INTRODUCTION Tout lments ou composs chimiques seuls ou mlangs, tel quils se prsentent ltat naturel ou quils rsultent dune

e activit pro essionnelle, quils soient non produis intentionnellement ou non commercialiss! "e danger dun agent chimique est une proprit de celui#ci qui prcise le t$pe de dommage quil peut causer % &r'lure, cancer, incendie( Il est indiqu dans ltiquetage quand celui#ci e)iste! "es catgories de danger % Il n$ a pas de produit chimique qui ne prsente pas de danger! "es produits chimiques prsentent des dangers di rents! "es dangers ph$sico#chimiques % "es produits dangereu) en raison de ses proprits ph$sico#chimiques peuvent *tre e)plosi&les+ in lamma&les+ com&urants ou encore ragir avec leau ,violemment ou avec dgagement de ga- to)iques ou in lamma&les.! "es dangers pour la sant % "es produits chimiques peuvent avoir un e et &iologique sur lorganisme et donc savrer dangereu) pour la sant, immdiatement ,&r'lure, lsion oculaire. ou apr/s plusieurs annes ,mutation gntique, cancer.! "es dangers pour lenvironnement % "es produits coto)ique provoquent un risque immdiat ou di r lenvironnement attention la gestion et au re0et de leur dchet! pour

Ces dangers rendent primordiale une valuation concert des risques qui devra d&oucher sur ladaptation de mesures de prvention a in dviter la survenue de maladies pro essionnelles ou daccidents ,mineur ou ma0eur. de travail!

Importance du cas choisis % On a choisi ce cas en vu de % "a gravit des consquences! "a raret des cas similaires % 11 usines dans le monde, dont 23 en 4urope ,21 en 5rance.! "activit de ra inage du 6inc classa&le au regard de la nomenclature!

"I4U 4T R4CIT D4 "7CCID4NT

8rsentation du site % "9usine concerne est la seule unit de production ran:aise de -inc et de plom& par voie p$romtallurgique ,Noyelles-Godault [Pas-de-Calais].! "9ta&lissement produit 1;2222t de plom& et 122222 t de -inc partir d9un mlange de !&lende et gal/ne< certaines impurets sont valorises ,cuivre, cadmium, antimoine !!!. et en particulier le germanium ,=2 t>an.! "unit concerne et son mode de onctionnement% 1

"9installation implique est l9unit de ra inage du -inc par distillation ractionne! 4lle re:oit le -inc &rut liquide du haut# ourneau par des poches de ? t, une concentration de @A,;B, et le puri ie pour o&tenir une qualit commerciale contenant moins de ;2g>t d9impurets! "9installation comporte des ours et 1C colonnes de distillation qui permettent de sparer le -inc des autres mtau) et notamment du cadmium! "e mtal traiter est aliment mi# hauteur de la colonne! "a partie in rieure est chau e pour vaporiser le mtal! "es vapeurs mtalliques sont rcupres en t*te de colonne dans un condenseur e)trieur, le mtal liquide est collect en pied de colonne! "a colonne est d9une hauteur de 1= m, est constitue d9un empilage de ;@ plateau) de car&ure de silicium ports 1 OOO DC! Une cham&re de Chau e &riquete, construite autour de la partie in rieure de la colonne, a&rite A &r'leurs ga- naturel et le rcuprateur de chaleur des umes! EEE "a cham&re est maintenue en dpressionEEE! Un condenseur est raccord par une tu$auterie au plateau suprieur de la colonne! "a conduite des units est &ase sur la surveillance de la temprature di rents endroits de l9installation < sa rgulation est assure par le rglage manuel du d&it des &r'leurs et du tirage des carneau) de umes! EEE"es pressions ne sont mesures Ni dans la cham&re de chau e Ni dans le condenseurEEE "e Droulement de laccident % "accident survient le 13 0uillet 1@@=, sur une colonne de vaporisation du cadmium redmarre le C; mai apr/s sa remise neu ,nouveau) empilages de plateau), nouveau) carneau).! "a phase de production proprement dite a d&ut le C? 0uin, le rgime a$ant toute ois t maintenu en dessous de la capacit nominale! "a veille vers 1F h 22, un grondement anormal, 0amais entendu sur une installation rcemment re aite, alerte les oprateurs! Un contrGle met en vidence la monte en temprature du rcuprateur et son encrassement important < une quantit 0uge e)ceptionnelle de 1;2 Hg d9o)$de de -inc est rcupre! "e matin de l9accident 12 h, lors de la runion quotidienne de a&rication, il est rapport que dans la matine des uites ont t dtectes dans la cham&re de chau e, qu9une mesure manuelle de pression dans le rcuprateur a mis en vidence quil est en surpression et que la temprature des umes augmente, ut

l9engorgement de la colonne en raison d9un d&it de soutirage du -inc insu isant en &as de celle#ci ,&ouchage partiel du siphon d9vacuation du mtal liquide ou viscosit trop leve du -inc durant la phase de dmarrage de la colonne I.! "e niveau de -inc liquide s9levant dans la colonne, des dgagements de &ulles de vapeurs de -inc provoquaient des vi&rations entraJnant la rupture des plateau) puis de la colonne avec missions de vapeur et arosol de -inc ragissant de a:on e)plosive avec l9air de la cham&re de com&ustion! Diverses oprations sont entreprises pour rta&lir un tat de onctionnement normal! 4ntre 1C h et 1ChC; la situation thermique du rcuprateur est appro)imativement rta&lie autour de tempratures considres normales par l9e)ploitant< cependant vers 1Ch12 on o&serve une soudaine divergence entre les tempratures latrales releves dans la cham&re de chau e! 7 1C h C; on-e personnes, dont le che de a&rication et le che d9atelier, des emplo$s e)priments, du personnel intrimaire et des ma:ons# umistes e)trieurs, travaillent dans le voisinage immdiat de la colonne! Des sous#traitants rparent la goulotte e)terne de soutirage du -inc la suite d9une uite constate le 0our m*me ? h, les autres personnes prsentes sont mo&ilises par les di icults d9e)ploitation! 7 1Ch=?, plusieurs couvercles des regards de visite de la cham&re de chau e et du rcuprateur sont 0ects sous l9e et d9une &rusque surpression interne! Un &ruit d9e)plosion sourde est per:u par le personnel situ en salle de contrGle quelques di-aines de m/tres! Un nuage &r'lant s9chappe en ormant un &rouillard &lanc opaque ,vapeurs de -inc et de poudre do)$de de -inc I. et se di use en quelques minutes dans l9atelier! "es consquences% Bilan Humain : "es 11 emplo$s sont gri/vement &r'ls! "9un des soudeurs situ en partie in rieure de la colonne est tu sur le coup! Neu autres personnes dc/dent dans les minutes, heures et les 0ours qui suivent! "e seul survivant, est &r'l @2B! Dommages matriels % 7 l9e)trieur de la colonne les dgKts matriels dans l9atelier sont limits! "e &riquetage de la cham&re de chau e ne prsente aucun signe de surpression interne! 7 l9intrieur, les plateau) sont crouls et les ori ices permettant l9vacuation des gachauds vers le rcuprateur sont partiellement o&turs par de la poudre d9o)$de de -inc! Il n9$ a pas eu de dommage l9e)trieur du &Ktiment! "4 DLROU"4M4NT D4 "4NNUOT4 "es responsa&les de lenqu*te % Une enqu*te 0udiciaire est diligente et = e)perts sont nomms! "es conditions de droulement de lenqu*te % "es investigations administratives sont rendues di iciles par % la&sence de tmoins quali is! "e peu de donnes enregistres! 3

 "imitation des constats! Interdiction daudition du personnel! "es rsultats de lenqu*te % "es Causes directes % #"a surpression au niveau de la cham&re de chau e! #"a prsence des vapeur et arosol du 6inc de nature e)plosives au niveau du rcuprateur! #"air chaud du rcuprateur! "es causes indirectes % #4ncrassement du rcuprateur! #7ccumulation do)$de de 6n dans le rcuprateur! #5issure de la colonne! #Rupture des plaques! #"es Pi&rations dues a la dgagement des &ulles de 6n "iquide! #4ngorgement de la goulotte! #Mont du niveau du 6n "iquide! #"es 2A sources de chaleur en onction sans contrGle! #8as de dtecteurs de pression et de chaleur! "es causes &asiques % #Un manque de rigueur au niveau de l9e)ploitation et l9a&sence ou l9insu isance des procdures crites! #"a&sence de conscience collective des risques d9e)plosion! # un management de la scurit insu isant tant sur le plan de la communication interne que de la connaissance scienti ique et technique de l9installation! # "a&sence de prise en compte du retour d9e)prience issu d9autres accidents dans le monde ,carence galement releve par le tri&unal.! # Des d aillances organisationnelles patentes!

Recommandations "es actions de prventions % # ragilisation de la partie haute de la a:ade avant de la cham&re de chau e permettant une dcharge de pression dans une -one inoccupe! # limitation de l9occupation des emplacements de travail les plus e)poss au) risques! # mise en place de r/gles de circulation du personnel dans les -ones dangereuses! # Mise en place d9une procdure d9arr*t d9urgence, d9vacuation du personnel et de condamnation des -ones menaces! "es actions de protection % #Mise en place d9crans de protections contre le lu) thermique et les pro0ectiles! #Utilisation d9quipements de protection individuels adapts au) oprations e ectuer! #Une salle de commande des prcoces de d$s onctionnement distance est recommande!