INFECII DIFUZE NECLOSTRIDIENE DATE DE MICROAEROFILI

Sunt infectii difuze necrotizante produse n principal de germeni facultativ anaerobi (microaerofili de 727o1413h eaza n principal tesutul celular subcutanat si nu afecteaza tesutul muscular (criteriu distinctiv de crepitatii. Sunt reprezentate de doua entitati patologice principale, fasceita necrozanta si gangrena etiologice, anatomo-clinice si evolutive. Din punct de vedere anatomic, cele doua afectiuni se diferentiaza dupa raporturile lor cu fascia Scarpa:

- fasceita necrozanta afecteaza n principal fascia Scarpa (pe care o invadeaza si o distruge da prin prinderea acesteia, producnd clivarea tesuturilor supraiacente si necroza lor (tesut celuloaport sangvin; - gangrena bacteriana progresiva afecteaza tegumentul, grasimea si fascia Camper, dar nu afe unei celulite suprafasciale.

N.B.: Sub derm exista tesutul celulo-adipos subcutanat (fascia abdominala superficiala) car Camper = o fascie adipoasa foarte subtire, mai bine evidentiata n regiunea inghinala situata mai superficial si fascia Scarpa = o fascie membranoasa, nu-mita si fascie prof dar n afara apone-vrozei muschilor (este o fascie conjunctiva, bine individualizata si perineala a fost descrisa de catre Colles). Deci din punct de vedere anatomic sunt trei entitati distincte: - gangrena bacteriana progresiva afecteaza fascia Camper; - fasceita necrozanta afecteaza fascia Scarpa; - gangrena gazoasa afecteaza aponevroza si muschiul.

214 Capitolul 15 INFECIACHIRURGICAL NICOLAE ANGELESCU GENERALITI Infecia r e p r e z i n t a n s a m b l u l t u l b u r r i l o r funcionale i al modificrilor lezionale, locale i s i s t e m i c e , p r o d u s e d e r e a c i a o r g a n i s m u l u i l a ptrunderea i nmulirea germenilor patogeni saudevenii ca atare.Ea este cunoscut nc din antichitate. Hippocrat,Democri t i Epicur au intuit c bolile se datoreaz u n o r g e m e n i c a r e t r i e s c n a t m o s f e r a n conjurtoare. Infecia chirurgical reprezint totalitatea acelor i n f e c i i c e p o t f i i n f l u e n a t e p r i n t r a t a m e n t u l c h i r u r g i c a l , a p l i c a t l a n i v e l u l u n d e s e m a n i f e s t procesul infecios (puroi) ubi pus ibi vacuo. Ea se deosebete de categoria infeciilor medicale prin patru caracteristici:f o c a r u l i n f e c i o s e s t e , d e r e g u l , e v i d e n t l a examenul cli

n i c f r a n e c e s i t a i n v e s t i g a i i paraclinice deosebite;d e o b i c e i , e s t e p o l i m i c r o b i a n ( a s o c i a i i microbiene) i formeaz puroi, n timp ce infeciamedical este monomicrobian i nu formeaz puroi;a r e c a r a c t e r i n v a z i v p r i n d i f u z i u n e a g e r m e n i l o r patogeni sau/i a toxinelor acestora, din focarul i n f e c i o s n r e g i u n e a r e s p e c t i v s a u n t o t organismul;focarul infecios necesit, ntotdeauna, t r a t a m e n t c h i r u r g i c a l p r i n i n c i z i e , d e b r i d a r e , d r e n a j e t c . asociat cu tratament medical.ETIOPATOGENIE Cauzele determinanate s u n t r e p r e z e n t a t e d e germenii infecioi ce provin fie din mediul exterior (aer, sol, ap, obiecte etc.) (infecia exogen), fie dinf l o r a p r o p r i e a b o l n a v u l u i ( i n f e c i i a u t o g e n e ) . Aceast flor (autolog), ce colonizeaz organismul,este mult mai numeroas dect celulele organismului(IO 14 bacterii fa de IO 13 c e l u l e - d u p C o l l e s ) i este de trei feluri [1-9];s a p r o f i t : s e d e z v o l t p e s u b s t a n e o r g a n i c e moarte, aflate n diverse zone ale organismului;- c o m e n s a l : s e g s e t e p e t e g u m e n t e i m u c o a s e , ntr- o coexisten nenociv dar i fr beneficiu pentru ambele pri;s i m b i o t i c : a s o c i a t o r g a n i s m u l u i , c u b e n e f i c i u pentru ambele pri.O categorie aparte o formeaz microorganismeleo p r o t u n i s t e c a r e d e v i n p a t o g e n e n c o n d i i i d e nmulire excesiv, prin ptrunderea lor n zone undenu se gsesc n mod obinuit sau n caz de scdere acapacitii de aprare a organismului.T i p u r i l e d e g e r m e n i c e p o t p r o d u c e i n f e c i i c h i r u r g i c a l e s u nt reprezentate de coci sau bacili,aerobi sau anaerobi, grampozitivi sau negativi,izolai sau n asociaie, precum i de ciuperc i i virusuri [11, 12, 96]. Factorii favorizani sunt generali i locali.Factorii generali sunt reprezentai de unele stri p a t o l o g i c e c o n g e n i t a l e ( a g r a n u l o c i t o z , b o a l a granulomatoas cronic, modificri leucocitare, boli cardiace sau ale vaselor mari, aplazia timic)s a u d o b n d i t e ( t a r e o r g a n i c e - d i a b e t , c a n c e r , a l c o o l i s m d e n u t r i i e , a l e r g i i , c a r d i o p a t i i , valvulopatii, anemii, leucemii, TBC, tulburri e n d o c r i n e , i n f e c i i c r o n i c e e t c . ) d e v r s t e l e extr eme i de scderea rezistenei organismului [11-14].Factorii locali c e p o t f a v o r i z a i n f e c i i s u n t : traumatisme diverse, piele i haine murdare ce v i n n c o n t a c t c u d i f e r i t e p l g i , t u l b u r r i circulatorii (arterite, u l c e r v a r i c o s ) , c o r p i s a u materiale strine din plag, tehnic chirurgical incorect, durat mare a operaiei, tuburi de dren,zdrobiri de esuturi etc. [15-22]. Mecanismul de producere a infeciei chirurgicaleeste n raport cu calea de ptrundere a germenilor, p a t o g e n i t a t e a a g e n i l o r i n f e c t a n i i r e z i s t e n a organismului [1,17,21-24],a . C a l e a d e p t r u n d e r e p o a t e f i : - d i r e c t , c n d p l a g a i a c o n t a c t n m o d d i r e c t c u gemenii provenii din aer, sol, caviti

s e p t i c e (colon, rect, vagin, abcese), tegumente sau hainemurdare, instrumente nesterile. Se consider c ntr-o sal de operaie, n timp deo o r , c a d n plag ntre 3,5 x IO 3 - 6 x I O 6 germeni dintre care unii sunt patogeni [24-27];i n d i r e c t , g e r m e n i i f i i n d v e h i c u l a i p e c a l e hematogen, limfatic, de-a lungul unor interstiiis a u p l a n u r i d e c l i v a j s a u p r i n t r a n s l o c a i e parietal [1],Legat de calea de ptrundere apare noiunea ie contaminare, n e l e g n d p r i n a c e a s t a , p r e z e n a germenilor patogeni vii, la un nivel la care nu potrroduce infecia. Aceast noiune are dou sensuri: u n u l g e n e r a l c a r e s e r e f e r l a l i p s a d e r e i m e n i - amicrobism - a mediului n care rliete o m u l i altul chirurgical care se refer la sot ceea ce poate sa d u c g e r m e n i p a t o g e n i p e r g u m e n t e i n t r - o plag, n mod direct i ncirect. Cu alte cuvinte orice p l a g , o r i c t d e s s e r i l a r f i , s e c o n s i d e r contaminat (Robson), zr pentru a se infecta, maii n t e r v i n i a l i f a c t o r i - p e n i a t e a g e r m e n i l o r i rezistena organismului 1 7 2 1 KI Patogenitatea a g e n i l o r i n f e c i o i s e caracterizeaz 7rin capacitatea lor de a inva dao r g a n i s m u l , d e a a n u l a m e c a n i s m e l e l u i d e a p r a r e i d e a r r o d u c e l e z i u n i n c e l u l e i esuturi, avnd un ziracter de specie i nu d e tulpin. Ea este friabil ca intensitate n funcie de calitile asediului (anaerobii nu se dezvolt naer) i se refer n mod direct la producerea bolii[23,11,12,16,41].Legat de patogenie, apare noiunea de virulen c a r e s e r e f e r l a p o t e n i a l u l d e a g r e s i u n e a l germenilor patogeni asupra structurilor de la nivelul p o r i i d e i n t r a r e i a o r g a n i s m u l u i n g e n e r a l . E a c u p r i n d e p u t e r e a d e i n v a z i e t i s u l a r ( a l i p i r e , penetraie i multiplicare) i toxicogenez (elaborarede exo- i endotoxine), avnd un caracter de tulpini nu de specie.c. Rezistena organismului cuprinde totalitateam i j l o a c e l o r s p e c i f i c e i n e s p e c i f i c e , a c r o r a c t i v i t a t e r e u n i t r e a l i z e a z c a p a c i t a t e a d e aprare n faa agresiunii (terenul).P r i m a l i n i e d e a p r a r e m p o t r i v a i n f e c i e i c h i r u r g i c a l e o c o n s t i t u i e p i e l e a s n t o a s c a r e acioneaz prin: integritate care se opune ptrunderiigermenilor - ce nu pot digera keratina i concentraiad e N a C l , d i n s u d o a r e , c a r e c u r p i e l e a d e m i c r oorganisme, cu excepia stafilococului epidermidis i a corynebacterium. D e a s e m e n e a , dup incizia operatorie, fibrina acoper soluia de continuitate n 12-18 ore [3,109,111,113].A d o u a l i n i e d e a p r a r e e s t e c o n s t i t u i t d e : sistemul de fag

ocite mobile (granulocite, monocite)s a u f i x e ( h i s t i o c i t e ) c e a c i o n e a z p r i n digestiae n z i m a t i c a g e r m e n i l o r i d e a n t i c o r p i c a r e a c i o n e a z p r i n c e l u l e i m u n o l o g i c e a c t i v e (limfocitele B) ce confer imunitatea umoral c u p r o d u c e r e a d e i m u n o g l o b u l i n e i p r i n c e l u l e c e mediaz formarea acestora (limfocitele T) ce conferi m u n i t a t e a c e l u l a r c u p r o d u c e r e a d e l i m f o k i n e ( p o t e n e a z f a g o c i t o z a ) s a u d i s t r u g e r e a c e l u l e l o r purttoare de antigen [1,3,11,24].Producerea infeciei, pornind de la contaminaree s t e u r m a r e a u n u i s a l t c a l i t a t i v n c a r e c a n t i t a t e a germenilor deine un prim loc, la care se adaug nctrei factori:- a g r e s i v i t a t e a (virulena) gemenilor contaminani; -condiii favorabile multiplicrii lor;d e f i c i e n e i m u n o b i o l o g i c e , l o c a l e i s i s t e m i c e , a l e gazdei. Cantitatea minim de germeni, capabils determine infecia este n funcie de factorii demai sus i este superioar la 10 5 bacterii/gram deesut [11],I n f e c i a = ( c a n t i t a t e a d e g e r m e n i + v i r u l e n a g e r m e n i l o r ) / p u t e r e a d e a p r a r e a n t i i n f e c i o a s (local+sistemic)Rspunsul organismului la agresiune este local, regional i sistemic.a. Rspunsul local c u p r i n d e a n s a m b l u l modificrilor funcionale i organice ce se producn jurul focarului infecios, n scopul distrugeriigermenilor i a mpiedicrii expansiunii. El esteu r m a r e a r e a c i e i d i n t r e a g r e s i u n e i t o x i n e c u CELULITA CREPITANT NECLOSTRIDIAND e n u m i t i f l e g m o n g a z o s e s t e o form deflegmon care const n infecia esutului celulo-adipos, cu producerea de gaze i crepitaii la pal p a r e , c e c o m p l i c m u l t e p l g i t r a u m a t i c e s a u operatorii [9,90,101].EtiopatogenieFrecvent dup intervenii chirurgicale pe tubuld i g e s t i v s a u t r a c t u l g e n i t o - u r i n a r e s t e c a u z a t d e asocierea de germeni aerobi (stafilococ, streptococ, coliformi) cu anaerobi strici (mai rar) sau facultativi(peptostreptococi, peptococi) [29],Mecanismul poate fi direct prin nsmnar dinfocarele de vecintate (flor autolog' sa J indirect,urmnd calea limfatic prin translocaid 1 dintr -o ans fixat la perete [60].Anatomie patologic Macroscopic, apare necroz putrid a esu:_____ic e l u l a r s u b c u t a n a t , f r i n t e r e s a r e a f a s c i i l o r ! a p o n e v r o z e l or i muchilor dar cu interesars e c u n d a r a p i e l i i , c a u r m a r e a t r o i n b o z e i a r subcutanate [90].Clinic Debutul este la 3-5 zile postoperator, cu di_:r: locale i fenomene generale (nelinite, tahicarcit Perioada de stare e s t e d o m i n a t d e s e m n e l e generale: febra (40-45), tahicardie, delir, oligurie.L o c a l a p a r e o t u m e f a c i e d u r e r o s 1 r o e a i a c u m u l a r e d e g a z e c e p r o d u c c r e p i t a l a p a l p a r e . Deschiderea plgii permite evacuat . unui exsudat s e r o s , f e t i d s a u p u r o i n e l e g a t , c u f c c f e d e g a z i celularitate medie, lsnd s se evidenieze necroza pu trid a grsimii subcutanare care apare de aspect c e n u i u c e s e n t i n d e n . . p a r i d e u l e i , f r interesarea altor esuturi [29,37,54]Diagnostic Diagnosticul pozitiv

se bazeaz pe exister:_ interveniei operatorii pe tractul digestiv sau uro-genital cu identificarea florei aero-anaerobe culturi, pe aspectele locale ale infeciei i re alterarea striigenerale [21,25].EvoluieFr tratament, se produce extensie ia suprafa i p r o f u n z i m e c u i n s t a l a r e a o c u l o t o x i c o - s e p t i c urmat de deces [32].Sub tratament, evolueaz spre vindecare avara un prognostic mai bun dect gangrena gazoas.Tratament Tratamentul chirurgical este de baz i con:: a ni n c i z i i s a u d e s c h i d e r e a p l g i i , d e b r i d r i p n l a fascie, excizia zonelor necrozate i splare cu ar I oxigenat, cloramin i soluii antiseptice [54], Tratamentul medical urmrete distrugereag e r m e n i l o r i s u s i n e r e a s t r i i g e n e r a l e . S e administreaz antibiotice - iniial penicilina (16 -20 mii. u.i/zi) oxacilin (4 g/zi) asociat cu gentamicin(240 mg/zi), apoi conform antibiogrameim e t r o n i d a z o l ( 3 4 g / z i n p e r f u z i i s a u supozitoare), oxigenoterapie hi p e r b a r ( d u p tratamentul chirurgical - 5 edine n 2 zile la 3 atm) i tratament simptomatic [70] 229Forme anatomo-cliniceF o r m e l e a n a t o m o c l i n i c e s u n t r e p r e z e n t a t e d e flegm onul planeului bucal (angina Ludwig) i deflegmonul urinos [37].a.Flegmonul planeului bucal (angina Ludwig).E s t e o i n f l a m a i e d i f u z , h i p e r t o x i c , g a n g r e n o a s , a p l a n e u l u i b u c a l ( l o j i l e sublingual + submandibular + mentonier) ce d i f u z e a z s p r e l i m b , l a t e r o f a r i n g e , f o s a temporal i regiun ea cervical anterioar (fig.15.3). Cauzele sunt reprezentate de procese septicei;ntare i infecii ale lojii s u b l i n g u a l e , p r o d u s e d e rrnneni anaerobi asociai cu aerobi, existeni la -:estnivel. Clinic, s e m a n i f e s t c u s t a r e g e n e r a l a l t e r a t febr, frison, anemie, oligurie) i semne J "cionaler e p r e z e n t a t e d e t r i s m u s , t u l b u r r i d e f e g l u t i i e , d i s f o n i e , d i s p n e e , s a l i v a i e a b u n d e n t i b a l e n fetid.Local, debuteaz cu tumefacia lojii sublingualece se extinde rapid submandibular. submentonier, de partea opus i cervical. Tegumentele sunt palide,marmorate, zona este edemaiat difuz, cu extensie s p r e o b r a z , r e g i u n e a c e r v i c a l i p r e s t e m a l , lunda s p e c t d e e d e m n p e l e r i n 11 i a r l a p a l p a r e s e evideniaz o duritate lemnoas i crepitaii (n fazeleavansate) ca urmare a producerii de gaze. Endobucal,m u c o a s a s u b l i n g u a l e s t e r o i e , e d e m a i a t , bombeaz n sus depind dinii (creast de coco),l i m b a e s t e m r i t i m p i n s n s u s i n a p o i i a r l a p a l p a r e a p l a n e u l u i b u c a l s e p e r c e p e o d u r i t a t e lemnoas. Evoluia, n cazurile netratate este rapid, spre octoxico-septic i deces. Tratamentul trebuie s fie aplicat rapid, corect i complet. Sub anestezie general, se face o incizie n p o t c o a v , s u b i n u n t r u l a r c u l u i m a n d i b u l e i c u seciunea muchiului platisma i a fasciei cervicalesuperficiale. Se disociaz esuturile, se deschid lojile planeului bucal i se spal cu ap oxigenat

dup c a r e s e d r e n e a z c u l a m e i t u b u r i . T r a t a m e n t u l g e n e r a l c o n s t n antibiotice cu spectru larg,c e f a l o s p o r i n e , m e t r o n i d a z o l i m e d i c a i e simptomatic. b. Flegmonul urinos. E s t e u r m a r e a i n f e c t r i i esutului celular periuretral, ca urmare a leziunilor uretrale i propagrii infeciei spre perineu. Cauzele sunt reprezentate de uretrite, de dilataii sau manevre instrumentale uretrale i de germenii dinurina infectat sau din flora comensal. Simptomatologia este dominat de alterarea striigenerale (febr, frisoane), disurie, agitaie.L o c a l s e e v i d e n i a z t u m e f a c i a i r o e a a perineului, n zona bulbului uretrei, dureri locale i z o n e d e f l u c t u e n c e s e e x t i n d r a p i d . S e asociazf r e c v e n t c u a p a r i i a d e c r e p i t a i i c a u r m a r e a p r o d u c e r i i d e g a z e , n i n f e c i i l e c u f l o r a a e r o - anaerob. Tratamentul chirurgical s e f a c e s u b a n e s t e z i e rahidian sau general i const n incizii i contra incizii largi, paralele cu uretra, debridri, drenaj isplturi. Se asociaz antibioterapie cu spectru larg, metronidazol i medicaie simptomatic.GANGRENA GAZOAS (MIOZITACLOSTRIDIAN)E s t e o t o x i n f e c i e t e l u r i c p r o d u s d e germenia n a e r o b i s p o r u l a i i t o x i g e n i , d i n g r u p u l clostridium, adesea asociai cu germeni banali.Etiopatogenie Cauzele determinante s u n t r e p r e z e n t a t e d e o serie de germeni [11,12,15,27,30,58,96]:- a n a e r o b i (clostridium, bacteroides) ce se gsesc n p m n t s a u s u n t l o c a t a r i o b i n u i i a i m u 230c o a s e l o r s a u a u n o r c a v i t i ( c o l o n , a p e n d i c e , colecist, vagin, ureche etc.);m i c r o f i l i ( a n a e r o b i f a c u l t a t i v ) d e t i p u l p e p t o c o c i sau peptostreptococi, de asemeni prezeni n florasaprofit sau comensal;- a s o c i a i i a e r o anaerobe ce se ajut reciproc:aerobii consu m ox i genul i f a v o r i z e a z dezvoltarea anaerobilor.Factorii favorizani sunt:locali: plgi contuze, delabrante cu zdrobiri demase musculare, plgi nepate (injecii), esuturid e v i t a l i z a t e ( i s c h e m i e , a t e r o s c l e r o z , p l g i vasculare), arsuri dege rturi, fracturi deschise, corpi strini (proiectile, schije), infecii anale sau perianale drenate tardiv, avortul septic, cancerul u l c e r a t s a u n e c r o z a t , i n t e r v e n i i p e o r g a n e s a u c a v i t i c u c o n i n u t s e p t i c ( c o l o n , r e c t , v a g i n , apendice etc.) [7,11,12,27,37,58,78,89,95];generali', tare organice (diabet, cancer, anemie etc.) vrsta naintat, focare infecioase cronice no r g a n i s m , t r a t a m e n t p r e o p e r a t o r c u i m u n o s u p r e soare (cortizon, citostatice) sauaminoglicozide (streptomicina, ka n a m i c i n a , gentamicina).S u r s a d e i n f e c i e p o a t e f i e x t e r n ( f r a g m e n t e t e l u r i c e , s a u v e s t i m e n t a r e ) s a u a u t o l o g ( f l o r a anaerob saprofit, zone infectate cu anaerobi[12,16,27,62,64],M e c a n i s m u l e s t e c o m p l e x , f a c t o r i i c a u z a l i i f a v o r i z a n i c o n d i i o n n d u - s e r e c i p r o c i a v n d l a baz virulena crescut a germenilor, existena unui e s u t c u p o t e n i a l s c z u t d e o x i d o r e d u c e r e , diminuarea mecanismelor de aprare infecioas i sinergismul aerobi-anaerobi. Prin toxinele elaborate-colagenaza (clostridii), heparinaza (bacteroizi) - sefavorizeaz necroza esuturilor i extensia infeciei, i a r l e u c o c i d i n a p r o t e j e a z g e r m e s

m fagocitoz.M o m e n t u l c r i t i c a l i n s t a l r i i L e z : _ r . e s t e r e p r e z e n t a t d e s c d e r e a p o t e n i a l u t a A c o x i d o - reducere (redox) [ 12,159,68,69,83,8 Anatomie patologic Macroscopic, p l a g a e s t e t u m e f i a t d a r : - edemului masiv, difuz i cu extensie rapid: r:t ea d i n j u r d e v i n e v i o l a c e e , c u f l i c t e n e c u ronnn h e m o r a g i e i a r d i n p l a g s e s c u r g e o s e r a / : _ : maronie, fetid. Marginile plgii sunt ruv; precum iesutul celulo -adipos, fascia, muchii : alte esuturi.Muchiul devine flasc, brun-\err_ necontractil i nu m a i s n g e r e a z , i a r r i n t e r s t i i i s e s c u r g e l i c h i d maroniu ce con pa; leucocite i gaze cu miros fetid[12,13,15.83]. Microscopic se evideniaz necroze tisul_:r infiltrate celulare.La distan, se ntlnesc leziuni viscerale itisulare ca expresie a ocului toxico-septic. pulmon,ficat, rinichi, splin, suprarenal.Clinic Debutul e s t e b r u s c , n t r e 2 4 - 7 2 o r e d e b c o n t a - minare i mai rar dup 4 -7 zile, cu afectarea iniiala strii generale: tahicardie (100/min i fr febr, cut u l b u r r i d e c o m p o r t a m e n t ( a g i t a i i n s o m n i i ) i h i p o t e n s i u n e a r t e r i a l c a u r m a r e _ v a s o p l e g i e i endotoxinice, cu toat reechilibare. corect. Un iia u t o r i [ 1 1 ] a t r a g a t e n i a a s u p r a u n o r s e m n e premonitorii subie c t i v e : a m e e l i , e u f o r r s e n z a i a gustativ de sare i piper. Local, apare aspectul de celulit clostridian: plaga este infiltrat, fr semnede inflamaie acut, CE p i e l e a a l b , e d e m a i a t , c e devine cianotic. cu secreii sero-sanghinolente frelemente celulare La palpare, zona este mpstat is e s i m : c r e p i t a i i f i n e c e s e n t i n d l a distan iar d e s c h i d e r e a p l g i i l a s s s e s c u r g o s e c r e i e m a r o n i e . n a s e m e n e a s i t u a i e b o l n a v u l t r e b u i e urmrit la intervale scurte de timp [30,37,70]. Perioada de stare este dominat de alterareas t r i i g e n e r a l e : f e b r ( 4 0 41C), frisoane cau r m a r e a d e s c r c r i l o r t o x i c e , t a h i c a r d i e , h i p o t e n s i u n e a r t e r i a l p n l a c o l a p s , n e l i n i t e , vom. Faciesul devine pmntiu, buzele cianotice,o c h i i n c e r c n a i i , p e m s u r c e f e n o m e n e l e s e a g r a v e a z , a p a r e o l i g u r i e , h e m a t u r i e , i c t e r , obnubilare. Local, bolnavul se plnge c l strnge p a n s a m e n t u l , c a u r m a r e a e d e m u l u i i n t e n s c e sei n s t a l e a z , c u e v o l u i e c i r c u m f e r e n i a l i longitudinal, p i e l e a e s t e l u c i o a s - s i d e f i e , a p a r flictene, din plag se scurge lichid fetid - maroniu igaze iar deschiderea ei constat absena puroiului, p r e z e n a d e l i c h i d m a r o n i u i gaze sub presiune. M a s e l e m u s c u l a r e s u n t p a l i d e c e n u i i i necontractile cu aspect de carne de pete, hemiind n p l a g , c u n e c r o z a f a s c i i l o r i a p o n e v r o z e l o r [1,37,70,101].Expl orri paracliniceF r o t i u l d i n s e c r e i e , c o l o r a t G r a m , n e a r a t prezena germenilor i raportul lor cu leucocitele iar culturile n aerobioz i anaerobioz stabilesc tipuld e g e r m e n i i s e n s i b i l i t a t e a l o r l a a n t i b i o t i c e . L e u c o c i t o z a e s t e c rescut, cu neutrofilie, aparea n e m i e c u a n e o z i n o f i l i e ( c a r a c t e r i s t i c p e n t r u anaerobi) i valori anormale ale ureei, glicemiei,i o n o g r a m e i , e l e c t r o f o r e z e i e t c . , c a u r m a r e a tulburrilor funcionale i organice ce se instaleaz n organism.

Radiografia segmentului gangrenat evideniaz bule de gaz, subcutanat, ce se extind la distan defocarul infecios (fig. 15.4).Diagnostic Diagnosticul pozitiv s e s t a b i l e t e p e b a z a snamnezei, debutului clinic, aspectul pl g i i i examenul bacteriologic. Diagnosticul diferenial s e f a c e c u c e l u l i t a : r e p i t a n t n e c l o s t r i d i a n , c u i n f e c i i p r o d u s e d e re ptococi sau peptostreptococi (fasciita necrozant, g a n g r e n a b a c t e r i a n s i n e r g i c e t c . ) i c u u n e l e i n f e c i i a e r o b e c u c o l i f o r m i c e f o r m e a z g a z e [25,52,67],EvoluieEvoluia este grav.Local, se produce extensia rapid a leziunilor, pecalea interstiiilor, ajungnd la trunchi, mediastin,r e t r o p e r i t o n e a l e t c . S t a r e a g e n e r a l s e a l t e r e a z treptat se produce hipotensiune grav, oligurie i octoxicoseptic.Mortalitatea, n cazurile netratate este de 100%, iar n cele tratate corect ajunge la 40%. n localizrilela membrul pelvin , dac depete arcada inghinal, mortalitatea este n jur de 75% [101,114,117],ComplicaiiCele generale sunt dominate de insuficienele de organ (MSOF- multiple system organs failure): hepatice (icter), renale (oligurie, azotemie, anemie),cardiace (aritmi i, insuficien cardiac), pulmonare ( i n s u f i c i e n r e s p i r a t o r i e , b r o n h o p n e u m o n i i ) , tulburri de comportament (agitaie, delir) i au Ia baz ocul toxico-septic.Complicaiile loco-regionale sunt marcate dedistracii tisulare ntinse i metastaze septi c e [15,27,30,37,74],Tratament Profilaxia gangrenei gazoase const n tratareac o r e c t a p l g i l o r t e l u r i c e i e v i t a r e a c o n t a m i n r i i p l g i l o r o p e r a t o r i i c u a n a e r o b i [ 3 , 3 0 , 4 1 , 4 2 , 6 9 , 70,87], Tratamentul chirurgical trebuie instituit rapid i corect.naintea or icrui gest chirurgical se recomandadministrarea a 20 milioane penicilin (n bolus) i.v. i metronidazol - 2-3 g .i.v. sau n supozitoare[20,27,35,38,54,55,95,105,106], Primul gest chirurgical const n desfacereasuturilor i prelevarea de secreii pentru frotiu ic u l t u r i , d i n p l a g , d u p c a r e s e p r o c e d e a z l a debridri ntinse cu desfiinarea fundurilor de sac i e f e c t u a r e a d e c o n t r a i n c i z i i l a r g i p e n t r u a p e r m i t e scurgerea secreiilor, eliminarea sfacelurilor, aerisirea plgii i mpiedicarea difuziunii infeciei (fig. 15.5). esuturile necrozate se excizeaz fr mil pn nzona sntoas, sngernd ( f i g . 1 5 . 6 ) , i a r p l a g a s e s p a l c u a p o x i g e n a t i soluie de cloramin 1 -2%, dup care se instaleaztuburi de dren multiple pentru evacuarea secreiilor i s p l t u r i p o s t o p e r a t o r i i c u s o l u i i d o n a t o a r e d e oxigen.I n s i t u a i i d e o s e b i t e , d u p e x c i z i a l a r g a esuturilor necrozate, conteni viscerelor se poate f a c e c u p l a s e m o n o f i l a m e n t , p n l a v i n d e c a r e i grefare ulterioar (fig. 15. 7) [103].n caz de extensie rapid a infeciei i gangrenei, la membre, dac fenomenele nu cedeaz dup incizii i e x c i z i i l a r g i d e e s u t n e c r o t i c , s e p r o c e d e a z l a amputaii deschise

1n zon sntoas [71] (fig. 15.8). n s i t u a i a o b i n e r i i v i n d e c r i i , s u p r a f e e l e s e grefeaz ulterior. Tratamentul medical completeaz pe cei Figura 15.5. Gangren gazoas parietal: incizii i contraincizii largi cu debridri i excizii de esut gangrenat. Figura 15.6. Gangren gazoas parietal: excizii largi de esut necrozat, pn n zona sntoas, sngernd. Figura 15.7. Gangren parietal: excizie masiv de esut gangrenat parietal i contenia viscerelor cu plas. Figura 15.8. Gangren de antebra: incizii i contraincizii largi cu excizie de esut necrotic 233chirurgical. Trepiedul de baz l constituie:- a n t i b i o t e r a p i a p e p i v o t d e p e n i c i l i n ( 1 6 - 2 0 m i i . u.i./zi) asociat cu gentamicin (240 mg/zi) saukanamicin (1 g/zi) sau conform antibiogramei[1,76,77,83];- m e t r o n i d a z o l n p e r f u z i i i . v . s a u supozitoare, nd o z e d e 3 6 g / z i c a r e e s t e a c t i v c o n t r a bacteroizilor i germenil o r G r a m - n e g a t i v i [1,12,50,82,88,89];- r e e c h i l i b r a r e a s u s i n u t - v o l e m i c , h i d r o e l e c t r o - l i t i c i p r o t e i c - t r a n s f u z i i l e d e s n g e a v n d indicaie major [101].Oxigenoterapia hiperbar, la 3 atm (7 edine n 3zile), prin creterea aportului de oxigen la esuturieste eficace numai dup efectuarea tratamentuluichirurgical [38,49,59,105,112]. Seroterapiaantigangrenoas polivalent (400 000- 6 0 0 0 0 0 u . i . ) a r e e f i c a c i t a t e n u m a i p n l a f i x a r e a toxinelor pe esuturi.S e m a i a d m i n i s t r e a z t r a t a m e n t s i m p t o m a t i c : analgetice, antipiretice, vitamine, tranchilizante etc.[2].B o l n a v u l t r e b u i e s u p r a v e g h e a t p e r m a n e n t i i n t e r v e n i t c h i r u r g i c a l , o r i d e c t e o r i p r o c e s u l gangrenos se extinde. n unele situaii pie r d e r i l e tegumentare, tisulare i parietale sunt foarte ntinse iridic probleme de plastii, dac bolnavul se vindec.

Infectii cu Clostridium
Introducere Patogenie si cauze Tulburari intestinale Infectii supurative ale tesuturilor profunde Infectii ale pielii si tesuturilor moi Bacteriemia si septicemia clostridiana Diagnostic Tratament

Infectii ale pielii si tesuturilor moi

Aceste tipuri de infectii apar de obicei, ca urmare a traumatismelor tesuturilor moi; enumeram in continuare cateva dintre aceste categorii de infectii : contaminare simpla a plagilor traumatice, celulita anaeroba, fasciita cu sau fara manifestari sistemice, si mionecroza anaeroba. Frecvent, clostridiile pot produce contaminare simpla a plagilor, fiind izolate de la nivelul

acestora, in absenta semnelor clinice de septicemie. Aproape o treime dintre plagile de razboi sunt contaminate cu clostridii. Clostridiile pot fi izolate atat de la nivelul plagilor supurative, cat si de la nivelul plagilor care au o evolutie favorabila. In mod uzual, diagnosticul de infectiie clostridiana este pus pe baza criteriilor clinice, mai degraba decat pe baza analizelor microbiologice. Clostridiile pot genera infectii ale pielii si tesuturilor moi, in absenta semnelor de afectare sistemica celulita anaeroba. Celulita anaeroba este o infectie localizata, ce afecteaza pielea si tesuturile moi adiacente; clostridiile pot genera singure acest tip de infectii, sau in asociere cu alte tipuri de microorganisme. Pacientul nu prezinta de obicei semne de afectare sistemica, nici chiar atunci cand se constata prezenta locala a necrozei. Evolutia acestor infectii este lent progresiva, putand afecta gradat zonele invecinate focarului inflamator. Pacientul prezinta durere locala si edem inflamator. In absenta edemului inflamator, gazul care se extinde la nivelul plagii si a tesuturilor invecinate, poate fi evidentiat cu usurinta. Atunci cand infectia este localizata, gazul nu ajunge niciodata la nivelul structurilor musculare. Celulita, abcesele perirectale si ulceratiile piciorului diabetic, reprezinta cazuri ce pot fi insotite de izolarea anumitor specii clostridiene. Atunci cand nu se instituie o terapie adecvata, aceste infectii se pot extinde catre tesutul celular subcutanat, catre fascii si muschi, generand afectare sistemica severa. Utilizatorii de droguri injectabile pot prezenta forme localizate de miozita supurativa. Datorita infectiei, pacientii prezinta durere locala, fluctuenta si crepitatii, care necesita instituirea unui drenaj chirurgical. De obicei, aceste infectii raman localizate, fara a conduce la aparitia semnelor de toxicitate sistemica. Din punct de vedere morfopatologic, se constata prezenta abceselor subcutanate, a miozitei si a fasciitei; aceste cazuri sunt determinate de infectia cu clostridii, singure sau in asociere cu alti agenti patogeni. Clostridiile pot produce celulita si fasciita diseminata, insotite de toxicitate sistemica. In astfel de situatii, mionecroza este absenta, tesutul muscular prezentand doar o usoara inflamatie. Simptomatologia debuteaza brusc si are o evolutie rapid progresiva, in cateva ore putand atinge planurile profunde ale fasciilor. Daca tesuturile moi prezinta supuratie si gaz, iar pacientul prezinta semne de toxicitate sistemica, cel mai probabil infectia va evolua rapid catre decesul pacientului. Local, se constata prezenta crepitatiilor subcutanate; durerea nu este foarte intensa. In astfel de situatii rezectia chirurgicala nu reprezinta o solutie optima, ca in cazurile de mionecroza. Totusi se poate realiza incizia zonei respective, ca baza a terapiei chirurgicale in boala rapid progresiva. Initial leziunile pot parea inofensive, datorandu-se mai ales unor tumori invecinate. Efectele sistemice toxice, constau in hemoliza si lezarea membranei capilare. In cele mai multe cazuri, infectia este letala, in ciudat unor tratamente agresive, instituite rapid (administrarea de antitoxina, transfuzii de sange) . Cele mai multe cazuri de infectie apar in randul pacientilor care prezinta carcinoame localizate la nivelul cecului sau colonului sigmoid. Procesul neoplazic favorizeaza patrunderea continutului colonic la nivelul peretelui abdominal. Pacientul prezinta semne de toxicitate sistemica severa, iar crepitatiile pot fi observate la nivelul intregului organism. Boala este deosebit de grava, deoarece induce deces rapid, prin invazie tisulara rapida si ca urmare a efectelor induse de toxine hemoliza masiva. Gangrena gazoasa (mionecroza clostridiana), se manifesta atunci cand patogenii invadeaza tesutul muscular dintr-o anumita regiune a organismului uman; infectia se raspnadeste de obicei

de la nivelul unei zone invecinate, anterior traumatizata. Plagile traumatice sunt cel mai adesea intens contaminate cu clostridii; cu toate acestea, incidenta gangrenei gazoase este destul de redusa, comparativ cu gradul ridicat de contaminare al plagilor traumatice. Militarii si civilii sunt afectati in egala masura. Traumatismele insotite de dilacerari musculare profunde, prezinta risc crescut de aparitie a gangrenei gazoase. Plagile traumatice simple sunt mult mai rar insotite de gangrena gazoasa. Gangrena gazoasa poata aparea atat in urma unor traumatisme, dar si in urma realizarii unor interventii chirurgicale sau a unor injectii intramusculare. Infectia nu se coreleaza cu severitatea traumatismului, ci mai degraba cu adancimea plagii, cu prezenta tesutului necrotic si a conditiilor de anaerobioza. In mod frecvent, simptomatologia debuteaza la mai putin de 72 de ore, de la inocularea patogenului in tesuturile profunde, prin intermediul plagii traumatice. In ordinea descrescatoare a frecventei, au putut fi izolate urmataorele specii bacteriene care au condus la aparitia gangrenei gazoase: C. perfringens, C. novyl, C. septicum si C. histolyticum. Durerea din cazurile de gangrena gazoasa, are un debut brusc si este localizata (semne importante care diferentiaza gangrena gazoasa de celulita diseminata) . Dupa debutul sau, durerea se accentueaza, insa ramane localizata in regiunea respectiva. Ulterior, pacientul prezinta edem local, insotit de un exudat hemoragic, in cantitate redusa. Pacientul poate prezenta tahicardie si febra usoara. In stadiile timpurii ale infectiei gazul poate fi absent. Uneori plaga prezinta un exudat cu aspect spumos. Pielea este tensionata si mai rece decat restul tegumentului. Simptomatologia are o evolutie rapid progresiva; secretiile plagii vor fi in cantitate mare si vor prezenta un miros dulceag; in acest moment, plaga prezinta un numar mare de bacili gram-pozitivi si relativ putine celule inflamatorii. Daca se realizeaza incizia chirurgicala, muschii se prezinta ca fiind palizi, si nu prezinta activitate contractila reflexa atunci cand sunt atinsi cu bisturiul. Atunci cand infectia progreseaza catre gangrena, muschiul devine negru si friabil. Diagnosticul precoce este esential pentru supravietuirea pacientului. In ciuda simptomatologiei zgomotoase, pacientii raman constienti pana aproape de momentul decesului, acestia putand percepe tot ceea ce se petrece in jurul lor. Inaintea decesului, pacientul intra in faza de delir toxic si apoi in coma. Daca infectia nu este tratata, pe masura ce boala progreseaza, pielea capata una spect bronzat si prezinta bule cu un continut lichidian rosiatic. Gazul apare abia in faza tardiva de boala si uneori nu este atat de evident ca in cazurile de celulita anaeroba. Foarte rar pacientul poate prezenta icter; cazurile manifestate prin icter, pot fi insotite de hemoglobinurie, hemoglobinemie si septicemie. Au fost raportate si cateva cazuri de gangrena gazoasa, in absenta unor traumatisme cutanate recente. Acesti pacienti pot prezenta leziuni buloase si crepitatii subcutanate; boala evolueaza rapid si nefavorabil, catre mionecroza localizata la nivelul extremitatilor.