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DEMANDE DINSCRIPTION POUR COLLECTIVITES Nom (de la collectivit) Merci de dvelopper les sigles

Nom et prnom de lutilisateur de la carte

Adresse (de la collectivit) Code postal - Ville

Tlphone Adresse mail

collectivit scolaire (maternelle primaire autre ) collectivit hospitalire petite enfance centre de loisirs collectivit municipale autre collectivit Horaires - jours o il est plus facile de vous joindre ( inscrire en zone de note)

Je certifie exactes les dclarations concernant ma situation professionnelle dans ltablissement indiqu et je mengage respecter le rglement. Date : Signature :

ATTESTATION A FAIRE REMPLIR PAR LE RESPONSABLE DETABLISSEMENT

1re adhsion

Renouvellement

Numro de la carte :

ATTESTATION

Je soussign(e ),

Madame/Monsieur.

Responsable de ltablissement.

autorise Madame/Monsieur

sinscrire pour 1 an et emprunter des documents la bibliothque de Riom.

Je dclare avoir pris connaissance du rglement et mengage le faire respecter.

Fait :

, Le

Signature (cachet de ltablissement)