SEORANG LAKI LAKI 33 TAHUN DENGAN NYERI KEPALA

IDENTITAS

Nama Jenis Kelamin Usia Suku bangsa Status perkawinan Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat Tanggal masuk :

: : : : : : : : : :

Tn. S Pria 33 tahun Jawa Menikah Islam Karyawan Swasta STM Jl. Aselih RT 09/01 Ciganjur, Jak Selatan 22 Januari 2014

 Keluhan Utama: Nyeri kepala hebat seperti ditindih sejak 5 hari yg lalu RPS 1. Nyeri kepala berat semenjak 5 hari yang lalu, rasanya seperti ditindih . 2. Lengan ,kaki sebelah kiri, dan kepala terasa kebas. 3. Melihat ganda dan pandangannya terbatas saat melihat ke kanan. 4. Telinga kiri seperti mendengar bunyi nging . 5. Selama setahun ini OS merasa sering tersedak saat makan dan cegukan. 6. OS masih bisa berjalan tapi merasa pusing.

RPD : Sering nyeri kepala sebelumnya serta tahun 2012 disertai dengan mata yang menonjol keluar, bengkak dan juling. OS pernah diperiksa di RS Fatmawati sebelumnya dan didiagnosis dengan tumor cerebri dan hipertensi. OS berobat ke alternative untuk dibekam dan mendapat pengobatan 6 bulan dan berhenti kontrol ke dokter. Hipertensi (+), DM (-), Jantung (-), Maag (-)

 RPK Hipertensi (+) ayahnya meninggal karena stroke Kanker Payudara (+) november dioperasi (ibunya masih hidup) Kakaknya hipertensi DM (-)
Riw. Kebiasaan Merokok (+) Minum Alkohol (+) Ganja (+) Makan makanan manis dan gurih (+) Jarang Olahraga (+)

PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN
KEADAAN UMUM KESADARAN TANDA VITAL: TEKANAN DARAH NADI SUHU PERNAPASAN BMI KEPALA LEHER THORAX ABDOMEN EKSTREMITAS STATUS PSIKIKUS

HASIL PEMERIKSAAN
TAMPAK SAKIT RINGAN COMPOS MENTIS

170/110 mmHg 92x/menit 36,8 C 20x/menit 27,5

NORMOCEPHALI KGB DAN TIROID TTM SN VESIKULAR (+/+), R (-/-), W (-/-) BJ I II REG, M (-), G (-) SUPEL, BU (+), NT (-) OEDEM -/- HANGAT (+/+) EUTHYM, DALAM BATAS NORMAL

STATUS NEUROLOGIS
PEMERIKSAAN TANDA RANGSANG MENINGEAL HASIL PEMERIKSAAN (-)

KEPALA
LEHER AFASIA
NERVUS KRANIALIS N. I Olfaktorius

NORMOCPHALI, SIMETRIS
BAIK, PERGERAKAN BEBAS MOTORIK (-), SENSORIK (-), DISARTHRIA (-)
KANAN KIRI

Subjektif
Dengan Beban

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

N. II Optikus Tajam penglihatan Dalam batas normal (<1/60) Dalam batas normal (<1/60)

Lapang penglihatan
Melihat warna Fundus Okuli

Sesuai dengan pemeriksa

Baik Tidak dilakukan

Sesuai dengan pemeriksa

Baik Tidak dilakukan

N. III Okulomotorius
Sela mata Pergerakan bulbus Strabismus Baik + Baik +

Nistagmus
Eksoftalmus Pupil Besar

3mm

3mm

Bentuk
Reflex cahaya Reflex cahaya konsensual

Bulat
+ +

Bulat
+ + +

Reflex cahaya konvergensi +

Melihat kembar

N. IV Trokhlearis
Pergerakan mata (kebawah- Terganggu kedalam) Sikap bulbus Baik Baik Terganggu

Melihat kembar

KANAN
N. V Trigeminus Membuka Mulut Mengunyah Mengigit Refleks kornea Sensibilitas muka + + + + -

KIRI
+ + + + +

N. VI Abducen
Pergerakan mata (ke lateral) Sikap bulbus Melihat kembar Tidak bisa bergerak ke lateral Baik + + Baik +

N. VII Fasialis
Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi Bisul Perasaan lidah (2/3 depan) Hiperakusis Simetris + + Tidak dilakukan Simetris + + Tidak dilakukan -

KANAN N. IX Glossofaringeus Perasaan lidah (1/3 Tidak dilakuka

KIRI

Tidak dilakukan

belakang)
Sensibilitas laring Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. X Vagus Arkus faring Simetris Simetris

Berbicara
Menelan Nadi Refleks okulokardiak

Baik
+ Dalam batas normal Tidak dilakukan

Baik
+ Dalam batas normal Tidak dilakukaan

N. XI Accecorius
Mengangkat bahu Memalingkan kepala + + + +

N. XII Hypoglossus

Pergerakan lidah
Tremor lidah Artikulasi

KANAN
1. 2. Badan Prespirasi Gerak kolumna vertebralis Anggota gerak atas Motorik Pergerakan Kekuatan Trofi Tonus Bebas 5 Eutrofi Normotonus Kulit lembab Bebas

KIRI
Kulit lembab Bebas

Bebas 5 Eutrofi Normotonus

3. Refleks Fisiologis Biseps Triseps Radius Ulna + + Tidak dilakukan Tidak dilakukan + + Tidak dilakukan Tidak dilakukan

4. Refleks patologis Hoffman-Tromner -

KANAN
5. Sensibilitas Taktil Nyeri Baik Baik

KIRI
Menurun Menurun

Suhu
Diskriminasi 2 titik

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

6. 7.

Anggota gerak bawah Pergerakan Kekuatan Trofi Tonus Refleks fisiologis Patella Achilles + + + + Bebas 5 Eutrofi Normotonus Bebas 5 Eutrofi Normotonus

8. Refleks patologis Babinski Chaddock Schaefer -

KANAN
9. Klonus Paha Kaki -

KIRI
-

10. Sensibilitas Taktil Nyeri Suhu Diskriminasi 2 titik Baik Baik Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Menurun Menurun

11. Koordinasi, gait, keseimbangan Cara berjalan Tes Romberg Disdiadokokinesia Dosmetri Baik Baik Simetris Baik Baik Simetris -

12. Gerak abnormal Tremor Athetose Mioklonik Chorea -

KANAN

KIRI

13. Alat vegetatif Miksi Baik Baik

Defekasi
Refleks anal Refleks kremaster Refleks bulbocavernosus

Baik
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Baik
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

14. Laseque Patrick Kontra Patriick -

MINI MENTAL STATUS EXAMINATION (MMSE)

Max

nilai

ORIENTASI
Tahun, musim, bulan, tanggal, hari Negara, propinsi, kota, 5 5 5

RS, 5

lantai/kamar REGISTRASI Sebutkan 3 objek, minta pasien 3 ulangi ATENSI & KALKULASI Pengurangan 100 dengan 7, atau 5 mengeja terbalik MENGENAL KEMBALI Mengeja kembali 3 objek di atas 3 3 5 3

BAHASA Menyebutkan nama benda yang 2 ditunjuk Ulangi kata : namun, tapi, bila 1 3 2 1 3

Melakukan perintah : ambil kertas

itu dan lipat jadi 2, letakkan dilantai 1 1 1 1

Membaca kalimat

melakukan

perintah 1 1

Menulis spontan Menggambar

PEMERIKSAAN

Hasil Pemeriksaan

NILAI NORMAL

Darah Rutin Leukosit Eritrosit Hb Ht Trombosit Hematologi BT CT Kimia Darah SGOT SGPT Ureum Kreatinin Gula Darah GDS 131 3,6-8,2 mg/dl 25 10 32 1,1 <35 mg/dl <41 mg/dl 17-43 mg/dl 0,9-1,3mg/dl 200 11307 1-6 menit 10-16 menit 19700 5,78 14 44 396000 5000-10000 mg/dl 4,3-5,5 jt/mm3 14-18 mg/dl 43-51 mg/dl 150000-400000/mm3

KIMIA KLINIK Trigliserid Kolesterol HDL LDL As. Urat 107 141 39 81 6,3 <170 mg/dl <200 mg/dl <40 <130 3,6-8,2 mg/dl

KESIMPULAN EKG : HIPERTROFI VENTRIKEL KIRI

Jenis Foto Deskripsi Kesan

: Foto thorax PA : Batas kiri jantung > 2/3 hemothorax sinistra CTR >50 % Tidak nampak peningkatan corakan bronchovaskular : Kardiomegali

Deskripsi: Tampak gambaran dua lesi hipodens di batang otak

RESUME
ANAMNESIS

mata yang menonjol keluar, bengkak dan juling

RS Fatmawati diagnosis dengan tumor cerebri dan hipertensi

Berobat Alternative dan stop kontrol ke dokter

Nyeri kepala

Lengan kaki kepala kiri kebas

Mendengar bunyi nging

Tersedak saat makan dan cegukan

Melihat ganda dan terbatas

 Pemeriksaan Fisik Parese N IV, VI dextra, lesi N. V1 dextra, hemihipestesi sinistra. Pemeriksaan Penunjang Lab: Leukositosis EKG: Hipertrofi Ventrikel Kiri MRI: Lesi hipodens batang otak

DIAGNOSIS
Ax1 : Diagnosa N.IV, N.VI Diagnosa Diagnosa Diagnosa

klinis : Cephalgia, Hemihipestesi sinistra, Parese dextra, lesi N. V1 dextra etiologis : Suspek SOL topis : Batang otak patologis : -

Ax2 : Hipertensi Stage II

PENATALAKSANAAN
NON MEDIKAMENTOSA Tirah baring Observasi tanda vital: Tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu Kepala dielevasi 30 derajat MEDIKAMENTOSA Dexamethasone 3 x 1 Ranitidin 2 x 1

Citicholin 2 x 500mg Ceftriaxone 2 x 1gr Amlodipin 1x 10 mg

PROGNOSIS
Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : Dubia ad bonam : Dubia ad malam : Dubia ad malam