URGENE N CARDIOLOGIE

SINDROMUL DE ISCHEMIE PERIFERIC ACUT

Definiie: Ischemia periferic acut = urgen cu risc major vital i funcional, determinat de oprirea brusc i complet a circulaiei la nivelul axului arterial principal al membrelor. Conte t etio!o"ic: Ocluzia arterial periferic poate fi consecina a dou tipuri de evenimente patogenice diferite: embolii i tromboze arteriale. Em#o!ia arteria! Materialul emboligen ce determin isc emia periferic acut poate fi de natur trombotic sau tromboembolic, av!nd drept punct de plecare cordul sau o plac complicat de aterom dintr"un teritoriu arterial din amonte. #rtera embolizat poate fi o arter anterior sntoas sau poate prezenta leziuni aterosclerotice. $rom#o%a arteria! $sc emia periferic acut rezultat prin tromboza local a axului arterial survine pe leziuni arteriale ateromatoase preexistente, de regul critice %stenoze arteriale simptomatice, interes!nd & '() din lumenul arterial*. +venimentul favorizant al trombozei arteriale poate fi uneori detectat %stare de ipercoagulabilitate, des idratare, scdere local a debitului arterial prin exces de vasodilatatoare*, substratul anatomic fiind reprezentat ,ntotdeauna de complicaia plcii de aterom. #vantajul relativ existent ,n trombozele arteriale este reprezentat de existena unei circulaii colaterale arteriale locale preformate, rezultat al isc emiei arteriale cronice preexistente. Conte t c!inic: Anamneza permite: $dentificarea factorilor de risc cardiovascular familiali i personali .ecunoaterea comorbiditilor asociate /etectarea modului de instalare a sindromului de isc emie periferic acut: Debut brusc, ,n plin sntate aparent %pledeaz pentru natura embolic a obstruciei arteriale periferice, mai ales ,ntr"un context anamnestic sugestiv pentru existena unei surse emboligene: valvulopatie, unt intracardiac, fibrilaie atrial, insuficien cardiac* Debut progresiv, pe fondul unei arteriopatii obliterante preexistente a membrelor, cu agravarea treptat a simptomatologiei i reducerea important a perimetrului de mar sau apariia rapid a tulburrilor trofice %pledeaz pentru natura trombotic a obstruciei arteriale periferice*.

Examenul fizic, ,n completarea anamnezei, permite: $dentificarea celor patru simptome i semne caracteristice ale sindromului de isc emie acut periferic: Durere local intens, cu maxim de intensitate la nivelul extremitii afectate, ,nsoit de impoten funcional Modificri locale ale culorii i temperaturii extremitii : paloare i rceal iniial, urmat, ,n intervale de minute"ore, de marmorare cianotic Absena pulsului periferic la nivelul axului arterial al membrului afectat, distal de sediul obstruciei arteriale acute Suferin neurologic local %parestezii, diminuarea0abolirea reflexelor osteo"tendinoase, pareze, apoi paralizii* ,nsoit de modificri trofice progresive, cu constituirea final a gangrenei extremitii isc emice %gangren umed*. &emne c!inice specifice se'iu!ui oc!u%iei arteria!e acute: Sindromul Leriche obstrucia bifurcaiei aortei terminale!" /urere abdominal intens, ipogastric 1uls femural absent, bilateral #nestezie perineal 2,n ea3 $mpoten /urere, paloare i rcire a ambelor membre inferioare, ,n totalitate 4endin la oc i paraplegie. #cluzia arterei iliace comune" $sc emie arterial acut complet a membrului inferior afectat #bsena pulsului ,n ,ntregul ax arterial al membrului interesat. #cluzia arterei femurale comune" $sc emie interes!nd membrul inferior afectat, p!n ,n 506 medie a coapsei #bsena pulsului ,n ,ntregul ax arterial al membrului interesat. #cluzia arterei femurale superficiale" $sc emie interes!nd gamba i piciorul membrului inferior afectat 1uls arterial femural prezent i absent infrafemural. #cluzia arterei poplitee" $sc emie interes!nd gamba i piciorul membrului inferior afectat 1uls arterial femural prezent, puls popliteu i infrapopliteu absent. #cluzia arterei axilare" $sc emie arterial acut complet a membrului superior afectat #bsena pulsului axilar i ,n ,ntregul ax arterial al membrului superior afectat.

#cluzia bifurcaiei arterei humerale" $sc emia antebraului afectat 1uls arterial bra ial i infrabra ial absent. &emne c!inice 'e "ra(itate )n sin'roame!e 'e ischemie periferic acut: 1rezena semnelor neurologice asociate %parestezii, pareze i ulterior paralizii* +xistena suferinei musculare i nervoase isc emice %paralizie cu anestezie i rigiditate muscular*, ,nsoite de tulburri trofice locale %gangren umed*. E p!orri comp!ementare )n ur"en )n sin'romu! 'e ischemie periferic acut: Eco"rafia Dopp!er (ascu!ar: 1ermite identificarea direct a prezenei i sediului ocluziei arterialeOfer informaii asupra ,ntinderii obstruciei arteriale i a strii circulaiei arteriale colateraleOfer informaii asupra modificrii pereilor arteriali %aspect normal sau multiple stenoze ateromatoase la nivelul axului arterial patent*. Arterio"rafia con(eniona! )n ur"en: +xplorarea este bligatorie preoperator.eprezint explorarea imagistic de referin ,n patologia arterial$dentific prezena obstruciei, sediul acesteia, natura obstruciei %embolie sau tromboz arterial*, ,ntinderea acesteia i starea circulaiei arteriale colaterale i a patului arterial distal de sediul obstruciei. An"io"rafia computeri%at cu su#stracie 'i"ita!: 4e nica permite procesare computerizat a imaginilor angiografice obinute. An"io"rafia computeri%at cu su#stracie 'i"ita! efectuat pe ca!e (enoas: 7e recomand c!nd abordul arterial direct este te nic imposibil %sdr. 8eric e*, la pacieni cu leziuni aterosclerotice avansate i extinse. Computertomo"rafia e tremniti!or cu a'ministrare 'e contrast E amen ecocar'io"rafic transtoracic*transesofa"ian: 1ermite documentarea sursei cardiace emboligene sistemice ,n cazul sindroamelor de isc emie periferic acut prin embolie arterial. +ro#!eme 'e 'ia"nostic 'iferenia!: 4romboz venoas profund cu isc emie arterial secundar %flegmatia coerulea dolens* $sc emie arterial acut posttraumatic %prin compresiune* $sc emie arterial acut funcional %spasm arterial prelungit*, ced!nd la spasmolitice.

Con'uita practic )n sin'romu! 'e ischemie periferic acut: ,suri (i%-n' pre(enirea .i com#aterea .ocu!ui: $almarea durerii" #ntalgice uzuale, cu administrare i.v. %#lgocalmin, #nalgin, 9ovalgin* Opiacee administrate i.v., ,n diluie, fracionate %Mialgin, Morfin*. Antispastice favorizeaz circulaia la nivelul reelei colaterale!" :antinolnicotinat, 1entoxifilin %5"6 f, perfuzie i.v.* ;<dergin 1apaverin, 4olazolin. Medicaia vasodilatatoare are valoare terapeutic modest ,n sindromul de isc emie periferic acut. +re(enirea e tin'erii trom#o%ei: Medicaia antiagregant plachetar" #spirin '= > 6?= mg0zi p.o. %ratament anticoagulant parenteral" ;eparinoterapie %se prefer ;eparina cu greutate molecular mare, datorit duratei scurte de aciune, put!nd fi uor ,ntrerupt ,n cazurile cu indicaie c irurgical urgent*. ;eparinoterapia va fi iniiat dup efectuarea angiografiei ,n urgen i dup terminarea tratamentului fibrinolitic ,n cazurile cu indicaie de tromboliz medicamentoas. Efectuarea arterio"rafiei )n ur"en/ ori 'e c-te ori este posi#i!: explorarea atest sediul i natura obstruciei arteriale %embolie sau tromboz*, extinderea acesteia i starea circulaiei arteriale %,n aval i amonte de obstacol*, inclusiv a colateralelor preformate. $ratamentu! 'e re(ascu!ari%aie arteria!: trebuie efectuat ori de c!te ori exist posibilitatea, decizia fiind luat imediat dup explorarea arteriografic ,n urgen a membrului afectat. Opiunile terapeutice includ: $rom#o!i%a me'icamentoas > administrarea tromboliticului se poate face pe cale sistemic %,ntr"un protocol asemntor celui din trombozele venoase profunde sau embolia pulmonar* sau se poate face local, imediat dup angiografie %7trepto@inaz ?=(.((( A$ intraarterial*. $ratamentu! 'e re(ascu!ari%aie chirur"ica! )n ur"en: &n cazul obstruciilor arteriale trombotice" 4rombectomie0 trombendarterectomie .ezecie segmentar cu grefon venos autolog sau grefon sintetic. &n cazul obstruciilor arteriale embolice" +mbolectomie c irurgical sau intervenional cu sond Bogart<. Amputaia chirur"ica! este limitat ca indicaie pentru cazurile cu isc emie critic depit.

Ce nu trebuie fcut: 4emporizarea explorrii angiografice c!nd exist posibilitatea te nic a efecturii acesteia. #plicaii locale calde sau reci la nivelul membrului isc emic. Puncia arteria Definiie: +uncia arteria! = manevr medical const!nd ,n ,neparea unui vas arterial periferic, efectuat ,n scop diagnostic sau terapeutic. In'icaii: &cop 'ia"nostic: .ecoltarea s!ngelui arterial pentru determinarea gazelor sangvine %test #strup* $nserarea unui cateter sau sonde pentru efectuarea explorrii radiologice angiografice cu administrare de contrast %arteriografie* $nserarea unui cateter pentru efectuarea explorrilor cardiologice invazive ale cordului st!ng %cateterism* sau explorare radiologic cu administrare de contrast a aortei, a ramurilor sale mari sau a arterelor coronare. &cop terapeutic: +fectuarea te nicilor de cardiologie intervenional post angiografie: angioplastii endoluminale percutane cu balon %,n diverse teritorii arteriale*, urmate sau nu de plasare endoluminal de stenturi. Contrain'icaii: 7ingura contraindicaie o constituie tromboliza sistemic recent. Responsa#i!itate: 1uncia arterial %indiferent de categoria de indicaie* va fi efectuat numai de ctre medic. #sistenta medical pregtete materialele necesare, ajut medicul pe toat durata manevrei, execut pansamentul steril compresiv la terminarea explorrii i supraveg eaz pacientul pe toat durata manevrei i postintervenional. &e'iu! punciei arteria!e: Ca fi ales de ctre medic, ,n funcie de scopul manevrei: 'uncia arterei radiale pentru recoltarea s!ngelui arterial %determinarea gazelor sangvine, prin micrometoda #strup* 'uncia arterei femurale pentru efectuarea explorrilor diagnostice arteriografice, cateterismul cordului st!ng sau alte manevre terapeutice de cardiologie intervenional. ,ateria!e necesare: Mas steril pentru instrumentar D!mpuri sterile Mnui sterile 1ense, tampoane, soluie dezinfectant %alcool iodat, betadin*

#nestezic %:ilin 5) ?( ml* 7eringi sterile de 5("?( ml i ace pentru injecii intramusculare Eisturiu, foarfec Domprese sterile, pansamente sterile, leucoplast 7ering steril de ? ml % eparinat i golit*, pentru prelevri de laborator %test #strup*. +re"tirea #o!na(u!ui: $nformarea pacientului asupra interveniei i necesitii efecturii acesteia i obinerea consimm!ntului bolnavului 1lasarea pacientului ,n decubit dorsal, epilarea tegumentelor din zona anatomic destinat efecturii abordului arterial, urmat de dezinfecia atent, repetat a tegumentelor $ehnica punciei arteria!e ra'ia!e: Membrul superior este aezat ,n abducie de F(G fa de trunc i, cu pumnul ,n iperextensie de 6=G, susinut pe un suport textil plasat subarticular. Operatorul palpeaz atent artera radial ,n anul pulsului, fix!nd artera pe planul osos subiacent, ,ntre indexul i mediusul m!inii ajuttoare. M!na operatoare puncioneaz progresiv planurile superficiale, ,ntre indexul i mediusul ajuttor, cu acul adaptat la seringa steril eparinat, sub un ung i de 6(G fa de planul frontal. D!nd v!rful acului atinge peretele arterial, pulsaia sistolic a peretelui este transmis serinigii, fiind simit de operator. 8a puncionarea arterei, presiunea arterial sistemic ,mpinge pistonul seringii, ,n sering apr!nd s!nge rou, arterial. /up extragerea cantitii dorite de s!nge, se retrage acul i se execut compresiunea local prelungit, de c!teva minute %durat peste valoarea timpului actual de coagulare*, urmat de efectuarea unui pansament steril compresiv.

%ehnica punciei arterei radiale $ehnica punciei arteria!e femura!e: Membrul inferior este plasat ,n extensie, uoar abducie i rotaie extern.

Operatorul palpeaz atent artera femural, identific!nd"o la nivelul triung iului 7carpa, sub mijlocul ligamentului crural. Odat identificat artera femural, m!na ajuttoare ascensioneaz pe traiectul acesteia, fix!nd"o ,ntre index, medius i planul dur subiacent al suprafeei pectineale. Hn cazul te nicilor diagnostice cu durat mare, ce presupun manevre intraarteriale repetate, se va proceda la anestezia local cu xilin, prin infiltrarea tegumentelor i prilor moi, plan cu plan. 1entru puncia arterei femurale se utilizeaz un ac lung, de 5( cm. M!na operatoare puncioneaz planurile superficiale, cu acul adaptat la seringa steril eparinat, sub un ung i de 6(G fa de planul frontal. D!nd v!rful acului atinge peretele arterei femurale, pulsaia sistolic a peretelui este transmis seringii, fiind simit de operator. Odat cu puncionarea peretelui arterei presiunea sistemic arterial va ,mpinge pistonul seringii, ,n sering apr!nd s!nge rou, arterial. 7e reduce ung iul de abord fa de planul frontal i se progreseaz intraarterial pe lungimea dorit %,n cazul manevrelor diagnostice, introduc!ndu"se pe acul gros de puncie teaca de vas*. 8a sf!ritul manevrei se retrage acul i se efectueaz compresiune local prelungit %minim = minute*, urmat de pansament compresiv steril. 7e va evita mobilizarea timp de I ore a membrului inferior respectiv %imobilizare strict a articulaiei oldului i genunc iului*. 1acientul i pansamentul necesit supraveg ere atent %orar*. 1ansamentul va fi ,ndeprtat dup minim 5? ore postprocedural. Acci'ente: Accidente intraprocedurale" 1uncionarea venei femurale, cu apariia ,n sering, la aspirare, a s!ngelui venos impune repoziionarea acului %repoziionare lateral*1uncionarea nervului crural, cu durere vie, iradiat pe faa anterioar a coapsei- impune repoziionarea acului %repoziionare medial*. Accidente postprocedurale" ;ematom la locul de puncie %compresiune postprocedural inadecvat*7!ngerare la nivelul locului de puncie, prin bre arterial %s!ngerarea arterial este ritmat de puls*- impune emostaz local compresiv i refacerea pansamentului. 7pasmul i tromboza arterial sunt rare, dar posibile dup puncii arteriale laborioase- impun tratament sistemic antispastic, antiagregante plac etare i eparinoterapie.