Ttulo general de la obra: Algoritmos en Nefrologa Ttulo del mdulo 3: Valoracin de las nefropatas (primarias y secundarias) en la urgencia Editora

especial: Dra. Gema Fernndez Fresnedo Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla, Santander Editor-coordinador mdulo 3: Dr. Francisco Rivera Hernndez Seccin de Nefrologa. Hospital General de Ciudad Real Autores mdulo 3: Dra. Sara Anaya Fernndez Seccin de Nefrologa. Hospital General de Ciudad Real Dr. Francisco Rivera Hernndez Seccin de Nefrologa. Hospital General de Ciudad Real Dra. M. Dolores Snchez de la Nieta Garca Seccin de Nefrologa. Hospital General de Ciudad Real Dra. Elisa Pereira Prez Seccin de Nefrologa. Hospital General de Ciudad Real Director del Grupo Editorial Nefrologa-S.E.N.: Dr. D. Carlos Quereda Rodrguez-Navarro Jefe de Servicio de Nefrologa. Hospital Ramn y Cajal, Madrid

Edicin del Grupo Editorial Nefrologa de la Sociedad Espaola de Nefrologa

Avda. dels Vents 9-13, Esc. B, 2. 1. 08917 Badalona Depsito legal: B-16092-2012 ISBN: 978-84-15134-20-6 Edicin patrocinada por Pfizer Copyright 2012. Grupo Editorial Nefrologa Reservados todos los derechos de la edicin. Prohibida la reproduccin total o parcial de este material, fotografas y tablas de los contenidos, ya sea mecnicamente, por fotocopia o cualquier otro sistema de reproduccin sin autorizacin expresa del propietario del copyright. El editor no acepta ninguna responsabilidad u obligacin legal derivada de los errores u omisiones que puedan producirse con respecto a la exactitud de la informacin contenida en esta obra. Asimismo, se supone que el lector posee los conocimientos necesarios para interpretar la informacin aportada en este texto.

ALGORITMOS EN NEFROLOGA 3. Valoracin de las nefropatas (primarias y secundarias) en la urgencia ndice

Valoracin del paciente con hematuria . ............................................................................................................................ Valoracin del paciente con proteinuria ........................................................................................................................... Valoracin del paciente con sndrome nefrtico: diagnstico diferencial ............ Valoracin del paciente con sndrome nefrtico: tratamiento .................................................. Valoracin del paciente con sndrome nefrtico agudo ......................................................................... Valoracin del paciente con glomerulonefritis rpidamente progresiva ...............
2 4 6 8 10 12

Valoracin del paciente con sndrome pulmn-rin ............................................................................. 14 Valoracin del paciente con sndrome hemoltico-urmico/ prpura trombocitopnica trombtica . ............................................................................................................................ Valoracin del paciente tratado con plasmafresis ....................................................................................... Valoracin del paciente con nefritis intersticial inmunoalergica . .......................................... Valoracin del paciente con enfermedad ateroemblica .................................................................. Valoracin del paciente con embolia o trombosis renal . ..................................................................... Valoracin del paciente para biopsia renal: indicaciones . .................................................................. Valoracin del paciente para biopsia renal: complicaciones . ....................................................... Bibliografa..............................................................................................................................................................................................................................
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 VALORACIN

Valoracin del paciente con hematuria

Seccin de Nefrologa. Hospital General de Ciudad Real.

Dra. Sara Anaya Fernndez Dr. Francisco Rivera Hernndez

Se define como la presencia de un nmero anormalmente elevado de hemates en orina. En condiciones normales pueden aparecer 1-2 hemates por campo en el sedimento urinario, que pueden aumentar tras el ejercicio fsico intenso. Se considera macrohematuria o hematuria franca cuando es apreciable a simple vista (orina rojiza o marrn) y microhematuria o hematuria encubierta cuando slo se detecta en el examen de laboratorio. Se debe distinguir la hematuria de la pigmenturia (presencia en orina de sustancias que aportan coloracin similar a la sangre); en esta ltima, el sedimento no contiene hemates. La hematuria se puede detectar mediante tira reactiva o por examen directo en el microscopio. Las tiras reactivas son altamente sensibles para detectar hemates (positivas en presencia de 1-2 hemates/campo). Puede haber falsos positivos, si hay hemoglobina o mioglobina en la orina, y falsos negativos con la ingesta de grandes cantidades de vitamina C. La presencia de un resultado positivo en la tira reactiva debe ir seguida de un examen microscpico de la orina, que permitir el diagnstico de certeza, cuantificar los hemates, describir su morfologa y observar otros elementos en el sedimento urinario, como la presencia de hemates dismrficos, pequeos, con escasa cantidad de hemoglobina, acantocitos (hemates pequeos, con proyecciones en forma de espculas o burbujas en su membrana). La presencia de cilindros o proteinuria orienta hacia un origen glomerular. Cuando observamos hemates de aspecto y tamao normal, lo ms probable es que la hematuria sea de origen extraglomerular. Para evaluar al paciente con hematuria, lo primero es determinar si sta es transitoria o persistente, y si es de origen renal o de las vas urinarias. Las causas ms comunes de hematuria transitoria son: fiebre, infeccin, traumatismo, infecciones urinarias y neoplasias. Es imprescindible disponer de una historia clnica y un examen fsico completos. Hay que investigar la presencia de fiebre, sndrome constitucional, ingesta de frmacos, exposicin a sustancias txicas, sndrome miccional, emisin de cogulos en la orina y lesiones cutneas. El estudio de las posibles enfermedades glomerulares requiere la realizacin de pruebas inmunolgicas (autoanticuerpos, complemento, inmunoglobulinas) y, en muchas ocasiones, biopsia renal. Si se trata de hematuria extraglomerular, se realizarn pruebas de imagen como ecografa renal y vesical, urografas, tomografa axial computarizada, citologas urinarias, cistoscopia, eliminaciones urinarias de calcio, cido rico, urocultivo convencional y en medio de Lowenstein.

 ALGORITMO
Tira reactiva detecta hematuria Centrifugar, observar el sedimento Sedimento rojo, sobrenadante claro. Hemates en microscopio Sedimento claro, sobrenadante rojo. No hemates en microscopio Aplicar tira reactiva al sobrenadante Positiva para grupo hemo Mioglobinuria, hemoglobinuria Negativa para grupo hemo

HEMATURIA VERDADERA (macrohematuria o microhematuria)

Transitoria

Persistente

Glomerular: Color rojizo, marrn o Coca-Cola > 70% hemates dismrcos Proteinuria >1 g/da o cociente urinario protenas/creatinina >1 Cilindros celulares Estudio inmunolgico Descartar enfermedad sistmica Valorar biopsia renal Enfermedad glomerular primaria: nefropata IgA, membrana basal delgada, membranoproliferativa, extracapilar, glomeruloesclerosis focal, membranosa, cambios mnimos Enfermedad sistmica: lupus, poliangetis microscpica, granulomatosis de Wegener, prpura de Schnlein-Henoch, enfermedad de Goodpasture, microangiopata trombtica Otros: GN posinfecciosa, sndrome de Alport, enfermedad de Fabry, sndrome ua-rtula, hematuria primaria idioptica

Extraglomerular: Color rojizo o rosado > 70% hemates isomrcos Proteinuria < 1 g/da o cociente urinario protenas/creatinina < 1 Ausencia de cilindros celulares Presencia de cogulos Patologa vascular Patologa tubulointersticial

Pigmentos endgenos (porrina, pigmentos biliares, melanina, uratos, metahemoglobina) o exgenos (doxorrubicina, cloroquina, rifampicina, ibuprofeno, desferoxamina, remolacha, moras)

Patologa del tracto urinario Citologa Cistoscopia Ecografa-tomografa axial computarizada Urografa intravenosa Eliminaciones urinarias

Ecografa-tomografa axial computarizada Eco-Doppler Arteriografa Urocultivo Valorar biopsia renal si sospecha nefropata tubulointersticial inmunoalrgica

Vascular: hipertensin arterial maligna, oclusin arteria renal, malformaciones arterio-venosas, sndrome dolor lumbar-hematuria Nefritis intersticial aguda por hipersensibilidad, sndrome TINU Neoplasia Poliquistosis renal, rin en esponja Necrosis papilar Pielonefritis aguda Enfermedad qustica adquirida
GN: glomerulonefritis. 3

Neoplasia, litiasis, brosis retroperitoneal, endometriosis, infeccin, cistitis rdica, amiloidosis, traumatismo, anomalas vasculares, coagulopatas

 VALORACIN

Valoracin del paciente con proteinuria

Dra. Sara Anaya Fernndez Dr. Francisco Rivera Hernndez

Seccin de Nefrologa. Hospital General de Ciudad Real.

Se consideran niveles patolgicos de proteinuria cuando son superiores a 300 mg/da. La presencia de albuminuria entre 30-300 mg/24 horas se denomina microalbuminuria y suele indicar nefropata diabtica incipiente o dao cardiovascular. El mtodo inicial son las tiras reactivas, que detectan protenas (principalmente albmina) en concentraciones de 20300 mg/dl; se suele expresar mediante cruces. Puede dar falsos negativos si las protenas presentes en la orina son distintas de la albmina, y falsos positivos con orinas alcalinas o por ciertos frmacos (por ejemplo, noradrenalina, adrenalina). La cuantificacin de proteinuria se realiza mediante la recogida de la orina de 24 horas, mediante orina minutada (recogiendo orina tres horas y haciendo una correlacin a minutos de la proteinuria medida) o mediante el cociente protenas/creatinina o albmina/creatinina en una muestra aislada de la orina de primera hora de la maana. Este ltimo mtodo puede infraestimar la proteinuria en sujetos con masa muscular elevada o sobrestimarla en pacientes caqucticos, pero es el ms til en la prctica clnica, pues obvia los problemas de la recogida de orina de 24 horas. La proteinuria puede ser: Transitoria: por ejercicio intenso, gestacin, fiebre, convulsiones, infecciones, insuficiencia cardaca y frmacos vasoactivos. Ortosttica: aparece en sujetos jvenes, puede llegar hasta 2 g/24 horas y se normaliza en decbito. Glomerular: debida a alteraciones en la barrera de filtracin glomerular que conllevan una filtracin anormalmente alta de protenas plasmticas y de hemates. Puede ser selectiva (albmina u otras protenas de bajo peso molecular) o no selectiva (protenas de elevado peso molecular). Tubular: por dficit en la reabsorcin de protenas filtradas por alteraciones hereditarias o adquiridas del tbulo proximal. Pueden aparecer albmina, -globulinas, -globulinas o 2-microglobulina. La cantidad excretada no suele superar los 2 g/24 horas. Por sobrecarga filtrada: cuando las protenas que atraviesan la barrera de filtracin glomerular no se reabsorben completamente en el tbulo proximal debido a su cantidad anormalmente elevada en plasma. Ocurre por exceso de sntesis (cadenas ligeras, -globulinas) o por liberacin tisular (mioglobina en la rabdomilisis). En la evaluacin del paciente con proteinuria, la primera aproximacin es la realizacin de una tira reactiva y, si es positiva, se cuantificar la proteinuria por alguno de los mtodos descritos para descartar que sea un falso positivo o proteinuria por ortostatismo. Si la proteinuria es superior a 3,5 g/24 horas (cociente protenas/creatinina > 3 mg/mg), sospecharemos proteinuria glomerular o aumento de sntesis. La presencia de hematuria, cilindros o leucocituria orienta hacia patologa glomerular. Realizaremos un estudio de la funcin renal, hemograma, bioqumica, examen fsico y anamnesis completos, estudio inmunolgico, serologas virales, estudio de la morfologa renal (suele ser suficiente con una ecografa) y, en ocasiones, biopsia renal. Si se trata de sobreproduccin de protenas, encontraremos una tira reactiva negativa para protenas, pero la cuantificacin ser positiva. Podemos encontrar otros datos que apoyen este diagnstico: anemia, insuficiencia renal, anin gap reducido, protena monoclonal en sangre, aumento de cadenas ligeras en orina. La proteinuria inferior a 2 g/24 horas acompaada de signos de disfuncin tubular (acidosis tubular, hipofosfatemia, hipouricemia, glucosuria) sugiere un origen tubular. Tabla Muestra Tira Orina 24 horas KDOQI, 2002 Orina aleatoria (cociente protenas/creatinina) American Orina aleatoria Diabetes (cociente protenas/ Asociation, 2010 creatinina) SEN-semFYC, Orina aleatoria (cociente 2008 protenas/creatinina) Gua Normal < 3 mg/dl < 30 mg/da Hombres < 17 mg/g Mujeres < 25 mg/g < 30 mg/g < 30 mg/g Microalbuminuria > 3 mg/dl 30-300 mg/da Hombres 17-250 mg/g Mujeres 25-355 mg/g 30-300 mg/g 30-299 mg/g Macroalbuminuria > 30 mg/dl > 300 mg/da Hombres > 250 mg/g Mujeres > 355 mg/g > 300 mg/g > 300 mg/g

 ALGORITMO

Tira reactiva muestra proteinuria

Cuanticar proteinuria (orina de 24 horas o cociente protenas/ creatinina en muestra aislada) Negativa Positiva

Proteinuria ortosttica o transitoria (ebre, ejercicio, embarazo, convulsiones, infecciones, insuciencia cardaca, frmacos, etc.)?

NO Pruebas de funcin renal, hemograma, bioqumica, examen fsico, anamnesis, estudio del complemento, inmunoglobulinas, serologas virales, autoanticuerpos, ecografa. Valorar biopsia renal

Proteinuria superior a 3,5 g/24 horas y/o alteraciones en el sedimento y/o datos de enfermedad sistmica

Proteinuria inferior a 2 g/24 horas, sin alteraciones del sedimento, datos de disfuncin tubular

Discordancia tira reactivacuanticacin de protenas, clnica compatible

PROTEINURIA GLOMERULAR: Glomerulonefritis primaria: cambios mnimos, proliferativa mesangial, focal y segmentaria, membranosa, membranoproliferativa, brilar, extracapilar Glomerulonefritis secundaria: txicos (mercurio, sales de oro, penicilamina, captopril, litio, antiinamatorios no esteroideos, etc.), alrgenos, infecciones, neoplasias, enfermedad sistmica (lupus, prpura de SchnleinHenoch, amiloidosis), familiar (Fabry, Alport), otras (rechazo, nefropata por reujo)

PROTEINURIA TUBULAR: Toxinas: - Endgenas: cadenas ligeras, lisozima - Exgenas: mercurio, plomo, cadmio Patologa tubulointersticial: lupus, nefritis intersticial aguda inmunoalrgica, pielonefritis aguda bacteriana, uropata obstructiva, nefritis intersticial crnica, sndrome de Fanconi

PROTEINURIA POR SOBREPRODUCCIN: Mieloma, enfermedad de cadenas ligeras, amiloidosis, hemoglobinuria, mioglobinuria

 VALORACIN

Valoracin del paciente con sndrome nefrtico: diagnstico diferencial

Seccin de Nefrologa. Hospital General de Ciudad Real.

M. Dolores Snchez de la Nieta Garca Dr. Francisco Rivera Hernndez

La alteracin morfolgica o funcional de la barrera de filtracin glomerular conlleva un aumento de la permeabilidad a las protenas plasmticas, lo que da lugar a proteinuria. Se define el sndrome nefrtico cuando la proteinuria es superior a 3,5 g/24 horas/1,73 m2 superficie corporal (sc) en adultos (o 40 mg/h/m2 sc en nios) y la albmina srica es inferior a 3 g/dl. La presencia de edemas e hiperlipemia mixta es muy comn, pero no indispensable, para el diagnstico. Por otro lado, no todas las proteinurias superiores a las cifras indicadas ocasionan un sndrome nefrtico. Para considerar este sndrome es necesario que las protenas estn compuestas mayoritariamente por albmina y que se acompae de hipoalbuminemia. As, las proteinurias tubulares no ocasionan este sndrome, como ocurre en las nefropatas por hiperfiltracin (obesidad, disminucin de la masa renal funcionante, nefropata de reflujo) y en el mieloma. Tambin, ante la presencia de proteinuria, hay que investigar su composicin y repercusin sobre la albmina srica. Una vez diagnosticado el sndrome nefrtico, se debe valorar la indicacin de biopsia renal e iniciar tratamiento general, y ms tarde medidas especficas segn la enfermedad que lo origina. La biopsia renal est indicada en el estudio del sndrome nefrtico, excepto en nios menores de 15 aos, donde la causa ms frecuente es la nefropata de cambios mnimos corticosensible. En los adultos, la causa ms frecuente es la nefropata diabtica, que no suele ser tampoco biopsiada, ya que el contexto clnico suele ser suficiente para su diagnstico. En el resto de las enfermedades renales que originan sndrome nefrtico hay que recurrir a la biopsia renal para establecer la causa, adelantar el pronstico y ayudar al tratamiento. ste se debe clasificar en dos apartados: a) sintomtico, para evitar las complicaciones del sndrome nefrtico (edemas, hiperlipemia, hipercoagulabilidad, tendencia a infecciones) y b) ajustado a cada entidad histopatolgica. En la mayora de ellos se utilizan esteroides o inmunosupresores, con distintas pautas y de forma individualizada, segn las caractersticas de cada paciente.

 ALGORITMO

proteinuria (> 3,5 g/24 horas/1,73 m2 en adultos o 40 mg/h/m2 en nios) e hipoalbuminemia

Descartar proteinuria tubular (rara vez llega a rango nefrtico) Toxinas: Endgenas (cadenas ligeras, etc.) Exgenas (mercurio, plomo, etc.) Enfermedad tbulo intersticial

Descartar proteinuria por Diabetes mellitus sobreproduccin (mieloma, enfermedad de cadenas ligeras, Fondo de ojo sin Fondo de ojo con amiloidosis, etc.) retinopata: patologa retinopata: nefropata Tira reactiva negativa y glomerular asociada diabtica cuanticacin positiva NO

NO SNDROME NEFRTICO (proteinuria glomerular)

> 15 aos: biopsia renal

< 15 AOS: no biopsia renal Asumir GN cambios mnimos Inicio de corticoides Si resistencia a corticoides o recidivas frecuentes: biopsia renal

Enfermedad glomerular primaria: GN cambios mnimos*, ** GN membranosa** GN focal y segmentaria** GN membrano-proliferativa GN mesangial

Secundario: Enfermedades sistmicas (LES, etc.) Metablicas (diabetes**, etc.) Infecciosas Tumorales (slidos, linfomas, leucemias) Frmacos

Tratamiento del sndrome nefrtico Tratamiento general (IECA/ARA II, control de la TA, hipolipemiantes, restriccin moderada de protenas y reduccin de peso) Tratamiento con corticoides inmunosupresin si procede (segn patrn histolgico)

Tratamiento del sndrome nefrtico Tratamiento general (IECA/ARA II, control de la TA, hipolipemiantes, restriccin moderada de protenas y reduccin de peso) Tratamiento etiolgico Tratamiento con corticoides inmunosupresin si procede (segn patrn histolgico)

* Causas ms frecuentes en nios. ** Causas ms frecuentes en adultos. ARA II: antagonista de los receptores de angiotensina II; GN: glomerulonefritis; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; LES: lupus eritematoso sistmico. 7

 VALORACIN

Valoracin del paciente con sndrome nefrtico: tratamiento

M. Dolores Snchez de la Nieta Garca Dr. Francisco Rivera Hernndez

Seccin de Nefrologa. Hospital General de Ciudad Real.

El tratamiento sintomtico pretende evitar las complicaciones comunes al sndrome nefrtico derivadas de la proteinuria masiva y la hipoalbuminemia. A continuacin se resumen las medidas generales. El tratamiento especfico depende en la mayora de las ocasiones del sustrato histopatolgico. El edema es el signo clnico ms llamativo, cuyos mecanismos no estn del todo aclarados, si bien predomina la retencin de agua y sal independientemente de la volemia. Su tratamiento consiste en reposo relativo, restriccin de sodio de la dieta y diurticos. La resistencia a los diurticos es frecuente en el sndrome nefrtico. De entrada, se administran por va oral (1-2 veces al da) por su efecto ms prolongado comparado con la va parenteral. Sin embargo, la absorcin intestinal puede ser incierta por el edema de pared intestinal. Se pueden asociar diurticos tiazdicos, de asa y distales, y modificar la dosis segn la respuesta de diuresis y peso. En caso de edema resistente, la albmina intravenosa puede ser eficaz. En ocasiones hay que recurrir a la ultrafiltracin con mquina de dilisis con objeto de reducir los edemas. El tratamiento con bloqueadores del sistema renina-angiotensina (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o antagonistas de los receptores de angiotensina II) tiene un efecto doble: antihipertensivo y antiproteinrico, posiblemente por mecanismos independientes, pero pueden provocar cierto deterioro renal inicial e hiperpotasemia. Respecto a la dieta, la ingesta calrica debe garantizar una adecuada sntesis heptica de protenas y se ha de evitar tanto la restriccin de protenas como la dieta hiperproteica. El tratamiento de la hiperlipemia se basa en la restriccin de grasas en la dieta y estatinas. La trombosis de vena renal y los fenmenos tromboemblicos constituyen una de las complicaciones ms graves del sndrome nefrtico y requieren profilaxis con antiagregacin o anticoagulacin. Esta ltima est especialmente indicada en casos de hipoalbuminemia grave (inferior a 2 g/dl) o bien cuando la proteinuria es superior a 10 g/24 h o existe obesidad, necesidad de ciruga, inmovilizacin, insuficiencia cardaca o dficit importante de antitrombina III. Se deben evitar las infecciones y, si aparecen, tratarlas precozmente teniendo en cuenta la predisposicin a las infecciones por cocos grampositivos. Finalmente, es recomendable administrar calcio y vitamina D y, en ocasiones, suplementos vitamnicos del grupo B. Una vez remitido el sndrome nefrtico, se deben suspender estas medidas y valorar la necesidad de los bloqueantes del sistema renina-angiotensina para evitar la proteinuria residual.

 ALGORITMO

TRATAMIENTO DEL SNDROME NEFRTICO

Tratamiento de la enfermedad subyacente

Criterios de ingreso: Estudio ms detallado y rpido Evitar complicaciones del sndrome nefrtico Preparacin para biopsia renal Resistencia a tratamiento domiciliario

Hipertensin IECA o ARA II (mantener TA < 125/75 mmHg) Edema: Restriccin de sal 1,5-2 g/24 horas Si anasarca: reposo decbito o sedentacin con piernas elevadas Diurticos de asa va oral, aumento progresivo hasta dosis altas

TRATAMIENTO GENERAL

Hiperlipemia Dieta Estatinas

Asociar tiazidas de asa y distales

Proteinuria Dieta normo-calrica (35 kcal/kg/24 horas) y normo-proteica IECA y/o ARA II

Diurticos de asa intravenosos en bolos o en perfusin

Albmina intravenosa con diurticos: si anasarca con hipoalbuminemia < 2 g/dl

Anticoagulacin: Trombosis venosa o arterial TEP Albmina 2-2,5 g/dl con uno o ms de: - Proteinuria > 10 g/24 horas - IMC > 35 kg/m2 - Historia familiar de tromboembolismo con predisposicin gentica - Ciruga reciente abdominal u ortopdica - Inmovilizacin prolongada - IC clase III o IV

Ultraltracin

Asociar antiagregacin

ARA II: antagonista de los receptores de angiotensina II; IC: insuciencia cardaca; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; IMC: ndice de masa corporal; TA: tensin arterial; TEP: tromboembolismo pulmonar. 9

 VALORACIN

Valoracin del paciente con sndrome nefrtico agudo

Dra. Elisa Pereira Prez Dr. Francisco Rivera Hernndez

Seccin de Nefrologa. Hospital General de Ciudad Real.

El sndrome nefrtico agudo consiste en la aparicin brusca, por inflamacin glomerular, de hematuria, oliguria, proteinuria, edema, deterioro de la funcin renal en grado variable e hipertensin arterial. Hay formas incompletas, pero la presencia de hematuria, oliguria e hipertensin son imprescindibles para el diagnstico. Se debe a la inflamacin aguda del ovillo glomerular tras el depsito de complejos inmunes y la liberacin de mediadores inflamatorios. Un 30-50% de los pacientes presenta hematuria macrscopica con datos de hemorragia glomerular, como son el color pardo, la ausencia de cogulos y la presencia de cilindros hemticos en el sedimento urinario. La hipertensin suele ser moderada. Se acompaa de edemas en los prpados y los miembros inferiores y ocasionalmente insuficiencia cardaca congestiva. La proteinuria suele ser inferior a 2 g/24 horas y excepcionalmente es de rango nefrtico. Algunos casos pueden ser subclnicos o incompletos, especialmente en personas mayores, donde predominan las complicaciones de la retencin hidrosalina (edemas, insuficiencia cardaca). Las causas ms frecuentes de sndrome nefrtico agudo son: glomerulonefritis posinfecciosa, vasculitis, glomerulonefritis membranoproliferativa, nefropata lpica, glomerulonefritis rpidamente progresiva o nefropata IgA idioptica o asociada a prpura de Schnlein-Henoch. La glomerulonefritis posinfecciosa aparece tpicamente tras una infeccin faringoamigdalar o algunas semanas ms si se trata de una infeccin cutnea. Recientemente se estn describiendo casos aparecidos tras otras infecciones por estafilococo o como complicacin de una septicemia. El diagnstico se basa en una buena historia clnica que recoja los antecedentes de infecciones pasadas y los signos y sntomas de sndrome nefrtico. Puede existir hipocomplementemia y ttulos elevados de anticuerpos antiestreptolisina. La biopsia est indicada en casos de duda en el diagnstico, en caso de deterioro de la funcin renal de manera progresiva, si existe sospecha de causa glomerular o no se encuentra causa secundaria que lo provoque. El tratamiento consiste fundamentalmente en la erradicacin de la infeccin subyacente. Es muy importante el tratamiento de la retencin hidrosalina con dieta sin sal, diurticos o ultrafiltracin en caso de insuficiencia cardaca o anasarca refractaria. La hipertensin tambin debe ser tratada, adems, con frmacos bloqueantes del sistema renina-angiotensina. En ocasiones, la uremia puede alcanzar cifras de gravedad. La presencia de hiperpotasemia o insuficiencia cardaca requiere tratamiento con dilisis. El tratamiento con esteroides slo est indicado en casos de insuficiencia renal grave, y si en la biopsia hay proliferacin extracapilar en ms del 50% de los ovillos, se debe tratar como las glomerulonefritis rpidamente progresivas.

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 ALGORITMO
SNDROME NEFRTICO AGUDO Hematuria Oliguria Hipertensin arterial Edemas Deterioro funcin renal

Glomerulonefritis posinfecciosa Nefropata IgA idioptica Glomerulonefritis rpidamente progresiva Nefropata lpica Vasculitis

Diagnstico

Historia clnica

Analtica

Biopsia renal Dudas diagnsticas Deterioro renal progresivo No causas secundarias Sospecha causa glomerular

Tratamiento

Hipocomplementemia Elevacin anticuerpos antiestreptolisina Deterioro funcin renal Sedimento orina: - Proteinuria - Hematuria - Cilindros hemticos

Erradicar infeccin: Antibiticos Antivirales

Retencin hidrosalina

Hipertensin arterial

Hemodilisis

Corticoides

Dieta sin sal Diurticos

Diurticos Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/ antagonistas de los receptores de la angiotensina II

Uremia grave Hiperpotasemia grave Insuciencia cardaca refractaria

Biopsia: proliferacin extracapilar Insuciencia renal grave

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 VALORACIN

Valoracin del paciente con glomerulonefritis rpidamente progresiva

Seccin de Nefrologa. Hospital General de Ciudad Real.

Dra. Sara Anaya Fernndez Dr. Francisco Rivera Hernndez

El trmino glomerulonefritis rpidamente progresiva (GNRP) es un concepto clnico que define el deterioro rpido de la funcin renal (en das o semanas), con alteraciones urinarias compatibles con dao glomerular (proteinuria, cilindruria, hematuria), asociado a la presencia de semilunas (formaciones circulares celulares extracapilares que desplazan y ocupan las estructuras normales del ovillo glomerular) en ms del 50% de los glomrulos no esclerosados. Esta proliferacin extracapilar (formada por clulas epiteliales de la cpsula de Bowman y monocitos) aparece en muchas enfermedades renales, tanto primarias como secundarias. Por tanto, se clasifican en: Tipo 1: mediada por anticuerpos antimembrana basal glomerular (MBG). En la inmunofluorescencia hay depsitos lineales de inmunoglobulinas, principalmente IgG, a lo largo de la MBG. Cuando se asocia a hemorragia pulmonar, se trata de enfermedad de Goodpasture. Tipo 2: mediada por depsito de inmunocomplejos circulantes. La inmunofluorescencia muestra depsitos granulares de inmunoglobulinas y complemento. Se asocia con nefritis lpica, posinfecciosa, membranoproliferativa y otras. Tipo 3 o pauciinmune: se asocia la presencia de anticuerpos anticitoplasma de los neutrfilos (ANCA), la inmunofluorescencia es negativa y se consideran formas de vasculitis sistmicas o bien limitadas al rin. Tipo 4: es una mezcla de la tipo 1 (anticuerpos anti-MBG, depsitos lineales) y tipo 3 (ANCA, inmunofluorescencia negativa). Idioptica: cuando estamos ante una tipo 2 en la que no identificamos la causa o una tipo 3 con ANCA negativos. Los datos clnicos, los resultados de laboratorio y los hallazgos histopatolgicos (microscopio ptico, inmunofluorescencia y microscopio electrnico) son imprescindibles para determinar el tipo. El cuadro clnico es muy variado, segn el tipo: hemorragia pulmonar (hemoptisis, anemia e infiltrados pulmonares bilaterales), lesiones cutneas y otras, segn la enfermedad subyacente. Es fundamental el diagnstico y tratamiento precoz; sin tratamiento, el 85% de los casos lleva a insuficiencia renal irreversible. El diagnstico de sospecha se establece ante un fracaso renal agudo-subagudo, datos de afectacin glomerular y riones de tamao conservado, tras descartar otras causas de fracaso renal (obstruccin, frmacos, mieloma). Es imprescindible el estudio serolgico mediante la determinacin de anticuerpos anti-MBG, anti-ADN, ANA, complemento, inmunoglobulinas, complemento, crioglobulinas, ASLO y ANCA. El diagnstico definitivo se establece con biopsia renal, que debe hacerse de manera urgente cuando la situacin clnica lo permita. El tratamiento debe empezar incluso antes de conocer la histologa si la sospecha diagnstica es elevada, para evitar la evolucin hacia la fibrosis glomerular irreversible. El tratamiento consiste en: a) induccin de remisin con esteroides (3-5 bolos intravenosos de 500-1.000 mg de 6-metilprednisolona y prednisona oral 1 mg/kg/da) y ciclofosfamida (bolos intravenosos de 0,5-0,75 g/m2/mes u oral 1-3 mg/kg/da). El tratamiento con plasmafresis est indicado en casos de GNRP tipo 1, si existe hemorragia pulmonar o en la GNRP tipo 3 con afectacin renal grave, y b) mantenimiento, mediante esteroides en dosis decrecientes, azatioprina o micofenolato.

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 ALGORITMO
Fracaso renal agudo-subagudo Proteinuria, hematuria, cilindros urinarios Riones de tamao normal Con/sin afectacin de otros rganos Anamnesis Exploracin fsica Exploraciones complementarias: hemograma, bioqumica, orina, ANCA, anti-MBG, complemento, Ig, radiografa de trax, otras (crioglobulinas, ANA, anti-ADN, ASLO, marcadores tumorales, pruebas de imagen, citologas, broncoscopia)

Descartar

Biopsia renal

NTA Glomerulonefritis aguda sin proliferacin extracapilar Nefritis intersticial aguda inmunoalrgica SHU Ateroembolia Rin de mieloma Hipertensin acelerada Corticoides (bolos intravenosos y oral) Induccin: continuar corticoides, ciclofosfamida, valorar plasmafresis. Mantenimiento: azatioprina o micofenolato, valorar dosis bajas de corticoides

Semilunas en > 50% de glomrulos

Glomerulonefritis extracapilar

Anti-MBG Depsitos lineales de IgG Todas las semilunas en el mismo estadio evolutivo

Depsitos granulares de Ig y complemento Puede haber proliferacin mesangial, endocapilar, depsitos subendoteliales y subepiteliales

Inmunouorescencia negativa Semilunas en distinto estadio evolutivo, con necrosis brinoide Vasculitis Granulomas necrotizantes (granulomatosis de Wegener) Eosinlos (Churg-Strauss)

Anti-MBG y ANCA Inmunouorescencia negativa o depsitos lineales

GNRP tipo 1: Sin hemorragia pulmonar Enfermedad de Goodpasture Asociada a nefropata membranosa De novo en trasplante renal

GNRP tipo 2: Asociada a infecciones Aadida a otras glomerulopatas primarias: membranoproliferativa, IgA, brilar Asociada a enfermedades sistmicas: lupus, prpura de Schnlein-Henoch, artritis reumatoide, vasculitis, crioglubulinemia mixta tipo 1, tumores slidos, linfoma, hipertensin arterial acelerada, sndrome de Alport Causa no identicada

ANCA +

GNRP tipo 4

GNRP idioptica

GNRP tipo 3: Panarteritis nodosa Sndrome Churg-Strauss Granulomatosis de Wegener

ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrlos; GNRP: glomerulonefritis rpidamente progresiva; Ig: inmunoglobulina; MBG: membrana basal glomerular ; SHU: sndrome hemoltico urmico. 13

 VALORACIN

Valoracin del paciente con sndrome pulmn-rin

Seccin de Nefrologa. Hospital General de Ciudad Real.

Dra. Sara Anaya Fernndez Dr. Francisco Rivera Hernndez

Hablamos de sndrome pulmn-rin cuando hay hemorragia alveolar difusa y glomerulonefritis aguda. La afectacin simultnea o correlativa del rin y el pulmn aparece en mltiples situaciones clnicas, que pueden ser de causa no inmune (edema pulmonar, insuficiencia cardaca, neumona, infecciones oportunistas o virales, fracaso multiorgnico, intoxicaciones, tromboembolismo pulmonar) o inmunes (enfermedad de Goodpasture, granulomatosis de Wegener, vasculitis limitada al rin, lupus sistmico, Churg-Strauss, frmacos). A continuacin nos referiremos a esta segunda posibilidad, si bien antes de su tratamiento se deben considerar todas las posibilidades no inmunes. El sndrome pulmn-rin es un cuadro clnico grave, con mal pronstico, y que requiere un tratamiento precoz para evitar complicaciones. Conlleva una mortalidad del 10-50%. Pueden aparecer sntomas sistmicos (fiebre, astenia, anorexia, prdida de peso) y de afectacin de otros rganos segn la enfermedad de base (lceras orales, afectacin articular, lesiones cutneas, serositis, clnica digestiva). La hemorragia alveolar difusa se manifiesta con esputos hemorrgicos de distinta intensidad, que pueden ser masivos y suponer riesgo de shock hipovolmico o insuficiencia respiratoria grave. Se acompaa de anemia, disnea e hipoxemia. En la radiografa encontramos un patrn algodonoso difuso bilateral. En ocasiones los sntomas son confusos y no siempre se observa la hemoptisis, por lo que la sospecha clnica es fundamental en un paciente con anemizacin progresiva y hallazgos radiolgicos compatibles. En casos dudosos es de utilidad la realizacin de una broncoscopia, que mostrar abundantes macrfagos cargados de hemosiderina en el lavado bronco-alveolar si es una hemorragia reciente. El test de difusin con monxido de carbono tambin puede ser de utilidad y mostrar un aumento de la difusin. La afectacin renal aparece en forma de glomerulonefritis aguda, que puede manifestarse como hematuria, glomerulonefritis rpidamente progresiva, sndrome nefrtico y fracaso renal agudo grave. En la orina hay proteinuria en cantidad variable, hematuria y cilindros hemticos, leucocitarios o granulares. La biopsia renal confirmar el diagnstico, al encontrar hallazgos que varan segn la enfermedad de base: semilunas, depsitos lineales, granulares o ausencia de depsitos, granulomas necrotizantes, vasculitis. El diagnstico se basa en la clnica, datos serolgicos, de laboratorio y, de forma definitiva, en los hallazgos histolgicos. Adems de las pruebas bsicas (hemograma, bioqumica, orina, coagulacin, radiografa de trax, gasometra arterial), se debe realizar determinacin de ANA, anti-ADN, anticuerpos anticitoplasma de los neutrfilos, antimembrana basal glomerular, anticardiolipina, anticoagulante ldico, crioglobulinas, ASLO, factor reumatoide, serologa viral, complemento, inmunoglobulinas y otras pruebas ms especficas segn la sospecha diagnstica. En pacientes graves no siempre es posible realizar una biopsia o sta debe posponerse hasta estabilizarlos, si bien esto no ha de retrasar el tratamiento. Ante un paciente con afectacin de ambos rganos, y una vez descartadas las causas no inmunolgicas, el tratamiento debe ser precoz y se basa en: a) tratamiento de soporte, tanto ventilatorio como sustitucin de la funcin renal con dilisis, b) inmunosupresores segn la patologa de base, y c) plasmafresis con reposicin de 1-1,5 volmenes plasmticos de forma diaria hasta la resolucin del episodio.

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 ALGORITMO

AFECTACIN RENAL Fracaso renal agudo Proteinuria Hematuria Cilindros urinarios

AFECTACIN PULMONAR Disnea Anemia Hipoxemia Hemoptisis Fiebre-febrcula Tos Inltrados radiolgicos algodonosos bilaterales

Descartar: infecciones pulmonares, neoplasia, fstulas bronquiales, distress respiratorio y fracaso renal en paciente con fallo multiorgnico, edema agudo de pulmn, tromboembolismo pulmonar, fracaso renal agudo e hipervolemia, intoxicaciones, etc.

Soporte ventilatorio/ hemodinmico, tratamiento renal sustitutivo si precisa, transfusiones, correccin de la coagulacin, monitorizacin estrecha, valorar unidad de cuidados intensivos Inmunosupresores (corticoides y ciclofosfamida) Plasmafresis (reponer con plasma fresco mientras haya hemorragia o coagulopata)

SNDROME PULMN-RIN

TRATAMIENTO

Biopsia renal

Autoanticuerpos Complemento Inmunoglobulinas

Vasculitis sistmica ANCA positivo: granulomatosis de Wegener, PAN-m, sndrome de Churg-Strauss, sndrome pulmn-rin ANCA positivo idioptico Asociado a anti-MBG: sndrome de Goodpasture Enfermedades autoinmunes sistmicas: lupus, esclerosis sistmica, artritis reumatoide, enfermedad mixta del tejido conectivo, polimiositis Vasculitis sistmica ANCA negativo: prpura de Schnlein-Henoch, crioglobulinemia mixta, enfermedad de Behcet Vasculitis ANCA positivos por drogas: propiltiouracilo, D-penicilamina, hidralazina, alopurinol, sulfasalazina, carbimazol, fenitona Asociado con Ac-MBG y ANCA (glomerulonefritis rpidamente progresiva tipo IV)

ANCA: anticuerpos anticitoplasma de los neutrlos; MBG: membrana basal glomerular.

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 VALORACIN

Valoracin del paciente con sndrome hemoltico-urmico/prpura trombocitopnica trombtica

Dra. M. Dolores Snchez de la Nieta Garca Dr. Francisco Rivera Hernndez

Seccin de Nefrologa. Hospital General de Ciudad Real.

El sndrome hemoltico urmico (SHU) se define por: a) anemia hemoltica microangioptica, b) trombopenia no autoinmune y c) insuficiencia renal aguda o subaguda. La lesin histolgica subyacente es la microangiopata trombtica, caracterizada por lesin endotelial y trombos plaquetarios en la microcirculacin. Cuando hay manifestaciones neurolgicas se denomina prpura trombtica trombocitopnica, cuyas caractersticas clnicas y fisiopatolgicas son similares. Este sndrome puede aparecer en mltiples entidades. La clasificacin inicial se debe hacer en dos grupos: a) SHU tpico, aparecido tras una diarrea donde la infeccin por Escherichia coli (productor de Shigatoxina) es constante, y b) SHU atpico, donde no hay diarrea y es expresin de un dao endotelial difuso. En este ltimo grupo hay que considerar un amplio grupo de enfermedades: vasculitis sistmicas, hipertensin acelerada, sndrome antifosfolpido, crisis esclerodrmica, frmacos (ciclosporina), fracaso posparto, carcinomatosis y nefropata de rechazo de injerto renal. Ambos grupos tienen en comn alteraciones en el complemento, pero su evolucin, pronstico y tratamiento son diferentes. El diagnstico debe sospecharse ante un cuadro sistmico de diarrea o vmitos, palidez, fiebre y disminucin de la diuresis. En los datos de laboratorio destaca: anemia con esquistocitos en frotis sanguneo (por fragmentacin mecnica de los glbulos rojos), elevacin de LDH y de la bilirrubina, descenso de la haptoglobina, test de Coombs negativo, plaquetopenia, aumento de la urea y de la creatinina, y alteraciones urinarias como hematuria, cilindruria y proteinuria. Ante un SHU se debe iniciar un tratamiento inmediato de soporte y clasificar en su variante tpica o atpica, dado que el pronstico y tratamiento son diferentes. El tratamiento de soporte en ambas entidades consiste en el control de la tensin arterial, transfusiones y dilisis en caso de fracaso renal establecido. En el caso de SHU tpico, adems del tratamiento antibitico, la plasmafresis est indicada en los casos con sintomatologa neurolgica importante o persistencia de la enfermedad. En el SHU atpico, la plasmafresis se debe realizar de manera inmediata y hasta la normalizacin de las plaquetas y el control de la hemlisis. El uso de esteroides o rituximab en ocasiones puede ser eficaz. La infusin de plasma fresco puede ser eficaz si no se puede hacer plasmafresis de manera inmediata.

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 ALGORITMO

SNDROME HEMOLTICO URMICO/ PRPURA TROMBOCITOPNICA TROMBTICA

SOSPECHA CLNICA Diarrea y vmitos Palidez Prpura Anuria Signos neurolgicos

DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Vasculitis Hipertensin arterial acelerada Sndrome antifosfolpido catastrco Crisis renal esclerodrmica Fracaso posparto Drogas, virus de la inmunodeciencia humana Malignidad diseminada

SIGNOS DE LABORATORIO Anemia hemoltica - Elevacin LDH - Elevacin bilirrubina - Descenso haptoglobina - Esquistocitos en frotis Plaquetopenia Insuciencia renal Alteraciones urinarias

DUDAS BIOPSIA RENAL

S: Formas secundarias

Tratamiento de la enfermedad subyacente Considerar plasmafresis Pronstico dependiente de enfermedad subyacente

NO: SHU/PTT

Diarrea, fracaso renal agudo, signos neurolgicos leves o ausentes SHU asociado a Shigatoxina

No diarrea, signos neurolgicos

PTT, SHU asociado con anormalidades del complemento

Tratamiento de soporte (HD, HTA, transfusin, evitar antibiticos y agentes antimotilidad intestinal) Plasmafresis: en adultos con signos neurolgicos o en nios en anuria Generalmente buen pronstico

Tratamiento de soporte Plasmafresis en todos los casos Considerar esteroides Inmunosupresin (rituximab , ciclosporina) si respuesta pobre Peor pronstico

HD: hemodilisis; HTA: hipertensin arterial; LDH: lctico deshidrogenasa; PTT: prpura trombocitopnica trombtica; SHU: sndrome hemaltico urmico. 17

 VALORACIN

Valoracin del paciente tratado con plasmafresis

Dra. Sara Anaya Fernndez Dr. Francisco Rivera Hernndez

Seccin de Nefrologa. Hospital General de Ciudad Real.

La plasmafresis es una tcnica de depuracin extracorprea que consiste en el paso de la sangre del paciente a travs de un dispositivo (plasmafiltro) que separa el plasma del resto de los componentes sanguneos. El plasma es desechado y se repone con una solucin coloide o combinacin de cristaloide-coloide. El objetivo es eliminar de forma rpida sustancias responsables de una enfermedad (anticuerpos, inmunocomplejos, paraprotenas, lipoprotenas u otras). Se emplea en mltiples patologas nefrolgicas y suele ser complementaria a otros tratamientos. Segn el grado de evidencia, se establecen cuatro categoras para las indicaciones de plasmafresis: I: es el tratamiento estndar y aceptable como primera opcin o como tratamiento adyuvante valioso. II: es un tratamiento aceptado, pero considerado de soporte o adyuvante de otros tratamientos. III: se sugiere un beneficio, pero la evidencia, eficacia, riesgo/beneficio o coste/beneficio es insuficiente. IV: ensayos controlados no han mostrado beneficio. Las patologas renales de categora I y II son: sndrome de Goodpasture, hialinosis focal y segmentaria postrasplante renal, sndrome hemoltico urmico (SHU), rechazo agudo humoral, glomerulonefritis rpidamente progresiva anticuerpos anticitoplasma de los neutrfilos-positiva grave o con hemorragia pulmonar, desensibilizacin pretrasplante de donante vivo, trasplante ABO incompatible, crioglobulinemia secundaria a VHC y rin de mieloma. Para la realizacin de la plasmafresis se debe disponer de un acceso vascular: vena o arteria perifrica, fstula arteriovenosa autloga o protsica, o catter venoso central. La eleccin depender de las caractersticas del paciente y la periodicidad prevista del tratamiento. Se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones a la hora de programar una sesin de plasmafresis: Determinar el volumen plasmtico del paciente. Establecer el volumen plasmtico que va a recambiarse, normalmente 1-1,4 veces el volumen plasmtico del paciente. Fijar el flujo sanguneo en 100-150 ml/min, flujo de extraccin plasmtico de 30-50 ml/min, y evitar que la presin transmembrana sea superior a 50 mmHg (provocara hemlisis). Decidir el lquido con el que reponer el plasma sustrado. La reposicin debe ser isovolumtrica, isoonctica y contendr albmina. Los lquidos ms empleados son albmina humana al 3,5% o 5% y plasma fresco congelado. El plasma es la solucin ms fisiolgica, pero su uso est limitado por el riesgo de reacciones anafilcticas, hipocalcemia, elevado coste y limitada disponibilidad. En general se emplea albmina, excepto en casos de SHU/prpura trombocitopnica trombtica o coagulopatas, en los que se empleara plasma. En ocasiones se utilizan mezclas de ambos lquidos. Si es preciso anticoagular el sistema, se emplea heparina sdica en dosis nica de 0,5-1 mg/kg o en dosis inicial de 40-60 UI/kg, seguida de perfusin de 1.000 UI/hora (manteniendo aTTP de 180-220 segundos) o a ritmo de 10 UI/kg/hora, parando 30 minutos antes de finalizar la sesin. Se determinarn la periodicidad y el nmero de sesiones que se deben realizar, as como el objetivo que se pretende con el tratamiento. Todo ello depender de la entidad que se est tratando. Las principales complicaciones son hipotensin, parestesias por hipocalcemia, calambres, urticaria, fiebre y prurito. Son ms frecuentes cuando se emplea plasma que cuando se usa albmina. Las complicaciones mortales aparecen en 5 de cada 10.000 tratamientos.

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 ALGORITMO

Hay indicacin de plasmafresis?

S Programar nmero y periodicidad de sesiones

Calcular VP: Si Hct normal: 40-45 ml/kg Si Hct < 40%: VP (ml) = peso (kg) x 70 x (1-[Hct/100])

Volumen plasmtico a tratar por sesin (1-1,4 VP) Acceso vascular Flujo de sangre 100-150 ml/min Flujo de extraccin 30-50 ml/min Mantener presin transmembrana < 50 Anticoagulacin del circuito

CATEGORA I: Sndrome de Goodpasture no dependiente de dilisis Recurrencia de hialinosis focal y segmentaria en trasplante renal SHU secundario a anticuerpos antifactor H Rechazo agudo mediado por anticuerpos CATEGORA II: Glomerulonefritis rpidamente progresiva asociada a anticuerpos anticitoplasma de los neutrlos dependiente de dilisis o con hemorragia pulmonar Desensibilizacin si Ac anti-HLA especco en donante vivo Trasplante renal ABO incompatible Crioglobulinemia secundaria a VHC Sndrome hemoltico urmico asociado a mutaciones de factores del complemento Rin de mieloma CATEGORA III: Glomeruloesclerosis focal y segmentaria Microangiopata trombtica postrasplante Glomerulonefritis rpidamente progresiva no dependiente de dilisis y sin hemorragia pulmonar Dermopata brosante nefrognica Desensibilizacin pretrasplante renal en pacientes hiper inmunizados y donante cadver CATEGORA IV: Nefropata lpica Sndrome hemoltico urmico asociado a diarrea

Lquido de reposicin (mismo volumen que el eliminado en la sesin) Plasma fresco congelado si SHU/PTT o coagulopata Precauciones: Tratamiento previo con antihistamnico si se prev tratamiento prolongado Si ha tenido reaccin analctica previa, tratar con 50 mg de prednisona 13, 7 y 1 hora antes y 50 mg de difenhidramina y 25 mg de efedrina 1 hora antes del tratamiento Administrar calcio durante la sesin y posteriormente segn controles (hipocalcemia por el citrato contenido en la preservacin del plasma)

Albmina Precauciones: Coagulopata por eliminacin de los factores de coagulacin durante la sesin; se recupera pasadas unas horas. Vigilar aparicin de complicaciones hemorrgicas Desciende un 25% la concentracin de potasio, reponer 4 mEq de potasio por cada litro de albmina

SHU: sndrome hemoltico urmico; PTT: prpura trombocitopnica trombtica; VP: volumen plasmtico.

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 VALORACIN

Valoracin del paciente con nefritis intersticial inmunoalergica

Dra. Elisa Pereira Prez Dr. Francisco Rivera Hernndez

Seccin de Nefrologa. Hospital General de Ciudad Real.

La nefritis intersticial consiste en la inflamacin aguda o crnica de los tbulos y del intersticio renal. Hay formas agudas y crnicas. En las primeras, predominan las formas inmunoalrgicas tras la exposicin a un frmaco, y las crnicas suelen ser debidas a enfermedades infecciosas, metablicas, txicas, inmunolgicas o neoplsicas. A continuacin, slo nos referiremos a las formas agudas. La nefritis intersticial aguda suele estar provocada por diversos frmacos, pero tambin se produce por infecciones o causas inmunes. En el caso de los frmacos, depende de la idiosincrasia del paciente, no de la dosis administrada. El momento en el que se produce es variable. Algunos frmacos que pueden desencadenarla son antibiticos como la ampicilina, cefalosporinas, quinolonas, antiinflamatorios no esteroideos y muchos otros. Es necesario saber el frmaco responsable para evitar nuevos episodios, pero en ocasiones es difcil encontrarlo. La clnica consta de una trada clsica, no siempre presente, con fiebre, erupcin cutnea tipo exantema y eosinofilia. Adems puede acompaarse de artralgias, lumbalgia y adenopatas. Todos los casos se acompaan de deterioro de la funcin renal. El diagnstico se basa en la sospecha clnica, una anamnesis detallada, importante para seguir la secuencia cronolgica en caso de ser por frmacos. Puede aparecer proteinuria < 1 g/24 horas, pero puede alcanzar rango nefrtico si est provocada por antiinflamatorios no esteroideos. En el sedimento suelen aparecer leucocitos, hemates y cilindros leucocitarios. Ocasionalmente se acompaa de eosinofiluria, si bien son necesarias tinciones especficas del sedimento para su deteccin, como la tincin de Wright o de Hansel. En cualquier caso, hay que hacer el diagnstico diferencial con la glomerulonefritis aguda, las glomerulonefritis rpidamente progresivas y las vasculitis con afectacin renal. La biopsia renal se utiliza en caso de dudas con el diagnstico, deterioro progresivo de la funcin renal o ausencia de mejora tras la suspensin del frmaco. El tratamiento consiste en la retirada de los frmacos potencialmente causantes. Se recomienda el uso precoz de prednisona en dosis de 0,5-1 mg/kg durante dos o tres semanas, con disminucin gradual hasta dos o tres meses, con el fin de evitar la aparicin de fibrosis intersticial irreversible.

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 ALGORITMO
Nefritis intersticial inmunoalrgica Frmacos Autoinmunidad Infeccciones Otras

Crnicas

Agudas Fiebre Erupcin cutnea Eosinolia Artralgias Lumbalgia Adenopatas Deterioro funcin renal Deterioro funcin renal Eosinolia Disfuncin tubular Proteinuria Eosinoluria Sedimento urinario: leucocitos, hemates, cilindros leucocitarios Anamnesis detallada Analtica Biopsia renal Diagnstico

Enfermedad renal crnica Poliuria Polidipsia Nicturia

Anamnesis detallada Diagnstico Ecografa renal: atroa Analtica Deterioro funcin renal Hiperparatiroidismo Piuria Proteinuria Hematuria Disfuncin tubular

Dudas diagnsticas Deterioro funcin renal progresivo No mejora tras tratamiento

Tratamiento

Retirar frmacos Tratamiento enfermedad de base Prednisona 0,5-1 mg/kg 2-3 semanas y pauta descendente

Tratamiento enfermedad de base Tratamiento Evitar nefrotxicos Tratamiento enfermedad renal crnica
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 VALORACIN

Valoracin del paciente con enfermedad ateroemblica

Dra. Elisa Pereira Prez Dr. Francisco Rivera Hernndez

Seccin de Nefrologa. Hospital General de Ciudad Real.

La enfermedad ateroemblica ocurre como consecuencia de la embolizacin distal de cristales de colesterol tras la ruptura de una placa aterosclertica desde un vaso principal, lo que origina la oclusin parcial o total de diferentes vasos pequeos, como en el rin, la retina, el cerebro, el pncreas, el msculo y la piel. Normalmente ocurre en pacientes con arterosclerosis generalizada tras una manipulacin de la aorta durante una arteriografa (es la causa ms frecuente), angioplastia, cateterismos o ciruga vascular. Tambin puede ocurrir espontneamente o tras el tratamiento con anticoagulantes o trombolticos. Es una enfermedad sistmica, con afectacin cutnea, neurolgica y fundamentalmente renal. En todos los casos hay atrofia isqumica, ya que los micrombolos producen inicialmente una oclusin incompleta y, ms tarde, una proliferacin de la ntima con estrechamiento de la luz. El deterioro de la funcin renal puede ser agudo o progresivo, con dolor de la fosa renal y hematuria. Se puede acompaar de signos de ateroembolismo extrarrenal como cianosis o lesiones gangrenosas en los pies con pulsos perifricos intactos, livedo reticularis en las extremidades inferiores, abdominalgia por isquemia intestinal o pancreatitis. El diagnstico se basa en la sospecha clnica por un deterioro de la funcin renal tras una manipulacin artica en pacientes arterosclerticos. Analticamente puede acompaarse de aumento de lactato deshidrogenasa con transaminasas relativamente normales, velocidad de sedimentacin globular elevada, eosinofilia, proteinuria no nefrtica por lo general, aunque tambin puede alcanzar el rango nefrtico y en ocasiones leucocituria. En los primeros das puede observarse eosinofiluria y durante la fase activa puede existir hipocomplementemia, lo que plantea el diagnstico con las nefritis intersticiales agudas, las glomerulonefritis posinfecciosas y las vasculitis. La biopsia cutnea es el procedimiento diagnstico de eleccin y la demostracin de micrombolos de colesterol en los vasos es suficiente para tener un diagnstico de certeza. Tambien existen lesiones tpicas en el fondo de ojo (placas de Hollenhorst). No obstante, la biopsia renal puede ser necesaria en caso de duda. En la medida de lo posible, se debe hacer profilaxis: evitar procedimientos invasivos intravasculares y, si son imprescindibles, limitar la manipulacin de catteres o guas intravasculares. Una vez que se ha producido, no existe un tratamiento especfico, est indicado suspender los anticoagulantes orales y el control estricto de los factores de riesgo cardiovascular mediante tratamiento de la tensin arterial, administracin de estatinas (que pueden estabilizar la placa de ateroma) y en ocasiones esteroides. Deben administrarse analgsicos contra el dolor y curas locales cutneas. En ocasiones se precisa dilisis. La mortalidad es elevada, en gran medida por la arteriosclerosis subyacente que tienen estos pacientes. Alrededor del 25% de los casos consigue una recuperacin parcial por resolucin de la necrosis tubular aguda y de las reas de isquemia por el desarrollo de circulacin colateral o hipertrofia de las nefronas no afectadas.

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 ALGORITMO

Enfermedad ateroemblica

Pacientes aterosclerticos Tras manipulacin artica - Arteriografa - Angioplastia - Cateterismo - Ciruga vascular Espontneamente Tras anticoagulacin o brinolticos

Antecedentes personales de riesgo

Deterioro de funcin renal Dolor fosa renal Abdominalgia Cianosis o gangrena en pies Livido reticularis

Deterioro funcin renal Aumento LDH Aumento VSG Hipocomplementemia Proteinuria Leucocituria Eosinoluria Concluyente

Sospecha clnica Analtica Biopsia cutnea Diagnstico

Suspender anticoagulantes Control factores de riesgo Estatinas Analgesia Esteroides: ocasionalmente

Tratamiento

LDH: Lactato deshidrogenasa; VSG: velocidad de sedimentacin globular.

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 VALORACIN

Valoracin del paciente con embolia o trombosis renal

Dra. Elisa Pereira Prez Dr. Francisco Rivera Hernndez

Seccin de Nefrologa. Hospital General de Ciudad Real.

La embolia de arteria renal puede ocurrir por un tromboembolismo originado en el corazn o la aorta, y la mayora de las veces sucede en pacientes con fibrilacin auricular, con aterosclerosis difusa, trombos en el ventrculo izquierdo, vegetaciones valvulares por endocarditis o ms raramente en tumores o en estados de hipercoagulabilidad. La clnica es muy variable y con frecuencia imprecisa, y se acompaa de dolor lumbar tipo clico nefrtico o abdominal, con cortejo vegetativo. Pueden presentar oligoanuria, deterioro agudo de la funcin renal y hematuria macroscpica. En ocasiones hay fiebre e hipertensin arterial. En la analtica se puede observar el deterioro de la funcin renal, aumento de lactato deshidrogenasa, hematuria en el sedimento y proteinuria ocasionalmente. Como prueba de imagen, en el escner con contraste se observa un defecto de perfusin, ya que la ecografa Doppler es mucho menos sensible. En ocasiones se necesitan estudios como la angio-tomografa o la angioresonancia para su confirmacin. El tratamiento mdico consiste en anticoagulacin con heparina, seguida de warfarina, junto con el control de la tensin arterial y el tratamiento del fracaso renal. Los tratamientos de reperfusin deben considerarse en los pacientes que todava no tengan signos de atrofia renal en las tcnicas de imagen. El tratamiento endovascular percutneo mediante tromblisis, trombectoma o angioplastia se reserva para pacientes con oclusin arterial aguda de reciente diagnstico y con gravedad del deterioro de la funcin renal, o para pacientes seleccionados con hipertensin arterial persistente, o en caso de estenosis de arteria renal bilateral. El tratamiento quirrgico se reserva para los casos con enfermedad artica y renal combinadas, ante fracasos de la endoprtesis o cuando es necesaria la nefrectoma. La trombosis de la arteria renal se produce la mayora de las veces en pacientes con arterosclerosis generalizada, aunque tambin se puede producir por enfermedad fibromuscular en pacientes. La clnica aparece generalmente de forma crnica, manifestada por deterioro de la funcin renal, hipertensin arterial y manifestaciones de la patologa aterosclertica en otros niveles. El diagnstico se basa en la sospecha clnica ante la presencia de factores de riesgo cardiovascular o diabetes y de deterioro de la funcin renal y proteinuria normalmente no nefrtica. Las tcnicas de imagen ms rentables son: eco-Doppler renal, angio-tomografa helicoidal o angio-resonancia. El tratamiento mdico consiste en el control de los factores de riesgo cardiovascular, mientras que el tratamiento revascularizador se reserva para pacientes con hipertensin de comienzo reciente, jvenes, con baja probabilidad de aterosclerosis o difcil control de las cifras tensionales a pesar del tratamiento, o en pacientes con prdida importante del parnquima renal por isquemia. La trombosis venosa suele aparecer como complicacin de deshidrataciones graves, infiltraciones neoplsicas y en situaciones de hipercoagulabilidad, como en el sndrome nefrtico grave. Se manifiesta por deterioro de la funcin renal, hematuria y aumento de la proteinuria. El diagnstico se basa en venografa selectiva, y el tratamiento, en la anticoagulacin sistmica.

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 ALGORITMO

Embolia renal

Mayores de 60 aos Fibrilacin auricular Aterosclerosis difusa Dolor fosa renal Abdominalgia Cortejo vegetativo Fiebre Oligoanuria Hipertensin arterial

Anamnesis

Deterioro funcin renal Aumento LDH Hematuria Proteinuria

Analtica Diagnstico Electrocardiograma: arritmias

Ecografa Doppler Escner con contraste Angio-resonancia Anticoagulacin Control de presin arterial (IECA, ARA II, calcioantagonista) Oclusin arterial aguda de reciente diagnstico Deterioro de funcin renal grave Hipertensin arterial persistente Estenosis de arteria renal bilateral

Tcnicas de imagen

Medicacin

Endovascular

Tratamiento

Enfermedad artica y renal combinadas Fracasos de la endoprtesis Nefrectoma necesaria

Ciruga

ARA II: antagonista de los receptores de angiotensina II; IECA: inhibidor de la enzina convertidora de angiotensina; LDH: Lactato deshidrogenasa. 25

 VALORACIN

Valoracin del paciente para biopsia renal: indicaciones

Dra. M. Dolores Snchez de la Nieta Garca Dr. Francisco Rivera Hernndez

Seccin de Nefrologa. Hospital General de Ciudad Real.

La biopsia renal es una tcnica invasiva, muchas veces imprescindible para el diagnstico de las enfermedades glomerulares, puesto que define el patrn histolgico. En la mayora de las ocasiones se hace mediante puncin percutnea, si bien en algunos casos es necesaria la obtencin de tejido renal mediante ciruga. A continuacin nos referiremos a la primera tcnica. Dado que se trata de una prueba invasiva, debemos plantear su realizacin una vez se hayan agotado los procedimientos no invasivos, tenga rentabilidad diagnstica, ayude a establecer el pronstico y contribuya a modificar el tratamiento. Las indicaciones de la biopsia renal cambian dependiendo de los mdicos, de los centros e, incluso, de las pocas. En cualquier caso, la indicacin se basa en el sndrome o sndromes clnicos predominantes y debe ser discutida en el servicio de forma individualizada en cada caso clnico. Sus principales indicaciones son: a) El sndrome nefrtico. b) Las glomerulonefritis rpidamente progresivas. c) El fracaso renal agudo de causa no filiada, descartada la necrosis tubular u obstruccin y ante la presencia de hematuria, cilindruria o proteinuria. No obstante, existen algunas excepciones en el caso del sndrome nefrtico: a) Primer brote de sndrome nefrtico idioptico infantil, dado que en ms del 90% de los casos hay una nefropata por cambios mnimos. b) Nefropata diabtica de evolucin tpica. c) Amiloidosis diagnosticada histolgicamente en aspirado de grasa subcutnea o en biopsia rectal. Por tanto, los casos con sndrome nefrtico corticorresistente o corticodependiente, as como los diabticos con enfermedad renal atpica son una indicacin clara de biopsia renal. Las indicaciones de biopsia renal en los casos de alteraciones urinarias asintomticas (hematuria aislada o asociada a proteinuria no nefrtica) son ms discutidas. En primer lugar, ante una proteinuria aislada hay que descartar otras enfermedades que no necesitan biopsia renal para el diagnstico: reflujo vesicoureteral, prdida de masa renal, obesidad, diabetes mellitus, hipertensin de evolucin larga y mieloma mltiple. En el caso de hematuria aislada, es imprescindible descartar la hematuria de origen urolgico, as como la hipercalciuria o la hiperuricosuria. En las enfermedades sistmicas como lupus sistmico o vasculitis, la aparicin de anomalas urinarias o deterioro renal son indicacin indiscutida de biopsia renal para diagnosticar la variante histolgica y programar un tratamiento inmunosupresor. Tambin se debe contemplar la realizacin de una biopsia renal en enfermedades familiares como el sndrome de Alport o la enfermedad de Fabry, para depurar el diagnstico y aclarar el pronstico. En el terreno del trasplante renal tambin hay indicacin de biopsia del rin trasplantado en caso de rechazo y evaluacin de recidiva o nefropata del injerto. Las contraindicaciones absolutas para hacer biopsia renal son: a) Falta de cooperacin del paciente. b) Ditesis hemorrgica o anticoagulacin del paciente. c) Hipertensin no controlada por el riesgo de sangrado. Las contraindicaciones relativas son: riones < 9 cm, quistes mltiples, tumor renal, hidronefrosis, infeccin urinaria activa, anormalidades anatmicas de los riones, rin nico, anemia, insuficiencia respiratoria y gestacin. En estos casos, en ocasiones hay que recurrir a la obtencin del tejido renal mediante lumbotoma o puncin venosa retrgrada.

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 ALGORITMO

Biopsia renal: Agotados procedimientos no invasivos Proporciona diagnstico de certeza Inuye en el tratamiento y el pronstico

Contraindicaciones

Indicaciones: Sndrome nefrtico idioptico (excepcin < 15 aos) Insuciencia renal aguda no liada Alteraciones urinarias persistentes Insuciencia renal crnica con necesidad de diagnstico Sndrome nefrtico atpico Hematuria macroscpica recidivante SN corticorresistente o corticodependiente Diabticos con enfermedad renal atpica

Paciente no colaborador Hipertensin arterial descontrolada (> 160/100 mmHg) Ditesis hemorrgica Rin nico o atroa renal Tumor renal Poliquistosis renal Hidronefrosis Infeccin urinaria activa Anemia importante o insuciencia respiratoria Anormalidades anatmicas Embarazo

Requisitos prebiopsia Suspender antiagregacin 1 semana antes Revertir anticoagulacin oral y suspender heparina el da previo Estudio coagulacin normal Plaquetas > 50.000 TA controlada Urocultivo estril Ecografa renal: tamao, forma y posicin Evitar estreimiento das previos Si CrP > 3 mg/dl: desmopresina intravenosa 1-2 horas antes de la biopsia (0,3 g/kg en 50 ml SF en 30 min con control de TA/10 min) Consentimiento informado

Mtodo de puncin: Anestesia local de la zona de puncin Localizacin del rin con ecografa Visualizacin en tiempo real de la progresin de las agujas en zona de puncin Utilizacin de pistola automtica con control ecogrco Obtencin de dos cilindros renales

Requisitos posbiopsia: Reposo 24 horas Control FC-TA/4-6 horas y coloracin diuresis Control ecogrco s: - Anemizacin - Dolor - Hematuria - Inestabilidad hemodinmica Reposo relativo 7-10 das. Evitar ejercicio intenso en 4 semanas Reintroduccin de antiagregacin en 1 semana Evitar estreimiento

CrP: creatinina plasmtica; TA: tensin arterial; FC: frecuencia cardaca; SN: sndrome nefrtico; SF: suero siolgico.

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 VALORACIN

Valoracin del paciente para biopsia renal: complicaciones

Dra. M. Dolores Snchez de la Nieta Garca Dr. Francisco Rivera Hernndez

Seccin de Nefrologa. Hospital General de Ciudad Real.

La biopsia renal percutnea es un procedimiento diagnstico muy til en el estudio de la patologa renal. No obstante, tiene complicaciones derivadas de la puncin y de la extraccin de tejido renal, la mayora de ellas derivadas del sangrado local. Es recomendable disponer de una va clnica o procedimiento acordado de antemano para evitar o tratar las complicaciones. stas, en general, aparecen ms frecuentemente en los pacientes de riesgo (ver algoritmo) y su prevalencia oscila entre un 2-6%. En la mayora de las ocasiones son leves y la mortalidad es muy baja, alrededor del 0,1%. Entre las complicaciones descritas se encuentran: 1) Dolor, en mayor o menor grado, segn la causa que lo origine: puede ser intrascendente o bien por obstruccin ureteral por cogulos en pacientes con hematuria franca o distensin de cpsula renal por un hematoma subcapsular. 2) Hematuria macroscpica, en un 3-18% de las biopsias: desaparece a las 6-12 horas de su realizacin, aunque a veces persiste ms tiempo, generalmente por una complicacin mayor, entre las que se encuentra la fstula arterio-venosa; sin embargo, la hematuria microscpica es un signo constante en el perodo posterior a la puncin y suele desaparecer sin consecuencias. 3) Hipotensin y anemizacin, por hematoma perirrenal, sangrado hacia va urinaria o fstula arterio-venosa. 4) Fiebre, por infeccin renal o perirrenal. 5) Complicaciones derivadas de la puncin accidental de otros rganos, como hgado, pncreas, bazo o intestino. 6) Hipertensin arterial, como consecuencia del denominado rin de Page por acmulo de sangre en la zona subcapsular del rin o tambin por fstula arterio-venosa. No obstante, la vigilancia y el tratamiento de las complicaciones de la biopsia renal requieren: reposo al menos de 24 horas tras la puncin, hidratacin abundante, vigilar la tensin, el pulso, la temperatura y la cantidad y el aspecto de la orina. Se debe solicitar hemograma de control a las 24 horas o antes en caso de hematuria grave o hipotensin. Ante cualquier complicacin es obligada la realizacin de una ecografa renal y, si es posible, de forma rutinaria a las 24 horas. En caso de hematuria franca, el tratamiento variar segn su causa y gravedad. El reposo absoluto y la hidratacin adecuada suelen ser suficientes. En casos extremos, es necesario un sondaje vesical y programar una transfusin si disminuye la hemoglobina. Si el sangrado ms o menos evidente es importante y tiene repercusin hemodinmica, hay que hacer arteriografa renal con fines diagnsticos y teraputicos. En el caso de sangrado activo, el tratamiento mediante embolizacin selectiva del vaso sangrante suele ser capaz de frenar la hemorragia. Afortunadamente, la nefrectoma es necesaria en casos excepcionales, cuando fracasan las medidas anteriores.

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 ALGORITMO

Dolor: Obstruccin ureteral por cogulos Distensin de la cpsula renal por hematoma subcapsular Valorar hemograma y ecografa Analgesia y control hemodinmico

Hematu ria macrosc pica: Desaparece entre las 6-72 horas Reposo, hidratacin Lavados vesicales si cogulos en vejiga Transfusin si precisa Si persiste > 3 das: valorar arteriografa selectiva y embolizacin

Complicaciones de la biopsia renal

Pacientes de riesgo: Mayores de 65 aos Riones < 10 cm Cortical adelgazada CrP > 3 mg/dl Hipertensin arterial de difcil control Poca colaboracin Virus de la inmunodeciencia humana por sangrado frecuente Rechazo de la transfusin

Hemat oma inmediat o o tardo: Subcapsular (rin de Page) o perirrenal o a vas urinarias Valorar transfusin Control analtico-ecogrco Evitar procedimientos inductores de bacteriemia o prolaxis antibitica en meses siguientes

Fstu la art erio-venosa Normalmente desaparece en meses Si hematuria, hipertensin arterial o IC de ujo alto: arteriografa y embolizacin

Fiebre: Infeccin de los tejidos blandos perirrenales Puncin iatrognica de otros rganos: hgado, pncreas, bazo, intestino
CrP: creatinina plasmtica; IC: insuciencia cardaca, SRA: sistema renina-angiotensina.

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 BIBLIOGRAFA

Bibliografa
Alczar R, Egido J. Sndrome nefrtico: siopatologa y tratamiento general. En: Hernando L, Aljama P, Arias M, Caramelo C, Egido J, Lamas S (eds.). Nefrologa clnica (3 ed.). Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2008. p. 172-5. Anaya S, Vozmediano C, Rivera F. Sndromes clnicos en nefrologa. En: Lorenzo V, Lpez-Gmez JM, de Francisco AL, Hernndez-Marrero D (eds.). Nefrologa al da (1 ed.). Badalona: Plus Medical; 2010. p. 3-22. Egido J, Rojas-Rivera J. Consideraciones generales y diagnstico del sndrome nefrtico. Medicine (Ed espaola) 2011;10(82):1184-5586. Glassock RJ. Hematuria and proteinuria. En: Greenberg A, Cheung AK, Falk RJ, Coman TM, Jennette JC (eds.). Primer on kidney diseases (4th ed.). Elsevier: Phyladelphia; 2005. p. 34-6. Lee RW, DCruz DP. Pulmonary renal vasculitis syndromes. Autoimmun Rev 2010;9(10):657-60. Nachman PH, Glassock RJ. Vascular, Glomerular and Interstitial Diseases. NephSAP 2010;9(3). Praga M, Gonzalez E. Acute interstitial nephritis. Kidney Int 2010;77(11):956-61. Rivera F. Biopsia renal. NefroPlus 2009;2(1):1-8. Robinson S, Nichols D, Macleod A, Duncan J. Acute renal artery embolism: a case report and brief literature review. Ann Vasc Surg 2008;22(1):145-7. Ruggenenti P, Cravedi P, Remuzzi A. Microangiopathies, including hemolitic-uremic syndrome. En: Flege J, Johnson RJ, Feehally J (eds.). Comprehensive clinical nephrology (4th ed.). St Louis, Missouri: Elsevier Mosby Saunders; 2010. p. 344-55. Scolari F, Ravani P, Gaggi R, Santostefano M, Rollino C, Stabellini N, et al. The Challenge of diagnosing atheroembolic renal disease: clinical features and prognostic factors. Circulation 2007;116(3):298-304. Somers MJ, Sharma A, Grant PE, Guimaraes AR, Schneeberger EE. Case records of the Massachusetts General Hospital. Case 23-2009. A 13-year-old boy with headache, nausea, seizures, and hypertension. N Eng J Med 2009;361(4):389-400. Szczepiorkowski ZM, Winters JL, Bandarenko N, Kim HC, Linenberger ML, Marques MB, et al. Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice--evidence-based approach from the Apheresis Applications Committee of the American Society for Apheresis. J Clin Apher 2010;25(3):83-177. Tam FW. Current pharmacotherapy for the treatment of crescentic glomerulonephritis. Expert Opin Investig Drugs 2006;15(11):1353-69. Toledo K, Prez MJ, Espinosa M, Gmez J, Lpez M, Redondo D, et al. Complicaciones asociadas a la biopsia renal percutnea. Experiencia en Espaa 50 aos despus. Nefrologia 2010;30(5):539-43. Montas R, Grcia S, Prez-Surribas A, Martnez-Castelao A, Bover J: Documento de consenso. Recomendaciones sobre la valoracin de la proteinuria en el diagnstico y seguimiento de la enfermedad renal crnica. Nefrologa 2011; 31:331-345.

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Bajo licencia de Daiichi Sankyo Europa GmbH. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Openvas 10 mg comprimidos recubiertos. Openvas 20 mg comprimidos recubiertos. Openvas 40 mg comprimidos recubiertos. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Olmesartn medoxomilo. Cada comprimido contiene 10 mg, 20 mg 40 mg de olmesartn medoxomilo. Excipientes: lactosa monohidrato (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Para consultar la lista completa de excipientes, ver seccin Lista de excipientes. FORMA FARMACUTICA. Comprimido recubierto. Openvas 10 y 20 mg comprimidos: comprimidos recubiertos, blancos, redondos, con la inscripcin C13 y C14 en un lado, respectivamente. Openvas 40 mg comprimidos: comprimidos recubiertos, blancos, ovalados, con la inscripcin C15 en un lado. DATOS CLNICOS. Indicaciones teraputicas. Tratamiento de la hipertensin esencial. Posologa y forma de administracin. Adultos. La dosis inicial recomendada de olmesartn medoxomilo es de 10 mg una vez al da. En pacientes en los que la presin arterial no se controle adecuadamente con la dosis anterior, se podr incrementar la dosis a 20 mg al da, como dosis ptima. Si se requiere una reduccin adicional de la presin arterial, la dosis de olmesartn medoxomilo se puede aumentar hasta un mximo de 40mg al da o puede aadirse hidroclorotiazida al tratamiento. El efecto antihipertensivo de olmesartn medoxomilo se evidencia a las 2 semanas de iniciar el tratamiento y alcanza su punto mximo aproximadamente a las 8 semanas. Esto se debe tener en cuenta si se plantea un cambio del rgimen de dosis en cualquier paciente. Con el fin de facilitar el cumplimiento teraputico, se recomienda tomar Openvas comprimidos aproximadamente a la misma hora cada da, con o sin alimentos, por ejemplo, a la hora del desayuno. Ancianos. En pacientes ancianos generalmente no se requiere un ajuste de la dosis (para recomendacin de dosis en pacientes con insuficiencia renal ver ms adelante). En aquellos casos en los que se requiera una titulacin hasta la dosis mxima de 40 mg al da, se debe monitorizar minuciosamente la presin arterial. Insuficiencia renal. La dosis mxima en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada (aclaramiento de creatinina de 20 - 60ml/min) es de 20mg de olmesartn medoxomilo una vez al da, dada la limitada experiencia con dosis superiores en este grupo de pacientes. No se recomienda el uso de olmesartn medoxomilo en pacientes con insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina < 20 ml/min), ya que slo se tiene una experiencia limitada en este grupo de pacientes (ver secciones Advertencias y precauciones especiales de empleo, 5.2). Insuficiencia heptica. En pacientes con insuficiencia heptica leve no se requiere un ajuste de las dosis recomendadas. En pacientes con insuficiencia heptica moderada, se recomienda una dosis inicial de 10 mg de olmesartn medoxomilo una vez al da y la dosis mxima no debe superar los 20 mg diarios. Se recomienda una monitorizacin cuidadosa de la presin arterial y de la funcin renal en pacientes con insuficiencia heptica que estn siendo tratados con diurticos y/o otros medicamentos antihipertensivos. No se dispone de experiencia con olmesartn medoxomilo en pacientes con insuficiencia heptica severa, por lo que no se recomienda su uso en este grupo de pacientes (ver secciones Advertencias y precauciones especiales de empleo). En pacientes con obstruccin biliar no debe utilizarse olmesartn medoxomilo (ver seccin Contraindicaciones). Nios y adolescentes. Openvas no est recomendado para uso en nios menores de 18 aos, debido a la ausencia de datos sobre seguridad y eficacia. Contraindicaciones. Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes (ver seccin Lista de excipientes). Segundo y tercer trimestre del embarazo (ver secciones Advertencias y precauciones especiales de empleo y Embarazo y lactancia). Obstruccin biliar. Advertencias y precauciones especiales de empleo. Deplecin de volumen intravascular: Puede producirse hipotensin sintomtica, especialmente tras la primera dosis, en pacientes con deplecin de volumen y/o sodio, debido a un tratamiento diurtico intenso, restriccin de sal en la dieta, diarrea o vmitos. Estos trastornos se deben corregir antes de administrar olmesartn medoxomilo. Otras condiciones con estimulacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona: En pacientes cuyo tono vascular y funcin renal dependen principalmente de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (por ejemplo, pacientes con insuficiencia cardaca congestiva grave o enfermedad renal subyacente, incluyendo estenosis de la arteria renal), el tratamiento con otros medicamentos que afectan a este sistema se ha asociado con hipotensin aguda, azotemia, oliguria o, en raras ocasiones, insuficiencia renal aguda. No se puede excluir la posibilidad de efectos similares con los antagonistas de los receptores de la angiotensina II. Hipertensin renovascular: El riesgo de hipotensin grave y de insuficiencia renal es mayor cuando los pacientes con estenosis de la arteria renal bilateral o con estenosis de la arteria renal en caso de un nico rin funcionante, son tratados con medicamentos que afectan al sistema reninaangiotensina-aldosterona. Insuficiencia renal y trasplante de rin: Se recomienda realizar controles peridicos de los niveles sricos de potasio y de creatinina en caso de administrar olmesartn medoxomilo a pacientes con insuficiencia renal. No se recomienda el uso de olmesartn medoxomilo en pacientes con insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina < 20 ml/min) (ver seccin Posologa y forma de administracin). No se dispone de experiencia en la administracin de olmesartn medoxomilo a pacientes sometidos a un

trasplante renal reciente o a pacientes con insuficiencia renal en fase terminal (es decir, aclaramiento de creatinina < 12ml/min). Insuficiencia heptica: No hay experiencia en pacientes con insuficiencia heptica severa, y por tanto, el uso de olmesartn medoxomilo no se recomienda en este grupo de pacientes (para las dosis recomendadas en pacientes con insuficiencia heptica leve o moderada, ver seccin Posologa y forma de administracin). Hiperkalemia: El empleo de medicamentos que afectan al sistema renina-angiotensina-aldosterona puede producir hiperkalemia. El riesgo, que puede ser fatal, est incrementado en ancianos, en pacientes con insuficiencia renal y en pacientes con diabetes, en pacientes tratados de forma concomitante con otros medicamentos que puedan incrementar los niveles de potasio, y/o en pacientes con procesos intercurrentes. Antes de considerar el empleo concomitante de los medicamentos que afectan al sistema renina-angiotensina-aldosterona, se debe evaluar la relacin beneficio riesgo y considerar otras alternativas. Los principales factores de riesgo que se deben considerar para la hiperkalemia son: Diabetes, insuficiencia renal, edad (> 70 aos). Combinacin con uno o ms medicamentos que afecten al sistema renina-angiotensina-aldosterona y/o suplementos de potasio. Algunos medicamentos o grupos teraputicos de medicamentos pueden provocar una hiperkalemia: sustitutos de la sal que contienen potasio, diurticos ahorradores de potasio, inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina II, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (incluyendo inhibidores selectivos de COX-2), heparina, inmunosupresores como ciclosporina o tacrolimus, trimetoprim. Procesos intercurrentes, en particular deshidratacin, descompensacin cardiaca aguda, acidosis metablica, empeoramiento de la funcin renal, empeoramiento repentino de la funcin renal (ejemplo, enfermedades infecciosas), lisis celular (ejemplo, isquemia aguda de las extremidades, rabdomiolisis, traumatismo extenso). Se recomienda realizar una estrecha monitorizacin del potasio srico en pacientes de riesgo (ver seccin Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Litio: Al igual que con otros antagonistas de los receptores de la angiotensina II, no se recomienda la combinacin de litio y olmesartn medoxomilo (ver seccin Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Estenosis valvular artica o mitral; miocardiopata hipertrfica obstructiva: Al igual que con otros vasodilatadores, se recomienda una especial precaucin en pacientes con estenosis valvular artica o mitral o con miocardiopata hipertrfica obstructiva. Aldosteronismo primario: Los pacientes con aldosteronismo primario no responden, por lo general, a los medicamentos antihipertensivos que actan inhibiendo el sistema renina-angiotensina. Por lo tanto, no se recomienda el uso de olmesartn medoxomilo en dichos pacientes. Diferencias tnicas: Al igual que ocurre con los otros antagonistas de la angiotensina II, el efecto reductor de la presin arterial de olmesartn medoxomilo es algo inferior en los pacientes de raza negra en comparacin con los pacientes de otras razas, posiblemente a causa de una mayor prevalencia de niveles bajos de renina en la poblacin hipertensa de raza negra. Embarazo: No se debe iniciar tratamiento con antagonistas de la angiotensina II durante el embarazo. Las pacientes que estn planificando un embarazo deben cambiar a tratamientos antihipertensivos alternativos, que tengan un perfil de seguridad establecido para usar durante el embarazo, salvo que se considere esencial continuar con la terapia con antagonistas de la angiotensina II. Cuando se diagnostique un embarazo, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con antagonistas de la angiotensina II, y si es apropiado, se debe iniciar otra alternativa teraputica (ver secciones Contraindicaciones y Embarazo y lactancia). Otros: Al igual que sucede con cualquier antihipertensivo, una disminucin excesiva de la presin arterial en pacientes con enfermedad coronaria isqumica o enfermedad cerebrovascular isqumica puede provocar un infarto de miocardio o accidente cerebrovascular. Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp (insuficiencia observada en ciertas poblaciones de Laponia) o malabsorcin de glucosa o galactosa, no deben tomar este medicamento. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin. Los estudios de interacciones se han realizado slo en adultos. Efectos de otros medicamentos sobre olmesartn medoxomilo: Suplementos de potasio y diurticos ahorradores de potasio: En base a la experiencia con otros medicamentos que afectan al sistema renina-angiotensina, el uso concomitante de diurticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, sustitutivos de la sal que contengan potasio u otros medicamentos que puedan aumentar los niveles sricos de potasio (por ejemplo, heparina) puede producir un aumento de potasio en plasma (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Por lo tanto, no se recomienda dicho uso concomitante. Otros medicamentos antihipertensivos: El uso concomitante de otros medicamentos antihipertensivos puede aumentar el efecto reductor de la presin arterial de olmesartn medoxomilo. Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES): Los AINES (incluyendo el cido acetilsaliclico a dosis > 3 g/da y tambin los inhibidores COX-2) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II pueden actuar sinrgicamente disminuyendo la filtracin glomerular. El riesgo del uso concomitante de AINES y antagonistas de la angiotensina II es la aparicin de insuficiencia renal aguda. Se recomienda la monitorizacin de la funcin renal al comienzo del tratamiento, as como la hidratacin regular del paciente. Adems, el tratamiento concomitante puede reducir el efecto antihipertensivo de los antagonistas del receptor de la angiotensina II, ocasionando prdida parcial de su eficacia. Otros medicamentos:

Despus del tratamiento con un anticido (hidrxido de magnesio y aluminio) se observ una leve reduccin de la biodisponibilidad de olmesartn. La administracin conjunta de warfarina y de digoxina no afect a la farmacocintica de olmesartn. Efectos de olmesartn medoxomilo sobre otros medicamentos. Litio: Se ha descrito aumento reversible de la concentracin srica de litio y casos de toxicidad durante la administracin concomitante de litio con inhibidores de la enzima conversora de angiotensina y antagonistas de la angiotensina II. Por lo tanto, no se recomienda la combinacin de olmesartn medoxomilo y litio (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Si fuera necesario el uso de esta combinacin, se recomienda realizar una cuidadosa monitorizacin de los niveles sricos de litio. Otros medicamentos:Los medicamentos investigados en estudios clnicos especficos en voluntarios sanos incluyen warfarina, digoxina, un anticido (hidrxido de aluminio y magnesio), hidroclorotiazida y pravastatina. No se observaron interacciones clnicamente relevantes y, en particular, olmesartn medoxomilo no tuvo efecto significativo en la farmacocintica y farmacodinamia de warfarina ni en la farmacocintica de digoxina. Olmesartn no tuvo efectos inhibitorios clnicamente relevantes en las enzimas humanas del citocromo P450 in vitro: 1A1/2, 2A6, 2C8/9, 2C19, 2D6, 2E1 y 3A4, y tuvo un mnimo o ningn efecto inductor sobre la actividad del citocromo P450 de rata. Por lo tanto, no se realizaron estudios de interaccin in vivo con inhibidores e inductores del enzima citocromo P450 y no se esperan interacciones clnicamente relevantes entre olmesartn y medicamentos metabolizados por las enzimas del citocromo P450 anteriores. Embarazo y lactancia. Embarazo: No se recomienda el uso de antagonistas de la angiotensina II durante el primer trimestre de embarazo (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). El uso de los antagonistas de la angiotensina II est contraindicado durante el segundo y tercer trimestre de embarazo (ver secciones Contraindicaciones y Advertencias y precauciones especiales de empleo). Los datos epidemiolgicos, respecto al riesgo de teratogenicidad tras la exposicin a los inhibidores de ECA durante el primer trimestre de embarazo, no han sido concluyentes; no obstante, no se puede excluir un pequeo incremento del riesgo. Mientras no haya datos epidemiolgicos controlados sobre el riesgo con antagonistas de la angiotensina II, pueden existir riesgos similares para esta clase de medicamentos. Las pacientes que estn planificando un embarazo deben cambiar a tratamientos antihipertensivos alternativos, que tengan un perfil de seguridad establecido para usar durante el embarazo, salvo que se considere esencial continuar con la terapia con bloqueantes de los receptores de angiotensina. Cuando se diagnostique un embarazo, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con antagonistas de la angiotensina II, y si es apropiado, se debe iniciar otra alternativa teraputica. Es conocido que la exposicin a la terapia con antagonistas de la angiotensina II durante el segundo y tercer trimestre del embarazo induce toxicidad fetal en el ser humano (descenso de la funcin renal, oligohidramnios, retraso en la osificacin del crneo) y toxicidad neonatal (insuficiencia renal, hipotensin, hiperkalemia). (Ver tambin 5.3 Datos preclnicos sobre seguridad). Si se ha producido exposicin a antagonistas de la angiotensina II desde el segundo trimestre de embarazo, se recomienda un control ecogrfico de la funcin renal y del crneo. Los nios cuyas madres han tomado antagonistas de la angiotensina II deben Grupos Sistmicos Trastornos de la sangre y del sistema linftico Trastornos del sistema nervioso Trastornos respiratorios torcicos y mediastnicos Trastornos gastrointestinales Muy raras Trombocitopenia Mareo, cefalea Tos

Dolor abdominal, nuseas, vmitos Prurito, exantema, rash Trastornos de la piel y del tejido Afecciones alrgicas tales como edema angioneurtico, dermatitis alrgica, edema subcutneo facial y urticaria Trastornos musculoesquelticos Calambres musculares, mialgia y del tejido conjuntivo Fallo renal agudo e insuficiencia renal (ver Trastornos renales y urinarios tambin Exploraciones complementarias) Trastornos generales y alteraciones en el lugar de Astenia, fatiga, letargia, malestar general administracin Pruebas anormales de la funcin renal como aumento de creatinina en Exploraciones comzplementarias tales sangre, aumento de urea en sangre Aumento de enzimas hepticas ser cuidadosamente observados por si se presenta hipotensin (ver tambin secciones Contraindicaciones y Advertencias y precauciones especiales de empleo). Lactancia: Olmesartn se excreta en la leche de ratas lactantes, pero se desconoce si olmesartn se excreta en la leche materna. No se recomienda Openvas durante la lactancia, debido a que no se dispone de informacin relativa al uso de Openvas durante la misma, siendo preferibles tratamientos alternativos con perfiles de seguridad mejor establecidos durante la lactancia, especialmente en la lactancia de los recin nacidos o de nios prematuros. Efectos sobre la

capacidad para conducir y utilizar mquinas. No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. Al conducir o utilizar maquinaria, es necesario tener en cuenta que los pacientes tratados con antihipertensivos pueden experimentar ocasionalmente mareos o fatiga. Reacciones adversas. Experiencia de comercializacin. Las reacciones adversas siguientes se han notificado tras la comercializacin. Estas se clasifican por rganos y sistemas, y se ordenan segn su frecuencia de acuerdo con la siguiente convencin: muy frecuentes (1/10); frecuentes (1/100, <1/10); poco frecuentes (1/1.000, <1/100); raras (1/10.000, <1/1.000); muy raras (<1/10.000) incluyendo las notificaciones aisladas. Se han notificado casos aislados de rabdomiolisis en pacientes que estn tomando bloqueantes de los receptores de la angiotensina II. Sin embargo, no se ha establecido una relacin causal. Ensayos clnicos. En los estudios de monoterapia doble ciego controlados con placebo, la incidencia general de acontecimientos adversos originados por el tratamiento fue del 42,4% con olmesartn medoxomilo y del 40,9% con placebo. En los estudios de monoterapia controlados con placebo, el mareo fue la nica reaccin adversa relacionada inequvocamente con el tratamiento (incidencia del 2,5% con olmesartn medoxomilo y del 0,9% con placebo). En el caso de tratamiento prolongado (2 aos), la incidencia de abandono debido a acontecimientos adversos con olmesartn medoxomilo 10 - 20 mg al da fue del 3,7%. Los acontecimientos adversos siguientes han sido descritos en todos los ensayos clnicos realizados con olmesartn medoxomilo (incluyendo los ensayos controlados tanto con principio activo como con placebo), independientemente de la causalidad o incidencia relacionada con el placebo. Estos acontecimientos se clasifican por rganos y sistemas y se ordenan dentro de cada apartado segn su frecuencia tal y como se ha descrito anteriormente. Trastornos del sistema nervioso central: Frecuentes: mareos. Poco frecuentes: vrtigo. Trastornos cardiovasculares: Poco frecuentes: angina de pecho. Raros: hipotensin. Trastornos del sistema respiratorio: Frecuentes: bronquitis, tos, faringitis, rinitis. Trastornos gastrointestinales: Frecuentes: dolor abdominal, diarrea, dispepsia, gastroenteritis, nuseas. Trastornos de la piel y del tejido subcutneo: Poco frecuentes: sarpullido. Trastornos musculoesquelticos:Frecuentes: artritis, dolor de espalda, dolor seo. Trastornos del sistema urinario: Frecuentes: hematuria, infeccin del tracto urinario. Trastornos generales: Frecuentes: dolor torcico, fatiga, sntomas gripales, edema perifrico, dolor. Parmetros de laboratorio. En los estudios de monoterapia controlados frente a placebo, se observ una incidencia algo mayor de hipertrigliceridemia (2,0% frente a 1,1%) y de creatinfosfocinasa elevada (1,3% frente a 0,7%) en el grupo de olmesartn medoxomilo comparado con el grupo de placebo. Los acontecimientos adversos relacionados con los parmetros bioqumicos descritos en todos los ensayos clnicos con olmesartn medoxomilo (incluyendo los ensayos no controlados con placebo), independientemente de la causalidad o incidencia relacionada con el placebo, fueron: Trastornos del metabolismo y nutricin: Frecuentes: aumento de creatinfosfocinasa, hipertrigliceridemia, hiperuricemia. Raros: hiperkalemia. Trastornos hepatobiliares: Frecuentes: aumento de enzimas hepticas. Informacin adicional en poblaciones especiales. En pacientes ancianos, la frecuencia de casos de hipotensin se incrementa ligeramente de rara a poco frecuente. Sobredosis. Slo se dispone de informacin limitada con respecto a la sobredosificacin en seres humanos. El efecto ms probable de la sobredosificacin es la hipotensin. En caso de sobredosis, se debe someter al paciente a una cuidadosa monitorizacin, instaurndose un tratamiento sintomtico y de soporte. No hay informacin disponible sobre la dializabilidad de olmesartn. DATOS FARMACUTICOS. Lista de excipientes. Ncleo del comprimido: Celulosa microcristalina. Lactosa monohidrato. Hidroxipropilcelulosa. Hidroxipropilcelulosa de baja sustitucin. Estearato de magnesio. Recubrimiento del comprimido. Dixido de titanio (E 171). Talco. Hipromelosa. Incompatibilidades. No procede. Perodo de validez. 3 aos. Precauciones especiales de conservacin. No requiere condiciones especiales de conservacin. Naturaleza y contenido del envase. Blister de aluminio laminado con poliamida/aluminio/cloruro de polivinilo. Envases de 14, 28, 30, 56, 84, 90, 98 y 10x28 comprimidos recubiertos. Envases con blisters precortados unidosis de 10, 50 y 500 comprimidos recubiertos. Puede que solamente estn comercializados algunos tamaos de envases. Precauciones especiales de eliminacin y otras manipulaciones. Ninguna especial. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN. PFIZER, S.A. Avda. Europa 20B Parque Empresarial La Moraleja. 28108 Alcobendas (Madrid). NMERO(S) DE AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN. Openvas 10 mg comprimidos recubiertos: 65.493. Openvas 20 mg comprimidos recubiertos: 65.494. Openvas 40 mg comprimidos recubiertos: 65.495. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN/RENOVACIN DE LA AUTORIZACIN. Julio 2003/25 abril 2008. FECHA DE LA REVISIN DEL TEXTO. Noviembre 2009. PRESENTACIONES Y PRECIOS. Openvas 10 mg x 28 comprimidos: 22,28. Openvas 20 mg x 28 comprimidos: 24,82. Openvas 40 mg x 28 comprimidos: 33,64. CONDICIONES DE DISPENSACIN. Financiado por el S.N.S. Aportacin reducida (ccero). CONSULTE LA FICHA TCNICA COMPLETA ANTES DE PRESCRIBIR. PARA INFORMACIN ADICIONAL, POR FAVOR, CONTACTE CON EL CENTRO DE INFORMACIN MDICO-FARMACUTICA DE PFIZER EN www.pfizer.es O LLAMANDO AL 900 354 321.

Europa GmbH. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Openvas Plus 40 mg /12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula. Openvas Plus 40 mg /25 mg comprimidos recubiertos con pelcula. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Openvas Plus 40 mg /12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Cada comprimido recubierto con pelcula contiene 40 mg de olmesartn medoxomilo y 12,5 mg de hidroclorotiazida. Openvas Plus 40 mg /25 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Cada comprimido recubierto con pelcula contiene 40 mg de olmesartn medoxomilo y 25 mg de hidroclorotiazida. Excipientes: Openvas Plus 40 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Cada comprimido recubierto con pelcula contiene 233,9 mg de lactosa monohidrato. Openvas Plus 40 mg/25 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Cada comprimido recubierto con pelcula contiene 221,4 mg de lactosa monohidrato. Para consultar la lista completa de excipientes, ver seccin Lista de excipientes. FORMA FARMACUTICA. Comprimido recubierto con pelcula. Openvas Plus 40 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Comprimido recubierto con pelcula, amarillorojizos, ovalados, con la inscripcin C23 en una cara. Openvas Plus 40 mg /25 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Comprimidos recubiertos con pelcula, rosceos, ovalados, con la inscripcin C25 en una cara. DATOS CLNICOS. Indicaciones teraputicas. Tratamiento de la hipertensin esencial. Las combinaciones a dosis fijas de Openvas Plus 40 mg/ 12,5 mg y 40 mg/25 mg estn indicadas en pacientes adultos cuya presin arterial no est adecuadamente controlada con 40 mg de olmesartn medoxomilo en monoterapia. Posologa y forma de administracin. Adultos: La dosis recomendada de Openvas Plus 40 mg/12,5 mg o 40 mg/25 mg es de un comprimido al da. Openvas Plus 40 mg/12,5 mg se puede administrar en pacientes cuya presin arterial no est adecuadamente controlada con 40 mg de olmesartn medoxomilo en monoterapia. Openvas Plus 40 mg/25 mg se puede administrar en pacientes cuya presin arterial no est adecuadamente controlada con Openvas Plus 40 mg/12,5 mg en combinacin a dosis fijas. Para mayor comodidad, los pacientes que tomen olmesartan medoxomilo e hidroclorotiazida en comprimidos por separado, pueden cambiar a los comprimidos de Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y Openvas Plus 40 mg/25 mg que contengan la misma dosis de cada componente. Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y Openvas Plus 40 mg/25 mg se puede tomar con o sin alimentos. Ancianos (65 aos o mayores). En pacientes ancianos se recomienda la misma dosis de la combinacin que en adultos. La presin arterial deber ser controlada cuidadosamente. Insuficiencia renal. Openvas Plus est contraindicado en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min). La dosis mxima de olmesartn medoxomilo en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada (aclaramiento de creatinina de 30 60 ml/min) es de 20 mg una vez al da, dada la limitada experiencia con dosis superiores en este grupo de pacientes, y se aconseja una monitorizacin peridica. Por lo tanto, Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y Openvas Plus 40 mg/25 mg est contraindicado en todos los estados de la insuficiencia renal (ver secciones Contraindicaciones y Advertencias y precauciones especiales de empleo). Insuficiencia hepatica. Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y Openvas Plus 40 mg/25 mg deben utilizarse con precaucin en pacientes con insuficiencia heptica leve a moderada (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Se recomienda un control cuidadoso de la presin arterial y de la funcin renal en pacientes con insuficiencia heptica que estn siendo tratados con diurticos y/o otros medicamentos antihipertensivos. En pacientes con insuficiencia heptica moderada, se recomienda una dosis inicial de 10 mg de olmesartn medoxomilo una vez al da, y la dosis mxima no debe superar los 20 mg diarios. No se dispone de experiencia con olmesartn medoxomilo en pacientes con insuficiencia heptica grave. Por lo tanto, Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y Openvas Plus 40 mg/25 mg no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia heptica moderada y grave (ver seccin Contraindicaciones), as como en colestasis y obstruccin biliar (ver seccin Contraindicaciones). Poblacin peditrica. No se ha establecido la seguridad y eficacia de Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y 40 mg/25 mg en nios y adolescentes menores de 18 aos. No hay datos disponibles. Modo de empleo. El comprimido se debe tragar con una cantidad suficiente de lquido (por ejemplo, un vaso de agua). El comprimido no se debe masticar y se debe tomar a la misma hora cada da. Contraindicaciones. Hipersensibilidad a los principios activos, o a alguno de los excipientes (ver seccin Lista de excipientes) o a otros frmacos derivados de sulfonamida (hidroclorotiazida es un derivado de sulfonamida). Insuficiencia renal (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Hipopotasemia refractaria, hipercalcemia, hiponatremia e hiperuricemia sintomtica. Insuficiencia heptica moderada y grave, colestasis y trastornos obstructivos biliares. Segundo y tercer trimestre del embarazo (ver secciones Advertencias y precauciones especiales de empleo y Embarazo y lactancia). Advertencias y precauciones especiales de empleo. Deplecin de volumen intravascular: Puede producirse hipotensin sintomtica, especialmente tras la primera dosis, en pacientes con deplecin de volumen y/o sodio, debido a un tratamiento diurtico intenso, restriccin de sal en la dieta, diarrea o vmitos. Estos trastornos se deben corregir antes de administrar Openvas Plus. Otras condiciones con estimulacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona: En pacientes cuyo tono vascular y funcin renal dependan principalmente de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (por ejemplo, pacientes con insuficiencia cardaca congestiva grave o enfermedad renal subyacente, incluyendo estenosis de la arteria renal), el tratamiento con medicamentos que afectan a este sistema se ha asociado con hipotensin aguda, azotemia, oliguria o, en raras ocasiones, insuficiencia renal aguda. Hipertensin renovascular: El riesgo de hipotensin grave y de insuficiencia renal es mayor cuando los pacientes con estenosis de la arteria renal

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bilateral o con estenosis de la arteria renal en caso de un nico rin funcionante, son tratados con medicamentos que afectan al sistema renina-angiotensina-aldosterona. Insuficiencia renal y trasplante de rin: Openvas Plus no se debe usar en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min). La dosis mxima de olmesartn medoxomilo en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada (aclaramiento de creatinina de 30 ml/min - 60 ml/min) es de 20 mg una vez al da. No obstante, en dichos pacientes Openvas Plus 20 mg/12,5 mg y 20 mg/25 mg se debe administrar con precaucin y se recomienda realizar controles peridicos de los niveles sricos de potasio, creatinina y cido rico. En pacientes con insuficiencia renal se puede producir azotemia asociada a los diurticos tiazdicos. Si se evidencia una insuficiencia renal progresiva, debe reevaluarse cuidadosamente el tratamiento, considerando la interrupcin de la terapia con diurticos. Por lo tanto, Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y Openvas Plus 40 mg/25 mg estn contraindicados en todos los estados de la insuficiencia renal (ver seccin Contraindicaciones). No se dispone de experiencia en la administracin de Openvas Plus a pacientes sometidos a un trasplante renal reciente. Insuficiencia heptica: Actualmente no hay experiencia con olmesartn medoxomilo en pacientes con insuficiencia heptica grave. En pacientes con insuficiencia heptica moderada, la dosis mxima de olmesartn medoxomilo es de 20 mg. Adems, las pequeas alteraciones en el equilibrio de lquidos y electrolitos durante la terapia con tiazidas pueden precipitar coma heptico en pacientes con insuficiencia heptica o enfermedad heptica progresiva. Por lo tanto, el uso de Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y Openvas Plus 40 mg/25 mg est contraindicado en pacientes con insuficiencia heptica moderada y grave, colestasis y obstruccin biliar (ver seccin Contraindicaciones). Se debe tener precaucin en pacientes con insuficiencia heptica moderada (ver seccin Posologa y forma de administracin). Estenosis valvular artica o mitral; miocardiopata hipertrfica obstructiva: Al igual que con otros vasodilatadores, se recomienda una especial precaucin en pacientes con estenosis valvular artica o mitral o con miocardiopata hipertrfica obstructiva. Aldosteronismo primario: Los pacientes con aldosteronismo primario no responden, por lo general, a los medicamentos antihipertensivos que actan por inhibicin del sistema renina-angiotensina. Por lo tanto, no se recomienda el uso de Openvas Plus en dichos pacientes. Efectos metablicos y endocrinos: El tratamiento con tiazidas puede alterar la tolerancia a la glucosa. Puede ser necesario el ajuste de la dosis de insulina o de los antidiabticos orales en pacientes diabticos (ver seccin Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Durante el tratamiento con frmacos tiazdicos puede manifestarse una diabetes mellitus latente. Los incrementos de los niveles de colesterol y de triglicridos son efectos adversos asociados al tratamiento con diurticos tiazdicos. El tratamiento tiazdico puede producir hiperuricemia o precipitar el desarrollo de gota en algunos pacientes. Desequilibrio electroltico: Al igual que en todos los casos en los que el paciente recibe terapia diurtica, se debern efectuar determinaciones peridicas de los electrolitos en suero a intervalos adecuados. Las tiazidas, incluida la hidroclorotiazida, pueden causar un desequilibrio hidroelectroltico (incluyendo hipopotasemia, hiponatremia y alcalosis hipoclormica). Signos de advertencia de desequilibrio hidroelectroltico son sequedad de boca, sed, debilidad, letargia, somnolencia, inquietud, dolor muscular o calambres, fatiga muscular, hipotensin, oliguria, taquicardia y alteraciones gastrointestinales, como nuseas o vmitos (ver seccin Reacciones adversas). El riesgo de hipopotasemia es mayor en pacientes con cirrosis heptica, en pacientes que experimentan diuresis excesiva, en pacientes que reciben una ingesta oral inadecuada de electrolitos y en pacientes que reciben tratamiento concomitante con corticosteroides o ACTH (ver seccin Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Por el contrario, se puede producir hiperpotasemia, debido al antagonismo de los receptores de la angiotensina II (AT1) a causa del componente olmesartn medoxomilo de Openvas Plus, especialmente en presencia de insuficiencia renal y/o insuficiencia cardaca, y diabetes mellitus. Se recomienda realizar un control adecuado de los niveles sricos de potasio en pacientes de riesgo. La administracin concomitante de Openvas Plus y diurticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio o sustitutos de la sal que contienen potasio y otros medicamentos que puedan aumentar los niveles sricos de potasio (por ejemplo, heparina), debe realizarse con precaucin (ver seccin Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). No hay evidencia de que olmesartn medoxomilo reduzca o prevenga la hiponatremia inducida por diurticos. El dficit de cloruros generalmente es leve y normalmente no requiere tratamiento. Las tiazidas pueden disminuir la excrecin de calcio en orina y causar una elevacin ligera e intermitente de los niveles de calcio en suero, en ausencia de trastornos conocidos del metabolismo del calcio. Una hipercalcemia puede ser evidencia de hiperparatiroidismo oculto. El tratamiento con tiazidas se debe interrumpir antes de realizar las pruebas de la funcin paratiroidea. Las tiazidas incrementan la excrecin en orina de magnesio, lo cual puede dar lugar a hipomagnesemia. Durante el tiempo caluroso puede producirse hiponatremia dilucional en pacientes que presentan edemas. Litio: Al igual que con otros antagonistas de los receptores de la angiotensina II, no se recomienda el uso concomitante de Openvas Plus y litio (ver seccin Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Diferencias tnicas: Al igual que ocurre con los otros medicamentos que contienen antagonistas de los receptores de la angiotensina II, el efecto reductor de la presin arterial de Openvas Plus es algo inferior en los pacientes de raza negra en comparacin con los pacientes de otra raza, posiblemente a causa de una mayor prevalencia de niveles bajos de renina en la poblacin hipertensa de raza negra. Test antidopaje: Este medicamento, por contener hidroclorotiazida, puede producir un resultado analtico positivo en los test antidopaje. Embarazo: No se debe iniciar tratamiento con antagonistas de los receptores de la angiotensina II durante el embarazo. Las pacientes que estn planificando un embarazo deben cambiar a tratamientos antihipertensivos alternativos, que tengan un perfil de seguridad establecido para usar durante el embarazo, salvo que se considere esencial continuar con la terapia con antagonistas de los receptores de la angiotensina II. Cuando se diagnostique un embarazo, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con antagonistas de los

receptores de la angiotensina II, y si es apropiado, se debe iniciar otra alternativa teraputica (ver seccin Contraindicaciones y Embarazo y lactancia). Otros: Al igual que ocurre con cualquier medicamento antihipertensivo, una disminucin excesiva de la presin arterial en pacientes con enfermedad coronaria isqumica o enfermedad cerebrovascular isqumica puede provocar un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular. Pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad a hidroclorotiazida en pacientes con o sin historia de alergia o asma bronquial, pero son ms probables en pacientes con antecedentes previos. Se ha observado que los diurticos tiazdicos exacerban o activan el lupus eritematoso sistmico. Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp (insuficiencia observada en ciertas poblaciones de Laponia) o malabsorcin de glucosa o galactosa, no deben tomar este medicamento. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin. Interacciones potenciales relacionadas con la combinacin Openvas Plus: Uso concomitante no recomendado. Litio: Se han descrito aumentos reversibles de la concentracin srica de litio y casos de toxicidad durante la administracin concomitante de litio con inhibidores de la enzima conversora de angiotensina y, raramente, con antagonistas de los receptores de la angiotensina II. Adems, las tiazidas reducen el aclaramiento renal del litio, y como consecuencia, el riesgo de toxicidad por litio puede aumentar. Por lo tanto, no se recomienda la combinacin de Openvas Plus y litio (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Si fuera necesario el uso de esta combinacin, se recomienda realizar una cuidadosa monitorizacin de los niveles sricos de litio. Uso concomitante con precaucin. Baclofeno: Puede potenciar el efecto antihipertensivo. Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos: Los AINE (es decir, cido acetilsalicilico (> 3g/da), inhibidores de la COX-2 y AINE no selectivos) pueden reducir el efecto antihipertensivo de los diurticos tiazdicos y de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II. En algunos pacientes con la funcin renal comprometida (por ejemplo: pacientes deshidratados o pacientes ancianos con funcin renal comprometida) la administracin conjunta de antagonistas de los receptores de la angiotensina II y de frmacos que inhiben la ciclo-oxigenasa puede producir un deterioro adicional de la funcin renal, incluyendo una posible insuficiencia renal aguda, que normalmente es reversible. Por lo tanto, la combinacin debe administrarse con precaucin, especialmente en los ancianos. Los pacientes deben estar adecuadamente hidratados y se debe considerar la monitorizacin de la funcin renal tras el inicio del tratamiento concomitante y, posteriormente de forma peridica. Uso concomitante a tener en cuenta. Amifostina: Puede potenciar el efecto antihipertensivo. Otros agentes antihipertensivos: El efecto reductor de la presin arterial de Openvas Plus puede incrementarse con el uso concomitante de otros medicamentos antihipertensivos. Alcohol, barbitricos, narcticos o antidepresivos: Pueden potenciar la hipotensin ortosttica. Interacciones potenciales relacionadas con olmesartn medoxomilo: Uso concomitante no recomendado. Medicamentos que afectan a los niveles de potasio: En base a la experiencia con otros medicamentos que afectan al sistema renina-angiotensina, el uso concomitante de diurticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, sustitutos de la sal que contienen potasio u otros medicamentos que puedan aumentar los niveles sricos de potasio (por ejemplo: heparina, inhibidores de la ECA) pueden aumentar el potasio srico (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Si un medicamento que afecta a los niveles de potasio tiene que prescribirse en combinacin con Openvas Plus, se aconseja monitorizar los niveles plasmticos de potasio. Informacin adicional. Se observ una reduccin modesta de la biodisponibilidad de olmesartn tras el tratamiento con anticidos (hidrxido de aluminio y magnesio). Olmesartn medoxomilo no tuvo un efecto significativo sobre la farmacocintica y la farmacodinamia de warfarina, ni sobre la farmacocintica de digoxina. La administracin conjunta de olmesartn medoxomilo y pravastatina no tuvo efectos clnicamente relevantes sobre la farmacocintica de cada componente en sujetos sanos. Olmesartn no produjo efectos inhibitorios in vitro clnicamente relevantes en las enzimas humanas del citocromo P450: 1A1/2, 2A6, 2C8/9, 2C19, 2D6, 2E1 y 3A4, y no tuvo o fue mnimo el efecto inductor sobre la actividad del citocromo P450 de rata. No se esperan interacciones clnicamente relevantes entre olmesartn y medicamentos metabolizados por las enzimas del citocromo P450 anteriormente citadas. Interacciones potenciales relacionadas con hidroclorotiazida: Uso concomitante no recomendado. Medicamentos que afectan a los niveles de potasio: El efecto reductor de potasio de la hidroclorotiazida (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo) puede ser potenciado por la administracin conjunta de otros medicamentos asociados a la prdida de potasio e hipopotasemia (por ejemplo: otros diurticos kaliurticos, laxantes, corticoesteroides, ACTH, anfotericina, carbenoxolona, penicilina G sdica o derivados del cido saliclico). Por lo tanto, no se recomienda su uso concomitante. Uso concomitante con precaucin. Sales de calcio: Los diurticos tiazdicos pueden incrementar los niveles sricos de calcio debido a una disminucin de la excrecin. Si se prescriben suplementos de calcio, deben controlarse sus niveles plasmticos y ajustar convenientemente la dosis. Resinas (Colestiramina y colestipol): La absorcin de hidroclorotiazida se altera en presencia de resinas de intercambio aninico. Glucsidos digitlicos: La hipopotasemia o la hipomagnesemia inducida por tiazidas pueden favorecer la aparicin de arritmias cardacas inducidas por digitlicos. Medicamentos afectados por alteraciones de los niveles sricos de potasio: Se recomienda un control peridico de los niveles sricos de potasio y del ECG cuando se administre Openvas Plus con medicamentos que se ven afectados por alteraciones de los niveles sricos de potasio (por ejemplo, glucsidos digitlicos y antiarrtmicos) y con los siguientes frmacos (incluyendo algunos antiarrtmicos) que inducen torsades de pointes (taquicardia ventricular), siendo la hipopotasemia un factor de predisposicin para torsades de pointes (taquicardia ventricular): Antiarrtmicos de Clase Ia (por ejemplo, quinidina, hidroquinidina, disopiramida), Antiarrtmicos de Clase III (por ejemplo,

amiodarona, sotalol, dofetilida, ibutilida), Algunos antipsicticos (por ejemplo, tioridazina, clorpromazina, levomepromazina, trifluoperazina, ciamemazina, sulpirida, sultoprida, amisulprida, tiaprida, pimozida, haloperidol, droperidol). Otros (por ejemplo, bepridilo, cisaprida, difenamilo, eritromicina i.v., halofantrina, mizolastina, pentamidina, esparfloxacino, terfenadina, vincamina i.v.). Relajantes no despolarizantes de la musculatura esqueltica (por ejemplo, tubocurarina): El efecto de los relajantes no despolarizantes de la msculatura esqueltica puede ser potenciado por hidroclorotiazida. Frmacos anticolinrgicos (por ejemplo, atropina, biperideno): Aumentan la biodisponibilidad de los diurticos tiazdicos, al disminuir la motilidad gastrointestinal y la velocidad de vaciado gstrico. Antidiabticos orales e insulina: El tratamiento con tiazidas puede influir en la tolerancia a la glucosa. Puede ser necesario el ajuste de la dosis del antidiabtico (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Metformina: La metformina debe ser usada con precaucin, debido al riesgo de acidosis lctica inducida por posible insuficiencia renal funcional por hidroclorotiazida. Betabloqueantes y diazxido: El efecto hiperglucmico de los betabloqueantes y del diazxido puede ser potenciado por las tiazidas. Aminas presoras (por ejemplo, noradrenalina): El efecto de las aminas presoras puede ser disminuido. Medicamentos usados para el tratamiento de la gota (probenecid, sulfinpirazona y alopurinol): Puede ser necesario un ajuste de la dosis de los medicamentos uricosricos, ya que la hidroclorotiazida puede elevar el nivel srico del cido rico. Puede ser necesario aumentar la dosis de probenecid o sulfinpirazona. La administracin concomitante de diurticos tiazdicos puede aumentar la incidencia de reacciones de hipersensibilidad a alopurinol. Amantadina: Las tiazidas pueden aumentar el riesgo de efectos adversos causados por la amantadina. Frmacos citotxicos (por ejemplo, ciclofosfamida, metotrexato): Las tiazidas pueden reducir la excrecin renal de los medicamentos citotxicos y potenciar sus efectos mielosupresores. Salicilatos: En caso de dosis altas de salicilatos, la hidroclorotiazida puede aumentar el efecto txico de los salicilatos sobre el sistema nervioso central. Metildopa: Se han descrito casos aislados de anemia hemoltica por el uso concomitante de hidroclorotiazida y metildopa. Ciclosporina: El tratamiento concomitante con ciclosporina puede aumentar el riesgo de hiperuricemia y de sus complicaciones como la gota. Tetraciclinas: La administracin concomitante de tetraciclinas y tiazidas aumenta el riesgo de incremento de urea inducido por tetraciclinas. Probablemente, esta interaccin no es aplicable a doxiciclina. Embarazo y lactancia: Embarazo. Dado los efectos que tienen los componentes individuales de esta combinacin sobre el embarazo, no se recomienda el uso de Openvas Plus durante el primer trimestre de embarazo (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). El uso de Openvas Plus est contraindicado durante el segundo y tercer trimestre del embarazo (ver secciones Contraindicaciones y Advertencias y precauciones especiales de empleo). Olmesartn medoxomilo. No se recomienda el uso de antagonistas de los receptores de la angiotensina II durante el primer trimestre de embarazo (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). El uso de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II est contraindicado durante el segundo y tercer trimestre de embarazo (ver secciones Contraindicaciones y Advertencias y precauciones especiales de empleo). Los datos epidemiolgicos, respecto al riesgo de teratogenicidad tras la exposicin a los inhibidores de la ECA durante el primer trimestre de embarazo, no han sido concluyentes; no obstante, no se puede excluir un pequeo incremento del riesgo. Mientras no haya datos epidemiolgicos controlados sobre el riesgo con antagonistas de los receptores de la angiotensina II, pueden existir riesgos similares para esta clase de medicamentos. Las pacientes que estn planificando un embarazo deben cambiar a tratamientos antihipertensivos alternativos, que tengan un perfil de seguridad establecido para usar durante el embarazo, salvo que se considere esencial continuar con la terapia con bloqueantes de los receptores de la angiotensina. Cuando se diagnostique un embarazo, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con antagonistas de los receptores de la angiotensina II, y si es apropiado, se debe iniciar otra alternativa teraputica. Es conocido que la exposicin a la terapia con antagonistas de los receptores de la angiotensina II durante el segundo y tercer trimestre del embarazo induce toxicidad fetal en el hombre (disminucin de la funcin renal, oligohidramnios, retraso en la osificacin del crneo) y toxicidad neonatal (insuficiencia renal, hipotensin, hiperpotasemia). Si se ha producido exposicin a antagonistas de los receptores de la angiotensina II desde el segundo trimestre de embarazo, se recomienda un control ecogrfico de la funcin renal y del crneo. Los nios cuyas madres han tomado antagonistas de los receptores de la angiotensina II deben ser cuidadosamente observados por si se presenta hipotensin (ver tambin secciones Contraindicaciones y Advertencias y precauciones especiales de empleo). Hidroclorotiazida. La experiencia con hidroclorotiazida durante el embarazo es limitada, especialmente durante el primer trimestre. Los estudios en animales son insuficientes. Hidroclorotiazida atraviesa la placenta. En base a los mecanismos de accin farmacolgicos de hidroclorotiazida, su uso durante el segundo y tercer trimestre puede comprometer la perfusin feto-placenta y puede causar efectos fetales y neonatales como ictericia, alteracin del equilibrio electroltico y trombocitopenia. Hidroclorotiazida no se debe usar en edema gestacional, hipertensin gestacional o pre-eclampsia, debido al riesgo de disminucin del volumen plasmtico e hipoperfusin placentaria, sin un efecto beneficioso sobre el curso de la enfermedad. Hidroclorotiazida no se debe usar para hipertensin esencial en mujeres embarazadas, excepto en situaciones raras, en las que no se pueden usar otros tratamientos. Lactancia. Olmesartn medoxomilo. No se recomienda Openvas Plus durante la lactancia, debido a que no se dispone de informacin relativa al uso de Openvas Plus durante la misma, siendo preferibles tratamientos alternativos con perfiles de seguridad mejor establecidos durante la lactancia, especialmente en la lactancia de los recin nacidos o de nios prematuros. Hidroclorotiazida. Hidroclorotiazida se excreta en la leche humana en pequeas cantidades. Las tiazidas a dosis elevadas producen

diuresis intensa y pueden inhibir la produccin de leche. No se recomienda el uso de Openvas Plus durante la lactancia. Si se toma Openvas Plus durante la lactancia la dosis debe ser lo ms baja posible. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y 40 mg/25 mg pueden tener una pequea o moderada influencia sobre la capacidad de conducir y utilizar mquinas. Los pacientes tratados con antihipertensivos pueden experimentar ocasionalmente mareos o fatiga, lo que puede alterar la capacidad de reaccin. Reacciones adversas. Las reacciones adversas notificadas con ms frecuencia durante el tratamiento con Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y 40 mg/25 mg son cefalea (2,9%), mareo (1,9%) y fatiga (1,0%). Hidroclorotiazida puede causar o exacerbar deplecin del volumen, lo cual puede dar lugar a un desequilibrio electroltico (ver seccin Contraindicaciones). La seguridad de Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y Openvas Plus 40 mg/25 mg se investig en ensayos clnicos con 3709 pacientes que recibieron olmesartn medoxomilo en combinacin con hidroclorotiazida. Las reacciones adversas notificadas con la combinacin a dosis fijas de olmesartn medoxomilo e hidroclorotiazida en las dosis menores de 20 mg/12,5 mg y 20 mg/25 mg, pueden ser reacciones adversas potenciales con Openvas Plus 40 mg/12,5 mg y 40 mg/ 25 mg. Las reacciones adversas de Openvas Plus de los ensayos clnicos, de los estudios de seguridad tras la autorizacin y las notificadas de forma espontnea se resumen en la tabla de abajo, as como las reacciones adversas de los componentes individuales olmesartn medoxomilo e hidroclorotiazida, en base al perfil de seguridad conocido de estas sustancias. Se ha utilizado la siguiente terminologa para clasificar la aparicin de reacciones adversas: muy frecuentes (1/10); frecuentes (1/100 a <1/10); poco frecuentes (1/1.000 a <1/100); raras (1/10.000 a <1/1.000); muy raras (<1/10.000). MedDRA Frecuencia Clasificacin por rganos Reacciones adversas y sistemas Openvas Plus Olmesartn Infecciones e infestaciones Sialoadenitis Anemia aplsica Depresin de mdula sea Trastornos de la sangre y Anemia hemoltica del sistema linftico Leucopenia Neutropenia/ Agranulocitosis Trombocitopenia Poco frecuente Trastornos del sistema Reacciones anafilcticas Poco frecuente inmunolgico Anorexia Glucosuria Hipercalcemia Hipercolesterolemia Hiperglicemia Hiperpotasemia Poco frecuente Rara Poco frecuente Frecuente Poco frecuente Frecuente

Trastornos oculares Trastornos del odo y laberinto Trastornos cardiacos

Disminucin de lagrimeo Visin borrosa transitoria Empeoramiento de la miopia existente Xantopsia Vrtigo

Rara Rara Poco frecuente Rara Poco frecuente Poco frecuente Rara

Trastornos vasculares

Trastornos respiratorios, torcicos y mediastnicos

HCTZ Rara Rara Rara Rara Rara Rara Rara Poco frecuente Poco frecuente Frecuente Frecuente Muy frecuente Frecuente Muy frecuente Muy frecuente Frecuente Muy rara Frecuente Frecuente Frecuente Frecuente Rara Rara Rara Rara Frecuente Rara Frecuente Rara Poco frecuente Rara

Trastornos gastrointestinales

Trastornos hepatobiliares

Trastornos del metabolismo Hipertrigliceridemia y de la nutricin Hiperuricemia

Trastornos psiquitricos

Trastornos del sistema nervioso

Hipocloremia Alcalosis hipoclormica Hipopotasemia Hipomagnesemia Hiponatremia Hiperamilasemia Apata Depresin Inquietud Alteraciones del sueo Estado confusional Convulsiones Alteraciones de la conciencia Rara (como prdida de conciencia) Mareo/aturdimiento Frecuente Cefalea Frecuente Prdida de apetito Parestesia Mareo postural Somnolencia Sncope Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente

Trastornos de la piel y del tejido subcutneo

Frecuente Frecuente

Angina de pecho Poco frecuente Arritmias cardiacas Rara Palpitaciones Poco frecuente Embolia Rara Hipotensin Poco frecuente Rara Angetis necrosante Rara (vasculitis, vasculitis cutnea) Poco Hipotensin ortosttica Poco frecuente frecuente Trombosis Rara Bronquitis Frecuente Tos Poco frecuente Frecuente Disnea Rara Neumona intersticial Rara Faringitis Frecuente Edema pulmonar Rara Poco Dificultad respiratoria frecuente Rinitis Frecuente Dolor abdominal Poco frecuente Frecuente Frecuente Estreimiento Frecuente Diarrea Poco frecuente Frecuente Frecuente Dispepsia Poco frecuente Frecuente Irritacin gstrica Frecuente Gastroenteritis Frecuente Meteorismo Frecuente Nuseas Poco frecuente Frecuente Frecuente Pancreatitis Rara Ileo paraltico Muy rara Vmitos Poco frecuente Poco frecuente Frecuente Colecistitis aguda Rara Ictericia (ictericia colesttica Rara intraheptica) Dermatitis alrgica Poco frecuente Reacciones cutneas Rara anafilcticas Edema angioneurtico Rara Rara Reacciones tipo lupus Rara eritematoso cutneo Eczema Poco frecuente Poco Eritema frecuente Exantema Poco frecuente Reacciones de Poco fotosensibilidad frecuente Poco Prurito Poco frecuente frecuente Poco Prpura frecuente Poco Erupcin Poco frecuente Poco frecuente frecuente Reactivacin de lupus Rara eritematoso cutneo Necrolisis epidrmica txica Rara Poco Urticaria Rara Poco frecuente frecuente

Artralgia Artritis Dolor de espalda Espasmos musculares Trastornos musculoesquelticos y del Debilidad muscular tejido conjuntivo Mialgia Dolor de extremidades Paresia Dolor seo Fallo renal agudo Hematuria Nefritis intersticial Trastornos renales y urinarios Insuficiencia renal Disfuncin renal Infeccin del tracto urinario Trastornos del aparato Disfuncin erctil reproductor y de la mama Astenia Dolor de pecho Edema facial Fatiga Fiebre Trastornos generales y Sntomas parecidos a los alteraciones en el lugar de de la gripe administracin Letargia Malestar Dolor Edema perifrico Debilidad Aumento de alanina aminotransferasa Aumento de aspartato aminotransferasa Aumento de calcio en sangre Aumento de creatinina en sangre Aumento de creatina fosfoquinasa en sangre Aumento de glucosa en sangre Disminucin del hematocrito en sangre Disminucin de hemoglobina Exploraciones en sangre complementarias Aumento de lpidos en sangre Disminucin de potasio en sangre Aumento de potasio en sangre Aumento de urea en sangre Aumento de nitrgeno ureico en sangre Aumento de cido rico en sangre Aumento de gamma glutamil transferasa Aumento de enzimas hepticas

Poco frecuente

Frecuente Poco frecuente Frecuente Poco frecuente Rara Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente Frecuente Rara Rara Poco frecuente Frecuente Rara Frecuente Poco frecuente Frecuente Frecuente Frecuente Poco frecuente Frecuente Poco frecuente Frecuente Frecuente Rara Frecuente Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente Rara Frecuente Poco frecuente Rara Rara Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente Frecuente Rara Rara Poco frecuente Frecuente Rara Poco frecuente Frecuente Frecuente

Rara Rara

Rara Rara Poco frecuente

Rara

y se administrarn rpidamente suplementos de sal y lquidos. Las manifestaciones ms probables de la sobredosis con olmesartn medoxomilo seran hipotensin y taquicardia; tambin se podra producir bradicardia. La sobredosis con hidroclorotiazida se asocia a deplecin de electrolitos (hipopotasemia, hipocloremia) y deshidratacin debido a la diuresis excesiva. Los signos y sntomas ms comunes de la sobredosis son nuseas y somnolencia. La hipopotasemia puede dar lugar a espasmos musculares y/o arritmias cardacas acentuadas, asociadas con el uso concomitante de glucsidos digitlicos o ciertos medicamentos antiarrtmicos. No hay informacin disponible sobre la dializabilidad de olmesartn o hidroclorotiazida. DATOS FARMACUTICOS. Lista de excipientes. Ncleo del comprimido: Celulosa microcristalina, Lactosa monohidrato, Hiprolosa de baja sustitucin, Hiprolosa, Estearato de magnesio. Recubrimiento del comprimido: Talco, Hipromelosa , Dixido de titanio (E 171), xido de hierro (III) amarillo (E 172), xido de hierro (III) rojo (E 172). Incompatibilidades. No aplicable. Perodo de validez. 5 aos. Precauciones especiales de conservacin. No requiere condiciones especiales de conservacin. Naturaleza y contenido del envase. Blister de poliamida/aluminio/cloruro de polivinilo - aluminio. Envases de 14, 28, 30, 56, 84, 90, 98, 10x28 y 10x30 comprimidos recubiertos. Envases con blisters unidosis con precortes de 10, 50 y 500 comprimidos recubiertos. Puede que solamente estn comercializados algunos tamaos de envases. Precauciones especiales de eliminacin. La eliminacin del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con l, se realizar de acuerdo con la normativa local. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN. PFIZER, S.L. Avda. Europa 20B Parque Empresarial La Moraleja 28108 Alcobendas (Madrid). NMERO(S) DE AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN. Openvas Plus 40 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula: 72693. Openvas Plus 40 mg/25 mg comprimidos recubiertos con pelcula: 72694. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN / RENOVACIN DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN. Diciembre 2009. FECHA DE LA REVISIN DEL TEXTO. Noviembre 2011. PRESENTACIONES Y PRECIOS. Openvas Plus 40mg /12,5 mg - 28 comp 33,64 . Openvas Plus 40mg/ 25 mg -28 comp 33,64 . CONDICIONES DE DISPENSACIN. Con receta mdica. Financiado por el Sistema Nacional de Salud con aportacin normal. Consulte la ficha tcnica completa antes de prescribir. Si necesita informacin mdica adicional sobre nuestro medicamento, puede llamar al 900 354 321 o puede consultar la ficha tcnica completa en nuestra pgina web www.pfizer.es.

Frecuente

Frecuente

Se han notificado casos aislados de rabdomiolisis en asociacin temporal con la toma de bloqueantes de los receptores de la angiotensina II. Sobredosis: No se dispone de informacin especfica sobre los efectos o tratamiento de la sobredosis con Openvas Plus. En caso de sobredosis se debe someter al paciente a una cuidadosa monitorizacin, instaurndose un tratamiento sintomtico y de soporte. Las medidas teraputicas dependen del tiempo que haya transcurrido desde la ingestin y de la gravedad de los sntomas. Entre las medidas se sugiere induccin de emesis y/o lavado gstrico. El carbn activado puede ser til en el tratamiento de la sobredosis. Se deben controlar con frecuencia los electrolitos y la creatinina en suero. Si se produce hipotensin se colocar al paciente en posicin supina

DEL MEDICAMENTO: Capenon 20 mg /5 mg comprimidos recubiertos con pelcula, Capenon 40 mg /5 mg comprimidos recubiertos con pelcula y Capenon 40 mg /10 mg comprimidos recubiertos con pelcula. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Capenon 20 mg /5 mg: Cada comprimido contiene 20 mg de olmesartn medoxomilo y 5 mg de amlodipino (como besilato). Capenon 40 mg /5 mg: Cada comprimido contiene 40 mg de olmesartn medoxomilo y 5 mg de amlodipino (como besilato). Capenon 40 mg /10 mg: Cada comprimido contiene 40 mg de olmesartn medoxomilo y 10 mg de amlodipino (como besilato). Para consultar la lista completa de excipientes, ver lista de excipientes. FORMA FARMACUTICA: Comprimido recubierto con pelcula. Capenon 20 mg /5 mg: Comprimido recubierto con pelcula, blanco, redondo, con la inscripcin C73 en una cara. Capenon 40 mg /5 mg: Comprimido recubierto con pelcula, crema, redondo, con la inscripcin C75 en una cara. Capenon 40 mg /10 mg: Comprimido recubierto con pelcula, marrn-rojizo, redondo, con la inscripcin C77 en una cara. DATOS CLNICOS: Indicaciones teraputicas: Tratamiento de la hipertensin esencial. Capenon est indicado en pacientes adultos cuya presin arterial no est adecuadamente controlada con olmesartn medoxomilo o amlodipino en monoterapia. Posologa y forma de administracin: Adultos: La dosificacin recomendada de Capenon es de 1 comprimido al da. Capenon 20 mg/5 mg se puede administrar en pacientes cuya presin arterial no se controla adecuadamente con 20 mg de olmesartn medoxomilo o 5 mg de amlodipino solo. Capenon 40 mg/5 mg se puede administrar en pacientes cuya presin arterial no se controla adecuadamente con Capenon 20 mg/5 mg. Capenon 40 mg/10 mg se puede administrar en pacientes cuya presin arterial no se controla adecuadamente con Capenon 40 mg /5 mg. Se recomienda la titulacin gradual de los componentes individuales, antes de cambiar a la combinacin a dosis fija. Cuando sea clnicamente apropiado, se puede considerar el cambio directo de la monoterapia a la combinacin a dosis fija. Para mayor comodidad, los pacientes que reciben olmesartn medoxomilo y amlodipino en comprimidos por separado, pueden cambiar a los comprimidos de Capenon que contengan la misma dosis de cada componente. Capenon se puede tomar con o sin alimentos. Ancianos (65 aos o mayores): En pacientes ancianos generalmente no se requiere un ajuste de la dosis. Si es necesario aumentar hasta la dosis mxima de 40 mg de olmesartn medoxomilo al da, se debe controlar minuciosamente la presin arterial. Insuficiencia renal: La dosis mxima de olmesartn medoxomilo en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada (aclaramiento de creatinina de 20 - 60 ml/min) es de 20 mg de olmesartn medoxomilo una vez al da, dada la limitada experiencia con dosis superiores en este grupo de pacientes. No se recomienda el uso de Capenon en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 20 ml/min) (ver advertencias y precauciones especiales de empleo). Se aconseja el seguimiento de los niveles de potasio y creatinina en pacientes con insuficiencia renal moderada. Insuficiencia hepatica: Capenon debe utilizarse con precaucin en pacientes con insuficiencia heptica de leve a moderada (ver advertencias y precauciones especiales de empleo). En pacientes con insuficiencia heptica moderada, se recomienda una dosis inicial de 10 mg de olmesartn medoxomilo una vez al da, y la dosis mxima no debe superar los 20 mg diarios. Se recomienda un control cuidadoso de la presin arterial y de la funcin renal en pacientes con insuficiencia heptica que estn siendo tratados con diurticos y/o otros medicamentos antihipertensivos. No se dispone de experiencia con olmesartn medoxomilo en pacientes con insuficiencia heptica grave. Al igual que con todos los antagonistas del calcio, la vida media de amlodipino se prolonga en pacientes con alteracin de la funcin heptica y no se han establecido recomendaciones de la dosificacin. Por consiguiente, Capenon se debe administrar con precaucin en estos pacientes. Poblacin peditrica: No se ha establecido la seguridad y eficacia de Capenon en nios y adolescentes menores de 18 aos. No se dispone de ningn dato en esta poblacin. Mtodo de administracin: El comprimido se debe tragar con una cantidad suficiente de lquido (por ejemplo, un vaso de agua). El comprimido no se debe masticar y se deben tomar a la misma hora cada da. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los principios activos, a los derivados de dihidropiridina o a alguno de los excipientes (ver lista de excipientes). Segundo y tercer trimestre del embarazo (ver advertencias y precauciones especiales de empleo y embarazo y lactancia). Insuficiencia heptica grave y obstruccin biliar. Debido al componente amlodipino, Capenon tambin est contraindicado en pacientes con: Hipotensin grave, Shock (incluyendo shock cardiognico), Obstruccin del conducto de salida del ventrculo izquierdo (por ejemplo, estenosis artica severa). Insuficiencia cardiaca hemodinmicamente inestable tras infarto agudo de miocardio. Advertencias y precauciones especiales de empleo: Pacientes con hipovolemia o deplecin de sodio: Puede producirse hipotensin sintomtica, especialmente tras la primera dosis, en pacientes con deplecin de volumen y/o sodio, debido a un tratamiento diurtico intenso, restriccin de sal en la dieta, diarrea o vmitos. Estos trastornos se deben corregir antes de administrar Capenon, o se recomienda una supervisin mdica al comienzo del tratamiento. Otras condiciones con estimulacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona: En pacientes cuyo tono vascular y funcin renal dependan principalmente de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (por ejemplo, pacientes con insuficiencia cardaca congestiva grave o enfermedad renal subyacente, incluyendo estenosis de la arteria renal), el tratamiento con medicamentos que afectan a este sistema, tales como los antagonistas de los receptores de la angiotensina II, se ha asociado con hipotensin aguda, azotemia, oliguria o, en raras ocasiones, insuficiencia renal aguda. Hipertensin renovascular: El riesgo de hipotensin grave y de insuficiencia renal es mayor cuando los pacientes con estenosis bilateral de la

de Daiichi Sankyo Europa GmbH. NOMBRE

FICHA TCNICA REDUCIDA CAPENON Bajo licencia

arteria renal o con estenosis unilateral en caso de un nico rin funcionante, son tratados con medicamentos que afectan al sistema renina-angiotensina-aldosterona. Insuficiencia renal y trasplante de rin: Se recomienda realizar controles peridicos de los niveles sricos de potasio y creatinina cuando Capenon se utilice en pacientes con insuficiencia renal. No se recomienda el uso de Capenon en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 20 ml/min) (ver advertencias y precauciones especiales de empleo). No se dispone de experiencia en la administracin de Capenon a pacientes sometidos a un trasplante renal reciente o a pacientes con insuficiencia renal en fase terminal (i.e. aclaramiento de creatinina < 12 ml/min). Insuficiencia heptica: La exposicin a amlodipino y olmesartn medoxomilo es mayor en los pacientes con insuficiencia heptica. Se debe tener precaucin cuando se administra Capenon en pacientes con insuficiencia heptica leve a moderada. En pacientes con alteracin moderada, la dosis de olmesartn medoxomilo no debe exceder de 20 mg (ver posologa y forma de administracin). El uso de Capenon esta contraindicado en pacientes con insuficiencia heptica grave (ver contraindicaciones). Hiperkalemia: Al igual que ocurre con otros antagonistas de la angiotensina II y los inhibidores de la ECA, puede producirse hiperkalemia durante el tratamiento, especialmente en presencia de insuficiencia renal y/o insuficiencia cardiaca (ver interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Se recomienda una estrecha vigilancia de los niveles sricos de potasio en los pacientes de riesgo. El uso concomitante con suplementos de potasio, diurticos ahorradores de potasio, sustitutos de la sal que contengan potasio, u otros medicamentos que puedan aumentar los niveles de potasio (heparina, etc.), debe realizarse con precaucin y con la supervisin frecuente de los niveles de potasio. Litio: Al igual que con otros antagonistas de los receptores de la angiotensina II, no se recomienda el uso concomitante de Capenon y litio (ver interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Estenosis valvular artica o mitral; miocardiopata hipertrfica obstructiva: Debido al componente amlodipino de Capenon, al igual que con otros vasodilatadores, se recomienda una especial precaucin en pacientes con estenosis valvular artica, o mitral o con miocardiopata hipertrfica obstructiva. Aldosteronismo primario: Los pacientes con aldosteronismo primario no responden, por lo general, a los medicamentos antihipertensivos que actan por inhibicin del sistema renina-angiotensina. Por lo tanto, no se recomienda el uso de Capenon en dichos pacientes. Insuficiencia cardaca: Como consecuencia de la inhibicin del sistema renina-angiotensina-aldosterona, se deben prever cambios en la funcin renal en individuos susceptibles. En pacientes con insuficiencia cardiaca grave cuya funcin renal puede depender de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina se ha asociado con oliguria y/o azoemia progresiva y (raramente) con insuficiencia renal aguda y/o muerte. En un estudio a largo plazo, controlado con placebo (PRAISE-2) de amlodipino en pacientes con insuficiencia cardaca de clases III y IV de la NYHA, de etiologa no isqumica, amlodipino se asoci con un aumento de los casos de edema pulmonar, a pesar de la diferencia no significativa en la incidencia de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, en comparacin con placebo. Diferencias tnicas: Al igual que con otros antagonistas de la angiotensina II, el efecto reductor de la presin arterial de Capenon es algo inferior en los pacientes de raza negra en comparacin con los pacientes de otra raza, posiblemente a causa de una mayor prevalencia de niveles bajos de renina en la poblacin hipertensa de raza negra. Pacientes ancianos: En los ancianos, el incremento de la dosis se debe realizar con precaucin (ver seccin 5.2). Embarazo: No se debe iniciar tratamiento con antagonistas de la angiotensina II durante el embarazo. Las pacientes que estn planificando un embarazo deben cambiar a tratamientos antihipertensivos alternativos, con un perfil de seguridad establecido que permita su uso durante el embarazo, salvo que se considere esencial continuar con la terapia con antagonistas de la angiotensina II. Cuando se diagnostique un embarazo, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con antagonistas de la angiotensina II, y si es apropiado, se debe iniciar otra alternativa teraputica (ver contraindicaciones y embarazo y lactancia). Otros: Al igual que con cualquier medicamento antihipertensivo, la disminucin excesiva de la presin arterial en pacientes con enfermedad coronaria isqumica o enfermedad cerebrovascular isqumica podra provocar un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin: Interacciones potenciales relacionadas con la combinacin Capenon: Uso concomitante a tener en cuenta: Otros medicamentos antihipertensivos: El efecto reductor de la presin arterial de Capenon puede incrementarse con el uso concomitante de otros medicamentos antihipertensivos (por ejemplo, alfa bloqueantes, diurticos). Interacciones potenciales relacionadas con el componente olmesartn medoxomilo de Capenon: Uso concomitante no recomendado: Medicamentos que afectan los niveles de potasio: El uso concomitante de diurticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, sustitutos de la sal que contienen potasio u otros medicamentos que puedan aumentar los niveles sricos de potasio (por ejemplo, heparina, inhibidores de la ECA) puede aumentar el potasio srico (ver advertencias y precauciones especiales de empleo). Si un medicamento que afecta a los niveles de potasio debe prescribirse en combinacin con Capenon, se recomienda monitorizar los niveles plasmticos de potasio. Litio: Se han descrito aumentos reversibles de la concentracin srica de litio y casos de toxicidad durante la administracin concomitante de litio con inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina y, raramente, con antagonistas de la angiotensina II. Por lo tanto, no se recomienda el uso concomitante de Capenon y litio (ver advertencias y precauciones especiales de empleo). Si fuera necesario el uso concomitante de Capenon y litio, se recomienda realizar una cuidadosa monitorizacin de los niveles sricos de litio. Uso concomitante con precaucin: Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), incluyendo los inhibidores selectivos de la COX-2, el cido acetilsalicilico (> 3g/da), y los AINEs no selectivos: Cuando los antagonistas de la angiotensina II se administran simultneamente con AINEs,

puede producirse una atenuacin del efecto antihipertensivo. Por otra parte, el uso concomitante de antagonistas de la angiotensina II y los AINE puede aumentar el riesgo de empeoramiento de la funcin renal y puede dar lugar a un aumento del potasio srico. Por lo tanto, se recomienda la vigilancia de la funcin renal al inicio de este tipo de terapia concomitante, as como una hidratacin adecuada del paciente. Informacin adicional: Se observ una reduccin moderada de la biodisponibilidad de olmesartn tras el tratamiento con anticidos (hidrxido de aluminio y magnesio). Olmesartn medoxomilo no tuvo un efecto significativo sobre la farmacocintica y la farmacodinamia de warfarina, ni sobre la farmacocintica de digoxina. La administracin conjunta de olmesartn medoxomilo y pravastatina no tuvo efectos clnicamente relevantes sobre la farmacocintica de cada componente en sujetos sanos. Olmesartn no produjo in vitro efectos inhibitorios clnicamente relevantes en las enzimas humanas del citocromo P450: 1A1/2, 2A6, 2C8/9, 2C19, 2D6, 2E1 y 3A4, y no tuvo o fue mnimo el efecto inductor sobre la actividad del citocromo P450 de rata. No se esperan interacciones clnicamente relevantes entre olmesartn y medicamentos metabolizados por las enzimas del citocromo P450 anteriormente citadas. Interacciones potenciales relacionadas con el componente amlodipino de Capenon: Efectos de otros medicamentos sobre amlodipino. Inhibidores del CYP3A4: Con el uso concomitante de inhibidores del CYP3A4, como eritromicina en pacientes jvenes y diltiazem en pacientes ancianos, las concentraciones plasmticas de amlodipino aumentaron un 22% y un 50%, respectivamente. Sin embargo, la relevancia clnica de este hallazgo es incierta. No se puede descartar que inhibidores potentes del CYP3A4 (como ketoconazol, itraconazol, ritonavir) puedan aumentar las concentraciones de amlodipino en mayor medida que diltiazem. Amlodipino se debe usar con precaucin junto con inhibidores del CYP3A4. No obstante, no se han notificado acontecimientos adversos atribuibles a esta interaccin. Inductores del CYP3A4: No se dispone de datos respecto al efecto de los inductores del CYP3A4 sobre amlodipino. El uso concomitante de inductores del CYP3A4 (como rifampicina, Hypericum perforatum) puede disminuir la concentracin plasmtica de amlodipino. Amlodipino se debe usar con precaucin junto con inductores del CYP3A4. En estudios clnicos de interaccin, el zumo de pomelo, cimetidina, aluminio/ magnesio (anticidos) y sildenafilo no afectaron la farmacocintica de amlodipino. Efectos de amlodipino sobre otros medicamentos: El efecto reductor de la presin arterial de amlodipino se suma al efecto reductor de la presin arterial de otros medicamentos antihipertensivos. En estudios clnicos de interaccin, amlodipino no afect la farmacocintica de atorvastatina, digoxina, etanol (alcohol), warfarina o ciclosporina. Amlodipino no afecta los parmetros de laboratorio. Embarazo y lactancia: Embarazo (ver contraindicaciones): No existen datos sobre el uso de Capenon en mujeres embarazadas. No se han realizado estudios de toxicidad reproductiva en animales con Capenon. Olmesartn medoxomilo (principio activo de Capenon): No se recomienda el uso de antagonistas de la angiotensina II durante el primer trimestre de embarazo (ver advertencias y precauciones especiales de empleo). El uso de los antagonistas de la angiotensina II est contraindicado durante el segundo y tercer trimestre de embarazo (ver contraindicaciones y advertencias y precauciones especiales de empleo). Los datos epidemiolgicos, respecto al riesgo de teratogenicidad tras la exposicin a los inhibidores de ECA durante el primer trimestre de embarazo, no han sido concluyentes; no obstante, no se puede excluir un pequeo incremento del riesgo. Mientras no haya datos epidemiolgicos controlados sobre el riesgo con antagonistas de la angiotensina II, pueden existir riesgos similares para esta clase de medicamentos. Las pacientes que estn planificando un embarazo deben cambiar a tratamientos antihipertensivos alternativos, con un perfil de seguridad establecido que permita su uso durante el embarazo, salvo que se considere esencial continuar con la terapia con antagonistas de la angiotensina II. Cuando se diagnostique un embarazo, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con antagonistas de la angiotensina II, y si es apropiado, se debe iniciar otra alternativa teraputica. Es conocido que la exposicin a la terapia con antagonistas de la angiotensina II durante el segundo y tercer trimestre del embarazo induce en el ser humano toxicidad fetal (descenso de la funcin renal, oligohidramnios, retraso en la osificacin del crneo) y toxicidad neonatal (insuficiencia renal, hipotensin, hiperkalemia). Si se ha producido exposicin a antagonistas de la angiotensina II desde el segundo trimestre de embarazo, se recomienda un control ecogrfico de la funcin renal y del crneo. Los recin nacidos cuyas madres han tomado antagonistas de la angiotensina II deben ser cuidadosamente vigilados por hipotensin (ver secciones Contraindicaciones y Advertencias y precauciones especiales de empleo). Amlodipino (principio activo de Capenon) Los datos sobre un nmero limitado de embarazos expuestos no indican que amlodipino u otros antagonistas de los receptores de calcio tengan un efecto nocivo sobre la salud del feto. Sin embargo, puede haber un riesgo de retraso en el parto y prolongacin del trabajo del mismo. Como consecuencia de ello, no se recomienda el uso de Capenon durante el primer trimestre del embarazo y est contraindicado durante el segundo y tercer trimestres del embarazo (ver contraindicaciones y advertencias y precauciones especiales de empleo). Lactancia: Olmesartn se excreta en la leche de ratas lactantes. No obstante, se desconoce si olmesartn se excreta en la leche humana. Se desconoce si amlodipino se excreta en la leche materna. Bloqueantes de los canales de calcio similares, del tipo dihidropiridinas, se excretan en la leche materna. No se recomienda Capenon durante la lactancia, debido a que no se dispone de informacin relativa al uso de olmesartn y amlodipino durante la misma, siendo preferibles tratamientos alternativos con perfiles de seguridad mejor establecidos durante la lactancia, especialmente en la lactancia de los recin nacidos o de nios prematuros.

Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas: Capenon puede tener una influencia menor o moderada sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. Los pacientes tratados con antihipertensivos pueden sufrir a veces mareo, dolor de cabeza, nusea o fatiga que pueden afectar la capacidad de reaccin. Reacciones adversas: Capenon: Las reacciones adversas notificadas ms frecuentemente durante el tratamiento con Capenon son edema perifrico (11,3%), dolor de cabeza (5,3%) y mareo (4,5%). En la tabla siguiente se resumen las reacciones adversas de Capenon en ensayos clnicos, estudios de seguridad post-autorizacin y notificaciones espontneas, as como las reacciones adversas de los componentes individuales olmesartn medoxomilo y amlodipino, en base al perfil de seguridad conocido para estas sustancias. Se ha utilizado la terminologa siguiente para clasificar la aparicin de las reacciones adversas: Muy frecuentes (1/10), Frecuentes (1/100 to <1/10), Poco frecuentes (1/1.000 to <1/100), Raras (1/10.000 to <1/1.000), Muy raras (<1/10.000) y Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). MedDRA clasificacin por rganos y sistemas Trastornos de la sangre y del sistema linftico Trastornos del sistema inmunolgico Reacciones adversas Frecuencia Combinacin Olmesartn/ Amlodipino Olmesartn Amlodipino

Leucocitopenia Trombocitopenia Poco frecuente

Muy rara Muy rara Muy rara

Reaccin alrgica/ Rara Hipersensibilidad al medicamento Reaccin anafilctica Hiperglucemia Trastornos del metabolismo y de Hiperpotasemia Poco frecuente la nutricin Hipertrigliceridemia Hiperuricemia Trastornos psiquitricos Confusin Depresin Insomnio Irritabilidad Disminucin de la libido Cambios de humor (incluyendo ansiedad) Mareo Poco frecuente

Poco frecuente Muy rara Rara Frecuente Frecuente Rara Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente

Trastornos del sistema nervioso Disgeusia Cefalea

Frecuente Frecuente

Frecuente Frecuente

Frecuente Poco frecuente Frecuente (especialmente al inicio del tratamiento) Muy rara Poco frecuente Poco frecuente Muy rara

Hipertona Hipoestesia Letargia Parestesia Neuropata perifrica Mareo postural Trastornos del sueo Somnolencia

Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente

Poco frecuente Poco frecuente Frecuente Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente

Trastornos oculares Trastornos del odo y del laberinto

Sncope Rara Temblor Trastornos visuales (incluyendo diplopia) Tinnitus Vrtigo Poco frecuente Poco frecuente

MedDRA Reacciones clasificacin adversas por rganos y sistemas

Trastornos cardiacos

Angina de pecho

Frecuencia Combinacin Olmesartn Amlodipino Olmesartn/ Amlodipino

Poco frecuente

Arritmia (incluyendo bradicardia, taquicardia ventricular y fibrilacin auricular) Infarto de miocardio Palpitaciones Taquicardia Trastornos vasculares Hipotensin Hipotensin ortosttica Rubor Vasculitis Trastornos respiratorios, torcicos y mediastnicos Bronquitis Tos Disnea Faringitis Rinitis Dolor abdominal Alteracin de los hbitos intestinales (incluyendo diarrea y estreimiento) Estreimiento Poco frecuente Diarrea Poco frecuente Frecuente Sequedad de boca Poco frecuente Dispepsia Gastritis Gastroenteritis Frecuente Hiperplasia gingival Nusea Poco frecuente Frecuente Pancreatitis Dolor abdominal superior Vmitos Trastornos hepatobiliares Aumento de las enzimas hepticas Hepatitis Ictericia Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente Frecuente Poco frecuente Frecuente Frecuente Poco frecuente Frecuente Poco frecuente Frecuente Frecuente Frecuente Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente Rara Poco frecuente Rara

Poco frecuente (incluyendo agravacin de la angina de pecho) Muy rara

MedDRA Reacciones clasificacin adversas por rganos y sistemas

Trastornos de la piel y del tejido subcutneo

Alopecia Edema angioneurtico Dermatitis alrgica Eritema multiforme Exantema Dermatitis exfoliativa Hiperhidrosis Fotosensibilidad Prurito

Frecuencia Combinacin Olmesartn Amlodipino Olmesartn/ Amlodipino

Rara Poco frecuente Poco frecuente

Poco frecuente Muy rara

Muy rara Poco frecuente Muy rara Poco frecuente Muy rara Poco frecuente Poco frecuente Muy rara Poco frecuente Poco frecuente Muy rara Muy rara Frecuente Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente

Muy rara Poco frecuente Poco frecuente

Muy rara Muy rara Poco frecuente Poco frecuente Frecuente Poco frecuente

Trastornos gastrointestinales

Poco frecuente Poco frecuente Muy rara Muy rara Frecuente Muy rara

Poco frecuente Muy rara sobretodo en casos de colestasis) Muy rara Muy rara

Prpura Edema de Quincke Erupcin Poco frecuente Poco frecuente Decoloracin de la piel Sndrome de Stevens-Johnson Urticaria Rara Poco frecuente Hinchazn del Trastornos tobillo msculoesquelticos y del Artralgia tejido conjuntivo Artritis Frecuente Dolor de espalda Poco frecuente Frecuente Espasmos Poco frecuente Rara musculares Mialgia Poco frecuente Dolor en las Poco frecuente extremidades Dolor seo Frecuente Trastornos Insuficiencia renal Rara renales y urinarios aguda Hematuria Frecuente Aumento de la frecuencia miccional Trastornos de la miccin Nocturia Polaquiuria Poco frecuente Insuficiencia renal Rara Infeccin del tracto Frecuente urinario Disfuncin erctil/ Poco frecuente Trastornos impotencia del aparato reproductor y de Ginecomastia la mama Astenia Poco frecuente Poco Trastornos frecuente generales y alteraciones en Dolor de pecho Frecuente el lugar de la Edema facial Rara Poco administracin frecuente Fatiga Frecuente Frecuente Sntomas gripales Frecuente Letargia Rara Malestar Poco frecuente Edema Frecuente Dolor Frecuente Edema perifrico Frecuente Frecuente Edema con fvea Frecuente

Poco frecuente

Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente

Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente Frecuente Poco frecuente Frecuente Poco frecuente

MedDRA Reacciones clasificacin adversas por rganos y sistemas

Exploraciones Aumento de complementarias creatinina en sangre Aumento de creatina fosfoquinasa en sangre Disminucin de potasio en sangre Aumento de urea en sangre Aumento de cido rico en sangre Aumento de gamma glutamil transferasa Disminucin de peso Aumento de peso

Poco frecuente Rara

Frecuencia Combinacin Olmesartn Amlodipino Olmesartn/ Amlodipino

Frecuente

Poco frecuente Frecuente Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente

Se han notificado casos aislados de rabdomiolisis en la asociacin temporal con la toma de bloqueantes de los receptores de la angiotensina II. Sin embargo, no se ha establecido una relacin causal. Sobredosis: Sntomas: No hay experiencia de sobredosis con Capenon. Las manifestaciones ms probables de la sobredosificacin de olmesartn medoxomilo son hipotensin y taquicardia; tambin se podra producir bradicardia en caso de estimulacin parasimptica (vagal). La sobredosis con amlodipino puede conducir a una vasodilatacin perifrica excesiva con hipotensin marcada y posiblemente una taquicardia refleja. Se ha notificado hipotensin sistmica marcada y potencialmente prolongada, incluyendo shock con resultado de muerte. Tratamiento: Si la ingesta es reciente, se puede considerar el lavado gstrico. En individuos sanos, la administracin de carbn activado inmediatamente o hasta 2 horas despus de la ingesta de amlodipino ha demostrado que puede reducir considerablemente la absorcin de amlodipino. La hipotensin clnicamente significativa, debido a una sobredosis con Capenon, requiere el apoyo cardiovascular activo, incluyendo la monitorizacin del corazn y de la funcin pulmonar, elevacin de las extremidades, y control del volumen circulante y de la excrecin de orina. Un vasoconstrictor puede ser til para restablecer el tono vascular y la presin arterial, siempre que su administracin no est contraindicada. La administracin intravenosa de gluconato de calcio puede ser de utilidad para revertir los efectos del bloqueo de los canales de calcio. Como amlodipino est altamente unido a protenas, no es probable que la dilisis aporte beneficio alguno. No hay informacin sobre la dializabilidad de olmesartn. DATOS FARMACUTICOS: Lista de excipientes: Ncleo del comprimido: almidn de maz pregelatinizado, celulosa microcristalina silificada (celulosa microcristalina con dixido de silice coloidal), croscarmelosa sdica, estearato de magnesio. Recubrimiento del comprimido: poli(alcohol vinlico), macrogol 3350, talco, dixido de titanio (E 171), xido de hierro (III) amarillo (E 172) (slo en Capenon 40 mg/5 mg y 40 mg/10 mg comprimidos recubiertos con pelcula), xido de hierro (III) rojo (E 172) (slo en Capenon 40 mg/10 mg comprimidos recubiertos con pelcula). Incompatibilidades: No aplicable. Perodo de validez: 4 aos. Precauciones especiales de conservacin: No se precisan condiciones especiales de conservacin. Naturaleza y contenido del envase: Blister de OPA/aluminio/PVC - aluminio. Envases de 14, 28, 30, 56, 90, 98, 10x28 y 10x30 comprimidos recubiertos. Envases con blisters precortados unidosis de 10, 50 y 500 comprimidos recubiertos. Puede que solamente estn comercializados algunos tamaos de envases. Precauciones especiales de eliminacin y otras manipulaciones: Ninguna especial. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: PFIZER, S.A. Avda. de Europa 20B Parque Empresarial La Moraleja. 28108 Alcobendas (Madrid). NMERO(S) DE AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: Capenon 20 mg/5 mg comprimidos recubiertos con pelcula: 70.067. Capenon 40 mg/5 mg comprimidos recubiertos con pelcula: 70.070. Capenon 40 mg/10 mg comprimidos recubiertos con pelcula: 70.071. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN / RENOVACIN DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: Setiembre 2008. FECHA DE LA REVISIN DEL TEXTO: Febrero 2011. PRESENTACIONES Y PVP (IVA): Capenon 20mg/5mg x 28 comprimidos: 27,91 . Capenon 40mg/5mg x 28 comprimidos: 36,28 y Capenon 40mg/10mg x 28 comprimidos: 39,96 . CONDICIONES DE DISPENSACIN: Medicamento sujeto a prescripcin mdica. Financiado por el Sistema Nacional de Salud con aportacin normal. Consulte la ficha tcnica completa antes de prescribir. Si necesita informacin mdica adicional sobre nuestro medicamento, puede llamar al 900 354 321 o puede consultar la ficha tcnica completa en nuestra pgina web www.pfizer.es.

FICHA TCNICA REDUCIDA CAPENON HCT. Bajo licencia de Daiichi Sankyo Europa GmbH. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: CAPENON HCT 20 mg /5 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos

con pelcula, CAPENON HCT 40 mg /5 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula, CAPENON HCT 40 mg /10 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula, CAPENON HCT 40 mg /5 mg/25 mg comprimidos recubiertos con pelcula y CAPENON HCT 40 mg /10 mg/25 mg comprimidos recubiertos con pelcula. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: CAPENON HCT 20 mg /5 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Cada comprimido recubierto con pelcula contiene 20 mg de olmesartn medoxomilo, 5 mg de amlodipino (como amlodipino besilato) y 12,5 mg de hidroclorotiazida. CAPENON HCT 40 mg /5 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula:Cada comprimido recubierto con pelcula contiene 40 mg de olmesartn medoxomilo, 5 mg de amlodipino (como amlodipino besilato) y 12,5 mg de hidroclorotiazida. CAPENON HCT 40 mg /10 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Cada comprimido recubierto con pelcula contiene 40 mg de olmesartn medoxomilo, 10 mg de amlodipino (como amlodipino besilato) y 12,5 mg de hidroclorotiazida. CAPENON HCT 40 mg /5 mg/25 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Cada comprimido recubierto con pelcula contiene 40 mg de olmesartn medoxomilo, 5 mg de amlodipino (como amlodipino besilato) y 25 mg de hidroclorotiazida. CAPENON HCT 40 mg /10 mg/25 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Cada comprimido recubierto con pelcula contiene 40 mg de olmesartn medoxomilo, 10 mg de amlodipino (como amlodipino besilato) y 25 mg de hidroclorotiazida. Excipientes: Para consultar la lista completa de excipientes, ver lista de excipientes. FORMA FARMACUTICA: Comprimido recubierto con pelcula. CAPENON HCT 20 mg/5 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Comprimidos recubiertos con pelcula, de color naranja claro, redondos de 8 mm, con la inscripcin C51 en una cara. CAPENON HCT 40 mg/5 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Comprimidos recubiertos con pelcula, de color amarillo claro, redondos de 9,5 mm, con la inscripcin C53 en una cara. CAPENON HCT 40 mg/10 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Comprimidos recubiertos con pelcula, de color rosado, redondos de 9,5 mm, con la inscripcin C55 en una cara. CAPENON HCT 40 mg/5 mg/25 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Comprimidos recubiertos con pelcula, de color amarillo claro, ovalados de 15 x 7 mm, con la inscripcin C54 en una cara. CAPENON HCT 40 mg/10 mg/25 mg comprimidos recubiertos con pelcula: Comprimidos recubiertos con pelcula, de color rosado, ovalados de 15 x 7 mm, con la inscripcin C57 en una cara. DATOS CLNICOS: Indicaciones teraputicas: Tratamiento de la hipertensin esencial. CAPENON HCT est indicado como terapia de sustitucin en pacientes adultos, cuya presin arterial est controlada adecuadamente con la combinacin de olmesartn medoxomilo, amlodipino e hidroclorotiazida, tomada como combinacin doble (olmesartn medoxomilo y amlodipino, u olmesartn medoxomilo e hidroclorotiazida) junto con una formulacin de un solo componente (hidroclorotiazida o amlodipino). Posologa y forma de administracin. Adultos. La dosis recomendada de CAPENON HCT es de 1 comprimido al da. Los pacientes deben estar controlados con dosis estables de olmesartn medoxomilo, amlodipino e hidroclorotiazida tomadas a la vez, como combinacin doble (olmesartn medoxomilo y amlodipino, u olmesartn medoxomilo e hidroclorotiazida) junto con una formulacin de un solo componente (hidroclorotiazida o amlodipino). La dosis de CAPENON HCT tiene que estar basada en las dosis de los componentes individuales de la combinacin en el momento del cambio. La dosis mxima recomendada de CAPENON HCT es 40 mg/10 mg/25 mg al da. Modo de empleo: El comprimido se debe tragar con una cantidad suficiente de lquido (por ejemplo, un vaso de agua). El comprimido no se debe masticar y se debe tomar a la misma hora cada da. CAPENON HCT se puede tomar con o sin alimentos. Ancianos (65 aos o mayores).En pacientes ancianos se recomienda precaucin, incluyendo un control cuidadoso ms frecuente de la presin arterial, especialmente con la dosis mxima al da de CAPENON HCT 40 mg/10 mg/25 mg. Insuficiencia renal: La dosis mxima en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada (aclaramiento de creatinina de 30 60 ml/min) es CAPENON HCT 20 mg/5 mg/12,5 mg, dada la limitada experiencia con la dosis de 40 mg de olmesartn medoxomilo en este grupo de pacientes. Se aconseja una monitorizacin de las concentraciones sricas de potasio y creatinina en pacientes con insuficiencia renal moderada. CAPENON HCT est contraindicado en insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min) (ver contraindicaciones, advertencias y precauciones especiales de empleo). Insuficiencia heptica: CAPENON HCT debe utilizarse con precaucin en pacientes con insuficiencia heptica leve (ver advertencias y precauciones especiales de empleo). En pacientes con insuficiencia heptica moderada la dosis mxima no debe superar CAPENON HCT 20 mg/5 mg/12,5 mg una vez al da. Se recomienda un control cuidadoso de la presin arterial y de la funcin renal en pacientes con insuficiencia heptica. CAPENON HCT no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia heptica grave (ver contraindicaciones), as como en colestasis u obstruccin biliar (ver contraindicaciones). Poblacin peditrica: CAPENON HCT no est recomendado para uso en pacientes menores de 18 aos, debido a la ausencia de datos sobre seguridad y eficacia. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los principios activos, a los derivados de dihidropiridina, o a sustancias derivadas de sulfonamida (hidroclorotiazida es un derivado de sulfonamida), o a alguno de los excipientes (ver lista de excipientes).Insuficiencia renal grave (ver advertencias y precauciones especiales de empleo). Hipopotasemia refractaria, hipercalcemia, hiponatremia e hiperuricemia sintomtica. Insuficiencia heptica grave, colestasis y trastornos biliares obstructivos. Segundo y tercer trimestre del embarazo (ver advertencias y precauciones especiales de empleo y embarazo y lactancia). Debido al componente amlodipino, CAPENON HCT est contraindicado en pacientes con: Shock (incluyendo shock cardiognico), hipotensin grave, obstruccin del conducto de salida del ventrculo izquierdo (por ejemplo, estenosis de la aorta de alto grado)e insuficiencia cardiaca inestable hemodinmicamente, despus de infarto agudo de miocardio. Advertencias y precauciones especiales de empleo. Pacientes con hipovolemia o deplecin de sodio: Puede producirse hipotensin sintomtica, especialmente tras la primera dosis, en pacientes con deplecin de volumen y/o sodio, como resultado de un tratamiento diurtico, restriccin de sal en la dieta, diarrea o vmitos. Se recomienda corregir estos trastornos antes de administrar CAPENON HCT, o una supervisin mdica al comienzo del tratamiento. Otras

condiciones con estimulacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona: En pacientes cuyo tono vascular y funcin renal dependan principalmente de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (por ejemplo, pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva grave o enfermedad renal subyacente, incluyendo estenosis de la arteria renal), el tratamiento con medicamentos que afectan a este sistema se ha asociado con hipotensin aguda, azoemia, oliguria o, en raras ocasiones, insuficiencia renal aguda. Hipertensin renovascular: El riesgo de hipotensin grave y de insuficiencia renal es mayor cuando los pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal o con estenosis de la arteria renal en caso de un nico rin funcionante, son tratados con medicamentos que afectan al sistema renina-angiotensina-aldosterona. Insuficiencia renal y trasplante de rin: Se recomienda realizar controles peridicos de las concentraciones sricas de potasio y Tabla 1: CAPENON HCT Clasificacin de rganos del sistema Infecciones e infestaciones Trastornos del metabolismo y de la nutricin Frecuencia Reacciones adversas Infecciones del tracto respiratorio superior, nasofaringitis, infeccin del tracto urinario

Frecuentes

Poco frecuentes

Hiperpotasemia, hipopotasemia

Trastornos del sistema nervioso Trastornos del odo y del laberinto Trastornos vasculares Trastornos respiratorios, torcicos y mediastnicos Trastornos gastrointestinales

Frecuentes Poco frecuentes Poco frecuentes Frecuentes Poco frecuentes

Mareo, cefalea Mareo postural, presncope Vrtigo Hipotensin Sofocos

Poco frecuentes Frecuentes Poco frecuentes

Tos Nuseas, diarrea, estreimiento Sequedad de boca Espasmos musculares, inflamacin de las articulaciones Debilidad muscular Polaquiuria Disfuncin erctil

Frecuentes Trastornos musculoesquelticos y del tejido conjuntivo Poco frecuentes Tratornos renales y urinarios Frecuentes

Trastornos del aparato reproductor y Poco frecuentes de la mama Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administracin Frecuentes

Edema perifrico, fatiga Aumento de creatinina en sangre, aumento de urea en sangre, aumento de cido rico en sangre Disminucin de potasio en sangre, aumento de gamma glutamil transferasa, aumento de alanina aminotransferasa, aumento de aspartato aminotransferasa

Frecuentes Exploraciones complementarias Poco frecuentes

Tabla 2: Olmesartn medoxomilo Clasificacin de rganos del sistema Trastornos de la sangre y del sistema linftico Infecciones e infestaciones Trastornos cardiacos Trastornos respiratorios, torcicos y mediastnicos Trastornos gastrointestinales Frecuencia Reacciones adversas

Tabla 3: Amlodipino Clasificacin de rganos del sistema Trastornos de la sangre y del sistema linftico Trastornos del sistema inmunolgico Trastornos del metabolismo y de la nutricin Trastornos psiquitricos Frecuencia Muy raras Muy raras Muy raras Poco frecuentes Raras Frecuentes Trastornos del sistema nervioso Trastornos oculares Trastornos del odo y del laberinto Trastornos cardiacos Poco frecuentes Muy raras Poco frecuentes Poco frecuentes Poco frecuentes Muy raras Reacciones adversas Leucopenia, trombocitopenia Reacciones alrgicas Hiperglucemia Insomnio, cambios de humor (incluyendo ansiedad), depresin Confusin Somnolencia Temblor, disgeusia, sncope, hipoestesia, parestesia Hipertona, Neuropata perifrica Trastornos visuales (incluyendo diplopia) Tinnitus Palpitaciones Infarto de miocardio, arritmia (incluyendo bradicardia, taquicardia ventricular y fibrilacin auricular) Vasculitis Disnea, rinitis Dolor abdominal Vmitos, dispepsia, alteracin de los hbitos del intestino (incluyendo diarrea y estreimiento) Pancreatitis, gastritis, hiperplasia gingival Hepatitis, ictericia, aumento de enzimas hepticas* Alopecia, prpura, decoloracin de la piel, hiperhidrosis, prurito, erupcin, exantema Angioedema, eritema multiforme, urticaria, dermatitis exfoliativa, syndrome de Stevens Johnson, edema de Quincke, fotosensibilidad Artralgia, mialgia, dolor de espalda Alteracin de la frecuencia de miccin, nicturia Ginecomastia Edema Dolor torcico, astenia, dolor, malestar Aumento de peso, disminucin de peso

Muy raras Frecuentes

Trombocitopenia Gastroenteritis

Poco frecuentes Angina de pecho Frecuentes Rinitis, faringitis

Poco frecuentes Dispepsia Muy raras Vmitos, dolor abdominal

Poco frecuentes Erupcin Trastornos de la piel y del tejido subcutneo Muy raras Prurito, exantema, dermatitis alrgica, urticaria, edema angioneurtico, edema facial Artritis, dolor de espalda, dolor seo Mialgia Hematuria Fallo renal agudo, insuficiencia renal Sntomas gripales, dolor torcico, dolor Malestar, letargia Aumento de creatina cinasa, elevacin de enzimas hepticas

Trastornos musculoesquelticos y del tejido conjuntivo

Frecuentes Muy raras Frecuentes Muy raras

Trastornos vasculares Muy raras Trastornos respiratorios, torcicos Poco frecuentes y mediastnicos Frecuentes Trastornos gastrointestinales Poco frecuentes Muy raras Trastornos hepatobiliares Muy raras Poco frecuentes Trastornos de la piel y del tejido subcutneo Muy raras Trastornos musculoesquelticos y del tejido conjuntivo Trastornos renales y urinarios Trastornos del aparato reproductor y de la mama

Trastornos renales y urinarios

Frecuentes Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administracin Muy raras Exploraciones complementarias Frecuentes

creatinina cuando CAPENON HCT se utilice en pacientes con insuficiencia renal. No se recomienda el uso de CAPENON HCT en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min) (ver posologa, forma de administracin y contraindicaciones).En pacientes con insuficiencia renal se puede producir azoemia asociada a los diurticos tiazdicos. Si se evidencia una insuficiencia renal progresiva, debe reevaluarse cuidadosamente el tratamiento, considerando la interrupcin de la terapia con diurticos. No se dispone de experiencia en la administracin de CAPENON HCT a pacientes sometidos a un trasplante renal reciente o a pacientes con insuficiencia renal en fase terminal (aclaramiento de creatinina < 12 ml/min). Insuficiencia heptica: La exposicin a amlodipino y olmesartn medoxomilo es mayor en los pacientes con insuficiencia heptica. Adems, las pequeas alteraciones en el equilibrio de lquidos y electrolitos durante la terapia con tiazidas pueden precipitar coma heptico en pacientes con insuficiencia heptica o enfermedad heptica progresiva. Se debe tener precaucin cuando se administra CAPENON HCT en pacientes con insuficiencia heptica leve a moderada. En pacientes con insuficiencia heptica moderada, la dosis mxima de olmesartn medoxomilo no debe exceder de 20 mg (ver posologa y forma de administracin). El uso de CAPENON HCT est contraindicado en pacientes con insuficiencia heptica grave, colestasis u obstruccin biliar (ver contraindicaciones). Estenosis valvular artica o mitral, miocardiopata hipertrfica obstructiva: Al igual que con otros vasodilatadores, se recomienda una especial precaucin en pacientes con estenosis valvular artica o mitral o con miocardiopata hipertrfica obstructiva. Aldosteronismo primario: Los pacientes con aldosteronismo primario no responden, por lo general, a los medicamentos antihipertensivos que actan por inhibicin del sistema renina-angiotensina. Por lo tanto, no se recomienda el uso de CAPENON HCT en dichos pacientes. Efectos metablicos y endocrinos: El tratamiento con tiazidas puede alterar la tolerancia a la glucosa. Puede ser necesario el ajuste de la dosis de insulina o de los antidiabticos orales en pacientes diabticos (ver interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Durante el tratamiento con

Poco frecuentes Poco frecuentes Poco frecuentes

Trastornos generales y Frecuentes alteraciones en el lugar Poco frecuentes de administracin Exploraciones complementarias Poco frecuentes

* sobre todo en casos de colestasis

Tabla 4: Hidroclorotiazida Clasificacin de rganos del sistema Infecciones e infestaciones Trastornos de la sangre y del sistema linftico Frecuencia Raras Reacciones adversas Sialoadenitis Leucopenia, neutropenia/agranulocitosis, anemia aplsica, anemia hemoltica, depresin de la mdula sea Desequilibrio electroltico (incluyendo hiponatremia, hipomagnesemia, hipocloremia, e hipercalcemia), hiperglucemia, glucosuria

Tabla 5: Combinacin de olmesartn medoxomilo y amlodipino Clasificacin de rganos del sistema Trastornos del sistema inmunolgico Trastornos gastrointestinales Trastornos del aparato reproductor y de la mama Trastornos generales y alteraciones en el lugar de la administracin Frecuencia Raras Poco frecuentes Reacciones adversas Hipersensibilidad al medicamento Dolor del tracto superior abdominal

Raras

Poco frecuentes Disminucin de la libido Frecuentes Edema depresible

Trastornos del metabolismo y de la nutricin Trastornos psiquatricos

Frecuentes

Poco frecuentes Anorexia, hiperuricemia Raras Frecuentes Trastornos del sistema nervioso Depresin, inquietud, alteraciones del sueo, apata Mareo, estado confusional

Poco frecuentes Letargia, astenia

Tabla 6: Combinacin de olmesartn medoxomilo e hidroclorotiazida Clasificacin de rganos Frecuencia del sistema Trastornos del metabolismo y de la nutricin Trastornos del sistema nervioso Trastornos cardiacos Trastornos de la piel y del tejido subcutneo Trastornos renales y urinarios Poco frecuentes No conocida Poco frecuentes Poco frecuentes No conocida Poco frecuentes Exploraciones complementarias Reacciones adversas Hipertrigliceridemia Alteraciones de la conciencia (como prdida de conciencia) Palpitaciones Eczema Fallo renal agudo, valores anormales de la funcin renal Aumento de potasio en sangre Pequeos aumentos de los valores de nitrgeno de urea en sangre, pequeas disminuciones de los valores medios de hemoglobina y hematocrito

Poco frecuentes Prdida de apetito, sncope Raras Hipoestesia, parestesia, convulsiones Xantopsia, visin borrosa transitoria, disminucin de lagrimeo Arritmias cardiacas

Trastornos oculares

Raras

Trastornos cardiacos Raras Trastornos vasculares Trastornos respiratorios, torcicos y mediastnicos Trastornos gastrointestinales Trastornos hepatobiliares

Poco frecuentes Hipotensin ortosttica Raras Angetis necrotizante (vasculitis, vasculitis cutnea), trombosis, embolia Disnea (incluyendo disnea en neumona intersticial y edema pulmonar) Irritacin gstrica, meteorismo Pancreatitis Ileo paraltico Ictericia (ictericia colesttica intraheptica), colecistitis aguda

Raras Frecuentes Raras Muy raras Raras

Raras

Erupcin, reacciones de Poco frecuentes fotosensibilidad Trastornos de la piel y del tejido conjuntivo Reacciones tipo lupus eritematoso cutneo, reactivacin de lupus eritematoso cutneo, reacciones anafilcticas, necrolisis epidrmica txica Paresia Disfuncin renal, nefritis interstitial Fiebre

Raras

Trastornos musculoesquelticos Raras y del tejido conjuntivo Trastornos renales y Raras urinarios Trastornos generales y alteraciones Raras en el lugar de la administracin

frmacos tiazdicos puede manifestarse una diabetes mellitus latente. Los incrementos de los niveles de colesterol y de triglicridos son efectos adversos asociados al tratamiento con diurticos tiazdicos. El tratamiento tiazdico puede producir hiperuricemia o precipitar el desarrollo de gota en algunos pacientes. Desequilibrio electroltico: Al igual que en todos los casos en los que el paciente recibe terapia diurtica, se debern efectuar determinaciones peridicas de los electrolitos en suero a intervalos adecuados. Las tiazidas, incluida la hidroclorotiazida, pueden causar un desequilibrio hidroelectroltico (incluyendo hipopotasemia, hiponatremia y alcalosis hipoclormica). Signos de advertencia de desequilibrio hidroelectroltico son sequedad de boca, sed, debilidad, letargia, somnolencia, inquietud, dolor muscular o calambres, fatiga muscular, hipotensin, oliguria, taquicardia y alteraciones gastrointestinales, como nuseas o vmitos (ver reacciones adversas). El riesgo de hipopotasemia es mayor en pacientes con cirrosis heptica, en pacientes que experimentan diuresis excesiva, en pacientes que reciben una ingesta oral inadecuada de electrolitos y en pacientes que reciben tratamiento concomitante con corticosteroides o ACTH (ver interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Por el contrario, se puede producir hiperpotasemia, debido al antagonismo de los receptores de la angiotensina II (AT1) a causa del componente olmesartn medoxomilo de CAPENON HCT, especialmente en presencia de insuficiencia renal y/o insuficiencia cardiaca, y diabetes mellitus. Se recomienda realizar un control adecuado de los niveles sricos de potasio en pacientes de riesgo. La administracin concomitante de CAPENON HCT y diurticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio o sustitutos de la sal que contienen potasio y otros medicamentos, que puedan aumentar los niveles sricos de potasio (por ejemplo, heparina), debe realizarse con precaucin (ver interacciones con otros medicamentos y otras formas de interaccin).No hay evidencia de que olmesartn medoxomilo reduzca o prevenga la hiponatremia inducida por diurticos. El dficit de cloruros generalmente es leve y normalmente

no requiere tratamiento. Las tiazidas pueden disminuir la excrecin de calcio en orina y causar una elevacin ligera e intermitente de los niveles de calcio en suero, en ausencia de trastornos conocidos del metabolismo del calcio. Una hipercalcemia puede ser evidencia de hiperparatiroidismo oculto. El tratamiento con tiazidas se debe interrumpir antes de realizar las pruebas de la funcin paratiroidea. Las tiazidas incrementan la excrecin en orina de magnesio, lo cual puede dar lugar a hipomagnesemia. Durante el tiempo caluroso puede producirse hiponatremia dilucional en pacientes que presentan edemas. Litio: Al igual que con otros antagonistas de los receptores de la angiotensina II, no se recomienda el uso concomitante de CAPENON HCT y litio (ver interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Insuficiencia cardiaca: Como consecuencia de la inhibicin del sistema renina-angiotensina-aldosterona, se deben prever cambios en la funcin renal en individuos susceptibles. En pacientes con insuficiencia cardiaca grave, cuya funcin renal puede depender de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina se ha asociado con oliguria y/o azoemia progresiva y (raramente) con insuficiencia renal aguda y/o muerte. En un estudio a largo plazo, controlado con placebo (PRAISE-2) de amlodipino en pacientes con insuficiencia cardiaca de clases III y IV de la NYHA, de etiologa no isqumica, amlodipino se asoci con un aumento de los casos de edema pulmonar, a pesar de la diferencia no significativa en la incidencia de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, en comparacin con placebo. Embarazo: No se debe iniciar tratamiento con antagonistas de los receptores de la angiotensina II durante el embarazo. Las pacientes que estn planificando un embarazo deben cambiar a tratamientos antihipertensivos alternativos, que tengan un perfil de seguridad establecido para usar durante el embarazo, salvo que se considere esencial continuar con la terapia con antagonistas de los receptores de la angiotensina II. Cuando se diagnostique un embarazo, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con antagonistas de los receptores de la angiotensina II, y si es apropiado, se debe iniciar otra alternativa teraputica (ver contraindicaciones y embarazo y lactancia). Poblacin peditrica: CAPENON HCT no est indicado en nios y adolescentes menores de 18 aos. Fotosensibilidad: Se han descrito reacciones de fotosensibilidad con los diurticos tiazdicos (ver reacciones adversas). Si se produce reaccin de fotosensibilidad durante el tratamiento con CAPENON HCT se recomienda interrumpir el tratamiento. Si se considera necesario continuar con la administracin del diurtico, se recomienda proteger las reas expuestas al sol o a rayos UVA artificiales. Otros: Al igual que ocurre con cualquier medicamento antihipertensivo, una disminucin excesiva de la presin arterial en pacientes con enfermedad coronaria isqumica o enfermedad cerebrovascular isqumica puede provocar un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular. Pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad a hidroclorotiazida en pacientes con o sin historia de alergia o asma bronquial, pero son ms probables en pacientes con antecedentes previos. Se ha observado que los diurticos tiazdicos exacerban o activan el lupus eritematoso sistmico. Al igual que ocurre con los otros medicamentos que contienen antagonistas de los receptores de la angiotensina II, el efecto reductor de la presin arterial de olmesartn es algo inferior en los pacientes de raza negra en comparacin con los pacientes de otra raza, no obstante, este efecto no se ha observado en los ensayos clnicos con CAPENON HCT. Test antidopaje: Este medicamento, por contener hidroclorotiazida, puede producir un resultado analtico positivo en los test antidopaje. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin. Interacciones potenciales relacionadas con la combinacin CAPENON HCT. Uso concomitante no recomendado.Litio: Se han descrito aumentos reversibles de la concentracin srica de litio y casos de toxicidad durante la administracin concomitante de litio con inhibidores de la enzima conversora de angiotensina y, raramente, con antagonistas de los receptores de la angiotensina II. Adems, las tiazidas reducen el aclaramiento renal del litio, y como consecuencia, el riesgo de toxicidad por litio puede aumentar. Por lo tanto, no se recomienda la combinacin de CAPENON HCT y litio (ver seccin 4.4). Si fuera necesario el uso de esta combinacin, se recomienda realizar una cuidadosa monitorizacin de los niveles sricos de litio.Uso concomitante con precaucin.Baclofeno: Puede potenciar el efecto antihipertensivo. Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos: Los AINE (por ejemplo, cido acetilsalicilico (> 3g/da), inhibidores de la COX-2 y AINE no selectivos) pueden reducir el efecto antihipertensivo de los diurticos tiazdicos y de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II. En algunos pacientes con la funcin renal comprometida (por ejemplo: pacientes deshidratados o pacientes ancianos con funcin renal comprometida) la administracin conjunta de antagonistas de los receptores de la angiotensina II y de frmacos que inhiben la ciclo-oxigenasa puede producir un deterioro adicional de la funcin renal, incluyendo una posible insuficiencia renal aguda, que normalmente es reversible. Por lo tanto, la combinacin debe administrarse con precaucin, especialmente en los ancianos. Los pacientes deben estar adecuadamente hidratados y se debe considerar la monitorizacin de la funcin renal tras el inicio del tratamiento concomitante y, posteriormente de forma peridica. Uso concomitante a tener en cuenta. Amifostina: Puede potenciar el efecto antihipertensivo. Otros agentes antihipertensivos: El efecto reductor de la presin arterial de CAPENON HCT puede incrementarse con el uso concomitante de otros medicamentos antihipertensivos.Alcohol, barbitricos, narcticos o antidepresivos: Pueden potenciar la hipotensin ortosttica. Interacciones potenciales relacionadas con olmesartn medoxomilo: Uso concomitante no recomendado. Medicamentos que afectan a los niveles de potasio: El uso concomitante de diurticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, sustitutos de la sal que contienen potasio u otros medicamentos (por ejemplo, heparina, inhibidores de la ECA) pueden aumentar el potasio srico (ver advertencias y precauciones especiales de empleo). Si un medicamento que afecta al potasio tiene que prescribirse en combinacin con CAPENON HCT, se aconseja monitorizar los niveles sricos de potasio. Informacin adiciona: Se observ una reduccin modesta de la biodisponibilidad de olmesartn tras el tratamiento con anticidos (hidrxido de aluminio y magnesio). Olmesartn medoxomilo no tuvo un efecto significativo sobre la farmacocintica y la farmacodinamia de warfarina, ni sobre la farmacocintica de digoxina. La administracin conjunta de olmesartn medoxomilo y pravastatina no tuvo efectos clnicamente relevantes sobre la farmacocintica de cada componente en sujetos sanos. Olmesartn no produjo efectos inhibitorios in vitro clnicamente relevantes en las enzimas humanas del citocromo P450: 1A1/2, 2A6, 2C8/9, 2C19, 2D6, 2E1 y 3A4, y no tuvo o fue mnimo el efecto inductor sobre la actividad del citocromo P450 de rata. No se esperan interacciones clnicamente relevantes entre olmesartn y medicamentos metabolizados por las enzimas del citocromo P450 anteriormente citadas. Interacciones potenciales relacionadas con el componente amlodipino: Uso concomitante con precaucin: Efectos de otros medicamentos sobre

amlodipino. Inhibidores CYP3A4:Con el uso concomitante con eritromicina, inhibidor de CYP3A4, en pacientes jvenes y con diltiazem en pacientes ancianos, respectivamente, las concentraciones plasmticas de amlodipino aumentaron aproximadamente el 22% y el 50%, respectivamente. No obstante, la relevancia clnica de este hallazgo es incierta. No se puede excluir la posibilidad de que inhibidores ms potentes de CYP3A4 (por ejemplo, ketoconazol, itraconazol, ritonavir) puedan aumentar las concentraciones plasmticas de amlodipino en mayor medida que diltiazem. Amlodipino se debe usar con precaucin junto con inhibidores CYP3A4. Sin embargo, no se han descrito acontecimientos adversos atribuibles a dicha interaccin. Inductores CYP3A4: No hay datos disponibles en relacin al efecto de los inductores CYP3A4 sobre amlodipino. La administracin concomitante con inductores CYP3A4 (por ejemplo, rifampicina, Hypericum perforatum) puede disminuir las concentraciones plasmticas de amlodipino. Amlodipino se debe usar con precaucin junto con inductores CYP3A4. En estudios de interaccin clnica, el zumo de pomelo, cimetidina, aluminio/magnesio (anticidos) y sildenafilo no tuvieron efecto sobre la farmacocintica de amlodipino. Efectos de amlodipino sobre otros medicamentos: El efecto reductor de la presin arterial de amlodipino se adiciona al efecto reductor de la presin arterial de otros medicamentos antihipertensivos. En estudios de interaccin clnica, amlodipino no tuvo efecto sobre la farmacocintica de atorvastatina, digoxina, etanol (alcohol) warfarina o ciclosporina. No hay efectos de amlodipino sobre pruebas de laboratorio. Interacciones potenciales relacionadas con hidroclorotiazida: Uso concomitante no recomendado: Medicamentos que afectan a los niveles de potasio: El efecto reductor de potasio de la hidroclorotiazida (ver advertencias y precauciones especiales de empleo) puede ser potenciado por la administracin conjunta de otros medicamentos asociados a la prdida de potasio e hipopotasemia (por ejemplo, otros diurticos kaliurticos, laxantes, corticoesteroides, ACTH, anfotericina, carbenoxolona, penicilina G sdica o derivados del cido saliclico). Por lo tanto, no se recomienda su uso concomitante. Uso concomitante con precaucin: Sales de calcio: Los diurticos tiazdicos pueden incrementar los niveles sricos de calcio debido a una disminucin de la excrecin. Si se prescriben suplementos de calcio, debe controlarse el calcio srico y ajustar convenientemente la dosis de calcio. Resinas colestiramina y colestipol: La absorcin de hidroclorotiazida se altera en presencia de resinas de intercambio aninico. Glucsidos digitlicos: La hipopotasemia o la hipomagnesemia inducida por tiazidas pueden favorecer la aparicin de arritmias cardiacas inducidas por digitlicos. Medicamentos afectados por alteraciones de los niveles sricos de potasio: Se recomienda un control peridico de los niveles sricos de potasio y del ECG cuando se administre CAPENON HCT con medicamentos que se ven afectados por alteraciones de los niveles sricos de potasio (por ejemplo, glucsidos digitlicos y antiarrtmicos) y con los siguientes frmacos (incluyendo algunos antiarrtmicos) que inducen torsades de pointes (taquicardia ventricular), siendo la hipopotasemia un factor de predisposicin para torsades de pointes (taquicardia ventricular): Antiarrtmicos de Clase Ia (por ejemplo, quinidina, hidroquinidina, disopiramida). Antiarrtmicos de Clase III (por ejemplo, amiodarona, sotalol, dofetilida, ibutilida).Algunos antipsicticos (por ejemplo, tioridazina, clorpromazina, levomepromazina, trifluoperazina, ciamemazina, sulpirida, sultoprida, amisulprida, tiaprida, pimozida, haloperidol, droperidol).Otros (por ejemplo, bepridilo, cisaprida, difemanilo, eritromicina i.v., halofantrina, mizolastina, pentamidina, esparfloxacino, terfenadina, vincamina i.v.).Relajantes no despolarizantes de la musculatura esqueltica (por ejemplo, tubocurarina): El efecto de los relajantes no despolarizantes de la msculatura esqueltica puede ser potenciado por hidroclorotiazida. Frmacos anticolinrgicos (por ejemplo, atropina, biperideno):Aumentan la biodisponibilidad de los diurticos tiazdicos, al disminuir la motilidad gastrointestinal y la velocidad de vaciado gstrico.Antidiabticos (orales e insulina):El tratamiento con tiazidas puede influir en la tolerancia a la glucosa. Puede ser necesario el ajuste de la dosis del antidiabtico (ver advertencias y precauciones especiales de empleo).Metformina: La metformina debe ser usada con precaucin, debido al riesgo de acidosis lctica inducida por posible insuficiencia renal funcional por hidroclorotiazida. Betabloqueantes y diazxido: El efecto hiperglucmico de los betabloqueantes y del diazxido puede ser potenciado por las tiazidas. Aminas presoras (por ejemplo, noradrenalina): El efecto de las aminas presoras puede ser disminuido. Medicamentos usados para el tratamiento de la gota (por ejemplo, probenecid, sulfinpirazona y alopurinol): Puede ser necesario un ajuste de la dosis de los medicamentos uricosricos, ya que la hidroclorotiazida puede elevar el nivel srico del cido rico. Puede ser necesario aumentar la dosis de probenecid o sulfinpirazona. La administracin concomitante de diurticos tiazdicos puede aumentar la incidencia de reacciones de hipersensibilidad a alopurinol. Amantadina: Las tiazidas pueden aumentar el riesgo de efectos adversos causados por la amantadina. Frmacos citotxicos (por ejemplo, ciclofosfamida, metotrexato): Las tiazidas pueden reducir la excrecin renal de los medicamentos citotxicos y potenciar sus efectos mielosupresores. Salicilatos: En caso de dosis altas de salicilatos, la hidroclorotiazida puede aumentar el efecto txico de los salicilatos sobre el sistema nervioso central. Metildopa: Se han descrito casos aislados de anemia hemoltica por el uso concomitante de hidroclorotiazida y metildopa. Ciclosporina: El tratamiento concomitante con ciclosporina puede aumentar el riesgo de hiperuricemia y de sus complicaciones como la gota. Tetraciclinas: La administracin concomitante de tetraciclinas y tiazidas aumenta el riesgo de incremento de urea inducido por tetraciclinas. Probablemente, esta interaccin no es aplicable a doxiciclina. Embarazo y lactancia. Embarazo. Dado los efectos que tienen los componentes individuales de esta combinacin sobre el embarazo, no se recomienda el uso de CAPENON HCT durante el primer trimestre de embarazo (ver advertencias y precauciones especiales de empleo). El uso de CAPENON HCT est contraindicado durante el segundo y tercer trimestre del embarazo (ver contraindicaciones y advertencias y precauciones especiales de empleo).Olmesartn medoxomilo: No se recomienda el uso de antagonistas de los receptores de la angiotensina II durante el primer trimestre de embarazo (ver seccin 4.4). El uso de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II est contraindicado durante el segundo y tercer trimestre de embarazo (ver contraindicaciones y advertencias y precauciones especiales de empleo).Los datos epidemiolgicos, respecto al riesgo de teratogenicidad tras la exposicin a los inhibidores de la ECA durante el primer trimestre de embarazo, no han sido concluyentes; no obstante, no se puede excluir un pequeo incremento del riesgo. Mientras no haya datos epidemiolgicos controlados sobre el riesgo con antagonistas de los receptores de la angiotensina II, pueden existir riesgos similares para esta clase de medicamentos. Las pacientes que estn planificando un embarazo deben cambiar a tratamientos antihipertensivos alternativos, que tengan un perfil de seguridad establecido para usar durante el embarazo, salvo que se considere esencial continuar con la terapia con bloqueantes de los receptores de la angiotensina. Cuando se diagnostique un embarazo, se debe

interrumpir inmediatamente el tratamiento con antagonistas de los receptores de la angiotensina II, y si es apropiado, se debe iniciar otra alternativa teraputica. Es conocido que la exposicin a la terapia con antagonistas de los receptores de la angiotensina II durante el segundo y tercer trimestre del embarazo induce toxicidad fetal en el ser humano (disminucin de la funcin renal, oligohidramnios, retraso en la osificacin del crneo) y toxicidad neonatal (insuficiencia renal, hipotensin, hiperpotasemia).Si se ha producido exposicin a antagonistas de los receptores de la angiotensina II desde el segundo trimestre de embarazo, se recomienda un control ecogrfico de la funcin renal y del crneo. Los nios cuyas madres han tomado antagonistas de los receptores de la angiotensina II deben ser cuidadosamente observados por si se presenta hipotensin (ver tambin contraindicaciones y advertencias y precauciones especiales de empleo). Hidroclorotiazida: La experiencia con hidroclorotiazida durante el embarazo es limitada, especialmente durante el primer trimestre. Los estudios en animales son insuficientes. Hidroclorotiazida atraviesa la placenta. En base a los mecanismos de accin farmacolgicos de hidroclorotiazida, su uso durante el segundo y tercer trimestre puede comprometer la perfusin feto-placenta y puede causar efectos fetales y neonatales como ictericia, alteracin del equilibrio electroltico y trombocitopenia. Hidroclorotiazida no se debe usar en edema gestacional, hipertensin gestacional o pre-eclampsia, debido al riesgo de disminucin del volumen plasmtico e hipoperfusin placentaria, sin un efecto beneficioso sobre el curso de la enfermedad. Hidroclorotiazida no se debe usar para hipertensin esencial en mujeres embarazadas, excepto en situaciones raras, en las que no se pueden usar otros tratamientos. Amlodipino: Los datos sobre un nmero limitado de embarazos expuestos no indican que amlodipino u otros antagonistas de los receptores de calcio tengan un efecto nocivo sobre la salud del feto. Sin embargo, puede haber un riesgo de retraso en el parto. Lactancia. No se recomienda CAPENON HCT durante la lactancia, debido a que no se dispone de informacin relativa al uso de CAPENON HCT durante la misma, siendo preferibles tratamientos alternativos con perfiles de seguridad mejor establecidos durante la lactancia, especialmente en la lactancia de los recin nacidos o de nios prematuros. Olmesartn se excreta en la leche de ratas lactantes. No obstante, se desconoce si olmesartn se excreta en la leche humana. Se desconoce si amlodipino se excreta en la leche materna. Bloqueantes de los canales de calcio similares, del tipo dihidropiridinas, se excretan en la leche materna. Hidroclorotiazida se excreta en la leche humana. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que los pacientes tratados con antihipertensivos pueden experimentar ocasionalmente mareos, dolor de cabeza, nuseas o fatiga, y que estos sntomas pueden deteriorar la capacidad para reaccionar. Reacciones adversas. La seguridad de CAPENON HCT se investig en un ensayo clnico doble ciego con 574 pacientes y en la fase de extensin a largo plazo del estudio abierto en 2112 pacientes que recibieron olmesartn medoxomilo en combinacin con amlodipino e hidroclorotiazida (Tabla 1).Se ha utilizado la terminologa siguiente para clasificar la aparicin de las reacciones adversas: Muy frecuentes (1/10), Frecuentes (1/100 a <1/10), Poco frecuentes (1/1.000 a <1/100), Raras (1/10.000 a <1/1.000), Muy raras (<1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). La evaluacin adicional de datos procedentes de estudios abiertos no revel nuevos acontecimientos adversos no cubiertos en los datos de seguridad para las sustancias en monoterapia y en combinacin doble. Informacin adicional sobre los componentes individuales: Las reacciones adversas previamente notificadas con cada uno de los componentes individuales o con la combinacin a dosis fija de olmesartn medoxomilo ms amlodipino, o de olmesartn medoxomilo ms hidroclorotiazida pueden ser reacciones adversas potenciales con CAPENON HCT, incluso si no se observaron en los ensayos clnicos con este producto. Olmesartn medoxomilo (principio activo de CAPENON HCT). Otras reacciones adversas descritas en ensayos clnicos o a partir de la experiencia post-comercializacin con olmesartn medoxomilo en monoterapia para el tratamiento de la hipertensin fueron las siguientes (Tabla 2). Se han notificado casos aislados de rabdomiolisis en asociacin temporal con la toma de bloqueantes de los receptores de la angiotensina II. No obstante, no se ha establecido una relacin causa-efecto. Amlodipino (principio activo de CAPENON HCT). Otras reacciones adversas notificadas con amlodipino en monoterapia fueron las siguientes (Tabla 3). Hidroclorotiazida (principio activo de CAPENON HCT). Hidroclorotiazida puede causar o exacerbar deplecin del volumen, lo cual puede dar lugar a un desequilibrio electroltico (ver advertencias y precauciones especiales de empleo). Otras reacciones adversas notificadas con el uso de hidroclorotiazida en monoterapia fueron las siguientes (Tabla 4). Otras reacciones adversas notificadas en los ensayos clnicos o a partir de la experiencia post-comercializacin con una combinacin a dosis fija de olmesartn medoxomilo y amlodipino y no notificadas para CAPENON HCT, olmesartn medoxomilo en monoterapia o amlodipino en monoterapia (Tabla 5). Otras reacciones adversas notificadas en los ensayos clnicos o a partir de la experiencia post-comercializacin con una combinacin a dosis fija de olmesartn medoxomilo e hidroclorotiazida y no notificadas para CAPENON HCT, olmesartn medoxomilo en monoterapia o hidroclorotiazida en monoterapia (Tabla 6). Sobredosis. Sntomas: La dosis mxima de CAPENON HCT es 40 mg/10 mg/25 mg una vez al da. No hay informacin acerca de sobredosis con CAPENON HCT en el hombre. El efecto ms probable de sobredosificacin con CAPENON HCT es hipotensin .Las manifestaciones ms probables de la sobredosis con olmesartn medoxomilo son hipotensin y taquicardia; tambin se podra producir bradicardia en caso de estimulacin parasimptica (vagal). La sobredosis con amlodipino puede conducir a una vasodilatacin perifrica excesiva con hipotensin marcada y posiblemente una taquicardia refleja. Se ha notificado hipotensin sistmica marcada y potencialmente prolongada, incluyendo shock con resultado de muerte. La sobredosis con hidroclorotiazida se asocia a deplecin de electrolitos (hipopotasemia, hipocloremia) y deshidratacin debido a la diuresis excesiva. Los signos y sntomas ms comunes de la sobredosis son nuseas y somnolencia. La hipopotasemia puede dar lugar a espasmos musculares y/o arritmias cardiacas acentuadas, asociadas con el uso concomitante de glucsidos digitlicos o ciertos medicamentos antiarrtmicos. Tratamiento: En caso de sobredosis con CAPENON HCT el tratamiento debe ser sintomtico y de soporte. Las medidas teraputicas dependen del tiempo que haya transcurrido desde la ingestin y de la gravedad de los sntomas. Si la ingesta es reciente, se puede considerar el lavado gstrico. En individuos sanos, la administracin de carbn activado inmediatamente o hasta 2 horas despus de la ingesta de amlodipino ha demostrado que puede reducir considerablemente la absorcin de amlodipino. La hipotensin clnicamente significativa, debido a una sobredosis con CAPENON HCT, requiere el apoyo activo del sistema cardiovascular, incluyendo la

monitorizacin estrecha del corazn y de la funcin pulmonar, elevacin de las extremidades, y control del volumen circulante y de la excrecin de orina. Un vasoconstrictor puede ser til para restablecer el tono vascular y la presin arterial, siempre que su administracin no est contraindicada. La administracin intravenosa de gluconato de calcio puede ser de utilidad para revertir los efectos del bloqueo de los canales de calcio. Se deben controlar con frecuencia los electrolitos y la creatinina en suero. Si se produce hipotensin se colocar al paciente en posicin supina y se administrarn rpidamente suplementos de sal y lquidos. Como amlodipino est altamente unido a protenas, no es probable que la dilisis aporte beneficio alguno. No hay informacin sobre la dializabilidad de olmesartn o hidroclorotiazida. No se ha establecido el grado de eliminacin de olmesartn e hidroclorotiazida mediante dilisis. DATOS FARMACUTICOS. Lista de excipientes. Ncleo del comprimido: Almidn de maz pregelatinizado, Celulosa microcristalina silificada (celulosa microcristalina con dixido de silicio coloidal anhidro), Croscarmelosa sdica, Estearato de magnesio. Recubrimiento del comprimido: Poli (alcohol vinlico), Macrogol 3350, Talco, Dixido de titanio (E 171), xido de hierro (III) amarillo (E 172), xido de hierro (III) rojo (E 172) (20/5/12,5, 40/10/12,5, 40/10/25 comprimidos recubiertos con pelcula), xido de hierro (II, III) negro (E 172) (20/5/12,5 comprimidos recubiertos con pelcula). Incompatibilidades: No procede. Perodo de validez: 3 aos. Precauciones especiales de conservacin: No requiere condiciones especiales de conservacin. Naturaleza y contenido del envase: Blster de poliamida/aluminio/cloruro de polivinilo - aluminio. Envases de 14, 28, 30, 56, 84, 90, 98, 10x28 y 10x30 comprimidos recubiertos. Envases con blisters precortados unidosis de 10, 50 y 500 comprimidos recubiertos. Frascos de HDPE de 30 cc, con cierre de seguridad especial para nios, de polipropileno, con sello interno y un desecante de gel de slice. Envases de 7 y 30 comprimidos recubiertos con pelcula. Frascos de HDPE de 60 cc, con cierre de seguridad especial para nios, de polipropileno, con sello interno y un desecante de gel de slice. Envases de 90 comprimidos recubiertos con pelcula. Puede que solamente estn comercializados algunos tamaos de envases. Precauciones especiales de eliminacin y otras manipulaciones: Ninguna especial. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: PFIZER, S.L. Avda. Europa 20B Parque Empresarial La Moraleja 28108 Alcobendas (Madrid). NMERO(S) DE AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: CAPENON HCT 20 mg /5 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula 73433.CAPENON HCT 40 mg /5 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula 73436. CAPENON HCT 40 mg /10 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con pelcula 73435. CAPENON HCT 40 mg /5 mg/25 mg comprimidos recubiertos con pelcula -73434. CAPENON HCT 40 mg /10 mg/25 mg comprimidos recubiertos con pelcula -73432. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN / RENOVACIN DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: Febrero 2011. PRESENTACIONES Y PVP (IVA): Capenon HCT 20mg/5mg/12,5mg comprimidos 28 comprimidos recubiertos: 27,91 . Capenon HCT 40mg/5mg/12,5mg comprimidos 28 comprimidos recubiertos: 36,28 . Capenon HCT 40mg/10mg/25mg comprimidos 28 comprimidos recubiertos: 39,96 . Capenon HCT 40mg/10mg/12,5mg comprimidos 28 comprimidos recubiertos: 39,96 . Capenon HCT 40mg/5mg/25mg comprimidos 28 comprimidos recubiertos: 36,28 . CONDICIONES DE DISPENSACIN: Medicamento sujeto a prescripcin mdica. Financiado por el Sistema Nacional de Salud con aportacin normal. Consulte la ficha tcnica completa antes de prescribir. Si necesita informacin mdica adicional sobre nuestro medicamento, puede llamar al 900 354 321 o puede consultar la ficha tcnica completa en nuestra pgina web www.pfizer.es.

ESP 11/11 CAP27