MALARIA

A.

Definisi Malaria Malaria disebabkan oleh parasit yang disebut Plasmodium, yang ditularkan melalui gigitan nyamuk yang terinfeksi. Pada tubuh manusia, parasit berkembang biak dalam hati kemudian menginfeksi sel darah merah. Gejala malaria termasuk demam, sakit kepala, muntah, dan biasanya muncul antara 10 dan 15 hari setelah gigitan nyamuk. Jika tidak diobati, malaria dapat dengan cepat mengancam jiwa dengan mengganggu suplai darah ke organ vital. Di banyak bagian dunia, parasit telah mengembangkan resistensi terhadap sejumlah obat malaria. Poin penting dalam intervensi untuk mengendalikan malaria termasuk adalah pengobatan yang tepat dan efektif dengan berbasis terapi kombinasi artemisinin, menggunakan jaring insektisida oleh orang yang berisiko, dan penyemprotan dengan insektisida untuk mengendalikan vektor nyamuk.

B. 1)

Epidemiologi Malaria di Amerika Serikat Rata-rata 1.500 kasus malaria dilaporkan setiap tahun di Amerika Serikat, meskipun malaria telah diberantas di negeri ini sejak tahun 1950-an. Imigran pertama dan generasi kedua dari negara endemik malaria kembali ke negara mereka untuk mengunjungi teman dan kerabat cenderung tidak menggunakan tindakan pencegahan malaria yang tepat dan dengan demikian lebih mungkin untuk terinfeksi malaria. Antara 1957 dan 2009 di Amerika Serikat 63 wabah lokal telah terjadi. Dalam wabah tersebut nyamuk lokal menjadi terinfeksi dengan menggigit orang yang membawa parasit malaria (diakuisisi di daerah endemik) dan kemudian menginfeksi penduduk setempat. Dari spesies nyamuk Anopheles yang ditemukan di Amerika Serikat, tiga spesies yang bertanggung jawab untuk transmisi malaria sebelum eliminasi (Anopheles quadrimaculatus di timur, Anopheles freeborni di barat, dan Anopheles albimanus di Karibia).

2)

Malaria Seluruh Dunia Sebanyak 3,3 miliar orang (setengah penduduk dunia) hidup di daerah berisiko penularan malaria di 109 negara dan wilayah. Tiga puluh lima negara (30 di subSahara Afrika dan 5 di Asia) untuk 98% dari kematian malaria global. WHO memperkirakan bahwa pada tahun 2008 malaria disebabkan 190-311 juta episode

klinis dan 708.000 - 1.003.000 kematian. Delapan puluh sembilan persen dari kematian malaria di seluruh dunia terjadi di Afrika. Malaria adalah penyebab kematian ke-5 dari penyakit menular di seluruh dunia setelah infeksi saluran pernapasan, HIV / AIDS, penyakit diare, dan TBC. Malaria adalah penyebab utama ke-2 kematian akibat penyakit infeksi di Afrika setelah HIV / AIDS. Secara patologis dan epidemiologis di antara spesies malaria yang menginfeksi manusia adalah Plasmodium vivax dan P. ovale yang dapat menginduksi hati menjadi tahap aktif yang dapat mengaktifkan kembali setelah interval tanpa gejala hingga 2 (P. vivax) sampai 4 tahun (P. ovale). Setelah sporozoit tunggal (bentuk parasit diinokulasi oleh nyamuk betina) Plasmodium falciparum menyerang sel hati, parasit tumbuh dalam 6 hari dan menghasilkan sel anak 30.000-40.000 (merozoit), yang dilepaskan ke dalam darah ketika sel hati pecah. Dalam darah setelah merozoit tunggal menyerang sel darah merah, parasit tumbuh dalam 48 jam dan menghasilkan 8-24 sel anak yang dilepaskan ke dalam darah ketika sel darah merah pecah. C. Patofisiologi Infeksi malaria dapat menyebabkan berbagai gejala, mulai dari gejala asimtomatik, ringan sampai penyakit berat, dan bahkan kematian. Secara umum malaria merupakan penyakit yang dapat disembuhkan jika didiagnosis dan diobati dengan segera dan benar. Ketika parasit berkembang di eritrosit, terdapat zat limbah yang banyak dikenal seperti pigmen hemozoin dan faktor beracun lainnya dan terakumulasi dalam sel darah merah yang terinfeksi. Selanjutnya, zat ini dibuang ke aliran darah saat sel-sel yang terinfeksi dan melepaskan merozoit lisis secara invasif. Hemozoin dan faktor beracun lainnya seperti glukosa isomerase fosfat (GPI) merangsang makrofag dan sel lain untuk menghasilkan sitokin dan faktor larut lain yang bertindak untuk memproduksi demam dan mungkin mempengaruhi patofisiologi berat lain yang terkait dengan malaria.. Saat ini, penyerapan eritrosit yang terinfeksi terjadi di pembuluh otak diyakini menjadi faktor dalam menyebabkan sindrom penyakit parah dikenal sebagai malaria serebral, yang berhubungan dengan kematian yang tinggi. Inkubasi periode setelah gigitan infeksi oleh nyamuk Anopheles, masa waktu (masa inkubasi) berlalu sebelum gejala pertama muncul. Masa inkubasi umumnya bervariasi 7-30 hari. Periode yang lebih pendek diamati paling sering dengan P. falciparum dan yang lebih lama dengan P. malariae. Penundaan yang lama seperti antara eksposur dan perkembangan gejala dapat menyebabkan kesalahan

diagnosis atau diagnosis tertunda karena kecurigaan klinis berkurang oleh penyedia layanan kesehatan. Malaria tanpa komplikasi (tetapi jarang teramati) atau malaria klasik berlangsung 6-10 jam, terdiri dari tahap dingin (sensasi dingin, menggigil), tahap panas (demam, sakit kepala, muntah, kejang pada anak kecil), dan akhirnya tahap berkeringat (berkeringat, kembali normal, kelelahan suhu). Secara klasik (tetapi jarang diamati) serangan terjadi setiap hari kedua dengan malaria parasit P. falciparum, P. vivax, P. ovale dan setiap hari ketiga dengan quartan parasit P. malariae. Gejala lebih umum adalah pasien demam panas dingin berkeringat, sakit kepala (cephalgia), mual dan muntah, nyeri tubuh, serta malaise. Di negara-negara di mana kasus malaria jarang terjadi, gejala-gejala ini mungkin disebabkan influenza, pilek atau infeksi umum lainnya terutama jika malaria tidak dicurigai. Sebaliknya, di negara-negara di mana malaria sering terjadi/ endemis malaria, warga sering mengenali gejala-gejala malaria dan memperlakukan diri mereka sendiri tanpa mencari konfirmasi diagnostik. Temuan fisik meliputi peningkatan suhu, berkeringat, pembesaran limpa ringan, penyakit kuning, pembesaran hati

(hepatomegali), dan peningkatan laju pernapasan. Diagnosis malaria tergantung pada keberadaan parasit dalam darah. Pada hasil laboratorium dapat ditemukan anemia ringan, penurunan pada platelet darah (trombositopenia), elevasi bilirubin, dan elevasi dari aminotransferase. Malaria berat terjadi bila infeksi ini dipersulit oleh kegagalan organ serius atau kelainan pada darah pasien atau metabolisme. Manifestasi malaria berat termasuk Cerebral malaria, gangguan kesadaran, kejang, koma, atau kelainan neurologis lainnya. Karena anemia hemolitik berat (penghancuran sel darah merah), hemoglobinuria (hemoglobin dalam urin), reaksi peradangan di paru-paru yang menghambat pertukaran oksigen, yang dapat terjadi bahkan setelah jumlah parasit menurun sebagai respon terhadap pengobatan. Kelainan pada pembekuan darah, tekanan darah rendah yang disebabkan oleh kolaps kardiovaskuler, gagal ginjal akut, hyperparasitemia, dimana lebih dari 5% dari sel darah merah yang terinfeksi oleh parasit malaria. Asidosis metabolik (keasaman berlebihan dalam cairan darah dan jaringan), sering berkaitan dengan hipoglikemia. Hipoglikemia juga bisa terjadi pada wanita hamil dengan malaria tanpa komplikasi atau setelah pengobatan dengan kina. Malaria berat adalah keadaan darurat medis dan harus ditangani segera dan agresif. Relaps malaria pada infeksi P. vivax dan P. ovale, pasien telah pulih dari episode pertama sakit dan mungkin menderita serangan beberapa tambahan (kambuh)

setelah bulan atau bahkan bertahun-tahun tanpa gejala. Relaps terjadi karena P. vivax dan P. ovale memiliki parasit hati stadium dorman (hypnozoites) yang dapat mengaktifkan kembali. Pengobatan untuk mengurangi kemungkinan kambuh tersebut tersedia dan harus mengikuti pengobatan serangan pertama. Manifestasi lain dari malaria kecacatan neurologis kadang-kadang dapat bertahan pada serebral, terutama pada anak. Cacat tersebut termasuk kesulitan dengan gerakan (ataxia), kelumpuhan, kesulitan berbicara, tuli, dan kebutaan. Infeksi berulang dengan P. falciparum dapat mengakibatkan anemia berat. Malaria selama kehamilan (terutama P. falciparum) dapat menyebabkan penyakit berat pada ibu, dan dapat menyebabkan kelahiran prematur atau berat bayi lahir rendah. Sindrom nefrotik (penyakit ginjal kronis berat) bisa terjadi akibat infeksi kronis atau berulang-ulang dengan P. malariae. Malaria hyperreactive splenomegaly (juga disebut tropis splenomegali sindrom) jarang terjadi dan dikaitkan dengan respon imun yang abnormal terhadap infeksi malaria diulang. Penyakit ini ditandai dengan limpa dan hatisangat membesar, temuan imunologi yang abnormal, anemia, dan kerentanan terhadap infeksi lain (seperti kulit atau infeksi saluran pernapasan).

Gambar 1. Siklus Hidup Malaria secara umum

D. Host pada Malaria Ekologi alam malaria melibatkan parasit. Parasii tersebut memiliki dua jenis host: manusia dan Anopheles betina. Pada manusia, parasit tumbuh dan berkembang biak pertama di sel hati (hepatosit) dan kemudian di sel merah darah. Dalam darah, parasit tumbuh di dalam sel-sel merah dan menghancurkan mereka, melepaskan parasit betina (merozoit) yang melanjutkan siklus dengan menyerang sel darah merah lain. Ketika setelah menjadi gametosit, diserap oleh nyamuk Anopheles betina selama makan darah, mereka memulai lagi siklus, yang berbeda dari pertumbuhan dan multiplikasi di nyamuk. Setelah 10-18 hari, parasit ditemukan sebagai sporozoit dalam kelenjar ludah nyamuk. Ketika nyamuk Anopheles mengambil darah pada manusia lain, sporozoit yang disuntikkan dengan air liur nyamuk dan mulai lain infeksi pada manusia. Dengan demikian nyamuk membawa penyakit dari satu manusia ke yang lain bertindak sebagai vektor. Berbeda dari host manusia, vektor nyamuk tidak akan menderita parasit dalam darahnya.. Selama menghisap darah, Anopheles betina yang terinfeksi mentransfer sporozoit ke dalam host manusia. Sporozoit menginfeksi selsel hati dan dewasa menjadi skizon, yang pecah dan melepaskan merozoit. Setelah replikasi awal dalam hati (ekso-erythrocytic schizogony ), parasit menjalani perkembangan aseksual dalam eritrosit (schizogony-

erythrocytic). Merozoit menginfeksi sel darah merah. Tahap cincin trofozoit dewasa menjadi skizon, dan merozoit melepaskan bagian yang pecah. Beberapa parasit berdiferensiasi menjadi tahap erythrocytic seksual (gametosit). Darah yang mengandung parasit akan menimbulkan manifestasi klinis dari penyakit. Semua gametosit, laki-laki (microgametocytes) dan perempuan

(macrogametocytes), akan terhisap kembali oleh nyamuk Anopheles saat gigitan kedua. Multiplikasi parasit dalam nyamuk dikenal sebagai siklus

sporogonik. Sementara itu, di perut nyamuk, mikrogamet akan bergabung dengan makrogamet menghasilkan zigot. Zigot ini pada gilirannya menjadi motil dan memanjang (ookinetes) yang menyerang dinding dari nyamuk di mana mereka berkembang menjadi ookista. Para ookista tumbuh dan sporozoit pecah kemudian melepaskan diri menuju ke kelenjar ludah nyamuk. Inokulasi dari sporozoit ke dalam host manusia baru tersebut meneruskan siklus hidup malaria.

E. Klasifikasi Plasmodium P. falciparum, yang ditemukan di seluruh dunia di daerah tropis dan subtropis. Diperkirakan bahwa setiap tahun sekitar 1 juta orang tewas oleh P. falciparum, terutama di Afrika di mana spesies ini mendominasi. P. falciparum bisa menyebabkan malaria berat karena kelipatan cepat dalam darah, dan dengan demikian dapat menyebabkan kehilangan darah yang berat (anemia). Selain itu, parasit yang terinfeksi bisa menyumbat pembuluh darah kecil. Ketika ini terjadi di otak, hasil malaria serebral, komplikasi yang dapat berakibat fatal. P. vivax, yang ditemukan terutama di Asia, Amerika Latin, dan di beberapa bagian Afrika. Karena kepadatan penduduk terutama di Asia itu mungkin parasit malaria paling umum manusia. P. vivax dan P. ovale memiliki tahapan hati tidak aktif (hypnozoites) yang dapat mengaktifkan dan menyerang darah (kambuh) beberapa bulan atau tahun setelah gigitan nyamuk menginfeksi. P. ovale kebanyakan ditemukan di Afrika (terutama Afrika Barat) dan pulau-pulau di Pasifik barat. Ini secara biologis dan secara morfologis sangat mirip dengan P. vivax. Namun, berbeda dari P. vivax, dapat menginfeksi individu yang negatif bagi golongan darah Duffy, yang merupakan kasus untuk banyak penduduk sub-Sahara Afrika. Hal ini menjelaskan prevalensi yang lebih besar dari P. ovale (bukan P. vivax) di sebagian besar Afrika. P. malariae, ditemukan di seluruh dunia, adalah satu-satunya spesies parasit malaria manusia yang memiliki siklus quartan (tiga hari siklus). Tiga spesies lainnya memiliki, malaria dua hari siklus. Jika tidak diobati, P. malariae menyebabkan tahan lama, infeksi kronis yang dalam beberapa kasus dapat berlangsung seumur hidup. Pada beberapa pasien kronis terinfeksi P. malariae dapat menyebabkan komplikasi serius seperti sindrom nefrotik. P. knowlesi ditemukan di seluruh Asia Tenggara sebagai patogen alami kera ekor panjang dan babi berekor. Baru-baru ini terbukti menjadi penyebab signifikan malaria zoonosis di daerah itu, terutama di Malaysia. P. knowlesi memiliki siklus replikasi 24 jam dan begitu cepat dapat berkembang dari tidak rumit untuk infeksi berat, kasus fatal telah dilaporkan. F. Diagnosis dan Penatalaksanaan Saat ini, hanya satu non-oral obat yang disetujui FDA dan tersedia untuk mengobati kasus malaria berat di Amerika Serikat. Namun, obat tersebut dapat membahayakan jantung dan lebih sering tidak tersedia. Sebuah protokol penelitian obat baru membuat artesunat intravena tersedia untuk pengobatan pasien dengan

malaria berat. Pengobatan malaria yang parah di Amerika Serikat sekitar 1.500 kasus yang didiagnosis setiap tahun. Sekitar 10% dari mereka adalah kasus malaria berat, yang memiliki kesempatan yang jauh lebih tinggi dari kematian. Intravena glukonat kinidina telah menjadi obat (dikelola oleh rute non-oral seperti melalui suntikan) hanya parenteral tersedia di Amerika Serikat untuk pengobatan malaria berat. Namun, quinidine, sebuah obat antiaritmia dengan tindakan antimalaria, bisa berbahaya bagi jantung dan telah menjadi kurang dan kurang tersedia di rumah sakit AS dengan munculnya obat antiaritmia yang lebih baru. Struktur kimia artesunat yang ditampilkan di sini. Artesunat dan IND New Artesunat dianjurkan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) dalam preferensi untuk kinidina untuk pengobatan malaria berat dan telah digunakan di seluruh dunia selama bertahun-tahun. Artesunat adalah di kelas obat yang dikenal sebagai artemisinin, yang adalah turunan dari quinghaosu atau manis apsintus tanaman (Artemisia annua). Pada tanggal 21 Juni 2007, Administrasi Makanan dan Obat (FDA) menyetujui obat yang diteliti baru (IND) protokol nomor 76725 berjudul Artesunat Intravena untuk Pengobatan Malaria parah di Amerika Serikat. IND ini membuat golongan baru obat antimalaria, artemisinin, dan tersedia di Amerika Serikat untuk pertama kalinya.Walter Reed Army Institut Penelitian (WRAIR) telah melakukan studi di beberapa negara menggunakan artesunat dan telah setuju untuk memberikan pasokan obat ini ke CDC. Kualitas tinggi intravena artesunat tersedia hanya untuk pasien malaria dirawat di rumah sakit di Amerika Serikat yang membutuhkan pengobatan intravena karena penyakit malaria yang parah dan parasit malaria dalam darah meningkat, ketidakmampuan untuk mengambil obat oral, kurangnya akses yang tepat terhadap kinidina intravena quinidine, intoleransi atau kegagalan kontraindikasi quinidine. Obat ini akan diberikan kepada rumah sakit atas dasar gawat darurat.

Gambar 2. Struktur Kimia Artesunat

DAFTAR PUSTAKA Gandahusada, S. Ilahude, H. Pribadi, Wita. 1998. Parasitologi Kedokteran Edisi Ketiga. Jakarta: FK UI. Harrison, Tinsley R. 2008. Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th ed. Amerika Serikat: The McGraw-Hill Companies, Inc. Kiszewksi et al. 2004. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 70(5):486-498. Sudoyo, A.W., dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. http://www.cdc.gov/malaria/about/biology/index.html. (Diakses pada tanggal 25 Mei2013).