INTRODUCCIN

REFLEXIN

Sneca suplicaba: Quien hay en el mundo que me oiga? Aqu estoy yo; ste soy yo, con mi desnudez, mis heridas, mi culpa secreta, mi desespero, mi rendicin, mi dolor que no puedo expresar, mi terror, mi abandono. yeme siquiera durante un da, una hora, un momento, para que as, al menos, yo pueda morir en mi desierto, en solitario silencio. Oh Dios! Hay alguien que me oiga?

Este texto pretende llenar los vacos que a travs de mi experiencia como estudiante y docente universitaria he observado en la formacin de los estudiantes de medicina en el arte de la ejecucin de la historia clnica. Va encaminado a los estudiantes que empiezan su aprendizaje en clnicas, queriendo aportar algunos elementos que son muy importantes en la prctica mdica y que por lo general no se encuentran en un solo texto de semiologa como son los aspectos bsicos en la formacin humana del mdico, sugerencias para lograr xito en el interrogatorio, recomendaciones para obtener la mxima informacin posible en los puntos que competen al motivo de consulta, la enfermedad actual, los antecedentes y la revisin de sistemas o sea la historia clnica propiamente dicha en su parte fundamental de la anamnesis. El objetivo principal es permitir la familiarizacin del estudiante con los distintos recursos que debe disponer para hacer de la entrevista mdica un dilogo y no un monlogo, as como para lograr una buena relacin mdico-paciente. Tambin pretende dar algunos conceptos que permitan la unidad de criterios al sistematizar la informacin obtenida en la entrevista con el paciente. El estudiante que inicia clnicas, se encuentra con ausencia de criterios nicos y bien definidos sobre el sitio de la historia clnica donde debe consignar la informacin de la anamnesis, pues lamentablemente tanto en los profesores como en los distintos textos de semiologa hay ideas diferentes. El motivo que dio origen a este libro se me plante por primera vez hace 10 aos cuando me correspondi discutir en conferencia clnico-patolgica el caso de un paciente de 65 aos de edad cuyo problema clnico principal era sndrome de derrame pleural izquierdo sanguinolento, con anemia, disnea y dolor torcico. Segn el documento de historia clnica el tiempo de evolucin de la sintomatologa era de 6 meses y en concordancia con ese tiempo de evolucin y con todos lo exmenes paraclnicos negativos, asum mi diagnstico de Ca broncognico con compromiso pleural. La gran sorpresa fue que el diagnstico post-mortem mostr diseccin de aorta y el derrame pleural sanguinolento era secundario a ste. Cul fue una de las razones principales para que no se hubiera hecho el diagnstico en vida y para que en mi discusin no planteara entre las posibilidades diagnsticas finales, la diseccin artica? La razn estuvo en que en ningn momento en los distintos reportes de la historia clnica elaborados por internos y residentes de Medicina Interna, se le dio importancia a cul haba sido el sntoma o sntomas por el cual el paciente haba buscado ayuda mdica y cunto tiempo llevaba experimentndolo. Este hecho me motiv a ensayar distintas formas alternativas de cmo obtener informacin fidedigna y exacta del padecimiento del paciente y fue as como en la ctedra de

semiologa despus de mltiples pruebas con distintos grupos de estudiantes, as como de discusin con otros profesores de la materia, desarroll hace tres aos, un modelo o protocolo el cual al cumplir con varias etapas y mediante autoevaluaciones, permite al mdico interrogador organizar la informacin y tener claridad sobre la verdadera enfermedad actual. Posteriormente, siendo responsable del contenido terico en conferencias magistrales sobre la anamnesis en la historia clnica, comenc a percibir en los estudiantes, que se les planteaban muchas dudas, al encontrar que las instrucciones y las exigencias en las clases prcticas con los profesores, no concordaban con el contenido terico recibido y que adems no haba un texto de semiologa que pudiera responder a esas inquietudes. Todos estos hechos hicieron que se cristalizara la necesidad de escribir un texto donde el estudiante pudiera encontrar toda la informacin y orientacin posible sobre la anamnesis y que adems les diera la oportunidad de conocer y poner en prctica nuevas alternativas para obtener, organizar y sistematizar la informacin. Este texto, entonces, pretende dar una respuesta al estudiante de medicina y poner en consideracin de todos aquellos colegas docentes de semiologa, propuestas concretas para lograr un cambio y perfeccionamiento de la formacin del estudiante de medicina. No deseo finalizar esta introduccin sin confesar la enorme preocupacin no solo ma sino compartida por otros colegas docentes de la ctedra de semiologa tanto de mi universidad como de otros centros universitarios del pas y del mundo por la prdida paulatina pero significativa de la importancia y del puesto que debe tener la semiologa dentro de las distintas materias clnicas en la formacin del estudiante de medicina. Las instituciones universitarias han reducido el tiempo de la dedicacin tanto de la enseanza terica como prctica de la semiologa y parece que se ha abandonado la investigacin en esta rea que permita la formulacin de nuevas formas alternativas para lograr que cada da tengamos mdicos egresados de nuestras universidades que puedan responder de forma satisfactoria con gran eficiencia tcnica pero tambin conscientes de la condicin humana del paciente, al mundo de hoy, en que tanto los pacientes como la sociedad han modificado radicalmente su relacin con el mdico, su manera de ver al mdico y a la medicina, imponiendo grandes exigencias al mdico en su condicin tanto tcnico-profesional como humana. A los distinguidos docentes de clnicas y preferencialmente a aquellos encargados de la ctedra de semiologa mi invitacin a volver los ojos de nuevo hacia la semiologa. Si al estudiante de medicina se le motiva y se le da la oportunidad de valorar la importancia y la necesidad de lograr una excelente preparacin en el rea de la semiologa, de hacer de ella un requisito previo fundamental no slo acadmico sino ntimo, ese ser uno de los grandes pilares base en que se sustentar tanto su formacin acadmica posterior como su xito profesional y que le permitir adems rescatar ante los pacientes y la comunidad en general su papel de persona no slo tcnicamente bien preparada, sino dispuesta a prestar una ayuda humana, honesta y responsable. La autora

PRIMERA PARTE EL PACIENTE COMO SER HUMANO

INTRODUCCIN

De manera general qu entraa el concepto ser humano? quin es persona? Se reconocen cuatro caractersticas fundamentales en el ser humano que lo diferencian del animal. La identidad, donde cada persona es nica en el mundo, siendo igual como persona, slo, a s mismo. El poder de crtica, donde el ser humano en la medida en que se haga preguntas y cuestione el fundamento y la validez de las distintas normas, teoras y de muchas reglas del estado, utiliza su capacidad de raciocinio para discernir en qu mundo est viviendo. El ser reflexivo, cuestionndose a s mismo sobre sus decisiones y sus propios pensamientos y conclusiones. El ser autnomo, pudiendo el ser humano, en su condicin de persona, responder ante s mismo de sus propias acciones. Por qu es importante que el mdico reconozca las cualidades que son inherentes al ser humano como persona? Porque en la medida en que se trate al paciente como persona con su capacidad crtica, reflexiva, su autonoma y la certeza de que l es importante porque es nico, se conseguir una relacin mdico -paciente digna y respetuosa, evitando que el paciente llegue a sentirse atropellado o violentado por la forma de dirigirnos a l, de conducir la entrevista, de imponerle nuestro pensamiento, de presionarlo a tomar decisiones, de mantenerlo ignorante de su condicin obligndolo a aceptar la prctica de algunos procedimientos, de crearle falsas expectativas, de exigirle un comportamiento determinado traspasando nuestro lmite de dar sugerencias para que tome sus propias decisiones. Tambin el reconocer en todo paciente a un ser humano, nos permitir una relacin mdico - paciente justa para no herirlo en su pudor, sus costumbres y su forma de ver al mundo, la vida y la muerte. Ahora entraremos a analizar en forma particular los aspectos concernientes al paciente como persona. Indudablemente antes de iniciar la historia clnica propiamente dicha, el estudiante de medicina, el mdico graduado y el especialista debern estar familiarizados con los distintos aspectos que conciernen a la actitud del paciente frente al mdico, al aspecto emocional que vive cuando cree estar enfermo, las expectativas que tiene de su mdico escogido, de la integridad tica en su prctica e incluso los derechos que l, como paciente, tiene al sufrir una enfermedad, no solamente con l mismo, sino respecto al mdico y a la sociedad

Cundo el ser humano se convierte en paciente?

Una persona se convierte en paciente: En el momento en que empieza a experimentar sntomas, toma conciencia de que ha perdido la salud, y consulta sobre ello. Cuando comienza a experimentar temor a perder la salud, a sufrir una enfermedad, a no tener salud, sin saberlo, y a la muerte. Aunque ya el individuo sea paciente, l tendr la opcin voluntaria de ir a la consulta mdica, de postergar este encuentro con el mdico hasta muy tarde, incluso cuando el proceso se ha hecho irreversible, o de ser llevado a la fuerza al mdico. Cuando el paciente toma la opcin voluntaria de buscar ayuda mdica, se inician las

condiciones que permitirn una relacin mdico-paciente ptima desde el punto de vista de colaboracin, tanto para la ejecucin de la historia clnica como para seguir las indicaciones mdicas. Si es llevado a la fuerza no colaborar desde el principio de la historia clnica, omitiendo informacin, o mintiendo sobre los sntomas, e incluso sencillamente negndose a hablar. As, cuando estamos ante el paciente, es importante verificar cuan voluntariamente vino a nuestra consulta, para escoger cmo llegar a l si est en una actitud de no colaboracin.

Porqu viene una persona a consultar al mdico?

Una persona consulta a su mdico cuando: Se siente enfermo y quiere estar sano En este caso es muy posible que se consiga una excelente relacin mdico -paciente, ms an si el mdico ha sido escogido por el enfermo. Cuando el paciente tiene la posibilidad de seleccionar un mdico especial por consejo de familiares y amigos e incluso de otros mdicos, se establece la confianza y la "fe" de que slo l lo puede curar. Esta creencia es fundamental en el proceso dinmico que se establece en la relacin del mdico con el enfermo. Ciertamente para el manejo de las enfermedades existe un determinado nmero de drogas y de medidas teraputicas no farmacolgicas las cuales estn a la disponibilidad de todo el cuerpo mdico. Sin embargo el modo especial de conducir el dilogo con el paciente, la manera de prescribir los medicamentos, la comprensin, el respeto y la confianza que logre el mdico de su paciente van a ser la diferencia para tener xito. Se siente enfermo y quiere saber qu tiene Cuando el paciente ante todo exige que se le diga con exactitud el nombre de la probable enfermedad que padece, seguramente ha estado expuesto a hechos mdicos que no han sido totalmente exitosos en los resultados y de alguna manera se siente inseguro con el proceder mdico. En los ltimos aos, en la medida en que la comunidad en general est teniendo acceso a mayor nivel de educacin y a ms informacin mdica a travs de revistas, de la radio y de la televisin, se ha modificado la actitud sumisa y poco crtica del paciente en relacin con su salud y bienestar, hecho, que indudablemente debe modificar la estructura de la entrevista. Para el mdico debe ser una prioridad no slo establecer el diagnstico del proceso patolgico que afecta al enfermo sino contar con las herramientas necesarias en la comunicacin para que el paciente comprenda sus palabras y en la medida de lo posible acepte positivamente la verdad. Algo le sucede, pero no puede definir bien qu es. Se pregunta: estar enfermo? En algunas ocasiones estas dudas nacen cuando el paciente tiene familiares o amigos muy cercanos a quienes se les ha encontrado una enfermedad grave o mortal, la cual hubiera tenido alguna posibilidad de curacin con un diagnstico oportuno. A un familiar le diagnosticaron un cncer y desea saber si l tiene lo mismo La mayora de las veces el paciente refiere espontneamente esta gran duda. Sin embargo la manera de descubrir si el paciente est atemorizado por esta incertidumbre es preguntndole qu hecho o circunstancia lo motiv a venir al mdico o qu lo hace pensar que l pueda tener

esa enfermedad. Para el mdico es muy importante conocer la situacin anmica del paciente con el fin de darle la seguridad posible de la ausencia de dicha enfermedad en la situacin en que esa sea la circunstancia real. Desea hablar con alguien, y toma al mdico como confesor Esta situacin no es infrecuente y en lo posible se debe permitir hablar al paciente. Desea repetir una prescripcin formulada previamente por otro mdico, la cual requiere frmula mdica para su consecucin. Desea obtener una excusa certificada para ausentarse de su trabajo y busca incapacidad. En estas dos ltimas circunstancias muy rpidamente el mdico puede descubrir la intencin, lo cual es muy desagradable y puede afectar negativamente la condicin emocional del mdico. Se siente irrespetado y utilizado. Busca refugio en la enfermedad En esta situacin el paciente persigue un "diagnstico ante la sociedad" y desea conseguir una certificacin que sea socialmente eficaz. Esta observacin fue analizada por el doctor Pedro Lain Entralgo en su libro la relacin mdico enfermo. Simplemente desea un chequeo mdico de rutina En las ltimas dos dcadas se ha popularizado el chequeo mdico de rutina como un intento por parte de la comunidad de lograr un diagnstico temprano de una enfermedad. Esta clase de consulta exige por parte del mdico un interrogatorio exhaustivo en los captulos que tienen que ver con los antecedentes personales, familiares, as como de revisin por sistemas.

Cul es la reaccin emocional del paciente ante la enfermedad?

La enfermedad afecta a la persona en su totalidad, no slo en su expresin fsica, sino en toda su dimensin personal y ambiental, colocndola en una situacin de gran inseguridad y minusvala. El paciente siente y tiene necesidad de recibir ayuda profesional competente; ignora qu es necesario hacer, quin lo va a hacer y qu van a hacer con l. La inseguridad y el temor se van apoderando de su persona al prever verse enfrentado a una condicin clnica potencialmente letal y a quedar con cierto grado de invalidez que le impida cumplir con las obligaciones contradas, como la eventual necesidad de cancelar en parte o totalmente sus proyectos a mediano y largo plazo. Empieza a experimentar sufrimiento, rabia, humillacin, tristeza y miedo. Todas estas vivencias y la incertidumbre de qu va a pasar con l, suelen producirle una condicin de angustia y, cuando el cuadro clnico no se resuelve rpidamente o se vuelve crnico, puede llevar al paciente a un estado de depresin.

El mdico es la persona que debe rescatar al paciente, en su condicin de experto en salud, asumir la responsabilidad de llevarlo a un estado de bienestar fsico y emocional. El paciente entra en un estado de dependencia del mdico y, algunos, presentan temores y se muestran agresivos, decepcionados y tristes ante la continuidad de los sntomas. En general el estado anmico del paciente ante la enfermedad segn el doctor Pedro Lain Entralgo ser: De confianza o desconfianza. De esperanza o desesperacin. De voluntad de lucha ante la enfermedad. O de total postracin ante la enfermedad. Es nuestro deber profundizar sobre esta temtica para la comprensin integral de la relacin mdico-paciente.

Qu expectativas tienen los pacientes del mdico? Que tenga gran calidad humana
Por tanto el paciente espera: Que le permita hablar La primera necesidad de todo paciente es la exteriorizacin de sus inquietudes" y de sus preocupaciones. Adems, el ser odo ampliamente y con pleno respeto, es un derecho inalienable del paciente. Por lo anterior, el mdico debe crear las circunstancias de tiempo y de lugar que faciliten al paciente la expresin de todas sus dudas, quejas y temores. Cuando el mdico emplee el computador para la elaboracin de la historia clnica, es de especial importancia evitar la mecanizacin y dar al paciente total oportunidad de expresin; para ello conviene mirar ms al paciente que al computador. Ser escuchado El mdico interrogador procurar mantener una "escucha activa" en el dilogo con el paciente. Cmo? Estableciendo contacto visual con el paciente, mirndolo a su cara y mostrndole una expresin facial y corporal apropiada ante sus palabras. Hacindole ver que est muy atento y entendiendo su mensaje, asintiendo con la mirada, con un movimiento de la cabeza o mencionando algunas palabras que expresan reconociendo como: ya veo, s estoy comprendiendo, contine, etc. Incentivando la comunicacin, ayudando al flujo de la misma, usando frases como: podra contarme qu pas ese da? por favor cunteme todo lo que le ocurri en el accidente, etc. Demostrndole que estamos comprendiendo sus palabras, repitiendo parte de su exposicin en sus propias palabras, para luego proseguir con el resto del interrogatorio. Promoviendo la autodireccin de la comunicacin, aclarando algunos puntos de la exposicin del paciente al resumir algunas de las ideas principales de su relato. Modelando su preocupacin al reflejar simpata, aceptacin o comprensin mediante un uso adecuado de la expresin facial, de los gestos y de las palabras. Que no cometa ciertos errores

Cules? Transmitir con la expresin facial, los gestos y las palabras una actitud de crtica. Utilizar palabras que de alguna manera hagan sentir al paciente como si estuviera en una sala judicial. Dar soluciones antes de haber terminado todo el interrogatorio, el examen fsico y la interpretacin. Lo ms apropiado es dar orientaciones ms que aconsejar y permitir que el paciente tome sus propias decisiones. Transmitir una actitud de despreocupacin o temor al cambiar el tema, mostrarse impertrrito o impvido e incluso hacer bromas ante el relato del paciente. Que le demuestre inters Es importante que el mdico demuestre autntica preocupacin por los problemas que aquejan al paciente y con cuidadosa y esmerada atencin, dejar en l la absoluta conviccin de que se le brinda el mximo inters posible. Para lograr lo anterior, es de vital importancia evitar las interrupciones directas o telefnicas, cualquier elemento que genere distraccin, darle al paciente la absoluta certeza de que se est preparado fsica y psicolgicamente para su consulta y consideramos de importancia todos los detalles relativos a ella. Que se le d un trato eminentemente profesional Dentro de un trato eminentemente humano, el paciente debe sentir que su mdico acta con criterios estrictamente profesionales. Para ello debe evitar la excesiva familiaridad, la invasin de la vida privada o cualquier actitud que despierte en el paciente un sentimiento ajeno a la relacin estrictamente profesional (sexo, sentimentalismos, inters econmico, excesiva camaradera, coquetera, etc.). Todo consultorio debe ser para el mdico y para el paciente, un templo de la ciencia y del servicio. Toda consulta mdica debe ser sagrada y toda relacin mdico-paciente sacralizada. Que sea como un confesor El paciente debe tener la firme conviccin de que al revelar su intimidad al mdico, no est poniendo dicha informacin al alcance del pblico. As, el nivel de amenaza al ego se reduce y la comunicacin se facilita. Por lo anterior, es deber del mdico generar y proteger la confianza de su paciente. Que lo comprenda Nuestro comportamiento en el trato con los pacientes deber ser de pleno respeto y aceptacin, evitando dar la imagen de censura y/o castigo ante las actitudes tomadas por el paciente. Lo anterior exige, por parte del mdico, un gran equilibrio emocional, as como calidad humana para la comprensin de la conducta del individuo ante una crisis emocional, v.gr. sentirse enfermo. Dentro del dilogo con el paciente, es muy importante hacerle sentir que tiene toda la libertad posible para manifestar no slo sus quejas sino sus posibles fallas. Por eso l debe esperar del mdico: Que no lo regae

Lo anterior exige del mdico que, como muestra de su total comprensin, evite actitudes y expresiones que hagan que el paciente se sienta censurado o, lo que es peor, regaado. Que no lo aminore El mdico debe a toda costa evitar cualquier actitud o comportamiento que haga que el paciente se sienta aminorado, ofendido, opacado, humillado o menospreciado. Un gesto, una mirada, una palabra, una risa, una actitud arrogante, una expresin, un comentario, etc, bien sea momentneo o permanente, puede inducir en el paciente un sentimiento de incomodidad y una actitud de ira o de rechazo. Todo mdico debe dominar "el arte de los mayores pormenores". Que no lo juzgue Mediante una actitud comprensiva y condescendiente se lograr que el paciente sienta libertad de ser l mismo, de expresarse abiertamente, tanto en los aspectos censurables de su vida privada como los apenas susceptibles de ser criticados. No podemos olvidar que el paciente tiene la plena autonoma para decidir cmo comportarse con su salud misma y con la sociedad. Que no lo engae En la actualidad se ha modificado el temor a saber la verdad y ya se plantea por la gran mayora de pacientes y sus familiares la necesidad del absoluto conocimiento de la real situacin del paciente. Es una exigencia para el mdico decir y/o escribir la verdad y tener la habilidad para transmitirla de una manera amable, considerada y con gran respeto a las leyes ticas, en especial con temas como la enfermedad grave, crnica y la posibilidad de muerte. Que lo valore y respete Por la dignidad que todo ser humano tiene, por el hecho de ser: un ser espiritual, integrado a una familia, al grupo laboral, a la comunidad, y a la sociedad. Exige que se le valore y se le respete. Por lo tanto el mdico no slo debe interesarse en la enfermedad del paciente sino en el hombre enfermo y su realidad social. Que se le tenga gran paciencia y comprensin Lo anterior para que no se niegue a atenderlo an si tiene defectos fsicos o emocionales que impidan la comunicacin. Que se sienta apoyado

Es importante que el mdico demuestre gran espritu de ayuda y est dispuesto a atender cuidadosamente al paciente, an si sufre una enfermedad infecto-contagiosa. Que se le haga sentir como un ser humano Que nada de lo que hagamos lo convierta en un objeto, ya sea desde el punto de vista econmico, o cientfico. Que no se sienta explotado ni utilizado. En otras palabras el paciente desea un mdico humano.

Que sea considerado Consideracin implica tener en cuenta que si su paciente es de otro sexo, o es de diferente edad a la suya debe comportarse muy particularmente de acuerdo a su experiencia y sera bueno en cada entrevista preguntarse, y preguntarle si se siente incmodo por este tipo de situaciones. El mdico debe tener una conducta especial por toda persona en calidad de paciente y brindarle todo el apoyo necesario para lograr su pronta curacin o alivio dependiendo de la patologa que lo est afectando. Hay situaciones particulares que exigirn del mdico una esmerada consideracin por el estado fsico o emocional especial y singular que afecta a los siguientes grupos de pacientes: El paciente con enfermedad crnica no mortal Es un paciente usualmente sintomtico persistente y por ende deprimido y con grandes dificultades en la aceptacin de continuar enfermo. Usualmente busca cura para su mal, encontrndose cada vez con una mayor frustracin al no lograrlo y no es nada raro que abandone los tratamientos alopticos y busque medicinas alternativas. Se debe mantener un alto grado de comprensin y apoyo para este tipo de paciente que persiste siempre en buscar a alguien que lo ayude a tolerar mejor su realidad. El paciente con enfermedad rpidamente mortal Este caso es un reto de habilidad, integridad y responsabilidad ante el paciente y su familia ya que se congregan en l la prdida de una vida y el poco tiempo para adaptarse a este evento inevitable. Debe ser trabajado en equipo y con un altsimo grado de consideracin ante la informacin que se debe suministrar al paciente y a la familia y entender que la peor alternativa es la mentira ya sea por omisin de la informacin o por falsas esperanzas. Es de vital importancia entender que en contados casos se debe omitir la informacin al paciente por su tipo de personalidad. A estos pacientes es obligatorio preguntarles: usted se siente capaz de tolerar y manejar la informacin que yo pueda suministrarle de su enfermedad sea cual sea su gravedad? Una vez que el paciente nos haya dado permiso o nos haya solicitado la informacin, trataremos de darla, en forma muy humana y cariosa, evitando deformarla verdadera realidad del problema. El paciente con cncer Cuando a un paciente se le habla de cncer inmediatamente asimila la palabra a "morir". Como mdicos sabemos que los caminos son muy variados y que van desde la curacin total hasta un largo tratamiento y posterior convalecencia o hasta un proceso lento o rpido de muerte, acompaado de muchos sntomas difciles de tolerar como puede ser el dolor, la disnea,

las hemorragias, la desnutricin y la indefensin fsica total. Todo esto es lo que nos hace huir muchas veces de estos pacientes. Si entendemos que nuestro compromiso no est solamente en el curar sino en el llevar al bien morir, debemos adiestrarnos en el manejo de todo el alivio sintomtico de este paciente, no solo fsico y afectivo, sino tambin pensando que la familia debe sufrir un proceso supremamente doloroso de compaa al ser querido y nuestras acciones debern estar encaminadas a aliviar el dolor y aumentar la tolerancia a este proceso. El paciente quemado Espera que el mdico no se horrorice de su estado, ante su deformacin y no sienta incomodidad ante las secreciones generadas por la quemadura.

El paciente amputado Espera que su limitacin y su dificultad para el movimiento sean comprendidas, ya que pueden generarle pena y temor. El paciente paraltico La mayora de las veces el paciente se siente "feo" y por lo tanto experimenta pena y temor. El paciente hipoacsico Este paciente se siente maltratado pues al no estar al tanto de toda la conversacin a su alrededor asume que se le est escondiendo algo, que se le est rechazando y que se le quiere negar su puesto en la toma de decisiones en el rol familiar y en el de trabajo. Nuestro deber ser facilitar la entrevista con los medios tcnicos de que podamos disponer para que el paciente nos pueda comprender las preguntas. En lo posible no demostrar nuestro desagrado ante el volumen de voz que le da el paciente a sus palabras. El paciente invidente Dada la importancia que tiene el contacto visual en la relacin mdico-paciente, se debe incrementar la expresin verbal y el contacto fsico para compensar la ausencia de la visualizacin. Si este hecho es importante con las personas ciegas de nacimiento, adquiere mayor significancia en las personas que alguna vez fueron videntes. Ellas requieren mayor atencin y cuidado porque a su limitacin agregan el duro sentimiento de prdida. El paciente ostomizado Este paciente se siente rechazado, se siente que huele mal, que la gente lo mira. Se asla. No lleva una vida sexual activa y no se puede vestir adecuadamente. Se siente limitado. Lo recomendable es dirigirse a l como si la ostoma fuera una condicin normal. Que nada de nuestro actuar le haga recordar su limitante condicin. La paciente mastectomizada La paciente se siente incompleta. Se siente menos mujer. Se le daa su vida sexual y siente

la muerte pronto. Ella requiere un trato lo ms normal posible para que nada le haga recordar su prdida. El paciente maloliente En la mayora de las ocasiones son personas de la tercera edad con incontinencia urinaria, con cncer, con gangrena, con lceras infectadas, condiciones que indudablemente van a llevar al rechazo de las personas que conviven a su alrededor, ocasionando la prdida de su autoestima. Estas personas requieren un trato muy cuidadoso, para que ninguna actuacin nuestra pueda ser interpretada como de asco o rechazo El paciente con una malformacin gentica Este paciente se siente acomplejado o tiende a exagerar su condicin de anormalidad manifestando que este problema no lo afecta. Es aconsejable si el motivo de consulta y la enfermedad actual no estn relacionados con la anormalidad al examinarlo, ignorar dicha condicin; pero si hay relacin, o la anormalidad es susceptible de correccin o tratamiento especfico, se debe orientar al paciente o a sus padres sobre la conducta aconsejable a seguir. El paciente con retardo mental Esta limitacin afecta a todo el ncleo familiar y precisamente es con la familia con quien de hecho se va a realizar la entrevista. Como la familia rechaza al enfermo la mayora de las veces, para obtener la informacin fidedigna tendremos que preparar especialmente el interrogatorio. Adems, en la mayora de las ocasiones, tendremos que incentivar a la familia para que le brinde un buen trato al paciente y el mayor apoyo posible. Hay que anotar que, aunque parezca increble y extrao, algunos mdicos sienten y, lo que es peor, manifiestan que el paciente con retardo mental no amerita atencin mdica. Ante todas estas limitaciones de las personas, el mdico debe tomar una actitud serena, de ayuda, y brindarle al enfermo mayor apoyo para que la entrevista se pueda realizar con el mnimo de traumas, tanto para el mdico como para el paciente.

Que tenga excelente formacin profesional y cientfica

El paciente espera y confa en que el mdico: Ha hecho una carrera con dedicacin exclusiva al estudio. Permanentemente est buscando y obtenindolos distintos medios para actualizarse. Tiene la suficiente experiencia para practicar los procedimientos de diagnstico a que se compromete. Tiene la suficiente experiencia para practicarlos procedimientos quirrgicos a que se compromete. Est motivado para adquirir los nuevos adelantos mdicos no slo desde el punto de vista diagnstico sino teraputico.

Asiste constantemente a los simposios, cursos y seminarios de educacin continuada sobre los nuevos y ltimos avances en los diferentes tpicos mdicos. En otras palabras el paciente desea un mdico que est actualizado y que sea un experto en la materia.

Que sea muy honesto

Honestidad significa: Anunciar y practicar el trabajo y desempeo mdico para el cual ha finalizado los estudios y prctica profesional requeridos por las autoridades universitarias y sanitarias del pas. Tener la disposicin real de remitir al paciente a otro colega o institucin cuando sienta que hay un especialista que puede realizar un trabajo mdico especfico mejor que l. (Porque otro mdico es un experto, o es quien ms ha investigado ese tpico, o es el qu tiene ms experiencia en el manejo de una tcnica diagnstica invasiva o en el uso de un medicamento, etc.). Estar dispuesto a corregir las fallas que involuntariamente se produzcan en el desempeo mdico. Que el ejercicio profesional mientras lo ejerza est fundamentado en el respeto por la vida del paciente, supeditndolo a la exigencia personal de estar bien informado y familiarizado con los ltimos conceptos cientficos, las ltimas tcnicas diagnsticas y teraputicas y las diferentes innovaciones en el manejo de los distintos problemas mdicos Solicitar los exmenes de laboratorio, las ayudas diagnsticas y las distintas intervenciones tanto teraputicas como de ayuda farmacolgica que sean indispensables y estn de acuerdo con los conceptos cientficos y ticos del momento.

Que sea responsable

Esto implica: Dedicar todo el tiempo que sea necesario a lograrla salud y el bienestar del paciente bajo nuestro cuidado. Solicitar la ayuda de otros colegas cuando lo crea justo y necesario. Utilizar las pruebas de laboratorio y las ayudas diagnsticas y teraputicas que se ameriten y a tiempo ante las condiciones dadas del paciente. Dedicar el tiempo necesario para explicar al paciente la enfermedad que padece as como la forma en que debe recibir la medicacin, adems de sus posibles efectos secundarios. Elaborar las medidas preventivas y sanitarias que sean necesarias con la familia del enfermo, los compaeros de trabajo y la sociedad.

Cules son los derechos del enfermo?

Afortunadamente en los ltimos aos se ha venido tomando conciencia de todos aquellos derechos que al paciente, como persona enferma, le corresponden. Es deber del mdico tener en cuenta, conocer y respetar los distintos derechos que al

enfermo como persona le asisten, en la relacin mdico - paciente a nivel individual como tambin asegurar que los mismos se cumplan por parte de los colegas y los otros miembros del staff dc salud de la Institucin donde l trabaje. El enfermo tiene derecho A recibir un tratamiento respetuoso en consideracin a su dignidad de persona. A obtener informacin del mdico en relacin a su padecimiento. A conocer la verdad sobre el diagnstico, pronstico y tratamiento. A que se le interrogue sobre su consentimiento en relacin con la realizacin de procedimientos, diagnsticos invasivos o tratamientos potencialmente riesgosos. A que se le respete su autonoma como persona sobre todo en lo concerniente a investigacin en humanos. Tiene el derecho legal al secreto mdico. A que no se divulguen sus confidencias. Finalmente, en relacin a las cualidades personales que debe poseer un mdico y que se vern reflejadas en su trato con el paciente, vale la pena mencionar algunos estudios que se han realizado al respecto, por ejemplo (ver anexo 1).

La tica mdica en la semiologa

De la Ley 23 de 1981, del Decreto reglamentario 3380 de 1981: Normas sobre tica Mdica nos permitimos extraer aquellos artculos que el estudiante de medicina en el nivel de semiologa le competen: Del captulo 1: DECLARACIN DE PRINCIPIOS Artculo 1.- La siguiente declaracin de principios constituye el fundamento esencial para el desarrollo de las normas sobre tica Mdica. 1.- La medicina es una profesin que tiene como fin cuidar de la salud del hombre y propender por la prevencin de las enfermedades, el perfeccionamiento de la especie humana y el mejoramiento de los patrones de vida de la colectividad, sin distingos de nacionalidad, ni de orden econmico-social, racial, poltico o religioso. El respeto por la vida y los fueros de la persona humana constituyen su esencia espiritual. Por consiguiente el ejercicio de la medicina tiene implicaciones humansticas que le son inherentes. 2.- El hombre es una unidad psquica y somtica, sometido a varias influencias externas. El mtodo clnico puede explorarlo como tal, merced a sus propios recursos, a la aplicacin del mtodo cientfico natural que le sirve de base, y a los elementos que las ciencias y la tcnica ponen a su disposicin. En consecuencia, el mdico debe considerar y estudiar al paciente como persona que es, en relacin con su entorno, con el fin de diagnosticar la enfermedad y sus caractersticas individuales y ambientales, y adoptar las medidas curativas y de rehabilitacin correspondientes. Si as procede, a sabiendas podr hacer contribuciones a la ciencia de la salud, a travs de la prctica cotidiana de su profesin. 4o.- La relacin mdico-paciente es elemento primordial en la prctica mdica. Para que dicha relacin tenga pleno xito, debe fundarse en un compromiso responsable, leal y autntico, el

cual impone la ms estricta reserva profesional. Del captulo I: DE LAS RELACIONES DEL MEDICO CON EL PACIENTE. Artculo 11.- La actitud del mdico ante el paciente ser siempre de apoyo. Evitar todo comentario que despierte su preocupacin y no har pronsticos de la enfermedad sin las suficientes bases cientficas. Del captulo III: DE LA PRESCRIPCIN MEDICA, LA HISTORIA CLNICA Y EL SECRETO PROFESIONAL Y ALGUNAS CONDUCTAS Artculo 34.- La historia clnica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que nicamente puede ser conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la Ley. Conc. D. 3380/81 Art. 23.- "El conocimiento que de la historia clnica tengan los auxiliares del mdico o de la institucin en la cual ste labore, no son violatorios del carcter privado y reservado de sta". Artculo 36.- En todos los casos la historia clnica deber diligenciarse con claridad. Cuando quiera que haya cambio de mdico, el reemplazo est obligado a entregarla, conjuntamente con sus anexos, a su reemplazante. Artculo 37.- Entindese por secreto profesional mdico aquello que no es tico o lcito revelar sin justa causa. El mdico est obligado a guardar el secreto profesional en todo aquello que por razn del ejercicio de su profesin haya visto, odo o comprendido, salvo en casos contemplados por disposiciones legales.

Conclusiones
En conclusin el paciente y la comunidad en general esperan que el mdico tenga una gran calidad humana, una buena formacin profesional y cientfica, que sea honesto y que sea responsable. Si hemos analizado las expectativas que tienen los pacientes del mdico, vale la pena preguntarse que intenciones fundamentales puede tener el mdico para con el paciente: Al respecto el doctor Pedro Lain Entralgo en su libro La relacin mdico - enfermo, nos invita a reflexionar sobre estas ideas: ser? - Genuina vocacin mdica? - Inters puramente cientfico? - Deber profesional? - Apetito de lucro? - Apetito de prestigio? - Alguna combinacin de ellas? Como el fin mdico debe ser lograr la salud del enfermo y/o mejorar la calidad de vida en el paciente con enfermedad crnica o irreversible, el mdico como ser humano, deber utilizar todos los medios y recursos ticos posibles para conseguir este objetivo y para hacerlo debe estar dispuesto en todo momento de su desempeo profesional, a ayudar al paciente, sacrificando muchas veces su vida personal, su vida familiar, su vida social y su tiempo libre y sin esperar siempre una retribucin econmica. Slo aquel mdico con genuina vocacin mdica, podr responder satisfactoriamente a las mltiples expectativas y exigencias que impone el paciente y al deber que tiene como profesional de la medicina para con los mismos, sin perder de vista que al paciente hay que respetarle sus derechos de enfermo y tratarlo con la consideracin y el respeto que amerita

su condicin humana. La realidad es que el enfermo no puede escoger una hora del da o una fecha especial para enfermarse, no puede controlar el curso y la presentacin de la enfermedad, no es responsable de que no mejore a una terapia prescrita, no es responsable de que su condicin clnica no sea clara y no pueda hacerse con facilidad el diagnstico. Por eso la tarea del profesional mdico no es fcil y se requiere gran vocacin de ayuda, para que nuestro papel sea desempeado con dignidad, con entusiasmo y con acierto. Sera importante concluir este captulo con algunas reflexiones del doctor Pedro Lan Entralgo: "En el encuentro del paciente con el mdico debemos tener presente que el hombre es en esencia persona y que la relacin mdico - paciente vincula mutuamente a dos hombres, antes que a un mdico y a un enfermo, por lo tanto la relacin que se debe establecer debe ser interpersonal" El encuentro personal entre el mdico y el enfermo y la relacin diagnstico -teraputica a l consecutiva son rigurosamente imprescindibles para una prctica humana del arte de curar. "Cul sera la relacin mdico - paciente ideal? La que se establece entre un mdico con genuina vocacin mdica y un enfermo con autntica voluntad de curacin, sin una mentalidad mgica o supersticiosa especialmente acusada y con alguna confianza en la capacidad tcnica y en la persona de quien le atiende."

SEGUNDA PARTE

PRINCIPIOS GENERALES DE LA HISTORIA CLNICA

Generalidades
La historia clnica es un documento escrito donde deberan estar narrados todos los aspectos positivos y negativos de la anamnesis, permitiendo estar seguros, todo el tiempo, de que nosotros s interrogamos. Para poder obtener todos estos datos, es el interrogador el responsable de adquirir la informacin del paciente evitando al mximo permitirse justificaciones como: el paciente slo me cont que... el paciente slo me refiri... no se cmo est funcionando el sistema... porque el paciente no me manifest ninguna queja. La historia clnica inicial deber contener en lo posible la transcripcin concisa y clara de los distintos sntomas actuales, que estn en relacin directa con la EA y tambin aquellos que puedan estar afectando al paciente en relacin con compromiso de otros rganos y sistemas que el paciente haya omitido. Este punto es muy importante porque la mayora de las veces cuando nosotros volvemos a ver al paciente en una segunda consulta que puede ser mucho tiempo despus, cuando otro cuerpo mdico requiere nuestra historia o cuando el paciente muere y se deben analizarlos datos en reunin clnico-patolgica, es posible que no podamos recordar con exactitud si en verdad se interrog por un sntoma determinado o si el paciente estaba totalmente asintomtico en relacin con probable disfuncin de un rgano o sistema. Adems, en la mayora de las circunstancias, el mdico interrogador que ha elaborado la historia clnica no est en la discusin posterior del caso clnico de mortalidad o CPC. Infortunadamente la memoria nos traiciona. No tenemos un slo paciente bajo nuestra responsabilidad... es muy difcil recordar todos los aspectos de un interrogatorio ms si han sido negativos. El mdico que escribe la historia clnica debe pensar mientras la hace que ella ha de ser leda por otros colegas con propsitos de evaluacin o de enseanza. Ello exige un estilo claro, conciso, sin abreviaturas ni siglas ininteligibles y provisto de cierta elegancia descriptiva. As el estilo convierte a la historia clnica en algo agradable de ser ledo o, por el contrario, en una empresa tediosa y fatigante. En la historia clnica quedan impresos el estilo, la claridad de la narracin, la concisin, los conocimientos cientficos y el poder de observacin del mdico.

Importancia de la historia clnica

La historia clnica permite: Documentar el estado de salud y/o enfermedad de un paciente. Establecer el diagnstico exacto del proceso patolgico que est produciendo manifestaciones clnicas en el paciente.

Curar al paciente de las dolencias que lo estn afectando Establecer el pronstico para la enfermedad que cursa en el paciente y definir un plan de accin concerniente a prevenir que el proceso patolgico contine avanzando y anticiparse a complicaciones que puedan presentarse. Disear un programa que permita la rehabilitacin del paciente cuando est indicada. Educar al paciente sobre la entidad que lo afecta y la manera cmo l puede disminuir los efectos de la enfermedad sobre l mismo, la familia y el ambiente de amigos o compaeros de trabajo ms cercano, sobre todo cuando la entidad patolgica en particular pueda afectar no slo la familia sino a la comunidad. Juzgar retrospectivamente la calidad de la asistencia mdica prestada a cada enfermo. Evaluar la calidad del trabajo mdico puesta de manifiesto en la forma de interrogar y examinar al paciente, en las tcnicas semiolgicas empleadas, en la estructuracin del plan de estudio del paciente, las investigaciones solicitadas, el plan teraputico, frecuencia con que se examina al enfermo y curso evolutivo de la afeccin. Ser utilizada para estudios epidemiolgicos: ello slo es factible cuando se han contemplado todos los aspectos fsicos y emocionales, preventivos y curativos, individuales y sociales del paciente.

Adems constituye un instrumento decisivo en toda investigacin mdica; de su calidad depende que ella pueda ser utilizada en estudios retrospectivos para juzgar aspectos epidemiolgicos, diagnsticos o teraputicos. Muchas veces debe desecharse un material clnico muy valioso por insuficiencia de los datos consignados en la historia clnica. Las imperfecciones de la historia clnica se ponen de manifiesto as mismo cuando ella es utilizada en ejercicios clnico-patolgicos. Al leer la historia salen a relucir las ambigedades, errores, omisiones y defectos metodolgicos. Sirve tambin como material de consulta para otros hospitales en los que el enfermo se hospitaliza. De ah que el mdico que realiza la historia debe tener constantemente en consideracin la posibilidad de que un futuro lector en otro hospital juzgue la calidad de su labor anticipndose asa los distintos interrogantes que aqul se formular as como a las crticas sobre las tcnicas de examen y la exactitud de los datos recogidos. Constituye un documento legal que puede ser requerido por un juzgado. La trascendencia de este hecho no puede ser menospreciada y ello obliga al mdico a cumplir todos los requisitos en la elaboracin de la historia clnica y a transcribir de una manera clara, concisa y completa los diferentes aspectos que competen a la historia clnica desde la inicial hasta el resumen final o epicrisis. /

Interrogatorio Generalidades
El mdico que aspire a la perfeccin de su arte debe, por supuesto, interrogar detenidamente al enfermo, pero ms an debe esforzarse por conocer "lo que el enfermo no puede decir".

Pedro Lain Entralgo

La anamnesis es la informacin obtenida mediante interrogatorio y consiste en un registro cronolgico de los sntomas desde el comienzo de la enfermedad hasta el momento en que el paciente consulta al mdico y debe incluir no solo el relato de la enfermedad actual o anamnesis prxima sino tambin la historia de las enfermedades pasadas o anamnesis remota. La anamnesis desempea un papel esencial en el diagnstico en todos los campos de la medicina. Hace el diagnstico mnimo en el 50% de los casos, constituyendo las nicas excepciones, el paciente comatoso y el retrasado mental. Por estas razones el estudiante de medicina debe cultivar y tratar de llevar al mayor grado de perfeccin posible el difcil arte de interrogar, ya que siendo la anamnesis parte especial y muchas veces la ms importante, si se falla en ella finalmente es muy posible que demos un diagnstico equivocado, resultando en un plan teraputico errado que puede conducir al paciente enfermo al empeoramiento de su condicin clnica e inclusive a su muerte. La entrevista del paciente como la prctica mdica en general, es un arte que no se aprende a cabalidad sino con base en la experiencia personal. No hay libro ni profesor capaz de ensear al mdico en formacin la clase de preguntas ni la forma en que conviene hacerlas a cada paciente. Esto es asunto que el estudiante debe ir descubriendo por s mismo. En general las pautas que deben tenerse en cuenta para obtener la informacin mas fidedigna del paciente son:

CON RELACIN A LA FORMA DE HACER LAS PREGUNTAS

Hacer preguntas sencillas y breves. Formular preguntas de respuesta abierta y pasar a preguntas cerradas slo cuando necesite informacin especfica. Estar familiarizado con el lenguaje popular con el cual la gente de los diferentes lugares del pas identifica sus quejas. Manejar un lenguaje sencillo que le permita una comunicacin clara y gil con el paciente, que facilite el proceso de entender exactamente las preguntas y obtener respuestas adecuadas y correctas a las mismas. Conocer y manejar las distintas alternativas posibles de hacer la misma pregunta. Estimular al paciente a usar sus propias palabras y no a recitar diagnsticos o interpretaciones de otros mdicos. Evitar que, por la forma de hacer nuestras preguntas, el paciente se sienta "mal", "dolido" o "distrado". Hacer preguntas de manera neutra y amplia; as evitamos que el interrogador d a entender que espera una clase especial de respuesta. Lo ms importante es que no se sugiera la respuesta.

Ejemplos: Ha tenido alguna molestia con su respiracin? Ha tenido alguna molestia con su digestin? Ha tenido alguna molestia al orinar? Despus de estas preguntas amplias si la respuesta del paciente es negativa ahora s se pueden hacer preguntas ms especficas aunque neutras. Ejemplo: Ha tenido tos? Cmo es? Qu tan frecuente es? Tambin en la noche? Lo despierta? Al toser ha notado si bota esputo o materia? Si es positiva la respuesta preguntamos: De qu color es? Ha notado manchas ... o pintas de sangre? Tiene algn olor? qu consistencia tiene? Podra decirnos qu cantidad en las 24 horas, ej:... media cucharadita? ... una cucharadita? ... una cucharada? ... una taza?. Evitar al mximo hacer preguntas negativas Ejemplos: Usted no ha tenido dolor de cabeza? A usted no se le han hinchado las piernas? Nunca ha tenido vmito con sangre? Nunca ha convulsionado? Esta clase de preguntas puede conllevar a obtener slo respuestas negativas del interrogatorio. Lo inverso tambin sucede cuando se utilizan las preguntas de forma afirmativa. Si alguna pregunta coloca al paciente en posicin embarazosa, aturdido o apenado, ir a otro tpico; pero si esa informacin es significante explorar de nuevo, ms tarde, la pregunta en cuestin. No gastar mucho tiempo y esfuerzo en detalles especficos porque el paciente y el mdico pueden llegar a estar exhaustos antes de que las preguntas importantes hayan sido hechas. El atributo de la informacin clnica que obtengamos es que sea lo ms exacta y precisa posible, de manera que la informacin pueda ser reproducida. CON RELACIN AL AMBIENTE Dar la conviccin de que se dispone del tiempo suficiente para orlo. El paciente debe sentir que el mdico no est distrado o pendiente de otra cosa al mismo tiempo. Preferiblemente entrevistar al paciente a solas. Evitar escribir notas detalladas mientras el paciente est hablando; debe dar la impresin de que es una conversacin ms que el dictado para un diario. Entrevistar a la familia en el tiempo apropiado. Re interrogar al paciente en otro tiempo si las condiciones no permiten el interrogatorio completo o si se cree que hay datos contradictorios confusos o incompletos. Evitar llevar al cansancio al paciente o a empeorar su condicin crtica si est en malas

condiciones generales. En esta situacin particular se proceder normalmente con el orden indicado anteriormente hasta terminar la enfermedad actual. Cuando el paciente haya mejorado su condicin clnica general, se finalizar el resto del interrogatorio de la anamnesis, en orden de prioridad, unas horas o das despus. Procuraren lo posible un ambiente privado sin ruido. Recordar que el paciente debe sentirse muy confortable para que nosotros logremos la mxima colaboracin posible.

CON RELACIN A LA CONSIGNACIN DE LA INFORMACIN Interpretar adecuadamente la informacin dada por el paciente. Transcribir la informacin obtenida del paciente, de forma completa y fidedigna, a un escrito. Finalmente vale la pena enfatizar que se debe evitar: Hacer preguntas demasiado ntimas antes de inspirar confianza. Saltar de un tema a otro con frecuencia y/o en forma abrupta. Cortar al paciente antes de terminar su respuesta. Abrumar al paciente con muchas preguntas. Volver a repetir la misma pregunta en forma innecesaria. Actuar con demasiada sequedad o excesiva familiaridad. Procurar que el paciente pueda confiaren el mdico interrogador y recordar que para inspirar confianza se debe tener confianza en s mismo y esto slo se obtiene cuando se adquiere el ntimo conocimiento de lo que se es y de lo que no se es. Teniendo en cuenta la importancia que tiene el interrogatorio dentro del contexto de la historia clnica, sera deseable que el mdico interrogador pudiera autoevaluar el desarrollo de su entrevista. A continuacin algunas ideas presentadas por F. M. Kate & R. Snow. en el Manual de formacin y supervisin de la OMS 0) en el cual se revisan los criterios ms importantes para lograr un dilogo exitoso con el paciente . Autoevaluacin de la entrevista En el curso de la entrevista con cunta frecuencia usted utiliza los siguientes recursos? Inicialmente Saluda al paciente con su nombre, con gestos sociales convenientes? Se presenta a s mismo y explica la finalidad de la entrevista? Explica la duracin y obtiene la aprobacin del paciente? Concede atencin a la comodidad e intimidad del paciente y el entrevistador? Comunicacin no verbal

Se interesa por lo que dice el paciente, mirndole a los ojos, inclinndose hacia adelante, animndole con la mirada y asintiendo con la cabeza? Aptitudes para formular preguntas Las preguntas son sencillas y breves? Formula preguntas de respuesta abierta y pasa a preguntas cerradas y concretas slo cuando necesite informacin especfica? Formulacin de preguntas: resumen y claridad Resume peridicamente el contenido de la entrevista? Formula preguntas para esclarecer el sentido y las respuestas confusas del paciente? Actitudes para la entrevista Deja que la entrevista avance espontneamente, para obtener toda la historia clnica, pero la reencamina cuando resulta inapropiada o fragmentaria? Utiliza refuerzos propios?: Mirada, inclinacin hacia adelante, aprobacin con la cabeza, sonrisa, repeticin de palabras y frases claves. Utiliza restricciones idneas? o las emplea inapropiadamente? por ejemplo: Deja de emplear gestos o palabras de refuerzo? Logra mantener el centro de la entrevista? Aptitudes para escuchar: generalidades: Utiliza eficazmente los silencios para sonsacar informacin al paciente? Emplea tcnicas de escucha activas, cuando corresponde, como la repeticin de frases, los resmenes y las "incitaciones". Efecta interpretaciones cuando es preciso? Comprensin Demuestra habilidad para reflejar con simpata al paciente lo que ste ha dicho? Es sensible al carcter y los sentimientos del paciente? Gestos personales Est libre de gestos personales que distraigan al paciente durante la entrevista? Las expresiones faciales transmiten una sensacin de aceptacin? Los gestos son correctos? Registra con precisin las observaciones sobre el estado fsico del comportamiento del paciente? (postura, cuidado del cuerpo, carcter, habla, amaneramientos, gestos y movimientos) Permiti al paciente que hablara sin interrumpirle innecesariamente? Permiti al paciente que relatara su caso con sus propios trminos? Formul preguntas de respuesta abierta cuando era conveniente? Utiliz un lenguaje apropiado a la capacidad de comprensin del paciente? Mantuvo la direccin de la entrevista?

Evit intimidar al paciente para tratar de obtener informacin? Intervino con respuestas apropiadas cuando el paciente era incapaz de facilitar informacin pertinente? Obtuvo eficazmente informacin?

METODOLOGA DE LA INFORMACIN CLNICA

La historia clnica sigue ordenamiento lgico que refleja el proceder metdico del mdico en la experiencia con el enfermo. Consta de una serie de componentes cuya secuencia es conveniente seguir sistemticamente. Encabezamiento o identificacin Motivo de consulta. Enfermedad actual o evolucin del motivo de consulta. Antecedentes. Revisin de sistemas. Examen fsico. Diagnostico citico. Formular o enunciar el o los problemas clnicos activos mas importantes. Enunciar la hiptesis diagnostica para el problema clnico principal as como para los otros problemas clnicos. Enunciar la hiptesis diagnstica final, o si es posible, el diagnstico.

TERCERA PARTE

IDENTIFICACIN
INTRODUCCIN Con el interrogatorio de identificacin se inicia la relacin mdico - paciente. Este interrogatorio le va a permitir al mdico conocer en forma general quin es el paciente como persona, cmo vive en la sociedad y su relacin con la misma. Siendo la identificacin la primera parte de la historia clnica, va a ser muy importante la forma en que se conduzca su interrogatorio, pues desde este momento el mdico puede conseguir que el paciente decida ser muy colaborador o el paciente opte por hablar lo mnimo o no querer hacerlo. Una vez se conozcan los datos personales del enfermo como su nombre, la edad, el sexo, su raza, la ocupacin, su estado civil, su escolaridad y su religin se podrn definir por parte del MD interrogador las diferentes estrategias a seguir exactamente en ese paciente especfico para obtener el mayor xito en la comunicacin.

Metodologa
A continuacin se enuncian y analizan los distintos parmetros a investigar: Edad Conociendo que hay patologas con mayor incidencia en ciertas pocas de la vida, este dato nos va a orientar ala hora de decidirnos porua u otra posibilidad diagnstica. Ejemplos: Fiebre reumtica en jvenes, polimialgia reumtica en ancianos, enfermedades venreas en adultos jvenes. Sexo Hay enfermedades que afectan en ms del 90% a un solo sexo y aquellas que se heredan genticamente y se manifiestan slo en un sexo. Ejemplos: En la mujer hay mayor incidencia de lupus eritematoso sistmico, anorexia nerviosa e

hipertiroidismo. En el hombre, gota, hemofilia y espondilitis anquilosante. Raza Su importancia radica en que hay enfermedades con mayor prevalencia segn la raza debido a factores genticos y hereditarios. Ejemplos: Anemia de clulas falciformes y sarcoidosis en la raza negra. La fibrosis qustica en la raza blanca. La raza negra tiene mayor incidencia de cncer que la raza blanca. Ocupacin Este aspecto es fundamental en la etiologa de algunos cuadros clnicos que estn en relacin directa con el ambiente laboral y la profesin. Dentro del sinnmero de agentes nocivos a los cuales pueden estar expuestos los pacientes tenemos los siguientes: Exposicin a polvos minerales, humos o vapores que pueden alcanzar el parnquima pulmonar, produciendo neumoconiosis como la silicosis con la exposicin al dixido de silice, la neumoconiosis del carbn en individuos expuestos en la explotacin de este material y la asbestosis en trabajadores expuestos a esta fibra Exposicin a polvos orgnicos produciendo neumonitis por hipersensibilidad como en los criadores de pjaros, el pulmn del granjero, de los humidificadores y del aire acondicionado. Exposicin a sustancias qumicas como el plomo, el mercurio y el arsnico con toxicidad a nivel cutneo, gastrointestinal, neurolgico perifrico y central. Exposicin a productos proteicos animales o vegetales con poder sensibilizante ocasionando asma ocupacional. A elementos solos o combinados con potencial cancergeno a cualquier nivel del cuerpo humano, como al nquel, asbesto y uranio. En agricultores y personal dedicado al cultivo y manejo de plantas de ornamentacin averiguar por exposicin activa, indirecta o accidental a herbicidas. Con el desarrollo de microempresas y de trabajos independientes puede existir exposicin y contacto a sustancias con potencial alrgico, fibrognico o cancergeno incluso en la misma casa. Puede existir exposicin no laboral al vivir cerca de complejos industriales y en el mismo ambiente familiar con la exposicin a sustancias abrasivas y detergentes. Por otra parte hay ciertas ocupaciones y profesiones con alto riesgo de exposicin laboral o accidental a agentes infecciosos con potencial de causar patologa, no slo orgnica local, sino sistmica, como ocurre en mdicos dedicados a la investigacin de laboratorio, bacterilogos y tcnicos de laboratorio entre otros, que son susceptibles a adquirir infecciones como el SIDA, hepatitis y la histoplasmosis, etc. En el rea de la ganadera, agricultura y la veterinaria, es posible contraer enfermedades que los animales pueden transmitir al hombre como la brucelosis, leptospirosis y la esporotricosis.

Tambin la exposicin laboral puede ser la responsable de la prdida de la funcin fisiolgica, visual, auditiva y olfatoria; sin olvidarnos de los trastornos a nivel psquico que pueden facilitar algunos ambientes laborales. Para el interrogatorio propiamente dicho preguntaremos: Cul fue su primer empleo? Qu edad tena? Cunto permaneci en l? Conoce si estuvo expuesto a polvos, humos o sustancias capaces de producir enfermedad? Cuntas horas diarias o semanales estuvo expuesto? Cmo eran las condiciones del lugar de trabajo? Utiliz o utiliza elementos protectores? Cul era especficamente su trabajo dentro de la mina, la fabrica o la industria? Conoce si algn compaero debi retirarse por enfermedad profesional? Por qu cambi de empleo? Acaso estaba enfermo? Cuando han existido mltiples empleos hay que relatar todas las ocupaciones hasta el momento del retiro o de la actual consulta. Estado civil Las mujeres solteras y las casadas sin hijos tienen ms riesgo de cncer del seno. Por ejemplo el CA de mama es ms frecuente en las religiosas. Las casadas multparas tienen mayor riesgo de cncer de crvix. Los hombres solteros viven menos que los hombres casados. Escolaridad El nivel educacional de nuestro paciente va a dictar las pautas a seguir en la conduccin del interrogatorio. As, si es analfabeta se debe utilizar un lenguaje muy sencillo, adems es muy posible que tengamos que recurrir a preguntas muy especficas para obtener informacin. En la medida en que el nivel educacional y cultural sean ms altos, se utilizan preguntas abiertas con grandes posibilidades de obtener respuestas confiables. El nivel educacional y cultural tambin puede aportar explicaciones para la presencia de algunas patologas. Religin Su importancia radica en la baja o alta posibilidad de adquirir ciertas enfermedades de acuerdo a las prohibiciones alimenticias o a la prctica de ciertos ritos. Ejemplo: La posibilidad de adquirir cisticercosis cerebral ser mnima en los judos, debido a la prohibicin de consumir carne de cerdo. Los testigos de Jehov prohben la aplicacin de sangre o derivados de la misma, aun en casos en que la vida est en peligro. De esta manera el mdico deber tener otras alternativas teraputicas a la mano para poder salvar la vida del paciente.

Nacionalidad Su importancia radica en que por factores ecolgicos y ambientales hay algunas patologas producto de exposicin a agentes infecciosos o qumicos o de origen hereditario que han sido reconocidas cientficamente en ciertos lugares del mundo. Ejemplos: Enfermedades tropicales en los pases del trpico. La talasemia en los pases del mediterrneo. Amiloidosis familiar frecuente en los portugueses.

Residencia habitual
Es importante conocer cul o cules han sido los sitios geogrficos a nivel urbano o rural, donde ha permanecido el paciente la mayor parte de su vida. Algunos factores como el clima, las caractersticas topogrficas, el hbitat, las costumbres desde el punto de vista alimenticio, religioso, folclricos, etc. pueden incidir en que el paciente presente algunos trastornos desde el punto de vista fisiopatolgico. Ejemplos: En pacientes que viven en climas muy fros puede existir poliglobulia. En reas donde se consume dieta baja en yodo puede encontrarse mayor nmero de pacientes con bocio; Adems hay procesos patolgicos de tipo hereditario, infecciosos, etc., que han sido identificados plenamente en relacin al rea geogrfica. Procedencia Puede dar la clave para aclarar la etiologa de un proceso febril, as como de ciertos cuadros clnicos respiratorios, digestivos, cardiolgicos o neurolgicos o de infecciones en casos de epidemias, al encontrar que se han descubierto varios casos con igual sintomatologa procedentes de la misma regin cuyo agente etiolgico ya se conoce. Ejemplos: Paracocciodiodomicosis, clera, paraparesia espstica del Pacifico, enf. de Chagas, brucelosis y leptospirosis. La razn de conocer si el paciente procede de una regin diferente al sitio geogrfico de la residencia habitual, estriba precisamente en que en algunas oportunidades es posible adquirir enfermedades infecciosas o exponerse a fuentes con emisin de alta radiactividad o agentes carcingenos, o a sustancias con poder de producir malformaciones congnitas en el feto. Dependiendo del grado de intensidad y del tiempo de exposicin a estos agentes va a existir mayor o menor probabilidad de lesin orgnica de presentacin inmediata, mediata o a largo plazo. Ejemplos: Rusia = NEO y malformaciones por la exposicin a la radiactividad de la explosin de una planta nuclear en Chernobyl. Pases tropicales = clera

CONCLUSIONES Le parece que hay correspondencia entre la edad cronolgica y la edad aparente? Si_ No__ Tiene dudas que debe aclarar en el interrogatorio de antecedentes sobre el sexo del paciente? Si _ No__ De acuerdo a los datos obtenidos considera que: Fue exhaustivo al interrogar h ocupacin? Realmente investig desde el primer empleo hasta e) ultimo o el actual? Si _ No__ Ya conoce el lenguaje a utilizar para dirigirse al paciente? Si _ No__

Hay riesgos de probable disfuncin orgnica o de patologa en relacin a: Edad Si_ No__ Ocupacin Si _ No__ Porqu Cul o cuales? __________________________________________
Sexo: Si__ No_ Cul? ___________________ ______________________________

Lugar de Procedencia Si _ No __ Cul?__________________________________________

Otros:_____________________________________________________ Podr existir restriccin en el manejo teraputico por:

La religin? Si_ No___ La raza? Si_ No___

Ejemplo de identificacin
Nos permitiremos enunciar un ejemplo de cmo se hara la identificacin en un paciente dado. HISTORIA CLNICA No ... Identificacin Nombre: Edad: Sexo: Raza: Ocupacin: Estado Civil: Escolaridad: Religin: Lugar de Nacimiento: Lugar de Procedencia: Lugar de Residencia: Fecha de Ingreso: Fecha toma de datos: Origen de referencia: Informante: Confiabilidad: Interrogador: Diomedes Palomino Ros (D.P.R) 57 aos Masculino Mestiza Agricultor Casado Analfabeta Catlico Pereira Venezuela La Virginia (Barrio La Victoria) 2 de abril de 2008 13 de mayo de 2008 Ninguna El paciente "No muy buena"

CUARTA PARTE MOTIVO DE CONSULTA

INTRODUCCIN
Es en esta fase del interrogatorio donde el MD interrogador va a enterarse "del por qu" de la visita del paciente. A ese porqu, expresado en forma de quejas se le denomina motivo de consulta. En otras palabras el MC se define como la queja principal expresada por el paciente agregndole las otras quejas (sntomas o signos) experimentadas por l. Se procurar que el paciente exponga lo ms espontneamente posible su queja principal o fundamental, en su habitual medio de expresin. Si se utilizan palabras textuales del enfermo en el reporte escrito se anotarn entre comillas. Se utilizarn preferiblemente las mismas palabras del paciente siempre que ellas expresen una queja concreta o sea la clara expresin de un fenmeno. Si esas palabras pueden traducirse en un nombre tcnico es posible hacerlo. Cuando el paciente exprese su queja principal en contenido no lgico, el mdico deber tratar de comprender en qu consiste la queja y expresarlo en trminos comprensibles.

Metodologa
Debe consignarse en las frases ms breves posibles, no anotando los diagnsticos, i los nombres de enfermedades, sino las quejas del paciente. No debe incluirse la cualidad del sntoma o signo. No debe expresarse como: remitido de "tal institucin" o por" tal mdico". La primera queja del MC deber ser la expresada espontneamente por el paciente. El texto del MC estar completo cuando rena no slo la queja ms importante para el paciente sino todos los sntomas principales, incluyendo aqul que lo oblig a pedir ayuda mdica. Deber anotar slo una queja, si realmente es nica como sntoma principal en el texto de la EA.
Muchos pacientes manifiestan ms de una queja y el interrogador puede aplazar su decisin sobre cul o cules deben considerarse como la o las quejas principales, ya que a medida que se va definiendo la enfermedad actual, se va viendo que un sntoma tiene ms importancia y el examinador, cuando vaya a hacer la redaccin final de la historia, lo escoger como queja principal. Para tratar de ilustrar cmo sera el abordaje del interrogatorio del motivo de consulta se presentan varios ejemplos de diferentes motivos de consulta.

Caso nmero 1
Paciente femenina de 30 aos de edad, ama de casa. - Cunteme qu le est ocurriendo? "Tengo fiebre desde hace 8 das"

Aunque esta respuesta probablemente representa el sntoma ms importante para la paciente y de hecho puede ser muy significativo para el cuadro clnico que ella est padeciendo, es aconsejable que el MD interrogador indague si hay otros sntomas presentes.

De qu manera se proseguira el interrogatorio? - Qu otras cosas le estn pasando? La respuesta podra ser: "Me duele al orinar y me duele el cuadril derecho" Seguiramos: - Algo ms le est ocurriendo en estos 8 das? "Estoy sin apetito y me siento muy decada"
El motivo de consulta se redactara as: MC: Fiebre, dolor al orinar, dolor en el "cuadril" derecho, decaimiento y falta de apetito. Para un mdico graduado y experimentado el MC podra escribirlo as: MC: Fiebre, disuria, lumbagia derecha, astenia y anorexia.

Caso nmero 2
Paciente de 40 aos, agricultor: Iniciamos el interrogatorio as: Cunteme qu lo trae por aqu? - El paciente puede decirnos: "Estoy sintiendo un gato en el estmago" En estas circunstancias hay que intentar aclararla respuesta del paciente formulando otras preguntas. Cules seran? - Qu est sintiendo en el estmago? - Qu le est ocurriendo, cunteme todo. - Mustreme donde ha venido sufriendo la molestia. Con el interrogatorio anterior es posible que aclaremos cul es el motivo de consulta, pero si el paciente no lo puede explicar de otra manera, tendramos dos opciones: La primera: Esperar el relato de la enfermedad actual para extraer de all la queja o quejas principales. La segunda: Modificar la respuesta del paciente colocndola en el contenido lgico. Podra ser as: MC: Sensacin de "masa" en el estmago. MC: Sensacin de cuerpo extraflo en el estmago"

Caso nmero 3
Paciente masculino, de 65 aos de edad, jubilado bancario y fumador. - Cunteme qu lo trae por aqu? "Tengo bronquitis crnica desde hace un ao". En esta circunstancia es importante hacer otras preguntas para encontrar el verdadero motivo de consulta.

As preguntaramos: - Qu le est ocurriendo ahora? El paciente podra respondernos: " La tos no me deja dormir, y me estoy sintiendo asfixiado hasta para hablar". En estas circunstancias colocaramos el MC as: MC: Tos y asfixia. Tambin podra ser: Me: Tos y disnea.

Pero antes de escribir el texto definitivo del MC es importante estar seguros de que no existen otros sntomas. La secuencia a seguir sera: - Qu ms ha .tenido en este tiempo en que se siente tan enfermo? - Qu cosas aparte de la tos y la asfixia, le estn ocurriendo? En este momento se podran obtener dos clases de respuestas: La primera: " Estoy botando flema verde; tengo hervidillo" Antes de terminar esta fase del motivo de consulta hay que indagar si hay ms quejas, preguntando una vez ms: - Hay algo ms que le est pasando? ... Finalmente el texto del MC sera: MC: Tos, asfixia, esputo verde y hervidillo. o MC: Tos, disnea, expectoracin purulenta y chillido. La segunda respuesta podra ser: ... El paciente inicia espontneamente el relato de la enfermedad actual. La estrategia a seguir en este caso es obtener del relato de la EA los otros sntomas principales que deben ir en el texto del motivo de consulta

Caso nmero 4
Paciente femenina, de 40 aos de edad, secretaria, quien consult al servicio de urgencias del hospital Cunteme qu le est ocurriendo? "Vengo porque me puse amarilla". "Hace tres semanas fui por primera vez al mdico y esta es la tercera vez que vengo al servicio de urgencias". - En este caso hay que aclarar: S consult por el mismo sntoma en las otras tres ocasiones? Cul fue el sntoma principal por el cual consult en esas oportunidades? Si hubo otros sntomas importantes en esas consultas? As preguntaramos: - Cuando visit por primera vez al mdico ya estaba amarilla? La respuesta podra ser: "No, tena dolor en el abdomen". Seguiramos: -Hubo otras cosas que la hicieran sentir mal junto al dolor abdominal? "Tena nuseas y poco apetito".

La secuencia a seguir sera: En las otras visitas a urgencias recuerda por qu consult? Qu la hizo venir al hospital? Podramos obtenerlas siguientes respuestas: "En la primera vez que vine al servicio de urgencias tuve una crisis muy fuerte de dolor en el abdomen y haba empezado a vomitar". "La segunda vez que fue hace una semana no tena el dolor tan fuerte pero me senta muy decada, muy dbil y sin nada de apetito". - En estas circunstancias redactaramos el MC as: MC: " Me puse amarilla", tena dolor abdominal, nuseas, vmito, decaimiento, debilidad y falta de apetito. Nuevamente antes de terminar esta fase del MC debemos averiguar por la existencia de otros sntomas: -Ha sentido alguna otra cosa aparte del dolor abdominal y de las otras quejas que me ha contado? La respuesta podra ser: "Si, hace dos das estoy con fiebre y con sed. Tambin me parece que he perdido peso". Finalmente el texto del MC sera: MC: "Me puse amarilla", dolor abdominal, nuseas, vmito, decaimiento, debilidad, falta de apetito, fiebre y prdida de peso. Para el mdico graduado y experimentado el texto podra ser: MC: Ictericia, dolor abdominal, nuseas, vmito, astenia, anorexia, fiebre y prdida de peso. En este caso especfico sera recomendable esperar el relato de la E A para redactar el texto definitivo del MC. A manera de ejemplos enunciaremos los motivos de consulta ms frecuentes en el paciente geritrico:
Cefalea Dolor articular Estreimiento Asfixia Prdida de memoria Mareo Insomnio Temblores Tos Dolor cervical

CONCLUSIONES (MOTIVO DE CONSULTA)

Pudo conocer con exactitud por qu vino el paciente a la consulta? Cul o cules fueron los sntomas? Si No

La primera queja del texto fue la expresada espontneamente por el paciente? Logr obtener informacin sobre otros sntomas presentes? Conoci cul fue el sntoma o signo que definitivamente motiv al paciente a la actual consulta? Cree que pudo obtener el texto completo del MC? Cree que necesite del interrogatorio de la EA para redactar el texto definitivo del MC?

Si Si

No No

Si Si

No No

Si

No

QUINTA PARTE ENFERMEDAD ACTUAL

INTRODUCCIN
Tambin llamada Evolucin del motivo de consulta es la narracin cronolgica clara y concisa de los diferentes sntomas y signos por los cuales el paciente busca ayuda mdica, debiendo incluir la descripcin desde la primera queja que experiment el paciente hasta el momento que consulta

por primera vez al mdico interrogador. Se debe considerar como la parte ms importante de la historia clnica y a la que debe darse mayor nfasis. Deber ser expuesta exhaustivamente cindose a un esquema mental que permita extraer de cada sntoma todo lo que l pueda proporcionar con fines diagnsticos. Se prestar la debida atencin a un anlisis muy cuidadoso del sntoma o signo que el paciente considere como principal o principales, determinando: Cronologa. La cual incluye: poca de comienzo Duracin Periodicidad Curso Localizacin Irradiacin Calidad del sntoma Cuantificacin o gravedad: Intensidad Extensin Frecuencia Nmero Volumen Otras caractersticas. Circunstancia en que se present el sntoma. Manifestaciones asociadas o coexistentes teniendo en cuenta el curso. Factores agravantes y precipitantes, Factores aliviantes. Efecto del sntoma sobre las actividades diarias. Tratamiento recibido, si el paciente lo conoce y la respuesta al mismo. El anlisis secuencial de los distintos aspectos mencionados antes, permite la caracterizacin de cada sntoma.

Caractersticas semiolgicas fundamentales de los sntomas Cronologa poca de comienzo:

Toda enfermedad actual tiene su poca de comienzo, la cual se inicia en el momento en que el paciente deja de sentirse totalmente bien. Para tratar de obtener una respuesta fidedigna se puede iniciar el interrogatorio as: - Hasta cundo se sinti perfectamente bien? - Hasta cundo se sinti de maravilla? - Cunto hace que comenz a sentirse enfermo? Para el paciente que experimenta por primera vez una enfermedad es muy fcil que l defina qu da o qu semana del mes comenz a sentirse enfermo. Este dato permitir concluir, en la mayora de las enfermedades, si el proceso es superagudo, agudo, subagudo, subcrnico y crnico, dependiendo de si el cuadro clnico tiene menos de 48 horas de evolucin, menos de un mes, menos de seis meses, menos de un ao, o ms de un ao, respectivamente.

Su importancia radica en que de acuerdo a la poca de comienzo se plantearn

ciertas posibilidades diagnsticas y se tomarn determinadas medidas teraputicas. Tambin a todo sntoma deber conocrsele su fecha de iniciacin y su fecha de terminacin, si la hay.

La pregunta sera: Cundo comenz a sentir o a tener

Duracin

La segunda pregunta deber ser:

Durante cunto tiempo?

Hay sntomas que pueden durar fracciones de segundo, como el dolor en la angina de pecho y la prdida de la conciencia en el sndrome de Stoke Adams, as como prolongarse horas, como el dolor del infarto agudo del miocardio o de una contusin muscular.

Veamos unos ejemplos:

Un paciente de 60 aos, fumador consulta por dolor precordial. Si es de corta duracin de 2 a 10 minutos: sugiere angina de pecho Si se ha prolongado ms de 30 minutos: sugiere IAM

Ahora un paciente de 70 aos consult por Paresia del MSD

Si tiene menos de 24 horas de duracin y mejora totalmente al da siguiente: sugiere

un ataque isqumico transitorio.

Si tiene ms de 24 horas de duracin y no mejora posteriormente: sugiere dao

cerebral orgnico por trombosis o infarto.

Periodicidad

Hay cuadros clnicos que se presentan en forma peridica dependiendo de estaciones, del medio ambiente, de factores precipitantes como ingestin de frmacos, exposicin a agentes qumicos o trmicos, etc.

Cuando estemos ante enfermedades que se manifiestan en episodios recurrentes con manifestaciones clnicas similares, se debe averiguar:

La fecha del primer episodio en la vida.

Las manifestaciones que experiment el paciente en ese primer episodio. Modo de presentacin y manifestaciones clnicas de un episodio tpico. La duracin mnima y mxima de cada episodio. Su frecuencia de presentacin al mes, al ao o incluso cada cuntos aos. La intensidad general del cuadro clnico con cada episodio. Modo de presentacin de los ltimos episodios, si hay alguna diferencia en la intensidad de los sntomas con los precedentes. Fecha del ltimo episodio. Como ejemplo de enfermedad recurrente tenemos: el asma, la porfiria, la colitis ulcerosa, el colon irritable, etc.

Curso
Al cuadro clnico de una enfermedad aguda como al de una enfermedad crnica se le debe indagar por su curso. Si ha sido de aparicin y resolucin rpida (horas a das), progresiva (semanas), o insidiosa (meses); si ha sido regresiva o recurrente, adems para evaluar si la enfermedad se ha mantenido estable, ha mejorado, ha empeorado, o incluso ha llegado a un punto crtico. Ejemplos de enfermedades de aparicin y resolucin rpida: Neumona. Paludismo. Enfermedades de aparicin y curso progresivo: Cncer Enfermedad granulomatosa crnica como TBC Enfermedad de curso regresivo: hepatitis aguda Enfermedades de curso recurrente: asma crnica Tambin a cada sntoma de la enfermedad actual se le debe seguir su evolucin, desde el momento en que aparece o se manifiesta en el cuadro clnico; conocer si se manifiesta de forma permanente o si su presentacin es intermitente, en paroxismos, fluctuante o simplemente aislada y si cstprcsentc o ausente al momento de la consulta. En la medida de lo posible se debe averiguar cuando tenemos un sntoma intermitente, cada cunto se manifiesta (minutos, horas, das). Ejemplo de un sntoma intermitente: Disfagia esofgico, esfnter hipertnico Ejemplo de un sntoma recurrente Dolor abdominal colon irritable Ejemplo de un sntoma progresivo Disfagia Ictericia Ejemplo de un sntoma regresivo Ictericia de las vas biliares. Disfuncin motora del esfago, espasmo Porfiria, enteritis regional, colitis ulcerosa, Ca esofgico, acalasia, Obstruccin biliar, hepatitis crnica activa. Hepatitis aguda, liberacin de obstruccin

Ejemplo de un sntoma de aparicin y resolucin rpida Rash cutneo Mononucleosis infecciosa viral.

Localizacin
Este parmetro es muy importante cuando estemos en presencia de dolor. A otros sntomas que se les puede y debe averiguar el sitio y extensin, son: Lesiones cutneas tanto de origen drmico como vascular. Adenopatas Edemas Cianosis Parestesia - anestesia Lesiones articulares Desviacin de estructuras seas Tumefaccin o depresin de tejidos blandos. El localizar el sntoma y/o signo va a ser de gran ayuda para orientarnos sobre cul puede ser el rgano que est en disfuncin, cul la naturaleza fisiopatolgica del proceso y junto con la extensin y dependiendo de que la localizacin sea nica o mltiple, cul puede ser la causa etiolgica. Ejemplo: Tenemos un paciente que consulta por artralgias y/o periartritis. Segn su localizacin se podr inferir de qu proceso articular se trata.

Enfermedades

Sitio de compromiso
Sacro ilaca y raquis lumbar Caderas y hombros Rodillas y caderas Artrosis Muecas Artritis reumatoidea Metacarpofalngicas de manos y metalarsofalngicas de pies Artritis reumatoidea Espondilitis anquilosante, Artropata psorisica Espondilitis anquilosante.

Interfalngicas proximales

Artritis reumatoidea, Nodulos indoloros de Bouchard en artrosis.

Interfalngicas distales

Artrosis, Ndulos de Heberden en artrosis, artropata psorisica.

En el grueso artejo del pe Cualquiera de Gota las articulaciones

Fiebre reumtica aguda

Dependiendo del comportamiento nico o mltiple tenemos las siguientes posibilidades. Una sola articulacin Slo una o pocas articulaciones

Gota Artritis reumatoidea, enfermedad del suero, fiebre reumtica, sndrome de Reiter, artritis viral. Fiebre reumtica

Pasando rpidamente de una articulacin a otra con compromiso de una o dos de ellas al mismo tiempo Mltiples o todas Psicgeno

Calidad e irradiacin
Como son elementos claves en las caractersticas del sntoma dolor, se tratarn ms adelante cuando se ample la informacin de este sntoma especial.

Cuantificacin o gravedad Intensidad

A todo sntoma que permita la cuantificacin debe valorrsele este parmetro. Ejemplos: El dolor puede ser leve, moderado, severo, o intolerable en intensidad, dependiendo de la necesidad de usar analgsicos, de si responde con la va oral, o la parenteral o no responde.
La disnea ser de grandes, medianos, pequeos esfuerzos o de reposo, dependiendo de la distancia en metros, en terreno empinado o plano o al vestirse o baarse que desencadene el

sntoma. La tos es de intensidad severa cuando desencadena sncope tusgeno, disnea marcada, vmito post prandial y despierta al paciente varias veces en la noche.

Frecuencia y nmero
Estas caractersticas permitirn evaluar qu tan severo es un sntoma. Se podr reportar cada cunto aparece y cuntos episodios por hora, en las 24 horas, en la semana, al mes o al ao. Ejemplo: Episodio diarreico: 20 deposiciones en las 24 horas. Nmero de convulsiones: aproximadamente cada 5' Episodios de dolor abdominal tipo clico: cada 30' Jaqueca: una al mes. Episodios sincpales: dos por semana.

Volumen
Parmetro importante, para concluir, qu tan severamente se est afectando la salud del paciente, al tener por ejemplo diarrea, hemoptisis, vmito o diaforesis. As se podr informar: En un paciente con diarrea: llena la taza con cada deposicin. En un paciente con hemoptisis: expector mas de 400 ce de sangre en menos de 6 horas En un paciente con vmito: vomit ms material del que est comiendo En un paciente con diaforesis: empapa hasta las sbanas. En general, se reportarn los cambios en el volumen en cc., una cucharadita, 1 cucharada, 1/2 pocillo tintero, un pocillo, una taza.

Extensin
De particular inters en lesiones de la piel, que pueden aumentar progresivamente de tamao como ocurre con lceras, tumores, signos de inflamacin en un rea determinada, extensin de lesiones vesiculosas o ampollares. Tambin es un dato valioso dentro de las caractersticas semiolgicas del dolor, al expresar la magnitud y direccin de extensin del mismo.

Otras caractersticas
Este aspecto es muy importante porque aporta datos muy valiosos en relacin a: color, olor, consistencia, contenido de sangre, moco, alimentos no digeridos, pus, grasa y otros elementos. Dependiendo del material que estemos analizando ya sea vmito, diarrea, lquido pleural, liquido asctico, material de un absceso o de una fstula etc., se van a especificarlas preguntas pertinentes. En qu radica la importancia de esta informacin? Evaluemos un ejemplo: Imaginemos que nuestro paciente viene por diarrea:

Aspecto Si son acuosas Si son verdosas

Causa

Si son blanquecinas en agua de arroz

Sugiere enfermedad inflamatoria del intestino delgado; giardiasis o gastroenteritis vrica

S son en cuncho de caf Si contienen moco y/o sangre Si moco pero sin sangre Si pus Si grasa Si alimentos no digeridos
Si ftidas Si inodoras

Salmonelosis, giardiasis Clera Hemorragia del TGI alto Colitis amebiana, shigelosis. enteritis por salmonella sndrome de colon irritable Enteritis aguda, shigelosis Enfermedad inflamatoria del intestino delgado Enfermedad inflamatoria del intestino delgado Salmonelosis, giardiasis Shigelosis.

(4)

(4) Tomado y modificado del libro: El Diagnstico a travs de la Historia Clnica por Maurice Kraytman, M.D.

Sntomas asociados
Frecuentemente cuando un sistema del cuerpo humano sufre alguna patologa, se manifiesta con ms de un sntoma pero el paciente al referirnos la EA puede contarnos solo uno, el principal para l. Lo usual es que existan otros sntomas que se presenten concomitantemente con el sntoma expresado por el paciente, los cuales son importantes para la etapa de interpretacin de la EA. As el MD interrogador debe averiguar por la existencia de probables sntomas asociados. Inicialmente por todos aquellos que denotan patologa al mismo nivel del sistema en el cual est el sntoma principal. Posteriormente por aquellos sntomas conocidos que pueden manifestarse junto al sntoma principal y que reflejan disfuncin de otros rganos, siendo todos ellos parte del mismo sndrome clnico. Finalmente indagaremos por la presencia de dolor, fiebre, escalofro y de sntomas constitucionales como anorexia, prdida de peso, astenia, polidipsia y diaforesis. Inicialmente esta etapa es difcil pues exige del entrevistador un conocimiento previo, detallado,

de las mltiples manifestaciones que hacen parte de los diferentes cuadros clnicos. Ejemplo: Tenemos un paciente que consulta por edema de MMII Qu sntomas asociados pueden existir? Disnea con ejercicio Disnea paroxstca nocturna (DPN) Ortopnea El cuadro clnico sugiere insuficiencia cardaca congestiva (I.C.C.) Pero puede suceder que el paciente tenga Disminucin del volumen urinario Disminucin de la frecuencia urinaria Edema palpebral Aumento de peso El cuadro sugiere problema renal Otros sntomas pudieran ser Dolor: ms que todo, si es unilateral. Este cuadro podra sugerir: Edema de origen local como: celulitis, linfangitis, tromboflebitis aguda. Y si adems del dolor se agrega cambios en la coloracin e hipertermia: El cuadro clnico estar a favor de celulitis o tromboflebitis.

Otros sntomas asociados podran ser: Diarrea y dolor abdominal. El cuadro clnico sugerir un sndrome de mala absorcin con hipoproteinemia secundaria.

Circunstancia en que se present el sntoma

En ocasiones estos factores bsicos para dilucidar qu rgano o qu estructura tisular est lesionado y cual puede ser su causa. Ejemplos: Tenemos un paciente con diarrea aguda.
Si despus de las comidas: regional.colitis ulcerosa. Si despus de comer queso, helados, yogurt y leche: Diarrea osmtica, colon irritable, enteritis Corresponde a dficit de lactasa.

Tenemos un paciente con disnea:

Con el ejercicio y el esfuerzo: Asma, I.C.C., EPOC, enfermedad intersticial

pulmonar, anemia, obesidad, embarazo, hipertensin pulmonar.

En reposo:
En decbito: Posterior exposicin ambiental a humos y polvo: Unas horas despus de ingresar al sitio de trabajo: Al practicar deportes:

Asma, obstruccin de vas areas altas,

I.C.C, Asma, EPOC Asma, EPOC Asma ocupacional

embolismo pulmonar, neumotrax, derrame pleural, edema agudo del pulmn, neumona, psicgena.

Asma del ejercicio

Factores agravantes, precipitantes y atenuantes

Esta informacin puede ser espontneamente referida por el paciente, sin embargo la mayora de los enfermos no le presta importancia. Otros pacientes contarn su propia interpretacin, pudiendo aportar datos que suenan descabellados, a la luz del conocimiento del MD interrogador, aunque excepcionalmente puede resultar que s eran vlidos e importantes, al descubrirse y explicarse su presencia en la patologa demostrada posteriormente en el paciente. Cuando estemos ante esta circunstancia se colocarn entre comillas aquellos hechos que nos resulten fuera de proporcin. El MD entrevistador deber estar atento a dilucidar mediante preguntas abiertas si efectivamente han existido factores precipitantes, agravantes o atenuantes del sntoma principal mencionado por el paciente. Ejemplos: Continuaremos con nuestro paciente cuyo MC es edema MMII. Qu factor agravante o desencadenante puede existir? Si aparece o empeora con la bipedestacin prolongada El cuadro clnico sugiere insuficiencia venosa crnica, ICC, edema postural. S vesperal nicamente El cuadro clnico sugiere ICC, insuficiencia venosa crnica. Despus de estar mucho tiempo sentado El cuadro clnico sugiere insuficiencia venosa crnica, edema postural. Qu otros factores atenuantes pueden existir? Si desaparece en la madrugada y disminuye al elevar los pies El cuadro clnico sugiere insuficiencia venosa crnica, edema postural

Efecto del sntoma sobre las actividades diarias

Limitacin parcial o total para: El movimiento del cuerpo dentro de la casa. La deambulacin. Para efectuar las tareas domsticas. Para continuar el trabajo habitual a nivel domiciliario o laboral. Reposo en cama obligado. Cuando al paciente le hayan sido practicados procedimientos o exmenes de laboratorio durante el curso de su EA y conozca los resultados, los mismos se deben incluir dentro de la

descripcin temporal de la enfermedad actual o en nota adjunta al terminar la misma. (Transcribir slo el comentario que le merezca el resultado). Igualmente, cuando el paciente est hospitalizado y tenga varios das o semanas dentro de la institucin donde el mdico interrogador vaya a hacer la historia clnica es aconsejable colocarla informacin obtenida de la evolucin de los sntomas dentro de la institucin en nota adicional al finalizar la EA. Para el mdico interrogador que est iniciando su formacin en el arte de la historia clnica es difcil conocer de antemano cuales son los sntomas concomitantes y acompaantes de los sntomas principales que debe averiguar. El mecanismo recomendable es: una vez finalizado el interrogatorio dft la EA, efectuar un interrogatorio amplio en el aspecto de revisin por sistemas dejando muy claro en el paciente que toda la informacin es pertinente al tiempo de la EA y transcribir toda la informacin positiva as como la negativa importante, al texto de la EA definitiva. La figura No. 1 objetiviza las lneas de pensamiento que debe seguir el mdico en el anlisis de los distintos aspectos que permiten la caracterizacin de cada sntoma.

Sntomas ms importantes en la prctica mdica general

Dolor Cefalea Torcico Precordial Abdominal Articular Fiebre Palidez y anemia Disnea Tos Hemoptisis Vmito Hematemesis Diarrea Melenas

Ictericia Astenia-adinamia Anorexia Prdida de peso Oligura - anura Hematuria Edemas

Localizado MMII Anasarca Cianosis Paresia-Plejia

Alteracin de la conciencia Alteraciones de la memoria

Teniendo en cuenta que el dolor es el sntoma ms frecuente y que en general a nivel de todos los rganos, el sntoma dolor puede ser la primera manifestacin clnica de un proceso patolgico, as como puede ser el anuncio de una emergencia mdica, es importante hacer un anlisis de las caractersticas semiolgicas del mismo.

El dolor como sntoma

El dolor es el sntoma ms frecuente en la consulta diaria y puede ser la primera y nica manifestacin de un proceso patolgico. Siendo una manifestacin subjetiva de enfermedad la nica forma de evaluarlo correctamente es mediante un interrogatorio muy cuidadoso de todas las caractersticas semiolgicas de un sntoma. Esta investigacin permitir aproximarse a un diagnstico correcto del cual depende la vida del paciente sobre todo en situaciones de cuadros clnicos agudos y severos en los cuales es imperativo y crucial para la vida, quitar o resolver la causa Se debe tener en cuenta que hay factores que alteran la percepcin del dolor haciendo que el umbral del mismo est alto o bajo, dependiendo de las circunstancias. As hay personas nerviosas y sensitivas que con un dolor leve pueden reaccionar con angustia, miedo y aprehensin, consultando al mdico inmediatamente, mientras otros pacientes con un dolor severo pueden soportarlo y solamente buscar la ayuda mdica cuando el dolor sea intolerable. Los pacientes con lesin del lbulo frontal perciben el dolor pero no lo manifiestan, no hay respuesta emocional en ellos.

Aspectos clnicos
Clnicamente se distinguen varios tipos de dolor, pero en general es importante conocer si el dolor es superficial, visceral o profundo.

Dolor superficial
Se deriva de injuria de la piel y de estructuras somticas superficiales. Puede tener dos formas de presentacin: agudo, punzante, con sensacin de picadura, as como lento, sordo y que persiste por perodos prolongados despus de la injuria inicial. Es sentido superficialmente y puede ser localizado con precisin de forma correcta por el paciente, sindole posible sealar el punto exacto del dolor con un dedo. En la mayora de las ocasiones la lesin que produce el dolor superficial es fcilmente aparente con raras excepciones como por ejemplo, cuando tenemos un paciente con compromiso de las races nerviosas por enfermedad del disco cervical y el paciente siente el dolor en el brazo o aquel paciente en el cual hay artralgia del hombro y el problema es angina.

Dolor visceral
Es un dolor descrito por el paciente como profundo. La localizacin del dolor corresponde generalmente al nivel segmentario del rgano afectada. Pero puede ocurrir que no pueda ser localizado con facilidad, debido a que est originado en estructuras viscerales profundas y se distribuye en dos a tres segmentos sensoriales. El dolor visceral est mediado por fibras viscerales aferentes que acompaan los troncos simpticos. Es experimentado en reposo. Cuando es severo puede asociarse a una respuesta vasovagal como ocurre en el clico "biliar", renal e intestinal, en el dolor vesical, pancreatitis y lcera pptica, as como en la angina. Tambin hay respuesta vasovagal cuando hay injuria a msculos, aponeurosis, peritoneo y arterias.

Dolor profundo
Es vago y frecuentemente difcil de localizar. Es sentido por el paciente como inicindose en un rea debajo de la superficie ms que en un punto especial. Puede manifestarse engaosamente en un punto distinto al rea real del problema creando dificultades en el anlisis como ocurre por ejemplo cuando tenemos un paciente con peritonitis diafragmtica con dolor referido en escpula.

Caractersticas semiolgicas fundamentales del dolor

Localizacin
La localizacin del dolor es obvia cuando la causa del dolor es una lesin superficial, pero cuando es una lesin profunda el paciente puede confundir el rea de irradiacin con el sitio de origen, aspecto que puede engaar al mdico. Se debe pedir al paciente que indique con un dedo de su mano el sitio exacto del dolor as como su patrn de irradiacin si lo hay. Adems que describa qu tan profundo est localizado el mismo. En trminos generales el patrn del dolor generado por lesiones de cualquier estructura anatmica puede ser extremadamente variable dependiendo de si su sitio de origen es superficial, profundo o es un dolor referido. Un ejemplo tpico de cmo un dolor originado en un mismo sitio anatmico y por la misma causa pude manifestarse en distintos sitios lo tenemos con el dolor de la angina de pecho el cual puede

ser experimentado por el paciente en regin esternal media, subesternal, en el rea interescapular, en el hombro, en el brazo, en la mueca, en los dedos e incluso en la nuca, la mandbula y la arcada dentaria. Con el dolor abdominal se conoce que si se localiza en regin media epigstrica se asocia a estructuras inervadas de T6 a T8 principalmente el estmago, duodeno, hgado, pncreas y tracto biliar. Cuando el dolor es periumbilical est relacionado con inervacin de T9 a TO incluyendo estructuras como el intestino delgado, apndice, urteres, testculos y ovarios. El dolor abdominal inferior est originado en estructuras inervadas de TI 1 a TI 2 como el colon, la vejiga, los urteres bajos y el tero. En conclusin la localizacin del dolor nos debe orientar en primera instancia hacia patologa en relacin con el rgano que anatmicamente est all. Ejemplos: Sitio Causa Base hemitrax derecho Pleuritis Infarto pulmonar Neumona y/o con derrame Absceso heptico En fosa iliaca derecha Apendicitis Patologa anexial Trastorno urinario En hipocondrio derecho Colelitiasis y/o colecistitis Hepatitis Absceso heptico lcera duodenal Pleuritis

Irradiacin y propagacin
Este elemento es de gran importancia para la fase de interpretacin. Inicialmente debemos pedir al paciente que nos seale o trace con un dedo de la mano hacia dnde se va el dolor. No se debe olvidar que ocasionalmente el punto de origen del dolor es silencioso y as el rea de irradiacin se puede convertir para el mdico en el sitio de origen. Ejemplo: Evaluemos qu posibilidades diagnsticas tiene un paciente con dolor abdominal en epigastrio:

Carcter o tipo de dolor

Puede ser difcil de describir un dolor cuando el paciente no lo ha experimentado antes en su vida. Por eso, casi siempre, el paciente utiliza una analoga para describirlo, manifestndolo en palabras que responden al vocabulario que l utiliza en la vida diaria y a la interpretacin que l hace de lo que le est ocurriendo. Se conocen ciertas caractersticas bsicas que pueden servir de gua para que el mdico pueda identificar la causa del dolor. Ejemplos: En un paciente con dolor abdominal, el dolor puede ser:
Tipo Sordo Quemante hambre que corroe Constrictivo Causas En epigastrio: lcera pptica Suprapbico: obstruccin de la vejiga, pielonefritis En epigastrio: lcera duodenal Aneurisma disecante de aorta lcera pptica Hernia del hiato Trastornos funcionales gastrointestinales Enteritis regional Intestinal Renal Oclusin vascular mesentrica (fase inicial) Herpes zster, hernia discal

Picada Clico, espasmdico

Lancinante

El verdadero dolor tipo clico abdominal asociado a contracciones peristlticas vigorosas, es el dolor caracterstico de la obstruccin de ua viscera viscosa, hueca, como ocurre con la obstruccin intestinal. Para detectar cundo un dolor es de tipo clico debern hacerse preguntas especiales como: El dolor aparece y desaparece intermitentemente? El dolor inicialmente es de intensidad leve a moderada y rpidamente aumenta de intensidad a un mximo y desaparece? Permanece por uno a cinco minutos con intervalos libres de dolor de hasta 30 minutos? El dolor anginoso puede ser descrito por el paciente como: opresin, ardor, apretamiento, peso, quemadura, que corta la respiracin, pero bsicamente tiene un componente de lnea media y es estable sin una fluctuacin apreciable. Un dolor tipo desgarramiento muy intenso puede ser descrito en el paciente con diseccin de un aneurisma. El dolor de tipo palpitante sugiere que la pulsacin arterial es un factor importante. El dolor caracterstico de compromiso de races nerviosas es transitorio, agudo y de tipo quemante.

Intensidad
La magnitud del dolor va a depender de la causa y del sitio de origen, as como tambin de la personalidad del individuo incluyendo el umbral general del dolor. Cuando el dolores tolerado por el paciente sin tomar analgsicos, lo calificamos de intensidad leve, si amerita analgsicos orales de intensidad moderada y si slo responde a analgsicos parenterales, de intensidad severa. Si responde slo a analgsicos del tipo de la codena o no responde, se cali fica como intolerable o de gran severidad. Siempre deber prestrsele gran importancia a la intensidad del dolor, ms si es severo o intolerable y considerar su presencia como indicador de un proceso grave. En general cuando un paciente consulte por dolor como sntoma nico o sntoma predominante y principal, debe drsele gran significancia y tratar de encontrarla causa lo antes posible.

Sntomas asociados
Se debe indagar por todos los sntomas o signos experimentados por el paciente mientras est ocurriendo el dolor. Entre ellos tenemos sntomas generales como disnea, diaforesis, nuseas, vmito, palpitaciones, sncope y angustia. Tambin habr que preguntar por sntomas locales de acuerdo al rgano y/o localizacin del dolor.

Relacin con el tiempo

>.

Comienzo y terminacin
Conocer el tiempo que permanece el dolor es de gran significancia para la fase de interpretacin y frecuentemente es un dato definitivo para el diagnstico. Por ejemplo se conoce que el dolor de la lcera pptica puede demorar horas si no se ingiere comida o un anticido. El clico intestinal desaparece en segundos en relacin con el movimiento peristltico. El dolor de la angina de pecho demora unos pocos segundos y su alivio se consigue por la inmovilidad que el mismo paciente se impone. En el infarto agudo del miocardio el dolor torcico demora ms de 30 minutos y puede prolongarse varias

horas y en la pericarditis permanecer varios das.

Frecuencia y tiempo especfico en el cual ocurre el dolor

Hay enfermedades en las cuales el dolor se intensifica en las noches como ocurre con el dolor seo en columna en el Ca Metastsico, el dolor abdominal en pacientes con lcera pptica y el dolor torcico en pacientes con hernia hiatal y angina de decbito. En otras enfermedades el dolor ocurre en el da y en relacin constante con las comidas como en el dolor epigstrico en pacientes con lcera pptica. En todo paciente que consulta por dolor es fundamental conocer si el paciente es la primera vez que lo experimenta y en este caso estaramos ante un proceso agudo o si l haba tenido episodios similares en el pasado, correspondiendo entonces a un proceso recurrente. La informacin anterior nos permitir tener ms xito a la hora de la interpretacin de la enfermedad actual.

Factores precipitantes y agravantes

Lo primero que debemos conocer es en qu situacin ocurri el dolor. La primera pregunta a nuestro paciente ser: - Qu estaba haciendo cuando experiment o le dio el dolor? Es aconsejable adicionar las siguientes preguntas: - Qu haba pasado momentos antes de experimentar el dolor? - Haba tenido alguna molestia en su salud antes del momento en que inici el dolor? - Estaba recibiendo alguna medicacin antes del dolor? - Le parece que hubo algo, algn hecho o factor que le desencadenara el dolor? Ejemplos: La cefalea con la lectura por problemas de refraccin. El dolor abdominal postprandial en relacin con la pancreatitis y la litiasis biliar. - Haba algo que le aumentara el dolor? Por ejemplo: Alguna cosa que hiciera. Algn movimiento especial de una parte de su cuerpo Alguna posicin El toser - El respirar profundo El comer El hacer deposicin La relacin sexual, etc.

Factores aliviantes
Este dato es de gran importancia ponqu puede ser clave para el diagnstico diferencial. Frecuentemente el paciente no refiere espontneamente si hay algn hecho que le alivie o le quite el dolor y el MD interrogador es el que debe tratar de encontrarlos. Como? Podamos preguntar: - Nota si en algn momento el dolor disminuy o desapareci? - Con qu disminuy o desapareci el dolor? - Reposo

- Adoptando una posicin especial - Ingiriendo alguna comida - Con droga. Cul? Es posible que el paciente nos manifieste dentro de los factores aliviantes, hechos que suenen muy extraos, raros o franca y aparentemente, fuera de la realidad. En esta situacin hay que tener mucho cuidado en rotular la informacin del paciente como "sin sentido" y permitirle que se exprese con libertad, siendo prudente creer y registrar lo dicho por el paciente y no tratar de acomodar sus respuestas de acuerdo a lo que s tiene sentido para el MD interrogador. Es probable que en la evolucin del cuadro clnico se encuentre que la respuesta s "tena sentido" y se le d el valor real a la hora de la interpretacin. Vale la pena recordar que algunas drogas analgsicas y antinflamatorias, sobre todo aquellas con contenido de codena, pueden alterar el patrn del dolor y de esta manera al estar siendo usadas por el paciente para resolver un problema clnico especial, enmascarar el anuncio de un nuevo problema clnico agudo. As mismo estas drogas pueden inducir sntomas o cambios de las manifestaciones clnicas de la enfermedad para la cual el paciente est recibiendo la medicacin. Este problema va a ser ms notorio cuando estemos ante molestias crnicas o recurrentes en las cuales el diagnstico diferencial va a ser difcil pues los frmacos pueden modificar la descripcin que hace el paciente del dolor o de cualquier otro sntoma. Analizaremos en forma ms concreta el sntoma dolor, al ejemplificar el dolor torcico, de acuerdo a las caractersticas fundamentales del sntoma y las causas que pueden producirlo. Con este ejemplo se puede valoraren forma real la importancia que tiene el conocer las caractersticas semiolgicas de cada sntoma principal de la enfermedad actual

Caractersticas semiolgicas del dolor torcico

Teniendo en cuenta que el sntoma dolor torcico es muy frecuente tanto en jvenes como en ancianos, que puede estar presente en mltiples trastornos clnicos,de origen cardaco,respiratorio,vascular,msculo-esqueltico y digestivo, y que su presencia puede indicar un desorden no orgnico o funcional,una enfermedad leve no peligrosa ,as como una enfermedad de gran gravedad,incluso con riesgo mortal,se ha escogido su anlisis,para ejemplificarla descripcin con todas sus caractersticas semiolgicas fundamentales que deben averigursele al sntoma de dolor,las cuales pueden ser el punto clave para el anlisis posterior desde el punto de vista de diagnstico etiolgico. Ahora se discutirn las caractersticas semiolgicas fundamentales, en los aspectos de localizacin, irradiacin, tipo de dolor, forma de inicio y circunstancia en que apareci, intensidad, duracin, sntomas asociados, factores agravantes y precipitantes y factores aliviantes en relacin a la probable causa etiolgica .

Tipo de analoga Sensacin de quemadura Esofagitis Agudo de tipo pualada No coronario Con el puo cerrado sobre el esternn (Levine) Isquemia miocrdica Peso presin tirantez Coronariopata Cuchillada fugaz Compromiso de medula espinal Compromiso de races nerviosas Agudo punzante Pleuritis, pericarditis
Intenso insoportable Intensidad IAM TEP masivo Aneurisma disecante de aorta Pericarditis Angina de pecho

Leve a moderado

Sntomas acompaantes
Palpitaciones Prolapso vlvula secundarias a IAM mitra! Arritmias

Temor a muerte inminente Disnea

IAM Tromboembolismo pulmonar Angina IAM Neumotorax Prolapso de vlvula mitra! CC Edema agudo del pulmn secundario a IAM IAM Embolismo pulmonar Prolapso de vlvula mitra! Neumotrax Raro: angina Prolapso de vlvula mitral Estenosis artica Hipertensin pulmonar Diseccin artica Raro: angina IAM Pancreatitis Colecistitis

Diaforesis profusa Mareo

Mareo

Sncope

Nuseas y vmitos

Sind. radicular Hiperventilacin Crisis anginosa

Parestesias Neumona Eructos Tos Ca broncognico Pierna dolorosa y/o aumentada de volumen Hemoptisis Fiebre Tromboembolismo pulmonar Dolor abdominal Hipersensibilidad en la pared torcica Trombosis venosa con embolismo pulmonar Tromboembolismo pulmonar Ca Neumona Raro: Tromboembolismo pulmonar Referido a estructuras subdiafragmticas Dolor funcional Ansiedad Trastorno msculo- esqueltico Policondritis

(7) (8) (9) Tomado y modificadodel libro: El Diagnstico a travs de la Historia Clnica por Mauricc Kraytman, MD.

FACTORES ALIVIANTES Factor Desaparece al suspender el esfuerzo Al sentarse e inclinarse hacia delante Al sentarse Ingestin de anticidos Nitroglicerina Causa Pericarditis, angina Pericarditis Esofagitis por reflujo Angina de decbito Esofagitis por reflujo lcera duodenal Angina Espasmo esofgico Esofagitis por reflujo Raro: angina Musculoesqueltico Reflujo gastroesofgico Distensin gaseosa del estmago o del ngulo esplnico del colon lcera duodenal Lesin pleural

Placebo Cambio de posicin y analgsico Eructar

Despus de comer (90 minutos a varias horas) Contener la respiracin

Sugerencias a seguir para el interrogatorio y el texto de la enfermedad actual

La secuencia en que la historia es obtenida la darn las circunstancias especficas en que se encuentre el estado clnico del paciente. Cuando se encuentre severamente enfermo o emocionalmente ausente, slo se indagar hasta la EA y el resto del interrogatorio, como los antecedentes y la revisin de sistemas, se postergar. Debe tenerse en cuenta: Permitir al paciente que refiera su sintomatologa en forma espontnea hasta donde sea posible y en sus propios trminos; para ello hay que dejarle que relate su enfermedad a su manera, sin interrumpirlo innecesariamente, as sea esta narracin incompleta y desordenada, para no forzar el interrogatorio y no sugerir o acomodar las respuestas. Cmo iniciar el interrogatorio de la enfermedad actual? Despus de que se haya definido el MC invitaremos al paciente a que nos refiera todo el cuadro clnico de la enfermedad actual.

Cmo se hara? - Por favor, cunteme qu ha pasado desde que ud. comenz a sentirse enfermo hasta ahora? - Qu le ha pasado desde el da o el momento que tuvo "X sntoma" hasta ahora? El mdico interrogador slo debe intervenir cuando la narracin del paciente se haga vaga e imprecisa o el paciente sea incapaz de facilitar la informacin pertinente. Es importante que el interrogador no suprima las ideas del paciente y no intente sustituirlas por las suyas propias. Igualmente, no introducir por fuerza nuestros pensamientos en la mente del enfermo.

Cuando el paciente haya terminado el relato espontneo de la enfermedad actual debemos tener claro:

Cundo comenz a experimentar los primeros sntomas? Hasta cundo se sinti perfectamente bien? Cul fue el primer sntoma? Qu otros sntomas principales fueron apareciendo en el curso del cuadro clnico? Qu sntomas persisten y cules son los ms recientes al momento de la consulta? Cual o cules sntomas hacan sentir ms mal al paciente? Por cul sntoma o sntomas decidi buscar la ayuda mdica? Si hubo dolor, fiebre y sntomas constitucionales como adinamia, astenia, anorexia y prdida de peso, junto a los sntomas principales de la EA.

Si notamos que no tenemos clara alguna de estas preguntas o la mayora, se debe re interrogar al paciente. Cmo lo haramos? Tomemos como ejemplo el caso nmero uno de la paciente femenina de 30 aos de edad que al averiguarle qu le estaba ocurriendo respondi que tena fiebre haca ocho das y cuyo MC fue: Fiebre, disuria, lumbagia derecha, astenia y anorexia. Hasta cundo se sinti perfectamente bien de salud? Qu fue lo primero que ud. empez a sentir que no estaba bien en su salud? Junto con el "X sntoma" tuvo al mismo tiempo otras cosas? Qu pas despus con el "X sntoma"? Todava lo est sintiendo? Qu otras cosas le han pasado en este tiempo? De todo lo que me cuenta, qu la ha hecho sentir ms mal?...Qu la molesta ms? Por qu decidi venir a la consulta ahora?

Imaginemos las siguientes respuestas: - Me senta muy bien hasta hace ocho das. - Me empez fiebre en la noche y as estuve durante cinco das. - Al da siguiente de la fiebre tena dificultad para orinar, senta dolor y ardor y orinaba oscuro. - Hace dos das me empez un dolor en el cuadril derecho que es casi permanente. - Desde que me empec a sentir mal se me ha ido el apetito y me he sentido muy decada.

- Lo que ms me est molestando es el dolor al orinar. - Vine a verlo porque ya estaba orinando con mucha dificultad y con sangre. El mdico interrogador deber ampliar la informacin proveniente del paciente destacando las caractersticas fundamentales de cada sntoma o signo principal, sus relaciones mutuas, la aparicin concomitante de otras quejas, teniendo especial cuidado de ser lo ms exactos posibles en describir el perodo de tiempo, cundo aparecieron estas quejas adicionales, cundo desaparecieron, as como su frecuencia y la intensidad. De manera prctica, cmo procederamos con la paciente del ejemplo nmero 2? Del interrogatorio anterior extraemos los sntomas principales y le analizamos todas las caractersticas semiolgicas fundamentales debiendo completar toda la informacin. Si notamos que faltan datos invitamos en este momento al paciente a concretar cul ha sido el tiempo de aparicin y el curso de cada sntoma, etc, de tal manera que se pueda construir el texto de la enfermedad actual.

Cmo se hara? Verifiquemos cules fueron los sntomas principales en esta paciente. Fiebre Disuria Lumbalgia derecha Astenia y anorexia Hematuria? Qu informacin nos hace falta? De la fiebre: Si fue cuantificada. Cunto tena? Si haba varios picos al da y en la noche? Si estaba acompaada de escalofro y sudoracin y en qu secuencia? Si la temperatura alta se mantena igual todo el tiempo o haba variaciones en la intensidad con un pico mximo? Duracin de la misma? Slo 5 das? Si tom antipirticos. Cules? Si la fiebre ceda espontneamente, o Ceda la fiebre parcial o totalmente al antipirtico? Cunto se demoraba en estar afebril? Haba sntomas asociados a la fiebre? como: - Nuseas - Vmito - Polidipsia - Mialgias - Ostealgias - Cefalea

De la disuria
Al momento de la consulta persiste la disuria? Se presenta antes, durante o despus de la miccin? Se acompaa de: Miccin imperiosa Tenesmo vesical Cambios en el volumen urinario

De la lumbagia derecha: Verificar donde es el dolor Si se irradia y a qu sitios Intensidad Si es constante o intermitente Si est presente al momento de la consulta De la hematuria: Aclarar el color de la orina Tiempo de aparicin Si hay disuria concomitante Si conoce si la hematuria es inicial, terminal, o global Si se asocia a crisis de dolor en la regin lumbar Debe verificarse su presencia observando directamente la orina y con parcial de orina. Con toda esta informacin se construir el texto de la EA. Utilizar preguntas neutras:' Tener presente que muchas veces las respuestas dependen no solamente de la manera como el mdico hace las preguntas sino de las propias reacciones del paciente. Algunos contestan SI a cuanto se les pregunta. Ello en ocasiones es una actitud neurtica pero tambin se puede deber a que el paciente no entiende bien la pregunta y se avergenza de confesarlo o puede ser que en su interior crea que el mdico espera una respuesta positiva o afirmativa y que si no la obtiene no se interesar por el caso. Si se sospecha que la respuesta es inexacta o imprecisa, para salir de dudas, se debe repetir usando un giro diferente o haciendo que el paciente aclare qu entiende por el sntoma que se le pregunta. Hay que dejar constancia de todos aquellos sntomas que se hayan interrogado, no importando que sean negativos, porque de lo contrario, su ausencia en el reporte podra conducir a una interpretacin errnea. El escoger cules sntomas vale la pena mencionar como no existentes, vara con cada paciente y es cosa que supone un detallado conocimiento de las enfermedades y que se va aprendiendo con la experiencia. Al principio el mdico en formacin no podr ser muy selectivo a este respecto y quiz ni siquiera aprecie el inters que en un caso determinado tiene el saber que estn ausentes ciertos sntomas, pero el tiempo y el estudio le van enseando bastante con esta manera de proceder. Se har una revisin de sistemas (se trata en la stima parte, pg. 161) "modificada", averiguando por todos los sntomas y signos que hayan podido presentarse durante el tiempo de evolucin de la EA nicamente, para as poder completar toda la informacin de la enfermedad actual. Debe hacerse, debido a que el paciente usualmente, omite sntomas o signos por olvido o por considerarlos desprovistos de importancia clnica.
*

Verificar: En cuanto se ha modificado la vida diaria del paciente por la enfermedad: Incapacidad parcial o completa? Lo limita a estar recluido en casa? Lo limita a estar en el lecho? Otras limitaciones especiales?

En conclusin la estrategia a seguir para construir el texto de la EA ES:

Permitir el relato espontneo del paciente sobre toda la evolucin de la EA desde que empez a

sentirse enfermo hasta el momento de la consulta actual. Completar la lista de sntomas y signos principales que deben ir en el texto definitivo del MC. Verificar qu informacin ha omitido el paciente sobre los aspectos semiolgicos pertinentes a cada sntoma o signo principal, para poder completar el texto de la E A. Realizar un interrogatorio general de RxS, parael perodo de evolucin de la EA, con el fin de encontrar ms informacin y consignarla en el texto definitivo de la EA. En este punto se debe tener especial cuidadores slo la informacin de "RxS" que sea nueva y haya aparecido nicamente ahora, durante el perodo de la EA, ser incluida dentro del texto. Verificar qu sntoma o signo motiv al paciente a solicitarla ayuda mdica actual. Verificar si hubo fiebre y sntomas constitucionales en la evolucin de la EA. Verificar cunto y cmo se modific la vida diaria del paciente por la enfermedad. Al finalizar el interrogatorio de la EA, debemos tener claro cundo COMIENZA sta, teniendo en cuenta: Si el paciente por primera vez en su vida presenta la sintomatologa descrita en la EA y en este caso concluiremos que el paciente ha sido PREVIAMENTE SANO. El paciente ha sido previamente sano con respecto a la enfermedad actual?

Si el paciente ha estado padeciendo la sintomatologa por tiempo prolongado de meses a aos, concluiremos en este caso que el paciente tiene una ENFERMEDAD CRNICA y que ahora consulta por descompensacin del cuadro de base.
El paciente tiene una enfermedad crnica con respecto a la enfermedad actual?

En estas circunstancias podramos tener dos situaciones diferentes: La primera, que realmente el paciente todo el tiempo desde el inicio de la sintomatologa haya estado sintomtico y por tanto sin perodos LIBRES de sntomas En esta situacin la EA comienza cuando se haya iniciado el cuadro clnico Slo que debe quedar bien definido el llamado AHORA MISMO de la EA que se redactar al finalizar toda la evolucin del cuadro clnico. Este ahora mismo es muy importante porque definir la conducta teraputica a seguir para ste momento determinado del paciente enfermo, de esa entidad clnica crnica. Cmo definiramos este AHORA MISMO DE LA EA o EL HOY de la enfermedad de base? El ahora mismo de la enfermedad actual incluye las manifestaciones clnicas con todas las caractersticas semiolgicas, desde que el paciente not un cambio dramtico en la frecuencia y/o intensidad de los sntomas; o la aparicin de sntomas nuevos, expresin de probables complicaciones o simplemente cuando la enfermedad ha estado estable, el periodo de tiempo ms reciente a partir del ltimo control. En la segunda situacin, el paciente S ha tenido, periodos de meses a aos en que ha permanecido LIBRE de enfermedad o casi asintomtico y en esta circunstancia la EA comienza desde que aparece DE NUEVO la sintomatologa ms reciente siendo sta, la VERDADERA

ENFERMEDAD ACTUAL o el Hoy de la enfermedad debase". Cmo definiramos la Verdadera enfermedad actual? o el Hoy de la enfermedad de base?

La verdadera enfermedad actual correspondera a todas las manifestaciones clnicas experimentadas por el paciente desde que dej de sentirse bien por ltima vez hasta el momento de la consulta. La descripcin deber seguir el anlisis secuencial de las caractersticas fundamentales de los sntomas.
Tanto el ahora mismo como la Verdadera enfermedad actual, estn constituidos por los sntomas y signos actuales as como complicaciones que estn haciendo cambiar radicalmente el estado "estable", de "compensacin" o "descompensacin" de la enfermedad de base del paciente. En ocasiones, el paciente ha tenido cuadros clnicos similares al de la EA, para los cuales nunca consult al mdico o no se le pudo demostrar la enfermedad que padeci. En estas circunstancias la entidad se manifiesta en episodios tan cortos como das y tan prolongados como algunos meses, con perodos de tiempo de meses a aos, en los que el paciente se siente perfectamente bien de los sntomas que lo aquejan durante los intervalos sintomticos.
En todo paciente con una enfermedad crnica, respecto a la enfermedad actual, debe establecerse cul es el PRESENTE o el HOY de la enfermedad de base, que ha motivado la consulta actual.

El diagrama No. 4 es una gua til para tener claro cundo comienza la enfermedad actual, pero, como todo algoritmo, no siempre es posible seguirlo. Cuando los sntomas recientes han aparecido dentro del contexto de una enfermedad crnica de larga evolucin se recomienda preguntar primero todo lo relacionado con El Ultimo Episodio para luego proceder con la historia de la enfermedad subyacente. Despus de haber terminado el interrogatorio del Hoy o el Presente de la enfermedad de base, o sea la sintomatologa ms reciente, deber agregarse en nota adjunta separada el Ayer o La Historia de la Enfermedad de Base o Subyacente la cual algunos mdicos prefieren anotar muy detalladamente en antecedentes patolgicos. Este Ayer de la enfermedad de base est constituido por la evolucin clnica, la respuesta al tratamiento, los xitos o fracasos, los distintos mtodos teraputicos, las complicaciones y 1as secuelas que haya dejado la enfermedad en el paciente hasta antes de iniciar la verdadera enfermedad actual.

Puntos clave en el interrogatorio del AYER DE LA ENFERMEDAD DE BASE O SUBYACENTE:

Cundo le hicieron el diagnstico o cunto hace que padece esa enfermedad? Mediante qu examen le demostraron la enfermedad? (cuando se conozca que ello puede ser posible y necesario). Qu tratamientos ha recibido? (si el paciente puede recordar el nombre de la medicacin, la dosis y el tiempo recibido). Ha tenido exacerbaciones fuertes o crisis? cada cunto? cunto hace fue la ltima vez? Ha tenido que visitar el servicio de urgencias por esta entidad? Cuntas veces al mes o al ao? cundo fue la ltima vez? sabe qu tratamiento le han dado? Ha tenido periodos de tiempo casi o totalmente asintomticos? Cunto tiempo ha durado el ms prolongado? Cunto hace que fue el ltimo? Ha tenido que ser hospitalizado? cuntas veces? cundo fue la ltima vez? Recuerda qu tratamiento ha recibido la mayor parte del tiempo? Cunto hace en meses o aos que est asintomtico de manera constante hasta ahora? Recibe la droga juiciosamente? o interrumpe voluntariamente la medicacin? Ha estado siempre en controles mdicos desde que le hicieron el diagnstico? Cunto hace que fue el ltimo control? Ha aparecido alguna complicacin? En general, en su parecer la enfermedad ha empeorado, mejorado o ha permanecido estacionaria?

Al terminar el interrogatorio de la enfermedad actual se debe practicar una autoevaluacin, para autoevaluar la exactitud de la informacin que hemos obtenido intentando responder las siguientes preguntas: En el paciente previamente sano con respecto a los sntomas por los cuales busca ayuda mdica

actual: Hasta cuando estuvo perfectamente bien el paciente? Cul fue el primer sntoma del paciente? Cul o cules fueron el sntoma/signo predominantes en la EA, casi constantes o muy frecuentes? Cul sntoma o sntomas le causaban ms molestia al paciente? Qu sntoma o signo lo oblig a consultar o a pedir ayuda mdica? Cuando nos demos cuenta que no hay claridad en la contestacin del cuestionario hay que ir de nuevo al paciente y reinterrogarlo las veces que sea necesario. Incluso debe ser posible graficar la EA cuando esta lleva ms de una semana de duracin. En paciente con una enfermedad crnica conocida por l o por el mdico y que por descompensacin o alguna complicacin o simplemente por control, viene a consulta mdica: Hace cunto tiempo que ha notado un cambio dramtico (por aumento en la intensidad o en la frecuencia de los respectivos sntomas/signos en la enfermedad de base? Qu cambios ha ocurrido? Cul fue el primero que empez a notar? Qu cambios se han mantenido ms o menos constantes hasta el momento de pedir ayuda mdica? Han aparecido sntomas/signos nuevos? Cules? Qu le oblig a pedir la ayuda mdica?

Debe ser posible graficar toda la evolucin de la enfermedad actual, que incluir el tiempo de inicio y de terminacin si lo hay, su frecuencia de presentacin, adems de la intensidad de todos los sntomas y los signos principales que hayan aparecido en el transcurso de la enfermedad actual. Se le dar categora de sntoma principal a todo aquel sntoma y/o signo que haya estado presente todo el tiempo o la mayor parte del tiempo de la evolucin de la EA, o que haya sido muy frecuente

desde su aparicin en el cuadro clnico, a aquellos que hayan hecho sentir ms mal al paciente, a aquellos que lo obligaron a pedir ayuda mdica y a todo sntoma y/o signo indicador de enfermedad seria, presente en el cuadro clnico, no importa su frecuencia. No olvidar, despus de todo lo anterior, formarse un concepto sobre lo que el paciente piensa en relacin con su enfermedad; su manera de reaccionar frente a ella y si sus ideas estn influenciadas por prejuicios surgidos de lo que ha odo decir a sus familiares, a sus amigos o a otros mdicos.

Sugerencias para la redaccin final de la enfermedad actual Es fundamental tener claridad sobre:
Tiempo de iniciacin y tiempo de finalizacin de cada sntoma principal as como de los sntomas acompaantes. La intensidad de cada sntoma desde el inicio de la EA hasta el momento de la consulta. Si la presentacin del sntoma ha sido constante o si ha habido perodos sin l, que pueden ser de horas, das, semanas e incluso meses. Si obtuvo la informacin completa de todas las caractersticas semiolgicas como son la cronologa, localizacin, calidad, cuantificacin, factores agravantes, atenuantes y precipitantes para cada sntoma expuesto en el motivo de consulta y para todos los sntomas principales que vayan apareciendo en el curso de la enfermedad actual. Adems siempre que existan sntomas concomitantes o asociados a los sntomas principales, el texto debe incluir la informacin de los aspectos de localizacin, calidad y cuantificacin de los mismos. Cual o cuales sntomas motivaron u obligaron al paciente a solicitar la ayuda mdica?

EJEMPLO DE GRFICA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (Desde su inicio hasta el ingreso a la institucin)

SNTOMAS

Dolor Torcico

Disnea -

Hemoptisis ~

Sntomas Constitucionales

Inicio TIEMPO (Semanas) CONSULTA

La respuesta que obtengamos es muy valiosa. En la mayora de las ocasiones expresa una o ms complicaciones del cuadro clnico de la EA, o

simplemente el empeoramiento del mismo. Excepcionalmente es la expresin de complicaciones debido a la intervencin mdica o emprica en relacin con el uso de medicamentos, medidas de soporte, plantas medicinales, etc. Ocasionalmente puede no tener relacin con el motivo de consulta que expuso el paciente al comenzar la anamnesis. Se recomienda si no est contraindicado, dar una solucin teraputica lo ms rpido posible a estos sntomas. Cuando el mdico los pasa por alto y se dedica a encauzar su trabajo slo a dilucidar la causa etiolgica del cuadro clnico, el paciente puede sentirse frustrado o incluso su misma condicin clnica puede empeorar dramticamente y poner en peligro su vida. En conclusin, este punto es muy importante porque puede damos la clave principal para: - Encauzar nuestro anlisis diagnstico posterior. - Justificar medidas inmediatas en el manejo teraputico. Para el texto de la EA debe quedar claro cundo aparecieron estos sntomas y cul fue el curso de los mismos en el tiempo. En concepto del paciente cul ha sido el curso del problema clnico o de la enfermedad que est padeciendo? Ha empeorado, ha mejorado o se ha mantenido estacionaria? En el texto de la EA deber consignarse el relato de la informacin obtenida del paciente, con todas las especificaciones anotadas antes y no la interpretacin que nosotros demos a la evolucin de los sntomas y signos de la enfermedad actual. Poder graficar el texto de la enfermedad actual. Cuando no sea posible su elaboracin significa que hay informacin que no est completa y se debe reinterrogar al paciente hasta construir el diagrama definitivo de la EA.

Recomendaciones a seguir al terminar el texto de la enfermedad actual

Verificar si puede contestar las siguientes preguntas: El paciente ha sido sano con respecto a la enfermedad actual?

En esta circunstancia: Logr obtener toda la informacin pertinente de la EA? La enfermedad actual hace parte del contexto de una enfermedad crnica de larga evolucin? En este caso: La EA ha evolucionado sin perodos libres de enfermedad? En esta circunstancia: Logr obtener toda la informacin desde el inicio del problema clnico del paciente? Qued claro cundo comenz y qu pas en el "ahora mismo de la enfermedad actual? La EA ha evolucionado con perodos libres de enfermedad? En esta circunstancia: Qued claro cundo comenz y qu pas durante la "verdadera enfermedad actan
Logr obtener toda la informacin pertinente al "ayer" o la historia de la enfermedad subyacente o de base?

Granear la enfermedad actual o el "ahora mismo" de la EA o "la verdadera" EA, cuando lleve ms de una semana de evolucin. . El estudiante en formacin podr estar seguro de que el texto de la enfermedad actual est bien hecho, cuando al exponerlo o escribirlo, otros compaeros puedan graficar la EA en forma exacta a como lo hizo el MD interrogador.

Conclusiones de la Enfermedad Actual

Un buen interrogatorio debe permitir obtener una informacin veraz, precisa y completa que conlleve a poder sacar conclusiones importantes, Cules seran? El paciente ha sido previamente sano en relacin con la EA? Si _________ No ___

En este paciente:
La enfermedad actual es . Super-aguda ________________ Aguda _ .. Sub-aguda ________________ Sub-crnica ________________ Crnica ___ Podra inferir qu sistema u rgano est afectado? Si _______________ No. ____ Cual? _____________________ Hay varios sistemas comprometidos? Si. ______________ No ___ Cules? Qu relacin hay entre ellos?_________________. Cul es el ms comprometido?________________ Hay compromiso del estado Si .......................... _ No_ Leve .......................... _ Hay fiebre y/o sntomas sugerir: general, del paciente? Moderado ...... Severo ___
:

constitucionales prolongados que puedan

- Proceso infeccioso crnico de tipo granulomatoso? __________________ - Proceso neoplsico - Enfermedad del colgeno __ - Desorden degenerativo ___________________ - Problema psiquitrico___________________ - Otro Cul?___________________________________

La informacin de la EA le permite plantear una explicacin fisiopatolgica para el proceso que padece el paciente?
S i _ N o _________________________ - Infeccioso _ Viral ___ Bacteriano ______ Otro_ Cul?_____________________ - Inflamatorio Agudo_____Crnico_____ de que clase?

Inmunolgico Inmunodeficiencia Congnita_____ Adquirida _________________________ Autoinmunidad Cual? ______________________

Otro Cul?_________________________________

Hiperfuncin_ _ De_________________________ Hipofuncin ____ De______________________

Endocrino Otro: Cul?_________________________________

-Neoplsico De__________________________________ - Degenerativo Cul?________________________________ Los datos de la enfermedad actual le permiten inferir si el paciente trae complicaciones? Si _ No ____ En relacin directa con el proceso fisiopatolgicao responsable del cuadro clnico? S i _ _ N o __ Cual? ________________________________________________ Sin relacin directa con el proceso fsiopatolgico responsable del cuadro clnico?
Si_____ No______ Cul? ___________________________________________________ .

En el paciente con una enfermedad crnica con respecto a la EA y que viene por descompensacin o para cumplir con una cita mdica de control: - Conoce la duracin "presente" o el "hoy" de la de base? ______________________________________________________ en tiempo del

- Podra inferir la causa que ha llevado a la descompensacin?

- Hay compromiso del estado general del paciente? Si No __ Leve ________ _ Moderado____Severo ______ Hay alguna complicacin en relacin directa con la enfermedad de base conocida? Si ________ No.__ Cual?___________________________________________ Hay una o ms complicaciones sin relacin aparente con la enfermedad de base conocida? S i _ _ N o _ _ Cual?:

Considera que conoci en profundidad y de forma completa, los aspectos semiolgicos del cuadro clnico de la enfermedad actual, antes del ahora mismo o el hoy de la enfermedad de base? Si______________ No____ S la respuesta es negativa: Porqu __________________________________________________________________________________ _______________________________ Considera que conoci en profundidad y de forma completa, todos los aspectos semiolgicos del "ayer" de la enfermedad de base o subyacente? Si.____No ............. ____ Si la respuesta es negativa: Porqu._________________________________________________________________________________ _________________________________

Presentacin de casos ejemplo de motivo de consulta y enfermedad actual

Los primeros cinco casos pertenecen a pacientes previamente sanos con respecto a la enfermedad actual.

Caso nmero 4:
Paciente de 59 aos, agricultor, casado. MC: Dolor lumbar, disuria y hematuria EA: Cuadro clnico que se inicia hace aproximadamente 45 das (julio 9/94), caracterizado por dolor lumbar bilateral de tipo urente, severo y que no se irradia, que se mantiene constante hasta el ingreso al hospital universitario, de inicio sbito en la noche y que lo incapacita para conciliar el sueo la primera noche. Este dolor se agrava al agacharse y al cambiar rpidamente de posicin. Adems se atena con el reposo y el decbito. El cuadro comienza despus de un da de arduo trabajo, razn por la cual el paciente no consulta a MD y asume como debido al ejercicio. Desde el inicio de la sintomatologa y por espacio de tres das hay disuria, oliguria y hematuria, que remiten al tomar una droga formulada por un MD y cuyo nombre el paciente no recuerda. El paciente refiere que trataba de miccionar muchas veces en el da pero slo consegua evacuar algunas gotas sanguinolentas cada vez. Este cuadro miccional se acompaaba de dolor suprapbico, urente, continuo en esos tres das, severo, que se agravaba progresivamente y ceda al evacuar alguna cantidad mayor de orina con el tratamiento mdico. Esta orina era de color amarillo zapote, espesa y ftida. Hace aproximadamente 40 das se presenta concomitantemente astenia que ha venido aumentando progresivamente con el tiempo hasta el ingreso al hospital universitario. Hace 30 das y por tener dolor lumbar severo y astenia que le imposibilitaba la marcha decide consultar al hospital de Zapatoca donde es hospitalizado (Julio 16/94).

El paciente presenta fiebre no cuantificada, continua desde el inicio del cuadro, de comienzo sbito y predominio nocturno que se mantuvo constante por una semana. En ocasiones se acompaaba de escalofros y diaforesis nocturna. Hace un mes, durante su estancia en el hospital de Zapatoca, presenta un estado confusional de comienzo agudo, de una semana de evolucin y curso fluctuante, con perodos de desorientacin en tiempo, principalmente; refiere no recordar muy bien esta etapa y slo sabe lo que le contaron los dems enfermos y familiares. Tambin hay edema de miembros inferiores y aumento del volumen abdominal, desde hace aproximadamente 30 das, con una duracin al parecer de 10 das (por el estado confusional que present no se sabe con exactitud la duracin). Por consejo del MD tratante es remitido al hospital universitario.

especialmente en las horas de la maana; el resto del da persisti expectoracin blancoamarillenta, de moderada cantidad, no ftida; adems se aade dolor tipo punzada en base de hemitrax derecho, de moderada intensidad, irradiado a hipocondrio derecho, desencadenado por los episodios de tos. Astenia y adinamia concomitantes. Desde hace un mes el cuadro aumenta en intensidad y frecuencia; persiste la tos con las caractersticas descritas; la disnea progresa a pequeos esfuerzos (vestirse, hablar); el dolor, punzante, en base de hemitrax derecho, de intensidad severa, incapacitante, continuo, sin desencadenantes, que empeora con el movimiento y la tos. Visita mdico particular en Valledupar, el cual prescribe Bactrim y Teoelixir, desaparece la expectoracin hemoptoica con persistencia del resto del cuadro. En las ltimas 24 horas el dolor lo obliga a adoptar posicin decbito supino; visita nuevamente al mdico quien prescribe Winadol. La no mejora del cuadro lo obliga a trasladarse a Bucaramanga y consultar a urgencias del hospital universitario, en donde se decide su hospitalizacin. En todo el transcurso de la E. A. el paciente no ha presentado DPN, ortopnea, fiebre, ni sudoracin. NOTA: El paciente desde hace ms o menos un ao viene presentando disnea inicialmente de grandes esfuerzos y con progreso muy lento hasta el inicio de la E.A. Los casos siguientes representan pacientes con enfermedad crnica de larga evolucin.

Caso nmero 6:
Paciente de 27 aos, bachiller, desempleado, soltero. MC: "Diarrea crnica" EA: Cuadro clnico de aproximadamente cuatro aos de evolucin, caracterizado por diarrea crnica intermitente, de aparicin insidiosa, evolucin progresiva, consistente en deposiciones en nmero de tres a cuatro por da, la mayora de las veces treinta minutos despus de las comidas y en las noches. Las heces son inicialmente blandas, en moderada cantidad, blanco amarillentas, ftidas, espumosas, con moco, sin sangre, con restos alimenticios, con progresin a deposiciones lquidas, flotantes, en cantidad suficiente para llenar toda la taza; antecedentes de dolor abdominal tipo retortijn y sensacin de plenitud abdominal, adems de ventosidades. Ocasionalmente, la adopcin de posiciones como el decbito lateral, antecede la evacuacin intestinal. En ocasiones se acompaa de pujo y tenesmo. La diarrea alterna con perodos mximos de quince das de deposiciones normales. Ocasionalmente nauseas; no vmito. Tambin, dolor abdominal en epigastrio dos veces a la semana, precipitado por ingestin de bebidas acidas. Desde el inicio de la EA hay prdida de peso (12 Kg.), astenia, adinamia, anorexia. ltimamente, aparecieron lesiones papulares de tamao puntiforme, del

Caso nmero 7:
Paciente de 70 aos atendida por consulta externa en los servicios de Oncologa y Gastroenterologa del cual lo envan a consulta externa de Neumologa. EA: Ahora mismo la paciente se "siente bien" de la respiracin. Al efectuar la RxS encontramos los siguientes hallazgos respiratorios: "Hoy" de la enfermedad de base: Disnea de medianos esfuerzos (una cuadra) y disnea de pequeos esfuerzos, en los dos ltimos meses. Tambin disnea en reposo ocasionalmente. Chillido leve y no frecuente. No dolor torcico concomitante con la disnea. No ortopnea. No DPN. No hemoptisis. Como la paciente refera que ella sufra de asma haca muchsimo tiempo, desarrollamos el interrogatorio de:

"Ayer" de la enfermedad de base o subyacente:

Asmtica (MD) hace 3 aos. El cuadro clnico inicial consisti en tos seca, ocasional, fiebre no cuantificada, chillido y cefalea, acompandose posteriormente a los pocos minutos, de disnea marcada y progresiva y cianosis peribucal, por lo cual consult al hospital de Aguachica, donde la examinaron, le practicaron Rx de trax y otros laboratorios que no recuerda. Similares episodios se han repetido cada ao, desde hace cinco aos en que aument su frecuencia a tres episodios por ao. En todas las ocasiones ha consultado el servicio de urgencias donde le han administrado oxgeno y nebulizaciones con Brycanil. Fue hospitalizada en una ocasin durante 5 das hace dos meses. Ha tenido perodos casi asintomticos, el ms prolongado por espacio de dos aos, hace cinco aos. En los perodos intercrticos slo hay chillido ocasional. En el ltimo ao hay disnea con tos seca al suspender la medicacin.

La paciente tom Sherisolona, una tableta al da por ms de 10 aos hasta hace dos aos. Caso nmero 8:
Paciente de 60 aos, ama de casa, viuda. MC: "Tena infectados los riones". Disuria polaquiuria y nicturia EA: "Verdadera" enfermedad Actual o el "Hoy" de la enfermedad de base: Paciente con diabetes mellitus insulino dependiente diagnosticada hace 3 aos, quien presenta cuadro clnico de 1 1/2 meses de evolucin, caracterizado por disuria, polaquiuria (9 veces al da) y nicturia (4-5 veces por noche) acompaados de astenia, adinamia, anorexia y prdida no cuantificada de peso que perdura hasta el ingreso al hospital universitario. Hace un mes consulta a hospital de San Vicente de Chucur en donde desde el ingreso presenta vmito postprandial inmediato, una a dos veces por da; fiebre sin predominio horario, cuantificada, pero cuyas cifras la paciente no

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recuerda, escalofros; epigastralgia moderada que se exacerba con la ingesta de alimentos; mialgias en miembros superiores e inferiores especialmente en pantorrillas y parestesias en las extremidades. El cuadro doloroso cede parcialmente con la administracin de acetaminofn; adems hay hematuria por dos das y poliuria durante toda su estada que progresivamente aumenta. Se diagnostica infeccin urinaria e inician tratamiento con Insulina y Norfloxacina y la remiten al hospital universitario.

"Ayer" de la enfermedad de base : Diabetes mellitus insulino-dependiente hace tres aos. Tratada con insulina (no refiere qu tipo, ni dosis) que la paciente. recibe intermitentemente por el alto costo. Desde el diagnstico ha sido hospitalizada 4 veces en el hospital de San Vicente; la ltima y ms prolongada hace 1 mes, por espacio de 30 das aproximadamente. Refiere mejora con la administracin de Insulina y empeoramiento con su suspensin. La sintomatologa predominante ha sido poliuria, polidipsia y prdida progresiva de peso.

Caso nmero 9:
Paciente de 35 aos, secretaria, casada, quien consulta al servicio de urgencias. MC: "Fatiga, chillido y dolor en el pecho". EA: Asmtica conocida, quien hace 3 das inicia proceso "gripal", consistente en fiebre, estornudo, rinorrea y prurito en ojos y odos. A las 24 horas aparece chillido, disnea nocturna con ortopnea (2 almohadas) y dolor torcico anterior tipo apretamiento. Hoy ha permanecido con disnea constante, incluso al hablar, con aumento del chillido y del dolor torcico, motivo por el cual llega a esta institucin. La descripcin anterior corresponde a la "Verdadera" EA. o sea el "Hoy" de la enfermedad de base. AYER de la Enfermedad de base o subyacente: Asmtica desde los 3 aos de edad, cuando inici episodios de disnea, chillido y tos con esputo cristalino, acompaando a los procesos gripales. A los 13 aos desaparecieron estos sntomas, pero desde el primer embarazo a los 24 aos, de nuevo ha estado sintomtica, predominando la disnea y el chillido con el ejercicio. En los ltimos 5 aos ha tenido que consultar al servicio de urgencias una vez al ao y ha sido hospitalizada por ms de 48 horas en dos ocasiones. Permanece "casi" asintomtica entre las exacerbaciones, las cuales se estn presentando cada 6 meses, la ltima vez hace 4 meses. En general la paciente responde rpidamente al tratamiento en 48 horas. Las drogas que ha recibido han sido B-agonistas, xantinas y esferoides, por tiempos cortos. Antes de que iniciara la actual descompensacin vena recibiendo Salbutamol inhalado a necesidad. Adems slo estaba experimentando disnea de grandes esfuerzos, sin disnea nocturna. Chillido ocasional.

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ANTECEDENTES
INTRODUCCIN

Esta seccin de la historia clnica proporciona una visin clara del estado de salud general del paciente antes de la EA y de la salud de sus familiares, del estilo de vida, creencias religiosas, la ocupacin, hbitos, hobbies y hechos importantes en su vida, como el servicio militar, el matrimonio y la situacin econmica. As mismo, las costumbres dietticas, higinicas y sexuales potencialmente riesgosas para la salud. Otro aspecto importante es el ambiente fsico y emocional que vive el enfermo tanto en casa como en el trabajo y que pueden estar incidiendo en la produccin de patologas ya diagnosticadas o por manifestarse y que al conocerse van a determinar la toma de medidas con el paciente mismo, en su vida personal, con su familia y en el trabajo, para evitar que aumente la posibilidad de dao progresivo en el funcionamiento de los distintos sistemas del cuerpo humano.

Objetivos generales Conocer si hay factores de riesgo

Los factores de riesgo pueden ser iniciadores, promotores, potenciadores o intensificadores de los diversos procesos patolgicos a nivel orgnico, a nivel emocional y psiquitrico. Para algunas enfermedades el factor de riesgo puede constituir una asociacin fuerte y consistente, precediendo el comienzo del cuadro clnico. Un solo factor de riesgo puede tener valor predictivo, aunque puede haber varios factores de riesgo presentes para la misma enfermedad y, en este caso, va a aumentar la incidencia. Ejemplo: Desde el punto de vista estadstico, se han clasificado los factores de riesgo para la enfermedad coronaria en mayores y menores. Factores de riesgo mayores Hipercolesterolemia HTA Tabaquismo Se conoce, que si slo est presente un factor mayor, va a aumentar cierto nmero de veces la probabilidad de que se presente enfermedad coronaria y que entre ms factores de riesgo existan, se va potencializando el efecto multiplicante de esta probabilidad. Entre los llamados factores de riesgo menores, tenemos: Personalidad tipo A - Vida sedentaria Hipertrigliceridemia - Obesidad - Genticos, etc. Estos factores de riesgo menores son importantes, pero la asociacin no es muy fuerte. Cmo se detecta si hay factores de riesgo importantes para la EA? La informacin se obtendr al investigar los diferentes antecedentes personales como los quirrgicos y traumticos, los gineco-obsttricos, farmacolgicos y transfusionales, los txicos, los aspectos en relacin con el uso del tiempo libre y del tiempo laboral as como los socioeconmicos.

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Cul sera la importancia de conocer si existen factores de riesgo en nuestro paciente? Implementar en nuestro paciente una serie de medidas preventivas y educacionales que generen un cambio de vida y de ambiente de trabajo, para as conseguir disminuir el riesgo de enfermedad, prevenirla e incluso revertira, cuando ello sea posible. Conocer el estado de salud del paciente antes de la EA. Esta informacin se va a obtener mediante el interrogatorio de antecedentes personales patolgicos.

Investigacin do antecedentes
Para facilitar la transcripcin de toda la informacin que debe investigarse en antecedentes, se tratar de seguir el siguiente orden, teniendo en cuenta: 1. Antecedentes personales 2. Antecedentes familiares. 1. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS MDICOS De la infancia De la juventud De la vida adulta Enfermedades Tropicales Infecciosas De la piel De los ojos De los rganos de los sentidos Respiratorias Cardiovasculares Digestivas Renales Hematolgicas Neurolgicas Osteomusculares lnmunolgicas Articulares Endocrinas Psiquitricas Sexualmente transmisibles Alrgicas
QUIRRGICOS Y TRAUMTICOS GINECO-OBSTETRICOS FARMACOLGICOS Y TRANSFUSIONALES TXICOS USO DEL TIEMPO LIBRE USO DEL TIEMPO LABORAL SOCIOECONMICOS

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Antecedentes personales patolgicos

El objetivo es conocer: Los Problemas Pasivos, constituidos por las enfermedades mdicas o quirrgicas pasadas y ya resueltas. Ocasionalmente algunas de estas enfermedades pasadas sufren reactivacin mu aos despus, teniendo alguna relacin de esta forma con la "nueva" EA. Tambin puede suceder que comiencen a aparecer nuevos problemas debido a las secuelas o las cicatrices dejadas por la entidad en los rganos que afect, los cuales adquieren en ese momento importancia como sntomas en la "nueva" enfermedad actual. Ejemplos: TBC; Paracocciodiodomicosis; hepatitis; sfilis; tiroidectoma. Los problemas activos, constituidos por las entidades clnicas que nunca se curaron totalmente y que hasta la fecha de la consulta actual continan creando problemas en la salud general del paciente, en mayor o en menor grado. Estos problemas activos no estn en relacin directa con el MC y la EA y pueden ameritar o no, algn tipo de terapia. LOS problemas activos estn constituidos por todas aquellas enfermedades que nunca se curaron totalmente y que hasta la fecha de la consulta actual continan creando problemas en la salud general del paciente en mayor o menor grado La intensidad de las manifestaciones clnicas de estas entidades puede aumentarse, disminuirse o permanecer igual, durante el tiempo de la EA. Ejemplos: hipertensin arterial, diabetes, artritis crnicas. Hospitalizaciones anteriores, teniendo cuidado de anotar la causa, el tiempo de hospitalizacin y el diagnstico de salida. Si esta informacin ya ha sido consignada antes, no repetir los datos. Medicamentos consumidos con alguna regularidad hasta antes de la EA.

Metodologa
Para conocer si la salud de nuestro paciente ha sido afectada por varias enfermedades en el curso de su vida tenemos que utilizar una metodologa que le ayude a incentivar la memoria. As indagaremos por: Patologa adquirida en la niez hasta los doce aos y que pueden tener repercusin en su vida adulta. Patologa en la etapa de la juventud hasta antes de los 22 aos. Dentro de este tiempo una clave podra ser la prestacin del servicio militar. Patologas en la vida adulta hasta el momento de la consulta. Dentro de este tiempo una clave podra ser la edad del matrimonio, ao en que empez a trabajar, ao en que cambi de empleo, ao del nacimiento de hijos etc. 86

Preguntaramos: Ha estado enfermo alguna vez en su vida antes de esta consulta? Ha visitado al mdico alguna vez en su vida antes de la actual consulta? Se nos podran presentar cuatro situaciones: La primera, que realmente el paciente nos manifieste que l ha estado totalmente sano antes de la actual consulta y que es la primera vez en su vida que visita un mdico. En esta circunstancia no vale la pena hacer preguntas especficas sobre enfermedades. La segunda, que el paciente ha estado enfermo en una o ms ocasiones pero sin visitar un mdico. La tercera, ha estado enfermo e incluso hospitalizado pero no conoce exactamente el nombre de la enfermedad. La cuarta, ha estado enfermo y conoce el diagnstico del problema clnico que padeci y/o sigue padeciendo. En este caso, la obtencin de la informacin se facilitar enormemente por el grado de veracidad de sus palabras. Sin embargo hay que aceptarlas con cautela debido a que, en ocasiones, no se ha dicho la verdad a l ni a su familia, principalmente cuando se trata de una enfermedad censurable por la sociedad como ocurre con la TBC y el Sida. En stas enfermedades generalmente se les hace creer que tiene una neumona o una infeccin. En casos como el cncer ocurren situaciones similares. Ejemplo: Paciente de 28 aos quien viene a consulta de neumologa por hemoptisis en los dos ltimos aos. En antecedentes patolgicos refiri episodio de neumona, pero al hacer un interrogatorio exhaustivo conocimos que en aquella oportunidad haba sido tratado durante seis meses, los dos primeros con tres drogas incluyendo inyecciones.

Indudablemente el cuadro clnico del paciente haba sido de TB y no de neumona. Otras veces el paciente conoce la verdad pero la niega por miedo al rechazo o porque considera que el mdico anterior se equivoc en el diagnstico. Cules seran las recomendaciones a seguir para obtener el mayor grado de informacin posible? Cuando no se tenga el diagnstico, preguntaremos: De todas las veces que ha estado enfermo en qu ocasiones se sinti muy mal o el problema se prolong ms de una semana? Qu le pasaba? Cunteme todo lo que le ocurri. Qu lo hizo sentir muy mal en esa oportunidad? Si no visit al mdico tiene idea de qu le ocurri? En cunto tiempo volvi a sentirse bien? Si visit al mdico, le insinu de qu se trataba? Si el proceso manifestado por el paciente adquiere la dimensin de "probable enfermedad X", deben relatarse en antecedentes en el sistema respectivo, anotando probable Dx no MD. 87

Ejemplo: El paciente nos cuenta: Hace diez aos estuve enfermo del pecho con fiebre, escalofro y despus tos con esputo purulento durante una semana. Tom frmaco automedicado y me puse bien ocho das despus. Nosotros podramos concluir que el paciente tuvo una bronquitis purulenta o una neumona y por lo tanto podremos consignar esta informacin en antecedentes respiratorios como probable bronquitis aguda o neumona No MD. Si no es posible formular una "probable enfermedad X", valdra la pena indagar si existieron sntomas "mayores" en esa oportunidad y si los hay, averiguarle todas las caractersticas semiolgicas posibles, consignando la informacin en RxS. Ejemplo: Paciente de 50 aos de edad, quien consulta por sndrome diarreico agudo de 48 horas de evolucin. Al indagar por antecedentes patolgicos nos cuenta que a la edad de 25 aos present convulsiones en dos ocasiones y que fue atendido en una institucin de salud. Se interroga sobre la existencia de otros sntomas acompaantes pero el paciente no recuerda ms datos y adems ignora cul fue el diagnstico. En este ejemplo la informacin aportada por el paciente no nos permite inferir cual fue el proceso patolgico o la enfermedad que probablemente padeca.

Como las convulsiones constituyen un sntoma "mayor", se consignar la existencia del mismo en revisin por sistemas. Siempre que el paciente haya tenido una enfermedad o sndrome clnico atendido por mdico o un cuadro clnico con la dimensin de enfermedad se deber registrarla siguiente informacin: El diagnstico fue mdico? Cundo hicieron el Dx? Mediante qu examen le comprobaron la enfermedad? Anotar si el cuadro clnico fue o es compatible. Fue hospitalizado, durante cunto tiempo? Recuerda qu tratamiento recibi y por cunto tiempo? Cundo fue el ltimo control? Tuvo alguna complicacin? Le dieron de alta? Cunto hace? " Cuando sea una enfermedad crnica, agregar si a su parecer la evolucin de la enfermedad ha sido hacia la mejora, el empeoramiento o ha permanecido estacionario Si ha requerido otras hospitalizaciones y cuando fue la ltima vez. Ultimo tratamiento recibido Todo este interrogatorio nos va a permitir inferir: Cul fue en realidad el proceso patolgico que sufri el paciente. Si hubo curacin. Si dej secuelas. Si es una enfermedad crnica y/o recidivante, conocer cul ha sido el comporta miento del proceso biolgico y el grado en que el paciente ha sido afectado. 88

Seguidamente enunciaremos algunos ejemplos de las enfermedades ms frecuentes encontradas en la prctica general. Enfermedades de la niez Se deber averiguar por enfermedades congnitas y hereditarias y por enfermedades adquiridas. Dentro de las enfermedades adquiridas debemos tener en cuenta: Eruptivas como: Sarampin, rubola y varicela. Infecciosas como: Fiebre reumtica, difteria, tos ferina, corea menor, parotiditis y paludismo. En esta seccin debern quedar claras las Inmunizaciones que haya recibido el paciente con las fechas, las dosis y a que edad la ltima dosis recibida.

Enfermedades de la vida adulta Tropicales Paludismo, dengue, leishmaniasis, enfermedad de Chagas, paracoccidiodomicosis, fiebre amarilla, leptospirosis. Infecciosas Clera, sida, paludismo, estafilococcemias, meningococcemias De la piel Dermatomicosis cutnea, furunculosis, foliculitis, imptigo, ectima, celulitis, escabiosis, acn, psoriasis, eritema multiforme, sndrome de Stevcns Johnson. Respiratorias Neumona, asma, TB, bronquitis aguda, bronquitis crnica, enfisema, EPOC, bronquiectasias, tromboembolismo pulmonar. Cardiovasculares HTA, angina de pecho, infarto agudo del miocardio, sndromes de: ICC, pericarditis, cardiomiopata y valvulopatas, Fiebre reumtica, endocarditis y arritmias. Digestivas Esofagitis, hernia hiatal, acalasia, gastritis, lcera pptica, hepatitis, colelitiasis, colecistitis. pancreatitis, parasitosis, absceso heptico amebiano, colitis, sndrome diarreico agudo, hemorragia digestiva. Renales Glomerulonefritis aguda - crnica, pielonefritis, sndrome nefrtico, infeccin urinaria, riones poliqusticos, nefrolitiasis, sndrome de insuficiencia renal aguda-crnica. Hematolgicas Sndrome anmico, prpuras, sndrome trombocitopnico, leucosis, anemia aplstica, hemofilia, esferocitosis y talasemia. Neurolgicas Meningitis, meningoencefalitis, migraa, epilepsia, accidente cerebro -vascular, neuropata, cisticercosis, 89

hidrocefalia, Sndrome hipertensin endocraneana, sndrome demencia, esclerosis mltiple, miastenia grave. Osteomusculares Osteoporosis, mieloma mltiple, miopatas, parlisis peridicas. Inmunolgicas y articulares LES, artritis reumatoidea, esclerodermia, polimialgia reumtica, gota, espondilitis anquilosante, dermatomiositis e inmunodeficiencias. Endocrinas Diabetes, enfermedad tiroidea: hiper-hipotiroidismo, tiroiditis, ndulo tiroideo; Snd. Cushing, insuficiencia suprarrenal; feocromocitoma; enfermedad hipofisiaria: hiper-hipo funcin; hiperlipidemia.

Psiquitricas Sndromes: depresivo, agitacin psicomotora, angustia, psicosis, confusional. Cuadro de intento de suicidio. Sexualmente transmisibles Sfilis, gonorrea, chancro, granuloma inguinal, linfogranuloma venreo, herpes genital, uretritis no gonoccica. Alrgicos Reacciones alrgicas a drogas como: penicilina, sulfas, antipirticos, analgsicos, laxantes, sedantes, sueros y otros. A alimentos como: leche, huevo y al man. Enfermedades como: dermatitis atpica, rinitis alrgica, urticaria. Hipersensibilidad a picadura de insectos. En lo posible consignar en qu consiste la reaccin que experimenta el paciente y si ha sido documentado por MD. Respecto al cncer es una enfermedad que puede afectar todos los rganos y puede presentarse a cualquier edad, pero a medida que envejecemos aumenta la incidencia especialmente despus de los 45 aos, en U.S.A. A partir de los 25 aos se dobla la incidencia con cada 5 aos de incremento en la edad. Despus de los 30 aos se aumenta la tasa de cncer de prstata, colon y estmago en sexo masculino. Es muy importante conocer si el paciente ya ha sufrido algn cncer en su vida, pues tiene mayor riesgo a sufrir un segundo. Vale la pena recordar cuales son los tipos ms frecuentes de cncer en nuestro pas: En Mujeres: - La piel - Crvix - Seno - Estmago En hombres: - Estmago - Prstata - Pulmn

Igualmente la primera causa de mortalidad por cncer es por cncer gstrico.

QUIRRGICOS Y TRAUMATOLOGICOS
Transcribir: 90

Motivo para la ciruga. Fecha Si requiri hospitalizacin, qued bien?, si hubo alguna complicacin. Cul fue el Dx patolgico, si fue practicada patologa a la biopsia o pieza quirrgica.

Cuando la ciruga est muy reciente a la fecha de la EA, indagar si se us anestesia general, si fue entubado; si hubo anestesia regional, cul. Adems si ha permanecido en reposo o inmovilizado durante cunto tiempo antes de la actual consulta. En cuanto a los antecedentes traumticos: transcribir: Sitio del cuerpo, circunstancia, si hubo fracturas, si hubo prdida del conocimiento y por cuanto tiempo. Qu exmenes especiales le hicieron. GINECO-OBSTETRICOS Vida ginecolgica: Menarquia Formula menstrual: ciclos menstruales: cada cunto -duracin Intensidad: E = Escasa Medido por el nmero de N = Normal toallas que utilice la A = Abundante paciente. FUR: Fecha ltima regla o menopausia. Vida sexual: I. R. S = edad inicio relaciones sexuales. No. C S = nmero de compaeros sexuales. (estos datos son muy importantes por ser factores de riesgo para cncer de crvix). El cncer de crvix es el cncer de mayor incidencia en la mujer en nuestro pas.) Vida obsttrica: GPACMEV G = Nmero de embarazos P = Nmero de partos A = Nmero de abortos C = Numero de cesreas M = Mortinatos E = Ectpicos V = Vivos Lactancia post-parto? Este dato es muy importante porque su ausencia obliga a estudiar presencia de problema endocrinologa). Antecedentes ginecolgicos Edad de la madre al tener su primer hijo a trmino, (factor de riesgo para cncer de seno) Fecha ltimo parto Planificacin. Qu mtodo. Desde cunto hace. Fecha de ltima citologa y resultado. 91

Enfermedades ginecolgicas. Crvico-vaginitis, sndrome hemorrgico uterino anormal, cncer cervical, enfermedades inflamatoria plvica, herpes genital. Enfermedades obsttricas Amenaza de aborto, aborto incompleto, embarazo ectpico, enfermedad trofoblstica gestacional, HTA inducida por el embarazo. FARMACOLGICOS Y TRANSFUSIONALES Los farmacolgicos son muy importantes por el gran nmero de problemas clnicos asociados o resultantes del empleo de medicamentos, ya sea como efectos secundarios o por iatrogenia, sin olvidarnos de su uso indiscriminado no MD. Debe anotarse la dosis, frecuencia, as como el tiempo de consumo. Entre el sin nmero de drogas preguntar por: Antihipertensivos, antibiticos, analgsicos, antiinflamatorios, anticidos, antipirticos, vitaminas, corticoides, anticonceptivos, anticoagulantes, tiroideos, sedantes, inmunosupresivos y agentes quimioterpicos. Esta informacin en ocasiones es vital, ms an cuando su consumo es reciente a la EA o incluso concomitante a ella, pues puede tratarse de que la EA sea consecuencia del uso de un frmaco especial. Entre los problemas clnicos tenemos: Lupus inducido por drogas. Enfermedad pulmonar intersticial causada por agentes quimioterpicos, nitrofurantona, oro y radiacin. Broncoespasmo por algn antihipertensivo Reacciones anafilcticas a algunos antibiticos y antipirticos. Transfusionales Nmero de transfusiones Tipo de sangre y grupo sanguneo Reacciones Fecha de la transfusin o ao Volumen. TXICOS Alcohol

Tratar de establecer: Cantidad Consumo diario, semanal o mensual Fecha de comienzo Tipo de bebida Constancia o discontinuidad Si llega hasta la embriaguez todas las veces, la mayora o muy pocas veces. Est probado por diferentes autores que el consumo de 80 a 160 gramos de alcohol al da por ms de 10 aos lleva a una alta posibilidad de desarrollar cirrosis heptica y este pronstico se aumenta si el consumo es mayor de 160 92

gramos. Los efectos patolgicos del alcohol en el tubo digestivo se han encontrado tambin asociados con mayor frecuencia de Ca de esfago, gastritis y pancreatitis. Tabaquismo Edad de comienzo. nmero de paquetes al da. con filtro, sin filtro, aspiracin. Si es exfumador. Por qu dej de fumar, cunto hace? Si fuma tabaco, cuntos al da? Si usa pipa, cuntos gramos al da? La primera pregunta que se hace al paciente es: A qu edad empez a fumar? Cuntas cajetillas de cigarrillos al da? La mayor parte de su vida ha fumado esta cantidad? Cuntas cajetillas est fumando ahora? El pasado esquema se sugiere teniendo en cuenta que algunos pacientes pueden decirnos sencillamente que no fuman y la verdad es que slo un mes antes dejaron de hacerlo. Uso y consumo de sustancias prohibidas Hay que saber cul o cules. poca de comienzo. Manera de usarlo. Uso de jeringas compartidas. Consume drogas que exigen frmula mdica? Cunto hace?

NOTA. En los Antecedentes TXICO-ALRGICOS deben ir las intoxicaciones o envenenamientos voluntarios o accidentales y las alergias a sustancias (frmacos, polen, polvo) En cambio, el tabaquismo, alcoholismo, uso de sustancias psicoactivasdeber ir en HBITOS NOCIVOS (de la Historia psicosocial)

USO DEL TIEMPO LIBRE En la literatura usualmente ha aparecido dentro del interrogatorio el trmino hbitos. Hoy en da con el movimiento guiado a insistir en la llamada calidad de vida del paciente, se encuentra el denominado uso del tiempo libre que incluye la ejecucin de todos los hbitos diferentes al trabajo y por eso he querido unificarlo bajo este ttulo.

Hbitos dietticos Indagar por consumo diario de: Alimentos que contengan vitaminas, minerales y aminocidos (carne, huevo, pollo, pescado, cereales, verduras, frutas, leche y derivados) indispensables para la vida, permitindonos concluir si la alimentacin es balanceada o rica en carbohidratos. Alimentos prefabricados ricos en grasas de origen animal, preservativos o en tartrazina (Carnes fras y colorantes). Picantes. Residuos. Caf, t y aguas aromticas. 93

Limpieza de los alimentos para su consumo. Si evita algunos alimentos y por qu? Consumo de alimentos potencialmente transmisores de enfermedades; por ejemplo, carne de cerdo en relacin con cisticercosis. Actividad sexual Pasada y actual, incluyendo iniciacin, frecuencia, tipo de pareja, una nica pareja, varias parejas conocidas, varas parejas desconocidas, costumbres, problemas en la mujer con el orgasmo y molestias durante la relacin sexual; en el hombre problemas le la ereccin o de la eyaculacin, uso de proteccin y cul, y uso de anticonceptivos. El interrogatorio de la actividad sexual exige mucho tacto y delicadeza por parte le interrogador y la mayora de las veces es un trabajo difcil para ambos: paciente y mdico, debido a los tabes sociales. Se recomienda iniciarlo cuando estemos seguros de habernos ganado la confianza del paciente y si el MC y la EA ameritan dicha investigacin. En ocasiones ser conveniente postergarlo para otra entrevista. Deportes Realiza actividad fsica? Qu tipo de actividad fsica? Cuntas veces por semana? Cunto tiempo de duracin cada vez? Por qu hace actividad fsica?

Practica algn deporte? Qu tipo de deporte? Cuntas veces por semana? Cunto tiempo de duracin cada vez? Por qu hace deportes? La informacin anterior nos permitir concluir: Vida sedentaria El tipo de actividad fsica que hace es aerbico o anaerbico Que riesgos est teniendo? A pesar de practicar deportes lleva una vida sedentaria? Molestias relacionadas con alguna prctica deportiva. Ejemplo asma post-ejercicio. Calidad del sueo A qu hora se acuesta? Cunto se demora entre acostarse y lograr la conciliacin del sueo? Profundidad del sueo Hora de despertarse Interrupciones del sueo Cuntas horas en promedio diarias. Viajes Su importancia estriba en la posibilidad de adquirir enfermedades infecciosas comunes en ciertas regiones geogrficas, por encontrarse all el agente infeccioso y/ o por la prctica de ciertas costumbres que facilitan la 94

transmisin. Culturales Qu tan frecuentemente asiste al cine, teatros, ftbol. Hobbies Conocer los hobbies del paciente nos va a proporcionar datos muy valiosos que pueden explicar algunos hechos de las enfermedades en el paciente. Ejemplos: Para un paciente que le guste la pesca puede haber la posibilidad de intoxicacin alimenticia. Ciertos deportes pueden dejar consecuencias crnicas debido a traumas repetidos. Los deportes de alto rendimiento los fines de semana o espordicos pueden llevar a IAM. La pintura y el que trabaja la cermica o porcelana puede exponer al paciente a qumicos con poder txico.

SOCIOECONMICOS Caractersticas de la vivienda Material: piso - paredes - techo Existencia de servicios sanitarios Agua potable - electricidad

Cocina con lea? En sitio ventilado o no ventilado? En qu duerme? Nmero de personas que viven en la misma casa Cuntas personas de la misma familia? Nmero de personas que duermen en la misma pieza del paciente Existencia de tosedores crnicos Numero de personas no familiares que viven en la misma casa Servicios de cocina, sala y comedor en la misma pieza del paciente I Presencia de animales domsticos y cuntos? Presencia de animales de corral dentro de la misma casa y/o en los alrededores Existe alguna industria familiar dentro de la misma casa? Aspectos ambientales: Hay fbricas cercanas que produzcan polucin, ros contaminados, aguas negras no canalizadas? Al finalizar el anterior interrogatorio podramos concluir: Condicin de vivienda: Higinica - saludable. Hay servicios sanitarios higinicos. El agua es potable. Hay hacinamiento. Hay posibilidad de enfermedad endmica Hay posibilidad de zoonosis.

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Nivel socioeconmico Slo cuando sta informacin sea requerida por la institucin, cuando haya compromiso del estado emocional del paciente y cuando el paciente est padeciendo enfermedades orgnicas que puedan ser agravadas o desencadenadas por el estrs. Ingresos: Sueldo Nmero de empleos Tambin trabaja en la misma casa? Personas a cargo Hay problemas financieros? Tiempo para el descanso y la recreacin Uso del tiempo laboral Qu significa para ud. el trabajo? Est a gusto en el trabajo que est desempeando? Hay presiones de ndole laboral? Satisfecho con la remuneracin? Sobrecarga laboral. Riesgos laborales. Existencia de situaciones emocionalmente conflictivas.

Situaciones especiales Dificultades econmicas. Dificultades de pareja. Dificultades familiares. Eventos traumticos socio-polticos. Circunstancias que amenazan la estabilidad de origen delincuencial (secuestro, atraco, violacin) Describir un da cotidiano (DA TPICO) Es una herramienta que nos permite mirar en la prctica las actividades que el paciente realiza as como el aprovechamiento de su tiempo libre, adems de analizar la dependencia que pueda tener de algunas personas o cosas, las cuales pueden explicar, en parte, la sintomatologa del paciente. Ejemplo: El paciente termina relacionando que cada vez que sale de la casa siente el dolor, o que cada vez que llega al trabajo experimenta el mareo, la tos o la disnea. Al enunciar las actividades en la vida diaria se podr inferir: Si el paciente es: Independiente. Semindependiente. Dependiente. Calidad en el uso del tiempo libre. Tiempo que dedica al tiempo libre. Calidad en el uso del tiempo laboral. Tiempo que dedica al tiempo laboral.

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___________________________________________________________ 2. ANTECEDENTES FAMILIARES Objetivo: Encontrar factores de riesgo Esta seccin de antecedentes busca determinar si hay presencia o ausencia de enfermedades familiares, algunas de las cuales pueden tener importancia para el diagnstico del cuadro actual del paciente o para estar alerta de la aparicin de posibles enfermedades en la vida futura del paciente. Igualmente al momento de la consulta es posible que existan otros familiares enfermos con cuadro clnico similar al del paciente lo cual sugiere exposicin a un agente infeccioso o txico comn. Consignar y ojal graficar la edad y el estado de salud de toda la familia, desde abuelos, padres, hermanos e hijos. En quienes han muerto especificar, la edad y la causa. Ejemplo: Paciente de 31 aos, soltero, tcnico en mquinas de escribir, no fumador, quien hasta hace 6 meses practicaba deportes. El paciente es enviado a la consulta de neumologa para que se le practique una endoscopia bronquial por presencia de infiltrados en una Rx de Trax. Los datos positivos obtenidos al interrogatorio fueron: Sintomtico respiratorio desde los 8 aos de dad, con tos con esputo verde, sin otros sntomas acompaantes. A los 22 aos de edad se agrega disnea con el ejercicio, sin chillido. Actualmente en los 2 ltimos meses ha aumentado el volumen de esputo verde expectorado y llena una taza de caf al da. Aparece disnea en reposo, DPN y ortopnea. No edema de miembros inferiores.

Llama la atencin la presencia de hemoptisis en manchas en los ltimos 3 aos. En antecedentes los datos positivos fueron: En personales patolgicos: Gastritis (MD) hace 3 aos, la cual contina sintomtica de forma intermitente. No se le practic endoscopia digestiva. Txicos: Nunca ha fumado. Bebedor hasta la embriaguez de cerveza cada 8 das, desde hace 1 ao. FAMILIARES: Este paciente haba sido visto en varias oportunidades por mdicos generales y por especialistas en Medicina interna, quienes haban asumido que el paciente era asmtico y por los infiltrados deba descartrsele tuberculosis pulmonar. Sin embargo, gracias al interrogatorio se pens en una enfermedad de tipo hereditario y finalmente se lleg al diagnstico de fibrosis qustica.(Vase grfico Ne. 6). En relacin al concepto de enfermedades familiares deben incluirse: Las enfermedades francamente hereditarias como es la anemia de clulas falciformes y la hemofilia. Las enfermedades sin transmisin gentica clara pero cuya presentacin se observa en grupos familiares como son la hipertensin arterial y la diabetes. Posteriormente agregar si hay alguna enfermedad especial.

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Ejemplos de las enfermedades ms frecuentes: Diabetes H. T. A. Obesidad TBC Asma Neoplasia Casos de muerte sbita Infartos en jvenes Epilepsia Hipersensibilidad a frmacos Alergias Artritis Gota Bocio Cardiopatas congnitas Enfermedades degenerativas Enfermedades hereditarias como la hemofilia Se indagar por las enfermedades ms frecuentes en padres, hermanos del enfermo, hijos, abuelos, tos y primos, haciendo nfasis en aquellas entidades que puedan tener relacin con la causa fisiopatolgica sospechada o con el sistema comprometido, de acuerdo al cuadro clnico del paciente. Aunque el cnyuge es parte vital de la familia, para el caso de antecedentes familiares no se tendr en cuenta esta informacin.

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CONCLUSIONES DE ANTECEDENTES Paciente previamente sano? Si ____ No ___ Paciente con problemas clnicos de base activos? Cuales?

Hubo problemas clnicos pasivos? Cules?

Que" elementos aporta la informacin obtenida en antecedentes para resolver el problema clnico que se plantea en la EA. Hay justificacin para pensar en una enfermedad: Transmisible Hereditaria Ocupacional o profesional Hay justificacin para pensar en enfermedades en relacin a: Malas condiciones higinicas Hacinamiento Desnutricin Promiscuidad Hay justificacin para sospechar enfermedad orgnica o mental en relacin a: Clase de vida del paciente Actividad que el paciente realiza en su vida diaria Condicin ambiente familiar del paciente. Condicin ambiente laboral del paciente. Hay justificacin para sospechar lesin o enfermedad en relacin a: Alcoholismo. Tabaquismo. Consumo de drogas alucingenas, Consumo de somnferos. Hay antecedentes familiares positivos? Aunque para el caso especfico de la EA, la informacin positiva de los antecedentes no est en relacin directa con ella, /.aporta algunos elementos por los cuales el MD interrogador debe plantearse una tarea de evaluacin exhaustiva,- preventiva -educacional? Cules?

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CASO EJEMPLO DE RESUMEN DE HISTORIA CLNICA IDENTIFICACIN Nombre: Edad: Sexo: Raza: Ocupacin: Estado Civil: Escolaridad: Religin: Lugar de Nacimiento: Lugar de Procedencia: Lugar de Residencia: Fecha de Ingreso: Fecha toma de datos: Origen de referencia: Informante: Confiabilidad: Interrogador: GLADYS PREZ SNCHEZ 37 aos Femenino Mestiza Hogar Casada 4o. bachillerato Catlica Bucaramanga Bucaramanga Bucaramanga 24 de marzo de 1993 24 de febrero de 1994 La paciente El paciente Buena

MC: "Diarrea, ahogo y malestar general". EA: Cuadro clnico de 8 das de evolucin consistente en diarrea ftida, abundante, 4 a 6 deposiciones diarias, sin pujo ni tenesmo y sin dolor abdominal concomitante. 2 das ms tarde aparece vmito postprandial alimenticio, astenia, osteomialgias difusas y fiebre no cuantificada sin predominio horario. 4 das antes de la consulta, inicia disnea de pequeos esfuerzos, ortopnea y tos con expectoracin hemoptoica, con ms sangre que esputo en tres oportunidades, con un volumen inferior a 1 cucharadita. No esputo purulento. Adems se agrega, oliguria, disminucin de la fuerza de miembros superiores, de predominio izquierdo y edema de miembros inferiores. ANTECEDENTES: PERSONALES PATOLGICOS: MDICOS: - De la infancia: Recibi todas las inmunizaciones. No present enfermedades eruptivas. - De la juventud: Amigdalitis tres veces por ao, tratada (MD) con penicilina, sin complicaciones. Se han presentado desde la adolescencia hasta hace 1 ao.

De la vida adulta: Tropicales: Negativo para dengue, Paludismo y fiebre amarilla, entre otros.

Infecciosas: Amigdalitis 3 veces por ao, tratada MD con penicilina. Ultimo episodio hace un ao. Sndromes gripales tres veces por ao, automedicndose con tetraciclina, fenilpropanolamina y ASA. De la piel: Tina pedis hace un ao, No MD, autocontrolada. Desde hace 1 1/2 aos, presenta lesiones maculares 101

eritematodescamativas en trax y abdomen, pruriginosas con diagnstico MD como tina corporis, sin recibir el tratamiento tpico prescrito. De los ojos: Negativo para conjuntivitis, catarata y pterigin. De los rganos de los sentidos: Negativo para sinusitis, otitis y rinitis alrgica. Respiratorios: Negativo para TBC pulmonar, asma, bronquiectasias, Neumona y Tromboembolismo pulmonar. Cardiovasculares: Negativo para Hipertensin arterial, valvulopata, fiebre reumtica, arritmia y Sind. ICC.

Gastrointestinales: Enfermedad acidopptica desde los 15 aos de edad, MD, para lo cual recibe tratamientos con anticidos. Presenta exacerbaciones mensuales, autocontroladas con diferentes anticidos en suspensin. Nunca se han realizado estudios diagnsticos adicionales al concepto clnico. Negativo para hepatitis, colelitiasis, pancreatitis, parasitosis intestinal y absceso heptico. Renales: Cistitis durante las gestaciones, MD. Recibi tratamiento con Acido Nalidxico y Ampicilina con mejora completa de su cuadro clnico. Negativo para pielonefritis, nefrolitiasis, glomerulonefritis e insuficiencia renal. Hematolgicas: Negativo para Sndrome anmico, prpura y sndrome trombocitopnico entre otros. Neurolgicas: Negativo para migraa, accidente cerebro-vascular, cisticercosis, meningitis y neuropata entre otros. Osteomusculares: Negativo para miopatas y osteoporosis entre otras. Inmunolgicas y articulares: Negativo para LES, artritis reumatoidea, polimialgia reumtica y dermatomiositis, entre otras. Endocrinas: Negativo para diabetes, enfermedades tiroidea, enf. hipofisiaria, sind. de Cushing e hiperlipidemia, entre otros.

Psiquitricas: Negativo para sndrome depresivo, angustia y psicosis. Sexualmente transmisibles: Negativo para sfilis, herpes genital y gonorrea entre otros. Alrgicas: No historia de alergia a drogas, ni alimentos. Negativo para rinitis alrgica y dermatitis atpica, entre otras.

HOSPITALARIOS: No ha sido hospitalizada por ningn concepto. QUIRRGICOS: No ha sido sometida a cirugas torcica, abdominal, ginecolgica, etc. TOXICOLOGICOS: Nunca fum ni ingiri licor. TRANSFUSIONALES: Negativo para transfusiones de sangre total, glbulos rojos empaquetados, plaquetas, etc. GINECOOBSTETRICOS: Menarca a los 13 aos. Hipermenorrea en la adolescencia. Ciclos de 28- 30/3 normales. G6P4A2C0V4. Partos normales atendidos en el hospital universitario, sin complicaciones. Control prenatal completo en cada uno de los embarazos, de curso normal. Los abortos fueron espontneos y se presentaron en la tercera y cuarta gestacin, a los dos meses de la misma, sin una causa aparente. Planific con anticonceptivos orales de micro y macrodosis MD, desde los 25 aos hasta los 28 aos; posteriormente DIU (Espiral) por espacio de un ao. Lo retir con el fin de obtener un embarazo. El primer parto lo tuvo a los 22 aos y el ltimo a

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los 29 aos. FARMACOLGICOS: Negativos USO DEL TIEMPO LIBRE: Hbitos dietticos: Baja en protenas (carnes rojas, carnes blancas, huevos, lcteos, solo una vez en la semana) frutas y verduras en proporcin adecuada. Consumo diario de carbohidratos (principalmente arroz, yuca). Actividad sexual pasada y actual: Inici su vida sexual activa a los 22 aos con su esposo. Sostiene en promedio cuatro relaciones por mes. Relaciones satisfactorias, existiendo una buena interrelacin con su esposo. No relaciones con personas diferentes a l. Deportes: No practica ninguno. Calidad de sueo: Se acuesta a las 8 de la noche. No hay problema en la conciliacin del sueo, no interrupciones. Se despierta a las 4 de la maana para ir a trabajar. Duerme en promedio 8 horas diarias. Viajes: No acostumbra viajar. Culturales: No asiste a ningn acto cultural Hobbies: No tiene hobbie alguno

USO DEL TIEMPO LABORAL El trabajo ha significado un medio de sustento y de ayuda para la casa. Siempre se ha sentido a gusto con el trabajo que desempea (vendedora de telas) ya que le agrada atender al pblico y conocer personas. Considera que siempre ha recibido la remuneracin justa y nunca ha estado sometida a riesgos laborales. SOCIOECONMICOS: Siempre ha vivido en la ciudad, en una casa con todos los servicios pblicos bsicos, piso de cemento, teja de fibrocemento. Nunca cocin con lea. Viven en la casa 6 personas (la pareja y 4 hijos); su habitacin la comparte slo con su esposo. La casa est ubicada en el interior de un taller de forjas, donde se realiza fundicin de metales, existiendo gran cantidad de humo y ruido durante lodo el da. En la parte posterior de la casa se encuentra un molino de arroz, que produce gran cantidad de cisco que contamina el ambiente.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Sus padres fallecieron por causa que no precisa; cuenta con 5 hermanos, todos menores, sin ninguna enfermedad.

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SPTIMA PARTE REVISIN POR SISTEMAS

INTRODUCCIN

La revisin por sistemas proporciona una visin global sobre la salud general del paciente, no slo en relacin con la EA, sino con el estado de salud del enfermo antes de la enfermedad actual. De esta manera la RxS permite complementar el contenido de la enfermedad actual, conocer si antes de la EA han existido sntomas "mayores" nunca investigados o investigados pero sin resultados positivos para identificar la lesin patolgica, as como dar claves con las cuales se puede inferir si hay otras patologas activas al momento de la consulta, las cuales estaban presentes desde antes de la EA. Es as entonces como en el texto de la RxS se consignarn:

Los sntomas y signos negativos del sistema afectado en el contexto de la EA. Sntomas similares a los sntomas de la EA, ocurridos independiente y espordicamente antes de la EA con o sin consulta MD. Sntomas y signos padecidos por el paciente ANTES de la evolucin de la EA y SIN RELACIN con el rgano u rganos en disfuncin expresados en la EA.

Objetivos
Completar la informacin de la EA. Despus de que el mdico crea haber obtenido la mxima informacin sobre la EA deber pasar revista sobre el funcionamiento de oros rganos y sistemas y muy especialmente sobre aquellos que no hizo referencia al narrar su enfermedad actual. Estos datos pueden suministrar claves adicionales en relacin con la misma EA. Para alcanzar este objetivo este interrogatorio se har al finalizar la EA y es mediante este sistema que se podr inferir: S slo hay un sistema comprometido o si hay compromiso multisistmico siendo una sola la enfermedad que est padeciendo el paciente. Conocer cmo est funcionando desde el punto de vista fisiolgico cada sistema. Este dato ser de gran importancia en los pacientes de edad avanzada en quienes a causa del envejecimiento se empiezan a modificar los patrones de funcin "normal" de sus rganos y sistemas.

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Descubrir patologa previa a la EA El mdico debe indagar si el paciente ha tenido sntomas similares antes de la EA. Cundo por primera vez, cmo y en qu forma y la evolucin de los mismos a travs del tiempo. Si antes de la EA han existido sntomas importantes por los cuales el paciente nunca consult o a los cuales no se les pudo demostrar su causalidad y que adems, eventualmcntc puedan tener relacin con la EA. Descubrir y valorar si existe ms de una patologa activa en el paciente. Es importante conocer qu tan activas e incluso dcscompensadas estn al momento de la consulta una o varias enfermedades sub-agudas o crnicas padecidas por el paciente antes de la EA y que no estn en relacin directa con el motivo de consulta y la enfermedad actual. Descubrir patologa en el paciente "aparentemente" sano y quien slo viene a un chequeo de rutina

Metodologa
En trminos generales debe tenerse en cuenta lo siguiente: Averiguar por el conjunto de sntomas y signos ms frecuentes que pueden presentarse con la disfuncin de cada rgano dentro de los diferentes sistemas que componen el cuerpo humano. As, al final de este interrogatorio podremos afirmar o negar la existencia de una probable patologa que slo estuvo presente en el pasado o con relacin a la actual por la cual consulta el paciente. Expresarse con trminos mdicos en la medida que sea posible, describiendo las distintas caractersticas en trminos de cronologa y gravedad del sntoma. Anotar las quejas que sean confiables y precisas evitando expresiones cuya interpretacin no sea posible. Si no hay claridad es preferible utilizar comillas y usar las palabras del paciente. Nota: Al hacer la redaccin final de la historia trate de evitar repeticiones. Si en la EA ya se mencion que el paciente tiene un sntoma determinado y ha sido explicado en todos sus aspectos, no hay para qu repetirlo en la revisin de sistemas. El hecho de haber descubierto un determinado sntoma en la RxS, no relatado por el paciente durante el interrogatorio de la EA, pero que indudablemente ha ocurrido durante la evolucin de ella, no obliga al mdico a consignarlo en esta parte de la historia clnica al hacer su redaccin final; al contrario, si de acuerdo con su criterio, este sntoma encuadra mejor dentro de la EA, es all donde debe consignarse con la nica condicin de intercalarlo respetando el orden cronolgico que debe seguirse al describir la aparicin de los sntomas. Teniendo en cuenta los objetivos, examinemos cmo sera la forma de abordar este interrogatorio en la prctica: PARA COMPLETAR LA INFORMACIN DE LA EA Averiguar inicialmente por todos aquellos sntomas y signos en relacin con el sistema u rgano afectado en la EA los cuales no hayan sido referidos espontneamente por el enfermo.

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Posteriormente se constatar cmo han estado funcionando los otros sistemas del cuerpo durante la EA.

El porqu de estas preguntas radica en conocer si efectivamente la informacin dada por el paciente en el interrogatorio de la EA fue completa o si el enfermo ha olvidado algunos sntomas significativos los cuales son fundamentales para la fase de interpretacin de los datos. Qu tan exhaustivo se debe ser en este interrogatorio depender del concepto que nos hayamos hecho del paciente y del proceso patolgico que lo est afectando. As, si el paciente se muestra de pocas palabras, si deja ver huellas de cansancio, si realmente luce en malas condiciones generales en su estado fsico, si hemos notado que tiene grandes fallas en la memoria, si el proceso patolgico parece muy claro y "sencillo" o si al parecer aport la informacin de manera completa, podramos pasar por alto esta fase del interrogatorio o postergarla para otro momento de encuentro con el paciente. Si se interroga al enfermo sera aconsejable slo hacer preguntas muy generales de respuesta abierta y que por supuesto no estn resueltas en la informacin de la EA. Ejemplo: Tenemos un paciente con MC y EA de un mes de evolucin, expresando sntomas respiratorios. De manera muy pausada preguntar: Durante este tiempo que ha estado enfermo: ha tenido alguna molestia o algn problema en un sitio de su cuerpo diferente al pecho? Si su respuesta es negativa seguir as: - Por ejemplo: ha tenido dolor u otra molestia en: la cabeza? la garganta? con su digestin? para orinar? se ha hinchado? ha perdido peso? ha tenido fiebre? cmo han estado sus energas? quisiera no hacer nada? debi permanecer en cama? Para el paciente en buenas condiciones y colaborador, tambin es aconsejable iniciar con preguntas muy generales, pasando a preguntas especficas y de respuesta abierta. Ejemplo: Tenemos al mismo paciente con sintomatologa respiratoria en la EA. Preguntaramos: - Ha tenido alguna molestia en: cabeza? ojos? nariz? boca? garganta? con su voz?

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alguna molestia en odos? Ha notado algo diferente en el cuello? Cmo ha estado de la digestin ahora desde que se puso enfermo?. Alguna molestia especial: por ejemplo: Ha tenido nuseas o vmito? ha tenido diarrea? ha estado con dolor abdominal? Cmo ha estado de la orina? Algn cambio en especial desde que est enfermo? Por ejemplo: Ha notado un cambio en el color? que est orinando cada rato? que le duela al orinar? Ha tenido dolor en: Sus coyunturas? huesos? msculos? o en otro sitio? Ha notado algn cambio en la piel, las articulaciones o en otro sitio del cuerpo? Mientras ha estado enfermo ha notado alguna molestia para mover alguna parte de su cuerpo? Por ejemplo: cabeza? brazos? Ha perdido peso? Ha tenido fiebre? Cmo ha estado de energas? Quisiera no hacer nada? Quisiera quedarse en cama? Para descubrir patologa previa a la EA, as como existencia de patologa activa diferente a la EA al momento de la consulta, como tambin descubrir patologa en el paciente "sano": Inicialmente efectuar una o dos preguntas muy generales sobre cada rgano o sistema. Si la respuesta es negativa: Hacer preguntas especficas por lo menos cinco en relacin con el sistema examinado. Tener en cuenta que las preguntas estn dirigidas: A conocer el estado de la funcin fisiolgica del rgano. Ejemplo: En relacin con los ojos: Usa lentes? alguna molestia para leer? alguna dificultad para ver de lejos? otro ejemplo: en relacin con el tubo digestivo: Cada cunto hace del cuerpo? cmo es la deposicin? alguna molestia para hacer del cuerpo? A encontrar patologa Ejemplo: tomemos al mismo paciente anterior cuyo MC y EA estn en relacin con el sistema respiratorio. Ahora deseo hacerle unas preguntas sobre su salud antes de que ud. se pusiera enfermo, o sea antes de hace un mes: Cunteme: recuerda si alguna vez ha tenido molestias en:

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Su cabeza: En sus ojos: que le piquen?

Que le duela con frecuencia? que se le pongan rojos?

o le lagrimeen con frecuencia? En su nariz: Que viva con efusin nasal? que se le tape? que le viva rascando? que sangre frecuentemente? Continuar as, sucesivamente con cada rgano. En la mayora de los pacientes jvenes y en un porcentaje menor en pacientes de edad avanzada, este interrogatorio es muy probable que sea negativo. Que clase de sntomas y signos se averiguarn, depender del sexo, de la edad, y de los antecedentes personales patolgicos que hayan sido positivos. No olvidar hacer preguntas sobre los sntomas ms importantes en la prctica mdica general (listado de la pgina 80), as como los sntomas indicativos de enfermedad seria (listado pgina 177). A cada sntoma o signo positivo se le indagar la cronologa, la calidad, cuantificacin, frecuencia y periodicidad. SUGERENCIAS PARA LA REDACCIN FINAL DE LA REVISIN POR SISTEMAS Todos los sntomas y signos que se hubiesen presentado durante el tiempo de la EA y que aparentemente estn en relacin estrecha con el MC y la EA debern consignarse en la descripcin de la EA. No en RxS. Adems es innecesario repetir esta informacin de nuevo en el texto de RxS. A cada sntoma o signo positivo deben agregrsele todas las cualidades posibles desde cronologa, calidad, cuantificacin, etc. Dejar muy claro la frecuencia y la periodicidad y hasta cundo estuvo presente. Cuando existan sntomas y signos positivos en un sistema, es deseable que se realice un interrogatorio exhaustivo y completo de todos los sntomas que puedan expresar patologa a ese nivel. Esta informacin va a permitir encontrar con ms facilidad la probable causa de la disfuncin del rgano. Debe averiguarse por los sntomas y signos ms frecuentes que expresan disfuncin de cada rgano y transcribirlos. Iniciar el texto escrito con todos los hallazgos positivos de cada sistema y posteriormente adjuntar todos los sntomas y signos negativos que se averiguaron. Los sntomas y signos encontrados en esta fase del interrogatorio son la expresin de los diferentes procesos fisiopatolgicos que estn afectando a los rganos y sistemas y que van desde la hiperfuncin - hipofuncin, obstruccin intrnseca, compresin extrnseca, degeneracin, inflamacin, hasta la eliminacin de la funcin de un rgano por reemplazo total, debido a cncer, fibrosis o cicatriz. Se debe tener en cuenta que la disfuncin de algunos sistemas, especialmente el endocrino y el inmunolgico, se manifiestan con sntomas y signos en diferentes rganos, no necesariamente de forma
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simultnea y de esta manera van a existir sntomas locales en varios rganos diferentes, siendo su causa fisiopatolgica una sola. Igualmente algunas patologas como por ejemplo los procesos infecciosos, inflamatorios y el cncer, de acuerdo al grado de compromiso, al tiempo de evolucin delaEA y a la severidad del proceso patolgico, tienen gran posibilidad de comprometer varios rganos, permitiendo que haya mltiples sntomas expresando alteracin de sistemas muy diferentes. Por eso mismo, un solo sntoma puede expresar disfuncin de ms de un rgano y asimismo tener mltiples causas diferentes. Es importante que el estudiante se familiarice con cada sntoma, debiendo conocer en principio los siguientes parmetros: Conocimientos mnimos de cada sntoma o signo Definicin Significancia desde el punto de vista fisiopatolgico: qu expresa su presencia. Ejemplos de la forma en que el paciente lo puede referir espontneamente. Maneras de averiguar si el paciente lo ha experimentado. Sntomas asociados y acompaantes que ordinariamente estn presentes junto al sntoma investigado. La nica manera de estar seguros de que la funcin de un rgano o de un sistema, siempre ha sido normal, a travs de la vida del paciente, es mediante un interrogatorio exhaustivo. Ahora enunciaremos un listado de los sntomas y signos ms frecuentes con la disfuncin de los distintos rganos o sistemas que componen el cuerpo humano.

GENERAL Anorexia Prdida de peso Astenia - Adinamia Fiebre Diaforesis Escalofro

PIEL Y FANERAS Prurito Anestesia Ardor - quemaduras Manchas o Mculas Ampollas Escamas Pstulas Costras Alopecia Cambios textura y humedad

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Eritema Ulcera ppulas Cicatriz Atrofias CABEZA Cefalea OJOS Lentes Fotofobia Epifora Dolor ocular Miopa Edema palpebral Xeroftalma Secreciones nocturnas con adherencias NARIZ Obstruccin Epistaxis Prurito Rinorrea Dolor Estornudo Masa

Tumor Vescula Placas Cambio aspecto lunares

Masa

Visin borrosa Fosfenos Escotomas Prurito ocular Defectos de refraccin Nictalopa Enrojecimiento

Cacosmia Goteo post-nasal

Hiposmia Hiperosmia Hipersensibilidad facial ODOS Signos externos de inflamacin Otalgia Algiacusia Hipoacusia Paracusia Sordera Tinitus OROFARINGE Anodoncia Gingivorragia Xerostoma Cambios en el sentido del gusto Halitosis
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Otoliquia Otorrea Acfenos Prurito Vrtigo

Prtesis dental Ulceras en lengua u otros sitios Sarcofobia Odinofagia

Sialofagia Asialia Ageusia Hiperageusia Sensacin de cuerpo extrao en la boca Sensacin de cuerpo extrao en hipofaringe Disfagia para slidos Carraspeo Produccin de secreciones farngeas Perversiones del apetito Proclividad a ingerir carbohidratos CUELLO Dolor en rea tiroidea Rigidez nucal RESPIRATORIO Tos Expectoracin Dolor torcico Ronquido

Sialorrea Sialofagia Hipoageusia Tialismo Disfagia para lquidos Disfona Pica Gasodinia Afona Antojos

Masa Tortcolis Hemoptisis Disnea Chillido

CARDIOVASCULAR Dolor precordial Disnea progresiva con el ejercicio Disnea paroxstica nocturna Edema vesperal de MMIIs Ortopnea Palpitaciones Soplo Sncope Claudicacin intermitente Frialdad y parestesia de una o ambas extremidades. Cianosis distal Edema progresivo y de evolucin rpida de una extremidad Dolor, ms en territorio de venas trombosadas Distensin de venas Aparicin de venas colaterales Cianosis localizada Cianosis central Desvanecimiento

GASTRO - INTESTINAL Hbito intestinal Anorexia Hiporexia Bulimia Halitosis Sialorrea Odinofagia Singultos-eructos Disfagia Agrieras Regurgitacin Rumiacin Nauseas Pirosis
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Hematcmcsis-melanemesis Vmito Llenura post prandial Epigastralgia

Dolor abdominal Intolerancia a alimentos Diarrea Dispepsia Estreimiento Constipacin Flatulencia-meteorismo Clico Melenas Flatos (ventosidades)

Ardor-prurito anal Tenesmo rectal Ictericia Rectorragia-hematoquecia Acolia Expulsin de parsitos Disquexia Dolor en hipocondrio derecho Hematobilia

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UROLGICO Dolor lumbar Polaquiuria Urgencia Urinaria Edema palpebral Nicturia Estranguria Anuria Intermitencia urinaria Neumaturia Incontinencia urinaria Uretrorragia Aspermia Hemospermia Hipospermia Secrecin uretral
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Hematuria Nocturia Poliuria Lesiones ulcerosas Tenesmo vesical Oliguria Hesitancia Retencin urinaria Quiluria Enuresis Impotencia Espermatorrea Priapismo Clculos

Para pacientes mayores de 60 aos tener en Urgencia urinaria cuenta: Estranguria Intermitencia urinaria Hesitancia Nicturia Nocturia Tenesmo vesical Polaquiuria Retencin urinaria GINECOLGICO Amenorrea Hipermenorrea Hipomenorrea Oligomenorrea Metrorragia Dismenorrea Tensin premenstrual Dolor plvico Leucorrea Mixorrea Sinusorragia: Se considera el signo ms precoz de Ca. de crvix NEUROLOGICO Cefalea Sncope. Lipotimia Vrtigo Diplopia Paresia Temblor Alteraciones de memoria Alteraciones del lenguaje Incoordinacin motora Alteraciones de conciencia Tics Lagunas Insomnio Somnolencia Inversin del ritmo circadiano Ausencias ENDOCRINO Amenorrea Galactorrea Impotencia Disminucin de la libido Infertilidad Enanismo (talla baja)
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Galactorrea Dispareunia Enuresis Prurito vulvar Masa vaginal Peso en hipogastrio Tensin mamaria Incontinencia fecal Incontinencia urinaria Clororrea

Desmayo Convulsiones Mareo Amaurosis Parestesias Parlisis Ataxia Somnolencia Sonambulismo Narcolepsia Trastorno de esfnteres Fosfenos Hemianopsia Ptosis Amnesia sueo-vigilia Hipersomnia Catapleja

Gigantismo Acromegalia Tiromegalia Bocio Ndulo tiroideo Logorrea

Temblor fino distal Exoftalmos Hiperdefecacin - diarrea Taquicardia

Prdida de peso con aumento del apetito Termofilia Hiperhidrosis Ansiedad y psicosis Ginecomastia Onicorrexis Bradilalia Bradiquinecia Bradipsiquia Estreimiento Voz fona Termofobia Resequedad en la piel Macroglosia Aumento leve de peso con anorexia

Hipoacusia - vrtigo Calambres musculares Depresin Edema de manos, cara y extremidades Obesidad centrpeta - centrfuga Estras Hirsutismo Pltora facial Hiperpigmentacin mucocutnea Oligomenorrea y otros trastornos menstruales Acn Astenia - adinamia Prdida de peso Anorexia Hiperpigmentacin Nuseas - vmito - lipotimia postural Poliuria Polidipsia Polifagia Parestesias Agenesia, hipoplasia o involucin mamaria Hipoplasia o hipertrofia de genitales externos Criptorquidia Prdida del vello pbico y axilar. Cefalea Cambios de comportamiento Labilidad emocional Diaforesis Algunos sntomas generales que aparecen en algunos subgrupos pueden ser compartidos por otros. As mismo no aparecen otros sntomas generales que ya han sido mencionados en otros sistemas. ARTICULAR Artralgia Artritis Tumefaccin Hipertermia Enrojecimiento Rigidez articular Rigidez matinal
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Limitacin parcial o total de la movilidad Deformidad Cojera Ruidos articulares: Chasquidos crujidos -roces Bloqueos articulares

MUSCULO-ESQUELETICO Mialgias Cervicobraquialgia Lumbalgia Coccigodinia Cervicalgia Dorsalgia Coxalgia Lumbocitica

Alodinia Impotencia funcional Plejia Atrofia Hiperpata Debilidad muscular Anestesia Calambres musculares HEMATOPOYETICO Palidez muco-cutnea Manifestaciones hemorrgicas en piel y mucosas - Epistaxis - Gingivorragia - Petequias - Equimosis - Hematomas Sangrado fcil y prolongado despus de venopunciones o injuria cutnea ganglios o "masas" Ictericia+orinas oscuras+heces coloreadas Diaforesis Prdida de peso + astenia + adinamia + anorexia

LINFORRETICULAR Palidez muco-cutnea Ganglios o "masas" indoloras Prurito no explicado "masas" en la piel PSIQUITRICOS Sntomas somticos mltiples y de todo tipo ms: Sensacin de miedo o temor a cosas conocidas o desconocidas Deseos de salir corriendo Sensacin de muerte inminente o de estar loco Llanto fcil Tristeza Ideacin suicida Insomnio o hipersomnia Anorexia - Astenia Bulimia Autismo ms ideas delirantes y alucinaciones auditiva y/o visuales. Sentimientos de minusvala o culpa excesiva Disminucin en la capacidad para concentrarse Disminucin del inters o del placer Sentimientos de auto rechazo Dificultad para las tareas mentales Dolores seos Diaforesis Prdida de peso + astenia + adinamia + anorexia

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Debido a que en la mayora de las ocasiones no es fcil que el paciente cuente espontneamente cmo se siente con respecto a la vida, es necesario tener algunas pautas para poder obtener la informacin pertinente. A continuacin se exponen algunas ideas al respecto: Disfruta de la vida? Ha tenido ideas malas? Estara mejor muerto? Ha pensado morir? Ha pensado quitarse la vida? Sntomas y signos frecuentes en la edad geritrica y que no se consultan El por qu de resaltar los sntomas en pacientes geritricos responde al hecho real del aumento de la expectancia de vida de la poblacin adulta. Los sntomas y signos frecuentemente padecidos por ellos y que no manifiestan espontneamente al mdico son:

Incontinencia urinaria Disfuncin erctil Hipoacusia Disminucin de la agudeza visual Trastornos de la marcha Deformidad de columna y extremidades "Cadas-

Leucorrea Disminucin de la libido "Postracin" Prolapso genital Cadas

Sntomas y signos indicativos de enfermedad seria, an si slo ocurren temporalmente Teniendo en cuenta la multiplicidad de sntomas con los cuales el organismo humano se manifiesta, se enumerarn los llamados "sntomas y signos indicativos de enfermedad seria", los cuales siempre que hayan estados presentes en la vida del paciente, tienen un gran significado. Por esta misma razn hay que indagar por ellos cuando nuestro paciente slo venga a un chequeo rutinario y con mayor razn si viene con un MC especfico, cualquiera que sea l. Sntomas que indican enfermedad seria Dolor agudo de gran severidad Fiebre Hemoptisis Hematemesis Melenas - rectorragia Hematuria Ictericia Convulsiones Prdida pasajera de la conciencia Adenopatas mltiples
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Equimosis y petequias generalizadas Dolor crnico localizado Prdida de peso Trastorno de esfnteres Paresia Parestesias y disestesias selectivas Agitacin psicomotora Desorientacin global (personas lugar y tiempo) Inconciencia

Aunque todo sntoma merece una explicacin, los sntomas anteriores demandan una urgente explicacin. CONCLUSIONES DE LA REVISIN POR SISTEMAS Paciente previamente a la EA, sano? Si ______ No ___

Alguna ve/ el paciente ha tenido sntomas y signos indicativos de enfermedad seria antes de la EA? Cual o Cuales? Cunto hace? Sntoma Fecha(1) Fecha(2) MD Si/No Duracin Frecuencia

En qu sistemas encontr alteraciones sugestivas de mal funcionamiento o lesin patolgica, antes de la EA. Sistema Alteracin fisiopatolgica probable En paciente con problemas clnicos activos de base, previos a la EA, Intentar tener claro las siguientes preguntas para Cada problema clnico: Asintomtico actualmente? Si _ . No______ Cunto hace?: ___________________________________ Sintomtico actualmente? Si ____ No__

Antes de la EA el problema clnico estaba: Estable_________ Descompensado __ Qu ocurri con la sintomatologa durante la EA? Aument? Si ____ No _____ Intensidad ________ Frecuencia _____ Ambas _____ Sin cambio durante la EA? Si _____ No ___ Finalmente podra decir si el problema clnico del paciente al momento de la consulta est: Estable _______ Descompensado __ En el paciente que lleg para un chequeo de rutina: Hay sntomas o signos que sugieren algn tipo de disfuncin? Actualmente? Si _____ No ____

Presentacin de un paciente como caso ejemplo de reporte de revisin por sistemas

Paciente masculino de 35 aos de edad, soltero, vendedor ambulante, con escolaridad de tercero primaria. MC: "Vmito de sangre", dolor abdominal y debilidad.
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EA: Se inici hace diez das con dolor urente, continuo y moderado en epigastrio que se exacerba con la ingesta de alimentos y cede con el reposo; este cuadro lgico se acenta paulatinamente y persiste hasta su ingreso al hospital. En las ltimas 24 horas present dos episodios de hematemesis con sangre fresca y abundante, precedido de nuseas y con restos de contenido alimenticio, razn por la cual consulta a esta institucin. Durante el cuadro clnico ha tenido astenia, anorexia y prdida de aproximadamente dos kg de peso. Antecedentes: (Se encontraron datos positivos en:) Personales patolgicos: Enfermedades de la niez: sarampin en la infancia. Enfermedades en la juventud: "Gripes" a repeticin (No MD). [Cuadro clnico compatible: cefalea, rinorrea acuosa, tos seca, astenia y fiebre durante tres das] Enfermedades de la vida adulta: Sano hasta la EA. Traumticos: trauma de Trax hace tres aos por cada de escalera. Txicos: fumador de dos cigarrillos al da durante cinco aos, hasta hace diez aos. Ex fumador por presentar tos seca al fumar. Bebedor de cerveza cada ocho das hasta la embriaguez.

Revisin por sistemas: General: Piel y Faneras: Negativo No: Alopecia, eritemas, prurito, lesiones de hiper o hipopigmentacin. Cabeza: Niega cefalea Ojos: Negativo para: fotofobia, edema palpebral, fosfenos, escotomas, epifora y diplopia. Nariz: Rinorrea ocasional con episodios gripales. No estornudo, obstruccin, prurito ni goteo posterior. Tampoco epistaxis. Odos: Niega otalgias, otorrea, otoliquia, prurito, hipoacusia. Boca: Ulceraciones en labios ocasionalmente. Negativo para ageusia, gingivorragia, sialorrea, halitosis y odinofagia. Cuello: Niega masas. Respiratorio: Negativo para disnea, dolor torcico, tos frecuente, chillido y hemoptisis. Cardiovascular: No precordialgias, palpitaciones, ortopnea, DPN, y edema de miembros inferiores. Gastrointestinal: Dolor sordo y leve en mesogastrio, irradiado a flanco derecho, intermitente desde hace un ao. Melenas frecuentes desde hace 6 meses. Prurito anal en el ltimo mes. Hbito intestinal una vez al da. Negativo para: disfagia, pirosis, flatulencia, distensin abdominal e ictericia. Tampoco pujo ni tenesmo. Genitourinario: Negativo para disuria, oliguria, poliuria, coluria, nicturia y hematuria. Tampoco dolor lumbar, clculos ni secrecin uretral. Neurolgico: "Convulsiones" en dos oportunidades a los 25 aos de edad, No
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MD. Negativo para: Disartria, paresia, parestesias, ptosis palpebral y fasciculaciones. Articular: artralgias, tumefaccin - hipertermia y enrojecimiento Niega

de las articulaciones, artritis, limitacin para el movimiento. Msculo esqueltico: Negativo para mialgias o plejias. Endocrino: Niega: polidipsia, polifagia, bocio, intolerancia al fro, temblor. Linfo-hematopoytico: Negativo para: Palidez mucocutnea, petequias, equimosis, hematomas, sangrado fcil y prolongado post- injuria cutnea y adenopatas. Psiquitricos: Negativo para llanto fcil, tristeza, ideacin suicida, insomnio e hipersomnia.

APNDICE

Presentacin de un paciente como caso ejemplo del reporte de una historia clnica Identificacin Nombre: Edad: Sexo: Raza: Ocupacin: Estado civil: Escolaridad: Religin: Lugar de nacimiento: Lugar de procedencia: Lugar de residencia: Fecha de ingreso: Fecha toma de datos: Origen de referencia: Informante: Confiabilidad: Interrogador: MC: Dolor de espalda EA: Hace 2 meses inici dolor torcico en regin dorsal, bilateral, de predominio izquierdo, tipo urente, irradiado a flancos; episdico, severo, de cerca de 5 minutos de duracin, el cual espontneamente; se presenta en 5 oportunidades al da, hacindose cada vez ms frecuente e intenso. Nota que se incrementa con maniobras de valsava, al caminar, al incorporarse de la posicin sentado y que responde poco a analgsicos comunes.
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JOS DE JESS PABON PARRA 74 aos Masculino Mestiza Agricultor Casado Primero elemental Catlica Silos (Norte de Santander) Bucaramanga Barrio Girardot (Bucaramanga) Marzo 3 de 1994 Marzo 3 de 1994 El paciente El paciente Buena

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS: MDICOS - De la infancia: varicela. No hubo inmunizaciones. - De la juventud: orzuelos frecuentes no tratados mdicamente. - De la vida adulta: Tropicales: negativo para paludismo, dengue, leishmaniasis, enfermedad de Chagas, y fiebre amarilla. Infecciosas: negativo para clera, sida, meningococcemias y estafilococcemias, etc. De la piel: herpes Zoster hace 5 aos en regin facial derecha, (MD) y recibi tratamiento que no recuerda. Ha persistido neuralgia pos herptica leve. De los ojos: ausencia de cataratas, pterigin, etc. De rganos de los sentidos: negativo para sinusitis, otitis, amigdalitis, etc. Respiratorias: sndromes gripales uno a dos veces por ao. No MD, leves, autocontrolados. ltimo episodio hace 6 meses. Cardiovasculares: hace 4 meses se le diagnostic infarto agudo de miocardio de cara anteroseptal. El diagnostico se confirm por electrocardiografa y determinacin de enzimas cardacas. Se encontraron cambios ecocardiogrficos consistentes en hipomotilidad de la pared anteroseptal ventricular izquierda y aneurisma septal apical como complicacin. Fue tratado en la unidad de cuidado intensivo del hospital universitario durante 4 das y luego hospitalizado en medicina interna por espacio de 15 das ms. Present como complicacin arritmia supraventricular temprana y angina pos infarto. Fue dado de alta en buenas condiciones y recibiendo tratamiento con ASA 100 mg/da y Enalapril 5 mg/da. Gastrointestinales: hace 26 aos tuvo melanemesis en una sola ocasin, la cual cedi espontneamente, sin recurrencias posteriores. No MD. Hace 25 aos rectorragia en varias oportunidades por hemorroides, recibiendo tratamiento con productos tpicos con mejora y sin posterior recurrencia. Renales: negativo para glomerulonefritis, sndrome nefrtico, infecciones urinarias y nefrolitiasis.

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Hematolgicas: negativo para anemia, prpura, leucemia, y hemofilia, etc. Neurolgicas: hace 50 aos present parlisis facial perifrica izquierda. Recibi tratamiento farmacolgico que no recuerda, con mejora. Queda como secuela, discreta desviacin de la
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comisura labial a la derecha. Osteomuscular: negativo para miopatas, mieloma, osteoporosis, parlisis peridica, etc. Inmunologa y articulares: negativo para LES, artritis reumatoidea, esclerodermia, polimiosistis, etc. Endocrinas: negativo para diabetes, enfermedades tiroideas, de glndula suprarrenal, hipfisis, etc. Psiquitricas: negativo para depresin, ansiedad y psicosis. Sexualmente transmisibles: gonorrea hace 20 aos, tratada farmacolgicamente MD. Alrgicas: negativo para reacciones alrgicas para drogas o alimentos. No presencia de rinitis o dermatitis alrgicas. QUIRRGICOS: negativo para intervenciones quirrgicas HOSPITALARIOS: hace 4 meses en el hospital universitario durante 19 das por IAM descrito en antecedentes patolgicos. TOXICOLOGICOS: bebedor diario de guarapo (3 1/2 da) por espacio de 12 aos, hace 40 aos. Bebedor de aguardiente sin llegar a la embriaguez cada 6 meses desde los 20 aos hasta hace 40 aos. Nunca ha fumado. TRAUMTICOS: negativo para todo tipo de trauma. TRANSFUSIONALES: nunca ha recibido transfusiones de sangre total, glbulos rojos empaquetados, plaquetas, etc. FARMACOLGICOS: desde hace 4 meses recibe Enalapril 5 mg. al da y ASA 100 mg/da, posterior a su infarto agudo de miocardio.

USO DEL TIEMPO LIBRE: Hbitos dietticos: se basa principalmente en sopas de verduras, frutas y pollo ocasional. No ingesta de carnes rojas, ni huevos. Escasa cantidad de harinas (arroz, papa, yuca). Actividad sexual pasada y actual: relaciones sexuales con su esposa en un promedio de2 veces por semana hasta hace 14 aos. Posteriormente no sostiene relaciones por no existir deseo en ninguno de los miembros de la pareja. Relaciones sexuales en la juventud, ocasionales, con prostitutas.
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 Deportes: no practica ninguno. Calidad de sueo: se acuesta a las 7 p.m. todos los das, no tiene ninguna dificultad para conciliar el sueo. Se despierta 4 veces en la noche por deseo de orinar, no tiene dificultad posterior para conciliar de nuevo el sueo, duerme 10 horas diarias, se despierta a las 5 a.m. Viajes: no acostumbra viajar Culturales: no asiste a obras de teatro, cine, espectculos deportivos, etc. Hobbies: jugar cartas o domin USO DEL TIEMPO LABORAL: El trabajo que desempe siempre signific una distraccin, una forma de vivir y gastar el tiempo. Siempre se sinti a gusto con el trabajo desempeado. No considera que su trabajo haya sido riesgoso. SOCIOECONMICOS: Desde la infancia hasta hace 35 aos vivi en zona rural, en casa pajiza, con piso de tierra, sin servicios sanitarios, sin agua potable, ni luz. Se cocin con lea toda la vida, pero en una rea completamente aparte del sitio de habitacin, y bien ventilada. Vivan 12 personas en total y tena que compartir el cuarto con 5 personas ms, todos familiares. Desde hace 35 aos viven en zona urbana con todo los servicios pblicos; comparte su habitacin slo con su esposa. FAMILIARES: Su padre falleci hace 20 aos, por infarto agudo de miocardio, y su madre hace

14 aos, por causa no precisada. Son cuatro hermanos, siendo l, el mayor. La segunda hermana falleci hace 5 aos, a la edad de 68 aos por infarto agudo de miocardio.

REVISIN POR SISTEMAS:

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Piel: negativo para cambio en el aspecto de los lunares, para prurito, tumoraciones y cambios General: en peso el cabello. perdida de de Cabeza: negativo para cefalea y masas. aproximadament e 2 kg desde Ojos: desde hace 10 aos disminucin progresiva de la agudeza visual de cerca. No MD. No hace cuatro usa lentes. Negativo para diplopia, fosfenos, fotofobia y epifora. meses. Negativo para astenia, Odos: negativo para otalgia, otorrea, acfenos, tinitos y sordera, vrtigo y secreciones. adinamia y anorexia. Nariz: negativo para epistaxis, estornudo, rinorrea, obstruccin nasal, hipersensibilidad facial, hiposmia y anosmia. Orofaringe: prtesis dental superior desde hace 30 aos. Negativo para halitosis, odinofagia, disfona y carraspeo.

Cuello: dolor cervical tipo pesantez desde hace 30 aos, que aumenta con el ejercicio y calma con el reposo. No MD. Respiratorio: negativo para hemoptisis, disnea, tos y chillido. Cardiovascular: negativo para disnea de esfuerzo, edema de miembros inferiores, palpitaciones, ortopnea, D.P.N., sncope y cianosis. Gastrointestinal: desde hace 4 meses presenta estreimiento, caracterizado por deposiciones duras, cada 4 das, con pujo para la defecacin, sin sangrado. Negativo para: disfagia, singultos, agrieras, vmito, nuseas, hematemesis, epigastralgia, intolerancia a alimentos, flatulencia e ictericia. Hbito intestinal una vez al da de apariencia normal. Urolgico: desde hace 4 aos presenta disminucin progresiva del calibre del chorro urinario, goteo terminal, disuria al inicio de la miccin, polaquiuria, urgencia urinaria, tenesmo vesical y nicturia, lo cual ha venido aumentando lentamente en intensidad. No MD. Negativo para: hematuria. Musculoesqueltico: negativo para mialgias, calambres musculares e impotencia funcional. Articular: desde hace 4 meses presenta dolor a nivel de articulacin coxo femoral derecha, el cual se exacerba con el movimiento y calma con el reposo. Negativo para rigidez matinal y fasciculaciones. Linforeticular: negativo para: palidez muco-cutnea, ganglios y diaforesis. Hematopoytico: negativo para: Sangrado fcil y prolongado as como manifestaciones hemorrgicas en piel. Neurolgico: negativo para cefalea, convulsiones, vrtigo, diplopia, amaurosis, paresia, parestesias, parlisis, temblor y trastorno de esfnteres. Endocrino: negativo para: ginecomastia, macroglosia, hiperpigmentacin mucocutnea e
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intolerancia a cambios de temperatura. Psiquitricos: desde hace 4 meses se encuentra deprimido, ansioso, con somnolencia diurna y prdida del inters por muchas cosas ambientales. Nota: Cuando este paciente fue hospitalizado por el infarto agudo de miocardio,

todo el interrogatorio estuvo "dirigido" al problema coronario. Aparentemente no haba otros sntomas que obligaran a descartar patologa en otro sitio del cuerpo. El nico hallazgo fue en una radiografa del trax donde se encontr una densidad radio-opaca en regin lateral del hemitrax izquierdo, que por sus caractersticas no era posible diferenciar entre lesin pleural o lesin en la pared torcica con proyeccin a la cavidad. En ese momento no se tom biopsia de la lesin. Cuando vino el paciente al control por neumologa, se le practic el interrogatorio ya descrito en la historia clnica reportada. Despus de los estudios pertinentes el diagnstico definitivo fue CA de prstata, con metstasis a la pared torcica y por gammagrafa, mltiples metstasis seas incluyendo a costillas. Esta explicacin se considera pertinente teniendo en cuenta que si en la anterior hospitalizacin se le hubiera practicado un interrogatorio completo, an sin la lesin en la Rx de trax se hubieran podido efectuar las medidas de diagnstico adecuadas.

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