ANALGEZIA sI SEDAREA N TERAPIA INTENSIV PEDIATRIC Introducere n Principalul rol al echipei de T I este nu at!

t sa sal"e#e "iata tuturor pacientilor $acest lucru %iind i&posi'il( c!t) &ai ales) sa le reduca) pe c!t posi'il) su%erinta n Desi &a*oritatea pacientilor din P I C + pri&esc anal,e#ie pe cale p -.-s/0/1c arenterala) durerea este e2perienta cea &ai trau&ati#anta pe care o traiesc 3n acest &ediu) cu i&plicatii psiholo,ice ulterioare n 415617 din pacientii din P I C + relatea#a ca au e2peri&entat sen#atia de durere) *u&atate descriind5o ca %oarte &are

n Aceste e"idente sunt descura*atoare si ne duc la ideea ca terapia durerii si sedarea 3n P I C + este) asta#i) la %el ca 3n ur&a cu 41 de ani n Conceptiile depasite precu& ca su,arii) si &ai ales n n nu si&t durere) sunt contra#ise de studiile recente

n Studiile neuro5anato&ice au de&onstrat ca receptorii) caile de trans&itere a durerii si centrii corticali de inte,rare sunt operationali de la nastere n Daca durerea nu este perceputa si inte,rata 3n conte2t psiho5e&otional si social) acesta nu 3nsea&na ca ea nu este perceputa de copilul &ic n Studii recente au aratat ca durerea e2ista de la nastere) ca perceptie) si deter&ina reactii "e,etati"e $tahicardie) 8TA) 9:R) 9acti"itatii &usculare cu 9consu&ului de ;- si9productiei de C;-( n Au loc &odi%icari hor&onale i&portante $9ni" de catecola&ine) ,luca,on) cortisol) aldosteron) <secretiei de insulina( Toate aceste &odi%icari pot %i detri&entale pentru or,anis&ul nn si su,arului) put!nd duce chiar la deces EVAL+AREA D+RERII LA C;PIL n n n n Asi,urarea unei anal,e#ii e%iciente la pacientul pediatric depinde de acuratetea cu care este e"aluata intensitatea durerii I&posi'ilitatea copilului &ic de a co&unica cu echipa &edicala poate duce) uneori) la interpretari ,resite a ,radului de durere Nu e2ista o sin,ura scala care sa e"alue#e co&plet) cantitati" si calitati") perceptia durerii de catre copil De %oarte &ulte ori) e2perienta echipei si cola'orarea cu parintii) este cea &ai 'una &etoda de e"aluare a ,radului de durere

/ =;'*ecti"e Pain Scale58annalah= 5e"aluea#a "aria'ile he&odina&ice si co&porta&entale > 5 acti"itate &otorie 5 ,radul de a,itatie 5 ,ri&ase %aciale - C8E;PS $Children?s 8ospital o% Eastern ;ntario Pain Scale( E"aluea#a> 5 &ani%estari "ocale si e2presia %aciala) &iscarile trunchiului si ale &e&'relor / si -@ "ala'ile pt copii /54 ani A Copiii 4 5 6 ani sunt) 3n ,eneral) capa'ili sa 3ntelea,a di%eritele intensitati ale durerii) desi nu au 3nca co&plet de#"oltate a'ilitatile "er'ale pentru a le descrie

Copiii B 6 ani si adolescentii pot sa5si auto5e"alue#e durerea pe o scala liniara analo,a de la /5/1

TE8NICI DE C;CDATERE A D+RERII Durerea) a,itatia si an2ietatea erau tratate ca o sin,ura entitate ) utili#!ndu5se un sin,ur cocEtail de dro,uri) cu do#a %i2a > hipnotic) antihista&inic) anal,etic $cantitate &ai &ica( Aceasta &odalitate de a eluda sau a nu trata durerea ca o entitate de sine statatoare) a"ea ca re#ultat un pacient so&nolent dar cu reactii "e,etati"e si hor&onale deter&inate de durere) constant pre#ente Codern) durerea este e"aluata si tratata 3n P I C + ca entitate separata) utili#!nd dro,uri di"erse) adaptate %iecarui ca# ANALGEZIA PRIN ;PI;IDE n n Deri"atele din opiu sunt nu&ite opiacee sau narcotice $induc so&nul( Actiune prin cel putin 4 tipuri de receptori din SNC$creier F &adu"a(>

5 5 5 A 5 5 5

Receptori G $creier( H anal,e#ie) eu%orie) 'radicardie) constipatie) depresie respiratorie) %ar&acodependenta Receptori I $&adu"a(H sedare) &io#a Receptori J $creier(Ha,itatie psiho&otorie) delir) tahicardie) halucinatii Dupa &odul de actiune pe receptori> A,onisti > &or%ina) %entanil) &eperidina $&ial,in( Anta,onisti > nalo2on A,onisti 5 anta,onisti > nalor%ina) penta#ocina $%ortral(

:ENTANIL VERS+S C;R:IN 5a,onisti pe toti receptorii5 n n n n n Cele &ai %rec"ent utili#ate opiacee 3n T I pentru anal,e#ie si sedare :entanilul este 2/11 &ai potent anal,etic dec!t &or%ina A&'ele sunt &eta'oli#ate 3n %icat si &eta'olitii lor sunt e2cretati 3n urina Cor%ina are un &eta'olit care poate a,ra"a insu%icienta renala A&'ele dro,uri se pot ad&inistra su' %or&a de 'olus 5 uri 3n pi" continua sau pe cale epidurala

D;ZE n 5 C;R:IN Dolus la -54 ore 5nn si su,ari > 1)1. &,KE, 5copil > 1)/51- &,KE, 5 In pi" continua 5nn si su,ar>/. &c,KE,Kora 5copil > -15.1&c,KE,Kora L 5 5 :ENTANIL Dolus la / ora > /5. &c,KE, n pi" continua> /54 &c,KE,Kora

M A&'ele dro,uri sunt reco&andate la copilul intu'at si "entilat &ecanic) asi,ur!nd anal,e#ie si toleranta sondei de intu'atie n Se pot utili#a si la copilul neprote#at respirator) dar peste N ani si 3n conditii de &onitori#are stricta respiratorie si cardio"asculara $'olus sau in%u#ie continua( n PCA $patient controlled anal,esia(@

&etoda utili#ata 3n strainatate const!nd 3n ad&inistrarea dro,urilor print5o po&pa ce per&ite 'olna"ului sa5si autoad&inistre#e anu&ite do#e de opioid la inter"ale %i2e) %i2ate de personalul &edical $copii peste 6 ani( n Cor%ina si %entanilul pot %i ad&inistrate si pe cateterul de epidurala) asociat anal,eticelor locale $ 'upi"acaina) ropi"acaina( pentru anal,e#ia 3n inter"entiile pe torace) a'do&en si &e&'rele in%erioare > 'olusKpi" continua E:ECTE ADVERSE / Depresie respiratorie - Scaderea TA 4 Dradicardie $prin scaderea tonusului si&patic( O Constipatie . Prurit $eli'erare de hista&ina( N Dronhospas& 6 Ri,iditate toracica 0 E&e#a $"arsaturi(

RECEDI+> Nalo2on $narcan( /1&c,KE, Daca anal,e#ia este 3nca necesara H /5O&c,KE, Do#a tre'uie repetata la 415O1 &inute ALTE ;PIACEE A CEPERIDINA $pethidine) &ial,in(

5 nu este reco&andat de rutina ca anal,etic 3n postoperator 5 nor&eperidina @ &eta'olit neuroto2ic $halucinatii) psiho#a) con"ulsii( 5 tahicardi#ant ) e&eti#ant) depri&a respiratiaP&or%inei 5 reco&andat pentru co&'aterea %risonului 5 Do#a @ 1)-. 5 /&,KE, A TRACAD;L$opiaceu de sinte#a(

5 3n anal,e#ia 3n PIC+) inclusi" la nn 5 Do#a@/5-&,KE,) lent i") repeta'il la -5O ore 5 nu da depresie respiratorie dec!t la 'olusB-&,KE, 5e2tre& de e&eti#antM n PENTAZ;CIN $ %ortral(

5 anal,e#ie de sla'a calitate 5inhi'a e%ectul depresor respirator al &or%inei si %entanilului 5da a,itatie psiho&otorie) &ai ales la copilul QN ani 5 Do#a @ /&,KE,) repeta'ila la O5N ore A PIRITRACID $dipidolor(

5anal,e#ie de %oarte 'una calitate si lun,a durata $05/- ore( 5 nu depri&a respiratia dec!t 3n conditiile depasirii do#elor 5 nu este disponi'il 3n tara noastra 5 Do#a@ 1)/ &,KE, la 05/- ore ANALGETICE ANTIIN:LACAT;RII NESTER;IDIENE n n n n n n n n Actionea#a prin 'locarea producerii de PG care &edia#a sau &odulea#a trans&iterea sti&ulului dureros Nu depri&a respiratia Nu au e%ecte he&odina&ice Inhi'a a,re,area plachetara si pot da tul'urari de coa,ulare Pot produce 'ronhospas&) reactii ana%ilactice) s!n,erari di,esti"e) alterarea %iltrarii ,lo&erulare Indicate ca ad*u"ante a anal,eticelor opiacee ACETACIN;:EN $paraceta&ol(> /15/. &,KE, la O 5 N ore RET;R;LAC 5 preparat in*) &are putere anal,etica> /&,KE,) &a2 N1&, la N ore n CETACIZ;L $al,ocal&in( > -.5.1 &,KE, 5 poate da pancitopenie SEDAREA N P I C + n Sedarea este un rocedeu de 3nlaturare a an2ietatii $%ricii( copilului 3n le,atura cu actul &edical la care este supus

n Sedarea nu presupune neaparat pierderea starii de constienta si este reali#ata prin utili#area &ai &ultor dro,uri) pe pri&ul loc situ!ndu5se anal,eticele opioide si 'en#odia#epinele n Nu e2ista un consens pri"ind &odalitatea de e"aluare a ,radului de an2ietate la copil

Sunt &ai &ulte scale) dar nici una unani& acceptata

DENZ;DIAZEPINE A Actionea#a prin %a"ori#area e%ectului inhi'itoriu al ac ,a&a5a&ino'utiric 3n trans&iterea neuronala de la ni"elul sist li&'ic) tala&ic si hipotala&ic A A A A A n E%ect an2iolitic) a&nestic antero5 si retro,rad) hipnotic la do#e &ari) anticon"ulsi"ant si &iorela2ant Nu au e%ect anal,etic Pot deter&ina depresie respiratorie) cu stop respirator la in*ectare rapida si la depasirea do#elor Deter&ina hTA la do#e &ari) la 'olna"ul hipo"ole&ic Anta,onist @ :L+CAZENIL .5/1 &c,KE,) repeta'il la / ora DIAZEPAC $"aliu&(

5'olus > 1)/51)- &,KE, ) do#a repeta'ila la .5/1 &in 5pi" continua> 1)/&,KE,Kora 5T/K- %oarte lun, $-15O1ore( 5iritant pt "enele peri%erice 5precipita 3n a&estec cu alte su'stante 5de electie 3n con"ulsii A CIDAZ;LAC

5 'olus >1)1.51)/ &,KE, 5pi" continua> 1)1.51)- &,KE,Kora 5T/K- scurt $-5O ore( 5hidrosolu'il) neiritant pt endo"ena 5 de electie pt sedarea 'olna"ului "entilat &ecanic ALTE SEDATIVE n PR;P;:;L 5dro, relati" nou

5 Dolus> /54&,KE, M Nu se da 3n pi" continua la copil 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Cediul de suspensie @ e&ulsie lipidica H usor de conta&inat Nu se %oloseste &ai t!r#iu de N ore de la des%acerea %iolei Are e%ect sedati" si hipnotic $%unctie de do#a( Ti&pul de actiune @. &in Carcat e%ect antie&etic Depresie respiratorie la B/&,KE, Cardiodepresor si hTA la do#e &ari Iritant pt "enele peri%erice Poate da &iscari tip con"ulsii