DOCTORADO EN SALUD PBLICA VIII Seminario Internacional de Salud Pblica: Saberes en Epidemiologa en el Siglo XXI LA DETERMINACIN SOCIAL DE LA SALUD

COMO HERRAMIENTA DE RUPTURA HACIA LA NUEVA SALUD PBLICA (SALUD COLECTIVA)1 (Epidemiologa crtica latinoamericana: races, desarrollos recientes y ruptura metodolgica) Jaime Breilh 2
RESUMEN
Una visin de la forja de un nuevo paradigma para la epidemiologa en Amrica Latina, desarrollado desde mediados de los aos 70. Sntesis de un proceso crtico enfocado primero en ruptura con el canon de la epidemiologa clsica y su multicausalismo lineal, luego frente al modelo emprico-funcionalista de la epidemiologa ecolgica, y ahora, frente al de la epidemiologa de los llamados determinantes sociales de la salud. Anlisis de la categora determinacin social como herramienta de ruptura respecto al objeto, sujeto y praxis de la epidemiologa lineal y funcionalista. Explicacin de la epidemiologa como ciencia critica frente a la incompatibilidad del sistema de acumulacin de capital, su modelo de civilizacin y de relacin con la naturaleza, respecto a la construccin de modos de vivir sustentables, soberanos, solidarios, saludables y bioseguros. Palabras claves: epidemiologa crtica; determinacin

social de la salud; epistemologa de la salud. ACLARACION PREVIA

En respuesta a la invitacin de la Universidad Nacional de Colombia y su Doctorado en Salud Pblica para que presente mi aporte para la construccin de la Epidemiologa Crtica Latinoamericana, he debido elaborar estas pginas casi en primera persona. Estoy consciente sin embargo de que ningn logro personal, peor aun en el campo intelectual, es un fruto exclusivamente individual. Si alguna contribucin significativa al pensamiento crtico de la salud colectiva me han permitido ofrecer estos aos de trabajo, esta no habra sido posible sin el apoyo permanente y orientacin de mi familia, del CEAS primero y desde hace 7 aos de mis colegas de la Universidad Andina Simn Bolvar; tampoco sin los entraables amigos de otros pases con los que viv experiencias formativas inolvidables, y sin todas las organizaciones sociales con quienes he aprendido, en mil jornadas, de qu modo la epidemiologa puede ser una herramienta para defender y perfeccionar la vida y como otros la usan para apoyar el sistema o para un reformismo auto-limitante. He sistematizado una explicacin sobre una especie de epistemologa histrica sobre el papel de la categora determinacin en el avance de la epidemiologa, privilegiando algunos autores que a mi juicio trabajaron ampliamente la categora y han explicitado una amplia exposicin de sus modelos.

Artculo preparado para el VIII Seminario Internacional de Salud Pblica: Saberes en Epidemiologa en el Contexto del Siglo XXI (organizado por la Universidad Nacional de Colombia). 2 Jaime Breilh, Md. MSc. PhD; Director del rea de Ciencias de la Salud de la Universidad Andina Simn Bolvar; Coordinador del Doctorado en Salud Colectiva, Ambiente y Sociedad de la universidad; jaime.breilh@uasb.edu.ec

2 Parte I PREMISAS EPISTEMOLGICAS: A MANERA DE INTRODUCCIN El objeto de este anlisis es la determinacin social de la salud. Si bien nos anima una profunda inquietud intelectual, la motivacin central para presentar esta reflexin pormenorizada, es la inquietud tico-poltica de aportar a la defensa del pensamiento crtico de la salud colectiva latinoamericana, y de la epidemiologa especficamente, en momentos de remozamiento y penetracin de un espritu tecnocrtico. La determinacin social de la salud es una de las tres categoras centrales de nuestra propuesta para una epidemiologa crtica, que la enunciamos in extenso por primera vez en 1976/77 y luego en diversas obras que se han sumado a las de otros autores de la corriente latinoamericana. Junto con las categoras reproduccin social y metabolismo sociedadnaturaleza que comentaremos luego- ha conformado desde el inicio de nuestro trabajo, el eje terico con el que hemos construido un proceso de ruptura con el paradigma de la vieja salud pblica, basado en un nuevo contenido y articulacin de la prctica, el desarrollo conceptual y metdicoinstrumental de la epidemiologa. En el empeo de esta investigacin terica sobre el desarrollo del pensamiento epidemiolgico buscamos integrar el poder explicativo de una relectura -desde el realismo crtico- de dos vertientes epistemolgicas encabezadas por Thomas Kuhn y Pierre Bourdieu. El primero, por que rescata la visin dialctica del pensamiento cientfico, su naturaleza social y transformabilidad, su carcter revolucionario por oposicin de ideas innovadoras frente a los aspectos normales Carcter sociolgico o determinacin comunitaria de la ciencia, sus modelos e instrumentos (Kuhn 1969/1975)3. Y el segundo, por que analiza "!la teora como un modus operandi que orienta y organiza prcticamente la prctica cientfica...(y las)!capacidades creadoras, activas, inventivas del habitus..." y el lado activo del conocimiento cientfico como !el capital de un sujeto trascendente...de un agente en accin (Bourdieu 1998).4 A partir de este marco interpretativo el conocimiento epidemiolgico, ms all de sus proyecciones tcnicas especiales, y como toda otra disciplina cientfica, hace parte del poder simblico, que es el poder de constituir, !de enunciar, de hacer ver y hacer creer, de confirmar o de transformar la visin del mundo, y de este modo la accin sobre el mundo!un poder casi mgico que permite
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Kuhn, Thomas. 1975. Posfacio (1969). En A Estrutura das Revolues Cientficas, 215-257. Perspectiva. Bourdieu, Pierre. 1998. O poder simblico. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil, p.60-61

3 obtener el equivalente de aquello que es obtenido por la fuerza. (Bourdieu 1998b) 5 En efecto, un poder en el caso de la epidemiologa tan importante, que ha logrado hasta cambiar el curso de la historia como sucedi con la campaa de fiebre amarilla de la Fundacin Rockefeller y su impacto para el giro de la Revolucin Mexicana frente a la presencia de la petrolera Standard Oil (Solrzano 1997).6 Por eso la epidemiologa es un terreno de lucha de ideas, de disputa sobre cmo enunciar la salud y cmo actuar, y esa disputa obedece a intereses sociales encontrados. En esa medida nuestra disciplina comparte con todas las dems la caracterstica consustancial de toda ciencia, que como cualquier otra operacin simblica es !una expresin transformada, subordinada, transfigurada, y algunas veces irreconocible de las relaciones de poder de una sociedad (Bourdieu 1998c)7, y en nuestro caso dichas relaciones implican la imposicin de un sistema de explotacin social y de la naturaleza, que reproduce sociedades no sustentables, inequitativas y malsanas. Por lo dicho, al asumir una tarea de reformulacin disciplinar es inevitable situarse en una perspectiva terico-poltica, es decir desde un ngulo especfico de dichas relaciones de poder, o desde lo que suele denominarse un punto de vista social, de clase; perspectiva que imprime una huella profunda en la construccin del conocimiento, aun de sus expresiones ms tcnicas. Reconocer aquello, saber que cuando se hace epidemiologa hay una politicidad implcita y un nexo evidente o tcito con intereses estratgicos de un sector social, entonces, no solo es un acto de transparencia tica, sino un signo de rigurosidad metodolgica. Cuestin bsica como lo hemos dicho, sobretodo cuando el objeto de estudio, como es el caso de la epidemiologa, constituye un elemento sensible de la evaluacin de un proyecto social o de gobierno, por ser un recurso diagnstico con el que se define la imagen sanitaria de la sociedad, con el que valoramos el xito o fracaso de las polticas y, sobretodo, con el que construimos evidencias de los impactos generados por la produccin y el vivir social. En nuestra contribucin al Informe sobre Derechos humanos en Ecuador-2012 (Breilh 2013)8 resumimos una amplia base documental compilada por David
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Bourdieu, Pierre. 1998. O poder simblico. Ibid., p.14 Solrzano, Armando. 1997. Fiebre Dorada o Fiebre Amarilla? La Fundacin Rockefeller En Mxico. Guadalajara: Universidad de Guadalajara. Bourdieu, Pierre. 1998. O poder simblico. Op cit. p. 15 Breilh, Jaime. 2013. El vnculo entre produccin negligente, dbil justicia y ciencia comprada: colusin? In Informe de Derechos Humanos Ecuador 2012, ed. Programa Andino de Derechos Humanos. Quito: Universidad Andina Simn Bolvar, Ecuador.

4 Michaels sobre casos emblemticos de una investigacin vinculada a los afanes de grandes empresas. En dicha casustica se hace visible el triste papel de una epidemiologa bajo contrato, aplicada para fabricar la duda del pblico y de la justicia sobre los impactos humanos y ambientales de producciones peligrosas, mediante manipulacin estadstica y otras formas de dilucin de evidencias; maniobras para implantar la idea de "otros factores causales"; y operaciones tcnicas para crear incertidumbre por supuestas fallas en diseo o de datos. Si bien los casos descritos son ejemplos extremos de una epidemiologa venal, la mayor parte de veces las operaciones de una epidemiologa funcional no se trata de nexos tan directos, sino que la epidemiologa convencional, incluso con las mejores intenciones, estructura su discurso metdico de manera que hace invisibles las relaciones de determinacin generadas por el sistema econmico de acumulacin de capital, las relaciones de inequidad que lo reproducen y la destruccin de la naturaleza. Es decir, el anlisis de los paradigmas y modelos con los que ha trabajado la ciencia epidemiolgica, se encuentra inevitablemente atravesado por las tensiones, impulsos y obstculos que resultan de esas relaciones determinantes de lo cual se ha dado una secuencia de confrontaciones en cada perodo histrico. Como lo esboza la figura N 1 el paradigma de la epidemiologa crtica se ha forjado primero en ruptura con el canon de la epidemiologa clsica y su multicausalismo lineal, luego frente al modelo emprico-funcionalista de la epidemiologa ecolgica, y ahora, frente al de la epidemiologa de los llamados determinantes sociales de la salud. El proceso est maduro como para sistematizarlo y resumir lo Figura N1 Choques histricos en la logrado hasta hoy.
epidemiologa

De ah se desprende la imposibilidad e 1era Unicausalidad Teora social inicial Mitad inconsistencia de aquellos Siglo XX Multicausalismo enfoques que divorcian el Epidemiologa crtica (Paradigma lineal de (determinacin social): riesgo) 2da anlisis de los elementos *70s: P. Formativo Mitad Epidemiologa emprica *80s: P. Diversificacin Siglo XX conceptuales, metodolgicos ecolgica (trada de *90s: P. Consolidacin interdisciplin. e intercultural. sistemas) *2005 - : P. Consolidacin y tcnicos de la socionatural (metabolismo S-N) Epidemiologa social Siglo (determinantes sociales; XXI epidemiologa, respecto al causas de las causas) anlisis de las relaciones de Breilh J, Epidemiologa: economa poltica y salud, 1976, 1979, 2010 poder de nuestras sociedades; inconsistencia que no se subsana con la adicin de causas de las causas y con una
Siglo XIX
Contagionismo conservador
Doctrina progresista miasmtica

5 terminologa de determinantes estructurales, pero que siguen insertas en la misma lgica emprico-funcional. Fue en Amrica Latina, y no en el Norte, donde se incubaron las condiciones que dieron nacimiento a la epidemiologa crtica ms avanzada y a la nocin de determinacin social de la salud. Esta ltima expuesta por primera vez por el autor, en una tesis que plantea y desarrolla de manera directa, pormenorizada y ampliamente sistematizada una crtica del paradigma emprico-funcionalista de la epidemiologa y propone la nocin de determinacin social de la salud como herramienta para trabajar la relacin entre la reproduccin social, los modos de vivir y de enfermar y morir (Breilh 1977)9. Cabe aclarar que la epidemiologa crtica latinoamericana si bien se fragu en escenarios acadmicos, tuvo siempre como fuelle y motivo de inspiracin la lucha de nuestros pueblos por superar un rgimen social centrado en la acumulacin de riqueza, y no las preocupaciones burocrticas de la llamada gobernanza. Es decir, la nota distintiva de su carcter crtico fue siempre asumir la incompatibilidad del sistema social imperante y el modo de civilizacin que lo reproduce, frente a la construccin de modos de vivir saludables. No es su objeto descifrar conexiones empricas para promover medidas reformistas y representar la entelequia de la salud en una sociedad estructuralmente patgena. La ciencia epidemiolgica crtica no puede ser otra cosa que radicalmente emancipadora. Finalmente y por todo lo que queda dicho, la nocin de determinacin social de la salud, como toda idea de ruptura, no es el producto aislado de elucubraciones personales sino la expresin del pensamiento crtico, que se haba apoderado del movimiento latinoamericano de medicina social (ahora mejor conocido como de salud colectiva); a cuyo origen convergieron las inquietudes de colectivos movilizados, el desarrollo de nuevos instrumentos de anlisis y la presencia de un proyecto expreso de transformacin, en este caso, del paradigma obsoleto de la vieja salud pblica emprico-funcionalista de los aos 70. La determinacin social y algunos hitos de nuestra ruptura No vamos a repetir aqu el cuestionamiento a la epidemiologa lineal trabajado por varios iniciadores del nuevo pensamiento epidemiolgico latinoamericano desde los 70 a los 90 (i. e Laurell10,11, Samaja12, 13, Almeida14,15, Tambelini16,
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Breilh, Jaime. 1977. Crtica a la interpretacin capitalista de la epidemiologa: un ensayo de desmitificacin del proceso salud-enfermedad. Ensayo terico, Mxico: Universidad Autnoma Metropolitana de Xochimilco. Laurell, Asa Cristina et al. 1977. Enfermedad y desarrollo rural: anlisis sociolgico de la morbilidad de dos pueblos mexicanos. Mxico: Revista Mexicana de Ciencias Polticas, p.401-423

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6 Ayres17, Victora18,19 y el autor); una produccin importante, que contribuy a refundar la moderna epidemiologa crtica, y que ha sido ampliamente comentada (Duarte 1986; Franco et al. 1991; Waitzkin 2001; Waitzkin et al. 2001) 20 , 21 , 22 , 23 y documentada 24 , la cual he resumido en el captulo La

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Laurell, Asa Cristina. 1982. La Salud-enfermedad Como Proceso Social. Revista Latinoamericana de Salud 2: 725. Samaja, Juan. 1992. Epistemologa y epidemiologa presented at the Congreso Brasileo de Epidemiologa, March, Campinas.

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Samaja, Juan. 1993. Epistemologa y metodologa: elementos para una teora de la investigacin cientfica. Buenos Aires: Eudeba. Almeida-Filho, Naomar. 1989. Epidemiologia Sem Nmeros: Uma Introduao Crtica a Ciencia Epidemiolgica. Rio de Janeiro: Campus. Almeida-Filho, Naomar. 2000. La Ciencia Tmida: Ensayos De Deconstruccin De La Epidemiologa. Buenos Aires: Lugar Editorial": Universidad Nacional de Lanus. Tambellini, Ana Mara. 1978. O trabalho e a doena. Sade e medicina no Brasil: contribuao para um debate - Graal. Ayres, Ricardo. 1997. Sobre o Risco: Para Comprender a Epidemiologa. Sao Paulo: HUCITEC. Victora, Cesar, Fernando Barros, and Patrick Vaughan. 1992. Epidemiologia De La Desigualdad: Un Estudio Longitudinal De 6.000 Ninos Brasilenos. Paltex 27. Washington, DC: OPS. Victora, Cesar, Sharon Huttly, Sandra Fuchs, and Mara Olinto. 1997. The Role of Conceptual Frameworks in Epidemiological Analysis: a Hierarchical Approach. 26 (1): 224 227. doi:10.1093/ije/26.1.224. Duarte, Everardo, ed. 1986. Ciencias Sociales y Salud en Amrica Latina: Tendencias y perspectivas. Montevideo: OPS - CIESU. Franco, Sal, Everardo Duarte, Jaime Breilh, and Asa Cristina Laurell. 1991. Debates en medicina social. Vol. 92. Desarrollo de Recursos Humanos. Quito: OPS. Waitzkin, Howard. 2001. Social medicine in Latin America": productivity and dangers facing the major national groups. Waitzkin, Howard, Celia Iriart, Alfredo Estrada, and Silvia Lamadrid. 2001. Social Medicine Then and Now: Lessons From Latin America. American Journal of Public Health 91 (10) (October): 15921601. doi:10.2105/AJPH.91.10.1592. Latin American Social Medicine (LASM)": UNM HSC HSLIC":: Health Sciences Library & Informatics Center | The University of New Mexico. 2013. Accessed February 16. http://hsc.unm.edu/library/lasm/.

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7 epidemiologa critica latinoamericana, en la ltima edicin de Epidemiologa: economa poltica y salud. (Breilh 2010/1979) 25 En los aos iniciales era de vital importancia comenzar descifrando, de qu modo la filiacin axiomtica de la epidemiologa causal con su empirismo cognitivo, su metodologa positivista y su lgica cartesiana, se haba constituido en obstculo para penetrar la gnesis de la salud. Cmo lo seal desde ese primer trabajo acerca de la determinacin social de la salud (Breilh 1977)26, la nocin de causalidad de Hume era la lgica rectora de la epidemiologa que se impuso; cuestin que se reconoci de modo explcito en los principales textos de la corriente hegemnica de los 70 (MacMahon 1975) 27 y que sigue enuncindose en los ms recientes (Rothman 2008)28. Como se ha dicho para el caso de la biologa, la perspectiva cartesiana haba penetrado en esos enfoques del anlisis epidemiolgico, reduciendo la realidad al slo plano de los fenmenos; asumiendo las propiedades de las partes (individuos) como base del comportamiento del todo; y otorgando, de ese modo, prioridad interpretativa a los atributos individuales (la !"#$%&'( )'*"+,-%+"./ 01,-2-3.#"4&' parte) sobre el todo 21'3&'15"210"-3-#6&'3"/1&3 a) Explicacin apenas fenomnica, reduccionista y (Levins & Lewontin fragmentaria de la realidad y la determinacin de la 29 salud; 1985). A partir de ese marco, la epidemiologa convencional cay en una distorsin mltiple de la metodologa: a) una explicacin apenas fenomnica, reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacin de la salud; b) la primaca absoluta de la asociacin causa-efecto como gran organizadora y lgica del universo epidemiolgico; c)
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b) Primaca absoluta de la asociacin causa-efecto como gran organizadora y lgica del universo epidemiolgico; c) Reificacin de la relacin causa-efecto como esquema formal aplicado para identificar factores de riesgo; d) Reduccin de la nocin de exposicin / vulnerabilidad como problema esencialmente individual de naturaleza probabilstica; y e) Reduccin de la prctica a acciones funcionales sobre factores de riesgo.

Breilh, Jaime. 2010 (1979). Epidemiologa: economa poltica y salud. 7ma ed. Vol. 4. Biblioteca Ecuatoriana de Ciencias. Quito: Corporacin Editora Nacional - Universidad Andina Simn Bolvar, p.35-44

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Breilh, Jaime. 1977. Crtica a la interpretacin capitalista de la epidemiologa: un ensayo de desmitificacin del proceso salud-enfermedad. Op.cit. 27 MacMahon, Brian. 1975. Principios y mtodos de la epidemiologa. Mxico: La Prensa Mdica Mexicana.
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Rothman, Kenneth J. 2008. Modern epidemiology. 3rd ed., thoroughly rev. and updated. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. Levins, Richard, y Richard Lewontin. 1985. The Dialectical Biologist. Cambridge: Harvard University Press, p. 1-2

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8 la reificacin de la relacin causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo; d) la reduccin de la nocin de exposicin / vulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabilstica; y e) lo que es esencial a la hora de organizar la prctica epidemiolgica, la reduccin de sta en acciones funcionales sobre factores de riesgo. Con esa epidemiologa emprica, y a pesar de su robusto arsenal formal estadstico, no podamos explicar la relacin entre el sistema social, los modos de vivir y la salud; no nos era posible entender tampoco la distribucin por clases de las formas e intensidades de exposicin humana a procesos peligrosos, ni la vulnerabilidad diferencial de los colectivos situados en inserciones sociales distintas. No haba forma de comprender en profundidad el metabolismo sociedad-naturaleza y su impacto social. Y finalmente, con ese modelo, era imposible conocer la sociedad para transformarla hacia una salud profunda, que fuera el pilar de una nueva salud pblica. Los rasgos bsicos de un anlisis crtico de la salud se nos diluan en las limitantes construcciones empricas de lugar, persona, y tiempo. Y al buscar una apertura hacia las relaciones de la salud con el contexto de la vida, se nos propona la falsa solucin de una epidemiologa ecolgico-emprica, basada en los principios parsonianos de la teora de los sistemas en equilibrio30, que congelaba la relacin entre agente, husped y ambiente en un proceso de historia natural de la enfermedad (Leavell and Clark 1965) 31. Por decirlo de otra manera, con ese tipo de herramientas no podamos comprender un orden social que mercantiliza la naturaleza, ni el rico movimiento dialctico que se da entre lo natural-biolgico y lo social, pues el molde esttico y rgido de la ecologa emprico-funcional reproduca el gran error de la cosmovisin positivista, que separa al sujeto de un mundo de objetos que lo rodean, y convierte las relaciones sociedad-naturaleza y social-biolgico en meras externalidades entre factores, tomos o variables de la realidad, creando una falsa relacin substitutiva de conexin externa de variables. Lugar y ambiente aparecan, desde esa perspectiva, como categoras que representaban un mundo atomizado, de fenmenos empricamente evidenciables, donde la relacin social-natural era una ms de

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Talcott Parsons, terico del estructural funcionalismo, explic el mundo como un conjunto de sistemas y subsistemas con tendencia al equilibrio, y funciones que regulan los estados normales. El funcionalismo es una doctrina social que se ha pensado como antpoda de las ciencias de la transformacin, sostiene la estabilidad eterna de la sociedad como un gran sistema con tendencia al equilibrio, mientras que el cambio sera como una prdida momentnea de dicho equilibrio, que finalmente se reajusta por la operacin de funciones que cada grupo social desempea. 31 Leavell, Hugh, and Gurney Clark. 1965. Preventive Medicine for the Doctor in His Community. New York: McGraw-Hill.

9 las conexiones formales que haba que incorporar al modelo epidemiolgico estadstico. En consecuencia entendimos el imperativo de construir un nuevo modelo terico. Tenamos que aprovechar el clima intelectual propicio del Mxico de los 70s, el marco de ruptura de la Maestra de Medicina Social de la UAMXochimilco y, especialmente la coyuntura de renovacin favorecida por la renuncia de un grupo de alumnos que anhelaban la vieja epidemiologa tecnocrtica, frente a lo cual, otro grupo de los alumnos de esa primera promocin, logramos convencer al pensador ecuatoriano Bolvar Echeverra para que dicte una versin adaptada de su renombrado Seminario de Economa Poltica de la UNAM. La maestra acogi con entusiasmo nuestra propuesta y as sumamos esos contenidos al rico programa de ruptura que se cumpla con la presencia de un grupo de maestros latinoamericanos de gran calibre. Eran las herramientas que requeramos para trabajar y con las que nos lanzamos a la aventura de una tesis crtica (Breilh 1975/77) en la que buscamos, primero establecer un cuestionamiento profundo de la epidemiologa causal, de la epidemiologa ecolgica-emprica y de la salud pblica hegemnica, para luego proponer una epidemiologa crtica. En la segunda parte de este documento se explican las rupturas trabajadas, aqu baste decir que nuestra propuesta se bas en la determinacin social como superacin del causalismo, -en cuanto se refiere a la produccin o gnesis de la salud-; que aplicamos la nocin de reproduccin social (en las dimensiones general-particular-singular) como superacin del empirismo aplanado; y que incorporamos la concepcin dialctica de la relacin social-natural-biolgico, como superacin del ecologismo emprico. En cuanto a la distribucin poblacional de las condiciones de salud, propusimos para entonces una operacionalizacin epidemiolgica de la clase social, como superacin de los estratos convencionales de la vieja epidemiologa. Finalmente para enlazar produccin y distribucin de la salud y exponer su complejidad, propusimos la categora perfil epidemiolgico, que sintetiza los dos ejes de dicha complejidad: el dimensionamiento general, particular y singular, y la anttesis entre procesos saludables, protectores, perfeccionantes o soportes, versus procesos malsanos, peligrosos, deteriorantes o vulnerabilizadores de la salud.
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A partir de esa etapa fundacional de nuestro proyecto -que corresponde a lo que hemos descrito como perodo formativo de la epidemiologa critica latinoamericana de los 70-, avanzamos en la dcada siguiente, compartiendo y aprendiendo mucho de la riqueza de trabajos de otros colegas
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Breilh, Jaime. 1977. Crtica a la interpretacin capitalista de la epidemiologa: un ensayo de desmitificacin del proceso salud-enfermedad. Op.cit. 87-89

10 latinoamericanos y del Norte, hacia los perodos de diversificacin de los 80 (en mi caso propuse y trabaj con la matriz de triple inequidad en la determinacin de la salud clase, gnero y etnia-); luego en los aos 90 promovimos un perodo de consolidacin de un nuevo sujeto de la epidemiologa primero (i.e construccin intercultural de una crtica de la sociedad de mercado metacrtica-), y con la vuelta del siglo nos enfocamos en la investigacin ms amplia del metabolismo sociedad-naturaleza que habamos esbozado en la tesis de los 7033 (i.e Interfase con la ecologa crtica dialctica), as como en la crtica de la inviabilidad del modo de civilizacin del capital para la salud y la naturaleza, lo que nos llev al planteamiento de las 4s de la vida en nuestros escritos ms recientes, para confrontar la expansin violenta de la acumulacin de capital, basada en los mecanismos devastadores de: convergencia de usos demoledores de alta tecnologa; el despojo fraudulento de los recursos vitales de las sociedades subordinadas (i. e tierra -landgrabbing-; agua; genoma); y finalmente para situar en el contexto de esa matriz social devastadora los impactos de la triple inequidad inherente a las relaciones sociales y modos de vivir, que han sufrido los asalariados, subasalariados, los pequeos productores y aun la clase media (Breilh 2010, 2011, 2013).34, 35 ,36 El proceso nos ha tomado dcadas y, si bien se ha realizado en el escenario acadmico de la investigacin, ha implicado una permanente conexin entre nuestro trabajo epidemiolgico con la lucha para confrontar al poder patgeno del sistema social, usando los instrumentos de la ciencia. Ha sido el esfuerzo por acompaar desde el quehacer acadmico la disputa de los sujetos polticos activos del movimiento popular: primero contra los peligros para la vida del capitalismo industrial y la marginalizacin naciente en los 70; posteriormente frente al agresivo posindustrialismo y desmantelamiento neoliberal de los derechos, que agrav la inequidad y exclusin social en los 80; y ahora en el siglo XXI contra la aceleracin de la acumulacin econmica por convergencia de usos peligrosos de la tecnologa productiva, despojo y shock, que ha modificado el perfil de sufrimiento humano y ha diversificado las formas de
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Breilh, Jaime. 1977. Crtica a la interpretacin capitalista de la epidemiologa: un ensayo de desmitificacin del proceso salud-enfermedad. Ibid. 101-103 34 Breilh, Jaime. 2010. Lo agrario y las 3 s de la vida. In Tierra y agua: interrelaciones de un acceso inequitativo, 1323. SIPAE. Quito.
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Breilh, Jaime. 2011. Aceleracin agroindustrial: peligros de la nueva ruralidad del capital. In Agroindustria y soberana alimentaria?: hacia una nueva Ley de Agroindustria y Empleo Agrcola, 171190. Quito: SIPAE Ediciones. Breilh, Jaime. 2013. Hacia una redefinicin de la soberana agraria: Es posible la soberana alimentaria sin cambio civilizatorio? In Comercializacin y soberana alimentaria, ed. Francisco Hidalgo, Pierril Lacroix, and Paola Romn, 4556. Quito: SIPAE.

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11 exposicin masiva a procesos dainos, amplificando y diversificando los mecanismos de destruccin de los ecosistemas. Procesos que lamentablemente no estn logrando realmente revertir ni los regmenes de Amrica Latina que definen una lnea progresista, pues empujan sus afanes de una poltica social redistributiva, contracorriente al ritmo vertiginoso de concentracin de riqueza y exclusin social de una maquinaria de acumulacin de capital hasta ahora intocada. Por debajo de una intencionalidad social siguen reproducindose modos de producir y polticas que no afectan las races de una civilizacin individualista, que se sustenta en un complejo de irracionalidades (productivas, energticas, ambientales), y que se reproduce y recicla gracias al imperio de un consumismo extremo, de un ordenamiento social dependiente de una matriz de derroche energtico, de desperdicio de recursos vitales, y de una masiva e irreparable generacin de desechos. En todo este camino, una contradiccin compleja ha sido el comprender cmo acoplar el debido reclamo de nuestro pueblo por acceso a los servicios asistenciales de la salud individual, con la urgencia, no siempre interiorizada, de transformar con sentido preventivo la determinacin social de los problemas de salud; una interminable reproduccin cada vez ms intensa y diversa de patologa que desfila a las unidades asistenciales. Parte II RUPTURAS PARA LA CONSTRUCCIN EPIDEMIOLOGA CRTICA DEL MTODO DE LA

La salud es un objeto polismico: la salud como objeto real; la salud como sujeto de conocimiento; y la salud como campo de praxis; nuestra crtica debi enfocarse entonces de manera concatenada en los tres aspectos. Lo hicimos de ese modo en el entendido de que, para avanzar hacia un paradigma Figura N3 La salud: nocin polismica crtico de la epidemiologa, debamos entrelazar tres transformaciones !"#$% &'("))*+, PRAXIS complementarias e interdependientes: el replanteo de la salud como un Salud como Salud como objeto sujeto(s) objeto complejo, en la realidad conceptos multidimensional!segundo, la innovacin de lo conceptual categoras y operaciones metodolgicas-; y tercero, una transformacin de la epidemiologa como campo de accin, con sus formas de incidencia y relaciones con las fuerzas sociales movilizadas!37 todas tres sometidas a un proceso dialctico de determinacin socio histrica.
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Breilh, Jaime. 2010. Epidemiologa: economa poltica y salud. Op cit., p. 40

12 El autor desarrolla en la actualidad un proyecto de investigacin sobre los paradigmas de la determinacin social de la salud, como parte de una lnea de investigacin terica del rea de Salud de la Universidad Andina y su Doctorado en Salud Colectiva, Ambiente y Sociedad, que la impulsamos junto con colegas de la Universidad Nacional de Colombia y gracias al impulso de una alianza interinstitucional coordinada por la Dra. Carolina Morales. Dicho proyecto pretende abarcar un acerbo completo de la literatura epidemiolgica. En estas pginas se presenta apenas un anlisis preliminar, exploratorio, enfocado en algunos de los autores que trabajaron en profundidad el tema de la determinacin y para ello aplica el sistema de descripcin de dichos paradigmas que el autor emplea y que constan en la figura N 4 Cuadro comparativo para anlisis de enfoques sobre determinacin social en distintos paradigmas epidemiolgicos.

Dada la conexin e interdependencia de objeto-sujeto-campo, la categora determinacin social (DS) aplica a los tres: hay una DS del objeto; una DS de la construccin de los conceptos y una DS de la prctica (praxis). En cada perodo histrico los cambios y movimientos de la salud como objeto, se interrelacionan con las innovaciones conceptuales y las transformaciones de la prctica. Dicho de otro modo, la transformacin objetiva, subjetiva y prctica se producen socio histricamente en relacin con una matriz social determinante; no hay manera de comprenderlas separadamente. Hemos trabajado, por ejemplo, la forma de darse esta interrelacin en el caso del Ecuador para los

13 perodos de la Revolucin anticolonial del Siglo XVIII (Breilh 2001) 38 , la Revolucin social juliana de comienzos del Siglo XX -1925-1931- (Breilh 2011)39 y la etapa de regresin neoliberal agresiva de 1985-2006 (Breilh & Tillera 2009)40 y se observan articulaciones muy diferentes. La determinacin social y la ruptura con el objeto lineal Como hemos dicho, ya que el conocimiento cientfico en cualquier disciplina se da en el movimiento entre sujeto y objeto en un campo de praxis; ninguna de los tres elementos define el mtodo de manera absoluta. El objeto no existe como un en s puro sin sujeto, ni tampoco existe un sujeto en s puro sin objeto. El movimiento del conocimiento surge en la relacin de los dos y esa relacin se encuentra determinada por el movimiento prctico en el que se realiza. Ahora bien, la relacin entre sujeto y objeto requiere de la mediacin de ciertas estructuras simblicas, pues las experiencias perceptivas no estn nicamente determinadas por las imgenes y estmulos de la naturaleza sino que dependen de la cultura, de esas estructuras simblicas que aplicamos al conocer; una las cules es el mtodo (ver figura N 5) (Marcovic 1972).41 De ah se desprende que en la epidemiologa como en toda ciencia, el mtodo es un movimiento que va del objeto al sujeto y viceversa, mediado por las ideas y la cultura. El mtodo es una de esas mediaciones simblicas en
38

Breilh, Jaime. 2001. Eugenio Espejo: La Otra Memoria: Nueva Lectura De La Historia De Las Ideas Cientficas. Cuenca, Ecuador: Universidad de Cuenca, Facultad de Ciencias Mdicas": Centro de Estudios y Asesora en Salud": Consejo Internacional de Salud de los Pueblos. Breilh Paz y Mio, Jaime. 2011. El Proceso Juliano: Pensamiento, Utopa y Militares Solidarios. 1a. ed. Coleccin Temas vol. 16. Quito, Ecuador: Corporacin Editora Nacional": Universidad Andina Simn Bolvar, Sede Ecuador. Breilh, Jaime, and Ylonka Tillera Muoz. 2009. Aceleracin global y despojo en Ecuador!: el retroceso del derecho a la salud en la era neoliberal. Quito: Universidad Andina Simn Bolvar": ABYA YALA. Marcovic, Mihailo. 1972. Dialctica de la Praxis. Buenos Aires: Amorrortu Editores.

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14 el caso del conocimiento cientfico, y no es ni un movimiento exclusivamente inductivo reflejo (de objeto a sujeto), ni tampoco un movimiento exclusivamente deductivo (de sujeto a objeto). El mtodo es un movimiento dialctico. Comprendido lo anterior, podemos explicarnos por qu el mtodo emprico analtico (positivista) que aplica la epidemiologa hegemnica es distorsionante, pues al acercarse a la realidad por mera senso-percepcin (procedimiento emprico inductivo de observar fenmenos mensurables variables- y juntarlos bajo un sistema formal, matemtico o no) slo alcanza a mirar unas partes o fragmentos de la realidad, tal y como ellas se registran en el acto de observar y medir efectos en el plano de los fenmenos -efectos epidemiolgicos observables-, sin penetrar en el plano de la determinacin de los procesos, para lo cual se requiere un paradigma integrador e integral. Es decir, una operacin para la que es indispensable un marco interpretativo del sujeto (categoras de un marco terico) que, si bien son ideas, constituyen a su vez una expresin del mundo material y del trabajo de articulacin lgica que posibilita la observacin de dicha base material y la praxis. Categoras para Analizar el Objeto de la Epidemiologa Para conocer el objeto de la epidemiologa (i.e ser real y sus propiedades) tenemos que asumir categoras que posicionen nuestro anlisis. En otra parte hemos fundamentado in extenso este punto (Breilh 2003) 42 , interesa aqu destacar las categoras que son indispensables para caracterizar la realidad y comparar los distintos paradigmas epidemiolgicos. El conjunto anexo N 1 (Cuadro comparativo para anlisis de enfoques sobre determinacin social en distintos paradigmas epidemiolgicos), consta de tres partes: anexo 1A, anexo 1B y anexo 1C. En cada caso el cuadro respectivo est formado por una matriz de dos entradas: en el margen derecho constan las dimensiones de la salud (1A: objeto, 1B: sujeto y 1C: praxis), seguidas de las formas de determinacin que operan en cada una; y en la parte superior encabezan las columnas los nombres de los principales paradigmas epidemiolgicos analizados: lineales causales clsicos- (epidemiologa lineal uni y multi causal); ecolgico-empricos teora parsoniana de los sistemas agente, husped y ambiente); de transicin crtica (epidemiologa social de los determinantes DsSS; y epidemiologa eco-social); paradigma de ruptura (epidemiologa crtica). Para analizarlos hemos escogido, para los fines de este trabajo introductorio, autores que antecedieron o que podran asumirse como iniciadores del
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Breilh, Jaime. 2003. Epidemiologa crtica: ciencia emancipadora e interculturalidad. Buenos Aires: Lugar Editorial.

15 paradigma, sin que en este preliminar inventario epistemolgico consten todos los que deberan estar, cuestin que la podremos cumplir en una investigacin ms exhaustiva que desarrolla el autor en la Universidad Andina bajo un proyecto de complementacin con colegas de la Universidad Nacional de Colombia. Corresponde empezar aqu con el anexo N 1A (Cuadro comparativo para anlisis del objeto en la determinacin social de la salud en distintos paradigmas) donde se despliegan las categoras que se aplican al describir el objeto o ser real de la epidemiologa, y la forma como las asume cada uno de cinco paradigmas indicados. Como hemos dicho, el autor se encuentra desarrollando una explicacin exhaustiva de estos modelos y su comparacin, cabe aqu apenas poner de relieve algunas constataciones bsicas en cuanto al modo en que se enfoca o concibe el objeto en cada uno de dichos paradigmas, desglosando el anlisis de acuerdo con las dimensiones de la determinacin que entran en juego en cada caso: *Orden: Concepcin acerca de qu es lo que mueve al objeto, es decir el orden social (con sus relaciones de jerarqua). *Carcter del movimiento: Visin de cmo se da su movimiento gnesis y reproduccin-. *Temporalidad: Concepcin de la temporalidad del objeto -elementos y su historicidad-. *Espacio social y elementos: El espacio social de la determinacin y la espacialidad del objeto (dimensiones, conexin histrica de elementos); el espacio social de la determinacin pero tambin instancia o parte constitutiva de la DS. Se ponen de manifiesto algunos contrastes interesantes que el anexo detalla pero podemos destacar, por lo pronto, algunas discrepancias de relieve.
Figura N 6 Tuberculosis: Modelo Lineal Causalista
[A] BACILO DE KOCH: [B] MULTICAUSALIDAD: *Exposicin /contactos *Desnutricin X1 X2 X Y= Tuberculosis

Orden: La conceptualizacin de la Accin Y=Tuberculosi *Bajo salario y bacilo X desgaste laboral s determinacin social (DS) pasa por *Alcoholismo. X la idea de orden social qu es lo *Resistencia bacteriana X que mueve el objeto-. En la epidemiologa lineal clsica (uni o multicausal) (Figura N 6) el orden es causal-individual y la jerarqua determinante se expresa en los principios de conjuncin/asociacin de Hume que luego Bradford Hill sistematiza en su
3 4 n * CONOCIMIENTO FORMAL ASOCIATIVO *MUNDO UNA MESA DE BILLAR

16 memorable ponencia sobre asociacin y causacin (Bradford Hill 1965) 43 . Desde esta perspectiva la operacin eficiente de una causa gracias a las Figura N 7 Modelo lineal multicausal de hepatitis (MacMahon,75) conexiones externas de sta con el efecto es lo que incide en efectos fenomnicos individuales; el principio del movimiento es la Pluralidad causacin por conjuncin o conexin Conjuntiva de Causas (Bunge, 72) externa con factores de un ambiente cosificado y fragmentado (i. e MacMahon o Rothman ya citados); una concepcin del orden que conlleva a concluir que la accin de la salud pblica es igualmente causal sobre factores de riesgo.44
Causas de las causas Clase Social
Fx Fx Fx Fx Fx

Ingreso del Virus

Fx

Enfermedad

Fx

Fx

Fx

Fx

(Nexo causal ltimo: simple)

Fx

Fx

Fx

Fx

Fx

Fx

Fx

Fx

(Breilh J. Epid.:Econ. Pol. y Salud.Breilh, 1979)

No importa cuanto se sofistique el sistema causal sigue siendo lineal y reduccionista, pues ni la formacin de una red de causas -como en el modelo de MacMahon45 puede expresar la complejidad del movimiento; y ms an, la cosificacin de los procesos en factores se brinda para convertir realidades determinantes como la clase social en elementos marginales de dicha estructura social (ver Figura N 7). Por otra parte la epidemiologa emprico ecolgica de sistemas (trada) (i. e Leavell & Clark ya citados) asume como orden el equilibrio de sistemas y Figura N 8 Epidemiologa empiricoecolgica de sistemas subsistemas conectados, y la jerarqua est (Historia Nat. de la Enfermedad Leavell Clark, 1965) (- SIN CONDICION SOCIAL) dada por las pulsiones de equilibrio y Huesped funcin (Figura N 8).
Agente
(- SIN HISTORIA)

Medio
(- SIN ORIGEN SOCIAL)

La obra de Mervin Susser (Susser 1973), organiza el causalismo en una expresin ms avanzada de sistemas y, como lo recogimos en nuestra crtica de 1977, lo

plantea del siguiente modo:

La evolucin de los modelos causales en epidemiologa nos ha llevado a la nocin de sistema".los sistemas se relacionan mutuamente, contienen el uno al otro". El universo tiene una existencia simultnea y cada nivel de organizacin est incluido en otro ms complejo. Los tomos estn contenidos por las
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Bradford Hill, Austin. 1965. The Environment and Disease. Association or Causation. Proc R Soc Medicine 58: 295300.

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Eso sin anotar aqu las falacias de la nocin de riesgo que Naomar Almeida y el propio autor hemos explicado. 45 MacMahon, Brian. 1975. Principios y mtodos de la epidemiologa. Op.cit.

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molculas, las molculas por los cromosomas, , los cromosomas por las clulas, y las clulas por los tejidos. Los rganos y sistemas fisiolgicos estn contenidos por los individuos y los individuos en los grupos sociales"Todos estos sistemas se hallan ligados.46

Dicho importante pensador de la epidemiologa causal termina diciendo que a la luz del razonamiento sistmico la accin depende de si tenemos en mente el miasma o los microorganismos, enzimas, molculas, conducta humana o la estructura de las sociedades...47 con lo cual expresa ya en 1973 una lgica paralela a la de los propulsores del paradigma de los determinantes sociales en el 2007: los determinantes estructurales como una estructura causal externa. De hecho, el paradigma de la llamada epidemiologa social propugnado por la Comisin Mundial de la OMS sobre determinantes sociales de la salud explica tambin el orden bajo la nocin causal. Lo situamos como paradigma de una transicin crtica -en semejanza con lo que haba que reconocer a las tesis de Susser- por que se abre a lo estructural, rompiendo el cerco de la visin ms restrictiva de la epidemiologa convencional; critica a la causalidad incompleta, pero finalmente, como no asume un cambio de paradigma, no llega a la crtica directa de la organizacin social de la sociedad de mercado y de Figura N 9 Modelos transicin crtica: Determinantes Sociales de la Salud sus rotundas consecuencias en la (Solar & Irwin, 2007-2010) salud; no analiza el proceso radical de acumulacin econmica/exclusin social, convertido en eje de una reproduccin ampliada de la inequidad social (ver figura N 9). No asumen este tipo de elementos en la lgica de un anlisis del movimiento histrico social de la determinacin, y escogen ms bien la va causal de deificar categoras analticas en factores o causas estructurales, que abstracciones formalmente sonoras pero vaciadas de contenido crtico y de movimiento: determinantes estructurales de inequidades (i. e gobernanza, polticas, cultura) y de unos determinantes intermedios (i. e circunstancia materiales, conductas y factores biolgicos). Los organizadores tericos de los modelos de determinantes sociales (Diderichsen

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Susser, Mervin. 1973. Causal Thinking in the Health Sciences. New York: Oxford University Press, p. 13-14 Susser, Mervin. 1973. Causal Thinking in the Health Sciences. New York: Oxford University Press. Ibid.

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18 et al. 2001)48 (Marmot and Wilkinson 2006)49 (Solar and Irwin 2007)50, asumen como nosotros ya lo habamos hecho en los 70 (ver figura N 10)- las dimensiones de lo general, particular y singular, pero convirtindolas en niveles de variables o factores causales, y al hacerlo arman su modelo ms bien para trabajar acciones focales de gobernanza. Entonces, si bien proyectan una crtica social y el discurso de una epidemiologa integral, lamentablemente recaen en una ruptura fallida y una recuperacin funcional de los vicios interpretativos del causalismo. Recuperan el concepto de determinantes estructurales pero los reducen a la nocin de causas de las causas. En trminos de diseo metodolgico por esa va presentan en sus explicaciones y grficos ms lo que es un esquema formal de articulacin de variables de gobernanza, confundindolo con un modelo terico categorial, inscrito en un marco de referencia crtico que enfoca los procesos de generacin y reproduccin de la explotacin humana y de la naturaleza y de las jerarquas de subsuncin entre el sistema social, los modos de vivir de los grupos estructuralmente constituidos y los estilos de vida de las personas con sus familias. Como lo hemos explicado en varios trabajos,51,52 luego de revisar este tipo de antecedentes y la proximidad terminolgica del discurso de determinantes, con
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Diderichsen, Finn, Thimothy Evans, Margaret Whitehead, T. Evans, M. Whitehead, F. Diderichsen, A. Bhuiya, and M. Wirth. 2001. The Social Basis of Disparities in Health. Challenging Inequities in Health: From Ethics to Action: 1323. Marmot, M. G., and Richard G. Wilkinson, ed. 2006. Social Determinants of Health. 2nd ed. Oxford"; New York: Oxford University Press.

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Solar, Orielle, and Alec Irwin. 2007. A conceptual framework for action on the social determinants of health. Geneve: Commission on Social Determinants of Health. Breilh, Jaime. 2010. Las Tres S De La Determinacin De La Vida: 10 Tesis Hacia Una Visin Crtica De La Determinacin Social De La Vida y La Salud. In Determinao Social Da Sade e Reforma Sanitria, ed. Roberto Nogueira, 87125. Coleo Pensar Em Sade. Rio de Janeiro, Brazil: Cebes, Centro Brasileiro de Estudos de Sade.

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Breilh, Jaime. 2011. Una perspectiva emancipadora de la investigacin e incidencia basada en la determinacin social de la salud. In La determinacin social de la salud. Vol. 1. Mxico: Universidad Autnoma Metropolitana.

19 el de nuestros trabajos latinoamericanos, puede llegarse a la conclusin de que quienes propusieron este paradigma tuvieron como inspiracin ideas fuerza que sembramos en el Sur, como la de determinacin social de la salud -que ya las tenamos publicadas en Amrica Latina desde 1977-, y que por ms sea, ya habamos hecho llegar personalmente a varios de ellos nuestros textos que contenan esas ideas. Se podra argumentar que dicha similitud puede ser perfectamente legtima en al terreno de la ciencia, y no sera el primer caso de hallazgos o propuestas semejantes en lugares distintos, pero lo que parece evidente y poco cuidados, es que autores que publican algo como una novedad, omitan el reconocimiento de trabajos terico metodolgicos sobre los que estaban perfectamente enterados, y que trataban la misma problemtica. Aun que eso no implique necesariamente una intencionalidad indebida, en el mejor de los casos estara implicando un claro menosprecio de la produccin intelectual del Sur, probablemente por el hecho de que nuestros textos pioneros no circularon en libros o revistas del mainstream hegemnico. Son aclaraciones importantes para situar los elementos histricos en su sitio, siendo que este caso de la categora determinacin, se repite adems con varias otras nociones esenciales que introdujimos en la epidemiologa, como la de subsuncin de lo simple en lo complejo y de lo biolgico en lo social que incluso publicamos en 1994 bajo el auspicio de Mara Isabel Rodrguez en una serie de OPS/OMS 53 entre una coleccin de contribuciones de autores latinoamericanos igualmente robustas y originales -. El hecho es que en todas las publicaciones, artculos de posicin y ensayos tericos que public la Comisin de Determinantes de la OMS, o en los que asumi como artculos de base, no hay una sola cita de la amplia bibliografa latinoamericana sobre la teora de la determinacin social de la salud, la cual ya circulaba desde mucho antes en los espacios de la salud pblica progresista, en revistas y libros que se consultaban en todos los pases de nuestra regin, e incluso en varias publicaciones de impacto del Norte. Cabe decir que la tarda y fallida asimilacin por parte de dicha comisin internacional del significativo conjunto de ideas fuerza que habamos lanzado varios autores latinoamericanos, es lamentable, pues de haberse dado un debate y trabajo mancomunado, probablemente se habra evitado la repeticin de los errores del causalismo y sus consecuencias en la reflexin sobre las polticas de salud. Se habra incorporado al corpus analtico de la epidemiologa del Norte nuestra crtica al modo civilizatorio y al orden histrico estructural de la sociedad dominante, y toda la riqueza del pensamiento del Sur que fue fruto de una profunda reflexin y del estudio de las bases del
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Breilh, Jaime. 1994. Las ciencias de la salud pblica en la construccin de una prevencin profunda. In Lo biolgico y lo social: su articulacin en la formacin del personal de salud., 63100. Desarrollo de Recursos Humanos 101. Washington, D.C.: OPS.

20 pensamiento crtico, de la teora de la economa poltica, de la ecologa crtica, de la biologa dialctica y del sanitarismo revolucionario. La propia categora determinacin social, termin de ese modo transmutada en causa de las causas; es decir, la nocin emancipadora de determinacin social termin convertida en la nocin funcional de determinantes sociales, aptos para modificaciones de gobernanza. Otro paradigma crtico de transicin que cabe destacar es el de la epidemiologa eco-social (Krieger 1994, 2001, 2011). 54 , 55 , 56 La autora norteamericana, a quien tuvimos el agrado de acoger en un curso internacional de epidemiologa en Quito que dictamos en los aos 80, y con quien desde entonces compartimos el esfuerzo crtico, recupera la importancia de trabajar la salud en sus mltiples dimensiones y hace su propia lectura de lo que nosotros habamos explicado como subsuncin (i. e nosotros explicamos la subsuncin de los procesos feno y genotpicos en lo social y de los modos de vida de clase en el dominio general), y de nuestra incorporacin de la nocin de metabolismo de sociedad y naturaleza (i. e esto ltimo que lo habamos tomado de la ecologa crtica trabajada de los textos del marxismo ecolgico ampliamente citados en nuestra tesis), y plantea la nocin de embodiment (en castellano encarnacin) y lo que llama las rutas de embodiment 57 (pathways of embodiment), que las explica como caminos en que se da la encarnacin de las exposiciones y vulnerabilidades socialmente generadas en los organismos. Nosotros preferimos no usar la nocin lineal de ruta o pathway, sino la nocin dialctica de proceso de determinacin por generacin y reproduccin, donde opera el movimiento entre subsuncin y autonoma
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Krieger, Nancy. 1994. Epidemiology and the web of causation: Has anyone seen the spider? Social Science & Medicine 39 (7) (octubre): 887-903. doi:10.1016/02779536(94)90202-X. Krieger, Nancy. 2001. Theories for social epidemiology in the 21st century: an ecosocial perspective. International Journal of Epidemiology 30 (4): 668677. Krieger, Nancy. 2011. Epidemiology and the peoples health: theory and context. Ibid., p. 213215 Krieger, Nancy. 2011. Epidemiology and the peoples health: theory and context. New York: Oxford University Press.

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21 relativa, para soslayar una posible interpretacin lineal del movimiento de determinacin (ver figura N 11). En la dimensin prxica de la propuesta de Nancy Krieger el eje lo ocupan las nociones de rendicin de cuentas o responsabilidad (accountability) y agencia o accin (agency) ligada a las disparidades e inequidad. Nosotros, sin dejar de reconocer la trascendencia de dichas tesis, pensamos que el desafo prxico de partida o central, es la transformacin de las relaciones de poder construidas alrededor de un sistema acumulacin y exclusin, que destruye las 4S de la vida, y por tanto es algo mucho ms complejo, que amerita el enfrentamiento estratgico, con base popular para una superacin del sistema de contradicciones, multidimensional, que se organiza bajo la categora perfil epidemiolgico (figura N 12). La determinacin social y la ruptura con el sujeto tecnocrtico de la epidemiologa La interdependencia entre los tres elementos del conocimiento vuelve a mostrarse al analizar el desarrollo de las concepciones del sujeto en la epidemiologa, un movimiento que implica diferencias notables no slo en las nociones de identidad del sujeto y en sus concepciones generales sobre la realidad y la metodologa, pero incluso en cambios radicales en las concepciones uniculturales y antropocntricas que impregnaron el pensamiento acadmico. Categoras para Analizar el Sujeto de la Epidemiologa En el anexo N 1B Cuadro comparativo para anlisis el sujeto en la determinacin social de la salud en distintos paradigmas, se contrastan los modelos epidemiolgicos que estamos comparando, para establecer los contrapuntos entre su distinta forma de asumir cada uno de los atributos que dan cuenta de la concepcin acerca del sujeto y que los desglosamos as: *Identidad: rasgos propios frente a la colectividad y sociedad; conciencia de clase, de gnero y etnocultural; conciencia de unidad y diversidad

22 *Concepcin y relacin con la naturaleza: concepcin sobre relacin sujeto-naturaleza, separacin o unidad S-N; visin de la importancia de la relacin S-N para la salud y la vida; conciencia antropo, bio o sociobio cntrica *Recorte metodolgico: de campo problemtico, planos realidad y relacin cuali-cuanti. *Elemento activo del conocimiento: preeminencia y centralidad de objeto, sujeto, praxis o su interdependencia. *Criterio de verdad: habitus 58 metodolgico que permite demostrar las afirmaciones epidemiolgicas veraces. *Posicin tica: ethos de la prctica, en el sentido de forma caracterstica e inclinacin de hacer el bien *Paradigma general de sustento: Marco terico fundamental en que se sustenta modelo Resaltemos entonces algunos contrastes y constataciones que se desglosan en el anexo mencionado. En primer lugar es importante notar que, como era de esperarse, se verifica la correspondencia entre las concepciones del objeto y las del sujeto. En el paradigma lineal causal, que mira la realidad fragmentada en partes, el sujeto investigador o institucional enfoca y resuelve el control de riesgos o modificacin de efectos en personas; lo hace desde una perspectiva de sujeto acadmico que se coloca por fuera de su sociedad y de la naturaleza (i.e mirada que podra definirse como unicultural, acadmica-eurocntrica y antropocntrica). En el paradigma emprico ecolgico el sujeto se enfoca en la sistemas ecolgico-empricos (agente, husped y ambiente) que se interrelacionan externamente y por cuyo equilibrio debe trabajar. Es el sujeto acadmico que busca controlar los desajustes o desbordes de los sistemas epidemiolgicos, no transformar los procesos que subyacen a las expresiones sistmicas, ni peor transformar la sociedad. Luego, el paradigma de los determinantes sociales es la perspectiva del sujeto institucional, del funcionario que est enrolado en el poder pblico o en las agencias internacionales y que tiene como meta el logro de metas tcnicas tipo metas del milenio (MDM) y mejorar una gobernanza, corrigiendo las distorsiones mayores (estructurales) que amenazan la legitimidad del orden social.

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Habitus: categora recuperada para la epistemologa por Bourdieu (El poder simblico, 1998) para tratar la teora como un modus operandi que orienta y organiza prcticamente la prctica cientfica.p.60

23 El modelo de los determinantes sociales coloca en el eje de la praxis la nocin de gobernanza que se define como gestin pblica participativa y reticular!(y)!la puesta en prctica de estilos de gobernar en los que se han difuminado los lmites entre los sectores pblico y privado. 59 Complementariamente se dice que la gobernanza (Rhodes 1996) alude a un nuevo estilo de gobierno, distinto del modelo de control jerrquico, pero tambin del mercado, caracterizado por un mayor grado de interaccin y de cooperacin entre el Estado y los actores no estatales en el interior de redes decisionales mixtas entre lo pblico y lo privado. 60 Tenemos que saludar que desde este paradigma institucional se plantee la superacin del control jerrquico o vertical por parte del Estado, y que se rompa con el principio neoliberal del control del mercado. Es igualmente saludable la apertura hacia una gestin en salud participativa y reticular, as como la tesis de que hay que difuminar los lmites entre los sectores pblicos y privados como va para eliminar el autoritarismo oficial. Que duda cabe de que hay en esas ideas, potenciales indicios para una democratizacin real de la accin epidemiolgica, pero los aos de trabajo nos han enseado que, en contextos determinados por grandes asimetras en las relaciones de poder, las buenas intenciones y conceptos como estos terminan convertidos en armas de hegemona, pues quin define a dnde nos lleva el que se difuminen los lmites entre lo pblico y lo privado o la participacin; no son definitivamente las buenas intenciones de actores tcnicos quienes lo hacen, sino las fuerzas mayores que subyacen en la poltica, y as por ejemplo, tal borrado se est convirtiendo sea en ruta de privatizacin y debilitamiento del papel rector de lo pblico, o sea en vehculo de una imposicin pblica no democrtica. Por su parte, el paradigma eco-social nace de una perspectiva acadmica motivada por la lucha de grupos sociales que trabajan por la equidad social, de gnero y etno-cultural; eso define una identidad necesariamente interdisciplinaria e intercultural y un posicionamiento crtico que busca construir demandas para la rendicin de cuentas y responsabilidad del poder. Y finalmente, el paradigma de la determinacin social se sita en la izquierda del espectro poltico de los modelos analizados. Para ubicar su abordaje o proyeccin prctica podemos situarlo en relacin con los tres elementos del

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Natera, Antonio. 2004. La nocin de gobernanza como gestin pblica participativa y reticular. Universidad Carlos III de Madrid, Departamento de Ciencia Poltica y Sociologa., p.5 Rhodes, Ra. 1996. The New Governance: Governing without Government. Political Studies 44 (4) (September): 652667. doi:10.1111/J.1467-9248.1996.tb01747.x.

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24 tringulo de la poltica (Matus 1998)61: a) un proyecto emancipador para la salud (proyecto teora crtica sanitaria y proyecto estratgico de incidencia sobre los procesos crticos de la determinacin social); b) un bloque social articulado de sujetos-comunidades afectados y movilizados; y c) un cuerpo de conocimientos cientficos y herramientas tcnicas usadas y rediseadas en direccin al avance de los dos otros elementos. Por consiguiente el campo de la epidemiologa crtica es slo parcialmente acadmico; ni siquiera en los tpicos o problemas ms especializados debe incurrirse en el error de pensar que la academia es la nica voz cantante, como tampoco puede pensarse que sin un riguroso bagaje cientfico podemos enfrentar los desafos de la crtica, defensa y proposicin sanitarias (Breilh 2012). De ah hemos desprendido las cinco tareas nodales de la universidad crtica: 1) impulso del conocimiento y la investigacin crtica; 2) desarrollo de instrumentos tcnicos para la operacin de cambios hacia la vida saludable; 3) avance de herramientas para el control social, veedura y rendicin de cuentas de los responsables de las polticas y la gestin; 4) consolidacin de mecanismos de construccin intercultural e interdisciplinaria de la investigacin / incidencia; y 5) con lo anterior, su contribucin al empoderamiento democrtico sanitario. 62 Como se ver en una seccin ulterior de esta ponencia, para la epidemiologa crtica el tema no es la inequidad aislada, sino el cambio integral del sistema social de acumulacin/mercado que impide la construccin de las 4 "S" de la vida y la transformacin del modelo civilizatorio en los cincos espacios claves donde la reproduccin social media la construccin de la salud, o en otros trminos, donde se expresan los mecanismos inmediatos de subsuncin de la insercin social, con los genotipos y fenotipos de las personas y con los ecosistemas respectivos (ver figura N 13). Sus tareas y acciones se dirimen en las contradicciones de dichos espacios. Para eso, la epidemiologa crtica ha debido modificar su lgica y el arsenal de sus categoras, para poder enfocar,
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Matus, Carlos. 1998. Adios Seor Presidente. Santiago: LOM Ediciones.

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Breilh, Jaime. 2012. Hacia una universidad soberana de excelencia y crtica: los principios y caminos de su responsabilidad social. Revista Textos y Contextos 7 (12): 3949.

25 explicar y e incidir como una herramienta cientfica de ruptura, en la construccin de justicia sanitaria en dichas 4 expresiones fundamentales de una vida digna y saludable y los derechos humanos: la liberacin respecto al sistema econmico-social de acumulacin y reproduccin de relaciones de poder no soberanas, no solidarias y de profunda inequidad; la liberacin respecto de la dominacin cultural en todas sus formas interdependientes /de gnero, etno-culturales, etc.); la liberacin respecto a una construccin destructiva del metabolismo S-N para conquistar la justicia ambiental y proteger los bienes y derechos de la naturaleza frente a una produccin no sustentable, del despojo y de su destruccin. En otras palabras la epidemiologa para tornarse emancipadora, a la par que requiri una revolucin metodolgica, debi adquirir una identidad contestara, que slo poda ser legtima adhiriendo a la visin profunda de un cambio civilizatorio frente a un sistema social inviable e incompatible con la vida y la salud. Cmo lo expresamos antes, esa mirada distinta implic para nosotros, desde su nacimiento en los 70, un permanente examen crtico de las bases terico metodolgicas de la vieja epidemiologa, no slo de su armazn lgico (emprico analtico), sino de sus basamentos tico filosficos. Reformulaciones stas que probablemente no las habramos logrado al menos en mi caso- de no ser por el impulso de maestros como Juan Cesar Garca, Agustn Cueva y Bolvar Echeverra, que nos guiaron al iniciar una relectura de la realidad y del pensamiento cientfico, viaje que nos llev a leer y releer los clsicos de la economa poltica, de la filosofa de la praxis, de la epistemologa y del realismo crticos, como tambin ha dialogar creativa y crticamente con la rica produccin de pensadores no necesariamente situados en la misma orilla ideolgica como Foucault, Weber, o Bunge, por citar unos pocos, y todo eso para construir una interpretacin radicalmente innovadora de lo que es el leitmotiv de la epidemiologa: la lucha por una civilizacin soberana, solidaria, saludable y biosegura. El desafo principal que enfrentamos al encontrarnos con las ideas y mtodo obsoletos de la epidemiologa lineal, era sustraer a nuestra disciplina del reduccionismo causal-lineal, pero por otro, hacerlo sin caer en el determinismo mecnico de la totalidad social, pues en medio del anhelo de ampliar el espectro del anlisis podra habrsenos dado la tentacin de explicar mecnica y no dialcticamente la determinacin social. En otros trminos la idea era no confundir determinacin con determinismo, como lo hemos explicado ampliamente antes (Breilh 2003)63.
63

Breilh, Jaime. 2003. Epidemiologa crtica!: ciencia emancipadora e interculturalidad. Op cit.

26 En efecto, el reto interpretativo era sustituir el pensamiento lineal por el pensamiento complejo, pero eso iba de la mano con un reto filosfico y la de praxis. En ese punto era necesario superar una nocin enclavada en el pensamiento moderno de los aos 70 y 80 de que era inevitable organizar la vida social alrededor de la valorizacin del valor y juzgar las cosas por su valor de cambio, una herencia ideolgico cultural muy fuerte, que de hecho se filtraba en la lgica de la vieja salud pblica. Empezamos a entender que la salud no era una mercanca, que los elementos que se le relacionan no son mercancas y que era la sociedad la que haba deslindado su valor de uso. Echeverra haba comprendido este rasgo del capitalismo con meridiana claridad y su relacin con la cultura y la ideologa(Echeverra 1989):
el ethos de la Modernidad capitalista o el ethos del productivismo!centrado en la valorizacin del valor como forma distorsionante de la reproduccin social!..cuyas tendencias ideolgico culturales que caracterizan y permiten la reproduccin de la modernidad capitalista son: una perspectiva modernista antropocntrica; un progresismo consumista; el urbanicismo; el economicismo; y el individualismo.64

Cada una de esas tendencias formaban (y forman) parte de la episteme en trminos foucaultianos- en que nos movamos en la Medicina Social de entonces (y de ahora), que era el cascarn de ideas en que estbamos trabajando y era necesario rescatar para la salud el concepto de valor de uso, que Marx opone al pensamiento moderno, para hacer estallar el horizonte de inteligibilidad (Echeverra 1998)65 de la epidemiologa. De ah surgi nuestra idea de introducir la lgica de la contradiccin en el proceso de salud y plantear que en la salud hay una oposicin en todos los procesos entre lo que responde al valor de uso y lo que responde al valor de cambio, entre lo que nos sirve, protege, nos da soporte, nos es saludable, y lo que nos daa, nos deteriora, desmejora y nos es malsano. En ese punto naci la idea de las oposiciones en cada dimensin del perfil epidemiolgico (Breilh 1977) entre los valores y los contravalores, o mejor, entre el lado saludable y malsano de cada experiencia y condicin de nuestras vidas, de la vida de los grupos y de la sociedad en su conjunto; nica manera de conectar de modo inherente, interno, esencial y extendido los efectos en salud con el sistema social dominante, no como algo externo a la vida, sino como algo interno que nos subsume; nica manera de superar el pensamiento lineal funcionalista en la salud pblica. 66 Luego
64

Echeverra, Bolvar. 1989. Modernidad y Capitalismo (15 Tesis). Cuadernos Polticos (Internet) 58: 4162. Citado 12 jul 2011, Disponible en: http://www.cuadernospoliticos.unam.mx/cuadernos/ contenido / CP.58/CP58.41.Bolivar Echeverria.pdf Echeverra, Bolvar. 1998. Valor De Uso y Utopa. Mxico: Siglo XXI Editores.

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66

Breilh, Jaime. 1977. Crtica a la interpretacin capitalista de la epidemiologa: un ensayo de desmitificacin del proceso salud-enfermedad. Op cit. p. 118

27 hemos profundizado modificado dicha construccin inicial pero lo que interesa rescatar es la idea de inherencia, o subsuncin de la contradiccin sustancial de la civilizacin vigente en cada aspecto de nuestra vida incluso en el dominio biolgico individual; no como algo mecnico y unvoco sino como parte de la rica dialctica de la vida en todas sus dimensiones. Desafortunadamente este aspecto de nuestro aporte y sus profundas implicaciones para la reflexin sobre la salud pblica y las polticas ha sido menos entendido. En trminos ms actuales nos preocupa una asimilacin liviana o acrtica de categoras de potencial uso epidemiolgico como las de buen vivir; calidad de vida, modo de vida saludable, etc. que han proliferado en los vademcum tcnicos o que incluso han sido promovidos a la categora de principios constitucionales. Pues si no comprendemos la necesidad de articularlos a la determinacin social de la acumulacin de capital terminarn convertidos en meros trminos del neo-funcionalismo. Echeverra nos alerta sobre el error ms frecuente de una lectura ligera, desaprensiva o determinista acerca de la determinacin, sobre la vida espiritual, la cultura y la salud, con su interpretacin dialctica de la determinacin de la materialidad social, como tambin nos informa de los errores del socialismo al concebir la construccin de una materialidad alterna equivocada, reproduciendo la lgica capitalista bajo el Estado socialista. En sus textos encontramos claves importantes para lo que hemos llamado una rebelda esclarecida para el siglo XXI, para que no se nos filtre un funcionalismo remozado en el buen vivir o el vivir saludable que defendemos (Breilh 2011).67 La determinacin social y la ruptura de la praxis funcional Tal como hemos argumentado, la praxis es el elemento que sustenta y determina la relacin objeto-sujeto, y es determinada por estos igualmente. Es en la prctica epidemiolgica donde se muestran las profundas implicaciones de los distintos paradigmas y sus construcciones objetivo-subjetivas, pero es adems donde se hacen evidentes las proyecciones que benefician o afectan intereses sanitarios y ambientales estratgicos. Como las sociedades regidas por la acumulacin de capital estn profundamente escindidas y generan un choque de intereses sociales, la praxis epidemiolgica se sita siempre en la encrucijada de afectar intereses privados cuando se enrola en la construccin del bien comn mayoritario (ver anexo N 1C).

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Breilh, Jaime. 2011. La subversin del buen vivir (Rebelda esclarecida para el Siglo XXI). Salud Colectiva 7 (3) (Diciembre): 389397.

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Categoras para Replantear la Praxis de la Epidemiologa El objeto estratgico de transformacin: es el recorte del campo de accin, elementos y relaciones bsicas de la epidemiologa que establece el paradigma. Las relaciones sociales y ambientales en el trabajo epidemiolgico: es la perspectiva desde las que se mira el tipo de relacin con sujetos sociales de la poblacin y con la naturaleza. El papel de la participacin en el conocimiento/incidencia: es la forma y grado de involucramiento de los sujetos sociales en el conocimiento / incidencia El grado de desarrollo de la accin intersubjetiva / intercultural: formas y grado de interculturalidad e interdisciplinaridad del quehacer. El vnculo histrico de la praxis: constituye el modelo estratgico sector social vinculado. con el

Las proyecciones de la praxis epidemiolgica en los diferentes paradigmas ostentan contrastes de enorme significacin. No vamos aqu ha repetir el anlisis comparativo que consta en el citado anexo N 1C, sino apenas a destacar diferencias marcadas por el sello prctico de cada paradigma. Tal como le venimos argumentando, el paradigma lineal de las causas y factores de riesgo al asumir una concepcin fraccionaria de la realidad y al asumir el sujeto como situado por fuera y aparte de la realidad social y la naturaleza es el caso perfecto de una prctica focalizada en dichos factores y graduada de acuerdo a la magnitud y frecuencia de las variables/indicadores que los expresan con sus efectos. El paradigma ecolgico emprico amplia el espectro de visin al ambiente pero convertido ste en un campo adicional de variables contextuales. Desde el paradigma de los determinantes sociales se da una nueva apertura al campo entrenado con lmite en el terreno de las causas de las causas, ero slo hasta el punto que lo requiere y posibilita la filosofa institucional y la lgica de la mejora en la gobernanza, la estabilidad y la democratizacin de la gestin de las instituciones del poder pblico y privado. El paradigma eco-social otorga centralidad a la lucha contra la inequidad y busca construir una mejor abogaca y rendicin de cuentas a favor de los grupos sometidos a inequidad; trabaja especficamente en las que su autora denomina rutas de encarnacin (i. e traduccin del autor del ingls pathways of embodiment) de los efectos de lo social en las personas y su biologa.

29 El paradigma de la epidemiologa crtica trabaja en la construccin popularacadmica de una sociedad centrada en la vida, la equidad y la plena bioseguridad (socio-biocntrica), mediante una investigacin intercultural, basada en la comunidad e interdisciplinaria, que busca alimentar un proceso de reforma crtica, cuyo eje estratgico es el apoyo desde la ciencia epidemiolgica a la defensa de los derechos; una investigacin y monitoreo enfocados en los procesos crticos de la salud, y proyectados hacia le horizonte de una nueva civilizacin que pueda ser saludable y biosegura, produciendo conocimientos crticos, instrumentos tcnicos y herramientas para la rendicin de cuentas y control social sobre los grandes dominios de la determinacin social general que se expresan en las 4 "S" de la vida (civilizacin sustentable, soberana, solidaria, saludable/biosegura). En el marco de este paradigma, se asume como meta fundamental e irrenunciable de la lucha sanitaria la denuncia y proposicin de alternativas frente a la acumulacin de capital como principio rector, de los sistemas laborales que destruyen masivamente la salud en los espacios de trabajo, de los patrones consumistas que degradan los modos de vivir, y para lograr el control y un giro total de la lgica extractivista y derrochadora de la industria que degrada tambin el S-N. Esas metas de la epidemiologa crtica no es posible lograrlas actuando sobre factores, ni ajustando artificialmente sistemas, ni tampoco buscando factores de gobernanza. Por eso hemos sostenido que el paradigma de la determinacin social es una herramienta para el avance de la justiciabilidad y exigibilidad de derechos profundos, sistemticamente conculcados (Breilh 2010)68. Parte III SNTESIS: PILARES DEL EPIDEMIOLOGA CRTICA PARADIGMA DE LA DSS EN LA

El orden social y el orden individual: fundamento de la determinacin La pregunta de partida es: Cmo se define el orden de lo social y la salud? En la historia del pensamiento social sobre como se determina el orden y quien hace la historia se han dado cinco grandes enfoques que van desde el extremo de un determinismo del libre albedro individual, hasta el extremo inverso del control social absoluto externo.

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Breilh, Jaime. 2010. Hacia Una Construccin Emancipadora Del Derecho a La Salud. In Estado Constitucional De Derechos?: Informe Sobre Derechos Humanos, Ecuador 2009, ed. Programa Andino de Derechos Humanos. 1. ed. Quito [Ecuador]: Universidad Andina Simn Bolvar, Ecuador, Programa Andino de Derechos Humanos: Ediciones ABYA-YALA.

30 El paradigma del orden individual (liberalismo) esgrime que los cambios provienen de individuos movilizados por su libre albedro que se agrupan y finalmente provocan cambios que se expresan en lo colectivo. Desde esta perspectiva la ciencia debe reconocer las caractersticas de los individuos, con ellas actuar desde y sobre los individuos; y de ese modo cosechar efectos secundarios positivos en la sociedad. Aqu lo social permanece invisible. La epidemiologa lineal asume precisamente esta lgica. En el extremo inverso aparece el paradigma determinista colectivo (social mecnico), para el cual el orden social est determinado desde las instancias colectivas de las organizaciones, operando sobre el dominio general, provocando de ese modo efectos en los grupos y finalmente cosechando efectos en los individuos. Desde esta visin el problema radica en reconocer caractersticas de las sociedades, sus sistemas de poder; actuar desde y sobre los Estados, instituciones y organizaciones; para cosechar efectos secundarios positivos en los individuos que aparecen como polo pasivo invisibilizado. Las ciencias sociales como la epidemiologa que asumen esta visin se encuadran en una visin corporativista, o autoritaria y vertical, que desprecia la contribucin de las movilizaciones y operaciones locales o individuales como polo esencial y tambin generativo del cambio. De ah la necesidad de asumir una lgica dialctica que mantenga con vida los dos polos del movimiento de Figura N 14 Movimiento de la determinacin individual y determinacin (individual y colectivo) colectiva DETERMINACIN DETERMINACION pero entendiendo el papel de cada uno. SOCIAL (MACRO) INDIVIDUAL (MICRO) Orden ms complejo Orden ms simple Un movimiento que Samaja describi Orden ms concreto Orden ms abstracto REPRODUCCION acertadamente y que deja con vida los SOCIAL GENESIS dos polos del orden: un proceso de generacin de cambio que va de lo micro (individuo, ms simple) hacia lo macro (social, ms complejo); al que se opone dialcticamente un proceso de reproduccin de las condiciones generales de la sociedad.
PREDOMINIO ORDEN INDIVIDUAL VIDA COTIDIANA PREDOMINIO ORDEN SOCIAL ESTRUCTURA SOCIAL COLECTIVO SUBORDINADO INDIVIDUO SUBORDINADO Basado en: J. Samaja. Epistemologa y metodologa, 1997

Visto as el orden de cosas, significa que la determinacin social va en ese doble y opuesto movimiento, donde juegan un papel importante para el cambio tanto la resiliencia y movilizacin individual que busca generar nuevas condiciones y se expande hasta adquirir una fuerza material colectiva; as como la resiliencia de las formas sociales generales (lgica de acumulacin, poder poltico y cultura) que tienden a reproducir su esencia.

31 Es decir, la salud no obedece a un orden exclusivamente individual, sino un que es proceso complejo, socialmente determinado, aspecto que muchas veces desaparece del pensamiento en la salud pblica, debido al predominio de una visin biomdica, se reduce la problemtica al estrecho lmite de los trastornos o malestares individuales, su curacin y la prevencin individual. La subsuncin de lo biolgico en lo social: proceso dialctico y no asociacin de factores En correspondencia con la visin positivista de la separacin del sujeto respecto a los objetos de la realidad y siguiendo la lgica lineal del orden, la epidemiologa positivista separa lo social (x=causa) de lo biolgico (y= efecto en los organismos). Como lo resalta la figura N 15 la determinacin social va y viene dialcticamente entre las dimensiones general, particular y singular: se reproduce de lo general a lo particular, y se genera de lo particular a lo general; el sistema ejerce su resiliencia para mantener el modo de reproduccin social, el orden general, su lgica econmica, poltica, cultural y su forma de relacionarse con la naturaleza; mientras que los grupos a partir de la contribucin de sus individuos ejercen su accin creativa y resiliencia para avanzar en la conquista de sus necesidades histricas para perfeccionar, reproducir y proteger su modo de vida. En cada dimensin se generan condiciones y resultados que gradan el avance de las 4 S, de los perfiles grupales y de los estilos de vida y condiciones geno feno tpicas de las personas. En el proceso se han dado formas de subsuncin en las cuales los proceso de la dimensin ms simple se desarrollan bajo subsuncin respecto a las ms complejas y entonces aparece que la relacin social-natural, o social-biolgico ocurre como un movimiento entre partes de un todo concatenado que es la naturaleza (ver figura N16). Claro que las partes implican niveles de complejidad

32 variables, sujetos a ciertas condiciones dinmicas que tienen una estabilidad apenas relativa. En el movimiento de la naturaleza y sus sistemas, la tendencia central no es la de un proceso de adaptacin y tendencia al equilibrio, tampoco es una relacin externa entre diferentes sistemas, lo que hay es un movimiento de cambio permanente del patrn de transformaciones mutuas que se establece entre los organismos y el ambiente (Levins and Lewontin 1985). 69 La vieja nocin darwiniana de la adaptacin ha sido objeto de profundas reformulaciones en la ciencias naturales de la actualidad. Hemos ilustrado junto con los colegas de la Universidad Federal de Santa Catarina este proceso en el campo de la actividad fsica y el deporte, mostrando que elementos como la calidad del fenotipo, el aporte o la negacin del patrn de actividad fsica al modo de vivir o las formas de dominacin econmica y sometimiento cultural por las grandes corporaciones de la industria y los espectculos deportivos son parte de la determinacin social de la salud. La subsuncin o condicionamiento estructurado de lo fsico y del psiquismo por parte de la vida social de grupo y general, produce no slo ciertas condiciones genotpicas y fenotpicas de las personas (ver ejemplo con le deporte de alto rendimiento), sino que estas son heredables y abonan en la determinacin pretrita, que es un fenmeno que la planeacin de la nueva salud pblica deba acoger. Las 4 S de la Vida: prevencin, promocin y reparacin socio-ambiental No cabe en este ya extenso texto repetir las explicaciones sobre las 4 s o condiciones de la vida sustentabilidad, soberana, solidaridad y salud/bioseguridad- que expusimos ampliamente en varios escritos. 70,71,72

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Levins, Richard, and Richard Lewontin. 1985. The Dialectical Biologist. Cambridge: Harvard University Press. Breilh, Jaime. 2010. Las Tres S De La Determinacin De La Vida: 10 Tesis Hacia Una Visin Crtica De La Determinacin Social De La Vida y La Salud. In Determinao Social Da Sade e Reforma Sanitria, ed. Roberto Nogueira, 87125. Coleo Pensar Em Sade. Rio de Janeiro, Brazil: Cebes, Centro Brasileiro de Estudos de Sade.

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Breilh, Jaime. 2011. Aceleracin agroindustrial: peligros de la nueva ruralidad del capital. In Agroindustria y soberana alimentaria?: hacia una nueva Ley de Agroindustria y Empleo Agrcola, 171190. Quito: SIPAE Ediciones. Breilh, Jaime. 2013. Hacia una redefinicin de la soberana agraria: Es posible la soberana alimentaria sin cambio civilizatorio? In Comercializacin y soberana alimentaria, ed. Francisco Hidalgo, Pierril Lacroix, and Paola Romn, 4556. Quito: SIPAE.

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33 Interesa destacar el hecho de que es imposible una poltica en epidemiologa y salud colectiva que no reconozca que aquellas son elementos inherentes a una prevencin y promocin integrales de la salud, as como tambin que stos pueden ser conceptos susceptibles de una manipulacin funcionalista. Entonces, la primera S plantea la sustentabilidad. De hecho todas las propuestas de capitalismo verde Figura N 17 Sustentabilidad: ms que solo biocapacidad , la salud requiere capacidad y las soluciones prosustentable empresariales de sostenibilidad B%&%$"'%'0>1@2/+2%:3/( !"#$%&%$"'%'( 8-#'1$2"9"'%'0"+2/<-%3= slo buscan sostener y mantener )*+,#-./0!-1+'23%+'40567 >/0."'/0/+(0,/-2"3"'%'40 8-#'1$2"9"'%'0:"#3;<"$%= :"#.%@%0?0+12-"$";+C0 sistema y no transformar la >/0."'/0/+(0,/-2"3"'%'0?0 $%&%$"'%'0'/02-%:%D#0?09"9"-0 :"#.%@%0&#-01+"'%'0'/0 '"<+","$%+2/C0-/$-/%$";+0 relacin S-N para dar sustento o @1&/-,"$"/0 $1321-%30/0"'/+2"2%-"%C0 #-<%+"E%$";+0@#3"'%-"%F0 A1/33%0/$#3;<"$% fundamento a la vida. En el @#&#-2/@0$#3/$2"9#@C0 -/3%$"#+/@0%-.#+"#@%@0$#+03%0 .%'-/0+%21-%3/E%=0 ecologismo emprico funcional adems, se reduce el tema de la sustentabilidad a la biocapacidad de los territorios, reduciendo el problema al tema de una ms alta productividad biolgica en lugar de apuntar a una transformacin de los territorios para que sustenten patrones de vida dignos, creativos, soberanos, solidarios, de relaciones armoniosas con la naturaleza y bioseguros. En campos como la salud y la nutricin, por ejemplo, ese tipo de limitaciones puede significar que nos conformemos con la gobernanza de mecanismos de seguridad alimentaria, cuyas metas formales se pueden alcanzar, aunque la vida y la salud en ese territorio estn afectadas por un sistema social y productivo peligrosos. La clave es girar la produccin y la lgica de nuestra civilizacin de la visin productivista, centrada en la produccin de objetos-mercanca, a una lgica de real no retrica preeminencia de la vida, ante lo cual el centro es la produccin de un sujeto social feliz y saludable y la reproduccin de la vida. Por ese tipo de motivo estamos proponiendo en Amrica Latina que el concepto de seguridad alimentaria por ejemplo, no es adecuado y que lo fundamental es el de soberana (segunda s), no para lograr gobernanza en alimentos, sino para alcanzar un gobierno soberano en lo agrario, que nos permita ser autrquicos, autosuficientes y manejar nuestras propias decisiones y polticas alimentarias. La tercera s es un pre-requisito fundamental para un vivir saludable, lo cual no slo implica seguridad de acceso bsico a servicios y bienes de consumo, etc. eso se puede lograr parcialmente en sociedades no solidarias-, sino que abarca todas las dimensiones de una real equidad y autarqua en un consumo

34 razonable, implica la justica cultural y de gnero, implica tambin al pleno a los soportes comunitarios y gremiales, etc. Y slo entonces, cuando hayamos construido un camino consistente hacia esas tres primeras condiciones, ser factible hablar sin demagogia de la cuarta condicin de una vida saludable y de una salud pblica que pueda legtimamente reconocerse como salud colectiva, la cual dista mucho de aquella imagen de la planeacin funcionalista que se establece mediante indicadores como los de las metas del milenio (MDM). Vida en salud que implica una bioseguridad integral en todos los cincos espacios que describimos en una seccin anterior La tica de la DSS: proteger, promover y reparar la vida Una vez en este punto, y habiendo recorrido una panormica explicacin de los fundamentos y requisitos que exige Figura N 18 tica de la Salud Colectiva la determinacin social, como una !"#$%&%"'('!"#)#*%"'('+%,-"-"'.-'/01-' herramienta para innovar la gestin, NIVELES DE ACCIN / INCIDENCIA estamos en condiciones de esclarecer cules son los [G] TRANFORMACI TRANFORMACIN [P] TRANSFORMACION PROCESOS [T] COMPONENTES y RELACIONES TRANSFORMACI TRANSFORMACIN COLECTIVOS fundamentos de una nueva tica de ECON ECONMICAS, ESTILOS Y MALSANOS DE RELACIONES DE CONDICIONES MODOS DE VIVIR PODER Y la salud. No una biotica, sino una GENOGENO-FENO (Dim. (Dim. Particular) METABOLISMO cot. / individual) (Dim. General) tica integral de la salud que implica SUSTENTABILIDAD, la biotica pero muchos ms (ver SOBERANA [+ ] [-] SOLIDARIDAD/EQUIDAD, BIOSEGURIDAD figura N18).

La DSS y la rearticulacin de una clnica y una epidemiologa renovadas El desarrollo del paradigma que hemos esbozado no solamente se proyecta hacia un cambio de la epidemiologa sino que tambin puede apoyar el replanteo de las bases tericas e instrumentales en el campo de la salud individual y la clnica. Elementos como la definicin de casos; construccin de protocolos basados en evidencias; diseo de sistemas de evaluacin y monitoreo; la construccin de una prctica clnica intercultural y asimilacin de terapias integrativas; el avance

35 de programas de promocin y prevencin en los servicios, etc. son apenas algunos ejemplos de cmo el nuevo horizonte de visibilidad para la salud que se abre puede informar el desarrollo de la prctica clnica y armonizar su relacin con una prctica epidemiolgica igualmente renovada (ver figura N19). Una vez que hemos recorrido un camino que nos llev desde las races de nuestra propuesta hasta los desarrollos ms recientes podemos volver la principio retomando una pregunta que es fcil hacerla pero ms complicado contestarla: qu es en definitiva la epidemiologa crtica que proponemos? La respuesta puede enfocarse e integrarse desde las tres distintas facetas de la salud: objeto, concepto y campo de accin, sintetizando as: la epidemiologa crtica es el conjunto de condiciones, ideas y prcticas/organizaciones que conforman un movimiento, social e histricamente determinado, que llevan a efecto los seres humanos, sea como grupos cohesionados alrededor de los intereses estratgicos de su insercin estructural, filiacin cultural y de gnero, o sea en su condicin individual junto con su ncleo familiar, para desentraar las races socio-ambientales de los problemas de salud que genera y reproduce la acumulacin, para pensar sobre stas con un sentido critico y para actuar en una lnea de emancipacin respecto a los procesos malsanos que provoca en los rdenes general, particular y singular, en lneas de accin que signifiquen al mismo tiempo una ruptura hacia una sociedad sustentable, soberana, solidaria y saludable/biosegura en todos sus espacios, que hagan posible la preeminencia de procesos protectores y soportes, colectivos, familiares e individuales, que posibiliten el predominio de formas fisiolgicas y psquicas que sustenten una buena calidad de vida biolgica y psquica, posibilitando una mayor longevidad, capacidad de asimilacin de noxas, potencialidad para la plena actividad fsica en todas las edades, disfrute del placer y la espiritualidad. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! UN CASO PARA ESPECIFICAR LA REFLEXIN: la epidemiologa crtica del Dengue Una vez que hemos transitado por el anlisis ms conceptual y metodolgico de la epidemiologa crtica, es conveniente mostrar en un campo especfico las bondades y potencialidades de una mirada integral. El caso que incluiremos es el de un proyecto internacional, multi-pas, auspiciado por el TDR (OMS Ginebra) y en el cual el estudio en Ecuador lo estamos impulsando las Universidades Andina Simn Bolvar del Ecuador y British Columbia en Canad, en colaboracin con el Ministerio de Salud del Ecuador, para la innovacin de la prevencin y control del dengue.

36 Desde una mirada convencional el dengue es una causada por factores de riesgo: virus (con sus 4 (mosquitas Aedes aegypti); poblaciones expuestas y conductas hbitos personales; y los correspondientes institucionales. enfermedad vectorial cepas); los vectores vulnerables con sus factores ambientales

Quienes impulsamos el estudio en Ecuador asumimos como marco la determinacin social del dengue lo cual implica desentraar los modos de determinacin de: 1) el proceso de transmisin; 2) los patrones de exposicin y vulnerabilidad; 3) las polticas pblicas y la gestin; 4) la capacidad colectiva y familiar de afrontamiento; y 5) la construccin social de ecosistemas con nfasis en los procesos climtico entomolgicos. No es posible concentrar en este documento los hallazgos importantes que ya se han producido en le primer ao del proyecto, slo resaltaremos a manera de ilustracin del potencial de la DSS como mirada integral algunos puntos. El replanteamiento ecosistmico ha sido posible al insertar esta problemtica en el metabolismo histrico sociedad naturaleza de la ciudad de Machala (Provincia del Oro, Sur de la Regin Costera de Ecuador). En lugar de asumir una visin lineal causalista y ante la hiptesis de un cambio climtico que potencia la capacidad de transmisin, aplicamos la categora metabolismo S-N al anlisis, con sus diferentes procesos (ver figura N 20) (Breilh 1977).73 La provincia del Oro y especialmente la regin de la ciudad de Machala experimentaron una transformacin social y ecosistmica cuyo fuelle es el modelo de acelerada acumulacin econmica agroindustrial, es decir una aceleracin productiva que se articula a rpidos cambios de la naturaleza. A partir de eso, hemos comprendido que para expandir sus ganancias los monopolios deban crecer, lo cual se nota al comparar la distribucin de la
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Breilh, Jaime. 1977. Crtica a la interpretacin capitalista de la epidemiologa: un ensayo de desmitificacin del proceso salud-enfermedad. Op cit., p. 117

37 propiedad de la tierra antes del 2000 y en la actualidad. Ya para 2007 en un Cantn bananero casi la mitad de la frontera agrcola est en manos de empresas; aunque no en la escala de otros pases en Ecuador se expresa el acaparamiento rpido de las mejores tierras (landgrabbing). Por esa va la ciudad de halla completamente rodeada de un anillo territorial de monocultivos de banano a gran escala (Ecuador es el principal productor del mundo), luego enormes extensiones de piscinas camarones (tambin ocupa uno de los primeros lugares del mundo) y en menor escala pastos para gran ganadera. Entonces tenemos una regin de rotunda monotona en el espacio agrcola, con prdida de biodiversidad y agotamiento de las fuentes naturales de agua; como se constata al comparar la calidad del ecosistema bananero de antes, cuando se respetaba los poli-cultivos, no se usaba agrotxicos, ni plstico y ahora que, para acelerar las ganancias y abaratar costos, se aplica la fumigacin area, se forran los racimos con fundas impregnadas de qumicos. Las empresas han creado inmensos espacios con impacto en los ecosistemas del mosquito: calentamiento por aumento de la refractabilidad trmica del suelo que contribuye a acelerar y acortar los ciclos reproductivos del mosquito y acortar los tiempos de replicacin del virus en su organismos; los agrotxicos matan los depredadores del mosquito y rompen el equilibrio ecosistmico; la deforestacin liquida los refugios de los predadores del mosquito; y por ltimo la masa laboral de trabajadores del banano y otra agroindustrias se aloja en los barrios ms degradados de la ciudad, que muestran un deterioro de su infraestructura, lo cual sumada al hecho de que son barrios que tienen enormes dficit en la dotacin de agua potable, generan la multiplicacin de criaderos peri-domiciliares de los mosquitos. En el estudio comparamos barrios de distintas clases sociales y comprobamos que los ndices de morbilidad percibida, los ndices entomolgicos (adicos) y hasta los tipos de criaderos varan acorde a la insercin social. Este caso y sus procesos se repiten en mil formas en zonas agroindustriales del pas constituyendo un modelo tpico en Amrica Latina con expansin acelerada de uso tecnolgicos malsanos, despojo territorial, destruccin de la biodiversidad y, lo que es casi ms grave que todos lo dems junto, implicando la desestructuracin, descapitalizacin y quiebra de los pequeos y medianos agricultores que son los depositarios de la soberana alimentaria y de la produccin de comida para le mercado nacional. En el caso de la produccin pecuaria de gran escala a lo anterior se suma el peligroso uso cotidiano y masivo de antibiticos y hormonas en la produccin de carnes como la porcina y la de pollo, o incluso en la cra industrial del camarn de piscina, con los cual se aaden esos elementos a la comida con la consiguiente prdida de seguridad alimentaria. Y en aos ms recientes,

38 siguiendo el mal ejemplo de otros pases de la regin, en el Ecuador el sector pblico est cediendo a la presin y la propaganda de las transnacionales y comienza a dejar penetrar a las grandes corporaciones agrcolas con sus capitales para producir con modificacin gentica los alimentos transgnicos, y pasar al uso de semillas transgnicas de propiedad de dichas empresas. El lobbying del big business transnacional est convenciendo incluso a gobiernos que se definen como progresistas para dar rienda suelta a este modelo que pasar sin duda a ser la forma ms impactante de determinacin social de un holocausto humano y ecolgico. Este breve ejemplo nos pone en guardia sobre la urgencia de templar los procesos y no caer en la poltica liviana de pretender una gobernanza contrahegemnica donde la gran lgica del sistema est operando una mega patogenicidad, y en ese contexto mal haramos con dejarnos entrampar en la formulacin limitante de los determinantes sociales de la salud. El gran recorrido que hemos llevado a cabo muchos ncleos de epidemiologa crtica y el cuestionamiento de la epidemiologa lineal que propugnamos, por medio de un modelo alternativo, critico emancipador, tendrn como prueba de fuego nuestra capacidad para ofrecer herramientas de ruptura a la planificacin democrtica y de conciencia a nuestro pueblo organizado que lucha por defender al planeta de la voracidad de una civilizacin de la muerte. Es lamentable que la inercia de la reforma neoliberal de dcadas anteriores y la persistencia de la cultura de la modernidad empresarial hayan provocado un debilitamiento del pensamiento critico en las universidades a muchas de las cuales les han secuestrado el alma para tornarlas propagadoras de una formacin funcional y oportunista, donde la mayor paradoja es, que disponemos del mayor acceso a la informacin que conoce la historia de la humanidad pero proporcionalmente conocemos muchos menos que antes. Tal vez a ese tipo de incongruencias se refera Albert Einstein cuando dijo: La nica cosa que interfiere con mi aprendizaje es mi educacin. El ms grande cientfico y especialista de todos los tiempos nos dej no slo el legado de su teora de la relatividad sino un mensaje de pensamiento holstico, coherencia, humildad y compasin, que tanto bien les hara reconocer a nuestras disciplinas:
Un ser humano es parte de un todo completo, llamado por nosotros universo, el es una parte limitada en tiempo y espacio. El experimenta en si mismo, sus pensamientos y sentimientos como algo separado del resto..... una forma de ilusin ptica de su conciencia. Esta ilusin es como una clase de prisin para nosotros, restringiendo nuestros deseos personales y de cario hacia algunas personas cercanas a nosotros. Nuestra tarea debera ser el liberarnos de esta prisin ampliando nuestro circulo de compasin para abarcar todas las criaturas vivientes y la naturaleza completa en su belleza.