You are on page 1of 10

LAMPIRAN PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM NOMOR : 04/PRT/M/2012 TENTANG TATA CARA PENGAWASAN JALAN

FORMULIR TATA CARA PENGAWASAN JALAN FORMULIR A.1. PENGAWASAN SISTEM JARINGAN JALAN, SISTEM PEMROGRAMAN, DAN SISTEM PENGANGGARAN A.1.1. SISTEM JARINGAN JALAN
KELAS KRITERIA SISTEM a) FUNGSI b) STATUS c) Spesifikasi Prasarana Jalan d) Penggunaan Jalan e)

1. Nomor SK 2. Tanggal SK 3. Pejabat Pengesah 4. Panjang Jalan yang Ditetapkan 5. Pedoman Penetapan 6. Pelaksanaan Penetapan

Catatan: 1. 2. 3. 4. 5. 6. a) b) c) Nomor SK diisi nomor SKnya. Tanggal SK diisi tanggal SKnya. Pejabat Pengesah diisi nama dan jabatan. Panjang Jalan yang Ditetapkan diisi dalam kilometer. Pedoman Penetapan diisi Ada/ Tidak Ada. Pelaksanaan Penetapan diisi kesesuaian dengan pedoman penetapan. Sistem adalah Sistem Jaringan Jalan Primer. Fungsi adalah Jalan Arteri, Jalan Kolektor, Jalan Lokal dan Jalan Lingkungan. Status adalah Jalan Nasional, Jalan Provinsi, Jalan Kabupaten/Kota dan Jalan Desa d) Kelas berdasarkan spesifikasi penyediaan prasarana meliputi Jalan Bebas Hambatan, Jalan Raya, Jalan Sedang dan Jalan Kecil. e) Kelas berdasarkan penggunaan jaleliputi Kelas I, Kelas II, Kelas III dan Kelas Khusus.

A.1.2.

SISTEM PEMROGRAMAN DAN PENGANGGARAN


JALAN KABUPATEN DAN JALAN DESA

KRITERIA 1. Pedoman Penyusunan Program dan Penganggaran 2. Penetapan RPJPN RPJPD 3. Penetapan RPJMN RPJMD 4. Penetapan RENSTRA 5. Berita Acara KONREG 6. Penetapan RKP/ RENJA RKPD 7. Berita Acara MUSRENBANG 8. Penetapan RKA 9. Pengesahan DIPA

JALAN NASIONAL

JALAN PROVINSI

JALAN KOTA

Ada/ Tidak Tanggal: Nomor: Tanggal: Nomor: Tanggal: Nomor: Tanggal: Nomor: Tanggal: Nomor: Tanggal Nomor: Tanggal: Nomor: Tanggal: Nomor:

FORMULIR A.2. PENGAWASAN DOKUMEN PERENCANAAN


NO. 1. 2. 3. 4. 5. 6. DOKUMEN/ KEGIATAN Studi Kelayakan Data/ Survei Laporan Desain Gambar Rencana Rencana Anggaran Biaya Pengesahan Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak JALAN JEMBATAN KETERANGAN

FORMULIR A.3. PENGAWASAN DOKUMEN PELAKSANAAN KONSTRUKSI


Nama Ruas : Nomor Ruas : NO. 1. 2. 3. Kontrak Serah Terima Pertama (PHO) Serah Terima Akhir (FHO) DOKUMEN Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak JALAN JEMBATAN KETERANGAN

FORMULIR A.4. PENGAWASAN PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN PEMELIHARAAN A.4.1. PEMELIHARAAN SWAKELOLA

Nama Ruas : Nomor Ruas : NO. 1. 2. DOKUMEN PERENCANAAN Data/ Survei Rencana Kegiatan Ada/Tidak *) Ada/Tidak *) DOKUMEN PELAKSANAAN Laporan Ada/Tidak *) Pelaksanaan KETERANGAN

Catatan: *) coret yang tidak perlu

A.4.2.

PEMELIHARAAN DIKONTRAKKAN

Nama Ruas : Nomor Ruas : NO. 1. 2. 3. Kontrak Serah Terima Pertama (PHO) Serah Terima Akhir (FHO) DOKUMEN Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak JALAN JEMBATAN KETERANGAN

FORMULIR A.5. PENGAWASAN PENGOPERASIAN JALAN


NO. 1. 2. 3. 4. dst. .. SEGMEN RUAS (KMs/d KM) NAMA RUAS NOMOR RUAS PANJANG RUAS (Km) DOKUMEN LAIK FUNGSI JALAN (Ada/Tidak)

FORMULIR A.6. PENGENDALIAN FUNGSI DAN MANFAAT HASIL PEMBANGUNAN JALAN


PENGENDALIAN PENGENDALIAN FUNGSI MANFAAT Ada 1. 2. 3. 4. 5. Izin Dispensasi Peringatan *) Pelaporan *) Penindakan *) Tidak Ada Tidak

NO.

DOKUMEN

Catatan: *) dalam hal izin/ dispensasi tidak ada

FORMULIR A.7. PEMENUHAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL


NO. KRITERIA Aksesibilitas 1. Jaringan Jalan Mobilitas Keselamatan Kondisi 2. Ruas Jalan Kecepatan PENETAPAN SASARAN (%) PENCAPAIAN SASARAN (%)

FORMULIR B.1. LAPORAN AKUNTABILITAS KINERJA INSTANSI PEMERINTAH


NO. 1. 2. KRITERIA Penetapan Kinerja Pencapaian Kinerja PENGATURAN PEMBINAAN PEMBANGUNAN PENGAWASAN

FORMULIR B.2. PENGENDALIAN FUNGSI DAN MANFAAT HASIL PEMBANGUNAN


PENGENDALIAN JALAN MASUK PENJAGAAN RUANG MANFAAT JALAN AGAR TETAP BERFUNGSI PENCEGAHAN TERHADAP GANGGUAN FUNGSI JALAN

NO.

DOKUMEN/ KEGIATAN

Ada 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Izin Dispensasi Rekomendasi Andal Lalin Peringatan Pelaporan Penindakan

Tidak

Ada

Tidak

Ada

Tidak

MENTERI PEKERJAAN UMUM, ttd DJOKO KIRMANTO

Salinan sesuai dengan aslinya KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM Kepala Biro Hukum, ttd Ismono

You might also like