Fremitus adalah pemeriksaan untuk mengetahui getaran suara dari saluran nafas.

Untuk mengetahuinya dapat dilakukan dengan cara palpasi taktil atau dengan stetoskop. Pemeriksaanfremitus secara taktil pada anak seringkali kurang memberikan informasi yang berguna (laindibandingkan dewasa). Pemeriksaan fremitus (resonansi vokal) pada anak lebih baik dilakukandengan stetoskop. Resonansi vokal terjadi sebagai akibat getaran fonasi yang berjalan sepanjangcabang trakeobronkial melalui parenkim paru. Paru normal yang terisi udara akan meneruskanbunyi dengan frekuensi rendah dan menyaring bunyi dengan frekuensi tinggi. Peningkatan resonansi vokal disebut bronkofoni. uara yang didengar lebih jelas danlebih keras pada daerah yang mengalami kelainan. !ni terjadi pada peningkatan densitas paru"seperti pada konsolidasi paru karena pneumonia atau atelektasis. Resonansi vokal menurun padaberkurangnya densitas paru (karena bunyi akan lebih tersaring)" seperti pada keadaan asma"emfisema" penumothorak" atau efusi pleura. #gofoni terjadi bila resonansi vokal meningkatdengan kualitas sengau" terjadi pada pneumonia lobaris. $ila ada egofoni" penderita yangmengucapakan %i&i&i' akan terdengar %e&e&e' uara dasar paru uara dasar paru secara tradisional digolongkan menjadi ( yaitu suara trakeal" bronkial"bronkovesikuler" dan vesikuler . uara tracheal mempunyai ciri suara dengan frekuensi tinggi" kasar" disertai dengan masa istirahat (pause) antara fase inspirasi dan ekspirasi" dengan komponen ekspirasi terdengar sedikitlebih lama. uara nafas trakeal dapat ditemukan dengan menempelkan membran diafragma padabagian lateral leher atau pada fossa suprasternal. umber bunyinya adalah turbulensi aliran cepatpintu glottis. uara nafas bronkial mempunyai bunyi yang juga sama kasar" frekuensi tinggi"dengan fase inspirasi sama dengan fase ekspirasi. uara ini terdapat pada saluran nafas dengandiameter ( mm atau lebih" misalnya pada bronkus utama. uara nafas bronkial dapat didengarkanpada daerah antara kedua scapula. )arena karakteristik suara trakeal dan bronkial hampir sama"beberapa penulis menggolongkannya menjadi satu terminologi" yaitu suara trakeobronkial. uara nafas bronkovesikuler sedikit berbeda dari suara trakeobronkial" terdengar lebih distal dari jalan nafas. $unyinya kurang keras" lebih halus" frekuensi lebih rendah dibandingsuara bronkial" tetapi dengan komponen inspirasi dan ekspirasi yang masih sama panjang. $unyi nafas ini pada orang normal dapat didengar pada segitiga auskultasi (area di bagian posterior rongga dada yang dibatasi oleh m. trape*ius" m. latissimus dorsi" dan m. rhomboideus mayor)dan lobus otot kanan paru). lebih distal" dengan karakteristiknya halus" lemah" dengan faseinspirasi merupakan bagian yang dominan" sedangkan fase ekspirasi hanya terdengar sepertiganya. uara vesikuler berasal dari jalan nafas lobar dan segmental" ditransmisikan melalui parenkim paru normal.$ila terdapat konsolidasi atau atelektasis pada saluran nafas distal" maka suara yang normalnya vesikuler" akan menjadi suara bronkovesikuler atau trakeobronkial. !ni terjadi karena penghantaran udara yang bertambah karena adanya pemadatan pada jaringan paru. +da pula yang berpendapat hal ini terjadi karena suara vesikuler yang menurun pada daerah auskultasi"sehingga yang masih terdengar adalah suara dari bronkus (suara bronchial). uara vesikuler yang diperlemah didapatkan pada keadaan fungsi paru yang menurun (misalnya chwarte" fibrosis pulmonum" emfisema) atau pada gangguan penghantaran suara karena adanya cairan (efusi pleura) atau udara di pleura (pneumothora,). )eadaan ini juga bisa didapati pada anak yang gemuk atau atlet yang mempunyai lapisan otot yang tebal.Fase

ekspirium suara vesikuler juga bisa diperpanjang pada keadaan di mana terdapatkesulitan mengelurkan udara waktu ekspirasi" seperti pada keadaan asma bronkiale ataubronkiolitis. )esulitan ini disebabkan oleh banyaknya sekret" edema mukosa bronkus" dankonstriksi dari saluran nafas bawah. #kspirasi yang memanjang sangat berhubungan denganbunyi tambahan paru yaitu whee*ing" dan dapat didengarkan dengan telinga telanjang

uara tambahan paru -erminologi suara tambahan paru merupakan hal yang kontroversial" menjadi perdebatan mulai dari pertama ditemukannya stetoskop oleh .aennec hingga sekarang. .aennec" seorang dokter Prancis" menggunakan istilah %rale' untuk semua bunyi abnormal paru" dengan klasifikasi/ lembab (moist)" mucus (mucous)" sonor (sonorous)" dan mencicit (sibilant). Padaprakteknya masa itu" karena pasien merasa tidak nyaman dengan miripnya istilah rale dengan death rattle" maka .aennec menggunakan istilah pengganti yaitu %rhoncus'. -ahun 0120"seorang dokter !nggris bernama 3ohn Forbes" menerjemahkan karya .aennec ke bahasa !nggris.!stilah rale dan rhoncus diterjemahkan menjadi 2 hal berbeda oleh Forbes" sehingga menjadiawal terjadinya perbedaan hingga sekarang. alah satu rekomendasi berasal dari pertemua !nternational ymposium on .ung ounds (-okyo" 0415) dengan konsensus terminologi bunyi tambahan paru yang membagi bunyi ini menjadi/ 0. $ising tidak kontinyu (kurang dari 256 ms72.5 detik) a. 8alus/ frekuensi tinggi" amplitudo rendah" durasi pendek (fine crackles) b. )asar/ frekuensi rendah" amplitudo tinggi" durasi panjang (coarse crackles) 2. $ising kontinyu (lebih dari 256 ms72.5 detik) a. 9ada tinggi (whee*ing) b. 9ada rendah (rhoncus)

$ising tidak kontinyu :rackles (bunyi gemereletak) halus atau ronki basah halus" disebabkan oleh terbukanya alveoli yang tertutup waktu ekspirasi sebelumnya secara tiba&tiba" mungkin disebabkan tekanan antara jalan nafas yang terbuka dengan yang menutup dengan cepat menjadi sama sehingga jalannafas perifer mendadak terbuka. $unyi ini terjadi saat inspirasi" yang dapat terjadi saat jalannafas perifer mendadak terbuka pada waktu daerah&daerah kolaps (atelektasis) terinflasi. $ising ini terjadi pada kelainan paru restriktif dan atau menunjukkan berkurangnya volume paru" sepertipada pneumonia" bronkitis" atau atelektasis. $ising ini juga dapat terdengar pada bronkiolitis danasma bronkiale. Ronki basah halus yang terdengar pada daerah basal paru menunjukkan adanyaedema paru. Pada pneumonia lebih spesifik bila bunyi gemereletak ini didapatkan pada akhir inspirasi (atau yang disebut krepitasi). :rackles kasar atau ronki basah kasar" dihasilkan oleh gerakan udara melalui sekret tipisdi bronkus atau bronkiolus. -erjadi pada awal inspirasi dan kadang waktu ekspirasi" bisamenghilang dengan perubahan posisi atau setelah batuk. $unyi ini dapat dijumpai pada

kelainan paru dengan sekresi lendir yang banyak" misalnya pada bronkitis kronis" bronkitis akut"bronkiektasi" atau fibrosis kistik.

$+$ 2 -!93+U+9 PU -+)+ 2.0. .uka ;ekubitus 2.0.0 Pengertian .uka ;ekubitus ;ekubitus berasal dari bahasa latin decumbree yang berarti merebahkan diri yang didefenisikan sebagai suatu luka akibat posisi penderita yang tidak berubah dalam jangka waktu lebih dari < jam ( abandar" 2661). (9ational pressure Ulcer +dvisory panel (9PU+P)" 0414 dalam Potter = perry" 2665) mengatakan dekubitus merupakan nekrosis jaringan lokal yang cenderung terjadi ketika jaringan lunak tertekan diantara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu lama. -erjadi gangguan mikrosirkulasi jaringan lokal dan mengakibatkan hipoksia jaringan. 3aringan memperoleh oksigen dan nutrisi serta membuang sisa metabolisme melalui darah. $eberapa faktor yang mengganggu proses ini akan mempengaruhi metabolisme sel dengan cara mengurangi atau menghilangkan sirkulasi jaringan yang menyebabkan iskemi jaringan. !skemia jaringan adalah tidak adanya darah secara lokal atau penurunan aliran darah akibat obstruksi mekanika (Pires = >uller" 0440 dalam Potter = Perry" 2665). Penurunan aliran darah menyebabkan daerah tubuh menjadi pucat. Pucat terlihat ketika adanya warna kemerahan pada pasien berkulit terang. Pucat tidak terjadi pada pasien yang berkulit pigmen gelap. )erusakan jaringan terjadi ketika tekanan mengenai kapiler yang cukup besar dan menutup kapiler tersebut. -ekanan pada kapiler merupakan tekanan yang dibutukan untuk menutup kapiler misalnya jika tekanan melebihi tekanan kapiler normal yang berada pada rentang 0< sampai ?2 mm8g (>aklebust" 041@ dalam Potter = Perry" 2665). etelah priode iskemi" kulit yang terang mengalami satu atau dua perubahan hiperemi. 8iperemia reaktif normal (kemerahan) merupakan efek vasodilatasi lokal yang terlihat" respon tubuh normal terhadap kekurangan aliran darah pada jaringan dibawahnya" area pucat setelah dilakukan tekanan dengan ujung jari dan hyperemia reaktif akan menghilang dalam waktu kurang dari satu jam. )elainan hyperemia reaktif adalah vasodilatasi dan indurasi yang berlebihan sebagai respon dari tekanan. )ulit terlihat berwarna merah muda terang hingga merah. 2.0.2 Faktor resiko dekubitus >enurut Potter = Perry (2665)" ada berbagai faktor yang menjadi predisposisi terjadi luka dekubitus pada pasien yaitu/ 2.0.2.0. Aangguan !nput ensorik Pasien yang mengalami perubahan persepsi sensorik terhadap nyeri dan tekanan beresiko tinggi menggalami gangguan integritas kulit dari pada pasien yang sensasinya normal. Pasien yang mempunyai persesi sensorik yang utuh terhadap nyeri dan tekanan dapat mengetahui jika salah satu bagian tubuhnya merasakan tekanan atau nyeri yang terlalu besar. ehingga ketika pasien sadar dan berorientasi" mereka dapat mengubah atau meminta bantuan untuk mengubah posisi. 2.0.2.2. Aangguan Fungsi >otorik

Pasien yang tidak mampu mengubah posisi secara mandiri beresiko tinggi terhadap dekubitus. Pasien tersebut dapat merasakan tekanan tetapi" tidak mampu mengubah posisi secara mandiri untuk menghilangkan tekanan tersebut. 8al ini meningkatkan peluang terjadinya dekubitus. Pada pasien yang mengalami cedera medulla spinalis terdapat gangguan motorik dan sensorik. +ngka kejadian dekubitus pada pasien yang mengalami cedera medula spinalis diperkirakan sebesar 15B" dan komplikasi luka ataupun berkaitan dengan luka merupakan penyebab kematian pada 1B populasi ini (Ruller = :ooney" 0410 dalam Potter = Perry" 2665). 2.0.2.?. Perubahan -ingkat )esadaran Pasien bingung" disorientasi" atau mengalami perubahan tingkat kesadaran tidak mampu melindungi dirinya sendiri dari luka dekubitus. Pasien bingung atau disorientasi mungkin dapat merasakan tekanan" tetapi tidak mampu memahami bagaimana menghilangkan tekanan itu. Pasien koma tidak dapat merasakan tekanan dan tidak mampu mengubah ke posisi yang labih baik. elain itu pada pasien yang mengalami perubahan tingkat kesadaran lebih mudah menjadi binggung. $eberapa contoh adalah pada pasien yang berada di ruang operasi dan untuk perawatan intensif dengan pemberian sedasi. 2.0.2.(. Aips" -raksi" +lat Crtotik dan Peralatan .ain Aips dan traksi mengurangi mobilisasi pasien dan ekstermitasnya. Pasien yang menggunakan gips beresiko tinggi terjadi dekubitus karena adanya gaya friksi eksternal mekanik dari permukaan gips yang bergesek pada kulit. Aaya mekanik kedua adalah tekanan yang dikeluarkan gips pada kulit jika gips terlalu ketat dikeringkan atau ekstremitasnya bengkak.Peralatan ortotik seperti penyangga leher digunakan pada pengobatan pasien yang mengalami fraktur spinal servikal bagian atas. .uka dekubitus marupakan potensi komplikasi dari alat penyangga leher ini. ebuah studi yang dilakukan plaiser dkk" (044() mengukur jumlah tekanan pada tulang tengkorak dan wajah yang diberikan oleh emapt jenis penyangga leher yang berbeda dengan subjek berada posisi terlentang dan upright (bagian atas lebih tinggi). 8asilnya menunjukkan bahwa pada beberapa penyangga leher" terdapat tekanan yang menutup kapiler. Perawat perlu waspada terhadap resiko kerusakan kulit pada klien yang menggunakan penyangga leher ini. Perawat harus mengkaji kulit yang berada di bawah penyangga leher" alat penopang (braces)" atau alat ortotik lain untuk mengobservasi tanda& tanda kerusakan kulit (Potter = Perry" 2665). 2.0.?.06. Usia tudi yang dilakukan oleh kane et el (0414) mencatat adanya luka dekubitus yang terbasar pada penduduk berusia lebih dari @5 tahun. .ansia mempunyai potensi besar untuk mengalami dekubitus oleh karena berkaitan dengan perubahan kulit akibat bertambahnya usia" kecenderungan lansia yang lebih sering berbaring pada satu posisi oleh karena itu imobilisasi akan memperlancar resiko terjadinya dekubitus pada lansia. !mobilsasi berlangsung lama hampir pasti dapat menyebabkan dekubitus (Roah" 2666) menurut pranaka (0444)" ada tiga faktor penyebab dekubitus pada lansia yaitu/ a. Faktor kondisi fisik lansia itu sendiri (perubahan kulit" status gi*i" penyakit&penyakit neurogenik" pembuluh darah dan keadaan hidrasi atau cairan tubuh). b. Faktor perawatan yang diberikan oleh petugas kesehatan c. Faktor kebersihan tempat tidur" alat tenun yang kusut dan kotor atau peralatan medik yang menyebabkan lansia terfiksasi pada suatu sikap tertentu.

2.0.( Patogenesis .uka ;ekubitus -iga elemen yang menjadi dasar terjadinya dekubitus yaitu/ a. !ntensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler (.andis" 04?6). b. ;urasi dan besarnya tekanan ()o*iak" 045?) c. -oleransi jaringan (8usain" 045?) ;ekubitus terjadi sebagai hasil hubungan antar waktu dengan tekanan ( tortts" 0411 dalam Potter = Perry" 2665). emakin besar tekanan dan durasinya" maka semakin besar pula insidensinya terbentuknya luka ( Potter = Perry" 2665).)ulit dan jaringan subkutan dapat mentoleransi beberapa tekanan. -api pada tekanan eksternal terbesar dari pada tekanan dasar kapiler akan menurunkan atau menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan sekitarnya. 3aringan ini menjadi hipoksia sehinggan terjadi cedera iskemi. 3ika tekanan ini lebih besar dari ?2 mm8g dan tidak dihilangkan dari tempat yang mengalami hipoksia" maka pembuluh darah kolaps dan trombosis (>aklebust" 041@ dalam Potter = Perry" 2665). 3ika tekanan dihilangkan sebelum titik kritis maka sirkulasi pada jaringan akan pulih kembali melalui mekanisme fisiologis hiperemia reaktif" karena kulit mempunyai kemampuan yang lebih besar untuk mentoleransi iskemi dari otot" maka dekubitus dimulai di tulang dengan iskemi otot yang berhubungan dengan tekanan yang akhirnya melebar ke epidermis (>aklebust" 0445 dalam Potter = Perry" 2665). Pembentukan luka dekubitus juga berhubungan dengan adanya gaya gesek yang terjadi saat menaikkan posisi klien di atas tempat tidur. +rea sakral dan tumit merupakan area yang paling rentan (>aklebust" 041@ dalam Potter = Perry" 2665). #fek tekanan juga dapat di tingkatkan oleh distribusi berat badan yang tidak merata. eseorang mendapatkan tekanan konstan pada tubuh dari permukaan tempatnya berada karena adanya gravitasi ($erecek" 04@5 dalam Potter = Perry" 2665). 3ika tekanan tidak terdistribusi secara merata pada tubuh maka gradien tekanan jaringan yang mendapatkan tekanan akan meningkat dan metabolisme sel kulit di titik tekanan mengalami gangguan. 2.0.5 )lasifikasi .uka ;ekubitus >enurut 9PU+P (0445 dalam Potter = Perry" 2665) ada perbandingan luka dekubitus derajat ! sampai derajat !D yaitu/ a. ;erajat !/ #ritema tidak pucat pada kulit utuh" lesi luka kulit yang diperbesar. )ulit tidak berwarna" hangat" atau keras juga dapat menjadi indikator b. ;erajat !!/ 8ilangnya sebagian ketebalan kulit meliputi epidermis dan dermis. .uka superficial dan secara klinis terlihat seperti abrasi" lecet" atau lubang yang dangkal. c. ;erajat !!!/ 8ilangnya seluruh ketebalan kulit meliputi jaringan subkutan atau nekrotik yang mungkin akan melebar kebawah tapi tidak melampaui fascia yang berada di bawahnya. .uka secara klinis terlihat seperti lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya. d. ;erajat !D/ 8ilangnya seluruh ketebalan kulit disertai destruksi ekstensif" nekrosis jaringanE atau kerusakan otot" tulang" atau struktur penyangga misalnya kerusakan jaringan epidermis" dermis" subkutaneus" otot dan kapsul sendi.

>enurut $ouwhui*en (041<) dan menyebutkan daerah tubuh yang sering terkena luka dekubitus adalah/ a. Pada penderita pada posisi terlentang/ pada daerah belakang kepala" daerah tulang belikat" daerah bokong dan tumit. b. Pada penderita dengan posisi miring/ daerah pinggir kepala (terutama daun telinga)" bahu" siku" daerah pangkal paha" kulit pergelangan kaki dan bagian atas jari&jari kaki. c. Pada penderita dengan posisi tengkurap/ dahi" lengan atas" tulang iga" dan lutut.

Risiko dekubitus jika skor total F 0( 8istologi leukosit .eukosit adalah sel darah Gang mengendung inti" disebut juga sel darah putih. ;idalam darah manusia" normal didapati jumlah leukosit rata&rata 5666&4666 sel7mm?" bila jumlahnya lebih dari 02666" keadaan ini disebut leukositosis" bila kurang dari 5666 disebut leukopenia. ;ilihat dalam mikroskop cahaya maka sel darah putih mempunyai granula spesifik (granulosit)" yang dalam

keadaan hidup berupa tetesan setengah cair" dalam sitoplasmanya dan mempunyai bentuk inti yang bervariasi" Gang tidak mempunyai granula" sitoplasmanya homogen dengan inti bentuk bulat atau bentuk ginjal. -erdapat dua jenis leukosit agranuler / linfosit sel kecil" sitoplasma sedikitE monosit sel agak besar mengandung sitoplasma lebih banyak. -erdapat tiga jenis leukosir granuler/ 9eutrofil" $asofil" dan +sidofil (atau eosinofil) yang dapat dibedakan dengan afinitas granula terhadap *at warna netral basa dan asam. Aranula dianggap spesifik bila ia secara tetap terdapat dalam jenis leukosit tertentu dan pada sebagian besar precursor (pra *atnya).