Artigo Original Exame de Papanicolaou: Qualidade do Esfregao Artigo submetido em 6/3/08; aceito para publicao em 10/9/08

Exame de Papanicolaou: Qualidade do Esfregao Realizado por Alunos de Enfermagem1

Papanicolaou Test: Quality of Smear Performed by Nursing Students

Marilia Leonardo dos Santos2, Mirian Soriano Moreno2, Valdina Marins Pereira3

Resumo O cncer cervical prevenvel ou curvel quando detectado precocemente, porm o impacto sobre a morbimortalidade por essa doena depende no s da disponibilidade e cobertura do exame preventivo, como tambm da qualidade da amostra colhida. A negligncia neste ltimo aspecto pode ocasionar resultados falso-negativos e retardar o diagnstico e o tratamento. O objetivo deste estudo foi avaliar o esfregao de Papanicolaou realizado por alunos de enfermagem, comparando-o ao material colhido por profissionais. Cento e doze esfregaos foram analisados em um mesmo laboratrio, sendo 56 colhidos por alunos e 56 colhidos por profissionais (grupo-controle), nas mesmas Unidades de Sade e no mesmo perodo de tempo. A anlise constatou um nmero de amostras insatisfatrias acima do aceitvel, porm, no grupo-controle, esse percentual foi significantemente maior do que no grupo em estudo, para as mulheres com 40 anos ou mais. A ausncia de representatividade da juno escamo-colunar (JEC) foi a causa prevalente da classificao da amostra como insatisfatria. Os autores recomendam a reviso dos procedimentos de coleta e a repetio desta sempre que a JEC no estiver devidamente representada no esfregao. Palavras-chave: Esfregao vaginal; Preveno de cncer de colo uterino; Controle de qualidade

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Pesquisa realizada com uma bolsa de Iniciao Cientfica do CNPq Alunas da 4 srie do Curso de Enfermagem da PUC-SP - Sorocaba (SP) 3 Prof. Associada do Depto. de Enfermagem/Disciplina Enfermagem na Reproduo Humana. Orientadora. Centro de Cincias Mdicas e Biolgicas de Sorocaba. FCM. PUC-SP. Endereo para correspondncia: Valdina Marins. Rua Cel. Jos Pedro de Oliveira, 412 - Jardim Faculdade - Sorocaba (SP), Brasil. E-mail: facaval@terra.com.br

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INTRODUO
Embora o cncer cervical seja uma patologia com enorme potencial de preveno e cura, estima-se que, nos pases em desenvolvimento, apenas 49% das mulheres que o adquirem sobrevivem alm de cinco anos. Em pases desenvolvidos, onde o diagnstico realizado precocemente, a cura chega a quase 70% das portadoras1. A evoluo de uma leso de baixo grau para um carcinoma invasivo pode levar 10 a 15 anos2. tempo suficiente para uma interveno que poder mudar o curso da vida da mulher. O estudo pioneiro, realizado por Georg Papanikolaou3 na dcada de 1930, resultou em um procedimento que possibilitou a descoberta de leses precursoras dez anos antes da manifestao do cncer propriamente dito no tecido cervical. Em 1998, o Ministrio da Sade do Brasil estabeleceu que o teste de Papanicolaou (PAP) deve ser realizado anualmente por mulheres com idade entre 25 e 60 anos ou antes desta faixa etria, caso j tenham mantido relaes sexuais4. Entretanto, para que o teste de Papanicolaou tenha um resultado confivel, so preconizados alguns requisitos indicados no documento publicado pela Fundao Oncocentro (FOSP) e Secretaria da Sade do Estado de So Paulo4. O Sistema Bethesda (TBS), documento apresentado por um grupo de citologistas, histologistas e terapeutas em oncologia, introduziu a anlise da qualidade do esfregao no laudo do exame citopatolgico, levando em conta os componentes presentes na amostra4. O mesmo grupo, em 2001, props modificaes no documento anterior, publicando o TBS para Citologia Cervicovaginal5. A Organizao Mundial da Sade (OMS), com base em estudos epidemiolgicos, demonstrou que mulheres com resultados normais ou apenas alteraes benignas no exame de PAP, em dois exames consecutivos (anuais), podem repeti-los em intervalos de trs anos, porm se os procedimentos de coleta no forem condizentes com as normas preconizadas, o risco de exposio doena no ser minimizado. Os ndices de resultados falsonegativos so alarmantes 6, levando ao retardo do tratamento e piora do prognstico em grande nmero de mulheres7. A confiabilidade do exame depende de dois fatores: os relacionados coleta e os relacionados aos procedimentos laboratoriais. Neste estudo, focalizouse o fator relacionado coleta. O interesse pelo tema surgiu da preocupao com a confiabilidade dos resultados de amostras colhidas por

alunos do terceiro ano de enfermagem, os quais realizam este procedimento, rotineiramente, no estgio da disciplina Enfermagem na Reproduo Humana, em Unidades Bsicas de Sade (UBSs) de Sorocaba. Embora simples de ser executado, para se obter um resultado final que assegure mulher a inexistncia de qualquer leso neoplsica ou precursora na crvix, o aluno deve ter bom conhecimento anatmico para localizar a crvix e discernir os epitlios cervicais (ecto e endocervix), ter destreza para manusear a esptula de Ayre e a escova endocervical e para realizar o esfregao, fixando-o no tempo mais curto possvel de forma a preservar as clulas. Para quem est realizando a coleta pela primeira vez, no uma tarefa fcil. Entretanto, fundamental que a situao de aprendizado no redunde em prejuzo mulher assistida, expondo-a a um ndice de resultados falso-negativos acima do aceitvel. Em 1998, durante o Programa Nacional de Combate ao Cncer de Colo do tero, foram revistas 2.278 lminas colhidas em Navira/MS, e encontrados 12,5 % de esfregaos insatisfatrios. Esse nmero foi considerado elevado8. O objetivo deste estudo foi verificar a qualidade do esfregao de material cervical para teste de Papanicolaou realizado por alunos do terceiro ano do Curso de Enfermagem da PUC-SP em relao a um grupocontrole, considerando-se os parmetros estabelecidos no documento da Fundao Oncocentro (FOSP) e Secretaria de Sade do Estado de So Paulo4.

METODOLOGIA
O estudo foi desenvolvido no campus Sorocaba da PUC-SP e a casustica foi constituda por exames preventivos de cncer cervical de mulheres atendidas em duas Unidades Bsicas de Sade de Sorocaba, no perodo de maio de 2006 a maio de 2007. O grupo de estudo foi composto de 56 exames citopatolgicos, cujos esfregaos para o teste de Papanicolaou foram colhidos por alunos do terceiro ano de enfermagem, no estgio curricular, sob superviso da docente da disciplina. Para o grupo-controle, foram escolhidos, aleatoriamente, 56 esfregaos que haviam sido realizados por profissionais, nas mesmas Unidades de Sade, no mesmo perodo de tempo. Todos os esfregaos includos no estudo foram analisados por uma nica mdica citologista, no laboratrio que faz a leitura oncocitolgica das amostras efetuadas pelas UBSs envolvidas. Foram critrios de incluso: idade igual ou superior a 14 anos; vida sexual ativa ou que j tivesse iniciado vida sexual; ausncia de doena ginecolgica no

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momento da coleta; ltimo exame de Papanicolaou com resultado normal ou estivesse realizando esse exame pela primeira vez. A qualidade da amostra foi avaliada segundo os critrios estabelecidos no Manual de Procedimentos Tcnicos e Administrativos da Fundao Oncocentro de So Paulo4, modificados para este estudo, como explicitado a seguir. Segundo o documento citado, aps a anlise oncocitolgica, a amostra pode ser classificada como: satisfatria ou insatisfatria. considerada amostra insatisfatria quando a leitura for prejudicada por: Deficincia do nmero de clulas (<10% do esfregao). Leitura prejudicada por presena, em mais de 75% do esfregao, de: Sangue Picitos Artefatos de dessecamento Contaminantes externos Intensa superposio celular Nesta condio, o laudo volta unidade de origem, indicando-se a razo da classificao, com orientao para se fazer nova coleta. Por sua vez, o manual considera amostra satisfatria quando o esfregao contm "[...] clulas em quantidade representativa, bem distribudas, fixadas e coradas, de tal modo que sua visualizao permita uma concluso diagnstica4." No se exige, para esta classificao, a presena de clulas de ambos os epitlios cervicais: escamoso e endocervical e/ou metplasico, porm o laboratrio deve apontar, em lugar apropriado do impresso de requisio(*), quais os epitlios representados no esfregao, cabendo ao profissional responsvel pela entrega do resultado decidir a conduta adequada. Contudo, o citado documento, logo em seguida assevera [...]
A presena de clulas metaplsicas ou clulas endocervicais, representativas da juno escamo-colunar (JEC), tem sido considerada como indicador de qualidade do exame, pelo fato de as mesmas se originarem do local onde se situa a quase totalidade dos cnceres de tero4.

estudo, alm dos critrios anteriormente expostos, s foram designadas como satisfatria as amostras que apresentaram clulas do epitlio escamoso e do epitlio endocervical e/ou metaplsico. A varivel utilizada para comparar a qualidade dos esfregaos colhidos por alunos em confronto com o grupo-controle foi o nmero de amostras classificadas como insatisfatrias na anlise laboratorial, observandose o parmetro acima descrito. A preocupao inicial dos autores deste trabalho era de que os esfregaos realizados pelos alunos apresentassem uma proporo de esfregaos insatisfatrios maior do que a encontrada no grupo-controle, considerando-se que a maioria dos alunos estava realizando o procedimento de coleta pela primeira vez. Com o objetivo de homogeneizar os grupos em estudo, foi realizado o pareamento quanto a duas variveis consideradas relevantes: idade e fase da vida em que se encontrava a mulher na ocasio do exame, se menopausada ou no 9. Essas duas variveis foram escolhidas por determinarem alteraes na crvix e na localizao da JEC. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica do Centro de Cincias Mdicas e Biolgicas de Sorocaba, campus da PUC-SP, onde se realizou a pesquisa. s mulheres que se submeteram ao exame realizado por alunos, foram solicitadas a leitura e assinatura do Termo de Consentimento antes da coleta; porm os esfregaos obtidos para o grupo-controle foram escolhidos aleatoriamente, aps as colheitas terem sido realizadas. O uso desses resultados para fins do estudo no implicou nenhuma alterao nos procedimentos de rotina do exame de Papanicolaou. Os profissionais, cujas amostras constituram este grupo, no foram identificados, por razes ticas.

RESULTADOS E DISCUSSO
Participaram da casustica mulheres de 14 a 78 anos, predominando a faixa etria entre 20 e 50 anos. Quanto paridade, predominaram mulheres com um a quatro filhos; a maioria das participantes (89% no grupo em estudo e 83% no grupo-controle) havia realizado Papanicolaou anteriormente. Observou-se que o nmero de multparas foi maior em ambos os grupos. Lembrando-se a vulnerabilidade maior para o cncer cervical nestes casos, h que considerar a grande responsabilidade de se obter amostras de boa qualidade nessas mulheres.

Donde se pode inferir que a classificao de amostra satisfatria a um esfregao que no tenha representatividade da JEC estaria expondo a mulher a um resultado falso-negativo. Por esse motivo, neste

(*) Impresso n. 415, Viva Mulher-Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero e de Mama

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Por deficincia no preenchimento das requisies no grupo-controle, no foi possvel tabular o nmero de gestaes de todas as mulheres estudadas. Entretanto, foi significativo o nmero de abortamentos relatados em ambos os grupos: 9 no grupo de alunos (16,1%) e 9 no grupo-controle (28,1% das 32 mulheres, cuja informao constava do pronturio). Das mulheres que haviam feito o exame de Papanicolaou anteriormente, 58 mulheres o haviam feito h trs anos ou menos, constatando-se uma cobertura de 73,4% das 79 mulheres que informaram este dado. Essa cobertura maior do que a encontrada no Inqurito Domiciliar realizado pelo Ministrio da Sade em 15 capitais e no Distrito Federal1, que mostrou uma variao de 33% a 64% nas mulheres atendidas pelo Sistema nico de Sade (SUS). Cobertura mais eficiente registrada em Londrina-PR e regio10, onde o nmero de mulheres que havia feito o Papanicolaou nos ltimos trs anos variou de 71,5% a 88,4%. Em Sorocaba, em 199711, foram entrevistadas 356 mulheres de 17 a 84 anos, constatando-se que 65,7% haviam feito seu exame preventivo h menos de dois anos. Outras informaes que poderiam tambm influenciar nas condies da crvix, como, por exemplo, o uso de hormnios, a idade do primeiro coito e a histria de sangramento ps-coital, no constavam da grande maioria das requisies (impresso 415), inviabilizando a apreciao destes dados. Como previsto na Metodologia, os grupos foram pareados com relao a duas variveis: a faixa etria e a situao da mulher, se menopausada ou no, na ocasio do exame.

A distribuio das mulheres com relao menopausa no demonstrou diferena significante entre os grupos estudados (tabela 1). O pareamento com relao ao grupo etrio mostrou diferena significante entre os grupos (x2=12,44; p>0,02); por esse motivo, foram cotejados, em separado, os esfregaos de mulheres com menos de 40 anos e, por sua vez, os esfregaos de mulheres de 40 anos e mais. O nmero de amostras insatisfatrias de mulheres com menos de 40 anos foi de 15,4% entre as colhidas por alunos e 19,3% no grupo-controle (Tabela 2), no sendo estatisticamente significante essa diferena (x2 = 3,84, p<0,02). Quando se comparou, porm, o nmero de amostras insatisfatrias colhidas em mulheres de 40 anos e mais, entre os dois grupos estudados, (tabela 3) a anlise estatstica mostrou um nmero significantemente maior entre os profissionais (37,5% contra 5,6% entre os alunos). Como j foi mencionado, existe certa dificuldade em se obter clulas endocervicais e/ou da juno escamo-colunar nessa faixa etria em virtude do entrpio da JEC, que ocorre na maioria dessas mulheres. Para que se garanta a representatividade da endocrvix, imprescindvel que se utilize, neste caso, a escova endocervical ou citobrush12. A causa predominante de insatisfatoriedade, para ambos os grupos, foi a ausncia de clulas endocervicais e metaplsicas, ou seja, as clulas da JEC no estavam aqui representadas (Tabela 4). A rigor, estas coletas deveriam ser refeitas sob pena de a mulher no ter um resultado fidedigno do seu exame.

Tabela 1. Nmero de mulheres menopausadas segundo o grupo estudado (alunos e profissionais)

X2 calculado =0,40 (P<0,02) * Dado no informado em dois casos

Tabela 2. Amostras satisfatrias e insatisfatrias realizadas por alunos e profissionais em mulheres com menos de 40 anos

X2 calculado=0,19 X2 crtico=3,84 no significante *Dado no informado em um caso

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Tabela 3. Amostras satisfatrias e insatisfatrias realizadas por alunos e profissionais em mulheres com 40 anos ou mais

Teste exato de Fisher P=0,0335 significante *Dado no informado em um caso

Tabela 4. Resultados encontrados nas amostras insatisfatrias em ambos os grupos estudados

satisfatria, ficando a cargo dos profissionais responsveis pela entrega do resultado a deciso de repetio ou no da coleta, dependendo das condies especficas de cada mulher. Estaria esse profissional consciente dessa funo e de sua responsabilidade? A questo da qualidade da amostra torna-se ainda mais relevante com a atual orientao de ampliar o perodo entre os exames para trs anos, porm deve-se estar atento que o documento da FOSP4 destaca como requisito a exigncia de representatividade da JEC (p.15) nos dois exames anteriores. Apenas dessa forma a proteo da mulher estaria garantida.

RECOMENDAES
Uma das maiores dificuldades encontradas neste estudo foi o preenchimento incompleto das requisies de Papanicolaou, com ausncia de dados fundamentais, como, por exemplo, idade da mulher e dados ginecoobsttricos. Este fato j foi apontado em outros trabalhos 15,16. O problema dos registros de aes praticadas por alguns profissionais de sade endmico e consequncia, talvez, de deficincias na formao e/ ou atualizao, corroborada pela ausncia absoluta de controle e punio na maioria das instituies pblicas. No se enfatiza, suficientemente, que o registro da assistncia prestada direito da paciente. O processo teraputico s poder ser adequado se houver coerncia entre as etapas, e a evoluo desse processo s possvel se os pronturios forem adequadamente preenchidos. O documento publicado pelo Ministrio da Sade em 20061 aponta como uma das causas da prevalncia do diagnstico tardio do cncer cervical, em muitas regies brasileiras, "a baixa capacitao dos recursos humanos envolvidos na ateno oncolgica...". Essas falhas, no caso especfico do exame de Papanicolaou, alm de inviabilizar pesquisas, fatalmente causaro prejuzos qualidade do screening, impossibilitando a correlao dos achados laboratoriais com os dados clnicos, correlao essa que se faz necessria para diagnstico e conduta acertados para cada mulher5. Pouco pode ser feito no laboratrio, em termos de reduo de resultados falso-negativos, quando uma leso

Duas possibilidades podem ter ocorrido: a supresso da colheita endocervical ou a obteno de material de local inadequado. Esta ltima razo pode explicar a ocorrncia no grupo de alunos, lembrando que a maioria destes estavam realizando a coleta pela primeira vez. Considerando-se como aceitvel a ocorrncia de at 10% de esfregaos insatisfatrios8, este estudo indica que h necessidade de reviso do processo de colheita para que seja assegurado s mulheres assistidas o direito ao diagnstico e conduta adequados quanto ao exame preventivo do cncer cervical. vlido lembrar que o procedimento de preveno do cncer cervical expe a mulher a constrangimentos de menor ou maior intensidade, dependendo da idade e da personalidade de cada uma. A confiabilidade do resultado viria compensar esses desconfortos13. A classificao das amostras utilizadas neste trabalho foi condizente com o princpio de que o cncer cervical - em 93% dos casos - se inicia na interseco dos dois epitlios que revestem a crvix14, o que equivale dizer que no pode ser assegurada mulher a ausncia de leses precursoras de cncer cervical quando a JEC no estiver representada no esfregao. Vale ressaltar que o sistema aplicado na rede pblica atualmente no obriga a representatividade dos dois epitlios cervicais para a denominao de amostra

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no colo no est representada na amostra enviada17. Franco et al.18 sugerem que os laboratrios de citopatologia emitam, periodicamente, relatrio dos exames realizados para cada profissional que o realiza. Se, repetidamente, a qualidade amostral for deficiente, deveriam ser fornecidas orientaes direcionadas a esses profissionais para que o procedimento de coleta fosse revisto. Na realidade, os profissionais de sade devem ir alm de um exame tecnicamente bem feito; devem cumprir tambm seu papel educativo para propiciar a mudana de comportamento da populao em relao ao cncer19,20. Sugere-se que sejam realizadas pesquisas no sentido de verificar qual a conduta tomada frente mulher, na rotina diria das UBSs, quando os laudos laboratoriais indicam a ausncia de clulas da JEC, pois precisamente neste local que se iniciam 93% dos cnceres crvico-uterinos. A conscientizao dos profissionais envolvidos nas aes de rastreamento do cncer cervical condio sine qua non para que os diagnsticos citopatolgicos possam ser fidedignos e o nmero de resultados falsonegativos seja minimizado. A inteno dos autores deste trabalho foi tambm a de provocar reflexo sobre este tema, lembrando a responsabilidade dos profissionais que atuam na assistncia mulher para a mudana do perfil epidemiolgico do cncer cervical em nosso pas.
AGRADECIMENTOS

Os autores expressam os agradecimentos ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq), pela concesso da Bolsa de iniciao cientfica aluna Marlia Leonardo dos Santos, coautora do estudo; Dra. Selma Pedroso Lippi, pela leitura de todas as lminas includas no estudo, bem como pelas orientaes valiosas; ao Prof. Dr. Neil Ferreira Novo, pela anlise estatstica dos dados coletados. Declarao de conflito de interesses: nada a declarar.

REFERNCIAS
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Abstract Cervical cancer is prevented or healed if detected early but its impact on morbimortality depends upon not only the availability and coverage of the preventive test, but also the smear quality. The negligence on the latter can bring about false-negatives results, delaying its diagnosis and treatment. The aim of this study is to evaluate the Papanicolaou smear performed by nursing students and make a comparison with the Pap smears made by health care professionals. A hundred and twelve smears were analyzed in the same laboratory, fifty six of them performed by students and 56 by professionals (control group), collected in the same Health Unities and during the same period of time. The analysis showed a number of dissatisfactory smears higher than acceptable on the whole. However, in the control group, this percentage was significantly higher than those found in the study group, for the forty-year old women or elder. The absence of squamous-columnar junction's cells (SCJ) in the smear samples was the main cause of dissatisfaction. The authors recommend the revision of collection procedures and the repetition of a new collect whenever the SCJ cells were not appropriately visible in the smear. Key words: Vaginal smears; Cervix neoplasms prevention; Quality control

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