgio Takeshi Tatsukawa de Freitas.

Atuao da fisioterapia no stress patolgico: uma reviso de literatura.. ......................................................................................... 301 Role of physiotherapy in pathological stress: a review of literature.
Solange Bertol Copetti, Ione Rodrigues Correia.

Breve anlise bibliomtrica da produo cientfica em fisioterapia em terapia intensiva no Brasil.. ..............................................307 Bibliometric analysis brief of scientific production in intensive in physiotherapy in the Brazil
Jonathas Gonalves da Costa, Ndia Gomes Batista dos Santos, Elder Nascimento Pereira, Luciana da Silva Brito, Daniel Salgado Xavier.

Editorial

149

Artigo Original

Imagerie electrophotonique - Interet pour la validation de la microkinesitherapie

Grard Vaudaux, Didier Poquin, Genevive Vaudaux. Association Posturologie Internationale, Paris, France.

Nous avons cherch mesurer les effets dune technique de soins, la microkinsithrapie, par diffrentes mthodes denregistrement physique. Notre choix sest port sur la mthode dimagerie lectrophotonique EPI, qualifie aussi dlectrographie par visualisation de dcharge gazeuse GDV. Nous avons utilis limagerie lectrophotonique pour plusieurs raisons: enregistrement non oprateur dpendant, donnes fiables et stables dans le temps, possibilit denregistrement quantitatif et slectif lnergie potentielle du corps. La technique de soins de microkinsithrapie consiste rechercher par une micropalpation bi-manuelle spcifique les inscriptions des diffrentes tiologies que le corps a subies, et de r-informer ces zones dune manire infime afin de permettre au corps de restaurer les fonctions dfaillantes. En premier lieu, voyons les grands principes et la technique denregistrement de limagerie lectrophotonique. Cest lquipe de recherche du dpartement Mcanique et Optique de lUniversit dEtat des technologies de linformationde St Petersbourg, sous la direction du professeur Konstantin KOROTKOV, qui a ralis la transcription informatique de leffet Kirlian et tudi son application sur des phnomnes biophysiques. Cette quipe a cr en 1995 une camra vido spcifique qui enregistre lmission de photons mis par un organisme vivant sous un champ lectrique de haute frquence (principe de leffet Kirlian). Lenregistrement des images est entirement automatis; il est donc non oprateur dpendant; cet enregistrement est transmis un ordinateur o des logiciels spcifiques vont permettre danalyser les donnes. Les rsultats apparaissent sous forme de courbes enveloppes et de diagrammes, reproduisant lmission de photons des diffrents secteurs corporels. Ces rsultats sont globalement constants pour une mme personne, avec une variation de 5 10 %. Les nombreuses expriences et essais cliniques, ainsi que des publications scientifiques rigoureuses, ont permis de justifier cette technique et de la rendre opde

rationnelle dans des services mdicaux hospitaliers et dentranement dathltes en Russie. Que mesure limagerie electro photonique en termes physiques? La mthode est base sur la stimulation de lmission de photons et dlectrons sur la surface du corps soumis de courtes impulsions lectriques. Il se produit une dcharge gazeuse. Les cellules corporelles possdent des mitochondries, qui sont en quelque sorte les centrales nergtiques cellulaires. Limagerie lectrophotonique permet de mesurer la rserve dnergie potentielle du corps. La technique denregistrement se droule ainsi: Le patient pose tour tour la pulpe de ses doigts secs sur la plaque de quartz de lobjectif de la camra, une photo est mmorise pour chaque doigt. Puis une deuxime prise de vues est ralise lidentique avec linterposition dun filtre, en polythylne spcifique. Le matriau de ce filtre a t choisi pour obtenir une image liminant les informations transmises par le systme nerveux vgtatif. Ces images refltent ltat du corps isol de son environnement, en supprimant principalement les informations transmises par le systme nerveux sympathique, donc sans les ractions aux stress physiques et psychiques. Cet tat est trs stable car il assure le bon fonctionnement du corps sur le long terme. Les photos des doigts sont traites informatiquement et dcoupes en zones correspondant un organe; le dysfonctionnement dun organe entrane une baisse ou un excs du rayonnement photonique. Un premier logiciel reporte les valeurs des missions de photons de chaque doigt autour du corps avec deux types dinformation: Une courbe somatique, celle qui a t mesure avec filtre, car le filtre limine les ractions neurovgtatives du sujet par rapport au monde extrieur; on a donc des informations isoles sur le corps physique.

Ter Man. 2013; 11(52):149-152

150

Imagerie electrophotonique.

Une courbe environnementale o les ractions du sujet sont analyses par rapport son environnement physique et psychomotionnel. Un deuxime logiciel permet davoir des valeurs chiffres pour chaque rgion ou rapport la surface de limage. Ce mme logiciel permet de dterminer un coefficient dactivation: celui-ci nous donne une information sur le niveau dtat psychique et la faon de ragir au stress environnemental. Nous avons mis en place un protocole dvaluation de la microkinsithrapie par limagerie lectrophotonique. Nous avons slectionn deux groupes: un groupe tmoin de 30 personnes comportant 14 femmes et 16 hommes de 18 81 ans. un groupe trait en microkinsithrapie de 30 personnescomportant 18 femmes et 12 hommesde 13 71 ans. Les patients du groupe trait prsentaient tous des troubles fonctionnels anciens avec une composante psycho motionnelle importante. (Algies vertbrales, troubles du sommeil, manifestations viscrales, angoisses, fatigue). Les deux groupes ont t contrls dans les mmes conditions: Mme local, mme horaire de test pour chaque personne. Un premier bilan lectrographique a t ralis au premier jour J 0, un deuxime J+7, et un troisime J+28. Pour le groupe trait, la sance de microkinsithrapie a t effectue juste aprs le premier bilan EPI J 0. organe qui correspondent un pourcentage de lmission de photons par

Amlioration nette Amlioration partielle Etat stationnaire Etat perturb Les rsultats sont significatifs: Amlioration nette: 70% Amlioration partielle: 10% Etat stationnaire: 10% Etat perturb: 10% Dans la catgorie tat perturb, on trouve 3 lments perturbateurs: contexte familial perturbateur itratif, soucis par vente lexamen EPI. Voici maintenant ltude statistique des rsultats des bilans lectophotoniques. La mesure de la ractivit physique (avec filtre) ne montre pas de diffrence significative entre les deux groupes tmoins et traits. difficile de maison, peur de

Synthse Cette mesure correspond un tre isol de son environnement et de la relation avec son psychisme. Elle na pas un sens cologique. La mesure faite sans filtre fait apparatre les rsul-

Nous avons tudi pour chaque groupe 3 types de paramtres: la surface totale de la rpartition des missions de photons dans les valeurs EPI sans filtre, donc sur des informations lies la raction de lindividu par rapport son environnement physique et psycho motionnel. La surface totale des missions de photons dans les valeurs EPI avec filtre, donc sur le corps physique de lindividu isol de son environnement. Le coefficient dactivation qui reflte le niveau psychique de lindividu et sa faon de ragir au stress environnemental. Pour le groupe trait en microkinsithrapie, nous avons interrog les patients au bout des quatre semaines, avec un questionnaire simple: Par rapport votre tat initial, quavez-vous ressenti? :

tats suivants:

Effet passation: Pour les 2 groupes confondus il existe une variation significative de lindice EPI au cours des 3 passations en 4 semaines. (F(2,116) = 6,17; p = ,002822). Interaction entre les groupes: il nexiste pas dinteraction entre les 2 groupes.

Ter Man. 2013; 11(52):149-152

Par Grard et Genevive Vaudaux

151

Ceci signifie que les 2 groupes voluent de la mme manire de faon globale. (F(2,116) = 1,90; p = ,15). Toutefois, si les valeurs des 3 passations sont identiques dans le groupe tmoin, elles sont significativement diffrentes pour le groupe microkinsithrapie. Lindice EPI sans filtre tend diminuer entre T1 et T2 (t appari (2,29) = 1,78; p =,084863) et il remonte significativement entre T2 et T3 (t appari (2,116) = -3,84; p = ,000601). Aucune diffrence entre T1 et T3. Synthse Dans la mesure sans filtre, ce qui est mesur correspond la ractivit de lindividu face son environnement (contrainte cologique et la perception consciente ou non que lindividu en a). Le groupe tmoin nvolue pas dans sa ractivit au cours du temps (il est cens tre sans pathologie). Par contre le groupe microkinsithrapie augmente sa capacit de ractivit pour rejoindre celle du groupe tmoin dans les 8 premiers jours pour se stabiliser par la suite cette valeur. Ltude de lindice dactivation (raction par rapport une situation stressante) fait apparatre les rsultats suivants:

gnificative ds la 2 passation son niveau danxit pour rester stable par la suite. La 1 passation est significativement diffrente des 2 autres alors que la 2 et 3 ne diffrent pas (entre T1 et T2: t appari (2,29) = 5,72; p =,000003); (entre T1 et T3: t appari (2,29) = 4,76717; p =,000048). Synthse La mesure du stress indique la mme tendance vue prcdemment. Le groupe tmoin est stable dans le temps une valeur infrieure 4 (ni dpression <2 ni anxit >4). Par contre le groupe microkinsithrapie part avec une valeur moyenne de stress de 5,30 (tendance anxieuse) et rejoint les valeurs du groupe tmoin ds les 1 jours pour se stabiliser dans le mois suivant. Discussion Ltude statistique des valeurs exprimentales recueillies par limagerie lectrophotonique permet de vrifier les effets positifs de la microkinsithrapie sur des troubles fonctionnels divers. Ces effets apparaissent dans les huit premiers jours aprs la sance et se stabilisent sur quatre semaines. Il aurait pu tre souhaitable de contrler les effets sur des temps encore plus longs: cela ncessitait de faire revenir les sujets plus de trois fois; et sur des temps plus longs, le risque de perturbations intercurrentes devenait beaucoup plus important. Ces donnes statistiques se recoupent avec notre questionnaire sur le ressenti du patient au bout de quatre semaines. Les rsultats les plus positifscorrespondent aux gains les plus significatifs de la surface dmission de photons; les rsultats les moins bons cadrent avec la diminution de la surface dmission ainsi

Effet passation: Pour les 2 groupes confondus il existe une variation significative de lindice EPI au cours des 3 passations en 4 semaines. (F(2,116) = 12,12 ; p = ,000017). Ce rsultat signifie que lindice EPI diminue de faon significative entre la 1 et 2 passation alors quil reste stable entre la 2 et 3 passation. Interaction entre les groupes: Il existe une interaction significative entre les 2 groupes. Ceci signifie que le groupe microkinsithrapie diminue sa valeur EPI lindice danxit la 2 passation pour se rapprocher du groupe tmoin. (F(2,116) = 9,96; p =,000101). Le groupe tmoin reste stable au cours du temps. Son niveau danxit ne varie pas significativement. Le groupe microkinsithrapie diminue de faon si-

quavec un indice dactivation par rapport au stress environnemental trop lev, les sujets ayant des difficults faire face une situation trop stressante. Dans la mesure sans filtre, le groupe tmoin nvolue pas significativement; les sujets en bonne sant apparente restent constants dans leur valeur, et il en est de mme pour les sujets ayant un profil perturb: ils le conservent sur les trois mesures. Conclusion Cette approche par la mesure de la quantit mise de photons et dlectrons, totalement indpendante de loprateur, nous a permis de vrifier dune manire objective leffet dune sance de microkinsithrapie sur des troubles fonctionnels de diffrente nature. Nous avons observ une bonne cohrence entre ltat du patient, sa rponse au questionnaire et les mesures ralises par limagerie lectrophotonique .

Ter Man. 2013; 11(52):149-152

152

Imagerie electrophotonique.

Bibliographie 1. 2. 3. 4. 5. Grosjean D, Benini P. La Micropalpation base de la microkinsithrapie. Ed. CFM Sarl. Korotkov K. Les principes de lanalyse GDV. Ed. Rsurgence. Korotkov K. Human Energy Field study with GDV Bioelectrography. Backbone Publ. Korotkov K, Popechitelev EP. Method for gas discharge visualization and automation of the system of realizing it in clinical practice. Med Teekh 2002;21-25. Cioka G, Korotkov K, Giacomoni PU, Rein G, Korotkova A. Effects of exposure to electromagnetic fields from computer monitors on the corona discharge from skin - Measuring energy fields Sate of the Science. Fair Lawn NJ Backbone 2004;183-192. 6. Bordes C. Nutrition Cellulaire Active et prise en charge du sportif. Profession Kinsithrapeute 2006;11(12).

Ter Man. 2013; 11(52):149-152

153

Artigo Original

Concordance entre deux valuations cliniques du tonus postural, le test des rotateurs et le test de pitinement de Fukuda.
Alain Scheibel, Marc Exposito, Pierre Marie Gagey, Bernard Weber. Association Posturologie Internationale, Paris, France. Introduction Les cliniciens ont propos, en France, dans les annes 70, de codifier lexamen de certaines manifestations douloureuses osto-musculaires Matriel et mthodes Des patients adultes dun cabinet libral expert en posturologie ont accept, aprs information dtaille, de participer cette recherche clinique. Les critres dinclusion demandaient quils prsentent des manifestations caractristiques de dfaut daplomb (dficience posturale, Gagey et al, 2002). En taient exclus ceux qui prsentaient un problme de lappareil manducateur (soins dentaires en cours ou rcents), les pathologies reconnues (de la hanche en particulier), les traitements mdicamenteux permanents dont sdatifs et neurotropes. Ont t exclus les sujets dont le test des rotateurs tait incertain ou discutable (excs de raideur et/ou douleurs la mobilisation passive dun membre infrieur). Ce travail a utilis deux tests habituels de lexamen du tonus postural. Test des rotateurs externes de hanche. Le patient est en dcubitus dorsal, sur la table dexamen. Les bras sont relchs le long du corps, la tte en position neutre, le regard au plafond, la bouche ferme, les lvres en position de repos (Gagey & Weber, 2000, 2001). Lexaminateur se place en bout de table, empaume les talons du patient sans toucher la sole plantaire, les pieds tant dcolls de 1 2 cm, suffisamment carts pour permettre le mouvement (fig 1). Loprateur doit avoir les coudes tendus, le corps dans laxe du sujet, la tte et les yeux droits devant, toujours dans la mme position. Il imprime avec ses poignets 5 6 mouvements rapides (de lordre de 2 Hz), symtriques et simultans de rotation interne des deux pieds du sujet. Afin dinterfrer le moins possible avec sa rponse, il concentre son attention sur le mouvement quil ressent, la rsistance oppose ce mouvement passif par le tonus des muscles rotateurs externes de chaque cuisse. Les premiers mouvements servent obtenir la dtente du sujet, vrifier quils nentranent pas associes des sensations vertigineuses. Ces tests cliniques objectivent des anomalies de lasymtrie physiologique du tonus postural regroupes en un syndrome, le dfaut daplomb (Gagey et al, 1997). Selon ce modle de rgulation biologique, laplomb, stabilit de lHomme debout au repos, dpend de lintgration par le systme nerveux central de certaines des informations venues de ses systmes sensoriels et de sa proprioception. Cette intgration permet lindividu de maintenir sa verticale de gravit au voisinage dune position moyenne, mme lorsque les canaux semi-circulaires de loreille interne sont muets. Ainsi cette verticale, contrle par lintermdiaire du centre de pression des soles plantaires, oscille continuellement dans une zone troite (Gagey & Weber, 2004). Le dveloppement moteur (Assaiante, 2012), en particulier celui de la stabilisation posturale (Mallau et al, 2006), illustre lappropriation de cette contrainte par lenfant et ladolescent. Depuis lorigine de ces recherches, les rapports entre lappareil manducateur et le systme postural sont controverss (Perez, 2006 ; Tardieu et al, 2007). Linterposition dun plan de morsure permet den valuer limplication lorsquexiste un dfaut daplomb (Jacob-Picaud, 1993). En pratique, lvaluation du tonus postural de base et celle de sa rponse des stimulations spcifiques ncessite au moins trois tests, un quantitatif et deux qualitatifs. Parmi ceux qui sont le plus souvent utiliss, le test des rotateurs permet dexplorer rapidement ces situations alors que le test du pitinement de Fukuda, dans sa modalit prpondrance du gain nucal, est considr par les cliniciens comme lun des plus srs de ceux dont ils disposent (Gagey & Weber, 2000, 2001). Le prsent travail a cherch dans quelle mesure limplication de la mandibule prdite par le test des rotateurs, observ sur un sujet couch, est ou non confirme par la rponse de la prpondrance du gain nucal, observe sur le sujet debout.

Ter Man. 2013; 11(52):153-158

154

Concordance entre deux valuations cliniques du tonus postural, le test des rotateurs et le test de pitinement de Fukuda.

de langle de spin est arrondie la dizaine de degr la plus proche. Le gain du rflexe nucal en tte tourne droite (GD), en tte tourne gauche (GG) dtermine la prpondrance du gain nucal, diffrence entre ces deux gains (Gagey & Weber, 2001, 2002). Procdure Aprs un dialogue initial qui recense les symptmes et cherche une concidence entre leur apparition et un vnement souvent oubli, le test des rotateurs, dont seules sont prises en compte les variations dangulation suprieures ou gales 30, permet de dterminer linclusion du sujet dans lun des deux groupes que cette recherche compare. Le premier inclut ceux pour lesquels le plan de morsure (feuille de bristol de 1 cm x 2cm, place symtriquement entre molaires et prmolaires) modifie la rponse du test ; le second rassemble ceux pour lesquels il ne la modifie pas. Le test compare trois situations, posture mandibulaire de repos, - lvres au conFigura 1. Position des mains du praticien qui empaument le pied du patient pour le test des rotateurs externes de hanche (daprs Gagey et Gentaz, 1996). En A, vue de la position du praticien depuis celle du sujet allong sur la table dexamen ; en B : vue de la plante du pied du sujet : les doigts du praticien nempitent pas sur la sole plantaire.

tact, les dents qui ne se touchent pas - , intercuspidation habituelle - lvres et dents au contact -, enfin, intercuspidation modifie - lvres et dents au contact avec plan de morsure. Le test de pitinement de Fukuda-Unterberger est effectu 10 minutes aprs celui des rotateurs une premire fois en posture mandibulaire de repos (sans plan

de contraction parasite ni de douleur. En cas dchec, le test est recommenc immdiatement, moins que les douleurs quil provoque nexcluent le sujet du protocole. Le clinicien apprcie en fin de mouvement linclinaison des pieds vers laxe corporel ; celui qui sen approche le moins traduit lhypertonie relative des muscles rotateurs de la hanche homolatrale. Cette position du pied lui confirme sa perception de la rsistance du membre infrieur la rotation quil lui a impose. Test de pitinement de Fukuda-Untenberger Le sujet, debout au centre dune piste dessine sur un sol lisse (linoleum), regarde, droit devant lui un mur blanc, perpendiculaire son axe visuel, situ 3,5 m. Aprs avoir ferm les yeux, il pitine, 50 pas sur place, une frquence dont le rythme, (72 par minute) est donn par un mtronome tenu par loprateur derrire lui, au niveau de la jonction cervico- thoracique ; ses pieds sont nus, il lve les cuisses 45, les bras tendus, les yeux ferms, et ceci pendant toute la dure du test. La pice est sombre sans source lumineuse, ni sonore. Aprs cinquante pas, langle de spin, cest dire de rotation du corps du sujet autour de son axe vertical, rend compte de lhypertonie relative des muscles extenseurs controlatraux la rotation (Gagey &Weber, 2004). Le test est ralis dans les trois conditions habituelles, la tte en position neutre (TN) puis tte tourne droite (TD) et tte tourne G (TG) (Fig 2). La valeur

de morsure) puis en intercuspidation modifie par un plan de morsure identique celui utilis pour le test des rotateurs. Test des rotateurs et test de pitinement sont effectus au minimum 30 secondes aprs la mise en place du plan de morsure, dlai ncessaire la manifestation totale de la rponse tonique (Ivanenko et al, 1999, Scheibel & Weber, 2001). Un examen stabilomtrique est pratiqu 15 minutes aprs. Chaque groupe est enregistr sur plate-forme de force trois jauges de contrainte, dans quatre situations, yeux ouverts et yeux ferms, sans puis avec le plan de morsure. Moyennes et carts types de la prpondrance nucale et des critres stabilomtriques une fois calculs, les variances ont t compares par le test de Fischer (au seuil p<0,05).

Figura 2. Test de pitinement de Fukuda chez le sujet normal, tte tourne droite (le sujet tourne normalement vers sa gauche), tte en position neutre et tte tourne gauche (le sujet tourne normalement vers sa droite), (daprs Gagey et Gentaz, 1996).

Ter Man. 2013; 11(52):153-158

Alain Scheibel, Marc Exposito, Pierre Marie Gagey, Bernard Weber.

155

Rsultats Cette procdure a permis de recruter 26 patients (ge, 40 25 ans). Le protocole prvoyait de continuer linclusion de sujets dans chacun des groupes sans interruption jusquau moment o leffectif du moins nombreux atteindrait 13 sujets. Les hasards du recrutement ont abouti une rpartition gale ds le 26e patient. Le test des rotateurs na pas montr de diffrence de rponse, sur cet chantillon, entre les deux situations docclusion, intercuspidation habituelle et intercuspidation modifie. Les comparaisons de rsultats ont, en consquence, t pratiques entre la posture mandibulaire de repos (dents qui ne se touchent pas) et lintercuspidation modifie (avec plan de morsure). Dans le groupe de sujets dont il modifie le test des rotateurs, le plan de morsure entrane une variation significative du test de pitinement, tte en position neutre (p<0,025) et diminue significativement la prpondrance du gain nucal (p <0,05) (Tableau I). Il inverse le sens de rotation du pitinement chez 6 des 13 sujets et lannule chez 2. Alors que sans plan de morsure la prpondrance du gain nucal est anormale [suprieure 50, limite de la normalit pour Gagey & Weber, (2004)], chez 10 sujets sur 13 (77%), elle ne lest plus que pour 3 de ces 13 sujets (23%) avec lui. Dans le groupe pour lequel le plan de morsure ne modifie pas le test des rotateurs, il ne modifie pas non plus la valeur moyenne de la prpondrance du gain nucal. Cette prpondtance est anormale (> 50) 8 fois sur 13 (environ 60%) sans plan de morsure ; cette proportion reste la mme lorsque sujet en porte un. En rsum, lorsque, chez des patients en dfaut

daplomb, un plan de morsure modifie le test des rotateurs observ en posture mandibulaire habituelle, indication reconnue que lappareil manducateur peut, le plus souvent, participer ces anomalies de la rgulation posturale, le test du pitinement valide systmatiquement cette conclusion : la diffrence entre les deux catgories de patients que dtermine le test des rotateurs reste significative dans les deux formulations du test de pitinement, spin en tte neutre et prvalence du gain nucal. Les rsultats stabilomtriques montrent que les variations significatives de critres (Tableau II) existent principalement les yeux ferms et sauf deux exceptions, dans le groupe pour lequel le plan de morsure ne modifie pas le test des rotateurs. Discussion Par rapport la posture mandibulaire de repos, les deux positions occlusales, intercuspidation habituelle et avec plan de morsure, ont entran une variation tonique identique du test des rotateurs chez tous les patients. Cette observation confirme lexprience des cliniciens : il est trs rare que les rponses toniques ces deux situations soient diffrentes. Lorsquil est pratiqu par un oprateur entran, le test des rotateurs apparat comme reproductible (Mathurin, 2007) bien que les rsultats dautres tudes soient contradictoires (Tardieu et al, 2007). Lorsquune modification de locclusion (intercuspidation habituelle ou avec plan de morsure) provoque une rponse tonique diffrente de celle quil a observe en posture mandibulaire de repos, le clinicien apparat fond orien-

Nbre. Groupe I sans plan de morsure Moyenne Ecart Type Groupe I avec plan de morsure Moyenne Ecart Type Fisher Nbre. Groupe II sans cale dentaire Moyenne Ecart Type Groupe II avec cales dentaires Moyenne Ecart Type Fisher 13 13

Tte Neutre 9.167 56.64 6.154 31.501 3.21 p<0.025 Tte Neutre 18.46 47.37 16.923 63.049 1.770 N.S.

Prpondrance -12.31 81.91 -26.92 47.29 3.00 p<0.05 Prpondrance 27.2 80.5 16.92 94.41 1.370 N.S.

Tableau I. Variances moyennes du spin tte neutre et de la prpondrance du gain nucal des deux groupe de sujets, avec et sans plan de morsure. Le groupe des sujets dont le plan de morsure modifie le test de rotateurs, prsente une variation significative du test de pitinement, aussi bien la tte en position neutre que de la prpondrance du gain nucal. Le groupe dont le test des rotateurs est insensible au plan de morsure lest aussi au test du pitinement.

Ter Man. 2013; 11(52):153-158

156

Concordance entre deux valuations cliniques du tonus postural, le test des rotateurs et le test de pitinement de Fukuda.

Variants au test des rotateurs Sans cales dentaires Critres stabilomtriques Surface (LN mm) X moyen (mm) Y moyen (mm) LFS (LN) VFY Var. Vit. (mm/s) AN02X % AN02Y % AN03X % AN03Y % Romberg (LN) Invariants au test des rotateurs Sans cales dentaires Critres stabilomtriques Surface (LN mm) X moyen (mm) Y moyen (mm) LFS (LN) VFY Var. Vit. (mm/s) AN02X % AN02Y % AN03X % AN03Y % Romberg (LN) Moy 4.94 5.91 -31.03 -0.23 -0.27 10.26 11.88 12.74 10.00 7.43 E type 0.63 3.33 12.12 0.21 1.20 3.07 5.64 8.61 5.87 6.23 Moy. 4.24 -5.33 -35.00 -0.38 -0.17 11.19 11.75 9.39 14.18 6.92 E. type 0.58 10.54 9.83 0.24 1.13 3.19 6.53 7.92 8.97 6.81

Yeux Ouverts Avec cales dentaires Moy. 4.46 -4.63 -32.54 -0.57 -0.39 10.46 12.37 5.12 10.75 7.05 E. type 0.38 7.07 11.68 0.27 0.97 3.23 6.59 2.06 6.17 6.51 Comparaison Fisher N.S. N.S. N.S. N.S. N.S. N.S. N.S. p<0.001 N.S. N.S. Sans cales dentaires Moy. 4.97 -2.54 -33.84 -0.16 -1.66 11.01 15.12 15.59 16.98 12.20 5.34 Yeux Ouverts Avec cales dentaires Moy 4.86 2.44 -35.74 -0.30 0.44 11.96 21.92 9.63 12.12 5.08 E type 0.58 6.16 7.91 0.21 1.25 2.70 16.72 6.29 4.32 4.74 Comparaison Fisher N.S. p<0.025 N.S. N.S. N.S. N.S. p<0.001 N.S. N.S. N.S. Sans cales dentaires Moy 5.38 -0.11 -29.21 0.08 0.63 12.31 28.37 16.93 12.65 9.34 5.05 E type 0.32 3.99 6.71 0.18 1.56 2.15 12.33 2.88 5.24 6.50 0.47 E. type 0.56 8.96 10.01 0.21 1.81 2.30 8.63 8.10 7.45 11.57 0.23

Yeux Ferms Avec cales dentaires Moy. 4.78 -2.06 -30.96 -0.41 -1.67 10.40 17.48 17.37 15.29 10.94 4.93 E. type 0.52 9.78 9.96 0.24 1.27 2.98 11.68 8.62 9.15 6.75 0.33 Comparaison Fisher N.S. N.S. N.S. N.S. N.S. N.S. N.S. N.S. N.S. p<0.05 N.S.

Yeux Ferms Avec cales dentaires Moy 5.43 -0.66 -31.20 -0.06 1.26 13.36 19.64 12.29 11.50 8.29 5.18 E type 0.52 8.57 7.47 0.24 2.47 2.98 11.70 5.10 9.50 3.81 0.18 Comparaison Fisher p<0.05 p<0.01 N.S. N.S. N.S. N.S. N.S. p<0.025 p<0.025 p<0.05 p<0.001

Tableau II. Comparaison, par le test de Fisher, des deux groupes, avec et sans plan de morsure, yeux ouverts et yeux ferms, de lensemble des critres stabilomtriques retenus. Le groupe variant au test des rotateurs est significatif pour lAN2Y les yeux ouverts et lAN3Y les yeux ferms. Le groupe invariant montre une significativit de six critres sur onze.

ter la suite de son examen vers une interfrence possible de lappareil manducateur sur la rgulation du tonus postural.

La concordance des variations induites par la mme modification de situation mandibulaire sur deux tests cliniques diffrents constitue un argument en fa-

Ter Man. 2013; 11(52):153-158

Alain Scheibel, Marc Exposito, Pierre Marie Gagey, Bernard Weber.

157

veur de ce type dexploration clinique. Chacun de ces tests prtend examiner, dans sa logique propre, la rgulation posturale ; les cliniciens les utilisent pour mettre en jeu dautres entres du systme daplomb. Ils les considrent en gnral comme reproductibles lorsquils en ont acquis la matrise. Or ce mode dexamen est contest par les tenants de lEvidence based medicine, pour lesquels la subjectivit de ce type dexamen, non instrumental ou non valid par une tude multicentrique, est entache dinefficacit par imprcision, voire par manque de rigueur. Il est vrai que la pratique de ces tests offre au clinicien expriment une information fiable pour lui (reproductibilit isole) ; mais que, confronte celle dautres praticiens aussi expriments, elle ne permet dexprimer une concordance quaprs un apprentissage commun de sa formulation (reproductibilit partage, Weber, 2007). Les prsents rsultats confortent cette diffrence : le test des rotateurs dont la reproductibilit inter-praticiens est effectivement discutable et discute, pratiqu par un praticien expriment se trouve en concordance avec le test du pitinement dont la reproductibilit nest pas mise en doute (Jas & Weber, 2003). Dans un travail prcdent, Bonnier (1997) recrutait les sujets de son protocole de faon similaire la ntre ; mais il effectuait les enregistrements stabilomtriques avec une gouttire place sur larcade dentaire infrieure, suppose rquilibrer larticul dentaire. Les rsultats stabilomtriques lui ont alors montr des variations significatives, yeux ouverts, des critres surface et AN3 dans le plan sagittal. Nos rsultats stabilomtriques sont droutants : contrairement aux siens et lhypothse qui supposait une concordance entre les variations des donnes cliniques et stabilomtriques linterposition du plan de morsure, cette manuvre

a modifi certains critres des enregistrements des sujets sans anomalie manducatrice mais non, deux exceptions prs, ceux que les tests cliniques dfinissaient comme souponns de ce type de perturbations. Le plan de morsure utilis dans ce travail (bristol de 2 x 1cm) tait identique chez tous les sujets ; son manque dadaptation au type de dysfonction mandibulaire sous-jacent serait-il en cause ? La question est souvent pose de savoir si lexamen dun sujet couch, comme il lest pour le test des rotateurs, permet de tirer des interprtations valides pour ce sujet debout, condition du test du pitinement. Le prsent travail apporte un dbut de rponse. Il constitue le prototype dune recherche clinique qui permettrait de valider la fiabilit de tests contests lorsque la reproductibilit inter-praticiens se rvle difficile dmontrer ou contestable. Conclusion La diffrence significative que met en vidence le test du pitinement entre les sujets, en dfaut daplomb, dont le test des rotateurs est sensible la pose dun plan de morsure, permet trois conclusions. Pour lexamen clinique, le test des rotateurs constitue une exploration utile et efficace de limplication de la mandibule dans la rgulation posturale ; en stabilomtrie lutilisation dun plan de morsure, corrigeant ou non, la dysfonction manducatrice ne semble pas prsenter dintrt majeur. La concordance de deux tests cliniques dont lun est examinateur dpendant peut, comme dans le prsent protocole, justifier cette approche de la rgulation posturale parfois conteste dans son principe. Lexamen clinique apprcie, mieux que toute mesure isole, les capacits dadaptation la verticalit laquelle le sujet est confront quoiquil entreprenne.

BIBLIOGRAPHIE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Assaiante C. Action and reprsentation of action during childhood and adolescence. A fonctionnal approach. Neurophysiologie clinique-Clinical Neurophysiology, 42, 43-51, 2012 Bonnier L. La modification de locclusion a-t-elle une rpercussion immdiate sur le systme postural fin ? In Posture et environnement, M Lacour, P M Gagey, B Weber, 77-86, Montpellier, Sauramps, 1997 Gagey PM, Asselain B, Ushio N, Baron J B. Les asymtries de la posture orthostatique sont-elles alatoires ? Agressologie, 18, 2, 277-283, 1997 Gagey PM, Gentaz R. Postural disorders of the body axis. In Rehabilitation of the spine, C Liebenson, 329-340, Baltimore, William & Wilkin, 1996 Gagey PM, Weber B. Posturologia. Regulacao e disturbios da posiao ortosttica, So Paolo, Manole, 2000 Gagey PM, Weber B. Posturologia. Regulacion y alteraciones de la bipedistacion. Barcelona, Masson, 2001 Gagey PM., Weber B. Posturologie. Rgulation et drglements de la station debout, 3e Ed, Masson, Paris, 2004 Gagey PM., Weber B, Scheibel A, Bonnier L. Le syndrome de dficience posturale: analyse rtrospective dobservations cliniques. In Contrle postural, pathologies et traitements, innovations et rducation, M Lacour, 73-79, Marseille, Solal, 2002 9. Ivanenko YP, Grasso R, Lacquaniti F. Effect of gaze on postural responses to neck proprioceptive and vestibular stimulation in humans J. Physiol., 519, 301-314, 1999

Ter Man. 2013; 11(52):153-158

158

Concordance entre deux valuations cliniques du tonus postural, le test des rotateurs et le test de pitinement de Fukuda.

10. Jacob-Picaud P. Posture et rapport mandibulo-crnien. Etude en double aveugle du test de Meersseman. Thse Sci odontol, Nice, 1993 11. Jas L, Weber B. La meilleure faon de pitiner: comparaison de deux procdures de lpreuve de Fukuda. In Physiologie, techniques, pathologies, P Dupui, M Lacour, 81-89, Marseille, Solal, 2003, 12. Mallau S, Viel S, Vaugoyeau M, Assaiante C. Intgration sensorielle et contrle postural au cours de lontogense. In Efficience et dficiences du contrle postural, D Perennou, M Lacour, 153-168, Marseille, Solal, 2006 13. Mathurin B. Le test des rotateurs: recherche de lasymtrie tonique segmentaire. In Posture et quilibre, Bipdie, contrle postural et reprsentation corticale, M Lacour, B Weber, 289-293, Marseille, Solal, 2005, 14. Perez PR. Troubles posturaux dorigine temporo-mandibulaire. Voies rflexes, nociceptives, et hypothses explicatives. In De Marey nos jours: un sicle de recherches sur la posture et le mouvement, P Rougier, M Lacour, 239-251, Marseille, Solal, 2006 15. Tardieu C, Dumitrescu M, Girardeau A, Blanc JL. Contrle postural et occlusion dentaire chez ladulte. In Contrle postural et reprsentations; de la neurobiologie la clinique, L Borel, M Lacour, 221-232, Marseille, Solal, 2007 16. Scheibel A, Weber B. Lintgralit de la procdure de Meersseman est-elle ncessaire lexamen clinique de larticulation temporo-mandibulaire? In Nouveauts 2001, conceptuelles, instrumentales et cliniques, M Lacour, 107-112, Marseille, Solal, 2001 17. Weber B. Recherche clinique et traitements posturaux. Rev. Podologue, 17, 22-25, 2007 18. Rsum 19. Lorsque le test des rotateurs, qui se pratique sur un patient couch, passif, est modifi par un plan de morsure, le gain nucal et le test de pitinement de Fukuda, o le sujet, actif, est debout, le sont corrlativement. La concordance de ces deux examens confirme lintrt de ces tests, dont le premier est oprateur dpendant, pour lexamen des dsordres posturaux. Paradoxalement, les critres de stabilomtrie ne semblent pas suivre cette logique.

Ter Man. 2013; 11(52):153-158

159

A position statement developed at the 2nd World Conference on Research Integrity, Singapore, July 22-24, 2010 Sabine Kleinert & Elizabeth Wager Contact details: sabine.kleinert@lancet.com liz@sideview.demon.co.uk

Responsible research publication: international standards for editors

Summary
Editors are accountable and should take responsibility for everything they publish Editors should make fair and unbiased decisions independent from commercial consideration and ensure a fair and appropriate peer review process Editors should adopt editorial policies that encourage maximum transparency and complete, honest reporting Editors should guard the integrity of the published record by issuing corrections and retractions when needed and pursuing suspected or alleged research and publication misconduct Editors should pursue reviewer and editorial misconduct Editors should critically assess the ethical conduct of studies in humans and animals Peer reviewers and authors should be told what is expected of them Editors should have appropriate policies in place for handling editorial conflicts of interest

Cite this as:

Kleinert S & Wager E (2011) Responsible research publication: international standards for editors. A position statement developed at the 2nd World Conference on Research Integrity, Singapore, July 22-24, 2010. Chapter 51 in: Mayer T & Steneck N (eds) Promoting Research Integrity in a Global Environment. Imperial College Press / World Scientific Publishing, Singapore (pp 317-28). (ISBN 978-981-4340-97-7)

Ter Man. 2013; 11(52):159-168

160

Introduction
As guardians and stewards of the research record, editors should encourage authors to strive for, and adhere themselves to, the highest standards of publication ethics. Furthermore, editors are in a unique position to indirectly foster responsible conduct of research through their policies and processes. To achieve the maximum effect within the research community, ideally all editors should adhere to universal standards and good practices. While there are important differences between different fields and not all areas covered are relevant to each research community, there are important common editorial policies, processes, and principles that editors should follow to ensure the integrity of the research record. These guidelines are a starting point and are aimed at journal editors in particular. While books and monographs are important and relevant research records in many fields, guidelines for book editors are beyond the scope of these recommendations. It is hoped that in due course such guidelines can be added to this document. Editors should regard themselves as part of the wider professional editorial community, keep themselves abreast of relevant policies and developments, and ensure their editorial staff is trained and kept informed of relevant issues. To be a good editor requires many more principles than are covered here. These suggested principles, policies, and processes are particularly aimed at fostering research and publication integrity.

Editorial Principles
1. Accountability and responsibility for journal content
Editors have to take responsibility for everything they publish and should have procedures and policies in place to ensure the quality of the material they publish and maintain the integrity of the published record (see paragraphs 4-8).

2. Editorial independence and integrity

An important part of the responsibility to make fair and unbiased decisions is the upholding of the principle of editorial independence and integrity. 2.1 Separating decision-making from commercial considerations Editors should make decisions on academic merit alone and take full responsibility for their decisions. Processes must be in place to separate commercial activities within a journal from editorial processes and decisions. Editors should take an active interest in the publishers pricing policies and strive for wide and affordable accessibility of the material they publish. Sponsored supplements must undergo the same rigorous quality control and peer review as any other content for the journal. Decisions on such material must be made
Ter Man. 2013; 11(52):159-168

161

in the same way as any other journal content. The sponsorship and role of the sponsor must be clearly declared to readers. Advertisements need to be checked so that they follow journal guidelines, should be clearly distinguishable from other content, and should not in any way be linked to scholarly content. 2.2 Editors relationship to the journal publisher or owner Editors should ideally have a written contract setting out the terms and conditions of their appointment with the journal publisher or owner. The principle of editorial independence should be clearly stated in this contract. Journal publishers and owners should not have any role in decisions on content for commercial or political reasons. Publishers should not dismiss an editor because of any journal content unless there was gross editorial misconduct or an independent investigation has concluded that the editors decision to publish was against the journals scholarly mission. 2.3 Journal metrics and decision-making Editors should not attempt to inappropriately influence their journals ranking by artificially increasing any journal metric. For example, it is inappropriate to demand that references to that journals articles are included except for genuine scholarly reasons. In general, editors should ensure that papers are reviewed on purely scholarly grounds and that authors are not pressured to cite specific publications for nonscholarly reasons.

3. Editorial confidentiality
3.1 Authors material If a journal operates a system where peer reviewers are chosen by editors (rather than posting papers for all to comment as a pre-print version), editors must protect the confidentiality of authors material and remind reviewers to do so as well. In general, editors should not share submitted papers with editors of other journals, unless with the authors agreement or in cases of alleged misconduct (see below). Editors are generally under no obligation to provide material to lawyers for court cases. Editors should not give any indication of a papers status with the journal to anyone other than the authors. Web-based submission systems must be run in a way that prevents unauthorised access. In the case of a misconduct investigation, it may be necessary to disclose material to third parties (e.g., an institutional investigation committee or other editors). 3.2 Reviewers Editors should protect reviewers identities unless operating an open peer review system. However, if reviewers wish to disclose their names, this should be permitted.
Ter Man. 2013; 11(52):159-168

162

If there is alleged or suspected reviewer misconduct it may be necessary to disclose a reviewers name to a third party.

General editorial policies

4. Encourage maximum transparency and complete and honest reporting
To advance knowledge in scholarly fields, it is important to understand why particular work was done, how it was planned and conducted and by whom, and what it adds to current knowledge. To achieve this understanding, maximum transparency and complete and honest reporting are crucial. 4.1 Authorship and responsibility Journals should have a clear policy on authorship that follows the standards within the relevant field. They should give guidance in their information for authors on what is expected of an author and, if there are different authorship conventions within a field, they should state which they adhere to. For multidisciplinary and collaborative research, it should be apparent to readers who has done what and who takes responsibility for the conduct and validity of which aspect of the research. Each part of the work should have at least one author who takes responsibility for its validity. For example, individual contributions and responsibilities could be stated in a contributor section. All authors are expected to have contributed significantly to the paper and to be familiar with its entire content and ideally, this should be declared in an authorship statement submitted to the journal. When there are undisputed changes in authorship for appropriate reasons, editors should require that all authors (including any whose names are being removed from an author list) agree these in writing. Authorship disputes (i.e., disagreements on who should or should not be an author before or after publication) cannot be adjudicated by editors and should be resolved at institutional level or through other appropriate independent bodies for both published and unpublished papers. Editors should then act on the findings, for example by correcting authorship in published papers. Journals should have a publicly declared policy on how papers submitted by editors or editorial board members are handled (see paragraph on editorial conflicts of interest: 8.2). 4.2 Conflicts of interest and role of the funding source Editors should have policies that require all authors to declare any relevant financial and non-financial conflicts of interest and publish at least those that might influence a readers perception of a paper, alongside the paper. The funding source of the research should be declared and published, and the role of the funding source in the conception, conduct, analysis, and reporting of the research should be stated and published.
Ter Man. 2013; 11(52):159-168

163

Editors should make it clear in their information for authors if in certain sections of the journal (e.g., commissioned commentaries or review articles) certain conflicts of interest preclude authorship.

4.3 Full and honest reporting and adherence to reporting guidelines Among the most important responsibilities of editors is to maintain a high standard in the scholarly literature. Although standards differ among journals, editors should work to ensure that all published papers make a substantial new contribution to their field. Editors should discourage so-called salami publications (i.e., publication of the minimum publishable unit of research), avoid duplicate or redundant publication unless it is fully declared and acceptable to all (e.g., publication in a different language with cross-referencing), and encourage authors to place their work in the context of previous work (i.e., to state why this work was necessary/done, what this work adds or why a replication of previous work was required, and what readers should take away from it). Journals should adopt policies that encourage full and honest reporting, for example, by requiring authors in fields where it is standard to submit protocols or study plans, and, where they exist, to provide evidence of adherence to relevant reporting guidelines. Although devised to improve reporting, adherence to reporting guidelines also makes it easier for editors, reviewers, and readers to judge the actual conduct of the research. Digital image files, figures, and tables should adhere to the appropriate standards in the field. Images should not be inappropriately altered from the original or present findings in a misleading way. Editors might also consider screening for plagiarism, duplicate or redundant publication by using anti-plagiarism software, or for image manipulation. If plagiarism or fraudulent image manipulation is detected, this should be pursued with the authors and relevant institutions (see paragraph on how to handle misconduct: 5.2)

5. Responding to criticisms and concerns

Reaction and response to published research by other researchers is an important part of scholarly debate in most fields and should generally be encouraged. In some fields, journals can facilitate this debate by publishing readers responses. Criticisms may be part of a general scholarly debate but can also highlight transgressions of research or publication integrity. 5.1 Ensuring integrity of the published record - corrections When genuine errors in published work are pointed out by readers, authors, or editors, which do not render the work invalid, a correction (or erratum) should be published as soon as possible. The online version of the paper may be corrected with a date of correction and a link to the printed erratum. If the error renders the work or substantial
Ter Man. 2013; 11(52):159-168

164

parts of it invalid, the paper should be retracted with an explanation as to the reason for retraction (i.e., honest error). 5.2 Ensuring the integrity of the published record suspected research or publication misconduct If serious concerns are raised by readers, reviewers, or others, about the conduct, validity, or reporting of academic work, editors should initially contact the authors (ideally all authors) and allow them to respond to the concerns. If that response is unsatisfactory, editors should take this to the institutional level (see below). In rare cases, mostly in the biomedical field, when concerns are very serious and the published work is likely to influence clinical practice or public health, editors should consider informing readers about these concerns, for example by issuing an expression of concern, while the investigation is ongoing. Once an investigation is concluded, the appropriate action needs to be taken by editors with an accompanying comment that explains the findings of the investigation. Editors should also respond to findings from national research integrity organisations that indicate misconduct relating to a paper published in their journal. Editors can themselves decide to retract a paper if they are convinced that serious misconduct has happened even if an investigation by an institution or national body does not recommend it. Editors should respond to all allegations or suspicions of research or publication misconduct raised by readers, reviewers, or other editors. Editors are often the first recipients of information about such concerns and should act, even in the case of a paper that has not been accepted or has already been rejected. Beyond the specific responsibility for their journals publications, editors have a collective responsibility for the research record and should act whenever they become aware of potential misconduct if at all possible. Cases of possible plagiarism or duplicate/redundant publication can be assessed by editors themselves. However, in most other cases, editors should request an investigation by the institution or other appropriate bodies (after seeking an explanation from the authors first and if that explanation is unsatisfactory). Retracted papers should be retained online, and they should be prominently marked as a retraction in all online versions, including the PDF, for the benefit of future readers. For further guidance on specific allegations and suggested actions, such as retractions, see the COPE flowcharts and retraction guidelines
(http://publicationethics.org/flowcharts; http://publicationethics.org/files/u661/Retractions_COPE_gline_final_3_Sept_09__2_.pdf).

5.3 Encourage scholarly debate All journals should consider the best mechanism by which readers can discuss papers, voice criticisms, and add to the debate (in many fields this is done via a print or online correspondence section). Authors may contribute to the debate by being allowed to respond to comments and criticisms where relevant. Such scholarly debate about published work should happen in a timely manner. Editors should clearly distinguish
Ter Man. 2013; 11(52):159-168

165

between criticisms of the limitations of a study and criticisms that raise the possibility of research misconduct. Any criticisms that raise the possibility of misconduct should not just be published but should be further investigated even if they are received a long time after publication.

Editorial policies relevant only to journals that publish research in humans or animals
6. Critically assess and require a high standard of ethical conduct of research
Especially in biomedical research but also in social sciences and humanities, ethical conduct of research is paramount in the protection of humans and animals. Ethical oversight, appropriate consent procedures, and adherence to relevant laws are required from authors. Editors need to be vigilant to concerns in this area. 6.1 Ethics approval and ethical conduct Editors should generally require approval of a study by an ethics committee (or institutional review board) and the assurance that it was conducted according to the Declaration of Helsinki for medical research in humans but, in addition, should be alert to areas of concern in the ethical conduct of research. This may mean that a paper is sent to peer reviewers with particular expertise in this area, to the journals ethics committee if there is one, or that editors require further reassurances or evidence from authors or their institutions. Papers may be rejected on ethical grounds even if the research had ethics committee approval. 6.2 Consent (to take part in research) If research is done in humans, editors should ensure that a statement on the consent procedure is included in the paper. In most cases, written informed consent is the required norm. If there is any concern about the consent procedure, if the research is done in vulnerable groups, or if there are doubts about the ethical conduct, editors should ask to see the consent form and enquire further from authors, exactly how consent was obtained. 6.3 Consent (for publication) For all case reports, small case series, and images of people, editors should require the authors to have obtained explicit consent for publication (which is different from consent to take part in research). This consent should inform participants which journal the work will be published in, make it clear that, although all efforts will be made to remove unnecessary identifiers, complete anonymity is not possible, and ideally state that the person described has seen and agreed with the submitted paper.
Ter Man. 2013; 11(52):159-168

166

The signed consent form should be kept with the patient file rather than sent to the journal (to maximise data protection and confidentiality, see paragraph 6.4). There may be exceptions where it is not possible to obtain consent, for example when the person has died. In such cases, a careful consideration about possible harm is needed and out of courtesy attempts should be made to obtain assent from relatives. In very rare cases, an important public health message may justify publication without consent if it is not possible despite all efforts to obtain consent and the benefit of publication outweighs the possible harm. 6.4 Data protection and confidentiality Editors should critically assess any potential breaches of data protection and patient confidentiality. This includes requiring properly informed consent for the actual research presented, consent for publication where applicable (see paragraph 6.3), and having editorial policies that comply with guidelines on patient confidentiality. 6.5 Adherence to relevant laws and best practice guidelines for ethical conduct Editors should require authors to adhere to relevant national and international laws and best practice guidelines where applicable, for example when undertaking animal research. Editors should encourage registration of clinical trials.

Editorial Processes
7. Ensuring a fair and appropriate peer review process
One of the most important responsibilities of editors is organising and using peer review fairly and wisely. Editors should explain their peer review processes in the information for authors and also indicate which parts of the journal are peer reviewed. 7.1 Decision whether to review Editors may reject a paper without peer review when it is deemed unsuitable for the journals readers or is of poor quality. This decision should be made in a fair and unbiased way. The criteria used to make this decision should be made explicit. The decision not to send a paper for peer review should only be based on the academic content of the paper, and should not be influenced by the nature of the authors or the host institution. 7.2 Interaction with peer reviewers Editors should use appropriate peer reviewers for papers that are considered for publication by selecting people with sufficient expertise and avoiding those with conflicts of interest. Editors should ensure that reviews are received in a timely manner.
Ter Man. 2013; 11(52):159-168

167

Peer reviewers should be told what is expected of them and should be informed about any changes in editorial policies. In particular, peer reviewers should be asked to assess research and publication ethics issues (i.e., whether they think the research was done and reported ethically, or if they have any suspicions of plagiarism, fabrication, falsification, or redundant publication). Editors should have a policy to request a formal conflict of interest declaration from peer reviewers and should ask peer reviewers to inform them about any such conflict of interest at the earliest opportunity so that they can make a decision on whether an unbiased review is possible. Certain conflicts of interest may disqualify a peer reviewer. Editors should stress confidentiality of the material to peer reviewers and should require peer reviewers to inform them when they ask a colleague for help with a review or if they mentor a more junior colleague in conducting peer review. Editors should ideally have a mechanism to monitor the quality and timeliness of peer review and to provide feedback to reviewers.

7.3 Reviewer misconduct Editors must take reviewer misconduct seriously and pursue any allegation of breach of confidentiality, non-declaration of conflicts of interest (financial or non-financial), inappropriate use of confidential material, or delay of peer review for competitive advantage. Allegations of serious reviewer misconduct, such as plagiarism, should be taken to the institutional level (for further guidance see: http://publicationethics.org/files/u2/07_Reviewer_misconduct.pdf). 7.4 Interaction with authors Editors should make it clear to authors what the role of the peer reviewer is because this may vary from journal to journal. Some editors regard peer reviewers as advisors and may not necessarily follow (or even ask for) reviewers recommendations on acceptance or rejection. Correspondence from editors is usually with the corresponding author, who should guarantee to involve co-authors at all stages. Communicating with all authors at first submission and at final acceptance stage can be helpful to ensure all authors are aware of the submission and have approved the publication. Normally, editors should pass on all peer reviewers comments in their entirety. However, in exceptional cases, it may be necessary to exclude parts of a review, if it, for example, contains libellous or offensive remarks. It is important, however, that such editorial discretion is not inappropriately used to suppress inconvenient comments. There should always be good reasons, which are clearly communicated to authors, if additional reviewers are sought at a late stage in the process. The final editorial decision and reasons for this should be clearly communicated to authors and reviewers. If a paper is rejected, editors should ideally have an appeals process. Editors, however, are not obliged to overturn their decision.
Ter Man. 2013; 11(52):159-168

168

8. Editorial decision-making
Editors are in a powerful position by making decisions on publications, which makes it very important that this process is as fair and unbiased as possible, and is in accordance with the academic vision of the particular journal.

8.1 Editorial and journal processes All editorial processes should be made clear in the information for authors. In particular, it should be stated what is expected of authors, which types of papers are published, and how papers are handled by the journal. All editors should be fully familiar with the journal policies, vision, and scope. The final responsibility for all decisions rests with the editor-in-chief. 8.2 Editorial conflicts of interest Editors should not be involved in decisions about papers in which they have a conflict of interest, for example if they work or have worked in the same institution and collaborated with the authors, if they own stock in a particular company, or if they have a personal relationship with the authors. Journals should have a defined process for handling such papers. Journals should also have a process in place to handle papers submitted by editors or editorial board members to ensure unbiased and independent handling of such papers. This process should be stated in the information for authors. Editorial conflicts of interests should be declared, ideally publicly.

Ter Man. 2013; 11(52):159-168

169

A position statement developed at the 2nd World Conference on Research Integrity, Singapore, July 22-24, 2010 Elizabeth Wager & Sabine Kleinert Contact details: liz@sideview.demon.co.uk sabine.kleinert@lancet.com Summary The research being reported should have been conducted in an ethical and responsible manner and should comply with all relevant legislation. Researchers should present their results clearly, honestly, and without fabrication, falsification or inappropriate data manipulation. Researchers should strive to describe their methods clearly and unambiguously so that their findings can be confirmed by others. Researchers should adhere to publication requirements that submitted work is original, is not plagiarised, and has not been published elsewhere. Authors should take collective responsibility for submitted and published work. The authorship of research publications should accurately reflect individuals contributions to the work and its reporting. Funding sources and relevant conflicts of interest should be disclosed.

Responsible research publication: international standards for authors

Cite this as:

Wager E & Kleinert S (2011) Responsible research publication: international standards for authors. A position statement developed at the 2nd World Conference on Research Integrity, Singapore, July 22-24, 2010. Chapter 50 in: Mayer T & Steneck N (eds) Promoting Research Integrity in a Global Environment. Imperial College Press / World Scientific Publishing, Singapore (pp 309-16). (ISBN 978-981-4340-97-7)

Ter Man. 2013; 11(52):169-174

170

Introduction

Publication is the final stage of research and therefore a responsibility for all researchers. Scholarly publications are expected to provide a detailed and permanent record of research. Because publications form the basis for both new research and the application of findings, they can affect not only the research community but also, indirectly, society at large. Researchers therefore have a responsibility to ensure that their publications are honest, clear, accurate, complete and balanced, and should avoid misleading, selective or ambiguous reporting. Journal editors also have responsibilities for ensuring the integrity of the research literature and these are set out in companion guidelines. This document aims to establish international standards for authors of scholarly research publications and to describe responsible research reporting practice. We hope these standards will be endorsed by research institutions, funders, and professional societies; promoted by editors and publishers; and will aid in research integrity training.

Responsible research publication

1 Soundness and reliability 1.1 The research being reported should have been conducted in an ethical and responsible manner and follow all relevant legislation. [See also the Singapore Statement on Research Integrity, www.singaporestatement.org] 1.2 The research being reported should be sound and carefully executed.

1.3 Researchers should use appropriate methods of data analysis and display (and, if needed, seek and follow specialist advice on this). 1.4 Authors should take collective responsibility for their work and for the content of their publications. Researchers should check their publications carefully at all stages to ensure methods and findings are reported accurately. Authors should carefully check calculations, data presentations, typescripts/submissions and proofs. 2 Honesty 2.1 Researchers should present their results honestly and without fabrication, falsification or inappropriate data manipulation. Research images (e.g. micrographs, X-rays, pictures of electrophoresis gels) should not be modified in a misleading way. 2.2 Researchers should strive to describe their methods and to present their findings clearly and unambiguously. Researchers should follow applicable reporting guidelines. Publications should provide sufficient detail to permit experiments to be repeated by other researchers. 2.3 Reports of research should be complete. They should not omit inconvenient, inconsistent or inexplicable findings or results that do not support the authors or sponsors hypothesis or interpretation. 2.4 Research funders and sponsors should not be able to veto publication of findings that do not favour their product or position. Researchers should not enter
Ter Man. 2013; 11(52):169-174

171

agreements that permit the research sponsor to veto or control the publication of the findings (unless there are exceptional circumstances, such as research classified by governments because of security implications). 2.5 Authors should alert the editor promptly if they discover an error in any submitted, accepted or published work. Authors should cooperate with editors in issuing corrections or retractions when required. 2.6 Authors should represent the work of others accurately in citations and quotations. 2.7 Authors should not copy references from other publications if they have not read the cited work. 3 Balance 3.1 New findings should be presented in the context of previous research. The work of others should be fairly represented. Scholarly reviews and syntheses of existing research should be complete, balanced, and should include findings regardless of whether they support the hypothesis or interpretation being proposed. Editorials or opinion pieces presenting a single viewpoint or argument should be clearly distinguished from scholarly reviews. 3.2 Study limitations should be addressed in publications.

4 Originality 4.1 Authors should adhere to publication requirements that submitted work is original and has not been published elsewhere in any language. Work should not be submitted concurrently to more than one publication unless the editors have agreed to co-publication. If articles are co-published this fact should be made clear to readers. 4.2 Applicable copyright laws and conventions should be followed. Copyright material (e.g. tables, figures or extensive quotations) should be reproduced only with appropriate permission and acknowledgement. 4.3 Relevant previous work and publications, both by other researchers and the authors own, should be properly acknowledged and referenced. The primary literature should be cited where possible. 4.4 Data, text, figures or ideas originated by other researchers should be properly acknowledged and should not be presented as if they were the authors own. Original wording taken directly from publications by other researchers should appear in quotation marks with the appropriate citations. 4.5 Authors should inform editors if findings have been published previously or if multiple reports or multiple analyses of a single data set are under consideration for publication elsewhere. Authors should provide copies of related publications or work submitted to other journals. 4.6 Multiple publications arising from a single research project should be clearly identified as such and the primary publication should be referenced. Translations and
Ter Man. 2013; 11(52):169-174

172

adaptations for different audiences should be clearly identified as such, should acknowledge the original source, and should respect relevant copyright conventions and permission requirements. If in doubt, authors should seek permission from the original publisher before republishing any work. 5 Transparency 5.1 All sources of research funding, including direct and indirect financial support, supply of equipment or materials, and other support (such as specialist statistical or writing assistance) should be disclosed. 5.2 Authors should disclose the role of the research funder(s) or sponsor (if any) in the research design, execution, analysis, interpretation and reporting. 5.3 Authors should disclose relevant financial and non-financial interests and relationships that might be considered likely to affect the interpretation of their findings or which editors, reviewers or readers might reasonably wish to know. This includes any relationship to the journal, for example if editors publish their own research in their own journal. In addition, authors should follow journal and institutional requirements for disclosing competing interests. 6 Appropriate authorship and acknowledgement 6.1 The research literature serves as a record not only of what has been discovered but also of who made the discovery. The authorship of research publications should therefore accurately reflect individuals contributions to the work and its reporting. 6.2 In cases where major contributors are listed as authors while those who made less substantial, or purely technical, contributions to the research or to the publication are listed in an acknowledgement section, the criteria for authorship and acknowledgement should be agreed at the start of the project. Ideally, authorship criteria within a particular field should be agreed, published and consistently applied by research institutions, professional and academic societies, and funders. While journal editors should publish and promote accepted authorship criteria appropriate to their field, they cannot be expected to adjudicate in authorship disputes. Responsibility for the correct attribution of authorship lies with authors themselves working under the guidance of their institution. Research institutions should promote and uphold fair and accepted standards of authorship and acknowledgement. When required, institutions should adjudicate in authorship disputes and should ensure that due process is followed. 6.3 Researchers should ensure that only those individuals who meet authorship criteria (i.e. made a substantial contribution to the work) are rewarded with authorship and that deserving authors are not omitted. Institutions and journal editors should encourage practices that prevent guest, gift, and ghost authorship.
Note: guest authors are those who do not meet accepted authorship criteria but are listed because of their seniority, reputation or supposed influence gift authors are those who do not meet accepted authorship criteria but are listed as a personal favour or in return for payment ghost authors are those who meet authorship criteria but are not listed
Ter Man. 2013; 11(52):169-174

173

6.4 All authors should agree to be listed and should approve the submitted and accepted versions of the publication. Any change to the author list should be approved by all authors including any who have been removed from the list. The corresponding author should act as a point of contact between the editor and the other authors and should keep co-authors informed and involve them in major decisions about the publication (e.g. responding to reviewers comments). 6.5 Authors should not use acknowledgements misleadingly to imply a contribution or endorsement by individuals who have not, in fact, been involved with the work or given an endorsement. 7 Accountability and responsibility 7.1 All authors should have read and be familiar with the reported work and should ensure that publications follow the principles set out in these guidelines. In most cases, authors will be expected to take joint responsibility for the integrity of the research and its reporting. However, if authors take responsibility only for certain aspects of the research and its reporting, this should be specified in the publication. 7.2 Authors should work with the editor or publisher to correct their work promptly if errors or omissions are discovered after publication. 7.3 Authors should abide by relevant conventions, requirements, and regulations to make materials, reagents, software or datasets available to other researchers who request them. Researchers, institutions, and funders should have clear policies for handling such requests. Authors must also follow relevant journal standards. While proper acknowledgement is expected, researchers should not demand authorship as a condition for sharing materials. 7.4 Authors should respond appropriately to post-publication comments and published correspondence. They should attempt to answer correspondents questions and supply clarification or additional details where needed. 8 Adherence to peer review and publication conventions 8.1 Authors should follow publishers requirements that work is not submitted to more than one publication for consideration at the same time. 8.2 Authors should inform the editor if they withdraw their work from review, or choose not to respond to reviewer comments after receiving a conditional acceptance. 8.3 Authors should respond to reviewers comments in a professional and timely manner. 8.4 Authors should respect publishers requests for press embargos and should not generally allow their findings to be reported in the press if they have been accepted for publication (but not yet published) in a scholarly publication. Authors and their institutions should liaise and cooperate with publishers to coordinate media activity (e.g. press releases and press conferences) around publication. Press releases should accurately reflect the work and should not include statements that go further than the research findings.
Ter Man. 2013; 11(52):169-174

174

9 Responsible reporting of research involving humans or animals 9.1 Appropriate approval, licensing or registration should be obtained before the research begins and details should be provided in the report (e.g. Institutional Review Board, Research Ethics Committee approval, national licensing authorities for the use of animals). 9.2 If requested by editors, authors should supply evidence that reported research received the appropriate approval and was carried out ethically (e.g. copies of approvals, licences, participant consent forms). 9.3 Researchers should not generally publish or share identifiable individual data collected in the course of research without specific consent from the individual (or their representative). Researchers should remember that many scholarly journals are now freely available on the internet, and should therefore be mindful of the risk of causing danger or upset to unintended readers (e.g. research participants or their families who recognise themselves from case studies, descriptions, images or pedigrees). 9.4 The appropriate statistical analyses should be determined at the start of the study and a data analysis plan for the prespecified outcomes should be prepared and followed. Secondary or post hoc analyses should be distinguished from primary analyses and those set out in the data analysis plan. 9.5 Researchers should publish all meaningful research results that might contribute to understanding. In particular, there is an ethical responsibility to publish the findings of all clinical trials. The publication of unsuccessful studies or experiments that reject a hypothesis may help prevent others from wasting time and resources on similar projects. If findings from small studies and those that fail to reach statistically significant results can be combined to produce more useful information (e.g. by meta-analysis) then such findings should be published. 9.6 Authors should supply research protocols to journal editors if requested (e.g. for clinical trials) so that reviewers and editors can compare the research report to the protocol to check that it was carried out as planned and that no relevant details have been omitted. Researchers should follow relevant requirements for clinical trial registration and should include the trial registration number in all publications arising from the trial.

Ter Man. 2013; 11(52):169-174

175

Artigo Original

Association between quality of sleep and harmful oral habits among children.
Sleep and oral habits in children.
Lara Jansiski Motta(1), Giannasi Marson Bussadori Brasil.
(5) (4)

Carolina Carvalho Bortoletto(2), Angela dos Santos Siqueira(3), Lilian Chrystiane

, Kristianne Porta Santos Fernandes(5), Raquel Agnelli Mesquita Ferrari(5), Sandra Kalil

Programa de Ps-Graduao em Cincias da Reabilitao da Universidade Nove de Julho (UNINOVE), So Paulo (SP),

Abstract Introduction: Sleep disorders can appear in childhood and worsen in adulthood. Harmful, non-nutritive and parafunctional oral habits are believed to have a negative effect on adequate rest at night. Purpose: The aim of the present study was to determine associations between quality of sleep and harmful oral habits among children aged three to six years. Method: Fifty children from a private school in So Paulo (Brazil) were evaluated using two questionnaires on sleep quality and harmful oral habits. The data were submitted to descriptive analysis. The chi-square test was employed for the categorical variables and analysis of variance (ANOVA) was carried out to compare mean values. The Students t-test was used for all analyses, with the significance level set at 5%. The SPSS 12.0 program for Windows was used to analyze the results. Results: Nineteen children (38%) exhibited compromised sleep quality and 12 (40%) of these children exhibited harmful oral habits. The most frequent non-nutritive sucking habit was pacifier sucking, corresponding to 20% of cases (n = 10); when combined with bottle feeding, this figure rose to 30% (n = 15). Only 18% of the children had no harmful oral habits. A total of 42% (n = 22) used a bottle either exclusively or in conjunction with breastfeeding. Conclusions: A statistically significant association was found between quality of sleep and harmful oral habits. Keywords: Oral health, sleep disorders, malocclusion, Sucking behavior

Recebido em: 17/04/2013. Aceito em: 28/05/2013 1. Docente do Programa de Mestrado Profissional em Gesto de Sistemas de Sade da Universidade Nove de Julho (UNINOVE), So Paulo (SP), Brasil. 2. Discente no Programa de Doutorado em Cincias da Reabilitao da Universidade Nove de Julho (UNINOVE), So Paulo (SP), Brasil. 3. Especialista em Odontopediatria- Associao Paulista de Cirurgies Dentistas (APCD/Central), So Paulo (SP), Brasil. 4. Ps Doutorado - Departamento de Biocincias da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (UNESP), So Paulo (SP), Brasil. 5. Docente no Programa de Mestrado e Doutorado em Cincias da Reabilitao da Universidade Nove de Julho (UNINOVE), So Paulo (SP), Brasil. Corresponding author: Sandra Kalil Bussadori Rua Vergueiro, 235/249 - Liberdade-SP - CEP:01504:001 - Phone: 55 11 33859222 - Email: sandra.skb@gmail.com

Ter Man. 2013; 11(52):175-180

176

Association between quality of sleep and harmful oral habits among children.

INTRODUCTION Sleep is a vital physiological function. Sleep disorders can appear in childhood and worsen in adulthood.
(1)

questionnaires that focus on sleep disorders. The Sleep Habits Questionnaire(6) is a self-administered evaluation tool that measures sleep disorders in a valid, reliable manner and is inexpensive and easy to administer.(7,12) This questionnaire enables the identification of sleep irregularities and offers guidelines for treatment and prevention. Non-nutritive, parafunctional and harmful oral habits that materialize as a result of the repetition of an action with a specific purpose can become resistant to change over time, altering the normal patterns of swallowing, phonation and posture and affecting the quality of sleep.(4,6) Such habits are associated with different etiologies, but generally retain a strong psychological aspect that can be explained by unsatisfied needs during breastfeeding, emotional trauma related to regression and fixation during the oral development stage, as well as by the theory that associates repetition with learned behavior.(6) Multidisciplinary pediatric teams unanimously confirm that breastfeeding is the most effective way to prevent the acquisition of undesirable habits and future associations with harmful oral habits, bottle feeding and dentofacial deformities.(7,12) Furthermore, breastfeeding for less than six months is strongly associated with pacifier sucking and malocclusions.(13,20) A number of studies report an correlation between bottle feeding and harmful oral habits.(16,18-20) Sucking on a pacifier, finger, bottle or the lips constitutes a non-nutritive oral habit.(6) Pacifier sucking, particularly over a long period of time, is the habit most associated with malocclusion(14,17,18) and discomfort in the temporomandibular joint.(5) However, a recent study(19) reveals that using a baby bottle is the most likely trigger of the development of malocclusion. Pacifier sucking is an integral part of Brazilian culture, even among people who have been instructed to avoid its use.(21) The pacifier is used principally as an alternative method of comforting and soothing a child or when a mother is unable to attend to the child directly and continuously.(22,24) Nail biting and bruxism have been recorded among children (pre-school and school ages) and can have undesirable results.(3,6) Bruxism is a sleep disorder common in very anxious children characterized by grinding or clenching the teeth and mainly occurs at night. Bruxism is generally identified by parents due to the intensity of the noise. Factors associated to the occlusion, such as premature contact and occlusal interference,predispose individuals to bruxism and can also lead to the development of different types of malocclusion, such as deviations in the dental arches, facial skeleton or both. Repercussions among affected individuals range from problems in the stomatognathic system to problems with appearance and self-esteem.(6) Studies report that malocclusion is associated with alterations in phonation and swallowing as well as sleep

Therefore, information provided by parents regarding

this period of rest in children should be used as an integral part of routine pediatric examinations. According to the American Academy of Sleep Medicine, obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome is the most common sleep disorder and is caused by breathing difficulties or the complete interruption of air flow, inducing frequent waking. Obstructive sleep apnea leads to chronic snoring, hypersomnia and concentration difficulties, affecting health and quality of life, and is characterized by the complete cessation of respiratory airflow for at least ten seconds.(1-3) In children, obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome is defined when the child presents at least one episode of apnea per hour. Unlike adults, in whom obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome is associated with excessive daytime sleepiness, this syndrome is related to daytime hyperactivity in children. Hypopnea decreases airflow by 50% and causes a micro-arousal and/or a 2 to 4% drop in hemoglobin saturation levels in the blood (SaO2). Diagnosis is performed with a sleep test (polysomnography), which consists of the simultaneous recording of activities of the organism during sleep.
(4-7)

Harmful, non-nutritive and parafunctional oral habits are believed to have a negative effect on adequate rest at night. Sleep bruxism is an example of a sleep disorder characterized by the involuntary grinding of the teeth. Sleep bruxism is defined as a stereotyped movement disorder characterized by grinding or clenching of the teeth during sleep, usually associated with micro-arousals. This habit affects both genders equally, with prevalence rates ranging from 3 to 20% of the general population, and is more common in the young population.(5) According to the literature, the prevalence of sleep bruxism in children ranges from 13.5 to 33%.
(8,9)

Secondary sleep bruxism is caused by neurological

disorders or primary sleep disorders as well as selective serotonin reuptake inhibitor antidepressants. Moreover, dopamine and adrenaline may also be involved in the genesis of this condition.
(10,11)

Primary sleep bruxism

is caused by predisposing genetic or psychological factors, malocclusion, mild basal ganglia disorder or a combination of these factors. Common signs and symptoms of sleep bruxism include the familiar noise of teeth grinding, dental wear, local pain, hypertrophy of the masseter and temporal muscles, headaches, temporomandibular joint disorder, poor sleep quality and daytime sleepiness.(5,6) Patient histories and parents observations alone do not provide sufficient information for the identification of sleep disorders.
(6)

Therefore, the use of other eva-

luation or screening tools is required, such as specific

Ter Man. 2013; 11(52):175-180

Lara J. Motta, Carolina C. Bortoletto, Angela dos S. Siqueira, Lilian C. G. Marson, Kristianne P. S. Fernandes, Raquel A. M. Ferrari, et al.

177

disorders. The greatest emphasis is placed on mouth breathing due to the gravity of the associated conditions, such as obstructive sleep apnea and alterations in posture.(1,3) Furthermore, individuals with the mouth-breathing habit exhibit significantly higher degrees of nocturnal symptoms, including apnea, breathing difficulties and agitated sleep.(25) The aim of the present study was to assess the quality of sleep of children with harmful oral habits. METHODS An observational cross-sectional study was carried out with the aim of determining associations between quality of sleep and harmful oral habits among children aged three to six years. This study was conducted in compliance with the Brazilian National Health Council/Ministry of Health guidelines contained in Resolution 196/96 and received approval from the Human Research Ethics Committee of the Universidade Metropolitana de Santos (Brazil) under process number 026/2010. Parents/guardians of all participants were properly informed regarding the objectives of the study and signed a statement of informed consent. Fifty children (3 to 6 years of age) from a private school in the city of Sao Paulo were evaluated by means of two questionnaires administered to parents/guardians: The Undesirable Habits Questionnaire, composed of 15 investigative questions on harmful oral habits as well as dietary and psychological factors, and the Sleep Habits Questionnaire.
(6)

RESULTS Fifty children were evaluated, among whom 28 (56%) were male and 22 (44%) were female. The use of a baby bottle was the most frequent parafunctional habit reported by parents/guardians. Table 1 displays the distribution of non-nutritive sucking habits among the children in the present study. Thirty-six percent of the children (n = 18) used a baby bottle and 10% (n = 5) used a combination of baby bottle and pacifier. For the assessment of sleep quality, each question received a score based on the response option: Always generated a score of 2; sometimes generated a score of 1; and never received a score of 0, with a higher score indicating a lower quality of sleep. The responses related to habits are displayed in Table 2 and those related to sleep quality are displayed in Table 3. The quality of sleep score ranged from 0 to 10 points, with 0 corresponding to the best quality of sleep and 10 corresponding to the worst. In the present study, the mean score was 1.98, with a standard deviation of 1.25. Males achieved a higher mean sleep quality score than females, although the difference was not statistically significant (Table 4).

Table 1: Distribution and type of non-nutritive sucking habit Harmful Oral Habitis Pacifier Baby Bottle Pacifier & Baby Bottle Finger sucking Nail biting No harmful oral habit Total N 13 18 5 3 1 10 50

The data were submitted to descriptive analysis. The chi-square test was employed for the categorical variables and analysis of variance (ANOVA) was carried out to compare mean values. The Students t-test was used for all analyses, with the significance level set at 5%. The SPSS 12.0 program for Windows was used to analyze the results.

Table 2. Distribution of responses in relation to sleep habits Questions The room where your child sleeps at night is very quiet a little noisy the light on the light on and the door open Your child sleeps with the light off and the door open the light off and the door closed a light in the hall, door open and television on Sometimes Never Does your child have difficulty falling asleep at night Always (for the last year) Always (for the last two years) Always (for the last five years) N 28 22 7 3 35 4 1 27 19 2 1 1

Ter Man. 2013; 11(52):175-180

178

Association between quality of sleep and harmful oral habits among children.

Table 3. Distribution of responses in relation to sleep quality Questions Is your child very sleepy during the day Does your child wake up in the middle of the night and have difficulty going back to sleep Does your child frequently have nightmares Does your child frequently wake up due to feeling suffocated Sometimes 23 7 27 5 Never 27 43 23 45

Table 4. Mean sleep quality score according to gender Gender Male Female Total N 28 22 50 Mean 2.07 1.86 1.98 Standard Deviation 1.152 1.390 1.253 0.566 p-value

Scores were divided and classified according to three degrees of compromised sleep quality: not compromised, mildly compromised and greatly compromised. In the present study, no child exhibited greatly compromised sleep quality, 38% (n = 19) exhibited mildly compromised sleep quality and sleep quality was not compromised in 62% (n = 31). Table 5 displays the percentage values regarding the presence/absence of compromised sleep quality according to gender. A statistically significant association was found between harmful oral habits and compromised sleep (Table 6). DISCUSSION Sleep disorders are directly associated with significant dysfunctions in various systems, with cardiovascular, neuropsychological and metabolic consequences.(26) Forty-four percent of the children in the present study slept in a quiet room and 70% preferred the light off and the door open. Fifty-four percent of the children experienced difficulties falling asleep. Insomnia, defined as

the inability to fall asleep or remain asleep, has different characteristics depending on the age group.(27) Insomnia is a common problem among both healthy and unhealthy individuals and is diagnosed in 3 to 41% of children.(28-30). The present study corroborates this finding, as 54% of the children were diagnosed with insomnia. Based on the responses on the questionnaires, the majority of children in the present study (54%) were not affected by daytime sleepiness; 86% did not wake up in the middle of the night; 46% did not experience nightmares; and 84% had never woken up due to feeling suffocated. These findings indicate satisfactory sleep quality. Recent studies have revealed associations between harmful oral habits and sleep disorders(31,32) and state that some of these habits can cause malocclusions and compromise sleep quality. Therefore, the correction of malocclusions may lead to an improvement in sleep disorders.(33,34) Parafunctions, such as bruxism, are directly associated with quality of sleep. Mouth breathing is associated with alterations in stage 4 non-REM sleep, leading to a greater frequency of nocturnal arousals.(35,36) Adequate sleep in childhood is indispensible to emotional and behavioral development as well as for

Table 5. Presence/absence of compromised sleep according to gender Compromised Sleep Absent Male Female Total
(p=0.534; p>0.05)

the acquisition of cognitive, learning and attention functions.(37) The most common sleep disorders among children are characterized by multiple or prolonged arousals at night. Parents/guardians offer a pacifier to crying children because it is regarded as comforting in moments of unease. Studies consider the pacifier habit to be less harmful than sucking on a finger(28, 31) and stress the addi-

Present 11 8 19

Total 28 22 50

17 14 31

Table 6. Degree of compromised sleep associated with non-nutritive sucking habits Compromised Sleep Absent Without non-nutritive habit With non-nutritional sucking habit Total
(p=0.02; p<0.05)

Present 11 8 19

Total 28 22 50

17 14 31

Ter Man. 2013; 11(52):175-180

Lara J. Motta, Carolina C. Bortoletto, Angela dos S. Siqueira, Lilian C. G. Marson, Kristianne P. S. Fernandes, Raquel A. M. Ferrari, et al.

179

tional advantage that it is easier to discontinue pacifier use

(29,32)

sition of undesirable habits.(7,15-17,21,22,) Based on the reports of parents/guardians, eight of the children in the present study were exclusively fed with a baby bottle and 34 used a bottle in conjunction with breastfeeding. Therefore, 84% of the children were bottle fed when babies and, among these children, a total of 60% had parafunctional habits. Twelve of the 30 children with parafunctional habits also experienced sleep difficulties, whereas seven of the 20 children with no parafunctional habits exhibited some degree of compromised sleep. Males (39.3%) experienced sleep difficulties more often than females (36.4%). The finding of the present investigation are similar to those of previous studies, which report that the male gender is more affected by sleep disorders.(36,37) CONCLUSIONS The results of the present study revealed a statistically significant association between quality of sleep and harmful oral habits, particularly sucking habits, in both males and females. Moreover, informing parents regarding the importance of sleep quality constitutes a form of intervention that, over time, will have a positive effect on the physical and psychological development of their children.

than other non-nutritive habits, such as finger

sucking. Nonetheless, pacifier use over a long period of time is directly associated with malocclusions, the most common of which are crossbite and open bite.(1,6,7,13,22) Anterior open bite is attributed to constant non-nutritive sucking that creates disfigurement in the anterior segment of dental arches,(26) while posterior crossbite stems from arch atresia, which hinders adequate growth of the alveolar process and is frequently associated with mouth breathing.(26) Twenty-six percent of the children in the present study used a pacifier either exclusively or in conjunction with a baby bottle (Table 1). As form and function go hand in hand, early treatment of inadequate oral habits improves the likelihood of a return to normal development. The participation of an multidisciplinary team involving pediatric dentists, speech therapists and psychologists is important to allowing correct function to be set properly in the neurological memory(27) and thus enable the maturation of global neurological and oral functions, aside from restoring the function and muscle balance that was initially compromised by harmful oral habits.(28,29) A number of longitudinal studies report that breastfeeding is the most effective way to prevent the acqui-

REFERENCES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Babcock DA. Evaluating sleep and sleep disorders in the pediatric primary care setting. Pediatr Clin North Am. 2011 Jun;58(3):543-54. Maciel CT, Leite IC. Aspectos etiolgicos da mordida aberta anterior e suas implicaes nas funes orofaciais. Pro Fono. 2005 Apr-Dec;17(3):293302. Wasilewska J, Jarocka-Cyrta E, Kaczmarski M. Narcolepsy, metabolic syndrome and obstructive sleep apnea syndrome as the causes of hypersomnia in children. Report of three cases. Adv Med Sci. 2007;52 Suppl 1:207-11. Lima GN, Cordeiro CM, Justo JS, Rodrigues LCB (2010) Mordida aberta anterior e hbitos orais em crianas. Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2010;15(3):369-75. Witmans M, Young R. Update on pediatric sleep-disordered breathing. Pediatr Clin North Am. 2011 Jun;58(3):571-89. Andrade MM, Benedito-Silva AA, Domenice S, Arnhold IJ, Menna-Barreto L. Sleep characteristics of adolescents: a longitudinal study. J Adolesc Health. 1993 Jul;14(5):401-406. Almeida MAO, Teixeira AOB, Vieira LS, Quinto CCA. Tratamento da sndrome da apnia e hipopnia obstrutiva do sono com aparelhos intrabucais. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006 Sept/Oct;72(5):699-703. Emodi-Perlman A, Eli I, Friedman-Rubin P, Goldsmmith C, Reiter S, Winocur E. Bruxism, oral parafunctions, anamnestic and clinical findings of temporomandibular disorders in children. J Oral Rehabil. 2012 Feb;39(2):126-35. Serra-Negra JM, Paiva SM, Seabra AP, Dorella C, Lemos BF, Pordeus IA. Prevalence os sleep bruxism in a group of Brazilian schoolchildren. Eur Arch Paediatr Dent. 2010 Aug;11(4):192-5. 10. Lavigne GJ, Kato T, Kolta A, Sessle BJ. Neurobiologica mechanisms involved in sleep bruxism. Crit Rev Oral Bio Med. 2003;14(1):30-46. 11. Lobbezoo F, Soucy JP, Montplaisir JY, Lavigne GJ. Striatal D2 receptor Binding in Sleep Bruxism: A Controlled Study with Iodine-123-lodobenzamide and Single-photon-emission Computed Tomography. J Dent Res. 1996 Oct;75(10):1804-1810. 12. Ram S, Seirawan H, Kumar SK, Clark GT. Prevalence and impact of sleep disorders and sleep habits in the United States. Sleep Breath. 2010 Feb;14(1):63-70.

Ter Man. 2013; 11(52):175-180

180

Association between quality of sleep and harmful oral habits among children.

13. LeiteCavalcanti A, Medeiros-Bezerra PK, Moura C. Aleitamento natural, aleitamento artificial, hbitos de suco e malocluses em pr escolares brasileiros. Rev Salud Publica(Bogota). 2007 Apr-Jun;9(2):194204. 14. Chellappa SL, Arajo JF. Confiabilidade e Reprodutibilidade do Questionrio de Hbitos do Sono em Pacientes Depressivos Ambulatoriais. Rev Psiq Clin. 2007;34(5):210-214. 15. Santos IS, Mota DM, Matijasevich A. Epidemiology of co-sleeping and nighttime waking at 12 months in a birth cohort. J Pediatr. 2008 Mar-Apr;84(2):114-122. 16. Guedes-Pinto AC (2009) Fundamentos de Odontologia Odontopediatria. Santos, So Paulo (SP), Brasil. 17. Oliveira AB, Souza FP, Chiappetta ALML. Relao entre hbitos de suco no nutritiva, tipo de alimento e m ocluses em crianas com dentio decdua. Rev CEFAC. 2006 Jul/Set;8(3):352-359. 18. Sousa FRN, Taveira GS, Almeida RVD, Padilha WWN. O aleitamento materno e sua relao com hbitos deletrios e malocluso dentria. Pesq Bras Odontoped Cln Integr 2004 Set/Dez;4(3):211-216. 19. Zapata MMA, Marangoni AF, Bussadori SK, Bachiega JC, Mesquita - Ferrari RA, Jeremias JEM, Santos EM. Ocorrncia de mordida aberta anterior e hbitos bucais deletrios em crianas de 4 a 6 anos. Rev CEFAC. 2010 Mar/ Apr;12(2):267-271. 20. Neiva FC, Cattoni DM, Ramos JL, Issler H. Desmame precoce: implicaes para o desenvolviemnto motor oral. J Pediatr. 2003;79(1):7-12. 21. Holanda ALF, Ferreira MA, Alves MSCF, Lima K. Influncia da amamentao natural e artificial no desenvolvimento de hbitos bucais e malocluses: reviso sistemtica. Ortodontia Gacha. 2006;10(2):129-135. 22. Soares ME, Giugliani ER, Braun ML, Salgado AC, de Oliveira AP, de Aguiar PR. Uso de chupeta e sua relao com o desmame precoce em populao de crianas nascidas no Hospital Amigo da Criana. J Pediatr (Rio J). 2003 JulAug;79(4):309-316. 23. Wirojanan J, Jacquemont S, Diaz R, Bacalman S, Anders TF, Hagerman RJ, Goodlin-Jones BL. The Efficacy of Melatonin for Sleep Problems in Children with Autism, Fragile X Syndrome, or Autism and Fragile X Syndrome. J Clin Sleep Med. 2009 Apr 15;5(2):145-150. 24. Sousa RLS, Lima RB, Florncio C Filho, Lima KC, Diogenes AMN. Prevalncia e fatores de risco da mordida aberta anterior da dentadura decdua completa em pr escolares na cidade de Natal (RN). Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2007 Mar/Abr;12(2):129-138. 25. Queiroz AM, Silva FWGP, Borsatto MC, Filho PN, Silva LAB, DiazSerrano KV. Inter-relao padro de aleitamento e hbitos de suco no nutritivos. Odontol. Cln.-Cient. 2010 Set;9(3):209-214. 26. Mendes ACR, Pessoa CN, Souza ROA, Valena AMG. Associao entre aleitamento, hbitos orais e malocluses em crianas na cidade de Joo Pessoa (PB). Rev. odonto cinc. 2003 Out/Dez;18(42):399-405. 27. Valdrighi HC, Vedovello M Filho, Coser RM, de Paula DB, Rezende SE. Hbitos deletrios x Aleitamento materno (suco digital ou chupeta). RGO. 2009 Mai;52:237-239. 28. Sogut A, Yilmaz O, Dinc G, Yuksel H. Prevalence of habitual snoring and symptons of sleep-disordered breathing in adolescents. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009 Dec;73(12):1769-1773. 29. Suliano AA, Rodrigues MJ, de Frana Caldas A Jr, da Fontes PP, PortoCarreiro Cda F. Prevalncia da malocluso e sua associao com alteraes funcionais do sistema estomatogntico entre escolares. Cad Saude Publica. 2007 Aug;23(8):1913-1923. 30. Landa PG, Suzuki HS. Sndrome da apneia e hipoapneia obstrutiva do sono e o enfoque fonoaudiolgico. Rev. CEFAC. 2009 Jul-Set;11(3):507515. 31. Ito FA, Ito RT, Moraes NM, Sakima T, Bezerra MLS, Meirelles RC. Condutas teraputicas para tratamento da Sndrome da Apnia e Hipopnia Obstrutiva do Sono (SAHOS) e Sndrome da Resistncia das Vias Areas Superiores (SRVAS) com enfoque no Aparelho Anti-Ronco (AAR ITO). R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2005 jul/ ago;10(4):143156 32. Silva LMP, Aureliano FTS, Motta AR. Atuao fonoaudiolgica na sndrome da apnia e hipopna obstrutiva do sono: relato de caso. Rev CEFAC. 2007 Oct/Dec;9(4):490496. 33. Nunes ML. Distrbios do Sono. J Pediatr. (Rio J). 2002;78 Suppl 1:S63-S72. 34. Silva TLP, Held PA, Sampaio LMM, Di-Lorenzo VAP, Costa D (2007) Sndrome do Respirador Bucal: Uma Abordagem Fisioteraputica. Rev. biocin Taubat. 2007 jan-jun;13(1-2):97104. 35. Pereira LT, Bussadori SK, Zanetti AL, Hofling RB, Bueno CES. Avaliao da associao do perodo de amamentao e hbitos bucais com a instalao de ms ocluses em crianas com dentadura decdua completa. RGO. 2003 Out;51(4):203209. 36. Sertorio SCM, Silva IA. As faces simblicas e utilitrias da chupeta na viso das mes. Rev Saude Publica. 2005 Apr;39(2):156-162. 37. Martins RJ, Garbin AJI, Garbin CAS, Moimaz SAS. Chupeta: amigo ou inimigo? Rev Assoc Paul Cir Dent. 2003;57(1):3235.

Ter Man. 2013; 11(52):175-180

181

Artigo Original

Influncia da terapia de contenso induzida na funcionalidade do membro superior de indivduos hemiparticos.

Constraint-induced movement therapy influence on upper extremity function in hemiparetic individuals.
Anna Carolyna Lepesteur Gianloreno Campus Marlia, Marlia (SP), Brasil. Resumo Introduo: A Terapia por Contenso Induzida (TCI) um programa teraputico que visa recuperar a funo do membro superior (MS) partico de pacientes com dficits motores por meio de treinamento intensivo, prtica de repeties funcionais e uso de um dispositivo de restrio no MS no-partico durante 90% das horas do dia. Objetivo: O objetivo desse estudo foi avaliar a influncia da Terapia de Contenso Induzida na funcionalidade do membro superior em indivduos hemiparticos que sofreram AVE h pelo menos seis meses. Mtodo: O protocolo para a aplicao da TCI compreendeu 10 dias consecutivos de tratamento e consistiu no treinamento dirio do membro superior supervisio nado por um fisioterapeuta com o mtodo Shaping por cerca de 3 horas dirias, associado utilizao de um dispositivo de restrio do membro su perior no acometido para realizao das atividades de vida diria. Para avaliar a funo do membro superior foi realizado o Registro da Atividade Motora (MAL) e o teste de funo motora de WOLF (WMFT). As avaliaes foram realizadas antes e depois do protocolo de tratamento. Resultados: Em relao a MAL, os resultados mostraram diferena significativa tanto na quantidade (p=0,011) quanto na qualidade (p=0,016) dos movimentos do membro superior acometido. Os resultados das avaliaes com a WMFT mostraram diferena significativa no tempo mdio para realizar as tarefas (p= 0,042) e para a qualidade de movimento (p<0,0001). Concluso: Podemos concluir que no presente estudo a TCI foi eficaz na recuperao da funcionalidade do membro superior dos indivduos hemiparticos. Palavras-chave: Acidente Cerebral Vascular, Extremidade Superior, Hemiplegia, Reabilitao, Terapia por Exerccio. Abstract Introduction: The Constraint-induced Movement Therapy (CIMT) is a therapeutic program which main goal is the functional recuperation of paretic upper extremity of stroke patients with motor deficits by an intensive treatment, practice of functional repetition and wear of restriction in non-paretic during 90% of the daily hours. Objective: The aim of this study was evaluate the CIMT influence on upper extremity function of hemiparetic individuals. Method: The CIMT was provided for 3 daily hours for 10 consecutive days. Besides, patients were asked to wear a restraint dispositive on the unaffected hand during 90% of their activities daily living hours. Before and after the intervention period, 2 tests were administered to evaluate motor function, the Motor Activity Log (MAL) and the Wolf Motor Function Test (WMFT). Results: The results of MAL showed significant difference in quantity (p=0,011) and quality (p=0,016) of paretic upper extremity movements. Analysis of WMFT indicated a significant reduction of time that patients performed the tasks (p= 0,042) and a difference for quality of movement (p<0,0001). Conclusion: The present results showed that CIMT improves upper extremity function in hemiparetic individuals. Keywords: Stroke, Upper Extremity, Hemiplegia, Rehabilitation, Exercise Therapy
(1*)

, Jociele Martins Kirizawa (2), Flvia Roberta Faganello (3).

Departamento de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (UNESP),

Recebido em: 05/04/2013. Aceito em: 27/05/2013. 1. Doutoranda em Fisioterapia pela Universidade Federal de So Carlos, (SP), Brasil. 2. Graduao em Fisioterapia, Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (UNESP )- Campus Marlia, Marilia, (SP), Brasil. 3. Doutorado em Fisioterapia; Docente da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (UNESP ) - Campus Marlia, Marilia, (SP), Brasil. Autor correspondente Anna Carolyna Lepesteur Gianloreno - Universidade Federal de So Carlos, Departamento de Fisioterapia - Endereo: Rod. Washington Luis, Km 235, 13565-905, So Carlos, Brazil - Bairro Monjolinho - CEP: 13565-905 - So Carlos SP Brazil - Telefone: +55 16 3351-8628 - Email: acgianlorenco@yahoo.com.br.

Ter Man. 2013; 11(52):181-186

182

Influncia da TCI em indivduos hemiparticos.

Introduo O Acidente Vascular Enceflico (AVE) uma condio clnica caracterizada por um dficit neurolgico decorrente de um distrbio na circulao cerebral, podendo resultar em incapacidade e morte.(1) Segundo dados epidemiolgicos, os AVEs representam a terceira maior causa de bitos em todo o mundo (5,7 milhes de bitos por ano), e a incidncia de AVE dobra a cada dcada de vida em ambos os sexos aps os 55 anos de idade.(2,3) Devido ao crescente envelhecimento populacional e a taxa de sobrevivncia aps o AVE, cerca de 85%, espera-se uma prevalncia cada vez maior dessa enfermidade.(4,5) A hemiparesia o dficit mais comum, afetando mais de 80% dos pacientes na fase aguda e mais de 40% deles cronicamente.(6) Alm disso, o AVE considerado o principal causador de incapacidade funcional no ocidente, provocando, principalmente em idosos, alteraes na capacidade de desempenhar atividades cotidianas.(5,7) A Terapia por Contenso Induzida (TCI) Constraint-induced Movement Therapy, um programa teraputico que visa recuperar a funo do membro superior (MS) partico de pacientes com dficits motores decorrentes de leses enceflicas adquiridas por meio de treinamento intensivo, prtica de repeties funcionais e uso de um dispositivo de restrio (luva) no MS no-partico durante 90% das horas acordadas do dia.(6,8,9,10) A TCI teve incio com pesquisas pr-clnicas em primatas(11,12) e baseia-se na superao da Teoria do no uso aprendido (learned nonuse), pela qual os primatas voltaram a utilizar o MS partico nas atividades cotidianas aps a restrio do MS no-partico e o uso forado do MS partico por duas semanas.(13) Miltner et al. (1999)(14) propem que aps uma leso enceflica, o indivduo que apresenta dificuldade no uso do membro afetado aprender rapidamente a utilizar estratgias compensatrias, fazendo uso apenas da extremidade no-afetada. Segundo diversos estudos a TCI capaz de reverter o no uso aprendido e melhorar a funcionalidade do membro superior acometido em pessoas aps AVE ou injrias cerebrais.(9,14,15) Pesquisas tm mostrado que a TCI pode melhorar satisfatoriamente a quantidade e a qualidade de uso da extremidade acometida de pacientes crnicos aps acidente vascular enceflico, tanto em laboratrio e na prtica clnica.(16-19) Os resultados foram replicados em diferentes pases, com diferentes servios de sistemas de sade. Alm disso, atualmente a TCI

tema de um ensaio clnico multicntrico nacional nos Estados Unidos.(6) Apesar de diversos trabalhos utilizando a TCI como programa de reabilitao aps AVE, segundo reviso recente de Silva et al. (2010)(20), existem poucos estudos com aplicao dessa tcnica na populao brasileira mesmo com um crescente interesse na rea. Assim, o objetivo principal deste trabalho foi investigar se o tratamento com TCI, em pacientes aps AVE unilateral aps pelo menos 6 meses, induz melhora na funcionalidade do membro superior acometido, e secundariamente auxiliar na disseminao de conhecimento sobre a TCI. Mtodo Participantes Sujeitos adultos com histrico de AVE h no mnimo 6 meses foram recrutados no perodo de junho a agosto de 2010 no Centro de Estudos da Educao e SadeUNESP, na cidade de Marlia SP. Os pacientes foram informados sobre os procedimentos da pesquisa e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. Os critrios para seleo dos participantes foram histrico de AVE h no mnimo 6 meses, leso unilateral de origem isqumica ou hemorrgica, habilidade de extenso de punho de no mnino 20 e de extenso de dedos de no mnimo 10 a partir da posio neutra da mo, e estabilidade suficiente para andar quando o brao saudvel for imobilizado. O movimento ativo do polegar e dos dedos garantiu que a funo motora fosse suficiente para executar as tarefas de formao TCI. Os procedimentos realizados nesse estudo foram aprovados pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Filosofia e Cincias (FFC) da UNESP- Campus Marlia (0546/2010). Foram excludos do estudo os sujeitos que apresentaram afasia global ou prejuzos cognitivos que pudessem interferir na compreenso das instrues das avaliaes de estudo e do tratamento e que apresentaram problemas mdicos descontrolados. Alm disso, os participantes com pontuao inferior a 24 no MEEM (Mini Exame do Estado Mental) foram excludos. Aps a anlise dos critrios, cinco participantes foram selecionados. Tabela 1 mostra os dados dos pacientes selecionados. Os participantes 4 e 5 foram excludos durante a pesquisa por problemas mdicos no relacionados ao trata-

Tabela 1. Dados referentes aos sujeitos selecionados para participao no estudo. Participante 1 2 3 4 5 Idade 55 66 70 35 65 Sexo M F M F M Hemicorpo acometido Direito Esquerdo Direito Direito Direito Tipo de AVE Isqumico Isqumico Isqumico Isqumico Isqumico Tempo aps AVE 7 anos 1 anos e 6 meses 3 anos 2 anos e 2 meses 4 anos e 1 ms

Ter Man. 2013; 11(52):181-186

Anna Carolyna Lepesteur Gianloreno, Jociele Martins Kirizawa, Flvia Roberta Faganello.

183

mento (cirurgia para resseco de um tumor) e por ausncia nas avaliaes finais do trabalho, respectivamente. Medidas de avaliao A pesquisa teve durao de 4 semanas, sendo que na 1 e 4 semanas foram realizadas as avaliaes com o Teste da Funo Motora de Wolf, Wolf Motor Function Test (WMFT) e a entrevista estruturada com uma escala de classificao chamada Registro da Atividade Motora, Motor Activity Log (MAL). O tratamento com Terapia de Contenso Induzida foi realizado na 2 e 3 semana, em 10 dias semanais consecutivos de terapia. Registro de Atividade Motora ou Motor Activity Log (MAL): uma entrevista estruturada, que inclui questes sobre 30 atividades da vida diria, e que avalia quanto (freqncia) e como (qualidade) o sujeito utiliza o seu membro superior mais afetado fora do ambiente teraputico. A escala permite pontuaes de 0-5, sendo que as pontuaes mais altas representam melhor funo. A pontuao final da MAL consiste da mdia para a quantidade e qualidade de uso. Os sujeitos foram submetidos avaliao antes e aps o trmino do tratamento. A MAL tambm foi utilizada diariamente, porm apenas como uma forma de controle e feedback. Teste da Funo Motora de Wolf, Wolf Motor Function Test (WMFT): avalia as habilidades funcionais dos pacientes que apresentam dficits motores de moderados grave. Possui 17 tarefas, sendo duas medidas de fora. Possui trs formas de avaliao: 1) tempo - a velocidade com a qual a tarefa pode ser completada; 2) habilidade funcional - qualidade do movimento quando se completa a tarefa (pontuado pelo terapeuta); e 3) fora - a habilidade de levantar peso contra a gravidade. Alm disso, para avaliar a fora manual, foi utilizado um dinammetro de bulbo (Blackburn BBJ 2QQ U/K - North Coast Medical, Inc.). Na primeira avaliao, ambos os membros superiores foram testados, iniciando pelo membro no acometido. O paciente realizou a tarefa apenas quando foi testado, no sendo permitido treinos. A pontuao de tempo final foi o tempo mdio entre todos os tempos das tarefas executadas. Cento e vinte segundos foi o tempo mximo permitido para a tentativa de cada tarefa. Os pacientes foram avisados para realizarem as atividades o mais rpido possvel. Todas as tarefas dos testes (pr e ps tratamento) foram filmadas para mensurao posterior com dois avaliadores cegos. Tratamento O programa de tratamento foi individualizado e baseado no projeto americano CI Therapy Research Group, da Universidade do Alabama - EUA. O protocolo aplicado em nossa pesquisa, consistiu em 3 elementos: (1) uso da luva de restrio no membro no afetado por cerca de 90% do perodo dirio em que o paciente estiver acordado durante 14 dias consecutivos, incentivando o paciente a usar o

membro partico; (2) treinamento do membro superior partico por meio de repetio de tarefas por 3 horas dirias em centro de reabilitao utilizando o mtodo de treinamento Shaping - Prtica de tarefas adaptadas, nos 10 dias semanais consecutivos; (3) lista de tarefas a serem realizadas em seu domiclio, com o objetivo de condicionar e encorajar o paciente a usar o membro partico em tarefas de AVDs e AIVDs em ambiente domiciliar. Para cada paciente foram escolhidas 12 tarefas do shaping, divididas em dois grupos de seis tarefas. Os dois grupos de tarefas foram aplicados em dias alternados. Para cada tarefa eram realizadas 10 repeties, e a dificuldade das tarefas foi aumentada progressivamente. As tarefas foram selecionadas individualmente de acordo com a habilidade motora, para possibilitar uma experincia bem sucedida e prevenir a frustrao, e consistiam em tarefas de destreza manual, habilidade motora global e tarefas funcionais, como alimentao. Os dados referentes ao Registro da Atividade Motora, Motor Activity Log (MAL) foram analisados utilizando o teste t-student, e para os dados referentes ao Teste da Funo Motora de Wolf, Wolf Motor Function Test (WMFT) foi utilizado o teste de Wilcoxon. O nvel de significncia adotado foi p < 0,05. Resultados A Figura 1 mostra os resultados referentes ao Registro da Atividade Motora, Motor Activity Log (MAL) encontrados na avaliao inicial e avaliao final aps o

Figura 1. Resultados da Motor Activity Log (MAL) encontrados na avaliao inicial e final.

Figura 1A: Resultados da MAL para Quantidade de movimento nas avaliaes inicial e final. Valores apresentados em mdia e desvio padro da mdia. (t-student,*p=0,011).

Figura 1B: Resultados da MAL para Qualidade de movimento nas avaliaes inicial e final. Valores apresentados em mdia e desvio padro da mdia. (t-student, *p=0,016).

Ter Man. 2013; 11(52):181-186

184

Influncia da TCI em indivduos hemiparticos.

tratamento dos indivduos. Podemos observar que houve diferena significativa na quantidade (p=0,011) (Figura 1A) e na qualidade (p=0,016) (Figura 1B) dos movimentos do membro superior afetado dos indivduos. As Figuras 2A e 2B mostram os resultados referentes ao Teste da Funo Motora de Wolf, Wolf Motor Function Test (WMFT) encontrados na avaliao inicial e na avaliao final. A Figura 2A, refere-se mdia de tempo gasto para realizar as tarefas. Observamos uma reduo significativa (p= 0,042) no tempo mdio para realizar as tarefas. Na Figura 2B, observamos um aumento significativo (p<0,0001) referente a qualidade de movimento ao executar as tarefas. Os resultados com relao fora manual avaliada por dinammetro mostraram um aumento de 46,4 % na mdia de fora realizada na avaliao final comparado a avaliao inicial. Porm, a anlise estatstica no demonstrou diferena significativa entre as avaliaes para esta medida (p=0,14). Discusso O presente estudo teve como objetivo avaliar a influncia da TCI na funcionalidade do membro superior partico em indivduos com AVE. Os resultados mostraram diferena significativa nas avaliaes pr e ps-tratamento da MAL, na quantidade e na qualidade do movimento, assim como no teste WMFT que demonstrou diferena significativa para o tempo e para qualidade de movimento. Esses dados caracterizam uma melhora significativa na funcionalidade do membro superior partico nesses pacientes. Nossos resultados corroboram estudos que demonstraram melhora na funcionalidade do membro superior acometido em pacientes aps AVE com o tratamento com a TCI.(9,14,16-19) Estudos demonstram que essa melhora na funcionalidade parece ser consequncia da reverso do no uso aprendido e da reorganizao cortical uso-dependente.
(15,17,21-23)

Figura 2. Resultados da avaliao inicial e final com Wolf Motor Function Test (WMFT).

Figura 2A: Resultados referentes ao tempo para execuo das tarefas do WMFT. Valores apresentados em mdia e desvio padro da mdia (Wilcoxon, * p= 0,042).

Figura 2B: Resultados referentes Qualidade dos movimentos das tarefas do WMFT. Valores apresentados em mdia e desvio padro da mdia (Wilcoxon, * p<0,0001).

Alguns autores questionam a importncia da luva restritiva, porm segundo Vaz et al. (2008)(19), a luva apresenta uma restrio que incentiva o sujeito a usar o membro afetado em todas as atividades de vida dirias, principalmente naquelas em que habitualmente realizava apenas com o membro no afetado, o que pode auxiliar no aumento da representao cortical e resultar na melhora da funcionalidade do membro acometido. Para avaliar a efetividade do uso do dispositivo de restrio no tratamento com TCI, Uswatte et al. (2006)(25) realizou uma pesquisa comparando diferentes grupos: 1) Uso de tipia + TCI, 2) Uso da luva + TCI e 3) Apenas TCI, sem uso de dispositivo de restrio. Os resultados apontaram ganhos nos trs grupos. Porm, grupo 2 (uso de luva + TCI) apresentou os melhores resultados, sugerindo que o uso do dispositivo de restrio no o fator determinante da TCI, porm o uso do dispositivo ajuda o paciente a se lembrar de usar o brao mais afetado fora do ambiente teraputico. O conceito do no uso aprendido surgiu, primei-

Taub et al. (2002)(24) propem que ao sofrer uma leso cerebral, um indivduo cria estratgias e passa a realizar as atividades com o membro no afetado, deixando de usar e aperfeioar a habilidade que possui com o membro partico. Consequentemente, a representatividade cortical do membro no afetado aumenta como consequncia da atividade, e em contrapartida, a representatividade cortical do membro afetado diminue. Com a atividade intensa e repetitiva do membro afetado, o paciente reaprende a utilizar esse membro nas suas atividades, e tem um aumento na arborizao cortical no hemisfrio acometido, um mecanismo atividade-dependente. Estudos tm demonstrado com tcnicas de estimulao magntica transcraniana e ressonncia magntica funcional que a melhora funcional com a TCI acompanhada pela ativao de regies corticais adjacentes rea da leso inicial.(21,22)

Ter Man. 2013; 11(52):181-186

Anna Carolyna Lepesteur Gianloreno, Jociele Martins Kirizawa, Flvia Roberta Faganello.

185

ramente, de uma pesquisa com macacos.(15) Posteriormente, foi aplicado em humanos que sofreram AVE ou outro tipo de injria neurolgica. Nos pacientes uma forma de mensurar a reverso do no uso aprendido a medida das atividades que o paciente realiza, espontaneamente, fora do ambiente de terapia. Uswatte et al. (2006)(25) e Butefisch et al. (1995)(26), acreditam que a mudana no mapa cortical ocorre, no somente pelo uso do dispositivo restritivo e pelo treinamento intensivo com prtica repetitiva com o membro mais afetado, como tambm pelo treinamento com tarefas que podem ser reproduzidas no cotidiano desses pacientes. As terapias convencionais no promovem uma atuao concentrada e repetitiva do membro mais afetado. Ou seja, elas no possuem o tempo necessrio para realizar as repeties de forma concentrada para que ocorram mudanas no mapa cortical, principalmente pela sua natureza restrita a uma hora por sesso, durante algumas vezes na semana. Muitos estudos mostraram que a MAL uma medida confivel e vlida. Em 2006, Taub et al.(27) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar a MAL. Dessa forma, o grupo estudado recebeu um tratamento placebo de TCI, e a pontuao final da MAL no apresentou mudanas quando comparado a pontuao inicial. J no grupo que recebeu o tratamento com TCI, os participantes obtiveram um aumento na pontuao da MAL final quando comparada com a pontuao inicial. Por ser aplicada diariamente, a MAL tambm tem o

papel de monitoramento, uma forma de o terapeuta investigar como o paciente est realizando suas atividades de vida diria. O paciente, por sua vez, ao saber que sempre ser questionado sobre o uso da luva de restrio e o uso do membro mais afetado para realizar as tarefas cotidianas, estar sempre inclinado a realizar as atividades conforme proposto no protocolo. No nosso estudo, apesar da anlise estatstica no indicar diferena significativa entre as avaliaes, os resultados indicaram um aumento de 46.4% entre as mdias de fora manual nas avaliaes pr e ps TCI. Poucos estudos apresentaram os resultados da avaliao da fora por dinammetro, entretanto em estudo de Riberto et al. (2005)(28), os autores encontraram um aumento da fora medida por dinammetro em seus pacientes. Assim, mesmo que as tarefas do shaping no sejam focadas em aumento de fora muscular do membro superior acometido, o aumento na freqncia e na qualidade das atividades realizadas por esses pacientes, parece acarretar indiretamente em um aumento considerado funcional da fora. Concluso Para os pacientes hemiparticos avaliados nesse estudo a Terapia de Contenso Induzida foi eficaz na melhora da funcionalidade do membro superior acometido.

Referncias Bibliogrficas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Lewandowski C, Barsan W. Treatment of acute ischemic stroke. Ann Emerg Med. 2001; 37: 202-16. WHO. The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance. Geneva: World Health Organization, 2000. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Murray CJL, Jamison DT. Global burden of disease and risk factors. New York, Oxford University Press, 2006. Elkind MS. Stroke in the elderly. Mt Sinai J Med. 2003; 70(1): 27-37. Pedreira LC, Lopes RL. Cuidados domiciliares ao idoso que sofreu Acidente Vascular Cerebral. Rev Bras Enferm. 2010; 63(5): 837-40. Sterr A, Elbert T, Berthold I, Klbel S, Rockstroh B, Taub E. Longer Versus Shorter Daily Constraint-Induced Movement Therapy of Chronic Hemiparesis: An Exploratory Study. Arch Phys Med Rehabil. 2002; 83(10): 1374-7. Andr C. Manual de AVC. Rio de Janeiro: Revinter; 1999. Wolf S, Blanton S, Baer H, Breshears J, Butler AJ. Repetitive task practice: a critical review of constraint induced movement therapy in stroke. Neurologist. 2002; 8(6): 325-38. Page SJ, Sisto SA, Levine P, Johnston MV, Hughes M. Modified constraint induced therapy: a randomized feasibility and efficacy study. J Rehabil Res Dev 2001; 38: 583-90. 10. Taub E, Uswattea G. Constraint-Induced Movement therapy: Answers and questions after two decades of Research. NeuroRehabilitation 2006; 21: 935. 11. Taub E. Movement in nonhuman primates deprived of somatosensory feedback. In: Keogh JF, editor. Exercise and sports science reviews. Santa Barbara: Journal Publishing Affiliates; 1977. p. 335-74. 12. Tower SS. Pyramidal lesions in monkeys. Brain. 1940; 63: 36-90.

Ter Man. 2013; 11(52):181-186

186

Influncia da TCI em indivduos hemiparticos.

13. Taub E, Uswatte G. Constraint-induced movement therapy: bridging from the primate laboratory to the stroke rehabilitation laboratory. J Rehabil Med. 2003; 41: 34-40. 14. Miltner WH, Bauder H, Sommer M, Dettmers C, Taub E. Effects of constraint-induced movement therapy on patients with chronic motor deficits after stroke: a replication. Stroke. 1999; 30(11): 586-92. 15. Taub E, Uswatte G, Mark VW, Morris DM. The learned nonuse phenomenon: implications for rehabilitation. Eura Medicophys. 2006; 42(3): 241-56. 16. Van der Lee JH, Wagenaar RC, Lankhorst GJ, Vogelaar TW, Deville WL, Bouter LM. Forced use of the upper extremity in chronic stroke patients: results from a single-blind randomized clinical trial. Stroke. 1999; 30: 2369 75. 17. Ostendorf CG, Wolf SL. Effect of forced use of the upper extremity of a hemiplegic patient on changes in function. Phys Ther. 1981; 61: 1022-8. 18. Page SJ, Sisto S, Levine P, McGrath RE. Efficacy of modified constraint-induced movement therapy in chronic stroke: a single-blinded randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2004; 85(1): 14-8. 19. Vaz DV, Alvarenga RF, Mancini MC, Furtado SRC, Tirado MG. A terapia de movimento induzido pela restrio na hemiplegia: um estudo de caso nico. Fisioter Pesqui. 2008; 15(3): 298-303. 20. Silva LA, Tamashiro V, Assis R.D. Terapia por contenso induzida: reviso de ensaios clnicos. Fisioter Mov. 2010; 23(1): 153-9. 21. Kim Y, Park J, Ko M, Jang S, Lee PKW. Plastic changes of motor network after constraint-induced movement therapy. Yonsei Med J. 2004; 45: 241-6. 22. Levy CE, Nichols DS, Schmalbrock PM, Keller P, Chakeres DW. Functional MRI evidence of cortical reorganization in upper-limb stroke hemiplegia treated with constraint-induced movement therapy. Am J Phys Med Rehabil. 2001; 80: 4-12. 23. Taub E, Weiller C. Treatment-induced cortical reorganization after stroke in humans. Stroke. 2000; 31: 1210-16. 24. Taub E, Uswatte G, Elbert T. New treatments in neurorehabilitation founded on basic research. Nat Rev Neurosci. 2002; 3(3): 228-36. 25. Uswatte G, Taub E, Morris D, Barman J, Crago J. Contribution of the shaping and restraint components of Constraint-Induced Movement therapy to Treatment Outcome. NeuroRehabilitation. 2006; 21: 147-156. 26. Btefisch C, Hummelsheim H, Denzler P, Mauritz KH. Repetitive training of isolated movements improves the outcome of motor rehabilitation of the centrally paretic hand. J Neurol Sci. 1995;130(1): 59-68. 27. Taub E, Uswatte G, King DK, Morris D, Crago JE, Chatterjee A. A placebo-controlled trial of constraint induced movement therapy for upper extremity after stroke. Stroke. 2006; 37:1045-49. 28. Riberto M, Monroy HM, Kaihami HN, Otsubo PPS, Battistella LR. A terapia de restrio como forma de aprimoramento da funo do membro superior em pacientes com hemiplegia. Acta Fisiatrica. 2005; 12(1): 15-19.

Ter Man. 2013; 11(52):181-186

187

Artigo Original

A estimulao nervosa eltrica transcutnea no tratamento das crises recidivas de cefaleia tensional.
The transcutaneous electrical nerve stimulation for the treatment of recurrent crises of tension headache.
Nathlia Ribeiro Machado Arajo(1), Elisana Peterle Gouveia Schuina(1), Fabiano Moura Dias(2), Fernanda Moura Vargas Dias(3). Centro Universitrio So Camilo, Cachoeiro de Itapemirim (ES), Brasil.

Resumo Introduo: O presente estudo trata-se de uma srie de casos, com abordagem quali-quantitativa do problema. Objetivo: Avaliar o efeito da TENS no modo Acupuntura para tratamento das crises de dor e suas recidivas de cefalias tipo tensional. Mtodos: O tratamento consistiu na aplicao do parelho de TENS no modo Acupuntura, frequncia de 5 Hz, largura de pulso de 200 ms. Resultados: Observou-se com esse estudo, que houve reduo das frequncias de crises de dor em dois casos, reduo da intensidade da dor e da utilizao de medicamentos em todas as participantes. Concluso: possvel especular atravs destes casos que a utilizao da TENS, na modalidade Acupuntura, foi benfica para a reduo da intensidade da dor. Palavras-chave: Cefaleia Tipo Tensional; Terapia; Estimulao Eltrica Nervosa Transcutnea.

Abstract Introduction: The present study deals with a series of cases, with qualitative and quantitative approach to the problem. Objective: To evaluate the effect of TENS mode Acupuncture for treatment of pain crises and relapses of their tension-type headaches. Methods: The treatment consisted in the application of portable TENS mode Acupuncture, 5 Hz, pulse width of 200 ms. Results: It was observed in this study, there was reduction in the frequency of pain crises in both cases, reduction of pain intensity and use of medicines in all participants. Conclusion: It is possible to speculate that these cases through the use of TENS, acupuncture modality has been beneficial for reduction of pain intensity. Key-words: Tension-type headache; Therapy; Transcutaneous electric nerve stimulation.

Recebido em: 25/03/2013. Aceito em: 21/05/2013. 1. Discentes do 8 perodo de Fisioterapia do Centro Universitrio So Camilo, Cachoeiro de Itapemirim (ES), Brasil. 2. Co-orientador da pesquisa e docente do Centro Universitrio So Camilo, Cachoeiro de Itapemirim (ES), Brasil. 3. Orientadora da pesquisa e docente do Centro Universitrio So Camilo, Cachoeiro de Itapemirim (ES), Brasil. Autor de correspondncia: Nathlia Ribeiro Machado Araujo - Endereo: Corrego Vermelho, s/n - Bairro: Itaoca Pedra - CEP: 29.325-000 - Cidade: Cachoeiro de Itapemirim - ES - E-mail: nathaliarmaraujo@hotmail.com.

Ter Man. 2013; 11(52):187-195

188

A estimulao nervosa eltrica transcutnea no tratamento das crises recidivas de cefaleia tensional.

INTRODUO O grande interesse pela compreenso dos efeitos da dor de cabea, especialmente nas ltimas dcadas do sculo XX, parece refletir os prejuzos, em termos biolgicos e psicossociais, que os episdios de cefalia tendem a acarretar ao dia-a-dia dos indivduos que deles sofrem.(5) No contexto das dores vivenciadas pelo ser humano, a cefaleia tensional uma das que mais prevalente, acometendo cerca de 90% da populao em geral, caracterizada como qualquer dor referida no segmento ceflico.(20) A Cefaleia Tipo Tensional (CTT) ocorre com maior freqncia no gnero feminino e em pessoas com menos de 55 anos de idade.(13) Por serem altamente prevalentes, as cefaleias acarretam impacto significativo no sistema de sade, seja ele pblico ou privado. Nos EUA, estima-se que 40% da populao apresentem cefaleia suficientemente intensa, em algum momento de suas vidas, que os leve a procurar assistncia mdica.(2) Na capital do estado do Esprito Santo tambm demonstrou-se alta prevalncia de cefaleia tensional com aumento da frequncia no sexo feminino. Os critrios diagnsticos atuais da cefaleia do tipo tensional foram estabelecidos em 1988 pelo Headache Classification Committe of The International Headache Society. Embora seja reconhecida como a forma mais comum de dor ceflica, ainda muito pouco estudada.(13) Atualmente, sabe-se que os mecanismos que envolvem a CTT no so somente mecanismos perifricos como a contrao muscular, mas tambm os mecanismos centrais, como as contraes de msculos ceflicos; diminuio da atividade inibitria descendente ao nvel supra-espinhal; hipersensibilidade supra-espinhal a estmulos nociceptivos.(28) Embora a CTT apresente pouca sintomatologia associada, os sintomas visuais, nuseas, vmitos e anorexia podem aparecer. Em relao aos aspectos psico-emocionais so descritos por estarem associadas CTT os distrbios do humor, depresso, ansiedade, fotofobia e fonofobia.(15) Em geral, os tratamentos recomendados para os casos de CTT se dividem entre os farmacolgicos (profiltico) e os no farmacolgicos. Os analgsicos e antiinflamatrios so mais comumente utilizados na tentativa de eliminar as crises e os antidepressivos como forma de preveno.(5) Dentre as tcnicas no farmacolgicas de tratamento tem-se a terapia de apoio psicologico, tcnicas de relaxamento, fisioterapia, biofeedback e acupuntura.(19) A estimulao Eltrica Nervosa Transcutnea (TENS) um tratamento no-farmacolgico comumente usado na fisioterapia como tratamento adjuvante para alvio da dor.(20)

Foi inicialmente descrita como um mtodo para alvio da dor em 1967 por Wall e Sweet em resposta direta teoria da comporta da dor. Contudo, a TENS tambm descrita por ativar receptores opiides e a serotonina para produzir analgesia em humanos e animais.(19) Diferentes teorias foram propostas para o mecanismo de ao da TENS, porm a mais aceita a Teoria do Controle da Comporta da Dor, de Melzack e Wall. De acordo com essa teoria, as fibras nervosas carreiam os estmulos eltricos artificiais para os centros superiores, modulando estas informaes lgicas no sistema nervoso central.(14) A TENS uma corrente de baixa intensidade que produz impulsos eltricos com frequncia entre zero e 200 Hz, eficaz no tratamento de desordens musculoesquelticas e por influenciar e modular processos de neuroconduo da dor. A eletroestimulao de baixa frequncia propicia contrao muscular, causando a ativao dos mecanismos de liberao dos opioides endgenos e tambm aumenta o fluxo sanguneo arterial para a rea estimulada gerando uma maior analgesia.(23) A TENS uma vez que no-invasiva, pois aplicada atravs de eletrodos na pele, menos dispendiosa e segura tcnica com mnima morbidade, pode provar ser uma excelente opo para o tratamento da cefaleia do tipo tensional. Desta forma, o objetivo do presente trabalho foi avaliar o efeito da eletroestimulao nervosa transcutnea no modo TENS Acupuntura para tratamento das crises de dor e suas recidivas de cefalias tipo tensional. MTODOS O estudo trata-se de uma srie de casos, com abordagem quali-quantitativa do problema. Esta pesquisa obedeceu s normas ticas da resoluo do Conselho Nacional de Sade (CNS) 196/1996 e foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Centro Universitrio So Camilo, Parecer 42945. Assim, todos os pacientes foram orientados previamente sobre a pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Para a seleo de pessoas com cefaleia do tipo tensional, foi considerada a busca espontnea pelo servio. Assim, foram afixados cartazes no campus do Centro Universitrio So Camilo ES, informando sobre a pesquisa e convidando colaboradores, alunos, parentes dos mesmos e conhecidos para participarem do tratamento. Foram considerados como critrios de excluso: os indivduos que possussem cefaleia de outra natureza que no tensional; indivduos que possussem disfuno temporo-mandibular; gestantes; portadores de marca passo; deficientes mentais; obesos; epilticos; pessoas com leso nervosa ou neuropatias; com sensibilidade diminuda da pele; e pacientes com diagnstico de cncer. Inicialmente, foi realizada avaliao dos pacientes, que procuravam o Centro de Reabilitao do Centro Uni-

Ter Man. 2013; 11(52):187-195

Nathlia Ribeiro Machado Arajo, Elisana Peterle Gouveia Schuina, Fabiano Moura Dias, Fernanda Moura Vargas Dias.

189

versitrio So Camilo por demanda espontnea para verificar se os mesmos estavam dentro dos critrios de incluso da pesquisa. Foram considerados como critrios de incluso: adultos (com idade entre 20 a 59 anos); de ambos os sexos; e que possussem cefalia do tipo tensional. Foram avaliadas 6 pacientes, dentre as quais 3 foram excludas por no se enquadrarem nos critrios de incluso da pesquisa. Uma das pacientes foi excluda por apresentar obesidade; uma paciente apresentou disfuno temporomandibular; e a ltima paciente foi excluda do estudo pela no adeso ao tratamento. Assim, o estudo foi composto por trs pacientes. Logo aps a avaliao, as pacientes foram questionadas atravs da Escala Analgica Visual (EVA) sobre o grau de dor de cabea no momento. Em seguida, foi realizado o exame fsico das mesmas atravs da inspeo (da cabea, pescoo e ombro) e palpao (dos msculos pericranianos, trapzio superior e esternocleidomastide). O tratamento consistiu na aplicao do aparelho de TENS (Neurodyn, marca Ibramed, gerao 2000) no modo Acupuntura, frequncia de 5 Hz, largura de pulso de 200 ms. A aplicao da TENS foi realizada em 3 dias consecutivos por semana, durante um perodo de 30 dias, com durao de 30 minutos em cada sesso. No incio da sesso de tratamento, assim como no final, as pacientes foram instrudas a quantificar o grau de dor atravs da EVA, pela qual as participantes relatavam se estavam sentindo dor no momento e qual a intensidade. As participantes tambm foram orientadas a preencher o dirio da cefaleia durante todo o ms de tratamento, no qual foram colhidos os seguintes dados: intensidade da dor, hora de inicio da dor (manh, tarde, noite,sono), durao da dor (horas, minutos, segundos), qualidade da dor (pulstil/latejante, constante, pontadas), localizao da dor (unilateral direta/esquerda, bilateral), utilizao de medicao, e fatores que se associavam ao desencadeamento da dor (perodo menstrual, stress, depresso, ansiedade, distrbio do humor, fotofobia, fonofobia, alimentao). As pacientes tambm foram orientadas a preencher o Dirio da cefaleia, todos os dias, durante um perodo de 30 dias aps o trmino do tratamento (perodo follow up). A aplicao da TENS foi realizada por meio de dois pares de eletrodos de carbono siliconado, fixados com fita crepe. Um par de eletrodos foi aplicado na regio suboccipital a dois centmetros dos processos espinhosos das vrtebras, na altura de C1 e C2, correspondendo
Tabela 1. Dados de identificao. Nome Caso 1 Caso 2 Caso 3 Sexo F F F Idade 35 36 45

inervao dos msculos reto lateral da cabea, msculo longo do pescoo, reto anterior da cabea, longo da cabea e msculos auriculares. O outro par de eletrodos foi aplicado sobre o msculo trapzio (fibras superiores). A intensidade da corrente era ajustada de acordo com o limiar de percepo das pacientes, sendo estas orientadas a informar o momento a partir do qual comeava a sentir estmulos semelhantes a formigamentos e pequenos tremores na regio da aplicao do eletrodo. Entretanto, a cada 10 minutos a intensidade era novamente ajustada, visando interromper o efeito de acomodao nervosa. Durante o perodo follow up foram realizadas ligaes telefnicas dirias para as participantes a fim de monitorar o preenchimento do Dirio da cefaleia. Optou-se por acompanhar o preenchimento do Dirio da cefaleia atravs de ligaes telefnicas, para que no houvesse dvidas ou esquecimento das participantes no perodo follow up. Os dados foram demonstrados em tabelas descritivas, e apresentados atravs da mdia erro padro da mdia (EPM); frequncia absoluta e frequncia relativa. Foram analisados com base nos resultados obtidos individualmente antes e aps o tratamento. RESULTADOS As trs participantes do estudo eram do sexo feminino, casadas, apresentavam mdia de idade igual a 38 3 anos (mdia EPM), sendo que duas delas eram da raa branca, e uma da raa parda. Em relao a profisso, uma participante assumia funes do lar, uma era vendedora autnoma e a outra cuidadora de idosos. Os dados de identificao das pacientes so demonstrados na tabela 1. Na tabela 2 possvel observar as caractersticas das crises de dor de cabea das pacientes. O caso 1 relatou ter inicio das crises entre um h dois anos, com durao de mais de trs horas e frequncia de um dia na semana. Nesta paciente a dor era localizada na regio temporal unilateral direita, tendo como qualidade da dor a compresso ou aperto, e nuseas como sintoma associado. Essa paciente relatou tambm o stress, a ansiedade e o perodo menstrual como fatores desencadeantes das crises. A participante do caso 2 relatou incio das crises h menos de um ano, com durao de mais de trs horas, e semelhante ao caso 1 a frequncia das crises era de um dia na semana. A dor da paciente do caso 2 era locali-

Raa Branca Branca Parda

Estado Civil Casada Casada Casada

Profisso Do Lar Vendedora Autnoma Cuidadora de Idosos

Ter Man. 2013; 11(52):187-195

190

A estimulao nervosa eltrica transcutnea no tratamento das crises recidivas de cefaleia tensional.

zada na regio frontal/occipital unilateral esquerda. Sua qualidade era descrita como dor em pontada, compresso ou aperto, e assim como o caso 1 tambm apresentava nuseas como sintoma associado, alm do stress e ansiedade como fator desencadeante das crises. A paciente do caso 3 relatou ter incio das crises h mais de cinco anos, e embora tenha relatado durao de mais de trs horas das crises como as pacientes do caso 1 e 2, a frequncia semanal das crises foi maior nesta paciente, sendo referido como crises de dor por mais de trs dias na semana. A dor no caso 3 era referida como dor localizada na regio frontal unilateral esquerda. A qualidade da dor foi descrita como compresso ou aperto, e tambm foi citado que as nuseas eram sintomas associados crise. Esta paciente relatou como fator desencadeante a alimentao. Todas as pacientes estudadas utilizavam medicamentos em caso de dor. Mas tambm, no caso 1 houve relato de uso incontnuo de fluoxetina (antidepressivo), bromazepam (reduz tenso e ansiedade) e continuo de tamisa trinta (anticoncepcional). O caso 2 relatou fazer uso de rivotril (tranqilizante) diariamente. Quando as pacientes foram perguntadas se apresentavam diagnstico de alguma doena, todas relataram que no possuam nenhuma doena das quais integravam os critrios de excluso do presente trabalho. Os dados do exame fsico das trs pacientes estudadas so demonstrados na tabela 3, e representam a mdia da presso arterial sistlica, da presso arterial diastlica, do peso, da altura e do IMC. Os dados foram expressos em Media EPM. Presso arterial sistlica (PAS); Presso arterial diastlica (PAD); ndice de massa corprea (IMC). Durante o exame fsico foi realizada a palpao de alguns msculos, sendo as pacientes orientadas a informar se apresentavam dor. As pacientes dos casos 1, 2 e 3 relataram no sentir dor nos msculos auricular anterior, posterior e superior, muito embora todas relataram dor a palpao no msculo trapzio superior. Somente a paciente do caso 1 relatou no sentir dor a palpao do msculo esternocleidomastideo (Tabela 4). Sobre as caractersticas das crises de cefaleia tensional, todas as pacientes estudadas relataram ter crises de dor nove dias, durante os trinta dias de atendimento. Em relao intensidade da dor avaliada pela Escala analgica visual, o caso 1 e 2 relataram dor moderada, enquanto o caso 3 apresentou dor leve. No caso 1, 2 e 3 o horrio de intensidade da dor foi durante o perodo da manh, tarde e noite, sendo que no caso 3 a paciente relatou tambm sentir dor durante o perodo de sono. Ambos os casos relataram qualidade da dor como constante/pontada/pulstil e os mesmos apresentaram localizao da dor na regio unilateral esquerda e bilateral. Todas as pacientes utilizaram medicamento durante o tratamento, sendo que o caso 1 foi quem mais utilizou.

Tabela 2. Caractersticas das crises de dor de cabea. Caractersticas das crises Incio das crises Menos de 1 ano 1 a 2 anos 3 a 5 anos mais que 5 anos Durao das crises 1 hora 2 horas 3 horas Mais de 3 horas Frequncia das crises 1 dia 2 a 3 dias mais de 3 dias Local da dor Unilateral Bilateral Direita Esquerda Regio: Qualidade da dor Pontada Agulhada Compresso ou aperto Pulstil Sintomas associados Nusea Tontura Vmitos Anorexia Fatores desencadeantes Stress Depresso Anciedade Distbio do Humor Fotofobia Fonofobia Alimentao Menstruao x x x x x x x x x x x x x Temporal x x Frontal/ Occipital x Frontal x x x x x x x x x x x x Caso 1 Pacientes Caso 2 Caso 3

Os trs casos relataram que a durao da dor apresentava-se em horas. Em relao ao fator desencadeante, as pacientes do caso 1, 2 e 3 relatam estresse e alimentao, enquanto o caso 1 e 2 relatou tambm o frio. Ou-

Ter Man. 2013; 11(52):187-195

Nathlia Ribeiro Machado Arajo, Elisana Peterle Gouveia Schuina, Fabiano Moura Dias, Fernanda Moura Vargas Dias.

191

Tabela 3. Dados do exame fsico. Dados do exame fsico PAS (mmHg) PAD (mmHg) Peso (Kg) Altura (m) IMC (Kg/m2) Pacientes Caso 1 130 90 59 1,63 22,21 Caso 2 90 60 71 1,66 25,77 Caso 3 100 80 50 1,48 22,83 Mdia EPM 106,7 12,01 76,7 8,82 60 6 1,6 0,06 23,6 1,09

Tabela 4. Dor a palpao dos msculos pericranianos. Dor palpao Msculo auricular anterior Msculo auricular posterior Msculo auricular superior Trapzio Superior Esternocleidomastideo Pacientes Caso 1 No No No Sim No Caso 2 No No No Sim Sim Caso 3 No No No Sim Sim

Quanto a localizao da dor o caso 1 apresentou dor na regio bilateral e o caso 3 na regio unilateral esquerda e direita, no entanto os dois casos apresentaram durao da dor em horas. Em relao aos fatores desencadeantes o caso 1 relatou frio, menstruao e sinusite, e o caso trs referiu somente estresse. Com a finalidade de investigar a melhora das caractersticas das crises de cefaleia tensional foi comparado o perodo de tratamento com o perodo follow up. Desta forma, observou-se que o caso 1 obteve uma re-

tros fatores tambm foram relatados como precipitantes da dor como pode ser observado na Tabela 5. A tabela 6 demonstra as caractersticas das crises de cefaleia tensional durante o perodo de trinta dias de follow up. No houve compatibilidade entre as pacientes quanto as caractersticas das crises durante o perodo follow up. Pode-se destacar o caso 2, que demonstrou resultado significativo, no apresentando nenhuma das caractersticas das crises de cefaleia do tipo tensional durante todo perodo follow up. Nos casos 1 e 3 o horrio de inicio da dor foi relatado no perodo da manh, tarde e noite, sendo que o caso 3 relatou tambm durante o sono. Em relao a intensidade da dor, os casos 1 e 3 apresentaram dor moderada, sendo que o caso 3 relatou tambm dor fraca. Nos casos 1 e 3 apresentaram qualidade da dor constante, enquanto o caso 3 apresentou tambm pulstil.

duo significativa das crises, o caso 2 apresentou reduo total das crises, enquanto que o caso 3 no houve reduo da frequncia de crises. Quando a intensidade da dor e a utilizao de medicamentos foi avaliada, foi possvel constatar que em todos os trs casos houve reduo da intensidade da dor e da utilizao de medicamentos durante as crises aps o tratamento com TENS (Tabela 7). DISCUSSO A cefaleia do tipo tensional definida como dor ceflica de carter constritivo, geralmente bilateral, de intensidade leve a moderada, no agravada por atividades fsicas de rotina e com durao varivel entre 30 minutos e 7 dias.(6) Ela apresenta-se mais frequente em mulheres, com menos de 55 anos de idade(13) e obesos mrbidos(17), e por isso, o presente utilizou como crit-

Tabela 5. Caractersticas das crises de cefaleia tensional durante os trinta dias de atendimento. Caractersticas das crises durante o tratamento Frequncia das crises em 30 dias de atendimento Intensidade da Dor (EVA) Horrio de inicio da dor Maior Intensidade da Dor Qualidade da Dor Localizao da Dor Utilizao de medicamento Durao da Dor Fatores Desencadeantes Caso 1 9 vezes 6,78 0,57 manh/tarde/noite Moderada/Forte Constante/Pontada/Pulstil Unilateral Esquerda/bilateral Sim (9 vezes) Horas Estresse, preocupao, menstruao, alimentao, fotofobia, frio Caso 2 9 vezes 5,89 0,75 manh/tarde/noite Moderada/Forte Constante/Pontada/Pulstil Unilateral Esquerda/bilateral Sim ( 5 vezes) Horas Estresse, frio, PA elevada, alimentao Caso 3 9 vezes 1,67 0,24 manh/tarde/noite/Sono Fraca/Moderada Constante/Pontada/Pulstil Unilateral Esquerda/bilateral Sim (3 vezes) Horas Resfriado, Estresse, alimentao

Ter Man. 2013; 11(52):187-195

192

A estimulao nervosa eltrica transcutnea no tratamento das crises recidivas de cefaleia tensional.

rio de incluso as participantes serem do sexo feminino e com IMC normal. As profisses das participantes eram diferentes, mas no presente estudo no foi possvel correlacionar s crises de cefaleia do tipo tensional ao tipo de trabalho. De acordo com Flores e Costa Junior (2004) o desenvolvimento e a persistncia da cefaleia tensional tem relao com os problemas que indivduo vivncia em seu dia-a-dia e desta forma, tambm seria precipitado julgar uma profisso como capaz de estar mais correlacionada ao desenvolvimento de cefaleia tensional. Em relao a intensidade da dor, a CTT como sua definio, uma dor de intensidade leve a moderada.(6) No presente trabalho, a intensidade foi predominantemente moderada, mas foi tambm descrita como fraca por uma das pacientes. A intensidade forte tambm foi relatada por duas pacientes em nosso estudo. Assim como no presente trabalho, Torelli et al, (1999) e Schwartz et al, (1998) encontraram valores considerveis para a CTT, o que a caracterizaria como de forte intensidade, mas estes valores no impediram o diagnstico de CTT. Quando foram comparados os relatos de dor antes e aps o tratamento, no presente trabalho foi observado que aps um ms de tratamento com a TENS houve reduo da intensidade da dor relatada pelas trs pacientes. possvel, atravs destes resultados, sugerir o efeito do tratamento com a TENS na promoo da reduo da dor das participantes. Moore (1983) realizou estudo com 98 pacientes com dores na regio dorsal, cefalia e uma variedade de outros sintomas. Os pacientes utilizaram TENS em casa,

colocando os eletrodos no local da dor, ajustando a intensidade de estimulao a nveis confortveis. Aps 12 dias de tratamento, 69% dos pacientes com dorsalgia, 40% com cefalia, 60% com diferentes sintomas relataram mais de 50% de alvio de dor. Wolf et al (1981), utilizaram a Escala Analgica Visual da Dor e o Questionrio McGill de Dor para avaliar as respostas de 114 pacientes com dor crnica (neuropatia perifrica, leso do nervo perifrico, radiculopatia e dores musculoesquelticas) tratados com TENS. O tratamento consistiu de trs a cinco sesses com durao de 30 a 45 minutos de aplicao da TENS. Os resultados mostraram que 78% dos pacientes com neuropatia perifrica, 38% dos pacientes com leso do nervo perifrico, 47% dos pacientes com radiculopatia e 51 % dos pacientes com dores musculoesquelticas referiram mais de 60% de alvio da dor. Bezerra e Lucena (1998) tambm observaram o efeito da TENS Burst no tratamento da cefalia tensional durante quatro meses e verificaram que todos os pacientes se beneficiaram com o uso da TENS. O grupo controle (TENS placebo) apresentou um alvio de dor de 40%, e o grupo experimental (TENS Burst) apresentou um alvio de 76,5%. Assim como no presente estudo, obteve-se melhora da intensidade da dor em todas as participantes. Foi realizada tambm no presente trabalho a avaliao da frequncia das crises. A CTT pode ser classificada em episdica (CTTE), quando ocorre em menos de 180 dias por ano e 15 dias por ms, ou crnica (CTTC),

Tabela 6. Caractersticas das crises de cefaleia tensional durante o perodo de trinta dias de follow up. Caractersticas das crises durante o perodo do follow up Frequncia das crises durante os 30 dias de follow up Intensidade da Dor (EVA) Horrio de inicio da Dor Maior Intensidade da Dor Qualidade da Dor Localizao da Dor Utilizao de medicamento Durao da Dor Fatores Desencadeantes Caso 1 4 vezes 5 0,71 manh/tarde/noite Moderada Constante Bilateral Sim (4 vezes) Horas Frio, menstruao, sinusite Caso 2 Nenhuma Nenhuma Nenhum Nenhuma Nenhuma Nenhuma Nenhum Nenhuma Nenhum Caso 3 9 vezes 1,33 0,23 manh/tarde/noite/Sono Fraca/Moderada Constante/Pulstil Unilateral esquerda e direita Sim (2 vezes) Horas Estresse

Tabela 7. Melhora das caractersticas das crises de cefaleia tensional. Comparao entre o perodo de tratamento e o perodo de trinta dias de follow up. Melhora das caractersticas das crises aps o tratamento (follow up) Frequncia das crises Intensidade da Dor (EVA) Utilizao de medicamento
Os dados foram expressos em frequncia relativa (Fr%).

Caso 1 Fr% 56% 26,26% 56%

Caso 2 Fr% 100% 100% 100%

Caso 3 Fr% 0% 20,36% 33%

Ter Man. 2013; 11(52):187-195

Nathlia Ribeiro Machado Arajo, Elisana Peterle Gouveia Schuina, Fabiano Moura Dias, Fernanda Moura Vargas Dias.

193

quando a frequncia iguala ou supera esses valores (15 dias por ms), por pelo menos 3 meses. A CTTE pode ainda ser classificada em infrequente, quando ocorre em menos de um dia por ms (12 dias por ano) e frequente, quando ocorre de 1 a 14 dias por ms, durante pelo menos 3 meses.(6) No presente trabalho, foi possvel perceber que a frequncia das crises entre as pacientes era de no mnimo 1 dia na semana, com durao sempre superior a uma hora. Durante o perodo de tratamento todas as trs pacientes apresentaram um frequncia de crises de nove vezes. Desta forma, as crises enquadrar-se-iam na classificao em CTTE. Alm disso, assim como no presente trabalho, a cefaleia tipo tensional pode ocorrer a qualquer momento do dia e pode estar presente ao despertar pela manh.(29) Quando foi comparada a frequncia das crises antes e aps o tratamento foi possvel observar que houve uma reduo da frequncia das crises nos casos 1 e 2, o mesmo no pde ser observado no caso 3. O tratamento com a estimulao eltrica nervosa transcutnea (TENS) tem sido usado amplamente na modulao de dores agudas e crnicas como parte dos recursos fisioterpicos. Os mecanismos de ao analgsica da TENS no alivio da dor so explicados pela teoria dos opiides endgenos e das comportas da dor de Melzack & Wall.
(15)

Quanto a localizao da dor, no presente estudo foi observada mais frequentemente bilateral, entretanto no perodo de tratamento todas as trs pacientes tambm citaram como unilateral esquerda. No periodo follow up uma nica paciente relatou a localizao da dor como unilateral esquerda e direita. Sabe-se que a CTT essencialmente uma dor de localizao bilateral(6), mas algumas vezes ela difusa ou holocraniana, e em outras, restrita a determinadas reas da cabea.(9) Entretanto, alguns autores tambm tem considerado a presena da CTT unilateral que pode corresponder a at 20% dos casos.(19) Os achados da literatura a respeito da unilateralidade na CTT so muito heterogneos.(13) Na realidade, at mesmo os critrios atualmente estabelecidos pela Sociedade Internacional de Cefalia permitem classificar-se uma cefalia unilateral como CTT. No estudo de Matta e Moreira Filho (2003), a unilateralidade da cefaleia do tipo tensional episdica foi vista em apenas 10% e na cefaleia do tipo tensional crnica em 8%, sendo a localizao bifrontal a mais frequente. Portanto, possvel classificar uma dor unilateral como CTT. Para isso basta que ela seja, por exemplo, de intensidade fraca e no agravada por atividades fsicas rotineiras.
(13)

Alguns pacientes podem ter unilateralidade mantida A qualidade da dor tambm foi avaliada neste tra-

por vrios anos.(1) balho e um parmetro altamente subjetivo. Segundo Marcus et al (1999), um mesmo paciente com frequncia, relata sentir mais de um tipo de dor ceflica. No presente trabalho isso tambm ocorreu, e todas as trs pacientes relataram qualidade da dor como constante, pontada e pulstil durante o perodo de tratamento. Os sintomas visuais, nuseas, vmitos e anorexia podem aparecer associados as crises de CTT.(15) Corroborando com esta informao, no presente trabalho todas as pacientes citaram nuseas como sintoma associado s crises de dor. As crises de CTT podem acompanhar-se tambm de fonofobia e ou fotofofia.(6) Este ltimo sintoma foi relatado por uma das pacientes como fator desencadeante da CTT durante o perodo de tratamento. importante ressaltar tambm que em diversos estudos clnicos e epidemiolgicos, duas comorbidades so especialmente enfocadas entre pacientes com CTT: depresso e ansiedade. Estas condies so mais frequentes e graves entre os pacientes com cefaleia do que na populao geral.(13) O aumento das contraes musculares, em geral decorrente de tenso emocional, aumenta os nveis de catecolaminas circulantes, que por sua vez agem provocando a contrao de fibras musculares. Assim, a ansiedade, a depresso e o estresse podem ser desencadeantes das crises de cefaleia.(7) Em nosso estudo, todas as trs pacientes apresentaram estresse como fator desencadeante durante o perodo de tratamento.

Mayer e Price (1989) examinaram minuciosamente a evidncia da analgesia pelos opiceos endgenos no homem. Apenas dois, entre dez estudos usando TENS de alta frequncia indicaram um envolvimento das endorfinas. Por outro lado, cinco de oito estudos usando TENS de baixa frequncia demonstraram o envolvimento da endorfina de uma forma direta ou indireta. Alm disso, notou-se que esses estudos indicavam que a TENS de baixa frequncia e alta amplitude a que est associada ao mecanismo dos opiceos endgenos.(19) A modalidade de TENS acupuntura que foi utilizada no presente trabalho realizada em frequncias baixas, menores que 10 Hz, principalmente entre 1 e 4 Hz, e utiliza largura de pulso maior que 200 microssegundos. Estimula as fibras aferentes nociceptivas do tipo A-delta e C, e tambm as fibras eferentes motoras, produzindo contraes musculares visveis. Esses estmulos eltricos so capazes de ativar reas do sistema lmbico que responsvel por produzir opiides endgenos, importantes no mecanismo de supresso da dor.(15) Vrios trabalhos documentam a eficcia da utilizao da TENS no alvio da dor(29, 16, 4), mas nenhum avaliou, at o presente momento, as recidivas das crises de dor em um perodo follow up. Desta forma, atravs dos resultados do presente trabalho possvel especular que a utilizao da TENS na modalidade acupuntura foi capaz de reduzir a intensidade da dor e o nmero de recidivas de cefaleia um ms aps o trmino do tratamento.

Ter Man. 2013; 11(52):187-195

194

A estimulao nervosa eltrica transcutnea no tratamento das crises recidivas de cefaleia tensional.

Segundo Rowland (1986) uma das causas mais frequentes de dor de cabea a contrao da musculatura cervical, provocada pelo estresse emocional. No presente estudo foi constatado dor a palpao no caso 1, 2 e 3 do msculo trapzio superior, e no caso 2 e 3 relataram tambm sentir dor a palpao do msculo esternocleidomastoideo. Solomon e Fraccaro (1991) apontam que componentes emocionais podem estar correlacionados s crises de cefaleia tensional. O achado clnico mais proeminente em pacientes com cefaleia tipo tensional o aumento da sensibilidade a palpao dos tecidos miofaciais pericranianos, condio que j foi documentada na literatura. Essa sensibilidade foi encontrada em pacientes com cefaleia tipo tensional episdica e em pacientes com cefaleia tipo tensional crnica.(8) Um estudo realizado(7), sobre a patognese da CTT, observou-se um aumento da PA e da atividade muscular durante um estmulo frio, provocando uma brusca elevao da ansiedade e consequentemente um aumento crtico da contrao muscular eletromiograficamente demonstrado. Corroborando com estes resultados, durante o perodo de tratamento duas pacientes relataram frio como fator desencadeante das crises de cefaleia. Segundo Bigal et al, (1999) os frmacos analgsicos mais utilizados durante as crises de cefaleia do tipo tensional so a dipirona e o diclofenaco, e essas medicaes apresentam eficcia semelhante. No presente trabalho as participantes relataram utilizao destes medicamentos e similares durante as crises. Contudo, de extrema importncia salientar que todas as participantes relataram diminuio da utilizao de medicamentos aps

o tratamento com TENS. Este resultado pode ser atribudo ao efeito da TENS como uma modalidade de estmulo eltrico que atua na sensibilizao das fibras nociceptivas, influenciando diretamente na transmisso do impulso nervoso inibindo sua propagao, tendo como resposta o alvio da dor.(10) A grande incidncia de indivduos portadores de CTT suscita a possibilidade de uma forma alternativa ao tratamento farmacolgico para fins de minimizao dos efeitos adversos dos medicamentos. Neste contexto, a fisioterapia pode vir a se apresentar, por meio da TENS, como uma soluo vivel para o tratamento da CTT, uma vez que a eletroestimulao um recurso de baixo custo, simples aplicao e desprovido de efeitos colaterais.(15) CONCLUSO Na presente pesquisa destaca-se que aps o tratamento com TENS, durante um perodo de 30 dias de follow up, houve uma diminuio das recidivas das crises de cefaleia tipo tensional em duas das trs participantes do estudo. Alm disso, notou-se reduo da intensidade da dor e da utilizao de medicamentos para controle da cefaleia, em todas as participantes. possvel especular atravs destes casos que a utilizao da TENS na modalidade Acupuntura, possivelmente atravs da estimulao da liberao de opiides endgenos, foi benfica para a reduo da intensidade da dor. Adicionalmente, sugere-se que a TENS manteve seus efeitos por um perodo de um ms aps o trmino do tratamento, possibilitando reduo da frequncia das crises de cefaleia tensional, bem como reduo da ingesto de medicamentos pelas participantes.

REFERNCIA 1. 2. Almeida RF, et al. com unilateralidade mantida secundria a meningioma. Migrneas Cefaleias. 2008;11(1):25-8. Bigal ME, Fernandes LC, Bordini CA, Speciali JG, Luciana C. Custos hospitalares das cefaleias agudas em uma unidade de emergencia publica brasileira. Arq. Neuro-Psiquiatr. 2000, vol.58, n.3A, pp. 664-670. ISSN 0004-282X. Disponivel em:<http://www.scielo.br/pdf/anp/v58n3A/2556.pdf>. Acesso em 29 de Agosto de 2012. 3. 4. Bigal ME, Bordini CA, Speciali JG. Tratamento da Cefaleia em uma Unidade de Emergencia da Cidade de Ribeiro Preto. Arq Neuropsiquiatr 1999;57(3-B): 813-819. Bigal ME, Bordini CA, Speciali JG. A utilizao da neuroestimulao eltrica transcutnea (TENS) como coadjuvante no tratamento da cefalia do tipo tensional. Iniciao cientfica. Recife: UFPE; 1998. Disponvel em URL: http:/ www.fisiointerativa.hpg.ig.com.br/eletroterapia/cefalia. 5. Flores AMN, Costa Junior AL. Modelo biopsicossocial e formulao comportamental: compreendendo a cefalia do tipo tensional. Psicol. estud. 2008, vol.13, n.1, pp. 143-151. ISSN 1413-7372. Disponivel em:< http://www. scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-73722008000100017&lang=pt>. Acesso em 20 de Junho de 2006. 6. 7. Headache classification committe of the international headache society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias, and facial pain. Cephalalgia 1988;8:1-96. Jordy CS. Eletromiograma de superfcie durante stress experimental como subsdio no diagnstico da cefalia tensional. Arq Neuropsiquiatr. 1995;53(3):437-40.

Ter Man. 2013; 11(52):187-195

Nathlia Ribeiro Machado Arajo, Elisana Peterle Gouveia Schuina, Fabiano Moura Dias, Fernanda Moura Vargas Dias.

195

8. 9.

Jensen R, Bendtsen L, Olesen J. Muscular factors are of importance in tension-type headache. Headache 1998, 38:10-17. Kunkel RS. Diagnstico e tratamento das cefalias por contrao muscular (tipo tenso). Cln Med da Amer Norte 1991;3:613-621.

10. Lafosse C, Kerckhofs E, Troch M, Vandenbussche E. Upper Limb Exteroceptive Somatosensory and Proprioceptive Sensory Afferent Modulation of Hemispatial Neglect. Vol. 25: 308-323. Journal of Clinical and Exp. Neuropsychology, 2003. Disponivel em < http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1076/jcen.25.3.308.13807#preview. 11. Mayer DJ, Price DD. The neurobiology of pain. In Synder-Machler L, Robinson A (eds), Clinical Electophysiology. Electrotherapy and Electrophysiologic Testing. Baltimore, M.D, Williams & Wilkins, pp 141-201, 1989. 12. Marcus DA, Scharff L, Mercer S, et al. Musculoskeletal abnormalities in chronic headache: a controlled comparison of headache diagnostic groups. Headache 1999; 39:21-27. 13. Matta APC, Moreira Filho PM. A cefalia do tipo tensional pode ter localizao unilateral. Migrneas cefalias, v.6, n.3, p.96-99, jul./ago./set. 2003. Disponvel em: < http://www.sbce.med.br/associados/index.php?option=com_ mtree&task=att_download&link_id=131&cf_id=24>. 14. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: A new theory. Sciense, 150: 971-979, 1965. 15. Mota, K. S; Bastos, A. L; Malhado, C. H. M; Andrade, E. N. A eletroestimulao nervosa transcutnea acupuntural e convencional na cefalia tensional. Vol. 10, n 1. Fisioterapia Brasil, 2009. 16. Moore DE, Blacker HM. How effective is TENS for chronic pain. Am. J. Nurs., v.83, n.8, p.1175-7, 1983. 17. Nelson RM, Hayes KW, Currier DP. Eletroterapia clnica. 3 ed. So Paulo: Manole, 2003. 18. Nicholson R, Bigal ME. The chronification of migraine. Screening and behavioral management: Obesity and weight management. Headache. 2008;48:51-7. 19. Rabello GD, Forte LV, Galvo ACR. Avaliao clnica da eficcia da combinao paracetamol e cafena no tratamento da cefalia tipo tenso. Arq Neuropsiquiatr 2000;58(1): 90-98 .Disponivel em: http://www.scielo.br/pdf/%0D/ anp/v58n1/1263.pdf Acesso em 26 de junho de 2012 20. Rowland LP. Merrit tratado de neurologia. (7 ed.). Rio de Janeiro: Guanabara, 1986. 21. Santana JM, Santana Filho VJ, Sluka KA. Modulation Between High- and Low-Frequency Transcutaneous Electric Nerve Stimulation Delays the Development of Analgesic Tolerance in Arthritic Rats. Arch Phys Med Rehabil. 2008 April ; 89(4): 754760. doi:10.1016/j.apmr.2007.11.027. Disponivel em <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2744433/pdf/nihms130614.pdf. Acesso em 03 de Julho de 2012. 22. Solomon S, Fraccaro S. The headache book. New York: Union of United Inc. Yonkers, 1991. 23. Schulz AP, Chao BC, Gazola F, Pereira GD, Nakanishi MK, Kunz RI, Canto TO, et al. Ao da estimulao eltrica nervosa transcutnea sobre o limiar de dor induzido por presso.Rev. dor. 2011, vol.12, n.3, pp. 231-234. ISSN 1806-0013. Disponivel em: http://www.scielo.br/pdf/rdor/v12n3/v12n3a07.pdf. Acesso em 26 de junho de 2012 24. Sluka KA, Lisi TL, Westlund KN. Increased Release of Serotonin in the Spinal Cord During Low, But Not High, Frequency Transcutaneous Electric Nerve Stimulation in Rats With Joint Inflammation. Arch Phys Med Rehabil. 2006 August ; 87(8): 11371140. doi:10.1016/j.apmr.2006.04.023. Disponivel em < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC2746636/pdf/nihms-66953.pdf>. Acesso em 03 de Julho de 2012. 25. Schwartz BS, Stewart WF, Simon D, et al. Epidemiology of tension type headache. JAMA 1998;279:381-383. 26. Sheftell FD, Rapoport AM. Headache disorder: a management guide for practioners. Philadelphia: W B Saunders, 1996:5-22. 27. Torelli P, Cologno D, Manzoni GC. Weekend headache: a retrospective study in migraine without aura and episodic tension type headache. Headache 1999;39:11-20. 28. Varjo FM, Jorge JH, Nepelenbroek KH, Alencar Junior FGP. Cefaleia, tipo tensional. Revista Sade e Pesquisa, v. 1, n. 2, p.185-191, maio/ago. 2008 - ISSN 1983-1870. Disponvel em: <http://cesumar.br/pesquisa/periodicos/ index.php/saudpesq/article/view/813/616>. 29. Wober-Bingol C, Wober C, Karwautz A, Vesely C, Wagner-Ennsgraber C, Amminger GP, et al. Diagnosis of headache in childhood and adolescence: a study in 437 patients. Cephalalgia, 1995. Feb; 15(1):13-21. Disponivel em <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7758092>. 30. Wolf SL, Gersh MR, Rao VR. Examination of electrode placements and stimulating parameters in treating chronic pain with conventional transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). Pain, v.lI, p.37-47, 1981.

Ter Man. 2013; 11(52):187-195

196

Artigo Original

Efeito do kinesiotaping na atividade eletromiogrfica e funo do ombro em atletas com sndrome do impacto do ombro: dados preliminares.
Effect of kinesiotaping on electromyographic activity and shoulder function in athletes with shoulder impingement syndrome: preliminary data
Lasla da Silva Paixo Batista(1), Ana Carolina Rodarti Pitangui(2,3), Valria Mayaly Alves de Oliveira(1), Andr Luiz Torres Pirau(4), Rodrigo Cappato de Arajo(2,3,5) Departamento de Fisioterapia, Universidade de Pernambuco, Campus Petrolina, Petrolina (PE), Brasil.
Resumo Introduo: A recuperao da funcionalidade dos indivduos com Sndrome do Impacto do Ombro (SIO) tem sido investigada em diversos estudos. O kinesiotaping prope por meio da correo do posicionamento escapular, a melhora da funo e dor, porm os resultados encontrados ainda apresentam divergncias. Objetivo: Avaliar o efeito do kinesiotaping na atividade eletromiogrfica (EMG) dos msculos estabilizadores da escpula e nos escores da funo do ombro e estabilidade escapular em atletas com Sndrome do Impacto do Ombro. Mtodos: Participaram do estudo 15 sujeitos, sexo masculino, atletas e diagnosticados com SIO. Foi aplicado o questionrio Peen Shoulder Score (PSS-Brasil) e em seguida realizado o Closed Kinetic Chain Upper Extremity Stability Test (CKC-test) para o teste da estabilidade escapular. A atividade EMG do msculo trapzio superior (TS), trapzio inferior (TI) e serrtil anterior (SA) foi registrada durante a abduo isomtrica do ombro (45, 90 e 120) no plano escapular com e sem carga. Foram comparadas as atividades EMG e razo entre a atividade muscular dos msculos TS/SA e TI/SA. Logo aps, foi aplicado o kinesiotaping por duas semanas e posteriormente realizado uma nova avaliao. Para a comparao do questionrio PSS-Brasil, CKC-test e das razes EMG foi utilizado o teste t pareado (p < 0,05). Resultados: Aps o uso do kinesiotaping foi observado aumento significativo dos escores do PSS-Brasil (p = 0,007) e do CKC-test (p = 0,001). Na reavaliao foi observada uma diminuio da razo TS/TI (p = 0,04) na tarefa realizada a 120 de abduo. Alm disso, aps o uso do kinesiotaping foi observada uma diminuio da razo TS/SA na medida em que foi aumentado o ngulo de abduo (p < 0,04). Concluso: O kinesiotaping promoveu melhora da funo motora do ombro, maiores ndices de estabilidade escapular e foi capaz de influenciar a proporo de ativao muscular. Palavras-chave: Eletromiografia; Escpula; Sndrome de coliso do ombro. Abstract Introduction: The recovery of functionality of individual with Shoulder Impingement Syndrome (SIS) has been investigated in several studies. The kinesiotaping proposes through the scapular positioning, improved function and pain, but the results still show differences. Objective: Investigate the effect of kinesiotaping on electromyographic activity (EMG) of the stabilizing muscles of the scapula and shoulder function scores and scapular stability in individuals with SIS. Methods: Participants were 15 male athletes diagnosed with SIS. The subjects answered the Penn Shoulder Score to Portuguese translate questionnaire (PSS-Brazil) and then performed the Closed Kinetic Chain Upper Extremity Stability Test (CKC-test) to test the stability of the scapula. The EMG activity of the upper trapezius muscle (UT), lower trapezius (LT) and serratus anterior (SA) was recorded during isometric shoulder abduction (45 , 90 and 120 ) with and without load. The EMG activity and the UT/SA and UT/LT ratios were evaluated. The kinesiotaping was applied for two weeks and then performed the revaluation. To compare the PSS-Brazil, CKC-test and EMG was used paired t-test (p <0.05). Results: After kinesiotaping treatment, significant increase of PSS-Brazil (p = 0.007) and the CKC-test (p = 0.001) scores was observed. On revaluation, it was observed a decrease of the UT/LT ratio (p = 0.04) in the task performed at 120. Furthermore, after the use of kinesiotaping, a decrease in the UT/SA ratio was observed, as occurred in the increased range of motion. (p <0.04). Conclusion: The kinesiotaping improved the motor function of the shoulder, higher rates of scapular stability and was able to influence the proportion of muscle activation. Key-words: Electromyography; Scapula; Shoulder impingement syndrome.

Recebido em: 25/04/2013. Aceito em: 04/06/2013 1. Discente do Curso de Fisioterapia - Universidade de Pernambuco (UPE), Petrolina (PE), Brasil. 2. Docente do Departamento de Fisioterapia - Universidade de Pernambuco (UPE), Petrolina (PE), Brasil. 3. Docente do Programa de Mestrado em Hebiatria - Universidade de Pernambuco (UPE), Petrolina (PE), Brasil. 4. Discente do Programa Associado de Ps-graduao em Educao Fsica da Universidade de Pernambuco/Universidade Federal da Paraba (UPE/UFPB). Recife (PE), Brasil. 5. Docente do Programa Associado de Ps-graduao em Educao Fsica da Universidade de Pernambuco/Universidade Federal da Paraba (UPE/ UFPB). Recife (PE), Brasil. Endereo para correspondncia: Prof. Dr. Rodrigo Cappato de Arajo - Universidade de Pernambuco, Campus Petrolina, Departamento de Fisioterapia. BR 203 Km 2 S/N, Vila Eduardo - CEP 56300-000 - Petrolina, PE Brasil - Telefone: 87 3866-6496 - Email: rodrigocappato@yahoo.com.br - Comit de tica em Pesquisa da Universidade de Pernambuco Protocolo 274/10 - Apoio: Programa Institucional de Bolsas de Iniciao Cientfica PIBIC/FACEPE/CNPq BIC-0366-4.08/11.

Ter Man. 2013; 11(52):196-202

Lasla S. P. Batista, Ana C. R. Pitangui, Valria M. A. Oliveira, Andr L. T. Pirau, Rodrigo C. Arajo.

197

INTRODUO A Sndrome do Impacto do Ombro (SIO) a mais frequente causa de dor no complexo articular do ombro em atletas praticantes de modalidades esportivas que exigem o movimento dos braos acima da cabea.(1) Essa condio est associada reduo do espao subacromial e posterior compresso dos tecidos localizados nesse espao.(2) Diversos fatores, tais como alteraes da morfologia ssea, uso excessivo e a instabilidade da articulao glenoumeral so descritos como aspectos predisponentes ao desenvolvimento da SIO.
(3)

Tabela 1. Dados antropomtricos, idade e frequncia absoluta da dominncia funcional dos voluntrios avaliados. Caracterstica Idade (anos) Massa Corporal (quilogramas) Estatura (metros) Dominncia Direita Dominncia Esquerda n=15 22,003,87 73,378,57 1,760,08 14 1

antes-depois, com amostragem no probabilstica por convenincia, composto por 15 sujeitos do sexo masculino, atletas amadores de cinco equipes (handebol, voleibol, natao, jud e jiu-jitsu) da cidade de Petrolina PE, praticantes de modalidades que sobrecarregam o membro superior (Tabela 1). No estudo foram includos os voluntrios que apresentassem sinais, sintomas e o diagnstico confirmado da SIO, relatando dor no ombro por pelo menos seis semanas e que apresentassem dor palpao e positividade em pelo menos dois dos testes funcionais aplicados (Neer, Hawkins-Keneddy e Jobe).(9) Os voluntrios deveriam praticar atividade fsica h pelo menos seis meses, com frequncia mnima de quatro vezes por semana e durao semanal superior a seis horas de treino. Alm disso, somente foram includos os indivduos que h pelo menos seis meses no tivessem realizado tratamento fisioteraputico ou medicamentoso, e que no apresentassem histrico de cirurgias e fraturas e doenas articulares degenerativas na cintura escapular, ombro e cervical. Os critrios de excluso desse estudo foram: voluntrios que apresentassem, ao longo do estudo, mudanas na rotina de treinamento, uso de medicamentos, realizassem algum tipo de tratamento mdico ou fisioteraputico ou apresentassem histrico de trauma nos membros superiores. Todos os voluntrios assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O trabalho foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade de Pernambuco sob o protocolo 274/10. Avaliao Fsica e Funcional Inicialmente foi realizada uma avaliao que consistiu na anamnese para coleta dos dados pessoais e antropomtricos e o exame fsico, no qual foram realizados os testes clnicos para confirmar a SIO. Em seguida, foi aplicado o questionrio Peen Shoulder Score para a lngua portuguesa (PSS-Brasil) que avalia dor, satisfao e funo do ombro. A pontuao varia de 0 a 100 pontos, sendo o escore mximo indicativo de ausncia de dor, alta satisfao e tima funo.(10) Em seguida, foi realizado o Closed Kinetic Chain Upper Extremity Stability Test (CKC-Test) para avaliao da funo e estabilidade do complexo articular do ombro. Nesse teste, os voluntrios assumiram a posio do push up, com as mos apoiadas sobre duas fitas fi-

Entretan-

to, alteraes no posicionamento e movimento da escpula tm recebido importante ateno, uma vez que a escpula desempenha um papel importante de conexo e transmisso de foras entre o tronco e os membros superiores.(3) Em indivduos com a SIO, a alterao mais frequente aumento da ativao do trapzio superior em relao ao serrtil anterior, que resulta no aumento da inclinao anterior e diminuio da rotao superior da escpula, ocasionando reduo do espao subacromial, e consequentemente predispondo o impacto.(4,5) Dessa forma, torna-se importante a insero de mtodos que possibilitem a aquisio de padres de ativao muscular direcionados para a reabilitao dos indivduos com SIO. Nesse sentido, o uso do kinesiotaping tem sido empregado como proposta teraputica na reabilitao e na preveno de leses esportivas, visando melhora funcional do ombro, uma vez que contribui para a correo da posio da escpula, auxiliando a reeducao do ritmo escapuloumeral.(6) Entretanto, os resultados acerca das alteraes nos padres de ativao dos msculos trapzio e serrtil anterior, em indivduos saudveis e com SIO ainda so controversos.(6-8) Diante disso, so necessrios estudos que avaliem os efeitos do kinesiotaping na ativao dos msculos estabilizadores escapulares em indivduos com SIO, uma vez que o desequilbrio muscular o principal fator relacionado SIO. Assim, a possvel correo do controle escapular por meio do uso do kinesiotaping poderia determinar, entre outros fatores, a reduo da dor e consequente melhora na funo do ombro, fato que tornaria o kinesiotaping uma medida teraputica importante a ser inserida na reabilitao e mesmo na preveno da SIO. Dessa maneira, o objetivo deste estudo foi verificar o efeito do uso do kinesiotaping na atividade eletromiogrfica (EMG) dos msculos estabilizadores da escpula, durante exerccios em cadeia cintica aberta, bem como o efeito do uso do kinesiotaping nos escores de dor e na funo do ombro em atletas com SIO. MTODO Delineamento do Estudo e Amostra Trata-se de um estudo pr-experimental, do tipo

Ter Man. 2013; 11(52):196-202

198

Efeito do Kinesiotaping na Funo do Ombro .

xadas no solo a uma distncia de 36 polegadas. No momento que o examinador aplicava o comando verbal, o voluntrio deveria retirar a mo do solo, tocar a linha oposta e retornar a posio inicial (Figura 1). Os voluntrios foram orientados a realizar o maior nmero de toques em um tempo de 15 segundos. Esse movimento foi realizado com ambos os membros superiores. Foram realizadas trs repeties mximas com intervalo de dois minutos entre os testes. Antes da realizao dos testes mximos, foi permitida a cada voluntrio a realizao de trs repeties para familiarizao da tarefa. Para normalizao dos dados, o escore final foi calculado pelo nmero de toques dividido pela altura do voluntrio.(11) ELETROMIOGRAFIA Finalizadas as avaliaes supracitadas foi realizada a avaliao da atividade EMG dos msculos trapzio fibras superiores (TS) e inferiores (TI) e serrtil anterior (SA). O sinal eletromiogrfico foi registrado por meio de trs canais do eletromigrafo Myosystem Br-1 (Datahominis Tecnologia Ltda, Uberlndia, Brasil) que captaram a atividade mioeltrica por meio de eletrodos de superfcie, compostos por duas barras retangulares paralelas de prata pura (10 x 2 x 1 mm, com distncia de 10 mm entre barras), simples diferenciais (Dathominis Tecnologia Ltda, Uberlndia, Brasil), com ganho de 20 vezes. Antes da colocao dos eletrodos foi realizada a tricotomia, assepsia com lcool e leve abraso da pele. Para os msculos TS e TI os eletrodos foram posicionados, com fita adesiva, longitudinalmente sobre o ventre muscular aproximadamente na direo das fibras musculares de acordo com as recomendaes do SENIAM.
(12)

Figura 1. Posicionamento para realizao do CKC-Test. Posio inicial (A) e execuo do toque (B).

minutos visando minimizar os efeitos da fadiga muscular. A ordem das tarefas foi determinada por um sorteio. A avaliao da razo de atividade muscular entre TS/TI e TS/SA em cada tarefa foi determinada por meio do clculo da razo EMG. Para isso, realizou-se a diviso do valor normalizado do TS pelo valor normalizado do TI e SA, respectivamente. A razo foi considerada baixa se fosse menor que 0,30 que significa uma ativao do TI ou SA trs vezes maior em relao ao TS. Caso o valor da razo fosse prximo ou maior que 1, interpreta-se como uma ativao muscular similar entre os pares ou maior predominncia do TS sobre o SA e TI, respectivamente.(14) Os dados foram coletados a uma frequncia de amostragem de 4000 Hz e aplicados filtros digitais de passa banda de 15-500 Hz. Para anlise dos dados foram excludos o primeiro e o ltimo segundo de cada exerccio realizado. O sinal eletromiogrfico bruto foi utilizado para derivar os valores da amplitude eletromiogrfica obtidos atravs do clculo do root mean square (RMS). Utilizou-se o programa MyosystemBr-1 verso 3.5 (Dathominis Tecnologia Ltda, Uberlndia Brasil) para o processamento dos dados. KINESIOTAPING Aps realizao das tarefas foi feita a aplicao do kinesiotaping no ombro sintomtico. Para este estudo foi utilizada a tcnica de taping escapular descrita por Morrissey,(15) que tem como objetivo a inibio do TS e facilitao do TI. A fita foi fixada anteriormente no tero mdio da clavcula e em seguida foi aplicado um tensionamento posterior na direo de T12, sendo a fita posicionada sobre o ventre muscular do TS e TI (Figura 2). Foi utilizada a fita Kinesiology Tape (Nitto Denko Corporation, Osaka Japo). Todas as aplicaes foram realizadas pelo mesmo investigador, treinado e familiarizado com a tcnica. Os voluntrios foram orientados a permanecer com o kinesiotaping durante duas semanas, sendo realizada sua troca quando necessria. Alm disso, foi feito o acompanhamento dos atletas para que os mesmos no modificassem suas rotinas de treinamento. Aps esse perodo os voluntrios foram reavaliados. Anlise dos dados Para a anlise estatstica dos dados foi utilizado o

Para o msculo SA foi posicionado anteriormente ao

msculo grande dorsal, entre a quarta e sexta costelas, sendo confirmado pela palpao do ventre muscular.(13) O eletrodo de referncia foi posicionado no processo estiloide da ulna do membro contralateral ao avaliado. Aps a colocao dos eletrodos, foram realizadas trs contraes isomtricas voluntrias mximas (CIVM), na posio do teste muscular manual de cada um dos msculos avaliados. O valor mximo da amplitude registrado nas CIVMs foi utilizado para a normalizao do sinal eletromiogrfico. Concluda a ltima CIVM, foi respeitado um tempo de intervalo de 10 minutos para o incio das seguintes tarefas: abduo isomtrica do ombro no plano escapular, sem carga e com uma carga de 2 Kg, nas angulaes de 45, 90 e 120. Em todas as tarefas, os voluntrios realizaram o movimento unilateral com o membro sintomtico. Para a determinao exata dos diferentes ngulos de abduo do brao, bem como para orientao do plano escapular foi utilizado um gonimetro universal. Foram realizadas trs repeties de cada exerccio, mantidos por oito segundos, com intervalos de dois

Ter Man. 2013; 11(52):196-202

Lasla S. P. Batista, Ana C. R. Pitangui, Valria M. A. Oliveira, Andr L. T. Pirau, Rodrigo C. Arajo.

199

programa SPSS verso 16.0. A verificao da normalidade dos dados foi realizada por meio do teste Shapiro -Wilk. Para a anlise comparativa dos escores do questionrio PSS-Brasil, CKC-test e dos dados EMG foi utilizado o teste t de Student pareado, com nvel de significncia de 5 %. Para comparao entre os valores EMG nas diferentes tarefas foi utilizada ANOVA e ps-teste de Tukey tambm com nvel de significncia de 5 %. Alm disso, nas variveis em que foram observados valores de p < 0,05, foram calculados, por meio do programa Winpepi verso 10.8, os valores de d de Cohen para avaliao da magnitude do efeito. Valores de d de Cohen inferiores 0,2 indicam efeito de pequena magnitude, valores entre 0,3 e 0,7 indicam efeito de mdia magnitude e valores superiores indicam efeito de alta magnitude. RESULTADOS PSS- Brasil e CKC-Test A anlise dos resultados do questionrio PSS-Brasil mostrou aumento significativo do escore total (p = 0,007; d = 1,01) aps o uso do kinesiotaping, indicando que ocorreu melhora dos sintomas e da funo do complexo articular do ombro. Ao analisar os trs domnios do PSS-Brasil de forma isolada, foi possvel confirmar que o kinesiotaping apresentou efeito positivo nos domnios dor (p = 0,001; d = 1,04) e funo (p = 0,008; d = 0,86). No entanto, nenhuma diferena foi observada no domnio satisfao (p = 0,84) (Figura 3). Em relao ao CKC-test foi possvel observar que o uso do kinesiotaping proporcionou aumento significativo dos escores (p = 0,001; d = 1,25) (Figura 3). Esse resultado demonstra que houve melhora da estabilidade articular e do desempenho funcional do membro superior. O clculo do ndice estatstico Cohens d apresentou valores superiores a 0,85 nos escores do PSS-Brasil e CKC-test, o que demonstra que o kinesiotaping apresentou um tamanho de efeito considerado de alta magnitude sobre essas variveis.
Figura 2. Aplicao do kinesiotaping.

Tabela 2. Valores normalizados da atividade e razo EMG entre os msculos Trapzio Superior e Serrtil Anterior (TS/SA) e Trapzio Superior e Trapzio Inferior (TS/TI) durante abduo no plano escapular. Sem carga Avaliao 45 TS TI SA TS/SA TS/TI 0,100,05 0,090,05 0,070,02 1,530,67 1,320,90 90 0,150,08 0,130,05 0,170,15 1,531,63 1,230,74 120 0,180,10 0,170,08 0,180,05 1,030,49 1,451,36* Com carga 45 TS TI SA TS/SA TS/TI 0,190,09 0,190,08 0,140,04 1,470,72 1,230,79 90 0,300,15 0,280,10 0,260,08 1,220,63 1,170,59 120 0,350,20 0,330,13 0,390,15 1,030,70 1,270,69* 45 0,150,08 0,220,10 0,110,04 1,440,73# 0,960,79# 90 0,230,08 0,230,10 0,310,13 1,190,71 0,960,71 120 0,280,15 0,370,17 0,350,12 0,900,60 0,970,54* 45 0,100,06 0,120,05 0,060,02 1,580,66# 1,050,96# Reavaliao 90 0,130,07 0,260,37 0,110,04 1,290,65 1,301,66 120 0,150,08 0,210,09 0,160,05 0,930,42 1,041,15*

* = Diferena da TS/TI entre Avaliao e Reavaliao # = Diferena TS/SA e TS/TI = Diferena entre 45 e 90 = Diferena entre 45 e 120 = Diferena entre 90 e 120

Ter Man. 2013; 11(52):196-202

200

Efeito do Kinesiotaping na Funo do Ombro .

de ativao entre as diferentes fibras do msculo trapzio e o serrtil anterior de atletas com SIO durante tarefas isomtricas de elevao do brao. Os resultados do presente estudo demonstraram aumento significativo dos escores do PSS-Brasil aps a utilizao do kinesiotaping nos indivduos com SIO, sugerindo que a correo escapular feita por meio da aplicao do kinesiotaping aumentou o ndice de funo motora do ombro avaliada por meio deste questionrio, o qual considera a dor, a satisfao e a funo do ombro em diferentes situaes. Ao comparar cada domnio isoladamente, foi observada melhora significativa nos domnios dor e funo.
Figura 3. Escores do questionrio PSS-Brasil e CKC test, antes e aps aplicao do kinesiotaping; * p < 0.05

Estes resultados corroboram os achados de Miller e Osmotherly(16), que avaliaram a funo e dor no ombro de indivduos com SIO aps tratamento utilizando kinesiotaping associado fisioterapia, por um perodo de

Eletromiografia Na tabela 2 esto representados todos os valores das razes TS/SA e TS/TI nas diferentes situaes testadas. Nenhuma diferena estatstica foi verificada na atividade EMG dos msculos TS, TI e SA (p > 0,09). A comparao entre os valores das razes obtidos na avaliao e reavaliao mostrou que na reavaliao ocorreu uma diminuio da razo TS/TI na tarefa realizada sem (p = 0,04 e d = 0,38) e com carga (p = 0,04 e d = 0,41) a 120. Entretanto, no foram observadas diferenas da razo TS/TI nas demais situaes testadas (p > 0,17), bem como, no se evidenciou diferenas estatsticas na razo TS/SA (p > 0,20). Durante a avaliao foi possvel observar que no houve diferena estatstica entre os valores das razes TS/SA e TS/TI em nenhuma das situaes testadas (p > 0,21). No entanto, aps utilizar o kinesiotaping observou-se a 45 de abduo, maior razo TS/SA em relao TS/TI na condio sem carga (p = 0,006 e d = 0,64) e com carga (p = 0,01 e d =0,63). Alm disso, na avaliao, os valores das razes TS/ SA e TS/TI no foram influenciados pela presena da carga e pelas diferentes angulaes nas quais a tarefa foi realizada (p > 0,15). Entretanto, aps o uso do kinesiotaping foi possvel observar que a razo TS/SA apresentou valores maiores durante a realizao da tarefa a 45, quando comparada 90 (p = 0,001 e d = 0,38) e 120 (p < 0,001 e d = 0,37), em ambas as condies de carga. Alm disso, foram encontradas diferenas entre 90 e 120 nas condies sem (p = 0,03 e d = 0,66) e com (p = 0,04 e d = 0,44) carga. Nenhuma diferena foi observada nos valores da razo TS/TI aps uso do kinesiotaping (p > 0,62). DISCUSSO O presente estudo teve como objetivo avaliar o efeito do kinesiotaping na funo motora do ombro, na estabilidade escapular, bem como na atividade e razo

duas semanas. Os autores verificaram diminuio da dor e melhora da funo do ombro e consideraram que este resultado ocorreu devido ao benefcio que o kinesiotaping promove ao produzir um perodo relativo de controle da dor e consequentemente maior liberdade para executar os movimentos. Esta concluso tambm apoiada por outros estudos de caso e observaes clnicas,(17,18) os quais demonstraram que o kinesiotaping resultou em reduo dos sintomas dolorosos, apesar da diferena entre os mtodos de aplicao do kinesiotaping entre cada um destes estudos e o presente estudo. Alm da melhora dos ndices de dor e funo do ombro, os indivduos do presente estudo apresentaram aumento nos escores do CKC-test. O CKC-test consiste em uma ferramenta desenvolvida para avaliar a estabilidade do ombro em cadeia cintica fechada e pode ser aplicada em vrias patologias que envolvem o membro superior.(11) Embora no existam na literatura estudos que tenham avaliado o efeito do kinesiotaping sobre os escores do CKC-Test, acredita-se que o resultado do presente estudo possa ser explicado pelos potenciais efeitos neuromusculares dessa tcnica. Diversos autores descrevem que o kinesiotaping teria a capacidade de corrigir o alinhamento articular(6,7,19) e principalmente, prover estmulos sensrio-motores e proprioceptivos, influenciando diretamente no controle neuromuscular.(20) Esses fatores seriam responsveis pelo alvio dos sintomas, aumento dos nveis de conforto, controle e estabilidade articular.(21) Portanto, a reeducao do posicionamento escapular, associada ao menor quadro doloroso, pode ter possibilitado que indivduos conseguissem realizar um maior nmero de toques devido ao aumento da estabilidade dinmica da articulao glenoumeral por meio do controle neuromuscular mais adequado desse modo, foi permitida maior velocidade e destreza durante a execuo da tarefa solicitada.(11) Em relao eletromiografia, diversos estudos demonstram que indivduos com SIO apresentam desequi-

Ter Man. 2013; 11(52):196-202

Lasla S. P. Batista, Ana C. R. Pitangui, Valria M. A. Oliveira, Andr L. T. Pirau, Rodrigo C. Arajo.

201

lbrio na ativao dos msculos estabilizadores da escpula, geralmente proporcionado pelo aumento da atividade do TS em relao ao TI e SA.(4,8,17,18,22) Tanto o desequilbrio de foras,(4) quanto alteraes no tempo de contrao desses msculos(8) seriam responsveis pela diminuio da rotao superior da escpula e aumento da inclinao anterior, o que pode facilitar o impacto e a compresso das estruturas contidas no espao subacromial.(4) Baseado nessas informaes, diferentes pesquisadores(7,8,23-25) tm proposto a utilizao da tcnica de taping escapular, com o objetivo de inibir a ao do TS e facilitar a ao do TI. No presente estudo, aps o uso do kinesiotaping, no foram observadas diferenas significativas na atividade EMG dos msculos estabilizadores da escpula, quando analisados de forma isolada. Esses dados, a princpio, parecem concordar com os resultados encontrados por Cools et al(8) e Alexander et al(23), que tambm no observaram alteraes da amplitude do sinal EMG. Entretanto, a anlise da razo TS/SA e TS/TI, que reflete a proporo de ativao entre esses msculos, sugere que o uso do kinesiotaping pode influenciar a atividade EMG, portanto, divergindo dos estudos supracitados. A diminuio da razo TS/TI observada aps o uso do taping escapular, sugere uma alterao na proporo de ativao desses msculos. Essa alterao seria no sentido de inibio do TS, corroborando os resultados de estudos prvios(7,24,25) e facilitao da ao do TI(19,25) o que converge com os achados de Hsu et al(19). Alm disso, a diferena na razo TS/TI observada principalmente durante os 120 de abduo no ombro, sugere que a aplicao do kinesiotaping pde contribuir para melhora de pacientes com SIO, j que a atividade do TS torna-se mais evidente nos ltimos graus de abduo nos indivduos com SIO.(1) Alm disso, foi verificado um aumento da razo TS/ SA medida que o ngulo de elevao do brao. Estes resultados confirmam a hiptese de que haja maior equilbrio entre os msculos TS e SA aps o uso do kinesiotaping. Selkowitz et al(25) alegam que o efeito produzido no TS pode ser resultado da localizao da fita, enquanto que os efeitos nos outros msculos poderiam ser causados de forma indireta s mudanas do TS. Segundo Selkowitz et al(25) a diminuio da atividade do TS, principalmente a partir dos 60 de elevao do brao, implicaria na melhora da biomecnica escapular e menor risco de compresso das estruturas subacromiais. Hsu et al(19) confirmaram esses dados ao avaliarem o efeito do taping na atividade EMG e cinemtica escapular de pacientes com SIO. Nesse estudos os pesquisadores observaram o aumento da atividade do TI, seguido de um maior tipping, justamente nos 60 de elevao do brao.

Entretanto, a comparao dos resultados do presente estudo com resultados anteriores deve ser interpretada com cautela, pois algumas consideraes importantes relacionadas aos procedimentos metodolgicos devem ser analisadas. Inicialmente, importante salientar que em todos os estudos descritos acima,(7,8,23,19,24,25) foi analisado o efeito agudo do kinesiotaping, ou seja, as anlises foram realizadas com os voluntrios utilizando o taping. Enquanto no presente estudo foi observado o efeito do taping aps duas semanas e as anlises foram feitas com os voluntrios j sem utilizar a fita. Alm disso, no tipo de anlise do sinal EMG aplicado nesse estudo buscou-se analisar a proporo de ativao muscular, no sentido de compreender o equilbrio de foras entre os msculos. Em nenhum dos estudos anteriores esse tipo de anlise foi considerado, o que pode explicar as diferenas existentes entre os resultados. Por fim, esses aspectos numerados acima conferem ao presente estudo certa originalidade, pois buscou-se ampliar o conhecimento a respeito da insero do kinesiotaping como tcnica complementar ao tratamento da SIO, no limitando-se somente a uma anlise pontual. Alm disso, a anlise da proporo de ativao entre msculos parece ser mais interessante para a observao de desequilbrios e consequentemente reequilbrio muscular, devendo essa ser mais explorada. Entretanto, os resultados do presente estudo no podem ser extrapolados e considerados conclusivos. Nesse caso, o fato de no contar com um grupo controle ou placebo, no nos permite afirmar se todas as mudanas ocorridas so resultantes exclusivamente do uso do taping ou se sofreram o efeito do tempo. Diante desse quadro, seria importante a realizao de estudos clnicos randomizados e controlados que avaliem o uso do kinesiotaping em diferentes estgios de reabilitao, podendo tambm ser acrescentados estudos com placebos e/ou follow-up. Alm disso, estudos futuros so necessrios para determinar se as alteraes na atividade EMG esto associadas com alteraes da cinemtica escapular. CONCLUSO Os resultados do presente estudo sugerem que o kinesiotaping um recurso fisioteraputico que pode ser utilizado no tratamento de pacientes com sinais e sintomas da sndrome do impacto do ombro, visto que o mesmo proporcionou melhora da estabilidade e funo do membro superior, bem como diminuio do quadro lgico. Alm disso, o kinesiotaping parece ter contribudo para alterao na razo de ativao dos msculos estabilizadores da escpula, diminuindo principalmente a proporo do msculo TS em relao aos demais, a partir de 45 de abduo.

Ter Man. 2013; 11(52):196-202

202

Efeito do Kinesiotaping na Funo do Ombro .

REFERNCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Phadke V, Camargo PR, Ludewig PM. Scapular and rotator cuff muscle activity during arm elevation: a review of no rmal function and alterations with shoulder impingement. Rev Bras Fisiot.2009;13:19. Michener LA, McClure PW, Karduna AR. Anatomical and biomechanical mechanisms of subacromial impingement syndrome. Clin Biomech.2003;18:36979. Kibler WB, Sciascia A. Current concepts: scapular dyskinesis. Br J Sports Med.2010;44:30005. Ludewig PM, CookTM. Alterations in shoulder kinematics and associated muscle activity in people with symptoms of shoulder impingement. PhysTher.2000;80:276-91. Kibler WB. The role of the scapula in athletic shoulder function. Am J Sports Med.1998;26(2):325-37. Kaya E, Zinnuroglu M, Tugcu I. Kinesiotaping compared to physical therapy modalities for the treatment of shoulder impingement syndrome. Clin Rheumatol.2010;30(2):201-7. Smith M, Sparkes V, Busse M, Enright S. Upper and lower trapezius muscle activity in subjects with subacromial impingement symptoms: Is there imbalance and can taping change it? Phys Ther Sport.2009;10:45-50. Cools AM, Witvrouw EE, Danneels LA, Cambier DC. Does taping influence electromyographic muscle activity in the scapular rotators in healthy shoulders? Man Ther.2002;7(3):15462. Corso G. Impingement relief test: An adjunctive procedure to traditional assessment of shoulder impingement syndrome. J Orthop Sports Phys Ther.1995;22(5):183-92 10. Napoles BV, Hoffman CB, Martins J, Oliveira AS. Traduo e adaptao cultural do PSS para Lngua Portuguesa. Rev Bras Reumatol.2010;50(4):389-07. 11. Goldbeck TG, Davies GJ. Test-retest reliability of the Closed Kinetic Chain Upper Extremity Stability Test: a clinical field test. J Sport Rehabil.2000;9:35-45. 12. Hermens HJ, Freiks B, Disselhorst-Klug C, Rau G. Development of recommendations for SEMG sensors and sensors placement procedures. J Electromyogr Kinesiol.2000;10(5):361-74. 13. Hintermeister RA, Lange GW, Schultheis JM, Bey MJ, Hawkins RJ. Electromyographic Activity and Applied Load During Shoulder Rehabilitation Exercises Using Elastic Resistance. Am J Sports Med. 1998;26(2):210-20 14. Martins J, Tucci HT, Andrade R, Arajo RC, Bevilaqua-Grossi D, Oliveira AS. Electromyographic amplitude ratio of serratus anterior and upper trapezius muscles during modified push-ups and bench press exercises. J Strength Cond Res.2008;2(22):477-84. 15. Morrissey D. Proprioceptive shoulder taping. J Bodywork Mov Ther.2000;4:18994. 16. Miller P, Osmotherly P. Does scapula taping facilitate recovery for shoulder impingement symptoms? A pilot randomized controlled trial. J Man Ther. 2009;17(1): E6-E13. 17. Mottram SL. Functional stability of the scapula. Man Ther.1997;2:123-31. 18. Schmitt L, Synder-Mackler L. Role of scapula stabilizers in etiology and treatment of impingement syndrome. J Orthop Sports PhysTher.1999;29:331-38. 19. Hsu YH, Chen WY, Lin HC, Wang WTJ, Shih YF. The effects of taping on scapular kinematics and muscle performance in baseball players with shoulder impingement syndrome. J Electromyogr Kinesiol.2009;19:1092-99. 20. Thelen MD, Dauber JA, Stoneman PD. The clinical efficacy of kinesio tape for shoulder pain: a randomized, double-blinded, clinical trual. J Orthop Sports Phys Ther.2008;38(7):389-95. 21. Simoneau G, Degner R, Kramper C, Kittleson K. Changes in ankle proprioception resulting from strips of athletic tape applied over skin. J Athl Train.1997;32:121-47. 22. Kibler WB, McMullen J. Scapular dyskinesis and its relation to shoulder pain. J Am Acad Orthop Surg.2003;11:14251. 23. Alexander CM, Stynes S, Thomas A, Lewis J, Harrison PJ. Does tape facilitate or inhibit the lower fibres of trapezius? Man Ther.2003;8:37-41. 24. Lin JJ, Hanten WP, Oslon SL, Roddey TS, Soto-Quijano DA, Lim HK, et al. Functional activity characteristics of individuals with shoulder dysfunctions. J Electromyogr Kinesiol.2005;15(6):576-86. 25. Selkowitz DM, Chaney C, Stuckey SJ, Vlad G. The Effects of Scapular Taping on the Surface Electromyographic Signal Amplitude of Shoulder Girdle Muscles During Upper Extremity Elevation in Individuals With Suspected Shoulder Impingement Syndrome. J Orthop Sports Phys Ther. 2007;37(11):694-02.

Ter Man. 2013; 11(52):196-202

203

Artigo Original

Equilibrio isquiostibiais/quadrceps em indivduos com ruptura total do ligamento cruzado anterior.

Hamstring/quadriceps balance in individuals with total rupture of the anterior cruciate ligament.
Ana Carolina Silva de Souza(1), Gilmar Moraes Santos (2). Resumo Introduo: Considerando que o torque mximo ocorre em ngulos diferentes para cada msculo, analisou-se o pico de torque mximo gerado pelo quadrceps (Qds) e isquiostibiais (Iqt), bem como, extraiu-se a sua razo Iqt/Qds para se avaliar corretamente o equilbrio muscular em indivduos com ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA). Objetivo: Este estudo teve como objetivo avaliar e correlacionar o pico de torque (PT) e o torque dos ngulos especficos de 15(T15) e 30 (T30) do Qds e Iqt, as suas respectivas razes Iqt/Qds com a capacidade funcional do joelho lesionado. Mtodo: Para avaliao isocintica foi utilizado dinammetro isocintico REV9000, com a participao de 16 indivduos do sexo masculino com ruptura total do LCA. Na avaliao da capacidade funcional do joelho foi utilizado o Lysholm knee score. Resultado: O PT, e o T15 e T30 do quadrceps e as razes do PT do Iqt/Qds, Iqt/ Qds a 30 e 15 entre o membro lesionado e o sadio apresentou diferena significativa. No quadrceps o seu PT houve uma correlao muito forte com o T30, em ambos os membros. Em relao aos isquiostibiais, houve uma correlao muito forte entre o PT com o T30 e T15. A razo do PT do Iqt/Qds indicou moderada correlao com a razo Iqt/Qds, na amplitude de 30. O Lysholm apresentou moderada correlao com o T30 e T15 do Qds. Concluso: O valor de T30 para calcular a razo Iqt/Qds em indivduos com ruptura do LCA a estratgia mais adequada para se verificar a estabilidade articular. Palavra-chave: torque, agonista, antagonista, joelho Abstract Introduction: Considering that the maximum torque happens in different angles for each muscle, the peak of torque generated by the quadriceps (Qds) and hamstring (Hmt) was analyzed, as well as, its Hmt/Qds reason was extracted to evaluate the muscular balance correctly in individuals with rupture of the anterior cruciate ligament (ACL). Objective: This study evaluated and correlated the peak of torque (PT) and the torque of the specific angles of 15(T15) and 30th (T30) of Qds and Hmt, their respective reason Hmt/Qds with the functional capacity of the knee demanded. Method: For isokinetic evaluation was used the isokinetic dynamometer REV9000, with the participation of 16 men with total rupture of ACL. In the evaluation of the functional capacity of the knee the Lysholm Knee Score was used. Result: The PT, and T15 and T30 of the quadriceps and their respective reason Hmt/Qds between the damaged member and the healthy one significant difference were observed. The PT had very strong correlated with T30 of Qds in both members. In relation to the hamstring, there had very strong correlation among the PT with T30 and T15. The reason of the PT of Hmt/Qds indicated moderate correlation with the Hmt/Qds reason in the width of 30th. Lysholm presented moderate correlation with T30 and T15 of Qds. Conclusion: The value of T30 to calculate the Hmt/Qds reason in individuals with rupture of ACL is the best strategy to verify the articulation stability. Keywords: torque, agonist, antagonist, knee

Recebido em: 11/04/2013. Aceito em: 24/05/2013 1. Professora Mestre do Instituto de Ensino Superior da Grande Florianpolis (IESGF), Florianpolis (SC), Brasil. 2. Fisioterapeuta; Doutor do Curso de Cincia do Movimento Humano, Departamento de Fisioterapia; Docente da Universidade Do Estado de Santa Catarina (UDESC), Florianpolis (SC), Brasil. Endereo para correspondncia: Ana Carolina Silva de Souza Universidade do Estado de Santa Catarina/UDESC; Centro da Cincia da Sade e do Esporte/CEFID; Laboratrio de Biomecnica; Rua Pascoal Simone, 358; Coqueiros; Florianpolis/SC; CEP: 88080-350 e-mail: anakarolfisio@gmail.com

Ter Man. 2013; 11(52):203-210

204

Equilbrio Iqt/Qds na ruptura total LCA .

Introduo Desde o conceito isocintico, publicado por Hislop e Perrine em 1967, o torque muscular dos isquiostibiais (Iqt), quadrceps (Qds), e a razo (Iqt/Qds) tm sido estudados com amplo interesse para a avaliao do equilbrio muscular. Este parmetro tem demonstrado ser fundamental para a estabilidade articular e apresenta uma forte correlao com a funcionalidade do joelho,(1,2) por auxiliar o ligamento cruzado anterior (LCA) no equilbrio das foras anteriores do joelho. Alm disso, o desequilbrio de foras gerado por uma forte contrao do quadrceps, no equilibrada pela contrao isquiostibial, pode ser o responsvel pela leso do LCA. A leso do LCA, geralmente, ocorre entre 15 e 30 de flexo durante movimentos de aterrissagem e mudanas bruscas de direo,(3-5) indicando que a posio de maior desequilbrio muscular pode ocorrer nesses ngulos. No entanto, dos estudos que avaliaram a razo Iqt/ Qds,(6-8) poucos observaram este parmetro nos ngulos de 15 e 30 de flexo.(9) Segundo diversos autores(10-14) os valores da razo Iqt/Qds so altamente dependentes do ngulo da articulao do joelho em que a mensurao realizada. Calcular o pico de torque mximo gerado em cada grupo muscular e extrair a razo Iqt/Qds pode no avaliar corretamente o equilbrio muscular, por no considerar que o torque mximo ocorre em ngulos diferentes para cada msculo.(10-12) Por isso, essencial para a funcionalidade do joelho avaliar o equilbrio muscular nos ngulos especficos da amplitude articular. Sabe-se que as leses dos estabilizadores estticos, tal como do complexo ligamentar, podem prejudicar a funo estabilizadora dinmica ou do segmento msculo/tendo. Os indivduos que sofreram ruptura total deste ligamento apresentam uma grande diminuio da funcionalidade do joelho para a realizao de atividades de vida diria (AVDs), e consequentemente, no esporte. Uma vez que tais indivduos lesionados so expostos a situaes que envolvem dor, edema, hipotrofia muscular, instabilidade e limitao do movimento da articulao, sua atividade restringe-se.(15) Esta incapacidade funcional pode estar relacionada fraqueza muscular ps-leso, ocasionada por uma hipotrofia muscular reflexa.(9,16) Como estes indivduos dependem exclusivamente da musculatura para a estabilizao articular, o desequilbrio muscular crnico pode ter papel relevante nos episdios de instabilidade recorrentes. Desta forma, estima-se a necessidade de avaliar a razo Iqt/ Qds na amplitude articular de 30 e 15 de flexo, onde o LCA seria mais solicitado para estabilizao dinmica do joelho em indivduos com sua ruptura total, por ser considerado um importante parmetro da capacidade funcional. Diante dessas consideraes, este estudo tem como objetivo avaliar o pico de torque e o torque dos ngulos especficos de 15 e 30 do quadrceps e isquiostibiais,

e a razo do pico de torque do Iqt/Qds, como tambm, as razes do Iqt/Qds nos ngulos especficos de 15 e 30 de flexo do joelho. Adicionalmente, correlacionar o torque Iqt, o torque Qds e a razo Iqt/Qds da amplitude articular de 15 e 30 de flexo do joelho com o pico de torque Iqt, o pico de torque Qds e a razo do pico de torque Iqt/Qds, respectivamente, em indivduos com ruptura total do LCA. E, tambm correlacionar entre o torque Iqt, torque Qds e a razo Iqt/Qds da amplitude articular de 15 e 30, com a capacidade funcional do joelho nos mesmos indivduos. Mtodo Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica com Seres Humanos na Universidade de So Marcos, So Paulo Brasil, e teve segmento de acordo com a Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade para Pesquisa em Seres Humanos. Todos os indivduos foram previamente esclarecidos quanto a qualquer dvida acerca da pesquisa e do carter de sua participao, de acordo com a resoluo 1996/96 do Conselho Nacional do Ministrio da Sade do Brasil. Participaram deste estudo 16 homens com ruptura total unilateral do LCA, com mdia de idade de 33 (8,6) anos; altura de 178,7 (4,4) cm, massa corporal de 86,1 (12,84)Kg, ndice de massa corporal (IMC) de 27,4 (3,64)Kg/m, tempo de leso de cinco (1,5) meses, sendo que cinco apresentaram leso no lado direito e onze no lado esquerdo. Desta amostra, dez indivduos apresentaram leso meniscal associada, sendo que seis apresentaram leso do menisco lateral e medial, e quatro somente com leso do menisco medial. Foram selecionados indivduos que apresentaram ruptura total do ligamento cruzado anterior no estado crnico da leso; com histria de leso durante a prtica esportiva; com mecanismo de leso sem contato; e que praticavam futebol de forma recreacional com freqncia superior a trs vezes por semana. Foram excludos indivduos que apresentavam limitao ou bloqueio da amplitude articular, edema maior do que grau I, quadro lgico, ruptura parcial ou total do LCA contralateral; leso da cartilagem acima de grau II da articulao femoropatelar ou femorotibial; osteoartrose da articulao do joelho; histria de reconstruo do LCA, e cirurgias pregressas ou afeces dos membros inferiores e coluna vertebral. DIAGNSTICO A leso do LCA foi diagnosticada a partir dos testes clnicos de Lachman, pivot shift, gaveta anterior e artrmetro KT-1000 (Medmetric Corporation San Diego, Califrnia), realizado por um mdico cirurgio, especialista em joelho, com experincia superior a vinte anos. A leso foi confirmada por meio do exame de ressonncia magntica. Aps confirmao da hiptese diagnsti-

Ter Man. 2013; 11(52):203-210

Ana Carolina Silva de Souza, Gilmar Moraes Santos.

205

ca, os indivduos foram submetidos avaliao isocintica. Posteriormente, o diagnstico e as leses associadas foram confirmados pela videoartroscopia, durante o procedimento de reconstruo do LCA. A Avaliao do KT-1000 foi utilizada para verificao da translao tibial anterior em 15, 20, 30 Libras e manual mximo, em ambos os joelhos. QUESTONRIO LYSHOLM KNEE SCORE O Lysholm knee score um questionrio de avaliao da capacidade funcional do joelho, composto por oito questes (marcha, apoio para deambular, bloqueio articular, instabilidade articular, dor, edema, subida e descida de escada, agachamento). Estas questes apresentam alternativas de respostas fechadas, cujo resultado final expresso de forma nominal e ordinal, sendo excelente de 95 a 100 pontos; bom, de 84 a 94 pontos; regular, de 65 a 83 pontos e ruim, quando os valores forem iguais ou inferiores a 64 pontos. A verso do Lysholm knee score para a Lngua Portuguesa foi validada por Peccin et al.(17) COLETA DOS DADOS Inicialmente, os indivduos responderam o Lysholm knee score
(18)

dade no segmento avaliado, e sob estmulo de feedback visual e verbal aplicado pelo mesmo avaliador. Analisou-se a varivel pico de torque do Qds e Iqt, torque do Qds e Iqt nos ngulos de 15 e 30 de flexo, e a razo Iqt/Qds nos respectivos ngulos e no pico de torque de cada membro. O torque muscular foi padronizado por meio da massa corporal do indivduo.(19-22) Primeiramente foi avaliado o membro sadio e posteriormente, o lesionado. ANLISE ESTATSTICA A anlise estatstica foi realizada utilizando o programa SPSS (Statistical ackage for Social Sciences) for Windows verso 16,0. Realizou-se a anlise descritiva dos dados (porcentagem, mdia, desvio-padro e assimetria da curva normal) para analisar as caractersticas das variveis: pico de torque Iqt e Qds, torque na amplitude especifica de 30 e 15 do Iqt e Qds, razo do pico de torque e da amplitude especifica dos Iqt/Qds, ngulo de pico de torque. O teste de Shapiro-Wilk evidenciou que as variveis no apresentaram distribuio normal (p>0.05). Portanto, utilizou-se, para comparar o membro lesionado com o sadio, o Teste Mann-Whitney U. Para anlise da correlao dos torques nos ngulos especficos com o pico de torque, e para as razes Iqt/Qds nos ngulos especficos com a razo Iqt/Qds pico, e para correlao dessas variveis com o Lysholm knee score, fez-se uso do teste de correlao de Spermann. A magnitude das correlaes foi baseada na classificao de Munro(23) (fraca= 0,26-0,49; moderada= 0,50-0,69; forte= 0,70-0,89; muito forte= 0,90-1,00) para interpretao dos coeficientes de correlao. Para todos os testes foi adotado o nvel de significncia de 5% (=0,05). Resultados No KT-1000, durante na avaliao da translao tibial anterior manual mxima, o membro lesionado apresentou lassido de 9,4 (2,7) mm e o membro sadio de 3,7 (1,6)mm. Todos os indivduos apresentaram diferena acima de 3 mm, ao se comparar com o membro sadio. Os indivduos apresentaram, no questionrio Lysholm, o escore mdio de 66(14,91) pontos no membro lesionado. Destes, 56,25% apresentaram capacidade funcional em condio ruim, 37,5% condio regular e 6,25% condio excelente na realizao das atividades de vida diria (ADVs). No se aplicou o questionrio Lysholm para o membro saudvel, pelo motivo que o estado do membro lesionado poderia interferir na avaliao da capacidade funcional deste joelho. O ngulo mdio em que ocorreu o pico de torque do Qds foi de 67,23 (3,4) graus no membro sadio e 65,59 (6,77) graus membro lesionado. Para os isquiostibiais, o pico de torque ocorreu em 27,41 (6,2) graus no membro sadio e 27,06 (8,25) graus no membro le-

para a avaliao da capacidade funcional

do joelho acometido. Na seqncia, antes da realizao da avaliao isocintica, os indivduos realizaram aquecimento muscular em uma bicicleta ergomtrica por dez minutos, sem carga. Em seguida executaram uma srie de trinta segundos de alongamento esttico dos msculos isquiostibiais, trceps sural e quadrceps, com intervalo de trinta segundos entre cada um. Aps alongamento, os indivduos foram posicionados na cadeira do dinammetro isocintico, de acordo com as orientaes do fabricante do isocintico REV 9000 (Technogym, Gambettola, Itlia), com o eixo mecnico de rotao alinhado com o epicndilo femoral lateral; em posio sentada, com 90 de flexo coxofemoral, estabilizados por meio de cintas no trax, pelve e coxa para evitar os movimentos compensatrios do corpo e do quadril. A fixao do brao de alavanca foi posicionada na poro distal da perna, acima do malolo lateral. Antes do teste, os indivduos foram orientados sobre o procedimento e realizaram cinco repeties, com fora submxima, de familiarizao ao equipamento, velocidade e posicionamento da perna. Aps o teste de familiarizao, os indivduos tiveram sessenta segundos de descanso para a realizao do teste de fora mxima para a coleta dos dados. O teste de fora mxima foi efetuado com cinco repeties concntricas de extenso e flexo da perna, na velocidade 60/s, dentro da amplitude de movimento articular de noventa graus de flexo, a zero grau de extenso do joelho. O procedimento foi realizado sem a influncia da fora de gravi-

Ter Man. 2013; 11(52):203-210

206

Equilbrio Iqt/Qds na ruptura total LCA .

sionado. No foi encontrada diferena, estatisticamente significante, entre os membros. Ao comparar o pico de torque e o torque gerado nas amplitudes de 15 e 30 do quadrceps entre o membro lesionado e o sadio, encontrou-se diferena significativa (Tabela 1). Em relao aos Iqts, o pico de torque e o torque gerado nas amplitudes de 15 e 30 no obtiveram diferena significativa entre os membros (Tabela 1). A razo Iqt/Qds do pico de torque e do torque das amplitudes 15 e 30 foram maiores no membro lesionado do que no membro sadio. Ao comparar as razes dos Iqt/Qds entre o membro lesionado e sadio, obteve-se uma diferena significativa na razo Iqt/Qds do pico de torque e da amplitude de 30 e de 15(Tabela 2). No membro sadio houve uma correlao muito forte entre o pico de torque do quadrceps com o torque do quadrceps gerado na amplitude de 30 do quadrceps (r=0.94, p=0.001); e uma moderada correlao entre o pico de torque do quadrceps com o torque do quadrceps a 15 de flexo (r=0.58, p=0.019). Em relao aos isquiostibiais, houve uma correlao muito forte entre o pico de torque com o torque em 30 e 15 de flexo (r=0.96, p=0.000; r=93, p<0.001; respectivamente). A razo Iqt/Qds do pico de torque indicou moderada

correlao com a razo Iqt/Qds do torque na amplitude de 30 (r=0.69, p=0.003). No entanto, no se evidenciou correlao da razo Iqt/Qds do pico de torque com a razo Iqt/Qds do torque na amplitude de 15. No membro lesionado, observou-se que o pico de torque do quadrceps tem correlao muito forte com o torque do quadrceps a 30 de amplitude (r=0.94, p<0.001), e moderada, com o torque do quadrceps a 15 de amplitude (r=0.63, p=0.009). Os torques dos isquiostibiais demonstraram uma correlao muito forte entre o pico de torque e o torque dos isquiostibiais a 30 e 15 de flexo (r=0.98, p<0.001; r=0.94, p<0.001, respectivamente). No entanto, no evidenciou correlao entre razo Iqt/Qds do pico de torque com a razo Iqt/Qds do torque nas amplitudes de 30 e 15. O escore do questionrio de Lysholm apresentou moderada correlao com o torque na amplitude especfica do quadrceps em 30 e 15 (r=0.50, p=0.04; r=0.54, p=0.03, respectivamente), no membro lesionado (Tabela 3). Discusso Os ngulos do pico de torque do quadrceps e dos isquiostibiais dos membros analisados no indicaram di-

Tabela 1. Toque quadrceps e Isquiostibiais na Velocidade 60/s (N/kg). Mdia PTQds N PTQds L TQds N 30 TQds L 30 TQds N 15 TQds L 15 PTIqt N PTIqt L TIqt N 30 TIqt L 30 TIqt N 15 TIqt L 15 2,66 2,05 1,43 1,06 0,79 0,62 1,30 1,26 1,25 1,19 1,14 1,07 S 0,58 0,78 0,40 0,46 0,24 0,29 0,24 0,30 0,23 0,30 0,22 0,27 Min 1,83 1,05 0,91 0,58 0,52 0,31 1,03 0,87 0,97 0,83 0,81 0,73 Max 3,81 4,32 2,69 2,58 1,51 1,41 1,90 1,88 1,88 1,86 1,59 1,66 P 0,003*

0,001*

0,03*

0,64

0,59

0,36

Legenda: S desvio padro; Min. mnimo; Mx. mximo; p probabilidade; PTQds pico de torque quadrceps; TQds torque quadrceps; PTIqt pico de torque isquiostibiais; TIqt torque isquiostibiais; L membro com leso do LCA; N membro sadio;*95% de significncia.

Tabela 2. Razo Isquiostibiais/Quadrceps na Velocidade 60/s (%) Mdia RIqt/Qds N RIqt/Qds L RIqt/Qds30 N RIqt/Qds30 L RIqt/Qds15 N RIqt/Qds15 L 49.50 65.00 89.94 121.69 151.25 196.75 S 6.78 15.08 13.36 37.85 37.90 78.72 Min 34.26 44.27 68.33 70.43 95.16 93.33 Max 59.26 94.70 116.84 213.37 247.37 336.36 0.047* 0.001* P 0.001*

Legenda: S desvio padro; Min. mnimo; Mx. mximo; p probabilidade; RIqt/Qds - Razo Isquiostibiais/Quadrceps;*95% de significncia.

Ter Man. 2013; 11(52):203-210

Ana Carolina Silva de Souza, Gilmar Moraes Santos.

207

Tabela 3. Correlao entre Lysholm knee score com os torques na velocidade 60/s, membro lesionado. Varivel PTQds TQds 30 TQds 15 PTIqt TIqt 30 TIqt 15 r 0.30 0.50 0.54 0.43 0.35 0.37 p 0.27 0.09* 0.03* 0.09 0.18 0.15

vendo diferena estatisticamente significante. A discordncia dos resultados deste estudo com o de Terreri et al.,(15) talvez possa ser explicado pelo fato, que indivduos avaliados pelo Terreri foram submetidos reabilitao, assim equilibrando a razo Iqt/Qds. Entretanto, h relatos que a reabilitao dos indivduos com leso do LCA, mesmo apresentando graus adequados de equilbrio muscular, pode experimentar episdios de perpetuao da instabilidade no joelho(2,14), uma hiptese seria devido ao desequilbrio muscular apresentado nos primeiros graus de flexo. Assim, ao analisar a razo Iqt/Qds em 15 e 30, observou-se que o membro com leso foi maior que o sem leso. Isto devido existncia da hipotrofia muscular reflexa do quadrceps, causada pela inibio do msculo, e talvez pelo aumento da sensibilidade miottica dos isquiostibiais, na tentativa de compensar o desequilbrio esttico e dinmico aps a ruptura do LCA.(9,16,25, 28) Considerando que o quadrceps antagonista e os isquiostibiais so sinergista do LCA, o aumento da razo Iqt/Qds vantajoso para boa estabilidade articular, apesar de no ser benfica aos indivduos,(16,25,27,28) limitando assim a sua ADVs, tais como: prtica esportiva, saltar, correr, caminhar, subir e descer escada, ajoelhar, acocorar, agachar, levantar-se de uma cadeira, no ato da arrancada e paradas rpidas, apoio na perna envolvida, alm de poder causar dor e edema. Os torques dos ngulos especficos da amplitude articular tm um valor clnico essencial, por investigar o dficit funcional muscular nas respectivas amplitudes articulares.(24) No entanto, deparou-se com uma escassez na literatura de estudo que se correlaciona o torque da amplitude especfica com o torque mximo do grupo muscular e mesmo com a capacidade funcional. Neste sentido, este estudo verificou forte correlao do pico de torque mximo com o torque do na amplitude de 30 do grupo muscular do quadrceps e isquiostibiais, em ambos os membros. Desta forma, sugere-se que o torque na amplitude especifica pode ser utilizadas para comparar e avaliar a capacidade funcional entre o membro lesionado e sadio, como tambm pode ser utilizado com um dos parmetros para indicao de cirurgia de reconstruo do LCA. A razo Iqt/Qds do pico de torque indicou moderada correlao com a razo Iqt/Qds do torque na amplitude de 30, no entanto, o membro lesionado no apresentou correlao. Uma plausvel explicao para este fato pode ser porque o membro lesionado apresenta diferentes nveis de hipotrofia reflexa dos quadrceps, podendo apresentar ampla variao da razo Iqt/Qds durante a amplitude de movimento articular do joelho.(16) Outro fator foi o fato de no conseguir controlar o tempo de leso dos indivduos, que tambm pode influenciar nos resultados neste estudo. O escore do questionrio Lysholm apresentou mo-

Legenda: r coeficiente de correlao de Pearson; p probabilidade; PTQds pico de torque quadrceps; TQds torque quadrceps; PTIqt pico de torque isquiostibiais; TIqt torque isquiostibiais;*95% de significncia.

ferena significante, diferentemente do esperado. No entanto, era esperado que o ngulo de pico de torque do quadrceps do joelho lesionado ocorresse mais tarde do que o sadio. Uma vez que Kannus e Yasuda(24) props que o ngulo de pico de torque afetado pelo estado da funo muscular, de modo que no msculo mais fraco seu pico de torque ocorreria mais tarde, devido ao recrutamento neural lento da musculatura. Neste sentido, vrios estudos(9,16,25) relatam que o recrutamento neural mais lento no quadrceps que nos isquiostibiais, aps a ruptura do LCA. Deste modo, verificou-se que os valores de pico de torque e o torque na amplitude de 15 e 30 do quadrceps foram menores no membro lesionado do que o sadio. O mesmo foi ressaltado por Murray(14) ao comparar o torque do quadrceps em 30 e 60 de flexo do joelho, nas velocidades de 30/s e 180/s, ao observar que houve diminuio do torque no membro lesionado para ambas as amplitude e velocidade. No entanto, os isquiostibiais, apesar de apresentarem uma diminuio do valor do pico de torque e do torque na amplitude de 15 e 30 no membro lesionado, no houve diferena significativa entre os membros. O mesmo foi ressaltado por Bryant et al.
(9)

ao avaliar o torque gerado

pelo isquiostibiais na amplitude entre 80 a 10 graus de flexo. Os mesmo autores evidenciaram, nos indivduos saudveis ou com deficincia do LCA ou com reconstruo do LCA, o aumentando imediato do torque dos isquiotibiais a partir de 50 a 40 para 20 a 10 graus de flexo. Os autores concluram que este comportamento dos isquiostibiais, nos ltimos graus da extenso do joelho, tem a finalidade de manter a estabilidade articular dinmica do joelho auxiliando o LCA, reduzindo a carga sobre o ligamento. Ao analisar o equilbrio flexor/extensor, o membro lesionado apresentou maior razo dos Iqt/Qds do pico de torque e do torque na amplitude de 15 e 30 do que o sadio, devido perda de fora do quadrceps nestas amplitudes. Terreri et al.
(15)

ao avaliar os atletas profis-

sionais com tempo mdio de leso do LCA de 10 meses, os quais foram submetidos ao tratamento leso, verificou que a razo Iqt/Qds no lado com leso foi de 60% e sem leso de 57%, na velocidade de 60/s, no ha-

Ter Man. 2013; 11(52):203-210

208

Equilbrio Iqt/Qds na ruptura total LCA .

derada correlao com o torque muscular do quadrceps nos ngulos especficos de 15 e 30, demonstrando que o desempenho muscular dessas amplitudes est relacionado com a capacidade funcional, apesar de no ter que evidenciar correlao entre o nvel da capacidade funcional com a razo Iqt/Qds. No entanto, no se encontrou na literatura, estudos que correlacionasssem o torque do ngulo especifico com a capacidade funcional em indivduos com ruptura total do LCA. Sugerese que estudos futuros correlacionem o nvel da capacidade funcional com o desempenho muscular e com a leso associada, para verificar se h influncia significativa desses fatores na capacidade funcional. Independente da maneira a ser calculada a razo Iqt/Qds, ambas as maneiras relatam o estado de desequilbrio muscular, sendo que a razo Iqt/Qds na amplitude de 30 de flexo constatou maior desequilbrio muscular. Assim, pode-se explicar a sensao de falseio da articulao, nos indivduos que apresentem uma razo de pico de torque do IQT/Q equilibrado, durante a execuo de movimentos que envolvam altas velocidade e paradas bruscas, os quais predispor ao agravamento e novas leses msculo-esqueltica. Considerando estas afirmaes, recomenda-se no tratamento conservador, a realizao de exerccios para os quadrceps nas amplitudes de 15 e 30 com a finalidade de no somente em ganhar a fora, mas tambm que envolva o sistema sensrio motor para a melhora do recrutamento das fibras musculares, devido hipotrofia reflexa da musculatura que ocorre aps leso. Pois, imprescindvel o uso de exerccios que melhoram o estado funcional do quadrceps, visando a melhora da capacidade funcional destes indivduos. Alm disso, de essencial importncia analisar o desempenho muscular na amplitude de 30 de flexo do joelho, principalmente nos indivduos com leso do LCA que apresentam a razo Iqt/Qds dentro dos parmetros da normalidade, com a finalidade de analisar o desempenho muscular na estabilidade dinmica da articulao do joelho afetada; para evidenciar o risco de futuras leses de outras estruturas da mesma articulao, at mesmo para se avaliar a indicao cirrgica. Atualmente, a anlise isocintica criticada por no ser funcional, pelo fato de avaliar em cadeia cintica aberta. Este estudo foi limitado ao tentar analisar o comportamento musculoesqueltico nas amplitudes do mecanismo de leso do LCA, por ocorrer em cadeia cintica fechada, apesar de que a avaliao isocintica julgada ser, ainda, a nica forma adequada para se obter informaes sobre o equilbrio muscular.

Mediante estas consideraes, h necessidade de realizao de estudos mais aprofundados que utilizem outros instrumentos que possam auxiliar no esclarecimento do comportamento da razo Iqt/Qds nestas amplitudes, alm do dinammetro isocintico. Sugere-se, tambm, que estudos futuros sejam realizados com uma amostra mais homognea em relao ao tempo de leso e sem leses associadas, que podero vir a interferir na gerao dos parmetros de mensuraes, tais como: pico de torque, razo antagonista/agonista, potncia muscular, entre outros. Outra limitao deste estudo, foi no possuir um grupo de indivduos sem leso para verificar e comparar se os parmetros analisados neste estudo no membro sadio se comportariam da mesma forma nesses indivduos. Aplicao Clinica Os isquiostibiais apresentam forte correlao entre pico de torque e o torque do ngulo especfico de 15 e 30, e o quadrceps obteve forte correlao entre o pico de torque com o torque no ngulo especfico de 30, tanto no membro sadio e quanto no lesionado. No entanto, razo Iqt/Qds do pico de torque indicou moderada correlao com a razo Iqt/Qds do torque na amplitude de 30, somente para o membro sadio, indicando que a amplitude de 30 a mais recomendada para analisar o desempenho muscular dos indivduos com ruptura do LCA, com a finalidade de fornecer subsdios para o tratamento conservados e indicao cirrgica. Assim, ao avaliar a correlao entre a capacidade funcional do membro lesionado com os torques musculares, averiguou-se que os torques do quadrceps nos ngulos especficos de 15 e 30 apresentam correlao com o nvel de capacidade funcional do joelho, por meio do questionrio de Lysholm. Deste modo, mesmo os indivduos com ruptura total do LCA apresentam uma razo Iqt/Qds independente do ngulo adequado, podem apresentar nos ltimos graus de flexo dficits significativos do equilbrio muscular, prejudicando a capacidade funcional da articular, ao realizarem atividades dirias e esportes; sendo recomendada a avaliao do torque muscular na amplitude de 30. Concluso Conclui-se que ao se adotar o valor de pico de torque da amplitude articular em 30 para calcular a razo Iqt/Qds em indivduos com ruptura do LCA, a melhor maneira para se verificar a estabilidade articular, pois nos ltimos 30 de flexo que o LCA mais exigido para controle da estabilidade articular.

Ter Man. 2013; 11(52):203-210

Ana Carolina Silva de Souza, Gilmar Moraes Santos.

209

REFERNCIA 1. 2. Jrvel T, Kannus P, Latvala K, Jrvinen M. Simple measurements in assessing muscle performance after an ACL reconstruction. Int J Sports Med. 2002, 23(3):196-201. Harilainen A, Alaranta H, Sandelin J, Vanhanen I. Good muscle performance does not compensate instability symptoms in chronic anterior cruciate ligament deficiency. Knee Surg Sports Traumatol Arthoroscopy 1995, 3: 135-37. 3. 4. 5. 6. Olsen O, Myklebust G, Engebretsen L. Injury mechanisms for anterior cruciate ligament injuries in team handball. Am J Sports Med 2004, 32(4): 1002-12. Beynnon B, Howe JG, Pope MH. The measurement of anterior cruciate ligament strain in vivo. Int Orthop 1992, 16: 1-12. Beynoon BD, Fleming BC, Johnson RJ, Nichols CE, Renstrm PA, Pope MH. Anterior cruciate ligament strain behavior during rehabilitation exercises in vivo. Am J Sports Med 1995, 23: 24-34. Park WH, Kim DK, Yoo JC, Lee YS, Hwang JH, Chang MJ, et al. Correlation between dynamic postural stability and muscle strength, anterior instability, and knee scale in anterior cruciate ligament deficient knees. Arch Orthop Trauma Surg. 2010; 130(8):1013-8. St Clair Gibson A, Lambert MI, Durandt JJ, Scales N, Noakes TD. Quadriceps and hamstrings peak torque ratio changes in persons with chronic anterior cruciate ligament deficiency. J Orthop Sports Phys Ther 2000, 30(7):418-27. 7. 8. Hiemstra LA, Webber S, MacDonald PB, Kriellaars DJ. Hamstring and quadriceps strength balance in normal and hamstring anterior cruciate ligament-reconstructed subjects. Clin J Sport Med 2004, 14(5): 274-80. St Clair Gibson A, Lambert MI, Durandt JJ, Scales N, Noakes TD. Quadriceps and hamstrings peak torque ratio changes in persons with chronic anterior cruciate ligament deficiency. J Orthop Sports Phys Ther 2000, 30(7):41827. 9. Bryant AL, Creaby MW, Newton RU, Steele JR. Hamstring antagonist torque generated in vivo following ACL rupture and ACL reconstruction. Knee 2010, 17(4):287-90. 10. Deffner KT, Johnson SC, Walker JA, Wing CN. Effect of hip angle on knee angle specific hamstrings to quadriceps torque ratios. [Abstract.] Med Sci Sports Exerc 1998, 30(5): 30-47. 11. Aagaard P, Simonsen EB, Magnusson SP, Larsson B, Dyhre-Poulsen P. A new concept for isokinetic hamstring: quadriceps muscle strength ratio. Am j Sports Med 1998, 26: 231-37. 12. Aagaard P, Simonsen EB, Trolle M, Bangsbo J, Klausen K. Isokinetic hamstring/quadriceps strength ratio influence from joint angular velocity; gravity correction and contraction mode. Acta Physiol Scand 1995, 154: 421-27. 13. Westing SH, Seger JY. Eccentric and concentric torque velocity characteristics, torque output comparisons, and gravity effect torque corrections for quadriceps and hamstring muscle in females. Int J Sports Med 1989, 10: 175-180. 14. Murray SM, Warren RF, Otis JC, Kroll M, Wickiewicz TL. Torque-velocity relationships of the knee extensor and flexor muscles in individuals sustaining injuries of the anterior cruciate ligament. Am J Sports Med 1984, 12: 436-40. 15. Terreri AS, Ambrsio MA, Pedrinelli A, Albuquerque RF, Andrusaitis F, Greve JM, et al. Isokinetic assesment of the flexor-extensor balance in athletes with total rupture of the anterior cruciate ligament. Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo 1999, 54: 53-60. 16. Raunest J, Sager M, Burgener E. Proprioceptive Mechanisms in the Cruciate Ligaments: An Electromyographic Study on Reflex Activity in the Thigh Muscles. Clin J Sport Med. 2004, 14(5):274-80. 17. Peccin MS, Ciconelli R, Cohen M. Questionrio especfico para sintomas do joelho Lysholm Knee Scoring Scale: traduo e validao para a lngua portuguesa. Acta ortop. bras. 2006, 14(5): 268-72. 18. Lysholm J, Gillquist J. Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale. Am J Sports Med. 1982; 10(3):150-4. 19. Panton LB, Kingsley JD, Toole T, Cress ME, Abboud G, Sirithienthad P, et al. A Comparison of Physical Functional Performance and Strength in Women With Fibromyalgia, Age- and Weight-Matched Controls, and Older Women Who Are Healthy. Phys Ther 2006; 86(11): 1479-88 20. Kurdak SS, zgnen K, Adas , Zeren C, Aslangiray B, Yazc Z, et al.. Analysis of isokinetic knee extension / flexion in male elite adolescent wrestlers. J Sports Science Med. 2005, 4: 489-498 21. Yeefun S, Hirunrat S, Chentanez T, Gaogasigam C. Hamstring to Quadriceps Strength Ratio in Mahidol University Soccer Players. J Health Science 2002, 11(5): 681-91. 22. Highgenboten CL, Jackson AW, Meske NB. Concentric and eccentric torque comparisons for knee extension and flexion in young adult males and females using the Kinetic Communicator. Am J Sports Med. 1988, 16(3):234-7.

Ter Man. 2013; 11(52):203-210

210

Equilbrio Iqt/Qds na ruptura total LCA .

23. Munro BH. Correlation. In: Munro BH. Statistical methods for health care research. 4 ed. Philadelphia: Lippincott; 2001. 24. Kannus P, Yasuda. Value of isokinetc angle-specific torque measurements in normal and injured knees. Med Sci Sports Exerc 1992, 24(3): 292-97 25. Papadonikolakis A, Cooper L, Stergion N, Geprgoulis A D, Soucacos P. Compensatory mechanisms in anterior cruciate ligament deficiency. Knee Surg. Sports Traumatol Arthrosc. 2003, 11: 235-43. 26. Kannus P. Knee flexor and extensor strength ratios with deficiency of the lateral collateral ligament. Arch Phys Med Rehabil. 1988, 69(11):928-31. 27. Boerboom AL, Hof AL, Halbertsma JP, Van Raaij JJ, Schenk W, Diercks RL, et al. Atypical hamstrings electromyographic activity as a compensatory mechanism in anterior cruciate ligament deficiency. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2001, 9(4):211-6. 28. Alkjr T, Simonsen EB, Magnusson SP, Dyhre-Poulsen P, Aagaard P. Antagonist muscle moment is increased in ACL deficient subjects during maximal dynamic knee extension. Knee. 2012, 19(5):633-9

Ter Man. 2013; 11(52):203-210

211

Artigo Original

Estudo comparativo entre massagem clssica e bandagem funcional no alvio da dor e alterao do limiar de presso do msculo trapzio.
Comparative study between classical massage and taping on the pain relief and tension changes of the trapezius muscle.
Mrcia Barbanera(1), Felipe Ribeiro Cabral Fagundes(2), Dayane Nunes Rodrigues(3), Areolino Pena Matos(4). Resumo Introduo: A dor musculo-esqueltica uma disfuno frequente e est relacionada hiper-irritabilidade dos tecidos ou pontos gatilhos. A massagem clssica e a bandagem funcional so exemplos que podem contribuir no tratamento destas disfunes. Objetivo: Este estudo tem como objetivo verificar a alterao no limiar de dor e no limiar de presso aps a aplicao de bandagem funcional e massagem clssica no ramo descendente do msculo trapzio. Mtodo: Foram estudadas 30 voluntrias, divididas em trs grupos: bandagem funcional (n=10; 22,52,8 anos, 57,75,5kg, 1,680,06m), massagem clssica (n=10; 22,52,2 anos, 55,77,6kg, 1,610,05m) e laser placebo (n=10; 23,23,1 anos, 578,9kg, 1,640,05m). Utilizou-se um algmetro de presso para a aquisio dos dados de presso local e a escala visual analgica de dor. A coleta de dados foi realizada antes, imediatamente aps e dois dias aps a aplicao de cada tcnica. Foi realizada anlise de varincia ANOVA e teste post hoc de Tukey (p<0,05). Resultados: Os resultados da avaliao da dor indicaram uma diferena estatstica entre as fases, mas no entre os recursos utilizados. Tambm foi observada uma melhora significativa imediatamente aps e dois dias aps a aplicao da massagem, e apenas dois dias aps a bandagem funcional. Os valores da algometria no apresentaram diferenas significativas entre as fases e nem entre os recursos. Concluso: Concluiu-se que a tcnica de massagem clssica a melhor escolha para efeito imediato no alvio da dor. Para efeito a longo prazo, conclui-se que tanto a massagem quanto a bandagem funcional podem ser utilizadas no alvio da dor. Em nenhuma situao ocorreu alterao da tenso muscular. Tal fato indica que as tcnicas testadas, bandagem funcional e massagem clssica, so ferramentas eficazes para o tratamento de dor muscular. Palavras-chave: Massagem. Tenso muscular. Fisioterapia. Reabilitao. Abstract Introduction: The musculoskeletal pain is a common disorder and is related to hyper-irritability of the tissue or trigger points. The massage and taping are examples of effective methods used in these disorders. Objective: The aim of this study is to quantify the pain threshold and tension change on the upper fibers of trapezius muscle after the massage and taping techniques. Methods: We studied 30 volunteers, divided into three groups: taping (n = 10, 22.5 2.8 years, 57.7 5.5 kg, 1.68 0.06 m), massage (n = 10, 22.5 2.2 years, 55.7 7.6 kg, 1.61 0.05 m) and placebo laser (n = 10, 23.2 3.1 years, 57 8.9 kg, 1.64 0.05 m). We used a pressure algometer for data acquisition of local pressure and the visual analog scale (VAS) of pain. Data collection was performed before, immediately after and two days after the application of each technique. Statistical analysis was performed using ANOVA and Tukey post hoc test (p <0.05). Results: The pain scores showed a statistical difference between the phases, but not between the resources. We noted a significant improvement immediately after and two days after the application of massage, and just two days after the taping. The values of algometry showed no significant differences between phases and between both resources. Conclusion: It was found that the massage technique is the first choice for immediate effect in pain relief. For long-term effect, we conclude that both the massage and taping work for pain relief. The muscle tension was not changes by any technique. This fact indicates that the tested techniques, massage and taping, are effective tools for the treatment of muscle pain. Key words: Massage. Muscle strain. Physical Therapy. Rehabilitation

Recebido em: 22/04/2013. Aceito em: 07/06/2013 1. Docente da Universidade de Taubat (UNITAU), Taubat (SP), Brasil e da Universidade So Judas Tadeu (USJT), So Paulo (SP), Brasil. 2. Mestrando do Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia pela Universidade Cidade de So Paulo (UNICID), So Paulo (SP), Brasil. 3. Aprimoranda pela Universidade So Judas Tadeu (USJT), So Paulo (SP), Brasil. 4. Docente da Universidade de Taubat (UNITAU), Taubat (SP), Brasil. Autor correspondente: Mrcia Barbanera - Rua Dias Leme, 134 apto 23 - Mooca So Paulo - SP - CEP: 03118-040. Telefone: 11-9 9970 6775 email: marciabarbanera@hotmail.com

Ter Man. 2013; 11(52):211-216

212

Bandagem Funcional e Massagem.

INTRODUO A dor um sintoma influenciado por fatores sensoriais, afetivos, cognitivos, sociais e comportamentais, que tem um impacto importante na qualidade de vida, o que leva a necessidade de alternativas teraputicas para seu alvio.(1) A dor msculo esqueltica originada de uma disfuno de hiper-irritabilidade local ou de um ponto gatilho, podendo estar localizado no msculo, fscia, ligamentos, cpsula articular, osso e peristeo.(2,3) Os fatores contribuintes para a formao de pontos gatilhos so: isquemia, modificao do tnus muscular e o estresse mecnico tecidual, sobretudo nos msculos posturais como: elevador da escpula, quadrado lombar, psoas, suboccipitais e ramo descendente do trapzio que sofrem uma maior sobrecarga funcional quanto intensidade e durao de suas atividades.(2) O ponto sensvel, ou tambm chamado de tender point, um pequeno ndulo palpvel e comumente localizado em tecidos musculares, fscias e regies subcutneas. Uma das consequncias do ponto sensvel a alterao da integridade biomecnica muscular e tecidual, bem como a gerao de dor que mantm esta disfuno.(4) Existem vrias tcnicas de tratamento para os tender points, entre elas, a tcnica de bandagem funcional(5) e a massagem clssica(6,7), que podem auxiliar no alvio da dor e na diminuio do estresse local.(8) A aplicao de bandagem funcional tem efeito benfico tanto em atletas quanto pacientes no esportistas.(9,10) Os efeitos mais comuns da bandagem funcional so analgesia, estabilizao articular e propriocepo. A analgesia pode ocorrer de forma direta atravs da estimulao das vias nervosas dos mecanorreceptores, que so vias de maior calibre que as vias nociceptivas da dor, levando a uma supresso da via dolorosa pela via proprioceptiva, chamada de efeito comporta, ou de forma indireta inibindo a hiperatividade dos msculos, facilitando a contrao muscular e o aumento da circulao sangunea no local, proporcionando a diminuio da irritao do tecido neural por inibio da dor associada ao movimento.(11) J a massagem clssica indicada para promover o alvio da dor, diminuir a tenso muscular, intensificar o fluxo sanguneo na regio massageada e fazer a rpida retirada dos resduos do metabolismo celular muscular.(8,12) Entretanto, existem poucos estudos que comprovam a eficcia destas tcnicas e nenhum compara o efeito de ambas. Tais tcnicas deveriam ser mais exploradas tendo em vista que apresentam baixo custo, so simples de serem realizadas e podem contribuir no tratamento das disfunes musculares de muitos indivduos, evitando ou minimizando o consumo de medicamentos de forma abusiva. Sendo assim, o objetivo deste trabalho foi verificar a alterao no limiar de dor e no limiar de presso aps a aplicao de bandagem funcional e massagem clssica

no ramo descendente do msculo trapzio. Alm disso, verificar qual dos dois mtodos, bandagem ou massagem, pode contribuir por um perodo mais prolongado de analgesia. MTODO Aspectos ticos Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade de Taubat (Protocolo n118/05) segundo as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa envolvendo Seres Humanos, constantes da Resoluo do Conselho Nacional de Sade 196/96. Todas as voluntrias assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido concordando em participar do estudo na condio de voluntria. Casustica Foram selecionadas 30 mulheres do primeiro ao quinto ano do curso de fisioterapia da Universidade de Taubat, as quais foram divididas em trs grupos de tratamento de forma aleatria. O grupo placebo foi composto por 10 voluntrias (23,23,1 anos, 578,9 kg, 1,640,05m) e receberam aplicao de laser desligado. O outro grupo recebeu aplicao de bandagem funcional e foi composto por 10 voluntrias (22,52,8 anos, 57,75,5 kg, 1,680,06m), e o terceiro grupo, composto por 10 voluntrias, recebeu aplicao de massagem clssica na regio das fibras descendentes do msculo trapzio (22,52,2 anos, 55,77,6 kg, 1,610,05 m). As voluntrias apresentavam dor e tenso na regio das fibras descendentes do msculo trapzio, o que foi avaliado por meio de um questionrio. Aps a seleo, as voluntrias foram submetidas a uma avaliao da integridade muscular, ao teste de presso e anlise de dor no ponto sensvel por meio de um algmetro de presso. Os critrios para incluso das voluntrias neste estudo foram: dor localizada pontual, tenso localizada na regio das fibras descendentes do msculo trapzio, sem histria de cirurgias no local ou em reas prximas (cervical e ombro), sem suspeitas de neoplasias, sem histria de fraturas (escpula, clavcula, mero, coluna cervical, coluna torcica e costelas) e no ter histria de traumas recentes ou processos infecciosos. O critrio de excluso foi alergia local devido ao uso da bandagem. Avaliao do msculo trapzio pelo algmetro A avaliao objetiva do ponto sensvel foi registrada por meio do algmetro de presso (Mitutoyo), que apresenta um corpo de sensor em ao inox de especificao AIS 304, com uma mola de compresso calibrada tambm de ao inox com 15 mm de dimetro, o arame possui 2 mm de dimetro e a luz da mola possui 3 mm de dimetro. Este aparelho possui na ponta um apalpador com 10 mm de dimetro. O indicador de presso

Ter Man. 2013; 11(52):211-216

Mrcia Barbanera, Felipe Ribeiro Cabral Fagundes, Dayane Nunes Rodrigues, Areolino Pena Matos.

213

tem 50 mm de dimetro e uma haste de 10 mm de dimetro. Ao localizar o ponto sensvel, o pesquisador posicionou o algmetro perpendicularmente ao ponto sensvel e realizou uma presso at o ponto em que a voluntria referia dor (Figura 1), no mesmo momento foi registrado o valor de presso indicado no aparelho em sua ficha de controle.(13,14) A avaliao subjetiva do ponto sensvel foi registrada por meio da escala visual analgica de dor (EVA). Esta escala consistiu de uma linha horizontal com 10cm de comprimento contendo duas ncoras que delimitaram o comprimento da linha tendo como indicativo os valores 0 e 10 nas extremidades desta linha.(15) As voluntrias foram orientadas sobre o uso da escala tendo como parmetros 0 sem dor e 10 dor muito intensa e assim assinalaram o nvel correspondente da sua dor. As voluntrias no souberam o valor indicado pelas mesmas para no induzir a resposta. O teste com a utilizao do algmetro e a EVA foram realizados por trs vezes: antes da aplicao da tcnica escolhida (bandagem, massagem ou placebo), aps a aplicao da tcnica e dois dias aps a aplicao da tcnica. Protocolo experimental A tcnica da bandagem funcional baseia-se na diminuio de tenso tecidual no ponto sensvel por meio de colocao de tiras adesivas rgidas ao redor do ponto sensvel, formando um quadrado ao redor do mesmo.(16) Para a aplicao da tcnica as voluntrias permaneceram sentadas at o trmino da aplicao. Foram colocadas quatro tiras iniciais, seguidas de mais quatro tiras de reforo, sendo estas do mesmo tamanho. As tiras eram de largura e comprimento varivel, de acordo com o sujeito, porm no exatamente sobrepostas, com cerca de 2mm de distncia em relao s quatro tiras iniciais (Figura 1). Esta tcnica foi realizada sempre pelo mesmo pesquisador.

Na tcnica de massagem clssica foram realizados os seguintes passos: deslizamento superficial, deslizamento profundo, amassamento, frico e percusso. A frequncia de cada manobra foi pr-determinada em: 23 repeties de deslizamento superficial, 40 repeties de deslizamento profundo, 40 repeties de amassamento, 20 repeties de frico e 13 repeties de percusso,(12) com um tempo total de 10 minutos. Para melhor efeito da tcnica foi utilizado um creme de origem mineral sobre a pele na regio a ser massageada. As voluntrias permaneceram sentadas durante a execuo da massagem, com os membros superiores apoiados sobre um travesseiro em cima de uma mesa. A regio frontal do crnio foi apoiada sobre uma toalha colocada no dorso das mos das voluntrias e sobrepostas para a realizao da tcnica. A tcnica de massagem foi realizada sempre pelo mesmo pesquisador. A tcnica placebo foi realizada por meio da aplicao de laser desligado sem contato da caneta do equipamento com o ponto gatilho do msculo trapzio. Cada grupo recebeu apenas uma nica interveno. Aps a aplicao da tcnica selecionada, as voluntrias souberam em qual grupo foram classificadas e no caso do grupo placebo, receberam o tratamento de alvio da dor e tenso posteriormente, porm estes dados no foram registrados. Anlise estatstica A anlise estatstica foi realizada por meio de anlise de varincia ANOVA de 2 fatores. Os fatores independentes foram os recursos utilizados (nveis: massagem, bandagem e laser placebo) e as fases testadas (nveis: antes, aps e aps dois dias). As variveis dependentes foram os valores de EVA e os valores registrados pelo algmetro. Aps a ANOVA foi realizado o teste post hoc de Tukey para anlise das diferenas. O ndice de significncia adotado foi p<0,05. RESULTADOS EVA Os resultados encontrados para a escala visual analgica (EVA) para os nveis de dor na ANOVA de 2 fatores (recurso X fase) apresentaram diferenas estatsticas quando se comparam a fases (F(2,87)=3,23; p<0,04) independente do recurso aplicado. Porm, no foi encontrada diferena estatstica entre os recursos. O teste post hoc de Tukey indicou uma diminuio nos valores de EVA com a massagem, quando se comparam as fases antes e aps e tambm antes e aps 2 dias da aplicao da tcnica. Alm disso, o teste tambm indicou que com a aplicao da tcnica de bandagem funcional ocor-

Figura 1. Tcnica de bandagem funcional para alvio da dor do ponto gatilho e aferio da presso local (algometria).

re uma diminuio dos valores de EVA apenas quando se comparam as fases antes e aps 2 dias. No foi encon-

Ter Man. 2013; 11(52):211-216

214

Bandagem Funcional e Massagem.

trada diferena estatstica para o grupo placebo nas diferentes fases testadas (Grfico 1). Algmetro O teste ANOVA de 2 fatores (recurso X fase) para os valores obtidos do algmetro no apresentou diferena estatstica quando se comparam as fases antes e depois e nem entre os recursos aplicados (F(4,81)=,60; p=0,06). No grfico 2 pode-se notar que no existem diferenas estatsticas, apesar dos valores serem maiores aps a aplicao da massagem e tambm com a aplicao da bandagem funcional. DISCUSSO O termo ponto-gatilho foi criado para descrever uma banda tensa dentro do msculo no qual h uma zona de dor intensa tendo como principais caractersticas clnicas a disfuno motora do msculo com discreta rigidez e anormalidade sensorial.(17) No totalmente esclarecido o processo de desenvolvimento dos pontos-gatilho, sendo que estes se manifestam onde os sarcmeros se tornam excessivamente ativos. Acredita-se que a sua origem seja multifatorial; com a produo elevada de acetilcolina, liberao excessiva de clcio, hipertenso, estresse, hiperestimulao neurolgica localizada, entre outros. O sintoma que melhor define um ponto-gatilho miofascial a dor localizada.(18) Existem poucos estudos sobre as tcnicas de terapia manual, principalmente em relao massagem, apesar de ser um mtodo muito popular.(7) Porm, sempre h citaes sobre o uso da massagem para alvio da dor musculo-esqueltica, melhora da circulao linftica e sangunea e diminuio da tenso muscular.(8) Outro recurso que vem tomando destaque nos ltimos anos a tcnica de bandagem funcional, que tambm est indicada para alvio de dores musculo-esquelticas e diminuio da tenso muscular. Por outro lado, assim como no caso da massagem, no existem muitos estudos cientficos e investigatrios sobre os benefcios da utilizao desse recurso, assim como qual dos dois mtodos apresenta maior eficcia para estas disfunes. Em vista do presente, o escopo do presente trabalho foi comparar a alterao do limiar da dor e a presso nas fibras descendentes do msculo trapzio, aps aplicao de bandagem funcional e aps a realizao de massagem clssica. Alm disso, outro objetivo foi verificar qual dos dois mtodos, bandagem ou massagem, poderia contribuir por um perodo mais prolongado de analgesia. Aps a aplicao do protocolo experimental, foi encontrada diferena significativa para os valores de EVA quando se aplica massagem e se comparam as fases antes e aps e, antes e aps dois dias. Este resultado indica que ocorre uma melhora significativa na dor aps a aplicao da massagem de 10 minutos e este efeito perdura por dois dias, mostrando ser uma tcnica eficaz para dores musculo-esquelticas. Estes achados tambm foram relatados por Marques(19) e Frey Law et al(20) de acordo com suas revises bibliogrficas. Marques afirmou que a massagem clssica uma tcnica utilizada desde a antiguidade, com a finalidade de promover alvio da dor e relaxamento muscular e, Frey Law et al afirmou que a massagem clssica indicada para promover o alvio da dor, diminuir a tenso muscular, intensificar o fluxo sanguneo na regio massageada e fazer a rpida retirada dos resduos do metabolismo celular muscular.(19,20) Bampi et al (2010) obtiveram resultado satisfatrios com a aplicao de massagem clssica apenas aps 12 sesses de aplicao da tcnica, resultados que diferem do presente estudo, tendo em vista que j houveram resultados significativos imediatamente aps a aplicao da tcnica de massagem clssica.(21) Em relao a aplicao de bandagem funcional, no foram encontradas diferenas significativas para valores de EVA quando se aplica bandagem e se comparam
Grfico 2. Mdia e desvio padro dos valores obtidos do algmetro para os recursos aplicados massagem (Masso), bandagem funcional (BF) e laser placebo (Placebo) nas fases antes, aps e dois dias aps a data de aplicao de cada tcnica, (nmero de repeties=90). Grfico 1. Mdia e desvio padro da escala visual analgica de dor (EVA) obtidos para os recursos aplicados massagem (Masso), bandagem funcional (BF) e laser placebo (Placebo) nas fases antes, aps e dois dias aps a data de aplicao de cada tcnica, *=p<0,05 (nmero de repeties=90).

Ter Man. 2013; 11(52):211-216

Mrcia Barbanera, Felipe Ribeiro Cabral Fagundes, Dayane Nunes Rodrigues, Areolino Pena Matos.

215

as fases antes e imediatamente aps a tcnica, porm quando comparado a tcnica antes e aps dois dias houve uma considervel melhora na dor. Este resultado corrobora com OLeary et al(22), que sugeriram que este tipo de bandagem poderia ter efeito benfico em sujeitos sintomticos, aliviando a dor. Semelhante aos nossos achados, Timothy et al (2010) realizaram um estudo com aplicao de bandagem em indivduos que apresentavam dor na regio anterior do joelho tendo como resultado uma diminuio da dor durante a realizao das atividades fsicas.
(23)

houve uma pequena diminuio da tenso aps a aplicao da tcnica e aps dois dias esta tenso diminuiu ainda mais, tendo como parmetro o aumento gradativo dos valores do algmetro. J com a tcnica de bandagem funcional foi diferente, houve diminuio da tenso aps a colocao das fitas, mas aps dois dias este efeito foi parcialmente perdido. Provavelmente o fato de se aplicar uma nica vez as duas tcnicas no foi o suficiente para obter um resultado estatisticamente significativo. Outro fator que pode ter alterado o resultado deste estudo foi a heterogenia da amostra, apesar de serem selecionados apenas sujeitos jovens e do sexo feminino. O nvel de atividades de vida diria, raa, ndice de massa corprea e sedentarismo no foram levados em considerao. Estudos afirmam que existe diferena no limiar de dor entre sujeitos comparando as idades (entre idosos e jovens) e entre raas (africanos, americanos e caucasianos).(25,26) Estes fatores podem alterar o nvel basal de tenso muscular e isto afeta nos resultados, sendo necessrio selecionar grupos especficos para realizao de estudos. Souza(27) em sua reviso de literatura mostrou que o limiar de dor em atleta mais elevado em relao a individuas sedentrios devido aos efeitos analgsicos do exerccio. Sendo assim, uma sugesto para futuros estudos sobre a aplicao destas tcnicas a substituio diria da bandagem e realizao diria da massagem em um grupo mais homogneo e depois de cinco dias comparar os resultados, ou seja, realizar por um maior perodo de tempo para a anlise das respostas fisiolgicas do organismo frente s tcnicas estudadas. CONCLUSO Concluiu-se que a tcnica de massagem clssica a melhor escolha para efeito imediato no alvio da dor. Para efeito a longo prazo, conclui-se que tanto a massagem quanto a bandagem funcional podem contribuir para o alvio da dor. Em nenhuma situao ocorreu alterao da tenso muscular. Tal fato indica que as tcnicas testadas, bandagem funcional e massagem clssica so ferramentas eficazes para o tratamento de dor muscular. Contudo, so necessrios mais estudos a respeito do tempo que o efeito benfico destas tcnicas perdurou, tempo de aplicao da massagem e quantidade de tenso para a indicao da bandagem funcional.

Quanto ao objetivo de verificar qual dos dois mtodos, bandagem ou massagem, contribui por um perodo mais prolongado de analgesia, conclui-se que ambos os recursos so eficazes no alvio da dor a longo prazo, sem diferena entre eles. Mas, de acordo com os resultados deste trabalho, quando se quer um efeito imediato no alvio da dor a tcnica de escolha a massagem, por outro lado quando se quer um efeito a longo prazo pode-se utilizar tanto a massagem quanto a bandagem funcional. Wilkerson(24) (2002) relatou que as fitas da bandagem afrouxam aps a realizao de atividades funcionais e por isso devem ser substitudas frequentemente. Apesar deste fato, os resultados deste estudo demonstraram que mesmo aps dois dias e com a realizao de atividades funcionais o efeito analgsico foi mantido. Em relao aos resultados encontrados para os valores obtidos do algmetro, de alterao da tenso relacionada aplicao das tcnicas (massagem clssica e bandagem funcional), no foram encontradas diferenas estatisticamente significativas. O mesmo ocorreu com OLeary et al(22) quando aplicaram bandagem funcional ao redor do processo espinhoso de T7 de indivduos assintomticos formando um coxim para diminuir a presso neste local. Os autores concluram que este tipo de bandagem na coluna no obteve alterao significativa quanto diminuio de presso local. O teste com a utilizao do algmetro foi realizado por trs vezes; uma vez antes da aplicao da tcnica eleita (massagem, bandagem ou placebo), uma vez aps a realizao da tcnica e dois dias aps a realizao da tcnica para verificar se aps a aplicao das tcnicas, o efeito analgsico perdurou, mesmo realizando atividades profissionais e de vida diria.(13,14) Contudo, pde-se observar que com a massagem

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. 2. Pedrosa DFA, Pelegrin AKAP, Siqueira HBOM, Silva TCR, Colhado OCG, Sousa FAEF. Avaliao da qualidade de vida em clientes com dor crnica isqumica. Rev. Latino-Am. Enfermagem Artigo Original. 2011; 19(1):1-6. Bigongiari A, Franciulli PM, Souza FA, Mochizuki L, Araujo RC. Anlise da Atividade Eletromiogrfica de Superfcie de Pontos Gatilhos Miofasciais. Rev bras reumatol. 2008; 48(6):319-324.

Ter Man. 2013; 11(52):211-216

216

Bandagem Funcional e Massagem.

3. 4. 5. 6.

Delgado EV, Romero JC, Escoda CG. Myofascial pain associated to trigger points: A literature review. Part 2: Differential diagnosis and treatment. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010; 15(4):639-43. Martinez JE, Fujisawa RM, Carvalho TC, Gianini RJ. Correlation between the number of tender points in fibromyalgia, the intensity of symptoms and its impact on quality of lif. Rev Bras Reumatol. 2009;49(1):32-8. Mcconnell JA. Novel Approach to Pain Relief Pre-Therapeutic Exercise. Jornal of Science and Medicine in Sport. 2000; 3(3):325. Abad CCC, Ito LT, Barros R, Ugrinowitsch C, Tricoli V. Effect of Classical Massage on Subjective Perceived Soreness, Edema, Range of Motion and Maximum Strength after Delayed Onset Muscle Soreness Induced by Exercise. Rev Bras Med Esporte. 2010; 16(1):36-40.

7.

Frass M, Strassl RP, Friehs H, Mullner M, Kundi M, Kaye AD. Use and Acceptance of Complementary and Alternative Medicine Among the General Population and Medical Personnel: A Systematic Review. The Ochsner Journal. 2012; 12(1):4556.

8. 9.

Morelli JGS, Rebelatto Jr. A eficcia da terapia manual em indivduos cefaleicos portadores e no-portadores de degenerao cervical: anlise de seis casos. Rev bras fisioter 2007; 11(4):325-329. Ferrer RM, Tartaruga LAP, Pacheco GPA. Efeitos das Bandagens Funcionais na estabilidade dinmica em atletas de futsal Estudo de dois casos. Cincia em Movimento. 2011; 24(14):31-4.

10. Robb AJ, Howitt S. Conservative management of a type III acromioclavicular separation: a case report and 10year follow-up. Journal of Chiropractic Medicine. 2011; 10:261271. 11. Hewetson T, Austin K, Gywnn-Brett K, Marshall S. An Illustrated Guideto Taping Techniques: Principles and Practice. 2 ed. Mosby. 2010. 12. Tacani PM, Machado AFP, Souza DAA, Tacani RE. Efeito da massagem clssica esttica em adiposidades localizadas: estudo piloto. Fisioterapia e Pesquisa.2010; 17(4):352-7. 13. Aranha MFM, Alves MC, Gavio MBD. Efficacy of electroacupuncture for myofascial pain in the upper trapezius muscle: a case series. Rev. bras. fisioter. 2011; 15(5):371-9. 14. Raymond S, Takiguchi VSF, Sauer FJ, Assumpo A, Marques AP. Effect of acupuncture on pain, sleep and quality of life improvement in fibromyalgia patients: preliminary study. Fisioterapia e Pesquisa. 2008; 15(3):280-4. 15. Bottega FH, Fontana RT. A dor como quinto sinal vital: utilizao da escala de avaliao por enfermeiros de um hospital geral. Texto Contexto Enferm. 2010; 19(2): 283-90. 16. Mcconnell J. Pocketbook of Taping Techniques. 1 ed. London: Churchill Livingstone; 2010:19-29. 17. Bernardes RR, Vidmar MF, Chiesa F. Laser therapy in the treatment of trigger points report of three cases. Revista Brasileira de Cincias da Sade. 2011; 9(30)1-6. 18. Niehl-Asher S. Pontos-gatilho: uma abordagem concisa. 1 Ed. Barueri-SP. Manole, 2008. 19. Marques CNC. A massagem teraputica em idosos no comunicantes com doena terminal [dissertao de Mestrado]. Lisboa: Universidade de Lisboa; 2010. 20. Frey Law LA, Stephanie E, Jill Knudtson SN, Scholl K, Sluka KA. Massage Reduces Pain Perception and Hyperalgesia in Experimental Muscle Pain: A Randomized, Controlled Trial. The Journal of Pain. 2008 9(8): 714-721. 21. Bampi RA, Fontes CG, Costa IG. Of health evaluation of perceived stress professionals before and after labour massotherapy sessions. Revista Matogrossense de Enfermagem. 2010:16-30. 22. Oleary S, Carroll M, Mellor R, Scott A, Vicenzino B. The effect of the soft tissue deloading tape on thoracic spine pressure pain tresholds in assymptomatic subjects. Manual Therapy. 2002; 7(3):150-153. 23. Timothy JAD. Brindle, Alter KE, Sheehan FT. McConnell Taping Shifts the Patella Inferiorly in Patients With Patellofemoral Pain: A Dynamic Magnetic Resonance Imaging Study. Physical Therapy. 2010; 90(3):411-419. 24. Wilkerson GB. Biomechanical and Neuromuscular Effects of Ankle Taping and Bracing. 2002;37(4):436-445. 25. Hastie BA, Riley JL, Kaplan L, Herrera DG, Campbell CM, Virtusio K, Mogil JC, Wallace MR, Fillingim RB . Ethnicity interacts with the OPRM1 gene in experimental pain sensitivity. Pain. 2012; 153(8):16101619. 26. Arajo LG, Lima DMF, Sampaio RF, Pereira LSM . Pain Locus of control scale: adaptation and reliability for elderly. Rev Bras Fisioter. 2010;14(5):438-45. 27. Souza JB. Poderia a Atividade Fisica Induzir Analgesia em Pacientes com Dor Crnica? Rev Bras Med Esporte. 2009; 15(2):145-150.

Ter Man. 2013; 11(52):211-216

217

Artigo Original

Paradigmas entre Sistema Nervoso Autnomo e Suplementos Alimentares.

Paradigms between Autonomic Nervous System and Dietary Supplements.
Juliana Aparecida Wosch Pires(1), Meirilly Furmann(1), Larissa Gulogurski Ribeiro(1), Ivo Ilvan Kerppers(2), Eliane Gonalves de Jesus Fonseca(2), Angela Dubiela(2). Universidade Estadual do Centro-Oeste (UNICENTRO), Guarapuava (PR), Brasil.

Resumo Introduo: As variaes de frequncia cardaca provm de um padro favorvel de resposta do sistema nervoso autnomo. A sua ausncia prediz problemas em particular a ausncia de uma fora de baixa frequncia cardaca, ou seja, atividade vagal para o corao revela um risco iminente de morte sbita. Objetivo: Investigar a utilizao de suplementos alimentares bem como as possveis adaptaes estruturais cardacas, usando como formas de trabalho a mensurao da VFC. Mtodo A amostra selecionada composta por 30 praticantes de musculao com mdia de idade de 25,5 7.69 anos, que realizam treinamento anaerbio com durao entre 40 a 60 minutos, trs vezes por semana. Divididos em dois grupos, sendo um grupo controle Grupo controle (GC) e no utilizador de suplemento alimentar (SA) e o segundo grupo utilizador de (SA) chamado grupo usurio (GU). Resultados: O uso de (SA) altera de forma significativa as respostas simpticas e parassimpticas do (SNA) em indivduos que utilizam tais substncias. Reao Cronotrpica valor de p=0.030, Variao Baixa e Alta frequncia p<0.892 em supino e p<0.016 na posio ortosttica, e RMSSD valor de p=0.0373. Concluso: O uso de (SA) altera de forma significativa as respostas simpticas e parassimpticas do SNA em indivduos que utilizam (SA). Palavras-chave: Suplementos alimentares, exerccio fsicos, variabilidade cardaca, sistema nervoso autnomo. Abstract Introduction: Heart rate variations are the result of favorable autonomous nervous system (ANS) response patterns. Their absence predicts problems, particularly the absence of a low heart rate force. In other words, vagal activity to the heart reveals an imminent risk of sudden death. Objective: The aim of the present study was to investigate the use of food supplements and possible cardiac structural adaptations by measuring heart rate variations. Method The sample contained 30 bodybuilders, with a mean age of 25.5 7.69 years, who performed anaerobic training for between 40 and 60 minutes, three times a week. They were divided into a control group (CG), in which food supplements (FS) were not used, and a group in which they were used, called the user group (UG). Results: The use of FS significantly altered the sympathetic and parasympathetic responses of the ANS in individuals that used these substances. The chronotropic reaction value was p=0.030. High and low frequency variation was p<0.892 in the supine position and p<0.016 in a standing position. The root mean square of successive differences (RMSSD) value was p=0.0373. Conclusion: The use of food supplements significantly altered the sympathetic and parasympathetic responses of the autonomous nervous system of individuals who used them. Keywords: Food supplements; physical exercise; variability of heart rate; autonomous nervous system.

Recebido em: 27/04/2013. Aceito em: 03/06/2013 1. Discente da Universidade Estadual do Centro-Oeste (UNICENTRO), Guarapuava (PR), Brasil; Laboratrio de Neuroanatomia e Neurofisiologia (UNICENTRO), Guarapuava (PR), Brasil. 2. Docente da Universidade Estadual do Centro-Oeste (UNICENTRO), Guarapuava (PR), Brasil. Endereo para correspondncia: Juliana Aparecida Wosch Pires - Laboratrio de Anatomia e Neurofisiologia, Departamento de Fisioterapia, Universidade Estadual do Centro Oeste (UNICENTRO), Campus CEDETEG, Rua Simeo Camargo Varela de S, 03, 85040-080, Vila Carli, Guarapuava (PR), Brasil. Tel.: 55-3629-8155 - Endereo de e-mail: julianaguaraflex@hotmail.com

Ter Man. 2013; 11(52):217-222

218

Paradigmas entre Sistema Nervoso Autnomo e Suplementos Alimentares.

Introduo O exerccio fsico pode ser classificado quanto mecnica muscular em dinmico e esttico. Exerccios dinmicos envolvem contraes musculares repetidas contra baixa resistncia e so bem representados por atividades rtmicas, como caminhar, correr, pedalar e nadar. Por outro lado, exerccios estticos envolvem contraes musculares com poucas repeties contra resistncia elevada. Atividades de fora, como levantamento de peso, exemplificam as atividades estticas. Na prtica, a maioria das formas de exerccio inclui componentes estticos e dinmicos, habitualmente havendo predomnio de um sobre o outro.(1) Em exerccios aerbios dinmicos, observa-se aumento da frequncia cardaca (FC), do volume sistlico e do dbito cardaco. Alm disso, a produo de metablitos musculares promove vasodilatao na musculatura ativa, gerando reduo da resistncia vascular perifrica.
(2)

tanto em situaes normais quanto patolgicas. Por ser uma tcnica no invasiva, torna-se um procedimento de escolha favorvel na avaliao do SNA.(7) As variaes de FC provm de um padro favorvel de resposta do SNA. A sua ausncia prediz problemas em particular a ausncia de uma fora de baixa frequncia cardaca, ou seja, atividade vagal para o corao revela um risco iminente de morte sbita. A literatura cientfica afirma que a banda de baixa frequncia representa a atividade do Sistema Nervoso Simptico, ao contrario da banda de alta frequncia que representa exclusivamente a atividade vagal para o corao no ritmo respiratrio.(8) O balao autonmico, no qual a influncia vagal deficiente, est associado a um aumento da morbidade e a todas as causa de mortalidade. Todos os fatores de riscos para as doenas cardiovasculares esto associados com a diminuio das funes vagal.(9) Um aspecto relevante a modulao simptica e parassimptica cardaca que so influenciadas por informaes dos barorreceptores, quimiorreceptores, sistema respiratrio, sistema vasomotor, sistema termorregulador e sistema renina-angiotensina-aldosterona. E a inferncia do sistema parassimptico tem ao predominante sobre o ndulo sinoatrial e a do simptico atua preferencialmente sobre o ndulo atrioventricular.(10) As primeiras informaes de que o sistema cardiovascular, ao ser modulado pelo Sistema Nervoso Simptico e Sistema Nervoso Parassimptico, era capaz de modificar a VFC(11) observaram no sofrimento fetal concomitncia de distrbios nos intervalos RR entre os batimentos cardacos.(12) Afirma-se que diante do aumento do nmero de indivduos de idades, sexo e estado de sade variados, novas variveis de segurana devem ser exploradas no sentido de atenuar os possveis riscos na prtica dos exerccios ainda mais quando vinculados a aspectos nutricionais.(13) Sendo assim a nutrio um dos fatores principais para aperfeioar o desempenho atltico. A nutrio bem equilibrada pode reduzir a fadiga, leses, ou repar-las rapidamente, aperfeioar os depsitos de energia e para sade geral do indivduo.(14) De acordo com essa viso, os macros e micronutrientes ditos ergognicos tm sido utilizados pelos alunos das academias de ginstica visando melhorar o seu desempenho e concomitantemente, a esttica. Em meio a essas substncias, o suplemento alimentar (SA) tem um destaque primordial, talvez por falta de uma legislao rigorosa que autorize a sua venda sem receita mdica, ou devido s indstrias lanarem constantemente no mercado produtos ditos ergognicos prometendo efeitos imediatos e eficazes. Diante desses aspectos, a presente pesquisa busca analisar a utilizao de suplementos alimentares bem

No entanto, alguns estudos mostram que os valores do duplo-produto dos exerccios com pesos costumam ser menores do que os observados em atividades aerbias de intensidade moderada.(3) Em exerccios resistidos ou exerccios de musculao (exerccios localizados contra resistncia), quando executados em alta intensidade, apesar de serem feitos de forma dinmica, apresentam componente isomtrico bastante elevado, fazendo com que a resposta cardiovascular durante sua execuo assemelhe-se aquela observada com exerccios estticos, ou seja, aumento da FC e, principalmente, aumento exacerbado da presso arterial, que se amplia medida que o exerccio vai sendo repetido, com isso, uma elevao do dbito cardaco.
(4)

A variabilidade da FC um fenmeno fisiolgico que reflete a variao ocorrida entre batimentos cardacos sucessvel em um ritmo sinusal, observando-se as alteraes de intervalo RR. Ela reflete o efeito do tono simptico e parassimptico e outros mecanismo de controle fisiolgico das funes cardacas.
(5)

As variaes

dos intervalos de RR presentes durante condio de repouso representam uma boa modulao dos mecanismos de controle dos batimentos cardacos.(6) Os mtodos de avaliao da (VFC) so realizados basicamente atravs do domnio de tempo e do domnio da frequncia (anlise espectral). A anlise no domnio de tempo avalia o comportamento das oscilaes cardiovasculares pelos clculos da disperso em torno da mdia da FC por um perodo prolongado. No domnio da frequncia, cada complexo QRS detectado e os intervalos entre batimentos considerados normais so computados para construo de uma srie temporal. Esse tipo de anlise detecta tipos principais de oscilaes dos intervalos R-R.(5) A anlise da (VFC) permite a compreenso dos mecanismos extrnsecos do controle do ritmo cardaco,

Ter Man. 2013; 11(52):217-222

Juliana Ap. W. Pires, Meirilly Furmann, Larissa G. Ribeiro, Ivo I. Kerppers, Eliane G. J. Fonseca, Angela Dubiela.

219

como as possveis adaptaes estruturais cardacas, usando como formas de trabalho a mensurao da VFC, como um parmetro simples e pode fornecer informaes importantes.

primeiramente o avaliado fica em posio supino por um perodo de 192 intervalos RR e posteriormente em posio ortosttica at o final da coleta. Anlises estatstica

Materiais e Mtodo A pesquisa foi realizada Universidade Estadual do Centro Oeste aprovado sobre o parecer 056/2011 pelo Comit de tica em pesquisa (COMEP) da Universidade Estadual do Centro Oeste (UNICENTRO). Participaram da pesquisa frequentadores de ambos os sexos, de duas academias de Guarapuava/PR. Estas foram escolhidas pelo nmero de frequentadores e pela localizao. A amostra selecionada para este estudo composta por 30 praticantes de musculao com mdia de idade de 25,5 7.69 anos, que realizam treinamento anaerbio com durao entre 40 a 60 minutos, trs vezes por semana. Divididos em dois grupos aleatrios, sendo um grupo controle (GC) e no utilizador de (SA) e o segundo grupo utilizador de (SA) chamado (GU). Todos os participantes desta pesquisa responderam a um questionrio com questes sobre o consumo de (SA), frequncia do uso, sintomas da utilizao e outros itens. Os entrevistados tambm esto conscientizados de que sua participao ser sigilosa e sem maiores comprometimentos. Esses dados foram analisados pelo sistema Nerve-Express, que consiste em ser um mtodo de avalio quantitativa do SNA e do nvel de aptido fsica, baseando - se na anlise de VFC; um sistema computadorizado, completamente automtico e no invasivo. Apresentam dois mtodos de avaliao das funes vitais do corpo baseado em diferentes tipos de anlises, o NerveExpress (NE) e o Health- Express, (HE). O NE consiste no mtodo de avaliao quantitativa do SNA, atravs de trs modalidades de teste: 1) Teste Ortosttico ou Ortoteste, no qual o paciente altera-se da posio de supino para ereto. 2) Manobra de Valsalva combinada com respirao profunda. 3) Monitorizaro continua de longa durao do paciente, em tempo real.(15) Teste Todos os voluntrios realizaram um teste atravs do Programa Nerve Express, por meio do teste Ortosttico (Orthotest). O teste foi realizado em academias, aps responderem o questionrio avaliativo semiestruturado denominado PULSA (Perfil dos Usurios de SA) elaborado especificamente para este estudo contendo 13 perguntas objetivas e discursivas (ANEXO), referentes ao perfil dos usurios de (SA) para assim serem divididos os grupos.(16) Para a realizao do teste um transmissor simples T-31Polar foi colocado sobre o processo xifide, onde

Para anlise estatstica foi utilizado software Origin 8.0, para teste de normalidade e Kruskal-Wallis para p<0.05. Resultados Na figura 1 esto dispostos os valores da obtidos na Reao Cronotrpica observa-se mdia e desvio padro de 0.6690.131 para o grupo utilizador, comparado com o grupo controle a mdia e desvio padro de 0.7900.092 e valor de p=0.030. Evidenciando assim, que o grupo utilizador apresenta resposta mais lenta quando muda da posio supino para ortosttica em relao ao grupo controle. Ressaltando que quanto maior for mdia (curva) da reao cronotrpica melhor a capacidade do individuo na recuperao da frequncia cardaca. Na figura 2 analisa-se a variao em posio supino e ortosttica da alta e baixa frequncia. Sendo assim, o grupo usurio da suplementao apresenta a variao HF/LF em posio ortosttica a mdia e desvio padro de 0.2770.429, e em supino a variao HF/LF tem mdia e desvio padro de 0.5230.489. J o grupo controle apresenta a variao de HF/LF em posio ortosttica com mdia e desvio padro de 0.1980.148, e em supino a variao de HF/LF apresenta mdia e desvio padro de 0.6950.884. O valor de p<0.892 na variao HF/LF supino. Na variao HF/LF em posio ortosttica foi de p<0.016. Portanto, o grupo usurio de SA apresenta maior variao em supino do que o grupo controle. Em posio ortosttica o grupo controle obteve maior variao, apesar dos valores no apresentarem diferenas estatsticas significativas. Na figura 3 esto representados os valores da mdia quadrtica (RMSSD) no intervalo de 50ms. O grupo usurio de SA apresenta mdia e desvio padro de 127.992.18, em contrapartida o grupo controle tem mdia e desvio padro de 102.2116.0. O valor de p< 0.0373. Discusso A mudana da posio supina para a ortosttica gera um acmulo de sangue nos membros inferiores e vsceras abdominais, acarretando uma reduo do retorno venoso e PA. Essas alteraes geram um aumento da FC e consequentes variaes da mesma, devido, principalmente, ao barorreflexo arterial, ativao simptica e inibio vagal.(17) Portanto a reao cronotrpica um dos principais parmetros utilizado para analisar a reao cardaca em perodo de transio. Se a curva estiver mais profunda no sentido superior, mais saudvel o sistema vascu-

Ter Man. 2013; 11(52):217-222

220

Paradigmas entre Sistema Nervoso Autnomo e Suplementos Alimentares.

tanto, possui menor capacidade de recuperao da frequncia cardaca. Por meio da anlise da VFC foram extrados os ndice no domnio de tempo e da frequncia com intuito de caracterizar as resposta do SNA, na posio supina e na posio ortosttica. A verificao espectral da VFC tem aumentado o entendimento do efeito modulador dos mecanismos neurais do corao. A atividade eferente vagal considerada um maior contribuidor do componente(5) onde essa divergncia devido ao fato de que em algumas condies associadas com excitao simptica, uma diminuio do poder absoluto do componente LF observada.(9) Isso importante para recordar que durante a ativao simptica, a taquicardia resultante usualmente acompanhada por um marcador em potncia total, considerando que o contrrio ocorre durante a ativao vagal.
(9)

No entanto os valores da alta frequncia, que analisam

as alteraes do (SNAP), constatou-se que o grupo utilizador mesmo em posio de supino apresentou maior predomnio parassimptico em relao ao grupo controle, e assim as respostas foram contrarias aos padres fisiolgicos propostos pela literatura.(18) Quanto se comparado as resposta de alta frequncia (HF), so analisados os valores da alta frequncia do SNAP, onde o GC em relao ao GU evidenciou maior alterao. As respostas do GU foram divergentes aos padres fisiolgicos propostos pela literatura,(18) portanto o GU encontra se como o SNAS, mais elevado em relao ao GC tanto na posio supino quanto na posio ortosttica, levando a diversas disfunes no organismo.(18) Uma possvel explicao para esse fenmeno seria justificado devido ao treinamento fsico elevado, que acarreta um inicio da sndrome de overtraining. Em um estudo realizado,(19) que teve como objetivo verificar o efeito do treinamento intenso de endurance na VFC em atletas durante duas semanas, observou-se reduo estatisticamente significativa da modulao parassimptica e aumento da atividade simptica. Outros autores relatam(20) estudando a sndrome de overtraining concluram que o treinamento intenso pode aumentar a modulao simptica e diminuir a modulao parassimptica na posio supina em especial. Quando as variaes de alta e baixa frequncia so analisadas de forma comparativa, isto se deve ao fato de que a mesma determinada pelo equilbrio entre atividade vagal e simptica do SNA. Como as variveis usualmente utilizadas para identificao de limiares entre ambas. Os resultados apresentados pelo GU na posio lar perifrico (mais rpida a compensao atravs da diminuio da FC ao seu nvel inicial na posio supino). Concluiu-se com o teste de Reao Cronotrpica, que o grupo utilizador apresenta resposta mais lenta quando muda da posio ortosttica para a posio supina em relao ao (GC). Pode-se ressaltar que o (GU) obteve mdia (curva) inferior em relao ao (GC), porsupina obtero maior variao e na posio ortosttica o GC apresentou maior variao. As variaes dos intervalos R-R esto na dependncia de moduladores biolgicos, como o SNA, atravs da atividade dos sistemas simptico e parassimptico. Essas variaes constituem a variabilidade da frequncia cardaca VFC, em que o objetivo medir a varia-

Ter Man. 2013; 11(52):217-222

Juliana Ap. W. Pires, Meirilly Furmann, Larissa G. Ribeiro, Ivo I. Kerppers, Eliane G. J. Fonseca, Angela Dubiela.

221

o entre cada batimento sinusal sucessivo. Tal tcnica tem sido utilizada como meio no-invasivo de avaliao do controle neural sobre o corao. A relevncia clnica da VFC foi pela primeira vez apreciada em 1965.(11) Pode-se concluir ento que h uma diminuio da atividade vagal, resultando em reduo da VFC, uma vez que pNN50 reflete o ndice vagal cardaco.(21,22) Na mdia quadrtica (RMSSD), possvel observar que o GC apresenta FC mais elevada em relao ao GU, portanto o GU se encontra em uma melhor endurance. Em confirmao assim com outros estudos realizados,(18,19) que considerou o efeito do treinamento intenso como fator predominante na endurance na VFC em atletas, vertentes tericas j descritas desse trabalho. Concluso O presente trabalho analisa a (VFC). De acordo com a fisiologia cardaca podemos concluir que o ms-

culo cardaco tem capacidade para funcionar independentemente de qualquer estmulo nervoso, no entanto, o sistema nervoso autnomo, de onde partem informaes dos baroceptores, quimioceptores, receptores atriais e ventriculares, o responsvel pela modulao da FC. Assim, a FC o resultado do equilbrio de foras entre o sistema (SNAS) e (SNAS) definida pelas necessidades de cada momento. A avaliao do SNA vem ganhando importncia como ferramenta de avaliao da VFC, que possui grande influncia na manuteno da hoemostase corporal. Sua utilizao diversificada e se firma, conforme o exposto, como preditor da maior parte das funes internas do organismo, tanto em condies normais quanto em utilizadores de (SA). Conclui-se que o uso de (SA) altera de forma significativa as respostas simpticas e parassimpticas do (SNA) em indivduos que utilizam tais substncias.

Referncias bibliogrficas 1. Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretriz Sobre Infarto Agudo do Miocrdio. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. Volume 83. Suplemento IV. Setembro de 2004. Disponvel em: http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2004/III_Dir_Tratamento_Infarto_Agudo_Miocardio.asp. Acessado em: 05/07/20012. 2. 3. 4. Forjaz CLM, Rezk CC, Melo CM, Santos DA, Teizeira L, Nery SS, et al. Exerccio resistido para o paciente hipertenso: indicao ou contra-indicao. Revista Brasileira de Hipertenso, Ribeiro Preto, 2003;n.2(10):119-24. Polito MD, Farinatti PTV. Respostas da Frequncia Cardaca, Presso Arterial e Duplo-Produto ao Exerccio Contra a Resistncia: uma reviso da literatura. Revista Portuguesa do Desporto. n.1. 2003; (3):7991. Brum PC, Forjaz CLM, Tinucci T, Negro CE. Adaptaes agudas e crnicas do exerccio fsico no sistema cardiovascular. Revista Paulista de Educao Fsica. ago.2004; 18:21-31. Disponvel em: http://www.usp.br/eef/rpef/ v18esp70anos/v18p21.pdf. Acessado em: 15 ago. 2012. 5. Task Force of The European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart rate variability: Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Circulation, n.5. 1996; (93):1043-1065. 6. 7. 8. 9. Mortara A, Tavazzi L. Prognostic inplications of autonomic nervous system analysis in choronic heart failure: role of heart rate variability and baroreflex sensitivity. Arch Gerontol Geriatr, n.3. 1996; (23):265-275. Ferreira ATR. Efeitos na liberao miofascial na modulao autonmica do coraoem sujeitos saudveis, Dissertao de mestrado, Univap, 2004. Karemaker JM, Lei KI. Hert rate variability: a telltale of health or disease. Eur Heart J, n.6. 2002; (1):435-437. Thayer JF, Lane RD. The Role of vagal function in risk for cardiovascular disease and mortality. Biol Psychol,n.2. 2007; (74):224-242. 10. Guyton AC, Hall JE. Tratado de Fisiologia Mdica. Traduo de: MARTINS, B.A. et. al. 2011;12 edio, Rio de Janeiro: Editora Elsevier. 11. Hon H, Lee T. Electronic evaluations of the fetal heart rate patterns preceding fetal death. Am J Obstet Gynecol. 1965; (87):817-26. 12. Mares VRS. Frequncia cardaca e sua variabilidade: anlises e aplicaes. Revista. Andaluza de Medicina del Deporte. Out. 2009; (3):33-42. 13. Miranda ACS, Paiva FS, Barbosa MB, Souza MB, Simo R, Maior AS. Respostas do duplo produto envolvendo sries contnua e fracionada durante o treinamento de fora. Revista Mackenzie de Educao Fsica e Esporte, 2006, 5(1):107116. 14. Brouns F, Saris W, Hoor FT. Nutrition as a factor I the prevention of injuries in recreational and competitive downhill skiing. Journal of Sports Medicine, Baltimore, v.9, n.4, p.1121-9, 1986. 15. Heart Rhythm Instruments. Theoretical review of the Nerve Express System with sanple cases. 2002. Disponvel em: <http: //www.nerveexpress.com /docs/Theoretical%20Review.pdf>.acesso em: 28 ago. 2008.

Ter Man. 2013; 11(52):217-222

222

Paradigmas entre Sistema Nervoso Autnomo e Suplementos Alimentares.

16. Albino CS, Campos PE.Perfil dos Usurios de Suplementos Alimentar: Questionrio.Lages, 2008. 17. Brunetto AF, Roseguini BT, Silva BM, Hirai DM, Guedes DP. Effects of gender and aerobic fitness on cardiac autonomic responses to head-up tilt in healthy adolescents. Pediatric Cardiology.n.4. 2005; (26):418-424. 18. Zavorsk GS. Enidence and possible mechanism of altered maximum heart rate with wndurance training. Sport Medicine; 2000; 29 (1):13-26. 19. Baumert M, Brechtel L, Lock J, Hermsdorf M, Wolff R, Baier V, Voss A. Heart rate variability, blood pressure variability, and baroreflex sensitivity in overtrained athletes.Clin J Sports Med, v.16,(5).412-417,2006. 20. Hynynen ES, Uusitalo A, Konttinen N, Rusko H. Heart Rate Varibiality during Night Sleep and after Awakening in Overtrained Athlets. Medicine & Science in Sport & Exercise. 2006; 38(2): 313-317. 21. Zuttin RS, Moreno MA, Csar MC, Martins LEB, Catai AM, Silva E. Avaliao da modulao autonmica da frequncia cardaca nas posturas supina e sentada de homens jovens sedentrios. Revista Brasileira de Fisioterapia.n.1. 2008; (12):7-12. 22. Almeida MB, Ricardo DR, Arajo CGS. Validao do teste de exerccio de 4 segundos em posio ortosttica. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2004, 83(2):155-159. 23. Akserold S, Gordon D, Ubel FA, Shannon DC, Berger AC, Cohen RJ. Power spectrum analysis of heart rate fluctuation: a quantitative probe of beat-to-beat cardiovascular control. Science, n.4504, 1981; (213):220-222. 24. Appel ML, Berger RD, Saul JP, Smith JM, Cohen RJ. Beat to beat variability in cardiovascular variables: noise or music? J Am Coll Cardiol, 1989; (1):1139-1148. 25. Brando, G. Estudo do comportamento do sistema nervoso autnomo atravs da analise da variabilidade cardaca em atletas de handball antes e aps o uso de salbutamol. Universidade do vale do Paraba Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento So Jos dos Campos-SP, 2006. 26. Maia IG. Eletrofisiologia clnica e intervencionista das arritmias cardacas. Rio de Janeiro: Revinte; 1997. 27. Malliani A, Pagani M, Lombardi F, Cerutti S. Cardiovascular neural regulation explored in the frequency domain. Circulation, 1991;84:482-492. 28. Montano N, Ruscone TG, Porta A, Lombardi F, Pagani M, Malliani A. Power spectrum analysis of heart rate variability to assess the changes in sympathovagal balance during graded orthostatic tilt. Circulation, 1994; (90):18261831. 29. Pomeranz M, Macaulay RJ, Caudill MA, Kutz I, Adam D, Gordon D, et al. Assessment of autonomic function in humans by heart rate spectral analysis. Am J Physiol,n.1. 1985; 248:H151-H153. 30. Singh JP, Larson MG, Tsuji H, Evans JC, ODonnell CJ, Levy D. Reduced heart rate variability and new-onset hypertension. Hypertension. 1998; (38):293-297.

Ter Man. 2013; 11(52):217-222

223

Artigo Original

Qualidade de vida e desempenho funcional em pessoas com hemiparesia.

Quality of life and functional performance in individuals with hemiparesis.
Mansueto Gomes Neto(1,2,3), Vernica Sales(3), Daniel Deivson Alves Portella(4), Vivian Baio Lacerda(5), Cristiano Sena Conceio(2,3), Renato Santos e Dias(6). Faculdade Adventista de Fisioterapia (FAFIS), Cachoeira (BA), Brasil. Resumo Introduo: Desempenho funcional (DF) e qualidade de vida (QV) so desfechos chaves para determinar a demanda nos cuidados em pacientes com Acidente Vascular Enceflico (AVE), so escassos os estudos que avaliam a relao dessas variveis em pessoas com AVE. Objetivo: Verificar se h correlao entre o nvel da QV e o DF em pessoas com hemiparesia. Mtodo: Trata-se de estudo transversal, realizado na Clnica da Faculdade Adventista de Fisioterapia. Na avaliao do DF foram utilizados os seguintes testes: Time Up and Go (TUG), a velocidade habitual da marcha (VHM) e a velocidade de subir e descer escadas; o condicionamento fsico foi avaliado pela distncia percorrida no teste de caminhada de 6 minutos (TC6) e na avaliao da QV foi utilizada a Escala de Qualidade de Vida Especfica para AVE (EQVE-AVE). Foi utilizado o coeficiente de Correlao de Spearman para verificar a intensidade de correlao entre as variveis e foi adotado um nvel de significncia de 5%. Resultados: Foram avaliados 24 pacientes sendo 50% do sexo masculino. Todas as variveis do estudo obtiveram grau de intensidade classificado como mdio quando correlacionada a QV e o desempenho funcional nos pacientes, 80% alcanaram ndice de significncia (p<0,05), confirmando a hiptese da relao entre o desempenho funcional e a QV. Concluso: O AVE causa um impacto negativo no desempenho funcional, que pode interferir na participao social desses indivduos e reduzir sua percepo da QV. Palavras-chave: Qualidade de vida; fisioterapia; acidente vascular enceflico. Abstract Introduction: Functional performance (FP) and quality of life (QOL) are key outcomes to determine the demand for care in patients with stroke there are few studies that evaluate the relationship of these variables in people with stroke. Objective: To analyze and to correlate the level of the QOL with the FP in people with hemiparesis. Method: It is a cross-sectional study, conducted in the Clinic of Adventist School of Physical Therapy, in the evaluation of functional performance the following tests were used: Timed Up and Go test, comfortable gait speeds and both stair ascending/descending cadences. Physical conditioning was assessed by the distance in 6-minute walk test and to evaluate the quality of life was used the stroke-specific quality of life (SS-QOL) measure. Spearmans correlation coefficient was used to check the strength of correlation between the variables and was adopted a significance level of 5 %. Results: 24 patients were assessed and 50% male. All variables of the study achieved degree of intensity classified as medium when correlated to QOL and functional performance in patients, 80% achieved significance index (p<0.05), confirming the hypothesis of the relationship between the functional performance and QOL. Conclusion: The stroke causes a negative impact on the functional performance which can interfere with social participation of these individuals and reduce their perception of the QOL. Keywords: Quality of Life; Physical Therapy Specialty;Stroke.
Recebido em: 18/04/2013. Aceito em: 24/05/2013 1. Fisioterapeuta; Mestre em Cincias da Reabilitao pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil. 2. Docente do Departamento de Biofuno do curso de Fisioterapia da Universidade Federal da Bahia, Salvador (BA), Brasil. 3. Fisioterapeuta; Docente da Unio Metropolitana de Cultura (UNIME), Salvador (BA), Brasil. 4. Fisioterapeuta; Especialista em Sade Pblica pela Faculdade Adventista de Fisioterapia (FAFIS), Tutor/orientador da Faculdade Adventista de Fisioterapia (FAFIS), Cachoeira-(BA), Brasil. 5. Fisioterapeuta; Especialista em Sade Pblica pela Faculdade Adventista de Fisioterapia (FAFIS); Docente da Faculdade Zacarias de Goes (FAZAG), Valena-(BA), Brasil. 6. Fisioterapeuta; Docente da Faculdade Adventista de Fisioterapia (FAFIS), Cachoeira (BA), Brasil. Endereo para correspondncia Mansueto Gomes Neto Rua: Joaquim Ferraro Nascimento, n 102, 601 CEP: 41.830-440 Pituba - Salvador- Bahia - Tel: 71-99188277 - Email: netofisio@gmail.com.

Ter Man. 2013; 11(52):223-227

224

Qualidade de vida e desempenho funcional em pessoas com hemiparesia.

INTRODUO A qualidade de vida (QV) de acordo a Organizao Mundial de Sade trata-se da percepo do indivduo de sua posio na vida, no contexto da cultura, sistema de valores nos quais ele vive em relao aos seus objetivos, a expectativa, padres e preocupaes.(1) Coloca-se em questo a interao do social, da atividade intelectual, do auto cuidado, do suporte familiar, do prprio estado de sade, dos valores culturais, ticos e a religiosidade, do estilo de vida, da satisfao com o emprego e/ou com atividades dirias, alm do ambiente em que vive.
(1,2)

pesquisa foi na Clnica da Faculdade Adventista de Fisioterapia, no perodo de agosto a dezembro de 2007, todos os voluntrios foram informados sobre os objetivos e procedimentos do estudo e assinaram um termo de con sentimento livre e esclarecido, conforme resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade (CNS), aprovado previamente pelo Comit de tica em Pesquisas, com protocolo n. 0043.0.070.000-06. Amostra A amostra de 24 sujeitos foi obtida atravs do cadastro do setor de Neurologia da Clnica da Faculdade Adventista de Fisioterapia, respeitando os seguintes critrios de incluso: idade superior a 18 anos, ter diagnstico de AVE atravs de tomografia computadorizada, ter capacidade de deambular com ou sem auxlio, ter pelo menos 6 meses de evoluo da doena; e os critrios de excluso: presena de dficits de compreenso e/ou cognitivos, afasia, comorbidades significantes que limitem o desempenho funcional tais como: osteoartrite, DPOC, ICC classes III ou IV. Procedimentos de avaliao Para avaliao da QV foi utilizada a EQVE-AVE, adaptada transculturalmente para o portugus - Brasil com 50 hemiplgicos crnicos, hemorrgicos e isqumicos, adultos e idosos, com comprometimento leve a moderado.(9) A EQVE-AVE caracterizada por 12 domnios (energia, papel familiar, linguagem, mobilidade, humor, personalidade, auto-cuidado, papel social, raciocnio, funo de membro superior, viso e trabalho/produtividade) elaborados a partir de entrevistas com indivduos hemiplgicos que identificaram reas comuns afetadas pelo AVE.(11) A incluso do domnio humor foi considerada importante para detectar o efeito de sintomas depressivos, nesses indivduos.(8) Os 49 itens so distribudos dentro destes 12 domnios, contendo trs possibilidades de respostas em forma de escala likert com escore de um a cinco: (1) grau de concordncia com afirmaes sobre sua funcionalidade, variando de concorda fortemente a discorda fortemente; (2) dificuldade na realizao de uma tarefa, variando de incapaz de realizar a tarefa a nenhuma dificuldade; (3) quantidade de ajuda necessria para realizar tarefas especficas variando de ajuda total a nenhuma ajuda necessria. Para cada domnio utiliza-se uma opo de resposta, sendo que a opo de concordncia ou discordncia ser utilizada para os domnios energia, papis familiares, humor, personalidade e papis sociais.(9) Nos domnios de linguagem, mobilidade, memria/ concentrao, funo da extremidade superior, viso e trabalho/produtividade, a opo de resposta, dificuldade na realizao de tarefa deve ser utilizada, j a opo quantidade de ajuda necessria utilizada na pontua-

Na rea da sade, o interesse pelo constructo de QV relativamente recente e decorre, em parte, dos novos paradigmas que tm influenciado as polticas e as prticas do setor nas ltimas dcadas;(3) vem sendo utilizado como um indicador para os profissionais e gestores em sade avaliarem o impacto das polticas e intervenes. O acidente vascular enceflico (AVE) refere-se a uma sndrome clnica com desenvolvimento rpido de sinais ou sintomas focais, com comprometimento da funo enceflica de origem vascular e sem outras causas aparentes; com sintomas perdurando por mais de 24 horas;(4,5) apresentando como seqelas dficits na capacidade funcional, na independncia e na QV dos indivduos.(2) Incapacidade e QV so desfechos chaves para determinar a demanda nos cuidados com pacientes, alm de influenciar a sua satisfao com o programa de reabilitao.
(6)

Dados de estudos transversais su-

gerem que a QV e o bem-estar ficam significativamente prejudicados aps um AVE.(7,8) A Escala de Qualidade de Vida Especfica para AVE (EQVE-AVE) incorpora questes relacionadas s trs dimenses da Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF): estrutura e funo corporal, atividade e participao.(9-11) Na prtica clnica do fisioterapeuta sabe-se que as deficincias geradas pelo AVE interferem na participao social das pessoas acometidas, porm so escassos os relatos na literatura do impacto da reduo do desempenho funcional (DF) e da QV nesta populao e o quanto estas variveis esto relacionadas.(12) Alm disso, atualmente destaca-se a importncia do estudo e avaliao da QV em pessoas com hemiparesia durante o processo de reabilitao e reinsero social.(10) Nessa perspectiva o estudo teve por objetivo verificar se h correlao entre o nvel da QV e o desempenho funcional em pessoas com hemiparesia, em decorrncia de AVE. MTODO Caracterizao do estudo O desenho metodolgico baseou-se nos critrios do estudo observacional transversal.(13,14) A realizao da

Ter Man. 2013; 11(52): 223-227

Mansueto G. Neto, Vernica Sales, Daniel D. A. Portella, Vivian B. Lacerda, Cristiano S. Conceio, Renato S. Dias.

225

o dos itens do domnio auto-cuidado. O ponto de referncia para resposta de todos os itens se refere semana anterior. Com o intuito de evitar erros de interpretao devido a uma possvel heterogeneidade do grau de instruo da populao a ser avaliada, e a grande probabilidade dos indivduos serem analfabetos ou semi-analfabetos, o questionrio foi aplicado individualmente por meio de entrevista, por um nico examinador devidamente treinado, que seguiu as instrues padronizadas, conforme a verso original e adaptada.
(9)

0,69), alta (0,70-0,89) e muito alta (acima de 0,90). RESULTADOS Os resultados foram obtidos atravs das mdias aritmticas de trs mensuraes sistemticas do desempenho funcional e a distncia percorrida na capacidade funcional, na percepo da QV foi utilizada a soma total dos resultados dos domnios da EQVE-AVE para realizar a correlao dos dados coletados. A amostra de 24 pacientes foi constituda por 12 (50%) homens e 12 (50%) mulheres, com idade mnima de 32 e mxima de 87. Desses, 8 indivduos do sexo masculino e 8 do sexo oposto declararam ser da raa negra (50 50%), constituindo assim um total de 16 indivduos, que correspondem a 66,6% da amostra. Os que disseram ser da raa branca totalizaram 33,4 % da amostra, ou seja, 8 indivduos, sendo que 4 do sexo masculino e 4 do sexo feminino (50 50%, respectivamente). A mdia da altura, da massa corprea e do ndice de massa corprea entre os pacientes foi de 1,625 metros, 70,79 kg e 26,81 kg/a, respectivamente. A tabela 1 apresenta informaes referentes s caractersticas da amostra. Na tabela 2 esto descritos os valores encontrados nos testes de desempenho funcional aplicados aos pacientes. Com os resultados dos procedimentos de avaliao foi realizado tratamento estatstico para verificao

O tempo mdio de apli-

cao da escala foi de quinze minutos. O DF foi medido atravs de testes funcionais, primeiramente realizado o Time Up and Go (TUG), que mensura a habilidade na mobilidade bsica, incluindo uma seqncia de movimentos funcionais usadas nas atividades de vida diria. Ele quantifica em segundos a mobilidade funcional do sujeito ao levantar, caminhar trs metros, virar, caminhar de volta e sentar.(15,16) Para verificarmos a Velocidade Habitual da Marcha (VHM), o indivduo foi orientado a deambular no ritmo habitual num percurso demarcado de 9 metros, sendo registrado atravs de cronmetro digital o tempo gasto para cumprir um trecho central de 5 metros.(4,17) Ento para obter a VHM, a distncia central era dividida pelo tempo (s) que o indivduo cobria esse percurso. Na realizao foram utilizados dois cones, demarcando o incio e final do percurso. Para aferio da velocidade de subida e descida de escadas foi requisitado ao paciente que subisse e descesse uma escada com seis degraus de 11 centmetros cada, em ritmo habitual, sendo registrado o tempo obtido num cronmetro digital.(18) O Condicionamento Fsico foi mensurado atravs da distncia percorrida do Teste de Caminhada de 6 minutos (TC6), o qual reconhecido como instrumento que capta a capacidade fsica de maneira global.(19,20) O TC6 foi realizado no perodo diurno, em uma pista plana e rgida de 30 metros, com marcaes a cada metro de distncia com piso antiderrapante, local bem iluminado e arejado. Antes de realizar o TC6, o voluntrio ficava sentado pelo tempo de 5 minutos de descanso. A freqncia cardaca (FC) e a presso arterial (PA) foram mensuradas, para garantir que o voluntrio se apresentava em condies clnicas para realizar o teste. No final do TC6 a distncia percorrida foi registrada para anlise.(4,20) Anlise estatstica Para anlise dos dados demogrficos e clnicos, foram utilizadas estatsticas descritivas e de freqncia com o uso do software SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) for Windows (verso 14.0). Para correlao das variveis categricas adotou-se o teste de correlao de Spearman. A correlao foi considerada pequena (at 0,25), baixa (0,26-0,49), moderada (0,50-

Tabela 1. Caracterizao da amostra. Idade (anos) Ps-AVE (anos) Gnero Masculino Feminino Lado (hemicorpo) Direito Esquerdo Classificao do AVE Isqumico Hemorrgico Raa/Cor Branco Negro 8 (33,4%) 16 (66,6%) 15 (62,5 %) 9 (37,5 %) 16 (68,8%) 8 (31,2%) 12 (50 %) 12 (50 %) 58,75 28,81 4,85 4,47

Nota: Valores de mdia desvio padro e freqncia (porcentagem)

Tabela 2. Valores encontrados nos testes de desempenho Testes Tug (S) Vhm (M/S) Subida Escada (Dg/S) Descida Escada (Dg/S) Tc6 (M) Mdia DP 23,78 16,13 0,64 0,3 0,85 0,54 0,79 0,57 217,76 107,52

Nota: DP= desvio-padro; s (segundos); m (metros); dgs/s (degraus por segundo)

Ter Man. 2013; 11(52):223-227

226

Qualidade de vida e desempenho funcional em pessoas com hemiparesia.

Tabela 3. Associao entre Desempenho Funcional e qualidade de vida. Correlaes EQVE-AVE x TUG EQVE-AVE x VHM EQVE-AVE x SUB EQVE-AVE x DES EQVE-AVE x TC6 r 0,449 0,504 0,438 0,477 0,371 p 0,028 0,012 0,032 0,018 0,074

em 148, confirmando um decrscimo importante na QV desses pacientes. Alm disso, o estudo que avaliava a atividade muscular durante a marcha, mostrou que uma reduo significativa na velocidade na marcha est diretamente associada com o alto nvel de co-atividade muscular em pacientes ps- AVE.(23) Pacientes ps-AVE tm menor mobilidade da articulao do tornozelo, fase de balanceio prolongada, e menor amplitude da dorsi-flexo da articulao do tornozelo, flexo plantar do tornozelo, e extenso do joelho quando comparados aos voluntrios saudveis, isso explica a reduo significativa da velocidade da marcha desses pacientes.(24,25) Os dados obtidos no presente estudo corroboram essa afirmativa, visto que o teste de VHM obteve mdia de 0,6 m/s nos indivduos com leso cerebrovascular, enquanto que outro estudo a mdia para indivduos hgidos com mesma faixa etria foi de 1,54m/s, gerando uma reduo de mais de 100%.(26) A disfuno motora secundria ao AVE traz interfncia na QV e limitaes apresentadas nas atividades de vida diria. Os aspectos que mais chamam ateno so redues na capacidade funcional, dor, aspectos fsicos, sociais e emocionais. Esses aspectos geram um grande impacto na sade mental e estado geral de sade nesses indivduos, o que culmina em gerar negatividade na QV dos mesmos.(27) Alm das disfunes motoras impactarem o indivduo e sua relao com o meio, pode levar a alteraes psicossociais, as quais atingem no somente paciente com seqela de AVC, mas todo universo familiar, podendo trazer problemas complexos que traduziro prejuzos na QV de todo o grupo.(28) CONCLUSO O AVE causa impacto negativo no desempenho funcional de pessoas com hemiparesia, em decorrncia de AVE. Com isso a percepo de sua QV pode sofrer alteraes importantes e sua participao social pode estar comprometida. Devem-se criar estratgias de assistncia, que possibilitem a essa populao a reinsero as suas atividades de participao social, de maneira satisfatria.

Coeficiente de Spearman (r) e valor p<0,05.

do nvel de significncia e intensidade de correlao das variveis em estudo, ento o cruzamento entre o DF e a QV geram um total de 10 correlaes. Dessa forma, todas as cinco variveis do DF obtiveram grau de intensidade classificado como mdio perante o questionrio especifico para hemiplgicos e 80% alcanaram ndice de significncia (p<0,05), a exceo ficou relao entre o EQVE-AVE e o teste de caminhada de seis minutos. A tabela 3 apresenta as informaes desse grupo de correlao. DISCUSSO Um estudo sobre avaliao da QV de 31 hemiplgicos atravs do EQVE-AVE observou que os domnios mais prejudicados pelo AVE foram os da energia e do trabalho (ambos com 39,8%), da funo do membro superior (38%) e das relaes sociais (37,4%). Os domnios menos afetados pelo AVE foram os da viso e do nimo (ambos com 64,5%), seguidos por comportamento (60,2%) e relaes familiares (57%).(21) Esses achados demonstram a importncia de se avaliar de forma ampla o impacto da doena cerebrovascular no indivduo, uma vez que sua qualidade de vida afetada tambm por diversos fatores psicossociais.(3) Estudos corroboram que a falta de suporte social uma das variveis mais relacionadas diminuio da qualidade de vida desse grupo de pacientes.(22,23) O EQVE-AVE tem uma variao de 49 a 245 pontos, isso indica que, quanto menor a quantidade de pontos adquiridos, menor o nvel da QV dos pacientes em questo.(9) Em nosso estudo, nenhum dos pacientes avaliados alcanou escore de 200 pontos e a mdia ficou

REFERNCIAS bibliogrficas 1. 2. 3. Veccghia RD, Ruiz T, Bocchi SCM, Corrente JE. Qualidade de vida na terceira idade: um conceito subjetivo. Rev Bras. de Epid. 2005;8(3):246-252. Golomb BA, Vickrey BG, Hays RD. A review of health-related quality-of-life measures in stroke. Pharmacoeconomics 2001;19(2):155-85. Gomes Neto M. Aplicao da Escala de Qualidade de Vida Especfica para AVE (EQVE-AVE) em Hemiplgicos Agudos: Propriedades Psicomtricas e sua Correlao com a Classificao Internacional de Funcionalidade Incapacidade e Sade. (Dissertao). Belo Horizonte (MG): Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG); 2007.

Ter Man. 2013; 11(52): 223-227

Mansueto G. Neto, Vernica Sales, Daniel D. A. Portella, Vivian B. Lacerda, Cristiano S. Conceio, Renato S. Dias.

227

4. 5. 6. 7. 8. 9.

Duncan P, Studenski S, Richards L, Gollub S, Lai SM, Reker D et al. Randomized Clinical Trial of Therapeutic Exercise in Subacute Stroke. Stroke. 2003;34:2173-80. Warlow CP. Epidemiology of stroke. Lancet. 1998 Oct;352 Suppl 3:SIII1-4. Guyatt GH, Feeny DH, Patrick DL. Measuring health-related quality of life. Ann Intern Med 1993;118(8):622-9. Cieza A, Stucki G. Content comparison of health-related quality of life (HRQOL) instruments based on the international classification of functioning, disability and health (ICF). Qual Life Res 2005. 14(5):1225-37. Williams LS, Weinberger M, Harris LE, Biller J. Measuring quality of life in a way that is meaningful to stroke patients. Neurology. 1999;53(8):1839-43. Lima RCM, Teixeira-Salmela LF, Magalhes LC, Gomes-Neto, M. Propriedades psicomtricas da verso brasileira da escala de qualidade de vida especfica para acidente vascular enceflico: aplicao do modelo Rasch. Rev. Bras. Fisioter. 2008;12(2):149-156.

10. Duncan PW, Jorgensen HS, Wade DT. Outcome measures in acute stroke trials: a systematic review and some recommendations to improve practice. Stroke, 2000;31(6):1429-38. 11. Williams LS, Weinberger M, Harris LE, Clark DO, Biller J. Development of a stroke-specific quality of life scale. Stroke. 1999;30(7):1362-69. 12. Pereira LC, Botelho AC, Martins EF. Correlao entre simetria corporal na descarga de peso e alcance funcional em hemiparticos crnicos. Rev. bras. fisioter. 2010;14(3): 259-66. 13. Marques AP, Peccin MS. Research in physical therapy: the evidence grounded practice and study models. Fisioter. pesqui. 2005;12(1):43-48. 14. Reis FB, Ciconelli RM, Faloppa F. Pesquisa cientfica: a importncia da metodologia. Rev Bras Ortop. 2002;37(3), 5155. 15. Podsiadlo D, Richardson S. The timed up and go a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J American Geriatric Society. 1991; 39(3): 142-8. 16. Vreede PL, Samson MM, Meeteren NL, Bom JG, Duursma SA, Verhaar HJ. Functional Tasks Exercise Versus Resistance Exercise to Improve Daily Function in Older Women: A Feasibility Study. Arch Phys Med Rehabil.2004;85:1952-61. 17. Teixeira-Salmela LF, Oliveira ESG, Santana EGS, Resende GP. Fortalecimento muscular e condicionamento fsico em hemiplgicos. Acta Fisiatr. 2000; 7(3):108-18. 18. Deverenux K, Robertson, D, Briffa NK. Effects of a water-based program on women 65 years and over: a randomised controlled trial. Aust J Physiother. 2005;51(2):102-8. 19. Barata VF, Gastaldi AC, Mayer AF, Sologuren MJJ. Avaliao das equaes de referncia para predio da distncia percorrida no teste de caminhada de seis minutos em idosos saudveis brasileiros. Rev Bras Fisioter. 2005;9(2):165-71. 20. American, TS. ATS Statement: Guidelines for the Six-minute Walk Test. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:1117. 21. Cordini KL, Oda EY, Furtanetto LM. Qualidade de vida de pacientes com historia previa de acidente vascular enceflico: Observao de casos. Jornal Bras. Psiquiatr. 2005;54(1):47-54. 22. Lessa I. Epidemiologia das doenas cerebrovasculares no Brasil. Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo. 1999;4:50918. 23. Saposnik G, DelBrutto OH. Stroke in South America: a systematic review of incidence, prevalence, and stroke subtypes. Stroke. 2003;34(9):2103-7. 24. Texeira-Salmela LF, Lima RCM, Lima LAO, Morais SG, Goulart F. Assimetria e desempenho funcional em hemiplgicos crnicos antes e aps programa de tratamento em academia. Rev. Bras. de Fisioter. 2005;9(2):227-33. 25. Umphred DA. Fisioterapia Neurolgica. 2 ed. So Paulo. Manole, 1994. 26. Junqueira RT, Ribeiro AMB, Scianni AA. Efeitos do fortalecimento muscular e sua relao com a atividade funcional e a espasticidade em indivduos hemiparticos. Rev. Bras Fisioter. 2004;8(3)247-52. 27. Sturm JW, Donnan GA, Dewey HM, Macdonell RAL, Gilligan AK, Srikanth V, Thrift AG. Quality of Life After Stroke: The North East Melbourne Stroke Incidence Study. Stroke. 2004;35:2340-2345. 28. Nichols-Larsen DS, Clark PC, Zeringue A, Greenspan A, Blanton S. Factors Influencing Stroke Survivors Quality of Life During Subacute Recovery. Stroke 2005;36:1480-1484.

Ter Man. 2013; 11(52):223-227

228

Artigo Original

Relao entre postura, queixa dolorosa e leso em bailarinas clssicas.

Posture, pain and injury in ballet dancer.
Amanda Gomes de Assis Couto(1), Cristiane Rodrigues Pedroni(2) Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (UNESP), Faculdade de Filosofia e Cincias (FFC), Campus Marlia, Marlia (SP), Brasil.

Resumo Introduo: Devido alta recorrncia da queixa dolorosa e a crescente incidncia de alteraes posturais e leses musculoesquelticas na prtica da dana, as pesquisas relacionadas a este assunto ganharam maior importncia na comunidade cientfica. Objetivo: Avaliar a queixa e o limiar doloroso, os desalinhamentos posturais, a incidncia de leses em bailarinos e verificar se h uma relao entre essas variveis. Mtodo: Participaram da pesquisa 15 bailarinas clssicas da cidade de Marlia SP. Utilizou-se a fotogrametria para anlise postural, o Questionrio de Dor McGill para localizao da dor do voluntrio, algometria de presso para mensurao do limiar de percepo dolorosa e o Inqurito de Morbidade Referida para verificar e caracterizar a incidncia de leses nessa populao. Na anlise dos dados utilizou-se a porcentagem para quantificar os dados dos questionrios e o teste de correlao de Pearson correlacionando os ngulos da fotogrametria com os valores do limiar de percepo dolorosa. Resultados: 73,33% das bailarinas relatam ter sofrido algum tipo de leso no ltimo ano. A rea de maior queixa dolorosa assinalada no McGill foi a regio do p (73,30%). Concluso: Houve concordncia entre regies de leso e dor, no entanto, no houve correlao entre os ngulos posturais e o limiar de percepo dolorosa. Palavras-chave: Dor; Leso; Postura; Dana. Abstract Introduction: Due to the high recurrence of pain complaints and the increasing incidence of musculoskeletal injuries and postural changes in dance practice, researches related to this issue gained greater importance in scientific community. Objective: This study aimed to evaluate complaints and pain threshold, postural misalignments and the incidence of injuries in dancers noting if there is a relationship between these variables. Method: Participants were 15 ballet dancers in Marlia - SP. We used photogrammetry for postural analysis, the McGill Pain Questionnaire for pain location of the volunteer, algometry pressure for measuring the threshold of pain perception and Referred Morbidity to verify and characterize the incidence of injuries this population. In the data analysis we use to percentage to quantify the data from questionnaires and Pearson correlation test angles of photogrammetry correlating with the values of the threshold of pain perception. Results: 73.33% of dancers reported to have suffered some kind of injury in the last year. The area of greatest pain complaint checked at McGill, was the region of the foot (73.30%). Conclusion: There was an agreement between regions of injury and pain, however, there wasnt a correlation between the threshold of pain tolerance and postural angles. Keywords: Pain; Injuries; Posture; Dance.

Recebido em: 03/05/2013. Aceito em: 13/06/2013 1. Discente do curso de Fisioterapia na Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (UNESP), Campus Marlia, Marlia (SP), Brasil. 2. Professora Doutora do Departamento de Fisioterapia e Terapia Ocupacional na Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (UNESP), Campus Marlia, Marlia (SP), Brasil. Autor Correspondente: Cristiane Rodrigues Pedroni - Endereo: Av. Hygino Muzzi Filho, 737 - Cmpus Universitrio Marlia, SP - Nmeros de fax e telefone: 14-34221300 - Endereo eletrnico: pedronicr@marilia.unesp.br

Ter Man. 2013; 11(52):228-233

Amanda Gomes de Assis Couto, Cristiane Rodrigues Pedroni.

229

Introduo O Ballet Clssico surgiu na Idade Moderna com a criao da Academia Real de Dana, fundada por Lus XIV no ano de 1661, decorrente do aperfeioamento de diversas danas j existentes na poca,(1,2) que no decorrer de seu processo de desenvolvimento, deixou de ser instintiva e recreativa evoluindo para uma dana artstica com composies corporais e coreogrficas complexas.(2) No s do componente artstico formado o Ballet, como tambm do componente de carter esportivo, que assim como qualquer outra modalidade exige dos seus praticantes condies fisiolgicas (consumo de oxignio, resistncia e fora muscular) inerentes a atletas de elite. Condies no comuns aos outros esportes tambm so observadas, como movimentos repetitivos de extrema fora, direcionados aos membros inferiores e coluna vertebral que ocorrem nos movimentos tpicos da dana.(3) Em um trabalho de reviso literria(4) que analisou 1865 artigos publicados de 1966 a 2004, constatou-se que somente 103 abordavam as leses musculoesquelticas e dores nos bailarinos, mostrando que existem poucos estudos relacionados ao quanto esses fatores interferem na qualidade de vida destes profissionais. Devido alta recorrncia da queixa dolorosa e a crescente incidncia de alteraes posturais e leses musculoesquelticas na prtica da dana que as pesquisas relacionadas a essas variveis ganharam maior importncia na comunidade cientfica, embora ainda seja um assunto novo e em crescente desenvolvimento.(4) Os Bailarinos possuem um alto nvel de controle postural e estabilidade devido sensibilidade adquirida por seus proprioceptores na ocorrncia das constantes perturbaes de equilbrio sofridas durante a realizao dos movimentos da dana.(5) Entretanto, os movimentos repetitivos e o alinhamento corporal no fisiolgico, representados pela rotao lateral de quadril, joelho e tornozelo (posio en dehors), e apoio nas extremidades dos metatarsos (posio de ponta ou meia ponta) levam a uma flexo plantar mxima de tornozelo, hiperextenso de quadril e desalinhamento corpreo, tornando-se assim os principais fatores de risco da profisso, gerando dores intensas e leses musculoesquelticas.(6,7,8) De acordo com alguns estudos j realizados para verificar o padro postural de bailarinas, foi possvel notar que os desalinhamentos posturais comumente encontrados nos bailarinos clssicos, so o aumento da curvatura lombar (80%), em razo da postura mantida de anteverso plvica, o deslocamento posterior do centro de gravidade e a hiperextenso de joelhos na posio de ponta.(9,10) O estudo feito para anlise da sintomatologia dolorosa de bailarinos profissionais com uma amostra de

141 bailarinos, demostrou que dor a maior queixa dos bailarinos e que est diretamente ligada s leses sofridas por eles, sendo a regio lombar a mais dolorosa, afetando 85,8% da amostra, seguida por dores nos joelhos (59,6%), na coluna cervical (53,3%), quadril/coxa (direita 36,9%/esquerda 41,1%) e p (direito 40,4%/ esquerdo 36,9%), sendo que a maioria classificou a dor com intensidade de moderada a intensa.(11) Na analise de registros mdicos realizados com bailarinos na faixa etria de 10 a 21 anos, foi observado o diagnstico, local e tipo de leso, sendo detectado que 76% das leses ocorreram nos membros inferiores, dentre estas o entorse de tornozelo foi o mais comum, como tambm foi observado que o ndice de leses cresce de acordo com o aumento da idade, o que sugere a preveno de leses primrias em jovens bailarinos.(3) Dois estudos(4,12) mostraram que dores e leses so motivos de altos gastos para as companhias de dana e que interferem na qualidade de vida e sade dos bailarinos, concluindo que a preveno reduz esses gastos, diminui a quantidade de bailarinos que se afastam da companhia e possibilita um aumento da qualidade de vida e sade com melhoras significativas. Devido importncia dos fatores citados anteriormente a presente pesquisa teve como objetivo avaliar a queixa e o limiar doloroso, os desalinhamentos posturais e a incidncia de leses em bailarinos verificando se h uma correlao entre essas variveis. Mtodo A pesquisa foi realizada em duas academias de bal, Centro de Dana Denise Nardi e Academia de Ballet Suite Quebra Nozes, ambas na cidade de Marlia no estado de So Paulo. Participaram da pesquisa 15 bailarinas clssicas, todas do sexo feminino, com idade de 14 a 19 anos e tempo de prtica variando de 5 a 14 anos. Sendo critrio de excluso bailarinas que no se enquadrassem dentro da faixa etria adotada pela pesquisa (14 a 19 anos) e que tivessem menos de cinco anos de prtica. A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos da Faculdade Filosofia e Cincias da UNESP de Marlia (protocolo 1341/2010) e antes da realizao de qualquer procedimento as participantes foram esclarecidas sobre os mesmos e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido concordando em participar da pesquisa. Para avaliao postural foi utilizado o mtodo da fotogrametria seguindo a metodologia proposta por IUNES em 2004.(13) Foram utilizados marcadores de isopor para demarcar alguns pontos anatmicos bilateralmente com o indivduo posicionado na postura ortosttica e a cmera paralela ao solo a uma altura de um metro do centro da lente ao cho, em um local previamente demarcado, onde a poro mais posterior do calcanhar manti-

Ter Man. 2013; 11(52):228-233

230

Postura, dor e leso em bailarinas clssicas.

nha uma distncia de 15 cm da parede, 7,5 cm de distancia entre um p e outro e a uma distncia padronizada de 2,40 m de distncia do centro da lente da mquina fotogrfica. Para que o posicionamento fosse padronizado e mantido durante todas as avaliaes, os pontos foram demarcados no cho com fita crepe indicando para o voluntrio qual posicionamento ele devia assumir no momento da foto. Foram demarcados os seguintes pontos anatmicos: tragus, articulao esterno clavicular, articulao acrmio clavicular, processos espinhosos de C7, T7, T12, L3 e L5, espinha ilaca ntero-superior (EIAS), espinhas ilaca pstero-superior (EIPS), trocnter maior do fmur, linha popltea, cabea da fbula, malolo medial e lateral. Foram realizadas fotos das vistas anterior, posterior, lateral direita e esquerda, possibilitando a formao dos ngulos da articulao acrmio clavicular (AC), articulao esterno clavicular (EC), protruso de cabea (PC), cifose torcica (CT), inclinao do p (Ip), das linhas poplteas (LP), flexo de joelho (Fj), e lordose lombar (LL) que foram analisados no software Corel DRAW X6, para quantificar os ngulos formados pelos pontos demarcados. Os participantes da pesquisa foram previamente instrudos sobre o preenchimento do Questionrio de Dor McGill traduzido e adaptado para a populao brasileira (Br MpQ) e foi observada a localizao da dor do voluntrio, indicado atravs de um diagrama de corpos.(14) Para a mensurao do limiar de percepo dolorosa (LPD) foi utilizado um algometro de presso da marca Kratos contendo uma barra com uma ponta circular plana de 1.0cm de dimetro e leitura digital, permitindo a coleta dos valores de LDP dos msculos Cervicais, Trapzio, Paravertebral seguimento lombar, Quadrceps, Tibial Anterior e Trceps Sural, que foram feitas no ponto mdio do msculo e perpendicular s fibras musculares, realizada por um nico examinador j treinado, aplicando uma presso medida em Quilograma fora (kgf) crescente em cada ponto at o momento em que o sujeito sinalizasse indicando a presena de dor. Os voluntrios foram submetidos a uma avaliao por meio do Inqurito de Morbidade Referida (IMR)
(15)

Resultados A amostra foi composta por 15 bailarinas todas do gnero feminino com idade mdia de 16,13 anos ( 1,19), IMC mdio de 20,93(2,13), com mdia de tempo de treinamento de 9,53 anos (3,38). No IMR, 73,33% das bailarinas relatam ter sofrido algum tipo de leso no ltimo ano sendo que a leso mais presente na populao foi o entorse de tornozelo, acometendo 50% da populao que apresentou alguma leso (como demonstrado no grfico da figura 1 Anexo I), j os mecanismos de leso mais comuns foram o salto (33,33%) e o movimento de pirueta (25%) demonstrado na Figura 2 (Anexo II). Ainda na anlise do IMR, foi possvel perceber que a grande maioria das voluntrias teve um retorno sintomtico as suas atividades (91,66%) e maioria delas (72%) relatam no ter realizado nenhum tipo de tratamento ou afastamento dos ensaios. Todas as bailarinas da amostra relataram sentir dor em pelo menos uma parte do corpo, sendo que as reas de maior queixa dolorosa assinaladas no Br MpQ pelas bailarinas, foram as regies do p (73,30%), coxa (53,30%) e lombar (46,60%) como pode ser observado na Figura 03 (Anexo III). Os ngulos da articulao acrmio clavicular (AC), articulao esterno clavicular (EC), protruso de cabea (PC) e cifose torcica (CT) foram correlacionados com LPD da cervical e trapzio respectivamente. Os ngulos

Anexo I.

composto por um questionrio utilizado como instrumento de coleta de dados de leso de um time de basquete, e que por isso ento foi adaptado para o ballet, elaborado por meio de modelo fechado, contendo inicialmente dados pessoais dos bailarinos como tambm questes referentes s leses sofridas, como, tipo de leso, local anatmico acometido e mecanismo de leso. Para anlise dos dados foi utilizada a porcentagem simples para quantificar os dados dos questionrios e o teste de correlao de Pearson para correlacionar os ngulos da fotogrametria com os valores dos LDP da algometria de presso.
Anexo II.

Ter Man. 2013; 11(52):228-233

Amanda Gomes de Assis Couto, Cristiane Rodrigues Pedroni.

231

cipal leso muscular, mas o que a presente pesquisa difere dos estudos que as principais leses so na regio da virilha e no na poro posterior da coxa como sugerem os autores, mas o principal motivo pra esse tipo de leso, apontado pelos autores, a falta de aquecimento que no uma prtica comum na dana.(17) Os principais mecanismos de leso, levando em conta movimentos tpicos da dana foram os saltos, seguido pelo movimento de pirueta e espacate (abertura) frontal. Devido ao escasso nmero de trabalhos realizados
Anexo III.

com a populao estudada, no foram encontradas na literatura pesquisas que falem sobre os mecanismos de leses mais comuns na dana, no entanto um autor realizou uma analise biomecnica de um salto tpico do bal, e nessa anlise pde perceber que as foras aplicadas verticalmente ao dorso do p durante o salto um grande fator de risco para ocorrncia de leses, pois ocorre uma sobrecarga para estabilizao da articulao do tornozelo nesse movimento. Ainda nesse mesmo estudo pde perceber que a sapatilha de ponta pode ser um agravo para os mecabailarinas participantes da pesquisa nismos de leses, j que ela no um calado desenhado para proteger os ps do estresse fsico tpico da dana.(18) Pode se perceber na amostra estudada que a grande maioria das bailarinas (91,66%) obteve um retorno sintomtico ps-leso, provvel indicador relacionado baixa procura (72%) ao tratamento da mesma, corroborando com um estudo feito com bailarinas da regio nordeste, onde foram consideradas como no significativas a quantidade de bailarinas que procuram o tratamento. Tambm pode-se perceber que as bailarinas no respeitam os perodos de repouso e que acabam voltando a danar mesmo quando ainda esto em tratamento. Outro ponto abordado pelo mesmo estudo o fato de que as equipes que tratam as bailarinas no esto inseridas nas escolas e nas companhias de dana, fato que dificulta a compreenso da melhor forma de tratamento para o mais rpido retorno dessas bailarinas para as suas atividades normais. Esse distanciamento entre as esquipes de tratamento e as bailarinas, corrobora para o no entendimento do medo que elas passam com o afastamento, pois podem perder a colocao alcanada na coreografia ou espetculo e serem substitudas por outras bailarinas.(12, 19) Com relao dor, todas as participantes apresentaram queixa dolorosa em pelo menos uma regio do corpo, sendo que o p foi a regio mais indicada, seguido pela regio da coxa e lombar, concordando com a literatura atual que indica essas reas como as de principal localizao da dor nos bailarinos, isso devido a sobrecarga que essa regies normalmente recebem nos movimentos mais comuns da dana, como o posicionamento de rotao lateral exacerbada de quadril, joelho e

de inclinao do p (Ip), das linhas poplteas (LP) e flexo de joelho (Fj) foram correlacionados com os LPD de tibial anterior, trceps sural e quadrceps respectivamente e o ngulo da lordose lombar (LL) foi correlacionado com o LPD de paravertebrais lombares. No houve correlao estatisticamente significativa entre as variveis. Discusso Das 15 73,33% apresentou algum tipo de leso no ultimo ano, demostrando como o bal, assim como outros esportes, podem exercer uma sobre carga excessiva aos praticantes, sendo assim as leses podem estar diretamente relacionadas ao excesso de treino.(3) Mesmo a populao sendo jovem (idade mdia de 16,13 anos) e no apresentando o tempo total de profissionalizao da dana (tempo de treinamento de 9,53 anos), os nmeros chamam ateno, pois, estudos mostram que a incidncia de leses tende a aumentar proporcionalmente ao aumento da idade e de tempo de treinamento, devido a maior dificuldade das performances que so atribudas a bailarinos mais experientes dentro do corpo de baile.
(3)

As leses que mais acometeram as bailarinas foram o entorse de tornozelo (50%), seguido pelas tendinopatias do joelho (16,67%) e as distenses musculares (virilha com 16,67% e coxa posterior com 8,33%). Corroborando com estudos que mostram que o entorse de tornozelo a leso mais comum no meio da dana devido aos movimentos repetitivos de ponta e meia ponta, e devido a sobrecarga articular e ligamentar que ocorre com o movimento de flexo plantar forada e descarga de todo o peso do bailarino nos osso dos ps, sendo principalmente os metatarsos.(7) As tendinopatias do joelho aparecem como a principal leso tendnea nos bailarinos, isso ocorre devido a sobrecarga que essa articulao sofre durante os movimentos tpicos de saltos na dana, que provocam biomecanicamente um estresse em todas as estruturas da articulao, assemelhando o joelho dos bailarinos aos joelhos de saltadores e de atletas da ginastica olmpica.
(3,16)

J as distenses musculares aparecem como a prin-

Ter Man. 2013; 11(52):228-233

232

Postura, dor e leso em bailarinas clssicas.

tornozelo na posio en dehors, apoio nas extremidades dos metatarsos na posio de ponta e os movimentos repetitivos.(11) Os locais de leso e dor se coincidem na amostra j que os principais tipos de leso so semelhantes com as reas mais assinaladas no questionrio de queixa dolorosa (Br MpQ), no foram encontrados estudos na literatura atual que sugiram uma relao entre a incidncia de leso e queixa dolorosa em bailarinas. Uma reviso bibliogrfica(4) realizada em 2008 relatou que h poucos estudos que apontem quais so os fatores de risco para o desencadeamento dos altos ndices de queixa dolorosa e leso, demonstrando que esse um assunto novo o que dificulta a comparao do presente estudo com estudos j realizados. Entretanto, os estudos demonstram que o fato dos locais de leso e dor se coincidirem devido ao posicionamento adotado pelas bailarinas nas posies de, en dehors de rotao extrema e forada dos membros inferiores, na posio de ponta e nos movimentos repetitivos, que so os principais fatores de risco para incidncias de leses e de acometimento doloroso na populao.(4,11,19) Outro estudo tambm aponta para o fato de que algumas bailarinas no terem variaes anatmicas e posturais, como mobilidade plvica e flexibilidade, para adoo da postura na dana, acarretam a sobrecarga da regio lombar, articulao do quadril, joelho e tornozelo para a aquisio dessa postura, o que pode evidenciar ainda mais esse fator como de risco na dana e provocando dores e leso nessas regies.(6) O teste de correlao entre os ngulos posturais e o LPD no foi significativo, evidenciando que no h correlao entre as variveis citadas para a amostra estudada, sendo que o nmero pequeno de participantes pode ter interferido na amostra, como tambm a maior tolerncia dor, comum em bailarinos e atletas, que acaba retardando o comando para realizar a medida do LPD.
(11)

ra do bal na realizao de atividades de vida diria e sim somente no momento da dana, mesmo tendo mais de cinco anos de prtica, no tempo suficiente para a maioria delas ter incorporado a postura do bal no seu dia-a-dia. O estudo ainda questiona o fato da avaliao postural ser realizada na postura alinhada e delimitada pelas metodologias utilizadas, sendo que no existem estudos que realizem essa avaliao na postura adquirida pelas bailarinas na dana (en dehors). Devido a pequena quantidade de trabalhos encontrados com bailarinas, tambm procuramos por trabalhos que utilizassem as variveis presentes nesse estudo, mas que tivessem sido avaliadas em atletas de ginstica artstica, devido a proximidade das tcnicas utilizadas nos esportes e pelo bal ser a sua base. Entretanto, tambm no foi encontrado nenhum estudo que correlacionasse as variveis estudadas na populao dos ginastas, somente estudos com as variveis isoladas. Como j foi mostrado nesse estudo, esse assunto novo e pouco estudado, mesmo que sua importncia esteja crescendo no meio cientfico. Com os resultados apresentados podemos perceber a necessidade de pesquisas que possam caracterizar melhor essa populao, para futuramente poder definir os fatores de risco da dana e ento desenvolver meios de preveno e tratamento para as companhias. Com a pesquisa tambm foi possvel detectar a falha e a falta de recursos que avaliem as bailarinas, de acordo com suas necessidades, e que no h protocolos de avaliao criados especificamente pra a dana, demonstrando a grande importncia do tema, tornando-se necessrio o desenvolvimento de estudos de maior especificidade na rea, permitindo uma avaliao mais precisa dos profissionais da dana. Concluso A pesquisa demonstra que houve uma relao entre regies de leso e dor, no entanto os ngulos posturais no so dependentes do limiar de percepo dolorosa, evidenciando que a dor est diretamente relacionada leso, mas no foi possvel, na populao avaliada, evidenciar uma correlao entre o padro postural das bailarinas e a dor.

A no correlao dos ngulos posturais com os valores de LPD reforam os achados em um estudo(20) nacional, que pde mostrar a no relao entre dor e postura devido o estudo se tratar de bailarinas jovens e ainda no profissionais, pois, elas no adotam a postu-

Referncias 1. 2. 3. 4. Haas NA, Garcia AD, Bertoletti J. Imagem Corporal e Bailarinas Profissionais. Rev Bras Med Esporte. 2010;16(3):182185. Simas JPN, Guimares ACA. Ballet clssico e transtornos alimentares. R Educao Fsica/UEM.2002;13(2):119-126. Leanderson C, Leanderson J, Wykman A, Strender LE, Johansson SR, Sundquist K. Musculoskeletal injuries in young ballet dancers. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011; 19(09):1531-1535. Hincapi CA, Morton EJ, Cassidy JD. Musculoskeletal Injuries and Pain in Dancers: A Systematic Review. Arch Phys Med Rehabil. 2008; 89:1819-1829.

Ter Man. 2013; 11(52):228-233

Amanda Gomes de Assis Couto, Cristiane Rodrigues Pedroni.

233

5. 6. 7. 8. 9.

Kiefer AW, Riley MA, Shockley K, Sitton CA, Hewett TE, Sebree SC, et al. Multi-segmental postural coordination in professional ballet dancers. Gait & Posture. 2011; 34:76-80. Coplan JA. Ballet dancers turnout and its relationship to self-reported injury. J Orthop Sports Phys Ther. 2002; 32(11): 579-584. Hillier JC, Peace K, Hulme A, Healy JC. Pictorial review: MRI features of foot and ankle injuries in ballet dancers. Br J Radiol. 2004; 77:532-537. Lin CF, Lee IJ, Liao JH, Wu HW, Su FC. Comparison of Postural Stability Between Injured and Uninjured Ballet Dancers. Am J Sports Med. 2011; 39:1324-1331. Simas JPN, Melo SIL. Padro postural de bailarinas clssicas. R Educao Fsica/UEM. 2000; 11(1):51-57. Cineantropom. Desempenho Hum. 2006; 8(1):80-87.

10. Prati SRA, Prati ARC. Nveis de aptido fsica e anlise de tendncias posturais em bailarinas clssicas. Rev. Bras. 11. Dore BF, Guerra RO. Sintomatologia dolorosa e fatores associados em bailarinos profissionais. Rev Bras Med Esporte. 2007;13(2):77-80. 12. Bronner S, Ojofeitimi S, Rose D. Injuries in a Modern Dance Company : Effect of Comprehensive Management on Injury Incidence and Time Loss. Am. J. Sports. Med.2003; 31(3):365-373. 13. Iunes DH, Castro FA, Salgado HS, Moura IC, Oliveira AS, Bevilaqua-Grossi D. Confiabilidade intra e interexaminador e repetibilidade da avaliao postural pela fotogrametria. Rev bras fisioter. 2005;9(3):327-334. 14. Costa LCM, Maher CG, McAuley JH, Hancock MJ, Oliveira WM, Azevedo DC, et al. The Brazilian-Portuguese versions of the McGill Pain Questionnaire were reproducible, valid, and responsive in patients with musculoskeletal pain. J. Clinical Epidemiology. 2011; 64:903-912. 15. Pastre CM, Carvalho GF, Monteiro HL, Netto JJ, Padovani CR. Leses desportivas no atletismo: comparao entre informaes obtidas em pronturios e inquritos de morbidade referida. Rev Bras Med Esporte. 2004; 10(01):0108. 16. Campoy FAS, Coelho LRO, Bastos FN, Netto Jr. J, Vanderlei LCM, Monteiro HL, et al. Investigation of Risk Factors and Characteristics of Dance Injuries. Clin J Sport Med. 2011; 21(6):493-498. 17. Grego LG, Monteiro HL, Padovani CR, Golalves A. Leses na dana: estudo transversal hbrido em academias da cidade de Bauru-SP. Rev Bras Med Esporte. 1999;5(2):47-54. 18. Picon AP, Lobo da Costa PH, Sousa F, Sacco ICN, Amadio AC. Biomecnica e ballet clssico:uma avaliao de grandezas dinmicas do saut em primeira posio e da posio en pointe em sapatilhas de pontas. Rev Paul Educ Fs.2002; 16(1): 53-60. 19. DORE BF, Guerra RO. Prevalncia e Fatores Associados Dor em Bailarinos profissionais. Acta Cir. Bras. 2005; 20: 232-236. 20. Bittencourt PF. Aspectos posturais e lgicos de bailarinas clssicas [Dissertao]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2004.

Ter Man. 2013; 11(52):228-233

234

Artigo Original

Comparao entre duas modalidades de exerccio fsico em idosas sedentrias: estudo piloto.
Comparison of two forms of exercise in sedentary elderly: a pilot study.
Las Campos de Oliveira(1), Rodrigo Franco de Oliveira(2), Raphael Gonalves de Oliveira(3),Deise Aparecida de Almeida Pires Oliveira(2). Centro de Cincias Biolgicas e da Sade Universidade Norte do Paran (UNOPAR), Londrina (PR), Brasil. resumo Introduo: Durante o processo de envelhecimento observa-se fatores como aumento da rigidez articular e diminuio da fora muscular, o que pode levar a falta de equilbrio, e comprometimento da qualidade de vida. Objetivo: Analisar as diferenas existentes, entre o mtodo Pilates e exerccios de alongamento esttico em idosas sedentrias, nas variveis: equilbrio, flexibilidade e qualidade de vida. Mtodo: Participaram do estudo duas voluntrias do sexo feminino. Idosa 1, com 63 anos de idade realizou exerccios do mtodo Pilates. Idosa 2, com 65 anos de idade realizou exerccios de alongamento esttico. Pr e ps-interveno foram aplicados os seguintes testes: Equilbrio de BERG, Timed Up and Go, Questionrio de Risco de Quedas da OMS, flexibilidade (testes de flexo e extenso do tronco, flexo do quadril e plantiflexo e dorsiflexo do tornozelo) e o instrumento SF-36. As intervenes ocorreram em oito sesses, durante quatro semanas, sendo aplicados 20 exerccios para cada modalidade. Resultados: A Idosa 1 apresentou melhora nos testes de equilbrio, flexibilidade e em seis domnios do questionrio de qualidade de vida, enquanto a Idosa 2 apresentou melhora em trs dos cinco segmentos avaliados na flexibilidade e em quatro domnios do questionrio de qualidade de vida. Concluso: Ambas as modalidades de exerccio influenciam na flexibilidade e na qualidade de vida de idosas, porm, somente com o mtodo Pilates houve melhora em equilbrio e mobilidade funcional. Outros estudos precisam ser realizados para identificar possveis mudanas no equilbrio e na mobilidade funcional em idosas durante sesses de alongamento esttico. Palavras-chave: Exerccio, Idoso, Sade. Abstract Background: During the aging process is observed factors such as increased stiffness and decreased muscle strength, which may lead to lack of balance and impaired quality of life. Objective: To analyze the differences between Pilates and static stretching exercises in sedentary elderly women in variables: balance, flexibility and quality of life. Method: The study included two female volunteers. Senior 1 to 63 years old - performed Pilates exercises. 2 elderly, 65 years old - performed static stretching exercises. Pre-and post-intervention were applied the following tests: BERG Balance, Timed Up and Go, Questionnaire Risk Falls WHO, flexibility tests (trunk flexion and extension, hip flexion and ankle dorsiflexion and plantar flexion) and the instrument SF-36. The interventions occurred in eight sessions over four weeks, and 20 exercises applied to each modality. Results: The Elderly 1 showed improvement in tests of balance, flexibility and six domains of quality of life questionnaire, while the Senior 2 showed improvement in three of the five segments evaluated in flexibility and in the four domains of quality of life questionnaire. Conclusion: Both exercise modalities influence the flexibility and quality of life of elderly women, however, only with the Pilates had improved balance and functional mobility. Other studies are needed to identify possible changes in balance and functional mobility in older sessions during static stretching. Keywords: Exercise, Aging, Health

Recebido em: 11/03/2013. Aceito em: 16/05/2013 1. Fisioterapeuta; Especialista em Fisioterapia Traumato-Ortopdica; Mestranda em Exerccio Fsico na Promoo da Sade, Universidade Norte do Paran (UNOPAR), Londrina (PR), Brasil. 2. Docente Titular do Mestrado Associado UEL*/UNOPAR em Cincias da Reabilitao, e Mestrado Profissional em Exerccio Fsico na Promoo de Sade, Universidade Norte do Paran (UNOPAR), Londrina (PR), Brasil. *Universidade Estadual de Londrina, Londrina (PR), Brasil. 3. Docente do Centro de Cincias da Sade, Universidade Estadual do Norte do Paran (UENP), Jacarezinho (PR), Brasil. Autor responsvel pela correspondncia: Deise A. A. Pires Oliveira - Centro de Cincias Biolgicas e da Sade Universidade Norte do Paran (UNOPAR) - Rua Marselha,591 Bairro Piza Londrina-PR, CEP: 86.041-140 - Tel.: (43) 3371 7990 - Email: deisepyres@gmail.com

Ter Man. 2013; 11(52):234-240

Las C. de Oliveira, Rodrigo F. de Oliveira, Raphael G. de Oliveira, Deise Aparecida de A. P. Oliveira.

235

Introduo O nmero de pessoas idosas, com o passar do tempo, aumenta no Brasil e no mundo, devido baixa taxa de fecundidade e pelo aumento da expectativa de vida. Deste modo, as reas da sade esto mais atentas aos cuidados com os idosos, buscando um envelhecimento saudvel e independente.(1) O envelhecimento um processo biolgico que influencia as mudanas corporais, tanto fsicas como psicolgicas, devido ao declnio das funes fisiolgicas que ocorrem de forma diferente em cada pessoa. Para atenuar estes fatores, o exerccio fsico atua aumentando a expectativa de vida e diminuindo as condies incapacitantes e as doenas crnicas; auxiliando os idosos a manterem suas atividades dirias, melhorando a mobilidade articular a resistncia muscular, ssea e o equilbrio.(2) Tendo em vista as possibilidades de prtica de exerccios fsicos para idosos, algumas so pouco investigadas, como o caso do mtodo Pilates e de exerccios de alongamento esttico. Quanto ao mtodo Pilates, busca-se o fortalecimento muscular do corpo todo, o aumento da flexibilidade, a melhora da coordenao motora, da postura e do equilbrio, tendo como foco o fortalecimento da musculatura estabilizadora da coluna.(3,4) O Pilates pode ser realizado no solo (Mat Pilates) ou nos equipamentos especficos do mtodo (Studio Pilates), os quais utilizam de molas de progresso de carga, que atuam como uma resistncia ou como auxlio no movimento. Por ter muitas possibilidades de exerccios, possvel selecionar os mais adequados a cada participante de acordo com o seu condicionamento fsico e suas limitaes funcionais, o que diminui as chances de ocorrer algum tipo de leso.(5) No entanto, pouco se sabe sobre a aplicao desta tcnica em idosos e para o equilbrio.(6) Outra forma de exerccio fsico que pode ser empregado para pessoas idosas o alongamento esttico, o qual atua aumentando o comprimento das estruturas dos tecidos moles, melhorando a flexibilidade. Esta considerada a capacidade fsica responsvel pela mxima amplitude de movimento de uma ou mais articulaes.(7) O alongamento esttico comumente usado no exerccio fsico, para prevenir leses e reabilitar. definido como a tolerncia do msculo em sustentar uma posio de alongamento por um determinado perodo de tempo. Esse tipo de alongamento o mais utilizado para se obter aumento da extensibilidade e relaxamento muscular, alm de se mostrar eficaz no aumento do comprimento muscular.
(8)

analisar os efeitos dos exerccios do mtodo Pilates, comparando-os com exerccios de alongamento esttico, em duas idosas sedentrias. Mtodos Trata-se de um estudo piloto, do qual participaram duas voluntrias, sedentrias e do sexo feminino. Idosa 1: realizou os exerccios do mtodo Pilates, com 63 anos de idade; e Idosa 2: realizou os exerccios de alongamento esttico com 65 anos de idade. As voluntrias foram selecionadas aleatoriamente dentre uma lista que apresentava nome e idade de dez idosas interessadas em participar da presente pesquisa. Os critrios de incluso foram: estarem sem praticar exerccio fsico h mais de seis meses, terem idade entre 60 a 70 anos, e aceitarem participar da pesquisa. Foi utilizado como critrio de excluso para a participao no estudo um questionrio com perguntas auto-referidas em relao a algumas comorbidades, como osteoartrose de joelhos ou de quadril, presena de labirintite, cirurgias ortopdicas de quadril, joelhos ou tornozelos que limitassem a realizao dos testes para equilbrio. Tambm foram excludas as idosas que apresentavam dficit cognitivo, ndice de massa corporal fora dos padres de normalidade, hipertenso arterial e diabetes mellitus. As voluntrias assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e o estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa Cientfica da Universidade Norte do Paran (Protocolo CEP 0017/13), segundo as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa envolvendo Seres Humanos, constantes da Resoluo do Conselho Nacional de Sade 196/96. Avaliao A presena de dficit cognitivo foi verificada atravs da aplicao do Mini Exame do Estado Mental (MEEM)(9), utilizando-se os pontos de corte propostos pela literatura.(10) Para o teste de equilbrio e quedas utilizou-se o teste de equilbrio de BERG(11) que contm quatorze tarefas, cada uma delas com sua devida instruo, a qual poderia ser demonstrada pela pesquisadora ou apenas explicada detalhadamente, para que a participante realizasse o mais corretamente possvel. Esse teste verificou o nvel de equilbrio esttico e dinmico das voluntrias, apresentando como escore total 56 pontos, em caso de execuo perfeita de todas as tarefas. O teste Timed Up and Go(12) foi utilizado para anlise do equilbrio e mobilidade funcional. A pesquisadora colocou uma marcao no cho medindo 3 metros de distncia a frente de uma cadeira. A voluntria foi orientada que ao ser dito a palavra j, deveria se levantar da cadeira, caminhar o mais rpido possvel at o final da marcao, virar e andar de volta para a

Todavia, em se tratando de

pessoas idosas, torna-se necessrio verificar o quanto os exerccios podem refletir no equilbrio. Deste modo, o objetivo do presente estudo foi

Ter Man. 2013; 11(52):234-240

236

Comparao entre duas modalidades de exerccio fsico em idosas sedentrias: estudo piloto.

cadeira, sentando novamente. A cronometragem foi iniciada quando foi dita a palavra j e parou quando a participante sentou. Quanto menor o tempo gasto, para a realizao desse percurso, melhor o resultado do teste. A voluntria usou seu calado regular e no foi auxiliada por outra pessoa. Para o indivduo ser considerado independente, preciso realizar esse teste em 10 segundos ou menos. Se realizar em 20 segundos ou menos considerado independncia em transferncia bsica. As pessoas que precisam de um tempo maior que 20 segundos, so consideradas dependentes em diversas atividades, apresentando alto risco de quedas.(13) Foi utilizado tambm o Questionrio de quedas da Organizao Mundial da Sade (OMS).(14) Esse questionrio apresenta quatro variveis, que so perguntas relacionadas ao medo de cair, a prtica de atividade fsica, a anlise funcional e uma ultima varivel, com perguntas mais detalhadas em relao queda, como, consequncias da queda e iluminao do local. Os Testes de Flexibilidade foram realizados com a utilizao de um flexmetro desenvolvido e fabricado no Brasil sob patente do Code Research Institute,(15) com preciso de um grau, de acordo com os procedimentos e as recomendaes de Achour Jnior(16). Avaliao de flexo do tronco: Voluntria em p, com os braos cruzados em seu peito. A pesquisadora posiciona o flexmetro na altura da linha umbilical, lateralmente ao corpo da mesma, tomando o cuidado de zerar o ponteiro do aparelho antes de comear cada teste, estabilizando o joelho da voluntria para que a mesma no realize uma flexo de joelho. A seguir solicita participante que realize movimento de flexo da coluna at o seu limite mximo, anotando o valor registrado pelo equipamento. Foram realizados trs movimentos, sendo descartada a primeira medida e anotada a melhor das duas ltimas tentativas. Posteriormente foi avaliado o movimento de extenso da coluna tomando os mesmos cuidados. Avaliao de flexo do quadril: A voluntria se posiciona em decbito dorsal e flexiona o joelho do membro inferior (MMII) direito, que ser avaliado, para que o flexmetro seja fixado. O flexmetro fica posicionado trinta centmetros abaixo da crista ilaca ntero-superior, lateralmente ao MMII avaliado. O membro contralateral permaneceu em extenso na maca durante todo o teste. A pesquisadora manteve o joelho do MMII avaliado em extenso na maca e zerou o flexmetro. Aps este procedimento, o membro foi elevado pela pesquisadora o mximo possvel, no movimento de flexo do quadril, at a voluntria relatar um desconforto na regio posterior. Foram realizados trs movimentos, descartando a primeira medida e anotando a melhor das duas ltimas tentativas.

Avaliao da plantiflexo e dorsiflexo do tornozelo: A voluntria se posiciona sentada em uma maca alta, com os MMII para fora da maca sem que toque o cho. A pesquisadora posiciona o flexmetro na regio do malolo lateral da voluntria tendo o cuidado de manter o p testado em posio neutra e estabilizado. Nesse momento o marcador do flexmetro zerado e a participante orientada a realizar movimento de plantiflexo do tornozelo at seu limite mximo. O movimento foi realizado trs vezes, descartando a primeira medida e anotada a melhor das duas ltimas tentativas. Em seguida foi avaliado o movimento de dorsiflexo de tornozelo, tomando os mesmos cuidados. O questionrio de qualidade de vida utilizado foi o SF-36:(17) Esse questionrio composto por 11 questes e 36 itens que englobam oito componentes (domnios ou dimenses), representados por capacidade funcional (dez itens), aspectos fsicos (quatro itens), dor (dois itens), estado geral da sade (cinco itens), vitalidade (quatro itens), aspectos sociais (dois itens), aspectos emocionais (trs itens), sade mental (cinco itens) e uma questo comparativa sobre a percepo atual da sade e h um ano. O indivduo recebe um escore em cada domnio, que varia de 0 a 100, sendo 0 o pior escore e 100 o melhor. Todas as avaliaes foram realizadas pr e psinterveno pela mesma pesquisadora. Interveno Os equipamentos utilizados para a realizao dos exerccios do mtodo Pilates, constaram de uma Cadeira Combo, Cadillac Trapzio, Reformer Universal e Ladder Barrel, da linha de equipamentos do Instituto de Ortopedia e Fisioterapia So Paulo Ltda., fabricados no Brasil e registrados na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). A sequncia da realizao dos exerccios, os equipamentos utilizados e o nome original de cada exerccio do mtodo Pilates foram respectivamente: alongamentos iniciais no Cadillac Trapzio (Spine Stretch, Mermaid, Stretching knee) e no Ladder Barrel (Stretches Back), fortalecimento dos membros inferiores na Cadeira Combo (Footwork Double Leg Pumps Toes, Footwork Double Leg Pumps Switching, Pump One Leg Front, Pump One knee Extended, Achilles Stretch Standing), fortalecimento dos msculos abdominais e paravertebrais no Cadillac Trapzio (Sit up, Sit up One Leg, The Hundred, Trunk Up, Body Extension), fortalecimento dos membros superiores no Reformer Universal (Arms Pulling, Arms Biceps, Arms Triceps), alongamentos finais no Reformer Universal (Front Splits, Stretching the Chain Posterior) e no Ladder Barrel (Stretch Back and Forward). Os exerccios escolhidos foram realizados em dez repeties, sendo uma srie de cada. As molas foram

Ter Man. 2013; 11(52):234-240

Las C. de Oliveira, Rodrigo F. de Oliveira, Raphael G. de Oliveira, Deise Aparecida de A. P. Oliveira.

237

substitudas por outras mais fortes conforme a evoluo da voluntria, mantendo-se o nmero de repeties. Os exerccios foram selecionados na tentativa de melhorar a fora muscular globalmente (dando nfase nos estabilizadores da coluna e nos membros inferiores), alongamento muscular, equilbrio, diminuio das quedas e melhora na qualidade de vida. A idosa 1 foi orientada sobre os princpios do mtodo Pilates (Centro, Controle, Concentrao, Fluidez, Preciso e Respirao) que precisavam ser respeitados na execuo de cada exerccio. A idosa 2 seguiu a seqncia de alongamentos de cervical e membros superiores (trapzio superior, escalenos, esternocleidomastoideos, flexores e extensores de ponho e dedos, deltide, trceps e peitoral), alongamentos de cadeia lateral e de membros inferiores (oblquos, quadrado lombar, isquiotibiais, adutores, glteos, abdutores e panturrilha). A seleo dos exerccios de alongamento foi feita levando-se em considerao o envolvimento dos principais grupos musculares, no condizendo com os alongamentos realizados nas sesses de Pilates. Foram realizados alongamentos ativos, com trs sries, mantidos por 20 segundos cada, tendo um minuto de descanso entre cada srie. A voluntria permaneceu sentada em colchonetes de EVA, deitada em decbito dorsal ou em p, dependendo do alongamento que seria executado. As intervenes foram realizadas em oito sesses, durante quatro semanas, duas vezes por semana, no perodo da manh. As mesmas tiveram durao mdia de 60 minutos, sendo aplicados 20 exerccios do mtodo Pilates (Idosa 1) e 20 exerccios de alongamentos estticos (Idosa 2). Todos os exerccios do mtodo Pilates e os de alongamento esttico foram realizados pela mesma fisioterapeuta, instrutora certificada em Pilates. Por se tratar de um estudo piloto com somente

duas voluntrias, optou-se pela anlise descritiva dos dados, sem a utilizao de testes estatsticos. Resultados Ao observar os resultados dos testes de equilbrio, quando comparados pr e ps-interveno, houve melhora obtida pela Idosa 1. No teste de equilbrio de BERG, a Idosa 1, melhorou dois pontos aps a interveno. A Idosa 2 no pr-teste j havia alcanado o escore mximo de 56 pontos e manteve o mesmo resultado na avaliao ps interveno. No teste Timed Up and Go a Idosa 1 foi mais gil em 01,11 segundos e a Idosa 2 foi mais lenta em 00,04 segundos, comparando as avaliaes pr e ps-interveno (Tabela 1). O questionrio da OMS para estudo das quedas, no apresentou alteraes nas respostas quando comparadas pr e ps-interveno. Relacionado ao medo de carem, as duas idosas relataram que s vezes apresentavam medo. Sobre atividade fsica, a Idosa 1 relatou dificuldade para correr enquanto a Idosa 2 relatou no apresentar dificuldade para esta atividade. As duas idosas relataram terem sofrido queda, sendo a Idosa 1, h 6 meses e a Idosa 2 h um ano. As quedas de ambas as participantes foram em local pblico, bem iluminado, de causa acidental e no necessitaram de ajuda para levantarem. Devido queda, ambas sofreram leses superficiais. Na Tabela 2 pode-se verificar a melhora da flexibilidade do tronco (flexo e extenso da coluna), do quadril (flexo do MMII direito) e do tornozelo (plantiflexo e dorsiflexo) nas duas participantes, com exceo dos testes de extenso da coluna e dorsiflexo do tornozelo, no qual a Idosa 2 manteve na avaliao ps-interveno os mesmos valores da avaliao pr-interveno. Em se tratando da qualidade de vida, houve melhora nas variveis do questionrio SF-36 para as duas voluntrias, sendo que Idosa 1, melhorou em seis domnios e a Idosa 2 em quatro domnios, conforme apresentado na Tabela 3.

Tabela 1. Avaliao dos fatores associados funcionalidade (equilbrio e locomoo) pr e ps-interveno. Teste Equilbrio Berg Timed Up and Go Idosa 1 Pr-Teste 53 pontos 09,74 segundos Ps-Teste 55 pontos 08,63 segundos Pr-Teste 56 pontos 07,96 segundos Idosa 2 Ps-Teste 56 pontos 08,00 segundos

Tabela 2. Avaliao da flexibilidade atravs do aparelho flexmetro, pr e ps-interveno. Teste Flexo do tronco Extenso do tronco Flexo do quadril Dorsiflexo do tornozelo Plantiflexo do tornozelo Idosa 1 Pr-Teste 57 12 60 15 38 Ps-Teste 67 15 71 17 42 Pr-Teste 94 24 90 20 42 Idosa 2 Ps-Teste 100 24 95 20 44

Ter Man. 2013; 11(52):234-240

238

Comparao entre duas modalidades de exerccio fsico em idosas sedentrias: estudo piloto.

Tabela 3. Valores dos escores para cada domnio do questionrio de qualidade de vida SF-36, nas avaliaes pr e ps-interveno. Domnio Capacidade funcional Aspectos fsicos Dor Estado geral de sade Vitalidade Aspectos sociais Aspectos emocionais Sade mental Idosa 1 Pr-Teste 28,0 7,0 8,0 21,0 16,0 8,0 6,0 25,0 Ps-Teste 29,0 7,0 9,0 23,0 21,0 10,0 6,0 30,0 Pr-Teste 29,0 8,0 12,0 19,0 20,0 9,0 6,0 26,0 Idosa 2 Ps-Teste 29,0 8,0 12,0 20,0 21,0 10,0 6,0 27,0

Discusso A utilizao do mtodo Pilates como proposta de exerccio preventivo ou teraputico precisa ser mais pesquisado na populao idosa.(6) Existem poucos estudos que comparam os benefcios do Pilates com outras tcnicas. Nessa pesquisa a comparao foi realizada com exerccios de alongamento esttico, sendo este comumente estudado e reconhecido por seus benefcios.(18-19) No presente estudo, ao serem analisados os resultados dos testes de equilbrio e de mobilidade funcional da Idosa 1, pde-se notar melhoras quando comparadas as avaliaes pr e ps-interveno. Pesquisas de Apell et al(3) e de Rodrigues et al(20) tambm verificaram a melhora dessas capacidades fsicas em pessoas idosas submetidas a exerccios de Pilates, realizados entre oito a dez semanas, mantendo dez repeties para cada exerccio. Outro estudo realizado em doze semanas utilizando os exerccios do mtodo Pilates, tambm apresentou melhora do equilbrio e da mobilidade funcional em idosos(21), corroborando com os dados apresentados nessa pesquisa. Aps analisar os resultados pr e ps-interveno, relacionados a equilbrio e a mobilidade funcional da idosa 2, pode-se notar que no houve melhora. Um estudo que analisou os benefcios dos exerccios de alongamento esttico, em dois grupos, um de jovens e outro de idosos, observando a influncia na melhora do equilbrio(22) mostrou resultados semelhantes ao de nossa pesquisa, no apresentando melhoras nessa capacidade fsica em questo. Torna-se importante considerar que a voluntria do presente estudo apresentou desempenho inferior apenas no teste Timed Up and Go, uma vez que para o teste de equilbrio de BERG, a idosa j apresentava pontuao mxima na avaliao pr-interveno. No entanto, o questionrio para o risco de quedas da OMS mostrou que ambas as voluntrias relataram medo de cair, alm de terem vivenciado uma queda em local pblico e bem iluminado nos ltimos seis

(Idosa 1) e doze meses (Idosa 2). Relatos que no se alteraram na avaliao ps-interveno. Em favor da Idosa 2, o questionrio revelou que a mesma no relatou dificuldades para correr nos dois momentos (pr e ps-interveno), enquanto que a Idosa 1 declarou ter dificuldades para esta atividade. Com relao flexibilidade observando os resultados atravs do mtodo Pilates, pode-se notar que a Idosa 1 apresentou melhoras em todos os testes quando comparadas as avaliaes pr e ps-interveno. Pesquisas apontam os benefcios com a prtica do Pilates para ganho de mobilidade articular e de flexibilidade muscular, todavia mais estudos precisam ser realizados para anlise dessa capacidade nesta populao.(2,6) Segal, Hein e Basford(23) realizaram um estudo com 32 voluntrios, que praticaram Pilates por seis meses e a cada dois meses passavam por uma reavaliao. Os pesquisadores notaram a melhora da flexibilidade sendo adquirida a cada reavaliao. No presente estudo, aps quatro semanas de interveno foi possvel notar melhora desta varivel. Outra pesquisa tambm utilizou o mtodo Pilates em 40 voluntrios, por oito semanas, na qual observaram melhora da flexibilidade da musculatura da cadeia posterior. Os autores alegam que a melhora da flexibilidade atravs do mtodo Pilates ocorreu pelo fato da tcnica proporcionar movimentos lentos e suaves, o que inibe a atividade do neuromotor alfa e resulta na diminuio de tenso muscular, permitindo aos sarcmeros o ganho de alongamento.(24) A melhora da flexibilidade da Idosa 2 ocorreu em trs, dos cinco testes realizados. Houve grupos musculares que no apresentaram melhoras ao serem comparados pr e ps-teste. Em uma pesquisa que comparou a flexibilidade atravs de alongamentos dinmicos e estticos, os resultados mostraram que o grupo que participou dos alongamentos estticos apresentou melhora da flexibilidade dos isquiotibiais superior ao grupo que participou dos alongamentos dinmicos(25). Na pesquisa, o grupo que realizou alongamentos

Ter Man. 2013; 11(52):234-240

Las C. de Oliveira, Rodrigo F. de Oliveira, Raphael G. de Oliveira, Deise Aparecida de A. P. Oliveira.

239

estticos foi orientado a manter o alongamento por 30 segundos, repetindo por trs vezes e realizada em um perodo de quatro semanas. Umas das explicaes para a voluntria do presente estudo, no ter obtido melhora em duas variveis, pode ser pelo fato, de ter permanecido por 20 segundos na posio esttica em cada movimento realizado. Outro fator preponderante escassez de estudos comparando alongamento esttico com o mtodo Pilates, para a melhora da flexibilidade, o que precisa ser melhor investigado. O questionrio de qualidade de vida SF-36 um dos instrumentos mais utilizados com a populao idosa. Nessa pesquisa, a melhora observada em relao qualidade de vida da Idosa 1, ocorreu em seis, dos oito domnios do questionrio, sendo que as maiores diferenas ocorreram nas variveis Vitalidade e Sade Mental, que se alteraram em cinco pontos. Uma pesquisa que avaliou os efeitos do mtodo Pilates comparado a exerccios de extenso da coluna em setenta mulheres que tinham idade entre 45 e 65 anos, verificou que o grupo que realizou Pilates teve uma melhora significativa em relao qualidade de vida observada pelo instrumento SF-36.(26) Dados que remetem aos resultados da presente pesquisa. No caso da Idosa 2, a qual realizou os exerccios de alongamento esttico, houve melhora em quatro variveis relacionadas a qualidade de vida, analisada pelo questionrio SF-36. Apenas os domnios; estado geral da sade, vitalidade, aspectos sociais e sade mental se alteraram positivamente, porm, em apenas um ponto em uma escala de zero a 100. Poucos estudos verificaram a qualidade de vida em pessoas que realizaram exerccios de alongamento esttico. Aglamus, Toraman e Yaman(27) avaliaram trinta e quatro mulheres de 50 a 69 anos, as quais participaram de um programa de doze semanas de exerccios de

alongamento esttico, que assim como na presente pesquisa eram mantidos por 20 segundos e realizados em trs repeties por grupo muscular. Todavia, alm destes, os autores incluram exerccios de treinamento aerbio e treinamento funcional. Ao compararem os domnios do questionrio de qualidade de vida SF-36, os autores verificaram que houve melhora em todas as variveis, com exceo dos domnios: capacidade funcional e sade mental. A melhora na qualidade de vida do estudo apresentado(27) pode ser explicada pela associao de exerccios de fora, exerccios aerbios e alongamentos estticos. Sugere-se que mais estudos sejam realizados comparando diferentes formas de exerccios fsicos para o equilbrio, a flexibilidade e a qualidade de vida em pessoas idosas, assim como testes de medidas diretas para a anlise do equilbrio e com um nmero maior de voluntrias. Devido ao fato de terem participado apenas duas voluntrias, no possvel fazer generalizaes dos dados aqui encontrados, assim como, as comparaes realizadas com estudos com populaes maiores, em que foram realizados testes estatsticos torna-se um limitador importante. Concluso Os resultados demonstraram que a idosa submetida aos exerccios de Pilates apresentou melhora da mobilidade funcional e do equilbrio, da flexibilidade e na maioria dos domnios relacionados qualidade de vida, enquanto a idosa que realizou alongamentos estticos, antes das intervenes, j se encontrava em bom estado de equilbrio e mobilidade funcional e apresentou melhora em componentes relacionados flexibilidade e em metade dos domnios do questionrio de qualidade de vida.

Referncias 1. 2. 3. 4. 5. Irvine AB, Gelatt V, Seeley JR, Macfarlane P, Gau JM. Web-based Intervention to Promote Physical Activity by Sedentary Older Adults: Randomized Controlled Trial. J Med Internet Res. 2013;15(2):1-15. Hosseini SS, Asl AK, Rostamkhany H. The effect of strength and core stabilization training on physical fitness factors among elderly people. World Appl Sci J. 2012;16(4):479-84. Appell IPC, Prez VR, Nascimento MM, Coriolano HJA. The Pilates method to improve body balance in the elderly. Arch Exerc Health Dis. 2012;3(3):188-93. Newell D, Shead V, Sloane L. Changes in gait and balance parameters in elderly subjects attending as 8 week supervised Pilates programme. J Bodywork Mov Ther. 2012;16(4):549-54. Luz MA, Costa LOP, Fuhro FF, Manzoni ACT, Oliveira NTB, Cabral CMN. Effectiveness of mat Pilates or equipmentbased Pilates in patients with chronic non-specific low back pain:a protocolo of a randomised controlled Trial. BMC Musc Dis. 2013;9(1):14-6. 6. Rodrigues BGS, Cader AS, Torres NVOB, Oliveira EM, Dantas EHM. Autonomia funcional de idosas praticantes de Pilates. Fisioter Pesqui. 2010;17(4):300-5.

Ter Man. 2013; 11(52):234-240

240

Comparao entre duas modalidades de exerccio fsico em idosas sedentrias: estudo piloto.

7. 8. 9.

Hayes BT, Harter RA, Widrick JJ, Williams DP, Hoffman MA, Hicks-Little CA. Lack of neuromuscular origins of adaptation after a long-term stretching program. J Sport Rehabil. 2012;21(2),99-106. BusarelloI FO, SouzaII FT, Paula GF, Vieira L, Nakayama GK, Bertolini GRF. Ganho de extensibilidade dos msculos isquiotibiais comparando o alongamento esttico associado ou no crioterapia. Fisioter Mov. 2011;24(2):247-254. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental state: A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician.J Psychiatr Res. 1975;12(1):189-98.

10. Cadernos de Ateno Bsica. Envelhecimento e sade da pessoa idosa. 2007;19(1): 144. 11. Berg KO, Norman KE. Functional assessment of balance and gait. Clin Geriatr Med. 1996;12(4):705-723. 12. Podsiadlo D, Richardson S. The Timed Up & Go: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc. 1991;39(2):142-8. 13. Lopes KT, Costa DF, Santos LF, Castro DP, Bastone AC. Prevalncia do medo de cair em uma populao de idosos da comunidade e sua correlao com mobilidade, equilbrio dinmico, risco e histrico de quedas. Rev Bras Fisioter. 2009;13(3):223-9. 14. Vidn MT, Vellas B, Montemayor T, Romer C, Garry PJ, Ribera JM. Cuestionario de la OMS para el estdio de ls cadas en el anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol. 1993;28(1):41-48. 15. Lima LAO, Gomes S, Goulart F, Dias RC. Estudo da confiabilidade de um instrumento de medida de flexibilidade em adultos e idosos. Rev Fisioter Univ So Paulo. 2004;11(2):83-9. 16. Achour Jnior A. Manual de Instrues - Fleximeter - avaliando a flexibilidade. Instituto Code de Pesquisas. Rio de Janeiro: Editora Midiograf; 1997. 17. Ciconelli RM, Ferraz MB, Santos WMI, Quaresma MR. Traduo para a lngua portuguesa e validao do questionrio genrico de avaliao de qualidade de vida SF-36 (Brasil SF-36). Rev Bras Reumatol. 1999;39(3):143-150. 18. Torres R, Pinho F, Duarte JA, Cabri JMH. Effect of single bout versus repeated bouts of stretching on muscle recovery following eccentric exercise. J Sci Med Sport. 2013;15(4):46-53. 19. Samson M, Button DC, Chaouachi A, Behm DG. Effects of dynamic and static stretching within general and activity specific warm-up protocols. J Sci Med Sport. 2012;11(1):279-285. 20. Rodrigues BGS, Cader SA, Torres NVOB, Oliveira EM, Dantas EHM. Pilates method in personal autonomy, static balance and quality of life of elderly females. J Bodywork Mov Ther. 2010;14(2):195-202. 21. Mokhtaria M, Nezakatalhossainib M, Esfarjani F. The effect of 12-week pilates exercises on depression and balance associated with falling in the elderly. Proc Soc Behav Sci. 2013;70(1):1714-23. 22. Wallmann HW,Player KR, Bugnet M. Acute Effects of Static Stretching on Balance in Young Versus Elderly Adults. Phys Occup Ther Geriatr. 2012;30(4):301-15. 23. Segal NA, Hein J, Basford JR. The effects of pilates training on flexibility and body composition: an observational study. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(12): 1977-81. 24. Phrompaet S, Paungmali A, Pirunsan U, Sitilertpisan P. Effects of Pilates Training on Lumbo-Pelvic Stability and Flexibility. Asian J Sports Med. 2011;2(1):16-22. 25. Christopher CA, Melanie AP, Petronis JJ, Scott D. Comparison of Ballistic and Static Stretching on Hamstring Muscle Length Using an Equal Stretching Dose. J Strength Cond Res. 2010;24(11):3008-14. 26. Kuukakir N, Altan L, Korkmaz N. Effects of Pilates exercises on pain, functional status and quality of life in women with postmenopausal osteoporosis. J Bodywork Mov ther. 2012;11(3):191-98. 27. Aglamus B,Toramanb NF, Yamanc H. Change of quality of life due to exercise training in knee osteoarthritis: SF-36 and Womac. J Back Musculoskelet Rehabil. 2009; 22(1):43-8.

Ter Man. 2013; 11(52):234-240

241

Artigo Original

Variabilidade eletromiogrfica dos msculos dos membros inferiores de idosas ativas durante marcha com dupla tarefa antes e aps treinamento de equilbrio com haste vibratria.
Electromyographic variability of lower limb muscles of active elderly women during gait with dualtask before and after balance training with vibration pole.
Camilla Zamfolini Hallal(1,2), Nise Ribeiro Marques(1,2), Deborah Hebling Spinoso(2,3), Aline Harumi Karuka, Renata Tardivo Cirqueira(2), Luciano Fernandes Crozara(1,2), Mary Hellen Morcelli(1,2), Mauro Gonalves(2,4). Departamento de Eduo Fsica e Instituto de Biocincias, Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (UNESP), Campus Rio Claro, Rio Claro (SP), Brasil. Resumo Introduo: O envelhecimento est associado alteraes nos sistema neuromuscular dos idosos e responsvel pelo aumento do risco de quedas durante a marcha. A prtica de exerccios fsicos tem sido apontada como importante fator de interveno no tratamento e recuperao de algumas doenas senis e preveno de quedas. Objetivo: Avaliar os efeitos de 8 semanas de treinamento de equilbrio com haste vibratria sobre a variabilidade de ativao muscular do membro inferior de idosas ativas durante diferentes condies de marcha. Mtodo: Participaram do estudo 16 idosas ativas divididas aleatoriamente em 2 grupos: grupo treinamento de equilibrio (GTE) e grupo de treinamento de equilbrio com haste vibratria (GTEHV). A avaliao da marcha foi composta por 3 condies distintas que incluram marcha em velocidade de preferncia, marcha com medo de cair e marcha com estmulo luminoso. Foram coletados os dados eletromiogrficos dos msculos reto femoral, vasto lateral, bceps femoral, tibial anterior e gastrocnmio lateral. Resultados: O GTEHV apresentou diminuio da variabilidade de ativao muscular do gastrocnmio lateral, aps o treinamento, durante a marcha em velocidade de preferncia. Concluso: Haja vista altos valores de variabilidade so considerados indicadores de instabilidade e aumento no risco de quedas, os resultados sugerem que a haste vibratria pode ser usada como um instrumento teraputico promissor nas intervenes relacionadas preveno de quedas em idosos. Palavras-chave: idoso; equilbrio postural; eletromiografia Abstract Introduction: Age-related alterations on older adults neuromuscular system cause increased risk of falling during walking. Regular practice of physical activity is pointed as an important factor to prevent falls in older adults. Objective: Identify the effect of eight-weeks of balance training with oscillatory pole on the lower limb muscles activation variability during different gait conditions in older female adults. Method: Sixteen older female adults were separated into two groups: balance training group (GTE) and oscillatory pole group (GTEHV). Gait assessment was composed of 3 different conditions, which included walking at self-selected pace and two dual tasks conditions. Electromyography signals (EMG) were recorded on rectus femoris, vastus lateralis, biceps femoris, tibialis anterior and lateral gastrocnemius. Results: The GTEHV had lower EMG activation variability for lateral gastrocnemius during the gait at self-selected speed. Conclusion: With respect to our results, the reduction of EMG variability in OPG may demonstrate that intervention could be useful to prevent falls in older adults. Key-words: elderly; postural balance; electromyography.

Recebido em: 07/05/2013. Aceito em: 10/06/2013 1. Doutorando do Programa de Ps Graduao em Desenvolvimento Humano e Tecnologias da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho, Campus Rio Claro, Rio Claro (SP), Brasil. 2. Membro do Laboratrio de Biomecnica da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho, Campus Rio Claro, Rio Claro (SP), Brasil. 3. Mestranda do Programa de Ps Graduao em Fisioterapia da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho, Campus Presidente Prudente, Presidente Prudente (SP), Brasil. 4. Professor Titular do Instituto de Biocincias da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho, Campus Rio Claro, Rio Claro (SP), Brasil. Autor correspondente: Camilla Zamfolini Hallal - Email: camillazhallal@yahoo.com.br

Ter Man. 2013; 11(52):241-247

242

Treino de equilbrio com haste vibratria.

INTRODUO O crescimento da populao de idosos nas ltimas dcadas em decorrncia principalmente das melhorias nas condies de sade e qualidade de vida considerado um fenmeno mundial.
(1,2)

doenas senis.(14) Estudos mostram que o uso de plataformas vibratrias no treinamento das capacidades fsicas de idosos so capazes de proporcionar melhora no equilbrio e propriocepo.(15,16) Em estudo realizado por Hallal, Marques e Gonalves(17) foi apontado que o treino de equilbrio com haste vibratria diminui o risco de quedas em idosas ativas segundo a Escala de Equilbrio de Berg. Entretanto, no h estudos na literatura que mostrem, por meio da avaliao biomecnica, o impacto do treinamento de equilbrio com hastes vibratrias sobre o risco de quedas em idosos. Com base no exposto, o objetivo do presente estudo foi avaliar os efeitos de 8 semanas de treinamento de equilbrio com haste vibratria sobre a variabilidade de ativao muscular do reto femoral (RF), vasto lateral (VL), bceps femoral (BF), tibial anterior (TA) e gastrocnmio lateral (GL) do membro inferior de idosas ativas durante a marcha em velocidade de preferncia e marcha com duplas tarefas. MTODOS Participaram do estudo 16 idosas ativas de acordo com International Physical Activy Questionnaire, membros de um grupo de atividade fsica para a idosos. Foram selecionadas voluntrias do gnero feminino pois, segundo Siqueira et al. (2011)(18) as mulheres possuem maior prevalncia de quedas do que os homens. As voluntrias foram divididas aleatriamente em 2 grupos de interveno: grupo treinamento de equilibrio com haste vibratria (GTEHV) e grupo de treinamento de equilbrio (GTE). Os critrios de excluso foram presena de dor, fratura ou leso grave em tecidos moles nos 6 meses antecedentes ao estudo, bem como diagnstico de doenas neurolgicas, cardiovasculares ou respiratrias. As voluntrias que no apresentaram nenhum dos itens dos critrios de excluso foram includas no estudo. O presente estudo foi aprovado pelo Comit de tica do Instituto de Biocincias da Universidade Estadual Paulista, campus de Rio Claro (CEP 69/2009) e segundo as diretrizes e normas do mesmo, todas as voluntrias assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. A marcha foi realizada em esteira ergomtrica Millennium Super ATL (INBRAMED 2005; So Paulo, Brasil). A seleo da velocidade de preferncia e a familiarizao dos voluntrios na velocidade selecionada foi realizada antes do incio da avaliao da marcha.(19) Os voluntrios usaram cinto e cabo de segurana durante todo o teste para evitar quedas. O protocolo de avaliao foi composto por 3 condies de marcha descritas a seguir: - Marcha normal (MN): os voluntarios caminharam sobre a esteira em velocidade de preferencia por 3 minutos consecutivos. - Marcha com medo de cair (MMC): em velocidade

A participao relativa dos

idosos na populao brasileira chegou a 7,4% em 2010, o que ilustrado pelo alargamento do topo da pirmide etria.(3) Este aumento acentuado do nmero de idosos tem sido refletido no campo da cincia por meio de muitos estudos em diversas reas que buscam melhorar a qualidade de vida e a longevidade desta populao. Na biomecnica, um dos aspectos mais estudados em relao ao desempenho de idosos nas atividades de vida diria a marcha. Isto ocorre no somente por esta ser uma das principais atividades cotidianas e sinnimo de independncia, mas tambm pelo fato de mais de 50% dos casos de quedas ocorrerem durante a marcha.(4) Cerca de 30 a 40% dos indivduos com mais de 65 anos caem todos os anos e a ocorrncia de quedas esto entre as principais causas de leses e morte em idosos.(2) O envelhecimento , portanto, considerado o principal fator de risco para a ocorrncia de quedas, haja vista a reduo da integridade dos mecanismos posturais para lidar com a instabilidade durante a marcha.
(5)

Os idosos apresentam incio mais lento e menor amplitude das respostas posturais quando so necessrios ajustes compensatrios que incluem estratgias para recuperar plenamente o equilbrio e evitar a queda.(6) Verghese et al.(7) mostraram em seu estudo que aproximadamente 35% dos idosos com mais de 70 anos e 80% dos idosos com mais de 85 anos apresentam mudanas nos padres da marcha. Em adio, quando a marcha realizada concomitantemente outras tarefas de demanda motora ou atencional, podem ocorrer alteraes posturais que predispe ocorrncia de quedas.(8) Recentemente, a analise da variabilidade de parmetros biomecnicos da marcha tem se mostrado uma excelente medida do risco de quedas em idosos e de dficits de mobilidade.(9,10) O aumento dos valores de variabilidade no andar referem-se flutuao nos valores dos parmetros de marcha de uma passada para outra e considerado um indicativo de instabilidade, pois reflete distrbios no controle motor como resultado de dficits no sistema nervoso central e perifrico advindos do processo de envelhecimento.(11,12) O msculo esqueltico um tecido que permanece responsivo aos estmulos externos durante toda a vida.
(13)

Esta capacidade de adaptao ao treinamento mani-

festa-se em idosos da mesma maneira que em indivduos jovens nas modalidades de exerccios para ganho de fora, equilbrio, resistncia e flexibilidade.
(13,14)

Deste

modo, a prtica regular de exerccios fsicos para a populao idosa tem sido apontada como importante fator de interveno no tratamento e recuperao de algumas

Ter Man. 2013; 11(52):241-247

Camilla Z. Hallal, Nise R. Marques, Deborah H . Spinoso, Aline H. Karuka, Renata T. Cirqueira, Luciano F. Crozara, et al

243

de preferncia, as voluntrias foram convencidas, por meio de protocolo verbal, de que apareceriam obstculos na esteira que poderiam provocar tropeos. No entanto, as voluntrias eram apenas induzidas ao medo e nenhum obstculo aparecia durante os 3 minutos de coleta nesta condicao. - Marcha com estimulo luminoso (MEL): as voluntrias andaram na esteira em velocidade de preferncia por 3 minutos consecutivos ao mesmo tempo que deveriam falar as cores das lmpadas que acendiam aleatoriamente em sua frente. Durante toda a avaliao da marcha foram coletados os sinais eletromiogrficos do RF, VL, BF, TA, GL. Foram utilizados eletrodos de superfcie AG/AgCl (Miotec 2008; Porto Alegre, Brasil), em configurao bipolar com rea de captao de 1cm de dimetro e distncia intereletrodos de 2cm. Previamente a colocao dos eletrodos foi realizada a tricotomia e limpeza da pele com lcool.(20) Para a captao dos sinais eletromiogrficos foi utilizado um mdulo de aquisio de sinais biolgicos por telemetria Myoresearch (Noraxon 2005; Scottsdale, Estados Unidos), com frequncia de amostragem de 1000Hz, ganho total de 2000 vezes. Os eletrodos foram posicionados sobre os msculos reto RF, VL, BF, TA e GL, de acordo com as normas de Hermens et al.(20) As sesses de treinamento de equilbrio foram iniciadas na semana seguinte da avaliao inicial e teve durao de 8 semanas consecutivas, com duas sesses semanais de 50 minutos de durao cada. O GTEHV e GTE realizaram o mesmo protocolo de exerccios. Entretanto, o GTEHV realizou os exerccios propostos com o uso de uma haste vibratria (Flexibar 2008; Munich, Alemanha), movimentada a uma frequncia de 5Hz, determinada por familiarizao prvia. O GTE realizou o protocolo de exerccios com o uso de bastes rgidos com as mesmas dimenses da haste vibratria. O protocolo de treinamento de equilbrio foi executado com grau de dificuldade crescente entre as sesses. Cada sesso foi composta por 3 exerccios de equilbrio esttico e dinmico e os voluntrios executaram cada exerccio 5 vezes. A cada sesso foram mantidos dois exerccios de maior dificuldade da sesso anterior e era proposto um novo exerccio. Caso o voluntrio no conseguisse manter por 15 segundos algum exerccio, o mesmo no era substitudo at o sucesso na sua execuo. Aps 8 semanas de treinamento todos os voluntrios foram reavaliados seguindo os mesmos procedimentos descritos para a avaliao inicial. Os dados de eletromiografia foram processados por meio de rotinas desenvolvidas em ambiente Matlab (Mathworks 2009; Estados Unidos), sendo considerados para anlise 10 passadas consecutivas de cada uma das diferentes condies de marcha. O incio e o final dos ciclos foram determinados de acordo com protocolo adap-

tado de Kang e Dingwell.(20) Para o processamento do sinal e criao do envelope linear foram utilizados filtros passa alta de 20Hz, passa baixa de 500Hz e notch de 60Hz, alm de filtro passa baixa de 4 ordem com freqncia de corte de 6 Hz. Os valores de envelope linear de cada sujeito foram normalizados pela mdia dos valores da condio de MN para cada msculo e interpolados em 1001 pontos. O calculo da variabilidade dos dados eletromiogrficos de envelope linear foi realizado de acordo com a equao abaixo.(19,21) Onde o DP(i) indica o desvio-padro de uma medida i% de cada ciclo da marcha, e i denota a media de todos os i.

A anlise estatstica foi realizada por meio de software para analise estatisticas (PASW statistics 18.0 2009; Estados Unidos). Para a anlise foram utilizados os testes ANOVA TwoWay para medidas repetidas e Post-Hoc Bonferroni. Alm disso, para identificar a interao entre condies de marcha e perodo de avaliao (antes e aps o treinamento) foi utilizado o teste ANOVA OneWay. Para todas as anlise foi considerado p <0.05. RESULTADOS A mdia de idade do GTEHV foi de 65,22,3 anos, peso de 67,48,1 quilos, altura de 1,60,1 metros e tempo de prtica de atividade fsica de 5,75,0 anos. A mdia de idade do GTE foi de 66,23,1 anos, peso de 67,46,3 quilos, altura de 154,00,05 centmetros e tempo de prtica de atividade fsica de 5,564,6 anos. Os resultados mostram houve diferena significativa apenas para o grupo GTEHV, durante a marcha normal, para o msculo GL (p=0.039). Para os demais msculos e comparaes no foram encontradas diferenas significativas embora demonstrem uma tendncia diminuio da variabilidade de ativao muscular do membro inferior das voluntrias, aps o treinamento, durante a marcha em velocidade de preferncia e marcha com duplas tarefas . As Figuras 1, 2, 3 e 4 mostram os valores mdios de variabilidade da ativao muscular referentes s medidas de variabilidade dos msculos VL, BF, TA e GL em todas as condies de marcha, antes e aps o protocolo de treinamento, para o GTEHV e GTE. DISCUSSO A alta incidncia de quedas em idosos e os efeitos positivos que a prtica de atividade fsica tem sobre os efeitos do envelhecimento sobre o sistema musculoesqueltico tm estimulado a busca extensiva por novos mtodos de interveno capazes de potencializar os efeitos dos treinamentos convencionais de fora, resistncia, equilbrio e flexibilidade. A haste vibratria destaca-se como um novo e promissor instrumento tera-

Ter Man. 2013; 11(52):241-247

244

Treino de equilbrio com haste vibratria.

Figura 1. Valores mdios de variabilidade de ativao muscular do VL nas condies MN, MMC e MEL para as avaliaes inicial e ps treino dos grupos GTEHV e GTE

Figura 2. Valores mdios variabilidade de ativao muscular do BF nas condies MN, MMC e MEL para as avaliaes inicial e ps treino dos grupos GTEHV e GTE.

Figura 3. Valores mdios de variabilidade de ativao muscular do TA nas condies MN, MMC e MEL para as avaliaes inicial e ps treino dos grupos GTEHV e GTE

Figura 4. Valores mdios de variabilidade de ativao muscular do GL nas condies MN, MMC e MEL para as avaliaes inicial e ps treino dos grupos GTEHV e GTE
* diferena significativa entre a avaliao inicial e a avaliao ps treino para o GTEHV (p<0.05)

putico capaz de proporcionar efeitos positivos no treinamento das capacidades fsicas.(22, 23, 24). Nossos resultados mostraram que o treinamento de equilbrio com haste vibratria diminui a variabilidade de parmetros eletromiogrficos da marcha nor-

mal e com dupla tarefa, minimizando o risco de quedas em idosos. Os treinamentos de equilbrio propostos para os grupos GTE e GTEHV foram capazes de proporcionar diminuio da variabilidade de ativao muscular, aps o treinamento, durante a marcha em velocidade de

Ter Man. 2013; 11(52):241-247

Camilla Z. Hallal, Nise R. Marques, Deborah H . Spinoso, Aline H. Karuka, Renata T. Cirqueira, Luciano F. Crozara, et al

245

preferncia e marcha com duplas tarefas para todos os msculos avaliados. Entretanto, somente o protocolo de treinamento com haste vibratria, executado pelo grupo GTEHV proporcionou diminuio da variabilidade de ativao muscular do GL durante a marcha normal, conforme apresentado nos resultados. Os idosos apresentam maiores valores de variabilidade em parmetros cinemticos na velocidade, cadncia e velocidade das passadas durante a execuo da marcha associada a uma tarefa cognitiva em relao marcha em condio normal.
(25)

os efeitos positivos encontrados no presente estudo parecem no ter relao direta com o estmulo vibratrio proporcionado pelo manuseio da haste. O estmulo das ondas mecnicas produzidas pela vibrao so dissipadas a medida que se propagam nos tecidos, assim, possivelmente a influncia deste estmulo sobre os padres de ativao muscular dos membros inferiores so mnimos. Com base no exposto, acreditamos que os resultados encontrados estejam relacionados mais diretamente desestabilizao postural causada durante o manuseio da haste vibratria, a qual pode ter atuado como uma sobrecarga adicional de instabilidade no protocolo de treinamento de equilbrio proposto ao GTEHV. A avaliao da marcha em esteira pode ser considerada, sob alguns aspectos, uma limitao metodolgica. A marcha em esteira no representa uma situao de marcha cotidiana e pode alterar os parmetros de variabilidade.(30) Entretanto, os voluntrios deste estudo foram familiarizados com a marcha em esteira previamente ao inicio das avaliaes como descrito por Dingwell e Marin(19) o que minimiza possveis alteraes da variabilidade em funo da realizao da marcha em esteira. Ns optamos em utilizar a esteira haja vista a possibilidade da realizao da marcha de maneira contnua o que altamente recomendado para as anlises de variabilidade, pois interrupes na marcha, como feito na anlise em solo, pode afetar o perfil de dependncia entre os ciclos da marcha.(31) Alm disto, devido s alteraes no ritmo locomotor temporal que a marcha em espaos restritos causa, os efeitos da idade sobre os parmetros da marcha so mais facilmente identificados durante a marcha contnua, como a realizada sobre a esteira ou em circuitos ovais.(31) CONCLUSO O treinamento de equilbrio com haste vibratria foi capaz de diminuir a variabilidade de ativao muscular do GL de idosas durante a marcha normal. Com base neste resultado, conclumos que a haste vibratria pode ser usada como um instrumento teraputico promissor nas intervenes relacionadas preveno de quedas em idosos. Sugerimos que mais estudos sejam feitos com o uso da haste vibratria em outros protocolos de treinamento de capacidades fsicas como fora, resistncia e flexibilidade.

Haja vista que os pa-

rmetros cinemticos refletem os padres de ativao muscular, os idosos tambm apresentam altos valores de variabilidade de ativao muscular.(19) Em estudo realizado por Hallal et. al.(26) os idosos apresentaram maiores valores de variabilidade de ativao muscular do que jovens em condies de marcha normal e com dupla tarefa. Como altos valores de variabilidade no andar relacionam-se com a instabilidade nos parmetros de marcha de uma passada para outra, estes so considerados indicativos de instabilidade e distrbios no controle motor, como resultado de dficits no sistema nervoso central e perifrico.(8,10) Alteraes na variabilidade dos parmetros da marcha tm, portanto, uma forte relao com o risco de quedas em idosos. Deste modo, nossos resultados corroboram com os encontrados por Hallal, Marques e Gonalves.
(17)

Estes autores apontam que o treino de equilbrio com

haste vibratria capaz de diminuir o risco de quedas em idosos. Os valores de variabilidade de ativao muscular aps o treinamento nas condies de marcha com dupla tarefa no foram significativos para nenhum dos msculos avaliados, pela complexidade da tarefa e maior demanda neuromuscular associada. Quando a ateno da marcha dividida com outra tarefa, seja ela cognitiva ou motora, ocorre uma dificuldade no controle postural que pode aumentar o risco de quedas em idosos.(27, 28) Deste modo, situaes de dupla tarefa durante a marcha podem ser responsveis pelo aumento na variabilidade.(29) Os efeitos do treinamento com vibrao sobre as capacidades fsicas tm sido documentados na literatura.(15,
16)

No entanto, apesar de no existirem estudos

na literatura que avaliaram os efeitos do treinamento de equilbrio com haste vibratria sobre a variabilidade de ativao muscular durante a marcha de idosos,

REFERNCIAS 1. 2. 3. IBGE. Estudos & Pesquisas Informaes demogrfica e socioeconmica. Disponvel em : www.ibge.gov.br/ home/ estatstica/ populao/ 2010. VanDieen JH, Pijnappels M. Falls in older people. Journal of Electromyography and Kinesiology 2008; 18:169-171. IBGE. Estudos & Pesquisas Informaes demogrfica e socioeconmica. O fenmeno mundial. Perfil dos idosos responsveis pelos domiclios no Brasil. Disponvel em : www.ibge.gov.br/ home/ estatstica/ populao/ perfil do idoso 2000.

Ter Man. 2013; 11(52):241-247

246

Treino de equilbrio com haste vibratria.

4. 5. 6. 7. 8. 9.

Baird JL, Richard ES. Young and older adults use different strategies to perform a standing turning task. Clinical Biomechanics 2009; 24: 826-832. Jahn K, Zwergal A, Schniepp R. Gait disturbances in old age. Deutsches Arteblatt International 2010; 107(17): 306-316. Tang PF, Woollacott MH. Inefficient postural responses to unexpected slips during walking in older adults. Journal of Gerontolology 1998; 53:471-480. Verghese J, Levalley A, Hall CB, Katz MJ, Ambrose AF, Lipton RB. Epidemiology of gait disorders in community-residing older adults. J Am Geriatr Soc. 2006; 54:255-261. Beauchet O, Allali G, Annweiler C, Bridenbaugh S, Assal F, Kressig RW, et al. Gait variability among healthy adults: low and high stride-to-stride variability are both a reflection of gait stability. Gerontology 2009;55:702-706. Najafi B, Helbostad JL, Nilssen RM, Zijlstra W, Aminian K. Does walking strategy in older people change as a functin of walking distance? Gait & Posture 2009; 29:261-266.

10. Callisaya ML, BlizzardL, Schmidt MD, McGinley JL, Srikanth VK. Ageing and gait variability - a population - based study on older people. Age and Ageing 2010; 39:191-197. 11. Kausdorff JM. Gait dynamics, fractals and falls: finding meaning in the stride-to-stride fluctuations of human walking. Human Movement Science 2007; 26:555-589. 12. Brach JS, Studenski S, Perera S, Newman AB. Stance time and step width variability have unique contributing impairments in older persons. Gait & Posture 2008; 27:431-439. 13. Clark MSF. The effects of exercise on skeletal muscle in the aged. J Musculoskel Neuron Interact 2004; 4: 175178. 14. Teixeira CS, Lemos LFC, Lopes LFD, Rossi AG, Mata CB. Equilbrio corporal e exerccio fsico: uma investigao com mulheres idosas praticantes de diferentes modalidades. Acta Fisiatr 2008; 15:156-159. 15. Bogaerts A, Verschueren S, Delecluse C, Claessens AL, Boonen S. Effects of whole body vibration training os postural control in older individuals: a 1 year randomized contrlles trial. Gait & Posture 2007; 26:309-316. 16. Rees SS, Murphy AJ, Watsford ML. Effects of vibration exercise on muscle performance and mobility in an older population. Journal of Aging and Physical Activity 2007; 15:367-381. 17. Hallal CZ, Marques NR, Gonalves M. Avaliao do risco de quedas de idosas ativas submetidas a treinamento de equilbrio com haste vibratria. Terapia Manual 2010; 8:192-197. 18. Siqueira FV, Facchini LA, Silveira DS, Piccini RX, Tomasi E, Thume E et al. Prevalence of falls in elderly in Brazil: a countrywide analysis. Cad. Saude Publica 2011; 27(9):1819-1826. 19. Dingwell JB, Marin LC. Kinematic variability and local dynamic stability of upper body motions when walking at different speeds. Journal of Biomechanics 2006; 39:444-452. 20. Hermens JH, Freriks B, Disselhorst-klug C, Rau G. Development of recommendations for semg sensors and sensor placement procedures. Journal of Electromyography and Kinesiology 2000; 10:361-374. 21. Kang HG, Dingwell JB. Separating the effects of age and walking speed on gait variability. Gait & Posture 2008; 27:572-577. 22. Anders C, Wenzel B, Scholle HC. Cyclic upper body perturbations caused by a flexible pole: influence of oscillation frequency and direction on trunk muscle co-ordination. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation 2007; 20:167-175. 23. Lister JL, Rossi GD, Stoutenberg M, Adams JB, Tobkin S, Signorile J. Scapular stabilizer activity during bodyblade, cuff weights, and thera-band use. Journal of Sports and Rehabilitation 2007; 16:50-57. 24. Moreside LM, Garcia FV, McGlil Sm. Trunk muscle activation patterns, lumbar compressive forces, and spine stability when using the bodyblade. Physical Therapy 2007; 87(3):153-164. 25. Hollman JH, Childs KB, Mueller AC, Quilter CM, Youdas JW. Number of strides required for reliable measurement of pace, rhythm and variability parameters of gait during normal and dual task walking in older individuals. Gait & Posture 2010; 32:23-28. 26. Hallal CZ, Marques NR, Castro A, Spinoso DH, Rossi DM, Garcia JAM, et alNavega MT, Gonalves M. Variabilidade de parmetros eletromiogrficos e cinemticos da marcha de idosos. Motriz 2013; 19:141-150. 27. Daele UV, Hagman F, Truijen S, Vorlat P, Gheluwe BV, Vaes P. Decreased in postural sway and trunk stiffness during cognitive dual-task in nonspecific chronic low back pain patients, performance compared to healthy control subjects. Spine 2010; 35:583-589. 28. Schulz BW, Lloyd JD, William E. the effects of everyday concurrent task on overground minimum toe clearance and gait parameters. Gait & Posture 2010; 32(1):18-22. 29. Beauchet O, Dubost V, Aminian K, Gonthier R, Kressig RW. Dual task related gait changes in t elderly does the typeof cognitive task matter? Journal of Motor Behaviour 2005; 37:259-264.

Ter Man. 2013; 11(52):241-247

Camilla Z. Hallal, Nise R. Marques, Deborah H . Spinoso, Aline H. Karuka, Renata T. Cirqueira, Luciano F. Crozara, et al

247

30. Marques NR; Laroche DP, Hallal CZ, Crozara LF, Morcelli MH, Karuka A, Navega MT, Gonalves M. Association between energy cost of walking, muscle activation, and biomechanical parameters in older female fallers and non-fallers. Clinical Biomechanics (bristol) 2013; in press. 31. Paterson KL, Lythgo ND, Hill KD. Gait variability in younger and older adult women is altered by overground walking protocol. Age and Ageing 2009; 38:745-748.

Ter Man. 2013; 11(52):241-247

248

Artigo Original

Qualidade de vida em portadores de hipertenso arterial sistmica.

Quality of life in patients with high blood pressure.
Joo Simo de Melo Neto(1), Andrielle Daiane Tomazeli Cavalare(2), Francine da Silva e Lima Fernando(3). Centro Universitrio de Rio Preto (UNIRP), So Jos do Rio Preto (SP), Brasil. Resumo Introduo: A hipertenso arterial sistmica (HAS) uma das principais causas de morbimortalidade e possui causa multifatorial, com influncias genticas e ambientais. um fator de risco modificvel na preveno de doenas sistmicas. Efeitos adversos do tratamento da HAS influenciam diretamente na qualidade de vida (QV) dos portadores. Objetivo: Analisar a qualidade de vida relacionada sade de portadores de HAS, por meio do questionrio SF-36 (The Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey). Mtodo: Foi aplicado o questionrio SF-36 nos pacientes, escolhidos de forma randomizada e controlada. Critrios de incluso adotados: possuir 18 anos ou mais, ser portador de hipertenso arterial sistmica em tratamento. Houve a excluso de portadores de patologias que pudessem influenciar diretamente a qualidade de vida dos pacientes. Resultados: A amostra constou de 50 pacientes, sendo 70% da amostra do sexo feminino. A faixa etria variou de 22 66 anos, e a mdia etria foi de 55,98 17,23 anos. Quando indagados sobre a situao conjugal, 74% referiam relacionamento estvel. No que tange os domnios do SF36, foram encontrados medianas abaixo do normal, para capacidade funcional (50), aspectos fsicos (25), dor (61), estado geral de sade (66), vitalidade (65), aspectos sociais (87,5), aspectos emocionais (100) e sade mental (72). Concluso: O menor impacto sobre a qualidade de vida foram sobre os aspectos social e emocional, logo, o maior foi no aspecto fsico. Assim, observa-se que a qualidade de vida relacionada a sade afetada em indivduos com hipertenso arterial sistmica. Palavras-chave: Hipertenso; Qualidade de vida; Avaliao em Sade. Abstract Introduction: High blood pressure (HBP) is a major cause of morbidity and mortality has multifactorial causes, with genetic and environmental influences. It is a modifiable risk factor in the prevention of systemic diseases. Adverse effects of treatment of hypertension directly influence the quality of life (QL) of patients. Objective: Assess health-related quality of life of patients with hypertension, using the SF-36 (The Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey). Method: After approval we applied the SF-36 patients, randomly chosen and controlled. Inclusion criteria: having 18 years, high blood pressure treatment. There was the exclusion of patients with conditions that could directly influence the quality of life of patients. Results: The sample consisted of 50 patients, 70% of the sample were female. The ages ranged from 22 to 66 years, and mean age was 55.98 17.23 years. When asked about marital status, 74% reported stable relationship. Regarding the domains of the SF-36 scores median were found below normal. Being, functional capacity of 50, physical aspects of 25, pain 61, general health 66, vitality 65, social functioning 87,5, emotional 100 and mental health 71. Conclusion: The lower impact on quality of life was the social aspect and the biggest was the physical aspect. Thus, we observe that the quality of life related to health is affected in individuals with hypertension. Key-Words: Hypertension; Quality of life; Health Evaluation.

Recebido em: 12/05/2013. Aceito em: 14/06/2013 1. Mestrando em Sade e Envelhecimento pela Faculdade de Medicina de Marlia (FAMEMA), Marlia (SP), Brasil; Especialista em Fisioterapia Geral por meio de Aprimoramento Profissional pelo Centro Universitrio de Rio Preto (UNIRP), So Jos do Rio Preto (SP), Brasil; Bolsista da Capes. 2. Especialista em Enfermagem Ambulatorial por meio de Aprimoramento Profissional pelo Centro Universitrio de Rio Preto (UNIRP). 3. Docente do Centro Universitrio de Rio Preto (UNIRP), So Jos do Rio Preto (SP), Brasil. Autor correspondente: Joo Simo de Melo Neto - Diretoria de Ps-graduao e Pesquisa da FAMEMA - Rua Orlando Righetti, 269, CEP 17519-230, Marlia, SP, Brasil; - E-mail: joaosimao03@hotmail.com.

Ter Man. 2013; 11(52):248-251

Joo Simo de Melo Neto, Andrielle Daiane Tomazeli Cavalare, Francine da Silva e Lima Fernando.

249

INTRODUO A hipertenso arterial sistmica (HAS) uma questo de sade pblica relevante nvel mundial e uma das principais causas de morbidade e mortalidade com etiologia multifatorial, por influncias genticas e ambientais.(1,2) Atualmente, um dos principais diagnsticos mdicos durante as consultas, fato que pela proporo de visitas mdicas e estilo de vida tende a aumentar. A previso de uma epidemia e o risco de vida provido desta patologia advoga para que programas de preveno sejam implantados com prioridades.
(3)

sentarem diagnstico mdico e realizarem tratamento medicamentoso para HAS; e estarem conscientes, orientados e capazes de se comunicarem oralmente. Indivduos que realizavam atividade fsica regular h mais de trs meses foram excludos da pesquisa. Aps a seleo dos indivduos, conduziu-se uma entrevista individual com durao de aproximadamente trinta minutos. Para coleta de dados foram utilizados dois questionrios, sendo um visando caracterizar os indivduos e o SF-36, instrumento genrico, com escore final de zero (pior estado geral de sade) a 100 (melhor estado de sade), sendo analisada cada dimenso separadamente. O SF-36 um instrumento genrico traduzido, validado e adaptado culturalmente ao Brasil, por Ciconelli et al.(12) Este composto por 36 itens, distribudos em oito domnios:(13) estado geral de sade, com dez itens; evoluo do estado de sade, que realiza comparao das condies de sade atual s percebidas h um ano, com cinco itens; capacidade funcional, com dez itens; desempenho fsico, com dez itens; aspectos emocionais, com dez itens; aspectos sociais, com dez itens; dor, com dez itens; vitalidade, com dez itens; sade mental, com cinco itens. Para cada item, o paciente deveria escolher apenas uma opo. Para cada domnio do SF-36, os itens foram codificados e transformados em escala de zero a 100 pontos, utilizando-se pontuao e interpretao prpria da escala. Dessa forma, obteve-se um escore mdio: o maior escore indica melhor estado de sade, e os menores apontam para QVRS prejudicada. Para anlise da coleta, foi utilizado o software Excel (Microsoft R.). Os dados foram analisados por meio de estatstica descritiva com frequncia absoluta e relativa. Este trabalho foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Instituto de Molstias Cardiovasculares IMC/SP envolvendo seres humanos, sob o nmero 015.04.011, e todos os pacientes receberam as informaes relativas aos objetivos do estudo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, segundo as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa envolvendo Seres Humanos, constantes da Resoluo do Conselho Nacional de Sade 196/96 e Declarao de Helsinky de 1975, revisada em 2000.

Sendo a HAS um fator de risco modificvel para a preveno de doenas sistmicas como as cardiovasculares e a morte(4), o Hypertension Education Program(5) sugere alm do tratamento medicamentoso, outras intervenes como: exerccios fsicos, reduo no peso, no consumo de lcool, reeducao alimentar e manejo do estresse psico-emocional. O desconhecimento ou descontrole da HAS, o uso de medicao insuficiente, inadequada ou com combinaes errneas, so algumas das barreiras deste tratamento.(2) Mudanas no estilo de vida, tratamento inadequado e o uso de medicamento, interferem na qualidade de vida (QV) relacionada sade do paciente.(6,7) A principal meta dos profissionais de sade a melhora da qualidade de vida relacionada sade (QVRS), que refere-se auto-avaliao de sade, bem-estar ou estado funcional percebido.(8) A definio leva em considerao as condies de vida do indivduo e as suas sensaes, desta forma difcil quantificar a QV.(7,9,10) Existem vrios instrumentos disponveis para avaliao da QVRS nas mais diversas patologias. Estes instrumentos so desenvolvidos e aplicados com a finalidade de refletir a vida dos pacientes de variadas populaes. Dentre esses instrumentos, o SF-36 (The Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey), um questionrio amplamente utilizado na literatura, que avalia a QV, com fcil administrao, compreenso. Alm disso, foi traduzido para a lngua portuguesa e validado para o nosso meio.(11) Desta forma, objetiva-se analisar a qualidade de vida relacionada sade de portadores de HAS, por meio do questionrio genrico de avaliao SF-36. MTODO Estudo transversal descritivo da QVRS de portadores de HAS. Este estudo realizou-se em uma clnica escola da cidade de So Jos do Rio Preto, no perodo de maio agosto de 2011. A instituio campo de estudo foi um ambulatrio geral que apresenta servio de preveno, promoo e reabilitao da sade e tem pr finalidade a prestao de assistncia, o ensino, e a pesquisa. Para seleo, os critrios de incluso adotados foram: possuir idade igual ou superior a 18 anos; apre-

RESULTADOS O estudo foi realizado com 50 pacientes portadores de HAS, sendo 70% da amostra do sexo feminino (n = 35), e a mdia de idade foi de 55,98 17,23 anos. No que tange o nvel de escolaridade, 12 entrevistados haviam concludo o ensino superior; oito concluram e um no o ensino mdio; 18 concluram e 11 no o ensino fundamental. Quando indagados sobre a situao conjugal, 74% (n = 37) referiam relacionamento estvel; 12% (n = seis) eram vivos; 12% eram solteiros e os

Ter Man. 2013; 11(52):248-251

250

Qualidade de vida e hipertenso.

demais se encontravam em outras situaes. Na anlise dos diferentes domnios da escala de QV, o maior comprometimento ocorreu na limitao por aspectos fsicos, dor e capacidade funcional, considerando-se as mdias inferiores a 60 pontos
(13)

Tabela 1. Valores obtidos nos diferentes domnios do SF-36, entre os 50 portadores de hipertenso arterial. Domnios Capacidade Funcional Aspecto Fsico Dor Estado geral de sade Vitalidade Aspecto social Aspecto emocional Sade Mental Mediana 50 25 61 66 65 87,5 100 72

. Os de-

mais domnios, entretanto, apresentam valores mdios ou QV comprometida entre 61,36 e 78,99, ndices tambm considerados baixos. No que diz respeito s medianas, os valores foram similares, sem prejuzo no aspecto emocional (Tabela 1). DISCUSSO As caractersticas relacionadas ao paciente, como idade, sexo, escolaridade, estado civil podem ter interferncia na QV. Por isso a importncia de sua avaliao por meio de instrumentos que possam quantific-la,(11) mesmo sendo subjetiva, como qualquer questionrios. Pode observar-se que a HAS teve prevalncia ao sexo feminino, representada por 70% da amostra, e por relacionamentos estveis, casos condizente com o estudo realizado por Dosse et al.,(14) dos quais sugerem que a insero da mulher no mercado de trabalho e as mudanas nas atividades dirias, possam influenciar estes achados, mas que estes argumentos no esto estabelecidos devido falta de delineamento de grandes estudos. A mdia de idade dos pacientes avaliados neste estudo foi de 55,98 17,23 anos, a prevalncia nesta idade semelhante ao estudo realizado por Rakelien et al.(15) Conforme os anos de vida so acrescidos populao a presso arterial se eleva, tornando-se um fator de grande repercusso nos ndices de morbidade e mortalidade geritrica.(13) No estudo realizado por Melchiors et al.(16) foi encontrada baixa escolaridade entre os participantes da pesquisa, e foi apontado que a origem deste fato a razo das caractersticas do local de realizao da pesquisa. Sendo considerado que este estudo foi realizado em uma clnica escola ambulatorial, com fcil acesso populao, e obteve-se baixo ndice de escolaridade, este fato deve ser levado em considerao. O aspecto fsico est relacionado s atividades fsicas, em que a amostra selecionada constava apenas indivduos que realizavam exerccio regular a menos de trs meses, e mesmo assim foi o aspecto mais prejudicado. Essa situao esta comumente ligada ao bem-

-estar, sade ou qualidade de vida dos indivduos, quando os riscos possveis da inatividade se concretizam, levando perda precoce da satisfao com a vida. O exerccio fsico regular torna a pessoa mais tranquila, gera mltiplos benefcios para o sistema cardiovascular e ajuda no tratamento dos portadores de HAS. Dentre os aspectos o que sofreu maior impacto na QV foi o aspecto fsico, o mesmo foi encontrado por Ogunlana et al.(18) quando avaliaram a QV de 265 pacientes com hipertenso. Este resultado foi visto tambm nos dois grupos do estudo realizado por Cavalcante et al.(11) ao avaliarem a QVRS de 100 pacientes em tratamento padro e recentemente iniciado, este aponta o fato devido a faixa etria da maior parte da amostra estudada. J Brito et al.(13) dizem que a condio crnica de sade leva os indivduos a diversas perdas, entre elas a da capacidade fsica. Estes fatos devem ser levados em considerao neste estudo. O aspecto social avalia a interao das pessoas em atividades sociais. O domnio com menor impacto sobre a qualidade de vida foi o aspecto social com mediana de 87,5 pontos, estes dados corroboram com os estudos realizados por Arslantas et al.(17); Poljianin et al.(8) e de Gusmo e Pierin(19) ao validar o de Bulpitt e Fletcher. A interao do paciente no tratamento pode-ser um fator que indique um intenso contato com grupos, desta forma aumentando o contato social. CONCLUSO Os pacientes apresentaram um comprometimento geral da QV relacionada sade, sendo o domnio mais comprometido o aspecto fsico e o menos os aspectos social e emocional.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. 2. Kougias P, Weakley SM, Yao Q, Lin PH, Chen C. Arterial baroreceptors in the management of systemic hypertension. Med Sci Monit. 2010;16(1):RA1-8. Sabouhi F, Babaee S, Naji H, Zade AH. Knowledge, awareness, attitudes and practice about hypertension in hypertensive patients referring to Public Health Care Centers in Khoor & Biabanak 2009. Iran J Nurs Midwifery Res. 2011;16(1):35-41.

Ter Man. 2013; 11(52):248-251

Joo Simo de Melo Neto, Andrielle Daiane Tomazeli Cavalare, Francine da Silva e Lima Fernando.

251

3. 4.

On behalf of the Canadian Hypertension Education Program. 2010 Canadian Hyprtension Education Program recommendations: an annual update. Can Fam Physician. 2010;56(7):649-53. Khan NA, Hemmelgarn B, Herman RJ, Rabkin SW, McAlister FA, Bell CM, et al. The 2008 Canadian Hypertension Education Program recommendation for the management of hypertension: part 2 therapy. Can J Cardiol. 2008;24(6):465-75.

5. 6. 7. 8. 9.

Khan NA, Hemmelgarn B, Herman RJ, Bell CM, Mahon JL, Leiter LA, et al. The 2009 Canadian Hypertension Education Progam recommendations for the management of hypertension: part 2. Can J Cardiol. 2009;25(5):287-98. Gusmao JL, Mion Junior D, Pierin AMG. Health-related quality of life and blood pressure control in hypertensive patients with and whitout complications. Clinics. 2009;64(7):619-28. Oliveira Zanini CR, Jardim PCBV, Salgado CM, Nunes MC, Urzda FL, Carvalho MVC, et al. Music therapy effects on the quality of life and the blood presure of hypertensive patients. Arq Bras Cardiol. 2009;93(5):534-40. Poljianin T, Ajdukovi D, ekerija M, Pibernik-Okanovi M, Metelko Z, Mavrinac GV. Diabetes mellitus and hypertension have comparable adverse effects on health-related quality of life. BMC Public Health. 2010 Jan 13;10:12. Moriel G, Roscani MG, Matsubara LS, Cerqueira AT, Matsubara BB. Quality of life in patients with severe and stable coronary atherosclerotic disease. Arq Bras Cardiol. 2010;95(6):691-7.

10. Arbex FS, Almeida EA. Qualidade de vida e hipertenso arterial no envelhecimento. Rev Bras Clin Med. 2009;7:33942. 11. Cavalcante MA, Bombig MTN, Luna Filho B, Carvalho ACC, Paola AAV, Pvoa R. Quality of life of hypertensive patients treated at na outpatient clinic. Arq Bras Cardiol. 2007; 89(4):222-7. 12. Ciconelli RM, Ferraz MB, Santos W, Meino I, Quaresma MR. Traduo para a lngua portuguesa e validao do questionrio genrico de avaliao de qualidade de vida SF-36 (Brasil SF-36). Rev Bras de Reumatol. 1999;39(3):143-50. 13. Brito DMS, Araujo TL, Galvo MTG, Moreira TMM, Lopes MVO. Qualidade de vida e percepo da doena entre portadores de hipertenso arterial. Cad Sade Pblica. 2008;24(4):933-40. 14. Dosse C, Cesarino CB, Martin JFV, Castedo MCA. Factors associated to patients noncompliance with hypertension treatment. Rev Latino-am Enfermagem. 2009; 17(2):201-6. 15. Rakelien V, Babarskien MR, Macijauskien J, ekeviius R. Arterins hipertenzijos trukms ir gydymo taka su sveikata susijusiai gyvenimo kokybei. Medicina (Kaunas). 2009; 45(5:)405-11. 16. Melchiors AC, Correr CJ, Pontarolo R, Santos FOS, Souza RAP. Qualidade de vida em pacientes hipertensos e validade concorrente do Minichal-Brasil. Arq Bras Cardiol. 2010;94(3):357-64. 17. 17. Arslantas D, Ayranci U, Unsal A, Tozun M. Prevalence of hypertension among individuals aged 50 years and over and its impact on health related quality of life in a semirural area of western Turkey. Chin Med. 2008; 121(16):1524-31. 18. Ogunlana MO, Adedokun B, Dairo MD, Odunaiya NA. Profile and predictor of health-related quality of life among hypertensive patients in south-western Nigeria. BMC Cardiovascular Disorders. 2009; 9(25):1-8. 19. Gusmo JL, Pierin AMG. Instrumento de Avaliao da Qualidade de Vida para Hipertensos de Bulpitt e Fletcher. Rev Esc Enferm USP. 2009; 43:1034-43.

Ter Man. 2013; 11(52):248-251

252

Artigo Original

Correlao entre equilbrio, assimetria de passos e descarga de peso em indivduos hemiparticos.

Correlation among balance, asymmetry of steps, discharge of weight in hemiparetic individuals.
Flvia Roberta Faganello-Navega
(1)

, Camila de Souza Santos (2).

Departamento de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (UNESP), Campus Marilia, Marilia (SP), Brasil. Resumo Introduo: A hemiparesia a seqela mais comum aps a ocorrncia de Acidente Vascular Enceflico (AVE). Um dos comprometimentos motores evidentes na hemiparesia a tendncia em manter-se em assimetria postural, com distribuio de peso menor sobre o lado partico, o que prejudica o equilbrio. Esse conjunto de alteraes pode ocasionar um padro de marcha assimtrico, caracterizado por diferena entre os comprimentos dos passos. Objetivo: O objetivo desse estudo foi analisar o equilbrio, a descarga de peso em membros inferiores e a assimetria de passos em indivduos hemiparticos e verificar se existe correlao entre essas variveis. Mtodo: Participaram deste estudo 12 sujeitos hemiparticos (55,33 8,92 anos), de ambos os sexos, que sofreram de AVE. Foi realizada uma avaliao da descarga de peso bilateral, comprimento dos passos e equilbrio (Escala de Equilbrio de Berg). Os valores referentes diferena de descarga de peso dos membros inferiores, assimetria de passos e desempenho no teste de equilbrio foram analisados por meio do Coeficiente de Correlao de Spearman com nvel de significncia de 5% (p0,05). Resultados: Foi encontrado correlao significativa entre equilbrio e assimetria dos passos (R=-0,72 e p=0,007), porm no encontrou-se correlaes significativas entre descarga de peso em cada perna e a simetria dos passos (R=-0,07 e p=0,81) e entre descarga de peso e equilbrio (R=-0,08 e p=0,79). Concluso: Pode-se concluir que os indivduos hemiparticos desse estudo apresentam dficits de equilbrio, diferena de descarga de peso entre os membros inferiores e assimetria no passo e quanto maior a assimetria do passo pior o equilbrio. Palavras-chave: Acidente Vascular Enceflico, Hemiparesia, Equilbrio, Descarga de peso, Assimetria do passo. Abstract Introduction: Hemiparesis is the most common sequels after Stroke. One of the side effects of the motor skills evident in hemiparesis is the tendency to remain in asymmetric posture, with lower distribution of weight on the side hemiparetic, which ends up leading to a deficit in balance. This set of changes can cause an asymmetrical type of gait, marked by difference between the lengths of the steps these individuals. Objective: The purpose of this study was to analyze the balance, the discharge of weight in the lower limbs and asymmetry of steps in hemiparetic individuals and sees if there is correlation between those variables. Method: A group of 12 hemiparetic individuals (55,33 8,92 years), both sex, who suffered from strokes participated. All subjects performed the assessment of bilateral discharge of weight, the length of the steps and balance (Berg Balance Scale). The results for the difference in the discharge of weight of the lower limbs, asymmetry of the step and the performance on the test of balance were analyzed using the Sperman Correlation Coefficient with a significance level of 5% (p 0.05). Results: We found a significant correlation between balance and asymmetry of the steps (R = -0.72 and p = 0007), however, found no significant correlation between discharge of weight on each leg and the symmetry of the steps (R =- 0.07 and p = 0, 81) and between discharge of weight and balance (R =- 0.08 and p = 0.79) in these hemiparetic individuals. Conclusion: Can be conclude that hemiparetic individuals of these study show deficits in balance, difference in weight between the discharge of the lower limbs and asymmetry of step and correlation between the asymmetry of the step and balance. Key-words: Stroke, Hemiparesis, Balance, Discharge of Weight, Asymmetry of Step.
Recebido em: 13/05/2013. Aceito em: 13/06/2013 1. Docente da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (UNESP), Campus Marilia, Marilia (SP), Brasil. 2. Discente da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (UNESP), Campus Marilia, Marilia (SP), Brasil. Autor correspondente: Flvia Roberta Faganello- Navega - Endereo: Universidade Estadual Paulista- UNESP, Campus Marlia, Av Hygino Muzzi Filho, 737Caixa Postal 181, Marlia-SP CEP 17525-900. Telefone (14) 3402-1300 - E-mail:frfaganello@marilia.unesp.br Conflito de interesses: Os autores declaram a responsabilidade pelo contedo do artigo, e que no foram omitidas quaisquer ligaes ou acordos de financiamento entre os autores e companhias que possam ter interesse na publicao deste artigo. Afirmam que no tem qualquer conflito de interesse com o tema abordado no artigo.

Ter Man. 2013; 11(52):252-256

Flvia Roberta Faganello-Navega, Camila de Souza Santos.

253

Introduo O Acidente Vascular Enceflico (AVE) um importante problema de sade pblica que est entre as principais causas de morte em muitos pases.(1) No Brasil a doena que mais leva a bito, ultrapassando as doenas coronarianas.(2) Considerando-se o crescente envelhecimento populacional e a elevada taxa de sobrevivncia aps o AVE, espera-se uma prevalncia cada vez maior dessa enfermidade.(3,4) As seqelas deixadas por um AVE so variveis e podem ser motoras, sensitivas, mentais, perceptivas e da linguagem, gerando dficits na capacidade funcional, na independncia e na qualidade de vida (QV) dos indivduos. Dficits na funo motora envolvem a hemiparesia que um comprometimento caracterizado por mudana no controle motor que inclui fraqueza e alterao no tnus muscular.(5,6) Um dos comprometimentos motores evidentes na hemiparesia a tendncia em manter-se em assimetria postural, com distribuio de peso menor sobre o lado partico, transferindo peso corporal para o lado no afetado. Essa assimetria e alterao de tnus dificultam a transferncia de peso para o lado afetado, o que interfere na capacidade de manter o controle postural, impede a orientao e estabilidade para realizar movimentos com o tronco e membros e por conseqncia, manter e controlar a postura e o equilbrio torna-se uma tarefa difcil.(7) Esse conjunto de alteraes leva aos padres tambm encontrados durante a marcha, com maior durao da fase de apoio e menor durao da fase de oscilao no lado sadio em relao ao afetado.(8) Dessa forma fica claro que pacientes com hemiparesia exibem reduo na velocidade da marcha e no tamanho do passo, bem como diminuio do equilbrio, alm de fazer uso de padres primitivos para andar(9) e inabilidade em transferir o peso para o membro acometido.(10,11,12) Com base no que foi exposto o objetivo desse estudo foi avaliar o equilbrio, a descarga de peso nos membros inferiores e a assimetria de passos em indivduos hemiparticos, e verificar se existe correlao entre essas variveis. Mtodos Este projeto foi submetido e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Medicina de Marlia (FAMEMA) (n 242/08). Todos os participantes foram informados quantos aos procedimentos e objetivos da pesquisa e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Sujeitos Fizeram parte desse estudo 12 sujeitos hemiparticos acometidos por AVE. Como critrio de incluso foi utilizado a independncia da marcha. Para serem inclu-

dos no estudo o sujeito deveria apresentar pontuao 3 ou mais no protocolo de Categoria de Deambulao (FAC Functional Ambulatory Category (0 5). O protocolo FAC se baseia numa distncia de 10 metros, onde o nvel 0 definido como incapacidade de deambulao, nvel 1 necessidade de firme suporte contnuo de uma pessoa para ajudar na sustentao de peso e equilbrio, nvel 2 necessidade de suporte contnuo ou intermitente de uma pessoa para ajudar na sustentao de equilbrio e coordenao, nvel 3 definido como apenas necessidade de superviso verbal, o nvel 4 como independncia no caminhar necessitando apenas de ajuda para subir degraus e o 5 como capacidade de caminhar independentemente. Foram excludos da pesquisa os participantes que demonstraram dficits de cognio que impediriam de responder as avaliaes propostas. Procedimentos Avaliao do Equilbrio Para a avaliao do equilbrio foi utilizada a Berg Balance Scale (BBS) Escala de Equilbrio de Berg (EEB). A EEB um instrumento de avaliao funcional do equilbrio bastante utilizado em ambientes clnicos e de pesquisa, validado por Berg et al.
(13)

e adaptado transcultu-

ralmente para sua aplicao no Brasil.(14) A Escala constituda por 14 tarefas comuns que envolvem o equilbrio esttico e dinmico tais como alcanar, girar, transferir-se, permanecer em p e levantar-se. A realizao das tarefas avaliada por meio de observao e a pontuao varia de 0 4 o que pode totalizar 56 pontos. Estes pontos devem ser subtrados caso o tempo ou a distncia no sejam atingidos, o sujeito necessite de superviso para a execuo da tarefa, ou se o sujeito apia-se num suporte externo ou recebe ajuda do examinador. Avaliao da assimetria dos passos Para a anlise da assimetria de passos, os pacientes foram submetidos a uma caminhada de 4 metros sobre um tapete de borracha preto. Os sujeitos foram instrudos a caminhar normalmente. Para medir o comprimento do passo partico e no-partico as solas dos sapatos dos indivduos foram pintadas com giz branco, o que marcava as pegadas sobre o tapete de borracha durante a marcha. A medida do comprimento dos passos foi feita pela distncia do calcanhar de um p at o calcanhar do outro p (Figura 1) (os dois primeiros e dois ltimos passos no foram utilizados na anlise). Para a anlise da assimetria do passo foi realizada a mdia do comprimento dos passos da perna partica e da no partica, e depois disso foi calculada a diferena entre os comprimentos dos passos de cada perna, sendo este valor utilizado como diferena entre o comprimento dos passos (assimetria).

Ter Man. 2013; 11(52):252-256

254

Correlao entre equilbrio, assimetria de passos e descarga de peso em indivduos hemiparticos.

A escolha desse mtodo foi baseada no estudo de An-lun e colaboradores(15), e foi escolhido por ser um mtodo de baixo custo, confivel e de aplicabilidade clnica. Avaliao da descarga de peso Para a comparao da descarga de peso em ambas as pernas foram utilizadas duas balanas portteis comuns, mesma marca e modelo, colocadas em paralelo e apoiadas no cho, conforme o modelo descrito por Abraho(16) O paciente posicionava seus membros inferiores no centro de cada uma delas e aps um minuto para adaptao, a primeira medida foi tomada anotando-se o peso demonstrado em cada uma das balanas. Foram obtidas trs medidas. Os sujeitos foram orientados a ficar de maneira confortvel, ou seja, na posio que lhes cotidiana. Nenhum comando verbal para correo da postura ou descarga de peso foi dado pelo examinador. A princpio o teste de correlao de Sperman foi Anlise Estatstica Todos os dados foram submetidos ao teste de Shapiro-Wilk para a verificao da normalidade, como no eram normais os dados foram analisados por testes no paramtricos. A comparao entre os grupos foi feita pelo teste de Mann Whitney e as possveis correlaes foram calculadas pelo Coeficiente de Correlao de Sperman. O nvel de significncia foi estabelecido em p 0,05. Resultados Fizeram parte do estudo 12 indivduos, sendo 5 do gnero feminino e 7 do gnero masculino, com idade mdia de 55,33 8,92 anos e 2,58 1,67 anos de acometimento pelo AVE. A tabela 1 traz os valores referentes pontuao na Escala de Equilbrio de Berg, diferena da descarga de peso entre as pernas e a diferena de comprimento entre o passo partico e no partico. Pode-se observar que os sujeitos apresentaram pontuao de 46,33 ( 7,43) na avaliao do equilbrio. Ao analisar a diferena da descarga de peso entre as pernas percebe-se que todos os indivduos apresentam assimetria de distribuio de peso entre os membros inferiores direito e esquerdo (mdia 8,48 8,69). Tambm pode-se observar que os sujeitos avaliados apresentavam diferena entre o comprimento dos passos (mdia 6,25 5,14).
Descarga de peso X Equilbrio Assimetria passo X Equilbrio Descarga de peso X assimetria passo Tabela 2. Resultados do teste de Correlao de Sperman (R e p) entre as variveis: equilbrio, descarga de peso e assimetria de passos. R -0,08 -0,72 - 0,07 p 0,79 0,007 0,8 Figura 1. representao da medida do comprimento dos passos. A medida considerada foi a distncia do calcanhar de um p (a) at o calcanhar do outro p (b).

aplicado entre as variveis equilbrio, descarga de peso e assimetria de passos. A anlise estatstica apontou correlao entre a pontuao na Escala de Equilbrio de Berg e a assimetria do passo (Coeficiente de Correlao de Sperman R= -0,72 e p= 0,007), porm, no apontou correlao entre assimetria do passo e descarga de peso (Coeficiente de Correlao de Sperman R= - 0,07 e p=0,81) nem entre equilbrio e descarga de peso (Coeficiente do Correlao de Sperman R=- 0,08 e p=0,79) (Tabela 2). Discusso Os resultados referentes a avaliao do equilbrio (46,33 7,43), pela escala de equilbrio de Berg, sugerem que os sujeitos apresentam um aumento no risco de quedas, pois de acordo com Shumway-Cook e Woollacott(17) a amplitude de pontuao entre 54 e 46 na EEB representa um aumento de 6 a 8% no risco de quedas a alterao de cada ponto, sendo que abaixo de 36 pontos o risco de quedas quase de 100%. Durante as avaliaes foi observado que os maiores dficits encon-

Tabela 1. Resultado das avaliaes do equilbrio, da diferena da descarga de pesos entre as pernas e da diferena de comprimento entre o passo partico e no-partico. Sujeitos Mdia DP Equilbrio (BERG) 46,33 7,43 Diferena da descarga de peso (kg) 8,48 8,69 Diferena entre comprimento do passo (cm) 6,25 5,14

Ter Man. 2013; 11(52):252-256

Flvia Roberta Faganello-Navega, Camila de Souza Santos.

255

trados foram em relao transferncia de peso de um membro para o outro, dificuldades ao diminuir a base de apoio e a alternncia de membros inferiores. Essas limitaes podem ser explicadas pelo fato de que aps o AVE, o individuo apresenta dificuldade de realizar o deslocamento do membro acometido como sugere Lindiquist et al.(18) Esses fatores tambm podem ser os responsveis pelo padro assimtrico no comprimento dos passos observado em nosso estudo. A dificuldade de realizar a transferncia de peso de um membro para o outro e a alternncia de membros inferiores durante a marcha tambm podem ser responsveis pelo padro assimtrico no comprimento dos passos observado em nosso estudo. Essa hiptese pode ser confirmada com os resultados da anlise de correlao entre a assimetria de passo e equilbrio, que apontou uma forte correlao entre essas variveis, mostrando que quanto pior o equilbrio maior a assimetria dos passos. Resultados semelhantes foram encontrados no estudo de Torriani et al(9), que analisou o equilbrio e os parmetros espaciais da marcha de 12 indivduos hemiparticos. Nesse estudo os autores verificaram uma assimetria no comprimento dos passos e tambm uma diminuio no equilbrio dinmico, ambos avaliados pelo ndice de marcha dinmico. Em nosso estudo tambm foi observada uma diferena na descarga de peso nos membros inferiores, o que sugere que esses indivduos suportam menor porcentagem do peso corporal no lado afetado. Isso pode ser explicado pelo fato de que o centro de gravidade nos pacientes hemiparticos desviado para o lado no-partico.
(19)

Embora tenha sido encontrada em nosso estudo, assimetria de passo, diferena entre a descarga de peso nos membros inferiores e tambm um dficit de equilbrio, no foram encontradas correlaes significativas entre as variveis descarga de peso e equilbrio, e descarga de peso e assimetria de passos. Isso pode ter ocorrido pela influncia de alguns fatores como, por exemplo: o lado comprometido, o tempo decorrido desde o AVE e o tipo de reabilitao realizada. A maioria dos participantes do presente estudo eram hemiparticos direita, por isso pode-se sugerir que esse tenha sido um fator que contribuiu para a falta de correlao, pois alguns autores descrevem que hemiparticos direitos possuem melhor capacidade funcional, principalmente em atividades que incluam o ortostatismo, o equilbrio e a marcha.(22,23,24) Rode et. al(25) avaliaram hemiplgicos direitos e esquerdos e verificaram uma predominncia do deslocamento do centro de presso para o lado da leso cerebral nos hemiplgicos esquerdos, ou seja, esses apresentaram maior assimetria, levando a distrbios do equilbrio. Destacam ainda que a recuperao da postura em hemiplgicos direito melhor do que em hemiplgicos esquerdo. Alm disso, todos os indivduos avaliados realizam ou j realizaram fisioterapia, o que segundo Smith et. Al(26) pode melhorar os parmetros da marcha em indivduos hemiparticos. O hemipartico apresenta dficit no equilbrio, propriocepo e controle motor seletivo, que restringem a habilidade para transferir e suportar o peso sobre o membro acometido(27). Essas alteraes podem influenciar a marcha, independncia e conseqentemente sua qualidade de vida.(18) Concluso Os dados obtidos no presente estudo nos permitem concluir que os indivduos hemiparticos avaliados apresentam, assimetria no passo, dficit de equilbrio, diferena na descarga de peso nos membros inferiores e quanto maior a assimetria do passo pior o equilbrio.

Os pacientes no tm o controle motor neces-

srio para distribuir o peso de modo uniforme nos membros inferiores durante a posio em p, resultando em mdias de apenas 28% a 36% de peso corporal apoiado pelo membro partico.(20) No estudo de Schuster(21) foi realizada uma anlise da presso plantar em 9 pacientes com AVE, por meio da baropodometria computadorizada, que relata que o pico de presso foi do lado no-acometido e apresentou mdias maiores que no acometido.

Referncias 1. 2. 3. 4. 5. 6. Maki T, Quagliato EMAB, Cacho EWA, Paz LPS, Nascimento NH, Inoue MMEA et al. Estudos de confiabilidade da aplicao da escala de Fugl-Meyer no Brasil. Revista bras. fisioter., 2006, 10(2): 177-183. Pontes-Neto OM,Silva GS,Feitosa MR,de Figueiredo NL,Fiorot JA Jr,Rocha TN et al. Stroke awareness in Brazil: alarming results in a community-based study. Stroke 2008 Feb;39(2):292-296. Elkind MS. Stroke in the elderly. Mt Sinai J Med. 2003 Jan;70(1):27-37. Zorowitz RD, Gross E, Polinski DM. The stroke survivor. Disabil Rehabil. 2002 Sep 10;24(13):666-679. Magri M, Siva NS, Nielsen MBP. Influncia da inervao recproca na recuperao da funo motora de paciente hemiplgico por acidente vascular cerebral. Fisioterapia Brasil 2003; 4(3): 223-226. Teixeira-Salmela LF, Lima RCM, Lima LAO, Morais SG, Goulart F. Assimetria e desempenho funcional em hemiplgicos crnicos antes e aps programa de treinamento em academia. Rev bras fisioter. 2005; 9(2): 227-233.

Ter Man. 2013; 11(52):252-256

256

Correlao entre equilbrio, assimetria de passos e descarga de peso em indivduos hemiparticos.

7. 8. 9.

Chagas FE, Tavares MCG. A simetria e transferncia de peso do hemiplgico: relao dessa condio com o desempenho de suas atividades funcionais. Revista de Fisioterapia da Universidade de So Paulo 2001; 8(1) 40-50. Burdett RG, Borello-France D, Blatchly C, Potter C. Gait comparison of subjects with hemiplegia walking umbraced, with anklefoot orthosis, and with air-stirrup brace. Physical Therapy 1988 Aug;68(8):1197-1203. Torriani C, Mota EPO, Kazurayama SHP, Burin SR, Mengatti T, Caminho J, et al. Relao entre independncia e o nvel de disfuno motora e funcional em pacientes hemiparticos. Revista Neurociencincias 2007; 15(1): 3236.

10. Corra FI, Soares F, Andrade DV, Gondo RM, Peres JA. Atividade muscular durante a marcha aps acidente vascular enceflico. Arquivos de neuro-psiquiatria 2005 Sep;63(3-B): 847-851. 11. Horvth M, Tihanyl T, Tihanyl J. Kinematic and Kinetic analyses of gait patterns in hemiplegic patients. Phys Educ Sport 2001; 1(8): 25-35. 12. Intisio D, Santilli V, Grasso MG, Rossi R, Caruso I. Rehabilitation of walking with electromyographic biofeedback in foot-drop after stroke. Stroke 1994; 25(6): 1189-1192. 13. Berg Ko, Wood-Dauphinee Sl, Williams JI, Maki B. Measuring balance in the elderly: validation of an instrument. Can J Public Healt 1992 Jul-Ago; 83 Suppl 2:S7-11 14. Miyamoto ST, Lombardi IJ, Berg KO, Ramos LR, Natour J. Brazilian version of the Berg balance scale. Brazilian Journal of Medical and Biological Research 2004 Sep;37(9): 1411-1421. 15. AN-Lun H; Pei-Fang T; Mei-Hwa J. Analysis of impairments influencing gait velocity and asymmetry of hemiplegic patients after mild to moderate stroke. Archives of Physical Medicine Rehabilitation 2003 Aug;84(8):1185-1193. 16. Abraho F; Faria, JLC; Mattioli, R . Anlise funcional da marcha hemiplgica ps treino em esteira com suporte parcial de peso corporal e mtodo kabat. In: XVII Reunio Anual da Federao das Sociedades de Biologia Experimental (FeSBE), 2002. 17. Shumway-Cook A., Woollacott, MH. Envelhecimento e controle postural. In: Controle motor: teoria e aplicaes prticas. 2.ed, Manole 2003: p.209-231. 18. Lindquist ARR, Silva IAB, Barros RML, Mattioli R, Salvini TF. A influncia da estimulao eltrica funcional associada ao treinamento em esteira com suporte parcial de peso na marcha de hemiparticos. Revista Brasileira de Fisioterapia 2005; 9(1): 109-112. 19. Morioka S, Miyaoto S, ABEM. Relatioship between the center of gravity point in spontaneous standing and the middle point calculated from the center of gravity shifting distance to the non-paralytic and paralytic sides in hemiplegics after stroke. Journal of Physical Therapy Science 2003; 15(2). 20. Rose J, Gamble JG. Marcha humana. 2.ed. So Paulo: Premier, 1998. 21. Schuster RC, Zadra K, Luciano M, Polese JC, Mazzola D, Sander I, et al. Anlise da presso plantar em pacientes com acidente vascular enceflico. Revista Neurocincias 2008; 16(3): 179-183. 22. Anderson TP. Reabilitao de pacientes com derrame completado. In: KOTTKE, F.J.; LEHMANN, J.F. Krusen: tratado de medicina fsica e reabilitao. So Paulo: Manole, 1994. p.623-656. 23. Garrison SJ, Rolak LA, Dodaro RR, OCallaghan AJ. Reabilitao do paciente com AVC. In: Delisa, J.A. Medicina de reabilitao. So Paulo: 1992; 2: p.653-676. 24. Pai YC,Rogers MW,Hedman LD,Hanke TA.. Alterations in weight-transfer capabilities in adults with hemiparesis. Physical Therapy 1994 Jul;74(7): 647-659. 25. Rode G, Tiliket C, Boisson D. Predominance of postural imbalance in left hemiparetic patients. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine 1997 Mar;29(1):11-16. 26. Smith GV, Silver KHC, Goldberg AP. Taskoriented Exercise improves hamstring strength and spastic reflexes in chronic stroke patients. Stroke 1999 Oct;30(10): 2112- 2118. 27. Carlsoo S, Dahllof AG, Holm J. Kinetics analysis of the gait in patients with hemiparesis and patients with intermittent claudication. Scandinavian Journal Rehabilitation Medicine 1974; 6(4): 166-179.

Ter Man. 2013; 11(52):252-256

257

Estudo de Caso

Aplicao de uma cartilha com orientaes sobre a artrogripose mltipla congnita.

Application of a primer with guidelines on arthrogryposis multiplex congenita.
Cynara Goulart Soares(1), Leicy Dayane Amaral Camargo(1), Carla de Oliveira Carletti(2), Ariane Pereira Ramirez(2), Roberta Munhoz Manzano(3), Carolina Tarcinalli Souza(4). Resumo Introduo: A Artrogripose Mltipla Congnita (AMC) representa um grupo de distrbios com etiologias variadas onde nota-se a falta de desenvolvimento muscular, contratura e fibrose dos tecidos moles e pele. Objetivo: Aplicar uma cartilha para o desenvolvimento neuropsicomotor de uma criana do gnero feminino com doze meses de idade com artrogripose mltipla congnita no municpio de Ji-Paran (RO). Mtodo: A me da criana receber orientaes duas vezes por semana, com durao de cinqenta minutos no ambiente familiar, por duas acadmicas do 8 perodo do curso de fisioterapia (CEULJI/ULBRA), utilizando como base uma cartilha, contendo orientaes e ilustraes sobre medidas adaptativas que favorecem no desenvolvimento motor da criana, promovendo uma maior independncia nas suas habilidades. Resultados: A cartilha de orientao sobre artrogripose mltipla congnita foi fundamental na importncia no desenvolvimento neuropsicomotor da paciente. Observou-se uma significativa melhora no seu controle de tronco, melhora de sua motricidade fina, e um grande avano acerca de seu desenvolvimento na marcha, onde foi alcanada posio ortosttica e marcha lateral com apoio e maior integrao de convvio social. Concluso: Conclui-se que apesar das dificuldades e contraturas j instaladas, foi obtido um bom desenvolvimento de aprendizagem neuropsicomotor, atravs de estmulos auditivos, visuais e brincadeiras ldicas, tornando-se mais independente conforme seu crescimento, sendo esta uma maneira de se interar com o meio familiar e social. Palavras- Chave: Anormalidades, Artrogripose, Reabilitao Abstract Introduction: Arthrogryposis multiplex congenita (AMC) is a group of disorders with different etiologies, where one notices the lack of muscle development, fibrosis and contracture of the soft tissues and skin. Objective: To apply a primer for the neurodevelopment of a female child twelve months old with arthrogryposis multiplex congenita in the city of Ji-Paran (RO). Method: The childs mother will receive guidance twice a week, lasting for fifty minutes in the family, by two academics from the 8th period of the course of physiotherapy (CEULJI / ULBRA), using as basis a booklet containing guidelines and illustrations on adaptive measures that foster motor development of children, promoting greater independence in their abilities. Results:The guide on arthrogryposis multiplex congenita was fundamental importance in neurological development of the patient. There was a significant improvement in their trunk control, improved his fine motor skills, and a great advance about its development in the march, which was reached the standing position and gait with lateral support and greater integration of social life. Conclusions: We conclude that despite the difficulties and contractures already installed, got a good development of psychomotor learning through auditory stimuli, visual and recreational games, becoming more independent as you grow, and this is a way to interrelate with the family and social environment. Keywords: Abnormalities, Arthrogryposis , Rehabilitation
Recebido em: 05/04/2013. Aceito em: 23/05/2013 1. Graduanda do curso de Fisioterapia do Centro Universitrio Luterano de Ji-Paran, Ji-Paran (RO), Brasil; 2. Aluna do curso de Fisioterapia das Faculdades Integradas de Bauru (FIB), Bauru (SP), Brasil; 3. Docente do Curso de Fisioterapia das Faculdades Integradas de Bauru (FIB), Bauru (SP), Brasil; 4. Docente do Centro Universitrio Luterano de Ji-Paran; Mestre em Plasticidade Neuromuscular e Desenvolvimento Neuromotor: avaliao e interveno fisioteraputica, Ji-Paran (RO), Brasil; Autor Correspondente: Roberta Munhoz Manzano- Rua Bartolomeu de Gusmo 2-102 Ap 24.- Fone (14) 38795848 (14) 96283557 E-mail: roberta_m_m@hotmail.com.

Ter Man. 2013; 11(52):257-263

258

Orientaes sobre artrogripose mltipla.

Introduo A Artrogripose Mltipla Congnita (AMC) representa um grupo de distrbios com etiologias variadas onde nota-se a falta de desenvolvimento muscular, contratura e fibrose dos tecidos moles e pele.(1,2) Esta sndrome no progressiva e caracterizada principalmente por mltiplas contraturas articulares que geram limitao da mobilidade, rigidez e espessamento das estruturas periarticulares, luxao das articulaes principalmente de joelho e quadril, atrofia muscular, ausncia de alguns grupos musculares, substituio dos msculos por tecido fibrogorduroso, ausncia das pregas cutneas articulares e membros com forma cilndrica.(3,4) Os portadores de AMC apresentam sensibilidade intacta e na maioria dos casos inteligncia e longevidade normais.(3) A artrogripose mltipla congnita trata-se de uma afeco relativamente rara, variando desde os casos leves at em que duas ou mais articulaes so afetadas, at casos graves em que vrias articulaes de todos os membros e tronco podem ser afetados, podendo manifestar-se isoladamente ou associada a outras anormalidades congnitas com comprometimento do sistema nervoso central.(5) Sua incidncia de 1 a cada 3000 nascimentos podendo apresentar-se mais elevada nos pases subdesenvolvidos do que nos pases europeus e da Amrica do Norte.(3) A causa exata da limitao congnita de amplitude articular no totalmente conhecida embora existam vrias hipteses. A primeira a ausncia ou decrscimo no nmero de clulas do corno anterior da medula espinhal. A segunda se refere presena de fatores intrnsecos do prprio embrio (alteraes neuropticas ou miopticas) ou fatores extrnsecos (oligoidrmnios ou outras anormalidades no tero que levam diminuio da mobilidade fetal). Outros fatores como a exposio materna a drogas, hipertermia, infeces virais, agentes bloqueadores neuromusculares e imobilizao mecnica do abdome materno tm sido apontados. No se pode deixar de considerar, ainda, a predisposio hereditria.(6,7) Os pacientes com artrogripose so divididos em trs grupos: portadores somente de contraturas de membros (subdividindo-se em amioplasia e artrogripose distal; sendo que a amioplasia a forma clssica e mais freqente); portadores de contraturas e alteraes neurolgicas; e portadores de contraturas associado a alteraes viscerais.(9) As formas distais de Artrogripose se caracterizam por apresentar comprometimento maior nas extremidades, predominantemente em mos e ps, sendo menor ou inexistente o comprometimento dos demais segmentos corpreos.(10,11) Aproximadamente 40% dos pacientes tm comprometimento dos quatro membros, enquanto 20% so acometidos predominantemente nos membros inferio-

res e apenas 10% so acometidos predominantemente nos membros superiores.(3,12,13) O tratamento precoce, iniciado logo aps o nascimento, com o uso de rteses, splints em interveno fisioterpica, visando corrigir e evitar o desenvolvimento de deformidades e amplitude de movimento ativa e passiva, fora adequada para atingir habilidades funcionais, transio e mobilidade e capacidade para participar em atividades em casa e na escola assim como na comunidade. O tratamento cirrgico indicado quando o tratamento convencional no mais eficaz.(3,14) Nesse contexto o objetivo do presente estudo foi aplicar uma cartilha para o desenvolvimento neuropsicomotor de uma criana com artrogripose mltipla congnita. Mtodos O presente estudo envolveu uma criana com artrogripose mltipla congnita do tipo distal, do gnero feminino, com doze meses de idade que foi desenvolvido no mbito familiar, integrou duas acadmicas do Centro Universitrio Luterano (CEULJI/ULBRA) Ji-Paran (RO), foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do CEULJI/ULBRA com o nmero de protocolo 064/10, segundo as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa envolvendo Seres Humanos, constantes da Resoluo do Conselho Nacional de Sade 196/96. Estudo descritivo seccional qualitativo no qual uma criana do municpio de Ji-Paran (RO), recebeu orientaes atravs da me ensinadas pelas acadmicas para melhorar o desenvolvimento neuropsicomotor. As acadmicas realizaram as orientaes duas vezes na semana, com durao de cinqenta minutos no ambiente familiar, utilizou-se como base a elaborao de uma cartilha, contendo orientaes e ilustraes sobre medidas adaptativas que favoreceram no desenvolvimento motor da criana, promovendo uma maior independncia nas suas habilidades. Materiais: cartilha como base de orientao, mquina fotogrfica modelo Sony, cyber-shot, 14.1 mega pixels. Resultados Os resultados do presente artigo indicaram que, quanto melhor a qualidade da estimulao cognitiva, visual e sonora disponvel para a criana, melhor o seu desempenho neuropsicomotor. Ao inicio da orientao, a criana encontrava-se com pouco equilbrio, com motricidade fina deficitria das mos, no realizava posio ortosttica e marcha lateral com apoio e quando ficava em p permanecia em dorsiflexo considerando que a me no estimulava a criana para que houvesse um melhor desempenho motor. A cartilha foi de fundamental importncia para o

Ter Man. 2013; 11(52):257-263

Cynara G. Soares, Leicy Dayane A. Camargo, Carla de O. Carletti, Ariane P. Ramirez, Roberta M. Manzano, Carolina T. Souza.

259

desenvolvimento neuropsicomotor da criana, na qual ao fim das dez sesses de orientaes aos pais com nfase em posicionamentos, mobilizao das articulaes encurtadas, estmulos auditivos, visuais e brincadeiras, observou-se uma melhora no seu controle de tronco, motricidade fina e um grande avano acerca de seu desenvolvimento na marcha onde foi alcanada posio ortosttica e marcha lateral com apoio dos membros superiores e acomodao dos ps, integrando ao convvio social. A importncia do terapeuta como mediador desse processo trouxe benefcios para a criana e tambm aos pais. Com a conscientizao e as orientaes familiares, novas conquistas neuropsicomotoras foram adquiridas. O que se tornou evidente a importncia do ambiente familiar e a colaborao de todos. A melhora do desenvolvimento neuropsicomotor da criana mostrado nas figuras 1,2 e 3. Discusso Com os resultados obtidos, os pais que participaram do projeto de orientao, estimularam a criana atingindo melhor desenvolvimento neuropsicomotor e capacidade funcional. Segundo Secco (2004), a teoria mais aceita para explicar o aparecimento da sndrome a obstruo mecnica intra-uterina do feto e a posio viciosa das extremidades, pois desta forma o movimento normal se restringe, porque as articulaes se fixam, levando o feto a uma retrao dos ligamentos e tecidos periarticulares. Ainda considera- se causas mecnicas decorrentes de um maior ou menor espao intra-uterino, como oligodrmnios, presena de anormalidades morfolgicas do tero, cistos no ovrio, sendo que todas estas atuariam diminuindo o espao para a mobilizao fetal.(10) Conforme relatado pela me sua gestao foi complicada onde passou por um processo de infeco urinria e dengue viral, a qual teve que se submeter a tratamento medicamentoso, prejudicando o desenvolvimento do feto levando a acinesia fetal, causando contratura articulares e deformidades dos membros distais. As formas distais de Artrogripose se caracterizam por apresentar comprometimento maior nas extremidades, predominantemente em mos e ps, sendo menor ou inexistente o comprometimento dos demais segmentos corpreos. O tipo I seria o que compromete somente as extremidades distais, no qual o polegar encontra-se fletido e aduzido, os dedos esto fletidos com sobreposio de uns sobre os outros, os ps so tortos ou com deformidades grave.(2,10) Corroborando com os achados do presente estudo a criana apresentou o quadro clnico de falanges em flexo e aduo, e membros inferiores em extenso com dorsiflexo de tornozelo. O que dificultou o seu desenvolvimento motor, mas com estmulos e orientaes adequadas para idade, podero ser al-

canados as metas estabelecidas. Considerando que a criana do presente artigo recebe tratamento fisioterpico desde 15 dias de vida, na clinica escola do CEULJI/ULBRA, o resultado obtido com as sesses de orientao aos pais oferecida em ambiente familiar foi de grande importncia para complementar os resultados e uma melhora no desenvolvimento neuropsicomotor. E apesar das deformidades e contratura j estaladas o esforo e dedicao dos envolvidos foram fundamentais para um resultado satisfatrio. A criana teve maior desempenho motor em resposta orientao de acordo com suas deficincias, devido incluso familiar, onde ajudou a uma maior desinibio, e concentrao da criana em relao aos estmulos oferecidos e as exigncias que a idade impe a criana estimulada. Sabe-se que o potencial da criana para crescer e se desenvolver depende de fatores psicoafetivos e ambiente familiar favorvel. A quantidade e a qualidade de estmulos que a criana recebe em casa so insubstituveis, a orientao direcionada aos estmulos e manuseios que compem o manual fundamental para o esclarecimento dos pais em sua experincia no cuidado de seus filhos, criando um ambiente facilitador para o desenvolvimento da criana. Segundo Moreira (2001) uma analogia entre a Artogripose Mltipla Congnita e sndrome de Moebius, considerando a sndrome de Moebius uma artrogripose bulbar, na qual pode estar envolvida, assim como na artrogripose, mais de uma etiologia (nervosa e/ou muscular), sendo que a Sndrome de Moebius caracterizada por paralisia tipo perifrica do VII nervo, na maioria das vezes bilateral, e paralisia do VI par, disgenesia da musculatura lingual e outras anomalias sseas e musculares, mais freqentemente localizadas na parte distal das extremidades, e estar afetados o tronco cerebral e/ou msculos derivados do arco braquial. A artrogripose mltipla congnita consiste de um grupo heterogneo de alteraes, sendo caracterizada por extrema rigidez e contratura das articulaes, associada hipoplsia ou ausncia desenvolvimento muscular e de tecidos moles.
(15)

Em relao criana que recebeu orientao, no

foi constatado nenhuma alterao referente aos pares de nervo cranianos, tendo sua funo cognitiva perfeitamente normal como qualquer criana de acordo com a mesma idade. Devido escassez de estudos e publicao referente Artrogripose Mltipla Congnita, seria de fundamental importncia maior numero de pesquisa das tais sndromes relacionadas, para que ento se possa chegar a uma concluso de analogia relativamente verdadeira e precisa entre as duas sndromes. Resultado que se ope a essas comparaes, cuja participante do estudo apresenta simplesmente Artrogripose Clssica de acometimentos distais.(16) A fisioterapia na artrogripose mltipla congnita deve ser baseada em mobilizaes das articulaes, em

Ter Man. 2013; 11(52):257-263

260

Orientaes sobre artrogripose mltipla.

alongamentos dos tecidos moles e em facilitaes de movimentos ativos de membros e do tronco para que a criana possa adquirir habilidades funcionais.(17) A cartilha foi realizada contendo orientaes de posicionamentos, estmulos auditivos e visuais com brincadeiras ldicas, visando reabilitao, a marcha e a independncia nas atividades de vida diria atravs da atuao no s nas deformidades, mas tambm na integrao do individuo ao meio, promovendo seu desenvolvimento global. Aguiar (2010) relata que os pais precisam colaborar para que o tratamento possa ser realizado a domicilio. As tcnicas de mobilizao e alongamento devem ser aplicadas vrias vezes ao dia. importante ensin-los que o tratamento deve ser delicado e eficiente.
(9,18,20)

no qual a colaborao e disponibilidade da me em receber a orientao foram relevantes na aquisio das habilidades funcionais, alm de estimular, o desenvolvimento neuropsicomotor, de forma que as etapas coincidam com a idade cronolgica, visando uma melhora na sua funo motora e na sua qualidade de vida. Concluso Conclui-se que apesar das dificuldades e contraturas j instaladas, foi obtido um bom desenvolvimento de aprendizagem neuropsicomotor da criana, atravs de estmulos auditivos, visuais e brincadeiras ldicas de acordo com a idade da criana, tornando-se mais independente conforme seu crescimento, sendo esta uma maneira de se interar com o meio familiar e social.

Isso pode ser observado nos resultados do artigo,

Referncias 1. Jaber Tcl, Mendes Ph, Jnior Cbr, Cunha M. Tratamento da Contratura em Flexo do Joelho em Crianas com Mielomeningocele e Artrogripose Atravs de Epifisiodese Anterior com Agrafes de Blount. Revista do INTO. 2009; 7(3): 1-32 2. 3. 4. 5. 6. 7. Gurnett CA, Desruisseau DM, Mccall K, Choi R, Meyer ZI, Talerico M et al. Myosin binding protein C1: a novel gene for autosomal dominant distal arthrogryposis type 1. Hum Mol Genet. 2010; 119(7): 11651173. Bordin Gb, Prigol S, Schobert L. Atuao da fisioterapia sobre a capacidade funcional em uma criana portadora de artrogripose mltipla congnita. Revista Inspirar Movimento & Sade. 2010; 1(4): 19-23. Jnior Caa, Feitosa Fel, Gontei M, Maia Sb, Meneses Db. Diagnostico Pr-Natal da Artrogripose Mltipla Congnita - Relato de Caso. Revista Brasileira de Obstetrcia e Ginecologia. 1998; 20(8):481-484 Simis Sd, Fucs Pmb. Tratamento no P Artrogriptico. Revista Brasileira de Ortopedia. 2008; 43(5):151-156. Carvalho Rl, Santos Ce. Efeito da Imerso Associado Cinesioterapia na Artrogripose. Pensamento Plural: Revista Cientfica. 2005; 2(1):10-14. Tabet Ac, Aboura A, Grard M, Pilorge M, Dupont C, Gadisseux Jf et al. Molecular characterization of a de novo 6q24.2q25.3 duplication interrupting UTRN in a patient with arthrogryposis. Am J Med Genet A. 2010; 152A(7): 17811788. 8. 9. Hall Jg. Arthrogryposis multiplex congenita: etiology, genetics, classification, diagnostic approach and general aspects. J Pediatr Orthop B. 1997;6(3):159-66. McMillin MJ, Below JE, Shively KM, Beck AE, Gildersleeve HI, Pinner J et al. Mutations in ECEL 1 cause distal arthrogryposis type 5D. Am J Hum Genet. 2013; 92(1): 150-6. 10. Secco, Tfv. A atuao da cinesioterapia motora na Artrogripose do tipo distal. Lato & Sensu. 2004; 5(1):136-141. 11. Rovertson WL, Glinski LP, Kirkpatrick SJ, Pauli RM. Further evidence that arthrogryposis multiplex congenita in the human sometimes is caused by an intrauterine vascular accident. Teratology. 1992;45(4):345-51. 12. Devalia KL, Fernandes JA, Moras P, Pagdin J, Jones S, Bell MJ. Joint distraction and reconstruction in complex contractures. J Pediatr Orthop. 2007; 27(4):402-407. 13. Kramer A, Stevens PM. Anterior femoral stapling. J Pediatr Orthop. 2001; (21):803- 807. 14. Cullinane Ar, Iwanowska As, Seo Jk, Ko Js, Song Ks, Gizewska M Et Al. Molecular Investigations to Improve Diagnostic Accuracy in Patients With ARC Syndrome. Hum Mutat. 2009; 30(2): E330E337. 15. Moreira Atr, Teixeira S, Ruthes Hi, Miranda Ab, Guerra Dr. Sindrome de Moebius Associada a Artrogripose Relato de Caso e da reviso de Literatura. Arquivo Brasileiro de Oftalmologista. 2001; 64 (5): 576-579. 16. Pires Fsl, Franco Db, Frano P, Souza Aaf, Marchese Dma, Horta Lsg et al. Fisioterapia e Incluso: Relato de caso de Paciente com Artrogripose Mltipla Congnita do Tipo Freeman-Sheldon. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia. 1998; 20(8):481-484. 17. Gioda Fr, Ribeiro Cm. Aquisio e refinamento do sentar independente: um estudo transversal. Revista Brasileira de Cineantropometria & Desempenho Humano. 2006;8(4):91-98.

Ter Man. 2013; 11(52):257-263

Cynara G. Soares, Leicy Dayane A. Camargo, Carla de O. Carletti, Ariane P. Ramirez, Roberta M. Manzano, Carolina T. Souza.

261

18. Andrade As, Santos Dn, Bastos Ac, Pedromnico Mrm, Filho Na, Barreto Ml. Ambiente familiar e desenvolvimento cognitivo infantil: uma abordagem epidemiolgica. Revista Sade Pblica. 2005; 39(4): 606-11. 19. Chiconelli Jr, Monteiro A. A Mo na Artrogripose Multipla Congenita. Revista Brasileira de Fisioterapia.1994; 29(7). 20. Souza RM. A criana na famlia em transformao: um pouco de reflexo e um convite investigao. Psic Rev. 1997;(5):33-51.

Ter Man. 2013; 11(52):257-263

262

Orientaes sobre artrogripose mltipla.

Apndice

Cartilha de Orientaes sobre Artrogripose Mltipla Congnita. A artrogripose mltipla congnita um conjunto de doenas que tm como caracterstica comum a contratura articular e a limitao do arco do movimento no so progressivos e esto presentes ao nascimento. Para que o diagnstico de artrogripose mltipla congnita possa ser feito, necessrio o comprometimento de duas ou mais articulaes que podem estar envolvidas em graus variveis, ocasionando desde uma dificuldade funcional mnima, at a dependncia completa para as atividades da vida diria. Estimulao Precoce A estimulao precoce uma serie de exerccios para o desenvolvimento e capacidade da criana, de acordo com a fase de desenvolvimento em que ela se encontra. A estimulao importante para qualquer criana com ou sem atraso no desenvolvimento. Para que a criana atinja novas fases no seu desenvolvimento, ela precisa ser estimulada a experimentar as coisas e a conviver as situaes e objetos, e para isso so usados todos os sentidos (tato, audio, viso, paladar, alm das sensaes causadas pelos movimento). atravs destas experincias que a criana vai fazendo uma memria das suas convivncias, como se fosse um arquivo sendo formado. A famlia tem um papel fundamental na formao da criana. Os pais devem estar disponveis e com tempo para transformar os momentos de estimulao em ocasies agradveis e ricas para todos. E no esquecer que durante a convivncia diria, alm de estimular a criana, tambm deve observ-la e entender os seus limites e dificuldades. Objetivos da reabilitao (orientao) Facilitar a aquisio de novas etapas do desenvolvimento motor e cognitivo Melhorar da propriocepo e de padres de movimento Facilitar a aquisio de novas etapas do desenvolvimento motor e cognitivo Melhorar da propriocepo e de padres de movimento Orientao nas atividades de vida diria (AVDS)

A fase do desenvolvimento Quando a criana atinge o segundo ano de vida, ela mais ativa e participante, utiliza suas mos para explorar o ambiente, e comea a construir sua memria sobre acontecimentos e objetos. Agora, a criana comea a mostrar sua prpria personalidade e tem um grande desejo de explorar o mundo. Comeam a ficar mais ntidas as diferenas pessoais, algumas crianas so mais ativas, outras so mais observadoras. Essa a fase de locomoo, do andar. A criana precisa de equilbrio, coordenao e um conhecimento dos movimentos de seu corpo para poder aventurar-se no andar. A criana nesta idade, j se faz entender, seja por sons, palavras, gestos ou olhares; ela capaz de mostrar o que quer e rejeitar o que no lhe agrada. O estimulo muito importante nessa fase, pois isto ser muito importante para sua independncia no futuro.

1 Quando deitada de bruos voc pode colocar um rolinho de 2 Para estimulo deite-se no cho de costas e coloque a criana espuma em baixo do peito e deixa-la a vontade, coloque brinque- de bruos sobre seu peito, segurando seus dedos, a criana faz dos ao redor. esforo para erguer a cabea e as costas.

3- Deite a criana de costas e segurando pelas mos, levante-a 4 Coloque-a sobre uma bola grande deitada de bruos, faa um pouco, depois volte a posio de deitada. com que seus ps toquem o cho num movimento de balanceio.

Ter Man. 2013; 11(52):257-263

Cynara G. Soares, Leicy Dayane A. Camargo, Carla de O. Carletti, Ariane P. Ramirez, Roberta M. Manzano, Carolina T. Souza.

263

5 Segure a criana em p, virado para frente, e encostado em 6 - Com a criana na posio de p deixe mais segura. seu corpo, para que ele sinta o peso sobre os ps. Apie bem o Segure-a na altura do quadril e force-a para baixo, como se fosse para ela sentir o peso dos ps. quadril e o tronco do beb, deixando seus braos livres.

7 - Com a criana de p, apie-a pelo quadril, como num jogo 8- Os exerccios devem ser realizados sobre um colchonete ou ritmado, cante levando-a para frente, para trs e para os lados; no prprio cho. Nesta fase os exerccios vo requerer maior quando lev-la para as laterais, tire aos poucos um p do cho. participao da criana.

9 Com a criana de p e apoiada num sof, estimule-a a andar 10 Participe a criana na hora de se vestir, use roupas com para os lados, perseguindo um brinquedo. Aos poucos, ela ir aberturas na frente e botes de tamanho maior para que a criana consiga manusear. soltando as mos e agarrando brinquedo.

11 Deixe a criana pintar num papel, com pincel, e at com 12 Colocar objetos sobre uma mesa e estimular a criana e peg-los, que ela possa cruzar os braos a frente do corpo. as mos.

Ter Man. 2013; 11(52):257-263

264

Estudo de Caso

A utilizao do mtodo Kinesio Taping na reduo de edema: estudo de caso.

The use of Kinesio Taping method in reducing edema: a case study.
Thiago Vilela Lemos(1), Clara Di Assis(2), Renan Nogueira Gonalves Junior(2), Lorrane Barbosa Lucas(3), Samara de Lima Garcia(4). Escola Superior de Educao Fsica e Fisioterapia do Estado de Gois - Universidade Estadual de Gois, Goinia (GO), Brasil. Resumo Introduo: O edema gerado na fase inflamatria da cicatrizao influencia de forma negativa esse processo. A Kinesio Tape uma bandagem elstica que pode ser utilizada para correo linftica, orientando o fluido linftico para as vias menos congestionadas e linfonodos, reduzindo o edema. Objetivo: Este estudo de caso foi proposto com a finalidade de descrever um caso clnico em que foi utilizado o mtodo Kinesio Taping para reduzir edema de punho e mo decorrente de trauma. Ademais, objetivou-se documentar os resultados obtidos, permitindo sua comparao com outros achados relatados na literatura. Mtodo: Indivduo com 79 anos teve uma lacerao da pele do dorso da mo direita, apresentando edema significativo. A interveno foi realizada dois dias aps o acidente, pois o edema no estava reduzindo com o tempo. Foi utilizado o mtodo Kinesio Taping, com a bandagem Kinesio Tex Gold aplicada com um corte em Tail, conhecida na metodologia do mtodo como uma correo linftica / circulatria. No dia seguinte interveno, notou-se uma reduo significativa do edema. Resultados: Verificou-se por meio deste estudo de caso que o mtodo Kinesio Taping pode auxiliar na reduo do edema, podendo ser utilizado como um recurso adicional no tratamento dos edemas. E em comparao com diversos outros recursos da fisioterapia, a tcnica pode ser to eficiente quanto ou mais eficiente no tempo de reduo dessa afeco, contribuindo, dessa forma, para que o processo de cicatrizao da ferida tambm ocorra mais rapidamente. Concluso: So necessrios outros estudos com grupos mais expressivos e controlados para que esse mtodo aplicado ao edema tenha uma concluso e indicao expressiva pelos profissionais da sade. Palavras-chave: Edema, Cicatrizao, Kinesio Taping. Abstract Introduction: Edema generated in the inflammatory phase of healing negatively influences this process. The Kinesio Tape is an elastic bandage which can be used to correct lymph guiding the lymph fluid to the lymph nodes and less congested roads, reducing edema. Objective: This case study was proposed in order to describe a case in which was used the Kinesio Taping method to reduce swelling of the wrist and hand caused by trauma. Furthermore, the objective was to document the results obtained, allowing a comparison with other findings reported in the literature. Method: Subject with 79 years had a laceration of the skin of the dorsum of the right hand, with significant edema. The intervention was performed two days after the accident, because the edema was not reducing with time. It was used the Kinesio Taping Method, with the bandage Kinesio Tex Gold applied with a Tail cut, known in the methodology of the method as a lymphatic / circulatory correction. The day after the intervention, it was observed a significant reduction of edema. Results: It was found via this case study that the Kinesio Taping method may assist in reducing edema, which may be used as an additional feature in the treatment of edema. And compared with several other features of the therapy, the technique can be as effective as or more effective in the reduction time of the condition, thereby contributing to the process of wound healing also occur more rapidly. Conclusion: Further studies are needed with more expressive and controlled groups so this method applied to edema can have a conclusion and significant indication by health professionals. Key words: Edema, Wound Healing, Kinesio Taping.

Recebido em: 23/04/2013. Aceito em: 05/06/2013 1. 2. 3. 4. Acadmica do curso de Fisioterapia da Universidade Estadual de Gois (UEG), Goinia - Gois. Fisioterapeuta, graduada pela Universidade Estadual de Gois (UEG), Goinia GO. Fisioterapeuta, graduada na Universidade Paulista (UNIP), Braslia DF. Acadmico do curso de Fisioterapia da Universidade Estadual de Gois (UEG), Goinia - Gois.

Ter Man. 2013; 11(52):264-267

Renan Nogueira Gonalves Junior, Clara Di Assis, Lorrane Barbosa Lucas, Thiago Vilela Lemos, Samara de Lima Garcia.

265

INTRODUO A pele o maior rgo do corpo, atingindo 16% do seu peso, e possui diversas funes essenciais ao organismo. Porm, quando ela sofre uma leso, pode haver formao de feridas, as quais alteram sua fisiologia.(1) A ferida caracterizada por uma descontinuidade dos tecidos, devido leso gerada por agentes fsicos, qumicos ou biolgicos.(2) O reparo de feridas consiste em uma srie de eventos celulares e moleculares que ocorrem de forma a promover a repavimentao e restaurao tissular.(3) Essa reparao passa por trs etapas, sendo divididas didaticamente em: fase inflamatria, fase proliferativa e fase de remodelagem.(3,4) A fase inflamatria envolve respostas vasculares caracterizadas por coagulao e hemostasia, bem como eventos celulares, incluindo a infiltrao de leuccitos com funes variadas na liberao de citocinas e antimicrobiana, o que inicia a resposta proliferativa para a reparao da ferida. No incio do processo, vasodilatao local, extravasamento de sangue e lquidos para o espao extravascular e bloqueio de drenagem linftica pode produzir sinais cardinais da inflamao, incluindo vermelhido, edema e calor.(4) A fase proliferativa caracterizada pela angiognese e proliferao de fibroblastos, com formao de tecido de granulao, o qual atua como uma barreira funcional.(4) J a fase de maturao inicia-se durante a terceira semana e caracteriza-se por um aumento da resistncia e diminuio do tamanho da cicatriz decorrente da remodelao das fibras de colgeno.(3) O edema gerado na fase inflamatria dever receber uma ateno especial, porque influencia de forma negativa o processo de cicatrizao. A presso aumentada ocasionada por esse edema impede a nutrio da parte lesionada devido ocluso de pequenos vasos, perpetuando o processo inflamatrio e impedindo a reparao tecidual.(5,6) A Kinesio Tape uma bandagem elstica desenvolvida no Japo pelo Dr. Kenzo Kase. O mtodo Kinesio Taping utilizado no processo de reabilitao, com a finalidade de facilitar o processo de cura natural do corpo. Essa facilitao d-se simultaneamente a um suporte e estabilidade para os msculos e articulaes promovidos pela fita, sem comprometer a amplitude de movimento.(7) O Kinesio Taping pode ser utilizado para diversas finalidades no corpo, sendo uma delas a funo de correo linftica. Para realizar essa funo, o mtodo utiliza as propriedades de elevao e elasticidade da fita a fim de gerar uma elevao da pele, diminuindo, assim, a presso no local e levando a uma abertura dos vasos linfticos. Alm disso, a bandagem capaz de proporcionar um efeito de massagem durante o movimento ativo. Esses efeitos auxiliam na reduo do edema, orientando o fluido linftico para as vias menos congestionadas e linfonodos.(8)

Este estudo de caso foi proposto com a finalidade de descrever um caso clnico em que foi utilizado o mtodo Kinesio Taping para reduzir edema de punho e mo decorrente de trauma. Ademais, objetivou-se documentar os resultados obtidos, permitindo sua comparao com outros achados relatados na literatura. RELATO DE CASO Indivduo com 79 anos, do gnero masculino, hipertenso, diabtico dependente de insulina, teve uma lacerao da pele do dorso da mo direita (Figura 2) devido a um trauma direto no porto eletrnico de sua casa. Ele prendeu a mo entre as grades do porto enquanto o abria e, como reao, tentou retir-la, provocando a leso. Apresentou edema significativo logo aps o incidente com sinal de cacifo positivo. MTODO A interveno foi realizada dois dias aps o acidente, pois o edema no estava reduzindo com o tempo. Foi utilizado o mtodo Kinesio Taping, com a bandagem Kinesio Tex Gold aplicada com um corte emTail, conhecida na metodologia do mtodo como uma correo linftica/circulatria. A tcnica consistiu em uma nica bandagem dividida em cinco tiras de aproximadamente um centmetro cada, sendo posicionada com o objetivo de direcionar o fluido centripetamente para o cotovelo direito (Figura 1). RESULTADOS Antes da interveno, o indivduo apresentava um edema importante na mo e no punho direito (Figura 2). Uma hora e meia aps a aplicao da bandagem elstica, ele relatou sentir a pele ser puxada, e meia hora depois, foi possvel visualizar a formao de pregas na pele (Figura 3). No dia seguinte, por volta das oito horas da manh, notou-se uma reduo significativa do edema (Figura 4).

Figura 1. Membro superior direito com a aplicao da Kinesio Taping.

Ter Man. 2013; 11(52):264-267

266

Kinesio Taping e reduo de edema: estudo de caso.

versos efeitos da bandagem elstica nas suas variadas formas de aplicao, tornando interessante a realizao da presente pesquisa. Corroborando com o presente estudo, em uma pesquisa prvia(9) 24 pacientes de ambos os sexos submetidos ao mtodo Ilizarov nos membros inferiores e que desenvolveram edema foram alocados aleatoriamente em dois grupos de 12, sendo submetidos a dez dias de fisioterapia padro. O grupo controle recebeu drenagem linftica, enquanto o grupo de estudo teve adicionado ao tratamento a Kinesio Taping, com aplicao linftica. Os autores encontraram resultados estatisticamente relevantes, tendo verificado uma maior diminuio na perimetria da coxa e perna no grupo de estudo quando comFigura 2. Membro superior direito antes da aplicao da Kinesio Tape.

parado ao grupo controle. Em um estudo(10) com 22 coelhos machos, brancos, da Nova Zelndia, objetivou-se verificar se a bandagem elstica pode aumentar, com a realizao de exerccios passivos, o fluxo de linfa desses animais. Uma cnula foi inserida em um vaso linftico aferente pr-poplteo atravs de um estereomicroscpio e a linfa foi coletada durante o repouso e durante exerccios passivos com um motor eltrico durante 15 minutos. Posteriormente a quantidade de linfa foi mensurada. Observou-se um aumento do fluxo linftico com a bandagem somente durante exerccios passivos, sendo esse aumento mais significante em determinados locais, como a regio anterior do tornozelo. O fluxo tambm se mostrou maior quanto maior a rea da bandagem. Em outro estudo(11) foi avaliado o uso do laser de baixa potncia (30 mW) para tratar dor e edema em tendo calcneo de ratos submetidos a trauma experimental. Os animais (n= 28) foram divididos em quatro grupos: GC submetido leso traumtica e ao tratamento placebo; G2 submetido leso e irradiado com laser 2 J/cm; G4 submetido leso e irradiado com 4 J/cm; G8 submetido leso e irradiado com 8 J/cm. O tratamento com laser 670 nm ocorreu de forma pontual e diria e as avaliaes foram feitas nos seguintes momentos: pr-leso, ps-leso, ps-tratamento, duas horas, oito horas, 24 horas e 5 dia de leso. Constatou-se reduo significativa de dor apenas nos grupos tratados com o laser; j com relao ao edema, houve diminuio em todos os grupos, tendo sido mais relevante naqueles tratados com laser, e tal ao foi dose-dependente (quanto menor a dose, melhor a ao). Os autores relataram que duas horas aps a leso j foi obser-

Figura 3. Membro superior direito logo aps a aplicao da Kinesio Tape.

Figura 4. Membro superior direito 12 horas aps a aplicao da Kinesio Tape.

vada uma reduo expressiva do edema nos grupos tratados (resultados semelhantes aos do presente estudo), embora ela tenha sido mais importante no quinto dia aps a leso, considerando, tambm, que no houve retorno aos valores basais. No presente estudo, 12 horas aps a aplicao da bandagem, j se notou uma reduo mais significativa. Cot et al. (1988)(5) compararam os efeitos dos

DISCUSSO O Kinesio Taping surgiu como uma nova proposta de tratamento que proporciona resultados eficazes e de forma mais rpida. Por ser tratar de um mtodo relativamente recente, h poucas pesquisas relatando os di-

Ter Man. 2013; 11(52):264-267

Renan Nogueira Gonalves Junior, Clara Di Assis, Lorrane Barbosa Lucas, Thiago Vilela Lemos, Samara de Lima Garcia.

267

tratamentos com gelo, calor e banho de contraste no edema em entorse de tornozelo de primeiro e segundo graus na fase subaguda. A amostra constituiu-se de 30 alunos com entorse de tornozelo, os quais foram divididos em trs grupos, sendo que cada grupo recebeu um tipo de tratamento por trs dias (3, 4 e 5 dias aps a leso). O calor e o banho de contraste produziram resultados muito semelhantes em cada um dos trs dias de tratamento, tendo gerado um aumento na quantidade de edema. A crioterapia produziu uma reduo significativa do edema somente no primeiro dia de tratamento; nos demais dias, assim como os demais recursos utilizados no estudo, ela tambm gerou um aumento importante do edema. Omar et al. (2004)(12) avaliaram o efeito da estimulao eltrica na reduo de edema decorrente de queimaduras de segundo grau. Os 30 pacientes com queimadura de mo foram divididos em dois grupos: o grupo A recebeu tratamento fisioteraputico tradicional e eletroestimulao (Cathodal High Voltage Pulsed Current Stimulation, durante 30 minutos), e o grupo B, apenas a fisioterapia. O tratamento foi realizado durante 13 dias, iniciando no terceiro dia aps a leso; a avaliao da quantidade de edema foi feita nos 3, 7 e 15 dias aps a leso. Comparando-se os dois grupos, a reduo do edema foi mais expressiva no grupo que recebeu a eletroestimulao associada a uma rotina de fisioterapia, havendo uma diferena mais significativa a partir do 7 dia aps a leso.

Em outra pesquisa(13), objetivou-se comparar os efeitos do tratamento e reteno entre a terapia padro descongestionante linftica (DLT), combinada com a compresso pneumtica (PC) e DLT modificada, em que utilizou-se a bandagem de Kinesio Taping combinada com PC em mulheres mastectomizadas. Houve reduo significativa da circunferncia mdia do antebrao e da sensao de rigidez no grupo de mulheres que receberam a DLT modificada, comprovando a eficcia da bandagem da diminuio do volume de edema. Resultados semelhantes foram obtidos na pesquisa de Bosman e Piller (2010)(14), que compararam dois grupos de mulheres mastectomizadas, sendo que o primeiro recebeu tratamento padro e o segundo, a Kinesio Taping. CONCLUSO Verificou-se por meio deste estudo de caso que o mtodo Kinesio Taping pode auxiliar na reduo do edema, podendo ser utilizado como um recurso adicional no tratamento dos edemas. E em comparao com diversos outros recursos da fisioterapia, a tcnica pode ser to eficiente quanto ou mais eficiente no tempo de reduo dessa afeco, contribuindo, dessa forma, para que o processo de cicatrizao da ferida tambm ocorra mais rapidamente. So necessrios outros estudos com grupos mais expressivos e controlados para que esse mtodo aplicado ao edema tenha uma concluso e indicao expressiva pelos profissionais da sade.

REFERNCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Isaac C, Ladeira PRS, Rgo FMP, Aldunate JCB, Ferreira MC. Processo de cura das feridas: cicatrizao fisiolgica. Rev Med. 2010; 89: 125-31. Balbino CA, Pereira LM, Curi R. Mecanismos envolvidos na cicatrizao: uma reviso. Rev Bras Cinc Farm. 2005; 41: 27-51. Mandelbaum SH, Di Santis P, Mandelbaum MHS. Cicatrizao: conceitos atuais e recursos auxiliares - Parte I. An bras Dermatol. 2003; 78: 393-410. Li J, Chen J, Kirsner R. Pathophysiology of acute wound healing. J Clin Dermatol. 2007; 25: 918. Cot DJ, Prentice WE, Hooker DN, Shields EW. Comparison of Three Treatment Procedures for Minimizing Ankle Sprain Swelling. J Phys Ther. 1988; 68: 1072-1076. Oliveira NML, Rainero EP, Salvini TF. Three Intermittent Sessions Of Cryotherapy Reduce The Secondary Muscle Injury In Skeletal Muscle Of Rat. JSportsSci Med. 2006; 5: 228-34. Lemos TV, Matheus JPC, Lucas LB, Assis BR. Kinesio Taping e Fora Muscular: Uma Reviso Crtica da Literatura. Rev Fisiobrasil. 2012; 12(108): 35-44. Dias E, Portella G, Lemos TV. Bandagens e Imobilizadores. Rev Profisio. 2011;1(2):9-78. Bialoszewski D, Wozniak W, Zarek S. Clinical efficacy of kinesiology taping in reducing edema of the lower limbs in patients treated with the ilizarov method. Preliminary Report. Ortop Traumatol Rehabil. 2009; 11 (1): 50-9. Shim J, Lee H, Lee D. The use of elastic adhesive tape to promote lymphatic flow in the rabbit hind leg. Yonsei Med J. 2003; 44 (6): 1045-52. Bertolini GRF, Silva TS, Ciena AP, Trindade DL. Efeitos do Laser de Baixa Potncia Sobre a Dor e Edema no Trauma Tendneo de Ratos. Rev Bras Med Esporte. 2008; 14 (4)362-6. Omar MT, El-Badawy AM, Borhan WH, Nossier AA. Improvement of edema and hand function in superficial second degree hand burn using electrical stimulation. J Plast Reconstr Surg. 2004; 28 (2): 141-7. Tsai H, Hung H, Yang J, Huang C, Tsauo J. Could Kinesio tape replace the bandage in the decongestive lymphatic therapy for breast-cancer-related lymphedema? A pilot study. Suport Care Cancer. 2009; 17 (11): 1353-60. Bosman J, Piller N. Lymph taping and seroma formation post breast cancer. JLymphoedema 2010; 5 (2): 12-21.

Ter Man. 2013; 11(52):264-267

268

Estudo de caso

Estudo dos benefcios da tecnologia assistiva em uma criana com deficincia mltipla.
Study of the benefits of a child in assisted technology with multiple disabilities.
Maria Aparecida de Souza Magalhes(1), Raimunda Saraiva dos Santos(1), Carla de Oliveira Carletti(2), Roberta Munhoz Manzano(3), Carolina Tarcinalli Souza(4), Susana Maria Mana de Araoz(4), Clodoaldo Bevilaqua Frana(4).

Resumo Introduo: As pessoas com deficincia mltipla so indivduos com uma combinao de dficits, estabelecendo determinadas limitaes funcionais, interao e aprendizagem. Para a melhora das funes utiliza-se a tecnologia assistiva como recurso e servio artesanal como equipamentos, estratgias e prticas aplicadas com o intuito de melhorar as limitaes daqueles com deficincias e restries motoras. Objetivos: Levantar os resultados da utilizao dos recursos da tecnologia assistiva no atendimento domiciliar em fisioterapia de uma criana de oito anos de idade com deficincia mltipla no municpio de Ji-Paran (RO), visando melhorar seu grau de independncia nas atividades de vida diria. Mtodo: Foi utilizada Ficha de avaliao fisioteraputica da clinica escola CEULJI/ULBRA de Ji-Paran. Para a obteno das funes utilizou-se o recurso da Tecnologia Assistiva. Foram realizadas 28 sesses de fisioterapia trs vezes semanais, em conjunto com relatrio semanal para o registro da evoluo clnica da criana e de depoimento da me no incio e trmino do tratamento. Resultados: Os resultados foram satisfatrios, obteve-se melhora das funes motoras e integrao social com a associao da tecnologia assistiva. Concluso: Conclui-se que foi alcanada a conscincia para as atividades funcionais do paciente com deficincia mltipla. Palavras- Chave: Deficincias do Desenvolvimento, Modalidades de Fisioterapia, Equipamentos de Autoajuda

Abstract Introduction: People with multiple disabilities are individuals with a combination of deficits, setting certain functional limitations, interaction and learning. To improve the function is used as assistive technology resource and service craft and equipment, strategies and practices implemented in order to alleviate the limitations of those with disabilities and motor deficiencies. Objectives: To obtain the results of resource use of assistive technology in home care physical therapy in a child eight years old with multiple disabilities in the municipality of Ji-Paran (RO), to improve their level of independence in activities of daily living. Method: We used assessment form of physical therapy school clinic CEULJI / ULBRA Ji-Parana. To obtain these functions, we used the appeal of Assistive Technology. Were performed 28 sessions of physical therapy three times weekly, in conjunction with the weekly report to the registration of clinical child and testimony of the mother at the beginning and end of treatment. Results: The results were satisfactory; we obtained an improvement of motor function and social integration with the combination of assistive technology. Conclusions: We conclude that awareness was achieved for the functional activities of patients with, Multiplied sabilities Keywords: Developmental Disabilities, Physical Therapy Modalities, Self-Help Devices.

Recebido em: 08/04/2013. Aceito em: 22/05/2013 1. 2. 3. 4. Graduanda do curso de Fisioterapia do Centro Universitrio Luterano de Ji-Paran, Ji-Paran, (RO), Brasil. Graduanda do curso de Fisioterapia das Faculdades Integradas de Bauru (FIB), Bauru (SP), Brasil. Docente do Curso de Fisioterapia das Faculdades Integradas de Bauru (FIB), Bauru (SP), Brasil. Docente do Centro Universitrio Luterano de Ji-Paran, Ji-Paran (RO), Brasil.

Autor Correspondente: Roberta Munhoz Manzano - Rua Bartolomeu de Gusmo 2-102 Ap 24.- Fone (14) 38795848 (14) 96283557. E-mail: roberta_m_m@hotmail.com

Ter Man. 2013; 11(52):268-274

Maria A. S. Magalhes, Raimunda S. Santos, Carla O. Carletti,

Roberta M. Manzano, Carolina T. Souza, Susana M. M. Araoz, Clodoaldo B. Frana.

269

Introduo A Organizao Mundial da Sade (OMS), por meio da Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF), define deficincia como problemas nas funes ou nas estruturas do corpo, como um desvio significativo ou uma perda.(1,2,3) Deficincia mltipla caracteriza-se pela associao de duas ou mais deficincias primrias (fsica, mental, auditiva e visual), com comprometimentos que acarretam conseqncias no desenvolvimento global e na capacidade adaptativa. Portanto a mltipla deficincia se fundamenta no nvel de desenvolvimento, nas possibilidades funcionais, comunicativas, na interao social e capacidade de aprendizagem; no apenas um conjunto de alteraes fsicas, sensoriais e mentais.(4,5) Indivduos com deficincia mltipla apresentam uma combinao particular de dficits, que se relacionam, estabelecendo determinadas limitaes. As deficincias geram complicaes nas esferas ortopdicas com contraturas musculares e luxaes; complicaes mdicas: desnutrio, obesidade, problemas respiratrios e gastrintestinais; e alterao do comportamento.(5,6) Um dos objetivos da fisioterapia na reabilitao de pacientes portadores de doenas neurolgicas alcanar maior grau de independncia. A motivao do paciente e a aceitao no que diz respeito s alteraes no seu estilo de vida so fatores relevantes para o sucesso da reabilitao. O profissional precisa inicialmente dominar a capacidade de comunicar-se e ganhar a confiana e a cooperao do paciente.(7) Recuperar a funo e melhorar a qualidade de vida dos pacientes importante.
(8,9,10)

Para o tratamento de pacientes com deficincias deve-se selecionar um mtodo apropriado que deve ser baseado na fase de desenvolvimento comportamental e condio clnica, sendo necessrio estabelecer estratgias que visem melhora da postura e movimentos assim como aprendizado das funes; neste caso a tcnica neuroevolutiva Bobath se encaixa no tratamento de pacientes com deficincia mltipla.(16) Apesar das particularidades individuais, esta tcnica tem como finalidade preparar o paciente para uma funo, manter ou aprimorar as j existentes, visando solucionar, avaliar, tratar as incapacidades e limitaes funcionais, atravs da facilitao e inibio das posturas anormais.(17) Os benefcios dessa tcnica so possveis, pois se utiliza o princpio da cincia do movimento que melhora a capacidade funcional e conseqentemente a qualidade de vida. Vrios estudos tm demonstrado que o Conceito Neuroevolutivo contribui para o desenvolvimento neuropsicomotor e o crescimento social.(16,18) O crescimento expressivo do contingente de pessoas com deficincia mltipla vem a aumentar a necessidade de promover um amplo diagnstico deste segmento da populao assim como seu tratamento, a fim de contribuir para o desempenho e implementao de aes para a incluso dos mesmos a sociedade.(19) Mesmo com o crescimento de estudos embasados neste contexto observa-se atualmente que a literatura cientifica que aborda esta temtica ainda encontra-se escassa. Com o desenvolvimento das tcnicas de reabilitao e de equipamentos especiais, as pessoas com deficincias esto progressivamente sendo capacitadas, so nesses aspectos que a interveno teraputica tem desenvolvido crescentes benefcios no que diz respeito ao desenvolvimento motor.(2) A tecnologia assistiva um termo ainda novo, que utiliza recursos e servio artesanal para proporcionar ou ampliar habilidades funcionais, tambm definido como uma ampla gama de equipamentos, estratgicas e prticas que so aplicados com o intuito de minorar as limitaes encontradas em indivduos portadores de deficincias. No atendimento fisioterpico de pessoas com restries motoras necessrio que se desenvolva recursos que melhoram as condies de desenvolvimento motor. Na tecnologia assistiva os recursos utilizados variam de um simples artefato como uma adaptao de uma colher para facilitar a preenso, at sofisticado programas especiais de computador que visam acessibilidade para proporcionar uma maior independncia e autonomia, essa autonomia forma uma relao dinmica entre aprendizagem e desenvolvimento motor.(1) A procura da adaptao e aprendizagem a somatria de capacidade criativa ou a praticidade e funcionalidade, as adaptaes englobam atividades de vida diria, unidades de controle ambiental, adaptaes estruturais em ambientes domsticos, adequao da pos-

A atuao e colaborao familiar extremamente

importante para qualquer profissional que trabalhe com crianas que apresentam algum tipo de alterao no desenvolvimento neuropsicomotor.(11) As crianas com mltipla deficincia apresentam uma ampla gama de necessidades e, dificilmente, uma nica pessoa estar apta a solucionar todas as necessidades dessas crianas. Sendo assim, elas devem ser atendidas por uma equipe multidisciplinar.(12) A criana com mltipla deficincia, em geral, chega tardiamente ao servio de estimulao visual; isso pode ser devido gravidade neurolgica dos casos, dificuldade de acesso aos centros especializados, dificuldade para se definir o diagnstico ou, ainda, por outros motivos. Essas crianas recebem interveno prioritariamente na rea motora. O desenvolvimento neuromotor pode estar atrasado se a terapia fsica no se iniciar precocemente. O atraso motor faz a criana atuar como tendo uma idade menor e aumentar o risco de superproteo, o que comum em famlias de deficientes.
(12,13,14)

A reabilitao tem por finalidade que a pessoa deficiente alcance um grau fsico, mental, funcional e/ou social timo, facilitando o alcance de metas e objetivos de vida estabelecidos por ela naquele momento de sua vida.(15)

Ter Man. 2013; 11(52):268-274

270

Benefcios da tecnologia assistiva em deficincia mltipla.

tura, adaptaes para dficits visuais e auditivos entre outros. O processo de adaptao refere-se s estratgias de posturas e desenvolvimentos que permite ativar a base do controle neural para o empenho das funes desejadas. Tal processo adaptativo envolve quatro etapas: assimilao, acomodao, associao e diferenciao, por este fato que essa tcnica se configura como condio bsica de normalidade proporcionando a integrao e incluso social.(20) Essa pesquisa tem como objetivo levantar os resultados da utilizao dos recursos da tecnologia assistiva no atendimento domiciliar em fisioterapia de uma criana de oito anos de idade com deficincia mltipla no municpio de Ji-Paran (RO), visando melhorar seu grau de independncia nas atividades de vida diria. Mtodos O presente estudo envolveu uma criana com deficincia mltipla, do gnero masculino, com oito anos de idade, que integrou pesquisadores do projeto de pesquisa do Centro Universitrio Luterano (CEULJI/ULBRA) Ji-Paran (RO). O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos (Protocolo n0 014/11) do Centro Universitrio Luterano de Ji-Paran. A coleta de dados foi realizada na residncia do voluntrio, no municpio de Ji-Paran/RO no perodo de 14 de Maro de 2011 a 20 de maio de 2011. Instrumentos usados na coleta de dados: 1. Ficha de avaliao fisioterpica da clinica escola CEULJI/ULBRA de Ji-Paran no incio e trmino do tratamento; 2. Foi transcrito a evoluo do paciente e feito relatrio semanal; 3. Colhido depoimento da me da criana, no incio e no final do programa de interveno fisioteraputica, como forma de verificar a satisfao do tratamento; 4. Foram utilizadas as tcnicas do Conceito Neuroevolutivo (Bobath) com o intuito de inibir as posturas inadequadas e facilitar o alcance das posturas o mais prximo do normal associado ao recurso da Tecnologia Assistiva a fim de formar uma relao dinmica entre aprendizagem e desenvolvimento motor, atravs das adaptaes de segurar um copo, uma colher para facilitar preenso, proporcionando uma maior independncia mesa nas refeies; atividades de integrao sensorial para estimular a capacidade de perceber, aprender e organizar sensaes recebidas do corpo, por meio do toque leve e profundo, estmulos visuais, auditivos, olfativos, gustativos, aguando assim todos os sentidos. Orientaes aos familiares para uma maior integrao sensorial do paciente como: abraar, beijar, comer, esfregar a pele com uma toalha, segurar o sabonete no momento do banho e passar no corpo, mostrar o chuveiro, a gua, o vaso sanitrio, enfatizando o nome de cada um e mostrando a utilidade dos utenslios; foi mostra-

do fotos da famlia, e pregado cartazes com figuras coloridas de brinquedos, animais, alimentos e cmodos da casa. Essas tcnicas foram trabalhadas dentro da Tecnologia Assistiva e denominadas de comunicao aumentativa ou alternativa. A criana recebeu tratamento domiciliar trs vezes na semana com durao de cinqenta minutos. Procedimentos adotados para o desenvolvimento desta pesquisa: 1. Seleo: Criana com deficincia mltipla, do gnero masculino, com oito anos de idade, freqentador da APAE. 2. Contato direto com a me durante os atendimentos na casa da criana. 3. Visita ao domiclio e observao das condies do ambiente, contato com a criana e avaliao fisioteraputica no ms de maro de 2011. 4. Seleo dos materiais: rolo teraputico, bola com areia, bola com diferentes tamanhos, cores e texturas, bales, brinquedos coloridos e sonoros, colchonete, basto, bandagem elstica, lpis de cor, cartazes com fotos da famlia e figuras coloridas de frutas, alimentos, gua, animais, brinquedos, rvores, crianas e cmodos da casa; utenslios da casa tais como: copo, colher, escova, esponja, toalha, cadeira, mesa; quintal da casa e cmodos. 5. Observao e armazenamento dos dados relativos evoluo semanal da criana, por meio do relatrio, filmagens e fotos coletadas durante as sesses que identificaram os ganhos funcionais e aceitao da tecnologia assistiva no decorrer do atendimento. 6. Realizada a reavaliao fisioteraputica ao final do ltimo atendimento. 7. Transcrio da gravao da filmagem e fotos para o acompanhamento da evoluo da criana, sendo utilizada a filmadora digital da marca Sony Cyber-shot, 12,1 Megapixels. O responsvel pela criana assinou um termo de Consentimento Livre e Esclarecido de acordo com a resoluo 196/96 do conselho Nacional de Sade, contendo informaes relacionadas com os testes aos quais sero submetidos e assegurando tambm a sua privacidade. Relato de Caso Paciente de oito anos de idade do sexo masculino, nascido no dia 23/10/2002 de parto normal, notou-se que o mesmo no reagiu muito no momento do nascimento. Durante a primeira mamada percebeu que o lactente encontrava-se ciantico sendo chamada rapidamente a enfermeira, que imediatamente o encaminhou para a UTI no municpio de Porto Velho, o lactente foi transferido de maneira precria e permaneceu por dois meses no hospital sem maiores esclarecimentos da equipe de profissionais. Aos cinco meses de idade o lac-

Ter Man. 2013; 11(52):268-274

Maria A. S. Magalhes, Raimunda S. Santos, Carla O. Carletti,

Roberta M. Manzano, Carolina T. Souza, Susana M. M. Araoz, Clodoaldo B. Frana.

271

tente apresentava movimentos diferentes dos outros lactentes chamando a ateno da me que procurou outros mdicos, sendo assim diagnosticado deslocamento de retina e lcera na crnea juntamente com esquizencefalia e prosencefalia direita. Atualmente apresenta hemiparesia esquerda com dificuldades nas habilidades axiais e apendiculares (ausncia de preenso), dficit cognitivo e visual. Resultados Tnus muscular No inicio do tratamento fisioteraputico domiciliar, observou-se que o paciente apresentava tnus muscular elevado, com hipertonia em membros superiores e membros inferiores bilateralmente (esquerdo > direito), evidenciando hemiparesia esquerda, em conseqncia da gravidade da leso, apresentando postura flexora, dificuldade na coordenao motora, com movimentos restritos e limitao funcional, o grau de hipertonia, foi analisado pela escala Ashworth modificada, a qual avalia o grau de espasticidade, sendo uma escala ordinal que varia de 0 a 4 graus (Anexo2). Durante a primeira avaliao, observou-se que o paciente apresentava hipertonia de flexores e extensores de cotovelo; hipertonia de flexores e extensores de joelho (esquerdo > direito). De acordo com a escala modificada de Ashworth verificou-se: hipertonia em flexores e extensores de cotovelo direito grau 1+ e esquerdo grau 2; hipertonia em flexores e extensores do joelho direito grau 2 e esquerdo grau 3. A conduta teraputica baseou-se no conceito neuroevolutivo dando nfase a inibio de padres anormais, adequando o tnus muscular, co-contrao, alongamentos, dissociao de cinturas escapular e plvica, descarga de peso, mobilizaes passivas, inibio da atividade reflexa anormal, havendo com isso, melhora da fora, da flexibilidade, da amplitude de movimento e capacidade motora bsica. Com o auxilio da tecnologia assistiva visou aprendizagem e desenvolvimento motor adaptando uma colher para facilitar a preenso, possibilitando independncia ao realizar atividades dirias. Com o trmino das sesses propostas, foram observadas melhora no tnus muscular do paciente, na reavaliao tendo como referncia a escala de Ashworth demonstrada na Tabela 1. Esse ganho foi de fundamen-

tal importncia para que o paciente conseguisse desenvolver melhor suas atividades funcionais. Equilbrio corporal No incio do tratamento fisioteraputico identificou-se atravs da ficha de avaliao, que o paciente apresentava dficit no equilbrio esttico e dinmico, na posio ortosttica e sentada; no realizava as atividades motoras de rolar; sentado para quatro apoios; quatro apoios para ajoelhado; ajoelhado para semi-ajoelhado; semi-ajoelhado para em p; em p com apoio para sem apoio. Ao final das vinte e oito sesses, aps a reavaliao, foi possvel constatar que o paciente obteve melhora no equilbrio esttico e dinmico e na posio ortosttica e sentada, apresentando melhor controle do pescoo e de tronco, maior estabilidade e reao aos estmulos verbais e tteis; mantendo-se sozinho sobre o rolo e realizando movimentos de cavalgar, efetuando dissociao escapular e plvica, com movimentos alternados nos membros superiores, descarga de peso em membros superiores e inferiores; mudana de decbito, executando transferncia das pernas, com movimentao de um lado para o outro no rolo; e com os ps apoiados no solo impulsionando o corpo para frente, movimentando-se at o final do rolo e ficando em p com apoio e sem apoio; observou-se tambm maior desenvolvimento na realizao das atividades de rolar; sentado para quatro apoios; quatro apoios para ajoelhado; ajoelhado para semi-ajoelhado; semi-ajoelhado para em p; e em p com apoio para sem apoio. Com o transcorrer do tratamento ocorreu grande evoluo tambm no momento do banho, o paciente que antes tomava banho sentado dentro de uma bacia (efetuado pela me), comeou a tomar banho na postura ortosttica, oscilando em alguns momentos em p com apoio para em p sem apoio. As figuras 1 e 2 retratam o Antes e Depois do tratamento fisioteraputico aplicado no paciente. Atividades Funcionais Na avaliao inicial observou-se que o paciente apresentava grande dificuldade no desenvolvimento das atividades funcionais, com movimentos restritos; dficit na coordenao motora, preenso palmar e motricidade fina, impossibilitando-o de segurar o cabo de uma colher, um copo com a mo direita, alm da hemiparesia esquerda e deficincia na cognio, fala viso e audio.

Tabela1. Aplicao da Escala de Ashworth modificada. Movimento Hipertonia em Flexores e extensores de cotovelo direito Hipertonia em Flexores e extensores de cotovelo esquerdo Hipertonia em flexores e extensores do joelho direito Hipertonia em flexores e extensores do joelho esquerdo Inicio das sesses 1+ 2 2 3 Final das sesses 1 1+ 1+ 2

Ter Man. 2013; 11(52):268-274

272

Benefcios da tecnologia assistiva em deficincia mltipla.

O tratamento fisioteraputico foi voltado principalmente para obteno do ganho da funo do paciente, atravs dos exerccios de preenso palmar e motricidade fina, estmulos sensrio motor, ensinando ao paciente o movimento de levar a mo boca, (realizando playcing e tapping), simulando assim, o ato de comer, utilizando-se da adaptao de uma colher para facilitar a preenso palmar e motricidade fina; exigindo a coordenao motora e concentrao; adaptaes da tecnologia assistiva e comunicativa aumentativa ou alternativa no ambiente domstico como colocao de cartazes nas paredes para estimul-lo ao interesse visual, estmulos nos momentos das refeies, no momento de tomar gua, tomar banho, e outras atividades funcionais, utilizando tambm a comunicao aumentativa, orientaes famlia a demonstrar carinho e ateno ao paciente. No transcorrer das sesses o paciente comeou a demonstrar maior interesse pelos cartazes na parede, percebendo, rasgando e batendo com as mos, prestando ateno ao barulho, comeou tambm a realizar o ato de levar a mo na boca e chupar o dedo, depois trazendo os dedos prximos aos olhos e observando. Com o trmino das sesses constatou-se que houve evoluo no desenvolvimento das atividades motoras como na preenso palmar e motricidade fina, o paciente que antes era alimentado por sua me, comeou a alimentar-se segurando o cabo adaptado de uma colher, sendo auxiliado pela me a realizar o ato de comer sozinho, tambm comeou a pegar e segurar por mais tempo objetos, o que no realizava antes; comeou a pegar no sof, puxando-se para sustentar o peso do corpo ficando na posio ortosttica. Essas evolues esto demonstradas nas figuras 3,4 e 5. Discusso O crescimento do contingente de pessoas com deficincia mltipla aumenta a necessidade de promover um diagnstico da populao e tratamento, contribuindo assim para o desempenho e implementao de aes para a incluso dos mesmos a sociedade. Nesse estudo constatou-se uma necessidade urgente para o aprimoramento de fabricao de equipamentos para atender as necessidades bsicas do deficiente portador de deficincia mltipla. Em seu domicilio que muitas vezes no anonimato e devido s condies precrias de vida, no expondo suas reais necessidades, sofrem com a falta de orientao e ou muitas vezes, por falta de entendimento, uma realidade que esta longe do conhecimento de muitos especialistas ou mesmo dos prprios profissionais entendidos no assunto que poderiam colaborar de forma direta, ou indireta para o bem estar desses pacientes carentes de ateno especial e diferenciada. Para Remgio et al (2006) o nvel do desenvolvimento, as possibilidades funcionais, de comunicao, interao social e de aprendizagem so as determinantes das necessidades educacionais da criana com deficincia mltipla, dados pela falta do vigor fsico comprometido por problemas de sade, tendo assim os movimenFigura 4. Depois com tecnologia assistiva. Figura 3. Antes do tratamento fisioteraputico. Figura 2. Depois do tratamento fisioteraputico. Figura 1. Antes do tratamento fisioteraputico.

Ter Man. 2013; 11(52):268-274

Maria A. S. Magalhes, Raimunda S. Santos, Carla O. Carletti,

Roberta M. Manzano, Carolina T. Souza, Susana M. M. Araoz, Clodoaldo B. Frana.

273

liar, proporciou melhores condies para as habilidades funcionais, pois so definidos como um amplo meio de utilizao de equipamentos, estratgias e prticas aplicados com o intuito de minimizar as limitaes daqueles com deficincia mltipla.(1) Corroborando com os achados do presente estudo a eficincia do uso e dos benefcios da tecnologia assistiva com os recursos utilizados numa variao de equipamentos simples e de baixo custo, como por exemplo, a adaptao de uma colher para facilitar a preenso, viFigura 5. Preenso palmar sozinho.

sando acessibilidade do paciente com deficincia mltipla e dessa forma foi-lhe proporcionado uma maior independncia e autonomia, para a dinmica do aprendizado e o desenvolvimento motor. Associado ao aprendizado e a linguagem aumentativa e alternativa foi somada a capacidade criativa ou a praticidade e funcionalidade, das adaptaes que englobaram as atividades de vida diria, unidades de controle ambiental, adaptaes estruturais no ambiente domstico, adaptaes para dficits visuais e auditivos e posturais. O processo da adaptao teve como referencia s estratgias de posturas e desenvolvimentos que permitiu ativar a base do controle neural para o desempenho das funes cognitivas, motoras e maior incluso no meio social. Concluso Conclui-se que foi alcanada a conscincia para as atividades funcionais do paciente com deficincia mltipla, de um modo prtico e funcional com recursos bem simplificados, como as tecnologias assistivas atingindo efeito de excelentes resultados obtidos neste estudo, uma ferramenta que tem sido explorada por outros pesquisadores, num nico sentido de prestar atendimento fisioteraputico com condutas aplicadas e empregadas para aqueles mais carentes.

tos corporais e a mobilidade alterada afetando o bom desempenho funcional.(4) Nesse estudo a criana apresentava um conjunto de deficincia a qual agrava as funes e compromete os movimentos normais adequados das atividades de vida diria, somam um conjunto de problemas necessitando de solues imediatas para amenizar problemas tardios que causem maiores transtornos e sofrimentos. O resultado deste estudo mostrou que o desempenho das atividades funcionais foi relativamente alcanado independentemente do agravo da patologia. O importante a qualidade do estimulo proposto para cada tipo de paciente juntamente com o apoio familiar para desempenhar melhor as suas funes de vida diria. Vilanova (1998) avaliou as particularidades individuais, sobre a tcnica Neuroevolutiva que teve como finalidade preparar o paciente para uma funo, mantendo ou aprimorando as j existentes, visando solucionar, avaliar, tratar as incapacidades e limitaes funcionais, das posturas anormais. Os benefcios so os desenvolvimentos neuropsicomotor e o crescimento social.(15) O atendimento fisioterpico associada s tecnologias assistivas (comunicao alternativa) e o apoio fami-

Referncias 1. Castro Ss, Csar Glc, Carandina L, Barros Abm, Alves Pgcm, Goldbaum M. Deficincia, auditiva e fsica: Prevalncia e fatores associados em estudo de base populacional. Cad. Sade Publica Rio de Janeiro. 2008; 24(8): 17731782 2. 3. 4. 5. 6. Simonelli Ap, Camarotto Ja. Mtodo de analise de tarefas industrial como ferramenta para incluso aos portadores de necessidades especiais no trabalho. Rev. Ter. Ocup. 2005; 16 (3):137-146 Amaral Fljs, Motta Mha, Silva Lpg, Alves Sb. Fatores associados com a dificuldade no acesso de idosos com deficincia aos servios de sade. Cincia & Sade Coletiva. 2012; 17(11):2991-3001. Remgio Mc, Leal D, Barros E, Travassos S, Ventura Lo. Achados oftalmolgicos em pacientes com mltiplas deficincias. Arq. Bras. Oftamol. 2006; 69(6):929-32. Sampaio Rp, Botega Sbm, Carvalho Mk, Gagliardo Grgh, Nobre Srim. Mltipla deficincia e baixa viso. Rev. Neurocincias. 1998; 6(3): 111-113. Ventura R, Ventura L, Brandt C, Ferraz D, Ventura B. Experincia em projeto: Enxergando atravs das mos. Arq Bras Oftalmol. 2007;70(5):823-6.

Ter Man. 2013; 11(52):268-274

274

Benefcios da tecnologia assistiva em deficincia mltipla.

7. 8. 9.

Spassin C, Zaions JDC. Interveno fisioteraputica em sndrome de Williams relato de caso. Revista Inspirar Movimento & Sade. 2010; 1(4):142-143. Rodrigues DF, Maurutto FDG, Parisi MT, Foss MHDA. Atuao da fisioterapia na Porfiria Aguda Intermitente: relato de caso. Fisioter. Mov. 2008;21(2):47-52. Gama AC, Brianeze S, Cunha AB, Peviani SM, Miranda VCR, Tognetti VBL et al. Efeito de um programa de fisioterapia funcional em crianas com paralisia cerebral associado a orientaes aos cuidadores: estudo preliminar. Fisioterapia e Pesquisa. 2009; 16(1):40-45.

10. Nierotka RP, Ferretti F, Soccol BF, Loeblein M, Albrecht D, Rohrs J et al. Percepes dos idosos sobre as intervenes coletivas realizadas num estgio de promoo da sade na rea da fisioterapia. Revista Inspirar Movimento & Sade. 2010; 1(4):87-94. 11. Sari F, Marcon SS. Participao da famlia no trabalho fisioteraputico em crianas com paralisia cerebral. Rev Bras Crescimento Desenvolvimento Hum. 2008; 18(3):229-239. 12. Nobre MIRS, Gagliardo HGRG, Carvalho KM, Botega MBS, Sampaio PR. Mltipla Deficincia e Baixa Viso. Rev. Neurocincias. 1998; 6(3):111-113. 13. Caram LHA, Funayama CAR, Spina CI, Giuliani LR, Neto JMP. Investigao das causas de atraso no neurodesenvolvimento. Arq Neuropsiquiatr. 2006;64(2-B):466-472. 14. Zenatti AA, Weber AP, Pereira F, Ferretti F, Nascimento R. Desenvolvimento nas reas de motricidade global, esquema corporal e da organizao temporal de crianas do Centro Educacional Infantil Municipal Criana Esperana de Chapec SC. Revista Inspirar Movimento & Sade. 2010; 1(4):42-49. 15. Lomnaco JFB, Cazeiro APM, Ferreira AM. Concepes de Deficincia e Reabilitao: um Estudo Exploratrio com Graduandos de Fisioterapia. Revista Semestral da Associao Brasileira de Psicologia Escolar e Educacional (ABRAPEE). 2006; 10(1):83-97. 16. Vilanova PCL. Aspectos neurolgicos do desenvolvimento do comportamento da criana. Rev. Neurocincias. 1998; 6(3):106-110. 17. Cardoso SCS, Santos FH, Xavier GF. Mudanas motoras, sensoriais e cognitivas em crianas com paralisia cerebral espstica dipartica submetidas a interveno fisioteraputica pelas abordagens Kabat ou Bobath. Rev. fisioter. Univ. So Paulo. 2004; 11(1):56-65. 18. Silva LA, Tamashiro V, Assis RD. Terapia por contenso induzida: reviso de ensaios clnicos. Fisioter Mov. 2010. 19. Neri SM, Soares LW. Idade, incapacidade e o numero de pessoas com deficincias. Rev. bras. Est. Pop, Campinas. 2007; 21(2): 303-321. 20. Leal DR, Mattos GD, Fontana RT. Trabalhador com deficincia fsica: fragilidades e agravos autorreferidos. Rev Bras Enferm. 2013; 66(1): 59-66.

Ter Man. 2013; 11(52):268-274

275

Reviso de Literatura

Eficcia ou efetividade: Constraint Induced Movement Therapy (CIMT) no membro superior ps acidente vascular enceflico.
Efficacy or effectiveness: constraint induced movement therapy on the upper limb after stroke.
Alcione Tavora Kullok(1). Resumo Introduo: Eficcia e efetividade so conceitos distintos utilizados como medida avaliativa dos efeitos das aes em sade, portanto preciso ressaltar as especificidades significativas desses termos quanto aos objetivos e desenhos do estudo. O acidente vascular cerebral caracterizado por uma disfuno neurolgica sbita, decorrente de uma anormalidade sangunea anxico isqumica e hemorrgica, gera perda ou diminuio da capacidade de um dimidio corporal. A habilidade de caminhada recuperada na maioria dos pacientes, mas o mesmo no acontece com as funes do membro superior. Os efeitos da Constrait Induced Movement Therapy (CIMT) sobre o membro superior plgico so investigados em seres humanos desde 1980. uma terapia desenvolvida em laboratrio, com primatas com extino das sensaes somticas de um membro superior atravs de uma rizotomia dorsal. O padro para demonstrar eficcia so os Ensaios clnicos randomizados. Objetivo: Objetivou-se analisar a qualidade dos Ensaios clnicos randomizados da aplicabilidade da CIMT em hemiparticos aps Stroke, indexados na plataforma PEDro. Mtodo. Foram selecionados 29 artigos que constituram o corpus da anlise na perspectiva das escalas Phisioterapy Evidence Database e Jadad. Resultados: Seus resultados, devido a baixa pontuao, no foram promissores e revelam a fragilidade metodolgica dos estudos. Todos estudos indexados, na escala Jadad, no pontuaram ao desenho duplo-cego e somente um pontuou sobre a descrio das perdas e excluso. Concluso: A fragilidade metodolgica dos estudos dificulta qualquer concluso sobre a eficcia do tratamento e revela a necessidade de mais ensaios clnicos randomizados para resposta da pergunta: Eficcia ou efetividade. Palavras chave: eficcia, efetividade, Stroke, constraint induced movement therapy(CIMT); Abstract Introduction: Efficacy and effectiveness, are distinct concepts used as a measure to evaluate the effect of health actions, so it is necessary to highlight the specific terms of these significant about the objectives and design of the study. The Stroke is characterized by neurological dysfunction caused by a sudden blood abnormality anoxic ischemic and hemorrhagic, causing loss or impairment of a paralyzed body. The ability to walk is recovered in most patients, but the same is not true of the functions of the upper limb. The Constraint Induced movement Therapy, one of the therapies developed for the recovery of the affected upper limb, developed in laboratory research with primates with extinction of somatic sensations of an arm through a dorsal rhizotomy. Its effects in humans are investigated since 1980. Randomized clinical trials (RCTs) are the gold standard for demonstrating efficacy. Objective: This study aimed to analyze the quality of the RCTs (efficacy) of the applicability of CIMT in hemiparetic after Stroke, indexed in PEDro platform, in view of the PEDro scale (Phisiotherapy Evidence Database) and Jadad scale. Method: 29 articles were selected to constitute the corpus of analysis in view of the scales Phisioterapy Evidence Database and Jadad Results: Their results, due to low scores were not promising and demonstrate the methodological weaknesses of the studies. All studies indexed in the Jadad scale, not scored in double-blind and only one scored on the description of losses and exclusion. Conclusion: A methodological weaknesses of the studies hinders any conclusion about the efficacy of treatment and reveals the need for more randomized clinical trials to answer the question: Efficacy or effectiveness. Key words: Stroke, constraint induced movement therapy (CIMT), efficacy, effectiveness.

Recebido em: 25/03/2013. Aceito em: 20/05/2013 1. Fisioterapeuta; Doutora em Cincias. Instituto Fernandes Figueira - Instituto Fernandes Figueira; Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro (RJ), Brasil Endereo para correspondncia: e-mail:alcionefelder@gmail.com

Ter Man. 2013; 11(52):275-280

276

Eficcia ou efetividade: CIMT no ps acidente vascular enceflico (AVE).

Introduo Efetividade e eficcia, embora com conceito distinto, o seu emprego indiscriminado na linguagem informal ou mesmo em artigos cientficos, tem portado certa tendenciosidade nas pesquisas, portanto preciso ressaltar as especificidades significativas desses termos quanto aos objetivos e desenhos dos estudos. Os estudos de eficcia(1,2,3,4) com nfase na validade interna,(1,5) so experimentos que avaliam a resposta ao tratamento em um ambiente ideal de pesquisa, altamente controlado e restrito aos participantes que colaboram plenamente. Para esses autores os estudos de eficcia, com nfase na validade externa,(6) so estudos de resultados com menos controles que avaliam a resposta ao tratamento em cenrios mais representativos da prtica clnica. O foco est na validade interna e, em uma avaliao modelo, as amostras se caracterizam pela homogeneidade, com critrios de incluso e excluso altamente definidos. O delineamento deve ser experimental com alocao aleatria dos participantes nos grupos: experimental e controle. O setting teraputico precisa ser controlado e a interveno claramente definida, baseada em manual, seguindo protocolos padronizados. Os ensaios clnicos so rigorosamente treinados, monitorados e supervisionados. A eficcia, por sua vez, remete s condies controladas e aos resultados desejados de experimentos, critrios estes que, necessrio reconhecer, no se aplicam automaticamente s caractersticas e realidade dos programas sociais. A efetividade no conceito consensual de diversos autores(1,7,8,9,10,11,12) a capacidade de produzir efeito, quando em uso rotineiro; uma interveno que funciona no mundo real, j que o paciente se encontra no ambiente livre do seu dia-a-dia. Os ensaios clnicos que avaliam a efetividade so vezes chamadas de ensaios pragmticos ou de gesto. A efetividade e o impacto esto relacionados s modificaes introduzidas por uma interveno num contexto da vida real, em determinado perodo. Neste artigos os instrumentos utilizados para avaliao dos Ensaios clnicos randomizados (ECRs) da Constraint Induced Movement Therapy (CIMT) no tratamento da extremidade superior dos pacientes hemiparticos adultos ps STROKE so as escalas de qualidade PEDro(13) e Jadad(14). A escala Jadad Possi 5 itens: 1.O estudo foi descrito como aleatrio (uso de palavras como randmico, aleatrio, randomizao)? 1b.O mtodo foi adequado? 2.O estudo foi descrito como duplo-cego? 2b.O mtodo foi adequado? 3.Houve descrio das perdas e excluses? Um estudo que pontua 2 ou abaixo considerado de m qualidade. Acidente Vascular Enceflico (AVE) e Neuroplasticidade. STROKE (termo genrico em ingls) est caracterizado por uma disfuno neurolgica sbita decorrente de uma anormalidade sangunea anxico isqumica e hemorrgica. A sequela neurolgica manifestada

aps o acidente vascular enceflico (AVE). a hemiplegia/hemiparesia de um dimidio corporal, como consequncia a perda ou diminuio dos movimentos desse dimidio. A recuperao do membro superior um desfio para os terapeutas, visto que a marcha recuperada na maioria dos pacientes, o mesmo no acontece com o membro superior. Impactos bio-psico-sociais, negativos, esto correlacionados essa perda. Aps uma leso no Sistema Nervoso Central (SNC) vrios eventos ocorrem simultaneamente na tentativa de modificar as agresses e restaurar as funes que foram perdidas, devido a neuroplasticidade. A neuroplasticidade pode ser entendida como uma reorganizao neural, propriedade intrnseca do sistema nervoso conservada por toda a vida e sustentada pela aprendizagem, capaz de favorecer a recuperao atravs do fortalecimento de funes perdidas ou as relacionadas s funes originais.(15,16) Estudos(17,18) usando Tomografia por emisso de Positrons (PET), Imagem de Ressonncia Magntica Funcional (FMRI), Estimulao Focal Transcranial, Ressonncia Magntica Funcional (FMRI), Estimulao Focal Transcranial Magntica (TMS) e Magnetoencefalografia (MEG) fundamentam o conceito de reorganizao cortical uso-dependente que resulta de um uso aumentado de partes do corpo que realizam tarefas relevantes e conduzem para uma intensificao da representao daquela parte do corpo no crtex cerebral.(19) Baseando-se nos conceitos da neuroplasticidade vrias intervenes de reabilitao alm da fisioterapia clssica, surgem na clinica e nas pesquisas, mtodos de tratamento especficos para a recuperao do membro superior afetado tais como a CIMT, biofeedback, robtica e prtica mental, etc.(20,21,22,23,24) Os movimentos da medicina baseada em evidncia tm os ensaios randomizados como padro ouro em inferncia causal. Portanto esse artigo tem como objetivo o estudo, da eficcia e ou efetividade da CIMT atravs da reviso dos estudos dos ensaios clnicos randomizados nos bancos de dados da PEDro. Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT) Os princpios da CIMT foram desenvolvidos em pesquisas com primatas no humanos com extino das sensaes somticas de um membro superior atravs de uma rizotomia dorsal. Nestes estudos os macacos ficaram sem o uso da extremidade superior desaferentada (ausncia de impulso do sistema nervoso), durante vrios dias. Estes animais desenvolveram a capacidade do uso do membro lesado tornando-o capaz de realizar movimentos, vencendo e superando o desuso aprendido.(25) A primeira investigao sobre os efeitos da CIMT em seres humanos com treinamento de 6 horas por dia e a conteno do membro superior contralateral(luva/suporte imobilizador de ombro e antebrao) em 90% de horas de viglia em 14 dias consecutivos foi descrita por Taub em 1980.(26) O treinamento consiste em tarefas padronizadas e sistemticas que envolvem atividades comportamen-

Ter Man. 2013; 11(52):275-280

Alcione Tavora Kullok.

277

tais com graduao complexa e progressiva (shaping). Neste protocolo o paciente dever preencher alguns critrios: capacidade de estender ativamente o punho contra a gravidade em 20, assim como extenso das metacarpofalangianas e interfalangianas a 10, grau de espasticidade leve a moderado no membro afetado, dficit de equilbrio mnimo e sequela ps-AVE maior que 12 meses.(27,28) Os testes mais utilizados para avaliao dos resultados so: WMFT (Wolf Motor Function Test), que foi desenvolvido para ser sensvel ao funcionamento motor em paciente com hemiparesia leve ou moderado, contm 17 tarefas sendo duas delas avaliao de fora;(29) MAL (Motor Activity Log), que consta de uma entrevista estruturada que avalia a qualidade e quantidade com que o paciente usa o membro afetado em Atividades de Vida Diria (AVD). Desenvolvido para medir a melhoria do no uso aprendido constando de 14 tarefas funcionais da mo durante as atividades do cotidiano;(30,31,32,33) EFM(Fugl Meyer Assesment Scale)uma escala de mensurao do comprometimento motor e sensorial, desenvolvida em 1975 por Fugl Meier e colaboradores e ARA/ ARAT (Action Research Arm Test) Teste da Ao da Extremidade Superior (ARAT) foi originalmente concebida com 19 itens e avalia as complexas atividades da extremidade superior sobre o pressuposto de que todas as atividades funcionais podem ser sintetizadas em quatro tipos bsicos de funo: compresso, preenso, pinamento e atividades de alcance, funo motora Grossa.(34) Os protocolos nos quais a durao e a quantidade de tratamento ou regime de restrio diferem do descrito por Taub so referidos como Modificado CIMT(mCIMT). Percursos metodolgicos: Critrios de busca utilizados na plataforma PEDro: palavras chaves: stroke; constraint induced movement therapy; Clinical Trial Random. Critrios de incluso: pacientes ps Stroke; membro superior, idade acima de dezoito anos; artigos completos e/ou resumo expandido disponveis nos bancos de dados; redigidos em ingls, portugus ou espanhol. Critrios de excluso: artigos de relato de caso, crianas, paralisia cerebral, outros distrbios neurolgicos, artigos repetidos. Aps (re)leitura dos artigos encontrados foi realizado a categorizao dos artigos segundo os critrios das escalas de qualidade PEDro e da escala de Jadad (1996). Nesse banco de dados foram encontrados 52 artigos, sendo 13 de reviso sistemtica e 39 trial control. Foram excludos 23 McDonnell, M. Action Research Arm Test. Australian Journal of Physiotherapy 2008; artigos, por no se inclurem no critrio de incluso. Aps a leitura comparamos os estudos da escala avaliativa de PEDro com escala de Jadad e obteve-se os seguintes resultado (ver anexo). Resultado Na avaliao dos 26 artigos pela escala de Jadad e a escala PEDro verifica-se que h uma diferena notvel dos resultados entre as escalas e os seus domnios. A escala Jadad considerada pelo movimento de Medicina

Baseada em Evidncia, uma escala padro ouro na avaliao de qualidade dos ECRs. Nos estudos da CIMT, indexados no PEDro, nenhum apresentou o desenho padro ouro:estudo duplo cego, somente 4 pontuou trs na escala jadad, dois declaram as razes da perda da amostra, fatos esses que implicam a nota baixa na escala de Jadad. Os resultados da leitura dos artigos da CIMT permitem as seguintes inferncias: dados no conclusivos que aprovem a eficcia embora trs artigos tenha em seu ttulo a palavra eficcia: Efficacy of a child-friendly form of constraint-induced movement therapy in hemiplegic cerebral palsy...; Efficacy of constraint-induced movement therapy for children with cerebral palsy... e Efficacy of modified constraint-induced movement therapy in chronic stroke ...; que os estudos carecem da elucidao de como a janela de tempos diferentes opera na exposio da tcnica, nos Acidente Vascular Cerebral agudo, subagudo e crnico, nos mecanismos de recuperao;baixa representatividade de desenhos duplo-cego. Revendo as medidas de avaliao chama a ateno que nenhum dos estudos tenha aplicado o Cdigo Internacional de Funcionalidade (CIF), visto que no somente pontua a funcionalidade e incapacidade como os fatores contextuais: ambientais e pessoais que facilitam ou constituem obstculo para a recuperao. Numa sntese das revises sistemticas encontradas nessa plataforma e referendando nos seus autores( Peurala et al(2012); Shi YX et al(2011); Nijland et al(2011); Corbetta et al(2009,2010); Langhorne et al (2009); pode-se pontuar as seguintes limitaes dos estudos: amostra pequena e heterogenia; falta de padronizao da metodologia aplicada nos estudos e nas intervenes, falta de homogeneidade no resultado das medidas adotada. Todos esses autores, citados acima, tem em consenso que so necessrios mais estudos para descobrir os protocolos de tratamento ideal para CIMT e que maiores estudos clnicos randomizados so necessrias para resolver essas incertezas. Discusso O modelo padro ouro para demonstrar eficcia so os ensaios controlados randomizados, que geralmente utilizados para avaliar interveno medicamentosa (plula ou vacina) cujo efeito se quer medir administrado por via oral, parenteral, etc. A ao da interveno bioqumica e previamente testado em modelos laboratoriais e em cobaias. Em intervenes de mudana de hbitos e comportamentos, como o caso da CIMT, a interveno um pacote de medidas que envolvem atividades objetivas (atividades fsicas, adeso,meio ambiente), cognitivas e intersubjetivas entre o sujeito partico e terapeuta,famlia e cuidador. Essa rede causal complexa uma limitao para os ensaios randomizados, mas no impedimento, preciso abrir espaos avaliativos com novas metodologias avaliativas para estudo similares e incentivo pblico e privado para pesquisas no invasivas.

Ter Man. 2013; 11(52):275-280

278

Eficcia ou efetividade: CIMT no ps acidente vascular enceflico (AVE).

Constraint induced movement therapy(Trial)1 Reduced-intensity modified constraint-induced movement therapy versus conventional therapy for upper extremity rehabilitation after stroke: a multicenter trial 2 Modified constraint-induced movement therapy improved upper limb function in subacute poststroke patients: a small-scale clinical trial. 3 Short and long-term outcome of constraint-induced movement therapy after stroke: a randomized controlled feasibility trial [with consumer summary Six hours arm therapy for 10 consecutive weekdays 4 Is modified constraint-induced movement therapy more effective than bimanual training in improving arm motor function in the subacute phase post stroke? A randomized controlled trial5 Combined botulinum toxin type A with modified constraint induced movement therapy for chronic stroke patients with upper extremity spasticity: a randomized controlled study.6 Very early constraint-induced movement during stroke rehabilitation .7 Effects of constraint-induced therapy versus bilateral arm training on motor performance, daily functions, and quality of life in stroke survivors8 Constraint induced therapy versus dose matched control intervention to improve motor ability, basic/extended daily functions, and quality of life in stroke9 A study of constraint-induced movement therapy in subacute stroke patients in Hong Kong 216 weeks10 Effects of modified constraint-induced movement therapy on movement kinematics and daily function in patients with stroke: a kinematic study of motor control mechanisms 2 hours per day, 5 days per week, for 3 weeks.11 Constraint-induced therapy with trunk restraint for improving functional outcomes and trunk-arm control after stroke: a randomized controlled trial12 Bobath concept versus constraint-induced movement therapy to improve arm functional 29recovery in stroke patients: a randomized controlled trial [with consumer summary]13 A 6-month follow-up after constraint-induced movement therapy with and without transfer package for patients with hemiparesis after stroke: a pilot quasi-randomized controlled trial [with consumer summary]14 Randomized trial of distributed constraint-induced therapy versus bilateral arm training for the rehabilitation of upper-limb motor control and function after stroke were randomized to dCIT, BAT, or CT groups. Each group received treatment for 2 h/d and 5 d/wk for 3 weeks.15 Shortened constraint-induced movement therapy in subacute stroke -- no effect of using a restraint: a randomized controlled study with independent observers16 A randomized controlled trial of constraint-induced movement therapy after stroke17 Constraint-induced movement therapy during early stroke rehabilitation18 Effects of modified constraint-induced movement therapy on reach-to-grasp movements and functional performance after chronic stroke: a randomized19 Kinematic and clinical analyses of upper-extremity movements after constraint-induced movement therapy in patients with stroke: a randomized controlled trial20 A randomized controlled trial of modified constraint-induced movement therapy for elderly stroke survivors: changes in motor impairment, daily functioning, and quality of life HRQOL.21 Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke: the EXCITE randomized clinical trial22 Effectiveness of modified constraint-induced movement therapy on upper limb function in stroke subjects23 Efficacy of modified constraint-induced movement therapy in chronic stroke: a single-blinded randomized controlled trial24 Effectiveness of constraint-induced movement therapy in chronic stroke patients25 Constraint-induced therapy in stroke: magnetic-stimulation motor maps and cerebral activation26 Modified constraint-induced therapy combined with mental practice: thinking through better motor outcome ,tients were then randomly assigned to one of 2 groups using a random numbers table:27 Modified constraint-induced therapy in chronic stroke: results of a single-blinded randomized controlled trial128 Constraint-induced movement therapy results in increased motor map area in subjects 3 to 9 months after stroke 29

PEDro 8/10 8/10 8/10 7/10 7/10 7/10 7/10 7/10 7/10 7/10 6/10 6/10 6/10

JADAD 1 1 2 1 2 2 1 1 3 2 1 1 1

6/10

6/10 6/10 6/10 6/10 6/10 6/10 6/10 6/10 6/10 6/10 6/10 5/10 5/10 5/10

1 2 3 1 3 2 3 1 21 2 22 1

Ter Man. 2013; 11(52):275-280

Alcione Tavora Kullok.

279

BIBLIOGRAFIA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Marinho A, Faanha LO. Programas sociais: efetividade, eficincia e eficcia como dimenses operacionais da avaliao. IPEA. 2001; Texto para Discusso n. 0787(1):1-27. Nash JM, McCrory D, Nicholson RA, Andrasik F. Efficacy and Effectiveness Approaches in Behavioral Treatment Trials. Headache. 2005; May;45(5):507-12. Clinical Epidemiology Glossary. Acessado em: http://www.cochrane.org/glossary;2013. Hugh, L A imparcialidade da cincia e as responsabilidades dos cientistas Sci.stud.2011; 9(3):487-500. Coutinho, M. Princpios de Epidemiologia Clnica Aplicada Cardiologia, Arq. Bras. Cardiol 1998 71(2):118-126 Hideyoshi MA, Camacho LAB Pesquisa avaliativa e epidemiologia: movimentos e sntese no processo de avaliao de programas de sade Cad Sade Pblica 2004; 20(1):37-47 Pereira M. Epidemiologia teoria e Prtica. 2nd ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;1999. Last JM, Spasoff RA, Harris SS. A Dictionary of Epidemiology New York: Oxford University Press,2001. Medronho RA, Bloch KV. Epidemiologia.2nd ed. Rio de Janeiro: ATHENEU; 2002. Hartz, Z.M.A. (org.) Avaliao em Sade. Dos Modelos conceituais a pratica na Analise da implantao de programas. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 1997. 11. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiologia clnica: elementos essenciais. 3th ed.Porto Alegre: Artmed; 1996. 12. Descritores em cincias da sade. (DeCS) Biblioteca Virtual em Sade. 13. PEDro (Phisioterapy Evidence Database) Acessado em<www.pedro.org.au> 14. Jadad AR, Moore RA, Carrol D, Jenkinson C, Reynolds JM, Gavaghan DJ, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials 1996;17(1):1-12. In:Castro,AA.Reviso Sistemtica:Anlise e apresentao dos dados. Curso metanalise: http://www.virtual.epm.br/cursos/metanalise 15. Leone AP, Amedi A; Fregni F; Merabet LB. The Plastic Human Brain Cortex. Annu. Rev. Neurosci 2005; 28(377):401. 16. Oliveira CEN, Salina ME e Annunciato MF. Fatores ambientais que influenciam a plasticidade do SNC. Acta Fisitrica. 2001; 8(1): 6-13. 17. HenzelF, Lipert J, Detinner C, Weltter C, Pinglis M. Two different organization patterns after rehabilitation therapy an exploratory study with Fmri and TMS.Neuriimage. 2006; 31:710-720. 18. Liepert J, Miltner WH, Bauder H, Sommer M, Detimers C, Taub E, et al. Motor cortex plasticity during constrait induced moviment therapy in stroke patients Rev.neurosci.2007; let 10:3-18. 19. Levy CE, NIchols DS, Schmalbrock PM, Keller P, Chakeres DW. Functional MRI evidence of cortical reorganization in upper-limb stroke hemiplegia treated with constraintinduced movement therapy. Am J. Phys. Med. Rehabil. 2001; 80(1)4-12. 20. Richardson A. Mental practice: A review and discussion. Res Quart.1967; 38:263-273. 21. Lo AC, Guarino PD, Richards LG, Haselkorn JK, Wittenberg GF, Federman DG, et al. Robot-assisted therapy for long-term upper-limb impairment after stroke. The New England journal of medicine. 2010 Abr 16; In press. 22. Cramer SC. Brain Repair after Stroke. The New England journal of medicine. 2010 Abr.16. 23. Geiger. AR, Allen JB, OKeefe J, Hicks RR. Balance and mobility following stroke: effects of physical therapy interventions with and without biofeedback/forceplate training. Phys Ther. 2001; 81(4):995-1005. 24. Walker C, Brouwer BJ, Culham EG. Use of visual feedback in retraining balance following acute stroke. Phys Ther. 2000; 80(9):886-95. 25. Taub, E. Somatosensory deafferentation research with monkeys: implications for rehabilitation medicine. In Ince L (ed.): Behavioural Psychology in Rehabilitation Medicine: Clinical Applications. New York: Williams & Wilkins, 2000:37140. 26. Hakkennes, S, Keating, J L. Constraint-induced movement therapy following stroke: A systematic review of randomised controlled trials. Australian Journal of Physiotherapy. 2005; V. 51 27. Sterr A, Szameitat A, Shen S, Freivogel S. Application of the CIT concept in the clinical environment: hurdles, practicalities, and clinical benefits. Cogn Behav Neurol. 2006;19(1):48-54. 28. Page SJ, Sisto S, Levine P, Mcgrath RE. Efficacy of modified constraint-induced movement therapy in chronic stroke: a single-blinded randomized controlled trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2004; 85(1):14-18. 29. Morris DM, Taub E. The Reliability of the Wolf Motor Function Test for Assessing Upper Extremity Function After Stroke Arch Phys Med Rehabil 2001; 82:235-247.

10. Contandriopoulo SAP, Champagne F, Denis JL, Pineault R. A Avaliao na rea de sade: conceitos e mtodos. In:

Ter Man. 2013; 11(52):275-280

280

Eficcia ou efetividade: CIMT no ps acidente vascular enceflico (AVE).

30. Taub E, McCulloch K, Uswatte G, Morris DM. Motor Activity Log (MAL) Manual. 2011; UAB CI Therapy Research Group. 31. Van Der Lee JH, Beckerman H, Knol DL, De Vet HCW, Bouter LM. Clinimetric properties of the motor activity log for the assessment of arm use in hemiparetic patients. Stroke. 2004;35(6):1410-1414. 32. Saliba V. A traduo e adaptao transcultural da escala motor activity log para avaliao da quantidade e qualidade de uso do membro superior de hemiplgicos, Dissertao apresentada ao Programa de Mestrado em Cincias da Reabilitao da Escola de Educao Fsica, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais, p.88; 2009. 33. Taub E, Uswatte G, Morris D, Vignolo M, McCULLOCH K. Reliability and Validity of the Upper-Extremity Motor Activity Log-14 for Measuring Real-World Arm Use. Stroke. 2005; 36:2493-2496. 34. McDonnell, M. Action Research Arm Test. Australian Journal of Physiotherapy 2008; 54:220-221.

Ter Man. 2013; 11(52):275-280

281

Reviso de Literatura

Fatores relacionados ocorrncia de valgismo dinmico de joelho durante a descida de degrau: uma reviso da literatura.
Factors related to the occurrence of dynamic knee valgus during stair descent: a literature review.
Knia Kiefer Parreiras de Menezes(1), Diego Xavier Leite(1), Patrick Roberto Avelino(2), Christina Danielli Coelho de Morais Faria(3), Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela(4). Departamento de Educao Fsica, Fisioterapia e Terapia Ocupacional - Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil. Resumo Introduo: A atividade de subir e descer escadas apresenta alta demanda para os indivduos. Uma alterao de movimento comum nesta atividade o valgismo dinmico de joelho, que ocorre durante a descida do degrau. Objetivo: Realizar uma reviso da literatura sobre os fatores associados ocorrncia do valgismo dinmico de joelho durante a descida do degrau. Mtodo: Foi realizada uma busca eletrnica utilizando estratgia otimizada para cada base de dados e uma busca manual nas referncias dos estudos includos pela busca eletrnica. Os estudos foram avaliados por dois autores independentes quanto elegibilidade e extrao dos dados. Resultados: A estratgia de busca retornou 743 estudos e 740 foram excludos aps anlise. A busca manual retornou dois estudos e ambos foram includos, totalizando cinco estudos. Os fatores associados ao valgismo dinmico de joelho foram: fora muscular de quadril, pelve e tronco; fora e ativao dos msculos do quadril; dorsiflexo limitada durante a descida de degrau; e amplitude de rotao medial do quadril. Fatores que modificam a cinemtica do quadril e do complexo tornozelo-p esto associados ao valgismo dinmico de joelho durante a descida de degrau. importante, portanto, considerar a interdependncia entre as articulaes objetivando uma viso global do paciente. Concluso: Alteraes biomecnicas presentes no apenas no joelho esto associadas ocorrncia de valgismo dinmico de joelho durante a descida de degrau. Assim, sugere-se, que na prtica clnica a avaliao biomecnica desta atividade seja realizada com foco no joelho e nas demais articulaes do membro inferior e tronco. Palavras chave: Geno Valgo, Atividade Motora, Biomecnica. Abstract Introduction: The ability to ascend and descend stairs requires higher demands on the individuals. Dynamic valgus of the knee of the support lower limb commonly occurs during stair descent. Objective: To review the literature regarding the factors associated with the occurrence of dynamic knee valgus during stair descent. Methods: An electronic search was performed by using optimal strategies, followed by a manual search. The studies were independently reviewed by two authors regarding their eligibility and data extraction. Results: The search returned 743 studies and 740 were excluded after reading the title, abstracts, and full texts. The manual search returned two studies and both were included, totaling five included studies. The factors associated with dynamic knee valgus were muscular strength of the hip, pelvis, and trunk; activation of the hip muscles, limitation of the dorsiflexion, and range of hip medial rotation. Factors which could modify the kinematics of the hip and the ankle-foot joints were associated with dynamic knee valgus during stair descent. Thus, health professionals should be aware of the interdependence between the joints, since the dynamic knee valgus was associated with changes in other body parts. Conclusions: Biomechanical changes, which are found not only in the knee joint, were associated with the occurrence of dynamic knee valgus during stair descent. It is possible to suggest that within clinical contexts, the biomechanical evaluation of the stair descent should focus on the knee joint and on other joints of the trunk and lower limb. Key-words: Genu Valgum, Motor Activity, Biomechanics.

Recebido em: 02/04/2013. Aceito em: 03/06/2013 1. Fisioterapeuta; Mestrando(a) do Programa de Ps-Graduao em Cincias da Reabilitao da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil. 2. Graduando em Fisioterapia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil. 3. Professora Adjunta do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil. 4. Professora Titular do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil. Autor correspondente: Knia Kiefer Parreiras Menezes - Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais - Avenida Presidente Antnio Carlos, 6627 Campus Pampulha - 31270-901 Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil - Telefone: 3409-7403 - keniakiefer@yahoo.com.br

Ter Man. 2013; 11(52):281-286

282

Valgismo de joelho na descida de degrau.

INTRODUO A atividade de subir e descer escada apresenta alta demanda para os indivduos, principalmente para aqueles com disfunes nos membros inferiores.(1,2) Indivduos com baixa capacidade em seu sistema musculoesqueltico podem apresentar disfunes de movimento durante sua execuo.(3) Uma alterao de movimento comum nesta atividade o valgismo dinmico de joelho, que ocorre no membro de apoio durante a descida do degrau. O valgismo dinmico corresponde projeo medial do joelho no plano frontal, que est associada a movimentos excessivos em todas as articulaes do membro inferior, ocorrendo uma rotao medial e aduo do quadril, rotao medial da perna e pronao do complexo tornozelo-p.(4,5) Portanto, a atividade de descer um degrau pode ser um importante desfecho na prtica clnica, dado que a execuo dessa atividade com a presena de alteraes no padro de movimento pode gerar sobrecarga s articulaes dos membros inferiores (MMII), contribuindo para o desenvolvimento de leses.(4) Deficincias em estrutura e funo nas articulaes do p e quadril podem estar associadas ocorrncia do valgismo dinmico do joelho. Um estudo recente demonstrou que fatores distais, como um varismo excessivo de antep, conjuntamente com fatores proximais, como uma baixa rigidez tecidual durante a rotao medial do quadril, foram associados ocorrncia do valgismo de joelho durante uma atividade em cadeia cinemtica fechada.(6) Alm disso, estudos prvios j demonstraram que o valgismo dinmico de joelho predispe ocorrncia de leses nos MMII, em especial na articulao do joelho, dado que essa disfuno de movimento pode promover uma lateralizao excessiva da patela(7) e torques rotacionais excessivos na articulao tbio-femoral.(4,5) Nesse sentido, j foi demonstrado que o valgismo dinmico de joelho est associado com a ocorrncia de algumas disfunes, como a sndrome da dor patelofemoral,
(8,9)

veis fatores que estejam associados ao valgismo dinmico de joelho. Vrios estudos analisaram possveis fatores associados ao valgismo dinmico de joelho durante atividades como aterrissagem do salto e tambm durante a descida de degraus.(10,14-18) Dentre essas atividades, a descida de degrau seria uma atividade de vida diria executada por boa parte dos indivduos, de forma que a aterrissagem do salto estaria presente em gestos esportivos, como os do voleibol e basquete.(17,18) Dessa forma, a descida de degrau pode ser um desfecho clnico de maior relevncia, considerando-se que uma atividade realizada mais comumente, independente da prtica de algum esporte. Logo, partindo-se do pressuposto de que a ocorrncia de um valgismo dinmico durante a descida de um degrau pode deixar o indivduo susceptvel a leses, sendo esse um possvel desfecho clnico e objeto de interveno, torna-se relevante investigar os fatores que estejam relacionados sua ocorrncia, pois esses fatores sero alvo de avaliao e de planejamento da interveno. Portanto, o objetivo deste estudo foi realizar uma reviso da literatura sobre os fatores j identificados como associados ocorrncia do valgismo dinmico de joelho durante a atividade de descer um degrau. MTODOS Uma busca eletrnica foi realizada nas bases de dados Medline, EBSCO, Scopus, Scielo, LILACS e Web of Science, utilizando uma estratgia de busca otimizada com a seguinte combinao de termos: biomechanics, hip joint, knee joint, weight-bearing, valgus, step, stair e footstep. Os critrios de incluso para seleo dos estudos foram: estudos com indivduos saudveis ou com alguma disfuno musculoesqueltica, que avaliaram a biomecnica do valgismo dinmico de joelho (movimentos de joelho e quadril nos planos transverso e frontal) durante a descida de degrau e que investigaram fatores associados a essa disfuno de movimento. No foi aplicada nenhuma restrio em relao ao idioma e ano de publicao do estudo. Para seleo dos estudos, primeiramente foi feita uma anlise por ttulos e posteriormente, por resumos, o que permitiu a excluso de alguns estudos. Posteriormente os estudos selecionados para a prxima etapa foram lidos integralmente e s ento, aps atenderem aos critrios de incluso j citados anteriormente, foram includos nesta reviso. Alm disso, foi realizada, tambm, uma busca manual ativa nas referncias dos estudos includos a partir da busca eletrnica. Os estudos foram avaliados por dois autores de forma independente em relao elegibilidade. Os dados foram extrados e dispostos em um formulrio padro, adaptado da Colaborao Cochrane.(19) As informaes extradas dos estudos foram: tipo de es-

as rupturas ligamentares

(10)

e a sndro-

me da banda liotibial.(11) Considerando-se todas as possveis alteraes associadas a essa disfuno de movimento, algumas intervenes poderiam ser propostas para aqueles indivduos que apresentem o valgismo dinmico durante atividades em cadeia cinemtica fechada. Palmilhas biomecnicas poderiam ser recomendadas para indivduos com alteraes de alinhamento nos ossos do p.(12) Na articulao do quadril, o fortalecimento muscular dos rotadores laterais (e.g., glteo mximo, poro posterior do glteo mdio, msculos plvico-trocantricos) poderia ser utilizado com o objetivo de aumentar a rigidez articular passiva do quadril durante o movimento de rotao medial, levando-se em conta que a rigidez articular do quadril mantm relao com a fora dos rotadores laterais.
(13)

Entretanto, para que essas intervenes sejam utili-

zadas na prtica clnica necessrio conhecer os poss-

Ter Man. 2013; 11(52):281-286

Knia K. P. de Menezes, Diego X. Leite, Patrick R. Avelino, Christina Danielli C. de M. Farias, Luci F. Teixeira-Salmela.

283

tudo, caractersticas dos participantes includos como, sexo, idade e tamanho da amostra, o mtodo de avaliao da cinemtica do membro inferior utilizado, a diviso dos grupos, a interveno ou relao investigada e os resultados encontrados. RESULTADOS A estratgia de busca eletrnica retornou 743 estudos. Desses, 739 foram excludos aps a leitura dos ttulos e resumos. Portanto, quatro estudos foram selecionados para a leitura completa do texto. Aps essa etapa, somente trs estudos foram includos nesta reviso, segundo os critrios de incluso estabelecidos. A busca manual nas referncias dos estudos includos a partir da busca eletrnica retornou dois estudos e ambos foram includos aps anlise. Dessa forma, o nmero total de estudos includos e descritos no presente estudo foram cinco(14,20-23) (Figura 1). As principais razes para excluso dos estudos foram: anlise de outras articulaes, anlise em outros planos que no investigavam o valgismo, estudos que avaliaram a marcha e estudos que avaliaram somente a subida de degraus. Os estudos encontram-se sumarizados na tabela 1, sendo quatro estudos exploratrios (correlacionais) e um descritivo (estudo de caso).

Todos os estudos foram realizados com amostras de convenincia, em mulheres saudveis ou com dor patelofemoral, com idades entre 11 e 45 anos. Dos cinco es-

Figura 1. Fluxograma de incluso e excluso dos estudos.

Tabela 1. Sntese dos estudos avaliados. Autor Tipo de estudo Amostra Instrumentos de avaliao Objetivo Avaliar os efeitos de um programa de exerccios com foco na musculatura do quadril, pelve e tronco sobre a dor patelofemoral, estado funcional e posicionamento dos membros inferiores durante a marcha e descida de degrau. Resultados Houve melhora significativa da dor, aumento da fora de rotadores externose abdutores de quadril e quadrceps, reduo da aduo e rotao interna de quadril na fase de apoio e diminuio do valgismo do joelho durante a descida de degraus.

Mascal et al., 2003

Estudo de caso

Duas mulheres (20 e 37 anos) com dor patelofemoral

Sistema de anlise de movimento.

Souza & Powers, 2009

Correlacional

41 mulheres (18 a 45 anos) com dor patelofemoral (n=21) e sem dor (n=20)

Determinar se mulheres com dor patelofemoral apresentavam diferenas na cinemtica, Sistema de fora e padro de ativao anlise de movimuscular do quadril durante a mento e eletrocorrida, aterrisagem do salto miografia. e descida de degrau, quando comparadas com mulheres sem dor. Sistema de anlise de movimento e eletromiografia. Descrever as relaes entre os ngulos do quadril e joelho no plano frontal, fora e recrutamento da musculatura do quadril durante a descida de degrau. Determinar a associao entre as amplitudes de movimento do quadril e tornozelo, fora muscular do quadril e a qualidade dos movimentos dos MMII, no teste de descida de degrau de forma lateral. Avaliar a associao entre a rotao medial do quadril e o ngulo de valgismo durante o teste de descida do degrau.

Mulheres com dor patelofemoral apresentaram aumento do pico de rotao interna, diminuio da fora muscular de quadril e aumento da ativao de glteo mximo.

Hollman et al., 2009

Correlacional

20 mulheres saudveis entre 20 e 30 anos.

Os ngulos de aduo do quadril, o recrutamento eletromiogrfico do glteo mximo e a fora de abduo do quadril correlacionaramse positivamente com o valgismo do joelho. Diminuio do grau de dorsiflexo do tornozelo, com o joelho fletido e na posio de suporte de peso, em indivduos com uma qualidade de movimento moderada, em comparao com os indivduos com uma boa qualidade de movimento. Associao negativa entre a rotao medial do quadril com o valgo dinmico do joelho sem o fator confundidor da idade.

Rabin & Kozol, 2010

Correlacional

29 mulheres saudveis com mdia de idade de 24,3 anos. 104 mulheres atletas entre 11 e 18 anos.

Testes clnicos e escala de observao direta da qualidade dos movimentos.

Maia et al., 2012

Correlacional

Biofotogrametria

Ter Man. 2013; 11(52):281-286

284

Valgismo de joelho na descida de degrau.

tudos, trs utilizaram sistemas de anlise de movimento para avaliao e interpretao dos resultados. Alm disso, os cinco estudos avaliaram a associao da biomecnica do quadril com o valgismo dinmico de joelho na descida de degraus e apenas um investigou a associao desta condio com a biomecnica do tornozelo. O objetivo de Mascal et. al. (2003) foi descrever uma abordagem alternativa de tratamento para a dor patelofemoral baseados na hiptese de que a fraqueza do quadril, pelve e musculatura do tronco pudessem influenciar o alinhamento dos MMII e contribuir para essa condio de sade. Os indivduos foram avaliados durante a marcha e a descida de um degrau antes e aps a interveno. Ambos os pacientes obtiveram uma melhora no estado funcional e relataram reduo significativa da dor patelofemoral, alm do ganho significativo de fora de rotadores externos de quadril, glteo mximo, glteo mdio e quadrceps. Melhoras significativas tambm foram observadas para a atividade de descer degraus, com uma reduo da aduo e rotao interna de quadril na fase de apoio, diminuio do valgismo do joelho. Souza e Powers (2009) investigaram se mulheres com dor patelofemoral apresentariam diferenas na cinemtica, fora e padro de ativao muscular do quadril, quando comparadas com o grupo controle sem dor. Os autores encontraram maior pico de rotao interna de quadril, menor pico de torque isomtrico de abduo de quadril e menor torque de extenso de quadril no grupo com dor patelofemoral em comparao ao grupo controle. Com relao amplitude do sinal eletromiogrfico (EMG) de glteo mximo, houve um aumento da ativao desse msculo em mulheres com dor patelofemoral durante a descida de degrau em comparao ao grupo controle. Hollman et. al. (2009), semelhante ao estudo anterior, investigaram as relaes entre os deslocamentos angulares do quadril e joelho no plano frontal, a fora muscular do quadril e o recrutamento eletromiogrfico em mulheres durante a descida de degrau. Secundariamente compararam o valgismo de joelho, o alinhamento adutor do quadril e o recrutamento eletromiogrfico de glteos mximo e mdio entre a descarga de peso unipodal e a descida de degrau. Como resultados, os autores hipotetizaram que o recrutamento de glteo mximo poderia ter maior associao com a reduo do joelho valgo em mulheres do que a fora de rotao externa durante a tarefa de descer um degrau. Da mesma forma, eles sugeriram que a fora de glteo mdio poderia estar associada com o aumento do valgismo do joelho. O estudo de Rabin e Kozol (2010) objetivou determinar a associao entre as amplitudes de movimento do quadril e tornozelo, bem como as medidas de fora muscular do quadril, com a qualidade dos movimentos dos MMII, em mulheres saudveis, na descida de esca-

das de forma lateral. Os individuos foram divididos em dois grupos segundo a qualidade do movimento realizado (boa qualidade e moderada qualidade), avaliada por uma escala previamente estabelecida de seis pontos. Ambos os examinadores que realizaram as medidas encontraram uma significativa diminuio do grau de dorsiflexo do tornozelo com o joelho fletido e na posio de suporte de peso para os indivduos com uma qualidade de movimento moderada em comparao com os indivduos com uma boa qualidade de movimento. Por fim, Maia et al. (2012) objetivaram avaliar a associao entre a rotao medial do quadril e o ngulo do valgismo (bidimensional) durante o teste de descida do degrau. Como resultados, houve significncia inversa entre a rotao medial do quadril com o valgo dinmico do joelho sem o fator de confuso da idade, ou seja, quanto menor a rotao medial do quadril, maior o valgo do joelho homolateral durante o movimento de descer degrau. DISCUSSO Esta reviso objetivou identificar estudos que analisaram os fatores relacionados ocorrncia de valgismo dinmico de joelho durante a descida de degrau. Identificar estes fatores de extrema importncia na preveno de leses no s nos joelhos como tambm nos tornozelos, como entorses, ou outras alteraes decorrentes dessa condio, como por exemplo, a sndrome patelofemoral. Dos estudos includos, os fatores encontrados relacionados ocorrncia de valgismo dinmico de joelho durante a descida de degrau foram: 1) fora muscular de quadril, pelve e tronco; 2) angulao de joelho e quadril no plano frontal; 3) ativao muscular da articulao do quadril; 4) limitao de dorsiflexo no movimento de descida de degrau pelo passo lateral e 5) amplitude de rotao medial do quadril. Baseados em seus achados, Mascal et. al. sugeriram que a avaliao e tratamento do quadril, pelve e musculatura do tronco devem ser considerados em pacientes que apresentam dor patelofemoral associada a uma cinemtica anormal dos MMII. Souza e Powers afirmaram que uma funo do quadril anormal foi associada presena de dor patelofemoral e de disfunes de movimento. Hollman et. al. concluiram que, clinicamente, pode ser prudente concentrar os exames e intervenes no quadril juntamente mecnica do joelho, com especial ateno para a funo de glteo mximo. J para Rabin e Kozol, deve-se considerar a avaliao do movimento de dorsiflexo do tornozelo quando se observa um padro de movimento alterado dos MMII durante o teste de descer degraus pelo passo lateral. Por fim, os dados de Maia et al. sugeriram uma possvel associao entre a diminuio da rotao medial do quadril com o aumento do valgo do joelho.

Ter Man. 2013; 11(52):281-286

Knia K. P. de Menezes, Diego X. Leite, Patrick R. Avelino, Christina Danielli C. de M. Farias, Luci F. Teixeira-Salmela.

285

Assim, de forma geral, os fatores reportados pelos estudos includos apontaram para deficincias no somente em estruturas e funes da articulao do joelho, mas tambm em diversas outras estruturas que podem interferir na biomecnica do joelho. Fatores que modificam a cinemtica do tronco, quadril, pelve e do complexo tornozelo-p esto associados ao valgismo dinmico de joelho durante a descida de degrau. Dentre esses fatores a literatura tem concentrado esforos na estrutura e funo da articulao do quadril(16,20,23). Fora reduzida ou alteraes no padro de ativao de msculos que podem controlar a rotao medial e a aduo do quadril, como os glteos, parecem ser os fatores mais preponderantes relacionados a essa disfuno de movimento. Outro possvel fator seria alteraes no alinhamento dos segmentos do tornozelo-p (e.g., antep e retrop), entretanto esses fatores ainda no foram investigados em relao ao valgismo dinmico de joelho durante a descida de degrau, mas apenas durante a aterrissagem do salto(6). Ressalta-se assim que, para a conduta clnica, importante o terapeuta apresentar uma viso que considere a interdependncia dos segmentos corporais, uma vez que, como apresentado, o valgismo dinmico de joelho geralmente est associado a alteraes em diversas outras partes do corpo. Os movimentos do joelho e de todo o corpo envolvem uma grande cadeia sinrgica entre ossos, ligamentos, msculos e tendes e, portanto, sua avaliao, deve sair do foco especfico, isola-

do, de uma pequena poro do corpo, para uma viso do todo. Dessa forma, somente uma avaliao local do joelho estaria excluindo possveis fatores causais relacionados biomecnica desta articulao que podem levar ao valgismo dinmico. Futuros estudos devero investigar outros fatores distais em potencial relacionados a essa disfuno, como o alinhamento do complexo tornozelo-p. Tambm so necessrios mais estudos experimentais que analisem os efeitos de uma interveno focada na modificao da funo da articulao do quadril (como a fora muscular) sobre a cinemtica dos MMII durante a descida de degrau e tambm seus efeitos sobre a reabilitao e preveno de leses musculoesquelticas. CONCLUSES Esta reviso da literatura identificou que alteraes biomecnicas presentes no apenas na articulao do joelho j foram identificadas como associadas a ocorrncia de valgismo dinmico de joelho durante a descida de um degrau. Esta condio est relacionada principalmente com alteraes na funo da articulao do quadril (como fora muscular, ativao muscular e alinhamento do colo femoral). possvel sugerir que na prtica clnica a avaliao biomecnica da atividade de descer um degrau seja realizada com foco no apenas no joelho, mas tambm nas demais articulaes do membro inferior e tronco.

REFERNCIAS 1. Nadeau S, McFadyen BJ, Malouin F. Frontal and sagittal plane analyses of the stair climbing task in healthy adults aged over 40 years: what are the challenges compared to level walking? Clin Biomech (Bristol, Avon) 2003 Dec;18(10):950-9. 2. 3. Protopapadaki A, Drechsler WI, Cramp MC, Coutts FJ, Scott OM. Hip, knee, ankle kinematics and kinetics during stair ascent and descent in healthy young individuals. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2007 Feb;22(2):203-10. Fonseca ST, Ocarino JM, Silva PLP, Aquino CF. Integration of stresses and their relationship to the kinetic chain. In: Magee DJ, Zachazewski JE, Quillen WS, editors. Scientific foundations and principles of practice in musculoskeletal rehabilitation. 1 ed. St. Louis: Saunders Elsevier; 2007. p. 476-86. 4. 5. 6. Powers CM. The influence of abnormal hip mechanics on knee injury: a biomechanical perspective. J Orthop Sports Phys Ther 2010 Feb;40(2):42-51. Powers CM. The influence of altered lower-extremity kinematics on patellofemoral joint dysfunction: a theoretical perspective. J Orthop Sports Phys Ther 2003 Nov;33(11):639-46. Bittencourt NF, Ocarino JM, Mendonca LD, Hewett TE, Fonseca ST. Foot and hip contributions to high frontal plane knee projection angle in athletes: a classification and regression tree approach. J Orthop Sports Phys Ther 2012;42(12):996-1004. 7. 8. 9. Souza RB, Draper CE, Fredericson M, Powers CM. Femur rotation and patellofemoral joint kinematics: a weight-bearing magnetic resonance imaging analysis. J Orthop Sports Phys Ther 2010 May;40(5):277-85. Salsich GB, Graci V, Maxam DE. The effects of movement pattern modification on lower extremity kinematics and pain in women with patellofemoral pain. J Orthop Sports Phys Ther 2012;42(12):1017-24. Bolgla LA, Malone TR, Umberger BR, Uhl TL. Hip strength and hip and knee kinematics during stair descent in females with and without patellofemoral pain syndrome. J Orthop Sports Phys Ther 2008 Jan;38(1):12-8.

Ter Man. 2013; 11(52):281-286

286

Valgismo de joelho na descida de degrau.

10. Hewett TE, Myer GD, Ford KR, Heidt RS, Jr., Colosimo AJ, McLean SG, et al. Biomechanical measures of neuromuscular control and valgus loading of the knee predict anterior cruciate ligament injury risk in female athletes: a prospective study. Am J Sports Med 2005 Apr;33(4):492-501. 11. Noehren B, Davis I, Hamill J. ASB clinical biomechanics award winner 2006 prospective study of the biomechanical factors associated with iliotibial band syndrome. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2007 Nov;22(9):951-6. 12. Michaud T. Foot orthoses: and other forms of conservative foot care. Baltimore: Williams and Wilkins; 1993. 13. Leite DX, Vieira JM, Carvalhais VO, Araujo VL, Silva PL, Fonseca ST. Relationship between joint passive stiffness and hip lateral rotator concentric torque. Rev Bras Fisioter 2012 Oct;16(5):414-21. 14. Souza RB, Powers CM. Differences in hip kinematics, muscle strength, and muscle activation between subjects with and without patellofemoral pain. J Orthop Sports Phys Ther 2009 Jan;39(1):12-9. 15. Bandholm T, Thorborg K, Andersson E, Larsen T, Toftdahl M, Bencke J, et al. Increased external hip-rotation strength relates to reduced dynamic knee control in females: paradox or adaptation? Scand J Med Sci Sports 2011 Dec;21(6):e215-e221. 16. Cashman GE. The effect of weak hip abductors or external rotators on knee valgus kinematics in healthy subjects: a systematic review. J Sport Rehabil 2012 Aug;21(3):273-84. 17. Ford KR, Myer GD, Hewett TE. Valgus knee motion during landing in high school female and male basketball players. Med Sci Sports Exerc 2003 Oct;35(10):1745-50. 18. Herrington L. Knee valgus angle during landing tasks in female volleyball and basketball players. J Strength Cond Res 2011 Jan;25(1):262-6. 19. Higgins JPT, Green S, editors. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 4.2.6 [updated September 2006]. The Cochrane Library. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2006. 20. Maia MS, Carandina MHF, Santos MB, Cohen M. Associao do valgo dinmico do joelho no teste de descida de degrau com a amplitude de rotao medial do quadril. Rev Bras Med Esporte 2012 A.D. May 1;18(3):164-6. 21. Rabin A, Kozol Z. Measures of range of motion and strength among healthy women with differing quality of lower extremity movement during the lateral step-down test. J Orthop Sports Phys Ther 2010 Dec;40(12):792-800. 22. Mascal CL, Landel R, Powers C. Management of patellofemoral pain targeting hip, pelvis, and trunk muscle function: 2 case reports. J Orthop Sports Phys Ther 2003 Nov;33(11):647-60. 23. Hollman JH, Ginos BE, Kozuchowski J, Vaughn AS, Krause DA, Youdas JW. Relationships between knee valgus, hip-muscle strength, and hip-muscle recruitment during a single-limb step-down. J Sport Rehabil 2009 Feb;18(1):104-17.

Ter Man. 2013; 11(52):281-286

287

Reviso de Literatura

A pessoa idosa no meio rural: reviso bibliogrfica.

The elderly in rural areas: literature review.
Flavia Feliciano Malachine(1), Hanna Karina Valim Feliciano Ramos(2), Anna Carolyna Lepesteur Gianloreno(3). Universidade Federal de So Carlos (UFSCar), So Carlos (SP), Brasil. Resumo Introduo: As informaes sobre a sade da populao idosa e suas demandas por servios mdicos e sociais so fundamentais para o planejamento da ateno e promoo da sade. Objetivo: O objetivo do trabalho foi analisar a situao do idoso na zona rural no Brasil por meio de reviso bibliogrfica em revistas indexadas. Mtodo: Foi realizada uma reviso da literatura, para coletar artigos sobre idosos que vivem no meio rural no Brasil, por meio das bases de dados eletrnicas MEDLINE, GOOGLE ACADMICO e BIREME com os descritores: idoso rural. Resultados: Entre as referncias encontradas, sete artigos foram selecionados por serem realizados com a populao brasileira. Entre os principais resultados destaca-se que mdia de rendimento dos idosos da rea rural constantemente menor que os urbanos; os da rea rural tm maiores problemas de sade e tendem a ser mais severos que os urbanos; ao mesmo tempo em que os problemas de sade mental no so facilmente tratados e de fato, os servios de ateno a sade so escassos. Intressante adicionar, que no foi encontrado nenhum estudo sobre a atuao da fisioterapia nessa populao. Nesse estudo, observamos ainda que no meio rural, a velhice e o processo de envelhecer, significa a perda da capacidade funcional, a autonomia e independncia. Concluso: O estudo contribuiu para a caracterizao dos idosos que vivem no meio rural do Brasil, j que ainda so poucos os estudos realizados nesse meio. Palavras chave: Idoso; populao rural; Sade do idoso;

Abstract Introduction: Information about health in elderly people and their need for medical and social services are essential to planning and encouragement of health. Aim: The objective of this study was to analyze the situation of the elderly in rural areas in Brazil through literature review in refereed journals. Methods: We performed a literature review to collect articles about older people living in rural areas, through the electronic databases MEDLINE, Google Scholar and BIREME with the descriptors: Rural Elderly. Results and Discussion: Among the studies found, we selected seven studies because they were realized with Brazilian population. The main results were that the average income of the elderly in rural areas is lower than the urban; the rural area have major health problems and tend to be more severe than urban; mental health problems are not easily treated and in fact, the health care services are scarce. Also, there was no report about physical therapy in this population. In this study, we also observed that in rural areas, for the elderly, aging and the aging process mean the loss of functional capacity, autonomy and independence. Conclusion: The study contributed to the characterization of the elderly living in rural areas of Brazil, since there are few studies in this area. Keywords: Aged; rural population; Health of the elderly.

Recebido em: 10/04/2013. Aceito em: 06/06/2013 1. Especialista em Fisioterapia Hospitalar com enfoque em UTI e Fisioterapia Geritrica, Universidade Federal de So Carlos (UFSCar), So Carlos (SP), Brasil. 2. Especialista em Fisioterapia Geritrica Universidade Federal de So Carlos (UFSCar), So Carlos (SP), Brasil. 3. Mestre em Fisioterapia; Especialista em Fisioterapia Geritrica, Universidade Federal de So Carlos (UFSCar), So Carlos (SP), Brasil. Endereo de correspondncia: Anna Carolyna Lepesteur Gianloreno - acgianlorenco@yahoo.com.br - Universidade Federal de So Carlos - Rodovia Washington Luis, km 235 - CEP 13.565-905 So Carlos - SP - Brasil - TEL: (016) 3351-8628- FAX. (016) 3361-2081

Ter Man. 2013; 11(52):287-290

288

A pessoa idosa no meio rural.

INTRODUO Cada vez mais cresce o ndice de idosos no mundo. Para a Assemblia Mundial sobre o Envelhecimento, espera-se que ocorra uma transformao demogrfica mundial nos prximos 50 anos, haja vista que o numero de idosos no ano 2000 foi de 600 milhes e chegara a 1 bilho e 200 mil em 2050.(3) Atualmente existem cerca de 17 milhes de idosos no Brasil, e destes, 12,8% possuem mais de 80 anos de idade. Os idosos com 80 anos ou mais somam 1,1% da populao brasileira.(5) Em quase todos os pases do mundo, o grupo populacional que mais cresce o de pessoas com idade igual ou superior a 80 anos, tendo a previso de duplicao nos prximos dois decnios, o que representa uma mudana populacional sem precedentes.(5) A partir dos anos 80, o envelhecimento populacional tornou-se um fenmeno que atinge grande parte do mundo, tanto em pases desenvolvidos quanto em pases em desenvolvimento.(1) Nesta linha, o envelhecimento definido pela Organizao Pan-Americana de Sade e referendado pelo Ministrio da Sade como um processo seqencial, individual, acumulativo, irreversvel, universal, no patolgico, de deteriorao de um organismo maduro, prprio a todos os membros de uma espcie de maneira que o tempo torne capaz de fazer frente ao estresse do meio-ambiente e, portanto aumente sua possibilidade de morte.
(5)

radas cientificamente como senescncia; porem, outro perodo, denominado senilidade, ocorre com o envelhecimento anormal ou patolgico, no qual o efeito negativo das doenas provoca incapacidade progressiva para uma vida saudvel e ativa.(3) As idades constituem atualmente uma vertente da gerontologia, em que os idosos muito idosos ou muito velhos, ou, ainda, com 80 anos ou mais, so pertencentes a quarta idade, que seria a etapa alusiva fase de declinao, com maior dependncia e acelerada perda das capacidades funcionais e cognitivas.(5) O prolongamento do tempo de vida das pessoas tem suscitado inmeros questionamentos sobre os condicionantes das condies de sade dos idosos na sociedade atual.(1) As alteraes que ocorrem no envelhecimento so acompanhadas por limitaes no desempenho funcional que comprometem a participao social da pessoa idosa, conseqentemente prejudicando sua qualidade de vida.(3) O envelhecimento populacional este relacionado diminuio das taxas de fecundidade e de natalidade e aos esforos em melhorar as condies de vida da populao. Nas sociedades em desenvolvimento, isso ocorre de modo acelerado, sem haver um planejamento para responder as necessidades dos idosos, acentuando as desigualdades e aumentando a demanda por servios de sade.(4) As informaes sobre a sade da populao idosa e suas demandas por servios mdicos e sociais so fundamentais para o planejamento da ateno e promoo da sade.(3) A reviso da literatura tem demonstrado que do mesmo modo como as redes sociais de apoio influenciam as condies de sade e mortalidade da populao em geral, a presena de apoio social tem sido fortemente associada com desfechos positivos, tambm, para os idosos.(1) Os agravos de sade de longa durao que acometem os indivduos idosos tm na prpria idade seu principal fator de risco, agrega-se ainda a idia da baixa renda, advindas das aposentadorias ou da inexistncia delas, uma vez que a situao socioeconmica influencia na sade dos idosos. Os idosos com renda mais baixa apresentam piores condies de sade, pior funo fsica e menor uso dos servios de sade.(5) Considera-se o meio rural, local onde os mitos e preconceitos em relao velhice e processo de envelhecer se sustentam em menor proporo.(2) O fato dos idosos residirem em reas rurais, faz com que suas vulnerabilidades sejam naturalmente acentuadas como mostra o estudo dos idosos de uma rea rural colombiana onde ressaltado que existem algumas caractersticas comuns, tanto em pases desenvolvidos quanto em desenvolvimento, dentre eles o Brasil. Pouco ainda tem sido divulgado sobre o perfil dos idosos de reas rurais no contexto nacional.(4) Este estu-

Partindo da dificuldade de se estabelecer quando um individuo comea a envelhecer, vrios autores postulam que o processo de envelhecimento faz parte de um continuo que se inicia com a concepo e s termina com a morte.(5) A velhice deve ser compreendida em sua totalidade porque , simultaneamente, um fenmeno biolgico com conseqncias psicolgicas, considerando que certos comportamentos so apontados como caractersticas da velhice. Como todas as situaes humanas, a velhice tem uma dimenso existencial que modifica a relao da pessoa com o tempo, gerando mudanas em suas relaes com o mundo e com sua prpria historia. Assim, a velhice no poderia ser compreendida seno em sua totalidade; tambm como um fato cultural.(2) O envelhecimento inicia-se aps a fecundao, pois inmeras clulas envelhecem, morrem e so substitudas antes mesmo do nascimento. A Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa classifica como idoso o individuo de 60 anos e mais, contudo, ao se considerar que o envelhecimento um processo natural que ocorre ao longo de toda a experincia de vida do ser humano, por meio de escolhas e de circunstncias, enfatiza que necessariamente no se fica velho aos 60 anos.
(3)

O individuo pode envelhecer de forma natural, convivendo bem com as limitaes impostas pela idade, mantendo-se ativo ate a fases tardias da vida, conside-

Ter Man. 2013; 11(52):287-290

Flavia Feliciano Malachine, Hanna Karina Valim Feliciano Ramos, Anna Carolyna Lepesteur Gianloreno.

289

do importante, pois pouco tem se falado sobre a sade e as condies de vida dos idosos que vivem no meio rural no Brasil. Atravs deste estudo podemos compreender melhor o idoso que reside em meio rural e atravs disso propor medidas para melhorar a sade e o bem estar daqueles idosos. O objetivo do trabalho foi analisar a situao do idoso na zona rural no Brasil. MTODO Foi realizada uma reviso da literatura, para coletar artigos sobre idosos que vivem no meio rural, por meio das bases de dados eletrnicas MEDLINE, GOOGLE ACADMICO e BIREME, no perodo de janeiro a junho de 2012. Foram encontrados 12 artigos utilizando como palavra-chave: idoso rural. Considerando que nosso objetivo foi analisar a situao do idoso na zona rural no Brasil, foram includos apenas os estudos realizados na populao brasileira. RESULTADOS E DISCUSSO A busca nas bases de dados eletrnicas MEDLINE, GOOGLE ACADMICO e BIREME resultou em: 12 artigos. Entretanto cinco deles no se encaixavam no objetivo proposto no trabalho, portanto, foram utilizados 7 artigos que supriram os descritores utilizados. Os artigos foram analisados em relao situao do idoso na zona rural no Brasil. O fato dos idosos residirem em reas rurais faz com que suas vulnerabilidades sejam naturalmente acentuadas. Especificamente no envelhecimento rural, so as seguintes a media de rendimento dos velhos da rea rural constantemente menor que os urbanos; os da rea rural tm maiores problemas de sade e tendem a ser mais severos que os urbanos; os da rea rural consomem maior quantidade de lcool; ao mesmo tempo

que os problemas de sade mental no so facilmente tratados e de fato, os servios de ateno a sade so escassos, inacessveis e mais custosos que em rea urbana; o transporte publico mais necessrio, mas muito menos disponvel do que na rea urbana, tanto intra como inter regional.(5) Analisando os dados da pesquisa realizada no Rio Grande do Sul em 1997, observa-se que, da populao de idosos entrevistada na regio urbana, 66,22% nasceram no meio rural e 32,83% no meio urbano. Esse movimento migratrio foi provocado pelo deslocamento da populao em busca de melhores condies de vida.(5) A urbanizao se faz sentir tambm nos pequenos municpios, como o caso de Encruzilhada do Sul RS. Analisando a populao rural em relao a populao total, foi constatado que em 1950 era 89%, reduzindo-se para 78% em 1970, para 52% em 1991, e para 38% em 2000.(5) Porm, pouco ainda tem sido divulgado sobre o perfil dos idosos de reas rurais no contexto nacional.(4) A capacidade funcional da pessoa idosa influenciada por diversos fatores. Entre eles esto a existncia de doenas crnicas, as caractersticas socioeconmicas e demogrficas, a auto-avaliao de sade e a realizao de atividades sociais e em comunidade.(4) A distribuio por sexo da populao idosa da comunidade estudada foi um achado inesperado, pois a literatura mostra uma predominncia masculina na rea rural. Esta estaria relacionada migrao das mulheres para as cidades, buscando atividades menos rduas, alm de mudanas residenciais, buscando a proximidade dos filhos, moradores de reas urbanas. possvel que essa diferena ocorra por ser mais frequente a migrao masculina na rea estudada e pelo elevado percentual de idosas solteiras que residem na comunidade.(5)

Tabela 1. autor (ano) protocolo - resultados Autor (ano) Garcia e Saintain, 2009 Morais et al., 2008 N de idosos/ Protocolo idade 192 idosos/ 60 a 89 anos 137 idosos/ 80 anos ou mais 48 idosos/ 60 a 70 anos 40 idosos/ 65 a 75 anos 34 idosos/ 60 anos ou mais Resultados

Questionrio, exame bucal e Elevada incidncia de hipertenso arterial sistmica entrevista (HAS), acentuado ndice de edentulismo 94,2% dos idosos nasceram e viveram grande parte Entrevistas domiciliares, das suas vidas no meio rural. Reumatismo e HAS so questes estruturadas as morbidades mais referidas Duas perguntas norteadoras, a Revelou-se como acontecimento positivo, comparado saber, o que significa a velhice aos mitos e preconceitos oriundos do meio urbano e como foi envelhecer. Questionrio e escala de nimo Nveis mdios de bem estar apontando para adequada relao idoso/meio

Freitas et al., 2010 Sequeira e Silva, 2002 Rigo et al., 2010

Mini-exame do estado mental 52,8% dependncia leve em AVDs e nenhum idoso e escala de atividades de vida com comprometimento cognitivo diria (AVD) Entrevista Mais da metade dos idosos utiliza a rede municipal de sade, porm os resultados expressam dificuldade de acesso funcional de geogrfico

Alcntara e Lopes, 2012 30 idosos Pinto et al., 2006 52 idosos/ 60 a 69 anos

Escala Medical Outcomes study Escores de apoio mdio- elevado indicando situao (MOS) favorvel

Ter Man. 2013; 11(52):287-290

290

A pessoa idosa no meio rural.

Outro fator que influencia no maior nmero de mulheres idosas mais velhas no campo, foi a migrao masculina, rural-urbana, ocorrida na fase produtiva da vida, ou seja, nos adultos jovens, estando as razes para tal movimento enraizadas em dinmicas socioeconmicas e culturais. Na migrao urbano-rural, os idosos geralmente so independentes financeira e funcionalmente.(5) Desde a dcada de 50 do sculo XX, a realidade vivida no Brasil da masculinizao do envelhecimento no meio rural, pois a migrao procura de trabalho nas cidades e a oferta de empregos nos setores de servios e de comrcio esto absorvendo mais a mo-de-obra feminina.(5) Rowles (1984) indica os meios rurais como contextos privilegiados de envelhecimento, defendendo neles diversas vantagens, entre as quais: (a) o fato do contexto fsico dos meios rurais permanecerem estvel durante longos perodos de tempo, sendo as mudanas implementadas gradualmente, o que possibilita s pessoas maior familiaridade com o meio; (b) ritmo de vida mais lento, mais favorvel aos idosos cujos tempos de reao possam estar lentificados, proporcionando maior inclinao para a calma do que para as trocas sociais rpidas e fragmentadas; (c) maior estabilidade populacional proporcionando a manuteno dos laos afetivos, parece ser caracterstico de comunidades rurais de descendncia italiana a permanncia de um dos filhos com seus pais, a fim de prover apoio, quando necessrio, maior contato, maior rede de vizinhana que dita maior apoio prtico, emocional e psicolgico.(6,4) Em comuni-

dades rurais, os idosos podem manter a atividade laboral mais facilmente, o que seria invivel em comunidades urbanas, onde prevalecem atividades no setor secundrio e tercirio, com valorizao da produtividade.(4) Compreende-se, portanto, que a velhice um processo complexo de alteraes na trajetria de vida das pessoas. Cada contexto tem suas particularidades que vo alterar o estilo de vidas de cada um com isso, os modos de revelar o significado da velhice e processo de envelhecer para os idosos dependero de como viveu essa pessoa e como fazem as adaptaes e enfrentamentos cotidianos.(2) Nesse sentido, servios e prticas profissionais precisam considerar a diversidade de comportamentos frente s situaes de sade e de doena, a fim de valorizar as potencialidades dos idosos rurais e estimular a autonomia, com estilo de vida que valorize e os torne mais independentes do consumo desenfreado.(7) Percebeu-se no estudo que, no meio rural, os idosos no tm grandes preocupaes em manterem a beleza fsica, desejam to-somente poderem manter-se ativo no exerccio dirio de seu trabalho. Dessa forma, a velhice e o processo de envelhecer, para eles, significam a perda da capacidade funcional, a autonomia e independncia.(2) Interessante salientar que no foram encontrados trabalho sobre a atuao da fisioterapia na populao idosa rural. Conclumos que essa populao necessita de maior ateno em vista de melhores condies de sade visando uma melhor qualidade de vida durante a velhice.

BIBLIOGRAFIA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Garcia ESS, Saintrain MVL. Perfil epidemiolgico de uma populao idosa atendida pelo Programa Sade da Famlia. Rev Enfermagem. 2009 jan/mar; 17(1):18-23. Morais E P, Rodrigues RAP, Gerhardt TE. Os idosos mais velhos no meio rural: realidade de vida e sade de uma populao do interior gacho. Contexto Enferm. 2008 Abr/Jun; 17(2): 374-83. Pinto JLG, Garcia ACO, Bocchi SCM, Carvalhaes MABL. Caractersticas do apoio social oferecido a idosos de rea rural assistida pelo PSF. Cinc. Sade Coletiva. 2006 set/nov; 11(3): 753-764. Freitas MC, Queiroz TA, Souza JAV. O significado da velhice e da experincia de envelhecer para os idosos. Rev Esc Enferm. 2010 jun; 44(2): 407-412. Rigo II, Paskulin LMG, Morais EP. Capacidade funcional de idosos de uma comunidade rural do Rio Grande do Sul. Rev Gacha Enferm. 2010 jun; 31(2):254-261. Sequeira A, Silva MN. O bem estar da pessoa idosa em meio rural. An Psicolgica. 2002 jul; 20(30):505-516. Alcantra LR, Lopes MJM. Estrutura de Servios e Acesso a Consumos em Sade por Idosos em um Contexto Rural do Sul do Brasil. REDES, Santa Cruz do Sul, 2012.

Ter Man. 2013; 11(52):287-290

291

Reviso de Literatura

Produo cientfica em fisioterapia nas bases de dados de sade.

Scientific production in physical therapy in healthcare databases.
Karina Tamy Kasawara(1), Luza Borges Aguiar(1), Henrique Zozoloto Ceretta(2). Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas (SP), Brasil.

Resumo Introduo: Os artigos cientficos indexados nas bases de dados eletrnicos so os mais acessados e possuem maior visibilidade. A comunidade fisioteraputica internacional tem se voltado para a abordagem da prtica baseada em evidncias. Objetivo: O estudo teve como objetivo descrever as produes cientficas indexadas nas principais bases de dados eletrnicas da rea da sade com os descritores relacionados fisioterapia. Mtodo: Estudo descritivo, observacional, em que foram acessadas as bases de dados eletrnicas na rea da sade: Pubmed, Lilacs, Embase e Scopus. A busca foi realizada a partir dos descritores e seguindo a estratgia de busca: [Physical Therapy Modalities OR Physical Therapy Department, Hospital OR Physical Therapy Specialty]; [Servio Hospitalar de Fisioterapia OR Modalidades de Fisioterapia OR Fisioterapia]. Resultados: Foram localizados 116251 estudos na base de dados Pubmed, a base Lilacs 2394 estudos, Embase 67221 e Scopus 1285. Houve um crescimento da produo cientfica ao longo dos anos em todas as bases. No entanto, foi observada diferena significativa na quantidade de publicaes nas bases de dados eletrnicas (p<0.01). Concluso: A base de dados Pubmed apresentou os estudos mais antigos e maior quantidade de publicaes indexadas com os descritores relacionados fisioterapia. Palavras chave: Servio Hospitalar de Fisioterapia; Modalidades de Fisioterapia; Fisioterapia; Publicao Cientfica

Abstract Introduction: The papers indexed in electronic healthcare databases are the most accessible and have greater visibility. The international community of physiotherapy has focused on the approach of evidence-based practice. Objective: The aim of the study was to describe the scientific productions indexed in several electronic databases of healthcare with key words related to physiotherapy. Methods: A descriptive, observational, that were accessed the electronic healthcare databases: Pubmed, Lilacs, Embase and Scopus. The search was based in key words and the following search strategy: [Physical Therapy Modalities OR Physical Therapy Department, Hospital OR Physical Therapy Specialty]; [Servio Hospitalar de Fisioterapia OR Modalidades de Fisioterapia OR Fisioterapia]. Results: There were found 116251 studies in Pubmed database, the Lilacs database 2394 studies, Embase 67221 and Scopus 1285. There was a growth in scientific production over the years on all databases. However, significant difference was observed in the number of publications in electronic databases (p<0.01). Conclusion: The Pubmed database showed older studies and larger quantity of publications indexed with key words related to physiotherapy. Keywords: Physical Therapy Department Hospital; Physical Therapy Modalities; Physical Therapy Specialty, Scientific Publication

Recebido em: 20/03/2013. Aceito em: 22/05/2013 1. Fisioterapeuta. Aluna de ps-graduao do Departamento de Tocoginecologia, da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas (SP), Brasil 2. Estatstico da Faculdade de Enfermagem, da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas (SP), Brasil Autor correspondente: Karina Tamy Kasawara. Rua Biobedas, 103 ap. 71, Sade, So Paulo, SP, Brasil, CEP: 04302-010 Telefone: +55 (19) 82463428, e-mail: karina.tamy@gmail.com

Ter Man. 2013; 11(52):291-294

292

Produo cientfica em fisioterapia.

Introduo A fisioterapia uma das mais jovens profisses da rea da sade. No perodo entre 1929 e 1969, a profisso de fisioterapeuta foi exercida sem regulamentao
(1)

bases de dados at dezembro de 2011. As quantidades de publicaes foram descritas em frequncias absolutas e relativas e categorizadas por ano de publicao. Para a comparao entre as bases eletrnicas com relao ao nmero de publicaes foi utilizado o teste de Kruskall-Wallis(9), por meio do programa STATA verso 11.2. Este teste aplicado quando se tem por objetivo comparar mais de dois grupos independentes. O programa Excel verso 2010 foi utilizado para armazenamento dos dados e a construo dos grficos. O nvel de significncia assumido foi de 5%. Resultados A base de dados Pubmed localizou 116251 estudos com os descritores relacionados fisioterapia, a base Lilacs 2394 estudos, Embase 67221 e Scopus 1285 (Grfico 1). O Pubmed apresentou o artigo mais antigo indexado nesta rea no ano de 1928. Sendo que o Lilacs teve o primeiro artigo indexado apenas no ano de 1981, depois das outras bases de dados. Por isso, para comparar a quantidade de publicao nas quatro bases de dados foram considerados os artigos publicados nos anos de 1981 a 2011. O grfico 2 representa a produo cien-

. O Decreto-Lei 938, de 13 de outubro de 1969, data

em que se comemora o Dia do Fisioterapeuta, representou um marco importante para esses profissionais, que seriam ento reconhecidos como profissionais de nvel superior. Alm disso, definiu-se como atividade privativa do fisioterapeuta a execuo de mtodos e tcnicas fisioterpicas com a finalidade de restaurar, desenvolver e conservar a capacidade fsica do paciente.
(2)

Desde ento, a comunidade cientfica passou a conhec-la como profisso e construiu-se um referencial profissional no pas, com ampliao importante da rea de atuao e baseando-se na cientificidade.(3) Estudos de fisioterapia comearam, ento, a fazer parte das publicaes na rea da sade. Com passar dos anos, mais revistas especializadas na rea da fisioterapia surgiram. A comunidade fisioteraputica internacional tem se voltado para a abordagem da prtica baseada em evidncias. Diante do aumento, nos ltimos anos, do volume e acessibilidade de pesquisas com alta qualidade clnica, a fisioterapia baseada em evidncias tem se tornado vivel.
(4)

Sabe-se que

hoje em dia os artigos cientficos indexados nas bases de dados eletrnicos so os mais acessados e possuem maior visibilidade internacional. Diante dessa realidade, importante conhecer o perfil de publicao dos artigos de fisioterapia nas bases de dados. O objetivo deste estudo foi conhecer as produes cientficas indexadas nas principais bases de dados eletrnicas da rea da sade com os descritores relacionados fisioterapia. Mtodo Trata-se de um estudo descritivo, observacional sobre os artigos indexados nas principais bases de dados utilizando os descritores relacionados fisioterapia. Foram acessadas as principais bases de dados eletrnicas na rea da sade: Pubmed(5), Lilacs(6), Embase(7) e Scopus(8). A busca foi realizada a partir dos descritores Medical Subject Headings (MeSH), seguindo a estratgia de busca: [Physical Therapy Modalities OR Physical Therapy Department, Hospital OR Physical Therapy Specialty]. Nas bases de dados de idioma portugus foi utilizada a seguinte estratgia de busca de acordo com os descritores Descritores em Cincias da Sade (DeCS): [Servio Hospitalar de Fisioterapia OR Modalidades de Fisioterapia OR Fisioterapia], e adaptadas de acordo com as ferramentas de filtro de cada base de dados. No foi realizado restrio quanto ao idioma e foram consideradas todas as publicaes indexadas nas
Grfico 2. Produo cientfica relacionada fisioterapia nas bases de dados de sade ao longo dos anos. Grfico 1. Distribuio da produo cientfica em fisioterapia nas bases de dados de sade.

Ter Man. 2013; 11(52):291-294

Karina Tamy Kasawara, Luza Borges Aguiar, Henrique Zozoloto Ceretta.

293

tfica relacionada fisioterapia nas bases de dados de sade ao longo dos anos. Durante esses 31 anos, a base de dados Pubmed apresentou uma mdia de publicao de 28271505 por ano, sendo o mnimo de 1286 e mximo de 6354. A base de dados Lilacs teve uma mdia de 7776 publicaes por ano (mnimo 3 mximo 244). O Embase mdia de 17691130 publicaes por ano (mnimo 734 - mximo 1116) e a base de dados Scopus mdia de 408406 publicaes por ano (mnimo 7- mximo 116) (Grfico 3). Quando comparados com o teste de Kruskall-Wallis observamos uma diferena significativa na quantidade de publicaes nas bases de dados eletrnicas (p<0.01). Considerando as diferentes dimenses das bases de dados, o grfico 4 representa a disperso entre os anos de existncia de cada base de dados de sade e o logaritmo do nmero de revistas indexadas. A base de dados Pubmed apresenta 10140 revistas indexadas, seguido do Scopus com 18500, o Embase com 7960 e Lilacs com 852 revistas. Discusso Ao longo dos anos houve um crescimento nas produes cientficas relacionados fisioterapia em todas as bases de dados eletrnicas na rea da sade includas neste estudo. A indexao de revistas pelas bases de dados aumenta o acervo bibliogrfico e este fator contribuiu para que a base Pubmed seja a mais antiga, com maior nmero de revistas indexadas, consequentemente, no presente estudo, apresentou o maior nmero de estudos com os descritores de fisioterapia. O crescimento das produes cientficas est relacionado prtica da medicina baseada em evidncias (MBE), uma vez que, a prtica clnica deve ser integrada interpretao das informaes publicadas em revistas da rea de sade. Os profissionais de sade devem aprimorar e desenvolver a habilidade de seleo da quantidade de informao, que est relacionado com a capacidade do senso crtico ao observar resultados e metodologia de estudos para assim mensurar a transposio dos resultados cientficos para a prtica clnica.(10,11) O perfil do fisioterapeuta pesquisador brasileiro no cenrio mundial foi descrito por Coury et al. (2009)(12) apontando o crescimento significativo de pesquisadores doutores na ltima dcada e a busca da qualificao em nvel de ps-graduao stricto senso. Da mesma maneira, o Brasil vem sendo destacado nos rankings de produo cientfica mundial, despontando pases como Sua e Sucia.(13) Vernaza-Pinzn et al. (2011)(14) apontou a produo cientfica de fisioterapia pelos pases da Amrica Latina e o Brasil liderou com 70,1%, seguido pelo Chile com 13,4 %, Colmbia e Venezuela com 6 %, Argentina 3,4%, Cuba e Peru responsveis por 1 % da produo da produo cientfica. Neste estudo, apesar de no ter sido possvel identificar o pas de origem dos estudos publicados com os descritores relacionados fisioterapia, a maioria era de lngua estrangeira, sendo que a base de dados Pubmed se destacou perante as outras com relao sua magnitude. A base de dados Scopus apresentou maior quantidade de revistas indexadas quando comparada base Embase, no entanto, a Embase tem mais tempo de existncia e teve mais artigos identificados pela estratgia de busca. Comparativamente a Lilacs a base de dados de sade mais recente, com menor quantidade de revistas indexadas e menor quantidade de artigos identificados, mas tambm apresentou projeo nos ltimos anos. Alguns artigos produzidos por fisioterapeutas no so indexados com descritores relacionados fisioterapia, e sim com descritores das especialidades de ortopedia, cardiologia, ginecologia, etc. Por este motivo, com o
Grfico 4. Disperso dos anos de existncia das bases de dados de sade e o logaritmo da quantidade de revistas indexadas. Grfico 3. Boxplot referente quantidade de produo cientfica nas bases de dados de sade.

Ter Man. 2013; 11(52):291-294

294

Produo cientfica em fisioterapia.

objetivo de rastrear a maior quantidade de artigos disponveis na literatura, a escolha da base de dados foi dada pela magnitude das mesmas, bases de dados relevantes e consagradas na comunidade cientfica foram includas neste estudo. Ainda assim, mesmo com a facilidade de acesso informao, devemos considerar que as bases de dados Embase e a base Scopus apresentam acesso restrito a usurios, dificultando o acesso residencial individual, sendo que grandes centros e universidades tem acesso livre a essas bases de dados. Sabe-se que alguns estudos podem ser localizados em mais de uma base de dados devido indexao da revista. Neste estudo no foi possvel avaliar e catalogar todos os artigos encontrados nas bases de dados,

no entanto, em estudos futuros outras estratgias metodolgicas podem ser desenvolvidas para compreender a produo cientfica relacionada fisioterapia, uma vez que, este estudo contextualizou o perfil de publicao nas principais bases de dados de sade. A base de dados Pubmed a que apresentou os estudos mais antigos indexados com os descritores relacionados fisioterapia, alm de apresentar a maior quantidade de publicaes quando comparado a outras bases de dados eletrnicas. Neste contexto, como perspectiva para o futuro das produes cientficas em fisioterapia existe uma tendncia para o aumento do nmero de publicaes, ainda assim a qualidade metodolgica dos estudos essencial para que a literatura cientfica possa embasar a prtica clnica da fisioterapia especializada.

Referncias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Andrade AD, Lemos JC, Dallago P. Trajetria histrica e evoluo da Fisioterapia no Brasil. Ministrio da Sade. Marques AP, Sanches EL. Origem e evoluo da fisioterapia: aspectos histricos e legais. Rev. Fisioter. Univ. So Paulo. 1994; 1(1): 5-10. Badar AFV, Guilhem D. Biotica e pesquisa na Fisioterapia: aproximao e vnculos. Fisioter. e Pesquisa. 2008; 15(4): 402-7. Maher CG, Sherrington C, Elkins M, Herbert RD, Moseley AM. Challenges for evidence-based physical therapy: accessing and interpreting high-quality evidence on therapy. Phys Ther. 2004; 84(7): 644-54. Pubmed. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed]. Lilacs. [http://lilacs.bvsalud.org/]. Embase. [http://www.embase.com/]. Scopus. [http://www.scopus.com/home.url]. Pagano M, Gauvreau K. Princpios de Bioestatstica. Ed. Thomson, So Paulo, 2004. Med Brasil. 2000; 46(3): 285-8. 11. Marques AP, Peccin MS. Pesquisa em fisioterapia: a prtica baseada em evidncias e modelos de estudos. Fisioter. e Pesquisa. 2005; 11(1): 43-8. 12. Coury HJCG, Vilella I. Perfil do pesquisador fisioterapeuta brasileiro. Rev Bras Fisioter. 2009; 13(4): 356-63. 13. Marques F. O flego na berlinda. Resultados incongruentes em dois rankings abrem debate sobre os limites do crescimento da populao acadmica brasileira. Revista Pesquisa FAPESP. 2008; 150:34-6. 14. Vernaza-Pinzn P, lvarez-Bravo G. Produccin cientfica latinoamericana de fisioterapia / kinesiologa. Aquichan. 2011; 11(1): 94-107.

10. Lopes AA. Medicina Baseada em Evidncias: a arte de aplicar o conhecimento cientfico na prtica clnica. Rev Ass

Ter Man. 2013; 11(52):291-294

295

Reviso de Literatura

Anlise do efeito da terapia de liberao posicional em pacientes com cervicalgia e cefaleia tensional reviso de literatura.
Analysis of the effect of positional release therapy in patients with neck pain and tension headache - literature review.
Felipe Ygor Pedon(1), Bruno de Moraes Prianti(2), Tamires de Souza Moreira Prianti(3), Srgio Takeshi Tatsukawa de Freitas(4). Resumo Introduo: A dor de origem miofascial comum na regio cervical, em especial no msculo trapzio superior que apresenta uma forte tendncia a desenvolver espasmo e pontos gatilhos, devido a sua ao postural e por ser altamente suscetvel ao uso excessivo. Essa disfuno somtica pode originar patologias associadas tenso muscular, como cefaleia tipo tensional e cervicalgia. O Fisioterapeuta utiliza-se de inmeros recursos que tm como finalidade aliviar as dores e normalizar a funo musculoesqueltica. A Terapia de Liberao Posicional (TLP) vem apresentando-se como um recurso com excelentes resultados nas disfunes somticas, tcnica que aproxima origem e insero muscular passivamente, propicia relaxamento muscular e desativao dos pontos gatilhos. Objetivo: Assim, este estudo tem como objetivo realizar uma reviso literria para determinar o efeito da Terapia de Liberao Posicional em regio cervical, sobretudo, no msculo trapzio superior. Mtodos: A pesquisa da literatura foi realizada por meio das bases eletrnicas de dados Bireme, Lilacs, Pubmed, Scielo e Medline, do ano de 2006 a 2012. Resultados: Os resultados mostram que a tcnica pode ser eficaz no tratamento, porm, necessita estabelecer um maior rigor metodolgico. Concluses: Conclumos que a Terapia de Liberao Posicional pode ser eficaz na reduo imediata da dor provocada por pontos gatilhos, contudo, ainda h necessidade de estabelecer um protocolo mais especifico e sua introduo na rotina do fisioterapeuta. Palavras chave: Terapia manual, Terapia de liberao posicional, pontos gatilhos, cervicalgia, cefaleia do tipo tensional. Abstract Introduction: The pain of myofascial origin is common in the cervical region, especially in the upper trapezius muscle that has a strong tendency to develop spasms and trigger points due to Their postural and action to be highly susceptible to overuse. This somatic dysfunction can cause diseases Associated with muscle tension, and tension-type headache and cervical pain. The physiotherapist uses numerous features that are intended to relieve pain and normalize musculoskeletal function. Positional Release Therapy (PRT) has presented itself as a resource with excellent results in somatic disorders, technique that approximates muscle origin and insertion passively promotes muscle relaxation and deactivation of trigger points. Objective: Thus, this study aims to conduct a literature review to determine the effect of Positional Release Therapy in the cervical region, especially in the upper trapezius muscle. Methods: A literature search was conducted through electronic databases Bireme, Lilacs, Pubmed, Medline and Scielo, the year 2006 to 2012. Results: The results show that the technique can be effective in the treatment, however, need to establish a greater methodological rigor. Conclusions: We conclude that the Positional Release Therapy can be effective in reducing immediate pain caused by trigger points, however, there is still need for a more specific protocol and its introduction into routine physiotherapist. Keywords: manual therapy, positional release therapy, trigger points, neck pain, tension headache.

Recebido em: 12/04/2013. Aceito em: 05/06/2013 1. Fisioterapeuta pela Universidade Paulista (UNIP), So Jos dos Campos (SP), Brasil. 2,3. Fisioterapeuta pela Universidade Paulista (UNIP); Mestrando em Bioengenharia pela Universidade do Vale do Paraba (UNIVAP), So Jos dos Campos (SP), Brasil. 4. Fisioterapeuta; Mestre em Cincias Biolgicas; Professor do curso de Fisioterapia da Universidade Paulista (UNIP); Doutorando em Engenharia Biomdica pela Universidade do Vale do Paraba (UNIVAP), So Jos dos Campos (SP), Brasil. Universidade Paulista (UNIP), Campus So Jos dos Campos. Endereo para correspondncia: Felipe Ygor Pedon. Rua Igncio Pinheiro, 508 Jacare SP - CEP: 12323-010 Tel: 12-88018441 - felipe_ygor@hotmail.com

Ter Man. 2013; 11(52):295-300

296

Efeito da TLP em Pacientes com Cervicalgia e CTT Reviso de Literatura.

INTRODUO A coluna cervical se localiza no pescoo entre a parte inferior do crnio e a superior do tronco no nvel dos ombros. composta de sete ossos sobrepostos que so as vrtebras. Estas esto unidas por estruturas chamadas ligamentos, discos intervertebrais e os msculos. A coluna cervical realiza em media 600 movimentos por hora ou 1 a cada 6 segundos.(1-2) Sendo o elo flexvel entre a plataforma sensorial do crnio e o tronco a coluna cervical tem como principais funes o suporte e movimentao da cabea bem como proteo das estruturas do sistema nervoso e vascular. A coluna cervical sustenta a cabea permitindo a ela posicionamento e movimentos precisos. Possui trs funes: prov suporte e estabilidade cabea; suas superfcies articulares do mobilidade cabea; e abriga e conduz a medula espinhal e a artria vertebral.(3-4) Conforme Kapandji(5) (2000), a coluna cervical constituda por duas partes anatmica e funcionalmente diferentes, a coluna cervical superior e a coluna cervical inferior. Assim a coluna combina fora e movimentao, que realizada por meio de um complexo sistema articular e muscular. E para seu funcionamento adequado existe um equilbrio entre a fora muscular e sua flexibilidade.(2) Os msculos da coluna cervical tm papel relevante na estabilidade, no equilbrio e na movimentao, alm de participarem dos mecanismos de absoro dos impactos protegendo a coluna de grandes sobrecargas. Esses msculos atuam na coluna de modo integrado e em harmonia. Estes so divididos em grupos, com funes distintas de acordo com os segmentos da coluna em que esto situados.(1) Certamente uma das disfunes mais leves, a tendncia desses msculos se tornarem rgidos, ou tensos, em resposta a uma intensa atividade do pescoo.(6) Os msculos do pescoo so considerados os mais sensveis por conterem 80% de fibras aferentes em relao sua estrutura total, enquanto outros msculos estriados contm apenas 50%. Quando a funo do sistema lmbico se altera por estados emocionais, como a ansiedade, estes msculos so afetados diretamente, respondendo a esse processo com espasmos musculares originando os pontos gatilhos (PGs).
(7)

rea previsvel, provocando dor e estresse no msculo ou na sua fibra.(9) Muitos fatores levam dor miofascial como: Tenses anormais sobre os msculos, movimentos bruscos, msculos encurtados, discrepncias no comprimento do msculo ou assimetria muscular so as causas mais comuns de dor miofascial. M postura, permanncia de uma posio esttica durante um longo perodo, tambm tem sido sugerida na dor miofascial. Os PGs podem tambm desenvolver-se aps uma leso inicial de fibras musculares. Esta leso pode incluir um evento notvel traumtico ou microtraumas repetitivos para os msculos, podendo assim desenvolver patologias associadas tenso muscular, como a cervicalgia mecnica e a cefaleia do tipo tensional.(8) A dor cervical pode ser proveniente da tenso muscular que aparece em decorrncia do acmulo de cido ltico, em virtude do esforo repetitivo, posturas inadequadas ou contrao esttica mantida, o que pode levar formao dos PGs provocando dor local, ocasionando a cervicalgia e podendo acarretar dores referidas mesmo sem a palpao.(10) A cervicalgia uma sndrome caracterizada por dor e rigidez transitria na regio da coluna cervical devido irritao do plexo sensitivo raquidiano. Ocorre em 55% da populao adulta em alguma fase da vida, tendo maior incidncia no sexo feminino.(4) Da mesma forma que Kanner (1998)(11) considera que a cervicalgia gera ainda, problemas que vo alm da coluna cervical, causando incapacidade de membros superiores e dores de cabea. Sobral et. al.(12) (2010) define a cervicalgia mecnica como dor referida na regio cervical, associada tenso da musculatura adjacente e sensibilidade aumentada nos PGs identificados palpao, localizados na parte posterior do pescoo e superior das escpulas ou zona dorsal alta. Os PGs situados na regio cervical podem desencadear dor espontnea pela palpao, com ou sem irradiao, podendo assim desencadear a cefaleia do tipo tensional quando irradiado.(13) A cefaleia do tipo tensional (CTT) constitui o tipo mais frequente de cefaleia na populao em geral. Assim como na enxaqueca, acomete mais as mulheres do que os homens, e a idade de acometimento das primeiras crises do-se, em geral, aps os 20 anos.(14) J Bacheschi(15) (1991), relata que embora a dor possa aparecer em qualquer idade da vida, incide mais a partir da terceira dcada quando costumam serem maiores os problemas emocionais, familiares e profissionais. Cerca de 80% da populao est sujeita a ter CTT em alguma fase da vida. Juc(16) (1999), afirma que estas cefaleias so mais frequentes nos indivduos tensos e ansiosos e naqueles cujo trabalho e postura requerem a contrao sustentada dos msculos da regio anterior e posterior cervical, especialmente os suboccipitais e trapzio que ficam bastante dolorosos palpao. A Fisioterapia dispe de vrias tcnicas manuais que podem proporcionar o alvio da dor, restabelecen-

Entre os vrios msculos da regio cer-

vical, o trapzio superior o mais propenso dor cervical devido sobrecarga contnua e micro traumas, pois tem a funo antigravitacional, levando para o desenvolvimento de PGs.(8) Os PGs so reas de consumo elevado de energia e suprimento de oxignio diminudo, devido circulao inadequada, envolvem um crculo de autoperpetuao - a dor que leva a um aumento do tnus, que leva a dor e que quase nunca se desativa, exceto se tratado adequadamente. O ponto gatilho (PG) geralmente produz contrao e fasciculao e se a presso for mantida sobre tal ponto, produzir uma dor referida em uma

Ter Man. 2013; 11(52):295-300

Felipe Ygor Pedon, Bruno de Moraes Prianti, Tamires de Souza Moreira Prianti, Srgio Takeshi Tatsukawa de Freitas.

297

do as propriedades estruturais e funcionais do tecido, e que tambm podem afetar o fluxo de fluidos, reduzindo as obstrues estruturais no interior do tecido.(17) Entre os diversos recursos manuais que podem ser utilizados com o objetivo de reduzir a tenso muscular, restabelecer as propriedades estruturais e funcionais do tecido est a terapia de liberao posicional.(18) A terapia de liberao posicional (TLP) uma tcnica simples, de fcil aprendizado e de grande aceitao por parte dos pacientes, desenvolvida pelo doutor Lawrence H. Jones em 1954, no qual dedicou vrios anos da sua vida ao estudo da posio de maior conforto para todos os msculos. A qual foi posteriormente aprimorada por George Roth e Kerry DAmbrogio. O objetivo da TLP identificar reas de disfuno e normalizar os tecidos somticos para reparar a condio geral e reequilibrar o estado normal do msculo.(19) Desde modo essa tcnica um mtodo de avaliao total do corpo e de tratamento utilizando PGs em uma posio de conforto para solucionar a disfuno associada. Com o mtodo de tratamento indireto e passivo, o fisioterapeuta realiza todos os movimentos sem o auxlio do paciente. Todos os trs planos de movimento so utilizados para fazer a aproximao da origem e insero do msculo, colocando o paciente em uma posio de maior conforto. Uma teoria defende que, enquanto o corpo mantido na posio de conforto, ocorre uma reduo e uma interrupo da atividade proprioceptiva imprpria, assim, tenta-se obter o relaxamento do espasmo reduzindo o fluxo aferente exagerado do fuso muscular. Isso realizado reproduzindo a posio de tenso inicial, ou aplicando-se uma contra tenso repetindo passivamente a posio de tenso inicial, o fisioterapeuta desloca a articulao numa posio de conforto e contrai ao mximo o msculo envolvido. A manuteno durante 90 segundos que permite ao fuso suavizar a frequncia de descarga aferente e o retorno posio neutra de maneira lenta e definida impede a excitao novamente do msculo que anteriormente estava em espasmo.(19-20) Portanto indicada para qualquer fase do tratamento, tanto agudo quanto crnico, recomendada para qualquer idade, e sugerida em leses ortopdicas, neurolgicas e esportivas, e sempre quando se tem uma dor associada a um espasmo muscular. J que os principais objetivos da tcnica diminuir a dor e reduzir a tenso do tecido, alm de proporcionar aumento da microcirculao, diminuio do micro edema local e da hipomobilidade articular. Devendo ser evitado somente em casos de fraturas ou processos de cicatrizao, tumores malignos, feridas abertas e hematomas, artrite reumatoide severa e hipersensibilidade extrema ao toque.(19) Contudo, objetivo desse estudo foi realizar uma reviso de literatura, a resposta da musculatura cervical,

com utilizao da tcnica de Terapia de Liberao Posicional para desativao de pontos gatilhos, relacionando os dados obtidos com a literatura pesquisada. METODOLOGIA Foi realizada uma reviso sistemtica e descritiva no banco de dados LILACS, SciELO, PubMed, MEDLINE e BIREME, bem como na literatura disponvel na internet e tambm, foi efetuado um levantamento manual de artigos na revista Terapia manual com objetivo de identificar, nas bibliografias disponveis e atualizadas da lngua, inglesa e portuguesa, o material de pesquisa. Utilizaram-se as seguintes palavras chave: Terapia de Liberao Posicional, TLP`, Posicional Release Therapy, PRT. Os critrios de incluso envolveram os trabalhos relacionados terapia de liberao posicional aplicada na regio cervical. Depois de uma anlise criteriosa de ttulos e artigos pesquisados, foram selecionados aqueles que tinham as caractersticas evidenciadas das palavras-chave estudadas, obtiveram-se 27 obras, devidamente citadas na referncia. Das quais foram selecionados sete artigos para a discusso. RESULTADOS Os trabalhos utilizados foram agrupados de acordo com o assunto tratado, conforme demonstrado no grfico 1, cujos valores excedem 100%, pois algumas literaturas compartilham assuntos. De todos os 14 artigos pesquisados, 6 abordavam a aplicao da TLP em regio cervical, nos quais, os resultados dos estudos demostraram que o msculo com maior incidncia de pontos gatilhos o trapzio fibras superiores. Em trs artigos os autores relataram sobre a conduta da TLP em pacientes com cefaleia tensional. Trs artigos abordaram a tcnica em regio lombar. E outros trs artigos, sendo um com a aplicao da tcnica em pacientes com DTMs, outro em regio de isquiotibiais e mais um relacionado a dores miofaciais.

Grfico 1. Grfico da distribuio porcentual da literatura pesquisada, conforme assuntos.

Ter Man. 2013; 11(52):295-300

298

Efeito da TLP em Pacientes com Cervicalgia e CTT Reviso de Literatura.

Tabela 1. Anlise descritiva dos artigos pesquisados (n= 09) relacionados Tcnica de Liberao Posicional na Regio Cervical. Autor Ano Objetivo Resultados Pode-se verificar que o grupo que foi tratado com a TLP apresentou melhora significativa na dor e na amplitude de movimento em relao ao grupo controle. A TLP mostrou-se efetiva na diminuio da sensibilidade dolorosa, com a reduo da EVA geral e desativao dos PGs, entretanto, no promoveu alteraes na flexibilidade e na postura. Diminuio da frequncia da dor e tenso muscular na perspectiva do sujeito e no pr e ps-teste da EVA e TLP Foram observados resultados estatisticamente significantes aps a aplicao da Tcnica de Liberao Posicional nos pacientes estudados no grupo da interveno teraputica, em relao diminuio do nvel de dor, aumento da amplitude de movimento e da fora muscular. Demonstraram uma diminuio progressiva da dor em cada sesso. A tenso foi avaliada pela anlise de eletromiografia, que mostrou as relaes entre o tempo de tratamento e a diminuio da dor. O estudo mostrou melhora estatisticamente significativa na flexo lateral, Reduo de rotao, diminuio na intensidade da dor e melhora na capacidade funcional. Ambos os procedimentos foram igualmente eficazes de acordo com o estudo. Assim, a PRT pode ser uma opo de tratamento para pacientes com cefaleia do tipo tensional. O tratamento convencional com PRT e tratamento convencional com Taping so igualmente eficazes no tratamento de PGs de trapzio superior. A PRT foi eficaz no tratamento de cefaleia do tipo tensional.

Castro et. al.(18)

2006

Analisar os efeitos da TLP no quadro clnico de pacientes com DTM. Avaliar o efeito da aplicao do Protocolo da Terapia de liberao posicional na postura, flexibilidade e sensibilidade dolorosa geral e nos PGs. Analisar a intensidade da dor e os pontos sensveis de policiais federais atravs da TLP. Comparar o nvel de dor, amplitude de movimento e fora muscular em pacientes com diagnstico de cervicalgia mecnica antes e aps a aplicao da TLP. Avaliar o tratamento da cervicobraquialgia por Terapia de liberao posicional. Determinar o efeito da terapia de liberao posicional no espasmo doloroso do msculo trapzio. Comparar a eficcia da gesto de PGs por PRT e a teraputica medicamentosa no tratamento da cefaleia do tipo tensional. Comparar o efeito da PRT posicional e o Taping em PGs de trapzio superior unilateral. Reabilitar uma paciente com Cefaleia do tipo tensional Estudo de caso.

Pimentel et. al.(21)

2010

Barbosa et. al.(22)

2010

Sobral et. al.(12)

2010

Kelencz, Tarini, Amorim.(23)

2011

Kumaresan et. al.(24)

2012

Ghanbari et. al.(25)

2012

Jagatheesa, Unnati.(26) Mohamadi, Ghanbari, Rahimi.(27)

2012 2012

DISCUSSO A TLP uma tcnica que tm mostrado resultados satisfatrios, porm imediatos no alvio da dor em pacientes com cervicalgia e cefaleia do tipo tensional.(17) Castro et al.(18) (2006) em estudo intervencionista e controlado, realizado com 12 pacientes do sexo feminino, entre 18 a 52 anos e com diagnstico de DTM, divididas em dois grupos. O grupo controle foi tratado com TENS e alongamento, enquanto o grupo experimental com TENS, alongamento mais a TLP. As pacientes foram avaliadas no incio e final do tratamento, submetidas ao protocolo uma vez por semana durante 6 semanas. Os resultados obtidos foram que as pacientes tiveram melhora significativa em alguns parmetros clnicos, contudo o experimental apresentou reduo significativa da dor nos msculos da mastigao e aumento significativo da amplitude de movimento de protruso dos ombros, flexo, extenso e rotao cervical (p < 0,05 teste t de Student), que no ocorreu no grupo controle. Kumaresan et al.
(24)

so foi feita em dois grupos aleatoriamente, onde foram feitas intervenes na forma de fisioterapia convencional no grupo A e fisioterapia convencional, associada terapia de liberao posicional no grupo B. O resultado determinou que ambos os grupos obtiveram benefcios no tratamento da dor cervical, sendo que, o alvio da dor foi significativamente maior no grupo tratado com a terapia de liberao posicional. Pimentel et al.(21) (2010) em seu estudo, caracterizado como relato de caso de um indivduo de 26 anos, do sexo masculino, realizou trs sesses. Sua avaliao se deu pela verificao da dor local, flexibilidade da coluna cervical e avaliao sistemtica dos PG`s. Nos resultados observou-se uma reduo na dor geral de 7/10 para 5/10, entre a primeira e a ltima sesso. Em relao aos PGs houve uma diminuio de 31, nos quais 16 eram moderadamente sensveis, 12 muito sensveis e 3 extremamente sensveis, para apenas 3 PGs moderadamente sensveis. Apresentando um posicionamento diferente de Castro et al.(18) (2006), no foi verificado alteraes significativas na inspeo postural e nos testes de flexibilidade. J Barbosa(22) (2010), em sua pesquisa descritiva, composta por 13 policiais federais, de ambos os gne-

(2012), tambm associou a

TLP a outra tcnica, usando a fisioterapia convencional para avaliar a dor cervical e a capacidade funcional da regio. Em seu estudo com 30 indivduos do sexo masculino e feminino, com idade entre 20-55 anos. A divi-

Ter Man. 2013; 11(52):295-300

Felipe Ygor Pedon, Bruno de Moraes Prianti, Tamires de Souza Moreira Prianti, Srgio Takeshi Tatsukawa de Freitas.

299

ros, compreendido entre 32 e 56 anos, que apresentavam cefaleia tensional, verificou o escore de dor e pontos dolorosos em regio de trapzio superior. Os resultados mostraram diminuio da frequncia da dor e tenso muscular representada pelos pontos sensveis palpao, aps a aplicao da TLP. Reforando essa ideia, Ghanbari et al.(25) (2012) considera que a TLP pode ser uma opo de tratamento para pacientes com CTT. Ele realizou um estudo com 30 pacientes utilizando como tratamento a TLP em um grupo e terapia medicamentosa em outro. Os resultados demostraram que ambos os grupos apresentaram reduo significativa na frequncia, porm no na intensidade de dores de cabea, no entanto, a reduo das variveis do estudo foi mantida apenas no grupo tratado com TLP. A sensibilidade de pontos-gatilho foi significativamente reduzida em ambos os grupos. Fonseca, Tambellini e Barbosa(27) (2004) salientam que, as algias na regio cervical, por ser uma regio nobre com caractersticas especficas na dinmica de seu funcionamento, requerem cuidados especficos nas formas de abordagem e de utilizao das tcnicas manuais. Eles acrescentam que quando os recursos so utilizados de forma correta, dentro das especificidades de cada paciente, possvel diminuir a dor por um longo perodo. Em um estudo de caso, Mohamadi, Ghanbari & Rahimi(26) (2012), abordou uma paciente de 47 anos de idade do sexo feminino, que relatava estar com CTT

h cerca de nove meses. Durante trs sesses tratada por TLP para os seus pontos de gatilho, a paciente relatou que as dores de cabea cessaram completamente. E aps oito meses foi realizada uma reavaliao, e foi constatado que a paciente no teve dores novamente e no usou nenhum tipo de medicamento para dor de cabea. Partindo do principio que a TLP associada ou no a outras tcnicas se mostrou eficaz no que diz respeito sintomatologia da CTT e da cervicalgia, avaliada imediatamente aps a aplicao das tcnicas e tambm posteriormente ao trmino do tratamento, a reviso mostra que so boas as perspectivas de prognsticos, devendo ento haver novas metodologias e mtodos de avaliao e reavaliao dos sintomas caractersticos. CONCLUSO Esta reviso evidencia que a tcnica de liberao posicional pode ser eficaz na reduo imediata da dor provocada por PGs no msculo trapzio superior, podendo ser utilizada no tratamento das patologias associadas a tenso muscular da regio cervical. Contudo, ainda h necessidade de novas pesquisas a fim de esclarecer algumas dvidas que ainda permanecem sobre a utilizao da tcnica, os reais mecanismos de ao, os efeitos teraputicos e os parmetros mais adequados. No intuito de aprimor-la e delimitar sua utilidade teraputica e sua introduo na rotina dos profissionais fisioterapeutas.

REFERENCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Netter Fh. Atlas de Anatomia Humana. 2.ed. Porto Alegre, Artmed, 2000. Hall Sj. Biomecnica Bsica.4.ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2005. Hoppenfeld S, Murthy Vl. Tratamento e Reabilitaes em Fraturas. Editora: Manole. So Paulo, 2001. Cailliet R. Dor cervical e no brao. 3. ed. Porto Alegre, Artmed, 2003. Kapandji Ia. Fisiologia Articular: esquemas comentados de mecnica humana. 5.ed. So Paulo, Manole, 2000. Moffat M, Vickery S. Manual de manuteno e reeducao postural da american hysical therapy association. Porto Alegre, Artmed, 2002. Oliver J, Middleditch A. Anatomia da coluna vertebral. Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Revinter, 1998. Simons Dg, Travell Jg, Simons Ls. Dor e disfuno miofascial: manual dos pontos-gatilho. Porto Alegre, Artmed, v.1. 2005. Chaitow Lscs. Tcnicas Neuromusculares Posicionais de Alvio da Dor aplicao no tratamento da fibromialgia e da sndrome de dor miofascial. So Paulo, Manole, 2001. 10. Cailliet R. Dor: mecanismos e tratamentos. Porto Alegre, Artmed, 1999. 11. Kanner R. Segredos em clnica de dor: respostas necessrias ao dia a dia em rounds, na clnica, em exames orais e escritos. 2. ed. So Paulo, Artmed, 1998. 12. Sobral Mkm, Silva Pg, Vieira Rag, Siqueira Gra. A efetividade da terapia de liberao posicional (TLP) em pacientes com cervicalgia. Fisioter. mov. 2010 Dec; 23(4):513-521. 13. Bavaresco F, Bertolini G. Avaliao de tcnicas de terapia manual para o tratamento de cervicalgia e cervicobraquialgia. Revista. Reabilitar. v. 30, n. 8, p. 34-40, Paran, 2006. 14. Duncan Bb, Schimdt Mi, Gugliani Erj et. al. Medicina ambulatorial: condutas clnicas em ateno primria. 25. ed. Porto Alegre: Artmed, 1996.

Ter Man. 2013; 11(52):295-300

300

Efeito da TLP em Pacientes com Cervicalgia e CTT Reviso de Literatura.

15. Bacheschi La. A neurologia que todo mdico deve saber. So Paulo, Santos Maltese, 1991. 16. Juc Rll. Proposta de terapia manual em pacientes portadores de cefalia de tenso. Monografia de concluso de curso. Faculdades integradas de Santa F do Sul, 1999. 17. Lederman E. Fundamentos da terapia manual. So Paulo, Manole, 2001. 18. Castro Fm, Gomes Rcv, Salomo Jr, Abdon Apv. A efetividade da terapia de liberao posicional (TLP) em pacientes portadores de disfuno temporomandibular. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de So Paulo. v.18. p 67-74, So Paulo, jan-abr 2006. 19. Dambrogio Kj & Roth Gb. Terapia de liberao posicional: avaliao e tratamento da disfuno msculo esqueltica. So Paulo, Manole; 2001. 20. Chaitow Lscs. Avanado e abordagens funcionais. Tcnicas de liberao posicional para alvio da dor. 3. ed. Rio de Janeiro, Elsevier, 2007. 21. Pimentel MJ, Ferreira JO, Costa SN, Silva RM. Reduo da Cervicalgia Tensional com Aplicao da Terapia de Liberao Posicional (Prt). Rev. Ter. Man. 2010; v. 8 (36 Suppl 1), maro-abril 2010. 22. Barbosa APQ, Pacheco GS, Paiva ACA, Quirino ICM, Silva HC, Oliveira RG. Cefalia Tensional em Policiais: Abordagem Atravs da Tcnica de Liberao Posicional (Prt). Rev. Ter. Man. 2010; v. 8 (36 Suppl 1), maro-abril 2010. 23. Kelencz Ca, Tarini Va, Amorim Cf. Trapezius upper portion trigger points treatment purpose in positional release therapy with electromyographic analysis . North American Journal of Medical Sciences. v. 3 n. 10. p 451-455 Out - 2011. Disponvel em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3271423/> Acesso em 02-11-2012. 24. Kumaresan A, Deepthi G, Anandh V, Prathap S. Effectiveness Of Positional Release Therapy In Treatment Of Trapezitis. Crnica de Origem Mecnica. International Journal Of Pharmaceutical Science And Health Care. v. 1. p. 71-81. Fev 2012. Disponvel em: <http://rspublication.com/ijphc/ijphc%20feb%2012/8.pdf> Acesso em 18-082012. 25. Ghanbari A, Rahimijaberi A, Mohamadi M, Abbasi L, Sarvestani FK. The effect of trigger point management by positional release therapy on tension type headache. Neurorehabilitation. v. 30 n. 4. p 333-339 2012. Disponvel em: <http://iospress.metapress.com/content/55p0237hl5750p64/> Acesso em 19-08-2012. 26. Alagesan J, Shah US. Effect Of Positional Release Therapy And Taping On Unilateral Uppertrapezius Tender Points - Randomized Controlled Trial. International Journal of Health and Pharmaceutical Sciences v. 1. P 13-17. abriljunho 2012. Disponvel em: <http://www.ijhps.com/pdf/2012_1(2)/3_114_13-17.pdf>. Acesso em 18-08-2012. 27. Mohamadi M, Ghanbari A, Rahimijaberi A. Tension - Type - Headache treated by Positional Release Therapy: a case report. Manual Therapy Journal.; v. 17 n. 5. p 456-458 Out - 2012. Disponvel em: <http://www. manualtherapyjournal.com/article/PIIS1356689X12000914/abstract?rss=yes&utm_medium=twitter&utm_ source=twitterfeed> Acesso em 02-11-2012. 28. Fonseca JG, Tambellini AT, Barbosa LG. Estudo comparativo das tcnicas de terapias manuais usadas na fisioterapia como forma de abordagem teraputica das cervicalgias de origem msculo-esqueltica. Cadernos Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 12 (2): 155 -178, 2004.

Ter Man. 2013; 11(52):295-300

301

Reviso de Literatura

Atuao da fisioterapia no stress patolgico: uma reviso de literatura.

Role of physiotherapy in pathological stress: a review of literature.
Solange Bertol Copetti(1), Ione Rodrigues Correia(2). Faculdade de Pato Branco (FADEP), Pato Branco (PR), Brasil.

Resumo Introduo: Os problemas relacionados com o descontrole do stress vm chamando a ateno de diversos pesquisadores j h algum tempo, e estimulado a produo de estudos na rea da sade, com tentativas de minimizar os problemas e limitaes das atividades de vida diria ocasionadas com isso. Objetivo: Este trabalho busca trazer o conceito de stress, sua fisiologia, os principais problemas que o ser humano enfrenta relacionado ao estresse patolgico to comum nos dias de hoje, e as principais atuaes que o fisioterapeuta, como profissional de sade, pode desenvolver ou aplicar com seus pacientes para que possam ter uma melhor qualidade de vida. Mtodo: O presente estudo trata de um artigo de reviso bibliogrfica baseado em monografias, revistas cientficas, livros, sites das base de dados cientficos Scielo, Bireme e Lilacs. Resultados: A literatura disponvel sobre o assunto nos aponta que o Stress pode ter seu lado positivo, como na reao de luta ou fuga, quando nosso organismo submetido a situaes de stresse o corpo reage de diversas maneiras, mais facilmente interpretado como algo ruim ao organismo. Concluso: pode-se afirmar, segundo a literatura, que a fisioterapia desempenha um importante papel na reduo e preveno no descontrole do stress, principalmente atravs de exerccio aerbico regular, tcnicas de relaxamento e da Terapia Manual. Palavras Chave: Stress, Fisioterapia e Stress, Fisioterapia Manual.

Abstract Introduction: The problems associated with the lack of stress have been drawing the attention of many researchers for some time now, and stimulated the production of studies in health, with attempts to minimize the problems and limitations of daily activities occasioned thereby. Objective: This paper seeks to bring the concept of stress, its physiology, the main problems facing the human stress-related disease so common these days, and the main actions that the physiotherapist, as a health professional, can develop or apply with their patients so they can have a better quality of life. Method: This study is a literature review based on monographs, journals, books, sites of scientific database Scielo, Bireme and Lilacs. Results The literature on the subject shows us that stress can have a positive side, as the fight or flight reaction when our body is subjected to stressful situations the body reacts in different ways, most easily interpreted as something bad to organism. Conclusion: it can be said, according to the literature, that physiotherapy plays an important role in reducing and preventing the uncontrolled stress, mainly through regular aerobic exercise, relaxation techniques and Manual Therapy. Key-words: Stress, Stress and Physical Therapy, Physical Therapy Manual.

Recebido em: 09/05/2013. Aceito em: 12/06/2013 1. Docente do curso de Graduao em Fisioterapia da Faculdade de Pato Branco (FADEP), Pato Branco (PR), Brasil; Mestre em Educao na rea de Polticas Pblicas pela Pontifcia Universidade Catlica do Paran (PUC), Curitiba (PR), Brasil. 2. Graduando em Fisioterapia pela Faculdade de Pato Branco (FADEP), Pato Branco (PR), Brasil. Endereo para correspondncia: Solange Maria Bertol Copetti - Rua Caleffi, n0 139, Vitorino Paran - E-mail: solangecopetti@gmail.com Telefone para contato: (46) 9115-2500

Ter Man. 2013; 11(52):301-306

302

Atuao da fisioterapia no stress patolgico: uma reviso de literatura.

INTRODUO O estresse representa um processo complexo do organismo, envolvendo aspectos bioqumicos, fsicos e psicolgicos, que so desencadeados a partir da interpretao que o individuo d aos estmulos externos e internos.(1,2) Os estmulos, tambm conhecidos como extressores, podem ser entendidos como: ferimentos, calor ou frio e o estresse psicolgico. Independentemente do extressor o corpo ativa a mesma resposta, isso envolve processos como a secreo de certos hormnios, a inibio de outros e a ativao de determinadas regies do sistema nervoso.(3) Diante da importncia que o estresse exerce na manuteno da vida, o presente estudo tem como objetivo identificar os principais extressores que acometem os indivduos na atualidade, as caractersticas do stress no organismo humano e as principais intervenes fisioteraputicas para a preveno e tratamento no descontrole do estresse. Busca tambm citar as principais tcnicas fisioteraputicas disponveis para a amenizao ou tratamento do stress em descontrole. DESENVOLVIMENTO O Stress O corpo de um indivduo que sofre um processo de desgaste, logo emite sinais de maneira natural e inteligente, sinalizando perigo, isso representa uma forma que o corpo encontra para demonstrar um estado emocional alterado quando se encontra sob presso por alguma situao.(4) O estresse se d por uma alterao que o indivduo sofre sempre em que se encontra frente a situaes adversas pelas quais no est acostumado, h um descontrole gerado pelo desconhecido e a partir do momento em que aparece imediatamente o corpo procura uma maneira para se defender.(4) Estar estressado quer dizer estar sob presso ou estar sob a ao de estmulo insistente, para ele a imposio feita sob uma pessoa, independente do motivo, forma uma situao na qual o desconforto gerado se torna em muitos casos, excessivo e insuportvel, colocando o indivduo em um estado desconfortvel e gerando mal estar.(5) O estresse est fundamentalmente ligado s questes psicolgicas. Assim, o estressado no se d conta da carga emocional que recebe entrando em um estado de confuso mental, provocando um descontrole das funes normais de seu organismo.(6) O estresse ainda se d pelo ritmo de vida das pessoas no mundo contemporneo, envolvendo aspectos de desgaste emocional e fsico. Entretanto, sempre pode haver fatores prejudiciais sade, mais nem sempre eles so negativos, a alterao pode se dar atravs de situaes agradveis, que possibilitem algum tipo

de prazer para a pessoa, ou seja, a origem do estresse pode se dar atravs de um fato ruim ou bom.(6) A personalidade de cada indivduo influencia no nvel do estresse, por isso, cada pessoa o possui em uma intensidade diferente. De acordo com o autor o estilo de vida de cada pessoa influencia muito a existncia e a qualidade do estresse, pois a resistncia e a capacidade de se controlar so alguns dos fatores predominantes para se configurar a situao de cada indivduo.(4) Uma pessoa estressada apresenta diversos sintomas que surgem e mudam sua rotina conforme o tempo. Fisicamente os sintomas mais frequentes so dores de cabea, dores musculares, insnia, taquicardia, alergias, queda de cabelo, falta de apetite, e os psicolgicos so perda de memria, isolamento, introspeco, sentimento de perseguio, desmotivao, irritabilidade, ansiedade, tiques nervosos, entre outros.(7) Para Oshima esses sintomas so claramente perceptveis na medida em que a doena comea a se manifestar, as reclamaes costumam ser cada vez mais frequentes e o indivduo passa a sentir dores de cabea e no corpo muito fortes, gerando um desnimo pelas atividades realizadas diariamente. A maneira de tratar as pessoas se modifica, pois a pacincia fica diminuda, a pessoa passa a no gostar mais de sua vida pessoal e de si mesmo, evitando contatos externos, preferindo viver sozinha e isolada de tudo que para ela possa fazer mal.(7) Em termos psicolgicos, vrios sintomas podem ocorrer como: ansiedade, tenso, angstia, insnia, alienao, dificuldades interpessoais, dvidas quanto a si prprio, preocupao excessiva, inabilidade de concentrar-se em outros assuntos que no o relacionado ao estressor, dificuldade de relaxar, ira e hipersensibilidade emotiva.(8) Se nada feito para aliviar a tenso, a pessoa cada vez mais se sentir exaurida, sem energia e depressiva. Na rea fsica, muitos tipos de doenas podem ocorrer, dependendo da herana gentica do indivduo. Uns adquirem lceras, outros desenvolvem hipertenso, outros ainda tm crise de pnico, de herpes e outras doenas. A partir da, sem tratamento especializado e de acordo com as caractersticas pessoais, existe o risco de ocorrerem problemas graves, como infarto, acidente vascular cerebral, dentre outros.(8) Efeitos negativos do stress podem ser, por exemplo, a fadiga e tenso muscular.(1) Fisiologia do Stresss As catecolaminas libertadas pelo sistema nervoso simptico e medula adrenal esto envolvidas na regulao de um grande nmero de funes fisiolgicas, especialmente no que respeita a respostas integradas a um conjunto de situaes de stress, que de outro modo comprometeriam os mecanismos homeostticos(33, 34).

Ter Man. 2013; 11(52):301-306

Solange Bertol Copetti, Ione Rodrigues Correia.

303

A homeostase consiste na regulao das vrias funes que mantm a estabilidade intrnseca do organismo, as principais para Iaria(9) seriam: presso arterial, presso parcial de O2 e de CO2 no sangue, pH, temperatura, osmolaridade plasmtica, concentrao de hormnios e glicemia. O SNA se comunica diretamente com as clulas imunes, liberando mensagens qumicas (adrenalina, noradrenalina e acetilcolina) que produzem efeito inflamatrio ou atiinflamatrio no Sistema Imune, esse SNA dividido ainda em: Sistema Nervoso Simptico (SNS) e Sistema Nervoso Parassimptico (SNP), a funo simptica seria lutar ou fugir, enquanto a parassimptica seria repousar ou digerir. O SNA uma via de dois neurnios: pr-ganglionares (SNC) e ps-ganglionares (Autnomo). Os neuronios ps-ganglionares simptico liberam norepinefrina causando efeitos adrenergicos, com exceo das glndulas sudorparas (Acetilcolina), e os neurnios ps-ganglionares parassimptico liberam acetilcolina, causando efeitos colinrgicos.(3) Os neurnios pr-ganglionares simpticos situam-se em segmentos Torcicos e Lombares da medula espinhal, e os neurnios pr-ganglionares parassimpticos situam-se no tronco enceflico (relacionados aos 4 nervos cranianos lll, Vll, lX e X) e em segmentos sacros da medula espinhal. As fibras ps-ganglionares do simptico e parassimptico influenciam em quase todos os rgos do corpo.(9) As respostas comportamentais e fisiolgicas so desencadeadas pela ativao dos sistemas efetores do estresse primrio, incluindo o eixo SNS-medula da adrenal e o eixo Hipotlamo-Hipfise-Adrenal (HHA), ao ser estimulado por um extressor o Sistema Lmbico ativa o Hipotlamo, este recebe e integra as informaes neurais e humorais, estimula a atividade Simptica e a secreo de dois neuro-hormnios: hormnio liberador de corticotrofina (CRH) e a vasopressina. Ao serem transportados para a hipfise estimulam a liberao do hormnio adrenocorticotrfico (ACTH). O ACTH atua na zona fasciculada da glndula adrenal, promovendo maior secreo de glicocorticoides.(10,11) A ativao do SNS ocasiona o despertar, nos seres humanos, esses hormnios (norepinefrina) esto associados ateno, vigilncia e excitao. Esta pletora de efeitos intuitiva, uma vez que ningum sentir sono em face do perigo.(12) A reao de estresse pode ser dividida em trs fases(10): 1 - A fase de alarme ou excitao: o organismo reconhece o estimulo como estressante, caracterizada por aumento da capacidade orgnica em responder ao agente agressor, com ativao do Sistema Nervoso Simptico (SNS) e do eixo Hipotlamo-Hipfise Adrenal (HHA), resultando em aumento na secre-

o de catecolaminas (norepinefrina e epinefrina) e de glicocorticides: 2 - Fase de resistncia: quando o estimulo estressor mantido, a capacidade de reao diminui e o organismo desenvolve mecanismos adaptativos; 3 - Fase de exausto: Quando a adaptao na fase de resistncia no ocorre, na qual o organismo torna-se suscetvel a distrbios renais, cardiovasculares, gastrintestinais e/ ou imunolgicos. Ao vivenciarmos estresse prolongado e agudo, a resposta de estresse cronicamente superativa, ocorre um aumento do tnus simptico com excesso de Catecolaminas circulantes, aumento exagerado na produo de Glicocorticides, deficincia de Dopamina, suprimi a imunidade, matando linfcitos indiscriminadamente, prejudicando o aprendizado, a plasticidade sinptica e as defesas imunolgica so prejudicadas.(3) RESULTADOS Na literatura atual existem vrias tcnicas para a reduo do stress patolgico, uma das mais citadas a indicao do exerccio fsico, que realizada como medida de preveno e tratamento das alteraes cardiometablicas induzidas pelo uso crnico de glicocorticoides.(13) Alem do exerccio aerbico regular e das tcnicas de relaxamento, a Terapia Manual tem se mostrado positiva na regulao do SNA (simptico e parassimptico). No caso de estresse crnico pode ocorrer o que alguns autores classificam como Fase Simpaticotonia (conflito/estresse, extremidades frias, pensamentos obsessivos, insnia, medo, perda do apetite, falhas orgnicas e cerebrais), quando ocorre um descontrole do Sistema Nervoso Simptico, elevando de forma exagerada as suas respostas ao estresse) e tratamento das alteraes cardiometablicas induzidas pelo uso crnico de glicocorticoides.(3) Terapia Manual A terapia manipulativa espinhal um procedimento teraputico aplicado frequentemente por fisioterapeutas no cuidado de muitas desordens musculo-esquelticas. A tcnica pode ser aplicada como uma manobra oscilatria em diferentes locais da Amplitude de Movimento articular -ADM (mobilizaes) ou pode ser realizada como um thrust de alta velocidade (MAV) no final da ADM articular.(14) Estudos recentes nessa rea tem mostrado que aps a Terapia Manual existe uma produo de analgesia e simpatoexcitao, ainda que os mecanismos pelos quais isso acontece ainda no so totalmente compreendidos.(15) O modelo aceito que a analgesia induzida pela manipulao (e mobilizao) uma resposta neurofisiolgica especfica ao estmulo de tratamento produzida pelos sistemas descendentes inibidores da dor,

Ter Man. 2013; 11(52):301-306

304

Atuao da fisioterapia no stress patolgico: uma reviso de literatura.

com um papel principal provido pela coluna lateral da Substncia Periaquedutal Cinza (SPC).(16,17) Essa teoria suportada por estudos com animais onde a estimulao da SPC dorsal/dorsolateral produz simultaneamente analgesia, facilitao motora e simpatoexcitao.(18) A Mobilizao do Sistema Nervoso (MSN) vem sendo utilizada para restaurar o movimento e a elasticidade do sistema nervoso (SN), o que promove o retorno s suas funes normais. Portanto, a tcnica parte do princpio de que um comprometimento da mecnica/fisiologia do sistema nervoso (movimento, elasticidade, conduo, fluxo axoplasmtico) pode resultar em outras disfunes prprias do SN ou em estruturas musculoesquelticas que recebam sua inervao. As sndromes compressivas e a tenso neural adversa so exemplos destas disfunes. O restabelecimento de sua biomecnica/fisiologia adequada, por meio do movimento e/ou tenso, permite recuperar a extensibilidade e a funo normal do SN, bem como das estruturas comprometidas.(1) O sistema nervoso central (SNC) e perifrico (SNP) devem ser considerados como uma unidade, j que formam um tecido contnuo. Esse sistema contnuo de trs maneiras: mecanicamente por meio da transmisso de foras e movimentos pelos seus envoltrios conectivos; eletricamente por exemplo, quando impulso gerado no p atinge o crebro; e quimicamente, pois os neurotransmissores perifricos e centrais so os mesmos e existe o fluxo axoplasmtico de substncias dentro dos axnios.(19) Diante desse quadro podemos utilizar Mobilizaes no Tronco Parassimptico (nervo vago, craniosacro, larngeo ou tcnicas do mediastino) aumentando a resposta do SNP (que responsvel pelas respostas Colinergicas) na tentativa de desacelerar o SNS.(3) Exerccio Aerbico Caspersen, Powel, e Christenson, definem atividade fsica como qualquer movimento corporal produzido pelos msculos esquelticos que resulte num consumo de energias.(20) Estudos recentes tem divulgado que o exerccio fsico to eficaz na diminuio da ansiedade e da depresso quanto tratamentos psicoteraputicos e farmacolgicos, havendo a vantagem de ser mais saudvel e econmico.(21) Porm, Becker refere que, para se verificar efeitos substanciais do exerccio fsico na rea emocional, necessrio praticar de 4 a 20 vezes por semana, sendo que o nvel moderado tem se mostrado ser o mais adequado.(22) Para Berger que prope que o exerccio fsico, para a melhoria do humor, deve ser agradvel, de carcter aerbio, no competitivo, de intensidade moderada e de durao entre 20 a 40 minutos, regular durante a semana, praticada em ambientes previsveis e espacialmente fixos.(21) Quanto durao, h evidncias que apontam para

uma maior eficincia dos exerccios de longa durao na melhoria dos estados de humor, comparativamente aos de curta durao. Nota-se alguma prudncia quanto prescrio de exerccio fsico como terapia, ao que deve ser de intensidade leve a moderada, num treino progressivo e controlado.(23) Relaxamento Muscular Atualmente, existe um interesse crescente por meios no farmacolgicos para promoo de um estado de relaxamento, devido aos benefcios que este apresenta para sade mental e fsica, alm de aprimorar a habilidade do indivduo em lidar com situaes de stress, tenso e ansiedade. O relaxamento tornou-se uma ferramenta clnica de grande valia para sade, bem-estar e desempenho fsico.(24, 25, 26) Independente do modelo ou tcnica adotados o relaxamento recomendado devido ao seu poder de reduzir a atividade adrenrgica, a excitao neuromuscular e hiperatividade cognitiva.(1) Para estes fins, vrias tcnicas tm sido utilizadas. Diversos estudos mostram bons resultados com uso da hipnose, biofeedback, relaxamento muscular progressivo, meditao, msica, yoga e visualizao no tratamento de patologias e desordens como insnia, hipertenso, fadiga, depresso, dor crnica, doenas respiratrias, stress, entre outras.(26, 28) Num estudo de caso publicado no livro Watsu; exerccios para o corpo na gua (2001), uma paciente de 52 anos com diagnstico de fibromialgia e patologia degenerativa do disco cervical, histria de depresso, distrbios do sono e estresse foi submetida a uma avaliao com fisioterapeuta, apresentando limitaes moderadas na flexibilidade da coluna e rigidez moderada em membros. Aps dois meses de tratamento com hidroterapia e Watsu, observou-se reduo significativa da dor, aumento da fora e flexibilidade, reduo da ansiedade melhora no padro do sono.(29) Estudos comparativos mostram o uso da floatation REST (tipo especial de terapia de restrio de estmulos ambientais -REST, composto por um sistema de flutuao, no qual um indivduo capaz de flutuar em uma cmara a prova de rudos e luz, numa soluo termoneutra composta por gua e sais Epsom, com intuito de produzir mudanas fisiolgicas e bioqumicas indicativas de um estado de relaxamento) e outras tcnicas (privao sensorial, relaxamento muscular progressivo e hipnose) na reduo de tenso muscular, dor crnica, cefalia e relaxamento. Os resultados obtidos evidenciam que a associao da imerso (flutuao) com a restrio de estmulos ambientais foi mais eficaz que o uso de outras tcnicas isoladas para estes casos.(30, 31, 32) CONCLUSO A partir dos dados coletados para este estudo, e com base na bibliografia existente possvel afirmar

Ter Man. 2013; 11(52):301-306

Solange Bertol Copetti, Ione Rodrigues Correia.

305

que a fisioterapia tem um importante papel na minimizao do stress patolgico, pois pode atuar diretamente com tcnicas para regulao do Sistema Nervoso Autnomo. J que tem se tornado um problema de sade pblica, onde cada vez mais apresentam casos agudos de stress, os profissionais fisioterapeutas devem apro-

fundar-se mais em estudos que comprovem a eficcia nos tratamento desta patologia, e sua consequente aplicao em pacientes. Porm ainda se faz necessrio em nosso pas, estudos mais aprofundados sobre o tema, pois a bibliografia existente ainda escassa. Por isso a realizao deste estudo bibliogrfico se justifica.

REFERNCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Lipp M, Tanganelli M. Stress e Qualidade de Vida em Magistrados da Justia do Trabalho: Diferenas entre homens e mulheres. Psicologia: Reflexo e Crtica, 2002, 15(3), 537-548. Goulart Junior E, Lipp MEN. Estresse entre Professoras do ensino fundamental de Escolas Publicas Estaduais. Psicol. estud.vol.13no.4MaringOct./Dec.2008. Salgado ASI. Sade Integral Fisioterapia Corpo e Mente. Londrina: Escola de Terapia Manual e Postural, 2010, 29-83. Ballone GJ. Estresse e Trabalho. Estresse, in. PsqWeb, programa de Psiquiatria Clnica na Internet, http://meusite.osit.com.br/ballone/, Campinas, SP, 1999. Souza FP. O estresse e as Doenas Psicossomticas. Disponvel em:<http://www.icb.ufmg.br/lpf/revista/revista1/volume1_estresse/cap2_conceito.htm>. 1997. Acessado em: 15/09/2012. Carvalho AV, 1932 Adm. de Recursos Humanos, v.2 / Antnio Vieira de Carvalho, Ozlia Clen Gomes Serafim. Biblioteca Pioneira de Adm. e Negcios. So Paulo, 1995. Oshima DM, Silva IC, Antunes J, Semedo P, Thomas VJC. O estresse no trabalho. Disponvel em:<www.virtual. epm.br/material/tis/curr-bio/trab2001/grupo2/conseq.htm>.2001. Acessado em: 14/09/2012. Camelo SHH, Angerami ELS. Sintomas de estresse em trabalhadores de cinco ncleos de Sade da Famlia. Rev. Latino-Am. Enfermagem. [online]. Jan./Feb. 2004, vol.12, no.1, p.14-21. Lent R. Cem Bilhes de Neurnios. 2. ed. So Paulo: Atheneu, 2010. of Pharmaceutical Sciences, vol. 38, n. 3, jul./set., 2002. 11. Juruena MF, Cleare AJC, Pariante CM. O Eixo Hipotlamo-Pituitria-Adrenal, a Funo dos receptores Glicocorticides e sua Importncia na Depresso. Rev Bras Pisquiatr 2004;26(3):189-201. 12. Palma BD, Tiba PA, Machado RB, Tufik S, Suchecki D. Repercusses Imunonogicas dos Distrbios do Sono: o eixo hipotlamo-pituitaria-adrenal como fator modulador. Rev Bras Psiquiatr;29(supl.1):33-38, maio 2007. 13. Pinheiro CHJ, Souza Filho WM, Oliveira Neto J, Marinho MJF, Motta Neto R, Smith MMRL, Silva CAB. Exerccio Fsico Previne alteraes Cardiometabolicas Induzidas pelo uso Crnico de Glicocorticides. Acesso em Abril de 2011. Arq. Bras. Cardiol.vol.93no.4So PauloOct.2009. 14. Maitland G. Vertebral Manipulation, Butterworths, London, 1986 p. 496. 15. Vernon H. Qualitative review of studies of manipulation-induced hypoalgesia. J Manip Physiol Ther, 2000, p. 134138. 16. Wright A. An evolving understanding of pain relief following manual therapy. In 7th Scientific Conference of the IFOMT (Ed, Singer, K. P.) University of Western Australia, Ther,1995, p. 205-212. 18. Marinzeck S, Souvlis T. Efeitos no sistema nervoso simptico perifrico aps manipulao e mobilizao da coluna cervical. Departamento de fisioterapia, Universidade de Queensland, Australia, 2001, p. 13-21. 19. Segantin BGO, Maia EMFL. Estresse Vivenciado pelos Profissionais que Trabalham na Sade. Monografia apresentada ao curso de ps graduao do Instituto de Ensino Superior - INESUL, Londrina, 2007. 20. Ribeiro J. Efeitos psicolgicos da actividade fsica. Jornal de Psicologia, 1988, 7,5, 10-14. 21. Werneck F, Filho M, Ribeiro L. Efeitos do Exerccio Fsico sobre os estados de humor: uma reviso. Revista Brasileira de Psicologia do Desporto e do Exerccio,2006, p. 22-54. 22. Godoy R. Benefcios do Exerccio Fsico sobre a rea Emocional. Movimento, 2002, p. 7-12. 23. Arajo S, Mello M, Leite J. Transtornos de ansiedade e exerccio fsico. Revista Brasileira de Psiquiatria, 2007, p.212. 24. Benson H, Beary JF, Carol MP. The relaxation response. Psychiatry, v. 37, 1974. Perth, 2000. 17. Wright A. Hypoalgesia post-manipulative therapy: a review of a potentialneurophysiological mechanism.Man

10. Tanno AP, Marcondes FK. Estresse, Ciclo reprodutivo e Sensibilidade cardaca as Catecolaminas. Brazilian Journal

Ter Man. 2013; 11(52):301-306

306

Atuao da fisioterapia no stress patolgico: uma reviso de literatura.

25. Jacobs GD. Clinical applications of the relaxation response and mind-body interventions. J. Altern. Complem. Med,v. 7, n. 1, 2001. 26. Khasky AD, Smith JC. Stress, relaxation states, andcreativity. Percept. Mot. Skills, v. 88, 1999. 27. Field T, Quintino O, Henteleff T. Job stress reduction therapies. Altern. Ther. Health Med., v. 3,n. 4,1997. 28. Shapiro SL, Schartz GE, Bonner G. Effects of mindfulness- based stress reduction on medical and premedical students. J. Behav. Med., v. 21, n. 6, 1998. 29. Dull H. Watsu: Exerccios para o Corpo na gua. So Paulo:Summus, 2001, .103-109. 30. Jacobs GD. Clinical Applications of the Relaxation Response and Mind-body Interventions. J. Altern. Complem. Med.v. 7, n. 1, p. 93-101, 2001. 31. Wallbaum AB, Rzewnick R, Steele H, Suedfeld P. Progressive Muscle Relaxation and Restricted Environmental Stimulation Therapy for Chronic Tension Headache: a Pilot Study. Int. J. Psychosom., v. 38, n. 1-4, p. 339, 1991. 32. Kjellgren A, Sundequist U, Norlander T, Archer T. Effects of Floatation REST on Muscle Tension Pain. Pain Res. Manag. Winter, v. 6, n. 4, p. 181-9, 2001. 33. Behonick GS, Novak MJ, Nealley EW, Baskin SI. (2001)Toxicology Update: the Cardiotoxicity of the Oxidative Stress Metabolites of Catecholamines (Aminochromes). Journal of Apllied Toxicology 21, 15-22. 34. Bindoli A, Rigobello MP, Galzigna L. (1989) Toxicity of aminochromes. Toxicology Letters 48, 3-20.

Ter Man. 2013; 11(52):301-306

307

Reviso de Literatura

Breve anlise bibliomtrica da produo cientfica em fisioterapia em terapia intensiva no Brasil.

Bibliometric analysis brief of scientific production in intensive in physiotherapy in the Brazil
Jonathas Gonalves da Costa(1), Ndia Gomes Batista dos Santos(1), Elder Nascimento Pereira(1), Luciana da Silva Brito(1), Daniel Salgado Xavier(1). Universidade Federal do Amazonas (UFAM), Manaus (AM), Brasil. Resumo Introduo: A Fisioterapia vive sua nova fase em busca da consolidao no mercado da terapia intensiva. So notrias as evidncias clnicas em relao atuao desse profissional dentro de uma unidade de tratamento intensivo bem como sua ausncia nestes locais. Objetivo: Com base nisso que se props este trabalho na perspectiva de analisar a situao da produo cientfica relacionada prtica da Fisioterapia em Terapia Intensiva no Brasil, nos ltimos cinco anos, lanando mo da metodologia bibliomtrica. Mtodo: Para tal, foram realizadas buscas em duas bases de dados acadmicos (SCIELO e LILACS) atravs de descritores relacionados rotina dos servios de Terapia Intensiva cruzados com o descritor fisioterapia, sendo, posteriormente, as publicaes selecionadas submetidas a diversas categorizaes. Resultados: Os resultados da pesquisa demonstraram: uma discrepncia no nmero de resultados da busca nas diferentes bases de dados com os mesmos descritores; o peridico com maior nmero de publicaes trata-se de uma revista especializada no tema Terapia Intensiva em todas as reas da Sade, porm j se encontram publicaes na referida rea em revista de Fisioterapia Geral; os assuntos mais abordados nos estudos foram relacionados a manobras de Fisioterapia Respiratria e ventilao mecnica invasiva; o ano com maior nmero de publicaes foi o ano de 2008, apresentando a partir da um gradativo decrscimo na produo cientfica. Concluso: Esses dados alertam para a necessidade da ampliao do interesse pela pesquisa por parte dos profissionais e instituies de ensino, a fim de tornarmos a prtica da Fisioterapia em Terapia Intensiva cada vez menos emprica e mais baseada em evidncias. Palavras-chave: Fisioterapia, Unidade de Terapia Intensiva Abstract Introduction: Physiotherapy their lives seeking new phase of market consolidation in the ICU. Are notorious clinical evidence regarding the role of this professional within an intensive care unit as well as its absence in these places. Objective: Based on that which is proposed in this work perspective to analyze the situation of scientific literature related to the practice of physical therapy in intensive care in the Brazil, in the last five years, making use of bibliometric methodology. Method: For this, searches were conducted in two academic databases (LILACS and SciELO) using descriptors related to the routine of intensive physiotherapy crossed with the descriptor, being subsequently selected publications subjected to various categorizations. Results: The survey results showed: a discrepancy in the number of search results in different databases with the same descriptors, the journal with the highest number of publications it is a magazine specializing in the theme Intensive in all areas of Health but already in that area publications in the journal Physical Therapy General, the most discussed topics in the studies were related to maneuvers of Respiratory Therapy and invasive mechanical ventilation, the year with the highest number of publications was the year 2008, showing thereafter one gradual decrease in scientific production. Conclusion: These data highlight the need of expansion of interest in research by professionals and educational institutions in order to become a physical therapy practice in Intensive increasingly less empirical and evidence-based. Keywords: Physical Therapy, Intensive Care Unit

Recebido em: 08/05/2013. Aceito em: 14/06/2013 1. 2. 3. 4. 5. Fisioterapeuta da Assembleia Legislativa do Estado do Amazonas, Manaus (AM), Brasil; Especialista em Terapia Intensiva. Docente na Universidade Federal do Amazonas (UFAM), Manaus (AM), Brasil; Especialista em Terapia Intensiva. Docente na Universidade Federal do Amazonas (UFAM), Manaus (AM), Brasil; Especialista em Educao. Docente na Universidade Federal do Amazonas (UFAM), Manaus (AM), Brasil; Mestre em Imunologia. Doutor em Terapia Intensiva pela Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva (SOBRATI), Manaus (AM), Brasil.

End. para correspondncia: Universidade Federal do Amazonas- Instituto de Cincias Biolgicas - Av. General Rodrigo Otavio, n6000, Coroado I, Manaus/Am. e-mail: eldernasc@hotmail.com

Ter Man. 2013; 11(52):307-310

308

Breve anlise bibliomtrica da produo cientfica em fisioterapia em terapia intensiva no Brasil.

INTRODUO A Fisioterapia uma das reas mais jovens da sade, tendo suas origens na chamada Medicina Fsica. Porm, com seu desenvolvimento enquanto profisso e cincia autnoma foram ganhando sua prpria identidade e ampliando seu campo de atuao, como o prprio conceito atual sugere.(1) O fisioterapeuta hoje atua em todos os nveis de ateno sade, o que inclui a alta complexidade onde est inserida a Unidade de Terapia Intensiva (UTI), setor que assiste pacientes graves, com risco de morte, contando com equipamentos sofisticados e pessoas com conhecimentos e experincias que possibilitam o tratamento desses pacientes.(2) Em 2010 a agncia Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria(3) (ANVISA) ratificou a presena do fisioterapeuta como um dos profissionais da equipe multiprofissional e interdisciplinar da UTI, definindo inclusive um nmero mnimo de um profissional para cada dez leitos ou frao, nos trs turnos do dia, perfazendo um total de 18 horas. Esta medida ampliou ainda mais a demanda por profissionais habilitados para esse segmento. O reconhecimento da Fisioterapia em Terapia Intensiva como especialidade da profisso pelo COFFITO, atravs da Resoluo 392 do ano de 2011, foi outro grande avano para nova especialidade.
(4,5,6)

mtrico simples, tendo como foco apenas a demonstrao quantitativa e uma sucinta categorizao da produo cientfica relativa Fisioterapia em Terapia Intensiva no Brasil, atravs da consulta de artigos cientficos em duas das bases de dados acadmicos disponveis na web: SCIELO e LILACS. O estudo bibliomtrico, como citam REVELES e TAKAHASHI (2007)(8), utilizado para quantificar os processos de comunicao escrita e, o emprego de indicadores bibliomtricos para medir a produo cientfica.(8) Para delimitao do estudo foram adotados como critrios de incluso artigos cientficos publicados entre os anos de 2007 a 2012, que tratassem especificamente sobre a atuao do fisioterapeuta na Unidade de Terapia Intensiva em todos os mbitos de suas atribuies nesta especialidade. Para consulta nas bases de dados foram utilizados os descritores unidade de terapia intensiva, ventilao mecnica, ventilao no invasiva, respirador artificial, pneumopatia, peep, paralisia diafragmtica, intubao, desmame, desmame do respirador, aspirao traqueal, imobilizao e sndrome do imobilismo, cada um destes associados, em buscas isoladas, ao descritor fisioterapia. Aps a seleo dos artigos, estes foram categorizados de acordo com: base de dados consultada; peridicos ao qual pertencem; ano de publicao e conhecimento tcnico aplicado. Aps categorizao, os resultados foram analisados e discutidos. RESULTADOS E DISCUSSO Aps a pesquisa nas bases de dados obtivemos atravs da categorizao dos estudos os seguintes resultados: Publicaes encontradas relacionadas base de dados pesquisadas: A base de dados LILACS apresentou um nmero maior de resultados em relao ao SCIELO, podendo justificar, assim, a maior quantidade de publicaes selecionadas nessa base (ver Tabela 1). Outra questo importante que essa discrepncia no nmero de resultados das duas bases consultadas nos remete necessidade de novos estudos, tomando o estudo presente como ponto de partida, consultando outras plataformas acadmicas e assim ampliando os resultados aqui expostos e enriquecendo a discusso a respeito da produo cientfica em Fisioterapia em Terapia Intensiva.

Agora, um dos grandes desafios para a ampliao da atuao da Fisioterapia em Terapia Intensiva a formao de pessoal qualificado. Ainda hoje, se observa certo dficit na formao em relao atuao em Terapia Intensiva durante a graduao em Fisioterapia. Um estudo conduzido pela Associao Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratria e Fisioterapia em Terapia Intensiva(7) (ASSOBRAFIR) em 2007 demonstra uma carga horria mdia inferior ao que seria necessria contemplao de todo o contedo necessrio na Fisioterapia Respiratria, disciplina na qual, atualmente, est inserido o contedo relacionado Terapia Intensiva. Sendo assim, alguns profissionais recorrem formao complementar atravs de cursos de aperfeioamento e ps-graduao relacionados especialidade em questo. Diante das questes abordadas, observamos que esta especialidade ainda tem um longo caminho a percorrer, principalmente no que se refere qualificao profissional, bem como coeso dos protocolos teraputicos aplicados nos diferentes servios de Terapia Intensiva. Para tal, imprescindvel a ampliao do conhecimento cientfico nesta modalidade fisioteraputica atravs de estudos e divulgao ampla dos resultados destes. O objetivo do presente trabalho analisar a situao da produo cientfica no que se refere Fisioterapia em Terapia Intensiva no Brasil. METODOLOGIA O presente trabalho trata-se de um estudo biblio-

Tabela1. Relao de artigos encontrados e selecionados nas bases de dados consultadas. Scielo Total de artigos encontrados Total de artigos selecionados
Fonte: Dados de pesquisa dos autores

Lilacs 174 24

Total 236 40

62 16

Ter Man. 2013; 11(52):307-310

Jonathas G. Costa, Ndia G. B. Santos, Elder N. Pereira, Luciana S. Brito, Daniel S. Xavier.

309

Tabela 2. Relao de peridicos e respectivos nmeros de artigos neles selecionados. Peridicos relacionados Revista Brasileira de Crescimento e Des. Humano Revista Brasileira de Terapia intensiva Terapia Manual Fisioterapia Brasil Revista Brasileira de Sade Materna e Infantil Pediatria Arquivos Mdicos do ABC Revista Paulista de Pediatria Scientia Medica Revista Latino-Americana de Enfermagem Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular Fisioterapia e Pesquisa Jornal Brasileiro de Pneumologia Revista Brasileira de Fisioterapia O Mundo da Sade So Paulo Einstein Fisioterapia e Movimento Revista Paulista de Pediatria Arquivos de Neuropsiquiatria Total
Fonte: Dados de pesquisa dos autores.

sioterapeuta intensivista, mas no reflete sua plenitude, apesar do senso comum muitas vezes induzir a este pensamento. A ventilao no invasiva, uma aliada constante na ateno fisioteraputica em Terapia Intensiva, foi abordada em apenas dois estudos. A fisioterapia motora foi discutida em apenas trs estudos e a aspirao traqueal realizada por fisioterapeutas aparece em quatro estudos. Dois estudos apresentaram especificamente um inqurito para avaliao clnica realizado por fisioterapeutas. Distribuio quanto ao ano de publicao Um dado interessante da anlise quantitativa das publicaes ao longo dos anos delimitados para o estudo foi a tendncia ao decrscimo de estudos na rea aqui abordada (Grfico 2). Entre os anos de 2007 e 2008 observamos um crescimento considervel no nmero de publicaes, sendo 2008 o ano com o maior nmero de artigos com 12 publicaes. A partir desse pice observamos uma queda no nmero de trabalhos relacionados Fisioterapia em Terapia Intensiva nos anos seguintes. Espera-se que, a partir do reconhecimento da Fisioterapia em Terapia Intensiva como especialidade fisiote-

Artigos selecionados 1 11 1 3 1 1 1 1 1 1 5 2 1 4 1 1 1 2 1 40

Distribuio das publicaes quanto aos peridicos Dos dezenove artigos selecionados peridicos foram com relacionados a respectiva diferentes

quantidade de publicaes nele inclusas (Tabela 2). O peridico onde foi observado o maior nmero publicaes no perodo adotado na metodologia foi a Revista Brasileira de Terapia Intensiva com onze publicaes, seguida pela Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular com cinco publicaes. Pode-se observar, tambm, que a maior parte dos peridicos no apresenta mais de uma publicao. Vale destacar a presena de duas revistas cientficas especializadas em Fisioterapia que apresentaram um nmero razovel de publicaes quando se considera a escassez de estudos em Terapia Intensiva na Fisioterapia. So elas: Revista Brasileira de Fisioterapia com quatro publicaes e Fisioterapia Brasil com trs publicaes. Ainda que seja um pequeno nmero de estudos, este resultado pode sugerir uma receptividade de revistas de Fisioterapia para esta nova especialidade. Relao dos conhecimentos e procedimentos tcnicos mais abordados O assunto predominante foi manobras respiratrias, seguida por ventilao mecnica invasiva, sugerindo uma tendncia e interesse dos pesquisadores por esses focos de pesquisa (ver Grfico 1). De fato, estes temas apresentam relao direta com a rotina do fiGrfico 2. Distribuio dos artigos selecionados de acordo com o ano de publicao.
Fonte: Dados de pesquisa dos autores

Grfico 1. Quantificao da abordagem dos conhecimentos e atividades tcnicas abordados nas publicaes selecionadas (valores absolutos e relativos).
Fonte: Dados de pesquisa dos autores

Ter Man. 2013; 11(52):307-310

310

Breve anlise bibliomtrica da produo cientfica em fisioterapia em terapia intensiva no Brasil.

raputica e ampliao do quadro de profissionais desta rea, haja um interesse por parte destes pelo campo da pesquisa e um incremento constante de novos estudos, para reverso deste quadro atual. CONSIDERAES FINAIS Os resultados do presente estudo refletem urgn-

cia em despertar o interesse pela pesquisa por parte dos profissionais e acadmicos de Fisioterapia atuantes na Terapia Intensiva. A construo do saber cientfico nesta nova especialidade deve ser encarada como um compromisso dos profissionais e instituies de ensino, a fim de alimentar uma atuao profissional cada vez mais baseada em evidncias cientficas e menos emprica.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. 2. 3. Vanderlei LCM, Carvalho RCT, Camargo AC. Fisioterapia: histrico, conceitos e reas de atuao. Rev Omnia IV, Adamantina, SP, 2001, n.4:52-56. n.4: 52-56. 2001. Proena MO, Dell Agnolo CM. Internao em unidade de terapia intensiva: percepo de pacientes. Porto Alegre, 32(2): 279-86 2011 jun. BRASIL. Ministrio da Sade.Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo - RDC N 7, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2010. Disponvel em: http://www.saude.mg.gov.br/atos_normativos/legislacao-sanitaria/estabelecimentosde-saude/uti/RDC-7_ANVISA%20240210.pdf. Acesso em 25 julho de 2012. 4. 5. BRASIL. Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Fisioterapia: definio. Disponvel em: http:// www.coffito.org.br/conteudo/con_view.asp?secao=27. Acesso em 25 de julho de 2012. BRASIL. Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Resoluo COFFITO N 392, de 04 de outubro de 2011. Disponvel em: http://www.coffito.org.br/publicacoes/pub_view.asp?cod=2096&psecao=9. Acesso em 25 de julho de 2012. 6. BRASIL. Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Resoluo N 402 DE 03 de agosto de 2011. Disponvel em: http://www.coffito.org.br/publicacoes/pub_view.asp?cod=2132&psecao=9. Acesso em 25 de julho de 2012. 7. Associao brasileira de fisioterapia respiratria e fisioterapia em terapia intensiva. O ensino da fisioterapia respiratria e fisioterapia em terapia intensiva. In: Simpsio Internacional de Fisioterapia Respiratria e Terapia Intensiva, 13. 2007. 8. Reveles AG, Takahashi RT. Educao em sade ao ostomizado: um estudo bibliomtrico. Rev. Esc Enferm USP 2007; 41(2): 245-50.

Ter Man. 2013; 11(52):307-310

INSTRUES AOS AUTORES

Revista Terapia Manual - Posturologia ISSN 1677-5937 / ISSNe 22365435 um peridico Open Access especializado que utiliza o sistema peer review (reviso externa cega por pares). publicado trimestralmente, divulgando contribuies cientficas originais nacionais e internacionais sobre temas relevantes para a rea da terapia manual, fisioterapia, posturologia, cincias da sade e reabilitao. As publicaes podem ser artigos originais, revises, atualizaes, comunicaes breves, relatos de caso e cartas ao editor. APRESENTAO E SUBMISSO DOS MANUSCRITOS Esta revista segue as normas propostas pelo International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), disponvel em www.icmje.org e cuja traduo encontra-se disponvel integralmente em Ter Man 2009;7(33):323-344. Os artigos podero ser submetidos em portugus, ingls, espanhol, italiano ou francs. Os manuscritos devero ser encaminhados via eletrnica, no formato Microsoft Word, obrigatoriamente atravs do e-mail editorial@ revistaterapiamanual.com.br ou do site http://www.revistatm.com.br Com o intuito de facilitar o processo de reviso, o texto dever ser digitado na fonte Verdana, tamanho 10, espao duplo em todas as partes do manuscrito, alinhamento justificado, mantendo as margens esquerda e superior de 3cm; direita e inferior de 2cm e numerao no canto superior direito desde a primeira pgina. O manuscrito deve ser estruturado na seguinte ordem, cada item em uma pgina: 1. Pgina de ttulo: Deve conter as seguintes informaes, consecutivamente, em uma mesma pgina: 1.a. Ttulo do artigo em portugus, mximo de 120 caracteres com espao, sua verso em ingls (em itlico) e uma verso abreviada com at 40 caracteres (running head) a ser descrito na legenda das pginas impressas do manuscrito. Somente a primeira letra da sentena deve estar com letra maiscula, com exceo de siglas ou nomes prprios. 1.b. Nome do departamento e/ou instituio a qual o trabalho deve ser atribudo. 1.c. Nome completo e por extenso dos autores, consecutivamente e separados por vrgulas, com nmeros arbicos sobrescritos e entre parnteses. 1.d. Legenda para os autores, contendo apenas a titulao mxima e as instituies as quais cada autor afiliado por extenso, seguido da sigla, cidade, estado e pas (exemplo: 1 discente e bolsista de iniciao cientfica do CNPq, Universidade Nove de Julho (UNINOVE), So Paulo (SP), Brasil); MSc ou PhD, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil. 1.e. Endereo completo do autor correspondente, contendo nome, endereo, nmeros de fax, telefone e endereo eletrnico, a ser publicado caso o manuscrito seja aceito. 1.f. Declarao de conflito de interesses e/ou fontes de suporte. (modelo disponvel em: www.revistatm.com.br). de responsabilidade do autor correspondente manter contato com todos os outros autores para atualiz-los sobre o processo de submisso e para intercambiar possveis solicitaes como, por exemplo, envio e recebimento de documentos, entre outros. 2. Resumo: Deve apresentar o contexto do trabalho, contendo uma breve introduo, os objetivos, os procedimentos bsicos, principais resultados e concluso, sendo estruturado da seguinte forma: Introduo / Objetivo / Mtodo / Resultados / Concluso, num mesmo pargrafo contendo entre 250 e 300 palavras. As palavras-chave em portugus devem ser baseadas no DeCS (Descritores em Cincias da Sade), publicados pela BIREME e disponveis em http://decs.bvs.br. Abstract: Deve ser estruturado com o mesmo contedo da verso em portugus: Introduction / Objective / Methods / Results / Conclusion. As palavras-chave em ingls (keywords) devem ser baseadas no MeSH (Medical Subject Headings) do Index Medicus, disponvel em http://www. nlm.nih.gov/mesh/mbrowser.html. 3. Manuscrito: Os artigos originais devero conter as seguintes sesses: Introduo, Materiais e Mtodos, Resultados, Discusso e Concluses. Introduo: Conter somente a natureza do problema e a sua significncia clnica, hipteses se houver e finalizar com os objetivos da pesquisa. Mtodo: Deve conter somente as informaes sobre o protocolo utilizado, seleo e descrio dos participantes, informaes tcnicas e estatsticas. Toda pesquisa relacionada a seres humanos deve mencionar o nmero do protocolo de aprovao por um Comit de tica em Pesquisa, segundo as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa envolvendo Seres Humanos, constantes da Resoluo do Conselho Nacional de Sade 196/96 e Declarao de Helsinky de 1975, revisada em 2000. Para os experimentos realizados com animais, mencionar o nmero do protocolo de aceite, considerando as diretrizes internacionais Pain, publicadas em: PAIN, 16:109-110, 1983 e a Lei n 11.794, de 08/10/2008, da Constituio Federal Brasileira, que estabelece procedimentos para o uso cientfico de animais e cria o Conselho Nacional de Controle e Experimentao Animal (CONCEA) e as Comisses de tica no Uso de Animais (CEUAs). Resultados: Devem ser apresentados numa sequncia lgica, com nmeros referentes s tabelas/figuras em ordem de citao no texto, entre parnteses e em nmeros arbicos. Limitar o nmero de tabelas e/ou figuras a 5 (cinco). Discusso: Deve enfatizar os aspectos mais novos e importantes do estudo, comparando-o a estudos prvios e explorando novas hipteses para pesquisas futuras. Ao longo do texto, evitar a meno a nomes de autores, dando sempre preferncia s citaes numricas. Concluso: Apresentar de forma sucinta apenas as concluses baseadas nos achados da pesquisa. Referncias: preconizada a citao de 20 a 30 referncias, sendo somente artigos originais atualizados, evitando utilizar teses e monografias, trabalhos no publicados ou comunicao pessoal como referncia. No texto, devem estar sobrescritas, entre parnteses e em nmeros arbicos, aparecendo depois da pontuao. Nas referncias, devem ser numeradas consecutivamente conforme so mencionadas no texto. Os ttulos dos peridicos devem estar abreviados de acordo com o redigido no documento do ICMJE (citado acima). Exemplo de citao: (...) o que explicaria a maior incidncia de DPOC entre os homens.(19,23,30) (...) pelos efeitos da gravidade.(2-4) Exemplo de formatao: Liposcki DB, Neto FR. Prevalncia de artrose, quedas e a relao com o equilbrio dos idosos. Ter Man. 2008;6(26):235-8. Agradecimentos: Colocar apenas as contribuies considerveis, colaboradores, agncias de fomento e servios tcnicos. responsabilidade do(s) autor(es) possuir(em) a autorizao das instituies ou pessoas para citao nos agradecimentos. Anexos: As tabelas e figuras devem estar no mesmo documento, mas separadas da redao, cada uma em uma pgina, seguindo as respectivas chamadas no texto, contendo um breve ttulo escrito com fonte menor (8), em espao duplo no caso das tabelas, o ttulo deve aparecer acima da tabela, no caso das figuras, o ttulo deve aparecer abaixo. Grficos e ilustraes devem ser chamados de figuras. Em relao s tabelas, no utilizar linhas horizontais e verticais internas; em relao s ilustraes, devem estar em formato JPEG, com alta qualidade e, se houver pessoas, estas no devem ser identificadas. Alm disso, todas as abreviaturas e siglas empregadas nas figuras e tabelas devem ser definidas por extenso em nota abaixo das mesmas. Todas as figuras, tabelas e grficos devem ser enviados em preto e branco. A no observncia das instrues editoriais implicar na devoluo do manuscrito pelo Editorial da revista para que os autores faam as correes pertinentes antes de submet-lo aos revisores. A revista reserva o direito de efetuar adaptaes gramaticais e de estilo. Os manuscritos encaminhados revista Terapia Manual Posturologia que atenderem s normas para publicao de artigos sero enviados a dois revisores cientficos de reconhecida competncia na temtica abordada, os quais julgaro de forma cega o valor cientfico da contribuio. O anonimato ocorre durante todo o processo de julgamento (peer review). Os artigos que no apresentarem mrito cientfico, que tenham erros significativos de metodologia e que no coadunem com a poltica editorial da revista sero rejeitados diretamente pelo conselho editorial, no cabendo recurso. Os artigos recusados sero devolvidos aos autores e os que forem aceitos sero encaminhados publicao, aps o preenchimento e envio do formulrio de autoria da revista Terapia Manual e a concordncia de pagamento da taxa de publicao (Business Model) por todos os autores para o e-mail editorial@revistaterapiamanual.com.br. Situaes no contempladas pelas Instrues aos Autores devero seguir as recomendaes contidas no documento supracitado ICMJE, e informaes detalhadas no site: www.revistatm.com.br (Instrues aos autores). Os autores so inteiramente responsveis por eventuais prejuzos a pessoas ou propriedades ligadas confiabilidade de mtodos, produtos, resultados ou ideias expostas no material publicado.