STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

E DENGAN STROKE HEMORAGIK (SH) DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARDJO PURWOKERTO

OLEH: JOKO TRI SUHARSONO, S.Kep

PROGRAM PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU ILMU KESEHATAN UNI!ERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PURWOKERTO "##$

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI IGD RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARDJO PURWOKERTO

Nama Mahasiswa NIM Tempat Praktek

: Joko Tri Suharsono, S.Kep : N1A005119 : I ! "Kamar #$

1. PENGKAJIAN Tan%%a& Jam I. : ' A%ustus (009 : (1.(5 )I*

I%e&'(')* K+(e& : : : : : : : : : : : N+. , 5# tahun Perempuan S1 Pensiunan uru Jawa0In.onesia Is&am Karan% 1e/a 1T 0#001, Maos, 2i&a3ap Stroke 4emora%ik '1#956 ' A%ustus (009 puku& (1.(0 )I*

Nama -sia Jenis Ke&amin Pen.i.ikan Peker/aan Suku0*an%sa A%ama A&amat0no te&epon !ia%nosa Me.is No 2M Tan%%a& masuk

Pe&)&,,-&, .)/)0 : Nama -sia Jenis Ke&amin Pen.i.ikan Peker/aan Suku0*an%sa A%ama A&amat0no te&epon II. Pe&,1).()& Pr(2er 1. Airwa+ : : : : : : : : Tn. J 55 tahun 7aki8&aki S1 Pensiunan PNS Jawa0In.onesia Is&am Karan% 1e/a 1T 0#001, Maos, 2i&a3ap

Ter.apat mukus +an% pro.ukti9 pa.a mu&ut Pasien serin% terse.ak ":atuk$ Suara na9as : 1on3hi 808, )he;;in% 808

2. *reathin% Pasien sesak Na9as 3epat .an .an%ka& Ti.ak a.a retraksi .in.in% .a.a Suara paru: <esiku&er Ti.ak a.a na9as 3upin% hi.un% 11 = (9 >0menit Terpasan% N1M .en%an ?( se:an+ak 10 &iter0menit

3. 2ir3u&ation Tekanan !arah = #00 0 1(0 mm4% 41 = '# >0menit Suhu: #',' 02 Akra& han%at 2api&&ar+ re9i&& @ ( .etik Sianosis "8$

4. !issa:i&it+0!ru%0!e9i:ri&ation Kesa.aran : Sopor 2S : ,1M5 <( Ti.ak a.a ke/an% 1e9&ek Pato&o%is "8$ , 1e9&ek Aisio&o%is "B$

5. ,>possure Pasien &emah .an ti.ak sa.ar Tampak %i%i pasien +an% su.ah %o+an% "akan tan%%a&$ Ti.ak ter.apat 9raktur, n+eri sen.i .an ti.ak ter/a.i kiposis, &or.osis maupun sko&iosis

III.

Pe&,1).()& Se1-&%er 1. R(/)y)' Ke*e3)')& a. Ke&uhan -tama Ti.ak sa.ar se/ak puku& 19.00 )I* b. 1iwa+at Pen+akit Sekaran%

Pasien merupakan pasien ru/ukan .ari Puskesmas A.ipa&a, 2i&a3ap .en%an ke&uhan ti.ak sa.ar se/ak puku& 19.00 )I*, se:e&umn+a pasien men%e&uh mua& .an sempat muntah se:an+ak # ka&i. c. 1iwa+at Pen+akit !ahu&u Menurut ke&uar%a pasien, pasien su.ah ( ka&i masuk 1S, .ua tahun +an% &a&u pasien ti.ak sa.arkan .iri .an .irawat .i 1S Ke:umen se&ama ( hari, kemu.ian 1 tahun kemu.ian pasien /u%a ti.ak sa.ar .an .irawat .i 1S Mar%ono se&ama 5 hari .en%an .ia%nosa 4ipertensi Ma&i%na. Pen+akit +an% pernah .i.erita pasien a.a&ah !ia:etus Me&utus .an 4ipertensi. d. 1iwa+at Pen+akit Ke&uar%a !i .a&am ke&uar%a pasien, I:u Kan.un% pasien pernah men.erita pen+akit /antun% .an !ia:etus Me&itus. 2. Pe2er(1*))& F(*(1 a. Kea.aan umum : 7emah b. Tan.a8tan.a Cita& : 1) 11 : (9 >0menit 2) Tekanan !arah : #00 01(0 mm4% 3) 41 : '( >0menit 4) Suhu : #',' 02 c. Kepa&a : 1) 1am:ut pan/an% hitam .an su.ah :eru:an, &urus, :ersih 2) Mata : 2on/un%tiCa ti.ak anemis, sk&era ti.ak ikterik, Pupi& isokor 606 mm 3) 4i.un% : Simetris, ti.ak a.a po&ip, ti.ak a.a &en.ir0sum:atan 4) Te&in%a : Simetris, ti.ak a.a serumen d. Thorak : 1) Simetris, retraksi .in.in% .a.a "8$ 2) Paru : S! Cesiku&er, 1on3hi 808, )he;;in% 808 3) Jantun% : S1D S(, re%u&er, murmur "8$, %a&&op "8$ e. A:.omen : !atar, supe&, hepar0&ien ti.ak tera:a, :isin% usus "B$, t+mpani, asites "8$

f.

,kstrimitas : ,kstremitas :e:as :er%erak, namun pasien ti.ak sa.ar sehin%%a ekstremitas &emah, e.ema "8$, ti.ak ter.apat .e9ormitas.

3. Pe2er(1*)))& Pe&-&.)&, a. 7a:oratorium :

Tan%%a& 0'8058(009 Pemeriksaan 4aemo%&o:in 7eukosit 4ematokrit ,ritrosit Trom:osit M2< M24 M242 4itun% Jenis: *aso9i& ,osino9i& *atan% Se%men 7im9osit Monosit 4asi& 15,0 #0,'50 66,' 5,19 #'6.000 5E,1 (5,9 ##,E 0 1 0 5E 10 # Ni&ai Norma& 16815 A& 6.500810.5000F& 6(85(G 6,'8E,10F& 150.0008650.0000 F& '9899 A& ('8#1 P% ##8#'G 081G (86G (85G 608'0G (5860G (85G

b. 1a.io&o%i : 4asi& 2T S3an menun/ukkan a.an+a per.arahan pa.a hemis9er 3ere:ri .an me.u&&a spina&is .en%an Co&ume 91,'' 3m#, 4i%h 5,E0 3m, Mean E0,9 "hu$. c. ,K : Pemeriksaan ,K tan%%a& ' A%ustus (009 puku& ((.#0 )I*, .en%an hasi& %e&om:an% 1 meman/an% .an ter.apat %e&om:an% ST .epresi. 4. Pro,r)2 Ter)p( - ?ksi%en 10 &iter0menit "N1M$ - I<A! 17 (0 tpm - Manito& 1(5 33 B Ka&nek ( Ampu& - In/. 1antin ( > 1 Ampu&

*rain a3t ( > 1 Ampu& 2e9ota>im ( > 1 %r Pira3etam ( > # %r - Ni9e.ipin 1 ta:&et "10 %r$ su: &in%ua& - Pasan% !2, N T .an u.e& - Su3tion 2. ANALISA DATA No 1. !ata Aokus !S : 8 !? : - Ter.apat se3ret +an% pro.ukti9 .isekitar mu&ut - Pasien serin% terse.ak ":atuk$ - 11 = 1E >0menit !S : 8 !? : - Pasien tampak sesak - 11 = (9 >0menit - Terpasan% N1M .en%an ?( se:an+ak 10 &iter0menit !S : 8 !? : - T! = #00 0 1(0 mm4% - 41 = '# >0menit 8 11 = (9 >0menit Masa&ah *ersihan /a&an napas ti.ak e9ekti9 ,tio&o%i ?:struksi /a&an na9as ":an+akn+a &en.ir$

(.

Po&a na9as ti.ak e9ekti9

Ke&e&ahan otot perna9asan

#.

an%%uan per9usi /arin%an sere:ra&

Per.arahan .iotak

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. *ersihan /a&an na9as ti.ak e9ekti9 :erhu:un%an .en%an o:struksi /a&an na9as ":an+akn+a &en.ir$ 2. Po&a na9as ti.ak e9ekti9 :erhu:un%an .en%an ke&e&ahan otot perna9asan. 3. an%%uan per9usi /arin%an sere:ra& :erhu:un%an .en%an per.arahan .iotak.

4. REN4ANA KEPERAWATAN
No. 1. !ia%nosa keperawatan Tu/uan .an kriteria hasi& *ersihan /a&an na9as ti.ak e9ekti9 :erhu:un%an .en%an o:struksi /a&an na9as ":an+akn+a &en.ir$ InterCensi 1asiona&

(.

Po&a na9as ti.ak e9ekti9

Sete&ah .i&akukan tin.akan NI4 : keperawatan 1 > E /am pasien akan menun/ukan Airway suction - Menentukan pentin%n+a kepatenan pa.a /a&an na9as su3tion Pastikan ke:utuhan .en%an ska&a : ora&0 tra3hea& su3tionin% - Men%eCa&uasi oksi%enasi 1 : ,kstrem /arin%an *erikan ?ksi%en ( : *erat se:e&um .i&akukan # : Se.an% su3tion 6 : 1in%an kea.aan unakan a&at +an% steri& - Men%eCa&uasi 5 : Ti.ak a.a tan%%apan perna9asan .an oksi%enasi sitiap me&akukan N?2 : pasien tin.akan a. 1espirator+ status : Memu.ahkan Monitor status oksi%en <enti&ation pen%e&uaran sekret pasien b. 1espirator+ status : - Men3e%ah a.an+a Airwa+ paten3+ Airway Management pen+empitan /a&an na9as c. Aspiration 2ontro& Kriteria 4asi& : *uka /a&an na9as, - Men%e&uarkan sekret pasan% ma+o atau %u.e& - Mem:ersihkan /a&an na9as In.ik Awa& :i&a per&u ator Posisikan pasien untuk !+spnea ti.ak a.a ( memaksima&kan Centi&asi Mempun+ai irama .an ( Ke&uarkan sekret 9rekuensi perna9asan .en%an su3tion .a&am rentan% +an% norma& Ausku&tasi suara na9as, Men%e&uarkan sekresi ( 3atat a.an+a suara se3ara e9ekti9 tam:ahan Monitor respirasi N?2 : Airway Management

:erhu:un%an .en%an ke&e&ahan otot perna9asan

Sete&ah .i&akukan tin.akan keperawatan se&ama 1 >E /am, pasien menun/ukan respirator+ status : Centi&ation, .i:uktikan .en%an ska&a : 1 : ,kstrem ( : *erat # : Se.an% 6 : 1in%an 5 : Ti.ak menun/ukkan +an% .i:uktikan .en%an in.ikator : In.ikator Arekuensi perna9asan sesuai +an% .iharapkan Irama na9as sesuai +an% .iharapkan *erna9as mu.ah Ti.ak .i.apatkan .+spnea ( ( ( (

- Men3e%ah - *uka /a&an na9as, %unakan

a.an+a pen+empitan /a&an na9as

teknik 3hin &i9t atau /aw - Posisi ini men%hasi&kan per:aikan oksi%enasi, thrust :i&a per&u pem:erian makan - Posisikan pasien untuk .ito&eransi .en%an &e:ih memaksima&kan Centi&asi :aik .an &e:ih men%atur po&a ti.ur - Men%e&uarkan sekret - Ke&uarkan sekret .en%an - Men%eCa&uasi kea.aan su3tion perna9asan .an oksi%enasi - Monitor respirasi .an pasien status ?(

- Men/a%a ke:ersihan /a&an

na9as - Men/a%a kepatenan Oxygen therapy pem:erian oksi%en - *ersihkan mu&ut, hi.un% - Memastikan a&iran .ari sekret oksi%en - Pertahankan /a&an na9as - Mem:antu kepatenan +an% paten /a&an na9as - Monitor a&iran oksi%en - Pertahankan posisi pasien

#.

an%%uan per9usi /arin%an Sete&ah .i&akukan tin.akan sere:ra& :erhu:un%an .en%an keperawatan 1 > E /am Perfusion cerebral per.arahan .iotak. pasien akan menun/ukan Ka/i .an pantau TT< penin%katan per9usi /arin%an Ka/i ukuran, :entuk, 3ere:ra& .en%an ska&a : kesimetrisan .an 1 : ,kstrem reaktiCitas pupi& ( : *erat AktiCitas ko&a:orati9 : # : Se.an% Pertahankan

6 : 1in%an 5 : Ti.ak a.a tan%%apan +an% .i:uktikan .en%an in.ikator : In.ikator T! sisto& .an .iasto& .a&am rentan% +an% .iharapkan Arekuensi perna9asan sesuai +an% .iharapkan 1 (

parameter hemo.inamik "misa&n+a tekanan arteri sistemik$ .&m rentan% +% .iharapkan *erikan o:at8o:atan utk menin%katkan Co&ume intraCasku&er sesuai permintaan kon.isi pasien .an permintaan me.is

1. IMPLEMENTASI 4ari0tan%%a& JumHat, 0' A%ustus (009 Jam (1.#0 (1.#5 (1.60 (1.50 (1.55 ((.15 ((.#0 ((.#5 !> 1,(,# 1,( 1,(,# 1,( 1,( 1,(,# 1,( 1,( 1 1 (#.00 (#.(0 00.00 01.00 0(.10 0(.65 06.(5 1 1 1,( 1,( 1,( 1,( 1,( Imp&ementasi - Men%anamnese pasien - Mem:erikan oksi%en N1M 10 &t0menit - Men%ukut tan.a8tan.a Cita& pasien Memasan% ma+o Me&akukan su3tion pa.a sekitar mu&ut Memposisikan k&ien .a&am posisi &ow 9ow&er Memonitor 9rekuensi .an irama pernapasan Me&akukan su3tion pa.a sekitar mu&ut 1espon - Pasien ti.ak sa.ar "spoor$ 2S : ,1M5 <( - ?ksi%en me&a&ui N1M masuk 10 &t0menit - TT< : T! = #00 0 1(0 mm4%, 41 = '# >0menit, 11= (9 >0menit, Suhu: #',' 02 - Ma+o ti.ak terpasan%, karena mu&ut su&it .i:uka ".i%i%it terus$ - Posisi pasien &ow 9ow&er - Na9as 3epat .an .an%ka& - Mu&ut :ersih .an &en.ir :erkuran% sete&ah .isu3tion - In/. Pira3etam # %r, *rain a3t 1 Ampu& masuk me&a&ui i.C - Ni9e.ipin 1 ta:&et masuk per su: &in%ua& - Manito& 1(5 33 B Ka&nek ( Ampu& masuk me&a&ui i.C - T!: (500110 mm4% - Mu&ut :ersih .an &en.ir :erkuran% sete&ah .isu3tion - ?ksi%en masuk 10 &t0menit .an a&iran &an3er - Na9as mu&ai teratur, 11: (6 >0menit - Mu&ut :ersih .an &en.ir :erkuran% sete&ah .isu3tion - ?ksi%en masuk 10 &t0menit Para9

- Mem:erikan in/eksi sesuai therap+ : Pira3etam # %r, *rain a3t 1 Ampu& me&a&ui i.C - Mem:erikan Ni9e.ipin 1 ta:&et "10 %r$ su: &in%ua& - Mem:erikan Manito& 1(5 33 B Ka&nek ( Ampu& - Men%ukur Tekanan !arah pasien - Me&akukan su3tion .i sekitar mu&ut - Monitor a&iran oksi%en - Memonitor 9rekuensi .an irama pernapasan - Me&akukan su3tion .i sekitar mu&ut - Monitor a&iran oksi%en

05.50

1,(,#

- Men%ukut tan.a8tan.a Cita& pasien

- T! = (600100 mm4%, 41 = E5 >0mnt, 11= (( >0mni, S: #5,5 02

5. E!ALUASI D(),&o*) 5 S :8 ?: Sekret :erkuran% Mu&ut .an hi.un% :ersih Posisi pasien &ow 9ow&er *erna9as mu.ah T! : (600100 mm4%, N: E5>0menit, 11 : ((>0menit A : Masa&ah :ersihan /a&an na9as ti.ak e9ekti9 teratasi se:a%ian +an% .itun/ukkan .en%an :
In.ikator !+spnea ti.ak a.a Mempun+ai irama .an 9rekuensi perna9asan .a&am rentan% +an% norma& Men%e&uarkan sekresi se3ara e9ekti9 Akhir # # 6 Awa& ( ( ( 1 Tu/uan ( # 6 5

P : 7an/utkan interCensi
Airway suction Airway Management

Ke&uarkan sekret .en%an su3tion Monitor respirasi

D(),&o*) " S :8 ?: *erna9as mu.ah Na9as teratur Posisi pasien &ow 9ow&er ?( masuk .en%an N1M 10 &iter0menit T! : (600100 mm4%, N: E5>0menit, 11 : ((>0menit A : Masa&ah po&a na9as ti.ak e9ekti9 teratasi se:a%ian +an% .itun/ukkan .en%an:
In.ikator Arekuensi perna9asan sesuai +an% .iharapkan Irama na9as sesuai +an% .iharapkan *erna9as mu.ah Ti.ak .i.apatkan .+spnea Akhir # # 6 # Awa& ( ( ( ( 1 ( Tu/uan # 6 5

P :
Airway Management Oxygen therapy

Monitor respirasi .an status ?( Monitor a&iran oksi%en Pertahankan posisi pasien D(),&o*) 6

S :8 ?: In/. Pira3etam # %r, *rain a3t 1 Ampu& masuk me&a&ui i.C Ni9e.ipin 1 ta:&et masuk per su: &in%ua& Manito& 1(5 33 B Ka&nek ( Ampu& masuk me&a&ui i.C T! : (600100 mm4% N: E5>0menit 11 : ((>0menit S: #5,5 02 A:
In.ikator T! sisto& .an .iasto& .a&am rentan% +an% .iharapkan Arekuensi perna9asan sesuai +an% .iharapkan Akhir ( # Awa& 1 ( 1 ( Tu/uan # 6 5

P : 7an/utkan interCensi
Perfusi cerebral

Ka/i .an pantau TT<