Sila lengkapkan borang-borang yang berikut dan bawa ke MRSM semasa pendaftaran PERKARA a) Lampiran A b) Laporan Kesihatan c) Keizinan

Pembedahan d) Maklumat Peribadi e) Keahlian Koperasi f) Kebenaran Menyertai Aktiviti Maktab g) Keizinan Rawatan dan Pembedahan Gigi h) Permohonan Bantuan Kewangan LAMPIRAN A B(1), B(2) C D E F G H

LAMPIRAN A (Sila bawa semasa melapor diri) SURAT PENGAKUAN PENERIMAAN/PENOLAKAN Kepada , Pengetua Maktab Rendah Sains MARA, Persiaran Dara, Bandar Muadzam Shah, 26700 Muadzam Shah, Pahang Darul Makmur.
NUR NAYLI AISYAH BINTI ZAINOL Saya (Nama Pelajar)................................................................................................................... 010719-06-0418 No. Surat Beranak/No. Kad Pengenalan..................................................................beralamat di K355, TAMAN INDERAPURA FASA 4, JERANTUT, PAHANG DARUL MAKMUR. .......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Muadzam Shah *MENERIMA/MENOLAK --------------- tawaran untuk belajar di Maktab Rendah Sains MARA ................. 1 tingkatan .............
Saya juga berikrar akan mematuhi syarat-syarat yang dinyatakan dalam Buku Panduan Pelajar Baru.

Yang benar,

Disahkan oleh,

............................................................ (Tandatangan Pelajar)

....................................................... (*Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga)

NUR NAYLI AISYAH BT ZAINOL ............................................................ (Nama Pelajar)

Tarikh :....................................

ZAINOL BIN SAIDIN ........................................................ (*Nama Ibu / Bapa / Penjaga)

Tarikh :.................................

*Potong yang tidak berkenaan

LAMPIRAN B

Bahagian Pendidikan Dan Latihan (Menengah) Tingkat 19, Ibu Pejabat MARA, 21, Jalan Raja Laut, 50609 Kuala Lumpur Telefon : 03- 26915111 Fax : 03- 26911658 Kepada :
PENGARAH ........................................................... HOSPITAL JERANTUT, ........................................................... 27000 JERANTUT, PAHANG ...........................................................

LAPORAN KESIHATAN Perkara di atas adalah dirujuk. 2. Dimaklumkan bahawa

010719-06-0418 NUR NAYLI AISYAH BINTI ZAINOL

No. S.B / K.P di MRSM

telah ditawarkan memasuki Tingkatan

MUADZAM SHAH, PAHANG.

Sebelum beliau mendaftar di MRSM tersebut, beliau dikehendaki menjalani pemeriksaan kesihatan. 3. Diharap tuan dapat membuat pemeriksaan kesihatan ke atas pelajar tersebut dengan melengkapkan Lampiran B(1) dan B(2). Lampiran B(1), B(2) dan filem X-Ray hendaklah diberikan kepada pelajar untuk dibawa ke Maktab Rendah Sains MARA berkenaan semasa melaporkan diri. 4. Sebarang pembayaran tanggungjawab pelajar. Sekian, terima kasih.
Yang benar Pengarah Bahagian Pendidikan dan Latihan (Menengah) b.p. Ketua Pengarah MARA

berkaitan

dengan

pemeriksaan

kesihatan

ini

adalah

(Cetakan komputer)

LAMPIRAN B (1)

LAPORAN KESIHATAN
(Hendaklah diisi oleh pelajar sebelum pemeriksaan) NAMA PELAJAR (Huruf Besar): NUR NAYLI AISYAH BINTI ZAINOL ALAMAT: K355, TAMAN INDERAPURA FASA 4, 27000 JERANTUT, PAHANG. TARIKH LAHIR: 09/07/2001 MUADZAM SHAH, PHG MRSM: Tandakan di petak berkenaan. YA 1. Sudahkah anda ditanam cacar dengan sempurna? Jika sudah sebutkan tarikh akhir ditanam cacar. Adakah anda menghidap: a) Air ludah berdarah, lelah, sakit menyucuk (pleurisy) atau penyakit paru-paru b) Sengal-sengal, bengkak kaki, pitam atau burut c) Sakit saraf, gila atau gila babi d) Penyakit yang lain atau kecederaan diri yang mudarat 3. Adakah mana-mana ahli keluarga atau saudara mara yang menghidap penyakit batuk kering, gila atau gila babi? Adakah mana-mana ahli keluarga atau saudara mara yang menghidap penyakit yang teruk atau dibedah? Jika ada nyatakan penyakitnya. Adakah anda pernah mendapat rawatan doktor dalam masa 2 bulan kebelakangan ini? TIDAK CATATAN NO. S. BERANAK / NO. K. P. 010719-06-0418 1 2014 TINGKATAN: TAHUN

2.

4.

5.

Saya mengaku segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar. Tandatangan Pelajar : Nama : NUR NAYLI AISYAH BINTI ZAINOL Tarikh : Tandatangan dan Cop Jawatan Pegawai Perubatan Disaksikan oleh :

LAMPIRAN B (2)

LAPORAN KESIHATAN
PERINGATAN Pegawai Perubatan diminta memeriksa pelajar secara menyeluruh dan lengkapkan kenyataan di bawah ini. NAMA PELAJAR : NO. S.B. / NO. K.P. : 1. 2. a) Tinggi b) Berat badan
NUR NAYLI AISYAH BINTI ZAINOL 010719-06-0418

: :

cm kg : mata kiri : mata kiri : mata kanan mata kanan

Pemeriksaan Penglihatan Mata: a) Tidak memakai cermin mata b) Memakai cermin mata c) Pemeriksaan dalam mata Pemeriksaan Telinga: a) Adakah telinga bernanah? b) Keadaan anak telinga c) Pendengaran Pemeriksaan Gigi Pemeriksaan Kerongkong Pemeriksaan Dada: a) Adakah sifat yang luar biasa? b) Bila tarik nafas adakah buka dadanya elok sebagaimana yang lazim? Keadaan Jantung. a) Rentaknya (Rhythm) b) Bunyi di sebelah atas jantung c) Tempat berbunyi di sebelah atas jantung d) Adakah apa-apa bunyi mendenyut di dalamnya? Nadi a) Berapa kadar denyutnya? b) Apa-apa tanda perubahan urat nadi? Tekanan Darah a) Systolic b) Diastolic

3.

4. 5. 6.

7.

8.

9.

10.

Adakah kembang: a) Hati b) Kura-kura c) Adakah apa-apa bengkak yang luar biasa dalam perut Pemeriksaan Air Kencing a) S. Gravity b) Albumin c) Gula Hernical Orifices Pemeriksaan urat saraf a) Keadaan sentak lutut b) Keadaan sentak buku lali c) Keadan sentak tapak kaki d) Adakah sama besar anak mata e) Bolehkah anak mata melihat benda yang dekat dan jauh? f) Adakah apa-apa kecacatan atau kehilangan pancaindera atau anggota badan (kaki, tangan dll) Lain-lain (nyatakan)

11.

12. 13.

14.

Saya dengan ini mengakui bahawa saya telah memeriksa dan saya dapati beliau tiada menghidapi/menghidapi* penyakit dan sesuai/tidak sesuai* untuk mengikuti persekolahan berasrama penuh di Maktab Rendah Sains MARA.

Tandatangan : Nama :

Cop Jawatan : * Potong mana yang tidak berkenaan.

LAMPIRAN C

KEIZINAN PEMBEDAHAN
Untuk Kegunaan Pejabat No. Maktab: ................................................... Kelas: ............................................................ Homeroom: ................................................... Penasihat: .....................................................

(Untuk diisi oleh ibu/bapa/penjaga* dan dibawa semasa pelajar melapor diri) Nama Penuh (Ibu/Bapa/Penjaga):
ZAINOL BIN SAIDIN

590501-07-6111 No. Kad Pengenalan (Ibu/Bapa/Penjaga): NUR NAYLI AISYAH BINTI ZAINOL Nama Penuh (Pelajar):

No. S. Beranak / No. K. Pengenalan (Pelajar):

010719-06-0418

Alamat Rumah: K355 TAMAN INDERAPURA, FASA 4, 27000 JERANTUT, PAHANG DARUL MAKMUR

Nombor Telefon:

(R)

09-2666151

(Bimbit) 0134029423
------Saya ibu/bapa/penjaga* -------------- kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan untuk anak/anak ---------- saya menjalani pembedahan yang mana keadaan dan tujuannya adalah menurut jagaan* nasihat atau/dan kata putus pihak hospital tempatan dan yang mana dipersetujui oleh Pengetua Muadzam Shah Maktab Rendah Sains MARA ........................................... (yang berkenaan) atau wakilnya.

Saya juga memberi izin untuk sebarang langkah pembedahan selanjutnya atau yang lain sebagaimana yang didapati perlu bagi pembedahan tersebut di atas dan memberi bius umum atau pelali bahagian tempat atau lain-lain bagi apa-apa jua tujuan ini. Tandatangan: (Ibu/Bapa/Penjaga) Nama Tarikh : :
ZAINOL BIN SAIDIN

(Saksi)
NORMA BINTI MOHD AKHIR

* Potong yang mana tidak berkenaan.

LAMPIRAN D Lekatkan Gambar Terbaru Ukuran Pasport

MAKLUMAT PERIBADI
Untuk Kegunaan Pejabat No. Maktab: .......................... Kelas: ................................... Homeroom: .......................... Penasihat: ............................

(Untuk diisi oleh pelajar dan ibu/bapa/penjaga dan dibawa bersama pada hari pendaftaran) BAHAGIAN I : MAKLUMAT PERIBADI A. Maklumat Pelajar: 1. Nama Penuh: NUR NAYLI AISYAH BINTI ZAINOL
K355, TAMAN INDERAPURA, FASA 4, 27000 JERANTUT, PAHANG 2. Alamat Rumah: DARUL MAKMUR. 3. No. Telefon (R) : 09-2666151

4. No. K.P.: 010716-06-0418 PEREMPUAN 6. Jantina: 16/07/2001 8. Tarikh Lahir: B. Maklumat lbu/Bapa/Penjaga: B.1. BAPA :

5. No. S. Beranak : MELAYU 7. Keturunan : HOSPITAL MENTAKAB, PHG. 9. Tempat Lahir :

1. Nama

ZAINOL BIN SAIDIN

2. No. Telefon Bimbit : 0134029423 3. No. K.P.: 590501-07-6111 5. Keturunan : MELAYU 7. Pekerjaan : ***PKP 6684.25 9. Pendapatan : B.2. IBU : 1. Nama

4. Tempat Lahir : SEBERANG PERAI, P.PINANG. ISLAM 6. Agama : 8. Tempat Bekerja : 10. No. Telefon Pejabat :
04-7348434

PKD KOTA SETAR, ALOR SETAR

NORMA BINTI MOHD AKHIR

2. No. Telefon Bimbit : 0133798843 3. No. K.P.: 640831-02-5926 5. Keturunan : 7. Pekerjaan : 9. Pendapatan :
MELAYU GURU 4282.17

4. Tempat Lahir : SUNGAI PETANI KEDAH ISLAM 6. Agama : 8. Tempat Bekerja : SEK KEB PULAU MANSOK 10. No. Telefon Pejabat : 09-2661440

Catatan: Pekerjaan : PKP - Pegawai Kesihatan Persekitaran

B.3.

PENJAGA (Jika tidak tinggal bersama ibu bapa) :

1. Nama

2. Alamat Rumah : 3. No. Telefon: (R) : 4. No. K.P.: 6. Keturunan : 8. Pekerjaan : 10. Pendapatan : (No. Telefon Bimbit) : 5. Tempat Lahir : 7. Agama : 9. Tempat Bekerja :

C. Adik-beradik (termasuk pelajar)

Bil.

Nama

Umur

Persaudaraan

Pekerjaan/Sekolah

1. 2. 3. 4. 5.

Ahmad Asyraf Zainol Ahmad Khushairi Zainol Nur Afiqah Zainol Nur Athirah Zainol Nur Nayli Aisyah Zainol

24 22 17 16 13

Abang Abang Kakak Kakak Pelajar

Pen. Peg. Kesihatan Persekitaran Politeknik SMKA Tahap Jerantut Sek Men Sains Raub MRSM Muadzam Shah

BAHAGIAN II : MAKLUMAT KESIHATAN a. b. c. d. Berat:.......... kg.

Tinggi: ................cm. Pantang/Allergy (jika ada) : Lain-Lain (jika ada) :

BAHAGIAN III : MAKLUMAT AKADEMIK A. Nama Sekolah anda semenjak dari Darjah Lima Sekolah Rendah BIL
1 2 3

NAMA SEKOLAH
Sekolah Kebangsaan Pulau Mansok SMK Tahap Jerantut MRSM Muadzam Shah

TAHUN MASUK
2008 2013 2013

TAHUN KELUAR
2013 2013

B. Keputusan Peperiksaan UPSR Matapelajaran Bahasa Melayu (Penulisan) Bahasa Melayu (Kefahaman) Bahasa Inggeris Matematik Sains Gred
A A A A A

PMR Matapelajaran Bahasa Melayu Bahasa Inggeris Matematik Sains Sejarah Pendidikan Islam Kemahiran Hidup Pendidikan Seni Bahasa Arab Lain-lain (nyatakan) ................................................... ................................................... .................................................. Gred

10

BAHAGIAN IV : MAKLUMAT WARIS a) Sila namakan dua orang yang paling mudah dihubungi segera oleh pihak maktab apabila berlaku kecemasan.

PENAMA 1 1. Nama:
NORMA BINTI MOHD AKHIR 013-3798843 K355, TAMAN INDERA

2. No. Telefon Bimbit :

IBU 3. Persaudaraan : 4. Alamat Rumah : PURA FASA 4, 27000 JERANTUT, PAHANG

5. No. Tel : 6. Pekerjaan :

GURU

09-2666151

7. Alamat pejabat :

SEKOLAH KEBANGSAAN PULAU MANSOK, 27000 JERANTUT PAHANG DARUL MAKMUR.

PENAMA 2 1. Nama:
ZAINOL BIN SAIDIN

2. No. Telefon Bimbit : 013-4029423 3. Persaudaraan : BAPA

4. Alamat Rumah : B1-02-03 QRTS INSTITUSI PENDIDIKAN MERGONG, JALAN PUTRA, 05150 ALOR SETAR KEDAH.

5. No. Tel : 6. Pekerjaan : PEGAWAI KESIHATAN PERSEKITARAN 7. Alamat pejabat : PEJABAT KESIHATAN DAERAH ( BAHAGIAN INSPEKTORAT), LEBUHRAYA DARULAMAN, 05150 ALOR SETAR, KEDAH DARUL AMAN. b) Pengakuan Bahawasanya segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

(Tandatangan lbu/Bapa/Penjaga) Tarikh :..................................

* Potong yang mana tidak berkenaan

11

LAMPIRAN E

KEAHLIAN KOPERASI
Untuk Kegunaan Pejabat No. Maktab: Kelas: Homeroom: Penasihat: (Untuk diisi oleh pelajar dan dibawa semasa melapor diri) Nama Penuh NUR NAYLI AISYAH BINTI ZAINOL :...................................................................................................................................
010719-06-0418 No. Kad Pengenalan / No. Surat Beranak :.....................................................................................

Alamat Rumah: K355 TAMAN INDERAPURA FASA 4, 27000 JERANTUT, PHG. ................................................................................................................................ .........................................................................................................................................................
09-2666151 Nombor Telefon: (R)............................................

Saya seperti nama di atas memohon untuk menjadi Ahli Koperasi MRSM Muadzam Shah, Pahang. .................................... Jumlah bilangan saham yang saya pohon ialah 20 unit bernilai RM 1.00 seunit. Bersama-sama ini saya sertakan wang pembelian saham sebanyak RM 20.00 dan Wang Pendaftaran Keahlian sebanyak RM 1.00.

Tandatangan Pelajar: ............................................ Tarikh : ............................................

NOTA: Bayaran telah dibuat dalam pakej bayaran pendaftaran.

12

Lampiran E (1) PERMOHONAN PEMBELIAN SAHAM KOPERASI (TAMBAHAN)

Untuk Kegunaan Pejabat No. Maktab : ................................ Kelas: ......................................... Homeroom: ................................. Penasihat: ..................................

Saya

NUR NAYLI AISYAH BINTI ZAINOL 010719-06-0418

(nama) memohon untuk membeli saham koperasi

no. kad pengenalan

(tambahan) sebanyak

unit bernilai RM 1.00 seunit.

Bersama-sama ini saya sertakan wang sebanyak RM .................. sebagai bayaran penuh saham yang saya pohon.

Tandatangan Pelajar :.............................................................. Tarikh : ...........................................

13

LAMPIRAN F

KEBENARAN MENYERTAI AKTIVITI MAKTAB

Untuk Kegunaan Pejabat No. Maktab: ............................................... Kelas: ...............................................

Homeroom: ............................................... Penasihat: ...............................................

(Untuk diisi oleh ibu/bapa/penjaga* dan dibawa semasa pelajar melapor diri)
NUR NAYLI AISYAH BINTI ZAINOL Nama Penuh (Pelajar): ............................................................... 010719-06-0418 No. Kad Pengenalan/Surat Beranak: ......................................... ZAINOL BIN SAIDIN ----------------- .................................................................................... Nama Penuh (Ibu/Bapa/Penjaga*): 590501-07-6111 No. Kad Pengenalan: ................................................................. K355 TAMAN INDERAPURA FASA 4, 27000 JERANTUT, PAHANG Alamat Rumah: ...................................................................................................................

............................................................................................................................................. Nombor Telefon:

09-2666151 (R)................................................. 013-4029423 (Bimbit)................................................ -------------- kepada pelajar di atas BERSETUJU anak/anak ----------------Bahawa saya ibu/bapa/penjaga* jagaan* saya menyertai sebarang aktiviti yang dianjurkan oleh MARA/MRSM dari semasa ke semasa, selama Muadzam Shah ----------------anak/anak jagaan* saya belajar di MRSM .............................................sama ada di dalam atau di luar kawasan maktab.

Saya faham bahawa saya tidak akan membuat sebarang tuntutan mahkamah terhadap MARA/MRSM sekiranya sesuatu perkara di luar dugaan atau kemalangan berlaku ke atas anak/anak jagaan* saya dengan syarat MARA/MRSM berkenaan telah mengambil tindakan----------------tindakan yang sewajarnya.

(Tandatangan ibu / bapa / penjaga)* Tarikh : .......................................

(Tandatangan saksi) Nama : .............................................. No. KP : ............................................. Tarikh : ................................................

*Potong yang tidak berkenaan.

14

LAMPIRAN G

KEIZINAN RAWATAN DAN PEMBEDAHAN GIGI

Untuk Kegunaan Pejabat No. Maktab: ............................................... Kelas: ...............................................

Homeroom: ............................................... Penasihat: ...............................................

(Untuk diisi oleh ibu/bapa/penjaga* dan dibawa semasa pelajar melapor diri)
NUR NAYLI AISYAH BINTI ZAINOL Nama Penuh (Pelajar): ............................................................... 010719-06-0418 No. Kad Pengenalan/Surat Beranak: ......................................... ZAINOL BIN SAIDIN ---------------- .................................................................................... Nama Penuh (Ibu/Bapa/Penjaga*): 590501-07-6111 No. Kad Pengenalan: ................................................................. K355 TAMAN INDERAPURA FASA 4, 27000 JERANTUT, PAHANG Alamat Rumah: ...................................................................................................................

............................................................................................................................................. Nombor Telefon:

09-2666151 (R)................................................. 013-4029423 (Bimbit)................................................

Bahawa saya lbu/Bapa/Penjaga* kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan untuk -----------------anak/anak jagaan* saya menjalani rawatan dan pembedahan gigi yang mana keadaan dan tujuannya adalah menurut nasihat atau/dan kata putus pihak hospital tempatan dan yang mana Muadzam Shah dipersetujui oleh Pengetua Maktab Rendah Sains MARA ..................................... (yang berkenaan) atau wakilnya. Saya juga memberi izin untuk sebarang langkah pembedahan selanjutnya atau yang lain sebagaimana yang didapati perlu bagi pembedahan tersebut di atas dan memberi bius umum atau pelali bahagian tempat atau lain-lain bagi apa-apa jua tujuan ini.

(Tandatangan ibu / bapa / penjaga)* Tarikh : .......................................

(Tandatangan saksi)
NORMA MOHD AKHIR Nama : .............................................. 640831-02-5926 No. KP : .............................................

Tarikh : ................................................
*Potong yang tidak berkenaan.

15

LAMPIRAN H BKM01

BORANG PERMOHONAN BANTUAN KEWANGAN MAKTAB RENDAH SAINS MARA

Untuk Kegunaan Pejabat 1. Tarikh terima : 3. Jumlah Pendapatan Keluarga : 5. Tarikh kuatkuasa : 2. Lengkap / tidak lengkap 4. WC : WS :

PERINGATAN 1. Borang ini hendaklah diisi dalam 2 salinan dan diserahkan kepada Pengetua MRSM berkenaan 2. 3. 4. Borang permohonan yang tidak lengkap atau tidak disertakan dokumen yang berkaitan akan ditolak. Semua salinan dokumen yang disertakan hendaklah berukuran A4 dan disahkan benar. Dokumen yang mesti disertakan adalah seperti berikut : a. b. c. d. 5. Slip gaji terkini jika bekerja makan gaji. Surat pengesahan pendapatan sebulan jika tidak makan gaji. Penyata pencen bulanan atau waran pencen jika bersara. Surat pengesahan perceraian atau kematian ibu / bapa jika berkenaan.

Keputusan permohonan ini akan diberitahu kepada pelajar oleh pihak maktab.

A.
1.

MAKLUMAT PELAJAR
NAMA:

2.

NO. KAD PENGENALAN / SURAT BERANAK*: :

3.

NO. MAKTAB :

4. TARIKH DAFTAR :

5.

HOMEROOM :

6. TING :

7.

MRSM :

16

B. MAKLUMAT BAPA atau PENJAGA * (Peringatan : Bahagian ini mesti diisi oleh bapa atau penjaga pelajar) 1. NAMA : 2. 3. NO. KAD PENGENALAN : ALAMAT RUMAH :

4. 5. 6. 7. 8.

NO. TELEFON :(R ) PEKERJAAN : PENDAPATAN SEBULAN : RM NAMA MAJIKAN : ALAMAT MAJIKAN :

(HP)

9.

NO. TELEFON MAJIKAN :

. 0 0

10. JIKA BERSARA, PENCEN BULANAN : RM C. MAKLUMAT PUNCA PENDAPATAN LAIN

JENIS HARTA 1 2 3 Hasil Tanah Rumah Sewa Lain-Lain (Nyatakan) a. b. c.

ANGGARAN PENDAPATAN SEBULAN BAPA / PENJAGA

IBU

D. TANGGUNGAN BAPA / PENJAGA* Tuliskan nama ISTERI dan anak-anak yang belum bekerja termasuk pelajar NAMA 1 2 3 4 5 6 *Potong yang tidak berkenaan 7 8 9 10 11 12 *Potong yang tidak berkenaan 17 UMUR HUBUNGAN NAMA SEKOLAH BIAYAAN/BIASISWA

E. 1. 2.

MAKLUMAT PELAJAR YANG TINGGAL DENGAN PENJAGA Sebab tinggal dengan penjaga : Sejak tahun bila tinggal dengan penjaga :

F. Saya Pelajar

PENGAKUAN BAPA / PENJAGA* bapa / penjaga* kepada dengan ini sesungguhnya

mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan di dalam borang ini adalah benar.

G.

PENGESAHAN MAKLUMAT BAPA / PENJAGA*

Saya dengan ini mengesahkan bahawa Encik/Puan* telah memberikan maklumat yang betul dan benar dalam semua perkara di dalam borang ini. Tandatangan : Nama : No. Kad Pengenalan : Cop Jawatan : Tarikh :

Nota : 1. Pengesahan maklumat bapa/penjaga* mestilah dibuat oleh MAJIKAN jika bekerja makan gaji. 2. Pekerjaan selain makan gaji, seperti berniaga, bertani, mengambil upah, buruh, nelayan dan sebagainya, pengesahan hendaklah dibuat oleh Penghulu, Ketua Kampung, Jaksa Pendamai, Pengerusi JKKK atau Pegawai Kerajaan kategori A.

H.

MAKLUMAT IBU

PERINGATAN : Bahagian ini mesti diisi oleh ibu pelajar kecuali ibu pelajar telah meninggal dunia.

1. 2. 3.

NAMA : NO. KAD PENGENALAN : ALAMAT RUMAH :

*Potong * Potong yang tidak berkenaan

18

(sambungan maklumat ibu) 4. 5. 6. 7. 8. NO. TELEFON :(R ) PEKERJAAN : PENDAPATAN SEBULAN : RM NAMA MAJIKAN : ALAMAT MAJIKAN : . 0 0 (HP) -

9. 10.

NO. TELEFON MAJIKAN : JIKA BERSARA, PENCEN BULANAN : RM

. 0 0

J.

PENGAKUAN IBU Saya pelajar ibu kepada dengan ini sesungguhnya

mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan di dalam borang ini betul dan benar.

Tandatangan ibu :

Tarikh :

K.

PENGESAHAN MAKLUMAT IBU Saya dengan ini mengesahkan bahawa Puan yang betul dan benar dalam semua perkara di dalam borang ini. telah memberikan maklumat

Nama : No. Kad Pengenalan : Nota : 1. 2. Pengesahan maklumat ibu mestilah dibuat oleh MAJIKAN jika bekerja makan gaji. Cop Jawatan

Pekerjaan selain makan gaji, seperti berniaga, bertani, mengambil upah, buruh, nelayan dan sebagainya, pengesahan hendaklah dibuat oleh Penghulu, Ketua Kampung, Jaksa Pendamai, Pengerusi JKKK atau Pegawai Kerajaan kategori A.

19