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NOMBRE:_________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO:__________/___________/__________EDAD:_______
FECHA DE EXAMEN:________________________________________________
EXAMINADOR:_____________________________________________________
MAXILAR.
Estructura:
Simetra____________
Tamao__________
Funcionalidad:
Protrusin
______________
Retraccin
______________
Ascenso
______________
Descenso
______________
Lateralizacin ______________
Mordida:
Abierta / Cruzada / Bis a bis / Normal.
LABIOS.
Estructura:
Simetra_________
Adherencias_________
Cicatrices_________
Funcionalidad:
Protrusin
______________
Retraccin
______________
Ascenso
______________
Descenso
______________
Lateraliza
______________
Vibracin
______________
Tono:
Hipertnico______________
Inferior__________ Superior__________
Hipotnico_______________
Inferior__________ Superior__________
Normal__________________
Inferior__________ Superior__________
LENGUA.
Estructura:
Tamao: Grande__________ Mediano_________
Pequeo_________
Bfida___________
Fasciculaciones___________
Frenillo: Funcional__________
No funcional__________
Adherencias_______________
Funcionalidad:
Protrusin
______________
Retraccin
______________
Ascenso
______________
Descenso
______________
Lateraliza
______________
Afuera ______________
Piso boca
______________
Cont. Paladar_____________
Alvolos
______________
Doblarla
______________
Acanalarla
______________
Punta ______________
Ancharla
______________
Vibracin
______________
Tono:
Hipotnico / Hipertnico / Normal.
DIENTES.
Estado:
Bueno / Malo.
Posicin:
Implantacin____________
Supernumerarios_________
Superpuestos____________
Ausencias_______________
Diastemas_______________
Presin__________________
1. RESPIRACIN ACTIVA.
Tipo:_________
Modo:____________
Prosodia:__________
C.F.R.:__________
2. VOZ.
Timbre:_______
Tono:____________
Intensidad:____________