Direccin de Calidad en Salud

ANLISIS MODAL DE SUS FALLAS Y SUS EFECTOS AMFE Es una de las herramientas ms utilizadas en la planificacin de la seguridad en la atencin, el AMFE evala las deficiencias que puede ocasionar un mal funcionamiento del servicio. El AMFE valora fallas potenciales en el diseo y la prestacin de servicios, previniendo su aparicin, cuantificando los efectos de posibles fallas. USO El AMFE nos permite priorizar las acciones encaminadas a minimizarlas o eliminarlas mediante una metodologa simple y sistemtica que aborda problemas, preocupaciones, desafos, errores y fallas con el fin de buscar respuestas para su mejora.

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En qu se basa el AMFE? 1. Qu puede ir mal ? 2. Si algo va mal, cul es la probabilidad de que ocurra y cules son sus consecuencias? 3. Y, cul es la posibilidad que tengo de detectarlo ?

Fases de la realizacin del AMFE

1. Establecer el equipo. 2. Definir el servicio/sistema. 3. Describir las funciones o componentes que lo integran. 4. Listar modos de fallo potenciales de cada uno de ellos. 5. Definir los efectos de los modos de fallo. 6. Describir las causas que podran originar dichos fallos. 7. Listar controles que permitan detectar cada modo de fallo. 8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo). 9. Implantar acciones de mejora para prevenirlos.

Antes de mostrar el formato para la elaboracin del AMFE, veamos en detalle como se lleva a cabo el paso 8.

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8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).

Me preocupan ms los riesgos cuyo impacto en mi servicio sea mayor

Y tambin los que tengan mayor probabilidad de ocurrir

Y, desde luego, cuanto ms tarde en detectar su aparicin, mayor ser su impacto

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8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).

Probabilidad de aparicin: Aparicin (A) ndice de importancia de cada riesgo (NPR*)

Listado de NPR para cada riesgo

Riesgo
AAAA BBBB CCCC .

NPR
860 232 644 .

Gravedad (G)

Probabilidad de Deteccin (D)

* NPR = Nmero de Prioridad de cada Riesgo

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8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).

TABLA DE VALORACIN DE LA GRAVEDAD
GRAVEDAD
Evento Catastrfico 10 Efectos para el paciente Evento Importante 7 Efectos para el paciente Evento Moderado Efectos para el paciente 4

G
El fallo puede causar muerte o lesiones Muerte o prdida permanente de la funcin (sensorial, motora, fisiolgica o intelectual), suicidio, reaccin transfusional hemoltica, ciruga en paciente o lugar equivocado, secuestro infantil o entrega de un beb a la familia errnea El fallo incide de manera importante en el paciente Lesiones permanentes de la funcin (sensorial, motora, fisiolgica o intelectual), desfiguracin, necesidad de intervencin quirrgica, aumento de la estancia o de la intensidad de la atencin para 3 o ms pacientes El fallo incide de manera importante en el paciente Lesiones permanentes de la funcin (sensorial, motora, fisiolgica o intelectual), desfiguracin, necesidad de intervencin quirrgica, aumento de la estancia o de la intensidad de la atencin para 3 o ms pacientes El paciente no percibir el fallo, ni se incrementar su estancia o nivel de atencin

Evento Menor Efectos para el paciente 1

Sin lesiones ni aumento de la estancia ni necesidad de aumentar el nivel de atencin

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8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).

VALORACIN DE LA PROBABILIDAD DE APARICIN (A)

APARICIN

A Probable aparicin de forma inmediata o en un corto periodo de tiempo (puede suceder varias veces en un ao) Es probable que ocurra (varias veces en 1 o 2 aos) Aparicin posible (puede suceder en alguna ocasin en 2 a 5 aos) Aparicin improbable (puede ocurrir alguna vez en un periodo superior a 5 aos)

Frecuente Ocasional Infrecuente Remoto

10 7 4 1

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8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).

VALORACIN DE LA PROBABILIDAD DE APARICIN (A)

DETECCIN D

10 7 4 1

No existe ninguna tcnica de control disponible o conocida y/o no est prevista ninguna Los controles tienen una efectividad leve o baja Los controles tienen una efectividad moderadamente alta o alta Se cuenta con mtodos probados de deteccin: defecto detectarn la existencia de un con casi total seguridad

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Diagrama de Flujo para elaborar un AMFE

Determinacin de las funciones o procesos de nuestro servicio a analizar Anlisis del Modo potencial de fallo

Anlisis del Efecto del fallo potencial

Causas del fallo potencial Mtodos de deteccin

SI

Clculo del NPR * = G x A x D

* NPR Nmero de Prioridad de cada Riesgo

Plan de accin

Reclculo NPR

NPR aceptable?

FIN

NO

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Formato de un AMFE
Nombre del Sistema: (Ttulo) Responsable: (Dpto/Area) Resp. AMFE: (Persona) Fecha AMFE: ... Fecha revisin: . Pag....De.... Resultados de las acciones
Funcin o componente del servicio Modo Potencial de fallo Efectos del fallo potencial G r a v e d a d Causa del fallo potencial A p a r i c i o n Mtodos de deteccin existentes D e t e c c I o n N P R Acciones recomen dadas Responsa bles Acciones tomadas G R A A P A D E T N P R

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Ejemplo de un AMFE

Ejemplo: Atencin medica de urgencias en una Ambulancia

Componente del Servicio

Modo de Fallo
Demora por el conductor

Atencin medica de urgencias en una Ambulancia

Atasco en el trfico No hay ambulancia disponible Avera de la Ambulancia

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Ejemplo de un AMFE

Ejemplo: Atencin medica de urgencias en una Ambulancia

Componente del Servicio

Modo de Fallo
Demora por el conductor Atasco en el trfico No hay ambulancia disponible Avera de la Ambulancia

Efecto
Retraso (15min) /queja Retraso (15min) /queja Retraso (30min) /queja Retraso (60min) /queja

Causas
El conductor conoce poco la zona Congestin vehicular Ambulancia en mantenimiento Mantenimiento ineficiente

Atencin medica de urgencias en una Ambulancia

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Ejemplo de un AMFE
Ejemplo: Atencin medica de urgencias en una Ambulancia

Componente del Servicio

Modo de Fallo
Demora por el conductor Atasco en el trfico No hay ambulancia disponible Avera de la Ambulancia

Efecto
Retraso (15min) /queja Retraso (15min) /queja Retraso (30min) /queja Retraso (60min) /queja

Causas
El conductor conoce poco la zona Congestin vehicular Ambulancia en mantenimiento Mantenimiento ineficiente

Mtodo de deteccin
Quejas/Comentarios del conductor Quejas/Comentarios del conductor Registro de mantenimiento /Comentarios del conductor Registro de mantenimiento /Comentarios del conductor

Atencin medica de urgencias en una Ambulancia

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Ejemplo: Atencin medica de urgencias en una Ambulancia

Componente del Servicio

Modo de Fallo
Demora por el conductor Atasco en el trfico No hay ambulancia disponible Avera de la Ambulancia

Efecto
Retraso (15min) /queja Retraso (15min) /queja Retraso (30min) /queja Retraso (60min) /queja

Causas
El conductor conoce poco la zona Congestin vehicular Ambulancia en mantenimiento Mantenimiento ineficiente

Mtodo de deteccin
Quejas/Comentarios del conductor Quejas/Comentarios del conductor Registro de mantenimiento /Comentarios del conductor Registro de mantenimiento /Comentarios del conductor

G 6 4 4 8

A 4 2 5 7

D 3 8 3 2

Atencin medica de urgencias en una Ambulancia

Ejemplo: Atencin medica de urgencias en una Ambulancia

Componente del Servicio

Modo de Fallo Demora por el conductor Atasco en el trfico No hay ambul. disponible Avera de la Ambulancia

Efecto
Retraso (15min/queja Retraso (15min)/queja Retraso (30min)/queja Retraso (60min)/queja

Causas
El conductor conoce poco la zona Congestin vehicular Ambulancia en mantenimiento Mantenimiento ineficiente

Mtodo de deteccin
Quejas/Comentarios del conductor Quejas/Comentarios del conductor

G A D

GAD GxAxD 72 64 60 64

Acciones Recomendadas
Evaluar las rutas de la zona Estimar tiempos y rutas Mantenimiento preventivo de las unidades Mantenimiento eficiente

6 4 3 4 2 8

Atencin medica de urgencias en una Ambulancia

Registro de mantenimiento 4 5 3 /Comentarios del conductor Registro de mantenimiento 8 4 2 /Comentarios del conductor

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Ejemplo: Atencin medica de urgencias en una Ambulancia

Componente del Servicio

Modo de Fallo Demora por el conductor

Efecto Retraso (15min/queja Retraso (15min)/queja

Causas
El conductor conoce poco la zona Congestin vehicular Ambulancia en mantenimiento Mantenimiento ineficiente

Mtodo de deteccin
Quejas/Comentarios del conductor Quejas/Comentarios del conductor

G A D

GAD GxAxD 72 64 60 64

Acciones Recomendadas
Evaluar las rutas de la zona Estimar tiempos y rutas Mantenimiento preventivo de las unidades Mantenimiento eficiente

6 4 3 4 2 8

Atencin medica de urgencias en una Ambulancia

Atasco en el trfico

No hay ambul. Retraso disponible (30min)/queja Avera de la Ambulancia Retraso (60min)/queja

Registro de mantenimiento 4 5 3 /Comentarios del conductor Registro de mantenimiento 8 4 2 /Comentarios del conductor

Acciones Tomada
SI NO NO SI

G A D

GAD GxAxD 18 64 60 32

6 1 3 4 2 8 4 5 3 4 4 2

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NPR inicial (previo a tomar acciones) (AMFE Atencin medica de urgencias en una Ambulancia)
74 72 70 68 66 64 62 60 58 56 54 1 El conductor conoce poco la zona Congestin vehicular Ambulancia en mantenimiento Mantenimiento ineficiente

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NPR inicial (previo a tomar acciones) (AMFE Atencin medica de urgencias en una Ambulancia)

Ejemplo de un AMFE

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Ejemplo de un AMFE

Clasificacin NPSA Formato Excel

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El AMFE fue utilizado por vez primera en la industria aeroespacial en los aos 60 .