No : 05/FP/PSDM/HIMKA-ITS/II/2013 Lamp : 1 (satu) lembar Hal : Permohonan ijin Kepada Yth.

Orang tua/wali mahasiswa Kimia 2013 di tempat

Surabaya, 6 Februari 2014

Dalam rangka meningkatkan nilai kepribadian yang disiplin, kuat, dan solutif, serta membentuk integritas mahasiswa dalam menyelesaikan permasalahan, maka Himpunan Mahasiswa Kimia akan mengadakan kegiatan Meet ang Greet 2014 pada: Hari , Tanggal : Sabtu- Minggu, 22-23 Februari 2014 Tempat : Jurusan Kimia ITS Dengan ini kami selaku panitia penyelenggara mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu orang tua/wali mahasiswa untuk mengijinkan putra/putrinya dalam mengikuti kegiatan tersebut. Demikian surat permohonan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Ketua Himpunan Mahasiswa Kimia

Ketua Panitia

Sekretaris

Moh. Rasyied Wahyudi NRP. 1411 100 003

M. Naquib Ibadurrahman NRP. 1412 100 104

Nora Herliana NRP. 1412 100 080

Menyetujui,
Ketua Jurusan Kimia FMIPA-ITS

Hamzah Fansuri, M.Si, Ph.D.

NIP. 19691017 199412 1 001

SURAT PERIZINAN

Yang bertandatangan di bawah ini : Nama Alamat No.telp : : :

merupakan orang tua /wali dari mahasiswa : Nama NRP : :

dengan ini menyatakan bahwa saya mengijinkan putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan LKMM TD 2014 yang diadakan oleh Himpunan Mahasiswa Kimia (HIMKA) ITS sampai selesai.

Surabaya, Februari 2014 Hormat saya

( )