DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FKUP/RSHS BANDUNG Referat Subdivisi Oleh Pembimbing : Analisa Ekonomi Kebijakan Vaksinasi : Tumbuh

Kembang-Pediatri Sosial : Hari Wahyu Nugroho : Dr.dr.Kusnandi Rusmil, SpA(K), MM Dr.dr.Eddy Fadlyana, SpA(K), Mkes dr.Meita Dhamayanti,SpA(K) dr.Rodman Tarigan, SpA, Mkes Hari/tanggal : Mei 2012

Analisa Ekonomi Kebijakan Vaksinasi

Pendahuluan Dalam dunia kesehatan dikenal tiga pilar utama dalam meningkatkan kesehatan masyarakat yaitu preventif atau pencegahan, kuratif, atau pengobatan, dan rehabilitatif. Dua puluh tahun terakhir, upaya pencegahan telah membuahkan hasil yang dapat mengurangi kebutuhan kuratif dan rehabilitatif. Melalui upaya pencegahan penularan dan transmisi penyakit infeksi yang berbahaya akan mengurangi morbiditas dan mortalitas penyakit infeksi pada anak, terutama kelompok dibawah umur lima tahun. Penyediaan air bersih, nutrisi yang seimbang, pemberian ASI, menghindari pencemaran udara di dalam rumah, keluarga berencana dan vaksinasi merupakan unsur utama dalam upaya pencegahan penyakit.1,2 Pengembangan, pengenalan, dan peningkatan pemakaian vaksin baru terus-menerus diupayakan melalui penelitian-penelitian, hal ini dilakukan dengan harapan untuk mengurangi beban penyakit di kemudian hari. Upaya-upaya pengembangan vaksin ini sering kali dibatasi oleh adanya keterbatasan sumber daya kesehatan baik di negara maupun di masyarakat, sehingga setiap vaksin baru perlu dievaluasi untuk menilainya seberapa optimal penggunaan vaksin tersebut di masyarakat. Studi mengenai integrasi data epidemiologi dan ekonomi penting dalam mengidentifikasi penggunaan vaksinasi untuk mendapatkan keuntungan kesehatan yang maksimal.1,3 Berbagai teknik penilaian kuantitas telah digunakan untuk menganalisis kebijakan yang berkaitan dengan penyakit yang dapat dicegah dengan vaksin. Kajian ekonomi menggunakan

metode seperti analisis biaya (CA), analisis biaya-manfaat (CBA), efektivitas biaya analisis (CEA), atau analisis biaya-utilitas (CUA) memberikan estimasi dari kebutuhan keuangan potensial dan efisiensi program untuk perbandingan dari beberapa pilihan vaksinasi. Sebuah penilaian sistematis berbagai pilihan kebijakan memungkinkan seseorang untuk membuat keputusan berdasarkan beberapa kriteria yang ditetapkan dan memberikan pertanggungjawaban atas pilihan yang dibuat.2 Risk and benfits of immunization Banyak orang yang mengira bahwa vaksinasi mempunyai nilai di bawah keperluan esensial lain seperti pengobatan dan pendidikan. Hal ini adalah pendapat yang tidak seratus persen benar, karena vaksinasi adalah salah satu usaha pencegahan penyakit, yang apabila dilakukan akan membuat anak tetap sehat, maka akan mengurangi biaya pengobatan dan meningkatkan mutu pendidikan. Vaksinasi berguna sebagai investasi untuk kesejahteraan anak masa depan, seperti yang dilaporkan dalam world development report tahun 1993 yaitu investing in health. Untuk menghitung berapa nilai vaksinasi sebagai alat pencegahan penyakit, diperlukan perhitungan secara farmako-ekonomi, dengan memperhitungkan terlebih dahulu parameter yang akan dipergunakan.4,5 Pertama, tentukan besaran masalah penyakit yang akan dicegah dengan vaksin tersebut, disebut burden of disease. Jadi kita harus tahu penyebab penyakit infeksi tersebut, data kelompok usia berapa yang paling banyak terkena, bagaimana gejala penyakitnya, bagaimana cara penularannya, berapa besar kematian, bagaimana pengobatan dan bagaimana komplikasi yang mungkin terjadi, akan kah menimbulkan kecacatan seumur hidup? Sehingga dengan demikian dapat dinilai berapa uang yang dapat diinvestasikan dibandingkan pengeluaran yang harus dikeluarkan apabila anak sakit. Sebagai contoh, kematian anak dibawah umur satu tahun di Indonesia 75% disebabkan karena infeksi saluran napas akut, komplikasi perinatal dan diare. Maka upaya untuk mengatasi ketiga penyebab dan kematian utama tersebut harus diutamakan. Cukup banyak vaksin yang dapat mencegah penyakit yang berhubungan dengan infeksi saluran napas akut. Vaksinasi campak dapat mencegah 20%, vaksin pertusis dapat mencegah 15%, vaksin Hib dapat mencegah 8%, dan vaksin pneumokokus dapat mencegah 25%.4 Kedua, kajian terhadap vaksin yang akan dipergunakan secara massal. Bagaimana keamanan vaksin, berapa lama menimbulkan kekebalan, bagaimana efek samping yang dapat terjadi setelah diimunisasi, dan berapa besar efikasi dari vaksin tersebut.4
2

Ketiga, keberadaan jumlah vaksin yang telah beredar harus senantiasa dijaga, untuk hal ini produsen harus memperhatikan keadaan jumlah vaksin di pasaran tidak boleh sampai kekurangan.4 Keempat, menghitung keuntungan dan kerugian dalam menerima vaksin baru ( cost benefits analysis). Dalam perhitungan ini semua keuntungan dihitung dalam bentuk uang. Termasuk didalamnya berapa biaya perawatan dan pengobatan apabila sakit, kerugian tidak sekolah,kerugian orang tua menunggu anaknya apabila sakit sehingga tidak bekerja, dan yang paling penting berapa kerugian apabila menjadi cacat seumur hidup. Di pihak lain berapa keuntungan yang didapatkan termasuk peningkatan kualitas hidup anak sehingga tidak terkena penyakit, efektifitas dan efikasi vaksin untuk mencegah penyakit dan peningkatan nilai kesehatan orang di sekitarnya/herd immunity.4 Cost-effectiveness analysis (CEA) Cost-effectiveness analysis (CEA) merupakan salah satu cara untuk menilai dan memilih program terbaik bila terdapat beberapa program berbeda dengan tujuan yang sama untuk dipilih. Kriteria penilaian program mana yang akan dipilih adalah berdasarkan total biaya dari masingmasing alternatif sehingga program yang mempunyai total biaya terendahlah yang akan dipilih. Metode yang paling sering digunakan dan cocok untuk membandingkan obat-obat yang pengukuran hasil terapinya dapat dibandingkan. Sebagai contoh, membandingkan dua obat yang digunakan untuk indikasi yang sama tetapi biaya dan efektivitasnya berbeda.6,7 Cost-benefit analysis (CBA) Cost-benefit analysis (CBA) merupakan tipe analisis yang mengukur biaya dan manfaat suatu intervensi dengan ukuran moneter dan pengaruhnya terhadap hasil perawatan kesehatan. Dapat digunakan untuk membandingkan perlakuan yang berbeda untuk kondisi yang berbeda. Contoh dari CBA adalah membandingkan efektifitas antara program penggunaan vaksin dengan program perawatan terhadap suatu penyakit. Pengukuran dapat dilakukan dengan menghitung jumlah episode penyakit yang dapat dicegah, kemudian dibandingkan dengan biaya jika program perawatan penyakit dilakukan. Semakin tinggi benefit cost, maka program makin menguntungkan.2,7 Cost-utility analysis (CUA) Cost-utility analysis (CUA) merupakan tipe analisa yang membandingkan antara biaya terhadap program kesehatan yang diterima oleh seseorang. Berbeda dengan CEA, dalam CUA
3

peningkatan kesehatan diukur dalam bentuk kualitatif yaitu penyesuaian kualitas hidup (quality adjusted life years, QALYs) dan hasilnya ditunjukkan dengan biaya per penyesuaian kualitas hidup. Data kualitas dan kuantitas hidup dapat dikonversi ke dalam nilai QALYs. Sebagai contoh jika pasien dinyatakan benar-benar sehat, nilai QALYs dinyatakan dengan angka 1 (satu). Keuntungan dari analisis ini dapat ditujukan untuk mengetahui kualitas hidup sedangkan kekurangan analisis ini bergantung pada penentuan QALYs pada status tingkat kesehatan pasien. Dalam menganalisa kuantitas ekonomi dalam kebijakan vaksinasi, biaya-biaya yang diperhitungkan adalah program untuk pelaksanaan vaksinasi, administrasi vaksinasi, biaya-biaya yang diperkirakan jika vaksinasi gagal, dan program lain yang membutuhkan biaya untuk penyuluhan terhadap publik. Dalam CBA, hasil yang disajikan adalah ratio dari keuntungan yang dihasilkan dari intervensi dibagi dengan biaya yang dialokasikan untuk suatu program (B:C ratio). Jika B:C ratio > 1, maka intervensi yang dilakukan dapat menghemat biaya yang dikeluarkan. Karena sulitnya dalam memperkirakan nilai ekonomi yang spesifik untuk mencegah mortalitas, CBA sulit untuk diterapkan. CEA dan CUA lebih bermanfaat untuk membandingkan perbedaan dari program-program kesehatan.2,7 Pada CEA, hasil yang ditunjukkan adalah biaya yang dibutuhkan untuk mencapai suatu outcome/ hasil kesehatan. Pada dasarnya tidak ada sesuatu hal yang dapat digunakan untuk menilai suatu pencegahan kematian. Efektifitas biaya relatif dari sebuah pencegahan kematian tergantung dari umur individu dan hasil dari angka years of potential life(YPL) yang diharapkan. CEA akan bermanfaat ketika terdapat berbagai variasi pilihan untuk meningkatkan suatu hasil yang ingin dicapai. Tetapi tidak bermanfaat untuk membandingkan investasi dalam pilihan program kesehatan dengan hasil yang berlainan. CUA lebih spesifik dari CEA dengan hasil yang dikurangi untuk sebuah penyebut seperti quality-adjusted life years(QALYs) atau disabilityadjusted life years(DALYs). CBA adalah bentuk spesifik dari CUA dengan sebuah hasil perhitungan dalam unit moneter.2,8 Beberapa pertimbangan penting dalam melakukan analisis kebijakan kuantitatif vaksinasi:2,8 1. Perspektif Pihak yang diuntungkan dari adanya imunisasi adalah individu, sistem pemeliharaan kesehatan, dan masyarakat luas sehingga analisa dilakukan dari tiap perspektif tersebut. Pemberian program imunisasi sering didukung pemerintah dan manfaatnya bertambah tidak
4

hanya bagi individu yang divaksin tetapi juga bagi individu yang tidak divaksin karena paparan terhadap mikroorganisme berkurang sehingga sangat tepat untuk mengambil perspektif sosial. Mesikpun perspektif sosial secara teori mencakup biaya dan manfaat secara keseluruhan, tetapi hal tersebut secara jelas akan bertambah untuk anggaran yang berbeda. 2. Kurun waktu Vaksin seringkali melindungi terhadap risiko yang mungkin terjadi di kemudian hari. Terdapat jangka waktu antara investasi yang dibuat dengan manfaat yang didapatkan, sehingga terdapat pengurangan efek di kemudian hari (positif atau negatif) dalam penilaian implisit pada masyarakat yang memiliki biaya kesehatan, keuangan dan manfaat dari waktu ke waktu. Bahkan setelah memperhitungkan inflasi (yang mempengaruhi biaya dan potensi penghematan), terdapat perbedaan implisit pada nilai dari suatu kejadian yang terjadi saat ini dibanding masa depan. 3. Beban penyakit Perkiraan beban penyakit didapatkan dari data surveilans perhitungan dari populasi lain yang representatif, atau hasil dari perhitungan matematis. Analisa biasanya menggunakan kelompok umur dan populasi/kelompok kerja yang spesifik, pihak yang berisiko terkena penyakit (misalnya tenaga kesehatan), dan outcome (termasuk lamanya waktu outcome, misalnya kematian di tahun depan atau 50 tahun yang akan datang). 4. Pengukuran status kesehatan Outcome dinyatakan dengan jumlah kasus atau kematian yang terjadi atau dapat dicegah melalui intervensi. YPL (years of potential life) menunjukkan suatu perbaikan dari penghitungan kematian yang terukur lewat total waktu hidup yang hilang (life lost) atau yang dapat dicegah (being lost). Hal itu terintergrasi dari perbedaan harapan hidup setiap individu dan usia saat kematian terjadi. QALYs yang mengukur jumlah waktu (dalam tahun) individu dalam keadaan sehat, atau DALYs yang mengukur jumlah waktu (dalam tahun) individu dalam keadaan sehat yang hilang menentukan penyempurnaan YPL yang dapat menilai status morbiditas di berbagai negara. Keduanya didapatkan dari jumlah dan kualitas waktu kehidupan seseorang (dalam tahun). QALYs menggunakan banyaknya utilitas untuk status kesehatan, sedangkan DALYs menggunakan banyaknya disabilitas untuk mencerminkan beban status kesehatan.

5. Penilaian ekonomi untuk outcome kesehatan Penilaian ekonomi ini terdiri atas biaya langsung dan tidak langsung. Biaya langsung terdiri atas biaya untuk terapi pengobatan dan biaya administrasi vaksin, termasuk kriteria skrining untuk kelompok target. Sedangkan biaya tidak langsung didapat dari pendapatan yang hilang oleh penderita dan perawatannya. Biaya tidak berwujud (intangible costs) seperti sakit dan penderitaan atau kematian sulit dihitung. Akan tetapi hal tersebut dapat dinilai secara implisit sebagai penyebut untuk CEA atau CUA. 6. Karakteristik program vaksin a. Efikasi vaksin, yaitu keadaan vaksin pada kondisi ideal b. Efektivitas vaksin dalam pengaturan lapangan, yaitu mengukur kendala operasional c. Ulasan program d. Efek kerugian vaksin atau program e. Keuntungan potensial yang didapatkan dari orang yang tidak divaksin oleh karena individu yang divaksin 7. Analisa sensitivitas Alat yang baik dalam analisa kebijakan kuantitatif adalah yang menyediakan kesempatan untuk memperkirakan kemungkinan akibat yang timbul dari probabilitas kejadian atau biaya yang berbeda dari yang sudah dinyatakan dalam analisa kasus. Hal ini terutama penting ketika nilai sebenarnya dari parameter yang digunakan dalam analisis tidak diketahui atau harus diperkirakan. Pengujian sebuah rentang nilai dari suatu asumsi yang tidak jelas dapat mengidentifikasi faktor-faktor yang kesimpulannya paling sensitif sehingga dapat digunakan sebagai fokus agenda penelitian. Contoh dari penggunaan analisis kebijakan kuantitatif Secara umum, CBA, CEA, dan CUA telah menunjukkan bahwa imunisasi adalah sebuah investasi yang sangat baik (cost-effective yang tinggi dan juga penghematan biaya) untuk vaksin yang direkomendasikan akhir-akhir ini untuk digunakan secara luas.9 1. Perumusan dan modifikasi kebijakan imunisasi Walaupun analisa ekonomi memberi indikasi tentang efisiensi berbagai intervensi kesehatan masyarakat, tetapi analisa ekonomi tidak memperlihatkan strategi mana yang paling sesuai. Misalnya, walaupun vaksinasi yang dilakukan mendekati target, seperti hepatitis B untuk kelompok risiko tinggi atau rubella yang diberikan selama masa prenatal mungkin secara
6

ekonomi efektif tetapi vaksin tersebut mencegah penyakit yang lebih sedikit daripada program vaksinasi universal.9 2. Decision Analysis-strategi vaksin polio Pada tahun 1988 analisis perbandingan manfaat dan risiko antara vaksin polio oral (OPV) dan IPV memberi kesan bahwa kebijakan pemerintah AS lebih mendukung OPV tetapi perlu dicatat bahwa kesimpulan tersebut tergantung dari asumsi risiko paparan terhadap virus di AS. Penurunan risiko paparan terhadap virus tipe ganas dapat mengubah keseimbangan secara signifikan. Risiko importasi telah menurun secara dramatis sejak adanya kasus paralisis di daerah Amerika pada Agustus 1991 akibat poliovirus yang didapat. Pada tahun 1996 Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) dan American Academy of Pediatrics (AAP) merekomendasikan sebuah perubahan pada kebijakan vaksinasi polio untuk mendukung jadwal imunisasi IPV diikuti oleh OPV walaupun membutuhkan biaya tinggi untuk peralihan tersebut. Dan pada tahun 2000 kebijakan bergeser untuk menggunakan IPV saja.10 3.Cost-Benefit Analysis-varisela Pada tahun 1985 CBA untuk imunisasi varisela dilakukan oleh Preblud dan menemukan bahwa imunisasi umum dengan vaksin varisela memiliki rasio B:C 6,9. Analisis ini dilakukan lebih dari 10 tahun sebelum vaksin varisela dipatenkan. Vaksin varisela dirasa cukup costsaving ketika biaya tidak langsung akibat hilangnya pendapatan dari perawatan dimasukkan dalam analisa.11 4. Cost-Effectiveness Analysis (Influenza) Kalvet pada tahun 1977, mengemukakan hasil CBA untuk vaksin influenza adalah mempunyai keuntungan biaya yang positif.12 Hasil penelitian CEA dari Departemen Kesehatan AS juga memperlihatkan hasil yang sama, dimana imunisasi influenza pada 10 tempat pelayanan kesehatan menyimpulkan bahwa vaksin influenza membutuhkan biaya $145 per tahun dan hasil ini dibawah biaya dari intervensi preventif yang lain. Oleh karena itu, vaksin influenza dianggap memiliki cakupan manfaat. Sebuah studi baru juga menunjukkan bahwa vaksinasi influenza pada individu berusia 65-74 tahun tidak hanya cost-effective tetapi juga cost-saving.13

5. Cost-Utility Analysis (Imunisasi dasar) Pada tahun 1993 World Bank mendata beban penyakit di negara-negara dunia dan melakukan CUA pada berbagai intervensi untuk masalah kesehatan mayor. Pengukuran yang digunakan untuk membandingkan daerah, kondisi, dan intervensi adalah DALY, sebuah alat ukur yang menggabungkan healthy life years karena kematian prematur dengan hilangnya kualitas hidup karena disabilitas. Hasilnya menilai 52 intervensi dan menemukan bahwa imunisasi dasar (BCG, DPT, OPV, dan campak) adalah investasi paling baik dalam hal kesehatan. Laporan ini memperkirakan biaya per DALY yang diperoleh dari imunisasi pada negara dengan pendapatan rendah adalah $12-$17 ($25-$30 pada negara dengan pendapatan menengah) dibandingkan dengan, misalnya $200-$350 per DALY untuk perawatan terbatas, termasuk diagnosis, edukasi, kesakitan, terapi infeksi, trauma ringan, dan terapi untuk komplikasi yang terjadi.8 Pertimbangan ekonomi lain Pertimbangan ekonomi yang dimaksud meliputi harga vaksin, terjangkaunya vaksin, dan nilai vaksin pada tempatnya. Vaksin EPI tradisional secara relatif cukup murah untuk negara maju maupun negara berkembang yang mencerminkan biaya penelitian, pengembangan, dan produksi yang lebih rendah di masa lampau. Sedangkan vaksin baru lebih mahal karena biaya pengembangan dan produksinya meningkat dengan persediaan yang terbatas. Agar vaksin ini tersedia di negara berkembang, sebuah aliansi yaitu Global Alliance on Vaccines and Immunizations (GAVI) menyediakan dana hibah untuk pembelian dan pengelolaan vaksin baru (terutama hepatitis B dan Hib) untuk negara berkembang yang memenuhi syarat, yaitu pendapatan per kapita kurang dari $1000/tahun (sekitar 74 negara).2,8 Di Indonesia sendiri, Barnum dan Setiadi pernah melakukan CEA pada imunisasi BCG dan DPT di tahun 1980. Menurut Barnum dan Setiadi penggunaan imunisasi BCG dan DPT menghemat 130 USD per orang.14 Kesimpulan Teknik analisis kebijakan kuantitatif dapat mendukung pembuatan keputusan rasional tentang imunisasi yang secara eksplisit menyatakan konsep, biaya, dan manfaat dari strategi dan kemungkinan yang berbeda melalui analisis sensitivitas yang merupakan indikasi penting penentu outcome program. Analisis ini penting untuk membantu mengevaluasi pilihan-pilihan tetapi bukan satu-satunya dasar dalam membuat keputusan tentang kebijakan program atau
8

imunisasi. Ketika analisis tersebut dilakukan dengan sesuai, maka dapat membantu menjelaskan nilai, kesimpulan data dan kesenjangan pengetahuan sebagaimana pentingnya konsep epidemiologi dan ekonomi. Analisis ekonomi dalam hal imunisasi ini telah menunjukkan dapat menjadi suatu investasi terbaik dalam bidang kesehatan. Namun demikian kita harus melakukan analisa ekonomi masing-masing vaksin tersebut dengan penelitian di negara kita sendiri. Hal ini dikarenakan perbedaan dari epidemiologi penyakit di setiap negara, kondisi masyarakat, ekonomi, demografi, pemerintah yang berbeda pada setiap negara akan memberikan analisa ekonomi vaksinasi yang berbeda juga.

Daftar pustaka

1. Hadinegoro SR. The value of vaccination. Dalam: Pedoman imunisasi di Indonesia, Edisi ke-4, penyunting Ranuh IGN Gde, Suyitno H, Hadinegoro SR, Kartasasmita CB, Ismoedijanto, Soedjatmiko. Badan penerbit Ikatan dokter Anak Indonesia. Jakarta 2011.h.10-23. 2. Miller MA, Hinman AR. Economic analyses of vaccine policies. In: Vaccines. Ed 4 th. Editor Plotkin SA, Orenstein WA. Saunders. Philadelphia.2004.p.1463-89 3. Ehreht J. The global value of vaccine. Vaccine.2003;21:596-600 4. FE Andre, R Booy, HL Bock, J Clemens, SK Datta, Tj Jhon, BW Lee, S Lolekha, H Peltola, TA Ruff, M Santosham, HJ Schmitt. Vaccination greatly reduce disease, disability, death and inequity worlwide. Bulletin WHO. 2008;86:81-160 5. Bloom DE, Canning D, Weston. The value of vaccination. World Econ, 2005;6:16-39 6. Murray CJL, Evans DB, Acharya A, Baltussen. Development of WHO guidelines generalized cost-effectivenes analysis. Health econ.2000;9:235-51 7. Bentsi-Enchill AD, Duclos P, Folb PI. Sustaining childhood vaccination programmes-not all about cost. Vaccine:children&practice 2002;5:26-9 8. WHO. Cost analysis in primary health care: A training manual for programme managers. Editor: Creese A, Parker D. WHO librar.2004 9. Creese AL, Henderson RH. Cost-benefits analysis and immunization programmes in developing countries. Bulletin WHO.1980;58(3):491-7
9

10. Bart KJ, Foulds J, Patriarca P. Global eradication of poliomyelitis: benefit-cost analysis. Bulletin of the World Health Organization, 1996, 74 (1): 35-45 11. Preblud SR. Varicella: complication and cost. Pediatrics.1986;78:728 12. Kavet J. A Perspective on the Significance of Pandemic Influenza. Am. J. Public Health.1977;67:1063-70 13. Bridges CB, Thompson WW, Meltzer MI, Reeve GR, Talamonti WJ, Cox NJ, Lilac HA, Hall RNH, Klimov BSA, Fukuda. Effectiveness and Cost-Benefit of Influenza Vaccination of Healthy Working Adults: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2000;284:1655-63 14. Barnum HM, Tarantola D, Setiady IF. Cost-effectiveness of an immunization in Indonesia. Bulletin WHO.1980;58(3):499-503

10