Kağıt Fabrikası Çalışanlarında Solunum

Sistemi Semptomları ile Birlikte Solunum

Fonksiyon Testlerinin Değerlendirilmesi

Ayşe ORMAN*, Hülya ELLİDOKUZ**, Hıdır ESME***, Mehmet ÜNLÜ*, Alaaddin AY*

* Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı,

** Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı,
*** Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, AFYON

ÖZET
Kağıt ve kağıt hamuru üretimi sırasında kullanılan klorin, sülfür dioksit ve asetik asite maruz kalma sonucu astım ve kro-
nik obstrüktif akciğer hastalığının ortaya çıktığı çeşitli çalışmalarda ortaya konulmuştur. Biz de bu çalışma ile kağıt fabri-
kası çalışanlarında solunum sistemi semptomları ve solunum fonksiyon testlerinde bozulma olabileceğini düşünerek fab-
rika işçi ve memurlarını içini alan bir çalışma yapmayı planladık. Çalışmaya 84’ü kağıt fabrikası işçisi ve aynı işyerinde me-
mur, teknisyen olarak çalışmakta olan 82 kişi de kontrol grubu olmak üzere, toplam 166 kişi alınmıştır. Grupların boy, ki-
lo, vücut kitle indeksi, çalışma süresi, sigara paket-yıl değerleri açısından fark saptanmaz iken (p> 0.05), kontrol grubun-
da sigara anamnezi istatistiksel açıdan anlamlı düzeyde fazla bulunmuştur (p< 0.05). Çalışma grubunda solunumsal semp-
tomlar daha fazla olmasına karşın, “wheezing” dışındaki semptomlarda kontrol grubuyla karşılaştırıldığında istatistiksel
açıdan fark olmadığı saptandı (p> 0.05). Kağıt fabrikası çalışanlarında tüm solunum fonksiyon parametrelerinde düşme
saptanmış olup, FEV1 (%), FEV1/FVC, FEV1/FVC (%) değerlerindeki fark istatistiksel olarak anlamlı düzeyde bulunmuştur
(p< 0.05). Sigara içen çalışma grubu ile sigara içen kontrol grubu karşılaştırıldığında ise sigara içen çalışma grubunda tüm
solunum fonksiyon parametreleri düşük bulunurken, sadece FEV1/FVC (%) değerindeki düşme istatistiksel açıdan anlam-
lı düzeyde bulunmuştur (p< 0.05).
ANAHTAR KELİMELER: Kağıt fabrikası çalışanları, solunumsal semptomlar, solunum fonksiyon testleri

SUMMARY
EVALUATION OF PULMONARY SYSTEM SYMPTOMS WITH PULMONARY FUNCTIONAL TESTS IN
WORKERS IN PULP AND PAPER INDUSTRY
This study is planned to investigate the pulmonary system symptoms and pulmonary function tests in workers in pulp and
paper industry. A total of 166 subjects (84 workers, 82 official staff) working in pulp and paper industry were included in
this study. There were no statistically significant difference in body mass index, working duration, the duration of smoking
year (pack/year) between two groups (p> 0.05). It was observed that the ratio of smoking was higher in control group
(p< 0.05). The frequency of pulmonary symptoms was higher in workers but only “wheezing” was found to be statisti-
cally increased compared to control group (p> 0.05). Also there was a decrease in pulmonary function test in workers and
this was statistically significant especially in FEV1%, FEV1/FVC, FEV1/FVC% values (p< 0.05). The pulmonary function tests
were decreased in smokers but only FEV1/FVC% value was decreased statistically significant level in both groups (p< 0.05).
KEY WORDS: Pulp and paper industry workers, pulmonary symptoms, pulmonary function tests

Solunum Hastalıkları 2004; 15: 165-169 165

Orman A, Ellidokuz H, Esme H, Ünlü M, Ay A.
GİRİŞ
Gerek kültürel ve gerekse sanayi kesimindeki yeri
ile kağıt insanlığın çok önemli gereksinim madde-
lerinden biridir. Kağıdın hammaddesi olan selülo-
zun üretildiği Afyon Kağıt Fabrikası’nda üretim or-
man ürünlerine dayalı olarak değil, sap-saman ve
kamış kullanılarak yıllık bitkilerle yapılmaktadır.
1970 yılında kurulan, 55.000 ton/yıl kapasiteyle
çalışan fabrika, çalışmanın yapıldığı Mayıs 2003 ta-
rihinde tasfiye edilmiştir.
Kağıt endüstrisinde birçok tip ve kalitede kağıt yapı-
lır. Bu işlemler sırasında sodyum sülfat, alkalin soda,
sülfür bileşikleri, klorin, klorin dioksit gibi kimyasal
maddeler kullanılır. Klorin dioksit birkaç basamakta
kağıt hamurunu beyazlatmak için kullanılır. Bunun
yanında işçiler merkaptan, talk tozu, karstik kireç to-
zunu içeren zararlı maddelere maruz kalırlar (1).
Bu çalışma ile solunan havada kimyasal madde ora-
nının yüksek olduğu meslek gruplarından biri olan
kağıt fabrikası işçilerindeki solunum sistemine ait
bulguların saptanması amaçlanmıştır. Kağıt fabri-
kasındaki çalışanlarda sigara içme ve çalışma koşul-
larıyla ilgili olarak akut ve kronik solunumsal semp-
tomların gelişebileceği düşünülerek, hem semp-
tomlar, hem de solunum fonksiyon testleri (SFT)
değerlendirilmiştir.
GEREÇ ve YÖNTEM
Araştırma, işyeri yönetiminin izni ve bilgisi dahilin-
de, Afyon Kağıt Fabrikası çalışanları arasında ger-
çekleştirilmiştir. Çalışmaya 84 kağıt fabrikası işçisi
ve aynı işyerinde memur ve teknisyen olarak çalı-
şan 82 kişi olmak üzere toplam 166 kişi alınmıştır.
Çalışanların anamnezleri alınmış, fizik muayene ve
SFT’leri yapılmıştır.
Çalışma ortamının genel özelliklerini saptamak için,
işyeri havası başta olmak üzere çalışma koşullarını
içeren bir ön inceleme yapıldı. Kimyasal maddelerin
yüksek olduğu bölümlerde çalışanlar çalışma grubu
olarak alınırken, direkt teması bulunmayan çalışan-
lar kontrol grubu olarak alınmıştır.
Çalışmaya alınan tüm olgular bilgilendirildi ve söz-
lü izinleri alındı. Amerikan Toraks Derneği (ATS) ta-
rafından hazırlanıp uyarlanan soruların yer aldığı
formlar yüz yüze görüşme yöntemi ile dolduruldu
(2). Bu formda yaş, doğum yeri, ilgili alanda çalış-
ma süresi, çalışma konumu ve tozla temas gibi de-
mografik bilgiler yanında sistem sorgusu, öz ve
166
soygeçmiş bilgileri, sigara kullanma alışkanlığı ve
bilinen hastalıklar ile ilgili sorular yer almaktaydı.
Spirometrik ölçümler için araştırmaya katılan kişile-
rin boy (cm) ve vücut ağırlığı (kg) ölçülerek vücut
kitle indeksi (VKİ) saptandı. Ölçümler kuru spiro-
metre cihazı (MIR, spirobank, İtalya) kullanılarak
gerçekleştirildi. Ölçümler ATS’nin önerilerine uy-
gun olarak gerçekleştirildi (3). Her olguda yapılan
üç ardışık ölçümden en iyi olanı kaydedildi. Spiro-
metrik ölçümlerde; zorlu vital kapasite (FVC), 1. sa-
niyedeki zorlu ekspirasyonun hacmi (FEV1),
FEV1/FVC, zorlu ekspirasyonun %25 ile %75’i ara-
sındaki hacim (FEF25-75) değerleri kaydedildi. Bulu-
nan değerler ATS ölçütlerine göre değerlendirildi.
İstatistiksel analiz, t-testi, ki-kare testi kullanılarak
yapıldı. Sonuçlar ortalama ± standart sapma olarak
verildi. İstatistik anlamlılık düzeyi p< 0.05 kabul
edildi.
SONUÇLAR
Grupların demografik özellikleri Tablo 1’de göste-
rildi. Gruplar arasında yaş, boy, kilo, VKİ, çalışma
süresi, sigara paket-yıl değerleri açısından istatistik-
sel açıdan fark saptanmaz iken (p> 0.05), sigara
içme oranı kontrol grubunda istatistiksel olarak an-
lamlı düzeyde daha fazla idi (p< 0.01).
Çalışma grubunda solunumsal semptomların gö-
rülme sıklığının daha fazla olduğu görülmüş (p>
0.05) ve göğsünüzden son zamanlarda hiç ses gel-
diğini duydunuz mu sorusu “wheezing” olarak ta-
nımlanmış olup çalışma grubunda istatistiksel an-
lamlı düzeyde (p< 0.05) sık rastlanmıştır. Çalışma
grubunda 8 (%9.5) kişide önceden konulmuş as-
tım tanısı varken, kontrol grubunda 2 (%2.4) kişi-
de rastlanmıştı. Bu olgulardan anamnez ile belirle-
nen mesleki astım görülme sıklığı çalışma grubun-
da 3 (%3.6) iken, kontrol grubundaki astımlı has-
taların anamnezleri mesleki astım anamnezi ile
uyumlu değildi (Tablo 2).
Gruplar SFT’leri açısından karşılaştırıldığında, çalış-
ma grubunun FEV1 ve FEV1 (%), FVC ve FVC (%),
FEF25-75 ve FEF (%25-75), FEV1/FVC değerleri kont-
rol grubuna göre düşük olarak bulunmuş olup,
FEV1/FVC, FEV1/FVC (%), FEV1 (%) istatistiksel
anlamlı (p< 0.05), diğer değerlerde ise istatistiksel
olarak fark saptanmamıştır (p> 0.05) (Tablo 3). Si-
gara içmeyen çalışma grubundakiler sigara içme-
yen kontrol grubu ile karşılaştırıldığında ise tüm
değerlerin sigara içen çalışma grubunda düşük ol-
Solunum Hastalıkları 2004; 15: 165-169
 Kağıt Fabrikası Çalışanlarında Solunum Sistemi Semptomları ile
Birlikte Solunum Fonksiyon Testlerinin Değerlendirilmesi

Tablo 1. Grupların demografik özellikleri.

n Yaş (yıl) Çalışma süresi (yıl) Sigara (n) (%) Paket-yıl
Kağıt fabrikası çalışanları 84 39.19 ± 9.42 15.57 ± 8.69 45 (%53.6) 15.59 ± 11.45
Kontrol 82 38.06 ± 11.49 11.74 ± 9.75 75 (%91.4)* 16.44 ± 9.74
* p< 0.01

Tablo 2. Grupların solunum sistemi yakınmaları.

Semptom Çalışma grubu (n= 84) (%) Kontrol grubu (n= 82) (%)
Öksürük 12 (14.3) 10 (12.2)
Balgam çıkarma 26 (31) 18 (22)
Nefes darlığı 28 (33.3) 25 (30.5)
“Wheezing” 28 (33.3)* 17 (20.7)
Astım 8 (9.5) 2 (2.4)
Mesleki astım 3 (3.6) 0 (0)
* p< 0.05

Tablo 3. Grupların solunum fonksiyon parametreleri.

Çalışma grubu Kontrol grubu
FEV1 (%) 95.17 ± 18.03* 100.66 ± 13.2
FVC (%) 97.04 ± 12.8 98.7 ± 12.5
FEV1/FVC 81.03 ± 12.51* 84.95 ± 8.26
FEV1/FVC (%) 101.29 ± 15.76* 105.49 ± 9.88
FEF25-75 (%) 91.93 ± 35.05 95.49 ± 24.84
* p< 0.05

Sigara içmeyen Sigara içmeyen kontrol Sigara içen Sigara içen kontrol
ÇG grubu ÇG grubu
FEV1 (%) 96.26 ± 15.88* 103.00 ± 12.36 95.96 ± 19.85 99.69 ± 13.51
FVC (%) 97.54 ± 11.18 98.92 ± 11.78 99.20 ± 13.81 98.64 ± 12.93
FEV1/FVC 82.18 ± 11.45 85.76 ± 7.60 80.04 ± 13.41* 84.61 ± 8.56
FEV1/FVC (%) 108.38 ± 9.05 103.00 ± 0.8 99.73 ± 16.72 104.29 ± 10.03
FEF25-75 (%) 94.21 ± 39.77 101.63 ± 26.04 89.96 ± 30.09 92.91 ± 24.10
ÇG: Çalışma grubu.

duğu ve FEV1 (%) değerinin istatistiksel olarak an- TARTIŞMA

lamlı düzeyde düşük olduğu bulunmuştur. Sigara
Çalışılan ortama bağlı kimyasal madde ve toza ma-
içen çalışma grubu, sigara içen kontrol grubu ile
ruz kalma sonucu solunum sisteminde akut ve kro-
karşılaştırıldığında ise yine tüm değerlerin sigara
nik semptomlarda artış görülürken, kağıt hamuru
içen çalışma grubunda düşük olduğu, FEV1/FVC
üretiminde kullanılan klorin, sülfür dioksit ve asetik
değerindeki düşmenin istatistiksel olarak anlamlı
asite maruz kalma sonucu astım ve kronik obstrük-
düzeyde olduğu saptanmıştır (p< 0.05). Çalışma
tif akciğer hastalığı (KOAH)’nın ortaya çıktığı çeşit-
süresi ile FVC (r= -0.28, p= 0.001), FEV1 (r= -0.32,
li çalışmalarda ortaya konulmuştur (4-6). Kağıt işçi-
p= 0.001) ve FEF25-75 (r= -0.27, p= 0.001) arasında
lerinde sülfür dioksitli gaza maruz kaldıktan sonra
negatif korelasyon gözlendi.
hava yolu mukozasında hasar ve hemorajik alve-

Solunum Hastalıkları 2004; 15: 165-169 167

Orman A, Ellidokuz H, Esme H, Ünlü M, Ay A.
oler ödem otopsi çalışmalarıyla gösterilirken, yaşa-
yanların SFT’lerinde günler sonra ortaya çıkan
obstrüksiyon ortaya konulmuştur (7). Çalışma yap-
tığımız fabrikadaki işçilerde tüm solunum fonksiyon
parametrelerinin kontrol grubu ile karşılaştırıldığın-
da düşük olduğu saptanırken (p> 0.05), FEV1 (%)
ve FEV1/FVC, FEV1/FVC (%) değerlerinde istatistik-
sel açıdan anlamlı düzeyde düşme saptandı (p<
0.05). Sigara içmeyen çalışma grubundakiler siga-
ra içmeyen kontrol grubu ile karşılaştırıldığında ise
tüm değerlerin sigara içen çalışma grubunda dü-
şük olduğu ve FEV1 (%) değerinin istatistiksel ola-
rak anlamlı düzeyde düşük olduğu bulunmuştur.
Sigara içen çalışma grubu, sigara içen kontrol gru-
bu ile karşılaştırıldığında ise yine tüm değerlerin si-
gara içen çalışma grubunda düşük olduğu
FEV1/FVC değerindeki düşmenin istatistiksel olarak
anlamlı düzeyde olduğu saptanmıştır. Sigara içme-
yen grupta FEV1 (%) değerindeki düşmenin sigara-
nın aditif etkisinden uzak olduğu için çalışma ko-
şulları nedeniyle kimyasal maddelere maruz kalma-
nın etkisiyle açıklayabiliriz. Çalışmamızda daha ön-
ce astım tanısı alıp tedavi görmekte olanların sıklı-
ğı çalışma grubunda %9.5 iken, bu olgulardan ça-
lışma süresince semptomlarında artış olup, hafta
sonu semptomlarında azalma olanların sıklığı %3.1
idi. Bu olgular mesleki astım olarak kabul edilmiş-
lerdir. Zuskin ve arkadaşlarının kağıt fabrikası işçile-
rinde yaptıkları çalışmada mesleki astım görülme
sıklığı bizim çalışmamızdakine benzer olarak %4
olarak belirtilmiştir (1).
Henneberger ve arkadaşları 1989 yılında kağıt fab-
rikasında yaptıkları çalışmada, FEV1 ve FVC değer-
lerini kağıt değirmeni işçilerinde düşük olarak bul-
muş ve kimyasal maddelere maruziyet sırasında ka-
lıcı ve kronik olarak SFT’lerde değişiklik olduğunu
saptamışlardır (8). Daha sonra aynı araştırmacıların
1996 yılında aynı fabrikada yaptığı çalışmada %51
oranında fabrika çalışanının kimyasal gazlara ma-
ruz kaldığı saptanmış olup, bu defa FEV1 değerine
ek olarak FEV1/FVC değerinde düşme olduğunu ve
26 paket-yıl üzerinde sigara içenlerde gazın obst-
rüksiyon yapıcı etkisine sigara içmenin katkısı oldu-
ğunu saptamışlardır (9). Chan-Yeung ve arkadaşla-
rı ise yaptıkları çalışmada kağıt hamuru ve kağıt
atölyesinde çalışan, kimyasal madde ve gaza ma-
ruz kalan işçilerde solunumsal semptomlarda ve
SFT’lerde anormallik gösterememişlerdir (10). Bu-
na karşın Zuskin ve arkadaşları, kağıt fabrikası işçi-
lerinde işe başlarken çalışma koşulları ile ilgili olarak
168
semptomların sıklığında akut artış olduğunu sapta-
mışlardır. Öksürük, boğaz kuruluğu, burun kurulu-
ğu ve göz irritasyonu bu semptomlar arasında yer
alıyordu (1). Çalışmamızda da tüm solunum siste-
mi semptomlarının çalışma grubunda artmış oldu-
ğunu “wheezing” dışındaki semptomlarda da ista-
tistiksel olarak fark olmadığını bulduk. Zuskin ve ar-
kadaşları semptomlarda artışın yanı sıra, kağıt fab-
rikası çalışanlarında FEF50 ve FEF25 değerlerinde an-
lamlı azalma olduğunu ve bu bulguların küçük ha-
va yolunda obstrüktif değişikliğin sonucu olduğu-
nu saptamışlardır (1).
Marttila ve arkadaşları uzun dönemde kimyasal
maddelere maruz kalan işçilerde kağıt üretimi sıra-
sında serbestleşen sülfür bileşiklerine maruz kalma
sonucu baş ağrısı, göz irritasyonu, öksürük ve bu-
run semptomlarında artış olduğunu göstermişler-
dir (11). Güney Karelia ve Finlandiya’da iki kağıt
fabrikasında yapılan çalışmada sülfüre bağlı gelişen
göz irritasyonu, nazal semptomlar, öksürük, faren-
geal irritasyon, nefes darlığı, mide bulantısı ve baş
ağrısı gibi semptomlarda artış olduğu gösterildi. Bu
kimyasal maddelere maruz kalmanın SFT’ye olan
etkisi çoklu analiz testleriyle de gösterilmiştir
(12,13).
Ferris ve arkadaşları kronik sülfür dioksite ve klorine
maruz kalan kağıt fabrikası işçilerinde SFT’de düş-
me olduğunu gösterirken, Cortes ve arkadaşları
kağıt fabrikasında çalışan işçilerde kağıt yapımı sı-
rasında gazlara maruziyet süresince mesleki bron-
kospazm bulgularına rastlamadılar (14-16). He-
ederik ve arkadaşları kağıt tozuna maruz kalan işçi-
lerde FEV1, MMEF, MEF50 ve MEF değerlerinin düş-
tüğünü gözlemlediler (17). Toren ve Deprez, kağıt
fabrikasında çalışanlar arasında astım ve KOAH ris-
kinin artmış olduğu buldular (18-20). Jarvholm ve
arkadaşları alt solunum sistemi semptomlarının sık-
lığında artış olduğunu kağıt tozunun ağır konsant-
rasyonuna maruz kalan işçilerde saptamışlardır
(21). Bu çalışmacılar kağıt tozunun yüksek düzeyi-
ne nonspesifik reaksiyonun sonucu olarak SFT’de
bozulma olduğunu bulmuşlardır (1).
Değişik çalışmalarda kağıt değirmeninde gazlara
maruziyet ile sigara içimi arasında yakınmaların kü-
mülatif olarak arttığı saptanmıştır. Çalışmamızda
da sigara içme oranı kontrol grubunda istatistiksel
olarak anlamlı düzeyde fazlaydı. Buna rağmen si-
gara içen kağıt ve kontrol grubu karşılaştırıldığında
kağıt grubunda solunum fonksiyon parametrele-
Solunum Hastalıkları 2004; 15: 165-169

rinde düşme daha belirgindi. Bu düşüş FEV1/FVC
değerinde istatistiksel olarak anlamlı düzeydeydi.
Bu durumu sigaranın SFT’yi düşürmesinin yanı sıra
kimyasal maddeler ile birlikte etkisinin kümülatif
olarak arttırılmasıyla açıklayabiliriz. Daha önceki ça-
lışmalarda çalışma süresi arttıkça solunum fonksi-
yon parametrelerinde düşme olduğu gösterilmiş
olup, çalışmamızda da SFT ile çalışma süresi arasın-
da negatif bir korelasyon elde edildi (14). Bu duru-
mu kronik maruziyetin SFT’ye olan olumsuz etkisi
ile açıklayabileceğimiz gibi çalışma süresinin artışı
ile birlikte yaş artışının etkisiyle de açıklayabiliriz.
Sonuç olarak kağıt endüstrisinde çalışan işçilerde
solunumsal yakınmaların artışının yanı sıra, SFT’de
de düşme olduğu ve mesleki astım gelişme oranı-
nın kontrol grubuyla karşılaştırdığımızda yüksek ol-
duğunu bulduk. Kontrol grubumuzdaki sigara iç-
me oranının kağıt fabrikası işçilerine oranla anlam-
lı düzeyde yüksek olmasına rağmen, solunumsal
yakınmaların artmış ve SFT’nin düşük olması bize
fabrikada maruz kalınan kimyasal maddelerin etki-
si olduğunu düşündürmüştür.
KAYNAKLAR
1. Zuskin E, Mustajbegovic J, Schachter EN, et al. Respira-
tory function and immunological status in paper-recyc-
ling workers. J Occup Environ Med 1998;40:986-93.
2. American Thoracic Society. Recommended respiratory
disease questionnaires for use with adults and children
in epidemiological research. Am Rev Respir Dis 1978;
118:7-35.
3. American Thoracic Society. Standardization of spirometry.
1987 update. Am Rev Respir Dis 1987;136:1285-98.
4. Bherer L, Cushman R, Courteau JP, et al. Survey of const-
ruction workers repeatedly exposed to chlorine over a
three to six month period in a pulpmill: II. Follow up of
affected workers by questionnaire, spirometry, and as-
sessment of bronchial responsiveness 18 to 24 months
after exposure ended. Occup Environ Med 1994;
51:225-48.
5. Henneberger PK, Ferris BG Jr, Sheehe PR, et al. Acciden-
tal gassing incidents and the pulmonary function of
pulp mill workers. Am Rev Respir Dis 1993;148:63-7.
6. Kern DG. Outbreak of the reactive airways dysfunction
syndrome after a spill of glacial acetic acid. Am Rev Res-
pir Dis 1991;144:1058-64.
7. Charan NB, Myers GC, Lakshminarayan S, et al. Pulmo-
nary injuries associated with acute sulfur dioxide inhala-
tion. Am Rev Respir Dis 1979;119:555-60.
8. Henneberger PK, Eisen E, Ferris BG, et al. Pulmonary
function among pulp and paper workers in Berlin, New
Hampshire. Br J Ind Med 1989;46:765-72.
Solunum Hastalıkları 2004; 15: 165-169
Kağıt Fabrikası Çalışanlarında Solunum Sistemi Semptomları ile
Birlikte Solunum Fonksiyon Testlerinin Değerlendirilmesi
9. Henneberger PK, Lax MB, Ferris BG. Decrements in spi-
rometry values associated with chlorine gassing events
and pulp mill work. Jr Am J Respir Crit Care Med
1996;153:225-31.
10. Chan-Yeung M, Wong R, Maclean L, et al. Respiratory sur-
vey of workers in a pulp and paper mill in Powell River,
British Columbia. Am Rev Respir Dis 1980;122:249-57.
11. Marttila O, Jaakkola JJ, Vilkka V, et al. The South Karelia
Air Pollution Study: the effects of malodorous sulfur
compounds from pulp mills on respiratory and other
symptoms in children. Environ Res 1994;66:152-9.
12. Haahtela T, Marttila O, Vilkka V, et al. The South Karelia
Air Pollution Study: acute health effects of malodorous
sulfur air pollutants released by a pulp mill. Am J Public
Health 1992;82:603-5.
13. Jaakkola JJ, Vilkka V, Marttila O, et al. The South Karelia
Air Pollution Study. The effects of malodorous sulfur
compounds from pulp mills on respiratory and other
symptoms. Am Rev Respir Dis 1990;142:1344-50.
14. Ferris BG, Burgess WA, Worcester J, et al. Prevalence of
chronic respiratory disease in a pulp mill and a paper
mill in the United States. Br J Ind Med 1967;24:26-37.
15. Ferris BG, Puleo S, Chen HY, et al. Mortality and morbi-
dity in a pulp and paper mill in the United States: A ten-
year follow-up. Br J Ind Med 1979;36:127-34.
16. Cortes JPF, DiBenedetto RJ, Balsley R, et al. Obstructive
respiratory patterns in paper mill workers documented
by peak flow measurements. Am J Respir Crit Care Med
1995;151:143.
17. Heederik D, Burdorf L, Boleij J, et al. Pulmonary function
and intradermal tests in workers exposed to soft-paper
dust. Am J Ind Med 1987;11:637-45.
18. Toren K, Jarvholm B, Morgan U, et al. Mortality from
asthma and chronic obstructive pulmonary disease
among workers in a soft paper mill: case referent study.
Br J Ind Med 1989;46:192-5.
19. Toren K, Sallsten G, Jarvholm B, et al. Mortality from
asthma, chronic obstructive pulmonary disease, respira-
tory system cancer, and stomach cancer among paper
mill workers: a case referent study. Am J Ind Med
1991;19:729-37.
20. Deprez RD, Oliver C, Halteman W, et al. Variance in res-
piratory disease morbidity among pulp and paper mill
town residents. J Occup Med 1986;28:486-91.
21. Jarvholm B, Thoren K, Brolin I, et al. Lung function in
workers exposed to soft paper dust. Am J Ind Med
1988;14:457-64.
Yazışma Adresi
Ayşe ORMAN
Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
AFYON
169