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Je certifie exactes les dclarations concernant ma situation professionnelle dans ltablissement indiqu et je mengage respecter le rglement. Date : Signature :
1re adhsion
Renouvellement
Numro de la carte :
ATTESTATION
Je soussign(e ),
Madame/Monsieur.
Responsable de ltablissement.
autorise Madame/Monsieur
Fait :
, Le