1

Prelegere

Tema: Dezvoltarea SNC la copii

Elaborat

d..m., conf. univ. Adrian Rotaru

1. Dezvoltarea n ontogenez a SNC n dezvoltarea intrauterin a SNC se deosebesc cteva etape de dezvoltare. Prima etap - perioada embrionar corespunde primului trimestru al vieii intrauterine. Primele semne a plastinei nervoase apar la a 3 sptmn de dezvoltare intrauterin, aceast plastin i-a forma unui tub, pe partea anterioar a creia apar trei vezicule nervoase. Vezica anterioar i cea posterioar se mai mpart n jumtate i aa se formeaz cinci vezicule, care poart denumirea telencefalon, diencefalon, mezencefalon, metencefalon i mielencefalon. Din telencefalon se dezvolt emisferele i ventriculele laterale, din diencefalon se dezvolt regiunea diencefalic i ventriculul III al creierului, din mezencefalon mezencefalul i apeductul Sylvi, din metencefalon se dezvolt puntea Varoli, cerebelul i ventriculul IV, din mielencefalon medulla oblongat, mduva spinrii i canalul medular central. n prima lun apar i primele plexuri vasculare, care secret lichidul cefalorahidian (LCR). n perioada lunii a 2 -a cresc intensiv emisferele i ganglionii subcorticali. n luna a 3-a apare circuitul Vilizy. Aa dar, n prima etap de dezvoltare intrauterin apare tubul nervos din care se dezvolt intensiv emisferele creierului, apare cortexul cu unele circumvoluiuni, paralel se dezvolt nucleii subcorticali, capsula intern, talamusul opticus, cerebelul. Apare sistemul vascular cu plexus chorioideus ce secret LCR. Aciunea diferitor factori nocivi asupra ftului n aceast perioad va duce la reinerea n dezvoltare ale diferitor sectoare ale creierului. Aceast perioad este cea mai periculoas n apariia anomaliilor de dezvoltare, ns care depinde de intensitatea factorilor nocivi. Aciunea moderat a unor factori nocivi va contribui la reinerea n dezvoltare a creierului, a sintezei neuronilor i migraiei lor din zona matrixului, cea ce poate ncetini micorarea ventriculelor. veziculelor creierului, favoiznd apariia dimensiunilor mrite ale Nou-nscuii n acest caz vor prezenta la ultrasonografia creierului

ventriculomegalie, care deseori duce la erori n diagnostic, n special, la hiperdiagnosticul de hipertenzie intracranian. Etapa a doua cuprinde trimestrul II al vieii intrauterine (4-6 luni), care se numete fetal precoce (12-28 sptmni). Se caracterizeaz prin intensificarea diferenierii de mai departe a sectoarelor creierului. Datorit LCR care se secret n abunden de plexus chorioideus veziculele creierului se dilat, ce provoac apariia hidrocefaliei fiziologice. La a 4-a lun apare sulcul Sylvi (sulcus cerebry lateralis), la a 5-a lun - sulcus Rollandi (sulcus centralis). Intens se difereniaz circumvoluiunile scoarei. La 5-a lun n locul veziculei IV apare ventriculul IV cu foramen Majandi i dou foramen laterale Luca. Prin aceste orificii LCR ptrunde pe suprafaa creierului. n aceast perioad se difereniaz intensiv scoara creierului: apar straturile de celule corticale i cmpurile funcionale. n alimentarea creierului o nsemntate mai mare capt sistemul vascular. Este foarte important din punct de vedere practic c n aceast perioad

ncepe procesul de mielinizare , care la a 4-a lun de via intrauterin se manifest prin btile din piciorue ale ftului. Lipsa acestor micri ne va indica la reinerea procesului de mielinizare a SNC. A treia etap - fetal tardiv creierul format continu s creasc n dimensiuni. Continu procesul de mielinizare, ns mielinizarea decurge neuniform. La nceput se mielinizeaz mduva spinrii la a 4-a lun de via intrauterin. Ctre natere mielinizarea se riridc pn la mezencefal. Adic la natere copilul este o fiin truncular. Emisferele se mielinizeaz dup natere i se termin la 2-3 ani de via, ce are importan n practic (cel mai des se afecteaz trunchiul cerebral i tratamentul trebuie de continuat intensiv pn la 3 ani). Cel mai ncet se mielinizeaz cerebelul. Stratificarea scoarei cerebelare se termin la a 9-11 lun de via postnatal. Celulele cerebelului continu s se nmuleasc i dup natere, deacea copiii ncep s mearg doar la vrsta de 1 an. n primul trimestru creierul se alimenteaz preponderent prin difuzie din vezicule i LCR, iar apoi n trimestrul trei creierul se alimenteaz din sistemul vascular.Cea mai intens vascularizare a creierului se petrece n luna a 8-a de via intrauterin, ce are importan n practic. Copiii nscui n aceast lun fac frecvente hemoragii cerebrale, deoarece vasele lipsite de fibrele elastice argintofile sunt fragile. La nou-nscui masa creierului (370-390 gr) atinge 10-12% din masa corpului (la maturi 1,2%) i seamn ntocmai cu al maturului, dar ventriculele sunt mai mari comparativ cu cele la creierul matur. Cerebelul este mai mic n comparaie cu cel matur. Maturizarea structural a creierului este determinat de: 1) stratificarea scoarei, 2) diferenierea neuronilor, 3) mielinizarea cilor nervoase. La momentul naterii cele mai mature poriuni ale creierului sunt cele mai vechi din punctul de vedere filogenetic i ontogenetic (mduva spinrii, bulbul rahidian, trunchiul cereb ral, nucleii subcorticali, corpul striat i al.). Caracteristica general a patologiei SNC la nou-nscui n dependen de perioadele de dezvoltare intrauterin Afectarea SNC la nou-nscui poate fi provocat la diferite etape de dezvoltare intrauterin, n timpul naterii i n perioada neonatal. n aceast sfer de studiu sunt nc multe lucruri neclare, ncepnd de la terminologie i clasificare i terminnd cu patogenia i tratamentul. . Nu ntotdeauna o graviditate grea cu toxicoz etc afecteaz SNC, i invers, infecia viral uoar la mam uneori provoac complicaii grave ale SNC la ft. Trebuie de menionat c sunt o mulime de factori nocivi, care acioneaz n timpul graviditii.

Aceti factori pot fi divizai n: 1) factori endogeni diferite mutaii, pH cilor uterine, ce are importan n migraia spermatozoizilor, bolile endocrine ale mamei, vrsta prinilor i altele, 2) factori exogeni fizici (radiaia), chimici (toxine i diferite medicamente), biologici (diferite infecii). Patologia SN la nou-nscut este divers i deseori depinde de aciunea factorilor nocivi n anumite perioade de dezvoltare intrauterin. Perioada de progenez celulele sexuale se afecteaz pn la primele stadii ale zigotei, pn la prima zi de concepere, n clinic poart denumirea de gametopatii 1. Perioada prenatal, care dureaz de la prima zi pn la 28 sptmn de via intrauterin. Aceast perioad se divizeaz n 2 subperioade: perioada embrionar apar vicii att din partea SN, ct i din partea altor organe embriopatii. Dureaz de la 1 zi 12 sptmni. a) perioada fetal precoce a 12-28-a sptmn, afectarea ftului n aceast perioad duce la apariia fetopatiilor precoce 2. Perioada perinatal ce se mparte n 3 subperioade: a) fetal tardiv de la 28-a sptmn pn la naterea ftului, afectarea cruia n aceast perioad va duce la apariia tardive, b) perioada intranatal cuprinde perioada travaliului, n timpul creia poate apare asfixia i trauama ftului, c) perioada neonatal precoce ce cuprinde primele 7 zile dup natere. Aa dar, perioada perinatal dureaz de la 28-a sptmn de via intrauterin pn a a 7-a zi de via extrauterin. n aceast perioad apar encefalopatiile perinatale. 3. Perioadele de dezvoltare funcional a sistemului nervos la copii Copilul uman are cea mai mare longevitate n evoluia sa, pe care o face de la natere pn la maturitate. De la o fiin incapabil cu un pachet srac de reacii, pn la omul atotputernic, nzestrat cu cel mai nalt intelect aceasta este evoluia de vrst a creierului. Cele mai nsemnate etape ale acestei perioade de dezvoltare funcional, ct i anatomic, sunt primii 2-3 ani de via. Primul an de via este perioada cnd se dezvolt cel mai intens motilitatea la copil. Tot n acest timp se pun bazele dezvoltrii psihicului i deaceea cunoaterea principalelor etape de dezvoltare psihomotorie face posibil diagnosticul corect i la timp a diferitor deviaii. n primul an de via a copilului pot fi evideniate condiional unele perioade de formare a funciilor neuropsihice. fetopatiilor

La nou-nscut predomin micrile impulsive, care se frneaz la sfritul lunii datorit att procesului de mielinizare, ct i dezvoltrii concentraiei auditive i vizuale. n primul tirmestru de via extrauterin se petrece dezvoltarea de mai departe a receptorilor (la distan), se includ n activitate muchii antagoniti. De la 3 pn la 6 luni apare capacitatea de a menine stabil grupurile de muchi ntr-un grad anumit de contractare, mai ales n prile distale ale membrelor. Paralel se complic procesul de apucare, cea ce este foarte important. n perioada de la 6 12 luni apar micri coordonate i mult mai complicate. n al doilea an de via se pun bazele activitii psihice, copilul se pregtete ctre mersul de sinestttor i vorbirea activ. Treptat se mresc perioadele n care copilul se afl treaz i linitit. Cu toate c principala parte a timpului din sutc la sugari este ocupat de somn, totui perceperea excitanilor din jur, contactul cu lumea nconjurtoare au o nsemntate deosebit pentru copii n aceast perioad. Caracterul monoton i deficitul de excitani influeneaz vdit asupra dezvoltrii psihice a copilului. Se presupune c n aceast perioad are loc aa numita nvtura primar, formarea ansamblurilor de neuroni, care servesc ca temelie pentru adncirea formelor de cunotine n viitor. Perioada de nsuire a primelor cunotine este n msur oarecare critic, fiindc dac copilul nu primete n acest timp cantitatea necesar de informaii, atunci capacitatea de mai departe de a deprinde lucrurile este vdit sczut. E bine cunoscut faptul, c dac copiii nu s-au gsit n societate pn la vrsta de 8-10 ani, cum de exemplu copiii-mawgli, atunci mai departe aa i nu pot nsui vorbirea i alte deprinderi omeneti. n perioad critic deosebit la copil de vrst fraged (0-3ani) este capacitatea de nsuire cu ajutorul imprimrii (imprintingului). La sfritul primului an, cnd copilul face primii pai, ncepe o perioad foarte important de studiere i cunoatere a mediului ambiant. Mersul de sinestttor, cderile, pipind obiectele i chiar gustndu-le, copilul percepe mai profund spaiul nconjurtor, mbogindu-i senzaiile vizuale i auditive, nsuind deprinderi importante. n al doilea an de via dezvoltarea motorie este strns legat de dezvoltarea vorbirii, cu ct copilul se mic mai bine, cu att mai repede nsuete vorbirea, retardul motor deseori duce la retard psihoverbal. Contactul nemijlocit cu obiectele nconjurtoare ajut copilului s se evidenieze din lumea nconjurtoare, n cele din urm senzaia Eu-lui poate duce la un egoism deosebit, uneori la egocentrism i apariia strilor neurotice. La vrsta de pn la 2-3 ani copilul deobicei intr uor n contact cu cei necunoscui, ntre 2-4 ani purtarea copilului se schimb. Copii devin mai agitai, pot aprea dereglri neuroendocrine i vegetovasculare. Aceti copii tind spre suveranitatea personal, deacea sunt capricioi, deseori intr n conflict cu prinii. Foarte frecvent la aceti copii n aceast perioad se observ diferite reacii neurotice cu caracter psihosomatic.

Vrsta de 6-8 ani pentru copil este o nou perioad critic de dezvoltare. Sunt mai sensibili, repede obosesc, n schimb sunt bine dezvoltate motilitatea i vorbirea, pot bine analiza situaia, se distaneaz de maturi, dar n acelai timp aceti copii sunt mrginii n autocontrol, nu au capacitatea de a se concentra timp ndelungat. nceperea nvmntului la coal i mai tare se agraveaz n aceast perioad devierile neuropsihice. Unii copii nu sunt linitii, ateni la lecii, din pricina neateniei copiii nva mai slab i pentru diferenierea tulburrilor n perioada de pubertat (10-15 ani) se produc cele mai profunde dereglri neuroendocrine i psihovegetative. Comportamentul acestor copii deasemenea este deosebit, micrile sunt nendemnatice, impulsive. Impulsivitatea se observ i n procesele psihologice, apare conflictul dintre Eu i mediul nconjurtor, dintre vreau multe dar pot puin. Aceti copii imit vrstnicii, dar comportamentul lor duce la conflicte cu cei din jur. Deacea la ei dereglrile neurotice i psihovegetative apar pe primul plan. Fenomenul acceleraiei, ce are loc n ultimele decenii, posibil c are influien i asupra formrii funciilor neuropsihice. ns dezvoltarea somatic n perioada pubertat ntrece ntr-o msur oarecare dezvoltarea neuropsihic, ce poate duce la dezechilibrul funcional al sistemului nervos. Formarea deplin a sistemului nervos se termin, de obicei, la vrsta de 18-20 ani. Dup datele electroencefalografiei (EEG) tabloul activitii electrice a cortexului se apropie ctre tabloul maturului aproximativ la vrsta de 18 ani. Complicitatea i multietapele ce au loc n dezvoltarea funciilor neuropsihice n ontogenez au o mare nsemntate clinic. Vorbind despre patologia sistemului nervos la copii, trebuie de neles nu boala n genere, dar o perioad de vrst concret n care se afl copilul. Frecvena multor boli ale sistemului nervos nu e una i aceiai n diferite perioade de vrst. n afar de aceasta una i aceiai boal poate avea semne clinice diferite n dependena de vrsta bolnavului. Metodele de investigare neurologic de asemenea trebuie s fie adaptate la particularitile de vrst. 4. Particularitile de baz anatomo-fiziologice ale sistemului nervos central la sugari Sistemul nervos al copiilor de vrst fraged se caracterizeaz prin unele particulariti: 1) imaturitatea elementelor celulare i a fibrelor nervoase, ce determin o afectare difuz a creierului, 2) sensibilitate mrit fa de factorii nocivi i prag de excitabilitate sczut, ce poate provoca stare de ru convulsiv, 3) hidrofilie mrit a esutului nervos ce contribuie la dezvoltarea rapid a edemului cerebral, 4) intolerana SNC fa de sistemul imun, ce condiioneaz apariia autoanticorpilor anticerebrali n caz de afectare a barierei

neuropsihice este necesar controlul la psihoneurolog.

hematoencefalice, 5) plasticitatea i posibiliti compensatorii mari ale creierului, 6) creierul chiar i la nou-nscut se afl ntr-o cutie relativ rigid craniul.

5. Investigarea sistemului nervos la copii Investigarea SN la copil depinde n mare msur de vrsta copilului, n deosebi aceste deosebiri se manifest la vrsta nou-nscutului i copilului de vrst fraged. 5.1 Particularitile de investigare neurologic a nou-nscuilor i copiilor de vrst fraged. Examenul neurologic la copii este n dependen direct de particularitile de vrst a SNC la copii, care sunt diferite la prematur, la nou-nscut la termen, la sugar i copil de vrst fraged (pn la 3 ani). La copii mai mari examenul neurologic este asemntor cu cel al adultului. Examenul neurologic la copii de vrst fraged (0-3 ani) const din 2 verigi principale: 1. Aprecierea gradului de maturizare anatomic i funcional a SN corespunztor vrstei; 2. Aprecierea simtomelor i sindroamelor neurologice n dependen de etiologie i localizarea focarului patologic, care va evalua ntr-un diagnostic preventiv mai mult sau mai puin conturat. Aprecierea corect a gradului de maturizare fiziologic a SNC i a dezvoltrii psihomotorii a copilului n perioada postnatal (n deosebi n 1 an de via) favorizeaz depistarea precoce a semnelor patologice din partea SNC. Cu ct gradul de afectare a SNC este mai mare, cu att simtomele neurologice vor aprea mai devreme, chiar din perioada nou-nscutului. Dac afectarea SNC este ntr-o form uoar, atunci semnele de afectare pot fi bine destinse mai trziu datorit reinerii procesului de mielinizare a fibrelor nervoase i corespunzator agravrii treptate a retardului neuropsihic. Gradul de maturizare a SNC se poate stabili prin urmrirea dezvoltrii psiho -motorii a copilului n perioada 0-3 ani, adic n perioada, cnd se termin maturizarea anatomic a SNC. La nou-nscut se relev micri fr scop, fr efect precis, subordonate reflexelor tonice primitive, de postur; postura simetric cu predominana tonusului pe flexori; n decubit ventral pstreaz poziia de flexie; poate ntoarce capul ntr-o parte. 1 lun n decubit dorsal pstreaz poziia de flexie, dar se reduce gradul de flectare la nivelul membrelor inferioare; din decubit dorsal se ntoarce parial pe o parte; membrele vor lua poziii n funcie de postura capului datorit prezenei reflexelor tonice cervicale; din decubit

ventral ridic pentru cteva momente capul i poate s-l ntoarc lateral; gambele execut micri de trre; reflecul de prehensiune prezent; n ortostatizm este prezent reflexul de pire; urmrete un obiect dintr-o parte a poziiei mediane; reacioneaz la sunetul clopoelului, fixeaz chipul adultului, nceteaz plnsul cnd i se vorbete. 2 luni ine minile predominant n pumn; ridicat de pe pat i menine singur capul; prinde cu minile pe scurt timp; din decubit ventral ridic capul pe cteva secunde; extenzie mai bun a membrelor inferioare; urmrete cu ochii i capul n unghi de 90o; zmbete ca rspuns; ncepe s vocalizeze. 3 luni ine minile ocazional n pumn; prinde un obiect plasat n mn pentru scurt timp; ntoarce capul spre obiecte; le fixeaz i le urmrete direcia; n poziie ventral se sprijin pe antebrae pentru a-i susine capul ridicat (poziia ppuii); i analizeaz minile; zmbete i vocalizeaz cnd i se vorbete; privete faa, rde, gngurete. 4 luni ine bine capul ridicat cnd este n poziie eznd; din decubit ventral se spijin pe palme, ridicndu-i capul i trunchiul; ntoarce capul n ambele sensuri i n direcia sunetului (dispariia reflexelor tonice cervicale); ntinde mna dup obiect, l prinde i-l aduce la gur, rde spontan. 5 luni ridic capul din poziie decubit dorsal, se rsucete de pe o parte pe alta; ncepe poziia eznd cu sprijin; se dezvolt micrile simetrice controlate. 6 luni se rostogolete pe burt i spate; se trte n toate sensurile; pstreaz poziia eznd cu micarea capului n toate direciile; face prehensiune palmo-cubital; transfer obiectele dintr-o mn n alta, i recunoate mama; distinge chipurile familiale de cele strine, gngurete. 7 luni se ridic din decubit dorsal n poziia eznd; se sprijin pe membrele inferioare, i duce picioarele la gur, examineaz cu interes o jucrie, vocalizeaz silabe. 8 luni st pentru scurt timp n ortostatism cu suport, apoi i flecteaz membrele inferioare (astazia, abazia); face prehensiunea palmo-radial; apare reflexul parautei; duce la gur toate obiectele; lovete obiectele de mas; ncepe lalalizarea (da-da, ma-ma). 9 luni se ridic n patru labe; se ridic n picioare cu sprijin; face prehensiunea policeindice; bea dintr-o can cu asisten, face tai-tai; se supr dac este certat. 10 luni se trte, merge n patru labe cu abdomenul aproape de sol; poate merge sprijinit de o mn; primele trei degete ale minii au importan tot mai mare; se deplaseaz dup jucrii. 11 luni st singur cteva secunde; se plimb cu sprijin; folosete dou cuvinte cu sens. 1 an poate s mearg singur; face pensa digital; ajut la mbrcat; nelege cteva comenzi simple; spune 2-4 cuvinte cu sens.

1,6 ani urc scrile cu spijin; se urc pe scaun; alearg cu genunchii epeni i uneori pe vrfuri; poate merge cu ppua n brae; construiete un turn din 2-3 cuburi, ncearc s se alimenteze singur; arat prile corpului; folosete mai multe cuvinte ineligibile; ncepe vorbirea propoziional, dispare ambidextria, copilul ncepe s se foloseasc mai mult de o min. 2 ani alearg bine; urc i coboar scrile singur, cu ambele picioare pe o scar; lovete mingea cu piciorul; urc pe mobil; deschide ua; vorbete n propoziii de 2-3 cuvinte; folosete pronumele personal; ajut la dezbrcat; ntoarce o singur pagin dintr -o carte; construiete un turn de 4-6 cuburi; gest grafic circular; copiaz o linie orizontal cu creionul; ascult poveti din cri cu poze. 3 ani urc scrile folosind picioarele alternativ; merge pe biciclet; st pentru momente pe un picior; i cunoate vrsta i sexul; i spal minile; construiete un turn din 9 cuburi; imit cercul i crucea; spontan deseneaz ghemul; recunoate culoarea roie. Cea mai important perioad de apreciere a dezvoltrii neuropsihice i de depistare a semnelor patologice din partea SNC este perioada primului an de via, cnd se petrec cel mai intens procesele de mielinizare i maturizare a SN, perioada cnd remediile terapeutice de recuperare a funciei SNC sunt cele mai efective. Pentru aprecierea rapid a gradului de dezvoltare psiho-motorie a sugarului e necesar de recunoscut urmtoarele semne de reper: nou-nscutul reacioneaz la sunete, tonusul muchilor mrit n flexori, reflexul mers automat; la sfritul primului trimestru (3 luni) ncepe s gngureasc, zmbete, ine capul; la sfritul simestrului 2 (6 luni) gngurete, cunoate mama, deosebete membrii familiei de cei strini, st pe ezute, se trte n toate prile; la sfritul trimestrului 3 (9 luni) spune da-da, ma-ma, ta-ta, se ridic n manej i se sprijin n poziie vertical, face primii pai cu sprijin; la sfritul trimestrului 4 (12 luni) spune 2-4 cuvinte, nelege comenzile simple, merge singur; la 1,5 ani spune multe cuvinte, chiar n propoziii simple, uneori se plimb singur; la 2 ani vorbete bine n propoziii simple, alearg bine.

Aprecierea simtomelor i sindroamelor neurologice 1. Aprecierea simtomelor i sindroamelor neurologice se va ncepe cu supravegherea copilului. Supravegherea copilului ne d o informaie deosebit. Trebue n primul rnd s atragem atenia la starea cunotinei i tonusului muscular, poza nou-nscuilor (opistotonus, de

10

broasc), micrile active ale membrelor, poziia capului, forma, dimensiunile, suturile i fontanelele, asimetria feei, ct i semnele meningiene sunt de mare valoare pentru medic. 2.Investigarea nervilor cranieni Deosebit de preioase la nou-nscut suint reflexele necondiionate tranzistorii. Ele sunt expresia nivelului de dezvoltare morfofuncional a sistemului nervos. Reflexele tranzitorii exprim dependena de structurile subcorticale. Dispariia lor este un fenomen de maturitate, inhibiie,ce are ca substrat corticalizarea activitii SNC. Reflexele tranzitorii permit aprecierea nivelului de dezvoltare a SNC i uneori pot avea valoarea localizatoare a leziunii. Cu semnificaie patologic se urmresc: absena reflexului la vrsta la care ar trebui s fie prezent; persistena reflexului dup perioada n care, n mod normal ar trebui s dispar; rspunsul asimetric i rspunsul exagerat la orice vrst.

Cele mai importante reflexe tranzitorii sunt: a) automatismul oral (la nivel de trunchi cerebral) Cele mai importante reflexe ale automatismului oral sunt: 1) reflexul palm-oral (Babkin) persist pn la 3 luni (presiunea palmar la copil face ca s deschid gura, s ridice capul i s-l ntoarc spre partea excitrii); 2) de tromp - pn la 2-3 luni, ntinde buzele nainte la apropierea ciocnaului; 3) de cutare (3-4 luni) - atingerea unghiului gurii duce la ntoarcerea capului i deschiderea gurii ca i cum ar cuta snul; 4) de supt (se inhib n jurul vrstei de 1 an) - atingerea buzelor produce deschiderea gurii i a micrilor ritmice de supt; b) automatismul spinal (la nivel de mduv a spinrii) 1) reflexul de aprare - aezarea pe burt a nou-nscutului duce la ntoarcerea capului ntr-o parte; 2) reflexul de sprijin i al mersului automat (1-1,5 luni) - inut de trunchi, copilul suspendat, este cobort lent pentu a atinge cu plantele planul patului. Se produce extinderea membrelor inferioare i micri de pire; 3) de trire (Bauer) (4 luni) 4) de apucare (Robinzon) uneori se ridic de mnue; 5) reflexul Babinski - atingnd partea lateral a talpei cu un obiect de forma stiloului, dejetul mare se retroflexseaz, iar celelalte se desting sub form de evantai;

11

6) reflexul Galant - paravertebral-copilul n poziie de decubit ventral, i stimulm cu unghia tegumentele de la articulaia scapulohumeral n jos, 2-3 cm paravertebral. Rspunsul const n curbarea trunchiului cu concavitatea pe partea stimulat. Reflexul dispare la 3-4 luni 7) reflexul Peres - pe procesul spinal al vertebrelor apsm la copcic n sus cu degetul mare, copilul plnge i se retroflexeaz (3-4 luni) 8) reflexul Moro - schimbarea poziiei capului n relaie cu trunchiul n poziia de decubit dorsal. Cnd examinatorul ridic capul de pe mas i las s cad brusc n mna lui, cu aproximativ30o fa de poziia trunchiului extins, are loc extensia i abducia membrelor superioare i extenzia i rsfirarea degetelor urmat de flexia i adducia membrelor superioare i emiterea unui sunet. Reflexul dispare la 4-5 luni. c) automatismul suprasegmentar pozotonic (regleaz tonusul muchilor n dependen de poziia capului i trunchiului (la nivelul bulbului i mezencefalului). n bulb-reflexele mielencefalice (pn la 2 luni): 1) cervical tonic asimetric (Magnus) Capul ntors spre stnga - membrele se extind din stnga i se flexeaz din dreapta i invers (poza scrimerului); 2) Cervical tonic simetric - flexia capului mrete tonusul n flexorii minilor mai pronunat, capul n extensie - tonusul crete n extensorii membrelor; 3) reflexul tonic de labirint - la noi-nscui aezai pe spate crete tonusul n extensori, iar aezai pe burt - n flexori. Reflexele mielencefalice pozotonice se menin n norm pn la 2 luni, dac este afectat SNC ele se menin mai departe i mpedic dezvoltarea motoric i psihic. Reducerea lor la 2 luni coincide cu apariia reflexelor poziionale mezencefalice (pn la 5 luni picioarele i trunchiul se afl pe aceiai ax i numai dup 5 luni apare posibilitatea rotaiei trunchiului fa de bazin, ce asigur ntoarcerea copilului de pe spate pe burt i invers). 1. reflexul simplu cervical poziional - la rotaia capului se rotete i trunchiul - se pstreaz pna la 5-6 luni 2. reflexul de ndreptare a trunchiului la atingerea tlpilor - ndreapt capul. 3. reflexul poziional de labirint - copilul pe burt nti ridic capul, apoi trunchiul i minile (reflexsul Landau superior) (des n norm) La vrsta de 5-6 luni copilul pe burt ridic i picioarele, dac cu minile l inem de burt (reflexul Landau inferior) - reflex n lan (des n norm).

12

Cercetarea tonusului muscular se face numai cnd copilul este linitit: a) prin micri pasive ale membrelor; b) prin apsare (palpare a muchilor). 1) Hipertonia apare n paraliziile cerebrale infantile, traume a SNC, bolile genetice ( boala trumpel etc). 2) Hipotonia muscular apare n boala Oppenhaim, amiotrofii, miopatii, aminoacidopatii, boala Dawn, sindromul Prader-Willy, n boli infecioase etc. 3) Micrile spontane, atetoide, tremurtura apar la afectarea sistemului extrapiramidal. 4) Tonusul muscular depinde de poziia capului n spaiu i fa de trunchi (reflexele cervicale tonice i de labirint), asimetria apare n hemipareze, paralizia obstetrical a minii etc. Hiperkineziile (n caz de kernicterus) apar pe fond de hipotonie la 5-6 luni. Tremurtura brbiei apare la noi-nscui n norm cnd se emoioneaz ori cnd plng i vorbete mai frecvent despre imaturitatea SNC i nu de hipertensie intracranian. Tremurtura total este ntlnit mai rar. Ea poate fii de amplitudine nalt i indic un prag convulsivant ridicat. Deasemenea tremurtura total poate fi i n caz de frison n caz de temperatur nalt. Reflexele tendinoase: 1. Rotulian; 2. Achilian dup 3-4 luni, amplituda lor diminuiaz pn la 3-4 luni, pot fi exagerate din pricina imaturitii tractului piramidal. Sensibilitatea superficial este prezent la noi-nscui, cea profund se dezvolt la vrsta de 2 ani. Sensibilitatea ne furnizeaz mai puin informaie pentru diagnostic la copii de vrst fraged. Sistemul vegetativ: semnele principale de reper, care vor indica afectarea sistemului vegetativ la nivel suprasegmentar sau segmentar: 1. Termoreglarea; 2. Ritmul somn-veghe; 3. Accese de asfixie; 4. Sindromul Arlekino (tonusul SN vegetativ la prematuri) 5. Hipertrofie, paratrofie distrofie; 6. Diatez exudativ; 7. Afectarea sistemului limbico-reticular tulburri emoionale, excitaii, somn superficial, nelinitit, ipt prin somn. Sindroamele clinice de baz n neuropediatrie Afectarea SNC i periferic duce la apariia unui numr mare de simtome, care pot fi grupate n diferite sindroame. Analiza minuioas ne d posibilitate de a determina, n primul

13

rnd, gradul de pronunie a afectrii SN, ct i afectarea difuz i preponderent de focar a SNC. n determinarea semnelor de focar o nsemntate deosebit l are factorul de vrst. Este bine cunoscut faptul c la copii de vrst fraged (pn la 3 ani) este caracteristic afectarea difuz a creerului. Pe cnd semnele de focar se ntnesc mai des dup maturizarea anatomic a creerului, adic dup vrta de 2-3 ani.

Gradul de pronunie a procesului patologic din SNC Diagnosticul patologiei SN la copii const din 3 diviziuni - diagnosticul sindromologic, topic i etiologic. De multe ori se ncepe tratamentul cu diagnosticul sindromologic i poate apoi s se precizeze cel topic i etiologic. La copii, n deosebi de vrst fraged, diagnosticul sindromologic are o nsemntate primordial, deoarece aproape c nu exist patologie somatic care s nu implice SNC n procesul patologic, prin apariia unui sau altui sindrom neurologic, care se manifest prin tulburare de cunotin i a tonusului muscular. Acetea sunt doi parametri care caracterizeaz n ntregime starea nevraxisului. La copii de vrst fraged tulburrile de cunotin i a tonusului muscular poart un caracter nespecific i trebue s stea la baza diagnosticului neurologic n neuropediatrie. Aceti 2 piloni definesc cele 3 grade de pronunie a oricrui proces patologic acut (infecie, asfixie, traum natal i dobndit, intoxicaie etc) cu implicarea SNC. I grad - excitaie psihomotorie (copilul nelinitit, tonusul muscular ridicat puin) II grad - inhibiie psihomotorie (copilul somnolent, apatic, tonusul muscular sczut, hipotonia muscular) III grad - starea comatoas (copilul cu cunotin grav diminuat sopor sau fr cunotin, hipo- sau atonie muscular). Aceste 3 grade de pronunie ne dau posibilitatea rapid s determinm starea general a bolnavului si s punem diagnosticul sindromologic pentru a ncepe fr ntrziere tratamentul corect. Principalele sindroame i simptome cerebrale nespecifice Apar n primul rnd din pricina tulburrilor de circulaie sanguin i a lichidului cefalorahidian, excitrii meningelui i a pereilor vaselor sanguine cu diferii ageni patogeni (virusuri, toxine, metabolii, microbi), derglrii tonusului SN vegetativ. Mai rar, mai sever, dar permanent la copii semnele cerebrale nespecifice apar n cazul creterii tensiunii intracraniene. Simptoamele cerebrale generale nespecifice sunt: durerea de cap sau cefaleea, cefalalgia, tulburri de cunotin, vom, vertijurile, hipertemia, convulsiile, sindrom hipertensiv, sindromul meningian.

14

Cefaleea (cefalalgia) este unul din cele mai frecvente semne clinice din neuropediatrie. Se ntlnete n distoniile vegetative, infecii, stri psihogene (de stres), tulburri ale hemodinamicii i ale LCR, n caz de procese intracraniene de volum, maladii ala organelor interne, ale ochilor, nasului urechilor, dinilor, mai rar la copii se ntlnete cefaleea ca boal migrenoas sau sindromul claster. n dependen de etiologie cefaleea poate avea un caracter acut de acces sau lent, surd sau neptor, constant sau periodic, pulsativ sau de constricie etc. Dup localizare cea mai des ntlnit la copii este cefaleea frontooccipital, iar apoi bitemporal i supraorbital. Mai frecvent cefaleea la copii apare n a doua jumtate a zilei, dar se poate ntlni la copii i dup somn pe nemncate. Voma este un semn cerebral important i des ntlnit la copii. Este important de reinut c voma central sau cerebral ntotdeauna este nsoit de cefalee i des de febr, n caz de infecii, intoxicaii etc apare deobicei pe nemncate dimineaa, dar poate apare i cnd copilul bea sau ia masa. Deobicei starea copilului dup vom se amelioreaz temporar. La nou nscui i sugari este necesar de diferenciat voma central de cea periferic n caz de pilorostenoz sau pilorospasm. La copii cu pilorostenoz voma apare dup fiecare hrnire, fontan, copiii devin hipotrofici, necesit tratament chirurgical. Copiii cu pilorospasm nu vometeaz dup fiecare alimentare i starea se amelioreaz dup administrarea (atropinei, tincturei de valerian, pipolfenei). Vertijurile des apar la copii n caz de hipoxie i hipoglicemie a creierului. Ele sunt frecvente n dereglrile de circulaie sanguin a creierului, n caz de lipotimie, stri sincopale, diferite anemii. Vertijul este caracteristic i pentru afectarea aparatului vestibular. ns n acest caz rotaia obiectelor din jur este mai pronunat, tulburrile vegetative i starea copilului sunt mult mai grave. Tulburri de cunotin: La nceputul inspectrii fiecrui copil noi suntem datori s determinm starea cunotinei bolnavului. Determinarea strii de cunotin a copilului are o nsemntate primordial n aprecierea just a gradului de afectare i gravitii bolnavului. Cea mai uoar form de tulburare a cunotinei este exitaia psihomotorie, care la copii de vrst colar, n caz de hipertermie infecioas, poate atinge forma de deliriu i chiar halucinaii (deliriu infecios). Forma medie de tulburare a cunotinei se caracterizeaz prin inhibiie psihomotorie de la somnolen pn la sopor. Copilul este apatic, somnolent, dezorientat n mediul nconjurtor. n caz de sopor se pstreaz reacia la excitaii de durere i auditive. Forma cea mai grea i periculoas de tulburare a cunotinei este starea de com pierderea complet a cunotinei, sensibilitii, reflexelor, cu apariia dereglrilor de respiraie i cardiovasculare.

15

Se disting cteva grade de com: Nivelul de afectare Reflexele Cortexul Nucleii Gradul I-I subcorticali Respiraie Cein-Stox Gradul I-II Hiperventilaie central Decorticaie mnuele flexate spre piept, picioruele ntinse n hipertonus Decerebraie minile i picioruele ntinse n hipertonus, capul retroflexat Gradul com de Caracterul respiraiei Poza copilului

Reflexele pstrate Mezencefalul Reflexul pupilar (III-IV n.cr) diminuat sau dispare Puntea Varoli

Gradul I-III

Hipotonie sau atonie muscular

Reflex cornean Reflex oculovestibular Reflex de tus, vom sczute sau dispar Bulbul Gradul I-IV

Apnoe periodic

Apnoe areflexie

Atonie total

Sindromul de hipertensiune intracranian este un sindrom sever i periculos. Se caracterizeaz prin cefalee, grea, vom dimineaa pe nemncate, vertijuri, redoarea muchilor occipitali, poziie forat a capului, edem papilar la fundul de ochi, la craniogram se intensific impresiile degitale (n numr mic impresiile degitale pot fi la copii sntoi pn la vrst de 15 ani). La puncia lombar LCR (lichidul cefalorahidian) curge n get, adic tensiunea depete 120-150 mm ai col. de ap. La sugari hipertensiunea intracranian se caracterizeaz prin ipt straniu n somn, nelinite sau apatie, tensionarea sau bombarea fontanelei, dilatarea venelor pe cap, desfacerea suturilor, mrirea accelerat a perimetrului craniului. Sindromul hipertensiv ca diagnostic trebuie s fie stabilit n mod obligator n urmtoarele forme de patologii de baz: 1) n caz de boli infecioase acute (viroze acute, pneumonii acute primele zile, meningite, encefalite), 2) n caz de traume cranio-cerebrale acute natale sau dobndite postnatal, 3) n caz de procese de volum expansiv n creier (tumori, abcese, hematoame) 4) n caz de hidrocefalie congenital sau dobndit subcompensat sau

16

decompensat, 5) n caz de craniostenoz, 6) n caz de intoxicaii acute (ap, alcool etc.), 7) n caz de boli parazitare ale creierului (cisticercoz, echinococoz, ascaridoz) ce ocluzioneaz foramen Monro, Luca, Majandi, 8) status epilepticus, dac la puncia lombar sau ventricular LCR curge inget. La copii i sugari n deosebi, datorit afectrii plexus horioideus din ventriculii creierului (se deregleaz procesul de secreie i rezorbie a LCR) sau datorit ocluziei cilor licvoriene, apare aa numitul sindrom hipertensiv-hidrocefalic ce e determinat de mrirea cantitii de LCR din creier, lrgirea ventriculelor i mrirea tensiunii intracraniene. Trebuie de subliniat c nu rareori lrgirea ventriculelor este un semn de imaturitate a creierului sub form de ventriculomegalie sau hidrocefalie fiziologic, mai ales la prematuri sau n caz de insuficien a metabolismului de calciu. Hidrocefalia fiziologic decurge fr hipertenzie intracranian, i ntr-un fel stimuleaz creterea n volum al creierului i craniului copilului. Sindromul hipertensiv-hidrocefalic se dezvolt i n caz de blocad (ocluzie) a cilor licvoriene n urma neuroinfeciilor, proceselor tumorale, traumelor cerebrale, bolilor parazitare (cisticercoz, echinococoz, uneori ascaridoz). Dac ocluzia are loc la nivelul foramen Monroe, atunci se dilat ventriculii laterali i pe lng semnele cerebrale generale apar semne de afectare a regiunii hipotalam-hipofizare (tulburri de somn-veghe, dereglri endocrine, tulburri trofice, vegetative etc). Cnd ocluzia are loc la nivelul foramen Luca i Mojandi se dilat ventriculul IV, apare cefalee, vertij, vom, nistagmus, globii oculari plutesc, bradicardie, ataxie. Dac aceast ocluzie progreseaz nentrerupt, atunci apare sindromul Bruns capul rigid, retroflexat, la ntoarcerea pasiv a capului la bolnav apar greuri, vertijuri, vom, cefalee intensiv, tulburri de respiraie i cardiovasculare. Dac ocluzia se petrece la nivelul apeductului Silvy apare sindromul laminei cuadrigemene grea, vom, cefalee, tulburri oculomotorii: nistagm vertical, parez a cmpului de vedere n sus -simptomul Parino, plutesc globii oculari. n caz de hipertensie sever cu edem al creierului pot aprea semne de dislocare a structurilor cerebrale incarcerare sau angajare n tentorium cerebelos sau n foramen magnum. Sindromul meningian apare n cazul afectrii foielor meningiene n urma unui proces inflamator, tumoare sau hemoragie i se caracterizeaz prin triada: 1) febr, 2) semne meningiene, 3) schimbri patologice a LCR. La copii trebuie de deosebit sindromul meningian de meningism nu afectarea, ci numai excitarea foielor meningiene de ctre toxine sau de hipertensie intracranian n urma infeciilor acute, traume acute (natal sau dobndit), intoxicaii, procese de volum. n caz de meningism nu vom avea schimbri patologice ale LCR. Sindromul meningian este nsoit de semne cerebrale generale (cefalee, greuri, vom), hipertensie total, hiperacuzie, fotofobie i poz meningian caracteristic pentru meningit capul retroflexat, burta supt, mnuele flexate i strnse la piept, picioruele trase spre burtic.

17

Poza meningian apare datorit contraciei musculare tonice i poart un caracter reflector, nu benevol i nu antalgic. Datorit reflexului tonic de pe foiele meningiene apar i alte semne meningiene: redoarea cefei sau a muchilor occipitali, simptomul Kernig, Brudzinski superior, mediu i inferior. La sugar des se ntlnete simptomul Lesaj, tensionarea sau chiar bombarea fontanelei mari, lrgirea suturilor craniului, ct i creterea rapid a perimetrului craniului. Simptomul Kernig copilul se afl n decubit dorsal, un membru inferior se flecteaz mai nti, apoi se ncearc de a reduce gamba n extenzie, dar nu este posibil din pricina rezistenei musculare. Redoarea cefei se ntlnete cel mai des la copii i se controleaz n felul urmtor: ncercm s flectm uor capul copilului i n acest timp simim o rezisten a muchilor occipitali, ce nu permite ca brbia s ating menumbrium sterni. La nou -nscui i prematuri ca s observm rezistena muchilor istovii ai cefei cpuorul se va ridica foarte atent cu 2 degete fr forare. Simptomul Brudzinski indic deasemenea contracia muscular. Copilul se afl n decubit dorsal. La flexia capului (Brudzinski superior) sau la apsarea pe simfiza pubian (Brudzinski mediu) membrele inferioare se flexeaz. Flexarea unui membru inferior duce concomitent la o contracie n flexie i a membrului inferior de partea opus (Brudzinski inferior) Semnul Lesaj (de atrnare) dac sugarul este ridicat de subiori, atunci el reflector flexeaz picioarele i le trage spre burtic. Tensionarea sau bombarea fontanelelor, lrgirea suturilor ct i creterea perimetrului craniului vorbesc despre creterea tensiunii intracraniene n caz de meningite. Trebuie de reinut c cele mai des ntlnite semne meningiene sunt: durerile de cap, greuri, vom, redoarea cefei, simptomul Kernig, Brudzinski, Lesaj. La copii pn la 2-3 ani sindromul meningian niciodat nu este complet, iar la prematuri i nou-nscui poate lipsi i reacia de to. La aa copii numai voma nainte sau dup mncare i starea grav i neclar ne indic s efectum puncia lombar sau a fontanelei mari. Chiar i n aa cazuri cnd lipsesc semnele meningiene putem depista un LCR purulent. S reinem, deci aceste particulariti la nou-nscui i sugari.