Cuerpos extraos en ORL y Lavado de Odo

Sheyla Daz Mora

Dr. Miguel Salazar

2014-I

CUERPOS EXTRAOS EN ORL

I. CUERPOS EXTRAOS EN CAE
A. Introduccin

Los cuerpos extraos en el conducto auditivo externo (CAE) son ms frecuentes en la infancia, puede ser de forma voluntaria o accidental y aunque es ms frecuente en nios menores de 6 aos, tambin se da en adultos sobretodo en disminuidos psquicos y en determinadas profesiones. Los ms frecuentes en el adulto son: algodn, arena, carbn en mineros, semillas, insectos, larvas de mosca (miasis). . Habitualmente, la introduccin del cuerpo extrao es el motivo de consulta en el Servicio de Urgencias aunque en ocasiones puede ser un hallazgo ocasional en la exploracin.

B.

Clnica

Puede ser asintomtico o aparecer clnica variada como otorrea, acfenos, otalgia o hipoacusia de transmisin, sobre todo si los cuerpos extraos son no inertes o animados, sacudidas de cabeza, y si se le pregunta, es habitual la negacin del acto, con frases como estaba jugando.

C.

Diagnstico

En la exploracin la otoscopa nos dar el diagnstico final. El diagnstico diferencial debe hacerse con tapones de cerumen y con tumores del CAE. Para la exploracin en infantes, tanto para CE nasales como ticos, en un nio sobre los 3 aos de edad o que sea muy colaborador, puede ser en el silln de examen sentado sobre las piernas del padre o el tutor, solicitndole a este que sostenga las piernas del nio entre sus piernas, con una mano que sostenga las manos del nio contra el abdomen y con la otra mano que le sostenga la cabeza por la frente. Si el nio es muy pequeo o no colabora, debe ser recostado sobre una camilla y envuelto en una sabanilla, bien ajustado desde los hombros hasta la cintura para fijar los brazos al tronco y no permitir movimientos violentos de este, que podran provocarle lesiones durante la exploracin con nuestro instrumental.

D.

Materiales

1. Buena fuente de luz frontal u otoscopio con extremo quirrgico. 2. Pinzas Hartmann, picotaco, asa de alambre o legra roma para cerumen. 3. Agua a temperatura corporal o solucin salina ms sistema irrigador. 4. Pegamento para reparar heridas (cianocrilatos).

E.

Tratamiento

La actitud a tomar en estos casos vara si el cuerpo extrao es un objeto animado (insectos habitualmente) o inanimado. Si se trata de cuerpos animados previamente hay que anestesiarlos o matarlos con aceite o lidocana al 2 % y posteriormente se extraen con las pinzas pico-taco. Tras matar el objeto animado el manejo es el mismo en ambos casos. Si no hay sospecha de perforacin timpnica se proceder a un lavado suave del CAE con agua templada. Es necesario realizar una otoscopia antes y despus del lavado para comprobar que ha salido el cuerpo extrao y

comprobar si se ha hecho alguna pequea herida en CAE. Si existen dudas de la integridad del tmpano, se proceder a la extraccin con instrumental otolgico: aspiradores, instrumentos con extremo curvado y pinzas pico-taco. Est contraindicado el uso de otro tipo de pinzas porque se peligro a que el cuerpo extrao se introduzca ms y produzca dao. Entonces, se realizar extraccin con ganchito del cuerpo extrao, sobrepasndolo por encima, girando el ganchito y arrastrando posteriormente suavemente. Esta maniobra se realiza a travs del otoscopio. Las maniobras deben ser suaves para evitar lesionar las paredes del CAE, que tienen una gran inervacin sensitiva. En caso de no colaboracin del paciente puede ser necesaria la extraccin del cuerpo extrao en quirfano bajo anestesia general. Si la extraccin ha sido atraumtica, se dar el alta al paciente, pero si se ha producido alguna lesin en CAE o en tmpano como consecuencia de las maniobras de extraccin se debern pautar antibiticos tpicos con o sin corticoide dependiendo del componente inflamatorio, hay que tratarlas con gotas ticas (Fluocinolona o Sulfato de Neomicina) cada 12 horas. Lavado de odo: dirigir el chorro de agua templada o suero fisiolgico con una jeringa grande (150 ml) contra la pared posterior del conducto. La temperatura del agua es importante para evitar molestias o vrtigo. Con esta tcnica se pueden eliminar cuerpos extraos muy pequeos. Si se conoce o se sospecha la presencia de una perforacin timpnica, esta tcnica est contraindicada. Las pilas y los objetos higroscpicos tampoco deben ser extrados de este modo. Los primeros, por su efecto corrosivo y los segundos, porque al absorber el agua aumentan de tamao y dificultan la extraccin. Otra tcnica es la extraccin directa impregnando con pegamento para reparar heridas (cianocrilatos) la punta de una sonda y aproximarla hasta contactar con el cuerpo extrao, esperar 20 segundos y traccionar suavemente hasta su extraccin. Una vez extrado el cuerpo extrao es necesario observar el odo contralateral as como ambas fosas nasales, pues el nio que se introduce un cuerpo extrao puede haberlo hecho en otras ocasiones.

F.

Criterios de Derivacin a ORL

No debemos olvidar que la manipulacin de objetos en la porcin sea del CAE es dolorosa y con mayor riesgo de sangrado, ya que la piel de alrededor est muy vascularizada y tiene una gran sensibilidad. El cuerpo extrao debe ser extrado lo antes posible para evitar complicaciones. Se derivara al ORL todo paciente al que no se haya podido extraer el cuerpo extrao o si durante su extraccin se han producido lesiones mayores en el CAE o el tmpano. Tambin es motivo de derivacin cuando existen antecedentes de perforacin del tmpano y en presencia de otorrea u otorragia. 1. Ausencia de equipamiento adecuado. 2. Ausencia de personal para control en nios no colaboradores. 3. Incapacidad para retirar el objeto tras el primer intento. 4. Cuerpo extrao que ya haya provocado un dao tisular que requiera reparacin o desbridamiento posterior. 5. Objeto enclavado en el canal auditivo externo medial o en la membrana del tmpano. 6. En nios de cualquier edad que por el contorno (objetos redondos o bordes cortantes),

composicin del objeto (pilas, insectos), tamao (grandes) o localizacin (incrustados en el CAE justo por fuera del tmpano) predispongan a una extraccin traumtica. 7. Cuerpos extraos especiales como insectos, pilas alcalinas. 8. Nios muy pequeos.

G.

Complicaciones

Estn relacionadas con la extraccin por parte de un personal inexperimentado, repetidos intentos de extraccin, falta de equipamiento necesario y caractersticas del cuerpo extrao ya mencionadas: 1. Laceracin del CAE. 2. Hemorragia del CAE. 3. Impactacin de cuerpo extrao. 4. Perforacin de membrana timpnica. 5. Infeccin secundaria al tiempo de permanencia del cuerpo extrao.

II.

CUERPOS EXTRAOS EN FOSAS NASALES

A. Introduccin

Esta patologa es mucho ms frecuente en nios. El cuerpo extrao puede llevar mucho tiempo en fosa nasal o ser de reciente introduccin. Aunque, en general, el nio que se ha introducido un cuerpo extrao en las fosas nasales es trado al Servicio de Urgencias en el momento inmediato al acontecimiento, en ocasiones, ste puede permanecer en esa localizacin y ser tolerado durante perodos prolongados, incluso aos. Los cuerpos extraos en fosas nasales pueden ser inanimados (inertes o no inertes) o animados. La ubicacin ms habitual de los cuerpos extraos en fosa nasal es el meato inferior.

B.

Clnica

Los cuerpos extraos inertes pueden permanecer en las fosas nasales de forma asintomtica, pero en los dems casos la aparicin de sntomas depende del tiempo que haya pasado desde su introduccin. Puede aparecer dolor nasal, estornudos u obstruccin y si persiste aparecer rinorrea y fetidez. Si se deja evolucionar puede llegar a complicarse pudiendo llegar a sinusitis e incluso meningitis. Se debe sospechar en especial en aquellos que presentan halitosis o descarga nasal unilateral mucopurulenta, maloliente o con restos de sangre.

C.

Diagnstico

La exploracin se realizar mediante una rinoscopia anterior con rinoscopio de Killian y puede completarse el estudio con radiografa de senos paranasales en el caso de que el cuerpo extrao sea radiopaco. Hay que hacer diagnstico diferencial con plipos, desviacin septal, tumores, rinitis y atresia de coanas.

D.

Materiales

Buena fuente de luz (lo ideal es una lmpara de cabeza que per mite tener libres las dos manos). Pinzas pico-pato o curetas para retirar el cuerpo extrao (se puede utilizar un clip desdoblado, haciendo asa). Sonda gruesa y fuente de aspiracin. Material instrumental para el manejo de la va area como rinoscopio

E.

Tratamiento

Un cuerpo extrao nasal debe ser extrado lo antes posible, especialmente si se trata de algn material corrosivo, como puede ser una pila de botn. La mayor parte pueden ser extrados sin problemas en Urgencias, con un mnimo equipamiento. Si el cuerpo extrao no es expulsado al sonarse la nariz voluntariamente, la extraccin se realiza con instrumental nasal: instrumentos con extremo redondeado o un clip desenrollado por un extremo que permita arrastrar el material desde atrs hacia delante o bien con pinzas pico-pato. Est contraindicada la utilizacin de otro tipo de pinzas por riesgo a introducir an ms el cuerpo extrao. Tranquilizar e inmovilizar al paciente. Si no se consigue la extraccin a la primera, puede ser precisa la sedacin farmacolgica. Colocar al nio en Tredelenburg o con la cabeza hacia abajo, para impedir la aspiracin. Aplicar tpicamente una solucin de lidocana 4%, con 0,25% de cloruro de fenilefrina, para disminuir el dolor de la maniobra y favorecer la extraccin mediante la vasoconstriccin que esta solucin provoca. Maniobra de extraccin. Se pueden emplear varias tcnicas de probada eficacia: Extraccin directa utilizando una cureta adecuada (probar con un clip desdoblado, si no se dispone de material especfico). Si se utiliza un clip, se pasa por encima del CE y una vez que conseguimos abrazarlo, se tracciona suavemente hasta su extraccin. Extraccin directa impregnando con pegamento para reparar heridas (cianocrilatos) la punta de una sonda y aproximarla hasta contactar con el CE, esperar 20 segundos y traccionar suavemente hasta su extraccin. Extraccin con presin positiva: se le dice que se suene cerrando la boca y taponando la fosa nasal libre. En nios entre 1 y 4 aos se puede intentar la extraccin, utilizando una bolsa autoinflable de la siguiente manera: se coloca una mascarilla facial, de un nmero ms pequeo del que le correspondera por su tamao, cubrindole solamente la boca (la ideal es una mascarilla redonda de lactante), conectada a una bolsa auto inflable, se tapa la fosa nasal libre y se realiza una insuflacin rpida Extraccin con imanes en caso de materiales metlicos. Una vez que se ha extrado el CE, es preciso revisar la fosa nasal por si ha quedado algn fragmento, hemos provocado alguna herida o existen otros CEXN.

F.

Criterios de derivacin al ORL

Se deriva OLR a todo paciente al que no se haya podido extraer el cuerpo extrao de las fosas nasales. Tambin es criterio de derivacin la existencia de antecedentes de neoformaciones, atresia de coanas y en caso de aparecer epistaxis importante Existen algunos CE complicados que requieren para su extraccin, anestesia general en quirfano: CE que haya penetrado en la bveda craneal. CE que haya provocado ya un dao tisular que requiera reparacin o desbridamiento posterior. Posibilidad importante de que se pueda producir aspiracin del CE a la va respiratoria.

G.

Complicaciones

La complicacin ms frecuente es la epistaxis que en pocas ocasiones har precisa la prctica de un taponamiento. Tambin se puede producir lesin de las estructuras nasales o abrasin de la mucosa por liberacin de material custico, al manipular una pila de botn. La aspiracin del cuerpo extrao es excepcional, pero dada la gravedad del cuadro, debemos intentar prevenirla y estar preparados para actuar en caso de que sta se produzca.

III.

CUERPOS EXTRAOS EN FARINGE

A. Introduccin

Esta patologa es ms frecuente en adultos, sobre todo en aquellos portadores de prtesis dentales. Habitualmente se trata de espinas de pescado o huesos pequeos, otros cuerpos extraos menos frecuentes son prtesis dentales, alfileres, monedas, etc. En el caso de que el CE se encuentre en hipofaringe se trata de una Emergencia mdica que requiere una actuacin inmediata.

B.

Clnica

Generalmente la presencia de cuerpos extraos en la faringe produce dolor farngeo que aumenta con la deglucin. Es muy importante una correcta anamnesis (relacin o no con la ingesta de las molestias, tipo de espina, tiempo que ha pasado desde la ingesta.). Es muy importante en esta patologa tranquilizar al paciente para facilitar tanto la anamnesis, como la exploracin y la extraccin del cuerpo extrao en caso necesario. Se debe sentar al paciente en el silln de ORL y pedirle que no trague saliva y se seale por fuera exactamente donde nota el cuerpo extrao para poder hacernos una idea de la localizacin del mismo. Si el paciente puede localizar la molestia a punta de dedo, y lo define como sensacin de pinchazo que se acenta con la deglucin la sospecha de presencia de cuerpo extrao es alta. Por el contrario, si el paciente no es capaz de localizar el punto concreto, sino que lo refiere como molestia difusa en una zona amplia, la sospecha de que el cuerpo extrao est realmente disminuye. Si el paciente refiere las molestias a nivel submaxilar, el cuerpo extrao lo buscaremos en fosas amigdalares o surco glosofarngeo Si las molestias son a nivel submentoniano, sospecharemos que la localizacin sea base de lengua, epiglotis o surco glosoepigltico. Si la molestia es central, buscaremos en parte posterior de hipofaringe o base de lengua. Por ltimo, si la molestia la refiere a nivel supraesternal, sospecharemos que el cuerpo extrao est en seno piriforme, tercio superior de esfago o boca de Killian. Si el cuerpo extrao es grande y est en tercio superior de esfago el paciente presentar disfagia total, mucho dolor, babeo y regurgitacin total. Si el cuerpo extrao es laringeo el paciente presentar disfona, accesos de tos y dependiendo del tamao y la localizacin del mismo puede incluso presentar disnea.

C.

Diagnstico

Para llevar a cabo la exploracin de la cavidad bucal, las fosas amigdalares y la orofaringe lo haremos con un depresor y el fotforo. Realizaremos la exploracin con la lengua dentro de la cavidad bucal y apoyando el depresor en los 2/3 anteriores de la lengua para evitar el reflejo nauseoso.

Para explorar la hipofaringe y la laringe realizaremos una laringoscopia directa con nasofibroscopia o una laringoscopia indirecta con espejito laringeo. La laringoscopia indirecta se realiza con el paciente sentado en posicin vertical. Con la mano izquierda se tira de la lengua suavemente hacia fuera y hacia abajo y con la mano derecha se maneja el espejito laringeo previamente calentado con un mechero o con agua caliente para evitar que se empae por la diferencia de temperatura. De esta forma tenemos que explorar la base de la lengua, los senos piriformes, la glotis y la hipofaringe

D.

TRATAMIENTO

Para la extraccin del cuerpo extrao despus de haberlo localizado realizaremos instilacin de anestesia tpica en spray para reducir el reflejo nauseoso. Se debe extraer el cuerpo extrao, sin dejar ningn resto, con pinzas adecuadas. En el caso de realizar laringoscopia indirecta se aplicara previamente anestesia tpica. En los nios puede ser necesaria la anestesia general por falta de colaboracin. Para la extraccin ser necesaria la presencia de un ayudante que tire de la lengua del paciente. Con la mano izquierda sostenemos el espejito y con la derecha introducimos la pinza. Si el cuerpo extrao est en va digestiva (tercio superior del esfago) su extraccin se realizar con endoscopia flexible. En todos los casos de sospecha de cuerpo extrao en los que se hayan realizado maniobras de exploracin y extraccin es necesaria la cobertura antibitica para prevenir complicaciones (abscesos retro y parafarngeos).

E.

CRITERIOS DE DERIVACION A ORL

Se deriva a todo paciente al que no se haya podido extraer el cuerpo extrao. Tambin se derivara ante la sospecha de cuerpo extrao en faringe que no se ve, incluso con Rx (-) ya que puede evolucionar hacia absceso parafarngeo.

IV.

LAVADO DE ODO

La irrigacin del conducto auditivo externo es el procedimiento otorrinolaringolgico ms frecuente que se realiza en atencin primaria. Sus indicaciones son el lavado del cerumen y la extraccin de cuerpos extraos inertes o animales, es decir, de tipo no hidroflico. El cerumen es una secrecin natural que protege el odo y slo debe limpiarse cuando da sntomas o si es necesaria la visin completa del tmpano con finalidades diagnsticas. La produccin de cerumen vara mucho debido a diferencias interpersonales, intertnicas, estacionales y segn la edad del individuo. Su acumulacin viene favorecida por deformidades anatmicas (conductos estrechos y angulados), el exceso de pelos en el odo o el uso de bastones de algodn, audfonos o protectores auditivos. El tapn de cerumen es una de las causas ms frecuentes de consulta por hipoacusia y su incidencia llega hasta el 5% de adultos sanos. La extraccin del cerumen puede realizarse mediante gotas cerumenolticas, irrigacin del conducto con o sin gotas previas, por extraccin manual con una cureta o mediante aspiracin. Se deben evitar los conos o velas de odo, que se han demostrado ineficaces y peligrosos. Los cerumenolticos sin lavado slo consiguen eliminar la cera del odo en un 20% de los casos,

mientras que si se asocian a la irrigacin, la efectividad llega al 70%. Adems, no parece haber diferencias entre aplicar las gotas unos das o media hora antes del lavado. Por otro lado, no hay ensayos controlados que comparen los diversos instrumentos de irrigacin del odo. La irrigacin se puede realizar con la clsica jeringa metlica de odo, con irrigadores orales o incluso con una jeringa de 20 ml, colocando en su punta un catter plstico de aguja intravenosa del calibre 18 G. Habitualmente el lavado puede realizarse con normalidad a partir de los 5-6 aos. Es un procedimiento fcilmente disponible en la mayora de las consultas de atencin primaria, sencillo y que requiere un entrenamiento mnimo. Sin embargo, en ocasiones puede ser difcil por las caractersticas del paciente o del cerumen y prolonga el tiempo de la visita. Tambin se debe tener en cuenta que, aunque pequeo, existe el riesgo de lesionar el odo. Antes de iniciar un lavado es importante asegurar la disponibilidad del paciente para la limpieza del odo, sobre todo en nios o pacientes con alteraciones neuropsiquitricas y descartar sus contraindicaciones

A.

Material

Para realizar un lavado de odo se utiliza una jeringa metlica, normalmente de 150 ml, una batea de forma arrionada que se ajusta a la pared lateral de la regin infrauricular, una cureta para extraer restos de la parte ms exterior del conducto y material para el secado.

B.

Tcnica

Se debe explicar el proceso al paciente e indicarle que se siente cmodamente. Se le pone una toalla sobre el hombro, se le da un pauelo para secarse y se le pide que no se mueva. El procedimiento puede ser molesto pero no produce dolor, y si aparece cualquier sintomatologa anmala debe detenerse el lavado de inmediato. La jeringa debe estar bien lubricada y cerrada, se carga con agua templada a la temperatura corporal para evitar el estmulo trmico del odo y se purga de aire en posicin vertical para evitar la presencia de burbujas que producen ruido y reducen la presin del flujo de agua. Se coloca una batea ajustada bajo el odo para recoger el lavado y se tracciona el pabelln auricular para alinear las curvaturas del conducto auditivo y facilitar la entrada del agua y la salida de la cera (arriba y atrs en adultos, y abajo y atrs en nios pequeos).

Se introduce cuidadosamente la cnula de la jeringa dirigida hacia el cuadrante posterosuperior del conducto y se inicia la irrigacin manteniendo una presin constante pero no excesiva. Es fundamental controlar la posicin de la cnula y evitar su desplazamiento mientras se ejerce presin para no lesionar el conducto. Se va observando el producto del lavado en la batea hasta que sale limpio. Si el procedimiento no es efectivo puede repetirse, pero se recomienda no exceder tres irrigaciones seguidas (unos 500 ml). Tras el lavado se indica al paciente que se seque el odo y se realiza una otoscopia para comprobar la limpieza del odo. Puede ser til usar una cureta blanda para limpiar restos de cerumen de la entrada del conducto. Ante cualquier lesin del conducto o del tmpano que se observe o si el paciente ha experimentado dolor intenso o sensacin de flujo de agua en la garganta, se recomienda que se prescriban gotas ticas antibiticas y se remita el paciente al otorrinolaringlogo. La jeringa se debe desmontar y limpiar peridicamente y se aconseja lubricar el pistn con glicerina, vaselina o aceite. Existen unos irrigadores automticos para la limpieza de los odos, cada vez con mayor difusin. Su ventaja consiste en la propulsin del agua a una temperatura exacta y con una presin constante, a pesar de los inconvenientes del precio y la necesidad de eventuales reparaciones. Su uso no difiere tcnicamente del lavado con jeringa.

C.

Complicaciones

En muchas ocasiones aparece tos durante un lavado de odo debido a la participacin del nervio vago en la inervacin, tanto de la pared posterior del conducto auditivo como de la laringe. Si el paciente presenta dolor durante la irrigacin, suele deber- se a sensibilidad o temor ante el procedimiento, pero ante su aparicin debe suspenderse el lavado y descartar la lesin del conducto auditivo, que puede producirse por una tcnica defectuosa o el movimiento del paciente. Tambin es frecuente la aparicin de una sensacin de mareo o vrtigo durante el lavado producida por el estmulo trmico del agua sobre el odo interno, pero que se suele autolimitar en unos minutos. Son menos frecuentes la otitis externa secundaria a la manipulacin del odo, la perforacin timpnica por la presin del agua y la otitis media ante una perforacin preexistente inadvertida. Por ltimo, son excepcionales la luxacin osicular o incluso el sncope por estmulo vagal. Asimismo, la extraccin de cerumen se ha relacionado con la aparicin de acfenos crnicos.